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«El problema fundamental es que no tenemos definido en qué cosas debe ser igual la protección sanitaria de todos los ciudadanos en todas partes» JAVIER REY La metamorfosis de la evaluación JUAN IRIGOYEN Innovaciones tecnológicas interactivas de comunicación e información aplicadas a la salud: una aproximación crítica ENRIQUE GAVILÁN MORAL, LAURA JIMÉNEZ DE GRACIA

Año XXIII • Nº 129 • Noviembre 2010 Revista de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública

Salud 2000

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Edita Federación de asociaciones para la defensa de la Sanidad Pública. C/ arroyo de la Media Legua, 29. Local 49. 28030 Madrid. tel.: 91 333 90 87. Fax: 91 437 75 06 www.fadsp.org Director Luis Palomo (Cáceres). Comité de Redacción Ángel Galán, Concha Mateos, Miguel a. Escobar (Cáceres); Miguel González-Hierro (Salamanca). Consejo Editorial J. a. Salcedo, M. Sánchez-Bayle, C. ruiz-Jarabo, M.J. Martínez (Madrid); M. Martín, H. Beiras, J. a. Lorenzo-Porto (Galicia); J. M. Fernández-Segura, r. Cordero (Extremadura); E. Clavería, d. reverte, r.M. Moro, a. del Pozo, M.a. ruiz, L. ocampo, a. Fuertes (Castilla-León); a. Navarro, a. Fatas (aragón); M.d. Martínez, B. Santos (andalucía); M. Mateo (Navarra); J. L. Uría, E. Etxegaray, M. González (País Vasco); a. Bonet, E. Zafra, M. J. Mendoza (País Valenciano); J. Salazar, L. Girona (Cataluña); J. a. rojas (Baleares); P. aparicio, a. García (Murcia); F. angora (Castilla-La Mancha); C. Ponte (asturias). Consejo Asesor Joan Benach, Francisco Bolumar, Carme Borrell, ramón Espasa, Peter Fisher, Fernando G. Benavides, Juan Gervas, Vicenç Navarro, Vicente ortún. Comisión Técnica FADSP Carmen ortiz (Presidenta); José antonio rojas (Vicepresidente); Manuel Martín (Secretario); Marciano Sánchez-Bayle (Secretario de organización); Mª dolores Martínez (Vicesecretaria); Luis Villanueva (tesorero); Marisa Fernández (Secretaría de la Mujer); Juan antonio Sánchez, Carmen Sánchez, Mercedes Boix, Mario Fernández, Javier González-Medel, roger Bernat (vocales). Redacción avda. París, 30, 5º dcha. 10005 Cáceres. E-mail: luispalomo@wanadoo.es. Publicidad SaLUd 2000. C/ arroyo de la Media Legua, 29. Local 49. 28030 Madrid.tel.: 91 333 90 87 Realización Qar Comunicación, Sa. relatores 1. 28012 Madrid. tel.: 91 369 42 48 Depósito Legal M-18195-1985 ISSN • SVP 0214-3615 • 442 Solicitado Control OJD SALUD 2000
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1. Salud 2000 aceptará para ser publicados trabajos inéditos relativos a la organización y a la administración de servicios sanitarios y asistenciales y, en general, a las políticas de salud. Podrán ser artículos de revisión, de opinión, cartas al director, colaboraciones especiales o artículos científicos que comuniquen resultados originales producto de investigación. En este caso los manuscritos constarán de los siguientes apartados: introducción, sujetos y métodos, resultados y discusión, y se ajustarán a las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de revistas Médicas, accesibles en: www.icmje.org. 2. Las dimensiones máximas aconsejadas son de 10 caras dIN a4, mecanografiadas a doble espacio (aproximadamente 20.000 caracteres, con espacios), y un máximo de seis figuras o tablas para los artículos científicos y de revisión; de 6 caras para los artículos de opinión y otras colaboraciones y de 2 para las cartas al director. El Comité de redacción podrá encargar trabajos para alguna de las secciones de la revista. 3. Las tablas y figuras irán numeradas de forma correlativa e independiente, se identificarán con un número arábigo y un título en su parte superior, y al pie se escribirán las notas necesarias para interpretarlas correctamente. 4. Podrán enviarse para su reproducción fotografías que se considere ilustran el texto, procurando que sean de excelente calidad y de tamaño 9 x 12 cm. 5. Las citas bibliográficas se identificarán en el texto mediante números arábigos correlativos, en superíndice. El listado de citas irá al final del manuscrito, abreviando el nombre de las revistas citadas según los criterios del Index Medicus.

6. Los manuscritos, con el texto en formato Word, se enviarán preferentemente a través de correo electrónico a la dirección luispalomo@wanadoo.es, o grabados en soporte externo (disco u otros) al apartado de Correos 353 - 10080 Cáceres. 7. Los textos se enviarán acompañados de una carta de presentación en la que se explicarán brevemente cuáles son las aportaciones del trabajo, indicando su condición de inédito o, en su caso, advirtiendo de publicaciones o presentaciones anteriores y parciales del mismo. La carta la firmarán todos los autores, indicando un nombre y dirección para correspondencia (y teléfono, fax y e-mail, si se dispone de ellos). En la carta se hará constar que los firmantes transfieren los derechos de autor al editor, en caso de que el artículo sea publicado, y que entienden que la editorial no comparta necesariamente las afirmaciones contenidas en el artículo.

8. Los autores recibirán acuse de recibo de su trabajo y, posteriormente, notificación sobre su aceptación o no para publicación. 9. Los escritos se seleccionarán según los criterios del Comité de redacción, que decidirá sobre su aceptación o no, y que podrá hacer sugerencias de cambios en el texto que se someterán a la consideración de los autores. Los artículos científicos se enviarán a evaluadores externos.
Portada:

El miedo Carmen Ortiz Carboncillo sobre cartón (33 x 26)

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Sumario

EDITORIAL

Copago sanitario, un impuesto a la enfermedad

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ENTREVISTA •5
«El problema fundamental es que no tenemos definido en qué cosas debe ser igual la protección sanitaria de todos los ciudadanos en todas partes»
Javier Rey s «Lo que he pretendido destacar siempre es que no hay ningún sistema sanitario federal o descentralizado que pueda mantener una protección universal básicamente igual para todos los ciudadanos de un país sin intervención del Gobierno federal o central para garantizar esas condiciones de la protección sanitaria. En el caso español se puede constatar que el Gobierno central ha renunciado a desempeñar ese papel, y que en eso han coincidido los dos partidos que hasta ahora han ejercido y parecen tener posibilidades de ejercer el gobierno de la nación».

urante la actual e intensa situación de crisis económica en que llevamos sumidos ya más de dos largos años, han sido muchas las presiones desde distintas instancias para la contención del gasto público (una vez arrumbada ya la Declaración de Washington), lo cual sitúa en el centro de mira la financiación del Modelo Social Europeo, un modelo que se asienta sobre la garantía en la provisión de determinados servicios que se consideran esenciales tanto desde el punto el vista de la suficiencia social y económica de las personas como desde el punto de vista de la necesidad de prestar suficiente cohesión a la sociedad o, en otras palabras, lo que hemos venido denominando «Estado del Bienestar». Por otra parte, el Estado del Bienestar debe nutrirse económicamente de unas políticas fiscales que ejerzan un doble papel de redistribución solidaria, en la medida en que su progresividad defina un primer ámbito de redistribución de la renta, y cuyo segundo ámbito redistributivo queda garantizado en la financiación de servicios de carácter universal y gratuitos en el momento del uso. Sin embargo, y en un contexto económico bien diferente, el Modelo Social Europeo ya viene siendo cuestionado desde los años 80, ante la irrupción desbocada del liberalismo de Thatcher que, precisamente, tuvo en la privatización de la sanidad uno de sus buques insignia.

POLÍTICA SANITARIA

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Equidad y Excelencia: Liberar el NHS. Un informe preliminar sobre los planes del Gobierno de coalición en el Reino Unido para el Servicio Nacional de Salud
Sally Ruane s Cada iniciativa desarrolla un nuevo aspecto, pero se basa en las iniciativas políticas anteriores. La lección es clara: las políticas individuales deben ser evaluadas no sólo en términos de su propio impacto inmediato y directo, sino también en cuanto a la dirección hacia la que conducirán al sistema: en términos de las posteriores políticas que van a posibilitar. No es con un cambio radical, pero sí paso a paso, como se puede desmontar un servicio público, universal y responsable democráticamente.

En nuestro país, al inicio de la década de los 90, el conocido como «Informe Abril» vino a abrir innecesariamente la caja de Pandora de la financiación sanitaria, al considerar que «los usuarios deberían participar en Los estudios realizados sobre el pago de los servicios, que en prinlos copagos muestran un efecto cipio sería casi simbólico». El Pacto importante y negativo sobre de Toledo consagró definitivamente la equidad y la accesibilidad la financiación de la Sanidad a cargo de los impuestos, es decir, de las al sistema sanitario de las aportaciones directas de los contripersonas con menos ingresos y buyentes a través del Estado, que se enfermedades crónicas materializó plenamente en los Presupuestos Generales del Estado de 1999, y por lo tanto definió un modelo que definitivamente se plantea la universalización de las prestaciones en un ámbito de equidad, cual es el Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, aun siendo cierto que la mayor parte del gasto sanitario es de carácter público, no es menos cierto que en nuestro país prácticamente la cuarta parte de este gasto es ya sufragado directamente por los usuarios, bien en el mercado creciente de los aseguramientos privados (mercado inducido desde las propias Administraciones sanitarias, como veremos más adelante), bien para hacer frente a necesidades de salud que no están cubiertas por el sistema, cuales son el copago de los medicamentos recetados a personas menores de 65 años, la atención bucodental, los productos ópticos y distintas órtesis y prótesis. Tampoco la aportación pública al gasto sanitario proviene en su totalidad de los tributos ordinarios, sino que lo hace únicamente en un 94 por ciento, quedando el resto a cargo de los aseguramientos obligatorios a mutuas y mu-

POLÍTICA SANITARIA
La metamorfosis de la evaluación

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Juan Irigoyen s El principal problema de la gestión y la evaluación es que introducen un estado de movilización y un horizonte temporal inmediato que impiden pensar en otras alternativas. En estas condiciones es difícil discernir acerca de si otra gestión y otra evaluación son posibles.

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Sumario
EDITORIAL

tualidades de la función pública. PodríEn nuestro país, prácticamente amos profundizar algo más, y subrayar la cuarta parte del gasto sanitario que la presión fiscal sobre el salario en España es del 37,8 por ciento para un saes ya sufragada directamente lario medio (22.802 euros brutos anuapor los usuarios les), que se elevaría hasta el 47 por ciento si añadimos los impuestos sobre el consumo, fundamentalmente el IVA.

SISTEMAS DE INFORMACIÓN

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Innovaciones tecnológicas interactivas de comunicación e información aplicadas a la salud: una aproximación crítica
Enrique Gavilán Moral, Laura Jiménez de Gracia s Las aplicaciones de las ItICI en el ámbito de la salud son varias. Principalmente constituyen un canal de comunicación (profesionalprofesional, profesional-paciente, profesional-población, pacientes-pacientes, empresas-pacientes, etc.), pero también de información-divulgación (noticias sobre salud, investigación científica, actualización profesional), formación-educación (actividades de formación sanitaria, consejos de salud dirigidos a la población) y de gestión (registros de datos clínicos, gestión de recursos).

Ciertamente, no se trata de la presión fiscal mayor de la zona euro, que se sitúa como media en un 43,2 por ciento para un salario medio estimado en 33.998 euros brutos anuales, pero el esfuerzo fiscal es notablemente mayor. A ello hay que añadir que en España, a partir del modelo de financiación autonómica de 2001, se ha producido una deriva hacia los impuestos indirectos que han incrementado su peso y hacen esta financiación menos equitativa. De este modo, una primera conclusión que podemos extraer relativa al copago en sanidad es que éste ya está efectuado, bien vía impositiva, bien vía «otras aportaciones» (mutuas de accidentes y mutualidades funcionariales), bien satisfaciendo directamente necesidades sanitarias no cubiertas o, al menos, no satisfactoriamente cubiertas, a través de la compra del servicio o de sistemas de aseguramiento privado. Otras afirmaciones que se pueden sostener en torno al copago son: 1. El gasto sanitario público español es bajo en comparación con los países de la OCDE y la UE, tanto en porcentaje del PIB como en $ poder paritario de compra per capita. 2. El gasto social es también menor que la media de la UE/OCDE. 3. La presión fiscal es baja en relación con los países de nuestro nivel socioeconómico. 4. No existen, por lo tanto, razones económicas que justifiquen el establecimiento de copagos. 5. Es muy dudoso que haya sobreutilización de los servicios sanitarios en España, en todo caso la utilización elevada de consultas externas se corresponde con bajas tasas de hospitalización. 6. Los ciudadanos saben lo que cuestan los servicios sanitarios, en todo caso es fácil ofrecer información sobre éstos en paneles situados en la entrada de los centros.

NOTICIAS

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Comunicado de la Federación Española de Asociaciones de Estudiantes de Medicina para la cooperación internacional

SALUD Y GÉNERO

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7. El establecimiento de sistemas de copagos nuevos conlleva costes de transacción elevados que podrían incluso superar la recaudación. 8. Todos los estudios realizados sobre los copagos evidencian un efecto importante y negativo sobre la equidad y la accesibilidad al sistema sanitario de las personas con menos ingresos y enfermedades crónicas. 9. La crisis económica supone la existencia de un número muy importante de personas que viven en un nivel de subsistencia y que no pueden afrontar más gastos en la atención sanitaria; resulta por lo tanto incomprensible que se propugnen nuevos copagos en este momento. 10. Existen estudios que señalan que la contención de la demanda acaba produciendo efectos indeseados sobre el sistema sanitario (más efectos adversos graves, más visitas a urgencias, más hospitalizaciones). Por todo ello, el establecimiento de copagos sería injusto, insolidario, rompería la accesibilidad y equidad del SNS y tendría efectos muy negativos sobre la salud de la población. s (MSB)

La deficiente aplicación del reconocimiento de riesgo laboral durante el embarazo y la lactancia
Inmaculada Porras Martín s Si aun habiéndose adoptado por parte de la empresa las medidas preventivas oportunas no se eliminase el riesgo para la embarazada, y no se pudiera cambiar de puesto de trabajo por otro compatible con su estado, o no pudiera ser técnica y objetivamente posible, o no pudiera razonablemente exigirse por motivos justificados, se procederá a la suspensión del contrato de la interesada.

COMENTARIO BIBLIOGRÁFICO CONVOCATORIAS

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Entrevista
Javier Rey

«El problema fundamental es que no tenemos definido en qué cosas debe ser igual la protección sanitaria de todos los ciudadanos en todas partes»
Javier Rey del Castillo (Madrid, 1948) ha desarrollado la mayor parte de su actividad profesional en el entorno de la Administración central sanitaria. Uno de sus puestos clave, la Dirección General de Relaciones con las Comunidades Autónomas, le permitió conocer de primera mano todo el proceso de las transferencias de la asistencia sanitaria. El amplio y documentado caudal de conocimientos que posee sobre el sistema sanitario lo ha reflejado en la tesis doctoral «Políticas sanitarias en España. Pasado, presente y futuro del Sistema Sanitario Español. Un desarrollo específico de la medicina bajo el capitalismo», que sin duda será una fuente de información necesaria para quienes pretendan un mejor conocimiento de las claves de nuestra sanidad. Desde hace trece años es secretario de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida. Estuvo entre los fundadores de la ADSP y le gusta destacar un momento de especial coincidencia con los planteamientos de la asociación durante los seis años (1985-1991) que pasó en el Ministerio de Presidencia –luego Administraciones Públicas–, aplicando la Ley de Incompatibilidades en el ámbito del personal sanitario, una norma en cuya aplicación no puso ningún interés el Ministerio sanitario y que se ha desvirtuado después por normas posteriores, pero que tuvo su importancia en aquel momento para resolver ciertas situaciones que facilitaban el ejercicio del poder profesional por grupos concretos de médicos opuestos a las reformas sanitarias que se intentaron.
Doctor Rey, son conocidas sus posturas a favor de darle más poder político sanitario al Gobierno central. Suponemos que son parte de sus argumentos en la tesis que ha defendido. Lo que he pretendido destacar siempre es que no hay ningún sistema sanitario federal o descentralizado que pueda mantener una protección universal básicamente igual para todos los ciudadanos de un país sin intervención del Gobierno federal o central para garantizar esas condiciones de la protección sanitaria. En el caso español se puede constatar que el Gobierno central ha renunciado a desempeñar ese papel, y que en eso han coincidido los dos partidos que hasta ahora han ejercido y parecen tener posibilidades de ejercer el gobierno de la nación. ¿Realmente cree amenazada la universalidad del Sistema Sanitario Español? Lo que creo es que el sistema español no es realmente universal e igualitario desde el momento que existen grupos de ciudadanos, fundamentalmente los colectivos de funcionarios, pero también otros, que siguen ejerciendo su derecho a recibir la protección sanitaria financiada públicamente de manera distinta al resto de la población. Por otra parte, la forma de protección sanitaria que reciben esos grupos (con derecho al acceso a medios privados con financiación pública, y sin que la atención primaria constituya la vía de acceso ordinaria al sistema de protección) se ha convertido en la referencia aparente para muchos de lo que es la mejor atención sanitaria deseable por cualquier ciudadano. Esa situación constituye la amenaza más importante para la sostenibilidad no sólo económica de nuestro sistema sanitario, y en concreto para que en el futuro sigamos disponiendo de un sistema sanitario universal e igualitario, y no diferentes sistemas para distintos grupos de población, definidos por sus condiciones laborales o económicas. A la vez supone que la protección sanitaria ha pasado de ser un instrumento de cohesión social a convertirse en un elemento de diferenciación. En este sentido, ¿cuáles son las medidas financieras y las medidas sobre prestaciones que pueden favorecer la cohesión del sistema? Porque se habla de amenazas a la equidad debidas a las diferentes prestaciones entre comunidades autónomas; de la necesidad de garantizar prestaciones de manera centralizada mediante criterios de priorización, a la manera canadiense… Que el sistema sanitario español derive en diecisiete, si no más, sistemas de cobertura sanitaria diferentes me parece no tanto una amenaza potencial como la conclusión más probable de la evolución que está siguiendo el sistema sanitario español. De todas formas, el problema principal, a mi juicio, no es tanto que existan diferencias en la distribución de determinados recursos, en la financiación capitativa, en ciertos indicadores de salud o en otros aspectos puntuales, co-

