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Manual do Curso de
Suporte Imediato de Vida
SIV
2ª edição
2006
Versão portuguesa da responsabilidade do CPR com base na 2ª edição editada pelo Resuscitaion Council UK 2
Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006
SIV
O Curso de SIV tem a duração de um dia e destina-se No CSIV aprende-se a iniciar a reanimação em função
a treinar operacionais para lidar com as paragens do contexto clínico, incluindo as compressões torácicas
cardíacas no adulto até à chegada da equipa de eficazes, a ventilação e a desfibrilhação precoce. O
reanimação. O curso prepara igualmente os programa limita-se a discutir os fármacos
operacionais para integrarem as equipas de recomendados para os primeiros minutos da
reanimação, mas não substitui um Curso de Suporte reanimação.
Avançado de Vida (CSAV).
A maioria do programa é preenchida com bancas de
O conteúdo deste manual refere-se essencialmente à competências sendo as palestras reduzidas ao mínimo.
reanimação em contexto de hospital de agudos.
Contudo, os princípios da reanimação são os mesmos Dá-se agora grande ênfase à avaliação do doente
em todos os restantes contextos. crítico, utilizando uma metodologia ABCDE, com a
intenção de reconhecer os doentes em risco de
As intervenções que permitem salvar efectivamente paragem cardio-respiratória (PCR). A formação em SIV
vidas podem ser vistas como uma cadeia: “cadeia de permite aos formados reconhecerem os doentes em
sobrevivência”. Esta, como todas as cadeias, tem a risco, proporcionando a oportunidade de intervenção e
força que tiver o seu elo mais fraco (parte pelo elo mais prevenção de algumas PCR. Mas se a PCR acontece,
fraco), por isso os elos têm de ter todos a mesma a intervenção com recurso às competências treinadas
solidez. As intervenções que contribuem para a no curso de SIV são as que têm maior probabilidade de
sobrevida depois da paragem cardíaca são: recuperar a PCR, se implementadas de imediato.
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Second Edition
Editors
Jasmeet Soar (Chairman)
Jerry Nolan
Gavin Perkins
Mike Scott
Neville Goodman
Sarah Mitchell
Contributors
Acknowledgements
The editors would like to thank all those who were involved in the production of this manual.
Special thanks go to the models in the photographs and Paul Wood at TT Litho Printers Limited.
We would also like to thank all the course centres and instructors for their contributions to the Immediate Life Support course.
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Índice
Capítulo 6 Desfibrilhação 41
Capítulo 8 Fármacos 53
Websites úteis 67
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A paragem respiratória é muitas vezes secundária à permitem, em geral, identificar a causa. A hipóxia e a
associação de factores precipitantes. No doente hipercápnia provocam irritabilidade, letargia, confusão
respiratório crónico, uma simples infecção respiratória, e depressão da consciência. A cianose é um sinal
diminuição da força muscular ou fractura de costelas tardio. Uma frequência respiratória elevada (>30min-1)
podem ser suficientes para levarem à exaustão, é por isso sinal de dificuldade respiratória relevante. A
deprimindo ainda mais a função. Se a respiração for oximetria de pulso é um processo rápido, não invasivo
insuficiente para oxigenar o sangue os órgãos vitais e fiável de avaliação do estado de oxigenação do
entram em sofrimento, incluindo a perda de sangue capilar, mas não fornece informação sobre o
consciência com risco de paragem cardíaca. estado da ventilação. Para avaliar o estado da
ventilação (PaCO2) é necessário recorrer à gasometria
O estímulo respiratório do sangue arterial. Os doentes que hipoventilam
tendem a aumentar a PaCO2, em relação ao seu valor
A depressão do SNC pode diminuir ou abolir o estímulo basal.
respiratório. As causas são as mesmas que podem
levar à obstrução da via aérea por lesão do SNC. Tratamento
Sinais de dificuldade respiratória Todos os doentes com hipóxia devem ser tratados com
O2 suplementar ao mesmo tempo que se procura
O diafragma os intercostais são os principais músculos corrigir a causa, o que pode passar pela drenagem de
da respiração. Estes são enervados pelos intercostais pneumotórax, tratamento de infecção pulmonar, …Os
e podem ficar paralisados se ocorrerem lesões da doentes em dificuldade respiratória com sinais de
coluna vertebral acima do seu nível. A enervação do cansaço ou exaustão podem precisar de ajuda,
diafragma origina-se nos intercostais do 3º, 4º e 5º incluindo a ventilação mecânica não invasiva por
espaços intervertebrais. Se houver lesão grave da máscara. Estes doentes devem ser lidados por
espinal-medula acima deste nível, o doente não especialistas capazes de tratar as complicações e se
consegue respirar. necessário e indicado escalar para a entubação
traqueal
Há muitas outras situações que comprometem a
eficácia respiratória por lesão muscular ou neurológica Problemas circulatórios
(miastenia gravis, síndrome de Guillain-Barré,
esclerose múltipla). O mesmo se pode passar com Causas
doenças consumptivas graves ou malnutrição crónica
extrema. Neste grupo incluem-se problemas cardíacos primários
e secundários. A paragem cardíaca pode ser súbita ou
Há ainda situações como a cifoescoliose em que a surgir na sequência da deterioração progressiva do
dificuldade respiratória é agravada pela restrição débito cardíaco.
provocada pela deformidade à expansão torácica. O
mesmo acontece se a expansão torácica e a Problemas cardíacos primários
capacidade de tossir estiverem limitadas pela dor:
fracturas costais ou do esterno, cicatrizes cirúrgicas, … A paragem cardíaca súbita, na maioria das situações é
provocada por arritmia secundária a doença cardíaca
Doenças pulmonares isquémica. O ritmo de paragem cardíaca inicial mais
frequente é a fibrilhação ventricular (FV)
As doenças pulmonares graves (infecções, DPOC
(doença pulmonar crónica obstrutiva), asma, embolia Síndromes coronários agudos (SCA)
pulmonar, ARDS (Síndrome de dificuldade respiratória
agudo) e edema pulmonar) podem cursar com Incluem a angina instável, o enfarte agudo do
compromisso das trocas alvéolo-capilares. O mesmo miocárdio sem elevação do ST (EAMsST) e o enfarte
pode acontecer com pneumotórax, que se for agudo do miocárdio com elevação do ST (EAMcST).
hipertensivo causa deterioração rápida das trocas e São todos consequência do mesmo processo
redução do retorno venoso ao coração direito, seguido fisiopatológico: trombose coronária geralmente
de colapso cardio-circulatório. precipitada por fractura / fissura de placa de ateroma. A
dimensão do compromisso da perfusão coronária
Reconhecimento determina a síndrome clínica.
Se o doente está acordado, queixa-se de dificuldade
respiratória e/ou dispneia. A anamnese o exame físico Problemas cardíacos secundários
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monitorização mais intensiva e/ou invasiva, com a ¾ Monitorizar precocemente os sinais vitais: a
intenção de optimizar o preenchimento a titulação de oximetria de pulso, o ECG e a pressão arterial e em
aminas vasoactivas (vasopressores, inotrópicos, …) todos os doentes críticos;
¾ Assegurar acesso venoso o mais depressa
Abordagem ABCDE possível. Colher sangue para análise.
A abordagem de todos os doentes críticos deve A obstrução da via aérea é uma emergência – pedir
respeitar princípios básicos. ajuda de imediato sempre que necessário;
1. Pesquisar sinais de obstrução da via aérea:
¾ Seguir a sequência A (Airway), B (Breathing), C 9 Se a via aérea estiver em obstrução total há
(Circulation), D (Disability), e E (Exposure) na movimentos respiratórios paradoxais, retracção do
avaliação e tratamento, tórax na inspiração e expansão abdominal com
¾ Depois da avaliação inicial completa fazer uso de músculos acessórios. A cianose central é
reavaliações periódicas, um sinal tardio na obstrução da via aérea. Nos
¾ Resolver prioritariamente as situações associadas a casos de obstrução total não há circulação de ar
risco de vida antes de passar à etapa seguinte, pelo que não há sons respiratórios. Se a obstrução
¾ Avaliar o resultado dos tratamentos, é parcial há ruídos respiratórios associado à
¾ Pedir ajuda precocemente e sempre que indicado, turbulência gerada pela redução de calibre;
¾ Mobilizar todos os membros da equipa com a 2. A obstrução da via aérea é uma emergência a exigir
intenção de cumprir em simultâneo as intervenções correcção imediata:
necessárias: avaliação, monitorização, acessos 9 Na maioria dos casos o problema resolve-se com
intravenosos, métodos simples (manobras de permeabilização
¾ Comunicar com eficácia, da via aérea, aspiração, adjuvantes simples da via
¾ O objectivo do tratamento inicial é assegurar a vida e aérea). Se necessário promover a entubação
melhorar a situação do doente. Estas intervenções traqueal;
permitem ganhar tempo para o tratamento e para 3. Administrar O2 em alta concentração:
obter ajuda, 9 Administrar oxigénio em alta concentração com
¾ Ter consciência de que os tratamentos levam máscara conectada a reservatório ou administrar
minutos a serem eficazes, pelo que os resultados com alto fluxo (>10L/min-1);
não são sempre instantâneos. 9 Em caso de insuficiência respiratória aguda
¾ A abordagem ABCDE pode e deve ser utilizada procurar manter a PaO2 (aproximadamente 13 kPa
independentemente do treino e experiência do ou 100 mmHg ou oximetria de pulso de 97-100%).
operador na avaliação clínica de cada doente. O No doente crítico grave estes objectivos nem
tratamento e respectiva sequência dependem do sempre se conseguem alcançar. Nestas condições
treino e conhecimento, sendo o pedido de ajuda o limite aceitável são os 8 kPa (60 mmHg) ou
parte das competências de cada operador. oximetria de pulso de 90-92%.
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¾ Identificar possíveis deformidades torácicas, porque impedir a hipóxia grave sem deprimir o centro
estas alertam para a possibilidade de a reserva respiratório.
respiratória ser menor para suportar o esforço, ¾ Se a amplitude / frequência dos movimentos
procurar a eventual presença de drenos torácicos, respiratórios está diminuída ou ocorreu paragem
lembrar que a distensão abdominal excessiva pode respiratória o doente deve ser imediatamente
restringir os movimentos do diafragma e agravar a ventilado por máscara, activando o sistema de
dificuldade respiratória; emergência para pedir ajuda.
¾ Ter uma oximetria normal não significa que a
respiração é eficaz. Uma determinada concentração C – Circulação
de O2 no sangue arterial é ou não normal
dependendo da FiO2 que esse doente estava a Em todas as emergências com hipotensão / choque,
respirar no momento da colheita / observação da cirúrgicas ou não, considerar a possibilidade de
oximetria. O que permite saber se as trocas alvéolo- existência de hipovolemia até prova em contrário. A
capilares são ou não adequadas é a relação menos que haja sinais claros de doença cardíaca
PaO2/FiO2; A oximetria de pulso permite monitorizar (angor, sinais de insuficiência cardíaca) considerar a
a oxigenação mas nada diz sobre a PaCO2. administração de fluidos iv a todos os doentes com
¾ Os ruídos da respiração devem ser ouvidos extremidades frias e frequência cardíaca alta. Nos
aproximando muito o ouvido do observador da boca doentes cirúrgicos excluir rapidamente a possibilidade
do doente. Sons de gorgolejo ocorrem na presença de hemorragia (externa ou oculta).
de secreções /fluidos na via aérea e sugerem que o
doente não os consegue expulsar (tossir) pelo que Não esquecer que situações como o pneumotórax é
devem ser rapidamente aspirados. Os sibilos e uma das causas de colapso cardio-circulatório e neste
estridor traduzem turbulência do ar a passar pela via caso a drenagem pleural tem prioridade sobre todos os
aérea de calibre reduzido e são sinal de outros tratamentos.
broncoconstrição; ¾ Avaliar a coloração da pele e extremidades: há
¾ É importante confirmar que a traqueia (na fúrcula cianose, palidez, pele marmórea ou a pele e
esternal) está em posição mediana: pode estar mucosas estão coradas?
empurrada (pneumotórax hipertensivo, derrame ¾ Avaliar a temperatura da pele palpando as
pleural maciço) ou repuxada (fibrose cicatricial, …). extremidades: estão frias ou quentes?
¾ A palpação do tórax pode identificar a presença de ¾ Medir o tempo de preenchimento capilar. Exercer,
enfisema subcutâneo, que sugere, até prova em durante 5 segundos, pressão na ponta do dedo,
contrário a presença de pneumotórax / enfisema elevado ao nível do coração, de forma a provocar
mediastínico; palidez da pele. Depois de libertar a pressão avaliar
¾ A percussão do tórax é igualmente importante. A o tempo de preenchimento capilar (até a pele voltar
presença de hiper ressonância sugere a presença de a ter a cor do membro envolvente), que nas
pneumotórax enquanto que a presença de macissez situações normais é inferior a 2 segundos. O
exige o diagnóstico diferencial com derrame pleural / prolongamento do tempo de preenchimento capilar
consolidação pulmonar; sugere alterações da perfusão periférica. Há outros
¾ Na auscultação podem-se ainda identificar sinais de factores que podem influenciar esta resposta:
consolidação pulmonar (aumento da transmissão ambiente frio, idade avançada, más condições de
das vibrações vocais / sons respiratórios) ao passo iluminação).
que a ausência ou diminuição do murmúrio sugere ¾ Avaliar o estado do preenchimento venoso. Pode
interposição de ar (pneumotórax) / fluido (derrame sugerir depleção de volume (colapso em caso de
pleural) entre o pulmão e a parede torácica; hipovolemia).
¾ O tratamento específico depende da doença ¾ Palpar e caracterizar o pulso central e periférico
subjacente. Contudo, deve ser administrado oxigénio quanto à amplitude, preenchimento, regularidade,
a todos os doentes críticos. Há doentes que fazem ritmicidade e frequência. Nos casos em que o
retenção crónica de CO2 (DPOC) nos quais a débito está diminuído o pulso pode estar diminuído
administração de O2 em doses elevadas pode e até mal se palpar, enquanto que nos estados
deprimir o centro respiratório, pelo que a hiperdinâmicos (determinadas fases da sépsis)
administração de O2 é necessária mas tem de ser pode estar hipercinético
criteriosamente controlada e monitorizada. O ¾ Medir a pressão arterial. Uma diastólica baixa é
objectivo geral é o de obter uma PaO2 > 8kPa mais frequente em estados de vasodilatação
(60mmHg) o que equivale a uma saturação obtida (sépsis, anafilaxia) ao passo que a proximidade
por oximetria de pulso > 90-92%, com a intenção de entre a diastólica e a sistólica (normal 35-45mmHg)
é mais frequente nos estados de vasoconstrição
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(insuficiência cardíaca, hipovolemia). O doente em ¾ O doente com dor torácica primária e suspeita de
choque mas que tem reserva para compensar os SCA deve receber O2 em alta concentração (a
mecanismos do choque pode ter a pressão arterial menos que esteja contra-indicado – DPOC)
ainda em valores normais, pelo que é necessário aspirina, nitroglicerina e morfina (criteriosamente
manter monitorização contínua e apertada. monitorizada para o controlo da dor sem deprimir a
¾ Os operadores treinados devem fazer a respiração).
auscultação cardíaca;
¾ Avaliar e registar outros sinais de ineficácia do D- Disfunção neurológica
débito cardíaco como as alterações do nível da
consciência e a redução da diurese (<0.5 ml kg-1/h- Entre as causas de deterioração do nível da
1) consciência incluem-se a hipóxia, hipercapnia,
¾ Procurar activamente sinais de hemorragia, pelas hipoperfusão cerebral, administração recente de
cicatrizes, pelos drenos. Considerar a possibilidade analgésicos e sedativos.
de hemorragia oculta (intra-torácica, intra-
abdominal, digestiva). Não assumir que se o dreno ¾ Rever a sequência ABC, corrigindo as alterações:
não tem sangue não há hemorragia, porque o excluir a hipóxia e a hipotensão.
dreno pode ter obstruído, ou a hemorragia ser num ¾ Confirmar a medicação administrada procurando
território que não está a ser drenado. potenciais depressores do SNC. Se indicado
¾ O tratamento depende da causa, mas deve ter considerar a possibilidade de administrar
sempre presente a necessidade de repor volume, antagonistas específicos (naloxona para os
quando indicado controlar hemorragia e optimizar a opióides).
perfusão periférica. Pesquisar e tratar ¾ Examinar o tamanho, simetria e reactividade à luz
prioritariamente as situações que podem ser das pupilas.
rapidamente fatais: tamponamento cardíaco, ¾ Avaliar rapidamente o nível da consciência,
hemorragia maciça, sépsis grave. classificando-o em: AVDN
¾ Colocar acesso vascular curto (porque permite A - Acordado
melhores débitos) e de bom calibre (14 ou 16 G) V - Verbaliza
¾ Colher sangue para estudo hematológico, D - Só reage à Dor
bioquímico, coagulação, microbiológico e tipagem, N - Não responde
logo que haja acesso vascular adequado. Os profissionais treinados podem utilizar a escala de
¾ Considerar a administração rápida de fluidos (300- coma de Glasgow.
500mL ou 10mL /Kg-1 de colóides ou 500-1000mL ¾ Medir a glicemia e em caso de hipoglicemia
ou 20mL/Kg-1 de cristalóides em 30min) nos <3mmol/L-1, administrar 50 ml de glucose 10% iv
doentes com instabilidade hemodinâmica, se não ¾ O doente inconsciente sem protecção da via aérea,
houver contra-indicação (insuficiência cardíaca deve ser colocado em decúbito lateral se não
descompensada), monitorizando (em contínuo ou houver contra-indicações (lesão da coluna
cada 10min a pressão arterial, pulso, perfusão cervical).
periférica e pressões de preenchimento vascular,
quando disponíveis). Pesquisar sinais de edema E-Exposição
pulmonar (auscultação). Se o doente está em
edema pulmonar considerar a redução do volume a Examinar detalhadamente o doente expondo toda a
perfundir, pedir ajuda qualificada e considerar a superfície corporal, com respeito pela dignidade do
monitorização invasiva. doente e cuidado para não provocar ou aumentar a
¾ Reavaliar pulso, pressão arterial e frequência perda de calor.
cardíaca em contínuo ou cada 5min com o
objectivo de obter a sua pressão arterial sistólica Informação adicional
normal ou pelo menos > 90mmHg.
¾ Se a situação não melhorar considerar a ¾ Fazer a anamnese o mais completa possível com a
administração de mais fluidos iv. colaboração do doente, dos familiares e/ou dos
¾ No doente com sinais de edema pulmonar profissionais que cuidam do doente;
(dispneia, em particular de decúbito, taquipneia, ¾ 2. Quando indicado rever os registos clínicos do
taquicardia e crepitações à auscultação pulmonar, doente;
secreções pulmonares róseas e arejadas), reduzir ¾ 3. Analisar os dados da monitorização (sinais vitais)
os fluidos iv e pedir ajuda qualificada. Pode ser e principalmente a sua evolução recente.
necessário administrar medicamentos vasoactivos ¾ 4. Confirmar a prescrição, administração e horário
(nitratos, aminas) e diuréticos. da medicação de rotina mais importante.
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¾ 5. Rever o resultado dos exames analíticos e das 3. Devem-se usar sistemas / tabelas de estratificação
imagens existentes. dos sinais de alarme para identificar os doentes em
¾ 6. Considerar o nível de monitorização e tratamento risco de paragem cardio-respiratória;
de que o doente necessita (UCI, unidade
intermédia, …) 4. As PCR podem ser provocadas por problemas da via
¾ 7. Registar as observações feitas, as decisões e aérea, da respiração ou da circulação;
tratamentos prescritos e a resposta do doente a
essas intervenções. 5. A avaliação e tratamento dos doentes críticos deve
¾ 8. Considerar indicação para tratamento definitivo ser feita com a metodologia ABCDE.
quando indicado.
Bibliografia adicional
Pontos-chave a reter:
International Liaison Committee on Resuscitation. Part 4. Advanced
Life Support 2005 International Consensus on Cardiopulmonary
1. A maioria dos doentes que fazem paragem cardíaca Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with
intra-hospitalar tem sinais de alerta antes da Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67: 213-247.
paragem; Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section
4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1:
2. O reconhecimento e tratamento precoces do doente S39- S86.
crítico previnem algumas dessas paragens cardio- National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death. An
respiratórias; Acute Problem? London: National
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Em contexto de paragem cardio-respiratória (PCR) Todos os profissionais de saúde devem ser capazes de
intra-hospitalar, a divisão entre suporte básico e reconhecer uma PC, pedir ajuda e iniciar a reanimação.
avançado de vida é arbitrária. A reanimação é um Cada um deve fazer aquilo para que foi treinado. Os
processo contínuo que exige bom senso. profissionais treinados na emergência podem ter mais
e melhores competências do que os que só reanimam
É de esperar que uma instituição qualificada tenha ocasionalmente.
condições para assegurar:
Mesmo os profissionais que respondem à PC têm
¾ Que as PCR são identificadas de imediato diferentes níveis de perícia na abordagem da via aérea,
¾ Que a ajuda é activada de imediato por via de um respiração e circulação. O reanimador deve utilizar as
telefone dedicado a esse fim competências para as quais foi treinado.
¾ Se inicia de imediato a reanimação com recurso a
ventilação por máscara e desfibrilhação imediata Número de reanimadores
<3min (quando indicada)
O reanimador que está só deve assegurar-se sempre
Porque é que as recomendações para a reanimação de que há ajuda que vem a caminho. Na maior parte
intra-hospitalar são diferentes? das vezes há outros profissionais por perto pelo que
podem ser iniciadas várias acções em simultâneo.
A sequência precisa das acções na reanimação da
paragem cardíaca intra-hospitalar depende de vários Equipamento disponível
factores:
Nas áreas clínicas, os profissionais devem ter
¾ Localização (ocorreu em área clínica ou não clínica, disponível de imediato o equipamento e fármacos de
o doente estava monitorizado ou não); reanimação. O ideal é que o equipamento da
¾ Competência de quem identifica a paragem; reanimação, incluindo desfibrilhadores, organização do
¾ Número de reanimadores presentes; equipamento e fármacos estejam estandardizados em
¾ Equipamento disponível; toda a instituição. Os profissionais devem estar
¾ Sistema de resposta à emergência nesse hospital familiarizados com o equipamento utilizado na sua área
(equipa de paragens / equipa de emergência) de trabalho.
Nos doentes monitorizados a paragem cardíaca (PC), A equipa de reanimação pode ser uma equipa clássica
por norma é identificada de imediato. Os doentes de resposta aos casos de paragem cardíaca, activada
internados nas enfermarias têm frequentemente sinais só para PCR. Em alternativa podem ter sido
de deterioração progressiva antes da PC não implementadas estratégias de reconhecimento precoce
testemunhada. O ideal seria que todos os doentes em dos doentes em risco de PCR, seguidas de activação
risco de PC estivessem em áreas dotadas de de equipas de emergência que se ocupam da
monitorização que permitisse resposta imediata. correcção das alterações que podem resultar em PCR.
Além destas circunstâncias qualquer outra pessoa
(visitantes, fornecedores, profissionais de saúde) pode Sequência de procedimentos recomendados para o
ser vítima de PCR no hospital, tanto em áreas clínicas doente que colapsa em ambiente intra-hospitalar
como noutro sítio qualquer (corredores, parque
automóvel, …)
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Passar o doente à
equipa de reanimação
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¾ Ritmos desfibrilháveis que são a fibrilhação Logo que chega o desfibrilhador aplicar as pás
ventricular (FV) e a Taquicardia Ventricular sem manuais ou auto-adesivas e identificar o ritmo
pulso (TVsp) e cardíaco. Se é uma FV/TVsp, seguir os passos
¾ Ritmos NÃO-desfibrilháveis que são a assistolia e a seguintes:
Actividade Eléctrica sem pulso (AEsp) e
Tratamento dos ritmos desfibrilháveis (VF/TVsp)
A diferença fundamental no tratamento destes dois
grupos é a indicação ou não para desfibrilhar. As 9 Administrar o primeiro choque (150-200J se bifásico
intervenções seguintes são comuns aos dois grupos, e e 360J monofásico).
incluem: 9 Iniciar de imediato, sem avaliação do ritmo nem do
9 As compressões torácicas, pulso, compressões torácicas seguidas de
9 Permeabilização da via aérea e ventilação ventilações numa relação de 30:2;
9 Colocação de acesso venosos 9 Manter SBV durante 2 min e então parar o tempo
9 Administração de adrenalina suficiente para avaliar o ritmo;
9 Pesquisar e corrigir factores potencialmente
reversíveis Se a VF/TVsp persiste:
9 Administrar o segundo choque (150-360J se bifásico
O algoritmo de SAV (Figura 3.1) é um modelo de e 360J monofásico);
sistematizado de abordagem de doentes em paragem 9 Retomar de imediato SBV durante 2 min;
cardio-respiratória (PCR). Tem a grande vantagem de 9 Interromper o tempo suficiente para avaliar o ritmo;
permitir que o tratamento se inicie de imediato, sem
que diferentes protagonistas proponham diferentes Se a VF/TVsp persiste:
intervenções. Os membros das equipas treinadas 9 Administrar 1mg de adrenalina iv, seguida de
sabem qual é a sequência de passos, pelo que se pode imediato do terceiro choque (150-360J se bifásico e
antecipar a sequência de intervenções, aumentando a 360J monofásico);
eficiência da equipa. 9 Retomar de imediato SBV durante 2 min;
9 Interromper o tempo suficiente para avaliar o ritmo;
Quer a desfibrilhação precoce quer o SBV
(compressões torácicas e ventilação) iniciado de Se a VF/TVsp persiste:
imediato, contribuem para salvar vidas. Durante o SAV 9 Administrar 300mg de amiodarona iv, seguida de
as atenções devem-se centrar na desfibrilhação imediato do quarto choque (150-360J se bifásico e
precoce e nas compressões torácicas de grande 360J monofásico);
qualidade e sem interrupções. 9 Retomar de imediato SBV durante 2 min;
9 Interromper o tempo suficiente para avaliar o ritmo;
Para os operadores sem treino no reconhecimento de
ritmos cardíacos há a possibilidade de usar DAE Se a VF/TVsp persiste:
(desfibrilhadores automáticos externos). Há 9 Administrar 1mg de adrenalina iv, com intervalos
desfibrilhadores com módulos automáticos e manuais. aproximados de 3-5min (ciclos alternados)
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9 Administrar mais choques (150-360J se bifásico e 9 Retomar de imediato SBV durante 2 min;
360J monofásico) cada 2 min se a FV/TVsp persistir; 9 Interromper o tempo suficiente para avaliar o ritmo;
Não responde?
Identificar do ritmo
Ritmo desfibrilhável Ritmo Não desfibrilhável
FV / Tv sem pulso AEsP / Assistolia
Durante a reanimação
Corrigir causas de PCR
Um choque a reversíveis;
150-360J bifásico
ou Se não estiver feito:
Verificar eléctrodos
360J monofásico Posição e contactos
Retomar SBV 30:2
Proceder ou confirmar: de imediato
Entubação traqueal durante 2min
Administrar O2
Retomar SBV 30:2 Acesso vascular;
de imediato
durante 2min Administrar
Adrenalina: 1mg cada 3-5min;
Considerar indicações para:
Amiodarona,
Sulfato de Mg,
Atropina / “pacing”,
Corrigir desequilíbrios ácido base
Se surgir ritmo eléctrico compatível com débito e pesquisar sinais de vida. A manobra deve ser rápida
cardíaco, pesquisar pulso e sinais de vida: e só se faz se o ritmo for organizado e potencialmente
eficaz.
9 Se houver sinais de vida ou pulso iniciar cuidados
pós-reanimação; Durante os 2min de SBV a seguir ao choque NÃO se
9 Se não houver sinais de vida, nem pulso (AEsp) interrompem as compressões torácicas mesmo que se
manter o SBV e passar para o algoritmo dos ritmos tenha identificado um ritmo potencialmente eficaz, a
NÃO desfibrilháveis; menos que o doente expresse sinais de vida, que
sugerem o retorno da circulação espontânea (RDCE).
Se surgir assistolia manter SBV e entrar no
algoritmo dos ritmos NÃO desfibrilháveis: Sempre que houver dúvidas sobre a existência de
sinais de vida ou pulso retomar as compressões
O intervalo entre a interrupção das compressões torácicas, mesmo que haja ritmo organizado. Em caso
torácicas deve ser minimizado e não ultrapassar os 10 de RDCE iniciar os procedimentos pós-reanimação. Se
segundos. Pausas mais prolongadas reduzem a o ritmo cardíaco passou a assistolia ou AEsp passar à
probabilidade de recuperação da circulação sequência dos ritmos NÃO desfibrilháveis.
espontânea.
A lidocaína (100mg iv) é uma alternativa se não existir
As compressões torácicas devem ser retomadas Amiodarona, mas NÃO pode ser administrada se o
imediatamente a seguir ao choque sem avaliar o pulso doente já recebeu Amiodarona.
nem o ritmo, mesmo que a desfibrilhação tenha sido
eficaz. Habitualmente o pulso não é palpável no Quando a FV/TVsp resiste aos choques devem-se
imediato a seguir à retoma de ritmo cardíaco eficaz. O confirmar as posições e contactos dos eléctrodos/pás
tempo perdido à procura do pulso pode comprometer a de desfibrilhação. A duração da tentativa de
perfusão do miocárdio se o débito cardíaco não for reanimação depende da probabilidade de êxito e deve
eficaz. Mas se o débito cardíaco for eficaz as ser decidida com apoio de Médico Sénior.
compressões torácicas não aumentam a probabilidade
de recidiva da fibrilhação ventricular. Por outro lado nos Em caso de dúvida se o ritmo é fibrilhação fina ou
casos de assistolia pós-choque as compressões assistolia NÃO tentar desfibrilhar, mas manter SBV. As
torácicas facilitam a probabilidade de reentrar em fibrilhações finas que se confundem com assistolia
fibrilhação ventricular. dificilmente revertem com choque, mas se mantiver
SBV eficaz a perfusão coronária pode fazer aumentar a
A primeira dose de adrenalina administra-se amplitude e frequência da fibrilhação o que aumenta a
imediatamente antes do 3º choque e depois de probabilidade de desfibrilhar com choque. Se o ritmo é
confirmar que o ritmo é FV. claramente uma desfibrilhação deve-se administrar um
choque de imediato.
Sequência:
fármaco-choque-SBV-avaliação do ritmo. Murro précordial
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débito convertidos em ritmos sem débito na sequência 9 Reavaliar o ritmo cada 2 min e procede em
de murros pré cordiais. conformidade;
9 Administrar 1mg de adrenalina iv cada 3-5min
(ciclos alternados).
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A entubação traqueal proporciona a via aérea mais são habitualmente divididos em dois grupos de quatro:
segura mas só deve ser tentada por profissionais os 4Hs e os 4Ts
treinados. A laringoscopia deve ser tentada sem 4Hs
interromper as compressões torácicas, apesar de ser ¾ Hipóxia;
necessária uma pequena pausa para passar pelas ¾ Hipovolemia;
cordas vocais. Pode ser melhor entubar só depois de ¾ Hiperkalémia, hipokalémia, hipoglicemia,
RDCE. A tentativa de entubação não deve demorar hipocalcemia, acidose e outras alterações
mais de 30 segundos. Se não for conseguida neste metabólicas;
período, retomar a ventilação com máscara e ¾ Hipotermia;
insuflador. Depois da entubação traqueal é necessário 4Ts
confirmar se a posição do tubo é correcta e então ¾ Pneumotórax hipertensivo;
manter compressões torácicas sem interrupção com a ¾ Tamponamento cardíaco;
frequência de 100min-1. Sempre que as compressões ¾ Tóxicos
são interrompidas o débito coronário cai e depois leva ¾ Trombose (embolia pulmonar ou coronária)
algum tempo a voltar aos valores pré interrupção. Por
isso as compressões devem ser contínuas para que a Os 4 Hs
perfusão coronária seja a melhor possível porque que
as perfusões coronárias mais altas estão associadas a O risco de hipóxia reduz-se nos doentes ventilados se
melhor sobrevida. administrar O2 a 100%. Verificar se há expansão
torácica e ventilação bilateral a cada insuflação.
As ventilações devem prosseguir à razão de 10min-1. Confirmar que o tubo traqueal não está num brônquio
Não se deve hiperventilar porque este é outro dos ou no esófago (capítulo 4).
factores de redução da perfusão coronária. As
alternativas à entubação traqueal são a máscara A AEsp pode ser provocada por hipovolemia e é
laríngea, ProSeal LMA, ou outro dos utensílios supra- geralmente provocada por hemorragia, com causas
glóticos (capítulo 4). Depois de colocada, tentar manter como o trauma, hemorragia digestiva, rotura de
as compressões contínuas sem interrupção para gravidez ectópica, rotura de aneurisma da Aorta. A
ventilar. Se a fuga de ar for grande e a ventilação reposição de volume intravascular pode ser feita com
pouco eficaz ter-se-ão de interromper as compressões cristalóides ou colóides. É óbvio que estes doentes
para ventilar. precisam de controlo urgente da hemorragia por via
cirúrgica ou outra.
Acesso intra-venosos
Hiperkalémia, hipokalémia, hipocalcemia, acidose ou
Se ainda não estiver feito colocar acesso iv. Se bem outras alterações metabólicas são sugeridas pela
que o nível sérico de medicamentos é maior se estes história clínica do doente (como a insuficiência renal) e
forem administrados por um acesso central, a sua confirmadas pelos exames bioquímicos. As alterações
colocação obriga a interromper as compressões no ECG de 12 derivações podem contribuir para o
torácicas além do risco de ter complicações. A diagnóstico.
cateterização venosa periférica é mais rápida, fácil e
com menos riscos. Os medicamentos administrados Se há hiperkalémia, hipocalcemia ou intoxicação por
por via periférica devem ser empurrados para a bloqueadores dos canais de cálcio, há indicação para
circulação central com um bolus de 20mL de soro tratamento com cloreto de cálcio.
fisiológico. Com a mesma intenção a elevação, 10-20
segundos, do membro onde se administrou o fármaco A glicemia deve ser sempre avaliada e em caso de
e a sua aspersão no sentido proximal acelera a hipoglicemia <3mmol/L-1, administrar 50mL de glicose a
chegada à circulação central. 10%.
No capítulo 7 discutem-se as vias alternativas para
administrar fármacos da reanimação; intra-ósseas, Em caso de hipotermia controlar com termómetro para
endo-traqueais. baixas temperaturas
Em qualquer situação de paragem cardíaca devem-se O Pneumotórax hipertensivo é uma das causas de
pesquisar causas / situações potencialmente AEsp e é uma das complicações possíveis da
reversíveis e tratáveis. Para facilitar a memorização cateterização venosa central, em particular se foi
colocado depois de tentativas múltiplas. As
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Pontos-chave a reter:
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Objectivos
Saber Nos doentes com obstrução da via aérea a entrada do
ar está diminuída e é ruidosa;
¾ Causas de obstrução da via aérea; 9 A presença de estridor inspiratório denuncia
¾ Como reconhecer a obstrução da via aérea; obstrução alta da via aérea, ao nível da laringe ou
¾ Técnicas básicas para permeabilizar a via aérea no acima;
início da reanimação; 9 Os sibilos expiratórios sugerem obstrução das
¾ Utilizar adjuvantes simples para permeabilizar a via pequenas vias aéreas distais que tendem a colapsar
aérea; durante a expiração;
¾ Usar utensílios simples para ventilar 9 Gorgolejo sugere a existência de líquidos ou fluidos
ao nível da via aérea alta;
Introdução 9 Ressonar é o ruído de timbre grave originado na
faringe parcialmente ocluído pela língua ou palato
Os doentes que necessitam de ser reanimados têm mole
muitas vezes obstrução da via aérea. Na maioria das 9 O estridor é provocado ao nível da laringe por
vezes a causa é a perda de consciência, mas há espasmo ou obstrução.
situações em que é a causa primária da PCR. A
permeabilização imediata da via aérea é essencial para Durante a respiração normal o abdómen faz protusão à
prevenir a possibilidade de lesões cerebrais ou de medida que o tórax se expande. No caso de haver
outros órgãos vitais secundárias à hipóxia. Sem obstrução da via aérea o abdómen retrai quando a
oxigenação adequada o coração pode ser incapaz de vítima faz esforço para tentar inspirar – respiração
RDCE. paradoxal.
Causas de obstrução da via aérea Em caso de obstrução da via aérea há recurso aos
músculos acessórios da respiração, com contracção
A obstrução pode ser parcial ou total. Pode ocorrer em dos músculos do pescoço e intercostais que tentam
qualquer nível da via aérea do nariz e boca até à contribuir para a expansão do tórax.
traqueia. No doente inconsciente o local de obstrução
mais frequente é ao nível da faringe. À medida que o Com este esforço vê-se a retracção dos espaços
nível da consciência deprime o tonus muscular diminui intercostais e subcostais. A avaliação adequada destas
permitindo a queda da língua e tecidos moles manifestações exige observação e avaliação
adjacentes de forma a ocluir a via aérea. cuidadosas e por vezes é difícil distinguir movimentos
paradoxais da respiração normal, sendo necessário
Outras causas de obstrução incluem o vómito, sangue, auscultar para verificar se há ou não murmúrio
regurgitação do conteúdo gástrico, trauma da via aérea vesicular presente. Se a obstrução da via aérea for
ou corpos estranhos. A obstrução laríngea pode total não há sons respiratórios à auscultação.
resultar do edema secundária a queimaduras, À auscultação a respiração normal tem murmúrio
inflamação ou anafilaxia. suave, a obstrução provoca silêncio auscultatório e o
aumento de intensidade e alteração de frequência dos
A estimulação da via aérea superior pode provocar sons traqueo-brônquicos diagnosticam obstrução do
espasmo laríngeo reflexo (laringospasmo). A obstrução calibre da via aérea.
infra-laríngea é menos frequente, mas pode ocorrer se
as secreções brônquicas estiverem aumentadas e/ou Se a ventilação é ineficaz e compromete as trocas
não forem adequadamente eliminadas, na sequência alvéolo-capilares provocando hipóxia os órgãos nobres
de episódios de broncoconstrição, edema pulmonar ou vão entrar em sofrimento a menos que a situação seja
até aspiração do conteúdo gástrico. revertida em minutos. A hipóxia sustentada provoca
lesão neurológica, de outros órgãos nobres e pode
Diagnóstico de obstrução da via aérea culminar em paragem cardio-respiratória. Sempre que
possível administrar O2 em altas concentrações
Faz-se com a abordagem VOS (Ver, Ouvir e Sentir) durante as tentativas de tratamento da obstrução da via
9 Ver se há movimentos torácicos ou abdominais; aérea. Quando a obstrução se resolve a saturação da
9 Ouvir e Sentir se há fluxo de ar saindo da via hemoglobina corrige tanto mais depressa quanto maior
aérea; for a percentagem de O2 no ar inspirado.
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Técnicas básicas para permeabilizar a via aérea Técnica para fazer a protusão da mandíbula
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Permeabilizar a via aérea no doente com suspeita A via aérea orofaríngea só se deve utilizar em doentes
de lesão da coluna cervical inconscientes porque se o doente tem reflexos
faríngeos de defesa pode despertar reflexamente o
No doente com suspeita de lesão da coluna cervical vómito ou laringospasmo. Se o doente reage à
(vítima de queda, com trauma do pescoço ou cabeça, colocação do tubo de Guedel é porque não precisa
pós-afogamento em águas pouco profundas), a dele.
mobilização do pescoço pode provocar ou agravar a
lesão da medula cervical. Nestes casos deve-se preferi Técnica de inserção da via aérea orofaríngea
a protusão da mandíbula associada à elevação do
queixo ou fazer a estabilização manual com ¾ Abrir a via aérea do doente e verificar se não há lá
alinhamento do tronco, coluna e cabeça, com a dentro nenhum corpo estranho que possa ser
colaboração de um ajudante. Caso persista risco de deslocado para a faringe. Aspirar a orofaringe se
vida por obstrução da via aérea depois de feita a necessário;
protusão da mandíbula e elevação do queixo, fazer ¾ Introduz-se o tubo, na vertical e em posição inversa
discreta e cuidadosa extensão do pescoço por rotação daquela em que vai ficar, através dos dentes em
da cabeça até conseguir permeabilizar a via aérea. A direcção ao palato duro e nesse ponto faz-se a
permeabilização da via aérea tem prioridade sobre a rotação de 180º à medida que progride em direcção
possibilidade de lesão da espinal-medula cervical à orofaringe (Figura 4.5). Esta manobra diminui a
probabilidade de empurramento da língua para
Adjuvantes básicos da via aérea baixo. Deve ser tido cuidado para não lesar os
incisivos. O doente deve ter um nível de
Os adjuvantes básicos da via aérea são muitas vezes consciência suficientemente deprimido para não
úteis e às vezes essenciais para permeabilizar a via despertar resposta reflexa nem resistência à
aérea, em particular quando as reanimações são progressão. Caso haja resposta reflexa a via aérea
prolongadas. Quer a via orofaríngea quer a deve ser retirada. Quando a colocação é correcta a
nasofaríngea, ultrapassam a obstrução provocada pela obstrução é aliviada e a forma achatada e
queda da língua, se bem que possa ser necessário reforçada do tubo adapta-o de forma estável à
fazer igualmente a extensão do pescoço e elevação do fenda dentária entre os incisivos ou gengivas,
queixo
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Os doentes que não conseguem respirar ou que estão Técnica de ventilação boca a boca
em dificuldade respiratória podem ter que ser
submetidos a ventilação mecânica. A ventilação com ar 9 Colocar o doente em decúbito dorsal, com o nariz em
expirado é eficaz mas esse ar tem apenas 16-17%, “posição de cheirar”, ou seja com o pescoço em
pelo que deve ser substituído o mais depressa possível flexão ligeira e a cabeça sobre uma almofada e em
por uma alternativa com ar enriquecido com O2. A ligeira extensão em relação ao pescoço;
vantagem da ventilação boca a boca é a circunstância 9 Fixar a máscara, com os polegares de ambas as
de não necessitar qualquer equipamento. O mãos, à face do doente;
inconveniente é a indisponibilidade de algumas
pessoas para executarem essa técnica com
desconhecidos e as dificuldades que todos têm se a
vítima vomitou ou sangrou. Há adjuvantes que limitam
o contacto pessoa a pessoa.
O risco de distensão gástrica e subsequente 9 Com os dedos restantes, elevar a mandíbula contra
regurgitação aumenta se: a máscara, exercendo pressão por trás do ângulo da
¾ A pressão proximal da via aérea estiver elevada, mandíbula (protusão da mandíbula) ao mesmo
como acontece: tempo que se pressiona a máscara, contra a face,
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com os polegares selando-a o melhor possível dificultando ainda mais a ventilação e aumentando o
(Figura 4.8). risco de regurgitação.
9 Insuflar pela válvula unidireccional confirmando se o
tórax se expande; A ventilação com insuflador–máscara faz-se melhor
9 Parar a insuflação e observar a deflação do tórax a com dois operadores (Figura 4.9). Um dos operadores
voltar à posição inicial; fixa a máscara à face, com as duas mãos e o outro
9 Procurar reduzir as fugas entre a máscara e a face comprime o insuflador. Desta forma a selagem é
ajustando a posição e a pressão, tentando a melhor melhor o que permite que a ventilação seja mais eficaz
posição para os dedos, polegares e melhorando a e segura.
protusão da mandíbula;
9 Se houver O2 disponível adicionar ligando-o à Máscara laríngea
entrada apropriada com um fluxo de 10 L min-1.
A máscara laríngea (ML) tal como os outros
Insuflador manual dispositivos para a via aérea que se colocam em
posição supra-glótica, permite ventilar com maior
Os insufladores manuais podem-se adaptar às eficácia do que a máscara-insuflador e reduz a
mascaras faciais, às ML (máscara laríngea) ou tubos probabilidade de insuflação gástrica.
traqueais e permitem o enriquecimento do ar inspirado
com O2. Sem suplemento de O2 o insuflador A ML é um tubo grosso com um “cuff” elíptico insuflável
proporciona ventilação com 21% de O2 no ar inspirado, na ponta, que se destina a ser colocado acima da
mas com a adição de 5-6L min-1, permitem que se fenda laríngea (Figura 4.10). Foi introduzido na prática
chegue a 45% de oxigénio no ar inspirado e quando se anestésica em meados dos anos 80, é fiável, segura,
conecta um reservatório de O2, com um débito de O2 pode ser colocada com facilidade e a sua colocação
de 10L min-1, pode-se chegar aos 85% de O2 no ar tem elevada taxa de sucesso ao fim de um período de
inspirado. treino curto. A ML não garante a protecção da via
aérea mas a aspiração é uma complicação invulgar.
Desde que o volume corrente não gere pressões de
insuflação demasiado altas (>20cm H2O) é improvável
a ocorrência de insuflação gástrica. A colocação da ML
não exige movimentos vigorosos para alinhar o
pescoço e a cabeça pelo que pode ser um auxiliar útil
em caso de suspeita de lesão da coluna cervical. É um
auxiliar que, em contexto de reanimação, pode ser
utilizado com eficácia por enfermeiros e paramédicos
treinados para esse fim. Tal como acontece com a
entubação traqueal, exige que o doente esteja
profundamente adormecido / inconsciente. É
particularmente útil quando a entubação traqueal não
foi conseguida e a ventilação com insuflador – máscara
é impossível ou ineficaz. Pode ser esterilizada cerca de
40 vezes, havendo, contudo, múltiplos de produtos
para uso único. Algumas das ML para uso único têm
Figura 4.9 Técnica de ventilação insuflador-máscara, com dois formas distintas e são feitas de materiais ligeiramente
operadores
diferentes, pelo que o seu desempenho pode não ser
igual.
A ventilação com insuflador permite obter uma boa %
de O2 no ar inspirado, mas a sua utilização eficaz exige
Técnica de inserção da ML
treino e perícia. Quando utilizado com máscara facial é
difícil conseguir uma boa selagem da máscara com a
9 Seleccionar a ML com tamanho apropriado, 4 a 5 em
face do doente enquanto com uma mão se faz
adultos pequenos. Exsuflar totalmente o “cuff”.
protusão da mandíbula e com a outra mão se
Aplicar gel lubrificante na superfície externa do “cuff”;
comprime o insuflador. Nesta técnica é fácil hipoventilar
9 Colocar o doente em decúbito dorsal, com pescoço e
por causa das fugas ou forçar e pressionar
cabeça alinhados. O ideal é que o pescoço esteja em
excessivamente e dessa forma obstruir a via aérea. Por
extensão a menos que haja suspeita de lesão da
outro lado se a pressão de compressão, durante a
coluna cervical;
ventilação com insuflador-máscara for excessiva, o
volume pode ser demasiado e insuflar o estômago
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9 A ML pode ser introduzida pela frente nos casos em Ouvir sons de fuga significativa sugere que está mal
que o doente não é abordável por trás; posicionada. As pequenas fugas são aceitáveis
9 A ML introduz-se pela boca, segurando o tubo como desde que a expansão torácica seja adequada;
se fosse uma caneta, dirigindo a ponta para o palato 9 Fixar bem o tubo e inserir um rolo de gaze na fenda
duro e acompanhando a sua superfície, usando o dentária para impedir que o doente trinque o tubo e
indicador como guia, até chegar à parede faríngea obstrua a via aérea, ao acordar;
posterior (Figura 4.11). Mantendo o tubo na linha
média, pressiona-se a máscara para trás e para Limitações da ML
baixo contornando a curvatura faríngea até sentir a
resistência que resulta do seu posicionamento na 9 A probabilidade de fuga, com risco de hipoventilação,
faringe posterior; é tanto maior quanto maior for a resistência à
9 Insuflar o “cuff” com ar, sem fixar a ML durante a insuflação pulmonar (edema pulmonar,
insuflação, porque o tubo se deve exteriorizar broncoconstrição, DPOC). A maior parte do ar sai
ligeiramente à medida que a laringe é pressionada pela boca, mas pode ir para o estômago;
para a frente. 9 Não se sabe se a ventilação durante a reanimação
sem interromper as compressões torácicas é eficaz.
A resistência à insuflação gerada pelas compressões
torácicas provoca, pelo menos, alguma fuga de ar
em volta da ML durante a insuflação. Portanto é
preciso testar a importância da fuga, tentando
ventilar durante as compressões, mas se a fuga e
consequente hipoventilação é relevante
interrompem-se as compressões para ventilar;
9 A ML não sela a laringe como o tubo endotraqueal e
por isso, com a ML, há risco teórico de fuga de ar
para o estômago, que na prática clínica é rara;
9 Se o doente não está profundamente inconsciente
pode reagir com tosse ou até espasmo laríngeo;
9 Quando não se consegue assegurar uma boa
Figura 4.10 Máscara laríngea (ML) permeabilidade da via aérea, deve-se retirar a ML,
exsuflar o “cuff” e fazer uma nova tentativa de
Volume de ar para insuflar o “cuff” entubação, assegurando que o alinhamento do
3 - Adulto pequeno - até 20 mL pescoço e cabeça é o mais adequado e que a
4 - Adulto médio / maioria das mulheres até - 30 mL técnica de colocação é a mais correcta possível;
5 - Adulto grande / maioria dos homens até - 40 mL 9 Ocasionalmente durante a introdução a epiglote
pode ficar dobrada para o lúmen o que pode
provocar a obstrução da via aérea. Nesse caso a ML
tem de ser retirada e reiniciada a técnica desde o
início. A competência na colocação da ML exige
treino em doentes o que deve ser feito sob
supervisão de um anestesiologista experiente, em
ambiente apropriado
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quando necessário ventilar pela traqueostomia 3. Há auxiliares da via aérea simples que tornam a
/estoma e NÃO pela boca; permeabilização da via aérea mais eficaz e
9 Em caso de dúvida pedir ajuda; adequada;
9 Assegurar que as áreas que cuidam de doentes
traqueostomizados têm o equipamento necessário 4. A ML é uma alternativa adequada para quem não
(sistemas de aspiração, cânulas de traqueostomia, tem treino específico em entubação traqueal.
…) para lidar com estas situações.
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Monitorização de emergência
min-1 taquicardia.
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Assistolia
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Bradicardia
Ritmo agónico
Mensagens essenciais
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Na FV miocárdio ventricular despolariza-se de forma anárquica, o que se traduz no ECG por ondas rápidas de formas
bizarras, grosseiras ou finas, de amplitudes e ritmo totalmente irregular (Figura 5.6).
A FV pode ter uma aparência grosseira ou fina, em função da amplitude dos complexos. Por vezes a FV fina pode-se
confundir com assistolia. Neste caso NÃO tentar desfibrilhar mas continuar SBV 2min e depois avaliar o ritmo. É
improvável que a FV fina reverta com a desfibrilhação, mas o SBV eficaz pode transformá-la em FV grosseira que já tem
maior probabilidade de desfibrilhar com o choque apropriado. Se não há dúvidas de que se trata de FV desfibrilhar de
imediato.
A TV, em particular se a frequência é rápida pode comprometer o funcionamento do coração (em particular se o coração
era previamente doente) com queda grave do débito. Se não tem pulso trata-se com o mesmo algoritmo da FV. No ECG
vê-se a taquicardia de complexos largos, com ritmo regular e frequência de 100-300 min-1 (Figura 5.7).
Assistolia
Traduz-se por uma linha sem sinais de actividade eléctrica ventricular ou auricular (Figura 5.8). Podem aparecer
deflexões, causadas pelas manobras de reanimação, pela ventilação ou serem apenas artefactos da linha da base, que
podem confundir este ritmo com a FV fina.
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Há casos em que a actividade auricular persiste alguns minutos antes da assistolia auricular (Figura 5.9). Estes doentes
têm indicação para colocar pace.
Também referida como dissociação electromecânica significa que há um ritmo cardíaco potencialmente eficaz mas sem
débito adequado e trata-se como as situações de paragem cardíaca. O diagnóstico faz-se pela confrontando o ritmo
eléctrico com a avaliação da perfusão periférica / débito cardíaco.
Bradicardia
O tratamento das bradicardias (< 60 min-1) depende das repercussões hemodinâmicas. Bradicardia pode significar
paragem cardíaca eminente.
Ritmo agónico
O ritmo agónico é caracterizado por complexos irregulares, alargados, de formas variadas e com frequência baixa
(Figure 5.10). Surgem, geralmente na fase terminal das reanimações sem recuperação. Os complexos tornam-se
progressivamente mais dismórficos e alargados com redução progressiva da frequência até à perda de toda a actividade
eléctrica.
Mensagens finais
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Capítulo 6. Desfibrilhação
Objectivos
Compreender: A energia do acumulador pode ser medida e para uma
determinada impedância torácica o fluxo da corrente é
¾ Os mecanismos da desfibrilhação; proporcional à energia. Há desfibrilhadores que medem
¾ As circunstâncias que influenciam o sucesso da a impedância trans-torácica e ajustam a intensidade da
desfibrilhação; corrente compensando-a para a impedância medida.
¾ Como desfibrilhar com segurança utilizando um Não há relação directa entre o tamanho do corpo e a
DAE; energia necessária para a desfibrilhação ser eficaz. O
¾ Como desfibrilhar com eficácia e segurança com sucesso da desfibrilhação é influenciado por factores
desfibrilhador manual. como: o estado metabólico do doente, o nível de
isquemia do miocárdio e a terapêutica prévia, se bem
Introdução que, durante a desfibrilhação pouco se possa interferir
nestes factores.
Quando ocorre paragem cardíaca (PC) o cérebro sofre
lesões secundárias à hipóxia que se começam a Factores que afectam o sucesso da desfibrilhação
instalar três minutos depois. A recuperação neurológica
total exige intervenção precoce e se não existir um Impedância trans-torácica
desfibrilhador disponível deve-se iniciar SBV
imediatamente, com a intenção de ganhar tempo e É influenciada pelo tamanho dos eléctrodos / pás, o
aumentar a probabilidade de a desfibrilhação, quando tipo de inter-acção entre os eléctrodos e a pele, a
indicada, ter sucesso. pressão, sobre o tórax exercida com as pás e a fase da
ventilação. Se existirem “patch” de medicamentos na
Se o ritmo de paragem é FV ou TVsp o tratamento parede torácica durante a desfibrilhação isso é
definitivo é a desfibrilhação. Quanto menor for o suficiente para dificultar a aplicação do choque além de
intervalo entre o início da FV/TVsp e a desfibrilhação poder provocar um arco voltaico ou queimaduras da
maior é a probabilidade de reverter a ritmo eficaz. pele se as pás de desfibrilhação tocarem nesse
material.
Mecanismos da desfibrilhação
Todos os “selos”, pensos ou outras formas de
Desfibrilhação define-se como ausência de FV/ TVsp 5 aplicação de medicamentos ou outros materiais na pele
segundos depois de administrado o choque. Para o da área da desfibrilhação, devem ser retirados antes da
conseguir faz-se passar, através do miocárdio, uma desfibrilhação, limpando e secando de seguida essa
corrente eléctrica com a intenção de despolarizar de área, antes da desfibrilhação.
forma síncrona a massa critica de miocárdio suficiente
para permitir a retoma do controlo da despolarização Tricotomia
pelo pacemaker natural.
Os pelos aumentam a impedância e diminuem a
Os desfibrilhadores são dotados de fonte de energia eficácia da desfibrilhação, podendo provocar
que fornece directamente a corrente eléctrica, um queimaduras, pelo que é conveniente fazer a tricotomia
acumulador com capacidade para ser carregado até do local onde se implantam os eléctrodos, mas não se
níveis de energia pré-definidos e dois eléctrodos que pode atrasar a desfibrilhação por causa da tricotomia.
se aplicam no tórax da vítima, através dos quais se faz Enquanto um dos profissionais faz SBV o outro tenta
passar a descarga eléctrica. fazer a tricotomia, sem atrasar ou interromper a
reanimação.
O sucesso depende da descarga de energia suficiente
(medida em amperes) ao miocárdio, se bem que seja Tamanho dos eléctrodos
difícil determinar a quantidade exacta de energia
necessária. Esta depende da impedância trans- Quanto maiores forem os eléctrodos menor é a
torácica, da posição dos eléctrodos e da dispersão da impedância, mas se forem demasiado grandes
corrente para outras vias que não o coração, de tal diminuem excessivamente a corrente transmiocárdica.
forma que a corrente que chega efectivamente ao Na desfibrilhação do adulto, quer as pás manuais quer
coração não é mais de 4% . as auto-adesivas, com diâmetros de 8-12cm,
funcionam bem.
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Desfibrilhadores monofásicos
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afastado para 1m de distância. Nas áreas do hospital em que os profissionais não têm
9 Se o doente estiver em ventilação mecânica deixar o competência para reconhecer ritmos, ou em que as
sistema fechado. reanimações são raras, deve-se considerar o uso de
9 O uso de pás / eléctrodos multi-funções auto- DAE. Deve ser instalado um sistema eficaz de treino e
adesivos diminui o risco de faísca durante o choque. recertificação, dotado de pessoal qualificado e
suficiente de forma a cumprir o objectivo de administrar
Segurança ao usar desfibrilhadores manuais o primeiro choque em menos de 3min, depois do
colapso, em qualquer área do hospital. Os profissionais
Os desfibrilhadores manuais só se carregam quando do hospital devem ser treinados equipados e
as pás estão firmemente sobre o tórax do doente e autorizados a desfibrilhar, na medida em que
nunca quando andam pelo ar. A equipa é alertada logo desfibrilhação pela primeira testemunha é principal
que as pás pousam no tórax do doente, quer essa determinante de sobrevida após PC.
manobra seja para desfibrilhar quer seja para
monitorização rápida do ritmo. Se depois de carregado Os desfibrilhadores podem ser automáticos, manuais
o desfibrilhador o ritmo muda e não há indicação para ou terem as duas modalidades. A escolha deve
desfibrilhar, pede-se a outro membro da equipa que depender das competências dos profissionais que
desligue a carga ou que rode o selector de energia trabalham nessa área. Quando justificado o ideal é o
para o zero, porque os desfibrilhadores modernos desfibrilhador com capacidade para as duas
descarregam-se com essa manobra. modalidades.
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estar preparado para administrar o choque logo que a 9 Ligar o desfibrilhador e conectar os eléctrodos. Se
análise do ritmo reconheça um ritmo desfibrilhável, há mais do que um reanimador o SBV continua
assegurando-se ao mesmo tempo de que ninguém enquanto se fazem estas operações;
está em contacto com a vítima. 9 Seguir os comandos sonoros e visuais;
9 Garantir que ninguém toca na vítima enquanto o
O reanimador isolado deve treinar a prática de SBV DAE analisa o ritmo;
eficaz em articulação com a operação do DAE.
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Desfibrilhadores manuais
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A mais utilizada durante as manobras de SAV, é a via Acessos para veias periféricas
iv, mas se não for possível conseguir acesso iv, é
possível administrar fármacos por via endotraqueal ou Na maioria das vezes utilizam-se as veias superficiais
intra-óssea. dos membros superiores (Figura 7.1). A jugular externa
é outra excelente alternativa e nos doentes em
Acessos intravenosos paragem cardíaca está muitas vezes ingurgitada. As
veias femurais também permitem administrar os
A via iv é a mais fiável das vias de administração de fármacos mais depressa do que pelos acessos
fármacos durante a reanimação. Se já existir um periféricos.
acesso iv, confirma-se se está permeável e é esse que
deve ser utilizado em primeiro lugar.
Equipamento
Figura 7.1 Colocação de acesso venoso periférico
¾ O tamanho do cateter e dado pelo calibre. Há duas
classificações para o calibre: O calibre do cateter depende dos objectivos para que é
colocado. Quando se querem administrar grandes
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Veia femural
Complicações
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Complicações tardias:
Administração de fármacos por via intra-óssea Outros não podem ser administrados por via
endotraqueal como a: amiodarona, sulfato de
Quando os acessos venosos são difíceis ou magnésio, sais de cálcio e bicarbonato de sódio.
impossíveis, considerar a via intra-óssea. Apesar de
considerada a via alternativa para a criança, também Para atingir níveis terapêuticas por via endotraqueal, os
pode ser usada no adulto, já que os fármacos fármacos devem ter o triplo da dose iv, em 10-20mL de
administrados por esta via atingem concentrações SF ou água para injectáveis, administradas dentro do
séricas adequadas ao fim do mesmo tempo que as tubo traqueal. Ex: adrenalina 3mg em 10-20mL de SF
injecções por veias centrais e mais depressa e fiável do ou água ppi. Uma boa solução alternativa são as
que os administrados por via endo-traqueal. seringas pré-preparadas.
Contudo, no adulto, o volume de fluidos possível de Não é possível nem recomendado administrar
perfundir por esta via poder ser insuficiente para fármacos pela máscara laríngea, porque a maior parte
corrigir a hipovolemia. do fármaco fica depositado na laringe.
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Bibliografia adicional
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Capítulo 8. Fármacos
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Actuação Utilização
Reduz a automaticidade ventricular e suprime a Não há evidência conclusiva de que a atropina seja
actividade ectópica ventricular. Aumenta o limiar da FV eficaz, mas há relatos de sucesso ocasionais e é
improvável que prejudique os doentes em PCR.
Em sobre dosagem produz parestesias, sonolência,
estados confusionais e mioclonias que podem progredir A dose recomendada para o adulto, quer em assistolia
até às convulsões. Nesta situação a perfusão deve ser quer com AEsp com bradicardia < 60 min-1, é de 3mg iv
imediatamente interrompida. A Lidocaína deprime a em dose única.
contractilidade do miocárdio.
Actuação
Sulfato de magnésio
A atropina antagoniza os efeitos neurotransmissores da
Indicações Dose acetilcolina nos receptores muscarínicos. Bloqueia a
acção do nervo vago (vagolítica), quer a nível sino-
FV/TVsp, refractária, na presença de 2 000mg iv em bolus
hipomagnesemia auricular (SA) quer a nível aurículo-ventricular (AV),
aumentando a actividade sinusal e facilitando a
passagem AV do estímulo eléctrico.
Utilização
Tem como efeitos secundários: turvar a visão, secar a
Em caso de FV/TVsp, refractária aos choques
pele e mucosas, risco de retenção urinária, que. em
considerar, um bolus inicial de 2 000mg de Lidocaína iv
contexto de PCR, não são relevantes. Quando
(4mL de sulfato de Mg a 50% = 8mmol). Esta dose
administrada iv pode precipitar um estado confusional.
pode ser repetida 10-15min depois.
Em contexto de paragem cardíaca, a midríase fixa não
Actuação
deve ser atribuída à atropina.
É um substrato importante para muitas enzimas, em
Cálcio
particular as que são responsáveis por gerar energia
no músculo. Reduz a libertação de acetilcolina na
transmissão neuromuscular e reduz a sensibilidade da Indicações Dose
AEsp causada por: 10mL de
placa motora distal. 9 Hipokalémia; cloreto de Ca a
9 Hipocalcemia 10% iv
O magnésio deprime a função muscular incluindo a 9 Intoxicação com bloqueadores dos
miocárdica, porque actua como antagonista fisiológico canais de Ca
do cálcio, tal como o potássio também faz. A
hipomagnesemia está muitas vezes associada a Utilização
hipokalémia, podendo funcionar como factor facilitador
de arritmias incluindo a PCR. As situações com Pode provocar bradicardia e precipitar disritmias. Em
hipomagnesemia não são raras em contexto hospitalar contexto de PCR pode ser administrado em bolus iv
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directo, mas se há circulação espontânea deve ser 9 A acidose ligeira provoca vasodilatação o que
dado lentamente. As soluções de Ca e as de melhora a circulação cerebral. Em teoria, a correcção
bicarbonato de sódio são incompatíveis, pelo que não total do pH do sangue reduz a circulação cerebral
podem ser administradas em simultâneo pela mesma num momento crítico;
via. A dose inicial é 10 mL de cloreto de Ca a 10% (6.8 9 Como o bicarbonato é metabolizado em CO2 a
mmol Ca++) que pode ser repetida se necessário. eliminar pelos pulmões, é necessária uma
hiperventilação relativa desse doente.
Actuação
Por todas estas razões a acidose tem de ser grave
O cálcio é essencial nos mecanismos celulares para justificar a administração de bicarbonato de sódio
subjacentes à contractilidade do miocárdio. Há muito durante a reanimação por PCR.
poucos dados suportando a eficácia da administração
de Ca na maioria dos casos de PCR e os elevados Fluidos
níveis atingidos, a seguir à injecção iv podem ser
eventualmente prejudiciais para o miocárdio além de Hipovolemia é uma causa potencial de PCR, reversível.
poderem comprometer a recuperação cerebral. POR Em caso de suspeita de hipovolemia administrar soro
isso só se deve administrar Ca com indicações fisiológico ou solução de Hartman. Não há vantagens
precisas e específicas. claras no uso de colóides. Não utilizar Soros
Glicosados, porque transudam imediatamente para o 3º
Bicarbonato de sódio espaço com risco de provocar hiponatremia, hipo-
osmolaridade, hiperglicemia tudo factores que podem
Indicações Dose piorar o prognóstico pós PCR.
9 Hiperkalémia com risco de vida; 50mL de bicarbonato de
9 Paragem cardíaca associada a sódio a 8,4% iv Nos casos em que há indicação cirúrgica com intenção
Hiperkalémia curativa:
Intoxicação por anti-depressores 50mL de bicarbonato de 9 trauma,
tricíclicos sódio a 8,4% iv 9 pós-operatórios,
9 ruptura de aneurismas da aorta abdominal,
Utilização 9 ruptura de gravidez ectópica,
a perfusão deve ser lenta desde que haja um pulso
NÃO se recomenda o uso de bicarbonato de sódio, por palpável. Neste contexto volume e líquidos a mais
rotina, nas PCR, em particular extra-hospitalares, nem podem aumentar a hemorragia e hemodiluir os factores
depois da RDCE. de coagulação.
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Objectivos
Compreender Outros doentes podem não recuperar de imediato o
seu estado neurológico prévio, mesmo depois de uma
¾ A necessidade de manter a reanimação depois da reanimação rápida e sucedida. Quer a hipóxia quer a
recuperação da circulação espontânea (RDCE); hipercapnia contribuem para precipitar nova PC e para
¾ A necessidade de manter a monitorização e as lesões neurológicas secundárias. Por isso nos
prosseguir a investigação; doentes com deterioração do nível de consciência é de
¾ Como proceder à transferência do doente em considerar a indicação para entubação e ventilação
segurança; mecânica, o que exige ajuda de peritos qualificados.
¾ A necessidade de assegurar que a função dos
órgãos nobres, depois da PCR, seja optimizada; Observar o doente verificando se a expansão torácica
¾ Como avaliar o prognóstico pós-PCR. e a auscultação dos pulmões são adequadas e
simétricas:
Introdução ¾ O tubo traqueal pode estar demasiado introduzido,
no brônquio direito e não ventilar à esquerda;
Os procedimentos descritos para o suporte de vida ¾ Podem ter ocorrido fracturas costais durante a
imediato podem ter sucesso antes da chegada da reanimação e haver complicações associadas como:
ajuda. O objectivo imediato é o retorno da circulação 9 pneumotórax (traduzido por hipofonese ou
espontânea (RDCE) mas o objectivo final da ausência de sons respiratórios);
reanimação é o retorno do doente a um ritmo cardíaco 9 retalho costal, com ”vollet”;
estável, hemodinamicamente estável e com função ¾ Podem surgir sinais esteto-acústicos traduzindo
neurológica idêntica à que tinha antes da PCR. A edema pulmonar ou aspiração bronco-pulmonar;
qualidade do tratamento no período pós-reanimação é
determinante para o resultado final. Drenar o estômago com sonda naso ou oro-gástrica,
em particular se foi feita ventilação boca a boca ou
Os cuidados pós-reanimação começam com a máscara-boca. Diminui a pressão sobre o diafragma e
recuperação de débito cardíaco espontâneo, mas logo contribui para prevenir a aspiração do conteúdo
que o doente esteja estabilizado deve ser monitorizado gástrico;
e prosseguir tratamento e investigação na área
diferenciada mais apropriada para essa situação, que Se o doente foi entubado e recupera a consciência,
pode ser uma área de cuidados intensivos ou respirando normalmente depois de recuperada a
intermédios, recorrendo à ajuda de peritos em lidar circulação espontânea, considerar a extubação, porque
com situações pós-PCR. os acesso de tosse e desconforto provocados pelo tubo
traqueal aumentam a libertação de catecolaminas
Manter a reanimação endógenas, que são arritmogéneas e hipertensoras.
O princípio geral é sempre o de manter a sequência Antes de extubar administrar O2 em alta concentração,
ABCDE, descrita no capítulo 1, qualquer que seja a assegurar que há sistema de aspiração pronto e a
fase e o destino do doente.. funcionar eficazmente.
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esquerda,
9 Pesquisar sinais sugestivos de aspiração bronco- Perfusão cerebral
pulmonar,
9 Estabelecer a forma tamanho do coração e a
morfologia pulmonar à admissão. O restabelecimento de circulação eficaz provoca de
Gasometria de 9 Verificar se a oxigenação e ventilação são imediato um período de hiperémia cerebral, 15-30 min
sangue arterial adequadas, depois, o que se vê é um estado de hipoperfusão
9 Identificar e corrigir as possíveis alterações ácido- generalizada. Perde-se a capacidade de auto-
base. regulação da circulação cerebral deixando o cérebro à
mercê do valor da pressão arterial média. Nestas
Transferência do doente circunstâncias os períodos de hipotensão lesam
seriamente o cérebro, agravando ainda mais as lesões
Objectivo: fazer com que a transferência do doente pré existentes. É importante tentar manter a pressão
ocorra em segurança, do local da observação até ao arterial nos níveis normais para esse doente.
local de destino.
Controlo das convulsões
A seguir ao período de reanimação e estabilização
inicial o doente deve ser transferido para o local de Em 5-15% de todos os adultos que recuperam a
destino: UCI, unidade intermédia, bloco operatório… A circulação cerebral eficaz pós-PCR e em cerca de 40%
decisão de transferir só deve acontecer depois de de todos os doente em coma há convulsões e/ou
discutir o caso com o Sénior do local de destino mioclonias. As convulsões, por si só aumentam o
A monitorização já estabelecida deve continuar e é metabolismo cerebral em cerca de 4X. As convulsões
necessário assegurar que todos os cateteres, drenos, prolongadas provocam lesão cerebral e devem ser
tubos estão bem fixos e seguros. controladas com benzodiazepinas, fenitoína, propofol
ou barbitúricos.
Fazer uma reavaliação global do funcionamento de
todos estes utensílios antes da partida. Confirmar que Qualquer um destes fármacos pode provocar
a equipa de transferência tem condições para aspirar o hipotensão, que deve ser corrigida de imediato. As
doente, para oxigenar e ventilar (se necessário) para convulsões as mioclonias, por si só, não têm
monitorização cardíaca e desfibrilhação (se significado prognóstico, mas os estados convulsivos
necessário), de forma a corresponder a qualquer mioclónicos persistentes associam-se a mau
alteração imprevista. prognóstico.
Depois de recuperar a PCR é frequente a existência de Crê-se que a hipotermia ligeira pode diminuir muitas
instabilidade cardio-circulatória, traduzida por das reacções químicas precipitadas pelos estados de
hipotensão, disritmia e sinais de baixo débito. A maioria hipoperfusão. Nestas inclui-se a produção de radicais
dos casos de disfunção miocárdica é consequência do livres, a libertação de aminoácidos excitatórios, desvios
período de hipoperfusão hipóxica e tende a recuperar na calcemia que por sua vez são causa de lesão
em 24-48h. O objectivo: pressão arterial normal, refere- mitocondrial e apoptose (morte celular programada).
se à pressão arterial normal para esse doente concreto Os adultos com RDCE pós-PCR devem ser arrefecidos
(necessária para assegurar boa perfusão dos órgãos a 32-34ºC, o mais depressa possível e nas 12-24h
periféricos: diurese). seguintes, podendo também, beneficiar os doentes
inconscientes com RDCE pós-PCR por ritmo NÃO
Cérebro e recuperação neurológica desfibrilhável. A decisão de quais os doentes a
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submeter a arrefecimento é uma questão de política Os familiares, por sua vez também precisam de apoio,
organizacional, mas há situações que o contra-indicam quer a reanimação tenha sido sucedida ou não, tendo
como: infecção sistémica grave, disfunção orgânica em conta as crenças religiosas de cada um.
múltipla, e choque cardiogénico grave. O
reaquecimento deve ser muito lento (0.25-0.5ºC-h-1) Mensagens a reter:
com a intenção de evitar a hipertermia.
1. Depois de uma PCR o RDCE é apenas a primeira
Outros tratamentos de suporte fase de um processo que continua;
De um grupo de 22,105 vítimas de PCR internadas em ¾ Booth CM, Boone RH, Tomlinson G, Detsky AS. Is this patient
cuidados intensivos, no Reino Unido, sobreviveram dead, vegetative, or severely neurologically impaired? Assessing
outcome for comatose survivors of cardiac arrest. JAMA
9,974 (45%) ao internamento em CI e destes 6353 2004;291:870-9.
(30%) tiveram alta hospitalar vivo. [data from Intensive ¾ Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, Hickey RW. Therapeutic
Care National Audit and Research Centre (ICNARC), hypothermia after cardiac arrest. An advisory statement by the
London, December 1995-October 2004]. Quando se Advanced Life Support Task
consegue RDCE com ritmo e débito estáveis, o estado ¾ Force of the International Liaison Committee on Resuscitation.
Resuscitation 2003;57:231-5.
do cérebro passa ser o principal critério a influenciar o
¾ Langhelle A, Nolan J, Herlitz J, et al. Recommended guidelines for
prognóstico vital. Destes, 2/3 dos que morrem depois reviewing, reporting, and conducting research on post-
de internados em UCI por PCR pré hospitalar e ¼ dos resuscitation care: The Utstein style. Resuscitation 2005;66:271-
que foram admitidos na UCI por PCR intra-hospitalar, 83.
morrem por lesão neurológica.
Versão portuguesa da responsabilidade do CPR com base na 2ª edição editada pelo Resuscitaion Council UK 59
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Apêndice
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Não responde
Gritar por ajuda
Permeabilizar a via aérea
A respiração é normal?
VOS
Chamar 112
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3A. Se responde:
Deixá-la na posição em que estava e verificar se não há
Fig. 2.5 Suavemente flectir a cabeça para trás
outros perigos. Tentar ver o que se passa com a vítima e
pedir ajuda, se necessário.
Voltar a avaliá-la com regularidade. 4. Manter a via aérea aberta, ver, ouvir e sentir a
circulação do ar. (Figura 2.6):
3B. Se não responde: 9 Ver se há movimentos do tórax ou abdómen;
Gritar por ajuda (Figura 2.3). 9 Ouvir se há sons saindo da boca da vítima;
9 Sentir, com a face do reanimador, se há fluxo de ar
vindo da vítima.
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Enfatiza-se, por isso, que o SBV se inicie pelas que na maioria das vezes se encontra a posição
compressões torácicas. correcta para as compressões torácicas localizando
apenas o centro do tórax, desde que no treino se faça
Protusão da mandíbula a demonstração correcta do local (metade inferior do
esterno) e forma de iniciar as compressões torácicas,
O ensino da técnica de protusão da mandíbula não pondo depois a outra mão sobre a primeira.
está recomendado para o leigo, porque é difícil de
aprender e de praticar. O leigo deve permeabilizar a via Durante as compressões torácicas:
aérea fazendo extensão do pescoço e elevação do
queixo. a. Ao retomar as compressões torácicas o reanimador
deve colocar de imediato as mãos no centro do
Movimentos agónicos (“gasping”) tórax;
b. Comprimir com uma frequência de 100min-1.
Em 40% das vítimas de PCR há movimentos agónicos. c. Prestar atenção à depressão torácica que, no adulto,
O leigo deve ser treinado a iniciar SBV sempre que a deve ser de 4-5cm;
vítima não responde NÃO respira normalmente. d. Depois da compressão permitir que o tórax expanda
Durante o treino deve ser reforçado o conceito de que na totalidade;
a vítima pode exibir movimentos torácicos agónicos e. Demorar para a compressão o mesmo tempo que
“gasping”, nos primeiros minutos pós PCR. A sua para a descompressão:
presença é indicação para iniciar a reanimação e não f. Minimizar as interrupções nas compressões
devem ser confundidos com ventilação. torácicas;
g. Não confiar apenas na presença de pulso femural ou
Ventilação boca-nariz carotídeo como sinal único de fluxo arterial eficaz;
h. Frequência das compressões é o número de
É uma alternativa eficaz à ventilação boca a boca e compressões / minuto e não o nº total de
deve ser considerada se a vítima tem lesões na boca, compressões em cada minuto, já que este é
se a não consegue abrir convenientemente e na influenciado pelas interrupções para permeabilizar a
reanimação na água, situação em que é difícil selar os via aérea, ventilar, analisar o ritmo e desfibrilhar.
lábios da vítima.
SBV só com compressões torácicas
Ventilação boca-traqueostomia
Há estudos demonstrando que nos primeiros minutos,
É uma alternativa nos doentes traqueostomizados que em caso de PCR de causa NÃO asfíxica, as
precisam de ser ventilados. compressões torácicas isoladas são tão eficazes como
as compressões-ventilações. O leigo deve ser
Ventilação com máscara e insuflador encorajado a fazer só compressões torácicas, caso não
queira ou não seja capaz de ventilar boca a boca.
Exigem perícia e prática consideráveis. O reanimador
só, tem de ser capaz de abrir a boca, fazendo a SBV por cima da cabeça
protusão da mandíbula com uma das mãos e com a
outra comprimir o insuflador. Esta técnica só está ao Em espaços confinados pode ser necessário fazer a
alcance de leigos com elevado nível de especialização, reanimação com o reanimador acedendo à vítima por
como os que trabalham em ambiente com cianeto ou cima da cabeça.
exposição a outros tóxicos ou os que têm treino e
recertificação como socorristas especificamente Posição lateral de segurança
treinados no uso de máscara com insuflador. Nestes
casos as regras de treino são idênticas às dos Há diversas variações da posição lateral de segurança,
profissionais e é preferível a utilização da técnica com cada uma com as suas vantagens e limitações.
dois operadores Nenhuma é perfeita. Todas devem manter a vítima
estável, o mais próximo possível da posição lateral,
Compressões torácicas com a cabeça em declive inferior (facilitar a drenagem
da boca) e sem compressão do tórax que limite a
Na maioria das situações é possível localizar o sítio expansão.
correcto para iniciar as compressões torácicas sem
necessidade de despir a vítima. Em caso de dúvida Sequência de procedimentos recomendados:
remover as peças de roupa exteriores. Demonstrou-se 9 Colocar a vítima em decúbito dorsal;
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As vítimas com tosse persistente ou dificuldade de Em caso de afogamento, se o reanimador está só,
deglutição, ou com sensação de corpo estranho “na deve iniciar a reanimação por cinco ventilações
garganta” devem ter observação médica dirigida. seguidas de um minuto de CPR e só depois abandonar
a vítima para ir buscar ajuda (se necessário). Estas
As compressões abdominais podem causar sérios alterações ao algoritmo só devem ser treinadas com os
problemas nas vísceras intra-abdominais. Todas as potenciais reanimadores com a missão de socorrerem
vítimas sujeitas a compressões abdominais devem vítimas de afogamento (nadadores-salvadores).
fazer consulta médica de controlo.
Em caso de afogamento a causa de PCR é fácil de
Reanimação em crianças e vítimas de afogamento identificar para um leigo, ao contrário do que acontece
na PCR por intoxicação ou trauma e por isso estas
Nas circunstâncias em que as reservas de oxigénio se vítimas devem ser tratadas com o protocolo clássico.
esgotaram (decorreram 4-6 min de paragem após PCR
por FV ou a PCR foi precipitada por episódio asfíxico), Bibliografia adicional:
as reservas intra-cardíacas de O2 estão depletadas
pelo que a ventilação e as compressões torácicas são ¾ International Liaison Committee on Resuscitation. Part 2. Adult
igualmente importantes. Basic Life Support. 2005 International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation
As recomendações prévias tinham em linha de conta a 2005; 67: 187-201.
causa provável da PCR e em função disso ¾ Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, Perkins GD, Davies S,
recomendavam que nas paragens pós asfixia Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines for
(afogamento, engasgamento, intoxicações e nas Resuscitation 2005. Section 2 Adult basic life support and use of
automated external defibrillators. Resuscitation 2005; 67 Suppl
crianças) a reanimação se iniciasse pela ventilação, 1:S7-S23.
seguida de compressões torácicas durante 1min e só
depois é que o reanimador que estivesse só deveria ir Apêndice – Websites úteis
activar o 112.
www.resus.org.uk Resuscitation Council UK
A maioria das vítimas é adulta e tem PCR em FV. www.erc.edu European Resuscitation Council
Assim sendo estas recomendações adicionais só www.c2005.org 2005 International Consensus on CPR
juntavam complexidade ao algoritmo; and ECC Science with Treatment Recommendations
www.bcs.com British Cardiac Society
É igualmente importante saber que a maioria das www.escardio.org European Society of Cardiology
crianças não é reanimada porque as testemunhas têm www.amercianheart.org American Heart Association
medo de as magoar. È um estranho e infundado receio, www.ics.ac.uk Intensive Care Society
É, de longe, preferível reanimar uma criança com as www.aagbi.org Association of Anaesthetists of Great
recomendações para SBV no adulto do que ficar se Britain and Ireland
fazer nada www.bestbets.org Best evidence topics in emergency
medicine
Com a justificação da simplificação e retenção de
conhecimentos, o leigo deve ser ensinado a que a
sequência de procedimentos do adulto também pode
ser aplicada à criança que não respira.
Versão portuguesa da responsabilidade do CPR com base na 2ª edição editada pelo Resuscitaion Council UK 67