BAB I PENDAHULUAN

Tuberkulosis adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh kuman mikobakterium tuberkulosa. Hasil ini ditemukan pertama kali oleh Robert Koch pada tahun 1882. Penyakit tuberkulosis sudah ada dan dikenal sejak zaman dahulu, manusia sudah berabad-abad hidup bersama dengan kuman tuberkulosis. Hal ini dibuktikan dengan ditemukannya lesi tuberkulosis pada penggalian tulang-tulang kerangka di Mesir. Demikian juga di Indonesia, yang dapat kita saksikan dalam ukiran-ukiran pada dinding candi Borobudur. 1 Diseluruh dunia tahun 1990 WHO melaporkan terdapat 3,8 juta kasus baru TB dengan 49% kasus terjadi di Asia Tenggara. Dalam periode 1984 ± 1991 tercatat peningkatan jumlah kasus TB diseluruh dunia, kecuali Amerika dan Eropa. Di tahun 1990 diperkirakan 7,5 juta kasus TB dan 2,5 juta kematian akibat TB diseluruh dunia.2 Annual Risk Infection ditahun 1980 ± 1985 dinegara-negara Asia Tenggara diperkirakan sekitar 2% yang berarti terdapat insidensi 100 kasus BTA (+) per 100.000 penduduk.3 Tahun 1987 di Singapura terdapat 62 kasus per 100.000 penduduk, dengan ratarata penurunan tahunan 5,7% sejak tahun 1959. Brunei Darussalam dengan angka kematian 8,5 kasus per 100.000 penduduk dengan insiden BTA (+) 84 kasus per 226.000 penduduk. Sedangkan Filipina ditahun 1981 ± 1983 memperkirakan prevalensi BTA (+), 0,95%.4 Berdasarkan data dari SEAMIC Health Statistic tahun 1990, penyakit tuberkulosis penyebab kematian no. 10 di Thailand tahun 1989 dan menduduki urutan ke 4 di Filipina pada tahun 1987.5 Menurut Global TB ± WHO, 1998 saat ini pusat dari epidemi TB berada di Asia dengan terdapat 4,5 juta dari 8 juta kasus yang diperkirakan terdapat di dunia atau 50% kasusnya di 6 negara yaitu India, Cina, Bangladesh, Pakistan, Indonesia dan Filipina. Indonesia menempati urutan ke-3 sebagai penyumbang kasus terbesar di dunia setelah India dan Cina.6 Berdasarkan hasil Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) Departemen Kesehatan RI, tahun 1972 TB menempati urutan ke 3 penyebab kematian menurut SKRT tahun 1980 TB menempati urutan ke 4, dan menurut SKRT tahun 1992, TB menempati urutan nomor 2 sesudah penyakit sistem sirkulasi.
1

Hasil SKRT tahun 1995 TB merupakan penyebab kematian nomor 3 dari seluruh kelompok usia dan nomor 1 antara penyakit infeksi yang merupakan masalah kesehatan masyarakat Indonesia.4 Pembuatan diagnosis tuberkulosis paru kadang-kadang sulit, sebab penyakit tuberkulosis paru yang sudah berat dan progresif, sering tidak menimbulkan gejala yang dapat dilihat/dikenal; antara gejala dengan luasnya penyakit maupun lamanya sakit, sering tidak mempunyai korelasi yang baik. Hal ini disebabkan oleh karena penyakit tuberkulosis paru merupakan penyakit paru yang besar (great imitator), yang mempunyai diagnosis banding hampir pada semua penyakit dada dan banyak penyakit lain yang mempunyai gejala u mum berupa kelelahan dan panas.7 Walaupun penyakit ini telah lama dikenal, obat-obat untuk menyembuhkannya belum lama ditemukan, dan pengobatan tuberkulosis paru saat ini lebih dikenal dengan sistem pengobatan jangka pendek dalam waktu 6±9 bulan. Prinsip pengobatan jangka pendek adalah membunuh dan mensterilkan kuman yang berada di dalam tubuh manusia. Obat yang sering digunakan dalam pengobatan jangka pendek saat ini adalah isoniazid, rifampisin, pirazinamid, streptomisin dan etambutol.8

2

BAB II ISI

II.1 EPIDEMIOLOGI Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telah mencanangkan tuberkulosis sebagai ³ Global Emergency´ . Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, dimana 3,9 juta adalah kasus BTA (Basil Tahan Asam) positif. Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu 33 % dari seluruh kasus TB di dunia, namun bila dilihat dari jumlah penduduk terdapat 182 kasus per 100.000 penduduk. Di Afrika hampir 2 kali lebih besar dari Asia tenggara yaitu 350 per 100.000 pendduduk.9 Diperkirakan angka kematian akibat TB adalah 8000 setiap hari dan 2 - 3 juta setiap tahun. Laporan WHO tahun 2004 menyebutkan bahwa jumlah terbesar kematian akibat TB terdapat di Asia tenggara yaitu 625.000 orang atau angka mortaliti sebesar 39 orang per 100.000 penduduk. Angka mortaliti tertinggi terdapat di Afrika yaitu 83 per 100.000 penduduk, dimana prevalensi HIV yang cukup tinggi mengakibatkan peningkatan cepat kasus TB yang muncul.9 Indonesia masih menempati urutan ke 3 di dunia untuk jumlah kasus TB setelah India dan China. Setiap tahun terdapat 250.000 kasus baru TB dan sekitar 140.000 kematian akibat TB. Di Indonesia tuberkulosis adalah pembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan usia.9 Berikut ini adalah gambaran penyebaran penyakit Tuberkulosis di seluruh dunia

3

Gambar 1. Penyebaran Penyakit Tuberkulosis di Seluruh Dunia 10

II.2 DEFINISI Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis.10

II.3 MIKROBIOLOGI A. Morfologi dan Struktur Bakteri Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 ± 0,6 mm dan panjang 1 ± 4 mm. Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding sel M. tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks (complexwaxes), trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Asam mikolat merupakan asam lemak berantai panjang (C60 ± C90) yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan
4

peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri M. tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam±alkohol. Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen lipid, polisakarida dan protein. Karakteristik antigen M. tuberculosis dapat diidentifikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal . Saat ini telah dikenal purified antigens dengan berat molekul 14 kDa (kiloDalton), 19 kDa, 38 kDa, 65 kDa yang memberikan sensitifitas dan spesifisitas yang berfariasi dalam mendiagnosis TB. Ada juga yang menggolongkan antigen M.tuberculosis dalam kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi (somatik). Antigen yang disekresi hanya dihasilkan oleh basil yang hidup, contohnya antigen 30.000 a, protein MTP 40 dan lain lain.9

B. Biomolekuler Genom M. tuberculosis mempunyai ukuran 4,4 Mb (mega base) dengan kandungan guanin (G) dan sitosin (C) terbanyak. Dari hasil pemetaan gen, telah diketahui lebih dari 165 gen dan penanda genetik yang dibagi dalam 3 kelompok. Kelompok 1 gen yang merupakan sikuen DNA mikobakteria yang selalu ada (conserved) sebagai DNA target, kelompok II merupakan sikuen DNA yang menyandi antigen protein, sedangkan kelompok III adalah sikuen DNA ulangan seperti elemen sisipan. Gen pab dan gen groEL masing-masing menyandi protein berikatan posfat misalnya protein 38 kDa dan protein kejut panas (heat shock protein) seperti protein 65 kDa, gen katG menyandi katalase-peroksidase dan gen 16SrRNA (rrs) menyandi protein ribosomal S12 sedangkan gen rpoB menyandi RNA polimerase. Sikuen sisipan DNA (IS) adalah elemen genetik yang mobile. Lebih dari 16 IS ada dalam mikobakteria antara lain IS6110, IS1081 dan elemen seperti IS (IS-like element). Deteksi gen tersebut dapat dilakukan dengan teknik PCR dan RFLP.9

5

Gambar 2. Makrofag alveolus akan menfagosit kuman TB dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB. Karena ukurannya yang sangat kecil. kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang (limfangitis). akhirnya akan membentuk koloni di tempat tersebut. kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus. kuman TB dalam percik renik (droplet nuclei) yang terhirup. yaitu waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman 6 . Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi TB. Gambaran mikroskopik M. Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut Fokus Primer GOHN. Jika fokus primer terletak di lobus paru bawah atau tengah. Kuman TB dalam makrofag yang terus berkembang biak. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru. Masuknya kuman TB ini akan segera diatasi oleh mekanisme imunologis non spesifik. Tuberculosis dengan Pewarnaan Ziehl Neelsen II. dapat mencapai alveolus. makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag. pada sebagian kecil kasus. Hal ini berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain. kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar limfe regional. yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer.4 PATOGENESIS Paru merupakan port d¶entrée lebih dari 98% kasus infeksi TB. Akan tetapi. Dari fokus primer. Kompleks primer merupakan gabungan antara fokus primer.

Selama masa inkubasi. Setelah kompleks primer terbentuk. kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 103-104. Pada sebagian besar individu dengan sistem imun yang berfungsi baik. tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di jaringan paru. bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru (kavitas). uji tuberkulin masih negatif. Fokus primer di paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis fokal. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini. Setelah imunitas seluler terbentuk. Massa kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gabungan pneumonitis dan ateletaksis. Kelenjar limfe hilus atau paratrakea yang mulanya berukuran normal saat awal infeksi. Selama berminggu-minggu awal proses infeksi. proliferasi kuman TB terhenti. Bila imunitas seluler telah terbentuk. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal dapat menyebabkan ateletaksis. yaitu timbulnya respons positif terhadap uji tuberkulin. sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fistula. 7 . Pada saat terbentuknya kompleks primer inilah. Jika terjadi nekrosis perkijuan yang berat. imunitas seluler tubuh terhadap TB telah terbentuk.hingga timbulnya gejala penyakit. akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut. terjadi pertumbuhan logaritmik kuman TB sehingga jaringan tubuh yang awalnya belum tersensitisasi terhadap tuberkulin. yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas seluler. Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. yang sering disebut sebagai lesi segmental kolaps-konsolidasi. mengalami perkembangan sensitivitas. Kelenjar yang mengalami inflamasi dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus. Komplikasi yang terjadi dapat disebabkan oleh fokus paru atau di kelenjar limfe regional. kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan. begitu sistem imun seluler berkembang. sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Hal tersebut ditandai oleh terbentuknya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein. Dalam masa inkubasi tersebut. Bronkus dapat terganggu. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi. Namun. fokus primer di jaringan paru biasanya mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-12 minggu. infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi.

