P. 1
Borang

Borang

|Views: 721|Likes:
Published by david_teow

More info:

Published by: david_teow on Nov 26, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/11/2013

pdf

text

original

BORANG

PERATURAN-PERATURAN PENCEGAHAN DAN PENGAWALAN PENYAKIT BERJANGKIT (BORANG NOTIS) 2005 AKTA PENCEGAHAN DAN PENGAWALAN PENYAKIT BERJANGKIT 1988
A. MAKLUMAT PESAKIT 1. Nama Penuh (HURUF BESAR):

Tarikh T ______

Nama Pengiring (Ibu/Bapa/Penjaga): (Jika belum mempunyai Kad Pengenalan diri)

P

2. No. Kad Pengenalan / Dokumen Perjalanan (Untuk Bukan Warganegara) Sendiri Pengiring

4. Jantina: 5. Tarikh Lahir:

Lelaki

Perempuan

/
Tahun

/
Bulan

6. Umur: 7. Alamat Kediaman: (semasa): Ya Keturunanan: Sukuketurunan: (bagi O/Asli, Pribumi Sabah/Sarawak

3. Warganegara Malaysia:

8. No. Telefon (Rumah/Tel. Bimbit/Pejabat): (Untuk dihubungi)

-

Tidak

Negara Asal: Izin Tanpa Izin Pemastautin Tetap No. Daftar Hospital / Klinik:

9. Pekerjaan: (Jika tidak bekerja, nyatakan status diri) Tarikh Masuk Wad:

/

Alamat Tempat Kerja / Belajar: B. MAKLUMAT PENYAKIT 10. Jenis Penyakit: 1. Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) Human Immunodeficiency Virus Infection (HIV) 2. Batuk Kokol 3. Campak 4. Chancroid 5. Demam denggi* Demam denggi berdarah 6. Demam Kuning* 7. Drifteria* 8. Disenteri(Semua Jenis) 9. Ebola* 10. Gonorrhea Human Immunodeficiency Virus Infection (HIV) 11. Keracunan Makanan* 12. Kolera* 13. Kusta (Multibacillary) Kusta (Paucibacillary) 11. Cara Pengesanan Kes: Kes Kontrak FOMEMA # 12. Status Pesakit: Hidup 14. Malaria - (Falciparum) Malaria - (Malariae) Malaria - (Vivax) Malaria - (Mixed) 15. Penyakit Tangan, Kaki dan Mulut* 16. Plague* - (Bubonic) Plague - (Pneumonic) 17. Poliomelitis (Akut)* 18. Rabies* 19. Relapsing Fever 20. Sifilis - (Acquired) Sifilis - (Congenital) 21. Tetanus (Neonatorum) Tetanus (Lainlain) 22. Tifus - (Scrub) 23. Tifoid - ( Paratyphoid) Tifoid - (Salmonelia typhi)

Nama Wad:

24

Ne

25

lai

26

13. Tar Onset:

Ujian Saringan 14. Ujian Makmal dan Keputusan: Nama Ujian Ada

Mati

Tarikh:

-

-

Tiada Positif Negatif Belum Siap

15. Sta Diagno

Tarikh Sampel Diambil

Ta

16. Maklumat Klinikal Yang Relevan: C. MAKLUMAT PEMBERITAHU 18. Nama Pengamal Perubatan :

17. Komen:

No. Telefon & Fax: Email:

19. Nama Hospital / Klinik dan Alamat :

20. Tarikh Notifikasi:

-

-

* Notifikasi segera melalui telefon dalam tempoh 24 jam selain borang notis
# Agensi Pemantauan Pemeriksaan Kesihatan Pekerja Asing (FOMEMA)

BORANG
PERATURAN-PERATURAN PENCEGAHAN DAN PENGAWALAN PENYAKIT BERJANGKIT (BORANG NOTIS) 2005 AKTA PENCEGAHAN DAN PENGAWALAN PENYAKIT BERJANGKIT 1988
A. MAKLUMAT PESAKIT 1. Nama Penuh (HURUF BESAR):

Tarikh T ______

Nama Pengiring (Ibu/Bapa/Penjaga): (Jika belum mempunyai Kad Pengenalan diri)

P

2. No. Kad Pengenalan / Dokumen Perjalanan (Untuk Bukan Warganegara) Sendiri Pengiring

4. Jantina: 5. Tarikh Lahir:

Lelaki

Perempuan

/
Tahun

/
Bulan

6. Umur: 7. Alamat Kediaman: (semasa): Ya Keturunanan: Sukuketurunan: (bagi O/Asli, Pribumi Sabah/Sarawak

3. Warganegara Malaysia:

8. No. Telefon (Rumah/Tel. Bimbit/Pejabat): (Untuk dihubungi)

-

Tidak

Negara Asal: Izin Tanpa Izin Pemastautin Tetap No. Daftar Hospital / Klinik:

9. Pekerjaan: (Jika tidak bekerja, nyatakan status diri) Tarikh Masuk Wad:

/

Alamat Tempat Kerja / Belajar: B. MAKLUMAT PENYAKIT 10. Jenis Penyakit: 1. Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) Human Immunodeficiency Virus Infection (HIV) 2. Batuk Kokol 3. Campak 4. Chancroid 5. Demam denggi* Demam denggi berdarah 6. Demam Kuning* 7. Drifteria* 8. Disenteri(Semua Jenis) 9. Ebola* 10. Gonorrhea Human Immunodeficiency Virus Infection (HIV) 11. Keracunan Makanan* 12. Kolera* 13. Kusta (Multibacillary) Kusta (Paucibacillary) 14. Malaria - (Falciparum) Malaria - (Malariae) Malaria - (Vivax) Malaria - (Mixed) 15. Penyakit Tangan, Kaki dan Mulut* 16. Plague* - (Bubonic) Plague - (Pneumonic) 17. Poliomelitis (Akut)* 18. Rabies* 19. Relapsing Fever 20. Sifilis - (Acquired) Sifilis - (Congenital) 21. Tetanus (Neonatorum) Tetanus (Lainlain) 22. Tifus - (Scrub) 23. Tifoid - ( Paratyphoid) Tifoid - (Salmonelia typhi)

Nama Wad:

24

Ne

25

lai

26

11. Cara Pengesanan Kes: Kes Ujian Saringan 14. Ujian Makmal dan Keputusan: Nama Ujian Ada Kontrak FOMEMA #

12. Status Pesakit: Hidup

13. Tar Onset:

Mati

Tarikh:

-

-

Tiada Positif Negatif Belum Siap

15. Sta Diagno

Tarikh Sampel Diambil

Ta

16. Maklumat Klinikal Yang Relevan: C. MAKLUMAT PEMBERITAHU 18. Nama Pengamal Perubatan :

17. Komen:

No. Telefon & Fax: Email:

19. Nama Hospital / Klinik dan Alamat :

20. Tarikh Notifikasi:

-

-

* Notifikasi segera melalui telefon dalam tempoh 24 jam selain borang notis
# Agensi Pemantauan Pemeriksaan Kesihatan Pekerja Asing (FOMEMA)

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->