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FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA
Salud Pública I.
Primera unidad
Fundamentos de la Salud Pública
Cuaderno de trabajo
y selección de textos
COMPILADORES
COLABORADORAS
Krieger N, Zierler S. What explains the public health? A call for epidemiologic theory. 47
En: New Ethic for Public's Health, OUP (traducción). Nueva York; 1999. p. 45-52.
Krieger N. Theories for social epidemiology in the 21st century: an ecosocial perspecti- 50
ve (traducción). Int J Epidemiol 2001 Aug. p. 668-677.
3
Presentación:
En esta unidad abordaremos 4 grandes Para cada uno de estos cuatro temas,
temas. en el Cuaderno de Trabajo se presenta una
exposición general tras la cual se sugiere
• Iniciaremos con una panorámica muy el trabajo sobre algunos problemas o ejer-
general de la problemática de salud y cicios. En el Cuaderno se hace referencia y
enfermedad que vivimos actualmente se ubican las distintas lecturas de apoyo,
en el mundo y en México. Esto nos per- incluidas en esta edición, así como algunas
mitirá contar con una aproximación a otras fuentes de información disponibles
qué problemas de salud se enfrentará el en biblioteca o en Internet.
alumno y futuro médico en su práctica
profesional. En particular describiremos Dr. Julián Alcalá Ramírez
la situación de salud en México partir Dr. Rafael González Guzmán
de dos planteamientos: la transición
epidemiológica y la epidemiología de la
desigualad.
• Posteriormente pasaremos a desarrollar
algunas herramientas conceptuales que
nos permitan comprender y situar el
proceso salud enfermedad en el ser
humano. Examinaremos aquí distintos
modelos explicativos de la génesis y de-
sarrollo de la salud enfermedad y su uti-
lidad para comprender algunos de los
principales problemas de salud identifi-
cados en el tema anterior.
• Con el tercer tema ubicaremos las dis-
tintas formas a través de las cuales la
medicina estudia y actúa ante el proce-
so salud enfermedad. Desarrollaremos
aquí el nivel de análisis y acción de la
clínica y de la salud pública. En el cam-
po de esta última estudiaremos las dis-
tintas disciplinas que involucra tanto
4
Tema I medio 1.5% anual entre 1995 a 2005, llegando
en este último año a 6,463,605 millones de
Panorama epidemiológico del personas. De éstas se estima que 49% viven en
mundo y de México. áreas urbanas. En global en 2005 había una ta-
sa de fertilidad de 2.6 hijos por mujer y una
Son muchas las formas través de las cuales la
tasa de embarazo en adolescentes de 5%. Para
salud de un individuo puede verse afectada;
2005, cerca de 18% de la población adulta era
algunas formas involucran principalmente me-
analfabeta y el producto nacional bruto per
canismos genéticos alterados que impiden una
cápita era de 9,420 dólares.
adecuada adaptación a ambientes comunes,
esto afecta el equilibrio interno del organismo Naturalmente las cifras anteriores son da-
o la mente y produce sufrimiento. Otras formas tos que resultan de promediar situaciones bas-
de afectarse la salud son producto principal- tante distintas entre regiones y entre países.
mente de la exposición a diversos elementos Así, por ejemplo, la tasa de crecimiento de la
ambientales que rebasan las posibilidades de población en África es 12 veces más alta que
resistencia del ser humano conduciendo al des- en Europa, su proporción de personas en el me-
equilibrio, la discapacidad o la limitación de la dio urbano es, junto con la del sudeste asiático
expresión de potencialidades humanas. La gran mucho más baja que en Europa y su ingreso per
mayoría de los daños a la salud, sin embargo cápita anual es nueve veces menor al promedio
son producto de una compleja interacción en- europeo. De hecho, no son pocos los países
tre las estructuras y procesos humanos genéti- africanos donde más de 50% de su población
ca y evolutivamente creados con los muy diver- sobrevive con menos de 1 dólar diario. De ahí
sos componentes del ambiente en el que vivi- que no sea válido hablar de una forma de vivir
mos. De manera análoga a la salud de los indi- de la población mundial, sino de varias formas
viduos, la salud de las poblaciones humanas es bastante distintas. Las diferencias en esperan-
afectada por la composición genética de estas za de vida al nacer (EVN) entre regiones, países
poblaciones interactuando desde la etapa in
útero hasta la vejez con las mas diversas condi- Cuadro 1.
ciones ambientales que son, a su vez, natural y
socialmente creadas. Población según sexo y grupo de edad,
De acuerdo a lo expresado arriba, para México 2005
conocer la situación de salud o enfermedad de Nacional hombres mujeres
un individuo, tendríamos que estudiar su equi- Total 106,451,679 52,929,290 53,522,389
librio interno, la expresión de sus capacidades
y potencialidades, así como su bienestar o su- -1 1,932,782 988,008 944,774
frimiento. Mientras que para conocer la situa- 1-4 7,910,869 4,041,232 3,869,637
ción de salud de una población, será necesario 5 - 9 10,787,326 5,506,651 5,280,675
conocer las formas a través de las cuales se 10 - 14 11,351,855 5,785,788 5,566,067
reproduce, se adapta al ambiente, expresa sus 15 - 19 10,813,366 5,478,372 5,334,994
20 - 24 10,168,219 5,107,900 5,060,319
capacidades y potencialidades, y también las
25 - 29 9,449,289 4,713,655 4,735,634
formas a través de las cuales sus individuos (o
30 - 34 8,639,462 4,282,790 4,356,672
grupos de individuos) enferman, la cantidad de
35 - 39 7,625,560 3,756,452 3,869,108
ellos afectados, la edad a la que suceden estos
40 - 44 6,572,211 3,219,096 3,353,115
daños, así como las formas específicas de morir 45 - 49 5,462,113 2,657,618 2,804,495
presentes en la población (causas, edades, 50 - 54 4,270,531 2,063,754 2,206,777
sexo, etc.). 55 - 59 3,279,198 1,571,112 1,708,086
A continuación se presentan algunos de 60 - 64 2,562,450 1,213,968 1,348,482
los rasgos más generales de la situación de la 65 - 69 2,003,096 933,604 1,069,492
salud y la enfermedad en el mundo y en Méxi- 70 - 74 1,495,956 682,441 813,515
co. 75 - 79 1,009,365 449,297 560,068
80 - 84 612,135 265,200 346,935
La población mundial y nacional
85 - + 505,896 212,352 293,544
La Organización Mundial de la Salud (OMS) es- Fuente: CONAPO, 2002. Proyecciones de la Población de México
tima que la población mundial creció en pro- 2000 - 2050.
5
e incluso dentro de países (incluido el nuestro) estructura etárea de la población también se
pueden llegar a ser muy grandes, por ejemplo está transformando, en general transitando de
en muchos países de África la EVN es de 48 años una estructura mas joven hacia una más vieja.
en hombres y 50 en mujeres, mientras que en la Esta transición demográfica es también desigual
región europea está en 69 y 77 años respectiva- entre países; en algunos ha sido rápida y hoy
mente. tienen poblaciones con una pirámide de base
La población mundial, regional y de cada estrecha y cúspide ancha, mientras que en otras
país, está compuesta por personas de distintas el proceso ha sido más lento y tienen ahora una
edades. Las proporciones que ocupa cada grupo proporción importante de su población ubicada
de edad dentro del total configuran lo que se en los grupos intermedios. A esta fase temporal
conoce como estructura etárea. Así, tenemos con muchos adultos jóvenes se le ha llamado
países con proporciones más altas de niños, de “bono demográfico” pues permitiría una mayor
adultos en edad productiva o de viejos. Por productividad. México se encuentra en esta fa-
ejemplo, los países europeos tienen una propor- se, sin embargo, parece no estar usando el bono
ción de viejos mucho mayor que los africanos o por el alto desempleo, el subempleo y la migra-
los latinoamericanos. ción hacia el norte (cerca de medio millón de
personas emigran cada año).
La estructura de edad la población está de-
terminada por sus niveles de natalidad y de En la Gráfica1 se muestra la estructura etá-
mortalidad así como por las edades a las que rea en México en 4 distintos años, dos con datos
tiende a producirse la muerte dentro de ellas. de censos nacionales y los otros dos con proyec-
Como estos determinantes están cambiando, la ciones elaboradas por el Consejo Nacional de
50 - 54 45 - 49
45 - 49 40 - 44
40 - 44 35-39
35-39 30-34
25-29
30-34
20-24
25-29
15-19
20-24
10.-14
15-19
5.-9
10.-14
0-4
5.-9
6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6
0-4
millones millones
5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5
millones
1970 millones
2000
80-+ 80-+
75 - 79 75 - 79
70 - 74 70 - 74
65 - 69 65 - 69
60 - 64 60 - 64
55 - 59 55 - 59
50 - 54 50 - 54
45 - 49 45 - 49
40 - 44 40 - 44
35-39 35-39
30-34 30-34
25-29 25-29
20-24 20-24
15-19 15-19
10.-14 10.-14
5.-9 5.-9
0-4 0-4
6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6
2025 2050
Fuente: 1. Compendio histórico, estadísticas vitales, Estados Unidos Mexicanos, 1893 – 1993,
Dirección General de Estadística, Informática y Evaluación. SSA.
2. XII Censo General de Población y Vivienda, INEGI, 2000.
3. Proyecciones de la Población de México 1996 – 2050. CONAPO.
6
Población. Resaltan los grandes cambios que se Y el tercero corresponde a los fenómenos de
operarán en los próximos años con un claro en- violencia (homicidio y suicidio) y accidentabili-
vejecimiento para el 2050. Estos cambios de- dad propios de la vida urbana y rural.
mográficos son producto de que han disminuido Correspondiendo a las distintas formas de
la natalidad y la fecundidad y a que la mortali- vida de las poblaciones, la carga relativa de en-
dad también ha disminuido, sobre todo en los fermedad por cada grupo es distinta. Como se
grupos de menores edades. Así como sucede a aprecia en el cuadro 2 (página siguiente) el pe-
nivel mundial, en México, existen también gran- so específico de estos grandes grupos de causas
des diferencias entre regiones, estados y muni- dentro la distribución de años de vida saludable
cipios, de forma que existen distinta natalidad, perdidos es totalmente distinto. Mientras que
mortalidad y estructuras poblacionales como en en África, el sudeste asiático, y medio oriente
un mosaico que repite a escala las diferencias las enfermedades transmisibles representan en-
mundiales. tre 55% y 83% de los años de vida saludable per-
La situación de salud y enfermedad. didos (por enfermedad y por muerte) en Europa
Las diversas formas de vida de la población en estas apenas llegan al 11%. En México las enfer-
distintas regiones y países se reflejan en muy medades transmisibles representan el 27%, las
diversos patrones o perfiles de salud y enfer- no transmisibles el 54% y las lesiones el 19% del
medad, y se reflejan también en muy distintas total de años de vida saludables perdidos.
formas de atender la sociedad sus problemas de En el transcurso del siglo pasado, a nivel glo-
salud. La OMS ha usado una clasificación de las bal se observó un disminución progresiva de la
enfermedades en tres grades grupos llamada carga de enfermedad por enfermedades del pri-
GBD (pues se originó en un estudio llamado Glo- mer grupo, mientras que las enfermedades del
bal Burden of Disease). Estos tres grupos co- segundo grupo (no transmisibles) aumentaron
rresponden a distintas formas de vivir, enfer- notablemente en frecuencia. A este proceso se
mar y atender los problemas de salud: le ha llamado transición epidemiológica, misma
En el primer grupo se encuentran las enfer- quque se ha desarrollado de manera muy distin-
medades infecciosas, las perinatales, ta en todo el mundo: mientras que en algunos
las maternas y aquellas resultado de
una nutrición deficiente.
Grafica 2. Evolución de algunas causas de muerte
En el segundo tenemos las enferme- 50 México, 1930 a 1990
dades no transmisibles (donde se agru- 45
pan los cánceres, la diabetes, las enfer-
medades cardiovasculares, varias enfer- 40
das. 25
7
8
íses, la transición se ha desarrollado disminu-
yendo de manera muy importante la carga por Gráfica 3. Distribución porcentual de las defunciones por
enfermedades infecciosas, en otros países, co- enfermedades transmisibles, no transmisibles y lesiones
mo el nuestro, muchos latinoamericanos, afri- según grupo de edad, 2001
canos y asiáticos, la transición ha sido mucho
más lenta, polarizada entre regiones con ma- 85 Y MAS
yor avance y zonas con un gran rezago y con
muy altos niveles de desigualdad. 75 - 79
85 Y MAS
75 - 79
65 - 69
55 - 59
45 - 49
35 - 39
25 - 29
15 - 19
5-9
<1
0 20 40 60 80 100
Transm isibles No transm isibles Lesiones
Cuestión de prioridades
Durante el siglo pasado y los seis años del presente el peso relativo de las enfermedades trans-
misibles, maternas, perinatales y asociadas nutrición deficiente ha disminuido dentro del con-
junto de causas de enfermedad y muerte. En su lugar, las enfermedades no transmisibles han
aumentado en su incidencia, prevalencia y mortalidad. Hoy en México estas últimas están entre
las primeras causa de muerte. Según esto la prioridad en las políticas, estrategias y acciones de
Salud Pública debe estar en las enfermedades no trasmisibles.
Sin embargo, cuando se examina cómo se distribuyen socialmente estas muertes, el pa-
norama se complica un poco. En la tabla de abajo se presenta una descripción de la mortalidad
del 20% más pobre de la población mundial . Cuando a esa población se aplican las tasas de
muerte del 20% más rico se puede estimar cuántas de las muertes ocurridas entre el 20% más
pobre son considerables como “muertes en exceso”. Con ambos datos podemos saber en primer
lugar, qué proporción de las muertes observadas por cada grupo de causas es “excesiva”
(tercera columna) y en segundo lugar, del total de muertes “en exceso” cuál es la proporción
que corresponde a cada grupo de causas. (cuarta columna de la tabla).
Vistas las cosas así, ¿podemos considerar a las enfermedades transmisibles, maternas,
perinatales y por nutrición deficiente como de baja prioridad en la agenda en salud? ¿Qué datos
podremos obtener de este tipo de desigualdades en México? ¿Cómo influyen en nuestra deter-
minación de prioridades?
Muertes en exceso entre el 20% más pobre de la población , 1990 (en miles)
Contribución al ex-
Número actual de Núm. de muertes en ceso de mortalidad Distribución de las muer-
Causas de muerte
muertes (A) exceso (B) (B/A %) tes en exceso
Grupo I: enfermedades
transmisibles, maternas,
perinatales y por nutrición 8159 7517 92.1% 77.0%
deficiente
Tomado de: Patrik Heuveline, Michel Guillotb, Davidson R. Gwatkinc Las desiguales tendencias de la transición epide-
miológica. Social Science & Medicine, v55 (2002) pp 313-322.
12
mente precediéndolas; por ejemplo la pérdi- Modelos explicativos de la salud y la enfer-
da de las función de coagulación parece pre- medad.
ceder a las lesiones (hemartrosis) en los Pero, ¿ qué, cómo, y quien son los responsa-
hemofílicos. Y decimos aparentemente, por- bles de la salud y la enfermedad tanto de
que en el hemofílico la alteración estructu- individuos como de poblaciones? Para res-
ral se encuentra en el nivel molecular, mas ponder a estas preguntas se han elaborado
precisamente en el ADN del cromosoma X. diversos modelos explicativos. Por ejemplo
Esta definición molecular tenderá a estable- en los inicios del siglo XIX había un modelo
cer mejor los vínculos entre la alteración de que dividía a las enfermedades en dos gru-
la estructura y la función propias de la en- pos: miasmáticas y contagiosas en función
fermedad. de la forma en que las personas las adquir-
Pero estas definiciones resultan insufi- ían. Las primeras se adquirían producto de
cientes si no se juzgan a partir de un marco que a las personas llegaban emanaciones
mas amplio, el de la subjetividad del indivi- llamadas miasmas que contenían esencias
duo, así como de la definición de ésta por mórbidas aparentemente producto de putre-
sociedad y la cultura. Así, la salud y la en- facciones en el ambiente (entraba aquí por
fermedad son conceptos construidos indivi- ejemplo el cólera); las enfermedades conta-
dual y colectivamente por personas que vi- giosas, en cambio, eran transmitidas direc-
ven dentro de una sociedad y dentro de una tamente de una persona a otra sin que me-
cultura. Quedarán así definidas en función diaran miasmas (por ejemplo la sífilis). En
de polaridades como la de bienestar y ma- algunos momentos incluso había grandes dis-
lestar, capacidad y discapacidad, o limita- cusiones sobre la naturaleza miasmática o
ción y potencialidad. Para ser consideradas contagiosa de tales o cuales enfermedades,
como enfermedades quedarán así ubicadas y posteriormente entre modelos miasmáticos
aquellas condiciones del cuerpo o de la o microbiológicos de la enfermedad. Como
mente que generen malestar, que repercu- sea, este tipo de modelos permitía compren-
tan en una disminución de las capacidades o der la enfermedad y diseñar acciones para
bien que impidan el pleno desarrollo de las controlar su difusión.
potencialidades. Y la actividad humana diri- Con el desarrollo del conocimiento cientí-
gida a promover la salud, prevenir y tratar la fico fueron surgiendo nuevos modelos más
enfermedad será n o meramente una activi- poderosos y útiles para el entendimiento y la
dad de “ingenieria” biopsiquica, sino una acción ante la enfermedad, y en la actuali-
acción orientada hacia el bienestar y el ple- dad se siguen construyendo modelos por
no desarrollo de las capacidades y potencia- ejemplo que expliquen las interacciones en-
lidades humanas. De hecho, no son pocos los tre genes, ambiente y sociedad en la pro-
estudiantes de medicina que dicen haber ducción de la enfermedad.
escogido esta profesión precisamente porque
desean estos objetivos... En los textos que se presentan a continua-
ción se plantean algunos de estos modelos:
Salud y enfermedad, finalmente, no son historia natural de la enfermedad (Laevel y
solo atributos de los individuos, sino también Clark), red de multicausalidad Mc Mahon),
lo son de las poblaciones que éstos confor- modelo psicosocial (Cassel), modelo históri-
man para mantener la identidad de las orga- co social (varios), modelo ecosocial
nizaciones de la vida. Estamos entonces en (Krieger).
condiciones de definir la salud y enfermedad
de las poblaciones en términos de la capaci- Te recomendamos realizar el ejercicio de
dad que tienen para re-producirse, para des- contraste de modelos que se expone en la
arrollar su vigor físico, intelectual y cultural, siguiente página.
y por aquellas características de individuos o
grupos de individuos que puedan limitar
aquellos atributos. Dr. Julián Alcalá Ramírez
Dr. Rafael González Guzmán
13
Ejercicio de contraste de modelos
Con los resultados obtenidos en el trabajo sobre el ejercicio 1 tienes las 20 principales causas
de muerte en nuestro país. Forma equipos de 4 a 6 personas y cada equipo seleccione una
enfermedad de entre esas 20 procurando que los tres grandes grupos de la clasificación GBD
(Global Burden of Disease) utilizada por la OMS, queden incluidos. Elaboren un esquema de
los principales conceptos incluidos en cada modelo e intenten explicar mediante un esquema
la enfermedad que seleccionaron; contraste que elementos quedan explicados y que elemen-
tos no quedan explicados con cada uno de los modelos.
14
La noción de salud
y la noción de enfermedad
15
2
16
3
con la desnutrición en los países de escaso de- grama, que puede desarrollarse bien, mal o me--
sarrollo. Otra verificación: los exámenes de salud dianamente en relación a nuestro equipamiento
realizados en personas aparentemente sanas des- biológico y en relación a los múltiples factores,
cubren, en cierto porciento notable, síntomas adversos y favorables, del ambiente con los cuales
patológicos o de anormalidad; a la inversa, el nos enfrentamos diariamente.
examen completo de individuos que no se sien- Por esto mismo, la salud es un estado muy
ten con buena salud puede que no indique variable que debe ser constantemente cultivado,
ningún signo de anormalidad. protegido y fomentado. El factor más impor-
El paso de la salud a la enfermedad comienza tante para lograr esto es el nivel de vida y la
con un periodo silencioso de incubación valido calidad del ambiente en el que vivimos; por
para todo tipo de enfermedades, periodo que nuestra parte, nuestros conocimientos en relación
puede ser muy corto o muy largo. Al comienzo a los riesgos del ambiente (nivel de educa-
(ver cuadros página anterior), cuando recién ción para la salud) y nuestro comporta-
se insinúa la influencia perturbadora de la adap- miento en relación a la salud.
tación, el proceso ya es activo pero no tenemos Parece razonable considerar este enfoque bio-
medios técnicos para descubrirlo. En una se- lógico - ecológico como una forma objetiva de
gunda etapa, aún preclínica, podríamos diag- analizar las nociones de salud y enfermedad y
nosticarlo si pudiéramos aplicar todas las técni- de establecer la sigui ente fórmula para el
cas de laboratorio de que hoy disponemos y si el equilibrio dinámico entre salud y enfermedad:
público se preocupara de los controles periódicos
de salud. En una tercera etapa ya hay síntomas Potencial genético del individuo
más o menos manifiestos a los que el paciente
puede o no dar importancia y que el médico +
puede o no descubrir. En la etapa final, la Capacidad de adaptación del hombre
desadaptación provoca la reacción intensa del y la población a su ambiente
organismo (como defensa final) en tal forma que +
el proceso patológico interfiere con la función Riesgos y peligros
normal del organismo y aun con la vida del para la salud en el ambiente
paciente. Precisamente, la gravedad de una _____________________
enfermedad depende del grado de interferencia
funcional que provoca. Equlibrio dinámico
Salud y enfermedad, dos grados extremos entre salud y enfermedad
en la variación biológica, son, pues, la resul-
tante del éxito o del fracaso del organismo Según esta concepción, la noción de salud
para adaptare física, mental y socialmente a las
puede ser reemplazada por la de "estado com-
condiciones de nuestro ambiente total. Por lo
tanto, un "individuo sano es aquel que mues- pensado" o de "equilibrio dinámico." En el
tra y demuestra una armonía física, mental y estado de compensación, el organismo tie-
social con su ambiente, incluyendo las variacio- ne la posibilidad fisiológica de incluir una
nes (puesto que ningún estado biológico es defi- agresión externa en tal forma que quede li-
nitivo, salvo la muerte), en tal forma que mitada y no alcance a provocar el desequili-
puede contribuir con su trabajo productivo y brio percibido como enfermedad por el indivi-
social al bienestar individual y colectivo. Se trata duo. De esta manera, la noción de salud es
entonces de un estado orgánico de equilibrio también el reflejo de capacidades orgánicas
entre el medio interno y el medio externo del de tolerancia, de compensación y de poder de
individuo. Estado que toma en cuenta las dife- adaptación.
rencias genéticas entre los individuos y las A la inversa, el pasar a un estado patoló-
diferencias en sus condiciones de vida. gico es la expresión de un desequilibrio, de
Considerada en esta forma la salud no es una descompensación, de una intolerancia a
un hecho inevitable que recibimos por herencia o los agentes agresores externos, de una des-
que no recibimos. más concretamente un pro-
17
4
adaptación. La noción de descompensación im- AMBIGÜEDADES DE LAS DEFIICIO-
plica que los diversos mecanismos por los ES DE SALUD Y DE EFERMEDAD
cuales el organismo habría podido contrarrestar
la agresión actúan de manera negativa amplifi- Es urgente y útil redefinir el concepto de sa-
cando los fenómenos patológicos. Por ejem- lud propuesto por la Organización Mundi a l
plo, la hipertermia es un mecanismo de com- d e l a S a l u d ( OM S) p or q ue , s i e n do muy
pensación y de lucha contra un estado infec- noble, es utópico y cargado de subjetivismo. No
cioso pero, al mismo tiempo, la fiebre es perci- nos sirve como objetivo en una planificación
bida por el enfermo como un síntoma pa- racional de la salud.
tológico negativo. El medico sabe el signifi- La salud no logra ser un fin en sí misma si
cado de la alta temperatura y sabe también no va acompañada del goce pleno y equili-
que puede ser el punto de partida de nuevos des- brado de las facultades del hombre sano, del
equilibrios capaces de conducir al enfermo a disfrute del bienestar, y de su contribución
un estado de mayor gravedad y aun a la muer- productiva al progreso social. Es decir, la sa-
te. lud requiere más que una definición bio-
Esta concepción dinámica de la salud y de lógica: tiene que tener en cuenta todos los
la enfermedad (compensación - descompensa- factores que intervienen en su determinación y
ción) permite comprender la evolución es- variación (ecología, ambiente, sociedad, cultura,
pontánea a la curación de un porcentaje im- etc.). Por otro lado, el concepto de salud es
portante de enfermedades, aun sin ningún dinámico, histórico, cambia de acuerdo con la
tratamiento. Explica también el papel de época y más exactamente con las condiciones de
muchos medicamentos que refuerzan la vida de las poblaciones y las ideas de cada época
resistencia y la capacidad de compensación (relaciones de producción). De aquí que la idea
del organismo sin actuar directamente contra que la gente tiene de su salud no es siempre la
la causa de la enfermedad. correcta; esa idea está siempre limitada por
En resumen, la concepción de la normali- el marco social en que la gente actúa.
dad y de la anormalidad, de la salud y de Comparar la salud con una sensación de bien-
la enfermedad, implica un conjunto com- estar físico, mental y social complica mucho el
plejo de nociones en el que se integran la bio- problema de evaluación o medida del estado
logía, la fisiología, la ecología, la sociología de salud, debido a que introduce un factor
y las dimensiones económicas de la noción altamente subjetivo, ya que toda frustración
de salud c on la experi encia de cada indi- podría ser considerada como enfermedad. Por
viduo y el valor que cada uno asigne a la otro lado, este tipo de definición de la salud
vida humana. En todo caso, las nociones de olvida que ella es un estado esencialmente va-
salud y enfermedad se expresan siempre, y riable y la coloca así en el piano de la utopía irrea-
se controlan, en relación a la interdepen- lizable.
dencia del individuo con la sociedad y su am- En estas circunstancias, ¿cómo definir un
biente total. estado de salud que pudiera ser alcanzado re-
18
5
almente por toda la población y que pudiera das las sociedades: "la salud es un estado de
ser mantenido en forma prolongada? ¿Cómo defi- bienestar completo (físico, psíquico y social) y
nir ese estado que significaría un grado de sa- no solamente la simple ausencia de enfermedad
lud con el mínimo posible (dentro de nuestros o de invalidez." Esta definición presenta un
recursos reales) de disturbios físicos, psicológicos objetivo a obtener y puede, pues, integrarse en la
y sociales? planificación de la salud. Pero el objetivo
formulado es difícilmente alcanzable aun para
En las condiciones actuales (y futuras, según los países más desarrollados; es completamente
las previsiones de las Naciones Unidas) del mun- inalcanzable en los países menos desarrollados
do, donde coexisten socieda-des humanas con donde la mayoría de la población vive en condi-
muy diferentes condiciones de vida y de am- ciones ambientales infrasanitarias y donde, lógica-
bientes sociales, no parece realista la noción mente, el bienestar debe ser mas raro.
de "salud absoluta" ni de mantenerla como es-
Algunos países del Tercer Mundo, especial-
peranza utópica. Mas concreto parece el
mente los africanos, han propuesto la llamada
aceptar la noción de una "salud relativa" y va- "definición estratégica de la salud" que esti-
riable, es decir, el aceptar niveles de salud pula que "el mejor estado de salud de la po-
que pueden incluir ciertos grados de anormali- blación de un país corresponde al mejor esta-
dad e incluso un cierto porcentaje de enfermedad do de equilibrio entre los riesgos que afectan la
no percibida. Esta noción de salud relativa se salud de cada individuo y de la población y los
define en relación a las posibilidades que cada medios existentes en la colectividad para controlar
sociedad tiene de apreciar objetivamente el es- estos riesgos, teniendo en cuenta la cooperación
tado de salud de cada individuo y de la pobla- activa de la población." Esta es una definición
ción. operacional que se acerca más a la realidad de
Si todo esto es verdadero, ¿cómo podemos cada país o región.
entonces definir la salud? Milton Terris, del ew York Medical College,
Para el profesor Lambert, subdirector del dice que la salud tiene dos aspectos: uno subje-
Laboratorio de Antropología Física de Paris, tivo que se refiere a "sentirse bien" y el otro ob-
"toda definición de la salud debe tener en jetivo que implica "la capacidad para la fun-
cuenta la facultad de adaptación humana."Para ción." Sobre esta base Terris modifica la de-
nosotros la "salud es una noción relativa que re- finición de la OMS en la siguiente forma: "Salud
posa sobre criterios objetivos y subjetivos es un estado de completo bienestar físico, mental
(adaptación biológica, mental y social) y que y social y de capacidad para la función, y no
aparece como un estado de tolerancia y compen- sólo la ausencia de enfermedad (en cualquier
sación físico, psicológico, mental y social fuera grado) o de invalidez."
del cual todo otro estado es percibido por el R. Dubos, ecologista francés, define la sa-
individuo y/o por su grupo, como la manifes- lud como "el estado de adaptación al medio y
tación de un proceso mórbido." la capacidad de funcionar en las mejores
Esta tolerancia que define la noción de salud condiciones en este medio." Esta es una defini-
relativa puede ser apreciada globalmente a nivel ción ecológica que tiene el mérito de no opo-
de la población de una manera estadística, ner la salud a la enfermedad, la medicina
pero ella constituye de todas maneras la clínica a la salud pública, los médicos clínicos a
síntesis que cada uno puede hacer de su esta- los higienistas, como sucede a veces con algunas
do de salud a través de su percepción, personali- otras definiciones.
dad, educatión, ingresos económicos, experiencia
y el valor que concede a la vida humana, Sin El profesor Cornillot, decano de la Facul-
embargo, la ambigüedad esencial de la noción tad de Medicina de Bobigny, en la cual trabaja-
de salud impide actualmente dar una definición mos actualmente (1978), piensa que la ambi-
absoluta evaluable a través de criterios objeti- güedad de la noción de salud impide formular
vos. una definición absoluta evaluable por criterios
objetivos. Para el "la salud es una noción perfec-
La OMS adopta un enfoque prospectivo y tamente subjetiva: no reposando sobre ningún cri-
dinámico pero que no resulta alcanzable en to-
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Los niveles de aplicación de la
medicina preventiva
Dr. E.Gurney Clark
Dr. Hugh Rodman Leavell
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3
El curso de una enfermedad en el hombre, el hombre, hasta los cambios que tienen lugar condu-
desde la primera interacción con los estímulos provo- ciendo a l d e s p e r f e c t o , a l a i n v a l i d e z , a l a
cadores de enfermedad hasta los cambios que produce recuperación o a la muerte.
