I Curso emergencias cardiovasculares INCOR

DIAGNOST DIAGNOS ICO Y TRAT TICO Y T AMIENTO RATAMIENT O
INCOR - 2007

Dr. Manuel Alberto Chacón Diaz

SEC UEN CI A DE DESPO LA RIZAC ION CARD IAC A nodo sinusal

nodo AV

Haz de His

Arritmias en Emergencia
Bradiarritmias Taquiarritmias

Bradiarritmias

PREGUNTAS BASICAS
Es la FC < 45/min? Esta el paciente recibiendo β bloqueadores, calcio antagonistas, DIG u otro antiarritmico? Cual es la PA? Cual es el Dx de ingreso? Descartar: IAM inferior, Síndrome del seno enfermo, hipotiroidismo, aumento de presión intracraneana, ictericia obstructiva.

Bradicardia
Bradicardia Sinusal Bloqueo AV Fibrilación Auricular con RV baja

Bradicardia Sinusal

FC < 60 /min

Bradicardia Sinusal
Asintomático----------- Observación. Sintomático-----------– Atropina 0.5 mg, máximo 2mg (0.04 mg/Kg bolo EV) – Orciprenalina 0.5 a 1mg EV luego infusión 10 a 30 ug/min – Aminofilina – MCP transitorio.

FA con RV baja

• Secundario a farmacos? • Enf. Del nodo sinusal

Bloqueo AV I grado

Bloqueo AV II grado

Bloqueo AV III grado

BAV alto grado
Evaluar EKG:
– QRS angosto podría responder a orciprenalina EV. – QRS ancho probablemente no responda a orciprenalina:
FC menor de 40/min o sintomat… MCP transitorio MCP transdermal y sedoanalgesia.

MCP definitivo.

BRADIARRITMIAS EN El IAM
BRADICARDIA SINUSAL : Durante la fibrinolísis. Frecuente primeras horas IM infero-posterior. Síntomas clínicos de bajo volumen/min o arritmia ventricular frecuente (de escape):
– – – Atropina 0.5mg- 1mg EV hasta 2mg Aminofilina. Marcapaso transitorio (deterioro hemodinamico).

BRADIARRITMIAS EN El IAM
BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR Depende : infarto anterior o inferior. BAV I° y BAV II° Tipo Mobitz I: No tratamiento. BAV II° Mobitz II en IAM anteriores puede progresar a BAV III ……… MCP transitorio. BAV completo en IM anterior ( 5%), bloqueo bifascicular requiere marcapaso transitorio.

BRADIARRITMIAS EN El IAM
BAV completo en IM inferior:
– Primeras 6 horas ……de corta duración y atropino-sensible. – Después de las 6 horas…..gradual y progresiva, no atropino-sensible.…….. Aminofilina

BAV III° precedido de BAV II° y ritmo de escape < 40/min se podrá resolver espontáneamente en 1-2 semanas….. MCP transitorio.

Efectos cardiacos de la Adenosina
Efectos A1.
– Bradicardia – Bloqueo AV – Suprime automaticidad – Disminuye contractilidad mediada por B. adrenérgicos.

Efectos A2
– Vasodilatación coronaria

Caracteristicas del BAV en el IAM
IM Inferior
Sitio del Bloqueo Ritmo precedente Ritmo de Escape MCP Transitorio Nodal Suprahisiano BAV I°, II° Mobitz I QRS angosto 40-60 Sintomático, bajo gasto

IM anterior
Intra o Infrahisiano Bloqueo Bifascicular QRS ancho < 40 x min En todos los casos

MARCAPASO TRANSITORIO INDICACIONES
Bradicardia con compromiso hemodinamico. Bradicardias sintomáticas BAV completo con FC < 40 latidos por min. Bloqueo trifascicular que deben ser sometidos a cirugía general. Infarto anterior que presente:
– Bloqueo AV de segundo o de tercer grado – Bloqueo completo de rama derecha asociado a hemibloqueo anterior o posterior izquierdo – Bloqueos alternantes de ramas

MARCAPASO TRANSITORIO INDICACIONES
Infarto inferior que presente:
– BAV II° o III° sintomático o con compromiso hemodinámico.

Extrasístoles frecuentes hemodinámicamente inefectivas que ocasionan baja respuesta ventricular. Cardioversión eléctrica en enfermedad del nodo sinusal. Drogas o alteraciones hidroelectrolíticas que presenten bradicardia.

