TRATAMENTUL SCLEROZEI MULTIPLE RODICA B LA A Clinica Neurologic I dinTârgudinTârgu-Mure

Principii generale
Decizia de tratament a pacientului cu SM trebuie s ia în considerare un algoritm complex cu parcurgerea urm toarelor etape: stabilirea diagnosticului de SM evaluarea formei clinice i evolutive evaluarea severit ii afect rii pe scale clinice pentru aprecierea evolu iei i terapiei identificarea simptomelor ce pot fi tratate individual supravegherea evolu iei, identificarea cert a puseelor bolii stabilirea schemei terapeutice:  tratamentul de fond imunomodulator, de modificare a evolu iei bolii  tratamentul puseelor bolii  tratamentul simptomatic i recuperator identificarea i tratarea eventualelor efecte adverse medicamentoase urm rirea eficacit ii i toleran ei terapiei 

     



1. Tratamente care modific evolu ia bolii În prezent, pe plan interna ional sunt acceptate ca fiind medicamente care modific evolu ia bolii urm toarele: 1.1. Imunomodulatoare: A. Interferonii beta:  interferonul beta la (REBIF), cu administrare s.c. 3 doze pe s pt mân  interferonul beta la (AVONEX), cu administrare i.m. 1 doz pe s pt mân  interferonul beta lb (BETAFERON), cu administrare s.c, 1 doz la 2 zile B. Glatiramerul acetat ( COPAXONE ), cu administrare s.c. câte o doz în fiecare zi

cladribina. . ciclofosfamida. în concordan ca agen i care modific evolu ia bolii. cu rezultatele studiilor clinice desf urate pân în prezent. Dintre acestea amintim: azatioprina. ciclosporina. etc.Imunosupresoare:  mitoxantrona (Novantrone) Alte forme de tratament imunosupresor care pot fi folosite în tratamentul sclerozei multiple în situa ii particulare nu sunt încadrate i înregistrate de c tre autorit ile na ionale i interna ionale. metrotexatul.

un pacient face 2 sau 3 rec deri în 6 luni sau cel pu in 4 rec deri într-un an. în special depresia medie sau sever  sarcin în evolu ie  alte afec iuni: afec iuni hematologice grave. sub tratament. Criteriile de indicare a tratamentului imunomodulator sunt: a) diagnostic de certitudine de SM.Tratamentul imunomodulator A fost cea mai de interes arie de cercetare în ultimii 15 ani. afec iuni hepatice grave. într- . form recurent remisiv sau form secundar progresiv (aceasta din urm având indica ia înregistrat doar pentru unul dintre medicamentele men ionate mai sus .Betaferon) b) contraindica ii ale tratamentului imunomodulator:  lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM  SM form primar-progresiv primar tulbur ri psihiatrice. neoplazii  intoleran la imunomodulatoare E ecul terapeutic la o form de tratament imunomodulator este definit când.

clinice). eficacitatea interferonuluiinterferonuluibeta este incert  sindroame clinice izolate cu mare risc de a se dezvolta în SM (indica ie înregistrat în prezent doar pentru Avonex.Indica ii ale Interferonului   form recurent remisiv a SM form secundar progresiv a SM (la pacien i cu recidive clinice). în forma f r recidive. dar i celelalte forme de interferon beta i glatiramerul acetat au în derulare studii clinice avansate pentru aceast indica ie) .

Efecte:   scade frecven a puseelor (m surate clinic sau prin IRM) scade severitatea bolii (apreciat ca înc rcare" de leziuni în secven a T2 a examenului IRM)  încetine te rata de progresie a invalidit ii .

(se recomand ca cu 22 mg 44 mg subcutan de 3 ori pe s pt mân începerea tratamentului s secundare inerente ini ial) în prima lun subcutan de 3 ori pe s pt mân . 30 mg (6 milioane UI) intramuscular o dat s pt mân  Interferon beta-1a (Rebif): studiile clinice au demonstrat beta(Rebif): eficien a sa clinic pentru SMRR cu se fac scor EDSS = 0-5.Preparate:  Interferon beta-1a beta- (Avonex): (Avonex): studiile clinice au pe demonstrat eficien a sa clinic pentru SMRR cu scor EDSS = 0-3.0.5. pentru a minimiza efectele .