Fokus ini umumnya tidak langsung berlanjut menjadi penyakit. Sedangkan pada penyebaran hematogen. Secara patologi 8 . kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Bentuk penyebaran hamatogen yang lain adalah penyebaran hematogenik generalisata akut (acute generalized hematogenic spread). Bertahun-tahun kemudian. TB tulang. Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya oleh imunitas seluler. Penyebaran hamatogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar (occult hamatogenic spread). ginjal. Pada penyebaran limfogen. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh. dan lain-lain. misalnya otak. Fokus potensial di apkes paru disebut sebagai Fokus SIMON. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan virulensi kuman TB yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran. Pada bentuk ini. fokus TB ini dapat mengalami reaktivasi dan menjadi penyakit TB di organ terkait. Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak adekuatnya sistem imun pejamu (host) dalam mengatasi infeksi TB. sebelum terbentuknya imunitas seluler. tetapi berpotensi untuk menjadi fokus reaktivasi. tulang. Organ yang biasanya dituju adalah organ yang mempunyai vaskularisasi baik. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya manifestasi klinis penyakit TB secara akut. Istilih milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butir padi-padian/jewawut (millet seed).Selama masa inkubasi. kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. dapat terjadi penyebaran limfogen dan hematogen. Tuberkulosis milier merupakan hasil dari acute generalized hematogenic spread dengan jumlah kuman yang besar. kuman tetap hidup dalam bentuk dorman. dan paru sendiri. TB diseminata ini timbul dalam waktu 2-6 bulan setelah terjadi infeksi. kuman TB akan bereplikasi dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler yang akan membatasi pertumbuhannya. misalnya meningitis. Semua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. terutama apeks paru atau lobus atas paru. Di berbagai lokasi tersebut. kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer. misalnya pada balita. Melalui cara ini. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik. bila daya tahan tubuh pejamu menurun. yang disebut TB diseminata. sejumlah besar kuman TB masuk dan beredar dalam darah menuju ke seluruh tubuh.

12 Gambar 3. TB ginjal biasanya terjadi 5-25 tahun setelah infeksi primer.5-3% penyebaran limfohematogen akan menjadi TB milier atau meningitis TB. dan paling banyak terjadi dalam 1 tahun tetapi dapat juga 2-3 tahun kemudian. Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu fokus perkijuan menyebar ke saluran vaskular di dekatnya. TB paru kronik biasanya terjadi akibat reaktivasi kuman di dalam lesi yang tidak mengalami resolusi sempurna. Menurut Wallgren. TB endobronkial. lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm. yang secara histologi merupakan granuloma. sehingga sejumlah kuman TB akan masuk dan beredar di dalam darah. Tuberkulosis endobronkial (lesi segmental yang timbul akibat pembesaran kelenjar regional) dapat terjadi dalam waktu yang lebih lama (3-9 bulan). Bentuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah protracted hematogenic spread. Pada anak. Tuberkulosis ekstrapulmonal dapat terjadi pada 25-30% anak yang terinfeksi TB. tetapi sering pada remaja dan dewasa muda. hal ini biasanya terjadi 3-6 bulan setelah infeksi primer. Terjadinya TB paru kronik sangat bervariasi. Skema Perkembangan Sarang Tuberkulosis Post Primer dan Perjalanan Penyembuhannya 9 9 . Reaktivasi ini jarang terjadi pada anak. Hal ini dapat terjadi secara berulang. yaitu penyebaran limfohematogen. TB tulang dan sendi terjadi pada 5-10% anak yang terinfeksi. bergantung pada usia terjadinya infeksi primer. ada 3 bentuk dasar TB paru pada anak.anatomik. dan TB paru kronik. Sebanyak 0. 5 tahun pertama setelah infeksi (terutama 1 tahun pertama). sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan dengan acute generalized hematogenic spread. biasanya sering terjadi komplikasi. Secara klinis.

1.5 KLASIFIKASI A. Tuberkulosis paru BTA (-) 1) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif. Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif. gambaran klinik dan kelainan radiologis menunjukkan tuberkulosis aktif.Gambar 4. Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA) TB paru dibagi atas: a. 10 . tidak termasuk pleura. b. Tuberkulosis Paru Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru. Tuberkulosis paru BTA (+) adalah: Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif. Patogenesis Tuberkulosis 11 II. Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologik menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif.

2) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M. Kasus gagal 1) Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan). tuberculosis positif. bronkiektasis dll) Dalam hal ini berikan dahulu antibiotik selama 2 minggu. Kasus kambuh (relaps) Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap. Berdasarkan tipe pasien Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Kasus kronik / persisten Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang kategori 2 dengan pengawasan yang baik. kemudian dievaluasi. 2) Infeksi jamur 3) TB paru kambuh Bila meragukan harap konsul ke ahlinya. Kasus defaulted atau drop out Adalah pasien yang tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai. kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif. d. Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologik dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat gejalaklinis maka harus dipikirkan beberap kemungkinan : a 1) Infeksi non TB (pneumonia. 2) Adalah pasien dengan hasil BTA negatif gambaran radiologik positif menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan. 2. 11 . b. Ada beberapa tipe pasien yaitu : a. c. e. Kasus baru Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.

9 B. Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi. yaitu gejala lokal dan gejala sistemik. kelenjar getah bening. 1. Kasus Bekas TB: 1) Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran radiologik paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif. Tuberkulosis Ekstra Paru Tuberkulosis ekstra paru adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru. misalnya pleura. radiologik dan pemeriksaan penunjang lainnya. usus. nyeri dada 12 . A. pemeriksaan fisik/jasmani. alat kelamin dan lain-lain. selaput otak. persendian.6 DIAGNOSIS Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik. b. sesak napas d. Kasus pindahan (transfer in): Adalah pasien yang sedang mendapatkan pengobatan di suatu kabupaten dan kemudian pindah berobat ke kabupaten lain. Pasien pindahan tersebut harus membawa surat rujukan / pindah. batuk darah c. 2) Pada kasus dengan gambaran radiologik meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologic.Catatan: a. saluran kencing. batuk-batuk lebih dari 2 minggu b. Untuk kasuskasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan TB ekstra paru aktif. II. Gejala respiratorik a. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung. kulit. bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratorik (gejala lokal sesuai organ yang terlibat). tulang. pemeriksaan bakteriologik. perikard. ginjal. atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap. Gejala klinik Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan.

amforik. anoreksia. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi ³cold abscess´ 13 . Pada tuberkulosis paru. serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. Gejala sistemik lain: malaise. tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor). suara napas melemah. Pada pleuritis tuberkulosa.Gejala respiratorik ini sangat bervariasi. sementara pada pleuritis tuberkulosa terdapat gejala sesak napas & kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan. pada meningitis tuberkulosa akan terlihat gejala meningitis. Pada perkusi ditemukan pekak. kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ yang terlibat. 3. tanda-tanda penarikan paru. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus. ronki basah. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit. keringat malam. pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan. dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Pada limfadenitis tuberkulosa. Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check up. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial. 2. kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Gejala tuberkulosis ekstra paru Gejala tuberkulosis ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat. berat badan menurun. kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 & S2) . dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar. maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Demam b. misalnya pada limfadenitis tuberkulosa akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening. diafragma & mediastinum. Gejala sistemik a. kadang-kadang di daerah ketiak. B. terlihat pembesaran kelenjar getah bening.

Pemeriksaan Bakteriologik 1. Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkan/ditampung dalam pot yang bermulut lebar. Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan) b. Pagi ( keesokan harinya ) c. Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi 3 hari berturut-turut. urin. bilasan lambung. Cara pengumpulan dan pengiriman bahan Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS): a. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak.Gambar 5. Apabila ada fasilitas. bilasan bronkus.9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium. atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan NaCl 0. berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup berulir. faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH) 2. Paru : Apeks Lobus Superior dan Apeks Lobus Inferior C. tidak mudah pecah dan tidak bocor. liquor cerebrospinal. 14 . spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium. Bahan pemeriksaan hasil BJH. kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL). Bahan pemeriksasan Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. cairan pleura. dapat dibuat sediaan apus kering di gelas objek.

diletakkan di bagian tengah dari kertas saring sebanyak + 1 ml. Kertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada satu ujung yang tidak mengandung bahan dahak. bilasan bronkus. spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui jasa pos. Di atas kantong plastik dituliskan nama pasien dan tanggal pengambilan dahak. harus dipastikan telah tertulis identitas pasien yang sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaan laboratorium. liquor cerebrospinal. Dahak yang representatif diambil dengan lidi. Cara pembuatan dan pengiriman dahak dengan kertas saring: a. Bahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan dalam kantong plastik kecil. Dibiarkan tergantung selama 24 jam dalam suhu kamar di tempat yang aman. Dimasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui jasa pos ke alamat laboratorium. 2 kali negative : ulang BTA 3 kali kecuali bila ada fasilitas foto toraks. h. Pemeriksaan mikroskopik: Mikroskopik biasa : pewarnaan Ziehl-Nielsen Mikroskopik fluoresens: pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya untuk screening) lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila : 1) 3 kali positif atau 2 kali positif. b. Kantong plastik kemudian ditutup rapat (kedap udara) dengan melidahapikan sisi kantong yang terbuka dengan menggunakan lidi. misal di dalam dus. e.Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium. f. faeces dan jaringan biopsi. Kertas saring dengan ukuran 10 x 10 cm. termasuk BJH) dapat dilakukan dengan cara : a. kemudian o bila 1 kali positif. c. 2 kali negatif : BTA positif o bila 3 kali negatif : BTA negatif 15 . bilasan lambung. d. dilipat empat agar terlihat bagian tengahnya. g. 1 kali negative : BTA positif 2) 1 kali positif. 3. Bila lokasi fasilitas laboratorium berada jauh dari klinik/tempat pelayanan pasien. urin. Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain. kurasan bronkoalveolar /BAL. Pemeriksaan bakteriologik dari spesimen dahak dan bahan lain (cairan pleura.

Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah. 2) Agar base media : Middle brook. Pemeriksaan biakan kuman: Pemeriksaan biakan M. oblik. ditulis jumlah kuman yang ditemukan. dan dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan juga Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT). disebut negatif 1) Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang. 2) BR II : ditemukan sampai 20 batang per 10 lapang pandang. Interpretasi hasil dapat juga dengan cara Bronkhorst Skala Bronkhorst (BR) : 1) BR I : ditemukan 3-40 batang selama 15 menit pemeriksaan. b. Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan beberapa cara. baik dengan melihat cepatnya pertumbuhan. 2) Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+). Pemeriksaan Radiologik Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Kudoh. uji niasin maupun pencampuran dengan cyanogen bromide serta melihat pigmen yang timbul. disebut +++ (3+). D. 4) Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang. disebut ++ (2+). 16 . Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) : Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang. menggunakan uji nikotinamid. Pada pemeriksaan foto toraks. tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform). 3) BR III : ditemukan 20-60 batang per 10 lapang pandang. 3) Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang. Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti. CT-Scan. Ogawa. 4) BR IV : ditemukan 60-120 batang per 10 lapang pandang. top-lordotik.tuberculosis dengan metode konvensional ialah dengan cara : 1) Egg base media: Lowenstein-Jensen (dianjurkan). 5) BR V : ditemukan > 120 batang per 10 lapang pandang. Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif : 1.Interpretasi pemeriksaan mikroskopik dibaca dengan skala IUATLD (rekomendasi WHO). Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral.