Taquiarritmias

PREGUNTAS ANTE UNA TAQUIARRITMIA
Que tan rápida es la FC ? Es el ritmo regular ? Si es irregular y se ha documentado FA, es la FC ≥ 150/min ? Cual es la PA ? Hubo sincope ? Existen otros sintomas asociados ?

ORDENES BASICAS
EKG con V1 y DII largos. Sospecha TV o paciente inestable, consiga monitor-defibrilador y coche de paro. Pida ayuda. Si FC es ≥ 150/min con hipotensión arterial, indique la colocación de una vía segura.

MANEJO BASICO
Diagnostico electrocardiográfico Al inestable – Angina, hipotensión, disnea, sincope o alteración del sensorio………….cardioversion sincronizada. Defina y trate los factores precipitantes
– Falla cardiaca – Isquemia – Toxicidad digitalica β estimulantes y teofilina – Síndrome del seno enfermo – Tirotoxicosis – Hipokalemia, hipomagnesemia, hipoxemia, acidosis – EPOC – Síndrome de Preexcitación

Analizando El EKG
Q R S A N G O S TO R e g u la r
Taq. Sinusal TPSV. Flutter atrial Taq. Atrial

A N C H O R e g u la r I r r e g u la r

I r r e g u la r
FA Flutter atrial c/BAV variable Taq. Atrial Multifocal

TV FA c/TCIV TSV c/ TCIV WPW antid. WPW Torsion de puntas

MANEJO ESPECIFICO
QRS ANGOSTO Regular
– Paciente estable sin insuf vascular cerebral ……..…… masaje carotideo. – No responde: – Sin cardiopatía:……… Adenosina/Verapamil. Si no mejora cardioversión – Cardiopatía:
Isquemia aguda: β bloqueo, cardioversion. Sin isquemia aguda, controle la respuesta. Si hay falla cardiaca solo use DIG.

MANEJO ESPECIFICO
QRS ANGOSTO Irregular
– Es paroxistica, entonces Propafenona, amiodarona – Persistente, controle la respuesta ventricular. Si hay falla cardiaca use DIG y amiodarona de ser necesario.

MANEJO ESPECIFICO
QRS ANCHO
CRITERIOS PARA TV r V1-2 > 30mseg Incisura o empastamiento en la S profunda Distancia entre la r y El valle de la S > 100mseg Disociación AV La TV se debería tratar con amiodarona. Pero en caso de isquemia aguda……..lidocaina EV.

Extrasistoles Ventriculares

Tabla 12.- Clasificación de Lown de las extrasístoles ventriculares

Grado 0 1 2 3 4a 4b 5

Características Ausencia de extrasístole <30 extrasístoles por hora >30 extrasístoles por hora Extrasístoles polimórficas Parejas de extrasístoles Salvas de tres o más extrasístoles Fenómeno de R sobre T

Taquicardia Sinusal

FC 100-140 Generalmente secundaria a: 1. IAM 2. Hipovolemia. 3. Hipotension arterial. 4. Hipoxemia. 5. Fiebre, dolor, ansiedad 6. β estimulantes, teofilina. 7. Tirotoxicosis

TPSV

Taquicardia Reentrada nodo AV

Causa más frecuente de TPSV. No asociada a enf. estructural . Tratamiento Agudo: MV, adenosina, calcioantagonistas, CV, amiodarona. Ablación por cateter

MANEJO TPSV
• MANIOBRAS VAGALES: M. DE VALSALVA, INGESTA DE VAGALES AGUA HELADA, MASAJE DEL S. CAROTIDEO, REFLEJO DEL VOMITO, COMPRESIÓN DE GLOBOS OCULARES. TERAPIA FARMACOLÓGICA: DROGA Adenosina Verapamil DOSIS 6-12 mg. 5 mg. MODO E.V. Bolo rápido E.V. Bolo con infusión en 2’ Bolo E.V lento Bolo e Infusión E.V. Infusión E.V.

Propafenona 2mg./Kg. Amiodarona Diltiazem 300 mg. 0.25-0.35 mg/Kg.

3. TERAPIA ELECTRICA: C.V.E.

Fibrilación Auricular

Fibrilación Auricular
Clasificación:
– – – Paroxistica (autolimitadas) menos de 7 dias Persistente Permanente

Mecanismos
– – Fibrosis, hipertrofia Mec. De reentrada

Taquicardiomiopatia. Formación de trombos en menos de 24 hrs.