 Interferonul beta-1b ( Betaferon ) beta- IFNb1 IFNb1b are efecte imunomodulatoare prin reducerea reducerea trecerii trecerii celulelor T activate în SNC prin bariera hematoencefalic . .

cu aproximativ 90% dup 1 an de tratament. efectele adverse pseudogripale au fost cutanate. pacien i au întrerupt tratamentul din cauza efectelor adverse. M suri: a fost introdus un autoinjector care a redus suri: reac iile cutanate. administrarea de ibuprofen sau acetaminosfen profilactic în primele s pt mâni de terapie i suport (de obicei nursing). . sc zute prin cre terea treptat a dozei de la începutul tratamentului (se începe cu o p trime de doz i se cre te treptat la doza complet dup câteva s pt mâni). adverse: cutanate. adverse.Efecte adverse Efectele adverse ale IFNb1b au sc zut semnificativ de la IFNb1 introducerea sa. Rata complica iei a sc zut nursing). Doar 5% dintre 90% tratament. Efectele adverse: pseudogripale i reac iile cutanate. administrarea medicamentului seara. sa.

De obicei nu este necesar discontinuarea terapiei cu interferon interferon dac depresia este diagnosticat precoce.IFNb1 IFNb1b poate precipita apari ia depresiei (peste 50% 50% dintre pacien i sufer de depresie f r terapie imunomodulatoare) imunomodulatoare) Orice pacient care face depresie trebuie tratat imediat. precoce. terapiei. imediat. Tratarea acesteia include psihoterapie i tratament medicamentos . Detectarea precoce a depresiei se poate face cu mai mult u urin despre dac pacien ii i familiile lor sunt informa i posibila rela ie între IFN i depresie. Evaluarea pentru sc derea dozei de interferon sau chiar valuarea interferon întreruperea temporar a terapiei. depresie.

protocol standard. tiroidieni datorit posibilei asocieri cu disfunc ia tiroidian .Discrazii sangvine i modificarea probelor hepatice la pacien ii trata i cu interferon Se recomand teste biologice la intervale regulate de timp pe parcursul terapiei. cât i markerii ani. se verific hemoleucograma i probele hepatice la fiecare 3 luni în primele 6-12 luni i apoi la fiecare 6 luni în urm torii câ iva ani. De i nu a fost acceptat nici un terapiei.

ca i medicament al c ror efecte teratogene nu au fost demonstrate. demonstrate. r mân îns rcinate pân pacienta r mâne îns rcinat în timpul tratamentului acesta trebuie întrerupt pân la na tere. al ptatul în timpul tratamenutului. Oricum e cunoscut ca factor avortiv la animalele de studiu. Femeile ce î i doresc o sarcin trebuie studiu. . matern. acesta este listat în categoria C. de i nu se tie dac el se elimin sau nu prin laptele matern. Nu este recomandat tere. trebuie s întrerup terapia cu minimum 3 luni înainte s la na terea copilului.În ceea ce prive te folosirea interferonului în timpul sarcinii. Dac copilului.

0 0Efectele terapeutice sunt:  sc derea frecven ei puseelor (m surate clinic sau prin IRM)  sc derea severit ii bolii (apreciat ca înc rcare" de leziuni în secven a T2 a examenului IRM)  încetinirea ratei de progresie a invalidit ii . Glatiramer acetat (Copaxone): studiile clinice au demonstrat eficien a sa clinic pentru SMRR cu scor EDSS de 0-5.B.

