SECRETARÍA DE EDUCACIÓN Y CULTURA

SUBDIRECCIÓN DE COBERTURA MÉDICA ESTUDIANTIL Y SEGUROS

FORMATO DE ASISTENCIA MÉDICA
EN ACCIDENTES ESCOLARES

Ciclo Escolar: __________________
Educación Elemental

Primaria

Secundaria

Servicio médico con el que cuenta el alumno:
IMSS

ISSSTE

ISSSTESON

Seguro Popular

Otro

_______________

DATOS GENERALES DEL ALUMNO ACCIDENTADO:
Primer apellido: __________________________________Segundo apellido: _________________________________
Nombre (s): _____________________________________________________________________________________
Grado Escolar _______________ Turno Matutino

Turno vespertino

Domicilio del menor: ___________________________________________________________
Tel. Particular: _______________________
Nombre del padre o tutor: ______________________________________________________
Tel. Cel. ____________________________ Tel. Trabajo: ______________________________
DATOS DEL ACCIDENTE:
Día: ____________ Hora: _____________ Lugar: ____________________________________________
Descripción Breve de lo ocurrido: _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

DATOS DE LA ESCUELA:
Nombre: _____________________________________________________________________________
Teléfono: _____________________Domicilio: _______________________________________________

_____________________________________
Nombre y firma del Director
SELLO DE LA ESCUELA

___________________________________
Nombre y firma del Maestro