Kavitas. biasanya secara klinis disebut luluh paru . M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnya oleh mesin ini. terutama lebih dari satu. Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru yang dapat mengidentifikasi kuman tuberkulosis secara lebih cepat. 1. Sistem ini dapat menjadi salah satu alternatif 17 . 3. Lesi minimal . Lesi luas Bila proses lebih luas dari lesi minimal. ektasis/ multikavitas dan fibrosis parenkim paru. dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang). Fibrotik 2. 2. Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sbb (terutama pada kasus BTA negatif) : 1. Sulit untuk menilai aktivitas lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologik tersebut. E. Pemeriksaan Khusus Salah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya waktu yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis secara konvensional. 4. Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologik untuk memastikan aktiviti proses penyakit. Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif 1. Kalsifikasi 3. Pemeriksaan BACTEC Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC ini adalah metode radiometrik. Gambaran radiologik luluh paru terdiri dari atelektasis.2. serta tidak dijumpai kavitas 2. Gambaran radiologik yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat. bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas chondrostemal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5). Schwarte atau penebalan pleura Luluh paru (destroyed Lung ) : 1. Bayangan bercak milier.

tb tersebut diatas. Uji ICT merupakan uji diagnostik TB yang menggunakan 5 antigen spesifik yang berasal dari membran sitoplasma M.tuberculosis. Ke 5 antigen tersebut diendapkan dalam bentuk 4 garis melintang pada membran immunokromatografik (2 antigen diantaranya digabung dalam 1 garis) disamping garis kontrol. bahan / spesimen pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ekstra paru sesuai dengan organ yang terlibat. 18 .tuberculosis. diantaranya antigen M. Uji dinyatakan positif bila setelah 15 menit terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis antigen pada membran. tuberculosis dalam serum. Pemeriksaan serologi. Polymerase chain reaction (PCR) Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA. 2. Apabila hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data lain tidak ada yang menunjang kearah diagnosis TB. Serum yang akan diperiksa sebanyak 30 ml diteteskan ke bantalan warna biru. termasuk DNA M. Beberapa masalah dalam teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam waktu yang cukup lama. ICT Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis) adalah uji serologik untuk mendeteksi antibodi M. Pada pemeriksaan deteksi M.tb 38 kDa.tuberculosis. maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan membentuk garis warna merah muda. Hasil pemeriksaan PCR dapat membantu untuk menegakkan diagnosis sepanjang pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai standar internasional. Apabila serum mengandung antibody IgG terhadap M.pemeriksaan biakan secara cepat untuk membantu menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan. Enzym linked immunosorbent assay (ELISA) Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respon humoral berupa proses antigenantibodi yang terjadi. kemudian serum akan berdifusi melewati garis antigen. kendati masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya. Cara pemeriksaan ini telah cukup banyak dipakai. b. dengan berbagai metoda : a. Salah satu masalah dalam pelaksanaan teknik ini adalah kemungkinan kontaminasi. 3. maka hasil tersebut tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TB.

yaitu : a. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan ke dalam serum pasien. serta pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah. F. Cope dan Veen Silverman) c. Uji peroksidase anti peroksidase (PAP) Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi yang terjadi dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh. Analisis Cairan Pleura Pemeriksaan analisis cairan pleura & uji Rivalta cairan pleura perlu dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan bronkoskopi. 19 . dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesifik anti LAM dalam jumlah yang memadai sesuai dengan aktiviti penyakit. d. d. satu sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang kedua difiksasi untuk pemeriksaan histologi. Uji serologi yang baru / IgG TB Saat ini pemeriksaan serologi belum dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis. e. Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji Rivalta positif dan kesan cairan eksudat. Uji ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada suatu alat yang berbentuk sisir plastik. Pemeriksaan Lain 1. maka akan timbul perubahan warna pada sisir dan dapat dideteksi dengan mudah. trans thoracal biopsy/TTB. Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram. Otopsi Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan. Mycodot Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. biopsy paru terbuka). 2.c. para klinisi harus hati hati karena banyak variabel yang mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi. Pemeriksaan histopatologi jaringan Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis TB. Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah bening (KGB) b. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histologi. Bahan jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi.

tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Alur Diagnosis TB Paru 20 . Uji tuberkulin Uji tuberkulin yang positif menunjukkan adanya infeksi tuberkulosis. LED sering meningkat pada proses aktif. Uji ini akan mempunyai makna bila didapatkan konversi. uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang dewasa.3. Pemeriksaan darah Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesifik untuk tuberkulosis. bula atau apabila kepositifan dari uji yang didapat besar sekali. 4. Laju endap darah ( LED) jam pertama dan kedua dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. Gambar 6. Pada malnutrisi dan infeksi HIV uji tuberkulin dapat memberikan hasil negatif. Limfositpun kurang spesifik. Di Indonesia dengan prevalensi tuberculosis yang tinggi.

A. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut. Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Pada waktu batuk atau bersin. 2. 21 . Pasien TB paru dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar dari pasien TB paru dengan BTA negatif. Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak. 4.7 PERJALANAN PENYAKIT Cara penularan12 1. makin menular pasien tersebut. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang d ikeluarkan dari parunya. Dengan ARTI 1%. ARTI sebesar 1%. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab. 3. Infeksi TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin negatif menjadi positif. Risiko penularan12 1.000 penduduk rata-rata terjadi 1000 terinfeksi TB dan 10% diantaranya (100 orang) akan menjadi sakit TB setiap tahun. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak. Risiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan Annual Risk of Tuberculosis Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko Terinfeksi TB selama satu tahun. diperkirakan diantara 100. Sekitar 50 diantaranya adalah pasien TB BTA positif. ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3%. 2. Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB. 2. Risiko menjadi sakit TB12 1. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan. pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei). B. berarti 10 (sepuluh) orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama.II. sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. 4. Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif. 3. 5.

Faktor Risiko Kejadian TB 22 . 50% meninggal 2.3. HIV merupakan faktor risiko yang paling kuat bagi yang terinfeksi TB menjadi sakit TB. diantaranya infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk). setelah 5 tahun. dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula. Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (cellular immunity). 25% akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh yang tinggi 3. sehingga jika terjadi infeksi penyerta (oportunistic). akan: 1. seperti tuberkulosis. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat. 4. maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan bias mengakibatkan kematian. maka jumlah pasien TB akan meningkat. Pasien TB yang tidak diobati. 25% menjadi kasus kronis yang tetap menular Gambar 7. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB adalah daya tahan tubuh yang rendah.

dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. c. A. c. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan 2. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan. OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat. biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. BTA positif atau pada foto toraks: lesi luas Paduan obat yang dianjurkan : 23 . dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). Obat Anti Tuberkulosis (OAT) 1. namun dalam jangka waktu yang lebih lama b. yaitu tahap intensif dan lanjutan.II. Tahap awal (intensif) a. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan. Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan. Tahap Lanjutan a. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. TB paru (kasus baru). Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap. b. b.8 PENATALAKSANAAN Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan OAT yang digunakan di Indonesia Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi: a.prinsip sebagai berikut: a. Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit. Prinsip pengobatan Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip .

seandainya H resisten tetap diberikan. kasus baru 2) TB paru BTA (-). bila dipertimbangkan untuk memperpanjang fase lanjutan. Lama pengobatan minimal selama 1 . TB Paru kasus gagal pengobatan Pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji resistensi dengan menggunakan minimal 5 OAT (minimal 3 OAT yang masih sensitif). pengobatan disesuaikan dengan hasil uji resistensi b. pengobatan OAT dilanjutkan sesuai jadwal. c. TB paru kasus kambuh Pada TB paru kasus kambuh menggunakan 5 macam OAT pada fase intensif selama 3 bulan (bila ada hasil uji resistensi dapat diberikan obat sesuai hasil uji resistensi). Sambil menunggu hasil uji resistensi dapat diberikan obat 2 RHZES. sehingga paduan obat yang diberikan : 2 RHZES / 1 RHZE / 5 RHE. TB Paru kasus putus berobat Pasien TB paru kasus lalai berobat. maka alternatif diberikan paduan obat : 2 RHZES/1 RHZE/5 R3H3E3 (P2 TB). Bila diperlukan pengobatan dapat diberikan lebih lama tergantung dari perkembangan penyakit. (Bila perlu dapat dirujuk ke ahli paru). dengan gambaran radiologik lesi luas (termasuk luluh paru) Pada evaluasi hasil akhir pengobatan. maka alternatif diberikan paduan obat : 2 RHZES/1 RHZE/5 H3R3E3 (P2TB) 2) Dapat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang optimal 3) Sebaiknya kasus gagal pengobatan dirujuk ke ahli paru d. Lama pengobatan fase lanjutan 5 bulan atau lebih.2 tahun. untuk kemudian dilanjutkan sesuai uji resistensi 1) Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi. 2) Pasien menghentikan pengobatannya 2 bulan: 24 . akan dimulai pengobatan kembali sesuai dengan kriteria sebagai berikut : 1) Pasien yang menghentikan pengobatannya < 2 bulan. Bila ada fasilitas biakan dan uji resistensi. Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi. dapat diberikan lebih lama dari waktu yang ditentukan. Paduan ini dianjurkan untuk 1) TB paru BTA (+).1) 2 RHZE / 4 RH atau 2) 2 RHZE / 4R3H3 atau 3) 2 RHZE/ 6HE.

jika belum ada hasil uji resistensi. lakukan analisis lebih lanjut untuk memastikan diagnosis TB dengan mempertimbangkan juga kemungkinan penyakit paru lain. o Berobat < 4 bulan. Jika telah diobati dengan kategori II maka pengobatan kategori II diulang dari awal. Bila gambaran radiologik aktif. Jika telah diobati dengan kategori II maka pengobatan kategori II diulang dari awal. pengobatan OAT STOP. Pengembangan strategi DOTS untuk mengontrol epidemi TB merupakan prioriti utama WHO. Pirazinamid dan Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. 3) Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan penyembuhan. makrolid. 4) Kasus TB paru kronik perlu dirujuk ke ahli paru Catatan : TB diluar paru lihat TB dalam keadaan khusus Paket Kombipak. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUALTD) dan WHO menyarakan untuk menggantikan paduan obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap dalam 25 . berikan RHZES. sesuaikan dengan hasil uji resistensi (minimal terdapat 3 macam OAT yang masih sensitif dengan H tetap diberikan walaupun resisten) ditambah dengan obat lini 2 seperti kuinolon. Jika telah ada hasil uji resistensi. 2) Jika tidak mampu dapat diberikan INH seumur hidup. Rifampisin. BTA saat ini negatif . BTA saat ini positif : pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama. o Berobat > 4 bulan. Adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniasid. klinik dan radiologik tidak aktif / perbaikan. e. Bila terbukti TB maka pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama. TB Paru kasus kronik 1) Pengobatan TB paru kasus kronik. BTA saat ini positif atau negatif dengan klinik dan radiologik positif: pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang sama Jika memungkinkan sebaiknya diperiksa uji kepekaan (kultur resistensi) terhadap OAT. Pengembangan pengobatan TB paru yang efektif merupakan hal yang penting untuk menyembuhkan pasien dan menghindari MDR TB (multidrug resistant tuberculosis). betalaktam. Paduan OAT ini disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek samping OAT KDT.o Berobat 4 bulan.

Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar dan standar . Dosis obat tuberkulosis kombinasi dosis tetap berdasarkan WHO seperti terlihat pada tabel 3. Dosis paduan OAT-Kombipak untuk Kategori 1 Tahap Lama Pengobatan Pengobatan Intensif Lanjutan 2 bulan 4 bulan Tablet Isoniasid @ 300 mg 1 2 Dosis per hari / kali Kaplet Tablet Rifampisin Pirazinamid @ 450 mg @ 500 mg 1 3 1 Tablet Etambutol @ 250 mg 3 Jumlah hari/kali menelan obat 56 48 26 . Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR akibat penurunan penggunaan monoterapi. 2. Perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit. Jenis dan Dosis OAT Dosis (mg) / BB (kg) Obat Dosis (mg/kgBB/Hari) Dosis yang dianjurkan Harian Intermitten (mg/kgBB/Hari) (mg/kgBB/Hari) Dosis Maksimum < 40 40-60 > 60 R H Z E S 8-12 4-6 20-30 15-20 15-18 10 5 25 15 15 10 10 35 30 15 600 300 300 150 750 750 Sesuai BB 1000 450 300 1000 1000 750 600 450 1500 1500 1000 Tabel 2. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal. Keuntungan kombinasi dosis tetap antara lain: 1. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan pengobatan yang tidak disengaja. Tabel 1. 5. Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1 Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 56 hari RHZE (150/75/400/275) 2 tablet 4KDT 3 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT Tahap Lanjutan 3 kali seminggu selama 16 minggu RH (150/150) 2 tablet 2KDT 3 tablet 2KDT 4 tablet 2KDT 5 tablet 2KDT 30-37 kg 38-54 kg 55-70 kg • 71 kg Tabel 3.pengobatan TB primer pada tahun 1998. 3. 4.

5 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT + 1000 mg Streptomisin inj. Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah 500mg tanpa memperhatikan berat badan. 3 tablet 4KDT 3 tablet 4KDT + 750 mg Streptomisin inj. Dosis paduan OAT Kombipak untuk Kategori 2 Tahap Pengobatan Tahap Intenif (dosis harian Tahap Lanjutan (dosis 3x seminggu) Lama Pengobatan Tablet Isoniasid @ 300 mg 1 1 Kaplet Rifampisin @ 450 mg 1 1 Tablet Pirazinamid @ 500 mg 3 3 Etambutol Tablet Tablet @ 250 mg @ 400 mg 3 3 Streptomisin Injeksi Jumlah/ kali menelan obat 56 28 2 bulan 1 bulan 0. 4 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT + 1000 mg Streptomisin inj. Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default) Catatan: a. Tahap Lanjutan 3 kali seminggu RH (150/150) + E (400) Selama 20 minggu 2 tablet 2KDT + 2 tablet Etambutol 3 tablet 2KDT + 3 tablet Etambutol 4 tablet 2KDT + 4 tablet Etambutol 5 tablet 2KDT + 5 tablet Etambutol Tabel 5.Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3) Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru: a.75 gr - 4 bulan 2 1 - 1 2 - 60 Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3) Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya: a. Pasien kambuh b. b. Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif c. 27 . Pasien gagal c. Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2 Berat Badan 30-37 kg 38-54 kg 55-70 kg • 71 kg Tahap Intensif Tiap hari RHZE (150/75/400/275) + S Selama 56 hari Selama 28 hari 2 tablet 4KDT 2 tablet 4KDT + 500 mg Streptomisin inj. Pasien baru TB paru BTA positif. Pasien TB ekstra paru Tabel 4.

bila mengalami efek samping serius harus dirujuk ke rumah sakit / dokter spesialis paru / fasiliti yang mampu menanganinya. Dosis KDT untuk Sisipan Berat Badan 30-37 kg 38-54 kg 55-70 kg • 71 kg Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari RHZE (150/75/400/275) 2 tablet 4KDT 3 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT Tabel 7. Tatalaksana TB Anak Diagnosis TB pada anak sulit sehingga sering terjadi misdiagnosis baik overdiagnosis maupun underdiagnosis.b. Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut. Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus. Pengambilan dahak pada anak biasanya sulit. Pedoman tersebut secara resmi digunakan 28 . Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest sebanyak 3. yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai. (1ml = 250mg). Tabel 6. c. maka diagnosis TB anak perlu kriteria lain dengan menggunakan sistem skor . Pada anak-anak batuk bukan merupakan gejala utama. B. Dosis OAT Kombipak untuk Sisipan Tahap Lamanya Pengobatan Pengobatan Tahap Intensif (dosis harian) Tablet Kaplet Tablet Tablet Isoniasid Rifampisin Pirazinamid Etambutol @ 300 mg @ 450 mg @ 500 mg @ 250 mg 1 1 3 3 Jumlah hari/kali menelan obat 28 1 bulan Penentuan dosis terapi kombinasi dosis tetap 4 obat berdasarkan rentang dosis yang telah ditentukan oleh WHO merupakan dosis yang efektif atau masih termasuk dalam batas dosis terapi dan non toksik. Unit Kerja Koordinasi Respirologi PP IDAI telah membuat Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak dengan menggunakan sistem skor (scoring system).7ml sehingga menjadi 4ml.

Bila skor kurang dari 6 tetapi secara klinis kecurigaan kearah TB kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik lainnya sesuai indikasi. atau • 5 mm pada keadaan imunosupresi) Bawah garis merah (KMS) atau BB/U < 80 % • 2 minggu • 3 minggu • 1 cm. Pasien dengan jumlah skor yang lebih atau sama dengan 6 (>6).oleh program nasional penanggulangan tuberkulosis untuk diagnosis TB anak. aksila. maka dilakukan pembobotan dengan sistem skor. harus ditatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat OAT (obat anti tuberkulosis). inguinal Pembengkakan tulang/sendi panggul. Tabel 8. falang Foto toraks Jumlah Catatan : Ada pembengkakan Normal/ tidak jelas Kesan TB a. tentang sistem pembobotan (scoring system) gejala dan pemeriksaan penunjang. jumlah > 1. patologi anatomi. foto tulang dan sendi. BTA (-) atau tidak tahu. lutut. pungsi lumbal. Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter. dan pemeriksaan penunjang. funduskopi. 29 . Lihat tabel 8. pungsi pleura. CT-Scan. pemeriksaan fisik. BTA tidak jelas 3 BTA (+) Jumlah Uji Tuberkulin Negatif Positif (• 10 mm. Sistem skoring (scoring system) gejala dan pemeriksaan penunjang TB Parameter Kontak TB 0 Tidak jelas 1 2 Laporan keluarga. dan lain lainnya. seperti bilasan lambung. Setelah dokter melakukan anamnesis. tidak nyeri Klinis gizi buruk (BB/U < 60%) Berat badan/ keadaan gizi Demam tanpa sebab Batuk Pembesaran kelenjar linfe koli.

Jika dijumpai skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit). c.b. e. Perlu perhatian khusus jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini: 1. misalnya sesak napas 2. Tanda bahaya: a. Foto toraks toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak f. g. kaku kuduk b. Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi lokal timbul < 7 hari setelah penyuntikan) harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak. dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut. kegawatan lain. Berat badan dinilai saat pasien datang (moment opname). Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6. Batuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik lainnya seperti Asma.--> lampirkan tabel badan badan. Sinusitis. (skor maksimal 14) h. efusi pleura 3. Alur Tatalaksana Pasien TB Anak Pada Unit Pelayanan Kesehatan Dasar 30 . kavitas. Pasien usia balita yang mendapat skor 5. dan lain-lain. koksitis Gambar 8. Foto toraks menunjukkan gambaran milier. penurunan kesadaran c. Gibbus. d. pasien dapat langsung didiagnosis tuberkulosis. kejang.

Anak dengan BB 15-19 kg dapat diberikan 3 tablet. Pengobatan Pencegahan (Profilaksis) untuk Anak Pada semua anak. Bila anak tersebut belum 31 .19 kg 100 mg 150 mg 300 mg BB 2 .Pada sebagian besar kasus TB anak pengobatan selama 6 bulan cukup adekuat. baik pada tahap intensif maupun tahap lanjutan dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan anak. Setelah pemberian obat 6 bulan. Bila dijumpai perbaikan klinis yang nyata walaupun gambaran radiologik tidak menunjukkan perubahan yang berarti. OAT KDT dapat diberikan dengan cara : ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum diminum. Dosis OAT KDT pada anak Berat badan (kg) 5-9 10-19 20-32 Keterangan: 2 bulan tiap hari RHZ (75/50/150) 1 tablet 2 tablet 4 tablet 4 bulan tiap hari RH (75/50) 1 tablet 2 tablet 4 tablet a. c. Kategori Anak (2RHZ/ 4RH) Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat dan diberikan dalam waktu 6 bulan. d. lakukan evaluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang. Bila hasil evaluasi dengan skoring system didapat skor < 5.32 kg 200 mg 300 mg 600 mg Tabel 10. Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit b. Anak dengan BB •33 kg . OAT tetap dihentikan. OAT pada anak diberikan setiap hari. dirujuk ke rumah sakit. terutama balita yang tinggal serumah atau kontak erat dengan penderita TB dengan BTA positif. Dosis OAT Kombipak pada anak Jenis Obat Isoniasid Rifampisin Pirazinamid BB < 10 kg 50 mg 75 mg 150 mg BB 10 . Evaluasi klinis pada TB anak merupakan parameter terbaik untuk menilai keberhasilan pengobatan. Tabel 9. perlu dilakukan pemeriksaan menggunakan sistem skoring. Obat harus diberikan secara utuh. tidak boleh dibelah e. kepada anak tersebut diberikan Isoniazid (INH) dengan dosis 5-10 mg/kg BB/hari selama 6 bulan.

Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahan d. Efek Samping OAT Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Bila terjadi hepatitis imbas obat atau ikterik. Efek ini dapat dikurangi dengan pemberian piridoksin dengan dosis 100 mg perhari atau dengan vitamin B kompleks. Kelainan lain ialah menyerupai defisiensi piridoksin (syndrom pellagra). rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi walaupun gejalanya telah menghilang g. Efek samping berat dapat berupa hepatitis imbas obat yang dapat timbul pada kurang lebih 0.pernah mendapat imunisasi BCG. Sindrom flu berupa demam.5% pasien. Efek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialah : e. tidak nafsu makan. kesemutan. rasa terbakar di kaki dan nyeri otot. hentikan OAT dan pengobatan sesuai dengan pedoman TB pada keadaan khusus 2. bila terjadi hal tersebut OAT harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus f. mual. 1. Sindrom perut berupa sakit perut. syok dan gagal ginjal. imunisasi BCG dilakukan setelah pengobatan pencegahan selesai. bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simtomatik maka pemberian OAT dapat dilanjutkan. muntah kadang-kadang diare c. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping. Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas 32 . C. Bila salah satu dari gejala ini terjadi. Isoniazid (INH) Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan pada syaraf tepi. Purpura. Pada keadaan tersebut pengobatan dapat diteruskan. menggigil dan nyeri tulang b. Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel 4 & 5). anemia hemolitik yang akut. Rifampisin Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan simtomatik ialah : a. oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. Hepatitis imbas obat atau ikterik.

Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi 0. air mata. Reaksi hipersensitiviti kadang terjadi berupa demam yang timbul tiba-tiba disertai sakit kepala.25gr. Meskipun demikian keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai. Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. kemerahan dan reaksi kulit yang lain. keringat. muntah dan eritema pada kulit. jarang sekali terjadi bila dosisnya 15-25 mg/kg BB perhari atau 30 mg/kg BB yang diberikan 3 kali seminggu. mual.25gr Streptomisin dapat menembus barrier plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil sebab dapat merusak syaraf pendengaran janin. Efek samping sementara dan ringan (jarang terjadi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat terjadi segera setelah suntikan. 33 . Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi 0. pusing dan kehilangan keseimbangan. buta warna untuk warna merah dan hijau. Risiko efek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur pasien. Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. Risiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi ekskresi ginjal. 3.Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni. Pirazinamid Efek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus). Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin) dan kadang-kadang dapat menyebabkan serangan arthritis Gout. Gejala efek samping yang terlihat ialah telinga mendenging (tinitus). Etambutol Etambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman. Hal ini harus diberitahukan kepada pasien agar dimengerti dan tidak perlu khawatir. Sebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi 5. 4. Streptomisin Efek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. air liur. Jika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli). Kadang-kadang terjadi reaksi demam. hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat.

tidak perlu diberi apa-apa Tabel 12. ganti etambutol Streptomisisn dihentikan. gangguan penglihatan karena etambutol.Tabel 11. Efek Samping Minor OAT dan Penatalaksanaannya Efek samping Minor Tidak nafsumakan. mual. umumnya disebabkan oleh INH dan rifampisin. syok atau gagal ginjal karena rifampisin. Kelainan yang harus dihentikan pengobatannya adalah trombositopenia. Efek Samping Mayor OAT dan Penatalaksanaannya Efek samping Kemungkinan Penyebab Mayor Gatal dan kemerahan pada Semua jenis OAT kulit Tuli Streptomisin Gangguan keseimbangan Streptomisin (vertigo dan nistagmus) Ikterik/Hepatitis Imbas Obat Sebagian besar OAT (penyebab lain disingkirkan) Tatalaksana Hentikan pengobatan Beri antihistamin dan dievaluasi ketat Streptomisisn dihentikan. gangguan nervus VIll karena streptomisin dan dermatitis exfoliative dan agranulositosis karena thiacetazon 34 . Desensitisasi ini tidak bias dilakukan terhadap obat lainnya 3. Pasien dengan reaksi hipersensitif seperti timbulnya rash pada kulit. ganti etambutol Hentikan semua OAT sampai ikterik menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor Hentikan semua OAT dan lakukan uji fungsi hati Hentikan Etambutol Hentikan Rifampisin Muntah dan bingung Sebagian besar OAT (suspect drug-induced preicteric hepatitis) Gangguan penglihtatan Etambutol Kelainan sistemik. Dalam hal ini dapat dilakukan pemberian dosis rendah dan desensitsasi dengan pemberian dosis yang ditingkatkan perlahan-lahan dengan pengawasan yang ketat. Efek samping yang ringan seperti gangguan lambung yang dapat diatasi secara simptomatik 2. termasuk Rifampisin syok dan purpura Catatan : Penatalaksanaan efek samping obat: 1. sakit perut Nyeri sendi Kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki Warna kemerahan pada air seni Kemungkinan Penyebab Rifampisin Pirazinamid INH Rifampisin Tatalaksana OAT diteruskan Obat diminum malam sebelum tidur Beri aspirin/allopurinol Beri vitamin B6 1x100 mg/hari Beri penjelasan.

Efusi pleura masif / bilateral f. Bila demam dapat diberikan obat penurun panas/demam c. Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat. sesak napas atau keluhan lain. maka paduan obat harus diubah hingga jangka waktu pengobatan perlu dipertimbangkan kembali dengan baik. bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin tambahan (pada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk pasien tuberkulosis. D. Pneumotoraks d. Pasien rawat jalan a. Empiema e. kecuali untuk penyakit komorbidnya) b. TB paru milier b. Pasien rawat inap Indikasi rawat inap : TB paru disertai keadaan/komplikasi sbb : a. 2. Batuk darah (profus) b.4. Bila suatu obat harus diganti. Sesak napas berat (bukan karena efusi pleura) TB di luar paru yang mengancam jiwa : a. Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk. Makan makanan yang bergizi. Keadaan umum buruk c. Pengobatan Suportif / Simptomatik Pada pengobatan pasien TB perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Selain OAT kadang perlu pengobatan tambahan atau suportif/simtomatik untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau mengatasi gejala/keluhan. Meningitis TB Pengobatan suportif / simtomatik yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan indikasi rawat 35 . pasien dapat dibeikan rawat jalan. 1.

E. Pasien dengan dahak negatif dengan batuk darah berulang b. Semua pasien yang telah mendapat OAT adekuat tetetapi dahak tetap positif b. Bila ada fasiliti biakan.6 /9 bulan pengobatan) 36 . Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selanjutnya setiap 1 bulan 2. Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konservatif 2. Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan c. lndikasi relatif a. Evaluasi bakteriologik (0 . Tindakan Invasif (Selain Pembedahan) 1. Evaluasi klinik meliputi keluhan . Pemasangan WSD (Water Sealed Drainage) Kriteria Sembuh 1. Pasien batuk darah yang masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatif c. Terapi Pembedahan lndikasi operasi 1. maka kriteria ditambah biakan negatif F. bakteriologik. gambaran radiologik serial tetap sama/ perbaikan 3. Sisa kavitas yang menetap. Evaluasi klinik 1. pemeriksaan fisik. radiologik. Punksi pleura 3. Indikasi mutlak a. Bronkoskopi 2. Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada tidaknya komplikasi penyakit 3. Evaluasi Pengobatan Evaluasi pasien meliputi evaluasi klinik. BTA mikroskopik negatif dua kali (pada akhir fase intensif dan akhir pengobatan) dan telah mendapatkan pengobatan yang adekuat 2. berat badan. Pada foto toraks. serta evaluasi keteraturan berobat.2 . dan efek samping obat.

Bila pada evaluasi klinik dicurigai terdapat efek samping. Pada anak dan dewasa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan awal tersebut. Fungsi hati. kreatinin. fungsi ginjal dan darah lengkap 2. Evaluasi pasien yang telah sembuh 37 . dan gula darah . Penyuluhan atau pendidikan dapat diberikan kepada pasien. Pasien yang mendapat streptomisin harus diperiksa uji keseimbangan dan audiometri (bila ada keluhan) 6. 2. Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif) c. Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila menggunakan etambutol (bila ada keluhan) 5. Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi. Pada akhir pengob Evaluasi efek samping secara klinik 1. Bila mungkin sebaiknya dari awal diperiksa fungsi hati. Sebelum pengobatan 2. Yang paling penting adalah evaluasi klinik kemungkinan terjadi efek samping obat.2 ± 6/9 bulan pengobatan) Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada: 1.SGPT. bilirubin.1. serta asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau efek samping pengobatan 3. Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid 4. Dalam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau pendidikan mengenai penyakit dan keteraturan berobat. maka dilakukan pemeriksaan laborato rium untuk memastikannya dan penanganan efek samping obat sesuai pedoman Evalusi keteraturan berobat 1. Yang tidak kalah pentingnya adalah evaluasi keteraturan berobat dan diminum / tidaknya obat tersebut. Pada akhir pengobatan 3. Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga dipikirkan kemungkinan keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan) 3. Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik a. keluarga dan lingkungannya. fungsi ginjal : ureum. Bila ada fasiliti biakan : dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensiEvaluasi radiologik (0 . Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak 2. Sebelum pengobatan dimulai b. SGOT.

Pemberian obat yang tidak teratur. hal ini dimaksudkan untuk mengetahui kekambuhan. yaitu : 1. Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberkulosis Penggunaan paduan obat yang tidak adekuat. II. 2. Fenomena ³ addition syndrome´ (Crofton. Definisi Resistensi ganda menunjukkan M. khususnya pada pasien TB dan AIDS yang menimbulkan angka kematian 70% ±90% dalam waktu hanya 4 sampai 16 minggu. Resistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan TB. 3. Evaluasi foto toraks 6. Laporan pertama tentang reistensi ganda datang dari Amerika Serikat.Pasien TB yang telah dinyatakan sembuh tetap dievaluasi minimal dalam 2 tahun pertama setelah sembuh. demikian seterusnya 4.9 RESISTEN GANDA (MULTI DRUG RESISTANCE) A. Resistensi sekunder ialah apabila pasien telah punya riwayat pengobatan sebelumnya.12 dan 24 bulan (sesuai indikasi/bila ada gejala) setelah dinyatakan sembuh. Laporan WHO tentang TB tahun 2004 menyatakan bahwa sampai 50 juta orang telah terinfeksi oleh kuman tuberkulosis yang resisten terhadap obat anti tuberkulosis. Resistensi inisial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasiennya sudah pernah ada riwayat pengobatan sebelumnya atau tidak.6. yaitu suatu obat ditambahkan dalam suatu paduan 38 . misalnya memberikan rifampisin dan INH saja pada daerah dengan resistensi terhadap kedua obat tersebut sudah cukup tinggi 3. yaitu karena jenis obatnya yang kurang atau karena di lingkungan tersebut telah terdapat resistensi yang tinggi terhadap obat yang digunakan. Mikroskopik BTA dahak 3. 1987). 2. TB paru kronik sering disebabkan oleh MDR Ada beberapa penyebab terjadinya resitensi terhadap obat tuberkulosis. Hal yang dievaluasi adalah mikroskopik BTA dahak dan foto toraks. 24 bulan setelah dinyatakan sembuh.tuberculosis resisten terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya. 12. Secara umum resistensi terhadap obat tuberkulosis dibagi menjadi : 1. setelah dua bulan berhenti kemudian berpindah dokter dan mendapat obat kembali selama dua atau tiga bulan lalu stop lagi. misalnya hanya dimakan dua atau tiga minggu lalu stop.

Obat dengan aktivitas bakterisid: aminoglikosid. Pengobatan Tuberkulosis Resisten Ganda (MDR) Klasifikasi OAT untuk MDR Kriteria utama berdasarkan data biologikal dibagi menjadi 3 kelompok OAT: 1. Aminoglikosid b. Resistensi silang Tionamid dan tiosetason Etionamid pada kelompok tionamid komplit resistensi silang dengan a. Obat dengan akivitas bakteriostatik. Bila kegagalan itu terjadi karena kuman TB telah resisten pada paduan yang pertama. Penggunaan obat kombinasi yang pencampurannya tidak dilakukan secara baik. maka ³penambahan´ (addition) satu macam obat hanya akan menambah panjang nya daftar obat yang resisten 6. cycloserin dan PAS Fluorokuinolon Secara invitro fluorokuinolon dapat digunakan untuk kuman TB yang resisten terhadap lini-1 yaitu moksifloksasin konsentrasi hambat minimal paling rendah dibandingkan fluorokuinolon lainnya dengan urutan berikutnya gatifloksasin. Pengetahuan pasien kurang tentang penyakit TB 12. pengobatan yang tidak berhasil. sehingga mengganggu bioavailabiliti obat Penyediaan obat yang tidak reguler. sehingga kadang menimbulkan kebosanan 11.5. Pemakaian obat antituberkulosis cukup lama. levofloksasin. Sikloserindan terizidon 39 . 8. sparfloksasin. Kasus MDR-TB rujuk ke ahli paru B. 9. Siprofloksasin harus dihindari pemakainnya karena efek samping pada kulit yang berat (foto sensitif). Fluorokuinolon c. 7. etambutol. tionamid dan pirazinamid yang bekerja pada pH asam 2. kadang obat datang ke suatu daerah kadang terhenti pengirimannya sampai berbulan-bulan 10. ofloksasin dan siprofloksasin. Obat dengan aktivitas bakterisid rendah: fluorokuinolon 3.