glatiramerul acetat poate fi folosit la pacien ii cu depresie deoarece nu induce. SM.Spre deosebire de interferonul beta. Nu exist dovezi certe asupra eficacit ii sale în formele progresive de SM. beta). Dac cursul tratamentului (precoce sau tardiv) apar reac ii urticariene extinse se recomand oprirea glatiramerului acetat i înlocuirea cu un alt imunomodulator (inclusiv o form de interferon beta). subcutan. subcutan. în doze de . Preparatul Copaxone se administreaz 20 mg zilnic. o astfel de reac ie secundar . de regul .

conform criteriilor Mc Donald. f r a le influen a îns pe cele vechi terapia precoce reduce num rul recuren elor în primii doi ani terapia precoce cre te intervalul între recuren e tratamentul este mai bine suportat la tineri         . SM: . Donald.Argumente PRO terapiei precoce a pacien ilor cu SM: leziunile axonale ireversibile apar precoce eficien a mecanismelor reparatorii în substan a alb se reduce în cursul evolu iei SM tratamentul cu interferon dup primul eveniment clinic de demielinizare întârzie a doua recuren efectul terapeutic al interferonului este mai pronun at la pacien ii cu scor de handicap (EDSS) mic interferonul previne apari ia de leziuni noi.Când se începe tratamentul imunomodulator? Ini ierea terapiei este recomandat a se face cât mai curând dup stabilirea diagnosticului cu certitudine de SM având evolu ie cu recuren e.

 Argumente SM: SM: CONTRA terapiei precoce a pacien ilor cu  terapia imunomodulatoare nu s-a dovedit a avea efect pe termen lung asupra handicapului neurologic   aproximativ 20% din pacien i vor avea SM benign 20% leziunile active sau cele în secven a T2 prezic apari ia recuren elor dar nu evolu ia handicapului  experien a de 15-20 de ani de terapie imunomodulatoare a 15ar tat efecte terapeutice par iale i efecte adverse cvasiconstante .

Durata terapiei ani). evolutiv .Durata terapiei imunomodulatoare Deoarece SM este o afec iune cronic . cu invaliditate progresiv rezultat ca urmare a acumul rii în timp a leziunilor. va fi pe o perioad nedefinit . eficacitatea tratamentului imunomodulator trebuie s fie sus inut pe termen lung (minim 2 ani). Întreruperea terapiei se face în condi iile în care:     nu s-a v zut un beneficiu net sapar efecte adverse severe apar date noi care s justifice oprirea terapiei apar noi terapii cu efect mai bun .

SM secundar progresiv i SM progresiv recurent . clinic i amelioreaz aspectul IRM al leziunilor în formele foarte active de SM recurent . scade frecven a puseelor i/sau invaliditatea SM. dar cu reac ii adverse importante hematologice i cardiotoxicitate sever . intravenos o dat la 3 luni. Doza este de 12 tolerat. . sub monitorizarea atent (începând din perioada pretratament) a func iei cardiace. mg/m2 suprafa corporal .Tratamentul imunosupresor Indica ii: în forma secundar progresiv a SM sau în cazul ii: e ecului tratamentului imunomodulator. cu o doz maxim cumulativ de 140 mg/m2. În general mitoxantrona este un medicament bine tolerat. hemogramei i func iei hepatice (în total 8-12 doze în 2-3 ani). Mitoxantrona (Novantrone) este în prezent singurul imunosupresor demonstrat i înregistrat oficial de c tre FDA în SUA ( i de c tre alte autorit i na ionale) ca modificator al evolu iei SM. imunomodulator. ani).

ciclofosfamida. anticorpii monoclonali-natalizumab) sau monoclonali-natalizumab) imunosupresoare (azatioprina. prezent..Alte tratamente imunomodulatoare (imunoglobulina G administrate i. ele pot fi SM. i . ciclosporina. cert.) nu au demonstrat cert. pân în etc. tratamentului.v. metotrexatul. prin studii controlate. folosite în cazuri individuale în care medicul î i asum responsabilitatea indica iei. a supravegherii siguran ei eficacit ii tratamentului. etc. eficacitatea în sensul modific rii favorabile a evolu iei SM. De aceea. cladribina.