en la estructura y función, hasta que el equilibrio es Con el concepto de múltiple causalidad, la historia
recobrado o alcanzado, o hasta que el defecto, la natural de la enfermedad tal como se define aquí, y
invalidez o la muerte resulta, puede ser llamado el el alejamiento progresivo de la salud hada la enfer-
curso natural de la enfermedad o período de patogéne- medad, defecto, invalidez y muerte, es posible
sis. El hombre interactúa con un estímulo (una situa- construir un esquema para la aplicación de las medi-
ción ambiental, un agente infeccioso, una fuerza físi- das preventivas. Puesto que los elementos causales de
ca, una sustancia química, etc.) y responde con cam- la enfermedad pueden provenir de agentes patógenos
bios tisulares o con un tipo alterado de reacción en la vivos o inanimados, del ambiente que rodea al
cual los cambios tisulares no son demostrables con hombre o del hombre mismo, estos factores en la
los métodos actuales (ciertas enfermedades mentales, ocurrencia de la enfermedad deben ser examinados con
etc.); los cambios tisulares o las reacciones altera- detalle, si las causas han de ser interceptadas y preveni-
das son seguidas a menudo por signos y síntomas y dos sus efectos.
un curso más o menos típico hasta que la enfermedad
termina, ya sea por el tiempo transcurrido o por el Los agentes patógenos definidos como sustancias o
tratamiento. Por ejemplo, un mosquito infectado elementos cuya presencia o ausencia pueden iniciar o
en un ambiente incontr o lad o inyecta p las mo d io s perpetuar un proceso patológico, pueden ser nutrimen-
a un ser humano: entre 5 y 14 días, los gametoci- tos, físicos, químicos y biológicos. Su contribución a
tos aparecen en la sangre, seguidos tras de una pos- la producción de la enfermedad depende de sus ca-
terior incubación, por los signos y síntomas carac- racterísticas biológicas, químicas o físicas de la re-
terísticos de la malaria. Estos signos y síntomas se re- acción que estimulan en el hombre, sus fuentes y
crudecen periódicamente a menos que sean interrum- reservorios en la naturaleza y los vehículos y las condi-
pidos por algún tratamiento. De la misma manera, ciones de diseminación al hombre. El ambiente se defi-
vapores de plomo procedentes de fuentes en el am- ne como el conjunto de todas las condiciones exter-
biente, penetran al tracto respiratorio, logran su nas e influencias que afectan la vida y el desarrollo de
acceso a la sangre, se depositan en los huesos y tras de un organismo. Así, los factores ambientales en la pro-
incrementos suficientes pueden producir un estímulo el ducción de la enfermedad pueden estar relacionados no
cual se traduce en una respuesta: cambios tisulares solo con los aspectos físicos del ambiente, sino también
y los signos y síntomas e la intoxicación por plo- con los factores sociales, económicos y biológicos
mo. que inciden sobre la salud física y mental del
hombre. Tal visión amplia del ambiente sugiere que
Un gene dominante de uno de los padres puede comprende todas las cosas, excepto el hombre mis-
combinarse con uno similar o con un gene recesivo del mo. Éste, en verdad, puede ser el caso, pero existien-
otro miembro de la pareja y crear un estímulo, el cual do agentes patógenos específicos y siendo sus carac-
producirá un proceso patógeno característico de tal terísticas tan importantes y jugando en la producción de
combinación, por ejemplo la Corea de Huntington. la enfermedad un papel tan importante, están conside-
Estas y otras enfermedades pueden diagnosticarse rados aquí como una categoría aparte del ambiente,
clínicamente, por ejemplo, después de un conocido aunque sean inseparables de él. Entre los factores
período de incubación, de períodos con incrementos humanos del huésped en la ocurrencia de la enfer-
añadidos de agentes no infecciosos, de períodos de medad y en su distribución están la edad, el sexo, los
respuesta tisular a otros tipos de estímulos patógenos. hábitos y las costumbres, los mecanismos de defensa
El proceso que precede al horizonte clínico es mejor generales y específicos, la constitución heredada y
conocido que aquel que tiene lugar antes. La informa- sus reacciones y características psicológicas.
ción inadecuada acerca del proceso preclínico es una La prevención, por tanto, a cualquier nivel de
notable laguna de los conocimientos de la medicina. aplicación en la progresiva historia natural de cual-
La combinación de los procesos de est o s d o s quier enfermedad, depende del conocimiento de las
p e r í o d o s ( e l p r o c e s o e n e l ambiente, prepatogé- múltiples causas relacionadas con los factores del
nesis y el proceso en e l h o mb r e , p a t o g é n e s i s , agente, del huésped y del ambiente y de la facilidad
p u e d e s e r llamado, con propósitos de prevención, la con que estas causas pueden ser interceptadas o contra-
historia natural de la enfermedad.) Esta h i s t o r i a rrestadas. La prevención requiere la construcción e
c o m p r e n d e t o d a s l a s interrelaciones del interposición de barreras de varias especies contra la
agente, el huésped y el ambiente afectando todo el pro- interacción de estos elementos. El grado de éxito en la
ceso y su desarrollo desde la primera fuerza que prevención depende de lo completo que sea el conoci-
creó el estímulo patógeno en el ambiente o e n c u a l - miento que se tenga acerca de la historia natural de la
q u i e r p a r t e a t r a v é s d e l a respuesta resultante en enfermedad, de la oportunidad de aplicar este cono-
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cimiento y de su real aplicación. No es necesario cono- completo que sea el conocimiento de la historia natural.
cer todo acerca de la historia natural para iniciar medi- No hay fases estáticas o asiladas de prevención, sino
das preventivas, pues en muchos casos el éxito que constituyen una continua equivalencia con la histo-
completo no puede alcanzarse debido a que la infor- ria natural de cualquier enfermedad.
mación actual es demasiado escasa. No obstante, la El esquema 2-2 muestra estos cinco niveles de apli-
intercepción de cualquiera de las causas en cualquier cación de las medidas pre-ventivas en relación con la
estadio de la prepatogénesis o más adelante puede sur- historia natural de la enfermedad como se muestra en el
tir efecto en el proceso mórbido, previniendo su poste- esquema 2-1. El esquema 2-3 ofrece las medidas pre-
rior desarrollo a lo largo de las líneas de deterioro de la ventivas generales, bien conocidas de todos, clasifica-
salud del hombre. Este concepto epidemiológico per- das según su punto más efectivo de aplicación en la
mite la inclusión del tratamiento en el esquema de pre- historia natural
vención, puesto que el tratamiento interrumpe el proce-
so; en este sentido, es preventivo. Este concepto abre Prevención primaria.
también la puerta al que ejerce la medicina preventiva a Promoción de la salud. Los procedi-mientos utilizados
un espectro más amplio de actividades potenciales en para promover la salud, no están dirigidos a un padeci-
las cuales las medidas preventivas pueden ser aplicadas miento particular sino que sirven al bienestar y la
más pronto y con mayor amplitud. salud en general. La educación higiénica y la motiva-
iveles de prevención. ción son de vital importancia en este aspecto. Los capí-
tulos que siguen enfatizan la importancia de la salud en
La prevención, como se usa en este texto, tiene el mis- general en la prevención de enfermedades específi-
mo significado que tuvo en los tiempos de Isabel: cas. Los procedimientos que promueven la salud in-
"preceder o llegar antes" y de acuerdo con el moderno cluyen un buen nivel de nutrición ajustado a las fases
diccionario, la definición de prevenir es "anticiparse, del desarrollo vital, tomando en consideración el perio-
preceder, hacer imposible por una provisión adelanta- do de rápido crecimiento y desarrollo en la infancia y
da". Tal prevención requiere una acción anticipatoria niñez temprana, los cambios fisiológicos asociados con
basada sobre el cocimiento de la historia natural para la adolescencia, las demandas extraordinarias del
hacer improbable el inicio de un posterior progreso de embarazo y las variaciones en los requerimientos nutri-
la enfermedad. El que utiliza los modernos conoci- cionales de los viejos comparados con los del joven
mientos y lo mejor de su habilidad para promover la adulto.
salud, prevenir la enfermedad y la invalidez y pro-
longar la vida, practica medicina preventiva. Esto sig- Las actividades de promoción de la salud a través
nifica una buena práctica médica y odontológica para de la satisfacción de las necesidades para un desarrollo
los individuos y sus familias y una buena práctica de la óptimo de la personalidad, se discuten en otro capítulo.
salud pública para las comunidades (ver esquema núm. En éste se enfatiza lo mucho que puede hacerse en
2 - 3.) casos individuales o de grupo a través del consejo y
educación apropiada de los padres para que propor-
La prevención puede ser realizada en el período cionen los requerimientos ambientales al adecua-
prepatogénico con medidas diseñadas para promover la do desarrollo de la personalidad de los niños. Se verá
salud general óptima o por la protección específica del que la atención a la familia y a los individuos no es por
ser humano contra agentes patógenos o por el estableci- si misma suficiente para fomentar un completo estado
miento de barreras contra los agentes del ambiente. de bienestar físico, mental y social. La extensión a la
Este procedimiento ha sido llamado prevención prima- vida de la comunidad puede también ser un importan-
ria. te factor para promover la salud individual y de grupo.
Tan pronto como el proceso patógeno es descubri- Otro item en el capítulo de la promo-ción de la
ble, muy temprano en la patogénesis, la prevención salud es la casa adecuada, la recreación y condiciones
secundaria puede realizarse por medio de un diagnósti- agradables en el hogar y en el trabajo. La educación
co temprano y un rápido y adecuado tratamiento. Cuan- sexual y el consejo pre y matrimonial pueden te-
do el proceso de patogénesis ha progresado y la enfer- ner un efecto específico sobre la exposición a las enfer-
medad ha avanzado más allá de sus primeros estadios, medades venéreas, pero efectivo de aplicación en la
la prevención secundaria puede realizarse también por historia natural. en general, ellos promueven la salud a
medio de un adecuado tratamiento para prevenir las través de una influencia favorable en el ajuste matrimo-
secuelas y limitar la invalidez. Más tarde, cuando el nial.
des-perfecto y la invalidez han sido detenidos, la pre-
vención terciaria se lleva a cabo por la rehabilitación. La genética, tiene un componente promocional de
la salud en su importante contribución al aumento de
Dentro de estas tres fases de prevención, hay cuan- la producción y rendimiento de razas y variedades
do menos cinco distintos niveles en los cuales puede de los animales y plantas, lo cual da por resultado el
aplicarse las prácticas preventivas, dependiendo de lo
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desarrollo de una mejor fuente de alimentos. Además torio, en la clínica y en el campo acerca de los ciclos
de la contribución de la genética a la protección es- vitales de los microorganismos y se idearon los medios
pecífica, el avance considerable en el estudio del ma- para interrumpir estos ciclos y proteger al hom-
nejo de las mutaciones ha traído tremendas implicacio- bre contra la infección. Igualmente, el descubrimiento
nes para la promoción de la salud en el futuro. de agentes de enfermedades no infecciosas, las reaccio-
Los exámenes selectivos periódicos para la sa- nes que producen en el huésped humano y sus fuentes
lud, aunque diseñados primitivamente para la detección en el medio ambiente, permite que se tomen me-
más temprana de procesos mórbidos, puede también didas para interceptarlos antes que la patogénesis se
promover la salud por su básica instancia a las per- inicie. La protección específica contra los riesgos tóxi-
sonas para que se examinen antes de que estén cos en la industria muestra la aplicación de este ni-
enfermas. Las oportunidades para guiarlos en el cuida- vel como una parte importante de los programas de !a
do de su salud en tales circunstancias, son grandes. higiene del trabajo. Los adelantos en el conocimiento
Además, los aspectos educativos en la prevención del de la nutrición han indicado las medidas de protección
cáncer no necesitan limitarse a señalar los signos específica necesaria para la prevención de muchos tras-
tempranos de la enfermedad, sino que pueden jugar tornos nutricionales. El agente, en la mayoría de es-tos
un papel importante en la propaganda de la promo- padecimientos, excepto en la obesidad, es una defi-
ción general de salud que se requiere para toda la po- ciencia cualitativa y cuantitativa de los nutrientes es-
blación. pecíficos. Existen, sin embargo, otras múltiples causas
relacionadas con el huésped y su ambiente. Los hábitos
Finalmente, puesto que cada uno tiene salud en dietéticos pueden producir malnutrición o la inadecua-
algún grado, cada padecimiento que lleva al paciente da asimilación de alimento ingerido puede contri-
hacía el médico, le ofrece a éste la oportunidad de buir a este padecimiento. El ambiente es de particular
aconsejarlo, no solo que concierne al tratamiento de importancia, no solo en su aspecto físico relacionado
su enfermedad y la prevención de una posterior limi- con la producción de elementos alimentarios, sino tam-
tación como consecuencia de ella, sino también en bién en sus componentes sociales y económicos, pues
lo concerniente al mantenimiento de la salud po- ellos afectan la capacidad de comprar los alimentos
tencialmente remanente del paciente. Extendien- necesarios para mantener una buena nutrición.
do este consejo al resto de la familia, puede tenerse un
considerable afecto en la promoción de la salud en Aunque existe un conocimiento insuficiente relacio-
un gran círculo de individuos. nado con las fases prepatogénicas de la compleja histo-
ria natural del cáncer, existen aspectos de la prevención
Protección específica. Esta prevención en un senti- del cáncer que caen dentro del nivel de protección es-
do convencional comprende las medidas aplicables a pecífica: todos aquellos que tienen que ver con la su-
una enfermedad en particular o a un grupo de enferme- presión de varios agentes carcinogenéticos y con el
dades. tratamiento de las lesiones precancerosas.
Para interceptar las causas de la enfe r med ad a n - Las medidas protectoras específicas son aplica-
te s q ue co mp r o met a a l hombre. Grandes progre- bles a otros muchos padecimientos, como la alergia,
sos se han hecho a este nivel de aplicación de las me- las enfermedades que atacan los sentidos, los acciden-
dias preventivas a través de minuciosos estudios tes, la fluorosis dental, la caries dental y el bocio.
en el laboratorio, en la clínica y en la población. Estas
investigaciones han producido el conocimiento de los Los genetistas han contribuido objetivamente a las
detalles de la historia natural de muchos padecimien- medidas protectoras específicas, mostrando la impor-
tos. Las lecciones aprendidas a través de los años tancia de la detección de portadores genéticos de enfer-
en el estudio de las epidemias y enfermedades transmi- medades hereditarias. Las potencialidades de este cam-
sibles, que han conducido a las medidas preventivas po de la medicina preventiva requieren una posterior
específicas pueden ahora ser aplicadas en la investiga- exploración para proporcionar al médico nuevos ins-
ción de otros padecimientos que afectan a grupos de trumentos. El foco primario de cualquier programa de
individuos. Mucho se ha realizado en la protección medicina preventiva aplicado al individuo, es la protec-
específica de enfermedades no transmisibles, pero las ción específica.
esperanzas para su futuro desarrollo son grandes. Puesto que causas múltiples de proce-sos patógenos
Antes de la era bacteriológica, las medidas preven- existen en la comunidad, la casa y el medio de trabajo,
tivas fueron formuladas sobre bases más o menos deben contrarrestarse con medidas específicas aplica-
empíricas como r e s u l t a d o d e d e t a l l a d o s e s t u - bles al agente, al huésped y al ambiente. Ciertos agen-
d i o s epidemiológicos. El descubrimiento de los agen- tes se combaten con la purificación del agua, alejamien-
tes infecciosos de la enfermedad, pronto condujo a una to de desechos, enterrando el material radioactivo, con
amplia prevención con mayor seguridad. Conocido el el blindaje de las máquinas, suplementos alimenticios,
agente, estudios específicos fueron hechos en el labora- luz ultravioleta, control de vapores nocivos, etc. Las
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causas pueden contrarrestarse en muchos casos a través para otros que son protegidos contra la exposición del
de la inmunización, mejorando los hábitos nutriciona- agente infectante.
les, estimulando las actitudes personales de higiene, el Algunas enfermedades, como la fluorosis dental
uso de drogas supresivas y el empleo de ropa y másca- (esmalte manchado) no se manifiestan hasta que el
ras protectoras en la industria. Los factores del ambien- proceso patógeno está en curso. Los signos más tem-
te, además de los ya mencionados anteriormente, pue- pranos de esta enfermedad, son los actuales métodos de
den contrarrestarse drenando los pantanos, mejorando detección, son aparentes solo cuando la enfermedad
las casas, controlando los insectos vectores y mejoran- está establecida y ninguna medida puede ser aplicada.
do los factores socioe-conómicos perjudiciales. Sin embargo, la detección de la fluorosis dental puede
Prevención secundaria. conducir al tratamiento de la fuente de agua de la
comunidad y finalmente la prevención de la enferme-
Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno. Los
dad en otras personas.
objetivos fundamentales del diagnóstico y trata-
miento oportuno son: Limitación de la incapacidad. Este nivel incluye la
prevención o el retraso de las consecuencias de una
1) Prevenir la diseminación a otros si se trata de
enfermedad clínicamente avanzada. Solo el reconoci-
una enfermedad transmisible, curar o detener el proce-
miento tardío debido a un incompleto conocimiento del
so patógeno para prevenir complicaciones o secuelas y
proceso patógeno, sirve para separar este nivel de pre-
prevenir la incapacidad prolongada. La búsqueda de
vención del anterior. El aspecto preventivo en este per-
casos en los periodos tempranos de la enfermedad,
íodo del desarrollo de la enfermedad involucra el trata-
cuando el tratamiento es más efectivo, ha sido el prin-
miento del proceso más o menos avanzado de la enfer-
cipio básico de los programas de control de la sífilis
medad. El hecho de que el alejamiento del estado de
y tuberculosis y ahora es un aspecto importante en el
salud ha sido llevado hasta el extremo, señala el fracaso
control de las enfermedades crónicas y el cáncer. El
de la prevención en períodos más tempranos en la his-
diagnóstico temprano y la adecuada atención a los pa-
toria natural de la enfermedad. Muchas personas que
decimientos nutricionales, mentales, alérgicos y otras
llegan a la atención médica con enfermedades descu-
enfermedades han probado la eficacia del ataque en la
biertas como avanzadas enfatizan la necesidad de la
historia natural de estas enfermedades a nivel clínico.
profesión y dental de aplicar los conocimientos
La promoción de la salud no es aplicable a enferme- existentes en una escala más amplia para la preven-
dades específicas y todavía no se utiliza ampliamente: ción del padecimiento. También es imperativo conti-
las medidas de protección específica para muchas en- nuar la investigación clínica, epidemiológica y de labo-
fermedades son aun desconocidas, pero la prevención ratorio que pueden ampliar el horizonte de la detección
por el diagnóstico temprano y tratamiento oportuno, ha clínica de tal manera que la enfermedad pueda ser
recibido la atención concentrada en la educación descubierta lo más pronto posible en su evolución.
médica y dental desde hace muchos años. La adopción Esto es de particular importancia en las enfermedades
e un programa positivo de medicina preventiva, por la crónicas, como las cardiorenales y artritis y en aquellos
profesión médica, para el individuo incluyendo el exa- estados mórbidos asociados con el proceso de la vejez.
men selectivo periódico, colocarán a grandes grupos de
En este nivel tardío de la prevención de la enferme-
la población en la mira de este nivel de prevención.
dad, ciertos cambios en el ambiente económico pueden
La prevención por el diagnóstico tem-prano y el ayudar a prevenir las secuelas, pero las medidas pre-
tratamiento oportuno puede ser mostrada refi- ventivas son primordialmente terapéuticas, dirigidas
riéndose a la historia natural de la sífilis y a su au- hacia el huésped, para detener el proceso patógeno y
mento en los años pasados. Hay poca duda que el pre- prevenir posteriores complicaciones y secuelas. Las pre-
sente estado del control de la sífilis resulta de un amplio guntas que invariablemente surgen, en la mente del
incremento en la aplicación del diagnóstico temprano y médico que trata estos casos avanzados son: ¿Qué cir-
tratamiento oportuno. No se debe minimizar las necesi- cunstancias permitieron que este individuo alcanzara
dades de las actividades de promoción de la salud tal estado avanzado de la enfermedad? ¿Qué podría
tales como la educación sexual y la mejoría de las con- haberse hecho para interrumpir el progreso en un perío-
diciones socioeconómicas, para prevenir cierto número do más temprano? Las contestaciones pueden ser acu-
de casos de sífilis y no pueden ponerse en duda la efec- satorias en el punto en que el médico o la comunidad
tividad de las medidas profilácticas al momento de la fracasaron en la aplicación del conocimiento a la mano
exposición en la prevención de infecciones sifilíti- o pueden provocar el estímulo para desear la explora-
cas. El éxito de los programas de control de la ción de algunos de los factores desconocidos en la his-
sífilis depende en gran parte en encontrar los casos bajo toria natural de la enfermedad, de tal manera que
observación durante el proceso clínico, tan pronto co- nuevas medidas preventivas puedan ser ideadas para
mo sea posible. Estas medidas de control son preventi- la más temprana interrupción de procesos patógenos de
vas no solo para el paciente mismo, quien de esa mane- tal especie.
ra escapa al proceso de la enfermedad, sino también
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nación del treponema por vía sanguínea durante esta por medio de una reacción serológica positiva. El per-
fase temprana del período de incubación, es probable- íodo de latencia puede ser interrumpido durante los
mente la causa de todas las manifestaciones tard- primeros años por la recurrencia de lesiones con
ías de la enfermedad. recaída secundaria o recurrencia en la piel, en las
Después de un período variable que va de 10 días a membranas mucosas, en los ojos y en el sistema ner-
10 semanas (promedio 3 semanas), la primera lesión vioso central. Después de un período impredecible de
manifiesta de la enfermedad aparece; en el esquema años, las reacciones tisulares no infecciones, tardáis
2-5 A se representa por una línea que alcanza el pueden ocurrir en la membranas mucosas, el siste-
horizonte clínico. Esta es la sífilis primaria y al tiempo ma nervioso, cardiovascular y otros sistemas. La agre-
en que aparece el chancro las reacciones serológicas sión del treponema por una y la resistencia del hués-
son negativas. Es muy importante recordar no obstante ped.
que en la mayoría de los casos la infección es seguida La lucha biológica durante años puede terminar en
de una reacción tisular en el sitio de la inoculación y una relación más o menos simbiótica entre los dos orga-
que las reacciones tisulares generalizadas usualmente nismos, como resultados de que en una gran pro-
siguen a la diseminación del microorganismo, ambos porción de casos la salud del hombre no es afectada.
fenómenos pueden faltar o ser tan ligeros que escapan a Esto no significa que no deban hacerse esfuerzos para
ser notados. La infección puede progresar sin lesiones mejorar las oportunidades del huésped puesto que no es
demostrables. El mecanismo preciso que opera para posible predecir en cual dirección va a cambiar el ba-
suprimir las lesiones visibles no está muy bien com- lance de fuerza opuestas, Así la relación agente-
prendido; puede depender de un solo factor o una com- huésped puede terminar en una "cura espontánea ";
binación de factores, como la magnitud de la dosis in- o en sífilis con un resultado positivo de las prue-
fectiva, el sitio de la inoculación, la edad del pacien- bas.
te, la influencia de hormonas sexuales o el embarazo, En el estudios de las sífilis no tratada, de Oslo,
o la administración de penicilina durante el período Noruega, una alta proporción de sifilíticos no pre-
de incubación como profilaxis o como tratamiento para sentaron signos serios de la enfermedad, pero 30%
cualquier otro padecimiento. mostraron las manifestaciones tardías en los sis-
La leve, superficial y no destructiva lesión primaria, temas cardiovascular y nervioso y un 10.8% murieron
se agranda y generalmente es seguida por una infla- como consecuencia de la enfermedad. Además la
mación indolora en la región de los ganglios tasa de recaídas secundarias fue alta (25%) e induda-
linfáticos. Pronto, los anticuerpos pueden ser detecta- blemente se produjeron muchos casos de sífilis conyu-
dos en la sangre y las pruebas serológicas se tornarán gal y congénita.
positivas. Sobre las 4 o 6 semanas o más, aún sin trata- No hay inmunidad natural del hombre en relación
miento específico el chancro empieza a involucionar con las sífilis. El huésped reacciona a la presencia del
espontáneamente, y los resultados de la diseminación a microorganismo desarrollando un estado de inmunidad
través de la corriente sanguínea y la subsiguiente repro- adquirido o resistencia, que influye en la curación es-
ducción del treponema se manifiesta con lesiones gene- pontánea de las lesiones recientes, lo protege contra la
ralizadas en la piel y superficies mucosas: el brote se- introducción de nuevos microorganismo, resistente la
cundario. Durante este estado secundario pueden ocu- agresividad en grados variables de la microorganismo
rrir también reacciones moderadas caracterizadas por presentes en los tejidos y en el 70% de los casos
malestar, linfadenopatía general y otras manifestacio- aproximadamente, mantiene la latencia clínica du-
nes de toxemia. Estas y las lesiones clínicas persisten rante toda la vida (incluyendo las curas espontáneas.)
por un período variable de tiempo que va desde po- Hay alguna evidencia de que factores como el sexo,
cos días hasta varios meses y que a su vez desaparecen embarazo raza y constitución afectan la relación hués-
espontáneamente como se muestra en el esquema 2-5 A ped-parásito.
por la línea que cae abajo del horizonte clínico. Estas
lesiones tempranas de la sífilis están caracterizadas por La transmisión de la sífilis depende de ciertas con-
una reacción tisular y la presencia de grandes cantida- diciones de la reacción agente-huésped, de la satisfac-
des de T. pallidum; son superficiales, no son destructi- ción de los requerimientos biológicos del microorga-
vas, altamente infecciosas y por lo común curan sin nismo y de ciertos hábitos y costumbres del hués-
dejar cicatriz. Con la curación los treponemas desapa- ped. Por lo tanto. Para la transmisión es necesario que:
recen generalmente tanto de la piel como de las muco- 1) el microorganismo escape del huésped infectado en
sas. número suficiente, 2) sea transmitido apropiadamente
bajo las condiciones que satisfagan sus requerimiento
Después de esto, un período indeterminado de la- biológicos y 3) que logre acceso encontrado puertas de
tencia clínica (desde semanas hasta años) sigue sin entrada apropiadas en el nuevo huésped, las superficies
signos exteriores de infección durante este período el húmedas proporcionan canales por los cuales escapa el
individuo infectado es reconocido como sifilítico solo microorganismo y el contacto íntimo, usualmente el
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coito, ofrece las condiciones necesarias para condu- zada tienen un efecto protector y constituyen las úni-
cirlo a la puerta de entrada correspondiente en el nuevo cas medias disponible en ausencia de medios de vacu-
huésped. El microorganismo recientemente im- nación.
plantado se establece bajo las condiciones de Diagnóstico temprano y tratamiento opor-
humedad y calor que duren el tiempo suficiente tuno. El diagnóstico temp r ano y el tr atamiento
para permitir las penetración de las barreras del hués- op ortuno han sido los principios básicos del con-
ped. trol de la sífilis durante muchos años. Los procedi-
Las lesiones húmedas infecciosas están presente mientos influidos se muestran en el esquema 2-5 B.
solamente durante la sífilis primaria, secundaria y re- Limitación de incapacidades. Las medidas de
caídas. Los líquidos del cuerpo y las secreciones búsqueda de casos de sífilis latente llevan muchas per-
(saliva, semen, flujo vaginal) de personas sifilíticas sonas a tratamiento, lo cual asegura la prevención de
en varios estadios de la enfermedad has sido estudiados la incapacidad y aún de limitaciones, en caso de sífilis
experimentalmente y con frecuencia se ha demostrado terciaria avanzada.
que contienen microorganismos durante los períodos
recientes de la sífilis cuando las lesiones están presen- Rehabilitación. La ceguera sifilítica y los pacien-
tes y solo raramente, o casi nunca, durante los estadios tes luéticos con enfermedades cardíacas o paráli-
tardíos, cuando hay lesiones visibles. La sangres es un sis no están ahora en una situación sin esperanza, si en
portador pasivo de los microorganismos y parece ser este nivel se aplica la prevención de la invalidez
infectiva principalmente durante el período de incuba- total.
ción y mientras las lesiones primarias y secundarias Control. No hay duda de que se sabe mucho acerca
están presentes. Actualmente, la explicación aceptada del control de la sífilis. Existe un considerable opti-
de la infección in útero es circulación con transferen- mismo respecto a su posible eliminación, pero muchas
cias del microorganismo al feto. lagunas en el conocimiento aún de tienen el camino
La transmisibilidad, por tanto, depende de: 1) dura- hacía la completa erradicación de la enfermedad. Por
ción de la infección, 2) presencia de lesiones húme- ejemplo, el T. pallidum aún no ha sido cultivado en
das, 3) infectividad de las secreciones, 4) los re- medios artificiales; no hay elementos inmunizantes;
servorios tisulares del microorganismo, 5) contac- pero se sabe acerca de los mecanismos que contribuyen
to íntimo con suficiente número de microrganismos y a la historia natural de las infecciones no tratadas, la
6) puertas de entrada accesibles en el individuo suscep- duración de la infecciosidad, los mecanismos de inmu-
tible que satisfagan los requerimiento biológicos nidad, los mecanismos de infección en útero, la se-
del microorganismo. lectividad del microorganismo para ciertos tejidos o
la naturaleza de la reagina sobre la que se basan las
iveles de prevención pruebas serológicas.
Estos niveles se muestran en el esquema 2-5 B tal co- Además, para aquellos que suscriben que el concep-
mo deben aplicarse durante la historia natural de la to de que la frambresía, el bejel, el pinto, etc., son enti-
enfermedad. Las múltiples causas que contribuyen en dades clínicas de la misma enfermedad, -el punto
la historial natural de la sífilis, hacen necesario que de vista de la treponematosis emitida por Hudson
se tomen en cuenta muchas fuerzas que operan tanto y otros es "una ilusión esperar una civilización libre
antes, como después de que la patogénesis se inicia de sífilis, mientras la frambesía permanezca rampante
en el individuo. Es necesario que a acción preventiva se en el mundo".
dirija contra en agente, el huésped y el medio ambiente
Las lagunas de conocimiento y la evi-dencia de la
en cada uno de los niveles de prevención, hasta
existencia de sífilis incontrolada en muchas áreas
donde nuestros conocimientos lo permitan.
locales, son amplias advertencias de que la vigilancia
Promoción de salud. Como en otras enfermedades, no debe debilitarse. Este es el tiempo de aumentar las
las medidas de promoción de la salud, pueden tener un fuerzas del control de la sífilis para solucionar estos
efecto específico sobre la sífilis. Pero son realizadas problemas en todas partes del mundo y continuar la
para un posterior bienestar y salud. Por ejemplo, la vigilancia, especialmente en las áreas de más riesgo
educación sexual tienen un efecto general favoreciendo potencial.
el ajuste matrimonial y por lo tanto promueven la
salud. Específicamente, deben tener un efecto sobre la
exposición a la sífilis.
