Faculté de Médecine Henri Warembourg – Année Universitaire 2009-2010

Enseignements Dirigés de Biochimie et Biologie Moléculaire

- PCEM2 -

EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LA FONCTION RENALE

1. Les fonctions du rein

1
2. Exploration biochimique globale
) examens sanguins
) examens urinaires
) clairance de la créatinine
3. Insuffisance rénale
) IR aiguë
) IR chronique
4. Cas clinique

D. Allorge
C. Cauffiez
N. Houdret
LES FONCTIONS DU REIN
FORMATION DE L’URINE

Détails d’un glomérule

3 phénomènes
phénomènes-clé clé au niveau du néphron:
• filtration glomérulaire
• réabsorption
tubulaire
• sécrétion
 LES FONCTIONS DU REIN

1- FONCTION EXCRETOIRE
a- Elimination
a at o de déchets
déc ets
) urée (1)
) créatinine (2)
) acide urique (3) 1 2 3
) médicaments

b- Maintien de l’homéostasie (régulation milieu intérieur)

) eau (intra- et extra -cellulaire, liquide interstitiel)
) électrolytes
y ((Na+, Cl-, K+, HCO3-, Ca, P))

2- FONCTION ENDOCRINE
) rénine (régulation de l’hémodynamique
l hémodynamique vasculaire et rénale)
) érythropoïétine ou EPO (production des hématies)
) forme active de la vitamine D = calcitriol ou 1,25 diOH cholecalciférol
grâce à la 1α-hydroxylase (homéostasie phosphocalcique)
 EXPLORATION BIOCHIMIQUE GLOBALE
SANG
) créatininémie
(
(méthodes colorimétriques+++
q ou enzymatiques,
y q , automatisées))
(prélèvement à jeun à distance d’un effort physique violent)
Ne dépend que de la masse musculaire et de son élimination rénale.
Valeurs physiologiques:
y g
Chez l’homme : 7 à 13 mg/L soit 60 à 120 µmol/L
Chez la femme : 5 à 12 mg/L soit 50 à 110 µmol/L
[[important:
p à compléter
p par
p la clairance de la créatinine]]

) urée plasmatique ou urémie

Varie en fonction des apports
pp alimentaires,, du catabolisme p
protidique
q
endogène et de la diurèse ֜ moins bon marqueur que créatinine
Valeurs physiologiques:
0,15 à 0,45 g/L soit 2,5 à 7,5 mmol/L

) Autres marqueurs:
cystatine C plasmatique : marqueur de choix (élimination exclusivement rénale par
filtration glomérulaire, production constante, précoce)
pas utilisé en routine, mais par ex dans le suivi de greffes
 EXPLORATION BIOCHIMIQUE GLOBALE
URINE
) diurèse
Chez un adulte normal 0,75 L à 2 L/ 24h

) protéinurie
Protéinurie physiologique : 20 à 100 mg/24h
La plupart
l des
d maladies
l di rénales
é l peuvent être ê à l’origine
l’ i i d’une
d’ protéinurie,
éi i mais
i
son intensité est peu corrélée à la gravité de l’affection!

Typage des protéines urinaires (voir poly TP)

-protéinurie d’origine glomérulaire
-protéinurie
protéinurie d
d’origine
origine tubulaire
-protéinurie d’origine mixte
-protéinurie monoclonale (protéine de Bence Jones : gammapathie)
-microalbuminurie
microalbuminurie : marqueur prédictif de certaines néphropathies
néphropathies.

) microalbuminurie
excrétion d’albumine isolée : N < 30 mg/24h
pas utilisée systématiquement ; suivi diabète, HTA, traitements néphrotoxiques
 EXPLORATION BIOCHIMIQUE GLOBALE
Comment reconnaître une élévation significative d’un dosage isolé de la
créatininémie? La fonction rénale est en fait appréciée par le Débit de
Filtration Glomérulaire (DFG), dont la mesure repose sur le concept de
Clairance.
F
Formule l de
d la
l clairance
l i pour une substance
b t d’élimination
d’éli i ti rénale:
é l
P = concentration plasmatique (mg/L)
U = concentration urinaire (mg/L) V = débit urinaire en (ml/min)

Clairance = U X V / P
créatininurie X débit urinaire
Clairance de la créatinine (ml/min) =
créatininémie

A ramener à une surface corporelle standard de 1,73 m2 ֜ connaître poids et taille du

sujet et utiliser un nomogramme:

Clairance corrigée (ml/min) = clairance mesurée X 1,73 / surface calculée

Inconvénients de cette formule:

) dépendante de la qualité du recueil des urines sur 24h
) souvent, surestimation du DFG (problème de la sécrétion tubulaire de
créatinine)
 EXPLORATION BIOCHIMIQUE GLOBALE