Tratamentul puseului Glucocorticoizii reprezint indica ia major de tratament al rec derilor în orice form clinico-evolutiv de clinicoSM. sc zând durata i severitatea puseului i num rul de leziuni captante de gadolinium la examenul IRM cerebral. în doze mari administrate i. diminueaz invaliditatea acumulat prin pusee repetate. repetate. În acest mod.v. Folosirea lor îns nu cerebral. . este demonstrat c tratamentul cortizonic amelioreaz viteza de recuperare func ional a pacien ilor.

doza sau calea de administrare.v. zile. în 1-2 h zilnic. . administrare. timp mari: de 3-5 zile.v. corticoterapia. la 8-12 ore timp de 3-7 zile. corticoterapia.  Dexametazona: Dexametazona: 8-12 mg i.Preparate i doze:  Metilprednisolon în doze mari: 1 gr i. brusc. urmat de administrare oral Eficacitatea lor se manifest doar pe termen scurt i nu este influen at semnificativ de tipul preparatului. Cele mai multe protocoale întrerup apoi.

cu men inerea integr rii lor sociale cât mai mult timp posibil.Tratamentul simptomatic i recuperator  Tratamentul simptomatic i recuperator are ca scop general ameliorarea calit ii vie ii pacien ilor cu SM. disfunc iile emo ionale etc Obiectivele acestor m suri sunt: prevenirea complica iilor sunt: bolii. afectarea cognitiv . dificult ile de comunicare. este adaptat în func ie de stadiul clinic al bolii i de gradul de invalidare caracteristic fiec rui pacient i se adreseaz diferen iat fiec rui aspect clinic al bolii: invalidarea bolii: motorie. motorie. comunicare. El posibil. disfunc ia sfincterian . diminuarea handicapului i limitarea dependen ei pacientului prin optimizarea utiliz rii resurselor fizice i psihologice restante  .

Cele mai frecvente simptome asociate sclerozei multiple sunt:          tulbur rile sfincteriene i de tranzit intestinal oboseal cronic spasticitatea i contrac iile spastice durerea disfunc iile cognitive depresia tremorul i tulbur rile de echilibru disfunc iile sexuale simptomele paroxistice i tulbur rile motorii .

de urin rezidual )  forme: vezic forme: mic spastic (se amelioreaz la oxibutinin ).Tulbur rile sfincteriene necesit un barem minim de investiga ii (anamnez ob inut de la pacient i de la partenerul de via . prin combina ie între autosondare intermitent i anticolinergice. determinarea cantit ii urofluxmetrie. detrusor (dificil de tratat. sau injectare de toxin botulinic )  . urofluxmetrie. vezic neurogen prin dissinergie între sfinctere i ). fie prin sond vezical fix ). vezic mare flasc (necesit drenaj mecanic fie prin autosondare intermitent . sumarul de urina.

Tulbur rile de tranzit intestinal constipa ie.de la caz la caz). folosirea medicamentelor i manevrelor medicale adecvate (supozitoare. dimpotriv . incontinen fecal sau diaree: modificarea diaree: tipului de alimenta ie (cre terea cantit ii de fibre vegetale în cazul constipa iei sau. clisme. la care se asociaz manevrele de îngrijire i igien corespunz toare . antidiareice . eliminarea alimentelor i b uturilor care produc diaree etc).

determinat de o stare de decondi ionare fizic  . nu este declan at de un factor precipitant. este adesea influen at de c ldur i umiditate. de eforturile fizice mai mari. de efectele secundare ale unor medicamente. apare adesea în cursul zilei i se accentueaz în prima parte a dup -amiezei secundar determinat de o proast igien a somnului. prezenta comorbidit ii. asociat unei depresii.Oboseala cronic  primar de mare intensitate. medicamente. nu dispare la repaus.