Protección específica. La profilaxis, exámenes
prenatales y lucha contra la prostitución comerciali-
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Capítulo 2
Conceptos de causa
I Definción
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2
TIPOS DE ASOCIACIO
Para comprender las derivaciones del uso del término asociación causal, es ne-
cesario describir algunas de las maneras como pueden relacionarse las categor-
ías de eventos o circunstancias. Por "categoría" de cosas se comprende todas
las que posean las características específicas que permiten que se las clasifique
juntas; por ejemplo, diabéticos, que engloba a todas las personas con diabetes,
o defunciones, que es distinto de la muerte de un individuo. En su relación
recíproca, dos categorías pueden estar:
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LA RED DE LA CAUSALIDAD
Se han estudiado los tipos de asociación que pueden existir entre dos
categorías de eventos. En realidad, los hechos nunca dependen de causas
únicas. El concepto de "cadenas de causalidad," aunque común, tiene el
defecto de la simplificación excesiva. En la figura 2 se muestran algunos de
los componentes que entran en la asociación causal entre tratamiento para
la sífilis y hepatitis. Cuando se piensa que sólo se muestran algunos de los
componentes principales; que éstos están indicados como clases amplias de
eventos y no como eventos menores múltiples integrantes de cada clase; que
cada componente mostrado es en si el resultado de una compleja genea-
logía de antecedentes, y que no se muestra la miríada de efectos de estos
componentes, diferentes de aquellos que contribuyen a la aparición de la
ictericia, entonces es evidente que las cadenas de causalidad representan
sólo una fracción de la realidad y debe considerarse toda la genealogía más
propiamente como una red, que en su complejidad y origen queda más
allá de nuestra comprensión.
Afortunadamente, para poner en ejecución medidas preventivas, no es nece-
sario comprender los mecanismos causales en su integridad. Aun el cono-
cimiento de un pequeño componente puede permitir algún grado de preven-
ción.
El concepto del mecanismo de cadena es que muchas variables pueden estar
relacionadas con un efecto individual por medio de un mecanismo directo
-indirecto en el cual C está causalmente unido a D, D a E, E a F y así
sucesivamente hasta que, finalmente, tal vez Q juegue una parte impor-
tante en el desarrollo de la enfermedad. Se puede notar que muchas varia-
bles, aparte de aquellas que están directamente en la cadena, entran en la
genealogía en cada eslabón de la cadena. Consecuentemente, cuanto más
larga es la cadena más débil es la asociación. Le prevención eficaz de la
enfermedad depende del hallazgo de un elemento de la cadena que pueda
ser eliminado y que esté suficientemente cerca de Q, en el mecanis-mo, de
modo que su eliminación produzca sobre Q un efecto sustancial. Así, en
las clínicas de enfermedades venéreas, se puede prevenir la inyección
del virus de la hepatitis en diferentes puntos de la cadena; donde quiera
que se rompa la cadena se prevendrá la enfermedad, aunque no se haya
intentado, por ejemplo, alterar el estado de inmunidad del paciente suje-
to a tratamiento.
El efecto que la eliminación de Q tendrá sobre la incidencia total de la
enfermedad dependerá de la importancia relativa de Q con respecto a
otros factores, originados en fuentes independientes, también relaciona-
dos causalmente con la enfermedad. El efecto de estas variables independien-
tes puede considerarse como aditivo; la eliminación de cualquiera de ellas pue
-de tener un efecto apreciable sobre la frecuencia de la enfermedad, pero,
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46
¿QUÉ EXPLICA LA SALUD PÚBLICA? U LLAMADO PARA LA TEORÍA
EPIDEMIOLÓGICA.*
Nancy Krieger y Sally Zierler.
Traducción: Rafael González Guzmán, Profesor del Depto. de Salud Pública, Facultade de Medicina, UNAM.
47
car los efectos del error. Estos acercamientos han dológico de nuestra ciencia.
sido interpretados como la sustancia de nuestro
campo. De manera notable, como otros han co-
mentado, nosotros rara vez nos preguntamos: Porqué es importante la teoría epidemioló-
¿cuáles son las bases ideológicas y teóricas para gica.
conceptuar y articular explicaciones con sentido de
la salud poblacional? A continuación ofrecemos el siguiente ejemplo
para ilustrar la importancia de la teoría epidemioló-
gica. Contrastemos dos teorías distintas –estilo de
Teoría epidemiológica vs teorías de la cau- vida y producción social de la enfermedad- como
sación y el error. marcos para generar hipótesis tocantes a una sim-
ple pregunta: ¿qué explica la distribución de la in-
Nosotros creemos que es útil distinguir tres contex- fección por virus de la inmunodeficiencia/SIDA?
tos para la teoría en nuestro campo: (1) teorías epi-
demiológicas que enmarquen nuestras preguntas La teoría de estilos de vida explica los determi-
etiológicas, (2) teorías causales que forman la base nantes de la ocurrencia de la enfermedad en la po-
de los modelos matemáticos de la causación de la blación como conjuntos de factores conductuales o
enfermedad, y (3) teorías del error que influye en culturales que están distribuidos entre las poblacio-
nuestros diseños de estudio, análisis e interpreta- nes. Esta teoría ha dominado la investigación en
ción. VIH, así como gran parte de la agenda de la Salud
Pública para la prevención de la transmisión del
¿Qué queremos decir por teorías epidemiológicas mismo. El primer reporte del Centro de Control de
vs teorías de la causación y el error? Por teorías Enfermedades (CDC) de la supresión inmune que
epidemiológicas, nosotros nos referimos a ideas posteriormente sería llamada SIDA propuso la si-
interconectadas acerca de qué explica la salud po- guiente hipótesis basada en el estilo de vida: “El
blacional. Estas teorías, por definición, incorporan hecho de que esos pacientes fueran todos homo-
parámetros sociales y biológicos. Ellas organizan sexuales sugiere una asociación entre algún aspec-
un complejo cuerpo de conocimientos en interrela- to de un estilo de vida homosexual o una enferme-
ciones coherentes entre las enfermedades resultan- dad adquirida a través de contacto sexual y neu-
tes y hacen explícitos sus supuestos filosóficos e monía por Pneumocystis en esta población”. Otros
ideológicos sobre porqué, en palabras del notable factores de riesgo de estilo de vida mencionados en
epidemiólogo británico Goeffrey Rose, algunas la literatura son “promiscuidad”, uso de drogas
poblaciones –y no simplemente algunos individuos inyectables, prostitución, o en el caso de mujeres
– están más enfermas que otras. Ejemplos de tales que no caben en estas categorías, ser “compañeras
teorías incluyen la biomédica, del estilo de vida, sexuales de” hombres que están dentro de los gru-
cultural, conductual y de producción social de la pos de riesgo de VIH. Actualmente, aunque el
enfermedad. término “estilo de vida” pueda usarse, rara vez la
Alternativamente, por teorías de la causación, teoría del estilo de vida es mencionada como tal.
nosotros nos referimos a ideas interconectadas que Expertos en otras disciplinas, sin embargo, explíci-
explican las relaciones entre causa efecto. Estas tamente identifican la teoría de los estilos de vida
relaciones típicamente se expresan en la forma de como un marco conceptual importante que dirige
modelos esquemáticos o matemáticos que son usa- el conocimiento epidemiológico acerca del VIH:
dos en muchas disciplinas. Ejemplos de construc- ¿Qué significa establecer el estilo de vida como
ciones teóricas relevantes de estos modelos inclu- una explicación para la distribución del VIH en y
yen causas necesarias, suficientes y componentes y entre poblaciones? El estilo de vida implica que los
los efectos aditivos y multiplicativos. Por teorías individuos elijen entre distintas opciones, y que
del error, nosotros nos referimos a ideas interco- estas elecciones son posibles de cambiar si se otor-
nectadas que explican la distribución del error en el ga un incentivo suficiente. La prostitución, por
diseño, conducción y análisis en estudios científi- ejemplo, es tratada como una actividad que las mu-
cos. Sus conceptos teóricos operativos incluyen jeres adoptan para dedicarse a ella, aunque la moti-
sesgos de confusión, selección e información, mala vación para hacer tal elección es raramente señala-
clasificación y error aleatorio. La aplicación de da (a veces implícitamente se dice que es un hábito
estas teorías de la causación y el error en la investi- o un deseo por “dinero fácil”). Así, las ideas expli-
gación epidemiológica, constituye el núcleo meto- cativas interconectadas llamadas teoría del estilo
48
de vida establecen: (1) los individuos escogen for- de ésta, la que incluye una variedad de condiciones
mas de vivir que tienen consecuencias en la salud; de trabajo que afectan el riesgo de exposición al
(2) lo que los epidemiólogos miden en un nivel VIH. Reflexionando sobre la deprivación social de
poblacional son agregados de estas elecciones indi- las prostitutas estas condiciones incluyen la locali-
viduales, y (3) intervenciones individualizadas pue- zación del trabajo (en la calle, en clubes, burdeles u
den alterar la distribución de estas elecciones y en hogares privados), características de los clientes,
ultima instancia la enfermedad. Estos supuestos no control del trabajador(a) sobre si prestará servicio,
establecidos, pero poderosos, son frecuentes en la control del trabajador(a) sobre los servicios que
literatura epidemiológica en VIH (y en otras enfer- prestará y opciones para la protección de violencia
medades). Los investigadores basan sus hipótesis física o psíquica, así como de enfermedades de
de estudio, diseños e interpretaciones en estos su- transmisión sexual.
puestos. Por ejemplo, la investigación sobre la base Así, las teorías sobre la producción social de la
de las premisas de un marco de estilos de vida se enfermedad proveerán ideas explicativas interco-
enfoca en el uso inadecuado de condones (y de nectadas que establecen: (1) la posición social rela-
agujas estériles) como la principal explicación para tiva de las personas moldea sus exposiciones, in-
los patrones de la incidencia de VIH entre y a cluyendo sus comportamientos; (2) lo que los epi-
través de diferentes regiones geográficas. demiólogos miden a nivel poblacional son atributos
En contraste, una teoría de la producción social de estas posiciones sociales, y (3) las intervencio-
de la enfermedad conceptualiza los determinantes nes a nivel poblacional cambiarán las condiciones
de la distribución de la enfermedad como relacio- estructurales que causan la deprivación material y
nes sociales y económicas forjadas por una estruc- social, y por tanto alterarán la distribución social de
tura social política y económica. Los grupos socia- la enfermedad. Las hipótesis que surjan de esta te-
les definidos por estas relaciones son protegidos o oría propondrán explicaciones de la transmisión del
lesionados diferencialmente por su posición relati- VIH con relación a: clase social, acceso a recursos
va entre ellos. Los términos usados para expresar relacionados con la salud, condiciones en el sitio de
estas relaciones incluyen clase social, género y trabajo y discriminación basada en el género, la
sexismo y raza/etnia y racismo. La imposición de raza/etnia, orientación sexual y otros atributos.
las desigualdades inherentes a estas relaciones
afectarán desigualmente la salud y bienestar de ca-
da grupo. Epidemiología y sociedad.
¿Qué podría significar atribuir a las relaciones
económicas y sociales un papel en la explicación Como sugieren estos dos ejemplos contrastantes,
de la distribución de VIH entre y a través de pobla- las ideas para los estudios, la elaboración de hipóte-
ciones? La vigilancia en VIH basada en este acer- sis y el surgimiento del conocimiento inician con
camiento enfatiza los vínculos entre riesgo aumen- un marco teórico. Este marco, al que estamos lla-
tado de infección por VIH y ser parte de grupos mando teoría epidemiológica, determina amplia-
definidos por su deprivación económica y discrimi- mente lo que nosotros sabemos, lo que considera-
nación racial. La investigación relacionada al tema mos cognoscible y lo que ignoramos. Entonces,
explícitamente hablará de políticas sociales y prio- nosotros sostenemos que la teoría epidemiológica
ridades políticas (por ejemplo, disponibilidad de debería ser ampliamente conocida y debatida en
viviendas para grupos de bajos ingresos, empleo y nuestra investigación y entrenamiento. Después de
proporcionar educación) como cofactores críticos todo, la teoría epidemiológica, y no la metodología,
en la diseminación geográfica del SIDA en los Es- es lo que distingue a nuestra disciplina de otras
tados Unidos. En el caso de las mujeres y el SIDA, ciencias de base poblacional (por ejemplo, la de-
las teorías de la producción social de la enfermedad mografía o la sociología cuantitativa) igualmente
guiarán a los epidemiólogos a investigar cómo las preocupadas sobre los diseños de estudio válidos,
desigualdades económicas basadas en el género el análisis de datos y la inferencia causal. La teoría
pueden afectar la capacidad de las mujeres para epidemiológica también distingue nuestro campo
determinar el uso sexual de sus cuerpos. Esta teoría de otras disciplinas biomédicas debido a que su
también explicará la prostitución como una estrate- foco está solamente en procesos biológicos (por
gia económica de sobrevivencia que tiene su propia ejemplo, patogenia) mientras que el nuestro está en
economía política. Los estudios de prostitución y las vías sociales y biológicas que explican la distri-
VIH reconocen la compleja estructura ocupacional bución de la enfermedad en poblaciones.
49
Teorías para la epidemiología social en el siglo XXI:
una perspectiva ecosocial*
Nancy Krieger
Departamento de Salud y Comportamiento Social, Harvard School of Public Health
Palabras clave: Ecología, epidemiología, género, desigualdad, ciencia política, psicosocial, raza/etnia, racismo,
clase social, determinantes sociales de la salud, ciencia social, socioeconómico, teoría
“Ambos, pensamiento y hechos son intercambiantes, pero solo si los cambios en el pensamiento se ma-
nifiestan por ellos mismos en hechos cambiados. Inversamente, hechos nuevos fundamentales pueden
ser descubiertos solo a través de un nuevo pensamiento.” Ludwig Fleck (1935) Genesis and Develop-
ment of a Scientific Fact.1
“Una vez que uno reconoce que el estado del arte es un producto social, uno es más libre de mirar críti-
camente la agenda de nuestra ciencia, su marco conceptual y metodologías aceptadas y de hacer elec-
ciones concientes de investigación.” Richard Levins y Richard Lewontin (1987) The Dialectical Biologist.2
1988 por Peter Sterling y Joseph Eyer para describir los 1830´s y 40´s, así como de los 1930´s y 40´s,
sistemas que logran equilibrio a través del cam- esta escuela de pensamiento –emergiendo de los
bio. Su concepto sucesor “carga alostática”, es
34 políticamente turbulentos 1960´s y 70´s- se enfoca
entonces introducido por Bruce Mc Ewen para des- en lo que ella llama “producción social de la enfer-
cribir “el uso y desgaste de la sobreactividad o sub- medad” y/o “economía política de la salud”
46-48.
actividad crónica” de sistemas “que protegen al Sus artículos aparecen con títulos tales como: “Un
organismo en respuesta al stress interno y externo”, caso para reenfocar contra la corriente: la econom-
incluido “el sistema nervioso autónomo, el eje hipo- ía política de la enfermedad” , “La producción so-
49
cular, metabólico e inmune” 35. Una nueva implica- nes marxistas y su defensa de los análisis
ción es que los estresores psicosociales pueden ser “materialistas” de la salud: “La hipertensión en la
patógenicos directamente mas que alterar sólo la sociedad americana: una introducción a la epide-
52
3
miología materialista histórica” 51. Estos y otros artí- guadores” sino estrategias para el “empodera-
culos semejantes, sin embargo, son publicados en miento” de la comunidad (no sólo de los individuos)
revistas que no están en la lista regular de revisión y cambio social. 56
de muchos epidemiólogos –por ejemplo, el Interna- Dentro de esta tendencia, los análisis concep-
tional Journal of Health Services, fundado en 1971 tuales y empíricos iniciales se dirigieron predomi-
por Vicente Navarro52, y el Review of Radical Politi- nantemente a las desigualdades de clase en la sa-
cal Economics. 53 Por 1979, los amplios contornos lud y entre naciones. 56,61,62 Los problemas actuales
teóricos de esta tendencia fueron comprimidos en relacionados con esto incluyen: ¿cuáles son los im-
dos libros: The Political Economy of Health, de Les- pactos en la salud de la creciente desigualdad en el
ley Doyal, una analista británica de política sanita- ingreso, de los programas de ajuste estructural im-
ria46 y Epidemiología, Economía Medicina y Política puestos por el Fondo Monetario Internacional y el
de Jaime Breilh, un epidemiólogo ecuatoriano. 48 Banco Mundial, 39,63-67 de las políticas neoliberales
Estos nuevos análisis, surgiendo en parte como a favor de desmantelar el estado de bienestar, o de
una crítica a la proliferación de teorías del “estilo de los acuerdos de libre comercio impuestos por la
vida” que culpan a la víctima, y que enfatizan la Organización Mundial de Comercio? Otros análisis
“responsabilidad” de los individuos para “elegir” se dirigen a las desigualdades sociales que involu-
los así llamados “estilos de vida saludables” y así cran raza/etnia, género y sexualidad, y como actúan
luchar mejor contra el stress, 46,54-56 explícitamente a en y a través de distintas posiciones económicas y
señalan los determinantes económicos y políticos entre y a través de diversas sociedades. Algunos
de la salud y la enfermedad, incluidas las barreras asuntos relevantes tratados son: ¿cuáles son las
estructurales a la gente para vivir saludablemente. consecuencias en la salud por sufrir formas econó-
46-48,53-58 Se ocupan de las prioridades de acumula- micas y no económicas de discriminación racial7-8, o
ción del capital y su reforzamiento por el Estado, de de la dominación y abuso del hombre sobre la mu-
tal forma que los menos pueden permanecer ricos jer68-70, o de los civiles y militares que vergonzosa-
(o enriquecerse más) mientras que los más son mente discriminan física y verbalmente a lesbianas,
pobres59 –refiriéndose ya sea a naciones o a clases gays y transexuales? 71-75 Los movimientos de justi-
sociales en un país específico. Los determinantes cia ambiental emergentes, asimismo, proporcionan
de la salud, revalorados de esta manera, se anali- una atención crítica a las decisiones empresariales
zan en relación a quién se beneficia de qué políti- y la complicidad gubernamental en la transferencia
cas y prácticas específicas y a qué costo. Sus pro- de residuos tóxicos a los países pobres y a las regio-
blemas centrales incluyen: ¿Cómo la prioridad de nes pobres de los países ricos, especialmente a las
acumular capital sobre las necesidades humanas comunidades de color pobres. 63,76 El llamado a la
afecta la salud, tal como se evidencia en la lesiva acción implícito en estos marcos es así, al menos
organización del trabajo y la exposición a sustancias por políticas públicas saludables, especialmente
peligrosas, inadecuados esquemas de pagos de por políticas redistributivas para reducir la pobreza
salarios, la contaminación ilícita y la mercantiliza- y la desigualdad en el ingreso, 77,78 si no es que por
ción de virtualmente toda actividad, necesidad o “campañas más amplias por el desarrollo sustenta-
deseo humanos? ¿Cuál es, también, el impacto en ble, libertad política y justicia social y económica” 68
la salud pública de las políticas estatales que impo- De acuerdo a la perspectiva de producción so-
nen estas prioridades? –ya sea por la regulación o cial de la enfermedad / economía política de la sa-
desregulación de las corporaciones, fortunas indus- lud surgen cuatro implicaciones para la acción. Una
triales y tasas de interés; o por aprobación o revoca- es que las estrategias para mejorar la salud de la
ción (o apoyo o abandono) de tarifas de impuestos, población requieren de una visión de justicia social,
acuerdos de comercio, leyes laborales y ambienta- respaldada por una organización activa para cam-
les; o por los niveles absolutos o relativos de gasto biar políticas y normas sociales y económicas injus-
en programas sociales versus los militares o en las tas. 63,68,79 Otra es que si no se atiende la equidad
prisiones; o por relaciones diplomáticas con otros social, tanto el crecimiento económico como las
países a través de la dominación económica o inclu- acciones de salud pública, podrían agravar las des-
so su invasión militar. La hipótesis subyacente es igualdades en salud, si ese crecimiento económico
que las instituciones y sus decisiones, políticas y exacerba la desigualdad económica80 y si las inter-
económicas, son quienes crean, fortalecen y perpet- venciones en salud pública son más accesibles y
úan los privilegios sociales y económicos y la des- aceptables para los individuos ricos. 60 Una tercera
igualdad, y por tanto, son la raíz –o la causa es la mayor familiarización con el campo emergente
“fundamental”- 60 de las desigualdades en salud. de los derechos humanos –complementado por los
Retrabajando los temas de responsabilidad e inter- análisis de quién se favorece negando o violándo-
vención, estos análisis teóricos examinan la interde- los– que posiblemente mejorará la eficacia en el
pendencia de las manifestaciones institucionales e mundo real del trabajo de los epidemiólogos, pro-
interpersonales de las injustas relaciones de poder; veyéndolo de un marco de trabajo sistemático para
las fuentes para contrarrestar estas condiciones delinear la responsabilidad gubernamental para
adversas son replanteadas: no más “amorti- promover la salud, establecida, en primera instan-
53
4
cia, bajo la Declaración Universal de los derechos biológico y social e historia; paso entonces a ver los
Humanos de 1848 y su reconocimiento de la indivi- nuevos esfuerzos teóricos en epidemiología social
sibilidad e interdependencia de los derechos civiles, construyéndose sobre las ideas previas inculcadas
políticos, económicos sociales y culturales. 81 Y la por la “medicina social” en los 1940´s. 14-16
cuarta es que los epidemiólogos sociales deberían
ser actores clave para asegurar la viabilidad de la
actividad de monitorear las desigualdades sociales
Teoría ecosocial y perspectivas multinivel
en salud; trabajo sin el cual –que es el que tenemos dinámicas.
que hacer– es imposible medir el progreso y los Tal vez, un signo del fermento del pensamiento en
obstáculos para reducir dichas desigualdades socia- epidemiología social actual es el hecho de que las
les en salud. 61,62,77,78,82 descripciones gráficas de los nuevos marcos para
Sin embargo, a pesar de sus contribuciones in- explicar los patrones de la distribución de la enfer-
valuables en la identificación de los determinantes medad, se niegan a permanecer en un solo plano.
sociales de la salud en la población, la perspectiva En lugar de las imágenes previas –sean las de un
de producción social de la enfermedad / economía triángulo conectando “agente”, “huésped” y
política de la salud, aporta pocos principios de qué “ambiente”28 o una “cadena de causas” 90 acomo-
es lo que están determinando esos determinantes. dados a lo largo de una escala de organización bio-
10 La biología es opaca. Enfocándose en los riesgos lógica, de la “sociedad” a “partículas moleculares o
relativos entre grupos sociales especificados, estos submoleculares” 9, o una red de la causalidad sin
análisis se basan en apreciaciones críticas de la araña en dos dimensiones, 91 o una gráfica “causal”
distribución poblacional de factores de riesgo y pro- en forma de pastel- 92 las nuevas imágenes son
tectores, muchos de los cuales, irónicamente, son multidimensionales y dinámicas. 10,45,93 La termino-
características a nivel individual identificadas por la logía, también ha cambiado evocando literalmente
investigación epidemiológica tradicional. En el caso –y no tanto metafóricamente- las nociones de eco-
del cáncer de mama, por ejemplo, los análisis de- logía, situando a los humanos como una especie
berían enfocarse en los determinantes sociales de notable entre muchas otras, cohabitando, des-
una variedad de factores de riesgo reproductivos arrollándose en y alterando a nuestro dinámico pla-
(por ejemplo, edad de la menarca, uso de anticon- neta. Me referiré a tres marcos explícitamente nom-
ceptivos orales, edad a y número de embarazos), brados:
pero podrían estar tan constreñidas como los análi- 1.- teoría “ecosocial”, un término que introduje
sis convencionales en la explicación de la porción en 1994, con la metáfora visual de un fractal de
de casos no atribuibles a dichos factores. 83,84 Un un arbusto de vida entretejida en cada escala,
énfasis en las “causas sociales fundamentales” 60 micro a macro, con el entramado social que los
tampoco ofrecerá principios para pensar de inicio a diferentes grupos sociales diariamente refuer-
fin, sistemáticamente, cuáles intervenciones y políti- zan o buscan alterar. 10
cas de salud pública se necesitan para estrechar 2.- “eco epidemiología”, propuesta por Mervyn
las desigualdades sociales en salud en la dirección Susser en 1996, con su imagen de “cajas chi-
de asegurar estándares de vida adecuados y redu- nas” refiriéndose a “sistemas interactivos” ani-
ciendo la desigualdad económica. En el fondo está dados, cada uno con sus estructuras y relacio-
el famoso argumento de Thomas McKeown (1914- nes localizadas, 93 y,
1988) de que el declive en la mortalidad por enfer- 3.- la “perspectiva de sistemas ecológico socia-
medades infecciosas en el Reino Unido y Estados les” invocada por Anthony Mc Michael en 1999,
Unidos era debido principalmente a una mejora en ilustrada por un cubo en el que se representa el
la nutrición, y no a intervenciones médicas. 85,86 Sin “presente pasado” y cuyos tres ejes se extien-
embargo, como Simón Szreter y otros historiadores den de lo individual a lo poblacional, de lo próxi-
de la salud pública han demostrado, esto sólo es mo a lo lejano, de lo estático/modular al curso
cierto a medias: mientras que la atención médica de vida, lo cual se proyecta hacia el futuro. 45
per se puede reclamar poco crédito en el declive de
la incidencia o mortalidad después de la Segunda Su meta no es una teoría totalizadora que expli-
Guerra Mundial, el crecimiento por sí solo tampoco que todo (y por tanto nada), sino generar un conjun-
mejora la salud. En la otra dirección, políticas es- to de principios integrales (y comprobables) útiles
pecíficas de salud pública, por ejemplo aquellas de para guiar la búsqueda y la acción, como la teoría
limpieza del agua o la de eliminar tuberculosis bovi- de la evolución (escrita ampliamente, con interpre-
na, fueron también de fundamental importancia. 87- taciones contrapuestas) dirige las disciplinas bio-
89 Dicho de otra manera, importan ambas: mejorar
lógicas que van de la paleontología a la biología
los estándares de vida y las intervenciones no molecular. 2,94-96 Y, específicamente en el caso de la
económicas (aunque cuenten con costos y conse- teoría ecosocial, su imagen de fractal deliberada-
cuencias económicas). Moverse de una lógica de mente da origen al análisis de los patrones actuales
“lo uno o lo otro” a una de “ambos” requiere de y cambiantes de salud, enfermedad y bienestar en
marcos multinivel que integren un razonamiento relación a cada nivel de organización biológica,
54
5
ecológica y social (por ejemplo, célula, órgano, orga- oscurece la responsabilidad de las divisiones y pro-
nismo individual, familia, comunidad, población, cesos sociales reinterpretándolos como fenómenos
sociedad, ecosistema) como se manifiestan en ca- “naturales” (por ejemplo migración a las ciudades y
da escala, sean relativamente pequeños y rápidos el cambio en la situación social como análogo a la
(por ejemplo catálisis enzimática) o amplios y lentos descendencia de las plantas). 99,100
(por ejemplo, infección y renovación de los suscepti- Estos marcos epidemiológico sociales multinivel
bles para una enfermedad infecciosa específica). son aun esquemáticos, simples principios de un
Es revelador, para cada uno de estos marcos, la mapa mental. Se requiere mayor elaboración; plan-
incorporación en su nombre del prefijo “eco” o el tear sus problemas, tal vez pueda espolear al traba-
término “ecológico”. La ecología, después de todo, jo que se necesita realizar. De manera concomitan-
es una ciencia dedicada al estudio de la evolución te sus aplicaciones explícitas a la investigación
de las interacciones entre los organismos vivos y la etiológica y a las posibles intervenciones apenas se
materia inanimada y la energía, en el tiempo y el están iniciando. Desde una perspectiva ecosocial,
espacio. 97,98 Temas centrales a una aproximación sin embargo, es posible formular varios constructos
ecológica son los concernientes a: que inicialmente pueden servir como una agenda
1.- escala: referente a las dimensiones cuantifi- mental para la investigación epidemiológica. Cen-
cables de fenómenos espacio temporales obser- trados en la pregunta guía de “¿quién y qué condu-
vados, ya sean medidos en nanosegundos o ce los patrones actuales y cambiantes de desigual-
milenios, micras o kilómetros; dades en salud?”, el acercamiento ecosocial (pero
2.- nivel de organización: teorizado o inferido, en no necesariamente los otros marcos multinivel)
relación a jerarquías anidadas (unas dentro de abarca ampliamente la perspectiva de la produc-
otras), de individuos a poblaciones a ecosiste- ción social de la enfermedad, ayudando a incorpo-
mas; rarla en los análisis biológicos y ecológicos igual-
3.- estados dinámicos: reflejando la interacción mente ricos. Así, los constructos ecológico-sociales
de “entradas” animadas e inanimadas y al menos incluyen: 7,10
“salidas”, con el reconocimiento de que los fenó- 1.- encarnación (incorporación; (en inglés embo-
menos y procesos operativos pueden ser depen- diment), un concepto que se refiere a cómo,
dientes de la escala (por ejemplo, los factores literalmente, incorporamos biológicamente, el
relevantes de la autorregulación corporal de la mundo material y social en el cual vivimos, de la
temperatura corporal difieren de aquellos involu- concepción a la muerte; un corolario es ningún
crados en la autorregulación de la temperatura aspecto de nuestra biología puede entenderse
global de la tierra); sin el conocimiento de las formas de vida indivi-
4.- modelaje matemático: usado para iluminar duales y sociales.
cómo agrupamientos de organismos y procesos 2.- vías de encarnamiento, estructuradas si-
trabajan juntos, usando tanto modelos mínimos multáneamente por: (a) arreglos sociales de
idealizados y modelos detallados –ambos para poder y propiedad y formas cambiantes de pro-
proporcionar inteligilibilidad a lo complejo y debi- ducción, consumo y reproducción y (b) limitacio-
do a que los experimentos en gran escala son nes y posibilidades de nuestra biología, como
rara vez posibles; están establecidas por la historia evolutiva de
5.- entendimiento de fenómenos únicos en rela- nuestra especie, nuestro contexto ecológico y
ción a procesos generales: en el caso de las nuestra historia individual, esto es, trayectorias
poblaciones, por ejemplo, no hay dos bosques de nuestro desarrollo biológico y social.
idénticos, sin embargo, tienen importantes ca- 3.- acumulación interactiva entre exposición,
racterísticas y procesos en común relevantes susceptibilidad y resistencia, expresada en vías
para entender su génesis, longevidad y degrada- de incorporación, con cada factor y su distribu-
ción o declive. ción, conceptualizados en múltiples niveles
Reconociendo, sin embargo, la importancia de (individual, vecindario, regional, nacional, inter o
los procesos sociales, políticos y económicos en la supranacional) y en múltiples dominios (por
formación de los perfiles epidemiológicos, dos de ejemplo, hogar, trabajo, escuela u otros estable-
estos marcos –”ecosocial” y “perspectiva de siste- cimientos públicos), en relación a nichos ecológi-
mas ecológico-sociales”– adicional y explícitamente cos relevantes y manifiestos en procesos que se
indican en sus variados nombres que el análisis desarrollan en escalas espacio tiempo múltiples.
