Sakam „Paldies”

:
Andimpar ieskenëto grãmatu;
Zegaram par ieskenëto materiãlu
pãrveidi tekstã, salikumu;
3.grupai par atbalstu;
Un, protams, Latvijas Kirurgu
asociãcijai par originãlu.
Sî lapa ir atstãta
tukša
Mans ieteikums –
nemiet un
pilnveidojiet!
Sî lapa ir atstãta
tukša
Sî lapa ir atstãta
tukša
SATURS KIRURGIJA
Autori 8 3.2. Epitêlijkermenîšu slimîbas
J.Cardovskis, E.Ezerietis, Alrmejs
Priekšvãrds 9 Anatomija, histologija un fiziologija 167
J.Cardovskis Speciãlãs izmeklëšanas metodes 185
Hiperparatireoïdisms 185
KIRURGIJAS VËSTURE 11 Hipoparatireoïdisms 189
/. Volkolãkovs
Epitëlijkermenïšu karcinoma 3.3.
Krûts dziedzera slimîbas
190
1. KIRURGISKA SLIMNIEKA IZMEKLËŠANA 20 C. Trofimovics
A Ozols Anatomija un fiziologija 191
Izmeklëšanas metodes 192
2. VISPÃRËJÃ KIRURGIJA Krüts dziedzera attïstïbas traucëjumi 194
Krüts dziedzera ievainojumi 194
2.1. Aseptika un antiseptika 35 Krüts dziedzera iekaisumi 194
|ATimbers] l.Vilmanis Krüts dziedzera dishormonãlãs
2.2. Kirurgiskã infekcija hiperplãzijas 195
un antibakteriãIã terapija 43 Krüts labdabïgie audzëji 196
AOzols, R.Kolitis,\A.Timbers\ Krüts laundabïgie audzëji 196
2.3. Brûces un to ãrstêšana. 76 3.4. Krûšu kurvja un pleiras slimîbas
R.Kolitis, R. Stucka C.Ambalovs
2.4. Asinis un asins aizvietotãji Anatomija un fiziologija 202
R. Briedë, |Ã Timbers} I.Sisene, C.Šmite Izmeklëšanas metodes 205
Ievads imünhematologijã 83 Krüšu kurvja sienas audzëji 206
Transfuziologijas pamati 89 Krüšu kurvja traumas 207
2.5. Kirurgiska slimnieka ûdens un elektrolîtu Pleiras strutains iekaisums (strutains pleirïts) 210
vielmainas traucêjumi un to korekcija 98 Pneimotorakss 214
ASondore Hilotorakss 216
2.6. Kirurgiska slimnieka barošana Pleiras audzëji 217
un metabolisms 103 3.5. Videnes slimîbas
U. Maurinš l.Basko
2.7. Anesteziologijas pamati 112 Videnes anatomija 218
ASondore Izmeklëšanas metodes 219
2.8. Pirms un pêcoperãcijas periods, Aküts strutains mediastinïts 219
intensîvã terapija kirurgijã 128 Videnes tuberkuloze 220
ASondore, V.Brüns Hronisks mediastinïts (videnes fibroze) 220
2.9. Kirurgiskã operãcija un biežãkãs Videnes hemorãgija 220
kirurgiskãs manipulãcijas 142 Videnes emfizëma 220
R.Kolitis Videnes audzëji un cistas 220
2.10.Pêcoperãcijas komplikãcijas 158 Generalizëta miastënija 222
R.Kolitis 3.6. Plaušu slimîbas
j.Basko
3. KIRURGISKÃS SLIMÏBAS Elpošanas orgãnu sistëmas anatomija
un fiziologija 224
3.1. Vairogdziedzera slimîbas Plaušu slimïbu diagnostiskie principi 226
J.Cardovskis, Alrmejs Speciãlãs izmeklëšanas metodes 226
Anatomija, embriologija un fiziologija 167 Torakãlãs operãcijas 231
Izmeklëšanas metodes 169 Iedzimta plaušu patologija 236
Struma 172 Solitãras plaušu cistas 236
Hipertireoze (tireotoksikoze) 175 Plaušu, trahejas un bronhu trauma 237
Tireoidïti 178 Hroniskas obstruktïvas plaušu slimïbas 242
Vairogdziedzera audzëji 179 Plaušu emfizëma 242
KIRURGIJA ø SATURS
Strutainas plaušu slimïbas 243 3.9. Barîbas vada slimîbas
Vidëjãs daivas sindroms 245 G.Ambalovs
Mukoviscidoze 246 Anatomija un fiziologija 316
Plaušu micetoma 246 Speciãlãs izmeklëšanas metodes 318
Difüzas plaušu slimïbas 246 Barïbas vada traumatiski bojãjumi 322
Plaušu tuberkuloze 246 Barïbas vada apdegumi 324
Sarkoidoze 247 Barïbas vada divertikuli 326
Plaušu audzëji 247 Gastroezofageãla refluksa (atvilna) slimïba 329
Neatliekamie stãvokli plaušu kirurgijã
3.7. Sirds un perikarda slimîbas
J.Volkolãkovs, R. Lãcis
252 Kardijas ahalãzija Barïbas vada audzëji
3.10. Diafragmas slimîbas
G.Ambalovs
337
342
Sirds embriogenëze, anatomija un fiziologija
Speciãlãs izmeklëšanas metodes
256
259
Anatomija un fiziologija
Izmeklëšanas metodes
351
352
Perikarda slimïbas 262 Diafragmas traumas 353
Sirds ievainojumi 264 Diafragmas trüces 354
Iedzimtãs sirdskaites 265 Diafragmas relaksãcija 360
Atvërts arteriãlais vads 266 Diafragmas audzëji un cistas 361
Aortopulmonãla fistuia 267 3.11. Vêderplêves un lielãs taukplêves slimîbas
i
Priekškambaru starpsienas atvere 267 R.Ribenieks
Anomãla plaušu vënu drenãža 267 Anatomija un fiziologija 363
Atvërts atrioventrikulãrais kanãls 268 Vëderplëves iekaisums (peritonïts) 364
Kambaru starpsienas atvere 269 Vëderplëves audzëji 368
Kopëjs arteriãlais stumbrs 270 Lielãs taukplëves slimïbas 368
Lielo asinsvadu transpozïcija 270 3.12. Vêdera sienas slimîbas
Aortas un plaušu stumbra /. Sjakste
dubultatiešana no labã sirds Iedzimtas nabas fistulas 369
kambara 271 Aküts vëdera sienas iekaisums 369
Fallo tetrãde 271 Vëdera sienas trüces 369
Trïsviru vãrstula atrëzija 272 Vëdera sienas audzëji 379
Ebšteina anomãlija
Plaušu stumbra sašaurinãjums
273
273
3.13. Kunga un divpadsmStpirkstu zarnas
slimîbas
Aortas vãrstula sašaurinãjums 274 l.Gardovskis, M.Püce, A.Martinsons
Aortas koarktãcija
Iegütãs sirdskaites
Sirds vãrstulu kaites
Koronãrã sirds slimïba
274
275
275
283
Anatomija un fiziologija Izmeklëšanas metodes
Peptiska cüla
Divpadsmitpirkstu zarnas cülas slimïba
Kunga cülas slimïba
380
385
387
390
391
Sirds kambaru aneirismas 286 Kunga un divpadsmitpirkstu zarnas
Sirds audzëji 287 cülu komplikãcijas 395
Sirds transplantãcija 288 Akütãs gastroduodenãlãs cülas 404
Mãkslïgã asinsrite un Komplikãcijas pëc kunga operãcijãm 406
palïgcirkulãcijas metodes 290 Kunga un divpadsmitpirkstu zarnas divertikuls 413
Sirds vadïšanas sistëmas traucëjumu Sveškermeni kungï un divpadsmitpirkstu zarnã 414
kirurgiskã ãrstëšana 292 Kunga kïmiskie apdegumi 414
3.8. Asinsvadu slimîbas un limfedêma Kunga un divpadsmitpirkstu zarnas traumas 415
S.Thora, U.Strazdinš Kunga audzëji 416
Asinsvadu traumas 297 3.14. Tievãs zarnas slimîbas
Artëriju slimïbas 298 ANikitins
Perifëro artëriju slimïbas 298 Anatomija un fiziologija 429
Aortas un apakšëjo ekstremitãšu Tievãs zarnas kirurgisko slimïbu diagnostika 429
artëriju slimïbas 299 Krona slimïba 430
Galvas smadzenu un augšëjo Tievãs zarnas divertikuli 431
ekstremitãšu artëriju slimïbas 303 Tievãs zarnas fistulas 431
Asinsvadu aneirismas 305 Tievãs zarnas audzëji 432
Vëdera aortas aneirismas 306
Plaušu artërijas embolija
Sarežgïjumi pëc arteriãla tipa
307
3.15. Aklãs zarnas tãrpveida piedêkIa slimîbas
M.Püce
Anatomija un fiziologija
Aküts apendicïts
434
435
asinsvadu operãcijãm 310 Hronisks apendicïts 444
Vënu slimïbas 310 AppendiK audzëji 444
Varikozo vënu paplašinãšanãs 310 3.16. Resnãs zarnas slimîbas
Hroniska venoza nepietiekamïba 310 A.Nikitins
Aküta dzilo vënu tromboze 311 Anatomija un fiziologija 446
Virspusëjo vënu tromboflebïts 313 Resnãs zarnas kirurgisko slimïbu diagnostika 446
Viscerãlãs asinsrites traucëjumi 313 Nespecifiskais cülainais kolïts 447
Vëdera angïna 313 Divertikuli un divertikuloze 448
Vazorenãlã hipertensija 314 Polipi un polipoze 449
Limfedëma 315 Resnãs zarnas vëzis 450
9
SATURS ø KIRURGIJA
3.17. Zarnu nosprostojums (ileus) 455 Akütãs liesas slimïbas 540
M.Püce Hroniskãs liesas slimïbas 542
3.18. Saaugumu slimîba 463 Liesas patologija dažu hematologisko
M.Püce slimïbu gadïjumos (hipersplënisms
3.19. Taisnãs zarnas slimîbas un splenomegãlija) 542
G.Purmalis Liesas audzëji 545
Anatomija un fiziologija 468 3.24. Virsnieru slimîbas un multiplas
Proktologiska slimnieka izmeklëšana 469 endokrînãs neoplãzijas
Taisnãs zarnas ievainojumi 470 j.Cardovskis, Z.Narbuts
Paraproktïts 471 Anatomija un fiziologija 547
Sinus pilonidalis 472 Hiperaldosteronisms 548
Hemoroïdi 473 Hiperadrenokorticisms
Fëcu inkontinence 475 (Kušinga slimïba un Kušinga sindroms) 549
Taisnãs zarnas prolapss 475 Feohromocitoma 550
Anãlã rajona nieze 476 Virilizëjošãs un feminizëjošãs virsnieru slimïbas 551
Anãlã Krona slimïba un cülainais kolïts 477 Virsnieru kirurgiskã ãrstëšana 551
Strutojošs hidradenïts 478 Multiplas endokrïnãs neoplãzijas 552
Parastais herpess 478
Smailãs kondilomas 478 4. UROLOGIJA.
Mïkstais šankrs 478 V. Lietuvietis
Sifiliss 478
Solitãras taisnãs zarnas cülas 478 Anatomija un fiziologija 554
Taisnãs zarnas vëzis 478 Diagnostikas metodes 562
3.20. Aknu slimîbas Urïncelu infekcija 567
A. Tulins Urïncelu akmeni (nierakmenu slimïba) 570
Aknu anatomija un fiziologija 483 Urïncelu traumas 572
Aknu slimïbu laboratoriskã diagnostika 484 Varikocële 573
Aknu instrumentãlã izmeklëšana 485 Hidrocële 573
Aknu traumas 485 Epididvmis cistas 574
Aknu neparazitãrãs cistas 486 Urogenitãlãs sistëmas audzëji 574
Aknu abscesi 486 Erektilã disfunkcija 587
Hroniska specifiska aknu infekcija 487 Dzimumlocekla kirurgija 589
Aknu parazitãrãs slimïbas 487 Laparoskopija urologijã 590
Portãlã hipertensija 488
Aknu nepietiekamïba 491 5. ONKOLOGIJA
Aknu audzëji 492 D.Leja, S. Plate, ]. Kazaks, l.jaunalksne
3.21. ŽultspûsIa un žultscelu slimîbas
A.Tujins, l.Upmane Ievads vispãrëjã onkologijã 593
Žults izvadïšanas sistëmas anatomija un fiziologija i 495 Audzëju medikamentozã terapija 604
Žultspüsla un žultsvadu slimïbu diagnostika 495 Staru terapijas galvenie principi un metodes 612
Žultspüsla un žultsvadu ievainojumi 497 Vëža imunologija un imünterapija 621
Žultsakmenu slimïba 498 Audzëju markieri 625
Holecistïts 498 Paraneoplastiskie sindromi 630
Žultspüsla holesteroze 501 Akütie stãvokli onkologijã 630
Zemaknu holestãze un mehãniskã dzeltë 502 Sãpju sindroms un pretsãpju terapijas principi 632
Holangïts 502
Žultsvadu atrëzija 503 6. ORGÃNU, AUDU UN ŠUNU TRANSPLANTÃCIJA
Žultsvadu cistiski paplašinãjumi 503 R.Rozentãls, J.Bicãns
Holangiolitiãze 503
Žultsvadu rëtainãs striktüras 504 Vësture un terminologija 634
Primãrais sklerotizëjošais holangïts 504 Transplantãcijas imunologijas pamati 635
Postholecistektomiskais sindroms 504 Orgãnu donori 638
Žultscelu audzëji 506 Orgãnu iznemšana transplantãcijai 641
3.22. Aizkunga dziedzera slimîbas t Orgãnu konservãcija 642
C.Pupëlis Atsevišku orgãnu transplantãcija 643
Anatomija un fiziologija 508 Audu un šünu transplantãcija 648
Izmeklëšanas metodes 513
Iedzimtas aizkunga dziedzera anomãlijas 516
Aizkunga dziedzera traumas 517
Aküts pankreatïts 518
Hronisks pankreatïts 528
Aizkunga dziedzera audzëji 534
3.23. Liesas slimîbas
M.Püce, S.Lejniece, G.Trofimovics
Anatomija un fiziologija 537
Izmeklëšanas metodes 537
Liesas attïstïbas traucëjumi 538
Liesas traumas 539
10
KIRURGIJA AUT ORI
Anatolijs Nikltins
Dr.med., docents
Genãdijs Ambalovs
Dr.med., AML Kirurgijas katedras docents
Jãzeps Baško
Dr.med., P.Strãdina klïniskãs universitãtes slimnïcas
Torakãlãs kirurgijas centra vadïtãjs
Jãnis Bicãns
P.Stradina klïniskãs universitãtes slimnïcas Transplantologijas
centra Transplantãcijas nodalas vadïtãjs
Rita Briedê
P.Stradina klïniskãs universitãtes slimnïcas
Kvalitãtes pilnveidošanas nodalas vadïtãja
Voldemãrs Brûns
P.Stradina klïniskãs universitãtes slimnïcas kirurgs
Êvalds Ezerietis
Dr. hab. med., profesors, Latvijas Zinãtnu akadëmijas goda
loceklis
Jãnis GardovskSs
Dr. hab. med., profesors, AML Kirurgijas katedras vadïtãjs,
P.Stradina klïniskãs universitãtes slimnïcas Kirurgijas klïnikas
vadïtãjs, Latvijas Zinãtnu akadëmijas korespondëtãjloceklis
Arvîds Irmejs
AML kirurgijas doktorants
Inta Jaunalksne
P.Stradina klïniskãs universitãtes slimnïcas imunologe
Jãnis Kazaks
P.Stradina klïniskãs universitãtes slimnïcas ãrsts - onkologs
Ralfs Kolîtis
Dr.med., AML Kirurgijas katedras docents
Romãns Lãcis
Dr. hab. med., AML Kirurgijas katedras profesors,
P.Stradina klïniskãs universitãtes slimnïcas
Kardiokirurgijas centra vadïtãjs
Dagnija Leja
Dr. med., AML Kirurgijas katedras docente
Sandra Lejniece
Dr. med., AML docente,
Valsts Hematologijas centra vadïtãja
Vilnis Lietuvietis
AML Kirurgijas katedras asistents
Aigars MartSnsons
AML Kirurgijas katedras asistents
Uldis Maurinš
P.Stradina klïniskãs universitãtes slimnïcas kirurgs
Zenons Narbuts
AML Kirurgijas katedras asistents
Augusts Ozols
Dr. hab. med., AML Kirurgijas katedras asociëtais profesors
Signe Plate
Latvijas Onkologijas centra Kïmijterapijas bloka vadïtãja
Maija Pûce
Dr. med., AML Kirurgijas katedras docente
Guntars Pupelis
Dr. med., AML Kirurgijas katedras docents
Gunãrs Purmalis
AML Kirurgijas katedras docents, Klïniskãs slimnïcas
"Gailezers" Kirurgijas klïnikas vadïtãjs, Latvijas Kirurgu
asociãcijas prezidents
Roberts Rîbenieks
Dr. med., P.Stradina klïniskãs universitãtes slimnïcas
Kirurgijas klïnikas nodalas vadïtãjs
Rafails Rozentãls
Dr. hab. med., profesors, P.Stradina klïniskãs universitãtes
slimnïcas Transplantologijas centra vadïtãjs, Latvijas Zinãtnu
akadëmijas akadëmikis
Ingrîda Sisene
Valsts Asinsdonoru centra Imünhematologijas nodalas vadïtãja,
ãrste - transfuziologe
Izidors Sjakste
Dr. med., docents
Antonina Sondore
Dr. med., AML Anesteziologijas katedras docente, Latvijas
Anesteziologu un reanimatologu asociãcijas prezidente
Uldis Strazdinš
P.Stradina klïniskãs universitãtes slimnïcas
Sirds kirurgijas centra nodalas vadïtãjs
Raimo Stucka
P.Stradina klïniskãs universitãtes slimnïcas kirurgs
Gunta Šmite
Valsts Asinsdonoru centra ãrste - imünhematologe
Svetlana Thora
Dr. hab. med., AML Kirurgijas katedras profesore
Andrejs Timbers
Dr. med., AML Kirurgijas katedras docents
Genãdijs Trofimovics
Dr. med., AML Kirurgijas katedras docents
Aleksejs TuIins
Dr. med., AML Kirurgijas katedras docents
Jella Upmane
Dr. med., docente
Jãnis Vilmanis
P.Stradina klïniskãs universitãtes slimnïcas kirurgs
Jãnis Volkolãkovs
Dr. hab. med., profesors,
Latvijas Zinãtnu akadëmijas akadëmikis
11
KI RURGI J AS VÊSTURE ø KIRURGIJA
KIRURGIJAS VÊSTURE
/. Volkolãkovs
PRIMITÎVÃ UN ANTÎKO KULTURVALSTU
KIRURGIJA
Kirurgijas sãkumi meklëjami tãlã senatnë — 20000-30000 g.
p.m.ë. Jãteic, ka sãkotnë primitïvais cilvëks neprata pãrnemt pat
vienkãršãko skudru iestrãdes mitekla veidošanã un sadzïvë -
satvert, saspiest, it kã cauršüt un sasiekalo-jot salïmët, kas bütu
bijis noderïgs, ãrstëjot brüces. Interesantus novërojumus primitïvo
dzïvnieku pasaules medicïnã 1939.g. publicëjis vãcu antropologs
Ã.Šulcs, apsekojot primãtu përtiku ekstremitãšu caurulkaulu lüzumu
rezultãtus. No 118 cietušajiem 42 gadïjumos jeb 36% vinš
konstatëjis lüzumu labu sadzïšanu, protams, bez kirurgu speciãlistu
lïdzdalïbas.
Ar laiku pirmatnëjais cilvëks iemãcïjãs izvilkt no kermena bultas
galu vai akmens škautni, apturët asinošanu, piespiežot asinojošu
brüci, un brücu ãrstëšanã izmantoja augu lapas un sünas.
Arheologisko izrakumu materiãli liecina, ka jau vëlã paleolïta un
mezolïta laikã ar akmens naža palïdzïbu tikušas izdarïtas tik
komplicëtas operãcijas kã galvaskausa trepanã-cija un loceklu
amputãcijas. Pirmatnëjãs kopienas iekãrtã 6000-7000 gadus p.m.ë.
galvaskausu trepanëja, lai no miesas izdzïtu "launo garu".
Vienlaikus slimïbu ãrstëšanã izmantoja ãdas skarifikãciju, asins
izsükšanu un nolaišanu ar bizonu raga vai akmens caurules
palïdzïbu. Šo metodi pat müsu ëras 15. gs. Dienvidamerikã
turpinãja inki, tãpat kã 3. gs. p.m.ë. goti Anglijã un kelti Vãcijã un
Ungãrijã.
Atzïstamu lïmeni kirurgija sasniedza 4.-2. gadu tükstotï p.m.ë.
Ëgiptë, Indijã, Asïrijã, Babilonijã un Kïnã, kur tã attïstïjãs reizë ar
ekonomikas un kultüras uzplaukumu.
Senajã Êgiptê (3200.-300. g.p.m.ë.) bija pazïstamas tãdas
operãcijas kã amputãcijas, urïnpüsla akmenu skaldïšana un
kastrãcija (šo kroplojošo operãciju izdarïja jaunekliem, kurus sütïja
kalpot harëmos par einukiem). Brücu ãrstëšanã ëgiptieši izmantoja
pãrsëjus ar vïnu, medu vai ellu,bet kaulu lüzumu gadïjumos lietoja
fiksëjošus pãrsëjus no krïta. Sãpju remdëšanai lietoja opiju vai
mandragoras sakni.
Senajã Indijã (1500.-500. g.p.m.ë.) pat pastãvëja universitãte
un ãrstu sagatavošanas skola, kurãs bez citãm zinãšanãm mãcïja
arï anatomiju. Indiešu ãrsti ir aprakstïjuši bakas, Sibïrijas mëri,
lepru, rozi, tuberkulozi, gonoreju un ekzëmu. Asinošanas
apturëšanai plaši tika lietoti pãrsëji un verdoša ella. 1500 gadus
p.m.ë. indieši sãka izmantot kirurgiskãs adatas un izstrãdãja audu
šuvju tehniku, lietojot linu diegus un sarus. Tika lietots aptuveni 100
dažãdu kirurgisko instrumentu (pincetes, kalti, zãgi, trepãni, buži,
adatas), kurus pirms lietošanas dezinficëja ar augu sulãm un karstu
ziepjüdeni, vai arï nokaitëja liesmãs. Kirurgiskã tehnika Indijã sa-
sniedza tãdu lïmeni, ka tika izdarïts pat keizargrieziens. ïpaši
jãatzïmë indiešu deguna plastika (rinoplastika), kas nedaudz
izmainïtã veidã saglabãjusies lïdz müsdienãm. Indijã pastãvëja
paradums vergiem vai noziedzniekiem nocirst degunu,
kuru vëlãk dažkãrt atjaunoja. Ãdas segatu (ielãpu) deguna plastikai
izveidoja no pieres ãdas. Kirurgija senajã Indijã bija lielã cienã.
Slavenais indiešu ãrsts Sušruta (9.gs. p.m.ë.) šajã sakarïbã rakstïja:
"Kirurgija ir pirmã un galvenã no visãm medicïnas nozarëm, tã ir
debesu dãvana un slavas oreols". Suš-rutas darbos var atrast
iekaisuma pazïmju aprakstu, ko Eiropas medicïnã saista tikai ar
K.Celšu.
Tãdëjãdi Indijã un Ëgiptë meklëjami medicïnas pirmie asni.
Ëgiptë eksistëja pat dalëja ãrstu specializãcija. Grieku vësturnieks
Hërodots, kas apmeklëja Ëgipti 500 gadu p.m.ë., rakstïja, ka tur
darbojas acu, zobu, galvas, kunga un citu slimïbu speciãlisti. Tajã
pašã laikã medicïna bija religijas paklautïbã, saistïjãs ar ticëjumiem,
aizspriedumiem un mãniem. Ãrsta pienãkumus parasti veica müki
vai priesteri, kas uzkrãtãs zinãšanas slepenïbã nodeva no
paaudzes uz paaudzi.
Asîrijã un Babilonijã (Mezopotãmijã) 2500-2000 gadus p.m.ë
bija ãrsti, kuri izdarïja operãcijas un ãrstëja brüces. Kïlu rakstos, kas
atrasti senãs Bãbeles un Ninives izrakumos, stãstïts par
Mezopotãmijas kirurgiju. Piemëram, Hamu-rapi likuma kodeksã
(2250.g. p.m.ë.) noteikts: "Ja kirurgs izdarïjis sekmïgu kataraktas
operãciju, vinš sanem attiecïgu atalgojumu, bet, ja slimnieks nomirst
vai zaudë redzi, kirurgam nocërt roku". Atrastie bronzas kirurgiskie
instrumenti liecina par augstu kirurgisko tehniku.
Norãdïjumi par Kînas medicïnu sastopami aptuveni ap
4000.gadu p.m.ë. Kïnas tautas medicïna gadsimtiem ilgi ir
izmantojusi akupunktüru (adatu terapiju), ãdas piededzinãšanu,
augu un zãlu dziednieciskãs ïpašïbas. Slavenais kïniešu kirurgs
Hua-To (141-203) izdarïja trepanãcijas un laparotomi-jas, dziedëja
lüzumus. Sãpju remdëšanai operãcijas laikã vinš lietoja opiju,
hašišu un mandragoras saknes. Kïnã izdarïtos medicïnas
atklãjumus Eiropã bieži neuzzinãja vai aizmirsa. Piemëram, jau
2000 gadus p.m.ë. kïniešiem bija priekšstats par asinscirkulãcijas
bütïbu; tuberkulozi, asinsizplüdumu smadzenës un stinguma
krampjus vini ir aprakstïjuši tükstoš gadu agrãk, nekã tos atklãja
Rietumeiropã.
Tomër arï Kïnas medicïnai un kirurgijai trüka anatomiskã
pamatojuma, jo lïku sekcijas bija aizliegtas. Priekšstats par cilvëka
orgãniem un to darbïbu palika neskaidrs, jo eksperimentus
neizdarïja. Kïnas medicïnas teorëtiskie aspekti visumã bija naivi un
klüdaini, piemëram, daudzas slimïbas tika saistïtas ar noteiktiem
gadalaikiem. Slimïbu ãrstëšanas pamatã bija koncepcija par
pretstatu (jan un jin) cïnu organismã; rezultãtã Kïnã radãs mãcïba
par kontrastu terapiju: karstumu ãrstëja ar aukstumu (un otrãdi),
nogurumu ar atpütu, skãbuma sajütu — ar saldumiem u.tml.
Medicïna un kirurgija tãlãk attïstïjãs Senajã Griekijã (Hellãdas
posms 3000.-400. g.p.m.ë.), kur vienlaicïgi uzplauka filozofija,
literatüra un mãksla. Grieku ãrsti labi prata ãrstët brüces, apturët
asinošanu un izvilkt sveškermenus. Vinus augsti vërtëja, un Homërs
rakstïja: "Izcils ãrsts atsver daudzus karotãjus." Medicïnas
pirmsãkumi Hellãdas kultürã saistãs ar Krëtas salas legendu par
Mïnotauru, medicïnas varenïbas simbolu ar vërša galvu un cilvëka
kermeni. Turpmãkã medicïnas attïstïba Griekijã asociëjas ar Kosas
salas ãrstu Universitãti, kuru absolvëja Hipokrats (Hippocrates),
Chrysippos un Praxagoras.
Grieku ãrstu vidü izcilãkais bija Hipokrats (460.-377.g. p.m.ë.),
ar kuru sãkãs zinãtniskãs kirurgijas vësture. Hipokrats izškïra divus
brücu dzïšanas veidus: ar strutošanu un bez strutošanas. Brücu
ãrstëšanã Hipokrats seviški ieteica vïnu un vãrïtu üdenirKaulu
lüzumu gadïjumos vinš izmantoja šinas, primitïvu ekstensijas
tehniku, masãžu un fiziskus vingrinãjumus. Hipokrãta operãciju
tehnika bija augstã lïmenï. Pleiras dobuma sastrutojuma gadïjumã
vinš ar nokaitëtu dzelzi starp ribãm izdüra atveri, pa kuru ievadïja
cauruli strutu evakuãcijai. Hipokrats ir ieteicis pleca locïtavas
izmežgïjuma ievilkšanas metodi, aprakstïjis flegmonas, stinguma
krampju
12
KIRURGIJA ø KI RURGI J AS VÊSTURE
un sepses klïniku. Hipokrãts augstu pacëla ãrsta prestižu
sabiedrïbã. Savus novërojumus vinš apkopoja darbos, kuri
gadsimtiem ilgi kalpoja par kirurgijas un medicïnas teorëtisko bãzi.
Pëc tam, kad Romas impërija iekaroja Griekiju, pasaules
zinãtnes centrã izvirzïjãs Roma. Müsu ëras 1.gs. romietis Kornêlijs
Celss (Aurelius Comelius Cehus) uzrakstïja traktãtu par medicïnu
un kirurgiju. Tajã bija aprakstïtas dažãdas operãcijas, piemëram,
akmenu iznemšana no urïnpüsla, galvaskausa trepanãcija, trüces
operãcija, kã arï panëmieni, kã apturët asinošanu. Vinš ieteica
asinojošos asinsvadus nosiet ar diegu (ligët) vai saspiest ar
spailïtëm. Celss pilnïbã ir aprakstïjis raksturïgãkãs iekaisuma
pazïmes - pampumu, sãrtumu, karstumu, sãpes (tumor, rubor,
calor, dolor).
Izcilais romiešu ãrsts Klaudijs CãIêns (Claudius Cãlënus,
130-201) ir aprakstïjis brücu dzïšanu un kaulu rumbëju-ma
veidošanos. Asinošanas apturëšanai operãciju gaitã Ga-lëns
izmantoja asinsvadu sagriešanu ap asi, bet audu fiksãcijai vinš
lietoja zïda diegus un tievas metãla stieplïtes. Galëns ir aprakstïjis
operãcijas tehniku lüpas škeltnes korekcijai, ieviesis longitudinãlãs
sternotomijas pieeju mediastinïta ãrstëšanã. Vinš uzkrãja plašas
zinãšanas arï anatomijã un fiziologijã, un vina mãcïba medicïnã
valdïja turpmãkos 13 gadsimtus. Pamatos Galëna pasaules uzskats
bija ideãlistisks, tas atbilda religijas prasïbãm, pauda sholastiku un
dogmatismu.
Romas impërijas stafeti tãlãk pãrnëma Bizantija (395-1453),
lïdz turki sagrãva Konstantinopoli. Tajã bija speciãli kara un jüras
ãrsti. Ievërojamãkais no tiem - Eginas Pauls (7.gs.), kurš savienoja
seno un viduslaiku kirurgiju. Vinš izdarïja sarežgïtas operãcijas
audzëju un aneirismu gadïjumos.
KIRURGIJAS ATTÎSTÎBA VIDUSLAIKOS
UN RENESANSES PERIODA
Drümos viduslaikus (8.-14.gs.) Eiropã raksturoja kultüras,
zinãtnes un mãkslas pagrimums. Religija kirurgijas celã radïja
gandrïz nepãrvaramus škëršlus, jo kirurgi ar savu materiãlistisko
pasaules uzskatu ãrdïja religijas pamatus. Baznïca aizliedza lïku
sekcijas un operãcijas, kas bija saistïtas ar asinsizliešanu.
Senatnes kirurgijas sasniegumi tika aizmirsti. Mediki aprobežojãs ar
Hipokrãta, Celsa un Galëna darbu studëšanu.
Sãdos apstãklos grieku un romiešu medicïnas pieredzi
pãrnëma Austrumu zemes. Lielãko uzplaukumu sasniedza arãbu
medicïna (600-1492). Arãbu ãrsti izvirzïja tëzi, ka gaisa klãtbütne
izraisa brücu strutošanu. Cïnã pret infekciju vini izmantoja spirtu,
asinu apturëšanai - nokaitëtu dzelzi. Arãbu zemës viduslaikos sãka
iekãrtot slimnïcas. Ievërojamãkais kirurgs arãbu kalifãtos bija Antils
(Antyllos, 2.gs.). Antils ir aprakstïjis asinsvadu aneirismas
operãcijas.
Vidusãzijã Bagdãdes kalifãtã strãdãja Abu Ali ibn Šina (980-
1037), kuru Eiropã pazina kã Avicennu. Avicenna bija tadžiks,
dzimis netãlu no Buhãras, kas toreiz bija ievërojams politisks un
kultüras centrs. Avicenna sarakstïjis ap 100 darbu dažãdãs zinãtnu
nozarës un filozofijã. Starp tiem ievërojamãkais ir "Ãrsta mãkslas
kanons", kas vairãkkãrt tulkots latïnu valodã. Kanonã aprakstïtas
dažãdas kirurgiskãs slimïbas un operãcijas, starp tãm nervu
sašüšana, nierakmenu iznemšana, traheotomija, audzëju ekscïzija
un piededzinãšana ar nokaitëtu dzelzi. Lüzumu ãrstëšanã Avicenna
pirmo reizi izmantoja gipša un cietes pãrsëju. Operãcijas Avicenna
veica, izmantojot dalëju atsãpinãšanu, slimniekiem dodot opiju,
beladonnu vai mandragoras izvilkumu. Vienlaicïgi vinš bija arï izcils
politisks darbinieks un filozofs. "Ãrsta mãkslas kanons" lïdz 17.gs.
bija ãrstu rokasgrãmata. Tãdëjãdi Avicennu varam minët lïdzãs
tãdiem medicïnas korifejiem kã Hipokrãts un Galëns.
Ne mazãk populãrs arãbu medicïnã bija Rietumspãnijas
kalifãtã kirurgs Abulcasis (Abul Qasim ai Zahravi, 936-1013)
no Kordovas. Vinš Spãnijã apkopo arãbu medicïnas tradïcijas,
visvairãk ietekmë kristïgos Rietumus un ir Eginas Paula sekotãjs.
952.g. pirmo reizi pasaulë izpildïjis tiroidektomiju, kopumã izdarïjis
330 kãkšla ekstirpacijas, kontrolëjot asinošanu ar ligatürãm un
nokaitëtu dzelzi (kauterizãcija), centies kirurgijã pamatot
anatomisko virzienu.
Neskatoties uz medicïnas pagrimumu pëc Romas impërijas
sagrãves (gotu iebrukums 476.g.), dienvidi Austrumu impërijas
sastãvã universitãšu dibinãšanas jomã sacenšas ar grieku,
senebreju (Hebrevv) un arãbu kalifãtiem. jau 2.gs. p.m.ë. Salerno,
blakus Neapolei, veidojas kaut kas lïdzïgs medicïnas skolãm, kas
nonãk arãbu impëriju ietekmë. Islams 8.gs. izplatãs rietumu
virzienã, bet kristiãnisms noslïd uz He-lënijas pasauli, Ëgipti un
Sïriju, kas dalëji iespaido arï medicïnas attïstïbu šajãs zemës.
Sãkot ar 904.g., Montë Kazino veidojas Salerno apmãcïbas
skola. To sameklë francu bïskaps Verduns un 984.g. akceptë skolu
Alberonã. Dibinãs hospitãli: Hotell-Dieu Parïzë, Santo Spirito Romã,
St.Thomas^s un St.Bartholomen^s Londonã.
No Salerno skolas, kur 12.gs. vidü strãdãja Rodžers un
Rolando Cappelluti jeb Rolands no Parmas, vëlãk Constantine
Africanus, medicïniskã doma pavërsãs uz ziemeliem - Bolonu, kur
strãdãja Hugo de Lucca (1160-1257). Seviški populãrs visãs
kirurgijas jomãs kluva vina dëls Teodorihs (Teodorico Bor-gognoni,
1205-1296), tam seko francu kirurgi Henri de Mon-deville, Cuy de
Chauliac.
Eiropã viduslaikos ar kirurgiju nodarbojãs nevis ãrsti, bet
galvenokãrt bãrddzini un pirtnieki, kuri kopã ar kirurgiem - brücu
dziedniekiem - sastãvëja atseviškã cunftë. Kirurgiskãs iemanas, kã
jau amatnieki, tie ieguva viens no otra. 11. - 13.gs. pirmajãs
universitãtës - Itãlijã (Padujã, Salerno, Bolo-nã) un Francijã (Parïzë,
Monpeljë) - gan nodibinãja medicïnas fakultãtes, tacu kirurgiju tur
nemãcïja. Oficiãlã universitãtes zinãtne viduslaikos atzina vienïgi
internos ãrstus.
Kirurgu - bãrddzinu asociãcija dibinãta Anglijã 14.gs. (Richard
de Barbour, 1308). Tã kontrolëja kirurgisko darbïbu valstï, iznemot
militãrãs kirurgu gildes darbu (Arderne, 1349). 14.gs. vidü kirurgu -
bãrddzinu asociãcija pakãpeniski zaudëja savu prestižu. To grãva
internisti ar zãlu ãrstniecïbu. Kirurgu degradãcija sasniedza
kulminãciju 1509.g. pëc karala Henrija VIII kronëšanas. Ãrstu
licences izsniedza tikai Londonas bïskaps un Sv. Paula katedrãles
dekãns. Herbolisti - internisti svinëja uzvaru. Radãs divškirïba -
kirurgi ieguva zemãko statusu un pëc likuma tika pielïdzinãti
bekeriem, aldariem un tautas notãriem. Ãrsti ar universitãtes
izglïtïbu uzskatïja zem sava goda nodarboties ar kirurgiju. Kirurgi
nereti braukãja pa tirgiem un savu mãkslu demonstrëja publikas
priekšã. Vinu vidü bija arï daudz viltvãržu un šarlatãnu. Tãdël pat
izcili kirurgi, kas centãs abstrahët kirurgiskãs prakses rezultãtus un
pacelt kirurgiju lïdz zinãtnes lïmenim, netika atzïti. Spoži tã laika
kirurgijas pãrstãvji bija T.Paracelss, ïstajã vãrdã Philippus Aureolus
Theophrastus Bombastus von Hoheinheim un A.Parë (Ambroise Pa
re).
Šveicietis Teofrasts Paracelss (1493-1541) bija izcils ka-
ralauka kirurgs. Vinš izstrãdãja brücu ãrstëšanas metodiku, lietoja
savelkošos lïdzeklus un kirurgijã izmantoja kïmijas sasniegumus.
Slavenais francu kirurgs Ambruãzs Parê (1510-1590) arï
daudz nodarbojãs ar karalauka kirurgiju. Vinš pierãdïja, ka šautãs
brüces nav saindëtas, un atteicãs tajãs liet verdošu ellu. A.Parë
uzlaboja amputãciju tehniku un izmantoja loceklu protëzes. Vinš
izgudroja spailes asinsvadu saspiešanai ("kraukla knãbji") un no
jauna ieviesa asinsvadu ligatüru, ko 1.gs. bija ieteicis Celss un kas
vëlãk tika aizmirsta. Arï dzemdniecïbã A.Parë ieviesa jaunu metodi
- augla pagriešanu aiz kãjinas.
Viduslaiku beigãs un renesanses sãkumã (15.-17.gs.) Ei-
12
13
KI RURGI J AS VÊSTURE ø
KIRURGIJA
ropã sãka mazinãties religijas ietekme uz sabiedrïbu. Straujã
zinãtnes, tehnikas un mãkslas attïstïba, jaunu jüras celu atklãšana,
amatniecïbas un rüpniecïbas izveidošanãs veicinãja arï medicïnas
un kirurgijas uzplaukumu. Bija jãpãrskata vecãs medicïnas
patiesïbas, kas balstïjãs tikai uz klïniskiem novërojumiem un
praktiskãs pieredzes. 1540.g. kirurgu - bãrddzinu gildes no jauna
apvienojãs un darbojãs 200 gadus. 1745.g. šï brãlïba sabruka un
kirurgi sãka darboties atseviški.
Tãdëjãdi beidzãs kirurgijas empîriskais laikmets, kas bija
sãcies ar medicïnas tëvu Hipokrãtu un turpinãjies daudzus
gadsimtus. Anatomijas un fiziologijas zinãšanas šajã laikã bija
niecïgas un pat nepareizas. Valdošie principi bija -"Neko nekaitët"
(Hipokrãts), "Labãkã ãrstëšana ir miers" (Celss) un "Daba pati ãrstë
brüces" (Paracelss). Viduslaiku medicïnu labi raksturo paruna:
"Medicus curat, deus sanat" (ãrsts rüpëjas, dievs izãrstë).
Empïriskajã periodã kirurgijai nebija savas teorijas. Kirurgi
eksperimentëja, izveidojãs pat kirurgu dinastijas, kas izstrãdãja
savas operãcijas. Branko gimene Itãlijã 15.gs. ieteica deguna
plastikas metodi, kas drïz sãka konkurët ar indiešu metodi. Vadošã
loma kirurgijas attïstïbã šajã periodã bija Itãlijai un Francijai. Brücu
ãrstëšanã tur lietoja alkoholu (Hugo de Lüka), brüces tamponãdi
(F.Rodžers un K.Rolands), asinojošu asinsvadu cauršüšanu
(L.Bertapalja), iebilda pret brücu zondëšanu (H.Mondevils) un
rekomendëja primãru šuvi (Gi de Šoliaks).
Anatomiskais un morfologiskais periods kirurgijã sãkãs
16.gs. ar Leonardo da Vinci (1452-1519) un Andreasu Vezãliju
(Anderas Vesalius, 1514-1564) un turpinãjãs lïdz N.Pi-rogovam.
Izcili nopelni cilvëka anatomijas izpëtë ir Andrea-sam Vezãlijam,
kurš darbojãs kã anatoms un kirurgs Itãlijã, Francijã un Spãnijã.
Vinš sarakstïja grãmatu "De corporis humãni fabrica" (1543), par ko
tika vajãts un padzïts no Padu-jas universitãtes. Büdams Francijas
karala Kãrla V ãrsts, vinš pirmais nostãdïja kirurgisko anatomiju uz
zinãtniskiem pamatiem. Arï citi tã laika ãrsti (L.Botallo, H.Fallopio)
reizë bija anatomi. Pãvesti Slxtus IV un Clement VII atlauj uzsãkt lï-
ku sekcijas. Tãlãkais saistïjãs ar cilvëka kermena struktüras izpëti.
Tie ir Donatello, Leonardo da Vinci, Mikelandželo un citi, kuri ieguva
tiesïbas izdarït klïniskãs lïku sekcijas Florences klosterï. Leonardo
da Vinci personïgi izdarïja vairãk nekã 100 lïku sekcijas, radot 779
zïmëjumus, it ïpaši v. saphena magna topogrãfiskos attëlus.
Milzïgu ieguldïjumu tãlãkajã kirurgijas attïstïbã deva anglis
Viljams Hãrvijs (W.Harvey, 1578-1657), kurš aprakstïja
asinscirkulãcijas sistëmu. Pamatojoties uz A.Vezãlija atzinumiem,
ka sirdï pastãv starpsienas, V.Hãrvijs izdalïja lielo un mazo
asinscirkulãcijas loku. Vinš pierãdija, ka sirds darbojas kã süknis un
ka artërijas un vënas veido vienotu sistëmu. Lïdz ar to izzuda
maldïgãkais uzskats, ka plaušu asinsvados cirkulë gaiss, un tika
likti pamati asins pãrliešanai.
A. Lêvenhuks (1632-1723) konstruëja pirmo mikroskopu, kas
deva 270 reižu lielu palielinãjumu. 1663.gadã itãlietis M.Malpïgijs
atklãja kapilãru sistëmu un asinskermenïšus.
17. un 18.gs. vadošo lomu kirurgijã paturëja Francija. Kirurgijas
straujã attïstïba radïja nepieciešamïbu reformët kirurgu apmãcïbu
un celt kirurgu prestižu. Parïzë 1731.gadã tika nodibinãta Francijas
Kirurgijas akadëmija, kurã darbojãs slavenie ãrsti Ž.Dešãns,
P.Ž.Dezo un Ž.L.Ptï (J.F.Deschamps, PJ.Desoult, l.LPetlt). Tã
koordinëja kirurgijas attïstïbu valstï, nodibinãja sakarus starp
provincëm, novërtëja zinãtniskãs publikãcijas un izdeva medicïnisko
periodiku. Vël pëc 12 gadiem Milãnas Lafranšî tika uzaicinãts lasït
kirurgijas lekcijas Parïzes universitãtë (Sorbonnã), un kopš tã laika
kirurgi ieguva diplomëtu ãrstu tiesïbas.
Šajã periodã arï Anglijã atvëra hospitãlus un nodibinãja
medicïnas skolas kirurgu apmãcïbai. Šãdas skolas absolvents
Džons Hanters (John Hunter,']728-1793), eksperimentëjot ar
dzïvniekiem, izstrãdãja iekaisuma procesa teorëtisko pa-
matojumu. Dž.Hanteram ir lieli nopelni arï asinsvadu kirurgijã,
piemëram, vina ieteikto asinsvadu nosiešanu ãrpus brüces vël
šodien lieto arteriãlo aneirismu gadïjumos. 1800.g. Anglijas karalis
Džordžs III dibina Londonas karalisko kirurgu koledžu, kuru
karaliene Viktorija 1843.g. pãrveido par Anglijas karalisko koledžu.
18.gs. kirurgijas pamatproblëma bija brücu ãrstëšana. Šaujamo
ierocu lietošana izraisïja smagas komplikãcijas (dzilãs flegmonas,
rozi, stinguma krampjus, gãzes gangrënu). Daži kirurgi, piemëram,
anglis B.Bells (B.Bell) brücu strutoša-nu saistïja ar gaisa
nelabvëlïgo ietekmi - gaiss atsaldë un izžãvë brüci, izmaina tajã
asinscirkulãciju. B.Bells ieteica brücu ãrstëšanã hermëtiskus
pãrsëjus; operãciju vai pãrsiešanu vinš rekomendëja izdarït
maksimãli ãtri, lai mazinãtu gaisa nelabvëlïgo ietekmi. Šo metodi
cïnã ar gaisa infekciju vëlãk pãrnëma Bella tautietis Dž. Listers
(jlister) un izstrãdãja savu slaveno antiseptisko pãrsëju ar
karbolskãbi. Cits anglu karalau-ka kirurgs Dž.Praingls (J.Pringle)
ieteica uzlabot telpu vëdinã-šanu, tãdëjãdi mazinot "kaitïgã" gaisa
ietekmi. Francüzis Puto savukãrt norãdïja, ka viena slimnieka brücu
izdalïjumi un strutas var inficët citus; infekciju pãrnësã inficëtãs,
atkãrtoti lietotãs korpijas (lupatu pãrsëji) vai "netïrs" gaiss. Tãdëjãdi
minëto zinãtnieku uzskati tuvojãs brücu infekcijas bütïbas izpratnei,
tika sagatavota labvëlïga augsne nãkamã gadsimta lielajiem
atklãjumiem.
ZINÃTNISKÃS REVOLÜCIJAS LAIKA KIRURGIJA
Kapitãlisma intensïva attïstïba veicinãja zinãtnes un tehnikas
strauju progresu. Lïdztekus mašïnbüves un rüpniecïbas progresam,
tvaika izmantošanai, dzelzcelu ierïkošanai, zemes dzïlu un jüras
celu tãlãkai apgüšanai atbilstoši pilnveidojãs kïmija un biologija,
fiziologija un medicïna. 19.gs. tika likti patologiskãs anatomijas
pamati, veidojãs bakteriologija un eksperimentãlã medicïna.
Dabaszinãtnu un teorëtiskãs medicïnas atklãjumi veicinãja strauju
kirurgijas attïstïbu.
Rietumeiropã un ASV tika izstrãdãtas magistrãlo asinsvadu
ligëšanas metodes un aneirismu operãciju tehnika (anglis E.Cooper
un amerikãnis Rudolph Mãtas no Luizianas ir asinsvadu kirurgijas
pionieri), tika sistematizëti kaulu un locïtavu rezekciju rezultãti
(vãcieši K. un B.Langenbeck) un propagandëtas plastiskãs
kirurgijas plašãs iespëjas (vãcietis j.Dieffenback, francüzis
G.Dupuytren). Krievijã šajã periodã darbojãs tãdi izcili kirurgi kã
I.Bujalskis un N.Pirogovs.
Tomër kirurgijas attïstïbã bija nepãrvarami škëršli:
1) nespëja novërst sãpes operãcijas laikã,
2) neprasme cïnïties ar operãcijas brüces strutainãm
komplikãcijãm un kirurgisko infekciju,
3) nepilnvërtïga asinošanas apturëšana un nespëja aizvietot
zaudëtãs asinis.
Operãcija vienmër ir bijusi saistïta ar sãpëm. Nepilnïbas sãpju
remdëšanã kirurgi centãs kompensët ar virtuozu operãcijas tehniku:
operãcijas izdarïja pëc iespëjas ãtri, lai sãpes nebütu ilgas. Tãdël
bija nepieciešamas labas anatomijas zinãšanas, un kirurgijã
turpinãjãs anatomiskais un morfologiskais periods.
Izcils šï perioda pãrstãvis bija N.Pirogovs (1810-1881), kuru
pamatoti dëvë par kirurgijas morfologiskã virziena pamatlicëju.
Augstã operãciju tehnika lãva N.Pirogovam izdarït operãcijas
apbrïnojami ãtri: krüšu dziedzera amputãciju vai urïnpüsla
atvëršanu - 2 minütës, bet pëdas osteoplastisko amputãciju - 8
minütës.
Napoleona karagãjienos savukãrt kluva slavans francu
karalauka kirurgs D.Ž.Larejs (D.].Larrey), kurš pëc Borodinas
kaujas vienã diennaktï izdarïja 200 loceklu amputãciju. Tacu ne
augstã kirurgiskã tehnika un plašãs anatomijas zinãšanas, ne
ïslaicïgã operãciju gaita nespëja atrisinãt sãpju nejütïbas problëmu.
13
14
KIRURGIJA ø KI RURGI JAS VÊSTURE
Kopš seniem laikiem ãrsti meklëjuši lïdzeklus, kã novërst
sãpes operãcijas gaitã. Ëgiptë un Kïnã senatnë lietoja Indijas
kanepju sëklas, kuru tvaiki radïja apdullinajumu. Viduslaikos
slimnieku apdullinãšanai lietoja speciãlus süklus, kas bija piesãtinãti
ar reibinošãm un sãpes remdinošãm vielãm, piemëram, ar opiju un
mandragoras sakni, kura satur skopolamïnu un hiosciamïnu. A.Parë
un J.Mürs (J.Moore), izdarot amputã-cijas, uzlika žnaugu un spëcïgi
saspieda ekstremitãti, radot tãs nejütïbu; citi kirurgi lokãli izmantoja
aukstumu (ledu, sniegu). Lielã daudzumã lietoja alkoholu, nolaida
asinis vai saspieda kakla asinsvadus, lai slimnieks zaudëtu
samanu. Minëtie panëmieni bieži bija bïstami, pat apdraudëja
slimnieka dzïvïbu, bet sãpes pilnïgi nenovërsa. Francu kirurgs
A.Velpo (AVelpeau) vël 19.gs. sãkumã izteicãs, ka kirugisko
operãciju navar izdarït bez sãpëm, ka sãpju novëršana nebüs
iespëjama.
Tãdël viens no visievërojamãkajiem 19.gs. atklãjumiem, kas
pavëra jaunu ëru kirurgijã, bija narkoze, ar kuru varëja pilnïgi
apturët sãpes. 1844.g. anglu zobãrts H.Velss (H.VVells)
apdullinãjuma narkozei zoba ekstirpãcijã izmantoja slãpekla
oksidulu. Šï gãze vëlãk ieguva "jautrïbas gãzes" nosaukumu.
1846.gadã Ziemelamerikas zobãrts V.Mortons (VV.T.G.Morton) un
kïmikis C.Džeksons (C.lackson) atklãja ëtera anestëziskãs
ïpašïbas, bet kirurgi K.Longs un Dž.Vorens (K.Long, j.C.VVarren)
Bostonã izdarïja pirmãs galvas un kakla operãcijas ëtera narkozë.
1847.gadã anglu akušieris Dž.Simpsons (J.Simpson) lietoja
hloroforma narkozi. Narkozes praktiskã lietošanã ïpaši atzïmëjams
N.Pirogovs, kurš to plaši izmantoja Krimas karã (10 000 narkozes).
Ar to sãpju nejütïbas problëma pamatos bija atrisinãta, un kirurgija
varëja sãkt jaunu uzvaras gãjienu. Vëlãkos gados tika atklãtas arï
citas narkozes vielas. Vietëjã anestëzija ieviesãs krietni vëlãk -
20.gs. sãkumã.
Ne mazãk svarïgs faktors, kas kavëja kirurgijas attïstïbu, bija
operãcijas brücu strutaino komplikãciju, sepses un gãzes
gangrënas cëlonu nezinãšana. Pëcoperãcijas periods noritëja
ãrkãrtïgi grüti. Lielãkã dala ievainoto mira no hospitãlãs infekcijas
un gãzes gangrënas. Mirstïba pëc operãcijãm pat pãrsniedza 80%.
Piemëram, Krimas karã francu armijã tika izdarïtas 1800
amputãcijas, bet tãs pãrcieta tikai 130 ievainoto. Krievu armijas
hospitãlos tai pašã laikã mira katrs otrais ievainotais.
Kirurgi bija pieraduši redzët, ka brüces sadzija ar struto-šanu
(per secundam, per granulationem). No šejienes cëlies arï
vësturiskais apzïmëjums "pus bonum et laudabile". Struto-šana bija
likumsakarïga, jo hospitãlos nebija pat elementãrãkãs slimnieku
skirošanas. Tikko operëtos pacientus ievietoja palãtãs, kurãs bija
slimnieki ar virulentu infekciju. Brücu apmazgãšanai izmantoja
tradicionãlos "süklus", ar ko pãrnësãja infekciju. Izcilãkais 19.gs.
kirurgs N.Pirogovs rakstïja, ka, raugoties uz kapsëtãm, kur
apglabãti visi slimnïcãs mirušie, nevar saprast, par ko vairãk
brïnïties - par kirurgiem, kuri piedãvã arvien jaunas operãcijas, vai
par to uzticïbu, ko slimnïcãm dãvã sabiedrïba un valdïba. Tãpëc ir
saprotams, ka anti-septikas pamatlicëja Dž. Listera skolotãjs
Dž.Eriksons (l.Erichsen) 1874.gadã sacïja: "Vëdera un krüšu
dobumi, tãpat kã galvas smadzenes, nekad nebüs pieejami kirurga
skalpelim".
Antiseptikas un aseptikas attïstïbu veicinãja kapitãlisma
ekonomikas progress. Lauksaimniecïbã un vïnkopïbã bija svarïgi
noskaidrot rügšanas un püšanas bütïbu, jo augošãs pilsëtas bija
jãapgãdã ar pilnvërtïgiem produktiem. Medikiem talkã nãca kïmiki.
Francu zinãtnieks Luî Pastêrs (LPas-teur, 1822-1895) pierãdïja, ka
rügšanu izraisa specifiskas sïk-bütnes, kas škidrumos ieklüst no
gaisa.