tetetapi pencegahan MDR-TB. Konsep Directly Observed Treatment Short Course (DOTS) merupakan salah satu upaya penting dalam menjamin keteraturan berobat. TB Milier 1. yaitu Ciprofloksasin dengan dosis 1000 ± 1500 mg atau ofloksasin 600 ± 800 mg (obat dapat diberikan single dose atau 2 kali sehari). Rawat inap 2. dosis diturunkan 5-10 mg setiap 5-7 hari. Demam tinggi e. Prioriti yang dianjurkan bukan pengobatan MDR. II. sedangkan response rate didapat pada 65% kasus dan kesembuhan pada 56% kasus. hanya diberikan pada keadaan : a.10 PENGOBATAN PADA KEADAAN KHUSUS A. Pada pasien non-HIV. radiologik dan evaluasi pengobatan.aminoglikosida (amikasin. Pada keadaan khusus (sakit berat). 40 . Kortikosteroid: prednison 30-40 mg/hari. Hasil pengobatan terhadap TB resisten ganda ini kurang menggembirakan. Tanda / gejala meningitis b. kanamisin dan kapreomisin). maka pengobatan lanjutan dapat diperpanjang 4. etionamid. Tanda / gejala toksik d. konversi hanya didapat pada sekitar 50% kasus. Pemberian kortikosteroid tidak rutin. tergantung keadaan klinik. merupakan salah satu kunci penting mencegah resisten ganda.Pengobatan MDR-TB hingga saat ini belum ada paduan pengobatan yang distandarisasi untuk pasien menggunakan minimal 2-3 OAT yang masih sensitif dan obat tambahan lain. Pemberian obat antituberkulosis yang benar dan pengawasan yang baik. bahkan bisa sampai 24 bulan. lama pemberian 4 ± 6 minggu. Sesak napas c. Saat ini paduan yang dianjurkan ialah OAT yang masih sensitif minimal 2 ±3 OAT lini 1 ditambah dengan obat lini 2. siklo serin. Pengobatan terhadap tuberkulosis resisten ganda sangat sulit dan memerlukan waktu yang lama yaitu minimal 12 bulan. amoksilin. Paduan obat: 2 RHZE/ 4 RH 3. klofazimin. klavulanat. Obat tambahan yang dapat digunakan yaitu golongan fluorokuinolon (ofloksasin dan siprofloksasin).

Pengobatan : 1) 2) perikarditis konstriktiva kompresi medula spinalis pada penyakit Pott's 4. sedangkan pasien DM sering mengalami komplikasi kelainan pada mata 5. Bila gula darah tidak terkontrol. D. Hati-hati dengan penggunaan etambutol. TB Ekstra Paru (Selain TB Milier Dan Pleuritis TB) 1. Gula darah harus dikontrol 4. atau pada evaluasi akhir pengobatan dianggap belum cukup. Evakuasi cairan dapat diulang bila diperlukan C. misalnya pengobatan untuk TB tulang. Mendapatkan bahan / spesimen untuk pemeriksaan (diagnosis) b. Dosis yang dianjurkan ialah 0. Perlu diperhatikan penggunaan rifampisi karena akan mengurangi efektiviti obat oral anti diabetes (sulfonil urea).5 mg/kg /hari selama 3-6 minggu. Tindakan bedah dilakukan untuk : a. Evakuasi cairan. Pemberian kortikosteroid pada perikarditis TB untuk mencegah konstriksi jantung. karena efek samping etambutol pada mata.B. dikeluarkan seoptimal mungkin. TB Paru Dengan Diabetes Melitus (DM) 1. Hati-hati pemberian kortikosteroid pada TB dengan lesi luas dan DM. maka pengobatan dapat dilanjutkan (bila perlu konsult ke ahli paru) 3. dan pada meningitis TB untuk menurunkan gejala sisa neurologik. Dosis steroid : prednison 3 x 10 mg selama 3 minggu 4. sehingga dosisnya perlu ditingkatkan 41 . TB sendi dan TB kelenjar. 5. 3. Pleuritis Eksudativa TB(Efusi Pleura TB) 1. Paduan obat 2 RHZE/ 1 0 RH. sesuai keadaan pasien dan berikan kortikosteroid 3. Prinsip pengobatan sama dengan TB paru menurut ATS. Paduan obat: 2RHZE/4RH. Paduan obat: 2 RHZ(E-S)/ 4 RH dengan gula darah terkontrol 2. Pada TB diluar paru lebih sering dilakukan tindakan bedah. 2. 2.

Prinsip pengobatan adalah menggunakan kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah cukup dan dosis serta jangka waktu yang tepat 3. Pada dasarnya pengobatannya sama dengan pengobatan TB tanpa HIV/AIDS. karenanya dosis standar OAT yang diterima suboptimal sehingga konsentrasi obat rendah dalam serum 42 . Desensitisasi obat (INH. Pada pasien HIV/ AIDS terdapat korelasi antara imunosupresi yang berat dengan derajat penyerapan. TB Paru Dengan HIV / AIDS Beberapa pasien yang datang berobat.Rifampisin) tidak boleh dilakukan karena mengakibatkan toksik yang serius pada hati 6. Pemberian tiasetazon pada pasien HIV/AIDS sangat berbahaya karena akan menyebabkan efek toksik berat pada kulit 4. 5. selain dipikirkan terdapat resistensi terhadap obat juga harus dipikirkan terdapatnya malabsorpsi obat. mungkin diduga terinfeksi HIV atau menderita AIDS. 2. Perlu kontrol / pengawasan sesudah pengobatan selesai. untuk mengontrol / mendeteksi dini bila terjadi kekambuhan E. Pemeriksaan tes HIV disertai dengan konseling sebelum dan sesudah tes (Voluntary Counseling and Testing/VCT) Tabel 13. Pada pasien TB dengan HIV/AIDS yang tidak memberi respons terhadap pengobatan. Riwayat perilaku risiko tinggi Pengguna NAZA suntikan Homoseksual Waria Pekerja seks Pramuria panti pijat 1.6. Injeksi streptomisin hanya boleh diberikan jika tersedia alat suntik sekali pakai yang steril. Indikasi untuk melakukan tes HIV dapat dilihat pada tabel 5 di bawah ini. Berat badan turun drastic TB paru Sariawan / stomatitis berulang Sarkoma Kaposi B. Indikasi Tes Darah HIV Kombinasi dari A dan B (1 kelompok A dan 1 dari B) A.

tetapi sampai saat ini belum ada peningkatan dosis nevirapin yang direkomendasikan 43 . CD4 > 200 sel/mm3 atau hitung setelah 2 bulan limfosit simptomatik. Tidak ada interaksi bermakna antara OAT dengan ARV golongan nukleosida. AIDS (+Kaposi/ Ca cervix / limfoma / wasting syndrome / pneumonia P. kecuali Didanosin (ddI) yang harus diberikan selang 1 jam dengan OAT karena bersifat sebagai buffer antasida 4. Waktu pemberian obat pada koinfeksi TB-HIV harus memperhatikan jumlah limfosit CD4 dan sesuai dengan rekomendasi yang ada (seperti terlihat pada tabel 6) Tabel 14. pengobatan sesuai uji resistensi / sesuai pedoman pengobatan MDR-TB Waktu Memulai Terapi 1.000 kopi/ml) Interaksi obat TB dengan ARV (Anti Retrovirus) 2. asimptomatik + viral load > 55. bronkus. sel/mm3). Interaksi dengan OAT terutama terjadi dengan ARV golongan non-nukleotida dan inhibitor protease. Paduan obat yang diberikan berdasarkan rekomendasi ATS yaitu: 2 RHZE/RH diberikan sampai 6-9 bulan setelah konversi dahak 8. Terapi ARV dimulai TB paru. atau TB toleransi terhadap AOT telah tercapai ekstrapulmonal Mulai terapi OAT. 9. Pemakaian obat HIV/AIDS misalnya zidovudin akan meningkatkan kemungkinan terjadinya efek toksik OAT 3.Rifampisin jangan diberikan bersama dengan nelfinavir karena rifampisin dapat menurunkan kadar nelfinavir sampai 82%. CD4 < 50 sel/mm3. CD4 50-200 sel/mm3 atau hitung total < 1200 sel/mm3 limfosit Mulai terapi OAT.7. INH diberikan terus menerus seumur hidup. Pedoman pemberian ARV pada koinfeksi TB-HIV Kondisi Rekomendasi Kondisi Rekomendasi TB paru. segera mulai terapi ARV jika TB paru. trakea. Rifampisin dapat menurunkan kadar nevirapin sampai 37%. Carinii/ toksoplasmosis otak / retinitis virus sitomegalo / kandidiasis esofagus. Bila terjadi MDR.

G. Sebaiknya hindari penggunaan etambutol. Jangan menggunakan streptomisin. Sebaiknya rujuk ke ahli Paru 44 . dianjurkan tidak menyusui bayinya agar bayi tidak mendapat dosis berlebihan 5. TB Paru dengan Kelainan Hati 1. pirazinamid tidak boleh diberikan 3. walaupun beberapa OAT dapat masuk ke dalam ASI. Rujuk ke ahli Paru H. karena efek samping streptomisin pada gangguan pendengaran janin 3. TB Paru Pada Kehamilan dan Menyusui 1. Pada keadaan sangat diperlukan dapat diberikan S dan E maksimal 3 bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan dengan 6 RH 5. karena dapat terjadi interaksi obat yang menyebabkan efektiviti obat kontrasepsi hormonal berkurang. akan tetapi konsentrasinya kecil dan tidak menyebabkan toksik pada bayi 4. Ureum. Obat antituberkulosis tetap dapat diberikan kecuali streptomisin. TB Paru dan Gagal Ginjal 1. Pada kelainan hati. sebaiknya OAT ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. dianjurkan untuk tidak menggunakan kontrasepsi hormonal. Pada pasien TB dengan menyusui. dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan 2. Pada pasien hepatitis akut dan atau klinik ikterik . karena waktu paruhnya memanjang dan terjadi akumulasi etambutol.F. kanamisin dan capreomycin 2. etambutol dapat diberikan dengan pengawasan kreatinin 3. Paduan obat yang dianjurkan (rekomendasi WHO) ialah 2 SHRE/6 RH atau 2 SHE/10 HE 4. Pada wanita usia produktif yang mendapat pengobatan TB dengan rifampisin. Sedapat mungkin dosis disesuaikan dengan faal ginjal (CCT. Tidak ada indikasi pengguguran pada pasien TB dengan kehamilan 2. Bila ada kecurigaan gangguan fungsi hati. OAT & ASI tetap dapat diberikan. Kreatnin) 4. Wanita menyusui yang mendapat pengobatan OAT dan bayinya juga mendapat pengobatan OAT. Dalam keadaan sangat diperlukan.

Gagal napas 5. SGPT > 3 kali. Selama itu perhatikan klinik dan periksa laboratorium saat INH dosis penuh . Setelah itu. Stop OAT yang bersifat hepatotoksik (RHZ) 2. Gagal jantung 6. Laboratorium terdapat kelainan: Bilirubin > 2 ® OAT Stop 4. desensitisasi sampai dengan dosis penuh (sesuai berat badan). gejala mual. Batuk darah 2.: OAT stop 3. bila klinik dan laboratorium normal . Bila klinik dan laboratorium normal kembali (bilirubin. muntah [+]) ® OAT Stop 2. Beberapa komplikasi yang mungikin timbul adalah : 1. SGPT > 3 kali : teruskan pengobatan. SGOT. tambahkan rifampisin. SGOT. SGPT > 5 kali : OAT stop 5. dengan pengawasan Paduan OAT yang dianjurkan : 1. SGOT. Bila gejala (+) dan SGOT. Bila klinik (+) (Ikterik [+]. Hepatitis Imbas Obat Dikenal sebagai kelainan hati akibat penggunaan obat-obat hepatotoksik (drug induced hepatitis) Penatalaksanaan 1. Pirazinamid tidak boleh diberikan lagi II.11 KOMPLIKASI Pada pasien tuberkulosis dapat terjadi beberapa komplikasi. maka tambahkan H (INH) desensitisasi sampai dengan dosis penuh (300 mg). baik sebelum pengobatan atau dalam masa pengobatan maupun setelah selesai pengobatan.I. Sehingga paduan obat menjadi RHES 3. Luluh paru 4. Bila gejal klinis (-). Pneumotoraks 3. Efusi pleura 45 . monitor klinik dan laboratorium. SGPT).

Suami/Istri/Keluarga/Orang serumah 46 . Mengatasi efek samping obat jika timbul 4. Monitoring serta pencatatan dan pelaporan yang (baku/standar) baik Istilah DOT diartikan sebagai pengawasan langsung menelan obat jangka pendek setiap hari oleh Pengawas Menelan Obat (PMO) A. Orang lain (kader. yang juga telah dianut oleh negara kita. Pasien berobat jalan Bila pasien mampu datang teratur. DOTS mengandung lima komponen. sebaiknya dilakukan koordinasi dengan puskesmas setempat. Tujuan 1. Rumah PMO harus dekat dengan rumah pasien TB untuk pelaksanaan DOT ini. Mencapai angka kesembuhan yang tinggi 2. misal tiap minggu maka paramedis atau petugas sosial dapat berfungsi sebagai PMO. Beberapa kemungkinan yang dapat menjadi PMO a. Oleh karena itu pemahaman tentang DOTS merupakan hal yang sangat penting agar TB dapat ditanggulangi dengan baik. Pemberian obat jangka pendek yang diawasi secara langsung. Pengadaan OAT secara berkesinambungan 5. Bila pasien diperkirakan tidak mampu datang secara teratur.II. tokoh masyarakat dll) c. Penemuan kasus TB dengan pemeriksaan BTA mikroskopik 3. Mencegah resistensi B. Petugas kesehatan b. Pengawasan Pengawasan terhadap pasien TB dapat dilakukan oleh : 1. Komitmen pemerintah untuk menjalankan program TB nasional 2.12 DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT COURSE (DOTS) Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa kunci keberhasilan program penanggulangan tuberculosis adalah dengan menerapkan strategi DOTS. yaitu : 1. dikenal dengan istilah DOT (Directly Observed Therapy) 4. Mencegah putus berobat 3.

sebelum pengobatan pertama kali dimulai. Mengenali efek samping ringan obat. pasien diberikan penjelasan bahwa harus ada seorang PMO dan PMO tersebut harus ikut hadir di poliklinik untuk mendapat penjelasan tentang DOT D. Merujuk pasien bila efek samping semakin berat 7. Langkah Pelaksanaan DOT Dalam melaksanakan DOT. Melakukan pengawasan terhadap pasien dalam hal minum obat 3. dan menasehati pasien agar tetap mau menelan obat 6. Persyaratan PMO 1. kader dasawisma. Peroranga/Individu 47 . Mengingatkan pasien untuk pemeriksaan ulang dahak sesuai jadwal yang telah ditentukan 4. kader PPTI. selesai perawatan untuk pengobatan selanjutnya sesuai dengan berobat jalan. Menganjurkan anggota keluarga untuk memeriksa dahak bila ditemui gejala TB F. Bersedia mendapat penjelasan di poliklinik 2. Pasien dirawat Selama perawatan di rumah sakit yang bertindak sebagai PMO adalah petugas RS. PMO bersedia dengan sukarela membantu pasien TB sampai sembuh selama pengobatan dengan OAT dan menjaga kerahasiaan penderita HIV/AIDS. Penyuluhan Penyuluhan tentang TB merupakan hal yang sangat penting. C.2. Tugas PMO 1. penyuluhan dapat dilakukan secara : 1. 2. PMO diutamakan petugas kesehatan. tetapi dapat juga kader kesehatan. atau anggota keluarga yang disegani pasien E. Melakukan kunjungan rumah 8. PKK. Memberikan dorongan terhadap pasien untuk berobat secara teratur hingga selesai 5.

II. DOTS Plus 1. di apotik saat mengambil obat dll 2. Untuk itu pencatatan 48 .14 PENCATATAN DAN PELAPORAN Pencatatan dan pelaporan merupakan salah satu elemen yang sangat penting dalam sistem informasi penanggulangan TB. masyarakat pengunjung RS dll Cara memberikan penyuluhan : a. Materi yang disampaikan perlu diuji ulang untuk diketahui tingkat penerimaannya sebagai bahan untuk penatalaksanaan selanjutnya c. Beri kesempatan untuk mengajukan pertanyaan. Plus adalah menggunakan obat antituberkulosis lini 2 3.13 PENCEGAHAN Pencegahan dapat dilakukan dengan cara : 1. kalau perlu dengan alat peraga (brosur. Terapi pencegahan 2. terutama hal yang belum jelas d. leaflet dll) G. Diagnosis dan pengobatan TB paru BTA positif untuk mencegah penularan Terapi pencegahan : Kemoprofilaksis diberikan kepada pasien HIV atau AIDS. Sesuaikan dengan program kesehatan yang sudah ada b. Gunakan bahasa yang sederhana dan kalimat yang mudah dimengerti. DOTS Plus tidak mungkin dilakukan pada daerah yang tidak menggunakan strategi DOTS 4.Penyuluhan terhadap perorangan (pasien maupun keluarga) dapat dilakukan di unit rawat jalan. Strategi DOTS Plus merupakan inovasi pada pengobatan MDR-TB II. Merupakan strategi pengobatan dengan menggunakan 5 komponen DOTS 2. Semua unit pelaksana pengobatan TB harus melaksanakan suatu sistem pencatatan dan pelaporan yang baku. Obat yang digunakan pada kemoprofilaksis adalah Isoniazid (INH) dengan dosis 5 mg / kg BB (tidak lebih dari 300 mg ) sehari selama minimal 6 bulan. Kelompok Penyuluhan kelompok dapat dilakukan terhadap kelompok pasien. kelompok keluarga pasien.

Formulir pindah penderita TB (TB09) 7. Untuk pembuatan laporan. Contoh formulir terlampir II.15 INTERNATIONAL STANDART FOR TUBERCULOSIS CARE International Standard for Tuberculosis Care (ISTC) merupakan standar yang melengkapi guideline program penanggulangan tuberkulosis nasional yang konsisten dengan rekomendasi WHO. maka dicatat sebagai ekstra paru pada organ yang penyakitnya paling berat 3. Standar tersebut bersifat internasional dan baru di launching pada bulan februari 2006 serta akan segera dilaksanakan di Indonesia. 2.dibakukan berdasarkan klasifikasi & tipe penderita serta menggunakan formulir yang sudah baku pula. Bila seorang pasien TB paru juga mempunyai TB di luar paru. Setiap individu dengan batuk produktif selam 2-3 minggu atau lebih yang tidak dapat dipastiklan penyebabnya harus dievaluasi untuk tuberculosis 49 . Daftar tersangka penderita TB (TB06) 6. Formulir hasil akhir pengobatan dari penderita TB pindahan (TB10) Cara pengisisan formulir sesuai dengan buku pedoman penanggulangan TB Nasional (P2TB). data yang ada dari formulir TB01 dimasukkan ke dalam formulir Register TB (TB03) dan direkap ke dalam formulir rekapan yang ada di tingkat kabupaten/kota Catatan : 1. Kartu pengobatan TB (01) 2. Pencatatan yang dilaksanakan di unit pelayanan kesehatan meliputi beberapa item/formulir yaitu : 1. Formulir permohonan pemeriksaan dahak (TB05) 5. Bila seorang pasien ekstra paru pada beberapa organ. Kartu identitas penderita TB (TB02) 3. Register laboratorium TB (TB04) 4. maka untuk kepentin gan pencatatan pasien tersebut harus dicatat sebagai pasien TB paru. Adapun ke 17 standar tersebut adalah : 1. International Standard for Tuberculosis Care terdiri dari 17 standar yaitu 6 estándar untuk diagnosis . 9 stándar untuk pengobatan dan 2 standar yang berhubungan dengan kesehatan masyarakat.

Pirazinamid dan etambutol diberikan selama 2 bulan. Semua pasien yang diduga tenderita TB paru(dewasa. pada kasus tersebut harus dilakukan pemeriksaan biakan. Bila memungkinkan minimal 1 kali pemeriksaan berasal dari sputum pagi hari 3. Setiap petugas yang mengobati pasien TB dianggap menjalankan fungsi kesehatan masyarakat yang tidak saja memberikan paduan obat yang sesuai tetapi juga dapat memantau kepatuhan berobat sekaligus menemukan kasus-kasus yang tidak patuh terhadap rejimen pengobatan. 8.Tb sehingga memperlihatkan perbaikan sesaat). Semua pasien yang diduga tenderita TB ekstra paru (dewasa. Diagnosis TB intratoraks (paru. pleura. remaja dan anak) harus menjalani pemeriksaan bahan yang didapat dari kelainan yang dicurigai. 7. Pemberian INH dan etambutol selama 6 bulan merupakan paduan alternative untuk fase lanjutan pada kasus yan keteraturannya tidak dapat dinilai tetapi terdapat angka kegagalan dan kekambuhan yang tinggi dihubungkan 50 . Semua individu dengan foto toraks yang mencurigakan ke arah TB harus menjalani pemeriksaan dahak secara mikrobiologi 5. bilasan lambung atau induksi sputum. foto toraks menunjukkan kelainan TB. evaluasi diagnostik harus disegerakan. Fase lanjutan yang dianjurkan adalah INH dan rifampisin yang selama 4 bulan.KGB hilus/mediastinal) pada anak dengan BTA negatif berdasarkan foto toraks yang sesuai dengan TB dan terdapat riwayat kontak atau uji tuberkulin/interferon gamma release assay positif. BTA negatif harus berdasarkan kriteria berikut : negatif paling kurang pada 3 kali pemeriksaan (termasuk minimal 1 kali terhadap dahak pagi hari). Bila tersedia fasiliti dan sumber daya. Pada pasien denagn atau diduga HIV. Bila ada fasiliti. Pada pasien demikian. 6.Rifampisin.2. Dengan melakukan hal tersebut akan dapat menjamin kepatuhan hingga pengobatan selesai. Diagnosis TB paru. bila ada fasiliti harus dilakukan pemeriksaan biakan dari bahan yang berasal daribatuk. Semua pasien (termasuk pasien HIV) yang belum pernah diobati harus diberikan paduan obat lini pertama yang disepakati secara internasional menggunakan obat yang biovaibilitinya sudah diketahui. tidak ada respon terhadap antibiotik spektrum luas (hindari pemakaian flurokuinolon karena mempunyai efek melawan M. Fase awal terdiri dari INH. remaja dan anak anak yang dapat mengeluarkan dahak) harus menjalani pemeriksaan sputum secara mikroskopis sekurang kurangnya 2 kali dan sebaiknya 3 kali. juga harus dilakukan biakan dan pemeriksaan histopatologi 4.