ecológico no sustituye o es una metáfora del análi- 4.- responsabilidad e intervención, expresada en
sis social. Mas bien, distinguen la teoría ecológica vías de y conocimiento sobre el encarnamiento,
de las diversas teorías sociales bajo las cuales des- en relación a instituciones (gobierno, negocios y
cansan estos y otros marcos epidemiológico socia- sector público), hogares e individuos y también
les. Al hacer esto, estos marcos se suman a otras la responsabilidad e intervención de los epide-
perspectivas teóricas que invocan a la “ecología” miólogos y otros científicos sobre las teorías
como una metáfora, por ejemplo “ecología social” o usadas e ignoradas para explicar las desigualda-
“ecología humana” cuyo uso de analogías orgánicas des sociales en salud; un corolario es que, da-
55
6
das distintas posibles explicaciones causales a capaz de alterar la susceptibilidad a carcinógenos
diferentes escalas y niveles, los estudios epide- exógenos. 84,104,106 Este es en parte el pensamiento
miológicos deberían nombrar y considerar explíci- bajo la nueva investigación etiológica en cáncer de
tamente los beneficios y limitaciones de su esca- mama y contaminación ambiental; si las
la y nivel de análisis particulares. “respuestas” no están aun como relaciones causa-
les, al menos la pregunta está hecha. 106-108
Con estos constructos en mano, podemos iniciar Un pensamiento fresco e integrador parecido ha
a elucidar los patrones de salud, enfermedad y bien- motivado a un estudio reciente que incluye hombres
estar de las poblaciones como expresiones biológi- y mujeres, el cual se pregunta si las relaciones entre
cas de relaciones sociales, y podemos, igualmente, paridad y la incidencia de cáncer se deben a la bio-
empezar a ver cómo las relaciones sociales influyen logía del embarazo o a otros factores sociales “que
nuestro más básico entendimiento biológico1,2,7,101 – influyen a, o son influenciados por, el tamaño de la
y nuestras construcciones sociales de la enferme- familia”. 109 Causalmente, la paridad está igualmente
dad–1,102 y por tanto generando potencialmente nue- asociada entre hombres y mujeres con riesgo de tres
vo conocimiento y nuevos terrenos de acción. tipos de cáncer: oral y faríngeo (reflejando un mayor
Considérese, como un ejemplo, el fenómeno del uso de tabaco entre hombres y mujeres sin niños,
embarazo en relación al riesgo de cáncer. Permítase- tema que merece ser investigado en si mismo) y
nos iniciar con el cáncer de mama. Como es bien melanoma maligno para el cual la asociación pari-
sabido, el embarazo disminuye el riesgo de cáncer dad-riesgo ha sido previamente interpretada sólo en
de mama en el curso de la vida si ocurre temprana- términos hormonales, y solo para mujeres. Para dos
mente, pero posteriormente aumenta el riesgo, espe- sitios, tiroides y enfermedad de Hodgkin, sin embar-
cialmente si ocurre después de los 35 años. Este go, la paridad se asocia con su incidencia sólo entre
fenómeno a menudo es usado para explicar, en par- mujeres. Una implicación de estos hallazgos es no
te, porqué la incidencia de cáncer de mama aumen- suponer que la paridad ejerce efecto sólo por proce-
ta con el ingreso y porqué su tasa ha subido durante sos biológicos relacionados con el embarazo; la alter-
el siglo XX (incrementos mayores o menores se de- nativa es considerar el significado social de la pari-
ben a la menor edad de la menarca), dado que las dad aun cuando la biología del embarazo sea rele-
mujeres más educadas tienden a tener niños siendo vante. Las divisiones simplistas de lo social y lo bio-
mayores, y el nivel educacional de las mujeres, espe- lógico no son suficientes.
cialmente en las sociedades desarrolladas ha esta- Considérese también, cómo una perspectiva eco-
do, generalmente en ascenso. 83,84 Es de notar que social puede contribuir a desenredar el inexplicable
los tres marcos epidemiológico sociales –psicosocial, exceso de riesgo de hipertensión en afroamericanos.
producción social de la enfermedad y ecosocial– 7 Yendo más allá de eclécticos conjuntos de factores
podrían mostrar cómo las condiciones sociales, in- de riesgo puramente psicológicos o económicos, los
cluyendo status social de la mujer, disponibilidad de cuatro constructos ecosociales pueden ser usados
tecnología de control natal y acceso al aborto, afec- sistemáticamente para proponer seis vías discretas
tan la edad al primer embarazo. 84,103 Un enfoque multinivel vinculando expresiones de discriminación
ecosocial, sin embargo, se cuestionará más allá de racial y su incorporación biológica a lo largo de la
los determinantes sociales de la edad al primer em- vida. 7 Estas son:
barazo, para preguntarse cómo el embarazo en sí 1.- deprivación social y económica: por ejemplo,
mismo es conceptualizado en relación con el cáncer la segregación, residencial y ocupacional, permite
de mama. 84 Los conceptos de “encarnamiento”, una mayor deprivación económica entre los
“vías de encarnamiento” y la “interacción dinámica y afroamericanos y una mayor probabilidad de vivir
acumulativa entre exposición, susceptibilidad y resis- en colonias sin buenos supermercados; el riesgo
tencia” deberían requerir analizar el embarazo en de hipertensión es aumentado por dietas bara-
relación con la biología del desarrollo de la mama tas, altas en grasa y sal y bajas en vegetales;
(especialmente la maduración de los lóbulos y duc- también, la deprivación económica aumenta el
tos y también las tasas alteradas de apoptosis) así riesgo de nacer prematuramente, y por tanto le-
como sus efectos en el sistema endocrino (síntesis sionando el desarrollo renal y aumentando la
de hormonas hacia la mama y alteración en la mag- probabilidad de retención crónica de sal; 7,8,110-112
nitud y frecuencia de las fluctuaciones hormonales) y 2.- sustancias tóxicas y residuos peligrosos: la
el sistema cardiovascular (vascularización aumenta- segregación residencial incrementa el riesgo de
da de la mama). 84,104 Un asunto relacionado con la exposición a la pintura con plomo en viviendas
“responsabilidad e intervención”, así como con la viejas y a agua contaminada con plomo de los
escala y el nivel, adicionalmente discutiría con los carros abandonados (debida a una mayor proxi-
puntos de vista de género que establecen a las hor- midad de las casas de las calles o “freeways”); el
monas como determinantes primarios de la salud de plomo daña la función renal, aumentando el ries-
las mujeres. 68-70,105 El resultado neto sería recon- go de hipertensión; 7,8,110,113,114
ceptualizar el embarazo no simplemente como una 3.- trauma socialmente inflingido: percibir, recor-
“exposición” sino también como un proceso biológico dar o prever discriminación racial interpersonal
56
7
produce miedo e ira, disparando la respuesta de tamente las consecuencias somáticas de la discrimi-
pelear o huir; la descarga crónica de esta vía, au- nación racial –apenas un 0.06% de los cerca de los
menta la carga alostática, conduciendo a mayor 4000 artículos indexados por la palabra clave “raza”
riesgo de hipertensión. 7,8,34,35,110,111,115,116 en Medline desde 1966. 7
4.- mercantilización dirigida de bienes: la comer-
cialización dirigida de bebidas con alto contenido
de alcohol a las comunidades negras aumenta la Conclusión: la teoría importa.
probabilidad de uso dañino de alcohol para redu-
En conclusión, la teoría importa: tanto para definir
cir sentimientos desagradables; el exceso de con-
la epidemiología social como para distinguir las ten-
sumo de alcohol aumenta el riesgo de hiperten-
dencias en este campo. Estos diversos marcos nos
sión; 112,117
invitan a pensar crítica y sistemáticamente sobre las
5.- inadecuado cuidado de la salud: una pobre
conexiones íntimas e integrales entre nuestra existen-
detección y manejo clínicos de la hipertensión
cia social y biológica –y especialmente en el caso de
entre los afroamericanos aumenta el riesgo de
las teorías de producción social de la enfermedad y la
hipertensión no tratada y descontrolada; 112,118
ecosocial, a decir quién se beneficia con, y es respon-
6.- resistencia a la opresión racial: los recursos
sable de, las desigualdades sociales en salud. Al en-
individuales y comunitarios y los movimientos so-
focar nuestra atención en los sub teorizados y sub
ciales para la lucha contra el racismo y para reivin-
investigados determinantes biológicos y sociales con-
dicar la dignidad, con la aplicación e implementa-
jugados de la distribución de la enfermedad, estas
ción de la legislación para ilegalizar la discrimina-
teorías, aun en forma naciente, potencialmente pue-
ción racial, reduce el riesgo de hipertensión entre
den dar nuevos campos de acción –y subrayar que la
los afroamericanos. 7,8,110,119
teoría, sin acción es una promesa vacía.
Finalmente, está por verse si alguno de los tres
Adoptando los determinantes sociales ignorados marcos teóricos discutidos en este artículo –
por los acercamientos biomédicos, el enfoque ecoso- psicosocial, producción social de la enfermedad /
cial así, resitúa las diferencias raciales alegadas en economía política de la salud y ecosocial y otros mar-
biología (por ejemplo, función renal, presión sanguí- cos multinivel emergentes– están mejor situados pa-
nea) como expresiones mutables e incorporadas de ra guiar la investigación epidemiológico social en el
racismo. 101 Enfatizando sobre la responsabilidad, se siglo XXI. Si no es con estas teorías, se necesitará
extiende más allá de las explicaciones psicosociales elaborar, sin embargo, otros marcos para lograr la
basadas en el “coraje” y “hostilidad” 120,121 hacia capacidad de los epidemiólogos sociales para anali-
fenómenos sociales –en este caso discriminación zar y proveer de evidencia útil para ubicar las miles
interpersonal e institucional– mostrando esas res- de formas en que nosotros incorporamos y transfor-
puestas como mediadas por vías materiales. Ilumi- mamos el entremezclado social y biológico en el que
nando la interacción acumulativa entre exposición, vivimos, amamos, trabajamos, jugamos, peleamos y
susceptibilidad y resistencia, avanza más allá de los morimos. Para generar los datos requeridos para pro-
análisis de producción social de la enfermedad típica- bar y refinar nuestros marcos teóricos, la prioridad
mente enfocados en las disparidades raciales y étni- debería darse así a: (1) dar mayor valor a monitorear
cas en la posición socioeconómica en los adultos51 las desigualdades sociales en salud, de forma que los
para realzar la discriminación entre estratos de clase datos disponibles estén estratificados por clase,
en especial del impacto biológico de la deprivación género y raza/etnia y cualquier otro grupo social suje-
económica en la vida temprana. 7,8,36,110 Estimulando to a deprivación social y económica y discriminación,
la integración conceptual, el enfoque ecosocial, de- para medir el progreso y obstáculos en la reducción
fiende la investigación coordinada y la acción con- de las desigualdades sociales en salud, (2) financian-
ciente de las múltiples vías específicas y engranado a do investigación etiológica interdisciplinaria para
las actuales y cambiantes tasas de hipertensión, bajo identificar los determinantes sociales y biológicos
la permisa de que nuestra humanidad común nos conjuntos de la enfermedad en escalas espacio tem-
demanda no menos que esto si estamos para enten- porales y niveles de organización adecuados, y (3)
der y rectificar las desigualdades sociales en salud. financiando intervenciones basadas en los hallazgos
81,112 Así, más que el simple agregar “biología” a
de esta investigación –con la aprobación de las tres
nuestros análisis “sociales” o factores “sociales” a áreas prioritarias determinadas por coaliciones inclu-
nuestros análisis “biológicos”, el marco ecosocial ini- yendo a los sectores de la sociedad más amenazados
cia a mostrar un acercamiento integrado más sis- por las desigualdades sociales en salud.
temático capaz de generar nuevas hipótesis, mas que
Si los epidemiólogos sociales están para obtener
reinterpretar factores identificados por un solo acer-
claridad sobre las causas y barreras para reducir las
camiento (por ejemplo biológico) en términos de otro
desigualdades sociales en salud, la teoría adecuada
(por ejemplo social). Sugiriéndonos que mucho traba-
nos es un lujo sino una necesidad. El viejo adagio
jo está por hacerse, sin embargo, pocas de las vías ha
dice: “si tu no preguntas, no sabes, y si tu no sabes,
sido estudiadas extensamente, y la fecha menos de
no puedes actuar”. 123 A fin de cuentas, es la teoría la
25 estudios epidemiológicos han investigado explíci-
que inspira nuestras preguntas, la que nos permite
857
ver un mundo lejano más saludable que en el que Free Press, 1958, pp.3–8.
19 Jaco EG. The Social Epidemiology of Mental Disorders; A
vivimos, y la que nos da el conocimiento profundo, la
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Gracias a Sofia Gruskin, Mary Basset, George 21 Syme SL. Contributions of social epidemiology to the study
Davey Smith, y también a dos revisores anónimos, por of medical care systems: the need for cross-cultural re-
sus comentarios de ayuda. Ningún financiamiento de search. Med Care 1971; 9:203–13.
ningún grant apoyaron este proyecto. Un pequeño 22 Graham S, Schneiderman M. Social epidemiology and the
honorario, sin embargo, fue pagado por los organi- prevention of cancer. Prev Med 1972;1:371–80.
zadores de la “Conferencia Teoría y Acción” para la 23 Berkman L, Kawachi I (eds). Social Epidemiology. Oxford:
cual fue presentada una versión preliminar de este Oxford University Press, 2000.
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En muchos estados del país la picadura de alacrán está entre las primeras 20 causas de consulta médica. En el
año 2005 se reportaron 247,976 casos de picadura de alacrán a nivel nacional. De ellos fallecieron 57 personas.
La distribución de casos y defunciones por entidad federativa se expone en el cuadro de abajo
Al recontar la información sobre los casos nuevos de picaduras de alacrán y las defunciones por esta causa en
México, según grupo de edad de los afectados
MEDIDAS DE FRECUENCIA
Tomado de: Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades. Segunda edición. Unidad 3,
OPS-OMS, Washington DC 2002, Serie Paltex Número 24.
67
esta forma, al emplear tasas podríamos comparar la frecuencia y riesgo de enfermedad en diferentes po-
blaciones, diferentes subgrupos de la misma población o diferentes periodos de tiempo en la misma po-
blación.
PREVALENCIA E INCIDENCIA
Las clásicas medidas de frecuencia de enfermedad son dos: prevalencia e incidencia, que veremos en
esta Unidad. Más específicamente, revisaremos la incidencia acumulada, y la tasa de incidencia. Aun-
que de uso común, el término "tasa de prevalencia" debe evitarse, pues no representa una tasa en tanto
no es una medida dinámica; una denominación más apropiada es proporción de prevalencia, que tam-
bién revisaremos.
Medidas de morbilidad
En la cuantificación de las condiciones de salud y enfermedad en la población, resulta imprescindible
el uso de indicadores que faciliten su descripción y análisis. Se considera que estos estimadores son con-
vencionales, pues el consenso científico-técnico y la práctica avalan su utilidad como herramientas rele-
vantes para la interpretación de los perfiles de enfermedad en la población, con fines comparativos.
Para que puedan responder a las necesidades de las poblaciones en forma adecuada, los servicios de
salud deben efectuar sistemáticamente mediciones con el objeto de precisar la frecuencia de las condi-
ciones de salud relevantes en la comunidad. Por ejemplo, reconocer que existen 700 personas en la co-
munidad con diagnóstico de lepra es una información esencial para organizar los recursos existentes y
obtener, desde otro nivel del sistema si fuera preciso, el apoyo adicional requerido para la atención de
todos los enfermos. Así, el recuento delos casos de una enfermedad es una medida de gran importancia
que sirve para orientar los servicios a la magnitud de los recursos necesarios.
El recuento de nacimientos permite estimar la cantidad de niños menores de 1 año de edadque existen
en una comunidad en un año determinado. Esta medida puede ser usada, por ejemplo, para proyectar la
cantidad de vacunas necesarias para inmunizar a dicha población en eseaño. Esta información podrá
tener mayor precisión si, además, se conoce también el númerode defunciones en menores de 1 año
ocurridas en esa misma comunidad en el año considerado. Es decir, en una población y tiempo
específicos, el número de niños a vacunarse puede seroperacionalmente definido como el número de
niños sobrevivientes al primer año de vida yse puede estimar por la diferencia entre el número de
nacidos vivos y número de defuncionesen menores de 1 año de edad.
En consecuencia, la enumeración o recuento de casos de enfermedad, nacimientos y defunciones,
junto con estimados censales de la población y sus características, constituyen los datosbásicos que
permiten a los servicios de salud obtener un mejor conocimiento sobre las condiciones de salud y
enfermedad en las poblaciones y, por tanto, desempeñarse más eficientemente.
Por otra parte, es prácticamente imposible conocer la magnitud real de la morbilidad enuna
población debido a múltiples y complejos factores, que van desde la diversidad de la percepción cultural
sobre salud y enfermedad y la presencia de casos subclínicos (ver secciónsobre historia natural de la
enfermedad) hasta la inaccesibilidad a los servicios de salud y lafalta de confianza en la asistencia
médica. No obstante, es la disponibilidad de registros debuena calidad lo que hace posible obtener
estimaciones epidemiológicamente válidas, quenos acercan al conocimiento de la realidad y nos
permiten modificarla positivamente.
Consideremos, como ejemplo, un área geográfica determinada en un país de AméricaLatina. En la
población se observaron 60 casos de tuberculosis en el año 1995. Un nuevorecuento en el 2000 demostró
la existencia de 80 casos en la población.
68
¿Cuál sería la mejor explicación de la diferencia observada entre los dos años? Loshechos que podrían
explicar la diferencia observada se pueden resumir como sigue:
• la atención a los enfermos y las demás medidas de control fueron inadecuadas y por ello se produ-
jo un aumento en el número de casos;
• las medidas de búsqueda activa y/o un cambio en la definición de caso de tuberculosis permitieron
una mejor identificación de casos antes desconocidos, dando la impresión de aumento de la enfer-
medad en la población; ciertos factores socioeconómicos, independientes de las medidas de con-
trol, provocaron un aumento de la enfermedad (v.g., crisis económica—desempleo—
desnutrición); y/o,
• hubo un aumento de la población local, por crecimiento natural o por inmigración neta (v.g.,
atracción por oferta de empleo en áreas de desarrollo industrial).
Si relacionamos el número de casos con el total de la población existente en los dos años tendremos:
69
Ello nos permite indicar que hubo una disminución de la prevalencia de tuberculosis enese período de
tiempo y en esa comunidad latinoamericana.
Prevalencia: Es la medida del número total de casos existentes, llamados casos prevalentes, de una
enfermedad en un punto o periodo de tiempo y en una población determinados, sin distinguir si son o no
casos nuevos. La prevalencia es un indicador de la magnitud de la presencia de una enfermedad u otro
evento de salud en la población.
Como ya se mencionó, la prevalencia no puede ser considerada una tasa, pues no toma encuenta el
inicio ni duración de la enfermedad. Su denominador no necesariamente corresponde a la población en
riesgo, es decir, a aquella población expuesta y susceptible de donde surgen los casos. Sin embargo, la
prevalencia es un indicador de gran importancia en salud pública, pues provee una medida del volumen
o carga de enfermedad en una comunidad o población en un momento dado —información esencial en
la planeación de los servicios de salud.
Desde el punto de vista epidemiológico, hay mayor interés en conocer específicamente cuántos casos
nuevos de una enfermedad aparecen en una población durante un período de tiempo. Más concretamen-
te, es importante conocer cuántos casos nuevos surgen de una población que está en riesgo de padecer
una determinada enfermedad o daño a la salud; es decir, un indicador de la rapidez de cambio del proce-
so dinámico de salud y enfermedad en la población. La medida de ocurrencia de casos nuevos de enfer-
medad en una población en riesgo en un tiempo determinado se denomina incidencia. En general, la
incidencia nos da una idea del riesgo promedio que tienen los individuos en la población de padecer la
enfermedad, así como evaluar la eficacia de las acciones de control adoptadas.
Incidencia: Es la medida del número de casos nuevos, llamados casos incidentes, de una enfermedad
originados de una población en riesgo de padecerla, durante un periodo de tiempo determinado. La inci-
dencia es un indicador de la velocidad de ocurrencia de una enfermedad u otro evento de salud en la po-
blación y, en consecuencia, es un estimador del riesgo absoluto de padecerla.
70
En los cálculos de incidencia y de prevalencia siempre es importante dejar bien claro a qué población
y a qué momento o período de tiempo se refieren. Pueden relacionarse a la población entera de una re-
gión o a un grupo específico que estaría expuesto al problema. Así, el denominador de incidencia de
cáncer de cuello de útero debería incluir únicamente a mujeres y el de incidencia de gonorrea a pobla-
ción sexualmente activa.
Por ejemplo, la incidencia de gastroenteritis, en la Provincia del Sur, durante el mes dediciembre de
2001 fue de 20 por mil en niños de 5 a 10 años. Es decir,
Conviene precisar que las fórmulas sobre incidencia que acabamos de presentar en esteejemplo co-
rresponden específicamente a lo que se denomina incidencia acumulada. Al calcularse como el cocien-
te entre el número de casos nuevos y el tamaño de la población en riesgo en un periodo de tiempo, la
incidencia acumulada asume que todos los individuos de la población en riesgo estuvieron efectivamente
en riesgo de presentar la enfermedad durante todo el periodo de tiempo observado. Intuitivamente sabe-
mos que esto raras veces ocurre así; en principio porque al momento de presentar la enfermedad, la per-
sona deja de estar en riesgo (i.e., deja de "pertenecer al denominador"), pues se convierte en caso (i.e.,
"pasa al numerador").
Una manera más precisa de representar el riesgo de pasar del estado sano al estado enfermo, o sea
estimar la incidencia, la brinda la investigación epidemiológica de factores de riesgo causales en cohor-
tes de población, como veremos en la Unidad 5. En tales condiciones es posible "seguir" a la población,
midiendo con exactitud el tiempo que cada individuo estuvo en riesgo de enfermar y obtener el número
total de "tiempo-persona" de observación (v.g., años-persona; días-persona). Si ahora dividimos el
número de casos nuevos entre el número total de años-persona observados, obtendremos la tasa de inci-
dencia propiamente dicha, llamada también densidad de incidencia o fuerza de morbilidad (Miettinen,
1975).
En términos prácticos, cuando calculamos la incidencia de una enfermedad en la población a menudo
empleamos la incidencia acumulada, pues el cálculo de la tasa de incidencia propiamente dicha suele
estar restringido al contexto de una investigación epidemiológica. Una forma de estimar la tasa de inci-
dencia cuando no se cuenta con los años-persona consiste en tomar como denominador a la población a
mitad de período.
Tanto la prevalencia como la incidencia son medidas de morbilidad (enfermedad) en la población,
pero difieren en que la prevalencia mide el número de personas que tienen la enfermedad en un momen-
to dado (i.e., su magnitud) y la incidencia mide los casos nuevos que se presentan en un período determi-
71
nado de tiempo (i.e., su velocidad). Las relaciones entre incidencia y prevalencia pueden apreciarse en la
siguiente Figura:
Fallecidos Recuperados
Note que si aumenta la incidencia (aparecen más casos nuevos) y el número de muertes y recupera-
dos se mantiene sin cambio, aumentará la prevalencia. Si aumenta la mortalidad o más gente se recupera
y la incidencia no cambia, la prevalencia disminuirá. Supongamos que se introduce una nueva prueba
que detecta la presencia de enfermedad tempranamente en el período subclínico; el resultado práctico
será un aumento en la incidencia, en la duración dela enfermedad y también en la prevalencia. Por otra
parte, si se introduce un medicamento que pospone o evita la mortalidad prematura pero no cura definiti-
vamente, el resultado también será un aumento en la prevalencia.
La duración de la enfermedad (D) también influye en esta dinámica y, en términos generales, se dice
que en situación de equilibrio, la prevalencia (P) es el producto de la incidencia (I) por la duración de la
enfermedad (P=IxD). Esta dinámica entre incidencia, prevalencia y duración de la enfermedad tiene im-
portantes implicaciones para el control de enfermedades en la población.
72
73
Otras medidas de morbilidad
Ahora bien, ¿qué medida de incidencia se obtiene entonces cuando se investiga una epidemia? El
numerador es el número de casos nuevos de enfermedad y el denominador es el total de personas ex-
puestas al factor de riesgo o agente causal. El tiempo generalmente se trata de manera implícita, ya que
la mayoría de casos suelen ocurrir durante horas, días o semanas, según la enfermedad de que se trate.
La tasa de incidencia que se obtiene en una situación de brote o epidemia se denomina tasa de ataque de
la enfermedad y se expresa usualmente como un porcentaje. Consideremos, como ejemplo, una situación
en la que 96 personas fueron expuestas a un agente (v.g., Pseudomonas aeruginosa contaminando el
equipo quirúrgico), de las cuales 26 se enfermaron en un período corto de tiempo. La tasa de ataque se
obtiene de la siguiente manera:
tasa de ataque = 26 enfermos x 100 = 27,1 %
96 expuestos
Existe también la llamada tasa de ataque secundario, que mide la contagiosidad de una enfermedad de
transmisión persona a persona y, por tanto, es de utilidad para evaluar la efectividad de las medidas de
control de un brote. La tasa de ataque secundario expresa el número de casos de una enfermedad que
aparecen dentro del periodo de incubación entre los contactos susceptibles expuestos a un caso primario
o índice excluyéndolos del numerador, en relación conel número total de contactos susceptibles expues-
tos. Se calcula de la manera siguiente:
tasa de ataque secundario = número de casos secundarios x 100
número de contactos susceptibles expuestos
Medidas de mortalidad
Otra forma importante de medir la ocurrencia de enfermedad en la población es a través del recuento de
las defunciones que se presentan.
Las tasas de mortalidad pueden referirse a toda la población de un país o territorio o restringirse a una
comunidad, institución o una muestra poblacional y pueden, también, calcularse para grupos específicos
de población, según sexo, edad, grupos de enfermedades u otras características relevantes (en cuyo caso
constituyen tasas específicas).
Existen algunos indicadores de mortalidad referidos a grupos de población específicos ya los que
convencionalmente se les llama "tasas". En particular, conviene recordar dos de ellos, de especial impor-
tancia en salud pública; se trata de las "tasas" de mortalidad infantil y de mortalidad materna.
Se puede constatar que para el cálculo de estas "tasas" se emplea el número de nacidos vivos como
denominador y, por tanto en sentido estricto no es una tasa en tanto el denominador no es tiempo. Por
convención, se utiliza el número de nacidos vivos como denominador de estos indicadores porque se
74
considera que es un dato más factible de obtener que los requeridos para construir las respectivas tasas, a
saber: en el primer caso, el total de niños menores de un año que deben existir en la misma población y
año donde se hizo el recuento de defunciones; en el segundo caso, el número total de mujeres que estu-
vieron embarazadas y que dieron a luz en la misma población y año.
En ocasiones se sospecha que una enfermedad determinada está causando un elevado o inusual
número de muertes. Es de interés conocer cuántas de las personas enfermas mueren, es decir, la propor-
ción de casos fatales entre el total de casos. En una situación epidémica, a este cálculo se le llama tasa
de letalidad y es particularmente importante para evaluar la severidad de una epidemia:
Mientras la mortalidad hace referencia a las defunciones entre la población total (sana o enferma), la
letalidad sólo hace referencia a las defunciones entre la población enferma. Por ejemplo, si en un distrito
de 30.000 habitantes ocurrieron 200 casos de tifoidea con 6 defunciones, en un año determinado, pode-
mos afirmar que, en ese distrito y en ese año, la mortalidad por tifoidea fue 2 por 10.000 y su letalidad
3%; es decir:
mortalidad por tifoidea = 6 muertes x 10.000 = 2 x 10.000
30.000 habitantes
Distribución proporcional
La distribución proporcional es una forma sencilla de expresar la cantidad de casos o muertes según al-
guna característica de interés, como sexo, edad o causa específica, como porcentaje del total de casos o
muertes observados. La distribución proporcional corresponde a una distribución de frecuencias relati-
vas simples, como se vio al inicio de esta Unidad. A diferencia de las tasas, la distribución proporcional
no mide el riesgo de enfermar o morir, sino solamente indica cómo se distribuyen los casos o muertes
entre las personas afectadas.
Veamos el siguiente ejemplo. Durante un brote de tifus exantemático ocurrido en una comunidad andi-
na, se enfermaron 38 personas; 24 hombres y 14 mujeres. Se desconoce el número total de hombres y
mujeres en dicha población.
75
Es decir,
proporción de casos de sexo masculino : 24 / 38 x 100 = 63,2 %
proporción de casos de sexo femenino : 14 / 38 x 100 = 36,8 %
Esta información nos permite afirmar que la enfermedad en dicha comunidad afectó más a los varo-
nes que a las mujeres (por ejemplo, "de cada 10 enfermos, al menos 6 fueron varones"; o, "existieron 1,7
casos en varones por cada caso en mujeres"). Sin embargo, esta información no nos permite afirmar que
los varones tuvieran mayor riesgo de enfermar.
Mortalidad proporcional
Cuando la distribución proporcional se refiere a datos de mortalidad, entonces hablamos específica-
mente de mortalidad proporcional, una medida de mortalidad útil para describir el perfil y las contri-
buciones de causas de muerte específicas a la mortalidad general de un lugar y periodo determinados;
esto es:
Las medidas de prevalencia, incidencia y mortalidad, tomadas en conjunto, permiten describir perfiles
de salud de la población, útiles para el análisis de la situación de salud, la primera función esencial de
la salud pública. Estas medidas básicas permiten comparar la importancia relativa de riesgos, enfermeda-
des y daños a la salud en las poblaciones entre diferentes períodos de tiempo y entre localidades distin-
tas, facilitando la identificación de necesidades y prioridades en salud y orientando la gestión sanitaria.
No obstante, cuando comparemos dos o más poblaciones debemos tener siempre presente que existen
otras características propias de cada población que podrían explicar las diferencias que observamos. Por
ejemplo, la diferencia entre las tasas de mortalidad de dos poblaciones puede estar distorsionada por las
propias diferencias en la distribución de edad o la distribución de las muertes en distintas edades en cada
población y, por tanto, llevarnos a conclusiones erróneas. Ello puede ser evitado con el uso de técnicas
de estandarización o ajuste de tasas.
76
Tema III para promover la salud, prevenir la enfermedad
y organizar el tratamiento de las personas?
La medicina y la salud pública. ¿cuáles son sus principales funciones, tareas y
estrategias? quiénes las realizan?
Revisados los principales problemas de salud en-
En las páginas que siguen hemos hecho una
fermedad en el mundo y en México y ubicados
selección de varios textos que tratan de las prin-
dentro de distintos modelos que nos permiten
cipales tareas de la salud pública, de su surgi-
entender qué, como y quien son responsables de
miento y su historia, de las principales estrate-
los perfiles de salud y enfermedad de individuos
gias que usa, así como de algunas implicaciones
y poblaciones podemos pasar a abordar una nue-
éticas que implica la práctica de la salud públi-
va problemática: ¿cuáles son las principales tare-
ca.
as de la medicina en general y de la salud públi-
ca en particular? Se les propone guiar su lectura trabajando en
la resolución de un problema, mismo que se pre-
Sin duda, todos ustedes tendrán ya algunas
senta en la siguiente página.
ideas al respecto. ¿Cómo, si no, hubieran decidi-
do estudiar medicina?
Tal vez en lo que tengan más desarrolladas
sus ideas sea respecto a la clínica, que es esa
parte de la medicina que se encarga de promover
la salud, prevenir y tratar la enfermedad de indi-
viduos. Por experiencias propias, o de personas
cercanas a ustedes han estado en contacto con la
organización social responsable de esa atención
clínica. A través de otras formas de difusión de la
cultura (libros, revistas, TV, cine, Internet) segu-
ramente han tenido la posibilidad de acercarse a
la clínica, haciéndose una idea de lo que significa
su acción.
