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Approche psychopathologique et psychanalytique des enfants surdoués
G. Bleandonu, O. Revol
Les enfants surdoués sont l’objet d’un intérêt grandissant. Alors qu’ils sont destinés à faire partie des élites intellectuelles, un tiers d’entre eux se retrouvent en grandes difficultés scolaires ou en échec si on ne leur vient pas en aide. Le diagnostic ne peut être établi avec certitude sans la passation de tests d’intelligence. On insiste de nos jours moins sur les performances que sur la particularité du profil intellectuel. Les surdoués peuvent être atteints par n’importe quel trouble mental, mais la fréquence des troubles n’est pas la même que pour les autres enfants. En outre, ces troubles sont nuancés par les caractéristiques affectives et intellectuelles de ces enfants. On rencontre surtout des difficultés scolaires et des troubles des apprentissages, de l’hyperactivité et de l’opposition, des troubles émotionnels (anxiété et dépression). La psychanalyse classique ne s’est guère intéressée à ce genre d’enfants. Mais la notion de mentalisation permet de renouveler une compréhension en passe d’être dominée par les sciences cognitives. Il faut insister sur le fait que de nombreux enfants surdoués sont en bonne santé mentale et qu’ils tirent profit de leur haut potentiel intellectuel pour réussir brillamment leurs études. Les professionnels sont indispensables lorsque la douance s’associe à d’autres troubles. La combinaison avec des pathologies limites ou narcissiques alimente les débats sur l’origine organique ou psychique des troubles. La meilleure approche est multifactorielle. Les professionnels disposent ainsi de réponses, soit thérapeutiques : conseil, guidance, psychothérapies ou rééducations, soit pédagogiques : saut de classe, enrichissement des programmes ou classes spéciales. Encore faut-il appréhender l’enfant dans sa globalité et ne pas se contenter de la seule évaluation du quotient intellectuel.
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Mots clés : Surdoué ; Définition ; Repérage ; Psychopathologie ; Psychanalyse ; Aide

Plan
¶ Introduction ¶ Historique ¶ Définition et qualification ¶ Repérage de la douance ¶ Tests psychologiques ¶ Motifs de consultation spécifiques Difficultés et retards scolaires Hyperactivité et opposition Troubles émotionnels Anorexie mentale Troubles du sommeil ¶ Approche psychanalytique ¶ Comment aider les surdoués en difficulté ? ¶ Conclusion 1 1 2 2 3 3 3 4 4 4 4 4 5 6

continuum qui nous fait passer insensiblement vers le besoin d’un diagnostic et d’une aide spécialisée. Les enfants surdoués ont été essentiellement étudiés par des psychologues [1] . L’identification de la douance nécessite la passation de tests psychologiques. Les sciences cognitives se sont naturellement intéressées aux enfants surdoués qui offrent une sorte d’effet grossissant pour certains aspects de la cognition. La psychanalyse a aussi son mot à dire car les motivations et l’organisation de la personnalité jouent un rôle dans la cognition. Un intérêt marqué pour les enfants surdoués s’est manifesté en France ces dernières années. Il est dû d’abord à l’action militante d’associations constituées par les parents de ces enfants. Elles sont peu représentatives par leur nombre d’adhérents, mais elles sont arrivées à se faire entendre des pouvoirs publics. Les médias (surtout les magazines et la télévision) ont fourni ces dernières années des dossiers et des témoignages. Cette effervescence médiatique contraste avec la quasi-absence de travaux scientifiques sur le sujet [2].

■ Introduction
Les professionnels de la santé mentale s’intéressent aux enfants surdoués pour plusieurs raisons. Ceux-ci peuvent connaître de sérieuses difficultés à l’école alors qu’ils paraissent destinés par leurs capacités intellectuelles à fournir les meilleurs élèves. Ces difficultés nécessitent une démarche psychopathologique relativement nouvelle puisque nous sommes face à un
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■ Historique
Il n’en va pas de même dans d’autres pays. On peut faire remonter les débuts de cette notion au XIXe siècle lorsque Galton entreprit une étude scientifique des individus exceptionnels qu’on qualifie de « génies ». Il s’aperçut qu’il y avait beaucoup de personnes remarquables dans la famille des génies. Il en conclut que le génie était héréditaire. Galton fit aussi un apport décisif aux mesures quantitatives. Il rendit possible

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l’étude statistique des corrélations entre les différences individuelles L’intérêt pour les génies a laissé place à celui pour les enfants surdoués au début du XXe siècle. Tout a commencé avec la mise au point en France par Binet et Simon d’une échelle pour mesurer l’intelligence. Terman, un psychologue américain, révisa le test et l’adapta pour son pays sous l’appellation « Stanford-Binet ». Lorsque les États-Unis se lancèrent dans la Première Guerre mondiale, Terman réussit à faire utiliser le test à très grande échelle pour sélectionner les combattants. Terman entreprit ensuite une fabuleuse recherche sur les enfants surdoués [3] . Il sélectionna une importante cohorte (1 500) d’enfants dont le quotient intellectuel (QI) atteignait ou dépassait 140. Il la compara à un groupe témoin. Les premiers résultats furent publiés en 1925. Les sujets furent de nouveau testés à plusieurs reprises jusqu’en 1947. L’étude se poursuivit après le départ à la retraite de Terman et même après son décès. La dernière collecte qui date de 1994 concernait des sujets âgés en moyenne de 78 ans. Des enseignants et des pédagogues en Europe comme aux États-Unis n’avaient pas attendu les résultats de la recherche scientifique pour venir en aide aux surdoués en difficulté. Une nouvelle étape fut franchie avec la création d’associations nationales en faveur de ces enfants. La consécration vint en 1947 avec l’apparition d’une association internationale baptisée Mensa et dont le siège se situe en Grande-Bretagne. Elle regroupe des personnes ayant un QI égal ou supérieur à 132 au test de Wechsler. L’inspiration se déclare généreuse : « détecter l’intelligence et favoriser son développement pour le bénéfice de l’humanité ». Les deux guerres mondiales au XXe siècle ont suscité ou favorisé des recherches et des innovations en faveur des surdoués. On a voulu, soit répondre au désir de justice sociale dans les masses, soit compenser les pertes en dirigeants et en chercheurs. On a établi un parallèle entre la manière de traiter les surdoués et celle de traiter les élites. Toutes les époques ont besoin d’élites et les jeunes surdoués apparaissent comme un vivier [4]. La fin de l’historique nous ramène en France. Julian de Ajuriaguerra, qui termina sa carrière de psychiatre au collège de France, semble avoir été le premier à utiliser le mot « surdoué » dans son Manuel de psychiatrie de l’enfant publié en 1970. Il avait trouvé son inspiration chez Terman et il avait adapté en français l’expression « highly gifted ». Le terme fut connu du grand public quand Chauvin publia en 1975 un livre de vulgarisation [5]. Par la suite, l’intérêt pour les surdoués a surtout été entretenu par les associations qu’animent leurs parents et quelques professionnels cooptés. La plus ancienne association fut fondée en 1971 à l’initiative de Terrassier, un conseiller d’orientation scolaire et professionnelle [6].

en se servant d’un néologisme : « douance ». En pratique, on peut dire aussi bien : doué, surdoué intellectuellement précoce ou à haut potentiel. Il convient de différencier les enfants surdoués des enfants prodiges qui disposent d’un niveau d’aptitude exceptionnel, mais dans un seul domaine. Les surdoués ne sont pas des génies qui, grâce à des capacités extraordinaires, réalisent des inventions, des créations ou des entreprises bénéficiant d’une reconnaissance universelle. Notons que l’opinion américaine rassemble les talentueux et les surdoués dans une même catégorie [7]. Le surdoué américain doit disposer d’un QI très élevé et faire preuve d’un talent dans un ou plusieurs domaines. La notion d’intelligence multiple avancée par Gardner amène à considérer aussi les performances et les talents en matière sociale, émotive et pratique. Cela nous conduit à insister sur la distinction entre créatif et créateur. Si les surdoués se révèlent souvent créatifs, ils se contentent en général de devenir des experts à l’âge adulte (la cohorte de Terman n’a comporté presque aucun créateur). On insiste sur le fait que l’enfant surdoué n’est pas un enfant forcé. La précocité intellectuelle peut être l’indice d’un don naturel, mais aussi le signe d’un forçage (le forçage désigne la culture des plantes que l’on fait pousser hors saison ou en dehors de leur lieu naturel). On a souvent suspecté les parents d’enfants surdoués ou prodiges d’avoir « forcé » l’enfant par leur éducation. La question est complexe car des travaux ont montré qu’il existe un lien entre la réussite de l’enfant et l’investissement des parents. Mais les enfants auxquels on ne laisse aucune autonomie dans leur domaine de prédilection cessent de poursuivre l’excellence dès qu’ils peuvent se soustraire à l’emprise parentale. On admet que le seul critère indiscutable pour qualifier ce genre d’enfant se situe dans le QI. La notion de surdoué implique l’idée qu’à partir d’un seuil, l’augmentation produit un changement qualitatif. Mais la fixation de ce seuil reste affaire de convention. La limite la plus souvent retenue est celle de 130. La fixation de ce seuil détermine la taille de la population et, par conséquent, l’ampleur du recrutement pour les associations. Étant donné que la scolarité est obligatoire en France pour les enfants de 6 à 16 ans, l’effectif concerné serait de 200 000 enfants et adolescents [8]. Les associations en revendiquent plus du double [9].

■ Repérage de la douance
Il est difficile de présenter une liste de signes reconnus par tous. Les signes les plus en évidence viennent de la précocité intellectuelle. Le repérage repose moins sur la présence de tel ou tel symptôme car ils sont souvent banals, que sur leur coexistence et sur la chronologie de leur apparition. Une anamnèse bien conduite permet généralement de retrouver les caractéristiques du développement de l’enfant précoce. Le repérage peut être utile tout au long de la croissance. Il permet de prévenir la survenue de troubles du comportement en proposant aux parents de jeunes enfants difficiles des stratégies éducatives simples. La découverte de la précocité peut apporter une explication à certains troubles d’adaptation rencontrés par des élèves en difficultés. Enfin, l’identification des profils intellectuels propres aux enfants précoces permet aux enseignants et aux parents de tenir compte de leurs particularités cognitives et affectives [10]. En parcourant la littérature, on dispose de plus de vingt critères pour repérer et identifier les surdoués. Ils n’ont pas tous la même pertinence. Il n’y pas de signe pathognomonique, de liste sélective permettant d’affirmer avec certitude que tel enfant est surdoué. Mais le regroupement de plusieurs signes peut faire envisager un bilan psychologique. Toutefois, la confirmation de la douance n’est pas nécessaire si l’enfant va bien. Il devient indispensable en cas d’échec scolaire remédiable, de détresse affective ou de pathologie associée. Plus l’enfant avance en âge, plus la douance devient reconnaissable. Voici les signes qui caractérisent plutôt l’enfant qui commence le cycle primaire, en général vers l’âge de 6 ans : • une grande énergie qui fait passer d’une activité à une autre ou à mener de front deux activités ;
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■ Définition et qualification
L‘abondance des appellations signale la complexité du sujet. L’Europe a préféré l’expression « high ability » qui signifie « aptitude élevée ». Une société savante dédiée à son étude s’intitule ainsi : « European Council for High Ability ». Le mot « gifted » a été proposé aux États-Unis dans les années 1920 et il reste d’un usage bien plus répandu. C’est lui dont on se sert avec les moteurs de recherche sur internet et il figure dans le titre de plusieurs revues spécialisées (Gifted Child Quaterly, Gifted Child Today, Roeper Rewiew, Gifted Education International, Journal for the Education of the Gifted, High Ability studies, etc.). En France, on l’a traduit par « surdoué ». L’adjectif désigne un enfant dont l’efficience intellectuelle évaluée par des tests est supérieure à celle obtenue par la majorité des enfants de son âge. Certains ont jugé par la suite le terme « politiquement incorrect » parce qu’il ferait état d’une supériorité et qu’il produirait une confusion avec les enfants prodiges. Ils ont préféré mettre en avant la précocité intellectuelle d’où le sigle « EIP ». L’intelligence de ces enfants se développe plus vite que celle de la majorité des enfants de leur âge. On n’a pas manqué de critiquer ce point de vue. En effet, rien ne garantit qu’à l’âge adulte, ces individus conserveront des capacités supérieures à la moyenne. D’autres préfèrent la neutralité et parlent d’ « enfant à haut potentiel ». Les Québécois ont évité toute connotation

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• une grande curiosité qui pousse à poser beaucoup de questions, des questions souvent variées et originales ; • une préférence pour le dialogue avec les adultes et le choix de camarades plus âgés ; • un grand intérêt pour les livres et les encyclopédies, un attrait pour les jeux compliqués, notamment ceux de stratégies ; • le sens de l’humour ; • l’apprentissage de la lecture seul (beaucoup le tiennent pour le signe le plus important). On a proposé plus récemment des signes apparaissant dès la petite enfance : • l’acquisition précoce des premiers mots et des premières phrases (18 mois). À l’inverse, l’absence de parole jusqu’à 2 ans et l’apparition soudaine de phrases bien construites ont la même valeur. L’expérience du professionnel se révèle surtout indispensable pour ce qui se situe à la limite entre la normalité et le pathologique ; • une extrême sensibilité qui peut donner l’impression d’une immaturité affective. Elle provient d’un fonctionnement intuitif renforcé par une étonnante mémoire qui permet de faire des observations perspicaces et profondes sur les états d’âme de l’entourage ; • les troubles du comportement, notamment l’opposition ; • les troubles émotionnels tels que l’anxiété et la dépression.

■ Tests psychologiques
Le diagnostic ne peut être établi avec certitude sans la passation de tests d’intelligence. Il en existe plusieurs centaines, mais les plus utilisés se comptent sur les doigts d’une main. En pratique, on se sert des échelles d’intelligence de Wechsler : l’enfant passe un WISC entre 6 et 16 ans, un WIPSI entre 4 et 6 ans et l’adulte un WAIS, parfois les matrices de Raven. Les résultats comportent trois chiffres : • le QI verbal ; • le QI performance ; • le QI total. Le QI total n’est pas la moyenne arithmétique des deux précédents, mais le résultat de leur combinaison. La construction statistique donne 100 pour valeur moyenne du QI. Si l’on représente la distribution du QI dans la population générale, on obtient une courbe de Gauss ou courbe en « cloche ». On considère l’intelligence comme moyenne ou normale entre 85 et 115. Cela concerne 68 % de la population mais on sélectionne seulement 2,3 % de cette population avec un QI égal ou supérieur à 130. Nous avons vu que c’est le seuil le plus souvent admis pour la douance. Il faut signaler que nous pouvons disposer depuis juillet 2005 de la quatrième version du WISC. Il n’y aura pas de changement majeur puisque le QI total est conservé. Mais l’introduction de nouveaux indices permettra de rendre ce calcul plus précis et de détailler, davantage le profil de l’enfant. Le WISC-IV repose sur 15 subtests : 10 sont conservés du précédent et 5 sont nouveaux. Le grand changement se situe dans l’abandon de la division en verbal et performance au profit de 4 indices : • indice de compréhension ; • indice de raisonnement perceptif ; • indice de mémoire de travail ; • indice de traitement de vitesse. Il ne suffit pas de situer l’enfant sur une échelle d’intelligence parce que des enfants avec des fonctionnements intellectuels bien différents peuvent occuper la même place sur cette échelle. Une indication de base tient à l’homogénéité ou l’hétérogénéité des résultats. Le WISC comporte une dizaine d’épreuves. L’enfant peut obtenir des résultats homogènes à toutes ces épreuves (par exemple bien au-dessus de la moyenne) ou des résultats hétérogènes (par exemple une partie nettement au-dessus et une autre partie nettement au-dessous de la moyenne). C’est tout à fait possible puisque le QI n’est pas une moyenne arithmétique. Le QI signale un fonctionnement intellectuel d’autant mieux établi qu’il est homogène. Cela reflète une bonne intégration de la personnalité. À l’inverse, un QI hétérogène ne permet pas de
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prévoir ce que l’enfant sera capable de faire par la suite. Il pourra brillamment réussir, comme il pourra s’effondrer de façon surprenante. Une autre indication peut être fournie par la comparaison entre le verbal et la performance. Il arrive que l’un soit bien plus élevé que l’autre. La différence devient statistiquement significative lorsqu’elle est supérieure à 12. Plus l’écart se révèle important, plus le clinicien est amené à s’interroger sur l’intégration de la personnalité. Bien que l’évaluation du QI fasse l’objet d’un relatif consensus, on ne manque pas de rappeler son caractère relatif et arbitraire. Les tests d’intelligence ne procèdent pas à de véritables mesures. Ils permettent seulement de situer les résultats d’un individu à l’intérieur de l’étalonnage d’une population. Le psychologue qui pratique les tests peut faire varier les résultats de 10 à 20 points de QI selon qu’il a mis l’enfant en confiance ou qu’il l’a stimulé. Il n’aboutit pas aux mêmes résultats en se servant de tests différents. Par ailleurs, on parle d’un « effet de tassement » pour les zones extrêmes, notamment pour les chiffres les plus élevés du QI. Ces dernières années, on a mis l’accent sur le fait que le surdoué pense de façon différente au lieu d’insister sur ses performances élevées [11]. Un nouveau test d’intelligence a été mis au point par les Kaufmann aux États-Unis. Il a été construit à partir de la neuropsychologie et de la psychologie cognitive. Il distingue deux grands types de processus mentaux : les séquentiels et les simultanés au lieu de faire reposer les résultats sur l’évaluation du verbal et de la performance. Les concepteurs ont su innover sans rompre avec une tradition bien établie. Les notes standards de leur échelle peuvent être transformées en QI de la même façon qu’avec l’échelle de Wechsler. Il existe une assez bonne corrélation entre le QI obtenu au K-ABC et celui obtenu au WISC. L’enfant précoce privilégie une vision globale, simultanée au détriment d’une démarche séquentielle, analytique. Ceci explique le contraste entre l’extrême rapidité à trouver certaines réponses et l’impossibilité à expliquer comment le bon résultat a été obtenu. Le surdoué dispose de plus de capacités intellectuelles que la moyenne. Mais il pense surtout d’une autre manière. Ses idées s’enchaînent à grande vitesse, ce qui engendre de nombreuses associations. Cela aboutit à la création de nombreux réseaux et le surdoué arrive à mener plusieurs lignes de pensée à la fois. L’enfant surdoué dispose ainsi d’une mémoire de travail impressionnante. Il arrive à emmagasiner deux fois plus de données qu’un enfant d’intelligence moyenne. Un clinicien averti ne fait pas reposer le diagnostic sur le seul chiffre du QI. Il sait apprécier ce chiffre en tenant compte du tableau clinique et du milieu dans lequel vit l’enfant. Il sait aussi que plus le tableau est complexe, plus il faut disposer des résultats d’un bilan psychologique complet. L’énoncé du chiffre ne suffit pas. Il faut profiter de la rencontre pour clarifier et déculpabiliser les relations entre les parents et l’enfant, entre les enseignants et l’enfant.

■ Motifs de consultation spécifiques
Les surdoués peuvent être atteints par n’importe quel trouble psychiatrique. Mais la fréquence des troubles rencontrés n’est pas la même que chez les autres enfants. En outre, les pathologies sont nuancées par les caractéristiques affectives et intellectuelles de ces enfants. Le plus délicat consiste à départager ce qui provient de la douance et ce qui est provoqué par des troubles associés.

Difficultés et retards scolaires
C’est au sujet de l’école que le consultant est le plus souvent sollicité. On vient volontiers lui demander son avis sur un saut de classe. L’enfant a-t-il bien une intelligence supérieure à la moyenne ? Une procédure a été proposée par Terrassier : le QI compensé. Un calcul simple permet de voir de quelles réserves intellectuelles l’enfant disposerait s’il se trouvait dans la classe supérieure. Un autre cas de consultation : l’enfant a un bon

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fonctionnement intellectuel, mais l’enseignant le trouve un peu immature. Arrivera-t-il à s’adapter au changement s’il saute une classe ? La proportion des difficultés et des retards scolaires augmente avec l’âge. Bien des enfants surdoués n’arrivent pas à utiliser leur haut potentiel intellectuel à l’école et un tiers d’entre eux environ se retrouvent en situation d’échec en fin de troisième. Ces difficultés relèvent de plusieurs causes qui peuvent s’entremêler et se renforcer [12] . La cause la plus spécifique vient du décalage entre l’attente des enseignants qui sont formés pour répondre aux besoins des élèves moyens et le profil intellectuel particulier des surdoués. Les enseignants sont conduits à signaler un manque de méthode, une difficulté à soutenir l’effort dans les exercices proposés, un manque d’attention (pour les matières peu stimulantes). Une autre cause se situe dans la plus grande fréquence chez les surdoués des troubles des apprentissages tels que la dyslexie, la dysorthographie ou une difficulté pour écrire. Enfin, les troubles du comportement à type d’opposition et les troubles émotionnels comme l’anxiété rendent l’enfant plus difficile à supporter et à gérer [13].

Anorexie mentale
L’anorexie mentale survient surtout à l’adolescence. Les anorexiques sont bien connues pour être de bonnes élèves parce qu’elles surinvestissent la sphère intellectuelle. Mais la plupart des anorexiques ne doivent pas leur excellence scolaire à la douance, mais à leur travail scolaire acharné. Il arrive que des surdouées fassent un épisode anorexique mais celui-ci fait suite en général à un épisode dépressif.

Troubles du sommeil
Il est rare que la douance soit évoquée à propos de troubles du sommeil. Ils sont pourtant très fréquents. Diverses causes se succèdent avec l’âge. Chez le jeune enfant, l’anxiété qu’amplifie la surdouance peut rendre difficile la séparation nocturne. Plus tard, l’enfant refuse d’aller au lit parce qu’il veut continuer à explorer et à apprendre. Certains pensent que les phases du sommeil paradoxal seraient plus longues chez les surdoués que dans la population générale.

Hyperactivité et opposition
L’instabilité psychomotrice, qui a été médiatisée sous le label « hyperactivité », constitue aussi un motif fréquent de consultation. Dans le cas des surdoués, on insiste sur le fait que ce genre d’enfant est très actif par nature, qu’il peut devenir hyperactif s’il s’ennuie en classe. Il arrive à faire preuve d’une attention forte et soutenue s’il est passionné par un sujet alors qu’il peut devenir inactif si on l’oblige à participer. On envisagera la douance comme une cause d’instabilité motrice si l’enfant est devenu hyperactif à l’entrée en maternelle ou encore plus au cours préparatoire alors qu’il reste calme à la maison. Cet aspect sélectif du trouble est facilement confirmé par les échelles de Conners. L’enfant obtient des chiffres voisins de la normale à la maison alors qu’ils sont franchement anormaux à l’école. L’opposition est un symptôme qui s’associe volontiers au précédent. Elle peut s’exprimer dans le comportement avant l’apparition du langage. L’aisance verbale peut se traduire par une argumentation aussi serrée qu’irritante. Cette conduite se rencontre beaucoup plus souvent chez le garçon alors que la fille se plie de façon excessive aux attentes de l’entourage.

■ Approche psychanalytique
La psychanalyse s’est plutôt intéressée au fonctionnement intellectuel global plutôt qu’à telle ou telle faculté, comme l’intelligence par exemple. En outre, les psychanalystes ont longtemps envisagé la pensée en tant que scène où pouvaient se manifester des pathologies mentales. Ils étudiaient seulement l’influence des pulsions et des conflits névrotiques sur les aberrations de la pensée. Ils ont insisté plus tard sur la résistance qu’elle apportait à l’intégration par le moi des fantasmes sexuels et agressifs. On ne trouve dans l’œuvre de Freud que des apports partiels sur la pensée et l’intelligence. Il a d’abord situé l’origine de la curiosité intellectuelle dans une recherche concernant la sexualité. C’est la sublimation des pulsions sexuelles qui fournit l’énergie dont l’intelligence a besoin pour se développer. Par la suite, Freud a établi des fondements pour un art de penser qui ne relevait plus seulement de la sublimation. Il a décrit les conséquences de la substitution du principe de réalité au principe de plaisir. L’opposition entre principe de plaisir et principe de réalité se trouve en corrélation avec celle entre processus primaire et processus secondaire. C’est ainsi que la plupart des activités intellectuelles se situent du côté du processus secondaire et du principe de réalité. L’intelligence joue un rôle dans toutes les étapes du développement de l’enfant. Il n’est pas étonnant que les deux fondatrices de la psychanalyse des enfants aient enrichi la connaissance psychanalytique de l’intellect. Anna Freud, qui avait d’abord travaillé comme institutrice, anima des groupes de recherches sur l’apport de la psychanalyse à la pédagogie. Par la suite, son école de pensée a localisé l’intelligence dans les fonctions autonomes du moi, dans la zone échappant au conflit psychique. À l’inverse, Melanie Klein a postulé l’existence d’une pulsion épistémophilique et elle l’a liée à la symbolisation. Cela permit bien plus tard à Bion de proposer une théorie de la pensée où l’affect lié à la connaissance joue un rôle aussi important que l’amour et la haine [14]. Les psychanalystes ne pouvaient ignorer la magistrale description faite par Piaget du développement de la pensée logique chez l’enfant. Ils devaient se situer vis-à-vis de la théorie de l’apprentissage soutenue par le behaviorisme, puis des théories cognitivistes. On vit dans les années 1950 et 1960 apparaître deux théories psychanalytiques de la pensée : celle de la psychologie du moi, en filiation avec Anna Freud, et celle de Melanie Klein et ses élèves reposant sur les relations d’objet. La psychologie du moi a conçu la pensée comme faisant partie des fonctions autonomes du moi. Selon celle-ci, la pensée subit assez peu l’influence des pulsions, et par conséquent, du conflit. Elle a décrit parmi les instruments de pensée : d’une part, la régression contrôlée temporaire qui permet de conserver l’épreuve de réalité et la fonction synthétique du moi, d’autre part, un style sélectif de pensée comme le traitement mathématique. L’épreuve de réalité est conçue comme une action d’essai
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Troubles émotionnels
On distingue, pour faciliter l’exposé, l’anxiété et les troubles de l’humeur, bien qu’ils soient fréquemment liés entre eux chez l’enfant. L’anxiété semble présente chez tous les enfants surdoués. Une grande intelligence accroît l’inquiétude parce qu’elle impose des questionnements excessifs pour l’âge. Cela se traduit dès 3 ans par des interrogations démesurées concernant la vie et la mort. Plus tard, les préoccupations se saisissent des maladies, des catastrophes planétaires, comme des drames familiaux. L’enfant garde le plus souvent ses craintes secrètes parce qu’il craint de paraître ridicule aux yeux des autres enfants ou d’inquiéter ses parents. Un risque sérieux tient à la survenue d’idées obsédantes et de rituels. L’enfant sera soulagé de pouvoir parler de son trouble obsessionnel compulsif (TOC) à une personne qui ne le juge pas et ne se moque pas de lui. Les troubles de l’humeur, notamment la dépression, se rencontrent souvent chez les surdoués. On sait depuis longtemps que l’ennui peut être un signe annonciateur ou le premier degré d’une dépression. Il faut être attentif à la dépression car les adultes hésitent encore à admettre ce vécu déroutant chez un enfant. La dépression peut prendre deux aspects à l’adolescence du fait de la surdouance. Un adolescent surdoué se met à désinvestir l’école alors qu’il avait de bonnes notes jusque-là. À l’inverse, un adolescent, bien que déprimé, arrive à maintenir son investissement et il poursuit une assez bonne scolarité. Enfin, l’hypomanie peut évoquer la douance par ses effets sur l’intellect : capacité à se polariser, rapidité de la pensée. Mais cette impression ne dure pas et la souffrance dépressive sousjacente réapparaît.

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permettant d’économiser de l’énergie psychique. Au fur et à mesure que ces actions expérimentales sont internalisées, les contradictions logiques sont éliminées [15-17]. L’école kleinienne a pris un tournant lorsque des élèves éminents ont cherché à traiter des troubles de la pensée, notamment chez des schizophrènes. Bion a réussi à élaborer une théorie de la pensée qui a été adoptée par tous les kleiniens. Le devenir de la pensée dépend de la capacité du bébé à supporter la frustration. S’il ne la supporte pas du tout, il se contente d’évacuer son vécu insupportable par identification projective. Le bébé n’arrive à développer un appareil à penser que si ses projections sont transformées en partie par son entourage, notamment grâce à la « rêverie maternelle ». Il réussit ainsi à intérioriser un objet capable de contenir ses projections, de leur donner sens et de les modifier avant de les retourner. Bion a fourni la notion de contenant psychique. Il a aussi fait place, dans les affects de base, à la connaissance à côté de l’amour et de la haine. On a fait un rapprochement entre le psychisme de certains surdoués et des mécanismes de défense comme l’intellectualisation et la rationalisation. Lorsque le sujet parle de son vécu et des ses conflits, il cherche à maîtriser ses émotions et ses sentiments. La pensée abstraite prend le pas sur l’émergence et la reconnaissance des affects, elle peut ainsi les tenir à distance ou leur attribuer une justification d’ordre rationnel et moral à la place du jeu de l’inconscient. De nos jours, la mentalisation permet de renouveler la donne et d’apporter un contrepoids à l’approche cognitiviste. Elle désigne l’activité mise en œuvre pour transformer les excitations venues du corps en un contenu mental symbolisé. Elle constitue une tâche complexe et permanente pour produire et entretenir des contenus psychiques préconscients. Certains ont cherché à combiner la mentalisation avec la théorie de l’esprit, c’est-à-dire le fait d’attribuer des états mentaux à autrui et de leur donner un sens. Une grande intelligence ne s’accompagne pas automatiquement d’une bonne mentalisation. Elle peut même conduire à son contraire : la pensée opératoire. Alors même qu’elle paraît avoir réussi à maîtriser la vie intérieure, des manifestations psychosomatiques viennent attester des carences dans l’intégration de la psyché avec le soma. Lors des consultations psychiatriques, on rencontre beaucoup plus de troubles dans le registre névrotique avec les enfants qui paraissent surdoués. Il est malaisé d’expliquer ce constat. Si les surdoués paraissent mieux armés que la moyenne pour éviter les troubles psychotiques, les plus perturbés d’entre eux se situent à la limite entre névrose et psychose. Il semble que les difficultés d’adaptation augmentent au fur et à mesure que le niveau intellectuel s’élève. Les enfants dont le QI atteint 160 ont tendance à s’isoler des autres enfants et à moins bien s’adapter socialement. La situation la plus délicate à apprécier se produit lorsqu’un enfant à haut potentiel développe un trouble de la personnalité. L’enfant utilise sa grande intelligence pour mettre en jeu des stratégies destinées à éviter l’impact de la souffrance psychique ou l’effet des pulsions destructrices. Le surdoué peut arriver à masquer sa perturbation profonde en devenant une personnalité « comme si », surtout si l’entourage est rassuré ou valorisé par ce type de personnalité d’emprunt. Lorsque l’enfant est testé, il conserve souvent un QI verbal impressionnant face à un QI performance bien moyen ou à la limite de la normale. Certains enfants, en raison de leur vive sensibilité et de leur intelligence suractivée, ressentent tôt les besoins et les failles de leurs parents. Ils s’y adaptent un peu trop, à leurs dépens. Ils apprennent à dissimuler des sentiments intenses mais réprouvés comme la colère, le désespoir, la jalousie ou la peur. Ces sentiments pourront ressurgir si des circonstances éprouvantes se produisent parce qu’ils ne sont pas intégrés à leur personnalité. En terminant, il nous reste à aborder la notion de dyssynchronie parce qu’elle est avancée comme explication unique des difficultés rencontrées par les associations en faveur des surdoués. De quoi s’agit-il ? Au début des années 1960, Zazzo avait rafraîchi l’approche de la débilité mentale. Il avait proposé de considérer le QI, non plus comme un quotient d’âge, mais comme le rapport entre la vitesse de croissance mentale d’un
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individu et la vitesse moyenne de croissance mentale de son groupe d’âge. Le débile mental ne se développe pas de la même manière que l’enfant normal. De façon plus précise, il se développe à des vitesses différentes selon les secteurs psychobiologiques. Il existe ainsi une hétérochronie entre la croissance du corps et celle de l’esprit. Terrrassier a repris plus tard cette notion pour la transposer aux surdoués. Il a changé l’appellation et il a parlé d’un « syndrome de dyssynchronie ». [18] Celle-ci se manifeste sous deux aspects : au sein de la personne surdouée et dans ses relations sociales avec l’environnement. En ce qui concerne le décalage interne, il apparaît le plus souvent entre le développement psychomoteur et le développement intellectuel de l’enfant surdoué. Grossièrement, la tête avance plus vite que le corps. Ainsi l’enfant se met-il à parler avant de marcher ou apprend-il très vite à lire alors qu’il peine à apprendre à écrire. Un autre décalage bien connu concerne l’intellect et l’affectif. Autrement dit, l’immaturité affective fait le pendant à la brillance de l’intelligence. Le même raisonnement sert à expliquer les difficultés de la vie sociale mais il paraît moins convaincant. L’esprit de l’enfant surdoué se développe plus vite que celui de la moyenne des autres enfants. Il subirait un préjudice par rapport à cette moyenne plus appréciée par les enseignants. L’enfant surdoué serait ainsi contraint à la distraction pour se défendre contre l’ennui engendré par une ambiance peu stimulante. Terrassier a décrit un « syndrome », c’est-à-dire un ensemble de symptômes pouvant s’observer dans plusieurs états pathologiques. Il n’en soutient pas moins que la dyssynchronie ne semble pas faire partie de la psychopathologie. Il rejette toute parenté avec la « dysharmonie évolutive » qui implique un trouble profond de la personnalité. Cela mérite discussion. La notion de dysharmonie d’évolution provient d’Anna Freud qui avait mis en évidence chez certains enfants des lignes de développement non harmonisées. Cette notion a été reprise en France par Misès afin d’insister sur le dynamisme et la complexité des états limites dans l’enfance. La question reste ouverte puisque les enfants surdoués nous confrontent au paradoxe de l’élite fragile.

■ Comment aider les surdoués en difficulté ?
Il est difficile de traiter ce sujet sans soulever la passion car, soit on se sent personnellement concerné et on prend le parti de ce genre d’enfant, soit on conserve un certain recul et on risque l’opprobre des militants. Nombre d’enfants surdoués sont en bonne santé mentale et tirent avantage de leur haut potentiel dans leurs études. En ce qui concerne la scolarité, il semble qu’on puisse distinguer leur destinée en trois tiers : un tiers de réussite, un tiers de résultats moyens et un tiers de difficultés sérieuses et d’échecs. Nous ne disposons pas de statistiques concernant l’ensemble de la population. Il existe un biais pour les extrapolations puisque les associations recrutent de façon presque exclusive du côté des précoces dont le psychisme est perturbé et qui peinent ou ne suivent pas en classe. Ce biais se retrouve aussi chez les professionnels de la santé car une proportion notable d’entre eux ont des enfants précoces ou ont été eux-mêmes des enfants précoces. Notons la relative nouveauté de ce genre de consultations. Il ne sera jamais question de guérir un enfant de sa douance. En revanche, il sera peut-être utile de proposer des conseils aux parents, des mesures thérapeutiques comme une psychothérapie ou une rééducation ou de favoriser des réponses pédagogiques. En ce qui concerne la scolarité, les réponses se résument à une triade dont on a usé de toutes les combinaisons : • accélération du cursus ; • enrichissement des programmes ; • regroupement des élèves dans des classes spéciales.

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37-200-A-20 ¶ Approche psychopathologique et psychanalytique des enfants surdoués

■ Conclusion
Insistons en terminant sur les caractéristiques paradoxales de cette petite partie de la population. Il ne fait pas de doute qu’elle est destinée à faire partie des élites intellectuelles. Mais, pendant ce temps, les associations réclament en leur faveur des mesures pédagogiques analogues à celles dont bénéficient les débiles mentaux, les handicapés. Par ailleurs, la coexistence de la douance avec des pathologies limites ou narcissiques nous ramène au cœur d’un débat qui agite la pédopsychiatrie à l’époque des classifications internationales, notamment du DSM-IV : le « tout organique » ou le « tout psychique ». Il semble que sur trois demandes adressées pour motif de précocité intellectuelle, une seule correspondrait bien à cette cause. Il est plus facile pour des parents et, parfois pour des enseignants, de croire que les difficultés de l’enfant sont liées à quelque chose qu’il aurait en plus de la moyenne, à quelque chose apportée par la distribution génétique, plutôt qu’à une souffrance psychique, à une problématique relationnelle provoquée ou favorisée par une caractéristique innée [19]. Un haut potentiel intellectuel va souvent de pair avec une fragilité narcissique. Les professionnels sont utiles lorsque la précocité intellectuelle s’accompagne de difficultés affectives et cognitives. Ils apparaissent indispensables quand la douance s’associe à d’autres difficultés : troubles des apprentissages, troubles émotionnels et troubles du comportement. En cas de troubles légers, l’identification de la douance permet de sensibiliser les parents et les enseignants au profil particulier de chaque enfant. Cela permet aussi d’utiliser de façon adéquate la panoplie thérapeutique existante. Un premier centre de références pour les enfants surdoués est disponible depuis peu à Rennes. Il faut espérer qu’il y en aura d’autres. L’objectif est que les différences de ces enfants soient une source de richesse et d’épanouissement et non d’échec et de rejet [20].

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■ Références
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] Bleandonu G. Les enfants intellectuellement précoces. « Que sais-je? ». Paris: PUF; 2004. Lautrey J. Étude de la recherche sur la précocité intellectuelle. Psychol Fr 2004;49(n°3). Terman LM. Genetic studies of genius. Vol. I-II-III-IV-V. Stanford University Press; 2000. de Craecker R. Les enfants intellectuellement doués. Paris: PUF; 1951. Chauvin R. Les surdoués. Paris: Stock; 1975. Terrassier JC, Gouillou P. Le guide pratique de l’enfant surdoué. Paris: ESF; 2001. Winner E. Surdoués : mythes et réalités. Paris: Aubier; 1997. Delaubier JP. « La scolarisation des élèves intellectuellement précoces ». Rapport à M. le Ministre de l’Éducation Nationale, Janvier 2002. Cote S. Doué, surdoué, précoce. L’enfant prometteur et l’école. Paris: Albin Michel; 2002. Revol O, Louis J, Fourneret P. L’enfant précoce : signes particuliers. Neuropsychiatr Enf Adolesc 2004;52:148-53. Siaud-Facchin J. L’enfant surdoué. L’aider à grandir, à réussir. Paris: Odile Jacob; 2002. Ada A. Le livre de l’enfant doué. Paris: Solar; 1999. Revol O, Louis J, Fourneret P. Les troubles du comportement de l’enfant précoce. ANAE 2002;67:1-4. Despinoy M. Comprendre et soigner l’enfant en échec scolaire. Paris: Dunod; 2004. Rosen V. Abstract thinking and objects relations. J Am Psychoanal Assoc 1958;6:653. Szekely L. Symposium: the psychoanalytic study of thinking. Int J Psychoanal 1962;43:297. Silverman M. Intelligence and adaptation. Psychoanal Q 1983;52:452. Terrassier JC. Les enfants surdoués ou la précocité embarrassante. Paris: ESF; 1999. Grubar JC, Duyme M, Cote S. La précocité intellectuelle : de la mythologie à la génétique. Liège: Mardaga; 1997. Tordjman S. Enfants surdoués en diffıculté. Rennes: Presses Universitaires de Rennes; 2005.

G. Bleandonu, Pédopsychiatre (gbleandonu@caramail.com). 18, allée du Vallon, 69570 Dardilly, France. O. Revol, Pédopsychiatre. Hôpital neurologique, Service de psychiatrie de l’enfant, 59, boulevard Pinel, 69003 Lyon, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Bleandonu G., Revol O. Approche psychopathologique et psychanalytique des enfants surdoués. EMC (Elsevier SAS, Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-200-A-20, 2006.

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Psychiatrie/Pédopsychiatrie

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Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués)
L. Vaivre-Douret
À travers la littérature, il apparaît que les critères diagnostiques retenus pour l’identification des enfants à « hautes potentialités » ne sont pas consensuels avec un seuil de quotient intellectuel qui peut être variable. Les études développementales mettent en évidence une avance des acquisitions posturolocomotrices et langagières au cours de la première enfance. Cependant si certains parents ne retiennent que l’avance de l’enfant sur le plan intellectuel, dans une sorte de sublimation, cela pourrait conduire l’enfant à hypertrophier son idéal du moi pour ne pas décevoir son entourage et entraîner des troubles de la personnalité pouvant le mettre à l’écart d’une bonne adaptation sociale et scolaire. Les travaux sur le fonctionnement cognitif montrent des aptitudes supérieures de vitesse de traitement de l’information impliquant des capacités spécifiques d’apprentissage et une plasticité cérébrale. En effet, des travaux récents en imagerie cérébrale tendent à montrer une équipotentialité hémisphérique du traitement et une maturation avancée du cortex préfrontal.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : « Hautes potentialités » ; Enfants surdoués ; Développement ; Maturation ; Cerveau ; Fonctionnement cognitif

Plan
¶ Introduction ¶ Terminologie ¶ Identification des enfants à « hautes potentialités » Quotient intellectuel Intelligences Variabilité intra-individuelle et évaluations complémentaires ¶ Aspects développementaux Avant-propos Données développementales Troubles d’apprentissage ¶ Fonctionnement de l’enfant à « hautes potentialités » et aspects neurocognitifs ¶ Conclusion 1 1 2 2 2 2 3 3 3 6 6 7

caractéristiques communes à ces sujets. L’objectif était de définir de meilleures connaissances de cette population dans la perspective de mesures éducatives. Depuis cette époque, l’identification des enfants à « hautes potentialités » ouvre différents champs de recherche autour de l’intelligence supérieure. Cependant, peu de travaux prennent en compte le développement neuropsychomoteur, des études plus nombreuses tentent de comprendre le fonctionnement cognitif de ces enfants à l’âge scolaire. Plus récemment, les recherches en neuropsychologie développementale qui rendent compte des activations cérébrales en jeu lors de tâches intellectuelles ouvrent un champ intéressant.

■ Terminologie
Différents termes sont utilisés pour évoquer l’enfant « surdoué » qui est traduit par les Anglo-Saxons par « gifted » : « enfants bien doués », « enfants précoces », « enfants intellectuellement précoces », « à haut potentiel », « à haut potentiel intellectuel », enfants talentueux, prodiges et génies. Tous ces termes ne sont pas forcément synonymes et font appel à des connotations et des conceptions théoriques différentes. En effet, « précoce », qui en outre impose une datation développementale dès le début de la vie, réserve cette notion à l’enfant en excluant la prise en compte chez l’adulte. Quant aux termes « haut potentiel », ou « haut potentiel intellectuel » et « intellectuellement précoce », ils ne mettent en valeur que le secteur intellectuel au détriment des autres fonctions corporelles, praxiques et affectives. L’appellation « surdoué » donne l’image de celui qui a réponse à tout, de « surhomme » ou de « superman » auquel on ne laisse aucune chance d’avoir droit à l’erreur ou de ne pas réussir, et encore moins être porteur de difficultés d’apprentissage. Ce terme « surdoué » peut référer aussi à une certaine idéologie assez dangereuse et susciter des polémiques ou des passions. C’est pourquoi, nous préférons

■ Introduction
Depuis le XIXe siècle, les enfants à « hautes potentialités », dits « surdoués », ont intéressé différents auteurs comme Lombroso [1] sur le plan des rapports du génie et de la folie et Galton [2] sur le plan de la psychologie différentielle. Dès 1909, Alfred Binet, inventeur de la notion d’âge mental, avait remarqué des écoliers « trop intelligents » qui ne profitaient pas de l’enseignement. Ainsi au XXe siècle, différents psychiatres et psychologues se sont intéressés particulièrement à ces enfants surdoués, notamment Lewis Madison Terman [3] qui a mené une étude longitudinale sur 35 ans, débutée en 1922. Il étudia 1528 sujets (671 filles et 857 garçons) dont le quotient intellectuel (QI) moyen de l’échantillon était de 150 (QI de 135 à 200) avec un âge moyen de 11 ans au début de l’étude. Il a pu identifier des
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37-200-A-17 ¶ Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués)

employer le terme d’enfants à « hautes potentialités ». En effet, l’enfant étant doté d’aptitudes naturelles, elles ne sont pas liées à l’apprentissage ou à l’éducation et elles différencient nettement l’enfant à « hautes potentialités », sur un plan quantitatif et qualitatif de la moyenne des enfants du même âge. Ainsi, les potentialités renvoient à une diversité de dispositions en puissance, susceptibles de recevoir dans certaines conditions d’exercices et de motivations, les impulsions nécessaires à leurs développements [4, 5].

■ Identification des enfants à « hautes potentialités »
Quotient intellectuel
Si diverses approches sont utilisées pour repérer des indices de précocité intellectuelle (observations des parents sur le développement et le comportement de leur enfant, performances scolaires, constat des enseignants...), le seul outil communément admis pour délimiter ce groupe d’enfants est le quotient intellectuel (QI) déterminé à partir de batteries de tests tels que le WPPSI (Wechsler Preschool and Primary School Scale Intelligence) ou le WISC (Wechsler Intelligence Scale for Children). Aucun autre critère objectif n’est utilisé de manière suffisamment large pour servir de référence. Un enfant est donc considéré comme appartenant à la population « surdouée », si son quotient intellectuel a été reconnu exceptionnellement élevé à l’issue d’une évaluation rigoureuse conduite par un psychologue clinicien. Les premiers tests d’intelligence ont été mis au point en 1905 par deux psychologues français, Binet et Simon, avec la création de la première « échelle métrique de l’intelligence ». Cette échelle fut adaptée en 1916 par Terman, psychologue californien à qui l’on doit, dès 1922, la plus grande étude longitudinale sur les enfants surdoués. En 1911 Stern [6] , psychologue allemand, introduit la notion de QI qui est le rapport d’un âge mental sur un âge chronologique multiplié par 100. Or, pour l’enfant se pose le problème d’âge mental ; c’est ainsi qu’en 1930, Wechsler, un psychologue américain, a eu recours à une méthode et une normalisation statistique permettant de classer les résultats d’un individu non pas en âge mental mais à un rang donné par rapport aux résultats de la population générale du même âge ; il a créé ainsi le QI standard (moyenne = 100 ; écart-type = 15) pour différents tests WPPSI, WISC, WAIS (Wechsler Intelligence Scale for Adults). Ces échelles [7-9] ont été récemment réactualisées en France avec le WPPSI-III (2 ans 6 mois à 7 ans 3 mois) en 2004, le WISC-IV (6 ans à 16 ans 11 mois) en 2005 et la WAIS-III (16 ans à 99 ans) en 2000. Le classement par le « QI » constitue, en France, la seule échelle acceptée par l’ensemble des partenaires (médicaux, paramédicaux, psychologues, enseignants) ; les avis sont plus partagés pour fixer le seuil au-delà duquel il sera possible de parler de « précocité » ou de « surdoué » : le niveau pris en compte pour établir ce seuil varie, selon les points de vue, de 120 à 140, voire au-delà. Il est, par exemple, fixé à 135 par Terman (International Encyclopaedia of Education, p. 2492), à 120 dans certains états américains (cf. Encyclopaedia Britannica), ou encore à 125 par le psychologue Jean-Charles Terrassier (1991/1999), fondateur de l’ANPEIP (Association nationale pour les enfants intellectuellement précoces). Selon Ajuriaguerra [10] , on appelle enfant « surdoué », celui qui possède des aptitudes supérieures qui dépassent nettement la moyenne des capacités des enfants de son âge ; est « surdoué » celui qui obtient un quotient intellectuel supérieur à 140 (notions quantitatives) et qui présente des traits de personnalité exceptionnels du point de vue qualitatif (talent créateur dans un ou plusieurs domaines). Il est évident que selon le niveau considéré, la population de référence n’est pas du tout la même. Selon le rapport récent de Delaubier [11], à la demande du Ministère de l’éducation nationale française, si l’on adopte le seuil de 120, on prend en compte un grand nombre d’élèves

(un ou deux par classe). Au-delà de 145 (0,13 % de la population avec environ 1 enfant sur 1000), il s’agit véritablement de sujets d’exception, trop rares pour constituer un « groupe » susceptible d’une description statistique ou de modalités de scolarisation communes. Le seuil de 130 (ce qui représenterait autour de 2,28 % de la population, soit 1 enfant repéré sur 40) est le repère le plus communément admis pour considérer qu’un enfant est surdoué. Sur cette base, toujours selon le rapport Delaubier [11], on peut estimer l’effectif concerné à environ 200 000 élèves entre 6 et 16 ans, période de la scolarité obligatoire. Cependant, la mesure de l’intelligence ne peut à elle seule servir pleinement à prédire une réussite sociale ou intellectuelle ultérieure, ou l’élaboration d’une œuvre créatrice [12].

Intelligences
Sternberg [13, 14] propose une théorie triangulaire de l’intelligence de l’enfant « surdoué » définie par trois aspects de l’intelligence : l’intelligence analytique (mesurée par le QI), l’intelligence pratique (capter des règles implicites par rapport à une situation) et l’intelligence créative (réaliser des productions originales). Ainsi, la limitation du terme « surdoué » aux enfants qui obtiennent une notation déterminée par le QI apparaît très arbitraire et réductrice. En complément de l’utilisation d’une batterie de tests d’intelligence de Wechsler, des tests plus ciblés de facteur « g » [15, 16] sont utilisés afin d’éliminer le registre culturel, tel que le test des matrices progressives de Raven, le test des dominos d’Antsey. Certaines définitions sur la précocité intellectuelle, comme celles du rapport Marland [17] aux États-Unis, mettent en évidence les aptitudes reflétant des traits qui peuvent être isolés ou associés, telles que l’aptitude intellectuelle générale, l’aptitude à commander, l’aptitude psychomotrice, etc. D’après ce rapport, les enfants doués et talentueux sont ceux qui sont reconnus par des personnes professionnellement qualifiées, et, en vertu d’aptitudes hors pair, capables de grandes performances. Alors que les tests classiques, comme le Wechsler (exemple du Wisc III) ne mesurent que trois types d’intelligence : langagière, spatiale, logicomathématique, Gardner [18] dans sa théorie des intelligences multiples a décrit sept types d’intelligences indépendantes les unes des autres : langagière, logicomathématique, visuospatiale, musicale, somatokinesthésique, interindividuelle, introspective. Cependant, cette approche modulaire découle d’études portant sur des patients cérébrolésés. De plus, il a élaboré de façon non quantifiable le concept de quotient émotionnel (QE). Le QE représente la prise en compte de la vie émotionnelle et affective de l’individu à travers des tests spécifiques. Bien que la méthodologie employée par Gardner soit critiquable, sa démarche est assez récente et encourage à ne pas isoler le seul QI mais à le confronter à la mesure d’autres tests abordant la sphère psychoaffective. Ainsi, des investigations complémentaires systématiques devraient inclure des tests de personnalité, et, en fonction des difficultés à certains subtests, des évaluations neuropsychologiques plus fines [19]. En effet, des déficits de certaines fonctions peuvent entraîner l’individu à surinvestir les fonctions indemnes par surcompensation, voire par surstimulation. Une autre dimension apparaît dans la littérature scientifique consacrée à la précocité et au talent, c’est la créativité [20] avec quelques tests qui existent [21, 22]. Cette créativité peut être définie comme la capacité de réaliser des productions originales et adaptées aux contraintes d’une situation, d’une tâche ou d’un problème [23].

Variabilité intra-individuelle et évaluations complémentaires
Outre les tests d’intelligence et de performance couramment utilisés pour identifier les enfants à « hautes potentialités »,
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Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués) ¶ 37-200-A-17

l’entretien et des questionnaires sont souvent utilisés mais n’ont fait l’objet que d’une validation empirique en France [24], alors qu’il existe aux États-Unis des échelles standardisées dont notamment une des plus connues est la SRBCS (Scale for Rating the Behavioural Characteristics of Superior Students) [25]. Il a été souvent observé dans les recherches intra-individuelles sur les enfants à « hautes potentialités » à partir des scores obtenus aux échelles de Wechsler, des différences entre le quotient intellectuel verbal (QIV) et le quotient intellectuel performance (QIP) (12 points), sans pour autant que l’écart soit significatif [26] avec une variabilité interindividuelle qui est retrouvée à travers différentes études où le QIV peut être significativement supérieur au QIP [27] ou inversement [28]. Vaivre-Douret [4, 5] s’interroge sur l’hétérogénéité entre QIV et QIP, qui selon elle, ne doit pas être considéré comme une caractéristique propre à ces enfants. En effet, cette différence significative en faveur du QIV est d’autant plus marquée par les hautes performances verbales (vite saturées) de ces enfants lorsqu’ils sont plus en difficulté sur les épreuves de performance. Chez un enfant moyen, la différence est moins marquée entre QIV et QIP en cas de difficulté à l’échelle de performance car le QIV n’atteint pas une note aussi élevée que celle des enfants à « hautes potentialités ». Ainsi, il existe des différences de biais méthodologiques entre les études qui recrutent leurs populations d’enfants à « hautes potentialités » essentiellement dans des cabinets de psychologues [27, 29] et non dans une population générale. Il y a dans ce dernier cas, moins de risque de trouver quantitativement des enfants en difficulté et donc de signifier de grandes différences entre QIV et QIP. Seules des évaluations complémentaires neuropsychologiques encore trop rares permettront de comprendre cette différence qui affecte certains subtests. À travers la littérature, il apparaît donc que les critères diagnostiques retenus pour l’identification ne sont pas consensuels avec un seuil de QI qui peut être variable. De plus, hormis la mesure du QI, il existe une grande variabilité dans l’utilisation des évaluations complémentaires. Il est aussi important de prendre en compte « l’effet Flynn » [30, 31] qui affecte aussi des enfants à « hautes potentialités », « l’effet Flynn » étant une augmentation régulière annuelle d’un tiers de point de QI séparant la date de construction de l’étalonnage de la date de l’examen. Si d’après la littérature scientifique différents facteurs interviennent dans l’émergence du « haut potentiel » ou du « talent », il est mis en évidence que la performance est sensible aux caractéristiques du milieu socioéconomique [32-35], notamment au contexte environnemental apporté par le soutien des parents [36, 37]. Ces enfants sont plus rarement repérés dans les milieux défavorisés [4]. Selon les différentes études, les autres facteurs sont liés à des variables à la fois cognitives, conatives ainsi qu’à des aspects de la créativité [38-44].

depuis l’ovulation. Pendant la période de gestation sont déjà mis en œuvre des séquences de mouvements neuromoteurs et sensitivosensoriels tout à fait opérationnels. Ceux-ci permettent chez le nouveau-né et le nourrisson la mise en place de boucles ou de schémas sensorimoteurs plus finalisés qui s’intégreront progressivement en fonction de l’évolution de la myélinisation des voies motrices, la motricité se développant en interdépendance avec l’affectivité en interaction avec l’environnement. L’intégration sensorimotrice se construit ainsi dès le début de la vie in utero et de façon graduelle et exponentielle, à tous les niveaux des fonctions cérébrales, en réseaux neuronaux, constituant un enrichissement et aussi une réorganisation du répertoire des compétences de l’humain [5, 45, 46]. La notion de plasticité fonctionnelle cérébrale prend dès le début de la vie toute son importance : il existe une plasticité fonctionnelle individuelle, garante de capacités d’adaptation et de régulation, rendant unique chaque individu. À cet égard, s’ouvrirait pour l’enfant à « hautes potentialités » tout un champ de potentialités qui pourrait s’avérer directement lié à l’organisation de ces réseaux neuronaux et à la vitesse de conduction.

Données développementales
Les données développementales psychomotrices restent très rares car les enfants à « hautes potentialités » sont souvent dépistés vers la fin de leur scolarité primaire par la mesure du QI (quotient intellectuel). Nos recherches récentes longitudinales rétrospectives apportent des données néonatales concernant le développement psychomoteur du jeune enfant à « hautes potentialités » [4, 5, 47]. Il résulte de ces données qu’il existe un développement maturatif propre aux enfants à « hautes potentialités » qui ne présentent dès la naissance aucun souci de santé ni de pathologie avérée. En effet, leur maturation spécifique neuromotrice et neurosensorielle et du tonus actif, permet des émergences précoces des acquisitions posturolocomotrices et de la coordination visuomanuelle, celles du langage et des processus cognitifs, ce qui ne préjuge d’ailleurs aucunement du devenir de ces fonctions à l’âge scolaire. Une des plus anciennes études longitudinales [3] a mis en évidence un pourcentage supérieur de garçons, une fréquence élevée d’aînés, un milieu socioculturel supérieur des familles, un poids corporel moyen très nettement supérieur à la moyenne, un allaitement au sein plus fréquent que dans les familles d’enfants à niveau moyen, un développement psychomoteur avancé (dont l’acquisition de la marche qui est de 1 mois à l’avance par rapport à la moyenne, apprentissage du langage qui est de 3 mois et demi en avance par rapport à la moyenne et apprentissage précoce de la lecture). Les données d’autres études récentes découlant d’enquêtes rétrospectives retrouvent, pour certaines d’entre elles, l’avance de l’acquisition de la marche et du langage [48, 49], alors que dans l’étude de Louis et al. [29], il n’existerait pas de différence significative entre un échantillon d’enfants précoces et une population témoin. Cependant, il semble exister des biais méthodologiques de recueil des données dans cette étude [29]. Nos propres données longitudinales [5] mettent en évidence un rythme spécifique des acquisitions développementales de ces enfants à « hautes potentialités ». Nous relevons, dès la naissance, une possibilité d’éveil calme durable (supérieur à 8 minutes) comparée à une durée moyenne d’enfants nouveaunés tout-venant qui est autour de 4 à 5 minutes [50]. La réponse à la fixation du regard est rapide et la poursuite oculaire est performante sur 90 degrés de chaque côté s’apparentant déjà à une poursuite continue entraînant à la fois les yeux et la tête. Cette mobilité d’exploration très active par le regard confère à ces nouveau-nés « un état d’alerte » qui s’associe à une certaine sensibilité de toutes les perceptions sensorielles dans leur environnement (auditif, visuel, olfactif, etc.). Lorsque le regard est recherché par l’observateur, il existe une sorte d’aimantation du regard particulièrement soutenue, qui semble suggérer de hautes capacités d’éveil et de focalisation attentionnelle (sollicitant la substance réticulée).

■ Aspects développementaux
Avant-propos
Dès la naissance, une activité biologique et maturative existe de façon continue. Dans le milieu intra-utérin, la vitesse de maturation physiologique des systèmes nerveux et neuromusculaires peut se modifier sous l’influence de l’environnement, du milieu interne et externe, des facteurs génétiques et environnementaux extracellulaires pouvant interagir. Ces processus se prolongent à partir de la naissance, en fonction de l’expérience propre qui s’exerce à l’intérieur d’un environnement donné, des contraintes du milieu, ainsi que des attitudes éducatives de l’entourage [4]. Dès la naissance, les systèmes sensoriels et moteurs sont fonctionnels à différents degrés, avec un certain ordre de mise en jeu (sensibilités cutanée, vestibulaire, gustative, olfactive, auditive, visuelle) avant même que la maturation du système nerveux ne soit terminée. De même, l’origine des comportements moteurs du nouveau-né s’inscrit dans une continuité
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Tableau 1. Comparaison entre les items observés du développement moteur d’un échantillon d’enfants à « hautes potentialités » suivis en longitudinal (N = 60) et les normes développementales françaises sur les deux premières années de vie [51].
Items observés Échantillon n = 60. En moyenne d’âge et écart-type* (mois, semaines) 1 m ± 1 sem 3 m ± 1 sem 4 m ± 4 sem 6 m ± 3 sem 7 m ± 3 sem 8 m ± 4 sem 8 m ± 3 sem 8 m ± 2 sem 12 m ± 4 sem 12 m ± 2 sem 15 m ± 2 sem 16 m ± 3 sem 23 m ± 4 sem 24 m ± 1 sem 24 m ± 3 sem 24 m ± 3 sem Normes Dev-Mot (ECPA 1997). Moyenne d’âge et écart-type (mois, jours) 2m4j±1m1j 4 m 10 j ± 1 m 2 j 6 m 10 j ± 1 m 9 j 8m6j±1m2j 8 m 24 j ± 1 m 6 j 10 m 18 j ± 1 m 18 j 10 m 12 j ± 1 m 3 j 9 m 10 j ± 1 m 6 j 14 m 20 j ± 2 m 6 j 18 m 14 j ± 1 m 2 j 17 m 4 j ± 1 m 10 j 19 m 1 j ± 1 m 2 j 29 m 1 j ± 1 m 2 j 34 m 1 j ± 2 m 1 j 30 m 8 j ± 1 m 5 j 36 m 3 j ± 1 m 1 j Normes Brunet-Lézine révisé (EAP, 1997). Réussite à 5090 % (mois) 3m 4m 8m 10 m 10 m 10 m 9 m (rampé ou 4 pattes) 9m 14 m 17 m – – 30 m – 30 m –

Tient sa tête dans l’axe Préhension volontaire Retournements Station assise sans soutien Se met assis seul Se hisse debout avec appui Quatre pattes Saisit la perle entre le pouce et l’index Marche autonome Commence à manger seul à la cuillère Monte et Descend un escalier avec aide sans changer de pied Tour d’au moins 8 cubes Monte seul sans support en changeant de pied Met ses chaussons seul Fait du tricycle ou du vélo (avec stabilisateurs)

*Items significatifs (t de Student, ddl = 118), p < .001, comparé aux normes Dev-Mot.

Développement neuro-posturo-locomoteur
Les réponses posturales néonatales obtenues [5] montrent une maturité neuromotrice affirmée sur le plan de la synergie entre muscles extenseurs (sous contrôle sous-cortical) et fléchisseurs (sous contrôle cortical) du tonus de l’axe, permettant d’emblée à l’enfant de tenir sa tête au moins 2 secondes dans l’axe à la naissance et très rapidement par la suite autour du premier mois. Cette maturation notable des voies de la motricité volontaire en cours de myélinisation est attestée par d’autres indicateurs néonatals au cours des premiers mois de vie, comme le relâchement des membres supérieurs selon la loi de développement proximodistal, une réponse active aux premières sollicitations de retournement (coordination des membres), la disparition précoce des réflexes archaïques (réflexes de Moro, marche automatique autour de 1 mois) et du réflexe de Babinski (autour de 12 mois). Cette avance de maturation neuromotrice axiale céphalocaudale et de la maturation proximodistale continue au cours des premières années de vie de l’enfant, lui permettant rapidement d’acquérir des niveaux de coordination qui lui donneront une certaine autonomie de mouvements. De façon générale, sur le plan posturolocomoteur, nous notons une avance d’au moins 1 à 2 mois, ou d’un à deux écarts-types au-dessus de la moyenne (Tableau 1), résultats que nous retrouvons dans une enquête nationale récente sur plus de 700 enfants à « hautes potentialités » [47]. Cependant, il peut exister une variabilité autour de la moyenne qui n’exclut pas des cas particuliers de déviations du développement liées à des anomalies sensorielles ou motrices associées [4]. L’interprétation de ces avances de maturation motrice chez ces enfants nécessite de prendre en compte à la fois la motivation propre de l’enfant, son désir de se mouvoir, de se déplacer, d’acquérir une autonomie ou un pouvoir sur l’environnement et l’environnement de l’enfant qui peut encourager, inciter ou au contraire mettre des contraintes [19]. Cette avance développementale neuro-posturo-locomotrice est à distinguer de l’avance sensorimotrice [52] des enfants africains, celle-ci concernant seulement quelques items valorisés

par le contexte et les pratiques culturelles de soins et d’apprentissages moteurs spécifiques en fonction des normes culturelles attendues [53-58].

Développement cognitif
Avant 4 ans Sur le plan cognitif [5], la précocité du langage est notable (Tableau 2) avec un babillage en moyenne vers 4 mois et l’imitation de bruits d’animaux autour de 22 mois soulignant des capacités praxiques buccales. La première phrase apparaît autour de 18 mois (association de deux mots). Ils éprouvent visiblement une jouissance à préciser des mots par des séries de synonymes, ou des contraires, ou à créer plus tard des formes transitoires de néologismes, par exemple, par analogie ou par jeu à l’intérieur d’un concept. La maîtrise du langage s’exprime par une aisance d’utilisation des mots tout à fait ajustée donc recherchée, impliquant l’acquisition des notions de structuration spatiale (dedans/dehors, dessus/dessous, etc.) et des notions de structuration temporelle (vite/doucement, hier/demain, etc.) amenant précisément à utiliser à bon escient les adverbes, la conjugaison des temps (entre passé, futur, présent). Par la suite, ces mêmes enfants accèdent à la curiosité et au désir d’identifier des lettres précocement dans leur environnement. Ils les reconnaissent à l’écrit sur des affiches, journaux... Ils sont d’emblée intéressés par le sens du mot et l’envie de reproduire des lettres pour déjà produire vers 34 mois, des simulacres d’écriture élaborés spontanément sans pour autant connaître les lettres [5]. La latéralité est précocement mise en place en moyenne autour de 30 à 46 mois avec une prédominance tonique et fonctionnelle de l’hémicorps droit. Il semble y avoir un lien étroit entre prédominance hémisphérique gauche de cette mise en place de la latéralité à droite et la précocité du langage. Les résultats concernant des épreuves cognitives telles que le Casati-Lézine [59] montrent que les enfants atteignent les stades
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Tableau 2. Moyennes d’âge obtenues sur le développement du langage oral et écrit dans un échantillon d’enfants à « hautes potentialités », au cours des trois premières années de vie comparées aux normes existantes du BrunetLézine [51].
Moyennes d’âge obtenues aux divers items observés Référence Brunet-Lézine EAP 1951 Révisé 1997 Babillage (consonne) : moyenne 4 mois ± 3 semaines Premiers mots (au moins trois) : moyenne 9 mois ± 1 semaine Répétition de mots de façon exponentielle à partir de 12 mois ± 4 semaines Première phrase (association 2 mots) : moyenne 18 mois ± 2 semaines Imitation de bruits d’animaux : moyenne 22 mois ± 2 semaines Vocabulaire précis. Pas de langage bébé. Langage mature, aisé avec bonne utilisation des temps des verbes : moyenne 22 mois ± 2 semaines Identification précoce spontanée des lettres et chiffres dans l’environnement : moyenne 24 mois ± 4 semaines Jouissance à préciser des synonymes ou des contraires : moyenne 28 mois ± 4 semaines Utilisation du « je » : moyenne 30 mois ± 2 semaines Simulacres d’écriture : moyenne 34 mois ± 2 semaines
(–) aucune donnée des auteurs.

objet et épuisant leur entourage, d’autant plus qu’ils se désintéressent des activités routinières, recherchant plutôt les jeux compliqués et plus tard les défis intellectuels, « aimant se prendre la tête ». Toujours prêts à expérimenter et à innover, ils ont des facilités pour la créativité dans les jeux de construction notamment. Ils s’intéressent aussi dès 2 ans aux sciences de la vie, de la terre, à l’astronomie, aux questions de métaphysique (vie et mort) et portent de plus un grand intérêt aux livres. Après 4 ans Si les étapes de l’intelligence sensorimotrice semblent suivre un développement rapide, l’accès aux épreuves opératoires et formelles de type piagétiennes (de conservation, de classification, de sériation et de représentation spatiale) demanderait un rythme de développement plus proche de l’âge chronologique que de l’âge mental des enfants à « hautes potentialités », d’après des recherches menées autour des années 1980 [61-69]. Ainsi, il apparaît que le rythme d’acquisition de différentes étapes nécessaires à l’acquisition d’un stade peut être accéléré pour les enfants à « hautes potentialités » par des capacités d’apprentissage et par une réorganisation structurale, sans pour autant que l’accès au stade suivant soit chronologiquement accéléré. Les néopiagétiens [70-73] évoquent d’autres processus mentaux au niveau du contrôle de l’activité cognitive. Ceci apparaît évident lorsqu’il faut prendre en compte des critères perceptifs non familiers nécessitant des processus d’élaboration des rapports à l’espace en partant de l’expérience vécue. Selon Lautrey [74], il peut exister une variabilité interindividuelle dans les processus cognitifs utilisés au cours d’une tâche piagétienne, variabilité qui semblerait liée à l’environnement culturel socioéconomique et éducatif. Ceci nous amène à nous interroger sur cette possible discontinuité entre des stades sensorimoteurs acquis assez rapidement pour ces enfants et la nécessité d’atteindre un âge chronologique pour accéder à un niveau opératoire. C’est autour de 5-6 ans que semble se jouer cette hétérogénéité qui peut être liée à des surinvestissements de type intellectuel, au détriment de sollicitations corporelles ou d’activités manuelles dans l’environnement physique notamment ; ceci étant renforcé par le fait que l’enfant se trouve à un âge scolaire où le milieu familial peut être plus préoccupé par des investissements intellectuels (lecture...). De plus, d’après nos données développementales [4, 5], nous constatons, en bas âge, une synchronie relative des fonctions du développement psychomoteur et psychologique (motricité, langage, socioaffectif, cognitif). C’est sur cette base que nous mettons en question la notion de « dyssynchronie » de développement [24, 75] en tant que fait de développement chez l’enfant surdoué (dyssynchronie/intelligence/psychomotricité/affectivité/ sociabilité). En effet, si une dyssynchronie peut être décrite, elle n’apparaîtrait que plus tardivement à l’âge scolaire alors qu’antérieurement le développement psychomoteur a été constaté sans retard. Elle révélerait alors plutôt une dégradation ou une détérioration des fonctions non exercées et non reconnues (socialement par la famille ou/et par l’école ou/et par les pairs) ou bien elle serait le résultat d’une focalisation du fonctionnement sur un seul domaine hyperinvesti comme le domaine cognitif, au détriment du domaine moteur et corporel. Des périodes critiques [76] ou bien fertiles aux désirs d’apprentissage peuvent alors plus ou moins être masquées. Ainsi les fonctions non utilisées risquent de se développer insuffisamment sur le plan neurophysio-psycho-social et induire des dysfonctionnements avec d’éventuels retentissements sur l’efficience intellectuelle et sur le comportement social et émotionnel de l’enfant. D’après nos études sur les enfants à « hautes potentialités », lorsque le QI de performance (subtests en rapport avec schéma corporel, perception et structuration de l’espace, motricité fine, latéralisation) ne montre pas de différence significative avec le quotient verbal, ces enfants montrent de meilleures capacités d’adaptation scolaire et sociale. L’homogénéité du quotient de performance avec le verbal apparaîtrait comme un indicateur de « facteur protecteur ».

7 mois 12 mois 18 mois 21 mois – –

8 mois 10-17 mois 17 mois 20 mois – –

– 30 mois –

– 30 mois –

maximum de l’intelligence sensorimotrice (0-24 mois) précocement, avec au moins 2 mois d’avance en moyenne. De même, les activités visuospatiales perceptives (loto d’images, encastrement...) sont très performantes chez ces enfants. Au niveau des fonctions exécutives, il existe aussi une avance de 1 à 2 années d’âge en moyenne sur les capacités de planification [60]. Il est frappant que, sur le plan perceptif et cognitif, toutes les sensorialités et perceptions (épidermiques, tactiles, gustatives, olfactives, auditives et visuelles) apparaissent à fleur de peau, et iraient dans le sens de mécanismes endogènes très développés et d’une réceptivité importante, alimentant la réactivité sensitive, émotionnelle et affective, ainsi qu’un sens de l’intuition fonctionnant comme sixième sens. Du point de vue de leur fonctionnement cognitif, on peut remarquer de hautes capacités de traitement de l’information (détection, discrimination perceptive, stockage et rappel). Les processus analytiques sont puissants (comparaisons et mises en relation de traits, configurations mentales). Ces capacités entraînent une facilité et une rapidité de compréhension qui facilitent la mémoire de travail, la mémoire immédiate étant importante et utilisée au quotidien dans ce qu’ils observent (marques de voitures...). Tout cela leur confère une « mémoire d’éléphant » et un « œil de lynx » [4]. De notre point de vue, ces enfants recherchent très tôt des stratégies pour comprendre les situations, sorte d’autoémulation fonctionnant à l’intérieur de leur processus de traitement de l’information et nécessaire à leur investissement personnel qui lui-même permet ou facilite la réalisation du fonctionnement orienté vers un but. C’est ainsi, qu’en bas âge, au cours de leur développement psychomoteur, ils passent par les acquisitions transitoires de niveau de coordination en découvrant par euxmêmes les stratégies pour y arriver, sans même que l’entourage ne s’en aperçoive, et accédant très rapidement au redressement et à la marche. Ils peuvent alors très tôt apparaître comme des touche-àtout, avides, curieux, allant par exemple jusqu’à démonter tout
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Développement psychoaffectif et comportement
Chez les enfants à « hautes potentialités », les premières étapes du développement psychoaffectif, si nous nous référons aux principaux repères freudiens, vont se succéder rapidement avec une certaine avance en fonction des réponses et attitudes du milieu [4, 77]. Il existe une prise de conscience précoce de la différence des sexes et de la différence des générations autour de 30 mois. Si l’enfant se trouve seul, face à ses questionnements, il risque d’être envahi au niveau de sa pensée par un désarroi allant jusqu’à l’anxiété, qui peut engendrer un aspect dépressif ou un déni de ses propres sentiments. Du fait de leur fonctionnement cognitif, ces enfants dès l’âge de 3 ans ont un sens critique et autocritique pertinent pouvant même gêner ou les faire passer pour impertinents. De plus, ils ont un sens de l’humour, significatif d’un plaisir intellectuel. Ils développent aussi une certaine générosité envers l’autre, fondée sur l’empathie et sur leur désir d’être acceptés en faisant partager [4, 5]. Sur le plan du sommeil, nous n’avons pas relevé de troubles significatifs d’altérations du cycle éveil-sommeil. Cependant, lorsqu’il y a un lien avec des troubles d’apprentissage d’origine attentionnelle ou de type psychoaffectif d’anxiété, nous avons noté chez ces enfants des difficultés d’endormissement, de réveil nocturne, etc. Dans une enquête nationale [47] que nous avons en cours de traitement, nous mettons de façon très significative en évidence un lien statistique entre troubles de l’attention et troubles du sommeil. Des auteurs [78] ont relevé des troubles du sommeil dans un échantillon d’enfants précoces pouvant être mis en relation avec des troubles scolaires d’après leurs données. Il est important de souligner que ces enfants à « hautes potentialités » ont un imaginaire grandiose qui peut devenir vite source d’angoisse s’ils ne sont pas rassurés par l’entourage et si des limites ne sont pas posées. Si le milieu familial et/ou scolaire, ou bien une personne extérieure n’est pas réceptive aux attentes personnelles de l’enfant, qui peuvent être tout à fait en décalage avec les demandes « standards », ce dernier manifeste son mal-être ou ses angoisses par des troubles du comportement ou des troubles psychosomatiques ainsi qu’un désintérêt pour l’apprentissage allant parfois jusqu’à l’inhibition intellectuelle et la perte du goût de l’effort. Tout cela induit une souffrance psychique d’ordre psychoaffective suscitée par l’impossibilité de se réaliser et de produire. Si le milieu ne retient que l’avance de l’enfant sur le plan intellectuel, dans une sorte de sublimation, l’entraînant en ce sens et l’alimentant exclusivement sur ce plan, l’enfant devient d’autant plus « boulimique » que ses capacités peuvent répondre à cette stimulation qui intervient alors avec un plaisir de fonctionnement, lui-même renforcé par la fascination ainsi que par l’image positive du plaisir éprouvé par l’entourage. Ceci au détriment de préserver ses capacités psychomotrices et ses capacités de réalisations créatives, ce qui l’amène à s’isoler dans sa bulle intellectuelle, laissant la place royale à son imaginaire en toute-puissance dans une sorte de dysharmonie cognitive, terme utilisé par Gibello [79]. L’ensemble des données avancées d’un point de vue développemental souligne l’intérêt de mener une guidance prophylactique du développement des enfants à « hautes potentialités » sur un plan psychomoteur et psychologique. En effet, la guidance précoce peut éviter un repli narcissique, des déviations de comportement, voire de la personnalité (troubles des conduites) ou des décompensations ultérieures, notamment à l’adolescence, avec un mode agressif vers la délinquance ou dépressif avec une attitude suicidaire [5, 45]. L’enfant porte un moi idéalisé à partir des images parentales, mais l’enfant à « hautes potentialités », très empathique, peut être poussé à hypertrophier son « idéal du moi » pour ne pas décevoir son entourage, et à sublimer dans l’intellectualisation. Cette sublimation devient un mécanisme de défense contre l’angoisse de l’échec, face à une négligence parentale consciente ou inconsciente. Ainsi, l’enfant va renoncer à ses pulsions émotionnelles (colère, angoisse) et à ses plaisirs et ses fantasmes en une sorte de sacrifice. Il se réfugie dans l’échec ou dans l’ennui, le conduisant éventuellement vers la dépression.

Certains enfants s’installent dans une sorte de renoncement ou d’inhibition au jeu (activité ludique) développant chez eux une culpabilité entraînant des angoisses insurmontables. C’est ainsi que l’enfant peut organiser sa propre névrose pour se défendre, ce que nous retracent les épreuves projectives (Rorschach). Lebovici et Braunschweig [80] mentionnant l’accumulation d’un savoir encyclopédique stérile chez certains de ces enfants, étaient surpris de trouver chez eux des mécanismes obsessionnels déjà très structurés et sans angoisse réelle. L’étude de Revol et al. [81] met en évidence des troubles anxieux importants dans une population d’enfants intellectuellement précoces, consultant en pédopsychiatrie, en observant des phobies et jusqu’à des troubles obsessionnels et compulsifs (TOC).

Troubles d’apprentissage
Les capacités cognitives peuvent aussi masquer des troubles d’apprentissage d’origine neuropsychologique ou psychopathologique [4, 5, 45], les garçons étant plus touchés que les filles, rendant cependant plus vulnérable leur précocité mais avec un atout considérable qui concernerait leur plasticité cérébrale avec des capacités de traitement de l’information leur permettant d’utiliser des moyens de compensation ou des stratégies de récupération de façon efficace. Il n’a d’ailleurs pas été démontré de prévalence de troubles neuropsychologiques ou psychopathologiques chez les enfants à « hautes potentialités » [82, 83]. Mais toute la difficulté est d’évaluer les limites du normal et du pathologique, étant donné les hautes capacités de fonctionnement cognitif (traitement) avec les stratégies mises en œuvre qui peuvent masquer la réalité des troubles existants.

■ Fonctionnement de l’enfant à « hautes potentialités » et aspects neurocognitifs
Nous nous appuyons sur un certain nombre de travaux neurophysiologiques, neuropsychologiques et anatomiques qui nous permettent de mieux comprendre le fonctionnement neurocognitif des enfants à « hautes potentialités ». La vitesse de conduction de l’influx nerveux a été étudiée à l’aide de potentiels évoqués auditifs et il a été mis en évidence une transmission plus rapide pour les enfants précoces comparés à des témoins [84]. D’après des travaux, le taux et la durée de sommeil paradoxal seraient plus élevés chez les enfants à « hautes potentialités » que chez des témoins [85, 86]. De plus, il a été démontré une fréquence plus élevée d’activités oculomotrices pendant le sommeil paradoxal [87, 88]. L’ensemble de ces données sur le sommeil paradoxal souligne une grande plasticité cérébrale et une facilitation de la mémoire. Par ailleurs, une grande capacité de mémoire de travail a été mise en évidence à travers les études [89-92]. Un lien a été démontré entre le quotient intellectuel et le facteur « g » de l’intelligence [93-97]. Cependant, plusieurs études sur la vitesse des opérations mentales, en lien avec l’intelligence, suggèrent que la performance liée à une tâche de temps de réaction met en jeu des capacités cognitives, telles que les capacités attentionnelles [56, 98, 99] et la mémoire de travail [9092]. L’utilisation optimale de ces capacités permet de meilleures performances en ce qui concerne le raisonnement [100, 101]. Des études sur l’activité cérébrale à l’aide de l’électroencéphalogramme suggèrent une maturation physiologique plus avancée [102] avec un rythme alpha moins élevé [103, 104]. Un certain nombre d’études en neuropsychologie appuyées d’études en imagerie cérébrale permettent de mieux comprendre la spécificité du fonctionnement cognitif de ces enfants à « hautes potentialités » : les réponses aux tâches d’habituation sont plus rapides [105, 106]. De plus, ils présentent des capacités attentionnelles spécifiques [56, 98, 99] avec des compétences pour
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scolaire ou professionnel et affectif. ■ Références [1] [2] [3] Lombroso C. qui peuvent être très vulnérables avec le risque de se dissocier ultérieurement..Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués) ¶ 37-200-A-17 inhiber l’information inadéquate afin d’éviter une perturbation par des distracteurs perceptifs [107-109]. liées à des propriétés membranaires neuronales au niveau des canaux membranaires Psychiatrie/Pédopsychiatrie et au niveau de la synapse. 65. moins d’activation des circuits neuronaux. la supériorité intellectuelle. Vol I. 67. 114-116]. mobilité cognitive. The man of genius. [124]. Galton F. ce qui expliquerait une consommation de glucose plus faible.) et une bonne santé physique et mentale sont favorables pour faire fructifier les « hautes potentialités ». montre dans des tâches verbales et non verbales d’un test de QI (saturées en facteur « g » non verbal) l’activation de l’aire frontale latérale dans les deux hémisphères cérébraux. La vitesse de conduction de l’influx nerveux pourrait être liée à une conductance spécifique s’expliquant à la fois par des caractéristiques temporelles des charges neuronales. avec un épanouissement de la personnalité. pour un bon épanouissement. comme le disait Ajuriaguerra [10] . Il en résulte dans un certain nombre de travaux que les enfants à « hautes potentialités » utiliseraient un mode de traitement de l’information de type analogique permettant d’établir des liens entre les situations [63. école) ou du fait de troubles neuropsychologiques ou psychopathologiques avérés. pairs. et par la myéline qui entoure les axones. bien que d’autres travaux tendent à montrer une implication plus importante de l’hémisphère droit chez des sujets surdoués en mathématiques [121-123]. 1925. PC) des enfants à « hautes potentialités » nés prématurés quel que soit l’âge gestationnel (ils sont majoritairement hypertrophiques). Ainsi l’étude de Duncan et al. des études récentes sur la spécialisation hémisphérique (écoute dichotique. attestée par différents travaux [84]. De plus. 127]. ne sollicitant que les régions nécessaires au traitement de la tâche. London: Scott. des hautes potentialités. ces enfants ont un fonctionnement qualitativement différent de celui des enfants moyens avec une vitesse de traitement plus rapide sur les tâches cognitives de résolution de problème [112-114]. 112. au test de classement du Wisconsin [117] et à la réalisation des tâches de la tour de Hanoi [65. D’autres études en imagerie fonctionnelle cérébrale de TEP mettent en évidence une consommation de glucose plus faible lors de la réalisation de tâches verbales et non verbales [126. 110. Ces résultats soulignent d’une part une substance réticulée opérante précocement sur le plan de l’éveil attentionnel. cela soulignerait des capacités métacognitives (connaissance de son fonctionnement mental) au niveau de la mémoire à long terme (métamémoire) qui permettraient une base de connaissances plus riche que celle des enfants moyens en facilitant l’encodage [111. 119. et de veiller à ce que les conditions d’investissement de la connaissance de la part de l’enfant soient réalisées avec une utilisation pulsionnelle adéquate et avec des identifications à un autre Moi que celui idéalisé par les images parentales. 113].. favorisant ainsi la vitesse de propagation du signal électrique [5]. il existerait une influence génétique déterminant le taux de matière grise corrélé au QI. diminuant ainsi la dépense énergétique au niveau du métabolisme cérébral d’après Neubauer [129]. [118]. ce qui lui donne une grande flexibilité et des atouts considérables sur le plan des capacités d’apprentissage avec une plus grande plasticité cérébrale que chez l’enfant moyen. Mental and physical tralis of a thousand gifted children: genetic studies of genius. et ainsi moins d’effort dans la réalisation de tâches cognitives. Le cortex préfrontal (fonctions exécutives) est en partie responsable de la mise en œuvre de ces fonctions qui sont matures comme le montrent les capacités élevées des enfants à « hautes potentialités » dans les tâches de planification. Terman LM. On peut faire l’hypothèse que ces propriétés temporelles spécifiques jouent un rôle important dans l’encodage pour la mémoire (« mémoire d’éléphant » chez ces enfants) et permettent ainsi des capacités spécifiques d’apprentissage et de plasticité cérébrale. évitant les déperditions de l’influx nerveux. Nous pouvons faire l’hypothèse qu’il en résulterait moins d’énergie dépensée. La gaine de myéline est un excellent isolant pour la conduction. entraînant certaines vitesses de traitement [65. 1891. 120]. ■ Conclusion L’apport des données développementales met en évidence l’avance de la maturation neurosensorimotrice des enfants à « hautes potentialités » à la fois sur le plan posturomoteur et locomoteur et sur l’organisation oculomotrice et les capacités attentionnelles. et d’autre part une vitesse de transmission rapide de l’influx nerveux. socioaffectif. 1952. CA: Standfort University Press. il est important de tenir compte. capacités attentionnelles. 111]. Ces capacités d’apprentissage étant en lien avec les processus d’intégrations sensorielles. Par ailleurs. comme le soulignent les travaux de Planche [65] et de Geary et Brown [128]. 67] . L’activité cérébrale serait alors plus ciblée. Ainsi. voire au taux de substance blanche d’après Posthuma et al. Un environnement socioprofessionnel parental élevé est largement souligné dans les études sur les hauts QI [131. Des mesures de volume cérébral en IRM anatomique confirment cette corrélation entre QI et volume de substance grise [125]. rotation mentale et imagerie par résonance magnétique [IRM] fonctionnelle avec stimuli hiérarchiques verbaux) ont montré une certaine équipotentialité hémisphérique du traitement de l’information des enfants à « hautes potentialités » par rapport à des sujets contrôles [51. Certains auteurs [112] avancent une supériorité de la vitesse de traitement qui semble cependant liée aux facteurs qualitatifs mis en œuvre dans le traitement de l’information (répertoire langagier riche. Hereditary genius. ainsi que des capacités d’apprentissage et de transfert d’une méthode de résolution à une nouvelle situation hautement supérieures [65. éducatif. Cependant. Cette mise en jeu du cortex préfrontal est valorisée par des travaux de tomographie par émission de positons (TEP). De plus. stratégie de raisonnement). Si une supériorité biologique apparaît chez les enfants à « hautes potentialités ». 111]. Cette spécificité de conductance rend compte des hautes performances perceptives de ces enfants (notamment « l’œil de lynx » ou écoute fine) dans le fait que cela active des connexions plus nombreuses entre les neurones (opérations neuronales) sur les deux hémisphères cérébraux qui eux-mêmes font appel à des réseaux de neurones spécifiques configurés en populations de neurones (architecture fonctionnelle) selon le modèle des travaux en neuroscience [130]. 132]. De même certains [109] montrent l’activation du cortex préfrontal inférieur gauche en TEP lors de la mise en relation de capacités linguistiques et de déduction logique. En effet. L’apport de l’ensemble de ces travaux que nous avons exposé conduit à la nécessité d’analyser finement les profils cognitifs hétérogènes des enfants à « hautes potentialités » dès le plus jeune âge et à s’interroger sur l’importance de préserver une continuité développementale des différentes fonctions. du fait même d’une plasticité spécifique et des conditions d’environnements favorables ou défavorables (famille. L’enfant à « hautes potentialités » disposerait donc d’un fonctionnement cérébral spécifique avec de hautes capacités de traitement de l’information à son service. D’ailleurs nos travaux de recherche en cours montrent une avance de la croissance néonatale (poids. de bonnes conditions de milieu (socioculturel. Réussite dont on peut attendre qu’elle s’étende au niveau social. New York: Horizon Press. taille. Standfort. n’entraîne pas nécessairement la réussite. et permettant ainsi de concentrer les dépenses énergétiques. 7 . mémoire.

1972. Gardner H. Goldsmith LT. Renzulli JS. WISC-R subtest patterning of below average.30:74-7. WPPSI. Psychol Bull 1984. Monks F. Manuel de psychologie de l’enfant. Sternberg RJ. Tests de pensée créative. Vaughan D. 26:34. [32] Gottfried AW. Paris: Masson. [52] Vaivre-Douret L. Gifted IQ. Feingold J. 929-30. [58] Werner EE. The abilities of man: their nature and measurement. Nature’s gambit: child prodigies and the development of human potential. 2004. A pratical system for identifying gifted and talented students. [45] Vaivre-Douret L. Paris: Centre de Psychologie Appliquée. editors. editors. Infant around the world: cross-cultural studies of psychomotor development from birth to two years. Beyond the use of full scale IQ scores. Le développement de l’enfant aux « aptitudes hautement performantes » (surdoués) : importance des fonctions neuropsychomotrices. Bathurst K. Smith LH.15:339-46. [36] Bloom BS. Louis J. Whiting BB. p.60:180-4 (261). Phi Delta Kappan 1978. Child Dev 1974. [38] Feldman DH. Appelbaum AS.30:68-85. Rev Gen Psychol 1999. Révol O. 1986. 1985. Intellectual status of working class children adopted early in upperclass families. Arch Pediatr 2005. PUF: Paris. editors. Puce A. High Ability Stud 2003. Créativité. Les déficients mentaux et les biendoués psychologie différentielle des sexes. 1997. 1401). The supernormal child. Actes du Congrès international de la société française de psychologues et de psychologie sur l’intelligence de l’enfant. [39] Feldman DH. Dumaret A. Les enfants bien doués. Spearman C. Varieties of creative giftedness: their measure and development. J Cross-Cultural Psychol 1980. Giftedness as developing expertise: A theory of the interface between high abilities and achieved excellence. Developing talent in young people. Gottfried AE. 1994. Technical and administration manual.3:87-96.52:129-41. p. Problèmes psychosociologiques posés par les enfants « surdoués ». Duyme M. Flynn JR. Le développement psychologique est-il universel? Approches interculturelles. [51] O’Boyle MW. average. Psychiatrie de l’enfant. Les caractéristiques précoces des enfants à hautes potentialités. Lubart TI. ASEP.3:111-34. New Dir Child Dev 1982. What makes giftedness? Re-examining a definition. Westberg KL.16:S673. New York: Ballantine. New York: The MacMillan. Les facteurs psychophysiologiques de la précocité intellectuelle : résultats d’une enquête comparative chez l’enfant entre 8 ans et 11 ans. 1972. S. 10-22. Egan G. Giftedness: a psychosocial approach. Parkin JM. 1988. 1973. Paris: Expansion Scientifique Française. Mouchiroud C. New York: Plenum Press. New York: Viking-Penguin. Dash UN. Enquête auprès de l’association d’aide à la reconnaissance des enfants intellectuellement précoces (AAREIP).17:31-45. Louis J. The triarchicmind: a new theory of human intelligence. Short RH. Fourneret P. Frame of mind: the theory of multiple intelligences. Behavioural development in infancy. Bammatter CH. Paris: Centre de Psychologie Appliquée. Les états transitionnels de sommeil chez le nouveau-né à terme. Paris: Colin. editor. Stern W. Handbook of cross-cultural human development. Hollinger CL.12:159-79.49:277-91. [46] Vaivre-Douret L. 1992. Kosek S. WICS as a model of giftedness.67:125-31. 14. The theory of successful intelligence. Rapport à Monsieur le Ministre de l’Education Nationale. Neuropsychiatrie Enf Adolesc 2004. Neuroimage 2002.12:520-5. New York: Garland. Précis théorique et pratique du développement moteur. Paris: Centre de Psychologie Appliquée. WISC-IV. Exceptionality 2002.17:254-61.18:561-7. In: Renzulli JS. p. 14:109-37. Nemoz C. J Fr Psychiatr 2003. [49] D’Agostino F. In: Munroe RH. Enquête nationale sur le niveau intellectuel des enfants d’âge scolaire. General intelligence objectively measured and determined. Actes du deuxième congrès de l’association suisse des enfants précoces. the Fullerton longitudinal study. Hubeaux M. Psychol Schools 1978. La scolarisation des enfants intellectuellement précoces. [56] Super CM.101:171-91. Sternberg RJ. Scale for rating behavioural characteristics of superior students (revised edition). Les caractéristiques développementales d’un échantillon d’enfants tout venant à « hautes potentialités » (surdoués) : suivi prophylactique. Travaux et Documents. Early developmental aspects. Alberta J Educ Res 1984. [34] Tuma JM. ANAE 2002. Cahier n° 64.pdf.fr /rapport/delaubier. Dev Med Child Neurol 1976. Marland Jr. [54] Kilbride PL. 2001. [55] Super CM. Gifted Child Quarterly 1975.18:33. Paris: Centre de Psychologie Appliquée.15:201-9. editor.81:23-8. 3-Dimensional rotation in mathematically gifted adolescents: an fMRI investigation. p. Échelle d’intelligence de Wechsler pour enfants et adolescents. 2005. Developmental characteristics of ″high-level potentialities children″ (gifted). editors. 21-51. Conceptions of giftedness. Stewart J. In: Ajuriaguerra de J. High Ability Stud 2001.67:10-95. Environment effect on motor development: the case of African infant precocity. White AJ. [42] Sternberg RJ. Vaivre-Douret L. Syngeniotis S. Terrassier JC.200:1503-4. [37] Feldman DH. A developmental framework for research with gifted children. Torrance EP. 1952 (p. J Cross-Cultural Psychol 1972. Lubart TI. [41] Renzulli JS. New York: Cambridge University Press. [50] Monod N. Delaubier JP. [47] Vaivre-Douret L. Yziquel M. In: Carmichael L. Spearman C.3:292-316. 2003. Talent for the future: proceedings of the ninth world conference on gifted and talented children. ANAE 2005. Education of gifted and talented. Curzi-Dascalova L. 1983. Flynn JR. 1927. Paris: PUF. Point de vue développemental sur l’enfant à « hautes potentialités » (surdoué).45:966-71. 2002. Psychiatrie/Pédopsychiatrie 8 . The mean IQ of Americans: a massive gains 1932 to 1978.10:67-75. Paris: PUF. Rev Haut Comité Santé Publique 1999. 2000. Emerging conceptions of giftedness: Building a bridge to the new century. Davidson JE. Matheson DW. [53] Bril B. In: Sternberg RJ. [57] Warren N. [43] Sternberg RJ. [40] Renzulli JS. Ajuriaguerra de J. 2005.19:107-21. Assen: Van Gorcum. A neurological and behavioural comparison of African and European newborn in Uganda. Psychol Fr 2004. ANAE 2002. [33] Schiff M. Tomkiewicz S. L’enfant à haut potentiel intellectuel : du dépistage aux reconnaissances de la famille et à l’école. 1999. Comparability of the WISC and the WISC-R in normal children of divergent socioeconomic backgrounds. Science 1978. The theory of co-incidence: how giftedness develops in extreme and less extreme cases. Rev EEG Neurophysiol 1973. Vaivre-Douret L. Échelle d’intelligence de Wechsler pour adultes. Tordjman S. Munroe RL.37-200-A-17 ¶ Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués) [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] Vaivre-Douret L. Georgsdottir AS. New York: Teachers College Press. Paris: Centre de Psychologie Appliquée. J Pédiatr Puéricult 2004. 1981. Tome III.11:131-52. Zenasni F. Hartman RK. haut potentiel et talent. Échelle d’intelligence de Wechsler pour la période préscolaire et primaire. Bee DE. Les surdoués. In: Peters W. Lehalle H.95:29-51.2:143-9. New York: Basic Book. [48] BessouA. Cunnington R. Am J Psychol 1904. Cox-Miles C.gouv. Massive IQ gains 14 nations: what intelligence tests measure? Psychol Bull 1987. 1988. Les enfants surdoués ou la précocité embarrassante. Sensori-motor behaviour of Baganda and Samia infants: a controlled comparison. WAIS-III. Révol O. 2004. Fourneret P. Dulac RM. Rapport téléchargeable sur le site : http://www. Paris. and above average IQ children: a meta-analysis. Washington DC: US Government Printing Office. Bessou A.education. Mueller HH. [44] Tannenbaum AJ. Mansfield Center: Creative Learning Press. Profil psychométrique de 245 enfants intellectuellement précoces au WISCIII. Gifted Child Quarterly 1986. Montlahuc C. Callahan CM. 1991. Wright-Guerin D. Psychologie de la créativité. J Educ Psychol 1911. 1974. Guilford JP. [35] Vallot F.

[105] Bornstein MH. Pineau A.22:773-91. 1997. 47-90. Int J Psychophysiol 1996. p. The psychology of learning and motivation. Person Individ Differ 1986. [73] Pascual-Leone J. [74] Lautrey J.19:181-206. Developmentally advanced EEG alpha power in gifted male and female adolescents. Developmentally advanced EEG alpha power in gifted male and female adolescents. A theory of cognitive development: the control and construction of hierarchies of skills. [106] Bornstein MH. Psychologie et différences individuelles : questions actuelles. and fluid intelligence: evidence for a developmental cascade. Rationalité. À propos des surdoués. p. Un nouveau cadre d’analyse. 8. Lézine I. Précocité intellectuelle : fonctionnement cognitif et dysharmonie. 1980. Am Psychol Soc 1996. Biol Psychol 2000. [69] Webb RA. Le fonctionnement et le développement cognitif de l’enfant intellectuellement précoce.57:251-74. Noir F.22:531-70. Br J Dev Psychol 2001. La construction des notions spatiales chez les enfants intellectuellement précoces. [62] Devries R.26:123-51. Inhibitory processes: A neglected dimension of intelligence. Hale S.23:25-31. O’Boyle MW. Actes du XXVIe Congrès International de Psychologie à Montréal.53:411-5. editor.27:259-66. O’Boyle MW. In: Bower GH. p. [67] Planche P. [95] Jensen AR. [99] Baddeley AD. Le livre de l’enfant doué. Int J Psychophysiol 1996. Psychiatrie Enf 1967. Sigman MD. Paris: Païdos le Centurion. Arch Psychol (Frankf) 1985. Hillsdale: Lawrence Erlbaum. In: Ihrer Beziehung Zu Intelligenz. [66] Planche P. [70] Case R. Cah Psychol Cogn 1986.27:445-50.7:237-41. [71] Fischer KW. [104] Joel EA.21: 26-149. [85] Grubar JC. A longitudinal study of cognitive development in young children. In: Juhel J. [86] Huon J. [108] Houdé O. [81] Revol O. Knorr E. [92] Kail R. p. Intelligence-related differences in the learning. [68] Planche P. Enfance 1998. Sleep in mental retardation. [75] Terrassier JC. In: Stenberg RJ. Intelligence 1992.23:25-31. 1984.26: 43-52. Child Dev 1974. Child Dev 1994. Roussel G. Working memory.2:159-71. Processing speed. Jensen’s chronometric research: neither simple nor sufficient but a good place to start. L’enfant à l’intelligence troublée. Developmental and individual differences in fluid intelligence: evidence against the unidimensional hypothesis. Rennes: Presses Universitaires de Rennes.45:746-56. Liège: Pierre Mardaga. Le développement de l’intelligence chez les enfants : Nouvelles recherches sur la « continuité ». Advances in research on intelligence. ″The psychophysiology of intelligence″. [109] Houdé O. Modalités fonctionnelles et conduites de résolution de problème chez des enfants précoces de cinq. Les troubles du comportement de l’enfant précoce. ″Statistiche Redundanzbildungsprocesse″. et al. Sleep and the maturing nervous system. bright and retarded children. 1995. Benbow CP. De Magneval F. A developmental perspective on individual differences in inhibition. The suppressed relationship between IQ and the reaction time slope parameter of the hick function.6:331-55. Psychiatrie/Pédopsychiatrie [88] Pètre-Quadens O. Butcher JN. [64] Little A.99: 122-49. Mellet E. 1974. Benbow CP.65:951-65. Carpenter PA. Annee Psychol 2000. Sommeil et précocité. Inspection time and IQ in young children. A mathematical model for the transition rule in Piaget’s developmental stage. [102] Alexander JE. editors. Bjorklung DF.16:207-23. Shifting from the perceptual brain to the logical brain. Paris: PUF.Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués) ¶ 37-200-A-17 [59] Casati I. Relationships among processing speed. Neuropsychiatrie Enf Adolesc 1979. Int J Psychol 1987.7:677-86. 83-90. Differences in EEG alpha activity related to giftedness. Acta Neurol Psychiatr Belg 1969.26:233-41. 1974.69:769-98. [90] Dempster FN. Child Dev 1972. J Cogn Sci 2000. Hitch G. [93] Davis H. Sommeil et efficience mentale : sommeil et précocité intellectuelle.85:383-94. [110] Lautrey J. p. développement et inhibition. Intelligence 1998.100:503-25.73:151-8. 1999. editors. Diplomarbeit am psychomogischen Institut von Universität Erlangen.17:292-300. [111] Planche P. [82] Prat G. Louis J. Test des labyrinthes. NJ: Erlbaum. ANAE 2002. working memory and fluid intelligence in children. Shneider W.54:1-34. In: Grubar JC. New York: Academic Press. [83] Roux-Dufort L. [63] Ferretti RP. maintenance. 9 . Conservation of number and continuous quantity in normal. Vingt ans de psychopathologie de l’enfant doué et surdoué en internat psychothérapique. La précocité intellectuelle. Organismic processes for neo-piagetian theories: a dialectical causal account of cognitive development.31:371. [103] Jausovec N. [96] Nettlebeck T. Neuropsychiatrie Enf 1979.87:431-77. Paris: Centre de Psychologie Appliquée. Processing time declines exponentially during childhood and adolescence. [76] Changeux JP. Fourneret P. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1981. 1997. IQ and achievement assessments. À propos de la névrose infantile. Le syndrome de dyssynchronie. Le sommeil des sujets à quotient intellectuel élevé. La recherche en neurobiologie. Hum Dev 1974. Intelligence 1998. De Ribaupierre A. 1968. Sigman MD. Anderson M. 133-8. 242-67. 229-49. Marivain T. Zago L. [84] Eysenck HJ. In: Spielberger CD. Psychiatrie Enf 1982. Côte S. [72] Pascual-Leone J. ANAE 2003. New York: Academic Press. [77] Adda A. Neo-piagetian theory: retrospect and prospect. Paris: éditions Solar.12:721-8. Braunschweig D. Intelligence 1998. Paris: Le Seuil. [61] Brown AI. Psychol Rev 1980. L’inné et l’acquis dans la structure du cerveau. 1972. Révol O. Relationship among piagetian. intelligence. [79] Gibello B. 6:575-613. Training and extension of memory strategy: Evidence for utilization deficiencies in the acquisition of an organizational strategy in high and low-IQ children. [98] Anderson M.67:120-4. and transfer of problem-solving strategies. Contribution à l’étude de la phase dite paradoxale du sommeil. editor. 1952. Child Dev 1973. [91] Just MA. The neural impact of cognitive inhibition training. Child Dev 1986. Annee Psychol 1985. working memory. Learn Indiv Differ 1994. A capacity theory of comprehension: Individual differences in working memory. Moutier S. Hale S. 1982.10:43-122. Mayer FE. [60] Porteus SD. [65] Planche P. Three paper-and-pencil tests for speed information processing: psychometric properties and correlations with intelligence. Acta Psychol (Amst) 1970. [80] Lebovici S. In: Purpura DP. âgés de 6 à 8 ans. Butterfield EC. Fourneret P.15:157-73. Étude comparative d’enfants « précoces » et d’enfants « moyens » face à une épreuve de décentration spatio-cognitive. editors. [89] De Groot. Int J Psychol 1996. Duyme M. Psychol Rev 1992. [112] Bjorklund DF. six et sept ans d’âge chronologique. Continuity in mental development from infancy. [97] Neubauer AC. Ashley E. de la mythologie à la génétique. [94] Jensen AR. Intelligence 1996. Concrete and formal operation in very bright 6 to 11 years old. Intelligence 1991. Amato MT.43:1025-34. [101] Fry AF. vol 1. Hillsdale. [107] Harnishfeger KK. Mazoyer B. [78] Louis J. milieu familial. [87] Pètre-Quadens O. editors. Cassel WS. The chronometry of intelligence. Les étapes de l’intelligence sensori-motrice. Dev Psychol 1991. Paris: PUF.27:467-74. 1977.52(suppl):128. Classe sociale.44:376-9. Int J Psychol 1987.32:301-45.23:159-73. Paris: Centre de Psychologie Appliquée. Riben I. Advances on personality assessment. 1982. Les différences dans la forme du développement cognitif évalué avec les épreuves piagétiennes : une application de l’analyse des correspondances. [100] Fry AF.

12:199-217. A new millennium in cognitive neuropsychologic research: the era of individual differences? Brain Cogn 2000. Maison de Solenn. boulevard de Port-Royal. [124] Posthuma D.14:845-71. 97. [117] Arffa S. Sohn JH. Bjorklund DF. France. Bright spots: correlations of gray matter volume qith IQ in a normal pediatric population. Guignon E. Roeper Rev 1992. Hazlett E. Individual and group differences in adoption studies of IQ.20:202-15. Hulshoff Pol HE. De Geus EJ.42:135-8. Neural Comput 2002. Dodrill KL. [128] Geary DC. Seitz RJ. Université Paris 10. Toute référence à cet article doit porter la mention : Vaivre-Douret L.10:281-99. Cerveau Psycho 2003. Inserm Unité 669. Kolodny J. [125] Wilke M. Neuropsychologia 1990. Byars AW. Korkel J.27:398-406. gifted and strategy: advantages for memory performance.1:51-3. Waldrom M. Chang JY. Disponibles sur www. 75679 Paris cedex 14. 123. Arch Clin Neuropsychol 1998. Population computation of vectorial transformations. Intelligence 1988. [121] Benbow CP..vaivre@nck. The relationship between metacognition and problemsolving in gifted children. Wu JC. [119] O’Boyle MW. Interhemispheric interaction during globallocal processing in mathematically gifted adolescents. Kahn RS. Paek J. Brain Behav Sci 1988. [129] Neubauer A. Herzog H. EMC (Elsevier Masson SAS. Cognitive addition: Strategy choice and speed of processing differences in gifted.6:43-66. Cortical glucose metabolic rate correlates of abstract reasoning and attention studied with positron emission tomography. Cerebral metabolic effects of a verbal fluency task: a pet scan study. Barker WW. The association between brain volume and intelligence is of genetic origin. 2007. Psychol Bull 1991. [122] Benbow CP. Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués). normal and mathematically disabled children. Physiological correlates of extreme intellectual precocity. [130] Baraduc P. 149. 75679 Paris cedex 14. Vaivre-Douret. The effect of intelligence selfconcept and attributional style on metamemory and memory behaviour. Les clés de l’intelligence. France. Gottesman II. Professeur de psychologie du développement (laurence. Nat Neurosci 2002. and possible causes.. J Exp Child Psychol 1996. boulevard de Port-Royal. Dev Psychol 1991. Jensen AR. Sex differences in mathematical reasoning ability in itellectual talented preadolescents: Their nature. effects. [114] Gaultney JF. Ahmed A. average-ability youth and colleges students. Bor D. A neural basis for general intelligence. [123] O’Boyle MW. UMR-S0669.11:132-69. Weinert FE. Holland SK. Hôpital Necker-Enfants Malades.28:211-6. Groupe hospitalier Cochin-St-Vincent de Paul-La Roche Guyon.com Arbres décisionnels Iconographies supplémentaires Vidéos / Animations Documents légaux Information au patient Informations supplémentaires Autoévaluations 10 Psychiatrie/Pédopsychiatrie .6:621-9. Neuropsychologia 1986. France. Neuchterlein KN. France. et al.10:565-75. [126] Haier RJ.fr). Psychiatrie/Pédopsychiatrie. Poddel K. [132] Turkheimer E. Int J Behav Dev 1987. Brown SC. 78743 Paris cedex 15.24:719-25.37-200-A-17 ¶ Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués) [113] Cohn SJ. [120] Singh H. Siegel BV. Baare WF. O’Boyle MW. Benbow CP. Service de pédopsychiatrie.ap-hop-paris.110:392-405. Goldberg E. Wisconsin card sorting test performance in above and superior school children: relationship to intelligence and age. Neurolmage 2003.5:83-4. avenue de la République. [116] Swanson HL. [127] Parks RW. Enhanced right hemisphere during cognitive processing may relate to intellectual precocity. 92001 Nanterre cedex. Science 2000. D’Onofrio B. 200.289:457-60. To be young. Socioeconomic status modifies heritability of QI in young children.15:43-8.14:623-8. [115] Schneider W. Yoshii F. [131] Turkheimer E. Psychol Sci 2003. et al.18:371-7. Speed of information processing in academically gifted youth. Carlson JS.emc-consulte. Person Indiv Differ 1985. Goldstein D. Paris). rue de Sèvres. Maternité Port-Royal et Protection maternelle infantile. Haley A. L. Lovell M.13:713-20. Loewenstein DA. Université Paris Sud et Université Paris Descartes. 37-200-A-17. [118] Duncan J. et al. Neuropsychology 2004. J Clin Exp Neuropsychol 1988.

Ce n’est que dans un second temps qu’il a pris une valeur temporelle désignant « l’action d’évoluer. [4] Celle-ci vise à expliquer la constitution des liens affectifs en rapport avec le sentiment de sécurité tout au long du développement. et la valeur prédictive de la sécurité de l’attachement sur le développement. pour explorer. Atger. de la neurophysiologie. et dans les capacités de résilience. Ces différents aspects sont étroitement intriqués et interactifs. affectif. L’étude de l’ontogenèse du comportement d’attachement suppose donc d’envisager simultanément l’impact de l’évolution des liens d’attachement sur les autres aspects du développement. La théorie de l’attachement porte sur les relations affectives. de s’épanouir ». Sécurité . en particulier dans les relations affectives et sociales. Psychiatrie/Pédopsychiatrie Il est intéressant de remarquer qu’historiquement. un besoin primaire. et c’est ce sentiment qui permet ensuite de s’éloigner. L’attachement et le besoin de sécurité sont donc une dimension importante des motivations humaines. Dans ces conceptions. Résilience . en particulier ceux de Lorenz [3] sur l’empreinte. La dimension de l’attachement reconnaît un développement chez l’homme. qui procurent l’apaisement. © 2006 Elsevier SAS. même si cette prédictibilité est moins nette que ce que Bowlby escomptait. non seulement entre la mère et son enfant mais aussi entre adultes. d’abord orales. le sentiment de sécurité. le toucher. Proximité . proposée par John Bowlby. La théorie de l’attachement est bien une théorie spatiale : quand je suis près de celui ou celle auquel je suis attaché. Les études longitudinales ont montré la transmission intergénérationnelle de l’attachement. Psychopathologie Plan ¶ Introduction ¶ Attachement et développement Développement. je me sens bien . les seuls besoins primaires étaient ceux du corps. et jouent un rôle dans le développement psychologique précoce et ultérieur. de la théorie des systèmes. et qui fait du besoin de proximité. mais aussi dans l’adolescence et l’âge adulte. ou intersubjectif. sur les aspects de ces relations qui touchent au besoin de sécurité. Guedeney Ce travail décrit la théorie de l’attachement. 1 . décrivant « l’action de dérouler. l’insécurité de l’attachement s’associe à un niveau plus élevé de psychopathologie. puis du besoin de sécurité. Cette élaboration théorique doit beaucoup à la psychanalyse et à l’éthologie. et pour l’estime de soi. Les travaux des éthologues. et celui des transformations développementales sur les relations d’attachement. [1. À l’inverse. et plus particulièrement du système comportemental d’attachement. de déplier ce qui est enveloppé sur soi-même ». qu’elles soient issues de la psychanalyse ou de la théorie de l’apprentissage. Mots clés : Attachement .¶ 37-200-B-35 Attachement et développement F. A. comportement instinctif et fonction de l’attachement Organisation de l’attachement et développement Sélection des figures d’attachement Facteurs d’activation et de terminaison du système d’attachement Relations avec les autres systèmes comportementaux au cours du développement ¶ Ontogenèse Première phase : orientation et signaux sans discrimination de figure Deuxième phase : orientation et signaux vers une figure discriminée Troisième phase : maintien de la proximité avec une figure discriminée au moyen de la locomotion aussi bien que des signaux Quatrième phase : formation d’un partenariat corrigé quant au but Adolescence Attachement chez l’adulte ¶ Conclusion 1 2 2 3 4 5 5 6 6 7 7 7 8 8 8 ■ Introduction Le développement psychologique peut être décrit sous différents aspects : moteur. Tous droits réservés. et qui serait une composante fondamentale de la nature humaine. ont conduit Bowlby à faire l’hypothèse d’un comportement primaire d’attachement. décrit par les études de Mary Ainsworth. décrivaient le développement du lien comme une conséquence des gratifications maternelles. capable de lier l’enfant à sa mère. La sécurité de l’attachement est un facteur favorisant du développement psychologique normal. et plus précisément. l’ouïe. actif dès la naissance. Bowlby a bâti sa théorie à partir du lien mère-enfant. Développement psychologique . quand je suis loin je me sens anxieux ou triste. L’attachement passe par la vue. 2] Les théories de l’étayage qui prévalaient au début de ses travaux. mais elle est d’un grand éclectisme et fait également appel à des concepts issus de la théorie cybernétique de la régulation. de la psychologie du développement et de la psychologie cognitive. à la suite de ses observations sur la réaction du petit enfant à la séparation et en s’appuyant sur celles de Mary Ainsworth. dans la petite enfance. Il a par la suite progressivement élaboré une théorie des systèmes comportementaux. cognitif. perceptif. le mot « développement » a un sens spatial. Sensibilité aux signaux de l’enfant .

si elle est temporaire. un comportement est qualifié d’instinctif quand il est constitué d’une séquence de comportements analogues chez tous les membres d’une même espèce. au cours de l’évolution. et montre beaucoup de plaisir à le faire. mais il n’est pas pour autant entièrement hérité : ce qui est hérité. [6] Bowlby suggère que le comportement d’attachement. ce sont les prévisions quant à la disponibilité de cette figure. Pour Bowlby. paraît toutefois trop simpliste. Dans cette perspective. Si cela leur confère une grande souplesse. Bowlby a recours au concept de MIO. Après l’âge de 3 ans. mais se trouvent cependant en interaction avec les liens créés par le nourrissage et la sexualité. qu’il soit morphologique. et qu’il a une valeur de survie pour cette espèce. à partir de la généralisation des expériences réelles du sujet avec ses figures d’attachement. les caractères habituellement qualifiés d’innés étant les plus stables. ■ Attachement et développement Développement. qui vont jouer le rôle principal de régulation du sentiment de sécurité. qui déterminent la forme que prend le comportement d’attachement de l’adulte. la fonction principale du comportement d’attachement chez l’homme. reprenant la terminologie de Hinde. Ce système se développe dès les premiers mois de la vie. Ainsi. Son maintien ou son renouvellement entraînent joie et sensation de sécurité. 8] la pathologie résulte d’un cheminement déviant du comportement d’attachement. comportement instinctif et fonction de l’attachement Classiquement. et de l’espèce humaine en particulier.37-200-B-35 ¶ Attachement et développement De l’éthologie viennent les arguments indiquant que les comportements sociaux ont une dimension instinctive. Seule la contribution à la conservation de la population dans cet environnement peut donc permettre de comprendre les systèmes comportementaux tels qu’ils se manifestent chez l’homme moderne. l’activation de ce système comportemental est de moins en moins fréquente et sa désactivation est rendue possible par une gamme de plus en plus large de conditions. Pour l’homme. Le système comportemental d’attachement regroupe et organise l’ensemble des comportements de signal et d’approche dont le résultat est d’obtenir ou de maintenir une proximité visà-vis d’un individu donné. qui considère que le schème d’attachement d’un individu est modelé par l’attitude de ses parents et a ensuite tendance à persister. que Bowlby [4] appelle « environnement d’adaptétude évolutionniste ». sa rupture entraîne l’angoisse. des autres. Le comportement instinctif est caractérisé par une grande stabilité. en devenant une qualité propre à cet individu. Les liens d’attachement existent ainsi pour eux-mêmes. est le produit de l’interaction du matériel génétique avec l’environnement. Toutefois. C’est le concept d’homéostasie comportementale. Bowlby. L’enfant exige de moins en moins souvent la proximité physique. l’attachement serait devenu la caractéristique d’un grand nombre d’espèces. Le comportement instinctif peut être compris en référence à la contribution qu’il apporte à la survie de l’espèce (ou à la survie des gènes dans une formulation tenant compte des progrès des théories de l’évolution) dans son habitat naturel. il manifeste déjà un grand nombre des réactions constitutives de ce qui deviendra le comportement d’attachement. Dès sa naissance le bébé est capable d’entrer dans une interaction sociale. Il est alors activé par le départ de la mère ou par toute situation alarmante. Bowlby s’appuie sur trois arguments : un animal isolé a plus de risques d’être attaqué Psychiatrie/Pédopsychiatrie 2 . Compte tenu de ces modifications. par rapport à la figure d’attachement entre certaines limites. les contreparties sont la longueur et le risque de déviations de leur développement. du fait de leurs troubles antérieurs d’attachement. Nombre des émotions parmi les plus intenses seraient en rapport avec le devenir de ce lien d’attachement. l’appris et l’acquis d’autre part. et l’idée que ces représentations peuvent être déformées par l’immaturité ou les fantasmes. essentiellement ceux représentés par les prédateurs. et qui est le plus souvent la mère pendant les années de dépendance majeure. réalisant ce qu’il appelle l’attachement angoissé. Les espèces les plus évoluées dans la phylogenèse telles que l’espèce humaine sont celles où le champ des modifications possibles des programmes comportementaux hérités. parfois purement symboliques. c’est le potentiel qui permet de développer certains systèmes de comportement. Pour soutenir cette hypothèse. qui le plus souvent est à l’origine d’une activation trop fréquente de ce comportement. principalement Harlow [5] et Hinde. dont la période d’immaturité est prolongée. [6] préfère donc parler du degré de stabilité au regard de l’environnement. Le désespoir apparaîtra sous forme de dépression. que lorsque l’enfant a la capacité cognitive de conserver sa mère à l’esprit lorsqu’elle est absente. le comportement d’attachement va persister tout au long de l’existence. comme tous les comportements instinctifs. entendre ou toucher sa mère. [7. jusqu’à l’adolescence. par rapport à une figure discriminée. S’appuyant sur une théorie cybernétique du comportement instinctif issue des travaux d’éthologues. le chagrin si elle est définitive. Ce sont les expériences vécues avec les figures d’attachement de la première enfance. La protestation réalisant des pathologies anxieuses telles que la phobie scolaire ou l’agoraphobie. et contribue donc à la survie. est le plus grand. plus que la présence effective de la figure d’attachement. Selon Bowlby. Bowlby a proposé l’analogie avec la régulation de la température par un thermostat. et il cesse d’intervenir lorsque l’enfant peut voir. Ce sont des modèles mentaux construits au cours des premières années. fait rapidement intervenir au cours du développement des systèmes autoadaptatifs reposant sur des mécanismes de rétrocontrôle. intégrées sous forme de représentations mentales (les modèles internes opérants : MIO). sous l’influence de l’environnement. De la théorie psychanalytique (et plus particulièrement de la théorie de la relation d’objet) provient la notion d’un monde interne avec des représentations de soi. L’opposition entre l’instinctif et l’inné d’une part. qui vont persister même lorsque les circonstances seront modifiées. et des outils qui permettent d’observer les relations de façon expérimentale. capacité qui se développe au cours du second semestre de la vie. en dehors des situations de stress. modèles de soi et des parents. les deux positions extrêmes étant également rares. serait la protection par rapport aux prédateurs. qui pourra de la même façon survenir de façon plus facile et plus prolongée chez certains sujets confrontés à des situations de perte. Il existe donc un continuum allant de ce qui est entièrement inné à ce qui est uniquement acquis. individu pour lequel il existe une préférence. et des relations entre soi et les autres. l’une des principales hypothèses de Bowlby est que l’attachement est organisé au sein du système nerveux central par un système de contrôle. physiologique ou comportemental. réelle ou symbolique selon les étapes du développement. Ces systèmes comportementaux homéostatiques maintiennent en permanence la distance. Ainsi progressivement. qu’il apparaît sans qu’il y ait eu possibilité d’apprentissage. Tout caractère biologique. Le maintien de la proximité par rapport à la figure d’attachement réduit les risques existant dans l’environnement. Les formes les plus puissantes du comportement d’attachement surviennent alors fréquemment. Au cours des premières semaines. du fait de sa fonction biologique de protection (adaptation ontogénique). Pour rendre compte de la persistance d’un schème d’attachement chez un individu donné. analogue à ceux qui régulent des paramètres physiologiques tels que la température ou la tension artérielle. c’est l’environnement naturel primitif qui a opéré comme agent de sélection. C’est donc à partir de l’âge de 9 mois environ que le système organisé se met en place pour atteindre une forme typique dans le cours de la deuxième année. Il s’agit là d’un point essentiel de la théorie de Bowlby. et en imprégnant ses nouvelles relations. ce comportement ne peut réellement s’organiser en système.

