Cedula Familiar

UNIVERSIDAD DE QUINTANA ROO DIVISION DE CIENCIAS DE LA SALUD CENTRO DE SALUD URBANO NO.

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Municipio:

Localidad:

Colonia:

Núcleo básico:

Fecha de última actualización: mes año día // Manzana:  Lote:  Domicilio: call _______________________________________________________
Int.

e ________________________________________________ No. c.p.

Cédula familiar de diagnóstico del estado de salud y estilo de vida. Familia:

celosías o Siempre Abierta en el entretechos). L E Ñ A C A R B O N . ventanas/puerta y presencia de recipientes con agua dentro o fuera de la casa II COMPOSICION FAMILIAR FECHA NACIMIENTO GRUPOS DE EDAD SEXO INGRESO ESTADO CIVIL N O C O N T E S T O PARENTESCO P R E E S C O L A R ESCOLARIDAD P R I M A R I A S E C U N D A R I A P R O F E S I O N A L P O S G R A D O A N A L F A B E T @ S A B E L E E R Y E S C R I B I R H O G A R E S T U D I A N T E OCUPACION C A M P E S I N O E M P L E A D O P R O F E S I O N A L O B R E R O A R T E S A N O C O M E R C I A N T E D E S E M P L E A D O O T R O S SALARIO MINIMO ¿CUALES ENFERMEDADES HA PADECIDO EN EL ULTIMO AÑO? I N F E C C R E S P I R A T O R I A S .. VIVIENDA C O N C R E T O L A M I N A M AD ER A O T R O S T A B I Q UE B L O CK M AD ER A CA R T O N C E M E N T O M O S A I C O M AD ER A T I ER RA C E M E N T O M O S A I C O V I T R O P I S O E N T U B A D A P O Z O N O R I A T A M B O S R I O L L U V I A P U R I F I C A D A F O S A S E P T L E T R I N A R A S D E S U E L O G A R R A F O N E N E R G I A E . A M I B I A S I S . I N T E S T I N A L E S . basura) (2) Sucio y recip. H I P E R T E N S I O N A R T . aberturas o huecos en la pared. V E L A S Q U I N Q U E O T R O S G A S P E T R O L E O . E N F .I. P A R A S I T O S I S I N T E S .. NOMBRE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 . I N F . L I B R E D I V O R C I A D O V I U D O S E P A R A D O P A D R E M A D R E H I J O P A R I E N T E P R E P A T E C N I C O I M II III A S III E N F . U L C E R A S G A S T R I T I S . I N F . con agua (3) Alguno (abierto) (3) Es el promedio de las variables: apariencia de la vivienda. D E L C O R A Z O N S O B R E P E S O O B E S I D A D D E N G U E P A L U D I S M O I N F L U E N Z A FAMILIA A Ñ O M E S D I A R . P I E L .. N 1 1 A 4 5 A 9 10 A 19 20 A 59 60 Y + H O M B R E M U J E R C A S A D O S O L T E R O U . D I A B E T E S M E L L I T U S . O T R O S C A M I O N E N T I E R R A T I R A Q U E M A O T R O S D O R M I T O R I O C O C I N A E S T A N C I A C O M E D O R B A Ñ O S P E R R O S V A C R A B I A G A T O S V A C R A B I A C E R D O S G A L L I N A S P A V O S O T R O S TECHO PAREDES PISO AGUA CONSUMO EXCRETAS ALUMBRADO COMBUSTIBLE BASURA CUARTOS CANTIDAD MATERIALES DE CONSTRUCCION DE LA VIVIENDA SERVICIOS DE LA VIVIENDA ANIMALES DOMESTICOS ÍNDICE DE CALIDAD DE LA VIVIENDA PARA AEDES AEGYPTI APARIENCIA DE LA VIVIENDA VENTANAS/PUERTAS (Oquedades.. día Ausent Pocos Muchos cerradas es (1) (2) (3) o o con malla de con malla de Mosquitero (1) Mosquitero (3) PRESENCIA DE RECIPIENTES CON AGUA DENTRO O FUERA DE LA CASA Alguno Ninguno (1) (cerrado o tapado) (2) APARIENCIA GLOBAL DE LA CASA SOMBRA EN EL PATIO Menor 25 % (1) 26 a 50% (2) > 50 % (3) SUCIEDAD DEL PATIO Limpio (1) Algo sucio (pasto. V I A S U R I N A R I A S ...

D M E L L I T U S D E T H I P E R T E N S I O N 60 AÑOS Y MÁS D E T S O B R E P E S O V A C I N F L U E N Z A V A C A N T I N E U M O C O C V A C T E T A N O S D E T O S T E O P O S O S I S D E T H I P E R T R O F I A P D I S P O S I T I V O I U H O R M O N A L E S O R A L E S PLANIFICACION FAMILIAR H O R M O N A L E S I N Y E C P A R C H E S I M P L A N T E S V A S E C T O M I A C O N D O N O T R O S P R I M E R T R I M E S T R E S E G U N D O T R I M E S T R E EMBARAZADAS T E R C E R T R I M E S T R E C O N T O L E S P R E N A T A L E S V I S I T A D E N T I S T A P E S O T A L L A E S T U D I O S L A B O R A T A C I D O F O L I C O N U T R I M E N T O S V A C T E T A N O S C A R T I L L A N A C I O N A L SI S A L U D V A C U N A B C G T A M I Z N E O N P E S O T A L L A Anotar el nombre según corresponda 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 NO E M B A R A Z A D A S O T B IV FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS FUMA CIGARRILLOS ESTADO NUTRICIONAL SOBREPESO OBESIDAD Mayor de 5 años N O R M A L S O B R E P E S O G R A D O I G R A D II G R A D O III VIOLENCIA DE PAREJA SOLO PARA ESPOSAS O PAREJAS DE 15 AÑOS Y MÁS ) NO SI FRECUENCIA CUANDO BEBE. D M E L L I T U S D E T H I P E R T E N S I O N D E T H I P E R T O R I F A P V I S I T A D E N T I T S T A D E T .III ACCIONES BASICAS DE SALUD DURANTE LA LINEA DE VIDA RECIEN NACIDO E S Q C O M P L E T O MENOR 5 AÑOS P E S O T A L L A V I S I T A D E N T I T S T A A G U D E Z V I S U A L A U D 5 A 9 AÑOS V I S I T A D E N T I T S T A 10 A 19 AÑOS R E F U E R Z O V A C U N A V I S I T A D E N T I T S T A MUJERES 20 A 59 AÑOS P E S O T A L L A V I S I T A D E N T I T S T A D E T P A P A N I C O L A U R E V I S I O N M A M A D E T . DESNUTRIDOS SI. NO ¿CUANTAS COPAS O NUMERO CIGARRILLO POR DIA Menor 5 años CERVEZAS? F. P A 21 26 SI A O V 25 MAS O L E V E M O D E R A D A S E V E R A FISICA R R R R R R R E E E E E E E S S S S S S S P P P P P P P RR EE SS PP R E S P 1 0 SEXUAL R E S P 1 1 R E S P R E S P RR EE SS PP R E S P 1 A R E S P 1 B R E S P 1 C R E S P 2 R E S P 2 A R E S P 2 B R E S P 2 C R E S P 3 ECONOMICA R E S P 3 A R E S P 3 B R E S P 3 C R E S P 4 R E S P 4 A R E S P 4 B R E S P 4 C R E S P 5 R E S P 5 A R E S P 5 B R E S P 5 C R E S P 6 R E S P 6 A R E S P 6 B R E S P 6 C Anotar el nombre según corresponda 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 1 1 VEZ VEZ A 4 3 O MAS A A A L LA L SE MES AÑO MA NA 1 2 A 3 4 6 A O 5 MAS 1 A 5 6 A 10 11 16 A A 15 20 1 2 3 4 5 6 7 89 1 2 31 . D M E L L I T U S D E T H I P E R T E N S I O N D E T O S T E O P O R O S I S HOMBRES 20 A 59 AÑOS V I S I T A D E N T I T S T A D E T .

CROQUIS DE LA MANZANA E IDENTIFICACION DE LA VIVIENDA .

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