Tal vez, lo que les llame más la atención es el
gran poder que ha desarrollado la medicina mo-
derna para escudriñar en los rincones de la vida
del organismo o de la mente humanas, para po-
ner al descubierto sus mecanismos más íntimos y
por tanto actuar de manera eficaz en modificar y
controlar las funciones de algo tan complejo co-
mo la vida del ser humano. Tal vez piensen que
este poder (a diferencia de otros) si se puede
enfocar hacia fines sociales válidos como procu-
rar el bienestar y la salud de los individuos y de
las colectividades humanas.
Tal vez ya se hayan dado cuenta que la clínica
busca en primer lugar hacer diagnósticos, es de-
cir, ver la situación de salud o enfermedad a
través de los síntomas, los signos y los variados
estudios de apoyo; en segundo lugar, establecer
un pronóstico para la vida, la función y la capaci-
dad, y finalmente establecer un tratamiento pro-
badamente eficaz para acercar a la persona a
una situación de salud.
Pero, cuando hablamos de salud pública tal
vez ustedes tengan una imagen menos precisa
sobre ¿qué es?, ¿cuál es su papel en la salud en-
fermedad?, ¿que tipo de “poder” científico usa
77
Ejercicio 4
De hecho dos de los aspectos éticos de la práctica clínica son, primero, que de-
be hacerse con el consentimiento del paciente, y segundo que lo recomendado debe
hacer bien y no hacer mal.
78
INTRODUCCIÓN
¿Qué es Salud Pública? Una pregunta que no es fácil
responder. Una respuesta válida es que Salud Pública es
la actividad encaminada a mejorar la salud de la pobla-
ción. Ahora bien, para entender mejor esta definición
tenemos que desglosar los términos utilizados en ella, a
saber, «salud» y «población». Según. la Organización
Mundial de la Salud (OMS), «salud no es sólo la ausen-
CAPÍTULO 3 cia de enfermedad, sino también es el estado de bienestar
somático, psicológico y social del individuo y de la co-
lectividad». Es una definición progresista, en el sentido
que considera la salud no sólo como un fenómeno somá-
tico (biológico) y psicológico, sino también social. La
definición reconoce, acentúa y subraya que las interven-
CONCEPTO ACTUAL DE ciones salubristas incluyen no sólo los servicios clínicos
que se centran en su mayor parte en lo somático y psi-
cológico, sino también las intervenciones sociales tales
SALUD PÚBLICA como las de producción, distribución de la renta, consu-
mo, vivienda, trabajo, ambiente, etc. Esta expansión salu-
brista, aceptada por la OMS en 1952, representó un paso
adelante. Fue redactada por especialistas en salud como
John Brotherston, y Karl Evang, profesionales progresis-
tas que respondieron al gran optimismo generado tras la
Segunda Guerra Mundial, una guerra antifascista que
Vicente Navarro había.supuesto grandes sacrificios para las partes comba-
tientes,. en aras de crear un mundo mejor.
Aquel entendimiento de lo que es salud proclamada por
Catedrático de Políticas Públicas y Sociales de la Universitat la Asamblea General de la OMS fue.asimilada y formó
Pompeu Fabra. Barcelona Profesor de Política y Economía parte de un movimiento para la mejora de las condiciones
Sanitaria. Johns Hopkins University, USA de vida de la población que afectó a todo el mundo occi-
dental y estableció el Estado del Bienestar que mejoró la
calidad de vida en las poblaciones occidentales.
A pesar de constituir un adelanto, esta definición tiene
un problema epistemológico importante. Asume que hay
un consenso universal sobre lo que significan los térmi-
nos clave de la definición, a saber, «salud», «bienestar» y
«población». Esta universalidad, sin embargo, es apolíti-
ca y ahistórica. En otras palabras: la definición de la
OMS evita el tema de quién define lo que es bienestar,
salud y población, y presupone que «salud» es un con-
cepto apolítico, conceptuado científicamente, que se apli-
ca a todos los grupos sociales y a todos los períodos
históricos por igual. Evita, pues, el problema epistemoló-
gico del poder.
En realidad, salud y enfermedad no son sólo categorías
científicas, sino también políticas (es decir., de poder).
Tanto el conocimiento científico de lo que es salud y
enfermedad, como lo que constituye y se define como
práctica médica y las que se reconocen como institucio-
nes sanitarias están altamente influenciados por el con-
texto social y político que les rodea.
Por ejemplo, la homosexualidad e definió como enfer-
medad hasta mediados de los años setenta. A partir de
79
entonces los libros de texto de medicina y psiquiatría no
la incluyen tal condición como enfermedad, sino corno
una condición normal, de mera elección sexual.
¿Cómo es que una condición humana, la homo-
sexualidad, pasó de ser una situación prohibida por
la ley cuya expresión estaba criminalizada (todavía
hoy en día hay países donde está prohibida cualquier
expresión de homosexualidad) a ser, más tarde, una
condición enferma (aparecía como una condición
patológica en libros de psiquiatría) y por último una
condición normal?
Este cambio acto criminal condición enferma situación
sana se debió a la redefinición de la sexualidad gene-
rada por el movimiento feminista, que cuestionó
las normas de la sexualidad dominante. La profesión
psiquiátrica no lideró este cambio, antes al contrario,
se opuso hasta que finalmente hubo de aceptarlo.
Podemos ver cómo el contexto social determinó un
cambio en la noción de salud y enfermedad. que se hablaba antes, y provocó un cambio de ac-
Caso similar es el reconocimiento de la silicosis como titud hacia el aborto en la sociedad. Aquí, de nuevo,
enfermedad ocupacional. En Gran Bretaña la silico- el grupo profesional, los obstetras y ginecólogos, no
sis aparecía ya como enfermedad profesional en los ofrecieron su apoyo. Antes al contrario, se opusieron, si
años veinte. En cambio, en Estados Unidos no se re- bien finalmente tuvieron que ceder.
conoció como tal hasta bien entrados los cuarenta. Podemos ver, pues, cómo la definición de lo que es
¿Por qué esta diferencia de tiempo histórico en la defini- salud y enfermedad no es sólo una cuestión científica,
ción de la silicosis como enfermedad laboral? La res- sino también social y política, entendiendo corno
puesta está en la fuerza del movimiento obrero en Gran tales las relaciones de poder dentro de la sociedad.
Bretaña, mucho más poderoso e influyente que en Veamos ahora, una vez matizada la definición de sa-
Estados Unidos. El Partido Laborista y los Trade lud, cómo se ha ido definiendo «la población», es decir,
Unions en Gran Bretaña tuvieron mayor peso sobre el el sujeto de acción del sistema salubrista. Para en-
mundo político y científico que los sindicatos de Es- tender los cambios de definición relativos a la pobla-
tados Unidos, que ni siquiera contaban con un par- ción nos resultó útil conocer el concepto de iceberg.
tido laborista o socialdemócrata que defendiera sus in- Históricamente, la responsabilidad del sistema médico
tereses. (componente importante, pero reducido, del siste-
Estos cambios en la definición del concepto de sa- ma salubrista) ha sido la de atender aquella porción
lud ocurren también en las prácticas médicas, que de la población que acude a dicho sistema, es decir, la
se modifica conforme a las relaciones de poder. Por mortalidad y la morbilidad conocida. En realidad, in-
ejemplo: el aborto. Éste ha sido, y todavía es considera- cluso hoy en día la mayor parte de los países desarro-
do en muchas partes del mundo, cono un acto criminal. llados orientan sus servicios médicos a resolver los pro-
En cambio, en muchos países, como España, el aborto blemas curativos de este sector, el sector enfermo co-
es una intervención que se permite en situaciones nocido. De ahí que aquellos sistemas funcionen en
médicas a fin de proteger la salud de la madre entre realidad como servicios curativos para unos pocos.
otras condiciones. Y en otros países, como Estados Pero los problemas de la población son mucho más
Unidos, el aborto ha pasado de ser un acto médico a amplios. Incluyen no sólo la parte visible del iceberg
un acto de mera elección por parte de la mujer. Efecti- (aquellos pacientes que acuden al sistema) sino también
vamente, a partir del año l979, en Estados Unidos la su parte oculta (aquellos que no acuden al sistema, así
mujer tiene el derecho a interrumpir su embarazo, de- como aquellos que, aun estando sanos, son vulnerables a
ntro de ciertos límites relacionados con el período de la enfermedad y cuya vulnerabilidad podría eliminarse o
gestación. Podernos ver aquí como una práctica conside- reducirse con la intervención del sistema de salud). El
rada criminal pasó a ser una práctica médica que sujeto de intervención del sistema de salud es, pues,
más tarde se convirtió en un acto social. De nuevo, es- todo el iceberg —toda la población— y no sólo la
tos cambios de práctica: criminal médica; sano, res- parte visible.
ponden a cambios del contexto social, y en gran ¿A qué se debió este cambio de concepción del
medida a la presión del movimiento feminista que sujeto de intervención? De nuevo el cambio fue ge-
forzó aquella redefinición de la sexualidad de la nerado por fuerzas sociales y políticas que promo-
80
vieron una redefinición de dicho sujeto, es decir, de gran reto de los sistemas sanitarios de los años cincuen-
la población. Fue sobre todo cuando, a raíz de la ta y sesenta. Se trataba no sólo de salir a la comuni-
Segunda Guerra Mundial, los jóvenes fueron lla- dad y responsabilizarse de toda la población (de
mados a filas para integrarse en las Fuerzas Arma- todo el iceberg), sino también de responsabilizarse
das. Constituyó una sorpresa que un porcentaje de curar lo agudo y hacerse cargo de lo crónico
muy elevado de jóvenes (20 % en Estados Unidos con la coordinación de los servicios médicos y los
y24 % en Gran Bretaña) no pudieran tomar las ar- servicios sociales.
mas por no estar suficientemente sanos. La pobla- En España, la salida a la comunidad resultó muy
ción joven no reclutada fue mucho mayor de lo que lenta, primero por medio de los dispensarios y los
los gobiernos esperaban. Ello llevó a la considera- médicos de familia y más adelante con la atención pri-
ción de que algo de lo que el sistema sanitario no maria. Pero el reto comunitario, y sobre todo en su
era consciente estaba ocurriendo en la población. articulación de lo médico con lo social, se en-
De ahí que inmediatamente después de la Segunda cuentra todavía hoy poco desarrollado.
Guerra Mundial se iniciaran campañas de detec-
ción con el objeto de buscar la parte oculta del ice- LA CONTINUA REDEFINICIÓN DE LO
berg. QUE ES SALUD PÚBLICA
En Inglaterra, por ejemplo, en estas campañas
de detección se comprobó que el médico generalis-
Como hemos visto, la concepción de salud y enfer-
ta desconocía la mayoría de las enfermedades que
medad, así como la concepción de la población
atendía en su práctica médica. Por cada 60 casos
—sujeto de nuestra intervención— ha ido cam-
de anemia que advertía, había 218 que desconoc-
biando y evolucionando históricamente respon-
ía; por cada 82 casos de hipertensión localizados,
diendo a los cambios en el contexto socio-político.
existían 162 casos desconocidos; de cada 60 casos
Paralelamente, las responsabilidades del sector sa-
de infecciones urinarias había 140 desconocidos,
nitario han ido variando y. renovándose de acuerdo
etc. (Marcus, A. 1968).
con estos cambios conceptuales y socio-políticos;
Para cada diagnóstico la parte desconocida era mucho
de responsabilizarse sólo de aquellos que acudían,
mayor que la conocida. Esta ampliación del sujeto de
se pasó a responsabilizarse de aquellos que no lo
intervención, añadiendo la parte oculta visible del
hacían, es decir, de toda la población. Y también
iceberg, tenía grandes consecuencias para el dise-
se cambió la responsabilización por el curar a
ño de los nuevos sistemas sanitarios. Requería que el
hacerse cargo de la población coordinando lo social
sistema sanitario «saliera» a la comunidad y se res-
con lo clínico. Estos cambios ocurren en su mayor
ponsabilizara de sus problemas. Esta expansión fue
parte entre los años cincuenta y sesenta.
no sólo cuantitativa (es decir, afectó a un número
Ahora bien, a finales de los años sesenta, se pro-
mayor de personas), sino también cualitativa (es
ducen una serie de transformaciones en las socie-
decir, requirió una modificación de la provisión
dades del mundo desarrollado occidental que de
de servicios). Al salir a la comunidad, los servicios
nuevo tienen una gran influencia en la redefinición
sanitarios comprobaron que la línea de separación
del sujeto de intervención de los sistemas sanita-
entre lo médico y lo social era muy tenue. Se exigía
rios. En la famosa década de los sesenta, muy con-
una coordinación entre ambos servicios e interven-
flictiva, surgen grandes movimientos sociales que
ciones. Lo médico tiene una dimensión social y lo
cuestionan las relaciones de poder dominante en
social puede conducir a una situación médica.
aquellas sociedades. En Francia, por ejemplo, el
Ejemplo de lo primero es el caso del anciano inca-
Mayo francés paraliza la sociedad. En Italia se da el
pacitado que requiere toda una gama de servicios
otoño caliente; en Estados Unidos surgen los mo-
sociales, como servicios de rehabilitación y aten-
vimientos antiVietnam y el movimiento de dere-
ción a domicilio, para mejorar su calidad de vida.
chos civiles, así como las huelgas generales de los
La responsabilidad del sistema no era sólo la de
obreros mineros; en Suecia se organiza una huelga
curar, sino también la de hacerse cargo de la pobla-
general, etc. No existe ningún país desarrollado
ción en sus dimensiones médicas y sociales. Ésta
que no se encuentre afectado por estos movimien-
era y es una responsabilidad mayor dentro de las
tos sociales. En España se dan los grandes movi-
sociedades desarrolladas, donde la morbilidad más im-
mientos sociales, en los que juega un gran prota-
portante, al menos cuantitativamente, es la crónica; por
gonismo el movimiento obrero, que comienza
lo que la estrategia sanitaria debería estar encamina-
a debilitar y resquebrajar el sistema franquista.
da a hacerse cargo de ésta. ¿Se encuentran hoy
En estos, movimientos sociales se cuestionan
los servicios sanitarios preparados para responsabi-
las relaciones ele poder, que afectan también al
lizarse del cuidado de la población? Este constituyó el
81
sector sanitario. Un rasgo común de todas las mo- cienciación promueve intervenciones estatales que
vilizaciones y huelgas obreras es el tipo de de- regulan, controlan e incluso eliminan sustancias
mandas, que trascienden las clásicas exigencias tóxicas en el ambiente. Uno de los casos más críticos
sindicales de aumento de sueldo y piden un cam- ha sido la eliminación del plomo en la gasolina y
bio en las condiciones de trabajo y una mejora de su disminución en el nivel atmosférico.
su calidad. Los mineros de Estados Unidos, por En ocasiones estas regulaciones han desplazado
ejemplo, piden no sólo una mayor seguridad en el flujo de producción de estas sustancias des-
el trabajo sino también un cambio en el ritmo y de países más estrictos a países, como España,
condiciones del mismo. Los trabajadores de l donde tal regulación ha sido históricamente más
automóvil de Det roit exhiben carteles mostran- débil. Un ejemplo, entre otros, es la prohibición
do el daño que causa a la salud cada etapa del de la extracción y elaboración de asbestos en Es-
proceso de producción. En Suecia, los mineros tados Unidos y Alemania en los años sesenta,
protestan por las condiciones de trabajo, exigen que determinó el desplazamiento de estos proce-
cambios en el ambiente laboral y promueven una sos a África del Sur y España, ya en los setenta.
huelga general. En Francia y, en Italia los traba- Otro elemento de concienciación, capítulo muy
jadores y empleados toman las fábricas y exigen, importante de intervenciones, ha sido la relación
entre otras cosas, que en el trabajo se pueda can- entre salud y consumo. En los años ochenta y noventa
tar y escuchar su canto. «Voliamo cantari mientra existe un mayor interés por la protección al con-
laboramo» es el eslogan que aparece en la puerta sumidor, a través de las campañas de higiene
de la FIAT, ocupada por sus trabajadores. del alimento y de otros productos del consu-
En t od os es t os m ovi m i en t os obr er os ha y mo. Más recientemente, se observa la preocupa-
e le mentos comunes, es decir, protestas en contra ción social por el consumo de tipo intelectual, co-
de las condiciones de trabajo y del sistema de mo la violencia en los medios de información y
recompensa al daño sufrido. En su lugar, se exi- difusión —prensa y cine— que ha generado
gen mejoras en las condiciones y calidad del trabajo. demandas de intervención para mejorar la salud
En respuesta a estas presiones, el sujeto de in- mental de la población
tervención se redefine y analiza no sólo el daño
«accidente laboral» y la exposición a riesgos la- FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES
borales (tóxicos, físicos y psicológicos), sino DEL SECTOR DE SALUD PÚBLICA
también el daño creado por las relaciones de po-
der dentro del trabajo y sus indicadores, tales co- Hemos visto a lo largo de las páginas anterio-
mo falta de autonomía y responsabilidad del trabaja- res cómo el concepto de salud pública ha ido
dor, así como falta de infraestructura social de evolucionando y ampliándose, al ir redefiniéndo-
apoyo y sus consecuencias en la salud de la po- se la salud y el sujeto de intervención. Veamos
blación empleada. ahora cuáles son las funciones de los servicios de salud.
Así aparecen los estudios de Karasek, Johnson, Podemos observar que lo que hacemos o debiéramos
Hall y otros, que muestran una relación clara y hacer en los servicios de salud es incidir para que
directa entre la prevalencia de enfermedades car- la línea B (enfermedad) esté lo más cercana
diovasculares y la ausencia de control por parte posible a la línea A (salud). Dependiendo del
del trabajador sobre su s condici ones de traba - momento de la intervención, hablamos de una
jo, la inercia y monotonía en el mismo y la au- intervención preventiva primaria, secundaria o
sencia de redes de apoyo (Johnson y Joamseen, terciaria. (Gráfico 3.2).
1989). Estos estudios contribuyen a redefinir la salud Intervención Preventiva Primaria (IPP) es la que
laboral, pues no sólo incluyen la seguridad en el se produce antes de que la enfermedad aparezca
trabajo (exposición a riesgos), sino también valo- y está encaminada a proteger a las poblaciones
ran el trabajo y su calidad como factor saludable vulnerables frente a aquellos factores que pue-
o nocivo. Es en esta ép oca cuando e l Nati onal den generar la enfermedad. Caso bien conocido
Institute of Health de Estados Unidos muestra de este tipo de intervención es el destinado a in-
que la variable más importante para explicar la munizar a la población en contra de ciertas en-
longevidad es la satisfacción en el trabajo. fermedades contagiosas. La IPP más importante
Junto a esta relación trabajo-salud surge una es la consagrada a mejorar las condiciones econó-
creciente concienciación por la relación entre micas y sociales de la población y a ofrecerle los
otras dimensiones ambientales y la salud. Se toma instrumentos necesarios para defender y repre-
conciencia de que el cáncer ha ido aumentando a sentar mejor sus intereses, así como desarrollar
partir de los años cincuenta, paralelamente al creci- su potencial político.
miento de la producción petroquímica. Esta con- La Intervención Preventiva Secundaria (IPS)
82
está encaminada a intervenir en la fase pre- IPT, y tiene como objetivo mejorar las con-
sintomática o silenciosa de la enfermedad, y diciones biológicas, somáticas y psicológicas
frenar su desarrollo en los momentos inicia- del enfermo. Esta medicina curativa consu-
les. Las campañas de detección son los ejem- me del 90 al 95 ° del total del gasto médico
plos más característicos de esta intervención. de la mayoría de los países occidentales.
Intervención Preventiva' Terciaria (IPT) En cambio, las intervenciones de mayor efi-
es la que se produce cuando ya el individuo cacia para la mejora de la salud de la pobla-
está enfermo y se interviene para reducir el daño, ción han sido las de prevención primaria
curarlo, rehabilitarlo y atender a sus necesi- (IPP). En realidad, los mayores cambios en
dades de reintegración al entorno del cual cuanto a mortalidad que han ocurrido en los
procede. Ésta incluye la medicina curativa, la siglos XIX y XX se h an debido a transfe-
atención de crónicos y la rehabilitación físi- rencias ajenas a la medicina clínica En el siglo
ca, psicológica y social del paciente. XIX, la reducción de la mortalidad se produjo gra-
Aquí hay que hacer hincapié en que la mayor par- cias al aumento de la producción agrícola y las
te de los recursos se invierten y consumen en mejoras en la nutrición.
la medicina clínica que, como se puede ver Podemos ver cómo en Inglaterra, por ejemplo, la
en el gráfico 3.2, representa una parte de la gran reducción de mortalidad por tuberculosis fue
83
anterior al desarrollo y utilización de las herra- instrumento de investigación fue el microsco-
mientas clínicas (antibióticos, sulfamidas y BCG), pio. Al centrarse en «micro», se dejó en un segun-
de probada eficacia médica. do plano lo «macro» es decir, el contexto social, políti-
Hoy, los grandes cambios en la mortalidad en el mun- co y económico de la enfermedad. El predominio de la
do subdesarrollado se deben a modificaciones en la visión biológica en medicina responde a estas coorde-
producción y distribución de alimentos y al mejor nadas de poder. Pero hay que hacer hincapié en que la
nivel de nutrición de las poblaciones. parte más importante en la mejora de la salud de una
La IPP es la intervención más importante para la me- población es la salud pública, entendida en su sentido
jora de la salud de la población y exige una relación más amplio. La salud pública, así definida, no es
clara entre cambios sociales, políticos, económicos y una rama de la medicina, tal como se concibe en España
de salud. Este conocimiento y la atención a estas sino, antes al contrario, la medicina constituye una rama
relaciones para mejorar la salud de la población cons- de la salud pública.
tituyen el elemento más importante de la salud públi-
ca. BIBLIOGRAFÍA
Esta visión aparece en la salud pública desde sus orí-
genes y es expuesta con toda claridad por fundadores de Constitución de la Organización Mundial de la Salud.
la misma como Virchow, que vio claramente que para Johnson, J., y Joamseen, M.: Democracy, Health nt
resolver los problemas de infección en Alemania se re- Word Buvwood. 1989.
querían cambios sociales importantes. Éste, que había
estado muy influenciado por Engels (quien había Marcus, A.: «Exhibition of General Practice
descrito las condiciones sanitarias de la clase traba- Tom crow», International Medical Tribune of Great
jadora británica), habla en su informe de la necesidad B, twin. 1968.
de hacer una redistribución de la renta. una reforma
agraria y una repartición de la vivienda, entre otras in-
tervenciones sociales y económicas, para resolver los
problemas de las infecciones. Cuando la estructura de
poder alemán recibió aquel informe, lo tachó de docu-
mento político, a lo que Virchow respondió con
acuellas famosas palabras: «la medicina y la salud
pública son intervenciones sociales; y los cambios polí-
ticos, sociales y económicos son unas intervenciones de
salud pública en su sentido más profundo». Ésta es la
visión que requiere la salud pública.
Ni que decir tiene que esta visión puede conllevar
consigo una visión crítica de las estructuras de poder.
De ahí que éstas apoyaran como alternativa a la salud
pública aquella noción de la enfermedad. como una alte-
ración del organismo —máquina humana creada por el
microorganismo responsable de la enfermedad—.
Como resultado de esta opinión, las especialidades
médicas se definieron según las piezas de la máquina —
nefrología, neumología, cardiología, etc.— y el
84
La salud colectiva como
responsabilidad social
Walter B. Cannon
E
l entusiasmo que mostró Walter B. Cannon al explicar los mecanismos
que preservan la "relativa" estabilidad del medio inter no del orga-
nismo ante los estímulos generados en el medio externo, lo indujo a plan-
tear cierta analogía entre la circunstancia fisiológica, a la que llamó homeostasis
biológica, y la armonía funcional de los factores que dan cohesión a la colectividad,
a la que denominó homeostasis social. Hizo notar que esta última es indispensable
para que entre los miembros de la sociedad predomine la salud física, mental y
social. Tal proposición puede dar lugar a cierta polémica, pero no se puede negar
que si el hombre es el elemento fundamental de la sociedad, y es en ésta donde
satisface sus necesidades básicas y afectivas, el símil es válido.
En este capítulo se analiza la evolución histórica de los componentes socia-
les que intervienen en la salud colectiva, y la manera en que la población ha respon-
dido estructurando sus acciones dentro de un ámbito que concierne a la salud
pública.
85
2
86
3
87
4
rioro en la salud de la población se debían a los cambios demográficos y sociales que estaban
ocurriendo en Europa. Su forma de pensar coincidía con la idea planteada casi 50 años
atrás por Johann Peter Frank, quien asignaba a la sociedad la responsabilidad de la sa-
lud colectiva; opinaba que las condiciones económicas y sociales de sus miembros eran
las que determinaban que éstos gozaran de salud o estuvieran enfermos. Surgió en ellos
la convicción de que las elevadas tasas de enfermedad y muerte eran en gran parte evi-
tables, cuando se atacaba la suciedad, el hacinamiento y otros factores del ambiente
social. A este respecto, Virchow afirmaba que "la enfermedad se gesta en las propias
condiciones económicas y sociales, por lo que (para evitarla) se requiere la participación
colectiva" .9
Pettenkofer comulgaba también con esta forma de pensar e insistía en que la higiene
debería tenerse como una filosofía de la vida. La firmeza con la que defendía sus creen-
cias le permitió convencer a la población de Munich para abastecerse con agua de mejor
calidad; asear las calles y sus casas; alejar los residuos y basuras, y disponer correcta y
adecuadamente de las aguas negras. Con estas medidas, en tres lustros la ciudad de Mu-
nich redujo la mortalidad por tifoidea en 80%.
Las inquietudes médico-sociales de estos investigadores fueron impugnadas por los
principales exponentes de la teoría contagionista: John Snow y William Budd. Estos
médicos, aun sin conocer los microorganismos causantes del cóleray la fiebre tifoidea, desa-
rrollaron, en sendos libros, un discurso lógico-inductivo que los llevó a afirmar que
estas enfermedades eran causadas por gérmenes específicos (Snow J, On the mode of
communication of cholera, y Budd W, Typhoid fever. Its nature, mode of spreading and
prevention). Roberto Koch descubrió el bacilo del cólera 23 años después (1883) de
que Snow argumentara su existencia, y Eberth identificó en 1880 la Salmonella typhosa,
veinticuatro años después (1856) de que Budd afirmara que la enfermedad era causada
por un germen. 7
El entusiasmo que en pocos decenios despertó entre los médicos investigadores el
acelerado avance de la bacteriología, se convirtió en optimismo al sustentar en estos
logros científicos las acciones de la salud pública para el control y prevención de las
enfermedades transmisibles. Los descubrimientos de Luis Pasteur, Roberto Koch y sus
seguidores respectivos, permitieron dar una explicación científica al mecanismo relacionado
con el contagio, cimentando así el desarrollo de la epidemiología. Al mismo tiempo,
hicieron posible la aparición de los primeros productos biológicos para la prevención
específica de las enfermedades infectocontagiosas. Cabe mencionar que entre 1880 y
1898 se , identificaron 20 microorganismos relacionados con enfermedades infecciosas,
en tanto que entre 1849 y 1879 sólo se habían identificado seis.7
Estos hallazgos causaban asombro a la vez que infundían cierto optimismo de poder
lograr la cura de las enfermedades infecciosas, con lo que decreció el interés por estu-
diar el componente social vinculado con ellas. Fue así como en el siglo XIX conver-
88
5
gieron conocimientos científicos e ideas innovadoras para dar nuevas soluciones a los
problemas de la salud colectiva, dentro de la naciente organización administrativa de la
salud pública.
LOS ORÍGENES DE LA SALUD PÚBLICA
Entre la segunda mitad del siglo XVIII y el transcurso de la siguiente centuria, ocurrie-
ron la mayor parte de los cambios históricos en los que se sustenta el mundo moder-
no. Las innovaciones técnicas en la industria; la expansión de las vías de comunicación
terrestres y marítimas; y el desarrollo de un intenso intercambio comercial entre los
países europeos y de un continente a otro, transformaron radicalmente las ideas y el
modo de vida de la población. Esto aconteció con cierta violencia en las naciones que
intervinieron en el movimiento social que, en 1837, Jérom Blanqui denominó Revolu-
ción Industrial. 3 En estos países, millones de hombres y mujeres emigraron de los distri-
tos rurales a las ciudades industriales incipientes, donde vivían en condiciones deplo-
rables que incidían en su salud.1"
Durante este lapso hubo cambios epidemiológicos caracterizados por el incremento
en la incidencia de enfermedades infectocontagiosas y carenciales que repercutieron en la sa-
lud colectiva, particularmente en las clases laborales. Algunas de estas enfermedades
epidémicas, como el cólera —que "visitó" Europa en cinco ocasiones durante el siglo
pasado—, 5 causaron miles de muertes entre la población.
La aparición de problemas de salud vinculados con las transformaciones colectivas
generadas por la Revolución Industrial, y el conocimiento gradual de los cambios
positivos acerca de los derechos laborales de los trabajadores ocupados en las in-
dustrias, sirvieron para presionar aún más a los dirigentes de los países europeos para
legislar y adoptar medidas adecuadas a los nuevos tiempos. Los cambios resultantes
fueron la base para que luego emergiera el pico del "iceberg" que identifica la salud
pública actual. El lapso comprendido entre 1 848 y 1914 fue de indiscutible trascendencia
para la conformación de esta disciplina. En este periodo se obtuvo una explicación ra-
zonable acerca del origen de muchas enfermedades, se cimentó la teoría del contagio
y surgió la higiene como una nueva doctrina en la prevención de las enfermedades infec-
ciosas."
Si bien años antes, en Alemania, los esfuerzos reiterados de diversos pensa-dores
sociales para diseñar un modelo de política médica no habían convencido a los dirigentes
gubernamentales, las proposiciones hechas por Johann Peter Frank, profesor de la escuela de
medicina de Pavia, fueron vistas con sumo interés. Frank publicó en 1779 el primero
de seis volúmenes en que expuso sus ideas acerca de "política médica" —el último de
ellos se publicó en 1817 y dos más aparecieron después de su muerte."
La idea central que plasmó en sus libros fue que la salud de la población es responsabi-
lidad del Estado; sugirió un sistema médico en el que la higiene pública y privada pu-
dieran hacer efectivo el cuidado de la salud, desde la "matriz hasta la tumba".
Abordó los problemas de población siguiendo una detallada secuencia, desde el ma-
89
6
trimonio, el embarazo y la procreación. Propuso legislar que las mujeres que trabajasen
fuera de su casa pudieran permanecer al lado de su hijo durante el posparto por un tiempo
razonable. Sus intereses y propuestas para solucionar los problemas de la salud colectiva
fueron amplios y variados: la salud del niño escolar, higiene de los alimentos, enfermeda-
des venéreas, estadísticas aplicadas a la salud, organización y administración de los hospi-
tales, y diversos temas que ahora se identifican dentro de las tareas de la salud pública con-
temporánea. Por todo esto, con justa razón, Frank es considerado pionero de la salud públi-
ca y de la medicina social, aunque entre sus contemporáneos su prestigio lo obtuvo de su
experiencia clínica, de su labor como educador médico y de su reputación como administrador
de hospitales (cuadro 2-1).3
Las propuestas de Frank inspiraron y orientaron las ideas revolucionarias de Rudolf Vir-
chow, Solomon Neuman y Rudolf Leubuscher; estos reformadores alemanes partían del
principio de que la enfermedad debía ser de interés colectivo y de que los problemas de salud
eran responsabilidad de la sociedad.10" Argumentaban que los factores económicos y so-
ciales influían en el continuo proceso de salud-enfermedad que acontece en el hombre, por
lo que era preciso considerar siempre la forma en que interactuaban en la población. Pensa-
ban que las decisiones que tuviesen como propósito evitar las enfermedades, no debían sólo
limitarse a los asuntos médicos, sino también a los aspectos sociales.