La théorie de l’attachement offre plusieurs raisons de penser que la sécurité joue un rôle dans le développement ultérieur. Cette perspective permet de rendre compte de la stabilité du système de l’attachement. la capacité de concentration. [12] Ceci explique pourquoi l’expression somatique est privilégiée chez le bébé. Il est défini comme toute forme de comportement dont le résultat est d’obtenir ou de regagner la proximité avec une figure différenciée. Il y a donc une continuité Psychiatrie/Pédopsychiatrie naturelle entre l’attachement précoce et le fonctionnement ultérieur du fait de la stabilité des MOI. le rythme cardiaque. De la même façon que Freud avait pensé la relation à la mère comme « unique. c’est la protection vis-à-vis des prédateurs qui paraît donner le principal avantage en termes de survie. marche ou court est secondaire par rapport au but assigné du mouvement. porter attention aux influences intermédiaires. de la même façon que se confirme le tempérament d’un enfant en fonction des soins qu’il reçoit. En dernière analyse cependant. l’estime de soi. débutant dans les années 1970. [16] Comprendre comment les représentations d’attachement se complexifient et se consolident est essentiel pour saisir en quoi la sécurité de l’attachement prédit le fonctionnement ultérieur. ce comportement est particulièrement activé dans les situations où un prédateur est redouté. Le système d’attachement regroupe et organise l’ensemble de ces comportements. et apparaissant comme le prototype de toutes les relations ultérieures ». [17] mais l’impact entre la sécurité de l’attachement et le fonctionnement ultérieur est modeste. et l’apprentissage des interactions sociales. en raison de leur âge ou de leur condition. alors même que les parents continuent de jouer un rôle majeur dans ce qu’on pourrait appeler la protection psychique de leur enfant. [18] La sécurité de l’attachement prédit avant tout de bonnes relations parentsenfant. la régulation de ses émotions et l’affinement de ses capacités de mentalisation. comme la température. Mais dans la mesure où beaucoup d’influences intermédiaires peuvent jouer dans cette relation. Ces MIO sont donc selon Bowlby des filtres. sont plus vulnérables : petits. et parce que ces attentes déclenchent chez le parent ou l’autre des modes de réponse complémentaires qui vont l’ancrer et le perpétuer. Un enfant peut ainsi maintenir une stabilité de son système comportemental d’attachement en relation avec sa mère aux différentes étapes de son développement. Deux classes de comportements favorisent la proximité de la mère : le comportement de signal. La sécurité de l’attachement prédit effectivement un certain nombre d’aspects positifs du développement. et le comportement d’approche. et leurs expériences passées les font se comporter avec les autres d’une manière ouverte et positive. Les études longitudinales sur l’attachement tendent à montrer l’intérêt de la sécurité pour les relations entre pairs. les attentes de l’individu. pour la capacité à se connaître soi-même. déterminer à quelle période l’influence de l’attachement est la plus nette parmi les autres types d’influence parentale. Il ne constitue pas un ensemble qui fonctionnerait constamment et uniformément. pour le meilleur ou pour le pire. en utilisant différents types de comportements spécifiques. mais les corrélations les plus fortes entre l’attachement sécure précoce sont trouvées avec l’état actuel des relations intimes. le nourrissage n’est pas nécessaire et l’apprentissage ne peut se mettre en place. Les différences dans la sécurité de l’attachement mère-enfant auraient ainsi des conséquences à long terme sur la capacité à mener des relations affectives intimes. Un autre aspect important est celui de l’adaptétude évolutionniste. Cette vision de la sécurité de l’attachement comme adaptation ontogénique donne un autre point de vue sur l’association entre l’attachement du bébé et le développement ultérieur. [9] de Trevarthen. qui ne peuvent être assurées de façon autonome dès la naissance. et son importance peut varier en fonction des âges où la sécurité est critique. ce qui instille la compétence dans les relations intimes. Ils procurent des modes implicites de décision dans les relations aux autres qui vont confirmer. ou plutôt. [2] cette assertion a été testée dans une série d’études longitudinales. mais pas nécessairement de façon durable. Il existe au contraire une équivalence fonctionnelle. puisqu’elle permet le nourrissage. malgré les énormes changements développementaux de la petite enfance. Ces représentations ont tendance à se perpétuer. 14] L’importance de ces différentes transactions favorisées par la proximité est évidemment variable selon la période du développement. la sécurité de l’attachement peut avoir des conséquences différentes à différents âges. des développements théoriques sont nécessaires avant de pouvoir tester la valeur réelle de l’attachement comme adaptation ontogénique. et le devenir de l’attachement sécure dépend plus de la stabilité des conditions extérieures que l’on ne le pensait. inconscients pour la plupart. quand on l’évalue de façon empirique et longitudinale. les individus insécures anticipent moins d’aide et de support de la part de l’autre. tandis qu’un enfant sans mobilité sera susceptible de 3 . qui amène l’enfant à la mère. ou dans le court terme. La théorie psychanalytique a insisté sur l’effet durable sur le développement mental des relations précoces. l’apprentissage de l’environnement. enfin. [13. Qu’un enfant rampe. sans pareille. [10] et de Stern [11] montrent également le rôle fondamental du maintien actif de la proximité dans le développement de la mentalisation et de l’intersubjectivité du bébé. Sans cette protection. qui perçoit le comportement d’attachement comme un système spécifique à l’espèce qui promeut la survie des enfants. Ces deux aspects de continuité et de plasticité sont compatibles avec la plasticité des processus de l’attachement dans la première enfance. Avec le développement de l’évaluation de la sécurité de l’attachement par la situation étrange de Ainsworth. malades et femelles grosses . En revanche. 15] une relation proche et chaleureuse avec les parents favorise la santé mentale et le bien-être la vie durant. Il faut noter que la proximité avec le parent a de nombreux autres aspects bénéfiques pour la survie et le développement de l’enfant. et peuvent se sentir indignes de soins attentifs. Les comportements choisis dans un contexte spécifique sont ceux que l’enfant trouve les plus adéquats à un moment donné. qui amène la mère à l’enfant. le sens de soi et ses relations à l’autre. Il semble également que le comportement d’attachement joue un rôle majeur dans un certain nombre de régulations physiologiques. Elles ont donné lieu à l’idée que l’attachement sécure était en relation directe et puissante avec une grande variété de conséquences psychologiques sur le développement. Il faut donc préciser les domaines dans lesquels l’influence de l’attachement semble la plus forte. Organisation de l’attachement et développement Le comportement d’attachement se réfère à ce qui est observable. à cause de biais inhérents à leur fonctionnement. ils sont un réseau de représentations qui émergent successivement et interactivement en fonction de l’âge.Attachement et développement ¶ 37-200-B-35 par un prédateur qu’un animal qui reste avec ses congénères . et construit un lien entre ses sensations physiques. qui dépend de l’autre pour sa régulation. Actuellement les hypothèses de Fonagy. mais surtout quand les relations parentsenfant restent stables et en milieu à faible risque. Le rôle de protection physique par exemple est sans doute moins prépondérant à partir de l’adolescence. pour préciser ce que la sécurité de l’attachement prédit ou pas dans le développement. avant la consolidation des MIO à l’adolescence. le comportement d’attachement s’intensifie chez les animaux qui. [4. pour laquelle il existe une préférence. sans indiquer toutefois le pourquoi des formes qu’elle prend. et même pour la survenue d’une psychopathologie. [16] Ce concept de modèle interne de travail implique une prédiction : les individus sécures tendent à s’attendre à ce qu’on les traite avec sensibilité et respect. c’est-à-dire que des comportements variés peuvent servir la même fonction. avec l’idée que la sécurité de l’attachement prédise un meilleur fonctionnement dans divers domaines. Par exemple. Une question essentielle concerne les effets de l’attachement sur le développement. les expériences sociales et le sens de soi. et qui modèlent les relations. à savoir maintenir la proximité avec la mère quand elle est nécessaire. La première tient à la nature même des MIO : les MIO sont des représentations en développement. D’autre part.

Si c’est le plus souvent la mère qui devient la première et principale figure d’attachement. et se percevra lui-même comme impuissant et ne méritant pas d’être aimé. [19] Pour Stern (1985). le cri et le sourire. Toute personne qui s’engage dans une interaction sociale animée et durable avec le bébé dans les premiers mois de sa vie. soit en hiérarchie de stratégie. Chacune des séquences est rectifiée quant au but. Il s’agit donc de modèles de soi et des autres. et aussi des processus d’apprentissage. et manipuler les informations qui permettent de faire des prévisions sur la façon de réaliser des buts assignés. qui est rectifié quant au but. [3] Les études chez les primates. Parmi les comportements médiatisant l’attachement. soit en hiérarchie de causalité. Ensuite. à chaque moment. Ainsi vont se constituer tout au long du développement des modèles de représentation de soi et des autres résultant de l’intériorisation des relations précoces. Bien qu’analogue à un réflexe. est typiquement représenté par ce qu’on appelle un schème d’action stéréotypé (fixed action pattern). Pour que les systèmes organisés selon une hiérarchie de stratégie puissent parvenir au but assigné. qui lorsqu’elle est activée. Les séquences de comportement qui constituent chaque système rectifié quant au but peuvent être organisées selon plusieurs niveaux de complexité : soit en chaîne stéréotypée. des systèmes plus simples et plus stables au regard de l’environnement. [11] les émotions associées aux expériences d’interactions sont non seulement intégrées aux attentes qui en émergent mais auraient même un rôle dynamique dans cette intégration. C’est une autre fonction de ce que Bowlby appelle les MIO. par exemple. c’est l’ensemble de la structure comportementale. lorsqu’une séquence est correctement réalisée. cela n’est pas exclusif. Ces systèmes sont la résultante de processus épigénétiques. de dresser des plans pour l’obtenir. jusqu’à ce que celui-ci soit atteint.37-200-B-35 ¶ Attachement et développement pleurer et d’ouvrir les bras pour établir le contact. Parmi les comportements médiatisant l’attachement. Plus complexes. soit chez les mammifères le résultat d’un processus graduel associant un développement génétiquement programmé à un apprentissage social. Un enfant sécure va construire un modèle d’une mère sensible. au lieu d’être un phénomène en tout ou rien. suit un cours typique jusqu’à son achèvement sans pouvoir être modifiée par une action en retour de l’environnement. par exemple. qui répond facilement et de façon sensible à ses signaux de détresse et à ses approches pour être réconforté. au sein de laquelle sont intégrées les différentes séquences. apparaissent comme des schèmes d’action stéréotypés. la mise en œuvre d’une séquence est déterminée par l’importance des facteurs d’activation présents à un moment donné. » Sélection des figures d’attachement Le comportement d’attachement est orienté vers une figure particulière : c’est la notion de figure d’attachement. un mécanisme de rétrocontrôle la termine et active la suivante. Dans un système en chaîne. et d’explorer son environnement à partir de celle-ci. les systèmes rectifiés quant au but deviennent plus apparents. « non rectifié quant au but ». imprévisible dans lequel les gens doivent être traités avec précautions. est susceptible de devenir une figure d’attachement. L’individu va donc constamment construire et remanier au cours de son développement des modèles expérimentaux qui lui permettent de prévoir la disponibilité de la figure d’attachement. Au contraire. qui sont loin du comportement instinctif. Au fur et à mesure du développement. selon le modèle proposé par Lorenz. La séquence qui en réunit le plus grand nombre ou ceux ayant la plus grande intensité sera activée. Bowlby a expliqué cette orientation vers une figure précise en faisant l’analogie avec le phénomène de l’empreinte chez les oiseaux. Des modèles plus ou moins complexes sont progressivement élaborés pour transmettre. Dans un système organisé par hiérarchie de causalité. Il s’agit d’une séquence plus ou moins complexe de mouvements. Ainsi. Initialement. mais au-delà de la troisième année. un enfant insécure percevra le monde comme un endroit dangereux ou instable. par un mécanisme de rétrocontrôle. mais pas le système dans son ensemble. un enfant plus âgé et plus mobile pourra atteindre le même objectif en rampant vers elle. ils portent aussi sur le sujet lui-même et sur sa capacité à susciter l’attention de la figure d’attachement. ce sont surtout les prévisions quant à sa disponibilité qui interviennent dans le sentiment de sécurité. le modèle de l’environnement et le modèle de l’organisme s’élaborent et les systèmes s’organisent en hiérarchies de stratégies. fonctionnent sur un mode rectifié quant au but. Ce type de système dépendrait essentiellement d’un programme préexistant dans le système nerveux central. Il existe toutefois au sein de ces organisations hiérarchiques complexes. Le mode d’organisation le plus simple. mémoriser. Ces modèles construits au cours des premières années à partir d’expériences réelles portent à la fois sur la figure d’attachement et sur la manière dont elle répond lorsqu’elle est sollicitée . L’originalité chez l’homme des systèmes comportementaux hiérarchisés et des MIO auxquels ils sont reliés est de pouvoir être organisés par le langage à partir de l’âge de 2 ans. c’est encore chaque séquence qui est rectifiée quant au but et non le système en entier. l’expérience répétée d’être pris dans les bras sans intrusion après une chute conduit à attendre que la détresse suscite réconfort et réassurance de la part de la figure d’attachement (caregiver). les systèmes « rectifiés quant au but » sont organisés de telle sorte qu’ils tiennent continuellement compte. les MIO. ce qui leur confère un degré d’élaboration très grand. Ces différentes organisations ne sont pas incompatibles entre elles. suggèrent que l’attachement. l’appel ou le comportement locomoteur. il est nécessaire que l’individu ait une connaissance à la fois du monde qui l’entoure et de ses propres capacités. L’enfant a une tendance innée à s’attacher plus spécialement à une figure. L’organisation des systèmes comportementaux médiatisant l’attachement se fait selon deux modes distincts : selon qu’ils sont modifiés ou pas en fonction du but à atteindre. le plus approprié d’entre eux pour s’approcher du but assigné. Bowlby utilisait la métaphore du missile autoguidé par une source de chaleur pour illustrer ce type de mécanisme. toutefois. de l’écart entre le résultat provisoire de l’action en cours et le but assigné. aimante et fiable et un modèle de luimême qui mérite cet amour et cette attention. et surtout plus souples. Dans un premier temps. Ceci implique que la sécurité repose autant sur l’exploration et l’extraction de l’information que sur la possibilité de retour à la base sûre. dans les systèmes organisés en hiérarchie de stratégie. qui synthétisent en les généralisant les expériences relationnelles antérieures. à partir d’un répertoire de comportements. À l’inverse. et le plus souvent elles sont associées. toute autre personne se trouvant dans ce type d’interaction avec l’enfant peut également le devenir. le système choisit. le schème d’action stéréotypé en diffère fondamentalement par le fait que son seuil d’activation est variable suivant l’état de l’organisme. ces modèles sont directement liés à la proximité effective de la figure d’attachement. Une progression de l’organisation en chaîne à l’organisation en hiérarchie de stratégie apparaît au cours du développement. la plupart des systèmes comportementaux en ordre de marche sont des systèmes simples qui s’intègrent en chaînes. Ces attentes sont intégrées dans des représentations mentales. Selon Bowlby : [4] « Dans la petite enfance de l’homme. ce qui signifie que dans un groupe stable d’adultes. issus de l’interaction entre génome et environnement. S’il Psychiatrie/Pédopsychiatrie 4 . La régularité des comportements des figures d’attachement permet d’organiser peu à peu les expériences d’interactions en « Schémas d’être avec » [11] qui permettent de construire des attentes par rapport à la nature des interactions avec la figure d’attachement. C’est la structure de ces modèles qui détermine la confiance dans la disponibilité de la figure d’attachement. Par exemple. il exportera ces attentes sur la plupart des relations importantes pour lui. une figure et une seule deviendra la figure d’attachement privilégiée : c’est le concept de monotropisme. Dans ce mode d’organisation.

ou si l’enfant sent que sa mère va partir. et s’en sont d’ailleurs directement inspirées. et chaque comportement peut être intégré dans plusieurs systèmes. on parle de « but assigné » (ou set-goal) du comportement d’attachement. Ce changement est lié à l’expérience. Il s’agit de proximité physique dans les premières années. et le comportement de retour à la « base sûre ». En lien avec la notion de système lié au contexte. qu’il est reposé. C’est une notion plus dynamique que celle de sensibilité puisqu’elle implique une réciprocité. Elle correspond à l’accessibilité psychologique. en particulier à des conditions symboliques telles que des photographies. Chaque système utilise un ensemble de comportements fonctionnellement équivalents. et la théorie de la motivation sous-jacente au comportement est donc très différente. La fonction biologique du système d’attachement et du système de peur est la protection contre une large gamme de dangers. ou qu’elle a une attitude de retrait. Cela signifie par exemple que les enfants s’attacheront à ceux qui s’occupent d’eux. chez l’adolescent puis l’adulte. que ce soit en termes de capacités individuelles ou d’intégration harmonieuse dans le groupe social. alors que chez l’enfant âgé de plus de 3 ans. Cette notion de disponibilité correspond au fait que le sujet : • a confiance dans le fait que les lignes de communications avec la figure d’attachement sont et resteront ouvertes . La fonction du comportement exploratoire est d’extraire l’information de l’environnement. l’originalité de ce système de comportement est de transformer le nouveau en familier. Ainsi seul le contact physique avec la mère sera à même de mettre fin à une activation intense. Si la mère repousse son enfant. il aura tendance à s’agripper à elle. Le sentiment de sécurité est le fruit au niveau émotionnel de l’obtention de la proximité ou de la disponibilité de la figure d’attachement. Le concept de « base sûre » initialement formulé par Ainsworth rend compte de cet équilibre. La façon dont elle se comporte en présence de l’enfant peut déclencher le comportement d’attachement en dehors de tout éloignement. mais à un signal spécifique . pas trop loin de sa figure d’attachement). mais d’un modèle contextuel. C’est la notion de « responsiveness ». Les travaux des chercheurs sur l’attachement ont essentiellement porté sur les systèmes comportementaux d’exploration. froid. • des facteurs liés à l’état de l’enfant : fatigue. La distance d’avec la mère ne signifie pas seulement la distance physique. Ces quatre systèmes entretiennent des relations étroites : chacun possède ses contextes spécifiques d’activation. dans un environnement connu. Le système d’attachement n’appartient pas à l’enfant en propre.Attachement et développement ¶ 37-200-B-35 n’existe donc pas de « période sensible » comme dans le phénomène de l’empreinte. Facteurs d’activation et de terminaison du système d’attachement Il existe différents modes d’activation et de terminaison du système d’attachement. Elle correspond au fait qu’il existe une tendance inhérente au système à poursuivre son action à partir du moment où il est activé. qu’ils remplissent ou non leurs fonctions de façon adéquate. Dans la conception de Bowlby : « La terminaison n’est pas due à l’épuisement de quelque mécanisme d’horlogerie ou de quelque énergie psychique. le temps écoulé en son absence et l’apparition d’événements alarmants . c’est la disponibilité de la figure d’attachement qui devient le « but assigné » du système. ou encore s’il la voit s’occuper d’un autre enfant. faim. en termes de survie. intraduisible autrement que par une périphrase : capacité à répondre. Pour Bowlby. [1] l’équilibre dynamique entre ces deux systèmes comportementaux est encore plus déterminant. il existe cependant des équilibres dynamiques entre leurs fonctionnements. Ceci a d’importantes conséquences. maladie. et donc les stimuli d’activation en stimuli de terminaison. Il faut remarquer que ce sont presque les mêmes stimuli qui suscitent le comportement d’exploration dans certains cas et qui dans d’autres cas déclenchent l’alarme. entendre ou voir la mère peut suffire. Il ne s’agit pas. L’enfant utilise sa figure d’attachement comme « base sûre » à partir de laquelle il peut se lancer dans l’exploration de son environnement. Attachement et exploration Les liens entre le système d’attachement et le système d’exploration sont particulièrement étroits. il est activé et désactivé par des contextes spécifiques. Les systèmes comportementaux qui le constituent sont activés par la nouveauté et terminés par des stimuli liés avec la familiarité . Relations avec les autres systèmes comportementaux au cours du développement La théorie de l’attachement suggère qu’il existe chez chaque individu un certain nombre de systèmes comportementaux caractéristiques d’une espèce. mais en tenant compte du fait que la notion de proximité s’élargit avec le développement cognitif. • a confiance dans le fait que l’accessibilité physique est possible . Un très jeune bébé en détresse ne sera calmé que par le bercement dans les bras et la voix . toutefois c’est cependant entre 8 semaines et 6 mois que se situe la période la plus favorable pour la création des liens d’attachement primaire. des lettres. des conversations téléphoniques. douleur. tous systèmes qui sont intimement liés avec le système d’attachement. le système d’exploration procure un avantage en termes de survie car il permet l’acquisition d’informations sur la façon dont « marche le monde ». Ce but est donc le maintien de la proximité. en particulier pour l’adoption. après avoir évalué les caractéristiques de l’environnement et la disponibilité de la figure d’attachement. • a confiance dans le fait que la figure répondra si elle est appelée à l’aide. En lien avec ces conditions de terminaison. d’un modèle pulsionnel. dans un environnement inconnu ou dans lequel se trouvent des étrangers) le jeu et l’exploration diminuent. l’équilibre attachement/peur d’autre part. la notion de motivation inhérente est également très importante. [4] Parmi les facteurs spécifiques d’activation du comportement d’attachement chez un enfant de 2 ans on distingue : • des facteurs d’environnement : la distance d’avec la mère. Nous nous limiterons à aborder les plus importants en termes de développement : l’équilibre attachement/exploration d’une part. et une activité de la figure d’attachement. Réciproquement. qui rend familières beaucoup de situations qui provoquent initialement l’alarme. Selon Ainsworth. et ces équilibres évoluent au cours du développement. un enfant de plus de 3 ans peut l’être par un coup de téléphone de sa mère. fatigué. Les notions telles que l’accordage de Stern [11] ou le Psychiatrie/Pédopsychiatrie processus de mentalisation de Fonagy [9] s’en rapprochent. Les conditions de terminaison évoluent également avec l’âge : la gamme des stimuli mettant fin aux comportements d’attachement s’élargit progressivement. pas parce que les véhicules sont à court d’essence ». le comportement d’attachement s’active de façon moins fréquente et avec une plus faible intensité. Les conditions de terminaison varient en fonction de l’intensité de l’activation. quand le système d’attachement n’est pas activé (quand il n’est pas malade. du moins chez l’enfant sécure. l’exploration est augmentée. Ainsi 5 . de peur/vigilance et de sociabilité. Une des caractéristiques du développement du système d’attachement est donc la restriction de la gamme des stimuli susceptibles de l’activer. La plupart des enfants répondent de manière souple à des situations spécifiques. Quand le système d’attachement est activé (que ce soit parce que l’enfant est séparé de sa figure d’attachement. un flot de voitures s’arrête parce qu’il y a un feu rouge. comme dans la théorie freudienne. que chacun d’entre eux pris isolément. À partir du troisième anniversaire. tandis que lorsqu’elle est moins forte. La fonction biologique des systèmes d’exploration et de sociabilité est de permettre l’apprentissage des capacités nécessaires pour assurer sa survie par soi-même.

Pour paraphraser Winnicott : le comportement d’attachement d’un enfant tout seul. Les principaux indices naturels de danger sont l’étrangeté. il ressentira une frayeur des plus intenses. Comme il existe des indices de sécurité. la vision du bébé est proche de celle d’un adulte de près et de loin. qui se stabilisent à l’âge adulte. Bien que ces différentes lignes de l’ontogenèse soient continues. L’intervention de phénomènes d’apprentissage dans la réaction à la séparation est suggérée par l’étude des différences individuelles. peut être considérée comme un indice naturel du danger. l’enfant s’oriente et réagit préférentiellement aux stimuli provenant des êtres humains. naturels ou culturels. et leur fonctionnement va continuellement s’améliorer. quelque chose qui nous épouvante et nous incite à la retraite. la figure d’attachement représentant un « havre de sécurité ». dans lesquels on a manipulé expérimentalement la présence physique ou psychologique de la mère. ont confirmé l’association entre la disponibilité de la figure d’attachement et l’exploration. dans le déclenchement du comportement de peur. La vue va rapidement jouer un rôle majeur dans le comportement d’attachement. Ainsi des phénomènes partiels d’orientation à la voix humaine apparaissent-ils très précocement. mais n’entraîne pas la disparition de l’efficacité des indices « indirects ». bien loin de restreindre l’exploration. Ainsi à tout âge avoir une base sûre c’est avoir confiance dans le fait qu’une personne précise sera disponible pour offrir soutien. Ainsi toute défection de la part de la figure d’attachement. puis il intègre les indices culturels. Le comportement d’attachement de l’enfant ne peut donc être compris que dans le contexte des réponses de ceux qui s’occupent de lui. grâce au développement cognitif et émotionnel de l’enfant. [20] Certaines stratégies d’attachement. Bowlby considérait que. Le sentiment de peur comporterait donc à la fois alarme et angoisse dans des proportions qui varient en fonction de l’intensité de l’activation de l’un ou l’autre des comportements par la situation de danger. Bowlby [4] décrit schématiquement quatre phases de développement pendant l’enfance. • l’intégration de systèmes non fonctionnels au début dans des ensembles fonctionnels. À ces indices naturels. chaleur et aliments. Dès la naissance. ayant ressenti un état de détresse en l’absence de sa mère. le nouveau-né est capable d’orientation visuelle et de poursuite oculaire . qui englobe à la fois ce qui est classiquement recouvert par les termes de peur et d’angoisse. lui. une approche brusque. Bowlby [7] propose une analogie pour illustrer la relation entre alarme et angoisse dans le sentiment de peur. Le terme d’ « alarme » est proposé par Bowlby pour décrire le sentiment qui accompagne la fuite. et qui lui procurent proximité. ■ Ontogenèse Le comportement d’attachement se développe progressivement. la stimule. Cette évolution suit celle des capacités cognitives. enfin il parvient à une évaluation individuelle de la réalité du danger dans différentes situations. qu’il soit le produit de la seule ontogenèse ou qu’il résulte de processus simples d’apprentissage dont l’occasion est toujours présente dans l’environnement. et ce développement se caractérise par : • la restriction de la gamme des stimuli qui déclenchent le comportement d’attachement . De la même façon. il existerait des indices naturels de danger. un changement brusque de stimulation. les systèmes sensoriels sont opérants. Face au danger. permet une estimation de plus en plus réaliste du danger.37-200-B-35 ¶ Attachement et développement l’attachement. réconfort et protection en cas de détresse. De très nombreux travaux depuis. Des peurs telles que la peur des animaux ou la peur du noir résulteraient de la présence simultanée de plusieurs de ces indices naturels. ressente par la suite cette absence en elle-même comme une cause de peur. L’adolescence est ensuite l’occasion de remaniements importants des liens d’attachement. à 4 semaines. reconnus comme tels du fait de prédispositions génétiques et non de leur dangerosité intrinsèque. le fait d’être seul. les signaux de l’enfant suscitent l’intérêt et les soins des personnes autour de lui. ça n’existe pas. la plupart des enfants montrent une préférence pour les visages humains par rapport à d’autres objets. avec la même fonction de protection et des stimuli semblables. Première phase : orientation et signaux sans discrimination de figure Elle va de la naissance à 8-12 semaines. au sentiment de sécurité. la fuite ou l’évitement permettent d’augmenter la distance séparant le sujet de l’objet menaçant. « Le salut d’une armée ne dépend pas uniquement de ses moyens de défense contre une attaque directe mais aussi de son libre accès à sa base (l’intendance). On peut supposer que le nouveau-né. c’est la confiance de l’enfant dans la disponibilité de la figure d’attachement plus que sa proximité physique qui permet l’exploration. le sentiment de peur peut être déclenché aussi bien lorsqu’un individu se sent « coupé des lignes de communications avec sa base ». Tout commandement militaire qui négligerait d’accorder autant d’importance à la liaison avec sa base qu’à ses lignes de front ne tarderait pas à encourir une défaite. Le comportement de peur qu’elle provoque pourrait donc être considéré comme un comportement instinctif. l’enfant reconnaît d’abord les indices naturels. la distance avec l’objet protecteur. c’est-à-dire éloigné de sa figure d’attachement. dont les trois premières ont lieu au cours de la première année de la vie et la quatrième commence autour du troisième anniversaire. Dès la naissance. À 4 mois. dites évitantes ou détachées. Réciproquement. peut provoquer une angoisse intense. celui d’ « angoisse » pour décrire le sentiment qui accompagne la recherche infructueuse de la figure d’attachement. • la mise en place de systèmes de plus en plus complexes d’organisation . devant nous. contact physique. La séparation. ou bien qu’ayant éprouvé une peur plus intense devant une menace survenue en l’absence de sa mère. Si un individu qui n’a pas confiance dans la disponibilité de sa figure d’attachement doit de plus affronter une autre source d’alarme. sont eux aussi distincts. en utilisant la situation d’une armée en campagne. Les états émotionnels en rapport avec l’activation de ces deux comportements. qu’elle soit réelle ou seulement redoutée. bien que similaires. s’ajoutent rapidement au cours du développement des indices culturels que l’enfant découvre à partir de l’observation du comportement des adultes. Bowlby [7] oppose la peur. l’enfant imitant leur comportement de peur sans toujours comprendre la nature du danger évité. le repli. Ainsi comportement de repli et comportement d’attachement constituent deux composantes essentielles et distinctes du comportement indiquant la peur. associe ces deux événements. la peur du danger fait partie de l’équipement comportemental de base produit par l’effet de la sélection naturelle. La capacité du bébé à discriminer quelqu’un en particulier est très limitée . que lorsqu’il se produit devant lui quelque chose qui l’épouvante et « l’incite à la retraite ». » La thèse avancée ici est qu’il n’est pas moins naturel de se sentir effrayé lorsque les lignes de communication avec la base sont coupées que lorsque se produit. Notons que le critère de la « réalité du danger » n’est pas pertinent pour distinguer l’angoisse de la peur. Le comportement d’attachement réduit. il n’est pas capable de distinguer le comportement d’une personne de celui d’une autre. et que cela restait ensuite valable tout au long de la vie. au cours de laquelle la mère est inaccessible. Psychiatrie/Pédopsychiatrie 6 . consistent à recourir régulièrement à cette hyperactivation de l’exploration pour désactiver l’attachement. particulièrement l’audition. Au cours de son développement. Dès la naissance. et se conduit de la même manière envers deux personnes qui interagissent de la même manière avec lui. Attachement/Peur-vigilance Pour Bowlby. parfois modifiés par l’apprentissage.

dans des systèmes simples. l’enfant sait qui s’occupe de lui. Les MIO n’existent pas encore à proprement parler au cours de cette phase. il n’existe pas chez l’homme de processus strictement en rapport avec l’empreinte. Deuxième changement. dans laquelle les deux partenaires ont une compréhension intuitive des sentiments et des motivations de l’autre. ou aperçoit un visage. Dans cette seconde phase. Du fait de ses capacités à différencier les figures de son entourage. Le développement de ses capacités cognitives lui permet d’acquérir une compréhension des intentions de l’autre. Dès cette phase. [4] C’est donc au cours de cette période que. les capacités de discrimination de l’enfant s’affinent et il développe une préférence pour une figure particulière. dans le premier quart de la première année. mais dès l’âge de 3-4 ans. des buts ou des intentions. à partir de la 16e semaine. la suivre des yeux. de même que les comportements d’appel. • l’utilisation de la mère comme « base sûre » pour l’exploration (28 semaines) . C’est au début de cette phase. • l’utilisation de la mère comme havre de sécurité : l’enfant retourne vers sa mère quand il est alarmé pour rechercher réconfort et soutien (34 semaines). on l’a vu. Troisième caractéristique : l’enfant prend de plus en plus souvent l’initiative du comportement d’attachement et des interactions sociales au sens large. Pour Bowlby. il ne peut encore construire des représentations globales de ses figures d’attachement comme disposant d’une existence séparée de ses expériences à lui. • la poursuite spécifique différentielle de la mère lorsqu’elle quitte la pièce où se trouve l’enfant (24 semaines). le plus souvent la figure maternelle. Les réponses différentielles à la voix maternelle sont de plus en plus nettes .Attachement et développement ¶ 37-200-B-35 Pendant cette première phase. Il considérait que la capacité à s’attacher rapidement restait intacte jusqu’à la fin de la première année. on a appelé la théorie de l’esprit (theory of mind). les comportements élémentaires d’attachement commencent à s’organiser entre eux. ces systèmes corrigés quant au but sont encore organisés simplement et utilisent une représentation primitive de la figure maternelle. en soulignant que la peur de la séparation la précède et qu’elle est plus précoce que Spitz ne l’indique. Tandis que la discrimination est de plus en plus marquée. en lien avec l’activation ou la terminaison des comportements. Souvent. [19] Deuxième phase : orientation et signaux vers une figure discriminée Elle va de 8 semaines à 6 mois environ. Ces réponses différentielles à une figure particulière sont tout à fait évidentes dans un grand nombre de situations. Toutefois. chaque système sensoriel a ses propres facteurs d’activation et de terminaison. ou alors sous une forme rudimentaire. analogue à la structure en chaîne de son comportement. par ces deux types de comportements l’enfant maintient la proximité avec la figure d’attachement . et se distingue progressivement de la phase précédente. L’enfant tente de les influencer. ce que Bowlby appelle un partenariat. bien que des travaux plus récents indiquent qu’elle se prolongerait même au-delà. rendue possible par l’amélioration des capacités de discrimination et probablement déterminée par la répétition des interactions avec une même personne. La structure de ces MIO est encore rudimentaire. et quatre comportements qui jouent un rôle fondamental dans le système d’attachement vont apparaître à cette période : • l’approche différentielle spécifique de la mère lors de retrouvailles ou de situations de détresse (28 semaines) . Il y a donc une restriction progressive des signaux d’activation et de terminaison du comportement d’attachement vers ceux qui sont les plus fréquents. c’est principalement l’entourage qui assure la proximité. L’enfant a un rôle plus actif dans le maintien de la proximité. dans le développement normal. au-delà de son comportement. le lien d’attachement se noue véritablement . ils ne portent que sur des comportements. Les modèles de représentation de soi et de l’environnement jouent un rôle de plus en plus important. bien que reliés. la discrimination visuelle des visages commence vers la 10e semaine et dès 14 semaines. sourire. pour faire des plans afin d’atteindre des objectifs. ce qu’après Bowlby. Bowlby a parlé de période sensible. l’angoisse de séparation d’abord. essayer de l’atteindre ou de l’attraper. La capacité de l’enfant à intégrer les objectifs et les désirs de ses partenaires et à les modifier par son propre comportement en fonction de ses besoins va s’affiner progressivement. Le changement le plus important est l’acquisition de la motricité qui lui permet d’avoir un contrôle beaucoup plus important de la proximité de la figure d’attachement. ce qui n’était pas le cas jusqu’alors. mais dont les buts assignés restent inconnus. Cependant. il s’agit là de deux phénomènes distincts. et il n’y a pas d’interconnexions entre les différents systèmes. Le comportement du nouveau-né vis-à-vis d’une personne familière se caractérise par : l’orientation vers cette personne. familiers dans le cadre des interactions avec les parents. C’est au cours de cette phase que le comportement d’attachement de l’enfant devient prépondérant dans le maintien de la proximité avec la mère. s’organisent sur un mode corrigé quant au but. L’enfant apprend à élaborer des stratégies qui tiennent compte des buts assignés par sa mère. Bowlby critique la position de Spitz [21] qui donne comme premier indice de la relation d’objet l’apparition de l’angoisse de l’étranger. qu’apparaissent. si les MIO sont maintenant capables de différencier nettement des représentations de la figure d’attachement et du soi. mais qui participent tous les deux à la consolidation du lien spécifique à une figure donnée. L’orientation préférentielle du comportement est donc un aspect essentiel de ce qui définit cette deuxième phase. vers laquelle est dirigé le comportement d’attachement. [22] Quatrième phase : formation d’un partenariat corrigé quant au but Elle commence au plus tôt au début de la troisième année. pour la plupart des auteurs. Certains de ces comportements locomoteurs. conçue comme un objet indépendant qui persiste dans l’espace et dans le temps (cette permanence de la personne précède la permanence de l’objet au sens de Piaget). Une interaction complexe se développe alors. elle va jouer un rôle clé dans la capacité à négocier les conflits. et l’enfant. puis la peur de l’étranger ensuite. dite du 8e mois. Ils ne sont pas distincts des comportements réels et se limitent à des « encore » ou des « stop » internes. L’enfant ne peut encore concevoir que l’autre. En effet. ait des perceptions et des objectifs qui sont différents des siens. babiller. il est clair que l’enfant préfère regarder celui de sa mère. en chaîne. c’est surtout l’élargissement et la sophistication du répertoire de réponses qui caractérise cette période. L’enfant peut manipuler mentalement des représentations et choisir dans son répertoire comportemental les actions qui lui permettront d’obtenir ce qu’il souhaite. lorsque l’enfant discrimine bien la figure d’attachement. pour se Troisième phase : maintien de la proximité avec une figure discriminée au moyen de la locomotion aussi bien que des signaux Elle commence vers 6 mois (entre 6 et 9 mois) et se prolonge jusqu’au début de la troisième année. à suivre ou à Psychiatrie/Pédopsychiatrie 7 . peuvent commencer à apparaître des différences interindividuelles dans les stratégies comportementales. Au cours de cette phase comme de la suivante. le bébé cesse de pleurer lorsqu’il entend une voix. rechercher sa mère. et ces buts sont nombreux et contradictoires. Il n’a pas encore la capacité d’expérimentation ou de manipulation interne des images. Il commence à s’approcher.

Moran G. The nature of love. les relations d’attachement peuvent être définies par quatre caractéristiques qui les distinguent des autres relations affectives : recherche de proximité vis-à-vis d’une figure préférentielle. en même temps qu’apparaissent l’angoisse vis-à-vis de l’étranger et la protestation en cas de séparation. Paradoxalement. • l’émergence des systèmes comportementaux de reproduction et de caregiving. pour les théoriciens de l’attachement à l’âge adulte. génétiquement programmé chez les partenaires. New York: McGraw-Hill. La théorie de l’attachement a ainsi profondément bouleversé la manière d’envisager le développement précoce. exploration. • la nature de la communication affective dans la relation d’attachement . Waters E. 1978. Le petit se tourne de manière préférentielle vers des figures discriminées pour chercher des apports (nurturance). La perte : tristesse et dépression. de sécurité. en offrant un support affectivoémotionnel. de façon compatible avec les données des sciences cognitives et des neurosciences. La relation d’attachement se construit progressivement : le schème d’attachement. Les fonctions des liens d’attachement à l’âge adulte ne peuvent pas être identiques à celles des enfants ni des adolescents puisque les sujets adultes ont acquis une autonomie leur permettant de subvenir par eux-mêmes à leur survie. utilisation de la figure d’attachement comme base de sécurité (c’est-à-dire exploration plus libre en présence de la figure d’attachement). Attachement et perte. Vol 3.41:49-67. Hillsdale: Erlbaum. Ainsworth M. En effet. que ce soit à la suite de conflits chroniques. Patterns of attachment. Paris: PUF. des différences importantes existent entre les relations amicales et affiliatives. 1984. devenant pour l’autre une figure d’attachement et utilisant son partenaire comme une figure d’attachement pour lui-même. Tout au long du développement. pour leur survie et la qualité de leur développement ultérieur. ■ Conclusion La théorie de l’attachement considère que l’enfant et sa mère sont psychologiquement distincts dès la naissance. Bolwby J. ■ Références [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] Ainsworth MD. Psychiatrie/Pédopsychiatrie 8 . Les relations amoureuses. Bolwby J. C’est le stade piagétien dit des opérations formelles. de même que le comportement de soins aux jeunes enfants. Par exemple. en effet. Steele H. 1957. et des activités d’exploration plus développées. Harlow HF. d’un divorce ou d’un deuil . qui représentent des figures d’attachement auxiliaires. Attachment. sans soutien du concret. Paris: PUF. 1978. Leur importance se situe à un niveau qui. Chaque partenaire est.13:200-17. autrement dit les MIO que le sujet a développés au cours de son enfance pour s’adapter à l’attitude de ses parents. Elle s’est aussi révélée remarquablement féconde sur le plan scientifique et clinique. après un certain temps de relation qui semble se situer après une durée de 2 ou 3 ans. deux indices de l’existence d’un attachement préférentiel. mais cette capacité de prédiction doit encore être confirmée et précisée. la sécurité de l’attachement dépend de trois facteurs : • la survenue de ruptures ou de menaces de rupture actuelles dans les relations d’attachement. en particulier dans l’apport à la qualité de l’ « élevage » des bébés. qui représente. La continuité des liens d’attachements. permet le maintien d’une base de sécurité que chaque partenaire donne à l’autre. des figures d’attachement secondaires prennent le relais et permettent d’affronter des milieux étrangers. vont être imprégnés par les MOI construits pendant l’enfance. Attachement chez l’adulte À partir de la fin de l’adolescence. 1978. Au sein de ces relations adultes. Les liens d’attachement s’établissent dans la réciprocité. Fonagy P. The capacity for understanding mental states: the reflective self in parent and child and its significance for security of attachment. Elle met l’accent sur la façon dont le monde interne se construit en interaction avec l’environnement. en particulier sur le plan interpersonnel. de la qualité des soins parentaux.13:673-85. Child Dev 1970. C’est une période de profondes transformations physiques et psychologiques au cours de laquelle ont lieu : • une mise à distance des figures d’attachement primaires . Attachement et perte. • la création de nouveaux liens d’attachement . parents et enfant. du soutien et de la protection. pourrait être lié à la survie de l’espèce.37-200-B-35 ¶ Attachement et développement sentir sécurisé. le système d’attachement devient un système symétrique. équilibré. du confort. n’a plus besoin de la présence physique de sa mère. est modelé par l’environnement social. Lorenz KZ. la dépendance des bébés à la naissance les rend dépendants. and separation: illustrated by the behaviour of one-year-olds in a strange situation. et le partenaire amoureux. La séparation : angoisse et colère. [23] Ce mode de pensée permet cependant une échappatoire vers la théorisation. l’adolescent devient capable de raisonner de façon formellement correcte sur des hypothèses. d’attention. Hinde RA. New York: International Universities Press. l’adolescence est toutefois une occasion de remaniements importants. Vol 1. Blehar M. l’intellectualisation. Instinctive behaviour. Avant le passage à l’âge adulte. Bell SM. Le lien d’attachement créé entre les deux partenaires sexuels contribuerait à maintenir le plus longtemps possible ensemble le couple parental et ainsi de mieux assurer cette fonction des soins parentaux en assumant conjointement l’investissement nécessaire aux soins précoces et ensuite à l’ensemble de l’éducation jusqu’à la fin de l’adolescence. la figure d’attachement principale. entre individus ayant atteint le même stade adulte de développement psychologique. Bolwby J. Adolescence Les modalités des liens d’attachement construits pendant la petite enfance sont stables en dehors de la survenue d’événements particuliers susceptibles de les remanier. à la transmission des gènes. Quelle que soit l’étape du développement. Vol 2. De plus. l’adolescence n’est pas une période très favorable à l’autoréflexion. La pensée se libère du concret. Cette période est donc l’occasion de remaniements importants des MIO. Am Psychol 1958. à la fois donneur et receveur de soutien. Ainsworth suggère que les changements cognitifs sont également très importants du point de vue de l’attachement à cette période. et surtout la relation de couple. Attachement et perte. Biological basis of human social behaviour. L’attachement. 1974. et le maintien de l’estime de soi et du sentiment de prise sur la réalité par le fonctionnement intellectuel. et de leur intégration en un ensemble unifié et cohérent. l’activité professionnelle et les différents investissements sociaux à l’âge adulte sont plus riches grâce à la balance entre le système d’attachement proprement dit et le système exploratoire comme aux autres âges de la vie. d’une séparation prolongée. Paris: PUF. Infant Ment Health J 1991. Il est donc beaucoup plus complexe et moins immédiat que le comportement d’empreinte des éthologues. [24-26] La sécurité de l’attachement semble bien prédictive d’un certain nombre d’aspects positifs du développement. comportement de refuge (c’est-à-dire retour vers la figure d’attachement lorsque le sujet fait face à une menace perçue) et enfin réactions de protestation marquées lors de la séparation involontaire. probablement du fait de la sexualisation des liens et du fonctionnement intellectuel. • les stratégies d’attachement. A psychological study of the strange situation. permettant l’apparition d’un fonctionnement plus mature. mais aussi la sexualisation des liens.

Hôpital Bichat-Claude Bernard. 1989. [18] Belsky J. Hillsdale: The Analytic Press. L’attachement au cours de la vie.4:55-64. France. Paris: PUF. France.com Arbres décisionnels Iconographies supplémentaires Vidéos / Animations Documents légaux Information au patient Informations supplémentaires Autoévaluations Psychiatrie/Pédopsychiatrie 9 . la théorie de l’attachement.fr). editors. Handbook of attachment. p. In: Cassidy J. 2001. [11] Stern D.Attachement et développement ¶ 37-200-B-35 [10] Trevarthen C. editors. The first year of life. Institut Mutualiste Montsouris. p. research and clinical applications. Emotional development. Theory. editors. Theory. research and clinical applications. Le premier lien. New York: The Guilford Press. In: Goldberg S. 225-57. [15] Freud S. Le monde interpersonnel du nourrisson. New York: The Guilford Press. Developement through life. editors. research and clinical applications. Shaver PR. Cassidy J. 1999. Shaver PR. Paris: PUF. 37-200-B-35. [13] Guedeney A. editors. [19] Bretherton I. Paris: Masson. L’adolescence à vif. Guedeney. Service du Professeur Jeammet.emc-consulte. A wider view of attachment and exploration. research and clinical applications. Introduction à la psychanalyse. [12] Hoffer MA. p. 1999. 265-86.. Attachment: theory and evidence. [20] Grossmann KE. boulevard Jourdan. [26] Pierrehumbert B. Grasso F. 1999. In: Psychanalyse et sciences du vivant. [17] Sroufe LA. separation and loss. Handbook of attachment. Psychiatrie/Pédopsychiatrie. Disponibles sur www.22:95-131. Paris: Payot. 42. Atger. Intrinsic motives for companionship in understanding: their origin. Cambridge: Cambridge University Press. 1995. Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent. [25] Miljkovitch R.ap-hop-paris. Attachement et développement. Handbook of attachment. Guedeney A. 1994. Munholland KA. Hidden regulators: implications for a new understanding of attachment. [22] Marvin RS. Theory. Guedeney A. 2006. In: Rutter M. 89-111. In: Cassidy J. p. Perspect Psychiatr 2003. [24] Guedeney N. Infant Ment Health J 2001. Day D. Kerr J. [21] Spitz RA. Theory. Psychosomatique et développement. development and significance for infant mental health. 2003. praticien hospitalier. Toute référence à cet article doit porter la mention : Atger F. L’attachement : concepts et applications. Pédopsychiatre. 1999. 750014 Paris. Internal working models in attachment relationships. Paris: Odile Jacob. Grossmann K. 2002. [23] Kestemberg E. EMC (Elsevier SAS. [16] Thompson RA. boulevard Ney. Paris: Eshel éditions et MIRE. Shaver PR. Blackwell Scientific. Britner PA. chef de service (antoine. Paris). Handbook of attachment. Shaver PR. editors. praticien hospitalier. 44-67. p. 1994. New York: International Universities Press. 1999 (1965). Attachment theory: social. 1973 (1916). The ontogeny of attachment. [14] Guedeney A. 1999. p. Paris: PUF. Normative development. In: Cassidy J. 760-86. Attachement et psychosomatique de l’enfant. In: Cassidy J. A.guedeney@bch. Zimmermann P. p. 373-402. Muir R. editor. 124. New York: The Guilford Press. 203-32. New York: The Guilford Press. 1996. Early attachment and later development. developmental and clinical perspectives. F. Professeur des Universités. 75018 Paris.

Il faut rappeler aussi qu’aucune classification et même aucune sémiologie ne saurait être indemne de préconceptions théoriques et idéologiques. 94257 Gentilly cedex. L’utilité d’une approche nosographique est. jusqu’à une époque récente. Certains auteurs adoptent. Paris. 9 p. – Depuis les années 1980. Cependant. biais positif ou négatif du jugement sur le comportement ou les performances d’un sujet quel que soit son âge. Par la suite. les études sur l’effet « Pygmalion ». 2003. plus encore. la démarche de connaissance des premiers aliénistes a en effet débuté par un regroupement et un classement des individus placés sous leur responsabilité. développée dans d’autres articles de cet ouvrage [9. la psychiatrie de l’enfant. Tous droits réservés. Cet article se propose de comparer la présentation de la psychatrie de l’enfant dans : la CIM-10. ceux pour qui. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Parler de classification. connu des évolutions parallèles et indépendantes. Classifications et leur évolution Il existe plusieurs systèmes de classifications psychiatriques qui ont. hôpital Necker-Enfants malades. De plus. rue Benserade. 7. On cite souvent. si l’on a l’intention de communiquer avec d’autres collègues. France. service psychothérapique pour enfants et adolescents. tous droits réservés). 67200 Strasbourg. © 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. autant que la psychiatrie de l’adulte. Parallèlement. France. mais aussi des éventuels effets négatifs d’une classification psychiatrique chez l’enfant. elle-même en pleine évolution. c’est souvent à travers de nouvelles propositions nosographiques que différents auteurs ont cherché à traduire leurs conceptions de la pathologie mentale. Ce risque est accru par la situation clinique en psychiatrie de l’enfant : même s’il présente des symptômes témoignant d’une évidente souffrance. unité de psychiatrie de l’enfant. Claude Bursztejn : Professeur. Golse B et Misès R. Bernard Golse : Professeur. implique une réflexion épistémologique sur le statut des signes (sémiologie) et de leurs groupements (syndrome. c’est en grande partie à travers le discours de l’entourage que le praticien va former son jugement clinique et c’est toujours à un groupe familial qu’il est confronté. Les critiques à l’égard des classifications doivent donc être sérieusement prises en considération et être rappelées pour mettre en garde contre les possibles mésusages qu’on peut en faire. Fondation vallée. C’est de ce double mouvement que résulte la complexité de la situation actuelle. un modèle médical et défendent une approche supposée objective. 17]. existent bien réellement. Nous allons l’envisager. rue Cranach. à ce sujet. En deçà même de cette réflexion. Université Paris-Sud (UFR KremlinBicêtre). Les inconvénients potentiels. DSM-IV. CIM 10.Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-200-B-10 37-200-B-10 Classifications en psychiatrie de l’enfant C Bursztejn B Golse R Misès Résumé. France. En fait. Introduction La question des classifications est aussi ancienne que la psychiatrie elle-même. en ayant en vue les problèmes spécifiques que pose la nosographie en psychiatrie de l’enfant. Classifications en psychiatrie de l’enfant. Psychiatrie/Pédopsychiatrie. 75015 Paris. n’a pas été épargnée par ces multiples changements terminologiques et conceptuels. psychopathologie de l’enfant. au contraire. la clinique inclut la prise en compte de l’inconscient et de ses effets. l’enfant est rarement lui-même porteur d’une plainte ou d’une demande. Les exemples abondent de situations dans lesquelles l’attribution d’une étiquette plus ou moins sophistiquée à un comportement a pu empêcher tout accès à une compréhension de sa signification psychologique. Roger Misès : Professeur de psychiatrie de l’enfance et de l’adolescent. unité de soins de l’Elsau. des regroupements et des définitions précises des cas sont indispensables. la manière de concevoir et de regrouper les entités qui constituent le champ de la psychiatrie. insistent sur les dimensions subjectives et intersubjectives de toute clinique. on note depuis quelques années des influences réciproques entre la classification américaine et celle de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) qui tendent à se rapprocher. ou même les dangers de « l’étiquetage ». et plus encore. maladie) dans le champ de la psychiatrie. Mots-clés : classifications psychiatriques. La psychiatrie de l’enfant. CFTMEA. 150 573 EMC [295] . 15. pour cela. Toute référence à cet article doit porter la mention : Bursztejn C. Cependant. Comme dans d’autres domaines. a besoin de développer sa recherche et. 149-161. les différents systèmes de classification psychiatrique ont connu de nombreux remaniements qui ont affecté la terminologie et. mise en doute par nombre de psychiatres d’enfants qui y voient même le risque que l’attribution d’un diagnostic contribue à fixer des processus pathologiques encore peu structurés. lorsque l’examinateur possède une information préalable sur lui [1. 37-200-B-10. reposant sur l’observation du comportement . nosographie. il faut s’arrêter un instant sur la question préalable de l’intérêt. rue de Sèvres. une forme ou une autre de classification apparaît incontournable dès lors que l’on cherche à regrouper son expérience clinique et théoriser sa propre pratique. 16]. le DSM-IV et la CFTMEA. par l’entourage. en effet. sans arrière-pensée. dès la fin du XIXe siècle s’est manifesté le souci de disposer d’une classification unifiée [11].

– l’instabilité de l’enfance. mieux traduit ultérieurement par troubles envahissants du développement) désignant les psychoses spécifiques de l’enfance . En dehors de ces catégories spécifiques. Retard mental .Syndrome d’Asperger Déficit de l’attention et comportement perturbateur . .37-200-B-10 DSM-III ET IV Classifications en psychiatrie de l’enfant Psychiatrie/Pédopsychiatrie Jusqu’à sa troisième édition. la CIM-9 (1975) avait introduit quelques nouvelles entités pour la psychiatrie de l’enfant : – les psychoses spécifiques de l’enfance (dont l’autisme infantile) .Trouble réactionnel de l’attachement .Trouble désintégratif de l’enfance . Les troubles de l’identité sexuelle qui figuraient dans les chapitres consacrés à l’enfant du DSM-III sont désormais regroupés avec l’ensemble des troubles sexuels de l’adulte. Rappelons que.Bégaiement Troubles envahissants du développement . dans l’intention d’améliorer la fidélité interjuges . Le DSM [ 2 ] -III a fait rupture par rapport aux classifications antérieures en introduisant deux changements fondamentaux : – d’une part. C’est le cas notamment pour les troubles envahissants du développement : ce chapitre reprend à quelques détails près.Léger . • autres situations pouvant faire l’objet d’un examen clinique .Moyen . 2 CIM-10 [7.type combiné . 18] La Classification Internationale des Maladies de l’OMS (CIM [en anglais : International Classification of Diseases] ou ICD) est l’héritière de l’ancien projet de classification « universelle ». Par rapport au DSM-III.Trouble phonologique . 18] Le DSM-III et IV consacre à l’enfant un chapitre « troubles.Trouble du déficit de l’attention et hyperactivité : . Tableau I. Cependant. C’est important aussi pour l’enfant. jusque-là.Trouble autistique . a été visiblement très influencée par les innovations terminologiques et la conception générale du DSM-III. – axe V : évaluation globale du fonctionnement.Pica . tout en tenant compte des classifications en usage dans différents pays.Trouble de l’alimentation du nourrisson Tics .Mutisme sélectif . – axe II : • troubles de la personnalité . chez qui les caractéristiques de l’environnement familial et social comme les pathologies médicales sont particulièrement importantes à considérer. la terminologie a été modifiée dans plusieurs domaines. les autres chapitres du DSM s’appliquent indépendamment de l’âge (des indications sur les modifications des critères en fonction de l’âge sont données pour certains syndromes. repris en tant que syndrome. les différences sont nombreuses.Trouble de la lecture .type hyperactif-impulsif. Ces changements terminologiques ont concerné le champ de la pédopsychiatrie : des termes nouveaux ont été introduits : « troubles globaux du développement » (pervasive developmental disorders. habituellement diagnostiqués au cours de l’enfance et de l’adolescence » .Trouble des mathématiques . chaque entité pathologique décrite a été définie par un ensemble de critères exprimés en termes de comportement. – axe IV : problèmes psychosociaux et environnementaux .Trouble du langage mixte réceptif-expressif . Le chapitre 5 de la dixième version de la classification de l’OMS (CIM-10). Le DSM-III a apporté une autre innovation : un système multiaxial dont le développement s’est poursuivi dans les versions suivantes. . En revanche.Trouble rumination . par exemple les troubles dépressifs). jusque-là concept psychopathologique. . Le changement le plus connu est l’élimination des notions de névrose.Tic moteur ou vocal chronique . « angoisse de séparation ». correspondant à l’instabilité psychomotrice des auteurs français . – axe III : affections médicales générales . de psychose et de troubles réactionnels qui constituaient. La plupart des autres changements vont dans le sens d’un rapprochement avec la classification de l’OMS CIM-10. Après une édition réussie (DSM-III R 1987) une quatrième édition plus profondément modifiée a été publiée en 1994.Encoprésie . le Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux édité par l’Association psychiatrique américaine n’était qu’un simple glossaire. Dans le DSM-IV les cinq axes sont formulés ainsi : – axe I : • troubles cliniques .type inattentif .Grave .Trouble du développement de la coordination Troubles de la communication . les axes de référence de la psychopathologie.Trouble de l’anxiété de séparation . il persiste encore des différences notables dans la description des troubles des conduites et des troubles du déficit de l’attention.Trouble de la conduite : .Trouble expressif du langage .Profond Troubles des acquisitions scolaires . peu diffusé en dehors des États-Unis. la CIM-10 et les critères sont formulés de façon très similaire. « trouble déficitaire de l’attention ». – d’autre part. • retard mental . – DSM-IV.Énurésie Autres troubles de l’enfance et de l’adolescence .Syndrome de Rett . celui-ci comporte dix sections (tableau I).Trouble de l’écriture Troubles moteurs . L’accent est ainsi mis sur la nécessité de prendre en considération d’autres aspects que le diagnostic catégoriel pour évaluer la situation d’un patient.Tic transitoire Troubles de l’élimination . – les troubles de l’affectivité spécifiques de l’enfance . D’autres classifications ont d’ailleurs suivi cette démarche multiaxiale. Troubles diagnostiqués habituellement au cours de l’enfance ou de l’adolescence. .Trouble mouvements stéréotypés ¶ Psychopathologie de l’enfant dans le DSM-IV [4.trouble opposition-provocation Troubles de l’alimentation .Syndrome de Tourette .

1 F 84. la CIM-10 a introduit.Énurésie non organique . Dans la version de base.Trouble hyperkinétique avec retard mental et mouvements stéréotypés .Tic transitoire . CLASSIFICATION FRANCOPHONE DES TROUBLES MENTAUX DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT Troubles du développement psychologique F 80 Troubles spécifiques du développement de la parole et du langage .Aphasie acquise avec épilepsie .6 F 94 Troubles du fonctionnement social F 95 Tics F 98 Autres troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant habituellement dans l’enfance Seule classification spécifique à l’enfant et à l’adolescent.Trouble autistique atypique . Cependant.5 Troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant habituellement dans l’enfance F 90 Troubles hyperkinétiques .1 trouble des conduites . en particulier.4 F 84.2 . Pour ce dernier chapitre.2 F 98.Trouble de l’attachement avec F 94.Anxiété sociale F 93.2 F 91. la CIM-10 maintient.3 F 81.Encoprésie non organique . si on retrouve le « trouble hyperactif avec déficit de l’attention ».Trouble spécifique de l’orthographe . et qu’on trouvait déjà représentée dans la classification développée par le centre Alfred Binet à Paris.3 F 81 Troubles spécifiques des acquisitions scolaires F 82 Troubles spécifiques du développement moteur F 83 Troubles spécifiques mixtes du développement F 84 Troubles envahissants du développement . Le chapitre « Troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant habituellement dans l’enfance ».5 F 98. importantes pour la pédopsychiatrie.Trouble hyperkinétique et F 90. Chapitre V (extraits). Les troubles du développement psychologique incluent les troubles envahissants du développement.2 F 98.0 l’attention . ¶ Psychopathologie de l’enfant dans la CIM-10 Il faut rappeler que la classification psychiatrique de l’OMS correspond en fait au chapitre V « Troubles mentaux et troubles du comportement » d’une classification générale de l’ensemble des pathologies et causes de mortalité. La liste des termes proposés est assortie d’un glossaire donnant une brève description de chaque catégorie. la CIM-10 peut faire l’objet d’une utilisation multiaxiale.Syndrome de Rett . Enfin.1 F 98. fait l’objet 3 . les « troubles des conduites avec dépression ».Trouble autistique .Pica .F 94.Trouble réactionnel de l’attache.1 F 91.Trouble mixte F 80.Syndrome de Gilles de Tourette . Le chapitre 5 de la CIM-10 ne comporte que deux sections spécifiquement dédiées à l’enfant : les « troubles du développement psychologique » et les « troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant habituellement dans l’enfance » – le retard mental étant traité dans un chapitre autonome (tableau II). dans la mesure où les systèmes de recueil permettent d’associer plusieurs codes y compris s’ils figurent dans différents chapitres. avec des regroupements différents.3 F 91 Troubles des conduites F 92 Troubles mixtes des conduites et des émotions F 93 Troubles émotionnels débutant spécifiquement dans l’enfance avec F 92. Ces deux derniers items ont été repris par les DSM-IV.Trouble anxieux phobique de F 93.2 désinhibition .Trouble du langage type expressif .0 F 98. La CFTMEA.Trouble spécifique de la lecture . classification de référence pour le recueil des statistiques des secteurs de psychiatrie infantojuvénile. le syndrome de Rett.Mouvements stéréotypés . Les « troubles des conduites » sont subdivisés d’une manière différente de celle adoptée dans le DSM-IV .Trouble spécifique de l’arithmétique .3 . Retard mental F 70 F 71 F 72 F 73 Retard Retard Retard Retard mental mental mental mental léger modéré sévère profond 37-200-B-10 seule la version destinée à la recherche comporte des critères analogues à ceux du DSM. ainsi que le syndrome d’Asperger.0 .4 F 98.Tic moteur ou vocal chronique .2 F 80.Trouble des dépression .Trouble oppositionnel avec provocation . une grande partie des items du DSM-III et du DSM-III R. parmi lesquels sont citées des situations psychosociales. la CIM-10 a introduit un groupe supplémentaire : les « troubles mixtes des conduites et des émotions » dans lesquels sont individualisés. Bien que cela apparaisse moins explicite que pour les DSM-III et IV.Rivalité fraternelle F 93.Trouble spécifique de l’articulation .Trouble de l’alimentation .1 ment .Perturbation de l’activité et de F 90.1 F 80. Il est ainsi possible d’utiliser des codes correspondant à des pathologies somatiques ainsi que les « codes Z » du chapitre XXI : « Facteurs influant sur l’état de santé et motifs de recours aux services de santé ».Limité au milieu familial .Type mal socialisé .2 F 84.0 F 81. à côté du trouble autistique.Bégaiement . Cependant.Psychiatrie/Pédopsychiatrie Classifications en psychiatrie de l’enfant Tableau II.Autre trouble désintégratif de l’enfance .1 F 95.1 F 81.8 .Autres conduites F 91. en outre. pour chaque item sont données des descriptions cliniques accompagnées de directives pour le diagnostic. la CIM-10 introduit une catégorie spécifique pour les « troubles hyperkinétiques associés à des troubles des conduites ».Mutisme électif F 94.Type socialisé . catégorie qui n’est pas reprise dans le DSM-IV.Trouble du langage type réceptif .0 F 84.0 F 92. ainsi que des équivalences avec les termes de la CIM-10. ni les « troubles du sommeil » dans les chapitres consacrés à l’enfance (ils sont situés dans d’autres chapitres de la classification). – CIM-10. contrairement au DSM-IV.0 F 91. reprend.1 l’enfance . plusieurs catégories qui ne figuraient dans aucune classification psychiatrique jusque-là : le trouble hyperkinétique avec retard mental et mouvements stéréotypés.Bredouillement F 95. alors que le DSM-III-R ne différenciait que le trouble autistique et le trouble envahissant du développement non spécifié. la Classification Francophone des Troubles Mentaux de l’Enfant et de l’Adolescent (CFTMEA) – publiée en 1988 sous la direction de R. un chapitre traitant les aspects particuliers des troubles anxieux au cours de l’enfance sous le terme de « troubles émotionnels apparaissant spécifiquement dans l’enfance ».3 F 98.0 F 95. la CIM-10 a repris la terminologie et la conception d’ensemble du DSM-III et du DSM-III R. On peut noter aussi qu’on ne retrouve ni les « troubles de l’alimentation ».Syndrome d’Asperger F 84.Angoisse de séparation F 93.3 F 84.0 .2 F 81.0 F 80. Misès – correspond à la mise en forme d’une tradition nosographique qui s’est élaborée au cours du développement de la pédopsychiatrie dans notre pays au cours des années 1960-1970.

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Classifications en psychiatrie de l’enfant

Psychiatrie/Pédopsychiatrie

Tableau III. – Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA).
CFTMEA 2000
• 1.00 Autisme infantile précoce - type Kanner • 1.01 Autres formes de l’autisme • 1.02 Psychose précoce déficitaire. Retard mental avec troubles autistiques ou psychotiques • 1.03 Syndrome d’Asperger • 1.04 Dysharmonies psychotiques • 1.05 Troubles désintégratifs de l’enfance • 1.08 Autres psychoses précoces ou autres Troubles envahissants du développement • 1.09 Psychoses précoces ou Troubles envahissants du développement non spécifiés • 1.10 Schizophrénie de l’enfant • 1.11 Troubles schizophréniques à l’adolescence 1.110 Aspects prodromiques 1.111 Schizophrénie avérée 1.2 Troubles délirants • 1.30 Trouble psychotique aigu polymorphe sans symptômes schizophréniques • 1.31 Troubles psychotique aigu polymorphe avec symptômes schizophréniques • 1.38 Autres • 1.40 Psychoses dysthymiques de l’enfant • 1.41 Troubles thymiques de l’adolescent 1.410 Épisode maniaque 1.411 Épisode dépressif 1.5 États dépressifs après épisode psychotique 1.8 Autres troubles psychotiques 1.9 Troubles psychotiques non spécifiés 2.0 Troubles névrotiques à dominante anxieuse 2.1 Troubles névrotiques à dominante hystérique 2.2 Troubles névrotiques à dominante phobique 2.3 Troubles névrotiques à dominante obsessionnelle 2. Troubles névrotiques 2.4 Troubles névrotiques avec prédominance des inhibitions 2.5 Dépression névrotique 2.6 Caractères névrotiques, pathologies névrotiques de la personnalité 2.7 Troubles névrotiques avec perturbations prédominantes des fonctions instrumentales 2.8 Autres 2.9 Troubles névrotiques non spécifiés 3.0 Dysharmonies évolutives 3.1 Pathologies limites avec dominance des troubles de la personnalité 3.2 Pathologies limites avec dominance schizotypique 3. Pathologies limites Troubles de la personnalité 3.3 Pathologies limites à dominante comportementale 3.8 Autres pathologies limites 3.9 Pathologies limites non spécifiées 3.4 Dépressions liées à une pathologie limite F 92.20 F 49.9 F 93 - F 94 F 94.2 - F 60.3 F 21 F 91 - F 60.2 F 32 - F 33 F 60.9 F 41 F 44 - F 48.8 F 40 - F 93.1 F 42 F 20.4 F20 F 22 F 23 F 23

Correspondance CIM-10
F 84.0 F 84.1 F 84.1 - F 84.8 F 84.5 F 84.8 F 84.3 - F 84.2 F 84.8 F 84.9 F 20 F 20

1.0 Psychose précoces (troubles envahissants du développement)

1. Autisme et troubles psychotiques

1.1 Schizophrénies

1.3 Troubles psychotiques aigus

1.4 Troubles thymiques

F 25 - F 30 à 39 F30 - F 31.0 à F 31.3 - F 31.6

d’un large consensus dans notre pays, comme l’ont montré plusieurs enquêtes. Elle a été admise, conjointement à la CIM-10, comme référence pour l’enregistrement du diagnostic longitudinal, dans le cadre du projet d’application du PMSI à la psychiatrie. La CFTMEA est également une classification multiaxale : à côté de l’axe I qui regroupe les catégories cliniques, elle propose sur l’axe II de coder des pathologies somatiques ou des situations familiales fréquemment associées aux troubles rencontrés chez l’enfant. La CFTMEA s’appuie sur une réflexion psychopathologique inspirée de la psychanalyse. Elle privilégie la notion de structure psychopathologique. Les quatre premiers chapitres (psychoses, troubles névrotiques, pathologies de la personnalité, troubles réactionnels) correspondent au contexte d’organisation psychopathologique dans lequel se
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situent les symptômes. Il est demandé au clinicien de repérer, dans la mesure du possible, les troubles présentés par l’enfant dans l’une de ces catégories qui sont exclusives les unes des autres ; il peut ainsi considérer qu’il s’agit de variations de la normale. Les autres catégories servent à noter des éléments descriptifs (troubles fonctionnels ou symptômes) qui peuvent s’inscrire dans l’une des organisations structurales. L’axe 1 de la CFTMEA vient de connaître une révision importante [14] ; elle vise à une meilleure prise en compte de la pathologie du bébé ainsi que de celle de l’adolescent, en même temps qu’une meilleure compatibilité avec la CIM-10. Cette quatrième révision dénommée CFTMEAR 2000 introduit d’importantes innovations qui portent exclusivement sur l’axe I (tableau III).

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Tableau III. – (Suite) Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA).
CFTMEA 2000
4.0 Dépression réactionnelle 4. Troubles réactionnels 4.1 Manifestations réactionnelles 4.2 Syndrome de stress post-traumatique 5.0 QI 50-69 5.1 QI 35-49 5.2 QI 20-34 5.3 QI < 20 5.4 QI non spécifié • Déficiences harmoniques • Déficiences dysharmoniques • Déficience avec polyhandicap sensoriel et/ou moteur • Démences • Non spécifiée • 6.00 Troubles isolés de l’articulation • 6.01 Troubles du développement du langage 6.010 Retard de parole 6.011 Retard (simple) de langage 6.012 Dysphasie 6.0 Troubles de la parole et du langage 6.018 Autres troubles du développement du langage • 6.02 Aphasie acquise 6.020 Aphasie acquise avec épilepsie 6.028 Autres aphasies acquises • 6.03 Mutisme 6.030 Mutisme total 6.031 Mutisme sélectif • 6.04 Bégaiement 6. Troubles spécifiques du développement et des fonctions instrumentales 6.1 Troubles cognitifs et des acquisitions scolaires • 6.10 Troubles lexicographiques 6.100 Dyslexie isolée 6.101 Troubles de l’orthographe sans trouble de la lecture 6.108 Autres troubles lexicographiques • 6.11 Troubles spécifiques de l’arithmétique (dyscalculie) • 6.12 Troubles du raisonnement (dysharmonies cognitives) • 6.13 Troubles de l’attention sans hyperkinésie 6.18 Autres troubles cognitifs et des acquisitions scolaires 6.19 Troubles cognitifs et des acquisitions scolaires non spécifiés • 6.20 Retard psychomoteur (troubles spécifiques du développement moteur) • 6.21 Tics 6.2 Troubles psychomoteurs 6.210 Tics isolés 6.211 Maladie de Gilles de Tourette • 6.28 Autres troubles psychomoteurs • 6.29 Troubles psychomoteurs non spécifiques 7.0 Troubles hyperkinétiques • 7.00 Hyperkinésie avec troubles de l’attention • 7.08 Autres troubles hyperkinétiques • 7.10 Anorexie mentale 7.100 Anorexie mentale restrictive 7.101 Anorexie mentale boulimique • 7.11 Anorexie mentale atypique • 7.12 Boulimie • 7.13 Boulimie atypique • 7.14 Troubles des conduites alimentaires du nourrisson et de l’enfant • 7.15 Troubles alimentaires du nouveau-né • 7.18 Autres troubles des conduites alimentaires • 7.19 Troubles des conduites alimentaires non spécifiés F 50.1 F 50.2 F 50.3 F 98.2 F 98.2 F 98.2 F 95.2 F 81.1 F 81.0 F 98.6 F 94.0 F 80.1 F 80.2 F 80.3

Correspondance CIM-10
F 43.2 F 43.2 F 43.1 - F 43.2 F 70 F 71 F 72 F 73 F 79 F 80.0 F 80.1

5. Déficiences mentales

F 82 F 95.2

F 90 F 90.8 F 50.0

7.1 Troubles des conduites alimentaires

7.2 Conduites suicidaires 7. Troubles des conduites et des comportements 7.3 Troubles liés à l’usage de drogues ou d’alcool 7.4 Troubles de l’angoisse de séparation • 7.50 Troubles de l’identité sexuelle • 7.51 Troubles de la préférence sexuelle • 7.52 Manifestations en rapport avec des préoccupations excessives concernant le développement sexuel et son orientation • 7.58 Autres troubles des conduites sexuelles F 93.0 F 64.2 F 65

7.5 Troubles de l’identité et des conduites sexuelles

7.6 Phobies scolaires • 7.70 Pyromanie • 7.71 Kleptomanie • 7.72 Trichotillomanie • 7.73 Fugues • 7.74 Violence contre les personnes • 7.75 Conduites à risques • 7.76 Errance • 7.78 Autres troubles caractérisés des conduites F 63.1 F 63.2 F 63.3 F 91.2 F 91.1

7.7 Autres troubles caractérisés des conduites

F 91.8

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Tableau III. – (Suite) Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA).
CFTMEA 2000
8.0 Affections psychosomatiques 8.1 Troubles psychofonctionnels 8.2 Troubles hypocondriaques 8.3 Énurésie 8. Troubles à expression somatique 8.4 Encoprésie 8.5 Troubles du sommeil 8.6 Retard de croissance psychogène 8.8 Autres troubles à expression somatique 8.9 Troubles à expression somatique non spécifiés 9.0 Angoisses, rituels, peurs 9.1 Moments dépressifs 9.2 Conduites d’opposition 9.3 Conduites d’isolement 9. Variations de la normale 9.4 Difficultés scolaires non classables dans les catégories précédentes 9.5 Retards ou régressions transitoires 9.6 Aspects originaux de la personnalité 9.8 Autres 9.9 Non spécifiés

Correspondance CIM-10
F 45.0 - F 45.1 - F 45.9 F 45.3 - F 45.4 - F 45.8 F 45.2 F 98.0 F 98.1 F 51

Au chapitre 1, l’intitulé de la catégorie psychoses précoces porte désormais la mention conjointe Troubles envahissants du développement ; cela souligne la similitude des cas recouvrant ces deux dénominations ; mais cela sans modifier la perspective multifactorielle offerte, du point de vue étiologique, par la classification française. Figurent aussi, dans la nouvelle version, le syndrome d’Asperger et les troubles désintégratifs de l’enfance. Dans le cadre des schizophrénies, d’importantes précisions concernent ces troubles à l’adolescence. Enfin, une sous-catégorie détaillée des troubles thymiques apparaît, dans la mesure où ces derniers obèrent temporairement le rapport au réel et s’associent, souvent chez l’adolescent, à des manifestations psychotiques. Le chapitre 3 introduit une sous-catégorie à dominante comportementale : elle est destinée aux nombreux cas où l’organisation limite s’exprime, surtout chez l’adolescent, par des troubles des conduites. Le chapitre 4 se voit doté d’une sous-catégorie : syndrome de stress post-traumatique. Le chapitre 7 répond aux orientations, de plus en plus répandues, qui valorisent les expressions comportementales. Cependant, la classification française impose de n’utiliser cette rubrique, en catégorie principale, que dans les cas où l’étude clinique permet d’écarter une pathologie sous-jacente qui commande le classement prioritaire dans l’une des quatre premières catégories de l’axe I : dans cette éventualité, l’expression comportementale apparaît en catégorie complémentaire. D’autres innovations concernent les correspondances entre la CFTMEA et la CIM-10 : elles figurent désormais dans le glossaire avec chacune des sous-catégories de l’axe I. Les conceptions différentes qui spécifient respectivement la CIM-10 et la CFTMEA 2000 n’ont pas toujours permis de strictes équivalences, néanmoins des progrès importants ont été réalisés dans les correspondances proposées.

Il s’agit en effet de permettre au clinicien un repérage clinique plus facile et plus congruent, compte tenu de l’évolution des connaissances dans ce champ et de rendre possible le classement d’un certain nombre de situations qui ne trouvent pas leur place au sein de l’axe général. La psychiatrie du bébé et la psychopathologie précoce ont ceci de particulier qu’elles imposent de centrer le regard sémiologique simultanément sur le bébé lui-même, mais aussi sur la nature du lien entre le bébé et l’adulte qui dispense les soins et enfin sur l’adulte de référence (soit sur l’environnement relationnel de l’enfant). Alors que la clinique du bébé et du lien nécessitent une codification spécifique en axe I (axe I bébé), les particularités de l’environnement peuvent être codées en se servant de l’axe II de la classification générale dans la mesure où les notions de stress traumatique, de carence, de maltraitance et de parents en grande souffrance par exemple s’y trouvent déjà prises en compte. Certaines situations pourront nécessiter un double codage, voire plus, pour l’enfant (en axe I bébé), ainsi qu’une cotation (en axe I général) correspondant à la problématique des adultes qui lui dispensent les soins (« caregivers »). On remarque que la notion de stress apparaît à la fois en axe I bébé (en tant que possible facteur étiologique principal) et en axe II (comme facteur associé). Certains chapitres de la psychopathologie du bébé ne font pas encore l’objet d’un consensus absolu entre les différents cliniciens et les propositions énoncées ci-dessous ne constituent donc qu’un matériau initial qui demande à être progressivement affiné, voire remanié, en fonction des avancées qui ne pourront manquer d’avoir lieu dans ce domaine au cours des années à venir. Deux remarques à propos de l’axe I Les troubles de l’attachement n’ont pas été retenus comme rubrique classificatoire. On sait en effet qu’en dépit du profond renouveau théorique qu’a apporté la théorie de Bowlby, les différents types de schémas d’attachement qui ont été décrits (attachement secure, attachement insecure, attachement évitant, attachement désorganisé) apparaissent davantage comme des catégories expérimentales que comme des catégories étroitement corrélées avec tel ou tel profil psychopathologique.

¶ Axe I bébé (compléments de l’axe I général)
Un certain nombre de situations psychopathologiques concernant le très jeune enfant sont déjà répertoriées et donc classables au sein des différents chapitres de la classification générale, mais les développements récents de la psychiatrie du bébé rendent nécessaire la création d’une section spécifique pour les troubles du très jeune enfant (0 à 3 ans).
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Autrement dit encore, certains enfants à l’attachement secure peuvent fort bien présenter des troubles du développement psychique alors que certains enfants insecure ou évitants en situation d’évaluation peuvent fort bien fonctionner de manière cliniquement satisfaisante. Seul le schéma de type désorganisé semble actuellement témoigner d’un risque potentiel de dysfonctionnement clinique. Les troubles de l’identité de genre n’ont pas non plus été retenus, étant donné la difficulté pour les repérer avant l’âge de 3 ans. En dépit des résultats énoncés par certaines études, la majorité des cliniciens actuels met en effet en doute la possibilité même de parler de troubles de l’identité de genre chez l’enfant préœdipien. À cette époque de la vie, seuls seraient déjà repérables d’éventuels facteurs de risque dont la description et la valeur prédictive sont, à l’heure actuelle encore, fortement sujets à caution. On signale dans l’axe I de la classification générale, au niveau de la rubrique « troubles de l’identité de genre », que des précurseurs peuvent éventuellement être pris en compte et cotés avant l’âge de 3 ans cf Annexe.

nombre d’experts. La compétence de ces spécialistes n’empêche pas l’influence de facteurs idéologiques, culturels ou des modalités d’exercice professionnel qui diffèrent d’un pays à l’autre : on n’a probablement pas la même perception des troubles psychotiques ou autistiques selon que l’on voit les patients ponctuellement dans le cadre d’un examen d’évaluation, qu’on les suit en psychothérapie ou qu’on les voit quotidiennement dans le cadre d’un hôpital de jour. La validation proprement dite des catégories est, comme le rappellent Dugas et Zann [8], une démarche complexe qui fait appel à la fois à une validation interne (cohérence des symptômes – appréciée, notamment, à l’aide de méthodes statistiques – analyse de cluster – qui étudient la corrélation des symptômes sur de grands groupes) et à une validation externe (données épidémiologiques, études longitudinales, études génétiques des agrégats familiaux, études biologiques etc). Les recherches de ce type restent encore peu nombreuses.
PERSPECTIVE CATÉGORIELLE OU DIMENSIONNELLE

Problèmes posés par les classifications actuelles
INSTABILITÉ DES SYSTÈMES CLASSIFICATOIRES

En 15 ans, trois versions du DSM et une version de la classification de l’OMS ont été publiées, avec des différences portant sur la terminologie, ainsi que sur l’extension des catégories (modifications des critères). Ainsi dans une étude de Volkmar et al [19] les critères du DSM-III, du DSM-III R et de la CIM-10 ont été appliqués à un même groupe de patients présentant des troubles envahissants du développement : le DSM-III-R attribuait le diagnostic d’autisme à 25 % de sujets de plus que les deux autres classifications. On comprend que de telles différences rendent difficiles la comparaison de recherches faites à quelques années de distance.
PRISE EN COMPTE PARTIELLE DES ASPECTS SPÉCIFIQUES DE LA PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

Les classifications actuelles privilégient la catégorisation de syndromes, c’est-à-dire qu’elles considèrent le champ de la psychopathologie comme formé d’entités cohérentes, exclusives les unes des autres, selon le modèle médical des entités morbides (maladies). Or, le point de vue dimensionnel, autre alternative de la réflexion nosographique [11, 15] est particulièrement important à prendre en considération pour l’enfant. La plupart des troubles décrits impliquent la référence au développement : soit que le symptôme ne prenne valeur qu’à la condition de tenir compte du développement normal (par exemple les manifestations phobiques), soit que ce que l’on considère comme symptôme corresponde à un écart, par rapport à une norme développementale. Il en est ainsi, en particulier, pour les troubles du développement du langage oral ou écrit, ou pour le trouble hyperkinétique dont les différents symptômes (inattention, hyperactivité, impulsivité) sont à évaluer, en tenant compte de l’âge. L’utilisation, comme critère diagnostique, d’un écart statistique par rapport à la moyenne, n’est qu’une convention transformant un paramètre dimensionnel, se situant donc dans un continuum, en un critère catégoriel créant, plus ou moins artificiellement, une discontinuité.
PROBLÈME DE LA COMORBIDITÉ

La position de principe du DSM comme de la CIM-10, qui recommandent d’utiliser, chaque fois que possible, les mêmes catégories et les mêmes critères chez l’enfant et chez l’adulte, va à contre-courant des travaux visant à individualiser les aspects les plus spécifiques de la psychopathologie de l’enfant. Elle conduit à n’envisager la pathologie de l’enfant qu’à travers la pathologie adulte : ainsi, dans les travaux récents, la dépression, les troubles obsessionnels, les troubles anxieux sont abordés chez l’enfant à partir de critères adultes. Cette approche tend à privilégier les manifestations cliniques qui, au cours de l’enfance, annoncent une pathologie au long cours, au détriment d’autres aspects non moins importants, qui sont liés au développement. Parmi les domaines propres à l’enfance, la pathologie du nourrisson est particulièrement mal étudiée par l’ensemble des classifications actuelles. De nouvelles classifications ont été proposées pour cet âge (voir proposition sur l’axe 1 bébé). Les spécificités de la pathologie à l’adolescence étaient également insuffisamment envisagées par les classifications disponibles jusqu’ici. Les modifications introduites dans la version révisée de la CFTMEA visent à corriger cette insuffisance.
VALIDITÉ DES DIAGNOSTICS

L’axe dimensionnel de la psychopathologie amène aussi à évoquer la notion de pluridimensionnalité de certaines pathologies, dont la notion de comorbidité – conçue comme la juxtaposition de phénomènes pathologiques indépendants – ne rend que partiellement compte. Lorsque l’on constate qu’un retard mental coexiste dans deux tiers des cas d’autisme infantile, ne doit-on pas considérer que l’on a affaire à une pathologie pluridimensionnelle plutôt que de se contenter de signaler l’association de deux syndromes (autisme et retard mental) ? De même, les études épidémiologiques montrent que dans un grand nombre de cas, le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité est associé à d’autres symptômes : – des troubles des apprentissages (retard de langage, dysphasie) ou du langage écrit, retrouvés dans près 50 % des cas ; – des troubles du comportement, notamment le trouble oppositionnel, ainsi que des troubles des conduites. Dans l’étude de Biederman et al [5] la coexistence de troubles oppositionnels atteint 65 % de cas ; – enfin, dans 25 % à 30 % des cas, on signale l’association de troubles émotionnels : troubles anxieux (anxiété généralisée ou phobie) ou troubles dépressifs. Ces données posent la question de l’homogénéité du syndrome hyperkinétique tel que le délimitent les classifications actuelles. En d’autres termes, est-il justifié de considérer le syndrome hyperkinétique comme une entité spécifique et cohérente, susceptible d’être associée à d’autres pathologies supposées indépendantes, comme le suggère la présentation issue du DSM ?
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Comme le rappellent Pull et al [16], la construction des DSM-III et IV a privilégié l’établissement de critères assurant une amélioration de la fidélité interjuges. Mais cela ne résout pas la question de la validité des critères ni celle des catégories définies par cette classification. Celle-ci repose avant tout sur le consensus d’un certain

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Classifications en psychiatrie de l’enfant

Psychiatrie/Pédopsychiatrie

N’est-il pas plus pertinent du point de vue clinique de considérer qu’à côté des cas d’hyperactivité « pure », relativement minoritaires, il existe d’autres cas dans lesquels une agitation instable vient s’intégrer à un tableau clinique de troubles du comportement ou de troubles anxieux, voire dépressifs ?
HÉTÉROGÉNÉITÉ DE LA PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE

Le DSM-IV comme la CIM-10 sont des classifications dites syndromiques, c’est-à dire qu’en les rangeant sous le même terme « trouble » (disorder), elles tendent à mettre sur le même plan des manifestations de nature très hétérogène : – des organisations pathologiques comme l’autisme ou la schizophrénie ; – des déficiences des acquisitions scolaires dans lesquelles il reste difficile de dissocier la part de retard de développement, de pathologies, et de facteurs socioculturels ou pédagogiques ; – des situations relationnelles comme la rivalité fraternelle (item de la CIM-10) ; – des conduites déviantes, pour lesquelles intervient une multiplicité de facteurs relationnels et sociaux. Ces catégories, juxtaposées et critérisées toutes sur le même mode, sont implicitement abordées selon un modèle médical dont la pertinence est à discuter. Il faut noter, cependant, l’innovation intéressante apportée par le DSM-IV qui propose des codes supplémentaires, non critérisés, pour un certain nombre de « situations pouvant faire l’objet d’un examen clinique » (par exemple, les abus sexuels, les maltraitances, les conduites antisociales, les problèmes scolaires, les problèmes relationnels, etc).

De nombreuses recherches sont actuellement en cours pour préciser ou affiner les limites de ces groupes d’enfants dont le devenir ne peut bien sûr être prédit ou figé dans une annonce qui ne viendrait que cristalliser le risque évoqué. Un certain nombre de symptômes – dont les regroupements peuvent être variables d’un enfant à un autre – doivent ici avoir valeur d’appel. À titre d’exemples, on cite : – l’évitement ou la perte du regard. Les conduites de détournement du regard peuvent avoir la même valeur en privilégiant l’utilisation du regard périphérique au détriment du regard central (angoisse d’être pénétré par le regard d’autrui) ; – le maintien au-delà de plusieurs semaines d’un regard adhésif en bidimensionalité sans acquisition stable d’un regard pénétrant en tridimensionalité ; – une insomnie précoce, parfois massive en temps et calme (sans appel vis-à-vis de la présence de l’adulte) ; – une anorexie primaire grave ; – des phénomènes cliniques de pseudosurdité. Des cris monotones, monocordes et sans valeur relationnelle ou significative repérable ; – l’absence d’instauration de l’angoisse de l’étranger autour du 8e mois de vie ; – des phobies multiples, variables, insolites et parfois intenses ; – un évitement ou un retrait relationnel (en excluant les évitements ou les retraits observés en cas de dépression, d’asthénie ou de douleur physique) ; – des troubles du tonus (en hyper- ou en hypo-) sans cause neuropédiatrique reconnue. C’est le regroupement et le maintien conjoint dans le temps d’un certain nombre de ces symptômes qui doivent attirer l’attention du clinicien. Dépressions du bébé « Les dépressions du bébé peuvent être liées à des situations de carence relationnelle quantitative ou qualitative » (M Ainsworth). En cas de carence relationnelle qualitative, on inclut ici les situations de « syndrome du comportement vide » et celles de « dépression blanche » décrites par L Kreisler en fonction de la date de survenue et de la durée de la situation carentielle. Parmi les symptômes devant faire évoquer une organisation dépressive chez le bébé, on peut citer : – l’atonie psychique : manque du tonus vital qui imprègne normalement le fonctionnement psychique du bébé avec absence de curiosité et d’ouverture envers le monde des objets et envers le corps propre (absence d’instauration ou extinction progressive des autoérotismes) ; – le retrait interactif qui correspond à une absence d’engagement dans l’échange relationnel ; – le ralentissement psychomoteur avec mouvements répétitifs et partiels, s’interrompant avant d’avoir atteint leur but et avec une lenteur prédominant sur les racines tandis que les extrémités conservent une motricité déliée (à la différence du ralentissement asthénique) ; – des troubles psychosomatiques d’appel ou d’épuisement : au début de l’épisode dépressif, on a le sentiment que les divers troubles fonctionnels de l’enfant visent à réanimer l’environnement et à solliciter son attention tandis qu’à l’issue d’une certaine période d’évolution, les défenses recrutées sont débordées et les troubles fonctionnels de l’enfant traduisent alors un débordement et un effondrement de son équilibre psychosomatique; – l’absence de structuration de l’angoisse de l’étranger. Bébés à risque d’évolution dysharmonique À l’heure actuelle, il s’agit ici d’un cadre d’attente dont la pertinence est encore sujette à caution puisqu’il paraît difficile d’affirmer la filiation nosologique entre ces tableaux cliniques et le groupe des pathologies limites ultérieures.

Conclusion
Les classifications constituent un cadre dont dépendent nos capacités de perception et de discrimination : le clinicien – particulièrement s’il est débutant – tend à ne retenir de la réalité clinique que ce qu’il peut nommer et à négliger ce qu’il ne peut placer sous une étiquette préexistante. En d’autres termes, la nosographie tend à créer les objets de la clinique. Le DSM-III et IV énoncent dans leur préambule des mises en garde. Il est souligné, notamment, que l’usage approprié de cette classification nécessite une formation clinique spécialisée. Cette mise en garde paraît plus que jamais nécessaire, surtout dans le domaine de la psychiatrie de l’enfant dont l’enseignement, variable d’un pays à l’autre – et même dans notre pays d’une faculté à l’autre – reste assez limité. Des professionnels insuffisamment expérimentés (médecins généralistes, pédiatres ou autres acteurs « primaires » de santé) risquent de délivrer des diagnostics et des traitements, à partir de l’application mécanique des critères du DSM ou de la CIM. On peut d’ailleurs observer que la CIM-10, comme le DSM depuis sa troisième édition, sont présentés sous forme de manuels très complets sans doute promis à devenir des supports majeurs de l’enseignement et de la pratique clinique. On peut donc conclure que les classifications sont un outil utile sans doute, mais peut-être à ne pas mettre entre toutes les mains et dont l’abus pourrait être dangereux pour la santé !

Annexe : Propositions pour l’axe I bébé
Bébés à risque autistique ou psychotique Il s’agit de bébés dont le repérage précoce est essentiel pour les activités de prévention dans la mesure où ce sont des enfants dont le développement semble présenter des zones de vulnérabilité ou de fragilité susceptibles de les faire s’engager dans un fonctionnement ou une organisation de type autistique ou psychotique.
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Ces enfants se voient rangés sous la rubrique « MultiSystem Developmental Disorders » (MSDD) dans la classification « 0 to 3». On y inclut les enfants présentant des atteintes sévères, mais non totales, de la capacité à engager une relation émotionnelle ou sociale, des atteintes marquées de la faculté d’établir, de maintenir ou de développer certaines formes de communication (gestuelle, symbolique et verbale), des dysfonctionnements significatifs dans le traitement des diverses informations sensorielles (auditives, visuospatiales, tactiles, proprioceptives ou vestibulaires par exemple). États de stress Dans le cadre de l’axe I (bébé), on prend ici en considération les états de stress semblant intervenir en tant que facteur étiologique principal et non pas seulement en tant que facteur associé (alors codé sur l’axe II). Suspectés devant des remémorations plus ou moins angoissées, des cauchemars répétitifs, un comportement de détresse à l’occasion d’un rappel du traumatisme ou des reviviscences imprévisibles, on prend en compte comme critère d’inclusion une baisse de réactivité ou une entrave au rythme du développement sur l’un au moins des critères suivants : accentuation du retrait social, restriction du champ des affects, régressions temporaires diverses, diminution ou réduction des activités ludiques habituelles. Sont également considérés comme critères d’inclusion, différents symptômes d’augmentation de la vigilance (terreurs nocturnes, difficultés d’endormissement, réveils nocturnes, troubles de l’attention et de la concentration, hypervigilance et réactions de sursaut), ainsi que l’apparition soudaine ou progressive de symptômes qui n’existaient pas avant l’événement traumatique (agressivité, peurs, angoisses...). Hypermaturité et hyperprécocité pathologiques Celles-ci peuvent concerner tout ou partie des registres cognitif, émotionnel ou social du développement de l’enfant. Elles peuvent se développer en secteurs (problèmes des surdons) ou, au contraire,

de manière globale. Elles peuvent être ou non une réponse à une psychopathologie parentale. Dans le premier cas, elles ont une valeur conflictuelle, dans le second cas un fondement développemental. Retards d’acquisition divers (dans le champ du développement psychomoteur, langagier, cognitif...) Se reporter à la catégorie 6 de l’axe I général. Troubles des grandes fonctions psychosomatiques (sommeil, alimentation) Rubrique à prendre en compte quand les troubles fonctionnels considérés ne s’intègrent pas dans un tableau dépressif caractérisé. Distorsions du lien On ne peut pas décrire, dans l’absolu, une qualité du lien qui serait dite « normale ». Seuls comptent en fait les aspects dynamique, ouvert et créatif du lien parent-enfant et notamment du lien mèreenfant dont il importe ainsi de prendre en compte de nombreuses possibilités de variations de la normale. La pathologie du lien renvoie à un double registre, qualitatif et quantitatif. Le registre quantitatif des distorsions du lien implique l’idée qu’une modalité particulière du lien devient prévalente, répétitive et monotone, imprégnant la relation adulte-enfant de telle sorte que celle-ci se fige en perdant alors tout degré de souplesse et de liberté. À titre d’exemples, on retiend pour l’instant les rubriques suivantes : – variations de la normale ; – contrôle intrusif ; – relation adhésive ; – troubles de la régulation (hypersensible, sous-réactive, impulsive, autre) ; – relation chaotique (désorganisée, inclassable).

Références
[1] Abella A, Dufresne P, Gex-Fabry M, Matthews R, WaeltiBaume N, Manzano J. L’effet Pygmalion en pédopsychiatrie : relations entre les prédictions des cliniciens et les ruptures de traitement. Une étude prospective. Neuropsychiatr Enf Adolesc 2000 ; 48 : 14-24 [2] American psychiatric association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM III). Washington, 1980 [3] DSM-III-R Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Paris : Masson, 1989 [4] American psychiatric association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders - revised (DSM IV). Washington, 1994 [5] Biederman J, Faraone SV, Hatch M, Mennin D, Taylor A, George P. Conduct disorder with and without mania in a referred sample of ADHD children. J Affect Disord 1997 ; 44 : 177-188 [6] Bursztejn C, Mazet PH. Nouvelles classifications en psychiatrie de l’enfant. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Psychiatrie, 37-200-B-10, 1991 : 1-6 [7] CIM-10 / ICD 10. Classification internationale des troubles mentaux et des troubles du comportement. Paris : Masson, 1993 [8] Dugas M, Zann M. Historique et évolution des idées sur la maladie dépressive de l’enfant et de l’adolescent. In : Mouren-Siméoni MC éd. La maladie dépressive chez l’enfant et l’adolescent. Ciba -Geigy, 1986 [9] Guilé JM, Bilbeau G. Discussion critique des grilles sémiologiques et nosographiques. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Psychiatrie, 37-715-A-30, 1995 : 1-4 [10] Herzog DB, Rathbun JM. Childhhod depression: developmental considerations. Am J Dis Child 1982 ; 136 : 115-120 [11] Lempérière T. L’intérêt des classifications en psychiatrie. Encéphale 1995 ; 21 : 5-7 [12] Lesur A, Féline A. Systèmes de critères diagnostiques : validité et fidélité. Psychiatr Psychobiol 1987 ; 2 : 8-16 [13] Misès R, Quemada N. Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent. CTNERHI, Vanves, 1993 [14] Misès R, Quemada N. Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent. R 2000. Paris : CTNERHI, 2002 [15] Pull CB. Le DSM IV. Encéphale 1995 ; 21 : 15-20 [16] Pull CB, Guelfi JD, Pull MC. Critères diagnostiques en psychiatrie. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Psychiatrie, 37-102-15, 1995 : 1-8 [17] Rosenthal R, Jacobson L. Pygmalion in the classroom. Teacher expectation and and pupil’s intellectual development. New York : Holt Rinehart and Winston, 1968 [18] Sartorius N. Classification des troubles mentaux selon la CIM-10. Encéphale 1995 ; 21 : 9-13 [19] Volkmar F. Three diagnostic systems for autism: DSM-III, DSM-III-R and ICD-10. J Autism Dev Disord 1992 ; 22 : 483-492

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De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale
N. Garret-Gloanec, Y. Gloanec
Nous essaierons de définir, dans cet article, l’état actuel de la psychiatrie néonatale en France au sein de la psychiatrie périnatale. Cette description nous est bien spécifique car elle n’a pas d’équivalence dans les autres pays. La pédopsychiatrie de secteur a construit un corpus théorique et pratique riche, issu, sans aucun doute, de son histoire faite de collaborations avec les professionnels de divers horizons (pédiatres, psychomotriciens, infirmières puéricultrices, assistantes sociales...). Les outils qu’elle utilise empruntent aux différentes théories de l’attachement, psychanalytique, systémique, des interactions, des compétences du bébé, des neurosciences. Après avoir défini notre objet, nous ferons un tour rapide des théories et nous privilégierons l’approche corporelle de la construction psychique du bébé dans la relation à ses parents. Nous ferons une place importante aux identifications intracorporelles pour comprendre et soutenir les relations avec le bébé. Nous aborderons les pathologies ou troubles relationnels les plus fréquents (dépression, psychose, carences, maltraitance) et présenterons les voies actuelles de traitement possibles (sans aborder les traitements médicamenteux des mères). Le traitement privilégié sera celui de l’observation thérapeutique ou attention soutenante, souvent à domicile ou sur le lieu de vie du bébé. La fonction tiers, de pare-excitation entre la mère et le bébé (attention portée à l’interaction), est une composante thérapeutique à laquelle nous ajoutons une préoccupation particulière pour créer un espace soutenant le développement du bébé fait d’un espace psychique particulier chez la mère (attention à la mère) et d’un espace de sécurité, pour l’enfant, favorable aux expériences (attention au bébé). Enfin, nous donnerons quelques pistes à explorer pour les années à venir : l’amélioration de nos connaissances du bébé de moins de 2 mois, l’utilisation de l’autonomie libre comme base de sécurité interne, la création de crèches thérapeutiques pour prévenir les effets des dysfonctionnements interactifs.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Psychiatrie néonatale ; Psychiatrie périnatale ; Activité motrice autonome ; Interaction ; Carence ; Dépression ; Psychose ; Observation participante

Plan
¶ Définition ¶ Histoire et contexte ¶ Objet de la psychiatrie périnatale et moyens thérapeutiques Cadre Premiers outils thérapeutiques Clinique des pédopsychiatres Rôle du pédopsychiatre Présence parentale ¶ Théories Attachement Interaction ¶ Pathologies Dépression maternelle Dépression du bébé Mère psychotique Carences de maternage Maltraitance 1 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 5 5 5 5 6

¶ Traitement Grossesse Période postnatale Observation thérapeutique Familles carencées Mère psychotique Dépression maternelle Relations parents-bébé pathogènes Souffrance du bébé Placement provisoire Travail sur la stabilité Émotions Fonction contenante ¶ Conclusion

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■ Définition
La psychiatrie périnatale (PPN) est un champ d’activité relativement large, ouvert aux pédopsychiatres depuis le début des années 1980. En 1983, le deuxième congrès mondial de la psychiatrie du nourrisson s’était déroulé à Cannes. Tous les grands noms (pédiatres, pédopsychiatres, psychanalystes) étaient

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37-200-B-25 ¶ De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale

présents ; les pédopsychiatres français y découvraient des pistes intéressantes et pouvaient exposer les travaux qu’ils entreprenaient. Par la suite, un lien conceptuel et pratique s’est fait entre l’abord des pathologies maternelles autour de la naissance et leur impact perçu sur le développement du bébé. L’intérêt suscité, dans la suite des travaux de Brazelton [1] , sur les compétences du nourrisson a permis de redécouvrir les théories de l’attachement de Bowlby [2], puis d’élaborer avec Stern les théories de l’interaction entre le nouveau-né et son entourage. Les psychanalystes postkleiniens se formaient à l’observation du nourrisson selon la méthode de Bick [3] et peu à peu se construisait une psychopathologie du bébé. Les pédopsychiatres français, à la suite de Lebovici [4], ont enraciné leur pratique dans cette découverte du monde psychique de l’enfant au sein de son histoire familiale (le mandat transgénérationnel) en même temps qu’ils s’intéressaient au phénomène de parentalisation. La PPN s’est ainsi créée et le terme fut consacré lors de colloques pour enfin prendre ses lettres de noblesse avec le titre « Psychiatrie périnatale » du livre de Lebovici et de Mazet publié aux PUF en 1998 [5]. Le champ de la PPN s’étend de la grossesse à la fin de la première année de l’enfant. L’évolution des connaissances pose aujourd’hui la question de la nécessité de se pencher encore plus précisément mais aussi avec plus d’acuité et de continuité sur les 6 premières semaines de vie qui constitueraient, en quelque sorte, le temps d’une psychiatrie néonatale. Cette période reste encore inconnue et mystérieuse. Nous pensons qu’elle est à prendre en considération sans pour autant la détacher de l’avant et de l’après. Pour les pédiatres et les gynéco-obstétriciens, le temps de la périnatalité est divisé en une période prénatale qui couvre la phase préconceptionnelle jusqu’à la naissance (hors interruption volontaire de grossesse) et d’une période postnatale à 28 jours ou jusqu’à la fin de l’hospitalisation lorsque les nouveau-nés sont hospitalisés.

La psychopathologie maternelle et paternelle présente une spécificité qui est à l’origine d’interrogations, de recherches centrées sur ce temps de la vie. Le lien fort qui existe entre devenir parent et être bébé, les capacités de remaniement observées, la grande fragilité mais aussi la richesse de cette période ont mobilisé les psychiatres afin d’apporter un soin qui tienne compte de ces facteurs. Mais le trouble du parent, s’il englobe son histoire d’enfant, présente aussi une force considérable pour le bébé, impact dont il serait réducteur de penser qu’il est direct, systématique, linéaire, unicausal. En regard de cette complexité, nous retrouvons sur ce temps de la vie un grand nombre de professionnels qui sont de véritables partenaires des psychiatres de bébés. Sont conviés autour du berceau ceux qui entourent la femme devenant mère, ceux qui attendent le bébé, professionnels du soma, du psychisme, représentants de la société. La PPN est le lieu d’une transdisciplinarité intense et indispensable. Les confrontations d’approches très diverses sont à l’image de celles qui se jouent chez le bébé et les parents où tout ce qui est psychique s’exprime préférentiellement par le corps, obligeant chacun à un retour sur son propre corps et à ses propres émotions. La compréhension de ce qui se construit s’appuie sur l’observation et l’appréhension des éprouvés avant même l’utilisation de la parole.

■ Objet de la psychiatrie périnatale et moyens thérapeutiques
Cadre
La PPN a pour objet les modifications que vit un couple lorsque le projet de devenir parent se réalise : les transformations vécues par la future mère et le futur père durant la grossesse, les représentations durant cette période et la relation qui se vit avec le fœtus, le moment de la naissance et les bouleversements qui ont lieu à ce moment-là, enfin la construction psychique du bébé incluant la dimension somatique, dans une dimension développementale et psychodynamique en relation avec l’environnement. Elle considère qu’il y a une continuité entre ces différentes étapes et en tient compte dans les réponses préventives, thérapeutiques qu’elle met en œuvre. Elle a développé des outils d’appréhension et de compréhension en référence à diverses théories : expérimentales, des neurosciences, des compétences du bébé, de l’attachement, de la psychanalyse et des théories systémiques pour l’étude de l’interrelation et des interactions. La PPN intervient lors de la présomption de risques pour le bébé lorsqu’une pathologie parentale existe ainsi qu’une pathologie ou une souffrance du bébé. Sa fonction est préventive et thérapeutique. Nous nous centrons, dans ce travail, sur la période immédiate après la naissance, période que nous appellerons néonatale et l’envisageons jusqu’à la fin de la première année faute de données actuelles suffisantes concernant les 6 premières semaines de vie. Nous n’abordons pas la question des problèmes somatiques, des pathologies de la grossesse, de l’accouchement, du bébé, qui à eux seuls mériteraient l’élaboration d’un article, en sachant que la PPN y apporte sa contribution. Enfin, nous ne traitons pas la prescription médicamenteuse dont les caractéristiques sont particulières durant la grossesse et lors de l’allaitement.

■ Histoire et contexte
La psychiatrie s’est penchée sur ce temps de la vie par l’intermédiaire des pathologies mentales des mères [6] qui sont apparues comme spécifiques : la psychose puerpérale, la dépression du post-partum. Si dans les autres pays et en particulier au Royaume-Uni ce sont les psychiatres d’adultes qui ont maintenu cet intérêt et qui sont responsables d’unités mère-bébé, en France en revanche (comme en Suisse et en Belgique) ce sont les pédopsychiatres qui ont repris ce champ à leur compte mettant ainsi l’accent sur la relation et sur les effets de la pathologie maternelle sur le bébé. Le regard s’est déplacé de la mère sur l’entre-deux (mère-bébé, parents-bébé) pour remonter dans la lignée transgénérationnelle puis redescendre à nouveau pour vraiment découvrir le bébé. Nous pouvons dire qu’en France nous en sommes à cette étape et qu’elle est, comparée à la PPN internationale, particulièrement originale. Le regard du soignant rebrousse chemin, du bébé vers les parents et à travers eux vers les grands-parents. La PPN amorce également une remontée dans le temps de la vie. En effet, depuis une à deux décennies elle s’est familiarisée avec le beau bébé de 9 mois, a découvert celui de 3 mois et commence à s’interroger sur celui de moins de 40 jours, temps qui correspond en partie à celui du congé maternité pour la mère et durant lequel elle est chez elle, souvent seule avec lui. Le profond désarroi dans lequel sont plongés la mère et le père face à ce nourrisson aux manifestations déroutantes est trop méconnu. Il serait désormais souhaitable (et nous nous y employons) de se pencher sur cette souffrance familiale périnatale constituante qui peine à s’appuyer sur les ressources des familles dispersées. Ces souffrances trouvent normalement une résolution mais elles peuvent devenir pathogènes dans cette période vécue sous tension, confuse, envahie par le corps et ses productions, soumise à un sentiment de « vidange » psychique et d’un épuisement dans lequel le temps et l’espace, les limites psychiques et corporelles se diluent.

Premiers outils thérapeutiques
Ce sont ceux qui passent par les parents et plus particulièrement par la mère [5, 7], ceux qui portent et enveloppent les interrelations parents-bébé sont issus de l’observation selon Bick [3, 8], ceux qui envisagent plus encore le bébé sont dans la lignée de Pikler [9-11]. Ainsi, la PPN est transdisciplinaire, le bébé et ses parents sont le lieu de rencontre des sages-femmes, puéricultrices, gynécoobstétriciens, pédiatres, psychiatres... qui se posent la question du comment s’effectue le mystère de la vie et du comment
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surviennent les « avatars » dans la relation. Ce modèle polyfactoriel, jamais clos, s’appuie sur une confiance indispensable entre professionnels afin que chacun interroge l’autre, non pour se renvoyer l’énigme mais pour la dénouer ensemble. Cette mutualité est une condition pour créer une alliance thérapeutique avec les parents et leur bébé afin d’entrer dans leur monde interpersonnel.

Clinique des pédopsychiatres
C’est celle du récit, du discours et du corps en relation, alliant description, témoignage et remémoration. Comment faire pour que cette clinique ne soit pas engloutie par le récit parental si riche à ce moment de la vie, récit qui masque l’observation et altère les capacités de description de l’interrelation et encore plus celles de la perception de l’expression corporelle du bébé ? La PPN est certes celle du passé qui se représente dans cette nouvelle histoire en présence d’un bébé, elle l’est également dans la mise en route d’une nouvelle histoire qui ne peut se dire qu’à travers le corps de l’enfant, d’autant plus qu’il est jeune. Dans ce corps se déroule l’histoire de sa construction, il est le théâtre du vécu psychique du bébé. La richesse de la PPN vient de l’obligation faite, devant le berceau, d’intégrer ces différentes approches. La pédopsychiatrie se doit de développer des outils d’approche où la clinique est essentielle. L’enseignement de Bick transmis par des collègues comme Geneviève et Michel Haag repose très clairement sur cette base. L’observation du nourrisson en est le nœud, elle se comprend comme une attention contenante [12], porte d’entrée pour une compréhension et une action soignante respectueuses des capacités et des sensibilités de chacun. L’étude des interactions et l’analyse des formes d’attachement ne sont pas exclues de cette observation qui tient compte également du ressenti et des éprouvés de l’observateur [13]. Celui-ci est en position de témoin participant à un moment de vie où le bébé comme ses parents sont dans des mécanismes de projection et de régression puissants qui l’englobent lui aussi.

parents pour cet enfant-là. Pour beaucoup de nos consultants, ce « simple » fait est trop complexe, demande une structuration des liens sous une autre forme que l’identification adhésive. Une partie des parents, qui nous consultent, ont une altération des possibilités de solidarité qui malheureusement rencontre nos difficultés institutionnelles à prendre en compte le père et la mère dans leur individualité et leur complémentarité autour du berceau. Le psychiatre se pose la question de sa position à la fois ouverte à la créativité spécifique de chaque constellation tout en tenant compte des dysfonctionnements et des voies à trouver pour leur résolution. L’observation participante inclut la perception des diverses interactions (biologique, comportementale, affective, fantasmatique, symbolique) et des compétences du bébé [17]. Le souci est celui de sa construction psychoaffective, dans ses bases et ses différentes fonctions, ou lieux d’expression, que sont les développements psychomoteur, cognitif et le langage. Les mécanismes en jeu sont nombreux et nous parvenons à les appréhender en observant le bébé, certes dans son environnement immédiat, mais en étant aussi sensible à son histoire à travers celle de ses parents [18]. Nous considérons les interrelations précoces, l’importance des mécanismes projectif, intersubjectif et intrapsychique qui se manifestent par le corps, les phénomènes de transmissions transgénérationnelles, l’étude de la psychopathologie parentale et son retentissement, les représentations d’attachement des parents (ou modèles internes opérants) et leur effet sur l’attachement en cours du bébé [19].

■ Théories
Nous ne reprenons pas en détail les théories concernant les compétences interactives précoces, ni de l’accordage, ni enfin de l’attachement et de sa représentation chez l’adulte. Elles sont toutes essentielles et complémentaires. Leur intérêt actuel se situe dans les ponts entre elles, les liens entre ces concepts ouvrant à une meilleure compréhension du fonctionnement du bébé. Les grands points à retenir sont l’étroite relation entre le bébé et l’adulte qui lui prodigue des soins, leurs compétences réciproques, la capacité d’y avoir accès et d’engager un accordage qui soutient la transmission transgénérationnelle. Les questions qui se posent devant un bébé sont : comment s’opère le passage d’un monde représentationnel d’un adulte à celui d’un enfant, par quel génie le monde du bébé s’organise et prend sens dans cette histoire qu’il prolonge ? [20].

