You are on page 1of 37

MAKALAH KASUS 3 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN SPONDILITIS TB

KELOMPOK 11 SITI ANISA ZAKIYYA NORDIN SALAS AULADI SRI HANDINI PERTIWI SILVIA JUNIANTY SRI MELFA DAMANIK SELLA GITA ADITI SUSI HANIFAH SARAH RIDHASA F. TIARA RACHMAWATI TIARA TRI TRIANDINI TAMMY KUSMAYANTI TIARA ARUM KESUMA 220110080145 220110080138 220110080105 220110080097 220110080079 220110080052 220110080035 220110080013 220110080118 220110080108 220110080095 220110080053 220110080050

UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEPERAWATAN JATINANGOR 2009

KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat-Nya kepada kami sehingga dapat menyelesaikan makalah mengenai penyakit Spondilitis. Makalah ini disusun dalam rangka pendokumentasian dari aplikasi pembelajaran mata kuliah Sistem Muskuloskeletal. Penyusunan makalah ini tidak terlepas dari bantuan berbagai pihak. Untuk itu, pada kesempatan ini penyusun mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya terutama kepada tutor kelompok 11 dalam penyusunan mata kuliah ini. Penyusun menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini masih terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, penyusun mengharapkan saran dan kritik yang membangun demi kesempurnaan makalah ini di masa mendatang. Pada akhirnya, penyusun mengharapkan semoga makalah ini bermanfaat bagi penyusun khususnya dan bagi pembaca umumnya.

Jatinangor, desember 2009

Penulis

LATAR BELAKANG

Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis yang dikenal pula dengan nama Pott’s disease of the spine atau tuberculous vertebral osteomyelitis merupakan suatu penyakit yang banyak terjadi di seluruh dunia. Terhitung kurang lebih 3 juta kematian terjadi setiap tahunnya dikarenakan penyakit ini. Penyakit ini pertama kali dideskripsikan oleh Percival Pott pada tahun 1779 yang menemukan adanya hubungan antara kelemahan alat gerak bawah dengan kurvatura tulang belakang, tetapi hal tersebut tidak dihubungkan dengan basil tuberkulosa hingga ditemukannya basil tersebut oleh Koch tahun 1882, sehingga etiologi untuk kejadian tersebut menjadi jelas. Di waktu yang lampau, spondilitis tuberkulosa merupakan istilah yang dipergunakan untuk penyakit pada masa anak-anak, yang terutama berusia 3 – 5 tahun. Saat ini dengan adanya perbaikan pelayanan kesehatan, maka insidensi usia ini mengalami perubahan sehingga golongan umur dewasa menjadi lebih sering terkena dibandingkan anak-anak. Insidensi spondilitis tuberkulosa bervariasi di seluruh dunia dan biasanya berhubungan dengan kualitas fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat yang tersedia serta kondisi sosial di negara tersebut. Saat ini spondilitis tuberkulosa merupakan sumber morbiditas dan mortalitas utama pada negara yang belum dan sedang berkembang, terutama di Asia, dimana malnutrisi dan kepadatan penduduk masih menjadi merupakan masalah utama. Pada negara-negara yang sudah berkembang atau maju insidensi ini mengalami penurunan secara dramatis dalam kurun waktu 30 tahun terakhir. Pada kasus-kasus pasien dengan tuberkulosa, keterlibatan tulang dan sendi terjadi pada kurang lebih 10% kasus. Dari seluruh kasus tersebut, tulang belakang merupakan tempat yang paling sering terkena tuberkulosa tulang. Diikuti kemudian oleh tulang panggul, lutut dan tulangtulang lain di kaki, sedangkan tulang di lengan dan tangan jarang terkena. Area torako-lumbal terutama torakal bagian bawah (umumnya T 10) dan lumbal bagian atas merupakan tempat yang paling sering terlibat karena pada area ini pergerakan dan tekanan dari weight bearing mencapai maksimum, lalu dikuti dengan area servikal dan sacral. Terapi konservatif yang diberikan pada pasien tuberkulosa tulang belakang sebenarnya memberikan hasil yang baik, namun pada kasus – kasus tertentu diperlukan tindakan operatif serta tindakan rehabilitasi yang harus dilakukan dengan baik sebelum ataupun setelah penderita menjalani tindakan operatif. (http://pustakaunpad.ac.id)

KASUS Nona Co, berusia 21 tahun, mengeluh nyeri pada punggung sejak 2 minggu yang lalu pada area sekitar lumbal, tampak massa yang mengeluarkan cairan berwarna putih. Jumlah cairan 0,5 cc. klien telah diperiksa elektromyografi, hasilnya sesuai iritasi radiks L4 dan L5 serta S1. STEP I 1. Iritasi radiks L4 dan 5 serta S1? (LO) (Tiara A) 2. Lumbal? (LO) (Tiara R) 3. Elektromiografi? (LO) (Sella)

STEP II 1. Diagnosa medis? (Tiara R) 2. Apakah ada inflamasi atau tidak didaerah lumbal? (Sri Handini) 3. Rentang waktu timbulnya infeksi sampai keluar cairan putih? (Tammy) 4. Kandungan cairan putih? (Melva) 5. Asal cairan putih? (Siti Annisa) 6. Hasil rontgen pada klien penyakit ini? (Sarah) 7. Penyebab iritasi radiks? (Silvia) 8. Apakah ada kemungkinan untuk sembuh? (Susi) 9. Adakah kemungkinan penyebaran? (Tiara R)

STEP III 1. Spondilitis 2. Ada 3. LO 4. LO 5. LO

6. LO 7. LO 8. Ada, tapi ada kemungkinan untuk kambuh lagi 9. Mungkin ada.

STEP IV (mind map)

Anfis tulang belakang Konsep penyakit (etiologi, manfes,) patofisiologi

komplikasi

Pem. diagnostik

SPONDILITIS TB

Aspek legal etik Penatalaksanaan medis ASKEP

Health education

STEP V LO dan Mind Map

STEP VII (reporting)

JAWABAN LEARNING OBJECT 1. Iritasi radiks a. Hasil pemeriksaan MRI yang menunjukkan adanya iritasi pada lumbal ke 4 dan 5. (siti anisa) http://www.kaskus.us/showthread.php?t=1002567 b. Radicks /radices : akar; bagian terkecil dari pembuluh darah/saraf spinal (Sri Handini) Dr.Med Akmad Ramali dan K, St pamoentjak:2005 c. Iritasi radiks : perangsangan pada akar depan saraf spinal atau akar belakang saraf spinal (Sella) Dr.Med Akmad Ramali dan K, St pamoentjak:2005 2. Lumbal a. Daerah antara bagian tulang belakang atau samping antara tulang iga dan tulang panggul (Tiara.A) http://syafaka4wl.multiply.com/jornal/item/102/Nyeri lumbal b. Daerah lumbal terbagi dari lumbal 1(L1) sampai lumbal 5(L5) merupakan bagian paling tegap konstruksinya dan menanggung beban berat dari yang lainnya. Memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi tubuh serta beberapa gerakan rotasi dengan derajat yang kecil. (sella) www.wikipedia.com c. Pada penderita spondilitis akan terasa nyeri pada daerah punggung bawah (lumbal) yang bisa menjalar hingga ke tungkai bawah pada satu sisi yang sama dengan kelainan pinggangnya. (Siti Anisa) http://syafaka4wl.multiply.com/jornal/item/102/Nyeri lumbal 3. Elektromiografi a. Teknik untuk memeriksa dan merekam aktivitas sinyal otot, hasil rekamannya disebut elektromiogram. (Triandini) http://id.wikipedia.org/wiki/elektromiografi

b. Teknik pemeriksaan dengan menggunakan elektroda jarum yang ditusukkan kedalam otot rangka untuk mempelajari perubahan potensial listriknya. (Tami) http://library.usu.ac.id/download/penyakitdalam-suhaemi c. Elektromiografi ini mendeteksi potensial listrik yang dihasilkan ketika oleh sel otot ketika otot ini aktif dan sedang istirahat. (Tiara R) www.wikipdiaindonesia.com d. Metode untuk pengukuran, menampilkan dan penganalisaan setiap signal listrik dengan menggunakan bermacam-macam electrode dimana signalnya berasal dari signal serabut otot pada jarak tertentu dari electrode. (Sarah) Luttman,A,1996 e. Analisa signal EMG menghasilkan informasi yang dapat digunakan untuk bermacammacam aplikasi, diantaranya dapat mendiagnose syaraf dan aplikasi ergonomic. (Tiara Tri) http://jurnal.sttn-batan.ac.id/wp-content/uploads/2008/12/19-SDMIV_MKhiori217223.pdf 4. Rentang waktu adanya infeksi sampai keluar cairan putih a. Stadium implantasi. Setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu. b. Stadium destruksi awal. Terjadi destruksi korpus vertebrae serta penyempitan yang ringan pada discus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu. c. Stadium destruksi lanjut. Terjadi destruksi massif kolaps vertebrae dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang terbentuk cold abses yang terjadi 2-3 bulan. Jadi, dengan kata lain rentang waktu antara infeksi sampai keluar cairan putih kurang lebih selama 3 bulan. (susi) http://dokterfoto.com20080406spondilitis-tb.htm 5. Kandungan cairan putih Cairan putih pada penderita spondilitis mengandung serum, leukosit, tulang yang fibrosis serta basil tuberkulosa. (sella) 6. Asal cairan putih

Cairan putih yang keluar pada kasus diatas berasal dari massa, dimana massa tersebut mengandung cairan putih. (Salas) 7. Hasil rontgen pada klien penyakit spondilitis

(sri handini) http://www.learningradiology.com Foto rontgen suatu spondilitis tuberkulosa akan memperlihatkan: (Sri Melfa) a. Dekalisifikasi suatu korpus vertebrae Pada tomogram dari korpus tersebut mungkin terdapat suatu kaverne dalam korpus tersebut, oleh karena itu maka mudah sekali pada tempat tersebut suatu fraktur patologi. Dengan demikian terjadi suatu fraktur kompresi, sehingga bagian depan dari korpus vertebrae ini menjadi lebih tipis daripada bagian belakangnya dan tampak suatu gibbus pada tulang belakang itu. b. Dekplate korpus vertebrae itu akan tampak kabur dan tidak teratur c. Diskus intervertebrae akan tampak menyempit d. Abses dingin Foto rontgen abses dingin itu akan tampak sebagai suatu bayangan yang berbentuk kumparan. http://medisdankomputer.co.cc/?p=379

8. Penyebab iritasi radiks Adanya tekanan pada medulla spinalis. Tekanan dapat berasal dari proses yang terletak didalam canalis spinalis. Jika didalam ada proses tuberculose yang terletak pada korpus bagian belakang yang merupakan dasar dari canalis spinalis, maka proses tidak menimbulkan pengumpulan nanah/jaringan granulasi langsung menekan medulla spinalis. (sella)

MIND MAP 1. ANATOMI FISIOLOGI TULANG BELAKANG Tulang punggung atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang membentuk punggung yang mudah digerakkan. Terdapat 33 tulang punggung pada manusia, 5 di antaranya bergabung membentuk bagian sacral, dan 4 tulang membentuk tulang ekor (coccyx). Tiga bagian di atasnya terdiri dari 24 tulang yang dibagi menjadi 7 tulang cervical (leher), 12 tulang thorax (thoraks atau dada) dan, 5 tulang lumbal. Banyaknya tulang belakang dapat saja terjadi ketidaknormalan. Bagian terjarang terjadi ketidaknormalan adalah bagian leher.

Sumber gambar: http://id.wikipedia.org/wiki/Berkas:Gray90.png 1.1 Struktur umum Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari badan tulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebrae. Arcus vertebrae dibentuk oleh dua "kaki" atau pediculus dan dua lamina, serta didukung

oleh penonjolan atau procesus yakni procesus articularis, procesus transversus, dan procesus spinosus. Procesus tersebut membentuk lubang yang disebut foramen vertebrale. Ketika tulang punggung disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai tempat sumsum tulang belakang atau medulla spinalis. Di antara dua tulang punggung dapat ditemui celah yang disebut foramen intervertebrale.

Sumber gambar: http://1.bp.blogspot.com/_p3RLmE_gWDU/ShDzHc22MI/AAAAAAAAABQ/buDLRb6NNzs/s1600-h/anatomi+tulang+belakang.jpg 1.2 Tulang punggung cervical Secara umum memiliki bentuk tulang yang kecil dengan spina atau procesus spinosus (bagian seperti sayap pada belakang tulang) yang pendek, kecuali tulang ke-2 dan 7 yang procesus spinosusnya pendek. Diberi nomor sesuai dengan urutannya dari C1-C7 (C dari cervical), namun beberapa memiliki sebutan khusus seperti C1 atau atlas, C2 atau aksis. Setiap mamalia memiliki 7 tulang punggung leher, seberapapun panjang lehernya.

1.3 Tulang punggung thorax Procesus spinosusnya akan berhubungan dengan tulang rusuk. Beberapa gerakan memutar dapat terjadi. Bagian ini dikenal juga sebagai 'tulang punggung dorsal' dalam konteks manusia. Bagian ini diberi nomor T1 hingga T12. 1.4 Tulang punggung lumbal Bagian ini (L1-L5) merupakan bagian paling tegap konstruksinya dan menanggung beban terberat dari yang lainnya. Bagian ini memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi tubuh, dan beberapa gerakan rotasi dengan derajat yang kecil. 1.5 Tulang punggung sacral Terdapat 5 tulang di bagian ini (S1-S5). Tulang-tulang bergabung dan tidak memiliki celah atau diskus intervertebralis satu sama lainnya. 1.6 Tulang punggung coccygeal Terdapat 3 hingga 5 tulang (Co1-Co5) yang saling bergabung dan tanpa celah. Beberapa hewan memiliki tulang coccyx atau tulang ekor yang banyak, maka dari itu disebut tulang punggung kaudal (kaudal berarti ekor).

Sumber gambar: http://4.bp.blogspot.com/_p3RLmE_gWDU/ShIpBrKdf5I/AAAAAAAAABs/ofFDtwewls/s1600-h/ligament+tulang+belakang.jpg

1.7 Ligamen dan otot Untuk memperkuat dan menunjang tugas tulang belakang dalam menyangga berat badan, maka tulang belakang di perkuat oleh otot dan ligament, antara lain : Ligament: 1. Ligament Intersegmental (menghubungkan seluruh panjang tulang belakang dari ujung ke ujung): a. Ligament Longitudinalis Anterior b. Ligament Longitudinalis Posterior c. Ligament praspinosum 2. Ligament Intrasegmental (Menghubungkan satu ruas tulang belakang ke ruas yang berdekatan) a. Ligamentum Intertransversum b. Ligamentum flavum c. Ligamentum Interspinosum 3. Ligamentum-ligamentum yang memperkuat hubungan di antara tulang occipitalis dengan vertebra CI dengan C2, dan ligamentum sacroilliaca di antara tulang sacrum dengan tulang pinggul Otot-otot: 1. Otot-otot dinding perut 2. Otot-otot extensor tulang punggung 3. Otot gluteus maximus 4. Otot Flexor paha ( illopsoas ) 5. Otot hamstrings Tulang vertebrae terdri dari 33 tulang: 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang torakal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral. Tulang servikal, torakal dan lumbal masih tetap

dibedakan sampai usia berapapun, tetapi tulang sacral dan koksigeus satu sama lain menyatu membentuk dua tulang yaitu tulang sakrum dan koksigeus. Diskus intervertebrale merupkan penghubung antara dua korpus vertebrae. Sistem otot ligamentum membentuk jajaran barisan (aligment) tulang belakang dan memungkinkan mobilitas vertebrae. (CAILLIET 1981). Fungsi kolumna vertebralis adalah menopang tubuh manusia dalam posisi tegak, yang secara mekanik sebenarnya melawan pengaruh gaya gravitasi agar tubuh secara seimbang tetap tegak. (CAILLIET 1981). Vertebra servikal, torakal, lumbal bila diperhatikan satu dengan yang lainnya ada perbedaan dalam ukuran dan bentuk, tetapi bila ditinjau lebih lanjut tulang tersebut mempunyai bentuk yang sama. Korpus vertebrae merupakan struktur yang terbesar karena mengingat fungsinya sebagai penyangga berat badan. Prosesus transverses terletak pada ke dua sisi korpus vertebra, merupakan tempat melekatnya otot-otot punggung. Sedikit ke arah atas dan bawah dari prosesus transverses terdapat fasies artikularis vertebrae dengan vertebrae yang lainnya. Arah permukaan facet joint mencegah/membatasi gerakan yang berlawanan arah dengan permukaan facet joint. Pada daerah lumbal facet letak pada bidang vertical sagital memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi ke arah anterior dan posterior. Pada sikap lordosis lumbalis (hiperekstensi lubal) kedua facet saling mendekat sehingga gerakan kalateral, obique dan berputar terhambat, tetapi pada posisi sedikit fleksi kedepan (lordosis dikurangi) kedua facet saling menjauh sehingga memungkinkan gerakan ke lateral berputar. Bagian lain dari vertebrae, adalah “lamina” dan “predikel” yang membentuk arkus tulang vertebra, yang berfungsi melindungi foramen spinalis. Prosesus spinosus merupakan bagian posterior dan vertebra yang bila diraba terasa sebagai tonjolan, berfungsi tempat melekatnya otot-otot punggung. Diantara dua buah buah tulang vertebrae terdapat diskusi intervertebralis yang berfungsi sebagai bentalan atau “shock absorbers” bila vertebra bergerak

Diskus intervertebralis terdiri dari annulus fibrosus yaitu masa fibroelastik yang membungkus nucleus pulposus, suatu cairan gel kolloid yang mengandung mukopolisakarida. Fungsi mekanik diskus intervertebralis mirip dengan balon yang diisi air yang diletakkan diantara ke dua telapak tangan . Bila suatu tekanan kompresi yang merata bekerja pada vertebrae maka tekanan itu akan disalurkan secara merata ke seluruh diskus intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain, nucleus polposus akan melawan gaya tersebut secara lebih dominan pada sudut sisi lain yang berlawanan. Keadaan ini terjadi pada berbagai macam gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi, laterofleksi (CAILLIET 1981). Karena proses penuaan pada diskus intervebralis, maka kadar cairan dan elastisitas diskus akan menurun. Keadaan ini mengakibatkan ruang diskus intervebralis makin menyempit, “facet join” makin merapat, kemampuan kerja diskus menjadi makin buruk, annulus menjadi lebih rapuh. Akibat proses penuaan ini mengakibatkan seorang individu menjadi rentan mengidap nyeri punggung bawah. Gaya yang bekerja pada diskus intervebralis akan makin bertambah setiap individu tersebut melakukan gerakan membungkuk, gerakan yang berulang-ulang setiap hari yang hanya bekerja pada satu sisi diskus intervebralis, akan menimbulkan robekan kecil pada annulus fibrosus, tanpa rasa nyeri dan tanpa gejala prodromal. Keadaan demikian merupakan “locus minoris resistensi” atau titik lemah untuk terjadinya HNP (Hernia Nukleus Pulposus). Sebagai contoh, dengan gerakan yang sederhana seperti membungkuk memungut surat kabar di lantai dapat menimbulkan herniasi diskus. Ligamentum spinalis berjalan longitudinal sepanjang tulang vertebrae. Ligamentum ini berfungsi membatasi gerak pada arah tertentu dan mencegah robekan. (CAILLIET 1981). Diskus intervebralis dikelilingi oleh ligamentum anterior dan ligamnetum posterior. Ligamentum longitudinal anterior berjalan di bagian anterior corpus vertebrae, besar dan kuat, berfungsi sebagai alat pelengkap penguat antara vertebrae yang satu dengan yang lainnya. ligamentum longitudinal posterior berjalan di bagian posterior corpus vertebrae, yang juga turut memebntuk permukaan anterior kanalis spinalis. Ligamentum tersebut

melekat sepanjang kolumna vertebralis, sampai di daerah lumbal yaitu setinggi L 1, secara progresif mengecil, maka ketika mencapai L 5 – sacrum ligamentum tersebut tinggal sebagian lebarnya, yang secara fungsional potensiil mengalami kerusakan. Ligamentum yang mengecil ini secara fisiologis merupakan titik lemah dimana gaya statistik bekerja dan dimana gerakan spinal yang terbesar terjadi, disitulah mudah terjadi cidera kinetik. (CAILLIET 1981). Otot punggung bawah dikelompokkan kesesuai dengan fungsi gerakannya. Otot yang berfungsi mempertahankan posisi tubuh tetap tegak dan secara aktif mengekstensikan vertebrae lumbalis adalah : M. quadraus lumborum, M. sacrospinalis, M. intertransversarii dan M. interspinalis. Otot fleksor lumbalis adalah muskulus abdominalis mencakup : M. obliqus eksternus abdominis, M. internus abdominis, M. transversalis abdominis dan M. rectus abdominis, M. psoas mayor dan M. psoas minor. Otot latero fleksi lumbalis adalah M. quadratus lumborum, M. psoas mayor dan minor, kelompok M. abdominis dan M. intertransversarii. Jadi dengan melihat fungsi otot di atas otot punggung di bawah berfungsi menggerakkan punggung bawah dan membantu mempertahankan posisi tubuh berdiri. Medulla spinalis dilindungi oleh vertebrae. Radix saraf keluar melalui canalis spinalis, menyilang discus intervertebralis di atas foramen intervertebralis. Ketika keluar dari foramen intervertebralis saraf tersebut bercabang dua yaitu ramus anterior dan ramus posterior dan salah satu cabang saraf tersebut mempersarafi “face t”. Akibat berdekatnya struktur tulang vertebrae dengan radix saraf cenderung rentan terjadinya gesekan dan jebakan radix saraf tersebut. Bangunan anatomis vertebrae yang sensitive terhadap nyeri adalah sebagai berikut: Semua ligamen, otot, tulang dan facet join adalah struktur tubuh yang sensitive terhadap rangsangan nyeri, karena struktur persarafan sensoris.Kecuali ligament flavum, discus intervertebralis dan Ligamentum interspinosum ; karena tidak dirawat oleh saraf sensoris.

Dengan demikian semua proses yang mengenai struktur tersebut di atas seperti tekanan dan tarikan dapat menimbulkan keluahan nyeri. Nyeri punggung bawah sering berasal dari ligamentum longitudinalis anterior atau posterior yang mengalami iritasi. Nyeri artikuler pada punggung bawah berasal dari facies artikularis vertebrae beserta kapsul persendiannya yang sangat peka terhadap nyeri. Nyeri yang berasal dari otot dapat terjadi oleh karena : aktivitas motor neuron, ischemia muscular dan peregangan miofasial pada waktu otot berkontraksi kuat. (Zimmermann M., 1987) Tulang belakang mempunyai tiga lengkungan fisiologis yaitu lordosis servikalis, kyphosis thorakalis dan lordosis lumbalis. Bila dilihat dari samping dalam posisi tegak ketiga lengkungan fisiologis ini disebut posture atau sikap (lihat gambar 6). Posture yang baik adalah posture tidak memerlukan tenaga, tidak melelahkan, tidak menimbulkan nyeri, yang dapat dipertahankan untuk jangka waktu tertentu dan secara estetis memberikan penampilan yang dapat diterima. Disini terjadi keseimbangan antara kerja ligamen dan torus minimal otot. Secara keseluruhan posture dipengaruhi oleh keadaan anatomi, suku bangsa, latar belakang kebudayaan, lingkungan pekerjaan, sex dan keadaan psikis seseorang. Sudut lumbosakral adalah sudut yang dibentuk oleh permukaan ossakrum dengan garis horizontal. Normal besar sudut lumbosakral (sudut Ferguson) 30 derajat. Rotasi pelvis ke atas memperkecil sudut lumbosakral sedangkan rotasi pelvis ke bawah memperbesar sudut lumbosakralis. (lihat gambar 7). Gerakan ekstensi vertebrae dari vertebrae lumbalis hanya sedikit. Hiperekstensi dicegah oleh Ligamantum longitudinale anterior. Sedangkan gerakan fleksi 60% – 75% terjadi pada antara L5 dan S1, 20 % – 25 % terjadi antara L4 dan L5 dan 5% – 10% terjadi antara L1 – L4 (terbanyak antara L2 – L4). Bila seseorang membungkuk untuk mencoba menyentuh lantai dengan jari tangan tanpa fleksi lutut, selain fleksi dari lumbal harus dibantu dengan rotasi dari pelvis dan sendi koksae. Perbandingan antara rotasi pelvis dan fleksi lumbal disebut ritme lumbal-pelvis. (lihat gambar 9).

Secara singkat punggung bawah merupakan suatu struktur yang kompleks; dimana tulang vertebrae, discus intervertebralis, ligamen dan otot akan akan bekerjasama membuat manusia tegak, memungkinkan terjadinya gerakan dan stabilitas. Vertebrae lumbalis berfungsi menahan tekanan gaya static dan gaya kinetik (dinamik) yang sangat besar maka dari itu cenderung terkena ruda paksa dan cedera. (CAILLIET 1981). http://herdinrusli.wordpress.com/2007/12/01/sekilas-tentang-anatomi-vertebra/ http://id.wikipedia.org/wiki/Tulang_punggung http://www-back-pain.blogspot.com/2009/05/ligament-otot-tulang-belakang.html http://www-back-pain.blogspot.com/2009/05/anatomi-tulang-belakang.html http://www.ahlihnp.com/kesehatan/pengetahuan/anatomi-tulang-belakang/ (Tiara A) 2. KONSEP PENYAKIT a) DEFINISI Spondilitis tuberculosa adalah infeksi yang sifatnya kronis berupa infeksi granulomatosis di sebabkan oleh kuman spesifik yaitu mycubacterium tuberculosa yang mengenai tulang vertebra (Abdurrahman, et al 1994; 144 ) Spondilitis TB adalah peradangan granulonatosa yang bersifat kronis, destruktif oleh mikrobakterium TB. TB tulang belakang selalu merupakan infeksi sekunder dari focus ditempat lain dalam tubuh. Percivall (1973) adalah penulis pertama tentang penyakit ini dan menyatakan bahwa terdapat hubungan antara penyakit ini dengan deformitas tulnag belakang yang terjadi, sehingga penyakit ini disebut juga sebagai penyakit Pott. (Rasjad, 1998). Spondilitis TB disebut juga penyakit Pott bila disertai paraplegi atau defisit neurologis. Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra Th 8-L3 dan paling jarang pada vertebra C2. Spondilitis TB biasanya mengenai korpus vertebra, sehingga jarang menyerang arkus vertebra (Mansjoer, 2000). Penyakit Pott adalah osteomielitis tuberculosis yang mengenai tulang belakang. (Brooker. 2001) http://stikep.blogspot.com dan http://qittun.blogspot.com/2008/10/asuhan keperawatan-dengan-spondilitis.html

b) ETIOLOGI Penyakit ini disebabkan oleh karena bakteri berbentuk basil (basilus).Bakteri yang paling sering menjadi penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosis, walaupun spesies Mycobacterium yang lainpun dapat juga bertanggung jawab sebagai penyebabnya, seperti Mycobacterium africanum (penyebab paling sering tuberkulosa di Afrika Barat), bovine tubercle baccilus, ataupun non-tuberculous mycobacteria (banyak ditemukan pada penderita HIV)(7,10). Perbedaan jenis spesies ini menjadi penting karena sangat mempengaruhi pola resistensi obat. Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yang bersifat acid-fastnon-motile dan tidak dapat diwarnai dengan baik melalui cara yang konvensional. Dipergunakan teknik Ziehl-Nielson untuk memvisualisasikannya. Bakteri tubuh secara lambat dalam media egg-enriched dengan periode 6-8 minggu. Produksi niasin merupakan karakteristik Mycobacterium tuberculosis dan dapat membantu untuk membedakannnya dengan spesies lain(2). Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif yang disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosa.Tuberkulosis yang muncul pada tulang belakang merupakan tuberkulosis sekunder yang biasanya berasal dari tuberkulosis ginjal. Berdasarkan statistik, spondilitis tuberkulosis atau Pott’s disease paling sering ditemukan pada vertebra torakalis segmen posterior dan vertebra lumbalis segmen anterior (T8-L3), coxae dan lutut serta paling jarang pada vertebra C1-2. (1,2,3,4) Tuberkulosis pada vertebra ini sering terlambat dideteksi karena hanya terasa nyeri punggung/pinggang yang ringan. Pasien baru memeriksakan penyakitnya bila sudah timbul abses ataupun kifosis http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/05/spondilitis_tuberkulosa.pdf c) PREDISPOSISI dan PRESIPITASI Insidensi spondilitis tuberkulosa bervariasi di seluruh dunia dan biasanya berhubungan dengan kualitas fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat yang tersedia serta kondisi sosial di negara tersebut. Saat ini spondilitis tuberkulosa merupakan sumber morbiditas dan mortalitas utama pada negara yang belum dan sedang berkembang, terutama di Asia, dimana malnutrisi dan kepadatan penduduk masih menjadi merupakan masalah utama. Pada negara-negara yang sudah berkembang atau maju insidensi ini mengalami penurunan secara dramatis dalam kurun waktu 30 tahun terakhir(2,4,5,6,7). Perlu dicermati bahwa di Amerika dan Inggris insidensi penyakit ini mengalami peningkatan pada populasi imigran, tunawisma lanjut usia dan pada orang dengan tahap lanjut infeksi HIV (Medical Research Council TB and Chest Diseases Unit 1980)(2,5). Selain itu dari penelitian juga diketahui bahwa peminum alkohol dan pengguna obat-obatan terlarang adalah

kelompok beresiko besar terkena penyakit ini(8). Di Amerika Utara, Eropa dan Saudi Arabia, penyakit ini terutama mengenai dewasa, dengan usia rata-rata 40-50 tahun sementara di Asia dan Afrika sebagian besar mengenai anak-anak (50% kasus terjadi antara usia 1-20 tahun). Pola ini mengalami perubahan dan terlihat dengan adanya penurunan insidensi infeksi tuberkulosa pada bayi dan anak-anak di Hong Kong

d) FAKTOR RESIKO • Mempunyai sejarah kontak erat ( serumah ) dengan penderita TBC BTA positif • Tulang belakang merupakan tempat yang paling sering terkena tuberkulosa tulang. Walaupun setiap tulang atau sendi dapat terkena, akan tetapi tulang yang mempunyai fungsi untuk menahan beban (weight bearing) dan mempunyai pergerakan yang cukup besar (mobile) lebih sering terkena dibandingkan dengan bagian yang lain. • Pernah menderita penyakit ini sebelumnya karena spondilitis tuberculosa merupakan infeksi sekunder Dri tuberculosis di tempatlain dalam tubuh http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/09_SpondilitisTuberkulosisAbsesRetrofaringea l.pdf/09 e) MANIFESTASI KLINIS. Tuberkulosis pada tulang belakang tidak tampak pada tahun pertama kehidupan. Mulai timbul setelah anak belajar berjalan dan melompat. Kemudian terjadi pada semua umur. Keluhan yang paling dini berupa rasa pegal di punggung yang belum jelas lokalisasinya. Kemudian terasa nyeri sejenak kalau badan digerakkan atau tergerak, yang tidak lama berikutnya akan jelas lokalisasinya karena nyerinya lebih mudah timbul dan lebih keras intensitasnya. Pada tahap yang agak lanjut nyeri di punggung itu ditambah dengan nyeri interkostal yang bersifat radikular. Nyeri itu terasa bertolak dari ruas tulang belakang dan menjalar sejajar dengan iga ke dada dan berhenti tepat di garis tengah dada. Untuk mengurangi keadaan ini anak menarik punggungnya kuatkuat. Anak menghindari penekukan tubuh waktu mengambil sesuatu di lantai. Jika terpaksa dia hanya menekukkan lututnya untuk menjaga punggungnya tetap lurus. Rasa nyeri akan membaik bila dia beristirahat. Tanda-tanda pada tingkatan yang berbeda : Ø Pada leher, jika mengenai vertebra servikal penderita tidak suka memutar kepalanya dan duduk dengan meletakkan dagu di tangannya. Dia akan merasa nyeri pada leher

atau pundaknya. Jika terjadi abses, pembengkakan dengan fluktuasi yang ringan akan tampak pada sisi yang sama pada leher di belakang otot sternomastoid atau tonjolan pada bagian belakang mulut (faring). Ø Pada punggung bawah sampai iga terakhir (regio toraks). Dengan adanya penyakit pada regio ini, penderita memiliki punggung yang besar. Dalam gerakan memutar dia lebih sering menggerakkan kakinya daripada mengayunkan pinggulnya. Saat memungut sesuatu dari lantai dia menekuk lututnya sementara punggungnya tetap lurus. Kemudian akan terdapat pembengkakan atau lekukan yang nyata pada tulang belakang (gibus) diperlihatkan dengan korpus vertebra yang terlipat. Ø Jika abses ini menjalar menuju dada bagian kanan dan kiri serta akan muncul sebagai pembengkakan yang lunak pada dinding dada (abses dingin yang sama dapat menyebabkan tuberkulosis kelenjar getah bening interkosta). Jika menuju ke punggung dapat menekan serabut saraf spinal yang menyebabkan paralisis. Ø Saat tulang belakang yang terkena lebih rendah dari dada (regio lumbal), di mana juga berada di bawah serabut saraf spinal, pus juga dapat menjalar pada otot sebagaimana pada tingkat yang lebih tinggi. Jika ini terjadi akan tampak sebagai pembengkakan lunak di atas atau di bawah ligamentum pada lipat paha atau di bawahnya tetap pada sisi dalam dari paha (abses psoas). Pada keadaan yang jarang pus dapat berjalan menuju pelvis dan mencapai permukaan belakang sendi panggul. (Pada negara-negara dengan prevalensi tinggi 1 dari 4 penderita dengan tuberkulosis tulang belakang mempunyai abses yang dapat diraba.) Ø Pada pasien-pasien dengan malnutrisi akan didapatkan demam (kadang-kadang demam tinggi), kehilangan berat badan dan kehilangan nafsu makan. Di beberapa negara Afrika juga didapati pembesaran kelenjar getah bening, tuberkel subkutan, pembesaran hati dan limpa. Ø Pada penyakit-penyakit yang lanjut mungkin tidak hanya terdapat gibus (angulasi dari tulang belakang), juga terdapat kelemahan dari anggota badan bawah dan paralisis (paraplegi) akibat tekanan pada serabut saraf spinal atau pembuluh darah. http://kliniksempurna.blogspot.com/2008/06/spondilitis-tuberkulosis.html f) KLASIFIKASI Berdasarkan lokasi infeksi awal pada korpus vertebra dikenal tiga bentuk spondilitis (1) Peridiskal / paradiskal Infeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus (di area metafise di bawah ligamentum longitudinal anterior / area subkondral). Banyak ditemukan pada orang

dewasa. Dapat menimbulkan kompresi, iskemia dan nekrosis diskus. Terbanyak ditemukan di regio lumbal. (2) Sentral Infeksi terjadi pada bagian sentral korpus vertebra, terisolasi sehingga disalahartikan sebagai tumor. Sering terjadi pada anak-anak. Keadaan ini sering menimbulkan kolaps vertebra lebih dini dibandingkan dengan tipe lain sehingga menghasilkan deformitas spinal yang lebih hebat. Dapat terjadi kompresi yang bersifat spontan atau akibat trauma. Terbanyak di temukan di regio torakal. (3) Anterior Infeksi yang terjadi karena perjalanan perkontinuitatum dari vertebra di atas dan dibawahnya. Gambaran radiologisnya mencakup adanya scalloped karena erosi di bagian anterior dari sejumlah vertebra (berbentuk baji). Pola ini diduga disebabkan karena adanya pulsasi aortik yang ditransmisikan melalui abses prevertebral dibawah ligamentum longitudinal anterior atau karena adanya perubahan lokal dari suplai darah vertebral. (4) Bentuk atipikal : Dikatakan atipikal karena terlalu tersebar luas dan fokus primernya tidak dapat diidentifikasikan. Termasuk didalamnya adalah tuberkulosa spinal dengan keterlibatan lengkung syaraf saja dan granuloma yang terjadi di canalis spinalis tanpa keterlibatan tulang (tuberkuloma), lesi di pedikel, lamina, prosesus transversus dan spinosus, serta lesi artikuler yang berada di sendi intervertebral posterior. Insidensi tuberkulosa yang melibatkan elemen posterior tidak diketahui tetapi diperkirakan berkisar antara 2%10%. http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/05/spondilitis_tuberkulosa.pdf g) STADIUM Kumar membagi perjalanan penyakit ini dalam 5 stadium yaitu :(1) 1. Stadium implantasi. Setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anakanak umumnya pada daerah sentral vertebra. 2. Stadium destruksi awal Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta penyempitan yang ringan pada discus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu. 3. Stadium destruksi lanjut

Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps vertebra dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses dingin), yang tejadi 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum serta kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra, yang menyebabkan terjadinya kifosis atau gibbus. 4. Stadium gangguan neurologis Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini ditemukan 10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini. Bila terjadi gangguan neurologis, maka perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia, yaitu : Derajat I : kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan aktivitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris. Derajat II : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya. Derajat III : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak/aktivitas penderita serta hipoestesia/anesthesia. Derajat IV : terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan defekasi dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan penyakitnya. Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi oleh karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang sudah tidak aktif/sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler vertebra.

