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ca~ftulo 1

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Exploracion psiquiatrica y diagnostico en nifios yadolescentes

Myla Harrison) MD) y Jeffrey Neiocorn, MD

Complejidades de la evaluaci6n en psiquiatria infantil y juvenil Exploracion psiquiatrica _ _ - Planteamiento -diagn6stico y pfanificaci6n del tratamiento Diagnostico en nifios y adolescentes

Psiquiatria infantil y .el medico de atenci6n primaria Resumen

La evaluacion psiquiatrica de niiios y adolescentes es un proceso que time multiples facetas e incluye la entrevista con los padres, los ninos y las tarmhas, la obtencion de datos sabre antecedentes familiares e his tori a clinica actual a partir de otras fuentes, la valoracion de la gravedad de los sintornas y el nivel global de funcionamiento y una sintesis de esta informacion que se traduce en planteamientos psiquiatricos globales y en la elecci6n del tratarniento a seguir. En este capitulo se pretende describir el contenido y el seguimiento de una evaluacion psiquiatrica, asi como proporcionar una vision general de la formulaciori diagnostica y de la tarca de planiticacio n del tratamiento en ninos y adolescenres. La exploracion psiquiatrica v el proceso diagnostico estan estrechamente relacionados. Aunque la obtencion de un diagnostico exacto depende de la informacion recogida en las entrevistas psiquiatricas y en el examen del estado mental, tambien es cierto que el conocimiento relativo a las categorias diagn6sticas afecta el contenido v el flujo de la obtencion de datos clfnicos, No obstante, para los fines de esta exposicion, los procesos clinicos y diagn6sticos se describen par separado. En esta piginas se considera cl proceso de

evaluacion desde la perspectiva de! especialista en psiquiatrfa infantil y juvenil, v e1 conrenido de las mismas esta destinado a los Iacultativos que desean mejorar S11 capacidad de evaluacion en la exploracion psicopatologica dt: los nirios y jovenes, Tambien se incluye una seccion sobre el papel del medico de atencion primaria en el estudio diagnostico sistematico y en la evaluaciori psiquiatrica.

Com~leiio.aaes ae la evaluacion en ~si~uiatrfa lp\tan+I'! \I J'u"en'!

IIII I l I J V III

Hay varias caracteristicas complejas en la evaluacion psiquiatrica del nino que difieren de las del adulto y justifican su consideracion especial. En los nifios y adolescentes, la evaluacion del nivel de desarrollo es de capital irnportancia. E] iacultativo debe conocer cual es el desarrollo normal de los ni nos dependiendo de la edad, el sexo \- el entorno sociocultural. Los nines y adolescentes perteneciendo a grupos de

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edad .:Eicrentes y en di~tintas etapas del desarrollo difieren en sus capacidades fisicas, cognitivas y emocionales. En consecuenci .... d clinico debe evaluar cuidadosamente las formas en que 105 problemas de un paciente reflejan un desarrollo normalo 5:: apartan de este. La amplitud de la normalidad y el alto F1C') de variacion individual son consideraciones que conv.ene tener en cuenta. As!, las rabietas en un nino de 2 anos ;" consideran normales en su etapa de desarrollo. Sin embarzo. si estas contimian a los 13 afios es probable que indiquez ~~ presencia de un problema importante. EI temor a la oscuricac -; a los monstruos es relativamente frecuente entre 105 ..: :; :~5 6 anos de edad, y generalmeme no se diagnostica un t;-",,·=·~:!o tobico en un nino perteneciente a esta franja etaria. :E;: lOS adolescentes, las preguntas relativas a la evolucion de .:<. idtmidad y la separacion de la familia son procesos impe.:-:a:::cs en su desarrollo y no han de considerarse necesariam,,::::: .orno sinrornas de una alteracion psiquiatrica.

L ;-,,,~io de que la infancia y la adolescencia comporten un cambi: :,:r:stante contribuye tarnbien a que la evaluacion sea mas ~::-:-,: :tja. Debe determinarse la presencia de retrasos del des2.r~c;:,:· 0 de areas de funcionamiento precoz y el especialista ~a ce decidir si la intervene ion resulta iitil 0 esta justificada, ':-c veces la intervencion puede no ser necesaria, a pesar de qUt exisra un retraso del desarrollo, porque se preve que el crecL-:--i,,;::o r la evolucion continuada del nino paliaran el pro b lerna

El :s'1o es una fuente de informacion mul' uti] para el faoultativo, :,' I;;. entrevista debe formar parte de la evaluacion, Sin embargo, !OS ninos difieren entre si en gran medida en cuanto a la capc..:;ci~d de explicar al exarninador cllal es su relacion con los cor::?c.I:.c:ros Y la familia, su estado de animo y la forma que tienen e~ conceptualizar el motivo de la evaluacion, Muchos ninos, ~s"",(ialmeme los de menor edad, pueden aponar sirnp!eIT.c~,:[:':::-.js indicios indirectos respecto a estes aspectos. Puece.. :::-.C~ limitaciones en su capacidad de verbalizar sentimlemcs :: cescribir imeracciones sociales, Como consecuencia ce '~t':<.r a cabo un juego interactive y recnicas proyectivas a men..c-; resulta iitil para obtener esra informacion. EI juego con n:'",i',tCCJS que representen a los componentes de la familia, titeres 0 dibujos pueden adquirir una gran importancia en la evaluacion de un nino pequeno en comparacion con uno mayor. Sin embargo, verbalizar sentimientos puede ser dificil tambien pZ2. un nino mayor 0 un adolescente,

Es i!!'?ortame recordar que la exploracion psiquiatrica evalua [a runcion del nino 0 el adolescents en un solo momento en ei :!~,:~c'c: E:1 consecuencia, no cabe suponer que necesariamente ~=<5 :-tsultados de una evaluacion de este ripo sean represem2.::'.c' _:d funcionamiemo general del nino. Es posible que el especialista pueda no apreciar los sintomas descritos por quien ha remitido al nino al facultativo en una 0 varias sesiones de evaluacion. Adernas, los sintornas pueden cambiar durante este proceso evaluative. Sin embargo, incluso las alteraciones de la conducta aparentemente leves pueden ser altamente indicativa, ce :2. existencia de problemas en la vida diaria. Asf, algunos D'i'.CS 5:': muestran reacios a participar en la sesion indivi-

dual con el psiquiatra si ello exige 'que los padres se queden en la sala de espera. Aunque este grado de' dificultad de separacion podria reflejar un grado normal de ansiedad en una primera visita con un nino pequefio, tambien indicaria la presenciade un trastorno de ansiedad de separacion. Por otra parte, un nino con un trastorno negativists desafiante (TND) puede presentar 10 mejor del sf mismo ante el entrevistador. Tan solo escuchando cuidadosamente 10 que responde el nino a las preguntas directas sobre su relacion con aquellos que poseen autoridad es posible comptender cual es el problema. Teniendo en cuenta estas consideraciones especiales, debe bus carse toda Ia informacion posible procedente de multiples informantes y debe tenerse en cuenta al formular un diagnostico y la eleccion de tratamiento en los nifios,

La evaluacion psiquiatrica del nino difiere tambien de la del adulto en que el primero solo puede proporcionar una informacion limitada sobre los antecedentes previos, No puede relatar las circunstancias de su nacimiento ni la forma en 'que se ha producido su desarrollo. Un nino pequefio no tiene, adernas, la capacidad cognitiva de relatar los sintornas en una secuencia temporal. En consecuencia, el Iacultativo debe recurrir a otras fuentes para obtener una vision cornpleta de la

· situacion del nino, entre las que se incluye a padres, otros familiares, maestros, pediatras, tutores y monitores, asi como fuentes de informacion objetiva, como los resultados de los

· tests psicologicos y las escalas de evaluacion. Una revision de los registros del pediatra a menudo perrnite obtener informacion acerca de los antecedentes del nino en su desarrollo inicial y los iniormes escolares pueden poner de relieve su evolucien cognitiva y conductua!'

