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高雄醫師會誌 JOURNAL OF KAOHSIUNG MEDICAL ASSOCIATION 2010. vol.18, No.

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醫學專欄

氣喘的降階治療
高雄榮民總醫院 胸腔內科 陳己升醫師/賴瑞生主任

G INA(全球氣喘創議組織) 所提供
的指引(guideline) 無論在氣喘的
診斷、評估、治療及預防上均已廣為
表一
氣喘控制程度
部分控制
(任何一周
特性 控制 控制不良
臨床醫師與民眾所應用。氣喘治療的 出現任一
評量指標)
目標乃是為了要「達到及維持氣喘控 無 (或極 每週兩次
日間症狀
制」,且減少急性惡化的次數與企圖 輕度) 或以上
活動受限
獲得良好日常生活品質,減少因氣 程度
無 有
任何一周
喘控制不佳而限制日常活動。(1) 氣 夜間症狀 無 有 出現三個
或以上評
喘控制良好與否的評量指標包括:日 急救藥物

每週兩次
量指標
使用 或以上
間不適症狀、夜間不適症狀、日常
肺功能評
無 (或極 小於80%預
活動受限與否、使用急性緩解藥物的 估 (PEF
輕度) 測值
or EEV1)
次數及肺功能的變化程度 (如PEF 或
每年一次
急性惡化 極輕度 控制不良
FEV1),以及一年內是否有急性發作 或以上

的紀錄。根據上述的項目,再評分為 或單獨"白三烯酸調節劑"使用。第
已控制 (controlled)、部分控制(partial 三階,控制藥物昇階為"低劑量吸
controlled)、控制不良(uncontrolled)與急 入型類固醇合併長效乙型交感神經
性發作(exacerbation)。(表一) 支氣管擴張劑"的合併治療,或是"
治療上,氣喘病患須隨時準備速 中、高劑量的吸入型類固醇",或
效型乙型交感神經促進劑以備急性發 是"低劑量吸入型類固醇合併白三烯
作時使用。在控制型藥物方面分為五 酸調節劑",也可選擇為"低劑量吸
階 (如表二)。第一階並不需要控制型 入型類固醇合併緩慢釋放型茶鹼"。
藥物。第二階開始加入控制藥物,包 第四階,合併治療中的"低劑量"改
括單獨使用"低劑量吸入型類固醇' 為""中、高劑量"的吸入型類固

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氣喘的降階治療

表二
第一階 第二階 第三階 第四階 第五階
氣喘衛教環境控制
有症狀時使用速效
乙 二 型 交 感 神 經 興 有症狀時使用速效乙二型交感神經興奮劑
奮劑
第四階用藥加上一
加上一項或一項以
選擇一項治療 選擇一項治療 項或一項以上之治
上之治療

低劑量吸入型類固 中或高劑量吸入型
低 劑 量 吸 入 型 類 固 醇+吸入性長效乙二 類固醇+吸入性長效 口服類固醇
醇 型 交 感 神 經 興 奮 劑 乙 二 型 交 感 神 經 興 (最低劑量)
(合併型藥物) 奮劑 (合併型藥物)
控制型藥物選擇
中或高劑量吸入型 抗過敏免疫球蛋白
白三烯受體拮抗劑 白三烯受體拮抗劑
類固醇 IgE抗體
低劑量吸入型類固
醇+白三烯受體拮抗 長釋型茶鹼

低劑量吸入型類固
醇+長釋型茶鹼

醇,並且可考慮同時併用白三烯酸調 同時不會影響氣喘控制的情形。首
節劑或併用緩慢釋放型茶鹼。第五 先,由2003年雙盲實驗比較證明,在
階,使用口服類固醇,或抗過敏免疫 須單獨使用"中、高劑量吸入型類固
球蛋白IgE抗體治療。 醇 (inhaled cortocisteroid, ICS)"且穩定
表三 控制氣喘病患中,分成使用"減半劑
控制程度 治療行動 量"ICS的實驗組與"原劑量"使用的
控制良好 維持治療且找出最低控制型步驟
對照組,結果顯示實驗組在急性發作
部分控制 考慮升階治療以達控制
控制不佳 升階治療直到控制
和一般生活影響評估方面和對照組並
惡化 以氣喘惡化來治療 無顯著差別。但觀察兩組使用一年的
平均ICS劑量方面,在同樣控制良好
氣喘控制可藉由不同種類藥物 情形下,實驗組表現出已顯著低劑量
的取捨及高低劑量的調整,而形成階 即可有控制效果。(2) 因此在氣喘指引
梯式的調整模式。何時昇階(upstage) 中提示單獨使用中、高劑量的ICS情
抑或降階(downstage),取決於上述階 形下,可在三個月穩定控制後,降低
段評量方式 (表三)。此次,將討論氣 50%的吸入類固醇劑量。其次若單獨
喘穩定控制時,如何調整藥物選擇及 使用"低劑量的ICS",在比較一日兩
劑量 (降階治療),並且在調整治療的 次使用與一日單次使用時,根據2004