Pocos años después, en Inglaterra, las investigaciones iniciadas por el abogado E. Chad-
wick en 1832 para conocer el efecto de las condiciones sociales y el ambiente en que se des-
arrollaba la vida cotidiana de los trabajadores que laboraban en las industrias de la Gran
Bretaña, sirvieron de fundamento para crear, en 1842, el Consejo General de Salud. Aunque
este Consejo sólo funcionó durante un lustro, sus trabajos trascendieron positivamente en la
evolución de la salud pública; su funcionamiento como organismo administrativo es consi-
derado uno de los mayores hitos en la historia de esta disciplina. Al desaparecer, sus fun-
ciones fueron transferidas a otra unidad administrativa denominada Junta Privada, bajo la
responsabilidad de John Simon.3"" Las investigaciones de esta Junta acerca de los problemas
de salud en los grupos sociales más desprotegidos, dieron lugar a que el parlamento inglés
expidiera la Ley de Salud ' Pública, de 1875; en ella se propuso por primera vez un sistema
administrativo para solucio-nar los problemas sanitarios de la comunidad (cuadro 2-2)
Cuando William E. Gladstone ocupó el cargo de primer ministro de la Gran Bretaña en
1868, encontró que la estructura sanitaria era un caos. Integró la Real Comisión Sanitaria
para que estudiase la situación, y ésta hizo tres recomendaciones en las que se sostuvo
durante 50 años el sistema de salud del país:" 1) crear un departamento central de salud
pública; 2) dividir el país en distritos administrativos, cada uno con responsabilidades sani-
tarias; y 3) legislar en materia de salud. Una vez satisfechos estos tres puntos, marcaron la
historia de la salud pública al concretarse en la Ley de los Consejos Locales de Gobierno, de
1871; la Ley de Salud Pública, de 1872, que estipulaba por vez primera el nombramiento de
autoridades sanitarias en todo el país; y la unificación de todas las leyes concernientes a la
salud en un solo estatuto. De esta manera, nació en la Gran Bretaña el primer sistema admi-
nistrativo coherente para enfrentar a los problemas de salud comunal en un país (cuadro 2-
2).
90
7
Fuente: Rosen G. De la policía médica ala medicina social, México: Siglo XXI, 1974.
Sigerist H. Hitos en la historia de la salud pública, 4@ ed. México: Siglo XXI, 1990.
Chave SPW. The origins and development of public health. En: Holland WW, Detels R, Knox G. Oxford
textbook of public health. Oxford: Oxford University Press, 1986:3-19.
91
8
Cuadro 2-2
Autores y objetivos en la historia de la salud pública y la medicina social en Ingla-
terra.
* "Report... on an inquiry into the sanitary condition of the labouring population of Great Britain" 1942 [documento fundamental
para la salud pública moderna].
Fuente: Rosen G. De la policía médica a la medicina social. México: Siglo XXI, 1974.
Sigerist H. Hitos en la historia de la salud pública, 44 ed. México: Siglo XXI, 1990.
Chava SPW. The origins and development of public health. En: Holland WW, Detels R, Knox G. Oxford
textbook of public health. Oxford: Oxford University Press, 1986:3-19.
92
9
CONTEXTO HISTÓRICO
EN EL QUE NACE LA SALUD PÚBLICA
93
10
Conclusiones o
Autores Acciones Comentarios
propuestas
Su informe es un hito
Escritor y editor sobre
para entender la evolu-
temas de salud de su
Recomendó que se creara un ción de las acciones
estado. En 1850 pu-
Consejo Estatal de Salud debido desarrolladas para la
blicó un informe de
Shattuck L. (1793-1859) a las pésimas condiciones de salud comunal. En 1878,
una investigación que
salud que encontró en la pobla- se aprobó el proyecto
realizó en Massachu-
ción que estudió. de ley que creó en EUA
setts sobre la situación el Consejo Nacional de
de la población. Salud.
Fuente: Rosen G. De la policía médica a la medicina social. México: Siglo XXI, 1974.
Sigerist H. Hitos en la historia de la salud pública, 4' ed. México: Siglo XXI, 1990.
Chave SPW. The origins and development of public health. En: Holland WW, Detels R, Knox G. Oxford
textbook of public health. Oxford: Oxford University Press, 1986:3-19.
94
11
Inglaterra entre 1831 y 1833, se promovió en este país la creación de los Consejos Loca-
les de Salud»
Un problema fitosanitario que afectó en Irlanda la producción de los cultivos de papa
(patata), ocasionó hambruna, muerte y migración en la población. Este problema se
agravó poco después, en 1847, por las pésimas cosechas de trigo en Inglaterra y algunos
países europeos» Como consecuencia, se presentó un descenso en la demanda de los
productos industriales, muchas fábricas tuvieron que cerrar, y se acentuó la crisis alimentaria
y financiera en toda Europa.
El año de 1848 es crucial para la salud pública. En el escenario de la historia concurrían si-
multáneamente conflictos bélicos, revoluciones y agitación social; paralelamente, el hambre,
el descontento y los problemas de salud asolaban a la población; el cólera visitaba nueva-
mente Europa en su tercera pandemia: 54 000 personas fallecieron en Londres ese año por
dicha enfermedad.
Ante estos problemas médico-sociales, Carlos Max y Federico Engels respondie-
ron redactando en Londres su Manifiesto Comunista; lo concluyeron el mismo mes
de febrero en que comenzó la rebelión que hizo caer a Luis Felipe (el "Rey del Pue-
blo"). Ocurrió también la rebelión húngaro-checa; Italia se unificó como nación, y Sui-
za fue proclamada república federal. En América se desató la "fiebre del oro", acelerando
en ese país la colonización del oeste.'2,'3
En el lapso comprendido entre 1848 y 1870, el romanticismo decimonónico fue des-
plazado por el realismo. John Snow, Claudio Bernard, Joseph Lister, Luis Pasteur, Roberto
Koch e innumerables investigadores médicos, contribuyeron sustancialmente a sustentar las
bases científicas de la medicina, que a su vez sirvieron de fundamento a la naciente salud
pública.
"...vino un negro herido de viruelas, la cual enfermedad nunca en esta tierra se había
visto, y á esta sazón estaba esta Nueva España en estreno muy llena de gente. E como las
viruelas se comenzasen a pegar a los indios, fue en ellos tan grande enfermedad de pesti-
lencia en toda la tierra, que en las más provincias murió más de la mitad de la gente".
Menciona luego: "Después desde a once años (1530) vino un español herido de sarampión
y del saltó a los indios (...) aun contando lo que se hizo, murieron muchos".14
95
12
De este modo, a las epidemias de viruela siguieron las del sarampión, escarlatina y
otras enfermedades que eran frecuentes en España, las que en pocos años diezmaron la
población aborigen. Concluida la conquista, el combate a las enfermedades epidémicas, y
algunas de naturaleza endémica, se hizo de acuerdo con las ordenanzas acostumbradas en
Europa, el aislamiento de los enfermos.
La vida urbana durante la colonia adolecía de los mismos problemas de sa-lud comunal
que muchas ciudades europeas: los habitantes se proveían de agua en fuentes públicas y no
había sistemas de alcantarillado, por lo que en calles de los sectores pobres de las ciudades el
agua sucia y los excrementos humanos se encontraban por doquier. Pocos de los virreyes
que gobernaron la Nueva España se preocuparon por mejorar las condiciones de vida en
la ciudad de México como lo hizo el conde de Revillagigedo; unas breves frases del infor-
me que transmitió en 1795 a su sucesor reflejan con crudeza las condiciones sanitarias que
aún prevalecían al finalizar el siglo XVIII, a pesar de la labor que emprendió durante su
gestión, construyendo atarjeas, procurando la limpieza de las calles y extendiendo el
alumbrado público. Decía:
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13
97
14
SUMARIO
Desde tiempos remotos, las acciones colectivas para satisfacer las necesidades que son
propias de la naturaleza biológica, psicológica y social del hombre, le han permitido consoli-
dar su existencia en la Tierra. Vestigios arqueológicos de diversas culturas dan muestra de la
preocupación por proveer al hombre de un mínimo de bienestar en su convivencia comunal. Si
el bienestar es un componente indispensable de la salud, individual o colectiva, la enfermedad
es una eventualidad en constante amenaza. Es por esto que los dirigentes religiosos y sociales
han dictado desde tiempos pretéritos medidas para evitar la propagación de enfermedades
endémicas, como la lepra; o epidémicas, como la peste, el cólera o el tifo.
Las medidas preventivas han sido siempre acordes con el concepto prevalente acerca de las
causas que dan lugar a las enfermedades. Si por siglos predominó la creencia de que los
miasmas eran el factor principal en la propagación de algunas de éstas, el concepto de conta-
gio se percibía como mecanismo de transmisión, por simple sentido común. Conforme a este
sentir, desde antaño se aplicó el aislamiento de los enfermos y la cuarentena como medidas ruti-
narias de prevención en épocas de epidemia. Esta práctica logró su validez científica cuando identi-
ficó la asociación causal de algunos microorganismos con ciertas enfermedades.
Hasta las postrimerías del siglo XVIII, las acciones de salud pública habían sido la
respuesta social a la búsqueda de bienestar en las colectividades urbanas y la solución al
esporádico desafío de las enfermedades epidémicas. Si la res-puesta colectiva ante estas
enfermedades era simple —pero efectiva, como es posible presumir por la práctica del ais-
lamiento y la cuarentena todavía vigentes—, debido probablemente a la composición de-
mográfica y a la estructura social de la población demandante de salud, no se percibía la
necesidad de aspi-rar a la equidad en los rudimentarios servicios sanitarios y no se tenía
una no-ción clara de su ámbito de acción.
El ambiente intelectual del siglo de la Ilustración fue propicio para que en Europa surgiera el
anhelo de enriquecer el espíritu y liberar el pensamiento; tales aspiraciones condujeron al
avance intelectual y tecnológico que se expandió a todos los ámbitos de la convivencia social.
Coinciden estas transformaciones y las luchas sociales con los incipientes movimientos de-
mográficos de la Revolución Industrial. El siglo XIX se inauguró en esta atmósfera de cambios
constantes —caracterizados por el desplazamiento de la población del campo a las ciudades—,
que se convirtieron en el escenario donde se gestó la salud pública como una disciplina.
El deterioro de la salud de los campesinos convertidos en obreros; hombres, mujeres y
niños viviendo en condiciones inhumanas y laborando en industrias con jornadas de trabajo
desgastante, motivaron en esa época a médicos y pensadores sociales sugerir soluciones a
estos conflictos médico-sociales. Ya desde 1779, Frank había iniciado en Alemania la divul-
gación de ideas sobre política médica que pudieran prevenir o, bien, dar solución a los pro-
blemas de salud en la población. Su devoción por divulgar medidas colectivas de higiene
y la convicción con la que este médico sostenía que la salud pública es responsabilidad de la
sociedad, lo llevaron a ser considerado uno de los principales iniciadores de la salud
pública y la medicina social.
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REFERENCIAS
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100
Internacional Journal of Epidemiology, 14 (1985) 32-38
102
co en Finlandia del Este, donde la enfermedad coro piel, tienden a adquirir la tasa de enfermedad de su
naria es más común, y en Japón, donde la tasa de país adoptivo.
incidencia es baja: las dos distribuciones apenas se Para la mayor cantidad de enfermedades no
sobreponen. Cada país tiene hombres con relativa infecciosas todavía no conocemos sus causas. Si
hipercolesterolemia (aunque sus definiciones del tomamos un libro de texto de medicina y observamos
rango normal sin duda están en desacuerdo), y uno la lista de contenidos encontramos que, a pesar de
podría investigar las causas genéticas y otras cau- toda nuestra investigación etiológica, todavía la mayor-
sas de estos individuos inusuales; pero si quere- ía son de etiología desconocida. Sabemos ahora bas-
mos descubrir porque Finlandia tiene una tasa de tante sobre las características personales de los
incidencia de enfermedades coronarias tan alta, individuos que son más susceptibles a ellas; pero
necesitamos buscar en las características de la dieta para un considerable número de las principales en-
nacional que han elevado toda la distribución del co- fermedades no infecciosas todavía no conocemos los
lesterol. Dentro de poblaciones se ha probado que
determinantes de la tasa de incidencia.
es casi imposible demostrar alguna relación entre la
dieta individual y el nivel de colesterol sérico; y lo En un periodo encontramos que la mayoría de
mismo aplica a la relación de la dieta individual a la las enfermedades se encuentran en un estado de
presión sanguínea y al sobrepeso. Pero a nivel de fluctuación. Por ejemplo, la ulcera duodenal en
poblaciones otra es la historia: ha sido fácil demos- Gran Bretaña inicio del siglo XX era una condición
trar la fuerte asociación entre los valores medios de poco común que afectaba principalmente mujeres
consumo de grasa saturada de la población contra jóvenes. Durante la primera mitad del siglo XX la tasa
niveles de colesterol sérico e incidencia de enferme- de incidencia aumento sistemáticamente y se con-
dades coronarias, el consumo de sodio contra pre- virtió en un padecimiento muy común; pero ahora
sión sanguínea, o el consumo de energía contra so- la enfermedad parece estar desapareciendo, y to-
brepeso. Los determinantes de incidencia no son davía no tenemos pistas de los determinantes de
necesariamente los mismos que las causas de los estos impactantes cambios en la tasa de incidencia.
casos. Uno podría repetir esta historia para muchas condi-
ciones.
¿Cómo las causas de los casos están relaciona-
das con las causas de la incidencia? Difícilmente hay una enfermedad cuya tasa de
incidencia no varíe ampliamente, ya sea sobre el
Esta pregunta es con mucho, un asunto de cuánto tiempo o entre poblaciones al mismo tiempo. Esto
varía la exposición tanto dentro de una población co- significa que las causas de la tasa de incidencia, por
mo entre poblaciones (o dentro de un periodo de ahora desconocidas, no son inevitables. Es posible
tiempo dentro de la misma población). La suavidad vivir sin ellas, y si las conociéramos, sería posible
de la del agua puede ser un determinante de mor- controlarlas. Pero identificar el agente causal por
talidad cardiovascular pero es raramente identifi- los métodos tradicionales de casos y controles y
cable como un factor de riesgo individual, porque la cohortes será insatisfactorio si no hay suficientes
exposición tiende a ser localmente uniforme. La diferencias en exposición dentro de la población de
cantidad de grasa de la dieta es, yo creo, el principal estudio durante el tiempo de estudio. En esas cir-
determinante de la tasa de incidencia de la población cunstancias todo lo que estos métodos tradicionales
para enfermedad coronaria; pero falla en identificar hacen es encontrar marcas de la susceptibilidad indi-
individuos de alto riesgo. vidual. Las pistas deben ser encontradas a partir
En el caso de los cigarros y cáncer pulmonar de las diferencias entre poblaciones o a partir de
sucede que el estudio de poblaciones contenía cambios dentro de poblaciones sobre el tiempo.
igual número de fumadores y de no fumadores, y en
Prevención
tal situación los estudios de cohorte y de casos y con-
troles fueron capaces de identificar lo que era también Estas dos aproximaciones a la etiología - la basada
el principal determinante de diferencias poblaciona- en el individuo y en la población- tienen sus contra-
les y de tendencias temporales. partes en prevención. En la primera, la estrategia
preventiva busca identificar individuos susceptibles
Existe una amplia tendencia de factores genéticos de alto riesgo y ofrecerles protección individual. En
para determinar la susceptibilidad individual, pero contraste, la “estrategia poblacional” busca el control
estos factores explican poco de las diferencias po- de los determinantes de incidencia en la población
blacionales en incidencia. La heterogeneidad genéti- como un todo.
ca, aparentemente, es generalmente mucho mayor
dentro que entre poblaciones. Esta es la situación La estrategia de “alto riesgo”
contraria a la vista en los factores ambientales. Por Esta es la aproximación médica tradicional y natural
lo tanto los migrantes, sin importar el color de su a la prevención. Si un médico acepta que él es res-
103
ponsable por un individuo que hoy está enfermo, mos unos 1,500 que eran fumadores con marcado-
entonces aceptará también la responsabilidad por res de alto riesgo para enfermedades cardio-
el individuo que tal vez esté enfermo mañana. Por lo respiratorias. Fueron interrogados y la mitad reci-
tanto la vigilancia es la manera usada para detectar bió consejos contra el cigarro. Los resultados, en
ciertos individuos quienes pensaban que estaban términos de dejar de fumar, fueron excelentes entre
bien, pero que ahora deben entender que son, en aquellos hombres por que sabían que tenían una
efecto, pacientes. Este es el proceso, por ejemplo, razón especial para dejar de fumar. Habían sido se-
en la detección y tratamiento de hipertensión asin- leccionados en sus oficinas porque, a pesar de que
tomática, la transición de un sujeto saludable a pa- todos saben que fumar es algo malo, tenían una
ciente siendo ratificada por la entrega de tabletas. razón especial por la cual fumar era particularmente
(pues cualquiera que toma medicina es por defini- desaconsejable para ellos.
ción un paciente) Hay por supuesto otra, y menos reputable, razón,
Lo que busca lograr la estrategia de “alto riesgo” por la cual monitorear aumenta la motivación del suje-
es algo parecido a truncar la distribución del riesgo. to, que es la mística que tiene la investigación científi-
Esta concepción general se aplica a toda acción es- ca. Una prueba de función ventilatoria es un podero-
pecial preventiva en individuos de alto riesgo – en so estímulo para aumentar la motivación para dejar
embarazos de alto riesgo, en bebes pequeños o en de fumar: un instrumento que el sujeto no compren-
cualquier otro grupo particular susceptible. Es una de, y que se ve relativamente impresionante, ha pro-
estrategia que cuenta con algunas ventajas claras ducido evidencia de que él es una persona especial
e importantes. (Tabla 1) con un problema especial. El ECG es todavía un moti-
vador más poderoso, si eres lo suficientemente ines-
Tabla 1. Ventajas de la estrategia de alto riesgo
crupuloso para usarlo en prevención. Un hombre se
podría sentir enteramente bien, pero si esos peque-
Intervención apropiada para el individuo ños conflictos en el papel le dicen al doctor que tie-
ne problemas, entonces él debe aceptar que ahora
Motivación del sujeto se ha convertido en un paciente. Esto es un pode-
roso agente de persuasión. (Yo sospecho que tam-
Motivación para el médico
bién es una causa poderosa de permanecer des-
pierto en la noche pensando en eso).
Uso costo efectivo de los recursos
Por razones similares el enfoque de alto riesgo
Razón riesgo beneficio favorable también motiva a los médicos. Los doctores se
sienten incómodos sobre intervenir en una situación
en la que su ayuda no fue solicitada. Antes de dar
Su primera ventaja es que guía una interven- consejos a alguien que se desenvolvía bien sin ellos,
ción que es apropiada al individuo. Un fumador que les gusta sentir que hay una justificación apropiada
tiene tos o que es diagnosticado con función venti- y especial en ese caso particular.
latoria alterada tiene una razón especial para de- El enfoque de alto riesgo ofrece un mejor apro-
jar de fumar. El doctor verá, como de sentido vechamiento cuando hay recursos limitados. Una de
común, aconsejar la restricción en la sal a un hiper- las cosas que hemos aprendido en educación para
tenso. En tales instancias la intervención tiene senti- la salud a nivel individual es que aconsejar una sola
do porque el individuo ya tiene un problema que pue- vez es un desperdicio de tiempo. Para obtener re-
de atenuarse con alguna medida. Si consideramos sultados necesitaremos una considerable inversión
monitorear una población para descubrir aquellos de tiempo de consejos y seguimiento. Es costoso
con altos niveles de colesterol sérico y aconsejarles en cuanto al uso del tiempo, esfuerzo y recursos, y
un cambio de dieta, entonces esta intervención es por lo tanto es más efectivo concentrar los limitados
apropiada para aquellas personas en particular: servicios médicos y el tiempo donde la necesidad –y
tienen un problema metabólico relacionado a la di- por lo tanto el beneficio– es más probable que sea
eta. mayor.
La estrategia de alto riesgo produce interven- Una ventaja final del acercamiento de alto ries-
ciones que son apropiadas a los individuos particu- go es que ofrece una más favorable razón de bene-
lares a quienes se aconseja a tomarla. Consecuen- ficios – riesgos. Si la intervención acarrea algunos
temente tiene la ventaja de una mayor motivación al efectos adversos o costos, y si el riesgo y el costo
sujeto. En nuestro ensayo controlado aleatorio de son los mismos para todos, entonces la razón de los
cese de fumar en Londres, primero detectamos costos a los beneficios será más favorable donde
a unos 20,000 hombres; a partir de ellos escogi- los beneficios son mayores.
104
Desafortunadamente la estrategia de alto ries- tienen bajo riesgo de enfermarse. Frecuentemente
go de prevención tiene algunas desventajas y limita- uno se encuentra con un problema aun mayor:
ciones serias. (Tabla 2). monitorear nos conduce a detectar ciertos indivi-
Tabla 2. Desventajas de la estrategia de alto duos que recibirán consejos especiales, pero al
mismo tiempo puede no ayudar si descubre cantida-
riesgo.
des grandes de personas “limítrofes”, esto es, perso-
Dificultades y costos de la detección nas cuyos resultados los marcan como con riesgo
elevado, pero para las cuales no tenemos un trata-
miento apropiado para reducir su riesgo.
Paliativa y temporal, no radical
La segunda desventaja de la estrategia de alto
riesgo es que es paliativa y temporal, no es radi-
Potencial limitado para cal. No busca alterar las causas esenciales de la
a) el individuo y enfermedad sino identificar aquellos individuos que
son particularmente susceptibles a esas causas.
b) la población
Podremos asumir que en cada generación habrá
Inapropiada conductualmente tales personas susceptibles; y si los esfuerzos de pre-
vención y control fueran confinados a estos indivi-
duos de alto riesgo, entonces tal trabajo necesitar-
La primera desventaja se refiere a los costos y ía desarrollarse año tras año y generación tras ge-
dificultades del monitoreo. Supongamos que nos deci neración. No va a la raíz del problema, pero busca
dimos impulsar una política de monitoreo para proteger a aquellos que son vulnerables a él; y estos
detectar niveles altos de colesterol y dar consejos siempre estarán presentes.
alimentarios para aquellos individuos que están en El potencial de este enfoque es limitado algunas
especial riesgo. El curso de la enfermedad que es- veces más de lo que hubiéramos esperado– tanto
tamos tratando de prevenir (aterosclerosis y sus com- para el individuo como para la población. Hay dos
plicaciones) empieza tempranamente en la vida, razones para esto, la primera es que nuestro po-
por lo tanto deberíamos iniciar la detección a la der para predecir enfermedades futuras es, usual-
edad de los 10 años. Sin embargo, la anormalidad mente, muy débil. La mayoría de los individuos
que buscamos detectar no es una característica es- con factores de riesgo permanecerán bien, por lo
table a lo largo de la vida, por lo tanto debemos reali- menos algunos años; por otra parte, podrían ocu-
zar repetidas detecciones a intervalos apropiados. rrir enfermedades inesperadas en alguien que
En toda detección uno encuentra problemas acaba de recibir un reporte de buena salud en un
con la respuesta, y la participación suele ser mayor examen de detección. Una de las limitantes de las
entre sectores de la población quienes a menudo estadísticas de riesgo relativo es que no da idea
105
alguna del nivel absoluto de peligro, por lo tanto, el Esto es bien ilustrado por algunos datos provistos
estudio de Framingham nos ha impresionado a to- por Alberman quien relaciona la ocurrencia de
dos con su poderosa discriminación entre grupos de nacimientos con síndrome de Down a la edad ma-
riesgo alto y bajo, pero cuando vemos el grado de terna. (Tabla 4) Las madres por debajo de los 30
traslape en los niveles de colesterol sérico entre años tienen individualmente riesgo mínimo; pero
casos futuros y aquellos que permanecerán sanos, no dado que son tantas, generan la mitad de los casos.
es de sorprender que el futuro de un individuo esté Mujeres de alto riesgo, con 40 años o más, gene-
constantemente mal asesorado. ran solamente 13 % de los casos.
A menudo el mejor predictor de futuras enferme Tabla 4. Incidencia de síndrome de Down de
dades graves es la presencia de enfermedad le- acuerdo a edad materna.
ve. Una baja función ventilatoria hoy es el mejor
predictor de su futura tasa de declinación. Una pre- Riesgo Total de % del total
sión sanguínea alta hoy es el mejor predictor de su Edad de nacimien- de Síndro‑
futura tasa de aumento. La temprana enfermedad materna tos por
Síndrome me de
grupo de
coronaria es mejor que todos los factores de riesgo de (por edad (% de Down por
convencionales como predictor de futuras enferme- 1000) todas las grupo de
dades fatales. Sin embargo, aunque las deteccio- edades)
nes incluyeran tales exámenes para enfermeda- edad
des tempranas, nuestra experiencia en el Proyecto < 30 0.7 78 51
de Prevención de Enfermedades Cardiacas (Tabla 3)
nos señala una débil capacidad para predecir el 30-
30-34 1.3 16 20
futuro de cualquier individuo en particular.
Tabla 3. Incidencia en 5 años de infarto del mio- 35-
35-39 3.7 5 16
cardio en el UK Heart Disease Prevention Pro-
gram 40-
40-44 13.1 0.95 11
106
La estrategia poblacional Ofrece solamente un pequeño beneficio al indi-
Ésta es un intento de controlar los determinantes de viduo, ya que la mayoría de todas formas estaría
incidencia, para disminuir el nivel medio de los fac- bien, por lo menos en muchos años. Esto nos lleva
tores de riesgo, con el fin de jalar toda la distribu- a la paradoja de la prevención: “una medida preven-
ción de la exposición hacia una dirección favorable. tiva que trae un gran beneficio a la población ofrece
En su tradicional forma de “salud pública” ha invo- poco beneficio a los individuos participantes”. Esta
lucrado métodos ambientales masivos de control; ha sido la historia de la salud pública –de la inmu-
en su forma moderna está intentando (con menor nización, el uso del cinturón de seguridad y ahora el
éxito) alterar algunas normas de comportamiento de intento de cambiar varias características del estilo
de vida. Con un potencial enorme de importancia
la sociedad.
para la población como un todo, estas medidas ofre-
Sus ventajas son poderosas (Tabla 5). cen muy poco –particularmente a corto plazo– a
Tabla 5. Ventajas de la estrategia poblacional. cada individuo; y por lo tanto hay poca motivación
del sujeto. No nos deberíamos sorprender de que
Radical la educación para la salud tiende a ser relativa
mente inefectiva para individuos a corto plazo. Princi
Amplio potencial para la población palmente la gente actúa por recompensas sustan-
Apropiada conductualmente ciales e inmediatas, y la motivación de la educación
para la salud es inherentemente débil. Es poco
La primera es que es radical. Intenta remover las probable que se modifique su salud el próximo año
causas subyacentes que hacen que la enfermedad tanto si aceptan nuestro consejo como si lo recha-
sea común. Tiene un amplio potencial –mayor de lo zan. Las recompensas sociales de mejor autoestima
que uno se esperaría– para la población como un y aceptación son mucho más poderosas como moti-
todo. A partir de la información de Framingham uno vadores para la educación para la salud.
podría procesar que a una baja en la distribución de
Hay también en el enfoque poblacional una po-
la presión sanguínea de 10 mm de Hg. como un
bre motivación de los médicos. Muchos practicantes
todo, podría corresponder a una reducción del 30%
médicos que se incorporaron con entusiasmo en la
en el total de la mortalidad atribuible a hiperten-
educación contra el cigarro, han perdido mucha fe
sión. porque su tasa de logros fue solamente de 5% ó
Este enfoque es apropiado en conduc 10%: en la práctica clínica la expectativa de re
tualmente. Si eventualmente no fumar se vuelve sultados es más alta. Los pacientes agradecidos
“normal”, entonces será mucho menos necesario son pocos en la medicina preventiva, donde el éxito
persuadir a los individuos. Una vez que una norma es marcado por la no existencia del evento. Las
social de comportamiento es aceptada y (como en habilidades propias para dar consejo sobre com-
el caso de la dieta) una vez que las industrias portamiento son diferentes y poco comunes, y la
distribuidoras se adapten a al nuevo patrón, en- estima profesional es reducida por la falta de esta
tonces mantener la situación no requiere de es- habilidad. Lo más difícil de superar es la enorme
fuerzo alguno por parte de los individuos. La fase de dificultad del personal para ver a la salud como un
la educación sobre la salud enfocada en cambiar a asunto poblacional y no meramente como un pro-
los individuos es, esperamos, una necesidad tempo- blema individual.
ral, hasta que cambien las normas de lo que es so-
En la prevención masiva cada individuo general
cialmente aceptado. mente tiene una pequeña expectativa de benefi-
Desgraciadamente la estrategia poblacional ciarse, y este pequeño beneficio puede ser supera-
de prevención tiene algunos problemas de peso do por un pequeño riesgo. Esto ocurrió durante el
(Tabla 6). estudio de clofibrato, de la OMS, en el que una dro-
Tabla 6. Desventajas de la estrategia poblacional ga que reduce el colesterol parece haber matado a
más de los que salvó, aunque la fatal tasa de com-
Pequeño beneficio a los individuos (paradoja pre- plicación era solamente 1 por 1000 por año. Tales
ventiva) riesgos de bajo orden, los cuales pueden ser muy
importantes en la hoja de balance de los progra-
mas preventivos masivos, pueden ser difíciles o
Pobre motivación al sujeto imposibles de detectar. Esto hace que sea impor-
Pobre motivación al médico tante distinguir entre dos enfoques. El primero es
la restauración de la normalidad biológica remo-
viendo las exposiciones anormales (por ejemplo,
Riesgo beneficio cuestionado
107
dejar de fumar, controlar la contaminación del aire, 1069-118.
moderar algunas de nuestras recientes desviacio-
nes dietéticas); aquí puede haber alguna presuposi-
ción de seguridad. Esto no es verdad para el otro
tipo de acercamiento preventivo que deja intactas
las causas intrínsecas de la incidencia y su lugar vez
busca interponer alguna intervención nueva, supues-
tamente protectora (por ejemplo, inmunización,
medicamentos). Aquí la responsabilidad es para
los activistas, que tienen que producir evidencias
adecuadas de seguridad.
Conclusiones
La epidemiología centrada en casos identifica la
susceptibilidad individual, pero puede fallar en
identificar las causas subyacentes de la incidencia. La
estrategia de prevención en grupos de alto riesgo es
un expediente temporal, requerido para proteger indi-
viduos susceptibles, pero siempre y cuando las causas
subyacentes de la incidencia sean desconocidas o
no sean controlables; si estas causas pueden ser re-
movidas, la susceptibilidad pierde su importancia.