Pamatojoties uz Pastëra pëtïjumiem un personiskajiem
novërojumiem valëju lüzumu ãrstëšanã, anglu kirurgs Džo-zefs
Listers (1827 - 1912) izstrãdãja savu antiseptikas metodi, kas
ieguva pasaules slavu. Cïnã ar gaisa infekciju Listers
rekomendëja 3 - 5% karbolskãbes pãrsëju; karbolskãbi izsmi-
dzinãja operãciju zãlës un pãrsienamajãs istabãs, ar to apstrãdãja
visu, kas saskãrãs ar operãciju (instrumentus, kirurga rokas utt).
Antiseptikas ieviešana 1867.gadã lãva ievërojami paplašinãt
kirurgisko operãciju diapazonu. Strauji samazinãjãs operãcijas
brücu strutainãs komplikãcijas. Sãka attïstïties vëdera dobuma
kirurgija. Vïnes kirurgs T.Bilrots (T.Billroth) 1881.gadã izdarïja pirmo
sekmïgo kunga rezekciju, bet šveicietis R.Krënleins (R.Kronlein) un
anglis F.Mahomeds (F.Mo-hammed) 1884.gadã - apendektomiju.
Antiseptikas metodes izaugsmë jãatzïmë Vïnes ginekologs
I.Zemmelveiss (Ignaz Semmelvveis) un ASV kirurgs O.Holmss
(Oliver Holmes), kuri neatkarïgi viens no otra 1848.gadã ieviesa
obligãtu roku mazgãšanu ar hlorkalku škïdumu, dzemdïbu nodalãs
samazinot brücu infekciju un sepsi 10 reizes.
Ar laiku izpaudãs arï antiseptikas ënas puses. Tika pierãdïts,
ka gaiss nebüt nav galvenais infekcijas izraisïtãjs. Daudz
bïstamãka, izrãdïjãs, bija kontaktinfekcija, ko ienesa brücë ar
inficëtiem priekšmetiem, rokãm un pãrsienamo materiãlu.
Antiseptiku nomainïja aseptika. Par tãs pamatlicëju pamatoti
uzskata Ernstu Bergmanu (E.Bergmann, 1836-1907), kas kopã ar
savu asistentu K.Šimmelbušu (C.Schimmelbuch, 1860 - 1895)
izstrãdãja dažãdus panëmienus velas, pãrsienamã materiãla un
kirurgisko instrumentu apstrãdë ar karstu gaisu, tvaiku vai vãrïšanu.
ASV kirurgijas pamatlicëjs V.S.Hol-steds (W.S.Holstead, 1890)
Nujorkã, V.CManteifels (V.CMan-teifel, 1897) Eiropã (lurjevã, tagad
Tartu) ieviesa gumijas un diegu cimdus. Tãlãkã kirurgijas attïstïba
norisa strauji, un 20.gs. ar skalpeli sãka iejaukties visos kermena
dobumos.
Smagi kermena bojãjumi un plašas traumatiskas operãcijas
galvenokãrt saistïjãs ar lielu asins zudumu, šoku un terminãlu
stãvokli. Kirurgija šajos gadïjumos bieži bija bezspëcïga, jo nebija
racionãlu asinošanas apturëšanas metožu un asins pãrliešanas.
Vãcu kirurgs F.Esmarhs (F.Esmarch) 1873.gadã asinošanas
apturëšanai no jauna ieteica žnaugu, bet 19.gs. 80.-90.gados
E.T.Kohers (T.Kocher) Šveicë, J.MikuIics (I.Miculicz) Polijã un
Ž.E.Peãns (J.Pean) Francijã izstrãdãja un ieviesa kirurgijã
asinsvadu saspiednus. N.Pirogovs izstrãdãja mãcïbu par sekundãro
asinošanu brücu strutošanas gadïjumã. Vislielãko nozïmi ieguva
asins pãrliešanas ieviešana un tãs teorëtisko aspektu atklãšana.
19.gs. notika atseviški sekmïgi asins pãrliešanas mëginãjumi
(J.Blundels, 1820; hi.Volfs, 1832; K.Reijers, 1871). Zinãtnisko
pamatojumu asins pãrliešanai deva austrietis K.Landsteiners
(1901), kurš atklãja izohemaglutinãcijas likumu. Landsteiners
noteica trïs asins grupas, bet cehu zinãtnieks J.Ianskijs (J.lansky,
1907) tãm pievienoja ceturto. Kirurgija ieguva vërtïgu lïdzekli cïnai
ar akütu asinošanu. Sãkumã izmantoja tiešo asins pãrliešanu,
tomër to plaši lietot kavëja asins sarecëšana. Krievu zinãtnieki
M.Rozengards un V.Jurêvics (1914) asins konservëšanai ieteica
nãtrija citrãta škïdumu, un pëc tam asins pãrliešana sãka strauji
attïstïties.
Kirurgijas progresã ne mazãk svarïga nozïme bija pareizai un
savlaicïgai kirurgisko slimïbu diagnostikai. 1895. gadã izcilais vãcu
fizikis V.K.Rentgens (W.K.Rontgen) atklãja starus, ko varëja
izmantot dzilãk izvietoto orgãnu un kaulu slimïbu diagnostikã. Kirî
gimene (M. un P.Curie) deva medicïnai rãdija starus laundabïgo
audzëju ãrstëšanai.
Pëc tam, kad R.Virhovs bija izstrãdãjis celulãrãs patologijas
teoriju, 19. un 20.gs. mijã izvirzïjãs virkne ievërojamu kirurgu. Vãcijã
šai laikã strãdãja B.Langenbeka skolnieki F.Tren-delenburgs un
A.Bïrs (F.Trendelenburg, A.Bier). F.Trendelen-burgs (1844-1924)
deva lielu ieguldïjumu kirurgijas tehnikas attïstïbã, bet A.Bïrs (1861-
1949) izstrãdãja kaulu plastiskãs operãcijas un ir vãcu modernãs
kirurgijas pamatlicëjs. Šveicë
14
15
KI RURGI JAS VÊSTURE ø
KIRURGIJA
darbojãs E.T.Kohers un C.Rü (T.Kocher, CRoux). E.T.Kohers
(1841-1917) izstrãdãja vairogdziedzera kirurgijas tehniku. Vinš
uzskatïja, ka kirurgiskã operãcija ir nevis mërkis, bet gan viens no
ãrstëšanas lïdzekliem. Kohera lïdzgaitnieks C.Rü (1857-1934)
ieviesa gastroenterostomiju un barïbas vada plastiku no tievãs
zarnas cilpas, kã arï izstrãdãja cirkšna trü-ces operãcijas tehniku.
MODERNÃS KIRURGIJAS ATTÎSTÎBA
20.gs. sãkumã kirurgi ne tikai paplašinãja operãciju diapazonu,
bet arï analizëja tuvãkos un attãlos operãciju rezultãtus, plaši
diskutëja par operãciju indikãcijãm un taktiku pirmsoperãcijas
sagatavošanas periodã. Vispusïgi tika analizëtas slimnieka
fiziologiskãs funkcijas dažãdos patologiskos stãvoklos, lai varëtu
tãs normalizët. Kirurgijas anatomisko periodu nomainïja fiziologiski
biologiskais periods, kas iesniedzas müsdienãs. Kirurgijas
attïstïbu ievërojami sekmëja modernãs anesteziologijas un
medicïnas teorëtisko disciplïnu sasniegumi.
Seviški jãatzïmë Lionas skolas kirurgu nopelni. R.Lerišs
(R.Leriche, 1879-1956) radïja kirurgisko slimïbu patofiziologi-jas
teoriju un deva ieguldïjumu vëdera aortas un asinsvadu kirurgijas
attïstïbã. A.Karels (A.Carrel, 1873-1944), kurš müža beigas
pavadïja ASV, ir aprakstïjis asinsvadu šuvju veidus; par to vinam
pieškirta Nobela prëmija. V.Bigolovs (W.Bigelow) ir mãkslïgãs
hipotermijas, A.Laborï un P.jugenãrs (A.Laborit, P.Hugenard) -
hibernãcijas metožu autori (1950); šïs metodes sãka izmantot sirds
kirurgijã. R.Fontënam (R.Fontaine) ir atzïstami nopelni visãs
kirurgijas jomãs.
20.gs. sãkumã ASV , Rocesterã, izcilus panãkumus guva
kirurgu dinastija, kuras dibinãtãjs bija V.Meijo (W.Mayo, 1819-
1911). Vina dëli radïja savdabïgu industriãlu kirurgijas centru.
1915.gadã ASV tika nodibinãts Meijo fonds kirurgu apmãcïbai un
zinãtniskiem pëtïjumiem.
Neirokirurgijas attïstïbã lielu ieguldïjumu devis amerikãnis
H.V.Kušings (H.VV.Cushing, 1869-1939). Vinš izdarïja pirmãs
hipofïzes audzëja operãcijas un uzskatãms par vienu no
endokrïnãs kirurgijas pamatlicëjiem.
Kirurgijas, ïpaši torakãlãs kirurgijas straujã attïstïba radïja
vajadzïbu pëc jauniem pilnvërtïgiem anestëzijas veidiem. 20.gs.
40.-50.gados anesteziologija izveidojãs par atsevišku medicïnas
nozari. Vienlaicïgi ar vietëjo anestëziju, kuras attïstïbã bez krievu
kirurga A.V.Višnevska lieli nopelni bija arï A.Einhornam,
H.Braunam, D.Kulenkampfam (A.Einhorn, H.Braun,
D.Kulenkampff), pilnveidojãs vispãrëjã anestëzija. Plaši tika ieviesta
intratraheãlã narkoze (anglis M.Mackin-tosh), kã arï muskulu
relaksantu lietošana (kanãdietis H.Grif-fith) un vadãmã elpošana
operãcijas laikã un pëcoperãcijas perioda sãkumã.
Seviški attïstïjãs sirds kirurgija un orgãnu transplantãcija.
1914.gadã Parïzes kirurgs T.Tjufë (M.T.Tuffier) izdarïja pasaulë
pirmo aortãlã vãrstula valvulotomiju, bet M.Žabulë (M.jabou-lay)
Lionã - kazas nieres transplantãciju cilvëkam. 1938.gadã R.Gross
Bostonã ligëja funkcionëjošu arteriãlo vadu, bet 1944.gadã Zviedrijã
C. Krafurds (C.Crafoord) rezecëja aortas koarktãciju. ïpaša nozïme
sirds kirurgijas attïstïbã bija mãkslïgãs asinscirkulãcijas metodei,
kuru Amerikas Savienotajãs Valstïs pilnveidoja Dž.Gibons
(J.Gibbon). Sirds kirurgija seviški attïstïjãs ASV (C.Lillehei, M.De
Bakey, l.Kirklin, D.Cooley, N.Shumway).
Ukrainis j.Voronojs 1934.g. izdarïja pirmãs 6 lïka nieres
transplantãcijas, tacu tãs visas izrãdïjãs nesekmïgas, un slimnieki
nomira uz operãciju galda. D.Hjûms (D.Hume) 1952.g. ïstenoja
pirmo sekmïgo nieres allogrãfa transplantãciju klïnikã. 1956.g.
Bostonã (l.Murray) izdarïja pirmo sekmïgo dzïva donora nieres
transplantãciju vienas olšünas dvïniem. Aknu transplantãcijã izcili
nopelni pieder amerikãniem (T.StarzI, 1963-1976). Pirmos
sekmïgos aizkunga dziedzera
transplantãcijas rezultãtus publicëja 1970.gadã (CLiilehei). Izolëtu
aizkunga dziedzera Langerhansa audu implantãciju aknãs caur
apakšëjo dobo vënu pirmie izpildïja H.Volfs (H.Wolff) un D.Lorencs
(D.Lorenz) 1979.gadã. Pirmo plaušu transplantãciju pasaulë
ïstenoja amerikãnis J.Hãrdijs (J.Hardy, 1963), kura pacients
nodzïvoja 28 dienas.
Kulminãcija sirds kirurgijas un orgãnu transplantãcijas attïstïbã
bija 1967.gadã, kad Dienvidãfrikas Republikã (Keip-taunã) K.
Barnards (C.Barnard) transplantëja cilvëka sirdi. Stenforda
universitãtes klïnikã ASV sirds transplantãciju ilgstoši un ar
panãkumiem pilnveidoja N.Šamvejs; tur sekmïgi implantëts arï sirds
un plaušu bloks (B.Reitz, 1981). Veiksmïgi tiek risinãta arï
mãkslïgãs sirds implantãcijas programma. Mãkslïgo sirdi pirmo reizi
cilvëkam sekmïgi implantëja V.Devriss (W.De Vries) 1982.gadã
Soltleiksijas universitãtes medicïnas centrã ASV. Mehãniskãs sirds
implantãciju turpmãk plaši izmantoja ASV (D.Cooley, O.Frazier,
W.Pierce), Anglijã (M.Yacoub), Francijã (A.Carpentier) un Vãcijã
(R.Hetzer). Atzïstamus panãkumus realizëja arï mikrokirurgijã,
plastiskajã kirurgijã, ekstremitãšu replantãcijã, ultraskanas kavitrona
ablatora un lãzera tehnikas pielietošanã neirokirurgijã un
parenhimatozo orgãnu abdominãlajã kirurgijã. Video tehnologijas un
speciãla endoskopiskã instrumentãrija pielietošana pëdëjos 20
gados veicinãja to ieviešanu ginekologijã, urologijã un kirurgijã
K.Semms (K.Semm). Modernãs minimãli invazïvãs
videoasistëjošãs torakoskopijas un medianoskopijas saistãs ar
1976.-1981.g. (CBoutin, l.Deslauriers). Kopš 80. gadiem ïpaši plašu
popularitãti ieguva videoasistëjošã apendek-tomija (K.Semm, 1980),
holecistektomija (P.Mouret, 1988; F.Dubois, 1989) un hernioplastika
(R.E.Stoppa, 1989). Krüšu kurvja kirurgijã šo tehniku lietoja pie
lobektomijãm, perikard-ektomijãm un plaušu rezekcijãm
(R.l.Landereneau, 1992; R.l.Levvis, 1992), aortas aneirismu kirurgijã
(M.Dake, T.Fogarty, 1995). Visbeidzot, 1995.g. minimãli invazïvã
kirurgija ieviesta aortokoronãrajã un mammãrokoronãrajã šuntëšanã
(P.Nataf, j.Stevens), kã arï sirds vãrstulu protezëšanã un plastikã
(Dëlos M.Cosgrove, M.Yacoub 1995, S.Schuler 1996.).
NOBELA PRÊMIJU LAUREÃTI KIRURGIJÃ
1. T.Kohers (Theodor Kocher, 1841-1917), Šveices kirurgs,
kurš 1909. g. sanëma pirmo Nobela prëmiju medicïnã vis
pãr, 45 gadus ir strãdãjis par profesoru Bernes universitãtë.
Vinš ir vairogdziedzera kirurgijas pionieris pasaulë - savas dzï
ves laikã T.Kohers izdarïjis 5000 kãkšla operãciju ar 1% letali-
tãti.
2. A.Karels (Alex Carrel, 1873-1944) dzimis Lionã, ir Francijas
kirurgu skolas pãrstãvis. Dzïves otru dalu pavadïja ASV, bija
Cikãgas universitãtes profesors. Vinam pieder izcili pëtïjumi
eksperimentãlajã kirurgijã, brücu ãrstëšanã, audu kultüru
sagatavošanã un orgãnu transplantãcijã. Karela izstrãdãtã
triangulãrã asinsvadu anastomozes šuvju tehnika ieguva Nobela
prëmiju 1912.gadã.
3. K.Landsteiners (Kari Landsteiner, 1868-1943) ir izcils
austriešu imunologs, Vïnes universitãtes profesors, 1922.g.
pãrbrauca uz ASV un strãdãja Rokfellera institütã. 1930.gadã
sanëma Nobela prëmiju par cilvëka asins grupu atklãšanu (1901).
Kopïgi ar A.Vïneru (A.VViener) atklãjis Rh faktoru.
4. A.FIemings, H.FIorijs, E.B.Ceins (Aleksander Fleming,
Hovvard Florey, Ernst Boris Chain) sanëma Nobela prëmiju 1945.g.
par antibiotika penicilïna atklãšanu un pielietošanu. Britu
patofiziologs A.FIemings 1929. gadã izsëja natïvo penicilïnu buljona
filtrãtã, bet tikai 1941. gadã amerikãnis H.FIorijs izdala no tã tïru
penicilïnu, savukãrt E.Ceins to pielietoja klïnikã.
5. S.Vaksmans (Selman Waksman) bijis izcils mikrobiologs.
Dzimis Krievijã 1888.g., emigrëjis uz ASV, 1943.g. izdalïjis
streptomicïnu, par ko sanëmis Nobela prëmiju 1952.gadã.
15
16
KIRURGIJA ø KI RURGI J AS VÊST URE
6. V.Forsmans (Werner Forssmann, 1904-1979) ir vãcu
eksperimentãlãs kirurgijas un kontrasta radiogrãfijas pionieris.
V.Forsmans sanëma Nobela prëmiju 1956.gadã par pëtïjumiem
kontrasta radiografija un sirds katetrizãcijã, kuras vispirms veica
pats sev.
7. C.Haginss (Charles Huggins) dzimis 1901.g. ASV. Cikãgas
universitãtes profesors Nobela prëmiju sanëma 1966.gadã
onkologijã par hormonu, seruma enzïmu un proteïna ietekmi uz
laundabïgo audzëju augšanu un metastãtisko procesu izplatïbu.
8. Dž.Murejs (Joseph Murray) dzimis 1919.g. ASV,
Nobela prëmiju ieguvis orgãnu transplantãcijã 1990.gadã.
Nobela prëmija saistãs ar pirmo sekmïgo vienas olšünas
dvïnu nieru izotransplantãciju (1956).
LATVIJAS KIRURGIJAS VÊSTURE
Arheologiskajos izrakumos, kas sniedz datus par pirmatnëjo
cilvëku apmetnëm tagadëjãs Latvijas teritorijã 8.gt. p.m.ë.
(Rinkukalns, Kaulënkains, Aiviekstes un Salacas krasti), atrastie
akmens un kaula naži, "kirurgiskie instrumenti", galvaskausa un
garo caurulkaulu atliekas lauj secinãt, ka jau 9.-12.gs. Latvijã
izdarïtas trepanãcijas un loceklu amputãcijas (V.Derums), Audu
šuvëm tika izmantotas dzïvnieku cïpslas un staipeknaugi.
Vãcu krustneši, iebrukuši Latvijas novados, ieviesa te Va-
kareiropas viduslaiku kultüru. Ãrstu funkcijas sãka veikt ordena
misionãri un müki. 13.gs. sãkumã Rïgã tika dibinãti pirmie klosteru
hospitãli: 1220.gadã Sv.Jura hospitãlis, 1225.gadã Sv.Gara
konvents un Lãcara hospitãlis (leprozorijs). Tiem vienlaikus bija
naktspatversmes un ãrstniecïbas funkcijas. Livonijã, tãpat kã
Vakareiropã, starp kirurgiju un iekškïgo slimïbu ãrstëšanu pastãvëja
krass antagonisms. Mãcïtie ãrsti uzskatïja par pazemojumu
nodarboties ar kirurgiju. Tã pilnïgi atradãs zemãkã medicïniskã
personãla - pirtnieku un bãrddzinu - rokãs, kuri Rïgã parãdïjãs
1250.gadã. Pirtniekiem bija tiesïbas pirtï cirpt matus, likt "ragus"
(bankas), nolaist asinis, izskaust kãrpas un strutojošus audzëjus.
Augstãkã dziednieku pakãpë atradãs bãrddzini jeb brücu ãrsti
(kirurgi), kas apkopa svaigas brüces, dziedëja sasitumus un
lüzumus, ekstrahëja zobus. Bãrddzinus apvienoja cunftes, kuru
statütu apstiprinãšanas laiks precïzi nav zinãms. Rïgas kirurgu-
bãrd-dzinu cunfte apstiprinãta 1494.gadã, un tã ietilpa Mazajã gildë.
Cunftu noteikumi stingri norobežoja kirurgu bãrddzinu darbïbu: vini
nedrïkstëja dziedët iekškïgas kaites, dot slimniekiem pulverus, piles
un caurejas mikstüras. Vajadzïbas gadïjumos slimnieks bija
jãnosüta pie diplomëta ãrsta. Starpslãni starp bãrddziniem un
medicïnas magistriem veidoja celojošie ãrsti, kas pilsëtãs uz
gadatirgiem un lieliem svëtkiem ieradãs spilgtos tërpos, bieži vien
liela kalpotãju personãla pavadïbã, un publikas priekšã veica
savus pakalpojumus.
Kirurgu-bãrddzinu un mãcïto ãrstu palïdzïba Livonijã bija
pieejama tikai vãcu feodãliem un bagãtiem pilsëtniekiem, tãpëc
pastãvëja arï tautas medicïna, ko izmantoja galvenokãrt lauku
iedzïvotãji. Brücu ãrstëšanã tautã lietoja dažãdas zãles un lapas,
dzïvnieku taukus un pelnus. Tautas dziednieku nosaukumi radušies
pëc vinu lietotajiem ãrstëšanas panëmieniem: braucïtãjs, laitïtãjs
(taisnotãjs), spaidïtãjs (masã-žists); staipïtãjs un lauzïtãjs
(ãrstnieciskie metodisti, redresë-tãjs); ragotãji lika slimniekiem
radzinus (bankas), radzinos atsüca asinis; ãderëtãji jeb ãdercirtëji
nodarbojãs ar asins nolaišanu. Tautas medicïnã plaši izplatïts bija
pirts kults - pirtï notika dzemdïbas un tika dziedinãtas dažãdas
vainas. Plaši lietoja dažãdas fizikãlãs terapijas procedüras un
masãžas panëmienus: bradãšanu pa strauju upi; pamãšu
(kontraktüru) laušanu;, ko lietoja sastiepta, samežgïta (subluksëta)
mugurkaulãja ãrstëšanã; Jaitïšanu, ja bija sastaipïšanãs, celot
smagumu. Arï tautas medicïna ar laiku aizguva klosteru hos-
pitãlu dziedinãšanas panëmienus, viduslaiku sholastikas bur-
vestïbas un astrologijas elementus.
Bãrddzinu-kirurgu cunftes Latvijas teritorijã vël 17.gs. darbojãs
pilnã sparã. 1693.gadã apstiprinãtie Kurzemes hercogistes
bãrddzinu-kirurgu statüti aizliedza Jelgavas pirtniekiem uznemties
bãrddzina darbu. Smagu ievainojumu gadïjumos bãrddziniem
slimnieka apkopšanai vajadzëja pieaicinãt palïgã galma mediki vai
kirurgu. Šajã laikã parãdïjãs kirurgijas magistri, kuri izglïtïbu ieguva
universitãtës (Salerno, Padujã, Bolonã) ar kirurgijas novirzi.
Kirurgijas magistri (Fi-šers, Dumpis) izdarïja pat litotomijas
(urïnpüsla akmenu iznemšana), laparotomijas un kataraktas
operãcijas. Bãrddzinu amata brãlïba 18.gs. pamazãm zaudëja savu
nozïmïgumu, lïdz to 1763.gadã likvidëja. Tacu Rïga turpinãja
veidoties, tã prasïja medicïnisko palïdzïbu.
Kirurgu-bãrddzinu apvienïbu atjaunoja 1821.gadã, ieklaujot
tajã 7, vëlãk 13 bãrddzinus-pirtniekus. Tiem lãva cirpt matus, sküt
bãrdu un izdarït nelielas operãcijas - asins nolaišanu, zobu
ekstrakciju, kãrpu izgriešanu, urïnpüsla katetrizãciju, banku un dëlu
uzlikšanu, taisït klizmas, asistët operãcijãs, dežurët pie smagi
slimiem. Ar 1845.g. apvienïbas tiesïbas ierobežo, tacu pirmo reizi
tãs iegüst arï nevãcieši. Bãrddzinu apvienïbu Rïgã pilnïgi likvidëja
1863.gadã, bet Kurzemes gubernã 1901.g.
Vëlãk ãrstu sagatavošanã un kirurgijas attïstïbã liela loma bija
Tërbatas universitãtei, ko pëc zviedru karala pavëles atvëra
1632.gadã. 18.-19.gs. tajã strãdãja tãdi ievërojami kirurgi kã
N.Pirogovs, V.C.Manteifels, N.Burdenko. Kirurgijã kluva slaveni
Tërbatas universitãtes audzëkni - talantïgie kirurgi J.Šimanovskis,
E.Bergmanis un K.Reijers, kuri nãkuši no Latvijas.
Jûlijs Šimanovskis (1829-1868), rïdzinieks, beidzis uni-
versitãti (1856), palika Tërbatã par kirurgijas klïnikas asistentu.
Kopš 1861.gada vinš bija kirurgijas profesors Kijevã. Vinš sarakstïjis
rokasgrãmatu operatïvajã kirurgijã, ieteicis operãcijas periodã
individuãlas pieejas principus un vienlaicïgi ar R.Griti izstrãdãjis
ciskas amputãcijas tehniku cela locïtavas lïmenï, kã arï uzlabojis
gipša pãrsëja uzlikšanas tehniku.
Ernsts Bergmans (1836-1907) audzis Rüjienã, 1859.gadã
beidzis Tërbatas universitãti. Strãdãjis turpat kirurgiskajã klïnikã par
asistentu, kopš 1871.gada - par profesoru. 1878.gadã E.Bergmans
devãs uz Vãciju, büdams jau nobriedis zinãtnieks, un Vircburgas un
Berlïnes universitãtës nostrãdãja 27 gadus. E.Bergmans uzskatãms
par aseptikas pamatlicëju. Vinš sarakstïjis darbus arï par locïtavu
un galvaskausa ievainojumiem, smadzenu kirurgiju, lepras izplatïbu
Vidzemë.
Kãrlis Reijers (1846-1890) dzimis Rïgã. Pëc Tërbatas
universitãtes beigšanas strãdãja Tërbatã par E.Bergmana asistentu,
bet kopš 1874.gada - par docentu. K.Reijers bija krievu armijas
kirurgs konsultants Serbijã un Kaukãzã. Vinš Krievijã viens no
pirmajiem ieviesa Listera antiseptikas metodi kara apstãklos,
izvirzïja šautu brücu agrïnas kirurgiskas apstrãdes problëmu.
Ievërojamais krievu kirurgs N.Veljaminovs vëlãk rakstïja:
"Antiseptikas ëras sãkumu nosaka krievu-turku kara gadi - 1877-
1878. ... Rïdzinieki E.Bergmans un K.Reijers vãrda tiešajã nozïmë
ieviesa Krievijã antiseptiku."
19.gs. Latvijã vairums ãrstu bija vãcieši, kas studëjuši Tërbatã,
Heidelbergã, Jenã vai Vïnë. Tie centãs nomãkt krievu kirurgijas
ietekmi. Radikãls lüzums iestãjãs 19.gs. 90.gados un 20.gs.
sãkumã, kad liela dala latviešu tautïbas kirurgu guva izglïtïbu
Pëterburgã un Tërbatã (J.Jankovskis, P.Stradinš, A.Biezinš,
J.Bune, J.Jëgermanis, A.Zandbergs). Baltijas zinãtne 18.gs.
atškïrãs ar to, ka tã apvienoja gan Rietumu, gan Austrumu kultüras
ietekmi. 18.gs. Rïgã tika izveidoti vairãki lieli hospitãli. 1755.gadã
atklãja pãrkãrtoto Rïgas Kara hospitãli - vienu no lielãkajiem
Krievijas impërijã, bet 1803.gadã nodibinãja slimnïcu trücïgajiem
(tagad Rïgas pil-
16
17
KI RURGI J AS VÊSTURE ø
KIRURGIJA
sëtas 1. klïniskã ãtrãs medicïniskãs palïdzïbas slimnïca), kurã bija
arï kirurgijas nodala. Kirurgiskãs manipulãcijas un nelielas
operãcijas te vël izdarïja kirurgu-bãrddzinu cunftes pãrstãvji. Brücu
ãrstëšanã lietoja kompreses un korpijas, kaulu lüzumus fiksëja ar
šinãm, bet gipša pãrsëju Rïgã sãka lietot tikai 1867.gadã.
Kirurgiskãs slimïbas plaši ãrstëja ar asins nolaišanu un caurejas
mikstürãm. Operëja reti. 1837.gadã pa-raugoperãcijas Rïgas Kara
hospitãlï izdarïja N.Pirogovs. 1871.gadã K.Reijers kara hospitãlï
izdarïja vienu no Krievijã pirmajãm intraarteriãlajãm asins
pãrliešanãm. j.Svarcs un B.Berenss 1847.gada janvãrï pirmoreiz
Rïgã lietoja ëtera narkozi, bet 1848.gadã R.Engelhards - hloroforma
un jautrïbas gãzes (N20) narkozes.
1851.gadã G.Merkelis publiski propagandëja I.Zemmel-veisa
idejas, tacu Listera pãrsëju Rïgã sãka lietot tikai 12 gadus pëc tã
atklãšanas - no 1879.gada (H.lensens). Brücu ãrstëšanã sãka
izmantot hlora üdeni un joda-spirta škïdumu. Antiseptikas ideju
ietekmë Latvijã 19.gs. 80.gados, salïdzinot ar 19.gs pirmo pusi,
ievërojami tika uzlaboti apstãkli kirurgijas nodalãs. Iekãrtoja
atseviškas operãciju telpas, tãs rüpïgi tïrïja, vëdinãja un sasildïja
lïdz 20 °C, priekšmetus mazgãja ar dezinficëjošiem škidrumiem.
Pirms operãcijãm iedarbinãja karbolskãbes izsmidzinãtãju. Stundu
pirms operãcijas instrumentus ievietoja blodã ar 3% karbolskãbes
skïdumu, no kurienes kirurgs tos iznëma ar rokãm. 19.gs. beigãs
Rïgã lielu uzmanïbu sãka veltït kirurga roku mazgãšanai, izmantojot
Fïrbringera metodi. Kopš 1899.gada Rïgas slimnïcãs sãka nësãt
halãtus un cepurïtes.
Pëc antiseptikas metodes ieviešanas Rïgã operãciju skaits
ievërojami pieauga. 1881.gadã sekmïgi tika izdarïta pirmã dobuma
operãcija - olnïcas cistas iznemšana, bet i 1883.gadã
keizargrieziens. Lïdz tam parastãkãs operãcijas bija incïzijas,
amputãcijas un laundabïgo audzëju ekstirpãcijas. 1884.gadã tika
izdarïta urïnpüsla sekcija un krüts amputãcija. 1886.gadã -
nefrektomija, bet 1887.gadã - pirmo reizi kunga rezekcija. 90.gados
tika mainïta kirurgisko instrumentu sterilizãcijas tehnika. Tos sãka
vãrït 1% sodas škïdumã, bet pãrsienamo materiãlu sterilizëja ar
caurplüstošu tvaiku (auto-klãvëja).
19. un 20.gs. mijã iezïmëjãs kirurgijas diferencëšanãs un jaunu
patstãvïgu kirurgisku disciplïnu atdalïšanãs (ortopëdija,
traumatologija, urologija, neirokirurgija), kas liecinãja par zinãtnes
izaugsmi un attïstïbu. Par ortopëdijas šüpuli Latvijã uzskata Rïgas
pilsëtas 1.slimnïcu (Ã.Bergmanis, G.Magnuss, I.Brensons).
1902.gadã sãka attïstïties urologija (A.Hãkens, ).Alksnis), vëlãk -
neirokirurgija (P.Stradinš, K.Dolietis, A.Lie-pukalns), plastiskã
kirurgija (J.lankovskis, R.Girgensons), asinsvadu kirurgija
(P.Stradinš) un bërnu ki rurgij a (P.KIemms, R.Girgensons,
A.Biezinš). 1919.gadã tikko nodibinãtajã Latvijas augstskolã
(Latvijas Valsts universitãte) uzsãka darbu Medicïnas fakultãte.
Latvijas LJniversitãtes kirurgijas klïniku vësturë nozïmïga vieta ir
l.Alksnim, l.jankovskim, bet ïpaši P.Strãdinãm.
Kirurgs un medicïnas vësturnieks profesors Jêkabs Alksnis
(1870-1957) ir beidzis Tërbatas universitãti (1895), strãdãjis pie
izcilã krievu akušiera-ginekologa A.Gubareva, vëlãk Pëterburgas
Kara medicïnas akadëmijã S.Fjodorova un N.Veljami-nova vadïbã.
Specializëjies urologijã. No 1921.gada j.Alksnis vadïja Latvijas
Universitãtes Medicïnas fakultãtes kirurgijas klïniku, vëlãk -
vispãrïgãs kirurgijas katedru (1922-1933) un fakultãtes kirurgijas
katedru (1933-1939).
Medicïnas fakultãtes Hospitãlãs kirurgijas katedru no 1921.
lïdz 1925.gadam vadïja profesors Jãnis Jankovskis (1876-1925).
Vinš studëjis medicïnu Kijevã, Berlïnë, Maskavã, strãdãjis
Pëterburgas Kara medicïnas akadëmijã un N.Veljamino-va klïnikã,
j.lankovska zinãtniskie darbi veltïti vëdera dobumu ievainojumu
ãrstëšanas, kaulu un locïtavu tuberkulozes operatïvãs ãrstëšanas,
barïbas vada plastikas jautãjumiem.
Pëc prof. lãna lankovska nãves 1925.gadã katedru lïdz 1929.g.
vadïja bijušais Maskavas universitãtes profesors Jãnis Dzirne
(1861-1931), kurš galvenokãrt nodarbojies ar urologiju. No 1930.
lïdz 1940.gadam katedru vadïja profesors Jãnis Šulcs (1885-1979),
vispãrëja profila kirurgs. 1940./41. mãcïbu gadã katedru vadïja
profesors Vladimirs Mincs (1872-1945), gãjis bojã Bühenvaldes
nãves nometnë 1945.gada pavasarï. 2. Pasaules kara gados
katedru vadïja docents Ar-veds Alksnis (1910-1991) un docents
Teodors Vïtols (1903-1958), bet kara beigãs, no 1944.gada rudens
lïdz 1946.g. vasarai, ãrsts Jãnis Jêgermanis (1895-1968). Büdams
izcils kirurgs, vinš nodarbojãs ar neatliekamãs palïdzïbas organizë-
šanu.
Medicïnas fakultãtes Vispãrïgãs kirurgijas katedru, vëlãk fa-
kultãtes kirurgijas katedru, vadïja profesors Pauls Stradinš (1896-
1958). Vinš mãcïjãs Pëterburgas Kara medicïnas akadëmijã un pëc
tãs beigšanas (1919) palika strãdãt S.Fjodorova vadïtajã klïnikã.
P.Stradinš izstrãdãja disertãciju neirokirurgija - "Perifëro nervu
bojãjumi un to ãrstëšana" (1923), uzsãka arï spontãnãs gangrënas
izpëti, ko vinš turpinãja ASV un Anglijã. P.Stradinš viens no
pirmajiem Krievijã izdarïja periar-teriãlo simpatektomiju.
Eksperimentãlos nolükos 1922.gadã vinš to lika izdarït arï pats sev
(pleca artërijai). 1923.gadã P.Stradinš atgriezãs Latvijã. 1927.g.
30.novembrï vinš sekmïgi aizstãvëja savu otro disertãciju "Par tã
saucamãs gangreano spontãna etiologiju, klïniku un terapiju". Darbs
1928.gadã sanëma Kultüras fonda prëmiju, bet gadu vëlãk
P.Strãdinu ievël par privãtdocentu. 1933.g. 4.decembrï P.Strãdinu
ievël par profesoru un Latvijas Universitãtes kirurgijas propedeitikas
katedras vadïtãju, 1945.g. - par Latvijas Universitãtes un vëlãk -
Rïgas Medicïnas institüta fakultãtes kirurgijas katedras vadïtãju
(1945-1958). Seviški nopelni P.Strãdinãm ir Latvijas onkologijas
attïstïbã un medicïnas vëstures izpëtë. P.Strãdina - izcilã zinãtnieka,
organizatora, pedagoga un ievërojamã sabiedriskã darbinieka -
aktivitãte seviški izpaudãs pëc 2. Pasaules kara beigãm un
izpostïtãs tautas saimniecïbas atjaunošanas periodã. Vina vadïbã
tika atjaunota 2.pilsëtas slimnïca, kas ieguva republikãniskãs
klïniskãs slimnïcas statusu un kuru vëlãk, pëc P.Strãdina nãves,
nosauca vina vãrdã. Vinš bija Medicïnas fakultãtes dekãns,
Biologijas un eksperimentãlãs medicïnas institüta direktors, viens no
labãkajiem Latvijas Valsts universitãtes lektoriem. P.Strãdina
vadïtajã klïnikã izdarïja Latvijã pirmãs gas-trektomijas, aizkunga
dziedzera ekstirpãcijas, uzsãka plaušu, sirds un magistrãlo
asinsvadu operãcijas. P.Stradinš organizëja Medicïnas vëstures
muzeju un bija tã zinãtniskais vadïtãjs.
Fakultãtes kirurgijas katedru tãlãk vadïja profesors Êvalds
Ezerietis (1958-1973), speciãlists sirds un endokrïnajã kirurgijã, un
profesors Vladimirs Utkins (1974-1994), plaušu un barïbas vada
kirurgijas entuziasts.
Aleksandrs Biezinš (1897-1975) pazïstams kã bërnu
kirurgijas un ortopëdijas pamatlicëjs Latvijã. 1929.gadã vinš
aizstãvëja medicïnas zinãtnu doktora disertãciju par cïpslu
sadzïšanu. 1946.gadã A.Biezinam tika pieškirts profesora no-
saukums. No 1945. lïdz 1947.gadam vinš vadïja Vispãrïgãs
kirurgijas katedru, bet pëc tam - Operatïvãs kirurgijas un to-
pogrãfiskãs anatomijas katedru Latvijas Valsts universitãtë un
Rïgas Medicïnas institütã. A.Biezinš bija viens no Traumatologijas
un ortopëdijas zinãtniskãs pëtniecïbas institüta organizëtãjiem. Vinš
sarakstïjis vairãkas monogrãfijas un mãcïbu grãmatu bërnu
kirurgijã. A.Biezina vadïbã aizstãvëtas 12 medicïnas zinãtnu
doktora un 36 medicïnas zinãtnu kandidãta disertãcijas. 1972.gadã
A.Biezinš pirmais Latvijã sanëma augstãko kirurga atzinïbu – „Zelta
skalpeli”
Profesors Jãnis Bune (1891-1973) –Vispãrïgãs kirurgijas
katedru vadïja no 1948.lïdz 1969.jgadam. J.Bune beidza Pë-
terburgas Kara medicïnas akadëmiju, piedalïjãs pilsonu karã.
17
18
KIRURGIJA ø KI RURGI J AS VÊSTURE
Vinš pazïstams kã vispãrëja profila kirurgs un neirokirurgs, iz-
strãdãjis plaušu artërijas embolektomijas tehniku. J.Bune sarakstïjis
mãcïbu grãmatu kirurgijã vidëjam medicïnas personãlam.
Turpmãkos 27 gadus (1969-1995) vispãrïgãs un sirds un
asinsvadu kirurgijas katedru vadïja profesors, LZA akadëmikis
Jãnis Volkolãkovs, vispãrëja profila kirurgs un modernãs sirds un
asinsvadu kirurgijas pamatlicëjs. J.Volkolãkovs publicëjis 5
monogrãfijas un 3 mãcïbu grãmatas studentiem vispãrïgajã kirurgijã
latviešu un krievu valodãs.
Bez minëtajiem kirurgiem Latvijã ir darbojušies vël daudzi citi
ievërojami zinãtnieki un ãrsti. Profesors Aleksandrs Liepu kalns
(1892-1966) bija viens no pëckara perioda Latvijas kirurgijas
organizëtãjiem. A.Liepukalns ilgus gadus vadïja Hos-pitãlãs
kirurgijas katedru (1946 - 1966), pazïstams kã ievërojams
neirokirurgs, pëtïjis šoka etiologiju un terapiju. Hospitã-lãs kirurgijas
katedru ir vadïjis arï profesors Levs Hnohs (1966-1984) vadïja,
docents Anatolijs Nikitins (1985-1993) un docents Andrejs Pavãrs
(1993-1995), visi vispãrëja profila kirurgi.
Profesors Ardis Macabeli (1905-1960) bija Rïgas Medicïnas
institüta Traumatologijas un karalauka kirurgijas katedras vadïtãjs,
pazïstams kã izcils traumatologs un barïbas vada plastikas
speciãlists. Vëlãk katedru ilgstoši (1960-1993) vadïja profesors,
LZA akadëmikis Viktors Kalnbêrzs, izcils traumatologs un
plastiskãs kirurgijas pãrstãvis.
Ãrstu kvalifikãcijas celšanas fakultãtes kirurgijas katedru
sãkotnëji vadïja prof. S.Borovkovs, vëlãk docents M.Dubin-skis, bet
turpmãkajã periodã ilgstoši profesors Vilis Pur-malis (1928-1989),
izcils žultscelu, aizkunga dziedzera un rekonstruktïvãs kirurgijas
speciãlists. Katedras vadïtãja stafeti ïslaicïgi pãrnëma profesors
Mãris Mihelsons, abdominãlãs un plaušu kirurgijas pãrstãvis.
Ne mazãk svarïgu ieguldïjumu Latvijas kirurgijã devuši arï
A.Udre, E.Žeidurs, ].Bërzinš, A.Zandbergs, l.Brencis, B.Landa,
A.Rocëns, J.Ulmanis, I.Bãkulis, I.Pürinš, E.Smiltëns, O.Aleksis,
N.Balina, R.Rozenbaha, Ë.Brikmanis, j.Kupcs, J.Slai-dinš, R.Lãcis,
l.Strods, S.Thora, J.Gaujëns, R.Rozentãls un daudzi citi.
1995.gadã ar Latvijas Medicïnas akadëmijas Senãta lëmumu
visas ãrstniecïbas fakultãšu kirurgijas katedras apvienoja vienotã
kirurgijas katedrã, tãs vadïbu uzticëja profesoram Jãnim
Gardovskim, minimãli invazïvãs kirurgijas pamatlicëjam
abdominãlajã kirurgijã Latvijã.
Latvijas pirmãs Republikas laikã lïdz 1940.gada Padomju
Savienïbas okupãcijai aktïvi darbojãs Latvijas Ãrstu biedrïba, tacu
tãs ietvaros nebija atseviškas kirurgu biedrïbas. Latvijas kirurgu
biedrïbu nodibinãja pëc 2.Pasaules kara - 1947.gadã, pirmais tãs
priekšsëdëtãjs un reizë arï Latvijas PSR galvenais kirurgs (1947-
1950) bija profesors P.Stradinš. Turpmãkajos gados Latvijas
kirurgu zinãtnisko biedrïbu vadïja prof. A.Liepukalns, A.Biezinš,
V.Purmalis un V.Utkins.
Latvijas trešãs atmodas laikã 1991.gadã nodibinãjãs Latvijas
kirurgu asociãcija, par tãs pirmo prezidentu ievëlëja AML docentu
Andreju Pavãru (1991-1993). Ar 1993.gadu Latvijas kirurgu
zinãtniskã biedrïba ieklãvãs Latvijas kirurgu asociãcijas sastãvã.
Laikã no 1993. lïdz 1995.gadam Latvijas kirurgu asociãciju vadïja
P.Strãdina klïniskãs slimnïcas kirurgs Valdis Brüns, bet kopš
1995.gada - Latvijas Jürniecïbas centra kirurgiskãs nodalas, vëlãk -
klïniskãs slimnïcas «Gailezers» kirurgijas klïnikas vadïtãjs Gunãrs
Purmalis.
Latvijas kirurgu asociãcijas sastãvã ietilpst 6 darbojošãs
kirurgijas pamatspecialitãtes: sirds un asinsvadu kirurgu, to-rakãlo
kirurgu, neirokirurgu, urologu, plastisko kirurgu un orgãnu
transplantologu asociãcijas. Tãs apvieno aptuveni 500 biedrus, kas
ir Latvijas kirurgijas zelta fonds. Lielu ieguldïjumu Latvijas kirurgijai
snieguši ãrpus Latvijas, galvenokãrt ASV, dzïvojošie latviešu
izcelsmes kirurgi Kristaps Kegi (orto-
pëdija), Bertrams Zarinš (ortopëdija) un Kristaps Zarinš
(asinsvadu kirurgija).
Sãkoties latviešu tautas trešajai atmodai, veidojãs ciešãkas
saites ar pãrëjo Baltijas valstu speciãlistiem. 1989.gada
29.septembrï, tolaik vël Padomju Savienïbas sastãvã, nodibinãja
Baltijas torakãlo un sirds un asinsvadu kirurgu asociãciju
(BSTCVS), par pirmo tãs prezidentu ievëlëja prof. Jãni Vol-
kolãkovu. 1992.gadã nodibinãja Baltijas kirurgu asociãciju, tãs
pirmais prezidents bija prof. Mãris Mihelsons. Visbeidzot,
1993.gadã Latvijas kirurgu asociãcija ieklãvãs Eiropas kirurgu
asociãcijas sastãvã (Eurosurgery
v
93).
Literatûra:
1. Arons K.E. Historia Medicinae: Compendium. - Rïga: Paula Strãdina Medicïnas
vëstures muzejs, 1998.
2. Brennsohn J. Alterer Schragen der Mitauer Chirurgen. - Mitau: Die Aerzte Livlands,
1905. - S.12- 30.
3. Hager K. The ilustrated Historv of Surgerv. - New York: Bell Publishing Companv, 1990.
4. Lyons A.S., Petrucelli R.l. Medicine: An lllustread Historv. - New York: Harry N.Ãbrams
Inc.Publishers, 1987.
5. Rutkow I.M. Surgerv: An lllustrated Historv. - Mossby Year Book, Inc., 1993.
6. Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice / Sabiston D.C.
(ed). - Philadelphia: W.B.Saunders, 1991.
18
19
19
KIRURGIJA
20
KIRURGIJA ø KI RURGI SKA SLI MNI EKA I Z MEKLÊŠANA
1. KIRURGISKA SLIMNIEKA
IZMEKLÊŠANA
A. Ozols, | A. Timbers
No pareizas kirurgiska slimnieka izmeklëšanas bieži ir atkarïga
diagnoze, tãlãkã ãrstëšanas taktika un dažkãrt arï cilvëka dzïvïba.
Daudz informãcijas var iegüt, ja slimnieku klïniski izmeklë noteiktã
kãrtïbã pëc stingras sistëmas. Tas dod iespëju samazinãt
sarežgïtas un dãrgas papildus izmeklëšanas metodes.
Slimnieku izmeklëšanas metodes var iedalït divãs grupãs:
• klïniskãs izmeklëšanas metodes,
• papildus izmeklëšanas metodes.
KLÎNISKÃS IZMEKLÊŠANAS METODES
Klïniskãs izmeklëšanas metodes ietver slimnieka stãstïjumu
(anamnëzi) un objektïvã stãvokla atradi. Pie objektïvã stãvokla
atrades atseviški izdala lokãlo stãvokli, kas ir svarïga specifiska
kirurgiska slimnieka izmeklëšanas dala.
I. ANAMNÊZE
Anamnëze satur slimnieka subjektïvã stãvokla un südzïbu
noskaidrošanu, saslimšanas anamnëzi, slimïbu anamnëzi, dzïves
anamnëzi un gimenes anamnëzi.
Anamnëzes avoti var büt: slimnieka stãsts, piederïgo
stãstïjums, notikuma aculiecinieku stãstïjums, medicïniskã
dokumentãcija un izzinas.
1. SUBJEKTÏVAIS STÃVOKLIS UN SUDZÏBAS
Südzïbas apraksta, sãkot ar galvenajãm un beidzot ar mazãk
svarïgãm südzïbãm no slimnieka viedokla. Raksturojot südzïbas,
pëc iespëjas jãievëro shëma, tacu katram konkrëtam slimniekam tã
visa nav jãpiemëro.
1.1. Sûdzîbas apskates laikã
Vispãrëjã rakstura südzïbas:
a) südzïbu rašanãs un pastiprinãšanãs atkarïbã no dažãdiem
apstãkliem,
b) intensitãte un raksturs,
c) faktori, kas atvieglina vai kupë südzïbas. Südzïbas par
lokãlo procesu (pëc iepriekšëjã parauga). Sãpju gadïjumã
jãnosaka:
a) sãpju lokalizãcija, iradiãcija, intensitãte (vãjas, mërenas,
stipras, loti stipras), raksturs (asas, griezošas, durošas, plëšošas,
dedzinošas, trulas, velkošas, spiedošas, pulsëjošas utt.), ilgums,
regularitãte;
b) faktori, kas pastiprina sãpes: fizikãlie (siltums, aukstums,
atmosfëras spiediens utt.), kïmiskie (toksiskie, medikamentozie),
alergiskie, fiziologiskie (slodze, elpošana, barïbas uznemšana u.c),
psihoemocionãlie, vai sãpes sãkas bez redzama iemesla;
c) faktori, kas kupë vai atvieglo sãpes: fizikãlie, kïmiskie,
fiziologiskie, sãpes pãriet pašas no sevis.
1.2. Aptauja par orgãnu sistêmãm (aptauju veic, lai,
mërktiecïgi izjautãjot, noskaidrotu papildus datus, kurus slimnieks
dažkãrt nav nosaucis):
1) elpošanas orgãni (sãpes krüšu kurvï, elpas trükums,
klepus, krëpas, asins splaušana, kermena t°, u.c);
2) sirds un asinsvadu sistëma (sãpes krüšu kurvï, sirds-
klauves, pãrsitieni, jütamas pulsãcijas, elpas trükums, tüskas u.c);
3) gremošanas orgãni (sãpes vëderã, apetïtes izmainas, slikta
düša, vemšana, atraugas, dedzinãšana, vëdera izejas biežums,
caureja, aizcietëjumi, svara svãrstïbas, dzeltena ãda, vëdera izmëru
palielinãšanãs);
4) urïnizvades orgãni (sãpes jostas rajonã, vëdera lejas dalã
vai pie urinãcijas, urinãcijas biežums, urïna izvades traucëjumi u.c);
5) nervu sistëma (atminas traucëjumi, garastãvokla, miega,
redzes, dzirdes, garšas, ožas traucëjumi, galvas sãpes, galvas
reiboni, troksnis galvã, krampji, muskulu spëka samazinãšanãs,
paaugstinãta jutïba, sãpes mugurkaulã, sãpes pa nervu gaitu) .
2. SASLIMŠANAS ANAMNËZE
Rakstot anamnëzi, jãparãda slimïbas simptomu attïstïba
dinamikã. Sãkumã apraksta pamatsaslimšanu, pëc tam blakus
saslimšanas.
2.1. Akûtas slimïbas (traumas) gadïjumã:
- laiks (datums, stunda) un vieta, kur trauma vai negadïjums noticis;
- iemesls (atvësinãšanãs, ëšanas režïma pãrkãpumi, saindëšanãs,
mehãniski bojãjumi, sarežgïjumi pëc pãrciestãm saslimšanãm u.c).
Traumãm uzrãdït apstãklus un bojãjuma mehãnismu. Ja ir strutainas
saslimšanas, noskaidrot infekcijas ieklüšanas primãro perëkli;
- simptomãtika hronologiskã kãrtïbã (attïstïba, pastiprinãšanãs
iemesli);
- kad griezies pëc medicïniskãs palïdzïbas, izmeklëšanas rezultãti
lïdz iestãšanãs brïdim stacionãrã, sniegtã palïdzïba. Traumu
gadïjumã norãdït, kas, kã un kur sniedzis pirmo palïdzïbu, kã
transportëts;
- izmeklëšanas gaita un ãrstëšanas rezultãti lïdz apskates brïdim (ja
slimnieks jau atrodas stacionãrã);
- ãrstëšanas efekts pëc slimnieka domãm;
- medikamentu nepanesïba, medikamentozãs terapijas sarežgïjumi.
2.2. Hroniskas slimîbas gadîjumã:
1) slimïbas sãkums:
- iemesli un apstãkli, kã sãkusies saslimšana;
- simptomu attïstïbas secïba, to izmainas laika gaitã, pastip-
rinãšanãs iemesli;
- kad griezies pëc medicïniskãs palïdzïbas, uzstãdïtã diagnoze,
ãrstëšana un tãs efektivitãte;
2) slimïbas tãlãkã attïstïba:
- saslimšanas dinamika, sekojošie paasinãjumi (to raksturs, ilgums,
intensitãte);
- izmeklëšanas rezultãti (laboratoriskie, instrumentãlie u.c. dati, kas
iegüti citãs ãrstniecïbas iestãdës);
- ãrstëšanãs kursi, ieskaitot operãcijas, pëcoperãciju un citi
sarežgïjumi, visu ãrstëšanãs veidu efekts;
3) pëdëjais paasinãjums:
- sãkums un simptomu attïstïba (apstãkli, iemesli, secïba);
- izmeklëšanas un ãrstëšanas rezultãti lïdz iestãšanãs brïdim
stacionãrã;
4) pašreizëjã izmeklëšana (ja slimnieks jau atrodas sta
cionãrã):
- izmeklëšanas gaita un ãrstëšanas rezultãti lïdz apskates brïdim;
- ãrstëšanas efekts pëc slimnieka domãm;
20
21
KI RURGI SKA SLI MNI EKA I ZMEKLÊŠANA ø KIRURGIJA
- medikamentu nepanesïba, medikamentozãs terapijas sarež
gïjumi.
23. Blakus saslimšanas (aprakstït pëc iepriekšëjã parauga).
3. SLIMÏBU ANAMNËZE
3.1. Pãrciestãs saslimšanas (hronologiskã kãrtïbã pa
galvenajiem dzïves periodiem):
- iedzimtas un pãrmantotas saslimšanas;
- bërniem pãrciestãs bërnu infekcijas slimïbas (kãdã vecumã, to
gaita, sarežgïjumi, recidïvi, to iespaids uz vispãrëjo attïstïbu);
- citas pãrciestãs saslimšanas, ieskaitot saindëšanãs un alergijas
(kãdã vecumã, to norise, sarežgïjumi);
- traumas, ievainojumi, operãcijas (kurã gadã, kãdã vecumã,
pëcoperãcijas sarežgïjumi).
3.2. Aktïvi noskaidrot akûtas infekcijas saslimšanas,
uzdodot jautãjumus par tuberkulozi, venëriskãm slimïbãm,
nervu un psihiskãm saslimšanãm.
4. DZÏVES ANAMNËZE
Aizpildot šo dalu, jãpãrdomã, vai visi dati konkrëtam
slimniekam ir nepieciešami, iepriekš jãpãrdomã jautãjumu
formulëjums. Jautãjumi par "Agrïno bërnïbu" un "Bërnïbu"
jãapraksta tikai pacientiem bërna vecumã.
4.1. îsi biogrãfiskie dati (hronologiskã secïbã):
- dzimšanas apstãkli un agrïnã bërnïba (kurãs dzemdïbãs pëc
skaita piedzimis, dzemdïbu patologijas, jaundzimušã barošana,
attïstïba, profilaktiskãs potëšanas);
- bërnïba: pirmsskolas bërnu iestãžu apmeklëšana (fiziskã un
garïgã attïstïba);
- skolas periods (fiziskã attïstïba, sekmes);
- jaunïba (mãcïbu ilgums, izglïtïbas lïmenis, nodarbošanãs ar
sportu, dienests armijã, tã ietekme uz veselïbu, darba gaitu
sãkums);
- brieduma periods (raksturot ïpatnïbas, dažãdu faktoru
iespëjamo iespaidu uz veselïbu).
4.2. Dzimumdzîves anamnêze (tikai pacientiem, ku
riem tã var büt saistïta ar saslimšanu):
- dzimumnobriešanas periods: jauniešiem - apmatojuma tips, balss
izmainas, jaunietëm - menstruãciju sãkums, kãdã vecumã, ilgums,
cikls;
- dzimumdzïves tãlãkãs ïpatnïbas (dzimumdzïves novirzes,
seksuãlie konflikti), sievietëm papildus jautãjumi - grütniecïbas, to
norise, dzemdïbas, to sarežgïjumi, aborti, pëdëjãs menstruãcijas
datums un cikla ilgums.
4.3. ProfesionãIã anamnêze:
- profesionãlo kaitïgumu raksturojums, raksturojot iepriekšë
jãs darba vietas (darba apstãkli, darba dienas ilgums, sanitã
rais stãvoklis), darba kaitïgums (fiziskie, kïmiskie kaitïgumi,
režïma izmainas, negatïvie psihoemocionãlie momenti u.c).
4.4. Sadzîves anamnêze:
- raksturot dzïves apstãklus iepriekšëjã periodã un ïpatnïbas pëdëjã
laikã (dzïvojamã platïba m
2
, mitrums, siltums, gaisma, ventilãcija,
tïrïba, üdens apgãde, kanalizãcija);
- dienas režïma ïpatnïbas (režïma ievërošana, atpütas ilgums,
miegs, personïgã higiëna);
- ëšana (regularitãte, biežums, daudzums, kaloritãte, daudzveidïba,
mïl lietot pãrãk karstus vai asus ëdienus, ievëro diëtu).
4.5. Kaitîgie ieradumi - smëkëšana, alkoholisms, nar-
komãnija, pãrmërïga kafijas, tëjas, medikamentu u.tml. lietošana
(no kãda vecuma, kãdã daudzumã, sistemãtiski vai periodiski).
4.6. Profilaktiskã potêšana un medikamentu nepanesîba:
- kãdas profilaktiskãs potes sanëmis pëdëjos trïs gados;
- kãdus medikamentus un kad lietojis;
- kãdi vietëjie vai vispãrëjie simptomi liecina par nepanesïbu.
4.7. Asins pãrliešana:
- kad, kãdã daudzumã, cik bieži pãrlietas asinis un to kom-
ponenti, kãdi vispãrëjie sarežgïjumi bijuši vërojami.
5. GIMENES ANAMNËZE
5.1. Dati par gimenes locekIiem:
- vecãki, brãli, mãsas, sieva, vïrs, bërni (vecums, nodarbošanãs,
pãrslimotãs slimïbas, kaitïgo faktoru ietekme uz vinu veselïbu);
- gimenes loceklu nãves gadïjumã norãdït gadu, kãdã vecumã miris,
un nãves iemeslu.
5.2. Dati par gimenes locekIu saslimšanãm, kas
saistïtas ar iedzimtïbu, pãrmantotïbu un var ietekmët citus
gimenes loceklus (asins saslimšanas, psihiskãs slimïbas, viel
mainas slimïbas, iedzimti attïstïbas traucëjumi, tuberkuloze,
AIDS, onkologiskãs saslimšanas u.c).
II. OBJEKTÎVAIS STÃVOKLIS
Objektïvã stãvokla izmeklëšana sãkas ar slimnieka vispãrëjã
stãvokla aprakstu un turpinãs ar konkrëto orgãnu sistëmu
izmeklëšanas datiem.
1. VISPÃRËJAIS OBJEKTÏVAIS STÃVOKLIS
1.1.Vispãrêjais slimnieka stãvokIa novêrtêjums
(apmierinošs, vidëja smaguma, smags, loti smags, agonãls).
1.2. Apzina (skaidra, aptumšota. Norãdït, ja ir miegainïba,
sopors, stupors, koma, uzbudinãjums, murgi, psihoze).
1.3. Slimnieka stãvoklis (aktïvs, piespiedu, pasïvs).
1.4. Sejas izteiksme (bez sãpju pazïmëm, ciešanu, uz-
budinãta).
1.5. Vecuma novêrtêjums (vizuãlã vecuma atbilstïba pases
vecumam).
1.6. Kermena uzbûve (astëniska, normostëniska, hi-
perstëniska). Augums (cm), svars (kg).
1.7. Ãda, nagi, mati
Ãda (jãnorãda, vai atrastie simptomi ir vispãrïgi vai vietëji):
a) krãsa (bãli rozã, sarkana, bãla, cianotiska, iedzeltena,
pelëcïga, brüngana);
b) mitrums (mërens, pastiprinãta svïšana, sausa);
c) turgors (labs, pazeminãts);
d) ãdas tïrïba (dzimumzïmes, asins izplüdumi, izsitumi, cülas,
izgulëjumi, rëtas, fistulas, sakasïjumi, ãdas lobïšanãs u.c);
e) ãdas temperatüra (paduses bedrïtë).
Mati (apmatojuma tips, attïstïbas pakãpe, defekti, krãsa, tïrïba,
elasticitãte).
Nagi (forma - pulkstenstikla veida utt., defekti, krãsa, plankumi).
1.8. Redzamãs gIotãdas (krãsa, mitrums, tïrïba - izsitumi,
cülas, noskrãpëjumi, tüska u.c).
1.9. Zemãda
- attïstïbas pakãpe (zemãdas tauki - nav, vãji attïstïti, mëreni vai
pãrmërïgi attïstïti);
- pastozitãte un tüskas (to raksturojums un galvenã lokalizãcija).
1.10. Limfmezgli
- atseviški aprakstït augšëjãs, vidëjãs un apakšëjãs grupas
limfmezglus (redzama palielinãšanãs, vai var noteikt palpë-
jot, izmëri, konsistence, virsma, kustïgums, sãpïgums pie pal-
pãcijas).
1.11. Vairogdziedzeris
- struma no 0-5 pakãpei (palielinãšanãs redzama vai iztaustã
ma, tãs simetriskums, izmëri, konsistence, virsma, kustïgums,
sãpïgums pie palpãcijas).
1.12. Muskuli
- attïstïbas pakãpe, tonuss, spëks - salïdzinoši, sãpïgums -
pastãvïgs, pie kustïbãm vai palpãcijas.
1.13. Kaulu un locîtavu sistêma:
Galvaskauss, mugurkauls, krüšu kurvis, iegurnis, ekstremitãtes
(proporcionalitãte, simetriskums, deformãcijas, izliekumi, sãpïgums
- pastãvïgs vai palpëjot, atškirïba ekstremitãšu simetriskãs vietãs).
21
22
KIRURGIJA ø KI RURGI SKA SLI MNI EKA I ZMEKLÊŠANA
Locïtavas - izmeklëjot orientëties pëc kaulu izaugumiem un to
savstarpëjã novietojuma (sãpïgums, krepitãcija, aktïvo un pasïvo
kustïbu apjoms).
2. ELPOŠANAS ORGÃNU SISTËMA
2.1. Augšêjie elpošanas ceIi:
Deguns:
a) forma (asimetrisks, sedlveida, plakans u.c.),
b) elpošana caur degunu (brïva, traucëta, caur vienu vai abãm
nãsïm),
c) atdalïjumi (glotas, asinis, strutas u.c).
Balsene:
a) balss (skala, klusa, tïra, aizsmakusi, afonija),
b) elpošana caur balseni (brïva, traucëta),
c) sãpïgums runãjot vai palpëjot.
2.2. Krûšu kurvis
A p s k a t e :
a) forma (normostëniska, astëniska, hiperstëniska), de-
formãcijas, epigastrãlais lenkis, starpribu spraugas, atslëgas kauls,
lãpstinas;
b) elpošanas tips (krüšu, vëdera, jaukts);
c) elpošanas kustïbu raksturojums (simetriskums, ritrnis-kums,
dzilums, biežums 1 min., patologiski elpošanas veidi);
d) krüšu kurvja elpošanas raksturojums cm.
P a I p ã c i j a : sãpïgi punkti, rezistence vai tüskas, balss
drebëšana.
P e r k u s i j a :
a) perkutoras skanas raksturojums (skaidra, dobja, kastes
skana, timpanïts);
b) salïdzinošã perkusija (precïzi noteikt katras skanas
robežu pëc topogrãfiskãm lïnijãm abãs krüšu kurvja pusës -
uz atslëgas kaula, ribãm, starp ribãm).
A u s k u l t ã c i j a :
a) salïdzinošã auskultãcija - noteikt elpošanas raksturu
simetriskãs vietãs (vezikulãra - pavãjinãta vai paasinãta bronhiãla,
bronhovezikulãra, amforiska, metãliska, sakadëta);
b) patologiskie trokšni (norãdït lokalizãciju vertikãlã un
horizontãlã virzienã): sausi trokšni (svilpjoši, dücoši), mitri trokšni
(zvanoši, klusinãti, sïkburbulaini vai rupjburbulaini, krepitãcija,
pleiras berzes troksnis).
3. SIRDS UN ASINSVADU SISTËMA
3.1. Sirds un lielo asinsvadu izmeklêšana
A p s k a t e (sirds kupris, galotnes grüdiens - norãdït loka-
lizãciju, epigastrãlãs un citas pulsãcijas sirds un lielo asinsvadu
rajonã, vënu pildïjums uz kakla). P a I p ã c i j a :
a) sirds galotnes grüdiena noteikšana, nosakot ribstarpu
attiecïbu pret medioklavikulãro lïniju (spëks, plašums, sinhroni tã
te);
b) sajütamãs pulsãcijas citos sirds rajonos vai uz lieliem
asinsvadiem (simetriskãs vietãs un jugulãrã bedrïtë);
c) noteikt sistoliskãs un diastoliskãs drebëšanas lokalizãcijas
intensitãti.
A u s k u l t ã c i j a :
a) sirdsdarbïbas ritms (ritmisks, aritmisks - sinusa ekstra-
sistoles, mirdzaritmija u.c);
b) sirds saraušanãs frekvence (tahikardija, bradikardija,
aritmija, norãdït, cik reizes min.),
c) sirds toni (konstatëjot izmainas, norãdït vietu, kur tãs
izklausa, skalums, dalïšanãs, dubultošanãs, skanïgums);
d) pirmã tona raksturojums uz galotnes - pastiprinãts,
pavãjinãts, otrã tona akcents uz aortas vai plaušu artërijas;
e) izklausãmie trokšni (trokšnu veids - ekstrakardiãls, kar-diãls
- sistolisks, presistolisks, diastolisks, sistolodiastolisks; intensitãte -
ass, mërens, vãjš; ilgums - ilgs, ïss; maksimãlãs intensitãtes
izklausïšanas vieta un izstarošana uz citiem rajoniem; dinamika -
pastãvïga, mainïga).
3.2. Perifêro asinsvadu izmeklêšana:
A p s k a t e :
a) artëriju un vënu redzamãs pulsãcijas,
b) vënu paplašinãjumi, norãdot vietu un pakãpi.
P a I p ã c i j a :
a) perifëro artëriju sieninas (elasticitãte, izlocïjumi), vënu
sieninas (sabiezëjumi un sãpïgums);
b) radiãlãs artërijas pulsa raksturojums (biežums vienã minütë;
ritms - ritmisks, neritmisks; uzrãdït aritmijas tipu; spraigums -
normãls, pastiprinãts, mïksts pulss; lielums - pilns, mazs, augsts,
zems, pulsa deficïts);
c) pulsa raksturojums uz visãm taustei pieejamãm peri-fërãm
artërijãm, norãdot simetriskumu un pildïjumu.
A u s k u l t ã c i j a : patologisko trokšnu un tonu noteikšana
(stenotiskie).
A r t e r i ã l ã s p i e d i e n a n o t e i k š a n a (uz abãm
rokãm).
4. GREMOŠANAS ORGÃNU SISTËMA
4.1. Mutes dobuma izmeklêšana
Lûpas: krãsa (sãrtas, bãlas, cianotiskas), mitrums, virsma
(plïsumi, herpes, noskrãpëjumi).
Mutes dobuma gIotãda: krãsa, mitrums, virsma (aplikumi,
pigmentãcija, cülinas), smaganu raksturojums (sãrtas, hipe-
remëtas, bãlas, irdenas, asinojošas, vai apnem zobu kaklinus).
Zobi: zobu formula ar nosacïtiem kariozo, kustïgo, mãkslïgo zobu
apzïmëjumiem un zobu iztrükumu (apzïmëjumus atšifrët). Mêle:
a) raksturojums: krãsa (sãrta, sarkana, avenu), mitrums,
virsma (garšas kãrpinu attïstïbas pakãpe, zobu nospiedumi,
plïsumi, cülas u.c);
b) aplikuma raksturojums: nedaudz, mëreni, stipri, ap
likumu krãsa un izplatïba;
c) mëles tüska.
Rîkles gals: krãsa, mitrums, aplikuma raksturs, tüskainïba.
Mandeles: salïdzinãt simetriski (izmëri - nepalielinãtas, hi-
pertrofëtas; krãsa; aplikumi - krãsa, izplatïba, daudzums). Smaka
no mutes (foetor ex ore): raksturot smaku un intensitãti.
4.2. Vêdera izmeklêšana
A p s k a t e :
a) lïmenis (virs krüšu kurvja lïmena iekritis, izspiedies);
b) forma (laivveida, bumbveida, vardes veida), asimetrija -
uzrãdït lokalizãciju;
c) piedalïšanãs elpošanã (brïva, ierobežota, nepiedalãs);
d) vëdera dobuma sienas raksturojums, norãdot atrasto
izmainu lielumu un lokalizãciju (hiperëmija, pigmentãcija, rëtas,
fistulas, trüces, redzamã peristaltika, venozãs kolaterãles). P a I p ã
c i j a :
a) virspusëjã orientëjošã palpãcija: noteikt sãpïguma zonas
un punktus, muskulatüras tonusu (normãls, paaugstinãts,
pazeminãts) un muskulatüras aizsardzïbas spëjas, rezis-tenci
(vietëja, difüza), veidojumus vëdera sienã, vëdera taisnãs
muskulatüras diastãzi, trüces. Trücëm norãdït lielumu, formu,
sãpïgumu, iespëju reponët, izmërus trüces vãrtiem, klepus grüdiena
simptomu;
b) vëdera plëves kairinãjuma simptoma noteikšana -
Blumberga simptoms;
c) dzilã slïdošã kunga un zarnu palpãcija (kunga lielãs un
mazãs kurvatüras un prepilorãs dalas palpãcija - palpãcijas
iespëjas, virsma, sãpïgums, kustïgums; ja atrod patologiskus
veidojumus, uzrãdït lielumu, konstistenci, virsmu, kustïgumu,
sãpïgumu), resno un tievo zarnu palpãcija;
d) zarnu urkškëšanas un šlakstëšanas noteikšana kungï un
zarnãs, Matjë (Mathius) simptoms. P e r k u s i j a :
a) sãpes pie perkusijas (vietëjas vai vispãrëjas);
22
23
KI RURGI SKA SLI MNI EKA I Z MEKLÊŠANA ø KIRURGIJA
b) perkutoras skanas raksturs (meteorisms);
c) norobežota vai brïva škidruma noteikšana vëdera dobumã;
d) trüces gadïjumã noteikt perkutoras skanas raksturu virs
trüces maisa (pieslãpëjums vai timpanïts). A u s k u l t ã c i j a :
zarnu peristaltikas izklausïšana (apmierinoša, pastiprinãta - norãdot
lokalizãciju, pavãjinãta, nav).
4.3 Aknu, žultspûsIa un aizkunga dziedzera izmeklêšana P
a I p ã c i j a :
a) aknu apakšëjã robeža (cik cm zem ribu loka pa labo
medioklavikulãro lïniju, raksturot aknu malu - formu, konsistenci,
sãpïgumu, virsmu);
b) žultspüsla rajons - sãpïgums, muskulu rezistence, iespëjas
palpët žultspüsli, Kurvuazjë (Courvoisier) simptoms;
c) sãpïgo punktu un zonu noteikšana - Ortnera (Ortner)
simptoms, Mërfija (Murphy) simptoms, phrenicus simptoms;
d) holedohopankreãtiskã zona - aizkunga dziedzera galvinas,
kermena un astes palpãcija, Meijo - Robsona (Mayo -Robson)
simptomi.
P e r k u s i j a : aknu topogrãfiskã perkusija.
4.4. Liesas izmeklêšana:
P a l p ã c i j a - iespëja izpalpët (cik cm zem ribu loka), sã-
pïgums, konsistence (mïksta, cieta), virsma (gluda, nelïdzena).
4.5. Taisnãs zarnas izmeklêšana (per rectum)
A p s k a t e : iekaisuma pazïmes, ãrëjie hemoroidãlie mez
gli, audzëji, plïsumi, fistulas.
P a l p ã c i j a :
a) sfinktera tonuss (normãls, atonisks, paaugstinãts),
b) ampulas saturs (fekãlijas - krãsa, formëjums, konsistence,
asins klãtbütne, glotas, strutas u.c; tukša, uzpüsta ampula),
c) sãpïgu punktu noteikšana, palpë secïgi visas taisnãs zarnas
sieninas, Duglasa (Douglas) dobuma palpãcija,
d) patologisku veidojumu noteikšana (iekšëjie hemoroidãlie
mezgli, infiltrãti, audzëji),
e) vïriešiem - prostatas palpãcija (sãpïgums, virsma, kon-
sistence).
5. UROGENITÃLÃ SISTËMA
5.1. Nieres un urînizvadceIi
J o s t a s r a j o n a a p s k a t e (uztükums, apsãrtums).
P a l p ã c i j a :
a) nieru palpãcija, pacientam gulot uz muguras, sãniem un
stãvus (vai ir palpëjamas, lielums, virsma, konsistence, kustïgums,
sãpïgums);
b) palpãcija pa urïnizvadu gaitu, norãdot sãpošo punktu
lokalizãcju, urïnpüsla palpãcija.
P e r k u s i j a :
a) urïnpüsla (ja perkutorã robeža ir virs simfïzes, uzrãdït, cik
cm);
b) nieru rajona apklauvëšana.
5.2. Ãrêjie dzimumorgãni
A p s k a t e :
a) ãrëjie dzimumorgãni (attïstïbas pakãpe, izspïlëjumi,
apsãrtumi);
b) piena dziedzeri sievietëm (attïstïbas pakãpe, forma,
simetriskums, krãsas maina, krüts galina stãvoklis).
P a l p ã c i j a :
a) vïriešiem izpalpët sëkliniekus, piedëklus, sëklas kanãlu
(noteikt lielumu, virsmu, konsistenci, sãpïgumu), izmeklët
cirkšna kanãla ãrëjo atveri;
b) sievietëm krüts dziedzera izmeklëšana (sacietëjumi,
patologiski veidojumi, izdalïjumi no krüts galina).
6. NERVU SISTËMA
6.1. PsihoemocionãIã sfêra:
- kontakts ar apkãrtni;
- kritika (pazeminãta, saglabãta);
- atmina (saglabãta, pazeminãta, retrogrãdã amnëzija);
- garastãvoklis (mierïgs, uzbudinãts, lïdzsvarots, raudulïgs, straujas
garastãvokla mainas).
6.2. Galvas smadzenu nervi
Redze - redzes asums abãs acïs (saglabãts, pazeminãts, nav).
Acu plakstini (vai nosedz acu ãbolus, ptosis, mirkškinãšana).
Acu spraugas (platums, simetriskums). Acu
ãboli:
- stãvoklis orbïtã (normãls, eksoftalms, endoftalms),
- kustïgums (brïvs, ierobežots),
Acu gIotãda (krãsa, hiperëmija, erozijas u.c). Acu zîIîtes (forma,
lielums, simetrija, tiešã un netiešã reakcija uz gaismu - dzïva,
pazeminãta, nereagë). KorneãlSe refleksi abãs pusës.
Sejas simetrija mierã un kustoties (pieres krokas, mute, na-
zolabiãlãs krokas).
Dzirde abãs pusës (saglabãta, pazeminãta, nav). Mêle (kustïbu
apjoms, novirze uz sãniem, to izbãžot, runa -izmainïta,
neizmainïta).
5.3. Kustîbu sfêra:
- roku, kãju kustïbu apjoms (aktïvs vai pasïvs), poza, gaita
(brïva, izmainïta).
5.4. Jušanas sfêra:
- jutïgums pa nerva gaitu;
- virspusëjã jušana (ãdas taktilã, sãpju, t°jutïba);
- dzilã jušana (kustïbu stãvokla sajüta).
5.5. Meningeãlie simptomi: pakauša rigiditãte, Ker-niga
(Keming) simptoms.
5.6. Vegetatîvã nervu sistêma:
- ãdas un tãs derivãtu trofiskãs izmainas;
- sekretorã funkcija (pãrmërïga svïšana);
- vazomotorãs funkcijas - dermogrãfisms, Ašnera reflekss.
III. LOKÃLAIS STÃVOKLIS
Lokãlais stãvoklis kirurgijã jãapraksta detalizëti. Slimniekus ar
ekstremitãtes bojãjumu izmeklë, salïdzinot simetriskãs vietas slimã
un veselã ekstremitãtë. Katram nãkamajam izmeklëšanas etapam
logiski jãpapildina iepriekšëjais. ïpaši svarïgi izmeklët ekstremitãti
perifëri no bojãjuma (traumas) vietas. Nekad neizmeklët tikai bojãto
vietu.
1. KIRURGISKÃ INFEKCIJA
(Adas, zemãdas, irdeno saistaudu, kaulu un locïtavu saslimšanas)
1.1. Apskate:
- ekstremitãtes novietojums (ja bojãta ekstremitãte) - aktïvs, pasïvs,
piespiedu; kustïbu apjoms;
- ãdas krãsa (norãdït izmainu tiešu lokalizãciju, intensitãti,
izplatïšanos pa limfvadu vai virspusëjo vënu gaitu);
- pietükums, deformãcija (lokalizãcija, izplatïba);
- brüces, cülas, fistulas, nekrozes u.c. (izmëri, ãrëjais izskats);
- krãsa, aplikumi, granulãcijas u.c, malu raksturs, apkãrtëjo audu
stãvoklis - trofiskãs izmainas, izdalïjumi - daudzums, smaka, krãsa.
1.2. Palpãcija:
- vietëjs sãpïgums - norãdït lokalizãciju;
- ãdas stãvoklis (izmainas, mitrums, turgors, kustïgums, tüska),
norãdït izmainu lokalizãciju;
- muskulu stãvoklis (attïstïbas pakãpe, tonuss);
- patologisko izmainu raksturojums (infiltrãti u.tml., lielums, malu
raksturojums, virsma, konsistence - mïksta, cieta, elastïga,
fluktuëjoša), kustïgums, veidojuma pulsãcija;
- regionãlie limfmezgli (palpëšanas iespëja - izmëri, konsistence,
virsma, sãpïgums palpëjot, brïvi vai saauguši).
23
24
KIRURGIJA ø KI RURGI SKA SLI MNI EKA I Z MEKLÊŠANA
2. MAGISTRÃLO ARTËRIJU SASLIMŠANAS
2.1. Apskate (ekstremitãtes apskatït simetriski un deta
lizëti):
- ãdas krãsa, norãdït precïzu izmainu lokalizãciju;
- trofiskas izmainas (ãdas apmatojuma izzušana, nagu deformãcija
vai augšanas traucëjumi, ekstremitãtes samazinãšanãs izmëros);
- brüces, cülas, nekrotiskas izmainas (ãrëjais izskats, izmëri, malu
raksturojums, apkãrtëjo audu raksturojums, izdalïjumu
raksturojums);
- saplakušu zemãdas vënu konstatãcija, tüskas (lokalizãcija,
izplatïba);
- aktïvo kustïbu iespëjamïba.
2.2. Palpãcija:
- vietëjs sãpïgums (norãdït lokalizãciju);
- ãdas stãvoklis (izmainas, mitrums, turgors, kustïgums, tüskas,
jušanas traucëjumi);
- muskulu stãvoklis (attïstïbas pakãpe, tonuss, sãpïgums pai-pëjot,
spëks - salïdzinoši);
- arteriãlã pulsa noteikšana uz visãm palpãcijai pieejamãm vietãm
(noteikt ritmu, simetriskumu abãs pusës, raksturot pildïjumu).
2.3. Auskultãcija:
- miega artërijas, vëdera aortas, apakšëjo un augšëjo ekstre
mitãšu magistrãlãs artërijas (noteikt sistoliskã trokšna klãtbüt
ni, pildïjumu, simetriskumu).
3. VËNU UN LIMFVADU SASLIMŠANAS
3.1. Apskate (ekstremitãtes vërot simetriski):
- ãdas krãsa (cianoze, hiperëmijas rajoni, pigmentãcijas izmainas
u.c), precïzi norãdït lokalizãciju, intensitãti, izplatïbu pa virspusëjo
vënu gaitu;
- ãdas virsma, paplašinãtãs zemãdas vënas vai pastiprinãts
koiaterãlu zïmëjums (lokalizãcija, izplatïbas pakãpe);
- tüskas, pietükums (lokalizãcija, izplatïbas pakãpe);
- brüces, cülas, nekrozes u.c. (raksturojumu skat. sadalã "kirurgiskã
infekcija");
- aktïvo kustïbu iespëja un apjoms.
3.2 Palpãcija:
- lokãls sãpïgums (virspusëjs, dzilš, lokãls, difüzs, pa asinsvadu
külïšu gaitu);
- ãdas stãvoklis (tãs mitrums, turgors, kustïgums, tüska, jušanas
traucëjumi);
- muskulu stãvoklis, attïstïbas pakãpe, tonuss;
- patologiski veidojumi (sacietëjumi pa virspusëjo vënu gaitu,
infiltrãti u.c), to lielums, robežu raksturojums, virsma, konsistence,
kustïgums, pulsãcijas, regionãlie limfmezgli.
3.3. Ekstremitãtes apjomi, izmainas (simetriski noteiktã
attãlumã no kaulu izaugumiem).
3.4. Pie apakšêjo ekstremitãšu vênu saslimšanas noteikt:
Trendelenburga pãrbaudi, Delbë - Pertesa (Perthes) - Marša provi,
Prata pãrbaudi.
4. EKSTREMITÃTES TRAUMATISKI BOJÃJUMI
1.1. Apskate:
- ekstremitãšu stãvoklis (aktïvs, pasïvs, piespiedu);
- rupjas izmainas (locïtavu patologiski stãvokli, locïtavu virsmu
savstarpëjo attiecïbu novirzes, ekstremitãtes ass izmainas);
- bojãtais rajons:
a) precïza lokalizãcija, ãdas krãsa, pietükums, deformãcija;
b) brüces, cülas, fistulas u.c. (lielums, ãrëjais izskats, malu
raksturojums, izdalïjumu raksturs un daudzums), apkãrtëjo audu
raksturojums;
c) izmainas virs un zem bojãjuma vietas (ãdas krãsa, pie-
tükums u.c.)
- slimniekam stacionãrã:
a) redzamais ekstremitãtes novietojums (kãdas locïtavas, par
cik grãdiem fiksëtas fleksijã, ekstensija abdukcijã, addukci-jã vai
rotãcijã, salïdzinot ar locïtavu normãlo stãvokli);
b) fiksãcijas panëmiens (ekstensija, gipša pãrsëja veids utt.);
c) ekstensijãm norãdït veidu un ekstensijas vietu, svaru;
d) kompresijas - distrakcijas aparãtiem jãnorãda veids,
vieta, fiksëjošie punkti.
1.2. Palpãcija (jãpalpë simetriski, orientëjoties pëc
kaulu izaugumiem un to savstarpëjã novietojuma):
- vietëjs sãpïgums (virspusëjs, dzilš, ierobežots vai izplüdis);
- ãda (temperatüras izmainas, mitrums, kustïgums, turgors, tüska,
jušanas traucëjumi);
- muskulu stãvoklis (attïstïbas pakãpe, tonuss);
- arteriãlã pulsa palpãcija (salïdzinoši raksturot pildïjumu);
- patologiskie veidojumi (lielums, robeža, pãrvietojamïba, virsma,
konsistence, fluktuãcija);
- kaulu un locïtavu sistëmas stãvoklis (pasïvo kustïbu iespëjamïba,
rupji trokšni un krepitãcija pie kustïbãm, deformãciju lokalizãcija un
izmëri, patologisks kustïgums);
- slimniekiem, kas ãrstëjas stacionãrã ar uzliktu ekstensiju, palpët
lüzušo kaulu fragmentu galus.
1.3. Auskultãcija:
- pietükuma vietã (sistolisks troksnis pie magistrãlã asinsvada
bojãjuma);
- cietušajam ar bojãtãm locïtavãm, izpildot pasïvas kustïbas,
konstatë patologisku troksni virs locïtavas (norãda ilgumu, raksturu,
krepitãciju).
1.4. Kustîbu apjoma noteikšana locîtavãs:
- bojãtãs ekstremitãtes aktïvãs kustïbas (norãdït locïtavu, kãdas
kustïbas - fleksijã, ekstensija, rotãcija, abdukcijã, addukci-ja, par cik
grãdiem iespëjama);
- pasïvãs kustïbas (pëc tãdas pašas shëmas);
- plakne, kãdã locïtava fiksëta (cik liels ir iespëjamo kustïbu
apjoms).
1.5. Ekstremitãtes mêrîjumi:
- visas ekstremitãtes garums;
- atseviški augšdelma un apakšdelma, augšstilba un apakšstilba
garumi;
- apkãrtmëra mërïjumi (norãdït attãlumu cm simetriskãs vietãs no
noteiktãm kaulu vietãm).
1.6. MuskuIu spêka noteikšana:
- salïdzinoši novërtët spëku simetriskãs muskulu grupãs (vie
nãds, nedaudz vai izteikti samazinãts, vai pilnïga paralïze).
1.7. Ekstremitãtes funkcija kopumã:
- pãrbauda, kã slimnieks izpilda vinam pierastu darbu vai kustïbu;
- novërtët funkciju (saglabãta, pazeminãta, nav).
PAPILDUS IZMEKLÊŠANAS METODES
Papildus izmeklëšanas metodes ietver:
1. Laboratoriskos izmeklëjumus (klïniskie, biokïmiskie, se-
rologiskie, bakteriologiskie, citologiskie un histologiskie).
2. Radiologiskos izmeklëjumus (krüšu kurvja orgãnu fluo-
rogramma, pãrskata un kontrastëjošãs rentgenogrammas,
ultrasonogrãfija un datortomogrãfija).
3. Elektrofiziologiskos izmeklëjumus (elektrokardiogram-ma,
elektroencefalogrãfija, elektromiogrãfija u.c).
4. Endoskopiskos izmeklëjumus (cistoskopija, gastrosko-pija,
laparoskopija, bronhoskopija u.c).
5. Funkcionãlãs izmeklëšanas metodes (regionãlãs asinsrites
izmeklëjumi, doplerogrãfija u.c).
6. Citus izmeklëjumus, kuri nepieciešami konkrëtajam slim-
niekam.
24
25
KI RURGI SKA SLI MNI EKA I ZMEKLÊŠANA ø KIRURGIJA
1. LABORATORISKIE IZMEKLÊJUMI
(asinis, urïns, brücu izdalïjumi, operãciju materiãls, biop-sijas
u.c).
ASINSAINA
Asinsainai asinis nem no vënas vakuteineros, vai arï at-
seviškos gadïjumos no pirksta mikrovetës, kuras satur anti-
koagulantu EDTA. Stingri jãievëro atzïme, lïdz kurai jãnonem
asinis. Pëc asins nonemšanas tãs nekavëjoties jãsajauc, lai ne-
rastos asins recekli. Sajauc, 5 - 6 reizes pasvãrstot slëgtu stobrinu
par 180°.
Lai iegütu pareizus datus, asinsanalïzes izdara ar dažãdiem
hematologiskiem analizatoriem, kuri dod arï dalëju leikocïtu šünu
diferenciãciju (3 vai 5 rãdïtãjus), kã arï papildus rãdïtãjus.
N o r m ã l i e r ã d ï t ã j i : WBC (white blood celis) - leikocïti
4,1- 8,7 x 10
9
/l; RBC (red blood celis) - eritrocïti sievietëm 3,5-5,0 x
10
12
/l; vïriešiem 3,8-5,3 x 10
12
/l;
HCB (hemoglobin) - hemoglobïns sievietëm 112-150 g/l;
vïriešiem 120-154 g/l;
PLT (platelet) - trombocïti 150-400 x 1071; HCT (hematocrit) -
hematokrïts sievietëm 35-42%; vïriešiem 38-46%;
MCV (mean corpuscular volume) - vidëjais eritrocïtu tilpums netieši
norãda uz eritrocïtu izmëriem 83 - 100 f/l; MCH (mean corpuscular
hemoglobin) - vidëjais hemoglobïna piesãtinãjums vienã
eritrocïtã (lïdzvërtïgs rãdïtãjs krãsu indeksam) 27-33 pg;
MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) - Hb vidëjã
koncentrãcija vienã eritrocïtã ir 320-360 g/l (netieši liecina par
eritrocïtu krãsu izmainãm - polihromãziju); RDW (distribution of red
blood celis) - eritrocïtu variabilitãte (anizocitoze) 11,5-14,5%;
MPV (mean platelet volume) - vidëjais trombocïtu tilpums 7-12 f/l;
PDV (platelet celis distribution variabilitv) - trombocïtu variabilitãte
(anizocitoze) 12 - 18%.
MCH normãls lielums ir normohromas anëmijas ga-
dïjumã, palielinãs hiperhromas anëmijas gadïjumã. Šis rãdïtãjs var
büt palielinãts arï aknu funkciju traucëjumu gadïjumã (piemëram,
aknu ciroze). Tas samazinãs, ja ir hipohromã anëmija, kad traucëta
Hb sintëze dzelzs deficïta dël.
MCV netieši raksturo eritrocïtu izmërus; ja rãdïtãjs ir zem
8 f/l - mikrocïti, ja virs 100 f/l - makrocïti. MCV pazeminãts -
mikrocitãra anëmija, dzelzs deficïta anëmija. Tas notiek, ja ir
hroniski asins zudumi, eritrocïtu hemolïze u.c.
MCHC paaugstinãs virs 360 g/l hiperhromas anëmijas un
hiperlipëmijas gadïjumã, jaundzimušiem samazinãs zem 320 g/l, ja
ir hipohromã anëmija (Fe deficïts). EGA - eritrocïtu grimšanas
ãtrumu - var noteikt, izmantojot:
1) automãtus - automatizëti pëc Vestergrëna metodes, kad
asinis nem speciãlos vakuteineros, kuri domãti EGA noteikšanai no
venozãm asinïm. Normãls EGA ir 1-20 mm stundã kapilãrãs asinïs;
2) mikrometodi - no pirksta pëc Pencenkova metodes. Te
normãlã grimšana vïriešiem ir 2-10 mm/st; sievietëm 5-15 mm/st.
Salïdzinoša Vestergrëna un
Pancenkova metode (aptuveni).
Vestergrëna 30 40 50 60 70 80 90 10
Pencenkova 23~t30! 37
H
43 50 56 63 i 7C
Analizëjot Er, Hb un eritrocïtu ražotãjus, varam noteikt anëmiju
veidu.
H e m o l ï t i s k ã a n ë m i j a . Normãli MCV, MCH un
RDW lielumi, kas kombinëjas ar zemu Hb un Er skaitu.
M e g a i o b l a s t i s k ã a n ë m i j a . Augsti MCV, MCH
un RDVV rãdïtãji uz zema Hb un Er fona. D z e l z s
d e f i c ï t a a n ë m i j a . Zemi MCV, MCH rãdïtãji un zems
Hb, bet normãls Er skaits un augsts RDVV. L e i k o c ï t u
f o r m u l a ir dažãdu leikocïtu veidu procentuãlã attiecïba asins
uztriepë:
St 1-5%
Sa 50-70%
Eo 1-5%
Ba 0-1%
Lu 20-40%
Mo 2-10%
Retikulocïti 1-15%o Eritrocïtu osmotiskã rezistence -
minimãlã 0,48-0,46% Na Cl konc, maksimãlã - 0,28 - 0,32 Na Cl%
konc. N e i t r o f ï l i j u (neitrofïlo leikocïtu skaita palielinãšanãs)
novëro iekaisuma gadïjumos, intoksikãcijãs (urëmija, acidoze u.c),
pëc asins zaudëjuma, audu nekrožu gadïjumã, septiskos,
strutojošos procesos. Smagos gadïjumos pavadïta ar novirzi pa
kreisi, t.i., paaugstinãs St, pat parãdãs mielocïti, kã arï novëro
degeneratïvas izmainas neitrofïlos leikocïtos -toksisko
graudainïbu, vakuolas citoplazmã. Neitropëniju (neitrofïlo
leikocïtu samazinãšanos) novëro, ja ir medikamentu intoksikãcija,
agranulocitoze, vëdera tïfs. E o z i n o f ï l i j a attïstãs alergiskos
procesos, parazitãrãs saslimšanãs. Sastopama arï medikamentozã
eozinofïlija (antibiotikas sulfanilamïdi u.c).
M o n o c i t o z e vërojama akütãs infekcijãs, relatïva mo-
nocitoze raksturïga vïrusu hepatïtam. M o n o c i t o p ë n i j a
vërojama smagos septiskos stãvoklos.
L i m f o c i t o z e ir relatïva pie vïrusu saslimšanãm - gripas,
vïrusu hepatïta, agranulocitozes, kã arï rekonvalescences periodã
pëc akütãm infekcijãm.
L i m f o p ë n i j a sastopama akütos iekaisuma procesos, in-
toksikãcijãs.
SEROZO DOBUMU ŠKIDRUMU IZMEKLËŠANA
Visus serozo dobumu škidrumus iedala eksudãtos un
transudãtos.
Eksudati rodas iekaisuma rezultãtã un nereti satur arï mikro-
organismus.
Transudãti - tiem nav iekaisuma rakstura, tos rada asins seruma
izsvïdums caur asinsvada sienu sakarã ar asins cirkulãcijas
izmainãm (labã ventrikula nepietiekamïba, hipoproteinëmija, aknu
perenhïmas bojãjumi, nefrotiskais sindroms, traucëjumi elektrolïtu
vielu mainã).
Visus serozã dobuma škidrumus izmeklëjot, jãnosaka to
vispãrëjais raksturs (serozs, serozi fibrinozs, serozi strutains,
strutains, hemorãgisks, hilozs).
Izmeklëšanai jãnosüta viss iegütais materiãls.
Izmeklëjot nosaka iegütã materiãla reakciju, parasti tã ir vãji
sãrmaina. Lai diferencëtu transudãtu no eksudãta, nosaka:
1) ïpatnëjo svaru - transudãtiem tas ir 1,002 - 1,015, ek-
sudãtiem - lielãks par 1,015;
2) Rivalta provi (eksudati satur seromucinu, kas sarec
etikskãbes ietekmë, t.i., dod pozitïvu reakciju, transudãti -
negatïvu);
3) olbaltumu; olbaltums transudãtos ir 5 - 25 g/litrã, ek
sudãtos - vairãk par 25 g/litrã.
Albumïna/globulïna koeficients transudãtos ir 2,0-4,0.
Albumïna/globulïna koeficients eksudãtos - 0,5-2,0.
M i k r o s k o p i s k i i z m e k l ë :
a) natïvos preparãtus, kurus gatavo, centrifugëjot izmeklëjamo
materiãlu un gatavojot preparãtu no nogulsnëm. Mikroskopiski
redzes laukã novërtë formelementu daudzumu - leikocïtus un
eritrocïtus, serozo dobumu izklãjëjšünas - me-zotëliju. Meklë arï
aizdomïgus šünu sakopojumus, kurus diferencë krãsotos
preparãtos un novërtë sïkãk. Dažreiz redza-
25
26
KIRURGIJA ø KI RURGI SKA SLI MNI EKA I Z MEKL ÊŠANA
mi tauku pilieni - hilozos vai arï strutainos eksudãtos, ja tur daudz
sabrukušu šünu, un holesterïna kristãli - tuberkulozes gadïjumos,
vecos izsvïdumos;
b) krãsotos preparãtus analizë sïkãk un diferencë šünas:
• neitrofïlos leikocïtus - parasti eksudãtos, ja sãkusies infekcija;
• eozinofïlos leikocïtus - alergisko reakciju, tuberkulozes un
laundabïgo audzëju gadïjumos;
• histiocïtus - iekaisuma procesos;
• plazmocïtus - eksudãtos, ja ieilguši procesi;
• makrofãgus - strutainos pleirïtos, ja ir asins izplüdums plei-rãlã
dobumã;
• Simfocïtus - nedaudz ikvienã saslimšanã, daudz, ja ir tuberkuloze
un serozi izsvïdumi (30 - 40%).
Leikocïtus novërtë procentos, t.i., diferencëjot 100 šünas.
Apraksta mezotëlija šünas, to morfologiju un izmainas. Ja
atrod šünu komplektus, novërtë to atipiju vai laundabïbu. Eritrocïtus
atrod ikvienã serozã dobuma škidrumã, tie rodas punkcijas
rezultãtã, traumu un jaunveidojumu gadïjumã.
URÏNA ANALÏZE
Lai iegütu pareizus klïniskãs urïna analïzes datus, nepie-
ciešams svaigs rïta urïns. Svarïgi, lai sieviete urïnu savãktu pëc rïta
tualetes (apmazgãšanãs).
Nosaka fizikãli kïmiskãs ïpašïbas un kïmisko sastãvu, veic
mikroskopisko izmeklëšanu.
Urîna fizikãli kîmiskãs îpašîbas.
Norma - svaigs dzidrs urïns, krãsa - salmu dzeltena, atkarïga
no pigmenta urohroma. Urïna krãsu var ietekmët žults pigmenti,
asinis un to derivãti, perfirïns, medikamenti, barïbas vielas. Urïna
dulkojumu var radït sãli, formelementi, baktërijas.
Urïna relatïvais blïvums liecina par nieru koncentrãcijas spëju.
Norma no 1,012 - 1,025, to nosaka ar areometru (urometru).
Paaugstinãts relatïvais blïvums novërojams, ja bijis liels škidruma
zudums (svïšanas, vemšanas, caurejas, apdegumu, sastrëguma
tipa sirds slimïbu u.c. gadïjumos).
Nieru koncentrãcijas spëjas pavãjinãs un relatïvais blïvums
pazeminãs, ja tiek uznemts liels škidruma daudzums, notiek
ilgstoša badošanãs, ja uzturã trükst olbaltumvielas, ja izzüd tüskas
vai uzsücas eksudãti un transudãti, kã arï nieru slimïbu gadïjumos.
Nieru funkcionãlo spëju pãrbaudei izmanto Zimnicka raudzi.
Pãrbaudi veic ik pëc 3 stundãm, nosakot urïna relatïvo blïvumu
mainu diennaktï. Normãla ir vãji skãba vai neitrãla urïna reakcija
(pH 5,0-7,0), sãrmaina - cistïta gadïjumã, kã arï, ja zudusi spëja
izdalït metabolisma produktus (nespëja izdalït H jonus).
Urîna kîmiskã izmeklêšanã nosaka tãs sastãvdalas, kuru
normãiã urïnã nav, bet kas parãdãs patologijas gadïjumã
(proteinürija, glikozürija, žults pigmenti, ketonvielas, amilãze,
hematürija).
Proteinûrija - palielinãts olbaltuma daudzums urïnã; vesela cilvëka
urïnã ar parastãm laboratoriskãs izmeklëšanas metodëm olbaltumu
neatrod, tãdël atzïst, ka normã tã nav.
Izškir:
1) f i z i o l o g i s k o jeb f u n k c i o n ã l o pro-
teinüriju, kas nav saistïta ar nieru slimïbãm un ir pãrejoša. No
vëro drudža gadïjumos, pëc bagãtïgas olbaltuma uznemšanas
ar barïbu, pëc spëcïgãm emocijãm, fiziskãs slodzes;
2) p a t o l o g i s k o jeb n i e r u proteinüriju;
3 ) ã r p u s n i e r u proteinüriju.
N i e r u proteinüriju iedala atkarïbã no izcelsmes mehãnisma:
kamolinu proteinürijas gadïjumã bojãta tiek kamolinu bazãlã
membrãna un traucëta to asinsrite, kanãlinu proteinürija rodas, ja
olbaltumvielas no primãrã urïna neabsor-bëjas pilnïgi; cëloni ir
nefrotiskais sindroms, pielonefrïts, in-tersticiãlais nefrïts,
medikamenti, smagie metãli. Ã r p u s n i e r u proteinürija -
ekstrarenãlã olbaltuma pie-
jaukums, kas nãk no urïna izvadceliem un dzimumorgãniem (cistïti,
uretrïti, prostatïti, vaginïti). Mikroskopiski vërojami daudzi iekaisuma
elementi - leikocïti, baktërijas. O r t o s t a t i s k ã proteinürija
novërojama bërniem un pusaudžiem, kad tie stãv, gulus stãvoklï
izzüd. Uzskata, ka tãs cëlonis ir mugurkaula lordoze. Šï proteinürija
ir labdabïga, jo nieru mazspëja neizveidojas.
Olbaltumu urînã nosaka:
1) ar ekspresmetodi kvalitatïvi un puskvantitatïvi, kurã tiek
izmantoti sausi reaktïvi papïra strëmelïšu veidã;
2) kvalitatïvi pierãda ar 20% sulfosalicilskãbi: 1 ml ne-
centrifugëta vai filtrëta urïna pieliek 2 pilienus reagenta. Pozitïvã
gadïjumã rodas dulkojums, kuru uz tumša fona salïdzina ar urïnu
bez reaktïva.
Kvantitatïvi izmantots fotoelektrokolorimetrs vai analizators kã
reagentus izmanto 3% sulfosalicilskãbi vai sarkano pi-rogalolu.
Glikozûrija - paaugstinãts glikozes daudzums urïnã; veselam
cilvëkam ar urïnu izdalãs minimãls daudzums glikozes 0,02 - 0,05
g/l, kuru ar parastãm metodëm nekonstatë (negatïva reakcija).
Glikozürija var büt:
1) alimentãra - ja uzturã vienlaicïgi uznem vairãk par 150 g
glikozes;
2) eksperimentãlã, ja reflektori izsauc glikogliolïzi aknãs,
rezultãtã glikozürija ir ïslaicïga;
3) ja pastiprinãta hiperglikëmisko hormonu izdale, piemëram,
hipofïzes audzëja vai feohromocitomas gadïjumã;
4) aknu parenhïmas bojãjumu rezultãtã, kad traucëta glikozes
pãrvëršanãs glikogënã;
5) drudža gadïjumos glikozüriju izskaidro ar toksisku CNS
kairinãjumu.
P a t o l o g i s k ã p a n k r e ã t i s k ã glikozürija rodas sa-
karã ar vielu mainas traucëjumiem aizkunga dziedzerï. To novëro
pëc cukura diabëta, ja aknãs traucëta glikogënã veidošanãs, jo
nepietiekami izdalãs hormons insulïns. Insulïns veicina glikozes
pãrvëršanos glikogënã un tã deponëšanos aknãs (gli-
koneogenëze).
Glikozi urïnã kvalitatïvi un postkvantitatïvi nosaka, izmantojot
eksprestestu, kura pamatã ir glikozoksidãzes metode, kas ir
enzimãtiska. Papïra strëmelïte piesücinãta ar fermentiem
glikozoksidãzi un proksidãzi, kã arï ar krãsvielu. Pamatojoties uz
glikozes oksidãciju ar fermentu glikozoksidãzi, veidojas H202
(üdenraža peroksïds), kas savukãrt sadala fermentu peroksidãzë
un oksidë pievienoto krãsvielu, kã rezultãtã notiek reaktïvo krãsu
maina.
Kvantitatïvai noteikšanai izmanto glukozoksidãzes metodi.
Ketonvielu noteikšana urînã. Ketonvielas - acetons,
acetetikskãbe, beta-oksisviestskãbe ir tauku un olbaltumvielu
nepilnïgas oksidãcijas produkti urïnã. Ketonvielas rodas urïnã, ja
traucëta vielu maina. Normãli oglhidrãti, tauki, olbaltumvielas
noãrdãs, izejot starpstadijas lïdz acetilkoenzïmam A, kas tãlãk
organismã sadalãs C02 + H20. ja oglhidrãtu nepietiek, rodas
traucëjumi, kas rada ketonkermenus, jo pilnïga noãrdïšanãs
nenotiek. Ketonvielas novëro smaga diabëta, drudža, badošanãs
un tireotoksikozes, atkãrtotas vemšanas, kunga vëža un pilorus
stenozes gadïjumos, pëc operãcijãm un narkozes.
Praktiski laboratorijã nosaka acetonu ar ekspresmetodi. Papïra
strëmeles reaktïvã dala maina krãsu uz violetu, kuru salïdzina ar
skalu - metode puskvantitatïva.
Žults pigmenti urînã. Galvenais žults pigments urïnã ir
bilirubïns, arï urobilinogens, kurš, urïnam ilgãk stãvot, oksidë-jas
urobilïnã. Normãli svaigã urïnã ir nedaudz urobilinogena.
V i r s a k n u d z e l t ë urïnã paaugstinãs urobilinogens,
bilirubïns negatïvs. Aknu dzeltë (t.i., vïrusu hepatïts) paaugstinãs
bilirubïns, bet urobilinogens ir normãls vai nedaudz paaugstinãts.
26
27
KI RURGI SKA SLI MNI EKA I Z MEKL ÊŠANA ø
KIRURGIJA
Z e m a k n u d z e l t ë bilirubïns paaugstinãts, bet urobi-
linogena vispãr nav. Aknu cirozes gadïjumã bilirubïns un
urobilinogens paaugstinãts, vai arï pëdëjais ir normãls.
Bilirubïnu un urobilinogenu pierãda ar eksprestestu palïdzïbu -
notiek strëmelïtes reagenta zonas krãsu maina, kuru salïdzina ar
krãsas skalu.
Urîna sedimenta mikroskopiskã izmeklêšana. Urïnu
centrifugë, no sedimenta gatavo preparãtu orientëjošai
mikroskopijai. Izškir organizëtãs un neorganizëtãs urïna sedimenta
sastãvdalas.
Organizêtãs urîna sedimenta sastãvdaIas
1. Eritrocîti, kurus var dalït:
1) n e i z m a i n ï t a j o s, kas satur hemoglobïnu;
2) i z m a i n ï t a j o s , kas hemoglobïnu zaudëjuši. Normãlã
urïnã eritrocïtu nav vai ir atseviški eritrocïti. He-
matürija novërojama, ja bojãta parenhïma (glomerulonefrïta,
pielonefrïta, nierakmenu slimïbas, traumas, nieru infarkta un
audzëju gadïjumos).
2. Leikocîti - normãli vïriešiem 0 - 3 r/l, sievietëm 0 - 5 r/l.
Leikocitürija novërojama iekaisuma procesos (pielonefrïts, nieru
septiskie bojãjumi).
3. EpitêlSjs, kuru diferencë šãdi:
1 ) d a u d z k ã r t a i n a i s p l a k a n a i s epitëlijs; tã
diagnostiskã nozïme ir maza, jo tas izklãj tikai ãrëjos dzimum-
orgãnus un uretras lejasdalu;
2) p ã r e j a s epitëlijs izklãj urïna izvadcelus, uretras
augšëjo dalu, urïnpüsli, urïnvadu, nieru blodinas;
3) n i e r u epitëlijs izklãj nieru kanãlinus, tã atrašanãs
urïnã liecina par distrofiskiem procesiem - degeneratïviem
bojãjumiem. Atrod pie nefrotiskã sindroma, glomerulonefrïta
un nefrozes, kombinëjas ar olbaltuma un cilindru atradnëm.
4. Cilindrus diferencë šãdi:
1) h i a I ï n i e cilindri - var parãdïties pëc fiziskas piepüles,
drudža gadïjumos; lielãka nozïme, ja tie ir kopã ar eritrocïtiem,
nieru epitëliju. Tãpat var atrast grütniecïbas toksi-kozë, ortostatiskã
proteinürijã;
2 ) g r a u d a i n i e cilindri - veidojas, sabrükot epitëli-ja
sünãm, un liecina jau par nieru parenhïmas organisku bojãjumu.
Sastop glomerulonefrïta, nefropãtijas, grütniecïbas toksikozes,
sirdskaites, diabëtiskãs komas un citos smagos nieru bojãjumu
gadïjumos;
3) v a s k a cilindri - sastopami smagos nieru parenhïmas
bojãjumos un liecina par nieru kanãlinu paplašinãšanos, piemëram,
nefrozes, amiloidozes, kã arï smagos glomerulonefrïta gadïjumos,
terminãlos stãvoklos;
4) š ü n u cilindri, kurus iedala epiteliãlajos, eritrocitãra-jos un
leikocitãrajos. Eritrocitãrie šünu cilindri veidojas eritroci-türijas,
leikocitãrie-leikocitürijas gadïjumã, un liecina tieši par nieru infekciju
(nieru septiskajiem bojãjumiem); epiteliãlie cilindri liecina par nieru
kanãlinu degeneratïvu bojãjumu gan terminãlos stãvoklos, gan
nefrozes.
Neorganizêtãs urîna sedimenta sastãvdaIas ir sãli, kuri izkrït
urïnã amorfu masu vai kristãlu veidã. Izškir skãbas un sãrmainas
reakcijas urïna kristãlus un sãlus. S k ã b a s u r ï n a
r e a k c i j a s sãli:
- urãti, kas sastãv no urïnskãbã nãtrija, kãlija, kalcija un magnija;
- urïnskãbes kristãli;
- kalcija oksalãti, kas sastopami gan urïnã ar skãbu, gan sãrmainu
reakciju.
S ã r m a i n a s u r ï n a r e a k c i j a s sãli:
- amorfie fosfãti - sastopami urïnpüsla iekaisuma gadïjumã;
- tripelfosfãti - bieži sastopami kopã ar amorfiem fosfãtiem, ja
urïnpüslis iekaisis;
- neitrãlais fosforskãbais kalcijs - sastopams reimatisma un
anëmijas gadïjumã;
- oglskãbais kalcijs;
- urïnskãbais amonijs - sastopams cistïtu gadïjumos.
Formelementu kvantitatîva noteikšana urînã.
Praksë izmanto, nosakot formelementu daudzumu noteiktã
tilpuma vienïbã vai noteiktã laika sprïdï (24 stundãs). Visbiežãk
pielietotã ir Neciporenko metode, kuras princips ir formelementu
skaitïšana svaigã urïnã, aprëkinot formelementu skaitu, kas tiek
izvadïts ar 1 ml urïna. Normãli ar 1 ml urïna izdalãs lïdz 2000
leikocïtu, lïdz 1000 eritrocïtu; cilindri - 0.
LIKVORA IZMEKLËŠANA
Likvoru iegüst, izdarot lumbãlo punkciju. Izmeklëšana jãizdara
tülït pëc punktãta iegüšanas.
Pëc izcelsmes likvors ir asins plazmas dialïzes produkts caur
asinsvadu sienu. Likvora uzdevums ir:
- piegãdãt smadzenu šünãm nepieciešamãs barïbas vielas;
- aizvadït metabolisma produktus;
- aizsargãt smadzenes no mehãniska bojãjuma. Likvors sastãv no
89 - 90% üdens un 10 - 11% sausnes.
Likvora klîniskã izmeklêšana. Klïniskai analïzei nepieciešams 3,0
- 5,0 ml likvora. Izmeklëjot likvoru, jãnosaka:
1) krãsa (normãli - bezkrãsaina, patologijã - pelëcïga, sarkana,
ksantohronijas gadïjumã no hemoglobïna sabrukuma produktiem -
dzeltena);
2) caurspïdïgums (dzidrs vai dulkains). Reakcija - vãji sãr-
maina (pH 7,35 - 7,4). ïp. svars 1,006 - 1,008;
3) olbaltums - zïdainiem no 3 mën. vecuma 0,15 -1,0 g/l, lïdz
60 gadu vecumam 0,15 - 0,45 g/l, vecãkiem par 60 gadiem 0,15 -
0,6 g/l. Princips olbaltumvielu noteikšanã -pirogalols sarkanais
saistãs ar olbaltumvielãm skãbã vidë, kas satur molibdãta jonus.
Rezultãtã iegütais zilas krãsas savienojums maksimãli absorbëjas
pie 600 nm. Tãdëjãdi optiskais blïvums pie 600 nm ir tieši
proporcionãls olbaltumvielu koncentrãcijai paraugã. Klïniskã nozïme
- olbaltumvielas paaugstinãs, ja sãkušies smadzenu
hemodinamikas traucëjumi, iekaisumi, kã arï CNS bojãjumi;
pazeminãs, ja ir hidrocefãlija un likvora hipersekrëcija;
4) glikoze - norma 2,8 - 3,9 mmol/l.
Clikozes noteikšanai izmanto fermentatïvo metodi.
Likvora mikroskopiskã izmeklêšana.
Tã sastãv no likvora šünu skaitïšanas Fuksa - Rozentãla
kamerã, kuras tilpums ir 3,2 mm
3
. Šünu iekrãsošanai izmanto
Samsona krãsu. Krãsas un likvora attiecïba ir 1 : 10.
Aprëkina šünu skaitu 1 mm
3
likvora.
Atbildei parasti vajag 3 vai 4 mm
3
normãla lumbãlpunk-tãta.
Bërniem lïdz 3 mën. vecumam 1 mm
3
likvora ir 20 - 23 šünas,
lïdz 1 g. 14 - 15, 2 g. vecumã - 1 - 14, no 2-5 gadiem 10 - 12, no 5 -
7 gadiem 8-10 šünas, no 7 - 10 gadiem 6-8 šünas.
Gleocitãze ir palielinãts šünu skaits, ko novëro iekaisuma
procesos.
Sûnu diferencêšana krãsotos preparãtos.
Likvoru centrifugë 5 - 7 min. ar 1000 - 1500 apgriezieniem
minütë. No nogulsnëm gatavo plãnu preparãtu, kuru pëc
nožãvëšanas fiksë ar metilspiru, krãso kã asinu uztriepes 2 - 3 min.
Sünas diferencë ar imersijas objektïvu.
Normãlã lumbãlpunktãtã limfocïti var büt arï atseviški.
Patologijã - pleocitozë - neitrofïlie leikocïti ilgstoša iekaisuma
rezultãtã izmainïti; eozinofïlie leikocïti vërojami sub-arahnoidãlu
asins izplüdumu, tuberkulozes, sifilisa, cisticer-kozes, arï audzëju
gadïjumos; limfocitãra pleocitozë iestãjas pëc neirokirurgiskãm
operãcijãm, tuberkulozes, meningïta. Pleocitozë var konstatët arï
plazmatiskãs šünas, histiocïtus, makrofãgus. Laundabïgo audzëju
gadïjumã, dažreiz audzëju šünas likvora pie tuberkulozes, likvoram
stãvot, veidojas fibrï-na tïklinš, kuru tad izmeklë uz tbc baktërijãm.
28
KIRURGIJA ø KI RURGI SKA SLI MNI EKA I Z MEKLÊŠANA
BIOKÏMISKIE IZMEKLËJUMI
Praktiskajam ãrstam - kirurgam - lïdztekus klïniskajai iz-
meklëšanai bütu nepieciešams orientëties biokïmisko izmeklëjumu
klãstã, jo šïs informãcijas pareiza interpretãcija kopã ar klïniskãs
izmeklëšanas datiem palïdzëtu diagnozes precizëšanã. Tikpat liela
nozïme biokïmiskiem izmeklëjumiem ir bla-kusslimïbu diagnostikã,
slimnieka stãvokla smaguma izvërtëšanã, pielietotãs terapijas un
ãrstëšanas rezultãtu efektivitãtes izvërtëšanã. Arï anesteziologam
pirms operãcijas nepieciešams zinãt slimnieka asins biokïmiskos
rãdïtãjus, piemëram, elektrolïtu lïmeni, glikozi, urïnvielu utt.
Ãrstam bütu jãzin: lai iegütu precïzu rezultãtu, svarïgs ir t.s.
pirmsanalïtiskais posms, t.i., kã panemt analizëjamo materiãlu un
saglabãt to lïdz nogãdãšanai loboratorijã.
Biokïmisko izmeklëjumu klãsts ir loti plašs: var noteikt
olbaltumvielas, kopëjo olbaltumu, albumïnu, olbaltumu frakcijas,
slãpekla vielu mainas parametrus, urïnvielu, kreatinïnu, urïnskãbi,
glikozi, lipïdus, elektrolïtus, fermentus, aknu proves utt. (skat.
biokïmisko izmeklëjumu rezultãtu veidlapu).
BilSrubîns. Bilirubïns ir hëma oksidãcijas produkts: 85%
veidojas no sabrukušiem eritrocïtiem, 15% - no sabrukušajãm
eritropoëzes šünãm kaulu smadzenës. Netiešais vai brïvais
bilirubïns ar plazmas albumïnu nonãk aknãs, kur tiek konjugëts
(klüst par tiešo jeb saistïto bilirubïnu), pëc tam ar žulti - zarnu traktã,
un izveidojas urobilinogëns; lielãkã tã dala izdalãs ar fëcëm, dala
uzsücas asinïs, nonãk nierës un izdalãs ar urïnu.
Normãli asinïs ir 25% tiešã jeb saistïtã bilirubïna un 75%
netiešã jeb brïvã bilirubïna. Urïnã bilirubïna nav.
Bilirubïna lïmena paaugstinãšanãs plazmã ir saistïta ar aknu
funkciju nepietiekamïbu, obstrukcijãm žultscelos, he-molïtiskãm
slimïbãm.
jãatceras, ka hemolïtiskãs dzeltës laikã asinïs ir izteikta
hiperbilirubinëmija uz brïvã jeb netiešã bilirubïna rëkina; urïnã
bilirubïna nav, bet ir paaugstinãts urobilinogëns. Paren-himatozãs
dzeltës laikã asinïs ir paaugstinãts gan netiešais, gan tiešais
bilirubïns; urïnã paaugstinãts bilirubïns un urobilinogëns.
Obstrukcijas dzeltës laikã asinïs ir hiperbilirubinëmija uz saistïtã jeb
tiešã bilirubïna rëkina; urïnã bilirubïns paaugstinãts, urobilinogëns
samazinãts.
Izmeklëjamais materiãls - serums un plazma. Materiãls
jãsargã no gaismas. Normã kopëjais bilirubïns ir lïdz 17 mmol/l,
tiešais - lïdz 5 mmol/l.
Alanînamîna transferãze (ALAT). ALAT ir ferments, kas
katalizë NH2 grupas pãrnešanai no alanïna uz <* - ketoglutarskabi.
Tas augstã koncentrãcijã ir aknãs, mazãk nierës, skeleta muskulos,
aizkunga dziedzerï, liesã un plaušãs. ALAT palielinãšanãs
galvenokãrt saistïta ar aknu saslimšanãm - hepatïtu, aknu cirozi,
aknu audzëjiem, obstruktïvãm saslimšanãm. ALAT ir paaugstinãts
arï plaušu traumu vai muskulatüras slimïbu, šoka, hipoksijas,
miokarda infarkta, hemolïtisku saslimšanu un cirkulãcijas
disfunkcijas gadïjumos.
Izmeklëjamais materiãls - serums vai plazma. Jãizvairãs no
hemolïzes.
Aspartãtaminotransferãze (ASAT). ASAT ir ferments, kas
katalizë NH2 grupas pãrnešanu no aspargïnskã-bes uz oc -
ketoglutarskabi; augstã koncentrãcijã atrodams sirds, aknu un
skeleta muskulatürã, nieru audos, kã arï eritrocïtos. Šo audu
saslimšana vai bojãjums, piemëram, miokarda infarkts, vïrusu vai
toksisks hepatïts, aknu nekroze, ciroze, muskulu distrofija var
izsaukt ASAT lïmena palielinãšanos.
Izmeklëjamais materiãls - serums un plazma. Jãizvairãs no
hemolïzes.
°c - amilãze, diastãze.
Amilãze ir ferments, kas izdalãs no aizkunga un siekalu
dziedzeriem, tã hidrolizë cieti un polimëros cukuru lïdz glikozei,
nehidrolizë celulozi.
No asinïm amilãze caur nierëm noklüst urïnã (ja nav traucëta
nieru funkcija). Paaugstinãta amilãze urïnã saglabãjas 7 -10 dienas,
turpretï serumã normalizëjas 2 - 4 dienu laikã.
Testa galvenã nozïme ir aküta pankreatïta un hroniska
pankreatïta paasinãjuma diagnostikã. Amilãze paaugstinãs zarnu
obstrukcijas, peritonïta, ektopiskas grütniecïbas un diabëtiskãs
ketoacidozes gadïjumã.
Izmeklëjamais materiãls - serums, plazma, svaigs urïns.
Sãrmainã fosfotãze. Sãrmainã fosfotãze pieder fermentu
grupai, kas katalizë fosfora esteru hidrolïzi; atrodas aknãs, kaulos,
zarnãs, placentã. Galvenã nozïme ir aknu bojãjumu, intrahepatisku
vai ekstrahepatisku žultscelu nospros-tojumu un kaulaudu slimïbu
diagnostikã.
Paaugstinãta sãrmainã fosfotãze vërojama bërniem kaulu
augšanas aktïvajã periodã, ja ir osteoblastiskãs kaulu slimïbas,
Pedžeta slimïba, Beka sarkoidoze; aknu slimïbas - žults-vadu
obstrukcija sakarã ar audzëju, žultsakmeniem, striktü-rãm, aknu
ciroze, holangïts, parenhimatoza dzeltë; infekcijas slimïbas
(infekciozã mononukleoze, citomegalovïrusu infekcija), sepse,
cülainais kolïts.
Pazeminãta sãrmainã fosfotãze sastopama hipotireoïdis-ma
gadïjumos un ja ir kaulu augšanas traucëjumi bërniem.
Izmeklëjamais materiãls - serums. Jãtceras, ka katrai vecuma
grupai ir sava sãrmainãs fosfotãzes norma.
Clutamiltransferãze (CT). Ferments, kurš atrodas galvenokãrt
hepatocïtos, piedalãs aminoskãbju transportëšanã caur šünu
membrãnãm. Loti jutïgs hepatobiliãrãs sistëmas un aknu funkciju
rãdïtãjs. GT ir specifisks alkohola bojãtu aknu rãdïtãjs.
Paaugstinãtu glutamiltransferãzi novëro, ja ir intrahe-patãlo un
ekstrahepatãlo žultscelu obturãcija (sastrëgums), pankreatïts, aküts
infekciozs toksisks hepatïts, aknu ciroze, metastãzes aknãs,
miokarda infarkts.
Izmeklëjamais materiãls - serums.
Urea (urînviela).
Urea ir olbaltumvielu un aminoskãbju degradãcijas gala-
produkts, kas veidojas aknãs, izdalãs caur nierëm, filtrëjoties caur
glomeruliem, un dalëji reabsorbëjas distãlajos nieru kanã-lïšos.
Paaugstinãta urea liecina par nieru nepietiekamïbu, akütu, hronisku
nefrïtu, akütiem nieru bojãjumiem (tubulãra nekroze), urïncelu
obturãciju, hemodinamikas traucëjumiem (dehidratã-cija, šoks,
sirdskaites), olbaltumvielu hipermetabolismu.
Izmeklëjamais materiãls - serums, plazma.
Normãli serumã ir 2,5 - 7,0 mmol/l urïnvielas.
2. RADIOLOGISKIE IZMEKLÊJUMI
Rentgenogrãfija.
Rentgenogrãfija ir viena no rentgendiagnostikas pamat-
metodëm. Rentgenstarojums atkarïbã no audu blïvuma, nevienãdi
absorbëjoties, rada dažãdu rentgenfilmu nomelnëju-mu -
izmeklëjamãs kermena dalas melnbaltu attëlu (rentge-nogrammu).
Daudziem orgãniem un audiem rentgenstaru absorbcijas pakãpe ir
gandrïz vienãda, tãdël to lielãkai redzamïbai lieto kontrastvielas,
kuras absorbë rentgenstarus vai nu vairãk, vai mazãk kã
izmeklëjamais orgãns. Kontrastvielas, to ievadïšanas veidi ir loti
daudz un dažãdi. Rentgenogrammã ir liela detalu izškiršanas spëja,
tas ir objektïvs izmeklëjuma dokumentëjums, to var iegüt ar relatïvi
nelielu staru slodzi pacientam un ilgstoši uzglabãt.
Vismodernãkãs, vislabãkãs kvalitãtes rentgenogrammas tiek
iegütas ar ciparu attëla sistëmu. Rentgenfilmas vietã izmanto
speciãlu fosfora ekrãnu, kuru pëc ekspozïcijas izgaismo ar lãzera
staru ierïcë, kura datora atminã gaismas spilgtuma gradãcijas
pãrvërš ciparu izteiksmë.
Ir loti daudz un dažãdas iespëjas ar datoru iegüt, arhivët un
pãrraidït attëlu.
28
29
KI RURGI SKA SLI MNI EKA I Z MEKLÊŠANA ø KIRURGIJA
Slimnïca
Laboratorija
Laboratorijas reistrcijas Nr.
Pacienta vrds un uzvrds:
Pacienta slimbas vst.
Nr.
Nr.l
Nodaa _
Materils.
Izmeklëšanas rezultäti
Tests Rezultäti Norma [Vienïbas
Asinis: 3,3-6,0 mmol/1 Glikoze
Likvor: 2,3-4,1 mmol/1
Kopëjais olbaltums 64-82 g/l
Albumïns 34-50
g
/l
Tiešais bilirubïns <5 mkmol/1
Netiešais bilirubïns < 15 mkmol/1
ALAT <42 U/l
ASAT <35 U/l
riešiem: 15-85 U/l y-GGT
Sievietm: 5-55 U/l
Serum: 25-115 U/l @-amiläze
Ur < 450 U/l
Särmainä fosfotaze 50-136 U/l
riešiem: 35-232 U/l Laktätdehidrogenaze
Sievietm: 20-215 U/l
riešiem: 35-232 U/l Kreatïnkinaze
Sievietm: 21-215 U/l
Urea 2,5-7,0 mmol/1
Asins: Vriešiem: 0.5-1.2 mg/%
Sievietm: 0.3-1.1 mg/%
Kreatinïns
Ur: mg/%
Minütes diurëze ml/min
Glomerulu filträcija >80 ml/min
Üdens reabsorbcija nierës 97,5-99,5 %
Asins: Vriešiem: 208-428 mkmol/1
Sievietm: 155-357 mkmol/1
Urïnskäbe
Ur: 1,5-5,0 mmol/24h
Asins: 0,8-1,6 mmol/1 Fosfors
Ur: 12-48 mmol/24h
Nätrijs 135-150 mmol/1
Kälijs 3,5-5,1 mmol/1
Asins: 2,2-2,65 mmol/1 Kalcijs
Ur: 2,5-8,0 mmol/24h
Magnijs 0,7-1,0 mmol/1
Dzelzs 7-26 mkmol/1
riešiem: 46,6-71,6 mkmol/1 Dzelzs saistïšanas spëja
Sievietm: 46,6-79,7 mkmol/1
Asins: 95-107 mmol/1 Hlorïdi
Likvor: 120-130 mmol/1
Triglicerïdi 0,5-2,0 mmol/1
Holesterïns < 6 (riska grupa 5,2-6,0) mmol/1
riešiem > 0,9 mmol/1 ABL holesterïns
Sievietm > 1,16 mmol/1
riešiem < 3,4 mmol/1 ZBL holesterïns
Sievietm < 3,3 mmol/1
Datums:
Laboratorijas vadïtäjs
Arstëjošais ärsts:
30
KIRURGIJA ø KI RURGI SKA SLI MNI EKA I Z MEKLÊŠANA
Rentgenoskopija.
Izdarot rentgenoskopiju, izmeklëjamã objekta attëlu iegüst uz
fluorescëjošã ekrãna. Tã kã ekrãna spilgtums un detalu izškiršanas
spëjas ir relatïvi nelielas, müsdienãs lieto elektron-optisko
pastiprinãtãju ar rentgentelevïzijas iekãrtu. Rentgeno-skopijas
galvenãs priekšrocïbas ir iespëja redzët orgãna attëlu tieši
izmeklëšanas brïdï un novërst tã motoro funkciju. Medotes trükumi,
salïdzinot ar rentgenogrãfiju, ir lielãka staru deva un mazãka detalu
izškiršanas spëja. Rentgenoskopiju plaši izmanto, kontrolëjot
kontrastvielu ievadïšanu rentgen-kontrastizmeklëjumu laikã un
vadot sarežgïtãkas diagnostiskas un terapeitiskas manipulãcijas:
punkcijas biopsijas, vadu dilatãcljas, akmenu ekstrakcijas un citas.
Fluorogrãfija.
Fiuorogrãfija ir rentgenologiskãs izmeklëšanas metode, kurã
izmeklëjamã objekta attëlu no fluorescëjošã ekrãna ar fotooptikas
palïdzïbu pãrnes uz fotofilmas. Metode radïta, lai ar relatïvi
mazãkãm izmaksãm (kadra lielums 110 x 110 mm) varëtu izmeklët
lielu pacientu skaitu; müsu valstï pãrsvarã lietota kã atlases metode
plaušu slimïbu agrïnai diagnostikai.
Par fluorogrãfijas trükumiem, salïdzinot to ar rentgenogrãfiju,
jãuzskata lielãka staru deva un mazãka detalu izškiršanas spëja.
Citu valstu medicïnas praksë metodes principus pãrsvarã lieto
kunga un zarnu trakta rentgenologisko izmeklëjumu
dokumentëšanai.
Kompjûtertomogrãfija (KT).
Kompjütertomogrãfija (no grieku vai. - tomo - dala, slãnis un
grapho - rakstu), (sin. - datortomogrãfija, skaitlotãjto-mogrãfija) ir
rentgendiagnostikas metode kermena škërsgriezuma slãnu attëlu
iegüšanai.
Metodes pamatã ir apkãrt cilvëka kermena gareniskai asij
rotëjoša rentgenstaru spuldze un aplï novietoti jutïgi detektori, kas
informãciju par sanemtã starojuma lielumu nodod apstrãdei
skaitlotãjiem. Tãdã veidã iegüst noteiktas kermena dalas
skërsgriezuma attëlu ar lielu audu blïvuma izškiršanas spëju.
Absorbcijas jeb blïvuma mërïjumus KT attëlã izsaka Haunsfïlda
vienïbãs - HV (metodes autori - anglis G.Haunsfïlds un amerikãnis
A.Makkormaks 1979.gadã sanëma Nobela prëmiju medicïnã).
Blïvuma skala ir relatïva absorbcijas lielumu raksturojoša skala,
kurã par izejas 0 punktu ir pienemts üdens blïvums, gaiss - "1000",
kompaktã kaul-viela - "+1000" HV. Šï KT iespëja precïzi noteikt
audu blïvumu ir galvenã metodes priekšrocïba salïdzinãjumã ar
pãrëjiem rentgenizmeklëjumiem.
KT aparatüra turpina pilnveidoties. Pëdëjãs paaudzes
spirãlveida KT rotëjošã spuldze vienlaicïgi virzãs arï gareniskãs ass
virzienã, laujot ïsã laika sprïdï iegüt daudzu slãnu anatomisku
attëlu. KT izmeklëjumi izmantojami visu orgãnu sistëmu
diagnostikã. Relatïvi vismazãkã informãcija iegüstama kunga un
zarnu trakta izmeklëjumos.
Ultraskanas diagnostika (US).
Ultraskanas diagnostikã (sin. uitrasonogrãfija, ultrasono-
skopija, ehogrãfija) ar frekvenci 1 - 20 MHz izmanto ultraskanas
spëju izplatïties dažãdãs biologiskãs vidës un atstaroties no
atškirïgu audu un orgãnu robežvirsmãm.
Viena no ultraskanas aparatüras sastãvdalãm darbojas gan kã
generators, impulsu veidã radot fokusëtu staru küli, gan kã
detektors, uztverot atstaroto signãlu un pãrveidojot to elektriskajos
impulsos. Sanemto informãciju apstrãdãjot ar skaitlotãjtehniku,
iegüst izmeklëjamã objekta škërsgriezuma melnbaltu attëlu plaknë,
kãdã orientëts detektors. Izmantojot ultraskanas diagnostiskajãs
iekãrtãs Doplera efektu, iespëjams iegüt krãsainu asinsrites attëlu
un informãciju par plüsmas pãrmainãm.
Savu fizikãlo ïpašïbu dël divas vides - gaiss un kaulaudi -
traucë iegüt informatïvu ultraskanas attëlu. Tas ierobežo metodes
pielietojumu osteologijã, pulmonoiogijã un neirologijã. Savukãrt
pãrëjo orgãnu sistëmu diagnostikã tã bütu lietojama izmeklëšanas
sãkuma posmã. Orgãniem, kuru izpëti
apgrütina kaulaudi vai zarnu gãzes, pielieto endoskopiju. Speciãlas
konstrukcijas nelieli detektori zondes veidã ievadãmi makstï -
dzemdes un olnïcu, taisnajã zarnã - priekšdziedzera, kungï un
divpadsmitpirkstu zarnã - aizkunga dziedzera izpëtei. Lïdzïgã veidã
var izmeklët barïbas vadu, žultsva-dus, ureterus un tiem piegulošãs
struktüras. Ultrasonoskopija ir ideãla vizualizãcijas metode gan
diagnostisku, gan terapeitisku punkciju izdarïšanai ar tievu adatu.
Salïdzinãjumã ar citãm attëla diagnostikas metodëm, US ir
vislëtãkã, nav pierãdïta tãs kaitïgã iedarbïba uz cilvëka organismu,
nerada nepatïkamas izjütas izmeklëšanas laikã, nav nepieciešama
ïpaša sagatavošana izmeklëjumam.
Magnêtiskãs rezonanses tomogrãfija (MR).
Magnëtiskãs rezonanses tomogrãfija ir vësturiski visjaunãkã,
vismodernãkã un, iespëjams, visperspektïvãkã staru diagnostikas
metode.
Atomu kodoliem ar nepãra skaitu protonu vai neitronu (H
1
, F
19
,
Na
23
, P
31
) ir pašiem savs kustïbas daudzuma moments, ko fizikã
sauc par spinu (no anglu vai. "spin" - vãrp-stina).
Atoma kodols griežoties rada ap sevi pats savu magnëtisko
lauku jeb kodola magnëtisko momentu. Magnëtiskais moments
dzïvajos audos ir apmëram divãm trešdalãm atomu. Parastos
apstãklos kodolu magnëtiskie momenti audos ir dažãdos virzienos
nekãrtïgi orientëti telpã. Tãpëc audiem kopumã magnëtiskã
momenta nav. Ja pëtãmo objektu ievieto starp magnëta poliem, tas
magnetizëjas, un tã summãrais lauks ir paralëls ãrëjam
magnëtiskajam laukam.
Mainoties summãrã lauka virzienam, tas sãk rotët ap ãrëjã
magnëtiskã lauka virziena lïnijãm. Lïdzïgi griežas spëlu vilcinš,
pirms tas apstãjas un apgãžas. Šo parãdïbu sauc par precesiju. Lai
precesiju ierosinãtu, lieto mainïgas radiofrek-vences magnëtiskã
lauka impulsu. Ierosinãšanas frekvencei ir jãsakrït ar kodolu
precesijas frekvenci. Kad ierosinãšanas impulsu pãrtrauc, kodoli
atgriežas lïdzsvara stãvoklï, vienlaikus izstarojot energijas kvantus.
Tas ir kodolu magnëtiskãs rezonanses signãls. To uztver un
registrë ar attiecïgiem aparãtiem. Rezonanses signãla frekvence
sakrït ar precesijas frekvenci un identificë kodola tipu, precïzãk,
kïmiskã elementa izotopu. Signãla sãkotnëjã intensitãte ir tieši
proporcionãla ierosinãto kodolu skaitam (koncentrãcijai). Tãdëjãdi
MR dod iespëju iegüt zinas par audu kïmisko sastãvu. Kad
augstfrekvences impulsu pãrtrauc, precesija pamazãm rimst. Šo
parãdïbu sauc par relaksãciju. To raksturo ar tã saukto garenre-
laksãcijas laiku J] un škërsrelaksãcijas laiku T2 . T, ir laiks, kurã
atjaunojas tas magnëtiskã momenta komponents, kas paralëls
ãrëjam magnëtiskajam laukam, bet T2 - laiks, kurã norimst
precesija.
Tomogrammu iegüst, kodolu magnëtiskãs rezonanses signãlus
secïgi ierosinot atseviškos nelielos audu iecirknos. To panãk,
viendabïgajam magnëtiskajam laukam uzklãjot mazus, telpã
neviendabïgus (gradienta) magnëtiskos laukus, ko ierosina ar
speciãlãm spolëm. Gradientlauku un pamatlauku summëšanãs
rezultãtã magnëtiskã lauka intensitãte un kodolu precesijas
frekvence dažãdãs audu vietãs ir dažãda. Tãpëc magnëtiskãs
rezonanses signãls rodas tikai noteiktã, samërã nelielã parauga
iecirknï.
Gradientlauku spëju mainït pastãvïgã magnëtiskã lauka
intensitãti izmanto, lai iegütu pëtãmã objekta tomogrammu noteiktã
plaknë. Attiecïgi to orientëjot, precesija ierosinãs tikai vienã plaknë.
Citi pëtãmã objekta iecirkni registrëjamo rezonanses signãlu
neietekmë.
Tomogramma uz displeja ekrãna veidojas no trïs galveno
parametru kombinãcijas. Šie parametri ir protonu koncentrãcija
(ierosinãto kodolu skaits) un relaksãcijas laiki T, un T2 . Lielumi Tl
un T2 ir atkarïgi no pëtãmã objekta kïmiskã sastãva, histologiskãs
struktüras un brïvã, kã arï saistïtã üdens daudzuma. Magnëtiskãs
rezonanses aparatüra ir loti sarežgïta un dãrga, kas izskaidro
metodes ierobežoto izplatïbu mü-
31
KI RURGI SKA SLI MNI EKA I Z MEKL ÊŠANA ø KIRURGIJA
su valstï. MR galvenãs priekšrocïbas, salïdzinot to ar CT, ir
sekojošas:
1. Nav pierãdïta izmeklëjuma pielietota magnëtiska lauka
kaitïgã iedarbïba uz cilvëku.
2. Iespëja iegüt izmeklëjamã orgãna attëlu visdažãdãkajãs
plaknës, nemainot pacienta stãvokli.
3. Nav nepieciešamïbas plaši pielietot kontrastvielas.
MR diagnostikãs iespëjas vël pilnïbã nav izpëtïtas. Pašreizëjã
attïstïbas etapã tã ir neaizvietojama galvas un muguras smadzenu
izpëtë, klüst lïdzvërtïga klasiskajãm kontrastiz-meklëšanãm:
holegrãfijai, pielogrãfijai un angiogrãfijai, un perspektïvã paredzama
kã lieliska vizualizãcijas metode jebkurai orgãnu sistëmai.
Radionuklîdã diagnostika (RND).
Radionuklïdã diagnostika (sin. - radioizotopã diagnostika,
nukleãrã medicïna) ir radionuklïdu vai ar tiem iezïmëtu savienojumu
lietošana slimïbu diagnostikã.
In vivo izmeklëjumos pacienta organismã jãievada radio-
aktïvais farmaceitiskais preparãts (REP), kas uzkrãjas vai me-
tabolizëjas kãdã noteiktã orgãnã, audos vai sistëmã. RND iz-
meklëjumus nosacïti var iedalït funkcionãlajãs un attëla iegüšanas
metodës, ja agrãk RND galvenokãrt izmantoja audzëju agrïnã
diagnostikã, tad, nemot vërã US, CT, MR un rentge-nologisko
izmeklëjumu pielietojuma straujo progresu šajã jomã, tagad RND
metodes ir neatsveramas orgãnu un sistëmu funkciju noteikšanã,
agrïno kaulu metastãžu diagnostikã, kã arï miokarda un galvas
smadzenu oksigenizãcijas pakãpes raksturošanã.
Svarïgãkãs RND pielietojuma sfëras:
1. Agrïna (pirmãs stundas) plaušu artëriju trombemboli-jas
diagnostika (plaušu perfüzija ar cilvëka seruma albumïna
makroagregantiem).
2. Plaušu ventilãcijas funkciju raksturojums ar radioaktïvãm
gãzëm vai aerosoliem.
3. Vairogdziedzera patologisko veidojumu (mezglu) vi-
zualizãcija un funkciju diagnostika.
4. Hepatobiliãrãs sistëmas vizualizãcija un funkciju no-
teikšana ar holetropiem REP.
5. Duodenogastroezofageãlã refluksa agrïna diagnostika ar
perorãliem vai i/v REP.
6. Nieru un uroekskretorãs sistëmas vizualizãcija un
funkciju noteikšana.
7. Kaulu un locïtavu sistëmas dažãdu slimïbu (iekaisumi,
distrofiskas pãrmainas, traumatiski bojãjumi, lokãlas infekcijas
perëkli, dažãdi audzëji un metastãzes) agrïna diagnostika (3 - 6
mën. pirms kaula destruktïviem procesiem).
8. Sirds kreisã ventrikula funkciju noteikšana (radiokar-
dioventrikuloscintigrãfija).
9. Dažãdu histologisko tipu maligno audzëju primãro perëklu
un metastãžu diagnostika ar iezïmëtãm monoklonã-lãm antivielãm.
Iepriekš minëto orgãnu un sistëmu slimïbu diagnostikã
veiksmïgi var lietot planãrãs (plaknes) scintigrãfijas metodi, bet
müsdienãs sirds, galvas smadzenu, plaušu un aknu per-füzijas
izmeklëjumus var veikt tikai ar SPECT metodi: vienfo-tona emisijas
kompjütertomogrãfiju - scintigrãfiju ar izmeklëjamã orgãna 3-
dimensiju attëla un tomogrãfisko slãnu iegüšanu. Tas ir iespëjams,
lietojot tikai speciãlãs gamma kameras.
Šobrïd svarïgãkãs metodes ir:
1. Miokarda perfüzijas noteikšana miera stãvoklï un pëc
slodzes (fiziskas vai farmakologiskas) agrïnai miokarda išëmijas
diagnostikai.
2. Galvas smadzenu šünu perfüzijas noteikšana ar cauri
hematoencefãlai barjerai difundëjošiem REP - agrïnai išëmijas
diagnostikai, epilepsijas diferenciãldiagnostikai, kã arï, izmantojot
iezïmëtus neiromediatorus un pepsïdus, galvas smadzenu gangliju
un to neiroreceptoru patologiju diagnostikai.
Dažãdu slimïbu diagnostikã RND metodëm ir liels ïpat-
svars, salïdzinot ar citãm staru diagnostikas metodëm, bet
vislabãkais diagnostiskais efekts ir kompleksai staru diagnostikas
metožu lietošanai.
3. ELEKTROFIZIOLOGISKIE IZMEKLÊJUMI
3.1. Elektrokardiogrãfija (EKG).
Elektrokardiogrãfijas kã izmeklëšanas metodes apgüšana
ietilpst iekškïgo slimïbu un kardiologijas mãcïbu kursos, tãdël šie
jautãjumi netiks sïkãk iztirzãti. Tacu elektrokardiogrãfija kã
izmeklëšanas metode tiek plaši izmantota arï kirurgiskajiem
pacientiem pirms operãcijãm, izdarïta elektrokardiogrammas (EKG)
monitora novërošana operãcijas laikã, lai izvërtëtu pacienta
sirdsdarbïbu un tãs novirzes, bet pëcoperãcijas periodã EKG palïdz
novërtët iespëjamãs sirds un asinsrites sistëmas komplikãcijas, kas
radušãs kirurgiskãs iejaukšanãs dël.
Pirmsoperãcijas periodã EKG ir obligãta izmeklëšanas
metode visiem pacientiem ar sirds un asinsrites sistëmas
saslimšanãm, kã arï visiem, kuri ir vecãki par 40-50 gadiem. Šajos
gadïjumos EKG ir bütiska operãcijas riska izvërtëšanai. Visbiežãk
sirds un asinsrites sistëmas komplikãcijas (-4%) vëro pëc lielãm
asinsvadu (piemëram, aortas) operãcijãm un pëc krüšu dobuma
(piemëram, plaušu rezekcija) vai vëdera dobuma (piemëram, zarnu
rezekcija) operãcijãm. Pëc lielãm ortopëdiskãm operãcijãm
(piemëram, güžas locïtavas protezëšana) sirds un asinsrites
sistëmas komplikãciju risks ir mazãks (-1%), bet oftalmologisko
operãciju gadïjumã tas ir tuvs nullei.
la pirmsoperãcijas EKG atrod novirzes no normas, tã noteikti
jãsalïdzina ar iepriekšëjiem EKG pierakstiem. Šajã gadïjumã EKG
izvërtëšanã galvenais uzdevums ir izslëgt svaigu miokarda išëmiju
vai nesen pãrciestu miokarda infarktu, jo, izdarot operãciju 3
mënešus pëc miokarda infarkta, atkãrtotu infarktu operãcijas laikã
vai pëcoperãcijas periodã vëro 6% pacientu, ja šis laiks pagarinãs
lïdz 3-6 mënešiem, atkãrtota infarkta risks mazinãs lïdz 2%.
Pacientiem ar sirds išëmisko slimïbu un stabilu slodzes
stenokardiju EKG, pierakstïta miera stãvoklï, parasti ir mazin-
formatïva un nedod priekšstatu par pacienta funkcionãlo stãvokli.
Sãdos gadïjumos pirms operatïvas iejaukšanãs ar augstu sirds un
asinsrites komplikãciju risku indicëts EKG fiziskãs slodzes tests vai
medikamentozs tests, ja pacients nav spëjïgs izpildït fizisku slodzi
(piemëram, ar dipiridamolu vai dobuta-mïnu). ja slodzes testa laikã
miokarda išëmiju izsaukt neizdodas, operãcijas komplikãciju risks ir
niecïgs, la išëmija pro-vocëjas, perioperatïvajã periodã tãs rašanãs
iespëjamïba ir 10-40%. Ir bütiski, cik lielas fiziskas piepüles laikã
parãdãs išëmija. la tã parãdãs tikai lielas fiziskãs slodzes laikã, sirds
un asinsrites sistëmas komplikãciju risks ir neliels. Savukãrt, ja
pacients elpas trükuma vai noguruma dël nespëj sasniegt 85% no
savam vecumam atbilstošãs submaksimãlãs sirdsdarbïbas
frekvences, pat ja EKG išëmiju nevëro, sirds un asinsrites sistëmas
komplikãciju risks vinam ir augsts.
Pirms operãcijas izvërtëjot EKG atseviškus elementus, to
galvenã diagnostiskã informãcija apkopota 1. tabulã.
1. tabula.
EKG atsevišku elementu galvenã diagnostiskã informãcija.
P zobs P pulmonale var vërot pie labã ãtrija
palielinãšanãs, P mitrale - pie kreisã ãtrija palielinã-
šanãs.
Negatïvi P zobi II, III un aVF novadïjumos rak-
sturïgi atrioventrikulãrã savienojuma ritmam vai
retrogrãdai uzbudinãjuma izplatïbai ãtrijos.
Negatïvs P I novadïjumã sastopams pie deks-
trokardijas vai nepareizi uzliktiem EKG elek-
trodiem.
31
32
KIRURGIJA ø KI RURGI SKA SLI MNI EKA I Z MEKLÊŠANA
PQ intervãls Pagarinãšanãs sastopama koronãrãs sirds
slimïbas gadïjumos vai medikamentu (digok-
sïns) darbïbas rezultãtã. Saïsinãšanãs
visbiežãk norãda uz WPW sindromu vai uz
aizvietotãjritmiem (piemëram, atrioventrikulãrã
savienojuma ritms).
QRS komplekss Patologiski Q zobi norãda uz miokarda infarktu.
Uz Hisa külïša zaru blokãdëm norãda papla-
šinãts QRS > 100 ms. Labã zara blokãdei rak-
sturïgs rSR tipa QRS V1 un V2, abu kreiso zaru
blokãdei - M formas QRS komplekss V5 un V6.
Labã kambara hipertrofijai raksturïgi augsti R
zobi VI un V2, kã arï dekstrogramma, kreisã
kambara hipertrofijai - augsti R zobi V5 un V6
vienlaicïgi ar dziliem S zobiem VI un V2, kã arï
sinistrogramma.
ST segments Izoelektrisks vai ST depresija visbiežãk II, V5
un V6 novadïjumos sastopami koronãrãs
slimïbas gadïjumos.
Depresija kopã ar T zobu inversiju V1 un V2
novadïjumos labã kambara hipertrofijas un
V5 un V6 novadïjumos kreisã kambara
hipertrofijas gadïjumã raksturïga kambaru
pãrslodzei.
ST segmenta elevãcija raksturïga miokarda
infarktam.
T zobs Dzili vai lielãkajã dalã novadïjumu invertëti T
zobi raksturïgi koronãrajai slimïbai.
Dzili vai invertëti T zobi kopã ar zemas voltã-
žas QRS kompleksiem raksturïgi miksedëmai
vai hidroperikardam.
Augsti, smaili T zobi prekardiãlajos novadïju-
mos raksturïgi hiperkaliëmijai.
Uzobs Novadïjumos V3 lïdz V6 raksturïgs hipokalië-
mijai.
QT intervãls Pagarinãs miokarda saslimšanu, galvas trau-
mu un insultu, hipokalciëmijas, la un III klases
antiaritmisko lïdzeklu lietošanas dël. Saïsinãs
hiperkaciëmijas un digoksïna lietošanas dël.
Operãcijas laikã EKG monitorã novërošana lauj izvërtët tãdus
parametrus kã sirdsdarbïbas frekvenci, novërtët sirds ritma un
vadïšanas traucëjumus (saistïtus ar operãciju vai narkozi), novërtët
miokarda išëmiju un elektrolïtu balansa traucëjumus. 2. tabula.
EKC biežãk konstatëtie sirds ritma un vadišanas traucëjumi ope-
rãciju laikã un to iespëjamie iemesli.
Sirds ritma un
vadïšanas traucëjumi
Iemesls
Ekstrasistoles:
• supraventrikulãras
• ventrikulãras
Hipoksija
Acidoze, hiperkapnija, hipotensija,
intubãcija.
Medikamenti (adrenalïns, atropïns,
digoksïns).
Sirds kirurgiskãs manipulãcijas.
Tahikardija:
• supraventrikuiãra
• ventrikulãra
Hipoksija
Asinošana
Medikamenti (adrenalïns, atropïns,
hlorpromazïns)
Sirds kirurgiskãs manipulãcijas
Bradikardija Lokãli kairinoši inhalãcijas narkozes
lïdzekli.
Medikamenti (digoksïns, vazopresori,
halotãns, neostigmïns).
Plaušu pãrstiepšana mãkslïgãs ventilãcijas
laikã. Kirurgisks n. vagus kairinãjums.
Ãrëjo elpošanas celu muskulu pastiepšana.
Atrioventrikulãrã
blokãde
Sirds operãcijas: mitrãlã komisurotomija,
starpkambaru defekta slëgšana.
Kambaru fibrilãcija Hipoksija Miokarda
infarkts
Hipotermija
Kirurgiskas operãcijas laikã par brïdinošãm jãuzskata virkne
EKG izmainu, kuras prasa nekavëjoties noskaidrot to rašanãs
mehãnismus un veikt attiecïgus pasãkumus to novëršanai.
Bütiskãkãs ir šãdas:
• Tahikardija > 160 reizes minütë.
• Bradikardija < 40 reizes minütë.
• Bigeminija.
• Polimorfa kambaru ekstrasistolija.
• Rupjas ST segmenta un/vai T zoba pãrmainas.
• Asi T zobi un QT intervãla pagarinãšanãs.
• Pëkšna Hisa külïša zaru blokãde.
• "Mirstošas sirds" ritms.
Tacu jãnem vërã arï tas, ka EKG atspogulo vienïgi sirds
elektrisko aktivitãti un nedod ne mazãko priekšstatu par sirds
mehãnisko kontrakciju spëku un hemodinamikas izmainãm.
Iespëjama praktiski normãla EKG lïkne (ïpaši vienã monitora
novadïjumã) vël dažas minütes pëc tam, kad sirds kontrakci-jas ir
beigušãs (elektromehãniskã disociãcija). Lïdz ar to EKG
monitorëšana operãcijas laikã ir vërtïga papildnovërošanas metode,
bet tã nevar aizstãt citu hemodinamikas rãdïtãju rüpïgu kontroli.
Pêcoperãcijas periodã EKG kontrole ir ïpaši svarïga
pacientiem pëc 50 gadu vecuma, kam ir sirds išëmiskã slimïba,
arteriãlã hipertensija, perifëro artëriju saslimšana un jau pirms
operãcijas izmainïta EKG. Pat ja šãdiem slimniekiem nav südzïbu
un objektïvo datu par izmainãm sirds un asinsrites sistëmã, EKG
kontrole nepieciešama 24 stundas pëc operãcijas.
Ja rodas aizdomas par emboliju plaušu artërijas sistëmã, EKG
ir vairãk noderïga šïs patalogijas diferencëšanai no miokarda
infarkta, nevis pašas embolijas diagnostikai. Tikai -25% pacientu
vëro tipisku SI-QIII sindromu ar negatïviem TIN, sirds elektriskãs
ass novirzi pa labi, nepilnu Hisa külïša labã zara blokãdi vai P.
pulmonale.
3.2. Elektroencefalogrãfija. 33.
ElektromSogrãfija.
4. ENDOSKOPISKIE IZMEKLÊJUMI
4.1. Cistoskopija - urïnpüsla endoskopiska izmeklëšana
(sïkãk sk. urologijas nod.).
4.2. Castroskopija - kunga endoskopiska izmeklëšana.
4.3. LaparoskopiIa - vëdera dobuma apskate ar optisku
instrumentu, (sïkãk sk. vëdera orgãnu slimïbu nod.)
4.4. Bronhoskopija - bronhu endoskopiska izmeklëšana
(sïkãk sk. plaušu slimïbu nod.).
5. FUNKCIONÃLÃS IZMEKLÊŠANAS METODES
5.1. RegionãIãs asinsrites izmeklêjumi.
5.2. Doplerogrãfija.
(sïkãk sk. asinsvadu slimïbu nod.)
6. CITI IZMEKLÊJUMI
32
33
KI RURGI SKA SLI MNI EKA I Z MEKLÊŠANA ø KIRURGIJA
AKADÊMISKÃ SLIMÎBAS VÊSTURE KIRURGIJÃ
Kirurgiskã klïnikã slimïbas vësturëm ir pienemtas divas
formas.
Klîniskã slimîbas vêsture, ko raksta ãrsti klïnicisti un kas satur
slimnieka galveno patologisko izmainu aprakstu. Akadêmiskã
slimîbas vêsture, ko raksta visu kursu studenti un kas satur sïku
slimnieka subjektïvã un objektïvã stãvokla aprakstu.
Akadëmiskãs slimïbas vëstures sagatavošanas mêrkis kirurgijas
katedrã ir iemãcït studentiem noteiktã kãrtïbã pëc stingras sistëmas
izmeklët visu slimnieka organismu kopumã.
Rakstot akadëmisko slimïbas vësturi, jãbalstãs uz datiem, ko
mãca iekškïgo slimïbu katedrã, vienlaicïgi akcentëjot kirurgiskãs
klïnikas slimnieku izmeklëšanas ïpatnïbas. Slimïbas vësture satur
sekojošas nodalas:
1. Pases daIa:
- to izpilda uz atseviškas lapas. Diagnozes un operãciju no
saukumus raksta bez saïsinãjumiem.
2. Anamnêze:
- aprakstã nepielieto medicïniskos terminus un slëdzienus;
- anamnëze satur slimnieka subjektïvã stãvokla un südzïbu
aprakstu, saslimšanas anamnëzi, slimïbu anamnëzi, dzïves
anamnëzi un gimenes anamnëzi (skat. iepriekš);
- anamnëzes avoti ir: slimnieka stãsts, piederïgo stãstïjums,
notikuma aculiecinieku stãstïjums, medicïniskã dokumentãcija un
izzinas (pëdëjos divos gadïjumos atlauts izmantot medicïniskos
terminus, uzrãdot informãcijas avotu).
3. Objektîvais stãvoklis:
- studenti slimnieku izmeklë patstãvïgi pie slimnieka gultas,
- aprakstot objektïvo stãvokli, lieto tikai medicïnisko terminologiju,
kas ietver:
a) vispãrëjã objektïvã stãvokla aprakstu;
b) elpošanas, sirds un asinsvadu, gremošanas, urogeni-tãlãs,
nervu sistëmas izmeklëšanas datus;
c) lokãlã stãvokla aprakstu, kas ir svarïga, specifiska slim-
nieka izmeklëšanas nodala kirurgiskã klïnikã un prasa detalizëtu
izstrãdi (skat. iepriekš).
4. Papildus izmeklêšanas metodes.
Datus raksta no klïniskãs slimïbas vëstures (skat. iepriekš).
5. Klîniskãs diagnozes izvêrsta formula.
Diagnozes raksta bez saïsinãjumiem, tãs grupë 3 dalãs:
a) pamatsaslimšana,
b) blakus vai pavadošãs saslimšanas,
c) sarežgïjumi.
6. Diagnozes pamatojums.
Uzrãda visus subjektïvos, objektïvos un papildizmeklëša-nas
datus, kas apstiprina diagnozes.
6.1. Slimnieka südzïbas, kuras saistïtas ar pamatsaslim-šanu.
6.2. Slimïbas anamnëze - iztirzãt slimïbas (traumas) sãkumu,
tãlãko attïstïbas gaitu lïdz apskates sãkumam. Hroniskãm
saslimšanãm jãmëgina argumentët saslimšanas un paasinãjuma
cëlonus un tos veicinošos apstãklus.
6.3. Objetïvãs izmeklëšanas dati - objektïvos simptomus
aprakstït no ãrstëšanas sãkuma.
6.4. Papildizmeklëšanas dati - norãdït laboratoriskos, klï-
niskos, rentgenologiskos un citus izmeklëjumus, kuri apstiprina
diagnozi.
6.5. Blakus saslimšanas - pamatot blakussaslimšanu diagnozi
pëc iepriekš dotãs shëmas.
7. Operãcijas apraksts.
Rakstot aprakstu, var izmantot klïniskãs slimïbas vëstures
datus, tacu par operãciju nepieciešams lasït papildus literatüru.
Ieteicams studentam piedalïties operãcijã.
7.1. Dati par operãciju: operãcijas datums, laiks, ilgums, pilns
nosaukums bez saïsinãjumiem. Operëjošã kirurga un asistentu
uzvãrdi.
7.2. Dati par anestëziju: anestëzijas veids, anestezëjošã viela,
anesteziologa vãrds, uzvãrds.
7.3. Operãcijas gaitas apraksts:
- operãcijas lauka apdare;
- grieziens (rajons, garums, virziens, kãdus audus pãrgriež un kãdã
veidã - asã vai neasã celã);
- operãcijas laikã atrastãs patologiskãs izmainas;
- izdarïtãs iejaukšanãs hronologiskã kãrtïbã;
- kã veikta hemostãze, brücu sašüšana pa kãrtãm, drenãža,
pãrsëjs.
7.4. Slimnieka stãvoklis operãcijas laikã: sarežgïjumi ope-
rãcijas un narkozes laikã.
7.5. Makropreparãta apraksts (izmëri un patologisko izmainu
raksturojums iznemtajã orgãnã).
7.6. Diagnozes maina: ja pëc operãcijas mainãs diagnoze, tad
tas jãnorãda.
8. Ikdienas novêrojumi (Decursus morbi): Nepieciešami 2 ieraksti,
kuros jãapraksta slimïbas izmainas dinamikã (vëlams pirms un pëc
operãcijas). Atseviškã slejã ieraksta nozïmëjumus.
Ikdienas novërojumi Nozïmëjumi
1. Datums 1. Režïms
2. Subjektïvais stãvoklis: pašsajüta, 2. Diëta
südzïbas, vispãrëjie fiziologiskie
dati - miegs, apetïte, vëdera izeja, 3. Medikamentozã terapija
urinëšana (medikamenta nosaukums,
deva, ievadïšanas celš,
3. Objektïvã izmeklëšana: cik reizes dienã ievada)
slimnieka vispãrëjais stãvoklis,
galvenie objektïvie dati (elpošana, 4. Citas procedüras (fizikãlã
sirdsdarbïba, pulss, arteriãlais terapija, bankas, kompreses
spiediens), citas konstatëtãs u.c.)
izmainas iekšëjos orgãnos
5. Nozïmëtie izmeklëjumi
4. Lokãlais stãvoklis: sïki norãdït
izmainas dinamikã un raksturot
brüci
5. Izdarïtãs manipulãcijas
(pãrsiešanas, drenãžas u.o),
medikamenti, kãdi pielietoti
brücei, un pãrsëjs
9. Prognoze.
Prognozë iespëjamo veselïbas atjaunošanos, darba spëju
atjaunošanos un dzïves ilgumu.
9.1. Pilnïgas izveselošanãs prognoze
(Prognosis quo od sanationem completam).
9.2. Relatïvas izveselošanãs prognoze
(Prognosis quo od sanotionem relativom).
9.3. Darba prognoze (Prognosis quo od laboram).
9.4. Müža ilguma prognoze
(Prognosis quo od vitom longom).
Novërtëjumu kritëriji: laba, šaubïga, slikta (bono, dubio, pes-imo
est).
10. Epikrîze - ïss slimïbas vëstures rezumëjums (kopsa
vilkums).
10.1. Slimnieka vãrds, uzvãrds, dzimšanas gads, datums,
iestãšanãs datums un stunda (un arï ãrstëšanas sãkuma datums, ja
tas atbilst iestãšanãs laikam).
10.2. Iestãšanãs diagnoze.
10.3. Slimnieka stãvoklis iestãšanãs brïdï, slimïbas simptomi
un tãlãkã attïstïba lïdz ãrstëšanas sãkumam jãpieraksta pëc
anamnëzes datiem.
10.4. Ãrstëšanas sãkuma datums.
10.5. Objektïvãs izmeklëšanas datus (vispãrëjos un vietëjos
simptomus) uzrãda no ãrstëšanas sãkuma.
34
KIRURGIJA ø KI RURGI SK A SL I MNI EKA I Z MEKL Ê Š AN A
10.6. Papildus izmeklëšanas dati, kuri bijuši nepieciešami
diagnozes apstiprinãšanai.
10.7. Izvërsta klïniskã diagnoze.
10.8. Pielietotã ãrstëšana, ieskaitot operãciju (uzrãdït
medikamentus, operãcijas atradi un veiktãs iejaukšanãs apjo
mu).
10.9. Tãlãkã pëcoperãcijas perioda gaita, brüces sadzïša
na, pëcoperãcijas un citi sarežgïjumi.
10.10. Slimnieka stãvoklis ãrstëšanas beigãs (vai izraksto-
ties). Visu veidu ãrstëšanas efekts. Ãrstëšanas beigu datums.
10.11. Rekomendãcijas tãlãkam dzïves un darba režïmam.
Aptuvenie darba nespëjas laiki, darba nespëjas atjaunošanãs
iespëjas (ja slimnieks turpina ãrstëties stacionãrã, aprakstït tãlãkãs
ãrstëšanas plãnu).
Literatûra
1. Burkitt H.G., Quick C.R.G., Gatt D. Essential Surgery: Problems, diagnosis
and management. - Edinburgh: Churchill - Livingstone, 1990.
2. Heglins J. Kirurgiskã izmeklëšana. - Rïga: Zvaigzne, 1985.
3. Principles of Surgerv / Ed. by Schvvartz S.I., Shires G.T., Spencer F.C. -7th
ed. - New York: McGraw-Hill Comp., 1999.
4. Textbook of Surgerv: The Biological Basis of Modëm Surgicai Practice / Ed.
by D.C.Sabiston, Jr. - 16th ed. - Philadelphia: VV.B.Saunders, 2000.
5. BoriKonaKOB fl.B. Ocmaa xnpyprnfl. - Pura: 3Baïir3He, 1989.
35
ASEPT I KA UN ANT I SEPT I KA ø KIRURGIJA
2. VISPÃRÊJÃ KIRURGIJA
2.1. ASEPTIKA UN ANTISEPTIKA
|A Tlmbers],J.Vilmanis
Jëdziens par aseptiku un antiseptiku nav tikai medicïnas
kirurgiska profila disciplïnu jautãjums, bet viena no klïniskãs
medicïnas pamattëmãm, ar ko jãsastopas visãm medicïnas
specialitãtëm. Kirurgijã bez šo jautãjumu izpratnes nevar tikt
praktiski apskatïta neviena cita tëma.
Aseptika un antiseptika ir cieši saistïtas, un grãmatã tãs
sadalïtas atseviškãs nodalãs tikai materiãla vieglãkas uztveres dël.
ASEPTIKA
Aseptika ir profilaktisku pasãkumu sistëma, kas nodrošina
bezmikrobu vidi brücë.
Aseptikas terminologijas skaidrojums:
Aseptisks stãvoklis - stãvoklis, kad nav slimïbu
izraisïtãju mikroorganismu klãtbütnes.
Aseptiska tehnika (rïcïba) - metodes, ko izmanto,
lai uzturëtu aseptiku.
Sterils - brïvs no mikroorganismiem.
Sterils lauks - apvidus tieši ap pacientu,
kas ir sagatavots sterilai procedürai.
Kirurgiski tïrs (surgically clean) - mehãniski tïrs,
bet ne sterils.
Sterils un nesterils (scruhbed and unscrubbed)
personãls:
a) sterils kirurgs, operãcijas mãsa (vai tehnikis),
asistëjošie ãrsti, kuri ir apstrãdãjuši rokas, ir
sterilos halãtos un cimdos,
b) nesterils anesteziologs (anestëziste),
apkalpojošã zãles mãsa, kura nav sterilã
halãtã un (vai) cimdos.
Pirms izskatãm aseptikas metodes, ir jãbüt priekšstatam par
infekciju kirurgijã un tãs izplatïšanãs celiem.
1. JËDZIENS PAR INFEKCIJU KIRURGIJAS KLÏNIKÃ
Infekcija kirurgijã ir plaši izplatïta, to sastop vairãk kã vienai
trešdalai no visiem kirurgiskajiem slimniekiem. Apmëram 2-5%
"tïrãs" operãciju brüces sastruto. Tïrãs operãcijãs ar iespëjamu
infekcijas kontaminaciju sastruto lïdz 10%, bet operãcijãs ar stipru
infekcijas kontaminaciju sastruto lïdz 20% operãciju brücu. Tã
saucamajãs "netïrajãs" operãcijãs operãciju brücu sastrutošana ir
vël biežãka un, pëc dažãdu autoru datiem, svãrstãs no 30-70%.
Nodalã apskatïti tikai infekcijas veidi, ieklüšana un izplatïšanãs
organismã. Kirurgiskãs infekcijas izsaucëji un to raksturojums dots
nodalã "Kirurgiskã infekcija".
1.1. Eksogênã infekcija
Nonãk organismã (brücë) no ãrëjãs vides:
a) gaisa celã,
b) gaisa - pilienu celã,
c) kontakta celã,
d) implantëjot organismã inficëtus materiãlus.
1.2. Endogênã infekcija
Tie ir infekcijas perëkli organismã, kas nonãk operãcijas brücë,
izplatoties hematogëni, limfogëni vai tieši kontaktëjot.
Endogënãs infekcijas paveids ir latentã jeb "snaudoša
infekcija", parasti bez klïniskiem simptomiem. Biežãkie infekcijas
perëkli ir kariozi zobi, hroniski iekaisuma perëkli deguna
blakusdobumos un hroniskas ginekologiskas infekcijas. Šïs
infekcijas izsaukto sarežgïjumu profilaksë svarïga ir infekcijas
perëklu aktïva atklãšana un likvidëšana pirmsoperãcijas periodã.
1.3. HospitãIa (oportüniskã jeb nozokomiãlã) infekcija
Hospitãla infekcija ir apstãklu kopums, kas rada saslim
šanu ar infekciju, slimniekam atrodoties kirurgijas nodalã.
0 Hospitãlãs infekcijas jgjai ljy e n ã s iz p a u s rn e s :
1) Septiskãs (iekaisuma) formas.
Biežãkãs klïniskãs formas ir^urincelu infekcija ~ 40%, brücu
infekcijas -25%;elpošanas celu infekcijas -16%, septi-cëmija -3-5%
un citas formas atbilstoši kirurgiskã stacionãra profilam.
Biežãkie izsaucëji kirurgijas klïnikã ir stafilokoki, putrïdã
infenkcija, neklostridiãlã anaerobã infekcija, poliinfekcija un
sinergiskas dažãdu mikroorganismu kombinãcijas.
2) Akütas respiratoras saslimšanas.
3j Akütas zarnu infekcijas - A hepatïts, salmoneloze u.c.
5) Transmisïvãs infekcijas - B hepatïts, AIDS u.c.
Hospitãlãs infekcijas i e k l ü š a n a o r g a n i s m ã :
a) biežãkais ir eksogënais celš - no ãrëjãs vides. Primãrie
avoti ir personãls vai citi slimnieki. Sekundãrie avoti ir gaiss,
medicïniskie instrumenti, aparatüra un citi priekšmeti (katet-ri,
narkozes aparãti u.c);
b) endogënã celã hospitãlãs infekcijas izplatïšanos no in-
fekcijas avotiem novëro slimniekiem, kas ilgstoši atrodas sta-
cionãros. Šie slimnieki kontaktë ar primãriem un sekundãriem
hospitãlãs infekcijas avotiem. Rezultãtã izmainãs vinu ãdas dzilã
mikroflora.
Hospitãlãs infekcijas i z p l a t ï š a n ã s o r g a n i s m ã :
a) tiešã kontakta celã - caur brücëm,
b) gaisa celã - šãdi biežãk izplatãs stafilokoku infekcijas,
c) alimentãrã celã, tai skaitã arï ar medikamentiem,
d) parenterãlã celã, ieskaitot transfüziju škïdumus.
Hospitãlãs infekcijas r i s k u p a s t i p r i n o š i e f a k t o r i :
a) apkãrtëjã vide veicina hospitãlãs infekcijas izplatïbu, ïpaši,
ja netiek ievërotas aseptikas un antiseptikas prasïbas. Veicinoši
faktori ir arï mitrums un karstums;
b) pacienta vispãrëjais stãvoklis ietekmë hospitãlo infekciju,
seviški, ja ir novãjinãtas organisma aizsargspëjas - liels vecums,
slikts barojums vai aptaukošanãs, vitamïnu trükums, cukura diabëts
u.c;
c) smagas kirurgiskas saslimšanas veicina hospitãlãs in-
fekcijas izplatïbu, ïpaši šoks, politraumas, apdegumi;
d) ãrstëšanas ïpatnïbas - operãcijas tehnisko klüdu gadï-
jumos, ja ir nepietiekama hemostãze vai novëlota brüces apdare,
kã arï smagas, plašas, traumatiskas operãcijas. Hospitãlo infekciju
veicina ilgstoša atrašanãs reanimãcijas nodalã. To ietekmë iepriekš
veiktã ãrstëšana, piemëram, apstarošana, imünsupresija,
citostatiki un kortikosteroïdi.
2. ASEPTIKAS METODES
Aseptiku realizë ar dekontaminãciju, dezinfekciju, sterilizãciju
un organizatoriskiem pasãkumiem, kas ietver obligã-
35
36
KIRURGIJA ø ASE PT I KA UN ANT I SEPT I KA
tãs prasïbas kirurgijas nodalas un operãciju bloka iekãrtošanai,
prasïbas personãlam un noteiktu kãrtïbu darba organizãcijã.
2.1. Dekontaminãcija, tãs veidi
Dekontaminãcija ir aseptiski pasãkumi, kuri samazina
mikroorganismu daudzumu lïdz lïmenim, kas organismam ar
normãlãm aizsargspëjãm nav bïstams. Dekontaminãcija ir
aseptikas pasãkumu pirmais posms, un tã nerada sterilitãti.
Dekontaminãciju izdara: *» mehãniski nonemot infekciozo
materiãlu no dažãdãm virsmãm (augstas infekcijas bïstamïbas
pakãpe ir asinïm, krëpãm, fëcëm, augsnei); - notïrot objektu:
1) tïrot ar automãtisku mazgãtãjsterilizãcijas iekãrtu (pie
lieto materiãliem, kas iztur mërcëšanu un augstu temperatüru);
2) tïrot ar rokãm (personãls speciãlã aizsargapgërbã),
pielietojot dažãdas mazgãšanas un skalošanas metodes;
3) izmantojot kombinëto metodi, kas apvieno abu iepriekšëjo
metožu elementus.
2.2. Dezinfekcija, tãs metodes
Dezinfekcija ir slimïbas dïglu iznïcinãšana, to lieto pëc
kontakta ar strutainãs kirurgiskãs infekcijas izsaucëjiem (mikrobi uz
visiem materiãliem, kas nãks kontaktã ar brüci, maksimãli jãiznïcina
jau pirms sterilizãcijas).
Visus medicïniskos instrumentus un slimnieku aprüpes
priekšmetus pëc inficëšanãs iespëjas pakãpes iedala 3 kategorijãs:
1) "Kritiskie" priekšmeti, kuriem pie kontaminãcijas ar
jebkuriem mikroorganismiem ir augsta riska pakãpe inficët
slimnieku. Pie šïs kategorijas pieder:
- kirurgiskie instrumenti,
- sirds katetri,
- urïncelu katetri,
- implantãti,
- škïdumi i/v injekcijãm,
- adatas.
Šo priekšmetu sterilizãciju veic autoklãvos, ar kïmiskiem
lïdzekliem vai ar etilëna oksïda gãzi.
2) "Puskritiskie* priekšmeti, kas kontaktë ar glotãdãm un ãdu:
- inhalãcijas un anesteziologijas aparatüra,
- kunga un zarnu trakta endoskopi,
- termometri.
Šo priekšmetu dezinfekciju veic ar kïmiskiem lïdzekliem.
3) "Nekritiskie'' priekšmeti, kas kontaktë tikai ar ãdu.
Nebojãta ãda ir efektïva aizsargbarjera vairumam mikroor
ganismu. Šai kategorijai pieder šïberi, kruki, vela, trauki u.c.
Apstrãdei lieto kïmiskos dezinfekcijas lïdzeklus.
Materiãliem, kurus süta uz sterilizãciju, jãbüt tïriem un
sausiem. Dezinfekciju realizë ar fizikãlãm un kïmiskãm metodëm.
Dezinfekcijas fizikãIãs metodes:
1) materiãlus dezinficë termostatã sausã karstumã 10 -20
minütes 180°C temperatürã;
2) vãrot 2% sodas škïdumã 20-30 minütes. Tã ir viena no
metodëm instrumentu apstrãdei pëc kontakta ar asinïm. To pielieto
korozïvi neizturïgiem instrumentiem;
3) dezinfekcijai ar tvaiku lieto dezinfekcijas kameras ar un bez
paaugstinãta spiediena, kã arï izmanto formalïna tvaika kameras
matracu, segu u.c. dezinfekcijai;
4) gaisa dezinfekcija ar ultravioleto starojumu. Ultravioleto
lampu darbïbas rãdiuss ir 2-3m, tãs ieslëdz darba dienas beigãs
lïdz nãkošam rïtam. Ja telpa ir liela, tad papildus lampãm, kas
izvietotas pie sienãm, jãizmanto pãrnësãjamas lampas telpas vidü.
Sï ir veca metode un daudzãs valstïs to vairs nelieto;
5) dezinfekcijã izlietotos materiãlus iznïcina.
Dezinfekcija ar kîmiskãm metodêm:
1) pret koroziju izturïgus materiãlus pirms dezinfekcijas
attïra ar üdenraža pãrskãbes un mazgãjamã pulvera üdens
skïdumu, iemërcot tajã uz 0,5 st.. Dezinfekcijã, kã arï sterilizãcijã
lieto lïdzeklus, kas registrëti LR Valsts Zãlu registrã atbilstoši
Ministru kabineta noteiktai kãrtïbai. Pielieto šãdus detergentu
skïdumus:
- Hlorheksidïnu - izmanto kirurga roku, operãcijas lauka un brücu
apstrãdei,
- Hibitana 2,5% škïdumu - lieto instrumentu, stikla un polimëra
izstrãdãjumu dezinfekcijai ar ekspozïcijas laiku 30 min. 0,5%
skïdumu lieto roku dezinfekcijai.
2) pëc kontakta ar anaerobo infekciju pielieto 6%
üdenraža pãrskãbes un mazgãjamã pulvera üdens škïdumu
ar ekspozïcijas laiku 1 st;
3) roku dezinfekcijai pirms operãcijas un operãcijas lauka
aptrãdei lietojamos škïdumus skat. nodalã par operãcijas bloku;
4) maigles sterilu materiãlu iznemšanai pastãvïgi tiek turëtas
t.s. "instrumentu škïdumã";
5) antiseptiski škïdumi telpu dezinfekcijai:
Deconex 50, Lvsoformin 3000, Bromosept 50, Erifenol, Etasept,
Meliseptol u.c. lïdzekli, kas registrëti LV Zãlu registrã.
2.3. Sterilizãcija, tãs metodes
Sterilizãcija ir aseptikas pasãkumu komplekss, kas nodrošina
patogëno un nepatogeno mikroorganismu vegetatïvo un sporogëno
formu bojãeju sterilizëjamã materiãlã. Sterilizãciju realizë ar
fizikãlãm un kïmiskãm metodëm.
FizikãIãs sterilizãcijas metodes:
1. A u t o k l a v ë š a n a . Autoklãvs (sk. 1.att.) ir tvaika
sterilizãcijas kamera, lai gan šis nosaukums neatbilst aparãta
bütïbai (autoklãvs nozïmë "pašaizslëdzošais" no grieku vai. "auto" -
pats un latïnu vai. "clavis" - atslëga).
Autoklãvs darbojas intensïvãk kã karsts gaiss, jo tvaiks
papildus hidratë, hidrolizë un koagulë mikrobu olbaltumus. Ir
dažãda veida autoklãvi, kuriem atškiras konstrukcijas pakãpe, bet
visiem tiem ir vienãdi konstrukcijas principi.
Vienkãršãkais autoklãvs sastãv no sterilizãcijas kameras,
hermëtiski aizveramãm durvïm un siltuma avota, kas lauj pacelt
spiedienu.
Darbïbas parametri: sterilizë 120°C - 45 min., 130-140°C - 30
min.
1 . r e ž ï m s - saudzëjošais - domãts izstrãdãjumiem no
plãnas gumijas, atsevišku polimëru veidiem.
2 . r e ž ï m s (130-140°C - 30 min.) domãts izstrãdãjumiem
no tekstila (vela, pãrsienamais materiãls u.c), stikla, koroziju
izsturïga metãla.
36
1. attëls. Autoklãvs.
37
ASEPT I KA UN ANT I SEPTI KA ø KIRURGIJA
Visi izstrãdãjumi pirms sterilizãcijas jãievieto speciãlã ie-
pakojumã - sterilizãcijas tvertnës, speciãlos maisos vai ïpašã
papïra iepakojumã.
Moderniem autoklãviem ir saïsinãts ekspozïcijas laiks.
Gravitãcijas autoklãvi - to darbïbã izdala 4 fãzes:
a) uzsilšanas fãze - no ieslëgšanas brïža lïdz optimãlãs
temperatüras sasniegšanai,
b) lïdzsvara fãze - no optimãlãs temperatüras sasniegšanas
brïža lïdz momentam, kad temperatüra ir vienãda visã sterilizëjamã
materiãlã (atkarïgs no kameras lieluma, sterilizëjamã materiãla),
c) likvidãcijas fãze - galvenã visã sterilizãcijas procesã, kad
notiek mikrobu bojãeja,
d) atdzišanas fãze - no autoklãva izslëgšanas brïža lïdz
temperatürai, kas pielauj to atvërt (parasti 60°C).
To darbïba pamatojas uz gravitãcijas spëku, kura ietekmë tiek
izspiests gaiss, kas ir smagãks par tvaiku. Moderniem müsdienu
gravitãcijas autoklãviem sterilizãcijas laiks ir 20 min. 121°C jeb 5
min. 134°C, bet procesu pagarina uzsilšanas un atdzišanas laiks
(apmëram 40 min.).
Augsta vakuuma autoklãvi - darbïbas pamatprincipi ir kã
gravitãcijas autoklãviem. Atškirïba tãda, ka pirms tvaika ielaišanas
autoklãva kamerã tiek radïts vakuums, tãdëjãdi ãtrãk panãkot
sterilitãti. Ekspozïcijas laiks 20 min. 130°C jeb 30 min. 120°C.
Modernu müsdienïgu augsta vakuuma autoklãvu ekspozïcijas
laiks ir samazinãts lïdz 4 min. 132°C (neskaitot uzsilšanas un
atdzišanas laiku).
2. S t e r i l i z ã c i j a s a u s ã k a r s t u m ã - izdara
termostatã 180-200°C ar ekspozïcijas laiku 60 min.
Lieto instrumentu, šlircu (ar atzïmi 200°C), adatu un stikla
trauku sterilizãcijai. Sterilizëjamo materiãlu noliek uz termostatã
plauktiem. Atver durvis, pacel temperatüru lïdz 80- 85°C un 30 min.
tos žãvë, tãdëjãdi likvidëjot mitrumu no termostatã sienãm un
sterilizëjamã materiãla virsmãm. Tad durvis aizver, temperatüru
pacel lïdz 180°C un automãtiski uztur 60 minütes. Pëc siltuma
padeves izslëgšanas un atdzišanas lïdz 70-50°C atver durvis un ar
sterilu instrumentu aizver instrumentu tvertnes.
3. S t e r i l i z ã c i j a v ã r o t .
Izmanto pãrnësãjamos un stacionãros sterilizãcijas aparãtus.
Pirms lietošanas izmazgã, izsausina un tad uzpilda ar des-
tilëtu üdeni, kam pievieno Na hidrokarbonãtu (2g uz 100 ml
destilëta H20), lai iegütu 2% škïdumu. Tãdëjãdi tiek škïdinãtas tauku
un olbaltumvielu atliekas, kas palikušas uz sterilizëjamiem
instrumentiem pëc iepriekšëjas mazgãšanas. Tad liek instrumentus
skïdumã uz speciãla sietina. Ieslëdz siltuma padevi un fiksë
sterilizãcijas laiku no uzvãrïšanãs brïža 45 minütes. Kad sterilizãcija
pabeigta, ar steriliem instrumentiem iznem sterilo materiãlu un ieliek
sterilãs tvertnës vai velã. 4. S t e r l i z ã c i j a
u l t r a s k a n a s k a m e r ã s - droša sterilizãcijas metode,
bet tai nepieciešams speciãli apmãcïts personãls un darba apstãkli.
5 . S t e r i l i z ã c i j a ar g a m m a s t a r i e m -pielieto
vienreizëjãs lietošanas priekšmetu sterilizãcijai rüpnieciskã
ražošanã.
6. K ï m i s k ã s s t e r i l i z ã c i j a s m e t o d e s jeb aukstã
sterilizãcija:
1) Sterilizãcija ar etilënoksïdu, kas ir stipri toksiska gãze.
Nepieciešamas speciãlas gãzes kameras un apmãcïts personãls.
Sterilizãciju nosaka 4 faktori - gãzes koncentrãcija, temperatüra 20-
60°C, mitrums 30-50% un laiks 6-16 st. Pëc sterilizãcijas pãrbauda
sterilitãti ar kïmisku indikatoru un biokul-türu, izmantojot B. subtilis
dzïvãs sporas.
2) Sterilizãcija ar kïmiskãm antiseptiskãm vielãm:
a) ar 2% glutãraldehïda škïdumu "CIDEX
//
, ko lieto
operãciju instrumentu sterilizãcijai - ïpaši laparoskopisko operãciju
instrumentiem. Tos sterilizë noslëgtã traukã ar ekspozïcijas laiku
180 min.;
b) ar spëcïgu oksidëtãju - 6% üdenraža pãrskãbi.
Rekomendë polimëru materiãlu, gumijas, stikla, pret koroziju
izturïgu materiãlu izstrãdãjumu sterilizãcijã. Ekspozïcijas laiks 180
min. Sterilizãciju veic, izstrãdãjumu pilnïgi iegremdëjot škïdumã.
3. ASEPTIKAS METOŽU PIELIETOŠANA
Izškir trïs etapus, kuros pielieto aseptiskãs metodes, lai
nodrošinãtu sterilitãti kopumã. Aseptiskãs prasïbas jãievëro
kirurgisko materiãlu, instrumentu un aparatüras sagatavošanas,
sterilizãcijas un uzglabãšanas laikã.
3.1. Operãciju materiãls
S a g a t a v o š a n a sterilizãcijai - materiãlu gatavo no
marles, vates vai kãda cita higroskopiska materiãla. Operãciju
pãrsienamais materiãls var büt sagatavots arï rüpnieciski noteiktos
fasëjumos. Sagatavoto materiãlu liek speciãlãs dažãdas formas
tvertnës ar filtriem (sk. 2.att.), caur kuriem var ieklüt tvaiks. Bez tam
sterilizëjamo materiãlu var iepakot speciãlã kreppapïrã vai sterilãs
papïra paketës. Pie iepakojuma pieliek zïmïti, kur norãda, kãds
materiãls tiek sterilizëts.
Sterilizãcijas m e t o d e : autoklãva 5 min. 134°C ar
spiedienu 2 atm.,
U z g l a b ã š a n a .
Metãla tvertnës sterilizëtu materiãlu, tãs neatverot, var
uzglabãt 64 stundas no sterilizãcijas beigãm. Ja sterilizë tvertnës ar
filtriem, tad neatvërtã veidã var uzglabãt 60 dienas. Pëc
sterilizãcijas uz zïmïtes norãda, kad un kas to veicis.
Sterilizãcijas kontroli veic ar speciãliem testindikatoriem, kurus
ievieto tvertnës pirms sterilizãcijas vai bakteriologiskiem
uzsëjumiem. Bakteriologisko uzsëjumu no operãciju materiãla nem
vienu reizi 10 dienãs.
3.2. VeIa (operãciju halãti, palagi, puspalagi)
S a g a t a v o š a n a sterilizãcijai.
Vienreizlietojamã vela sagatavota un sterilizëta rüpnieciskos
apstãklos. Tã ir sterilã iepakojumã, uz kuras norãdïts lietošanas
derïguma terminš. Materiãlus pëc lietošanas iznïcina.
37
3. attëls.
Autoklãva indikatorstrips.
2. attëls. Sterilizãcijas
tvertnes,
38
KIRURGIJA ø ASEPTI KA UN ANT I SEPT I KA
Vairãkkãrt lietojamai velai jãbüt tïrai, izmazgãtai. Jãseko, lai
nebütu caurumu un atirušu malu. Tã bütu jãpãrbauda pirms katras
ievietošanas sterilizëjamã tvertnë. Operãcijas materiãlu sagatavo
un iepako tvertnës tãpat kã operãciju materiãlu (skat. 3.1.).
Sterilizãcijas metodes (etilënoksïda gãze, autoklãvs). Sterilizë
autoklãvã 20 minütes pie 130-140°C ar spiedienu 2 atm. jeb 5 min.
134°C, 2 atm.
U z g l a b ã š a n a s n o t e i k u m i - tãdi paši kã
operãciju materiãlam.
3.3. Kirurgiskie instrumenti (metãla instrumentu
sterilizãcija)
S a g a t a v o š a n a sterilizãcijai:
a) izmantotos instrumentus iemërc dezinfekcijas škidrumã
(piem., DECONEX 1% šk. - 30 min.). Pëc strutainãm operãcijãm
instrumentus dezinficë 1 st. 1,5% DECONEX škïdumã,
b) mazgã un skalo tekošã üdenï,
c) sausë,
d) ieello.
Pëc mehãniskãs apstrãdes instrumentus škiro vai nu pëc to
piederïbas nodalai vai operãciju komplektos. Tad tos iesaino
speciãlã sainojamã materiãlã vai sterilizãcijas tvertnës.
Sterilizãcijas m e t o d e s :
a) ar etilënoksïda gãzi - gãzes koncentrãcija 2 g/dm
3
, tem-
peratüra 60°C, ekspozïcijas laiks 4 st., spiediens 0,081 MPa. Pëc
sterilizãcijas vismaz 24 st. jãtur speciãlã ventilëjamã kamerã ar
gaisa plüsmu 20 cm/sek.;
b) autoklãvã 5 min. 134°C ar spiedienu 2 atm.+ atdzišanas
laiks;
c) kïmiskãs metodes - pilnïbã iemërcot škïdumã - 2%
glutãraldehïda škïdumã CIDEX - slëgtã traukã ar ekspozïcijas laiku
180 min.
Pëc sterilizãcijas uzglabã speciãlãs tvertnës neatvërtã veidã 7
dienas. Ja šajã laikã neizmanto, tad pëc tam var pãrsterilizët.
3.4. CumiIas un plastmasas priekšmeti
S a g a t a v o š a n a sterilizãcijai. Priekšmetus mehãnis
ki attïra un tad sagatavo atkarïbã no sterilizãcijas metodes.
Sterilizãcijas m e t o d e s :
a) ar etilënoksïda gãzi - gãzes koncentrãcija 2 g/dm
3
, tem-
peratüra 60°C, ekspozïcijas laiks 4 st., spiediens 0,081 MPa,
b) formalïna tvaikos - sterilizë noslëgtã sterilizãcijas kamerã
40% formalïna tvaikos 30-45 min.;
c) autoklãvã 20 min. 121°C.
U z g l a b ã š a n a sterilãs noslëgtãs tvertnës neatvërtã
veidã 7 dienas. Ja tvertnes atvërtas un materiãls lietots, tad
sterilitãte saglabãjas 24 st.
Pëdëjã laikã pamatã lieto vienreiz lietojamus gumijas un
plastmasas priekšmetus, kuri sterilizëti rüpnieciski.
3.5. Optiskie instrumenti
S a g a t a v o š a n a sterilizãcijai:
a)dezinficë darba škïdumã (piem., Secosept, Perfectan Endd),
b) mazgã un skalo,
c) sausë un izpüš ar gaisa pistoli,
d) atskrüvëjamos instrumentus ieello, saliek kopã, un tie ir
gatavi sterilizãcijai.
Sterilizãcijas m e t o d e s :
1) ar etilënoksïda gãzi - gãzes koncentrãcija 2 g/dm
3
35°C,
ekspozïcijas laiks 4 st.;
2) kïmiskã sterilizãcija - instrumentus iegremdë škïdumã ar
vãku noslëdzamã traukã uz nepieciešamo ekspozïcijas laiku, kas
atkarïgs no lietojamã škïduma koncentrãcijas. Pëc iznemšanas
instrumentus noskalo ar sterilu üdeni, nosusina, un tie ir gatavi
operãcijai.
Optisko instrumentu kïmiskã sterilizãcijã var lietot:
a) 2% glutãraldehïda škïdumu (CIDEX, SEKUCID) ar
ekspozïcijas laiku 3 st;
b) 10% glutarãt-16-dihidroksi-2,5-dioksiheksãna škïdumu
(KOHROSOLIN ID) ar ekspozïcijas laiku 5 st.
3.6. Narkozes aparãti
Narkozes aparãtos izmanto vienreizlietojamãs intubãci-jas
caurules, ventilãcijas trubas un filtrus, kurus sterilizë rüpnieciski.
3.7. Transfûzijas un skalošanas škîdumu trauki
Trauku sagatavošanu sterilizãcijai veic kã metãliskiem in-
strumentiem: skalo, mërcë, mazgã, skalo atkãrtoti, žãvë.
Sterilizãcija traukiem jãveic tülït pëc sagatavošanas, lai
ievërotu apirogenitãtes principus. To veic autoklãvã.
Uzglabã škïdumu istabas temperatürã vai ledusskapï atkarïbã
no transfüzijas škïduma veida. Izlietošanas datums norãdïts uz
etiketes.
3.8. Sterilizãcijas metodes efektivitãtes kontrole
Ikdienas (regulãras) kontroles iespëjas dažãdiem dezin
fekcijas un sterilizãcijas veidiem:
a) autoklãvam - kïmiskie testindikatori:
- sterilizãcijas lïplentes - paredzëtas pakešu aizvãkošanai; tãs
nekavëjoties parãda, vai produkts ir sterils. Indikatora strïpas maina
krãsu no baltas uz melnu;
- autoklãvã indikatorstripi (sk. 3.att.) - nosaka materiãla sterilitãti
autoklãvã 120-140°C temperatürã. Tos novieto paketë vai tvertnë
vietã, kas visgrütãk pieejama tvaikam, - tã nosaka gaisa kabatu
esamïbu. Iedarbojoties tvaikam, indikators maina krãsu no baltas uz
gaiši brünu, tad uz tumši brünu un visbeidzot uz melnu. Ja krãsa ir
brüna, tas liecina, ka sterilizãcijas process nav pabeigts;
- stikla caurulïtes, kas piepildïtas ar pulverveida vielãm. Ieliktas
materiãlu tvertnë, tãs noteiktã temperatürã izküst.
b) elektrotermostatam (kïmiskie testindikatori):
- indikatorlïplentas - paredzëtas ãrëjai monitorëšanai, kas parãda,
vai materiãls ticis paklauts karstã gaisa iedarbïbai. Maina krãsu no
zilas uz melnu;
- stikla caurulïtes - kã autoklãvam, tikai tãs pildïtas ar vielãm, kas
küst pie augstãkas temperatüras.
L i e t o :
• baritãlu - küst pie 190°C,
• dzintarskãbi - pie 180 - 190°C,
• pilokarpïna hidrohlorïdu - 200°C u.c.
c) etilênoksîda gãzes kamerãm:
- indikatorlïplenta - paredzëta pakešu aizvëršanai un uzrãda, vai
materiãls ir ticis saskarë ar etilëna oksïdu, indikatora strïpas no
sarkanãm nokrãsojas zalas;
- indikatorstrips - lieto, lai noteiktu etilëna oksïdu penetrãciju tvertnë
vai paketë. Ja mitrums, temperatüra un ekspozïcijas laiks ir izpildïti,
tad strips maina krãsu no sarkanas uz zalu;
- baktëriju testkultüras - lieto Bacillus subtilis sporu testkultü-ras,
kuras ievieto sterilizãcijas kamerã un pëc tam novërtë to augšanu;
'Tiešo" sterilizãcijas kontroli var veikt ar biologisko testu. Lieto
speciãlus biologiskos indikatorus, kurus ieliek materiãla tvertnës un
sterilizë. Pëc sterilizãcijas šo indikatoru kopã ar kontroles
indikatoru, kurš nav sterilizëts, ievieto inkubatorã uz 48 st. 56°C
temperatürã. Ja pëc 48 st. sporas nav augušas un barotne nav
mainïjusi krãsu, tad sterilizãcijas apstãkli ir optimãli. Metode ir
efektïvãka par iepriekšminëtajãm, bet rezultãti ir tikai pëc 48 st., kad
materiãli jau izmantoti, un tã ir dãrgãka.
4. KIRURGISKÃ NODALA
4.1. Prasîbas kirurgiskãs nodaIas iekãrtojumam
T e l p a s :
- tãm jãbüt pietiekoši plašãm;
- gultu skaitam vienã palãtã jãbüt no 1 - 4, visoptimãlãkãs bütu
divvietïgas palãtas;
- bez palãtãm jãbüt pãrsienamai telpai, procedüru telpai, virtuvei,
vannas istabai,
- jãbüt atseviškãm palãtãm septiskiem slimniekiem;
38
39
ASE PT I KA UN ANT I SEPT I KA ø KIRURGIJA
- atseviškai palãtai operëtiem slimniekiem.
T e h n i s k ã s p r a s ï b a s , m ë b e l e s :
- palãtu sienãm jãbüt gaiši krãsotãm, gludãm, viegli mazgãjamãm
un dezinficëjamãm;
- mëbelëm jãbüt vienkãršãm, gludãm virsmãm, viegli mazgãjamãm;
- palãtas jãapgãdã ar iekãrtãm, ar kuru palïdzïbu slimnieki var
izsaukt medicïnas personãlu;
- intensïvãs terapijas palãtas smagiem un operëtiem slimniekiem
jãapgãdã ar monitoriem (elpošanas, sirdsdarbïbas, RR u.c. orgãnu
funkciju monitoringam), nepieciešama skãbekla p ievade;
- telpas nedrïkst pãrblïvët ar liekãm mëbelëm, lai neradïtu papildus
infekcijas draudus;
- katrã palãtã bütu vëlams sanitãrais mezgls.
P r a s ï b a s p ã r s i e n a m a i i s t a b a i :
- jãiekãrto savrup no palãtãm, sanitãrã mezgla un virtuves;
- mëbelëm jãbüt vienkãršãm, ar gludãm, viegli mazgãjamãm un
dezinficëjamãm virsmãm,
- pãrsienamajã istabã vajadzëtu divas atseviškas telpas:
• septiskiem slimniekiem,
• aseptiskiem (tïriem) slimniekiem.
4.2. Darba organizãcija kirurgijas nodaIã
A s e p t i s k ã s p r a s ï b a s kirurgijas nodalai -telpãm
jãbüt pietiekoši plašãm. Atseviški jãiekãrto nodala septiskiem
slimniekiem ar dažãdãm strutainãm infekcijãm, ja tas nav
iespëjams, tad kirurgijas nodalã jãbüt vismaz atseviškãm palãtãm
septiskiem slimniekiem, lai novërstu infekcijas draudus. Palãtãm
jãbüt divvietïgãm lïdz cetrvietïgãm. Operëtie slimnieki jãizvieto
speciãlãs palãtãs.
P r a s ï b a s n o d a l a s p e r s o n ã l a m - jãnësã
speciãls darba tërps, regulãri jãveic profilaktiskãs veselïbas
pãrbaudes, lai novërstu infekcijas pãrnësãtãju atrašanos nodalã.
Pãrsienamajã istabã jãvalkã cepurïtes un maskas.
D a r b a o r g a n i z ã c i j a i un k ã r t ï b a i
kirurgijas nodalã jãbüt loti stingrai. Nepieciešams darba režïms, jo
dezorganizãcija un slimnieku pãrmërïga staigãšana pa nodalu var
radït liekus infekcijas draudus. Jãnosaka laiks, kad pie slimniekiem
var ierasties apmeklëtãji - parasti pëcpusdienã, kad lielãkã dala
procedüru ir paveiktas.
S l i m n i e k u p l ü s m a s r e g u l ë š a n a .
Slimnieku plüsma jãregulë tã, lai nodala nebütu pãrpildïta. Pacienti
uz izmeklëšanãm un operãcijãm jãieved noteiktã laikã personãla
pavadïbã, lai neradïtu lieku drüzmëšanos.
Pacienta "celš" uz operãciju zãli jãsãk ar sagatavošanu
operãcijai. Nodalã veic vienkãršus higiënas pasãkumus - pacients
nomazgãjas vai smagãku slimïbu gadïjumos vinu nomazgã nodalas
personãls. Pirms operãcijas norazë operãcijas lauku. Tad veic
premedikãciju un transportë uz operãciju zãli. Operëjamo pacientu
nogãdã pirmsoperãciju telpã, kur slimnieku pãrgërbj. Tikai tad
pãrvieto uz operãciju galdu.
K i r u r g a "celš" uz o p e r ã c i j u zãli. Kirurgs dodas uz
operãciju zãli atseviški, nevis kopã ar pacientu. Vëlams, lai vinš
operãciju zãlë var ieiet pa citu ieeju un satikties ar pacientu tikai pie
operãciju galda. Pirms operãcijas kirurgs pãrgërbjas, uzvelkot
speciãlu operãcijas velu, ieteicams
- vienreiz lietojamu.
P ã r s i e n a m ã s i s t a b a s d a r b a o r g a n i z ã c i j a :
Pãrsiešanu izdara no rïta, vispirms aseptiskiem un pëc tam
septiskiem slimniekiem. Veic
regulãru tïrïšanu:
a) darba dienas sãkumã;
b) pëc katras pãrsiešanas;
c) darba dienas beigãs, pëc tãs uz nakti pãrsienamã
istabã atstãj degot baktericïdãs lampas.
Kirurgiskãs nodalas pãrsienamajã istabã darbam ir nepiecie-
šami dažãdi pãrsëju veidi (plãksnïtas, tuferi, marles saites, tamponi
u.c). Pãrsienamo materiãlu iespëjams piegãdãt:
a) centralizëti visãm kirurgijas nodalãm. Piegãdã sterilizëtu,
lietošanai sagatavotu materiãlu. Sterilizãciju veic vai nu centralizëti
slimnïcã, vai arï to piegãdã rüpnieciski sterilizëtu;
b) dalëji decentralizëta materiãla piegãde, kad katrã ki-
rurgiskajã nodalã materiãlu sagatavo, iepako un tad nosüta uz
slimnïcas centrãlo sterilizãcijas vietu. Šãdã gadïjumã katra nodala
var vieglãk pagatavot tãdu materiãlu, kãds tai nepieciešams;
c) decentralizëta materiãla piegãde, kad katra kirurgijas
nodala materiãlu sagatavo un sterilizë uz vietas savã portatïvajã
autoklavã. Šis variants ir ïpaši piemërots nelielãm lauku slimnïcãm.
Pãrsienamo materiãlu uzglabã pãrsienamajãs istabãs ïpašos
plauktos. Pãrsienamais materiãls ir sterils 48 st. Ja tvertne nav
atvërta, tad to var atkãrtoti pãrsterilizët.
Pëdëjã laikã arvien biežãk lieto rüpnieciski sterilizëtu materiãlu,
kurš neprasa ïpašu sagatavošanu un sterilizãciju uz vietas.
4.3. Aseptiska tehnika kirurgijas nodaIã
Praktiski ir problemãtiski panãkt pilnïgi aseptisku rïcïbu pie
pacienta gultas vai nodalã salïdzinãjumã ar operãciju zãles
iespëjãm, tomër sekojošo norãdïjumu ievërošana mazina infekcijas
risku. Arï labs apgaismojums ir bütisks aseptiskãs tehnikas
ievërošanã un veiksmïgã manipulãcijas iznãkumã. Pirms jebkuru
manipulãciju veikšanas kirurgijas nodalã rüpïgi jãnomazgã rokas,
vëlams ar antiseptiskãm ziepëm.
Veicot pãrsiešanu vai citas manipulãcijas, kuras izdarot,
jãievëro sterilitãte, jãizpilda sekojoši n o s a c ï j u m i :
1) visam nepieciešamajam materiãlam un iekãrtãm jãbüt
sagatavotãm un atvërtãm sterili pie pacienta gultas tã, lai pëc sterilu
cimdu uzvilkšanas pieskartos tikai sterilãm lietãm (alternatïva -
asistents palïdz sterili atvërt nepieciešamo);
2) jãlieto sterili cimdi;
3) jãapstrãdã ãda, kã iepriekš minëts;
4) jãpalielina sterilã zona, apklãjot ar sterilu materiãlu (vela vai
vienreizëjãs lietošanas materiãls ar speciãliem "logiem" un
adhezïvãm malãm, lai fiksëtu pie ãdas);
5) jãpãrliecinãs, vai katetri, adatas, savienotãji u.c. ir droši
novietoti uz sterilã lauka, lai kritiskã brïdï nonoslïdëtu vai nenokristu
uz grïdas;
6) veicot komplicëtãkas procedüras, kas pieprasa striktãku
sterilitãti, jãvelk arï sterils halãts, jãbüt cepurei un maskai.
5. OPERÃCIJU BLOKS
Operãciju bloks tiek veidots, lai radïtu vislabvëlïgãkos
apstãklus operãcijai un maksimãli samazinãtu iespëju infekcijai
noklüt operãcijas brücë.
5.1. Prasîbas operãciju bloka iekãrtojumam
Operãciju bloks jãiekãrto:
a) atseviški no nodalãm, tam jãbüt attãlinãtam no ëdinãšanas
blokiem un sanitãrajiem mezgliem, to ar intensïvãs te-
rapijas/reanimãcijas nodalu un pamatkorpusu saista pãreja;
b) operãciju blokã parasti ir cetras telpu grupas - operãciju
telpas, ražošanas telpas, personãla un saimniecïbas telpas.
Jãiekãrto ïpaša "slüžu" sistëma ar iespëjãm personãlai higiëniskai
apdarei. Atbilstoši kirurgijas profilam operãciju blokã var büt vël
citas papildu telpas un aparatüra, piemëram, rentgenkirurgijai
paredzëtãs telpas, mãkslïgãs asinsrites laboratorija, gipsëtava u.c;
c) tehniskãs prasïbas, iekãrtojot operãciju bloku, ir sekojošas:
sienãm, griestiem ir jãbüt viegli mazgãjamiem (flïzes u.tml.), grïdai -
üdensnecaurlaidïgai, virsmãm jãbüt antistatiskãm, mëbelëm - viegli
dezinficëjamãm. Jãiekãrto optimãla ventilãcijas sistëma;
d) prasïbas operãciju zãlei. Operãciju zãli vëlams iekãrtot bez
logiem, ar hermëtiski slëdzošãm durvïm un kondicionëšanas
sistëmãm. Nepieciešama centralizëta skãbekla, va-
39
40
KIRURGIJA ø ASE PT I KA UN ANT I SEPTI KA
kuuma pievade. Zãlë ir tikai pašas nepieciešamãkãs mëbeles
un aparatüra - operãciju galds, lampa, narkozes aparatüra
(ar monitoriem), elektrokoagulators, galdini operãciju mã
sãm un anesteziologiem. Zãlë jãuztur noteikta temperatüra
un mitrums. Optimãlã temperatüra ir ne mazãk kã 22° C, ja
nepieciešams, temperatüru pazemina, mitrumam jãbüt no
55-60%.
5.2. Darba organizãcija operãciju blokã
Telpu z o n ë š a n a
Operãciju blokã nosaka trïs telpu zonas ar_ dažãdãm
aseptikas noteikumu ievërošanas prasïbãm katrã. Ãrpus operãciju
bloka jãbüt personãla gërbtuvei, kur iespëjams atstãt virsdrëbes un
ielas apavus.
3. zonã ir vismazãkãs aseptikas prasïbas. Šeit pãrsvarã ir
personãla un saimniecïbas telpas. 3. zonas telpas tiek norobežotas
no 1. un 2. zonas, tãs tiek atdalïtas ar sarkanu lïniju vai gaiteni. 3.
zonã personãls pãrgërbjas operãciju velã un iet cauri "slüžu"
sistëmai.
2. zonã aseptikas prasïbas ir augstãkas. Šeit ir telpas, kas tieši
saistïtas ar operãciju zãli - pirmsoperãcijas, anestëzijas, aparatüras
un instrumentu telpas.
1. zonã ir maksimãlas aseptikas prasïbas - tã ir operãciju zãle.
Personãls šeit strãdã maskãs.
T ï r ï š a n a s r e ž ï m s
Operãciju blokã parasti ir pieci tïrïšanas veidi (gaisu dezinficë
ar baktericïdãm lampãm):
1) pirms operãciju dienas sãkuma ar mitru lupatu notïra visus
priekšmetus, aparatüru, palodzes no putekliem, kas nosëdušies uz
sïm virsmãm nakts laikã;
2) operãciju laikã veic kãrtëjo uzkopšanu. Novãc uz grïdas
nokritušos tuferus, salvetes un citus priekšmetus. Izlietos škidrumus
nekavëjoties saslauka. Ja grïda nosmërëta ar zarnu saturu vai
strutãm, to apstrãdã ar dezinficëjošiem lïdzekliem;
3) pëc katras operãcijas jeb starp operãcijãm uzkopšanu veic
pëc pacienta izvešanas no operãciju zãles. No operãciju galda
novãc velu, salvetes, instrumentus. Tad to apstrãdã ar antiseptiskã
skïdumã samërcëtu lupatinu. Arï grïdu uzkopj ar mitru lupatu;
4) operãciju dienas beigãs veic visas operãciju zãles tïrïšanu
neatkarïgi no tã, vai operãcijas ir bijušas vai nav. Tïrïšanas mërkis ir
nodrošinãt zãles gatavïbu neatliekamai operãcijai. Sienas,
palodzes, lampas, aparatüru notïra ar mitru lupatu. Grïdas un sienu
apakšëjãs dalas mazgã ar birstëm. Mitrãs tïrïšanas laikã lieto
skïdumus ar mazgãjošãm un dezinficëjošãm ïpašïbãm. Ieteicams
lietot:
• 3% üdenraža pãrskãbes škïdumu,
• hloramïnu B u.c,
• Lysoformin,
• Trichlorol (hloramïns T).
Pëc mitrãs tïrïšanas veic operãciju zãles dezinfekciju ar
baktericïdãm lampãm. To darbïbas rãdiuss ir 3 m, tãdël lieto
stacionãrãs vai pãrnësãjamãs lampas atkarïbã no telpas izmëriem;
5) reizi nedëlã veic generãltïrïšanu - to sãk ar operãciju
zãles dezinfekciju. Plãnveida operãcijas šajã dienã neveic. Vis
pirms ar dezinficëjošo škïdumu apšpricë grïdas, sienas, griestus,
mëbeles un aparatüru. Tad ar birsti šïs virsmas papildus no
tïra. Otrajã etapã veic parasto lielo tïrïšanu kã pëc katras
operãcijas dienas, ievëro sekojošu kãrtïbu: vispirms griestus,
sienas, logus, pëc tam mëbeles, aparatüru, grïdas. Pëc tam
operãciju zãlë ieslëdz baktericïdãs lampas.
V ë d i n ã š a n a s r e ž ï m s
Optimãla ir gaisa kondicionëšanas sistëma ar laminãrã gaisa
plüsmãm (gaisa apmaina 500 x stundã; maziet augstãks
atmosfëras spiediens zãlë).
S l i m n i e k u p l ü s m a s r e g u l ë š a n a
Operëjamo pacientu no kirurgijas nodalas nogãdã pirms-
operãcijas telpã, kur slimnieku pãrgërbj un tad pãrvieto uz
operãciju galda.
Darbu organizë tã, lai kirurgs un pacients uz operãciju zãli dotos
atseviški, katrs pa savu ieeju, un satiktos tikai pie operãciju galda.
Pirms operãcijas kirurgs pãrgërbjas, uzvelk speciãlas operãciju
drëbes, vëlams - vienreiz lietojamas.
I e k š ë j ã s k ã r t ï b a s n o t e i k u mu i e v ë r o š a n a
Operãciju zãlë nedrïkst atrasties nepiederoši cilvëki - tikai
operëjošais kirurgs, asistenti, operãciju mãsa un anesteziologijas
dienests. Apkalpojošais personãls ienãk zãlë tikai nepieciešamïbas
gadïjumã. Jãievëro klusums, lai netraucëtu operãcijas brigãdes darbu.
5.3. Prasîbas operãciju bloka personãlam
Aseptikas prasïbas kirurgam un personãlam operãciju blokã un
operãciju zãlë:
- apgërbs un personãla higiëna (apgërbs nedrïkst nokrist),
- veselïbas stãvoklis un personãla sanãcija.
Personãlam, ja nav ïpašas steidzamïbas, vienmêr jãmazgã
rokas:
a) pirms invazïvãm procedürãm, neatkarïgi no tã, vai sterili cimdi
tiek vilkti vai ne;
b) pirms un pëc pieskaršanãs brücei - vienalga, vai tã ir
kirurgiska, traumatiska vai saistïta ar invazïvas metodes pielietošanu
(intravenozas kaniles brüce);
c) pirms ïpaši infekcijas uznëmïgu pacientu aprüpëšanas;
d) pëc kontakta ar avotiem, kas ir ticami kontaminëti ar
virulentiem mikroorganismiem - ar inficëtu pacientu vai ar pacientu
sekrëtiem un ekskrëtiem kontaminëtiem objektiem vai iekãrtãm
(piemëram, urïnkatetru);
e) starp kontaktiem ar dažãdiem pacientiem augsta riska
nodalãs.
Roku mazgãšanas operãcija ietver roku un apakšdelmu
higiënisko mazgãšanu un dezinfekciju.
Rokas un apakšdelmus mazgã ar üdeni un mazgãjamiem
lïdzekliem (Microshield Sterisoap skidrãs ziepes, HAjO-LA, WASA
2000 u.c). Rokas mazgã ar birsti vai speciãliem sükliem virzienã no
pirkstiem uz elkoniem. ïpaša bëršana nav ieteicama, jo tã var bojãt
ãdu, tãdëjãdi radot papildus infekcijas risku. Jãmazgã remdenã üdenï,
jo karsts vai auksts üdens var papildus kairinãt ãdu.
Mazgãšanu sãk ar pirkstiem, ïpaši uzmanïgi iztïrot nagus un
pirkstu starpas. Rokas noskalo un pëc tam noslauka ar sterilu
materiãlu vai dvieli virzienã no plaukstãm uz elkoni, nepieskaroties
nemazgãtãm virsmãm;
Roku un apakšdelmu dezinfekcijas laikã jãiznïcina ne tikai uz
ãdas virsmas atrodošies mikrobi, bet arï pašã ãdã (matu sominãs,
tauku un sviedru dziedzeros) esošie.
Iespëjams lietot dažãdas metodes un vielas atkarïbã no to
pieejamïbas. Roku dezinfekciju parasti veic ar škïdumiem uz spirta
bãzes, un rokas apstrãdã divas reizes.
Var I i e t o t :
1) jodofora savienojumus (Batadine, Dodesept u.c.) - 5 min.
(divreizëja apstrãde);
2) hlorheksidïna biglukonãtu (Hibitane, Hibiclens u.c.)
0,5% 70° spirtã. Pirmã metode - škidruma pielietošana 2 x pa
3 min. Otrã metode - ar sükla/sukas iepakojumu (suka - 3 min.,
süklis - 3 min.);
3) spirta 70°škïdumu (vismaz 2 x pa 5 min.),
4) škïdumu uz etanola bãzes (AHD 2000, HOSPISEPT u.c. -2 x
pa 2,5 min. ierïvë rokas un apakšdelmus un lauj tiem nožüt;
5) perhidrola / skudrskãbes metode 2,4% škïdumã 1 min. bez
sukãm (veca metode, kuru daudzãs valstïs vairs nelieto);
6) ultraskanas apstrãdi ar speciãlu aparãtu, kuru piepilda ar kãdu
no dezinfekcijas škïdumiem ( piemëram, hibitãnu), un tad iemërc
rokas uz 30 sekundëm.
5.4. Operãcijas materiãlu rûpnieciskã sagatavošana un
sterilizãcija
Rüpnieciskãs metodes ir gamma staru radiãcijas sterilizãcija un
etilënoksïda gãzes sterilizãcija:
40
41
ASE PT I KA UN ANT I SEPT I KA ø KIRURGIJA
a) vienreizëjãs lietošanas instrumentiem (sistëmas, šlirces,
kaniles, asmenïši u.c),
b) šuvju materiãlam,
c) vienreizëjãs lietošanas velai.
5.5. Operãcijas materiãlu sagatavošana, sterilizãcija un
uzglabãšana "uz vietas"
Dekontaminãciju un dezinfekciju var veikt operãciju blokã, ja ir
nepieciešamie darba apstãkli.
Operãcijas materiãlu (plãksnïtes, "tuferi", zirnïši, urologiskais
tampons) un operãcijas velu var sagatavot uz vietas atbilstošã
operãcijas bloka profila vajadzïbãm, bet labãk lietot vienreiz
lietojamos materiãlus, kuri sagatavoti un sterilizëti rüpnieciski.
Materiãla un velas uzglabãšanu operãciju blokã veic, kã
aprakstïts nodalã par materiãlu uzglabãšanu pëc sterilizãcijas.
6. ASEPTISKÃS PRASÏBAS OPERÃCIJAI ^
6.1. Brûcu kontaminãcijas avoti operãcijas laikã:
- pacienta un operãcijas zãles personãla ãda (rezidëjošã un tran-
zientã flora) un mati,
- pilienu infekcija no pacienta un operãciju zãles personãla
respiratorã trakta,
- nejauša un neapzinãta nesterilas iekãrtas instrumenta (citu
lïdzeklu) lietošana,
- gaisã esošãs baktërijas u.c,
- endogënãs baktërijas no pacienta kunga un zarnu trakta, asinïm
u.tml.
6.2. Aseptiska rîcîba katrã perioperatîvã fãzê
P i r m s o p e r ã c i j a s izveido aseptisku vidi un
sterilu lauku. Sãk ar ãdas sagatavošanu. Izškir ãdas dezinfekciju
(cleansing) un pilnu apstrãdi (sterilizatiori). Vienmër apstrãdã
lielãku ãdas platïbu, nekã procedürai nepieciešams, pie kam
dezinficëjošo agentu sãk likt no centra uz perifëriju. Personãls
procedüru veic sterilos cimdos.
Ãdas d e z i n f e k c i j a .
Sï procedüra tikai notïra ãdu!
Pietiekama rutïnas procedürãm (injekcijãm, vienkãršai vënas
punkcijai), bet ne punkcijai, no kuras nem uzsëjumu, vai katetru
ievadïšanai. Ãdu dažas sekundes apstrãdã ar materiãlu, kas
piesücinãts ar 70% spirta škïdumu vai jodorganisku savienojumu.
Lai mazinãtu sãpes, pirms punkcijas dezinfektantam jãlauj jãnožüt.
Ãdas s t e r i l i z ã c i j a .
jãveic pirms visãm procedürãm, kurãs ãda tiks punktëta vai
griezta. Procedüra eliminë virspusëjãs ãdas baktërijas, atstãjot tikai
nedaudz organismu dzili matu folikulos un sviedru dziedzeros.
Procedüru neveic tikai tad, ja vilcinãšanãs varëtu apdraudët
pacienta dzïvïbu.
Pirms kirurgiskãm manipulãcijãm ãdu sterilizë ar dažãdãm
kïmiskãm vielãm:
1) ar bagãtïgu spirta škïduma (70%) daudzumu apstrãdãjot 2
minütes;
2) ar 2% jodonãta škïdumu, laujot tam nožüt. Pëc tam ãdu
notïra ar 70% spirta škïdumu, lai nerastos apdegums;
3) ar jodorganiskiem savienojumiem ãdu apstrãdã divas reizes
pa 2 min.;
4) ar hlorheksidïna biglukonãta 0,5% spirta škïdumu ãdu
apstrãdã divas reizes pa 2 min.
Pirms operãcijãm prasïbas operãcijas lauka sterilizãcijai ir
augstãkas:
1) apstrãdã ar jodoforma savienojumiem 2 reizes pa 5 min.
(Batadine, Dodesept u.c);
2) pielieto hlorheksidïna biglukonãta 0,5% škïdumu 70°
spirtã, apstrãdãjot ãdu 2 reizes pa 2 -3 min. (Hibitane, Hihiclens
u.c);
3) apstrãdã ar 70% spirta škïdumu vismaz 2 reizes pa 5 min.
Papildaizsardzïbu panãk, pielietojot caurspïdïgu adhezï-
vu materiãlu un tãlãk norobežojot operãcijas lauku ar sterilu velu
(vienreizëjs materiãls, atkãrtoti lietojama vela).
I n t r a o p e r a t ï v i tiek uzturëts sterils lauks, norobežojot
(pasargãjot) no kontaminãcijas:
a) visãm lietãm, ko izmanto sterilã laukã, jãbüt sterilãm,
b) halãtiem, ko lieto sterilais personãls, jãbüt sterilam,
c) saklãtie sterilie galdini tiek uzskatïti par steriliem tikai galda
lïmenï,
d) sterilais personãls pãrvietojas tikai lïdzïgi sagatavotã laukã,
e) operãcijas laikã veic tekošu un ãrpuskãrtas ãdas apstrãdi.
Postoperatïvi notiek telpas galïgã uzkopšana un instru
mentu un materiãla sterilizãcija.
ANTISEPTIKA T
Antiseptika ir profilaktisku un ãrstniecisku pasãkumu sistëma,
kas mazina mikrobu skaitu brücë un tãs apkãrtnë, mazina mikrobu
virulenci un ierobežo izplatïbu.
ANTISEPTIKAS VEIDU RAKSTUROJUMS
Kirurgijas klïnikã lieto cetrus antiseptikas veidus -
mehãnisko, fizikãlo, kïmisko un biologisko antiseptiku.