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Entrevista
mo los que constituyen la base de los informes sobre las diferencias entre los servicios sanitarios autonómicos que periódicamente viene haciendo públicos la FADSP. En mi opinión, el problema fundamental es que no tenemos definido en qué cosas debe ser igual la protección sanitaria de todos los ciudadanos en todas partes, y en qué otras cabe una diferenciación que es consustancial a la misma decisión de descentralizar la gestión. En el sistema descentralizado que mejor tiene establecida una forma de garantizar una cobertura sanitaria similar para toda la población, que es en mi opinión el canadiense (que, por cierto, siguió el camino contrario al de España, «federando» las competencias sanitarias, en sentido opuesto al seguido en España, donde lo que se llevó a cabo fue la descentralización de las responsabilidades en este terreno sin establecer mecanismos eficaces ni garantías de coordinación), la forma de garantizar niveles de acceso similares por parte de todos los ciudadanos a una cobertura sanitaria semejante no pasa por definiciones muy precisas de aspectos concretos de esa cobertura. Por el contrario, en ese país la garantía de una cobertura universal similar pasa por el establecimiento de unas condiciones generales de la prestación cuyo mantenimiento es objeto de control por parte del Gobierno federal. Esas condiciones, cinco, se definen como: universalidad de la cobertura para todos los ciudadanos canadienses; portabilidad de la cobertura en todo el territorio del Estado con independencia del lugar de residencia (con el correlato necesario de sistemas de compensación económica interterritorial que, funcionando de manera ágil, permiten dar carácter prioritario e incondicionado a la prestación en cualquier lugar, por razones ocasionales o planificadas); amplitud y semejanza de la cobertura en términos de prestaciones ofrecidas en todas las provincias; carácter público de los centros y servicios que hacen efectiva la prestación (en Canadá está prohibido que los servicios o seguros privados tengan el mismo panel de cobertura que se ofrece a través de los servicios públicos), y, por último, accesibilidada los servicios libre de cargas (copagos) en el momento de acceder a los servicios (se estima que los copagos son la barrera más importante para lograr un acceso a los servicios igual para todos). La peculiaridad añadida del sistema sanitario canadiense es que permite penalizar económicamente mediante descuentos en la aportación federal a la financiación sanitaria (que cuando se creó su sistema universal, en 1970, suponía el 50% de la financiación para estos fines de cada provincia) a aquella en la que se observe la vulneración de alguna de estas condiciones. Este conjunto de instrumentos ha permitido mantener las condiciones indicadas en el conjunto del sistema sanitario canadiense, que se sigue gestionando por cada una de las provincias (equivalentes a nuestras CCAA) durante muchos años. Esas condiciones sólo se han empezado a poner en cuestión con el intento de introducción de copagos para algunas prestaciones por algunas provincias, y la introducción de algunos servicios privados, cuando el Gobierno federal ha reducido su aportación a la financiación sanitaria de las provincias, que allí se hace de manera finalista y diferenciada de la de otras competencias y servicios. Esta experiencia es la que me ha llevado a proponer desde hace bastantes años que el sistema de financiación sanitaria en España contuviese una parte de financiación central condicionada al mantenimiento de ciertas condiciones semejantes a las canadienses, como instrumento esencial para que se mantenga de manera efectiva una coordinación real de los servicios sanitarios autonómicos. En mi opinión, en ausencia de instrumentos de esa naturaleza, el resultado es que en España ni ha existido ni hay posibilidades de que exista una coordinación real de los servicios sanitarios, que, por el contrario, tienden a evolucionar de manera progresiva no sólo hacia la diversificación formal, sino también hacia la diferenciación en cobertura y prestaciones, y a la vez, y como resultado, hacia la ineficiencia y el aumento del gasto global. ¿Existen bases fiscales suficientes para garantizar el carácter finalista de la financiación sanitaria en todas las comunidades autónomas? El carácter indiferenciado de la financiación sanitaria actual dentro del sistema de financiación autonómica general hace posible en teoría que cada CA pueda destinar lo que le parezca oportuno a la financiación de su sistema sanitario, de manera que cada una de ellas podría desviar alguna parte de lo que recibe con la justificación de sus responsabilidades sanitarias a otras áreas de actividad de cuya gestión son responsables las mismas CCAA. Sin embargo, no parece que esos «desvíos» se estén produciendo realmente en ese sentido, e incluso podría estar ocurriendo lo contrario en algunos casos. El problema principal, desde mi punto de vista, es que hay una ignorancia total en el conjunto del sistema sanitario de cómo gasta cada CA (sólo hay indicios a través de informaciones indirectas, como las deudas con los proveedores que éstos hacen públicas ocasionalmente, o los retrasos en los pagos a estos mismos, de los que también tenemos informaciones de cuando en cuando). Lo que compromete esta situación es la eficiencia global del sistema, sin proporcionar instrumentos adecuados para dar solución a los problemas de sostenibilidad no sólo económica de nuestro sistema teóricamente universal.

Hay una ignorancia total en el conjunto del sistema sanitario de cómo gasta cada comunidad autónoma
. ¿Hasta qué punto la presión de la industria farmacéutica y de la tecnología sanitaria condicionan la orientación y los incentivos del sistema sanitario? En mi opinión, la industria farmacéutica y las de tecnologías sanitarias (a las que creo habría que añadir cada vez más en los países europeos, acercándose a lo que ocurre en los Estados Unidos, las de seguros sanitarios y las cadenas o grupos de servicios hospitalarios privados) son los determinantes principales de la orientación y evolución de los servicios sanitarios en todas partes, tanto en países desarrollados como en los «países en desarrollo» mayor o menor. Su capacidad de influencia se produce a niveles «macro», en relación con los reguladores políticos: se pueden obtener ejemplos evidentes en el análisis de la reciente reforma sanitaria norteamericana, que he hecho en varios artículos en la Revista de Administración Sanitaria en su versión electrónica (e-RAS); pero las políticas farmacéuticas en España, sometidas a la influencia específica de los

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Entrevista
políticos catalanes de todas las formaciones, por ser aquél territorio de ubicación de los laboratorios nacionales más importantes, pueden servir también de ejemplo más cercano. Pero se produce también a nivel «micro», influyendo directamente sobre la formación y los hábitos de actuación de los profesionales. Los incentivos que ofrecen a éstos, tanto de manera individual como colectiva (por ejemplo, a través de la financiación de las sociedades científicas, pero también a través del patrocinio y control de las bases de datos de «medicina basada en la evidencia»), superan con creces los que se pueden ofrecer a los mismos desde los sistemas sanitarios públicos. Por esa vía se han hecho imposibles, o al menos muy difíciles, las medidas dirigidas a establecer políticas retributivas que incentiven la dedicación y el rendimiento en los servicios públicos y además, con ello, puesto que los profesionales, de manera fundamental los médicos, son con sus prescripciones y patrones diagnósticos los determinantes principales del gasto, se impide de hecho el control del gasto del sistema sanitario en general y se pone en cuestión su sostenibilidad. ¿Considera que la ambigüedad del partido gobernante respecto a su modelo de sistema sanitario está favoreciendo las disparidades entre comunidades autónomas? El problema principal en este sentido, como he tratado de destacar en las conclusiones de mi tesis, es que desde hace más de quince años no existen diferencias entre las políticas y normas que han ido configurando el sistema sanitario español que han sido desarrolladas o apoyadas por el PSOE y las desarrolladas por el PP. Desde el punto de vista normativo, los ejemplos comienzan con la tan mencionada Ley 15/1997, sobre nuevas formas de gestión en el Sistema Nacional de Salud, una ley de iniciativa del PP que fue, sin embargo, apoyada por el PSOE. Pero eso sólo fue el comienzo de una cadena de apoyos socialistas a normas de iniciativa popular: se pueden incluir entre ellas las leyes de financiación autonómica de 2001, que determinaron la inclusión del sistema de financiación sanitaria en la autonómica general; la ley de cohesión, de 2003, así como las de ordenación de las profesiones sanitarias y el Estatuto Marco, todas la cuales fueron votadas con el apoyo del PSOE casi a la totalidad de cada una de ellas. Por otra parte, cuando el PSOE accedió de nuevo al Gobierno, en 2004, la nueva ministra sanitaria, desconocedora por completo del mundo sanitario, y sin duda entre otras razones con la idea de no poner en cuestión las políticas previas del partido al que representaba, optó por desarrollar las normas populares, sin plantear ninguna alternativa política a las mismas, que eran muy cuestionables en muchos aspectos. Esa misma política ha seguido hasta la actualidad. Desde el punto de vista normativo, la única diferencia real entre las normas elaboradas por el PP y las socialistas en los últimos años han sido las relativas a la reproducción asistida, terreno en el que la norma socialista de 2006 marcó una diferencia sustantiva con la previa del PP de 2003, sobre todo en una materia concreta, la relativa a la posibilidad de utilizar en investigación bajo determinadas condiciones embriones humanos de menos de 14 días de evolución, «sobrantes» de las técnicas de reproducción asistida. Esta diferencia, de raíces religiosas conservadoras semejante a la que se ha producido en otros países, como los Estados Unidos, en relación con la investigación con y sobre células troncales de origen embrionario, es, sin embargo, de escasa importancia para el sistema sanitario en su conjunto. Fuera del marco normativo, a partir de inicios y mediados de los 90 se produjo también una coincidencia entre ambos partidos, e incluso con otros, coincidencia que todavía no ha desaparecido, en considerar como problema principal del sistema sanitario público su eficiencia, y la manera de mejorarla, la utilización de lo que se llamaron «nuevas formas de gestión», que suponían en la práctica introducir en lo público formas de gestión similares a las de la gestión privada o la privatización neta de la gestión, con todas las matizaciones que se quieran introducir a esta caracterización. A partir de esa coincidencia normativa y política, que seguía la «moda» del momento (una moda que desde entonces ha decaído casi por completo para subrayar las ventajas de los servicios sanitarios «integrados»), se ha producido en España una especie de magma de acuerdo en el que unos y otros, derecha e izquierda, coinciden en reivindicar el respeto fundamental a los principios de la Ley General de Sanidad y las bondades del sistema sanitario español, que ha obtenido un reconocimiento incontestado en las comparaciones con los de otros países. La conformidad de cada partido con los principios de la ley se ha convertido de hecho en una especie de «mantra» que se repite de manera sistemática para justificar que lo que se hace en cada sitio gobernado por el partido correspondiente está dentro de ese marco. La Ley General de Sanidad ha pasado así a constituir una referencia inútil, que sólo sirve para que cada uno haga lo que quiera sin que se formalice en la práctica ninguna oposición. Por otra parte, ese acuerdo de hecho hace también inútil políticamente, a mi ma-

La Ley General de Sanidad ha pasado a constituir una referencia inútil, que sólo sirve para que cada uno haga lo que quiera sin que se formalice en la práctica ninguna oposición
nera de ver, la demanda de un «Pacto de Estado» como solución a los problemas de nuestro sistema sanitario, puesto que el acuerdo, aunque no suscrito formalmente, ya existe. La demanda de ese pacto, reivindicado todavía desde muchos agentes sanitarios, sólo puede entenderse en ese contexto como lo que de hecho es: una forma de demandar la garantía de financiación adicional para el sistema sanitario que permita preservar los intereses económicos de unos y otros actores, desde la industria farmacéutica a los profesionales de unas u otras titulaciones; algo que ningún partido está realmente interesado en comprometer en este momento de crisis y, por tanto, una propuesta de previsible corto desarrollo futuro. De toda esta situación atribuyo una mayor responsabilidad al Partido Socialista, porque creo que sólo a partir de él puede prosperar una propuesta real de mejora del sistema sanitario público. En mi opinión, la derecha carece de iniciativa a favor de lo público en estas materias y sólo parece capaz de llegar a asumir un doble lenguaje, si no adopta una posición clara dirigida a su deterioro, como ocurre en Madrid. Sin embargo, en el momento

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Entrevista
(ni más ni menos «conservadores» que los cuerpos existentes en otros ámbitos de la Administración en el momento de la Transición), que fueron relegados a tareas marginales y sustituidos en sus responsabilidades gestoras por médicos (y otros profesionales) clínicos afines. Estos grupos eran el apoyo más real a la constitución de un servicio sanitario cuyo modelo más o menos explícito era el NHS británico, cuyas características conocíamos a grandes rasgos, pero no en profundidad, pues el déficit de conocimiento de los servicios sanitarios de otros países durante la dictadura fue muy importante. Sólo una pequeña parte de los que participábamos en ese apoyo optamos en aquel momento por «profesionalizar» nuestra labor en la gestión sanitaria, accediendo a los cuerpos de funcionarios sanitarios que habían venido desempeñando hasta entonces esa labor. La mayoría, afín a los planteamientos socialistas, optó por aceptar nombramientos de cargos en los distintos niveles de la Administración sanitaria. Este movimiento de trasvase de profesionales procedentes de la clínica hacia la Administración sanitaria, sin ningún proceso previo de formación ni adaptación, se completó años después con la homologación práctica de la condición de personal estatutario a la de personal funcionario sanitario, facilitando el acceso a toda clase de puestos sanitarios, incluidos los de los servicios centrales, por parte de los primeros en condiciones incluso más ventajosas, con reserva de plaza clínica, que las de los funcionarios sanitarios. Esos movimientos iniciales no han sufrido correcciones sustanciales hasta ahora. A mi juicio, los efectos de esa falta de profesionalización en la gestión sanitaria han sido más negativos que favorables. De entre ellos señalo tres: – En primer lugar, la desprofesionalización y politización de la gestión: los gestores iniciales afines al Partido Socialista han venido siendo sustituidos por otros afines al Partido Popular o a los partidos nacionalistas cuando éstos han ocupado el gobierno en el ámbito correspondiente, y vuelta a empezar cuando se ha producido la reversión de esa situación. Y todo ello sin exigir ninguna clase de preparación ni formación previa para entrar a desempeñar funciones para las que cualquier profesional del ámbito clínico carece

actual no veo en el seno del Partido Socialista ningún indicio de que tenga ningún interés en definir una alternativa organizativa del sistema diferente a lo existente en muchos aspectos. En ausencia de ninguna elaboración política diferenciada, ni siquiera de debate sobre estas materias, en el ámbito del partido, tampoco se propicia el trabajo en este campo desde el Gobierno: la mejor prueba de ello es el nombramiento de responsables de la cartera sanitaria, que viene recayendo de manera reiterada en personas que carecen de bagaje de conocimiento sanitario previo alguno, e incluso de interés manifiesto por estos temas. Los nombrados ejercen además su cargo por cortos períodos de tiempo (llevamos cuatro ministros sanitarios socialistas en un plazo de poco más de tres años), lo que hace imposible el desarrollo de propuestas alternativas a las políticas desarrolladas hasta ahora. En esa situación no veo de dónde podría partir un cambio de actitud del Partido Socialista en este terreno, que es manifiesto que no constituye no ya una prioridad de interés, sino siquiera un ámbito en el que considere necesario adoptar políticas coherentes. Un factor añadido es además que, a diferencia de la centralidad del debate sanitario en otros países (un ejemplo reciente es el debate que, incluso después de aprobada la reforma Obama, sigue suscitando en los Estados Unidos su aplicación, lo que es motivo de importante confrontación entre los partidos demócrata y republicano de cara a las elecciones parlamentarias de noviembre), aquí no se observa siquiera una preocupación ciudadana amplia, salvo grupos muy concretos, por la situación del sistema. El Partido Socialista no se ha preocupa-

do tampoco por acercarse a los movimientos de base que han propiciado respuestas a algunas de las medidas adoptadas por el PP en territorios concretos (de nuevo Madrid es un buen ejemplo). Ese conjunto de factores creo que no permite albergar muchas esperanzas, y menos en lo inmediato, sobre el futuro de nuestro sistema. Y una vez roto éste de una u otra manera, como he analizado en la tesis que presenté hace unos meses, las circunstancias generales no parecen propicias para recuperar el interés por el (r) establecimiento de un sistema que garantice la protección sanitaria universal en los términos en que la propiciaron los sistemas públicos de salud en un período y unas circunstancias concretas, las que rodearon la creación de la mayoría de ellos a finales de los años 40 del siglo pasado. ¿Qué opinión le merece el bagaje político y profesional de las sucesivas «generaciones» de gestores sanitarios en los últimos treinta años? La creación de la FADSP (entonces ADSP en Madrid, que luego se fue extendiendo) en 1980, en la que participé con otros médicos que fueron desapareciendo de la dirección de la asociación, siendo por entonces médico adjunto de Cardiología en el hospital La Paz, coincidió con un momento en el que existían dos cuerpos de funcionarios sanitarios, uno en el INSALUD, los inspectores, y otro en el ámbito de la salud pública, los médicos de Sanidad Nacional, que eran los gestores «profesionales» del sistema sanitario que existía. La llegada del PSOE al Gobierno, que dio pie a la creación (demorada demasiado tiempo, pero ésa es otra historia) del Sistema Nacional de Salud, se acompañó de la eliminación efectiva de esos cuerpos

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de preparación específica. Otra faceta de esos movimientos han sido las dificultades para la vuelta al ejercicio clínico de los profesionales que han pasado períodos de tiempo más o menos largos dedicados a la gestión. – Un segundo efecto ha sido la facilitación de las reformas de la gestión sanitaria que ha supuesto la inexistencia de profesionales de la gestión que dispusieran de criterios corporativos propios que pudieran contribuir a modular esas reformas. El mejor ejemplo de esta situación me parecen las reformas en la línea de la separación entre financiación y provisión y la creación de «mercados sanitarios», con sus diversas modalidades, que se han ido introduciendo en España, por imitación más o menos evidente de las de otros países sin ninguna oposición real en el nuestro, y cuyos efectos y diseños últimos, como los modelos de PFI y similares, han cambiado de manera tan significativa, y a mi manera de ver, en lo que comparto los criterios de la FADSP, tan negativa, la perspectiva general de nuestro sistema sanitario. Pero podría decir lo mismo de la descentralización que se ha llevado a cabo en nuestro sistema, de manera desordenada, sin planificación alguna (no hay más que ver los más de veinte años transcurridos entre el primer traspaso del INSALUD a Cataluña, en 1981, y los traspasos finales del mismo Instituto a diez CCAA en 2002), y sin prever los mecanismos de coordinación a mantener en un sistema descentralizado por completo en su gestión. En este contexto, un elemento añadido de «desvertebración» del sistema ha sido la ausencia de cuerpos centrales de gestores sanitarios profesionales que, traspasados a las CCAA, podrían haber contribuido a mantener una cierta homogeneidad de criterios en la organización y funcionamiento en los servicios. En su ausencia, todas las CCAA han optado por crear sus propios cuerpos o situaciones de acceso a la gestión, atendiendo a peculiaridades locales que siempre resultan contradictorias con el mantenimiento de un sistema de protección universal. – Un tercer elemento ha sido la pérdida absoluta de prestigio y eficacia en que ha incurrido la gestión sanitaria frente a otros sectores de la Administración, en especial los económicos, pero también los que dirigen las políticas de personal, o la organización territorial, todos ellos aspectos principales de las políticas sanitarias. La ausencia de profesionales de la administración y la gestión sanitarias ha convertido a este área en todas las Administraciones Públicas en un ámbito de gestión subordinada en la práctica a los criterios y decisiones de otras, que no se fían, por sus propios intereses, pero también por la falta de solidez de muchas de las propuestas emanadas desde los sanitarios, de la eficacia y la eficiencia de las decisiones adoptadas en un ámbito de gestión no profesional. Un ejemplo que plasma de forma muy evidente estas situaciones es la previsión contenida de manera expresa en la ley de cohesión de 2003 de que las nuevas prestaciones sanitarias deberán ser aprobadas por el Consejo de Política Fiscal y Financiera. Esa previsión me parece un sinsentido que sólo puede achacarse a la desconfianza por parte de los gestores económicos de que los sanitarios sean capaces de decidir sobre la mejor forma de distribuir los presupuestos sanitarios, que desde los ámbitos económicos sólo deberían establecerse como un marco global a gestionar por los responsables de nuestro sector. La importancia de los presupuestos sanitarios en el ámbito autonómico (un promedio del 37,5% de los presupuestos globales de cada CA) es un motivo añadido para la desconfianza en una gestión sanitaria politizada e incapaz de aducir criterios de competencia profesional, más aún en un momento en el que la deuda de las Administraciones Públicas es una carga añadida para la situación de crisis en la que nos encontramos. En mi opinión, esos déficit de la gestión profesional en sanidad no pueden ser suplidos ni siquiera por el interés en la defensa de lo público que hacen algunas sociedades como la nuestra (yo sigo siendo miembro de la asociación), cuyas propuestas creo que adolecen, y hacen evidente en muchas ocasiones las limitaciones, de un enfoque no profesional de la gestión sanitaria. Como dos ejemplos de mis desacuerdos con las propuestas que se hacen desde la Federación puedo citar, por ejemplo, la insistencia en el desarrollo de un «plan integrado de salud», cuyo concepto, viabilidad y utilidad real me parecen muy cuestionables o la insistencia en dotar de capacidad ejecutiva al Consejo Interterritorial, una propuesta coincidente con la de otros muchos grupos que, según mi criterio, es de desarrollo y ejecución imposible sobre las bases constitutivas actuales del Sistema Nacional de Salud. Podría decir lo mismo sobre la valoración positiva sin matizaciones de la descentralización sanitaria tal y como se ha llevado a cabo, cuando su desarrollo ha sido tan desordenado, ausente de criterios globales y sometido a intereses (sobre todo económicos) de parte como el que ha tenido lugar, lo que he analizado en muchas publicaciones. El problema en el que nos encontramos es que en la situación actual es muy difícil pensar de qué forma se podrían recuperar al menos ciertos grados de profesionalización de la gestión del sistema, que son, pese a todo, en mi opinión, imprescindibles para el sostenimiento de la protección sanitaria universal a través s del Sistema Nacional de Salud. Entrevista: L. Palomo

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Sally Ruane. Unidad de Investigación de Políticas de Salud de la Universidad de Montfort. Leicester, Reino Unido

Equidad y Excelencia: Liberar el NHS. Un informe preliminar sobre los planes del Gobierno de coalición en el Reino Unido para el Servicio Nacional de Salud
Introducción Equidad y Excelencia: Liberar el NHS [1] es el Libro Blanco publicado en julio por el nuevo Gobierno de coalición del Reino Unido exponiendo sus propuestas políticas para el Servicio Nacional de Salud (NHS). Dado que la sanidad en el Reino Unido es una competencia transferida, las propuestas para el NHS se aplican solamente en Inglaterra. Las propuestas son formalmente objeto de un proceso de consulta que termina a principios de octubre, pero en la práctica, los detalles de la aplicación ya se están negociando con los grupos clave. Este informe describe las principales disposiciones del libro y ofrece algunas observaciones iniciales. El Gobierno de coalición está compuesto por el Partido Conservador, como socio principal, y los demócratas liberales, como socios menores. Juntos tienen la mayoría en la Cámara de los Comunes. El líder demócrata liberal, Nick Clegg, es viceprimer ministro. La evaluación del Libro Blanco implica por lo tanto una reflexión sobre las promesas del manifiesto preelectoral de ambos partidos. El NHS opera en la actualidad a modo de un mercado creado en la última década por el Gobierno laborista. La atención sanitaria es comprada o «concertada» por los Primary Care Trusts (PCT) a nivel local y por las Strategic Health Authorities (SHA) a nivel regional. La atención sanitaria es proporcionada por médicos de familia que funcionan como pequeños empresarios independientes contratados por el PCT local. En los hospitales de propiedad pública y en las organizaciones de salud mental, por personal principalmente público. Otros servicios de apoyo son proporcionados por los consorcios de ambulancias y por las organizaciones de servicios comunitarios (que son organizaciones semiautónomas bajo el control de consejos de administración). Por último, por las autónomas Foundation Trusts, las cuales no son responsables ante la Secretaría de Estado. Una proporción relativamente pequeña de las pruebas diagnósticas y de la atención secundaria es proporcionada por compañías privadas, incluidas filiales de empresas multinacionales. También una parte pequeña pero creciente de la atención primaria, especialmente la asistencia urgente, es provista por toda una serie de organizaciones, entre las que se incluyen empresas y sociedades propiedad de los médicos, así como filiales de empresas multinacionales. Existe también un papel cada vez mayor de grandes empresas en la provisión de la asistencia sanitaria a los Primary Care Trusts (PCT) del NHS. Por otra parte, la mayoría del personal que trabaja en la atención sanitaria es pagada con salarios, términos y condiciones negociadas a nivel nacional. Este es el contexto en el que el Gobierno de coalición presenta sus radicales propuestas. Las principales propuestas del Libro Blanco Las propuestas mantienen la separación entre comprador y proveedor en el servicio de salud –en otras palabras, mantienen el mercado que se originó bajo el mandato de Margaret Thatcher y que se amplió de modo espectacular con Tony Blair.  Sin embargo, en esta nueva versión que se propone, la compra –o el concierto (commissioning), como se denomina–


se transfiere desde los Primary Care Trusts a nuevos consorcios de los médicos generalistas (médicos de cabecera o médicos de familia). Estos consorcios controlarán hasta un 80% del presupuesto del NHS.  Un consejo o comité para el concierto de los servicios sanitarios de nueva creación (NHS Commissioning Board) contratará los servicios de medicina general, dentales, farmacia, óptica y atención maternal.  Los más importantes organismos de concertación bajo el Gobierno laborista, los 152 Primary Care Trusts (PCT), se suprimirán junto con diez de las Strategic Health Authorirties (SHA), organizaciones regionales cuya función era asegurar que la política del departamento de salud fuera puesta en práctica y controlar el funcionamiento de los PCT.  Los proveedores de atención sanitaria para el NHS, especialmente hospitales de agudos, hospitales comunitarios y proveedores de servicios de salud mental, deben asumir para 2013 la condición de Foundation Trusts, que es un estatus autónomo en condiciones de igualdad con el NHS. Con el tiempo, se espera que los Foundation Trusts existentes y estos nuevos se conviertan en «empresas sociales», totalmente fuera del NHS.  Las organizaciones que asuman la condición de Foundation Trusts tendrán mayores libertades que hasta ahora. Por ejemplo, se va a eliminar el tope actual en el porcentaje de medicina privada que puede proporcionar una Foundation Trust y tendrán mayor capacidad para asociarse.  Los proveedores de servicios comunitarios, tales como terapeutas y enfermeros comunitarios, hasta ahora ubicados en los PCT, se espera que sean transferi-

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dos a otros proveedores, tales como los hospitales de agudos o los servicios de salud mental y, posteriormente, sean proporcionados por «cualquier proveedor dispuesto a ello».  Los consorcios para el concierto de servicios y las organizaciones de proveedores se relacionarán entre sí a través de contratos.  El mercado estará sujeto a un nuevo régimen de regulación implicando tres organizaciones: el NHS Commissioning Board (NHS CB), que desarrollará la puesta en marcha de directrices y normas de calidad y controlará la actuación de los consorcios; el Monitor, que será un regulador económico, estableciendo precios máximos y promoviendo la competencia, y la Care Quality Commission (CQC) que actuará como un organismo de inspección de calidad de los proveedores de servicios sanitarios y sociales tanto públicos como privados.  Desaparecerán los poderes de la Secretaría de Estado para intervenir en la actividad cotidiana del NHS. El Departamento de Salud se reduce a mínimos y en su lugar el NHS CB asumirá la responsabilidad para la asignación y el control presupuestario de los recursos del NHS, garantizar el desarrollo adecuado de los conciertos y la promoción de la participación pública, la implicación del paciente y la libertad de elección. El NHS CB será un organismo autónomo, cada vez más libre de la injerencia política.  Los proveedores públicos y privados de atención sanitaria para el NHS tendrán una licencia conjunta del Monitor y del CQC para operar. La rendición de cuentas para las decisiones de concertación recaerá en la Secretaría de Estado y en la NHS CB.  Las competencias de salud pública se transferirán a las autoridades locales (órganos electivos a nivel local) y se creará un nuevo servicio de salud pública (Public Health Service).  Las autoridades locales promoverán la integración y la colaboración entre salud, asistencia social, salud pública y otros servicios locales en los planes de salud. Participarán en la puesta en marcha conjunta de conciertos cuando sea necesario y establecerán alianzas para cambios y prioridades en los servicios, en los programas reglamentarios y en los planes de salud.  Al largo plazo, el salario del personal será determinado por los empresarios individualmente, pero los vigentes convenios nacionales seguirán estando disponibles para los empleadores que deseen utilizarlos. Se negociarán con los sindicatos y los empleadores nuevas disposiciones para el ajuste de salarios en sustitución de los órganos nacionales de revisión de salarios (Pay Review). Las pensiones del sector público están actualmente en revisión.  Los actuales planes de «implicación» de pacientes y público serán reemplazados por los nuevos grupos de observatorios de salud (HealthWatch) locales, financiados por las autoridades locales.  Contexto financiero: aunque formalmente el presupuesto del NHS está claramente reservado y «protegido», en contraste con las fuertes reducciones presupuestarias impuestas a otros departamentos como parte de la estrategia de détura de mercado y los conciertos siguen desempeñando un papel fundamental. La determinación de los laboristas por lograr una pluralidad de proveedores, incluidos los proveedores comerciales, se afirma con renovada fuerza y con una estrategia revisada. La competencia sigue siendo importante y se coloca aún más en el centro del escenario y su estatus como principio rector de la prestación del NHS se hace más explícita. La competencia parece ahora ser tan importante como la calidad y la equidad, y la concepción de la atención sanitaria como actividad económica (más que social o servicio público) que esté sujeta a un régimen de regulación económica, es más diáfana. Continúa la tendencia hacia una situación en la que el SNS sea más una marca que una organización de propiedad pública y una organización responsable democráticamente.

Continúa la tendencia hacia una situación en la que el SNS sea más una marca que una organización de propiedad pública
ficit nacional, se espera que el NHS ahorre 20.000 millones de libras por mejoras en su eficiencia para 2014, y se reduzcan los costes de los gerentes en un 45% para el mismo año. Aunque la reorganización prevista se supone que está abierta a modificaciones hasta el 5 de octubre, sin embargo, sólo se permitirán cambios en cuestiones de aplicación y no de principio. Aunque no se haya producido todavía el debate parlamentario, ya se están dando pasos para su aplicación. Observaciones Continuidad e innovación A simple vista se puede ver que en las propuestas hay elementos tanto de continuidad como de innovación. En aspectos clave, las disposiciones del Libro Blanco marcan una continuidad con las políticas de los últimos Gobiernos laboristas. La atención sanitaria sigue siendo gratis en primera instancia. Se mantiene la estrucSe profundiza la tendencia a considerar la atención sanitaria como una mercancía, en porciones estandarizadas a un precio negociado. La libre elección del acceso a los servicios no urgentes por parte del paciente sigue siendo un elemento político central y se extiende más allá del proveedor de la atención secundaria hasta incluir la elección de médico de cabecera y del equipo de especialistas. Esto refleja la continuación de un enfoque cultural para «reformar» el NHS en el que los individuos piensen en sí mismos no como pacientes que participan en un derecho colectivo a servicios compartidos distribuidos equitativamente según las necesidades, sino como consumidores individuales con necesidades, preferencias y conveniencias. Cabe señalar, sin embargo, hasta qué punto se pervierten las propuestas que realmente conducirían a una mayor capacidad de elección del paciente. Dado que los médicos estarán bajo un concierto, que es la contratación de la atención

Los individuos piensan en sí mismos no como pacientes que participan en un derecho colectivo a servicios compartidos distribuidos equitativamente según las necesidades, sino como consumidores individuales con necesidades, preferencias y conveniencias
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sanitaria, ellos determinarán los límites de lo elegible por los pacientes. Los hospitales locales del NHS, que han sido la «elección» preferida de los pacientes en los últimos años, podrían en la práctica ser alterados por la dinámica del mercado, especialmente en un contexto de normas sobre competitividad de la UE que exigen que no se dé preferencia a los servicios públicos. Dado que las empresas privadas también puede unirse a los consorcios de GPs, puede haber más conflictos de intereses que limiten la elección del paciente, especialmente donde los médicos carezcan de las habilidades o del entusiasmo por los conciertos. En lo que respecta a los aspectos más innovadores de las propuestas, las funciones de salud pública se transfieren a las autoridades locales, lo que no se había vuelto a hacer desde 1974. El papel de los entes locales en los servicios de salud aumenta significativamente en las propuestas. Sin embargo, su papel exacto en la promoción de la integración y la cooperación está todavía mal definido y el desarrollo de esta función es probable que se vea afectado negativamente por los importantes recortes que se impongan a los presupuestos de las autoridades locales. Es nueva la organización obligatoria de los médicos en organismos estatutarios, los consorcios de conciertos con el NHS CB, capaz de determinar en última instancia qué médicos entran en qué consorcios. El control por el médico de cabecera de una gran parte del presupuesto del NHS para comprar la mayor parte de la atención secundaria y terciaria (se ha señalado un 80%, pero parece poco probable dado el alcance de los conciertos del NHS CB) es también algo nuevo, así como la eliminación de la facultad de intervención de la Secretaría de Estado en la gestión detallada del SNS. Comparación con las promesas previas a las elecciones y con el propio programa de gobierno publicado por la coalición Los conservadores han prometido en repetidas ocasiones durante la campaña electoral que no someterían al NHS a reorganizaciones importantes después de las varias reestructuraciones del servicio realizadas por la Administración laborista. El propio programa de gobierno publicado por la coalición, formulado en los primeros días del nuevo Gobierno (en los que los dos partidos de la coalición expusieron sus políticas conjuntas) [2], reiteró la promesa de «detener la reorganización de arriba abajo que ha sufrido el SNS en el modo de atención al paciente» (p. 24). Otra promesa incumplida que apareció por primera vez en el manifiesto electoral del Partido Liberal Demócrata [3] y luego en el programa de gobierno de la coalición fue la que implicaba a los representantes electos en los organismos locales de conciertos. El manifiesto electoral del Partido Liberal Demócrata prometía que los recién creados Consejos de Salud elegidos asumirían el papel de los PCT en los conciertos (p. 43), mientras que el programa de gobierno de la coalición afirma: «Nos aseguraremos de que los pacientes tengan un mayor protagonismo a nivel local a través de representantes elegidos directamente en las juntas de su PCT. El resto del consejo de administración de los PCT será designado por la autoridad competente o las autoridades locales. El PCT local también tendrá la responsabilidad de mejorar la salud pública para la población de su área...» (p. 24–25). Sin embargo, los PCT están siendo suprimidos, muchas funciones de salud pública se transfieren a las autoridades locales y no hay disposiciones evidentes acerca de elecciones directas en ninguno de los más de 500 consorcios de GPs. Contexto financiero Es irónico que en un momento de severa austeridad fiscal, en el que los departamentos de Estado tienen que planificar recortes de hasta un 40% en sus presupuestos, el NHS esté siendo sometido a una nueva reorganización. Las reorganizaciones son costosas en términos de tiempo y de atención de alta dirección, de moral del personal y de dinero. Un experto en políticas de salud [4] ha estimado que el coste de esta importante reorganización será de entre dos y tres mil millones de libras. Este dinero debe ser conseguido junto con 20.000 millones de libras en «ahorros por eficiencia». Se dice que la cifra de 20.000 millones proviene del Informe McKinsey, pero no hemos podido encontrar pruebas que lo justifiquen. A pesar de la declaración política de presupuestos «protegidos», se han generalizado gravemente los recortes en los servicios del NHS. Las propuestas suponen la abolición de aproximadamente 160 organizaciones y la creación de 500-600 nuevas. Todas estas organizaciones necesitan en primer lugar ser discutidas, negociadas y creadas y, a continuación, tendrán que ser gestionadas y llegar a ser competentes en sus nuevas funciones. Sin embargo, las propuestas exigen un recorte del 45% en los costos de los directivos, los cuales ascendieron en 2009-2010 a 1.720 millones de libras. Los conciertos van a priorizar un cambio en la provisión de la atención sanitaria desde el ámbito hospitalario al ámbito comunitario. Este es un mal presagio para los hospitales y para los pacientes en los sitios donde los servicios que han sido transferidos se han diluido también de alguna manera, por ejemplo donde personal menos preparado o menos especializado presta los servicios y gestiona crónicas condiciones de inferior calidad. Al mismo tiempo, los conciertos se llevarán a cabo en un contexto de una estricta restricción financiera. Así, los médicos de cabecera deben contar con tener que soportar la responsabilidad de recortes significativos y políticamente impopulares en los servicios locales de salud. El papel de los consorcios médicos El eje del nuevo sistema son los consorcios de médicos con atribuciones para concertar la atención secundaria y terciaria. No hay pruebas sólidas procedentes de investigaciones que apoyen y justifiquen la propuesta de establecer conciertos en el SNS. De hecho, los intentos anteriores de los Gobiernos conservadores y laboristas de implicar a los médicos en los conciertos se habían enfrentado a la falta de entusiasmo en muchos casos e incluso la resistencia en algunos otros, y las consecuencias de estos experimentos han sido desiguales en el mejor de los casos. La mayoría de los médicos carece de la experiencia, de las habilidades y de la infraestructura necesarias para hacer que funcionen, incluso bajo sus propias condiciones. Los recursos para funcionar necesitarían ser adquiridos en muchos casos, pero probablemente no haya suficientes, sobre todo teniendo en cuenta el elevado número de consorcios previstos, más de 500. Hay que recordar que las consultas de GPs funcionan como pequeñas empresas en vez de grandes conglomerados mercantiles de multimillonaria facturación [5]. Por lo tanto, un número tan grande de órganos de concerta-

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ra que otros proveedores del sector terciario o privados. Se espera que el personal actual permanezca en los actuales términos y condiciones inicialmente. Sin embargo, a largo plazo, los contratos de personal serán cada vez más determinados por los empleadores. El destino de los planes de pensiones del NHS y de aquellas categorías de personal que siguen estando todavía dentro de la organización actual son inciertos. Las «empresas sociales» son típicamente organizaciones que no pagan diviLa privatización y la reducción del SNS dendos a los accionistas, sino que reinSi se cumplen las previsiones del Libro vierten los beneficios en la propia organiBlanco, no habrá prácticamente ninguna zación. Sin embargo, pueden asumir una provisión de asistencia serie de formas No habrá prácticamente ninguna provisión de asistencia jurídicas. Alsanitaria procedente de las organizaciones del gunos escéptisanitaria procedente de las organizaciones del NHS NHS. GPs, médicos de facos consideran milia, por lo general organizados en con- que la Secretaría de Estado favorecerá la el uso de organizaciones sin fines de lusultas de atención primaria que incluyen transferencia de las Foundation Trusts a cro dentro de la política de salud como varios médicos, además del personal adi- la condición de «fuera de balance» a fin una cortina de humo para la privatizacional –como, por ejemplo, las enferme- de que su gasto y el endeudamiento no ción, ya que, en términos de imagen, se ras en prácticas– o en grandes centros de cuenten en los gastos del departamento. consideran menos flagrantes políticasalud que ofrecen una amplia gama de Esto las acercaría aún más a ser negocios mente que las empresas privadas. Como servicios de atención primaria, no serán independientes. La Secretaría de Estado resultado, pueden ayudar a allanar el caempleados del NHS. Sólo una propor- ya ha determinado que las actuales y fu- mino ideológicamente, para más tarde ción muy pequeña de los médicos estará turas Foundation Trusts no podrán acce- abordar más a fondo estructuras y procecontratadas directamente por el NHS. La der ya a los fondos públicos para proyec- sos de mercado. Siendo realistas, será la gran mayoría de los médicos serán con- tos de capitalización importantes. dinámica del mercado de la atención satratistas independientes privados, un esEl Libro Blanco declara que la ambi- nitaria, sometido a la naturaleza precisa tatus asegurado tras encarnizadas nego- ción de la coalición es «crear el sector de las regulaciones que se consideren neciaciones con el arquitecto jefe del NHS, más grande y vibrante de la empresa so- cesarias, la que determinará pasado un Aneurin Bevan, en 1948. Estos empresa- cial en el mundo» (párrafo 4.21), aunque tiempo qué organizaciones han tenido rios y empresarias privados serán res- no se especifican los mecanismos preci- éxito como proveedoras y cuáles han fraponsables del gasto del 80% del presu- sos por los cuales las Foundation Trusts casado, teniendo que quebrar o fusionarpuesto del NHS y de la contratación y asumirán la condición de empresa social se. Parece poco probable que pequeñas compra de la atención sanitaria para los y el calendario para ello. Los activos de organizaciones con diferentes formas leresidentes en Inglaterra. En los consor- las empresas sociales no serán de propie- gales vayan a sobrevivir mucho tiempo cios podrán entrar organizaciones co- dad pública, pero puede que sean propie- en el nuevo mercado de la atención sanimerciales para proveer determinadas dad de empleados o gerentes. Los servi- taria, pero esto dependerá nuevamente funciones contratadas. Por ejemplo, po- cios comunitarios serán proporcionados de la propuesta precisa de regulación. drán formar parte de consorcios nuevos por organizaciones de este tipo, por em- Aunque estemos seguros de que la injeproveedores de servicios de atención pri- presas privadas o por organizaciones del rencia política va a reducirse al mínimo, maria incluyendo grandes empresas sector terciario. Así, la visión del Libro queda por ver si la coalición y los Gobiermultinacionales. En los últimos años del Blanco y sus conclusiones definen un nos posteriores pueden soportar la preGobierno laborista, una lista de 14 com- servicio en el cual toda la prestación sa- sión política derivada de este modelo pañías, entre ellas gigantes multinacio- nitaria está prácticamente externalizada, económico de regulación del mercado; nales como Humana y United Health, dejando al NHS, una organización que por ejemplo, si un hospital u otro apreciafueron autorizadas para firmar contratos emplea actualmente alrededor de 1,3 mi- do servicio local tiene que cerrar. con los PCT para atender conciertos. Es- llones de personas, como una organizatas y otras organizaciones, incluyendo ción que no emplea a casi nadie. Las Responsabilidad política empresas de consultoría realmente nue- Foundation Trusts tendrán facultades Por lo tanto, el NHS dejará de ser una orvas (con diversas formas jurídicas), cre- para proveer tanta atención sanitaria pri- ganización que provea servicios sanitaadas por redundantes PCT o por personal vada como deseen, para fusionar o ad- rios para los residentes en Inglaterra. Cade los SHA, podrán participar en los con- quirir con mayor facilidad y asumir di- da vez más adquirirá el carácter de marca sorcios que opten por adquirir sus servi- versas formas de acuerdos de gestión. –de hecho ya las compañías que prestan cios. Van a estar reguladas de la misma mane- atención sanitaria a pacientes del NHS ción puede conducir a un aumento de los costes de las transacciones e incluso podría causar algún caos contractual [6]. También tendrían que abordarse las consecuencias del incumplimiento de un consorcio. En el momento de escribir esto (septiembre 2010) aún no se han resuelto las cuestiones básicas de gestión de riesgos e incluso la fórmula de asignación de recursos –que puede provocar consecuencias desestabilizadoras en caso de estar mal concebida. Al mismo tiempo, el Libro Blanco prevé que el personal del NHS en las organizaciones proveedoras, la gran mayoría de los empleados del NHS, trabajarán en organizaciones que evolucionarán primeramente a un estatus autónomo, las Foundation Trusts –similares a las actuales Foundation Trusts, pero con mayores libertades– y posteriormente evolucionarán a empresas sociales totalmente fuera del NHS y del sector público. La legislación vigente que permite a las Foundation Trusts renunciar a su estatus de Foundation Trust será derogada. Aunque en el propio Libro Blanco no está previsto, se ha informado aparte [7]

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pueden utilizar el logotipo del NHS–. También será el nombre del sistema que desembolse decenas de miles de millones de libras de los ingresos de los contribuyentes en atención sanitaria pública, aunque sea a través de médicos privados. Así como la propia organización se difumina, la rendición de cuentas se convierte en vaga y remota. Una debilidad del NHS de 1948 fue que los canales formales de rendición de cuentas sólo fluían hacia arriba, a la Secretaría de Estado, y no hacia afuera y hacia abajo, a los pacientes y a las comunidades locales. Se ha señalado que la única persona electa en el NHS es el propio secretario de Estado. Sin embargo, según estas propuestas, el secretario de Estado va a ser mantenido a distancia firmemente, sin poder intervenir en los problemas cotidianos y controlando a través de una junta de personas de libre designación el NHS Commissioning Board. Esta idea general ha sido defendida por algunos veteranos expertos en política como una forma de despolitizar la gestión diaria y liberar a los administradores para que puedan gestionar con eficacia, sin ser teledirigidos desde arriba. Otros, sin embargo, han señalado que este enfoque de cuadros independientes reduce de forma efectiva la responsabilidad política en un contexto donde los mecanismos de rendición democrática de cuentas a los pacientes y a las comunidades siguen siendo lamentablemente débiles. Inevitablemente, la capacidad de los miembros electos del Parlamento de interpelar a los ministros en relación a cuestiones que afectan a sus distritos electorales se reducirá considerablemente. Incluso es posible que los parlamentarios (y por lo tanto los ciudadanos) no puedan hacer comparecer a los ministros para dar cuenta de las acciones de unos órganos del «NHS» que pertenecen más a empresas privadas que operan en otros mercados. Observaciones finales Como se mencionó anteriormente, si la visión establecida en el Libro Blanco se cumple, no habrá prácticamente ninguna provisión de asistencia sanitaria procedente de las organizaciones del NHS. Esta es una perspectiva sorprendente para un servicio público que hace sólo 15 años fue abrumadoramente socializado y se convirtió en un icono internacional del progreso social. Las estructuras de mercado probadas hasta ahora en el NHS han estado plagadas de problemas. Los conciertos han sido difíciles de llevar a efecto eficazmente por los PCT y los anteriores intentos de involucrar a los médicos en conciertos sólo han sido irregularmente exitosos y han arrastrado a su paso consecuencias ni deseadas ni intencionadas, incluyendo un nuevo aumento de las desigualdades desde la década de los 90. Aunque el NHS produce ahora una atención sanitaria más rápida que cuando los conservadores estuvieron en el poder por última vez (en 1997), en gran medida ha sido resultado de una mayor dotación de recursos más que de reformas del mercado: ha habido significativos incrementos promedios anuales en la financiación y, en general, un aumento de unos 200.000 puestos de trabajo desde 1997. Los que evalúan las políticas de salud solamente en términos de si va a mejorar o no la atención sanitaria, siguen intentando comprender qué pretende el Gobierno tras las sucesivas iniciativas políticas a gran escala. Señalan que las reorganizaciones no funcionan y que los gobiernos no consiguen aprender las lecciones del pasado. Sin embargo, no aciertan cuando evalúan las propuestas del Libro Blanco en términos de su capacidad para mejorar la atención al paciente y de un mejor cumplimiento de los principios fundacionales del NHS de equidad, economía y solidaridad, y tampoco en valorar si lo hacen mejor que las políticas anteriores. Por supuesto, los analistas políticos deben haber comprobado si las políticas van en contra de esos criterios –puesto que son proclives a mostrar las debilidades de las propuestas–, pero no lo que las propuestas pretenden. Estas propuestas, en cambio, sí funcionan como políticas destinadas a profundizar la mercantilización de los servicios de salud. Quizás no funcionen a la perfección, porque pueden sufrir muchos problemas de aplicación y de inercia institucional. Pueden dar lugar a impor-

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LOCALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CP . . . . . . . . . . . . . . . . .

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PROFESIÓN/CATEGORÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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tantes desperdicios de recursos y al agotamiento de los servicios para los pacientes. Podrían sesgar o socavar los principios fundamentales del SNS. Pero funcionan en términos de orientar el servicio en una determinada dirección. La propuesta de la coalición de «igualdad de condiciones» para los proveedores privados y públicos en un marco normativo en el que la competencia es un principio rector tan importante como el de la equidad de acceso, no habría sido posible sin la apertura al mercado competitivo por los laboristas. A su vez, la apertura de los laboristas al mercado competitivo no habría sido posible sin el mercado interno de los conservadores que les precedieron. Cada iniciativa desarrolla un nuevo aspecto, pero se basa en las iniciativas políticas anteriores. La lección es clara: las políticas individuales deben ser evaluadas no sólo en términos de su propio impacto inmediato y directo, sino también en cuanto a la dirección hacia la que conducirán al sistema: en términos de las posteriores políticas que van a posibilitar. No es con un cambio radical, pero sí paso a paso, como se puede desmontar un servicio público, universal y responsable democráticamente. Por lo tanto, ¿hacia dónde nos lleva el Libro Blanco? Pese a evidentes pruebas de precipitación en su redacción, lo que sorprende es su compatibilidad con un sentido de marcha seguido por los responsables políticos del Departamento de

Muchos médicos no tienen ningún interés en los conciertos y muy pocos poseen las habilidades necesarias para hacerlo bien
Salud durante la última década. No es simplemente la creación de un mercado, sino la creación de un tipo particular de mercado en el cual predomina el estilo de las organizaciones de gestión sanitaria americanas. Se ha sugerido que el modelo es el «Kaiser Permanente», una organización de gestión de cuidados de California con la que ministros, parlamentarios, funcionarios públicos, planificadores de las políticas de salud y políticos han venido desarrollando una relación cada vez más estrecha, al menos desde el año 2000 [8]. Hay numerosos problemas técnicos con los que el Gobierno se enfrentará para aplicar sus propias propuestas. Las propuestas son arriesgadas para la profesión médica –en parte porque los médicos se harían responsables de decisiones impopulares como recortar servicios–
Referencias [1] Secretary of State for Health (2010) Equity and Excellence: Liberating the NHS. London: Department of Health. (www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics). [2] HM Government (2010) The Coalition: Our programme for government, Cabinet Office (www.cabinetoffice.gov.uk). [3] Liberal Democrat Party (2010) Liberal Democrat Manifesto 2010. [4] K Walshe (2010) Reorganisation of the NHS in England, British Medical Journal 26th July Vol 341. [5] Nuffield Trust (2010) The Coalition government’s NHS reforms: An assessment of the White Paper. London: Nuffield Trust [6] M Roland (2010) «What will the White Paper mean for GPs»?, British Medical Journal, 23rd July. Vol 341, c3985. [7] N Timmins (2010) «NHS trusts to lose access to government loans», Financial Times, 9th July. [8] Véase, por ejemplo, S Player and C Leys (2010) The Lansley White Paper on the NHS and what it means for everyone, Red Pepper, de próxima publicación.

desde el momento en que tienen que gestionar su cartera, reorientar servicios fuera de los hospitales y lograr ambas cosas en limitadas circunstancias financieras. Además de esto, la historia demuestra que muchos médicos no tienen ningún interés en los conciertos y muy pocos poseen las habilidades necesarias para hacerlo bien. Es realmente decepcionante que la British Medical Association, que negocia con el Gobierno en nombre de los médicos, esté ya en negociaciones con la Secretaría de Estado y con funcionarios del departamento, a pesar de la ausencia de un mandato parlamentario y obviando la necesidad de que se desarrolle una fuerte alianza de profesionales, pacientes y ciudadanos para resistir a este último paso en el desmantes lamiento del NHS. (Traducción: Ángel Galán).