Siendo realistas, muchas enfermedades conti-
nuarán requiriendo de ambas aproximaciones, y afortu-
nadamente la competencia entre ellas es generalmen-
te innecesaria. Sin embargo, deberá preocuparnos
prioritariamente el descubrimiento y control de las
causas de la incidencia.
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prevention of ischaemic heart disease. Br Heart J 1978; 40:
108
La salud pública como justicia social *
Dan E. Beauchamp
A
nthony Downs l señaló que los problemas públicos más refrac-
tarios de los Estados Unidos presentan dos características signi-
ficativas. En primer lugar, ocurren a una minoría relativa de
la población, aunque esa minoría esté constituida por millones
de personas; en segundo, son consecuencia en parte considerable de las medidas
que ofrecen beneficios o ventajas sustanciales a una mayoría o a una poderosa mi-
noría de ciudadanos. En consecuencia, la resolución o la reducción al mínimo
de tales problemas requiere pérdidas lamentables, la reestructuración de la
sociedad y la aceptación de nuevas cargas por parte de los más poderosos y
numerosos en beneficio de los menos poderosos y numerosos. Según
Downs, esta sombría realidad ha ocasionado en años recientes la atención
pública en ciclos que varían de ciertos problemas a otros, como la pobreza, la
discriminación racial, la vivienda deficiente, el desempleo y el desamparo de
los ancianos; no obstante, el interés disminuye con rapidez cuando llega a ser
evidente que su resolución requiere costos onerosos que los intereses predomi-
nantes en la sociedad no están dispuestos a pagar. Así, la ética pública no
corresponde a los problemas públicos.
Además, no se reconoce en grado suficiente que esta misma triste realidad
estorba los intentos realizados para proteger la salud de la población. Por
ejemplo, existen amenazas que originan la muerte o la incapacidad a una
minoría de la sociedad en algún momento determinado: los accidentes
automovilísticos, el daño ocasionado por el tabaco, el alcohol y otras dro-
gas, los riesgos en el lugar de trabajo, la contaminación ambiental, la distribución
desigual e ineficaz de los servicios de atención médica y los peligros de la
biomedicina. Asimismo, la reducción al mínimo o en forma considerable de
1. Downs, A., "The Issue-Attention Cycle and the Political Economy of Improving Our Environment,"
versión revisada de la conferencia Royer celebrada en la Universidad de California en Berkeley, 13 y 14 de
abril de 1970.
* Este articulo es una versión revisada del titulado "Health Policy and the Politics of Prevention: Break-
ing the Ethical and Political Barriers to Public Health" que se presentó en la reunión anual de la Asociación
de Salud Pública de los Estados Unidos celebrada en Chicago el 13 de noviembre de 1975. Reimpreso, con
el permiso de la Asociación de la Cruz Azul, de Inquiry, Vol. XII, No. 1, pp. 3-14. ©1976, Asociación
de la Cruz Azul. Todos los derechos reservados.
109
2
estos riesgos implica que la mayor parte de las minorías poderosas debe acep-
tar nuevas obligaciones o renunciar a los privilegios que gozan hoy en día. De
modo típico, estos nuevos pesos o restricciones incluyen controles más estrictos
sobre estos y otros peligros que enfrenta la humanidad.
Esta sombría realidad sugiere que nuestra atención fundamental en
las políticas y medidas preventivas de salud pública no deben orientarse a
la búsqueda de nueva tecnología sino a la desaparición de las barreras éticas y
políticas existentes a fin de disminuir al mínimo la muerte y la incapacidad, lo
que no significa que la tecnología nunca ayudará de nuevo a evitar ajustes sociales
y políticos dolorosos. 2 Sin embargo, sólo los tecnólogos excesivamente op-
timistas ignorarán las crecientes pruebas de que las barreras críticas a la
protección de la población contra la muerte y la incapacidad no son obstácu-
los para el progreso tecnológico; en realidad, esas pruebas indican que, con
frecuencia, esa misma tecnología es nuestro peor enemigo. Así, la barrera
crítica a una reducción considerable de la muerte y la incapacidad es la ética
social que de modo injusto protege a los más numerosos o poderosos contra la car-
ga y la obligación de la prevención.
Eso representa el tema y la cuestión de la justicia. En el sentido más am-
plio, justicia significa que todas las personas de la sociedad deben recibir lo
que les corresponde y que las obligaciones y los beneficios sociales deben
distribuirse de modo imparcial y equitativo. 3 Sin embargo, ¿qué criterios
deben ap licar se en esa asignació n? ¿Deb e ser el mérito , la iguald ad
o la necesidad? 4 ¿Qué fin o meta en la vida debe recibir la prioridad más
alta? ¿La vida, la libertad o la búsqueda de la felicidad? La de la justicia. En
términos generales, estos modelos de justicia forman la base de nuestra política
pública en general y, de modo específico, de las políticas de salud, incluida la pre-
vención. En este caso me refiero a una política que no es de partido sino en su
significado más antiguo y venerable de búsqueda del bien común y de una socie-
dad justa.
2. Etzioni, A. y Remp. R., "Technological `Shortcuts' to a Social Change", Science 175:3138, 1972.
3. Jonsen, A.R. y Hellegers, A.E., "Conceptual Foundations for an Ethics of Medical Care", en
Tancredi, L.R. (ed.), Ethics of health Care, Washington, D.C.: National Academy of Sciences,
1974.
4. Outka, E., "Social Justice and Equal Access to Health Care", The Journal of Religious Ethics 2:11-32,
1974.
110
3
5. Algunas personas podrían desaprobar la unión de los términos "mercado" y "justicia", No obstante,
una teoría del mercado afirma que éste es una mano ciega que recompensa sin tomar en consideración el
mérito o el esfuerzo individual. Este punto de vista aparece en Friedman, M., Capitalism and Freedom,
Chicago: University of Chicago Press, 1962, y en Hayek, F., The Constitution of Liberty, Chicago: University
of Chicago Press, 1960. Sin embargo, en su artículo "When Virtue Loses All Her Loveliness", The
Public Interest 21:3-15, 1970, Irving Kristol indica que tal opinión es minoritaria y que la mayoría acepta
el enlace del ideal del mercado con el mérito de los esfuerzos y el desempeño individuales. Concuerdo con
esta idea, lo que significa que considero que el modelo predominante de justicia en los Estados Unidos es
una fusión de las nociones que regulan el mérito
111
4
peto a los derechos fundamentales de los demás.
Aunque como sociedad hemos comprometido en diversas formas la inte-
gridad de la justicia de mercado a fin de proteger la salud de la población,
estamos lejos de reconocer el principio de que la muerte y la incapacidad
son problemas colectivos y que todas las personas tienen derecho a la protec-
ción de su salud. En consecuencia, la sociedad no acepta la obligación general de
defender al individuo contra la enfermedad y las lesiones, y aunque prohíbe a
las personas causar daños directos a los demás y en muchos casos ha regu-
lado ciertos riesgos evidentes que corre la salud de la población, todavía
predomina la pauta de la justicia de mercado, y el deber fundamental de pre-
venir tales enfermedades y lesiones aún corresponde al individuo. En última ins-
tancia, la persona se encuentra sola en su lucha contra la muerte.
Barreras en contra de la protección
Tal aislamiento individual origina una poderosa barrera a la meta de prote-
ger la vida humana al exagerar la fuerza de la muerte y concederle una reali-
dad casi sobrenatural.6 Durante toda la historia, la muerte ha sido un
problema básico para la humanidad,7 pero aun en una sociedad avanzada
con una inmensa tecnología biomédica, el individualismo de la justicia de
mercado tiende a retener y exagerar actitudes pesimistas y fatalistas respecto a
la muerte y las lesiones. Este fatalismo ocasiona un sentimiento de impo-
tencia, la aceptación del riesgo como elemento esencial de la vida, la resig-
nación frente a la calamidad y el debilitamiento de los impulsos colectivos
para confrontar los problemas de la muerte prematura y la incapacidad.
Quizás la forma más directa como este justicia de mercado socava nuestra
determinación de preservar y proteger la vida humana sea a través de la liber-
tad primaria que esta ética concede a todos los individuos y grupos de actuar
con obligaciones mínimas en la protección del bien común.8 A pesar de que
este precepto de interés propio no puede, como era de esperarse, prote-ger
adecuadamente la seguridad de los lugares de trabajo, los modos de trans-
porte, el medio físico, los artículos de consumo o la distribución equita-
6. Marcuse, H., "The Ideology of Death", en Feifel, H., The Meaning of Death, Nueva York: McGraw-
Hill, 1959.
7. Illich, I., "The Political Uses of Natural Death", Hastings Center Studies 2:3-20, 1974.
112
5
tiva y eficaz de la atención médica, tales fracasos han ocasionado has-ta el
momento sólo algunos intentos indiferentes de regulación y control. En gran
parte se explica esta respuesta debido al poderoso predominio del modelo de
justicia de mercado sobre nuestra imaginación que concede a todos los
individuos el privilegio fundamental de no ser molestados aunque tales
"personas" sean gigantescos grupos productores con capacidades enormes
para originar un gran daño público mediante la simple negligencia. Además,
las medidas que se toman para lograr un control en realidad eficiente de
esos peligros deben luchar constantemente contra un paradigma ético pre-
dominante que define como amenazas a las libertades fundamentales cuales-
quier intentos que aseguren que todos los grupos —incluidos los poderosos
sectores de la producción— acepten su parte justa de la responsabilidad
que implica la prevención.
El modelo de justicia de mercado también es la causa de otra barrera
importante contra las medidas de salud pública destinadas a reducir al míni-
mo la muerte y la incapacidad: la conducta voluntaria. Tal modelo obliga a
hacer una distinción básica entre el daño originado por una fábrica que con-
tamina la atmósfera y el producido por las industrias del alcohol y el tabaco,
ya que en este último caso se considera que los perjudicados muestran una
conducta voluntaria. 9 El individualismo radical inherente al mercado es el
factor que fomenta que se preste atención a la conducta del individuo y no a
las condiciones sociales previas de esa conducta. Respecto al hábito de fu-
mar, esas condiciones incluyen la poderosa industria del tabaco y las fuerzas
sociales y culturales concomitantes que estimulan el hábito, como por ejemplo
las normas que aprueban esa costumbre y todas las formas de comunica-
ción, publicidad, literatura, cine, tradiciones y otras. Ya que el fumador
tiene en cierta última instancia la libertad de no fumar, las normas del mer-
8. Algunos análisis excelentes de la noción de la "imparcialidad" del mercado son: Hardin, G., Exploring New
Ethics for Survival, Baltimore: Penguin Books, 1972; Mishan, E., The Costs of Economic Growth, Nueva York:
Praeger, 1967, y Kapp, W., Social Casts of Business Enterprise, 2a. ed., Nueva York: Asia Publishing House,
1964.
9. Brotman R. y Suffet, F. “The concept of prevention and its limitations, The Annals of the Americn
Academy of Political and Social Sciences, 417, 53-65, 1975.
113
6
10. Ryan, W., Blarning the Victim, Nueva York: Vintage Books, 1971. En Barry, P., "Individuals
Versus Community Orientation in the Prevention of Injuries", Preventive Medicine 4:45-56, 1975,
véase un excelente análisis del tópico de "culpar a la víctima" en el campo del control de las lesiones.
También véanse Beauchamp, D., "Alcoholism as Blaming the Alcoholic", The Internacional Journal
of Addictions I I (I), 1976, y "The Alcohol Alibi: Blaming Alcoholic", Society 12:12-17, 1975, donde
se analiza el proceso de culpar a la víctima en el área de las políticas relativas al alcoholismo.
11. Etzioni, y Remp., op. cit.
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7
115
8
13. Barthes, R., Mythologies, Nueva York: Hill and Wang, 1972.
14. McKnight, J., "The Medicalization of Politics", Christian Century 92:785-787, 1975
116
9
117
10
18. Reconozco que trato con demasiada rapidez un tema muy complejo: las influencias
formativas en la salud pública. No obstante, sólo deseo indicar que el ideal de eliminar o
reducir al mínimo la muerte y la incapacidad prevenibles implica un compromiso radical
con la protección y la preservación de la vida humana y que este punto de vista pertenece en
última instancia a la tradición de la justicia social. Además, en los autores clásicos de la literatura
relativa a la salud pública existen numerosas influencias de la justicia social. Por ejemplo, véanse
Smith, S., The City That Was, Metuchen, N.J.: Scarecrow Reprint Corporation, 1973, y Wins-
low, C., The Life of Hermann Biggs, Physician and Statesman of the Public Health, Filadelfia: Lea and
Febiger, 1929.
19. Existen varias razones por las que la salud pública rara vez ha sido considerada dentro de la
tradición de la justicia social. En general, la salud pública implica bienes públicos o colectivos —
como el abastecimiento de agua potable y aire puro— en los que no parece tener importan-
cia la cuestión de la distribución equitativa. Sin embargo, en el caso de los bienes colecti-
vos como en el de la muerte y la incapacidad, los problemas básicos de distribución son las tasas o
el número de personas que los experimentan, de modo que ningún grupo ni individuo sea excluido
injusta o arbitrariamente de la protección y que las obligaciones de las políticas colectivas sean
asignadas equitativamente. Los autores de la doctrina de la justicia social —como Rawls— no
prestaron suficiente atención a las implicaciones de los bienes públicos o colectivos en la
justicia social, lo que en parte explica las causas por las que numerosas personas que laboraban
en la salud pública rara vez se consideraban participantes en una campaña en pro de la justicia
social, ya que su trabajo era definido como de protección de toda la comunidad, ya que ésta,
y no una minoría, era y es amenazada con frecuencia por epidemias de infecciones agudas o
por alguna reforma sanitaria. Además, aunque había oposición aun a estas reformas, el problema
de la distribución de las obligaciones de la acción colectiva no se presentaba de manera tan noto-
ria como en la actualidad.
118
11
20. Con la expresión "ética de la salud pública" indico varios elementos: la asignación de mayor prioridad
a la preservación de la vida humana, la seguridad de que tal protección se brinda al máximo —de
acuerdo con la conservación de las libertades políticas básicas; véase Rawls, op. cit., y la nota
33— de modo que ningún individuo o grupo sea excluido arbitrariamente y, por último,
el deber de todos de aceptar como justa la obligación de preservar la vida.
21. Citaré dos ejemplos pertinentes. Primero, un libro de texto acerca de la administración sanitaria
—Hanlon, J., Public Health Administration and Practice, St. Louis: C.V. Mosby, 1974— cita defini-
ciones muy amplias de la salud pública pero de inmediato se dedica a analizarla en términos de los diversos
programas diseñados para tratar las deficiencias del mercado, y el autor nunca considera el concepto de la
salud pública desde un punto de vista ético, es decir, corno una crítica fundamental de las medidas existentes
para proteger la vida humana. Segundo, una reciente propuesta de política de prevención que sería aprobada
por la Asociación de Salud Pública de los Estados Unidos (The Nation's Health, octubre de 1975)
concede una prioridad muy alta a la prevención pero incluye una concesión importante al mercado de
justicia en lo que se refiere a los riesgos voluntarios y al tratamiento de éstos como diferentes de otros
peligros para la salud pública
119
12
poder.22
No obstante, el punto de vista más general de la salud pública aquí presen-
tado se justifica lógica y éticamente si se acepta la idea de que tal salud pública
representa la protección de toda la vida humana. En consecuencia, la tarea
básica de la salud pública es llevar a cabo su revolución aún no terminada: el
planteamiento de una ética adecuada de salud que proteja y preserve toda la
vida humana. Esta nueva ética presenta varias implicaciones primordiales o
"principios": 23 1) controlar los riesgos de este mundo para 2) prevenir la
muerte y la incapacidad mediante 3) la acción colectiva organizada con
4) la participación igualitaria de todos a excepción de los casos en que las
obligaciones desiguales den como resultado una mayor protección de la sa-
lud de todos y en especial de las víctimas potenciales de la muerte y la incapaci-
dad.
Estos principios éticos no son nuevos en la salud pública sino que al
ponerlos de manifiesto se destacan las influencias de la justicia social que
funcionan detrás de esas bases éticas pre existentes.
Control de los riesgos
Un principio básico de la ética de la salud pública es el enfoque en la deter-
minación y el control de los riesgos que existen en el mundo y no en los de-
fectos de la conducta de los individuos dañados por esos riesgos. Con fre-
cuencia se argumenta en contra de este principio que las causas de la muerte y
la incapacidad hoy en día son múltiples y tienen a menudo su origen en la con-
ducta. 24 Además, ya que en general es sólo una minoría de la población la
que no se protege en contra de los riesgos más conocidos, parecería que no
es efectivo ni justo un control adicional de esas fuentes de peligro. En cam-
bio, deberíamos buscar los orígenes conductistas de la mayoría de los pro-
22. Beauchamp, D., "Public Health: Alien Ethic in a Strange Land?", American Journal of Public Health
65:1338-1339, diciembre de 1975.
23. Debo añadir que no afirmo que no existen exactamente cuatro principios de la ética de la salud
pública. En realidad, estos cuatro que se presentan pueden reducirse a dos: el control
de los riesgos de este mundo y la participación igualitaria en la responsabilidad de ese control. Sin
embargo, la razón para ampliar estos dos principios básicos es lograr que el carácter de la ética de
la salud pública sea una contra-ética o contra-paradigma del modelo de mercado, así como
demostrar que tal ética de la salud pública se concentra en diferentes aspectos del mundo,
plantea diversas prioridades e impone otras obligaciones que la ética del mercado.
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13
27. En Brown, R., Explanation in Social Science, Chicago: Aldine, 1963, aparece un excelente análi-
sis de las limitaciones que ejercen las explicaciones de propensión sobre las ciencias sociales.
También véase Beauchamp, D., "Alcoholism as Blaming the Alcoholic", op. cit., donde se estu-
dian los peligros y las trampas de tales explicaciones en el área específica de las políticas relati-
vas al alcohol.
121
14
28. Algunos magníficos estudios acerca de las estrategias de la salud pública son Haddon, W., Jr.
"Energy Damage and the Ten Countermeasure Strategies", The Journal of Trauma 13:321-331,
1973; Haddon, W., Jr., "The Changing Approach to the Epidemiology, Prevention, and Ameliora-
tion of Trauma", Americun Journul of Public Health 58:1431-1438, 1968, y Terris, M., "Breaking the
Barriers to Prevention",artículo presentado ante la Conferencia de Salud, Academia de Medicina de
Nueva York, 26 de abril de 1974.
122
15
29. Olson, M., The Logic of Collective Action, Cambridge: Harvard University Press, 1965.
30. Beauchamp, D., "Federal Alcohol Policy: Captive to an Industry and a Myth", Christian Century
92:788-791, 1975.
123
16
significa en la práctica que las políticas de control de los riesgos de una subs-
tancia, un servicio o un artículo determinados son responsabilidad desigual,
pero todavía justa, de quienes participan en la producción, el suministro o el
consumo de tal sustancia, servicio o artículo. La implicación obvia de este
principio es que la industria automotriz, la del tabaco, la del carbón y la de la
atención médica —para mencionar sólo algunos sectores importantes—
tienen una responsabilidad desigual en la aceptación de los costos de la
reducción de la muerte y la incapacidad ya que sus acciones ejercen un im-
pacto mucho mayor que las de los ciudadanos individuales.
Una obra de justicia: Un nuevo concepto de la salud pública
En este artículo he tratado de mostrar las implicaciones generales de la obli-
gación de la salud pública de proteger y preservar la vida humana, y he ex-
puesto de modo tentativo las consecuencias lógicas de tal responsabilidad en
forma de algunos principios generales. No obstante, es necesario sobrepasar
tales principios y preguntar más específicamente: ¿qué implicaciones tiene
este modelo en relación con la salud pública y la profesión sanitaria?
La implicación primordial del punto de vista presentado es que la salud
pública no debe considerarse en forma restringida como una simple activi-
dad técnica o instrumental, sino que debe ser una obra de justicia, es decir, un
manera de afirmar el valor y la prioridad de toda la vida humana. El objetivo
fundamental de toda la actividad de la salud pública debe ser la elaboración y
la adopción de un nuevo modelo o paradigma ético que proteja la salud
pública, el cual necesitará un mayor conocimiento de las múltiples fuerzas
que amenazan la vida humana y requerirá el análisis y la reacción ante los
problemas de incapacidad y muerte prematura como cuestiones colectivas que
corresponden a toda la sociedad.
El derecho a la salud
¿Cuáles son las medidas concretas que la salud pública puede aplicar para
lograr este enorme cambio? Quizás el paso más importante que podría dar la
salud pública para terminar con la aplicación de la justicia de mercado a la pro-
31. Este principio es similar al "principio de diferencia" de Rawls; véase Rawls, op. cit.
124
17
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18
sos se extiende más allá de los simples factores individuales —aunque algunos
de éstos no puedan ignorarse por completo— y se encuentra en los rasgos es-
tructurales de la sociedad, como en las reglas que rigen la exposición a los
riesgos de este mundo. A medida que originen explicaciones más exactas de
los problemas de la salud pública, esas nuevas descripciones colectivas ex-
pondrían la deficiencia de la norma de responsabilidad individual y señala-
rían la necesidad de encontrar soluciones colectivas.
Se necesitan nuevas definiciones de los problemas de la salud pública so-
bre todo para impugnar la distinción en esencia arbitraria entre los riesgos
voluntarios e involuntarios, en particular porque la primera categoría —
recientemente denominada "estilo de vida"— tiene demasiada importancia
en términos de muerte y enfermedad. 35 Conforme a la definición actual de la
situación, se aceptan controles más estrictos sobre los riesgos involuntarios
—aunque sean combatidos con vigor por los grupos productores—, pero se
considera que los controles sobre los riesgos voluntarios —tabaco, alcohol,
ciertas recreaciones— infringen las libertades y los derechos básicos del indi-
viduo.
Las nuevas definiciones revelarían los aspectos colectivos y estructurales de
los llamados riesgos voluntarios mediante la impugnación de los intentos
para restringir de modo persuasivo la atención pública únicamente a la con-
ducta del fumador o del bebedor, así como también la exposición y el des-
cubrimiento de los mitos tan difundidos que culpan a la víctima. 36 Estas
descripciones colectivas enfocarían la atención en la industria que apoya
33. Reconozco que es muy difícil dilucidar la cuestión del grado a que una sociedad puede proteger la vida y
el organismo sin poner en peligro la libertad política, y concuerdo con Rawls, op. cii., en cuanto a la
prioridad de la libertad. Sin embargo, tiendo a considerar la libertad en términos de garantías constitu-
cionales especificas —libertad de palabra, de religión, de proceso legal y de otra índole— y no en el senti-
do más amplio de una libertad más positiva de actuar como uno desee a menos que tal actitud origine daño
a los demás. Asimismo, la aclaración de este conflicto entre la libertad y la protección de la
salud pública ayudaría a dilucidar lo que específicamente significa "reducir al mínimo" la
muerte y la incapacidad. A este respecto, es satisfactorio que la ética de la salud pública permitirá que
avancemos aún más hacia la protección de la salud de la población sin renunciar a las libertades básicas
que son atributos de una comunidad política justa cuya desaparición pondría en peligro la misma
noción de justicia social.
34. Friedman, J., Reiracking America: A Theory of Transactive Planning, Garden City, Nueva York: Doubleday
Anchor Books, 1973.
35. Véase A New Perspective on the Health of Canadians, op. cit.
126
19
36. La destrucción de estos mitos sería una labor primordial de la actividad de la salud pública. En Ryan, op.
cit., se presenta el mejor análisis de los mitos relativos a culpar a la víctima. En Beauchamp, "The
Alcohol Alibi", op. cit., aparece un ataque contra el mito del alcoholismo. En este caso empleo la palabra
mito en un sentido especifico que se refiere a la confusión y las definiciones falsas que surgen cuando se
debate un problema público en términos individuales. Un buen análisis del concepto de los mitos en general
se presenta en Ryle, G., The Concept of Mind, Nueva York: Barnes and Noble, 1949.
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20
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21
39. Alford, R., "The Political Economy of Health Care: Dynamics Without Change", Politics and Society
2:127-164, 1972.
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Tema IV. litación de enfermos; a su vez, será respon-
sable de atender los problemas y necesida-
El médico general, la Atención Pri- des de salud a nivel individual, familiar y
maria de Salud y la Salud Pública comunitario y deberá diseñar acciones y es-
trategias tanto a nivel de los individuos co-
Una vez identificados los campos de estudio mo de lasa poblaciones. Esto incluye, por
y acción de la clínica y de la salud pública supuesto a la clínica, pero también a la sa-
cabe preguntarse ¿que acciones de salud lud pública. ¿qué tiene que hacer de cada
pública corresponde conocer y realizar al una el médico dentro de estos equipos de
médico? Una respuesta breve diría que lo trabajo? La respuesta no es sencilla.
necesario para identificar la dimensión po- Te invitamos a leer en texto sobre Aten-
blacional de los problemas de salud que ción Primaria de Salud que presentamos a
atiende y lo necesario para recomendar las continuación, y posteriormente a trabajar en
medidas indicadas para disminuir la carga de equipo un el último problema de esta unidad
enfermedad en las comunidades a su cargo. temática llamado “Silenciosa epidemia mor-
La forma concreta en que el médico no tal”.
especializado en salud pública, realiza ac-
ciones en este campo puede tomar distintas
formas según los sistemas, equipos de traba-
jo y estrategias de trabajo que estos lleven a
cabo.
La OMS y la Organización Panamericana
de la Salud, han recomendado una estrate-
gia global para atender las necesidades de
salud de las comunidades humanas llamada
Atención Primaria de Salud. Surgida hace ya
casi 30 años, esta estrategia he tenido que
reestructurarse a la luz de la situación de
salud existente en los distintos países, y ac-
tualmente contamos con un replanteamiento
en el cual quedan ubicadas las principales
acciones que debería realizar una la organi-
zación en salud para enfrentar los problemas
actuales.
El médico, es un sujeto clave dentro de
esa estrategia, pues aunque no es quien rea-
liza todas las tareas, si tiene un papel cen-
tral en la organización del equipo de traba-
jo. Este equipo será responsable de organi-
zar tareas de promoción de la salud, preven-
ción de enfermedades, tratamiento y rehabi-
133
Ejercicio 5
134
Historia de la diabetes mellitus
Severidad de la diabetes
Tolerancia a la glucosa Diabetes
alterada
Resistencia a la insulina
Producción hepática
de glucosa
Insulina endógena
Glucosa en sangre
postprandial
Glucosa en sangre
en ayuno
Insulina endógena
Complicaciones microvasculares
Complicaciones macrovasculares
Diagnóstico de diabetes
4 a 7 años
135
ATENCION
PRIMARIA DE SALUD
Sergio Lopez Moreno.
Tomado de:
Factores de riesgo en la comunidad I Elementos pare el estudio de la salud colectiva. Laura Moreno Altamirano,
Cuauhtémoc Güémez Sandoval, Sergio López Moreno. Facultad de Medicina, UNAM.
136
dad en la lesión de los órganos, tejidos y células, provo- humanos encargados de llevarlas a cabo.
cada por un microorganismo especifico. Como conse- d) Escasa cobertura poblacional con servicios concen-
cuencia la respuesta social a la enfermedad obedeció a trados en zonas urbanizadas dirigidas a la población de
los mismos principios, priorizándose el tratamiento indi-
elevados recursos económicos.
vidual, curativo y clínico sobre las intervenciones colecti-
vas, preventivas y sociales." e) Una medicina deshumanizada, de escaso conteni-
do social y ético.
La formación de los recursos humanos para la salud
también se subordinó a las teorías biológicas y unicau- Al conjunto de hechos señalados arriba se les conoce
sales de la enfermedad, hecho que, como veremos, per desde la década de los setentas como "La crisis de la
manece presente en la actualidad. Medicina".
2 EL INFORME FLEXNER 3 CONTEXTO MUNDIAL DE LA APARICION DE LA
En 1910, a solicitud del Gobierno Norteamericano, APS.
una comisión presidida por Abraham Flexner elaboró un Como se ha mencionado, existe una estrecha vincula-
diagnóstico de la situación prevaleciente en las princi ción entre la situación de la salud de un país y su situa-
pales escuelas de medicina de los Estados Unidos de ción económica y social.
Norteamérica. A pesar del desarrollo técnico y científico de la medici-
Como resultado del estudio, conocido desde entonces na, su bajo impacto frente a las desigualdades sociales
como "Informe Flexner", el Gobierno Norteamericano entre unos países y otros —y aún dentro de los mismos
recomendó a todas las escuelas de la Unión Americana países—, ha sido uno de los motivos para que los distin-
seguir un conjunto de lineamientos generales adecua- tos foros mundiales de salud busquen afanosamente el
dos al desarrollo de la medicina científica. Las recomen- camino 'más racional para lograr una situación más
daciones más importantes pueden resumirse como justa.14
sigue: La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha decla-
Prestación de servicios de salud de médicos se reali- rado, en diversos documentos oficiales, que la medicina
zará bajo un programa certificado por un Comité guber- que se basa en métodos exclusivamente clínicos no ha
namental establecido ex-profeso. resuelto de manera satisfactoria los problemas de salud
mas frecuentes y poco complicados que afectan a la
Los cursos serán impartidos por personal calificado,
población mundial, y lo apoya con los siguientes datos:
de reconocida calidad técnica.
En el mundo, cerca de 1000 millones de personas
En todas las Escuelas de Medicina se establecerán
viven en la pobreza, la malnutrición, la enfermedad y la
laboratorios especiales para la enseñanza biomédica,
desesperación; la mayor parte de ellas vive en las zonas
con el instrumental y equipo indispensable para su fun
rurales y las aéreas urbanas marginales.
cionamiento y
En los países desarrollados, el promedio de la expec-
La enseñanza clínica se llevará a cabo en hospitales
tativa de vida al nacer es de 72 años; en los países en
bajo la supervisión de Médicos Especialistas.
desarrollo, es apenas 55 años.
Estas recomendaciones, de gran importancia para el
La tasa de mortalidad infantil en la mayoría de los
desarrollo de la Medicina Clínica y la tecnificación de la
países en desarrollo es de 100-150 por 1000; en los
Ciencia Médica, tuvo sin embargo un impacto muy nega-
desarrollados solo 10 a 20 niños de cada 1000 nacidos
tivo en el desarrollo de la medicina social y la salud
vivos fallecen.
pública, la cual detuvo importantemente su evolución.
La mayoría de las muertes en los países en desarrollo
En 1920, en Gran Bretaña se publicó el documento
resulta de enfermedades infecciosas y parasitarias, prin
denominado "el futuro de los servicios médicos y afines"
copalmente por enfermedades diarreica , que se trans-
conocido también como Informe Dawson. Este informe,
miten por contaminación del suelo, los alimentos y el
además de reafirmar las propuestas del Informe Flex-
agua. Sólo una tercera parte de la población de los paí-
ner, sugirió el fortalecimiento de la medicina privada, así
ses en desarrollo tiene acceso permanente a servicios
como su generalización.
adecuados de agua potable y saneamiento.