Rôle du pédopsychiatre
Le pédopsychiatre, face aux futurs parents, est attentif à leur état psychique. Il se préoccupe de leur devenir avec le sentiment d’un risque encouru et, simultanément, d’une chance de mobilisation possible [14]. Il connaît les facteurs de décompensation mais aussi les promesses d’une reprise des capacités structurales [15]. Il est également attentif pour le fœtus (encore trop négligé car pensé comme relativement protégé), puis pour le bébé compte tenu de la richesse des échanges et leur impact sur le développement à cet âge. Les effets du bébé sur la pathologie maternelle sont, sans doute, sous-estimés car ils s’expriment de préférence soit en présence du bébé, soit lorsqu’on s’adresse à la partie maternelle de la femme. Cette dimension pathologique reste souvent méconnue de nos collègues psychiatres d’adultes lorsqu’elle n’envahit pas entièrement le champ psychique. En revanche, le pédopsychiatre y est particulièrement sensible car il reste en relation avec le bébé et la partie bébé de la mère [7]. Il est attentif aux conséquences de la pathologie maternelle sur la construction psychique du bébé dans une sorte de boucle interactive pathologique. Sa position est cependant ouverte, réceptive pour devenir descriptive (comme il pourrait l’être lors de la contemplation d’un paysage), mettant de côté les théories afin d’approcher chaque dyade dans la richesse et la nouveauté créative des premières relations. L’attitude descriptive met de côté, dans un premier temps, le repérage d’indices, c’est-à-dire le repérage de critères négatifs (signes ou symptômes) base de l’enseignement en médecine. La PPN a pour but de laisser chaque bébé et ses parents découvrir leurs propres modalités d’échanges, leurs appuis [16], leur place dans l’histoire familiale afin qu’il puisse se construire harmonieusement dans sa double lignée.

Attachement
Il se réfère aux cinq critères de Bowlby [21] : échange de sourire, solidité du portage, chaleur de l’étreinte, douceur du toucher et interaction lors de l’allaitement auxquels Anzieu ajoute la concordance des rythmes [22, 23]. Ce besoin d’attachement du bébé réactive chez la mère ses expériences précoces de lien avec sa propre mère et les représentations qu’elle s’en est faite. C’est sur cet arrière-plan qu’elle s’appuie pour offrir à l’enfant une base de sécurité propre à laisser se créer des modalités d’interaction comportant un style personnel fait d’invariants et d’écarts [19].

Interaction
Elle a un support bien physique, il est sensoriel et moteur (tonique). Bullinger [9] montre comment, à travers le concept de régulation tonique, un sens est donné aux états tonicoémotionnels, qui va constituer la face externe de l’enveloppe corporelle. Il cite Wallon pour qui l’activité de répétition permet l’élaboration de noyaux représentatifs, points d’appui pour de nouvelles émotions qui vont progressivement se diversifier. Ces apports concernant les aspects toniques et émotionnels, comme celui d’équilibre sensoritonique, reliant les dimensions biologiques, physiques, sociales et cognitives sont indispensables pour comprendre le bébé. Ajuriaguerra [24] a décrit le « dialogue tonique », interaction entre le bébé et la personne qui le porte, conception que nous retrouvons chez Winnicott et qui est

Présence parentale
Une des composantes majeures serait la possibilité pour le père et la mère d’être ensemble autour du berceau, de devenir
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manifestement primordiale, ce dont nous faisons l’expérience quotidiennement dans les unités mère-bébé. Dans cette situation, les échanges, qui prolongent ceux perçus par le fœtus pendant la grossesse, sollicitent les flux vestibulaires, tactiles, olfactifs, auditifs et visuels. Les modulations produites par l’adulte donnent sens aux variations inévitables. Le bébé a la capacité, dans une situation d’accordage affectif, de reproduire l’état émotionnel de l’adulte transmis suivant un mode sensoriel en le transposant en une autre modalité sensorielle : c’est ce que Stern appelle la transmodalité [25] . La perception amodale contribue à former un sens du soi et de l’autre émergent [26]. Piaget insiste sur cette continuité entre le biologique et le psychologique [27, 28]. Nous pensons le comprendre comme un matériau sur lequel la subjectivité se construit. Ajuriaguerra s’est appuyé sur cette double compréhension du développement enraciné sur des bases physiologiques mais aussi sur les notions d’émotion et de tonus [24].

peut, en la présence de la mère, vivre les échanges à travers son corps par le mécanisme d’identifications intracorporelles décrites par Haag [33].

Régulation tonicoposturale
La régulation tonicoposturale selon Bullinger intègre parfaitement les théorisations de Haag [34]. Il décrit la nécessité de l’objet d’arrière-plan primaire introjecté par le bébé pour constituer les premiers marqueurs de solidité interne. Celle-ci s’associe à l’interpénétration des regards et à la liaison visuomanuelle [35]. Le jeune enfant, pour lancer la main vers l’objet et maintenir son attention vers celui-ci, a besoin de cette solidité interne. Le tonus de la mère soutient celui de l’enfant grâce à un ajustement postural et un dialogue tonique harmonieux. Cette harmonie est vite atteinte par des altérations thymiques de la mère ; on comprend alors comment la thymie maternelle s’exprime par son corps et ses modulations posturales et toniques. Par ce canal, le bébé perçoit la nature des variations thymiques et les intériorise.

Psychomotricité
Elle s’est ainsi développée en reposant sa théorie sur les articulations entre le corps et le développement du psychisme comme première expression cognitive et fondement indispensable à l’intelligence. La sensorimotricité tient une place centrale en PPN et les psychomotriciens sont des partenaires clés. Winnicott situe le développement du bébé dans la relation à la mère (celle donneuse de soins), celle qui assure trois fonctions : de holding comme facilitateur de l’intégration sensorimotrice ; de handling facilitateur de l’autonomie ; de personnalisation et de relation d’objet comme base de toute relation humaine [29]. C’est la préoccupation maternelle primaire qui confère à la mère une sensibilité accrue au corps du bébé et au sien propre. Nous retrouvons la sensorimotricité, le dialogue tonique, à la base de l’attachement et de la relation d’objet qui se manifestent dans les interactions. L’un s’origine dans l’autre sans que nous puissions les séparer. Winnicott met l’accent sur l’importance de soins parentaux appropriés [29]. La qualité sensorimotrice de l’enveloppe, la qualité tonique du portage assurent un sentiment de continuité à l’enfant d’où peu à peu émergera le sentiment de la séparation du « soi ». Cette dernière phase exige l’instauration d’une sécurité interne fondatrice d’un narcissisme de qualité. Le corps sert de vecteur relationnel entre l’adulte et le bébé. Ce dernier éprouve ses ressentis suivant des rythmes, des variations de ces rythmes, des répétitions associées à des éprouvés. Il en détache des structures sous forme d’éléments invariants mais aussi des différences auxquelles il raccorde des éprouvés de tonalités variées. Pour qu’il parvienne à cette performance, il faut certaines conditions de sécurité, de prévisibilité. L’adulte maternant joue cette fonction en puisant en lui une sensibilité à la hauteur de celle du nourrisson. Entre la mère et le bébé, l’accordage affectif se dote d’un style, coloration de la communication émotionnelle entre eux deux. Ces interrelations ont en premier une représentation et une expression motrice. Les liens de connaissance sont des liens émotionnels exprimés à travers le corps. Selon Fonagy [30], la concordance des états entre le donneur de soin et l’enfant permet une internalisation de l’état mental de l’adulte dans le contexte où cela se produit. Sur cette base, il peut progressivement comprendre les états mentaux (thymiques et cognitifs) de l’interlocuteur et développer ce que Fonagy appelle une fonction réflexive qui caractérise l’accès à l’intersubjectivité [30]. Cet aspect en PPN est passionnant car il est source de fascination devant la beauté de ce qui se déroule dès lors que nous acceptons de nous situer dans une attention observante. Nous découvrons simultanément les possibilités thérapeutiques qui s’ouvrent à partir de cette présence attentive. Cet émerveillement [31] ne va pas sans douleur muette face aux ruptures d’accordage, au non-respect des besoins et des éprouvés archaïques que nous observons et qui font écho fortement en nous compte tenu de l’état de réceptivité dans lequel nous sommes. Le bébé a besoin de cette fonction maternelle contenante de l’objet primaire, fonction qui maintient une continuité indispensable grâce à la présence d’une mère physiquement présente et malgré ses absences ou distances relationnelles [32]. Le bébé

Relation mère-bébé
Chaque relation entre une mère et son bébé est spécifique, comporte ses propres structures rythmiques détachables par l’enfant au milieu de toutes les perceptions sensitivosensorielles dans un contexte émotionnel particulier. Les soins maternels tissent ce langage corporel interactif permettant de construire un sentiment d’« appartenance mutuelle ». Le bébé en bonne santé, dans une relation suffisamment satisfaisante, grâce à la maturation de son système sensitivomoteur, se lance à la « conquête des capacités actuelles et nouvelles » [36]. Il apprend par lui-même, montre le chemin à l’adulte, initie des échanges intéressants. Ses activités motrices sont à la source de son activité mentale, elles en sont le reflet, langage qui se construit au même rythme que le développement sensorimoteur. On observe une spirale entre l’activité motrice, la différenciation progressive des sensations et l’activité mentale [37]. Au milieu d’un apparent magma de tensions internes, d’affects confus, d’angoisses primitives et de désorganisations apparaissent peu à peu des attitudes diversifiées. L’enfant se les répète, les exprime seul et dans l’interaction, semble en devenir maître et en faire sa coloration personnelle. Cette maîtrise progressive associée à une forme d’émergence de prise de conscience est très subtile, elle demande de la part de l’observateur une grande connaissance de cet enfant (de ses parents et de la relation qu’ils ont entre eux) obtenue grâce à une attention et une observation respectueuses des modalités relationnelles et de son climat [38]. L’enfant construit, élabore son espace mental à travers son corps : « à cet âge tout passe par le corps pour être peu à peu élaboré dans un espace mental ; toutes les grandes fonctions, cognitives, affectives, relationnelles, prennent racine et se construisent à partir de ce fonctionnement comportemental sensorimoteur préverbal du bébé » [36]. L’existence de la PPN vient de la prise en compte des aléas survenant dans ces processus. Aléas d’origines multiples et dont l’importance modifie fondamentalement la construction du bébé mais pas irrémédiablement. La PPN s’appuie sur ces nouvelles connaissances pour créer des réponses souples, diversifiées et multidisciplinaires afin de répondre aux besoins des enfants et de leurs parents. Le projet est de modifier le cours des évènements, non pas vers une histoire normée ou normative, mais vers une histoire personnelle structurante. Les formes de réponses thérapeutiques qui se sont mises en place se fondent sur l’expérience des secteurs de pédopsychiatrie et tiennent compte des facteurs particuliers liés à l’âge des enfants.

■ Pathologies
À quels types de pathologies s’adressent ces soins ? Comment s’inscrivent dans le bébé les dysfonctionnements interactionnels pathologiques ? Bullinger nous éclaire sur ces processus chez le tout-petit lorsqu’il nous décrit le fonctionnement d’une « boucle archaïque » [9]. Lors de dysfonctionnements interactionnels, que ce soit dû à la mère, au bébé ou aux deux, nous percevons une
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atteinte des capacités de dialogue qui s’exprime dans la synchronisation tonicoémotionnelle. L’équilibre entre la régularité (de la vigilance, des flux sensoriels, du milieu humain, des représentations), la régulation tonique (dans les échanges physiques) et le fonctionnement de ces capacités de dialogue et de synchronisation tonicoémotionnelle constituent ce que Bullinger appelle la « boucle archaïque » sur laquelle (et à laquelle) s’appuie (s’intrique) la boucle cognitive. Les aspects tonicoémotionnels et cognitifs sont entièrement liés [9].

Dépression maternelle
Ainsi, la dépression maternelle peut rendre inadéquate la synchronisation de l’accordage qui s’appuie sur le dialogue tonique. Le partage émotionnel est pauvre dans ces cas et le bébé ne peut développer l’attention conjointe nécessaire au développement cognitif. Il ne peut être indifférent à la thymie maternelle qui s’exprime autant à travers le tonus utilisé dans l’ajustement postural que dans les échanges de mimiques et de sons [18]. Le dialogue tonique, associé à un échange de regard pauvre, non centré sur la fovea, dessine une interaction spécifique. Un des premiers signes de souffrance chez le bébé est son expression tonique associée à un évitement fréquent du regard (signe de retrait affectif avant d’être signe d’un ensemble diagnostique) [39]. Cette question de la dépression maternelle est tout à fait centrale en PPN, même si la question de la carence, des négligences et de la discontinuité est finalement plus problématique et plus délicate encore dans son approche thérapeutique (cf. infra). L’inadéquation maternelle aux besoins psychiques du bébé dans cette constellation dépressive crée des dysfonctionnements dans l’accordage affectif. Le retrait émotionnel dans les échanges, l’absence de plaisir partagé, la dimension opératoire, « figée », des soins, prenant une dimension technique, n’alimentent pas la psyché naissante de l’enfant. Le portage est souvent inadéquat, les interactions pauvres, les mimiques succinctes, la parole non seulement réduite mais dotée de caractéristiques mélodiques et rythmiques qui ne permettent pas de soutenir les échanges, si bien que le bébé s’en détourne fréquemment. Ces mères réagissent peu ou douloureusement aux manifestations de leur bébé qu’elles ne peuvent consoler puisque rien en elles ne les console. La mère est présente mais son objet intérieur est mortifère, l’enfant s’en détourne ou se l’approprie, ce qui met en danger réel son potentiel de vie psychique [40].

demandes plus grandes d’interactions révèlent de nombreuses perturbations : réponse inadéquate et inversée de la mère aux sollicitations de l’enfant, projection du délire ou des fantasmes maternels, séduction primaire, excitation, intrusion psychique ou retrait [7]. L’enfant exprime sa souffrance par un évitement du regard, une hyper- ou hypotonie, une vigilance visuelle, une recherche d’appui sur le soignant (dans un cadre thérapeutique). L’enfant « apprend » à connaître les états maternels et à s’y adapter. Il exprime ou réprime ses besoins en fonction de l’état psychique de sa mère. Il devient « économe », « hypermature » si la relation n’est pas trop désorganisante, intrusive, imprévisible. L’enfant dans ce dernier cas est en danger, les angoisses deviennent inaménageables lors des rapprochés intrusifs ou des lâchages successifs. Ces perturbations sont parfois compensées par la relation au père s’il parvient à reconnaître la pathologie de la mère et l’impact que celle-ci a sur son bébé. Il n’est pas rare cependant que, malgré un discours sur la réalité de la maladie maternelle, le père la dénie au quotidien et laisse, trop volontiers, l’enfant seul avec elle. Les perturbations des relations entre les parents et le bébé, les défauts de stimulation, les carences, ont un impact sur le fonctionnement des enfants. Ce sont les plus fréquentes et pas les moins complexes à soutenir et à traiter.

Carences de maternage
Quand nous parlons de carences de maternage, nous regroupons les carences affectives et les carences de stimulation. Elles ne sont jamais seules, l’enfant peu stimulé peut être dans une relation fusionnelle narcissique à la mère qui ne perçoit pas son existence en dehors d’elle ou être, à l’inverse, dans une carence d’amour. L’objet maternant est absent ici, non pas par dépression mais faute d’être investi souvent par des parents eux-mêmes carencés, sans appui sur des expériences infantiles affectives personnelles. Ils ne peuvent puiser dans des images parentales suffisamment bonnes pour s’identifier à leurs parties bébé qui ouvriraient la voie vers leur bébé réel. Plus fréquemment, associées à ces carences, se retrouvent les inadéquations, l’absence de continuité, la surstimulation et la submersion du bébé par les projections parentales qui provoquent nombre de manifestations corporelles et somatiques [10]. Les parents ne peuvent respecter le rythme du bébé dans l’interaction, durant ses retraits cycliques. Le jeune enfant répond également à ces débordements ou à ces dyschronies par des retraits, un vide psychique, un désinvestissement de la fonction motrice d’exploration. Le bébé ne peut anticiper les modalités relationnelles, les soins qui lui seront donnés. La capacité maternelle de pareexcitation ne lui est que rarement offerte, si bien qu’il ne peut réellement l’intégrer [38]. Cette fonction habituelle de pareexcitation s’appuie sur la capacité qu’a la mère de régresser durant cette période néonatale, sous la forme d’une crise d’identité précoce nécessaire qui lui permet d’avoir accès aux parties enfouies de son psychisme en lien avec sa propre petite enfance et à ses relations à sa mère. Cette régression, qui n’est cependant pas totale, la rend apte à offrir son appareil psychique comme contenant capable de métaboliser les émotions, le vécu du bébé et d’y répondre de façon adéquate. Ce qui caractérise ces interactions, c’est l’imprévisibilité dans la discontinuité, laissant l’enfant en état d’insécurité. Cette discontinuité est souvent marquée par une proximité corporelle alliée à des lâchages sans qu’une bonne distance ne soit trouvée pour des échanges de regard soutenus par un « bon portage ». Les soins corporels sont défaillants, non enveloppants, parfois ils évitent les zones sexualisées dans une attitude phobique ou au contraire trop insistants donnant le sentiment d’une fascination par une sexualisation crue. Les échanges verbaux suivent les états émotionnels des parents, de la relation du couple. Ils peuvent devenir crus et violents. Le bébé a à se construire au milieu de ce qui ressemble à un chaos, il peut paraître très attaché à sa mère, cherchant à lui plaire et développant des stratégies pour survivre. Rapidement, il retourne l’agressivité contre lui et met en place des rythmies

Dépression du bébé
Le bébé peut être lui aussi déprimé, cette expression peut être le résultat de la dépression maternelle (ce qui n’en est pas l’unique issue cependant) [41]. Le retrait interactif et la perte du plaisir s’expriment à travers une pauvreté psychomotrice qui, avec les troubles somatiques et les troubles de l’attachement, sont les manifestations premières dont la nature peut être relevée grâce à une observation descriptive fine s’appuyant également sur le contre-transfert de l’observateur [39]. Les assises narcissiques de l’enfant sont profondément touchées et menacent son développement ultérieur.

Mère psychotique
Dans les situations où la mère est psychotique, malgré une prégnance forte des mécanismes psychotiques dans les interactions, nous pouvons constater dans un premier temps (1 à 2 mois) un maintien de la fonction maternelle apparemment bénéfique pour le bébé [42]. La dépendance totale du bébé et la relation fusionnelle qu’il établit rencontrent des capacités maternelles adéquates à ses besoins. C’est parfois une insuffisance de notre connaissance clinique du bébé durant cette période qui nous laisse le penser. Nous avons encore à travailler sur ce temps spécifique des 40 premiers jours du bébé. Dès que le bébé commence à manifester une ébauche d’individualisation (lors de l’apparition du sourire, du décollement de la tête du corps de la mère, de l’augmentation des plages d’éveil) apparaissent des perturbations. L’individuation (son ébauche), les
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pour y faire face. Fréquemment, l’observation révèle des enfants atoniques, avec une activité exploratoire particulièrement pauvre, une absence d’investissement du corps qui semble sans perception de l’inconfort et de la douleur dans lesquels il est. Les troubles de l’attachement signent plus objectivement l’installation de ces modalités relationnelles. L’attachement insécure-évitant qui se dessine révèle la pauvreté du développement de la pensée, des affects, du récit, de la capacité de rêverie, de celle d’être seul à côté d’un adulte [13]. Le nourrisson annule parfois ses mouvements créatifs dans ce type de relation à des parents préoccupés où l’environnement fait défaut.

Maltraitance
L’enfant maltraité n’a pas de sécurité interne, si bien qu’il ne peut se fier à son ressenti interne lors d’interactions comportant des messages rassurants. Il reste vigilant, surveillant le monde physique, il ne peut ainsi se laisser aller au jeu et plus tard au faire semblant, et lorsqu’il l’ébauche, il laisse découvrir un monde interne terrifiant. Lors de violence parentale, l’enfant est sous une double emprise, celle de la violence de l’un et celle de la terreur de l’autre. Le monde est alors doublement effrayant. La maltraitance, la violence atteignent la possibilité de jouer, de mettre en scène ses émotions et ses idées, de les relier avec les évènements extérieurs. Avec une mentalisation pauvre, l’enfant a tendance de ce fait à la répétition. Très souvent, nous percevons chez ces très jeunes enfants l’ébauche de représentations, mais elles sont inadéquates, globales, sans souplesse et vite court-circuitées. La vie psychique interne est restreinte, l’expérience de soi est discontinue. L’observation de ces bébés est difficile car les parents prennent le devant de la scène, leur histoire « fascine », fait écran à l’attention que nous devons porter à ces jeunes enfants. Une observation très soigneuse et continue permet une évaluation de ses atteintes et de ses besoins. L’illusion serait de croire qu’un simple changement de l’environnement pourrait modifier et faire disparaître les manifestations. Mais l’enfant s’est construit avec ces formes relationnelles, il les a déjà intériorisées. La pathologie du lien demande de l’attention contenante, un soutien des capacités parentales (même si elles sont succinctes), une continuité sécurisante afin que des modifications puissent voir le jour.

Les traitements sont le plus souvent ambulatoires, en collaboration avec les partenaires concernés et choisis par le couple. Les sages-femmes doivent adapter leur suivi à ces futures mamans en tenant compte de leurs angoisses, de leur représentation de la grossesse, du bébé, de la projection possible ou non dans le futur, des angoisses de mort et dans le troisième trimestre de l’anticipation de l’après-naissance avec présentation des professionnels de la petite enfance (infirmière puéricultrice de protection médicale et infantile [PMI] par exemple). Vers 6-7 mois de grossesse et parfois avant, nous réalisons des indications d’hospitalisation (temps plein, de jour, partielle) dans les unités mères-bébés où une sage-femme intervient. Ces hospitalisations permettent à certaines femmes de calmer une angoisse massive, de retrouver le sommeil, de s’apaiser, de voir leurs douleurs diminuer. La relation de confiance qui se construit alors facilite grandement la préparation à la naissance, le retour à la maison ou une hospitalisation mère-bébé à la sortie de la maternité. Les résultats sont nettement meilleurs dans ces cas en comparaison avec les hospitalisations décidées lors du séjour à la maternité. Elles permettent une continuité et une cohérence dans les soins, le soutien dans l’avant et l’après qui concerne la périnatalité.

Période postnatale
Après la naissance, l’intervention la plus classique est celle des entretiens psychothérapeutiques développés par PalacioEspasa [7]. Si le processus thérapeutique vise l’espace entre la mère et le bébé, c’est par l’intermédiaire de la mère qu’il est atteint. Il s’agit de modifier les investissements de la mère sur le bébé uniquement dans ce secteur et non tout le fonctionnement psychique de la mère. Les représentations mentales de la mère, de sa relation à sa propre mère et de celle au bébé sont touchées. Très fréquemment, ce travail thérapeutique sur la relation ne donne pas lieu à interprétation sur le transfert. Le thérapeute aide la mère à reconnaître les manifestations, les expressions de l’enfant et leur retentissement en elle-même tant au niveau de ses perceptions, de ses émotions que de ses représentations mentales. Il atteint alors la question des identifications maternelles et des projections dont le bébé est le support dans une dynamique transgénérationnelle. Cette notion d’identification est particulièrement sensible à cette période de la vie où la préoccupation maternelle primaire est le reflet de ces identifications régressives indispensables qui touchent d’ailleurs aussi les soignants, mais dans une moindre mesure. Le système dyadique est malléable, il permet un jeu entre réception des projections du bébé et leur transformation grâce à une ouverture suffisante de la mère. Cette ouverture est maintenue par l’identification régressive et cette transformation est possible grâce au lien conservé, chez la mère, entre processus primaire et processus secondaire. La mère joue une fonction organisatrice du monde interne de l’enfant à partir de l’attention qu’elle lui porte [44]. Elle donne ainsi une figuration aux éprouvés infantiles, elle dessine les contours de l’affect dans la relation qu’elle crée, processus ancré dans la relation corporelle [11]. Lorsque la mère ne peut remplir cette fonction soit par défense contre une régression trop risquée, soit par identification projective pathologique, soit par absence de capacité de mise en relation, c’est le soignant qui prête à la dyade cette fonction d’attention. Il met en marche une fonction de filtre entre les deux ayant pour but de protéger la mère des projections et des pulsions infantiles en lui offrant les éprouvés infantiles sous des formes plus nuancées et d’autre part protégeant l’enfant des retours non transformés des émotions maternelles [45]. Le soignant vient comme un réceptacle aidant au transcodage de l’histoire qui s’écrit. Le partage des affects passe par le soignant qui aide les deux partenaires à intérioriser cette fonction grâce à une reconnaissance commune progressive.

■ Traitement
Le soin en PPN a plusieurs axes d’intervention.

Grossesse
Pour les femmes enceintes (chapitre que nous traiterons rapidement et qui pourrait donner lieu à un autre travail), l’approche est diverse, et fonction des symptômes et des pathologies. Les sages-femmes sont les premiers interlocuteurs avec les médecins généralistes, les gynéco-obstétriciens. Les psychiatres et les pédopsychiatres interviennent soit en continuité des soins antérieurs (femme déjà suivie par un psychiatre), soit indirectement par l’intermédiaire de reprise ou analyse de pratique, soit en second à la demande des professionnels concernés par la grossesse. Lorsque la grossesse se déroule sans aggravation ou sans perturbation du déroulement habituel, les sages-femmes sont à même de soutenir la femme et le couple. En revanche, dès que des inquiétudes particulières apparaissent, il n’est pas rare que les psychiatres soient interrogés, consultés. C’est le cas lors d’insomnies précoces non résolutives, associées à une dimension obsessionnelle vis-à-vis du symptôme, lors de fatigues ou douleurs somatiques envahissantes en particulier musculaire. Il en est de même lors de dépression, de délire, de troubles de l’identité, de dépersonnalisation, toutes manifestations psychotiques qui s’aggravent, d’addiction que les futurs parents ne parviennent pas avec les sages-femmes à contrôler suffisamment. Enfin, les situations de grande vulnérabilité demandent un étayage supplémentaire afin de faciliter le lien avec le futur bébé [43].

Observation thérapeutique
En PPN, suivant le courant de l’observation psychanalytique du bébé de Bick et les effets thérapeutiques de la méthode qui ont été constatés puis théorisés par Houzel [8], l’observation
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thérapeutique s’est développée comme un instrument privilégié d’approche chez le nourrisson [46]. Cette technique demande beaucoup de qualités chez le soignant et en particulier celles de l’attente, de l’attention, de la capacité à tolérer les projections et à ne pas se protéger systématiquement par les défenses liées au savoir qui justifierait une explicitation trop rapide, trop immédiate. Elle nécessite la capacité à se laisser imprégner par l’ambiance fortement émotionnelle de ces moments de la vie sans intervention brutale pour en sortir. L’espace ouvert par la présence bienveillante et respectueuse du soignant atténue les projections sur le bébé, dévie sur le soignant les éléments négatifs et agressifs, soutient le parent dans sa fonction grâce à une identification du parent à cette personne. De même, on constate que le bébé s’appuie sur l’attention psychique de celle-ci. L’observateur fait le tri, atténue, transforme et clarifie le contenu des interactions, rendant ainsi la relation plus harmonieuse [31]. Les soins diffèrent suivant les pathologies interactionnelles et leur origine. En PPN, les réponses sont majoritairement ambulatoires, réalisées sous forme d’entretiens thérapeutiques, de consultations conjointes, d’observation thérapeutique à domicile ou sur le lieu de vie de l’enfant, de travail en réseau direct et indirect avec les professionnels de la petite enfance, de soins en psychomotricité. Les hospitalisations mères-bébés se sont multipliées ces dernières années à temps plein, à la semaine et à la journée.

Familles carencées
La dynamique interactionnelle diffère suivant les difficultés parentales. Dans le cas des familles carencées, la défaillance parentale est au premier plan, avec une parentalité mal intégrée qui s’exprime par une discontinuité des échanges, une trop grande proximité lors des interactions ne respectant pas les besoins émotionnels et le rythme du bébé, enfin une défaillance des soins corporels. Les nourrissons sont en insécurité, vivent dans un monde chaotique et développent des stratégies pour survivre, mais ces défenses altèrent leur développement. Ils sont atoniques ou hypertoniques, vigilants, ont peu d’activité exploratoire du monde des objets et de leur corps (cf. supra). Rapidement, ils manifestent des troubles de l’attachement bien observés dans les troubles de la régulation des affects [2]. Le traitement, très bien décrit par Lamour, se situe en premier dans l’accompagnement des parents : travail à domicile, observation thérapeutique [10]. La stabilité du cadre, le maintien du lien, l’appui sur les compétences parentales, l’aide parallèlement apportée sur le plan social et quotidien (intervenantes sociofamiliales par exemple) rendent possibles des modifications relationnelles. Durant les 2 premiers mois, des dispositifs liés à la PMI, comme celui mis en place par Rochette à Lyon, peuvent être préventifs d’une évolution apparemment répétitive et inéluctable. Il s’agit de ritualiser ce passage et de soutenir ainsi ce travail de naissance par une métabolisation-transformation du vécu complexe du post-partum grâce au groupe. « Ces groupes soutiennent le travail psychique de la mère et la croissance psychique du bébé en créant les conditions d’une relance fantasmatique et identificatoire via le groupe notamment à travers les phénomènes de départicularisation du vécu, de diffusion des anxiétés et de diffraction sur les soignants » [38]. Il est cependant très difficile de faire face aux fréquentes crises que ces familles traversent. Elles mettent à mal le travail en réseau, et la cohérence est toujours à maintenir et même à rétablir, aidés par l’analyse des projections et des clivages vécus puis agis par les professionnels ; ceci pour prévenir les lâchages, les ruptures et les séparations répétitives infligées à ces enfants. Toutes les autres formes de soins peuvent être envisagées suivant les manifestations constatées : groupes mères-bébés, suivi psychomoteur...

vie de l’enfant, il n’est pas rare que la mère offre un contenant de qualité en fournissant une fusion qui satisfait les deux partenaires. Les signes commencent à apparaître dès que le bébé commence à s’éveiller, à entrer dans une relation avec une ébauche d’individuation. Les observateurs montrent que les interactions visuelles sont difficiles dans ces cas. La mère n’entre pas dans l’échange de regard ou son regard est ailleurs, le bébé répond alors rapidement par l’évitement afin de se protéger du monde interne maternel. Nous constatons et favorisons le fait que le bébé s’appuie sur le regard du soignant familier lors des hospitalisations ou lors des entretiens thérapeutiques. À l’absence d’échange mutuel s’associent des paroles dont la modulation n’est pas liée au contexte, elle est souvent répétitive et ne s’accorde pas aux échanges qui passent par d’autres canaux. Le plus souvent, les interactions vocales sont pauvres. Le portage, les interactions corporelles ne sont pas en harmonie avec les autres interactions dès lors qu’il s’agit d’autre chose que d’avoir le bébé contre soi. Le bébé glisse sur les genoux maternels, la tête bascule hors des bras. L’enfant doit s’adapter et souvent il le fait. Il sait attendre, être passif, se mouler à sa mère, ne pas être intrusif à son égard mais à quel prix ! Le soignant déploie sa fonction d’arrière-plan ou d’enveloppe afin d’atténuer ces phénomènes. Parfois, à l’inverse, le rapproché est intolérable et le bébé est mis à distance. Dans ce cas, l’alerte est plus rapide et mène à une décision de soins plus intense, de relais ou à l’extrême de placement. La question qui se pose alors est celle de la reconnaissance ultérieure des émotions par le bébé et le travail des soignants se fait autour de ce dialogue des émotions au moyen de l’attention psychique portée dans l’observation thérapeutique. L’élaboration des représentations des pulsions, l’organisation des affects et la mise en sens des émotions sont la base de l’action thérapeutique. Lors des hospitalisations mère-bébé, les soignants s’attachent à cette fonction contenante autour du bébé et de sa mère afin qu’il développe ses compétences et que s’organise son fonctionnement mental à travers les échanges corporels [32]. Le psychomotricien fait un travail conjoint avec une infirmière puéricultrice ou une infirmière référente de la dyade pour un travail progressif de reconnaissance et de soutien à l’individuation du bébé à travers des ateliers massages ou des ateliers « bébé » avec les mamans. Le père, quand il peut être présent, participe à ces efforts de triangulation.

Dépression maternelle
Lorsque les mamans sont plongées dans une dépression, le premier temps est celui de la protection du bébé et de sa « revitalisation » narcissique par les soignants référents. La maman demande le plus souvent un relais que le bébé cherche d’ailleurs. Toute la délicatesse réside dans le fait de restituer le lien aux deux partenaires. La mère est dans un retrait parfois complet vis-à-vis de son bébé, « au mieux » l’accordage affectif est discordant. L’enfant se contente du minimum et se retire de l’interaction, comme il se retire de son corps en devenant atone. Lorsque nous intervenons précocement ou qu’un relais a été fourni par la famille, le bébé montre vite des compétences, se réanime avec plaisir et il est souvent prêt à renouer avec sa mère dès que l’état de celle-ci s’améliore [47].

Relations parents-bébé pathogènes
Enfin, nous avons à faire face à des relations parents-bébés qui restent pathogènes quoi que nous fassions et sans placement possible ou souhaitable de l’enfant. Le travail sur la relation se poursuit mais ne suffit manifestement pas. Une action directe auprès du bébé parallèlement au travail thérapeutique sur la relation, aux soins portés à la mère, s’avère alors nécessaire. Dans ce domaine, l’évaluation du fonctionnement du bébé est une composante essentielle du travail thérapeutique et préventif. Le bébé est notre baromètre de la relation, nous sommes à son écoute, nous lui portons attention. Cette évaluation exige une clinique très précise afin de ne pas perdre de vue l’objectif premier qu’est le développement du bébé. L’état maternel, le discours de la femme, des adultes autour et leur

Mère psychotique
Les bébés dont la mère est psychotique et qui n’ont pas de suppléances intrafamiliales (père, grand-mère...) sont soumis à une autre forme d’interaction. Durant les 40 premiers jours de
Psychiatrie/Pédopsychiatrie

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source de sa construction psychique. Une fois le placement effectué. au-delà des visites à domicile par le professionnel référent. Nous souhaitons que l’approche thérapeutique qui s’appuie sur le développement du bébé suivant ses propres ressources soit renforcé en PPN. Psychiatrie/Pédopsychiatrie 8 . Le soignant restitue les manifestations du bébé aux parents sous forme accessible et reconnaissable par eux. et combien l’intrication psyché et soma s’impose à nous à cet âge de la vie [48]. de dysfonctionnements dans la mise en place des processus d’attachement. l’enfant se présente déjà avec un retard des acquisitions ou une hyperactivité préjudiciable à la découverte des objets et au développement cognitif. l’expérience de Pikler à Loczy est à prendre en considération [50]. ils sont ligotés dans un siège et déjà dans des phénomènes excessifs de projections. Des relais qui s’appuient sur ces capacités du nourrisson peuvent être mis en place de façon séquentielle soit dans les unités mères-bébés. La relation d’objet est pauvre. Il a une double fonction : permettre la rencontre entre le(s) parent(s) et le bébé en atténuant au maximum les effets pathogènes. nous puisons autant d’éléments propres à nous inquiéter que propres à soutenir la relation et le bébé dans leurs ressources et leurs compétences. poursuivre les soins à la relation afin que la représentation parentale ne soit pas. Ces inadéquations dans les réponses provoquent des troubles chez l’enfant qui apparaissent a minima à partir de 2-3 mois. à construire des liens substitutifs continus de qualité et sécures. chez l’enfant. Pour poursuivre la construction du lien avec les parents. Souffrance du bébé Les signes de souffrance du bébé sont d’autant plus subtils que le bébé est jeune. Mais c’est parfois après un temps d’hospitalisation dans ces mêmes unités que la dimension pathogène de la relation et ses effets sur le bébé deviennent manifestes. mais nous leur offrons des temps pour des interactions respectueuses de cette activité motrice libre sous l’attention de leur mère et/ou sous l’attention du soignant [49]. Il est cependant clair que le but du soin et son terme ne sont pas d’établir une relation idéale mais de permettre une relation viable pour les deux partenaires. nous nous sommes interrogés sur les effets particulièrement toxiques (et que nous constations sur les enfants plus grands en pédopsychiatrie) du maintien de certaines relations de mères envahies par des mécanismes psychotiques sur leur bébé. Ces enfants n’ont pu construire un sentiment de sécurité. à ses temps et ses rythmes. évitement dans les échanges et plus clairement à partir de 6-8 mois absence d’investissement du bas du corps. des pleurs excessifs. il est prévu que les parents soient présents une demi-journée par semaine dans la crèche pour partager la vie avec leur enfant et l’équipe dans une expérience qui se vit en commun. et en retour atténue les projections parentales. obligeant à un signalement par le pédopsychiatre et éventuellement une décision de placement par le juge. Le bébé se retrouve avec ses parents sur des durées assez longues sans médiateurs. des discontinuités graves et des risques forts de maltraitance. mais aussi sous la forme de crèches thérapeutiques dont le concept serait à développer [51]. de discontinuité dans l’accordage. Les jeunes enfants qui profiteraient de cette formule sont dans des situations suffisamment fréquentes de troubles relationnels. Pour certaines situations. ni de possibilité de rester à se mouvoir sur un tapis. elles sont développementales pour le bébé. les relations qu’il a avec ses parents et son environnement. à l’environnement propice à susciter une sécurité interne de qualité est fait pour l’aider à son développement sensorimoteur.37-200-B-25 ¶ De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale comportement font trop souvent écran à ce qui se passe entre les parents (la mère) et le bébé. Pour ces bébés qui ont souvent vécu des tensions comme inhérentes à leurs sensations corporelles (portage inadéquat. L’observation du bébé favorise son activité libre sur laquelle s’élaboreront ses sensations et ses émotions. Le bébé est intéressé par ses propres expériences. mis en évidence par une observation descriptive et participante très fine. dans un contexte l’autorisant à effectuer sa propre expérience de la motricité. de désorganisations relationnelles mère-bébé. d’inadaptation. Il pourra s’appuyer secondairement sur cette confiance dans ses capacités émergeantes. L’institut de Loczy a montré combien l’activité motrice autonome du bébé est importante pour l’évolution. C’est pourquoi. des troubles alimentaires. du sommeil. nous préférons privilégier le récit aux échelles d’évaluation qui obturent parfois les capacités de chacun. Le corps et le langage corporel du bébé sont les véritables voix de cette souffrance possible vécue dans la relation. actuelles ou préventives face à des négligences. La mesure est souvent confiée à l’Aide sociale à l’enfance (ASE). à une présentation adaptée des objets. évaluer-soignerprévenir est une triade qui fonctionne simultanément et dont les termes ne peuvent être facilement dissociés. Nous avons mis en place une modalité de rencontres que nous appelons « médiations thérapeutiques » qui se déroulent dans l’unité mère-bébé en présence d’une infirmière. Travail sur la stabilité Le travail sur la stabilité se réalise en permettant à l’enfant d’expérimenter l’équilibre et le déséquilibre sans danger [49]. un retard psychomoteur touchant souvent la partie inférieure du corps. des reflux gastro-œsophagiens. ni de bascule. une passivité. Vers 9-12 mois. de microruptures de l’attention. Notre regard et notre attention sont souvent détournés. L’évaluation des signes repose sur la lecture des observations avant toute appréciation. L’enfant prend appui sur le soignant dans la rencontre avec le parent. Nous n’isolons pas ces bébés qui consultent ou sont hospitalisés avec leur mère (leurs parents). en deçà des signes alimentaires habituels. toute critériologie. Évaluer les capacités du nourrisson. le placement n’a pas de raisons objectives et pourtant les préoccupations sont bien là . fût-elle atypique. des insomnies et des tensions corporelles. Dès son quatrième mois. évaluer la parentalité font partie intégrante de la PPN. le bébé présente des signes que seule l’observation dans l’unité d’hospitalisation mère-bébé permet : absence de rassemblement des deux hémicorps. il est rare d’appréhender des signes du nourrisson et de la relation qui nous est peu accessible.ou hypertonicité. source d’une angoisse ou d’un processus pathogène qui se poursuit bien au-delà du temps de la rencontre [40]. Ce travail s’est développé suivant des indications thérapeutiques précises en accord avec la justice ou l’ASE. bloqués dans leur exploration par un autoagrippement. période fusionnelle. Nous avons à construire une clinique des 2 premiers mois afin d’assurer une meilleure prévention. pauvreté de l’investissement des objets. pédopsychiatrie–PMI). nous constatons une hypo. Ces médiations thérapeutiques offrent un contenant et une fonction de pare-excitation à la relation mère(père)-bébé. Cet intérêt que nous portons très tôt à son activité motrice autonome. Elle contient parfois une forme d’injonction de soin dans ces unités fixant ainsi un cadre précis de travail. des pleurs incessants ou au contraire une absence d’expression. se différencieront des invariants d’où émergeront des représentations. Durant les 2 premiers mois. Ces soins seraient à poursuivre en crèche thérapeutique afin de protéger le bébé sur des temps plus longs. ils n’ont pas de jeu avec leurs pieds. Nous envisageons une formule innovante que nous nommons « crèche thérapeutique » qui s’appuie sur une élaboration de notre pratique (projet bipartite. Dans ces observations. Dans le cas de désordres. il perçoit sa capacité à les maîtriser et intériorise cette confiance dans la sécurité qui lui est offerte. soit en ambulatoire sur des temps de prise en charge en psychomotricité par exemple. Ces situations surviennent alors même qu’un soin est instauré mais insuffisant soit en ambulatoire ou sur des périodes séquentielles. notre évaluation faussée et le travail thérapeutique mis à mal. les unités mères-bébés sont amenées à travailler dans le cadre d’ordonnances de placement provisoire prononcées par le juge pour enfant. Placement provisoire Lors de désordres trop graves dans la relation parentale. de carences de soins.

Stern D. 1974. Piaget J. Paris: Dunod. 1994. L’être-bébé. Attachement et perte. de troubles du sommeil etc. de ne pas s’en éloigner. 1948. Guedeney N. Paris: ESF. Avant d’incorporer psychiquement une expérience. 1989 (1969). Points forts. Palacio-Espasa F. elle est confrontée à la reconnaissance et aux soins portés à la relation qui se noue entre un bébé et ses parents. Psychopathologie du bébé. Toulouse: Érès. Bullinger A. La théorie de l’attachement. 1999. 2003. cet environnement précis. Paris: Delachaux et Niestlé.De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale ¶ 37-200-B-25 soins discordants non conformes aux besoins du moment. S’installer dans les lieux est possible dans la durée et la répétition rassurante offrant un investissement stable. Barraco M. Sandri R. Bowlby J. les enfants sont là sans idée d’activités d’éveil pour accumuler sous forme éducative des capacités cognitives ou des savoirs anticipés. les successions d’évènements. qui ne peut être modifié que dans ce contexte et avec la participation des parents afin qu’ils reconnaissent leur enfant comme le leur dans cette nouvelle modalité relationnelle. Le monde interpersonnel du nourrisson. Des zones de « solitude » sous le regard bienveillant des adultes.31:61-96. Paris: Payot. Paris: Stock-Laurence Pernoud. réparer la déception. 1993. le quotidien corporel : explorer le dedans et le dehors physique. Psychiatrie périnatale. Cramer B. Haag G. comme seul vécu auquel ils s’accrochent dans la répétition. Paris: PUF. le lâchage. la mère et le psychanalyste. ce papa. 1998. Mellier D. les allersretours. Golse B. il faut la vivre dans un environnement sécurisant.45:171-205. Cramer B. La souffrance psychique du bébé. Paris: Masson. Évitement relationnel du nourrisson et dépistage précoce. 2002. de colère. les émotions.. ■ Références [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] Brazelton TB. Tome 1. Alimenter la relation et trouver une place à l’activité libre demandent à s’appuyer sur une observation attentive et respectueuse de la part du soignant qui acquiert une connaissance du fonctionnement intime de la dyade dont il a la charge. Ajuriaguerra J. Neuropsychiatrie Enf Adolesc 1983. Fonagy P. Intersubjectivité chez le nourrisson : recherche. aménagées afin de favoriser le travail de pensée en particulier par l’usage des capacités motrices pour soi (mobilité. ■ Conclusion La PPN en est au début de son essor. soutenir ses capacités et les restituer à ses parents pour qu’ils puissent se sentir soutenus par leur enfant. elle doit poursuivre l’exploration du champ de la connaissance du bébé. expérimentations. la douleur ou le chagrin produits. et parfois à la nécessité de tenir compte de la sensibilité du bébé. du gel des capacités sensorielles et motrices est un des obstacles majeurs. permet de les atténuer et de les transformer en élément pensable mais sans interprétation. Paris: Delachaux et Niestlé. comment donner confiance au bébé en ses propres compétences ? Psychiatrie/Pédopsychiatrie 9 . Brazelton TB. la respiration. la capacité de faire pour soi plutôt que pour égayer l’autre ou atténuer son agressivité. manipulations. Lebovici S. La fonction contenante. Manuel de psychiatrie de l’enfant. les hypothèses. Picco M. l’offre de point d’appui. Paris: Dunod. Golse B. soutenir les parents pour qu’ils puissent recevoir cet enfant. une revue de littérature. Fonction contenante La fonction contenante de la crèche est tout à fait essentielle [32] pour ces enfants au vécu douloureux (dont ils ne reconnaissent pas même la douleur). Devenir 2003. L’observation du nourrisson selon Esther Bick et ses applications.. In: Lebovici S. Paris: Gaëtan Morin. Les apprentissages ne sont que secondaires et n’interviennent pas dans leurs formes premières. on doit pouvoir y tomber sans se faire mal. Winnicott D. Anzieu D. de ses angoisses qu’il exprime à travers son corps. Monmayrant M. Le langage et la pensée de l’enfant. Perspect Psy 2005. La dynamique du nourrisson. Kreisler L. La pratique des psychothérapies mèrebébé. 1982. dans la nécessité qu’ils éprouvent à s’agripper sur du connu même destructeur pour leur épanouissement. Les applications thérapeutiques de l’observation directe dans le champ de la psychiatrie. Les liens d’émerveillement. De la pédiatrie à la psychanalyse. en particulier sur ses 40 premiers jours. L’interaction affective s’exprime à travers des signaux minimes. Aitken KJ. de la répétition des schémas d’attachement. 1959. Naissance à la vie psychique. Paris: PUF. favoriser la relation dans ses modalités créatives seraient le pari de la PPN. L’attachement. Weil-Hapern F. suspendus dans un vide psychique et parfois physique à travers le portage en sachant que ce qui se passe sur le plan psychique s’exprime par le corps et vice versa. découvrir. Ils sont souvent dans la discontinuité. Cette fonction de contenance aura besoin de temps pour agir positivement afin d’éviter que les bébés tiennent à leur vécu antérieur comme seul possible. perçus uniquement grâce à une observation effectuée par des professionnels particulièrement bien formés à cette technique. jeu moteur. Le développement sensori-moteur de l’enfant et ses avatars. 2001 (1991). ressentir la beauté. Souffrances autour du berceau. Réguler les tensions...44:303-10. 2002. Houzel D.6:79-86. Donner à l’enfant les possibilités d’un attachement sécure à ses parents. 1995. p. Bowlby J. Paris: Le Centurion. Paris: Calmann Lévy. Brazelton TB. la voix humaine peuvent être des médiateurs pour dire les émotions ensemble. Il faut pouvoir apporter à ce bébé un sentiment de bienêtre. Paris: Dunod. 1969. Ciccone A. la non-destructivité des faits et des émotions. Paris: Autoédité. Lhopital M. un langage corporel particulier et une découverte pour le professionnel. lutter contre la discontinuité demandent le déploiement d’une fonction de contenance de qualité et celle-ci se met en place par la présence. Carel A. Échelle d’évaluation du comportement néonatal. Haag M. Paris: PUF. editors. s’autoriser des mouvements entre savoir et ne pas savoir sans être anéanti. Émotions L’attention aux émotions de l’enfant. théorie et application clinique.15:309-428. Paris: PUF. Anzieu D. 1994. Lebovici S. Marcé LV. uniquement dans une capacité de les recevoir. Paris: PUF. Psychiatrie Enf 2002. Paris: L’Harmattan. Ramonville: Erès. Toulouse: Èrès. L’observation du nourrisson selon Esther Bick et ses applications. À chaque fois se pose la question de ce qui se passe pour ce bébé-là avec cette maman. Mazet P. restaurer sa sécurité. 2006. L’organisation d’une telle crèche tient compte de ces objectifs : l’environnement doit être stable. la continuité. Paris: PUF. À chaque dyade. Comment soutenir le parent dans sa relation au bébé. de manifestations digestives. Piaget J. 1985. Le chant.). Le nourrisson. Lyon: Cesura. Traité de la folie des femmes enceintes. La PPN est complexe. Paris: PUF. La naissance de l’intelligence chez l’enfant. La constellation maternelle. Théorie de l’attachement et psychanalyse (2001). d’accueillir le chagrin. Lamour M. J Psychanal Enf 1997. de rater un peu sans punition ou sans conséquence grave. Trevarthen C.) [52] . Devenir 1994. 1995. expérimenter la motricité sans danger. 2002. 1993. Les contenants de pensée. Du corps à la pensée. 2002. 165-70. L’Attachement. Delion P. 2004. c’est explorer les éprouvés. Paris: Masson. que ce soit sous forme de retrait. Paris: ESF. La méthode d’Esther Bick pour l’observation régulière et prolongée du tout-petit au sein de sa famille. 1989. Stern D. Lacroix MB. 1991. L’utilisation des défenses rigides. le manque comme dans la vraie vie [37]. la dépression. 2004. Le Moi-Peau. qui favorise l’expérimentation. il est intéressant de susciter chez eux la capacité de se faire du bien. 1998. c’est enfin appréhender le déroulement du temps dans sa prévisibilité [48].20:111-31. Contributions à la compréhension des identifications en jeu dans le moi corporel.

Paris: PUF. Projet d’établissement 20072011. In: Szanto-Feder A. Se mouvoir en liberté dès le premier âge. 80:659-66. Inf Psychiatrique 2004. Garret-Gloanec. [45] Garret N. Mères vulnérables. Dupont F. Paris: Albin Michel. Mellier D. Paris: CEMEA SCARABEE. Pédopsychiatre (nicole. [40] Fraiberg S. Paris: PUF. 2002.fr). Perspect Psy 2005. Une expérience de psychiatrie périnatale. De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale. Conseil Général. Gloanec Y. [38] Rochette J.9:15-22. Disponibles sur www. Paris: PUF. 1997.80:651-8. 1992. La mère et le bébé dans les deux moitiés du corps. Neuropsychiatrie Enf Adolesc 1999. France. [39] Guedeney A. Spirale 1999. Chasse aux papillons dans le post-partum immédiat. 44000 Nantes. Paris). rue du Douet-Garnier. Paris: Stock-Laurence Pernoud. [49] Pikler E. Pédopsychiatre. [51] Tendron F. [52] Tardos A. Contributions de l’Institut Emmi-Pikler. Paris: Masson. [43] Molenat F. N. chef de service. France. Loczy : un nouveau paradigme? L’Institut Pikler dans un miroir à facettes multiples.44:394-9. Prévention et soin dans le post-partum immédiat : un dispositif de collaboration inter-institutionnelle entre psychiatrie périnatale et protection maternelle et infantile (PMI). [36] David M. Fantômes dans la chambre d’enfants. 11. [42] Cazas O.47:63-71. [48] Szanto-Feder A. Centre hospitalier universitaire de Nantes. Paris: PUF. Paris: PUF.emc-consulte. Lyon: De Césura. Neuropsychiatrie Enf Adolesc 1985. square La Pérouse. Une crèche et un jardin d’enfant thérapeutiques. Paris: Masson. Loczy : un nouveau paradigme? L’Institut Pikler dans un miroir à facettes multiples. 2007. 2006. Les yeux dans les yeux. 1979. [47] Bydlowski M. La dette de vie. Y. 37-200-B-25. CNP-HOME. L’observation d’Esther Bick comme armature d’un dispositif de soin inter-institutionnel. 2003. 1999. Les troubles psychiques au cours de la puerpéralité. De la réaction précoce et durable de retrait à la dépression chez le jeune enfant. Inf Psychiatrique 2004. [35] Marcelli D. Loczy ou le maternage insolite. 1989. 1994. 27. Guillemot F. Les différentes formes d’attention du nourrisson au cours de son activité autonome et pendant ses interactions avec l’adulte. Psychopathologie en périnatalité. Appell G. Gloanec Y. La maman et son bébé : un regard. 1973. CHU Nantes. Inf Psychiatrique 2004. [37] Golse B.. [46] Rochette J. [41] Dayan J. le centre nantais de la parentalité. Centre psychothérapique pour jeunes enfants. editor.garret@wanadoo.33:107-14. 44000 Nantes. 2002.80:627-33. Itinéraire psychanalytique de la maternité. [50] David M. Toute référence à cet article doit porter la mention : Garret-Gloanec N. Mellier D. Le développement affectif et intellectuel de l’enfant. [44] Sandri R.37-200-B-25 ¶ De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale [34] Haag G. Gloanec. Centre hospitalier universitaire de Nantes. Pour une meilleure connaissance du bébé. Garret-Gloanec N.com Arbres décisionnels Iconographies supplémentaires Vidéos / Animations Documents légaux Information au patient Informations supplémentaires Autoévaluations 10 Psychiatrie/Pédopsychiatrie . Psychiatrie/Pédopsychiatrie. EMC (Elsevier Masson SAS.

lorsqu’ils sont disponibles. Nous commençons avec une revue des enquêtes qui donnent une estimation de la morbidité globale liée aux troubles psychiatriques. Nous donnons les estimations des taux de prévalence. sont une variante d’enquête où l’état de santé des sujets et leur exposition à des facteurs de risque sont mesurés simultanément. Dépression . la tendance récente est de recourir aux études longitudinales qui seules permettent d’examiner le rôle étiologique des facteurs de risque et d’identifier les mécanismes psychopathologiques. Nous concluons en donnant des estimations du nombre d’enfants affectés en France aujourd’hui par chacun de ces troubles. les taux d’incidence. Mots clés : Autisme . ce taux 1 . © 2005 Elsevier SAS. La prévalence d’une maladie représente la proportion de sujets dans une population qui est atteinte de la maladie à un instant donné . les troubles affectifs comportant la dépression majeure et la dysthymie. Toutefois. Trouble déficitaire de l’attention . Trouble des conduites alimentaires . la schizophrénie et le trouble bipolaire. Anxiété . figurent les taux de prévalence et les taux d’incidence. comportements suicidaires Abus de substances Comportements suicidaires ¶ Estimations pour la population française 15 15 16 16 ■ Épidémiologie et santé mentale de l’enfant et de l’adolescent L’épidémiologie consiste en l’étude de la distribution des maladies dans les populations humaines et des facteurs qui influencent cette distribution. Les protocoles d’étude les plus couramment utilisés sont les études prospectives (où les sujets sont sélectionnés selon qu’ils sont exposés ou non à un facteur de risque dont on veut étudier l’impact sur l’incidence d’une ou plusieurs maladies) et les études cas-témoins (où des sujets malades sont comparés à des sujets contrôles pour leur exposition passée à un ou plusieurs facteurs de risque). Trouble obsessif compulsif . le trouble déficitaire de l’attention. les troubles anxieux et obsessif compulsif. Nous résumons ensuite les résultats des enquêtes épidémiologiques pour des troubles spécifiques comprenant : l’autisme et les troubles envahissants du développement. [1] La majeure partie des enquêtes épidémiologiques conduites de 1960 à 1990 en psychiatrie infantojuvénile correspond à ce type d’enquête. Tous droits réservés. Trouble bipolaire Plan ¶ Épidémiologie et santé mentale de l’enfant et de l’adolescent ¶ Autisme et troubles envahissants du développement Définition et concepts diagnostiques Données épidémiologiques sur l’autisme Données épidémiologiques sur les troubles apparentés à l’autisme Conclusion ¶ Troubles déficitaires de l’attention (TDA) (syndrome hyperkinétique) Définition et concepts diagnostiques Données épidémiologiques Conclusion ¶ Troubles anxieux Définition et concepts diagnostiques Données épidémiologiques Conclusion ¶ Troubles obsessifs-compulsifs (TOC) Définition et concepts diagnostiques Données épidémiologiques Conclusion ¶ Troubles dépressifs Définition et concepts diagnostiques Données épidémiologiques Conclusion ¶ Troubles des conduites alimentaires (anorexie et boulimie) Définition et concepts diagnostiques Données épidémiologiques Conclusion ¶ Schizophrénie et troubles bipolaires de l’enfant et de l’adolescent Définition et concepts diagnostiques Données épidémiologiques Conclusion Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1 3 3 4 4 4 4 4 6 6 6 6 6 9 9 9 9 9 9 9 9 12 12 12 12 14 14 14 15 15 ¶ Abus de substances. Les études transversales. La plupart des études épidémiologiques visent à obtenir des estimations non biaisées de la fréquence de survenue des maladies dans les populations concernées.¶ 37-190-A-30 Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie E. et. ou études de prévalence. Fombonne Cet article fait la synthèse des résultats des enquêtes épidémiologiques des troubles psychiatriques chez l’enfant et l’adolescent. Parmi les indicateurs épidémiologiques les plus couramment utilisés. Schizophrénie . les troubles des conduites alimentaires. les tendances liées à l’âge et au sexe. On estime de manière conservatrice qu’un enfant sur huit souffre d’un trouble psychiatrique à n’importe quel moment.

biologiques. et troubles hyperkinétiques).4 (4.4) 20. qui. Les taux globaux varient assez peu avec l’âge. de même que les troubles extériorisés du comportement. sur le recours à un protocole en deux phases comportant une phase de dépistage par questionnaires sur l’ensemble de la population étudiée.2) 11.3 (2.9 (1.37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie Tableau 1. L’incidence est calculée en rapportant le nombre de nouveaux cas survenus au cours d’une période d’observation donnée au nombre de personnes indemnes de troubles au début de la période d’observation. La plupart des données épidémiologiques en psychiatrie sont des données de prévalence . parfois. Des revues détaillées des enquêtes générales de santé mentale de l’enfant apparaissent régulièrement dans la littérature.8 (4.1 (1. Tableau 1) [8] est concordant avec cette estimation. une estimation séparée pour la morbidité attribuable aux troubles émotionnels (troubles anxieux et affectifs) et aux troubles comportementaux (troubles oppositionnels et des conduites.6 (2. on calcule le taux de prévalence au cours des 6 derniers mois comme étant la proportion de sujets dans une enquête ayant souffert du trouble considéré à n’importe quel moment au cours des 6 derniers mois. Les classifications actuellement utilisées par les chercheurs sont la CIM-10 [2. les progrès dans la recherche en psychiatrie ont été rendus possibles notamment par le raffinement de la nosologie.7 (2.7) 6.7) 6. suivie d’une deuxième phase d’évaluations approfondies sur des groupes d’enfants sélectionnés d’après les résultats du dépistage.2) 5. il existe quelques estimations de l’incidence.7 (1. À l’inverse. En effet.8) 9.6) 6.2 (5. les protocoles d’études épidémiologiques chez l’enfant ont reposé sur l’investigation des troubles psychiatriques par des moyens d’évaluation standardisés (questionnaires de dépistage et entretiens diagnostiques) de validité et fiabilité connues. sur l’utilisation de plusieurs sources d’informations (enfant.1 (3. Verhulst a conclu qu’un taux de prévalence moyen de 12.8) b Troubles émotionnels 5. au milieu des années 1960 [5] dont les avancées méthodologiques ont été reprises ensuite dans les études ultérieures. par l’évaluation systématique de la fiabilité interjuges et l’identification progressive des sources d’erreur ou d’imprécision dans le processus diagnostique.1) 4. au contraire. Les taux de prévalence sont souvent calculés pour une période de temps qui. Cependant. ou liées à son traitement et à sa prévention. présentent peu de différences substantielles. [24-26] Dans son analyse détaillée de 49 études épidémiologiques menées de 1965 à 1993. l’analyse des taux spécifiques à certains troubles psychiatriques montre des effets plus marqués de l’âge. ni de la durée des troubles.3 (1. Un autre indicateur est l’incidence. Un type de période de prévalence utilisé très souvent en épidémiologie psychiatrique est la prévalence sur la vie. qui représente la proportion de sujets dans une population qui rapportent avoir eu à n’importe quel moment de leur vie le trouble investigué. par l’analyse empirique de leur performance.4) 6. Ces taux reflètent la morbidité psychiatrique globale attribuable aux troubles psychiatriques communs. Par exemple.8 (0. l’autisme.1) 3.3) 10.8 (0.5 (0. la dépression et l’anorexie mentale sont rares chez l’enfant et leur incidence augmente massivement au cours de l’adolescence. et par la validation systématique des entités diagnostiques à l’aide d’études familiales. varie typiquement de 1 à 12 mois . en fournissant le taux de prévalence pour l’ensemble des troubles psychiatriques et.9) 3. les taux sont proportionnels à la durée de la maladie et reflètent du même coup non seulement l’incidence de la maladie dans la population mais aussi des caractéristiques évolutives de la maladie. Les troubles hyperkinétiques ou l’autisme infantile ont. par exemple pour l’anorexie mentale et la boulimie.3 (2. L’épidémiologie en psychiatrie de l’enfant a commencé avec les études menées dans l’île de Wight.8) 6.2 (1.4) 6.6 (2.9) 5. la dépression ou la schizophrénie.9 (1. Le taux obtenu dans la seule étude française (12. Dans l’ensemble.5 (2.1 (1. les troubles psychiatriques impliquant des perturbations du développement des fonctions psychologiques de base sont plus fréquents chez les garçons. avec une tendance à une légère augmentation à l’adolescence dans certains travaux. cf.6 (0.5) 5.3 (2. génétiques.8) 12.6 (3. un âge précoce d’apparition.0) 5.8) 7.6 (4. Depuis 30 ans. [6-8] Ses principaux résultats sont résumés dans le Tableau 1. Une étude épidémiologique similaire à l’enquête de l’île de Wight a été menée en France dans la région de Chartres chez des enfants d’âge scolaire.7 (1. par exemple. Le Tableau 2 [8-23] présente les résultats de quelques grandes enquêtes récentes. professeur). pour la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. mais ils n’incluent généralement pas celle liée à des troubles plus rares (par exemple. Cette mesure est utilisée en épidémiologie psychiatrique car elle ne dépend pas d’une datation précise du début des troubles (particulièrement difficile à obtenir pour la plupart des troubles psychiatriques).1) 16.3 % pouvait être retenu pour tous les troubles psychiatriques communs confondus. psychologiques. même s’ils n’en souffrent plus au moment précis de leur participation à l’enquête. en Angleterre. l’autisme) qui ne peuvent être étudiés qu’avec d’autres méthodes d’enquêtes. Afin de mesurer la prévalence ou l’incidence des troubles psychiatriques. une définition de la maladie et un mode d’évaluation de l’état de santé des individus est nécessaire.8) 3.9) 2.9 (2. parent. soit sous la forme d’un risque. L’incidence s’exprime soit sous forme d’un taux par personne et par unité de temps. Taux de prévalence Troubles du comportement Sexe garçons filles Type d’école publique privée classes spéciales Âge 8-9 ans 10-11 ans Sévérité mineur (CGAS ≥ 61) sévère (CGAS < 61) Total a [8] a (erreur standard) Tous les troubles 15.8) Les taux de prévalence se rapportent aux 3 derniers mois.3) 3. Depuis lors. longitudinales et thérapeutiques. en psychiatrie.6) 9. Étude épidémiologique de Chartres : prévalence des troubles psychiatriques chez les enfants de 8-11 ans.3) 5. b Comprend les troubles mixtes (à la fois émotionnels et comportementaux). Ces différences sont robustes et ont été mises en Psychiatrie/Pédopsychiatrie 2 .6) 2. pour les périodes plus courtes.5 (4. sur le choix d’une définition diagnostique reposant à la fois sur la présence de symptômes et sur une diminution de l’adaptation et un retentissement sur le fonctionnement psychologique et social. une mesure dynamique qui reflète la force de la morbidité d’une maladie dans les populations humaines.5) 12. 3] et le DSM-IV [4]. par le développement de critères diagnostiques opérationnels.0 (4.4 (2.4 %. les perturbations affectives et émotionnelles sont plus fréquentes chez les filles. s’exprime comme une proportion et est sans unité.8) 13.4 (2.

ces protocoles permettent de mieux apprécier l’effet de facteurs génétiques. etc. comparés aux parents américains.3 5. le jeu et les intérêts qui tendent à être stéréotypés. génétique. États-Unis Mannheim. Nouvelle-Zélande Angleterre et Pays de Galles 4. les méthodes épidémiologiques sont désormais devenues un outil indispensable pour tester des hypothèses sur les modèles psychopathologiques.11. Allemagne Entretien clinique / 6 mois ICD-9 DISC-C / DSM-III Entretien structure / DSM-III like DISC/ DSM-III DISC/ DSM-III-R DAWBA/ ICD-10 Île de Wight interview/ICD-9 Île de Wight interview/ICD-9 Île de Wight interview/ICD-9 3 mois 3 mois 3 mois 1 an Anderson et al Offord et al.6 7. etc.4 19.0 11. 37] Combinés à l’étude d’échantillons informatifs au plan génétique (études de jumeaux ou d’enfants adoptés).9 E ou P 0. Japon 12-15 Troendelag Nord. évidence dans plusieurs pays à un niveau symptomatique [7. qu’il s’agisse de questionnaires. 33-35] sur l’importance de développer des études sur des tranches d’âge particulières (adolescence. Bird et al. E Dominique-DISC2/ 6 mois DSM-III-R : Enfant comme source d’information . Nouvelle-Zélande Ontario. les interactions sociales. et les activités. reflétant la concentration dans les zones urbaines de facteurs ou situations à risque pour le développement de la psychopathologie. [13] [12] Virginie. d’entretiens diagnostiques ou des moyens de mesure des facteurs de risque (événements de vie. et évaluent leurs enfants comme étant moins socialement compétents. 27] et diagnostique. d’identifier les facteurs associés à la persistance des troubles (souvent distincts de ceux impliqués dans la genèse des troubles). Des études transculturelles comparant des enfants/adolescents de pays différents et évalués au moyen d’instruments rigoureusement identiques ont montré un certain nombre d’invariants dans l’expression des troubles psychopathologiques ainsi que certaines différences culturelles dans leur appréciation par les adultes. Verhulst et al.2 16. social. Les symptômes 3 . Les études mettent généralement en évidence une association positive avec les classes sociales les plus basses.3 7. Auteurs Site Âge Nbre de patients Instruments / diagnostic Période Prévalence Au moins un trouble émotionnel 6. Canada P K-SADS/ DSM-III-R Actuelle 3 mois 1. [27. répétitifs. Suisse 13-18 6-11 7-16 8-16 8 11 4-16 4-16 15 5-15 4.8 9. ■ Autisme et troubles envahissants du développement Définition et concepts diagnostiques Les troubles envahissants du développement sont une classe de troubles définis par un début précoce (les premiers symptômes sont observés par les parents avant l’âge de 3 ans).5 14. 9.5 E ou P 4.5 8. Canada Porto Rico [15] [16] [17] Fergusson et al.6 25.9 27. dans une comparaison de deux grandes enquêtes menées dans la population générale avec le même questionnaire.5 6. ritualisés. Ford et al. trouvent plus de problèmes chez leurs enfants. âge préscolaire) et sur l’importance d’examiner simultanément l’effet de facteurs de risque mesurés dans Psychiatrie/Pédopsychiatrie des domaines différents (biologique.0 E et P 12. [11] Simonoff et al. Pays-Bas Chartres.1 17.1 6. [14] Dunedin.8 Au moins un trouble du comportement 6.5 15. et une altération profonde du développement dans trois domaines : le langage et la communication..8E Breton et al.2 17. France Zurich.9P 15. d’environnement et de leurs interactions dans le développement des états psychopathologiques.9 5. [31] De nombreux instruments d’évaluation ont été développés au cours des 20 dernières années.6 18. relations intrafamiliales ou avec les pairs. les parents français.8 9.500 780 2 441 1 964 2 762 1 444 925 2 679 777 986 10 438 1 999 1 510 1 710 2 029 2 400 CAPA / DSM-III-R DISC-C et -P / DSM-III-R 3 mois 6 mois [10] ICD-9/ Île de Wight 3 mois module DISC-P / DSM-III-R 6 mois CAPA/ DSM-III-R 3 mois Steinhausen et al.0 5. Plutôt que d’être un moyen de recensement ou de comptage administratif des troubles psychiatriques des enfants. États-Unis Dublin.).6 E et P N’importe quel trouble 20.. [36.9 6.3 Costello et al. : Parent comme source d’information.3 35.4 22. Norvège [21] 10 16-18 9-12 6-14 Lewinsohn et al.9 6. [28] Les travaux épidémiologiques récents ont été caractérisés par des techniques d’échantillonnage et des méthodes d’analyse des données plus complexes. Prévalence des troubles psychiatriques communs dans des enquêtes épidémiologiques récentes. Vikan [20] [19] Gunma prefecture.13 Caroline du Nord National. Fombonne [8] [9] Great Smoky Mountains. et manquant d’imagination. attributs psychologiques.0 7. Irlande Québec.Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30 Tableau 2. [28-30] Par exemple. [18] Christchurch. Esser et al. et d’examiner les liens (continuités et discontinuités) entre pathologie de l’enfant et celle de l’adulte.). [32] L’accent a aussi été mis sur la fréquence de la comorbidité entre différents troubles psychiatriques et la nécessité d’élucider mieux ce phénomène.4 Morita et al. notamment de nature émotionnelle. [36] L’adoption de plus en plus fréquente de protocoles d’étude longitudinaux a permis de mettre en évidence des facteurs de risque impliqués causalement dans la genèse de troubles psychiatriques ainsi que des facteurs protecteurs qui réduisent l’impact de facteurs de risques connus. Des comparaisons régionales et entre zones rurales et urbaines ont aussi montré que les taux de symptômes et troubles psychiatriques sont plus élevés dans les villes que dans les campagnes. Jeffers et Fitzgerald [22] [23] Oregon.

la prévalence du syndrome d’Asperger apparaît être environ quatre fois moindre que celle de l’autisme classique.7/10 000 à 72. Données épidémiologiques sur les troubles apparentés à l’autisme La prévalence du trouble désintégratif (une forme d’autisme avec retard mental sévère survenant après une période de développement normal) est négligeable comparée à celle de l’autisme. plusieurs études de meilleure qualité méthodologique ont montré des taux voisins de 60/10 000 pour tous les TED. un taux de 10/10 000 peut être retenu pour l’autisme. [57] Données épidémiologiques sur l’autisme Les premières études épidémiologiques de l’autisme ont débuté dans le milieu des années 1960 en Angleterre [38] et. depuis 3 ans. Parce que la méthodologie des enquêtes varie considérablement pour des facteurs critiques autres que les critères diagnostiques. médiane : 65 700). Les données actuelles ne permettent pas de conclure à une augmentation séculaire de l’incidence de l’autisme. ou trouble envahissant du développement non spécifié. Conclusion Un taux minimal de 10/10 000 pour la prévalence de l’autisme peut être actuellement retenu. puis à ceux du DSM-IV et de la CIM-10 depuis 1995. sont difficiles à retenir. comme l’indiquent les intervalles de confiance associés aux estimations ponctuelles. 71] En fait. la présentation clinique change avec la maturation. est associé à un retard intellectuel dans environ 70 % des cas. des résultats semblables ont été obtenus. Les taux de participation à ces études. le trouble désintégratif de l’enfance. Pour retenir un taux de prévalence moyen actuel. le taux moyen de prévalence est de 11.1/10 000 (médiane : 9.70). Les résultats de 32 études publiées dans la littérature internationale sont résumés dans le Tableau 3 [38-69] où les études apparaissent par ordre de publication. L’âge des enfants étudiés varie mais la plupart des études sont concentrées sur l’âge scolaire (âge médian : 8. Les moyens d’évaluation et critères diagnostiques utilisés varient d’une étude à l’autre.5/10 000). L’autisme touche quatre fois plus de garçons que de filles. L’autisme atypique. Des études de très petite taille donnent souvent des taux élevés. fondés sur des études très imprécises. ■ Troubles déficitaires de l’attention (TDA) (syndrome hyperkinétique) Définition et concepts diagnostiques Le terme hyperactivité fait partie du langage courant des adultes pour désigner un ensemble très vaste de comportements allant de la simple exubérance aux comportements oppositionnels variés. [71] et ce taux apparaît de plus en plus celui qui devrait être retenu pour la planification des services. Chez le même individu. 72] mais ces taux. De manière conservatrice. nous avons donc exclu deux études de taille trop petite (population < 10 000) ainsi que celles conduites avant 1987 pour tenir compte des changements intervenus depuis 15 ans dans les conceptions de l’autisme. Le protocole de la plupart des enquêtes consiste en plusieurs phases de dépistage des cas. aux critères diagnostiques du DSM-III dans les années 1980. est diagnostiqué chez les enfants qui ne remplissent pas tous les critères diagnostiques de l’autisme au complet. Dans d’autres enquêtes récentes de plus grande envergure. Les caractéristiques comportementales qui définissent le syndrome sont distribuées normalement dans la population et. et intéressé par une gamme plus diversifiée d’activités et de jeux.1 %) présentant des symptômes à la fois précoces et très sévères. [70. ou bien il peut être bien développé mais marqué par des anomalies de la pragmatique.3 ans). En Europe. ou autisme infantile. les auteurs ont décrit de nombreux enfants ne remplissant pas exactement tous les critères diagnostiques de l’autisme mais présentant des troubles développementaux analogues et ne requérant certainement pas moins d’aide. des études ont été conduites dans la plupart des pays occidentaux (dont trois en France). inattention et impulsivité. et survient dans toutes les classes sociales. continuellement fasciné par la lumière et ses reflets. soumis à une investigation plus détaillée visant à confirmer le diagnostic. Les enfants sélectionnés par ce dépistage sont. Cette estimation est basée sur les études les plus récentes et sur une analyse conservatrice des résultats publiés. La taille des populations varie également (étendue : 826 – 899 750 . ou par l’inspection de registres administratifs de l’éducation spécialisée ou de dossiers hospitaliers. Le syndrome d’Asperger correspond à une forme d’autisme où le développement du langage et les fonctions cognitives sont préservés. [71] Dans une étude française conduite par l’INSERM.5/10 000 et celle des TEDNS à 15/10 000. La prévalence de toutes les formes de troubles envahissants du développement est donc au minimum 27.6/10 000 (médiane : 8. [71] Des estimations de la prévalence du syndrome d’Asperger ont été fournies dans quelques études [62.6/10 000).5 fois celle de l’autisme. ce terme est utilisé dans un sens très précis et beaucoup plus étroit pour désigner un syndrome associant hyperactivité motrice. Pour les 19 études restantes. Le trouble autistique. Il est néanmoins souhaitable que les pays modernes se dotent de moyens de surveillance épidémiologique de l’autisme dans les années à venir. La précision obtenue dans l’estimation des taux de prévalence est très variable. le langage peut être complètement absent ou réduit à quelques mots sans utilisation compensatoire de gestes pour communiquer avec autrui. il est vraisemblable que cette augmentation reflète surtout un élargissement de la définition de l’autisme et une meilleure reconnaissance de l’autisme par les professionnels et le public. c’est-à-dire de la capacité à utiliser le langage pour communiquer dans des situations sociales. est diagnostiquée chez les enfants dont l’autisme apparaît après le deuxième anniversaire. En fait. avec le passage progressif des critères de Lotter et de Rutter dans les années 1960-1970. Des facteurs génétiques encore mal connus sont impliqués dans l’étiologie. et a été estimée à environ 2/100 000 dans une analyse de quatre études. Une forme très rare d’autisme avec retard mental sévère. sont très élevés. dans la plupart des études. il est difficile d’évaluer l’impact spécifique des critères diagnostiques sur les estimations des taux de prévalence. Il existe une corrélation significative positive entre l’année de publication et le taux de prévalence (r = 0. La prévalence de ce groupe (trouble envahissant du développement non spécifié : TEDNS . aussi appelé autisme atypique) est en général supérieure à celle de l’autisme et est estimée à environ 1. par une perte brutale des acquisitions et des compétences suivant une période de développement normal. le terme de syndrome hyperkinétique étant typiquement réservé à un petit groupe d’enfants (0. est la forme la plus typique et la plus sévère des troubles envahissants du développement. dans une deuxième étape. tant des professionnels de terrain sollicités que des familles. sans contact oculaire ni intérêt pour les autres.5/10 000. par l’envoi de lettres ou questionnaires aux professionnels de santé et de l’éducation de terrain. par conséquent. Les taux de prévalence varient de 0. L’augmentation des taux de prévalence depuis 20 ans a alimenté un débat sur l’existence d’une véritable épidémie d’autisme. et un jeune enfant sans langage.37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie associés varient en fonction de l’âge et de la présence et sévérité d’un retard mental associé. En psychiatrie. peut devenir plus tard un enfant au langage bien développé. [74] La conception américaine a été typiquement beaucoup plus large avec les définitions originelles du DSM-III (ADDH : troubles déficitaires de l’attention avec hyperactivité) associées à une prévalence beaucoup Psychiatrie/Pédopsychiatrie 4 . la tradition psychiatrique a été conservatrice. [73] Enfin. Ainsi. depuis lors. un certain degré d’arbitraire existe dans la séparation entre hyperactivité normale et syndrome hyperkinétique. On peut provisoirement estimer la prévalence du syndrome d’Asperger à 2. démontrant son affection à ses parents et cherchant à jouer avec d’autres enfants.

3 .5 (15/6) 2. 6.4 6.5 14.2 46. 19. [64] Kielinen et al. [45] Burd et al.9 .4 3.5 26. [48] Bryson et al.9 3. Gillberg et al.4 . 6. (Gillberg. [55] Honda et al. [69] Gde-Bretagne (Midlands) Ce nombre correspond à l’échantillon décrit dans Wing et Gould (1979).3 16.3 1.07 (106/26) 2.6 (24/15) 1.5) 1. 4. Prévalence de l’autisme. le retard intellectuel mineur était combiné au QI normal. 2.6 30 20.8 . 11.8 4.6 . [46] Matsuishi et al. [41] Hoshino et al.8 95% IC 2. 21.4 .7 (43/16) 4.5 (7/2) 2. [44] Steinhausen et al.1 (105/49) 2. Dans cette étude. 16. 0.3 .8 7. 6.5 13.81 (112/62) 6.1 11.2 47.9 11. 1986.5 Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30 Treffert [40] Wing et al. [53] Fombonne et du Mazaubrun [54] Wignyosumarto et al.1 4.8 12. Steffenburg and Gillberg.4 .3 0 50.7 .1 c 50.6 2.4 .8 10.0 60 49.7 (42/9) 4. 76.1 5.2 (25/11) 8. 5. 16. [67] 16.0 (24/3) 4.35 7.6 5. b c 5 . seule la dernière enquête a été retenue ici.8 36. 36.8 23.2 0.6 30. par conséquent.5 15. [62] Baird et al. [49] Sugiyama et Abe [50] Cialdella et Mamelle [51] Ritvo et al.8 b 2.9 .4 .1 22.12 (156/50) 2. [63] Powell et al. New Jersey Angleterre et Pays de Galles Île entière Staffordshire Nombre de patients 78 000 46 500 899 750 25 000 609 848 69 000 65 000 279 616 180 986 32 834 95 394 20 800 12 263 135 180 769 620 78 106 274 816 5 120 8 537 325 347 73 301 1 941 65 688 490 000 826 16 235 25 377 152 732 8 896 10 438 43 153 15 500 Nombre de sujets autistes 32 20 69 17 a 142 39 28 52 59 51 132 21 16 61 241 74 154 6 18 174 53 9 34 427 6 50 62 187 36 27 57 26 % QI normal 15.0 (5/1) 15.2 .7 (54/20) 2. 14.1 11. 30. 5.5 2.06 (52/17) 16 (16/1) 9. [47] Tanoue et al.7 2.4 5.7 . 9.. [59] Sponheim & Skjeldal [60] Taylor et al.0 (4/2) 2.25 (36/16) 2.9 . 9.8 .6 4.2 40.7 21. 1984. 2.2 Sex-ratio (M:F) 2. d Pour les études de Goteborg menées par Gillberg et al.6 (13.9 (129/13) 1.1 13. tandis que les niveaux modéré et sévère de retard mental étaient groupés ensemble. 7. 40.8 .8 29.4 .9 1.33 (16/12) 2. Sud Pays de Galles Mölnlycke Akershus County Tamise Nord Karlstad Tamise S.4 2.1 .3 (20/6) Prévalence / 10 000 4. [57] Webb et al.9 7. [65] Bertrand et al.7 55.2 8. 7. 5. Année de publication 1966 1972 1970 1976 1982 1983 1984 1986 1987 1987 1988 1988 1989 1989 1989 1991 1992 1992 1996 1997 1997 1997 1998 1999 1999 2000 2000 2000 2001 2001 2001 2001 a Psychiatrie/Pédopsychiatrie Auteurs Lotter [38] Brask [39] Pays Gde-Bretagne Danemark États-Unis Gde-Bretagne Japon Suède Irlande Allemagne États-Unis Japon Japon Canada Japon France États-Unis Suède France Indonésie Japon France Gde-Bretagne Suède (côte O) Norvège G -Bretagne Suède (Centre) Gde-Bretagne Gde-Bretagne Finlande États-Unis Gde-Bretagne de Région Middlesex Aarhus County Wisconsin Camberwell Fukushima-Ken County of Västerbotten Est Berlin-Ouest Nord Dakota Kurume City Sud Ibaraki Part de Nova Scotia Nagoya 1 département (Rhône) Utah Göteborg S. [56] Fombonne et al.9 .2 (46/11) 3. Ce taux correspond au premier rapport sur cette enquête et est basé sur 12 sujets parmi les enfants âgés de 5 à 14 ans.7 . 5.7 (47/3) 4.6 . 10.1 .5 .7 . [61] Kadesjö et al.O. [52] Gillberg et al.2 16.09 (23/11) 5.33 5.5 4.1 13.6 (23/9) 1. 1991) un examen détaillé montre qu’il y a un recouvrement des échantillons inclus dans chacune des 3 enquêtes.73 (190/51) 2.5 1.6 4. [43] McCarthy et al. [58] Arvidsson et al.0 9.7 72.3 .3 0.Tableau 3.7 4.8 11.3 .2 5. 23.3 3.8 7.9 2.8 34 18 13. + Bohuslän County 4 régions 14 départements Yogyakarita (SE de Jakarta) Yokohama 3 départements Glamorgan.E.26 15.6 22.6 3. 130.47 9.1 . [42] Bohman et al.4 2.08 5.0 4. 19.7 3.3 .2 d Magnússon and Saemundsen [68] Islande Chakrabarti et al. Gde-Bretagne Nord (Oulu et Lapland) Brick Township.5 2.6 10. 2.1 .57 (46/7) 3.5 55.0 12. [66] Fombonne et al.4 (12/7) 3.

Troisièmement. les taux sont 3 ou 4 fois plus élevés chez le garçon. la notion de troubles émotionnels (ou celle de trouble névrotique) incluait toutes les formes d’anxiété et de perturbations affectives considérées comme une seule catégorie. ■ Troubles anxieux Définition et concepts diagnostiques Les peurs.).37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie plus élevée dans les études de population.. Données épidémiologiques Des analyses partielles de la littérature ont été présentées par Danckaerts et Taylor. difficultés de concentration et de sommeil. Les phobies spécifiques sont un bon exemple de cela .) associées à un évitement des situations anxiogènes pour l’enfant et/ou une gêne psychologique marquée. ce qui montre que la surreprésentation des garçons observée dans les centres de consultation ne reflète pas un biais de sélection. La catégorie de trouble anxieux généralisé de l’enfance a disparu et ces troubles sont désormais diagnostiqués avec les mêmes critères que ceux utilisés chez l’adulte.. les performances passées ou le sentiment d’incompétence personnelle. Cependant. 85] les taux varient d’un facteur 10. [84. L’agoraphobie (A) consiste en une peur d’être éloigné de son domicile ou de situations (par ex. pour les troubles anxieux encore plus que pour les autres troubles. [75] Swanson et al. non congruents avec le niveau de développement général et persistant depuis plusieurs mois. L’anxiété de séparation (ADS) est caractérisée par une peur intense d’être séparé des figures parentales pour des raisons aussi variées qu’improbables. Dans toutes les études où des taux sont fournis séparément par sexe. particulièrement dans un contexte épidémiologique. dans les études où plusieurs groupes d’âge ont été étudiés simultanément [15. 78-85] présente les résultats de 23 enquêtes donnant des estimations de taux de prévalence des TDA définis par des critères diagnostiques. 83. Enfin. celle d’anxiété de séparation (bien que la durée requise pour le diagnostic de ce trouble ait été augmentée de 2 à 4 semaines). 12-18. 82. les études reposant sur les définitions du syndrome hyperkinétique de la CIM donnent des résultats beaucoup plus bas. impulsivité et inattention qui varient de 10 % à 30 %. À l’inverse. ces symptômes étant ou non accompagnés d’attaques de panique (AP). Ce taux s’applique aux deux sexes et la prévalence chez les garçons est plus voisine de 3-4 %. la fiabilité test-retest pour les troubles anxieux est médiocre. une variation de 1 à 10 dans la prévalence est observée dans une étude [10] selon qu’un trouble est considéré comme présent s’il est rapporté à la fois par le parent et l’enfant ou bien par l’un ou l’autre seulement. Dans les deux études où cela a été fait. les inquiétudes et les phobies sont extrêmement fréquentes chez l’enfant se développant normalement mais la majorité d’entre elles n’interfèrent pas significativement avec le fonctionnement de l’enfant et disparaissent avec la maturation. neuropsychologiques et génétiques .4 % à 16. Par exemple. Dans le passé. Les travaux très nombreux sur ce syndrome ont progressivement conduit à le valider par des études longitudinales. les troubles anxieux sont séparés des troubles affectifs ou de l’humeur et sont étudiés séparément. thérapeutiques. Il semble néanmoins que.. les animaux. L’influence de la classification retenue pour définir les cas est évidente. les taux obtenus selon que les auteurs ont appliqué l’une ou l’autre des définitions. 87] Données épidémiologiques Le Tableau 5 [8-10. particulièrement chez les enfants jeunes. toutes choses étant égales par ailleurs.) qui ne sont pas nécessairement associées à des comportements d’évitement marqués ou à un handicap majeur. dans une enquête donnée. 20-23. le passage du DSMIII-R au DSM-IV s’est traduit par le maintien d’une seule des trois catégories diagnostiques de troubles anxieux de l’enfant. la taille des échantillons doivent être gardées à l’esprit. 21-23. généralement accompagnée de signes physiques (tension musculaire. l’incorporation ou non. Actuellement. diffuse et portant sur l’avenir. Deuxièmement. à la terminologie près (ADHD ou syndrome hyperkinétique). Les deux classifications requièrent la présence d’un nombre suffisant de symptômes d’inattention et d’hyperactivité/impulsivité. les modes d’échantillonnage. 45. certains enfants éprouvent des troubles anxieux constitués de symptômes qui sont très intenses et retentissent 6 . Par exemple. de nombreux enfants ont des peurs circonscrites (peur des araignées ou des serpents. Ce taux semble fléchir à l’adolescence. Les études utilisant le DSM produisent des taux variant de 0. En conséquence. une autre forme de trouble anxieux. Ces études ont été réalisées au cours des 20 dernières années et ont reposé sur des instruments et des concepts diagnostiques changeants. et celle chez la fille de 1 %.4 % à 4. Chacun de ces troubles est décrit en détail dans la littérature. le trouble d’évitement a disparu et est maintenant implicitement inclus dans la catégorie de phobie sociale. Le Tableau 4 [8-18. Parmi les troubles anxieux. manger devant les autres. d’un critère de retentissement sur le fonctionnement général pour définir les « cas » explique également des variations importantes dans les résultats. les nosographies distinguent plusieurs variantes. la validité des scores élevés sur des questionnaires par rapport au diagnostic clinique est insuffisante. 88-96] résume les résultats de 25 études épidémiologiques pour lesquelles des estimations de la prévalence des troubles anxieux sont disponibles. La variabilité méthodologique dans les instruments. dans l’évaluation diagnostique. etc. La plupart des études se sont concentrées sur l’âge de l’école primaire qui est celui où le diagnostic est habituellement fait et où les troubles sont les plus gênants pour l’enfant. Cette variation est particulièrement nette lorsque l’on compare. plaintes somatiques diverses). foules) dont il peut être difficile de s’échapper. Les troubles anxieux généralisés (TAG) consistent en anxiété persistante. La phobie sociale (PS) consiste en une peur d’être observé et humilié par les autres dans des situations sociales (parler en public. les instruments diagnostiques utilisés dans chacune de ces enquêtes varient dans leur couverture des troubles anxieux et dans leurs propriétés psychométriques. un taux de prévalence de 2 % pour la période de l’âge scolaire peut être avancé. Quatrièmement. En général. [86. [76] et Sandberg. les données à l’adolescence sont plus rares. . ce qui souligne les problèmes inhérents à l’évaluation de ces troubles. Les phobies spécifiques (P) sont des peurs de stimuli circonscrits (qui changent avec l’âge : le noir.. actuellement. Ces changements importants dans les définitions sont sans doute à l’origine d’une fluctuation importante des estimations qu’il est difficile d’interpréter. les taux variant de 0. des écarts importants dans les taux de prévalence surgissent en fonction du type d’informant utilisé (parent ou enfant) et de la façon dont les chercheurs ont résolu (ou pas) ces écarts. les taux chez l’adolescent soient plus bas. familiales. Cependant. [77] Les études fondées sur des questionnaires seulement donnent des taux généralement élevés de comportements d’hyperactivité. Les nosographies ont été largement modifiées au cours de cette période pour la définition des troubles anxieux chez l’enfant et l’adolescent.2 % avec une moyenne de 2 % environ. seules les études ayant utilisé des méthodes diagnostiques pour évaluer les TDA ont été retenues. Enfin. 83]. et ces symptômes doivent être observables dans plusieurs contextes (par ex.. les conceptions du DSM-IV et de la CIM-10 sont très voisines. les fantômes. Illustrant l’impact sur Psychiatrie/Pédopsychiatrie Conclusion Si l’on retient les conceptions strictes utilisées dans la CIM10 et qui sont associées aux formes les plus sévères de TDA (et à celles qui bénéficieront le plus d’interventions) et qui sont proches des conceptions cliniques européennes. sur leur adaptation et/ou qui persistent anormalement longtemps et bien après l’âge auquel ces symptômes disparaissent dans le développement normal. à la maison et à l’école) et être associés à des troubles de l’adaptation et du fonctionnement social.6 % et le plus souvent compris entre 5 et 10 %.

0 P 0. [11] Suisse. [9] États-Unis. Gillberg et al.2 8. Prévalence des troubles déficitaires de l’attention. [21] Fombonne Leung et al.4 F 1.3 G 1.3F 12-16 ans : 7.5 F 1.0. Ontario Porto Rico 15 4-16 4-16 943 2 679 777 776 RBPC DISC-C CBCL Survey Instrument CBCL.2 0.5 G+F 11-15 ans : 2.90G 0.3.0 P Simonoff et al. [12] États-Unis. Oregon Lewinsohn et al.0 P 12-14 ans: 1.34 F Taylor et al. Jeffers et Fitzgerald Ford et al.9 15-20 ans : 6. [10] Costello et al.7 10.4 G+F [22] [18] Angleterre et Pays de Galles E : enfant comme source d’information . Mannheim 8 13 1 444 Entretiens parents et enfant ICD-9 ICD-9 4.9 9-12 ans : 16.5 P 6-14 ans: 3. Göteborg Troendelag Nord. Bird et al.9 G 0. [23] Canada. PACS RBPC DISC CES-D K-SADS DSM-III CIM-10 DSM-III-R DSM-III-R Fergusson et al.78 G Parent : 1.13 4 500 CBCL CAPA DSM-III-R 1.1G .4. [84] Gde-Bretagne. Offord et al.4 2.0.4F 9.Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30 Tableau 4.2.3 E . Nouvelle-Zélande.8 [15] [16] Velez et al.3 E . [83] États-Unis.2 Breton et al.6G .8 E . Satin [81] États-Unis. Newham [17] 6-7 15 16-18 3 215 986 1 710 Échelles de Rutter et Conners. [8] France. G : garçons . [82] Nouvelle-Zélande.3G . entretiens diagnostiques Île de Wight SDQ. Long Island Nouvelle-Zélande. Norvège [80] Âge 10-11 7-8 10 9 6-9 11 Nbre Instruments de patients 2 193 3 448 1 510 114 94 782 Échelles et interviews de Rutter et Graham Échelles et interviews de Rutter et Graham DISC-C et P Échelle de Conners Échelles de Rutter DISC-C Diagnostic ICD-9 Prévalence % 2 2.7 2.5.8 Enfant : 1.4 avec sévérité : 1. Auteurs Schachar et al.1F [79] questionnaire de Carey-MacDevitt ICD-9 ICD-9 DSM-III DSM-III DSM-III Shekim et al. [14] McGee et al.41 0.6 6. F : filles.1 4-11 ans : 10. Midwest États-Unis.4 [85] Verhulst et al. YSR DISC-P DSM-III-R 5. DAWBA DSM-III-R ICD-9 DSM-IV 2. YSR DISC-C et -P et CGAS ICD-9 DSM-III-R CIM-10 DSM-III-R 1 8. Dunedin Canada.49 G 0. Virginie Irlande.4 14 7.4. Île de Wight Suède. Dublin 8-16 9-12 5-15 2 636 2 029 10 438 CAPA Échelles de Rutter.8 13-18 ans : 9. Québec 6-14 2 400 Dominique DISC-2 DSM-III-R 6-8 ans : 3. État de New York 9-18 Esser et al. Chartres Hong Kong Hollande 6-11 7 13-18 2 550 3 069 853 CBCL. échelle B2 de Rutter Interview Île de Wight Échelles de Rutter et Conners PACS CBCL.8 E 3.TRF DISC-C et P DISC-C et P DSM-III DSM-III DSM-III et CGAS DSM-III-R et sévérité 2.8 E .8G 2.6 Les deux : 0. Caroline du Nord 9. Dunedin Anderson et al.6 11-14 ans : 12.3G . [13] Allemagne.94 2. Psychiatrie/Pédopsychiatrie 7 . Zürich 7-16 1 964 CBCL. Vikan [20] [78] Site Gde-Bretagne.3.6 1. Christchurch États-Unis.3 L’un ou l’autre : 2.6 3G 16.95F Steinhausen et al.5 P 9-11 ans: 4.11. P : parents comme source d’information .1 5-10 ans : 2.

Dans l’ensemble.1 (1.1 %).7 8.4 4. la deuxième ligne à ceux identifiés par l’un ou l’autre des deux informants (parent ou adolescent). les taux de comorbidité entre les différents types de troubles anxieux ne sont pas toujours rapportés par les auteurs et. et de 1 à 3 pour les phobies sociales et les troubles anxieux généralisés dans l’étude de Virginie. i La première ligne correspond à la prévalence actuelle. Quelques études permettent d’observer les tendances liées à l’âge dans la même enquête [18.6 c c c [8] [9] Costello et al.7 8. Dunedin France. Esser et al.3 2.5 0. 5.9 0.7 9. P : phobie .2 4.6 0.2 %) et les troubles anxieux généralisés (étendue : 0.8 e [17] b 10. ANX : trouble anxieux.8 4. Dublin Nouvelle-Zélande. e Dans cette étude.4 9.1 0.6 1.49 0.4 10.9 7.1 2.7 4.03 %-1.69 [95] f Simonoff et al. ce qui reflète en particulier les différences d’âge dans les échantillons (l’agoraphobie et les phobies sociales n’étant généralement étudiées que chez les adolescents).5 4.70 0. [22] Irlande.7 12.7 25. Reinherz et al.4 2.5 0.3 2.8 2.07 %-4 %) et le trouble attaques de panique (étendue : 0. Wittchen et al.2 1.1 Bowen et al. [14] [88] Prévalence P 2.2 1. Kashani et Orvaschel États-Unis.6 10.6 15. la deuxième avec un critère de sévérité.8 4. c Troubles émotionnels (anxieux et affectifs).8 8.5 (0. A : agoraphobie . Recrues Armée Nouvelle-Zélande.6 %). Zohar et al. Breton et al.3) 1.9 1.0 0.77 [92] e [93] e [94] 12.2 %). Lorsque plusieurs troubles anxieux sont étudiés.3 6.6 11.4 0.5 0.18 4.9) 0. Fombonne Feehan et al.2 4.2 1.6 3.27 1.1 0.8 3. g La première ligne correspond à la prévalence annuelle. les taux de prévalence varient de 1 à 5 pour l’anxiété de séparation et les phobies.4 8.8) 4.4 0. [89] Canada.1 2.1 0.1) 0.1 2. McGee et al.3 14. Les taux sont dans l’ensemble moins élevés pour la phobie sociale (étendue : 0. b Le premier taux est basé sur les interviews avec les enfants. Oregon États-Unis.7 21 (13.7 9 35.07 0.9 2.3 %-21.16 8. le taux entre parenthèses sur celui avec les parents.1 1. Verhulst et al.2 16.5 0.1 %). f La première ligne correspond au DSM-III-R.9 1.7 2.9 3. les taux de prévalence ponctuels (excluant les taux rapportés sur la vie entière) sont plus élevés pour l’anxiété de séparation (étendue : 0.4 5.2 (1. 83.16 9-12 11-14 13-18 15-20 3.6 2.4 0. Chartres États-Unis. Boston Israël.67 0 2. l’agoraphobie (étendue : 0.8 6. Ontario Allemagne.46 14.7 9.8 0.9 c Nouvelle-Zélande.2 4.29 0.4 17.1 %-25. [12] Finalement. les taux rapportés sont pour la vie entière. Dunedin États-Unis.6 2. Prévalence des troubles anxieux. Missouri Canada.3 0.5 7.3 5.3 0 4.3 %11.4 3. Mannheim Nouvelle-Zélande Dunedin États-Unis.4 0. pour cette raison. Bird et al.9 4.6 2. Christchurch États-Unis. Canals et al. 91] qui montrent une décroissance des taux de Psychiatrie/Pédopsychiatrie 8 .7) 0.8 3.1 9.9 23. Ontario Porto Rico États-Unis. il serait erroné de simplement faire la somme des taux de prévalence obtenus pour chacun des troubles anxieux spécifiques pour obtenir une estimation de la prévalence de tous les troubles anxieux confondus ensemble.4 1. d La première ligne correspond aux taux basés sur les entretiens avec l’enfant. une dernière difficulté dans l’analyse des résultats tient au fait que très peu d’études ont estimé l’ensemble des troubles anxieux simultanément.1 4.2 3.4 1.2 3. Zürich Allemagne. Certains auteurs ont néanmoins rapporté cette estimation séparément. [21] i 3. PS : phobie sociale.8 21.99 11.1 4. Catalogne États-Unis.7 2. la deuxième à la prévalence sur la vie. Caroline du Nord Espagne. Auteurs Site Nbre de patients 792 150 2 679 777 776 Âge ADS Anderson et al.7 1.7 0.13 18 8-16 13-18 7-16 14-24 6-14 5-10 11-15 0. a [45] [96] g [23] d [18] ADS : anxiété de séparation .6 8. la deuxième à la prévalence sur la vie.16 4 . h La première ligne correspond aux troubles identifiés par les deux informants.3 0.41 0.8 1.4 8.9 1. les taux de critères de sévérité.6 0. ce qui est particulièrement utile pour faire la synthèse des études.2 %-19.0 0.6 5.37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie Tableau 5.1 0 1.58 1.4 1.9 0. Munich Canada.8 e Lewinsohn et al.7 (0.03 0.6 19.5 11.9 1. État de New York 11 14 .21 Kashani et Orvaschel [15] [16] [83] 14.16 4 . New Jersey [91] 1 869 1 444 943 5 108 210 12-16 13 15 14-17 8 12 17 [13] [82] [90] 8.7 5.35 0. Missouri Jeffers et Fitzgerald Fergusson et al.6 2.9 1. les phobies spécifiques (étendue : 0.0 18. Québec Angleterre et Pays de Galles 2029 986 1 710 386 861 930 2 158 4 500 290 2 762 853 1 964 3 021 2 400 10 438 9-12 15 15-18 18 16-17 18 6 .9 12.3 a (%) A AP ANX 7.7 c b Whitaker et al. la deuxième à ceux basés sur les entretiens avec les parents et avec un critère supplémentaire de sévérité.1 3.9 2.9 TAG 2.5 e c 1.4 PS 0.7 5. TAG : trouble anxieux généralisé . Virginie Hollande Suisse.7) 0.2 0.11. Velez et al.4 9.9 11. [12] j [10] h Steinhausen et al.11 9.47 1. AP : attaques de panique .6 1.94 1. Offord et al. Ford et al.4 0.82 0.8 (3. la deuxième à la CIM-10. j La première ligne correspond aux taux sans critères de sévérité.6 11.8 0.

notamment lorsqu’ils remplissent des autoquestionnaires.77) pour les TOC infracliniques sur 1 an ont été estimés . Au moins trois usages techniques du terme dépression sont repérables. Les autres données épidémiologiques viennent de 14 études de prévalence dont les résultats sont résumés dans le Tableau 6. 93. 23. Cette définition repose sur trois éléments : la présence d’une constellation de symptômes dépressifs.7 % (IC à 95 % : 0. la perception du caractère inapproprié des symptômes (égodystonie) peut manquer. Les compulsions les plus fréquentes consistent en rituels de lavage.9 % (Tableau 1) . La prévalence chez les enfants plus jeunes est négligeable.15 %) paraît s’appliquer aux enfants de 8 à 12 ans. Cependant. 94.Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30 prévalence avec l’âge pour l’anxiété de séparation. Les obsessions les plus fréquentes concernent la contamination par les germes. plusieurs aspects méthodologiques doivent être gardés à l’esprit. et une valeur moyenne de 1 % peut être retenue. [8] le taux de prévalence des troubles émotionnels était de 5.9 %. fatigue. cependant.7 % [22] à 9. Si l’on combine ensemble tous les troubles anxieux. Le troisième niveau de définition est celui de la dépression clinique au sens du diagnostic psychiatrique. sur des instruments différents dont les qualités (sensibilité notamment) varient énormément d’un instrument à l’autre. Les quelques études portant sur des échantillons de jeunes adolescents ou d’enfants d’âge scolaire donnent des estimations plus basses des taux de prévalence qui ne dépassent pas 0. ce qui empêche d’étudier plus finement les variations des taux en fonction de l’âge et du sexe. 95. qui fait partie de l’expérience commune et est particulièrement fréquent au cours de l’adolescence. pour la phase de dépistage. Chez le jeune toutefois. de risque associés à ce trouble. 109. de pensées. un état psychologique non pathologique. phobie sociale. la différenciation entre symptômes dépressifs et symptômes anxieux n’est généralement pas bonne. Dans 14 études. 21. le nombre de sujets identifiés dans les enquêtes comme ayant un TOC dépasse rarement la vingtaine. Le premier est celui d’humeur dépressive. Les taux varient de 6/10 000 à 4 % pour la prévalence actuelle.). etc. et produisent une anxiété et une gêne marquées chez le sujet qui en reconnaît souvent le caractère incongru. Conclusion Les TOC sont des troubles relativement rares et qui sont plus typiques de la seconde partie de l’adolescence. une prévalence globale de 5 % peut être retenue entre les âges de 5 et 18 ans. d’images ou d’impulsions qui sont persistantes. de comptage ou de toucher. l’anxiété de séparation..4 % (IC à 95 % : 4. En dépit de la variabilité des instruments et critères diagnostiques utilisés. comme la prévalence des troubles dépressifs était de 0.12-1. Conclusion La prévalence des troubles anxieux spécifiques est difficile à estimer avec précision. En général. [9. les troubles anxieux généralisés et les phobies spécifiques sont responsables d’une morbidité non négligeable. En revanche. troubles du sommeil. 110]. 107. et les taux varient de 1. En analysant ces études. incapacité à remplir son rôle habituel. 23] Dans l’étude de Chartres. Les formes cliniques les plus communes de dépression sont la dépression majeure et le trouble dysthymique.99-11. isolement. cette définition est fondée sur la présence de symptômes seulement . Un taux de prévalence de 1 % peut être retenu pour les adolescents de 13 à 18 ans tandis qu’un taux beaucoup plus bas (0. 103-108] et ceux de cinq études menées chez des enfants dans le Tableau 8 [8. [9-11. Relativement peu d’études ont utilisé des 9 . 92. les définitions des troubles dépressifs sont relativement stables d’une étude à l’autre. [15] Les études portant sur de grands échantillons et utilisant des méthodes rigoureuses et conservatrices pour le diagnostic des troubles anxieux donnent des résultats plus proches de 5 %. les estimations globales portent sur les troubles émotionnels en général (c’est-à-dire incluant aussi les troubles de l’humeur) et les estimations varient de 4. 17.9 % [10] à 21 %. Les symptômes des TOC sont remarquablement similaires chez l’adulte et chez l’enfant ou l’adolescent. Ces troubles diminuent un peu de fréquence à l’adolescence mais d’autres troubles anxieux plus typiques de l’âge adulte (attaques de panique.. Données épidémiologiques L’incidence des TOC a été évaluée dans une étude longitudinale [97] et des risques de 0. 23. 18. Les analyses factorielles de questionnaires généraux portant sur la psychopathologie identifient ces syndromes ou « facteurs » dépressifs sur la plupart des instruments disponibles. la petite taille de l’échantillon et la durée très courte de l’étude rendent ces estimations difficilement utilisables. les auteurs ont estimé la prévalence des troubles anxieux. et limite considérablement la possibilité d’examiner les facteurs Psychiatrie/Pédopsychiatrie Données épidémiologiques Les résultats de 17 études épidémiologiques récentes menées chez des adolescents sont résumés dans le Tableau 7 [9-12.) qui tendent à être rapportés simultanément par certains sujets. Les taux sont très voisins chez les garçons et chez les filles. Pour les enfants d’âge scolaire. 21. tous types confondus. la symétrie ou les catastrophes. Les autres tendances sont peu marquées et varient d’une étude à l’autre. le taux de troubles anxieux peut être estimé dans cette étude à un peu plus de 5 %. La deuxième définition est celle d’un syndrome dépressif consistant en une constellation de symptômes (humeur dépressive.5 %. Les critères diagnostiques pour ces formes cliniques de troubles de l’humeur chez l’enfant sont les mêmes que ceux utilisés chez l’adulte à des modifications mineures près. ■ Troubles obsessifs-compulsifs (TOC) Définition et concepts diagnostiques Les troubles obsessifs-compulsifs consistent en la présence intrusive d’obsessions sous la forme d’idées. difficultés relationnelles. la vérification itérative qui s’ensuit aide à réduire l’anxiété associée à la pensée obsédante). alors que des traitements efficaces sont désormais disponibles. leur persistance sur plusieurs semaines (au moins 2 semaines) et un retentissement associé sur le fonctionnement social général (baisse de rendement.34) pour les TOC et de 8. Une étude anglaise récente d’un grand échantillon représentatif des enfants de 5 à 15 ans [102] permet d’examiner les tendances liées à l’âge dans la même étude et montre une croissance exponentielle des taux entre les tranches d’âge 5-7 ans et 13-15 ans. les études ayant adopté un protocole en deux phases ont reposé. 90. Elles sont souvent accompagnées de compulsions qui sont des actes destinés à réduire l’anxiété engendrée par les obsessions (si l’obsession consiste à penser qu’une porte n’est pas fermée. agoraphobie) apparaissent à cette période de la vie. Dans cinq autres études. 95-102] La plupart de ces études se sont concentrées sur les adolescents âgés de 13 ans ou plus. Un score élevé sur ces facteurs permet de définir ce syndrome et d’identifier des sujets présentant un niveau élevé de symptomatologie dépressive.2 % en dessous de 12 ans. 92. etc. 12. ■ Troubles dépressifs Définition et concepts diagnostiques Le terme de dépression est utilisé de manière polysémique tant dans la littérature générale que dans les journaux professionnels. une estimation qui est parallèle à celles des autres études. en outre. spécialisés ou non. [91] la majorité des études donnant des taux compris entre 5 et 10 %. de vérification. récurrentes. Les études montrent aussi qu’une proportion relativement faible de jeunes souffrant d’un TOC sont en contact avec des services.

0.25 0.F 2.0 1. Contrairement aux tendances observées chez l’adolescent.11 F 0. Sélection armée 3. [21] 0. New Jersey [93] Nbre de patients 5 108 562 861 Âge 14-18 16-17 16-17 Instrument et diagnostic Leyton Inventory.1 LT [99] Reinherz et al.G 3.14 F Valleni-Basile et al.9 adolescent 0. Les taux de prévalence sur la vie varient. [102] Angleterre et Pays de Galles 10 438 5–15 5-7 8-10 11-12 13-15 DAWBA/ICD-10 0.0. DSM-III-R CBCL.0. [100] [97] CES-D. pessimisme. Sélection armée Israël.0 adolescent ou parent 0. CAPA DSM-III-R CBCL.95 III infraclinique : 19. Munich Italie. [34] Si l’on s’en tient aux prévalences estimées au cours des 3-12 derniers mois.98 0.1 LT. Piémont [96] 0.4 %. La prévalence de la dépression majeure chez l’adolescent (Tableau 7) varie de 0.73 G .F 2. idées suicidaires) ainsi que la distance émotionnelle croissante séparant les adolescents de leurs parents. etc.1 % ou 3. [92] États-Unis. de 0. En conséquence. Sud-Est Nouvelle-Zélande.17 [9] [10] Canals et al. le taux médian est de 0.0 2.CGAS/ DSM. les échantillons sont néanmoins de très petite taille et l’interprétation de ce rapport filles/garçons est donc incertaine.5 % dans cette série d’enquêtes.5 LT. DICA/DSM-III STOBS DSM-III-R STOBS DSM-III-R Prévalence % 1.G .8 F 0. le choix de la période de prévalence a une influence considérable sur les estimations.YSR DISC-C et -P DSM-III-R 1.0. [95] Espagne. Par ailleurs.8 LT. [106] Les autres études ont utilisé des instruments de dépistage généralistes dont les performances sont souvent meilleures pour les troubles du comportement que pour les troubles émotionnels. colonne de droite) confirme la prépondérance des filles à l’adolescence . Évidemment. de 4 % [90] à 18. YSR DISC-P CIDI-M DSM-IV DIS/DSM-III 1. La nature subjective de plusieurs symptômes dépressifs (humeur dépressive. Les études faites chez l’enfant d’âge scolaire sont plus rares (Tableau 8).6 0. notamment avec les troubles externalisés.2 % à 1.06 0.BDI. expliquent ces écarts.0 G 2. [98] Site États-Unis.0 LT 1. La combinaison des deux sources d’information entre elles conduit à des taux plus élevés mais la validité d’estimations obtenues de la sorte reste incertaine.2. Maina et al.5 LT.9 LT. les taux sont en général plus élevés que ceux dérivant des entretiens avec les parents. K-SADS/DSMIII-R Lewinsohn et al.0.026 0. Lorsque les sujets jeunes eux-mêmes sont interrogés.22 F 0.26 G .G . Zurich Allemagne.0.4 G . il existe une différence importante entre les taux selon la source d’information utilisée. Rosenberg DIS/DSM-III-R CES-D.7 DSM-III-R 1. Caroline du Nord Hollande. Les taux de prévalence pour la dépression majeure varient de 0. Nord-Est États-Unis.1 G . les rapports filles/garçons semblent indiquer une légère tendance à avoir un peu plus de garçons atteints . comme pour les troubles anxieux.20 G .6 % [10] pour les 6 derniers mois. sur de longues périodes. LT : taux pour la vie entière . et indiquent un risque en moyenne deux fois plus élevé chez les filles.25 2.3 LT infraclinique : 4.4 % [106] pour la période des 3 derniers mois.0. eux.56 LT infraclinique : 1.G infraclinique : 12.4 % selon que l’on retient les taux calculés d’après les entretiens avec les parents ou avec les enfants.72 F 15 G . Verhulst et al.6LT. En fait.63 LT. Dunedin États-Unis.6 LT LT 3.9 LT G/F (N ou prévalence) 11 G – 9 F 4.4 LT. ces études aboutissent en général à des taux de prévalence supérieurs. certaines études montrent que le souvenir des épisodes symptomatiques antérieurs est très flou chez les jeunes (et aussi chez les adultes) quand on remonte à plus de 3 mois avant la date de l’entretien.0.37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie Tableau 6. 11. F : filles. Psychiatrie/Pédopsychiatrie 10 .24 F [101] Heyman et al.2.63 1 Les taux de prévalence sont pour la période actuelle sauf mention contraire.7 2. MFQ.53 LT 0.4 G .83G .2 % [17] à 16.34 F 3.03 % [9] à 4.4 LT. et de 2. G : garçons .4 % à 3.14 0. Suisse. instruments de dépistage spécifiques des troubles dépressifs (CES-D. l’incidence de manifestations psychopathologiques de ce genre.21 0.0 F 2. Auteurs Flament et al.19.K-SADS. allant des 3 derniers mois à la vie entière.2 parent 0. Enfin. Zohar et al.21 0.7 % [94] pour les 12 derniers mois. Oregon États-Unis. BDI ou CDI. Dans tous les cas. Zohar et al. Prévalence des troubles obsessifs-compulsifs. les taux fluctuent autour d’une valeur moyenne de 3 %.3 G 0.1. Wittchen et al. il est possible que les taux de dépression soient ainsi sous-estimés et que les taux de comorbidité observés. soient surévalués. Douglass et al. Catalogne [11] 290 1 964 3 021 1 883 18 7-16 14-24 17 SCAN/ICD-10 et DSM-III-R CBCL.3 2. comme dans le cas de la seule étude française disponible qui fournit un taux de 4.5 %.0 G .28 DIS. tous les odds ratio sont supérieurs à 1.4 ICD-10 0. 13 13-18 YSR.26G .F infraclinique 4. 4 régions 384 1 710 3 283 930 4 500 853 17-18 14-18 12-14 18 9.64 F 18.G .) . L’analyse des taux par sexe (Tableau 7. Costello et al.6 F Steinhausen et al. compte tenu de la nature épisodique de la dépression et de sa durée moyenne relativement brève. [21] Ces derniers taux sont cependant difficiles à interpréter en l’absence de validité démontrée chez les adolescents de la possibilité de mesurer rétrospectivement.2.F 2G–6F Israël. les taux de prévalence sont rapportés pour des périodes très différentes.