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Política sanitaria
Juan Irigoyen. Departamento de Sociología. Universidad de Granada

La metamorfosis de la evaluación

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a evaluación es un método integrante del ciclo de la planificación. Su finalidad es el análisis de los resultados obtenidos y de los factores condicionantes. La atención sanitaria se ha producido según un modelo rigurosamente profesional hasta los años ochenta. Las sociedades científicas y profesionales formulan estándares asistenciales, pero no existe registro ni control sobre la práctica individual. La autonomía profesional alcanza así su máximo grado. Las generaciones de profesionales socializadas en el período de expansión diagnóstica y terapéutica de los años setenta, ochenta y noventa interiorizan un modo de ejercicio profesional regulado por el carisma de los grupos profesionales innovadores que lideran las transformaciones de las prácticas asistenciales. En los años noventa se produce una transformación social de gran alcance en la sociedad global. Esta es la matriz desde la que se impulsan procesos de reestructuración en todas las esferas sociales. Tanto el Estado de bienestar como el proceso de producción de servicios sanitarios es sustancialmente remodelado, revisando los supuestos sobre los que se ha asentado. Uno de los elementos de esta reestructuración es la aparición de la gestión, un modelo de dirección vinculado a la transformación organizativa en curso. La nueva empresa postaylorista resultante de estas transformaciones se conforma como referencia para las organizaciones sanitarias del sistema sanitario público. Este es el contexto en el que irrumpe la evaluación. Ésta es un elemento constituyente del proyecto gerencial postaylorista. Su implementación suscita apoyos de los principales sectores de profesionales que la entienden como una herramienta técnica que ayuda a la mejora de los procesos asistenciales y los resultados, contribuyendo a la mejora de su calidad, eficiencia y transparen-

cia. La explosión de los contratos-programa, las carteras de servicios y los sistemas de incentivos es entendida como una forma de modernización de las organizaciones sanitarias públicas. Pero la evaluación es un fenómeno que tiene otros significados. Junto a la versión señalada, un conjunto de métodos para identificar y valorar los resultados, la evaluación supone un elemento esencial en el dispositivo de poder de la nueva gerencia y para el proyecto en que ésta se referencia. Se trata de un poderoso instrumento en favor de una reprofesionalización de los médicos para adecuarlos a los requerimientos de una asistencia sanitaria congruente con el modelo productivo y global emergente para los servicios, rigurosamente estratificados socialmente, y que para el sistema público se puede sintetizar en la fórmula «High tech / low cost». El objetivo de este proyecto es remodelar el campo de fuerzas en las organizaciones sanitarias públicas para desarrollar un modelo asistencial que asegure el control de los costes. Esto sólo es posible con la colaboración de los profesionales socializados en la opulencia diagnóstico-terapéutica. La evaluación es un emblema de la complejidad. Significa reunir en un concepto varias realidades mutuamente incompatibles. Si se aceptan los términos enunciados hasta aquí, se puede afirmar que nos encontramos ante una verdadera metamorfosis de la evaluación. Un método de mejora de los servicios sanitarios se articula con un elemento procedente de la nueva empresa, decisivo en los procesos de conducción de los profesionales a patrones organizativos coherentes con el sistema productivo emergente y el proyecto político-económico neoliberal que lo impulsa, y que significa un racionamiento de los recursos diagnósticos y terapéuticos disponibles hasta el presente en la sanidad pública.

La reconversión sanitaria Desde los años ochenta se sucede un conjunto de cambios de gran profundidad en el entorno de los sistemas sanitarios. El más relevante es la emergencia de un nuevo sistema productivo que nace sobre nuevas bases tecnológicas, organizativas, económicas y políticas. El avance de este sistema impulsa un conjunto de procesos de reestructuración de todas las esferas preexistentes para acomodarse a los imperativos que impone. Las reformas sanitarias que se inician con el «Informe Abril» son el resultado de esta mutación. Uno de los elementos primordiales del cambio es la transformación del Estado. No se trata tanto de que el Estado disminuya su tamaño, sino de que asuma una lógica productiva que le permita establecer vínculos laterales con las fuerzas de mercado facilitando su expansión (1). El sistema sanitario es progresivamente vaciado de sus significaciones convencionales «introvertidas» formuladas en términos de salud/enfermedad, para ser adaptado a la misión central transversal: contribuir al crecimiento económico. La salud se conforma como un bien de consumo cuyo valor se deriva de las dinámicas de los mercados. La reestructuración significa desplazar el sistema de supuestos y sentidos característicos de las profesiones sanitarias, focalizados en la salud/enfermedad, para introducir nuevas significaciones procedentes de la vigorosa sociedad de consumo, que produce un conjunto de interpretaciones, códigos, valores y aspiraciones difícilmente encuadrables en el corsé de la salud convencional. El proceso de clientelización de la asistencia sanitaria pública ilustra este proceso. La demanda sanitaria es percibida en términos de homologación con los estándares prevalecientes en el sistema de los servicios personales.

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realidades del presente que cristalizan en la ideología de la «sociedad del conocimiento». En el exterior de la misma se ubican los procesos de dualización social productores de las nuevas desigualdades que influyen en los complejos problemas de salud del presente. Estas realidades se encuentran invisibilizadas configurando una considerable área ciega. El poder creciente de los gerentes, favorecido por la progresiva imposición de su visión y su saber, es limitado en un campo caracterizado por la intensidad y diversidad de interacciones: estrategias, acciones, reacciones, contingencias, intercambios y jugadas micropolíticas. Las reformas gerencialistas conforman un espacio ajustado a la clásica conceptualización de Bourdieu de los campos (3). El problema para el proyecto gerencial estriba en las sólidas bases de poder de los profesionales que controlan la producción de los servicios a partir de las consultas.

El argumento principal de todas las reformas gerencialistas-neoliberales es la apelación a las exigencias del entorno

Desde las coordenadas del proyecto hegemónico, las profesiones sanitarias que ostentan un alto nivel de autonomía profesional son consideradas un obstáculo para el desarrollo de las nuevas fuerzas productivas. Bajo estas premisas, las profesiones son entendidas como formas «atrasadas» que se corresponden a condiciones anteriores. Se trata de reconfigurar las organizaciones sanitarias públicas de modo que los profesionales desempeñen un papel equivalente al de sus colegas que ejercen en aseguradoras privadas, mucho más eficientes y adaptadas a los patrones de consumo de servicios. Toda una formidable ingeniería política y organizativa es puesta en marcha para impulsar el proceso de reconversión. Éste se desarrolla mediante la adopción de un modelo de organización clonado de la nueva empresa red. Los elementos principales son la introducción de la gestión en la perspectiva de reducir la autogestión profesional existente y el cambio de las regulaciones de modo que se propicie la coexistencia, competencia e incluso el trasvase de servicios públicos a los sectores regulados por el mercado. La transición sanitaria La reconversión de las organizaciones sanitarias públicas se implementa desde las regulaciones del nuevo estado y

desde la gestión. La irrupción de los gestores produce una reestructuración de todo el campo, que registra las tensiones derivadas de los procesos de distribución de poder. El campo sanitario, caracterizado por la estabilidad de las relaciones entre sus agentes internos, se transforma en un campo de fuerzas con un equilibrio inestable. El tejido organizativo y los procesos organizacionales adquieren un notable grado de fluidez, complejidad y heterogeneidad. Una de las dimensiones principales de la confrontación en el campo sanitario es la simbólica (2). El proyecto gerencial postaylorista representado por los nuevos gestores es portador de una racionalidad extraña a la racionalidad clínica de los profesionales. La pugna entre ambas racionalidades se decanta a favor de la gerencial, cuyos supuestos esenciales son gradualmente asumidos por los profesionales en complejos procesos de asimilación que se producen junto a diversos estados de crisis culturales. El argumento principal de todas las reformas gerencialistas-neoliberales es la apelación a las exigencias del entorno. Éste se construye y presenta a partir de una drástica selección. Los requerimientos tecnológicos, económicos y organizativos posburocráticos conforman el nuevo mundo al que es imprescindible ajustarse y que se agota en los mercados. Así se conforma una visión parcial y mutilada de las complejas

Las consultas son deslocalizadas y su control transferido a los sistemas de información
La hegemonía de la cultura gerencial no es suficiente para reducir las posiciones de los profesionales. De ahí que se recurra a regulaciones que modifican las reglas de producción de poder y del modo de gobierno. Aquí comparece la evaluación entendida más allá de su sentido original. Ésta no sólo es una productiva tecnología individualizadora, sino que, además, configura un tipo de control transversal. De este modo las consultas son deslocalizadas y su control transferido a los sistemas de información. Entre todas las disposiciones y reglamentos importados de la empresa postaylorista, la evaluación es la piedra angular del sistema. Se trata de una novedad en el control fundado en la generalización del peritaje científico en la conceptualización de Milner (4). La evaluación es uno de los elementos imprescindibles para desestabilizar el orden organizacional profesional e instituir un orden nuevo. Sienta las bases para gestionar los nuevos ingresos y las carreras profesionales. Significa un elemento a partir del cual puede progresar la hegemonía gerencial, fundada sobre

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el dominio progresivo en la esfera organizativa. Los dispositivos de medición del desempeño se desarrollan dando lugar a una red de agencias que constituyen las bases del poder gerencial. De este modo se configuran saberes y expertos que se articulan con la gerencia favoreciendo el control de los profesionales. Así, la gestión evoluciona sobre el precepto de recompensas diferenciadas según los méritos acreditados. Pero la gestión del «capital humano» de forma individualizada, mediante la utilización intensiva de la evaluación, conduce inevitablemente a la cuestión de la colaboración. Ésta deviene en el núcleo duro de la gestión. De este modo evoluciona hacia formas más autoritarias. El ciclo de la gestión comienza mediante el registro de los resultados, después se certifican las competencias y se cierra escrutando el compromiso. La gestión del compromiso comparece como la penúltima novedad de la institucióngerencia. El talento es definido como sinergias entre estos tres elementos. Las tecnologías de la evaluación extienden su campo de acción en esta última versión de la gestión de los recursos humanos (5). En el sistema sanitario público y en el presente, el compromiso es un término problemático en tanto que el proyecto que lo impulsa tiene una considerable área oculta. Las gramáticas de la evaluación/ gestión El modelo de gestión de las organizaciones sanitarias se importa de la empresa-red. La gestión mejora gradualmente el control sobre los profesionales apoyándose en un conjunto de agencias especializadas que desempeñan un papel relevante en el proceso de su implementación. Las definiciones de la realidad que se realizan desde su perspectiva, consiguen un grado creciente de legitimidad. En este proceso de legitimación desempeñan un papel fundamental las empresas consultoras externas, que desempeñan un papel de guía. En todas las reformas del sector público comparecen aportando un variado repertorio de saberes, métodos y técnicas aplicadas en empresas y revestidas de solvencia técnica y eficacia en su aplicación (6). La nueva gestión es un sofisticado dispositivo puesto en marcha en los comienzos de una mutación de la producción, el conocimiento y el trabajo. En las condiciones derivadas de la ruptura tecnológica de los años ochenta, la producción es principalmente inmaterial y el trabajo, cognitivo. Todas estas profundas modificaciones tienen un impacto en la dirección y gestión. La dirección de una empresa que produce saber aplicable a productos y servicios es diferente al modelo de la empresa industrial. Se trata de una dirección de los trabajadores del conocimiento. Los nuevos procesos de producción y el sistema resultante de los mismos son problematizados desde distintas perspectivas sintetizadas por Ayestarán (7). Se pueden identificar dos tipos de trabajadores según su posición en la cadena del conocimiento: los «brainworkers», cualificados y profesionales que producen conocimiento, y los «chainworkers», poco cualificados que realizan tareas automáticas en relación con el público (comerciales, teleoperadores, servicios de proximidad, cuidados). Los modelos de gestión son diferentes para ambos grupos. En el caso de los «chainworkers» la gestión descansa en los contratos: son cortos, se paga por producto y se controlan las competencias. En esta modalidad no existe regulación laboral, los contratados son convertidos en «socios» provisionales de las empresas hasta la extinción del contrato. En el caso de los «brainworkers», la gestión es mucho más compleja que la certificación de competencias / productos. Los buenos resultados exigen la colaboración. La gestión de la relación es imprescindible para obtener el consenso de los gestionados. La gestión del compromiso, apuntada con anterioridad, ilustra la complejidad de la relación entre empresas y «brainworkers». El proceso de producción de servicios sanitarios presenta singularidades que hacen difícil homologar a los médicos con el modelo «brainworkers». El desarrollo del proyecto neoliberal, fundado en producir y gobernar las diferencias, puede desembocar en una asistencia estratificada por costes, en la que los profesionales del nivel inferior se asemejen a los «chainworkers», en el sentido de producir actos médicos automatizados de baja calidad determinados principalmente por la eficiencia. Por encima se pueden situar varias modalidades de élites profesionales. La gestión es la aplicación de una nueva racionalidad del poder que se expresa en el concepto de «gubernamentalidad». La nueva gubernamentalidad neoliberal que inspira las reformas sanitarias se funda sobre el principio de la preponderancia del mercado. La competencia y la afirmación de la desigualdad son sus argumentos centrales. Las políticas públicas gerencialistas tienen la misión de producir la competencia entre individuos y unidades. El papel de las direcciones es aumentar los niveles de competencia interna. Su papel es diseñar sistemas de información que faciliten una nueva gobernabilidad de las personas cuyas conductas sean predecibles, cuantificables y comparables. Así se construye un sujeto gestionable que responde a estímulos programados y que es portador de competencias que se renuevan. La tarea de la gestión es producir las condiciones de la competencia. Así, el sujeto gestionado tiene la posibilidad de desarrollar su capital humano y establecer relaciones empresariales con otros sujetos gestionados. De esta forma se induce a ser examinado permanentemente para acreditar su actualización en relación a los competidores. La gestión significa un sistema de profesionalización basado en un sistema de remuneración de incentivos vinculados con la productividad, la evaluación del rendimiento y el aprendizaje continuo. Su propuesta privilegia el desempeño y responsabilización individual, la autonomía, la competencia entre colegas y el modelo de emprendedor (8). La evaluación es una pieza fundamental en el escenario de las organizaciones gestionadas. Mediante la misma se genera un espacio público en el que cada sujeto o unidad se hace visible, analizable y comparable respecto a los estándares requeridos y a los resultados obtenidos por otros. De esta forma se producen subjetividades disciplinadas. El proceso de construcción de la calidad es esencial. El concepto de calidad consensuado se hace operativo en los sistemas de indicadores mediante los que todos van a ser codificados. La evaluación se configura como un prólogo de un ciclo de disciplinamiento. Nadie puede escapar a su mirada permanente.