Se obtiene una imagen cornpleta de los puntos fuertes y la naturaleza de los problemas del nino a partir de varias Fuentes de informacion. A veces, cuando distintos inforrnantes ap()r-;,= tan datos contradictories, puede ser diffcil saber a quien debe-» creerse. En estes casos, el [aculrarivo debe tener el sentido comun de evaluar estas diferencias en la informacion obtenida. Es importanre recordar hasta que punto conocen bien los informames 2.1 paciente y saber cuales son los observadores con mayores posibilidades de evaluar de forma correcta cada sintoma. Asf, por ejernplo, no es infrecuente que un nino admita

la presencia de sintornas de alteracion del estado de animo 0 de ansiedad de los que los progenitores no son conscientes. En consecuencia, estas notificaciones no han de infravalorarse, aunque no hayan sido confirmadas por los padres. A

la inversa, los informes de los educadores sobre Ia falta de atencion e p.iperactividad han de recibir la maxima prioridad cuando un nino presenta un posible trastorno de deficit de atencion/hiperactividad (TDAH), ya que los protesores son los que observan al nino en un contexto estructurado y, por tanto, pueden informar mejor respecto ala conducta que este

_ adcE!.e. Como regia general; los ninos son basicamente fuentes de inf0ffi1a36n res ecto a smtomas' mterna[izaJos; como , a ansiedad y aquellos relacionados con el estado de animo,

· mlentras que, con frecuenCla, los adultos detallan mejor la j'fFesenCla ;_n- cOllauctas external'lzail as, como pueCl'en ser los

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Exploracion psiquiatrica y diagnostico en nifios y adolescentes

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problemas de comportamiento. Cuando padres y maestros difieren en sus explicaciones respecto a un nino, debe aplicarse el juicio clinico para discernir las causas de esta discrepancia. Las diferencias pueden deberse no s610 a las diferentes p~rspectivas de los informantes, sino tamb!(~n a que el nino

_p~~ealme.rite -c'~mportamlentos chstlntos en divers os contextos.

_ .. Es lmportante completar la informacion recibida en la historia clinics y el examen del estado mental con otros datos adicionales obtenidos mediante escalas de evaluacion, tests psicologicos y neuropsicologicos y cualquier estudio medico o prueba de lab oratorio que sea necesaria. Entre las escalas cHnicamente iitiles y faciles de aplicar destaca la Child Behavior Checklist (CBCL) de Achenbach para los padres y la Teacher Report Form (TRF) para los maestros, asi como las escalas de evaluacion de Conners para maestros y padres (v. Capitulo 2). Estas escalas de evaluacion se han estandarizado y establecido un os valores dependiendo de la edad y el sexo, por 10 que constituyen exploraciones completas respecto a la presencia 0 ausencia de sintornas. Las pruebas psicologicas son necesarias para el diagnostico del retraso mental y los trastornos de aprendizaje, La batcria urilizada puede inc" cluir tests de capacidades cognitivas verb ales y no verbales, tests de logros (para valorar la funcion acadernica) y tests proyectivos (para evaluar las pruebas de realidad y la funcion interpersonal). La presencia de una discrepancia importante entre el coeficiente intelectual (Cl) medido en un nino y sus resultados en un test de logro acadernico estandarizado indica la presencia de un trastorno de aprendizaje, mientras que un CI inferior a 70 puede rnotivar un diagnostico de rctraso mental. Los tests neuropsicologicos especificos pueden indicar la presencia de procesos patologicos organicos 0 Icsiones locales,

Vision ~eneral

La evaluacion psiquiatrica es un eswdio clinico completo que se unhza plra detet minal si existe un trastorno psicopato~

~loglco, si esti indica;ro un tfatamiento y cu~j es el que a'ehe aphcarse. E1 runclOnamiento emoc-lOna! y conductua! del nino se eva Ilia y se sinia en el contexte del grado actual de desarrollo del nino y de los avances previsros en el mismo.

Antes de iniciar 11 evaluacion. debe inlormarse a los padres acerca del proceso que se SlgUt en la rrnsma v sc les ha de avudar a preparar al nino para la rcalizacicn del estudio. Este proceso comporta normalmente ansiedad, y si el nino no ha sido adecuadamente preparado es posible que no colabore con la entrevista como hubiera ocurrido en case contrario, En consecuencia, tarnbien es irnportante averiguar que le ha dicho el padre al nino ace rea de !a evaluacion que se va a realizar. Es frecuente qUt los padres pidan la opinion del especia-

REALIZAcrON DE UNA EXPLORACrON PSIQUIATRICA

• Es imporrante que los padres preparen al nino para la visita y que no Ie «enganen» para quevaya ala corisulta,

• Las conductas apropiadas a una edad no necesariamente 10 son en otra.

• La escuela, el pediatra y la familia disponen de una informacion importante para el futuro diagnostico.

• Todos los problemas que rnotivan la consuita se analizan mejor en el contexto de la familia del nino y de sus caractcristicas ernicas, culrurales y eticas.

• Cuando la evaluacion se ha cornpletado, debe comunicarse una informacion uti] a quien hay a remitido al paciente a la consulta (tras la obrencion del permiso

pertinente), . ~'

lista respecto a como preparar a su hiio para la evaluacion, La respuesta a esta pregunta debe estar rclacionada, al menos en parte, con la naturaleza del trastornos estudiado. ASl, un padre podria decide a su hijo que iran ala consuita de un medico y que, con solo hablar (0 jugar), averiguara como ayudarle a mejorar su rendimiento escolar 0 su conducts. Tarnbien se debe proporcionar a los padres una informacion especifica respecto ala duracion de la evaluacion, el coste de la misma y el resultado que cabe esperar una vez concluda esta (p. ej., un intorme escriro 0. una sesion iniormativa).

Durante la evaluacion, el medico recopila datos acerca del problema del nino, antecedentes psiquiatricos y medicos y la historia clinica actual, los antecedentes tarniliares, el esrado actual del desarrollo, los antecedentes de desarrollo. inicial, e1 rendimiento escolar y el estado mental (anexo 1.1) . .Al·H~alizar la evaluacion, el Iacultarivo no debe considerar tan solo el trasrorno parologico del nino y los sintornas presentes 0 ausentes, sino que tarnbien debe averiguar cuales son los aspectos que mas destacan del nino C01110 de [a familia. Al elaborar estc perfil, es importame rener en euema la edad ct;:1 nino,~asi 'como sus capacidades fisicas, cognitivas y sociales. El especiahsta utll1za los conocimiemos que poseesci5re"erdesarrollo normal y sobre los trastornos psicopatologicos para estableeer un diagnostico basado en la informacion acumulada, yen las observaciones realizadas. Finalmente, se elabora una pauta de tratarniento que se expone ante el nino y la familia.

Hay muchas formas de enfocar la entrcvista con los padres. Para evirar que los nines pequenos deban esperar a ser atendidos, conviene obrener de los padres la hisroria cli~~a del nino en una entrevista realizada con anterioridad al dia de . ~isita concertado para atender al nino. Sin emba;g;;~ea'cu~1 sea e1 metodo unhzado, es importanteaedicar unos minutos a hablar con los padres, sin el nino y, a ser posible, entrevistar a cads progenitor por separado. En eI caso de parejas separadas 0 divorciadas, es de especial importancia conseguir que "mhos participen en la evaluacion del nino, A menudo resul-

,ta-f>eneficios~ reunirse con la familia, al menos una vez dura~i:·e la evaluacion, para cornprender que perspectiva tiene cada uno de los miembros de la familia respecto al problema

v.que solucion considera que es mas re~lista. ".

. La entrevista con los padres proporcIOna al especialista mfor~aci6n relativa al problema existente, los antecedentes psiquiatricos, medicos y de evoluci6n del nino, asi como familiares, sociales y escolares. Esta entrevista debe incluir una revision del estres fisico y psicol6gico sufridos en el pasado, la adaptaci6n a las situaciones escolares y sociales (pasadas y actuales) y las relaciones de los pacientes con los hermanos y con cada progenitor 0 cuidador. Deben curarse tarnbien solicitudes de informaci6n de los pediatras, el personal de la escuela y quienes hay an tratado anteriorrnente al nino, iniormaci6n que debe ser recabada antes de la primera entrevista que se mantenga con los padres.