Dépression majeure à l’adolescence. [90] Verhulst et al. DSM-III-R Espagne.2 2.8C 4.DSM-III CBCL.2 6. DISC. Londres Angleterre. DSM-III-R systématiques CBCL.0 2.5 1.6 1.4 3. Va 15-20 11-16 529 1 060 GP registres Écoles 1985 --deux-phases deux-phases EAT. Dunedin États-Unis.3 DSM-III-R et ICD-10 12-14 13-15 14-17 825 2 624 1 395 Foyers Foyers Registre des habitants 1992 1999 1995 DISC-2 / entretiens systématiques DSM-III-R entretiens SDQ.5 3.DAWBA..6 3.6 --- CIS MFQ.5 39.2 6.DSM-III-R Rosenberg.03 1. DSM-III-R entretiens CAPA .1 -- 12-14 3 283 1986-88 CGAS .9 Ns 2. DSM-III Whitaker et al.1P 2. a le deuxième taux inclut les dépressions NOS dans la définition.Jumeaux. [108] Allemagne.4 12.9 15.0 0. [103] NouvelleZélande.CGAS.66 2. [106] Lewinsohn et al.YSR. P C.3 1 228 16-19 5.8 2.7C 21.0 --10.8 7.9 2.BSQ/ EDE.4 25.7 LT Pm 2.9 - Fombonne et al.9 Ns 9.P. Boston France États-Unis.6C ou P 0.6 0.MFQ.4 ? 50.YSR/ entretiens systématiques DIS.0 2. b le premier taux correspond au DSM-III-R et le deuxième à la CIM-10. Cambridge NouvelleZélande. Zurich Canals et al.7 4.2 24.T C 16.4 Feehan et al. Christchurch États-Unis. [94] Garrison et al.0 0.7 1. NC États-Unis.7 9.1 18. [11] Suisse.0C.4 2. P C 18.6 0 1. [17] Angleterre.1 4. DSM-IV C. longitudinal Écoles Écoles --1995 CAPA. Munich 2. [12] 18 14-23 15-18 9-13 8-16 7-16 18 385 744 1 710 4 067 2 741 1 964 290 1990 --1987-89 Clinical.0 8.7C 4. 12. P P C 4.TRF/ DISC-C et -P.4 2.1 -3.9 2.P CCI.ESI/ C C.2 2.6 1.4 4. [21] Costello et al.7 baseline 3.5 6.0 9.0 5.7 13. P C.LOI. YSR. P 2.GOSMQ/ C. DSM-III-R abb CBCL/ deux-phases 11.5 25. BDI/ entretiens systématiques K-SADS.Tableau 7.2 2.6 6.4 2.9 0.0 Steinhausen et al.7 3. P = parent . [104] Cooper et Goodyer [105] Fergusson et al.2C -3.8 0. SC 18 Cohorte de naissance Écoles 1990-91 DIS / entretiens systématiques DSM-III-R deux-phases CES-D/K-SADS. Oregon États-Unis.2 Ns Overlapping cohorts . [92] Bailly et al. Étude Pays Âge Nombre de sujets 930 Psychiatrie/Pédopsychiatrie Échantillonnage Année Protocole Instruments Informants Taux de refus C 9 <3-m 3.DSMIII-R 15 986 Cohorte de naissance Panel Écoles Lycées 1992 SREF. deux-phases 20.9 3.3P 3.P 2. CGAS Monck et al. [10] États-Unis.8 4.4C et P 10.DSM-III-R CES-D.0 12.4 6.0 0.9C.2P 9.9 2.5P C C C C.9 4. Catalogne Québec longitudinal SCAN 1. [23] 2. OR = odds-ratio.0 4.0 follow-up C = enfant .3P 4.0 Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30 Reinherz et al.8 12.5 Breton et al.2 0.7 P 1.T 27.4 6.0 11. DSM-III-R.P.EAT.5 3.94 Par sexe Pf 3. DSM-III-R CES-D/ deux-phases C.96 OR 1.0 C.4 Prévalence 6-m 12-m 16. 11 .4 C 2. [107] a Angleterre Oldehinkel et al.5 2.1 8. NJ Pays-Bas 14-17 13-18 5 108 853 Écoles Foyers 1984-85 1993 deux-phases deux-phases BDI. [9] Simonoff et al.4 3.0 4.4 5. systématiques ICD-10 longitudinal M-CIDI. LT = prévalence sur la vie . [95] b DISC-P.RAPI / entretiens systématiques DISC.0 16.5 1.P 8.2C 2.07 1.

considère les symptômes constitutifs des TCA comme faisant partie d’un continuum de comportements allant du normal jusqu’au pathologique. et par une préoccupation persistante sur la forme et le poids du corps. Dépression majeure chez l’enfant (DME).P. de vomissements induits.23) 0. L’anorexie mentale est définie par un refus de maintenir le poids au-dessus d’un certain seuil minimum normal pour l’âge et la taille. 122-148] donne les résultats de 35 études de prévalence. Données épidémiologiques Plusieurs revues des données épidémiologiques sur les troubles des conduites alimentaires peuvent être consultées. de régimes ou jeûnes stricts. chez les filles. Le Tableau 9 [10. Le deuxième type d’étude consiste en études de prévalence.DSST CDRS-R/DSM-III 9.76 0 ? ? Polaino-Lorente et 1993 Domenech [109] Breton et al.8 % C 0. [23] b Espagne Québec France Finlande Écoles Foyers Écoles Écoles deux-phases CDI.T C.1 % P 0. une distorsion de l’image corporelle et de la forme du corps et. Les taux de dépression augmentent à l’adolescence et une prévalence moyenne de 3 % pour les adolescents de 12 à 18 ans peut être avancée.CBCL. Auteurs Année Pays Nbre Âge de sujets 6 432 1 575 2 550 5 813 8-11 6-11 6-11 8-9 Échantillonnage Protocole Instruments Taux de refus 0. L’avantage de cette approche est qu’elle permet de calculer des taux d’incidence et d’en surveiller les changements dans le temps (pour le détail des études. [121] Les taux d’incidence sont de manière constante plus élevés dans la tranche d’âge des 15-19 ans et les taux sont dix fois supérieurs chez les femmes que chez les hommes.P 1. En outre.3 %. 112] large du DSM-III ne requérait pas le critère de fréquence des épisodes de fringale introduit depuis lors dans le DSM-III-R et le DSM-IV. 95.33)b C = enfant . [111. ou d’exercice physique intense pour lutter contre la prise de poids. Les taux chez les hommes. les taux varient de 0. par la présence d’une aménorrhée pendant au moins trois cycles consécutifs. celle des vomissements induits à 2. 96. [149] La prévalence des symptômes isolés constitutifs de la boulimie est très élevée dans les populations d’adultes jeunes. 90. [107] a 2004 Angleterre 7 814 5-12 Foyers entretiens SDQ. Rutter-B IOW interview CDI. La boulimie est définie par des épisodes récurrents de fringale alimentaire au moins deux fois par semaine pour une durée de 3 mois. Les critères diagnostiques des TCA ont changé au cours de la récente décennie et la comparaison des résultats d’une étude à l’autre doit en tenir compte. a Le deuxième taux inclut les dépressions non majeures dans la définition.2% Informants Prévalence F/M de DME ratio 3 mois C. la boulimie survient pendant ou après une période d’anorexie.37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie Tableau 8. [113] Une étude française réalisée sur 3 287 adolescentes âgées de 12 à 19 ans de la Haute-Marne a conduit à une estimation de 1 % également. de nouveau indiquant que la fréquence de l’anorexie est stable. Rutter A2 et B2 DISC1-C. le critère de perte de poids était de 25 % dans le DSM-III et de 15 % dans le DSM-III-R pour le diagnostic d’anorexie. Fombonne Puura et al. entretiens Île de Wight/DSM-III 1993 1994 1997 [8] [110] Fombonne et al. [145] Les deux études avec les taux les plus élevés sont basées sur de très petits nombres (3 cas dans Rathner et Messner [145] et 23 cas dans Gillberg et Rastam. par un sentiment de perte de contrôle sur le comportement alimentaire au cours des épisodes de fringale. Avec une définition relativement stricte.7 % entretiens Dominique systématiques DSM-III-R deux-phases deux-phases CBCL.P. dimensionnelle. b La prévalence est pour les 6 derniers mois dans cette étude.7 %. par l’utilisation régulière de laxatifs ou de diurétiques.T P.4/100 000/année dans l’étude de la Mayo Clinic.T 0. pairs C. Chez les jeunes femmes.19 (0. En premier lieu. des études ont été faites à partir de registres psychiatriques ou de données d’admission dans des hôpitaux.6 % pour les études par autoquestionnaires. la validité de ces critères diagnostiques n’a pas été fermement établie dans les pays non occidentaux. Conclusion La dépression reste rare chez l’enfant de moins de 12 ans et sa prévalence peut être estimée à 0. Dans 30 à 50 % des cas.83 (1. Pour la boulimie (voir INSERM [119]).P. Plusieurs analyses de la littérature épidémiologique ont conclu que l’incidence des troubles dépressifs a augmenté chez les jeunes depuis 50 ans bien que les mécanismes sous-tendant cette augmentation restent mal connus. Ce taux varie peu entre les études publiées au début ou à la fin de la période considérée (1976-2000). la définition plus 12 . L’autre approche. 11.T.5% 2. Le taux médian des 35 études incluses dans le Tableau 9 est de 1.5 %. en ne retenant que les taux de prévalence pour la période actuelle et pour le groupe d’âge 15-19 ans.4 % et celle de l’utilisation de laxatifs Psychiatrie/Pédopsychiatrie ■ Troubles des conduites alimentaires (anorexie et boulimie) Définition et concepts diagnostiques Les troubles des conduites alimentaires (TCA) peuvent être définis de façon catégorielle comme l’illustrent les diagnostics d’anorexie mentale et de boulimie trouvés dans les nosographies actuelles. [113-118] Les données épidémiologiques sur l’anorexie mentale viennent principalement de deux sources. par une peur intense de gagner du poids ou de devenir gros(se). sont quasi nuls. lorsqu’ils sont disponibles. P = parent . M = plusieurs informants.6 % M 3.8/1000. Pour la boulimie. Ainsi.5 %P 0.66 0.48 % 0. voir INSERM [119] et Fombonne [114]). MFQ systématiques DAWBA/ICD-10 C. Les taux varient de 0 % [137] à 1.6 % -11. les études conduisent à une estimation de la prévalence moyenne de l’ordre de 1 % pour la définition restreinte du DSM-III-R et de 2. 21. dont ils représentent des déviations quantitatives extrêmes.4 % C 1.117/100 000/année chez les adolescentes australiennes [120] à 69. [134] ces auteurs ayant en outre inclus des cas « partiels » dans la définition). la prévalence des fringales alimentaires (binge eating) est en moyenne estimée à 15.

b Taux calculés pour tenir compte des informations sur les non-participants. Lee et al. [122] Année de publication 1976 Période 1967-74 Lieu Angleterre (7 écoles de filles) Âge Tous âges 16+ Tous 15-19 10-24 Taille de l’échantillon ? (écoles privées) 2 786 (écoles publiques) 300 000 Critères diagnostiques Clinique Clinique ICD-8 Taux pour 100 F 0.94 F 1.270 F 0. Baltimore États-Unis.100 d F 0. [131] [90] 1988 1990 1987 1989 1989 1984-85 1984 1984 1982-86 1985 1987 1983-86 1985 Suède (sud-est Stockholm) États-Unis New Jersey Corée du Sud (Séoul et zone rurale) Taiwan (national) Suède (Göteborg) Suède (Göteborg) Canada (Edmonton) États-Unis Rochester Minnesota 16-24 14-17 18-65 18+ 15 17 18+ Tous 15-19 Tous 12-15 F 4 651 F 2 544 5 100 11 004 F 2 136 DSM-III modifié F 0. Auteurs Crisp et al. Patton et al.000 F 0. Mann et al.000 c d Lewinsohn et al. Robins et al.070 F 0. [21] 1993 1987-89 États-Unis (Oregon) F 0. Szmukler [126] [126] [126] 1984 1984 1984 1983 1983 1981-82 1981-82 1981-82 1982 1982 États-Unis.026 F 0.0360 F 0. New Heaven 18-65 États-Unis.330 f Whitehouse et Button [125] 1988 1980 Angleterre (Chichester) Feighner/ Russell DSM-III F 0.2150 F 0.Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30 Tableau 9. Psychiatrie/Pédopsychiatrie 13 .000 Suzuki et al.000 15-18 1 710 F 891 DSM-III-R 0. [132] [133] Rastam et al.038 a Hwu et al.030 0. Ni F ni M signifie les deux sexes ensemble.450 0.450 F : taux pour les filles . Robins et al.830 F 1. d Prévalence sur la vie.120 F 0.000 Robins et al. [124] 1988 1980 États-Unis Rochester Minnesota Tous âges 15-19 16-19 F 30 628 F 2 654 F 446 DSM-III-R F 0.b Ben-Tovim & Morton Johnson-Sabine et al.480 f b b.0237 e a Nielsen [123] 1990 1973-87 Danemark Lucas et al.g b b.220 F 0.105 F 0. St. [140] 1990 1988 1990 [139] 0. [135] [121] [134] 1992 1988 1991 3 258 F 32 353 DSM-III DSM-III-R Hoek [136] 1991 [137] 1985-86 1986-87 Pays-Bas (58 cabinets de GP) Japon (5 collèges. Gunma préfecture) 151 781 1 992 DSM-III Clinique 0.200 F 0. c Prévalence actuelle.100 F 0. 1990 Wells et al.100 F 0.08 0. Études de prévalence de l’anorexie mentale.140 F 0.0184 0.70 F 0.000 DSM-III and DSM-III-R modifié DSM-III-R F 0.0067 F 0.2 d.100 0. a Taux calculés par nous. Rastam et Gillberg Bland et al. f Taux standardisé sur l’âge de la population féminine blanche des États-Unis en 1970. [138] 1989 [120] 1986 1987 Nouvelle-Zélande (Christchurch) Australie (Sud) Angleterre (8 écoles de Londres) Angleterre (8 écoles de Londres) 18-64 25-44 12-18 14-16 15-17 1 498 F 5 705 F 1 010 F 176 DSM-III DSM-III Clinique Russell 0.110 F 0. 1995 pour plus de précisions).258 DSM-III DSM-III DSM-III0. g Ce taux prend en compte les syndromes « partiels ». Lucas et al.204 F 0. e Des taux bien plus élevés (1%) sont parfois rapportés pour cette étude mais des erreurs ont été commises par les auteurs dans les calculs (voir Fombonne. M : taux pour les garçons .060 Joergensen [129] 1992 1977-86 Danemark (Fyn County) Tous 10-14 15-19 20-24 450 000 DSM-III-R Cullberg et EngströmLindberg [130] Whitaker et al.84 F 0. Louis Angleterre (2 école de Londres) Angleterre (6 écoles privées de 14-19 filles) (écoles publiques) 16-18 16+ 18-65 18-65 15 3 058 3 481 3 004 F 262 DSM-III DSM-III DSM-III Clinique [127] [128] F 1 331 Clinique Clinique Clinique F 0.g F 0.0347 F 0.3004 F 0.

6 Verhulst et al. [147] 1996 1998 1998 1998 1995 ? 1995 Italie.c [143] a. l’étude de cette maladie chez l’enfant n’a été vraiment possible qu’à partir de la fin des années 1970. Wittchen et al. voisine de 1 %. Dans les décennies antérieures.00 0. une distractibilité.43 III-R 0.0.8/1000 jeunes filles dans le groupe des jeunes femmes de 15 à 19 ans.b.767 b. dans la plupart des classifications rudimentaires de l’époque. En outre. la schizophrénie de l’enfant était en effet incluse. catatonie.37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie Tableau 9. À la suite d’études cliniques détaillées.23 F 1.).90 DSM-IV DSM-III-R DSM-IV DSM-IV 0. Steinhausen et al. g Ce taux prend en compte les syndromes « partiels ». Le critères diagnostiques consistent en trois points principaux : la présence de symptômes psychotiques (idées délirantes.7 F 0. et chez les hommes.3 F 1. comportements sexuels inappropriés. les schizophrénies et les autres psychoses de l’enfant. hallucinations. [141] Année de publication 1992 Période 1989 Lieu Israël (recrues féminines de l’armée) Âge 18 Taille de l’échantillon F 1 112 Critères diagnostiques DSM-III-R Taux pour 100 F 0. une fuite des idées et une accélération du débit vocal. b Taux calculés pour tenir compte des informations sur les non-participants. et sa prévalence est. Catalogne 13-18 18 853 F 152 DSM-III-R DSM-III-R F : taux pour les filles . dans une catégorie unique « psychose infantile » qui confondait les troubles du développement (dont l’autisme).2 F 0. [142] 1992 1992 1992 1993 1987 1987 1988 (?) Angleterre (2 cabinets médicaux) Angleterre (3 cabinets médicaux) Portugal (lycées des Açores) Italie (4 écoles germanophones du Tyrol Sud) 16-35 16-35 12-20 11-20 11-14 15-20 18-59 18-29 F 285 F 540 F 654 F 517 F 286 F 231 1 849 556 DSM-III-R DSM-III-R DSM-III F 0. Cotrufo et al. [10] [95] 1997 1997 1993 ? Hollande Espagne. et des comportements agités et pouvant mettre le sujet en danger (dépenses sans compter. en moyenne.0 0. Les données permettant d’examiner de possibles changements séculaires dans l’incidence de la boulimie sont réduites et de qualité souvent médiocre. La boulimie est plus fréquente et a un début plus tardif. de Azevedo et Ferreira Rathner et Messner [144] [145] DSM-III-R DSM. [150] il apparut que l’autisme et la schizophrénie étaient des troubles distincts. Conclusion L’anorexie mentale est rare chez la jeune femme et son taux peut être estimé à 1. e Des taux bien plus élevés (1%) sont parfois rapportés pour cette étude mais des erreurs ont été commises par les auteurs dans les calculs (voir Fombonne. 1995 pour plus de précisions). évolutives. dans huit études publiées.58 III-RDSM-III-R 0.c b. Auteurs Scheinberg et al. Les taux sont négligeables chez les filles plus jeunes.36 0. Les troubles bipolaires sont définis par une succession chez le même individu d’épisodes dépressifs et d’états maniaques ou hypomaniaques. Le diagnostic de la schizophrénie de l’enfant et de l’adolescent est depuis lors fondé sur les mêmes critères diagnostiques que chez l’adulte.0 M 0.d9. troubles du cours de la pensée. des idées de grandeur. Padoue Suisse. à 2.27 0.5 d c c c d c d Götestam et Agras [146] 1995 1992 Norvège Santonastaso et al. Zürich Italie. Sud Allemagne. familiales et thérapeutiques.b.180 Begling et Fairburn Whitehouse et al.2 [148] [96] F 0.30 DSM-III-RDSM. et que la schizophrénie de l’enfant et celle de l’adulte avaient en commun la plupart de leurs caractéristiques phénoménologiques. et une durée des troubles qui persistent au minimum 6 mois durant lesquels se succèdent souvent une phase de prodrome. c Prévalence actuelle. M : taux pour les garçons . ■ Schizophrénie et troubles bipolaires de l’enfant et de l’adolescent Définition et concepts diagnostiques Bien qu’il fût reconnu très tôt que la schizophrénie peut survenir chez l’enfant et l’adolescent. Munich 15-20 14-17 13-19 14-24 F 359 607 F 919 3 021 [11] F 0. f Taux standardisé sur l’âge de la population féminine blanche des États-Unis en 1970.1 d 0. Les états maniaques alternent avec les états Psychiatrie/Pédopsychiatrie 14 . une diminution du sommeil.37 0. une élévation de l’humeur allant parfois jusqu’à l’euphorie. Cannals et al. Une précédente analyse de cette hypothèse nous a fait conclure que les donnés épidémiologiques n’étaient pas adéquates et que les données existantes ne suggéraient pas nécessairement que l’incidence de ce trouble récemment défini soit en augmentation. etc.0. symptômes négatifs [pauvreté idéique et des affects]). (Suite) Études de prévalence de l’anorexie mentale. Des changements séculaires dans l’incidence sont peu vraisemblables pour l’anorexie tandis que les données sur la boulimie sont trop limitées pour avancer des conclusions. a Taux calculés par nous.40 F 0. Ces derniers états sont caractérisés par une irritabilité. une détérioration globale du comportement et de l’adaptation par rapport à la période prémorbide.7 %. une phase active et une phase résiduelle.d a. 29 % des sujets au jour de l’enquête suivaient un régime strict ou jeûnaient régulièrement pour contrôler leur poids. d Prévalence sur la vie.0 d M 0.18 0. Ni F ni M signifie les deux sexes ensemble.00 1.

157] et de 1. Abus de substances L’abus de substances licites ou illicites augmente à la période de l’adolescence.5 INRP 98 N = 875 34. [21] Il est donc nécessaire de partir des données épidémiologiques chez l’adulte et d’estimer indirectement la prévalence chez les jeunes de moins de 18 ans en fonction de l’âge de début des troubles rapportés par ces patients adultes. L’âge moyen de début des troubles bipolaires varie d’une étude à l’autre et se situe actuellement entre 20 et 30 ans. l’utilisation de ces substances est un facteur de risque pour plusieurs des troubles psychiatriques évoqués auparavant. Ces comportements à risque sont particulièrement importants comme facteurs de risque des troubles psychiatriques de l’adolescence dont ils sont également une complication fréquente. [151] En outre. Cette estimation correspond à un taux de prévalence d’environ 3/100 000 chez l’enfant de moins de 13 ans. Ce taux est également compatible avec les études sur l’âge de début des schizophrénies chez les adultes qui montrent un début avant 18 ans dans une forte minorité des cas. [161. le risque de développer un trouble bipolaire peut donc être indirectement estimé à environ 0. Les taux rapportés dans deux études sont de 1. soit un phénomène rare. et seulement 28 de 13 à 15 ans. Le risque morbide des troubles bipolaires est estimé à environ 0.1 0.2 0. les confusions nosologiques qui ont régné longtemps avec l’emploi du terme de psychose infantile font que la plupart des études conduites avant 1980 incluaient des enfants autistiques et schizophréniques dans les mêmes échantillons .4 0. L’incidence dans cette tranche d’âge a été estimée dans une étude écossaise à 1-2/10000/an.9/100 00046 chez les enfants de moins de 12 ans. [153-155] Concernant la schizophrénie.8 1.1 0. de rares études sur la schizophrénie à début très précoce montrent que sa prévalence est très faible. ces maladies (à la fois schizophrénie et troubles bipolaires) sont très rares avec un taux de prévalence combiné de 4/100 000.7 0. [152] de même. en d’autres termes. [162] Dans une série récente de 210 patients bipolaires adultes. Pour les jeunes de 15 à 19 ans. L’incidence de ces maladies augmente ensuite rapidement à l’adolescence avec un taux d’environ 0. 162] Depuis les descriptions de Kraepelin en 1921.25 %. de l’ordre de 0. la maladie peut se déclarer avant l’âge de 13 ans.2 3.4 0.7 33. la prévalence cumulée des troubles schizophréniques était de 0.2 1.23 % des adultes de 20 ans dans cette population avaient été hospitalisés avec un diagnostic de schizophrénie entre l’âge de 13 et 19 ans [156. ce qui crée des difficultés particulières pour le diagnostic différentiel avec la schizophrénie. 58 sujets (soit 27. L’incidence et la prévalence de la schizophrénie augmentent nettement à partir de 14-15 ans.1 0. ■ Abus de substances.8 % dans les enquêtes épidémiologiques. les difficultés de diagnostic différentiel entre schizophrénie et trouble bipolaire font que certains auteurs ont inclus dans leurs études d’enfants schizophréniques des sujets dont la réévaluation ultérieure a montré qu’ils avaient en fait un trouble bipolaire. donnant lieu à des présentations mixtes ou à cycle rapide.8 CADIS 97 N = 9919 29. il est connu que dans des cas très rares (de 0. le taux est intermédiaire. en raison de leur rareté et du fait que ces maladies psychotiques de l’adolescence sont essentiellement les mêmes maladies que celles observées chez les adultes jeunes. dont elles représentent probablement une forme plus sévère.5 % à 1 % des troubles bipolaires).0 0.50 % pour les jeunes de 15 à 19 ans. Pour les adolescents de 13-14 ans.58 % chez des adolescents âgés de 16 à 18 ans. [158] De même.9 Psychiatrie/Pédopsychiatrie 15 .7 -2. 157]. Ces estimations sont parallèles à celles obtenues dans une étude suédoise [156] où la prévalence cumulée pour toutes les psychoses a été estimée à 54/10 000 (soit 0. Prévalence annuelle de l’usage de substances illicites chez les 15 à 19 ans.5 -0. [151] On peut donc estimer que les premiers troubles se manifestent avant l’âge de 20 ans dans environ un tiers des cas. En revanche. Le Tableau 10 résume les résultats de quelques enquêtes récentes menées auprès d’échantillons de jeunes âgés de 15 à 19 ans dans la population Tableau 10. En outre. Bien que ces comportements n’entraînent pas. Ces taux sont compatibles avec d’autres études portant sur des échantillons de jeunes adultes ou adolescents atteints de schizophrénie . [160] En Suède.0 35. Une étude dans la population générale a estimé leur prévalence sur la vie à 0.2 0 0.2 0. une étude de 312 patients jeunes souffrant de schizophrénie et identifiés dans le registre danois [159] montre que seulement quatre sujets ont été diagnostiqués avant l’âge de 13 ans.7 %-0. l’examen de la distribution de l’âge de début des premiers troubles montre qu’environ 1 % seulement des troubles schizophréniques débutent avant l’âge de 10 ans.9 1. Conclusion Chez les enfants de 12 ans ou moins. comportements suicidaires Ces comportements à risque sont l’objet de revues détaillées disponibles dans la littérature et seuls quelques résultats essentiels sont résumés ici.5 % et la prévalence sur la vie est estimée à 0. un nombre important des patients bipolaires adultes rapportent avoir eu leurs premiers symptômes entre l’âge de 15 et 20 ans. les idées délirantes et symptômes psychotiques sont fréquents chez les adolescents.3 22.6 %) avaient eu un début des troubles avant l’âge de 18 ans. les états maniaques et dépressifs s’enchaînent souvent vite. CFES 97/98 N = 2675 Cannabis Cocaïne Héroïne Ecstasy Amphétamines Hallucinogènes Médicaments pour se droguer Produits à inhaler Toutes substances 22. Chez les jeunes.5 -0. Les données sur les troubles bipolaires sont encore plus rares.Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30 dépressifs à des rythmes et selon des séquences variées qui dépendent du sujet. Données épidémiologiques Il y a très peu d’études épidémiologiques sur ces deux pathologies pour la période de l’enfance et de l’adolescence. 0. dans la plupart des cas. de dépendances.6/100 000 [156.23 % à l’âge de 20 ans .3 GAZEL 99 N = 528 29.54 %) chez les jeunes de 13 à 19 ans.9 -1.1 --5. mais la plupart des cas étaient des troubles bipolaires II et cette enquête est généralement atypique par les taux très élevés rapportés pour de nombreux troubles.8 0.8 0.1 %.7 29.

[163] Depuis quelques années. de 1/1000 pour les enfants de 13 et 14 ans . Il est important de réaliser que la plupart de ces taux dérivent d’études internationales mais. nombre de sujets affectés. Greenland S. nous avons utilisé les données sur la structure par âge de la population fournies par l’Institut National des Études Démographiques (INED) pour l’année 2000. Des données similaires ont été rapportées pour la France dans plusieurs enquêtes. Les meilleures estimations des taux de prévalence retenues dans les analyses précédentes ont été utilisées pour calculer pour chaque tranche d’âge le . b Le taux retenu est de 27. Elle augmente de manière importante à l’adolescence et au début de l’âge adulte. à 1 % chez les 4-5 ans.37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie Tableau 11. cependant. et les notes de bas de tableau expliquent comment les résultats ont été obtenus.5 % pour les 4 et 5 ans. et de 1 % pour les jeunes de 13 ans et plus. 19 % ont fait des plans précis. les données actuelles sur la comorbidité entre différents troubles ne sont pas assez précises pour en tenir compte dans ce type de calcul. e Le taux est de 0. un jeune sur 3 ou sur 5 rapporte avoir consommé au moins une drogue dans la dernière année. Le taux a été fixé à 0 chez les 0-3 ans. le cannabis est la substance utilisée. Comportements suicidaires L’incidence du suicide est très basse dans l’enfance. c Le taux est de 2 % à l’âge scolaire et au début de l’adolescence.15 % pour les enfants de 8 à 12 ans. en l’absence d’études françaises pour la plupart des problèmes étudiés. Âges Total population 2 175 326 2 154 419 3 736 596 3 110 095 3 967 703 15 144 139 a Autisme et PDD b 2 969 5 882 10 201 8 491 10 832 38 374 ADHD c Anxiété d TOC e Dépression f Anorexie g Boulimie h Schizophrénie et trouble bipolaire i 0 à 2 ans 3 à 5 ans 6 à 10 ans 11 à 14 ans 15 à 19 ans Total a 14 296 74 732 62 202 39 677 190 907 35 740 186 830 155 505 198 385 576 459 3 432 17 939 39 677 61 048 15 143 34 995 127 703 177 841 3 571 3 571 12 218 12 218 121 1 624 19 839 21 583 Population au 1er janvier 2000 (http://www. Un taux nul a donc été appliqué aux jeunes de moins de 15 ans.6 % ont fait une tentative. Psychiatrie/Pédopsychiatrie 16 . avant la puberté. les taux de prévalence de l’anorexie et de la boulimie s’appliquent aux adolescents les plus âgés (> 15 ans) et aucune estimation de la prévalence n’existe pour les tranches d’âge des plus jeunes chez lesquels le phénomène est considéré comme très rare. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. de 1 % pour les enfants de 12 et 13 ans.fr/population-en-chiffres/france/population/tabpyr2000. Geneva: World Health Organization.5 % (correspondant à un taux de 1 % chez les jeunes filles) à partir de 17 ans. Dans la majorité des cas.5 % pour les enfants de 7 à 11 ans. ce taux a été divisé par deux pour les 0-2 ans pour rendre compte de la manifestation progressive des troubles autistiques avant l’âge de 3 ans. Les raisons de l’augmentation séculaire sont mal connues. puis à 1 % de nouveau à partir de 15 ans. ■ Références [1] [2] Rothman K. Elles sont un guide pour estimer l’impact potentiel pour la santé publique des problèmes de santé mentale chez les jeunes. Organisation Mondiale de la Santé. [164] Les idées ou actes suicidaires sont très communs chez les adolescents. de 2 % pour les jeunes de 14 et 15 ans. i Le taux est de 4/100 000 pour les enfants de 7 à 12 ans . Dans certains cas. 1998. Le suicide est une des premières causes de décès chez les jeunes âgés de 15 à 24 ans. d Le taux a été fixé à 2. Les estimations ont été faites de manière conservatrice. f Le taux est de 0. [165] En outre. 1992. Le Tableau 11 donne les résultats de ces calculs. on ne peut pas faire de somme par ligne dans le tableau . et ceci a été pris en compte dans les estimations. Modern epidemiology. ceci reflète simplement les lacunes dans les données épidémiologiques existantes. Le recours aux drogues dures est beaucoup plus rare.9/1000 (correspondant à un taux de 1. et à 5 % pour 6 ans et au-delà.fr).5 % à partir de 15 ans. il existe des changements brusques dans des catégories d’âge contiguës qui reflètent probablement mal la réalité et sont peu compatibles avec les phénomènes biologiques . Les taux de suicide ont augmenté dans la plupart des pays au cours des années 1960 et 1970. Pour cela. Nombre d’enfants et d’adolescents souffrant d’un trouble psychiatrique.ined. et de 4 % pour les jeunes de 18 et 19 ans. Cependant. Parce que les troubles psychiatriques surviennent souvent simultanément chez les mêmes individus. Les estimations obtenues dans les sections précédentes étaient généralement restreintes à une tranche d’âge précise et les estimations du Tableau 11 ont été en conséquence calibrées pour chaque groupe d’âge. ces estimations sont les meilleures dont on dispose. le taux de prévalence semble varier avec l’âge de manière importante.7 % ont fait une tentative aboutissant à une consultation médicale. de 3 % pour les jeunes de 16 et 17 ans.ofdt. en privilégiant les études méthodologiquement les plus correctes et celles qui ont adopté une définition stricte des « cas » fondée notamment sur un retentissement substantiel des symptômes psychiatriques sur le fonctionnement général du jeune. et de 0.3/10 000 . Selon l’étude. particulièrement chez les hommes. Certaines études ont établi des liens entre une augmentation des comportements suicidaires et l’utilisation croissante de drogues et d’alcool chez les jeunes. g Le taux est de 0. Philadelphia: Lippincott-Raven. Néanmoins. 24 % des lycéens participant à l’enquête annuelle Youth Risk Behavior Surveillance System (YRBSS) du CDC aux États-Unis rapportent avoir éprouvé des idées suicidaires au cours des 12 derniers mois. les données du Tableau 11 montrent l’importante morbidité liée aux troubles psychiatriques (et qui ne tient pas compte de l’ensemble des troubles psychiatriques de l’enfant et de l’adolescent). les taux sont demeurés stables ou ont baissé.htm). Des études plus récentes (enquête Escapad 2003) ont reproduit ces mêmes résultats (voir http://www. Par exemple. générale. Les résultats de ces quatre enquêtes sont remarquablement convergents. et 2.8/1000 chez les jeunes filles). 8. Ainsi. h Le taux est de 0. [166] ■ Estimations pour la population française On peut essayer d’estimer le nombre d’enfants de la population française âgés de 0 à 19 ans et souffrant de l’un des troubles psychiatriques passés en revue ci-dessus (excluant les comportements d’abus de substance et suicidaires).

Fombonne E.36:115-24. Arch Gen Psychiatry 1988. Remschmidt H. [51] Cialdella P. Kannenberg R. Brierly LM. and impairment on rates of disorder. et al. [52] Ritvo ER. In: Nordic symposium on the care of psychotic children. et al. Verhulst F. Ferdinand R. issues and research strategies. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993. editors. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: diagnostic criteria for research. Erkanli A. Resilience: some conceptual considerations. Arch Gen Psychiatry 1987. Boyle MH. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003. Pickles A. p. The child behaviour checklist and the rutter parental questionnaire: a comparison between two screening instruments. [29] Weisz J. Verhulst F. London: Longmans. Meltzer H. [49] Bryson SE. Burns B.Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30 [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] Organisation Mondiale de la Santé. 1972. Breton J. Schmidt MH. Szatmari P. American Psychiatric Association. Arch Gen Psychiatry 1996. Rev Epidemiol Santé Publique 1993. Rutter M. Vikan A.25: 186-9. Maes HH. Clark BS. Jenson WR. Steinhausen H-C.102:133-44.164:69-79.56:1-31. Tweed D. Freeman BJ. [31] Dunn G. Quebec child mental health survey: prevalence of DSM-III-R mental health disorders. Esser G. A prevalence study of pervasive developmental disorders in North Dakota.37:657-64. Japan: a total population study.146:194-9. Epidemiology of infantile autism. et al. et al. 174:95-100. Epidemiological approaches in child psychiatry.to sixteen-year-olds: parents’ reports for normative and clinical samples. Le rôle de l’épidémiologie dans la recherche étiologique en psychiatrie : des facteurs aux mécanismes de risque. Costello E. J Child Psychol Psychiatry Allied Discipl 1985. Br J Psychiatry 1999. Stangl D. Fitzgerald M.19:87-96. Richters J. High prevalence of infantile autism in Kurume City. [48] Tanoue Y. 1983. Angold A. Yashima Y. p. Eastman K. Arch Gen Psychiatry 1997.42:1203-11.40:375-84.37:35-49. Sesman M. Fisher W.18:155-66. Sjöholm E. Silberg JL. [36] Fombonne E. Gaudet N. [53] Gillberg C. et al. 42-65. Seeley JR. J Child Psychol Psychiatry 1990. Loeber R. Simonoff E. The epidemiological study of autism in FukushimaKen. Canino G. Precision.41:263-76. Asano F.77:129-30.22:431-8. Oda S. Eur Child Adolesc Psychiatry 1992. The prevalence of DSMIII-R diagnosis in a national sample of Dutch adolescents. Smith MA. Jeffers A. [30] Crijnen AA. Ende J. Rutter M. [37] Rutter M. Woerner W. Andrews JA. [32] Shaffer D. 1999. J Adolesc Health 1993. Monogr Soc Res Child Dev 1991. McGee R. Acta Psychiatr Scand 1998. Wohlloben B. Jensen P. Mamelle N. J Child Psychol Psychiatry 1999. Attkisson CC. In: Schmidt MH. The Chartres study: I Prevalence of psychiatric disorders among French school-aged children. Prevalence of psychopathology among children and adolescents. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders DSM-IV. [34] Angold A. Am J Psychiatry 1999. The Virginia Twin Study of Adolescent Behavioral Development Influences of age. [41] Wing L. Ishige K. Oxford: Oxford University Press. New York: Guilford. Valla J. Prevalence. In: Verhulst F. The prevalence of early childhood autism: comparison of administrative and epidemiological studies. Epidemiology of infantile autism in Southern Ibaraki. A community survey of infantile autism. [33] Caron C. Kancki M. Hops H. Cadman DT. Screening measures for detecting psychiatric disorders in Japanese secondary school children. Achenbach TM. Bohman IL. Fitzgerald M. The epidemiology of child and adolescent psychopathology. Tachibana R.54:801-8. Pingree C. J Child Psychol Psychiatry 1990. Psychol Med 1976. [42] Hoshino Y. 26:55-75. J Child Psychol Psychiatry 1991. Comorbidity in child psychopathology: concepts. Epidemiology of childhood disorders in a cross-cultural context. Epidemiology of autistic conditions in young children: I Prevalence. et al. [40] Treffert DA. Conners CK. Silva PA. 1995.31:243-63. Diagnostic assessment in child and adolescent psychopathology.155:715-25.2:268-71.158:403-9. Yeates SR. Ontario Child Health Study. Mason-Brothers A. [44] McCarthy P. Prevalence of child and adolescent psychiatric disorders: the Zurich Epidemiological Study. Japan. McConaughy SH. A prevalence investigation of childhood psychoses. Geneva: World Health Organisation. Morita H. 1991.26:700-3. Six-month prevalence of disorder and rates of service utilization. J Affect Disord 1998. Gould MS. Shoji H. Lewinsohn PM. Björck PO. Fombonne E. The British Child and Adolescent Mental Health Survey 1999: the prevalence of DSM-IV disorders. Abe T.19:777-85. 164-73.51:429. Fergusson D. Göbel D. The prevalence of autism in Nagoya. Goodman R. J Child Psychol Psychiatry 1996. Quay HC.14:626-31 (690-6).29:433-45. Imuta F. Smith IM. The epidemiology of child and adolescent psychopathology. Predictors of signs of disturbance. Anderson JC.54:329-36. Bergeron L.51:77-80. Koot H. Verhulst FC.45:1120-6. Rubio-Stipec M. Franz CP. Adolescent psychopathology: I Prevalence and incidence of depression and other DSM-III-R disorders in high school students. [45] Steinhausen HC. Prevalence and comorbidity of DSM-III-R diagnoses in a birth cohort of 15-year olds. Kawashima K. Irish families under stress. Ford T. Estimates of the prevalence of childhood maladjustment in a community survey in Puerto Rico: The use of combined measures [published erratum appears in Arch Gen Psychiatry 1994]. [35] Nottelmann E. Rutter M. Three-year course of behavioral/emotional problems in a national sample of 4. Whitmore K. National survey of problems and competencies among four. health and behaviour. Prevalence of childhood autism in Ireland. The Great Smoky Mountains Study of Youth: functional impairment and serious emotional disturbance. Breinlinger M. J Child Psychol Psychiatry 1989. DSM-III disorders in preadolescent children.156:569-74. Lynskey M. Howell CT. 61:839-48. Folia Psychiatr Neurol Jpn 1982. Williams S. [39] Brask BH. Cross-national research on child and adolescent psychopathology. Koot H.32:1127-34. [46] Burd L. J Child Psychol Psychiatry 1996. Epidemiology and course of psychiatric disorders in school-age children . Lucas C. Shiotsuki M. J Am Acad Child Psychiatry 1986.1:124-37. Meyer JJ. 1995. Berthiaume C. Yamashita F. Meier M. Psychiatrie/Pédopsychiatrie 17 . Kamoshita S. J Autism Dev Disord 1988. Bird HR. Am J Psychiatry 1998. Oslo: Barnepsychiatrist Forening. Horwood L. Childhood psychosis in a northern Swedish county: some preliminary findings from an epidemiological survey. Am J Psychiatry 1989. Yoshimura K. Pickles A. 1993. Achenbach TM. Vazquez-Barquero J.31:603-17. First report of a Canadian epidemiological study of autistic syndromes. Watanabe M. J Child Psychol Psychiatry 1988. Japan: differences in prevalence in birth cohorts. Is autism more common now than ten years ago? Br J Psychiatry 1991. Schaumann H. Oxford: Oxford University Press. Rosenblatt A. Arch Gen Psychiatry 1970.44:832-6. Links PS. Ir Med J 1983. Fombonne E. Offord DR. J Consult Clin Psychol 1993. Roberts RE.53:1137-43. Washington DC: American Psychiatric Association. [38] Lotter V. Kerkanli A. Br J Psychiatry 1994. Gould J. Stuttgart: Georg Thieme Verlag.results of a longitudinal study.44: 69-76. J Abnorm Psychol 1993. Kasius M.1: 233-43. 1994. Current issues in childhood bipolarity. reliability and accuracy in the dating of symptom onsets in child and adolescent psychopathology. Ribera J. Tansella M.30:165-75. Problems reported by parents of children in multiple cultures: The Child Behavior Checklist syndrome constructs. Two-phase epidemiological surveys in psychiatric research. Psychol Med 1989. 1970. Parent reports on behaviour and competencies among 6-21-year-old French children. [47] Matsuishi T. Education. Rae-Grant NI. J Autism Dev Disord 1989. [43] Bohman M. Roberts RE. The UCLA-University of Utah epidemiologic survey of autism: prevalence. II. Achenbach TM. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987. Metzke CW. Tizard J. Steffenburg S. Jorde L.98:262-71. Costello EJ.to 16-yearolds: 3.6:89-100. J Child Neurol 1987. Arch Gen Psychiatry 1997. Bird HR. [28] Stanger C. Suzuki M. Soc Psychiatry 1966. Kerbeshan J. sex. Lambert J. [50] Sugiyama T.An epidemiological study of infantile autism in a French department. Arch Gen Psychiatry 1987. Dublin: Eastern Health Board.32: 1063-80. Psychiatric epidemiology in a sample of 1510 ten-year-old children: I. editors.

Rasmussen P. Beck N. Misumi K. Johnson J. Obsessive-compulsive syndromes in older adolescents. Goodman R. Winsberg BG. Ho TP. [85] Leung PW. [87] March J. Autism 1997. du Mazaubrun C.7:184-200. Orvaschel HA. New Jersey. Silva P. Ford T. Taylor E. Taylor E. Frequency of obsessive-compulsive disorder in a community sample of young adolescents. Br J Psychiatry 1996. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997. The epidemiology of Asperger syndrome: a total population study. et al. The epidemiology of childhood hyperactivity.39:150-2.108:1155-61. The epidemiology of childhood hyperactivity.40: 820-7. Rapoport J. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1989. Giaconia R. Prevalence of psychiatric disorders in a community population of older adolescents. [68] Magnússon P.28:861-4. Shimizu Y. Blade J. Prevalence of pervasive developmental disorders in the British nationwide survey of child mental health. Waller J.Autism and related disorders: epidemiological findings in a Norwegian study using ICD-10 diagnostic criteria. [76] Swanson JM. Partridge F.145:960-4. Swettenham J. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995. [88] Kashani JH. Lachner G. [92] Reinherz H. Monetti CH. McGee R. Ford T. Ratzoni G. Moilanen I. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990. 1995. Waller JL. [82] McGee R. editors. Doepfner M. Obsessive compulsive disorder in adolescence: an epidemiological study. Prevalence of autism in a United States population: the Brick Township. Gunning B. Clinical guidelines for hyperkinetic disorder. [100] Douglass HM. Carlstrom G.27:764-71. [56] Honda H. [58] Webb EV.47:487-96. Is there an epidemic of autism? Pediatrics 2001. Sverd J. Bogetto F. Mak FL. Kjellgren G. Simmons H. Autism and associated medical disorders in a large French epidemiological sample. Martin J.28:109-26. Thorley G. Fraser WI. Kelly J. [57] Fombonne E. DSM-111-R disorders in New Zealand 18-year olds. Epidemiological and clinical study of autistic children in Yogyakarta. Jackson KL. Oxford: Oxford University Press. Autism and Asperger syndrome in seven-year old children. 1991. J Child Psychol Psychiatry 1981. Aust N Z J Psychiatry 1994. Carbajo G. 178-209. [63] Baird G. J Autism Dev Disord 1999. Pervasive developmental disorders in preschool children. Yeargin-Allsopp M. Smith A. A longitudinal analysis of selected risk factors for childhood psychopathology. Walsh BT.22:375-92. Br J Psychiatry 1996. Giles S.31:1057-61. Gillberg C. Scourfield J. A general population screen for attention deficit disorder with hyperactivity.32:369-77.351:429-33.96:287-94.24:756-64. Addy CL. Overmeyer S. [72] Ehlers S.42:624-8. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993.36:1561-9. Pauls DL. Rutter M. p. J Autism Dev Disord 2001. Obsessivecompulsive disorder in a birth cohort of 18-year-olds: prevalence and predictors. Psychiatr Genet 1993.33: 365-82. Berg CZ. Tidmarsh L. Davies M. [77] Sandberg S. [89] Bowen RC. A screening instrument for autism at 18 months of age: a 6-year follow-up study. Lobo S. [93] Zohar AH.29:753-8.37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie [54] Fombonne E. Skjeldal O. Pediatrics 2001.100:447-50.29:327-31. [62] Kadesjö B. J Autism Dev Disord 2003. Sonuga-Barke EJ. Br J Psychiatry 2001.169:228-35. [74] Taylor E. Raja S. Johansson M. An epidemiological study of obsessive-compulsive disorder and related disorders in Israeli adolescents. Prevalence of infantile autism in 4 French regions. A total population study. Bleich A. Grandjean H. Autism in 3-6 year-old children in a suburb of Goteborg. [61] Taylor B. [67] Fombonne E. Danielsson B. Kashani J. Oxford: Oxford University Press. In: Verhulst F. Dar R. Jackson K. Acta Psychiatr Scand 1999. [78] Schachar R.12:15-21. Eur Child Adolesc Psychiatry 1998. Changes in the incidence of childhood autism and other autistic spectrum disorders in preschool children from two areas of the West Midlands. Lancet 1998. [59] Arvidsson T. [83] Velez CN. et al. McKeown R. Luk SL. JAMA 2001. Cantwell DP.35:1110-9. Hyperkinetic disorders in seven-year-old children with perceptual. McKeown RE.2:163-73. [71] Fombonne E. A community study of anxiety in children and adolescents. [97] Valleni-Basile LA.24:765-70. Edwards M. Favot-Mayaud I. Cans C. Anxiety disorders in children and adolescents: a review of the past 10 years. et al. Shaffer D. et al. Sungum-Paliwal S.285:3093-9. Boyle MH. Garrison CZ. Acta Psychiatr Scand 1997.353: 2026-9. Sergeant JA. Decoufle P. Foss DA. Simmons H. [70] Fombonne E. Prevalence of obsessive compulsive disorders in the British national survey of child mental health.168:486-96. Gillberg C. [55] Wignyosumarto S. Characteristics of situationally and pervasively hyperactive children: implications in syndrome definition. Autism and measles. Am J Epidemiol 1992. [81] Satin MS. Feehan M. Lefkowitz E.38:1-9. Miller E. Li J. Forsberg P. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994. Perwien AR. UK. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992. et al. [99] ZoharAH. Whitehouse W. [64] Powell J. Hyperkinetic or attention deficit disorder. [98] Flament MF. Indonesia. Bacon-Shone J. The prevalence of overanxious disorder and separation anxiety disorder: results from the Ontario Child Health Study. Fombonne E. Prevalence of autism in Iceland. et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990.28:87-99.3:184.31:153-63. Epidemiologic data on Asperger disorder. [75] Danckaerts M. Koot H.27: 203-10. J Child Psychol Psychiatry 1993. Am J Psychiatry 1988. [101] Maina G.34:1424-31. [90] Whitaker A.117: 411-3. J Autism Dev Disord 1998. DSM-III disorders in a large sample of adolescents. Edwards A. Albert U. Johnson J.29:611-9. Cumulative incidence and prevalence of childhood autism in children in Japan. [65] Kielinen M. Niimi M. Psychiatrie/Pédopsychiatrie 18 . Petropoulos MC. [102] Heyman I. Fombonne E. The diagnosis and prevalence of hyperactivity in Chinese schoolboys. [60] Sponheim E. Uncommon troubles in young people: prevalence estimates of selected psychiatric disorders in a non-referred adolescent population. [86] Bernstein GA. Apter A.24:233-46. [84] Taylor E.169:10-7. [79] Gillberg C. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1992. Sandberg S. Hervas A. Autism in northern Finland.179:324-9. Kalikow K. Cohen P. Farrington CP. Dev Med Child Neurol 1997. Pandit B. Epidemiological surveys of autism and other pervasive developmental disorders: an update. Kron S. mumps. J Am Acad Child Psychiatry 1985. Rosenberg J. Cox A. The prevalence of attention deficit disorders in a rural midwestern community sample of nine-year-old children. Ratzoni G. Major depressive disorder and dysthymia in young adolescents. Nelson C. Prevalence of DSM-III-R and ICD-10 psychiatry disorders in a Spanish population of 18-year olds. Domenech E. Anxiety disorders in mid-adolescence: a community sample. J Am Acad Child Psychiatry 1985. Sweden. Borchardt CM. Meltzer H.28:217-27. Hagberg B.34:128-9]. Kobe J Med Sci 1992. Gillberg C. Silva P. Br J Psychiatry 1996. Orvaschel H. Boyle C. [73] Fombonne E. Shirataki S.135:792-802. Pakiz B. The changing prevalence of autistic disorder in a Welsh health district. J Child Psychol Psychiatry Allied Discipl 1983. Baron-Cohen S. McGee R. Taylor E. [96] Wittchen H. Eur Child Adolesc Psychiatry 2000. Am J Psychiatry 1990. Maudsley Monographs (number 33). Binder M. WhitakerA. du Mazaubrun C. [103] Garrison C. Williams S. Wheelwright S. Williams S.34:1327-50. Jensen PS. Psychol Med 1998. [66] Bertrand J. New York: Guilford Press. Addy C. The epidemiology of child and adolescent psychopathology. Mukhlas M. [95] Canals J.9:162-7.An epidemiological study of obsessive compulsive disorder and anxiety disorders in Israëli adolescent. Goodman R. Sergeant J. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2003. [91] Kashani JH. Dev Med Child Neurol 2000. Frost A. Kalikow K. et al. Linna SL. Rapoport JL. Prevalence of mental disorders and psychosocial impairments in adolescents and young adults. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1988. Arch Gen Psychiatry 1990. Mobius HJ. and rubella vaccine: no epidemiological evidence for a causal association. Lancet 1999.33:782-91 [published erratum appears in J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995. Anxiety disorders in child and adolescents. Moffitt TE. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001. 1995. Bove F. Ohashi Y. et al. Cantwell DP. [94] Feehan M.39:694-702.147:313-8. Saemundsen E. Mars A. [80] Shekim WO. Offord DR. motor and attentional deficits. investigation. Charman T. Attention-deficit hyperactivity disorder and hyperkinetic disorder. [69] Chakrabarti S. Ravizza L.

Kresanov K. Cooper PJ. [141] Scheinberg Z. Monck E. p. [126] Robins LN. Szmukler G. Aust N Z J Psychiatry 1989. Hill C. Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Epidemiology of early onset schizophrenia.79:136-47. Fairburn CG. O’Fallon WM. Wakeling A. Fombonne E.41:949-58. Newman SC. Choquet M. p. [119] INSERM. Beuscart R. Chichester: Wiley. Int J Eat Disord 1995. Br J Psychiatry 1989. Weight and food preoccupation in a population of English schoolgirls. Acta Psychiatr Scand 1988. Jouvent R.78:314-9. [124] Lucas AR. Beard CM. [137] Suzuki M.30:457-65. Graham P. Acta Psychiatr Scand 1992. Historical and geographical influences on psychopathology Mahway: Lawrence Erlbaum. Background factors in anorexia nervosa: a controlled study of 51 teenage cases including a population sample. Flament M. The epidemiology of eating disorders. Palmer RL. [107] Chakrabarti S.123:73-8. Schuster P. [118] Flament M.163:369-74. Chang LY. Schizophrenia in children under 16 years. In: Bargman GJ.98:112-5. Depressive disorders: time trends and possible explanatory mechanisms. Understanding anorexia nervosa and bulimia. [147] Santonastaso P. 13:573-80. Nippon Koshu Eisei Zasshi 1990. Sala A. [133] Rastam M. [149] Ledoux S.18:119-26. p. p. [158] Remschmidt HE. [108] Oldehinkel A. 1995. Apter A. Hellgren L. 118:381-419. Troubles mentaux : dépistage et prévention chez l’enfant et l’adolescent. [105] Cooper P. Beard CM. Psychol Med 1988. Mann A.6:12-9. Eur Child Adolesc Psychiatry 1992. editor. Br J Med Pract 1992.86:432-6. [109] Polaino-Lorente A. Br J Psychiatry 1995. Br J Psychiatry 1994. Parquet P. Yeh EK. Slomkowski C. Bushnell JA. In: Rutter M. et al. Han JH. 115-39. Jeammet P. Full syndrome. Joyce PR. Arch Gen Psychiatry 1984. Psychosocial disorders in young people: time trends and their causes. Trott GE. [135] Bland RC. [136] Hoek HW. Time trends in affective disorders. Button EJ. Schulz E.42:57-60. Garton M. 1977-1986. Aust N Z J Psychiatry 1990. Kalucy RS.29:655-68. In: Cohen P. [150] Kolvin I. p.166:462-71.12:343-57. Vidotto G.81:507-14. Prevalence of childhood depression: results of the first study in Spain. Messner K. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991. [122] Crisp AH. 20-month incidence and outcome of unipolar depressive disorders in a community sample of adolescents.65:158-62. In: Rutter M. Lifetime prevalence of psychiatric disorders in Edmonton. Detection of eating disorders in a small rural town: an epidemiological study. Columbus: Ross Laboratories.20:727-45.63: 433-42. Psychother Psychosom 1996. [157] Gillbert C. Prevalence of psychiatric disorders in Taiwan defined by the Chinese diagnostic interview schedule. Harefuah 1992. Abnormal eating attitudes in London schoolgirls: a prospective epidemiological study: factors associated with abnormal response on screening questionnaires. Int J Eat Disord 1992. Rhee H. Paris: Éditions Inserm. Engström-Lindberg M. 2001. Johnson-Sabine E. [121] Lucas AR. Goodyer I. Acta Psychiatr Scand 1988. editors. J Autism Dev Disord 1982. Mayo Clin Proc 1988.23:315-26. 1983. Forsman A. J Korean Med Sci 1987.Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30 [104] Monck E. Eating disorders: time trends and explanatory mechanisms. Childhood and adolescent schizophrenic. Adolescent girls I: Selfreported mood disturbance in a community population. Moilanen I. Int J Eat Disord 1991. Acta Psychiatr Scand 1992. Martin M. Schizophr Bull 1994. Wood K. [138] Wells JE. Weary JS. Tamminen T. O’Fallon WM. Prevalence of eating disorders in Italy: a survey on a sample of 16-year old female students. Br J Psychiatry 1971. Choi JO. Mann AH. Anorexia nervosa: no evidence of an increase. [139] Johnson-Sabine E.Astudy of French high school students Part 1: Prevalence and clinical data. Paris: Masson. Wakeling A. Denmark. [140] Patton GC. Almqvist F. Orn H. Am J Psychiatry 1991. Acta Psychiatr Scand 1990. How common is anorexia nervosa? A prevalence study. Christchurch psychiatric epidemiology study. Psychol Med 1990. Maj M. Wittchen H. Favaretto G. Wood K.and neonatal periods. bipolar. Morita H. Psychol Med 1983. Vogel L. Am J Psychiatry 2005 (in press). Favaro A. [148] Cotrufo P.12:113-6. 1995. Hornblow AR. Mark M.37:991-1000. Kamoshita S. [110] Puura K. [155] Eggers C. Bleich A. McClellan JM. Studies in the childhood psychoses. General population-based epidemiological study of eating disorders in Norway. Orvaschel H. 2002. Course and prognosis of childhood schizophrenia. [125] Whitehouse AM. Gruenberg E. Weissman MM. Wakeling A. Bouvard M. The epidemiology of anorexia nervosa in South Australia. Beglin SJ. La boulimie : réalités et perspectives. Burke JD. 544-615. Eur Child Adolesc Psychiatry 1997. editors. Warnke A. The nationwide epidemiological study of mental disorders in Korea. Kotler BM. Ferreira CP. J Autism Dev Disord 1992.21:455-60. Epidemiol Psichiatria Soc 1998. et al. J Autism Child Schizophr 1978. J Child Psychol Psychiatry 1986. Dobbs R.peri. Gillberg C. Chard L. Screening for abnormal eating attitudes and psychiatric morbidity in an unselected population of 15-year-old schoolgirls. 43-59. Eating disorders among adolescents in an unselected French population. Psychol Med 1991.22:601-24. et al. Kumpulainen K. Child and adolescent (early onset) schizophrenia: a review in light of DSM-III-R. [112] Fombonne E. Smith DJ. [146] Gotestam KG. Br J Psychiatry 1993. The incidence and prevalence of anorexia nervosa and bulimia nervosa in primary care. Gillberg IC. Epidemiological survey of psychiatric disorders in Japanese school children Part III: Prevalence of psychiatric disorders in junior high school children. Studies of the epidemiology of bulimia nervosa. Psychiatrie/Pédopsychiatrie [131] Lee CK. [127] Mann AH. [106] Bailly D. Domenech E. Minnesota: a 45-year study.20:383-94. Psychol Med 1999. [143] Whitehouse AM. Kurland LT.1:54-65. Richman N. [132] Hwu HG. Acta Psychiatr Scand 1998. Collinet C. Schizophrenia in children and adolescents. Wahlstrom J. J Child Psychol Psychiatry 1993. Abnormal eating attitudes in London schoolgirls: a prospective epidemiological study: outcome at twelve month follow-up. Chichester: Wiley. Barretta V. editor. Kwak YS. Childhoodonset schizophrenia: history of the concept and recent studies.165:760-9. Anorexia nervosa in a Swedish urban region: a population-based study. [156] Gillberg C. Helzer JE. Bellivier F. Eur Child Adolesc Psychiatry 1992. Prevalence and incidence of eating disorders in a suburban area. Kim YS. partial syndrome and subclinical eating disorders: an epidemiological study of female students in Southern Italy. 19 . 1990. Mouren-Simeoni MC. Prevalence of eating disorders among female Israel defence force recruits. [134] Rastam M. 50-year trends in the incidence of anorexia nervosa in Rochester. Int J Eat Disord 1988. Anorexia nervosa and bulimia: a prevalence study. Morton J. classification and reduced optimality in the pre-. editors. Prevalence of eating disorders in three Cambridge general practices: hidden and conspicuous morbidity.7:32-41 [editorial]. Am J Psychiatry 1990. Zanetti T. Monteleone P. and schizoaffective disorders: a clinical and outcome study. [116] Hsu LKG. [129] Joergensen J. Koslovsky M. [111] Fombonne E. Dobbs R. Agras WS.2:19-34. [144] de Azevedo MH.18:615-22. et al.24:182-6. The prevalence of eating disorders in a UK college population: a reclassification of an earlier study.7:393-7. The epidemiology of eating disorders in Fyn County. [152] Werry J. 21-7. In: Remschmidt H. et al. Teenage psychoses: epidemiology.148:917-22. Acta Psychiatr Scand 1989. Br J Psychiatry 1976. The epidemiology of anorexia nervosa in Denmark from 1973 to 1987: a nationwide register study of psychiatric admission. Kurland LT.34: 1007-17. [145] Rathner G. 616-85. Eating disorders.147:401-8. Wood K. [151] Schurhoff F. [128] Szmukler GI. Oakley-Browne MA. [153] Kydd RR. Smith DJ. [130] Cullberg J. Women who choose not to participate in surveys on eating disorders. A community study of depression in adolescent girls 1: estimates of symptom and syndrome prevalence. Pervasive developmental disorders in preschool children: high prevalence confirmed. [154] Werry JS. [123] Nielsen S. 2000. Minnesota: a populationbased study. Alilaire JF. Alexandre J. Psychol Med 1993.338(suppl):24-32. Psychosocial disorders in young people: time trends and their causes. [114] Fombonne E. [117] King M. Sex differences in the manifestations of depression in young people. [120] Ben-Tovim DI.128:549-54. Vize CV. 1999.1:135-45.10:81-9.23:175-84. Robins L. Early and late onset bipolar disorders: two different forms of manic depressive illness? J Affect Disord 2000. [142] Begling SJ.27: 87-98. Prevalence. Gillberg C.155:642-6. [113] Fairburn CG. Cambridge: University Press.8:21-36.58:215-21. New York: The Guilford Press.85:30-4. Should depression in young children be diagnosed with different criteria?. part I: Methodology and lifetime prevalence for specific psychiatric disorders. [115] Fombonne E. Patton G. Anorexia nervosa in Rochester.

Harris WA. Montreal Children’s Hospital. EMC (Elsevier SAS.com Arbres décisionnels Iconographies supplémentaires Vidéos / Animations Documents légaux Information au patient Informations supplémentaires Autoévaluations 20 Psychiatrie/Pédopsychiatrie . Lewis G.248:14-21. Fombonne. Montreal. Canada Research Chair in Child and Adolescent Psychiatry.42:367-77.44:1-57. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995. Acta Psychiatr Scand 1990. Age-period-cohort analysis of the incidence of schizophrenia in Scotland. Paris).81:170-7. Warren CW. [166] Choquet M. Murray RM.26: 963-73. Douglas KA. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1995. [163] Fombonne E. 37-190-A-30. The epidemiology of bipolar affective disorder. Suicidal thoughts during early adolescence: prevalence.30:279-92. [165] Kann L. Canada. McGill University. Epidemiology of affective disorders: a review. Disponibles sur www. Toute référence à cet article doit porter la mention : Fombonne E. et al.37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie [159] Thomsen PH. Increased rates of psychosocial disorders in youth. [162] Bebbington P. [161] Bland R. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1998. Schizophrenia with childhood and adolescent onset--a nationwide register-based study. [160] Takei N. 1993. Suicidal behaviors in vulnerable adolescents: time trends and their correlates.emc-consulte. QC H3Z 1P2. Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie. Menke H. Psychol Med 1996.ca). Collins JL. E. Collins ME.173:154-9. Youth risk behavior surveillance-United States. Psychiatrie/Pédopsychiatrie. Br J Psychiatry 1998. Ramana R. associated troubles and help-seeking behavior. Acta Psychiatr Scand 1996.94: 187-93. Professeur* (eric. Can J Psychiatry 1997. [164] Fombonne E. 2005.fombonne@mcgill. Sham PC. 4018 Ste-Catherine West.

d’en comprendre la portée. Toute référence à cet article doit porter la mention : Andronikof A et Lemmel G. – L’examen psychologique est un acte que le psychologue clinicien peut poser en fonction de la demande qui lui est adressée et de l’analyse qu’il en a faite. à la lecture d’un compte rendu. professeur des Universités. et d’en tirer des enseignements pertinents pour l’orientation et la conduite de l’action thérapeutique éventuellement à mettre en place. les processus de pensée et la maturation cognitive. Dans une perspective de diagnostic intégré. nullement comme l’administration d’une batterie de tests. tous droits réservés). tests psychométriques. Laboratoire IPSÉ. Au contraire. chaque instrument est situé dans le contexte théorique sur lequel est fondée sa conception. et en tenant compte des réalités psychologiques. L’examen psychologique ne se définit Anne Andronikof : Docteur en psychologie. toutes choses qui mériteraient un traité. 37-200-E-30. Cet article aborde ces différents aspects en mettant l’accent sur la théorie et la pratique des tests principalement en ce qui concerne l’efficience intellectuelle. quelques recherches sur les troubles d’apprentissage sont évoquées à titre d’illustrations cliniques. Le cadre de cet article ne nous permettra pas de présenter les différents aspects de l’interprétation ni d’en développer la dimension diagnostique. Université Paris X. mais bien dans la décision que l’on prendra de le pratiquer et dans l’interprétation que l’on fera des résultats obtenus. C’est aussi une bonne connaissance des tests eux-mêmes et de leurs champs d’application qui va permettre au psychologue de savoir si un examen psychologique va. Autant dire que la difficulté de l’examen psychologique réside non pas tant dans l’administration et le dépouillement des tests. Les différentes batteries proposées permettent de comparer les performances de l’enfant au groupe de référence constitué par l’étalonnage. à l’évaluation – ou la mesure – de telle ou telle fonction. compétence ou performance de l’enfant. par peur d’être réduit à un statut de technicien. le psychologue clinicien s’attache à effectuer une synthèse de ses différentes observations dans un double mouvement de généralisation et d’individualisation permettant de dégager les caractéristiques spécifiques et uniques d’un sujet singulier. L’examen psychologique est plutôt à définir comme une démarche diagnostique intégrative qui utilise l’ensemble des outils disponibles au psychologue (et par outils nous entendons aussi l’entretien) pour tenter de cerner la nature des troubles dont souffre l’enfant. Une description détaillée de l’instrument est suivie des principaux éléments d’interprétation des résultats. ni comme une évaluation de compétences. Dans une perspective clinique. Gilles Lemmel : Docteur en psychologie. en évaluer la gravité. 2003. être utile à la compréhension de l’enfant et de ses troubles. 20 p. Le psychologue clinicien qui travaille dans le champ de l’enfance n’a plus besoin d’asseoir son identité de clinicien sur le rejet des tests. géographiques mais aussi parfois légales. le summum de la profession de psychologue clinicien réside dans une parfaite maîtrise de l’examen psychologique.Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-200-E-30 37-200-E-30 Examen psychologique de l’enfant : approche clinique des processus mentaux A Andronikof G Lemmel Résumé. Après un rappel de quelques notions de base en psychométrie. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS. 200. une bonne connaissance de l’examen psychologique permet. Nous nous limiterons ici à présenter les outils conceptuels et techniques les plus actuels et les plus couramment utilisés par les cliniciens qui pratiquent l’examen psychologique de l’enfant. efficience intellectuelle. Examen psychologique de l’enfant : approche clinique des processus mentaux. L’interprétation des résultats de chaque enfant se fait sur le plan quantitatif (combien ?) et sur le plan qualitatif (comment ?). Tous droits réservés. l’examen psychologique ne peut être réduit. Introduction Aujourd’hui. ou non. qui participent à la définition de la situation de l’enfant. 92001 Nanterre. QI. Enfin. financières. France. en comprendre la dynamique. Cette démarche diagnostique est forcément complexe et difficile et elle engage la pleine responsabilité du psychologue. au-delà des troubles eux-mêmes. © 2003 Elsevier SAS. ni comme une mesure de perturbations. en déterminer la portée. Psychiatrie/Pédopsychiatrie. L’objectif final de l’examen psychologique de l’enfant est de comprendre le fonctionnement psychique. la maîtrise de l’examen psychologique de l’enfant ne se réduit pas à une bonne connaissance des techniques elles-mêmes. L’examen psychologique doit permettre au psychologue de donner un avis éclairé aux personnes responsables de l’enfant. comme il l’a parfois été. À ceux-ci. et. psychologue à l’Éducation nationale. CLIPSY EA 3460. dans des termes qui leur sont compréhensibles. même pour ceux des psychologues qui ne le pratiquent pas eux-mêmes. Le praticien dispose d’un certains nombre d’instruments d’investigation qui lui permettent de tester des hypothèses à propos du sujet qui fait appel à ses compétences professionnelles. 150 621 EMC [295] . Paris. la nature des troubles. pour repérer les secteurs d’activité psychique et les processus potentiellement inscrits dans une dynamique de santé. Mots-clés : examen psychologique de l’enfant. de poser un diagnostic psychologique à valeur pronostique et de proposer les modalités d’intervention appropriées. avenue de la République.

les mouvements d’investissement et de désinvestissement. le psychologue clinicien a acquis une identité sociale originale reconnue à la fois par la loi (cf loi n° 85-772 du 25 juillet 1985. Cette parole a un impact d’autant plus grand qu’elle est prononcée par un « spécialiste » qui aura utilisé des instruments réputés « scientifiques ». En effet. Le code de déontologie met en avant trois principes fondamentaux qui sont l’intérêt du client (toute action entreprise doit se faire dans l’intérêt exclusif du client. c’est-à-dire se faire une opinion sur le caractère pathologique ou non des troubles présentés par l’enfant. de mettre en évidence ses talents propres. plus fidèles et mieux validés que par le passé. Le déroulement même de l’examen. elle renvoie à des règles morales générales et à ce qu’on appelle la conscience professionnelle. dans les champs de la psychologie clinique et du conseil pratiquent régulièrement l’évaluation psychologique et qu’ils lui consacrent en moyenne 10 % de leur temps. Poser un diagnostic. toujours singulière. Il semble que cette liste n’ait pas changé depuis une trentaine d’années. décrets n° 90-255 du 22 mars 1990 . leur potentiel évolutif. le CAT (Children Apperception Test) et le TAT (Thematic Apperception Test). qualifier une personne et l’orienter vers une prise en charge sont des actes graves qui exigent la connaissance de la pertinence. et n° 96-288 du 29 mars 1996). et il va permettre d’établir un diagnostic psychologique (et non psychiatrique). de la fiabilité comme des limites des outils utilisés. à l’amélioration des techniques. et à l’évolution des concepts de la psychologie clinique. l’évolution des conceptions de la psychologie clinique lui a permis de se dégager et de se démarquer d’un côté de son empreinte psychiatrique et de l’autre de son empreinte psychanalytique. par les institutions et par le public. leurs influences réciproques. les tests les plus utilisés sont : le WISC-III. Préalables L’examen psychologique faisant partie des attributions spécifiques du psychologue. une chose est de repérer que tel enfant est psychotique. tout particulièrement dans l’exercice de l’examen psychologique. l’observation . le Rorschach. le cadre de son exercice est soumis à des règles déontologiques et éthiques précises. dont cette psychose affecte le fonctionnement psychique de l’enfant. un même trouble. c’està-dire à les faire entrer dans une catégorie ou une classe de maladie dont on connaît les mécanismes évolutifs et parfois l’étiologie. La déontologie comme l’éthique sont fondées sur – et fondent à leur tour – la responsabilité professionnelle et morale du psychologue clinicien. aujourd’hui. dans son application à la situation d’examen psychologique. – comprendre la dynamique. les tests nouveaux et prometteurs auraient ainsi du mal à se faire une place dans les pratiques. Si le diagnostic psychiatrique relève d’une approche médicale et consiste à mettre un nom sur des troubles dont souffre l’enfant. Enfin. tenter de comprendre comment ils s’agencent dans la dynamique familiale. le secret professionnel (c’est au client lui-même ou à ses responsables légaux que sont communiqués les résultats et le contenu même des entretiens reste confidentiel – sauf dans certains contextes judiciaires). pris dans une dynamique morbide et handicapante. Celle-ci. c’est-à-dire apprécier la souffrance causée par ces troubles. langage etc) . et la transparence des buts. les rapports dialectiques entre le cognitif et l’affectif . des moyens. le diagnostic psychologique. va s’attacher à individualiser le sujet au sein de cette catégorie. et qu’il ne craint plus d’intégrer l’évaluation à sa pratique. L’examen psychologique permet de : – cerner la nature des troubles.37-200-E-30 Examen psychologique de l’enfant : approche clinique des processus mentaux Psychiatrie/Pédopsychiatrie La pratique de l’examen psychologique et la recherche dans ce domaine connaissent aujourd’hui un renouveau considérable dans le monde. et non dans celle de tiers). mémoire. Ce dernier point renvoie au souci que tout psychologue devrait avoir de se former en permanence et de se maintenir au courant des avancées de sa profession. de la prolifération des techniques d’intervention psychologique d’autre part. n° 93-530 du 27 mars 1993 . ou plutôt à l’immobilisme de l’enseignement en cette matière. motricité. qui va la qualifier (avec aussi le risque de la disqualifier). On estime qu’environ 75 % de tous les psychologues nord-américains. une même difficulté apparente n’a pas toujours le même destin chez l’enfant. et des résultats vis-à-vis du client. et on peut se demander si cette remarquable constance est due à la validité toujours éprouvée de ces tests et à leur pertinence pour le diagnostic. de sa place dans la chaîne des intervenants. ses secteurs de vulnérabilité. Il serait dommage que les praticiens fussent prisonniers de leurs techniques. Une revue de la littérature portant sur l’enseignement et la pratique de l’examen psychologique aux États-Unis (Watkins) [60] a permis de mettre en évidence la place importante qu’y tient l’examen psychologique dans les pratiques professionnelles. Le rôle du psychologue clinicien dans le champ de la santé mentale s’est considérablement accru en raison des compétences qui lui sont propres. À cet égard. 2 Normal ou pathologique ? La question de savoir si un trouble présente un caractère bénin ou grave est un aspect essentiel de la démarche de l’examen psychologique. En conséquence. ainsi qu’une conscience critique de ses compétences et limites propres (voir constat critique de Navelet) [37]. D’après cette étude. c’est-à-dire spécifier la manière dont ils se présentent. le particulier. repérer les points d’achoppement. – évaluer la gravité. à l’enfant lui-même et à son entourage. D’ores et déjà. on peut considérer l’examen psychologique comme l’une des compétences princeps du psychologue clinicien qui est seul apte et habilité à en interpréter les résultats. après en avoir intégré les apports. En effet. quelle est leur fonction protectrice . explorer l’opérationnalité de chacune des grandes fonctions (attention. Il peut s’agir d’une perturbation passagère – quand bien même elle serait intense – ou au contraire de la manifestation d’un processus proprement pathologique. comme son nom l’indique. c’est-àdire de son statut. Cette situation témoigne certes d’un consensus professionnel dont on ne peut que se réjouir. Ce sont deux démarches complémentaires qui devraient toujours être associées. lui. Il serait intéressant de faire une enquête auprès des psychologues français. et qu’un fossé se creusât entre le monde conceptuel et celui des applications. décrire une personnalité. et refléter les progrès de la psychopathologie et de la psychologie de la personnalité. – déterminer la portée. La littérature internationale fait une large place à l’examen psychologique et de nombreux pays produisent des revues qui lui sont entièrement consacrées. c’est-à-dire s’intéresser à l’articulation interne de ces fonctions. Diagnostic et diagnostic L’examen psychologique est. et autre chose de décrire la manière particulière. Celui-ci reste fondamentalement une évaluation. tout autre chose qu’un examen psychiatrique. implique pour le psychologue une conscience claire de son cadre d’exercice. Quant à l’éthique. L’amélioration des techniques permet au psychologue de disposer d’instruments d’évaluation qui sont plus sensibles. les résultats d’un questionnaire envoyé aux membres de la section clinique de la Société française de psychologie [10] nous permettent de penser que les tests les plus employés dans l’examen psychologique sont les mêmes qu’aux États-unis. ses potentialités de développement etc. mais elle risque de porter préjudice à l’évolution nécessaire des pratiques qui devraient peu à peu pouvoir intégrer les nouveaux concepts. c’est-à-dire une parole (écrite ou non) prononcée sur une personne. Dans le champ de la clinique infantile. le diagnostic psychologique. le Bender-Gestalt. Le diagnostic psychiatrique recherche le général. renouveau qui est dû à l’apport de nouveaux modèles en psychologie. les dessins. par exemple. Les nouveaux modèles sont issus de la recherche dans les domaines cognitif et psychanalytique d’une part.

secteurs. tout comme chez l’adulte d’ailleurs. ses secteurs de compétence. Faut-il aménager à l’enfant un lieu de parole. le diagnostic psychologique constitue l’élément clé de la prise de décision concernant un enfant. Toutefois. Toutefois. ou intervenir sur le contexte familial ? En effet. cognitif. tant sur le plan des éventuelles indications thérapeutiques. tant aux demandeurs qu’à l’enfant lui-même. et que l’enfant lui-même est en interaction avec son environnement affectif. et ceux qui relèvent de son organisation défensive. En effet. ses composantes saines. Il fait la part entre les éléments qui relèvent du tempérament. ses modes privilégiés d’expression et de créativité. C’est quand on confond l’instrument avec son utilisation que l’on en arrive parfois à stigmatiser les tests. culturel et social. nous avons constaté qu’une configuration obsessionnelle de la personnalité chez l’enfant (symptômes et mécanismes de défense privilégiés) pouvait être induite par des conduites éducatives parentales très rigides. et si le milieu familial est sain. comprendre les interactions qui modèlent la dynamique psychique et les interférences qui la paralysent. les tests eux-mêmes n’impliquent rien quant à la structure et à la psychogenèse de l’individu : ce sont des instruments d’évaluation ou de mesure qui n’ont de valeur que descriptive. les buts et le cadre de l’examen psychologique. Théorie et pratique des tests CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES La pratique des tests en psychologie repose sur l’idée que le « fonctionnement » d’un sujet peut être décomposé en un certain nombre d’éléments (fonctions. ses qualités métrologiques et sa population d’étalonnage. l’amélioration d’un secteur a des retombées sur l’ensemble du fonctionnement. psychanalytique. partant. voire mesurer. c’est-àdire permettre une reprise des mouvements de construction de la personnalité et des apprentissages et une mobilisation des ressources propres du sujet. sans intervention psychologique d’aucune sorte. CONTEXTE DE L’EXAMEN PSYCHOLOGIQUE L’examen psychologique proprement dit. Les tests impliquent nécessairement une référence normative. si les chances de reprise sont faibles. comportemental ou autre). mais cette intervention ne pourra se faire sans la participation des parents. méticulosité. tics. Le diagnostic psychologique fait la part entre les « troubles » liés aux processus de développement et de maturation psychologique. dimensions ou processus) que l’on peut repérer et décrire. ou du caractère de l’enfant. l’analyse doit permettre d’élaborer un projet thérapeutique spécifique. moins bruyant ou moins handicapant. les réponses que l’on peut en attendre. pédagogiques ou éducatives que sur celui des orientations à donner aux entretiens avec l’enfant. nécessiter des modalités d’intervention diversifiées. Le comportement incriminé aura alors la forme d’une obsessionnalité mais ne sera pas lié au type de problématique spécifique des états obsessionnels. ou encore faut-il travailler à faire évoluer les structures cognitives. tout comme les qualités du milieu où il vit doivent permettre au psychologue d’apprécier le devenir évolutif spontané des troubles. vont permettre aux processus de santé de reprendre leur cours. Il fait la part des causes éducatives. C’est en référence à ces normes empirique et théorique que les résultats des tests et les faits d’observation sont interprétés. Il doit aussi expliciter clairement. La pratique de l’examen psychologique ajoute à cette idée celle que ces différents éléments sont en interaction dynamique au sein de la personne. ou si le processus est jugé comme relevant de la pathologie. Une intervention n’est alors justifiée. ou tenter de faire céder un symptôme quitte à ce qu’il soit remplacé temporairement par un autre. Enfin. Par spécificité nous entendons ses propriétés conceptuelles. ces conduites étant souvent liées à des convictions et des pratiques religieuses bien établies dans la famille. que si l’enfant souffre manifestement de la situation et/ou s’il est bloqué dans son évolution ou ses apprentissages. peuvent avoir des origines très variées. les enjeux développementaux sont tels.Psychiatrie/Pédopsychiatrie Examen psychologique de l’enfant : approche clinique des processus mentaux 37-200-E-30 clinique des procédures et du comportement de l’enfant. sur le plan déontologique. d’évaluer la qualité des ressources internes et des contenants de pensée de l’enfant. ses repères identitaires. ou d’élaboration fantasmatique. Le diagnostic psychologique met en évidence le potentiel évolutif de l’enfant. que cette norme soit fournie par la statistique (distribution des résultats aux différents âges) ou par un modèle théorique (psychopathologique. comme cela a pu se passer pour des raisons idéologiques avec les tests d’efficience intellectuelle. il n’en est pas moins vrai que tout n’est pas également atteint (ou perturbé) et qu’en vertu même de cette étroite interdépendance. ses principes de construction. les attentes implicites des personnes concernées). la période de latence en particulier. Chez l’enfant. Le bon usage des tests est conditionné par une bonne connaissance de la spécificité de chacun d’eux. s’il est vrai que tout se tient et que les différents aspects que nous avons évoqués sont en étroite interdépendance. et pour toutes ces raisons. s’inscrit dans une démarche diagnostique globale dont il n’est qu’un aspect et une étape. ou plutôt commencer par consolider les acquis instrumentaux. ils peuvent être utilisés dans des contextes variés et « interprétés » à la lumière de différents modèles. les parents et/ou avec les instances de décision. Chez l’enfant. facultés. doute. un même symptôme. Mais il y a aussi d’autres cas de figure : il peut arriver qu’un enfant adopte ce type de comportement par identification à l’un ou l’autre de ses parents. L’examen psychologique permet de sonder simultanément différentes dimensions de la personnalité pour évaluer la qualité des instruments et leur fonctionnement. instrumentales ou conflictuelles à l’origine des difficultés de l’enfant. Nous prendrons l’exemple très fréquent des symptômes obsessionnels (conduites de vérification anxieuse. son contact avec la réalité et les rapports qu’il entretient avec son monde interne. où ces types de comportement sont favorisés par les particularités du développement psychologique nécessaires à cette période. ses qualités relationnelles. chez l’enfant. et dans le même temps. Plus subtilement. une intervention ponctuelle et minimum. Tout d’abord. etc). En tant que tels. la résultante n’étant jamais égale à une simple somme des parties. Le clinicien sait et constate tous les jours dans sa pratique qu’une même difficulté. voire pas d’intervention du tout. si ces qualités sont estimées bonnes. le recours au diagnostic psychologique est d’autant plus important qu’il s’agit d’une personnalité non achevée dont les différentes composantes ne sont ni aussi délimitées ni aussi fixées que chez l’adulte. Ils sont alors généralement transitoires et se résorbent spontanément. Une intervention intempestive risquerait alors de fixer les symptômes. en leur conférant un sens qu’ils n’ont pas. en termes de distance à la moyenne ou de variation par rapport au modèle. ou pseudoscientifiques avec les épreuves projectives. ou améliorer les capacités relationnelles de l’enfant. 3 . prendre des sens différents et. environnement dans lequel son potentiel va prendre forme. Le psychologue qui va procéder à un examen psychologique doit prendre le temps de comprendre les motifs de la demande (les arguments avancés par le demandeur) et les motivations de celle-ci (les intentions sous-jacentes. cela ne veut pas dire que les modalités thérapeutiques ou éducatives sont équivalentes ni qu’elles aboutiront au même résultat. et les perturbations proprement dites qui sont engagées dans un processus pathologique. il est des âges. En revanche. au sens restreint du terme. que l’intervention thérapeutique doit être rapidement efficace.

fr. tout comme des moments de travail proprement dit. Comme il a déjà été dit. parce que les questions sortent de la compétence du psychologue (par exemple. ces maisons d’éditions s’assurent que toute personne leur adressant une commande de matériel peut faire usage du titre de psychologue. Les psychologues ont approché ce problème de manières très diverses. voire intrusive. l’efficience et les connaissances. le choix des tests utilisés incombe au psychologue. qui mettent l’accent sur la mesure. En effet. 8]. 4 Le principe républicain de l’instruction obligatoire pour tous. On réserve une seconde séance pour explorer de manière plus pointue tel ou tel aspect encore problématique (les fonctions instrumentales. qui constituent un système de fonctionnement très complexe. rue de la Plaine 75980 Paris cedex 20 www. théoriquement. et nouveau rendez-vous avec la famille pour rendre compte des observations effectuées et discuter de la suite à donner à ces investigations. Les nouveaux clients doivent donc produire une attestation de leur diplôme pour commander les tests réservés aux psychologues. chaque situation clinique nécessitant des réajustements en fonction de l’âge de l’enfant. – se maintenir au courant des nouvelles approches. de processus intellectuels et de fonctions instrumentales. Au cours de cet entretien préliminaire. dire à quel parent il faut confier l’enfant en cas de divorce ou encore décider si des allégations d’abus sexuel sont vraies ou non). deux maisons d’éditions assurent la diffusion des tests disponibles à leurs catalogues remis à jour chaque année : – ECPA (Les Éditions du Centre de Psychologie Appliquée) 25. après un temps de détente. le psychologue établit le contact avec l’enfant.ecpa. QUANTIFICATION DE L’INTELLIGENCE ¶ Choix des tests et déroulement Théoriquement. puis un test de niveau intellectuel. afin de poser des indications de prise en charge en connaissance de cause (et non selon des habitudes personnelles. les contenus fantasmatiques. font appel à des activités mentales qui ne se recouvrent que partiellement et produisent des résultats chiffrés qui n’ont pas d’interprétation univoque. reste à l’appréciation du clinicien. Présentation des différentes approches Nous distinguerons les approches en termes de niveau intellectuel. et les approches en termes de fonctionnement (cognitif et affectif) qui mettent l’accent sur les aspects qualitatifs. différente de celle qui sert aux entretiens. mais aussi en fonction du degré de familiarité que le psychologue a développé avec telle ou telle technique. qui tient compte de quelques règles directrices : – ne pas multiplier les tests : outre la fatigue que cela peut entraîner chez l’enfant. du regard du psychologue en position de face à face. permettre la mesure comme l’observation clinique. un test dit projectif. de renforcement ou d’inhibition qui sont inévitables en situation de face à face. la position côte à côte permet à l’enfant de mieux se concentrer sur les tâches à accomplir et elle induit une relation étayante/contenante. comme Binet et Simon [6. comprendre le contexte dans lequel elle se situe. et les activités doivent comprendre des moments de détente et de jeu.37-200-E-30 Examen psychologique de l’enfant : approche clinique des processus mentaux Psychiatrie/Pédopsychiatrie Il est en effet des aspects du problème présenté que l’examen psychologique ne peut (ou ne doit) pas résoudre. en choisissant de mettre de côté la question théorique pour s’attacher à mesurer son efficacité dans l’exécution de tâches diverses en lien étroit avec les apprentissages . bd de Sébastopol 75002 Paris www.fr Conformément au code de déontologie des psychologues. abordent l’efficience intellectuelle sous des angles différents. un CAT ou un Patte Noire ne mobilisent pas les affects et les fantasmes de la même manière. on explique la démarche envisagée : rencontres avec l’enfant pour la passation des différentes épreuves. fait une première appréciation de son mode relationnel et s’assure de sa volonté de collaboration. il en utilise toutes les ressources. 95. par exemple. – choisir les tests en fonction des questions qui se posent.editionseap. Habituellement. On sait aussi que la position côte à côte neutralise les effets de suggestibilité. ¶ Phase de test Sur le plan pratique. de ses capacités d’attention. les capacités d’apprentissage…). Avec l’enfant lui-même. de les orienter vers un enseignement plus adapté à leurs capacités. dynamiques et développementaux. quelle importance elles ont dans sa vie. accumule une expérience considérable au fil des passations et devient de plus en plus libre et pertinent dans son observation clinique . et indiquer la réponse qui peut être apportée – éventuellement un examen psychologique. où le psychologue et l’enfant pourront être assis côte à côte pendant le déroulement des tests. Un WISC III et un K. CONDUITE DE L’EXAMEN PSYCHOLOGIQUE ¶ Entretien préalable Un examen psychologique ne peut être prévu pour un enfant sans un entretien préalable avec ses parents ou la personne qui en est responsable. l’entretien préliminaire permet au psychologue de se formuler à luimême les questions qui se posent à propos de cet enfant et de composer les grandes lignes de son examen psychologique. Lorsqu’un psychologue est à l’aise avec un matériel. ABC. Il doit aussi lui expliquer. Cela est vrai à l’évidence dans le domaine des tests eux-mêmes. Il existe aujourd’hui un grand nombre de tests dans chaque domaine d’exploration. comment il en parle (ou comment il les nie). afin d’assurer au client le meilleur service possible. Le choix des tests qui serviront à explorer ces grands domaines que sont le fonctionnement cognitif. un Rorschach. ainsi que de ses capacités à accomplir les tâches qui lui seront proposées. – EAP (Éditions et Applications Psychologiques). Enfin. Ainsi le psychologue doit-il suivre l’évolution des modalités thérapeutiques et rééducatives. tant cognitives qu’affectives et motivationnelles. des traditions ou des idéologies). mais cela l’est aussi dans le domaine conceptuel et théorique. Du côté des tests projectifs. il est recommandé de disposer d’une table réservée à la passation des tests. tout en estompant la dimension évaluative. de sa fatigabilité. les tests doivent couvrir les champs cognitifs et affectifs. et comment il pense qu’on pourrait l’aider. Si tel est le cas. ne font pas appel au même niveau de fluidité langagière et ne sollicitent pas dans les mêmes proportions les activités perceptives et imaginatives. puis. une profusion de données est souvent préjudiciable à la qualité de l’information fournie. on commence par proposer des situations souples. le psychologue va s’attacher à comprendre comment l’enfant voit ses difficultés. le fonctionnement affectif. mais ceux-ci ne sont pas tout à fait équivalents. et les difficultés auxquelles il s’est heurté dès son application a suscité le besoin de quantifier l’intelligence des enfants en difficulté scolaire afin. Mieux vaut restreindre la quantité au profit de la qualité . Cette première rencontre a pour objectif de préciser les motifs de la demande. évaluer « l’organicité » d’un trouble) ou parce qu’elles apparaissent contraires à sa déontologie (par exemple : désigner le « coupable » dans la famille . En France. mais aussi en fonction des questions particulières qui se posent. des nouvelles techniques et des nouveaux étalonnages. Or « l’intelligence » est une faculté humaine difficile à définir car elle est la résultante d’un grand nombre de composantes. Tantôt. simplement mais honnêtement. comment va se dérouler l’examen psychologique et quels en sont les objectifs. Le déroulement de l’examen psychologique n’est toutefois pas fixé d’avance.

raconter une histoire. On voit par là que les enfants ont de multiples façons de développer leur intelligence et présentent des « profils » variés. Ils 5 . étroitement lié à la notion d’âge mental. représentée par Binet [5. Avec la révision de l’échelle pour enfants (WISC-R). quel que soit son âge réel. lorsque celui-ci cherchait un moyen « objectif » de dépister les enfants susceptibles d’être confrontés à des difficultés d’apprentissage et nécessitant une éducation spécialisée. Spearman avait développé une théorie bifactorielle de l’intelligence et décrivait un facteur d’intelligence générale. le premier enfant n’a qu’un an « d’avance ». de penser de manière rationnelle et de traiter de manière efficace avec son environnement » (Wechsler. les mêmes capacités intellectuelles. La dernière version de cette échelle. la mesure de l’intelligence se fait en terme de quotient intellectuel (QI). raisonnement décomposé en pensée inductive et déductive). compréhension verbale. qui désigne la composante générale de tous les tests d’intelligence et renvoie à une aptitude générale. car un même QI peut correspondre à des réalités différentes. Malheureusement. que David Wechsler [61. ¶ Approche empirique L’approche empirique. Processus mentaux À la suite des travaux des cognitivistes et des neuropsychologues. 67] et Wechsler [61]. montrent à l’évidence que c’est une extrapolation erronée : un enfant de 5 ans d’âge réel qui obtiendrait un âge mental de 6 ans ne présente pas du tout le même type d’intelligence. Des travaux de Binet et de la façon dont il a construit ses échelles entre 1905 et 1911. En effet. 62. L’évolution des idées en matière de mesure de l’intelligence est étroitement liée au développement des techniques statistiques et à l’émergence de nouveaux modèles en psychologie. p 3. ou des capacités intellectuelles d’un enfant de 6 ans. on obtient alors un âge mental qui ne correspond plus à la note moyenne d’un âge réel. le WISC-III permet de calculer. etc). 8]. Zazzo [66. Cette nouvelle mesure découle d’une conception large de l’intelligence comme étant non pas une « aptitude » particulière. ÉVOLUTION DES IDÉES À partir de ce que nous avons dit. Thurstone était partisan d’une structure multifactorielle et il a dégagé un certain nombre de facteurs de premier ordre ou « aptitudes mentales primaires » (rapidité perceptive. qui permettait de sortir de l’impasse du QI de type Stern. ces deux enfants ne s’inscriraient pas dans la même dynamique intellectuelle. il a dégagé plusieurs facteurs. ce type de QI s’est montré trompeur. Thurstone a été amené à réintroduire une notion similaire. par approximations successives. Par exemple. 1944. « L’intelligence » est conçue par Wechsler comme la manifestation – et la résultante – d’une multitude d’aptitudes qui se déclinent toujours différemment d’un sujet à l’autre. Or. La mesure de l’intelligence ainsi comprise porte donc nécessairement sur une variété de compétences et/ou de savoir-faire. la clinique. test d’aptitudes mentales primaires de Thurstone et Thurstone. enfiler des perles etc). Une dernière critique de l’âge mental porte sur le système de notation lui-même. L’âge mental est le type de tâches que le sujet est capable d’accomplir correspondant à des capacités habituellement acquises par la majorité des sujets d’une tranche d’âge déterminée. appelé facteur g. les Progressive Matrices [47]. le QI est aussi de 120. et on a longtemps considéré qu’un « âge mental de 6 ans ». par exemple. ou encore « la capacité d’un individu d’agir dans un but. avec un âge réel (appelé aussi « âge chronologique ») de 5 ans et un âge mental de 6 ans. Alan et Nadeen Kaufman [26] ont mis l’accent sur les aspects processuels de l’intelligence et les stratégies de pensée. en particulier ceux issus de la cybernétique et des neurosciences. consiste à construire. qui ont amené à abandonner cette notion au profit de celle de quotient intellectuel. nous distinguerons l’approche empirique de l’approche conceptuelle. trois indices. La notion d’âge mental a été opérationnalisée avec les tests d’intelligence de Binet. Âge mental et quotient intellectuel de type Stern Si la notion d’âge mental n’est plus guère utilisée aujourd’hui. ou scores factoriels (compréhension verbale. comme les conceptions actuelles de l’intelligence. puis Thurstone (1947) [55] – école américaine –. en cherchant à isoler et mesurer des facultés de base dont l’addition est censée correspondre à l’intelligence générale du sujet (facteur g). lire et comprendre un texte. fluidité verbale. âge mental de 12 ans. Après avoir énergiquement combattu la notion de « facteur g ». orientation spatiale. 7. Il est en effet totalement arbitraire d’attribuer des mois à des subtests (telle épreuve réussie donne droit à tant de mois). 55]. nommée facteur de second ordre. le test de raisonnement de F Kourovsky et P Rennes) [29]. La conception de l’intelligence expérimentée par Alfred Binet est aujourd’hui largement dépassée (voir l’article lumineux de JeanFrançois Richard [50] Conception de Wechsler C’est aux États-unis. et tantôt. traduction personnelle) [61]. qui s’établit de la manière suivante : QI = âge mental/âge réel × 100 Toutefois. on peut tirer la définition suivante de l’âge mental.. le QI est de 120. En outre. mémoire associative. mais plutôt un ensemble composite : « la capacité globale d’un individu à comprendre ce qui l’entoure et à réagir de façon adéquate » (p 14 du Manuel du WISC-R) [64]. organisation perceptive et vitesse de traitement). indiquait que le sujet possédait un type d’intelligence. Wechsler s’est tourné vers la recherche conceptuelle : en soumettant les résultats à une analyse factorielle. Or. Ces travaux ont débouché sur la construction de plusieurs échelles de mesure de l’intelligence (le PMA. il a été montré que les enfants ne réussissaient généralement pas les différents subtests de manière homogène. Historiquement. ce qui est contradictoire avec la définition même de l’âge mental.. des échelles qui rendent compte de la performance des enfants dans différents domaines nécessaires aux acquisitions scolaires (savoir dessiner un carré. a introduit une conception nouvelle de la mesure de l’intelligence. tant méthodologiques que conceptuels. il présente l’intérêt d’indiquer aux pédagogues et éducateurs le niveau de compétence acquise d’un enfant. obtenu aux échelles de Wechsler. on a pensé pallier cette difficulté en rapportant l’âge mental à l’âge réel de l’enfant : c’est le « quotient intellectuel » de type Stern (du nom de son inventeur).Psychiatrie/Pédopsychiatrie Examen psychologique de l’enfant : approche clinique des processus mentaux 37-200-E-30 scolaires. mais présentaient au contraire une grande variabilité de résultats. qu’un enfant de 10 ans qui obtiendrait également au test un âge mental de 6 ans. ont aussi utilisé des analyses factorielles pour tenter d’isoler les différentes composantes de l’intelligence. en plus des QI classiques. il convient cependant d’en rappeler la définition et d’en souligner les écueils. comme Spearman [53] et Thurstone [54. et le QI moderne. en termes de profil d’intelligence et de capacités intellectuelles. et le second en a deux. dans les années 1950. et leur potentiel évolutif serait bien différent. et avec un âge réel de 10 ans et un 63] ¶ Approche conceptuelle Aptitudes mentales Spearman (1927) [53] – école anglaise –. En totalisant les « mois ». Tant que l’âge mental est interprété conformément à cette définition stricte. Il convient toutefois de faire la différence entre le QI de type Stern dérivé des échelles de Binet. on a pensé pouvoir extrapoler de l’âge mental au type d’intelligence. sans qu’une hiérarchie puisse être établie entre eux (des capacités de raisonnement ne sont pas « plus importantes » que des aptitudes mnésiques ou praxiques. Dans ce type d’approche. conceptuellement très différent.

le séquentiel et le simultané. En revanche. les représentations du temps et de l’espace. généralement par l’éducation. dans quelle mesure et jusqu’à quel point le développement d’une fonction se fait-il de manière autonome ? Ces questions fondamentales ont été traitées de manière radicalement différente selon les prises de positions théoriques ou les idéologies. les processus simultanés à la spatialité. la faculté défectueuse. dont le niveau de réalisation est étroitement corrélé à la maturation neurologique. un trouble instrumental est compris comme le résultat d’un aménagement défensif chez un sujet considéré comme avant tout affectif/relationnel et confronté à un conflit particulier. en effet. Les processus séquentiels renvoient à la temporalité. Troubles du schéma corporel Mémoire visuelle immédiate et différée . étant donné l’intérêt toujours vif que cette épreuve suscite chez les psychologues. en outre. sensible aux troubles neurologiques Rey Test de la figure complexe de Rey À partir de 6 ans décomposent l’intelligence en deux processus fondamentaux. psychotiques graphomoteurs. ou à l’exercice de l’intelligence.. Nous ne détaillerons pas ici les nombreuses épreuves destinées à évaluer les troubles du langage. généralement par une technique psychanalytique. and Non-intellective Intelligence [62]. mettre à l’épreuve. contrôle des impulsions. entraîner. praxiques ou verbales relativement simples et rapides à faire passer. Ces épreuves ont. motrice et cognitive de l’enfant. et les controverses qui entourent son interprétation. Dans le premier cas. David Wechsler a développé ce point de vue dans son ouvrage : Cognitive. un défaut. Gibello [21. compenser. les enfants mettent en place toute une série de stratégies compensatoires qui sont coûteuses en terme d’économie psychique. met en garde les utilisateurs de ses tests contre l’assimilation hâtive – et erronée – entre QI et intelligence. on trouvait les tenants du « tout psychique ». la motricité etc) qui ne se développe pas normalement peut-elle être isolée de l’ensemble du fonctionnement ? Y a-t-il chez l’enfant des troubles spécifiques ? Cette question est double. cet outil permet de différencier et de comparer l’intelligence fluide (processus mentaux) et l’intelligence cristallisée (connaissances acquises générales et scolaires). D’autre part. le trouble instrumental n’a pas de valeur en soi et le traitement vise à restaurer le fonctionnement psychique global de l’enfant. le trouble instrumental est compris comme un déficit. rétention visuelle . coordination visuomotrice . mais « un style cognitif ». et selon les époques. EXPLORATION DES FONCTIONS INSTRUMENTALES ailleurs ? Deuxièmement. enthousiasme. Aujourd’hui. les praxies. ¶ QI et intelligence David Wechsler. Dans le second cas.37-200-E-30 Examen psychologique de l’enfant : approche clinique des processus mentaux Psychiatrie/Pédopsychiatrie Tableau I. qui visaient à explorer les particularités cognitives des traumatisés crâniens. la notion de trouble instrumental est parfois contestée : une faculté (le langage. ou encore le schéma corporel sont considérés comme autant d’« instruments » qui nous sont nécessaires pour penser le monde et nous y repérer. le grand intérêt de se montrer très sensibles aux troubles neurologiques et psychotiques et c’est généralement dans ces contextes pathologiques qu’elles ont été élaborées. reconnaître une partie dans un tout ou reconstituer un tout à partir de plusieurs parties). Le tableau I présente les tests instrumentaux les plus utilisés dans l’examen psychologique de l’enfant. 22]). on est parfois surpris de constater des lacunes ou des dysfonctionnements très spécifiques dans tel ou tel domaine instrumental. Dans cette perspective. mais s’étend aux aspects conatifs (ou motivationnels) et affectifs (persévérance. clinicien averti. sur un petit nombre de sujets. qui seraient activés dans des proportions variables dans les tâches de résolution de problème et dans le traitement de l’information.. ¶ Tests instrumentaux L’exploration instrumentale se fait à l’aide d’épreuves considérées comme plus cliniques que psychométriques. des fonctions mentales spécifiques au moyen de tâches très ciblées. parce qu’il ne prétend pas que les quelques tâches choisies pour ses échelles couvrent de manière exhaustive toutes les aptitudes qui concourent à la capacité intellectuelle. Figure de Rey C’est en 1942 que le grand clinicien suisse André Rey [48] inventait tout une série d’épreuves. dont la célèbre figure complexe [49]. la psychopathologie de l’enfant semble pouvoir intégrer plus harmonieusement qu’auparavant ces deux points de vue (Misès [36]. neutres sur le plan affectif. Auteur(s) Bender Daurat-Meljac. sont-ils à considérer comme le symptôme de quelque chose qui serait situé 6 . un trouble isolé. de la lecture et de l’écriture qui sont exposés ailleurs. un dysfonctionnement mécanique et isolé d’une faculté particulière. D’un côté. les épreuves séquentielles mettent en jeu la mémorisation d’une séquence (motrice. de l’autre les partisans du « tout instrumental ». nous nous attarderons quelque peu sur la figure de Rey. Ces auteurs visent à mesurer non pas l’intelligence en tant que telle. ABC). Le langage. les enfants obtiennent des profils différents selon qu’ils utilisent plus volontiers l’une ou l’autre de ces modalités.). – Quelques tests instrumentaux d’utilisation courante. visuomotrices. Dans le cas de trouble instrumental spécifique. parce qu’il est persuadé que l’intelligence ne se limite pas au domaine cognitif (au sens étroit du terme). En regroupant les épreuves de leur batterie (K. Un premier essai d’étalonnage chez l’enfant a été réalisé en 1945 en collaboration avec Osterrieth [41]. procédures cognitives . alors que les épreuves simultanées testent les rapports de la partie et du tout (se représenter le tout à partir d’une partie. Bergès. Conative. sensible aux troubles d’origine organique Organisation de l’espace . En fait. On cherche alors à réparer. Ces outils sont principalement utilisés par des praticiens ayant une formation spécifique dans ce domaine et à qui un bilan complémentaire est souvent demandé (orthophonistes par exemple). qualitativement et quantitativement. ou l’atteinte d’une fonction particulière ont-ils toujours une signification psychique. D’une part. chez un sujet considéré comme avant tout neuronal/individuel. Toutefois. Premièrement. En outre. les mémoires. Chez les enfants en difficulté. Stambak Benton Type Test moteur de structuration visuelle Schéma corporel Test de rétention visuelle Principe Figures géométriques à reproduire Pièces à placer sur une planche : représentation du corps de face et de profil Figures géométriques simples à reproduire après visualisation du modèle Figure géométrique complexe à reproduire avec puis sans modèle Âges À partir de 4 ans À partir de 4 ans À partir de 8 ans Secteur concerné Troubles perceptifs. numérique ou verbale) et sa reproduction. qui constituent un frein au développement global. On appelle exploration « instrumentale » la démarche qui consiste à tester. Il s’agit de tâches motrices. la rééducation ou l’appareillage.

La classification des niveaux d’intelligence s’établit comme il est présenté sur le tableau II. C’est cette caractéristique psychométrique que Wechsler a appelée la constance du QI. et à l’absence de références normatives fiables (travail en cours). zone douce et étalée associée à des détails pointus et agressifs. Les principes de base des versions précédentes ont été conservés . Le modus operandi des tests thématiques. pêle-mêle : l’image du corps.2 % ont un QI de 130 et plus . les enveloppes psychiques.Psychiatrie/Pédopsychiatrie Examen psychologique de l’enfant : approche clinique des processus mentaux 37-200-E-30 Aucun étalonnage sérieux n’ayant été réalisé depuis. à tous les âges . Tests d’efficience ÉCHELLES DE WECHSLER Depuis leur première version. personnage humain. ¶ WISC-III Ce test a été étalonné sur 1 120 enfants de 6 ans à 16 ans [65]. planches 2 du TAT. etc) L’interprétation des histoires élaborées par l’enfant se fait en référence à différents modèles du développement (libidinal. nuages. soit un enfant sur deux seulement. nous renvoyons le lecteur au manuel [65] . le psychologue peut utiliser des épreuves projectives non verbales telles le test du Monde. il n’est pas inutile de posséder des notions psychométriques de base. avec toutes les erreurs d’interprétation qu’une telle situation ne peut manquer d’entraîner. Certains pensent que la figure de Rey pourrait tester. outre la coordination visuomotrice et les procédures cognitives d’organisation de l’espace. etc). des angoisses ou des fantasmes. entre 90 et 109) . En règle générale. Interprétation des différences Il arrive souvent que les résultats d’un enfant ne soient pas homogènes parce que les QI verbal et performance sont différents. les psychologues français continuent à se référer à des données normatives incomplètes et obsolètes. Chaque planche contient des formes déterminées qui évoquent plus ou moins directement des classes d’objets précises (animal ailé. On distingue les tests thématiques. la qualité du rapport dedans/dehors. La grande variabilité des compétences linguistiques chez l’enfant rend l’interprétation des récits sur image particulièrement difficile. Les échelles permettent de calculer un quotient intellectuel (QI) total. la difficulté d’interprétation des protocoles de Rorschach tient à l’extrême variété des modalités de réponse au même âge. un QI de 90 s’interprète de la même façon qu’un QI de 109. une moyenne de 100 et un écart-type de 15. Celui-ci est représenté par le matériel des tests et les consignes. La nouvelle version qui concerne les enfants de 6 à 17 ans prend le nom de WISC-III. Cela veut dire que : – 68 % des enfants d’une classe d’âge ont un QI situé entre 85 et 115 (50 %. et le test du Rorschach. – les points obtenus à chaque subtest (note brute) sont convertis en « note standard » dont la moyenne est 10 et l’écart-type 3. qui sont bien exposées dans un fascicule publié en 1994 par les Éditions du Centre de psychologie appliquée [4]. les échelles de Wechsler ont été traduites et adaptées dans beaucoup de pays. la Classification internationale des troubles mentaux et des troubles du comportement (CIM-10) [40] établit la nomenclature présentée dans le tableau III. ou bien parce que les notes standards à l’intérieur des sous-échelles 7 Elle consiste à mettre l’enfant dans des situations de créativité où il sera relativement libre de s’exprimer. par comparaison avec le type de récits fournis par des enfants non consultants du même âge. l’échelle verbale et l’échelle performance. – 2. cognitif. Dans la zone de retard mental. identiques pour tous les enfants. les troubles lexicographiques. la perception et la reconnaissance de ces objets est rendue complexe du fait des interférences introduites par la présence simultanée d’informations divergentes (ex : forme d’ours mais couleur rose. Peut-être est-ce en raison même de la carence en données normatives fiables que ce test. représentation de soi. etc). – les épreuves sont regroupées sous deux grandes rubriques. le devenir scolaire. il faut se rappeler que la distribution des QI est gaussienne. Ils doivent permettre d’évaluer leur caractère plus ou moins économique et souple. pour tous les âges. Elles ont aussi été régulièrement réétalonnées pour tenir compte des évolutions culturelles et éducatives. Autrement dit. composé de dix planches présentant des taches d’encre.2 % un QI inférieur à 70. . En effet. et deux QI partiels (QI verbal et QI performance). quadrupède. planche Baiser du PN qui renvoient à la triangulation œdipienne. en 1939 aux États-unis et en 1956 en France. Lecture des résultats (fig 1) Pour bien comprendre ce qu’indique un QI. dont les plus connus en France sont le CAT. qui président classiquement au développement affectif de l’enfant (exemples : planches 5 et 6 du CAT. Pour les consignes et les règles de notation. on peut les résumer de la manière suivante : – c’est une échelle composite qui fait appel à des aptitudes variées . – le principe de construction fait que les trois QI ont. sont en fait construites de manière non aléatoire. qui au premier abord paraissent n’avoir pas de signification. Le test confronte donc le sujet à des situations de conflit cognitif et affectif qu’il va devoir résoudre en puisant dans ses ressources internes et en s’appuyant sur ses modalités habituelles de résolution des conflits. à l’intérieur d’un cadre standardisé. Chez l’enfant. planches Nuit du Patte Noire qui renvoient à la scène primitive . etc). En effet. voire le fonctionnement hypothalamique… On trouve une présentation de ces différents points de vue. nous renvoyons à l’article de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale consacré aux techniques projectives chez l’enfant [15]. le Patte Noire (PN) et le TAT. Toutefois. L’approche très spécifique des tests projectifs thématiques est de mettre en évidence les nœuds conflictuels de l’enfant ainsi que les modalités défensives qu’il met en place. Les échelles pour enfants et adolescents – Wechsler intelligence scale for children (WPPSI pour la période préscolaire et WISC pour l’école élémentaire) – ont été tout récemment remaniées et réétalonnées en France par les Éditions du Centre de psychologie appliquée. composés d’images représentant des personnages (humains ou animaux) dans diverses situations. Le principe du Rorschach est tout autre : les taches d’encre. les troubles du caractère. dans le livre collectif dirigé par Philippe Wallon et Claude Mesmin (2002) [59]. le Scénotest etc. APPROCHE PROJECTIVE Pour plus de détails. les structures de personnalité. une littérature abondante d’études cliniques et statistiques (analyse factorielle) démontre la cohérence de cette répartition. du Village. est que chaque situation renvoie à des conflits intrapsychiques. – 2. étayés par des recherches. le niveau d’expression verbale de l’enfant est parfois en décalage par rapport à son développement cognitivo-affectif. C’est à tort qu’on a cru pouvoir en déduire que l’efficience d’un sujet n’était pas susceptible de changer au cours de son développement . la Wechsler-Bellevue intelligence scale. – la conséquence de ces principes de construction est que les QI indiquent toujours le niveau d’efficience d’un enfant par rapport aux enfants de son groupe d’âge. tout comme celui du Rorschach – autre clinicien suisse – est utilisé en France à des fins multiples et dans des contextes variés. Pour pallier cette difficulté.

ABC faible à la moyenne Moyen Très Extrêmement supérieur fort à la moyenne Tableau II. le tableau B. Il est rarissime que toutes les notes d’un sujet soient au même niveau. La deuxième notion importante à retenir est que les différents subtests n’ont pas forcément des coefficients de corrélation très élevés. seuils de signification des différences entre deux subtests et fréquence des scatters élevés) forcent le clinicien à faire preuve de la plus grande prudence dans l’interprétation des différences entre les notes et désamorcent en quelque sorte la tentation de raisonner en termes de « profil d’aptitudes » au vu de la dispersion des notes. En tout état de cause.2 de 10 points entre QI V et QI P. • Différences entre les notes standards aux subtests Il n’est pas rare que les notes (il s’agira toujours ici des notes standards) à l’intérieur d’une échelle accusent des différences notables. il est utile de consulter le tableau B2 p 262 du manuel du WISC-III. des répartitions des notes et des classifications au WISC-III et au K.1 % de la population.1 6. Sur le plan clinique (fréquence d’apparition des différences entre QI V et QI P dans la population générale). et que 14 % d’entre eux ont un écart de 21 points. Pour savoir comment interpréter ces différences. Une différence de 12 points est significative à 0. Ces informations permettent de relativiser l’importance des écarts éventuellement rencontrés.) Pour un QI Verbal établi à partir de 5 subtests. on constate par exemple que.2 ≥ 130 4-5 6-7 8-11 12-13 14-15 16-19 Retard mental Limite Normal Faible Inférieur à la moyenne Moyen Normal Fort Supérieur à la moyenne Supérieur Très supérieur Catégories descriptives Extrêmement Très inférieur K.1 110-119 6.05 (le risque d’erreur d’interprétation est donc moindre).2 ≤ 69 ≤2 6. • Différence QI verbal/QI performance La première notion à retenir est qu’on trouve aussi fréquemment des QI V > QI P que des QI P > QI V dans la population d’étalonnage.7 16. un scatter d’au moins 4 points est constaté dans 68. QI 130 et plus 120-129 110-119 90-109 89-89 70-79 69 et moins Classification Très supérieur Supérieur Normal fort Moyen Normal faible Limite Retard mental Pourcentage théorique 2. Ces trois notions (marge d’erreur d’une note. David Wechsler a toujours considéré qu’une différence de 15 points entre QI V et QI P nécessitait une investigation complémentaire. la différence minimum doit être de 4. et 85 % de chances que la différence indique un déséquilibre réel entre aptitudes verbales et de performance).7 120-129 2. une différence de 9 points entre QI V et QI P (quel que soit le sens de la différence) est significative à 0.5 (p 266 du Manuel) est très instructif. une note est toujours une approximation et comporte une certaine marge d’erreur (tableaux des erreurs-types 5.ABC. Au tableau B4 p 265.00 16. Pour ce faire.15 (c’est-à-dire qu’il y a 15 % de chances que la différence soit due au hasard. Cela veut dire qu’une différence de 3 points entre deux subtests n’est pas toujours significative. QI 50-69 35-49 20-34 En dessous de 20 Retard mental Léger Moyen Grave Profond Catégorie F70 F71 F72 F73 sont très variées. il faut d’abord bien comprendre qu’une note n’est pas une mesure exacte .37-200-E-30 Examen psychologique de l’enfant : approche clinique des processus mentaux 1 Psychiatrie/Pédopsychiatrie Représentation graphique des pourcentages théoriques. On y voit par exemple que 46 % des enfants ont un écart de 11 points entre les QI.15. on dispose de deux critères : celui des seuils de significativité (critère psychométrique) et celui des fréquences d’apparition (critère clinique) [23]. On y constate en effet que. – Classification des niveaux d’intelligence. Se pose alors la question de l’interprétation de ces différences.2 6. Beaucoup plus pertinente est l’approche qui consiste à comparer chaque note standard d’une échelle à la moyenne des notes standards obtenues par le sujet à cette échelle. À cet égard.37 points d’écart pour être interprétable. et qu’au seuil de 0. On remarque aussi que plus de 50 % de la population d’étalonnage a obtenu une différence 8 . ce qui en fait donc un phénomène banal.7 2. une différence entre Arrangement d’Images et Assemblage d’Objets nécessite au moins 3. Sur le plan psychométrique. Tableau III. 80 % des sujets de la population d’étalonnage présentent un scatter d’au moins 6 points sur les 10 subtests servant à calculer le QI total.2 p 180 du manuel du WISC-III).05. Pourcentage théorique Notes standards m = 100 σ = 15 Notes d’échelles m = 10 σ = 3 Classification WISC III 2.7 70-79 16.59 points ! La troisième notion à retenir est que la variabilité des notes est la règle. au seuil de signification de 0.1 80-89 50% 90-109 16. par exemple. (le scatter exprime la différence de points entre la note la plus élevée et la note la plus basse aux subtests. même à l’intérieur d’une échelle (verbale ou performance). – Classement international des catégories de retard mental.1 50.