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Política sanitaria La evaluación se configura como un prólogo de un ciclo de disciplinamiento. Nadie puede escapar a su mirada permanente
Entre las distintas perspectivas sobre la gestión cabe destacar la de Grimberg (9). La gestión deviene de una mutación de las tecnologías de gobierno. Se trata de algo más que un modo de dirigir.Es una episteme cuyo enunciado básico es producir consensos y acuerdos para producir un sujeto autorresponsable que los ejecute. El objetivo principal es la producción de autorresponsabilidad transformando a los ejecutores en gestores. No implica sólo producir resultados, sino involucrar, hacer ver, promover la interiorización, constituir un sujeto que sea efecto de la organización moldeado por la vigilancia permanente, en la que los resultados sólo son el comienzo de un nuevo ciclo. El énfasis es corregir y no castigar. Desde estas coordenadas se puede comprender el lado oculto de la gestión y evaluación. En palabras de Gimberg: «La evaluación ya no es aquella mediante la cual un tercero nos califica, clasifica y castiga; en la lógica del monitoreo, la evaluación se vuelve autoevaluación. Sin embargo, no por eso deja de ser una práctica de calificación, clasificación y castigo, como escribió Foucault, sino que ahora a cada uno se le debe anteponer el prefijo auto» (p. 84). Desde la perspectiva de la sociología clínica, Gaulejac hace énfasis en las presiones que ejerce sobre las personas la gestión managerial (10). Su imagen de neutralidad, objetividad, capacidad operativa y pragmatismo encubre un sistema de poder fundado en las relaciones de fuerza. La lógica de los resultados se sobrepone a la de las personas. El diagnóstico de enfermedad de la gestión se produce por la constatación de los efectos demoledores de la gestión en términos de malestares y problemas. La gestión deviene en una ideología contemporánea que emerge del vacío creado por las crisis de las antiguas ideologías estructurantes. Sobre el pasado profesional sin evaluación individual emerge el presente gerencial que comparece con la promesa de obtener resultados acordes a la excelencia y la calidad, y donde cada uno puede encontrar su lugar señalado por la evaluación. La gestión elabora los contratos-programa, las carteras de servicios, los sistemas de información y los sistemas de incentivos. En el proceso de su configuración se consulta a los profesionales. Cuando se promulgan, se convierten en factores de presión a cada uno. Esta es la forma de operar de la evaluación/gestión que así debilita la cohesión corporativa propia de las profesiones. Los efectos de la evaluación La metamorfosis de la evaluación, tal y como se ha planteado hasta aquí, suscita interrogantes respecto a sus impactos. La eficacia asistencial del sistema no ha mejorado sustancialmente. Pero la introducción de los sistemas de información desencadena distintos efectos perversos. La gestión y la evaluación, al producir a un sujeto profesional visible, comparable y gestionable, generan un estado de presión de gran magnitud. La consecuencia es la creación de un estado de tensión que produce malestares difusos. Se puede afirmar que existe una distancia considerable entre los indicadores de evaluación y las valoraciones realizadas por los colegas sobre el trabajo de sujetos y unidades. No pocos profesionales se focalizan en los indicadores subordinando cuestiones clínicas relevantes. Medir en unidades homogéneas las prácticas clínicas presenta problemas de gran envergadura. Así se construyen en ocasiones pequeñas injusticias perceptibles desde el interior de la organización. Los indicadores son susceptibles de ser desviados en el interior del orden organizativo. El estado permanente de movilización determinado por la evaluación implica el incremento de los malestares, la producción de una rica variedad de estados de crisis personal, la creatividad desbocada en la simulación y la falsificación, la hiperadaptación anómica y distintos tipos de fugas. El supuesto básico de toda la propuesta gerencialista es que la carrera profesional se distingue por su crecimiento continuo. Crecer siempre es el código imperante. Crecer en los tiempos determinados por la evaluación, los años o ejercicios, donde todo comienza de nuevo para crecer otra vez. La lógica del crecimiento no puede trasladarse mecánicamente a la vida profesional, en tanto que los ciclos personales-profesionales poseen otros atributos y temporalidades. Así muchos de los sujetos evaluados se conforman como víctimas de las utopías gerenciales. La evaluación, quinceañera ya, se encuentra desbocada y se puede identificar a la primera generación de dañados. El principal problema de la gestión y la evaluación es que introducen un estado de movilización y un horizonte temporal inmediato, que impiden pensar en otras alternativas. En estas condiciones es difícil discernir acerca de si otra gestión y otra evaluación son posibles. El pensamiento único es el principal problema del presente. Cualquier problematización o cuestionamiento es entendido como nostalgia del pasado o pesimismo. La evaluación se resiste a ser evaluada, quizás para hacer s opaca su propia metamorfosis.

Existe una distancia considerable entre los indicadores de evaluación y las valoraciones realizadas por los colegas sobre el trabajo de sujetos y unidades
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Enrique Gavilán Moral, Laura Jiménez de Gracia. Médicos de Familia. Editores del blog saludyotrascosasdecomer.blogspot.com

Innovaciones tecnológicas interactivas de comunicación e información aplicadas a la salud: una aproximación crítica
Introducción Las Innovaciones Tecnológicas Interactivas de Comunicación e Información Aplicadas a la Salud (ITICI-AS) pueden definirse como todas aquellas herramientas que, a través de Internet, facilitan canales de comunicación e información relacionada con la salud a través de la interacción entre los distintos actores implicados. Incluyen toda una constelación de instrumentos englobados en lo que se ha dado en llamar la «web 2.0 y 3.0» (en contraposición a la web 1.0, meramente expositiva y unidireccional), como son las comunidades virtuales, redes colaborativas, web semántica, marcadores sociales interactivos, blogs, microblogs y plataformas que los engloban, wikis, mundos virtuales, repositorios de documentos, elementos multimedia, etc. (1, 2). El lenguaje de comunicación suele ser escrito, pero también audiovisual, utilizando como soporte las tecnologías digitales multimedia. Las aplicaciones de las ITICI en el ámbito de la salud son varias. Principalmente constituyen un canal de comunicación (profesional-profesional, profesional-paciente, profesional-población, pacientes-pacientes, empresas-pacientes, etc.), pero también de información-divulgación (noticias sobre salud, investigación científica, actualización profesional), formacióneducación (actividades de formación sanitaria, consejos de salud dirigidos a la población) y de gestión (registros de datos clínicos, gestión de recursos). Dichas innovaciones están adquiriendo en los últimos años un auge extraordinario. No sólo por el considerable aumento de usuarios y seguidores, sino también por la diversidad de herramientas disponibles. Paralelamente, el fenómeno está siendo objeto de estudio por diversos grupos de investigación y existe un creciente número de publicaciones sobre el tema. Algunos expertos han abordado la conceptualización de la «eMedicina» o la «e-Salud», y le han atribuido numerables propiedades; muchas de ellas están siendo evaluadas empíricamente, de manera que en poco tiempo se ha acumulado una información científica suficiente como para conocer el estado del arte del uso y aplicaciones de las ITICI-AS. El objeto de este artículo es aproximarnos a la realidad de estas innovaciones tecnológicas desde un punto de vista crítico. Las propiedades y atributos teóricos de las ITICI-AS En el ya clásico artículo de Eysenbach sobre la «Medicina 2.0» se apuntalaron tanto la definición del fenómeno como sus características (3), posteriormente matizadas y ampliadas en otros artículos (4) (tabla 1).
Tabla 1. Características y propiedades teóricas de las ITICI-AS Red social Colaboración Participación Apomediación Apertura Propiedades terapéuticas Empoderamiento Generación de conocimiento colectivo

Red social. La base principal de este tipo de aplicaciones es que permiten la creación y construcción colectiva de una red en la que una compleja malla de contactos facilita la comunicación, el intercambio de información y la relación entre personas. Las redes sociales pueden constituir un eficiente mecanismo de difusión de información, ya que la diseminación se realiza exponencialmente, asemejándose a la replicación de los virus, y no precisan de excesivo esfuerzo ni de una inversión económica desorbitada. Participación. Otra de las características esenciales es que cualquier persona, en teoría, puede participar en estas tecnologías: se parte de la idea de que todo el mundo tiene algo que decir y que todos tenemos el derecho de hacerlo públicamente en un ágora (en este caso virtual). Este principio, que remeda al concepto de «esfera pública» introducido por Habermas (5), es el que sirve de base para argumentar que las nuevas tecnologías han dotado de mayor transparencia a los aparatos burocráticos y han acercado a los ciudadanos a las instituciones, contribuyendo a una mayor democratización de la sociedad (6). Colaboración y apomediación. La posibilidad de entrar en contacto con personas de muchas partes del mundo permite a priori una vía de cooperación entre profesionales y entre éstos y los pacientes. Se contribuiría así a la generación de conocimiento y la traslación de los resultados de investigación a la práctica clínica cotidiana. Pero, por otro lado, el fácil y rápido acceso a la información sobre salud que proporciona Internet, la aparición de nuevos actores en el mundo de la comunicación en salud y el contro-

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vertido papel de algunos investigadores, organizaciones profesionales, revistas y publicaciones científicas e instituciones sanitarias, han revolucionado la relación entre el profesional sanitario y el paciente (7). Así, se tiende a dejar de considerar al profesional como el intermediario entre el paciente y la información, sustituyéndolo por la propia Red (disintermediación). La tercera vía colaborativa que sobre el papel abren las ITICI-AS sería la apomediación. En ella, unos agentes externos a la relación clínica (ya sean terceras personas o las propias redes sociales) son los que proveen de información filtrada y cercana al paciente. En un ambiente de apomediación, la comunicación ya no es unidireccional y centrada en la figura del personal sanitario, los consumidores de información (pacientes) adquieren un papel más activo y los apomediadores guían al paciente para que obtenga información personalizada de forma más accesible (tabla 2) (8). Apertura. Las ITICI-AS han contribuido a abrir el panorama de la ciencia y la salud, hasta ahora únicamente en manos de profesionales expertos. La digitalización de fondos bibliográficos y revistas científicas, el empuje de iniciativas a favor de una mayor y libre disponibilidad de publicaciones (como la Budapest Open Access Initiative), la aparición de nuevas licencias de uso compartido (nacidas para ofrecer alternativas al copyright y a la cultura de la primacía del derecho del autor) y la creciente tendencia a normalizar y amparar legislativamente el derecho al acceso a la información favorecen la disponibilidad y la diseminación del conocimiento referente a la salud a través de la red. Propiedades terapéuticas. A las comunidades sociales de pacientes se les han otorgado propiedades terapéuticas. Estas redes pueden aportar, teóricamente, el mismo tipo de ventajas que los tradicionales grupos presenciales (normalización social, puesta en común de experiencias válidas, soporte emocional), añadiendo algunos otros como la actividad asincrónica (que aumenta la accesibilidad al permitir conectarse al grupo cuando las condiciones personales de vida lo permiten), la multiculturalidad y diversidad de miembros, la portabilidad (mantener la pertenencia al grupo aunque haya traslado de domicilio), la expresión escrita y reflexiva (frente a la inmediatez de la respuesta oral), y la posibilidad de escudarse en el anonimato o en el seudonimato como forma de poder expresarse con mayor libertad (9). Empoderamiento. Si la información es poder y las ITICI-AS han liberalizado y democratizado el acceso a la información, es de suponer que el nuevo mapa de distribución de información sobre salud esté contribuyendo a empoderar no sólo al paciente, sino también al trabajador sanitario de a pie. De hecho, se quiere hacer ver que dichas tecnologías podrían vehiculizar los postulados de una revigorizada declaración de Alma-Ata (10), sobre todo en lo referente a la educación y promoción de la salud. El papel activo de profesionales y pacientes y sus asociaciones, formales o no, compartiendo información y experiencias, así como el papel facilitador de los agentes apomediarios en el acceso a información filtrada y proveyendo de ayuda para la toma de decisiones, se contempla como el complemento ideal, cuando no el sustituto natural, de la propia asistencia sanitaria. Incluso existe ya una propuesta de decálogo de los derechos del llamado «epaciente» (11), donde la potenciación de los autocuidados en salud tienen un peso primordial. Conocimiento colectivo. Por último, las ITICI-AS y la posibilidad que habilitan de establecer múltiples vías de comunicación favorecen, a priori, la generación de «conocimiento colectivo», entendido como la capacidad de un grupo de individuos para resolver problemas colectivos (12). El saber se dinamiza, al nutrirse constantemente gracias al aporte de todos los que están conectados y ponen su conocimiento a disposición de los demás. Mitos, realidades, oportunidades y paradojas de las ITICI-AS: una visión crítica Antes de analizar el impacto real de las ITICI-AS nos debemos preguntar si la disponibilidad de los recursos tecnológicos llega por igual a todos lados. De todos es conocido el fenómeno de la «brecha digital», por el cual los países económicamente menos desarrollados y las personas que viven en zonas rurales o que poseen un menor nivel económicocultural tienen menos disponibilidad de Internet en sus hogares y de menor ancho de banda. Además, la brecha tiende a ensancharse ahora que avanza la «era 2.0» (13), lo cual está contribuyendo a acrecentar el conocido como Knowledge Gap (distancia social del conocimiento) y otros tipos de barreras ya existentes antes de la era digital (14). Estos hechos van en contra de la idea de Internet como elemento reequilibrador de las desigualdades humanas y hablan más a favor de que

Mientras persistan problemas de accesibilidad de una buena parte de la población, no podemos hablar de redes globales y de participación abierta y democrática
se trata simplemente de un gran negocio que busca sólo la rentabilidad llegando más y mejor a los que están más dispuestos a pagar por esos productos. Por tanto, mientras persistan estos problemas de accesibilidad de una buena parte de la población, no podríamos hablar de redes globales y de participación abierta y democrática tal como están planteadas a nivel teórico. En el ámbito de la sanidad, la brecha digital adquiere nuevas dimensiones. Las personas que consumen más información en salud a través de Internet son, paradójicamente, más jóvenes y más sanas (15,16). Buscan sobre todo información sobre hábitos saludables para mantener su buena salud (la más consultada y de mayor volumen), o para complementar la información que proveen los profesionales sanitarios, y se mueven en las redes sociales con naturalidad. Por el contrario, las personas mayores, de mayor comorbilidad y por tanto mayores necesidades en salud, son las que menos posibilidades y más barreras presentan para acceder a la información en salud a través de Internet, ya sea por limitaciones físicas (dolores posturales, problemas visuales, de memoria), familiares o socioculturales. Su ritmo de incorporación a las ITICI-AS es muy lento, lo que no evita que en los lugares donde la apuesta por reducir las brechas y barreras se estén dando pasos para que estas personas se puedan beneficiar de las mismas. A medio camino entre ambos extremos de la vida están las personas de me-

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diana edad, activas e independientes, que comienzan a presentar problemas de salud o han experimentado (ellos mismos o familiares cercanos) enfermedades graves. Son, quizá, el grupo más emergente y que mayor actividad presenta, no sólo demandando información sino participando en las comunidades virtuales de apoyo a pacientes como apomediarios (17,18). Suelen agruparse en asociaciones más o menos formales, y han adquirido protagonismo social y capacidad de influencia sobre la toma de decisiones políticas, demandando mayor atención sobre sí mismos y una visión más integradora y participativa en la asistencia sanitaria (18). Asimismo, estos grupos están convirtiéndose en particulares objetos de deseo de empresas tecnológicas e industria farmacéutica, constituyendo un potencial foco de actividad comercial donde plataformas virtuales compiten con productos de telemonitorización y encuentros de e-pacientes. Muchos profesionales sanitarios y asociaciones profesionales han visualizado el panorama con rapidez y se sienten ávidos a participar en las ITICI-AS, aun a costa de cambiar el rol de mayor control y poder que tradicionalmente poseían por un papel de apomediario. Si tenemos en cuenta que tanto la infraestructura como la demanda de información y de comunicación es mayor en personas con menores necesidades en salud, centrar el foco de actividad de los profesionales en estos menesteres contribuiría a agrandar las desigualdades en salud, lo cual afianzaría la temida ley de los cuidados inversos enunciada por Julian Tudor Hart en 1971(19,20). decuada (21), lo que sumado a lo que generan foros, blogs, redes y otras fuentes, provoca que a veces sea más difícil encontrar buena información sobre un tema de salud en Internet que una aguja en un pajar. Bajo la máxima cualquier opinión es válida, la era 2.0 nos ha devuelto la supremacía de la opinión sobre el argumento (que parecía haberse superado con la corriente de la Medicina Basada en la Evidencia), lo cual ha contribuido a que se enriquezca el debate y se ahonde en lo narrativo y vivencial, pero al mismo tiempo promueve la generación de una ingente cantidad de conocimiento de corto alcance servido a modo de titular de prensa o eslogan de campaña publicitaria y consumido de una forma acrítica y sin apenas reflexión (22). Este exceso de información (infoxicación lo han llamado algunos) no siempre confiable hace que muchos profesionales sanitarios consideren que Internet puede poner en peligro la relación clínica (7). El modelo de apomediación aporta ciertos aspectos positivos, como el valor de lo informal y de la experiencia personal, que lo hacen más cercano quizá a la realidad actual de una relación clínica cambiante donde hay más actores implicados que sólo el profesional sanitario y el paciente. Pero al mismo tiempo considera la información como una mera transacción económica, despojándola de su carácter relacional y humano, y limitando la trascendencia, dentro del contexto clínico, del proceso de información al paciente. Se cambia al experto por el líder de opinión, lo cual no hace sino trasladar poder de unos a otros sin ir al fondo de la cuestión y obviando lo esencial, que no es el mensajero o la vía de la información, sino la base de ésta: que el conocimiento esté fundamentado en pruebas veraces y analizado críticamente desde la transparencia y la rigurosidad, y que se presente de una manera adaptada a las necesidades, expectativas y particularidades del paciente. Así pues, el modelo de apomediación promueve un cambio de una dependenciade-«personas» a una dependencia-de«personas + máquinas», olvidando que la tecnología puede amplificar problemas existentes o crear nuevos (23), y relegando a aquellos que no pueden beneficiarse de la tecnología a una atención sanitaria por la que no se apuesta en su mejora. Además, debemos necesariamente asumir que las necesidades y prioridades de información en salud son muy variables entre personas, que no todo el mundo quiere tener toda la información disponible, que no todos quieren tener una actitud activa en su proceso patológico y que no todos los pacientes quieren participar en la toma de decisiones. Las herramientas tecnológicas deben ser flexibles y facilitarnos ser adaptables a las necesidades, preferencias y expectativas de cada persona, y no imponer un modelo de atención sanitaria o la adopción acrítica de la propuesta innovadora. Por otro lado, aunque existe mayor accesibilidad y mayor cantidad de información disponible, el mito de que la información fluye libremente por la red se topa con los criterios que los grandes buscadores de Internet establecen a la hora de posicionar la información que a través de ellos se puede obtener. Así, a mayor cantidad de enlaces, antigüedad, oportunismo y conveniencia de la información, mayor es la probabilidad de que el producto sea consumido (22). Además, se asimila accesibilidad e inmediatez con una nueva ideología donde existe de facto una democracia participativa, abierta y transparente, olvidando que no todos participan de este «carnaval», que existen conflictos de interés que raramente se declaran y cayendo por fin en el juego de una oligarquía participativa basado en la impregnación tecnológica y una falsa sensación de apertura (24, 25). Acceder a información de contenido sanitario no siempre es sinónimo de más salud. Para el caso de la depresión, por ejemplo, la disponibilidad de información conlleva mayor rumiación, sensación permanente de peligro y excesiva autoobservación, lo cual empeora los síntomas depresivos (26). Sin embargo, la interacción, el poder compartir información y vivencias con otras personas a través de las ITICI-AS y la telemonitorización pueden tener en determinadas circunstancias aplicaciones terapéuticas que deben ser exploradas (27). Así, algunos estudios incluso apuntan que puede mejorar la calidad de vida o los síntomas asociados con el proceso patológico (9, 28, 29), aunque no se han evaluado generalmente nada más que los potenciales beneficios que pueden acarrear este tipo de intervenciones y no sus posibles riesgos, inconvenientes y costes. Esto, unido a la existencia de claros

El exceso de información (infoxicación), no siempre confiable, hace que muchos profesionales sanitarios consideren que Internet puede poner en peligro la relación clínica
La información relacionada con la salud no es sólo un problema de disponibilidad, sino también de calidad. Un alto porcentaje de páginas webs sobre aspectos sanitarios contiene información ina-

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Tabla 2. Diferencias entre el modelo «tradicional» de comunicación clínica y ambiente propiciado por los modos de inter y apomediación*. Dimensión Cuestiones generales Ambiente Poder Dependencia Modelo tradicional de intermediación Dirigido Centralizado, recae en los intermediarios (expertos, autoridades, profesionales) Modelo de disintermediación/apomediación Autónomo Descentralizado, empoderamiento en la búsqueda de información

La búsqueda de información depende de los intermediarios La búsqueda de información ya no depende de (médicos, padres); los intermediarios son necesarios intermediarios. Éstos se convierten en apomediarios (compañeros, tecnología) que sirven de guía; los apomediarios son opcionales Consumidores se convierten en «prosumidores» (p. ej., coproduciendo información) Interacciones complejas entre individuos y grupos en un ambiente de múltiples conexiones en red Filtros y mecanismos de garantía de calidad «de abajo arriba» Más informal; se aprende a partir de la participación, la aplicación y la producción de información Mayor elaboración y mayor carga cognitiva, aunque las herramientas tecnológicas inteligentes prestan apoyo Más apropiado para adolescentes mayores y adultos, consumidores de información más cultos o experimentados o pacientes con enfermedades crónicas

Naturaleza del consumo de información Consumidores que tienden a ser receptores pasivos de la información Naturaleza de la interacción Filtro de información Aprendizaje Elaboración cognitiva Interacción uno a uno (intermediario- buscador de información) Filtros y mecanismos de garantía de calidad «de arriba abajo» Formal, a través del consumo de información Al recibir pasivamente la información, el consumidor requiere menos elaboración cognitiva Más apropiado y/o deseable para preadolescentes, inexpertos o consumidores de información menos alfabetizados, o pacientes con enfermedades agudas

Usuario

Aspectos relacionados con la credibilidad Nivel de experticia Basada en esquemas tradicionales (p. ej., antigüedad, categoría profesional…) Sesgos Fuente de la credibilidad Antepone los hechos a las opiniones Basada en la credibilidad de la autoridad. La fuente de la credibilidad es más importante que el propio mensaje Basados en el lenguaje de los profesionales de la salud: preciso, exhaustivo, lleno de jergas y citas Estáticos (expertos) Binaria

Basada en experiencias en primera persona o de personas cercanas Otorga mayor credibilidad a las opiniones que a los hechos Basada en la credibilidad de los apomediarios. La credibilidad del mensaje y de los apomediarios es más importante que la fuente de la credibilidad Basado en un lenguaje más entendible, que parte de las experiencias y conocimientos personales Dinámicos (líderes de opinión) Espectral

Credibilidad del mensaje Ejes de la credibilidad Evaluación de la credibilidad
* Modificado de 3,4

sesgos de selección y de participación en este tipo de estudios, debilita la evidencia de sus beneficios. También es cierto que la mera disponibilidad del medio tecnológico se relaciona con una sobreutilización innecesaria de éste, que no lleva pareja una disminución en otros servicios ni un aumento en la calidad de la atención, incrementando al mismo tiempo los costes del servicio y quebrantando la sostenibilidad del sistema (30). Para los profesionales sanitarios, la utilización de las ITICI-AS puede ser útil para la comunicación y generación de conocimiento colectivo. Conocimiento que debe ayudar a generar masa crítica y a construir alternativas que traten de resolver los conflictos y con-

tradicciones del sistema. Así, las ITICI conceden un espacio y una oportunidad para el activismo y la resistencia ante problemas sanitarios emergentes de ámbito global, como la polémica pandemia de gripe A y la respuesta de los profesionales sanitarios a través de la campaña a través de la red conocida como «Gripe y calma», que surgió como producto del boom de la comunidad informal de blogs llevados por profesionales sanitarios españoles. Sin embargo, como toda corriente de alto ritmo de crecimiento, corre el peligro de crecer en superficie y dejar hueco su interior, formando así una burbuja pronta a explotar sin haber contribuido apenas a modificar el paisaje. Existen

Cuidado con relegar a aquellos que no pueden beneficiarse de la tecnología a una atención sanitaria por la que no se apuesta en su mejora
muchos blogs sanitarios en nuestro país, sí, pero a menudo están dispersos e inconexos (por lo que salvo contadas experiencias no se puede hablar de una red o corriente o siquiera comunidad propiamente dicha), muchos son flor de pocos días, se basan mayormente en intercambiar opiniones sin contribuir apenas a generar contenidos de valor,

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tanto en las formas como en los contenidos. Por tanto, aunque la blogosfera, si ésta existe, ha tenido un nacimiento esperanzador, sólo el tiempo dirá si es una moda pasajera o realmente contribuirá a remover el panorama sanitario para que éste recupere sus principales valores y objetivos. Conclusiones falta una rigurosa evaluación de su impacto sobre el conocimiento científico y la utilidad para el sistema sanitario y hay una falta de autocrítica alarmante La propuesta tecnológica de canalizar la información y comunicación en salud a través de Internet está adquiriendo dimensiones considerables y está dispuesta a modificar el terreno de la asistencia sanitaria y la propia relación clínica. Aunque su potencial utilidad como elemento facilitador de ciertos procesos sanitarios es indudable, existen pruebas de que su uso puede aumentar las desigualdades en salud, desatendiendo las poblaciones con menor nivel cultural y adquisitivo o cuya atención pueda ser más compleja o menos rentable económicamente. Por tanto, urge redefinir los fines de estos medios hacia una atención sanitaria integradora, equitativa, eficiente, humana y verdas deramente participativa.

Para los profesionales sanitarios, la utilización de las ITICI-AS puede ser útil para la comunicación y generación de conocimiento colectivo

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Noticias

Noticias

Comunicado de la Federación Española de Asociaciones de Estudiantes de Medicina para la cooperación internacional
– La formación médica continuada no se debe sustentar en la industria farmacéutica sino bajo el amparo y patrocinio de iniciativas públicas, accesibles, sostenibles y de calidad. Consideramos necesario utilizar las subvenciones públicas, así como potenciar su uso y exigir que sean suficientes y accesibles. Cuarto: Como estudiantes, no estamos preparados para someternos a la publicidad, puesto que no se nos ha formado al respecto y materias como el «marketing farmacéutico», «uso racional del medicamento» y «prescripción responsable» no han sido incluidas en todos los planes de estudios médicos. El patrocinio da la razón a las casas patrocinadoras que consiguen su cometido: publicitarse. Plantear y construir alternativas reales es para nosotros la única forma de trabajar por una formación, investigación y ejercicio de la profesión independientes. Este es el modo en que podemos mostrar una oposición coherente desde nuestro grupo. q

osotros, los miembros de la Federación Española de Asociaciones de Estudiantes de Medicina para la cooperación internacional, como futuros profesionales de la salud comprometidos en la mejora de la atención sanitaria, queremos hacer constar que:

N

Primero: Gran parte de las actividades sanitarias tanto a nivel universitario como a nivel profesional cuentan con el patrocinio de la industria farmacéutica. Algunos ejemplos: según el informe anual publicado por la ACCME1, más de la mitad de la Formación Médica Continuada en EEUU está financiada a través de esta vía. En España, también gran parte de las actividades docentes y formativas promovidas por la Organización Médica Colegial (OMC), como la preparación del examen MIR, está financiada por la industria, así como el funcionamiento de la propia Fundación para la Formación de la OMC. Igualmente, cursos y congresos universitarios y cátedras de Universidades españolas están promovidas y patrocinadas por la industria farmacéutica. Segundo: A pesar de la importancia y magnitud del patrocinio, no existen suficientes estudios sobre las relaciones entre el sector sanitario y la industria farmacéutica. Consideramos pertinente investigar, cuantificar y publicar el alcance de estos vínculos y sus consecuencias. Tercero: Nos manifestamos en contra del patrocinio de las compañías farmacéuticas ateniéndonos a los siguientes argumentos: – Como futuros profesionales de la salud, recibir patrocinio desde las compañías cuyos productos deberemos prescribir puede conducirnos a un conflicto de intereses, en tanto que puede incitarnos a prescribir anteponiendo intereses de orden económico a criterios de eficacia-seguridad-coste. – El régimen de patentes excesivas por parte de las farmacéuticas, la Organización Mundial del Comercio (OMC), los acuerdos de comercio (ADPIC) y la falta de investigación en las enfermedades «olvidadas» son uno de los obstáculos principales para el acceso a medicamentos esenciales. Con el fin de defender el acceso universal y equitativo a los medicamentos esenciales, instamos a renunciar a cualquier patrocinio de las compañías farmacéuticas cuando esté probado que éstas contribuyen a generar desigualdades en el acceso a los medicamentos esenciales. – El patrocinio –considerado como una estrategia de marketing– favorece el encarecimiento de sus productos y en consecuencia incrementa el gasto farmacéutico del Sistema Nacional de Salud y limita el acceso a los medicamentos de los sectores de la población menos favorecidos social y económicamente.

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Canarias: La iniciativa para la defensa de la sanidad isleña llega al Parlamento
El Foro Social Canario por la Salud y la Sanidad Pública, que aglutina 24 colectivos distintos, ha logrado recoger más de las 15.000 firmas necesarias para que la Cámara regional dé inicio a la discusión de la ley que modifique la actual ley sanitaria. Según explicó el portavoz del foro, Borges.
a salud de los canarios, defender la sanidad pública y la atención sociosanitaria fueron las tres razones que esgrimió Borges a la hora de impulsar esta modificación legislativa. Asimismo, destacó algunos de los aspectos más llamativos recogidos en el texto, entre los que destaca la potenciación de las infraestructuras y los programas de medicina preventiva gestionada por una única entidad administrativa: la Agencia Canaria de Salud Pública. Además, se propone el impulso de los centros hospitalarios comarcales de Tenerife y Gran Canaria, fomentar la participación ciudadana y crear una comisión de control de los conciertos con el sector privado. La iniciativa legislativa popular concreta sus propuestas en distintos campos. El primero de ellos en medicina preventiva, donde se propone que los programas y servicios de salud pública deberán ser gestionados por una única estructura administrativa, la Agencia Canaria de Salud Pública. En cuanto a los cuidados paliativos, se apuesta por que el Servicio Canario de la Salud integre en su planificación, promueva y potencie los programas y servicios de salud mental, cuidados paliativos y geriatría. En el apartado referente al sector privado, el foro recoge en el documento que se constituya la Comisión de Control de los Conciertos con el sector privado, dependiente del Consejo Canario de la Salud. Mientras esto se lleva a la práctica se debe delimitar el papel del sector privado, evitando la descapitalización del sector público. q(N. Torres. Santa Cruz de Tenerife)

EL CONTROL DE LAS IT
La FADSP, ante los convenios realizados entre las Comunidades Autónomas de Madrid, Murcia y Cataluña con el Instituto Nacional de la Seguridad Social (BOE 4/10/2010) sobre la gestión de la prestación de la incapacidad laboral, y ante la existencia en todos ellos de una cláusula que compromete a las comunidades autónomas a: «realizar las actividades encaminadas a capacitar a los inspectores médicos del INSS para el acceso informatizado a las historias clínicas desde su puesto de trabajo», tiene que señalar que se trata de una medida desproporcionada que supone la posibilidad de que médicos ajenos al Sistema Nacional de Salud tengan acceso de manera global e indiscriminada a la historia clínica de los ciudadanos de estas CCAA para el control de una prestación económica.

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ntendemos que se trata de una vulneración de la Ley Orgánica de Protección de Datos y que, por lo tanto, no se corresponde con la legalidad vigente y por ello solicitamos el cambio del citado acuerdo en este aspecto concreto. Entendemos que de no ser así debería de intervenir la Agencia Española de Protección de Datos para garantizar qué datos de especial protección y confidencialidad, como son los contenidos en las historias clínicas, no pueden ser utilizados sin la autorización expresa de quienes los facilitaron. Es un tema este que amenaza con romper con la necesaria confianza que debe de existir en toda relación entre los profesionales de la salud y los ciudadanos. Por otro lado pensamos que se trata de un paso más en la penalización de la IT, precisamente en un momento en que está demostrado que muchos trabajadores no utilizan la misma, a pesar de necesitarla, por miedo a poner en peligro su empleo. q

Retirar los incentivos por disminuir las IT
La ADSPM se ha dirigido al Defensor del Pueblo solicitándole que desaparezca el incentivo económico para los médicos generales por la reducción de las IT. El presidente de la ADSPM , Marciano Sánchez Bayle, presentó el pasado 20 de octubre un escrito al Defensor del Pueblo solicitándole que desaparezca el incentivo económico para los médicos generales por la reducción de las IT, basándose en: 1) Este sistema de incentivos cuestiona la profesionalidad de los médicos de AP, pues pone en duda la pertinencia de las bajas laborales que éstos dan. 2) Además, establece un incentivo perverso al promocionar una disminución del número de bajas sin tener en cuenta la adecuación o no de éstas a las necesidades de la población y a las patologías que presenta, lo que pudiera repercutir negativamente sobre los derechos de los enfermos y provocar riesgos innecesarios si se negaran bajas a aquellas personas que las precisan por su estado de salud. 3) Finalmente, rompe la confianza que debe de existir entre los profesionales médicos y la población a la que atienden, alterando la necesaria buena relación entre médicos y pacientes, lo que redundará en un empeoramiento de las comunicaciones entre éstos y puede fomentar actitudes de desconfianza y agresividad en las consultas. Por todo ello, desde la ADSPM ponemos en su conocimiento esta situación y solicitamos de esa entidad que se dirija a la Comunidad de Madrid y al Ministerio de Trabajo e Inmigración (INSS) para que se corrijan los extremos antes señalados. q

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Madrid: ÁREA ÚNICA
La ADSPM, ante la puesta en funcionamiento del Área Única y la libre elección de médico en la Comunidad de Madrid, tiene que señalar lo siguiente: 1) En este momento hay un número elevado y significativo de centros de salud que carecen de acceso al nuevo programa informático AP Madrid (en torno al 30-40% porque no existen datos oficiales en el habitual ejercicio de falta de transparencia y ocultismo que caracteriza a la Consejería de Sanidad madrileña), y en muchos otros centros se encuentran en periodo de pruebas, por lo que no es posible el acceso a las historias clínicas. 2) Por otro lado, el programa citado tiene numerosos problemas de caídas de la red (esta misma mañana se ha producido una de ellas) que dejan sin ninguna información a los centros donde está implantado y sin capacidad para cuestiones tan elementales como la realización de recetas. 3) Se han detectado también numerosos problemas en su apli-

cación (por ejemplo un número importante de ciudadanos que no tienen asignado profesional de enfermería), y muchas tarjetas sanitarias no permiten el acceso a las historias clínicas de los pacientes o se accede a las de otras personas. 4) Incluso en los momentos en que funciona el programa se caracteriza por una gran lentitud y numerosas incidencias que ralentizan el funcionamiento de las consultas de AP. Todo ello sucede en una situación como la de Madrid, en que hay una gran presión asistencial y más del 75% de los médicos generales tiene más de 1.500 tarjetas sanitarias. Mucho nos tememos que de mantenerse esta situación, cuando se produzca el repunte de la demanda asistencial (noviembre-diciembre), se genere un caos asistencial. Una vez más tenemos que denunciar la actuación irresponsable de la Consejería de Sanidad que antepone sus intereses políticos (las promesas fantasiosas de la presidenta) a la atención sanitaria de la población. q concreto está claro que disminuir estas citas no anuladas supondría una mejora en la eficiencia y eficacia del sistema sanitario. Segunda: ¿Carece de costes? La información de la Consejería de Salud dice que se hará «progresivamente» para evitar costes y sobrecargas de trabajo, sin embargo, y evidentemente, el conseguir las facturas sombra a coste cero es imposible. Y ello por dos motivos: 1) En Andalucía, según datos de la propia Consejería, se realizan al año más de 75 millones de consultas en Atención Primaria, alrededor de 580.000 ingresos hospitalarios, 510.000 intervenciones quirúrgicas, 10 millones de consultas en Atención Especializada y se atienden unas 3.500.000 urgencias. Dar a los usuarios una factura de cada una de estas actividades tiene un coste (papel, impresión, tiempo de trabajo administrativo), que aunque individualmente puede ser muy pequeño, globalmente no lo será porque estamos hablando de más de 90 millones de facturas anuales. Por supuesto pueden delimitarse y disminuirse las actividades por las que se factura y entonces los costes se reducirían, pero partiendo de que siempre costará algo la emisión de estas facturas. 2) El cálculo de los costes de cada proceso requiere una contabilidad analítica que debe implantarse en los centros y que obviamente no es gratis, aunque, por suerte, se ha optado por facturar una estimación promedio del coste real de cada tipo de actuación, lo que es más fácil de calcular y de implementar, y por lo tanto más barato. Por todo lo dicho, no parece que este mecanismo vaya a aportar muchos beneficios a la sanidad y sí algunos gastos que pueden ser significativos. Si el único objetivo es concienciar a los ciudadanos del coste de los servicios, sería mucho más fácil y barato colocar un tablón visible a la entrada de los centros con los costes de las actuaciones más habituales, lo que tendría el mismo o parecido supuesto efecto pedagógico. q

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FADSP: Las facturas sombra, ¿tienen sentido?
La Consejería de Salud de Andalucía acaba de poner en funcionamiento la factura sombra que está previsto se dé a los usuarios del Servicio Regional de Salud después de un ingreso, una consulta, una intervención quirúrgica e incluso una prueba diagnóstica.
a justificación oficial es que conviene que los usuarios del sistema sanitario público conozcan los costes reales de las prestaciones que reciben, porque así las valorarán más y, presumiblemente, las utilizarán de manera más racional, evitando situaciones de posibles abusos. Un análisis de la medida obliga a contemplar diferentes cuestiones: Primera: ¿Conocer el coste concreto de cada actuación mejorará la utilización del servicio sanitario? La realidad es que no se sabe y es arriesgado asegurarlo. Desde luego en muchos casos claramente no, porque los usuarios no han tomado decisión alguna al respecto y han sido indicaciones de los médicos (como sucede precisamente con las primeras facturas sombra emitidas: intervenciones quirúrgicas y pruebas diagnósticas), es obvio que otras, que dependen directamente de los individuos (consultas a demanda, acudir a urgencias, etc.), pueden verse influidas, aunque es dudoso que estas facturas sombra sean capaces de diferenciar las demandas inadecuadas (las que no debieran producirse) de las adecuadas (aquellas en las que existe un problema de salud que las justifica) y su efecto, de tenerlo, será indiscriminado. En este aspecto parece interesante una de las utilidades que se le pretende dar, como es informar del coste que tiene para el sistema el no acudir a las citas previamente concertadas, en este caso

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Salud y género
Inmaculada Porras Martín. Recursos Humanos de la Gerencia del Área de Salud de Cáceres (SES)

La deficiente aplicación del reconocimiento de riesgo laboral durante el embarazo y la lactancia

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a protección a la mujer trabajadora en situación de embarazo o lactancia materna, como parte fundamental de la salud de los trabajadores, es una inquietud plasmada en una variada normativa laboral. Las primeras disposiciones que se producen en España sobre derecho laboral son las referidas a la protección de mujeres y niños en el trabajo, prohibiendo la realización de determinados trabajos considerados insalubres o peligrosos. En este marco preindustrial se desarrolló la Ley de Accidentes de Trabajo de 31 de enero de 1900, en la que se recogían, entre otros, el derecho a disfrute de 3 semanas por baja maternal, la reserva del puesto de trabajo o el disfrute retribuido de una hora de lactancia materna (art. 9). Desde esta disposición hasta nuestra actual Constitución, la legislación se ha caracterizado por una regulación dispersa, dependiendo en cada momento del tipo de gobierno existente y, en todo caso, por la búsqueda del reconocimiento de derechos al trabajador/ra derivados de una política proteccionista. Sin embargo, con la aprobación de la Constitución Española de 1978 y la pertenencia a la Unión Europea se crea la necesidad de armonizar nuestra política con la del resto de Europa, y de transponer diversas directivas de la Unión Europea a nuestra legislación (Directiva 92/85/CEE). La Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales; la Ley Orgánica de 3/2007, de 22 de marzo, para la Igualdad Efectiva de Mujeres y Hombres, y el Real Decreto 259/2009, entre otros, componen la normativa por la que se protege a la mujer trabajadora ante situaciones de riesgo ocasionado por su puesto de trabajo, en situación de embarazo o

lactancia natural. Conforme se desprende de esta legislación, la mujer es amparada mediante una serie de actuaciones para evitar riesgos. Estos riesgos deberán ser evaluados por la empresa, especificando su naturaleza, el grado y la duración de la exposición de las trabajadoras en situación de embarazo tanto a agentes como a procedimientos o condiciones de trabajo que pudieran influir negativamente en la salud de las trabajadoras o del feto, en cualquier actividad susceptible de presentar un riesgo específico.

ción de dichas normas durante 2007, 2008 y 2009 en trabajadores propios del servicio de salud de un área asistencial, con un número total de trabajadores de unos 3.500; de ellos 600 son mujeres en edades comprendidas entre 25 a 40 años (edad fértil). De los datos reflejados en la tabla se comprueba que mientras en el año 2008 casi el 100% de las solicitudes de prestación del subsidio por riesgo durante el embarazo o lactancia natural fueron concedidas, en el año 2009 no se concedió ninguna prestación por riesgo, aunque el número de expedien-

Cuando no se concede la prestación por riesgo laboral, la embarazada se ve abocada a solicitar la IT
Si aun habiéndose adoptado por parte de la empresa las medidas preventivas oportunas no se eliminase el riesgo para la embarazada, y no se pudiera cambiar de puesto de trabajo por otro compatible con su estado, o no pudiera ser técnica y objetivamente posible, o no pudiera razonablemente exigirse por motivos justificados, se procederá a la suspensión del contrato de la interesada. Para paliar la falta de ingresos derivada de la suspensión del contrato se creó la prestación de riesgo durante el embarazo y lactancia materna, regulado por el Real Decreto 259/2009. Éste se limita a regular las condiciones necesarias para el abono de la prestación por parte de Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), cuando la situación de riesgo persista a pesar de que la empresa haya adoptado las medidas de seguridad obligadas. En la tabla adjunta se reflejan los resultados de un estudio sobre la aplicates se hubiera triplicado respecto al anterior. En cuanto a 2010, las solicitudes hasta el mes de julio, con respecto a 2009, se han mantenido en proporción al número de solicitudes, al igual que la tendencia a no otorgar ninguna prestación por riesgo por parte del INSS. Es llamativo el número de expedientes iniciados por riesgo durante el embarazo que en aplicación del RD 259/2009 se suspenden por solicitar las interesadas la baja por enfermedad común. Ante tan altos porcentajes de bajas anteriores a la maternidad, y a la inexistente concesión de prestaciones por parte del INSS, las mujeres embarazadas y con posible riesgo durante el embarazo y lactancia natural están tomando como alternativa segura la baja por enfermedad común, como medida protectora de su salud y la de su hijo, aunque esto implique una merma de ingresos, puesto que la prestación por

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Salud y Género

El INSS tiende a no conceder prestaciones por riesgo laboral durante el embarazo

Procedimientos Nº solicitudes de declaraciones de riesgo para embarazo/lactancia recibidas en recursos humanos Nº de adaptaciones o puestos de trabajo Nº de suspensiones de contrato por riesgo embarazo/ lactancia INSS Nº de suspensiones de contrato por riesgo durante el embarazo/ lactancia denegadas INSS Nº de expedientes suspendidos por incapacidad temporal Nª de bajas IT anteriores a la baja por maternidad (2008 y 2009 años completos) Nº de bajas por maternidad (2008 y 2009 años completos) * Hasta julio de 2010.

2007 2 0 2 0 0 -

2008 13 0 11 1 0 39 48

2009 43 8 0 10 15 41 59

07/2010* 33 17 0 4 7 -

incapacidad común es del 75% de su base reguladora, mientras que por riesgo de embarazo o durante la lactancia natural su cuantía es del 100% de la base reguladora por contingencias profesionales. En base a lo anterior, podemos concretar que aunque la finalidad del legislador es la protección de la mujer y de su hijo, tanto desde el punto de vista de la salud como desde el punto de vista económico, lo cierto es que en la práctica surgen problemas en la aplicación conjunta de ambas normas,

La prestación por IT es del 75% de la base reguladora, por Riesgo laboral es del 100%
abocando a la trabajadora a tomar medidas de carácter legal, o a permanecer de baja por enfermedad común. Esta arbitrariedad en la aplicación de la normativa vigente se pone de manifiesto aún más si observamos el diferente criterio que las Direcciones Provinciales del INSS de una misma comunidad autónoma han tenido durante estos años para otorgar las prestaciones por riesgo. Es necesario, razonable y exigible que por parte de las instituciones competentes se llegue a una unificación de criterios en la concesión de prestaciones por riesgo durante embarazo y maternidad, que evidentemente redundará en una mayor objetividad en la concesión de las prestaciones y, por ende, en la protección necesaria y eficaz tanto de la salud de la trabajadora y de su hijo como en el mantenimiento económico de ambos. s

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Comentario Bibliográfico

Comentario
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ibliográfico B
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Evitar la exposición a la información de las compañías farmacéuticas

Information from Pharmaceutical Companies and the Quality, Quantity and Cost of Physicians’ Prescribing: A Systematic Review
Spurling GK, Mansfield PR, Montgomery BD, Lexchin J, Doust J, et al. (2010). PLoS Med 7(10): e1000352. doi:10.1371/journal.pmed. 1000352
mayor frecuencia y mayores costes en la prescripción, 8 (21%) no hallaron asociación y 5 (13%) encontraron asociaciones significativas en algunas medidas, pero no en otras. Los 20 estudios con más de una unidad de análisis informaron 49 unidades de análisis, de las cuales 21 (43%) encontraron asociaciones significativas, 24 (49%) no la encontraron y 4 (8%) hallaron resultados mixtos. Conclusiones. Las limitaciones de los estudios no permitieron a los autores alcanzar conclusiones definitivas acerca del grado en el que la información de las compañías farmacéuticas incrementa o disminuye la frecuencia, costes o calidad de las prescripciones. Por estas limitaciones los autores no pudieron desmentir la teoría de que la información de la industria es beneficiosa (en los términos expresados en el primer párrafo), pero hallaron poca evidencia para apoyarla y encontraron algunas evidencias de incremento de costes y disminución de la calidad de prescripción. Cualquier conclusión sobre el daño o beneficio para pacientes es especulativa porque ninguno de los estudios que encontraron examinaron resultados clínicos. Una clara conclusión desde esta revisión es que no encontraron evidencia de mejoras netas en la prescripción asociadas con la exposición a la información desde las compañías farmacéuticas. Algunos argumentan que los prescriptores tienen un deber ético de evitar la exposición a la promoción farmacéutica. Incluso la información-promoción inefectiva puede ser dañina si derrocha el tiempo de los prescriptores o si el dinero invertido en la promoción incrementa el coste de los medicamentos. En ausencia de evidencia de mejora neta en la prescripción desde la exposición a la información promocional, los autores recomiendan que los médicos sigan el principio de precaución y por consiguiente eviten la exposición a la información de las compañías farmacéuticas, a menos que en el futuro surja evidencia de beneficio neto. q
(Galo Sánchez Robles)

«Empleo, trabajo y desigualdades en salud: una visión global»
n el mes de octubre de 2009 se presentó, en el Ministerio de Sanidad y Política Social, el informe de la Comisión sobre Determinantes Sociales en Salud de la OMS con el título: «Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud». El contenido del «informe» se estructuró por áreas temáticas y grupos de trabajo. Joan Benach coordinó y dirigió el grupo de trabajo «Red de Condiciones de Empleo – Employment Conditions Network (EMCONET)». El resultado de la ampliación de esta investigación es el libro editado por Icaria Editorial. q

n teoría, la publicidad de la industria farmacéutica puede ser beneficiosa de varias formas: a) por la distribución de la información, y por ello mejora la calidad de la prescripción; b) por la reducción de costes, incrementando la elasticidad de precios; c) incrementando la prescripción de fármacos que proporcionan mejores beneficios en salud, o d) mejorando el coste-efectividad de los recursos sanitarios. Spurling, Mansfield y cols. acaban de publicar una revisión sistemática que buscaba no sólo la asociación entre la exposición a la promoción de las compañías farmacéuticas y la cantidad de prescripción (evaluada en numerosos estudios anteriores), sino también la calidad (menos documentada) y los costes. En su búsqueda comprobaron que fue difícil encontrar estudios diseñados con alta calidad metodológica para evaluar la diferencia en la calidad de prescripción, a pesar de lo cual encontraron dos ensayos aleatorizados controlados (con falta de información sobre el enmascaramiento de la aleatorización y el cegamiento) y estudios observacionales. Los resultados de los metaanálisis sólo se informaron cuantificados cuando la heterogenidad entre los estudios lo permitía, y en caso contrario se informó narrativamente el resultado de cada estudio individual. De los 58 estudios incluidos en la revisión, 38 informaron una única unidad de análisis, de los cuales 25 (66%) hallaron una significativa asociación entre la exposición a la información desde las compañías farmacéuticas y una peor calidad,

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DIRECCIONES DE UTILIDAD
Direcciones
ANDALUCÍA ADSP de Almería Av. Cabo de Gata 33, p. 3, 4º dcha. 04007 Almería ADSP de Cádiz Apartado de Correos 4. 11080 Cádiz ADSP de Córdoba C/ Alonso Ucles 8, 2º izda. 14940 Cabra. Córdoba ADSP de Huelva Urbanización Dehesa Golf. Parcela 101. 21110 Aljaraque. Huelva ADSP de Jaén C/ Eduardo Arroyo 3. 23008 Jaén ADSP de Málaga C/ Pinomar 4. 29620 Torremolinos. Málaga ADSP de Sevilla Plaza de Edipo 7, 5º. 41009 Sevilla ARAGÓN ADSP de Aragón C/ Margarita Xirgú, 13 - 4º B. 50015 Zaragoza ASTURIAS ADSP de Asturias C/ Cimadevilla 19, 2º A. 33003 Oviedo. Asturias BALEARES ADSP de Ibiza Hosp. Can Mises (Digestivo). 07800 Ibiza. Baleares ADSP de Mallorca C/ Bartoloméu Pons i Coll 3-C. 1º E. 07015 Palma de Mallorca. Baleares CANTABRIA ADSP de Santander C/ Canalejas, 17. 1º B. 39004 Santander. Cantabria CASTILLA–LA MANCHA ADSP de Ciudad Real C/ Záncara 22. 13002 Ciudad Real ADSP de Cuenca Av. de los Alferes 24, 2º A. 16002 Cuenca CASTILLA Y LEÓN ADSP de Burgos C/ Santiago 4, 5º A. 09007 Burgos ADSP de León C/ Maestro Nicolás 39, 6º A. 24005 León ADSP de Palencia C/ Felipe Prieto s/n. C. Bigar 8, 3º. 34002 Palencia ADSP de Salamanca C/ Canteras 11. Urb. Valdelagua. 37194 Salamanca ADSP de Valladolid Plaza Mayor 3, 6º A. 47001 Valladolid CATALUÑA Associació Catalana per la Defensa de la Sanitat Pública. C/ Cerdeña 399 5º 1ª. 08075 Barcelona acdspbcn@hotmail.com ADSP de Lleida C/ Noguera de Tor 1. 25520 Pont de Suert. Lleida EXTREMADURA ADSP de Badajoz Tlf.: 924 24 64 72 ADSP de Cáceres Apartado de Correos 353. 10080 Cáceres EUSKADI OSALDE Barrenkalle 40. 1º. Bilbao. ope.paisvasco@gmail.com ADSP de Guipúzcoa C/ Prim 10, 6º izda. 26006 San Sebastián GALICIA ADSP de A Coruña C/ Alfredo Vicenti 17-19. 15004 A Coruña ADSP de Lugo Rúa da Bouza 10, 4º B. 27002 Lugo ADSP de Ourense Av. de Portugal 67, 6º F. 32002 Ourense ADSP de Pontevedra Pza. de Riestra 5, 3º dcha. 36005 Poio. Pontevedra ADSP de Pontevedra Apartado de Correos 518. 36080 Pontevedra LA RIOJA ADSP de La Rioja C/ Vara del Rey 33, 3º C. 26002 Logroño MADRID ADSP de Madrid C/ Arroyo de la Media Legua, 29. L-49. 28030 Madrid MURCIA ADSP de Murcia C/ Doctor Luis Valenciano Gaya 13. Santo Ángel. 30151 Murcia NAVARRA ADSP de Navarra C/ Consejo de Egües 1. 1º B. 31016 Pamplona VALENCIA ACDESA-PV Partida La Solana, s/n. 46667 Barxeta. Valencia acdsa@ono.com

C/ Arroyo de la Media Legua, 29. Local 49. 28030 Madrid. tel.: 91 333 90 87. Fax: 91 437 75 06. E-mail: fadspu@gmail.com

Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública

www.fadsp.org

onvocatorias C
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Jornada de Debate de Atención Primaria: Análisis de la evolución de la Estrategia AP XXI MADRID, 24 de noviembre> Sede de la OMC, Plaza. de las Cortes, 11

Conferencia inaugural a cargo de José Martínez Olmos, secretario general Ministerio de Sanidad y Mesas de debate:

Politica Social.

– Análisis de los cambios en los recursos, la organización y la gestión de la AP Iniciativas de privatización de . los servicios de AP; consecuencias para los servicios, los profesionales y la población usuaria. – Resultados sobre la capacidad resolutiva de los servicios, el nivel de salud y la equidad de la asistencia sanitaria de la población. – Propuestas para la mejora y consolidación de la estrategia AP21.

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No Gracias OVIEDO, 26 de noviembre>

Facultad de Medicina:

«Ciencia y marketing. Conflictos en la educación, la práctica profesional y las políticas de los medicamentos»
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