Fibrilación Auricular
Cardioversión: FA persistente
– – – Farmacologica más efectiva dentro de 7 dias Amiodarona, Propafenona , dofetilide. Restauración de contracción auricular demora dias o semanas.

Recomendaciones:
– FARVA paroxistica + IM, hipotensión sintomatica, angina o Falla cardiaca. – Inestabilidad Hemodinámica.

Fibrilación Auricular
Mantenimiento del Ritmo Sinusal Falla cardiaca:
– Amiodarona 100-400 mg/d o Dofetilida

CAD:
– Betabloquedores o amiodarona.

HTA:
– Propafenona, amiodarona

Fibrilación Auricular
Control de Frecuencia cardiaca.
– FC 60-90 reposo,90-115 en ejercicio. – DIGOXINA:
Ax en 60 min, pico 6 hrs. 1ra linea solo en FA con FC.

– Calcio antagonistas:
Verapamilo no usar en FC por disfunción Sistolica. Ax en 3-5 min

Fibrilación Auricular
– Betabloquedores
Mas segura a largo plazo Controla Fc en reposo y en ejercicio Ax en 5 min.

– Amiodarona
No esta indicada como droga de primera linea

Recomendaciones
– FA persistente o permanente (BB o Calcioantag) (Class I)

Flutter Auricular 2:1

Flutter Auricular 1:1

Taquicardia re entrada AV (AVRT)
Vias accesorias anterogradas o retrogradas. Sindrome de Wolf Parkinson White. Asociación a FA (1/3 pac).

WPW
PR corto menor a 120 mseg. Onda Delta NO depresores de nodo AV Adenosina puede desencadenar AF. Procainamida, Ibutilide, amiodarona. Ablación por cateter.

Enf. Del Nodo Sinusal

Taquicardia QRS ancho

TAQUICARDIA SV CON CONDUCCION ABERRANTE TAQUICARDIA VENTRICULAR FIBRILACIÓN VENTRICULAR

Diferenciación entre TV y TSV complejos anchos: Intervalo RS mayor de 100 ms……. TV “Concordancia negativa” del QRS…… TV Latidos de fusión….. TV
– No especificos si toman drogas, hiperkalemia o falla cardiaca severa.

Manejo: Cardioversion Amiodarona

Taquiarritmia SV aberrante

Taquiarritmia SV aberrante

Taquicardia Ventricular
Taquicardia ventricular

• Definición: - Sucesión de tres o más complejos ventriculares prematuros • Clasificación: - Sostenidas: >30 segundos - No sostenidas: <30 segundos • Causas: - Incremento del automatismo - Reentrada

TV SOSTENIDA MONOMÓRFICA

Taquicardia QRS ancho
Hemodinam. inestable C.V.E Historia de IAM ó ICC Sin historia de IAM ó ICC Hemodinam. estable Lidocaína 2% E.V.

200 J

300 J 360 J

Lidocaina 2% EV

Adenosina 12 mg. E.V.

C.V.E sincronizada

MANEJO TAQUICARDIA QRS ANCHO

Toda taquicardia con QRS ancho en el transcurso de un IMA debe ser considerado como Taquicardia Ventricular. Adenosina puede ayudar a establecer etiología pero, puede ser deletéreo en pts con TV por su efecto vasodilatador, que puede empeorar la hipotensión.

TV

T.V. SOSTENIDA MONOMÓRFICA RECOMENDACIONES Amiodarona 150 mg EV bolo c/10 – 15’. Dosis máxima 2.2 g/24 hr. Lidocaína 0.5 – 0.75 mg/Kg, c/ 5-10’ . Luego infusión continua 1-4 mg/min.

Antiarrítmicos
Farmaco Dosis
Propafenona Adenosina Diltiazem Verapamilo Magnesio Lidocaina Amiodarona 2 mg/k en 10´

Mantto
450 – 600 mg/d VO

E. colat.
Depresión ventricular

coment
No en falla cardiaca

6 – 12 mg EV Vida media 10 Disnea, Bolo rápido broncoespasmo seg 5 a 10 mg EV 5 a 10 mg EV 1 a 2 mg EV 1 a 2 mg/k bolo 180 – 360 mg/dia VO 80 – 360 mg/dia VO Depresión ventricular Depresión ventricular Administrar en 3-5 min Administrar en 3-5 min

3 a 20 mg/min Hipotensión arterial 2 – 4 mg/min Neurológicos. Hipotensión, insuf. cardiac Mitad dosis ancianos,FC No en bolo

5 mg/k/30 min 15 mg/k/dia