5. Stadium deformitas residual Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah timbulnya stadium implantasi. Kifosis atau gibbus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang massif di sebelah depan. http://www.kuliah-keperawatan.co.cc/2009/04/spondilitis.html http://74.125.153.132/search?q=cache:Poywmwkhc_wJ:qittun.blogspot.com/2008/10/asu han-keperawatandenganspondilitis.html+pengaruh+ke+sistem+lain+pada+spondilitis+tuberkulosis&cd=2 &hl=id&ct=clnk&gl=id&client=firefox-a (Siti Annisa)

Mutaqqin, Arif. 2005. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Trauma Sistem Muskuloskeletal. EGC : Jakarta.dan http://stikep.blogspot.com hal 294 (Silvia) 3. KOMPLIKASI a. Cedera corda spinalis (spinal cord injury). Dapat terjadi karena adanya tekanan ekstradural sekunder karena pus tuberkulosa, sekuestra tulang, sekuester dari diskus intervertebralis (contoh : Pott’s paraplegia – prognosa baik) atau dapat juga langsung karena keterlibatan korda spinalis oleh jaringan granulasi tuberkulosa (contoh : menigomyelitis – prognosa buruk). Jika cepat diterapi sering berespon baik (berbeda dengan kondisi paralisis pada tumor). MRI dan mielografi dapat membantu membedakan paraplegi karena tekanan atau karena invasi dura dan corda spinalis. b. Empyema tuberkulosa karena rupturnya abses paravertebral di torakal ke dalam pleura. c. Komplikasi dari spondilitis tuberkulosis yang paling serius adalah Pott’s paraplegia yang apabila muncul pada stadium awal disebabkan tekanan ekstradural oleh pus maupun sequester, atau invasi jaringan granulasi pada medula spinalis dan bila muncul pada stadium lanjut disebabkan oleh terbentuknya fibrosis dari jaringan granulasi atau perlekatan tulang (ankilosing) di atas kanalis spinalis. d. Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah ruptur dari abses paravertebra torakal ke dalam pleura sehingga menyebabkan empiema tuberkulosis, sedangkan pada vertebra lumbal maka nanah akan turun ke otot iliopsoas membentuk psoas abses yang merupakan cold abscess. Lauerman WC, Regan M. Spine. In : Miller, editor. Review of Orthopaedics. 2nd ed. Philadelphia : W.B. Saunders, 1996 : 270-91 Miller F, Horne N, Crofton SJ. Tuberculosis in Bone and Joint. In : Clinical Tuberculosis.2nd ed.: London : Macmillan Education Ltd, 1999 : 62-6. Lauerman WC, Regan M. Spine. In : Miller, editor. Review of Orthopaedics. (Silvia)

4. Pemeriksaan diagnostik 4.1 Pemeriksaan Laboratorium 1. Peningkatan LED dan mungkin disertai leukositosis, tetapi hal ini tidak dapat digunakan untuk uji tapis. Al-marri melaporkan 144 anak dengan spondilitis tuberkulosis didapatkan 33 % anak dengan laju endap darah yang normal. 2. Uji Mantoux positif 3. Pada pewarnaan Tahan Asam dan pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan mikobakterium 4. Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional. 5. Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel 6. Pungsi lumbal., harus dilakukan dengan hati-hati, karena jarum dapat menembus masuk abses dingin yang merambat ke daerah lumbal. Akan didapati tekanan cairan serebrospinalis rendah, test Queckenstedt menunjukkan adanya blokade sehingga menimbulkan sindrom Froin yaitu kadar protein likuor serebrospinalis amat tinggi hingga likuor dapat secara spontan membeku. 7. Peningkatan CRP ( C-Reaktif Protein ) pada 66 % dari 35 pasien spondilitis tuberkulosis yang berhubungan dengan pembentukan abses. 8. Pemeriksaan serologi didasarkan pada deteksi antibodi spesifik dalam sirkulasi. 9. Pemeriksaan dengan ELISA ( Enzyme-Linked Immunoadsorbent Assay ) dilaporkan memiliki sensitivitas 60-80 % , tetapi pemeriksaan ini menghasilkan negatif palsu pada pasien dengan alergi.Pada populasi dengan endemis tuberkulosis,titer antibodi cenderung tinggi sehingga sulit mendeteksi kasus tuberkulosis aktif. 10. Identifikasi dengan Polymerase Chain Reaction ( PCR ) masih terus dikembangkan. Prosedur tersebut meliputi denaturasi DNA kuman tuberkulosis melekatkan nucleotida tertentu pada fragmen DNA , amplifikasi menggunakan DNA polymerase sampai terbentuk rantai DNA utuh yang dapat diidentifikasi dengan gel. (2,3) Pada pemeriksaan mikroskopik dengan pulasan Ziehl Nielsen membutuhkan 10 basil permililiter spesimen, sedangkan kultur membutuhkan 10 basil permililiter spesimen. Kesulitan lain dalam menerapkan pemeriksaan bakteriologik adalah lamanya waktu yang diperlukan. Hasil biakan diperoleh setelah 4-6 minggu dan hasil resistensi baru diperoleh 2-4 minggu sesudahnya.Saat ini mulai dipergunakan system BATEC ( Becton Dickinson Diagnostic Instrument System ), Dengan system ini identifikasi dapat dilakukan dalam 7-10 hari.Kendala yang sering timbul adalah kontaminasi oleh kuman lain, masih

tingginya harga alat dan juga karena system ini memakai zat radioaktif maka harus dipikirkan bagaimana membuang sisa-sisa radioaktifnya. 4.2 Pemeriksaan Radiologis: 1. Pemeriksaan foto toraks untuk melihat adanya tuberkulosis paru. Hal in sangat diperlukan untuk menyingkirkan diagnosa banding penyakit yang lain 2. Foto polos vertebra, ditemukan osteoporosis, osteolitik dan destruksi korpus vertebra, disertai penyempitan discus intervertebralis yang berada di antara korpus tersebut dan mungkin dapat ditemukan adanya massa abses paravertebral. Pada foto AP, abses paravertebral di daerah servikal berbentuk sarang burung (bird’s net), di daerah torakal berbentuk bulbus dan pada daerah lumbal abses terlihat berbentuk fusiform. Pada stadium lanjut terjadi destruksi vertebra yang hebat sehingga timbul kifosis. 3. Dekalsifikasi suatu korpus vertebra (pada tomogram dari korpus tersebut mungkin terdapat suatu kaverne dalam korpus tersebut) oleh karena itu maka mudah sekali pada tempat tersebut suatu fraktur patologis. Dengan demikian terjadi suatu fraktur kompresi, sehingga bagian depan dari korpus vertebra itu adalah menjadi lebih tipis daripada bagian belakangnya (korpus vertebra jadi berbentuk baji) dan tampaklah suatu Gibbus pada tulang belakang itu. 4. “Dekplate” korpus vertebra itu akan tampak kabur (tidak tajam) dan tidak teratur. 5. Diskus Intervertebrale akan tampak menyempit. 6. Abses dingin. Foto Roentgen, abses dingin itu akan tampak sebagai suatu bayangan yang berbentuk kumparan (“Spindle”). Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra T8-L3 dan paling jarang pada vertebra C1-2. 4.3 Pemeriksaan CT scan 1. CT scan dapat memberi gambaran tulang secara lebih detail dari lesi irreguler, skelerosis, kolaps diskus dan gangguan sirkumferensi tulang. 2. Mendeteksi lebih awal serta lebih efektif umtuk menegaskan bentuk dan kalsifikasi dari abses jaringan lunak. Terlihat destruksi litik pada vertebra (panah hitam) dengan abses soft-tissue (panah putih) 4.4 Pemeriksaan MRI 1. Mengevaluasi infeksi diskus intervertebra dan osteomielitis tulang belakang.

2. Menunjukkan adanya penekanan saraf. Dilaporkan 25 % dari pasien mereka memperlihatkan gambaran proses infeksi pada CT-Scan dan MRI yang lebih luas dibandingkan dengan yang terlihat dengan foto polos.CT-Scan efektif mendeteksi kalsifikasi pada abses jaringan lunak . Selain itu CT-Scan dapat digunakan untuk memandu prosedur biopsi. 5. Penatalaksanaan medis Penatalaksanaan spondilitis tuberkulosis ditujukan untuk eradikasi infeksi , memberikan stabilitas pada tulang belakang dan menghentikan atau memperbaiki kifosis. Kriteria kesembuhan sebagian besar ditekankan pada tercapainya favourable status yang didefenisikan sebagai pasien dapat beraktifitas penuh tanpa membutuhkan kemoterapi atau tindakan bedah lanjutan, tidak adanya keterlibatan system saraf pusat , focus infeksi yang tenang secara klinis maupun secara radiologis. (3,4,7) Pada prinsipnya pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan sesegera mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegia. Prinsip pengobatan paraplegia Pott sebagai berikut : 1. Pemberian obat antituberkulosis 2. Dekompresi medulla spinalis 3. Menghilangkan/ menyingkirkan produk infeksi 4. Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft) Pengobatan terdiri atas : 1. Terapi konservatif berupa: a. Tirah baring (bed rest) b. Memberi korset yang mencegah gerakan vertebra /membatasi gerak vertebra c. Memperbaiki keadaan umum penderita d. Pengobatan antituberkulosa Standar pengobatan di indonesia berdasarkan program P2TB paru adalah : v Kategori 1 Untuk penderita baru BTA (+) dan BTA(-)/rontgen (+), diberikan dalam 2 tahap ; Tahap 1 : Rifampisin 450 mg, Etambutol 750 mg, INH 300 mg dan Pirazinamid 1.500 mg. Obat ini diberikan setiap hari selama 2 bulan pertama (60 kali). Tahap 2: Rifampisin 450 mg, INH 600 mg, diberikan 3 kali seminggu (intermitten) selama 4 bulan (54 kali). v Kategori 2

Untuk penderita BTA(+) yang sudah pernah minum obat selama sebulan, termasuk penderita dengan BTA (+) yang kambuh/gagal yang diberikan dalam 2 tahap yaitu : o Tahap I diberikan Streptomisin 750 mg , INH 300 mg, Rifampisin 450 mg, Pirazinamid 1500mg dan Etambutol 750 mg. Obat ini diberikan setiap hari , Streptomisin injeksi hanya 2 bulan pertama (60 kali) dan obat lainnya selama 3 bulan (90 kali). o Tahap 2 diberikan INH 600 mg, Rifampisin 450 mg dan Etambutol 1250 mg. Obat diberikan 3 kali seminggu (intermitten) selama 5 bulan (66 kali). Kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila keadaan umum penderita bertambah baik, laju endap darah menurun dan menetap, gejala-gejala klinis berupa nyeri dan spasme berkurang serta gambaran radiologik ditemukan adanya union pada vertebra. (1,3) 2. Terapi operatif Bedah Kostotransversektomi yang dilakukan berupa debrideman dan penggantian korpus vertebra yang rusak dengan tulang spongiosa/kortiko – spongiosa. Indikasi operasi yaitu: · Bila dengan terapi konservatif setelah pengobatan kemoterapi 3-6 bulan tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah semakin berat. Biasanya tiga minggu sebelum tindakan operasi dilakukan, setiap spondilitis tuberkulosa diberikan obat tuberkulostatik. · Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara terbuka dan sekaligus debrideman serta bone graft. · Abses besar segmen servikal pada pasien dengan obstruksi saluran respirasi . · Pada pemeriksaan radiologis baik dengan foto polos, mielografi ataupun pemeriksaan CT dan MRI ditemukan adanya penekanan langsung pada medulla spinalis. Walaupun pengobatan kemoterapi merupakan pengobatan utama bagi penderita tuberkulosis tulang belakang, namun tindakan operatif masih memegang peranan penting dalam beberapa hal, yaitu bila terdapat cold abses (abses dingin), lesi tuberkulosa, paraplegia dan kifosis progresif atau hernasi tulang atau diskus pada kanalis neuralis. http://akbarpai.blogspot.com/2008/05/spondylitis-tuberkulosa.html (Sri Handini)

6. ASPEK LEGAL ETIS a. Respect for autonomi, yang berarti mandiri dan bersedia menanggung resiko, bertanggung jawab dan bertanggung gugat terhadap tindakan yang dilakukan, termasuk dalam menentukan dan mengatur dirinya sendiri. Dalam hal ini perawat memberikan penjelasan yang sebenarnya tentang penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya, serta memberikan pilihan tentang perawatan yang dipilih oleh pasien dan keluarganya, misal: tempat perawatan dan jenis perawatan. b. Non-malaficence, mendiskusikan resiko dan masalah dengan klien perawat dan tim kesehatan dalam pemberian perawatan, perawat berhati-hati terhadap penyakit pasien agar tidak terjadi atau bertambah parahnya penyakit pasien. Perawat dalam melakukan perawatan kepada klien hindari hal-hal yang menyebabkan injuri, misalnya dalam merubah posisi klien saat istirahat jangan sampai membahayakan terutama daerah perut yang buncit akibat limpa yang membesar. c. Beneficence, yaitu selalu mengupayakan tiap keputusan dibuat berdasarkan keinginan untuk melakukan yang terbaik dan tidak merugikan klien, serta merahasiakan tentang penyakit diderita kepada orang lain. d. Justice, dengan tidak mendiskriminasikan klien berdasarkan agama, ras, social budaya, keadaan ekonomi, dsb., tetapi diperlukan klien sebagai individu yang memerlukan bantuan dengan keunikan yang dimiliki. Oleh karena itu, perawat memberikan perawatan yang memang harus didapat. (Tiara Tri)

7. PATOFISIOLOGI Sumber: Buku Asuhan keperawatan Muskuloskeletal (Arif mutaqin) (Melfa)
Infeksi secara hematogen TB paru ke discus intervertebralis

Perusakan tulang dan penjalaran infeksi ke ruang diskus

Pembentukan abses dingin eksudat

Perubahan pada vertebra lumbalis

osteoporosis

Penekanan korda dan radiks saraf oleh pembentukan abses yg bergeser

Kerusakan pada korteksepifisis diskus

Menyebar di ligamentum longitudinal anterior

eksudat Paraplegia, stimulus nyeri di pinggang

operasi

Menembus ligamentum& berekspansi ke ligament yang lemah

nyeri

Gangguan mobilitas fisik

imobilisasi

Abses lumbal

Penekanan local praplegia

Resiko penyebaran infeksi

debridement

Krista iliaka Muskulus psoas & muncul di bawah ligamentum inguinal

Pembuluh darah femoralis pd trigon

8. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Biodata Nama Umur Jenis kelamin Diagnosa medis Keluhan utama Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan sekarang : nyeri pada punggung sejak 2 minggu lalu Pemeriksaan fisik : tampak massa pada area sekitar lumbal, mengeluarkan cairan putih Pemeriksaan diagnostik Elektromyografi : terdapat iritasi radix L4, L5, dan S1 : Nn. CO : 21 tahun : wanita : Spondilitis tuberkulosa : nyeri pada punggung sejak 2 minggu lalu

B. Analisa data Data menyimpang DO : DS : Etiologi infeksi→ perkijuan jar. dan pembentukan abses dingin→ penekanan saraf pada lumbal→ merangsang reseptor nyeri→ nyeri infeksi→ perkijuan jar. dan pembentukan abses dingin→ penekanan saraf pada lumbal→ nyeri→ keterbatasan Masalah keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri

DO : DS :

Gangguan mobilitas fisik

gerak → gangguan mobilitas fisik DO : DS : infeksi→ perkijuan jar. dan pembentukan abses dingin→ penekanan pada lumbal→ penekanan lokal paraplegia→ resiko kerusakan integritas kulit Resiko tinggi kerusakan integritas kulit

DO : DS :

Resiko penyebaran infeksi

Diagnosa keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan penekanan saraf pada lumbal ditandai oleh klien mengeluh nyeri, adanya massa, iritasi radix 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai oleh nyeri, iritasi radix 3. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan lokal praplegia 4. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan penumpukan absis pada lumbal

C. Rencana asuhan keperawatan No. 1. Diagnosa keperawatan Nyeri berhubungan dengan penekanan saraf pada lumbal ditandai oleh klien mengeluh Asuhan keperawatan Tujuan a. Rasa nyaman terpenuhi b. Nyeri berkurang / hilang Kriteria hasil - klien melaporkan penurunan nyeri - menunjukkan perilaku yang Intervensi a. Kaji lokasi, intensitas dan tipe nyeri; observasi terhadap kemajuan nyeri ke daerah yang baru. Rasional a. Nyeri adalah pengalaman subjek yang hanya dapat di gambarkan oleh klien sendiri. b. Analgesik adalah obat untuk mengurangi rasa

b. Berikan analgesik sesuai terapi dokter

nyeri, adanya massa, iritasi radix

lebih relaks - memperagakan keterampilan reduksi nyeri yang dipelajari dengan peningkatan keberhasilan.

dan kaji efektivitasnya terhadap nyeri. c. Gunakan brace punggung atau korset bila di rencanakan demikian. d. Berikan dorongan untuk mengubah posisi ringan dan sering untuk meningkatkan rasa nyaman.

nyeri dan bagaimana reaksinya terhadap nyeri klien. c. Korset untuk mempertahankan posisi punggung. d. Dengan ganti – ganti posisi agar otot – otot tidak terus spasme dan tegang sehingga otot menjadi lemas dan nyeri berkurang. e. Metode alternatif seperti relaksasi kadang lebih cepat menghilangkan nyeri atau dengan mengalihkan perhatian klien sehingga nyeri berkurang. a. Mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas. b. Untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai kemampuan. c. Mempertahankan posisi tulang belakang tetap rata.

e. Ajarkan dan bantu dalam teknik alternatif penatalaksanaan nyeri.

2.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai oleh nyeri, iritasi radix

Klien dapat melakukan mobilisasi secara optimal.

a. Kaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan. b. Bantu klien melakukan latihan ROM, perawatan diri sesuai toleransi.

Kriteria hasil - Klien dapat ikut serta dalam program latihan - Mencari bantuan sesuai kebutuhan - Mempertahankan koordinasi dan mobilitas sesuai tingkat optimal.

c. Memelihara bentuk spinal yaitu dengan cara : 1) mattress 2) Bed Board ( tempat

tidur dengan alas kayu, atau kasur busa yang keras yang tidak menimbulkan lekukan saat klien tidur. d. mempertahankan postur tubuh yang baik dan latihan pernapasan ; 1) Latihan ekstensi batang tubuh baik posisi berdiri ( bersandar pada tembok ) maupun posisi menelungkup dengan cara mengangkat ekstremitas atas dan kepala serta ekstremitas bawah secara bersamaan. 2) Menelungkup sebanyak 3 – 4 kali sehari selama 15 – 30 menit. 3) Latihan pernapasan yang akan dapat meningkatkan kapasitas pernapasan. e. monitor tanda –tanda vital setiap 4 jam. f. Pantau kulit dan membran mukosa terhadap iritasi, kemerahan atau lecet – lecet. g. Berikan anti inflamasi sesuai program dokter. Observasi terhadap efek samping : bisa tak nyaman pada

d. Di lakukan untuk menegakkan postur dan menguatkan otot – otot paraspinal.

e. Untuk mendeteksi perubahan pada klien. f. Deteksi diri dari kemungkinan komplikasi imobilisasi. g. Obat anti inflamasi adalah suatu obat untuk mengurangi peradangan dan

lambung atau diare.

dapat menimbulkan efek samping.

3.

Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan lokal praplegia

• Anjurkan klien untuk • Meningkatkan melakukan latihan aliran darah ke ROM (range of motion) semua daerah. dan mobilisasi jika mungkin. • Ubah posisi tiap 2 jam. • Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.

• Gunakan bantal air atau • Menghindari penganjal yang lunak di tekanan yang bawah daerah-daerah berlebih pada yang menonjol. daerah yang menonjol. • Lakukan masase pada • Menghindari daerah yang menonjol kerusakan kapiler. yang beru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi. • Bersihkan dan keringkan kulit. Jaga seprai tetap kering. • Meningkatkan integritas kulit dan mengurangi risiko kelembapan kulit. • Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan.

• Observasi adanya eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar untuk mengetahui adanya kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi. • Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma dan panas pada kulit.

• Mempertahankan keutuhan kulit.

4.

Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan penumpukan absis pada lumbal

Infeksi tidak terjadi

Mandiri • Kaji dan pantau luka • Mendeteksi secara dini gejala gejala inflamasi yang mungkin timbul akibat adanya luka • Teknik perawatan luka secara steril dapat mengurangi kontaminasi kuman • Menunjukkan kemampuan secara umum dankekuatan otot serta merangsang pengembalian system imun • Mengurangi resiko kontak infeksi dengan orang lain Kolaborasi • Berikan antibiotic sesuai indikasi • Satu atau beberapa agens diberikan yang bergantung pada sifat pathogen dan infeksi yang terjadi

• Lakukan perawatan luka secara steril

• Bantu perawatan diri dan keterbatasan aktivitas sesuai toleransi

• Pantau dan batasi kunjungan

KESIMPULAN Spondilitis tuberculosa adalah infeksi yang sifatnya kronis berupa infeksi granulomatosis di sebabkan oleh kuman spesifik yaitu mycubacterium tuberculosa yang mengenai tulang vertebra (Abdurrahman, et al 1994; 144 ) Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dorman, tertidur lama selama beberapa tahun. (Rasjad. 1998) Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan gejala tuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam hari serta sakit pada punggung. Pada anakanak sering disertai dengan menangis pada malam hari. (Rasjad. 1998) Pada awal dapat dijumpai nyeri radikuler yang mengelilingi dada atau perut,kemudian diikuti dengan paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus,, hiper-refleksia dan refleks Babinski bilateral. Pada stadium awal ini belum ditemukan deformitas tulang vertebra, demikian pula belum terdapat nyeri ketok pada vertebra yang bersangkutan. Nyeri spinal yang menetap, terbatasnya pergerakan spinal, dan komplikasi neurologis merupakan tanda terjadinya destruksi yang lebih lanjut. Kelainan neurologis terjadi pada sekitar 50% kasus,termasuk akibat penekanan medulla spinalis yang menyebabkan paraplegia, paraparesis, ataupun nyeri radix saraf. Tanda yang biasa ditemukan di antaranya adalah adanya kifosis (gibbus), bengkak pada daerah paravertebra, dan tanda-tanda defisit neurologis seperti yang sudah disebutkan di atas. (Harsono,2003)

DAFTAR PUSTAKA Mutaqqin, Arif. 2005. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Trauma Sistem Muskuloskeletal. EGC : Jakarta. Brenda, Suzanne.Keperawatan Medikal Bedah vol 3.2002.EGC: Jakarta. Lauerman WC, Regan M. Spine. In : Miller, editor. Review of Orthopaedics. 2nd ed. Philadelphia : W.B. Saunders, 1996 : 270-91 Miller F, Horne N, Crofton SJ. Tuberculosis in Bone and Joint. In : Clinical Tuberculosis.2nd ed.: London : Macmillan Education Ltd, 1999 : 62-6. Lauerman WC, Regan M. Spine. In : Miller, editor. Review of Orthopaedics. http://pustakaunpad.ac.id http://www.kaskus.us/showthread.php?t=1002567 Dr.Med Akmad Ramali dan K, St pamoentjak:2005 http://syafaka4wl.multiply.com/jornal/item/102/Nyeri lumbal http://id.wikipedia.org/wiki/elektromiografi http://library.usu.ac.id/download/penyakitdalam-suhaemi http://jurnal.sttn-batan.ac.id/wp-content/uploads/2008/12/19-SDMIV_MKhiori217-223.pdf http://dokterfoto.com20080406spondilitis-tb.htm http://www.learningradiology.comhttp://medisdankomputer.co.cc/?p=379 http://stikep.blogspot.com http://qittun.blogspot.com/2008/10/asuhan keperawatan-dengan-spondilitis.html http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/05/spondilitis_tuberkulosa.pdf http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/09_SpondilitisTuberkulosisAbsesRetrofaringeal.pdf/09 http://kliniksempurna.blogspot.com/2008/06/spondilitis-tuberkulosis.html http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/05/spondilitis_tuberkulosa.pdf http://akbarpai.blogspot.com/2008/05/spondylitis-tuberkulosa.html http://stikep.blogspot.com