suplimentarea aportului de cafein (dac nu sunt contraindica ii). 4-aminopiridin (neînregistrat oficial în România). disfunc ie tiroidian .M suri pentru combaterea oboselii Oboseala secundar . (neconfirmate prin studii controlate)  .identificarea unei comorbidit i este boseala extrem de important : sindrom anemic. consilierii medicini psihologice  Medicamentele utilizate în ameliorarea simptomatic a oboselii: modafinilul (neînregistrat oficial în România oboselii: dozele recomandate sunt 100 mg/zi ini ial apoi se cre te pân la 200-400 mg/zi în priz 200unic diminea a). utilizarea tehnicilor cele mai stilului potrivite apar inând medicinii de recuperare. fluoxetin (20 mg o dat pe zi). amantadin (100 mg de 2 ori pe zi). antiinflamatoare nesteroidiene ii). boli infec ioase intercurente i s se fac un tratament adecvat în consecin  Modific ri ale stilului de via .

ci. de îmbr c minte sau înc l minte prea strâmte.Spasticitatea   cauzat de afectarea frecvent a c ilor cortico-spinale corticoagravat de o rec dere în evolu ia bolii. de tratament ortopedic inadecvat escarelor. s-a observat c strâmte. prezen a escarelor. asocierea de medicamente care scad spasticitatea i/sau antiinflamatoare nesteroidiene) nesteroidiene) . interferonul beta poate produce o accentuare tranzitorie a spasticit ii mai ales la pacien ii sensibili la c ldur (nu implic oprirea medica iei. de tulbur rile de tranzit intestinal. de intestinal. uneori. (orteze nepotrivite etc). de o infec ie urinar .

se pot folosi aceste dou medicamente i în asociere)  a doua alegere: benzodiazepine. adecvate. Medicamentele care diminueaz spasticitatea pot fi grupate în: în:  prim alegere: baclofen 20-100 mg/zi. tizanidin ini ial alegere: 202 mg/zi apoi se cre te lent pân la maximum 16-20 mg/zi 16(cu pruden .Tratamentul spasticit ii M suri generale identificarea aspectelor men ionate. fizioterapie i instituirea medica iei adecvate. gabapentin alegere:  a treia alegere: toxin alegere: botulinic . clonidin . dantrolenum (cu pruden în tratamentul cronic datorit hepatotoxicit ii sale) .

durerilor secundare ale unor medicamente  identificarea cauzei acestor tulbur ri constituie calea pentru o abordare terapeutic Medicamente la b rba ii cu SM: sildenafilul citrat. sau anxiet ii). efectelor nivel spinal i/sau cerebral. se pot datora unor factori psihologici spasticita ii.Disfunc iile sexuale  rezult din localizarea leziunilor caracteristice bolii la (în cadrul depresiei. spasticita ii.  . papaverina injectabil . prostaSM: prostaglandina E. oboselii.

valproatul (500-1500 mg/ zi) (500- . procedeele specifice fiind adaptate de la caz la caz medicamentele utilizate in cazul durerii neurogene: in gabapentina ( maximum 3600 mg/zi).Durerea         este un simptom relativ comun la pacien ii cu SM acut sau cronic profund sau sub form de arsur cu localizare greu de delimitat sau segmentar lancinant (nevralgie esen ial de trigemen) sau difuza trigemen) identificarea cauzei identificarea cauzei pentru a corecta condi iile generatoare fiziokinetoterapia joac un rol deosebit în tratamentul acestor simptome. carbamazepina (400(4001000 mg/zi). nortriptilina (100(50(100150 mg/zi). amitriptilina (50-75 mg/zi).

primidona. trunchi.  . suporturi pentru membre etc. valproatul. valproatul. lamotrigina. dispozitive speciale de asisten a mi c rii. ondansetrona. extremitate cefalic ) tratamentul este dificil i cu eficacitate limitat dispozitive medicale (greut i. carbamazepina.Tremorul  se datoreaz cerebral afect rii c ilor cerebeloase i a trunchiului     poate fi postural sau inten ional orice localizare (membre.) etc. gabapentina. medicamentele care pot fi indicate: propranololul indicate: propranololul clonazepamul.