À noter d’ailleurs que. une valeur supérieure à 3 points est requise pour que la différence entre Assemblage d’Objets ou Complètement d’Images et la moyenne soit significative au seuil de 0. il nous paraît intéressant de signaler que la version américaine du WISC-III a pu dégager quatre facteurs (et non trois comme dans la version française) : – Compréhension verbale . Le modèle de Bannatyne (1974-1978) [2. Vance. le niveau intellectuel constitue un critère diagnostique. ainsi on étudie les corrélations entre capacités intellectuelles et « dyslexie ». La quasi-impossibilité de lire est associée à un déficit : – en mémoire à long terme (peu de connaissances déclaratives) . Arithmétique. Smith. on calcule deux moyennes. dont un facultatif. Kaufman (1981) [26] a également identifié au WISC chez les enfants présentant des difficultés d’apprentissage de la lecture. Il est donc très important de pouvoir repérer ces dernières. En ce qui concerne le WISC. Ajoutons que l’enfant lui-même. a une valeur très relative). que l’on a appelés Compréhension verbale. on calcule la moyenne générale sur l’ensemble des subtests. – dans la gestion de certaines procédures (Arithmétique. On note que les subtests Mémoire de Chiffres. – en mémoire à court terme (échec au Code) . le troisième facteur est composé de Similitudes et Mémoire des Chiffres. datant des années 1960. Logiciels de correction Depuis quelques années. Dans ce groupe d’âge. les différences significatives entre les échelles.Psychiatrie/Pédopsychiatrie Examen psychologique de l’enfant : approche clinique des processus mentaux Illustration clinique : WISC-III et apprentissages 37-200-E-30 • Comparaison d’une note à la moyenne Pour faire cette comparaison. En revanche.05 (. les subtests Code et Symboles (ce dernier indice. Assemblage d’objets et Labyrinthes . On calcule ensuite la différence entre le score à chaque subtest et cette moyenne.3 p 263264 qui donne les valeurs significatives des différences aux seuils de 0. Arrangement d’images. Compréhension . le facteur Organisation perceptive regroupe les subtests Cubes. 4) les difficultés des non-lecteurs se caractérisent par un profil mettant en évidence un échec significatif aux subtests d’Information. Complètement d’images et Arrangement d’images et le facteur Vitesse de traitement.15 (. 3] constitue une des études princeps mettant en relation les scores au WISC et le niveau de lecture. dans leur analyse de l’organisation intellectuelle des enfants non lecteurs à partir du WISC-R. Quand on sait qu’une faiblesse dans un domaine constitue généralement un frein au développement de l’enfant.ABC notamment).Complètement d’images. les points forts et les points faibles du protocole. Code).05). elle signale un domaine de compétence particulier ou une difficulté spécifique chez l’enfant. établi à partir de deux subtests seulement. et de les communiquer tant à l’enfant lui-même qu’à ceux qui. Pour information. Cette dénomination fait référence aux épreuves électivement chutées (différence statistiquement significative) : Arithmétique. Information. Similitudes et Compréhension . Code. Le facteur Compréhension verbale regroupe (par ordre de saturation) les subtests Vocabulaire. une différence de 2.Information. on peut retenir qu’une différence doit être de 3 points minimum (valeur d’un écart-type) entre une note au subtest et la moyenne du sujet (moyenne à 10 subtests en cas d’homogénéité. Lorsqu’une différence apparaît comme significative. On les calcule en additionnant les notes standards des subtests concernés et en convertissant cette somme en indice à l’aide des tableaux A. Kossanyi. Il suffit au praticien d’entrer sur l’ordinateur les données d’état civil ainsi que les notes brutes aux différents subtests pour que le logiciel calcule l’âge du sujet. soulignent les points suivants : 1) il n’y a pas de liaison évidente entre non-lecture et niveau d’intelligence générale . les âges de développement.7 (p 255-257 du manuel). Vance et Singer (1979) [58] regroupe les subtests du WISC de façon à faire apparaître un score spatial (Complètement d’Images – Cubes – Assemblage d’Objets). Ce modèle repris par Rugel (1974) [51]. Organisation perceptive et Vitesse de traitement. est généralement plus conscient de ses difficultés que de ses compétences. Dans le cas contraire. on trouve chez les éditeurs de tests des logiciels informatiques de cotation pour les grandes batteries d’évaluation de l’efficience intellectuelle (WISC-III et K. Lorsque les QI sont relativement proches. l’échec scolaire et l’intelligence. le QIV étant très corrélé au niveau de lecture alors que le QIP et le QIT ne le sont pas. Différents profils apparaissent chez les enfants éprouvant de sérieuses difficultés de lecture. des recherches déjà anciennes. • Indices factoriels Des analyses factorielles sur les 13 subtests ont permis de montrer que 10 d’entre eux se regroupaient en trois facteurs. un profil appelé « ACID ». un score de connaissances acquises (Information – Arithmétique – Vocabulaire). Grasseli et Rebolledo (1994) [28].15.Similitudes – Vocabulaire). similitudes. 3) les non-lecteurs n’ont pas de difficulté d’ordre spatial . et les subtests Code et Symboles se rangent dans l’Organisation perceptive. Information et Mémoire de Chiffres (Digit-Span). ces informations sont particulièrement intéressantes. ont à le prendre en charge. – Attention/Concentration -Arithmétique et Mémoire des Chiffres . Cubes. Les facteurs sont exprimés sous forme d’indices dont la moyenne est de 100 et l’écart-type de 15 (comme les QI). conceptuel. – Vitesse de Traitement . Dockecki et Davis (1977) [52]. le développement des aptitudes verbales est corrélé avec la lecture . le cas échéant. Vocabulaire. l’une pour les subtests verbaux et l’autre pour les subtests performance. si on compare Cubes ou Vocabulaire à la moyenne du sujet. les plus marquants sont les suivants : le score de connaissances acquises est toujours le moins élevé et les épreuves constituant le score séquentiel sont très souvent les moins bien réussies. Les tests d’efficience intellectuelle ou de maturation cognitive sont souvent utilisés dans les recherches sur les difficultés d’apprentissage.15) et 0. un score séquentiel (Code – Arrangement d’Images). Nous évoquerons pour chacun des instruments présentés quelques recherches mettant en rapport le profil clinique obtenu avec un outil. 9 . 2) en revanche.5 à A. – Organisation perceptive . Pour interpréter les différences. – en score séquentiel (organisation des séquences temporelles) . Coleman. si on calcule la moyenne sur 10 subtests. Le logiciel permet aussi d’obtenir une représentation graphique des résultats obtenus.6 points est suffisante. et les difficultés d’apprentissage. Par exemple. un score conceptuel ou verbal (Compréhension . séquentiel et connaissances acquises. Gaynor et Coleman (1976) [57].Code et Symboles. les différents QI. ont montré une infériorité significative du QIV sur le QIP chez les enfants présentant des difficultés dans le domaine de la lecture. etc. Assemblage d’objets. et moyenne à 5 subtests en cas d’hétérogénéité inter-échelles). les indices. C’est souvent à travers les performances en lecture qu’est apprécié le niveau de l’élève . Ces études visent à mettre en relation les troubles d’acquisition et les potentialités des élèves. on se reporte au tableau B. Il est à remarquer toutefois que cette répartition des subtests en trois facteurs n’est pas confirmée pour les enfants de 8 à 10 ans de l’échantillon. Code et des scores décroissants sur les facteurs spatial. Pour qui ne souhaiterait pas se reporter à chaque fois au tableau B. Arithmétique et Labyrinthes ne se rangent nulle part. Sans vouloir entrer dans les détails.3. tout comme les adultes qui l’entourent. en effet. et qu’au contraire une compétence particulière peut constituer un point d’appui. on commence par calculer la moyenne des notes standards obtenues par le sujet (attention à bien tenir compte du nombre exact de subtests passés). pour ce trouble d’apprentissage.

– suites de mots : l’enfant doit montrer du doigt une série de dessins familiers en suivant l’ordre dans lequel le psychologue les a nommés. fondée sur le contenu de la tâche et sur les modalités de la réponse. chronologique. son exploitation. Nebes [38] ) et en particulier ceux de Luria [32. – reconnaissance de personnes : sur une photo de groupe. etc) la transmission éventuelle des données recueillies. les recherches des psychologues cognitivistes nord-américains (Das. faisant référence à toutes les connaissances scolaires ou de culture générale. à la place de séquentiel : étape par étape.) Le K. à part entière. consécutif. – lecture et compréhension : l’enfant doit montrer qu’il a compris ce qu’il a lu en mimant les énoncés (réservé aux élèves à partir de 7 ans). son mode de passation. En outre.ABC langage est en effet un stimulus séquentiel par nature. en ce qui concerne les référents théoriques. Originalité dans les référents théoriques A et N Kaufman (1993) [25] insistent sur le fait que l’échelle d’évaluation psychologique qu’ils ont mise au point est fondée sur des bases théoriques précises et non sur une approche empirique plus ou moins floue comme les échelles de Wechsler. D’une part les travaux menés en neuropsychologie (Bogen [9] . famille. spatial. – matrices analogiques : l’enfant doit choisir le bon dessin (signifiant puis abstrait) pour compléter une matrice par analogie . intégratif. exigeant parfois le retour à des éléments qualitatifs du protocole. collègues psychologues. institutions. « Le processus simultané repose sur une intégration le plus souvent visuelle et spatiale d’une information que le sujet doit traiter dans son ensemble » – on peut dire aussi : tout à la fois. la tâche du psychologue clinicien. – reconnaissance de formes : l’enfant doit identifier un objet présenté sous forme d’une image lacunaire . en effet.ABC (Kaufman Assessment Batterie for Children) [25]. Le 10 . Cependant. 1975. synthétique. analytique. la comparaison des nombres. abandonné la distinction entre échelle verbale et échelle de performance du WISC-III. DSM-IV [1]. il est évident que le psychologue doit se garder de livrer des résultats sous forme de « sortie d’ordinateur ». linéaire. sa présentation. et ce qui constitue l’intelligence cristallisée. parallèle. n° 1. Sept subtests composent l’échelle de processus mentaux simultanés : – fenêtre magique : l’enfant doit identifier une image que le psychologue fait défiler à travers une étroite fenêtre pendant cinq secondes (subtest réservé aux enfants de moins de 5 ans) . il va de soi que le praticien doit savoir. les échelles globales de processus mentaux et l’échelle de connaissances peuvent être comparées. selon le point de vue de Cattell [11]. Ils y ont substitué une dichotomie dans les processus mentaux impliqués dans la résolution d’une tâche. – mémoire immédiate des chiffres : l’enfant doit répéter une série de chiffres dans l’ordre donné par le psychologue . – arithmétique : on évalue le niveau scolaire de l’enfant en ce qui concerne la numération. A et N Kaufman ont aussi voulu distinguer dans leur test ce qui est du domaine. Originalité dans la conception de l’instrument Ces deux grandes sources théoriques ont permis aux auteurs de mettre au point un outil d’une conception nouvelle. – devinettes : l’enfant doit trouver le nom d’un objet ou d’un concept à partir d’une liste de ses caractéristiques . Jarman. médecin. L’échelle de connaissances comporte six subtests : – vocabulaire courant : l’enfant doit dire le nom de l’objet dont on présente la photo (réservé aux enfants de moins de 5 ans) . le sens des opérations et la compréhension de certains concepts mathématiques . Chaque subtest de l’échelle des processus mentaux est donc rangé. Kirby. en opposant le traitement séquentiel au traitement simultané de l’information. mis au point au États-unis en 1983 par Alan S Kaufman et Nadeen L Kaufman et disponible en France depuis 1993 sous le nom de « Batterie pour l’examen psychologique de l’enfant » peut. » Les deux processus paraissent non hiérarchisés et également importants pour le fonctionnement intellectuel. la conception de l’instrument. D’autre part. Ils ont. dans l’une ou l’autre de ces catégories. Kaufman. « Le processus simultané est ainsi l’outil privilégié de l’élève qui doit saisir un énoncé mathématique ou faire un résumé ou une explication de texte. remplir cette fonction. l’enfant doit reconnaître une ou deux personnes dont la photo a été présentée auparavant pendant 5 secondes (subtest réservé aux enfants de moins de 5 ans) . ne peut être réalisée par une machine et reste. temporel. sériel.ABC. – triangles : l’enfant doit assembler plusieurs triangles identiques pour reproduire un modèle .37-200-E-30 Examen psychologique de l’enfant : approche clinique des processus mentaux Psychiatrie/Pédopsychiatrie Si ce progrès technologique permet un gain de temps pour effectuer des calculs fastidieux et peut servir à les vérifier ou à éviter des erreurs. – lecture et déchiffrement : l’enfant doit identifier des lettres ou lire des mots de difficulté croissante . Gazzaniga [19] . ¶ Présentation À côté des échelles de Wechsler. – séries de photos : l’enfant doit ranger les photos racontant une histoire dans un ordre chronologique (à partir de 6 ans). c’est-à-dire des aptitudes à résoudre des problèmes nouveaux indépendamment de ce qui a été appris. 1988) : « Le processus séquentiel renvoie en fait à la façon ordonnée dont le sujet traite l’information qu’il reçoit » – on dit parfois. Horn et Cattell [24] de l’intelligence fluide. 33] portant principalement sur des adultes cérébrolésés. Janine Flessas [18] donne des définitions claires de ces deux catégories de processus dans la Revue Québécoise de Psychologie (vol 9. après une analyse factorielle sophistiquée. comment est réalisé le traitement des données chiffrées. Le processus séquentiel est donc le processus privilégié pour permettre le décodage et l’encodage des sons du langage à travers la lecture et l’écriture. a voulu se démarquer de ses prédécesseurs dans le domaine de l’évaluation de l’efficience intellectuelle. référencé dans les classifications internationales (CIM10 [40]. – personnages et lieux connus : l’enfant doit nommer un personnage connu ou un lieu dont on présente la photo . le psychologue dispose aujourd’hui d’un autre type de tests pour mesurer l’efficience intellectuelle actuelle. » Trois subtests composent l’échelle de processus mentaux séquentiels : – mouvements de main : l’enfant doit exécuter une série de mouvements de main dans le même ordre que la démonstration du psychologue . 17] et plus précisément les travaux portant sur le traitement de l’information (Neisser) [39]. C’est donc le processus qui permet l’utilisation intelligente des connaissances acquises et la généralisation de ces connaissances. Il est tenu d’adapter à chacun de ses interlocuteurs (enfant. K. longtemps collaborateur de David Wechsler. Deux grands courants théoriques ont servi de fondement à la construction du K. avant d’utiliser l’ordinateur. Il doit avoir appris comment tirer le meilleur bénéfice des informations fournies et les utiliser dans une perspective clinique. L’interprétation. Étalonnées selon les mêmes principes. gestaltique. « Le processus séquentiel est le processus privilégié de l’apprentissage scolaire classique des toutes premières années. global. d’après son auteur. 1979) [16.

on ne peut plus dire qu’un enfant obtient. Le psychologue n’est pas installé en face de l’enfant mais en position trois quarts. un item d’exemple et éventuellement deux items servant d’apprentissage à l’issue desquels le psychologue est convaincu qu’il mesure bien les compétences sollicitées par la tâche proposée. après une analyse précise du protocole faisant ressortir les points forts et les points faibles d’un sujet. une note de 98 en processus mentaux séquentiels mais de 98 ± 10 à 7 ans.Psychiatrie/Pédopsychiatrie Examen psychologique de l’enfant : approche clinique des processus mentaux 37-200-E-30 Tableau IV. le praticien doit comparer. par exemple dans le cas d’enfants en échec. L’échelle de connaissances générales et scolaires traitées statistiquement de la même façon permet de comparer les processus et les acquisitions. ¶ Analyse et interprétation Une feuille de dépouillement (Lemmel) [30] a été mise au point pour faciliter la tâche du psychologue qui doit suivre les étapes suivantes. Ainsi. Le type et le nombre de subtests présentés aux enfants varient selon les âges : – 3 ans : 9 subtests .ABC s’adresse à des enfants âgés de 2 . La table 8 (p 187 du Manuel d’administration et de cotation) permet de dire. malgré des possibilités moyennes. ses aptitudes ainsi que les facteurs qui ont eu une influence sur ses réussites ou ses échecs. A et N Kaufman [27] ont voulu éviter d’employer le terme de QI pour marquer une rupture avec le passé. son niveau de réussite. raisonnement.ABC. par exemple.2 6. – Catégories descriptives du niveau d’efficience au K. etc) et de repérer les facteurs qui ont une influence sur ses performances (distractibilité. Points forts et points faibles Enfin le repérage des points forts et des points faibles du protocole permettra d’identifier les aptitudes du sujet dans de nombreux domaines (mémoires.01). les notes aux différentes échelles font sérieusement penser à un QI. les scores des échelles globales pour savoir. anxiété. Il est composé d’items notés 0 ou 1 point. En 11 ¶ Application du K. la première tâche du psychologue consiste à situer les performances de l’enfant dans les catégories descriptives qui reprennent les « tranches » classiques de la courbe de Gauss mais qui ont une dénomination différente de celle utilisée dans les échelles de Wechsler (tableau IV).ABC Le K. Originalité dans son exploitation Un traitement statistique très fin et la mise à disposition de nombreuses tables d’étalonnage permettent au clinicien de comparer les différentes données recueillies en s’appuyant sur des bases statistiques qui autorisent à dire. Comparaison des échelles : style cognitif global de l’enfant En second lieu. Cependant. Cette conception de l’utilisation scientifique et déontologique des chiffres en psychologie a été reprise dans le WISC-III. Notes d’échelles : comparaison du sujet par rapport à la population de référence À l’issue de l’examen.ABC comporte trois chevalets qui sont disposés tour à tour entre le psychologue et l’enfant. – processus mentaux simultanés : 7 . à partir du seuil de confiance que choisit le psychologue (90 % en général dans la pratique clinique). Enfin. répartis de la manière suivante : – échelles de processus mentaux : 10 . – 4 ans : 11 subtests . 6 ans. dépendance-indépendance à l’égard du champ. réduites sur le plan verbal. surtout quand les auteurs regroupent les échelles de processus mentaux séquentiels et simultanés pour exprimer une note globale de Processus mentaux composites (PMC). L’enfant voit des stimuli sur une face du chevalet. pour tous les subtests de processus mentaux.2 Originalité dans sa présentation Le K. analyse. On calcule séparément la moyenne (arrondie) des notes aux subtests de processus mentaux et celle des notes de connaissances. – 6 ans : 12 subtests . 6 à 12 . c’est-à-dire variant entre 88 et 108. pour chaque âge. Sa valeur est lue dans une table. Le test comporte 16 subtests (13 au maximum pour une passation). Originalité dans son mode de passation Les auteurs ont également voulu qu’il n’y ait pas d’ambiguïté dans la compréhension des consignes. etc).05 et 0. Chaque subtest est étalonné en moyenne 10 et écart-type 3. et ils ont prévu.7 2. Par exemple. si une catégorie de traitement de l’information est nettement moins aisée que l’autre ou si l’acquisition des connaissances est très faible.1 6. l’échec à tous les items (4 ou 5) d’une même unité entraîne l’arrêt de la passation du subtest et le passage au suivant. Ils ont pensé que ce serait une erreur de perpétuer un terme qui était devenu désobligeant. De plus. l’exclusion des processus mentaux de tout ce qui est connaissances acquises représente une démarcation de la tradition. regroupés en unités qui définissent les critères de départ ou d’arrêt selon l’âge de l’enfant ou . si les résultats diffèrent d’une manière statistiquement significative ou si la différence entre les résultats obtenus à deux échelles est simplement aléatoire. l’ambition de cet outil est de pouvoir définir un programme de remédiation efficace et véritablement centré sur les difficultés de l’enfant. – échelle de connaissances : 6. Notes standards d’échelles 130 et plus 120-129 110-119 90-109 80-89 70-79 69 et moins Catégorie descriptive Extrêmement fort Très supérieur à la moyenne Supérieur à la moyenne Moyen Inférieur à la moyenne Très inférieur à la moyenne Extrêmement faible Pourcentage théorique 2. par exemple. simplifiées au maximum. – processus mentaux séquentiels : 3 . leur conception du fonctionnement intellectuel diffère des conceptions traditionnelles qui y incluent les connaissances acquises . Les subtests sont regroupés en échelles globales étalonnées en moyenne 100 et écart-type 15.7 16. A et N Kaufman préconisent de préciser pour chaque note d’échelle globale et pour chaque score des subtests de l’échelle de connaissances (également étalonnés en moyenne 100 et écart-type 15) une bande d’erreur. à l’aide des tables adéquates.1 50 16. le psychologue dispose des consignes et des bonnes réponses sur l’autre. Sa passation dure entre 45 et 90 minutes et peut être fractionnée. – 7 ans : 13 subtests (maximum). si les variations de scores sont uniquement aléatoires ou si les différences sont significatives et à quel seuil (0.

6 (p 191 du Manuel d’interprétation) « Aptitudes ou domaines spécifiques liés à chaque subtest » ne doit intervenir que si toute la démarche précédente a été suivie et. On y observe toutefois une bipartition de résultats. – ou ±. On note une absence de trouble majeur du langage oral spontané . – les domaines spécifiques. on peut ainsi mettre en place des apprentissages dont les techniques ne sont pas diamétralement opposées à son style mais s’appuient sur ses points forts. selon les auteurs. on constate également certaines différences entre les subtests. Nous avons ainsi repéré. Autres examens pratiqués Avant de rédiger ses conclusions. comme le rappellent les auteurs du K. Netchine. Âgés de 9 ans et plus. au mieux. 12 Par ailleurs.37-200-E-30 Examen psychologique de l’enfant : approche clinique des processus mentaux Psychiatrie/Pédopsychiatrie comparant la note de chaque subtest à cette moyenne. Il s’agit de formuler des hypothèses à partir de chaque point fort et de chaque point faible et de chercher à les confirmer.01) et constitue un point faible. la différence de la note à chaque subtest par rapport à sa moyenne est significativement inférieure (à 0. – les aptitudes particulièrement développées chez le sujet . jamais en premier lieu. on indique éventuellement les données qui ont un statut intermédiaire. en tête de chaque ligne. mais devant s’inscrire parmi toutes les autres données recueillies. fait confirmé au subtest de Reconnaissance de formes. Synthèse des données Il suffit de reporter toutes les réussites : – la catégorie de processus avec laquelle l’enfant est le plus à l’aise . une absence de signes cliniques pathologiques .ABC. repérés par le signe (–). Sur la marge horizontalement. Sur la marge verticalement. une colonne supplémentaire étant destinée à inscrire les signes +. – nous laissons une case vide quand une hypothèse a été abandonnée (par exemple un point fort à un subtest et un point faible à un autre subtest exigeant la même aptitude) . Une analyse extérieure au K. on peut retrouver toutes les difficultés de l’enfant en suivant la même démarche d’analyse. 1994) [46].ABC ainsi que les dix facteurs qui influencent la performance. Mouvements de main. et ceux où il est en grande difficulté. Indications Les conclusions élaborées à partir de l’analyse précédemment effectuée permettent éventuellement d’envisager des indications de prise en charge. On peut ainsi identifier tous les domaines spécifiques où l’enfant est particulièrement à l’aise en notant le signe (+). on observe une forte hétérogénéité des résultats entre les deux échelles de processus mentaux au détriment de l’échelle des processus mentaux séquentiels. les enfants non lecteurs ont un QI supérieur ou égal à 85 à une des échelles du WISC et un niveau logicomathématique normal. Il est ainsi aisé de reporter dans toutes les cases blanches de chaque colonne (correspondant à tous les subtests présentés) des flèches dirigées vers le haut pour les points forts et des flèches dirigées vers le bas pour les points faibles. Dans l’échelle des processus mentaux simultanés. au subtest de Mémoire spatiale et à celui de Séries de photos. Tous les non-lecteurs sont particulièrement à l’aise au subtest de Triangles . – le domaine de connaissances le plus investi . un instrument exhaustif. qui reprend la démarche « étape par étape » préconisée par A et N Kaufman [25] dans le chapitre 6 (consacré à l’interprétation par l’exploration des fluctuations des profils). Meljac. La lecture horizontale du tableau. est celui qui ne comporte pas du tout de langage. On tente aussi de renforcer les points faibles indispensables à certaines acquisitions de connaissances. Illustration clinique Nous pouvons prendre ici l’exemple des enfants dits non-lecteurs (Préneron. suivant l’âge de l’enfant. Enfin. le K. les cases blanches indiquent quelle aptitude ou facteur est en cause. la scolarité de ces enfants a été suivie en français depuis la maternelle. On notera également l’écart à la moyenne pour chaque note même si la différence n’est pas significative. – le signe ± en cas de doute. . – le signe (–) quand il subit des échecs massifs dans la plupart des épreuves mettant en jeu une aptitude ou très sensibles à une influence particulière . Facteurs spécifiques L’utilisation du tableau 6. ils montrent par là que leur habileté dans l’utilisation de l’ordre spatial ne fait aucun doute. On lit dans les différentes parties de la table 9 (p 189 du Manuel d’administration et de cotation) si. ils ont un peu plus de difficulté avec les Matrices analogiques. nous permet de synthétiser les données recueillies. d’apparence banale. que le pédagogue ou le rééducateur ait à sa disposition des méthodes et des techniques différentes selon les élèves et qu’il s’adapte aux besoins de chacun en dispensant un enseignement personnalisé ou en abordant les prises en charge de manière différenciée selon les caractéristiques de l’enfant. On remarque. Dans ce groupe. ou significativement supérieure et constitue un point fort du profil. à celle des enfants en milieu de CP.ABC ne constituant pas. C’est ainsi que. une liaison assez claire entre les résultats à l’échelle des processus séquentiels et les résultats aux subtests de connaissances d’une part et une liaison entre les résultats à l’échelle des processus simultanés et les résultats de tous les subtests non verbaux d’autre part. des résultats caractéristiques d’un profil particulier. Nous notons. une absence de lésion cérébrale à l’examen neurologique . À l’intérieur du tableau. figurent les dix subtests de processus mentaux et les six subtests de connaissances. toutes les aptitudes en cause particulièrement développées ou au contraire très insuffisantes ainsi que les facteurs qui contribuent à un bon résultat ou au contraire à un échec massif (influences). Leur performance en lecture correspond. On dispose d’un tableau à double entrée que l’on peut lire de la façon suivante. par ailleurs. Ayant repéré le style cognitif de l’enfant. – les facteurs qui influencent positivement les résultats . on remarque des résultats encore plus mauvais si la tâche nécessite le recours à du matériel verbal (Mémoire immédiate des chiffres. pour certains subtests. parmi les subtests de processus mentaux séquentiels auxquels le sujet a échoué le plus massivement. En premier lieu. Suite de mots). une absence de perturbation grave de la personnalité (psychose). L’environnement familial n’est pas générateur de graves déprivations socio-économiques et culturelles et on constate une motivation et des interventions convenables des parents attestées par leur demande et leur présence aux consultations. on calcule l’écart à la moyenne du sujet. Enfin. À l’intérieur de chacune des échelles. on trouve les 26 aptitudes que sollicitent les différentes tâches du K.ABC peut être menée pour lever certaines ambiguïtés. à l’extrémité de chaque ligne : – le signe (+) quand l’enfant montre des aptitudes particulières dans tel ou tel domaine . le psychologue doit tenir compte des autres épreuves pratiquées lors de l’examen psychologique multidimensionnel et de leurs résultats. Commence alors la démarche d’interprétation pas à pas préconisée par A Kaufman. au K. bien entendu.05 ou 0. en tête de chaque colonne.ABC. Cependant. les scores sont en majorité supérieurs à ceux de l’échelle des processus mentaux séquentiels. Le subtest le moins massivement chuté de l’échelle de processus mentaux séquentiels. Cela suppose. on obtient.

un type de fonctionnement cognitif exigeant. exprimé en centilage.ABC avec le WISC-III). par l’accès à la lecture. l’aptitude à l’éduction de relations. le score de 30 points correspond au médian (centile 50) de 9 ans. Le WISC-III répondrait donc davantage à des demandes d’orientation où le facteur d’adaptation global est déterminant et permettrait d’étayer certaines impressions cliniques. En revanche. Notons que le CPM (ex PM 47) et le SPM (ex PM 38) ont fait l’objet d’un réétalonnage sur un échantillon représentatif de la population des enfants français en 1998. permet d’obtenir une note représentant la somme des choix corrects. Bien que ne présentant plus autant d’intérêt que le prétendaient leurs auteurs. Des différentes recherches fondées sur les théories factorielles et en particulier sur l’existence d’un facteur « g ». les Progressive Matrices peuvent fort bien trouver leur place dans un examen psychologique. de s’intéresser à des sujets variés. La passation n’implique pas l’utilisation du langage. 3 ans à 7 . En revanche. L’intérêt principal des Progressive Matrices est la rapidité d’application et de correction et la possibilité d’une administration collective.ABC aiderait à mieux comprendre et à analyser finement la survenue d’échecs inattendus. Mais on peut comprendre que les exigences très strictes du K.ABC plutôt que le WISC-III entraîne des différences d’évaluation peu importantes chez les enfants tout-venant dont le développement s’opère sur tous les plans en même temps (cf validation externe du K. Les résultats du WISC-III donnent bien une image du discours des parents et de l’entourage . leurs résultats sont très médiocres au subtest de Lecture et déchiffrement et catastrophiques à celui de Lecture et Compréhension. 74 sujets ont un résultat inférieur au sien. 6 ans. Ces deux aspects du fonctionnement sont en relation très étroite chez les enfants tout-venant qui sont capables tout à la fois de se concentrer. dans une série de 100 sujets classés en ordre croissant du plus faible au meilleur. en revanche. pour cette population particulière : de meilleures capacités dans l’utilisation des processus mentaux simultanés et une certaine aisance dans le domaine spatial . comme on pouvait s’en douter. en temps libre ou limité à 20 minutes. ne sont absolument pas vérifiées. Le Progressive Matrices Couleur (CPM ex PM 47). il ne parvient pas à apprendre ». En résumé. à travers la résolution de problèmes beaucoup moins familiers. qui mérite. devrait permettre de conduire des actions préventives visant à améliorer les secteurs déficients ou les compétences insuffisamment développées.changement de forme et changement de couleur). un rapport de complémentarité (trouver le quart du rond pour compléter le cercle . d’être analysé avec finesse et envisagé selon plusieurs perspectives. Ce style ne semble pas sans liaison avec des performances très basses en lecture alors que d’autres domaines de connaissances semblent préservés. L’aptitude éductive exige l’identification du problème. Les Progressive Matrices ont été conçues pour mesurer. les résultats se divisent en deux parties délimitées. nous semble particulièrement pertinent pour comprendre certaines stratégies qu’utilisent les non-lecteurs face à l’acte de lire.ABC serait plus en rapport avec le discours de l’école – « et pourtant. une forte mobilisation intellectuelle. s’appuyant sur les secteurs qui fonctionnent bien au lieu d’attaquer de front ceux qui résistent. se trouvent désorientés lorsqu’il leur est demandé de se plier à une discipline précise. est réservé aux enfants entre 4 ans et 11 . etc. justement. Le WISC-III met en lumière les aspects les plus en rapport avec des capacités d’adaptation et des acquis généraux (ceux qui permettent de se repérer dans des situations bien connues renvoyant d’ailleurs. Ces épreuves sont censées évaluer l’intelligence d’un sujet. de manière simple et dénuée d’ambiguïté. un enfant de 7 . Toujours pour le même enfant. sont issus des tests comme le CPM (ex PM 47) et le SPM (ex PM 38) [47]. permettraient de mettre en mouvement des processus délaissés et d’instaurer dans le fonctionnement une souplesse qui garantirait une bonne adaptation face à des situations diverses. Cette loi peut être une simple identité (choisir le même dessin) . 25 ont un résultat supérieur. 4 ans ayant obtenu 30 points sur 36 au CPM (ex PM 47) se situe au percentile 75 de la classe d’âge 7 ans et demi (allant de 7 . Ces deux tests peuvent être appliqués individuellement ou collectivement. Le QIT du WISC-III semble exprimer ce qui fonctionne bien. l’axe temporel. indépendamment de tous les déterminants socioculturels. ces différences sont plus accentuées s’il s’agit d’enfants en grande difficulté. s’il était repéré en amont de l’apprentissage de la lecture. d’acquérir rapidement des connaissances. effectuée à l’aide d’une grille. En revanche. les résultats montrent. cet enfant occupe le rang 75 .ABC permet leur interprétation réciproque. C’est une des raisons pour lesquelles ces épreuves sont 13 . indispensable au cours d’apprentissages nouveaux. et la confrontation des résultats du WISC-III et du K.ABC soient susceptibles de pénaliser certains enfants en difficulté d’apprentissage qui. 6 ans.ABC révéleraient les secteurs spécifiques particulièrement déficients. d’ailleurs souvent interrompu avant le critère d’arrêt. La correction. Des carences dans le domaine spatial. selon l’objectif de Wechsler à la vie quotidienne et sociale). 8 ans). On peut également lire le tableau différemment. Des résultats faibles aux échelles du K. du chemin reste à parcourir pour trouver les moyens pédagogiques et rééducatifs qui. C’est-à-dire que. certes.Psychiatrie/Pédopsychiatrie Examen psychologique de l’enfant : approche clinique des processus mentaux 37-200-E-30 En ce qui concerne les subtests de Connaissances. Les échelles de processus mentaux du K. Le Progressive Matrices Standard (SPM ex PM 38) a été étalonné sur un groupe de 670 enfants âgés de 7 ans à 11 . de se décider promptement à bon escient. des difficultés très importantes dans l’utilisation des processus séquentiels. le niveau d’un enfant en se référant à sa classe d’âge (de 6 mois en 6 mois).« dans la vie quotidienne. Cette forme peut aussi être proposée aux adolescents et aux adultes avec l’étalonnage approprié. Par exemple. tout en contribuant à préciser les voies d’un programme de remédiation. encore accentuées au cours des tâches où des facteurs verbaux interviennent. Chaque planche des Progressive Matrices présente un tableau croisé de 4 ou 9 figures abstraites dont la dernière a été omise. en revanche. il se débrouille plutôt bien ». d’être motivés par la nouveauté. L’enfant doit découvrir la loi qui définit les rapports des éléments du tableau pour choisir le dessin manquant parmi tous ceux qu’on lui propose en bas de la page. Les non-lecteurs obtiennent en effet des résultats honorables dans les trois premières épreuves proposées : Personnages et lieux connus. Le K. Le K. Le style cognitif des non-lecteurs que nous venons de décrire. Cet enfant a donc obtenu une performance équivalente à celle d’un enfant moyen de 1 an et demi son aîné. en plus d’une bonne appréhension des situations proposées. la reconceptualisation de l’ensemble des données et l’examen des solutions disponibles en accord avec toutes les informations présentes. TESTS DE FACTEUR « G » : « PROGRESSIVE MATRICES » ¶ Conclusion Utiliser le K. On lit ensuite sur le tableau d’étalonnage. ou une représentation de transformations (le carré vide se transforme en rond plein . Ces disparités constituent autant d’occasions de réflexion. en couleur. Les Progressive Matrices comportent des séries de 12 planches hiérarchisées par ordre de difficulté croissante à l’intérieur de chaque série et d’une série à la suivante. Arithmétique et Devinettes. qui ont longtemps alimenté les théories explicatives dominantes.ABC testeraient. Bien entendu.

Approche piagétienne En abordant l’évaluation des processus cognitifs à travers l’approche piagétienne. Ils dialoguent tous deux dans ce qu’on pourrait appeler une « conversation libre ». en 1926. La pensée préopératoire est une étape transitoire du développement du raisonnement tout à fait normale et elle n’acquiert un statut pathologique que si elle persiste au-delà d’un certain âge. il peut en percevoir et en comprendre tous les liens logiques. la technique et le sens des quatre opérations arithmétiques lui permettant de résoudre des problèmes mathématiques de plus en plus compliqués. la validité conceptuelle des épreuves et la possibilité de transformer les scores obtenus en âge de développement permettent de proposer cette batterie à des sujets déficients intellectuels plus âgés.. L’enfant ne peut dégager des critères solides pour opérer une classification . L’enfant devient capable de se représenter et de coordonner mentalement les divers aspects d’une situation . l’enquête permet de comprendre les modalités de raisonnement de l’enfant. ne peut se contenter de cette approche pour évaluer la dimension intellectuelle dans le fonctionnement psychique d’un enfant.ABC). écart-type 15) permet la mise en évidence des dysharmonies cognitives. l’inhibition intellectuelle. nous n’avons pas l’intention d’être exhaustifs mais de rappeler. C’est au cours de cette période. Vient ensuite le stade de la pensée préopératoire lorsque l’enfant n’a pas encore accès au stade des opérations concrètes. qu’à partir de l’état final. L’inconvénient majeur de ces épreuves est. En aucun cas le psychologue clinicien. l’UDN II. voire les constructions délirantes. Ainsi. les défaillances électives ou les formes archaïques du raisonnement. On demande alors à l’enfant de justifier ses choix et d’expliquer les raisonnements qui ont déterminé ses réponses. UNE THÉORIE : LES APPORTS DE PIAGET d’autre part. les épreuves verbales . entre 3 ans et 9 ans. Piaget a décrit cette évolution en termes de stades successifs que l’on peut repérer chez l’enfant par les modalités de pensée très caractéristiques de chacun d’entre eux. « autant ». efficience non verbale. qui correspond aussi à la phase de latence. précisons qu’il est souvent judicieux d’effectuer. a posteriori. N’intervenant pas dans la notation. la méthode clinique piagétienne repose sur la richesse des interactions entre un adulte et un enfant. s’étale à peu près sur toute la durée de scolarisation à l’école élémentaire.Classifications. de Classifications et d’Analyse catégorielle). il est capable de transformer mentalement un énoncé. critiquer un choix et apporter une réponse plus adéquate. La pensée préopératoire se manifeste également sur le plan du langage : l’enfant éprouve des difficultés à utiliser à bon escient le vocabulaire des quantités ou des comparaisons : « plus. L’évolution du stade suivant. d’une part. On peut mettre en évidence de précieux indices sur les illusions perceptives. ¶ Intelligence catégorielle : EDEI-R Les Échelles Différentielles d’Efficiences Intellectuelles. dans l’introduction de « La représentation du monde chez l’enfant » et rappelée. On observe éventuellement s’il peut. Nous présenterons l’évaluation du développement de la maturation cognitive chez l’enfant selon trois axes : une théorie. l’enfant accède à la pensée formelle. il ne peut ordonner des séries. Quatre notes rendent compte du fonctionnement intellectuel : efficience globale. d’insister sur les éléments théoriques qui se rapportent plus précisément à l’outil d’investigation du développement de la pensée opératoire. les épreuves non verbales . dit des opérations concrètes. l’espace. L’enfant du stade préopératoire ne parvient pas encore à se représenter mentalement que toute transformation est susceptible d’être inversée et. 14 Piaget l’a remarquablement définie. L’acquisition de tous ces concepts va de pair avec les connaissances académiques qu’il acquiert progressivement au cours de sa scolarité en ce qui concerne la numération. Adaptation pratique. La comparaison entre ces différentes notes (moyenne 100. Enfin. instables. la permanence des objets. quand cela est possible. La notion de stade permet de fixer quelques points de repère. Devenu adolescent. pratiquant un examen psychologique complet. un outil. Équidistante entre la situation de testing classique et celle de l’observation libre.d’autres part. Compréhension sociale. l’état initial peut être retrouvé.. en 1927 [45]. une enquête à l’issue de la passation du test. bien entendu. « un de plus ». Analyse catégorielle. Les Progressive Matrices peuvent aussi présenter de l’intérêt pour des enfants dépourvus de langage ou très opposants. il accède aux notions logiques de relation d’ordre avec la maîtrise de la sériation et de relation d’équivalence avec le concept de classe qui lui permettent de construire le nombre et de l’utiliser d’une manière opérationnelle. dans « La causalité physique chez l’enfant ». Il s’agit d’une batterie de sept épreuves indépendantes et complémentaires . après avoir traversé un stade intermédiaire préformel. [44] . relative à des contenus et parvient à élaborer un système de pensée général de plus en plus abstrait.37-200-E-30 Examen psychologique de l’enfant : approche clinique des processus mentaux Psychiatrie/Pédopsychiatrie souvent utilisées dans des recherches qui veulent disposer d’une estimation du niveau d’efficience globale en faisant l’économie de la passation d’une batterie complète présentée individuellement. la causalité. L’étayage du raisonnement sur un substrat matériel n’est plus indispensable. décrite par la psychanalyse. que ». il se détache peu à peu de la pensée concrète. les EDEI-R sont utilisées par beaucoup de psychologues de l’enfant en France. impulsifs ou trop réticents pour se soumettre à des épreuves où la communication avec le psychologue est importante. Le collégien est capable de raisonner dans l’abstraction et accède à la pensée adulte : le maniement des différentes combinaisons possibles entre des éléments sans qu’aucun cas de figure ne soit oublié est une bonne illustration de la pensée formelle. que l’enfant met en place tout ce qui restait encore inorganisé au stade précédent. de transitivité . Progressivement. les grandes lignes générales de l’évolution du raisonnement de l’enfant et. La pensée de l’enfant par rapport au monde des objets de la réalité extérieure connaît une lente maturation.Vocabulaire. effectuée seulement à partir de la production spontanée. nous changeons encore de registre par rapport aux deux outils décrits précédemment (WISC-III et K. UNE MÉTHODE : LA CLINIQUE PIAGÉTIENNE En ce qui concerne la théorie piagétienne. Il ne maîtrise pas les invariants quantitatifs (le nombre des éléments d’une collection varie si on change leur disposition). occupent une place un peu à part. Cependant. construites par M Perron-Borelli [ 4 3 ] autour de la notion d’intelligence catégorielle. L’« âge de raison » est aussi celui du raisonnement dans différents domaines. une méthode. Conceptualisation . efficience verbale. il se lance à la conquête progressive des invariants de plus en plus complexes . « aussi long » etc. efficience catégorielle (calculée à partir des épreuves de Conceptualisation. Récemment réétalonnées. Connaissances. Puis l’enfant maîtrise les notions d’inclusion. d’une part. Les EDEI-R sont principalement destinées à l’évaluation des enfants jeunes. Nous ne ferons qu’évoquer le stade sensorimoteur qui précède l’acquisition du langage et au cours duquel l’enfant expérimente en actes les catégories fondamentales de la pensée : le temps. leur caractère limité et leur faible corrélation avec des instruments beaucoup plus élaborés. Elles peuvent aussi être proposées comme une sorte d’« avant-goût » de l’examen psychologique et servir à introduire la situation très particulière de testing.

leur évolution au cours d’essais répétés et la qualité de l’argumentation qu’il fournit lors des diverses sollicitations. La mise à l’épreuve classique. le nombre en particulier. quoique modifiée dans son apparence est restée la même. Cet instrument regroupe seize épreuves inspirées.Psychiatrie/Pédopsychiatrie Examen psychologique de l’enfant : approche clinique des processus mentaux 37-200-E-30 L’adulte. étant donné le nombre important des éléments. rien enlevé. faute de ces références. Les caractéristiques d’organisation du raisonnement. à des convictions « rationnelles ». • Conservation Terme à Terme : Bouteilles et Bouchons (conservation des quantités discontinues ou discrètes) L’acquisition de cette conservation est un indice précieux dans l’étude du développement. Par exemple la collection. En effet. de repérer le passage de la pensée préopératoire dépendante des impressions fluctuantes du moment et de l’illusion perceptive. après 7 ans. pour être sûr d’extraire les deux baguettes de même longueur. dans le développement de l’enfant. score. ne peuvent que demeurer locales et. sa plage d’application optimum recouvre l’âge de fréquentation de l’école élémentaire soit de 6 à 11 ans. d’égalité. On n’a rien ajouté. de conformité. Le psychologue ne doit donc pas se contenter d’un rôle d’enregistrement sommatif de résultats de type binaire (réponse exacte ou erronée). une étape très importante inaugurant l’entrée dans les apprentissages de la géométrie et des mesures. etc. des objets de différente nature – baguettes de bois. de l’invariance des longueurs semble être. forcément individuelle.ABC . etc . 15 ¶ Application On utilisera l’UDN II pour répondre à une demande explicite concernant un enfant présentant des difficultés dans le domaine logico-mathématique ou encore lorsque certains signes allant dans ce sens ont été repérés dans les résultats qu’il a obtenus à d’autres tests. en rapport avec la construction et l’utilisation des premières notions mathématiques. la méthode clinique mise au point par Piaget permet au psychologue d’observer de manière précise les démarches du sujet. dans l’œuvre piagétienne. La partie du choix . Cependant. la conformité. En effet. ainsi que d’autres épreuves. on obtiendrait le même résultat. dure environ 1 heure 30 et peut être fractionnée. du terme « autant ». les processus de pensée complexes du sujet. cependant. Plusieurs années s’écouleront entre l’acquisition de la conservation des quantités discontinues disposées en terme à terme et celle de la conservation du poids. Par exemple : chute au subtest Arithmétique du K. rencontrant de sérieuses difficultés dans le domaine des apprentissages. Logique élémentaire. l’équivalence. ¶ Passation L’UDN II est présentée sous deux formes : une pour les jeunes enfants scolarisés en maternelle. Conservations La période des opérations concrètes se caractérise par la variabilité du statut opératoire des conservations selon les situations et les contenus à propos desquels un jugement est demandé. La passation. Si on la disposait comme avant. l’autre pour les plus âgés fréquentant l’école élémentaire. – deuxième temps : on fait subir à un de ces éléments des transformations telles que le recours à la seule perception ne permet plus l’affirmation directe de l’identité. en effet. échec à certains items du subtest Complètement d’image du WISC-III . Origine . d’équivalence. au subtest d’Arithmétique du WISC-III. L’UDN II fournit aussi des renseignements complémentaires importants au psychologue qui désire vérifier « une intuition générale » tendant à lui suggérer que les résultats d’un enfant à des tests quantifiés ne reflètent pas ses possibilités réelles ou ont été . garde constamment présent à l’esprit un cadre théorique qui oriente ses propos. des travaux de l’école de Genève (Piaget et Gréco) . la possibilité ou non de profiter d’un étayage. adaptées à la situation et réinventées en fonction des réponses obtenues. • Conservation des longueurs L’épreuve de conservation des longueurs se décompose en deux parties. boule de pâte à modeler. ¶ Description des différentes épreuves L’UDN II comporte cinq catégories d’épreuves : Conservations . s’il les possède. il doit abandonner le recours direct à l’impression perceptive et se référer. indispensable à l’organisation d’une mesure commune. La technique principale utilisée par le psychologue repose sur la contreargumentation ainsi que sur des demandes systématiques d’explication et de justification adressées au sujet. significativement inférieur aux autres résultats . forcément vouées à l’échec. etc. voire le début du collège. l’égalité. Cinq épreuves de conservation sont proposées dans l’UDN II : ¶ Présentation L’UDN II [34] constitue un outil d’investigation qualitative du raisonnement et des conduites logicomathématiques. – troisième temps : on sollicite de l’enfant l’expression d’un nouveau jugement et on l’invite à élaborer des justifications suffisamment solides pour résister ou même s’enrichir quand on le confronte à des contre-argumentations. au registre des opérations concrètes dont les coordinations s’enrichiront progressivement. Cette batterie est aussi susceptible de fournir des renseignements pertinents dans l’examen d’adolescents. Connaissances scolaires. Elle explore les stratégies pratiques des enfants et la façon dont ils constituent un espace homogène. Pour continuer à affirmer l’équivalence des deux ensembles. d’autres épreuves originales ont été spécifiquement conçues dans le cadre de cette batterie. dans une démarche d’identification distanciée. 6 ans dans des cas de développements intellectuellement précoces. Sa préoccupation première doit être d’agir comme un professionnel ayant véritablement assimilé la formation spécifique qu’il a suivie et donc capable de repérer comme d’analyser d’une manière experte. L’UDN II peut être administrée dès 3 .trouver deux baguettes identiques parmi dix autres – constitue une des tâches originales de l’UDN II. Il permet. éventuellement floues. pour une bonne part. Le principe de toutes les épreuves piagétiennes de conservation peut se schématiser en trois temps : – premier temps : on présente à l’enfant deux éléments (ce seront des collections. y compris les plus grands (jusqu’à 16 ans). etc) dans des conditions favorables qui suggèrent tout naturellement des jugements d’identité. Les questions sont volontairement ouvertes. il faut disposer de coordonnées d’ensemble rendant opérationnelles et générales des comparaisons qui. Utilisation du Nombre . incompréhension. etc . UN INSTRUMENT : L’UDN II sous-évalués en raison d’un niveau de langage insuffisant. Cette méthode trouve une illustration éloquente dans les épreuves de conservation. Son objectif est d’aider à comprendre la façon dont se comporte un enfant vis-à-vis de certains problèmes. la façon de progresser dans le déroulement d’une pensée constituent autant d’éléments qui jouent un rôle essentiel dans la compréhension du fonctionnement du sujet par le psychologue.

selon cet auteur. est une opération mentale constitutive de la logique des classes. Alors que la classe fait travailler la ressemblance (tous les éléments de la classe sont identiques sous un aspect qui la définit). c’est-à-dire au cours desquelles le nombre est utilisé pour résoudre une situation problème . Utilisation du nombre Nous avons distingué deux modalités de recours au nombre. de vérifier la maîtrise de quatre des cinq principes relatifs au nombre mis en évidence par Gelman et Gallistel (1978) [20] : bijection. pour. de ce fait. Dans quelle mesure le contraste entre les cardinaux des collections entraîne-t-il le dénombrement et quels termes de relation sont employés pour rendre compte des comparaisons effectuées ? La deuxième partie (Modification des collections . pour quelles quantités et comment l’enfant intégrera-t-il l’évaluation numérique dans la description de collections ? Il convient également d’observer si le recours au dénombrement se fait spontanément ou bien sur ordre. • Sériation L’épreuve de Sériation porte sur la construction de séries d’éléments variant par leur longueur. rend possible l’élaboration de la notion de nombre. Piaget a pourtant toujours décrit cette dernière comme génétiquement plus précoce. les principales opérations logiques élémentaires sont constituées. Trois épreuves de logique élémentaire sont proposées dans l’UDN II. par les consignes et leur renforcement. Les trois principes de classification que nous avons retenus dans l’épreuve présentée sont : la nature (forme). pour Piaget. Cette capacité à traiter des lois physiques en établissant des distinctions entre divers types de phénomènes et de déterminismes est un aspect important du développement de la pensée. 16 • Épreuve E : épreuve opérationnelle Le problème posé à l’enfant consiste à lui faire reproduire une collection numérique en présence du modèle et à analyser ses démarches. • Classification La maîtrise du concept de classe permet de dégager un caractère commun rassemblant des éléments qui peuvent se présenter comme fortement dissemblables. la quantification des grandeurs non discrètes (ou continues). le nombre apparaît pour caractériser des collections à partir de leurs aspects quantitatifs « objectifs »). la couleur. La maîtrise de la Dissociation Poids-Volume peut. elle. les corrections. tout naturellement. principe cardinal. qui fait partie des nouvelles tâches proposées par l’UDN II prolonge les possibilités d’application de cette batterie jusqu’à la fin de l’école élémentaire. • Conservation du Poids La question ne se distingue de celle posée à l’épreuve de conservation de la substance que par un mot : on ne parle plus de quantité de pâte mais du poids de celle-ci. il est donc indispensable de procéder sur l’énoncé à une transformation de type algébrique. Il peut s’agir de tâches de type opérationnel. Pour résoudre la situation (plus de A équivalant à moins de B. formant éventuellement des sous-classes distinctes d’autre part. tout du moins provisoire. Le psychologue doit être particulièrement vigilant et porter plus spécifiquement son attention sur tous les indices indiquant ou non la souplesse mentale et les capacités de changement d’un sujet donné : comment profite-t-il de l’aide éventuellement apportée ? Comment s’adapte-t-il aux diverses phases de la consigne l’incitant chaque fois à organiser autrement la même chose ? • Inclusion L’opération d’inclusion. de descriptions (dans ce dernier cas. . d’autre part par celles portant sur la construction des séries. implique. en effet. de ce fait. plus concrète que la référence à l’idée. l’organisation de la série. sur la coordination de ces deux opérations (relation d’équivalence et relation d’ordre). puis l’inverse). en tout état de cause. en choisir un nouveau. de « quantité » de pâte à modeler. La difficulté consiste justement à se libérer de la configuration. dans son système. pour Piaget. beaucoup plus vague. ou bien encore de constats. suite stable. Celle-ci repose. c’est-à-dire l’établissement de liens entre une classe d’une part et les éléments qui la composent. et la taille. Cette capacité implique l’abandon. la notion d’une permanence des quantités physiques à proprement parler – et. l’ajustement progressif aux données de l’expérience. à un moment donné. à des enfants pouvant accéder au stade des opérations préformelles (et formelles éventuellement). Possède-t-il dans son répertoire plusieurs stratégies aboutissant à un résultat final de même ordre ? Dans la troisième partie (transformation d’un énoncé-épreuve opérationnelle) on présente des collections de cardinal identique que l’enfant doit modifier en agissant non sur celle des deux qui est spécifiée (et que l’on interdit de transformer dans la consigne) mais en intervenant sur l’autre dont il n’est pas explicitement fait mention. • Dissociation poids-volume Cette épreuve. Puisque nous avons privilégié. principe de non-pertinence de l’ordre ou d’ordre indifférent. il doit abandonner un premier principe de rangement puis un deuxième. à première vue du moins. d’une part par celles portant sur les classes et. Précisons enfin que. la tâche exige de prévoir que le déplacement de l’eau s’effectuera non pas en fonction du poids du corps immergé. la prise en considération des différences. L’enfant doit les ranger en privilégiant l’ordre. Elle s’adapte. on ne peut parler de la constitution de classes indépendamment de l’organisation de hiérarchies entre classes et sous-classes (concept d’inclusion). d’aspects considérés. de substance. mais bien de son volume : la poussée vers le haut reste identique qu’il s’agisse d’un cylindre d’aluminium ou d’un cylindre de laiton de mêmes dimensions mais plus lourd. Cette épreuve permet. Pour l’enfant. comme secondaires. l’enfant est confronté à ce qu’on appelle classiquement une opération de shifting : avec le même matériel. à chaque fois. à travers cette épreuve. Logique élémentaire On sait que. l’organisation séquentielle des classifications.épreuve opérationnelle) explore les procédures dont l’enfant dispose pour modifier le sens des relations entre deux collections inégales. en outre. C’est la coordination de ces deux concepts qui. • Comparaisons : épreuve de constat et épreuve opérationnelle La première partie (épreuve de constat-description) consiste à présenter sous trois variations deux collections séparées dont les cardinaux et les relations varient. • Cartes de jetons : épreuve de constat Les questions de base auxquelles cette épreuve permet de répondre sont les suivantes : quand. constituer une des composantes d’un pronostic favorable avant l’entrée au collège : il ne s’agit pas tant de la connaissance scolaire d’une loi physique que de l’attitude mentale à l’œuvre dans la prévision. spécifique à la collection modèle. Il paraît intéressant de souligner que la qualité poids – correspondant à une sensation physique faisant partie du répertoire des expériences quotidiennes de l’enfant – est.37-200-E-30 Examen psychologique de l’enfant : approche clinique des processus mentaux Psychiatrie/Pédopsychiatrie • Conservation de la Substance On aborde.

¶ Exploitation des données La démarche mise en œuvre diffère sensiblement de celle des tests classiques qui attribuent aux performances des enfants un certain nombre de points. La notion de nombre est.0-7. certains éléments de l’une d’entre elles ayant été soustraits selon des modalités variées. il faut entendre par « terrain infralogique » celui des opérations constitutives de l’espace. dans tous les cas. qui se répartissent comme il est présenté dans le tableau V. Pour l’étalonnage. Ce choix d’une procédure d’analyse centrée sur les différents aspects de la conduite d’un sujet n’est pas contradictoire avec une étape comparative (mise en rapport des conduites de l’enfant examiné avec celles observées chez d’autres enfants. Les épreuves « dynamiques » de l’UDN II (supposant une interaction entre le sujet et le praticien).0-10. I ou R sont indiqués dans le manuel pour chaque épreuve. le psychologue utilisera la démarche suivante en sept étapes : – 1. outil mathématique culturellement transmis. réussite. remplacée par celle de mesure. dans ce cas inférieur à l’âge clé). Effectif 49 49 54 55 Âge (ans) 8. – Population d’étalonnage de l’UDN II. Elle aide à comprendre la façon dont l’enfant a construit la relation de bijection et s’en sert dans des situations impliquant des configurations de plus en plus complexes.0-11. Les « cotations » AD.11 9. Si. permettent d’étudier l’étendue des possibilités d’évolution en cours d’examen. intermédiaire. – connaissance des quatre opérations arithmétiques : mémorisation des faits numériques (aspect déclaratif) .11 6. lecture. Pour interpréter le protocole de l’UDN II. On a défini comme « âge-clé » l’âge à partir duquel on observe plus de 75 % de réussites à une épreuve et moins de 10 % d’échecs.Psychiatrie/Pédopsychiatrie Examen psychologique de l’enfant : approche clinique des processus mentaux Tableau V. sachant que A = B et B = C. On note : = conduite conforme au niveau attendu pour l’âge Attention : Un cas particulier se présente quand un enfant est plus âgé que « l’âge clé » correspondant à une épreuve. bien évidemment. NA (conduite non adéquate). AP (conduite approximative). il s’agit d’explorer la façon dont l’enfant se comporte lorsqu’il doit trouver une solution à un problème qui ne peut être rapidement et à coup sûr résolu que par le recours au nombre. utilisation des doigts qui constitue le seul moyen de vérification accessible à l’enfant en l’absence d’autre matériel. R (réussite). Après avoir repéré l’âge de l’enfant. Connaissances scolaires Ce sont les compétences de l’enfant dans ce domaine que cette épreuve cherche plus particulièrement à évaluer à l’aide de plusieurs rubriques : – connaissances des termes de comparaison . Repérer le niveau de conduite par épreuve : E (échec) . Le psychologue relativisera l’analyse du protocole en tenant compte de trois éléments de compréhension. un enfant de 9 ans réussit à l’épreuve des quantités discontinues (âge-clé = 7 ans) on en conclura que sa performance. (-) un ou deux ans de retard (une ou deux cases de décalage entre l’âge clé et l’âge de l’enfant dans le cas où celui-ci est supérieur à l’âge clé). (+ +) trois ans d’avance et plus (trois cases de décalage ou plus : réussite exceptionnelle). Origine spatiale Les épreuves d’origine spatiale peuvent être classées dans le cadre théorique des tâches de type infralogique . (. il s’agit ici d’observer les procédures dont le sujet dispose pour construire un objet bidimensionnel (défini par sa longueur et sa largeur). La seconde partie de l’épreuve des Bandes de papier relève d’un domaine différent : celui de la logique. Il est évident que c’est la phase intermédiaire qui doit être le plus soigneusement analysée par le psychologue en fonction de la totalité des échanges qui ont pu s’établir au cours de la passation. puisqu’il a effectué lui-même la tâche de découpage. du temps et de la vitesse.0-5. Elle rend possible l’examen du raisonnement par transitivité. etc). bandes de papier. Apprécier la valeur de l’écart par rapport à un « développement standard ». connaissance des signes des opérations arithmétiques .11 10.0-9. (+) conduite correspondant à 1 ou 2 ans d’avance (une ou deux cases de décalage entre l’âge clé et l’âge de l’enfant. positionner la performance de l’enfant par rapport à l’âge clé : âge-clé atteint ou âge-clé non atteint. – 3.11 11. Noter le degré d’adéquation de chaque réponse consignée dans le cahier de relevé des conduites : AD (conduite adéquate). • Bandes de papier Tandis que dans l’épreuve de la Ficelle l’enfant n’était confronté qu’à une seule dimension de l’objet. de légers écarts à la moyenne d’un âge donné ne doivent pas susciter d’interprétations abusives. transcription des nombres . Les critères précisément définis pour noter E. dans l’esprit de la méthode piagétienne. AP ou NA sont indiquées pour chaque item des différentes épreuves dans le Cahier de relevé des conduites. manipulation de bûchettes pour démontrer la signification même des opérations (aspect procédural) . Il sait simplement qu’il existe un moyen pour résoudre le problème mais il lui faut découvrir lequel : c’est tout l’intérêt de cette épreuve.-) trois ans de retard et plus (trois cases de décalage et plus : échec massif préoccupant). 17 • Ficelle L’épreuve de la Ficelle joue sur une seule dimension. inclusion. qui se situe dans une zone égale ou supérieure à 7 ans. – 2. les différentes modulations provoquées par les aides ou les amorces à l’épreuve de classification et l’éventualité d’apprentissages dans beaucoup d’autres (poupées. est attendue à 9 ans (il faut. c’est-à-dire d’observer comment l’enfant. il a été possible de retenir 420 protocoles d’enfants de 4 à 11 ans (221 garçons et 199 filles). récitation de la suite numérique . parvient à formuler des conclusions sur la relation unissant A et C. L’enfant se trouve dans l’obligation de recourir à une notion dont l’utilisation ne lui est pas explicitement prescrite dans la consigne. par exemple.11 37-200-E-30 • Poupées : utilisation opérationnelle du nombre sans référence Dans l’épreuve des Poupées. poursuivre l’examen en proposant des épreuves plus exigeantes dans la même famille). par exemple. Piaget lui-même et plus encore ses successeurs (néopiagétiens) ont insisté sur l’existence de décalages éventuels selon les contenus ou selon les concepts utilisés .11 5. – 4.11 Effectif 53 50 53 57 • Tomates-Carottes : inférence quantitative La tâche d’inférence quantitative proposée explore plus particulièrement les activités de mise en relation de deux collections préalablement disposées en terme à terme. . I (niveau intermédiaire) .0-8. dans ce cas. Âge (ans) 4.0 7.0-4. du même âge ou d’âges différents). L’UDN II garde une présentation résolument qualitative. La tâche consiste à découper (dans une pelote) un morceau de ficelle dont la longueur soit exactement identique à celle d’un témoin. Nous avons distingué dans l’analyse des réponses à l’UDN II trois niveaux : échec.

Les entretiens avec les parents sont également à intégrer comme données éclairantes (anamnèse. enfin. Les conduites observées par ces deux catégories opposées de population peuvent pratiquement constituer un caractère prédictif. À égale distance du sujet épistémique. 2001) [56]. à laquelle il fournit des occasions de ¶ Illustration clinique Nous reprendrons le groupe des enfants non lecteurs. Leur niveau de conservation est particulièrement bas. soit parce que son niveau de réussite ou son âge exigent que l’examinateur lui propose des épreuves un peu plus difficiles. nous ne citerons que les plus connues : – épreuve du Lac et des îles (construire sur une île de surface plus grande ou plus petite que l’île modèle un bâtiment où il y aura autant de place) . etc). EQS 64 (Éditions et Applications Psychologiques). L’UDN II appartient à un mouvement d’études qui s’interroge non seulement sur les propriétés de tel ou tel instrument mais sur la pensée qui le manie. ou quand se pose la question d’une prise en charge appropriée. épreuves projectives. qui présente à cet égard une très grande complexité (lettres supplémentaires obligatoires mais non lues. Les non-lecteurs réussissent facilement l’épreuve de Sériation. Il convient. Elle ne fournira jamais un « chiffre-résumé » semblable à celui produit par d’autres techniques : QI pour le WISC-III ou notes standards d’échelles de processus mentaux et de connaissances pour le K. Grégoire.1993) [14] ainsi qu’à l’EPL (Longeot) [31] comportant cinq subtests : conservation du poids et du volume et dissociation poids-volume. dans un certain nombre de cas. Commentaires qualitatifs. oscillation du pendule et courbes mécaniques. D’autres épreuves. En revanche. tests spécifiques. de mémoire déclarative. Par ailleurs. Les non-lecteurs ont certes compris à quoi le nombre pouvait être utile dans une tâche pratique. elle devient une pièce importante du dispositif de soutien. quantification des probabilités. TCEM (Éditions du Centre de Psychologie Appliquée). Le « kit » de passation. Ils ne l’emploient cependant pas volontiers quand la tâche proposée ne l’exige pas explicitement. 18 . TAS. il nous paraît opportun de réserver cette échelle de développement à des enfants fréquentant déjà le collège. se présentant elles aussi sous un aspect scolaire permettent des analyses cliniques fines des résultats obtenus en conditions quasi scolaires . On tiendra également compte du contact. c’est-à-dire le contenu de la mallette et même celui des feuilles de notation. si possible.37-200-E-30 Examen psychologique de l’enfant : approche clinique des processus mentaux Psychiatrie/Pédopsychiatrie – 5.ABC. Par ailleurs ils ne disposent d’aucun stock de règles apprises. Les connaissance scolaires sont médiocres . de la relation avec l’enfant et de son adaptation aux épreuves. 90). Alors qu’ils repèrent très rapidement les différents critères. terminaisons marquant seulement le pluriel. sans savoir toujours pourquoi et ne pensent plus à dénombrer quand le nombre apparaît indispensable à la résolution d’un problème. ¶ Extension de l’UDN II Il arrive souvent que le psychologue ait besoin de compléter l’examen logico-mathématique avec des épreuves qui ne figurent pas dans l’UDN II. Le praticien trouvera dans les Inventaires piagétiens (1977) [42] quantité de situations qu’il peut soumettre à l’enfant . Un certain nombre d’épreuves standardisées sont éditées pour répondre à cette attente . Noël. ils échouent massivement à celle de Classification. ainsi que les échanges avec tous les professionnels concernés par l’enfant. le niveau des élèves dyspraxiques peut être considéré comme normal. de remaniement des données et d’élimination de spécificités figuratives. de choses sues. Toutes ces opérations paraissent indispensables à la mise en place du décodage d’une écriture alphabétique comme le français. Synthèse. La réalisation des tris combinant deux ou trois critères est très laborieuse et les propositions de regroupement introduites par l’adulte sont fermement refusées. ¶ Conclusion L’UDN II ne prétend pas remplacer des outils classiques et bien connus comme le WISC ou encore le K. les difficultés des nonlecteurs lors de la lecture et de la transcription des nombres sont évidentes (en particulier quand il s’agit des dizaines dites complexes : 70. En fait. Combinatoire. le clinicien dispose d’une panoplie d’épreuves qui lui permettent de moduler l’évaluation du développement logicomathématique . et. il est utile de recourir aux épreuves papier-crayon de Longeot. susciter une démarche préventive à leurs difficultés. Bat-Elem. pour expliquer les conduites qu’ils adoptent le plus fréquemment à l’UDN II. il en est ainsi de l’épreuve ECPN (groupe CIMETE. population dont nous avons défini les critères à propos du K. – horizontalité des liquides : tracer le niveau de liquide après inclinaison du récipient selon plusieurs directions . toujours inférieur à ce qui est attendu à leur âge.ABC. 80. de rapporter toutes les données recueillies à l’aide de l’UDN II aux autres résultats des différentes épreuves de l’examen psychologique (efficience intellectuelle. Les non-lecteurs opèrent aisément des prises de repère et sont parfaitement capables de poser une origine spatiale. Bien que le manuel précise un âge d’application allant de 9 à 16 ans. – perspective : représentation d’un paysage à partir de plusieurs points de vue. Écrire les remarques par familles d’épreuves ou pour une épreuve spécifique dont les résultats apparaissent surprenants. nous citerons par exemple : TCN. Chaque fois que les résultats obtenus sont trop complexes pour faire l’objet d’une interprétation immédiate après l’application d’une épreuve rapide. Ils sont incapables de poser une origine spatiale.1995) [13] applicable à de très jeunes enfants (Camilo Charron) [12] ou de l’épreuve TEDI-MATH (Van Nieuwenhoven. destinées à des adolescents ayant atteint le stade des opérations formelles : Logique des propositions. Les enfants dyspraxiques maîtrisent les classifications mais rencontrent des difficultés quasi insurmontables à l’épreuve de sériation. etc). Pour des enfants plus âgés et/ou pouvant aborder le stade formel. permutations. il s’agira pour le praticien d’être en mesure d’évaluer le niveau scolaire atteint par le sujet en mathématique. En ce qui concerne les connaissances scolaires. bien entendu. Les dyspraxiques comptent à tout bout de champ. le tableau présenté par les enfants dyspraxiques s’oppose point par point à celui des non-lecteurs. L’objectif du psychologue utilisant cet outil est d’établir un profil « de maturation cognitive » (plus ou moins homogène) à rapporter toujours à l’ensemble du développement et à la singularité de l’histoire d’un sujet unique.ABC. ils sont incapables de réaliser successivement les trois classements. soit parce que l’enfant manifeste en cours de passation des difficultés spécifiques qu’il faut approfondir. Probabilités (CNAM-INETOP. est destiné à s’effacer derrière un appareil à penser qui en est le véritable contenant. c’est à lui de sélectionner celles qui conviennent le mieux à la problématique actuelle du sujet. etc. etc). Rédiger une conclusion synthétique de l’examen. Contribuant à définir les grands axes de la remédiation. – 7. voire à guider la prise en charge. – 6. Le caractère totalement verrouillé de ce refus obstiné semble renvoyer à une impossibilité totale d’abandon des critères. Signalons aussi l’intérêt de l’épreuve de Mialaret (Mialaret) [35] qui joue sur différentes formulations conduisant au choix d’une même opération. Le niveau de Conservation des non-lecteurs est franchement bon malgré l’insuffisance des justifications. l’UDN II est susceptible de répondre à ces questions très spécifiques. – épreuve spatiale : rotation de perles : représenter des perles et leur trajet après rotation de 180 ou 360 degrés .

Il n’est pas rare en effet que les difficultés d’un enfant soient globalement surestimées. Un concept. exige du psychologue qu’il ait atteint à une bonne compréhension de l’enfant et qu’il dispose de sérieuses connaissances sur l’ensemble des modalités d’intervention disponibles dans la région où il exerce.DPASS. à son avis. soit encore à des phénomènes de dynamique familiale. Suivent les résultats aux différents tests. les autres demandeurs de l’examen psychologique (institution . Sa formation générale et spécialisée d’une part. que la meilleure chose à conseiller soit … de ne rien faire. Un des inconvénients de l’écrit. Il reprend et interprète tous les éléments de la démarche depuis la demande jusqu’à l’indication. d’idéologies et du narcissisme du clinicien plutôt qu’au service de l’enfant. Conclusion générale Un examen psychologique bien conçu est le moyen par excellence dont dispose le psychologue pour rendre au sujet sa dimension propre. n’a. L’UDN II ne peut être appliquée à bon escient si le praticien qui s’en sert omet de tenir compte de cette opération de questionnement au cours d’un travail d’autoévaluation permanente. le compte rendu de l’examen psychologique doit toujours respecter les différents articles du code de déontologie des psychologues. l’interprétation des résultats. poser son diagnostic. Rendre compte de l’examen psychologique de l’enfant La dernière étape de l’examen psychologique. une juste connaissance de leur cadre d’application et de la nature des informations qu’ils lui procurent. de son mode de contact avec le psychologue. collègue psychologue). telle que reconstruite à partir des dires des parents et/ou d’autres intervenants. une dynamique et un sens tout à fait originaux pour chaque enfant. orale ou écrite. chef de service dans un centre de consultation. L’autre consiste à conférer aux tests un statut de vérité scientifique et à rabattre la réalité d’un sujet à quelques chiffres. les difficultés de l’enfant s’inscrivent dans son contexte de vie. C’est à cette étape – et seulement à celle-ci –. – la nature du trouble ou de la difficulté. en le justifiant par les éléments analysés. Le but du compte rendu est double : – rendre accessible à une tierce personne les données recueillies avec leur interprétation . quelque profil. Le compte rendu type (ou de base) commence par un rappel du motif de l’examen. le plus en retard dans son développement ? Il s’agit ici non pas de proposer des hypothèses étiologiques. deux dérives qui menacent l’exercice de la profession. du compte rendu. tout en s’efforçant de particulariser – et de décrire – les caractéristiques spécifiques et uniques du sujet. Cette étape constitue sans doute le moment le plus délicat de l’évaluation psychologique : le psychologue doit prendre position. de proposer un programme d’intervention. Références ® 19 . On sait que chaque symptôme. sachant reconnaître – et nommer – d’éventuelles entités cliniques ou psychopathologiques. conceptuelles ou mécaniques qui sont au service de théories. et de formuler son éventuelle souffrance. Les plus courantes sont liées soit à des dynamiques institutionnelles qui font parfois percevoir un enfant comme plus perturbé qu’il n’est en réalité. Cette partie. sans procéder à un examen proprement dit. C’est par une bonne maîtrise de ses outils. Justice. l’analyse des données. Il semble généralement préférable d’éviter un compte rendu écrit à destination des familles. et il ne faut pas en oublier l’éventualité. Il doit être rédigé dans un langage clair. médecin traitant. le compte rendu aborde la question du mode d’intervention recommandé. quel secteur de son fonctionnement est le plus atteint. que le psychologue pourra tenter d’expliquer comment. pas de sens en soi . Le psychologue est donc amené à opérer un double mouvement de généralisation et d’individuation. de l’examen psychologique. les parents. et selon la personne à qui il est destiné : l’enfant. Quelle fonction remplissent-elles dans la dynamique familiale et dans la dynamique scolaire ? Quels sont les éléments qui les renforcent ? L’enfant est-il pris dans un réseau relationnel pathologique ? S’agit-il d’une réaction de santé ou d’un processus morbide. etc -. d’exprimer ses désirs et besoins. est constituée par le compte rendu des observations. en lui donnant l’occasion d’objectiver son fonctionnement. ou à se limiter à quelques entretiens. Éducation nationale. D’où vient. et/ou une indication thérapeutique. L’ensemble débouche sur une synthèse qui doit faire apparaître les aspects suivants : – une juste évaluation de l’ampleur. chaque dysfonctionnement. dans la mesure où celui-ci risque de transformer une évaluation actuelle et dynamique en des caractéristiques souvent considérées à tort comme fixées et sans évolution possible. par le rappel des points d’ancrage possibles et des zones de vulnérabilité. en fait. ce qui peut avoir diverses causes. uniques dans leur configuration. que le psychologue clinicien reste et doit rester le garant du sujet. – La remise en situation des difficultés. Ces deux dérives ont invariablement pour effet d’occulter l’enfant réel par des constructions imaginaires. est la possibilité d’une utilisation inappropriée par son destinataire. ou de la gravité. après la passation des épreuves. ou quelque description structurale. son adhésion au code de déontologie de sa profession d’autre part. de son opinion sur les circonstances qui l’ont amené là. soit à des attentes parentales excessives et non satisfaites. celle de l’enfant en développement pour qui il a été conçu. Il nous semble que rares sont les épreuves psychologiques mettant au premier rang de leurs caractéristiques l’analyse critique de ce type d’interaction. Quels qu’en soient les destinataires et la forme. Il s’agit alors. auront une expression. d’attirer l’attention sur cet aspect de la situation . le problème de l’enfant ? Quel aspect. toutefois. chaque difficulté. La souffrance personnelle d’un enfant n’est pas toujours perçue. dans certaines situations. – constituer un point de référence fiable pour toute investigation ultérieure. de manifester son dynamisme. Ce compte rendu peut prendre des formes différentes selon les modalités de la transmission. du trouble ou de la difficulté présentée. de la qualité de sa participation à l’examen psychologique. mais bien de cerner au plus près les modalités d’expression du trouble et l’agencement de celui-ci au sein de la personnalité totale. il n’en acquiert que décrit et analysé par un autre esprit qui se sert de ses propres cadres mentaux pour tenter de mieux appréhender ceux de son interlocuteur. exposés un à un et assortis des commentaires du psychologue. est-ce une crise maturante ou une manifestation pathologique ? Enfin. produit de l’activité de l’esprit humain.Psychiatrie/Pédopsychiatrie Examen psychologique de l’enfant : approche clinique des processus mentaux 37-200-E-30 stimulation : d’abord. fussent-ils typiques et classiques. en dehors de tout a priori. aller au cœur du problème. il arrive que les difficultés d’un enfant soient dramatiquement sous-estimées. qui ne relèvent pas. et il incombe au psychologue. L’une consiste à se contenter de procéder à une simple analyse de l’anamnèse de l’enfant. même s’il n’est parfois qu’implicite. À l’inverse. le plus vulnérable. bien sûr. essentielle. permettent au psychologue de tenir le cap entre deux écueils. le cas échéant. qu’on attribue à la paresse ou à la mauvaise volonté ce qui en fait n’est que la conséquence d’une perturbation grave. puis donne une description de l’enfant. Il se peut aussi. stricto sensu. ou d’une difficulté réelle très spécifique et non reconnue. et son point culminant.

Pratiques et outils des psychologues cliniciens français. Des enfants hors du lire. Paris : Masson. Harding L. Cognitive Psychology. Gaymor F. Des enfants hors du lire. L’Année Psychologique 1905 . Paris : Bayard. Simultaneous and successive cognitive processes. Kirby JR.Logique des Propositions. Bull Los Angeles Neurological Soc 1969 . Psychologues au risque des institutions : les enjeux d’un métier. 1973 [33] Luria AR. Les tests : Kaufman Assessment Battery for Children. Manuel de l’Echelle d’intelligence de Wechsler pour enfants . Chicago : University of Chicago Press. Inventaires piagétiens. J Educ Psychol 1966 . Cambridge. Primary mental abilities. Paris : ECPA. Manuel de l’UDN II. The child’s understanding of number. WISC-R scores of disabled readers : a review with respect to Bannatyne’s recategorization. Méthodes nouvelles pour le diagnostic du niveau intellectuel des anormaux. Paris : PUF. 1927 [46] Préneron C. Refinement and test of the theory of fluid and crystallized intelligence. 1981 [65] Wechsler D. Issy-les-Moulineaux : EAP. Paris : ECPA. Revue québécoise de Psychologie 1988 . The working brain : An introduction to neuropsychology. Paris : EAP. 2001 [13] Cimete. Intellectual characteristics of schools labeled learning disabled children. Tomes I et II. Gilly M. Verba-Rad M. Mesmin C. Rorschach et épreuves projectives en clinique Infantile. Paris : ECPA. 81 : 1-14 [39] Neisser U. Simultaneous and successive syntheses : An alternative model for cognitive abilities. Nouvelle échelle métrique de l’intelligence. 5 : 78-83 [63] Wechsler D. Simon T. Test D 70. 1993 [15] Costes MC. Simon T. L’examen psychologique dans les cas d’encéphalopathie traumatique. 17 : 9-12 [20] Gelman R.ABC. EDEI-R. K. Hurtig M. Paris). 9/1 : 145-151 [19] Gazzaniga MS. Hemispheric specialization in commissurotomized man. Chicago : University of Chicago Press. Échelle d’intelligence de Wechsler pour enfants. 2002 [60] Watkins CE. Encycl Méd Chir (Éditions Médicales et Scientifiques Elsevier. Washington 1994. Jarman RF.Paris : Delachaux et Niestlé. XXX : 205-353 [42] Pauli L. Lemmel G. Analysis of cognitive abilities for learning disabled children. 14 : 520-526 [27] Kaufman AS et al. 1975 [37] Navelet C. 1979 [18] Flessas J. UCLA Educator 1975 . 1996 [66] Zazzo R. Paris : Le Centurion. Delachaux et Niestlé. Duquesne F. L’Année Psychologique 1911 . Le test de copie d’une figure complexe. Guide de psychométrie. 1 : 242-249 [4] Beech R. Cattell RB. La causalité physique chez l’enfant. Paris : Armand Colin. 1995 [31] Longeot F. In : Van Hout A. J Learn Disabil 1974 . sa relation avec les tests « culture fair » et sa vérification chez les enfants de 9 à 12 ans. Kaufman NL. 28 : 2-56 [49] Rey A. 1994 : 249-270 [29] Kourovsky F. Grégoire J. L’enfant déficient mental. mode d’emploi. 1967 [40] Organisation Mondiale de la Santé. 1994 [47] Raven J. Tomes I et II. Meljac C. Paris : Bayard. Conative and Non-intellective Intelligence. 1996 : 1-10 [16] Das JP. Neuchâtel-Paris. Test de copie d’une figure complexe d’A. 14 : 1-94 [8] Binet A. 1995 [23] Grégoire J. Issy-les-Moulineaux : EAP. Les expériences de Jean Piaget. Revue de Psychologie Appliquée 1967 . Nathan H. Psychol Fr 2000 . J Learn Disabil 1981 . J Learn Disabil 1978 . Essai sur la pensée et ses perturbations. Grize JB. 1994 [28] Kossanyi P. Davis EE. Paris : Alcan.Troisième édition. [2] Bannatyne A. Psychiatrie. L’évaluation des conduites numériques des enfants en grande difficulté. 7 : 48-64 [52] Smith MD. 1927 [54] Thurstone LL. Sur la nécessité d’établir un diagnostic scientifique des états inférieurs de l’intelligence. Analyse de l’organisation intellectuelle à partir du WISC-R. 57 : 253-270 [25] Kaufman AS. Construction et utilisation du nombre. 1926 [45] Piaget J. Paris : ECPA. 82 : 87-103 [17] Das JP. III. Paris : ECPA. Guérin-Carnelle B. Les fonctions corticales supérieures de l’homme. ABC. The WISC-R and learning disabilities assessment : state of the art. L’Échelle de développement de la pensée logique. Paris : Bayard. Coleman M. L’enfant à l’intelligence troublée. Cognitive. 1947 [56] Van Nieuwenhoven C. Troubles du calcul et dyscalculies chez l’enfant. Multiple-factor analysis. Marchand MH. Approche psychodynamique. 7 : 272-274 [3] Bannatyne A. 1999 [35] Mialaret G. 2001 [57] Vance HB. Grenoble : La Pensée Sauvage. Le développement de l’intelligence chez les enfants. Progressive Matrices. L’Année Psychologique 1905 . Psychol Bull 1975 . What have surveys taught us about the teaching and practice of psychological assessment? J Personal Assess 1991 . The measurement of adult intelligence. Joubert B. Forme Révisée. Pratique et fondements théoriques. Netchine S eds. Jarman RF. Échelles Différentielles d’Efficiences Intellectuelles. Paris : PUF. 17 : 145-201 [6] Binet A. Meljac C eds. 1999 [38] Nebes RD. Stambak H. Gallistel C. Paris : ECPA. Netchine S. Les dyscalculies. 2000 [24] Horn JL. The abilities of man. Diagnosis : A note on recategorization of the WISC scaled scores. New York : Macmillan. Pratiques Psychologiques 1996 . Rebolledo RM. La représentation du monde chez l’enfant. Rey. Paris : ECPA. Am Psychol 1950 . 1957 [36] Misès R. 43 : 352-357 [53] Spearman C. Feuille de dépouillement du K. Recent research on hemispheric lateralization of the human brain : Review of the split brain. Cheux P. Meljac C. In : Van Hout A ed. Manuel d’interprétation. 1977 [43] Perron-Borelli M. Meljac C. MA : Harvard University Press. Test diagnostique des compétences de base en mathématiques. 1956 [64] Wechsler D. Paris : PUF. J Learn Disabil 1979 .37-200-E-30 Examen psychologique de l’enfant : approche clinique des processus mentaux Psychiatrie/Pédopsychiatrie Références [1] American Psychiatric Association. II. Noël MP. Coleman JM. 45 (1) : 25-33 [51] Rugel RP. Paris : éditions du CPA. 1994 [41] Osterrieth PA. 11 : 191-244 [7] Binet A. Gallifret-Granjon N. Santucci MG. Paris : ANAE. 1978 [21] Gibello B. 17 : 135-154 [12] Charron C. 1996 [44] Piaget J. 1970 [30] Lemmel G. Exceptional Children 1977 . Recategorization of the WISC-R subtests. Neuchâtel-Paris : Delachaux et Niestlé. 1944 [62] Wechsler D. London : Penguin Books. 1938 [55] Thurstone LL. Paris : Masson. Le TEDIMAT. forme révisée. Arch Psychol 1945 . Droz R. 1998 [48] Rey A. Batterie pour l’examen psychologique de l’enfant. Les enseignements d’une enquête. Psychol Bull 1974 . 1994 [5] Binet A. L’Année Psychologique 1908 . 56 (3) : 426-437 [61] Wechsler D. 191-203 [10] Castro D. Andronikof-Sanglade A. Baltimore : Williams and Wilkins company. 1978 [34] Meljac C. 37-190-B. Grasseli A. Liège : Mardaga. Arch Psychol 1942 . Simon T. 11 : 163-190 [9] Bogen JE. Opérations Formelles . Manuel. Éléments pour une pédagogie du calcul. 1979 [32] Luria AR. Mathon T. J Learn Disabil 1974 . 34 : 73-105. Dokecki PR. 1959 [50] Richard JF. 1984 [22] Gibello B. Compétences et incompétences en arithmétique. Classification Internationale des Troubles Mentaux et des Troubles du Comportement. 1960 [67] Zazzo R. Paris : OCDE. L’étude expérimentale de l’intelligence d’Alfred Binet : cent ans après. L’évaluation clinique de l’intelligence de l’enfant. 1993 [26] Kaufman AS. Nouvelles recherches sur la mesure du développement intellectuel chez les enfants des écoles. Diagnosing learning disabilities and writing prescriptions. Meljac C. Paris : Frison Roche. La figure de Rey : une approche de la complexité. Paris : ECPA. 4 : 73-80 [11] Cattell RB. Psychology in the schools 1976 . The other side of the brain : Parts I. La pensée décontenancée. 4 : 477-482 [58] Vance HB. Singer MG. La mesure de l’intelligence de l’adulte. 1966 20 . New York : Academic Press. 12 : 487-491 [59] Wallon P. 135-62 . Scaled scores for learning disabled children. Paris : EAP. 1995 : 58-63 [14] CNAM-INETOP. Rennes P. In : Préneron C. Kirby JR. La théorie de l’intelligence fluide et cristallisée. New-York : AppletonCentury Crofts. Tests. Manuel pour l’examen psychologique de l’enfant. Paris : Érès. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Revised (DSM IV).

Trois pathologies sont particulièrement évaluées pour les aspects génétiques du fait de leur forte héritabilité. Hôpital Louis Mourier.gorwood@lmr. Psychopathologie de l’enfant. France. Jumeaux . une forte héritabilité ne signifie pas forcément qu’un gène candidat (actuellement étudié) ait un poids considérable. Ainsi. les troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent constituent des entités logiques et cohérentes au niveau clinique et/ou thérapeutique.Paris VII. En effet. Anorexie mentale . Wohl (interne DES) Service de psychiatrie. boulevard Sérurier. Les facteurs génétiques actuellement incriminés peuvent donc augmenter un risque. L’autre conséquence de la notion de vulnérabilité est la possibilité d’intervenir de manière environnementale et/ou familiale sur une pathologie dont le déterminisme est essentiellement génétique. France. La prévention de ce type de maladie par « sélection génétique » aurait empêché de bénéficier du talent d’un Toulouse-Lautrec… TERMES D’« HÉRITABILITÉ » La notion de déterminisme génétique ne s’applique qu’aux pathologies polyfactorielles que représente la grande majorité des troubles mentaux de l’enfant. Autisme . Cnrs UMR 7593. L’analyse de gènes candidats. et non une intervention (jusqu’à ce jour) directe sur les facteurs génétiques. le poids majeur de l’héritabilité est loin de signifier la découverte de gène majeur. c’est-à-dire comprenant les facteurs génétiques additifs (le poids de un ou plusieurs gènes. et que ceux-ci soient en interaction avec des facteurs environnementaux encore mal connus (dans l’hyperactivité par exemple). les troubles de la communication apparentés à l’autisme ont permis de mieux comprendre le rôle des facteurs génétiques en cause. Personnalité et conduites adaptatives. M. permettant d’espérer d’une part finir par repérer des facteurs de risque explicites. Hôpital Robert Debré (Université Paris VII). favoriser l’expression d’un trouble. Il en découle que la génétique est une voie de recherche dans la compréhension des facteurs étiologiques en cause. En effet. 75013 Paris.ap-hop-paris. rééducation adaptée) et des facteurs éducatifs (prévention des traumatismes) qui forment l’essentiel des aides thérapeutiques. Purper Résumé. de « poids des facteurs génétiques ». ce qui peut paraître étonnant. Hyperactivité-déficit de l’attention . Hôpital Louis Mourier. Gènes . du fait d’une très vraisemblable hétérogénéité de ces pathologies. y compris leurs interactions). – L’approche génétique a récemment pris une envergure certaine dans les recherches portant sur les troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent. Purper (chef de clinique) Cnrs UMR 7593. 75019 Paris. la focalisation sur des régions génomiques d’intérêt et les criblages du génome commencent à porter leurs fruits. Mots-clés : Héritabilité . Il est vraisemblable que de nombreux gènes interviennent (dans l’autisme notamment). pour 80 % dans l’hyperactivité et 70 % dans l’anorexie mentale. 75013 Paris. 90 % des facteurs de vulnérabilité dans l’autisme passent par les facteurs génétiques. Vulnérabilité Introduction : quelques concepts de psychiatrie génétique L’utilisation des données de la recherche en génétique pour mieux appréhender les facteurs de vulnérabilité des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent doit amener à prendre en considération plusieurs concepts. de vulnérabilité génétique.fr Service de psychiatrie. D. On peut prendre l’exemple de la « maladie des os de verre » (l’Ehler-Danlos est une maladie monogénique) pour illustration. On parle dorénavant de susceptibilité génétique.Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-190-A-40 (2004) 37-190-A-40 Génétique des pathologies psychiatriques de l’enfant et de l’adolescent P. rue des Renouillers. 92700 Colombes. Wohl D. il s’agit d’une maladie exclusivement génétique mais ce sont des événements de vie spécifiques (traumatismes accidentels) qui révèlent la pathologie (fractures). . France.Paris VII. Les termes d’« héritabilité ». France. Gorwood M. Ainsi l’héritabilité correspond au pourcentage d’explication de la maladie due aux différences (polymorphismes) interindividuelles du génome (ensemble des 30 000 gènes qui nous constituent). ce sont des facteurs environnementaux (traitement des fractures. tant génétique que phénotypique. de l’importance de la « variance expliquée par les facteurs génétiques » renvoient à des concepts théoriques assez éloignés de ce qui est généralement compris. rue des Renouillers. Ainsi. modifier l’expression de cette maladie. On considère en général l’héritabilité au sens large. De plus. mais cette validité clinique n’est pas opérante pour l’approche génétique. NOTION DE DÉTERMINISME GÉNÉTIQUE des interactions entre distorsion communicative chez les parents adoptifs et schizophrénie chez des enfants à risque. mais non l’expliquer totalement ou la provoquer. et nécessite donc une confrontation avec les autres voies de recherche. et d’autre part de comprendre les interactions complexes entre l’environnement et le génome dans le déterminisme de ces pathologies multifactorielles. 178. Agrégation familiale . Tous droits réservés. de facteurs génétiques interagissant avec les autres facteurs impliqués (interaction environnement x gènes). Il en est de même pour l’importance P. Cette distinction est importante car l’informativité apportée par les gènes en cause est inférieure à l’héritabilité totale. France. 92700 Colombes. © 2003 Elsevier SAS. 48. Gorwood (praticien hospitalier) Adresse e-mail: philip. 178. De plus. Personnalité et conduites adaptatives. Néanmoins.

l’hyperactivité-déficit de l’attention et l’anorexie mentale.37-190-A-40 Génétique des pathologies psychiatriques de l’enfant et de l’adolescent Psychiatrie/Pédopsychiatrie Tableau 1. Cette hypothèse est assez étayée par l’augmentation majeure du risque d’autisme chez les apparentés (fratrie ou jumeaux dizygotes) de sujets atteints. la relation avec des pairs… mais aussi les interactions familiales spécifiques avec l’un de ses deux parents. L’ensemble de ces données doit donc amener à la conclusion que. le milieu socioprofessionnel est un facteur familial partagé. Il s’agit donc plutôt de facteurs dits « partagés ».13 %) 51 sains (0 %) Nombre et fréquence d’atteinte des apparentés d’enfants autistes Nombre d’atteints des apparentés de sujets contrôles 15 trisomies 21 Fréquence d’atteinte (0 %) Par exemple. Les pathologies mentales de l’enfant et de l’adolescent. Autisme L’autisme est une pathologie neuropsychiatrique sévère qui se caractérise par des anomalies perdurantes des relations sociales et du langage.40 %) 1/156 (2. les facteurs familiaux correspondent aux facteurs partagés dans la même cellule familiale éducative des apparentés étudiés. de 40 à 100 fois supérieur à celui de la population générale (pour revue [40]). étant donné qu’il s’agit d’une pathologie relativement rare (2-5/10 000).00 %) 4/987 (0. et enfin de 0. si la définition des facteurs génétiques est intuitivement aisée (ressemblance entre apparentés due à l’importance des facteurs génétiques en commun). Une décroissance aussi brutale dans le risque des apparentés est en général en faveur de l’existence de plusieurs gènes impliqués dans la pathologie. ce dont témoignent les études de jumeaux. ÉTUDES D’AGRÉGATION FAMILIALE. de même que le fait d’être élevé dans une famille monoparentale. il s’agit des facteurs « spécifiques » à l’individu.12 % pour les apparentés au troisième degré.90 %) 8/1 929 (0. – Études d’agrégation familiale de l’autisme 1er auteur August Tsai Baird Delong Ritvo Piven Jorde Gillberg Szatmari Bolton Pickles Szatmari Boutin Année 1981 1981 1985 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1995 1997 Nombre d’atteints 41 autistes (3. mais l’allèle de vulnérabilité le plus impliqué à l’heure actuelle n’augmente le risque d’anorexie mentale que de 1.90 %) 52 autistes (5. le fait que la prévalence de l’autisme dans la fratrie des sujets atteints augmente en même temps que la sévérité du trouble du proposant est en faveur d’une pathologie à plusieurs loci (donc de plusieurs gènes impliqués). le risque pour les apparentés est bien augmenté d’environ 100 fois pour la même maladie. Pour les facteurs environnementaux. 2 Le risque dans la fratrie de sujets atteints est extrêmement élevé.18 % pour les apparentés au deuxième degré. se focalisent sur les trois troubles à la plus forte héritabilité. Cela comprend les événements de vie spécifiques à un individu et vécus en dehors de la cellule familiale.26 % pour 0 % dans les différentes populations contrôles. de jumeaux et d’adoption permettent de repérer le poids des facteurs « génétiques ». La proximité familiale des apparentés [42] a aussi un impact puisque le risque d’autisme est de 2. c’est-à-dire avec de nombreuses interactions (les monozygotes partageant tous les gènes et donc toutes les interactions entre ces gènes. impliquant plusieurs loci [38]. malgré les scores d’héritabilité considérable de l’autisme (autour de . la fréquence d’atteinte de la fratrie reste relativement modeste. Enfin. ici passées en revue. souvent associées à des comportements répétitifs et stéréotypés. En effet.00 %) 29 autistes 51 autistes 233 autistes 37 autistes 209 autistes 35 autistes (5. De plus. Néanmoins cette séparation reste artificielle. ce qui est plus proche d’un modèle multifactoriel (plusieurs types de facteurs impliqués) que d’un modèle Mendelien (explication de la maladie par un seul gène). L’héritabilité doit donc plutôt être considérée comme le seuil maximal de ce que la génétique peut apporter plutôt que la portée à venir des gènes candidats révélés. Par exemple.30 %) 99 autistes 99 autistes 52 autistes 49 autistes (5. Les études de jumeaux permettent une estimation intéressante de l’héritabilité du trouble (Tableau 2) et donnent des indications importantes.2 % pour la fratrie. c’est-à-dire l’autisme. Néanmoins. L’autisme est trois fois plus fréquent chez le garçon que chez la fille. De fait.80 %) 0/731 (0. cela est plus complexe pour les facteurs familiaux et environnementaux. d’avoir un parent atteint de telle ou telle pathologie.40 %) 48/554 (8. L’agrégation familiale pourrait être due à l’importance des facteurs génétiques impliqués. 0. « familiaux » et « environnementaux » avec une bonne précision. proche de 3 % comme on le voit dans le Tableau 1.00 %) 1/754 (0.00 %) 102 autistes (2.60 %) 2/67 (3. la différence considérable de concordance entre monozygotes et dizygotes est en faveur d’un modèle épistatique. L’absence d’atteinte dans la population contrôle ne permet pas de donner de risque relatif. les dizygotes partagent 50 % des gènes et donc beaucoup moins d’interactions). mais si l’on prend en considération la prévalence sur la vie de l’autisme. DE JUMEAUX ET D’ADOPTION ÉTUDES FAMILIALES DE L’AUTISME Les études d’agrégation familiale. L’autisme pourrait se définir par un trait complexe plus que par une entité unique. La fréquence moyenne d’atteinte des apparentés dans cette somme d’études (Tableau 1) est exactement de 3. l’anorexie mentale a une héritabilité estimée autour de 70 %.00 %) 36 trisomies 21 36 trisomies 21 13 trisomies 21 16 MR (0 %) 0/138 (0 %) (0 %) (0 %) 13 trisomies 21 (0 %) (5.8 (risque relatif).

de l’activité motrice. pour certaines familles. le NLGN4. pathologie retrouvée en excès chez les enfants autistes). seules deux régions étaient compatibles avec un excès de transmission aux sujets atteints. le bras long du chromosome 7 (7q). le diagnostic d’autisme étant difficile du fait du retard mental associé à l’X-fragile [19]. Ces deux régions contiennent certains gènes candidats. mais le plus important reste la recherche d’une réplication indépendante. le trouble obsessionnel compulsif (TOC). un travail [46] a montré que les deux enfants autistes qui avaient en commun une translocation du chromosome 7 impliquaient une cassure localisée en 7q31. Les deux criblages des différents marqueurs du chromosome X ont éliminé l’hypothèse d’un gène majeur situé sur cette région du génome [26. ainsi que le bras court du chromosome 16 (16p). 27]. maladies neurodégénératives associées à l’autisme. Les sujets ayant cette anomalie caryotypique se distinguent néanmoins du reste de la population de malades par un retard mental plus sévère et des crises d’épilepsie. on peut dire qu’il s’agit vraisemblablement de la première série de gènes de vulnérabilité découverts dans l’autisme. le risque qu’il s’agisse d’un résultat par chance est important. la schizophrénie. peu de ces comorbidités peuvent être imputées à une réelle coagrégation (cotransmission d’une vulnérabilité croisée). l’allèle court du transporteur de la sérotonine [33]. Réciproquement. De fait. le gène à la base de la cassure sur le 7 intitulé RAY1 [45] ne semble pas révéler de polymorphismes spécifiquement présents dans une série de 27 autistes. distinguant les enfants autistes d’une large série de sujets contrôles. Parmi les régions candidates se fondant sur les analyses caryotypiques d’enfants autistes. 3 . D’autres criblages du génome ont été publiés depuis [4. quoique ce lien soit de faible intensité.3 a localisé un gène candidat potentiellement intéressant. Hyperactivité-déficit de l’attention Le trouble hyperactivité-déficit de l’attention (THADA) touche de 2 à 9 % des enfants en âge scolaire à travers le monde [1] et représente une altération des processus attentionnels. Dans ce type de travail. Des auteurs se sont penchés sur cette région. Tel fut le cas du NF1 (impliqué dans les neurofibromatoses de type 1. Un certain nombre d’études ont pourtant impliqué. L’équipe du PARIS (Paris Autisme Research International Sibpair Study) a alors séquencé 150 enfants souffrant d’autisme pour révéler deux mutations rares sur le NLG4 et le NLGN3 publiées dans Nature Genetics [29]. une transmission par un gène unique localisé sur ce chromosome soit exclue (passage par le père à un garçon atteint) [27]. dans une région candidate.3. même en se focalisant sur les dépressions primaires arrivant chez les apparentés avant la naissance d’une enfant autiste. Ce concept oligogénique renvoie à un nombre de gènes compris entre 2-3 et jusqu’à 20-50. 1977 Steffenburg. Les anomalies du chromosome 15 semblent bien les plus fréquentes (4 %). il ne s’agit pas d’une entité homogène. bien que. et une carte assez dense. 15q et 16p semblent aussi liées au phénotype autisme. 1989 Bailey.Psychiatrie/Pédopsychiatrie Génétique des pathologies psychiatriques de l’enfant et de l’adolescent 37-190-A-40 Tableau 2. les différentes régions incriminées étant le plus souvent non identiques. Un travail français [36] sur une cinquantaine de familles multiplex européennes utilisait aussi la technique des sibpairs (si des sujets de la même fratrie se ressemblent pour la maladie. Cette partie du chromosome 7 devient une région des plus intéressantes puisque plusieurs études y ont trouvé des éléments en faveur d’une implication dans l’autisme [44]. on trouve un diagnostic d’autisme chez 5 à 60 % des enfants ayant un syndrome de l’X-fragile. 38]. 90 %). la phobie sociale. sans réplication ultérieure. – Études de jumeaux dans l’autisme 1er auteur Phénotype Jumeaux MZ Effectifs Folstein. mais il est intéressant de constater que les régions du 7q. 6. La fréquence des troubles psychiatriques chez les apparentés a ainsi amené à poser la question du lien entre l’autisme et les autres pathologies psychiatriques. Malgré de nombreuses études positives. Ont été analysés. la recherche de régions candidates peut orienter les recherches sur certaines parties du génome. GÈNES CANDIDATS IMPLIQUÉS DANS L’AUTISME intéressante puisqu’on la sait impliquée dans les syndromes de Willi-Prader et d’Angelman. à différents niveaux. Une revue systématique de la littérature sur le X-fragile entre 1983 et 1994 [16] montre que la fréquence de cette anomalie est relativement rare (4 %) chez les enfants autistes. la revue de la littérature montre que l’autisme est présent chez 7 % des enfants ayant une duplication inversée du chromosome 15 [39]. Dans une approche inverse (partant du caryotype vers le phénotype). le chromosome 7q (Tableau 3). Cette région est Une approche consiste à cribler le génome avec des marqueurs régulièrement espacés pour repérer un excès de transmission des parents à l’enfant atteint d’un segment chromosomique (haplotype). en dehors peut-être de la dépression. 1995 * Autisme Trouble cognitif Autisme Trouble cognitif Autisme Trouble cognitif n = 11 n = 11 n = 17 Concordance 36 % 82 % 91 % 91 % 69 % 88 % Jumeaux DZ Effectifs n = 10 n = 10 n = 11 Concordance 0% 10 % 0% 30 % 0% 9% *Échantillon original uniquement. notamment interneuronales. ou certains polymorphismes du human leucocyte antigen (HLA) (antigènes tissulaires). du contrôle des impulsions et de la distractibilité. plusieurs gènes candidats ont été impliqués dans l’autisme. de la famille des neuroligines qui sont des molécules servant à l’adhésion cellulaire. 5. alors se ressemblent-ils aussi plus souvent que ne le voudrait le hasard pour le génotype incriminé ?). Du fait qu’il s’agisse de gènes candidats. Plusieurs auteurs ont repéré la fréquence des anomalies du chomosome 15 chez des enfants autistes [20] . La sur-représentation des garçons dans l’autisme a tout naturellement orienté les études sur les chromosomes sexuels. Plusieurs régions semblent potentiellement impliquées. Sur cet échantillon de fratrie avec deux atteints. et donc impliqué dans la transmission du signal des récepteurs couplés à la protéine G). touchant essentiellement la partie centromérique du bras long [39]. CRIBLAGE DU GÉNOME DANS L’AUTISME À l’instar des résultats inauguraux sur l’HRAS (codant pour une guianosine triphosphate (GTP)ase intracellulaire. la maladie maniacodépressive (trouble bipolaire). En revanche. les tics et l’anorexie mentale. La première du genre fut publiée par le Consortium international sur l’étude de génétique moléculaire de l’autisme [28] à partir de 100 familles ayant (pour la plupart) plusieurs atteints. un criblage spécifique de la région du Xp22. l’alcoolodépendance. et plusieurs gènes (en interaction) sont impliqués. RÉGIONS CANDIDATES POUR L’AUTISME Si les gènes candidats sont peu nombreux et faiblement étayés.

On peut en 4 conclure non seulement que les facteurs biologiques sont plus déterminants que les facteurs éducatifs. GÈNES CANDIDATS DANS L’HYPERACTIVITÉ Les gènes candidats se sont tournés rapidement vers la voie dopaminergique.0 % 46. le plus souvent cité en référence. – Études d’agrégation familiale dans l’hyperactivité 1er auteur Malades Contrôles Apparentés du groupe des malades n Morrison et Stewart (1971) Cantwell (1972) Welner (1977) Biederman (1986) Biederman (1992) Faraone (1997) Faraone (1994) Faraone (2001) n = 50 n = 50 n = 43 n = 22 n = 73 n = 140 n = 140 n = 280 n = 41 n = 50 n = 38 n = 20 n = 26 n = 120 n = 120 n = 242 12/118 61/966 11/42 24/73 66/264 85/428 63/1201 174/871 (%) (20. et l’hyperactivité des parents biologiques n’est pas repérable.2) (20. 1998).63 0.6) (3. contre 3 % des pères adoptifs et 2 % des sujets contrôles. 41].. Ce marqueur est . le gène codant pour le récepteur dopaminergique D4 a été étudié dans l’hyperactivité. gène impliqué dans les troubles du langage (Fisher et al. La revue de ces études montre que 12. MLS = maximum lodscore. mais aussi qu’il existe une certaine stabilité dans la fréquence d’atteinte des apparentés de malades malgré les degrés de parentés plus élevés. Philippe et al. Plus précisément. CLSA *Gène régulateur de la conductance trans-membranaire dans la mucoviscidose. une hyperactivité (présente ou passée). Tableau 4.8 % h2 = 50 % h2 = 75 % h2 = 91 % Héritabilité h2 = 91 % ÉTUDES FAMILIALES DU TROUBLE HYPERACTIVITÉDÉFICIT DE L’ATTENTION Les études d’agrégations familiales sont nombreuses.7 % DZ 17 % 33 % NA 32 % 29 % 10.6) (4. Un groupe contrôle de 50 enfants hyperactifs (et leurs parents biologiques) a été comparé à 39 enfants hyperactifs (et leurs parents adoptifs). Les études de jumeaux (Tableau 5) sont particulièrement informatives. et de 39 % si l’on se fonde sur le jugement des cliniciens. on remarque que les parents biologiques des enfants hyperactifs ont.01 0. avec de nombreuses études positives (pour revue [18]). et montrent de manière convergente un excès d’atteinte chez les apparentés de sujets hyperactifs par rapport aux apparentés de sujets contrôles (Tableau 4).20 1. – Études de jumeaux dans l’hyperactivité 1er auteur Effectifs des jumeaux MZ Lopez (1965) Goodman (1989) Stevenson (1992) Gillis (1992) Gilger (1992) Thapar (1995) Levy (1997) n=4 n = 29 n = 31 n = 37 n = 71 n=9 n = 583 DZ n=6 n = 45 n = 47 n = 37 n = 48 n = 20 Taux de concordance MZ 100 % 51 % NA 79 % 81 % 44. Néanmoins. Les parents ont tous été évalués à l’aide d’un entretien structuré en face-à-face.83 2.0 Marqueur D7S1813 CFTR* D7S2527 D7S640 D7S1804 D7S1804 D7S684 GATA32C12 MLS 2.93 0.7 139.37-190-A-40 Génétique des pathologies psychiatriques de l’enfant et de l’adolescent Psychiatrie/Pédopsychiatrie Tableau 3.0 125. L’efficacité des amphétaminiques est en faveur de l’implication des voies dopaminergiques dans la physiopathologie du THADA [8]. démontre un lien explicite entre délinquance et criminalité chez les parents biologiques (n’élevant pas leurs enfants) et hyperactivité chez l’enfant (adopté) (Odds-ratio = 2. Plomin a pu montrer une héritabilité de 74 % si l’on se fonde sur la cotation des instituteurs.8 130. – Les régions du chromosome 7 incriminées dans l’autisme cM 104. puisque les jumeaux ne se distinguent pas de la population générale pour la grande majorité des paramètres évalués (concernant les processus attentionnels et l’activité) [22].0) (31.5 % des apparentés au premier degré de sujets atteints souffrent de la même pathologie contre 3 % des apparentés de sujets contrôles. dans 16 % des cas.4 % 82.77 0.7 149.6) (9. ce type d’études repère la sémiologie des parents biologiques sur des registres légaux sans dossier médical.5) (25.0) (0.0) (5.0) Tableau 5. Le travail de Cadoret [9].0) (5.3 137. élément en faveur de l’existence de gène(s) majeur(s).00 2.53 0.1) (19.6 150. Opposant ainsi l’impact de la pathologie chez les parents adoptifs et parents éducateurs non biologiques. cM = centimorgan. l’adoption étant mise en place à moins de 1 mois après la naissance. Ces données sont confirmées par l’étude élégante de Plomin [37] qui différencie les enfants élevés par des parents biologiques de ceux élevés par un beau-parent (remariage précoce).7) (4.0) Apparentés du groupe des contrôles n 2/82 6/931 5/54 4/ 70 4/92 14/304 28/959 35/737 (%) (5. Cela revient à dire que les apparentés au premier degré (par exemple les autres membres de la fratrie) sont quatre fois plus à risque de présenter la maladie. Si l’on se limite aux hommes.0) (6. Les études d’adoption sont difficiles pour l’hyperactivité.8 135.3 144.3 139.9) (5. Risch et al. L’étude méthodologiquement la plus rigoureuse est celle de Cantwell [10] portant sur deux échantillons d’enfants hyperactifs. Auranen IMGSAC Risch et al.3) (26. Des études en imagerie cérébrale ont montré que les circuits de régulations dopaminergiques dans les aires préfrontales et dans les ganglions de la base sont réduites de 10 % chez les enfants hyperactifs [11.1).80 Auteurs CLSA Ashley-Koch et al. Ashley-Koch et al.

0) (4. psychose et alcoolisme. l’ensemble des cas uniques (ou de petites séries de recrutement non systématique) de jumeaux publiés dans la littérature (soit 55 références mondiales. Enfin. avec un taux d’études positives rarement (jamais ?) atteint en psychiatrie génétique.1) (1. notamment pour ce qui concerne les liens entre anorexie mentale. dont la dopamine.3) (10.0) (2. alors que sur les 79 paires de jumeaux dizygotes.2) (0.0) (0. Le troisième gène candidat testé dans l’hypothèse dopaminergique est le gène codant pour l’enzyme catéchol-O-méthyltranférase (COMT). il est donc maintenant bien admis que les polymorphismes génétiques du D4 ont un lien avec la vulnérabilité à l’hyperactivité. de nombreuses études ont montré que le risque de développer une anorexie mentale est d’autant plus important qu’il existe un sujet proche atteint dans la famille [43] . Les données semblent nettement moins claires pour le gène qui code pour le transporteur de la dopamine (DAT). la concentration familiale [43] est d’autant plus forte chez les femmes anorexiques.Psychiatrie/Pédopsychiatrie Génétique des pathologies psychiatriques de l’enfant et de l’adolescent 37-190-A-40 Tableau 6. Si la prédictibilité des polymorphismes incriminés est faible (risque relatif = 3). et en interaction avec quels autres facteurs étiologiques restent encore inconnus. Néanmoins. enzyme qui participe à la dégradation des catécholamines. soit 29 paires concordantes pour un total de 66) que chez les jumeaux dizygotes (12. De plus. et pour 76 % de facteurs 5 . dans quelle proportion cet allèle participe au THADA. Il s’agit Les données épidémiologiques sont en faveur de la participation de facteurs familiaux dans le risque d’anorexie mentale. un des gènes participant (modestement) à la vulnérabilité du trouble semble à peu près unanimement admis comme réellement impliqué (DRD4). qui plus est.0) (0. Une association de cet allèle avec la dépendance à l’héroïne a aussi été montré. la fréquence d’atteinte des apparentés variant entre 1 et 10 % dans les études non contrôlées [14] contre une fréquence théorique attendue de 0. et la concordance pour la maladie est d’autant plus fréquente chez les jumelles anorexiques. De plus. Seuls TOC et personnalité obsessionnelle (essentiellement via le trait tempéramental « perfectionnisme ») d’une part et boulimie (dans le spectre des troubles du comportement alimentaire) d’autre part pourraient être liés à l’anorexie mentale.0) (0.4) Contrôles Proposants n 43 37 13 34 95 107 44 181 Apparentés n 0/265 0/61 0/107 0/140 3/95 0/738 0/190 1/318 Atteints (%) (0. Ainsi. et la dopamine-bêta-hydroxylase. et l’existence d’ancétédents familiaux modestement informatives (risque relatif = 4). FACTEURS FAMILIAUX DE L’ANOREXIE MENTALE Conclusions sur le trouble hyperactivité-déficit de l’attention L’hyperactivité-déficit de l’attention est une pathologie à forte héritabilité (autour de 80 %). les huit études contrôlées (Tableau 6) montrent une fréquence de 3.5 %. trait associé à l’hyperactivité de l’adulte [8]. Les données de concentration familiale ont aussi permis de mettre en question le phénotype considéré.0) (0.0001). TOC. il est à parier que la meilleure connaissance du phénotype hyperactivité et des dimensions tempéramentales qui lui sont liées et l’existence de recherche sur l’interaction gène-environnement permettront une réelle utilisation de la génétique dans la reconnaissance et la compréhension du trouble… dans un avenir plus ou moins lointain.12 % chez les apparentés au premier degré de femmes anorexiques (40/1 283) pour 0. touchant.0) (3.1 %. Nous manquons de recul pour l’intérêt de gène. Anorexie mentale Les troubles du comportement alimentaire sont de fréquence et de gravité variables. d’une maladie sévère puisque le taux de mortalité est entre 10 et 15 %.0) (0. et vraisemblablement paucigénique (quelques gènes en cause et non une multitude). 3 ] ou à une modification du signal intracellulaire [4]. avec une association entre l’allèle « 7 répétitions » et le trait « recherche de nouveauté » [7]. seules deux sont concordantes pour la maladie (soit 3 %). pour quel phénotype exact. on note [30] un taux de concordance plus élevé chez les jumeaux monozygotes (44 %. des troubles du comportement alimentaire infracliniques sont souvent retrouvés chez les apparentés féminins des femmes anorexiques [34]. La méta-analyse des études publiées sur le D4 est extrêmement positive (p < 0.1) (3. avec quelques études modérément positives mais de nombreuses études négatives.0) (1. boulimie.3) d’autant plus intéressant qu’il a fait l’objet de travaux chez le sujet sain. En reprenant. La prévalence de l’anorexie mentale dans les pays dits « développés » est généralement autour de 1/1 000. mais l’allèle « 7 répétitions » pourrait être associé à une différence d’affinité de ce récepteur pour la dopamine [ 2 . dépression. – Fréquence de l’anorexie mentale chez les apparentés de sujets anorexiques à partir des études contrôlées Morbidité parmi les apparentés au premier degré de Anorexiques 1er auteur Gershon Herpertz Logue Stern Strober Strober Lilenfeld Strober Année 1983 1988 1989 1992 1985 1990 1998 2000 Proposants n 24 42 17 34 60 97 26 152 Apparentés n 2/99 3/69 0/132 2/153 6/60 16/387 1/93 10/290 Atteints (%) (2. de la manière la plus exhaustive possible. Les études portant sur des séries de jumeaux de recrutement systématique sont plus représentatives. c’est-à-dire un risque multiplié par 16 chez les apparentés d’un sujet souffrant d’anorexie mentale. comme pour le gène codant pour la monoamine-oxydase. avec dix fois plus de femmes que d’hommes souffrant de cette pathologie. Le rôle exact de la mutation analysée est encore inconnu. le THADA étant un facteur de risque connu pour les dépendances [35]. On a montré de plus que c’est l’anorexie restrictive (et non l’anorexie avec comportements boulimiques et vomissements provoqués) qui augmente significativement le risque d’anorexie mentale chez les apparentés [ 2 1 ] . 54 sont concordantes pour la maladie (soit 57 %). Un des problèmes qui peut être abordé dans les études de concentration familiale concerne la spécificité du spectre phénotypique. représentant 90 paires de jumeaux). Ainsi la cotransmission à un jumeau de l’anorexie mentale est évaluée dépendante pour 19 % de facteurs environnementaux communs.0) (0. En effet. L’ensemble de ces études montre que sur 95 paires de jumeaux monozygotes. des femmes jeunes. que l’on considère l’anorexie mentale avec une perte de poids majeure (moins de 15 kg/m [2]) et un début précoce (avant 17 ans).2 % chez les apparentés au premier degré de femmes contrôles (4/1 914). soit trois paires concordantes pour un total de 24). L’analyse des différentes études de jumeaux permet d’évaluer le poids de ces facteurs génétiques [32]. Les études sont maintenant très nombreuses sur le D4 dans l’hyperactivité.

Loin du fantasme de la « thérapie génique ». le but est surtout de connaître quels sont les gènes mutés. Peuvent ainsi être considérés comme des gènes candidats ceux ayant un rôle dans l’appétit et la satiété. Une première association significative entre l’anorexie mentale et un polymorphisme du gène codant pour le récepteur sérotoninergique 5-HT2A a été publiée en 1997 [12]. qui bloque les récepteurs 5-HT2A et 5-HT 2 C [ 2 3 ] . voir l’expertise collective de l’Inserm [17]). Une des pistes les plus souvent envisagées pour la physiopathologie de l’anorexie mentale est celle de la sérotonine. même si certaines de ces pathologies peuvent avoir de fortes spécificités lorsqu’elles débutent avant l’âge adulte (pour revue. En cela. les facteurs génétiques ne jouant un rôle que sur certains troubles (au moins pour l’anorexie mentale restrictive) et plus spécifiquement certaines dimensions qui y sont rattachées (par exemple le perfectionnisme). De plus. dopamine et endorphines ont été particulièrement analysés. notamment quant aux effets sur l’appétit. celui-ci a en moyenne un âge de début moins précoce) [31]. Tout d’abord (1) une aide à la compréhension des facteurs génétiques. Avec 70 % d’héritabilité. Une large étude européenne a ainsi montré. probablement via une baisse de concentration sanguine du tryptophane. et cela intéresse spécifiquement le clinicien. ANOREXIE MENTALE ET GÈNES CANDIDATS CONCLUSIONS SUR L’ANOREXIE MENTALE L’avancée des connaissances sur les monoamines et d’autres neuromédiateurs permet de suspecter plusieurs pistes explorant les mécanismes physiopathologiques de l’anorexie mentale [24]. Les études portant sur les interactions gènes-environnement débutent d’ailleurs dans différentes pathologies avec des résultats particulièrement intéressants. Ce résultat promoteur a été répliqué plusieurs fois. Les facteurs génétiques des troubles de l’humeur. association (fréquence d’un allèle supérieur chez des sujets atteints par rapport à des sujets contrôles) n’est pas liaison (transmission d’un allèle des parents hétérozygotes à l’enfant atteint). puis l’hyperactivité avec déficit de l’attention (80 %). un retentissement sévère. à partir de plus de 300 familles nucléaires. Les données sont néanmoins limitées par la rareté de la maladie. précurseur de la sérotonine. L’hypothèse du rôle majeur de la sérotonine dans l’anorexie mentale est d’autant plus intéressante que beaucoup de circuits sérotoninergiques montrent des variations selon le sexe («gender dimorphism »). En effet. on peut estimer aux environ de 70 % l’héritabilité de l’anorexie mentale. En effet. si l’on considère une prévalence globale autour de 0. l’anorexie induite par la fenfluramine peut être neutralisée chez l’homme par la metergoline. Cholecystokinine. et que les regroupements par types de syndromes (dépression versus troubles anxieux par exemple) n’aient pas beaucoup de cohérence si l’on se fonde sur les facteurs étiopathologiques potentiellement en cause. et semble particulièrement significatif dans un sousgroupe de sujets anorexiques avec une forte dimension obsessionnelle. la révélation de gènes impliqués donne surtout l’occasion de repérer quelles sont les protéines déficientes impliquées. une vision plus complexe et dynamique des facteurs étiopathologiques des maladies mentales de l’enfant amènera probablement à abandonner des explications réductrices fréquemment proposées. Une hypothèse a donc été que cet allèle A ait un rôle uniquement dans un sous-groupe de patients (hétérogénéité phénotypique de l’anorexie mentale). et de nombreuses données expérimentales et animales. Il est vraisemblable que le groupe des troubles du comportement alimentaire fournisse un groupe hétérogène et complexe. il est vraisemblable que les données de la génétique moléculaire apporteront une participation non négligeable à la compréhension des processus morbides en cause. et enfin l’anorexie mentale (70 %). mieux comprendre le rôle des facteurs génétiques facilite la compréhension du rôle des autres facteurs. De manière plus pragmatique. Les études sur la génétique de l’anorexie mentale sont très récentes et largement étayées par les études d’agrégation familiale et de jumeaux. un début précoce. puisque l’allèle A est associé à un âge de début tardif. [ 1 3 ] ont montré qu’un régime hypocalorique (même modéré) provoquait une hypersensibilité des récepteurs postsynaptiques 5-HT2C. et certains tempéraments spécifiques. des modèles intégratifs (2) des troubles mentaux chez l’enfant seront vraisemblablement proposés à partir d’une meilleure connaissance des différents gènes impliqués. les patientes ayant l’allèle A ont un âge de début plus tardif) et de liaison (lorsque l’allèle A est transmis d’un parent à l’enfant atteint. et donc d’envisager de nouvelles stratégies thérapeutiques (3) jusque-là ignorées. il est vraisemblable que la nosologie actuellement proposée soit refondée (4) suite à la connaissance des facteurs (génétiques et autres) impliqués. des troubles anxieux et de la schizophrénie sont plus fréquemment étudiés chez l’adulte. Cowen et al. Ces derniers semblent donc prédominer par rapport aux facteurs familiaux. La libération neuronale de sérotonine induite par la d-fenfluramine diminue à la fois l’appétit et le seuil de satiété [15] . Les aspects génétiques des différents troubles psychiatriques de l’enfant et l’adolescent sont donnés par ordre décroissant du poids des facteurs génétiques impliqués (héritabilité). sérotonine.1 % dans la population générale [30]. Enfin. il semble que les analyses dimensionnelles et non catégorielles aient plus de validité. Sur l’ensemble des cas publiés à ce jour et repris dans les Tableaux 4 et 5 (avec les limitations précitées en ce qui concerne leur validité et surtout leur représentativité). que l’allèle A n’était pas plus souvent transmis aux patients souffrant d’anorexie que ne le voudrait le hasard [25]. la gestion du stress. et par conséquent cibler une aide thérapeutique spécifique à l’individu (en fonction de son patrimoine génétique). rôle cette fois mis en évidence sur le mode associatif (en moyenne. 6 . et la ritansérine. Ensuite. familiaux et environnementaux.37-190-A-40 Génétique des pathologies psychiatriques de l’enfant et de l’adolescent Psychiatrie/Pédopsychiatrie génétiques. antagoniste non selectif des récepteurs des classes 5-HT1 et 5-HT2 de la sérotonine. Cependant. c’est-à-dire débutant par l’autisme (90 % d’héritabilité). Conclusions Ce que l’on peut attendre de la recherche en génétique pour la pédopsychiatrie est de quatre ordres. donc les protéines déficientes.

Eating attitudes and behaviours of anorexia nervosa patients and their sisters. Sponheim E et al. 26: 1155-1159 [14] Crisp AH. Hinds D. Betancur C. Spiker D. Am J Med Genet 1999. The International Molecular Genetic Study of Autism Consortium. Bailey A. Brown N. Support for linkage of autism and specific language impairment to 7q3 from two chromosome rearrangements involving band 7q31. J Neurochem 1995. Silva P. Martinez M. Lotspeich L. Williams S. Compr Psychiatry 1991. 7: 571-578 [29] Jamain S. Hamon M et al. Hodgson S et al. Gorski J. 8: 1-12 [25] Gorwood P. 67: 510-514 [46] Warburton P. Baird G. Am J Med Genet 1996. Casavant TL et al. Association of the dopamine receptor D4 (DRD4) gene with a refined phenotype of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): a family-based approach. 63: 273-280 [11] Castellanos FX. Bisson E. Hsu LF. McMahon W. Nurnberger JL et al. International academy of biomedical drug research. 12: 81-84 [8] Biederman J. Katz R. Sheldon S. Blot P. Dopamine D4 receptor repeat: analysis of different native and mutant forms of the human and rat genes. Fineberg E. 96: 228-234 7 . Li L. Morris K. Cytogenetic and molecular analysis of inv dup(15) chromosomes observed in two patients with autistic disorder and mental retardation. Mouren-Siméoni MC. Spiker D. DeFries J. Mupita D. J Autism Dev Disord 1998. Meta-analysis of the association between the 7-repeat allele of the dopamine D(4) receptor gene and attention deficit hyperactivity disorder. Di Bella D et al. Wolpert CM. An autosomal genomic screen for autism. Coon H. Mol Pharmacol 1994. Nicholas P. Dibble ED. The biology of depression London: Gaskell Press. Differential effect of d-fenfluramine and metergoline on food intake in human subjects. Adès J. 67: 13-18 [28] International molecular genetic study of autism consortium. Scherer S. 7: 90-94 [26] Hallmayer J. 8: 805-812 [37] Plomin R. Jacobs B. Gillberg IC et al. Male-to-male transmission in extended pedigrees with multiple cases of autism. Paterson A. 59: 705-732 [38] Risch N. Greenberg BD. Am J Med Genet 2000. Buchwaldt S. Eur Psychiatry 2002. Gillberg C. Collier D. Hanoun N. Arch Gen Psychiatry 1988. Van Kats S. 198-211 [44] Turner M. Parentoffspring and sibling adoption analysis of parental ratings of temperament in infancy and childhood. Guan H et al. 65: 1157-1165 [3] Asghari V. 88: 609-615 [6] Bass MP. Bellodi L. Appetite 1988. Eur Psychiatry 1999. Handbook of autism and pervasive developmental disorders New York: Wiley. Attention-deficit/hyperactivity disorder: a life-span perspective. Nat Genet 2003. Autism and genetics. Rastam M. Mol Med Today 2000. Genetic studies of autistic disorder and chromosome 7. Skinner SA. Shoots O. Gorwood P. Biederman J. Wallace S. Lai C. Patterson C. 5-HT2A gene promoter polymorphism as a modifying rather than a vulnerability factor in anorexia nervosa. Cuccaro M et al. DSM-III disorders in preadolescent children: prevalence in a large sample from the general population. Guilloud-Bataille M. Asarnow RF. Am J Hum Genet 1994. McGee R. Cellini E. MacLean J. Clin Pediatr 1997. Sanyal S. Menold MM. Medical conditions associated with autism. Serotonin and eating disorders: pharmacological relationships. Shepahrd-Spiro P. 141: 1419-1422 [22] Gjone H. 61: 182-187 [21] Gershon ES. Pintado E. Ohara K. Lotspeich L. Horowitz R. 1-8871-887 [18] Faraone SV. An adoption study of attention deficit/hyperactivity/aggression and their relationship to adult antisocial personality. Marlow A. 24: 179-191 [15] Curzon G. Arch Gen Psychiatry 1987. Gen Hosp Psychiatry 1983. 46: 364-373 [4] Ashley-Koch A. Spence MA. J Psychosom Res 1980. Kotler M. Rastam M. 1986 [33] Maestrini E. Basu S. Am J Psychiatry 2001. 1992 [16] Dykens E. Schreiber JL. Modulation of intracellular cyclic AMP levels by different human dopamine D4 receptor variants. Neurogenet 2000. 61: 227-236 [5] Barrett S. 4: 219-226 [7] Benjamin J. Novik TS. 1997. 55: 951-959 [27] Hallmayer J. Ravan SA. Michaelis RC. Carey G. Petersen PB. Braun TA. 2002. Petersen PB et al. J Clin Psychiatry 1998. A study of a consecutive series of 102 female patients.Psychiatrie/Pédopsychiatrie Génétique des pathologies psychiatriques de l’enfant et de l’adolescent 37-190-A-40 Références [1] Anderson J. 65: 493-507 [39] Schroer RJ. Crawford EC. Walsh AE. Addict Biol 1998. 350: 412 [13] Cowen PJ. Hamer DH. 44: 69-76 [2] Asghari V. 11: 215-228 [24] Gorwood P. Genetic studies in autistic disorder and chromosome 15. Wolpert CM. Molecular analysis and test of linkage between the FMR-1 gene and infantile autism in multiplex families. Serotonin transporter (5-HTT) and gammaaminobutyric acid receptor subunit beta3 (GABRB3) gene polymorphisms are not associated with autism in the IMGSA families. Silverstone T. Genome-wide scan for autism susceptibility genes. Nouri N. McDonald M. Addictional evidence for an association between the dopamine D4 receptor (DRD4) exon III seven-repeat allele and substance abuse in opioid dependent subjects: relationship of treatment retention to genotype and personality. Mouren-Siméoni MC. Stewart MA. 3: 473-481 [36] Philippe A. Sunohara G. Hartshorn J. Moderate dieting causes 5-HT2c receptor supersensitivity. A full linkage screen for autism with evidence for linkage to a region on chromosome 7q Hum Mol Genet 1998. Donnelly SL. Genetics of autism: overview and new directions. Kipman A. Kennedy J. nurture and affective disorder. The new genetics of mental illness 1990. Hauser ER et al. Holland J. Bolton P. Bernier R. 45: 953-961 [41] Swanson J. Lotspeich L. 76: 327-336 [40] Smalley SL. 14: 189-198 [31] Kipman A. McMahon WM. 88: 492-496 [34] Maloney MJ. Mol Psychiatry 2002. Colineaux C. A genomic screen of autism: evidence for a multilocus etiology. Beck JC. Paris: Éditions INSERM. Am J Psychiatry 1984. Bailey A et al. 5: 285-288 [35] Mel H. Adès J. Psychol Med 1996. Zwaigenbaum L. Arranz MJ. Deakin JF ed. Volkmar FR. Feingold J. Herbrick JA. Nat Genet 1996. J Person 1991. Van Tol H. Proc Annu Meet Am Psychopathol Assoc 1975. Jovanovic V. Fulker D. Volkmar F. Cohen H et al. Am J Med Genet 1998. Am J Hum Genet 1999. Barnby G. Regino R. The 5-HT2A –1438G/A polymorphism in anorexia nervosa: a combined analysis of 316 trios from six European centers. Fairburn CG. Autism and maternally derived aberrations of chromosome 15q. Hum Mol Genet 1999. Genomics 1999. Cohen DJ. 388-410 [17] Expertise collective Troubles mentaux : dépistage et prévention chez l’enfant et l’adolescent. Nature. Am J Med Genet 1999. Hallmayer J et al. Treasure J. Zaeem L. Autism: the point of view from fragile X studies. A decade of research. Phelan MC. Li T. Parental ratings of behaviour problems: a twin and general population comparison. Clinical features of anorexia nervosa. Association between the 5-HT2A gene promoter polymorphism and anorexia nervosa. Bruins-Slot L. Paris Autism Research International Sibpair Study. Ohel N. Reiss A. Pingree C. Doyle AE. Adès J. Murphy DL. Mick E. Population and familial association between the D4 dopamine receptor gene and measures of Novelty Seeking. Matthews N. Lancet 1997. 17: 227-229 [32] McGuffin P. Psychiatr Genet 1998. 158: 1052-1057 [19] Feinstein C. 6: 238-244 [45] Vincent J. 36: 381-393 [12] Collier DA. Hamovit JR. Genetic studies of hyperactive children: psychiatric illness in biologic and adopting parents. 36: 1213-1224 [23] Goodall E. Clinical findings in patients with anorexia nervosa and affective illness in their relatives. Bennet-Baker P. Quach H. Ghazioddin M. Genetic clues to the biological basis of autism. Kaye W. J Child Psychol Psychiatry 1995. Donnelly SL et al. Williams C. Gurling H. Genetics of anorexia nervosa: a review of candidate genes. 32: 73-82 [10] Cantwell DP. Identification of a novel gene on chromosome 7q31 that is interrupted by a translocation breakpoint in an autistic individual. Jovanovic V. eds. Am J Med Genet 1996. Chen W. Roberts W. Toward a pathophysiology of attentiondeficit/hyperactivity disorder. Bouvard M. 3: 38-41 [42] Szatmari P. Mol Psychiatry 1998. 34: 27-29 [30] Kipman A. Harding B. J Autism Dev Disord 1998. Ciaranello RD. Genes and the aetiology of eating disorders. Adès J. Genetic factors in anorexia nervosa. Am J Hum Genet 2000. 59 suppl 7: 4-16 [9] Cadoret RJ. 28: 351-368 [43] Treasure JL. Kramer I. Spiker D. Jones M. Menold MM. Mutations of the X-linked genes encoding neuroligins NLGN3 and NLGN4 are associated with autism. Clifford EM. 28: 393-405 [20] Flejter W. Wigal T et al.

.

3 p. sans céder aux tentations d’activisme. . clinique de psychiatrie infantile. du type d’angoisse attenante. ainsi qu’une formation ad hoc. c’est que le parent est prêt à intégrer et employer les interventions du thérapeute favorisant une approche brève. 1998.des contenus fantasmatiques reliés à des conflits. 2. Suisse. 15]. Évaluation du fonctionnement psychique des parents et de l’interaction parent-enfant Les thérapies brèves s’adressent aux conflits marquant la relation parentenfant (plutôt qu’à la symptomatologie spécifique de l’enfant). Paris). L’étude des projections. Introduction Les psychothérapies analytiques brèves chez l’enfant ont été relativement peu décrites. les analogies évoquées. Son évaluation se base surtout sur la réaction du parent aux premières interventions du thérapeute : si elles entraînent une relance associative et un ébranlement affectif. Encycl Méd Chir (Elsevier. complément. Prétransfert et précontretransfert Dès le tout premier contact. échappant à un emprisonnement trop étroit dans une thématique du « double ».ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 37-196-A-10 37-196-A-10 Interventions psychothérapeutiques brèves parents-enfant B Cramer R é s u m é. demande une personnalité particulière. 10. – projections et identifications liant les parents à l’enfant. Le précontretransfert également doit être à prédominance positive : le thérapeute doit pouvoir assumer son désir d’être thérapeutique rapidement. Il s’agit donc de profiter de la dynamique de la première séance qui fera surgir en relief les éléments principaux du scénario conflictuel. et source de force. sans tomber dans la manipulation. 3. les associations égrenées et la survenue d’affects intenses doivent être scrutés de près : derrière leur justification objective apparaissent toujours . c’est à ce niveau que se dessinera l’opportunité d’une thérapie brève. 12. et d’établir une théorie en foyer. Formulation des plaintes Les parents commencent toujours par décrire les problèmes et symptômes de l’enfant. 13. le thérapeute devra pouvoir évaluer assez précisément la nature des investissements objectaux et narcissiques qui soustendent la relation à l’enfant. L’évaluation des effets de ces thérapies démontre une très bonne efficacité sur les symptômes fonctionnels. du moins potentiellement. 41. Indication des thérapies brèves Le processus de décision entraînant le thérapeute vers la sélection d’une thérapie brève est le plus révélateur de la dynamique qui la caractérise. révélateur de tous les éléments (en puissance) qui déterminent la relation parents-enfant. 9. 1206 Genève. Lorsque le thérapeute arrive rapidement à saisir une configuration centrale de ces éléments. Interventions psychothérapeutiques brèves parents-enfant. sans exclure l’apport de thèmes latéraux. Il s’agit de déchiffrer ces éléments préconscients ou inconscients chez les parents en termes de leur activation de projections sur l’enfant. moins sur les troubles du comportement et sur les interactions. va permettre d’évaluer les paramètres suivants. © Elsevier. base de sélection d’une thérapie brève : – formulation des plaintes . Le déroulement de la première séance joue là un rôle décisif. il y a de bonnes chances qu’il puisse s’acheminer vers une thérapie brève. mais révèle également les aspects positifs de la relation des parents à leurs propres parents comme soutien. université de Genève.plus ou moins en filigrane . le clinicien saisit la prédisposition animant le parent à chercher et à accepter de l’aide sous forme d’insight. On peut la considérer comme un microcosme. Les indications sont avant tout basées sur l’évaluation du fonctionnement psychique des parents et de l’enfant. Les critères d’indication de thérapies brèves dépendent de la nature de ces projections et identifications projectives. Les termes employés. Paris Bertrand Cramer : Professeur. Psychiatrie. Ces thérapies sont souvent employées dans la consultation de psychiatrie infantile. Il doit pouvoir se mobiliser en favorisant les associations sur un mode plus engagé qu’en séance d’analyse. et particulièrement sur la nature des interactions fantasmatiques et réelles qui les relient. mais bien au cours de la démarche diagnostique que se précisera l’indication d’une thérapie brève. Au cours de la première séance. Elles se focalisent sur une relation pathologique et mettent en évidence les projections parentales ainsi que les interactions symptomatiques. – prétransfert et contre-transfert . comme un individu différent des parents. ou de la reproduction identique. 37-196-A-10. Demande Ce n’est pas a priori. On trouvera des revues de ce domaine dans quelques articles spécialisés [1. puis des interactions réelles qui les actualisent. de manipulation et d’autres satisfactions magiques liées aux cures rapides. Le prétransfert positif [13] tient en partie à l’idéalisation dont le thérapeute est investi d’emblée. Il faut qu’un investissement à prédominance positive (libidinale) soit présent et que l’enfant soit perçu. – Les thérapies brèves parents-enfant sont indiquées dans le plus grand nombre de pathologies de la première enfance. et du degré de focalisation des conflits qui animent la relation. Crêts-de-Champel. L’intensification liée à la première séance. des objets et des événements de l’histoire des parents. qui provoque une « minicrise ». 14. des identifications. vont orienter de manière essentielle la sélection vers un genre particulier de thérapie. La capacité de s’engager de manière active. Toute référence à cet article doit porter la mention : Cramer B.

c’est à la fin de la deuxième séance. alors qu’ils interagissent en plusieurs épisodes : jeu avec objet. les contre-indications. ce qui est difficile à accepter dans un service de psychiatrie. Une des constellations les plus typiques dans les thérapies brèves qui réussissent. On demande à la mère comment elle se perçoit sur la vidéo et comment elle explique ses motivations. l’approche brève est exclue. Les pathologies lourdes de l’enfant et du parent (psychose. généralement centrée exclusivement sur la psychothérapie de l’enfant. le thérapeute souligne ce que la mère a fait de positif. Les représentations maternelles. Le parent peut également (ou simultanément) projeter sur l’enfant des aspects de lui-même qui sont désavoués et refoulés. on assiste généralement à un dégagement de l’enfant de l’« ombre reportée » de l’objet original. Des études évaluant les effets d’interventions reliées à la théorie de l’attachement ont été également publiées [18]. puis l’enfant. Parfois. troubles graves de la personnalité. un rendez-vous de contrôle est fixé à 6 mois. Au cours du premier entretien. Les mères répondent aux 28 questions en inscrivant une marque sur une droite qui représente une échelle bipolaire : à droite. Puis il s’agit de voir dans quels domaines les changements ont lieu. En fin de séance. À la dernière séance. Une liste de symptômes [16] est employée pour mesurer la fréquence. révélant la prédominance de l’aspect « réactionnel » de la pathogénie [12]. Si seuls les parents ou l’enfant ont été convoqués pour la première séance. le sommeil. Symptomatologie et âge de l’enfant Bien que les consultations thérapeutiques conjointes puissent se pratiquer à tout âge [4. Au lieu de prendre un groupe contrôle. Membres de la famille On ne peut pas d’emblée désigner qui seront les membres de la famille participant à la thérapie. les troubles alimentaires (12 %). retrouvailles. d’autres exigent de participer. ou de créer une situation d’échange entre les deux parents et l’enfant. – les interactions. leurs contributions à la pathogenèse. Le but est. les thérapies sont toujours conjointes. Contre-indications Ce qui précède indique. 14] et dans de nombreuses pathologies. On entend par là les représentations conscientes par lesquelles les mères qualifient l’enfant. la projection d’un attachement ambivalent. que s’impose la thérapie brève. et. s’il y a des différences dans les changements obtenus selon les deux différentes formes de thérapie. Évaluation des effets des thérapies conjointes brèves Alors qu’il existe une vaste littérature concernant les effets des psychothérapies chez les adultes. entraînant une prise en bloc de l’enfant dans une matérialisation trop réaliste d’objets ou de parties du self clivées des parents. reporté sur l’enfant. il « découvre » son enfant sous un nouveau jour. – les représentations maternelles . il doit choisir de travailler alternativement avec les parents. ce réaménagement entraîne simultanément une modification des interactions réelles qui maintenaient le symptôme. quand tous les protagonistes auront été entendus que se fait cette annonce. les peurs. d’une rémission des symptômes d’appel et. Il s’agit d’établir à chaque fois quels sont les membres qui seront à même de contribuer au changement. nos études [17] sont les premières à évaluer les thérapies conjointes brèves. Il consiste dans l’observation par la mère et le thérapeute d’épisodes de jeux mère-enfant enregistrés en vidéo. d’un réaménagement des investissements réciproques : lorsque le parent parvient à réintégrer les projections faites sur l’enfant. et que le parent reconnaît le lien entre son vécu conflictuel et sa participation à l’interaction symptomatique. enseignement d’une tâche. en négatif. c’est surtout dans les troubles à composantes réactionnelles importantes. une thérapie brève est contre-indiquée. Cette intervention entraîne souvent une rémission symptomatique de l’enfant et une reprise du travail de deuil du parent. Lorsque les projections sont trop rigides et massives (touchant plus qu’un secteur du fonctionnement de l’enfant). Gilliéron). on peut espérer qu’une thérapie brève suffira pour débrancher le système interactif pathogène. et s’ils durent. Ce traitement a été développé aux ÉtatsUnis par McDonough [11]. le thérapeute sait qu’il ne pourra pas compter sur les parents pour éclairer le cas . Setting Le setting des thérapies brèves est caractérisé par la désignation des partenaires du thérapeute et par la limite chronologique. le qualificatif le plus positif (par exemple : affectueux). finalement. Un score « symptôme » est quantifié. etc). déterminées par l’engagement des divers membres. Certains parents s’excluent d’emblée. 7. il en existe beaucoup moins en thérapie d’enfants . une thérapie brève peut être envisagée. les troubles du comportement (21 %). peut être interprétée relativement rapidement. Temps À l’encontre des théories des psychothérapies brèves de l’adulte (Malan. Sifneos. etc). chez le jeune enfant. leur mère. de constater si la thérapie a amené des changements.37-196-A-10 INTERVENTIONS PSYCHOTHÉRAPEUTIQUES BRÈVES PARENTS-ENFANT Psychiatrie Transfert sur l’enfant On peut décrire comme un transfert sur l’enfant l’investissement qu’en fait le parent comme dépositaire d’objets de son passé. Si ces aspects ne sont pas trop clivés et peuvent être réintégrés (ce qu’on peut juger au cours des premières tentatives d’interprétation de la projection). à gauche le qualificatif le plus négatif (par exemple : absolument pas affectueux). Les motifs de consultation sont : les troubles du sommeil (52 %). consiste dans le transfert d’un parent du parent. va orienter le thérapeute vers la possibilité d’une thérapie conjointe brève. séparation. c’est au thérapeute de solliciter une rencontre avec tel parent. L’annonce du nombre limité de séances permet d’éviter l’établissement d’un transfert régressif et d’une stance contre-transférentielle d’attente qui favoriserait cette régression. évidemment. nous avons décidé d’employer un groupe de comparaison : alors que la forme de thérapie typique du service était de nature psychodynamique. elle-même. 5. troubles graves du caractère) sont des contreindications aux traitements brefs. non traité. les problèmes de séparation. Les interactions mère-enfant. il annonce qui il désire revoir à la prochaine séance et propose une série d’entretiens qu’il estime à moins de 10 séances. Lorsque cette forme peut être comprise selon une dynamique de deuil « mal fait ». surtout. et une modification de la représentation qu’a l’enfant de ses relations à ses parents. etc. comme un ressort qui doit dynamiser le processus de changement. l’élimination. les conflits parents-enfants (15 %). La mère et l’enfant sont enregistrés en vidéo pendant 20 minutes. juste après la thérapie. ignorer l’enfant. Les scores sont obtenus en mesurant la distance par rapport à chaque extrémité. ce qu’il traduit souvent par un sentiment de surprise . l’âge moyen des enfants est de 16 mois . Chez l’enfant préscolaire. il s’achemine alors vers une approche conventionnelle. agressions. Mode d’évaluation des effets thérapeutiques Trois domaines ont été employés pour mesurer les changements : – les symptômes . La terminaison s’impose d’elle-même : elle procède d’un sentiment de soulagement de l’angoisse des membres consultants. les troubles du comportement (crises. puis 6 et 12 mois plus tard. Nos études portent sur 75 dyades . la limite dans le temps n’est pas présentée a priori. L’étude de ces dimensions se fait avant la thérapie. leur capacité d’insight. Lorsque cette interprétation peut être faite en entraînant un affect dépressif sans régression importante. Parfois. le déroulement du processus associatif et l’évaluation des critères d’indication reportés plus haut. ou d’aspects de lui-même refoulés (ou clivés). afin de mettre en évidence les ressources et les compétences maternelles. Les symptômes. jeu sans objet. un nombre égal de dyades a été traité par une thérapie appelée « Guidance Interactive ». Évaluation de l’interaction Lorsque le thérapeute peut rapidement saisir une homologie entre le conflit central et son actualisation dans un scénario interactif symptomatique. le nombre moyen de séances est de six. leur mari. Cela dépend des opportunités thérapeutiques. page 2 . états borderline. Puis. la durée et l’intensité des perturbations dans les domaines suivants : les fonctions corporelles (telles que l’alimentation. Lorsque la relation à l’enfant est marquée d’une prédominance agressive. Lorsque le thérapeute ne peut esquisser de théorie focalisante au début des contacts et que la confusion ou la sidération de l’intelligibilité de la dynamique parent-enfant s’imposent. On code les interactions en remplissant une échelle de sensibilité matérielle et suivant le Crittenden Experimental Index of Adult Infant Relationship [8].

plus faciles . Durée des améliorations Vu qu’une théorie soutient qu’à la cessation d’un symptôme succède l’avènement d’un autre. La psychothérapie brève chez l’enfant en période de latence. Traité de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. plus compétentes. J Am Acad Child Psychiatr 1970 : 9 . Paris : PUF. Merrill-Palmer Quarterly. Psychiatr Enfant 1988 . D’une façon générale. Les effets thérapeutiques sont obtenus simultanément par une mise en confiance de la mère concernant ses capacités. mais de manière moins significative. 1989 : 179-215 Robert-Tissot C et al. La consultation thérapeutique des très jeunes enfants et de leurs mères. ils ont des préférences assez nettes. Le contrôle maternel intrusif diminue et les enfants deviennent plus coopérants. Médecine et Hygiène. Psychiatr Enfant 1983 . 1985 Cramer B. soit pour l’enfant. On est à chaque fois impressionné de constater la permanence des thèmes fantasmatiques principaux des parents. Mais une aide brève permet de réduire à nouveau l’effet pathogène des projections et la soumission de l’enfant à cette image projetée. Psychiatr Enfant 1982 . Palacio-Espasa F. Visier JP eds. Infant Mental Health J 1996 . Child Adolesc Psychiatr Clin North Am 1995 . Par ailleurs. borderline. certaines formes de pathologies répondent mieux à une approche interprétative. ce nouveau contact est l’occasion d’indiquer une thérapie sans limitation dans le temps. J Child Psychol Psychiatry 1995 . Promoting positive early parent-infant relationships through interaction guidance. Catamnèse Un certain nombre de ces cas reviennent spontanément pour d’autres consultations lors de nouvelles difficultés. Les troubles du comportement et les peurs de séparation diminuent de façon non significative. Parfois. Psychiatr Enfant 1974 . 595-607 Bonamino V. Quelques conclusions Les thérapies conjointes mère-bébé. les mères se perçoivent comme meilleures. Psychiatr Enfant 1977 . soit pour la mère. Diverses interventions psychothérapeutiques en psychiatrie infantile. Trente-six encoprétiques en thérapie. Mazet P. 17 : 97-114 Van Ijzendoorn MH. Paris. Duyvesteyn MG et al. Manzano J. Non seulement il n’y a pas eu de symptôme de remplacement. nous avons recherché quelle symptomatologie pouvait apparaître 6 à 12 mois plus tard. 1981 : 201-218 Debray R. Indications et contre-indications des approches psychothérapeutiques brèves des enfants d’âge préscolaire et de leurs parents. alors que d’autres réagissent mieux à la guidance interactive. La psychothérapie psychanalytique brève pour enfant. on ne perçoit pas de différences entre les effets des deux thérapies : la guidance interactive obtient des scores légèrement supérieurs au niveau des interactions. Psychiatr Enfant 1967 . In : Lebovici S. L’évaluation des interactions précoces entre le bébé et ses partenaires. Dans la guidance interactive. 32 : 591-609 Palacio-Espasa F. Étude faite à partir de 65 cas. Infant Mental Health J 1987 . les psychodynamiques ont plus d’effets au niveau du relèvement de l’estime de soi des mères.Psychiatrie INTERVENTIONS PSYCHOTHÉRAPEUTIQUES BRÈVES PARENTS-ENFANT 37-196-A-10 Résultats principaux Les effets les plus significatifs de la thérapie concernent la diminution ou la cessation des symptômes dits « fonctionnels » (troubles du sommeil et troubles alimentaires). Are post-partum depression a mother-infant relationship disorder? Infant Mental Health J 1993 . Références [1] Berlin IN. Formation Ces interventions brèves exigent une formation particulière touchant à la fois le développement de l’enfant et ce qu’on peut appeler les pathologies de la parentalité. leurs affects sont plus souvent positifs. Juffer F. Breaking the intergenerational cycle of insecure attachment: a review of the effects of attachment-based interventions on maternal sensitivity and infant security. and adequate dyads differentiating by patterns of interaction. psychotique) chez la mère. moins tristes. 26 : 309-410 [14] [8] Crittenden PM. Leur estime d’elle-même augmente. et par une modification de sa perception préconsciente-inconsciente de son enfant. Neuropsychiatr Enfant 1985 . Un cas de « cris paroxystiques » chez un bébé de quatre mois traité par une psychothérapie conjointe mère-enfant. Abusing. Neuropsychiatr Enfance 1984 . ou mère-père-bébé. Nous avons fait l’expérience que si on offre le choix de la thérapie aux parents. Les représentations maternelles sont modifiées positivement. Les thérapies conjointes brèves sont particulièrement efficaces dans les troubles fonctionnels et dans ceux où l’on détecte un conflit central entre parents et enfant. Dufour R et al. sont le traitement de choix dans la majorité des troubles de la petite enfance. L’enfant est aussi perçu de manière plus positive. Il est recommandable d’enseigner deux formes de thérapies différentes dans les services s’occupant d’enfants. La brièveté du traitement est contre-indiquée lorsqu’il y a une pathologie lourde (dépressive. Il s’agit donc d’obtenir une formation concernant l’enfant et l’adulte. 31 : 375-412 Cramer B. l’autoscopie par vidéo interposée joue un rôle « objectivant » de la perception de l’enfant et rassure la mère sur ses compétences. neglecting. ou si l’enfant présente un grave trouble du développement. Psychothérapie du nourrisson. mais les changements des interactions se sont encore améliorés après la fin du traitement. Diatkine R. 8 Robert-Tissot C et al. problematic. Vicissitudes de l’investissement du corps : symptômes de conversion en période pubertaire. particulièrement en ce qui concerne la sensibilité maternelle aux signaux de l’enfant. Soulé M eds. les symptômes de l’enfant et même la thymie de la mère [6]. Intra-psychic conflicts and parent-child interactions in brief therapeutic interventions. Les interactions mère-enfant sont toutes améliorées. Genève : Eshel. Il est bien connu que la plupart des troubles des enfants jeunes sont de nature interrelationnelle. Dans la thérapie psychodynamique. 4 : 661-672 Palacio-Espasa F. Outcome evaluation in brief motherinfant psychotherapies: report on 75 cases. qui corrèlent assez bien avec l’indication proposée par les cliniciens. dans un bon nombre de cas de mères en dépression post-partum. Caratelli T. 10 : 199-235 McDonough SC. Psychotherapie 1984 . In : Lebovici S. 17 : 53-117 Cramer B. Globalement. Manzano J. Interventions thérapeutiques brèves avec parents et enfants. Crisis intervention and short-term therapy : an approach in a child psychiatric clinic. 33 : 135-137 Lester EP. Le questionnaire « Symptom CheckList » : évaluation des troubles psychofonctionnels de la petite enfance. les résultats ont affecté positivement la relation. 14 : 283-297 Cramer B. cet effet est obtenu par la réduction de la distorsion projective que la mère attachait à sa représentation de l’enfant. Nous avons été étonnés de constater que. 20 : 111-127 Cramer B. 36 : 225-248 [2] [3] [4] [9] [16] [10] [11] [12] [5] [17] [13] [6] [7] [18] page 3 . 15 : 5-25 [15] Palacio-Espasa F. 3 : 195-201 Palacio-Espasa F.

directeur médical du CMPP de Bourges 7. Paris. Haut de page . Diatkine [14]. avec l'enfant. Nous passerons en revue d'autres modèles selon l'âge. l'examen psychiatrique de l'enfant et l'entretien avec sa famille garantissent la légitimité de toutes les pratiques qui seront proposées. médecin-chef de l'intersecteur de Chartres CH de Chartres. Quelles que soient les techniques choisies pour recueillir l'information et même lorsqu'elles utilisent des outils standardisés. 28000 Chartres France François Comiti : Psychiatre des Hôpitaux. et selon certaines pratiques spécifiques. selon les modalités d'exercice. place Louis-Lacombe. Dans sa " double dimension informative et interactive " (Mazet [29]). 18000 Bourges France Résumé " A la fois point de départ et point de référence de tout traitement " (Houzel [22]). Nous présenterons un modèle de description générale selon une chronologie pratique : avant la consultation. Cramer [12]. © 1993 Elsevier. 1. avec les parents. Cette virtuosité suppose l'intégration sous-jacente d'un grand nombre de variables qui se complexifient du seul fait qu'il s'agit d'un enfant. rue Saint-Martin-au-Val. Chiland [9].Pédopsychiatrie [37-200-B-40] Modèles d'examen psychiatrique de l'enfant Jacques Constant : Psychiatre des Hôpitaux. La rigidité de cette présentation contraste avec la souplesse nécessaire à l'exercice quotidien où le praticien se laissera guider par la singularité de chaque cas. Mises [31] ). tout examen d'enfant par un pédopsychiatre est d'abord une relation qui peut accéder à une dimension thérapeutique (Winnicott [45]). la synthèse. Pour rendre compte des processus qui permettent ce savoir-faire nous décrirons le travail spécifique du pédopsychiatre après avoir énoncé des préalables méthodologiques. l'examen se déroule " tout naturellement " et le débutant s'étonnera de la sobriété avec laquelle les maîtres expérimentés pratiquent (Winnicott [45]. Tous droits réservés.

dans l'utilisation des fonctions. 8 et 12 ans n'a pas même signification) introduit un débat compliqué. à ses yeux. Référence à une théorie du développement C'est un outil méthodologique indispensable car les signes recueillis prennent leur valeur en fonction de l'âge du sujet. le plus souvent. Cette inscription de l'enfance dans un processus d'épigenèse que Marcelli [1] définit comme " une construction dépendant à la fois du programme génétique et des matériaux et informations mis à la disposition par l'environnement " oblige à la vigilance sur l'axe étiologique où des simplifications hâtives peuvent vite faire confondre causes et conséquences.PRÉ ALABLES MÉ THODOLOGIQUES Particularités imposées par l'examen d'un enfant Demande d'examen Elle ne provient jamais de l'enfant lui-même. Ce truisme (une conduite énurétique à 2. peuvent aussi se traduire par des troubles chez l'enfant (Arveiller [3]). Perrin [35]). on sera amené à juxtaposer des éléments du tableau clinique éclairés par des conceptions non congruentes. l'enfant est amené par ses parents à la consultation. Cette évidence condamne les pédopsychiatres à décliner une éternelle interrogation : qui demande quoi à qui et pour quoi ? (Dolto [15]. en percevoir l'intérêt et les limites selon les cas. dépendante dans ses dimensions bio-psycho-sociales. Savoir sur quel modèle on fonctionne. il faudra faire la part entre le désarroi personnel de l'enfant et celui de ses parents. Ody [32]. Hayez [21]. l'écart entre l'enfant décrit par les parents et l'enfant observé par le psychiatre pèsera dans les orientations thérapeutiques. Mais. peuvent traduire une souffrance psychiatrique chez l'enfant. ou plus simplement leur mode d'organisation personnelle.. Il faut lui donner une double signification synchronique et diachronique. par exemple. sont donc des conditions méthodologiques à énoncer. L'enfance s'inscrit dans une évolution Evidence du développement Il complique toutes les opérations qu'effectue le pédopsychiatre ! Isoler un élément sémiologique ne suffit pas. et de l'entendre évoquer ses émotions et ses conflits. le pédopsychiatre devra interpréter des conduites qui. en pratique. devant. irréalisables sans mandat de soins délivrés au médecin par la famille (Constant [11]). il est possible d'être invité par l'enfant dans son jardin secret. dans le comportement. Il n'existe pas de théorie synthétique rendant compte de tous les aspects du développement (Ajuriaguerra et Marcelli [1]). expriment des difficultés intrapsychiques et intersubjectives (Skurnik [39]). disqualifiés et culpabilisés. les oppositions et désobéissances de tous ordres. même si. . Souffrance psychiatrique de l'enfant : des formes variées Certes. Les manifestations dans le registre du corps.. Mais. La dialectique entre normal et pathologique se double de la nécessité d'apprécier la valeur de la conduite repérée dans une perspective prédictive autant que dans une dimension structurelle (Robins [36]). On n'oubliera pas pour autant que la souffrance mentale des adultes. Un travail d'articulation entre les éléments venant des parents (les motifs de consultation) et ceux recueillis directement auprès de l'enfant (la sémiologie psychiatrique) est donc indispensable (Widlocher [43]) . Personne mineure.

Chiland [9]). En étudiant ce lien entre la clinique et l'épistémologie. éducation. on apprendra à reconnaître ses propres limites de tolérance. En pratique. l'éthique médicale oblige le pédopsychiatre à ne pas porter de jugement moral au cours de l'examen. Mazet [28]. Le praticien cherche autant à mesurer ses niveaux de performance dans le domaine du développement et de l'apprentissage qu'à situer ses intérêts et son organisation mentale.. entre autres. des enseignants. La disponibilité du pédopsychiatre au climat affectif de l'examen forme le noyau de cette technique et donne à chaque rencontre un aspect singulier. Ce modèle se distingue toutefois radicalement des situations psychothérapiques. et. La souplesse relationnelle de l'examinateur n'est pas neutralité. l'axe psychodynamique (Pelsser [34]). ce corpus n'est pas consensuel et les oppositions entre les écoles se traduisent. Amour [10] ). multiaxiales et distingueront : l'axe symptomatique descriptif. par l'existence de plusieurs systèmes de classifications. le modèle lésionnel. chaque praticien devrait tendre à expliciter ses points de vue référentiels en sociologie. de ses rites. ses modes. dans le discours des familles. Il en est de même pour le choix des classifications qui seront. ses usages. des signes auxquels les examinateurs prêtent une signification psychodynamique. . Conditions imposées par l'examen psychiatrique Conditions techniques Dans les descriptions de la plupart des auteurs français. L'enfant s'inscrit dans une éducation Ses parents doivent lui transmettre un système de valeurs et considèrent " l'intérêt de l'enfant " selon des configurations culturelles et idéologiques variées. le modèle structurel. Comiti. l'axe étiologique. Le clinicien apprécie la sémiologie pédopsychiatrique et pose des hypothèses sur les mécanismes mis en jeu lorsque l'enfant est sollicité dans ce cadre relationnel imposé (Constant. anthropologie. le clinicien utilise de façon préférentielle le ou les modèles qui lui paraissent le plus pertinent pour sa compréhension ". A l'opposé. les modalités du recueil de l'information sont influencées par l'expérience des cures psychanalytiques (Marcelli [1]. Marcelli et Ferrari [27] proposent cinq types de références : le modèle sémiologique descriptif. Houzel [22]. Cette difficulté impose l'abandon de toute attitude de savoir dogmatique et oblige le prescripteur à devenir négociateur. des travailleurs sociaux. la place attribuée à l'enfant et au psychiatre. Le conforme ou le déviant y servent de repères autant que le normal ou le pathologique. La technique d'écoute repère. Comme dans toute élaboration médicale. l'axe pronostique. En pédopsychiatrie. on s'habituera à repérer.. Pour se repérer dans cette complexité. le modèle environnemental. Son intention investigatrice structure la rencontre. La démarche pédopsychiatrique doit s'enrichir aussi de la connaissance du monde de l'enfance. Divers modèles conceptuels orientent le regard du clinicien. ces auteurs constatent que " confrontés à un enfant dans sa singularité.Référence à une conception de la pathologie infantile Elle est indispensable pour recueillir la sémiologie. politique. le devoir d'ingérence vient s'opposer au respect de la singularité dans les cas où la souffrance psychiatrique de l'enfant est niée par son entourage (Pariset [33]). le modèle onto. dans le discours spontané. A l'extrême. le travail consiste à coder des phénomènes repérés selon leur signification par rapport à un corpus de savoir.ou épigénétique. de préférence. En l'état actuel de notre discipline. Cette attitude rejoint la tradition médicale en s'adaptant à la singularité de sa recherche : l'enfant en difficulté psychiatrique. si possible.

qu'ils regardent ainsi à travers une glace sans tain ou qu'ils enregistrent au magnétoscope. Gibello [8]). Dans le modèle descriptif. par exemple . des poupées. les parents sont considérés comme des co-observateurs avec le médecin.(Lachal [23]) ou de limiter l'investigation clinique à un domaine de recherche particulier : autisme. une dînette. Le matériel ainsi recueilli répond au besoin de la clinique quotidienne. Il faut alors une plus grande rigueur formelle dans l'examen et surtout dans la présentation de ses résultats. des figurines voire des marionnettes). éventuellement un tableau pour " jouer à la maîtresse ". des crayons de couleur ou des feutres. Elle n'interdit pas au médecin de focaliser son attention sur un secteur du fonctionnement psychique. Concrètement. 1991 [7]). Relation avec les parents Elle permet le recueil d'une partie des informations. Peu à peu. Pour répondre à ces critères. en fait. il peut être nécessaire de définir des cibles symptomatiques . il faudra se laisser aller sans perdre de vue ses intentions investigatrices . des livres pour enfants. moi. On trouvera des mises au point récentes en anglais (Angold. l'examinateur apprendra à utiliser sa propre personnalité comme un des instruments les plus fiables pour mesurer les situations émotionnelles et affectives. Un chapitre de cet ouvrage sera consacré à ces échelles d'appréciation évaluatives (" rating-scales "). Lelord. Conditions relationnelles Nécessité de s'inscrire dans le phénomène observé Comme dans toute science. Conditions matérielles On disposera d'abord du temps nécessaire pour rencontrer la famille avec l'enfant et rédiger le dossier (une à deux heures pour un premier entretien) ainsi que d'un espace accueillant. L'usage de grilles symptomatiques ne dispense pas le clinicien d'un travail spécifique pendant la consultation. On peut également demander aux parents d'apporter des films de famille. c'est plutôt le discours tenu par les parents sur l'enfant qui va constituer un des objets de la recherche clinique. du papier pour dessiner. être capable de percevoir ses propres attitudes et contreattitudes. que compléter l'examen clinique et ne peuvent en aucun cas se substituer à lui " (Barthélémy [6]). sur les photos " [21]. Certains auteurs organisent une pièce d'observation.pour l'expérimentation pharmacologique. Hayez se compare ainsi " à un bon photographe avec cette complexité supplémentaire que je dois aussi essayer de comprendre. Les auteurs français s'accordent sur la place de ces instruments " qui ne font. Dans le modèle psychodynamique. dépression etc. comme s'il examinait à la loupe le détail d'une fresque. résument les accessoires. les parents sont écoutés comme des éléments interactifs en jeu dans le système familial. écouter sans être neutre. éventuellement sous forme de dossier informatisé. . différent du cabinet médical traditionnel. On attachera de l'importance aux échanges infraverbaux (souvent mieux observés a posteriori en vidéo). où je suis. Dans les modèles d'entretien systématique.Cette technique exclut la quête systématique du détail qui risque de faire perdre l'essentiel d'une démarche où ne pas trop apprendre permet parfois de mieux comprendre. se développent depuis une vingtaine d'années des techniques d'entretien semi-structurées qui utilisent des listes de symptômes (check-list) ainsi que des entretiens structurés avec inventaires et questionnaires. Cependant. 1984 [2]) et en français (Barthélémy. l'observateur est dans la nécessité de s'inscrire lui-même dans le phénomène observé. La table d'examen physique semble de moins en moins utilisée (Beauchesne. Quelques jouets (des petites voitures. surtout pour les jeunes enfants.

. Cet objectif d'investigation ne fait pas oublier au médecin-psychiatre les effets mobilisateurs de l'examen sur le psychisme de l'enfant.Dans tous les cas. Amour [10]). en s'introduisant peu à peu dans les activités qu'il entreprend dans le bureau. Dans le discours des parents. sa signification dans la dynamique familiale. pour cet auteur. cela suppose de la part de l'examinateur une sorte d'écoute polyphonique qui garde simultanément présente à l'esprit le fil de chacun des motifs qui s'entrecroisent et le tableau d'ensemble qui se constitue à mesure. Ces données ne permettent toutefois pas de préjuger de la morbidité selon l'âge : " Il est maintenant bien établi que les enfants vus dans les centres de consultations pédopsychiatriques ne sont pas représentatifs des enfants ayant des difficultés psychologiques dans la population " (Fombonne [18]). preuve. La position de l'ethnologue enquêtant sur le monde de l'enfance illustre cette situation commune à tous les praticiens. du travail élaboratif inconscient à l'oeuvre dans leur rencontre. Il s'agit de savoir comment cet enfant voit le monde où il vit. Comiti. à ce temps du conseil ou de la pression. dans un secteur public de psychiatrie infanto-juvénile. et qui ne consulte qu'en " désespoir de cause éducative " (Constant. de s'interroger sur les moyens dont il dispose et sur les procédures qu'il emploie pour interagir avec son environnement. La consultation peut avoir lieu dans un cabinet d'exercice libéral. cette tranche d'âge représente 23 % des 0-19 ans) ". comment il fonctionne psychiquement. la dimension potentiellement thérapeutique de cette situation peut représenter le premier temps du traitement et prendre la priorité par rapport à l'investigation dans le travail du pédopsychiatre. dans un CMPP. Relation avec l'enfant En entrant en contact avec l'enfant. Haut de page PREMIER EXAMEN D'UN ENFANT SCOLARISÉ EN É COLE PRIMAIRE Modèle de description générale Nous choisissons une situation courante : une mère vient seule présenter son enfant à un pédopsychiatre. on saura repérer la petite anecdote qui restitue. En pratique habituelle. L'âge choisi pour ce modèle de description correspond à une réalité statistique : sur les 230 000 enfants consultant en 1988 dans le secteur public (exploitation des rapports annuels. Premier temps : avant la consultation Décision de consulter Elle fait suite à une mobilisation psychologique des ressources de la famille qui recherche d'abord ses propres solutions. DGS de juin 1991) on constate " une sur-représentation des enfants âgés de 5 à 9 ans (45 % des enfants suivis alors qu'en population générale. Winnicott [45] remarque la fréquence avec laquelle les enfants qui venaient le consulter rêvaient de lui la veille du premier examen. le pédopsychiatre va rechercher les données qu'il estimera significatives selon le modèle référentiel qui guide son regard.

la présence plus ou moins bruyante de la fratrie. et ne peuvent être considérés comme exactement superposables aux symptômes dont souffre l'enfant. une enquête de l'INSERM (Thévenot. la qualité d'écoute des secrétaires permet déjà d'intégrer des informations utilisables dans l'évaluation diagnostique. 20 % et 14 % de problèmes concernant l'enfant dans sa famille pour seulement 12 % de demandes spécifiées de soins et 15 % de demandes d'avis spécialisés. D'autres conseillent plusieurs premiers entretiens (Houzel [22] ) en séparant les rendez-vous des parents et de l'enfant. En 1989. Quemada [42]) confirme cette répartition : milieu scolaire 41 %. L'énoncé de ces motifs peut représenter les difficultés des parents autant que celles de l'enfant. services médico-sociaux 16 %. institutions et services administratifs 5 %. 26 % par les familles.Origines de la consultation Elles dépendent de la renommée du praticien et de l'implantation des services. Les modalités de séparation. sur 3 901 enfants.se croiront obligés de prendre. Une inquiétude maternelle. et permet d'observer les interactions familiales. . peut traduire la gravité réelle d'un trouble chez l'enfant. pour que l'enfant reste seul avec l'examinateur. les auteurs soulignent que les motifs de consultation sont dans le registre parental. être sur les genoux de la mère ou assis à l'opposé. Cette présentation montre au jeune patient la considération qu'on lui accorde et constitue une première réassurance. famille et proches 20 %. faire participer l'enfant l'associe plus encore à la démarche centrée sur lui. Sémiologie de la réception Elle peut être décrite à partir des modalités de prises de rendez-vous : au téléphone. S'entretenir préalablement seul avec le médecin permet aux parents de s'exprimer plus librement. des attitudes éducatives que les parents . par exemple. mais cette inquiétude peut avoir aussi participé à la constitution du tableau clinique. Dans la salle d'attente où l'on ira chercher l'enfant. 19 % par les médecins. En 1991. Au contraire. et témoigner de la qualité de leurs relations. Deuxième temps : le psychiatre avec les parents Motifs de consultation Dans les études déjà citées (Dazord [13]. Enfin. on remarquera des détails comme l'avance ou le retard sur l'heure du rendez-vous. médecins libéraux 18 %. d'autres démontrent leur capacité d'ajustement en favorisant la transition. la tenue vestimentaire de l'enfant revêt souvent des particularités éclairantes. Thévenot et Quemada [42]) les auteurs retrouvent respectivement 48 % et 43 % de problèmes concernant l'enfant à l'école. Dans les modèles psychodynamiques. Présence de l'enfant à l'entretien Elle est diversement appréciée.se sachant observés . Dazord [13] étudiant 366 enfants venus pour la première fois en consultation note que 43 % des enfants sont adressés par l'école. sont à considérer : certaines mères manifestent leur désarroi. Lui demander de quitter la pièce quand les motifs d'examen ont été exposés devant lui est une modalité moyenne possible. Les premiers instants sont consacrés par le psychiatre à décliner son identité et à expliquer brièvement le déroulement de la consultation.

émotionnelle et affective.Premières formulations A l'entrée dans le bureau. intellectuelle et cognitive. Recherche diachronique : vers les antécédents de l'enfant C'est la partie la plus classiquement médicale de l'entretien.et périnataux. A travers ces cercles de familles. lectrices d'ouvrages psychologisants. sociale. la table. Le portrait de l'enfant dans la maison. défécation. les acquisitions fonctionnelles et la maturation des diverses fonctions neurophysiologiques. Par ce biais. Les dimensions éventuellement psychiatriques du tableau clinique s'esquissent dès ce moment. hospitalisations). Toutes les variations existent. sa position dans la progression vers l'indépendance (Constant. L'écoute saura rester psychiatrique en repérant les associations du discours maternel qui peuvent servir de guide. on abordera l'état des grandes fonctions (sommeil. depuis les mères cultivées. parfois la première phrase prononcée peut annoncer toute la problématique. Ce moment rappelle les règles de la symphonie classique où le premier mouvement se doit d'introduire tous les thèmes qui seront ensuite développés dans l'oeuvre. ses émissions préférées de télévision. aussi sûrement qu'un questionnaire. par des questions ouvertes. le style habituel de l'enfant. non seulement de l'enfant. colonies de vacances. Certaines mères dévident elles-mêmes les repères usuels du développement et évoquent les événements de l'histoire pathologique éventuelle de leur enfant. Le portrait de l'enfant au dehors est l'occasion de s'intéresser à l'école. signification du rang dans la fratrie. ainsi que la façon dont se passent les devoirs et les leçons). Recueil des éléments concernant l'enfant Recherche synchronique : vers un portrait actuel de l'enfant Le portrait de l'enfant dans le giron maternel. ses jeux habituels.. les activités qu'il partage avec ses parents. au coucher. le développement posturomoteur. du langage. rites du coucher. ses modalités interactionnelles de base. Ses relations avec les autres membres de la fratrie ou de la famille. Ce temps de l'entretien peut se structurer en s'appuyant sur le carnet de santé pour suivre les antécédents pré. phobies de situation. tendant sans un mot la lettre du médecin généraliste ou de l'institutrice qui les a poussées à consulter. mais aussi de la relation mère-enfant. retentissement d'une maladie pédiatrique dans le système familial. résonance des avatars scolaires. ses manières de table (si souvent source de conflits. témoigne de l'intérêt qu'on lui porte. Le pédopsychiatre. Amour [10]). la croissance générale. son attitude chez sa nourrice. les diverses affections somatiques et leur gravité. mais aussi aux activités culturelles et sportives (clubs. par sa richesse ou sa pauvreté.. le psychiatre reconstitue un tableau. ainsi qu'aux séparations plus longues (classes de neige. On suivra ainsi l'intimité familiale dans la chambre. jusqu'aux mères muettes. On explorera ainsi l'évolution de chaque secteur du développement : maturation psychomotrice. Comiti. maladresse) . accordera toute leur valeur aux acquisitions précoces ou dysharmonieuses. L'examinateur peut structurer l'entretien en faisant préciser le déroulement d'une journée. L'importance concrète des antécédents se double de la valeur fantasmatique que leur attribue chaque famille. motricité) . pour replacer les repères évolutifs de l'enfant dans le contexte des particularités de chaque famille : précocité comparée à celle d'un frère. la cuisine. etc. aux toilettes. séparation d'avec un parent. sont quelques-uns des points utiles à faire préciser. alimentation. Recueil des éléments concernant les parents . qui éviteront d'être inductrices et de fixer l'attention maternelle en raison du risque iatrogène. au lever. centres aérés). les symptômes qui s'y réfèrent (inappétence.

dessiner. Quelques points nodaux émergent de cette histoire. modes de garde de l'enfant. pour eux. souvent spontanément : souvenirs de la grossesse. on insistera sur les modalités de contact ou d'expression. pour lesquelles on trace un génogramme devant les parents (MacGoldriek [26]). au moindre doute. Parler La vérité sort de la bouche des enfants Encore faut-il ne pas interrompre. représentent les formes d'expressions et d'actions enfantines qui servent de médiations à la rencontre pédopsychiatrique (Constant. La place de l'examen somatique. de prévoir le sens que les traitements prendront. on se focalisera sur une seule médiation. par des questions intempestives. Des événements pertinents dans l'histoire des parents. D'autres préfèrent orienter. se répètent parfois chez l'enfant dans une véritable transmission intergénérationnelle. L'attention que lui porte l'adulte l'incite à profiter de l'occasion. L'exploration des antécédents familiaux permet parfois de s'orienter vers des affections à caractère génétique. Les modèles psychodynamiques ont bien montré toute l'ambiguïté de cette situation (Drossart [17]). Il faudra savoir prendre son temps. Toutes les nuances de la communication pourront s'épanouir à travers les interactions que ces médiations permettront. le pédopsychiatre est d'abord un médecin : il veillera à rechercher le poids des facteurs somatiques et en particulier les déficits sensoriels partiels qui ont pu demeurer inaperçus jusque-là.Sauf cas de pathologie mentale manifeste. Troisième temps : le temps avec l'enfant La plupart des auteurs (Diatkine [14].. de toute façon. à explorer l'espace de la pièce. Houzel et Mazet [28]. relate ses rêves nocturnes. sans faire plus de façon. Amour [10]). Comiti. tend aujourd'hui à décroître avec le développement de la médecine préventive et de la pédiatrie. jouer. exprime ses peurs secrètes. apprendre. C'est en leur qualité de parents que le psychiatre les écoute. s'efforcer de le mettre en possession de tous ses moyens. . De toute façon. des digressions sur la place de l'enfant dans sa famille. centrale chez les premiers pédopsychiatres. l'enfant vers un pédiatre. L'autorité tranquille du praticien constitue une limite aux inquiétudes de la plupart des enfants qui s'absorbent. voire des grands-parents. Le pédopsychiatre adopte une formulation correspondant au niveau de compréhension de son interlocuteur. Cinq verbes à l'infinitif : parler. bouger. Exploration de l'histoire de la relation parents-enfant Elle permet de mieux comprendre la façon dont le père et la mère conçoivent cet enfant particulier . Les éléments surgissent dans le désordre et tout l'art de l'examinateur consiste à s'adapter. La place de l'autre parent dans cette histoire est riche d'enseignement. Lang [25]) conseillent aux pédopsychiatres de se laisser guider par le plaisir pris par l'enfant à manier le matériel existant. il importe de rappeler que l'entretien avec les adultes n'est pas un examen psychiatrique de ceux-ci. Certains pratiquent encore systématiquement une exploration somatique. on oscillera entre la compréhension et l'exploration. L'enfant invite l'adulte jusque dans son jardin intérieur . avec les conséquences que l'on devine sur le suivi thérapeutique. il évoque ses rêveries diurnes. Ce procédé autorise. prédictions de la sage-femme. Selon la singularité de chaque cas. vécu de l'accouchement. de relativiser la valeur des symptômes qu'en conséquence ils privilégient ou occultent . le discours enfantin. dans un dessin ou un jeu.. jugement des grands-parents. ne pas chercher à séduire l'enfant ni à faire effraction dans son fonctionnement psychique.

il pourra faire l'objet d'une évaluation structurée : audition et organes phonatoires. au plaisir manifesté par l'enfant. Laisser dessiner On laisse dessiner en suivant attentivement l'élaboration. la grammaire. à un désaccord entre l'expression et le contenu du discours. et. elle peut être étudiée pour elle-même. Dessiner Activité spontanée. la conséquence ou le masque d'un autre problème ? En tant qu'instrument fonctionnel. un tremblement. niveau gnosopraxique et phonologique (étudiant les sons en tant qu'unités significatives élémentaires). une valeur projective générale (comparable à celle attribuée aux tests) . etc. une dimension inconsciente. dysphasie. De façon ludique. Médiation par le dessin Elle permet alors de repérer : des troubles neuro. Dans ses rapports avec l'intelligence et l'affectivité. et s'intéressera au langage écrit. portera non seulement sur l'expression mais aussi sur la compréhension. à l'extrême. simples troubles d'articulation. demander la signification des détails de l'oeuvre. loquacité attirant l'attention vers une hypomanie défensive. par ailleurs. au sens psychanalytique. à des contradictions dans les propos ou à une formulation régressive en cours d'entretien. En pratique. Une telle étude. les troubles majeurs seront largement cernés au cours de l'examen médical : bégaiement. Le langage est-il le problème. la syntaxe. le dessin est généralement accepté sans difficulté entre 4 et 10 ans. au point que dans l'opinion publique il n'est pas rare de se représenter tout l'examen psychiatrique de l'enfant comme contenu dans la seule épreuve du dessin. Widlocher [44] considère le dessin comme un système particulier de signes et y retrouve une valeur expressive (chaque détail portant la marque de la vie émotionnelle de l'enfant) . Toute sa personnalité y est engagée. on remarque certains oublis en ménageant le petit artiste. . retard de parole. Richesse de cette médiation Elle a fait l'objet de nombreux travaux. donner toute sa valeur à un silence au milieu d'une phrase. souvent surestimée.ou psychomoteurs. une maison. mutisme ayant valeur d'évitement relationnel. aux commentaires verbaux. C'est un document souvent évocateur que l'on peut joindre au dossier et comparer aux productions antérieures. dont se dégage une impression générale qui s'approfondit et se diversifie au cours de la réalisation de l'oeuvre. le récit). à la façon de tenir le crayon. On prêtera attention à la posture. L'écoute psychiatrique saura. que l'on demandera à l'orthophoniste. l'utilisation et l'investissement du langage par le sujet orientent parfois déjà vers le diagnostic psychiatrique : propos indigents témoignant d'une déficience intellectuelle. niveau linguistique (avec le vocabulaire. à une réorientation inopinée des dires. retard de langage plus sévère. soupçonnés sur une maladresse graphique. une valeur narrative (s'appuyant sur les objets figurés et les scènes qu'il représente) . suggéré ou imposé : un bonhomme. l'un des problèmes. On peut aussi intervenir de façon plus active. Le développement génétique a été étudié par Luquet et plus récemment par Lurcat et Wallon (évolution graphique du dessin d'enfant à partir du thème de l'animal). des difficultés spatiales dans l'espace de la feuille . Il ne s'agit pas tant d'un dessin que d'un enfant en train de dessiner. une famille.Qualité du langage Dans sa progressive acquisition. Le dessin peut être spontané.

On notera le contexte thymique avec ses variations (anxiété. les modalités de début (l'enfant peut sortir chaque figurine au hasard. leur enchaînement ainsi que la symbolique des représentations. la sphère intellectuelle qui donne sa physionomie à toute l'activité ludique : attention ou dispersion. poupées. Dans le domaine psychodynamique. toutes formes servant de support aux activités ludiques. appareillage par deux. dame de Fay. Winnicott [45]. tristesse. films à succès. dévitalisation). son plaisir à dessiner. les processus de défense. coordination. dystonie.en se méfiant des interprétations trop simplistes . leur enchaînement. les capacités symboliques. qualité de la motricité fine.. orientait ainsi le dessin vers une activité psychothérapique. D'autres éléments de la personnalité se laissent appréhender à travers le jeu : la psychomotricité (stabilité. Le jeu : un moyen d'investigation Il permet d'explorer la sphère relationnelle et même la structure de la personnalité. etc. le mode d'organisation et le déroulement de l'action dramatique. de se faire une opinion sur les capacités intellectuelles et fonctionnelles de l'enfant. Certains auteurs s'appuient sur des techniques plus précises : psychodrame d'évaluation.. la verbalisation d'accompagnement. détente. jeux de rôle parfois dévolu à des marionnettes. des troubles relationnels et de la personnalité que l'on pourra percevoir en observant comment l'enfant utilise le dessin dans la relation (pour l'éviter ou pour se rapprocher). répétitif ou inventif. les fixations et régressions. On notera ainsi le plaisir global à jouer (menacé lors des inhibitions). mouvements anormaux).sur les lignes d'organisation de sa personnalité. les capacités à organiser le jeu. la place conférée à l'examinateur (convié à jouer. la facture formelle où se manifestent souvent de façon lisible les symptômes et parfois même les mécanismes psychopathologiques. dînettes). clôtures. etc. héros du jour. ou au contraire morne alignement répétitif de figurines. Le choix des données pertinentes est lié aux options théoriques de l'examinateur. préférence manuelle. de valeurs affectives variées. la sémiologie du jeu permet de cerner la nature de l'angoisse. leur bizarreries éventuelles. excitation. les ordonner ou les dénommer à mesure). le style du jeu rappellera le style de la personnalité : évitement phobique. recherché pour soutenir le fonctionnement ludique de l'enfant lui-même). le pédopsychiatre comprendra le jeu d'autant plus aisément qu'il se tiendra informé des modes enfantines : dessins animés. rapports plus complexes). sur son état émotionnel et même . A travers son intérêt pour le matériel. Plutôt riche ou pauvre. sur le stade de développement où il se trouve. son maniement. il devient possible. en général. Jouer Le jeu : une des affaires les plus sérieuses du monde de l'enfance Outre le matériel (figurines bien identifiables. ignoré ou mis à distance. leur nature. en scène. Bouger Développement de la posture et de la motricité . les choisir une à une. parfois cru et incohérent. les renverser en vrac. le monde de relation entre les figurines (indistinction. avec l'expérience. . à partir d'échanges de gribouillis (technique du " squiggle "). de façon assez transparente. sa capacité à raconter les histoires. ordonnancement obsessionnel. richesse des connaissances se manifestant dans des séquences. les caractéristiques de l'agressivité. On observera les thèmes..des troubles cognitivo-intellectuels se manifestant par la pauvreté évocatrice de la facture et des thèmes que l'on pourra mesurer par des épreuves standardisées : bonhomme de Goudenough. les points conflictuels qu'il met.

incitation à des activités sportives. CPRS) où enseignants et parents sont invités à évaluer. syncinésies. la motricité fine et la qualité du geste. mimique. A signaler les échelles de Conners (CTRS. Apprendre Résultats et adaptation à l'école Recherchés dans l'entretien avec les parents.) . tolérance à ses mouvements spontanés et à son libre exercice moteur. Observation du comportement spontané de l'enfant en examen Elle fournit déjà une riche moisson sur le plan sémiologique et permet de demander si besoin un bilan psychomoteur spécialisé. Au terme du bilan spécialisé. il étudiera le comportement moteur général. inhibition. l'évolution des troubles moteurs et de l'attention pour suivre les effets des thérapeutiques prescrites à l'enfant hyperkinétique.selon des points de vue complémentaires pour apprécier. par exemple). manière d'être) engagé dans cette action. conduites éducatives restrictives et contraignantes pour des raisons diverses (goût excessif de l'ordre. On cherchera leur groupement éventuel dans des tableaux individualisés (" retards psychomoteurs ".) ou leur association avec des troubles d'un autre registre (retard de langage. si souvent apportés. etc. la dimension relationnelle du corps (posture. Peuvent être aussi évocatrices : une maladresse à la manipulation des figurines. etc. puisque celle-ci se déroule précisément dans une relation à l'autre. le schéma corporel. les différents aspects de la latéralisation. . des troubles psychomoteurs variés et de divers niveaux sont ainsi mis en évidence : maladresses. le tonus de fond et d'action. une attitude guindée qui persiste après les premiers moments. compte tenu de l'état des structures anatomiques de base et de leur organisation : la qualité et l'adéquation de l'action à son but (départ et déroulement du geste. troubles de l'initiative motrice. paratonies. crainte phobique d'un accident). dysgraphies. voire rythmies motrices comme les balancements. troubles de l'organisation temporo-spatiale. Leur description est nuancée et enrichie par ce que l'on apprend de la place conférée aux mouvements de l'enfant dans sa famille : espace qui lui est alloué dans la maison pour s'ébattre. une instabilité qui fait effraction malgré les efforts pour se contenir. instabilités. gagne à être fait en présence de l'écolier. ils permettent de se faire une idée des valeurs culturelles et des aspirations de la famille. ou à une pathologie organique nécessitant un bilan neurologique pratiqué par un spécialiste. dyspraxies. troubles du schéma corporel. ou symptôme d'une conversion hystérique). Les parents Ils font pratiquement souvent état de troubles psychomoteurs chez leur enfant : instabilité. Examen psychomoteur Demandé à un psychorééducateur. selon leur intensité. maladresse. etc. l'organisation dans le temps et dans l'espace. Certains troubles renvoient d'emblée à une pathologie psychiatrique (stéréotypie motrice d'une psychose. ou une difficulté graphique dans l'espace de la feuille. latéralités pathologiques. sous le regard de l'examinateur. L'examen des cahiers. Encore faut-il connaître les principaux repères des programmes d'enseignement. succion du pouce. ajustement à sa finalité. Des regards interdicteurs ou des injonctions superflues d'immobilité peuvent orienter le médecin au cours de la consultation. etc.

C'est après. donnent des indications qui dépassent l'évaluation des apprentissages. bilan psychopédagogique classique.Proposer à l'enfant une courte tâche scolaire Une petite dictée de quelques phrases.dans et avec les symptômes plutôt que par et après les symptômes " [40]. En fait. " Dans notre domaine. demande avis et conseils. que le pédopsychiatre rédigera le dossier écrit. Opérations mentales du pédopsychiatre A ce moment. tout l'art consiste à terminer par une ouverture permettant le choix d'une thérapeutique appropriée et acceptée. plus ciblées que les classiques bilans scolaires ou les lettres que les parents ont parfois demandées au maître d'école. Ce travail d'élaboration sera rarement possible en présence de la famille. et réduire l'observation psychiatrique à une sténographie journalistique. Même s'il faut se garder du risque d'un diagnostic trop grossier (qui ne serait peut-être que la preuve de la contre-attitude du clinicien). pour cela. L'effort intellectuel de synthèse n'en reste pas moins indispensable pour ne pas confondre l'activité clinique avec une rencontre phénoménologique. évitant tout jugement. L'examen cherchera aussi à évaluer son opinion sur la cause de ses difficultés scolaires. on attendra une réunion de synthèse pour décider d'une prise en charge.. négociant une alliance thérapeutique plutôt que prescrivant une conduite à tenir. 1983) et de la grille d'analyse du comportement (Gac. . A cette fin. on considérera que la consultation a été thérapeutique en elle-même. sa demande d'aide ou sa résignation voire sa si fréquente opposition. s'inquiète autant que son enfant de l'opinion du " docteur ". on proposera de se revoir pour de " nouveaux premiers entretiens ". Quatrième temps. contrairement aux sciences objectivantes. Selon les cas. souvent étayée par des jugements expéditifs portés par lui sur l'enseignant ou sur ses dispositions à son égard. Mais la rationalisation risque de faire rater l'essentiel. la maturité et la cohérence logique du déroulement de sa pensée. Tatossian parle de " modèle perceptif " pour définir cette activité clinique qui " naît par une perception vivante et efficace. on adressera pour éclairage complémentaire à des collaborateurs. bilans cognitifs. le regard sur la curiosité générale de l'enfant. son plaisir à apprendre. En pratique de pédopsychiatrie généraliste. le maniement des symboles et des codes. Temps de la synthèse : vers les options thérapeutiques Fin de la consultation C'est un moment délicat : la mère revient dans le bureau. la façon dont il s'évalue et dont il perçoit les exigences de ses parents ainsi que leurs réactions à ses résultats. En complément. ce qui est le plus objectif consiste d'abord à rendre intelligible la subjectivité " (API [4]). ce qu'a ressenti le psychiatre au cours de la consultation prend ici une valeur scientifique. Les réponses que le praticien peut envisager dépendent des équipements dont il dispose. tout au long de l'examen. peuvent être utilisées des traductions françaises de l'échelle " Devereux Elementary School Behavior Rating Scale " (Spivack-Swift. certains auteurs sollicitent la participation directe des enseignants en leur demandant de remplir des échelles d'évaluation. quelques problèmes simples. On portera. Hontared 1976). Examen clinique Il permet d'avoir une première idée des capacités du sujet et de sa position face aux apprentissages. On pourra demander un bilan spécialisé : épreuve psychométrique standardisée. orientant la consultation vers un processus de soin. le praticien a déjà opéré des regroupements et des sélections. à distance du climat émotionnel de la consultation. elles peuvent prendre l'aspect hypothético-déductif d'un arbre de décision. dynamique et même dialectique. C'est le " médecin " qui répond.

de ce principe. économiques. qu'il s'agisse de fantaisie ou de lecture. enfin l'intensité de son désir de connaître.au demeurant très diversifiées . son goût pour les histoires. Cette hypothèse permet de tenter une compréhension de la signification des conduites en rapport avec les mécanismes qui régissent le fonctionnement de l'appareil psychique. Les diverses conduites avec leur versant comportemental manifeste et leur versant mental interne (imaginaire conscient ou fantasmatique inconscient) s'articulent entre elles au sein de ce fonctionnement psychique. La sémiologie précisera les troubles manifestés par l'enfant ou signalés par ses parents. La théorie pulsionnelle est commune à toutes les applications . Le modèle de référence choisi par le praticien oriente autant cette synthèse que la réalité du tableau clinique et du contexte de l'exercice. réversible ou non. comme préalable à toute compréhension. ni son inadaptation à l'entourage. qu'il existe un appareil psychique structurant l'organisation mentale. l'organisation mentale de l'enfant entraîne une restriction de son activité. Anna Freud explicite cette démarche : " Dans l'esprit de l'analyste. de la structure qui s'organise. Les éléments de réalité (conditions de vie. de transférer sur des personnages substitutifs ses désirs oedipiens. Diatkine. Le diagnostic consistera à identifier des syndromes à partir de comportements décrits avec précision. de comprendre. Il faut alors évaluer non pas tant l'intensité de sa souffrance. qui peut être masquée par des bénéfices secondaires. mais surtout le caractère. des échelles d'évaluation qui leur ont permis de sérier la symptomatologie et qui orienteront leur synthèse vers une classification descriptive. configurations de la famille) interfèrent . le repérage d'un ou plusieurs symptômes ne prend de signification diagnostique et pronostique que par rapport à l'ensemble de l'organisation mentale. cité par Houzel [22]. la possibilité pour l'enfant de s'attacher à des tâches nouvelles. Synthétiser au niveau des parents et de l'ensemble familial Le praticien tiendra compte du style culturel et transactionnel de la famille.Synthétiser au niveau de l'enfant Les éléments recueillis doivent maintenant devenir des informations utilisables. Dans les modèles descriptifs et lésionnels On isolera d'abord les facteurs étiologiques notamment neurophysiologiques. pour le recueil de l'information. à savoir en un tableau qui comprend les données dynamiques. Dans les modèles structurels psychopathologiques (Lang [25] ) On posera d'abord. qui ne dépend pas que de lui. Les praticiens qui orientent leurs regards dans cette perspective ont souvent utilisé. Dans cette perspective. génétiques. l'ensemble du matériel collecté durant l'étape diagnostique s'organise de lui-même en ce que nous pouvons appeler un profil métapsychologique global de l'enfant. distingue deux éventualités : le ou les symptômes n'entraînent qu'une gêne minime dans l'activité du sujet et il faut alors apprécier " la mobilité des investissements et en particulier la capacité à trouver du plaisir dans le fonctionnement même des opérations mentales ". son appétit pour l'abstraction . structurales et adaptatives " [19].

En précisant la sémiologie. des instruments mis en oeuvre. Ainsi. le praticien acceptera de classer les phénomènes observés et ressentis selon des axes de cohérence. le DSM III R de l'Association de psychiatrie américaine. Si les informations ont été recueillies par des techniques standardisées. des éclairages théoriques. Quemada [41]) ne fera pas oublier la dimension interactive de toute rencontre pédopsychiatrique. La tendance actuelle à informatiser les dossiers médicaux (Thévenot. La plupart des auteurs français conseillent la rédaction d'un compte rendu qui. L'usage d'un magnétoscope.portent l'accent sur les processus fantasmatiques jusqu'à faire de l'enfant l'incarnation de la parole de ses parents. permet de revoir certaines séquences passées inaperçues ou de revisionner la bande avec la mère (Mazet [30]). La rapidité développement lors des deux premières années rend nécessaire une bonne connaissance de la succession des étapes. décrira d'abord le climat général de l'examen et se centrera sur " ce qui fait la dimension spécifiquement psychiatrique des faits : les affects. la classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent dont l'utilisation est recommandée par le ministère de la Santé en France (Misès [31]). Dossier écrit La rédaction d'un document nécessite un temps complémentaire à celui de la consultation et oblige le praticien à classifier les éléments recueillis. Ceci implique d'oser trier et hiérarchiser les signes considérés comme pertinents et à articuler entre elles des données parfois contradictoires. On tiendra compte de l'écart entre les performances et les compétences de . La relative plasticité à cet âge confère une dimension potentiellement thérapeutique à tout entretien. l'emploi du " Kiddie SADS " (" Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia ") de Puig-Antich. facilement accepté si l'examinateur n'en est pas gêné. sous peine d'interprétation sémiologique erronée parce qu'anachronique. en s'assurant de la confidentialité du document. ce qui aide au traitement informatique des données. outil couramment utilisé aux États-Unis et conseillé par certains auteurs français (Dugas [16]). en fait. on appréciera le profil psychologique de chaque parent dans les cas où cela apparaîtra nécessaire. la façon de communiquer ou de ne pas communiquer de l'enfant " (Houzel [22]). le mode de contact. Les praticiens disposent de diverses classifications : la CIM 10 de l'Organisation mondiale de la santé. Dans une perspective psychiatrique plus classique. Haut de page MODÈLES D'EXAMENS SELON L'Â GE Examen du nourrisson Présence simultanée de l'enfant et de la mère Elle permet une observation directe et concrète de leurs interactions. Le rédacteur mettra ensuite les données en forme selon les objectifs qu'il se fixe dans le contexte de sa pratique. le choix d'une classification dépend. aboutit à directement remplir l'axe I du DSM III R.

donnant un quotient global de développement composé de quotients de développement partiels . Examen de l'enfant à l'âge de l'école maternelle Avant la consultation Consulter un psychiatre pour un enfant de 3 à 5 ans n'est pas encore rentré dans la représentation commune du public alors que les professionnels. la fréquence et la régularité des échanges interactifs . leur forme : chaînes interactives courtes. vocal. 25 % des consultants adressés aux secteurs de psychiatrie infanto-juvénile ont de 3 à 5 ans (Thévenot. L'examen du bébé consiste en une observation de son comportement spontané et en réponses aux sollicitations. gestuel ou complexe . et l'aspect plus ou moins fusionnel de la relation mèreenfant est au centre de la problématique. La sémiologie de la réception montre bien l'importance des contradictions entre les opinions des tiers : certains s'inquiètent en projetant leur croyance d'autant plus facilement que l'enfant est jeune et. Evaluations plus structurées Elles peuvent compléter l'appréciation clinique : les tests de Brunet-Lézine. On étudie aussi les interactions affectives entre la mère et l'enfant et les interactions fantasmatiques (Lamour. ou longues ou entrecoupées . par son comportement. sont demandeurs d'un avis spécialisé. désormais informés. utilisées surtout dans les pays anglo-saxons . d'autres s'obstinent souvent à espérer que " ça va s'arranger en grandissant ". Le bébé. dans les pays de langue anglaise . Observation des interactions Sans entrer dans les détails d'une microanalyse des types de dysfonctionnements (Rosenfeld [37]) on appréciera notamment : la quantité. leur contingence : adéquation réciproque. Lebovici [24]). les échelles mentales et motrices de développement du nourrisson de Bailey. L'examen conjoint de ces deux acteurs est d'autant plus fréquent que l'enfant est plus jeune. les tests inspirés des travaux de Piaget évaluant le développement cognitif : test de Casati-Lézine en France. La méthode est peu directive. oriente les propos de la mère et permet d'aborder naturellement les attitudes parentales qu'il suscite. et l'enrichissement mutuel de leurs configurations. à l'opposé. Technique d'examen Séparation de l'enfant d'avec ses parents Elle est souvent difficile. leur mode : corporel. .l'enfant. appréciant un rythme de développement. l'échelle de Seibert-Hogan permettant de déterminer le niveau de développement de la communication (États-Unis). Quemada [42]). et les échelles de développement cognitif d'Uzgiris-Hunt. Certains préfèrent maintenir une distance vis-à-vis du bébé alors que d'autres cherchent à entrer directement en contact avec lui. visuel.

Plusieurs consultations sont nécessaires avant de proposer un contrat de prise en charge. il peut être intéressant de suivre le développement de façon quantitative. la capacité de s'intéresser aux jeux éducatifs. On adressera directement la parole à l'enfant même si ses performances langagières sont encore faibles. dînettes. mais aussi dessin parfois déjà investi alors que le graphisme n'est pas dominé . ou déjà d'un déficit fixé dans les possibilités fonctionnelles ? En raison de la plasticité évolutive à cet âge.Dialogue du pédopsychiatre avec la mère tout en examinant l'enfant C'est une gymnastique particulière où le praticien commentera à voix haute ses propres démarches investigatrices. parfois en écho au discours maternel. l'évaluation " Résumé des facteurs psycho-sociaux " (ERPS 1988) [20]. Le pédopsychiatre se dégagera de la pression normalisante de la famille dont il dépend directement pour ses honoraires. Médiations techniques Elles s'adapteront à l'âge. on appréciera : la position de l'enfant par rapport aux outils d'expression : langage. l'échelle de Izard pour le développement émotionnel . attachant l'importance qu'il convient aux manifestations agies de son jeune patient. Certains auteurs (Barthélémy. préférables chez les plus jeunes à des figurines trop petites. on sera particulièrement attentif aux effets iatrogènes d'un étiquetage définitif. neurobiologiques. Le médecin traitera l'enfant comme une personne à part entière. A travers le jeu spontané. c'est-à-dire au matériel nécessitant des opérations logiques . l'échelle du comportement socioadaptatif (" Vineland Adaptative Behavior Scale ") . La priorité sera donnée au facteur de prédictivité : potentialités et émergences dans l'axe du développement cognitif. le choix ou l'évitement des jeux symboliques : poupées. Lelord [7]) conseillent : le premier inventaire des progrès du développement social (PPAC de Gunzburg) . l'évaluation relationnelle précoce (traduction par Stoleru du " Early Relational Assessment " de Clark 1985) . Techniques complémentaires : les échelles standardisées A cet âge. mobilisation possible dans l'axe du développement psychoaffectif et relationnel. d'environnement. Synthèse Elle ne se contentera pas d'énoncer les facteurs étiologiques que l'on classera pourtant avec soin : facteurs somatiques. On évaluera les capacités actuelles de l'enfant : témoignent-elles d'un retard dans l'axe du développement. Haut de page MODÈLES D'EXAMEN SELON LES MODALITÉ S D'EXERCICE En pratique libérale La difficulté naît d'une asymétrie fréquente entre la demande parentale et la position de l'enfant. .

Bien souvent. ou pour apprécier " l'intérêt de l'enfant " au regard des modes de garde et de l'autorité parentale. les modalités des réticences dans le contexte procédurier fourniront le matériel de l'analyse sémiologique. ne serait-ce que pour conduire les réunions de synthèses en équipe. En aval. l'expert doit se faire l'interprète de la parole de l'enfant en termes audibles à l'audience. Dans l'entretien avec les adultes auxquels on aura demandé d'apporter des documents. enjeu d'un conflit entre adultes (divorce). De plus en plus souvent. viol). on fera la place à l'évocation de ses parents naturels. inceste. L'entretien avec l'enfant débute par l'exposé de la mission judiciaire de l'expert . En écoutant les éducateurs et les soignants parler de l'enfant. on évitera de se placer en juge de leur travail ou de donner des conseils hors de son champ de compétence. Dans les institutions médico-éducatives (EMP***. pour quantifier un dysfonctionnement par rapport à un état antérieur qu'il faudra reconstituer de façon hypothétique. délinquant (ce qui est rare avant l'adolescence). Le regard du clinicien est certes orienté par la confiance qu'il peut mettre dans le savoir-faire de ses collaborateurs mais il devra se garder la possibilité d'une compréhension globale de l'enfant. Dans le bureau du praticien. le mode relationnel proposé par l'enfant sera souvent très différent de celui décrit par les adultes de l'institution. l'usage se répand des questionnaires remplis par les équipes soignantes et les éducateurs. La prudence est de mise en amont de cet examen : qui demande quoi à qui et pourquoi ? trouve ici toute sa pertinence. Dans le cas d'équipes diversifiées. les autres membres de l'équipe sont présents symboliquement dans la rencontre " (Constant [11]). L'enfant peut être : victime de son environnement (mauvais traitements. Pour sauvegarder la confidentialité des entretiens entre l'enfant et le psychiatre et faire participer l'équipe au processus d'évaluation du diagnostic et du suivi thérapeutique. psychiquement atteint après un accident. l'expert se garde de prendre parti tout en créant un climat suffisamment authentique. même seul à seul avec l'enfant. IMP****) et dans les institutions psychiatriques Il convient de préciser le contexte dans lequel se situe l'examen demandé au psychiatre. Le magistrat demande l'avis de l'expert pour décider d'éventuels contrôles sociaux ou interventions éducatives. Il ne sera pas aisé de faire la part entre l'appel manipulatoire et l'expression de la souffrance psychologique.En pratique institutionnelle Dans les CMPP*. Dans le cadre d'une expertise de justice L'ordonnance judiciaire précise les objectifs de la mission. l'acte relationnel est paradoxalement personnel et absolument collectif car. La synthèse est aussi nécessaire qu'ailleurs en sachant l'importance de ses effets sur les attitudes des adultes dans toute l'institution. les intersecteurs (CMP**) Les équipes s'organisent autour du travail de consultation et de l'évaluation multidisciplinaire. ce qui crée une situation radicalement différente de l'exercice clinique habituel. Le pédopsychiatre ne devra pas se laisser déporter vers l'écoute exclusive des parents en confiant à la psychologue et aux autres spécialistes le soin d'évaluer seuls le fonctionnement de l'enfant. que va devenir la parole ou le rapport écrit du psychiatre dans la dynamique institutionnelle ? Les résonances entre les effets de la pathologie de l'enfant et les problématiques institutionnelles sont à considérer. Dans cette rencontre avec l'enfant.

L'investigation clinique s'orientera vers des symptômes cibles que l'on identifiera à l'aide d'entretiens structurés avec des quotations quantitatives.en termes tels que l'enfant puisse la comprendre. En situation d'enseignement. de contrôle. " Children's Depression Inventory " de Kovacs (1982). en France. il faudra. par exemple). d'une rééducation ou d'une psychothérapie) L'évaluation des modifications constatées sous traitement prend la priorité sur la relation avec l'examinateur qui doit se garder d'entrer en concurrence avec les équipes et les praticiens assurant les prises en charge. en connaissant la jurisprudence. de recherche Méthodes d'enseignements Elles ont été les premières. se justifie l'untilisation d'échelles d'auto-évaluations et des questionnaires remplis par des tiers : soignants. " Interview Schedule for Children " (ISC) traduit en français par Mack et Moor en 1982. enseignants. le point brûlant. Tout l'art consiste à ne pas acculer l'enfant dans des questionnements intrusifs en abordant. toutefois. à bénéficier de la vidéoscopie (Houzel [22] ). et permet aux maîtres d'illustrer leurs options théoriques à travers leurs techniques d'investigation clinique. Dans ce domaine. Recherche épidémiologique Elle s'appuie sur des examens menés par des enquêteurs qui ne sont pas toujours . De telles techniques de recueil d'information facilitent la publication d'observations informatisées. Dans les consultations effectuées pour contrôler l'évolution d'une thérapeutique (suivi d'une chimiothérapie. Recherche pharmacologique Elle a besoin de sérier la sémiologie et de suivre l'évolution de la symptomatologie sous traitement de façon quantitative. la parole enfantine est d'une grande pertinence phénoménologique pour autant que la charge affective ne déborde pas les possibilités de contrôle du sujet. parents. oser des affirmations simples aux frontières du péremptoire. techniques aujourd'hui diffusées dans tous les registres de la pratique. style bien peu usuel dans l'exercice de notre art (Rufo. Dans le domaine de la recherche Chaque étude forge des outils spécifiques. a permis la mise au point de techniques spécifiques : échelle de Birleson. Golse [38]). par exemple. A condition de faire preuve de tact et d'user d'une formulation adaptée aux capacités de l'âge. La dépression de l'enfant. Dans la tradition des présentations de malade héritée de la psychiatrie adulte. Dans le rapport écrit. l'examen didactique reste un élément principal de formation des futurs pédopsychiatres. la prudence devra s'allier à la clarté. Pour répondre à certaines questions (fixer le taux de réparation.

L'influence de ces conceptions. Les descriptions que les divers auteurs ont données de leur technique d'examen depuis que la pratique pédopsychiatrique s'est autonomisée illustrent ainsi les travaux historiques. Il n'est pas exceptionnel que des équipes spécialisées fassent précéder la prise en charge familiale par une évaluation individuelle de l'enfant. De nombreux travaux anglosaxons ont été traduits : échelle E2 (adaptation de l'échelle de Rimland) qui peut être remplie par les parents. ce qui autorise une bonne discrimination des comportements autistiques (Barthélémy. dans une population. Chacune s'essaie à formuler. Recherche clinique Elle utilise les mêmes outils que la recherche épidémiologique mais construit également des instruments d'investigation pour focaliser l'étude dans un domaine pathologique particulier. souvent identifiés selon les classifications nord-américaines du DSM III R. se constate chez de nombreux auteurs. instabilité. donner des informations sur les antécédents et qui permet le calcul d'un score d'autisme. codifier. ce qui les renforce ou les entretient. du bilan social. etc. bénéficient ainsi d'examens s'appuyant sur des recueils d'information standardisés : panique anxieuse. L'exercice médical pédopsychiatrique s'y dégage progressivement des modèles d'entretien psychiatrique avec des adultes. L'autisme. famille et enfant. Il en sera ainsi des examens cliniques en ethnopsychiatrie mais surtout des innombrables méthodes psychothérapiques. Des questionnaires servent à remplir des échelles de comportement afin d'établir des contrats à court et moyen termes entre thérapeute. l'interrogatoire précise les circonstances d'apparition des comportements. la position et les " présupposés de base " qui animent l'examinateur. Ainsi. la notion même de l'examen de l'enfant seul est contradictoire avec la théorie qui considère la famille comme un système régissant l'évolution de ses membres. par exemple. on pourra faire participer l'enfant et ses parents à la quotation de l'évaluation des résultats lors d'examens répétés. D'autres ont été conçues pour la recherche : l'échelle de Bretonneau. Ces techniques d'investigations permettent d'identifier. des séances de psychothérapie et des tests psychologiques. la " Behavior Problem Check-List " (BPC. parfois quantifier. dans les thérapies comportementales. Achenbach 1981) traduite et adaptée par Fombonne [18]. éducatif et scolaire. (Lachal [23]). Lelord [7]). Elles ne dispensent pas d'un examen psychiatrique réalisé par un clinicien pour apprécier les troubles intériorisés. parfois articulées avec des références psychanalytiques. des enfants présentant des manifestations extériorisées. Par ce procédé. est un terrain privilégié pour les recherches qui s'appuient sur des examens structurés où le traitement des informations peut être informatisé. éducatives ou rééducatives. divers registres de la pathologie. ECA III (1985) demande la participation du personnel infirmier. par exemple. Peu à peu. Quay 1977) et les échelles de Conners. Pratiques spécifiques De nombreuses parmi elles se dotent d'outils d'investigation propres à leurs méthodes et leurs objectifs. de l'examen somatique pédiatrique. Ce rapide survol des divers modèles d'entretien démontre que l'examen pédopsychiatrique ne renseigne pas seulement sur l'enfant examiné : il révèle aussi. Cette évolution n'est pas linéaire et prouve combien les auteurs sont dépendants du contexte culturel de leur époque et des conditions matérielles de leur exercice. Dans les thérapies systémiques.l'épidémiologie : la " Child Behavior Check-List " (CBCL. . une clinique abordée sous un éclairage bien différent du modèle que nous avons décrit en pédopsychiatrie généraliste. via les techniques utilisées pour recueillir les informations et les classer.

Evaluation du pathologique. 1984 . In : Parents. 1985 . In : Thompson C ed. Le nouvel esprit scientifique. apparaissent comme des " théories matérialisées " (Bachelard [5]). Paris. Au jeu du désir. 1980 . AMOUR JP. Quels que soient ses choix. Neuropsychiatr Enfance 1986 . Evol Psychiatr 1983 . 34 : 63-91 cliniques quantitatives en pédopsychiatrie. 32 : 1-9 HOUZEL D. 37 : 581-590 DIATKINE R. 36 p BACHELARD G. SAUVAGE D. Psychol Med 1989 . 19 : 777-785 FREUD A. les exigences qui pèsent sur le clinicien sont comparables à celles que connaît un musicien : de même qu'une virtuosité instrumentale est nécessaire pour interpréter une oeuvre et partager l'essentiel de la musique. pp 86-170 HAMEURY L. 1983 . Sadock J eds. MANIFICAT S. l'examen peut alors se transformer en une rencontre où la relation deviendra un authentique processus thérapeutique. un travail répété sur la technique de recueil de l'information est indispensable pour que le médecin soit disponible aux émotions de la relation. Paris. L'examen clinique. 34 : 99-110 en équipe multi- CRAMER JB. Psychiatr Enfant 1988 . 1968 . Juin 1984 . John Wiley. Bibliographie [1] [2] AJURIAGUERRA J DE. 1989 . Masson. XXXI : 5-47 DROSSART F Imaginaire et Enfance 1990 . pp 57-89 CHILAND C. Baltimore. LELORD G L'échelle ERPS d'évaluation résumé des facteurs psychosociaux : intérêt de l'analyse descriptive de l'environnement en psychiatrie de l'enfant. L'examen psychiatrique. 48 : 397-422 ASSOCIATION DES PSYCHIATRES D'INTERSECTEUR. In : Traité de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. The instruments of Psychiatric Research. au cours de l'examen. 346 p DUGAS M. Chichester.Les instruments que les praticiens utilisent pour découper dans le réel ce qui va leur sembler pertinent pour organiser un tableau clinique. COMITI F. Williams Wilkins. In : Psychopathologie de l'enfant (3o ed). Comprehensive Textbook of Psychiatry. Cahier des charges des psychiatres du service public de santé mentale pour enfants et adolescents (2° ed). Structured assessments of psychopathology in children and adolescents. Le praticien ayant intégré ce savoir-faire conduira son jeune patient et sa famille à oublier l'aspect laborieux et systématique de l'investigation sans en négliger la nécessité. In : L'Entretien clinique (3° ed). 1966 BARTHELEMY C Evaluations Enfance 1986 . Les consultants et leurs motifs de consultation Neuropsychiatr Enfance 1989 . Doin. PUF. 1991 . L'examen de l'enfant. vol 3. Finalement. Paris. PUF. Neuropsychiatr Enfance 1984 . pp 27-45 DOLTO F. LE HEUZEY MF Nosologies et systèmes de recueil des données en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. 528 p ANGOLD A. Les échelles d'évaluation clinique en psychiatrie de l'enfant. Neuropsychiatr [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] BARTHELEMY C. Freedman M. Connaissance et méconnaissance des parents. In : Traité de psychopathologie infantile. Paris. 38 : 489-491 réalité de la consultation. PERROT A. New York. 1987 . In : Kaplan H. 2453-2461 DAZORD A. Paris. Paris. 166 p BEAUCHESNE H. LENOIR P. L'entretien avec l'enfant. 284 p CONSTANT J La clinique de l'évaluation psychopathologique disciplinaire. Paris. Neuropsychiatr Enfance 1990 . 1991 . PUF. 1989 . De tout ce que nous venons de décrire. Gallimard. Sans perdre la rigueur d'une consultation médicale. Paris. PECHINE C Enquête sur la pratique pédopsychiatrique de secteur. LELORD G. Paris. BEYER H. tome 1 : pp 351-364 [21] [22] . Paris. MARCELLI D. GERIN P. Neuropsychiatr [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] FOMBONNE E The child behaviour checklist and the Rutter parental questionnaire : a comparaison between two screening instruments. ADRIEN JL. Examination of the child. Revue de Centre Alfred Binet. La consultation médicale en psychiatrie infanto-juvénile. In : Le normal et le pathologique chez l'Enfant. pp 271-304 ARVEILLER J Etat et usages de la sémiologie dans la consultation de pédopsychiatrie. 1991 . Galliena. Le Seuil. 176 p CONSTANT J. Expansion Scientifique Français. Les textes du Centre Alfred Binet. n'émergeront plus que la présence et le savoir-être du pédopsychiatre. 38 : 444-452 HAYEZ JY Les premiers entretiens. le pédopsychiatre évitera la prétention scientiste autant que le laxisme méthodologique. PUF. GIBELLO B.

Neuropsychiatr Enfance 1989 . 520 p PERRIN EC. La consultation psychiatrique. CULLEY BS Is my vulnerability Pediatrics 1989 . 278 p MISES R Classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent. PRICE RK Adult disorders predicted by child hood conduct problems : results from the NIMH Epidemiologic Catchment Area project (19 482 cas). Etude épidémiologique Inform Psychiatr 1991 . 34 : 111-118 de de la notion d'évaluation en l'adolescent Neuropsychiatr [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] MAZET P. Paris. ESF. Neuropsychiatr Enfance 1991 . 83 : 355-363 chid normal yet ? Correlates of ROBINS LN.) Psychiatrie. 53 : 93-114 MAZET P. Manuel de psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent. 37 : 557-564 THEVENOT JP. QUEMADA N Les nouveaux consultants dans treize secteurs de psychiatrie infantile. HOUZEL D. études théoriques et cliniques. Introduction à la psychopathologie infantile. Psychiatries 1972 . 1979 . 18 : 315-400 et psychopathologie de l'enfant. 54 : 116-132 ROSENFELD J La dynamique des dysfonctionnements interactifs précoces et les psychoses de l'enfant. ROSTAIN B. Masson. 199 p MARCELLI D. Le travail de la consultation. STOLERU L. In : Psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent (2e ed). Paris. Psychiatr WINNICOTT DW. 397 p MacGOLDRIEK. LEBOVICI S Les interactions du nourrisson avec ses partenaires. 1971 . Paris. ENGELHART D Dessin Enfant 1975 . Tous droits réservés. Québec. FERRARI P Du lien entre la clinique et l'épistémologie. Le langage dans la rencontre entre l'enfant et le psychanalyste. WEST PD. 1982 . méthodologie. Boucherville. Maloine. 22 p [interref] LANG JL. Revue Française de psychanalyse. Quelques réflexions sur les modèles utilisés en psychiatrie de l'enfant Evol Psychiatr 1988 . Dunod. Synapse 1989 . In: Encycl Med Chir (Ed. Tome 1 : pp 93-108 MAZET P De l'interaction à l'information. 38 : 523-539 ODY M. 411 p © 1993 Elsevier. Psychopathologie du nourrisson et du jeune enfant. 1989 . Présentation générale Neuropsychiatr Enfance 1990 . 15 : 46-48 psychiatrique chez l'enfant. Paris. Gallimard. 39 : 238-243 SKURNIK N. Sauv Enf 1989 . Cet article ne contient pas d'images. QUEMADA N Procédure d'élaboration d'un dossier informatisé : la morbidité psychiatrique de secteur infanto-juvénile. Paris. Psychiatry 1991 . La consultation thérapeutique et l'enfant. 54 : 49-54 LAMOUR M. Paris. GOLSE B Les expertises difficiles. no 3 : 199-206 PELSSER R. 1990 . * Centre médico-psycho-pédagogique ** Centre médico-psychologique *** Externat médico-pédagogique **** Internat médico-pédagogique . 1988 . 1988 . GERSON R. Actual [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45] TATOSSIAN A Qu'est-ce que la clinique. Génogrammes et entretien familial. PUF. Paris. 38 : 407-411 RUFO M. 3 : 57-61 WIDLOCHER D. 30 : 55-59 THEVENOT JP. 37-190-B60 Paris Elsevier: 1989. 67 : 558-564 WIDLOCHER D L'examen de l'enfant en pédopsychiatrie. G Morin. pp 303-366 PARISET O. Confront Psychiatr 1989 . A propos psychopathologie dynamique de l'enfant et Enfance 1986 . NORDMANN F L'examen Psychiatr 1985 . Neuropsychiatr Enfance 1990 .[23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] LACHAL C Du symptôme cible à la psychopathologie.

5 p. discipline récente de la psychiatrie qui étudie les troubles mentaux survenant chez l’un ou l’autre des parents lors de la période périnatale. des nouvelles accouchées et des nourrices et considérations médicolégales. Tous droits réservés. en France. institut mutualiste Montsouris. 16]. C’est au XIXe siècle. et l’activité des sociétés scientifiques de la discipline (Marcé Society. Le premier poste de chaire de psychiatrie périnatale a été créé à Londres. Pour le courant anglo-saxon. la Société Marcé est créée la même année par un groupe de psychiatres anglais. en 1980. 37-200-B-30. rue de la Harpe. dépressions postnatales. paru en 1858. vient d’être réédité [27] : le Traité de la folie des femmes enceintes. socio-anthropologiques. 150 582 EMC [295] . société Marcé Francophone). c’est-à-dire le groupe francophone de l’Association mondiale de santé mentale du bébé se donne aussi comme objectif d’étude la psychiatrie périnatale à envisager sous l’angle de la psychopathologie de l’enfant. de durée. Nous ne ferons qu’effleurer le problème des parents malades mentaux. dont le livre pionnier. La psychiatrie périnatale aura donc deux grandes cibles [21] : l’adulte souffrant et le lien parent-enfant à risque. en particulier pédagogiques [11. 2002. – L’auteur analyse les principales contributions et spécificités de la psychiatrie périnatale. 22] et se centre sur la spécificité de la discipline qui n’a été individualisée en tant que telle que très récemment. praticien hospitalier. au Maudsley Institute pour le professeur Kumar. premier ouvrage paru en France avec la référence explicite à cette nouvelle discipline. Dans le champ qui nous intéresse. psychoses du post-partum. psychodynamiques.Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-200-B-30 37-200-B-30 Psychiatrie périnatale : spécificités et apports N Guedeney Résumé. Psychiatrie périnatale : spécificités et apports. France. L’intérêt porté à ces troubles ne réapparaîtra que beaucoup plus tardivement et essentiellement dans les pays anglo-saxons. que l’attention se porte pour la première fois sur les troubles spécifiques de cette période : Esquirol (1838) et surtout Louis Victor Marcé. la période d’étude s’étend du début de la grossesse jusqu’à la fin de la première année du post-partum. en particulier celui de parents psychotiques [15]. 45. tous droits réservés). Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Paris. la porte d’entrée du système est le trouble psychiatrique du parent. Psychiatrie/Pédopsychiatrie. traduisant l’avance de l’Angleterre dans ce domaine. Généralités HISTORIQUE DU DÉVELOPPEMENT DE LA PSYCHIATRIE PÉRINATALE Nicole Guedeney : Pédopsychiatre. La prise en compte de la complexité de tout syndrome survenant dans cette période fait coexister des approches théoriques multiples (biologiques. il existe une double approche qui en fait la particularité première. Introduction La psychiatrie périnatale représente une discipline de la psychiatrie qui étudie les troubles psychiques observés chez un adulte dans la période périnatale. La mise en évidence de la spécificité éventuelle de la pathologie mentale survenant à cette période de la vie renvoie au registre médical. de la détection et de la prise en charge des différents troubles dont les plus paradigmatiques sont les dépressions postnatales et les psychoses du post-partum. Le point de vue français privilégie davantage la dialectique qui existe entre troubles des parents et ceux de l’enfant dans une perspective quasi exclusivement psychodynamique et le groupe WAIHM (World Association of Infant Mental Health) francophone. Cette discipline connaît actuellement un développement fulgurant dont témoignent par exemple en France la parution récente de nombreux ouvrages. 75005 Paris. La prise en compte de la continuité développementale du sujet renvoie aux processus psychiques et interpersonnels caractéristiques du fait de devenir parent et de devoir élever un bébé. On définit des syndromes au sens psychiatrique. département de psychiatrie de l’adolescent et de l’adulte jeune (professeur Jeammet). Les problèmes du contexte jouent au niveau de la compréhension étiopathogénique. à Toute référence à cet article doit porter la mention : Guedeney N. de retentissement et de consensus sur la nature des symptômes observés. Comme le soulignent Mazet et Lebovici [29] dans leur ouvrage sur la psychiatrie périnatale. Ce chapitre se veut complémentaire d’autres articles portant sur le même sujet [10. Une autre des spécificités de la psychiatrie périnatale est l’intégration de différentes approches scientifiques aboutissant à une compréhension multifactorielle des troubles. © 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Cette dernière déborde largement la période périnatale telle que définie par les gynécologues-obstétriciens et qui s’arrête à 16 semaines après l’accouchement [31]. un des pionniers de la discipline . Cette double approche conditionne une autre particularité de la psychiatrie périnatale : l’abord thérapeutique est complexe associant un objectif curatif (soigner le parent malade) et un objectif préventif (prévenir le risque de dysfonctionnement dans le processus de parentalisation et dans les relations parents-enfants). Le bébé ou la relation parent-bébé ne sont envisagés que du point de vue des conséquences du trouble initial ou comme facteur contribuant au déclenchement du trouble. Le développement historique et scientifique permet de comprendre les apports réciproques des différentes disciplines qui la constituent. centre médicopsychologique. Ce registre renvoie davantage à la psychologie développementale et à l’approche psychodynamique. développementales) et inscrit résolument la discipline dans la pratique de soins spécifiques au pays considéré. Mots-clés : psychiatrie périnatale. c’est-à-dire avec des critères d’intensité.

et l’intérêt beaucoup plus tardif de quelques psychiatres d’adultes [25]. bien sûr. jusque-là. Celles-ci sont. À cette tradition médicale vont s’ajouter progressivement d’autres influences scientifiques qui témoigneront de la complexité de cette discipline. en France. intrapsychiques). vulnérabilité environnementale (événements de vie négatifs. puéricultrices. Les recherches sont quasi exclusivement menées par des psychiatres ou psychologues d’adultes. La discipline se développe surtout à partir de la fin des années 1970 sous l’impulsion quasi exclusive de psychiatres d’adultes anglo-saxons [4]. travailleurs sociaux et professionnels des lieux de garde. tantôt du côté des adultes (tradition anglaise) tantôt du côté du bébé exposé (tradition française) traduit combien le développement de la psychiatrie périnatale est. 45] représente un autre courant scientifique particulièrement actif dans la psychiatrie périnatale. autant que faire se peut. Dans les années 1995. et le bébé n’est pas considéré au moment de la détection des troubles chez le parent comme un bébé malade ou en difficulté a priori. le parent est la victime de la logique propre du syndrome dont il est atteint et qui altère inexorablement ses capacités parentales. la discipline se limite surtout au développement des unités mèreenfant. le bébé ou le contexte psychologique qui est l’accession à la parentalité sont laissés de côté. Seul l’événement « somatique » naissance est pris en compte . L’abord étiopathogénique des troubles mentaux du post-partum se diversifie [6] : le poids des facteurs biologiques est considéré comme plus important dans les psychoses du post-partum que dans les dépressions postnatales. ses capacités parentales ou à les préserver [24]. les psychiatres et psychologues qui s’intéressent au développement du bébé découvrent la valeur heuristique du paradigme de la dépression postnatale maternelle pour mieux comprendre les caractéristiques des relations précoces mère-nourrisson. généralistes). L’étude de O’Hara et al [35] marque un tournant épistémologique pour la discipline : elle montre qu’il n’y a pas plus de femmes déprimées dans la première année du post-partum que dans une population générale de femmes comparables mais en dehors de la période périnatale. et interpersonnelle avec la mise en évidence des facteurs liés au bébé dans l’aggravation de la vulnérabilité parentale. de manière très spécifique. La réflexion sur la spécificité de la notion de filtre d’accès aux soins et de difficulté de détection des problèmes et d’acceptation d’une prise en charge [7. particulièrement élaboré pour la dépression du postpartum et qui associe facteurs de vulnérabilité individuelle (génétiques. pédiatres. En France. ancré dans le système de santé publique du pays considéré : sont particulièrement pertinents le système de protection de la santé de la mère et de l’enfant. du fait des systèmes de soins. Ce contexte sociologique contribue aux questions de reconnaissance et d’acceptation par les parents euxmêmes. ce sont avant tout les psychiatres ou les psychologues du bébé qui voient les parents avec troubles psychiatriques périnataux (lorsqu’il ne s’agit pas de troubles graves tels que les psychoses sévères du post-partum ou les mélancolies du post-partum) [21]. La logique d’intervention est davantage centrée sur les moyens à mettre en œuvre pour permettre au parent en difficulté de développer. du fait de la tradition clinique de la psychiatrie périnatale en Angleterre et en Europe du Nord. en contact de manière obligatoire avec les « nonpsy ». La notion de conflit de rôle. L’apport des psychiatres développementalistes a permis la prise en compte de la dimension interactive des troubles psychiatriques périnataux considérés comme des phénomènes dyadiques. Les psychiatres ont rarement un accès direct aux femmes présentant un trouble mental en période périnatale. la compréhension de l’accession à la parentalité comme un changement de rôle. L’élaboration d’outils aidant au repérage. celui des filières de soins et enfin le statut et la spécificité professionnelles accordés à ceux qui ont en charge ce rôle de contact auprès des femmes enceintes ou des jeunes mères [21]. Le lien parent-enfant n’est pas considéré comme la cause a priori du trouble du parent. s’intéresse à la 2 définition de la parentalité selon le contexte culturel. biologiques. paramédicales (sagesfemmes. se limitaient aux unités mère-enfant. À partir des années 1990 se développe un modèle de compréhension de la psychiatrie périnatale plurifactoriel. mais comme un bébé dont le développement est à risque. [3] Ce bref résumé du développement scientifique de la discipline en montre la transdisciplinarité. Cette différence si radicale de l’approche. Une nouvelle spécificité de la discipline apparaît : le trouble mental du parent peut interférer avec les qualités de son « comportement parental » et sur les interactions avec le bébé. Les facteurs biologiques sont davantage séparés des facteurs déclenchants ou précipitants de la maladie au sein d’autres vulnérabilités. l’événement naissance est reconnu comme pouvant être à l’origine d’un véritable état de stress post-traumatique : il peut . de la coexistence de l’arrivée d’un bébé et de l’apparition d’une souffrance psychique. La porte d’entrée dans ce système est par définition le parent [4]. La psychiatrie périnatale oblige les professionnels de la petite enfance confrontés à une telle situation à considérer le parent comme une cible de soins à part entière . les deux disciplines sont complémentaires. à part les travaux de Racamier et al [37] sur l’abord psychanalytique et psychothérapeutique des psychoses du post-partum. À partir des années 1985. même si. Cette logique comprend donc une évaluation obligatoire du trouble mental afin de déterminer les éventuels traitements spécifiques pour le parent. L’apport spécifique de la psychiatrie périnatale est plus de comprendre l’impact des syndromes psychiatriques maternels survenus dans la première année de l’enfant. socioanthropologique et psychosociologique. Ce travail de réseau unit de nombreuses disciplines médicales (gynécologues. on peut dire que deux grands types de pathologie représentent les paradigmes de la psychiatrie périnatale [6] : les psychoses du post-partum et les dépressions du post-partum.37-200-B-30 Psychiatrie périnatale : spécificités et apports Psychiatrie Pédopsychiatrie l’occasion du développement des premières unités mère-enfant dans les troubles graves du post-partum [42]. contexte culturel). se développe un courant très actif de collaboration entre scientifiques et travailleurs de santé primaire. 42]. c’est-à-dire un ajustement obligatoire dans un temps limité [40] est plus ou moins facilité par le contexte sociologique [43]. Illustrations des spécificités de la psychiatrie périnatale NOUVELLE COMPRÉHENSION DE CERTAINS SYNDROMES PSYCHIATRIQUES ¶ État de stress post-traumatique lié à l’accouchement Actuellement. Or. un autre courant scientifique. Ces deux troubles mentaux qui apparaissent après la naissance semblent contenir la promesse de comprendre enfin le déterminisme biologique de la maladie mentale. dont le paradigme est l’Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS6). la famille et de manière plus large les professionnels et la société. dans certains cas. position très différente de la position classificatoire syndromique de la psychiatrie de l’adulte telle que la résument les principales classifications internationales en santé mentale (CIM et DSM). il peut y contribuer. la naissance étant désormais considérée comme un facteur de stress a priori [34]. psychologues). dont la particularité française est d’être surtout tenue par des psychiatres d’enfants [13. Depuis les années 2000. La question de la transmission transgénérationnelle et des avatars de la parentalisation appartient plus au domaine de la psychiatrie du bébé même si. est au centre des préoccupations des chercheurs. Dès les années 1985. et surtout maternelle [33]. un certain nombre de travaux sur la prise en charge possible des troubles mentaux périnataux se développe et complète la palette des prises en charge possibles qui. DÉVELOPPEMENT SCIENTIFIQUE DE LA PSYCHIATRIE PÉRINATALE C’est à partir des années 1980 qu’apparaissent les travaux fondateurs de la discipline et jusqu’aux années 1995. pour leur dimension spécifique. en revanche. et seule la pathologie des mères est étudiée.

L’impact du trouble est particulièrement difficile à étudier pour les psychoses du postpartum : comment différencier ce qui est lié à l’impact per se du trouble mental de l’impact lié aux circonstances associées ? Le trouble mental a également différentes dimensions qui toutes peuvent avoir un impact : comorbidité du trouble maternel qui peut associer des perturbations du fonctionnement mental. les conditions sociales dans lesquelles elle vit. une grossesse non désirée. problèmes éventuels de santé ou syndrome de sevrage [23. l’absence de père. Les troubles possibles ne sont guère spécifiques : troubles du développement cognitif. troubles de la mentalisation et de la . et peut augmenter le risque de dépression et d’anxiété postnatales ou perturber la relation parent-enfant du fait de réminiscences traumatiques réveillées par la présence du bébé [39]. durables (au moins 4 mois) et/ou associés à un contexte environnemental à risque (socioéconomique et interpersonnel) [ 2 3 . les éventuelles hospitalisations. troubles de l’attachement de type insécure. Si les psychoses du post-partum sont plus rares (une à deux pour 1 000 naissances). ¶ Infanticide Le meurtre du nouveau-né par sa mère reste rare (71 par an en France) [44]. les caractéristiques du bébé jouent un rôle de diminution de l’impact ou au contraire d’aggravation de l’impact : caractéristiques tempéramentales. dans le contexte très spécifique du children act de 1989 : il consiste en l’élaboration d’éléments d’évaluation clinique qui contribuent à aider les instances judiciaires à prendre les décisions concernant le bien-être de l’enfant [38]. à un niveau individuel. des antécédents de violences ou de traumatismes dans l’enfance [4]. 32]. L’environnement psychologique obstétrical contribue à accentuer le risque de survenue d’un état de stress post-traumatique lorsqu’il n’y a pas d’informations suffisantes données et de soutien émotionnel. ¶ Impact des syndromes psychiatriques sur le bébé exposé Un certain nombre de faits sont actuellement reconnus concernant les effets à court terme sur les bébés exposés à une dépression du post-partum [17. état psychotique chronique. Nous ne traitons ici que de leur illustration des spécificités de cette discipline. troubles des conduites et troubles dépressifs. La question en psychiatrie périnatale est d’intégrer tout le corpus des connaissances acquises de la recherche dans une perspective d’aide préventive. L’absence du partenaire représente un facteur de vulnérabilité à plusieurs niveaux : absence de soutien au moment de l’accouchement. du fait de leur fréquence (13 % de la population des jeunes mères) [35]. Leur spécificité tient à deux questions communes. La question de la prise en charge est essentielle car elle a un impact par elle-même sur le bébé : la nature du traitement donné. la symptomatologie maternelle qui peut présenter des oscillations thymiques et/ou des idées délirantes. 22] car ils représentent probablement le paradigme de la psychiatrie périnatale. Elles ont largement contribué. impossibilité à aider la mère en pouvant réévoquer ensemble ce qui a pu se vivre.Psychiatrie Pédopsychiatrie Psychiatrie périnatale : spécificités et apports 37-200-B-30 associer une douleur extrême à un événement traumatique extrême. en nous informant sur la nature des clignotants à risques que nous devons évaluer et rechercher en situation clinique individuelle. les effets des psychotropes. Ces risques sont surtout connus à court terme ou moyen terme. On ne sait pas encore quels facteurs jouent. l’isolement (au sein de la famille et en général). un rôle de protection ou au contraire d’aggravation du risque. des séparations éventuelles mère-bébé plus ou moins durables. Enfin. 33]. 19. mélancolie du post-partum. l’usage de drogue . la spécificité des réponses à apporter justifient leur importance épistémologique et clinique : elles sont finalement le seul syndrome de psychiatrie périnatale à être individualisé dans le DSM (revue de la littérature) [4. voire s’il y a une ambiance de critique ou de blâme de la parturiente [9]. état anxieux. DÉPRESSIONS DU POST-PARTUM ET PSYCHOSES DU POST-PARTUM symbolisation. Le concept de parenting vient d’Angleterre. Le risque est d’autant plus grand que le travail est long et compliqué et que la parturiente expérimente un sentiment de perte de contrôle sur la situation [9]. voire plusieurs mois. Cette évaluation comporte plusieurs dimensions. Il est rarement lié à un contexte psychiatrique sévère (psychose du post-partum. PSYCHIATRIE PÉRINATALE : CONTEXTE DYADIQUE. Ryley [39] souligne combien ce facteur potentiel de risque extrême agit comme un révélateur ou un déclencheur si la femme présente un certain nombre de facteurs de vulnérabilité : antécédents personnels d’abus sexuels. ¶ Évaluation de la possibilité (et de la capacité) de s’occuper de son enfant comme parent : exemple des psychoses du post-partum et des parents psychotiques Une des questions spécifiques de la psychiatrie périnatale porte particulièrement sur les parents ayant une psychose grave du postpartum ou présentant des troubles psychiatriques chroniques graves comme une schizophrénie : quelles sont leurs capacités réelles à donner les soins parentaux à leur bébé ? Cette question amène inéluctablement à la question de l’évaluation de la nécessité de séparer un bébé de sa mère ou au contraire de pouvoir le laisser à sa mère. leur déterminisme thymique. la primarité. c’est-à-dire qui implique une expérience directe personnelle de menace vitale sur soi ou une personne chère (ici le futur bébé). leur aspect bruyant. absence révélatrice d’autres dysfonctionnements dans la relation du couple parental. 11]. L’état de stress est souvent difficile à évaluer parce que les professionnels n’y pensent pas. Le déni de la grossesse est fréquent. à faire de la psychiatrie périnatale un problème de santé publique. Il s’observe davantage dans un contexte à risque associant : le jeune âge de la mère (moins de 25 ans). Le risque de retentissement est surtout observé dans le cas de troubles sévères (psychoses du post-partum. 3 2 ] . un trouble de la personnalité. 32] ou à une psychose du post-partum [23]. La relation du parent au rôle de parent : le parent fournit-il les soins physiques essentiels ? Fournit-il les soins émotionnels appropriés à l’âge ? Encourage-t-il le développement de la dynamique de l’attachement ? Quelle attitude a le parent envers les tâches de parent ? En accepte-t-il la responsabilité ? Attend-on de l’enfant qu’il soit lui aussi responsable de sa propre protection ? Reconnaît-il qu’il existe des problèmes en tant que parent lorsqu’il y en a ? La deuxième dimension est la relation du parent avec l’enfant : quels sentiments le parent a-t-il envers l’enfant ? Peut-il témoigner de l’empathie au bébé ? Le bébé est-il vu comme une personne séparée ? Les besoins essentiels de l’enfant sont-ils prioritaires par rapport aux désirs du parent ? La troisième dimension est celle des influences familiales : quels conscience et sentiments-positions a le parent concernant ses propres expériences des soins parentaux qu’il a reçus ? Le parent est-il capable d’une relation de soutien et de « maintien » avec le partenaire ? Le bébé est-il surimpliqué ou concerné par le dysfonctionnement ou la discordance des relations ? Comment la famille est-elle sensible au stress pouvant peser sur la relation ? Que représente l’enfant pour le parent ? Quelle est la contribution de 3 Nous traitons ensemble ces deux syndromes habituellement présentés de manière séparée et largement décrits ailleurs [10. troubles du développement psychomoteur. Cette question est illustrée par le paragraphe suivant. dépressions du post-partum d’intensité moyenne ou sévère). Il peut pourtant persister plusieurs semaines. Le contexte interpersonnel maternel a également son influence propre sur le développement d’un bébé : son environnement familial et marital. Le projet thérapeutique adapté à la situation observée passe par le soutien au développement ou au maintien des capacités parentales de la mère. Les dépressions du post-partum sont à elles seules la source d’un très grand nombre de travaux (revue de la littérature) [18]. Le problème de l’impact de la maladie maternelle sur le développement du bébé et sur le développement du lien d’attachement nécessite une évaluation soigneuse pour chaque dyade de l’état du bébé et du lien [24. en tout moins de 10 % des cas).

28] montrent que 9 % des pères présentent un épisode dépressif dans les 3 mois du post-partum. travailleurs sociaux). développement physique et émotionnel. en postnatal. Deux courants principaux émergent. ¶ Traitements psychothérapeutiques Ils sont proposés de manière différente selon les pays. lorsqu’il est désiré. capable ou non de donner à son bébé tous les soins parentaux que les besoins de son développement exigent ? Ceci introduit une autre spécificité fondamentale de la psychiatrie périnatale : il s’agit de la question éthique lorsque l’existence de troubles psychiatriques chez le parent oblige à se poser la question de la séparation éventuelle du bébé ? Quels sont les standards d’une bonne relation parentale ? Quels sont les facteurs qui rendent l’issue imprévisible du point de vue de l’interaction parent-enfant ? TRAITEMENTS DES SYNDROMES PSYCHIATRIQUES cognitivocomportementale prend en compte la dépression maternelle et les soins parentaux au bébé [1. psychanalytiques ou pas. les unités mère-enfant le plus souvent tenues par des pédopsychiatres-psychanalystes [42]. le père est surtout étudié comme facteur de soutien ou de vulnérabilité pour sa partenaire malade. condition nécessaire d’une bonne alliance thérapeutique et d’une bonne compliance. De nouveau se posent plusieurs questions non encore résolues : quelle est la spécificité de cette pathologie ? Comment résoudre les difficultés de sa détection ? Le risque supplémentaire qu’elle induit pour le soutien de la mère et les prises en charge éventuelles ainsi que sur les interactions parents-enfants et donc le développement des bébés. Une autre des spécificités de la psychiatrie périnatale est la prise en compte des choix des mères dans le traitement qui leur est proposé [3]. judiciaire.37-200-B-30 Psychiatrie périnatale : spécificités et apports Psychiatrie Pédopsychiatrie l’enfant à la relation parentale ? Quelle attitude a le bébé vis-à-vis de ses figures parentales ? Les interactions avec le monde extérieur sont essentielles à évaluer : quels réseaux de soutien sont disponibles ? Quelle est la modalité de relation du parent avec les travailleurs de santé ? Le potentiel de changement de la situation représente le dernier volet de l’évaluation : quelle est la possibilité de bénéficier d’une aide thérapeutique ? Quelles réponses ont déjà été obtenues aux essais d’aide antérieurs ? Ce guide de l’évaluation concrétise la spécificité de l’évaluation en psychiatrie périnatale qui est toujours dyadique et transactionnelle [21]. Le soin à la mère est indirect [5]. le développement du lien d’attachement entre la mère et son bébé. à court terme. . 21]. lors des échanges placentaires ou de l’allaitement. le risque de sevrage pour le bébé à la naissance. de manière aiguë ou chronique. La thérapie essaie de dégager les mères déprimées d’une position intenable entre les effets de la dépression et les exigences du maternage. d’intensité légère ou modérée. Lovestone et Kumar [26] montrent que la moitié des partenaires de mères présentant un trouble grave du post-partum de type psychose puerpérale qui sont vues en unité mère-enfant présentent un diagnostic psychiatrique. pour la mère et les relations avec le bébé. La psychiatrie périnatale en France pose de manière spécifique le problème de la détection des pathologies périnatales. 30]. le rapport bénéfices/risques est posé différemment [41]. L’autre courant est la thérapie interpersonnelle [36] qui se centre sur l’état dépressif des mères. Les études récentes [12. l’approche d’inspiration psychanalytique centrée sur le lien mère-bébé est la plus fréquente : les traitements psychothérapeutiques mère-enfant psychodynamiques sont les plus développés [8]. Pour permettre ce choix. Il est toujours le complément d’une aide « primaire ». les prises en charge en psychiatrie périnatale ont des points communs : le soin par des professionnels en santé mentale n’est nécessaire que dans les cas sévères. 36] ont montré l’efficacité égale des approches psychothérapeutiques et/ou chimiothérapeutiques dans la prise en charge des dépressions du post-partum. Si la mère allaite. La période périnatale est un moment de rencontre et de dépistage de facteurs de risques éventuels pour le développement optimal de l’enfant et de ses parents. le risque tératogène pour le bébé avec certains produits. Jusqu’aux années 1990 [18]. Le maternage et les tâches de la parentalité sont considérés dans leur potentialité dépressiogène. les kinésithérapeutes. des travaux récents [1. l’absence de données sur les éventuels effets à long terme. neuvième mois) avec les médecins de la femme et de l’enfant. de retentissement sur la vigilance. une guidance développementale pour aider la mère à exprimer ses capacités parentales. la prématurité. fournie par les professionnels de santé primaires au sein d’une pratique de réseau. Nous prendrons l’exemple des dépressions postnatales. premier mois. Pendant la grossesse. tout en respectant les règles de précaution. les commissions techniques et enfance : ces points de rencontre réunissent professionnels de champs différents (psychiatrie de l’adulte et de l’enfant. des psychotropes au bébé. Les caractéristiques du bébé entrent en compte : le bébé doit être en bonne santé . à l’occasion de temps institutionnalisés : par exemple. Les professionnels doivent non seulement aider à la détection des ces pathologies périnatales psychiatriques mais aussi prendre des décisions d’adresse qui sont difficiles dans un pays où il existe une liberté totale de choix dans les filières de soins : faut-il adresser ou non à un psy ? et si oui à quelle structure ? Le problème de l’adresse est une des questions difficiles de la psychiatrie périnatale [1. En France. La prescription doit s’accompagner d’une surveillance clinique minutieuse du bébé et d’une surveillance soigneuse des dosages biologiques maternels. Indépendamment de cette double approche psychiatrique et psychologique. protection de l’enfance. On recommande le choix des médicaments les plus anciennement connus. prescrits aux doses minimales. PÈRES La psychiatrie périnatale ne commence que depuis peu à étudier les troubles éventuels présentés par les pères. les dysfonctionnements hépatiques ou rénaux sont des contreindications. Les objectifs sont doubles et plus ou moins prioritaires selon les traditions de psychiatrie périnatale du pays considéré et les traditions psychothérapeutiques. Selon les pays. Les objectifs du traitement peuvent être : l’amélioration des dysfonctionnements du lien en prenant en compte le niveau fantasmatique. les maternités. concrète et émotionnelle. L’approche 4 La psychiatrie périnatale est indissociable de la pratique en réseau [31] : les troubles éventuels parentaux sont repérés d’abord par les professionnels « non-psy » des circuits de soins gynécoobstétricaux. les protections maternelles et infantiles (PMI). Dans les pays anglosaxons. les éléments d’évaluation sont : les bienfaits de l’allaitement. une surveillance minutieuse de la grossesse (échographie) du bébé à la naissance (syndrome de sevrage). 46] qu’en France où l’attitude est plus prudente [14]. les sages-femmes à domicile sont en contact avec les futures mères ou les jeunes mères. les lieux de garde. L’objectif du soin est surtout préventif des troubles du lien mère-bébé. les études de Ballard et al [2] montrent que les partenaires de femmes présentant une dépression périnatale ont plus de risques d’être déprimés eux aussi. du fait du trouble mental qui l’atteint. pédiatrique et médicosociaux. Un certain consensus émerge cependant sur la nécessité de l’information soigneuse de la patiente des bénéfices et des risques. PMI. Il existe également des moments obligatoires de contact que sont les examens de santé obligatoires pour la mère et le bébé (par exemple 8 jours. Dans les pays à tradition anglo-saxonne. Enfin. la prescription. NOTION DE RÉSEAUX DE SOINS ¶ Traitements psychotropes Le problème est surtout lié aux risques de passage. les approches sont essentiellement centrées sur la mère et non psychanalytiques. Cependant. les staffs de parentologie. est beaucoup plus large [3. L’amélioration des compétences maternelles est estimée comme allant de soi dès l’amélioration de l’état maternel. Une des questions spécifiques de la psychiatrie périnatale est de pouvoir effectivement répondre à la question suivante : le parent est-il ou non. le risque sur le bébé. les éléments pour la décision sont : le risque de rechute pour la mère.

Postpartum depression and childhood development. Ann Pédiatr 1993 . Kelk N. In : Houzel D. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. 163 : 210-206 [27] Marcé LV. Genève : Médecine & Hygiène. 37-204-L-10. In : Reder P. Par sa compréhension multifactorielle des troubles. In : Guedeney A. Disnan G. London : Gaskell. Martin PR. 15 : 77-89 5 . 39 : 35-51 [10] Darves-Bornoz JM. 2001 : 73-92 [19] Guedeney N. Maternal thinkings and the treatment of postnatal depression. 57 : 1039-1045 [37] Racamier PC. Efficacy of interpersonal psychotherapy for postpartum depression. 2000 : 562-565 [32] Murray L. In : Murray L. Devenir 2001 . le traitement de la dépression post-natale. Cooper PJ eds. 22 : 416-424 [44] Welniarz B. Moggio F éd. 1997 : 237-264 [9] Czarnocka J. Dictionnaire de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent. Roy K. 38 : 109-119 [34] O’Hara MW. 100 : 63-73 [36] O’Hara MW. Dépressions maternelles postnatales : orientations thérapeutiques. The impact of psychological treatments of postpartum depression on maternal mood and infant development. 2000 [20] Guedeney N. Stuart S. 26 : 525-570 [38] Reder P. Howie P. Postpartum depression and childhood development. The role of infant factors in postnatal depression and motherinfant interactions. Gaillard P. Psychiatric and psychological contributions. Moggio F éd. In : Mazet P. London : Routledge. Kavanagh DJ.Psychiatrie Pédopsychiatrie Psychiatrie périnatale : spécificités et apports 37-200-B-30 Conclusion La psychiatrie périnatale représente un champ récent de la psychiatrie. 1858 (réédition 2002) [28] Matthey S. Traité de la folie des femmes enceintes. Soc Sci Med 1983 . Prevalence and predictors of posttraumatic stress symptoms following childbirth. Emmanuelli M. Use and misuse of the Edinburgh postnatal depression scale. Postpartum depression and childhood development. Colucci MR. Prevalence of postnatal psychiatric morbidity in mothers and fathers. Interventions psychologiques en périnatalité. Paris : PUF. Treating postnatal depression. Cooper PJ eds. In : Mazet P. Emmanuelli M. L’infanticide commis par la mère. Psychotropes et grossesses. Amzallag C. Interventions psychologiques en périnatalité. 1994 [8] Cramer B. 2001 : 1-7 [11] Dayan J. 2001] [16] Guedeney A. J Gynécol Obst Biol Reprod 2000 . Ses multiples spécificités en font le paradigme de la complexité du syndrome psychiatrique. 1998 [7] Cox J. The nature of post partum disorders. Unités mère-enfant en psychiatrie périnatale. Lebovici S éd. 1998 : 1-522 [30] Milgrom J. J Abnorm Psychol 1991 . Obstétrique. Paris : Masson. 1999 [31] Missonier S. In : Murray L. Psychiatrie périnatale. Paris). Psychiatrie périnatale. Paris : Masson. Dev Med Child Neurol 1996 . Maladie mentale de la mère et troubles sévères de l’attachement mère-nourrisson « l’enfant de n’importe qui ». 5-110-B-10. Jacquemain F. Bourgeois M. Cooper PJ eds. 1995 : 1-248 [40] Stern G. Perinatal psychiatry. 2001 : 241-244 [45] Whitton A. Psychiatrie. Parents psychotiques. 1995 : 3-17 [39] Ryley D. New York : Guildford Press. and comparison of item endorsement with their partners. Assari-Merabtene F. 1999 [12] Dudley M. Post-natal depression: the relevance of sociological approaches. Evol Psychiatr 1961 . Les dépressions du post-partum : sémiologie et diagnostic. New York : Guildford Press. In : Guedeney A. Holden J. Oxford : Radcliffe Medical Press. Andro G. Interventions psychologiques en périnatalité. Degiovanni A. Paris). de la vulnérabilité individuelle et du support social dans le risque de survenue des dépressions du post-partum. Kruckman L. Vauzelle-Gardier C. La mère et l’enfant dans les psychoses du post-partum. Paris : Masson. 1997 : 3-31 [35] O’Hara MW. Fiori-Cowley A. Psychiatrie et grossesse : la mère et l’enfant. Nuss P. Cullen PC. J Adv Nurs 1995 . Dictionnaire de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent. The impact of postpartum affective psychosis on the child. Davis R. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. 1997 : 265-294 [33] Murray L. Le rôle des facteurs environnementaux. Psychodynamic perspectives on the treatment of postpartum depression. Psychological correlates of depression in fathers and mothers in the first postnatal year. The treatment of postnatal depression: a comprehensive literature review. Multi-disciplinary perspectives on postpartum depression : an anthropological critique. Bernard D. Warner MW. des nouvelles accouchées et des nourrices. 19 : 215-248 [4] Brockington I. Psychiatrie. 164 : 782-788 [3] Boath E. 64 : 175-184 [29] Mazet P. Br J Psychiatry 1993 . Psychiatrie périnatale. In : Murray L. New York : Guildford Press. 1997 : 201-220 [6] Cox J. Barnett B. Perinatal mental health : a sourcebook for health professionals. Br J Clin Psychol 2000 . Ferreri M. Barral A. Slade P. Allillaire JF éd. Jeammet P. elle oblige à une prise en compte des logiques multiples d’une situation et conduit au développement de projets de soins multifocaux élaborés avec la famille. 37-660-A-10. Int Rev Psychiatry 1996 . Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. New York : Guildford Press. Negri L. New York : Guildford Press. Devenir 2000 . À propos des mères déprimées : l’impact de la dépression sur les interactions précoces. Chichester : Wiley. 37-660-A-10. 12 : 13-33 [21] Guedeney N. Paris : PUF. Kumar RC. Psychopathologie de la périnatalité. Sens C. Troubles psychiques liés à la puerpéralité. 1996 [5] Cooper PJ. Quinze ans de pratique d’hospitalisation conjointe mère-enfant. J Reprod Inf Psychol 2001 . Cooper PJ. 13 : 47-75 [25] Lemperière T. 2001 [17] Guedeney N. 1998 : 1-6 [43] Thurtle V. la psychiatrie périnatale réimpose l’idée qu’aucun trouble mental ne peut être considéré en dehors du contexte de survenue et des liens avec la continuité psychique du sujet. Warner E. In : Guedeney A. 2001 : 241-244 [42] Sutter AL. Psychobiology of postpartum mood disorders. Validation of Edinburgh postnatal depression scale for men. Motherhood and mental health. Paris : Masson. Interventions psychologiques en périnatalité. 1984 : 1-12 [26] Lovestone S. Appleby L. Carretier L. Paris : Masson. Dean C. Devenir 2001 . En ramenant à l’ordre du jour la notion d’interpersonnel. 29 : 43-51 [15] Fava Vizziello G. Wenzel A. 40 : 496-502 [18] Guedeney N. In : Houzel D. A psychological approach for health care practitionners. 19 : 187-202 [13] Durand B. Dugnat M. Assessment of parenting. en prenant en compte les perspectives développementales et sociologiques. Hooper R. Allillaire JF éd. Br J Psychiatry 1994 . Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Allillaire JF. Mères déprimées et nourrissons. J Affect Disord 2001 . Lewis DA. In : Murray L. King F. 17 : 1027-1041 [41] Sutter AL. 13 : 27-50 [22] Heim A. Références [1] Appleby L. Lucey C. Gorman L. J Reprod Inf Psychol 2001 . Cournot MP. 1997 : 265-294 [24] Kumar RC. Postpartum depression and childhood development. Paris : PUF. 1995 [trad française. Bavoux F. Médicaments pendant la grossesse. Lebovici S. Arch Gen Psychiatry 2000 . 13 : 21-26 [2] Ballard C. 2000 : 1-7 [23] Hipwell AE. 1998 : 365-375 [14] Elefant E. Rouillon F. Stanley C. Allillaire JF éd. Psychiatrie périnatale. Paris). Psychiatrie. Troubles psychiatriques du post-partum. Mohan RN. Controlled prospective study of postpartum mood disorders: psychological. Stowe ZN. Significant issues in the assessment of parenting. Kumar R. Paris : PUF. Cooper PJ eds. Semin Reprod Endocrinol 1997 . Paris : PUF. Philippe HJ. Heim N. Schlechte JA. Murray L. Troubles psychiatriques du post-partum : aspects socioculturels de la « maladie mentale sévère ». Postpartum depression and childhood development. Postnatal psychiatric illness: the impact on partners. Glangeau MC. Henshaw C. Devenir 2001 . Lucey C eds. Lebovici S éd. 8 : 73-78 [46] Wisner KL. environmental and hormonal variables. Paris : L’Harmattan. Oxford : Oxford University Press. Lepine JP. The royal college of psychiatrists. Paris).

apprentissage. Mintz. sous l’influence directe du code génétique. développement de l’attachement. comme l’ont souligné Wallon et Winnicott. les notions de facteurs de risque cumulatifs. de façon à intervenir plus tôt. À l’intérieur de cette période. une part plutôt restreinte de ce développement revient à la pure maturation. modèles du risque. du langage et de la communication) et à ses troubles possibles. On doit donc renoncer à l’explication de la pathologie précoce en termes de « tout génétique ». développement de l’échange affectif. stades de l’élaboration psychique interne. comme facteur majeur du développement précoce. risques et résilience Résilience Accumulation des facteurs de risque Modèles de la psychopathologie. A. risques et résilience Le terme épigénétique. Ils peuvent être liés à des situations particulières (abus. et surtout dans les 18 premiers mois. résilience et attachement sécure Troubles du spectre autistique : le « bébé à risque autistique » Dépistage précoce Intervention précoce et autisme Retrait relationnel et échelle « Alarme détresse bébé » (ADBB) ¶ Situations à risque ¶ Prévention ¶ Conclusion 1 1 2 2 2 2 2 3 4 4 4 5 5 5 développement psychologique précoce est l’effet d’un processus de maturation. l’interaction parents-enfant est un facteur essentiel du développement. Aucune autre période de la vie ne réalise une transformation aussi étendue.). développement moteur. mais aussi et surtout l’effet des interactions entre l’enfant et son environnement. carences. comme le stade oral. aboutissant à la constitution d’un être humain sociable. à 18 mois. Développement précoce . Guedeney. développement du langage et de la communication. et une partie beaucoup plus importante est l’effet de la résultante des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux. la capacité de faire semblant et d’avoir une attention conjointe. comme de lien direct entre un gène et un comportement humain. émotionnel. La maturation désigne l’ensemble des facteurs endogènes du développement. Le développement psychologique se sépare de façon artificielle en diverses dimensions : développement moteur. développement perceptif. ou représenter les premiers signes d’un trouble : autisme. cognitif. dépression postnatale. de résilience. Certains facteurs agissent aussi dans les périodes prénatales et postnatales de même que la culture. Mots clés : Facteurs de risques .¶ 37-195-A-20 Risques développementaux chez le nourrisson de la naissance à 18 mois A. attachement. Début des troubles précoces . Tous droits réservés. etc. Signes d’alarme . Parmi ces éléments. Ensuite. il devient un participant très actif de l’interaction. et qui conduisent à leur expression phénotypique. capable d’apprentissage. Il faut donc porter une attention particulière aux mécanismes de ce développement dans ses différents aspects (affectif. mais aussi par l’effet de l’interaction gène-environnement. et sont alors surtout liés aux relations parents-enfant. Résilience . Le rôle de l’interaction entre le génome et l’environnement semble donc de plus en plus manifeste dans le développement précoce et dans ses troubles. de jeu. cognition. l’intervalle entre la naissance et les 18 premiers mois est particulièrement riche : le bébé passe de la période fœtale à la vie extra-utérine et. de maturation et d’interaction gèneenvironnement.-S. introduit en 1956 par Waddington [2] décrit l’ensemble des interactions existant entre les gènes et leur environnement. développement cognitif. interpersonnel et du lien d’attachement [1. Les risques pour le développement peuvent être de nature prénatale. et doté de langage. en 18 mois. Chez l’homme. ou postnatale. voire à les prévenir. anal. Dugravier Le développement précoce est l’un des risques les plus importants sinon le plus important de la vie dans les trois premières années. phallique puis génital. © 2007 Elsevier Masson SAS. montre un développement cognitif impressionnant avec. il rentre en relation avec l’autre sur un mode très vite élaboré. retard mental ou attachement désorganisé. psychopathologie parentale. l’environnement ayant la capacité d’allumer ou d’éteindre l’action de certains gènes [3]. Ce travail rappelle brièvement les théories de ce développement. acquisition des connaissances. accessibilité des facteurs ¶ Signes du début de la pathologie : les signes d’alarme Attachement : risques de l’attachement insécure et désorganisé . qui se déroulent dans chaque espèce d’une façon assez semblable. Prévention Plan ¶ Introduction Développement : forces. développe un attachement préférentiel. Le Psychiatrie/Pédopsychiatrie Développement : forces. d’une façon directe. R. ■ Introduction Les trois premières années de la vie représentent la période majeure du développement moteur. Ces divers aspects sont en fait interdépendants : le développement du mouvement est aussi celui de la pensée. 2]. mais quelles sont 1 . dans un laps de temps aussi réduit.

Parmi ces organisations pathologiques. les facteurs de risque sont souvent spécifiques d’un échantillon de population. et pour augmenter ses chances de survie. d’appréhender le monde en formant des catégories et. par Sameroff et Seifer [11] : les enfants avec quatre facteurs de risques ou plus avaient 12. qui concourent à rendre le développement si puissant et tellement capable d’autocorrection. Enfin. l’apprentissage. On est passé d’un modèle causal liant directement l’attitude consciente et inconsciente de la mère au symptôme ou au trouble de l’enfant à un modèle en cascade : tempérament de l’enfant. affectivité). ce que Fonagy appelle le mystérieux déroulement de la trame de la psychopathologie [12]. Résilience La petite enfance. accessibilité des facteurs Notre modèle de la psychopathologie s’est ainsi modifié. en 1983. et ce contexte relationnel constitue donc la deuxième force sur laquelle s’appuie le développement précoce. Le développement précoce est intense entre la naissance et 18 mois. [8] Des études menées depuis plus de 25 ans. il a construit un modèle interne qui guide ses attentes. développement dans une spirale transactionnelle d’un style d’interaction. son père et pour ses quelques proches qui est nette à partir de l’âge de 7 mois. le modèle interne opérant de ses Psychiatrie/Pédopsychiatrie 2 . repérage de signaux d’alarme. montrent que certains gènes peuvent jouer un rôle dans la résilience face à l’abus et à la violence. plus le résultat est mauvais en termes de développement. modèles du risque. chez de jeunes hommes de Nouvelle-Zélande. Le bébé marque progressivement une préférence pour sa mère. Ce phénomène pourrait avoir aussi des déterminants génétiques. à partir de cette base de sécurité. entre 0 et 3 ans. comme le montrent certains modèles animaux. Dès lors. comme le montrent les études longitudinales de Caspi. Dès l’âge de 1 an. Ce sont ces trois forces. Selon Roth et Fonagy. chez le bébé. La plus célèbre est l’étude longitudinale de Rochester. et non pas une variation normale. de séparation. à un moment donné. “ Point important Modèles de la psychopathologie. résilience et attachement sécure À partir de l’étude des effets des séparations précoces. c’est-à-dire la capacité à maintenir un développement normal dans des conditions d’environnement défavorables [5]. Le bébé cherche la proximité de sa mère. ■ Signes du début de la pathologie : les signes d’alarme Les signes du risque chez le bébé sont d’abord ceux du début de la psychopathologie. et particulièrement l’attachement désorganisé. de développer le langage. un même ensemble de facteurs de risque peut donner des troubles de nature différente. à la lumière des études longitudinales et contrôlées portant sur les différents facteurs de risque du développement. ou encore de ne pas penser que l’existence d’un facteur de risque entraîne nécessairement un destin pathologique. les risques isolés produisent de faibles effets : il n’y a pas de risque développemental qui soit lié seulement à la monoparentalité ou au faible revenu. plus il y a de risques. qui rentre en interaction avec l’attitude parentale. Par ailleurs les risques apparaissent non spécifiques vis-àvis des conséquences développementales : différents facteurs de risque peuvent donner le même effet. Ces capacités précoces se développent au sein des relations parent-enfant car celles-ci les mettent en œuvre. l’enfant se retourne vers sa mère comme vers une « base de sécurité ». avec une angoisse vis-à-vis de l’étranger et une peur de la séparation. Accumulation des facteurs de risque Mais le phénomène de la résilience a ses limites. on décrira d’abord les perturbations de la sécurité de l’attachement. l’enfant est capable de généraliser ses expériences de relations affectives . À partir de 3 ans. ce qui explique que l’intervention précoce puisse être très efficace. attachement. qui permettent la mise en œuvre d’un diagnostic et d’une intervention précoce. Comme l’indique Rutter [9]. Le point important est le lien entre l’accumulation des facteurs de risque et la survenue de la psychopathologie. plus tard.3 fois plus de chances d’avoir des troubles mentaux. marche) peuvent avoir. C’est bien l’accumulation des facteurs de risque qui met en échec les capacités de résilience. l’attentisme n’est pas de mise : il faut le déceler et l’évaluer tôt : les choses ne s’arrangeront pas d’elles-mêmes. Si un trouble effectif du développement apparaît. Il a une tendance autocorrectrice et résiliente. agissant ensemble ou de façon opposée. Plusieurs études ont montré cette relation.37-195-A-20 ¶ Risques développementaux chez le nourrisson de la naissance à 18 mois les forces qui concourent au développement précoce ? On peut en décrire trois principales [4] : la première est l’existence. Le revers de la médaille est que ce qui s’exprime tôt risque d’avoir un impact fort sur le développement ultérieur. dès qu’il existe une déviation nette par rapport à la moyenne dans un domaine important du développement (contact. chez qui le comportement d’attachement médiatise l’effet de certains gènes : les femelles Rhésus porteuses d’un allèle 5-HIAA qui les expose au risque de dépendance à l’alcool n’expriment pas ce risque si leur attachement à leur mère est « sécure » [6. La socialisation se constitue par l’exploration du bébé « sécure ». avant d’aborder les aspects du risque vis-à-vis de l’autisme. 7]. Bowlby [13] propose que l’attachement soit un instinct primaire. ou au niveau socioéconomique. langage. Les facteurs d’environnement peuvent agir dans le sens du trouble ou dans celui de la résilience. C’est le phénomène de la résilience. Dans les situations stressantes. une influence plus forte qu’à un autre. par besoin de sécurité. effet de ces interactions sur l’activité du génome (interactions gèneenvironnement). Le quotient intellectuel (QI) de ceux qui ont huit ou neuf facteurs de risque est inférieur à celui de ceux qui en ont moins de deux. et de proposer l’intérêt de la notion de retrait relationnel. Ceci justifie le Attachement : risques de l’attachement insécure et désorganisé . par exemple . et qui s’appuient sur la connaissance des variations du développement et de ses points sensibles. de douleur. et les tâches en général. en particulier chez le singe Rhésus. de capacités innées qui lui permettent de comprendre. est bien l’âge où le développement peut opérer des rattrapages impressionnants. et on ne peut donc établir une liste de facteurs de risques valides quel que soit le contexte. c’est-à-dire l’organisation d’un mode assez stable et généralisé de rapport à l’autre. Ce sont les capacités transmodales et les capacités de catégorisation précoces qui permettent au bébé de classer les objets et les personnes en catégories. d’anxiété. Cela existe aussi chez l’homme. La troisième puissante incitation au développement est la curiosité propre de l’enfant et son désir intense de maîtriser les choses. L’absence ou le trouble d’une séquence clé du développement (langage. Sur cette trame vont intervenir les facteurs liés aux périodes sensibles. la recherche de proximité s’efface au profit de la coopération dans le jeu. et de modèles théoriques issus de l’éthologie et de la cybernétique. il ne sert à rien de prendre une attitude d’attente. qu’il ne soit pas lié à la satisfaction des besoins. Cela suppose que l’on ne confonde pas la notion de facteur de risque (facteur identifié comme étant associé à un risque accru d’une pathologie) et la notion de facteur étiologique. une conséquence de cela est qu’il faut des interventions multiples pour faire face à des risques multiples [10]. en comptant sur la force d’autocorrection du développement (« Ca s’arrangera tout seul »).

régressif ou fluctuant [20]. Carel [23] suggère la notion d’évitement relationnel (ERN) comme signal d’alarme et propose une grille d’évaluation pour dépister les troubles précoces à risque d’autisme. si la réponse a été imprévisible. peut-on empêcher l’évolution vers l’autisme confirmé en intervenant dès le début de ces manifestations ? Certains le croient. sans possibilité de terminaison de l’activation du comportement d’attachement. 19]. fut le premier en France à attirer l’attention sur l’intérêt des films familiaux pour comprendre le mode de début [18. il s’attend à ce que l’on réponde rapidement et efficacement à ses demandes. type D. attitudes contradictoires (recherche de réconfort/fuite). Troubles du spectre autistique : le « bébé à risque autistique » Pour le clinicien. C’est l’attachement dit « sécure ». que l’on pouvait séparer la sémiologie du retrait autistique de celle. depuis une quinzaine d’années. si un enfant montre un comportement de figement en présence d’un parent. et dans laquelle apparaît la stratégie de recherche de réconfort du bébé. Si la physiopathologie du trouble reste mystérieuse. Il est reconnu. La fréquence globale des attachements insécures (C et A) est d’environ 30 % en population tout-venant. même si le pronostic reste toujours aussi difficile à préciser. sans lien avec lui. pris en vidéo de façon précoce. troubles anxieux pour les bébés de type résistant et troubles plutôt sous une forme externalisée. Pour Salomon et George [14]. Ainsi. Par ailleurs. se fige et essaie de prévoir ce qui va se passer en restant vigilant. sans faire appel. sur l’intérêt d’un traitement précoce. et ceux de l’oralisation et du geste pour Bernard et al. Cependant. il aura tendance à minimiser ses propres besoins affectifs (attachement dit évitant. sur la possibilité de dépistage précoce dès 18 mois. il n’empêche que certaines formes peuvent avoir des modes de début où le poids des situations relationnelles peut être plus fort que d’autres. C’est cette sémiologie de l’attachement qui semble expliquer des changements thérapeutiques importants. Cependant. coincé entre sa peur et l’activation de son besoin d’attachement. WillemsenSwinkels et al. Il est donc possible que certaines formes 3 . “ Point important Les types d’attachement sont les suivants : • sécure. évitement du contact aux retrouvailles . B : 60 % maternage sensible. D’où ses attitudes désorganisées. de l’absence d’harmonisation affective. l’enfant développe les stratégies dans lesquelles il réagit avec colère (attachement dit résistant. Pour Rutter [26. Enfin. L’enfant oscille alors entre rapprochement et éloignement de la figure d’attachement. qui concerne 60 % des enfants dans une population non clinique. et il peut avec confiance rechercher le contact avec l’autre. et le comportement autistique est plus facilement mobile au cours de l’adoption . Ces éléments ont été confirmés par les études récentes à propos des films familiaux. si l’enfant est soumis à des relations violentes. même s’il faut se souvenir que certaines désorganisations peuvent tenir à des facteurs propres à l’enfant. liée à la désorganisation de l’attachement [25]. Les travaux récents ont permis de confirmer la différence entre la sémiologie autistique et celle de l’attachement désorganisé. bizarrerie). en présence de la figure d’attachement. plus fluctuante. et son attachement se désorganise (attachement désorganisé. [21] Pour autant. même si 10 à 15 % des enfants d’une population non clinique en sont porteurs. La bizarrerie des attitudes motrices sans lien avec les échanges affectifs apparaît comme un trait caractéristique de ces bébés. même devant des tableaux initiaux d’allure autistique. de l’irritabilité. Si la réponse que reçoit l’enfant indique qu’il vaudrait mieux qu’il se débrouille seul. à une capacité accrue d’interprétation des intentions de l’autre et aussi à une plus grande capacité de réflexion sur soi-même et sur ses propres sentiments [15]. à l’école ou dans une institution. et à qui il est attaché. • insécures : A : évitant : 10 % : maternage évitant : pas de protestation à la séparation. la sémiologie de cet autisme est particulière avec des recherches intenses de sensations surtout tactiles. et ont mis en place des modalités d’observation thérapeutiques à domicile (Houzel [22]). alors il faut penser aux effets d’une violence subie par l’enfant. La théorie de l’attachement a conduit à de nombreuses études longitudinales. de type troubles des conduites pour les « évitants ». En revanche. mais ils semblent bien être plus exposés à la psychopathologie. en 1986. 6 % d’un groupe de 11 enfants adoptés roumains présentaient un autisme caractéristique « quasi autistic-like pattern ». il Psychiatrie/Pédopsychiatrie a montré aussi l’importance des attitudes motrices spécifiques du bébé qui deviendra autiste. et qui sont au cœur de la notion de « bébé à risque autistique ». Dans cette perspective. la désorganisation de l’attachement se situe bien plus clairement dans la vulnérabilité. Les bébés « insécures » ne sont pas « à risque » en soi. dormant beaucoup est maintenant bien connue. le jeune enfant dans une situation violente est dans une situation paradoxale. recherche de contact lors du stress . et s’il n’existe pas de troubles psychologiques propres à l’enfant pouvant expliquer ce comportement. 10 à 15 %). plus contextuelle et transitoire. L’attachement désorganisé est ainsi un signal clair de « maltraitance émotionnelle ». sous forme d’effroi et d’abus ou bien s’il est exposé à des parents figés dans un deuil ou une dépression majeure. ont confirmé. type C). Si l’on s’accorde donc à penser que l’autisme n’a pas d’étiologie relationnelle. le bébé sécure bénéficie d’une meilleure capacité de résilience face au traumatisme. de type B. alors l’enfant ne peut plus élaborer de stratégie. Sauvage. Sa description du bébé trop calme. sur la fréquence des troubles neurologiques et génétiques associés. pour les vacances. protestations à la séparation. Elle a conduit aussi à la mise en évidence d’une sémiologie spécifique des situations de stress. qui ont montré une capacité prédictive de l’attachement sécure pour l’adaptation sociale et pour l’absence de troubles du comportement (voir Grossmann et Grossmann pour une revue de ces travaux [15-17]). Ce concept lui paraît préférable à celui de préautisme. Le suivi des cohortes d’enfants issus des orphelinats roumains [26] avait déjà mis en évidence l’importance de la résilience. sur la sémiologie des modes de début. la force de l’attachement qui peut se développer avec des soignants est évidente lors des séparations. C : résistant : 5 % : maternage variable : protestation intense à la séparation. colère aux retrouvailles . celle d’être agressé par celui ou celle qui devrait le protéger. D : désorganisé : 10-15 % : maternage violent ou imprévisible ou absent : figement. L’attachement et la sémiologie autistique sont bien différents mais peuvent donc s’associer. que les enfants autistes peuvent avoir un attachement sécure avec leurs parents malgré la difficulté que ceux-ci peuvent avoir à comprendre leurs signaux de détresse [24]. quand il se produit en situation d’activation de l’attachement. dans une étude récente. Elle propose trois grands types de modes de début : progressif. indifférent. on en sait plus sur l’incidence. Si l’on s’est occupé de lui avec sensibilité. Il est donc devenu habituel de demander aux parents les vidéos de leur bébé. à une affectivité plus ouverte et positive. même s’ils ont des aspects grossièrement semblables (figement détournement. et de les regarder avec eux. Les anomalies entre l’activité d’organisation du geste et du regard apparaissent pour Adrien [21] comme un indicateur précoce du diagnostic. L’attachement dit « sécure » s’associe à de meilleures performances sociales. 27]. Il développe alors le sentiment de sa propre valeur. s’il se montre agressif visà-vis des autres et anxieux. Cependant. donnant l’apparence de la surdité. de jeu et d’interactions. enfin le sexratio est de 1 pour 1. que l’on obtient malheureusement trop rarement en matière d’autisme. ou encore absorbés dans leur propre imagerie mentale. type A). les choses se sont profondément modifiées depuis une dizaine d’années en matière d’autisme.Risques développementaux chez le nourrisson de la naissance à 18 mois ¶ 37-195-A-20 relations. Sandra Maestro [19] montre ainsi l’importance de la passivité. puisqu’il s’agit d’une stratégie adaptative face à des modes interactifs moins sensibles. de l’absence de réponse à la voix.

et non pas comme instrument diagnostique. Selma Fraiberg [39] a décrit les aménagements défensifs précoces. le Checklist for Autism in Toddlers (CHAT). lors d’un essai en PMI sur 60 enfants nouveaux consultants. “ Point important Le CHAT aurait donc toute sa place en protection maternelle et infantile (PMI) et dans les centres de bilan de santé de la Caisse primaire de l’assurance maladie (CPAM). Cette spécificité est meilleure en utilisant le M CHAT américain [31]. et d’en chercher la cause. le retrait relationnel est en lui-même un obstacle au développement. qui s’est révélée assez basse (supérieure à 5). Quoi qu’il en soit. D’où l’importance de la représentation de l’autisme. Nous avons été surpris de voir que l’échelle permettait. qui devient apparent dans le mode forcé du visage immobile. et le sentiment de plus ou moins grande attractivité du bébé. plus tardif et qui est. décrit par Brazelton. La sensibilité du CHAT devient alors bien meilleure. Sur un plan pathologique. avec le retrait. 4 . mais sans le définir plus avant. spécifique à l’homme. des éléments connus de son étiologie et de son traitement chez les professionnels de santé. on trouve la réaction de protestation. d’obtenir un accord de bon niveau entre les professionnels sur l’état de retrait du bébé. est un questionnaire simple sur le comportement de l’enfant. Nous avons choisi huit items qui ne sont pas liés au développement et qui sont évaluables de façon aisée par les professionnels : le changement d’expression. Trevarthen [36] propose que le retrait fasse partie intégrante du système fierté/ honte. ni à son rang dans la fratrie. et cela est plus surprenant. [32]). À un stade plus avancé. Engel et Schmale ont décrit le mécanisme de conservation-retrait. ni au niveau socio-économique des parents ni. On a donc. la vivacité de réaction. avec le cas célèbre de Monica [38]. Le retrait est donc un mécanisme physiologique. Le retrait est Psychiatrie/Pédopsychiatrie Dépistage précoce Fondé sur la théorie de l’esprit. puis du retrait. les modalités défensives du bébé sont au début assez limitées : il s’agit d’abord de la protestation. et qui. Le diagnostic apparaît plus précoce si le déficit cognitif est important. ou visage immobile de Tronick [34] et Field [35] et qui est confirmée par les expériences de désynchronisation de Trevarthen et Murray [36]. dans la mesure où il prive le bébé de la curiosité qui lui fait rechercher ce dont il a besoin. dans la mesure où il est utilisé comme instrument d’alarme. Le délai avant le diagnostic et surtout le début de l’intervention est donc encore important. le premier mode de défense est le microretrait. Ce délai n’est pas lié au sexe de l’enfant. et de les adresser alors dans un centre de référence ou dans un centre médicopsychologique (CMP) pour confirmer le diagnostic. comme il est probable que certaines formes de désorganisation de l’attachement aient une base génétique [28]. L’échelle n’est en fait qu’une aide à l’observation des réactions de l’enfant dans une situation qui active nombre de procédures. s’il existe une surdité ou un trouble neurologique associé. le plus tôt possible. cette étude montre une moyenne de 17 mois pour l’identification du premier trouble. donc le diagnostic précoce et l’aide potentielle. Ces dimensions sont mélangées avec d’autres items non spécifiques concernant l’activité motrice. Il explore la curiosité sociale. Retrait relationnel et échelle « Alarme détresse bébé » (ADBB) Suivant ce mode de réflexion. avec deux évaluations successives à 18 et 19 mois. Cependant. les capacités de communication. dans une période de temps assez brève. les mouvements et leur fréquence. le « still face ». un mécanisme de défense au sens propre. puisqu’il s’agit de repérer essentiellement un défaut d’interactions affectives. et à quel âge. Une étude récente associant plusieurs centres de ressources concernant l’autisme montre que le délai avant l’identification des premiers troubles et la date de la première consultation restent encore longs en France (Bagdahli et al. Le retrait a l’inconvénient d’être silencieux et d’écarter l’observateur. de la connaissance de sa sémiologie.37-195-A-20 ¶ Risques développementaux chez le nourrisson de la naissance à 18 mois d’autisme donnent lieu à des interactions gène-environnements particulières. Plusieurs études sont en cours pour vérifier la validité de ce dépistage sur des populations différentes et face à différents indicateurs. puis le renversement en son contraire de l’affect et enfin l’identification à l’agresseur. et qui est un mode d’aménagement du bébé face aux violations des règles de l’interaction. s’ils n’ont pas une idée de l’intérêt d’un diagnostic précoce et des possibilités d’évolution. a montré une bonne sensibilité mais une faible spécificité (38 %). Elle vise à permettre de réaliser plus tôt qu’un enfant n’a eu d’autre solution que la mise en retrait. avec l’intensité des signes autistiques. mais surtout. lui. La comparaison de la note de retrait avec les facteurs de risque de la famille a permis de proposer une note seuil dans cette population. Les médecins pédiatres ou généralistes peuvent être réticents à porter un diagnostic aussi lourd. La capacité du CHAT à dépister la pathologie autistique par rapport à celle du retard est bien meilleure si on répète l’évaluation à 1 mois. proposé sur la base d’un trouble de la théorie de l’esprit chez les autistes [29]. en fait. et ensuite de retrait qui s’observe dans l’expérience du visage immobile. Il permet de ne pas s’enfermer dans la hantise de l’autisme et de tirer un signal d’alarme pour déclencher l’intervention précoce. ressemblaient beaucoup à une échelle de dépression du bébé. le jeu. mais celui-ci est plus long est moins facile d’utilisation. et l’examen pédiatrique en PMI apparaît comme une « set situation » riche en stimuli de toutes sortes. nous avons proposé l’échelle de retrait relationnel du bébé comme instrument de dépistage précoce. Spitz [37] avait décrit le retrait comme un élément central de la dépression anaclitique. Le retrait ne se conçoit qu’en regard d’une stimulation. L’échec à plus de deux des quatre dimensions pertinentes indique un risque d’autisme. avec plus de 30 000 enfants en Angleterre. La protestation a l’avantage d’être visible et bruyante. et que cet accord était meilleur avec l’échelle qu’avec une appréciation globale [4042]. la prise de la main pour obtenir quelque chose. inné. Intervention précoce et autisme Le dépistage précoce n’a de sens que s’il est relié à un réseau d’intervention. Si l’on parcourt le continuum du normal au pathologique. et dans un ordre assez identique. Yogman. du retrait non spécifique. et comme un mode de contrôle du rythme de cette interaction par le bébé. et s’ils ne sont pas reliés un réseau actif de dépistage d’évaluation et d’intervention. la capacité de faire semblant. l’attention conjointe. répétons qu’il s’agit de dépister et non de diagnostiquer les enfants à risque. ce qui n’est pas rédhibitoire pour un instrument de dépistage [30]. et de réactions à l’environnement social. c’est la pathologie autistique même qui rend difficile sa reconnaissance. Als et Tronick [33] comme une composante de l’interaction normale. La validation. Elle est issue des instruments utilisés par les pédiatres pour distinguer le retard de croissance organique du retard psychogène. Nous avons ainsi construit une échelle de dépistage du retrait relationnel précoce. Les mécanismes précoces d’aménagement face aux aléas de la relation sont donc très importants à repérer et à décrire dans leur développement car ils nous indiquent quels mécanismes sont en place. une position complexe d’emblée. mais avec un mécanisme biologique isolé et un versant psychique. quand ils s’aperçoivent de quelque chose assez tôt. et dont la fonction est de permettre le développement des états de conscience partagés. si l’on veut que les outils de dépistage soient effectivement utilisés en pratique. qui puisse être utilisée en dépistage et en pratique clinique. et de 32 mois pour le premier avis spécialisé. règles dont il dépend si étroitement au début de sa vie. loin du réflexe. avec d’abord le figement (freezing) que l’on observe surtout dans les modes interactifs violents (attachement désorganisé). et en suivant le développement. qui s’associe à une période d’observation. surtout lorsqu’il s’agit d’un premier enfant. Il peut bien sûr tenir aux craintes des parents de voir infliger à leur enfant un diagnostic aussi lourd. Fondé sur 193 enfants vus dans 49 centres différents entre 1997 et 1998. Or.

161-82. Waters E. Psychiatrie/Pédopsychiatrie.Attachment in rhesus monkey. New York: The Guilford Press. Attachment in the preschool years. research and clinical applications. de l’apparition du langage peut être un signe d’alarme. Infant Ment Health J 2003. avec des bébés de tempérament irritable [47] . George C. peut d’abord sidérer l’enfant jeune. Handbook of early intervention. mais demandeuses d’aide peut Psychiatrie/Pédopsychiatrie [17] 5 . 1999. • retrait relationnel durable (> 2 semaines) . 1999. Le retard mental imprime sa trace tôt sur le développement : un décalage du développement moteur. Les parents malades mentaux. Rabouam C. McClay J. Newman TK. Hesse E. Handbook of attachment: theory. 1. • pas de babil . ses signaux d’alarme qui témoignent de sa difficulté dans une situation relationnelle. 44. Paris). À l’inverse. Gopnik A. Les déterminants précoces de la résilience. editors. quelles qu’en soient les raisons. 1990. 45]. In: Cassidy J. Cambridge: Cambridge University Press. Meiseils S. Meltzoff A. ont montré l’effet préventif sur les troubles du comportement de visites à domicile débutées pendant la grossesse et poursuivies jusqu’aux 2 ans de l’enfant. Caspi A. • pas de faire semblant à 18 mois . 2001:8p. Les situations d’abus sont fréquemment retrouvées dans les antécédents des patients adultes limites (borderline).44:13-8. très sensible aux violations de ses attentes en matière d’interaction. • manque d’imitation . Sameroff AJ. Les signes d’alarme du développement psychologique précoce sont les suivants : • pas de sourire à 3 mois . Guedeney A. ■ Situations à risque Les situations qui mettent sérieusement le développement mental et cognitif du bébé en risque sont donc nombreuses. 2005. et al. ■ Références [1] [2] Nadel J. Lesch KP. Fonagy rappelle les conditions requises pour que de tels programmes fonctionnent effectivement et soient pérennisables [51]. Attachment and psychopathology in childhood. 181-97. Lindell S. p. Arch Gen Psychiatry 2004. New York: Guilford Press. malgré sa résistance et sa capacité de résilience. et les séquelles cognitives que l’on observe. bien sûr. 36. et de connaître les troubles qui peuvent affecter sa capacité de relation et de communication. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS. La première est celle de van den Boom [46]. New York: Guilford Press. Martin J. and policy implications. Is fear linked between infant disorganized attachment status and maternal unresolved loss? In: Greenberg M. mais aussi dans l’attachement désorganisé et la dépression. et l’abus sexuel. Attachment and Loss: vol. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005. 1998. dort trop . Shaver P. Greenberg MT. Attachment disorganization. Suomi S. certaines mères déprimées arrivent à se mobiliser et épargnent à leur enfant les troubles interactifs liés à la dépression postnatale durable. Fonagy P. editors. • porte les choses constamment à la bouche . Cummings M. editors. “ Point important amener une amélioration nette de l’attachement parent-enfant. Child Dev 1983. Familial risk and child competence. • toute interruption du développement du langage et de la communication. 1999. Kuhl P. À l’inverse. New York: Basic Books. le handicap sensoriel et la douleur intense et durable. New York: Guilford Press. Attachment from infancy to adulthood. psychotiques ou schizophrènes peuvent également désorganiser l’attachement de leurs enfants. 1996. Il est donc important de les connaître et de se préparer à évaluer sa réponse. p. New York: Guilford Press. Une des situations les plus graves pour le développement est sans doute l’abus. 13-26. ■ Conclusion Nombreuses sont les situations qui peuvent mettre le développement mental. et conduit à des séquelles dans l’organisation émotionnelle. In: Cyrulnik B. Rutter M. Resilience reconsidered: conceptual considerations. Mill J. On ne peut que mentionner ici les familles dites à difficultés multiples. In: Cassidy J. Suomi S. editor. editors. il est important de savoir repérer les signaux de souffrance du bébé. 297:851-4. Cambridge: Oxford University Press. [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] ■ Prévention Plusieurs études ont mis en évidence la possibilité de prévention précoce effective. Environmentally mediated risks for psychopathology: research strategies and findings. La dépression maternelle postnatale. Roth A. Seifer R. • pas d’angoisse de l’étranger à 7 mois . Moffitt T. Role of genotype in the cycle of violence in maltreated children. affectif et cognitif du bébé en danger. GuedeneyA. Grossmann K. Le bébé normal est un être de relation. Moralès-Huet M. et al. dans le cas de l’autisme. Salomon J. mais aussi la psychopathologie parentale. 2005. • absence de curiosité . Les études de Olds. Science 2002. la grande pauvreté. Muir D. p. comme on le voit dans la situation du visage immobile [35. Champoux M. Main M. Cette désorganisation réalise un clivage de l’organisation défensive. Nous avons vu que la situation dans laquelle un jeune enfant est terrifié par sa figure d’attachement produit une désorganisation de l’attachement et représente pour lui une situation sans issue. Paris: Hommes et perspectives. la situation de violence physique. comme dans le retard mental. • colères intenses et répétées . • trop sage. • difficultés dans les transitions entre les états . Fonagy P. empirical findings. Bowlby J. Les formes plus impulsives et irritables peuvent conduire à des abus physiques.54:1254-68. Barr C. par le biais d’une guidance interactive à domicile. What works for whom? A critical review of psychotherapy research. Handbook of attachment: theory. Grossmann K. Lyons-Ruth montre que cet effet de prévention des troubles externalisés précoces est directement dépendant de l’intensité de l’intervention précoce [50]. research and clinical applications. Comment pensent les bébés ?. de façon à intervenir aussi tôt que possible. quand elle est précoce et importante. Rutter M. 49]. 1969. • pas de pointage protodéclaratif à 18 mois . 37-200-B-05. Attachment. Le tableau de l’enfant de parent malade mental traduisait déjà cette « parentification » et ce renversement de l’attachement. Développement précoce. Ces enfants qui tiennent le coup. qui montre qu’une intervention brève auprès de mères de faible niveau socioéconomique. • difficultés à se calmer seul . Chicago: University of Chicago Press. Shaver P. Les dépressions les plus ralenties sont celles qui peuvent le plus donner lieu à cet effet. quand ils apparaissent présents et absents à la fois. Ciccetti D. L’encadré ci-dessous donne la liste des signaux d’alarme du développement psychologique précoce. Craig I. L’effet est important et stable. Paris: Le Pommier. The development of psychopathology from infancy to adulthood: the mysterious unfolding of disturbance in time. 2000.24:212-40. Interaction between serotonin transporter gene variation and rearing condition in alcohol preference and consumption in female primates. 2005. In: Shonkoff JP. habités par un délire dans lequel l’enfant peut se trouver pris [43]. aux États-Unis [48.Risques développementaux chez le nourrisson de la naissance à 18 mois ¶ 37-195-A-20 fréquent dans la psychopathologie précoce. si elle est isolée et sans ressources. Emotional development. les violences conjugales. en dehors de tout antécédent de séparation ou d’abus chez la mère.61:1146-52.

43:697-9. Infant Behav Dev 1984. A. JAMA 1998. Fermanian J. [45] Guedeney N. Hochmann J. 32:292-300. Paris: PUF. 42:299-322.23: 14-31.17:105-22. Casella C. et al.150:782-6. [46] van den Boom D.132:126-30. the Haystack. Melnick S.emc-consulte. Delour M. 57-85. Maslin-Cole C. Dardenne P. Cole R. [39] Fraiberg S. 7-22. 1999. [49] Olds DL. J Dev Behav Pediatr 2005. [20] Malvy J. Ney K. Robinson J.37-195-A-20 ¶ Risques développementaux chez le nourrisson de la naissance à 18 mois [18] Sauvage D. Kitzman H. Lazartigues A. Anaclitic depression.44:211-31. Psychiatr Enf 1999.aphp. Study of the onset of autism through home movies. [25] Willemsen-Swinkels S. Autisme du nourrisson et du jeune enfant : signes précoces et diagnostic. Psychiatr Enf 2001. p.66:1798-810. [32] Aussilloux C. Do first year intervention effects endure? Follow-up during toddler hood of a sample of Dutch irritable infants. Adrien J. [26] Rutter M. L’évitement relationnel du nourrisson et les dysharmonies interactives. Eur Child Adolesc Psychiatry 2004. p. [35] Field T. Social interchange in infancy. R. 15-year follow-up of a randomized controlled trial. [22] Houzel D. Fermanian J. Development of the 10 items Edinburgh Post natal depression scale. Bursztejn C. Amsterdam: Excerpa Medica. rue René-Binet.fr). Transmission disequilibrium tests confirm the link between DRD4 gene polymorphism and infant attachment. emotion and psychosomatic illness. Barthelemy C. Guedeney A. praticien hospitalier (antoine. Ramouville-Saint-Agne: Érès. [47] Larroque B. Neuropsychiatr Enf Adolesc 2000. 2 au 6 juillet 1984. Dugravier. Child Dev 1995. Devenir 2005.1:17-26.. Dugravier R. Gillberg C.22:559-75. Guelfi D. The Modified Checklist for Autism in Toddlers: an initial study investigating the early detection of autism and pervasive developmental disorders. In: Tronick E. Léger EM. [40] Guedeney A. Early interactions between infants and their post partum depressed mothers. Nemoda Z.39:703-12. Burguet A. [34] Tronick EZ. [38] Engel GL. [37] Spitz RA. CMP René Binet. Detection of postnatal depression. Une tentative de réponse. Dépression et retrait relationnel chez le jeune enfant : analyse critique de la littérature et propositions. Br J Psychiatry 1992. Cohn J. Infant Ment Health J 2001. Danger de la relation précoce entre le nourrisson et sa mère psychotique. J Child Psychol Psychiatry 1999. Van Engeland H.-S.K. 2007.42:3-48. Chef de clinique-assistant.161:839-43. [23] Carel A. Insecure and disorganised attachment in children with a pervasive developmental disorder: relationship with social interaction and heart rate. [29] Baron-Cohen S. Eckenrode J. A comparative study of attachment behavior in young children with autism or other psychiatric disorders. Temperament at 8 months of very preterm infants born at less than 29 weeks’ gestation: The Epipage Study. Effects of nurse home-visiting on maternal life course and child development: age 6 follow-up results of a randomized trial. Sagovsky R. Rutter M. Premiers résultats de la traduction de l’Edinburgh Post natal Depression Scale (EPDS) sur une population parisienne. Behaviour profiles in a population of infants later diagnosed as having autistic disorder. Lakatos K. Rev Neuropsychiatr Enf Adolesc 2001. CHAT passes large-scale U. Clinical studies in infant mental health.30:483-8. Dose-response effect of mother-infant clinical home visiting on aggressive behavior problems in kindergarten. Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent. Powers J. p. Mintz. Ciba Foundation.31:131-44. [43] David M. Mintz A. [48] Olds D.. LXXXIIe session. theory and clinical applications. Psychoanal Study Child 1946. Can autism be detected at 18 months? The Needle. Paris: Masson. Buffet V. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991. Quelles preuves pour une prévention fondée sur la preuve ? In: Haddad A. Ronai Z. [31] Robins D.7:69-92. L’évaluation du comportement de retrait relationnel du jeune enfant lors de l’examen pédiatrique par l’échelle d’alarme détresse bébé (ADBB). J Child Psychol Psychiatry 2001. Psychiatrie/Pédopsychiatrie. Holden JM. Disponibles sur www. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000. Conservation withdrawal: a primary regulatory process for organismic homeostasis. Santé mentale du jeune enfant : prévenir et intervenir.40:537-49. Merlet AM.41: 759-67. Br J Psychiatr 1987. A. Delour M. Recherche sur les facteurs d’évolution de l’autisme : caractéristiques initiales d’une cohorte de 193 enfants autistes de moins de 7 ans. 2004. Barton M. Child Dev 1989. Als H. Fermanian J. Beckett C. Quasi autistic patterns following severe early global deprivation. test. [42] GuedeneyA. Greacen T.24:151-96. Palacio-Espassa F. [30] Rimland B. Joint regulation of neonate-parent behavior. editor.Andersen-Wood L. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004.. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2005. N’Guyen The Tich S. Étude du complexe relationnel Geste-Regard-Oralisation chez des enfants autistes âgés de 12 à 36 mois par analyse de films familiaux. Castex E. [21] Bernard J.Avalidity and reliability study of assessment and screening for sustained withdrawal reaction in infancy: the alarm distress baby scale. Toth I. Psychiatr Enf 1981. 48-68. [36] Trevarthen C. [50] Lyons-Ruth K. Tronick E. Boghdadli A. Autism Res Rev Int 1996. Pediatrics 2004. Luxembourg. Dépistage et traitement précoce des psychoses précoces. Kitzman H. Henderson C. [28] Gervai J. Risques développementaux chez le nourrisson de la naissance à 18 mois. AP-HP. Long-term effects of nurse home visitation on children’s criminal and antisocial behavior. 75018 Paris. France. [44] Cox JL. The English and Romanian Adoptee Study Team.-S. Milone A.48:375-87. and the CHAT. Toute référence à cet article doit porter la mention : Guedeney A. [33] Brazelton TB. Attachment disorder behaviour following early severe deprivation: extension and longitudinal follow-up. Psychopathology 1999. et al. Sidora K.49:96-107. Ozonoff S. 1979. Lenoir P. symposium 8 (New series).7:532-7. Fein D. Allen J. Yogman M. Schmale AH. editors. Bodier C. Professeur des Universités. 37-195-A-20. 1972. [41] Guedeney A. and the English and Romanian Adoptee Study Team. Damie D.guedeney@bch.60:85-91.26:48-55. J Autism Dev Disord 2001. [24] Rogers S. Green J. hôpital Bichat-Claude Bernard. et al. Roux S. Muratori F. Neuropsychiatr Enf Adolesc 1980. Luckey DW. Haag G.280:1238-44. [51] Fonagy P. Van IJzendoorn M.10:1-9. Charron J. Paris). Infant inter subjectivity: research. J Child Psychol Psychiatry 2000. Praticien hospitalier.com Arbres décisionnels Iconographies supplémentaires Vidéos / Animations Documents légaux Information au patient Informations supplémentaires Autoévaluations 6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie . Marchand L. The first year of life. Aitken KJ. Roux S. Guedeney. Bakerman-Kranenburg M.13:115-22. Baltimore: University Park Press. [19] Maestro S. Cole R. Mazet P. Buitelaar J.114:1550-9. EMC (Elsevier Masson SAS. Infant mother face to face interaction: age and gender differences in coordination and the occurrence of miscoordinations. In: Physiology. 64. Barthelemy C. [27] O’Connor T. 1984. Extraits du compte rendu du Congrès de Psychiatrie et de Neurologie de Langue Française. Guedeney A. Devenir 1995.

Nanterre France © 1996 Elsevier. de niveau intellectuel. de fonctionnement cognitif. Cette compréhension. une fois resituée dans l'histoire et le contexte environnemental de l'enfant. quel rôle jouent les fantasmes dans son organisation psychique ? Dans tous les cas où un enfant présente des difficultés. Le Rorschach et les épreuves projectives sont aujourd'hui très couramment pratiqués par les psychologues qui interviennent dans le champ de l'évaluation psychologique. que permet l'utilisation éclairée de l'examen psychologique et en particulier du Rorschach et des épreuves projectives. comment s'articulent les affects et les représentations.. c'est-à-dire la dynamique des rapports entre les mondes interne et externe. de développement. 23. débouche sur l'élaboration de stratégies thérapeutiques et/ou éducatives les plus pertinentes possibles. qu'elles soient d'ordre relationnel. comportemental ou d'apprentissage.) dans le cadre de l'examen psychologique. chargée de cours à l'Ecole de psychologues praticiens. Paris. 75006 Paris France Anne Andronikof-Sanglade Professeur de psychopathologie à l'Université Paris X. quel degré de liberté le sujet a-t-il pour exprimer sa créativité. le fonctionnement psychique global du sujet. aptitudes et acquisitions.Pédopsychiatrie [37-190-B-10] Rorschach et épreuves projectives en clinique infantile Marie-Claire Costes : Psychologue clinicienne. une compréhension approfondie de son fonctionnement psychique sera nécessaire.. Ils sont utilisés en complément d'autres test (instrumentaux. Haut de page INTRODUCTION Le test de Rorschach et les épreuves dites projectives font partie de la démarche globale d'investigation psychologique. La . Tous droits réservés. au-delà des compétences. Ils visent à saisir. service de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent (Pr Mouren-Siméoni) hôpital Necker-Enfants malades. rue de Montparnasse. Ils permettent de répondre aux questions suivantes : quelle est la nature et la qualité des instruments psychiques dont le sujet dispose pour appréhender et penser le monde et lui-même.

le sujet va " projeter " sa personnalité. Dans cette acception large du terme de " projection ". les tests thématiques sont ontologiquement liés à la théorie psychanalytique et c'est tout naturellement dans le cadre de cette théorie que s'en fera l'interprétation. ni des débats auxquels il a donné lieu. méthodes ou épreuves " projectives " est postérieure à la création par Rorschach de son test (1921). et il n'est pas toujours facile de s'y retrouver. d'une manière qui en permette l'expression idiosyncrasique. de ses défenses et de ses fantasmes. comporte une abondante littérature [28].children apperception test -. peuvent être appelés " projectifs ". qui semblent avoir la faculté de s'adapter à n'importe quelle théorie de la personnalité et être utilisées dans des cadres épistémologiques variés. Dans cet article. Chaque " situation " (chaque planche de test thématique) est explicitement référée à des conflits ou des fantasmes spécifiques. tous les tests thématiques ont été conçus dans le cadre de la théorie psychanalytique. du test du Rorschach. proposée par Frank [35]. à ce titre. En demandant au sujet d'imaginer une histoire (de produire un récit) autour de situations prédéterminées dans leur structure (situation de relation adulte-enfant. nous aborderons les principales écoles d'interprétation du Rorschach et des épreuves projectives en les resituant dans leur cadre théorique et épistémologique. de conflit entre pairs. En effet. PN . Toute autre est l'origine. tous les tests dont les stimuli laissent une certaine liberté de réponse (et le Rorschach en fait partie) vont évidemment révéler certains aspects de l'organisation psychologique du sujet et. Hermann Rorschach avait conçu son test pour étudier les processus et modalités de la perception de sujets schizophrènes. Le terme de " test projectif " est plus directement associé aux épreuves dites thématiques (TAT . En organisant un stimulus dit " ambigu ". nous avons délibérément choisi d'exposer plus particulièrement les techniques et les conceptions les plus modernes dans la mesure où l'interprétation dite classique.le Patte Noire . de par le monde. Ce n'est en effet que dans les années 1939 à 1943 que naquit cette notion. puis nous présenterons quelques-unes des épreuves les plus couramment utilisées en France. mieux connue en France.pratique de ces tests exige un haut niveau de formation et elle est l'apanage exclusif des psychologues. qu'il comparait à la perception de sujets non malades. pour rendre compte de la spécificité des tests censés capter la personnalité propre des individus et non pas seulement telle ou telle de leurs fonctions. Dans cet article. une expérience clinique bien intégrée. L'interprétation " bien tempérée " de ces tests est en effet une opération délicate qui repose sur des connaissances théoriques approfondies. L'homonymie de ces deux termes semble avoir entraîné beaucoup de confusion et de controverses. Il existe aujourd'hui. une multiplicité d'écoles d'interprétation du Rorschach et des épreuves projectives. sans référence à des normes extérieures (sociales. Ce sont des épreuves " caméléon ". dans le but de faciliter au sujet l'expression de ses conflits. que peu de rapport avec le concept psychanalytique de projection comme mécanisme de défense.et Scéno-test) qui visent explicitement à explorer la dynamique des conflits intrapsychiques et l'organisation défensive. Il avait découvert de manière empirique que l'on pouvait établir une . Les différentes écoles d'interprétation des tests thématiques sont liées aux nuances théoriques qui différencient les courants psychanalytiques. Haut de page RAPPEL HISTORIQUE Il convient tout d'abord de rappeler que l'appellation technique. on amène le sujet à prendre position dans la situation qu'il doit nouer et dénouer à son gré. Nous l'aborderons à travers l'étude des épreuves projectives qui ont contribué à le forger. culturelles). et une déontologie bien comprise.thematic apperception test -. CAT . plus ancienne. De par leur origine et leur mode de construction. qui vient en quelque sorte s'imprimer sur un support relativement neutre (en tous cas dépourvu de signification a priori). traits ou dimensions. en fait. Nous ne traiterons pas ici de l'historique du concept de projection. d'interdits etc). La " projection " dont il est question dans ce type de tests n'a.

Cette comparaison est développée par Shentoub dans ce qu'elle dénomme le processus-TAT (1990) [56]. au travail du rêve [22]. Par sa construction. de contrôle émotionnel. du poids relatif qui sera donné aux différents processus impliqués dans la réponse. en vertu de leur . selon Rorschach. 33] ? Plus de 70 ans après la création du test. de capacités créatrices. Sa nature devient celle d'un " compromis " entre réel et imaginaire se développant dans un espace psychique que les analystes [15. d'empathie etc. la référence privilégiée par les psychanalystes pratiquant les méthodes projectives est l'ensemble du corpus métapsychologique freudien. vive. Lagache a comparé en effet l'activité mentale du sujet dans un test projectif à une " rêverie-imageante " [43]. le débat est toujours ouvert et la controverse. il n'en est pas de même pour le Rorschach qui peut légitimement être interprété en référence à divers modèles de personnalité. dépendra le mode d'interprétation proposé. il ne fait pas de doute que le Rorschach possède une spécificité intrinsèque à sa structure qui lui confère un statut particulier au sein des tests de personnalité et le situe en marge des techniques projectives proprement dites. à la condition de suivre le fil des processus de pensée qui organisent ou désorganisent le discours. 22] comparent à l'aire transitionnelle de Winnicott [61]. entre les sollicitations du monde interne et externe. dans le contexte de la psychologie et de la psychiatrie de l'époque. en termes de caractère. à " associer " un engramme interne (une représentation de mot ou de chose) au percept externe (les taches d'encre) est-il assimilable à un processus d'association libre tel qu'effectué par un patient en cure. Autrement dit. Toutefois.correspondance entre la façon dont les sujets " interprétaient " (c'est-à-dire percevaient) des taches d'encre et les caractéristiques de leur personnalité. le Rorschach a été conçu comme un test de perception (et non de projection) et il repose sur l'idée que les modalités particulières de la perception reflètent certains aspects de l'organisation psychologique propre à chaque individu. Lecture psychanalytique En France. Face au test. de choix éminemment personnel et révélateur de la personnalité. Haut de page INTERPRÉ TATION DES É PREUVES PROJECTIVES Si les tests thématiques se prêtent aisément à une lecture inspirée de la théorie psychanalytique. elles déclenchent un travail de recherche. Le récit projectif est considéré comme la réduction du paradoxe de la consigne entre imaginer un récit et respecter la réalité du stimulus. soit. en ses remaniements actuels. la réponse verbalisée du sujet témoigne de la solution apportée à l'injonction de respecter " les impératifs conscients (liés à la consigne) et les impératifs inconscients " (liés aux sollicitations latentes du matériel) [56]. pour les tests thématiques. un laisser-aller régressif suscite la projection et le retour du refoulé selon les lois qui régissent le rêve. Toutes les interprétations des projectifs issues de ce courant de pensée reposent sur un postulat d'identité ou d'analogie entre la formulation verbale des réponses aux tests projectifs et le matériel verbal livré au cours d'une séance d'analyse. ou encore à un processus d'identification et de sélection [30. De la façon dont chaque auteur va conceptualiser ce travail de recherche et de choix de la réponse. Cette analogie confère au récit une appartenance suffisante au monde interne pour que l'histoire apparaisse comme une voie d'accès privilégiée au monde interne. de tendances. à la création d'un objet transitionnel [58]. Le travail mental impliqué dans le test. On appelle sollicitation latente (ou contenu latent) du matériel le type spécifique de conflit auquel chaque planche renvoie. À partir du moment où les formes à percevoir ne sont ni univoques ni évidentes à reconnaître. de tâtonnement. qui consiste.

Il s'agit des conflits universels que chaque sujet a abordé dans son histoire avec ses fantasmes et ses mécanismes de défense propres. leurs détours.construction. À partir de ces axiomes. Dans les deux cas. la planche II symboliserait l'agressivité [44]. et les conflits mis en scène par le sujet sont plus directement traduits en termes de conduites psychologiques. ceux-ci sont cependant ressentis et traités de manière différente par chaque enfant. Rausch de Traubenberg et Boizou [52] considèrent que. soit pour le Rorschach. Ainsi. Dans un test thématique. si les planches renvoient bien à des fantasmes fondamentaux. S'il semble difficile de contester que chaque planche du test " évoque " quelque chose de spécifique. de l'organisation psychique elle-même. par delà. plus pragmatiques dans leurs conceptions. Ainsi sollicité par le " contenu latent " des planches et contraint par leur contenu manifeste. Les Anglais et les Américains sont restés plus fidèles à l'oeuvre de Freud. plus littéraux dans leurs interprétations. par exemple. L'activité psychique dans toutes ses dimensions est constituée en objet d'investigation et d'une investigation qui privilégie le dire " [20]. et on déduit ses modes de réaction du comportement qu'il attribue au personnage. celle-ci pouvant être associée par l'enfant aussi bien au fantasme . et plus influencés par la psychologie du Moi [40]. Cette démarche générale est proposée avec des applications modulées selon chacune des épreuves projectives. les procédés formels constituant les reflets. La tâche de l'interprète consiste donc à déchiffrer les transformations du discours qui témoignent de l'activité mentale en cours. Ainsi. d'activités de parole et de pensée ". " il ne s'agit plus de dégager des intentionnalités conscientes ni de décoder les intentionnalités inconscientes d'attitudes. Une application parfois trop littérale du symbolisme des planches a d'ailleurs entraîné des dérives dans l'interprétation du Rorschach. La divergence des développements de la psychanalyse dans les pays anglophones et francophones a entraîné des différences notables dans les modes d'interprétation des tests thématiques. ces auteurs préfèrent parler de la planche IV comme d'un symbole phallique. plutôt que de parler de " planche paternelle ". et son type de relation d'objet du mode relationnel qu'il projette sur la planche. des opérations psychiques et. L'interprétation porte davantage sur les mécanismes d'adaptation à la réalité. représentant la puissance au sens large. Bolzinger effectue une revue critique de ces conceptions [16]. leurs répétitions. par extrapolation théorique. le sujet produit un récit qui porte la trace des aléas de son développement libidinal. le travail du projectiviste a été rapproché du travail de l'analyste formé à l'écoute du discours. La question de la symbolique des planches au Rorschach En se fondant sur leur expérience clinique et dans le cadre d'une lecture psychanalytique du Rorschach. certains auteurs ont attribué aux planches un symbolisme intrinsèque. on cherche à quel personnage le sujet s'identifie. de comportements. ou encore le traumatisme de la naissance [46]. Il s'agit en revanche " d'objectiver des enchaînements significatifs dans leurs ratés. dans les contraintes qui les asservissent ou les limitent. on s'oriente aujourd'hui vers des notions de " halo sémantique " ou de " connotation émotionnelle " plutôt que vers celle de " symbolisme ". Plus prudentes. élémentaires et fidèles. la mère prégénitale [45]. L'illustration la plus caricaturale en est le mythe des planches IV et VII censées symboliser respectivement l'image du " père " et l'image de la " mère ". en fonction de son mode d'organisation et de sa problématique propre. de ses fixations. L'achèvement de cette démarche aboutit à des hypothèses sur le fonctionnement psychique d'un sujet et à une interprétation synthétique situant ce fonctionnement individuel en référence à la psychopathologie psychanalytique. de ses conflits.

Pour le Rorschach. et permet d'affiner les diagnostics en les diversifiant. et les procédures de test/retest permettent d'évaluer l'évolution des sujets suivis [7. Ils peuvent être utilisés pour étudier les caractéristiques de l'organisation psychique de sujets dans des contextes psychopathologiques précis (par exemple pour différencier diverses modalités dépressives). Élaborée par Exner (1976. En effet. Cette approche établit un pont conceptuel entre les modèles cognitifs et psychosociaux et la psychologie clinique. émotionnels et relationnels du fonctionnement de la personnalité. citons la " Grille de représentation de soi " mise au point en 1984 par Rausch de Traubenberg et Sanglade [53] et la " Grille d'analyse de la dynamique affective " (1990) [50]. échelle de relation d'objet etc) qui ont été réunies en un ouvrage par Smith [58]. Haut de page LECTURE PSYCHOLOGIQUE Les tests projectifs se prêtent aussi à une lecture que nous appelons " psychologique ". et dans un autre langage que celui de la psychanalyse. on trouve aussi bien des études de cas [51] que des études de groupes. stress etc). C'est dans ce cadre qu'a été développée une méthode d'interprétation du Rorschach (le système intégré) qui connaît aujourd'hui un développement considérable dans le monde entier. Toutefois. La possibilité d'établir des liens conceptuels avec les classifications des troubles mentaux DSM III révisé [2] et DSM IV rend le système intégré particulièrement apte à s'insérer dans des programmes de recherche clinique. de nombreuses échelles ont été développées aux États-Unis (échelle d'affiliation. Outre l'apport considérable qu'il représente pour la recherche. 60]. et suffisamment souples pour permettre des études qualitatives approfondies. 1994) [32]. ils sont suffisamment codifiés pour permettre des études comparatives. cette méthode repose sur une validation systématique des variables et de leur interprétation. et il n'est rien de plus qu'une hypothèse de travail qui ne reste valable que dans le cadre d'une interprétation inspirée de la psychanalyse. en référence à un modèle dimensionnel de personnalité qui prend en compte les aspects cognitifs. Il serait intéressant de développer des échelles similaires pour les . le système intégré permet d'aborder les difficultés d'un sujet et de décrire son fonctionnement psychique dans une perspective autre que psychogénétique (en termes de développement libidinal et d'économie pulsionnelle). Pour le TAT. contrairement à ce qui caractérise le matériel des tests thématiques.de mère prégénitale dévoratrice ou castratrice qu'à la représentation du père oedipien. en France comme à l'étranger. dans une perspective psychanalytique. Dans la perspective du système intégré. mais ils peuvent aussi fournir de précieux renseignements sur des dimensions psychologiques particulières. émotions. C'est dans ce but que des grilles expérimentales d'analyse ont été développées. mémoire. c'est-à-dire qui se réfère à l'ensemble des connaissances propres à la psychologie (processus cognitifs. Haut de page UTILISATION DES É PREUVES PROJECTIVES EN RECHERCHE Le Rorschach et les épreuves projectives sont des outils très appropriés à la recherche dans le champ de la psychologie clinique. Le système intégré est particulièrement opérant dans le champ des indications de prises en charge. le " symbolisme " n'est pas constitutif des planches du Rorschach. rappelons-le.

L'une ou l'autre des épreuves " révèle la dynamique des relations interpersonnelles. qui s'appuie sur des béquilles. Bellak préconise l'utilisation de la forme H. dix nouvelles planches représentant des animaux dans des situations plus spécifiques. Constatant que certains enfants. il est des indications préférentielles qui définissent le choix en fonction du but poursuivi.autres épreuves thématiques utilisées chez l'enfant. du CAT. du Patte Noire. Les mêmes principes de construction ont été suivis à savoir représenter des situations qui évoquent un certain nombre de conflits typiques et fondamentaux et demander au sujet de raconter une histoire à partir des thèmes. partagée entre la théorie psychanalytique d'une part. demeurent les techniques projectives essentielles d'usage courant chez l'enfant. étude individuelle ou étude comparative parmi les épreuves adaptées à l'âge du sujet. Pour les préadolescents et les adolescents. ce qu'ils considèrent comme infantilisant. répugnent à s'identifier à des animaux. CAT C'est en 1948 que Bellak publie le CAT [12] qui paraît en France en 1954. dans la mesure où les enfants sont censés s'identifier plus aisément à des représentations d'animaux qu'à des personnages adultes. tandis que l'Histoire d'une gomme requiert la maîtrise de l'écriture. Il existe aujourd'hui. par exemple. qui reflètent les orientations actuelles de la psychologie clinique. des capacités de verbalisation. Le CAT est présenté comme l'équivalent du TAT. Le Scéno-test et le CAT sont proposés à partir d'environ 4 ans. Les deux approches comportent chacune leurs qualités et leurs limites et permettent chacune de répondre à des questions spécifiques dans des contextes différents. les autres théories psychologique d'autre part. la planche V présente un kangourou dont la queue et une patte sont entourés de bandages. A ces réserves près. pour éclairer des thèmes spécifiques . N'importe quelle planche de cette série est à utiliser en complément de la série originale. le Symond's picture story test (publié aux éditions du CPA) convient mieux. des constellations pulsionnelles. Bellak publie en 1965 une nouvelle version. dont la quatrième édition revue et augmentée paraît en 1986 [11]. et la nature des défenses mises en place " (Bellak. dans une version plus appropriée au monde infantile. La planche VII présente un chat se regardant dans un miroir. le Patte Noire. De toute . auxquels s'ajoute parfois le Scéno-test. Leur utilisation dépend de l'âge. La série originale est plutôt destinée aux enfants jusqu'à 7-8 ans. Haut de page PRÉ SENTATION DES É PREUVES : MATÉ RIEL ET THÉ ORIES Les tests devenus classiques du TAT. le CAT-H (human). Le CAT-S est aussi publié en France aux éditions du Centre de psychologie appliquée (CPA). qui reproduit les situations des dix planches originales en substituant aux animaux des personnages humains. du support offert à la créativité du sujet. le TAT et le Rorschach sont réservés aux sujets d'au moins 6 ans. ibidem). Les mêmes principes d'interprétation s'appliquent au TAT chez l'adulte et au CAT chez l'enfant. Entre 8 et 10 ans. les handicaps visuels. En 1952. et les déficits notables de l'attention représentent des incompatibilités difficilement contournables. C'est aussi en 1954 que Bellak publie la première édition de son livre de référence The TAT and CAT in clinical use. Le CAT peut être utilisé avec tous les enfants possédant un minimum d'aisance verbale. deux courants d'interprétation du Rorschach et des épreuves projectives. à l'exclusion de celles qui altèrent profondément la communication verbale : l'incompétence verbale (quelle que soit l'étiologie). moins universelles que celles du CAT original. surtout à partir de 7 ans. Cette version n'est pas disponible en France. Bellak présente le CAT-S (supplément). de la consigne et de la question posée au psychologue. Leur mise en jeu dépend des motifs de consultation et s'applique à la plupart des catégories diagnostiques.

Matériel Structure des planches Le test est constitué de dix planches qui présentent des animaux dans diverses situations illustrant les grandes étapes du développement libidinal. À certains moments. Bellak construit une grille d'analyse composée de dix variables. éventuellement liée à la masturbation . " Un jeu où il devra raconter des histoires sur des images. en particulier par Haworth [41. Comme c'est le cas pour tous les tests. la manière dont ils traitent les situations et les modalités différentielles des aménagements psychiques entre filles et garçons à différents âges..). on peut demander à l'enfant ce qui s'est passé avant. Il s'agit de dégager de l'ensemble des histoires un dénominateur commun. l'étude la plus systématique a été réalisée par Boulanger-Balleyguier [17] (113 enfants de 4 à 7 ans). En France. quel que soit son âge réel. En France. écrit Bellak. Cela constitue en quelque sorte une épreuve de réalité qui permet à l'interprète de ne pas se fourvoyer dans des interprétations erronées. les sexes des personnages. problèmes concernant la rivalité dans la fratrie . et ce qui va se passer après. les âges. scénarios fantasmatiques à propos de l'agressivité intra. Guinand et al [37] et Bradfer-Blomart [19] ont étudié les récits au CAT de 100 filles et garçons de 8 ans. il est essentiel de savoir comment les sujets non pathologiques (ou en tous cas non consultants) réagissent aux planches. attitude envers les figures parentales et façon dont celles-ci sont " aperçues " (c'est-à-dire interprétées) par les enfants . De nombreuses études ont été réalisées aux États-Unis. on préfère généralement en première approche une consigne moins directive (" raconte une histoire ") qui permet au récit spontané de l'enfant de se développer. " si le héros principal de plusieurs récits a ..et extrapsychique . Consigne Bellak préconise de présenter le test comme un jeu. Interprétation du CAT Selon Bellak Pour l'interprétation du CAT. Witherspoon [63]. Moriarty [47] et Rabin [48]. En Belgique. le clinicien choisira le test qui lui paraît le mieux adapté à la maturité de l'enfant. acceptation par le monde des adultes . On encourage ensuite l'enfant à élaborer par des questions appropriées. crainte d'être seul la nuit. conduites de propreté et attitude des parents dans ce domaine. L'intention de Bellak est de couvrir les champs suivants : problèmes autour de la nourriture et de manière générale de l'oralité . L'auteur suggère une procédure d'enquête en fin de test. L'intérêt de ces études est de mettre en évidence les thèmes principaux évoqués par les enfants à chaque planche. relation de l'enfant à ses parents en tant que couple (complexe d'Oedipe avec son point culminant : la scène primitive) . " (ibidem).évidence. Thème principal. en disant ce qui se passe. ce que les animaux sont en train de faire. afin de faire élaborer l'enfant autour de points précis de ses histoires (exemple : pourquoi a-t-il donné tel nom à tel personnage ? des précisions sur les lieux. 42]. afin de faciliter la coopération de l'enfant et stimuler son imagination. " Par exemple ".

ibidem). quel parent etc). ou au contraire une fantaisie compensatoire ? Les modalités des récits eux-mêmes fournissent des clés. Il est aussi important de déterminer avec quel membre de la famille l'enfant s'identifie (quel frère et soeur. talents et compétences attribuées au sujet peuvent correspondre à ceux que le sujet possède. désirs. On peut résumer ici la conception que l'enfant a de son environnement en deux ou trois mots (bienveillant. Cela est très délicat à déterminer car les identifications peuvent être multiples au sein d'une même histoire. représente le sujet. angoisses liées à des dommages physiques. C'est l'occasion idéale pour étudier la formation précoce du caractère et en dégager quelques notions de pronostic. hostile. En outre " les intérêts. Nature des angoisses. puis de se référer au reste du matériel clinique disponible (anamnèse. oralité. observation) pour en comprendre le sens : est-ce l'expression directe du comportement manifeste du sujet. Ces différents aspects de l'analyse peuvent être notés sur la feuille de dépouillement proposée par Bellak et publiée par le CPA. et plus proche du comportement manifeste de l'enfant. Mais il est très important de se référer à l'âge de l'enfant pour apprécier la qualité normale ou pathologique des conflits exprimés. anaclitique. Cette dernière variable nous révèle le niveau général de fonctionnement : dans quelle mesure l'enfant est-il capable d'établir un compromis entre d'une part les pulsions et les exigences de la réalité et d'autre part les ordres du Sur-moi ? Deux critères sont ici à prendre en compte : l'adéquation du héros à traiter les problèmes auxquels le narrateur le confronte et les aspects formels du récit. Le rapport entre la punition évoquée et la nature de la faute commise nous donne une idée de la sévérité du sur-moi. par l'analyse des vicissitudes des pulsions dans le déroulement de l'histoire et de leur caractère plus ou moins affirmé. on s'intéressera non seulement à la nature des manoeuvres défensives mais aussi à leur succès et/ou aux sacrifices qu'elles imposent au fonctionnement de la personnalité " (ibidem). Il s'agit de repérer les besoins exprimés par le héros. On s'intéresse ici aux processus de dégagement. défauts. de dépendance orale etc. de sa relation d'objet. veut posséder. amical. dans chaque récit. À cet égard.. Notons que Bellak entend les mécanismes de défense dans le sens très large de coping. agressivité. On analyse la nature des conflits ainsi que les défenses mises en place contre l'angoisse qu'ils engendrent. il n'est pas déraisonnable d'en conclure que cet enfant est préoccupé par un sentiment de manque . On étudie ici la nature des angoisses et les modalités défensives. renonciation. ces deux phénomènes étant très significatifs de " la nature du monde où l'enfant croit vivre " et des lieux de conflits. On s'attachera à repérer la cohérence et le caractère plus ou moins adéquat des comportements du héros. Cette conception est le produit du " mélange complexe entre la perception de soi inconsciente et la déformation aperceptive des stimuli par les images mémorisées " (Belak. Par exemple. Conflits significatifs. Adéquation du Sur-moi : rapport du " châtiment " au " crime ". Il s'agit de repérer le(s) personnage(s) qui.. à la punition. la peur de perdre l'amour et d'être abandonné. Intégration du Moi. Besoins et pulsions principales du héros. Exemple de défenses : fuite. L'étude de l'organisation défensive est souvent plus parlante que celle du contenu pulsionnel. Défenses principales contre les conflits et les craintes. Héros principal. Il s'agit là de repérer la façon dont l'enfant perçoit les personnages qui l'entourent et comment il y réagit. On aura ainsi l'idée de la qualité symbiotique. régression etc. Conception de l'environnement (du monde). affirmation. Le niveau des conflits est repéré à travers la façon dont l'enfant identifie ou non la différence des sexes et des générations.littéralement de nourriture ou plus généralement de gratification . Autres approches Une autre approche a été proposée en France par Chabert [21] qui analyse de manière plus théorique les conflits et fantasmes auxquels renvoie chaque planche (ce qu'elle appelle le " contenu latent " des planches) et oriente l'interprétation des récits vers le repérage des " aléas de la relation d'objet " qui nous donne une notion de " l'individuation et de la construction d'une identité stable ". c'est-à-dire " capacité générale et façon d'entrer en contact avec les stimuli externes et internes " et de les traiter (ibidem). exploiteur. L'autre . On analysera aussi le sens des éventuelles introductions de personnages ou d'objets ou des omissions flagrantes. passivité. dangereux etc).faim et se met à voler de la nourriture.et qu'il désire le combler en le prenant aux autres " (Bellak. Personnages vus comme. ibidem). ou craint d'avoir ".

jugée trop dépendante des aléas de l'acquisition du langage chez l'enfant. du traitement des problématiques dans le discours du sujet. l'imaginaire et au fantasme " (neuf items) . Matériel Il est composé de 19 images. l'objectivité et au contrôle " (dix items). anal. par analogie. le test a été créé en 1961 par le docteur Corman [23. oedipien.élément important de l'interprétation est l'appréciation des quantités d'énergie mobilisées qui nous permet " de saisir l'intégration plus ou moins harmonieuse des représentants pulsionnels ou leur impact perturbant et éventuellement désorganisant " (ibidem). introduit le thème (" les aventures de Patte Noire ") et les personnages (une famille de cochons ou. la mise en place de l'axe oedipien (Boekholt ibidem). Les planches ne sont pas numérotées et ne sont pas rangées dans un ordre spécifique. La synthèse finale consiste à passer. L'une. Cette approche est très éloignée de celle de Belak qui fait explicitement porter l'interprétation sur le contenu des récits et non leur forme. pour les contextes culturels dans lesquels le cochon est un animal impur. Cette approche est reprise par Boekholt [15]. Elle permet en particulier d'explorer trois problématiques : le fondement de l'identité . D'après l'auteur. la réalité extérieure " (cinq items) . Cet auteur développe un point de vue particulier. PN est l'un des enfants. l'élaboration de la position dépressive du sujet . l'évitement et à l'inhibition " (trois items) . ce qui contribue au durable succès de ce test. une famille de moutons). de ces procédés apparents aux configurations défensives prédominantes du sujet. L'articulation entre la réactivation des problématiques d'ordre oral. 25]. Test du Patte Noire (PN) (fig 1) Inspiré par l'épreuve américaine Blacky pictures test (1950) de Blum [14]. PN et Scéno-test). Les thèmes de chaque planche. génital et les modalités défensives est le point délicat de ce mode d'interprétation ainsi que de l'évaluation de l'aspect économique (plus ou moins grande modulation pulsionnelle à travers le langage). Son organisation et son interprétation sont fondées sur le référentiel analytique freudien. en référence à une nosographie spécifiquement psychanalytique. par une succession . centrés sur le repérage des procédés du discours. L'étude de cette dynamique de la personnalité aboutit donc à l'évaluation du fonctionnement psychique en termes d'organisations plus ou moins précises de la personnalité. cette grille d'analyse est applicable à toute épreuve thématique pour l'enfant (CAT. 24. L'auteur systématise cette approche en proposant une grille composée de 39 items regroupés en six catégories : " . appelée " frontispice ". inspirés par la perspective génétique du développement libidinal. phallique. Dans la famille animale. Tout repose sur la perception. reconstituent les étapes de celui-ci. qui consiste à transposer à tous les tests thématiques pour enfant les principes d'analyse et la grille de dépouillement élaborés par Shentoub [56] pour le TAT chez l'adulte. l'affect " (quatre items) . par le projectiviste. " " " " " " procédés traduisant le recours à la sphère motrice et corporelle " (quatre items) procédés procédés procédés procédés procédés procédés traduisant traduisant traduisant traduisant traduisant traduisant le le le le le le recours recours recours recours recours recours à à à à à à la relation avec le clinicien " (quatre items) . repéré par une tache noire sur la patte).

en revanche l'appel à l'identification éveille le Moi conscient et fait entrer en action les défenses de celui-ci. thème conflictuel dépendance ou indépendance. après une scène ludique. ils sont en train de boire. Il se dit qu'il aimerait bien sauter dans l'eau. On analyse aussi les thèmes oedipiens ainsi que l'angoisse. censures et ruptures significatives des associations. Elle fonde son interprétation initiale. la régression et le repli narcissique. dite des préférencesidentifications. Enfin. eux. indiquer le choix de son identification et éclaircir ses refus. par la comparaison des préférences et des identifications. il voudrait bien en faire comme une piscine et ils ne pourraient plus boire. leur sexe. pour se baigner. ibidem). Au cours de l'épreuve. s'amuser dedans. thème de culpabilité. La seconde partie de l'épreuve (" préférences-identifications ") consiste à demander à l'enfant de trier les planches selon qu'il les aime ou ne les aime pas. avec ses dérobades devant les thèmes et les identifications. d'agressivité et de culpabilité. alors que. par des images Consigne On présente d'abord le " frontispice " en demandant à l'enfant d'identifier les personnages et de préciser leur rôle. thème de sexes inversés. " Tandis que le choix affectif et les attendus qui le justifient sont en grande partie inconscients. puis cadencent le récit projectif : on montre à l'enfant les 18 autres planches et on l'invite à raconter une histoire à partir des planches de son choix. Le repérage de la force ou de la faiblesse du Moi.d'images orales. analité. nettement influencée par les conceptions des analystes anglo-saxons. que dans la forme de l'histoire émaillée de refus. thèmes agressifs. De plus. Un canevas semidirectif guide les questions finales sur les affinités des protagonistes. On a donc. de souillure et de régression attribués au héros animal (présent sur l'image " hésitation ") : " il est dans le champ avec sa mère en train de boire et son frère et son père sont en train de boire. On note l'intégralité de ces récits spontanés. Cette lutte se déchiffre autant dans la trame de l'anecdote. Cette méthode. et leur âge. les alliances ou les rejets et l'avenir du héros. les consignes peuvent être résumées en deux parties qui lancent. la dépression. complétés d'indépendance. l'interprétation originelle de l'épreuve est organisée autour de grands thèmes : oralité. Interprétation Méthode dynamique de Corman La passation a été conçue pour saisir l'expression de la vie psychique modulée successivement dans le récit puis l'enquête. la démarque du test américain Blacky de Blum [14]. anales et oedipiennes. un bon moyen de déterminer les deux termes du conflit psychique : les pulsions inconscientes et les mécanismes de défense du Moi " dans leur efficacité relative (Corman [26]). de solitude. En s'appuyant sur la comparaison récit/enquête. les voeux adressés à la fée (grâce à cette image supplémentaire alors dévoilée) viennent clore la passation. de ses désirs de saccage. le sujet est libre d'éviter certains thèmes et d'en privilégier d'autres en choisissant les images supports de son récit. de ses mécanismes d'adaptation et de dégagement fonde l'interprétation classique du protocole. À titre d'exemple. la dimension anale de la relation d'objet d'un jeune garçon de 13 ans est mise au jour par la projection. Corman vise à dévoiler le sens caché et à " découvrir les motivations intérieures de conduites pathologiques ou de conflits névrotiques qui ne nous étaient connus jusque-là que par leurs manifestations cliniques apparentes " (Corman. thème du père nourricier. mais lui. thème de la mère idéale (Corman [23]). Ensuite. sexualité. Enfin le thème de l'imago paternelle est renforcé par l'image " courte échelle " ainsi que par l'image " Sur-papa " (non publiée à ce jour). Le contraste entre le récit spontané et la moisson de l'enquête constitue l'originalité et la richesse de l'épreuve. ils seraient pas contents . Il doit ensuite tenter d'exprimer les motifs de ses attractions et de ses rejets.

L'épreuve permet de la sorte de décrire la personnalité dans ses instances et de comprendre " les conflits de l'âme enfantine " schématisés ici selon deux grands thèmes : rivalité fraternelle et rivalité oedipienne. Autre méthode d'interprétation Comme il a été exposé plus haut. Des exemples d'enfant et d'adulte issus de sa pratique clinique appliquent des . Von Staabs [59] reprend l'idée en créant le Scéno-test dans une perspective de psychothérapie. il en résultera un progrès dans la connaissance des fondements psychoaffectifs du trouble. Le Tableau panoramique [27] propose au correcteur une représentation permettant un relevé de l'ordre des choix des stimuli. il voudrait que son frère se mette en rogne et alors à ce moment ils se battraient ". Elle se contentera d'indiquer l'étroite relation entre la production scénique et la vie du sujet. les résultats complémentaires seront publiés ultérieurement. sensibilité. dans lesquelles l'ordre des stimuli est imposé au sujet. Les premières normes publiées concernent une population d'enfants catalans non consultants. Scéno-test Klein.. Les travaux de Bachs (1990) [9] visent. car ils apportent " un progrès par rapport à l'échange de paroles et aux dessins ".. Les contenus des récits ont aussi suscité des recherches par analyses statistiques de contenu. ses angoisses. à recenser et à coder pour le traitement informatique les thèmes abordés et les motifs de choix préférentiels. ses conflits. la faiblesse de son Moi laisse échapper l'agressivité de son désir : " salir cette eau pour qu'elle soit toute noire. Si des correspondances entre certaines réponses liées à des traits psychologiques peuvent être établies avec des données cliniques. La notice d'utilisation permet de récapituler les thèmes dominants ainsi que le traitement dont ils ont fait l'objet.". Le relevé porte actuellement sur 500 protocoles (200 enfants. en Allemagne. Le manuel de l'épreuve donne des indications sur les cinq grands secteurs à observer dans la conduite du jeu pour le dépouillement du protocole. validité). Mais elle ne développe pas d'expérimentations conférant au Scéno-test de véritables qualités métrologiques (fidélité. au Canada et dans les pays africains francophones. Le PN est connu et utilisé France. une nouvelle méthode d'interprétation se développe aujourd'hui (Boekholt [15]) qui consiste à transposer à tous les tests projectifs et à tous les âges les principes d'analyse et la méthode de dépouillement du TAT développés par Shentoub et Debray pour les adultes. puis Winnicott [62] ont employé des jouets dans l'examen de jeunes sujets. Celuici donne à voir dans le microcosme permis par le matériel offert. pour chaque image. en Suisse. sa présentation. les consignes et la passation. en Belgique. " ainsi que son souhait d'entraîner son frère dans une régression partagée : " il voudrait empêcher son frère de boire. 200 adolescents et 100 adultes) et permet d'établir des " normes " en termes de fréquence. ce qui améliorerait la stratégie thérapeutique. on pourrait plus boire dedans. Cette représentation illustrée n'existe pas pour les autres épreuves thématiques. Lors de l'enquête. Elle systématise le matériel. en Italie et en Finlande où un abrégé du volume I du PN vient de paraître. De telles études rendront possibles des recherches de corrélation entre les données cliniques (objets d'évaluations quantifiées) et des réponses hors normes. avec la préoccupation de proposer un matériel varié pour faciliter l'expression des enfants dont le langage n'est pas achevé. En 1939. en Espagne et en Amérique latine. de la place des thèmes francs et des refoulements significatifs. ses défenses ou ses désirs.

elle limite l'aire du jeu au couvercle de la boîte ouverte devant le sujet. dans lesquelles la représentation de l'être humain est interdite. pelouse. il n'est plus utilisé au-delà. Enfin. L'usage actuel du Scéno-test est celui d'une épreuve projective thématique qui permet. renard (rusé). bonhomme de neige . autisme. qui permettent des constructions au gré de l'utilisateur. Le matériel à manipuler rend possible une activité de jeu et permet au sujet de s'exprimer autant par l'agir que par la verbalisation. Les indications fréquentes du Scéno-test sont les explorations des insuffisances verbales quelles que soient les hypothèses étiologiques : déficit auditif simple. Il permet de contourner les difficultés de communication verbale dues à un simple bilinguisme ou à une maîtrise insuffisante de la langue. un peu comme un metteur en scène " et de . La présentation du matériel est fortement standardisée : rangement standard. (16 marionnettes flexibles habillées représentent des hommes. des femmes et des enfants d'âges différents et très typés) . Les premiers comportent : des personnages nombreux. La consigne proposée au sujet est plus libérale dans ses formulations adaptées à son âge. jars (agressif). Celles-ci sont à apprécier en fonction des types de jeu dont le développement suit une évolution génétique connue [38]. son utilisation. des éléments de décor champêtre (arbre. Le Scéno-test s'applique également quand la verbalisation est normalement développée. Il représente un matériel très adéquat à l'exploration d'un large éventail de difficultés instrumentales ou comportementales. des voitures. des toilettes. place des personnages à portée de main dominante. retard simple de parole. un tapis. couvercle devant le sujet. Par exemple. Par ses contraintes modérées : aire de jeu délimitée. des personnages irréels : ange. le Scéno-test n'a pas fait l'objet d'une version véritablement aculturelle. des animaux constituant un bestiaire abondant choisi en fonction d'un symbolisme traditionnel assez élémentaire : chien (affectueux). limité par la précision du matériel figuratif qui miniaturise le réel. retard du langage. La consigne demande aux préadolescents " de créer une scène. dans lesquelles l'aspect relationnel est dominant. Elle invite à " construire quelque chose ". troubles envahissants du développement. durée libre et cependant mesurée. soit une séance à répéter dans une thérapie engagée dans la durée. une escarboucle scintillante. Matériel Le matériel réunit des éléments figuratifs et non figuratifs. Actuellement. vache (nourricière) . est d'une validité contestable. Leur utilisation représente la marge de liberté laissée au sujet. ainsi que tout usage dans des populations d'origines ethniques ou culturelles très différentes. matériel réaliste. Cela permet une observation des comportements dès 2 ans et demi et une exploration du psychisme jusqu'à la préadolescence. fleurs. retard global du développement. etc . de formes et de tailles très diverses. soit une observation ponctuelle incluse dans un examen psychologique complet. une locomotive. comme projectif dans les cultures coraniques. Les éléments non figuratifs sont essentiellement des pièces de bois colorées.principes d'interprétation analytiques. à son comportement et au contexte de l'examen. des accessoires : tableau scolaire sur son trépied. gnome. et à prendre les éléments nécessaires pour " faire une histoire " à raconter ensuite. fruits) ou urbain (colonne Morris) des meubles très abondants. une dînette. des wagons. etc . Elle demande au sujet d'indiquer le moment où il aura terminé afin d'éviter des explorations sans fin. inhibition. sans adaptation. mutisme. Toutefois. choisis pour leurs aspects familiers et symboliques. ce test fait apparaître les modalités d'adaptation du sujet.

plus ou moins relationnel. nouvelle occasion d'observer et de faciliter la rupture de l'activité imaginaire et de la relation interpersonnelle. à l'intérieur. Son oeuvre modestement sous-titrée " Méthode et résultats d'une expérience diagnostique de perception (interprétation libre de formes fortuites) " a été publiée en 1921 sous le titre plus publicitaire voulu par l'éditeur Psychodiagnostic [54]. ibidem) : jeu sensorimoteur des tout jeunes enfants qui vise la décharge tensionnelle. " La sorcière est très méchante. une fée gentille qui sait voleter et une sorcière méchante incarnée par le gnome rouge interviennent dans le jeu.. situe nécessairement le jeu observé dans une perspective développementale. " Il veut être dehors parce que. Dépouillement de l'épreuve et interprétation L'interprétation du Scéno-test. l'autre négative. avec ses mouvements constructifs et déconstructifs. l'une positive. 5 ans 8 mois Il développe un jeu silencieux. il veut pas être tout seul. Elle porte également sur les aspects comportementaux. À la fin de l'épreuve. jeu de faire-semblant. qui s'élabore autour du thème d'un garçonnet qui ne veut pas rester enfermé au sein d'une construction symbolisant sa maison. L'interprétation porte aussi sur la. L'expérience du clinicien permet de repérer les thèmes dominants et de les mettre en relation avec la clinique. il est pas content. ainsi que les diverses influences qui ont formé Rorschach. elle risque de s'envoler et de le prendre. Un schéma de la disposition finale des éléments sur le plateau est également requis. ses éléments. le sujet est invité à replacer le matériel dans sa boîte. L'historique du test. je me lèverai. . ses investissements et désinvestissements alternés de certains personnages et/ou éléments. L'observation clinique participe donc largement à l'interprétation classique du Scéno-test en identifiant les différents types d'activités ludiques. le thème du lâcher aérien qui alimente l'angoisse est induit par la phobie des avions dont souffre la mère et par les propos de celle-ci. La sorcière. Le test s'est imposé lentement et sa renommée est mondiale. dynamique du déroulement du jeu. en un brusque passage au mode personnel induit par l'émergence d'angoisse phobique. plus ou moins conflictuel. ses thèmes ainsi que le comportement. la manipulation et le choix du matériel ainsi que sur la relation interpersonnelle.la raconter. Exemple : un extrait de Scéno-test de Pierre. l'absence de figure masculine sont également des éléments significatifs ainsi que les techniques de défense mises en place par l'enfant pour évacuer les tensions pulsionnelles. je joue. je m'habille et je vais jouer " dit l'enfant faisant référence à son comportement nocturne. Rorschach Hermann Rorschach est né à Zurich en 1884 et mort en 1922. tandis que le jeu de règles est plus mature. plus ou moins structuré. jeu d'exploration et jeu d'exercice. et l'aménagement de l'espace opéré par l'enfant. y compris les retours régressifs éventuels. Différents types de jeu s'élaborent selon le développement psychomoteur de l'enfant et l'émergence de la pensée symbolique (Gutton.. De plus. Le protocole donne sens aux troubles du sommeil de l'enfant ainsi qu'à sa tyrannie à l'égard de ses parents qui sont utilisés comme objets contraphobiques. Sinon. l'oscillation entre leurs dominances. " Deux personnages antagonistes. elle le lâcherait dans le ciel et le laisserait tomber. sont exposés dans l'article consacré aux méthodes projectives chez l'adulte [28]. De temps en temps. activité ludique. Tout le déroulement du Scéno-test est noté dans ses phases. La présence de deux représentations féminines. j'y pense pas.

En particulier.VI et VII. Halpern [39]. Tout aussi majeur est l'apport de Rausch de Traubenberg [51] qui a décrit différents modes d'interaction entre monde fantasmatique et monde perceptif chez l'enfant et mis en évidence. de tonalités noire. " Exclamations. Rorschach ayant lui-même entamé une importante étude de validation auprès d'enfants. Chez l'enfant. s'ils ont permis d'approfondir la psychopathologie infantile. ont aussi eu un impact considérable sur la compréhension des mécanismes du Rorschach.IV. ainsi que les temps. et enfin de nuances pastel pour les trois dernières planches. les déterminants qui inspirent son contenu et ses particularités éventuelles. on procède à une enquête en reprenant les réponses du sujet à chaque planche. ibidem).Matériel Le matériel du Rorschach est composé de dix taches d'encre de tonalités noire. C'est la même cotation que celle utilisée chez les adultes. Ames [3. déterminants). Il est non figuratif mais sa création à partir de taches d'encre confère à chaque planche une structure autour d'un axe de symétrie. La prise du protocole est intégrale : tout est noté des réactions et de l'expression verbale du sujet depuis le moment d'offre de la planche jusqu'au moment où il la repose. Cotation La cotation consiste à coder les réponses en condensant dans un symbole conventionnel les composantes de la réponse : l'aire concernée. Rorschach en clinique infantile L'utilisation du Rorschach en clinique infantile remonte à l'origine du test. Ce relevé constitue le protocole brut. la remarquable étude génétique réalisée par la psychologue suisse Meili Dworetski [29] a permis de mettre en évidence l'étroite dépendance entre le niveau de développement cognitif de l'enfant et certaines caractéristiques formelles des réponses au Rorschach. réponses. en Suisse Dworetski [29]. Par la suite. Alcock [1] dans les années 1941 à 1963. hésitations doivent être notés aussi précisément que possible ainsi que les changements de position de la planche " (Rausch de Traubenberg. Rausch de Traubenberg [52]. C'est aussi dans une perspective génétique que Beizmann [10] a travaillé. L'enquête vise à faire préciser les différents aspects de la perception (localisations. commentaires qualitatifs. de manière originale. Consignes et procédures Après une facilitation par le dialogue et des encouragements. tantôt pour développer l'aspect diagnostique du test. Les principaux auteurs en sont : en Angleterre. tantôt pour établir des données normatives.V. le rôle souvent organisateur (et non pas . aux États-Unis Ford [34]. la consigne donnée est : " qu'est-ce que cela pourrait être ? " [49]. de nombreux travaux on été réalisés dans ce champ. 4]. blanche et rouge pour les planches II et III. Enquête Après la passation des dix planches. en France Beizmann [10]. blanche et grise pour les planches I. elle s'avère plus délicate que chez l'adulte. souvent luimême peu conscient des facteurs qui ont déterminé sa réponse et moins à même de les formuler spontanément. Ces travaux. pour montrer en finesse comment la sensibilité enfantine se reflète de manière différentielle dans les réponses au Rorschach. tantôt dans une perspectives d'investigation psychodynamique de la personnalité.

de choix pour déterminer la réponse finale. 55]. de tri. l'enfant acquiert les moyens cognitifs et la maturation émotionnelle qui le font passer du besoin d'expression de soi dans le hic et nunc. mais l'absence de données normatives en rend l'utilisation incertaine et laisse le champ libre à des interprétations intuitives. dont les principes généraux ont été rappelés et telle qu'elle se trouve exposée en détail dans l'article de l'Encyclopédie médico-chirurgicale consacré au Rorschach dans la pratique psychiatrique adulte (Debiesse [28]). destinés à établir les résumés formels des protocoles. est constituée d'habitudes mentales. est notable. Fondements théoriques La conception du processus de la réponse. propre au système intégré. révélée par le protocole. L'application du Rorschach en clinique infantile a aussi ouvert un champ de réflexion très actuelle concernant les rapports entre l'image du corps et les réponses au Rorschach. permettent d'affiner les connaissances et de valider le test. en raison de l'instabilité de leur attention. La confrontation au matériel du Rorschach devient fructueuse en tant qu'épreuve structurale de la personnalité comparable à l'usage du Rorschach chez l'adulte. Aujourd'hui. Plus le caractère du stimulus est ambigu. Le jeune enfant se situe dans l'expression directe. pour ne pas dire sauvages. facilite la pratique et permet la collecte des données. est déterminée par plusieurs facteurs (pour la plupart inconscients). Les banques américaines de données. L'appréhension du monde extérieur. Procédure et cotation La procédure fait parfois l'objet d'une adaptation particulière aux jeunes enfants. d'affects et d'éléments liés aux assises narcissiques du sujet telles qu'elles se sont constituées. l'influence de ses peurs ainsi que la puissance de la pensée magique. Elles prouvent que la sélection. prend en compte les aspects perceptifs et décisionnels en plus du phénomène projectif. Il n'existe pas actuellement de données normatives françaises : une banque de données européenne est en voie de constitution au sein de l'association européenne du Rorschach (ERA). À partir de 7-8 ans. Il est encore soumis à la force de ses désirs. La consigne et l'enquête sont alors . opérée par le sujet parmi les nombreuses réponses potentielles. Le sujet donne ainsi à voir l'ensemble de ses conduites mentales devant la situation spécifique du test qui agit comme un révélateur. à une capacité de projection et d'expression plus symbolique. chez l'enfant comme chez l'adulte. La mise en oeuvre des deux logiciels RIAP et RSP. la séduction de ses fantaisies. ou bien selon la méthode du Système Intégré présentée ci-après. plus l'activité perceptive opère en mobilisant le sujet dans des opérations de jugement. le Rorschach est très largement employé en clinique infantile. celui-ci étant alors directement conceptualisé comme lieu de projection de la représentation de soi [6. le ressenti sans se montrer très soucieux des contraintes du réel. depuis 20 ans aux États-Unis. la référence à des expériences personnelles plaisantes ou déplaisantes. Son extension.toujours perturbateur) de l'activité fantasmatique de l'enfant. De nombreuses expérimentations ont exploré ces différentes phases. qui rassemblent 162 000 réponses. L'interprétation du protocole peut être réalisée selon une lecture psychanalytique. Sa diffusion en France dans sa forme la plus achevée est accélérée par la traduction par AndronikofSanglade (1993) du Manuel de base de Exner [31]. Système Intégré d'interprétation du Rorschach Le système intégré constitue la révision la plus considérable de cette épreuve.

tourné plutôt vers l'idéation ou vers l'affect . complétant l'étude de l'affectivité. Hertz). instables dans le temps chez un même individu. Le Système Intègre aussi certains aspects plus qualitatifs et cliniques des réponses. conditionnés par des états momentanés " [7]. intenses ou pastel. rapports. pour qu'on puisse les cerner et les décrire en terme d'Ensemble de facteurs. ambiéqualité. Il représente une synthèse des connaissances et des cotations élaborées par les principaux auteurs qui ont précédé aux États-Unis (Klopfer. un ensemble de nature structurale concerne le style de fonctionnement du sujet : plus ou moins riche.contractées en une demande formulée ainsi : " je voudrais que tu regardes ces planches et que tu me dises ce que cela pourrait être et que tu me le montres pour que je puisse bien le voir comme toi ". un certain nombre d'aspects ou de " fonctions " sont suffisamment distincts. sa façon de traduire une perception (ensemble médiation cognitive) et ses procédés idéationnels (ensemble idéation) marqués de ses affects . la modulation et l'intégration des affects se décèlent dans la gamme de couleurs. extratensivité) correspondent aux types de Résonance Intime du Rorschach traditionnel . Les différents champs investigués par les groupements de facteurs sont groupés en six rubriques : l'étude de la complexité cognitive est particulièrement intéressante chez l'enfant. le fonctionnement affectif est saisi à partir de l'adaptation aux couleurs des stimuli qui activent les affects . Schafer. prouve que seuls 5 % de ceux-ci nécessiteraient l'aménagement de la procédure. malgré leurs chevauchements. La cotation requiert donc un apprentissage spécifique (Manuel ibidem). L'interprétation tire parti de la différenciation établie par Exner entre deux types de facteurs manifestes dans le Rorschach. car elle permet d'analyser séparément sa manière d'aborder une tâche (ensemble traitement de l'information). la capacité de contrôle et de tolérance au stress résulte du degré d'équilibre entre les ressources dont dispose le sujet et les diverses pressions internes ou situationnelles auxquelles il est soumis . plus ou moins défendu. à celle d'Autrui et les relations humaines font l'objet d'une étude séparée . ces trois ensembles de variables constituent la triade cognitive . conçu comme un ensemble composite. les aspects relatifs à l'image de Soi. Les facteurs situationnels sont " plus volatils. sur plus de 4 000 enfants consultants et non consultants. les ensembles peuvent être identifiés et interprétés à partir de leurs configurations. la cotation. à la fois exhaustive et fidèle. L'expérience. Beck. les trois premières variables (introversivité. de stress et de tension ". et la condensation dans le résumé formel (sous la forme de fréquences. . Méthodologie de l'interprétation selon le système intégré Dans le fonctionnement psychique. Rapaport. toute une série de facteurs se réfèrent à la qualité des assises narcissiques et à la relation d'objet . La cotation est complexe et permet de coder de manière raffinée. le calcul du quatrième (Lambda par rapport à 99 %) est l'équivalent du F % classique . les informations contenues dans les réponses. Les premiers facteurs sont dits structuraux " parce que très stables dans le temps chez un même individu et peu sensibles aux états d'humeur. pourcentages et dérivations numériques). Démarche d'interprétation Après le recueil du protocole. La cotation repose sur des critères d'inclusion et d'exclusion très précis qui assurent une grande fidélité intercorrecteurs. Cette différence entre facteurs structuraux et situationnels est moins nette chez l'enfant dont la personnalité est encore malléable. repérées par le sujet et dans la priorité accordée aux couleurs ou aux formes . Piotrowski.

tendances à l'obsessionnalité). des " ensembles " dont la significativité a été éprouvée sur le plan statistique.la perception sociale des autres ainsi que la tendance d'un sujet à l'isolement peuvent être mises en évidence par les groupes de la perception de Soi et de la perception d'Autrui. particulièrement utiles chez l'enfant. Ce point de vue s'avère essentiel chez l'enfant. de modes habituels d'adaptation et de stratégies. La notion de stratégie défensive. Formulation des résultats du Système Intégré La méthode Exner aboutit à décrire les caractéristiques du fonctionnement d'ensemble de la personnalité ainsi que celles de ses stratégies défensives habituelles. n'est pas liée au conflit psychique. les modifications des procédures . il existe un certain nombre d'indices et de " constellations " qui permettent de repérer des secteurs de fonctionnement particulièrement perturbés (existence d'une dépression. ou " traits " de la personnalité. Les autres secteurs explorés. En outre. ce CDI permet de repérer un éventuel manque d'autonomie psychique et de capacités à faire face aux exigences de la vie en société (concernant les adultes. Les jeunes enfants ont souvent un CDI positif qui rend compte de leur immaturité tandis que. Les résultats sont formulés en un contexte théorique qui est celui d'une psychologie clinique non analytique. Les échecs des stratégies défensives se manifestent lorsque les ressources du sujet sont submergées par les facteurs de stress. son développement psychique inachevé permet les restructurations cognitives. perturbations cognitives franches. Les résultats s'apprécient par rapport aux données normatives mais. un CDI positif indique des individus pathologiquement dépendants des institutions sociales en général). Le protocole du Rorschach révèle le fonctionnement psychique global et actuel du sujet. Les possibilités d'ajustement du sujet aux exigences et conditions de l'environnement social font l'objet d'un coping deficit index (CDI) qui présente un intérêt particulier chez l'enfant. jusqu'à la projection à l'extérieur et l'exacerbation du narcissisme. des " constellations ". ni l'aspect psychogénétique des étapes libidinales. Les possibilités de traitement de l'information ainsi que les capacités de synthèse ont des caractéristiques enfantines résumées dans des normes génétiques de développement. augmentées de son endurance à la frustration et de son contrôle par rapport à celle-ci. pensé en termes de ressources. L'indice prend en compte un aspect relationnel qui s'ajoute à la capacité de tolérance au stress. rappelons-le. des styles. La stratégie défensive apparaît au travers de ses effets. Les recherches de Exner [30] recoupent les découvertes de Piaget sur la progression des fonctions cognitives et leurs étapes de l'appréhension syncrétique à une saisie synthétique. ou la perte de l'intégration idéationnelle sont des modalités fréquentes de l'échec des stratégies défensives chez l'enfant. Les troubles peuvent être décelés à chaque étape du fonctionnement cognitif. chez les adolescents. le mode de pensée opératoire et le refoulement. les normes françaises n'ont pas encore été établies. selon le Système Intégré. Cet index résume les ressources dont dispose l'individu pour s'adapter aux conditions de son environnement. Tous les modes défensifs peuvent ainsi donner à voir des signes repérables dans le protocole. Les dérapages cognitifs multiples. l'isolement social sont d'autres effets observables de l'envahissement par le stress du jeune sujet dont les capacités de tolérance et d'adaptation sont débordées. ses manifestations extérieures. En effet. elle renvoie à des procédures ou manières de faire habituelles du sujet. Le répertoire des stratégies défensives est ainsi exploré à la recherche de manifestations qui prennent sens dans des indices. Le renforcement de la rigidification comme type de fonctionnement ou la prédominance d'idéations très négatives associées ou non à des affects dépressifs. depuis ceux qui s'expriment par l'inhibition. non conscientes et stables. Le modèle du Système Intégré ne prend en compte ni la notion de structure. concernent l'appréciation du développement cognitif avec les interférences éventuelles des aspects fantasmatiques.

il évoque la possibilité de revenir en arrière ou d'annuler et engage le sujet dans sa relation à la performance. les sujets racontent alors l'histoire de leur propre histoire. y compris adultes. Consigne Conçue comme un défi mettant à l'épreuve les capacités de réalisation d'un sujet. et offre un moyen d'évaluer objectivement leur évolution. Interprétation des résultats . à la faute et à l'échec. la gomme familière représente un stimulus chargé de potentialités plus larges. mieux celle de leurs déceptions et de leurs désirs ". les deux limites d'utilisation sont : un âge chronologique d'au moins 8 ans et un quotient intellectuel (QI) verbal de 80 minimum. et utilisation de la méthode de l'analyse factorielle des correspondances issue de l'épidémiologie [13]. Elle revêt des formes multiples et sous ses nouveaux aspects constitue une invite à la fantaisie et à l'imagination. le Système Intégré introduit à une diversification des indications de prise en charge des enfants en difficulté. Mais au-delà de cette résonance évidente. par exemple l'histoire d'une gomme ". le sujet s'exprime également sur sa position par rapport à l'autorité. Cette pratique les a amenés à formaliser les conditions d'application et d'exploitation de cette nouvelle épreuve thématique. Les auteurs ont fait l'expérience que la rédaction de l'histoire d'une gomme sur une feuille blanche (de format A4). de mobilisation des ressources et de leurs constitutions aux cours des expériences précoces du sujet. plus souple et adapté.habituelles par de nouveaux apprentissages et une remobilisation des ressources vers un fonctionnement mental plus intégré. Outre l'écriture. a confirmé l'intuition des auteurs et la richesse de ce test. Dans la dualité qui oppose parfois la gomme au scripteur et à la trace. Le thème de l'objet-gomme est retenu pour sa valeur d'objet symbolique lié à la notion de faute et de réparation. du " rapport personnel qui peut se nouer entre le sujet qui agit et l'objet qui subit ". Test " Histoire d'une gomme " Origines Une épreuve projective thématique répondant au besoin de modèles nouveaux est constituée par le test intitulé " Histoire d'une gomme " crée en 1984 par Guillarme et Poux [36]. Le référentiel théorique du concept de l'adaptation est emprunté aux travaux de Bowlby (1969) [18]. Le test. L'expérimentation de cette épreuve thématique sur des populations variées. L'originalité du test est double : utilisation de l'informatique dans la construction de l'épreuve et dans la correction des protocoles (et ce dès 1984). reprend l'idée de la rédaction par l'enfant au cours de l'examen psychologique d'un texte (dit paradoxalement libre) à partir d'un thème. En permettant un diagnostic très précis des difficultés présentées par un sujet.. Effaçant la trace. elle requiert simplement de l'enfant de " raconter une histoire (par écrit).. voire de propreté. La gomme choisie rend compte du désir d'anonymat ou de vedettariat. ouvre des voies multiples à une projection très personnelle. créé dans le cadre d'un Centre d'Adaptation Psychopédagogique. de systèmes d'équilibre. Les mécanismes psychologiques de l'adaptation renvoient aux notions de contrôle de la situation. " Nous constatons qu'à leur insu. Le temps d'arrêt dans la formulation de la demande le renvoie à une brève interrogation personnelle.