Pada pasien TB paru penilaian terbaik adalah dengan pemeriksaan sputum ulang (2x) paling kurang pada saat menyelesaikan fase awal (2 bulan). konseling dan testing HIV hanya diindikasi pada pasien TB dengan keluhan dan tanda tanda yang diduga berhubungan dengan HIV dan pada pasien TB dengan riwayat berisiko tinggi terpajan HIV. Untuk menjaga dan menilai kepatuhan terhadap pengobatan perlu dikembangkan suatu pendekatan yang terpusat kepada pasien berdasarkan kebutuhan pasien dan hubungan yang saling menghargai antara pasien dan pemberi pelayanan. Pemeriksaan foto toraks untuk evaluasi tidak diperlukan dan dapat menyesatkan (misleading) 11. respons bakteriologik dan efek samping harus ada untuk semua pasien 12. Pada daerah dengan prevalens HIV yang rendah.dengan pemberian alternatif tersebut diatas kususnya pada pasien HIV. Respons terapi semua pasien harus dimonitor. Pasien dengan BTA+ pada bulan ke lima pengobatan dianggap sebagai gagal terapi dan diberikan obat dengan modifikasi yang tepat (sesuai standar 14 dan 15). 9. 51 . Pengukuran ini dibuat khusus untuk keadaan masing masing individu dan dapat diterima baik oleh pasien maupun pemberi pelayanan. Pirazinamid dan yang terdiri dari 4 obat yaitu INH. Pengukuran tersebut salah satunya termasuk pengawasan langsung minum obat oleh PMO yang dapat diterima oleh pasien dan sistem kesehatan serta bertanggungjawab kepada pasien dan sistem kesehatan 10. yang terdiri dari 3 obat yaitu INH. Pencatatan tertulis mengenai semua pengobatan yang diberikan. maka konseling dan testing HIV diindikasikan untuk seluruh TB pasien sebagai bagian dari penatalaksanaan rutin. Rifampisin. bulan ke lima dan pada akhir pengobatan. Penilaian respons terapi pada pasien TB paru ekstra paru dan anak-anak. Supervisi dan dukungan harus memperhatikan kesensitifan gender dan kelompok usia tertentu dan sesuai dengan intervensi yang dianjurkan dan pelayanan dukungan yang tersedia termasuk edukasi dan konseling pasien. Rifampisin. paling baik dinilai secara klinis. Elemen utama pada strategi yang terpusat kepada pasien adalah penggunaan pengukuran untuk menilai dan meningkatkan kepatuhan berobat dan dapat menemukan bila terjadi ketidak patuhan terhadap pengobatan. Dosis obat antituberkulosis ini harus mengikuti rekomendasi internasional. Fixed dose combination yang terdiri dari 2 obat yaitu INH dan Rifampisin. Pada daerah dengan angka prevalens HIV yang tinggi di populasi dengan kemungkinan co infeksi TB-HIV. Pirazinamid dan Etambutol sangat dianjurkan khususnya bila tidak dilakukan pengawasan langsung saat menelan obat.

Semua petugas harus melaporkan baik TB kasus baru maupun kasus pengobatan ulang dan keberhasilan pengobatan kepada kantor dinas kesehatan setempat sesuai dengan ketentuan hukum dan kebijakan yang berlaku 52 . Pada pasien dengan kemungkinan MDR harus dilakukan pemeriksaan kultur dan uji sensitifity terhadap INH. Semua pasien TB-HIV harus mendapat kotrimoksasol sebagai profilaksis untuk infeksi lainnya. Rifampisin dan etambutol. 15. dan ditatalaksana sesuai dengan rekomendasi internasional. Meskipun demikian pemberian OAT jangan sampai ditunda. pajanan dengan sumber yang mungkin sudah resisten danprevalens resistensi obat pada komuniti. 16.13. Pasien TB dengan MDR harus diterapi dengan paduan khusus terdiri atas obat-obat lini kedua. Semua petugas yang melayani pasien TB harus memastikan bahwa individu yang punya kontak dengan pasien TB harus dievaluasi (terutama anak usia dibawah 5 tahun dan penyandang HIV). Paling kurang diberikan 4 macam obat yang diketahui atau dianggap sensitif dan diberikan selama paling kurang 18 bulan. tanpa perlu mempertimbangkan penyakit apa yang muncul lebih dahulu. Anak usia dibawah 5 tahun dan penyandang HIV yang punya kontak dengan kasus infeksius harus dievaluasi baik untuk pemeriksaan TB yang laten maupun yang aktif 17. Penilaian terhadap kemungkinan resistensi obat harus dilakukan pada semua pasien yang berisiko tinggi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Konsultasi dengan pakar di bidang MDR harus dilakukan.Perencanaan yang sesuai untuk memperoleh obat antiretroviral harus dibuat bagi pasien yang memenuhi indikasi. Mengingat terdapat kompleksiti pada pemberian secara bersamaan antara obat antituberkulosis dan obat antiretroviral maka dianjurkan untuk berkonsultasi kepada pakar di bidang tersebut sebelum pengobatan dimulai. Semua pasien TB-HIV harus dievaluasi untuk menentukan apakah mempunyai indikasi untuk diberi terapi anti retroviral dalam masa pemberian OAT. 14. Untuk memastikan kepatuhan diperlukan pengukuran yang berorientasi kepada pasien.

Dari fokus primer. Bakteri ini berukuran lebar 0. makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag. Karena ukurannya yang sangat kecil. kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang (limfangitis). sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru. yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. akhirnya akan membentuk koloni di tempat tersebut. Jika fokus primer terletak di lobus paru bawah atau tengah. tuberculosis ialah asam mikolat. kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus. lilin kompleks (complexwaxes). yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung.000 penduduk.6 mm dan panjang 1 ± 4 mm. 53 . kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar limfe regional.9 juta adalah kasus BTA (Basil Tahan Asam) positif. dimana 3. Laporan WHO tahun 2004 menyebutkan bahwa jumlah terbesar kematian akibat TB terdapat di Asia tenggara yaitu 625. Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut Fokus Primer GOHN. terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). dapat mencapai alveolus.8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002. Makrofag alveolus akan menfagosit kuman TB dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB. Akan tetapi. Paru merupakan port d¶entrée lebih dari 98% kasus infeksi TB. kuman TB dalam percik renik (droplet nuclei) yang terhirup. tidak berspora dan tidak berkapsul. WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8. Kompleks primer merupakan gabungan antara fokus primer. pada sebagian kecil kasus. Penyusun utama dinding sel M.000 orang atau angka mortaliti sebesar 39 orang per 100. Masuknya kuman TB ini akan segera diatasi oleh mekanisme imunologis non spesifik. tuberculosis sangat kompleks. Kuman TB dalam makrofag yang terus berkembang biak. Dinding M.BAB III RINGKASAN Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis. dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi.3 ± 0. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. trehalosa dimikolat yang disebut cord factor.

yaitu tahap intensif dan lanjutan. tidak sekedar memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh. sedangkan kategori anak sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak. Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia: 1. dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). penentuan klasifikasi penyakit dan tipe pasien. pencatatan. barulah pengobatan yang tepat dapat dilaksanakan. Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.prinsip OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat. tetapi juga berkaitan dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan. Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3. Penatalaksanaan TB dimulai dari penemuan pasien TB yang terdiri dari penjaringan suspek. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pengobatan terhadap tuberkulosis resisten 54 . pelaporan. Untuk menangani kasus ini dapat maka dapat digunakan OAT lini ke-2. diagnosis. Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. petugas yang terkait. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien. disediakan paduan obat sisipan (HRZE) 3. Disamping kedua kategori ini. Saat ini paduan yang dianjurkan ialah OAT yang masih sensitif minimal 2 ±3 OAT lini 1 ditambah dengan obat lini 2. yaitu Ciprofloksasin dengan dosis 1000 ± 1500 mg atau ofloksasin 600 ± 800 mg (obat dapat diberikan single dose atau 2 kali sehari). 2. Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap.Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien. Kategori Anak: 2HRZ/4HR Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT). Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat. Pada kasus-kasus tertentu. Pemakaian OATKombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip . terkadang terjadi Multy Drugs Resistence. dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Setelah pasien masuk dalam klasifikasi yang telah ditentukan. Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit. evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya.

55 . Standar tersebut bersifat internasional dan baru di launching pada bulan Februari 2006.ganda sangat sulit dan memerlukan waktu yang lama yaitu minimal 12 bulan. 9 stándar untuk pengobatan dan 2 standar yang berhubungan dengan kesehatan masyarakat. bahkan bisa sampai 24 bulan. International Standard for Tuberculosis Care (ISTC) merupakan standar yang melengkapi guideline program penanggulangan tuberkulosis nasional yang konsisten dengan rekomendasi WHO. International Standard for Tuberculosis Care terdiri dari 17 standar yaitu 6 estándar untuk diagnosis .

19-23. Simposium Tuberkulosis. Aditama T. Penerapan Strategi DOTS bagi Penderita TB. 2007. Dan Keluarga FKUI. Des.TB A Clinical manual for South East Asia. Hudoyo. WHO. 273 : 220-26. Tuberculosis Situation in Indonesia. 56 . Widodo. Jakarta. 2. Diagnosis. Patofisiologi. Suryatenggara. Raviglione MC. PDPI. Depkes RI. 2004. K. Werdhani. Tuberkulosis Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Geneva. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Cermin Dunia Kedokteran 1993 . Jakarta. Simposium Pengobatan Mutakhir Tuberkulosis Paru Bandung. RTD Diagnosis dan Pengobatan Mutakhir Tuberkulosis Pam Semarang.DAFTAR PUSTAKA 1. Geneva.Y. Bing. Diagnostik dan klasifikasi tuberkulosis paru. 11. World Health Forum An International Journal of Health Development. PS. Dan Klafisikasi Tuberkulosis. Upaya Peningkatan Peran Masyarakat Dan Tenaga Kesehatan Dalam Pemberantasan Tuberkulosis. Jakarta. 9. 57-63. 6. 10. Kochi Arata. Broekmans. 7. 5. Singapore. W. IPB. Okupasi. 4. Bogor. Retno Asti. Surabaya. 1997 . paru jangka pendek. 12. Eddy. Brunei Darussalam and in Philippines. Eddy. Dalam Simposium dan Semiloka TB Terintegrasi. A. 1999. 1997. 1982 : 11-20. 2002. 8. Snider DE. 3-4. 2002. RSUP Persahabatan. 3. Global Epidemiology of Tuberculosis JAMA 1995 . Success is possible it best has to be fought for. Mei 1989 1-6. Sejarah dan Epidemiologi Penyakit Tuberkulosis. Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas. 18 : 243 ± 47. WHO. JF. Peranan pyrazinamide dalam pengobatan tuberkulosis Yogyakarta 1984 : 43-55. 63 : 3 ±7.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful