Evaluation et prise en charge de la douleur postopératoire chez les malades atteints de démence de type Alzheimer - Service de Chirurgie Orthopédique

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Session Avril 2009
SOMMAIRE
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1 – INTRODUCTION……………………………………………………………………….. 1.1- Problématique…………………………………………………………………… 2 – INTERPRETATION DETAILLEE DE LA SITUATION DE SOINS ……………...

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2.1 – Histoire de la maladie…………………………………………………………. 4 2.2 – Antécédents médicaux et chirurgicaux……………………………………….. 4 2.3 – Résumé d’hospitalisation………………………………………………………. 4 3 – CADRE DE REFERENCE – CADRE THEORIQUE……………………………….. 3.1 – Les dispositions législatives dans la lutte contre la douleur………………… 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 L’obligation de prise en charge de la douleur………………………….. Les rôles infirmiers……………………………………………………... Circulaires……………………………………………………………..... Le rôle du médecin coordonnateur…………………………………....... 8 8 8 8 8 9 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 2 1 3 1 3 1 4

3.2 – La douleur, véritable problème de santé publique………………………….. 3.2.1 – 3.2.2 – 3.2.3 – 3.2.4 – 3.2.5 – Définition………………………………………………………………. Les différents types de douleurs………………………………………. Le mécanisme de la douleur…………………………………………… La douleur postopératoire……………………………………………… Les échelles d’évaluation de la douleur……………………...………… 3.2.5.1- Les échelles d’auto-évaluation…………………………….. . 3.2.5.2- Les échelles d’hétéro-évaluation……………………………. 3.2.6 – Evaluation de la douleur chez les patients ayant des troubles de la communication verbale……………………….…...... 3.2.7 – Traitement de la douleur ………………………………………………. 3.3 – La maladie d’Alzheimer…………………………………………………….... 3.3.1 – 3.3.2 – 3.3.3 – 3.3.4 – Définition……………………………………………………..………. La maladie d’Alzheimer en chiffres…………………………………... Diagnostic……………………………………………………………... Dépistage et langage de la douleur ……………………………………

3.4 – La relation soignant-soigné……………………………………………………. 3.4.1 – Définition……………………………………………………………..

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3.4.2 – Le concept de la relation……………………………………………... 3.4.3 – Principes fondamentaux……………………………………………… 3.4.4 – La relation d’aide…………………………………………………….. 3.4.5 – La communication…………………………………………………… 3.4.5.1- Définition……………………………………………………. 3.4.5.2- Les modes de communication……………………………….. 3.4.5.3- Les différents types de communications…………………….. 4- ANALYSE ET ARGUMENTATION………………………………………………….. 4.1- L’importance de la relation soignant-soigné………………………………… 4.2- Contribution infirmière à la prise en charge pluri-professionnelle………… 4.3- Réponses à mes questions initiales……………………………………………. 4.4- Compréhension de la situation et projet de soin pour Madame G…………. 5- CONCLUSION………………………………………………………………………….. BIBLIOGRAPHIE…………………………………………………………………………. ANNEXE I : Echelle Visuelle Analogique…………………………………………………. ANNEXE II : Décret N° 2004-802 du 29 Juillet 2004 paru au JO le 9 Août 2004……….... ANNEXE III : 3ème plan gouvernemental de lutte contre la douleur 2006 – 2010…………. ANNEXE IV : Echelle DOLOPLUS……………………………………………………….. ANNEXE V : Echelle ECPA……………………………………………………………….. ANNEXE VI : Echelle thérapeutique antalgique selon l’OMS……………………………..

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1 6 1 6 1 6 1 6 1 8 1 8

1 8 ANNEXE VII : Plan Alzheimer et maladies apparentées 2004 – 2007…………………….. 1 9 ANNEXE VIII : Plan Alzheimer et maladies apparentées 2008 – 2012…………………… 1 ANNEXE IX : La maladie d’Alzheimer en chiffre…………………………………………. 9 ANNEXE X : Charte des personnes âgées dépendantes……………………………………. ANNEXE XI : Mini mental state examinassions (MMSE)………………………………... ANNEXE XII : Langage de la douleur……………………………………………………… 2 0 2 2 2 4 2 5 2 7 2 8 49 2 0

3 0 3 1 3 2 3 4 3 6 3 8 3 9 4 1 4 2 4 3 4 5 4 6 1 – INTRODUCTION
Au cours de mon stage dans le service de chirurgie orthopédique, un élément essentiel dans la

surveillance et la prise en charge d’un patient post-opéré a attiré mon attention, il était commun à tous les patients : il s’agit de la douleur. Bien que tous les autres éléments de la surveillance soient aussi importants, j’ai constaté que certains patients souffraient de douleurs, très rapidement après leur retour en chambre, c'était le problème majeur de tous les opérés. 49

Certains n'hésitent pas à nous faire part de leur douleur, d'autres attendent qu'on leur demande pendant notre passage au moment de l'évaluation et de la surveillance, tandis que certains en dépit des lourdes interventions qu'ils ont eues, ne se plaignent jamais, pis encore, l'évaluation de leur douleur relevait pour nous de l'impossible, c'est le cas des patients atteints de troubles cognitifs (syndromes démentiels de type Alzheimer). Leur cas m'a interpellé parce que j'étais conscient et convaincu, tout comme toute l'équipe du service que ces patients souffraient bel et bien. Ces patients ont un risque accru de ne pas voir leur douleur reconnue et traitée. Pour élucider ma situation et mon thème, j'ai pris l'exemple d’une patiente : Madame G, âgée de 84 ans, hospitalisée le 14 Février 2009 pour prise en charge d’une fracture pertrochanterienne gauche suite à une chute dans sa maison de retraite. Opérée le 17 Février par la pose d'une vis plaque DHS. Elle a été transférée dans un centre de rééducation le 27 Février, avant de rejoindre sa maison de retraite a la fin de la rééducation. Madame G, est atteinte de la maladie d'Alzheimer et présente dans ses antécédents un néo du colon traité chirurgicalement en 2000. Le service de chirurgie orthopédique où j'ai effectué mon stage, accorde une importance toute particulière à la prise en charge de la douleur. Ceci permet de rendre plus supportables les suites opératoires et le séjour des patients dans le service. Hélas, on ne peut pas mesurer objectivement l'intensité de cette douleur : il n'existe aucun marqueur biologique qui le permet. Or, de grandes variations existent dans le ressenti de la douleur entre les individus et chez un même individu au cours de la journée. Pour l’évaluation de cette douleur postopératoire, nous utilisons dans le service la méthode de l’échelle visuelle analogique (EVA). Elle permet d’évaluer la douleur entre 0 et 10, sachant que : 0 représente "pas de douleur" et 10 "douleur maximale" (Annexe I)1 Evaluée régulièrement en même temps que les autres paramètres de surveillance : pouls et tension artérielle. C'est une échelle d'auto-évaluation. Hélas cette échelle a des limites, son utilisation n’est possible que chez les patients communicants et ayant des capacités d’abstraction, et elle n’est pratiquement pas possible
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http://www.antalvite.fr/pdf/echelle_visuelle_analogique.htm

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dans certains cas, c'était justement la difficulté majeure que j'ai rencontrée avec la patiente sus-citée. La communication avec elle relevait de l’impossible compte-tenu de sa maladie. J'étais dans l’impossibilité d’évaluer sa douleur en raison de ses troubles cognitifs car elle présentait : Un défaut de compréhension Un défaut de participation et de communication ;

• •

Une surestimation des facultés d’abstraction

Des troubles de la mémoire.

Un projet de soin de qualité au sein du service est alors nécessaire. Celui-ci nécessite une collaboration pluri-professionnelle, et en tant que futur infirmier, j'aurai des tâches très importantes à accomplir, que la loi m'autorise et, relevant soit de mon rôle propre ou prescrit à savoir : « De participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyens de soins palliatifs, et d'accompagner, en tant que de besoin, leur entourage. »1 « L’infirmier ou l’infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers. »2 Pour le bon accomplissement de notre mission et la bonne conduite de notre projet de soins, nous veillons à avoir une relation étroite avec les personnes soignées, à gagner leur confiance pour que la communication, élément clé dans la relation soignant-soigné, soit de mise. Il est très important de savoir quand et comment souffre le patient : ils sont seuls a connaître l'intensité, l’endroit, la forme et le moment où leur douleur survient. Leur soulagement dépend aussi d’une implication d’eux-mêmes. Nous les rassurons par rapport à la douleur qu’ils évoquent depuis l’intervention et surtout nous les encourageons à nous en parler dès qu’ils ont mal. Il est de notre rôle propre de recueillir des observations de toutes natures susceptibles de concourir à la connaissance de l’état de santé des soignées et à l’appréciation des principaux paramètres servant à leur surveillance.

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Article R.4311-2 du décret 2004-802 du 29/09/04 paru au J.O du 09/08/04 - Ministère de la Santé et de la Solidarité Article R.4311-2 du décret 2004-802 du 29/09/04 paru au J.O du 09/08/04 - Ministère de la Santé et de la Solidarité

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Au vu de leurs troubles cognitifs, un

projet de soin adapté chez ces deux patientes

contrairement aux autres patients, nécessitait une meilleure connaissance de leur maladie (Alzheimer), de leurs troubles, aussi et surtout l'évaluation de leur douleur. Toutes ces difficultés ne m'ont pas laissé insensible et c'est pour cela que j'ai opté pour ce thème, car en tant que futur infirmier, je dois mettre tous les atouts de mon côté pour pouvoir les comprendre et les soulager et pour assumer pleinement et dignement ma tâche de bon soignant. 1.1- Problématique : En l'absence d'une communication verbale, comment puis-je entrer en communication avec elle, afin d’instaurer une bonne relation soignant-soigné? Comment exprime-t-elle sa douleur? Y'a t-il d'autres échelles alternatives à l'EVA pour l'évaluation de sa douleur? Après une description détaillée de mon cas pratique, je m'attellerai dans mon cadre de référence tout en respectant les 4 dimensions, à parler dans un premier temps de la douleur et des différentes échelles existantes pour son évaluation. Je parlerai aussi de la maladie d'Alzheimer. Enfin, je mettrai l'accent sur la relation soignant-soigné en accentuant sur ces patients du point de vue relationnel et communicatif. Au final, je vais analyser et corréler tous ces points importants dans l'espoir de conclure par des réponses concrètes a toutes mes questions.

2 – INTERPRETATION DETAILLEE DE LA SITUATION DE SOINS Il s’agit de Madame G. Jacqueline âgée de 84 ans, veuve, pensionnaire dans une maison de retraite, du fait de la perte de son autonomie ne lui permettant pas de rester chez elle. Elle est entrée dans le service le 14 Février 2009 pour la prise en charge d’une fracture pertrochantérienne gauche. Elle est sous la tutelle de sa nièce. Madame G. Jacqueline, est d’apparence chétive, et ne communique pas du fait de ses troubles cognitifs (démence type Alzheimer). 49

2.1 – Histoire de la maladie Vivant dans une maison de retraite, Madame G. Jacqueline, à été admise aux urgences de l’hôpital le 14 Février 2009, suite à une chute mécanique. Après différents examens radiologiques, le diagnostic d’une fracture pertrochantérienne gauche a été posé, d’où son transfert dans le service pour prise en charge. Madame G. Jacqueline, est prise en charge à 100 % par la sécurité sociale. 2.2 – Antécédents médicaux et chirurgicaux Dans ses antécédents médicaux et chirurgicaux, on note : • Antécédent Médical : une démence type Alzheimer • Chirurgical : un néo du colon, traité chirurgicalement en 2000 2.3 - Résumé d’hospitalisation Madame G. vient d’une maison de retraite, elle est sous la tutelle de sa nièce et est hospitalisée dans le service depuis le 14 Février 2009 pour prise en charge d’une fracture pertrochantérienne gauche. A son arrivée, elle était très algique surtout à la mobilisation lors de son installation. L’évaluation de sa douleur par l’échelle EVA était impossible, elle ne comprenait pas du tout ce que je lui disais, elle se contentait juste de pleurer, de gémir et de toucher l’endroit de la fracture à l’aide de sa main gauche et me serrer la main de sa main droite. Elle avait le visage crispé, grimaçant. J’ai alors décidé d’appeler le médecin avec l’infirmière, ce dernier après examen a décidé de poser une attelle de dérotation (éviter la rotation interne et externe qui vont aggraver la fracture et faire souffrir la patiente) et lui a prescrit du PERFALGAN ® 1 Gr / 6h par voie veineuse. Elle était également encombrée, avec des crachats mousseux. Lors de la prise des constates, j’ai constaté une saturation en O2 a 84 %. Le médecin suspectant un Œdème Aigu du Poumon (OAP) a alors prescrit :

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ATROVENT ® + BRICANYL ® en aérosol, 2 fois par jours (10h et 16h). - Mise sous O2 : débuté à 3 litres/min, puis à 5 litres/min. - Mise sous Antibiotiques IV – AUGMENTIN ® 1Gr 3 fois par jours et du CIFLOX ® 200 Mg 2 fois par jour. - LASILIX ® 20 mg / jour (à 13h). La SaO2 stabilisée a 98% : O2 réduit à 1 l/min.

Un flacon de sérum glucosé 5% a été également prescrit vu son refus de s’alimenter et le risque de fausse route. Le cardiologue a prescrit une injection de LOVENOX ® 40 en sous cutanée / jours. Une radio de contrôle est demandée en urgence : elle était sans particularités. L’anesthésiste élimine le diagnostic d’OAP et la laisse sous le même traitement. Madame G. a été opérée de sa fracture le 17 Février 2009, par pose d’une DHS, de retour du bloc, elle avait un Redon, un pansement, toujours perfusée et avec les consignes postopératoires suivantes : Appuis à J3 - Pansement avec ablation du Redon à J2 Kiné à J3 - Radio de contrôle à J3

Le même traitement est maintenu en post opératoire et toujours en IV pour l’antalgique et les antibiotiques, avec prescription de : FORLAX Sachet : 1 sachet par jours, si besoin MORPHINE si besoin.

Un bilan NFS et ionogramme fait le 18 Février a montré une anémie, avec une à Hb à 8,8 gr/dl, et une natrémie à 130 mmol/l, le médecin à voulu prescrire du VENOFER® dans un premier temps, mais a préféré la transfuser : 3 culots globulaires sont passés le 21 Février, avec une prescription de la SPECIAFOLDINE® : 1 CP matin et soir. 2 gr de Nacl ont été également prescrit et à passer dans 1,5 l de P3G5/ 24h pour son hyponatrémie, débutée le jour même. 49

Le premier changement de pansement avec ablation de Redon a été fait le 19 Février (J2), Madame G. gémissait, et essayait de d’éviter le soin. La radio de contrôle postopératoire du 20 Février vue par le médecin le jour même, était sans particularités. L’antibiothérapie et l’aérosol on était arrêtés le 23 Février après une amélioration de l’état de madame G. La kinésithérapie a été débutée le 19 Février, par une simple mobilisation au lit du membre inférieur (refaite le 20, 21, 23 et le 24 Février). Madame G modifiait son comportement à la vue de la kiné, refusait de se laisser toucher, se repliait sur elle-même et parfois-même elle pleurait. Au moment de la Kiné, Madame G, gémissait, criait. Le médecin prévenu, il prescrit de l’ACUPAN : 4 ampoule dans 500 cc de sérum physiologique / 24h. La suite de la kiné s’est bien déroulé, elle a été mise au fauteuil le 25 Février. La marche n’était pas encore possible bien que l’appui fût autorisé à partir de J3 soit le 20 Février. Dans le recueil des données par rapport aux 14 besoins fondamentaux : Madame G. était totalement dépendante : Respirer : difficulté à respirer, encombrement bronchique et difficulté d’expectoration. Boire et manger : prend juste une compote, n’avale pas ses médicaments. Eliminer : incontinence urinaire et fécale, porte une protection nuit et jour. Se mouvoir et se maintenir dans une bonne posture : totalement dépendante (toilette au lit) Communiquer : aphasique, ne parle jamais, ne se plaint jamais, elle ne communique qu’avec les mimiques (regard, sourire, toucher) Dormir et se reposer : dort beaucoup la journée. Se recréer : perte des facultés intellectuelles, aucune activité. Eviter les dangers : risque de chute du lit (mise des deux barrières du lit)

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Il est important de signaler que Madame G au cours de son hospitalisation dans le service et qui as vraiment attiré mon attention : N’a jamais évalué sa douleur à l’EVA (auto-évaluation), en dépit de toutes mes

tentatives pour lui expliquer le principe. Ne s’est jamais plainte de douleur verbalement et cela m’a posé un vrai problème Arrachait ses pansements à chaque fois Sortait toujours sa jambe de l’attelle de dérotation et prenait une attitude vicieuse Présentait des rougeurs au niveau du siège et des talons remarqué lors de la toilette, mais elle s’est jamais plainte : effleurage et application de la BIAFINE. Arraché une fois sa perfusion Se repliait souvent sur elle-même

Madame G. à été transférée dans un centre pour rééducation le 27 Février 2009, avant de rejoindre sa maison de retraite. Elle allait beaucoup mieux, mais toujours pas marché.

3 – CADRE DE REFERENCE – CADRE THEORIQUE 3.1 - Les dispositions législatives dans la lutte contre la douleur 3.1.1 - L’obligation de prise en charge de la douleur « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. »1

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Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades.

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« En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances de son malade… »2 « Les établissements de santé publics ou privés et les établissements sociaux et médicosociaux mettent en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des personnes malades qu’ils accueillent et à assurer les soins palliatifs que leur état requiert, quelles que soient l’unité ou la structure de soins dans laquelle ils sons accueillis.»2 3.1.2 - Les rôles infirmiers Décret n° 2004 – 802 du 29 Juillet 2004 relatif a l’exercice de la profession d’infirmier-e (Annexe II) « Participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d’accompagner, en tant que de besoin, leur entourage. »3 « L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers. » 4 3.1.3 - Circulaires 5 La Circulaire du Secrétariat d’ Etat à la Santé et à la Sécurité Sociale du 29 mai 1997 sur « l’organisation de la lutte contre la douleur dans les établissements de santé » La Circulaire DGS/DH/DAS n° 99/84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médicosociales.6 Circulaire n° 98-586 DGS/DH du 22 septembre 1998 sur les mesures ministérielles prises dans le cadre du plan de lutte contre la douleur.7

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Article R.4127-37 du code de la santé publique Article 1112-4 du code le la santé publique 3 Article R.4311-8 du décret 2004-802 du 29/09/04 4 Article R.4311-8 du décret 2004-802 du 29/09/04 5 http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/douleur/6-reglementa/611-circ9984.htm - Consulté le 24/02/09 6 http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/douleur/6-reglementa/611-circ9984.htm - Consulté le 24/02/09 7 http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/douleur/6-reglementa/611-circ9984.htm - Consulté le 24/02/09

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Création des CLUD (Comité de Lutte contre la Douleur) : Le CLUD est un centre de réflexion et de proposition appelé à travailler en collaboration effective et permanente avec la direction de l'établissement et la CME ainsi qu'avec les services cliniques, la pharmacie et les services administratifs et techniques.1 3.1.4 - Le rôle du médecin coordonnateur 2 1) « Il élabore, avec le concours de l’équipe soignante, le projet général de soins, s’intégrant dans le projet d’établissement, et coordonne et évalue sa mise en œuvre. La douleur figure implicitement dans cette mission. » 2) « Il élabore une liste, par classes, des médicaments à utiliser préférentiellement, en collaboration avec les médecins traitants des résidents, et, le cas échéant, avec le pharmacien. » 3) « Il contribue à la mise en œuvre d’une politique de formation et participe aux actions d’information des professionnels de santé exerçant dans l’établissement. » Les infirmier(e)s participent par leurs rôles, propres et prescrits, avec l’équipe pluriprofessionnelle à une bonne prise en charge de la douleur, ils sont en première ligne de cette démarche en évaluant la douleur, en veillant a la prise des médicaments prescrits, à la surveillance des effets secondaires de ceux-ci et l’évaluation de leur action. Ils jouent aussi un rôle important, en apportant un soutien moral au patient, par leur présence, leur écoute, leur aide et leur humanisme. Ils collaborent avec les médecins du service, les médecins coordonnateurs, les anesthésistes, les kinésithérapeutes, les psychologues, la cadre du service, les aides soignantes et les AHS pour une meilleure prise en charge du malade. Ils constituent un maillon fort de cette chaine solidaire. La douleur est un véritable problème de santé publique, des plans de luttes contre la douleur ont été mis en œuvre : Les plans gouvernementaux de lutte contre la douleur: 1998-2000 et 2002-2005 3 Le 3ème Plan gouvernemental de lutte contre la douleur 2006-2010 (Annexe III) 4 3.2 – La douleur, véritable problème de santé publique
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http://www.igr.fr/index.php?p_id=300 - Consulté le 24/02/09 Décret n° 2005-560 du 27 mai 2005 3 http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/douleur/2-lutte/intro.htm consulté le 20/02/2009 4 http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/prog_douleur/doc_pdf/plan_douleur06_2010.pdf vu le 20/02/09

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3.2.1- Définition « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à des lésions des tissus, réelles ou possibles, ou décrites comme si ces lésions existaient. La douleur est toujours subjective ». 3.2.2- Les différents types de douleur1 Douleur aigue : c'est un signal d'alarme qui permet de rechercher la cause, elle a un rôle protecteur. Elle est récente, transitoire et finit par céder rapidement, néanmoins elle est souvent intense. Douleur chronique : dès que la douleur subsiste (>6 mois) elle devient chronique. Cela est en fait une maladie qui va retentir sur l'appétit, le sommeil et la vie quotidienne. 3..2.3- Le mécanisme de la douleur 2 Douleur nociceptive : elle est liée au fonctionnement « normal » de la nociception. Elle peut prendre des formes extrêmement variées depuis la fracture de la jambe jusqu'à l'infarctus. Elle est traitée par un traitement étiologique et des antalgiques. Douleur neurogène : la douleur neurogène appelée aussi neuropathique ou de désafférentation Douleur psychogène : il peut s'agir d'une pathologie psychiatrique avérée (hystérie hypocondrie etc.). Il s'agit le plus souvent de facteurs psychogènes liés à la tension, à l'anxiété ou à la dépression. Je me limiterai dans ce sujet à parler de douleur chez les patients post-opérés non communicants.

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http://www.infirmiers.com/etud/cours/anatphy/douleur.php - Consulté le 23/02/09 http://srvsofcot.sofcot.com.fr/Apcort/CONF/00_73/art01/art01_fs.htm - Consulté le 23/02/09

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3.2.4- La douleur postopératoire 1: il s'agit de douleurs aiguës posant des problèmes de prise en charge au sein de l'équipe médicochirurgicale. Nous ne nous étendrons pas sur cette question qui pourrait faire l'objet d'un travail spécifique. Nous en rappellerons les principes généraux. L'organisation de la prise en charge doit établir des protocoles, former le personnel, informer les patients et évaluer régulièrement la qualité de cette prise en charge. Les protocoles doivent faire l'unanimité car l'équipe soignante ne peut acquérir une efficacité que si elle applique régulièrement un protocole. De plus il n'est pas bon qu'elle puisse recevoir des avis contradictoires. L'évaluation de l'intensité de la douleur doit être systématique et régulière. Si cette douleur est prévisible, son intensité est variable d'un sujet à l'autre elle ne dépend pas du poids ou de la taille du patient mais de nombreux facteurs liés à la différence de sensibilité d'un sujet à l'autre. Évaluer régulièrement permet d'adapter les doses d'antalgiques à l'importance de cette douleur. 3.2.5- Les échelles d’évaluation de la douleur 2 3.2.5.1- Les échelles d’auto-évaluation Pour évaluer la douleur, on utilise donc des "échelles de douleur" : . EVA (Echelle Visuelle Analogique) : utilisée dans le service. . EN (Echelle Numérique): Pouvez-vous donner une note de 0 à 10 pour situer le niveau de votre douleur ? Note 0 est égale à "pas de douleur" Note 10 est égale à "la douleur maximale imaginable" . EVS (Echelle Verbale Simple) : évalue la douleur de 0 à 4 0= pas de douleur, 1= douleur faible

2= douleur modérée, 3= douleur intense, 4= douleur extrêmement intense
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http://srvsofcot.sofcot.com.fr/Apcort/CONF/00_73/art01/art01_fs.htm - Consulté le 23/02/09 http://www.infirmiers.com/etud/cours/anatphy/douleur.php - Consulté le 23/02/09

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La douleur est donc évaluée régulièrement en postopératoire en même temps que les autres paramètres de surveillance : pouls, tension artérielle, température, saturation en O2. 3.2.5.2- Les échelles d’hétéro-évaluation Échelle DOLOPLUS-2 (Annexe)1 Présentation de l'échelle L’échelle comporte 10 items répartis en 3 sous-groupes, proportionnellement à la fréquence rencontrée (5 items somatiques, 2 items psychomoteurs et 3 items psychosociaux). Chaque item est coté de 0 à 3 (cotation à 4 niveaux). L’utilisation de cette échelle nécessite un apprentissage et une cotation si possible en équipe pluridisciplinaire. En cas d’item inadapté (exemple : item 7 pour un malade grabataire en position fœtale), il faut coter 0. La réévaluation doit être quotidienne et une courbe des scores peut être utile. Un score supérieur ou égal à 5/30 signe la douleur. Cependant, pour les scores avoisinant ce seuil, il faut laisser le bénéfice du doute au malade. Si le comportement observé change avec la prise d’antalgique, la douleur est donc incriminée.

Échelle ECPA (Annexe V) 2 Présentation de l’échelle ECPA Tous les mots de l’échelle sont issus du vocabulaire des soignants sans intervention de médecins. L’échelle comprend 8 items avec 5 modalités de réponses cotées de 0 à 4. Chaque niveau représente un degré de douleur croissante et est exclusif des autres pour le même item. Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) à 32 (douleur totale). 3.2.6- Évaluation de la douleur chez les patients ayant des troubles de la
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http//www.doloplus.com - Consulté le 27/02/09
http://www.institut-upsa-douleur.org/Protected/UserFiles/IgwsIud/frFR/File/douleur_et_sante_mentale/ecpa_consignes.pdf

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communication verbale Les personnes ayant des troubles de la communication verbale souffrent autant que les autres et requièrent comme les autres une évaluation et une prise en charge adaptées de la douleur. En particulier, tout changement de comportement, spontané ou survenant pendant un soin, chez une personne âgée ayant des troubles de la communication verbale, doit faire évoquer la possibilité d’un état douloureux et le faire rechercher. Une évaluation correcte de la douleur associe une échelle d’hétéro-évaluation et une analyse séméiologique et étiologique. L’hétéroévaluation concerne tous les acteurs de soins. Elle doit être répétée. La cinétique des scores doit être suivie régulièrement et consignée sur la feuille de soins ou le cahier de liaison au domicile. L’identification, l’évaluation et le traitement de la douleur physique s’accompagnent d’une prise en compte de la souffrance morale du patient. Evaluer simultanément les aspects organiques et psychologiques de la douleur sans attendre d’avoir éliminé toutes les causes organiques. Les patients ayant des troubles cognitifs tels la démence type Alzheimer sont un exemple qui élucide bien la problématique et que nous allons voir dans le chapitre suivant. 3.2.7- Traitement de la douleur Echelle thérapeutique antalgique selon l’OMS (Annexe VI)1

3.3 – La maladie d’Alzheimer 3.3.1- Définition 2 La maladie d’Alzheimer a été découverte en 1906 pas un neuropsychiatre allemand en l’occurrence Docteur Aloïs Alzheimer (1864-1915). C’est une maladie organique, neuro-dégénérative et incurable. L’altération des fonctions cognitives est progressive et irréversible. La diminution des capacités cognitives est conjuguée à des modifications de la personnalité et du comportement.

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http://www.esculape.com/fmc/douleur.html - Consulté le 24/02/09 http://www.francealzheimer.org/pages/vivre-avec-alzheimer/maladies.php - Consulté le 24/02/09

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La maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées concernent le champ médical de la neurologie et appartiennent à une entité appelée démence. Elle peut être définie par une altération des capacités cognitives d’intensité suffisante pour retentir sur les fonctions professionnelles et sociales. C’est un terme qui est utilisé en médecine pour décrire une maladie qui présente plusieurs caractéristiques :
• •

Une perte de mémoire Au moins une de ses manifestations :
o o o o o o

Apraxie Aphasie Agnosie Altération de la pensée Altération du jugement Désorientation temporo-spatiale

Tout comme la douleur, la maladie d’Alzheimer est aussi un grand problème de santé publique, deux plans pour lutter contre cette maladie ont vu le jour : Le plan Alzheimer et maladies apparentées de 2004 – 2007 (Annexe VII) 1 Le plan Alzheimer 2008-2012 : Ce plan ce concentre sur trois axes principaux et réparti en 11 objectifs (Annexe VIII)2 sur 44 mesures. 3.3.2- La maladie d’Alzheimer en chiffres (Annexe IX) 3 En 2004, on compte près de 800 000 personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et de troubles apparentés, ce qui représente 18 % des personnes de plus de 75 ans. Du fait de ce vieillissement de la population et d’un meilleur diagnostic, une forte augmentation du nombre de personnes malades est attendue. Aujourd’hui, on dénombre près de 165 000 nouveaux malades par an. La prévalence de la maladie d’Alzheimer, plus élevée chez les femmes, augmente très fortement avec l’âge : elle est de 1,5 % à l’âge de 65 ans et double tous les 4 ans pour atteindre 30 % à l’âge de 80 ans.
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http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/alzheimerpresse/planalzheimer.pdf - Consulté le 21/02/09 http://www.premier-ministre.gouv.fr/IMG/pdf/Plan_Alzheimer_2008-2012.pdf - Consulté le 21/02/09 http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/alzheimerpresse/epidemiologie.pdf - Consulté le 22/02/09

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Vu que la fréquence de cette maladie augmente avec l’âge, il me semble utile de parler de la charte des personnes âgées dépendantes (Annexe X)1 3.3.3- Diagnostic La maladie d’Alzheimer est diagnostiquée après exclusion des autres atteintes du cerveau. Les tests de la mémoire dont le plus utilisé, le Mini Mental State Examinassions (MMSE) permettent de comprendre à quel niveau du fonctionnement de la mémoire se trouvent ces troubles (Annexe XI).2 La démence renvoie, dans notre perception commune à la folie ou à la déchéance mentale. En réalité, ce terme médical est utilisé pour évoquer une altération progressive de la mémoire et de l’idéation. La démence est provoquée par des maladies dégénératives du cerveau, dont la maladie d’Alzheimer qui en est la première cause. La prise en charge de la douleur chez ces patients, donne à la contribution infirmière et à la relation soignant- soigné une place prépondérante. 3.3.4- Langage de la douleur chez ces patients et son dépistage (Annexe XII)3 Il importe d’être particulièrement attentif à la présence d’éventuelles douleurs : • Localisations douloureuses postopératoires. • Pathologie intercurrente qui peut entraîner des douleurs nouvelles (escarres, inflammations, plaies, constipation, œdèmes, rétention urinaire etc.) • Changement brutal de l’humeur • Des changements de comportement évocateurs • Comportement de la personne lors des soins • Valoriser l’expérience des proches, et des professionnels (soignants) De ce dernier point se dégage la nécessité, d’une bonne relation soignant - soigné et de la relation triangulaire soignant- soigné- famille. 3.4- La relation soignant, soigné

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http://www3.chu-rouen.fr/Internet/personnesagees/charte/ - Consulté le 22/02/09 http://www.paris-nord-sftg.com/outils.mms.0211.php3 - Consulté le 22/ 02/09 http://www.info-alzheimer.be/newsdetail.asp?newsid=91&lg= - Consulté le 28/02/09

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3.4.1- Définition « Interactions entre deux personnes se trouvant dans une situation de soins chaque fois renouvelée par ce qu’elle offre d’inconnu, de complexe et d’imprévisible. Elle est le fondement de la prise en charge globale du patient ».1 « La relation soignant soigné fait se rencontrer deux hommes fondamentalement égaux mais dont les compétences sont différentes : la compétence du soignant est d’ordre technique, le soigné sait mieux que personne ce qui est pour lui le bien ou le mal ».2 3.4.2- Le concept de la relation La relation soignant-soigné ne peut avoir lieu que si le soignant prend en compte la dimension d’accueil du patient et pas seulement prendre connaissance d’un problème technique. Elle ne peut avoir lieu sans cette rencontre d’homme à homme « Il ne peut y’avoir de relation valable avec la personne soignée sans une véritable rencontre ».3 3.4.3- Principes fondamentaux La relation soignant-soigné est basée sur des principes fondamentaux : - Le respect, la compassion - L’amour altruiste : « L’amour, pour celui qui souffre, n’a pas de prix »4 - La disponibilité et le temps : reposent essentiellement sur l’écoute du malade - L’authenticité : c’est la base d’une relation honnête, c’est tenter d’être soi même - L’empathie, la congruence - La considération positive inconditionnelle : c’est accepter le patient tel qu’il est - La communication : être attentif au patient et à ce qu’il dit par le verbe ou par le geste. Dans cette relation on retrouve la relation triangulaire autrement dit : soignant-soigné famille : « Nous entendons par alliance toutes les stratégies qui vont pousser à s’entendre, à partager un avis, à s’attacher à un même objectif, à partager les mêmes sentiments. Et par opposition, toutes les stratégies où s’exerceront les dimensions, les rivalités, les jalousies »5

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GROUPE INFIRMIER DE RECHERCHE, 2000, pages 260 FROMENT A., 2003, pages 1 FROMENT A., 2003, pages 5 FROMENT A., 2003, pages 8 MANOUKIAN A.-MASSEBEUF A., 2001, pages 45

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Les sentiments et les émotions ont une place prépondérante dans la relation de soin. Les distinguer permet d’ajuster sa position vis-à-vis des patients et de l’équipe : - Un sentiment de supériorité : il est fondé sur l’action auprès du malade. « Ce sentiment donne la confiance en soi indispensable à la relation de soins et à l’exécution des tâches qui en découlent ».1 - Un sentiment d’impuissance - Un sentiment de responsabilité - Un sentiment de découragement : « ce sentiment renvoie à la notion de stress, et tout le monde convient que le milieu hospitalier est une réserve à stress, côté patient mais aussi côté soignant ».2 - Un sentiment de satisfaction La relation soignant-soigné n’amène pas la guérison, elle ne peut être en aucun cas remplacée par les soins, mais permet au soignant d’atténuer les souffrances et de redonner un degré d’estime et d’amour de soi : « Aider les autres, c’est aussi avoir la capacité à demander de l’aide ».3

3.4.4- La relation d’aide Dès les années 1950, des infirmières se penchèrent sur les aspects relationnels. La psychologie humaniste insiste sur la prise en compte globale de l’individu et non sur les symptômes. La relation d’aide est un soin relationnel. Ses interventions visent à rassurer le patient, diminuer sa peur et son anxiété, l’aider à accepter sa maladie et ses conséquences, a trouver

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MANOUKIAN A.-MASSEBEUF A., 2001, pages 47 MANOUKIAN A.-MASSEBEUF A., 2001, pages 48 MANOUKIAN A.-MASSEBEUF A., 2001, pages 45

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un sens réel à sa vie, à se sentir mieux dans sa peau. C’est à l’aidant de s’adapter à l’autre, en adoptant des comportements et des attitudes qui favorisent son expression. La relation d’aide selon Carl Rogers (1902 – 1987) psychologue humaniste : « J’entends par ce terme de relation d’aide, des relations dans lesquelles un au moins des deux protagonistes cherche à favoriser chez l’autre la croissance, le développement, la maturité, un meilleur fonctionnement et une meilleure capacité à affronter la vie ».1 Toujours selon Carl Rogers, le soignant doit posséder 4 qualités : une chaleur humaine et une émotion sympathique, une certaine permissivité, permettant l’expression des sentiments, la capacité d’instaurer des limites thérapeutiques et l’absence de toute forme de pression ou de coercition dans l’entretien de l’aide. L’accent doit-être mis sur ce que vit la personne et surtout sa dimension affective et non intellectuelle. Elle doit s’attarder surtout sur le présent, en gardant l’importance de son passé. 3.4.5- La communication 3.4.5.1- Définition La communication est un échange entre plusieurs personnes dans le but de comprendre et d’apporter en commun une solution à une question posée. Elle nécessite un émetteur et un récepteur de l’information mais surtout aussi un canal.

3.4.5.2- Les modes de communication Il existe plusieurs modes de communication : - Analogique : elle passe par tout ce qui peut être images, sensations, impressions… - Digitale : communication codées (les mots) - Symétrique : tendance à adopter un comportement en miroir - Complémentaire : les deux éléments vont tout faire pour former une unité.

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Carl Rogers, le développement de la personne, p.27

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3.4.5.3- Les différents types de communication La communication verbale : la communication est très souvent réduite au langage verbal. La communication non verbale : elle peut prendre plusieurs formes : • Le regard : du soigné en dit parfois plus long que les mots, (douleur, angoisse, peur, inquiétude…) • Le toucher : le soigné a besoin du contact du corps du soignant. C’est au cours des soins journaliers que le malade peut tester les sentiments du soignant. De même, le soignant a besoin de toucher pour communiquer avec le patient. Il faut sentir et permettre de sentir pour avoir une vision globale du ressenti de la personne. La peau est messagère de tout un vécu psychologique, émotionnel et spirituel. • L’odorat et le goût : sont des moyens d’établir un contact avec l’environnement. • L’écoute : notion différente du mot « entendre ». On constate donc que le langage non verbal est très vaste : mimiques, gestes, attitudes corporelles, signes, cris, gémissement, pleurs, rires, silence. Chez les patients ayant des troubles cognitifs, telle la démence type Alzheimer, la communication non verbale est très importante pour l’établissement d’une bonne relation soignant, soigné et par conséquent, bien les comprendre et répondre aux mieux a leurs besoins en matière de soins.

4 - ANALYSE ET ARGUMENTATION Au regard de ma situation et ma problématique de départ, ma réflexion s’est vite orientée vers les deux points suivants : Science humaine et relation soignant - soigné Contribution infirmière à la prise en charge pluri-professionnelle

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Bien entendu en gardant bien à l’esprit mes responsabilités, du point de vue éthique et déontologique que la loi m’impose. Le bon accomplissement de mon rôle, à savoir ma participation à l’évaluation et la prise en charge de la douleur passe par la maitrise de ces lois. Convaincu que c’est un problème de santé publique épineux, pour ne pas dire, l’ennemi numéro un des pouvoirs publics, je suis entièrement conscient, que ma place en tant que futur infirmier est importante pour une meilleure prise en charge de ce problème. M’inscrivant dans l’optique de futur professionnel, et ayant déjà eu l’expérience à travers mon stage, les deux dimensions que j’ai choisies, me semble opportunes et en adéquation avec mon futur métier d’infirmier. Ces deux dimensions, reflètent bien mon passage dans le service en tant que stagiaire, au sein duquel j’ai compris l’intérêt d’avoir une bonne relation avec le soigné d’une part et de m’intégrer à part entière au sein de toute l’équipe soignante, d’autre part. 4.1- L’importance de la relation soignant - soigné Tous les soins que je serai appelé à dispenser, ne seront possibles que si au préalable, une bonne relation avec le soigné est établie. C’est par elle, que la confiance s’installe et que la communication passe. Il m’était impossible de communiquer verbalement avec des patients ayant des troubles cognitifs (démence type Alzheimer), c’est justement grâce à mon approfondissement dans cette approche relationnelle soignant - soigné que j’ai pu me rendre compte, que même si ces patients ne communiquent pas verbalement, ils étaient capables de communiquer autrement (par les gestes, les mimiques, les émotions, l’humeur, le comportement, les émotions etc.). L’infirmière ou l’infirmier est au premier plan dans la prise en charge de la douleur, étant toujours en contact avec le malade, et pratiquement toujours, les premiers à répondre à ses besoins, la loi leur confie la mission de : « Participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie, au moyen des soins palliatifs, et d’accompagner, en tant que de besoin, leur entourage. »1

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Article R.4311-8 du décret 2004-802 du 29/09/04

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A travers cet article de loi, il est clair que l’infirmière ou l’infirmier a un rôle très important à accomplir dans la prise en charge de cette douleur. De cette loi, ressort également la nécessité d’avoir une bonne relation avec la personne soignée. Quelques mots de cet article permettent de le montrer à savoir : Prévention : prévention d’escarres, de constipation par l’hydratation etc. Evaluation de la douleur : nécessite sa présence auprès de la personne soignée Soulagement de la douleur : par la mise en route des antalgiques prescrits par le médecin, mais aussi par de propres initiatives, telle la mise de poches de glaces, surélévation d’un membre opéré, mise de coussins, mobilisation douce, etc. Soulagement de la détresse physique et psychique : par sa présence, son écoute, son aide, son soutien, et son humanisme. Une démence type Alzheimer est considérée modérée à sévère quand il existe déjà une atteinte significative des fonctions cognitives avec un retentissement sur les activités de base de la vie quotidienne (toilette, habillage, locomotion, alimentation). Cette perte d'autonomie est, plus que le déclin cognitif, source de grandes difficultés. A ce stade, ces patients ne sont pas verbalisants et non communicants, ils ne leur est plus possible de décrire, d’exprimer et de localiser leurs douleurs ; l’EVA est pour eux incompréhensible et leur confusion et leur désorientation rendent l’évaluation impossible. Cependant, il existe bel et bien des échelles d’hétéro-évaluation élaborées spécifiquement pour la personne âgée non communicante, Il s’agit de DOLOPLUS, la plus connue, mais il existe également l’ECPA. Toutefois, DOLOPLUS, bien qu’elle soit connue comme l’échelle d’évaluation spécifique à la personne âgée non communicante, n’est pas utilisée dans les services. Alors pour évaluer au mieux la douleur, les soignants se basent sur la connaissance du patient, son changement de comportement, ainsi que les dires de sa famille. L’écoute attentive du patient, de ses gémissements, des cris, des pleurs, l’observation de ses mimiques et de la position qu’il adopte comptent dans l’évaluation de sa douleur.

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La prise en charge de la douleur, ne peut-être seulement médicamenteuse, elle est aussi relationnelle, une présence aux cotés du malade, le rassure, le réconforte et le soulage. La notion de la relation trouve toute sa place, aux cotés de l’humanisme et de l’aide. Le patient doit se sentir protégé, bien entouré et en sécurité. 4.2- Contribution a la prise en charge pluri-professionnelle « L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers. » 1 Cette loi réserve une place importante à ma contribution demain, en tant que futur infirmier dans le cadre d’une équipe pluri-professionnelle, dont le médecin prescripteur, les aidessoignantes, les kinés, les anesthésistes, et tous les autres intervenants dans le cadre de la douleur, pour une meilleure prise en charge de cette dernière. Celle-ci doit être le fruit du travail de toute une équipe, afin que le patient bénéficie d’un soulagement optimal. Durant mon stage, tous les membres de l’équipe pluridisciplinaire étaient sensibles à la douleur particulièrement chez ces patients. Après avoir constaté qu’un patient est algique, il faut transmettre de façon claire et précise les informations, aux personnes concernées, tout d’abord au médecin, puis aux autres membres de l’équipe. Dès lors que les acteurs de soins ont eu les informations nécessaires concernant ce patient algique, il est souhaitable d’agir avec rapidité et sans hésitation. Le dépistage de la douleur chez ces patients non communicants, l’instauration du traitement et une bonne réévaluation de ce dernier, permettront d’assurer une bonne prise en charge et une efficacité plus rapide pour le patient. Il ne faut pas attendre que la douleur s’installe. Il est de notre rôle propre d’appliquer les protocoles antalgiques, de surveiller d’éventuels effets secondaires, surtout chez ces patients vulnérables compte tenu de leur âge et de leurs troubles cognitifs et qui, faute d’impossibilité de communiquer, ne peuvent nous signaler le moindre trouble, il est donc nécessaire de rester attentif au moindre effet secondaire (toxicité gastrique par survenue de douleur gastrique, d’hémorragie digestive, constipation etc.), ceci
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Article R.4311-8 du décret 2004-802 du 29/09/04

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par l’ observation du comportement du patient. Il est aussi de notre rôle de réévaluer la douleur afin de constater l’efficacité du traitement. Et bien évidement de bien transmettre les informations à toute l’équipe. Lors des soins, de toutes natures, il est nécessaire d’être attentif a ces patients, leur comportement est parfois évocateur d’une éventuelle douleur qu’il faut dépister, par exemple, lors du changement des pansements, de la toilette, de l’habillage, de changement de position, de mise en fauteuil, etc. Tous les membres de l’équipe soignante sont concernés par cette prise en charge : lors des soins de nursing, il est nécessaire de veiller à la prévention des escarres, sources de douleurs chez les patients, qui viennent s’ajouter à celles postopératoires et qui accentue l’inconfort. Lors de la kinésithérapie, tout comportement inhabituel doit-être également signalé, comme le refus, car il peut-être évocateur d’une douleur. L’équipe pluri-professionnelle doit former une chaine solidaire autour de ses patients, qui, il faut le dire, sont plus vulnérables que les autres à la douleur, et si leur douleur n’est pas dépistée ou prévenue, cela risque de conduire à des complications plus graves. 4.3- Réponses à mes questions initiales Au terme de ce travail et surtout de mon analyse, des réponses à toutes mes questions semblent jaillir et me donnent une vision plus claire et une meilleure compréhension par rapport à ma problématique initiale, à savoir l’évaluation de la douleur postopératoire chez les patients ayant des troubles cognitifs (démence type Alzheimer). Chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer et ayant des troubles cognitifs, les troubles sensoriels, amnésiques, gnosiques, thymiques et fonctionnels sont au rendez-vous du double défi de la démence et de l’âge. Ainsi, le patient présente des troubles de la communication verbale modifiant ou interdisant la plainte douloureuse verbale habituelle. J’ai donc compris que pour entrer en communication avec eux afin d’instaurer une bonne relation soignant - soigné, il faut : 49

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Avoir une considération positive à leur égard, de l’authenticité, de l’empathie, ne jamais porter de jugement, être humain, chaleureux, bien les regarder dans les yeux, les toucher tendrement, les mettre en confiance

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Un positionnement adéquat pour le maintien du contact visuel lors des soins Attirer leur attention, au calme, par des petits gestes tendres et affectifs Garder en tête, qu’ils sont plus vulnérables, et plus sensibles et qu’ils ont besoin d’une attention plus particulière et d’une présence Les rassurer par des gestes, qui leur font plaisir, tels que des caresses sur les cheveux, la main, l’épaule

Ces patients expriment leur douleur de différentes manières, dont il faut avoir un bon sens de l’observation pour pouvoir la déceler, il faut être attentif à toute expression : - Expression du visage : mimiques et regard crispé - Plaintes non verbales pendant le soin : cri, larmes - Position spontanée au repos - Changement de comportement - Protection, soutien, frottement d'une zone suspecte - Agitation - Toilette et/ou habillage perturbés - Perturbation de la relation à autrui L’expression du visage et du regard revêt donc une grande importance relative, surtout quand elle est associée à une vocalisation non verbale : ils doivent attirer l’attention. D’autres échelles alternatives à l’auto-évaluation de la douleur par l’EVA, impossible chez ces patients existent, mais elles ne sont pas utilisées actuellement dans le service. Ce sont des échelles d’hétéro évaluation (comportementale), les plus connues sont : l’échelle DOLOPLUS et l’ECPA dont j’ai parlé précédemment et insérées en annexe. Leur utilisation reste tributaire d’une bonne maitrise de celles-ci. 4.4- Compréhension de la situation et projet de soin pour Madame G.

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Les différents éléments des deux dimensions que j’ai développées précédemment, m’ont permis de mieux comprendre les comportements de Madame G que j’ai énuméré a la fin de ma description détaillée. Ce qui m’a aidé à adapter mon projet. L’altération de sa mobilité et l’importance de ses troubles cognitifs peuvent être à l’origine de plusieurs complications risquant d’engendrer des douleurs ou d’accentuer d’autres déjà existantes (sa fracture). Donc mon objectif dans un premier temps était tout d’abord de prévenir la survenue de ces complications, bien entendu en gardant en tête tous les problèmes relevant de mon rôle propre (prévention de l’altération de l’état cutané, de la mobilité et de la constipation, du a son alitement et a sa fracture) et ceux en collaboration (la douleur, le risque infectieux et le risque thromboembolique) : par la mise en place du traitement prescrit et l’évaluation des résultats. Et dans un second temps, de déceler tout changement de comportement de Madame G. pouvant évoquer une douleur et cela par une attention plus particulière. Les problèmes relevant de mon rôle propre Pour la prévention des escarres : toilette quotidienne au lit, avec surveillance des points d’appui, changement de position, effleurage, massage et hydratation. La mise sur le fauteuil n’a été possible que le 24 Février. Madame G. avait une rougeur au niveau du talon et du siège, mais vite prise en charge. Pour la mobilité, Madame G. a eu des séances de Kiné, par la mobilisation du membre inférieur au lit, c’était douloureux au début vu ses cris et son refus, mais depuis le réajustement de son traitement antalgique, la Kiné se déroulait bien. Mise en place d’une protection vu son incontinence. Mise en place des barrières pour éviter les chutes de son lit.

Les problèmes en collaboration : Prévention de la douleur : application de la prescription : (PERFALGAN 1 gr en IV 4 fois par jour + ACUPAN : 4 ampoules dans 500 cc de sérum physiologique en IV/ 24h. Et évaluation des résultats : Madame G. était plus détendu, souriante, même pendant les soins qu’auparavant était une torture pour elle (pansement, kiné)

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Prévention contre la survenue de complication thromboembolique, en appliquant la prescription : Injection sous cutanée de l’Anticoagulant et surveillance d’éventuelles complications hémorragiques (rougeur, chaleur, et induration du mollet)

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Pour l’encombrement bronchique Madame G. est arrivée encombrée dans le service, le traitement prescrit a été mis en place immédiatement, des séances de kiné respiratoire ont eu lieu avec la kinésithérapeute. son état s’est amélioré.

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Changement de pansement chaque 2 jours pour éviter les infections source de douleur, Le pansement a été refait chaque fois que Madame G. l’a arraché. Les premiers jours Madame G. faisait des grimaces pendant le soin, mais depuis la mise en place de l’antalgique (ACUPAN en IV), Madame G. supportait mieux le soin (pansement du 24 26 et le 27 Février, jour de sa sortie). Le pansement était toujours propre.

Il apparait clairement, qu’en l’absence d’une échelle d’évaluation adaptée au cas de Madame G., une bonne prise en charge de sa douleur, passe avant tout par une bonne prise en charge globale de tous les risques pouvant l’induire. Ensuite par une bonne observation et une meilleure disponibilité auprès d’elle, ce qui m’a permis à chaque fois de déceler ces comportements évocateurs et, de prendre acte dans le cadre de mon rôle propre ou en appelant le médecin ou l’anesthésiste quand le problème relevait de leurs compétences. 5- CONCLUSION Ce travail de recherche a été très enrichissant pour moi, il m’a permis d’éclaircir certains points par rapport aux problèmes liés à l’évaluation et la prise en charge de la douleur postopératoire chez les patients souffrants de troubles cognitifs (démence type Alzheimer). Si l’Echelle Visuelle Analogique (EVA) à montré ses limites chez ces patients, d’autres échelles peuvent êtres concluantes, mais leur utilisation nécessite une bonne connaissance et une bonne maîtrise de ces outils (DOLOPLUS et ECPA). Ce travail m’a permis aussi de comprendre qu’il n’existe pas de douleur « zéro » en postopératoire, car l’absence de plaintes chez ces patients ne veut en aucun dire qu’ils n’ont pas mal, bien au contraire, il faut faire preuve d’attention, de vigilance et d’observation, car

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souvent ces patients n’ont pas les mots pour l’exprimer. Il faut leur montrer que nous sommes présents et qu’ils ne sont pas seuls face à leur douleur. « Si toutes les douleurs ne peuvent être soulagées à l’aube du 21ème siècle, elles doivent toutes être prises en charge. Un soutien psychologique basé sur l’écoute, l’empathie, le partage clair d’informations, permet de diminuer la souffrance »1. Cette expérience, l’intérêt de travailler en équipe, une chaine solidaire est plus que nécessaire pour une bonne évaluation de la douleur et une meilleure prise en charge chez ces patients démunis. Chacun à son rôle à jouer pour l’atteinte de cet objectif. L’intérêt que je porte a cette question, me donne le courage et la volonté de me perfectionner davantage dans ce sujet. Si ce thème m’a permis d’acquérir beaucoup de connaissances par rapport à la douleur et la maladie d’Alzheimer, je demeure conscient, que beaucoup de travail reste à faire, et en tant que futur professionnelle, je continuerai à me former et à m’informer des nouvelles techniques et thérapeutiques, afin que demain, avec mon humanisme et mes connaissances, je lutte au mieux contre la douleur.

OUVRAGES

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R. Sebag-Lanoë et Al., La douleur des femmes et des hommes âgés, collection « Âges, santé, société », Masson, Paris, 2002

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A. MANOUKIAN et A.MASSEBOEUF, La relation soignant soigné – Lamarre 2001 192 pages

 G. LAMBERT, La maladie d’Alzheimer, Paris, Les essentiels Milan, 2006, 64 Pages

J. Wrobel, Les douleurs induites, Institut UPSA de la douleur, 2006, 192 pages.

 M. PHANEUF, la maladie d’Alzheimer et la prise en charge infirmière, Masson, 2007, 432 pages  R. Sebag-Lanoë et Al., La douleur des femmes et des hommes âgés, collection « Âges, santé, société », Masson, Paris, 2002

REVUES 1. Cauchoix-Lafargue S. et al. Dossier : Douleur et vieillissement, Soins Gérontologie, septembre-octobre 2002, N° 37 2. Serrie A., La prise en compte de la douleur, une nouvelle culture, La Presse Médicale, juin 2004, hors série. LEGISLATION Article R.4311-2 du décret 2004-802 du 29/09/04 paru au J.O du 09/08/04 - Ministère de la Santé et de la Solidarité, relatif à la profession d’infirmier-e Article R.4311-8 du décret 2004-802 du 29/09/04 paru au J.O du 09/08/04 – Ministère de la Santé et de la Solidarité, relatif au protocole de soins infirmiers Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades Circulaire DGS/DH/DAS n° 99/84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médicosociales

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Circulaire n° 98-586 DGS/DH du 22 septembre 1998 sur les mesures ministérielles prises dans le cadre du plan de lutte contre la douleur

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Circulaire du Secrétariat d’ Etat à la Santé et à la Sécurité Sociale du 29 mai 1997 sur « L’organisation de la lutte contre la douleur dans les établissements de santé »
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Décret n° 2005-560 du 27 mai 2005 portant sur la création du Comité de Lutte contre la douleur Article R.4127-37 du code de la santé publique 49

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Article 1112-4 du code le la santé publique Article R.4311-8 du décret 2004-802 du 29/09/04 portant sur l’obligation de la prise en charge de la douleur.

RESSOURCES EN LIGNE

http://www.igr.fr - Consulté le 24/02/09 http://www.sante.gouv.fr - Consulté le 20/02/09 http://srvsofcot.sofcot.com.fr - Consulté le 23/02/09 http://www.infirmiers.com - Consulté le 23/02/09 http//www.doloplus.com - Consulté le 27/02/09 http://www.institut-upsa-douleur.org - Consulté le 27/02/09 http://www.esculape.com - Consulté le 24/02/09 http://www.francealzheimer.org - Consulté le 24/02/09 http://www.premier-ministre.gouv.fr - Consulté le 21/02/09 http://www3.chu-rouen.fr - Consulté le 22/02/09 http://www.paris-nord-sftg.com - Consulté le 22/09/09 http://www.info-alzheimer.be - Consulté le 28/02/09

ANNEXE I EVA (Echelle Visuelle Analogique) Description de l’échelle

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L’EVA se présente sous la forme d’une réglette en plastique de 10 cm graduée en mm, qui peut être présentée au patient horizontalement ou verticalement. Sur la face présentée au patient, se trouve un curseur qu’il mobilise le long d’une ligne droite dont l’une des extrémités correspond à "Absence de douleur", et l’autre à "Douleur maximale imaginable". Le patient doit, le long de cette ligne, positionner le curseur à l’endroit qui situe le mieux sa douleur. Sur l’autre face, se trouvent des graduations millimétrées vues seulement par le soignant. La position du curseur mobilisé par le patient permet de lire l’intensité de la douleur, qui est mesurée en mm.

Conseils d’utilisation
Il faut expliquer préalablement au patient l’utilisation de l’échelle, et vérifier la compréhension de l’outil (quantification de la douleur, déplacement du curseur dans le bon sens,…). Si le patient présente plusieurs sites douloureux ou des accès de douleur, chacun doit être évalué séparément.

Limites de l’utilisation de l’EVA
L’utilisation de l’EVA n’est possible que chez les patients communicants, et ayant des capacités d’abstraction. Chez les personnes âgées, l’utilisation de l’EVA n’est pas possible dans un grand nombre de cas, en particulier chez les personnes présentant des handicaps rhumatologiques (ankylose des doigts empêchant l’utilisation du curseur), des troubles visuels, des troubles cognitifs limitant la compréhension des consignes, des limites culturelles réduisant les capacités d’abstraction.

ANNEXE II Décret N° 2004-802 du 29 juillet 2004 Paru au JO du 9 Août 2004 TIRE 1er Profession d’infirmier ou d’infirmière 49

CHAPITRE 1er Exercice de la profession SECTION 1 Actes professionnels Article R4311-2 5º : " De participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d’accompagner, en tant que de besoin, leur entourage." Article R4311-3 " Dans ce cadre, l’infirmier ou l’infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu’il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l’équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers." Article R4311-5 19º : " Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l’état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations des manifestations de l’état de conscience, évaluation de la douleur. " Article R4311-7 "L’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin :" Article R4311-8 " L’infirmier ou l’infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers."

ANNEXE III 3éme plan gouvernemental de lutte contre la douleur 2006 – 2010 PREFACE Véritable enjeu de santé publique et critère de qualité et d’évolution d’un système de santé, la lutte contre la douleur répond avant tout à un objectif humaniste, éthique et de dignité de 49

l’homme. La douleur physique et la souffrance morale ressenties à tous les âges de la vie rendent plus vulnérables encore les personnes fragilisées par la maladie. Les douleurs chroniques rebelles sont source d’incapacités, de handicaps et d’altérations majeures de la qualité de vie. La lutte contre la douleur satisfait à une attente légitime de toute personne. Reconnu comme un droit fondamental de toute personne par la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé du 4 mars 2002, le soulagement de la douleur s’inscrit parmi les objectifs à atteindre pour les cinq prochaines années dans le rapport annexé à la loi relative à la santé publique du 9 août 2004. La volonté du Gouvernement est de poursuivre et de renforcer la politique engagée depuis plus de 10 ans pour améliorer la prise en charge de la douleur. Tout doit être mis en œuvre pour apporter au malade l’information nécessaire afin qu’il ne subisse plus sa souffrance comme une fatalité. Il est également nécessaire de former les professionnels à une meilleure écoute du patient, ainsi qu’à une prise en charge tant psychologique que thérapeutique de la douleur du patient. Aussi, le plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 20062010 reposes sur quatre axes : •L’amélioration de la prise en charge des personnes les plus vulnérables •La formation renforcée des professionnels de santé •Une meilleure utilisation des traitements médicamenteux et des méthodes non pharmacologiques • la structuration de la filière de soins La douleur, ressentie à tous les âges de la vie, est d’autant plus préjudiciable qu’elle touche souvent des personnes atteintes de maladies graves. Aussi, ce programme s’articule avec le plan Cancer. Cette approche de la douleur constitue également une priorité afin d’améliorer la qualité de vie de toutes celles et ceux qui souffrent d’une maladie chronique. S'il est illusoire de penser que toute douleur peut être supprimée, les moyens de prévention de la douleur aiguë et d’amélioration de la prise en charge de la douleur chronique doivent être mis en œuvre en toutes circonstances. L'engagement, la mobilisation et la coordination de l’ensemble des professionnels constituent l’élément majeur de la réussite de cette démarche d'amélioration de la qualité des soins, à laquelle je suis tout particulièrement attaché. Cette démarche illustre la nécessaire évolution des pratiques médicales du XXIème siècle afin de mieux répondre à cette exigence légitime de toute personne malade. Xavier Bertrand Ministre de la Santé et des Solidarités Ce plan repose sur quatre priorités: PRIORITÉ 1 : AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DES DOULEURS DES POPULATIONS LES PLUS VULNÉRABLES NOTAMMENT DES ENFANTS ET DES ADOLESCENTS, DES PERSONNES POLYHANDICAPÉES, DES PERSONNES ÂGÉES ET EN FIN DE VIELES DOULEURS DES ENFANTS ET DES ADOLESCENTS. Objectif 1 : Poursuivre l’amélioration de la prise en charge des douleurs aiguës.

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Objectif 2 : Mieux dépister et traiter les douleurs liées aux maladies chroniques des enfants et des adolescents. LES DOULEURS DES PERSONNES ÂGÉES Objectif 3 : Améliorer le repérage, l’évaluation, le diagnostic et le traitement de la douleur des personnes âgées Objectif 4 : Favoriser la qualité de vie des personnes âgées en diminuant le retentissement de la douleur sur la vie quotidienne Objectif 5 : Mieux prendre en compte l’accompagnement de la fin de vie. PRIORITÉ 2 : AMÉLIORER LA FORMATION PRATIQUE INITIALE ET CONTINUE DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ POUR MIEUX PRENDRE EN COMPTE LA DOULEUR DES PATIENTS Objectif 6 : Permettre la reconnaissance de la prise en charge de la douleur par les professionnels de santé. PRIORITÉ 3 : AMÉLIORER LES MODALITÉS DE TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX ET D’UTILISATION DES MÉTHODES NON PHARMACOLOGIQUES POUR UNE PRISE EN CHARGE DE QUALITÉ Objectif 7 : Accompagner dans des conditions de sécurité et de qualité, le développement de la prise en charge médicamenteuse des douleurs Objectif 8 : Améliorer les connaissances sur les méthodes non médicamenteuses de prise charge des douleurs PRIORITÉ 4 : STRUCTURER LA FILIÈRE DE SOINS DE LA DOULEUR, EN PARTICULIER POUR LA PRISE EN CHARGE DES DOULEURS CHRONIQUES REBELLES, PERMET DE RENDRE PLUS EFFICACE LE DISPOSITIF Objectif 9 : Accompagner et structurer le développement de la prise en charge des douleurs chroniques dites rebelles Objectif 10 : Promouvoir une démarche active et concertée de lutte contre la douleur

ANNEXE IV ECHELLE DOLOPLUS
Echelle d’évaluation comportementale de la douleur chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale
NOM : Service : Prénom : DATES

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Observation comportementale RETENTISSEMENT SOMATIQUE 1 Plaintes Pas de plainte somatiques Plaintes uniquement à la sollicitation Plaintes spontanées occasionnées Plaintes spontanées continues 2 Positions Pas de position antalgique antalgiques au Le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle repos Position antalgique permanente et efficace Position antalgique permanente inefficace 3 Protections de Pas de protection zones Protection à la sollicitation n’empêchant pas la poursuite de l’examen ou des soins douloureuses Protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soins Protection au repos, en l’absence de toute sollicitation 4 Mimique Mimique habituelle Mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation Mimique semblant exprimer la douleur en l’absence de toute sollicitation Mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée, regarde vide) 5 Sommeil Sommeil habituel Difficultés d’endormissement Réveils fréquents (agitation motrice) Insomnie avec retentissement sur les phases d’éveil RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR 6 Toilette et/ou Possibilités habituelles inchangées habillage Possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet) Possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels Toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition à toute tentative 7 Mouvements Possibilités habituelles inchangées Possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmètre de marche) Possibilités actuelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue ses mouvements) Mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL 8 Communication Inchangée Intensifiée (la personne attire l’attention de manière inhabituelle) Diminuée (la personne s’isole) Absence ou refus de toute communication 9 Vie sociale Participation habituelle aux différentes activités (repas, animations, ateliers thérapeutiques…) Participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation Refus partiel de participation aux différentes activités Refus de toute vie sociale 10 Troubles du Comportement habituel comportement Troubles du comportement à la sollicitation et itératif Troubles du comportement à la sollicitation et permanent Troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) SCORE 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

LEXIQUE
Plaintes somatiques Le patient exprime sa douleur par la parole, le geste ou les crispleurs-gémissements Positions antalgiques Position corporelle inhabituelle visant à éviter ou à soulager la douleur Protection de zones douloureuses Le malade protège une ou plusieurs zones de son corps par une attitude ou certains gestes de défense Mimique Le visage semble exprimer la douleur au travers des traits (grimaçants, tirés, atones) et du regard (regard fixe, vide, absent, larmes). Toilette / habillage Evaluation de la douleur pendant la toilette et/ou l’habillage, seul ou avec aide. Mouvements Evaluation de la douleur dans le mouvement : changement de position – transferts – marche, seul ou avec aide. Communication Verbale ou non verbale. Vie sociale Repas, animations, activités, ateliers thérapeutiques, accueil des visites.

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Sollicitation Toute sollicitation quelle qu’elle soit (approche d’un soignant, mobilisation, soins, etc)

Troubles du comportement Agressivité, agitation, confusion, indifférence, régression, demande d’euthanasie, etc… glissement,

CONSEILS D’UTILISATION
1 – L’utilisation nécessite un apprentissage Comme pour tout nouvel outil, il est judicieux de l’expérimenter avant de le diffuser. Devant tout changement de comportement, le soignant pensera à utiliser l’échelle. Le temps de cotation diminue avec l’expérience (quelques minutes au maximum). Lorsque c’est possible, il est utile de désigner une personne référente dans une structure de soins donnée. 2 – Coter en équipe pluridisciplinaire de préférence Que ce soit en structure sanitaire, sociale ou à domicile, la cotation par plusieurs soignants de profession différente est préférable. La cotation systématique à l’admission du patient servira de base de référence. A domicile, on peut intégrer la famille et les autres intervenants, en s’aidant d’un cahier de liaison, du téléphone voire d’une réunion au lit du malade. L’échelle est à intégrer dans le dossier « soins » ou le « cahier de liaison ». 3 – Ne rien coter en cas d’item inadapté Il n’est pas toujours possible d’avoir d’emblée une réponse à chaque item, en particulier face à un patient inconnu dont on n’a pas encore toutes les données, notamment sur le plan psychosocial. On cotera alors les items possibles, la cotation pouvant s’enrichir cependant au fil du temps. 4 – Les comportements passifs Sont moins frappants, mais tout aussi parlants et importants que les comportements actifs : par exemple, les troubles du comportement peuvent s’exprimer sur un mode hyperactif, tel que l’agressivité inhabituelle, mais aussi sur un mode de repli. 8 – En cas de doute, ne pas hésiter à faire un test thérapeutique antalgique adapté On admet qu’un score supérieur ou égal à 5/30 signe la douleur. Pour les scores inférieurs à ce seuil, il faut laisser le bénéfice du doute au malade, si le comportement observé change avec la prise d’antalgiques, la douleur sera donc incriminée.

5 – La cotation d’un item isolé

9 – L’échelle cote la douleur, et non la dépression, la dépendance ou les fonctions cognitives Il existe de nombreux outils adaptés à chaque situation et il est primordial de comprendre que l’on cherche à repérer les changements de comportement liés à une éventuelle douleur. Ainsi, pour les items 6 et 7, on n’évalue pas la dépendance ou l’autonomie, mais bien-sûr la douleur.

N’a pas de sens, c’est le score global qui est à considérer. Si celui-ci se concentre sur les derniers items, la douleur est peu probable. 6 – Ne pas comparer les scores de patients différents La douleur est une sensation et une émotion subjective et personnelle. La comparaison des scores entre patients n’a donc aucun sens. Seule l’évolution des scores d’un patient donné nous intéresse. 7 – Etablir une cinétique des scores La réévaluation sera quotidienne jusqu’à sédation des douleurs puis s’espacera ensuite en fonction des situations. Etablir une cinétique des scores en la faisant apparaître sur la feuille de soins (au même titre que la température ou la tension artérielle) sera un argument primordial dans la prise en compte du symptôme et dans la mise en route du traitement.

10 – Ne pas recourir systématiquement à l’échelle DOLOPLUS Lorsque la personne âgée est communicante et coopérante, il est logique d’utiliser les outils d’auto-évaluation. Cependant, au moindre doute, l’hétéro-évaluation évitera la sous-estimation.

ANNEXE V ECHELLE ECPA ECPA : Echelle comportementale d’évaluation de la douleur chez la personne âgée non communicante

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Présentation de l’échelle ECPA Tous les mots de l’échelle sont issus du vocabulaire des soignants sans intervention des médecins. L’échelle comprend 8 items avec 5 modalités de réponses cotées de 0 à 4. Chaque niveau représente un degré de douleur croissante et est exclusif des autres pour le même item. Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) à 32 (douleur totale). Conseils d’utilisation Les études statistiques de l’ECPA autorisent la cotation douloureuse du patient par une seule personne. Le vocabulaire de l’échelle n’a jamais posé de problème dans les centres où elle a été utilisée. Le temps de cotation varie selon l’entraînement du cotateur, mais oscille entre 1 et 5 minutes. La seule mais indispensable précaution est de coter la dimension « observation avant les soins » réellement avant les soins et non pas de mémoire après ceux-ci. Il y aurait alors contamination de la deuxième dimension sur la première. La cotation douloureuse n’a pas de cadre restrictif : on peut coter à n’importe quel moment et répéter ad libitum.

(Voir tableau échelle ECPA page suivante)

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ECPA : Echelle comportementale d’évaluation de la douleur chez la personne âgée non communicante I – Observation avant les soins 1 – Expression du visage : REGARD et MIMIQUE 0 : Visage détendu 1 : Visage soucieux 2 : Le sujet grimace de temps en temps 3 : Regard effrayé et/ou visage crispé 4 : Expression complètement figée 2 – POSITION SPONTANEE au repos : rechercher d’attitude ou position antalgique 0 : Aucune position antalgique 1 : Le sujet évite une position 2 : Le sujet choisit une position antalgique 3 : Le sujet recherche sans succès une position antalgique 4 : Le sujet reste immobile comme cloué par la douleur 3 – MOUVEMENTS (OU MOBILITE) DU PATIENT 0 : Le sujet bouge ou ne bouge pas comme d’habitude* 1 : Le sujet bouge comme d’habitude*mais évite certains mouvements 2 : Lenteur, rareté des mouvements contrairement à son habitude* 3 : Immobilité contrairement à son habitude* 4 : Absence de mouvement** ou forte agitation contrairement à son habitude*
NB : les états végétatifs correspondent à des patients ne pouvant être évalués par cette échelle

Score total de l’échelle :

II – Observation pendant les soins 5 – Anticipation ANXIEUSE aux soins 0 : Le sujet ne montre pas d’anxiété 1 : Angoisse du regard, impression de peur 2 : Sujet agité 3 : Sujet agressif 4 : Cris, soupirs, gémissements 6 – Réactions pendant la MOBILISATION 0 : Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une attention particulière 1 : Le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation et les soins 2 : Le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisation ou des soins 3 : Le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation ou des soins 4 : Le sujet s’oppose à la mobilisation ou aux soins 7 – Réactions pendant les SOINS des ZONES DOULOUREUSES 0 : Aucune réaction pendant les soins 1 : Réaction pendant les soins, sans plus 2 : Réaction au TOUCHER des zones douloureuses 3 : Réaction à l’EFFLEUREMENT des zones douloureuses 4 : L’approche des zones est impossible 8 – PLAINTES exprimées PENDANT le soin 0 : Le sujet ne se plaint pas 1 : Le sujet se plaint si le soignant s’adresse à lui 2 : Le sujet se plaint dès la présence du soignant 3 : Le sujet gémit ou pleure silencieusement de façon spontanée 4 : Le sujet crie ou se plaint violemment de façon spontanée PATIENT Nom : Âge : Date : Service :

4 – RELATION A AUTRUI Il s’agit de toute relation, quel qu’en soit le type : regard, geste, expression… 0 : Même type de contact que d’habitude* 1 : Contact plus difficile à établir que d’habitude* 2 : Evite la relation contrairement à l’habitude* 3 : Absence de tout contact contrairement à l’habitude* 4 : Indifférence totale contrairement à l’habitude*
* se référer au(x) jour(s) précédent(s) **ou prostration

Prénom : Heure : Nom du cotateur :

Sexe :

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ANNEXE VI ECHELLE THERAPEUTIQUE ANTALGIQUE SELON L'OMS

PALIER I : Douleurs faibles à modérées Stratégie : antalgiques périphériques non opioïdes. Produits : Paracétamol, Aspirine, AINS PALIER II : Douleurs modérées à intenses Stratégie : antalgiques centraux opioïdes faibles +/- associés aux antalgiques du palier I ou aux corticoïdes en cure courte Produits : Codéine, Dextroproxyphène, Tramadol PASSAGE AU PALIER II vers LE PALIER III Si le patient n’est pas soulagé avec 6 comprimés par jour d’Efferalgan codéiné ou de Diantalvic ou 3 comprimés de Topalgic 100 mg: le passage à la morphine est nécessaire. PALIER III : douleurs intenses à très intenses Stratégie : antalgiques centraux opioïdes forts volontiers associés aux AINS, corticoïdes en cure courte, antidépresseurs Produits : Morphine ou dérives morphiniques et Durogesic Fentanyl transdermique. Voir également Solumédrol chez le patient cancéreux en fin de vie

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ANNEXE VII Préambule du Plan Alzheimer et maladies apparentées 2004 - 2007 Depuis quelques années, les médecins, les médias et la société ont pris conscience que la maladie d’Alzheimer allait devenir l’une des premières préoccupations de santé des sociétés modernes. Aujourd’hui, près de 800 000 personnes en France sont atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée. La prévalence de cette maladie augmente très fortement avec l’âge. De 1,5 % à l’âge de 65 ans, elle double tous les 4 ans pour atteindre 30 % à l’âge de 80 ans. Les experts estiment à plus de 165 000 le nombre de nouveaux cas par an. À ces aspects épidémiologiques préoccupants, il faut ajouter les particularités cliniques de cette maladie qui altère les capacités de mémoire et entraîne la perte des repères dans le temps et dans l’espace : la personne ne reconnaît plus ses enfants ou son conjoint. La maladie d’Alzheimer provoque aussi de graves troubles du comportement : la personne la plus douce peut devenir très agressive. Enfin, cette maladie entraîne une perte plus ou moins complète de l’autonomie. L’apparition de ces symptômes s’échelonne sur plusieurs années. La famille et les proches, mais aussi les malades eux-mêmes dans les premiers temps de leur affection, constatent une lente et irréversible dégradation des fonctions intellectuelles. La devise de France Alzheimer est, à elle seule, significative : « Un malade, c'est toute une famille qui a besoin d'aide ». Elle est emblématique des enjeux qu’implique cette maladie qui nous concerne tous. C’est pourquoi nous avons décidé d’engager un plan Alzheimer 2004-2007, que nous vous présentons dans cette brochure. Ce plan, qui se décline en dix objectifs couvrant les principaux aspects de la maladie, respecte avant tout la dignité de la personne atteinte. Il doit permettre de faciliter un diagnostic précoce et d’améliorer la qualité de vie des patients et de leurs proches. Nous remercions les Professeurs Sylvie Legrain et Françoise Forette, ainsi que les Professeurs Florence Pasquier et Jean-François Dartigues pour leur concours dans la conception de ce plan. Nous nous félicitons de cette excellente collaboration entre gériatres et neurologues, toujours en lien avec les associations de patients et de familles de malades, comme France Alzheimer, que préside avec efficacité Jean Doudrich. Nous comptons sur l’ensemble des acteurs concernés pour faire en sorte que les malades souffrant de la maladie d’Alzheimer et de maladies apparentées puissent être soignés et accompagnés dans la dignité. Philippe Douste-Blazy Ministre des Solidarités, de la Santé et de la Famille Catherine Vautrin Secrétaire d’État aux Personnes âgées

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Plan Alzheimer et maladies apparentées 2004 – 2007

Les 10 objectifs pour améliorer la qualité de vie des malades et de leurs proches 1. Reconnaître la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées 2. Mieux prendre en compte les besoins des malades et des familles et mettre en place une offre adaptée 3. Faciliter le diagnostic précoce afin de ralentir l’évolution de la maladie et de prévenir ses complications 4. Mettre en place une politique d’accompagnement renforcée pour les malades à un stade précoce et les familles 5. Mieux accompagner les malades qui vivent à domicile grâce à la création de 13 000 places en petites unités de vie 6. Adapter les établissements d’hébergement pour personnes âgées pour prendre en compte la spécificité de cette maladie 7. Développer la formation des professionnels et aider les bénévoles 8. Faciliter la prise en charge des malades en situation de crise 9. Prendre en compte la spécificité des patients jeunes 10. Favoriser les études et la recherche clinique

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ANNEXE VIII Plan Alzheimer et maladies apparentées 2008 – 2012

Objectif n°1 : Apporter un soutien accru aux aidants Objectif n°2 : Renforcer la coordination entre tous les intervenants. Objectif n°3 : Permettre aux personnes atteintes et à leurs proches de choisir le soutien à domicile Objectif n°4 : Améliorer l’accès au diagnostic et optimiser le parcours de soins Objectif n°5 : Améliorer l’accueil en établissement pour une meilleure qualité de vie des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer Objectif n°6 : Valoriser les compétences et développer les formations des Professionnels Objectif n°7 : Fournir un effort sans précédent pour la recherche Objectif n°8 : Organiser un suivi épidémiologique Objectif n°9 : Informer et sensibiliser le grand public Objectif n°10 : Promouvoir une réflexion et une démarche éthique Objectif n°11 : Faire de la maladie Alzheimer une priorité européenne.

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ANNEXE IX La maladie d’Alzheimer en chiffres

Le vieillissement démographique de la population française s’accélère. On prévoit qu’en 2050, la France comptera plus de 11 millions de personnes âgées de 75 ans et plus et près de 5 millions de plus de 85 ans, soit trois fois plus qu’aujourd’hui. En 2004, on compte près de 800 000 personnes atteintes de la maladie D’Alzheimer et de troubles apparentés, ce qui représente 18 % des personnes de plus de 75 ans. Du fait de ce vieillissement de la population et d’un meilleur diagnostic, une forte augmentation du nombre de personnes malades est attendue. Aujourd’hui, on dénombre près de 165 000 nouveaux malades par an. La prévalence de la maladie d’Alzheimer, plus élevée chez les femmes, augmente très fortement avec l’âge : elle est de 1,5 % à l’âge de 65 ans et double tous les 4 ans pour atteindre 30 % à l’âge de 80 ans. Si les formes précoces de la maladie d’Alzheimer, survenant avant 65 ans, ne représentent que 5 % des cas, elles ont toujours des répercussions très importantes pour le malade et son entourage. La maladie d’Alzheimer et les troubles apparentés réduisent significativement l’espérance de vie avec une survie moyenne estimée à 8 ans à partir de l’établissement du diagnostic. Ces maladies engendrent à terme une dépendance physique, intellectuelle et sociale majeure qui retentit sur la vie sociale du malade et de son entourage. C’est la principale cause de dépendance lourde des personnes âgées et d’entrée en institution, puisque actuellement 40 % des malades y vivent.

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ANNEXE X Charte des personnes âgées dépendantes Cette charte a pour objectif de reconnaître la dignité de la personne âgée devenue dépendante et de préserver ses droits. 1. Choix de vie Toute personne âgée dépendante garde la liberté de choisir son mode de vie. 2. Domicile et environnement Le lieu de vie de la personne âgée dépendante, domicile personnel ou établissement, doit être choisi par elle et adapté à ses besoins. 3. Une vie sociale malgré les handicaps Toute personne âgée dépendante doit conserver la liberté de communiquer, de se déplacer et de participer à la vie de la société. 4. Présence et rôle des proches Le maintien des relations familiales et des réseaux amicaux est indispensable aux personnes âgées dépendantes. 5. Patrimoine et revenus Toute personne âgée dépendante doit pouvoir garder la maîtrise de son patrimoine et de ses revenus disponibles. 6. Valorisation de l’activité Toute personne âgée dépendante doit être encouragée à conserver des activités. 7. Liberté de conscience et pratique religieuse Toute personne âgée dépendante doit pouvoir participer aux activités religieuses ou philosophiques de son choix. 8. Préserver l’autonomie et prévenir La prévention de la dépendance est une nécessité pour l'individu qui vieillit. 9. Droit aux soins Toute personne âgée dépendante doit avoir, comme toute autre, accès aux soins qui lui sont utiles. 10. Qualification des intervenants Les soins que requiert une personne âgée dépendante doivent être dispensés par des intervenants formés, en nombre suffisant. 11. Respect de la fin de vie Soins et assistance doivent être procurés à la personne âgée en fin de vie et à sa famille.

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12. La recherche : une priorité et un devoir La recherche multidisciplinaire sur le vieillissement et la dépendance est une priorité. 13. Exercice des droits et protection juridique de la personne Toute personne en situation de dépendance doit voir protégés non seulement ses biens mais aussi sa personne. 14. L'information, meilleur moyen de lutte contre l'exclusion L'ensemble de la population doit être informé des difficultés qu'éprouvent les personnes âgées dépendantes. Fondation Nationale de Gérontologie : Ministère de l’Emploi et de la Solidarité - Secrétariat d’Etat à la Santé et à l’Action sociale - 1999

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ANNEXE XI MMSE (MINI MENTAL STATE EXAMINASSIONS)

C’est un outil qui permet rapidement (environ 10 minutes) de savoir si le patient souffre d’une diminution de ses capacités ou non. Le score total est sur 30 : 5 points : orientation temporelle 5 points : orientation spatiale 3 points : répétition et encodage de 3 mots 5 points : calcul de 7 à 7 à partir de 100 3 points : rappel des trois mots 8 points : langage (dénomination d’objets, lecture, écriture, compréhension verbale) 1 point : praxie constructive (copie d’une figure)

Le MMSE est un test pratique mais qui doit s’utiliser avec prudence. En effet, il faut tenir compte du niveau culturel antérieur du patient.

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Annexe XII Langages de la douleur
Comme toute sensation, la douleur est difficile à quantifier. Mais lorsque les mots manquent pour l’exprimer – comme c’est le cas pour de nombreux patients Alzheimer – elle va jusqu’à être ignorée, oubliée. Et pourtant, l’imagerie cérébrale le montre : la douleur est présente bien au-delà des mots. La douleur, physique ou psychologique, chacun y est un jour confronté. A fortiori lorsqu’on avance en âge et que les petits maux en tout genre ont tendance à s’accumuler. Les patients atteints de la maladie d’Alzheimer souffrent autant que n’importe qui… cela paraît évident. Et pourtant, parce qu’ils ont perdu la capacité de mettre des mots sur la douleur, ils reçoivent globalement moins d’analgésiques (« anti-douleur ») que les autres personnes du même âge. Un « deux poids deux mesures » qui ne se justifie pas vraiment… A) Les circuits de la douleur Une récente étude australienne a en effet démontré que les patients atteints de la maladie d’Alzheimer ressentent autant – voire plus – la douleur que les autres. Le professeur J. Cole et son équipe ont ainsi comparé les réactions à la douleur de deux groupes – l’un comprenant des personnes avec Alzheimer et l’autre des personnes sans Alzheimer – à l’aide d’un dispositif permettant d’exercer des pressions de différente intensité sur les pouces des patients. Pendant ce test, les chercheurs ont observé les réactions cérébrales de ceux-ci à l’aide d’une IRM (imagerie à résonance magnétique) fonctionnelle, cette technique permettant de rendre compte de l’activation des circuits neuronaux de la douleur. B) Une douleur plus durable Il est ainsi apparu que les patients Alzheimer souffraient autant que les autres mais aussi que leur douleur avait tendance à perdurer plus longtemps. Moins aptes à mettre leur douleur en contexte et à en évaluer les conséquences futures, les patients Alzheimer éprouveraient aussi davantage de difficultés à en détourner leur attention. On peut ainsi imaginer que pour les patients les plus sévèrement atteints, la douleur n’en est que plus déroutante. A) Le langage du corps Parce que la douleur existe même si les mots manquent, les aidants et les soignants sont amenés à mettre en place d’autres stratégies pour reconnaître la souffrance du patient. A cette fin, les professionnels peuvent recourir à une échelle d’évaluation basée sur les expressions faciales et les mouvements du corps. Quant aux aidants, ils développent souvent une incroyable capacité à déceler la douleur et à la soulager, au-delà des grilles d’évaluation utilisées par les médecins. Un contact visuel qui se perd, une grimace qui apparaît : pour quelqu’un qui soigne quotidiennement une personne malade, chaque indice corporel devient message. Mais que l’on sache ou non détecter la souffrance de l’autre, il est primordial, lorsqu’on soupçonne son existence, d’en faire part à un professionnel. Car la lutte contre la douleur vaut aussi pour ceux qui ne savent plus la dire.

Source : Cole,L.J.Brain,Advance online publication,Sept.6,2006. Julie Luong 49

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