1. Mehãniskã antiseptika:
- klasiskie panëmieni - ãdas attïrïšanai higiëniskã duša, apma-
tojuma nosküšana;
- brücu primãrã apstrãde 6-12 st. laikã, t.sk. mehãnisku sveš-
kermenu un bojãtu audu iznemšana,
- brücu irigãcija, tai skaitã izskalošana,
- aspirãcija no brücëm (aktïvã un pasïvã drenãža).
2. FizikãIã antiseptika
Fizikãlãs metodes, kas rada baktërijãm nelabvëlïgu vidi:
- fizikãlãs siltuma procedüras,
- modernie panëmieni - asins ultravioletã apstarošana, intravenozã
lãzerterapija,
- brücëm - osmotisko lïdzeklu (10% Na Cl) pielietošana, brücu
atklãtã ãrstëšana (brüces klüst sausas), brücu lãzerterapija.
3. Biologiskã antiseptika:
- vakcinãcija - aktïvã imunizãcija,
- serumterapija - pasïvã imunizãcija,
- hiperimünã plazma - piemëram, antistafilokoku plazmas
pãrliešana,
- fermentu preparãti - tripsïna un himotripsïna lietošana brücu
ãrstëšanã,
- bakteriofãgu pielietošana,
- antibiotiku pielietošana (tiek sintezëtas kïmiski, tãpëc tãs var
attiecinãt uz kïmisko antiseptiku).
4. Kîmiskã antiseptika:
- kïmiskãs antiseptikas vielas (neorganisko un organisko vielu
grupas),
- kïmijterapeitiskie lïdzekli - antibakterialã terapija, tai skaitã
antibiotiku pielietošana.
KÏMISKÃS ANTISEPTISKÃS VIELAS
1. Haloîdi - tiem piemït baktericïda un sporocïda darbïba:
1.1. J o d o f o r i - joda organiskie savienojumi: 1% jodonãts,
jodopirons, Betodine; lieto operãcijas iauka apdarei pirms
kirurgiskãm operãcijãm un brücu malu apstrãdei. Var izmantot ari
kirurga roku dezinfekcijai un kã fungicïdu lïdzekli. Tã kã jods no
ãdas dalëji uzsücas asinïs, var izpausties tã resorbtïvã darbïba.
1.2. J o d o f o r m a p u l v e r i s - lieto uz inficëtas
brüces püderu un ziedes veidã (5-10%).
1.3. j o d a - s p i r t a 5% š k ï d u m s . To iesaka'
nelietot, jo mëdz büt alergisks un rada apdegumus.
i
42
KIRURGIJA ø ASE PT I KA UN ANT I SEPT I KA
2. Smago metãlu sãli - maza nozïme to toksicitãtes dëj.
S u d r a b a n i t r ã t s 0,5% - mazãs koncentrãcijas (lïdz 2%) ir
pretmikroba un savelkoša iedarbïba, bet lielãs koncentrãcijas (5%
un vairãk) - piededzinoša darbïba. Lieto kã antiseptisku un
pretiekaisuma lïdzekli cülu, eroziju un plaisu ãrstëšanã, arï
oftalmologijã - konjuktivïta, trahomas u.c. glotãdas slimïbu
ãrstëšanã. Kã piededzinošu lïdzekli lieto pãrmërïgu granulãciju un
kãrpu piededzinãšanai. Tã kã sudraba nitrãts sadalãs gaismas
ietekmë, to uzglabã tumšã iepakojumã.
3. Oksidêtãji izdala brïvo skãbekli, kas oksidë mikroorganismu
sünu protoplazmas olbaltumvielas, tãdëjãdi izraisot to bojãeju.
3.1. K M n O 4 - spëcïgs pretmikrobu lïdzeklis. Atbrïvo
tais skãbeklis nodrošina dezodoranta ïpašïbas, bet mangãna
oksïds darbojas savelkoši:
- 0,01-0,1% škïdumu lieto netïru, strutainu brücu ap
mazgãšanai, urïnpüsla skalošanai, kã arï maksts skalojumiem
ginekologijas praksë. Bez tam var lietot vanninãm panarïciju
un hemoroïdu ãrstëšanã;
- 2-5% škïdumi dod ne tikai antiseptisku, bet ari savelkošu
efektu. Lieto apdeguma virsmu miecëšanai, lai tãs padarïtu
sausãkas un uz tãm izveidotos aizsarg plëvïte, kura pasargã
apdeguma virsmu no kairinãtãjiem un tãdëjãdi samazina
sãpju sajütu.
3.2. U d e n r a ž a p ã r s k ã b e s š k ï d u m s (2-6%).
2-3% škïdums - audos termatokatalãzes klãtbütnë atdalãs
skãbeklis, kas putodams labi mehãniski attïra brüci, aptur nelielu
asinošanu. Lieto netïru un strutainu brücu apkopšanai un ãrstëšanai
(ïpaši anaeorobãs un putrïdãs infekcijas gadïjumos);
4. Skãbes
4.1. B o rs kã b es ü d e n s un s p i r t a š k ï d u m i .
Tiem piemït oksidëtãju ïpašïbas, neliela antiseptiska aktivitãte. 2-
4% škïduma veidã lieto brücu apmazgãšanai un skalošanai, kã
arï mutes un kakla skalošanai iekaisumu gadïjumos un
dermatologijas praksë. Relatïvi augstãs toksicitãtes dël neiz
manto bërniem, dažãs valstïs nelieto vispãr.
4.2. S a l i c i l s k ã b e s p u l v e r i s - piemït antiseptiska,
atvelkoša un nekrolïtiska iedarbïba. Izmanto nekro-tisko brücu un
karbunkulu ãrstëšanã. 10-20% škïdumu izmanto hiperkeratožu
ãrstëšanã, lai panãktu keratolïtisko iedarbïbu.
4.3. S k u d r s k ã b e s š k ï d u m s . Perhidrola un
skudrskãbes maisïjumu 1 : 2,4 lieto operãciju personãla roku
sagatavošanã operãcijai. Škïdumam piemït baktericïdas un
sporocïdas ïpašïbas.
5. Aldehîdi
2% g I u t ã r a I d e h ï d a škïdums "CIDEX" - lieto me-
dicïnisko instrumentu dezinfekcijai un sterilizãcijai, ïpaši la-
paroskopisko instrumentu sterilizãcijã.
6. Fenoli
6.1. H e k s a h l o r o f ë n s . Lietojot kombinãcijã ar
detergentiem (piemëram, pHiso-Hex) vai ziepëm (Septisol
Gamophen), lieto kirurga roku dezinfekcijai vai operãcijas
lauka apstrãdei.
6.2. L i z o f o r m ï n a š k ï d u m s . Lieto kïmiskã dez
infekcijã.
7. Krãsvielas - antiseptiski lïdzekli ar baktericïdu dar
bïbu, ïpaši jutïgas pret tiem ir Gr+ baktërijas.
7.1. 1-2% b r i l j a n t z a l ã vai m e t i l ë n z i l ã spirta
skïdumu lieto sïku brücu un nobrãzumu ãrstëšanai, arï operãcijas
lauka apstrãdei oftalmologijas praksë. Metilënzilo lieto apdegumu
virsmu un brücu dezinfekcijai. 7.2.1% p i o k t a d ï n a üdens
skïdums - glotãdu apstrãdei.
8. Spirti (etilspirts) - var lietot kã antiseptisku lïdzek
li instrumentu dezinfekcijai, kirurga roku un operãcijas lauka
apstrãdei. Etilspirta pretmikroba aktivitãte pieaug, palielino-
ties tã koncentrãcijai:
- 70°spirtu lieto ãdas dezinfekcijai, arï kã škïdinãtãju;
- 96°spirtam piemït savelkoša darbïba, lieto dezinfekcijai.
Abi neiedarbojas uz sporãm. 9.
Detergenti
9.1. H l o r h e k s i d ï n a b i g l u k o n ã t a škïdums:
- 0,5% spirta škïdums - operãcijas lauka apstrãdei, roku dez-
infekcijai,
- 0,02-0,04% üdens škïdums - brücu un apdegumu apdarei.
Hlorheksidïna biglukonãtam piemït arï pretsënu aktivitãte -
darbojas pret kandidãm, dermatofïtiem un tri-hofitoniem.
Hlorheksidïns var izsaukt ãdas sausumu un der-matïtu.
9.2. T e r g i c ï d s - izmanto polimëru katetru kïmiskai
sterilizãcijai. Bez tam lieto daudzus citus detergentu škïdu
mus, kas registrëti LR Valsts zãlu registrã.
Literatûra:
1. Ayliffe G.A.J., Babb J.R., Taylor L.J. Hospital-acquired infection:
Principles and prevention. - 3rd ed. - Oxford: BH, 1999. - P.122-186.
2. Ayliffe G.A., Hambraeus A., Mehtar S. Education Programmë for Infection
control: Basic Concepts and Training // IFIC, 3M, 1995. - P.1-20.
3. Bennet J.V., Brachman P.S. Hospital infections. - 4th ed. - Philadelphia:
Lippincott-Raven Publishers, 1998. - P.571-585.
4. Canada Comunicable Disease Report: Hand washing. cleaning, disinfec-
tion and sterilization in heaith care. // Infection control guidelines, 1998 Dec,
24 (S8): 1-26.
5. Damani N.N. Manual of Infection Control Procedures. - London: GMM,
1997. - P.157-163.
6. Lynch P., Jakson M. Infection prevention with limited resources / Edited
by Gina Pugliese. - Chicago: ETNA Communications, 1997. - P.61-74.
7. Mehtar Sh. Hospital Infection Control. - Oxford: OUP, 1992. - P.42-51,
142- 144.
8. Shaffer S., Garzon L.S., Heroux D.L., Kornievvicz D.M. Infection Prevention
and Safe practice. - St.Louis: Mosby, 1996. - P.74-80. 162-177.
42
43
KI R URGI SK A I NF EKCI J A UN ANTI BAKT ERI ALÃ T ERAPI J A ø KIRURGIJA
2.2. KIRURGISKA
INFEKCIJA UN ANTIB AKTERI ALA
TERAPIJA KIRURGIJA
A. Ozols, R.Kolitis.lÃTtimbers]
KIRURGISKÃ INFEKCIJA
Kirurgiskã infekcija - tãs ir slimïbas, ko ierosina specifiski vai
arï nespecifiski aerobi un anaerobi mikroorganismi; to kompleksã
ãrstëšanã pielieto kirurgisko metodi.
Kirurgiskã infekcija attïstãs, savstarpëji iedarbojoties mik-
roorganismam un makroorganismam. Augstais strutaini septisko
komplikãciju procents (lïdz 70%) kirurgiskãs un reanimãcijas
nodalãs, kã arï lielã mirstïba (60% un vairãk) pëc šãdãm
komplikãcijãm liecina par šïs problëmas aktualitãti.
Pie kirurgiskãs infekcijas pieder:
1. Ãdas un zemãdas strutainãs saslimšanas (furunkuls,
karbunkuls, hidradenïts, roze u.c).
2. Irdeno saistaudu saslimšanas (kakla dzilã flegmona,
mediastinïts u.c).
3. Asinsvadu un limfvadu strutainãs saslimšanas (trom-
boflebïts, artrïts, limfadenïts, limfangïts).
4. Kaulu, locïtavu un cïpslu strutainãs saslimšanas (osteo-
mielïts, panarïcijs u.c).
5. Serozo apvalku strutainãs saslimšanas (pleirïts, peritonïts
u.c).
6. Brücu iekaisumi un sastrutojumi.
7. Akütãs vëdera dobuma orgãnu slimïbas (apendicïts,
pankreatïts u.c.)
8. Nozokomiãlãs saslimšanas (traheobronhïts, sepse u.c).
9. Specifiskãs infekcijas (tbc, aktinomikoze, HIV u.c).
KIRURGISKÃS INFEKCIJAS PROBLËMAS
Kirurgiskãs infekcijas problëmas müslaiku medicïnã
nesamazinãs, bet tieši pretëji - pieaug. Tãs pamatã ir daudzi
savstarpëji saistïti faktori. Noteicošie no tiem:
1. Hospitãla (nozokomiãlã) infekcija. Pašreiz stacionãros
sastopamie multirezistentie mikroorganismi spëj nodot citiem
organismiem genëtisko kodu, kas atbildïgs par beta-laktamãžu
izstrãdi, vai spëj apmainïties ar specifiskãm plaz-mïdãm, kuras
nodrošina rezistenci pret antibakteriãlajiem preparãtiem. Rezultãtã
kirurgisko infekciju spëj ierosinãt nosacïti patogënie mikroorganismi
un mikroorganismi, kurus agrãk uzskatïja par normãlãs mikrofloras
pãrstãvjiem. Pëdëjã laikã sastopamas poliinfekcijas - sinergiskas
dažãdu mikroorganismu kombinãcijas, piemëram, neklostridiãlã
anaerobã infekcija; bakteriologiski izmeklëjot slimos audus un
eksudã-tu, konstatë, ka tie izdala 3-4 anaerobãs un aerobãs
baktëriju sugas. Loti bïstamas ir superinfekcijas, kad jau esošiem
mikrobiem papildus pievienojas kãda izteikti virulenta mikro-flora.
2. Jauno antibakteriãlo preparãtu plaša lietošana, kas veicina
mikrofloras mainïbu un rezistences veidošanos.
3. Antimikrobãs terapijas nepareiza lietošana pëc nove
cojušiem un veciem kanoniem. Netiek ievëroti klïniskãs far
makologijas pëtïjumi par dažãdu antibakteriãlo lïdzeklu pie
lietošanas ïpatnïbãm, efektïvãkiem ievadïšanas celiem (regio
nãlã), kombinãcijãm, sinergismu, antagonismu, savstarpëjo
iedarbïbu ar citãm medikamentu grupãm, ko lieto komplek
sã ãrstëšanã.
4. Finansiãlãs problëmas. Modernãs tehnologijas un
kirurgiskãs infekcijas plašums prasa lielas naudas summas.
Daudzos stacionãros finansiãlu grütïbu un organizatorisku
nepilnïbu dël nav iespëjams ievërot visas aseptikas un anti-
septikas prasïbas. Pati attieksme pret šïm prasïbãm ir nove
cojusi.
5. Iedzïvotãju sociãlie apstãkli. Müsu iedzïvotãju kopëjais
rezistences lïmenis pazeminãs, pieaug makroorganisma aler-
gizãcijas pakãpe. To ietekmë daudzas neatrisinãtas sociãlas
problëmas, neãrstëtas somatiskãs patologijas, alkoholisma iz
platïba, nepietiekams uzturs, pieaugošais gados vecu slim
nieku ïpatsvars. Tas zinãmã mërã arï nosaka vienas vai otras
kirurgiskãs infekcijas prevalenci noteiktã vecumã.
KIRURGISKÃS INFEKCIJAS ATTÏSTÏBU VEICINOŠIE
FAKTORI
Kirurgiskãs infekcijas attïstïbu un plašumu iespaido sekojoši
faktori, kas atseviški vai kombinãcijãs nosaka infekcijas agresivitãti:
1. Mikrobu veids, daudzums un virulence, kã arï vairãku
mikrobu iedarbïba (sinergisms).
2. Infekcijas ieejas vãrtu anatomiski fiziologiskais stãvoklis -
ãdas vai glotãdas bojãjuma pakãpe (asinsizplüdumi, ne-krotiskie
audi, orgãnu anatomiskãs uzbüves ïpatnïbas).
3. Makroorganisma vispãrëjais, t.sk. imünsistëmas, stãvoklis.
4. Superinfekcijas uzslãnošanãs, ja infekcijas perëklï parãdãs
anaerobã neklostridiãlã flora (Bac. fragilis).
Mainoties izpratnei par organisma atbildes reakciju uz
bakteriãlu invãziju, radãs atzina par visu organisma sistëmu
iesaistïšanos šajã reakcijã. Tã ir vërsta uz patologiskã orgãna vai
regiona norobežošanu un aizsargãšanu no agresïvãs in-fekciozãs
vides invãzijas un izplatïbas organisma sterilajã vidë. Ir radies
kvalitatïvs pavërsiens medicïnã - tieši organisma iekaisuma
reakcijas izpëte. Radušies jauni termini, piemëram, citokïni,
baktëriju translokãcija, sistemãtiskais iekaisuma reakcijas sindroms
(SIRS), multiplu orgãnu disfunkcijas sindroms (MODS).
KIRURGISKÃS INFEKCIJAS RADlTÃS IZMAINAS
1. VIETËJÃS IZMAINAS
Lokalizëtas bakteriãlas invãzijas gadïjumã (ãdas, zemãdas
infekcijas), kaut ari ierosinãtãji ir dažãdi, iekaisuma reakcija ir
lïdzïga. Sãkumã tã ir lokãla un koordinëta. Tãs pamatã ir
komplementa sistëmas aktivãcija, kinïnu, kallikreiïnu sistëmas, kã
arï recës un fibrinolïtisko sistëmu aktivãcija, neitrofïlu un makrofãgu
aktivãcija. Iekaisumam raksturïga išëmija un hipoksija,
mikrocirkulãcijas traucëjumi. Atbrïvojas citokinïni, proteolïtiskie
enzïmi un toksiskie skãbekla metabolïti.
Ja imünsistëma spëj tikt galã ar šo invãziju, patologiskais
process norit ar nelielu klïnisko simptomãtiku: ãdas apsãr-tums
(rubor), sãpes (dolor), paaugstinãta temperatüra (color), tüska
(tumor), traucëta slimã orgãna vai cietušãs kermena dalas funkcija
(functio loeso). Ja parãdãs vispãrëjãs organisma iekaisuma
reakcijas simptomi (SIRS), tad tã ir pazïme, ka imünsistëma ir
spriedzes stãvoklï.
44
KIRURGIJA ø KI RURGI SKÃ I NF EKCI J A UN ANTI B AKTE RI ÃL Ã T ERAPI J A KI RURGI JA
2. VISPÃRÊJÃS IZMAINAS, KO RADA KIRURGISKÃS
INFEKCIJAS
Generalizëta organisma reakcija uz iekaisuma procesu ir
nepieciešama audu dzïšanai un imünsistëmas atjaunošanai
smagas infekcijas, traumas vai slimïbas gadïjumã.
Vispãrëjãs izmainas raksturo:
1. Sistëmiskais iekaisuma reakcijas sindroms
1
(SIRS).
2. Multiplu orgãnu disfunkcijas sindroms
2
(MODS), kura
pamatã ir perifërãs asinsrites traucëjumi, plašs endotëlija bojãjums.
Gan sistëmiskã iekaisuma reakcijas sindroma (SIRS), gan
multiplu orgãnu disfunkcijas sindroma (MODS) patogenëzë
piedalãs organisma izstrãdãtie iekaisuma mediatori. Varëtu teikt,
ka:
1) SIRS uzskatãms par MODS riska faktoru,
2) SIRS raksturo iekaisuma procesu, bet MODS - šï procesa iznãkumu.
Šo procesu savstarpëjãs attiecïbas raksturo 1.shëma.
1.shëma. SIRS un MODS attiecibas.
2.1. Sistêmiskais iekaisuma reakcijas sindroms (SIRS)
Sistëmiskais iekaisuma reakcijas sindroms raksturo organisma
atbildes reakciju, nenemot vërã tã izraisïtãju. SIRS ir stãvoklis, kuru
novëro gan pacientiem, kuriem infekcija ir pierãdïta, gan
neinficëtiem pacientiem, kuriem ir citas patologijas (pankreatïts,
apdegums, traumas, plaušu embolija, virsnieru mazspëja, miokarda
infarkts, sirds tamponãde, anafilaksija). Organisma iekaisuma
reakcija ir nepieciešama audu dzïšanai un imünkompetences
atjaunošanai pëc smagas traumas vai infekcijas. Tacu šï reakcija
var klüt postoša, ja tã ir ilgstoša vai sãkotnëji loti izteikta. SIRS
aktivitãti nodrošina monocïtu/makrofãgu izstrãdãti citokïni (TNF-
alfa, IL-1-beta, IL-6). Ja SIRS klüst par maladaptïvu organisma
reakciju, attïstãs MODS. SIRS diagnostiskie kritëriji parãdïti
1.tabulã.
1.tabula. SIRS diagnostiskie kritëriji.
Diagnozei vajadzïgi 2 vai vairãki kritëriji
Temperatüra > 38°C, <36°C
Sirdsdarbïba > 90 reizes minütë
Elpošana > 20 reizes minütë
vai Pa C02 < 32 mm Hg staba
Leikocïti
> 12000/mm
3
vai
< 4000/mm
3
vai
>10% stabinkodolaino
1
Systemic inflammatoty response - sistêmas atbilde uz iekaisumu
2
Multiple systems organ failu re.
44
2.2. Multiplu orgãnu disfunkcijas sindroms (MODS)
Agrãkajos gados aprakstïtie smagu kirurgisku infekciju
gadïjumi lika saprast, ka nãves cëlonis parasti bija to orgãnu
disfunkcija, kas izrãdïjãs pavisam inerti pret jebkuru terapeitisku
pasãkumu. ïpatnëji ir tas, ka infekcijas iznãkumu ietekmëja tikai
disfunkcionëjošo orgãnu skaits un patologijas smaguma pakãpe
katrã orgãnã. Kã attïstïjãs izpratne par šo jautãjumu, parãdïts
2.tabulã.
2.tabula. Domas attistiba par MODS.
Laika posms
XX gs.
Etiologija Klïniskã aina
40.-50.gadi Hemorãgisks šoks Nieru mazspëja
60.gadi Trauma, asinošana Plaušu mazspëja
(distress)
70.gadi Sepse,
slëpta infekcija
Multiplu orgãnu
bojãjuma sindroms
80.-90.gadi Sistëmas
iekaisuma atbilde
Zarnu genëzes sepse
MODS ir klïnisks process, kurã rodas pakãpeniska orgãnu
disfunkcija, nevis neatgriezeniskas izmainas. Pamatã tam ir
mikrocirkulãcijas traucëjumi. Attïstãs perifërãs asinsrites mazspëja,
neadekvãta skãbekla piegãde orgãniem, kã sekas ir smaga orgãnu
disfunkcija. Zinãtnieki ir pãrliecinãti, ka MODS attïstïbã lielãkã
nozïme ir asinsvadu endotëlija bojãjumam.
la attïstãs SIRS un MODS, iekaisuma reakciju var novërot arï
attãlos primãrã procesa neskartajos audos. Morfologiski par to
liecina neitrofïlu agregãti aknãs, liesã, nierës, lai gan nekas
neliecina par baktëriju klãtbütni vai abscesu veidošanos šajos
orgãnos.
Pacientiem ar SIRS/MODS var novërot visas iekaisuma
pazïmes (rubor, coior, dolor, tumor, functio laesa), kas vienmër ir
generalizëjušãs. Novëro vispãrëju tüsku, generalizëtu perifëro
asinsvadu dilatãciju, par ko liecina sãrtã un siltã ãda, augstã sirds
izsviedes frakcija. Drudzi novëro arï tad, ja nav atrodams infekcijas
perëklis.
Par "functio laesa" liecina pakãpeniska un progresëjoša
dažãdu orgãnu sistëmu mazspëja. Pirmã parasti reagë respi-ratorã
sistëma ar plaušu komplikãcijãm - rodas plaušu dis-tresa sindroms,
kas apgrütina jau tã slikto oksigenãciju. Procesã vëlãk var
iesaistïties arï aknas, nieres, kunga un zarnu trakts.
2.3. SIRS un MODS savstarpêjã saistîba
Abus procesus ierosina vieni un tie paši faktori. SIRS uz-
skatãms par MODS riska faktoru un, ja pirmais raksturo procesu,
tad otrais - gala iznãkumu. SIRS/MODS attïstïbas pamatã ir
iekaisuma reakcijas pãrmërïga stimulãcija vai arï pãrmërïga reakcija
uz dažãdiem bakteriãliem vai abakteriãliem kairinãtãjiem. Vispãrëjã
iekaisuma reakcija var klüt par pašuz-turošu procesu arï tad, ja
primãrã procesa problëma ir atrisinãta. Tãdëjãdi šïs attiecïbas klüst
par autonomu procesu, kã rezultãtã rodas multipla dzïvïbai svarïgu
orgãnu mazspëja. Un pacienti mirst nekontrolëjamas iekaisuma
reakcijas, nevis nekontrolëjamas infekcijas dël.
Viens no izskaidrojumiem, kãpëc attïstãs SIRS/MODS, ir
fagocïtu apoptëzes traucëjumi vai fagocïtu dabiskã miršanas
procesa izmainas. Tie turpina savu "darbu", kad neviens vairs to
"nelüdz".
45
KI R URGI SK A I NFEK CI J A UN ANTI B AKT E RI ÃL Ã T ERAPI J A ø KIRURGIJA
KIRURGISKÃS INFEKCIJAS KLASIFIKÃCIJA
K i r u r g i s k o i n f e k c i j u k l a s i f i c ë s e k o j o š i : 1.
Pêc etiologijas
1) Aerobã infekcija, ko izraisa:
• Gr
+
aerobi koki: Staph. aureus, Strept pyogenes, Strept.
agalactioe, Strept fecalis, Pneumococcus;
• Gr aerobi koki: gonococcus, meningococcus;
• Gr bezsporu baktërijas - Corinebacterium dyphteria;
• Gr
+
sporu veidojošas baktërijas - B.anthracis;
• Gr nüjinas - Enterobacter cloaequae, Serratio marces-sens,
Ps.aeruginosa, Escherichia coli.
2) Anaerobã infekcija:
• Gr fakultatïvi anaerobãs nüjinas:
Enterobacteriacea dzimta;
• Gr koki - Veillonella;
• Gr sporu neveidojošie mikrobi - Bacteroides fragilis,
Fusobacterium dzimta;
• Gr" anaerobãs nüjinas - Eubacterium dzimta;
• Gr' sporu veidojošãs baktërijas - Ciostridii tetani, Cl.
perfringens.
3) Mikobaktërijas, aktinomicëtes, spirohetas, sënïtes.
1. Pêc lokalizãcijas organismã:
• Ãdas un zemãdas (furunkuls, karbunkuls, roze u.c.) iekai-
sumi.
• Limfvadu un asinsvadu iekaisumi
(limfadenïts, tromboflebïts, arterïts u.c).
• Irdeno saistaudu iekaisumi
(kakla dzilã flegmona, mastïts, paraproktïts u.c).
• Serozo apvalku iekaisumi
(meningïti, pleirïts, peritonïts, sinovïts u.c).
• Kaulu un locïtavu iekaisumi (panarïcijs,
osteomielïts, artrïts, u.c).
• Iekšëjo orgãnu (plaušu, aknu, sirds) iekaisumi.
3. Pêc organisma atbildes reakcijas uz infekciju.
Atbildes reakcija atkarïga no organisma imunitãtes pakãpes un
reakcijas uz dažãdiem bakteriãliem un abakteriãliem kairinãtãjiem.
I z š k i r :
• Normergisku reakciju, kad vietëjie un vispãrëjie simptomi
atbilst konkrëtãs kirurgiskãs patologijas smagumam. Pëc pareizas
ãrstëšanas reakcija ãtri kupejas.
• Hiperergisku reakciju, kad vietëjie un vispãrëjie simptomi
neatbilst konkrëtai kirurgiskai patologijai. Novëro strauju procesa
izplatïbu, pievienojas SIRS/MODS. Nepieciešama intensïva
terapija. Iespëjama slikta prognoze.
• Hipoergisku reakciju, kad vietëjie un vispãrëjie simptomi
neatbilst konkrëtai kirurgiskai patologijai. Raksturïgas vãjas lokãlas
un vispãrëjas parãdïbas. ]a organisma aizsargspëjas ir augstas,
process viegli padodas terapijai un ãtri likvidëjas, ja organisma
aizsargspëjas ir zemas, procesam ir laundabïga gaita.
4. Pêc klîniskãs gaitas
• Aküta kirurgiska infekcija:
- vietëja (lokãla) kirurgiska infekcija,
- vispãrëja kirurgiska infekcija (sepsis).
• Hroniska kirurgiska infekcija:
- vietëja kirurgiska infekcija,
- vispãrëja kirurgiska infekcija (hroniosepsis).
KIRURGISKÃS INFEKCIJAS SIMPTOMÃTIKA
Vietêjie simptomi (rubor, tumor, dolor, color, functio loesd) ne
vienmër ir noteicošie. Tas atkarïgs no makroorga-nisma un
mikroorganismu savstarpëjãs iedarbïbas, no sistemãtiskã
iekaisuma reakcijas sindroma, no imünsistëmas spriedzes.
Asinsvadu trombozes, limfangoïti, limfadenïti, audu tüskas,
specifiskais atdalïjums no brüces, išëmijas un
hipoksijas pieaugums norãda, ka process progresë. Ja cilvëka
imünsistëma tiek galã ar mikrobu invãziju, lokãlã simptomãtika ir
minimãla.
Vispãrêjie simptomi ir atkarïgi gan no sistëmiskã iekaisuma
sindroma (SIRS), gan no multiplu orgãnu disfunkcijas sindroma
(MODS). V i s p ã r ë j i e s i mp t o mi ir:
• Izteikta kardiovaskulãrã nepietiekamïba (šoks,
trombembolijas, strutaini procesi sirdï un
asinsvados);
• Plaušu distresa sindroms;
• Hepatorenãlais sindroms;
• DIK sindroms;
• Drudzis, tahikardija, tahipnoja, leikocitoze ar novirzi
formulã pa kreisi (SIRS);
• Sepse, septisks šoks.
(Sïkãk par katru sindromu vai simptomu iztirzãts atbilstošajãs
nodalãs).
KIRURGISKÃS INFEKCIJAS ÃRSTÊŠANAS
PAMATPRINCIPI
Izvëles metode kirurgisko infekciju ãrstëšanã ir operãcija (in-cïzija,
nekrektomija, centëze, orgãna iznemšana, amputãcija).
Kirurgiskãs ãrstêšanas principi:
1. Savlaicïgi atvërt strutu perëklus, izdarït nekrektomijas,
amputãcijas, orgãnu operãcijas (pneimonektomiju, ja ir plaušu
gangrëna).
2. Izveidot labu drenãžu infekcijas perëklï, pielietot aktïvo un
pasïvo aspirãciju.
3. Rüpïgi sekot lïdzi brücu stãvoklim un sarežgïjumu
gadïjumã veikt atkãrtotas operãcijas (abscesu atvëršana, asi
nošanas apturëšana, drenãžas maina).
Medikamentozã ãrstêšana. Gan lokãlo procesu, gan
makroorganismu ãrstë ar vietëjãm vai vispãrëjãm procedürãm.
V i e t ë j ã ãrstëšana (folikulïtam, furunkulam, brücei).
Vietëjãs ãrstëšanas kompleksã ietilpst inficëtãs vietas apstrãde ar
antiseptiskãm vielãm (spirta un joda maisïjums, briljantzalais), brücu
pãrsëji atkarïbã no brücu dzïšanas fãzëm, fizikãlãs procedüras
(lãzerterapija).
V i s p ã r ë j ã ãrstëšana ir atkarïga no procesa
plašuma (SIRS) un no disfunkcionëjošo orgãnu skaita (MODS).
Plaušu distresa un hepatorenãlo sindromu ãrstë katru specifiski,
tacu pastãv kopëjã simptomãtika, kas norãda uz visa organisma
stãvokli. Tãpëc ir s v a r ï g i:
1) cïnïties ar intoksikãciju, galvenokãrt pielietojot antibio
tiku terapiju. Lai pareizi to nozïmëtu, j ã z i n :
- mikroflora,
- antibiotiku jutïgums pret to,
- preparãta iedarbïba uz mikroorganismu un
makroorganismu,
- optimãlãkie ievadïšanas celi (i/venozi,
i/arteriãli, dobumos),
- preparãtu sinergisms un antagonisms, to toksicitãte,
- preparãtu blakusefekti, mijiedarbïba ar citiem
medikamentiem,
- antibiotikas jãlieto lielãs devãs 5-7 dienas, pëc
tam jãmaina (ja nav efekta, tad ãtrãk!);
2) stimulët un uzturët normãlã stãvoklï dzïvïbai svarïgãs
orgãnu funkcijas. Jãatceras, ka strutainu procesu gadïjumos vis-
vairãk cieš izvadorgãni (nieres, aknas), kã arï sirds un asinsvadu
sistëma. Tãpëc septiski slimnieki jãstacionë speciãlãs palãtãs, kur
nepãrtraukti ar monitoru sistëmu palïdzïbu var sekot lïdzi EKG,
pulsam, spiedienam, diurëzei, biokïmiskãm izmainãm asinïs
(oksigenãcijas procesi, aknu biokïmija);
3) aktivët organisma aizsargspëjas. Organisma imüno stãvokli
nosaka T un B limfocïtu izmainas, limfocïtu blastformãci-jas
reakcija, asins imunoglobulïnu izmainas. T un B limfocïtu
46
KIRURGIJA ø K I R URGI SK Ã I NFEKCI J A UN ANTI BA KTE Rl ALA T ER API J A KI R URGI J A
aktivãciju veic ar:
- Ievomizolu (Dekaris), alfainterferonu,
- stafilokoku anatoksïnu, antistafilokoku
gammaglobulïnu, antistafilokoku hiperimüno plazmu.
Svarïgi ir veikt pasãkumus, kas:
- atškaida toksïnus (dezintoksikãcijas terapija ar
hemodëzi, olbaltumvielu hidrolizãtiem),
- izvada toksïnus no organisma
(forsëta diurëze, peritoneãla dialïze, hemodialïze),
- adsorbë un traumë toksïnus (hemosorbcija,
plazmosorbcija un limfosorbcija, baroterapija,
apskãbeklošanãs procesu stimulãcija).
Visi slimnieki ar SIRS un MODS klïniku ir jããrstë speciãlos
stacionãros, kur varëtu sniegt kompleksu palïdzïbu, ja sãkusies
dzïvïbai svarïgãko orgãnu disfunkcija.
AKÜTÃ KIRURGISKÃ INFEKCIJA
LOKÃLÃS AKUTÃS KIRURGISKÃS INFEKCIJAS FORMAS
Parasti tie ir iekaisuma perëkli audos un orgãnos, brücu
sastrutojumi. Šãds iedalïjums ir nosacïts, jo katru, kã nespeci-fisku,
tã arï specifisku iekaisuma procesu pavada dažãdãs pakãpës
izteiktas vispãrëjãs organisma reakcijas. Šïs grupas kirurgiskãs
infekcijas ir s e k o j o š a s :
1) aküta nespecifiska aerobã strutainã kirurgiskã infekcija,
2) aküta püznojoša (putrïdã) infekcija,
3) aküta nespecifiska anaerobã infekcija (gãzes gangrëna),
4) aküta specifiska infekcija.
1. Akûta nespecifiska aerobã strutainã kirurgiskã infekcija
Iekaisuma perëkliem nav konkrëtas lokalizãcijas. Tie var büt
ãdã, zemãdã, irdenos saistaudos, serozos apvalkos, kaulos,
locïtavãs, iekšëjos orgãnos, kã ari var izpausties kã brücu
sastrutojums. Visbiežãk iekaisumus izraisa:
StafSlokoki (Staphylococcus) - strutas ir biezas, dzeltenïgas,
bez ïpašas smakas.
St. aureus - viens no visbiežãk sastopamajiem mikrobiem, kas
var izraisït jebkuru no minëtajiem iekaisumiem. Infekcija ir bïstama,
jo 70-80% gadïjumu mikrobi ir rezistenti pret antibiotikãm. Procesi
norit ar destrukcijãm, seviški plaušãs (abscedëjošã pneimonija).
St. epidermidis - normãlas ãdas mikrofloras pãrstãvis. Pëdëjã
laikã ir konstatëts, ka šis mikrobs ir daudzu hospitãlo infekciju
ierosinãtãjs, seviški slimniekiem ar daudziem un ilgstoši lietotiem
asinsvadu katetriem,
Streptokoki (Streptococcus) - strutas ir dzeltenïgi pelëcïgas,
bez ïpašas smakas, paškidras.
(3 hemolïtiskais streptokoks. A grupas - Str. Pyogenes -
ierosina rozes iekaisumu un citus nespecifiskus iekaisumus
(endokardïts, sepsis).
a hemolïtiskais streptokoks - Streptococcus pneumoniae.
Pãrsvarã ierosina bronhïtu, pneimonijas, citus nespecifiskus
iekaisumus.
Neisêrijas (Neisseria). To izraisïtam iekaisumam ir fibri-nozs
raksturs.
N. gonorrhoeae - ierosina artrïtus, tendovaginïtus.
N. meningitidis - ierosina meningïtus, augšëjo elpošanas celu
iekaisumus, citus nespecifiskus iekaisumus.
Pneimokoki (Pneumococcus) - izsauc elpošanas celu
iekaisumus, retãk - peritonïtus, artrïtus.
Zarnu nûjina (Escherichia coli) - galvenokãrt mït kunga un
zarnu traktã, var eksistët kã anaerobos, tã aerobos apstãklos.
Izsauc plašus audu sabrukumus un sepsi.
Proteus grupa (Pr.vulgaris, Pr.inconstans) - strutainie procesi
norit ar izteiktu audu sabrukumu. Bieži ir cëlonis hos-pitãlai
infekcijai, izteikti rezistenti pret antibiotikãm.
Grupa Klebsiella-Enterobacter-Serratia - mït zarnu traktã un
elpošanas celos. Kirurgiskãs sepses izsaucëjs, seviški bïstams
novãjinãtiem slimniekiem.
2. Akûta pûznojoša (putrîdã) infekcija
Smaga, pëdëjã laikã bieži sastopamas (ïpaši nozo-komiãlãs)
kirurgiskãs infekcijas forma.
Infekciju biežãk ierosina Ps.aeroginosa, kã arï Enterobac-
teriaceo dzimtas mikrobi (Ešerïhijas, Enterobacter, Citrobacter,
Serãcijas, Proteus, Klebsiella, Morganella). Brüces ir specifiskã
pelëkã krãsã, eksudãts hemorãgisks, netïrs, smirdošs, plašas audu
nekrozes, strutas - zilganzalã krãsã, no brüces izdalãs un zemãdã
veidojas gãzes (sërüdenradis, metilmerkaptãns). Strauji pievienojas
smaga vispãrëja intoksikãcija - septisks stãvoklis. K l ï n i k u
n o s a k a :
- procesa lokalizãcija (zemãdã, starpfasciju telpa),
pavadošãs slimïbas,
- septikopiëmija, komplikãcijas, piemëram, asinošana, CNS un
gremošanas trakta izmainas.
à r s t ë š a n a :
- kirurgiskã - nekrektomijas, plašas brücu drenãžas,
fasciotomijas, amputãcijas;
- konservatïvã - dezintoksikãcija, antibakteriãlã terapija,
hiperbãrã oksigenãcija.
Labvëlïgu iznãkumu nosaka savlaicïgi uzsãkta kirurgiskã
ãrstëšana.
3. Akûta nespecifiska anaerobã infekcija
(gãzes gangrêna)
Gãzes gangrëna ir patologisks process, ko izsauc noteikti
mikrobu štammi un kam raksturïga specifiska klïnika (progresëjoša
gãzu veidošanãs audos, nekrozes, smaga intoksikãcija).
E t i o l o g i j a :
• Klostridiãlo anaerobo infekciju ierosina Cl. perfringens, Cl.
noru, Cl. sept'icum, Cl. hystolyticum. Klostridiãlãs grupas mikrobi
izdala eksotoksïnu, kam ir proteolïtiska, glikogenolï-tiska un
hemolïtiska iedarbïba uz audiem. Novëro progresëjošu laundabïgu
audu tüsku ar plašãm, nenorobežotãm nek-rozëm.
• Neklostridiãlo anaerobo infekciju ierosina sporas neveidojoši
Gr un Gr anaerobi mikroorganismi, kas pãrsvarã lokalizëjas
irdenajos saistaudos un muskulatürã, tacu tos var novërot arï
orgãnu sistëmãs, piemëram, ja ir hemolïze ar asinsvadu
trombozëm, sirds, plaušu, aknu un nieru bojãjumi (MODS).
Slimïbas attïstïbu veicina gan lokãli faktori (nepareiza brüces
apdare, cieša brüces tamponãde, plašas nekrozes, multipli
asinsvadu bojãjumi), gan arï vispãrïgie - anëmija, šoks, audu
hipoksëmija. I n f e k c i j u r a k s t u r o :
- progresëjoša toksiska audu tüska,
- gãzu veidošanãs audos,
- muskulu gangrënas.
K l a s i f i k ã c i j a :
- patologiski anatomiskã (emfizematozã, toksiskã,
flegmonozã, nekrotiskã un jauktã forma),
- klïniskã (zibensveida, akütã, lëni noritošã forma),
- anatomiskã (epifasciãlã, subfasciãlã, muskulu,
zemãdas, saistaudu formas).
K l ï n i s k ã aina.
Klïniskã simptomãtikã prevalë paaugstinãta t°, drudzis,
psihisks uzbudinãjums, eiforija. Brüces ir sausas, muskuli 'Vãrïtas
galas" izskatã, novëro zemãdas krepitãciju, var pievienoties mitrã
gangrëna ar strutu un gaisa püslu atdalïšanos no brüces. Slimïbas
iznãkumu nosaka precïza agrïna diagnostika un ãtri uzsãktã
terapija. Diagnozi precizë bakteriologiski un histologiski.
46
47
KI R URGI SK Ã I NFEKCI J A UN A NTI B AKTE RI ÃL Ã T ERAPI J A ø KIRURGIJA
à r s t ë š a n a :
• specifiskã
- hiperbãrã oksigenãcija,
- specifisko antibiotiku lietošana
(Penicillini 20.000.000 - 30.000.000 V/24 st. i/v),
- pretgangrënas serumu pielietošana (strïdïgs jautãjums,
jo uzskata, ka sevišku efektu šï terapija nedod);
• kirurgiskã
- savlaicïga un kvalificëta brücu primãrã kirurgiskã apstrãde,
- plašas fasciotomijas vai savlaicïgas amputãcijas bez
šuvju uzlikšanas,
- savlaicïga pieslëgšana pie mãkslïgãs nieres;
• nespecifiskã
- cïna ar intoksikãciju (sirds un asinsvadu sistëmas, diurëzes
stimulãcija, volëmijas regulëšana).
P r o f i l a k s e ietver:
- savlaicïgu un pareizu brücu primãro apstrãdi,
- savlaicïgu asinošanas apturëšanu, izvešanu no šoka,
ekstremitãtes imobilizãciju;
- savlaicïgi uzsãktu penicilïna terapiju.
4. Akûtã specifiskã infekcija
Kirurgiskã klïnikã ir sastopamas trïs slimïbas ar katrai savu
specifisku sporas veidojošu ierosinãtãju.
Stinguma krampji (tetanus). Tã ir aküta, specifiska anae-robã
infekcija, kuru izsauc anaerobã sporveida grampozitïvã Cl. Tetani
nüjina, kas producë 2 endotoksïnus - tetanospazmïnu un
tetanolizïnu. Infekcija ieklüst organismã traumas laikã, pëc tam
endotoksïns ãtri izsauc toksiskus un kloniskus muskulu krampjus,
kã arï hemolïzi. K l a s i f i k ã c i j a :
• Pëc ieejas vãrtiem -
brüces, apdegumi, pëc operãcijas, pëc injekcijas.
• Pëc plašuma un lokalizãcijas -
generalizëts, lokãls (kãja, roka).
• Pëc klïniskãs ievirzes - aküts, hronisks, izteikts, slëpts.
• Pëc procesa smaguma -viegla, vidëja,
loti smaga forma.
Klïniku nosaka toniski un kloniski muskulu krampji, to
progresëšana un komplikãcijas, piemëram, asfiksija, lüzumi,
muskulu plïsumi.
T e r a p i j a - plaša brüces revïzija, prettetanusa seruma lie-
tošana, cïna ar krampjiem (neiroplëgiskas vielas, narkoze).
P r o f i l a k s e . Tã sevï ietver aktïvo imunizãciju, savlaicïgu un
kvalificëtu brücu apdari, kã arï pasïvo imunizãciju. Tetanusa
ekstrëmã profilakse indicëta sekojošos gadïjumos:
- traumas gadïjumos, kad bojãts ãdas vai
glotãdas veselums;
- II, III, IV pakãpes apdegumu un apsaldëjumu
gadïjumos;
- pëc kriminãlã aborta;
- pëc dzemdïbãm, kas notikušas ãrpus
medicïnas iestãdes;
- ja ir audu gangrënas, nekrozes, abscesi;
- pëc dzïvnieku kodumiem;
- pëc kunga un zarnu trakta ievainojumiem.
Pëc vakcinãcijãm ir daudzas un dažãdas komplikãcijas, tãpëc
arï tagad šis jautãjums ir loti aktuãls. Pašreiz pasaulë
stingumkrampju imünoprofilaksi veic, izmantojot stinguma krampju
imünglobulïnu (TIG) un stingumkrampju toksoïdu (anatoksïnu - TA).
la pacientam ir dokumenti par plãnveida vakcinãcijas pilnu
kursu, tad pëc traumas ne TIG, ne TA netiek lietoti, la tãdu
dokumentu nav, tad ievada 250 SV TIG un 1.0 ml TA, atkãrtojot vël
2 reizes TA pa 1 ml pëc 1-1,5 mënešiem.
Pilns vakcinãcijas kurss pieaugušajiem: 2 injekcijas TA ar
intervãlu 30 dienas un revakcinãcija pëc 6-12 mënešiem iepriekšëjã
devã.
Sibîrijas cûla (antrax). Infekciju izsauc B.anthracis, veidojot
organismã karbunkulus ar laundabïgu gaitu. Cilvëki saslimst no
aitãm vai liellopiem, inficëjoties no ãdãm, vilnas vai galas. Izškir
ãdas, plaušu un zarnu formu. Uz rokãm, kakla, galvã veidojas
karbunkuli ar pustulãm, kas plïst, izveidojot lielu, melnu kreveli uz
brüces (anthrax - ogle). Vëlãk parãdãs cüla. Zarnu un plaušu forma
norit ar izteiktãm organisma disfunkcijãm un parasti beidzas letãli.
Terapijã lieto plaša spektra antibiotikas. Kirurgiskã iejaukšanãs ir
kontrindicëta, tã ar iekaisuma valna destrukciju var izsaukt procesa
disemi-nãciju.
Brûcu difterija (diphteria vulneris). Infekciju izsauc
Corynebacterium diphtheria, kas noklüst brücë. Tãs malas ir
apsãrtušas, tüskainas, bet pašu brüci nosedz pelëcïgas krãsas
aplikums, kas cieši ar to saistïts. Diagnozi nosaka pëc bakte-
riologisko analïžu sanemšanas. Ãrstëšanã jãievëro sekojoši principi:
- obligãta slimnieka izolãcija;
- pretdifterijas seruma ievadïšana (25.000- 50.000 IU i/m);
- ekstremitãtes imobilizãcija;
- lokãlu antibiotiku, antiseptiku un pretdifterijas seruma
pielietošana.
SEPSE(SERSIS) - VISPÃRËJÃ AKUTÃ KIRURGISKÃ
INFEKCIJA
S e p s e s j ë d z i e n s . Sepse klïniski izpaužas kã vispãrëja
smaga infekcijas slimïba, kurai ir polietiologiska un vienveidïga,
bieži laundabïga klïniskã gaita. Tãs pamatã ir patologiski izmainïta
makroorganisma reakcija uz mikroorganismiem vai to toksïniem.
Par smagu sepsi uzskata kombinãciju: infekcija + SIRS + MODS.
Kirurgiskã klïnikã sepsi nesastop bieži, apmëram 0,1% no
visãm kirurgiskãm slimïbãm, bet letalitãte sasniedz 15-20%
(septiska šoka gadïjumos - 60-80%).
Sepse var rasties kã organisma atbildes reakcija uz jebkuras
klases mikroorganismu. Biežãkie ierosinãtãji ir multipli rezistentie
stafilokoki (MRSA), un pëdëjã laikã lïdz 80% gadïjumu Gr- nüjinas -
Enterobacteriaceae dzimtas. Seviški bïstamas ir šo mikroorganismu
kombinãcijas ar neklostridiãliem anaerobiem. S e p s e s p a t o g
e n ë t i s k i e m e h ã n i s m i
Septiska reakcija visbiežãk attïstãs, kad komensãlie mik-
roorganismi no gastrointestinãlã trakta vai ãdas izplatãs pie-
gulošajos audos.
Sepse attïstãs mikrobu signãlmolekulu sadarbïbã ar leikocïtu
(monocïtu, makrofãgu un neitrofïlu receptoriem), hu-morãlo faktoru
un endotëlija kompleksu - dažãdiem biologiski aktïviem
savienojumiem, t.s. citokïniem, kas nosacïti pilda iekaisuma zinneša
lomu, mediatoriem, kas regulë mikrocir-kulãciju, teces/reces
faktoriem, komplementa un citiem imünsistëmas faktoriem.
C i t o k ï n i . TNF-alfa
1
stimulë leikocïtus un asinsvada endo-tëliju
sintezët citokïnus. Tie paaugstina arahidonskãbes vielmainu, kã arï
stimulë antigëna, antivielas atpazïšanu. IL-1-beta
2
, IL-6 darbojas
sinergiski ar TNF-alfa. Mediatoru lïmenis sepses gadïjumã ir
ievërojami paaugstinãts. Eksperimentãli dati liecina, ka šo
mediatoru neitralizãcija slãpë septisko reakciju.
M e d i a t o r i . Arahidonskãbes vielmainas rezultãtã rodas
prostaglandïni un tromboksãni, kã arï leikotriëni. Prostaglan-dïns E2
un prostaciklïns rada perifëru vazodilatãciju, bet tromboksãns -
vazokonstrikciju un trombocïtu agregãciju. Leikotriëni ir išëmijas un
šoka mediatori.
1
Tumor necrosis factor alfa
2
Interleikin 1 beta
48
KIRURGIJA ø KI R URGI SK A I NFEKCI J A UN ANTI B AKT ERI Ã LÃ T ERAPI J A KI RURGI J Ã
R e c ë s f a k t o r i . Intravaskulãra fibrïna deponëšanãs,
tromboze un DIC sindroms ir septiskas reakcijas pastãvïgas
izpausmes. Tiek aktivëtas abas - gan iekšëjã, gan ãrëjã recës
sistëma, rezultãtã rodas trombïns. Asinsreci veicina arï anti-
trombïna III zemais lïmenis.
K o m p l e m e n t a s i s t ë m a . C5a un citi komplementa
aktivãcijas produkti veicina neitrofïlu hemotaksi, leikotriënu sintëzi,
agregãciju, skãbekla radikãlu produkciju. C5a inducëto hipotensiju
var novërst, izmantojot ciklooksigenãzes inhi-bitorus.
A s i n s v a d u e n d o t ë l i j a a k t i v ã c i j a . Endotëliju bojã
gan leikocitãrie mediatori, gan leikocïtu, fibrïna un trombocïtu
trombi. Paši endoteliocïti sintezë mediatorus, stimulë neitrofïlu
adhëziju. Šïs fiziologiski nepieciešamãs funkcijas var klüt graujošas,
jo palielinãs asinsvadu caurlaidïba. Iespëjama sïko asinsvadu
tromboze, DIC un hipotensija. Papildus bojãjumu rada neitrofïlu
enzïmi (piemëram, elastãze).
Z a r n u g e n ë z e s s e p s e s t e o r i j a , jãakcentë zarnu
barjerfunkcijas nozïme, tãs efektivitãte bütiski ietekmë tãlãko
iekaisuma attïstïbu. Ja funkcija ir nepilnïga, notiek baktëriju
transiokacija organisma sterilajã vidë. Tas rada papildus slodzi
imünsistëmai un var izraisït sepsi (zarnu izcelsmes sepse)
1
. Sekas
ir orgãnu disfunkcija (MODS) un, tai progresëjot, iestãjas nãve.
Svarïgi, ka nepareizi funkcionëjošie orgãni var nebüt saistïti ar
zonu, kurã ir bakteriãla invãzija.
3.shëma. Zarnu genëzes sepses etiologiskie faktori
S e p s e s k l a s i f i k ã c i j a
• Pëc izsaucëja (mikrofloras tips - Gr+,Gr, kiostridiãlais).
• Pëc ieejas vãrtiem (brücu, pëcoperãcijas u.c).
• Pëc primãrã perëkla (ginekologiskas,
urologiskas, otogënas).
• Pëc klïniskãs gaitas (zibensveida, aküta,
subaküta, recidivëjoša, hroniska).
• Pëc attïstïbas laika (agrïna - lïdz 10-14 dienãm, vëlïna -
pëc 2 nedëlãm).
1
Gut origin sepsis
• Pëc organisma reakcijas (normergiska,
hiperergiska, hipoergiska).
• Pëc attïstïbas fãzëm (toksëmiska, septicëmiska,
septikopiëmiska, hroniska).
S e p s e s k l ï n i s k ã g a i t a .
Specifisku simptomu sepsei nav. Tos nosaka bojãtã orgãna
klïnika.
S e p s e s k l ï n i k u n o s a k a :
- sepses klïniskã forma,
- progresëjoša orgãnu disfunkcija (MODS),
- simptomu kompleksi, kuru iedarbïba ir dažãda.
S e p s e s k l ï n i s k ã s g a i t a s r ã d ï t ã j i .
Lai runãtu par sepsi, jãbüt:
- ieejas vãrtiem, strutu perëkliem,
- drudzim, infekcijai + SIRS, progresëjošai
orgãnu disfunkcijai,
- atkãrtoti pozitïviem asins uzsëjumiem.
Sep s es p r e v a l ëj oš i e s i mp t omi un s ar e ž g ï j u mi
• Septisks šoks, kaheksija.
• Plaušu distresa sindroms.
• Sirds un asinsvadu nepietiekamïba.
• Aknu un nieru mazspëja.
• CNS simptomi un komplikãcijas.
• Asinošana, asins izplüdumi arï CNS.
• Tromboflebïti, arï v.porta.
• Trombembolijas, biežãk mazajã lokã.
S e p s e s d i a g n o z e
Lai diagnosticëtu sepsi, mikroorganisms jãizdala no asinïm
vai infekcijas perëkla. Jãpanem vismaz divi asins paraugi (10 ml
katrs) no dažãdãm vietãm. Gramnegatïvo organismu parasti nav
daudz - 10 mikroorganismu 1 ml asinu, tãpëc diagnozes
apstiprinãšanai bieži nepieciešami atkãrtoti uzsëjumi vai ilgstoša
inkubãcija. Stafilokoki aug ãtri, tãpëc atbildi iespëjams iegüt jau pëc
48 stundãm. Aptuveni Vi gadïjumu uzsëjums büs negatïvs. Tam ir
sãdi iemesli:
- iepriekš lietotas antibiotikas;
- lëni augoši mikroorganismi;
- mikroorganismi, kam nepieciešamas specifiskas,
kompleksas barotnes;
- nepareizi panemta, glabãta vai uzsëta
anaeroba kultüra;
- sterils uzsëjums (asinïs mikroorganismu nav).
Pëdëjã gadïjumã jãizdara primãro infekcijas perëklu vai
inficëtu ãdas bojãjumu izdalïjumu uzsëjums un mikroskopija,
krãsojot pëc Grama. S e p s e s ã r s t ë š a n a
Izškir: 1) lokãlo terapiju (infekcijas perëkla likvidëšana) un 2)
vispãrëjo slimnieka ãrstëšanu sakarã ar multiplu orgãnu disfunkcijas
sindromu. Aktïva kirurgiska ãrstëšana:
- visu strutu perëklu atvëršana;
- irigatora tipa dobumu drenëšana;
- dobumu skalošana ar mikroirigatoriem pilienu veidã 7-8
dienas;
- sekot brücei, savlaicïgi atvërt citus strutu perëklus;
- fizikãlãs procedüras, šuves.
Vispãrëjã jeb intensïvã terapijã veic:
- anëmijas un hipoproteinëmijas korekciju;
- cirkulëjošã škidruma daudzuma uzturëšanu, perifërãs
asinsrites nodrošinãšanu (augstmolekulãri dekstrãni);
- skãbju un sãrmu, elektrolïtu un imünkorekciju;
- dezintoksikãcijas terapiju (hemabsorbcija, forsëta diu-rëze,
plazmoforëze, asins UV apstarošana;
- insulïnterapiju, sirds un asinsvadu sistëmas funkciju
nodrošinãšanu;
- savlaicïgu antibiotiku terapiju (i/arteriãli, i/bronhiãli);
- centrãlo vënu katetrizãciju - infüzterapiju, antibiotiku terapiju,
parenterãlu barošanu.
48
49
KI RURGI SKÃ I NF EKCI JA UN ANTI B AKT ERI Ã LÃ T ERAPI J A ø KIRURGIJA
S e p s e s ã r s t ë š a n a s r e z u l t ã t i un p r o g n o z e .
Sepse kopumã dod mirstïbu 25% gadïjumu, 35% no šiem
slimniekiem nomirst 48 stundu laikã pëc simptomu parãdïšanãs.
Veiksmïgas ãrstëšanas pamatã ir:
- ãtra primãrã infekcijas perëkla iznïcinãšana,
- stabilas hemodinamikas un plaušu ventilãcijas
nodrošinãšana,
- mërktiecïga antibakteriãlã terapija.
Vëlïnãs nãves iemesli:
- neveiksmïga cïna ar infekciju,
- terapijas komplikãcijas,
- SIRS un vëlãk - multipla orgãnu mazspëja.
Nãves risks ir proporcionãls pacienta sãkuma veselïbas
stãvoklim un ãtrumam, kãdã attïstãs komplikãcijas. S e p t i s k s
šoks
Tas ir smags sepses stãvoklis (SIRS + MODS), kad sakarã ar
sistemãtisko organisma reakciju uz infekciju nepieciešams veikt
steidzamus pasãkumus. Klïniskãs izpausmes:
- krasi pasliktinãs slimnieka vispãrëjais stãvoklis (pieaug
kaheksija);
- arteriãlais asinsspiediens krït zem 90 mm Hg staba, hi-
pertonikiem - par 50 mm Hg staba;
- parãdãs distresa sindroms (izteikta plaušu mazspëja);
- samazinãs diurëze - diennaktï zem 500 ml;
- CNS izmainas - apãtija, adinamija, psihozes, insulti;
- asinsizplüdumi ãdã;
- izteikti mikrocirkulãcijas traucëjumi, seviški perifërijã;
- dispepsija, vemšana, caureja;
S e p t i s k ã šoka t e r a p i j a .
Septisks šoks - asinsspiediena krišanãs zem 90 mm Hg staba,
kas noved pie mikrocirkulãcijas traucëjumiem, nieru mazspëjas,
akütas elpošanas nepietiekamïbas, fibrinolïzes, DIK sindroma.
1. Pãrlej vidëjus vai augstmolekulãrus dekstrãnus, sirds
preparãtus infüzi ar S.Dopamini vai S.Adrenalini, nozïmë pa-
renterãlu barošanu, proteinãžu inhibitorus (kontrikãls), pie
hipoksëmijas - mãkslïgo plaušu ventilãciju, hiperventilãciju režïmã
ar pastiprinãtu spiedienu izelpã (PEEP).
2. Enterãla un parenterãla barošana, jo sepses laikã tiek
zaudëts daudz olbaltumvielu. To nepieciešamïbu veicina slãpekla
balanss. Enterãlai un parenterãlai barošanai nosaka šãdu attiecïbu
- olbaltumvielas : tauki : oglhidrãti = 1:2:3. Efektivitãtes kritëriji -
svara pieaugums, ilgstošs slãpekla balanss, biokïmisko parametru
stabilizãcija (plazmas olbaltumi, albumï-ni, pseidoholïnesterãzes).
3. Hemokoagulãcijas regulãcija - novëro hiperkoagulãci-ju,
hipokoagulãciju, fibrinolïzi, DIK sindromu. Asinïs un audos
paaugstinãs proteolïze. Terapijã lieto kontrikãlu 20.000 V 24
stundãs, pãrlej fibrinogënu, svaigi saldëtu plazmu. MODS korekcija
- novëro plaušu, sirds un asinsvadu sistëmas, aknu un nieru
disfunkcijas. Bieži šis faktors nosaka smago sepses prognozi: 84%
gadïjumu ir sirds un plaušu nepietiekamïba, 84-86% - aknu un nieru
nepietiekamïba. Jo ãtrãk noregulë orgãnu disfunkciju, jo ãtrãk
notiek izveselošanãs (kardiãla, diurëzes stimulãcija, HD).
4. Antibiotiku terapija. Pielietošanas principi:
- lieto pëc mikrobu floras un jutïbas noteikšanas,
- kombinë ar 2-3 preparãtiem, sinergistiem, dod
lielãs devãs,
- ievada tãdã veidã, lai panãktu maksimãlu
koncentrãciju audos (selektïvi).
5. Imünkorekcija - nodrošina T un B limfocïtus, fagocïtus,
imünglobulïnus; pãrlej leikocïtam masu, hiperimünus seruma
preparãrus, ievada interferonu, izdãrd hemabsorbciju.
^ Dez*ntoksikãc ja. Hemosorbcila, plazmosoroc!;a, :im-
korekciju. Plazmoforëzes rezultãtã 2-3 reizes samazinãs trip-tofãna
un cirkulëjošo imüno kompleksu skaits, kã arï ievërojami samazinãs
plazmas kardiodepresïvã aktivitãte. Forsëtã diurëze - universãls
lïdzeklis, lai izvadïtu no organisma toksiskãs vielas:
- üdens slodze (2-3 litri i/v),
- forsëta diurëze,
- aizstãjëjinfüzija ar elektrolïtiem.
Hroniska (subakûta) vispãrêjã kirurgiskã infekcija -
hroniosepse (chroniosepsis)
Hroniosepse ir sepses forma, kad patologiskais process sakarã
ar organisma imunsistëmas spriedzes izmainãm var noritët
mënešiem un pat gadiem ilgi.
Uzliesmojuma fãzë rodas papildslodze imünsistëmai, parãdãs
smaga sepses klïnika: infekcija + SIRS + MODS.
Veicinošie faktori - hroniski osteomielïti, endokardïti, iedzimtas
sirdskaites, aknu slimïbas, mutes dobuma infekcija.
Lai diagnosticëtu hroniosepsi, jãbüt:
- hroniskai subfebrilitãtei (hr. pielïts, hr. infekcijas saslimšanas,
uzliesmojuma laikã - drudzis),
- transitorai bakteriëmijai,
- iekaisuma perëkliem, kuros periodiski notiek paasinãjumi.
Liela grupa slimnieku (psihopãti, narkomãni) slimo ar pa-
tomïmiju (t.s. Minhauzena sindroms). Slimnieki paši rada brüces,
abscesus, flegmonas, i/v ievada narkotikas vai citas vielas, lai atkal
noklütu slimnïcã. Tã kã bieži šãdos gadïjumos ir strutu perëkli,
drudzis un bakteriëmija, tad nereti šie dati tiek traktëti kã
hroniosepsis.
Tacu, ja ir drudzis, izmainas asinïs, orgãnu disfunkcija,
intoksikãcija, infekcija + SIRS, jãdiferencë sekojošas slimïbas:
- hroniskas infekciju slimïbas,
- patomïmija,
- aplastiskas anëmijas, kolagenozes, citas sistëmas
saslimšanas.
Valda uzskats, ka kirurgiskã klïnikã hroniska sepse praktiski
neeksistë; to simulë patomïmija, hroniski infekcijas perëkli
organismã, dažas hroniskas infekciju saslimšanas.
HRONISKÃ KIRURGISKÃ INFEKCIJA
Tai raksturïgi iekaisuma perëkli audos vai orgãnos, nedzïstošas
brüces, fistulas. Iekaisuma process norisinãs ilgstoši, dažkãrt pat
gadiem vai gadu desmitiem ilgi (hr. osteo-mielïts), tas norit ar
remisijãm un paasinãjumiem. Šo patologiju iedala: 1) hroniskã
nespecifiskã un 2) hroniskã specifiskã kirurgiskã infekcijã.
1. Hroniskã nespecifiskã kirurgiskã infekcija
Iekaisuma perëkliem nav konkrëtas lokalizãcijas formas.
Pãrsvarã tie attïstãs akütas nespecifiskas kirurgiskas infekcijas
gadïjumã, pazeminoties organisma pretošanãs spëjãm infekcijai, -
kad ir vãji izteikti regenerãcijas procesi, kã arï, ja brücë vai
organismã ir veicinoši faktori, kas uztur infekciju.
Atseviškos gadïjumos infekcija var büt hroniska no paša
sãkuma (primãri hroniska nespecifiskã infekcija). To vienmër
ierosina maz viruienti mikroorganismi. Hronisko nespecifisko
kirurgisko infekciju ierosina tie paši mikroorganismi, kas aküto
nespecifisko, strutaino, aküto püznojošo un, atseviškos gadïjumos,
neklostridiãlo anaerobo infekciju.
2. Hroniskã specifiskã kirargiskã infekcija
Kirurgiskã klïnikã parasti sastop 3 slimïbas ar specifiskiem
ierosinãtãjiem. Šïm slimïbãm ir primãri hronisku infekciju raksturs,
tãs norisinãs lëni un bãkuma periodã parasti ir grüti -
Jiaqnosticëiüii?a^.
50
KIRURGIJA ø KI RURGI SKA I NFEKCI f A UN A N Tl B A KTE Rl A L A T ERAPI J A KI RURGI JÃ
galvenokãrt pa elpošanas celiem (85-90%). Par kirurgiskãm
tuberkulozes formãm uzskata dažas plaušu, kaulu, locïtavu,
limfmezglu, serozo apvalku, zarnu, nieru, dzimumorgãnu formas.
Visu orgãnu bojãjumu pamatã ir specifiskãs tuberkulozes
granulomas veidošanãs un attïstïba. Process var noritët kã ostïts,
osteomielïts, var veidoties "aukstie" abscesi, kaver-nas plaušãs.
Klïniskã simptomãtika ir maz izteikta, tacu vëlãk pieaug
intoksikãcija, seviški, ja pievienojas nespecifiskã infekcija vai rodas
miliãrã plaušu tuberkuloze.
Lai noteiktu diagnozi, svarïga loma ir bakteriologiskãm
atradëm krëpãs un punktãtos, kã arï rentgenologiskajãm iz-
meklëšanas metodëm, piemëram, datortomogrãfijai.
Tuberkulozes slimniekus vienmër ãrstë speciãlãs slimnïcãs vai
dispanseros. Svarïga loma ir sanatoriju tipa ãrstëšanai,
helioterapijai.
Izškir vispãrëjo un lokãlo terapiju. V i s p ã r ë j ã
t e r a p i j a sevï ietver visas ãrstëšanas metodes, kas paaugstina
organisma rezistences spëjas - diëtu, darba terapiju, tacu
vissvarïgãkã nozïme ir prettuberkulozes preparãtu lietošanai.
V i e t ë j ã s ã r s t ë š a n a s pamatuzdevumi ir tuberkulozã
procesa bojãtãs kermena dalas fiksãcija (gipša korsete, plastmasas
fiksatori), fizikãlãs procedüras, kã arï abscesu punkci-jas, locïtavu
rezekcijas, amputãcijas, plastiskas kaulu un locïtavu, dažãda veida
ortopëdiskãs operãcijas.
Savlaicïgi diagnosticëtas un ãrstëtas kirurgiskãs tuberkulozes
formas nodrošina pilnïgu izveselošanos (letalitãte 2-3%). 2.2.
Aktinomikoze (actinomycosis)
Aktinomikoze ir strutains process, ko izsauc Actinomyces
israeli. Tai raksturïgi cieti infiltrãti ãdã, zemãdã, plaušãs un citos
iekšëjos orgãnos. Slimïbas periodã veidojas fistulas, no kurãm
izdalãs specifiskãs druzas.
Inficëjas, košlãjot labïbas stiebrus vai ieelpojot tãs smaržu.
Diagnozes precizëšanai veic ãdas proves un serologiskas
reakcijas ar aktinolizãtu, izmeklë strutas, lai atrastu druzas.
Terapijã lieto aktinolizãtu, kuru ievada, sãkot no 0,5 ml lïdz 2,0
ml zemãdã vai muskulï 2 reizes nedëlã. Kursã 20-25 injekcijas.
Pãrëjã terapija sevï ietver joda preparãtus, rent-genapstarošanu,
strutu kabatu drenëšanu, cietã infiltrãta eks-tirpãciju. Ãrstëšana
ilgstoša, slimïba var recidivët. 23. Kaulu un locîtavu sifiliss
(syphilis)
Kaulu un kocïtavu bojãjumu biežãk novëro sekundãrã sifilisa
gadïjumã, bet visbiežãk vëlïnãs slimïbas stadijãs, kad veidojas
sifilïtiskãs gummas.
Process var skart kaula plëvi, kaulu, kaula smadzenes.
Cummu rašanãs laikã vienlaikus notiek divi procesi - kaula
sabrukšana un jauna kaula veidošanãs. Sïkãki kauli pilnïgi
destruëjas (deguna kauls).
Diagnozi nosakot, primãrã nozïme ir serologiskãm reakcijãm.
Ãrstëšana specifiska - jããrstë pamatsaslimšana, un tikai tad,
kad pievienojas sekundãra infekcija, nepieciešama kirurgiskã
iejaukšanãs.
Kirurgiskã klïnikã loti retos gadïjumos vël ir iespëjamas
brucelozes, tularëmijas un lepras kirurgiskãs formas.
BRÜCU INFEKCIJA
Pašreiz pienemts brüces iedalït: operãciju brûcês, nejaušãs
(sadzîves) brûcês.
O p e r ã c i j u b r ü c e s dalãs:
• aseptiskãs,
• inficëtãs.
Operãcijas laikã veiktie bakteriologiskie uzsëjumi rãda, ka:
1) pëc ãdas grieziena brücë 4,8% gadïjumu ir baktërijas,
2) operãcijas beigãs - 18%,
3) pëc pirmãs pãrsiešanas - 47,4%.
Tas norãda, ka praktiski visas brüces ir inficëtas. Ja
organisma aizsargreakcija spëj tikt galã ar infekciju, sastruto-
šanas nebüs.
I n f i c ë t ã s b r ü c e s iedala:
• primãri inficëtãs (trauma, šãviens, düriens),
• sekundãri inficëtãs (aseptikas defekti operãcijas un pãr-
siešanu, i/v zãlu ievadïšanas laikã, hospitãla infekcija).
Tãtad mikrofloras klãtbütne brücë nav noteicošã, lai attïstïtos
sastrutojums.
Noteicošie faktori, lai inficëtas brüces sastrutotu:
1) bojãto audu funkcionãlais stãvoklis (hematomas, nek-
rotiskie audi brücë - ideãla barotne mikrobiem);
2) šoks, asinu zaudëjums, avitaminoze;
3) brücë iekluvušo mikrobu iedarbïba un makroorganisma
atbildes reakcijas neatbilstïba. Brücë iekluvušie mikrobi un to toksïni
difundë dzilãk audos, asinsvados, limfãtiskajã sistëmã, rodas
imünsistëmas stress, kas veicina akütu iekaisuma procesu brücë un
citu orgãnu disfunkciju (SIRS pãriet MODS);
4) mikrobu skaitam vienã gramã audu ir jãpãrsniedz 105 - 106.
la mikrobu skaits 1 gramã audu ir zemãks par 105, sastrutojums
neattïstãs, jo pats organisms ar to tiek galã.
Parasti 50% gadïjumu no brüces izsëj monokultüru:
Staphylococcus aureus, Ps. aeruginosa vai gramnegatïvãs bak-
tërijas no Enterobacteriaceae gints.
P r o f i l a k s e - savlaicïga, pilnvërtïga brüces apdare, kad
septisku brüci pãrvërš par aseptisku (mehãniskã antiseptika).
INFICËTU BRUCU ÃRSTËŠANAS PAMATPRINCIPI
Tã kã principã visas brüces var uzskatït par inficëtãm, tad
ãrstëšanas pamatprincipi arï strutainãm brücëm ir vienãdi. Brücu
infekcijas ãrstëšanã izškir 2 pamatmetodes:
- lokãlo brücu infekcijas ãrstëšanu;
- vispãrëjo brücu infekcijas ãrstëšanu.
LokãIã brûcu infekcijas ãrstêšana
Kompleksã ãrstëšanas pamatmetode ir kirurgiskã iejaukšanãs,
vai tãs bütu primãrãs brüces (incïzijas), vai arï sekundãras
(pëcoperãcijas brüces sastrutošana). la lïdz šim laikam vadošã
loma bija tikai incïzijai, tad tagad uzskata, ka vislabãko efektu var
sasniegt, izdarot radikãlu kirurgisku apstrãdi - sastrutojušãs brüces
ekscïziju veselos audos. Šo iespëju ne vienmër var izmantot, jo to
ierobežo bojãtãs zonas anatomiskãs ïpatnïbas (nervi, asinsvadi,
kauli), slimnieka vispãrëjais stãvoklis. Pëc radikãlãm kirurgiskãm
apstrãdem rodas plaši audu defekti, kã arï olbaltumvielu un
elektrolïtu zudums sakarã ar plašu brüces virsmu. Šie apstãkli
izvirza kirurgam trïs uzdevumus, kuru ãtrãka veikšana nosaka
slimnieka izveselošanãs iespëjas:
1) pëc iespëjas ãtri slëgt brüces virsmu (plastika),
2) brüci efektïvi drenët,
3) pielietot müsdienïgas ãrstëšanas metodes. Inficëtas brüces
ãdas plastikas nepieciešamïbu nosaka:
- brüces plašums,
- brüces dzïšanas stadija, citologiskã atbilde,
- iespëja pëc tam uzlikt šuves,
- audu bakteriologiskã atbilde
(mazãk kã 105 mikrobu 1 gramã audu),
- audu hemostãzes rãdïtãji
_ (XIII faktors - fibrinãze N > 0,5 gr/l).
Adas plastikai var izmantot vietëjos audus (pretëjie Ievãri, "Z"
veida griezieni), ãdas plastiku pëc Filatova, brïvo ãdas plastiku. Var
izmantot paša slimnieka ãdu vai arï konservëtus materiãlus.
Visperspektïvãkã ir paša slimnieka ãdas (autoãdas) plastika
abakteriãlã vidë, jo tad lïdz minimumam ir samazinãts infekcijas
risks.
Liela loma ir pareizai brüces drenêšanai, jo praktiski kontr-
indikãciju šai procedürai nav. Pielietojot drenas, izškir 3 svarïgãkos
momentus:
- brüces satura izdalïšanãs pašteces celã, ja drenëta
ir brüces zemãkã vieta;
50
51
K I R UR GI S K A I NF E KC I J A UN ANTI BAKTE Rl ALÃ T ER API J A ø KIRURGIJA
- brüces satura pasïva atsükšana, ja lieto tamponus;
- aktïva brüces drenëšana (skalošana ar antibakteriãliem
preparãtiem, aktïva drenëšana, lietojot vakuuma aspiratoru).
Pašreiz visprogresïvãkã ir brüces drenëšana ar vairãkka-nãlu
drenãm. Pie slëgtãm brücëm viens no pamatdrenãžas veidiem ir
drenãža pëc Redona (drenas galã pievieno saspiestu plastmasas
baloninu, kas izplešoties izsüc brüces saturu).
Cita veida drenãža ir pëc Kanšina metodes. Brüces dobumã
tiek ievadïta divkanãlu drena - viens kanãls kalpo kã mikroirigators,
otrs - brüces atdalïjumu evakuãcijai. Vienlaicïgi brücë tiek ievadïti
antiseptiki un ar vakuumsükna palïdzïbu evakuëtas nekrotiski
strutainãs masas.
Daudzos gadïjumos pielieto vël trešo drenãžas veidu -
pastãvïgu brüces dobuma skalošanu un strutu evakuãciju. Drenas
centrãlam galam tiek pievienota sistëma ar antiseptiskãm vielãm,
bet distãlais gals ir zemãk par brüci un atrodas antiseptiskã
skïdumã. Jãteic, ka müsdienãs izvëles drenãžas metode ir aktïva
aspirãcija.
Mûsdienîgas lokãIãs brûcu infekcijas ãrstêšanas metodes.
Brüces infekciju var likvidët, kompleksi pielietojot visas
iespëjamãs metodes. Ãrstëšanas rezultãtã ir jãlikvidë infekcija,
jãpanãk pilnïga sadzïšana vai arï uz tïrãs brüces jãuzliek šuves.
Viena no efektïvãkãm netïru brücu apstrãdes metodëm ir tãs
apdare ar pulsëjošu antibakteriãlu preparãtu strüklu. Procesa
rezultãtã 3-4 reizes efektïvãk attïrãs brüce, lïdz minu-mumam
samazinãs mikrobu diseminãcijas risks, efektïvi var apstrãdãt
radioaktïvãs brüces. Jãpielieto brücu vakuumap-strãde. Nekrotisko
audu apstrãdë plaši lieto lãzera staru, ultraskanas un krioterapijas
kursus, kas atkarïgi no inficëtãs brüces dzïšanas fãzes un
organisma vispãrëjã stãvokla.
Müsdienïga brücu infekcijas ãrstëšanas metode ir šuvju
uzlikšana. Izškir sekojošus šuvju veidus:
1) primãri atliktã šuve
(brüci sašuj pirmo 5-6 dienu laikã),
2) agrïnã sekundãrã šuve
(pëc 2 nedëlãm no brüces apstrãdes momenta),
3) vëlïnã sekundãrã šuve
(šuvi uzliek pëc 3-4 nedëlãm un vëlãk).
Lai izsargãtos no brücu infekcijas, pëc šuvju izveidošanas
nepieciešams lietot masïvu lokãlo un vispãrëjo antibio-tikoterapiju,
veikt enzïmterapiju, lietot aktïvu aspirãcijas drenãžu.
Indikãcijas šuvju uzlikšanai pëc strutu perëkla atvëršanas vai
inficëtas brüces ãrstëšanas ir sekojošas:
• pilnïgi attïrïta brüce no nekrotiskiem audiem, kas panãkts
kirurgiski vai pielietojot kïmijterapeitiskus lïdzeklus,
• ap brüci izzudis iekaisuma process,
• iespëjams savilkt brüces malas bez seviška iestiepuma.
Lai iznïcinãtu brücë esošo mikrofloru, pëc šuvju uzlikšanas
obligãti jãveic brüces satura aspirãcija un racionãla anti-
biotikoterapija.
Lokãla antibiotikoterapija ir mazefektïva un daudzreiz nav pat
indicëta. Loti labu efektu strutaini nekrotisku brücu apstrãdë dod
fizikãlãs procedüras (lãzerterapija) un proteo-lïtisko fermentu
lietošana (iruksols, tripsïns un citi). Fermenti iedarbojas nekrolïtiski
un baktericïdi, samazina tüsku, attïra brüci, veicina granulãciju
veidošanos.
Vispãrêjãs brûcu infekcijas ãrstêšanas metodes:
1) brücu infekcijas kïmijterapija,
2) brücu infekcijas imünterapija,
3) hemostãzes korekcija strutainãm brücu infekcijãm.
Brücu infekcijas ãrstëšanas metodes neatškiras no tãm,
kas ir aprakstïtas nodalãs par kirurgiskãs infekcijas ãrstëšanas
pamatprincipiem un antibiotikoterapiju un nodalã par kïmis-
ko antiseptiku. Tãpëc arï šeit tiek aprakstïti tikai bütiskãkie
momenti.
B r ü c u i n f e k c i j a s k ï m i j t e r a p i j a .
Tãs pamatã ir antibiotiku lietošana. Lai preparãts iedarbotos uz
mikrobu, tam:
- jãieklüst mikrobã,
- jãsaistãs ar sïkšünu struktürãm, lai bremzëtu šünu augšanu,
- pilnïgi jãnomãc šünas iekšëjie procesi.
Vadoties no šïs koncepcijas, visus antibakteriãlos lîdzekIus
var iedalît 4 grupãs:
1) preparãti, kas nomãc šünu apvalka sintëzi
(cefalosporïni),
2) preparãti, kas nomãc šünu menbrãnas caurlaidïbu
(polimiksïni),
3) preparãti, kas izjauc šünu olbaltumvielu sintëzi, traucë
ribosomu funkciju (aminoglikozïdi, tetraciklïni, eritromicïns),
4) preparãti, kas inhibë nukleïnskãbju sintëzi un
metabolismu (rifamicïns).
Ãrstëšanas procesã jãnem vërã, ka bieži mainãs specifisko un
nespecifisko izsaucëju štammi, mainãs jutïba pret preparãtiem,
pieaug jauno antibiotiku skaits.
Klïniskajã praksë visbiežãk lieto betalaktamãzes antibiotikas,
kas ietver penicilïna grupas preparãtus un cefalospo-rïnus:
• 6-aminopenicilïnskãbes preparãti
(oksacilïns un dikloksacilïns),
• oc-aminobenzilpenicilïna preparãti (ampicilïns),
• ot-karboksibenzilpenicilïna preparãti (karbenicilïns).
Antibakteriãlã preparãta izvëli nosaka pëc mikrofloras
jutïguma, tãs izplatïbas audos un organismã, preparãta tok-
sicitãtes, tã saderïbas ar citãm antibiotikãm un citiem preparãtiem,
ko lieto kompleksã ãrstëšanã.
Lai noteiktu antibiotikas sensibilizëjošo efektu, ãrstëšanas laikã
asinïs jãnosaka monoaminooksidãze, ceruloplazmïns,
pirovïnogskãbe, lizocïms un neiroamïnskãbe (nespecifiskãs
organisma aizsardzïbas humorãlie faktori), cirkulëjošie imünie
kompleksi (antigëns - antiviela). Šo vielu lïmena pieaugums asinïs
norãda uz preparãta toksicitãti.
Laikã iesãkta mërktiecïga antibakteriãlã terapija gandrïz
vienmër dod klïnisku efektu un tam sekojošu stãvokla stabilizãciju.
Tomër, arï visu ievërojot, var büt neveiksmes, kad pielietotã terapija
nedod efektu. Parasti tas ir saistïts ar:
• nepilnïgu bakteriãlo izmeklëšanu un jutïguma noteikšanu
pret preparãtu,
• mikroorganisma ïpatnïbãm - ja izkultivëtais mikrobs nav
infekcijas izsaucëjs (seviški, ja ir mikrobu asociãcijas) un tam rodas
izturïba pret preparãtu,
• antibakteriãlãs terapijas klüdãm (vëlu sãkta terapija,
nepareizs preparãts, nepareiza reizes, dienas, kursa deva,
blakusefekti, nesaderïba ar škïdinãtãjiem, antagonisms ar citiem
preparãtiem),
• makroorganisma ïpatnïbãm (antibiotiku inaktivãcija ar brücu
saturu un olbaltumvielãm, nepietiekoša antibiotikas koncentrãcija
brücë, alergiskas reakcijas, iepriekšëjãs ãrstëšanas sekas
(kortikosteroïdi, citostatiki, apstarošana), pamatsas-limšanas
dekompensãcija (cukurslimïba, tuberkuloze, kolage-nozes,
onkologiskas slimïbas)).
Nobeigumã jãteic, ka, brücu infekcijãm pielietojot anti-
bakteriãlo terapiju, noteicošais faktors ir tãs ãtra uzsãkšana, pareiza
antibakteriãlã preparãta izvële, pareizas devas un optimãlãkã
pielietošanas veida noteikšana (vislabãko efektu dod intraarteriãla
ievadïšana bojãtajã zonã). B r ü c u i n f e k c i j a s
i m ü n t e r a p i j a .
Izmainas jebkurã imünsistëmas atbildë uz brücu infekciju var
büt liktenïgas slimniekam. Tãpëc arï svarïga loma ãrstëšanas
procesã ir imünkorekcijai.
Ir zinãms, ka vislielãkã nozïme cïnã pret brücu infekciju
51
52
KIRURGIJA ø KI RURGI SKÃ I NFEKCI J A UN A NTI B AKTE RI ÃL Ã T ERAPI J A KI RURGI JÃ
ir nespecifiskiem faktoriem - opsonïniem, fagocitozei, plazmas un
leikocïtu baktericïdai aktivitãtei. Šo faktoru stimulãcija (nespecifiskã
imünterapija) izpaužas kã vispãrëjãs ho-meostãzes korekcija,
pirmãm kãrtãm olbaltumvielu normalizãcija un sintëzes stimulãcija,
kã arï anabolisko procesu veicinãšana (pilnvërtïga parenterãlã
barošana, anabolisko hormonu lietošana, asins komponentu
pãrliešana).
Viens no strutainã procesa rãdïtãjiem ir T un B limfocïtu lïmenis
asinïs. Pëc radikãlas strutu perëkla kirurgiskas apstrãdes imunitãtes
sünu faktoru nospiešana nenotiek. Neskatoties uz teicamiem
laboratoriskiem rãdïtãjiem, lietojot atseviškus imünpreparãtus
(antistafilokoku gammaglobulïns, hiper-imüna antistafilokoku
plazma), klïniski nenovëro ãrstëšanas laika saïsinãšanos.
Imünterapija neietekmë mikrobu vairošanos primãrã perëklï, bet
norobežo iekaisuma perëkli, lai neattïstïtos bakteriëmija. Tas liek
secinãt, ka imünterapija nav indicëta, ja brücu sastrutojums ir
norobežots, jo aktïva kirurgiska ãrstëšana ar agrïnu brüces
slëgšanu rada visus noteikumus, lai slimnieks ãtri izveselotos, bet
imunologiskie rãdïtãji tiek pilnïgi korigëti 1-2 nedëlu laikã.
H e m o s t ã z e s k o r e k c i j a s t r u t a i n u b r ü c u
i n f e k c i j u g a d ï j u m ã .
Hemokoagulãcijas sistëmas reakcijai strutainu infekciju
gadïjumos ir aizsargãjošs raksturs. Tacu, ja recëšanas faktori un
fibrinolïze pãrsniedz fiziologiskos rãdïtãjus, var notikt trombozes un
asinošanas. Ir svarïgi šos faktorus pëtït dinamikã.
Pie strutainãm brücu komplikãcijãm trombozes vai trom-
bembolijas parasti nenovëro, tãpëc heparïna terapija nav indicëta.
Tomër, lai palielinãtu antikoagulãcijas aktivitãti un mazinãtu
trombocïtu agregãciju, reizëm ir jãlieto preparãti, kas mazina
trombocïtu adhëziju, piemëram, aspirïns, analgïns, butadions,
kurantils. Loti perspektïvi ir lietot spëcïgãko antia-gregantu -
prostaglandïnu 12, kuru iegüst no asinsvadu endo-tëlija. Cita
fibrinolïtiskã terapija - ar streptãzi, urokinãzi - nav nepieciešama, jo
šiem preparãtiem ir alergisks komponents, kã arï iespëjama
asinošana.
Strïdïgs ir jautãjums par proteãžu inhibitoru lietošanu brücu
infekcijas gadïjumã. Tie jãlieto lokãli, kad ir izteikti granulãcijas audi
ar augstu lokãlo proteolïzi; tas lauj ekonomët citus ãrstnieciskus
preparãtus. Lokãla šo preparãtu (kontrikãls, trasilols, calols)
pielietošana ievërojami samazina fibrinolïzes aktivitãti, paaugstina
granulãcijas audu recëšanas potenciãlu. Fibrinolïtiskã aktivitãte
parasti samazinãs 2,4 reizes (p<0,01), XIII faktora aktivitãte
paaugstinãs 2,5-3 reizes (p<0,001). Ja lïdz ãrstëšanai granulãcijas
audos ar hiperfibrinolïzi bija vãji attïstïti asinsvadi, bija tüska un
leikocitãro limfocïtu infiltrãcija, tad ãrstëjot novëroja fibri-noblastu
skaita pieaugumu, izzuda tüska un iekaisuma valnis, pieauga
asinsvadu un ievërojami samazinãjãs mikrobu skaits.
Tomër vietëjã proteãžu inhibitoru lietošana brücu ãrstëšanã
bütiski neietekmë kopëjãs asinsrites hemokoagulãcijas sistëmu. Ja
notiek aktïvi strutainu brücu reparãcijas procesi, tad proteãžu
inhibitoru pielietošanai nav indikãciju.
PECOPERÃCIJAS STRUTAINÃS KOMPLIKÃCIJAS
Tãs rodas pëc operãcijas brücu vai operëto orgãnu strutainãm
saslimšanãm, kas var büt nozïmïgas slimnieka izãrstëšanas
procesã.
Atkarïbã no telpas, kur operë, var attïstïties peritonïts,
mediastinïts, pleirïts, meningïts,- visbiežãk, ja operãcijas laikã
operëtajã orgãnã izplatïta infekcija (sveškermeni, aseptikas klüdas).
1. Strutaino komplikãciju veidi 1.1. Septiski
arozîva asinošana, kas attïstãs:
- arodëjot asinsvadu strutainam procesam,
- attïstoties septiskam arterïtam,
- rodoties izgulëjilmiem asinsvadu sienã
(drenas, citi sveškermeni).
Pirmã palïdzïba: brücu tamponãde, asinsvadu ligëšana, pa-
matprocesa ãrstëšana.
Augsts mirstïbas procents, seviški sepses gadïjumã.
1.2. Septisks šoks (sk. iepriekš).
1.3. Trombembolijas ekstremitãšu artërijãs, iekšëjo orgãnu
asinsvados. Tãs saistïtas ar vazokonstrikciju un intravazãlu trombu
veidošanos, kas noved pie akütiem asinsrites traucëjumiem
ekstremitãtë vai orgãnos. Jããrstë pamatprocess, bet embolijas -
kirurgiski (embolektomija).
1.4. Septiski endokardîti, pneimonija, nefrîti, hepa-tîti attïstãs,
ja ir MODS. Pie septiskiem endokardïtiem attïstãs aortãlã vai
mitrãlã vãrstula nepietiekamïba.
à r s t ë š a n a - masveida antibakteriãlã terapija, vãrstulu
protezëšana kã pamatãrstëšanas metode. Septiskas pneimonijas
bieži noved pie plaušu abscesiem, asinošanas un pleiras
empiëmas. Asinošanas gadïjumã - masveida antibakteriãlã terapija,
t.i., bronhu tamponãde, lobektomija vai pneimonektomija.
Empiëmas gadïjumã - torakocentëze ar sekojošu pasïvu un aktïvu
aspirãciju. Reti ir nefrïti un hepa-tïti, tacu sepses terminãlajã stadijã
attïstãs hepatorenãls sindroms (dzeltë), sãrmainãs fosfatãzes
pieaugums, oligürija, K pieaugums, kreatinïna paaugstinãšanãs
(indicëta hemodi-alïze, baroterapija).
1.5. Septiski perêkIi orgãnos (smadzenës, kaulos, plaušãs, sirdï,
aknãs, nierës). Strutu abscesi jãatver, jãdrenë, antibakteriãlã
terapija jãveic, ievadot medikamentus bojãto orgãnu artërijãs -
a.renalis, a.pulmonalis, tr.coeliacus, a.femora-lis, a.brachialis u.c.
Diagnostika ne vienmër ir viegla, liela nozïme ir datortomogrãfijai.
1.6. Izgulêjumi, nekrozes, gangrênas - šünu, audu, retãk orgãnu
bojãeja, ko ietekmë 3 faktori:
• Anatomiski fiziologiskãs ïpatnïbas:
- vispãrëjãs - hroniska infekcija, intoksikãcija,
kaheksija, anëmija, aukstums, bads -veicina
atmiršanas procesa plašumu;
- lokãlãs - apasinošanas tips, kolaterãlu skaits
ievainojuma rajonã, endarterïts, aterosklerotisks
slëgums, hematomas; šie faktori veicina audu
atmiršanu.
• Infekcijas esamïba - infekcijas bojãtã rajonã asinsrites
traucëjumi pastiprina audu atmiršanu (gãzes gangrëna, plaušu
gangrëna).
• Fizikãlie faktori - aukstums, mitrums un siltums var izsaukt
asinsvadu spazmu vai paaugstinãt vielmainu hipok-siskos audos,
kas paãtrina atmiršanas procesu. K i r u r g i s k ã
ã r s t ë š a n a - nekrektomijas, amputãcijas, orgãnu iznemšanas
(apendektomija, pneimonektomija).
1.7. Brûcu sastrutošana.
Izškir virspusëjus un dzilus brücu sastrutojumus. Sastrutojušu
brücu ãrstëšanu veic ar:
• pilnu apstrãdi - izgriež strutojošo brüci lïdz pilnïgi veseliem
audiem. Tacu tas iespëjams reti.
• dalëju apstrãdi - incidë sastrutojumu, izlaiž strutas, veic
nekrektomiju, škel infiltrëtos audus, ãrstë kã flegmonu.
Pie modernãm ãrstëšanas metodëm pieder:
- skalošana ar pulsëjošu plüsmu zem spiediena,
- brüces virsmas vakuumëšana ar vienlaicïgu skalošanu,
- apstarošana ar lãzeru,
- krioterapija, kas jo seviški samazina brücë acidozi,
palielina leikocïtu baktericïdo un fagocitãro aktivitãti.
2. Strutaino komplikãciju ãrstêšanas pamatprincipi 2.1. Aktîva
strutu perêkIu kirurgiska ãrstêšana (gan primãrã infekcija, gan
metastãtiskã - abscesi aknãs, plaušãs, nierës, smadzenës). Ir 2
faktori, kas bremzë aktïvu darbïbu:
1) pãrlieka cerïba uz antibakteriãlajiem preparãtiem.
2) varbütïba izjaukt SIRS radïto norobežojuma zonu ap
52
53
KI RURGI SKÃ I NF E KCI J A UN ANTI B AKTE RI ÃL Ã T ERAPI J A ø KIRURGIJA
iekaisumu, tãdëjãdi panãkot diseminãciju.
Aktïva kirurgiskã iejaukšanãs n o z ï m ë :
- plaši atvërt un drenët strutu dobumus, savlaicïgi izdarït
nekrektomijas, amputãcijas;
- dobumu skalošana ar irigatoru sistëmãm, pasïva vai aktïva
aspirãcija;
- ja operãcija radikãla - primãrã šuve, ja ne - pãrsëji ar aktïvu
aspirãciju. Abakteriãla vide. la ir šaubas par radikalitã-ti, var uzlikt
primãri atlikto šuvi - t.i., 2.-4. dienã;
- atkarïbã no dzïšanas fãzes plaši pielietot fizikãlãs pro-
cedüras.
2.2. Antibiotiku terapija
Galvenie lietošanas p r i n c i p i :
1) jãzin mikroflora un tãs jutïba pret antibakteriãlajiem lï-
dzekliem;
2) pareizi izvëlëties 2 vai 3 antibiotiku kombinãciju (siner-
gistus), lietot neilgi maksimãlãs devãs;
3) pareizi izvëlëties ievadïšanas laiku un panëmienus - izvëles
metode ir i/venoza vai i/arteriãla (aortãla ievadïšana);
4) lai noteiktu preparãta toksicitãti vai sensibilizëjošo iedarbïbu
ãrstëšanas laikã, asinïs j ã n o s a k a : monoaminooksidãze,
ceruloplazmïns, pirovïnogskãbe, lizo-cïms un neiroamïnskãbe
(nespecifiskãs organisma aizsardzïbas humorãlie faktori),
cirkulëjošie imünie kompleksi (anti-gëns - antiviela). Šo vielu lïmena
pieaugums asinïs ar toksiskãm reakcijãm norãda uz preparãta
nepanesamïbu. Neveiksmïgas antibiotiku terapijas c ë l o n i :
- nav pareizi noteikts infekcijas izsaucëjs, zema
preparãta koncentrãcija audos,
- vëlu uzsãkta terapija, antagonisms ar citiem preparãtiem,
- pamatslimïbas dekompensãcija
(tbc, vaskulïti, reimatisms).
A n t i b i o t i k u t e r a p i j a s k o m p l i k ã c i j a s .
Lïdz 35% gadïjumu antibiotiku lietošana var izraisït kom-
plikãcijas:
• alergisku dermatïtu,
• Laiela sindromu (epidermãlã nekrolïze),
• anafilaktisko šoku. Šoka
t e r a p i j a :
- i/m pëc 5o/. Penicillini - penicilinãze 8000000 v,
- i/v antialergiskie preparãti, kortikosteroïdi, Sol.
Noradrenalini, Sol. Mezatoni,
- pie balsenes tüskas - skãbeklis, bronholïtiskie preparãti,
traheostomija.
2.3. Organisma imunologiskã statusa paaugstinãšana.
Bez parastãs terapijas - antistafilokoku plazmas vai anti-
stafilokoku gammaglobulïna ievadïšanas - pëdëjã laikã
k l ï n i k ã s lieto:
• Levamizolu 2,5 mk/kg/24 stundãs - stimulë T-limfocïtu,
korigë helleru un supresoru attiecïbas, stimulë fagocïtu bakte-
riciditãti.
• Timusa preparãtus (timalïnu, takticïnu, timozïnu) - stimulë T-
limfocïtu proliferãciju; lietoti vienlaikus ar hemosorbci-ju, pasargã no
sekundãra imündeficïta.
• Interferonu - stimulë fagocitozi, lai gan tas ir pretvïrusa un
pretvëža preparãts.
• Hemosorbciju - samazina cirkulëjošos imünos kompleksus,
stimulë aktïvos T-limfocïtus.
• Kortikosteroïdus - stimulë neitrofïlo baktericïdo aktivitãti,
hemotaksi, nomãc T-supresoru funkciju.
2.4. Organisma dezintoksSkãcija.
Iedarbojas gan uz strutu perëkli, gan uz visu organismu
kopumã.
L o k ã l a j ã p e r ë k l ï jãsamazina toksïnu uzsükšanãs, ko
panãk ar:
- pareizu brücu apdari, drenãm, aktïvu aspirãciju,
- fizikãlajãm procedürãm, kas veicina toksïnu uzsükšanos.
V i s p ã r ë j ã t e r a p i j a :
- dezintoksikãcijas tipa asinsaizvietotãjpreparãtu pãrliešana,
hemodialïze, reopoliglukïns, olbaltuma hidrolizãti, ko-loïdškïdumi;
- toksïnu izvadïšana no organisma:
• forsëta diurëze,
• peritoneãlã dialïze,
• hemodialïze;
- toksïnu adsorbcija:
• hemosorbcija, plazmosorbcija un
limfosorbcija,
• B grupas vitamïni, natïvã plazma.
3. Strutaino komplikãciju profilakse
Tã sastãv no vairãkiem faktoriem, un tie ir:
3.1. Pareiza brûcu apdare.
Tã ir jãizdara iespëjami ãtri un kvalitatïvi. Brücu sastru-tošanu
i e t e k m ë :
- laiks no brücu iegüšanas lïdz apstrãdei,
- lokãla antibakteriãla terapija,
- organisma sãkuma stãvoklis, vecums, blakusslimïbas,
- brücu malu iestiepums pie šuvju uzlikšanas,
- brüces lokalizãcija - seviški, ja brüce ir vãji apasinotã vietã
(piemëram, pëdã).
Ja apstrãdã brüci tikai pëc 12 stundãm, 81,3% gadïjumu
novëro strutainas komplikãcijas.
3.2. Lokãlo iekaisuma procesu savlaicîga ãrstêšana. Te liela
nozïme ir slimnieka personïgãs higiënas ievërošanai, mikrotraumu
apstrãdei, kã arï slimïbu savlaicïgai ãrstëšanai, ïpaši furunkulozes,
trofiskãs cülas, osteomielïtu fistulas, ãdas saslimšanu gadïjumos.
Adekvãti jããrstë slimïbas, kas veicina sastrutošanu, piemëram,
cukura diabëts.
3.3. Organisma aizsargreakcijas stimulêšana.
Lai neattïstïtos strutainãs komplikãcijas, jãveic sekojoši
p a s ã k u m i :
- pilnvërtïga enterãla vai parenterãla barošana,
- slimnieku imunizãcija:
- imunizãcija ar stafilokoku anatoksïnu,
- paaugstinot nespecifisko imunitãti (Sol.
Retabololi),
- lokãli pielietojot bakteriofãgus.
Tãdas terapijas rezultãtã asins serumã pieaug G,H,A imün-
globulïni, kas aktïvi darbojas pret kunga un zarnu trakta infekcijãm,
elpošanas celu patologijãm, kã arï vïrusu slimïbãm.
• P a s ï v ã i m ü n t e r a p i j a - visbiežãk lieto antistafilokoku
gammaglobulïnu vai hiperimünu antistafilokoku plazmu.
• I mü n t er a p i j a ar a s i n s šünu p r e p a r ã t i e m,
piemëram, interleikïnu.
Seviški svarïgi šie pasãkumi ir tad, ja slimniekam ir T un B
limfocïtu subpopulãciju deficïts. Tad jebkura infekcija, tai skaitã arï
brüce, var novest pie strutainã procesa progresëšanas, sepses,
septiskã šoka.
ÃDAS UN ZEMÃDAS STRUTAINÃS SASLIMŠANAS
Šo slimïbu pamatã ir ãdas epitëlija defekti (mikrotraumas),
nepareiza brüces primãrã apdare, antiseptisko vielu nelietošana pëc
ãdas mikrotraumas. Principã tas ir saistïts ar trükumiem personïgajã
higiënã.
Svarïgãkãs šïs grupas slimïbas ir folikulïts, furunkuls, kar-
bunkuls, hidradenïts, flegmona, roze.
Folikulîts - izolëts matu maisina iekaisums. Klïnika ne-
nozïmïga. Terapija konservatïva (antiseptisko vielu pielietošana
ãrëji). Prognoze laba.
Furunkuls - izolëts matu maisina un tauku dziedzera
iekaisums (skat. 1. attëlu). Veicinošie faktori - ãdas netïrïba, avi-
taminoze, cukura diabëts. Visbiežãkã lokalizãcija - vietas, kur
drëbes traumatizë ãdu (kakls, mugura, gurni, retãk - seja).
K l ï n i k a . Veidojas apsãrtums, kas izsauc niezi, pëc tam -
53
54
KIRURGIJA ø KI R URGI SK Ã I NFE KCI J A UN ANTI BAKTE Rl ALÃ T ER API J A KI RURGI JA
1.attëls. Furunkuls.
strutu pustula. Seviški bïstami, ja furunkula perëklis veidojas sejã.
Sakarã ar sejas venozãs un limfãtiskãs sistëmas ïpatnïbãm ãtri var
attïstïties tromboflebïts, kas var skart arï galvas smadzenu venozos
sïnusus - attïstãs bazãlais meningïts. Ã r s t ë š a n a galvenokãrt
konservatïva. Strutaini nekrotis-kãs masas pãrsien ar spirtã vai
hipertoniskã škïdumã samërcëtiem pãrsëjiem. Kirurgiskã
iejaukšanãs praktiski nav vajadzïga, jo perëkla incïzija var izsaukt
procesa diseminãciju apkãrtëjos audos. Pie hroniskas furunkulozes
loti efektïvi iedarbojas stafilokoku vai autovakcïnas, asins pãrliešana
mazãs devãs, imunizãcija ar stafilokoku anatoksïnu vai gammaglo-
buiïnu.
P r o f i l a k s e . Rüpïga mikrotraumu apstrãde ar antiseptiskãm
vielãm, neizspaidït strutu perëklus ar pirkstiem; tas var veicinãt
procesa diseminãciju.
Karbunkuls - aküts strutains nekrotisks vairãku matu maisinu
un tauku dziedzeru infiltratïvs iekaisums (skat. 2. attëlu). Parasti šo
slimïbu izsauc stafilokoku flora. V e i c i n o š i e f a k t o r i -
vecums, cukurslimïba, avita-minoze, aptaukošanãs.
Parastãkãs l o k a l i z ã c i j a s v i e t a s ir skausts, mugura,
jostas vieta, retãk ekstremitãtes. Patologiskais process noris
smagãk kã pie furunkula. Ir paaugstinãta temperatüra,
2.attëls. Karbunkuls.
drudzis, slikta düša, centrãlãs nervu sistëmas traucëjumi. Procesa
vietã konstatë izteiktu sãpïgumu, plašu infiltrãtu ar daudzãm
fistulãm, no kurãm izdalãs biezas, zali pelëcïgas strutas. Atverës
redz nekrotizëtus audus. Vëlãk fistulas saplüst, izveidojot lielu ãdas
defektu. Kã sarežgïjumi var veidoties lim-fadenïts, trombofiebïts,
strutains meningïts, sepse. Ã r s t ë š a n a , Sãkuma periodã
pielieto antibiotiku terapiju, fizikãlãs procedüras. Ja 2-3 dienu laikã
nav klïniskãs uzlabošanãs, tad jãizdara operãcija - plašs grieziens
(var krustveidã) ar nekrotisko audu izdalïšanu. Tãlãk ãrstë kã
strutainas brüces. Labu efektu dod salicilskãbes un proteolïtisko
fermentu pielietošana. Ja pacientam ir cukura diabëts, jãkorigë
insulïn-terapija. Brüces sadzïst ar zvaigžnveida rëtojumu.
Prognoze ir labvëlïga, bet, ja slimniekam ir izteikta ka-heksija,
smagas formas cukurslimïba vai sejas karbunkuls, iespëjams slikts
rezultãts strutaino komplikãciju dël.
Hidradenits - strutains sviedru dziedzera iekaisums, ko parasti
izsauc staphylococcus aureus mikroflora. Kã veicinošie faktori jãmin
ãdas saslimšanas (ekzëma), paaugstinãta svïšana, ãdas netïrïba
un mikrotraumas. Patologija visbiežãk lokalizëjas padusës, retãk -
dzimumorgãnu rajonos. K l ï n i s k ã i z p a u s m e . Padusë
parãdãs sãpïgi infiitrãti ar fluktuãciju, strutu fistulu. izteikts sapïgums
pleca rajonã.
Viegli atškirt no furunkula - nav folikulãrãs pustulas, nekro-tiskãs
serdes.
à r s t ë š a n a . Sãkuma periodã pielieto fizikãlãs procedüras, UV
apstarošanu, antibakteriãlo terapiju. Labi palïdz rent-
genapstarošana mazãs devãs. Ja ir abscedëšanãs, pielieto incïziju,
tãlãk ãrstë kã strutainu brüci. Jãsargãs inficët blakus esošos
sviedru dziedzerus.
P r o f i l a k s e . Mikrotraumu apstrãde ar antiseptiskãm vielãm
pëc matu norazëšanas, personïgãs higiënas normu ievërošana,
kopjot paduses.
Abscess - norobežots strutu sakopojums audos vai orgãnos.
V e i c i n o š i e f a k t o r i . Strutu mikrobu noklüšana audos
sakarã ar ãdas nobrãzumiem, injekcijãm, brücëm. Absce-su
veidošanos veicina strutainas ãdas un zemãdas saslimšanas
(furunkuloze, karbunkuls), kã arï hematomas (ja satruto), sepse,
kad novëro metastãtiskos perëklus. L o k a l i z ã c i j a - variabla
(zemãdã orgãnos, saistaudu telpãs).
K l ï n i k a ir atkarïga no lokalizãcijas - vai dobums ir zemãdã, vai
orgãnã (aknãs, plaušãs). Zemãdas abscesi ir palpëjami, tiem
raksturïgs sapïgums un audu tüska. Svarïgs simptoms ir fluktuãcija.
Klïniski - paaugstinãta t°, vãjums, izmainas asinsai-nã,
temperatüras svãrstïbas (starp vakara un rïta t° - lïdz 2,5° C un
vairãk). Metastãtiskiem abscesiem klïniku nosaka pamat-
saslimšana, orgãnu abscesiem - patologiskais process orgãnos
(abscedëjoša pneimonija).
à r s t ë š a n a - kirurgiska. Punkcijas metode sevi nav attais-
nojusi. Incïzija jãizdara pëc iespëjas zemãkã dobuma vietã. Neasã
celã jãpãrdala saistaudu starpsienas, neievainojot piogëno
membrãnu. Var izdarït kontrapertüras. Ãrstëšanã jãatceras: 1)
dobumam jãdzïst no dzilãkãs vietas, 2) jããrstë kã strutainas brüces,
ievërojot dzïšanas fãzes. Orgãnu abscesus var ekscidët veselo
audu robežãs vai arï drenët. Antibiotiku terapija pëc incïzijas nav
mërktiecïga. Indicëta proteolïtisko fermentu lietošana.
P r o f i l a k s e - ievërot aseptikas normas, izdarot injekcijas un
subkutãnãs infüzijas. Sekmïgi ãrstët slimïbas, kas veicina abscesu
veidošanos - sepsi, cukurslimïbu, dažãdu orgãnu strutainas
saslimšanas (strutains holangïts, abscedëjoša pneimonija u.c).
FLEGMONAS
Flegmona ir difüzs, nenorobežots mïksto audu iekaisums.
Flegmonas rodas, ja process noris loti strauji, kad demarkãcijas
valnis nepaspëj izveidoties. Tas notiek, ja ir:
- loti augsta mikrofloras virulence,
- ja infekciju izraisa jaukta mikroflora,
- samazinãtas organisma pretestïbas spëjas (novãjinãts
organisms, hroniskas blakusslimïbas,
imündepresïvã terapija, hronisks alkoholisms).
Flegmonu izsauc jebkurš mikroorganisms vai to asociãcijas,
visbiežãk stafilokoki (aureus, epidermidis), streptokoki (pyogenes),
enterokoki (E.coli).
Infekcija ieklüst tieši, ievainojuma vietã, limfogëni, he-matogëni
no attãliem perëkliem vai sekundãri, izlauzoties no kãda perëkla
(furunkula utt.). K l a s i f i k ã c i j a - pëc lokalizãcijas:
1. Virspusêjãs flegmonas - iekaisums ãdã/zemãdã (celulïti).
Biežãk rodas:
- kã ãdas/zemãdas sastrutojumu sekas,
- kã tromboflebïtu komplikãcijas,
- izlauzoties iekaisumam no glotu sominãm (elkona,
celgalu),
- kã ievainojumu sekas.
2. DziIãs flegmonas:
• subfasciãlãs - zem fascijas,
• miozïti - muskulos,
54
55
KI RURGI SKÃ I NFEKCI I A UN ANTI B AKT ERI Ã LÃ T ERAPI J A ø KIRURGIJA
• paravazãlãs - pavada asinsvadu külïšus,
• retroperitoneãlãs.