Motivo ~e consulta e ~istoria ~e los ~roDlemas ~el ~resente y el ~asa~o

Al iniciar la evaluaci6n psiquiatrica, el medico ha de tener eg_

. cuenta quien ha sohcttado la consulta y el motivo de la mis- . rna. Es frecuente que sean los padres, los medicos de atencio...!l priillaria 0 el persona! de la escuela qUlenes inicien el proceso, pero la consulta puede haber sido solicitada en el sene del SIS-

-~ma JudiCIal 0 por [os servlcIOs soclales. Slla visita no lu sldo concertada por [os padres, el espeC12.liita debe averiguar si estos han percibido algun un problema en el comportamiento de su hijo y, de ser asi, descubrir como pueden intervenir en el tratamiento. Si consideran que no existe ningun problema, el facultativo deb era basar la evaluaci6n en datos procedentes de otras fuentes y sugerir a los padres que es necesario seguir discutiendo la situacion,

Al igual que ocurre con la historia clinica medica tradicional, el especialista deterrnina prirnero el sintorna principal y la evoluci6n de la enfermedad actual, tal como la relata el nino 0 uno de los padres. Debe haber descripciones del desarrollo de los sintomas y del contexto de los antecedentes del problema. EI paciente 0 uno de los progenitores deben expliear tarnbien 10 que ha ocurrido recientemente para motivar la concertaci6n de la visita. EI problema que da origen a la consulta puede guardar reiacion con la conducta del nino. centrarse en. e! aspecto emocional 0 en el estado de animo, una discapaodad del desarrollo especffica 0 generalizada, un trastorno psicotico, una reaCCIOn £rente a un eplsodlO adverso de la vida o una eomblllaCl6n de rodos estes faerores. Muchas de las recnicas utilizadas para detecrar los sintornas en el modelo medico son utiles tambien para obtener informacion acerca de la evolucion de la enfermedad actual en la psiquiatria in[antil y juvenij. EI especialista debe obtener informaci6n acerca de la cronologia (iruClO, dmadon, pel"flJ' ( rI ~ii"~ y evo!:nClon), la cahdad, la eanndad (intensidad, rado de detenoro

unciona, reeuenCla" e contexro, los faerares :1.gravantes 0 de ahvlO y las manifestaeiones asociadas del roblema. Debe

COMPONENTES DE UNA EXPLORACI6N PSIQUIATRICA

:.......

Motivo de la consulta

Evolucion de la en fer me dad actual Antecedentes psiquiatricos Antecedentes medicos Antecedentes del desarrollo

Mementos clave. del embarazo, nacimiento y perfodo neonatal, perfodo de lactancia, edad preescolar, edad escolar y adolescencia

Antecedentes escolares

Antecedentes familia res Exploraci6n psicopato16gica

Aspecto, conducta, relaci6n, habla y lenguaje, estado de animo y estado afectivo, proceso y contenido del pensamiento y evaluaci6n cognitiva y del desarrollo Planteamiento

Diagn6stico

Planificaci6n del tratarniento

mente ha de obtenerse en un orden cronol6gico desde el inicio de los mismos hasta el momento de la evaluaci6n. Seregistra tambien el grado de ada tacion del nino, el est;dOcie

esarro 0 y e uncIOnamiento social, academico y familiar - relatlvo at problema que motlva la consulta . .Debe seiialarse tambien SI un runo toma alguna medicaci6n psicotropa u otros farmacos que puedan influir en su estado psicol6gico.

Los antecedentes incluyen informacion acerca de las evaluaciones y tratamiemos psiquiatricos previos, ya sea por el mismo problema 0 por otros trasrornos psiquiirricos. Se resalta el empleo previo de medicaciones psicotropas y se registran la posologia, las respuestas, los efecros adversos v el periodo de tiernpo de tratarniento con estos tarmacos. Si puede obtenerse el perrniso de los padres para ello (yen el caso de los ninos mayores y adolescentes, tarnbien el del propio pacienre), a menu do resulta uti! ponerse ~n contacto con los especialistas que Ie han tratado anteriormente.

Al obtener la historia clinica respecto al problema que rnoriva la consulta, es irnporrante incluir una «revision psiquiatrica por areas», que permite al facultative obtener datos adicionales que pueden no haberse presentado de forma esporuanea, pero que pueden ser relevantes para la historia elinica y la forma de presentaci6n en un nino determinado. Esta informacion pucde resultar extrernadamente util para el diagnosrico diferencial y para deterrninar si existe una enierrnedad asociada. La revisi6n psiquiatrica por areas incluye preguntas relativas a todos los-fmbitos funcionales principales, como el grado general de funcionamiento del nino, los retrasos 0 alteraciones del desarrollo, sintornas de ansiedad, de alteracion del estado de animo, problemas de la atenci6n 0 del cornportamiento, problemas de aprendizaje, manifestaciones sornaticas, sintornas psic6ticos y consumo de drogas 0 alco-

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hoI. 'Deben 'incluirpreguntas especfficas destinadas a evaluar lapresencia de-ideas suicidas u.hornicidasxasi como dealteraciones .del funcionamiento social, .academico 0 "familiar ..

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"Antece~e~nte'fn1e~icos ~el nino

Los antecedentes medicos del nino los proporcionan los profesionales de atenci6n primaria 0 el pediatra. A menudo se dispone tambien de los registros pediatricos que complementan la historia clinica obtenida de la familia. El.psiquiatra debe sefialar cualquier trastorno medico acrual 0 pasado y las posibles hospitalizaciones previas (incluyendo toda intervencion quinirgica). Si se ha producido alguna enfermedad importante, deberan registrarse las reacciones.emocionales y conductuales del nino ante la misma. Aquellos que han sido hospitalizados en multiples ocasiones por una enfermedad cronica pueden presentar una amplia gama de problemas del desarrollo como consecuencia de la alteracion de la estirnulacion ambiental, los efectos directos de la enfermedad 0 la interaccion de diversas variables que alectan a los padres y al nino. Asi, el hecho de que moje la cama un nino de 5 afios hospitalizado por asma que hace tiernpo que controla los esfinteres podria considerarse con una regresi6n de desarrollo previsible en un nino que, por 10 dernas, tiene un desarrollo normal.

EI empleo de medicaciones para tratar trastornos generales y la aparicion de alergias a la ingesta de firmacos ha de registrarse tambien en este apartado, puesto que los sintomas conductuales presentados por la familia y el nino en la historia clinica de [a enfermedad actual pueden tener relacion con medicaciones prescritas. ASI, los corticoides forman parte integrante del tratamiento medico aplicado despues de un trasplante de 6rganos y pueden dar lugar a manifestaciones ernocionales y conductuales importantes, c;oR1{)-la agitaci6n grave y la psicosis.

Es importante recordar que el problema psiquiatnco puede ser el efecto directo de una enfermedad congenita 0 adquirida 0 una manifestaci6n indirecta del estres producido por una enfermedad fisica. EI sindrorne alcoh6lico fetal es un ejernplo de trastorno que puede acornpariarse de sintomas psiquiatricos, Los nifios con este tipo de sindrorne presentan . retraso mental y dismorfia facial, y pueden sufrir tambien trastornos del aprendizaje y TDAH. Adernas, hay trastornos fisicos generales que no estan directamente asociados con alteraciones psiquiatricas que pueden causar tam bien sintomas psiquiatricos. Por ejemplo, un nino con una leucemia linfoeitica aguda puede presentar sintomas de disrninucion de energia, anhedonia y falta de apetito desproporcionadas respecto a [0 que seria de preyer normalmente en esta enfermedad 0 con la adrninistracion de iarmacos quimioterapicos utilizados para el tratamiento de la misma, Es posible que este nino sufra un episodic de depresi6n mayor sobreafiadido 0 un trastorno de adapracion con estado de animo deprirnido. Al igual que en la historia clinica psiquiatrica, debe incluirse una revision medica general pol' areas, de manera que no pase desapercibida la posibilidad de un trastorno fisico que contri-

buya a causar los sintornas psiquiatricos. Asi, los deficit vi-' suales 0 auditivos pueden estarrelacionados con problemas psiquiatricos 0 cognitivos. Por ta~to, si un nino en edad preescolar presenta problemas de adquisicion de lenguaje y antecedentes de otitis media recidivante, es importante que el especialista se interese por la audici6n del nino y plantee la posibilidad de que se realice una evaluacion adicional para determinar si es posible que un trastorno auditive contribuya a causar el retraso dellenguaje.

Antecedentes del desarrollo

Deben determinarse los antecedentes del desarrollo del nino durante la entrevista con los padres, y ha de obtenerse tambien una informacion adicional que puede proporcionar el pediatra. Con los antecedentes del desarrollo, el psiquiatra debe tener presente la amplia gam a de variaciones individuales que existe en el desarrollo normal. Debera registrarse cualquier retraso, interrupciones 0 regresiones en la progresi6n esperada del desarrollo del nino. Esta informacion puede ser de especial utilidad cuando se compara con datos similares obtenidos en hermanos u otros. cornpafieros de la misma edad del paciente. Naturalmente, puede que los padres no sean conscientes de que existe un retraso 0 una desviacion del desarrollo, por 10 que puede ser necesario e! informe de otras personas 0 grabaciones de VIdeo antiguas de la familia para completar la informaci6n proporcionada. Adernas de los retrasos del desarrollo, deben registrarse tarnbien las areas de desarrollo precoz 0 de capacidades excepcionalmente alras. Al anotar los antecedentes de desarrollo, resulta util organizar el material por etapas. La descripci6n de tall ada de cada una de estas etapas del desarrollo se presenta en las secciones slgUlentes.

Embarazo, nacimiento y periodo neonatal

Preguntar por los hechos que han precedido y rodeado al embarazo es con frecuencia una forma sencilla de iniciar la historia clinica del desarrollo. Resulra util determiner si ei ernbarazo fue planificado y, de ser asi, cuanto riernpo tardaron los padres en conseguir la concepcion. Si este no fue deseado, (cual fue la reacci6n de los progenitores al saber que se habia producido? Debe preguntarse por la naturaleza de las posibles complicaciones medicas aparecidas durante el ernbarazo o despues del pano, la forma en que fue tolerado y si la vida de la madre se vio alterada con la aparici6n de complicaciones durante el embarazo. Debe registrarse una informacion pertinenre acerca del parto y tarnbien respecto a 1a presencia de posibles cornplicaciones rnedicas, EI peso al nacer, las puntuaciones Apgar y los sentimientos de los padres en el momento del nacimiento pueden ser datos relevantes. Ha de deterrninarse el consumo de cigarrillos, alcohol y medicament os de venta libre, de prescripcion 0 drogas por parte de la madre durante el embarazo, asi como la presencia de problemas en los periodos prenatal y perinatal (como eclampsia 0 depr esion posparto).

. pmoao~de.lactancia-;:'~1~ffi~~_..:~ .~.'. ;";'" ',:.~:'

, ., 'EI;penodo que v; 8e;de ef'na~iini'ento hasta aproximadamente los 18 meses de edad es denorninadode lactancia. Al final de este periodo, los ninos han aprendido aandar y empiezan a mostrar co'nductas que indican una independenciadel progenitor. Es importante saber si ha existido algun problema de relacion entre los padres y el nifio durante este perfodo de tiempo. Estos pueden producirse cuando un lactante ha estado ingressdo en una unidad de cuidados intensivos neonatales durante un periodo largo de tiempo 0 cuando la madre ha padecido una enfermedad ffsica 0 mental despues del nacimiento del nino y no ha podido proporcionarle los cuidados y la atenci6n necesarios. La presencia de una ansiedad frente a personas extrafias 0 ante separaciones tempranas de los progenitores constituye con frecuencia un indicador importante de la dependencia de los padres. La ansiedad frente a personas extranas se inicia aproximadainente a los 8 meses y a menu(fo dura varios . meses. Es. (recuente que exista una ansiedad de separaci6n

. cua_YeI nino tiene entre 10 y 18 meses de edad, Ambas conductas son normales y constituyen indicadores esperables del desarrollo, pero pueden no estar presentes en todos los nifios. Tambien es importante preguntar porla posible presencia de problemas ffsicos durante la fase de lactancia, asf como por el nivelevolutivo en las funciones reguladoras, como la alimentaci6n 0 el suefio, y la presencia de irritabilidad 0 evitaci6n. Las areas especificas de desarrollo que conviene evaluar son el desarrollo de la funci6n motora general, la funci6n motordespecffica, el desarrollo dellenguaje (no s610 del habla), las coriductas de adaptaci6n y las capacidades sociales. Pueden utilizarse diversos metodos de detecci6n para evaluar el desarrollo normal. EI Denver II, una reciente modificaci6n y reestandarizacion del Denver Developmental Screening Test, es una prueba de detecci6n sistematica que utilizan con frecuencia los pediatras para evaluar el estado de desarrollo de un nino hasra los 6 afios de edad. EI grado de desarrollo del nino en esta prueba puede averiguarse a menu do pregumando al pediatra y puede utilizarse para evaluar retrospectivamente la presencia de problemas en el desarrollo.

Nino pequefio

Este periodo se inicia cuando el nino da sus primeros pasos (generalmente alrededor del primer aiio de vida) y dura hasta aproximadamente los 36 meses de edad. Los elementos que marc an esta fase de la evoluci6n del nino son el desarrollo de la autonornia y el autocontrol, EI nino pequefio adquiere un dominic de las habilidades motoras generales de caminar, correr y trepar y domina tambien las capacidades motoras especfficas como empezar a vestirse y sostener utensilios, juguetes, lapices, asi como las conductas a veces no deseadas de abrir cajones, cajas y recipientes de medicamentos. Debe controlarse cuidadosamente el desarrollo del habla y ellenguaje durante este periodo de tiempo, EI nino debe dominar la ernisi6n de palabras sencillas antes de los 2 afios y ser capaz de combinarlas en frases cortas al finalizar el tercer afio. La identidad sexual se establece claramente durante este perfodo, ge-

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nerahhente.'a partir del segundo afio, Otras manifestaciones caracrerisricas de esta etapa son las rabietas, el desarrollo de habilidadespara el aprendizaje del control diurno de esfinteres y la aparici6n de temores como fobias especificas y problemas de separaci6n. Las alteraciones normales del suefio pueden tener relaci6n con el temor a la oscuridad. Si se ha producido este hecho, es importante comentar con los progenitores, como 10 han abordado, asi como si el nino duerme en la cama de los padres y cuando 10 hace. Los problemas frecuentes durante este periodo pueden corresponder a los conflictos familiares que surjan a raiz de la autonornia que acaba de descubrir el nino.

Nino en edad preescolar

Los nifios en edad preescolar tienen aproximadamente 3-5 afios. La manifestaciones mas importantes del desarrollo durante esta etapa corresponden a la socializaci6n en la escuela, o en otros emplazamientos fuera del hogar, y la evolucion de las capacidades cognitivas. EI desarrollo preescolar incluye la separaciori satisfactoria de los padres durante periodos de tiempo cortos, entablar amistad con los compafieros de clase y la adquisici6n de diversas habilidades como vestirse, alimentarse, control de esfintes vesical e intestinal y regular las reacciones emocionales. Han de evaluarse los temores y la capacidad de control de impulses del nino, y debe tenerse en cuenta la presencia de pesadillas durante el suefio u otros problemas relacionados con el desarrollo. Tambien es util preguntar a los padres por el control vesical nocturno, puesto que muchos nifios continuan mojando la cama durante la edad preescolar. (No se diagnostica una enuresis antes de que un nino llegue a los 5 afios de edad.) EI grado en el que se permite 0 se fomenta a un nino en edad preescolar dorrnir en la cama de los padres varia c~~erablemente, aunque puede aportar una cierta perspecti'i;;;i"t'especto a la relaci6n que se establece entre padres e hijos. En consecuencia, a menudo resulta util pregumar a los progenitores sobre la distribuci6n fisica que se esrablece en su familia para dormir,

Nino en edad escolar

EI periodo de edad escolar es el comprendido entre los 6 y los 12 afios. Esta fase del desarrollo recibe tambien el nombre de etapa de latencia, terrnino procedente de la formulaci6n psicoanalitica en la que el impulso sexual esta inactive tras la resoluci6n del complejo de Edipo, Sin embargo, este terrnino se utiliza con menos frecuencia en la actualidad, como consecuencia de que hoy dia sabemos que la sexualidad no esta larente durante la edad escolar,

Para obtener la historia clfnica del nino en edad escolar se ~~cesita que este participe, as! como la co!aboraC1on de los padres, aunque los nifios de menor edad dentro de este margen no son capaces de explicarse de forma 10 suficientemente adecuada, EI juego es una forma importante de cornunicacion, aunque a menudo hay una mezcla de conversaci6n y componente ludico. Pregumar acerca de las aficiones e intereses del nino en edad escolar es una buena forma de hacerle intervenir

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en el proceso de evaluaci6n. Las relaciones con los compaiieios_. de clase y anugos son una cuesti6n importante' en los riifios en .

edad escolar. lis tlperro .d~s «mejores» amigos, porh que - resulta especialmente importante preguntarles por las actividades que puedan realizar con ellos, como dormir en casa de algUn amigo. Los nifios en edad escolar desarrollan la capacidad de juego cooperative y se les puede preguntar por su intervenci6n en actividades que tengan lugar despues de clase 0 por su participaci6n en equipos deportivos. Debe evaluarse el rend imiento escolar y las dificultades que pueda tener el nifio en la escuela, as! como sus efectos en el desarrollo de la competencia

y la autoestima por parte del nino. Otras areas importantes son las relativas al control de los impulsos, la coordinaci6n, la torpeza, las separaciones ylas reaeciones frente a estas,

Adolescencia

A menudo se afirma que la adolescencia empieza con un fenomeno biol6gico (pubertad) y termina con un fen6meno psicol6gico (transicion a la edad adulta). Asi pues, la duraci6n de esta fase es variable y depende de aspectos biol6gicos, psicol6gicos y de las circunstancias de la vida. Los retos que comporta el desarrollo en este periodo son franquear la pubertad, desarrollar un sentimiento cohesivo de uno mismo y la elaboraci6n psicol6gica y ffsica de la separaci6n que se produce con respecto a la familia. En mayor medida que cualquier otra etapa, la adolescencia esta influenciada por norm as y expectativas culturales. Es importante tener en cuenta la repercusion que tienen los factores etnicos y culturales en la evaluaci6n de los elementos que componen el desarrollo. Tarnbien es esencial averiguar las reacciones del adolescente al inicio de la pubertad y obtener una historia clinica psicosexual adecuada. La preferencia sexual esta generalmente bien establecida alllegar al periodo de la adolescencia. En consecuencia, es importante tener presente las necesidades de los adolescentes homosexuales al igual que las de los heterosexuales en el proceso de evaluaci6n. Al obtener la historia clinica sexual, el facultative no debe mantener una postura sesgada y ser exrraordinariamente cuidadoso en no dar par supuesto que el adolescente tiene una orientaci6n heterosexual. Las preguntas acerca de la identidad y orientaci6n sexuales deben empezar con generalidades y pasar luego a cuestiones directas. De esta forma, el adolescente percibira que el entrevistador le acepta y n~ establece un juicio de valor, y podra sentirse mas comedo para proporcionar una informaci6n acerca de los ternores, las preocupaciones 0 la alienaci6n relacionados con su identidad sexual.

El consume de alcohol, tabaco y drogas es tambien un elemento clave que ha de incluirse en la historia clinica de un paciente que pertenezca a este grupo de edad. Los problemas acadernicos 0 de aprendizaje, la cantidad y calidad de las relaciones que establece con los amigos y los sintornas de depresi6n 0 de alteracion de la identidad SOIl otras cuestiones a registrar.

La evaluaci6n del adolescents requiere una menor inlormaci6n por pane de los padres y una historia clinica mas de-

tall ada obtenida del propio adolesc~n.;~;:Pa~a <;g~~e~ir qu~ este':'se 'involucre'satislactoriamente enel p,roceso.y ob't~rier~.,,·, un-a historia "eliriica exacta <se requ'ier{£ menudo una'conside~' rable habilidid y ~~perie·nci.a,·el} especial cuando se-resiste a participar en la 'ev~hiaci6nfoUnhitituH que' fomente un planteamiento abierto y honesto bas ado en eldialogo es de gran utilidad. Los adolescentes son mucho mas conscientes de sus sentirnientos que los nifios pequefios, y generalmente los describen bien, siempre que participen de manera activa en el proceso. Segiincual fuere el contenido especifico de·la histo-

ria clmica y los objetivos de la evaluacion, puede ser muy beneficioso posibilitar que el adolescente hable sin la presencia

de los padres y del resto de la familia, puesto que se presta a perrnitir establecer una alianza. Es frecuente que se entreviste primero a los adolescentes sin la presencia de los padres, para despues realizar entrevistas junto a los progenitores y el resto

de la familia. Con el adolescente de menor edad, el juego, mediante dibujos 0 juegos de mesa como las cartas, puede ser iitil para afianzar la relaci6n que se establezca con el.

Anteceaentes escolares

Los antecedentes escolares han de obtenerse de manera cronol6gica, empezando con las experiencias en la guarderfa 0 preescolares hasta lIegar al momento acutal, Debe resaltarse el aprendizaje, las habilidades conductuales y sociales y los problemas que se producen en la escuela. Las reacciones del nifio al tener que separarse de los padres aliniciar la escuela y el cambio a otro colegio tarnbien se ha de tener en cuenta. Este es el apartado de la historia clinica en que se describen las capacidades cognitivas generales. Es importante tener en cuenta los puntos fuertes del nifio, adernas de los debiles, Se registrara si el f.lliio,.s.igue un programa de educaci6n especial, si ha repetid6'~lgun curso 0 ha recibido un apoyo-adicional 0 una rutoria por alglin motive. La evaluaci6n dellogro acadernico requiere a menudo un contacto con el tutor del nino. Las pruebas de lectura y los exarnenes de aritrnetica que se realizan habitualmente en la escue]a pueden consultarse en los archivos de esta. Tambien puedenutilizarse inforrnes antiguos para complementar datos retrospectivos, Para los nifios de todas las edades, es importante preguntar por el grupo de compafieros de la escuela y si participa en las actividades extraescolares, como la instrucci6n .religiosa, los clubes, los grupos de exeursionismo 0 los equip os de deporte de la escuela ..

. Si existen problemas relaeionados con el colegio, es importame averiguar cuandc se han inieiado y que factores los han mantenido latentes. Asi, a un nino de 8 afios que presenta problemas de atenci6n y un comportamiento hiperactivo en el tercer curso Ie puede resultar muy dificil permanecer sentado en clase, concentrarse y aprender en la escuela a medida que se aumenta el grade de difieultad de las materias impartidas. Asi pues, ia evaluaci6n debe intentar deterrninar si los problemas del nino se deb en a un trastorno del aprendizajc, a un TDAH 0 a ambos.

Antece~entes familiares

. En" eI apartado de antecedentes familia res de la evalua~i6n debe obtenerse la historia clinica personal de cada progemtor, que incluira los estudio~ realizados, la profesi6n y la presencia de enfermedades fisicas y psiquiarricas. Tambien deben obtenerse los antecedentes medicos 1 psiquiatricos relevantes de los hermanos del nino, los abuelos y los hermanos de los padres, asi como de los hijos de estos, Resulta util preguntar si hay alguien mas de la familia que presente problemas similares a los del paciente.

Tambien es importante obtener los datos socioculturales del entorno del paciente, Deben tenerse en cuenta las posibles migraciones 0 traslados y prestarse atencion a la influencia que esto haya tenido en la familia y en el nino. Otra inforrnacion adicional de interes podna ser la de los idiomas que se hablan en casa, la religi6n a la que pertenece la familia y en que grado estos aspectos repercuten en el nino. Las diterencias culturales respecto a la educaci6n de los nifios y la disciplina han de ser tenidas en cuenta, ya que los individuos de distintos grupos ernicos tienen a menudo unas expectativas diferentes respecto ala conducta que deben seguir sus hijos y la forma de reorientarla. EI significado de una evaluaci6n del nino por parte de un profesional de salud mental puede tener que ser explorado tam bien en el contexto de las diferencias culturales, Es especialmeme importante comprender la idiosincrasia de la familia y los juicios de valor que esta adopta respecro al tratamiento psiquiatrico antes de presentar los resultados de la evaluaci6n y del tratamiento a seguir. Con esto se evitara que una terapia que sea posiriva, este destinada al fracaso por no adaptarse a los valores culturales de la familia.

Enlrevisla con -el nino 0 el aoolescenle

Vision general

La finalidad de la entrevista con el nino (en esta secci6n, el terrnino nino haec refcrencia tanto a los niiios como a los adolescentes) consiste en aclarar el diagn6stico diferencial mediante la observaci6n directa, el interrogatorio 0 el juego. Esta sesi6n seutiliza para confirrnar las hipotesis generadas en la entrevista con los padres 0 para establecer hip6tesis diagnostic as adicionales, aunque a veces aporta una informacion mas definitiva. La historia clinica proporcionada por el nino debe incluir preguntas relativas a aspectos presentes y pas ados de la vida del nino y a su funcionamiento general. Durante la emrevista con el nino, el faculrativo intenta averiguar tarnbien cuales son los sentimientos y estado interno del nino. Sin embargo, este proceso puede no ser sencillo y el entrevistador debe tener paciencia puesto que no siempre se consigue toda la informacion al inicio de la entrevista,

El primer paso que se debe seguir es conseguir la participaci6n del nino en el proceso. Este es el aspecto de la exploracion que a menudo mas incomoda a los psiquiatras infantiles. No obstante, es importante que el psiquiarra interactue con el nino sin transmitirle la sensaci6n de ansiedad que este siente

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respecto ala eritrevista .. En gen'eral, sonaplicables las tecnicas utilizadas· para establecer.una .relaci6n 'con un nino. en el contexto pediatrico. Es de capital importancia explicarle por.que se Ie visita y pedirle su colaboraci6n, de la misma forma que ocurriria si el especialista estuviera reconociendoal'nifio por presentar un dolor abdominal. Sin embargo, tambien es importante indicar en que forma difiere esta visita de la que se realiza habitual mente al pediatra. A menudo es conveniente explicarle que no Ie pondra ninguna inyecci6n ni ernpleara ningiin tipo de intervenci6n durante la evaluacion. La estructura de la entrevista variara en funci6n del nino de que se trate y de la tactica y personalidad del entrevistador, Los puntos de vista utilizados en el nino pueden variar de una sesion a otra. La estructura y el flujo de la entrevista varia necesariamente segun la edad del nino y el grado de desarrollo. Asi, los adolescentes acuden primero a la consulta, antes de visitarles junto a sus padres, con objeto de solidificar la relacion que se pueda establecer con el entrevistador y hacerle descubrir que tiene un papel central en e! proceso de evaluaci6n. EI nino en edad preescolar es evaluado a menudo en presencia de! padre o la madre, en especial si existen problemas de separ acion 0 preguntas respecto ala interacci6n entre padres e hijo.

Es frecuente que los nifios se muestren muy ansiosos al inicio de este proceso. Generalmente saben que han acudido al medico porque tienen sensaciones desagradables 0 indeseadas (rristeza, ansiedad, temor 0 .enfado) 0 problemas de cornportamiento (p. ej., morder a otros nines, tener rabietas 0 no acudir a la escuela). EI facultativo debe comunicarles que no considera que e! nino sea malo sino que algunas de sus conductas son problernaticas, De esta forma, el entrevistador diferencia la valia personal de los problemas de cornportamienro. Tambien puede ser util indicar al nino que puede ha-

ber formas de comportarse distintas que sean mas aceptables ._ socialmente. . /.~--

EI estudio del comportamiento del nino se inicia habitualmente en la sala de espera. El especialista debe analizar la conducta del nino, incluyendo la forma en la que se relaciona con los padres, su grado general de ansiedad y de que forma se separa del cuidador. Generalmente los padres habran explicado al nino en que consiste la visita antes de que se realice la entrevista. Lo mas conveniente seria que los progenitores infermen al nino respecto a la finalidad de la evaluacion y la forma en que pueden ayudarlo. Sin embargo,es irnportante revisar esta informacion al inicio dela entrevisra, Ademas, en su inicio, el facultarivo debe presentarse al niiio y definir cual es su especialidad (psiquiatra u otro profesiorral de la salud), y asegurarle cl tiernpo que e! nino perrnanecera en la consu!ta jugando 0 hablando y que los padres 0 cuidadores aguardaran en la sala de espera hasta que concluya la sesion.

De la misma forma que un medico de familia entabla conversaci6n con un nuevo paciente pediatrico, el psiquiatra ini- i

cia el dialogo obteniendo unos datos neutros, como con .•

quien vive el niiio, que edad tiene, que curso estudia, a que escuela va y cuales son sus gustos 0 que aficiones tiene. Interesarse activamente por quien es el nino y que cosas Ie gustan

ayuda a reducir la ansiedad. Tambien puede ser tranquiliza. dor para el paciente que d facultative le explique 10 que los padres le han dicho respecto al motive de la consulta. "Sin embargo, es esencial preguntar acerca de cual es el problema que el.nino 'percibe y c6mo se enfrenta a el, En los nifios pequenos no debe esperarse obtener una explicacion cronol6gica de 10s hechos 0 de su conducta. Es mejor conseguir esta inlormaci6n de otras fuentes.

Al entrevistar al nino, es importante que la interacci6n se realice de una forma apropiada segiin el grado de desarrollo del nino. Dependiendo de la edad del nino, la entrevista puede tener una mayor 0 menor orientaci6n verbal. La mayoria de los adolescentes no tienen problemas para hablar directsmente con el entrevistador. Sin embargo, es mas probable que un nino pequeiio utilice el juego como medio de cornunicacion, Hay que disponer de papel, lapices, rotuladores y algunos juguetes apropiados para cada edad al realizar el examen. La presencia de las figuras familiares y una casa de mufiecas pueden ser beneficiosas para 'que el nino exprese ideas relarivas a su familia. EI empleo de tecnicas proyectivas con titeres y mufiecas puede ser una via menos amenazante para que el nino comunique sus sentirnientos, percepciones y form as de regular los impulses. Este juego puede ser utilizado para establecer una relaci6n con el especialista, y tambien tienen una finalidad diagn6sticas. Adernas, puede pedirse al nino que h~ga un dibujo de terna libre 0 solicitar un dibujo en concreto (una persona 0 su familia), En cualquier caso, hay que procurar no distorsionar el juego del nino con suposiciones no justificadas 0 con interpretaciones excesivas respec[O al «verdadero significado». Otras tecnicas de proyecci6n Irecuenternente utilizadas son aquellas que incluyen preguntas sobrc cuales son los tres deseos que pedirfa se oomplieran 0 que animal Ie gustarfa ser. Por ultimo, puede interrogar al nino sobre sus planes para el futuro. Por ejernplo, el tacultativo podna preguntar al nino que quiere hacer 0 ser cuando sea mayor, para aportar informaci6n acerca de la percepci6n que tiene de si mismo, los objetivos futures, los valores y las preocupaClOnes,

Otro aspecto imporrante de la erirrevista con el nino es la evaluaci6n de su capacidad para participar en un tipo concreto de tratamiento. Es importante evaluar la perspectiva del nino respecto a los problemas existentes y su deseo de cambio, as! como sus capacidades verbales y de razonamiento abstracto. Esto es de especial importancia en los niiios mayores, que generalrnente asumen una mayor responsabilidad ante el tratamiento y en la determinacion del proceso del mismo.

Ex~loracion ~sico~atolo~ica

La exploracion psicopatologica incluye las observaciones del facultative respecto al proceso psicol6gico y el grade de funcionarniento del nino, que se basan en el grado global de relacion y las respuestas del mismo a pregumas objetivas y subjetivas especfficas. Es eI equivalente psiquiatrico de la exploracion Iisica. Es importame recordar que la exploracion

psicopatol6gica es un perfil transversal y que puede-variar de' un dia a otro. Deben utilizarse ejernplos 'y descripciones en la

medida de 10 posible para resumir la informaci6n. "

La exploracion psicopatologica incluye las siguientes areas de evaluacion: aspecto, eonducta, relaci6n, habla ylenguaje, estado de animo y afectividad, proceso·y conteriido del-pen- . sarniento y evaluacion cognitiva y del desarrollo .. '. , .:

Aspecto

Se toma nota del aspecto general delnifio y.se presta atenci6n a la forma en que va vestido y arreglado. Debe observarse la presencia de marcas fisicas poco habituales 0 de signos dism6rfieos. Las cicatrices 0 hematomas pueden indicar una condueta propensa a los accidentes 0 la existencia de malos tratos ffsicos. Los signos dismorficos indicarian la presencia de sindromes geneticos 0 prenatales que guardarfan relaci6n con los sintornas del nino. Los signos dism6rfieos deb en describirse de manera especffica (p. ej., «orejas deimplantacion baja» 0 «[iltro labial plano»).

Conducta

Debe hacerse constar el grado de aetividad motora y prestarse atencion a la presencia de movimieritos involuntarios como tics, estereotipias u otros. Los tics son actividades motoras 0 vocalizaciones involuntarias, subitas, no ritrnicas. Las estereotipias son movimientos repetitivos, no funcionales, como agitar la mano, inclinar la cabeza, balancear el cuerpo 0 golpearse uno mismo, Debe observarse la capacidad del nino de permanecer sentado y quieto, su grado de atencion 0 tendencia a la distracci6n y los posibles habitos existentes, como retorcerse las manos, morderse las ufias 0 chuparse el dedo. Se tendra en cuenta si el nino es capaz de regular su propia conducta 0 si requiere reestrucrurarla.

Relaciori

Al evaluar la capacidad de relacion del nino con el entrevistador, es importame tener presente el grado de ansiedad que suele existir en la primera sesion de evaluacion, Sin embargo, la rnayoria de los nifios establecen un contacto adecuado con el entrevistador si se les da tiernpo suficiente. Si no es asi, esto puede indicar la presencia de un trastorno generalizado del de- . sarrollo (TGD) 0 de un trastorno de ansiedad. Debe tenerse en cuenca el tiempo que el nino necesita para establecer contacto con el especialista y su respuesta ante la obtencion de consuelo, puesto que ambas son caracteristicas importantes de la predisposicion que pueda tener el nino. La capacidad de relaci6n se describe en funci6n de la destreza del nino para rnantener el contacto ocular, establecer una relacion y participar en un juego 0 un dialogo constructive con el entrevistador,

Habla y lenguaje .

EI habla es la produccion real de palabras. El lenguaje es el proceso de comunicacion y expresion de las propias ideas y pensarnienros. EI habla debe evaluarse para identificar el tartamudeo u orros problemas ionologicos. Se registra el volumen y la cali-

U"''''''''''.CU'''V'''''1,",'':~;'-C-G ".--.'0' ih~e~~a,. suave, debil o.monotona, Se .' ' mo, el dominic 'y-Ia competencia del

:idioma, aSI como si habla otras lenguas. El lenguaje tiene componentes verb ales y no verbales. Deb'e:evaluarse tanto ellengliaje expresivo como elreceptivo; EI empleo de fotograffas y dibujos puede ser util para evaluar ellenguaje receptive en un nifio con problemas de lenguaje expresivo.

Estado de animo y afectividad

EI estado de animo se define como el estado emocional interno de la persona (es decir, c6mo se siente el paciente), A menudo resulta util pedir al nifio que deseriba su estado de animo generaL Si con ·ello no se obtiene una respuesta, se Ie deben dar ejemplos: sentirse enfado, triste 0 contento. En los nifios pequeii.os puede ser util dibujar 0 mostrar imagenes que describan estos sentimientos. La afectividad es la expresi6n general del situaci6n emocional existente (de que forma se presenta el paciente a otro individuo). La descripei6n de la afeetividad del nino debe incluir una evaluaci6n de las variaciones de la misma, si esta es apropiada a la situaci6n, la ealidad que tiene y la intensidad de la misma. Un nino puede pareeer asustado 0 mostrar una gama de expresiones de afeetividad limitada durante el inicio de la entrevista, pero cuando se relaja, su afeetividad puede ser mas eompleta y apropiada.

Proceso y contenido del pensamiento

EI proceso del pensamiento se evalua mediante las 'verbalizaciones espontaneas del nino y a traves del juego. Inicialmente puede mostrarse reacio a hablar, pero no tener dificultad alguna para dibujar 0 jugar. Si se Ie ofrece papel y [apices 0 una casa de juguete con mufiecos, eI juego que se genere puede ser representative del mundo interior del nino.]:! proceso del pensamiento se gescribe segun la coherencia, la 16gica orientada a objetivos, la rapidez y la secuenCla de los pensa- ,. mientos. Ell los -'a-dcrl-esceTrre's,-e1 I""¢~M dd pensami'Cii.'t'O" puede evafuarse generalmente de manera directa. Sin embargo, a menudo debe inferirse de la 16gica y la eoherencia del juego imaginative en el caso de un nino pequefio. Asi, por ejemplo, si un nino juega con mufiecos que representan figuras familiares en una casa de juguete, es importante comprobar si existe un principio, un nudo y un desenlace idemificables en la explicaci6n de la historia 0 en el juego. Naturalmente, el grado de desarrollo del nino influye en su capacidad de presentar un relato coherente.

EI contenido de los pensamientos del nino incluye el tema sobre el que quiere hablar as! como las posibles fantasias que pueda elaborar, Estas ultimas pueden inlerirse de los dibujos o del juego, pero es mejor averiguarlas a partir de 10 que el niii.o dice realmente sobre 10 que genera. Hay una amplia gama de tecnicas de proyecci6n abiertas que pueden resultar utiles. El facultativopuede pedir al nino que describa tres deseos a tres poderes especiales que quisiera que el entrevistador pudiera concederle. Deben tenerse en cuenta en este apartado las ideas suicidas u homieidas, y se describiran todos los detalles pertinentes (como la naturaieza del plan, si 10 hay).

. .......

Debe evaluarse una prueb7J(contacto con la realidad del nin.o y debe observars~ .1~6s!ble presencia de delirios 0 alteraciones de la percepclOh};;Xlsten muchas formas_de_v.ak>.rar la realidad en la que _ _vi~ii.o. Se Ie puede preguntar que

ideas tiene que Ias-aemas personas no se creen; se Ie interrO=:

gara Si se cree dotado de poJeres especiales 0 si iensa ue las - personas pue en tener os vo untanamente. Debe evaluarse a , presencia de alteraciones de la percepci6n, como alucinaciones auditivas 0 visuales, 0 cualquier otro fen6meno sensorial poco habitual. Cuando se pregunta a los nifios acerca de las alucinaciones, puede ser util decir: «algunos nifios oyen voces (0 ven cos as) que las dernas personas no oyen (0 ven). (Te ha pasado esto alguna vez?». 0 bien: «<hay veces en las que los ojos 0 los oidos parecen engafiarte?». Es importante diferenciar las alucinaciones de las ilusiones, Se anotara el momenta en el que se produeen las alucinaciones si las hay y se determinara si guardan relaci6n con eI suefio, los factores estresantes 0 determinados fen6menos coneretos. Si la relaci6n que se establece entre el nino con la realidad parece alterada, se Ie preguntara por la firmeza de sus creeneias y por la posibilidad de que estas sean fingidas 0 inducidas, Sin embargo, hay que ser cautos en etiquetar a un nifio de psicotico, puesto que algunos aspectos de la alteracion del contacto con la realidad pueden ser normales durante el desarrollo. A menudo es adecuado que un nino tenga amigos imaginaries. Tampoeo es infrecuente que los niiios sufran alucinaciones 0 percepciones sensoriales alteradas al dorrnirse 0 al despertarse, a las que se denomina alucinaeiones hipnag6gicas 0 hipnop6mpieas, respectivamente, Por ultimo, muehos nifios que refieren suIrir alucinaciones tienen problemas c!elenguaje y no han de considerarse psicoticos. Este ultimo trastorno es raro en los ninos antes de la pubertad.

Evaluaci6n cognitiva y del desarrollo

La evaluacion de Ia funci6n cognitiva debe incluir una valeraci6n de los recurs os globales del nino en cuanto a conocimientos. memoria, capacidad de razonamiento, vocabulario y capacidad de conceptualizacion, Estas evaluaciones deben reIlejar la edad del nino y el grado de desarrollo del mismo. Existen divers as tecnicas que pueden utilizarse, como el uso del vocabulario, el grado de eomprensi6n, la curiosidad, la capacidad de retener digitos en la memoria y la habilidad pictorica. EI examen cognitivo debe incluirla evaluaci6n de las capacidades de desarrollo apropiadas para cada la edad. (Es capaz el nino de copiar formas (circulos, cuadrados 0 triangulos) a la ectad de J, 4 Y 5 afios, respectivamente? (Que conocimienros tiene el nino? ~Reconoce los colores 0 las partes del cuerpo? (C6mo evoluciona su lenguaje? (En que grado de desarrollo se encuentra su funci6n motora especffica y general? Los tests psicornetricos pueden aportar tambien una informaci6n uti I acerca de la-capacidad cognitive; peroestas pruebas son caras 1 no son de £acil acceso en algunos centros. Adernas, aunque se necesita realizar pruebas psicornetricas para conseguir el diagn6stico exacto de un trastorno de aprendizaje (mediante el calculo de una puntuacion de discre-

la"e~kltl:aci6ri'clfnica'puede indicar a menudo la exis- . relativa. al.estad~ i. ~ctua1. del.desarrollo, pero puede .incluir

. pr6blema·de.~ste.tipo.;·~~t~'r:~;~. '.: .' ~ :<:-~ ", '.< .-:~ -, ' , tanibieri .un resumen de.la causa hipotetica de los-problemas

'J .. ~< s- / .'.' ,.~ ... ' " ' .• ":rr' d psiquiatricos.quese observan, losmecanismos de adaptacion

. >~ "'" '. ., , .~~~.,~ .. , .' y afrontamiento que elnifio utiliza y la idoneidad de lasayu-

'Rlan·teainiento· ~il~nostico: y ~lanifiCacion ·;;!tC~ "~a~daniiliaies·ysociales .. ~;tc.,;c~r" .. ;·~~z ".. ,

.~·el·tratamiento:·

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urganizacion de los dalos

Tras haberse puesto en contacto y haber entrevistado a quienes aporten una informaci6n relevante, y una vez completada la historia clinica con los informes, escalas de evaluaci6n y pruebas de lab oratorio apropiadas, el especialista debe sintetizar todos estos datos en undiagnostico de trabajo. Debe empezar considerando si existe un trastorno fisico general que pueda explicar el problema, antes de realizar un diagn6stico psiquiatrico, Tarnbien es preciso considerar la gama de posibles desviaciones normales en el desarrollo. En los nifios en los que se establece un diagn6stico psiquiatrico, puede haber sintornas de multiples trastornos. En estos casos, deben tenerse en cuenta todos los diagn6sticos relevantes. Un nino puede presentar un TDAH y un trastorno de aprendizaje en la lectura.

A menudo resulta util valorar el del trabajo inicial y buscar un diagn6stico diferencial mientras se obtiene la historia elinica, Si despues de hablar con los padres, el especialista sospecha que el nino puede tener un trastorno de comportamiemo pertubador, se optara por mantener una conversaci6n peste-

-c, rior con el tutor del nino para plantear preguntas especfficas respecto su comportamiento escolar y la atenci6n que este tiene en clase. De este modo, el facultativo deterrninara de una forma mas exhaustiva si el nino cumple los criterios establecidos para el TDAH 0 para un trastorno de componamiento (TC) 0 un TND. El establecimiento de un diagnostico es imponante, ya que perrnite al medico el ernpleo de un razonarniento deductive mientras obtiene la historia clinica 0 la resume.

Planteamiento

EI planteamiento diagn6stico hace posible desarrollar un marco general para comprender la forma de presentaci6n de los sintornas del nino en el contexte de sus capacidades, factores de riesgo y episodios de la vida. Adernas, permite al especialista describir la gravedad del trastorno y el nivel de funcionamiento y adaptaci6n. Como regIa general, el planteamiento del facultative debe seguir un modele biopsicosocial, que resalta los factores biol6gicos, psicologicos y sociales, que han de tenerse en cuenta al estudiar la aparici6n del trastorno psicopato16gico. EI planteamiento/resumen del caso .s610 ha de tener un parrafo, pero es el unico lugar en el que el especialista integra toda la informacion que ha obtenido. El planteamiento debe sintetizarse siempre en una frase

Planificacion deltralamienlo

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En la practiea' psiquiatrica actual, la causa de un trastorno no puede infhirse necesariamente del diagnostico, y es frecuente que los rnetodos de tratarniento no sean especificos para un diagnostico determinado. Sin embargo, la cornbinacion del diagn6stico, el grado general de funcionamiento y los efectos modificadores del riesgo y los facto res protectores pueden utilizarse para desarrollar una estrategia d~ tratamiento especifico apropiado al problema del nino.

La planificacion del tratamiento es una recornendacion individ ualizada para la asistencia. Se pretende facilitar el desarrollo del nino y aliviar los sintornas. Para que tenga exito, tanto el responsable principal como el niiio han de conocerlo bien y estar dispuestos a participar en la aplicaci6n del mismo. La capacidad de participacion del nino depende de divers os facto res como son la edad y la naturaleza de la propia estrategia. AI elaborar una estrategia de tratamiento, es preciso incorporar primero todos los datos relevantes obtenidos mediante la evaluacion a una lista de problemas. multidimensional exhaustiva. Cada entrada de esta Iista debe apuntar a una intervenci6n. A menudo son necesarias multiples modalidades terapeuticas, Las caracteristicas especfficas de la estrategia del tratamiento depend en de la naturaleza y la gravedad de! trastorno, as! como de divers os factores que pueden intervenir, Lamentablememe, no siernpre es posible aplicar un tratamiento optimo Pueden existir limitaciones a di=ersos niveles, y esto debe preverse en la me did a de 10 posibl~;;r.~r~parar el tratamiento y se cornentara con objetividad a la familia. Es preciso tener en cuema los recursos economicos disponibles, puesto que puede que no se lleven a cabo las recomendaciones rerapeuticas que no se correspondan con la economia familiar.

Dia~nostico en ninos y aoolescentes

£1 desarrollo de una nosologia exhaustiva de los trastornos psiquiatricos en los nines es un fenorneno relativamente reciente, aunque se han hecho enormes avances desde la publicaci6n del Manual diagn6stico y estadistico de los trastornos mentales (3" ed.) (DSM-III) en 1980. El DSM utiliza un sistema de varios ejes que incluye cinco partes. Recomienda el ernpleo de mas de un diagn6stico cuando sea necesario y proporciona una estruetura para el registro de la informacion acerea del coritexto de los trastornos y el grado general de deterioro, asi como para la descripcion de los sintornas. En el eje I se describen sindrornes clinic os como los trastornos de comportainiento perturbador, del estado de animo y de ansiedad, del desarrollo