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I Curso emergencias cardiovasculares INCOR

Dr. Manuel Alberto Chacón Diaz


DIAGNOS
DIAGNOST
TICO
ICO Y
YTTRAT
RATAMIENT
AMIENTO
O
INCOR - 2007
SEC UEN CI A DE DESPO LA RIZAC ION CARD IAC A

nodo sinusal

nodo AV

Haz de His
Arritmias en Emergencia

Bradiarritmias

Taquiarritmias
Bradiarritmias
PREGUNTAS BASICAS
Es la FC < 45/min?
Esta el paciente recibiendo β bloqueadores,
calcio antagonistas, DIG u otro antiarritmico?
Cual es la PA?
Cual es el Dx de ingreso?
Descartar: IAM inferior, Síndrome del seno
enfermo, hipotiroidismo, aumento de presión
intracraneana, ictericia obstructiva.
Bradicardia
Bradicardia Sinusal
Bloqueo AV
Fibrilación Auricular con RV baja
Bradicardia Sinusal

FC < 60 /min
Bradicardia Sinusal
Asintomático----------- Observación.
Sintomático------------
– Atropina 0.5 mg, máximo 2mg (0.04 mg/Kg
bolo EV)
– Orciprenalina 0.5 a 1mg EV luego infusión 10
a 30 ug/min
– Aminofilina
– MCP transitorio.
FA con RV baja

• Secundario a farmacos?
• Enf. Del nodo sinusal
Bloqueo AV I grado
Bloqueo AV II grado
Bloqueo AV III grado
BAV alto grado
Evaluar EKG:
– QRS angosto podría responder a
orciprenalina EV.
– QRS ancho probablemente no responda a
orciprenalina:
FC menor de 40/min o sintomat… MCP transitorio
MCP transdermal y sedoanalgesia.
MCP definitivo.
BRADIARRITMIAS EN El IAM
BRADICARDIA SINUSAL :
Durante la fibrinolísis.
Frecuente primeras horas IM infero-posterior.
Síntomas clínicos de bajo volumen/min o
arritmia ventricular frecuente (de escape):
– Atropina 0.5mg- 1mg EV hasta 2mg
– Aminofilina.
– Marcapaso transitorio (deterioro hemodinamico).
BRADIARRITMIAS EN El IAM
BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR
Depende : infarto anterior o inferior.
BAV I° y BAV II° Tipo Mobitz I: No tratamiento.
BAV II° Mobitz II en IAM anteriores puede
progresar a BAV III ……… MCP transitorio.
BAV completo en IM anterior ( 5%), bloqueo
bifascicular requiere marcapaso transitorio.
BRADIARRITMIAS EN El IAM
BAV completo en IM inferior:
– Primeras 6 horas ……de corta duración y
atropino-sensible.
– Después de las 6 horas…..gradual y progresiva,
no atropino-sensible.…….. Aminofilina
BAV III° precedido de BAV II° y ritmo de
escape < 40/min se podrá resolver
espontáneamente en 1-2 semanas….. MCP
transitorio.
Efectos cardiacos de la Adenosina
Efectos A1.
– Bradicardia
– Bloqueo AV
– Suprime automaticidad
– Disminuye contractilidad mediada por B.
adrenérgicos.
Efectos A2
– Vasodilatación coronaria
Caracteristicas del BAV en el IAM

IM Inferior IM anterior
Sitio del Bloqueo Nodal Suprahisiano Intra o Infrahisiano
Ritmo precedente BAV I°, II° Mobitz I Bloqueo Bifascicular
Ritmo de Escape QRS angosto 40-60 QRS ancho < 40 x
MCP Transitorio Sintomático, bajo min
gasto En todos los casos
MARCAPASO TRANSITORIO
INDICACIONES
Bradicardia con compromiso hemodinamico.
Bradicardias sintomáticas
BAV completo con FC < 40 latidos por min.
Bloqueo trifascicular que deben ser sometidos a
cirugía general.
Infarto anterior que presente:
– Bloqueo AV de segundo o de tercer grado
– Bloqueo completo de rama derecha asociado a
hemibloqueo anterior o posterior izquierdo
– Bloqueos alternantes de ramas
MARCAPASO TRANSITORIO
INDICACIONES
Infarto inferior que presente:
– BAV II° o III° sintomático o con compromiso
hemodinámico.
Extrasístoles frecuentes hemodinámicamente
inefectivas que ocasionan baja respuesta
ventricular.
Cardioversión eléctrica en enfermedad del nodo
sinusal.
Drogas o alteraciones hidroelectrolíticas que
presenten bradicardia.
Taquiarritmias
PREGUNTAS ANTE UNA
TAQUIARRITMIA

Que tan rápida es la FC ?


Es el ritmo regular ?
Si es irregular y se ha documentado FA,
es la FC ≥ 150/min ?
Cual es la PA ?
Hubo sincope ?
Existen otros sintomas asociados ?
ORDENES BASICAS

EKG con V1 y DII largos.


Sospecha TV o paciente inestable,
consiga monitor-defibrilador y coche de
paro. Pida ayuda.
Si FC es ≥ 150/min con hipotensión
arterial, indique la colocación de una vía
segura.
MANEJO BASICO
Diagnostico electrocardiográfico
Al inestable – Angina, hipotensión, disnea, sincope o
alteración del sensorio………….cardioversion
sincronizada.
Defina y trate los factores precipitantes
– Falla cardiaca
– Isquemia
– Toxicidad digitalica
β estimulantes y teofilina
– Síndrome del seno enfermo
– Tirotoxicosis
– Hipokalemia, hipomagnesemia, hipoxemia, acidosis
– EPOC
– Síndrome de Preexcitación
Analizando El EKG
Q R S

A N G O S TO A N C H O

R e g u la r I r r e g u la r R e g u la r I r r e g u la r

TV FA c/TCIV
FA
Taq. Sinusal TSV c/ TCIV WPW antid.
Flutter atrial
TPSV. WPW Torsion de
c/BAV variable
Flutter atrial puntas
Taq. Atrial Mul-
Taq. Atrial
tifocal
MANEJO ESPECIFICO
QRS ANGOSTO
Regular
– Paciente estable sin insuf vascular cerebral
……..…… masaje carotideo.
– No responde:
– Sin cardiopatía:……… Adenosina/Verapamil.
Si no mejora cardioversión
– Cardiopatía:
Isquemia aguda: β bloqueo, cardioversion.
Sin isquemia aguda, controle la respuesta. Si hay
falla cardiaca solo use DIG.
MANEJO ESPECIFICO
QRS ANGOSTO
Irregular
– Es paroxistica, entonces Propafenona,
amiodarona
– Persistente, controle la respuesta ventricular.
Si hay falla cardiaca use DIG y amiodarona
de ser necesario.
MANEJO ESPECIFICO
QRS ANCHO

CRITERIOS PARA TV
r V1-2 > 30mseg
Incisura o empastamiento en la S profunda
Distancia entre la r y El valle de la S > 100mseg
Disociación AV

La TV se debería tratar con amiodarona. Pero


en caso de isquemia aguda……..lidocaina EV.
Extrasistoles Ventriculares
Tabla 12.- Clasificación de Lown de las extrasístoles ventriculares

Grado Características
0 Ausencia de extrasístole
1 <30 extrasístoles por hora
2 >30 extrasístoles por hora
3 Extrasístoles polimórficas
4a Parejas de extrasístoles
4b Salvas de tres o más extrasístoles
5 Fenómeno de R sobre T
Taquicardia Sinusal

FC 100-140
Generalmente secundaria a:
1. IAM
2. Hipovolemia.
3. Hipotension arterial.
4. Hipoxemia.
5. Fiebre, dolor, ansiedad
6. β estimulantes, teofilina.
7. Tirotoxicosis
TPSV
Taquicardia Reentrada nodo AV

Causa más frecuente de TPSV.

No asociada a enf. estructural .

Tratamiento Agudo: MV, adenosina,


calcioantagonistas, CV, amiodarona.

Ablación por cateter


MANEJO TPSV
• MANIOBRAS VAGALES:
VAGALES M. DE VALSALVA, INGESTA DE
AGUA HELADA, MASAJE DEL S. CAROTIDEO, REFLEJO
DEL VOMITO, COMPRESIÓN DE GLOBOS OCULARES.
• TERAPIA FARMACOLÓGICA:
DROGA DOSIS MODO
Adenosina 6-12 mg. E.V. Bolo rápido
Verapamil 5 mg. E.V. Bolo con infusión en 2’
Propafenona 2mg./Kg. Bolo E.V lento
Amiodarona 300 mg. Bolo e Infusión E.V.
Diltiazem 0.25-0.35 mg/Kg. Infusión E.V.

3. TERAPIA ELECTRICA: C.V.E.


Fibrilación Auricular
Fibrilación Auricular
Clasificación:
– Paroxistica (autolimitadas) menos de 7 dias
– Persistente
– Permanente

Mecanismos
– Fibrosis, hipertrofia
– Mec. De reentrada

Taquicardiomiopatia.
Formación de trombos en menos de 24 hrs.
Fibrilación Auricular

Cardioversión: FA persistente
– Farmacologica más efectiva dentro de 7 dias
– Amiodarona, Propafenona , dofetilide.
– Restauración de contracción auricular demora
dias o semanas.
Recomendaciones:
– FARVA paroxistica + IM, hipotensión sintomatica,
angina o Falla cardiaca.
– Inestabilidad Hemodinámica.
Fibrilación Auricular
Mantenimiento del Ritmo Sinusal
Falla cardiaca:
– Amiodarona 100-400 mg/d o Dofetilida
CAD:
– Betabloquedores o amiodarona.
HTA:
– Propafenona, amiodarona
Fibrilación Auricular
Control de Frecuencia cardiaca.
– FC 60-90 reposo,90-115 en ejercicio.
– DIGOXINA:
Ax en 60 min, pico 6 hrs.
1ra linea solo en FA con FC.
– Calcio antagonistas:
Verapamilo no usar en FC por disfunción Sistolica.
Ax en 3-5 min
Fibrilación Auricular
– Betabloquedores
Mas segura a largo plazo
Controla Fc en reposo y en ejercicio
Ax en 5 min.
– Amiodarona
No esta indicada como droga de primera linea
Recomendaciones
– FA persistente o permanente (BB o
Calcioantag) (Class I)
Flutter Auricular 2:1
Flutter Auricular 1:1
Taquicardia re entrada AV (AVRT)
Vias accesorias
anterogradas o
retrogradas.
Sindrome de Wolf
Parkinson White.
Asociación a FA (1/3
pac).
WPW
PR corto menor a 120
mseg.
Onda Delta

NO depresores de nodo
AV
Adenosina puede
desencadenar AF.
Procainamida, Ibutilide,
amiodarona.
Ablación por cateter.
Enf. Del Nodo Sinusal
Taquicardia QRS ancho

TAQUICARDIA SV CON CONDUCCION


ABERRANTE
TAQUICARDIA VENTRICULAR
FIBRILACIÓN VENTRICULAR
Diferenciación entre TV y TSV complejos
anchos:
Intervalo RS mayor de 100 ms……. TV
“Concordancia negativa” del QRS…… TV
Latidos de fusión….. TV
– No especificos si toman drogas, hiperkalemia
o falla cardiaca severa.
Manejo: Cardioversion Amiodarona
Taquiarritmia SV aberrante
Taquiarritmia SV aberrante
Taquicardia Ventricular
Taquicardia ventricular

• Definición:
- Sucesión de tres o más complejos ventriculares prematuros
• Clasificación:
- Sostenidas: >30 segundos
- No sostenidas: <30 segundos
• Causas:
- Incremento del automatismo
- Reentrada
TV SOSTENIDA MONOMÓRFICA
Taquicardia QRS ancho
Hemodinam. Hemodinam. estable
inestable

Lidocaína 2% E.V.
C.V.E
Historia de IAM Sin historia de IAM
ó ICC ó ICC
200 J

Lidocaina 2% EV
300 J Adenosina 12 mg.
E.V.

360 J
C.V.E sincronizada
MANEJO TAQUICARDIA QRS ANCHO

Toda taquicardia con QRS


ancho en el transcurso de un
IMA debe ser considerado TV
como Taquicardia Ventricular.
Adenosina puede ayudar a
establecer etiología pero,
puede ser deletéreo en pts con
TV por su efecto
vasodilatador, que puede
empeorar la hipotensión.
T.V. SOSTENIDA MONOMÓRFICA

RECOMENDACIONES
Amiodarona 150 mg EV bolo c/10 – 15’.
Dosis máxima 2.2 g/24 hr.
Lidocaína 0.5 – 0.75 mg/Kg, c/ 5-10’ .
Luego infusión continua 1-4 mg/min.
Antiarrítmicos
Farmaco Dosis Mantto E. colat. coment
Propafenona 2 mg/k en 10´ 450 – 600 Depresión No en falla
mg/d VO ventricular cardiaca
Adenosina 6 – 12 mg EV Vida media 10 Disnea, Bolo rápido
seg broncoespasmo

Diltiazem 5 a 10 mg EV 180 – 360 Depresión Administrar


mg/dia VO ventricular en 3-5 min
Verapamilo 5 a 10 mg EV 80 – 360 Depresión Administrar
mg/dia VO ventricular en 3-5 min
Magnesio 1 a 2 mg EV 3 a 20 mg/min Hipotensión
arterial
Lidocaina 1 a 2 mg/k 2 – 4 mg/min Neurológicos. Mitad dosis
bolo ancianos,FC
Amiodarona 5 mg/k/30 min 15 mg/k/dia Hipotensión, No en bolo
insuf. cardiac