Ö Utilisation de diverses formules mathématiques pour ESTIMER la

clairance de la créatinine, en particulier formule de Cockcroft:

a X (140 – âge) X Poids en Kg

Clairance estimée (ml/min) =
créatininémie (µmol/L)
(µ )

a = 1,04 chez la femme et 1,23 chez l’homme pour tenir compte de la ≠ de masse musculaire

Les résultats s’expriment en ml/min/1,73m2

Le DFG est normal entre 90 et 120 ml/min/1

ml/min/1,73m
73m2
 EXPLORATION BIOCHIMIQUE GLOBALE

Exemples d’application: calculer la clairance estimée selon Cockcroft

pour deux individus présentant une créatininémie identique à 11,3 mg/L
(masse molaire de la créatinine = 113 g/mole):
• un homme de 30 ans, pesant 80 Kg
• une femme de 79 ans, pesant 45 Kg

30 ans 79 ans
80 Kgg 45 Kgg

créatininémie (µmol/L) =

Cl estimée = Cl estimée =
 Comparaison de l’estimation
d la
de l clairance
l i de
d la
l créatinine
é ti i par ≠ fformules
l

Créatinine (mg/l) 11,3 X X X X Créatinine (mg/l) 11,3 X X X X

Urée (g/l) 0,15 X X Urée (g/l) 0,4 X X
Albumine (g/l) 45 X Albumine (g/l) 35 X
Age (ans) 30 X X X Age (ans) 79 X X X
Poids (kg) 80 X X Poids (kg) 45 X X
Sexe (1=H, 2=F) 1 X X X X Sexe (1=H, 2=F) 2 X X X X
Race (1=B, 2=N) 2 X X Race (1=B, 2=N) 1 X X
Taille (m) 1,8
, X Taille ((m)) 1,55
, X

Cockroft-Gault 108,2 Cockroft-Gault 28,6

MDRD 99,3 MDRD 42,3
MDRD simplifiée 98,0 MDRD simplifiée 49,4
Nankivell 89,7
, Nankivell 58,1
 INSUFFISANCE RENALE
La définition de l’insuffisance rénale est biologique
g :
créatinine plasmatique > 120 µmole/l
clairance de la créatinine < 80 ml/min

(1) Insuffisance
I ffi rénale
é l aiguë
i ë
- Détérioration brutale des fonctions du rein
- Evolue en quelques heures à quelques jours
- Rétention urée, créatinine, H+
- parfois Oligurie < 400 ml/24h
Etiologies: ) IRA fonctionnelle (pré-rénale) : Ì du flux sanguin rénal
) IRA organique : médicaments néphrotoxiques
) IRA obstructive (post-rénale) : calculs urinaires

TRAITER LA CAUSE
SURVEILLANCE DE L’IRA: Combattre en priorité les complications majeures
hyperkaliémie++ K+ > 6,5 mmol/L
acidose HCO3- < 12 mmol/l
Ö DECISION EPURATION PAR DIALYSE OU HEMOFILTRATION
(2) Insuffisance Rénale Chronique
EVOLUTION CLINIQUEMENT SILENCIEUSE
Quelques mois à quelques années : Destruction progressive et irréversible
i ֜ Ì progressive
d reins
des i ett irréversible
i é ibl du
d DFG

Etiologies (ex): ) Diabète

) Hypertension artérielle
) Glomérulonéphrites (infections rénales, pulmonaires,
gastro-intestinales;
gast o test a es; maladies
a ad es auto
auto-immunes)
u es)
) Polykystoses rénales (maladies héréditaires)

Aggravation ⇒ apparition de signes cliniques et biologiques (rein détruit > 50%)

• Noctiurie ou nycturie
• Découverte d’une protéinurie
• Hypertension artérielle
• Oedèmes (accumulation de sels)
• Anémie (Ô EPO)
• Troubles de la minéralisation osseuse (hypocalcémie)
 Stades de la maladie rénale chronique
Cl de la créatinine estimée
Définitions (Cockcroft)
Stades (mL/min/1.73 m3)
1 Maladie rénale chronique
q avec DGF > 90
normal ou augmenté
2 Maladie rénale chronique avec DFG 60-89
g
légèrement diminué
3 Insuffisance rénale chronique modérée 30-59
4 Insuffisance rénale chronique sévère 15-29
5 Insuffisance rénale chronique terminale < 15
Société de Néphrologie (janv 2009)

Autres paramètres biologiques de surveillance de l’IRC

Valeurs physiologiques
Calcium 90-105 mg/l soit 2,2-2,6 mmol/l
Phosphore 25-45 mg/l soit 0,80-1,45 mmol/l
Ionogramme plasmatique :
Sodium 136-145 mmol/l
Potassium 3,5-5,0 mmol/l
Chlore 100-110 mmol/l
Bicarbonates 22-30 mmol/l