Los Gobiernos de los países económicamente depen-
El paludismo sigue siendo la enfermedad prevalecien-
dientes importaron, hacia la 3a. década del siglo, tanto
te: 1000 millones de personas viven en zonas donde la
el modelo flexneriano de formación de recursos como el
esquema de prestación de servicios médicos propio de enfermedad no ha sido erradicada.
los países industrializados, sin considerar que la situa- La desnutrición afecta a centenares de millones de
ción de sus países difería radicalmente de la de estos personas en los países de desarrollo, en los que una
Últimos. El resultado ha sido el desarrollo, en nuestros cuarta parte de la población tiene una ingesta dietética
países, de sistemas de salud con las siguientes carac- por debajo del nivel mínimo.
terísticas: El producto nacional bruto (PNB) por habitante en los
Prestación de servicios de salud de bajo impacto() países en desarrollo es de 200 a 800 dólares, contra
frente a la patología de la pobreza, propia de los países 5000 a 10000 dólares, en los desarrollados.
dependientes. La ONU, por su parte, reconocido recientemente que
Utilización de equipo e instrumental de alta sofistica- la mayoría de los países dependientes poseen sistemas
ción tecnológica y elevado costo, impropios para el en- de salud organizados deficientemente; que estos servi-
frentamiento de la patología de los pobres. cios benefician a una mínima parte de la población; que
la población mundial ascenderá para el año 2000 a
c) Uso de métodos y técnicas altamente complejas,
más de 6000 millones de habitantes, de los cuales 80%
con un elevado costo de la formación de los recursos
137
vivirá en los países pobres y, finalmente, que el personal SALUD como la estrategia fundamental para el logro de
de salud actual no esta preparado para las tareas que la meta SPT-2000.
las situaciones futuras deparan.15
5: QUE ES LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD?
Estos hechos, y otros de mayor trascendencia, han
La atención primaria de salud es un concepto relativa-
determinado el diseño de estrategias mundiales y nacio-
mente novedoso, ya que surgió hace apenas unos 20
nales acordes con las realidades actuales y futuras, en
altos como respuesta a las evaluaciones de los servi-
las que se logre la participación del mayor número de
cios de salud que demostraron que la mayoría de la
recursos posibles en forma concertada. población mundial no tenia acceso a una atención apro-
4 SALUD PARA TODOS EN EL AÑO 2000 piada 12. El concepto, surgido de las experiencias obte-
Bajo este marco, y ante el escaso éxito obtenido por el nidas durante el trabajo comunitario de salud realizado
plan decenal de salud para la región de las Arménicas, en Tanzania, Angola, India, Afganistán, Bangladesh y Sri-
puesto en marcha desde 1971, la Asamblea Mundial de Lanka, fue avalado y recomendado por los países miem-
la Salud adoptó en mayo de 1977 una resolución que bros de la región de las Américas en su XXIV Reunión
establecía que la principal meta de salud en los siguien- del Consejo Directivo, llevada a cabo en 1976.
tes decenios seria el alcanzar para todos los habitantes En 1977, tras la adopción de la meta "Salud para to-
del mundo en el año 2000 un grado de salud que les dos en el año 2000" por los países miembros de la
permita llevar una vida social y económicamente pro- OMS, el concepto fue ampliamente promovido y reco-
ductiva. A esta meta se le conoce desde entonces como mendado en todo el mundo. Sin embargo, solo hasta
"Salud para todos en el año 2000" (SPT-2000). septiembre de 1978, como resultado de la Conferencia
Las metas especificas de las estrategias SPT-2000 en Internacional sobre Atención Primaria de Salud realiza-
la región de las Américas son las siguientes: da en Alma-Ata, URSS, fue adoptada como la estrategia
fundamental para el logro de la meta SPT-2000. La con-
• Esperanza de vida al nacer: ningún país de la region ferencia, reunida en la provincia de Kazajstán en la
tendrá una esperanza de vida at nacer inferior a 70 Unión Soviética, declaró que la Atención Primaria de
años. Salud (APS) es:
• Mortalidad infantil: Ningún país de la región tendrá La asistencia sanitaria esencial basada en métodos y
una mortalidad mayor de 30 defunciones por cada tecnologías prácticas, científicamente fundadas y social-
1000 nacidos vivos. mente aceptables, puestas al alcance de todos los in
dividuos y familias de la comunidad, mediante la plena
• Mortalidad preescolar: Ningún país de la región participación y a un costo que la comunidad y el país
tendrá una mortalidad preescolar superior a 2 de- puedan soportar en todas y cada una de las etapas de
funciones por cada 1000 niños de 1 a 4 &los. su desarrollo, con espíritu de autorresponsabilidad y
• Inmunizaciones: Se proporcionará inmunización autodeterminación.
contra difteria, tosferina, tétanos, tuberculosis, La conferencia recalcó además que la APS, al mismo
sarampión y poliomielitis al 100% de niños meno- tiempo que debe constituir el marco() de los sistemas
res de un y contra el tétanos at 100% de las emba- nacionales de salud, debe formar parte indisoluble del
razadas en las zonas endémicas. desarrollo económico y social de las comunidades.
• Agua potable y disposición de excretas: Se propor- A partir de ese ano, la APS constituye la base sobre la
cionará agua potable aproximadamente a 100 mi- cual los Gobiernos de to do el mundo han reorganizado
llones de habitantes en zonas rurales y a 155 mi- sus servicios de salud. En la mayoría de los países esto
llones de habitantes urbanos; servicios de alcanta se ha traducido en una orientación hacia los principales
rillado y disposición de excretas a 140 millones de problemas sanitarios preventivos, curativos, de rehabili-
habitantes en áreas rurales y 250 millones de habi- tación y fomento de la salud.
tantes urbanos. No obstante, como los servicios de APS reflejan las
• Cobertura de servicios de salud: Se asegurara el condiciones económicas y los valores sociales del país y
acceso a los servicios de salud al 100% de la pobla- sus comunidades, y son también resultado de esas con-
ción. diciones y esos valores, lógicamente variarán según los
diversos países y comunidades. Por este motivo la Con-
Como es fácil notar, el logro de la meta SPT-2000 ferencia señaló que la APS no puede considerarse una
requiere no solo del concurso de todos los recursos receta aplicable universalmente sin tomar en cuenta las
disponibles, sino de la racionalización de su use y su condiciones regionales y locales de cada país y su po-
distribución más equitativa entre la población. De
blación.
hecho, la lucha contra la enfermedad, que es también la
lucha contra el subdesarrollo y la pobreza, no podrá De cualquier manera, y con el propósito de que la APS
ganarse sin un mayor grado de justicia social y desarro- sea lo más rápidamente posible accesible a todos los
llo económico." En la actualidad, extensas regiones del miembros de la comunidad, se recomendó poner en
mundo sufren los efectos de la mayor crisis económica marcha los más importantes componentes estratégicos
internacional des de la clicada de los treintas. y programáticos de la APS en aquellos países que estu-
viesen en condiciones de hacerlo inmediatamente.
La reducción del ingreso familiar de las familias po-
bres se transforma en condiciones de mala salud, creci- 6 COMPONENTES ESTRATEGICOS DE LA APS
miento deficiente y disminución de la capacidad pro Estos componentes son aquellos que, por su carácter
ductiva, lo cual se convierte en un circulo vicioso que general, se expresan en las políticas de salud de los
extiende su sombra sobre las generaciones siguientes. Gobiernos. Constituyen grandes propuestas que, en con
Ante este panorama, la OMS decidió, en septiembre de junto, hacen posible el logro de una meta general. Los
1978, adoptar la estrategia de ATENCION PRIMARIA DE
138
más importantes son: dar los recursos existentes, concentrados en pequeñas
zonas geográficas urbanizadas, hacia el total de regio-
La Extensión Universal de la Cobertura.
nes que conforman un país. De esta forma, al mismo
Se ha utilizado con frecuencia el concepto de cobertu- tiempo que amplia la cobertura de servicios, se avanza
ra para señalar el alcance de la complejidad de un servi- en el logro de los objetivos de eficiencia, eficacia, equi-
cio de salud. En otras palabras, significa el porcentaje dad y justicia social.
de la población que tiene acceso al servicio. Extensión
universal de la cobertura significa entonces que el Otro elemento que resulta de la regionalización del
100% de la población mundial debe tener acceso a los servicio médico es la conformación de los niveles de
atención a escala nacional. Estos niveles, que se cali
servicios de salud.
fican de acuerdo a su complejidad técnica y administra-
El acceso, sin embargo, no puede constituir tan solo tiva, requieren forzosamente para su optima utilización,
un aumento de la oferta de servicios sino además, la de la regionalización geográfica.
modificación de la estructura de los mismos que permi-
ta desde el punto de vista social y cultural, su uso por Es conveniente no confundir el primer nivel de aten-
parte de toda la población. Por este motivo se recono- ción, que está constituido por la infraestructura técnica,
cen por lo menos los siguientes elementos involucrados física y administrativa más simple del Sistema Nacional
de Atención, con la Atención Primaria de Salud, que es
en la ampliación de la cobertura:
una estrategia de atención de todo sistema de Salud, a
• Aumento de la disponibilidad de los servicios. nivel mundial.
• Aumento de la accesibilidad de los servicios. La Articulación Intersectorial.
• Accesibilidad geográfica. En vista de que son múltiples los factores socio-
• Accesibilidad económica. económicos que afectan el desarrollo sanitario de la
comunidad, el mejoramiento de los servicios de salud
• Accesibilidad cultural.
por si solo no se es suficiente ya que, "tan pronto se ha
• Participación Comunitaria. curado un paciente, al regresar a su medio de vida el
El desarrollo de la estrategia de APS es imposible sin pantano de la pobreza lo atrapa nuevamente, regresan-
la participación plena de la comunidad, a través de su do enfermo a unos meses o semanas de su tratamien
organización y con autorresponsabilidad de la misma, to".23 Por lo tanto, con el fin de vencer las enfermeda-
de manera que los individuos, las familias y las comuni- des de los países en desarrollo, los problemas sociales y
dades participen activamente en el mejoramiento de su económicos habrán de atacarse en forma concertada
propia salud. por los distintos sectores de la Sociedad y su Gobierno.
La Organización Panamericana de Salud (OPS) definió Las experiencias de países como la India, Liberia,
en 1978 a la participación comunitaria como "el proce- Cuba y Costa Rica, ponen de manifiesto que las necesi-
so mediante el cual los individuos se transforman de dades prioritarias de la comunidad no siempre consis-
acuerdo a sus propias necesidades y las de su comuni- ten en la prestación de servicios médicos conven
dad, adquiriendo un sentido de responsabilidad con cionales, sino en la provisión de agua potable, alimenta-
respecto a su propio bienestar, así como la capacidad ción suficiente, erección de escuelas, construcción de
para contribuir consciente y constructivamente con el carreteras, etc.
proceso de desarrollo" .21 Esta definición considera a
la participación comunitaria como un fin de si misma, Para ello, los sectores involucrados en tales acciones
como un producto final valioso, como un derecho huma- — el sector salud, el sector educativo, el sector producti-
vo, etc. —, requieren realizar un mayúsculo esfuerzo de
no fundamental."
coordinación y cooperación, considerando siempre en
También es posible considerarla como un medio. En primer lugar las necesidades prioritarias de la Comuni-
este caso, para el logro de la estrategia de Atención dad.
Primaria de la Salud.
Los proyectos de alfabetización masiva, aprovecha-
No obstante, como quiera que sea considerada —fin o miento de recursos hidráulicos, desarrollo de tecnología
medio— debe cumplir con los siguientes requisitos: alimentaria, etc., constituyen pilares fundamentales de
• Debe ser activa. la coordinación intersectorial y, por lo tanto, del desarro-
llo de la Atención Primaria de la Salud.
• Debe ser consciente.
Desarrollo de Tecnología Apropiada.
• Debe ser responsable.
La labor internacional en favor del desarrollo ha evo-
• Debe ser voluntaria.
lucionado de una etapa inicial filantrópica y paternalista,
• Debe ser organizada, y hacia una fase de asistencia técnica, caracterizada por
• Debe ser continua. la "transferencia" de conocimientos prácticos, patrones
Esta participación debe también realizarse en todas y normas preestablecidas. Esta transferencia se basa,
las fases de los programas de salud y no solo durante la obviamente, en el supuesto de que la tecnología impor-
ejecución de los mismos. Por ello, la comunidad debe tada de los países industrializados es el mejor modelo
estar involucrada desde el diseño mismo de los progra- para todos los pueblos en desarrollo. Se trata, en otras
mas, el planteamiento de los objetivos y los procesos de palabras, de un proceso en un solo sentido que re
evaluación de las actividades. fuerza las posiciones del "desarrollo" frente al
"subdesarrollo".
La Regionalización de los Servicios.
Esta situación ha provocado que la mayoría de las
Los servicios de Salud, para su optima utilización, veces los países pobres con frecuencia conozcan mejor
requieren de una reordenación geográfica radical. Con las necesidades de Salud de los países ricos que las
ello se expresa la necesidad técnica y social de trasla propias. En otros casos, la importación de tecnologías
139
inadecuadas puede llegar incluso a ser perjudicial para El sistema de información debe permitir también que
los intereses de los países en desarrollo. Ambas situa esta se transmita de manera expedita, facilitando su
ciones, finalmente, pueden tener en algunos casos ma- uso en la retroalimentación de los programas cuando
yor importancia en la determinación de las condiciones estos se encuentren aún vigentes, y permitiendo que
de atraso científico y tecnológico de los países pobres, lleguen a todas las instancias involucradas en el proce-
que la verdadera escasez de recursos humanos y finan- so (comunidad, equipo de salud, planificadores y autori-
cieros. dades).
Por este motivo, la conferencia internacional sobre Otro elemento a considerar en el sistema de informa-
Atención Primaria de la Salud recomendó a la comuni- ción es que cada vez con mayor frecuencia la Comuni-
dad mundial, a través de los países miembros de la dad esta participando no solo en la génesis, sino tam-
OMS, la creación de programas de estimulo y fortaleci- bién en el análisis y uso de la información de Salud. De
miento de tecnología apropiada a las condiciones de hecho, se puede afirmar que todo programa de A.P.S.
cada país. Remarcó que el use de tecnología local no debe involucrar a la Comunidad en los 3 aspectos seña-
solo disminuirá progresivamente la pesada carga de la lados, con el fin tanto de optimizar los recursos adminis-
dependencia tecnológica sino que, además, posee las trativos del programa, como de promover la participa-
siguientes ventajas: ción consciente y responsable de la colectividad. El use
a) El uso del conocimiento tradicional permite incre- de la información local por parte de la comunidad debe
mentar la confianza de la población en los programas finalmente servir para la evaluación del programa y ra-
de Salud Comunitaria. cionalizar la toma de decisiones.
b) La utilización de técnicas y procedimientos senci- Desarrollo de Recursos Humanos para la A.P.S.
llos, inventados por la pro- pia comunidad, disminuye la La provisión de servicios de Salud aceptables y oportu-
falsa creencia de que la Salud es dominio exclusivo de nos para toda la población con el fin de reducir las des-
los expertos y fomenta la participación, y igualdades existentes entre los distintos grupos huma
c) La utilización de los recursos existentes en la pro- nos, ha determinado la modificación de los anteriores
pia zona de ejecución de los programas, permite la am- patrones de formación de recursos humanos para la
pliación de la cobertura real de los servicios, fundamen salud (FRHS) en todo el mundo. Ello esta determinado
talmente debido a la disminución de su costo, y a su por los siguientes factores:
fácil replicación en otras regiones. La necesidad de garantizar la accesibilidad no solo
Sin embargo, es necesario recalcar que a pesar de las geográfica y económica, sino sobre todo SOCIAL y CUL-
ventajas indudables de la tecnología apropiada, esta TURAL de toda la población a los Servicios de Salud.
deberá ser en todos los casos socialmente aceptable y a. La urgencia de lograr un verdadero impacto en las
científicamente válida, evitando el uso de los recursos condiciones de Salud, con el máximo de eficiencia
locales que no cumplan con estos requisitos, aun y social y de productividad de los recursos asignados
cuando influyan positivamente en el desarrollo de la al sector salud.
participación comunitaria. b. La necesidad de incrementar la oportunidad, equi-
Como puede observarse, el proceso de selección de dad y eficiencia de los servicios ofrecidos a la pobla-
tecnología apropiada debe evitar siempre el uso de ción.
practicas primitivas de atención, sobre todo cuando c. La necesidad de reordenar los sistemas de Salud
representen algún peligro para los usuarios. Con esto, con base en el principio de "niveles de atención ge-
se evitará caer en el error de confundir a la Atención
ográficos y funcionales", y
Primaria de Salud con una "medicina de segunda, para
gente de tercera". d. e) La necesidad de incluir a la participación comuni-
taria como un componente estratégico de la presta-
Desarrollo Administrativo ción de Servicios de Salud.
El desarrollo Administrativo en la Atención Primaria de La disponibilidad de recursos humanos adecuados
Salud se concibe como la introducción de las modernas para el cumplimiento de los requisitos señalados arriba
técnicas de Administración y Gestión, que en América depende, fundamentalmente, de la capacitación de
Latina han sido abundantemente discutidas, en lo que éstos recursos a nivel de la enseñanza formal durante el
concierne a Salud. paso del estudiante por el bachillerato, la carrera técni-
Para ello, sin embargo, nunca será suficientemente ca y la Universidad.
remarcada la importancia que tiene la creación de un La formación a nivel técnico ha sido ampliamente
Sistema Nacional de Información en Salud, sin el cual la promovida por los países de América Latina desde los
planificación de los servicios es prácticamente imposi- años setentas, de manera que actualmente los proble-
ble. La información, para su procesamiento, debe cum- mas de este rubro se restringen prácticamente a la dis-
plir con los siguientes requisitos: tribución de éstos recursos a lo largo de los territorios
a. Debe ser veraz, es decir, con una alta aproximación nacionales en cada país.
a la realidad. Sin embargo, a nivel profesional no es sino hasta hace
b. Debe ser oportuna, de manera que permita la pro- pocos años que se han introducido programas de forma-
gramación a mediano y corto plazo. ción que incluyen en la curricula Universitaria los ele-
c. Debe ser precisa, con una especificación clara de lo mentos mínimos indispensables para garantizar un
egresado con las cualidades y habilidades personales
que se informa.
esenciales para realizar eficazmente las acciones de
d. Debe ser continua, es decir regular y permanente, y Salud bajo el espíritu de la APS.
e. Debe ser confiable, proveniente de fuentes serias Estas cualidades esenciales se refieren tanto a la
de recopilación de datos. información recibida acerca de los antecedentes, con-
140
cepto, contenidos y métodos de la atención primaria de ladar el escenario de aprendizaje del ámbito hospitala-
salud, como a los elementos formativos que le harán rio a la comunidad; de estimular al estudiante para acer-
comprender al proceso salud-enfermedad como un todo carse al conocimiento a través de la investigación; de
inmerso dentro de los procesos sociales. fomentar el trabajo interdisciplinario en Salud, y de
La habilidad Social que el futuro trabajador de APS transmitirle un sentido más humanitario del quehacer
debe tener se engloba, de acuerdo con DURANA (24), en médico.
los siguientes apartados: Como puede notarse, el perfil del egresado de las
a) El trabajador de APS es consciente de la influencia escuelas del medicina que sigan las recomendaciones
de la percepción sobre la acción: La percepción de ex- anteriores — tal como intenta hacerlo la Facultad de
periencias pasadas influye en la percepción actual, de la Medicina de la UNAM — estará no solo en mejor posibili-
misma manera que existen percepciones diferentes de dad de cumplir con las metas estratégicas de la Organi-
la realidad de acuerdo a la cantidad y calidad de los zación Mundial de la Salud para el año 2000, sino que
estímulos ambientales. De esta forma, en el campo de podrá más fâcilmente cumplir con su papel social como
la Salud, la conciencia del trabajador de APS respecto a médico, a través de la aplicación de los métodos de la
su propio modo de percibir a la comunidad le permite APS, sea cual fuere el escenario futuro de su quehacer
apreciar con mejor facilidad las creencias, ideas y con profesional.
ceptos que la comunidad tiene sobre si misma y su Sa-
lud.
COMPONENTES PROGRAMATICOS DE LA APS:
El trabajador en APS es productivo en diversos Contex-
Los componentes programáti os de la APS, a diferencia
tos Sociales: El trabajador en APS debe estar en condi-
de los estratégicos, se refieren a aspectos restringidos
ciones de reaccionar adecuadamente en medios dis
de la prestación de servicios y se expresan en forma de
tintos (geográficos, sociales, culturales, etc.), de manera
programas. Estos pueden ser, según su prioridad: Mun-
que estos no modifiquen su capacidad de respuesta
diales, Regionales o Nacionales. Los recomendados por
ante los problemas que debe solucionar. la Conferencia Internacional de Alma Ata en 1978 son
El trabajador en APS utiliza conocimientos de diversas los siguientes:
disciplinas: El examen de los factores condicionantes de
1. Atención Materno-Infantil.
la enfermedad a la luz de los conocimientos extraídos
2. Inmunizaciones.
de diversos campos permite al trabajador en APS com-
3. Planificación Familiar.
prender mejor el origen y desarrollo de los procesos
4. Control de las enfermedades diarreicas.
morbosos en la colectividad, y le acerca más fácilmente
5. Control de las enfermedades respiratorias agu-
al encuentro de la respuesta adecuada a cada caso. das.
Esto no implica, de ninguna manera, el abandono de 6. Control de las enfermedades parasitarias.
la estrategia de abordaje multidisciplinario de la comu- 7. Control de enfermedades ocupacionales.
nidad. 8. Control de las enfermedades de transmisión
De acuerdo también con Durana, la adquisición de sexual.
habilidad social por parte del. futuro trabajador en APS 9. Control, prevención y rehabilitación de enferme-
puede realizarse solo bajo una estructura formativa que dades crónicas.
cuente con la siguientes características: 10. Alimentación y nutrición.
11. Saneamiento Ambiental.
a. Debe permitir el análisis del conocimiento existen- 12. Salud Mental.
te con una actitud critica. 13. Salud dental.
b. Debe promover la formación autodidáctica, perma- 14. Prevención de accidentes.
nente, regular y continua. 15. Erradicación de la Malaria.27
c. Debe combinar la teoría con la práctica durante el
Como puede notarse, estos programas tienen la ca-
desarrollo del proceso educacional, con un acerca-
racterística de agrupar a la mayor parte de la patología
miento temprano a la comunidad. prevalente en la actualidad en el mundo. Para su instru
d. Debe identificar y resolver problemas simultánea- mentación en cada país, se combinan sus característi-
mente, como estrategia de conocimiento, y cas locales en términos de magnitud, vulnerabilidad,
e. Debe promover la inclusión temprana de la investi- trascendencia y costo. Esta combinación permite deter-
gación en la formación del estudiante, a nivel indivi- minar su prioridad con respecto al total de programas
dual, familiar y comunitario.25 propuestos.
Todos estos elementos se han desarrollado paulatina- En México cada componente programático posee un
mente en todo el mundo, culminando con la Declaración programa especifico, aunque es notable la importancia
de Edimburgo." Esta declaración, emitida por la Federa- que han recibido los programas de Inmunizaciones,
ción Mundial para la Educación Médica durante su con- Salud Materno-Infantil y Planificación Familiar.
ferencia realizada del 7 al 12 de Agosto de 1988 en Con la introducción de la Terapia de Rehidratación
Edimburgo, Escocia, refleja la creciente preocupación de Oral (TRO), los programas de prevención del Síndrome
los países por reorientar la formación de recursos huma- de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), los de control y
nos en cuanto al logro de una atención de salud igualita- mejoramiento del ambiente, etc. las actividades de APS
ria basada en la impartición humanitaria de los servi- en México se han diversificado. De la misma manera se
cios médicos, y puesta al alcance de la mayoría de la ha insistido en la regionalización de los servicios y la
población. conformación de un Sistema Nacional de Salud basado
En esta declaración se enfatiza la necesidad de tras- en niveles de atención progresivamente complejos, aun-
que desde nuestro punto de vista estas estrategias no
141
han tenido ni la magnitud ni el impacto que debieran. un país si parte o la gran mayoría de su población no
Finalmente, es necesario señalar que actualmente a cuenta con servicios básicos, esta desnutrida, habita en
nivel mundial se esta impulsando una nueva estrategia condiciones infrahumanas o sufre regímenes despóti-
para la operación de los programas de APS. Esta se cos".
basa en la introducción del enfoque de riesgo, que con- De esta manera, la APS, entendida en su concepción
sidera a poblaciones diferentes sujetas a su vez a un mas amplia, encierra un conjunto de valores sociales
riesgo distinto para patologías especificas, dependiendo que tienen vigencia mas allá del ámbito de Ia simple
de sus condiciones de vida. Este riesgo, cuantificable y prestación de servicios de Salud. Conlleva un reto y una
medible, podrá en un futuro cercano determinar con oportunidad para hacer mas humano nuestro ambiente
mayor exactitud el tipo y la forma de programas sanita- social, mas científica la practica de Ia medicina y mas
rios que cada grupo social bajo riesgo — lactantes, em integral el médico del futuro.
barazadas, ancianos, trabajadores, etc. — requiere de
manera especifica.28
Con ello se logrará una distribución más igualitaria y REFERENCIAS
equitativa de los recursos, siempre insuficientes, entre 1. Dubos, R. "El Espejismo de la Salud". Ed. F.C.E. Mexico, 1979 pp.
12-50.
la población más expuesta a enfermar. 2. Engels, F. "La Situación de la Clase Obrera en Inglaterra". Ed. MIr.
Moscn, 1975.
L0 QUE NO ES LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD 3. Lechat, M.F. "Los desastres naturales y la Salud PUblica". Bol. Of.
De todo lo expuesto anteriormente, podría pensarse que Sanit. Panam. 88(6): 471-480, 1980.
la APS tiene algunas características que la hacen apare- 4. Sigerist, H. "Hitos en la Historia de la Salud Ptiblica". 2a. Ed. Siglo
cer como poco desarrollada, muy sencilla y de fácil apli- XXI, Mexico 1984. pp 13-52.
5. Sigerist, H. op. cit. pp. 52 y 55.
cación por personal no calificado. Sin embargo nada 6. George, M.D. "London life in the XVIIIth Century". Ed. A. Knopf, N.Y.
esta mas alejado de la realidad. 1925 pp. 218 Referido por Hanlon.
7. Shattuck, L. "Report of the sanitary Commission of Massachu-
El Dr. David A. Tejeda de Rivero, Ex Subdirector de la
setts: 1850". Cambridge. 1948. Referido por Hanlon.
Organización Mundial de la Salud, ha elaborado una 8. Chadwick, H. D. "The disease of the Inhabitans of the Commonwe-
lista no exhaustiva de lo que la APS NO es. Creemos alth" New Engl. Journ. Med., 216:8, junio, 1937. Referido por
conveniente su reproducción para hacer más claro el Hanlon.
9. Engels, F. Op. cit.
concepto y los alcances de la APS.
10. Ortiz Quezada, F. "La enfermedad y el hombre" Ed. Nueva Imagen;
La atención primaria de la salud: Mexico, 1985. pp. 115 y 55.
11. Hanlon, J. "Principios de Administración Sanitaria" 2a. Edici6n, Ed.
1. No es una respuesta aplicable exclusivamente a La P.M.M., Mexico 1963, pp. 19-55.
los países pobres. 12. Ortiz-Quezada, F. op. cit. pag. 116-117.
13. Ortiz-Quezada, F. op. cit. pag. 117-124.
2. No es una forma primitiva, empírica y elemental de 14. Canales, F.H. "Metodologia de la Investigación". Manual para el
atención, ni se basa solamente en tecnologías que desarrollo del personal de salud. Oficina Panamericana de la Sa
no incorporan los adelantos del desarrollo científi- lud. Ed. Limusa, Mexico, 1986.
co y tecnológico. 15. Canales, F. H. op. cit. pp. 31-33.
16. O.P.S. "Plan de acción para la instrumentación de estrategias
3. No es una acción exclusiva de los servicios de regionales". Doc. of. No. 179, Washington, D.C. 1982.
salud o las instituciones de ese sector. 17. UNICEF "Edo. Mundial de la Infancia 1985". Ed. Siglo XXI, Mexico,
1985.
4. No es un nivel de atención dentro de un sistema de 18. O.M.S. "Informe de la Conferencia Internacional sobre atención
salud ni se reduce al nivel o niveles periféricos. Primaria de Salud" Alma Ata, URSS. 6 a 12 de Sept. de 1978. Doc.
of. No I, Ginebra, Suiza, 1978.
5. No es un programa independiente ni paralelo a las 19. Canales, F. H. op. cit. pp. 36.
demás actividades de Salud. 20. Hanlon, J. op. cit. pp. 685.
6. No es solo la utilización de personal no profesional, 21. Zakus, D. "La participación comunitaria en los programas de Aten-
ci6n Primaria a la Salud en el tercer mundo" Sal. Pub. de Mex.
ni puede circunscribirse a los miembros de la co- 30:151-174, 1988.
munidad adiestrados para una atención elemental. 22. OPS "Final report and background document". En: Special Meeting
of ministers of Health of the Americas, Washington, D.C. Paho,
7. No es una forma de satisfacción parcial de las 1978.
necesidades sociales de una comunidad, ni una 23. Osufu-Amaah, V. "Experiencias nacionales en el empleo de traba-
cortina de humo, paliativa y tendiente a postergar jadores de Salud en la Comunidad" OPS.
reivindicaciones sociales, en sociedades donde 24. Public Cientif. No. 459, 1984.
25. Durana, I. "Estrategia de la enseilanzaaprendizaje en la Atención
existen grandes desigualdades e injusticias.29 Primaria de Salud" OPS, Public. Cientif. No. 433, 1982.
La APS, por el contrario, es en la actualidad la forma 26. Durana, I. op. cit. pp. 8-46.
más científica y revolucionaria de enfrentar los proble- 27. Federación Mundial para la Educ. Mêdica. "Declaración de Edim-
burgo". Conf. Mundial de Educ. Médica, 7-12 de Agosto, Edimbur-
mas de Salud, al proponer una reducción sustancial de go, Escocia, 1988.
las desigualdades en los niveles de salud y en la asigna- 28. Canales, F. H. op. cit. 12 a 5t'.
ción, use y efectos de los recursos. Todo ello, en pala- 29. OPS "Manual sobre el enfoque de riesgo en la atención materno-
bras del Dr. Tejeda de Rivero, supone a la APS como infantil" Serie Paltex para ejec. de progr. de Salud. No. 7. Washing
"valor fundamental para la democratización de la Salud ton, D.C. 1986 pp. 4-24.
30. Tejeda de Rivero, D.A. "Atención Primaria de Salud: una Revolu-
y de la sociedad en general, al comprender todos aque- ción de los valores sociales de la Salud" Bol. Of. Sanit. Panam 103
llos elementos que tienen que ver con la salud y que (3):1987, pp 266-271.
son, tal vez, mas importantes que la atención médica.
Allí entran el agua potable, el saneamiento básico, la
alimentación suficiente y adecuada; la educación, las
condiciones de vivienda, la protección frente at medio
físico y social, etc. No puede hablarse de democracia en
142