Tulbur rile cognitiv-lingvistice necesit exerci ii lexicale i cognitivsemantice. articulatorie. rezonatorie i articulatorie. atât orale cât i scrise Tulbur rile de degluti ie sunt minore în stadiile ini iale ale bolii i trebuie evaluate precoce pentru a preveni complica ii ulterioare severe se utilizeaz tehnici de activare a reflexelor de mastica ie i de degluti ie.Dizartria si tulburarile de degluti ie degluti  recuperarea vorbirii necesit o evaluare ini ial respiratorii i a nervilor cranieni a func iei  se amelioreaz prin gimnastic respiratorie înso it de stimulare velofaringian . tehnici compensatorii i posturi speciale   .

faciale. miokimii tonice. dureaz secundesecunde-minute. semnul Lhermitte. Lhermitte. paroxistice. tranzitoriu. de stimuli senzitivi sau de anumite mi c ri  clinic. au aspecte diferite: distonii paroxistice. diferite: paroxistice. apar de mai multe ori în cursul unei zile i nu las deficite reziduale  declan ate de c ldur . spasme tonice. deficit motor tranzitoriu. parestezii paroxistice.  tratamentul simptomatic se face în func ie de tipul de simptom  . se extind în câteva secunde. prurit paroxistic paroxistice. faciale. nevralgii paroxistice.Simptomele paroxistice sunt un grup de manifest ri (senzitive sau motorii) care apar brusc.

precum i o cooperare permanent cu familia pacientului tratament psihotrop prin abordarea neuropsihologic trebuie f cut de specialistul psiholog. precum i examen IRM cerebral. începând cu momentul diagnosticului . inând cont de psiholog.Tulbur rile cognitive      pot evolua pân la stadiul de demen sunt consecin a leziunilor primare de degenerescen axonal i pierderii neuronale pân la atrofie cerebral rebral calea calea de preven ie a acestor manifest ri este utilizarea cât mai precoce i mai sus inut a terapiei modificatoare a evolu iei bolii evaluarea lor implic examen clinic i neuropsihologic periodic. cu m surarea riguroas a unor indici de atrofie cerebral . cognitive i sociale ale pacien ilor. care difer în fiecare stadiu de boal . nevoile emo ionale.

sertralina 25-200 mg/ zi. inhibitorii de 50mg/zi). nortriptilina 50-150 mg/zi).Depresia s-a observat la cel pu in jum tate dintre pacien ii cu SM  de obicei în stadiile precoce de boal . 1025citalopramul 10-60 mg/zi).combina ia între psihoterapie i medica ia antidepresiv : antidepresivele triciclice (amitriptilina 2525-75 mg/zi. 10paroxetina 10-50 mg/zi. sc derea stimei fa de sine  tratamentul . tulbur ri de somn. când invaliditatea fizic este mic sau aproape absent  asociate se pot observa o iritabilitate crescut . inhibitorii de recaptare a 10noradrenalinei i serotoninei (venlafaxina 75-300 mg/ zi 75administrat în dou doze zilnice)  . recaptare a serotoninei (fluoxetina 10-80 mg/zi.

posibil. conservarea i ameliorarea motilit ii prin exerci ii regulate de cultur fizic medical . în îngrijirea propriei persoane. respiratorie  Terapia ocupa ional se adreseaz tuturor activit ilor vie ii cotidiene a pacientului. care s combine abordarea aspectelor motorii cu cele cognitive i cu integrarea în via a pacientului a diferitelor dispozitive i echipamente care îi asigur un grad crescut de independen la domiciliu i în comunitate  .. bastoanelor etc. cât mai mult timp posibil. men inerea unor posturi corecte. prevenirea contracturilor. utilizarea corect a ortezelor. având ca scop men inerea acestuia angrenat în activit i sociale i independent.Fizioterapia are ca scop: men inerea stabilit ii scop: posturale. Necesit o echip multidisciplinar . i gimnastic etc.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful