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Feocromocitoma – diagnóstico e tratamento


Marcus Vinícius Bolívar Malachias

Resumo mas e sinais mais freqüentemente encontrados são: cefaléia,


Os feocromocitomas são a causa de 0,1% a 0,5% dos sudorese, palpitações, hipotensão ortostática, palidez, ansie-
casos de hipertensão arterial, apresentando contudo incidência dade, náuseas e perda de peso. A avaliação diagnóstica funcional
significativamente maior em centros de referência. A impor- inclui dosagem de metanefrinas e ácido vanilmandélico
tância de tais tumores está na possibilidade de desencadea- urinários e catecolaminas plasmáticas, e o diagnóstico por
rem crises hipertensivas potencialmente fatais, principalmente imagem é feito através de tomografia, ressonância magnética
durante induções anestésicas, procedimentos propedêuticos e cintilografia com metaiodobenzilguanidina. O diagnóstico
invasivos, cirurgias de diferentes modalidades ou demais precoce e o tratamento cirúrgico podem, na maioria dos casos,
situações de estresse. Além da hipertensão arterial, os sinto- levar à cura definitiva.

Palavras-chave: Feocromocitoma; Hipertensão secundária; Adrenal.

Recebido: 09/02/03 – Aceito: 17/05/02 Rev Bras Hipertens 9: 160-164, 2002

Feocromocitomas representam A maioria dos feocromocitomas 2A e 2B, doença de Von Hippel-Lindau


uma causa incomum de hipertensão (90%) localiza-se na adrenal. Geral- e neurofibromatose. A hipertensão
arterial, porém seu diagnóstico deve mente são unilaterais, apresentando arterial é a principal manifestação da
ser considerado em todos os pacientes ligeiro predomínio na adrenal direita5 . doença, podendo acompanhar-se de
que apresentem hipertensão intermi- Aproximadamente 10% dos casos es- uma grande variedade de sinais e
tente, resistente, assim como sintomas porádicos e 50% dos feocromocitomas sintomas clínicos.
ou sinais sugestivos1. São tumores das familiares são bilaterais ou múltiplos.
células cromafins do eixo simpático– Localizações fora das adrenais são
adrenomedular, produtores de cateco- encontradas em 10% dos tumores6 .
Diagnóstico
laminas, que, em geral, desenvolvem Destes, cerca de 90% são intra-abdo- Exame clínico – As manifesta-
grave hipertensão arterial sustentada minais7 . A freqüência de malignidade ções clínicas dos feocromocitomas
ou paroxística2,3. O pico de exacer- dessas neoplasias é de 10%8, porém são variadas, sendo a hipertensão arte-
bação clínica situa-se entre a terceira em localizações fora das adrenais pode rial o distúrbio principal, que está pre-
e a quarta décadas de vida, porém, em estar entre 20% e 40%9. Cerca de 10% sente em mais de 90% dos casos7 . A
10% dos casos, manifestam-se na dos feocromocitomas estão associados hipertensão pode se apresentar de
infância, acometendo os dois sexos de a síndromes familiares neurocristopá- forma intermitente ou sustentada. Os
igual forma4 . ticas8 : neoplasia endócrina múltipla clássicos paroxismos hipertensivos

Correspondência:
Marcus Vinícius Bolívar Malachias
Instituto de Hipertensão Arterial de Minas Gerais
Av. Contorno, 3860 e 3915
CEP 30110-060 – Belo Horizonte, MG
Tel.: (31) 3241-6000
Fax: (31) 3241-4811
Email: mbolivar@cardiol.br

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ocorrem em 50% dos casos, podendo especificidade de 67% no diagnóstico ou outras localizações, à ultra-sono-
ser precipitados por exercícios, estresse, de feocromocitoma 10. grafia, tomografia computadorizada,
defecação, micção, indução anestési- Alterações no exame de fundo de ressonância magnética ou durante uma
ca, exames radiológicos contrastados, olho podem estar presentes em 80% exploração cirúrgica. Tais massas, for-
palpação do abdome, dilatação uterina dos pacientes. tuitamente descobertas em procedimen-
durante a evolução da gravidez, entre Cerca de 6% a 10% dos feocromo- tos realizados para outras finalidades,
outras situações10. citomas são familiares, podendo são chamadas de “incidentalomas” e
Algumas substâncias também ocorrer de forma isolada ou em asso- requerem avaliação laboratorial de sua
podem precipitar os paroxismos, tais ciação às seguintes síndromes1,2 : funcionalidade14.
como antidepressivos tricíclicos, neoplasia endócrina múltipla tipo 2A Exames laboratoriais – Os
nicotina, betabloqueadores (usados ou síndrome de Sipple (carcinoma exames laboratoriais, na suspeita de
sem o anterior alfabloqueio, em pa- medular da tiróide, hiperpartiroidismo feocromocitoma, procuram comprovar
cientes com secreção predominante por adenoma ou hiperplasia, feocromo- a hipersecreção de catecolaminas e
de epinefrina), ACTH, histamina, citoma e, ocasionalmente, síndrome devem preceder a propedêutica por
opiáceos e droperidol (antagonista da de Cushing por hiperplasia adrenocor- imagens. A pesquisa deve ser iniciada
dopamina)11. tical), neoplasia endócrina múltipla tipo pelas dosagens basais de catecolami-
As crises hipertensivas podem se 2B (carcinoma medular da tiróide, nas e seus metabólitos na urina e no
apresentar com características varia- ganglioneuromatose, hipertrofia dos sangue. Os métodos disponíveis no
das. Às vezes, ocorrem com hiperten- nervos cranianos e feocromocitoma), nosso meio são: as dosagens de epi-
são severa, podendo levar a acidente doença de Von Hippel-Lindau (heman- nefrina, norepinefrina e dopamina
vascular encefálico, angina, infarto do giomatose retiniana, hemangioblas- urinárias e plasmáticas, metanefrinas
miocárdio, edema agudo pulmonar, toma, cerebelar, feocromocitoma e e normetanefrinas urinárias e o ácido
taquiarritmias graves, insuficiência outras neoplasias, incluindo hiperne- vanil mandélico urinário11. Em casos
cardíaca ou renal agudas e até morte froma) e neurofibromatose ou doença selecionados são utilizados os testes
súbita8. Em outras situações, o quadro de Von Recklinghausen (manchas funcionais de supressão com clonidina
clínico apresenta-se com hipertensão café-com-leite, pigmentação axilar, ou de estímulo com glucagon.
intermitente ou alternância de hiper e neurofibromatose múltipla e, ocasional- Todas as dosagens podem sofrer
hipotensão e até normotensão13. mente, feocromocitoma). Nos distúr- influência de diversas substâncias,
Também podem manifestar-se com bios familiares, sobretudo nas neopla- sobretudo das medicações anti-
uma plêiade de sintomas descritos sias endócrinas múltiplas 2A e 2B, os hipertensivas. Para a realização dos
como “crises”, geralmente composta tumores são mais freqüentemente bila- testes bioquímicos o paciente deve
de cefaléia, sudorese, palidez, rubor terais. Nestes casos, a catecolamina abster-se, por 48 horas, de tabaco,
facial, dores, ansiedade, náuseas, predominantemente secretada é a chá, café, chocolate, frutas, gelatina,
vômitos, tremores ou palpitações12 . epinefrina e os paroxismos hiperten- iogurte de frutas, refrigerantes, conser-
Além da hipertensão arterial, os sivos são freqüentes. Outras afecções vas ou alimentos que as contenham.
sintomas e sinais mais freqüentemente que podem estar associadas são: coleli- Devem ser também evitados medica-
encontrados são: cefaléia (40% a tíase, diabetes, hipercalcemia, polici- mentos como alfa e betabloqueadores,
80%), sudorese (40% a 70%), palpita- temia e rabdomiólise 8. antagonistas dos canais de cálcio (estes
ções e taquicardia (45% a 70%), Feocromocitomas malignos são apenas se em uso crônico), clonidina,
hipotensão ortostática (50% a 70%), mais comuns em localizações extra- metildopa, guanabenzo, reserpina,
palidez (40% a 50%), ansiedade (35% adrenais9 . As metástases ocorrem inibidores da enzima de conversão da
a 40%), náuseas e vômitos (10% a geralmente para os ossos, principal- angiotensina, triantereno, diazóxido,
50%) e perda de peso (80%)8 . mente no esqueleto axial, nódulos linfá- nitroprussiato de sódio, guanetidina,
Menos comumente, podem ocorrer ticos, fígado e pulmões. Muitos dos labetalol, sotalol, quinidina, nitroglicerina,
tremores, dor abdominal, dor torácica, casos malignos secretam dopamina bromocriptina, clorpromazina, inibidores
polidipsia, poliúria, acrocianose, rubor que pode ser detectada por métodos da monoaminoxidase, antidepressivos
facial, dispnéia, tonturas, convulsões, laboratoriais. tricíclicos, fenotiazinas, levodopa, aspirina,
bradicardia e febre10 . Em raros casos os feocromocito- acetaminofen, tetraciclina, eritromicina,
A tríade clássica, composta de ce- mas são assintomáticos13 , sendo des- ácido nalidíxico, broncodilatadores,
faléia, sudorese profusa e palpitações, cobertos a partir da identificação aci- isoproterenol, descongestionantes
apresenta sensibilidade de 89% e dental de uma massa na supra-renal nasais ou sistêmicos, anorexígenos,

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contrastes radiológicos, cafeína e nico- calização adrenal, vistos pela ressonân- marcada com iodo 131, que é captado
tina 11. cia magnética, exibem sinal de elevada pelos receptores de catecolaminas, é
O quadro 1 mostra a sensibilidade intensidade em T2 (hiperintenso em especialmente útil nos feocromocito-
e especificidade dos principais métodos relação ao fígado) típico. mas extra-adrenais, múltiplos, metastá-
bioquímicos utilizados na pesquisa de Tomografia computadorizada – ticos e nas recidivas tumorais16 .
feocromocitomas. Como se vê, as Esse método também tem sido fre- O quadro 2 mostra a sensibilidade
dosagens de metanefrinas e norme- qüentemente utilizado para identifica- e especificidade dos métodos de
tanefrinas na urina de 24 horas ção de feocromocitomas. Deve ser reali- diagnóstico por imagem.
associadas às catecolaminas plasmá- zada com cortes de, no máximo, 5 mm Eletrocardiograma – O eletrocar-
ticas, pela HPLC (cromatografia para melhor caracterização das adre- diograma pode apresentar-se dentro da
líquida de alta performance), são os nais. Em geral, os feocromocitomas aí normalidade ou demonstrar altera-
exames que reúnem melhor sensibili- localizados exibem centro hipodenso ções inespecíficas sugestivas de isque-
dade e maior especificidade. e bordas bem delimitadas, podendo, mia, sobrecarga ventricular esquerda e
Epinefrina e normetanefrina, e se entretanto, apresentarem-se como arritmias diversas 1 7. Muitas das
possível dopamina, em urina de 24 uma massa sólida e, nos casos malignos, alterações eletrocardiográficas podem
horas, podem ser utilizados como mé- com bordas irregulares. desaparecer após o tratamento ci-
todos de propedêutica inicial. Entre- Ultra-sonografia abdominal – A rúrgico.
tanto, a tradicional pesquisa de ácido ampla disponibilidade e a praticidade MAPA – A monitorização ambula-
vanil mandélico urinário, embora pos- da ultra-sonografia abdominal têm torial da pressão arterial de 24 horas
sua boa especificidade, apresenta a corroborado para sua utilização como (MAPA) pode registrar os picos hiper-
menor sensibilidade entre todos os método propedêutico na impossibilidade tensivos, as quedas pressóricas, ausência
métodos, só devendo ser preferido na de realização dos outros exames de ou atenuação do descenso pressórico
impossibilidade de realização dos imagem anteriormente descritos15. fisiológico do sono e uma relação
demais. Cintilografia – A cintilografia com negativa entre freqüência cardíaca e
Os testes de supressão e estímulo metaiodobenzilguanidina (MIBG) pressão arterial18.
podem ser utilizados quando as deter-
minações urinárias e plasmáticas não
tenham sido elucidativas. A supres-
são com clonidina é reservada aos Quadro 1 – Sensibilidade e especificidade dos
testes bioquímicos utilizados no diagnóstico de feocromocitoma
hipertensos, enquanto o estímulo com
glucagon é indicado para os normo- Teste Sensibilidade Especificidade
tensos12. Recentemente, foi descrita NE + E plasmáticos 85% 97%
a dosagem de cromogranina A plas- NE + E urinários (24 h) 85-100% 72-99,5%
mática, que sofre menor influência de NMN + MN urinários (24 h) 97-100% 84-98%
medicamentos, apresentando sensibili- VMA urinário (24 h) 64-90% 87-98%
dade de 83% e especificidade de 96%, Fonte: Werbel SS, Ober KP, 19955
no diagnóstico de feocromocitoma 8. NE = norepinefrina; E = epinefrina; NMN = normetanefrina; MN metanefrina; VMA = ácido vanil
mandélico. Para todos os testes acima, foi utilizada a técnica de HPLC (cromatografia líquida de alta
Ressonância magnética – A performance).
avaliação por métodos de imagem
possibilita localizar o tumor e programar
a intervenção cirúrgica1 . A ressonân- Quadro 2 – Sensibilidade e especificidade dos
cia magnética também tem sido atual- principais métodos de imagem para localização do feocromocitoma
mente usada como método de escolha Parâmetro TC RM MIBG
para identificação dos feocromoci- (%) (%) (%)
tomas, com as vantagens de não utilizar Sensibilidade 98 100 78
radiação ionizante e contrastes iodados, Especificidade 70 67 100
além de excelente caracterização e VP (+) 69 83 100
resolução teciduais, particularmente VP (-) 98 100 87
na avaliação do comprometimento de Fonte: Bravo EL, 1991 16.
grandes vasos e nas localizações extra- TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética; MIBG = cintilografia com
adrenais3. Os feocromocitomas de lo- metaiodobenzilguanidina; VP (+) = valor preditivo positivo; VP (-) = valor preditivo negativo.

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Diagnóstico diferencial controle da dor. Também é utilizada a Tratamento cirúrgico – A re-


ablação com altas doses repetidas de moção cirúrgica total do tumor é o
As principais condições clínicas metaiodobenzilguanidina marcada com tratamento ideal. Entretanto, tanto a
que podem simular o feocromocitoma iodo 13112. anestesia quanto a própria cirurgia
e devem ser consideradas no diagnós- A utilização de um inibidor da síntese têm um grande potencial de compli-
tico diferencial são: hipertensão ar- de catecolaminas, alfa-metil-p-tirosina, cações, exigindo preparação pré-
terial lábil hiperdinâmica, taquiar- pode reduzir em 80% o nível de cateco- operatória, assim como intensivos
ritmias paroxísticas, angina, edema laminas circulantes e aliviar algumas cuidados pré e pós-cirúrgicos19.
agudo pulmonar, ansiedade, síndrome manifestações clínicas da doença. Essa O preparo anestésico-cirúrgico de-
do pânico, enxaqueca, tumores e traumas nova medicação pode estar indicada, ve incluir monitorização das pressões
cerebrais, porfiria, disautonomia, tireo- principalmente, nos casos inoperáveis intra-arterial e venosa central, de tem-
toxicose, síndrome do climatério, em associação aos alfabloqueadores. peratura, eletrocardiográfica, oxicapno-
eclâmpsia, hipoglicemia, diabetes melito, Os efeitos adversos do medicamento, grafia e sondagem vesical de rotina.
síndrome carcinóide, hipertensão arte- tais como sedação, diarréia e sinais A equipe de anestesia deve es-
rial pós-cirúrgica e crise hipertensiva extrapiramidais, não são incomuns8 . colher cuidadosamente os medica-
associada a medicamentos (inibidores O preparo clínico é de fundamental mentos a serem empregados1,2. A
da monoaminoxidase, suspensão importância para o sucesso do trata- incisão transperitoneal de Chevon tem
abrupta de clonidina e outros anti- mento cirúrgico. O uso de bloqueadores sido classicamente utilizada para a
hipertensivos)1,8. alfa-1-adrenérgicos deve preceder em abordagem dos feocromocitomas
pelo menos duas semanas a realização adrenais. Contudo, já há alguns anos,
Tratamento da cirurgia, para promover uma redução tem aumentado a experiência da
na vasoconstrição sistêmica e reduzir os cirurgia laparoscópica, inclusive em
Feocromocitomas não tratados de- riscos e a hipotensão após a remoção da nosso meio19,20. As principais compli-
terminam mortalidade precoce por com- neoplasia. Em nosso meio, utilizamos cações anestésico-cirúrgicas são:
plicações renais, cardíacas, cerebrais e mais freqüentemente o prazosin. A dose hipertensão arterial grave (por indução
vasculares provocadas pela grave inicial é de 1 mg, administrado à noite, ou anestésica, estresse cirúrgico ou mani-
hipertensão, podendo ocorrer, inclusive, com o paciente em repouso, podendo-se pulação do tumor), arritmias, hipoten-
morte súbita durante um paroxismo2,3. chegar até 20 mg/dia, em duas ou mais são pré e pós-operatória e hipoglicemia
O tratamento cirúrgico é a conduta tomadas. Novos alfa-1-bloqueadores, (muitas vezes grave, exigindo observa-
terapêutica definitiva. Nos casos em como doxazosin e terazosin, também ção dos níveis glicêmicos)19.
que o tratamento cirúrgico curativo não podem ser utilizados. Os pacientes submetidos à remo-
é possível, o tratamento clínico pode Outros anti-hipertensivos podem ção total e precoce da neoplasia apre-
reduzir o número de paroxismos e as ser usados como auxiliares no controle sentam, em geral, remissão total dos
lesões de órgãos-alvo com relativa pressórico. Os betabloqueadores (que sintomas e controle da hipertensão
melhora da expectativa de vida. Nos só devem ser iniciados após o alfa- arterial. Muitos pacientes, entretanto,
tumores múltiplos a cintilografia com bloqueio), os inibidores da ECA, os podem manter-se hipertensos em
metaiodobenzilguanidina pode identi- antagonistas dos canais de cálcio e os conseqüência da hipertrofia vascular
ficar as localizações tumorais for- simpaticolíticos centrais são geral- remanescente ou alterações funcio-
necendo condições para a abordagem mente úteis após a realização das nais renais, necessitando de controle
cirúrgica. Nos feocromocitomas provas bioquímicas e na estabilização clínico1 . A presença de hipertensão
malignos com metástases irressecáveis, pressórica pré-cirúrgica. pode também ser causada pela pre-
além do controle anti-hipertensivo, im- Os paroxismos devem ser tratados sença de restos tumorais não removidos
põem-se medidas como quimioterapia, com nitroprussiato de sódio endove- ou metástases6 . Se o exame anatomo-
embolização de tumores, radioterapia e noso em infusão contínua, na dose de patológico e a exploração cirúrgica
analgesia (em casos de dor). Nestes, 0,5 a 10 microgramas/minuto, depen- sugerirem malignidade, o mapeamento
casos malignos é utilizada a combinação dendo da resposta. cintilográfico com metaiodobenzil-
de ciclofosfamida, vincristina e dacar- Betabloqueadores endovenosos guanidina pode ser útil na localização
bazina, com redução do tumor em 57% podem ser necessários em caso de desses tumores remanescentes.
e boa resposta bioquímica em 79% dos taquiarritmias supraventriculares, Feocromocitomas não operados têm
casos. A telerradioterapia pode ser enquanto a lidocaína deve ser utilizada uma mortalidade em 5 anos de apro-
paliativa nas metástases ósseas e no nos casos de taquicardia ventricular. ximadamente 44%8.

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Abstract symptoms and signs are: cephalea, sudoresis, palpitations,


ortostatic hypotension, pallor, anxiety, nausea and weight
Pheochromocytoma – diagnostic and treatment lost. Functional diagnostic evaluation include analysis of
Pheochromocytomas are the cause in 0.1% to 0.5% of urinary metanephrines and vanilmandelic acid, and plasma
the patients with arterial hypertension. These tumors may catecholamines and the localization of the tumor is performed
provoke fatal hypertensive crisis during anesthesia induction, by computed tomography, magnetic ressonance and MIBG-
invasive tests, surgical procedures and other stress scintigraphy. The correct dianosis and surgical treatment
situations. Besides arterial hypertension, the most frequent can solve the problem in the majority of the cases.

Keywords: Pheochromocytoma; Secondary hypertension; Adrenal gland.

Rev Bras Hipertens 9: 160-164, 2002

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