Haut de page CONCLUSION L'utilisation du Rorschach et des épreuves thématiques chez l'enfant est d'un grand apport dans l'évaluation de la personnalité globale de l'enfant. le souci de valider les hypothèses issues des pratiques empiriques ou des postulats théoriques sont les principaux facteurs de l'évolution des idées sur l'évaluation projective de la personnalité enfantine. Les différents modèles d'interprétation ne s'excluent pas. l'emploi d'autres modalités d'investigation. sont formulées en étroite corrélation avec la classification du DSM III. Exemple du récit d'un garçon de 10 ans dont le motif de consultation est un échec scolaire global. Les variables sont extraites du protocole par l'analyse formelle et thématique de l'épreuve. bien au contraire. de défenses et de processus d'adaptation. les tests de projection de la personnalité permettent de préciser une stratégie thérapeutique et de mesurer les résultats à différents temps. Ce sujet n'entrevoit pas sa réalisation personnelle ni de solution et il laisse le scénario s'achever sur cette annulation de l'agressivité. Elle n'exclut pas. et décrire le fonctionnement économique de la personnalité articulé autour de conflits. La mobilisation contemporaine autour de l'énigme du cognitif. Les auteurs estiment que l'épreuve de la gomme satisfait aux deux objectifs suivants : décrire la dynamique des relations du sujet. au moyen d'un dépouillement manuel ou informatisé. Les résultats sont formulés autour des principaux mécanismes d'adaptation. Ces recherches systématiques sont favorisées par l'évolution parallèle de la psychiatrie de l'enfant qui prend de la distance par rapport aux concepts structuraux de la psychopathologie classique pour se tourner vers : . tant dans une perspective relationnelle et/ou métapsychologique que développementale. qui se situent dans une perspective psychogénétique. qu'elles soient cliniques ou quantifiées. et par une dépendance affective à l'adulte très importantes et une anxiété majeure de type phobique. La relation à autrui est marquée par une inhibition de toute agressivité. À partir d'une analyse individuelle. la pression des progrès de l'informatique.L'évaluation de chaque individu en termes de traits psychologiques et la description de sa personnalité et des troubles éventuels qu'il présente. l'application des tests projectifs à de larges populations permet de développer des recherches originales sur le cognitif et l'affectif et d'explorer des cohortes particulières pour améliorer les connaissances de certains troubles et leur prévention. L'établissement du profil des résultats visualise les mécanismes d'adaptation de la personnalité ainsi que leur importance relative. Elles apportent une compréhension dynamique de l'enfant. Ils sont présentés autour de trois axes dégagés par le recoupement des données du texte avec les données cliniques : axe adaptatif. Par ailleurs. de stress. Un graphique individuel fait apparaître des mécanismes de l'adaptation qui se réalisent par une prise en compte satisfaisante du réel. malgré une efficience intellectuelle au-dessus de la moyenne (fig 2). axe thymique et axe des mécanismes défensifs. selon des lexiques très simples d'application. Les tests projectifs de personnalité chez l'enfant font l'objet d'une pluralité d'approche qui se départagent selon l'articulation adoptée entre projection et perception ainsi qu'en fonction de la définition de la nature du protocole produit et de la place accordée à la conflictualité. de gestion et de styles d'adaptation n'est pas antinomique des modèles psychodynamiques issus de la psychanalyse. Le constat des fonctionnements psychiques en termes de ressources.

37 : 71-91 Andronikof-Sanglade A La représentation de soi : un concept fécond pour la psychologie clinique et projective. Metraux RW. 1994 Dworetski M Le test de Rorschach Psychiatr 1959 . Walker RN. Les méthodes projectives. Haddou-Spitzer M. 1961 Bellak L. Paris : CNRS. La personnalité des enfants normaux et caractériels à travers le test d'aperception CAT. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Learned J. Bull Soc Rorschach Methodes Project Langues 1990 . tome 1 : manuel. Tome I : Attachment. Adolescent Rorschach responses. Child Rorschach response. Le Rorschach chez l'enfant de 3 à 10 ans : le Rorschach de l'enfant à l'adulte : étude génétique et clinique (2e ed). 2 : 215-234 fournis au CAT par des garçons de 8 Brusset B Le diagnostic psychiatrique et la différence du normal et du pathologique. Arch . Orlando : Grune and Stratton. 1960 Bowlby J. Hogarth Press : 1969 (tr fr Kalmanovitch J. 37-102-E20 Paris Elsevier: 1988. le Rorschach et les épreuves projectives de la personnalité devront sans doute prendre en compte ces nouveaux cadres et ces nouveaux codes. 12 p [interref] Chabert C Contenu manifeste et contenu latent au. 1952 Ames LB. le développement des techniques d'évaluation. Paris : Dunod. Épreuves thématiques en clinique infantile : approche psychanalytique. The Blacky pictures : manual of instructions. Références [1] [2] [3] [4] [5] Alcock AT. Paris : PUF. DSM III-R. 34 : 9-15 Andronikof-Sanglade A. Le test PN. Imbert D. PUF. Tableau d'analyse panoramique des aventures de Patte Noire. 1948 . Le Rorschach en clinique adulte : approche psychanalytique. Children apperception test (CAT). 1978) Bradfer-Blomart J Analyse des thèmes ans. 1973 Blum GS. The Rorschach in practice. 1989 Ames LB. 1971 Andronikof-Sanglade A L'abstraction au Rorschach comme mécanisme d'antisymbolisation : réflexion autour du protocole d'une adolescente suicidaire. The CATCPS company. L'attachement). Andronikof-Sanglade A eds. Paris). Tavistock Publications. 1983 Corman L. Paris. Paris : PUF. 25 : 115-124 Chabert C. Paris : PUF. Walker RN. Encycl Med Chir (Elsevier. Le test PN. Londres. Attachment and loss. New York. 1990 Beizmann C.) Psychiatrie. Paris : PUF. The TAT. tome 3 : la règle d'investissement. juillet 1990). 37-190-A-10.des classifications formalisées des troubles mentaux (type DSM IV ou ICD 10) . Traduction française Guelfi JD. 1960 Bachs J. notice d'utilisation. Le test PN. New York : HoeberHarper. XXIX : 120-128 dans les tests projectifs. Évaluation des changements à court et long terme après thérapies brèves. 1954 Benzecri JP. Paris : Dunod : 1993 Bolzinger A Pour un diagnostic Psychol 1973 . 1972 Corman L. In : Rausch de Traubenberg N. Bull [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] Boulanger-Balleyguier G. Bull [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] Costes MC. Paris : ECPA. 1961 Corman L. Psychiatrie. NY Psychological Corporation : 1950 Boekholt M. Paris : Dunod. New York : Brunner/Mazel. Exner JE. 1963 American Psychiatric Association. Pour répondre aux nécessités de la recherche et des échanges scientifiques. Communication au XIIIe congrès international du Rorschach et des méthodes projectives. XIIIe congrès international du Rorschach et des méthodes projectives (Paris. XXVII : 234-395 et l'évolution de la perception. 1976 Corman L Les identifications Psychol 1976 . leur signification. Bellak SS. London. Rorschachiana XVII. Psychol Fr 1980 . Enfance 1970 . In: Encycl Med Chir (Ed. Paris : Masson. Paris. L'analyse factorielle des correspondances. CAT and SAT in clinical use (4th ed). 26 : 570-581 des structures latentes du test de Rorschach. entretiens standardisés). Tests de projection de la personnalité chez l'adulte. Metraux RW. Neufchâtel : Delachaux et Niestlé. quelles que soient leurs formes (échelles d'évaluation d'une symptomatologie. Bull Soc Rorschach Methodes Project Langue Fr 1993 . Berne : Verlag Hans Hubert Berne et Paris : ECPA. tome 2 : le complexe d'Oedipe. le développement de l'étude de la métacognition . 1991 pp 112-118 Anzieu D. Paris : ECPA : 1981 Debiesse N. 1986 Bellak L.

Le Rorschach en clinique infantile : l'imaginaire et le réel chez l'enfant. Loewenstein R. 23 : 127-141 Rausch de Traubenberg N. Issy-les-Moulineaux. 1953 Hartman H. Bull Group Fr Rorschach 1957 . Paris : Hermann. 1973 Weiner IB. Paris : Payot. . Rorschach Workbook for the comprehensive system (3rd ed). The Rorschach : a comprehensive system (4th ed). Bull Moriarty AE Normal preschoolers' reactions to the CAT : some implications for later development. Cerf F Étude Rorschach 1972 . 1969 Witherspoon RL Development of objective scoring methods for longitudinal CAT data. University of Minnesota Child Welfare monographs. Paris : Gallimard. Delfosse F.[30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] Exner JE Searching for projection in the Rorschach. Assess 1978 . Papers on psychanalytic psychology-psychological issues. 1962 Sanglade A Image du corps et image de soi au Rorschach. 34 : 41-57 Rorschach H. Motivation and personality : handbook of thematic content analysis. 1985 Staabs (von) G. Rorschachiana XVII. 27 : 5-14 thématique leur du succession test du dans l'interprétation Soc du Fr [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47] [48] [49] [50] Rorschach. Monograph 14. J Person Assess 1968 . Poux J. 1993 Exner JE. J Person Assess 1968 . 1975 Winnicott DW. J Person Assess 1991 . A clinical approach to children's Rorschachs. New York : International University Press. Der Scenotest. 1977 Rausch DE. 28 : 104-111 Shentoub V. In : Rausch de Traubenberg N. 1966 Lagache D La rêverie imageante. Verlag Hans Huber (tr fr Le Scéno-test). 1964 Haworth MR A schedule for the analysis of CAT responses. GREUPP : 1988 Halpern F. Bradfer-Blomart J Utilisation de la notion de banalité et d'originalité dans l'interprétation de récits fournis au test CAT par des filles de 8 ans. 17 : 155-157 Morali-Daninos A. 32 : 420-423 Rausch de Traubenberg N. Psychol Fr 1978 . 1990 (tr fr Andronikof-Sanglade A). 8 : 389-413 Guillarme JJ. The CAT : facts about fantasy. Neufchâtel : Delachaux et Niestlé. 1990 Smith BL. Boizou MF . Modalités d'analyse de la dynamique affective au Rorschach. juillet 1990). 9 : 3-11 Loosli-Usteri M. Grille d'analyse de la dynamique affective Rev Psychol Appl 1990 . Paris : Dunod. XIIIe congrès international du Rorschach et des méthodes projectives (Paris. Exner JE Rorschach changes in long-term and short-term psychotherapy. La pratique du Rorschach (6e ed). Londres. 1991 : pp 73-77 Smith CP. Berne. Traubenberg N. 53 : 520-536 Exner JE. Rev Psychol Appl 1984 . Kris E. Londres. et al. 32 : 407-411 d'objet au [51] [52] [53] [54] [55] [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63] © 1996 Elsevier. 1984 Guinand F. J Person Assess 1989 . Paris : Dunod. Hogarth Press. Paris. conduite adaptative au test de Rorschach. J Person Assess 1963 . 1971 (tr fr Jeu et réalité). 1958 Monod M Le symbolisme des planches et Rorschach. Développement affectif et environnement). 23. New York : Grune and Stratton. Psychol Fr 1983 . Boizou MF. Manuel d'utilisation du TAT : approche psychanalytique. J Person Assess 1968 . J Person Ford M. Berne : Verlag Hans Huber et Paris : ECPA. Paris : PUF. The theoretical matrix of interpretation : an objet relations perspective. 1990 Rausch de Traubenberg N. Enfance 1969 . 5 : 215-234 Gutton P. Manuel pratique du test de Rorschach. J Psychol 1939 . Paris. Comments on the formation of psychic structure. Playing and reality. Paris : PUF. New York : Grune and Stratton. 1994 Exner JE. Cambridge University Press. Armbruster GL. Tous droits réservés. Andronikof-Sanglade A eds. Établissements d'applications psychotechniques. 27 : 181184 Haworth MR. New York : John Wiley and Sons. 32 : 413-419 Rabin AI Children's apperception test findings with kibbutz and non-kibbutz preschoolers. Hogarth Press. 1946 Frank LK Projective methods for the study of personality. 1965 (tr fr Processus de maturation chez l'enfant. Bull Psychol 1963 . 56 : 453-465 Winnicott DW. Le test " histoire d'une gomme ". Boizou MF Interférences entre activité perceptive et activité fantasmatique dans le Rorschach d'enfant. 1921 psychodiagnostic. The maturational processes and the facilitating environment. Paris : Frison-Roche. Bloch-Lainé F. 40 : 245-258 Rausch de Traubenberg N. The application of the Rorschach test to young children. Sanglade A Représentation de soi et relation Rorschach : grille de représentation de soi. 42 : 27-38 Mittman B The Rorschach response process. Le jeu chez l'enfant (2ed).

.Fig 1 : Fig 1 : Test de Patte Noire (Corman). Fig 2 : Fig 2 : Raconter l'histoire d'une gomme. Classement thématique réalisé par MC Costes [27] .

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Baubet O. 93009 Bobigny cedex. L’état de stress traumatique (EST) existe bien chez le bébé et le nourrisson. contribuant ou non à lui conférer un effet traumatique [4] : le développement des organes sensoriels (la vision n’est d’abord possible qu’à faible distance). 18. haine du bon objet. Mots-clés : Enfants d’âge préscolaire . à écarter le danger). Médecins sans frontières. 125 rue de Stalingrad. . rue de Stalingrad. Moro (Professeur de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Pradère (Chef de clinique-assistant) Service de psychopathologie de l’enfant. mais la notion d’irréversibilité de la mort n’est pas acquise avant 7 ans. université Paris 13. violences interpersonnelles physiques ou sexuelles. et faisant peser sur lui un risque d’anihilation à l’origine d’angoisses disséquantes primitives [40]. Clinique CLINIQUE DE L’ÉVÉNEMENT Épidémiologie L’état de stress traumatique (EST) du très jeune enfant. France. à fuir. © 2003 Elsevier SAS. Chez les victimes d’événements potentiellement traumatiques. Différents types de situations peuvent être à l’origine d’un traumatisme psychique : il peut s’agir d’un événement unique. un événement peut se révéler traumatogène non seulement en raison de l’effroi perçu par l’enfant mais aussi du fait de la destruction brutale de sa croyance en l’invulnérabilité de ses parents et en l’infaillibilité de leur protection [4]. psychomoteur (qui conditionne la capacité à se mouvoir. mais il n’existe pas pour l’instant de données sur la prévalence du trouble en population générale. et par l’apparition de la haine chez l’individu.-R. Traumatisme psychique . Il est question de mort réelle ou de menace de mort. Tous droits réservés. 50 % présentaient des symptômes nouveaux aspécifiques. d’une série d’événements connexes ou d’un stress chronique. le développement du langage dans son versant réceptif (conditionnant la compréhension de ce qui est dit) ou expressif (permettant l’appel. mais il est sous-diagnostiqué du fait de l’emploi trop fréquent de critères diagnostiques adultomorphes. France. 20. de l’adolescent et de psychiatrie générale. université Paris 13. M. Son apparition et son évolution sont corrélées à des facteurs tenant à l’événement lui-même. Ces différentes dénominations reflètent cependant bien l’hétérogénéité de cette classe d’âge. 19. de l’adolescent et de psychiatrie générale. EST (selon les critères de la CD : 0-3). – On a longtemps pensé que les syndromes psychotraumatiques n’existaient pas chez le très jeune enfant. de l’adolescent et de psychiatrie générale. «toddler » (non-accès complet à la marche). L’événement traumatique est généralement décrit comme faisant encourir au sujet un risque de mort . catastrophes. après que cette souffrance ait été longtemps déniée. à l’enfant. hôpital Avicenne (APHP). tel que défini dans la classification diagnostique de 0 à 3 ans (CD : 0-3) [42] a été décrit dans des contextes très variés : accidents. puis la verbalisation). ainsi que l’intérêt que suscite cette question dans le champ humanitaire [7. Interactions parents-enfant . L’impact traumatique d’un événement est donc en partie lié à l’âge. Les publications disponibles concernent des cas isolés ou de petites séries. 125. Médecins sans frontières. guerres. hôpital Avicenne (APHP). France. CD : 0-3 Introduction L’intérêt pour les syndromes psychotraumatiques du jeune enfant s’est récemment développé.Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-200-B-06 (2004) 37-200-B-06 Traumatismes psychiques dans la première enfance. en évitant les terme d’«infant » (non-accès au langage). Les travaux de plusieurs équipes à travers le monde. O. Taïeb J. éprouvée non pas comme de la haine. tandis que 19 % étaient asymptomatiques. mais aussi dans des situations de maladie somatique comme des cancers [28]. Les travaux de différentes équipes conduisent à infirmer cette idée. diagnostic et traitement T. mettant à mal sa continuité d’existence. 93009 Bobigny cedex. chef de service) Service de psychopathologie de l’enfant. mais sur le mode délirant d’être haï » [41]. Baubet (Praticien hospitalier) Adresse e-mail: tbaubet@wanadoo. université Paris 13. Différents facteurs développementaux vont médiatiser l’impact de l’événement. de blessure ou d’atteinte à l’intégrité physique ou psychologique de l’enfant ou d’autres personnes. Nous traiterons ici des enfants d’âge préscolaire (0 à 3 ans). ce qui a conduit certains auteurs à proposer de définir comme traumatique tout événement capable de submerger les capacités défensives de l’enfant [8]. Le jeune enfant peut y avoir été directement confronté ou en avoir été le témoin. 93009 Bobigny cedex. Taïeb (Chef de clinique-assistant) J. État de stress traumatique . de nourrisson ou de bébé (qui doit être nourri). 25] ont confirmé l’existence de tels tableaux cliniques qui sont aujourd’hui mieux reconnus et traités.-R. et à la réaction familiale. Pour Winnicott « le traumatisme est une destruction de la pureté de l’expérience individuelle par une intrusion trop soudaine et trop imprévisible d’un fait réel. rue de Stalingrad. Reconnaître l’EST chez le jeune enfant – démarche qui a été facilitée par l’introduction de critères diagnostiques adaptés dans la classification CD : 0-3 est important dans la mesure où des interventions thérapeutiques précoces auprès de l’enfant et de ses parents sont nécessaires afin d’éviter l’apparition de conséquences durables. Sémiologie. 13. hôpital Avicenne (APHP). L’environnement empiète sur le nourrisson.fr Service de psychopathologie de l’enfant. Pradère M. Pour Bailly. Moro Résumé. seule une étude a été publiée [26] concernant une population de 300 enfants kosovars de 0 à 6 ans ayant subi des événements traumatiques (déplacement forcé des familles sous des menaces de mort) : 31 % présentaient un T. 125.

la remise en acte et les comportements répétitifs ont été rapportés pour des enfants ayant vécu un événement traumatique avant l’âge de 1 an et ce. de réaction de sursaut exagérée. notamment cutanés. attitudes manipulatrices dans des tentatives de maîtrise . propos ou questions répétés. 22. – des affects dépressifs. particulièrement lorsque plusieurs membres de la famille ont été traumatisés. – la restriction du champ des affects . de dissociation : l’enfant semble revivre l’événement sans qu’il n’y ait eu de rappel particulier. où on observe des dyades mère-bébé traumatisées. d’évitement et de retrait) peuvent contribuer à la mise en place d’interactions dysfonctionnelles dans la dyade mère-bébé pouvant être au premier plan. – de la diminution des capacités d’attention et de concentration . des troubles graves de l’interaction ont été décrits : il peut s’agir de malnutritions sévères et résistant au traitement médical. Sémiologie. d’exprimer. que sur un plan théorique [10]. diagnostic et traitement EXPRESSION CLINIQUE Psychiatrie/Pédopsychiatrie Le tableau clinique s’organise le plus fréquemment autour de quatre axes. – une angoisse de séparation et réactions d’agrippement . 31. etc. et décrivent trois modalités d’état de stress post-traumatique relationnel : – retrait/non-réceptivité/indisponibilité : les parents sont psychiquement indisponibles pour l’enfant. propos et comportements autodépréciatifs . – épisodes de flash-back. L’expression clinique de la souffrance des jeunes enfants est cependant liée au niveau du développement psychomoteur et à certains aspects de la dynamique familiale. – cauchemars : soit liés à l’événement. – jeu post-traumatique : un aspect de l’événement traumatique est répété sans cesse. cette situation est souvent rencontrée lorsque les parents ont eux-même subis des traumas antérieurs . Les effets des troubles post-traumatiques des mères sur leurs bébés commencent à être spécifiquement étudiés [3]. Le concept d’« état de stress post-traumatique relationnel » développé par Scheering [33] qualifie les situations de co-occurrence d’une symptomatologie psychotraumatique chez le bébé et l’adulte qui en prend soin. une irritabilité. des états d’apathie avec passivité. cependant. de protestation au moment de l’endormissement . TRAUMATISMES ET INTERACTIONS PARENTS-ENFANT ¶ Symptômes d’hyperéveil Il s’agit : – des terreurs nocturnes . – reconstitution (re-enactment) par le jeu : reprenant également un aspect de l’événement mais sans le caractère répétitif ni les autres caractéristiques du jeu post-traumatique . soit augmentés en fréquence . incessants. Dans notre expérience sur les terrains de conflits graves comme par exemple au Kosovo. Dans les contextes de guerre et de catastrophe. en l’absence de toute mémoire verbale. – la diminution du jeu « imaginatif » (n’excluant pas l’existence de jeu post. – des modifications relationnelles : attitudes masochistes provocatrices (appelant des réponses violentes ou de rejet). Ce symptôme dramatique. l’effet du traumatisme d’un enfant sur ses parents. de manière monotone et compulsive. ¶ Apparition de nouveaux symptômes Tout nouveau symptôme peut entrer dans ce cadre mais on observe particulièrement : – une agressivité envers les pairs. – des réveils nocturnes fréquents en dehors des cauchemars et des terreurs nocturnes . autres peurs nouvelles . sans élaboration et sans effet apaisant sur l’angoisse . des troubles du sommeil et de l’alimentation. 19. – du refus d’aller au lit. ou bien une agitation avec pleurs et cris 2 . – une peur/refus d’aller seul aux toilettes. Certains arguments conduisent à penser que ceux-ci pourraient perturber considérablement la relation mère-enfant [16. cela pourrait être lié à la réactivation de traumatismes antérieurs non élaborés chez la mère. Pour certains [14]. 19]. Cette étape évolutive pourrait conditionner la possibilité d’enregistrer. les conséquences de cet effet sur l’enfant en retour [3]. Les modifications comportementales induites par la symptomatologie psychotraumatique chez le bébé (que ce soit à type d’excitation ou. Récemment. La proposition de Terr [37] selon laquelle l’enfant n’aurait pas la possibilité de verbaliser pleinement le trauma lorsque celui-ci est survenu avant l’âge de 28 à 36 mois est contredite par certaines observations cliniques puisque des enfants ont pu verbaliser des souvenirs traumatiques pour des événements survenus à l’âge de 1 an [11] . – des comportements sexuels inappropriés pour l’âge . ¶ Baisse de la réactivité et émoussement Il s’agit de : – l’accentuation du retrait social . L’expression « état de stress post-traumatique à deux » a été proposée [8] pour qualifier les situations au cours desquelles la réponse traumatique du parent au traumatisme subi par l’enfant crée un système d’interactions complexes qui pérennise les troubles chez les deux partenaires de l’interaction. 39. on observe principalement des troubles du développement psychomoteur. peur de l’obscurité. algiques [8. comme si son comportement était dissocié de sa finalité ou de son intentionnalité . des peurs. Ils précisent que les parents peuvent avoir été absents au moment de l’événement traumatique. Avant 18 à 24 mois. – de l’hypervigilance. de réactions de rejet maternel. EFFETS DU DÉVELOPPEMENT SUR L’EXPRESSION CLINIQUE La question des interactions parents-enfant en situation de traumatisme psychique doit être analysée selon trois axes que nous envisagerons successivement : l’effet du traumatisme d’un parent sur sa fonction parentale. des manifestations psychosomatiques (notamment dermatologiques). et pose des questions intéressantes tant en termes de thérapeutique. la perte d’acquisitions. ¶ Symptômes de reviviscence Les symptômes de reviviscence constituent les différentes modalités selon lesquelles l’événement est revécu : – détresse lors de l’exposition à des indices rappelant l’événement . au cours desquelles la symptomatologie de l’un des deux partenaires exacerbe celle du second. des difficultés de séparation. 22]. sans que l’angoisse ne soit forcément apparente). ce qui fait supposer l’existence d’une « mémoire comportementale » [31]. Autour de 18 mois apparaît l’accès à la pensée et au jeu symbolique [36]. les adultes. – des symptômes psychosomatiques. Les symptômes de reviviscence sont plus fréquents lorsque le trauma a eu lieu après 18 mois. conduisant à une apparence de mort de l’enfant peut devenir un véritable symptôme familial. suscitant une reviviscence collective. – la régression développementale . nous avons fréquemment observé des tableaux de spasme du sanglot. Gaensbauer a rapporté une série de cas d’enfants ayant vécus des traumatismes dans la période préverbale. et chez lesquels des souvenirs de ces événements ont pu être mis en évidence ultérieurement [ 3 4 ] . Cela signifie qu’une forme de représentation interne pourrait s’installer et persister pour des événements traumatiques chez des enfants n’ayant pas encore accès au langage. et de ré-expérimenter des souvenirs traumatiques. [16. 42]. – souvenirs récurrents (fascination. au contraire.traumatique).37-200-B-06 Traumatismes psychiques dans la première enfance. les animaux .

les adultes ou les animaux. h. Facteurs de protection et de vulnérabilité FACTEURS LIÉS À L’ÉVÉNEMENT Leur rôle est établi chez l’enfant plus grand : la proximité avec l’événement. de la dyade mèreenfant et à l’entretien avec la mère ou le caregiver. b. Cauchemars répétés. c. Réaction de sursaut exagérée. d. 34]. serait un facteur de protection [4]. g. souffrance ou maintien de positions douloureuses. Cependant. Reviviscence du traumatisme. stigmates cutanés. diagnostic et traitement 37-200-B-06 – surprotection/constriction : les parents sont préoccupés par la peur de voir un nouveau trauma survenir et par la culpabilité de ne pas avoir su protéger leur enfant du traumatisme . La nécessité de 3 . Winnicott a souligné l’importance majeure de la famille dans la protection de l’enfant ayant vécu un événement traumatique. D’autres travaux récents émanant de la même équipe soutiennent la validité de ces critères [32. c’est entre 1 et 3 ans que la terreur des parents serait la plus troublante pour l’enfant : « l’adulte qu’il croyait omnipotent et porteur de sagesse se trouve soudain impuissant et sans ressource ». – modérateur : les réponses de la mère affectent l’évolution de l’état de l’enfant . reviviscences motrices. D. – Critères diagnostiques de l’état de stress traumatique selon la classification diagnostique de 0 à 3 ans [42] État de stress traumatique – CD : 0-3 Continuum de symptômes liés à un seul événement. Un guide d’interview semistructuré «Post traumatic stress disorder semi structured interview and observational record for infant and young children 0-48 months » a été élaboré par Scheeringa et son équipe. mais n’a pas été publié à ce jour [32]. Terreurs nocturnes. Reviviscence ou conscience dissociée. ainsi que pour le processus thérapeutique chez les enfants affectés [41]. Agression envers les pairs. durable. Peur du noir. Autres peurs nouvelles.Psychiatrie/Pédopsychiatrie Traumatismes psychiques dans la première enfance. Différents instruments d’évaluation ont été proposés. b. Les critères alternatifs proposés furent à la base des critères retenus par la CD : 0-3 (Tableau 1). d. Engourdissement de la sensibilité ou interférence avec l’élan du développement : a. f. FACTEURS FAMILIAUX Anna Freud [9] a souligné très tôt l’importance de la réaction parentale en mettant en évidence que les parents qui manifestaient bruyamment leur angoisse pouvaient transmettre leur terreur à leurs enfants. Le clinicien devrait rechercher l’existence de tels événements et des aspects énumérés ci-dessous. ce qui est nécessaire pour 8 des 18 critères diagnostiques du DSMIV. le degré de violence. l’origine humaine (surtout s’il s’agit d’une figure protectrice) pourraient être des éléments aggravants [39]. Perte momentanée de capacités développementales acquises auparavant. Sémiologie. Selon Bailly [4]. c. qui se révèle par : a. l’enfant est placé dans des situations où de nouveaux traumas peuvent survenir. Réveils nocturnes répétés. d. Retrait social accru. c. – reconstitution de la scène traumatique/mise en danger/effroi : le trauma de l’enfant est réactivé par des questions incessantes sur l’événement ou des allusions répétées à celui-ci. Détresse aux rappels du traumatisme. La raison principale était l’impossibilité pour ces enfants de rendre compte verbalement de leur expérience subjective. Critères diagnostiques En 1995. – combiné : les deux partenaires sont traumatisés et leurs manifestations émotionnelles s’exacerbent mutuellement. ce qui ouvre la voie à de nombreux biais. Souvenirs fréquents de l’événement traumatique en dehors du jeu. B. différenciée de l’état de stress traumatique par un critère de durée. émoussement de la réactivité et hyperéveil) auquel est ajouté un nouveau cluster : « peurs et agressivité nouvelles ». Difficultés à s’endormir. b. Les symptômes sont répartis en quatre clusters correspondant aux trois premiers clusters du DSM-IV (reviviscence. Hypervigilance. d. FACTEURS LIÉS À L’ENFANT De nombreux facteurs sont bien documentés chez l’enfant plus grand (sexe. Troubles significatifs de l’attention. Le niveau de développement conditionne surtout les modalités d’expression symptomatiques mais ne « protège » pas du trauma. L’importance de la réaction maternelle a été bien démontrée chez l’enfant plus grand en contexte de guerre : l’état psychologique de la mère et le niveau d’exposition au trauma sont les deux principaux facteurs prédictifs des capacités d’ajustement de l’enfant [35]. La classification diagnostique de 0 a 3 ans (CD : 0-3) publiée aux ÉtatsUnis en 1994 et traduite en français en 1998 [42] propose un système Tableau 1. Comportement défaitiste ou provocation masochiste. un symptôme au moins de chaque cluster doit être présent durant plus de 1 mois pour que le diagnostic soit porté. f. b. Le critère A2 du DSM-IV qui désignait le vécu subjectif de l’événement traumatique est supprimé. c. Scheeringa a montré que le fait que le caregiver ait été lui aussi exposé à l’événement traumatique augmentait la probabilité que le bébé développe un état de stress traumatique ainsi que les phénomènes de reviviscence [31]. en permettant. la présence d’un parent lors de l’événement. Selon ces auteurs. C. e. Angoisse de séparation. passer par une hétéroévaluation pose problème : l’effet de distorsion induit par l’état affectif de la mère sur l’évaluation du comportement de son enfant a été bien démontré en contexte de guerre [35]. Diagnostic La procédure diagnostique est nécessairement complexe puisqu’elle fait appel à l’observation directe de l’enfant. dans une certaine mesure. l’effet de la réaction parentale au trauma de l’enfant sur l’enfant lui-même peut prendre différentes formes : – minimal : l’enfant n’est pas affecté de manière notable par l’événement . Symptômes d’éveil augmentés : a. Diminution du jeu. existence de traumas antérieurs) mais n’ont pas été démontrés chez le très jeune enfant [39]. e. Après un événement traumatique. un groupe d’auteurs démontra que les critères du DSM-IV pour l’état de stress post-traumatique n’étaient pas adaptés au très jeune enfant [30]. Symptômes non présents antérieurement : a. Des cas de stress traumatique de durée limitée ont été rapportés [28] faisant discuter l’intérêt d’introduire dans la CD : 0-3 une catégorie qui correspondrait au stress traumatique aigu du DSM-IV. une série d’événements traumatiques connexes ou un stress chronique. e. Jeu post-traumatique. quotient intellectuel. par exemple symptômes somatiques. Peur d’aller seul aux toilettes. – médiateur : l’enfant ne ressent pas l’effet direct de l’événement mais plutôt les conséquences de l’impact traumatique de l’événement sur sa mère . Comportements de nature sexuelle et agressive. Autres réactions non verbales. A. Le clinicien se trouve ainsi conduit à inférer les pensées et sentiments de l’enfant. tous fondés sur les critères du DSM-IV [ 2 ] et qui n’ont pas été étudiés spécifiquement chez le petit enfant [29]. la protection physique et par le langage. être aîné de fratrie ou enfant unique représenterait un facteur de vulnérabilité pour le développement d’un état de stress traumatique chez les enfants de 0 à 6 ans dans un contexte de guerre [26]. Selon une étude réalisée en Macédoine. Registre émotionnel limité.

le diagnostic d’EST l’emporte sur les autres diagnostics primaires [42]. apparaît particulièrement pertinente à un grand nombre de spécialistes de la petite enfance. se pose actuellement la question des mécanismes de transmission directe et indirecte des événements traumatiques vécus par les parents et en particulier par la mère. il faut garder à l’esprit que le rôle protecteur du parent face à la détresse de l’enfant doit être soutenu et étayé. 22. 4]. le trouble de l’ajustement (CD : 0-3). de la mort. 23. 40]. Sémiologie. Dans ces cas. les relations transférentielles et contre-transférentielles apparaissent fréquemment intenses et violentes.) [6. 20. les possibilités d’affiliation à une communauté ou à un groupe. Dans les thérapies de jeunes enfants présentant des troubles liés à un traumatisme psychique. à visée purement symptomatique et de manière très limitée [1. lorsqu’elles surviennent lors des premières phases du développement cérébral. permettant à la fois un travail direct avec l’enfant et un travail sur les interactions familiales [3. Traitement Les traitements font appel à des interventions psychothérapiques parents-bébés. un espace individuel peut être proposé pour l’enfant. du vide. sur les conséquences sur lui des syndromes post-traumatiques parentaux et sur les conséquences des ruptures de l’environnement. qui a déjà été éprouvé sous la forme d’angoisses disséquantes primitives [40]. Les réactions traumatiques pourraient persister en l’absence d’intervention thérapeutique [42]. diagnostic et traitement Psychiatrie/Pédopsychiatrie provisoire de classification multiaxiale des troubles de l’enfant de 0 à 3 ans. Évolution Il n’y a pas d’étude prospective disponible. 22. le traitement devrait éviter la catharsis et le surgissement de reviviscences traumatiques chez le parent en présence de l’enfant. 18. 17] . Enfin. 19. Winnicott a eu l’intuition des conséquences possibles des traumas de la petite enfance sur la vie des adultes. En situation transculturelle et dans les situations de violence organisée telles qu’on peut les rencontrer dans le cadre d’interventions humanitaires.37-200-B-06 Traumatismes psychiques dans la première enfance. Le traitement doit donc concerner ce qui est observé sur l’enfant et qui s’exprime dans le corps de l’enfant ou dans les interactions et ce qui est projeté [22. certains auteurs estiment que les réactions initiales qui associent de manière diverse des symptômes d’hyperéveil et de dissociation et qui constituent un « état » pourraient. en dehors de monographies [19. Lorsque les parents présentent eux-mêmes une pathologie posttraumatique. après une phase initiale de protestation. Les symptômes s’améliorent en partie avec l’environnement de l’enfant. à travers des symptômes 4 . il importe donc de travailler sur les effets directs des événements traumatiques sur le bébé. 23]. conduire à l’apparition de « traits » de personnalité [27]. L’achoppement de tels processus précoces est susceptible de conduire à des troubles ultérieurs. 21. en fait. 25] . notamment à l’adolescence [15]. le trouble de l’humeur : deuil prolongé/réaction de perte peut être délicat à distinguer de l’EST. lorsque les critères diagnostiques sont présents et qu’un événement traumatique s’est produit. 25. surtout lorsqu’il s’agit de stress chronique ou de traumas répétés. Parmi les troubles de l’affect. Enfin. etc. centrée sur le développement et prenant en compte les processus dynamiques et interactionnels. Ces symptômes traduiraient la crainte de la survenue d’un effondrement qui est. 22. 15. le trouble de l’attachement réactionnel aux situations de carence ou de maltraitance dans la première enfance (CD : 0-3). sont actuellement disponibles sur l’évaluation de tels traitements. Certains autres diagnostics posent cependant des problèmes particuliers. effets qui s’expriment ici et maintenant et tout au long de la vie de l’enfant. contradictoires. D’un point de vue neurodéveloppemental. Les secondes exposent au risque de rejet et à la rage de l’impuissance ou à l’élation de la toute-puissance du thérapeute [5. Autre trouble de l’affect. sur les enfants . 23]. III : condition physique . 25] ainsi qu’à la dimension collective de la violence vécue [7. déjà advenu. lorsque l’événement traumatique survient entre 2 et 3 ans sur les processus de séparation/individuation. une diminution des troubles du comportement de l’enfant et de la symptomatologie posttraumatique de la mère [21]. puis. surtout lorsque les critères du DSM-IV sont utilisés [38]. Il n’y a pas d’indication aux traitements pharmacologiques. Celles-ci pourront être ambivalentes. Une équipe a publié récemment les résultats d’un programme de soins psychothérapiques de dyades mères-enfants d’âge préscolaire victimes de violences domestiques. seraient majeures sur la mise en place des patterns d’attachement et des processus de régulation psychophysiologiques lors de la première année de vie. une attention particulière doit être portée aux facteurs culturels (la langue. Gaensbauer a insisté sur les conséquences des événements traumatiques sur les étapes du développement de l’enfant [ 1 2 ] . Peu d’études structurées. L’EST peut être confondu avec le trouble hyperactivité avec déficit de l’attention (THADA). En clinique. équivalent au trouble de l’adaptation (DSM-IV) est caractérisé par des symptômes émotionnels et/ou comportementaux survenant après une modification nette de l’environnement de manière transitoire (de quelques jours à 4 mois). passive ou active. 7. Ainsi les conséquences. les représentations concernant l’enfant et les troubles qu’il présente. qui dépendent de l’âge. Ceux-ci mettent en évidence une amélioration significative de l’interaction. Le dispositif psychothérapique est cependant à aménager selon les situations. des performances cognitives de l’enfant. inhibées ou inappropriées. 21. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL comme la crainte de l’effondrement (fear of breakdown). de développement de l’identité de genre et des capacités de socialisation. IV : stress psychosocial . Les symptômes d’hyperéveil. Les premières peuvent être marquées par un attachement immédiat et total à un thérapeute tout-puissant ou bien au contraire à l’opposition totale. La tendance y est moins à la reviviscence anxieuse et compulsive qu’à la dépression. Dans certains cas extrêmes. II : classification de la relation . 17. de régulation de l’agressivité. ou auprès de familles migrantes en France. très similaire au trouble réactionnel de l’attachement de la première enfance décrit dans le DSM-IV est caractérisé par la survenue chez le bébé de difficultés à mettre en place des interactions sociales harmonieuses. 16. 12]. La CD : 0-3. à l’apathie et au détachement. ruptures qui entraînent un sentiment d’insécurité et de discontinuité pour lui bien au-delà de l’événement traumatique lui-même [18. À partir de 2 à 3 ans. un traitement sédatif peut être envisagé de manière très ponctuelle. sont à l’origine d’un excès de diagnostics de THADA. lorsque ceux-ci seront remobilisés lors de phases plus tardives du développement. souvent au premier plan. 24. et il est nécessaire de prévoir un espace de soins individuels pour le parent affecté. Selon la CD : 0-3. Le système comporte cinq axes : I : diagnostics primaires . V : niveau de fonctionnement du développement émotionnel.

Representations of trauma in infancy: clinical and theoretical implications for the understanding of early memory. Comprendre et soigner le trauma en situation humanitaire Paris: Dunod. Le Roch K. Moro MR. Comprendre et soigner le trauma en situation humanitaire Paris: Dunod. 2003. Effets des traumatismes précoces sur le développement. eds. 2003 [21] Lieberman AF. Les syndromes psychotraumatiques chez l’enfant. Parenting after trauma: supporting parents and caregivers in the treatment of children impacted by violence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003. Lebovici S. Ouss-Ryngaert L. Myers L. Traumatisme psychique en situation de guerre: l’exemple de la Palestine. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995. criterion. 24: 111-125 [4] Bailly L. Coupe P. Rev Fr Psychiatr Psychol Méd 1997. Green BL. Ann Méd-Psychol 1999. Soigner malgré tout. 2003. Soigner malgré tout. La guerre en ex-yougoslavie : un regard sur les enfants réfugiés. AACAP Official Action: Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998. Paris: NRF. Les bébés de Hebron. Belanger F. enfants et adolescents dans la violence Grenoble: La Pensée Sauvage. 1973 [10] Gaensbauer TJ. 23: 259-277 [11] Gaensbauer TJ. Nervure 1999. Oberfield RA. 157: 456-469 [40] Winnicott DW. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000. Vol 2: Bébés. Paris: PUF. and treatment. Zeanah CH. Blakley TL. 14: 799-815 [34] Scheeringa MS. Baker WL. 291-304 [9] Freud A. Le concept de traumatisme par rapport au développement de l’individu au sein de la famille. Vigilante D. Toddlers and Families. Zeanah CH. Toward establishing procedural. Bitar D. Tremblement de terre en Arménie : le psychiatre et le réanimateur.Psychiatrie/Pédopsychiatrie Traumatismes psychiques dans la première enfance. Vol 1 : Trauma. Soigner malgré tout. 34: 520-528 [12] Gaensbauer TJ. Sémiologie. 1995. 42: 395-404 [36] Stern D. Baubet T. the neurobiology of adaptation. Russell RC. 16: 292-305 [13] Grappe M. Childhood trauma. Osofsky JD. 12: 20-25 [5] Bailly L. 1998 5 . In: La crainte de l’effondrement et autres situations cliniques. 1995. Baubet T. The Children’s PTSD Inventory: development and reliability. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995. Baubet T. 2003 [18] Lachal C. Traumatic stress disorder presents as hyperactivity and disruptive behavior: case presentation. Zeanah CH. Fernandez R. Rabe-Hesketh S. toddlers. Washington: American Psychiatric Association. Lebovici S. Moro MR. 292–312 (Texte original 1965) [42] Zero to Three/National Center for Infants. Moro MR. 2003 [16] Lachal C. Le Roch K. Baubet T. Évaluer les troubles psychologiques post-traumatiques chez les enfants de moins de 6 ans: à propos d’une étude réalisée à Debar (Macédoine). Godain G. 129-151 [24] Moro MR. Stevens B. 205-216 [41] Winnicott DW. eds. Moro MR. eds. Infant Ment Health J 1995. Child Abuse Neglect 1995. Yasik AE. Incest revisited: delayed post-traumatic stress disorder in case of child maltreatment. Paris: Dunod. Moro MR. Vol 2: Bébés. p. 3: 113-122 [23] Moro MR. eds. 193-202 [6] Baubet T. Zeanah CH. cultures et soin Grenoble: La Pensée Sauvage. diagnostic et traitement 37-200-B-06 Références [1] American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 16: 271-291 [28] Roy CA. Le monde interpersonnel du nourrisson. and preschoolers in a service program and a treatment outcome research program. Grenoble: La Pensée Sauvage. 27: 96-104 [38] Thomas JM. 71-95 [7] Baubet T. diagnoses. 221-242 [19] Lachal C. Siegel H. and « use-dependant » development of the brain: How states become traits. Psychiatrie humanitaire en ex-Yougoslavie et en Arménie Paris: PUF. 19: 292-305 [15] Hakobdjanian H. 1: 77-89 [17] Lachal C. Psychotraumatisme de l’enfant : avancées cliniques et théoriques. Moro MR. Regard rétrospectif sur les effets lointains du séisme de 1988 en Arménie. Infant Ment Health J 2003. Siegel CH. eds. War and children. Classification Diagnostique de 0 à 3 ans Genève: Éditions Médecine et Hygiène. 1993. Le Roch K. Drell M. Larrieu JA. Paris: La Découverte. Lachal C. 40: 52-60 [33] Scheeringa MS. Bitar D. Du trauma familial au placement des enfants en institution. Moro MR. Cook CA. Therapeutic approaches to posttraumatic stress disorder in infants and toddlers. 16: 259-270 [32] Scheeringa MS. La crainte de l’effondrement. 2: 359-366 [27] Perry BD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1988. Zeanah CH. Traumatic loss in a one-year-old girl. Infant Ment Health J 1995. Moro MR. enfants et adolescents dans la violence. Comment les bébés survivent dans les pays en crise?. Post-traumatic stress disorder. 16: 306-317 [39] Vila G. OussRyngaert L. Le comportement de privation hostile. qu’est-ce que cela suscite?. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001. California: Greenwood Publishing Group. eds. Infant Ment Health J 1995. Drell MJ. Zeanah CH. Infant Ment Health J 1997. J Child Psychol Psychiat 2001. Siegel H. Halamandaris PV. 1989. eds. Psychiatrie humanitaire en ex-Yougoslavie et en Arménie. Yule W. Soigner malgré tout. Moro MR. Grandison CM. 89-106 [14] Green AH. 1994 [3] Appleyard K. War exposure and maternal reactions in the psychological adjustment of children from Bosnia-Hercegovina. 1989. 2002 [25] Moro MR. 1995 [26] Mouchenik Y. New findings on alternative criteria for PTSD in preschool children. Comprendre et soigner le trauma en situation humanitaire. A relational perspective on PTSD in early childhood. Soigner les bébés. Cultures et soins du trauma en situation humanitaire. Enfants d’ici venus d’ailleurs. Lebovici S. Infant Ment Health J 1995. L’autre Cliniques Cultures Sociétés 2001. Vol 2: Bébés. Van Horn P. Symptom expression and trauma variables in children under 48 months of age. Première analyse des conséquences psychologiques du tremblement de terre arménien sur les enfants Devenir 1991. Two approaches to the diagnosis of posttraumatic stress disorder in infancy and early childhood. 39: 257-260 [29] Saigh PA. 2003. Rubenstein H et al. Peebles CD. 37 suppl10: 4S-26S [2] American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders. and discriminant validity for PTSD in early childhood. Perrin S. Bitar D. Moro MR. Lignieres B. Moro MR. Moro MR. États de stress posttraumatiques chez le jeune enfant: mythe ou réalité?. 18: 158-170 [22] Moro MR. Moro MR. Handbook of infant mental health New-York: Guilford Press. Bitar D. Mouren-Simeoni MC. Le Roch K. Infant Ment Health J 2002. Psychiatrie humanitaire en ex-Yougoslavie et en Arménie Paris: PUF. Zeanah CH ed. Putnam FW. 12: 8-12 [20] Lachal C. Mental health assessment of infants. Chatoor I. Pollard RA. J Trauma Stress 2001. 2003 [8] Drell MJ. Case study: a possible traumatic stress disorder in an infant with cancer. Ouss-Ryngaert L. Fernandez S. enfants et adolescents dans la violence Grenoble: La Pensée Sauvage. L’autre Cliniques Cultures Sociétés 2000. Paris: PUF. 13: 369-380 [30] Scheeringa MS. J Trauma Stress 2000. 42: 561-570 [35] Smith P. Pearsky JH. La crainte de l’effondrement et autres situations cliniques Paris: NRF. 1989 [37] Terr L. 34: 191-200 [31] Scheeringa MS. What happens to early memories of traumatism? A study of twenty children under age five at the time of documented traumatic events. Lachal C. Baubet T. Gaensbauer TJ.

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l’étiologie. et en particulier chez l’enfant avant la puberté [4. E. La prépondérance féminine est moins nette qu’à l’adolescence. issue d’un milieu aisé. psychothérapie individuelle et familiale. Mots clés : Anorexie prépubère .¶ 37-201-A-40 Anorexie mentale de l’enfant prépubère M. Le tri alimentaire. ou en cas d’échec du traitement ambulatoire. prise en charge nutritionnelle. Les conditions d’hospitalisation sont adaptées au jeune âge de l’enfant (pas de séparation familiale. c’est-à-dire les troubles du comportement alimentaire du bébé d’une part et ceux de l’adolescent d’autre part. dans le sexe masculin et à des âges différents. Depuis des décennies. scolarité). Une complication grave et spécifique à cet âge est le ralentissement voire l’arrêt de croissance staturale. Le traitement est conditionné par l’alliance thérapeutique établie avec la famille . caucasienne.-F. Croissance Plan ¶ Introduction ¶ Historique ¶ Définitions et classifications Difficultés CIM10 DSMIV-TR GOS (Great Ormond Street) Classification de Chatoor ¶ Symptomatologie Chez la fille Chez le garçon ¶ Diagnostics différentiels et formes frontières Troubles alimentaires apparus dans la petite enfance Troubles liés à un autre trouble psychopathologique Troubles après un événement traumatique Troubles complexes ¶ Hypothèses étiologiques et pathogéniques Pathologie multifactorielle Facteurs de risque familiaux Thème du rajeunissement Aspects socioculturels ¶ Évolution Complications somatiques Complications à moyen et long termes Pronostic Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 ¶ Traitement Traitement médical Traitement nutritionnel Prise en charge familiale Suivi psychiatrique Organisation des soins ¶ Conclusion 6 6 6 6 6 6 6 ■ Introduction L’anorexie mentale est considérée comme une pathologie psychiatrique . 1 . ses complications somatiques sont multiples. Troubles du comportement alimentaire . pourtant. dans des cultures et ethnies variées. les études épidémiologiques récentes soulignent l’augmentation de prévalence des troubles du comportement alimentaire. vivant en milieu citadin. dans un pays de culture occidentale [2. Acquaviva Située entre deux domaines connus de longue date. © 2006 Elsevier SAS. la peur de la graisse et la distorsion de la perception du corps sont comme chez l’adolescent . ■ Historique Après Morton [6] qui en 1689 distinguait déjà les amaigrissements type « consomption » et ceux dus à des cause médicales. Tous droits réservés. puisque 30 % des cas concernent des garçons. l’hospitalisation est indiquée en fonction d’indices de gravité somatique ou psychiatrique. et beaucoup d’inconnues demeurent quant à l’épidémiologie. Le traitement ambulatoire est privilégié . et parmi celles-ci certaines peuvent être fatales [1]. la forme classique est celle de la jeune fille ou jeune femme. mais un symptôme est particulier à l’enfant : le refus d’hydratation. 5]. Le Heuzey. 3]. Pourtant. il associe suivi médical. l’anorexie mentale prépubère est encore mal élucidée : les critères diagnostiques et les systèmes de classification internationaux ne sont pas adaptés à cet âge de la vie. leur extension à travers les classes sociales. l’évolution. la pathogénie.

influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi.4 % et 58 % des enfants pour lesquels un trouble du comportement alimentaire a été mis en évidence par un spécialiste et 7. La nécessité aussi de définir ce qui est et ce qui n’est pas anorexie mentale chez ces sujets jeunes devient indispensable. diurétiques. soit la classification internationale des maladies (CIM) de l’Organisation mondiale de la santé [23] ont été établis à partir de populations adultes et adolescentes. la revue d’Irwin [13] (1984). Imprécisions Chez l’enfant. l’anxiété sexuelle. • une altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps. • préoccupations excessives concernant le poids ou les formes . mais aussi son authentique existence. ou incapacité à prendre du poids pendant la période de croissance conduisant à un poids inférieur à 85 % du poids attendu) . la boulimie. dénombre 49 % de cas chez des moins de 13 ans . les anorexiques prépubères ont plus d’antécédents personnels et familiaux de troubles alimentaires de la petite enfance que les deux autres groupes .. Deux équipes ont donc proposé d’autres classifications. vomissements. le sujet a. le syndrome d’alimentation sélective.9 % à 44. Lasègue [9] (1873) en France et Gull [10] (1874) en Angleterre décrivent précisément l’anorexie mentale de la jeune fille. 29 sujets ont entre 8 et 11 ans et paraissent donc probablement prépubères. intérêt pour les calories. avec au mieux une définition selon l’existence ou non de règles (préménarchale/postménarchale). • et un ou plusieurs de signes suivants : peur d’avaler et/ou de vomir . la dysphagie fonctionnelle. et le diagnostic peut être celui d’anorexie même si le poids ne descend pas à 85 %. L’année suivante. parmi ceux-ci. D’abord. exercice excessif. c’est cette dernière catégorie qui représente entre 44. « boulimie » et « troubles des conduites alimentaires non spécifiés » .et postpubères en ce qui concerne les signes cliniques. et au pire une définition par l’âge (moins de 13 ans et plus de 13 ans par exemple) [17-21]. la restriction alimentaire liée à un désordre émotionnel. l’analyse des cas de la littérature paraît de plus en plus difficile car les publications rapportent des cas à « début précoce ». La définition de l’anorexie mentale de l’enfant est : • une perte de poids significative (par évitement alimentaire. Dans cette classification. le syndrome de restriction alimentaire. • chez les femmes postpubères. les aspects cognitifs ne sont pas évidents. de manière régulière. des cas de l’enfance. sans précision sur le statut pubertaire exact. En France. portant sur 23 séries correspondant à 893 cas d’anorexie mentale. DSMIV-TR Dans la classification DSMIV-TR. Jeammet [15.. il est indiqué une extension des catégories aux enfants prépubères mais sans plus de spécifications. le syndrome de refus global. Dans les versions les plus récentes.37-201-A-40 ¶ Anorexie mentale de l’enfant prépubère Marcé [7. • une peur intense de prendre du poids ou de devenir gros. Ces auteurs soulèvent alors la question des facteurs étiologiques et pathogéniques de cette maladie que l’on affirmait en rapport avec le processus pubertaire . Si on considère une population d’enfants pour lesquels un diagnostic de trouble du comportement alimentaire a été porté par un pédopsychiatre. et des formes strictement prépubères (8-10 ans) dont le déclenchement semble indépendant de la puberté et qui s’accompagnent d’un arrêt de croissance. le refus alimentaire oppositionnel. suscitent des interrogations. soit Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) [22]. restrictions des apports hydriques . et sa présentation à la fois proche et différente des anorexies mentales postpubères. Collins [11] (1894) décrit le premier cas d’anorexie prépubère : une fillette de 7 ans et demi maigrit par refus de nourriture. il y a retentissement sur la croissance. • type restrictif : dans le cas contraire. le fonctionnement familial. Jacob et Isaacs [14] (1986) comparent 20 anorexiques prépubères à 20 anorexiques postpubères et à 20 patients prépubères névrotiques . il existe trois grandes catégories : « anorexie mentale ». alors que le poids est inférieur à la normale . Irwin souligne la rareté du trouble. Parallèlement. il n’y a pas de différence entre anorexiques pré. et les flous de définition entre anorexie et autres troubles alimentaires de l’enfant.8 % de ces patients n’étaient rattachés à aucune des catégories ci-dessus [24].3 % d’entre eux ont un 2 . lavements) . la perte d’appétit liée à une dépression. Elle donne une meilleure information puisque le pourcentage de patients qui n’appartiennent à aucune catégorie clinique passe de 7-15 % à 3-5 % avec la GOS [24]. l’aménorrhée est un critère inadapté. en revanche. ■ Définitions et classifications Difficultés Aucun système de classification ne paraît actuellement satisfaisant et les critères diagnostiques dans les classifications internationales. GOS (Great Ormond Street) La classification établie par l’équipe londonienne dirigée par Lask porte le nom de GOS (Great Ormond Street) [25-27]. Critères diagnostiques Les critères diagnostiques de l’anorexie mentale selon le DSM IV-TR sont : • le refus de maintenir un poids corporel au niveau ou au-dessus d’un poids minimal pour l’âge et la taille (perte de poids conduisant au maintien du poids à moins de 85 % du poids attendu. douleurs abdominales pendant le repas ou en dehors . 16] différencie les formes immédiatement prépubertaires voisines des formes cliniques de l’adolescence mais avec une aménorrhée primaire. Psychiatrie/Pédopsychiatrie CIM10 Il existe huit catégories diagnostiques de « troubles du comportement alimentaire » au sein de la classification CIM10.4 % à 14. les anorexiques prépubères ont perdu plus de 25 % de leur poids . 8] (1860). Différents travaux ont marqué l’étude de l’anorexie prépubère dans les années 1980. présenté des crises de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (laxatifs. Sous-types Il existe deux sous-types : • type avec crise de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs : pendant l’épisode actuel d’anorexie mentale. abus de laxatifs) . mais les difficultés de spécification du caractère prépubère. de 35. aménorrhée. diagnostic de type « autres troubles alimentaires. Et seulement 20 ans plus tard. troubles alimentaires non spécifiés » qui sont des diagnostics d’exclusion ou n’ont pu être classés [24]. c’est Marshal [12] qui rapporte un cas fatal d’amaigrissement chez une fille de 11 ans et sans lésion explicative. ou déni de la gravité de la maigreur actuelle . D’autres cas sont publiés ensuite. les catégories sont : l’anorexie mentale.

l’enfant anorexique prépubère réduit ses apports liquidiens. 70 % d’entre eux conservent des problèmes alimentaires ultérieurement. Les quantités ingérées des aliments acceptés sont de plus en plus limitées. de danse. en courant dans les couloirs Psychiatrie/Pédopsychiatrie du métro. Cette dépendance s’accompagne néanmoins d’une agressivité croissante envers son entourage familial qu’elle accuse d’être trop intrusif et persécutoire à table. La perte de poids atteint facilement plusieurs kilos en quelques semaines. mais elle prend bien soin de ne pas y goûter. voire squelettique) et son comportement est caractérisé par une poursuite fanatique de la minceur. petits mangeurs) . L’existence d’une obésité ou d’un surpoids ayant entraîné des moqueries de la part des pairs du fait de son manque d’agilité et de son côté lourdaud est un facteur plus souvent signalé chez le garçon lors du démarrage de la restriction alimentaire. la patiente ressent continuellement la peur d’être trop grosse ou de devenir obèse si on la force à manger. Ces aliments très sélectionnés sont ingérés en petites quantités. mange de très petites quantités. 31]. En revanche. 33] présentent des difficultés alimentaires durant la première année de vie . Si on essaie de la forcer à manger. œufs. éventuellement yaourt et fromage blanc à 0 %. et pendant ou en dehors des repas elle ingère de très petites quantités d’eau . Ce comportement de restriction peut durer de nombreuses années avec retentissement sur la croissance staturale . L’enfant réduit activement son alimentation quantitativement et qualitativement.). se débrouille pour se faire ses « repas » elle-même et utilise de nombreux prétextes pour qu’on ne la voie pas aux repas : elle dit avoir pris son petit déjeuner avant le lever des parents . elle augmente son activité physique en multipliant les heures de sport. le sex-ratio est de neuf filles pour un garçon. en éliminant peu à peu les aliments réputés les plus caloriques : les graisses et les sucres. et il n’est pas rare qu’elle confectionne des gâteaux ou des mets délicieux pour les frères et sœurs et parents. préfère jouer au lieu de manger. elle se plaint de douleurs abdominales. se replie sur elle-même. Tout le reste a été éliminé (pain. ils paraissent à 10 ans en avoir 7. en s’imposant des heures de bicyclette ou de natation. un peu de poisson « vapeur ». Anorexie infantile [34. nous soulignons l’inadéquation du chiffre « brut » d’indice de masse corporelle pour apprécier la dénutrition compte tenu de l’évolution en fonction de l’âge et du sexe.. Cachectique. et du retentissement du trouble alimentaire lui-même sur la croissance staturale. ne manifestant jamais sa faim. ■ Symptomatologie Chez la fille L’anorexie mentale prépubère est un trouble du comportement alimentaire : l’amaigrissement n’est pas lié à une diminution ou à une perte d’appétit . fromages. Elle se refuse tout plaisir. glaces . et hyperactivité physique par admiration de leur musculation [30]. Enfin. viande.. essentiellement entre 9 et 18 mois : l’enfant n’ouvre pas la bouche. dans l’anorexie prépubère on estime que 19 à 30 % des cas concernent des garçons [28]. À l’opposé des adolescents qui peuvent ingérer de grandes quantités de liquides pour tromper leur faim et se remplir l’estomac d’eau et de thé. il n’a pas une image corporelle distordue alors que l’enfant anorexique trouve qu’elle a de grosses joues. Quand l’amaigrissement devient patent. elle prétend avoir mangé des féculents à midi à la cantine pour avoir des haricots verts le soir . elle se voit obèse. elle se sent toute-puissante. féculents. Au bout de quelques semaines ou mois d’évolution. Dans certains cas. • les troubles commençant durant l’enfance ellemême (anorexie mentale et boulimie) . Contrairement à ce qui a pu être écrit autrefois. Chez le garçon Alors que dans l’anorexie mentale postpubère. la patiente lutte activement contre la faim. de grosses cuisses ou un gros ventre (alors qu’elle est fluette. et cherche à étendre son pouvoir à l’ensemble de son entourage qu’elle tyrannise et qu’elle contrôle. elle supprime le goûter . toute autre boisson est exclue. En dépit de cette perte de poids. dans la définition des troubles du comportement alimentaire. coupés en menus morceaux. Elle donne bien le change car elle affiche un intérêt certain pour la nourriture et les recettes de cuisine. Elle augmente aussi son activité intellectuelle et scolaire en passant de plus en plus de temps sur les devoirs. les préoccupations sont différentes. elle débute dans les premiers mois de vie. il est rare en revanche à cet âge de recourir aux laxatifs et diurétiques. avec idéalisation des corps des athlètes et des culturistes. Elle s’assoit le moins possible (fait ses devoirs debout) et réduit son temps de sommeil. parents et médecins se tournent en priorité vers des causes somatiques d’amaigrissement (qui certes doivent être écartées) qui n’ont pas la même symptomatologie : l’enfant « malade » mange peu mais ne trie pas les aliments. est fière de la maîtrise qu’elle impose à son corps . l’enfant en cachette se fait vomir . néophobies alimentaires. et la patiente connaît par cœur les tables de calories et vérifie sur les emballages la valeur énergétique du moindre yaourt maigre. les aliments acceptés sont en nombre limité : crudités « nature ». généralement à l’insu de l’entourage. pommes (surtout vertes).Anorexie mentale de l’enfant prépubère ¶ 37-201-A-40 Classification de Chatoor L’autre classification est celle de Chatoor [28] en trois groupes en fonction de l’âge : • les troubles apparaissant dans la petite enfance et qui peuvent perdurer durant l’enfance (anorexie infantile. et les conduites de tri sont très envahissantes : elle enlève le moindre soupçon de gras d’une demi-tranche de jambon. La vie relationnelle se rétrécit : elle refuse les invitations. alors que les filles semblent moins souffrir de leur petite taille et mais expriment peu à peu des préoccupations corporel- 3 . Les garçons souffrent de l’exclusion par les pairs. du moindre minipain au lait.. Elle évite les repas collectifs. • les troubles alimentaires post-traumatiques qui peuvent survenir à tout âge. 32. les parents et les médecins ont du mal à imaginer qu’une enfant aussi jeune connaisse la valeur calorique des aliments et se préoccupe de son poids [29]. plus petits et plus minces que les autres enfants de leur âge. de nausées. C’est ainsi que le diagnostic peut être porté tardivement car elle garde son tonus . pâtisseries. Les symptômes sont les mêmes que chez les filles au plan alimentaire avec rejet du gras. ■ Diagnostics différentiels et formes frontières Troubles alimentaires apparus dans la petite enfance De 1 à 2 % des bébés et jeunes enfants [28. le pronostic n’est pas plus grave chez le garçon que chez la fille [30. 35] Atteignant filles comme garçons. avec des conduites de perfectionnisme excessif.. s’éloigne de ses relations amicales et devient de plus en plus dépendante de sa famille. de « blocage » l’empêchant d’avaler ou au contraire de sensation de trop-plein et de régurgitations. En parallèle.. elle dit avoir déjà mangé le soir quand les parents rentrent tard .. essuie les haricots verts un à un dans la crainte que du beurre ait été rajouté à son insu .

parfois des tremblements. de la même façon que l’enfant n’a plus envie de jouer.. phobie de déglutition. Troubles complexes Les troubles sus-nommés peuvent s’intriquer les uns aux autres. 46]. Il y a restriction alimentaire par réelle perte d’appétit et il n’y a pas de préoccupation corporelle. l’environnement se réaménage autour de la maladie. Ces sélections alimentaires peuvent entraîner des carences nutritionnelles spécifiques en fonction des aliments éliminés (parfois au contraire des surpoids si l’enfant n’accepte que des féculents. le plus souvent. des facteurs socioculturels . Le retentissement pondéral n’est jamais important . et il y a rupture entre le comportement antérieur et le comportement actuel. etc. etc. avec troubles du sommeil. On peut analyser ce trouble comme un trouble du comportement alimentaire post-traumatique en assimilation au syndrome de stress posttraumatique tout en reconnaissant que le stress est non pas hors du commun mais mineur. les mâche longuement. ni pour les aliments. les filtre à travers les dents et met de longues minutes pour chaque bouchée. mixés. de l’adolescent [51] et Psychiatrie/Pédopsychiatrie 4 . Si certains auteurs évoquent une prédisposition génétique. et dont l’anxiété est accentuée par l’anxiété maternelle. Les parents. et il est parfois difficile de déterminer quel est le trouble principal et lequel a précédé l’autre. le rôle de l’environnement familial est primordial [41. anxiété anticipatrice s’ils sont confrontés au même type de stress. ■ Hypothèses étiologiques et pathogéniques L’anorexie mentale n’est pas une maladie nouvelle et sa cause est inconnue. Les refus d’aliments se font en fonction du goût. manque de variété. et la déglutition est altérée par des rituels et des compulsions. Le déroulement symptomatique est assez univoque.. l’enfant a une alimentation liquide ou semi-liquide exclusive : il ne se nourrit plus que d’aliments liquides. d’autant que l’on a décrit une continuité entre troubles de l’enfant. Certains enfants ont une histoire de petits mangeurs et évoluent vers une vraie anorexie mentale. souhaitant que l’enfant mange.) et parfois les premiers signes de puberté . facteurs psychologiques individuels et familiaux. une anxiété anticipatrice. Il est donc important dans l’évaluation de déterminer les chronologies des troubles et leurs particularités : solides/ liquides. Les relations précises entre ce type d’anorexie infantile « vieillie » et l’anorexie mentale ne sont pas encore éclaircies. interventions de l’environnement (familiales. • des facteurs précipitants : événements familiaux. Petits mangeurs et néophobies alimentaires [36-40] Le tableau de restriction alimentaire commence dans le jeune âge : quand au moment de la diversification alimentaire un aliment est présenté. de l’odeur. Troubles après un événement traumatique [44-46] Nommés selon les auteurs dysphagie psychogène. de laitages et de jus de fruits. car il a peur que les aliments aient été contaminés par quelqu’un de malade ou que les ustensiles aient été mal lavés. de l’apparence de l’aliment. craignant l’obésité et contrôlant leur alimentation. en particulier chez les filles. L’enfant ou adolescent refuse de manger. dans certains cas. il n’a plus d’appétit. Le phénomène peut donc être analysé comme une néophobie alimentaire : l’enfant craint les aliments nouveaux et les refuse. parfois de mourir. L’enfant mange mieux si on lui présente ses aliments préférés. Il sélectionne les aliments. manque de plaisir. même si le trouble commence à l’occasion d’un événement familial ou lors de moquerie par un pair. États dépressifs Dans la dépression. par exemple. . sont des enfants anxieux. L’enfant anorexique est perfectionniste . phagophobie. on peut dire qu’il existe : • des facteurs de risque : biologiques et génétiques. Une phobie de la déglutition peut s’associer à un tableau anorexique. Selon le modèle bio-psycho-social souvent cité [1. • des facteurs de maintien : ainsi. Le suivi des petits mangeurs dès les premiers mois de vie montre que ce comportement est un facteur de risque ultérieur de trouble du comportement alimentaire. dit qu’il risque de s’étrangler à nouveau et de mourir étouffé. 30. il pleure. gras. une réaction de rejet se manifeste et peut se généraliser aux autres aliments de la même catégorie. la dénutrition elle-même entraîne des modifications psychologiques.37-201-A-40 ¶ Anorexie mentale de l’enfant prépubère les. 42] . une tachycardie . son alimentation suit certains rituels . Ces enfants. et. qui ressentent une sensation d’insécurité. où les enfant soumis à un stress violent développent des manifestations anxieuses. Pathologie multifactorielle L’anorexie mentale est multifactorielle et multidimensionnelle. il vérifie les emballages. il a l’impression d’étouffer. il existe une authentique symptomatologie obsessive compulsive portant sur d’autres domaines que l’alimentation. lui proposent peu à peu exclusivement les aliments aimés. de la couleur. Troubles liés à un autre trouble psychopathologique [43] Trouble obsessif-compulsif Les aliments sont sélectionnés par crainte des contaminations. l’hypothèse d’une cause unique a été abandonnée depuis longtemps. etc [47]. La comorbidité anorexie et dépression est fréquente chez l’enfant. La séquence « traumatisme/anxiété anticipatrice/évitement » rappelle le phénomène de syndrome de stress post-traumatique... ressent une peur croissante. L’enfant ressent une peur intense . et aucun fruit ni légume). le poids est en rapport avec la taille ou très légèrement inférieur. les mères d’enfants néophobiques souffrent souvent de difficultés alimentaires : néophobies alimentaires. La phobie de la déglutition et la peur de s’étrangler représentent un équivalent d’anxiété de séparation. ne s’intéresse plus à rien. et il exige d’assister à la préparation. et le répertoire d’aliments reste très restreint. évitement des situations rappelant le traumatisme. ni pour la vie en général. L’enfant fait une fausse route (« il s’étrangle ») avec un bonbon ou un morceau d’aliment solide . de la texture. et les pères ont des difficultés à contrôler leur poids. etc. éventuellement. tendance au grignotage. il est important de souligner le rôle de l’existence de troubles du comportement alimentaire chez les parents [48-50]. ils sont caractérisés par une exclusion alimentaire portant de façon totale ou incomplète sur les aliments solides . il n’est pas victime lui-même mais assiste à cet événement chez un proche. sociales .. amicales. dysphagie fonctionnelle. Lorsque le repas suivant s’annonce. l’enfant Facteurs de risque familiaux Parmi les facteurs de risque familiaux.. effrayés par la nouveauté et le non-connu.

avec de nombreuses réhospitalisations. patineurs et autres jeunes athlètes. et pour certaines potentiellement dangereuses : hypokaliémie. forme physique » font partie de leur vocabulaire. Les filles. des tentatives d’amaigrissement pour 37 %.3 %. stupides. un tiers s’améliore significativement au prix de quelques séquelles. Aspects socioculturels Ils ont également évolué ces dernières années. copains ensuite) et par les médias. Psychiatrie/Pédopsychiatrie 5 . l’équipe de Lask [70] a décrit chez 75 % d’un échantillon de patients anorexiques âgés de 8 à 15 ans une hypoperfusion unilatérale dans la région temporale s’accompagnant d’une baisse des capacités visuospatiales. Le corps de référence idéalisé est pour l’enfant un corps jeune. Enfin. banales sont la frilosité. soumis à des pressions importantes de la part de leur entourage autour de leur minceur et de leur forme physique. le lanugo. De plus. on peut dire qu’il obéit à la « règle des trois tiers » [1] : un tiers des patients guérit totalement. Les difficultés alimentaires durant l’enfance et l’adolescence sont prédictives d’un trouble du comportement alimentaire chez l’adulte [52. 68] Elles sont multiples. ont tendance à trouver leur ventre trop gros. La mortalité est estimée à 20 % sur 20 ans. hypophosphorémie. laids. etc. sales. ont peur de grossir et surtout leur estime de soi est directement liée à leur poids : plus elles sont rondes moins elles s’aiment et moins elles se trouvent intelligentes. le retard de croissance précède même la perte de poids. « calories. leur gravité est variable. les enfants expriment une préférence pour les corps minces . Inde et pays asiatiques. atteignant tous les organes et le corps en développement . car les supplémentations calciques. Dès l’age de 3 ou 4 ans. soit par le biais de l’occidentalisation. hémorragies digestives peuvent survenir. ils expriment leur crainte de devenir gros et n’aiment pas jouer avec les enfants obèses qu’ils décrivent comme « paresseux. occlusion. certains groupes d’enfants. et c’est pourquoi il faut être attentif à la survenue de troubles du rythme et de la conduction. liée à la dénutrition. dès l’âge de 10 ans. Au plan digestif. Puis vinrent des publications décrivant des cas au sein de minorités ethniques des pays de culture occidentale et surtout dans des pays de cultures non occidentales : Afrique. il apparaît que le traitement du surpoids chez l’enfant puisse induire secondairement l’apparition d’un trouble du comportement alimentaire [59]. C’est au sein de ce dernier groupe que l’on observe les cas de décès. avec ralentissement de l’évolution pubertaire. et de la growth hormone binding protein. soit par le biais d’une confrontation au choc entre valeurs traditionnelles et nouvelles valeurs [60] . hypercholestérolémie . À court terme. et quelques-unes sont fatales. dès 5 ans. etc. certaines sont irréversibles. mode. mais c’est le plus souvent par le biais de complications cardiaques que les décès surviennent dans l’anorexie mentale. 72] et donc l’ostéoporose précoce sont une complication majeure . Déjà en 1989. sur le rôle de l’urbanisation. MoyenOrient. Pronostic Le pronostic [78] de l’anorexie prépubère est mal connu car peu d’études portent spécifiquement sur la catégorie prépubère. Les fillettes de 5 ans sont préoccupées par leur poids. musclé . Actuellement. Dans ces domaines.. D’après l’étude de Swenn et Thurfjell [76]. parfois de plusieurs années. hypoglycémie. mais si la plupart sont réversibles sous traitement. ils sont influencés par leur entourage (parents surtout. Complications à moyen et long termes L’ostéopénie [71. suggérant un rôle de la pénétration des valeurs occidentales (culte de la minceur. ■ Évolution [66] Complications somatiques [67. même si les études sont limitées. Les complications neurologiques sont également fréquentes : convulsions. Globalement. l’acrocyanose. on assiste à une modification des rapports familiaux . 62]. dans ce cas. l’anorexie entraîne un ralentissement de la vitesse de croissance staturale qui peut être important en intensité et en durée.Anorexie mentale de l’enfant prépubère ¶ 37-201-A-40 de l’adulte. beau. On a également constaté des taux abaissés de leptine.. incomplètement réversible lors de la renutrition [69]. au suicide et à la mort subite d’origine cardiaque. En imagerie.) dans ces pays. 53]. et un tiers évolue sur un mode chronique avec continuité à l’adolescence et l’âge adulte. La dénutrition entraîne une résistance à la growth hormone et à des anomalies de contrôle neuroendocrinien avec augmentation de la growth hormone releasing hormone et diminution de la somatostatine. avec une surveillance particulière sur un éventuel allongement du QTc compte tenu du risque de mort subite. Jusque dans les années 1970. y compris dans les populations d’âge scolaire [63]. et même les épanchements péricardiques. mais le rattrapage est souvent incomplet [77]. les importantes dénutritions s’accompagnent d’atrophie cérébrale. au-delà de la constipation très banale. il n’est pas possible de déterminer s’il s’agit d’un phénomène primaire ou si cette hypoperfusion est la conséquence de la dénutrition et. Banales aussi la bradycardie et l’hypotension. sur la recherche de la minceur. minceur. si elle est lentement réversible ou irréversible. De nombreuses modifications électrolytiques et métaboliques sont possibles. Enfin. gymnastes. Les publications concernant les pays asiatiques attirent l’attention sur des nuances symptomatologiques [61. une étude [58] sur un échantillon de 356 enfants âgés de 7 à 13 ans décrivait un souhait d’être plus mince pour 45 %. Les enfants sont dès le jeune âge soucieux de leur apparence [54-57]. le meilleur moyen pour augmenter la densité osseuse est la restauration du poids. portant sur des troubles alimentaires restrictifs diagnostiqués en période préménarchale. la perte des cheveux devenus ternes et cassants. on disait ne pas connaître de cas dans la race noire. des vomissements provoqués pour 1. exposé à l’obésité. vitaminiques et hormonales n’ont pas démontré leur efficacité. neuropathies périphériques. tricheurs. présentent des risques accrus de troubles du comportement alimentaire : danseurs classiques. dans un pays comme la Chine où règne la politique de l’enfant unique. et un effondrement de l’insulin growth factor 1 et BP3. et des taux de ghréline et d’adiponectine élevés. le garçon enfant-roi. l’hypothermie. menteurs ». de la mémoire visuelle et de la vitesse de traitement de l’information. peut aussi présenter une anorexie [64] et l’anorexie peut être analysée non seulement comme une façon de maîtriser le corps. La croissance staturale s’améliore avec la renutrition. Thème du rajeunissement On peut également s’interroger sur l’augmentation de prévalence des troubles du comportement alimentaire à la fin du XXe siècle et sur le thème du rajeunissement. Ralentissement ou arrêt de croissance [73-75] : survenant en période prépubertaire. En imagerie fonctionnelle. mais aussi de punir la famille [65]. mince.

idées de mort . tant pour définir réellement le concept et ses limites avec les autres troubles du comportement alimentaire de l’enfance. le nombre des prises alimentaires. d’établir l’indication et la modalité du traitement psychothérapique. il n’est pas étayé chez l’enfant. par nutrition entérale. 2005 : 21p. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS. Le diététicien explique les nécessités de l’alimentation. avec progression dans ces objectifs et résultats rapidement visibles. • si la famille est défaillante ou trop éloignée. ses points communs et ses divergences avec l’anorexie de l’adolescence que pour connaître mieux les trajectoires évolutives aux plans psychopathologique et somatique. Les traitements médicamenteux psychotropes n’ont pas d’indications reconnues dans l’anorexie de l’enfant. une plus grande implication des parents. 83] . Anorexie mentale : chez l’enfant aussi. • s’il existe des complications médicales graves . le bien-fondé de ce traitement n’a jamais été démontré et. 37-105-d-10. il est donc souvent peu accessible aux psychothérapies d’inspiration psychanalytique et les psychothérapies les plus répandues sont les psychothérapies de soutien [3]. Il peut être proposé des repas thérapeutiques. les parents sont associés dans une véritable alliance et deviennent cothérapeutes de leur enfant. Le but est à terme que l’enfant puisse atteindre une alimentation diversifiée. selon un modèle intégratif. Guelfi JD. Bien que sa prévalence augmente. L’enfant anorexique. • si la dénutrition de l’enfant est trop sévère et met sa vie en jeu . Paris). les études sont encore parcellaires.37-201-A-40 ¶ Anorexie mentale de l’enfant prépubère ■ Traitement Le traitement associe idéalement quatre types d’interventions : un suivi médical. et [4] [5] 6 . il a pour but d’effectuer une surveillance médicale du poids. Le Heuzey MF. etc. Elle peut être répartie sur 24 heures ou en période nocturne avec la prise de collations dans la journée aux heures des repas [91]. est selon les cas soit proposée dans les cas graves ou résistants. Jeammet P. Corcos M. à condition que les patients soient jeunes et que la maladie ait moins de 3 ans d’évolution. Psychiatrie/Pédopsychiatrie [3] Suivi psychiatrique Il a pour but d’évaluer l’état psychique de l’enfant. L’hospitalisation temps plein propose les différentes approches intégrées avec en parallèle la prise en charge institutionnelle. soit assurée de manière systématique pour obtenir une prise de poids plus rapide. Référer un enfant dénutri à un seul spécialiste de la santé mentale est une mauvaise pratique médicale . Adv Pediatr 2005. L’assistance nutritionnelle. Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence. l’efficacité des psychothérapies familiales est démontrée jusqu’à 5 ans de suivi. les soins en ambulatoires sont recommandés [89. Bochereau D. un suivi psychiatrique et une prise en charge familiale [79-81]. 90] . Leonard T. Les modalités pratiques et les références théoriques des psychothérapies sont si variées et si peu évaluées chez l’enfant qu’il est impossible d’en comparer les résultats. en suivi ambulatoire. dits repas accompagnés où le (la) diététicien(ne) déjeune avec l’enfant afin de lui apprendre à savoir se servir en quantités et en diversité. Paris). • s’il existe des complications psychiatriques « à risque » : dépression grave par exemple. et exposent à moins de chronicité et de iatrogénie. Les enfants peuvent aussi être accessibles aux thérapies comportementales qui fixent des objectifs dans la réalité. Foulon C. scolaire. L’hospitalisation est alors de durée variable (souvent plusieurs semaines ou mois). on ne peut pas s’occuper de l’aspect psychologique sans s’occuper de l’aspect pédiatrique. Le patient bénéficie de consultations. et qui lui permette d’assurer une prise de poids régulière avec en parallèle une reprise de la croissance staturale.15:333-6. La dernière étude de Le Grange et al. de prescrire les examens nécessaires compte tenu de la dénutrition et de prescrire les traitements correcteurs éventuels. dans les prises en charge récentes. 2003. s’il peut éventuellement se justifier chez certains adolescents afin de travailler en psychothérapie sur le processus de séparation/individuation. 85] et. à court terme.52:49-76. Dans ses formules actuelles. puis le suivi pluridisciplinaire se poursuit en ambulatoire. un suivi nutritionnel. les quantités. Troubles du comportement alimentaire chez l’adulte. de rechercher d’éventuels autres troubles psychopathologiques. [87] confirme les résultats positifs des sessions de thérapies familiales. Le Heuzey MF. de dépister les complications. Paris: Odile Jacob. Anorexia nervosa among children and adolescents. de la croissance. ■ Références [1] [2] Silber TJ. Ces procédures maintiennent une meilleure adaptation sociale. et que l’enfant continue de perdre du poids ou n’en prend pas . le traitement de l’anorexie mentale en France reposait sur la séparation de l’enfant et de sa famille [82. . « normale » pour son âge et sa taille. l’enfant dit quels aliments il accepte et quels aliments il refuse absolument. Selon différentes études. C’est pourquoi. soit en regroupant les interventions thérapeutiques dans un système d’hôpital de jour. 2002 : 6p. selon l’analyse de l’expertise collective Inserm [86]. Agman G. la psychothérapie familiale est le traitement de choix des anorexies jeunes [84. Psychiatrie. Le (la) diététicien(ne) fait participer la famille à ces consultations afin que les achats et les préparations culinaires soient faits en accord avec le contrat établi avec l’enfant. ■ Conclusion L’anorexie mentale existe chez l’enfant même avant la puberté. Traitement nutritionnel Il est assuré par un(e) diététicien(ne) ou un médecin nutritionniste. 37-215-B-65. Chambry J. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS. de l’état général physique. durant lesquelles une alliance doit s’établir : les deux participants se mettent d’accord sur un programme de réalimentation progressive. Rev Prat Méd Gén 2001. Prise en charge familiale Historiquement. dans le traitement de 45 enfants et adolescents âgés de 9 à 18 ans. pourtant. Ces repas accompagnés peuvent intégrer également un parent (voire les deux) dans un but à la fois éducatif mais aussi psychologique pour les aider à gérer leur anxiété réciproque. soit sous forme de consultations. Les consultations sont des négociations portant sur la variété des aliments. Psychiatrie/Pédopsychiatrie. la prise en charge familiale a abandonné la vision d’une famille pathogène qu’il faudrait réparer pour tendre vers la vision d’une famille pouvant contribuer à l’amélioration du trouble en mobilisant ses ressources et ses compétences [88]. Il est des cas où l’hospitalisation temps plein s’avère nécessaire ou « vitale » : • si le traitement ambulatoire ou en hôpital de jour a échoué. Organisation des soins Dans l’idéal. L’enfant anorexique se situe plutôt dans le déni . Traitement médical Assuré par un médecin pédiatre ou généraliste.

Lancet 1895. [51] Marchi M.102: 1638-47. Note sur une forme de délire hypochondriaque consécutive aux dyspepsies et caractérisée principalement par le refus d’aliments.23:49-58. Dieting behavior and eating attitudes in children. Bryant-Waugh R. Fontanon M. Observation of feeding in the diagnosis of posttraumatic feeding disorder in infancy. Rev Prat 1982.46:275-81. DiNicola VF. [57] Vander Wal JS.19:833-5. Diagnosing infantile anorexia: the observation of mother-infants interactions. Birch LL. causes. Roberts N. Collins WJ. Rabreau JP. 1694. Int J Obes 2004.83:54-8. [60] Tsai G.37:959-67. Bryant-Waugh R. 25:253-62.35:143-51. Silverman J. Pediatrics 1989. Bryant-Waugh R.30:49-52. [54] Gardner R.32:221-39. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990. Watkins B. Children with early refusal to eat: follow up during primary school. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995. Rydell AM. [64] Lai KY. Nicholls D. Helenius H. Lee Y. J Child Psychol Psychiatry 1991. [40] Jacobi C. Early childhood eating behaviors and adolescent eating disorders. In: Bailly D. Cooper PJ. [61] Lee S. Davies M. London: Sam. Eating disorders in the Far East. Do doctors recognise eating disorders in children? Arch Dis Child 1992. Sundenlin C. The children of mothers with eating disorders. Wong CK. Bhat A. Classification internationale des maladies. Lee DT.1:202-3. Ngai E. Psychiatrie/Pédopsychiatrie 7 . Birch LL. Skinner JD.1:385-403. [48] Agras S. Body-size estimations in children six through fourteen: a longitudinal study. 21-33. Pang AH. Ganiban J. Fosson A. Premenarcheal anorexia nervosa. A longitudinal examination of patterns in girls’ weight concerns and body dissatisfaction from ages 5 to 9 years. Eating disorders in school-aged children. Lancet 1894. Hack S. Rev Méd Suisse Normande 1994.18:331-3. Tsiftsopoulou K. Harrison J. Henry D. Bostic JQ. Louis Victor Marcé 1828-1864: anorexia nervosa’s forgotten man. Dahl M.40:595-602. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003. Bryant-Waugh R. Weinstein S. Predictors and consequences of food neophobia and pickiness in young girls. Zaidah MY. Isaacs S. [41] Benton D. Ziegler PJ. Smith and Walford. Friedman B. Ganiban J. Eat Weight Disord 2000. Can J Psychiatry 1993.19: 771-80. [50] Patel P.13(suppl):S124. Acta Paediatr 2001. Les maigreurs psychogènes et l’anorexie mentale. Marshall CF. Lask B. Dahl M.114:975-80. Role of parents in the determination of the food preferences of children and the development of obesity. Vera L. text revision (DSMIV TR).28:317-24.27:105-10. Washington DC: American Psychiatric Association. Markey CN. Lee EL.12:873-93. Jeammet P. [47] Sigman GS. [52] Kotler LA. Int J Eat Disord 2000.6:15-22.5:1-9. Anorexia nervosa and related eating disorders in childhood and adolescence. Lask B. The nosological status of early anorexia nervosa. Rationales for food refusal in chinese patients with anorexia nervosa. Bouvard MP. Pathy P. [66] Bryant Waugh R. 2005. Pediatr Clin North Am 2003. Arch Dis Child 1988. 2000. Thelen MH. Rydell AM. Dahl M. Anorexia nervosa in a prepubescent child. Int J Eat Disord 2001. Crisp AH. Revisiting the picky eater phenomenon: neophobic behaviours of young children. [63] Zalilah MS. Stein A. p. Watkins B. 2000 (382p). J Am Diet Assoc 2003. Anorexia in Singapore: an eightyear retrospective study. Agras WS. Lapinleimu H. [58] Maloney MJ. J Dev Behav Pediatr 1997. and concomitants of picky eating in childhood. Simell O. 2002. Park RJ. Lask B.77:611-4. Mouren-Simeoni MC. Jacobs BW. Lask B. Birch LL. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001. Child Care Health Dev 1997.33:281-300. Progrès en pédiatrie. Cohen P. Predictors of body image disatisfaction in elementary-age school girls.23:265-78. Three cases of severe early-onset eating disorders: are they cases of anorexia nervosa? Psychopathology 1997. Behavioral validation. Dickson L. Eating disorders in children and adolescents. Bounds W. Anorexia nervosa (apepsia hysterica. Marcé LV. Gull WW. Timimi S. Fatal case in a girl of 11 years. Chan YH. Eat Behav 2000. Halfon O. Kaminski Z. Health Care Women Int 2002. Long-term follow-up of patients with early onset anorexia nervosa. Lasègue C. [59] Butryn ML. Lask B. Early onset anorexia nervosa. 1993 (336 p). McGuire J. Int J Eat Disord 1999. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2002. [43] Le Heuzey MF. Markey CN. [42] Skinner JD. Bryson S. Progrès en pédiatrie.84:482-9. Wheatcroft R. Treatment of overweight in children and adolescents: does dieting increase the risk of eating disorders? Int J Eat Disord 2005. Connections between parental eating attitudes and children’meagre eating: questionnaire findings. Maternal characteristics and toddler temperament in infantile anorexia. Ann Med Psychol (Paris) 1860.28:858-69. Cohen P. Singapore Med J 2005. [55] Davison KK.67:103-5. Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. London: Psychology Press Hove. Psychol Med 2002. precursors. Hirsch R. Psychol Med 1989.39:743-51. Etiology of body dissatisfaction and weight concerns among 5 year old girl. Chatoor I. Paris: Doin.11:185-99.29:112-7. Surles J.81:575-9.50:1139-77. J Child Psychol Psychiatry 1986. [39] Galloway AT. Asia Pac J Clin Nutr 2004. Neuropsychiatr Enf Adolesc 1984.156:217-29. J Am Diet Assoc 2002. In: Pédopsychiatrie de liaison.38:51-5. Knibbs J. Thomsen PH.32:873-80. Douglas J. Nielsen GB. Are eating and psychosocial characteristics in early teenage years useful predictors of eating characteristics in early adulthood? Int J Eat Disord 1998. Paris: Doin. Anorexie mentale et retard de croissance. anorexia hysterica).103: 692-8. Correlates of children’s eating attitude test scores (CHEAT) among a sample of female primary school children.1:817. Int J Eat Disord 2003. CIM10. Acta Paediatr Scand 1994. Anorexia nervosa. J Child Psychol Psychiatry 1992. nature. Dugas M.1:105-22. Shafran R. Herzog D.27:237-50. Eating disorders in mid-childhood. J Am Coll Nutr 2000. Lask B.40:1434-40. South Med J 1984. [62] Lee HY. Prim Psychiatry 2004.5:18397. Phthisiologia or a treatise of consumptions. McNicholas F. Oke L. Prepubertal anorexia nervosa: a retrospective controlled study. Troubles mentaux et troubles du comportement. Speckers B. Stark K. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000. Sundelin C. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998. L’anorexie mentale du garçon. vers une collaboration entre pédiatres et psychiatres. Psychiatr Clin North Am 1989. Chatoor I. Food refusal after an incident of chocking: a posttraumatic eating disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1988.24:351-62. [65] Chan ZC. Appetite 2000. Daniels RS. Carruth BR. Borman-Spurell E. Eating and mood disorders in young children. Acta Paediatr Scand 1992. editor. Early onset anorexia nervosa and related eating disorders. Family themes of food refusal: disciplining the body and punishing the family. 76-82. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001. [56] Davison KK.42:76-84.33:320-32. Flavigny H.Aprospective study of the influence of eating-disordered mothers on their children. adolescent and adult eating disorders.63:5-9. Persinger M. Anorexia nervosa in a 7-year-old girl. Mrazek D. Traduction de l’anglais par CB Bull.11:34-9. Picard-Gauvain A. Feeding problems in an affluent society: follow up at four years of age in children with early refusal to eat. Hamburger E. [53] Calam R. wherein the difference. [44] Chatoor I. [45] Chatoor I. Hammer LD. Lask B. Hirsch R. Troubles du comportement alimentaire chez l’enfant. Longitudinal relationships between childhood. Conley C. Lausch B. Percept Mot Skills 1999.34:383-6. Arch Gén Méd 1873. Wing YK. Joughin N.90:333-8. [46] Le Heuzey MF. Ganiban J. Children into DSM don’t go: a comparison of classification systems for eating disorders in childhood and early adolescence. Sundelin C. Mouren–Simeoni MC. Hammer L. Keskinen S. Case study: early onset anorexia nervosa in a chinese boy.29: 224-9. Jackson N. Walsh BT. Children’s food preferences: a longitudinal analysis. Jeammet P.32:512-24. Clin Child Fam Psychol Rev 2002. [49] Saarilehto S. Wadden TA. Muriel AC. Waller G.37:285-93. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.7:22-8. Trouble de la déglutition d’origine psychogène chez l’enfant et son traitement cognitivocomportemental. Lee AM. Chater R.88:541-55. De l’anorexie hystérique.Anorexie mentale de l’enfant prépubère ¶ 37-201-A-40 [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] Morton R. Hirsch R. Ma JL. Irwin M. J Genet Psychol 1995. Chatoor I. Gowers SG. Selective eaters: a retrospective case note study. Fosson A. Carruth BR. American Psychiatric Association. signs and cure of all sorts of consumptions are explained. p.32:257-70. Trans Clin Soc London 1874. Characteristics of school children who are choosy eaters.

Mimouni M. [90] Gowers SG. [87] Le Grange D. Arch Pediatr 2003. Yarolavsky A. 2004. Silber TJ. 147:275-86. Dennis AB. Binford R. 2006. Prat Psychol 2005. [73] Pfeiffer RJ. Dare C. Arch Pediatr 1999. Acquaviva. [70] Lask B. Acta Paediatr 2003.31:162-5. Steinberg D.ap-hop-paris. Lock J. Eat Weight Disord 2000. Russell GF. Charcot’s comments on the therapeutic role of isolation in the treatment of anorexia nervosa. Clinical onset and diagnosis of eating disorders in premenarcheal girls is preceded by inadequate weight gain and growth retardation. [74] Danziger Y. [89] De Filippo E. Toledano A. Disponibles sur www. Chowdhury U. Anorexia nervosa: impact on growth and bone mineral density. Management of child and adolescent eating disorders: the current evidence base and future directions. [84] Crisp AH. [78] Sokol MS. J Adolesc Health 2002.37(suppl): S52-S59. Thurfjell B. Zeharia A. Le Heuzey MF. Psychothérapies : trois approches évaluées. Frank GR. 37-201-A-40.37:352-9. Int J Eat Disord 2005.18:421-46.11:169-83. [77] Lantzouni E. Pandina GJ. Signorini A. Anorexia nervosa and bulimia nervosa in children and adolescents: a review of the past 10 years. Le Grange D. [81] Gowers S.37(suppl):S49. Clin Pediatr 1986. Weetman J. [82] Le Heuzey MF. [83] Silverman J. Mouren-Simeoni MC. Manualized family-based treatment for anorexia nervosa: a case series. Bryant-Waugh R. Isr J Med Sci 1994. Chatoor I.10:369-77. Anorexia nervosa in female adolescents: endocrine and bone mineral density disturbances. [85] Eisler I. Watkins B. Medical complications in adolescents with anorexia nervosa: a review of the literature. Norton KW.21:295-8. [88] Cook-Darzens S. Gordon I. Am J Psychiatry 2002.-F. La thérapie familiale : de la multiplicité à l’intégration. Golden NH. Pediatrics 2003. Gilroy M.25:7-10. Le Heuzey (marie-france.fr). Stunting of growth as a major feature of anorexia nervosa in male adolescents. Toute référence à cet article doit porter la mention : Le Heuzey M. [80] Doyen C.com Arbres décisionnels Iconographies supplémentaires Vidéos / Animations Documents légaux Information au patient Informations supplémentaires Autoévaluations 8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie . Novikov I. Contaldo F. Br J Psychiatry 1991. Ilstrup DM.30:151-6.111:270-6. Frampton I.leheuzey@rdb. Dodge E. Nouvelles approches thérapeutiques. et al.39:815-28. Cook S. Family and individual therapy in anorexia nervosa. Childhood eating disorders. [91] Robb AS. Stunting of growth in anorexia nervosa during the prepubertal and pubertal period. [68] Steiner H. A 5-year follow-up.-F. Br J Psychiatry 2000. France. [72] Munoz MT. Argente J. Szmukler G.6:1217-23. M. Int J Eat Disord 2005.54:1025-30. Gowers SG. Segev S. Arch Gen Psychiatry 1997. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998. Dadson MJ. Review of neuroimaging studies of child and adolescent psychiatric disorders from the past 10 years. [71] Brihaye Abadie I. Hospital admission and mortality rates in anorexia nervosa: an experience from an integrated medical-psychiatric outpatient treatment. Impact of hospitalisation on the outcome of adolescent anorexia nervosa. Reversibility of growth stunting in early onset anorexia nervosa: a prospective study. Orrell-Valente JK. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005. 75019 Paris.44:41-6..160:327-31.emc-consulte.10:836-40. Effects of anorexia nervosa on linear growth. Paris). Pasanisi F. Dinari G. Acquaviva E. Topeka KS. Anorexie mentale de l’enfant et de l’adolescent. [79] Robin AL. Loeb KL. Alvin P. Mukamel M.5:211-6. Anorexie mentale de l’enfant prépubère. LucasAR. Functional neuroimaging in early onset anorexia nervosa. 48. De Backer I. [75] Modan-Moses D. Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent. Faut-il encore isoler les jeunes anorexiques mentales? Ann Med Psychol (Paris) 2002. [69] Hendren RL. E. Ellis N. Eur J Endocrinol 2002. Hôpital Robert Debré. De Tournemire R. Fleho F. Int J Eat Disord 1997. EMC (Elsevier SAS. Miterany E.37-201-A-40 ¶ Anorexie mentale de l’enfant prépubère [67] Katzman D. Curr Opin Pediatr 1998.45:63-85. [76] Swenne I. J Child Psychol Psychiatry 2004. Hossain F. Elvins R. Clin Psychol Rev 1998.92:1133-7. [86] INSERM.176:138-41.159:325-33. boulevard Sérurier. Shore A. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000. Treatment of eating disorders in children and adolescents. Psychiatrie/Pédopsychiatrie. Bracale R. Chrisrie D. Supplemental nocturnal nasogastric refeeding for better short term outcome in hospitalized adolescent girls with anorexia nervosa. Expertise collective Paris: INSERM.159:1347-53. A controlled study of the effects of therapies aimed at adolescent and family psychopathology in anorexia nervosa.

sous le terme de « démence précocissime ». des cas de troubles psychotiques observés chez des enfants de 4 à 10 ans. les études cognitives. voire passionné. professionnels et responsables dialoguent et échangent des informations sur Internet. – Depuis la description initiale de Kanner en 1943 et 1944. l’épidémiologie. tant au plan thérapeutique qu’à celui de la recherche des facteurs et des mécanismes des troubles. Après les remaniements apportés par Bleuler (1911) à la conception des psychoses. il ne peut à certains moments que renvoyer le lecteur aux nombreux ouvrages. Tous droits réservés. des mécanismes et de la nature des troubles. médicosociales ou pédagogiques et les recherches. l’intérêt pour le syndrome d’autisme infantile n’a fait que s’accroître. l’épidémiologie. voilà plus de 50 ans. Toute référence à cet article doit porter la mention : Mazet P. Psychiatrie. un certain nombre de questions vont peut-être cependant trouver des éléments de réponse : l’autisme infantile. en sept chapitres. revues et articles cités en références bibliographiques. avenue Georges-Clemenceau. Il va de soi qu’étant donné le nombre impressionnant des travaux et des publications sur ce sujet. Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant. Heuyer) décrivent la schizophrénie de l’enfant. En 1908. Ainsi. 28 p. 93]. dont ils précisent les formes cliniques et Philippe Mazet : Chef de service. se sentent concernés et sont à l’origine de rapports sur la situation de l’autisme [2. 47. trouble neurologique. Les connaissances et l’efficacité des actions thérapeutiques ont-elles progressé de manière aussi nette ? C’est ce qui est abordé dans ce texte rédigé dans l’esprit d’une revue générale et qui s’efforce de décrire d’une part l’état des connaissances dans ce vaste domaine. plusieurs auteurs (Potter.37-201-G-10 Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-201-G-10 Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant P Mazet D Houzel C Burzstejn Résumé. l’évolution des concepts d’autisme et de psychose infantile précoce. médicosociales ou pédagogiques et les recherches. de la prise en charge des autistes et aussi de mesures spécifiques [37] traduisant leur intérêt dans ce domaine. hôpital Pitié-Salpêtrière. 75005 Paris. Nos connaissances et l’efficacité de nos actions thérapeutiques ontelles progressé de manière aussi nette ? C’est ce que nous allons aborder dans ce texte rédigé dans l’esprit d’une revue générale et qui va s’efforcer de décrire d’une part l’état des connaissances dans ce vaste domaine. patients. université Paris VI. les aspects psychopathologiques. tous droits réservés). Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. place Jussieu. clinique de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent. 14033 Caen cedex. l’étude clinique. Lutz. boulevard de l’Hôpital. sont envisagés successivement. l’étude clinique. hôpital Georges-Clemenceau. . De Sanctis décrit. tant au plan thérapeutique qu’à celui de la recherche des facteurs. 67000 Strasbourg. les résultats des recherches biologiques et génétiques et enfin la thérapeutique. professeur de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. France. Claude Burzstejn : Chef de service de psychothérapie. 37-201-G-10. Houzel D et Burzstejn C. la situation s’est radicalement modifiée dans la mesure où cet intérêt et les débats. professeur de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. 2000. On peut même dire que. notamment en France. se manifestant au sein d’associations de parents et des pouvoirs publics mais aussi dans le grand public. les études cognitives. Ces derniers. hôpital universitaire de l’Eslau. © 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. jouant un rôle de plus en plus actif vis-à-vis des professionnels et des pouvoirs publics. Des associations de parents d’enfants autistes ont vu le jour. Le grand public. Paris. les résultats des recherches biologiques et génétiques et enfin la thérapeutique. On peut même dire que. jusqu’au début du XXe siècle tous les troubles psychiques graves de l’enfant (Lebovici et Duché [115]). la situation s’est radicalement modifiée dans la mesure où cet intérêt et les débats. mais aussi d’autre part les points de vue qui guident à la fois les actions thérapeutiques. notamment la télévision et la grande presse. pour devenir beaucoup plus larges. voilà plus de 50 ans. Nous allons ainsi envisager successivement. les aspects psychopathologiques. France. ont quitté le seul domaine des professionnels. Didier Houzel : Chef de service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. syndrome ou maladie ? Handicap fixé ou processus évolutif ? Trouble du développement ou trouble de l’organisation de la personnalité ? Trouble mental. trouble cognitif ? Abord thérapeutique ou éducatif ? Quel avenir pour les patients ? Quelles pistes prometteuses pour les recherches actuelles ? Ceci en référence aux points de vue et aux hypothèses avancés depuis Kanner (Berquez [21]) jusqu’à nos jours. professeur de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. l’intérêt pour le syndrome d’autisme infantile n’a fait que s’accroître. mais aussi d’autre part les points de vue qui guident à la fois les actions thérapeutiques. 4. à travers le cinéma et les médias. Chemin faisant. Concepts d’autisme infantile et de psychose de l’enfant : données historiques La notion de formes de psychoses spécifiques à l’enfant s’est précisée progressivement par rapport aux psychoses schizophréniques de l’adulte et aux arriérations mentales auxquelles on tendait à rattacher. parents. est largement sensibilisé. Des patients autistes (Grandin [65]) apportent leurs témoignages et leurs points de vue . à la suite de la description par Kraepelin de la démence précoce. en sept chapitres. Introduction Depuis la description initiale de Kanner en 1943 [97] et en 1944 [98]. France. lors de ces dernières années. ont quitté le seul domaine des professionnels pour devenir plus larges. 75005 Paris. l’évolution des concepts d’autisme et de psychose infantile précoce. lors de ces dernières années.

La parution. Dans une description où l’on retrouve tous les éléments fondamentaux qui caractérisent encore aujourd’hui les syndromes autistiques. strictement exclusives les unes des autres. Les affections classées jusque-là parmi les psychoses infantiles ont été regroupées sous le terme de pervasive developmental disorders (traduit en français d’abord par « troubles globaux » puis par « troubles envahissants du développement ») et décrites comme des « déviations du développement de nombreuses fonctions psychologiques fondamentales impliquées dans l’acquisition des aptitudes sociales et du langage ». Le « trouble autistique » correspond – selon le DSM III – environ au tiers de l’ensemble des troubles envahissants du développement. un pédiatre viennois. Aux États-Unis. la réduction par le DSM III du champ des troubles envahissants du développement à une dichotomie entre l’autisme et un « reste » mal défini a été critiquée. ce changement terminologique traduit surtout le rejet de l’opposition entre névrose et psychose qui. peu diffusée à son époque. et plus tard Bender. Le terme d’autisme avait d’ailleurs été introduit 30 ans plus tôt par Bleuler pour désigner la prédominance de la vie intérieure sur la réalité externe et la tendance au retrait. de la troisième édition de la classification de l’Association psychiatrique américaine [4] – le DSM III – a confirmé cette focalisation de l’intérêt pour l’autisme et relancé les débats nosographiques dans ce domaine. Aux États-Unis.37-201-G-10 Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant Psychiatrie Tableau I. À partir des années 1970. s’est imposée dans la littérature internationale. a repris les travaux français antérieurs évoqués.syndrome complet . de valeur communicative. H Asperger [7]. a été récemment reprise sous la dénomination de « syndrome d’Asperger ». selon Kanner. De ces recherches sont issues les notions de psychoses déficitaires et de dysharmonies évolutives (Mises et Moniot [157]). Les travaux français se sont particulièrement centrés sur les intrications des processus psychotiques ou autistiques avec les déficiences mentales ou instrumentales. En fait. Il note aussi les caractéristiques qui les différencient des retards mentaux : leur physionomie intelligente et leurs bonnes capacités cognitives dont témoigne leur maniement des objets. on s’est particulièrement attaché à l’étude du concept de psychose de l’enfant et de ses variantes évolutives. a rapporté sous le terme « psychopathie autistique » des cas qui présentent de grandes analogies avec ceux de Kanner : cette publication. La notion de troubles envahissants du développement. il maintient son rattachement à la schizophrénie. Cependant. y compris en association avec des états déficitaires. bien qu’on puisse en rapprocher les cas d’« enfants-loups » rapportés dans différents pays (dont Victor – l’enfant sauvage de l’Aveyron – qu’Itard tenta d’éduquer). la rareté du délire sont relevés chez l’enfant.syndrome complet . D’autres auteurs ont proposé de réserver le terme « syndrome d’Asperger » aux cas d’autisme indemnes de retard mental. 2 Ainsi. Tout le monde s’accorde à reconnaître que Kanner a identifié une pathologie que nul avant lui n’avait décrite. mais aussi des concepts fondamentaux de la nosographie qu’il a opérée (Bursztejn et Mazet [32]) a tout particulièrement concerné le domaine des psychoses infantiles. C’est vers cette époque aussi qu’on a commencé à utiliser ce diagnostic de manière extensive aux États-Unis. CIM 9 1975 Psychoses spécifiques de l’enfance Autisme infantile DSM III 1980 Troubles globaux du développement Autisme infantile . notamment dans les publications de langue anglaise.syndrome résiduel Troubles globaux du développement débutant dans l’enfance . au contraire. Ainsi Cohen et Volkmar [39] ont défendu la notion de « troubles complexes de la personnalité » dont la description rejoint celle des dysharmonies évolutives [152]. pour un grand nombre d’auteurs. en effet. Certains auteurs ont proposé que soient différenciées d’autres formes cliniques. De nouveaux systèmes de classification ont résulté de ces débats. Elle répartit les psychoses infantiles en cinq grandes catégories. Contrairement au DSM III qui délimite des entités fixes. il insiste particulièrement sur le désir intense que montrent ces enfants de s’isoler et de maintenir leur environnement constant. La révision radicale des termes. un intérêt croissant s’est manifesté pour l’autisme infantile dans plusieurs pays et le terme a été introduit dans la classification internationale des maladies de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) (CIM 9). de même qu’en psychiatrie de l’adulte. Tout en défendant la spécificité de ce syndrome.syndrome résiduel Troubles globaux du développement atypiques DSM III-R 1987 Troubles envahissants du développement Troubles autistiques Psychose désintégrative (syndrome schizophrénique de l’enfance Troubles envahissants du développement non spécifiés Autres psychoses les aspects spécifiques (Duché [52]). stables au cours du temps. Le DSM III (tableau I) a fait disparaître la notion de psychose de l’enfant. s’il n’a pas. seul diagnostic officiellement admis par la classification psychiatrique américaine jusque dans les années 1980. Il faut signaler cependant que 1 an plus tard. abordent ces pathologies d’un point de vue psychodynamique. Malgré des tentatives pour définir des critères communs – notamment celle de Creak. le terme de schizophrénie connaît une grande extension pour l’enfant. Il est à noter que le langage de la majorité de ces enfants. s’est développé normalement. la très riche réflexion psychopathologique qui s’est développée autour de ces pathologies a eu pour résultat une multiplication de descriptions et de termes. par l’existence dès le début de la vie d’une « inaptitude à établir des relations normales avec les personnes et à réagir normalement aux situations ». en Angleterre (Duché [52]) – il en est résulté une certaine confusion. voire des encéphalopathies avérées. la . où le terme « schizophrénie infantile » a été utilisé de façon plus restrictive que dans les pays anglo-saxons. qui caractérisent la schizophrénie. La classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA). C’est en 1943 que Kanner décrit un syndrome qui se différencie par son apparition précoce [97]. Un critère persiste de la conception de Kraepelin : la nécessité d’une période de développement normal d’au moins 2 ans pour porter ce diagnostic. En France. L’importance des troubles du contact et des troubles relationnels et. C’est dans le cadre de ces réflexions psychopathologiques que l’autisme infantile a été rattaché aux psychoses précoces dont il a été considéré comme une des formes cliniques. focalisée sur l’autisme infantile