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整合分析顯示,雖然一日兩次之吸入 論是單日雙次或單日單次的合併治療
使用,在FEV1,Peak expiratory flow, 皆遠優於"單日單次的單一高劑量ICS
Withdraw due to asthma等項目有些許優 治療"。(5) 此外,在2008年類似對比
勢,但沒有統計上實際差異。因此在 實驗中顯示,合併治療在降階時,減
指引中,當單獨使用低劑量ICS而獲得 ICS劑量優於減少使用頻率,或減少合
控制穩定時,大多數的病患是有機會 併藥物種類。(6)
改成一日單次使用方式。(3) 在輕度持續氣喘病患若藉由"
當氣喘藉由合併治療,包括吸入 低劑量ICS合併吸入型LABA,單日
型類固醇 (ICS)及吸入型長效乙型交 兩次"且達到穩定控制時,該如何降
感神經興奮劑 (LABA),已有穩定控 階?在2007年論文作出下列比較:A)
制成效之際,在降階治療時,該如何 維持原劑量,B) 降階為單日單次合併
取捨?2006年的比較實驗顯示,A組 治療,C) 與改用白三烯酸調節劑使
為減低ICS吸入量並維持LABA藥物使 用。結果顯示在治療氣喘控制失敗方
用,而B組為取消LABA藥物並維持原 面,以使用白三烯酸調節劑的患者數
劑量ICS使用。相比較之下,於12星 較多;而單日兩次與單日單次合併治
期之後, A組的方式在氣喘完全控制 療失敗的病患數差別不大。此外在肺
以及部分良好控制情形較有優勢。因 功能方面,第一秒吐氣量的表現,白
此,目前眾多使用合併治療且氣喘穩 三烯酸調節劑的使用明顯低於單日兩
定控制的病患,將會建議維持ICS及吸 次之合併治療的使用。(7) 由上述結果
入型LABA的合併治療,同時減低ICS 可知在原單日兩次之吸入型類固醇控
的劑量,以求維持接續的良好氣喘控 制良好之下,可改為單日單次合併治
制。(4) 療,如此一來單日的類固醇的吸入量
另外需藉由"中、高劑量吸入型 即可減半。若合併治療中已使用較低
類固醇"之合併治療(單日雙次)而達 ICS的劑量且達穩定控制狀況,基於
到穩定氣喘控制的病患,該優先選擇 過往美國FDA對於長期單獨使用LABA
A)減少單日吸入次數,抑或 B) 維持單 的警語,建議可由"單獨使用低劑量
日雙次但減少每次ICS的劑量,抑或 吸入類固醇"的方式取代合併治療,
再者C) 取消合併治療僅維持單日單次 易即優先停用LABA。另研究顯示若
高劑量的ICS?在2006年比較實驗中顯 使用最低劑量控制型藥物並獲得良好
示,在呼氣尖峰流速以及氣喘控制日 氣喘控制時,經過一年無再有發作情
數方面,"單日雙次"合併治療相較 形時可考慮停用控制型藥物。(GINA
優於"單日單次"合併治療,並且無 evidence D)

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氣喘的降階治療

結論方面,"合併治療"無論在 9:528-534.
昇階或降階治療方面都有舉足輕重的 4. Eric D. Bateman, Loretta Jacques,
角色。昇階方面,加入吸入性LABA Caroline Goldfrad, et al. Asthma
合併治療則能運用較低之吸入類固醇 control can be maintained when
的劑量即可獲得一樣的維持效果。降 fluticasone propionate/salmeterol in
階方面,在長期氣喘控制維持良好 a single inhaler is stepped down. J
時,可調整使用較低的吸入類固醇。 Allergy Clin Immunol 2006;117:563-
單日相似劑量但不同次數的治療,無 70.
論在類固醇的單獨使用或合併治療使 5. P. Kunaa, J.P.H.M. Creemersb, V.
用方面,次數的選擇差別有限,主要 Vondra. Once-daily dosing with
還是差別於吸入類固醇有無長效乙型 budesonide/formoterol compared with
交感神經支氣管擴張劑的合併使用。 twice-daily budesonide/formoterol and
once-daily budesonide in adults with
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