Dzijãs flegmonas rodas, izlauzoties strutãm no dažãda dziluma
iekaisuma perëkliem:
- limfadenïtiem,
- snaudošas infekcijas pie veciem sveškermeniem (lodes,
skembas, granulomas),
- osteomielïtiem (akütiem un hroniskiem),
- sastrutojušãm dzilãm hematomãm u.tml.
F l e g m o n a s a t t ï s t ï b a noris 4 stadijãs:
1) serozãs infiltrãcijas stadija,
2) strutainãs infiltrãcijas stadija,
3) audu sïkperëklaina nekroze,
4) difüza audu nekroze.
Flegmona izveidojas 2-3 dienu laikã, bet bojã gãjušo audu detrïts
turpina izdalïties no dzilãkiem audiem 2-3 nedëlas. Atkarïbã no izsaucëja
veida, virulences, organisma audu ïpatnïbãm flegmona var izplatïties
plašãk vai arï mazãk aptvert dažãdus audus. Atkarïbã no iekaisuma
izplatïbas audos izškir šãdus f l e g m o n a s v e i d u s :
• celulïtu,
• fasciïtu,
• miozïtu,
• dažãdas to kombinãcijas.
Respektïvi, flegmonas var aptvert dažãdus anatomiski savstarpëji
saistïtus audus. Seviški smagi flegmonas noris starp audiem, kur telpu
aizpilda irdenie saistaudi, taukaudi (retroperitoneãlãs telpas). Flegmonas
straujãk attïstãs rajonos, kur audu blïvums lielãks - galvã, plaukstãs,
pëdãs. Seviški ãtri nekrotizëjas fascijas, muskulu cïpslas, kauli (reducëta
asinsrite). F l e g m o n a s s e k a s var büt:
- blakusesošo artëriju arozija,
- tuvãk vai tãlãk esošo vënu tromboflebïts,
- dzilãk esošo muskulu nekroze tüskas dël (fascijas
iestiepums),
- hipovolëmija tüskas dël.
F l e g m o n a s k l ï n i k a . Tãs norise atkarïga no flegmonas veida.
Virspusêjãs flegmonas noris ar spilgtu klïnisko ainu:
- aküts sãkums ar drudzi, temperatüras paaugstinãšanos lïdz
40°C,
- audu tüska, sãpïgs infiltrãts, ierobežota funkcija, ãdas
apsãrtums,
- organisma intoksikãcija,
- fluktuãcija parãdãs, tikai izveidojoties nekrozei un audu
sabrukumam,
- loti labi attïstãs pavadošie limfadenïti un limfan-goïti, arï
strutaini artrïti.
Iespëjams, ka tãdël tüska un apsãrtums sãkumã var parãdïties tãlãk
no ieejas vãrtiem, piemëram, brücëm.
Speciãla izskata flegmona, kas atgãdina erizipeloïdu, rodas no
inficëšanãs ar aeromonas hydrophila peldoties.
DziIãs flegmonas raksturo:
- tüska,
- stipras sãpes ar functio laesa,
- ekstremitãtes piespiedu stãvoklis (parasti fleksëts).
Ãdas izmainu var arï nebüt. Ja ir fasciïts, ãdas izmainas
parasti parãdãs tikai 6.-11.dienã. Dzilãs flegmonas visgrütãk diferencët
no flebotrombozëm. F l e g m o n u d i f e r e n c i ã I d i a g n o z e :
1. Aküts tromboflebïts.
2. Brücu iekaisumi.
3. Aküti artrïti.
4. Laiela slimïbas sindroms - s.Lyell nekrotiskais derma-
tïts, s.Lyell toksiskã epidermãlã nekrolïze, s. pemfigoveidïgã
dermatoze: alergiska reakcija, kad dažu stundu laikã rodas
lieli eritematozi plankumi, kas pëc tam klüst zilgani, to vietã
rodas püsli, jo atslãnojas epiderma, lïdzïgi kã pie apdeguma.
Sãdi izsitumi rodas arï mutë un acïs. Pëc tam to vietã veidojas
plašas erozijas ar serohemorãgisku škidrumu. Nefrïti. Šoks ar letãlu
iznãkumu.
F l e g m o n u ã r s t ë š a n a bütu jãveic tikai stacionãrã. Sãkumã
- serozãs infiltrãcijas stadijã - konservatïvã terapija: antibiotikas,
dezintoksikãcija, fizikãlã terapija tüskas nonemšanai - UVC,
lãzerapstarošana, kompreses ar spirtu un antiseptisku škïdumu.
Konservatïvo terapiju vidëji var turpinãt apmëram 36 st. la
iekaisums jau no paša sãkuma izteikts, nav uzlabošanãs vai arï
pagãjis ilgs laiks no saslimšanas, slimniekam indicëta kirurgiska
ãrstëšana, pie tam tikai vispãrëjã anestëzijã. Griezienam jãbüt
pietiekoši plašam un dzilam - nepieciešamïbas gadïjumos (ja
flegmonas dzilas) jãatver starpfasciãlãs telpas.
Kakla flegmonu gadïjumos fasciotomija jãkombinë ar tra-
heostomiju.
Incïzijas jãkombinë ar ekscïzijãm. ja 3-4 stundu laikã pëc
operãcijas nav uzlabošanãs, indicëta atkãrtota kirurgiska ie-
jaukšanãs vispãrëjã anestëzijã.
P r o f i l a k s e - sanët fokãlãs infekcijas perëklus (mutes dobumu,
zarnu traktu, nieres), izsargãties no traumãm, ievërot aseptiku
injekcijãs, brücu apstrãdë, seviški, ja ir traumas ar plašãm
hematomãm.
ROZE
Roze (erysipelas) ir zemas kontagiozitãtes ãdas un glotãdas
infekciju slimïba, kuras skaistais nosaukums cëlies no tãs krãsas
lïdzïbas sarkanai rozei.
E t i o l o g i j a - izsauc A grupasLjMX3h.emolïtiskajs_str_epto-
koks. Kopã ar to nereti izsëtais stafiiokoks jãuzskata par pie-
vienojošos sekundãro infekciju.
Infekcija var ieklüt gan eksogëni (brüces, nokasïjumi, kontakti),
gan endogëni (hematogëni un limfogëni no latentiem perëkliem,
citãm strutainãm slimïbãm). Primãrãs rozes gadïjumos vienmër var
konstatët dažãdas pakãpes traumu, bet recidivëjošu rozi izraisa arï
emocionãlie stresi, straujas temperatüras mainas, interkurentas
siimïbas (ARS, angïnas, bronhïti), alergijas (medikamenti, barïba,
kukainu kodumi, sadzïves kïmija), arï trulas traumas. Par
veicinošiem faktoriem jãuzskata varikozã slimïba, limfostãze
ekstremitãtës, cukura diabëts, ãdas sënïšu slimïbas, darbs gumijas
apavos, adipozi-tãte, genotipiskã predispozïcija, hroniskas
strutainãs infekciju slimïbas (kariess, haimorïts, tonsilïts).
P a t o g e n ë z e s s h ë m a . Pëc noklüšanas ãdã strepto-koki
nometinãs tãs limfãtiskajos kapilãros, kur vairojas un izraisa
iekaisumu, arï regionãlajos limfmezglos, bet streptoko-ka toksïni
noklüst asinïs un izsauc drudzi un citus intoksikãcijas simptomus.
Limfas vadinos izveidojas mikrotrombozes, kam seko limfostãze.
Eksudãta izraisïtã pieaugošã hidrostatis-kã spiediena dël izveidojas
subepidermãli gan serozu, gan hemorãgisku, gan strutainu
skidrumu saturoši püsli - bullas. Izmainïtas recëšanas sistëmas dël
veidojas mikrotrombozes, pëc tam hemorãgijas ãdã.
Pateicoties organisma imünsistëmai, notiek streptokoka
vegetatïvo formu eiiminãcija. Bet ãdã un regionãlajos limfmezglos
var izveidoties hroniski streptokoku infekcijas perëkli, no kuriem var
sãkties rozes recidïvi. Pëc rozes pãrslimoša-nas tikai pëc 5-6
mënešiem stabilizëjas imünsistëma un izzüd organisma
sensibilizãcija.
K l a s i f i k ã c i j a . 1975.gadã pienemta jauna klasifikãcija, pëc
kuras rozi iedala atbilstoši sekojošãm pazïmëm:
1. Pëc lokãlãm izpausmëm:
• eritematozã roze,
• eritematozi bullozã roze,
• eritematozi hemorãgiskã roze,
• bullozi hemorãgiskã roze,
• flegmonozã roze,
• gangrenozã vai nekrotiskã roze.
55
56
KIRURGIJA ø KI RURGI SKÃ I NFEKCI J A UN ANTI BA KTE RI ÃL Ã T ERAPI J A KI RURGI J Ã
Pëdëjãs 2 formas var arï uzskatït par rozes komplikãcijãm.
2. Pëc norises gaitas:
• primãrã roze,
• recidivëjošã roze - ja roze atkãrtojas dažu dienu lïdz 2
gadu laikã pëc iepriekšëjãs un ir ar to pašu lokalizãciju:
- agrïni recidivëjošã (lïdz 6 mënešiem),
- vëlïni recidivëjošã (pëc 6 mënešiem).
• atkãrtotã roze - ja rodas ne ãtrãk kã 2 gadus pëc
iepriekšëjãs un šajã starplaikã nav bijuši tãs recidïvi.
3. Pëc intoksikãcijas pakãpes - viegla, vidëja, smaga.
4. Pëc izplatïbas:
• vietëjã roze
(tã lokalizëjas kãdã noteiktã kermena dalã),
• izplatïtã:
- klejojošã jeb migrëjošã roze - sãkas kãda
anatomiskã rajona perifërijã, izplatãs
centrãli, aiznem plašu zonu;
- metastãtiskã roze - noteiktã laika periodã
rodas cits no cita attãli rozes perëkli.
K l ï n i k a . Inkubãcijas periods no dažãm stundãm lïdz 5-7
dienãm. Roze sãkas ar prodromu, kas ilgst no dažãm stundãm lïdz
1-2 dienãm, bet gados veciem slimniekiem pat 3 - 4 dienas. Šajã
periodã prevalë vispãrëjãs intoksikãcijas parãdïbas -galvassãpes,
drudzis, muskulu un locïtavu sãpes, vãjuma sajüta, slikta düša,
nereti arï vemšana, augsta - pat lïdz 39-40° C - temperatüra.
Visbiežãkãs klüdaini noteiktãs diagnozes -aküta respiratora
saslimšana, gripa. Bet arï šajã periodã jau ir pirmãs lokãlãs
iekaisuma izpausmes - smaguma sajüta slimajã apvidü, visbiežãk
ekstremitãtë, kã arï nelielas sãpes regionãlajã limfmezglã. Tikai 6 -
7% slimnieku vispirms ir rozes lokãlãs parãdïbas, kuru izskats ir
atkarïgs no rozes formas.
Eritematozãs rozes gadïjumos slimniekam ar venozo
nepietiekamïbu vëro ãdas apsãrtumu no rozã lïdz pat tumši
sarkajiaiiu Tas rodas neliela sãrta plankuma veidã, kas dažu stundu
laikã izplatãs centrãli (atškirïbã no flegmonas) pa ãdas lïniju gaitu
vai arï vienlaicïgi parãdãs kã vairãki, ãtri kopã saplüstoši ãdas
plankumi. Apsãrtuma robežas asas, izrobotas, tãpëc literatürã tãs
nereti salïdzina ar "liesmu mëlëm", "geogrãfijas kartes kontürãm".
Ãda šajã zonã sãpïga, infiltrëta, karsta, tüskaina, apsãrtuma
perifërijã piepacelta. Limfãtiskãs tüskas dël proksimãli no ãdas
apsãrtuma apm. 1,0 - 1,5 cm plašã zonã izveidojas t.s. limfãtiskais
valnïtis, kurã, domãjams, notiek streptokoku vairošanãs. Ãdas krãsa
virs tã nav izmainïta.
Pãrëjãs rozes klïniskãs formas arï sãkas identiski, bet pëc tam
noris atškirïgi.
Eritematozi hemorãgiskã roze. Ãdã uz eritëmas fona rodas
dažãda izmëra asinsizplüdumi - no sïkãm petëhijãm lïdz pat lieliem
saplüstošiem laukumiem. To veidošanos izraisa mikrocirkulãcijas
traucëjumi pastiprinãtãs intravasku-lãrãs asinsrecëšanas dël.
Eritematozi bullozãs rozes gadïjumos strauji pieaugošas
eksudãcijas dël uz eritëmas fona veidojas dažãda izmëra bullas,
retãk tikai fliktënas, kas satur citrondzeltenu serozu vai, retãk,
strutainu škidrumu. Tüskai progresëjot, püslu apjoms palielinãs.
Vëlãk to vietãs izveidojas ãdas erozijas.
Buliozi hemorãgiskã roze transformëjas no eritematozi
bullozãs vai eritematozi hemorãgiskãs rozes. Pëdëjos gados
saslimstïba ar hemorãgiskãm rozëm pieaug. Tãm raksturïga lëna
reparãcija, daudz komplikãciju un agrïni radusies stabila limfostãze.
Flegmonozã roze izveidojas, kad 4.-5. slimïbas dienã nereti jau
dziestošas rozes eritëmas zonã parãdãs jaunas sãpes. Palpëjot
atklãj loti sãpïgu mfiltrãtu, parãdãs fluktuãcija, respektïvi, veidojas
strutu perëkli. To rajonus imbibë strutas.
Nekrotiskã roze noris vëtraini, sãkas ar hemorãgisku
imbibïciju, uz kuras fona tikai 7.-8.dienã, pat lïdz 3.nedëlai,
izveidojas nekroze. Tãpëc sãkumã grüti noteikt, vai slimniekiem
veidojas hemorãgiski eritematozã vai nekrotiskã roze. Nekrotiskie
perëkli nereti veidojas tieši rozes perifërijã, savã starpã nesaplüst,
dzilumã izplatãs lïdz fascijãm, pëc tam paliek ilgi nedzïstošas
trofiskas cülas. Rekonvalescence pëc rozes vieglãkos gadïjumos
iestãjas apmëram 10 dienãs, bet smagãkajos - 3-5 nedëlãs.
Recidivêjošã roze vairumam slimnieku jebkurã vecumã noris
ar sekojošãm ïpatnïbãm:
- drudža periods ~\ss, ilgst tikai dažas stundas;
- temperatüra šai laikã subfebrïla, to pat var neievërot,
- intoksikãcija nav izteikta;
- ãdas lokãlãs izmainas maz izteiktas - eritëma bãla, ãtri
pãriet, bieži to pat nepamana, biežãk plankumu veidã, bez asãm
robežãm, tüskas valnïtis nav izteikts;
- biežãk no visiem simptomiem atrod palielinãtus sãpïgus
regionãlos limfmezglus, ko var pienemt par puslïdz drošu rozes
diagnozes apstiprinãjumu.
Roze j ã d i f e r e n c ë no apmëram 50 slimïbãm. Praksë
biežãkãs no tãm ir sekojošas:
- sãkuma periodã - jebkura infekcijas slimïba vai intoksikãcija;
- ãdas un zemãdas strutainãs slimïbas to infiltrãcijas stadijã
(furunkuls, karbunkuls, abscess, flegmona u.tml.);
- cüku roze,
- virspusëjie tromboflebïti,
- ekzëmas, dermatïti, toksikodermijas,
- herpes zoster,
- limfangoïti, seviški tïklveida.
Kaut arï rozes klïnika ir samërã spilgta, tãs diagnozes
noteikšanã ãrsti klüdãs apmëram 30% gadïjumu. Citu mikrobu (ne
streptokoka) izraisïtos, ar lïdzïgu klïniku noritošos iekaisumus
literatürã iesaka dëvët par "rozesveidïgiem iekaisumiem".
R o z e s k o m p l i k ã c i j a s novëro 6 - 8% slimnieku. Biežãkãs
ir flegmonas, abscesi, tromboflebïti un flebotrombo-zes, limfadenïti,
sepse, glomerulonefrïti, trofiskas cülas (seviški pëc nekrotiskãm
rozëm), limfedëma un fibredëma. R o z e s ã r s t ë š a n a
galvenokãrt ir konservatïva un ambulatora. Jãhospitalizë slimnieki
ar galvas rozi, ar hemorãgis-kajãm, flegmonozajãm un
nekrotiskajãm rozes formãm, gados veci slimnieki, kã arï diabëtiki.
Ãrstëšanã pielieto antibiotikas (penicilïnus, cefalosporï-nus,
makrolïdus, arï aminoglikozïdus un to kombinãcijas),
desensibilizëjošo terapiju, dezintoksikãcijas terapiju, seviški
gadïjumos, kad rozes slimniekiem ir vairãk vai mazãk izteikta
intoksikãcija, t.i., ja roze ir smagãka par eritematozo. Ãrstëjot
hemorãgiskãs rozes formas, jãlieto arï preparãti, kas uzlabo
mikrocirkulãciju (antikoagulanti, antiagreganti). Slimniekiem ar
recidivëjošu vai atkãrtotu rozi nozïmë nespe-cifisko un
imünstimuiëjošo terapiju. L o k ã l ã r o z e s t e r a p i j a
iespëjama 2 virzienos:
1) "sausinošãs terapijas" piekritëji uzskata, ka uz iekaisušãs
virsmas uzkaisïtais püderis sevï uzsüc inficëto limfu, un ar to arï
pamato savu izvëlëto metodi. Püderëšanai var izmantot balto
streptocïdu, sulfodimezïna, norsulfazoia, ksero-forma, dermatola,
borskãbes, cinka, protorgola püderus, spiedïgos apstãklos arï cieti
un talku. Püderus iesaka nomainït 2 reizes dienã, iepriekšëjo
noslaucït, notïrït ar spirtu, bet nemazgãt ar üdeni vai tajã škïstošiem
preparãtiem (etakridïnu, furacilïnu, üdenradi u.tml.). Šï metode
zaudë savu logisko pamatojumu, ja püderi uzkaisa uz ãdas, kas ie-
priekš ieziesta ar ellu.
2) lieto mitrinošus pãrsëjus ar antiseptisko vielu škïdumus
spirtã furacilïnu, etakridïnu, hlorhrksodïnu, kã arï šos preperãtus
kombinãcijã ar dimeksïda škïdumu, kas pastiprina to uzsükšanos
cauri ãdai.
56
57
KI R URGI SK A I NFEKCI J A UN ANTI BAKTERI ALÃ T ERAPI J A ø KIRURGIJA
Tikai nedaudz autoru iesaka lietot ziežu pãrsëjus. Tãdos
gadïjumos tãm vajadzëtu büt higroskopiskãm ziedëm, respektïvi,
tãm, kas veidotas uz PEG bãzes (fusidïna ziede).
Labvëlïgi rozes norisi ietekmë tãs virsmas apstrãde ar
krãsvielu (joda, briljantzalã, pioktadïna) škïdumiem spirtã, ko var
lietot, gan norobežojot apsãrtuma laukumu ar t.s. "punk-tveida
blokãdëm" 1,0-1,5 cm ãrpus limfãtiskã vilnïša, gan arï apziežot
apsãrtuma virsmu vienlaidus vai ar krustiniem. Pãri klãj püderi.
F i z i k ã l ã t e r a p i j a : kvarcu sãk ar 6-8 biodevãm, ieklaujot 4-
5 cm veselo audu, pëc tam kvarcošanu turpina ar 2-4 biodevãm.
Uzmanïgi jãkvarco flegmonozãs rozes, bet to nelieto nekrotisko
rožu ãrstëšanã. Pëc aküto parãdïbu norimšanas var lietot arï
parafïna vai ozokerïta aplikãcijas un elektro-forëzi ar lidãzi.
K i r u r g i s k ã ã r s t ë š a n a indicëta apmëram 4-5% slimnieku
ar flegmonozãm un nekrotiskãm rozëm. Operãciju apjoms - incïzija
un nekrotisko audu ekscïzija. Pëc tam izveidojušãs brüces ãrstë
pëc vispãrpienemtajiem brücu ãrstëšanas principiem atbilstoši
dzïšanas fãzëm.
P r o f i l a k s e . Jãizsargãjas no mikrotraumãm un ãdas no-
berzumiem. Jãsanë fokãlãs infekcijas perëkli vai saslimšanas, kas
veicina rozes attïstïbu (ilgstoši strutaini procesi ãdã, tro-fiskas
cülas).
CUKU ROZE (ERYSIPELOIDUM)
Cüku roze pëc dermatïtiem un ekzëmãm ienem 3.vietu ãdas
profesionãlo slimïbu vidü. Izsaucëjs - B.murisepticus s.Ery-
sipelothrix rhuisiopathiae. Tã ir tipiska zooroze, kas parazitë un
ierosina slimïbas ne tikai mãjdzïvniekiem - cükãm, aitãm, liellopiem,
suniem, zirgiem, bet arï lãciem, vãverëm, kenguriem, delfïniem,
pelëm, zakiem, kurmjiem; putniem - vistãm, tïtariem, pïlëm, vãrnãm,
zvirbuliem, papagailiem, strazdiem; arï zivïm, krabjiem, austerëm;
kukainiem - ërcëm, odiem, blusãm. Pilsëtãs galvenie pãrnësãtãji ir
peles un žurkas. Var inficëties tiešo kontaktu celã, kã arï caur
augsni, salmiem, üdeni. Saglabãjas salã, sausumã, bet iet bojã UV
staros. 55°C temperatürã iet bojã 15\ 70°C - 5\ bet ilgi saglabãjas
zãvëjumos, spekï. Udenï 4° C dzïvo 73-83 dienas, augsnë 100
dienas, 4-8° C dzïvo un vairojas mënešiem ilgi. Izplatãs dabã ar
grauzëju urïnu. I e e j a s v ã r t i : mikrotrauma (dürieni,
nobrãzumi), seviški pie apkãrtëjãs ãdas sensibilizãcijas ar
aukstumu, mitrumu, svešiem olbaltumiem. K l ï n i k a . Latentais
periods - 2-7 dienas. Klïniskãs norises formas:
1. Ãdas forma (60%) - visvieglãkã:
b) norobežots ãdas erizipeloïds,
c) izplatïts ãdas erizipeloïds.
2. Ãdas un locïtavu forma (30%):
a) aküts erizipeloïda artrïts (30%),
b) hronisks recidivëjošs erizipeloïda artrïts (70%) -var
atkãrtoties pat pëc vairãkiem mënešiem.
3. Generalizëtã vai septiskã erizipeloïda forma, loti reta.
4. Anginozã forma - reta.
5. Zarnu forma - loti reta.
Ãdas f o r m a . 2-7 dienas pëc ievainojuma, biežãk plaukstas
pirkstu dorsãlã virsmã, parãdãs cerinkrãsas (violeti sarkans, bet
gaišs) plankums ar asãm malãm. Pakãpeniski centrã tas klüst
bãlãks, pat normãlas ãdas krãsã, izveidojas it kã gredzens ar
gaišãku centru. Pëdëjais it kã iegrimis, malas augstãkas. Stipru
sãpju nav, vairãk dedzinãšanas sajüta. Tüska minimãla, uzspiežot
bedrïte nepaliek (atškirïbã no pio-dermijas). Loti reti uz ãdas
virsmas parãdãs sïkas vezikulas. Pëc 3-5 dienãm tuvumã var
rasties jauni perëkli, kas parasti lokalizëjas uz pirkstiem, plaukstas,
pa limfvadiem var izplatïties uz apakšdelmu, bet regionãlu
limfadenïtu praktiski nevëro. Vispãrëjais stãvoklis normãls.
Temperatüra nepaaugstinãs, reti sasniedz 37,5° C. Ãda klüst
rupjãka, it kã uz
to skatïtos caur lupu. Ieejas vãrti praktiski nekad nesastruto. Ilgst 4-
5, retãk 14-20 dienas. Procesam regresëjot, krãsa klüst gaišãka,
paliek it kã izrobotas sarkanas svïtras. Adas un l o c ï t a v u
f o r m a s . Sãkas no ãdas formas. Parãdãs pirkstu tüska uz
starpfalangu locïtavãm. Pirksts pienem vãrpstas formu. Infekcija var
izplatïties uz nãkošiem pirkstiem. 1.-2.-3. starpflangu locïtavas
iekaist jau 2.-39.dienã. Pirkstu kustïbas klüst sãpïgas, parãdãs
nakts sãpes, fleksija. Iekaist tikai mïkstie audi, t.L, saišu - sominas
aparãts, periartikulãrie audi. Kaulu virsma nav bojãta. Locïtavu
forma var izveidoties pat vairãkas nedëlas pëc ãdas formas, var
izveidoties fleksijas kontraktüras. Izsitumi var izplatïties arï uz
apakšdelma, kermena, kãjãm. Izsitumi tipisko erizipeloida plãtnïšu
veidã, bet, ja to centrã rodas püslïši ar hemorãgisku vai serozu
saturu, tas liecina par regionãlu limfadenïtu, kas ilgst 3-4 nedëlas.
Cüku roze j ã d i f e r e n c ë no:
1) rozes,
2) Paronychia, panaritium subcutaneum
(visgrütãk atškirams!),
3) strutainiem artrïtiem,
4) podagras,
5) polimorfãs eksudatïvãs eritëmas.
à r s t ë š a n a pamatã neatškiras no rozes ãrstëšanas.
PANARÏCIJS
Panarïcijs ir pirkstu audu iekaisums - sãkot no ãdas, tas var
skart pat locïtavas, cïpslu maksti un kaulus (skat. 3. attëlu).
Panarïcijs vienmër sãkas ar pirkstu mikrotraumu, pëc kuras rodas
stafilokoku, streptokoku vai jauktas formas infekcija.
Panarïcija problëmas aktualitãti nosaka tas, ka tã ir visbiežãkã
"mazãs kirurgijas" saslimšana, kas ilgstoši var radït darba nespëju
sakarã ar pirksta iekaisumu vai pat tã zaudëšanu, un reizëm pat
izraisït briesmas dzïvïbai.
3.attëls. Panaricijs
Ãdas panarîcijs. Rodas tülït pëc mikrotraumas, ja brüci
neapstrãdã ar antiseptiskãm vielãm. Ap brüci novëro epi-dermas
pacëlumu, tüsku, apsãrtumu, virs brüces - strutu püslïša
veidošanos.
à r s t ë š a n a k o n s e r v a t ï v a (spirta kompreses,
pirksta imobilizãcija). Nereti šï panarïcija forma sakarã ar infekcijas
paplašinãšanos pãrtop par zemãdas patologiju.
Z e m ã d a s p a n a r ï c i j i . Visbiežãk skar pirkstu gala
falangas. Tos izsauc mikrotrauma. Slimnieki südzas par pulsëjošãm
sãpëm, bezmiegu, audu tüsku. Nereti konstatë limf-angïtu. Pëc
pirmãs sãpju dël negulëtãs nakts indicëta kirurgiska ãrstëšana, la
iekaisuma process padzilinãs un tiek skartas
57
58
KIRURGIJA ø KI RURGI SKA I NFEKCI J A UN A NT I B AKTE Rl AL A T ERAPI J A KI R URGI J Ã
cïpslu makstis, iekaisuma process paplašinãs proksimãlã virzienã
un infekcija no I pirksta pãriet uz V pirkstu (skat. 4. attëlu).
Kirurgisko iejaukšanos veic ambulatori: lieto 1-2% no-vokaïna
skïduma anestëziju pëc Obersta-Lukašëvica metodes, izdara
griezienus gar falangas sãnu malãm. Ja vajadzïgs, izdara pretëjãs
puses griezienus. Brüces drenë. Var nekrotis-ko perëkli izgriezt
pilnïgi un antibiotiku aizsegã brüci sašüt. Pëcoperãcijas periodã
pielieto vanninas ar antiseptiskiem škïdumiem, fizikãlãs procedüras,
ãrstniecisko fizkultüru.
Cîpslu panarîcijs. Parasti strutainais process rodas sekundãri
pëc zemãdas, locïtavu vai kaulu panarïcija. Infekcijas noklüšana
cïpslu makstïs izsauc smagu visas rokas strutainu iekaisumu, kas
prasa pacienta hospitalizãciju. I un V pirksta panarïciji vienmër
izsauc ascendëjošu infekciju apakšdelmã.
Klïniski novërojama tüska un sãpïgums pa visas cïpslas gaitu.
Slimnieki pirkstus tur saliektus, atliekšana izraisa sãpju
pastiprinãšanos. Ãda virs iekaisuma ir hiperemëta, palpëjot sãpes
pastiprinãs.
à r s t ë š a n a s p a m a t m e t o d e s ir cïpslu maksts
punkcija ar eksudãta atsükšanu un antibiotiku ievadïšana vai
operãcija, plašas paralëlas incïzijas pa falangu priekšëjo sãnu
sienu. Nepieciešamïbas gadïjumã izdara papildus griezienus
apakšdelmã (skat. 5. attëlu). Ãrstëšanas taktikas pamatprincipi
neatškiras no zemãdas panarïcija ãrstëšanas.
Kaulu panarîcijs (falangas osteomielïts). Attïstãs gala
falangã, nereti kombinëjas ar cïpslu vai locïtavu panarïciju. Klïniski
sï slimïbas forma izpaužas kã strutainu fistulu veido-
šanãs nagu falangã pëc ilgstošas neefektïvas zemãdas panarïcija
ãrstëšanas. Ap fistulas eju veidojas sënveidïgas granulãcijas ar kaulu
sekvestru izdalïšanos. Diagnozi precizë pëc rentgenologiskiem
izmeklëjumim, kad konstatë falangas osteoporozi, destrukciju un
sekvestraciju. Ãrstëšanas procesã liela nozïme ir antibakteriãlo preparãtu
lietošanai lokãli - venozi vai arteriãli. Dažreiz labs efekts ir
rentgenapstarošanai. Ja konservatïvã terapija ir neefektïva, tad indicëta
kirurgiska iejaukšanãs - sekvestrektomija vai falangas nonemšana.
Locîtavu panarîcijs. Parasti attïstãs pëc zemãdas vai kaulu panarïcija,
vai arï pëc locïtavu valëjãm brücëm. Strutainais iekaisums vienmër
lokalizëjas pirksta vidëjã locïtavã. Iekaisuma rezultãtã tiek bojãta locïtavas
virsma, somina, saišu aparãts. Pakãpeniski attïstãs ankiloze, patologiskie
izmežgïjumi.
Klïnikã novëro izteiktu tüsku, stipras sãpes. Vëlãk parãdãs patologiskas
sãnu kustïbas locïtavãs, krepitãcija, patologiskie izmežgïjumi, fistulas.
Rentgenologiski konstatë kaulu audu destrukciju.
à r s t ë š a n a jãsãk ar pirkstu imobilizãciju. Sãkuma periodã
locïtavas dobumu punktë, ievada antibiotikas. Pieaugot intoksikãcijai, jãveic
artrotomija ar drenãžu, locïtavas re-zekcija vai pirksta amputãcija.
Pandaktilîts - visu pirkstu audu strutains iekaisums, kas liecina par
nepareizu cïpslu, locïtavu vai kaulu panarïciju ãrstëšanu.
Klïniski novëro izteiktu strutu imbibïciju visos pirkstu audos. Izveidojas
fistulas, no kurãm izdalãs nekrotiskas masas, kaulaudi, strutas, cïpslu
gabali. Pirksts ir deformëts, ciano-tisks un nekustïgs. Vienïgã ãrstëšanas
metode ir kirurgiskã -pirksta amputãcija.
KAULU UN LOCÎTAVU SISTÊMAS IEKAISUMI
Akûts hematogêns osteomielîts ir visbiežãkã kaulu sistëmas
strutainã saslimšana. Iekaisuma process skar visas trïs zonas - kaula
smadzenes, kaula slãni un kaula plëvi.
Visbiežãk osteomielïtu izsauc stafilokoku un streptokoku baktërijas.
Veicinošie faktori ir strutaini iekaisumi organismã (bojãti zobi, panarïciji), vai
arï inficëšanãs ãrëjo faktoru iedarbïbã (valëji kaulu lüzumi, šautas brüces,
plašas mïksto audu traumas); sakarã ar asinsrites ïpatnïbãm visbiežãkã
lokalizãcijas vieta ir garo kaulu metafïzes.
K l ï n i k a . Slimïba sãkas pëkšni ar augstu temperatüru, drudzi,
galvassãpëm, izmainãm asins formulã. Sãkuma periodã sãpes bojãtã kaula
rajonã ir neraksturïgas. Tikai vëlãk parãdãs kustïbu ierobežojums, ãdas
tüska, vëlãk - fluktuãcija. Regionãlie limfmezgli ir palielinãti un sãpïgi. Nereti
novëro zibensformu, kad strauji pieaug intoksikãcija sakarã ar strutaino
procesu diseminãciju vairãkos kaulos un orgãnos. Strutu sakopojums, kas ir
zem kaulu plëves, var izlauzties uz ãru un veidot fistulu. Fistulas eju piepilda
ne tikai strutas, bet arï nekrotizëjušies kaulu gabali - sekvestri.
D i a g n o s t i k a nav grüta, ja nav zibens forma. Diagnozes precizëšanai
pëc 2 nedëlãm jãizdara rentgenizmeklëjumi, kas liecinãs par kaulu plëves
atslãnošanos un kuros sakarã ar kalcija samazinãšanos kaula struktürã
redzës plankumainus kaula rajonus.
S a r e ž g ï j u m i . Sakarã ar to, ka kaulu kanãlã esošam iekaisuma
perëklim nav atteces uz ãru, pieaug kaula kanãla iekšëjais spiediens, un
mikrobi ãtri noklüst asinïs, izplatot iekaisuma procesu visã organismã. Tas
rada septisku stãvokli ar iekšëjo orgãnu disfunkciju (MODS), kaulu lüzumus,
ekstremitãšu deformãcijas un kontraktüras. D i f e r e n c i ã l ã
d i a g n o z e . Aküts hematogëns osteomielïts jãdiferencë no vënu un
limfmezglu iekaisumiem, dzilãm flegmonãm, infekcijas osteomielïtiem (pëc
tïfa, plaušu karsoniem), abscesa (mugurkaula skriemelu tbc), kam nav
59
KI RURGI SK Ã I NF EKCI J A UN A NTI B AKTERI ALÃ T ERAPI J A ø KIRURGIJA
raksturïgas fistulas un sekvestrãcijas.
à r s t ë š a n a : ekstremitãtes imobilizãcija, fluktuëjošã abs-cesa
atvëršana, kã arï kaula kanãla trepanãcija, ievadot tajã irigatoru
nepãrtrauktai inficëtã perëkla skalošanai. Prasmïgi pielietotã
antibakteriãlã terapija aküta hematogënã osteo-mielïta slimniekiem
lauj samazinãt mirstïbu lïdz nullei.
Locîtavu sominu strutains iekaisums.
Iekaisumu visbiežãk izsauc stafilokoku un streptokoku flora, un
visvairãk tiek skartas prepatelãrãs un elkona locïtavas sominas.
Klïniski iekaisums izpaužas kã aküts iekaisums: sãpes, ãdas
apsartums, kustïbu ierobežojums, iekaisuma robežas ir izplüdušas.
Ja strutas izlaužas uz ãru, var notikt ãtra paš-izãrstëšanãs.
Savukãrt, ja strutas difüzi iziet aiz sominas robežãm, var attïstïties
subfasciãlas vai epifasciãlas flegmonas. K i r u r g i s k ã s
ã r s t ë š a n a s galvenãs metodes:
1) punkcija ar strutu atsükšanu un dobuma skalošana ar
antiseptiskãm vielãm,
2) glotu sominas ekstirpãcija,
3) glotu sominas atvëršana un drenãža (brüce
dzïst sekundãri).
Akûts artrîts.
Visbiežãk locïtavu iekaisumu izsauc traumas, toksiski un citi
faktori. Kã atbildes reakcija uz izsaucëju ir locïtavas tüska, lokãla
hiperëmija, paaugstinãta lokãla temperatüra. Locïtavas kontüras ir
izlïdzinãtas, palpë fluktuãciju.
Diagnozë liela nozïme ir locïtavas punkcijai - iegüst dzeltenïgu,
fibrïna pãrslãm pildïtu škidrumu. Ja pareizi ãrstë, šï locïtavu
iekaisuma forma var beigties ar pilnïgu kustïbu apjoma
saglabãšanu.
Ja attïstãs strutains locïtavu iekaisums vai flegmona, tad
ã r s t ë š a n a s g a l v e n i e p r i n c i p i ir sekojošie:
1) locïtavas imobilizãcija ar "logu" locïtavas vietã,
2) plaša spektra antibiotiku pielietošana,
3) locïtavas dobuma ãrstëšana un plaša drenãža, pëc
tam fiksëjot locïtavu fiziologiskã stãvoklï.
LIMFÃTISKÃS UN ASINSVADU SISTÊMAS IEKAISUMI
AKUTS LIMFADENÏTS
Limfmezgliem, kas atrodas starp limfvadiem un asinsvadiem, ir
svarïga barjerfunkcijas loma, lai likvidëtu vai mazinãtu mikrobu
virulenci un toksicitãti pirms to noklüšanas asins straumë.
Iekaisumam ir sekundãrs raksturs. Tas var ãtri regresët, tacu
atkarïbã no mikrobu floras, devas un virulences process var skart
audus ap mezglu (peroadenïts), veidojot limfmezglu paketes.
Baktëriju toksïni var veicinãt strutainã procesa diseminãciju lïdz
flegmonu un tromboflebïtu attïstïbai, kas var radït magistrãlo vënu
slëgumus (v.subclavia tromboze). Limfmezgli ir mazkustïgi, sãpïgi
un palielinãti. Reizëm palpë mezglu fluktuãciju. Izteikts kustïbu
ierobežojums, paaugstinãta temperatüra.
Pastãvot hroniskam iekaisuma perëklim, mikrobu vai to
toksïnu noplüde pa limfvadiem klüst par cëloni hroniska lim-fadenïta
attïstïbai.
Iekaisuma process jãdiferencë no specifiskas infekcijas (tbc,
sifiliss) vai sistëmas saslimšanas (leikoze).
à r s t ë š a n a s p a m a t p r i n c i p i neatškiras no
limfangoïta terapijas. Steigties ar sastrutojoša limfmezgla incï-ziju
nevajag, jo abscesa punkcija un strutu atsükšana ar antibiotiku
ievadïšanu uz vispãrëjãs terapijas fona var radït priekšnoteikumus
pilnïgai procesa likvidãcijai.
P r o f i l a k s e - rüpïga un savlaicïga brücu primãra ap-
strãde, ekstremitãtes imobilizãcija, racionãla antibiotiku terapija pëc
traumãm, cïna ar brücu infekciju, savlaicïga infek-ciozo perëklu
ãrstëšana, personïgãs higiënas ievërošana.
AKUTS LIMFANGOITS
Aküts limfangoïts ir limfvadu iekaisums, kas rodas tad, ja
kirurgiskãs infekcijas izsaucëjs vai toksïni netiek norobežoti ar
vietëjiem aizsarglïdzekliem. Šajos gadïjumos infekcijas izplatïšanos
cenšas norobežot limfvadi un tuvãkie regionãlie limfmezgli. Parasti
limfãtiskã sistëma tiek skarta sekundãri.
Klïniski aküts limfangoïts izpaužas ar paaugstinãtu tem-
peratüru, drudzi, sãrtu (diegveida) lïniju pa vadu gaitu no brüces
lïdz tuvãkajam regionãlajam limfvadam. Ãda virs iekaisuma ir
tüskaina, sãpïga, arï limfmezgli ir palielinãti, sãpïgi, mazkustïgi.
Aküts iekaisums var noritët vairãkas dienas. Atkarïbã no
mikrobu virulences un devas 3.- 4.dienã var parãdïties sãpïgs,
mazkustïgs veidojums pa limfvadu gaitu - tromblimfan-goïts. Ja
process progresë tãlãk, attïstãs abscesi, flegmonas, tromboflebïti.
Iekaisumam atkãrtojoties, limfangoïts var klüt par hronisku
procesu, kas deformë limfvadus, rada sastrutojumu; rezultãtã
attïstãs hroniska stãze - limfoderma (elefantiãze).
Diferenciãldiagnoze pie virspusëjo vadu iekaisumiem nav
grüta, tacu, ja iekaisuši dzilãkie asinsvadi, diferencët limfangoïtu no
vënu vai kaulu iekaisumiem ir sarežgïtãk.
à r s t ë š a n ã ir jãievëro 2 pamatprincipi:
1) bojãtãs vietas pilnïgs miers, lai mazinãtu limfas atteci uz
centru;
2) ãrstët pamatprocesu, kas izsaucis limfãtiskãs sistëmas
iekaisumu.
P r o f i l a k s e - rüpïga un savlaicïga brücu primãrã apstrãde,
ekstremitãtes imobilizãcija, racionãla antibiotiku terapija pëc
traumãm, cïna ar brücu infekciju, savlaicïga infekciozo perëklu
ãrstëšana, personïgãs higiënas ievërošana.
VENOZÃS TROMBOZES UN TO SAREŽGÏJUMI
Tromboflebîts - aküts iekaisuma process, kas skar visas
vënas sienas ar sekojošu trombu veidošanos lümenã.
V e i c i n o š i e f a k t o r i - venozãs sistëmas bojãjums (va-
rikozas vënas), palëninãta asinsrite, tuvumã esošie strutainie
iekaisumi (flegmona, roze u.c).
L o k a l i z ã c i j a - process var lokalizëties jebkura orgãna
venozã sistëmã, tacu visbiežãk - apakšëjãs ekstremitãtës (apakšëjo
ekstremitãšu varikozi paplašinãtãs vënãs), retãk - roku virspusëjãs
vënãs pëc venozãm injekcijãm vai centrãlãs vënãs, lietojot
ilgkatetrus).
K l ï n i k a (apakšëjo ekstremitãšu virspusëjo vënu tromboflebïti) -
izteiktas sãpes pa vënas gaitu, cieti sãpïgi mezgli, apsartums, kãjas
tüska, t° lïdz 38° - 39°C. Pëc akütã iekaisuma izbeigšanãs palpë
trombozëtos vënu mezglus pa vënu gaitu. Ã r s t ë š a n a -
kompleksa: gan konservatïva, gan kirurgiska.
• Konservatïvã ãrstëšana - miera režïms, ekstremitãšu
pacelšana augstãk, fizikãlãs procedüras, pretiekaisuma terapija,
antibiotikas, mikrocirkulãcijas uzlabošana (vazodilata-tori,
reopoliglukïns, hemodëze). Antikoagulanti un trombo-lïtiskie
preparãti jãlieto tikai atseviškos gadïjumos, ja process progresë vai
pastãv plaušu artërijas trombembolijas draudi.
• Kirurgiskã ãrstëšana - vënas ligëšana centrãli, venek-tomija.
K o m p l i k ã c i j a s :
- hroniska venoza nepietiekamïba, kas izpaužas kã trofis-kas
izmainas ãdã trofisku cülu, limfãtisko komplikãciju veidã;
- embolijas mazajã asinsrites lokã novëro retãk, jo iekaisuma
trombi ir vairãk intïmi saistïti ar vënas sieninu. P r o f i l a k s e -
savlaicïga to slimïbu ãrstëšana, kas var sekmët tromboflebïta
attïstïbu (vënu varikoze, strutainas ekstremitãšu slimïbas), kã arï
maksimãla slimnieku aktivãcija pëc-operãcijas periodã.
Flebotromboze veidojas pãrsvarã dzilajãs vënãs, biežãk -
apakšëjãs ekstremitãtes vënãs, kur ir lielãks hidrosta-tiskais
spiediens un asinsrite ir seviški lëna. Vënã novëro aseptiska
iekaisuma ainu.
59
60
KIRURGIJA ø KI RURGI SKÃ I NFEKCI J A UN A NTI B A KTE Rl ALÃ TERAPI J A KI RURGI JÃ
Bûtiskãkie dziIo vênu trombozes riska faktori (arï plaušu
artërijas trombembolijas):
• kirurgiska, urologiska un traumatologiska
operãcija, ilgãka par 3 st.
• ilgstošs gultas režïms,
• imobilizãcija,
• sirds mazspëja,
• aptaukošanãs,
• malignitãte (onkosaslimšanas),
• vari kožas vënas,
• vecums virs 40 gadiem,
• DVT anamnëzë,
• estrogënu lietošana, ja to nepãrtrauc vismaz 4
nedëlas pirms operãcijas,
• neirologiskie slimnieki,
• apakšëjãs ekstremitãtës dzilo vënu tromboze
dažkãrt rodas grütniecïbas otrajã pusë sakarã
augla spiedienu uz iegurna vënãm.
K l ï n i s k ã aina: 70% noris latenti, 30% ir kãdi klïniski simptomi.
Pëc dažãdu autoru datiem dzilo vënu trombozes (ieskaitot
bezsimptomu formas) novëro:
- pëc kirurgiskãm operãcijãm - lïdz 30% slimnieku;
- pëc traumatologiskãm operãcijãm - lïdz 47% slimnieku,
- pëc urologiskãm operãcijãm - lïdz 34% slimnieku. Klïniskã
aina, ja ir apakšëjo ekstremitãšu dzilo vënu trombozes:
- subjektïvi - südzïbas par sãpëm cirkšnos, ikru muskulos,
piespïlëjumu, noguruma sajütu kãjãs, var büt parestëzi-jas, krampji;
- objektïvi novëro zilganu ãdas nokrãsu, tüsku - zemãda
piespïlëta. Ja ir ileofemorãlã flebotromboze, pietükums sãkas no
iegurna rajona un tãlãk noslïd uz leju. Palpatori jüt sãpes pa dzilo
vënu gaitu. Sãkumã var büt paaugstinãta temperatüra;
- vëlãk sãk sekundãri paplašinãties zemãdas vënas, novëro
kolaterãlo venozo asinsriti augšstilbã, cirkšnu rajonã.
D i a g n o s t i k a - vadoties no klïniskiem simptomiem un
izmeklëšanu rezultãtiem:
1) ultrasonoskopiska izmeklëšana (Duplex scan);
2) doplerogrãfija (loti labi var konstatët ileofemorãlã
segmentã, bet apšaubãmi - apakšstilba, iegurna vënãs);
3) radionukleïdã izmeklëšana ar tehnëciju;
4) flebogrãfija - diagnostiski visprecïzãkã, tacu ne vienmër
iespëjama.
à r s t ë š a n a - kompleksa: gan konservatïva, gan kirurgiska.
• Konservatïvã ãrstëšana - stingrs miera režïms (2-3 nedëlas),
ekstremitãšu pacelšana augstãk.
Agrïni jãpielieto trombolïtiskie preparãti. Šobrïd visvairãk
ieteicamã ir urokinãze, ko lieto venozo trombožu gadïjumos:
trieciendeva 250 000 - 600 000 IU/10 - 20 min. un tãlãk uzturošã
deva - 80 000-100 000 lU/h.
Trombolïtiskos preparãtus var lietot 7-14 dienas, bet parasti
tikai 12-24 stundas. Tãlãk jãpãriet uz heparïnu, ko arï sãk ar
trieciendevu 10 000 IU i/v, pëc tam 25 000 - 40 000 IU 24 st. laikã
nepãrtraukti. Papildus vël pievieno:
- vazodilatatorus - nikotïnskãbes preparãtus, No-špu;
- mikrocirkulãcijas uzlabošanai -Rheopoliglucin
10 ml/kg svara, Trentãlu;
- fizioprocedüras un magnetoterapiju.
- Kirurgiskai ãrstëšanai ir mazãka nozïme - lieto tromb-
ektomiju (sakarã ar palëninãto asinsriti pëcoperãcijas periodã
trombi bieži veidojas atkãrtoti) un atseviškos gadïjumos centrãli
ligë vënas.
K o m p l i k ã c i j a s :
- hroniska venoza nepietiekamïba, venoza stãze, kas
izpaužas kã trofiskas izmainas ãdã - plašas trofiskas cülas;
- embolijas mazajã asinsrites lokã novëro biežãk, jo trombi ir
irdeni un nav intïmi saistïti ar vënas sieninu.
P r o f i l a k s e - savlaicïga to slimïbu ãrstëšana, kas var sekmët
trombozes attïstïbu. Maksimãli ãtra slimnieku aktivãcija
pëcoperãcijas periodã.
ARTERIÃLÃS TROMBOZES UN TO SAREŽGÏJUMI
Akûta artêriju tromboze veidojas kã sarežgïjums traumu,
hronisku aterosklerotisku artëriju bojãjumu un diabëtisku angiopãtiju
gadïjumos.
Hronisko artëriju saslimšanu gadïjumos artëriju sieninas ir
nelïdzenas (aterosklerotiskas pangas), ir traucëta asins la-minãrã
plüsma, veidojas turbulence un, pievienojoties citiem nelabvëlïgiem
iemesliem, - tromboze. Trombozi veicina smëkëšana un slimnieka
dehidratãcija.
Atškirïbã no trombembola, trombu var novërot dažãdos
artërijas posmos, un sãkumã tas neskar artërijas sãnu zarus,
kolaterãlã asinsrite ir mazãk traucëta un lïdz ar to klïniskã
simptomãtika var nebüt tik spilgti izteikta kã trombembolijas
gadïjumã.
No perifërãm artërijãm 90% gadïjumu akütas artëriju
trombozes novëro apakšëjo ekstremitãšu artërijãs. K l ï n i s k ã
aina- slimïba sãkas pëkšni:
- subjektïvi ir südzïbas par asãm, stiprãm (išëmiskãm)
sãpëm kãjãs, aukstu, nejütïgu ekstremitãti, parestëzijãm, kram
pjiem. Paiet praktiski nevar;
- objektïvi - redz, ka ekstremitãte ir balta, perifërãs dalas
marmorizëtas, aptaustot jüt aukstu ekstremitãti un konstatë
jušanas traucëjumus. Distãli no artërijas slëguma nekonstate
arteriãlo pulsu.
D i a g n o s t i k a - vadoties no klïniskiem simptomiem un
instrumentãlo izmeklëšanu rezultãtiem (US, Duplex scann,
doplerogrãfija, angiogrãfija). Ã r s t ë š a n a - kompleksa: gan
konservatïva, gan kirurgiska.
• Konservatïvã terapija tãda pati kã dzilo vënu trombo-zei -
agrïni jãlieto trombolïtiskie preparãti (skat. dzilo vënu trombozes
ãrstëšanu). Terapijas kompleksã svarïga ir antia-gregantu lietošana
(reopoliglukïns, aspirïns, kurantils), oksi-baroterapija.
• Kirurgiskã ãrstëšana - trombektomijai ir mazãka nozïme, jo
aterosklerotiski izmainïtãs artërijas trombozëjas atkãrtoti. Slimnieks
maksimãli ãtri jãsagatavo asinsvada rekonstrukcijai
(endarterektomijai, slëgtã artërijas segmenta šun-tëšanai vai
protezëšanai).
K o m p l i k ã c i j a s - aküta arteriãla išëmija un gangrënas
attïstïba ekstremitãtë.
P r o f i l a k s e - savlaicïga to slimïbu ãrstëšana, kas var sekmët
trombozes attïstïbu - aterosklerozes profilakse, diabëta
kompensãcija, cïna ar smëkëšanu. Slimnieka diëtã jãlieto pietiekoši
daudz škidruma un jãizvairãs no pasãkumiem, kuri sekmë
dehidratãciju (svïšanu).
Akûta artêriju trombembolija lokalizëjas perifërãs artërijãs,
visbiežãk novëro slimniekiem ar sirdsdarbïbas ritma traucëjumiem
(trombam atraujoties no kreisãs austinas).
Iemesli var büt arï trombi, kas atrãvušies no centrãlãk
lokalizëtãm aneirismas sieninãm vai aterosklerotiskãm pangãm.
Emboli l o k a l i z ë j a s uz artëriju bifurkãciju vietãm, tas
traucë kolaterãlo asinsriti. Centrãli un perifëri no trombembola
parasti veidojas trombi. Papildus tam pievienojas perif ëro artëriju
spazmas. Stãvokli vël pasliktina tas, ka cilvëkiem, kuriem
magistrãlãs artërijas ir veselas, nav attïstïts kolaterãlo artëriju tïkls,
tãpëc trombembolijas gadïjumã klïniskã simptomãtika ir smagãka
kã artëriju akütai trombozei. K l ï n i s k ã aina- simptomi sãkas
pëkšni (kã pãtagas cirtiens):
- pëkšnas stipras sãpes ekstremitãtë, praktiski to nevar
pakustinãt;
- objektïvi - ekstremitãte ir marmorizëta, auksta, pastãv dzilas
jušanas traucëjumi, distãli no trombembola nav arteriãlã pulsa;
60
61
KI RURGI SKA I NFEKCI J A UN ANTI B AKTE Rl ÃLÃ T ERAPI J A ø KIRURGIJA
- angliski "5P" - paleness - bãlums, pain - sãpes, pulse-
lessness - nav pulsa perifërijã, paresis - paralïze, paresthesia -
parestëzija.
D i f e r e n c i ã l d i a g n o s t i k a ir svarïga, jo trombem-bolijas
gadïjumã nepieciešama steidzama operãcija.
Atškirïbã no akütas trombozes anamnëzë un objektïvi iepriekš
nav bijuši hroniskas artëriju saslimšanas simptomi, bet bieži ir
südzïbas par sirds slimïbãm (mirdzaritmija). Ja pastãv
diferencialdiagnostiskas grütïbas, ãrstëšanas taktika ir operatïva.
à r s t ë š a n a - kompleksa: kirurgiska un konservatïva.
• Kirurgiskã ãrstëšana - jãizdara trombembolektomija pirmo 6
stundu laikã. Vëlãk šï operãcija var büt bïstama sakarã ar to, ka ir
iestãjušãs neatgriezeniskas izmainas ekstremitãtes audos, kas pëc
asinsrites atjaunošanas var radït hepato-renãlo sindromu. Šãdos
gadïjumos jãizdara ekstremitãtes amputãcija.
• Konservatïvã terapija - jãlieto paralëli (skat. dzilo vënu
trombozes ãrstëšanu). Trombolïtisko preparãtu pielietošanai ir
maza nozïme, jo tã radušos embolu izškidinãt nevar. Jãlieto
antikoagulanti, antiagreganti, spazmolïtiki, pretsãpju lïdzekli,
oksibaroterapija.
K o m p l i k ã c i j a s - aküta arteriãla išëmija un gangrënas at-
tïstïba.
P r o f i l a k s e - savlaicïga to slimïbu ãrstëšana, kas var sekmët
trombembolu veidošanos.
ARTERÏTI
Arterïti ir retas artëriju patologijas (sïkãk tiks apskatïtas
asinsvadu kirurgijas sadalã):
1) aortoarterits,
2) gigantisko šünu - temporãlais un Takajasu - arterïts,
3) Buerger slimïba.
Sekundãrie arterîti - retas, strutainas artëriju saslimšanas sakarã
ar strutainã procesa diseminãciju no apkãrtëjiem audiem.
V e i c i n o š i e f a k t o r i - specifiskie (izsitumu tïfs, skar-
latïna, sifiliss), nespecifiskie (artëriju bojãjums sakarã ar mikrobu
hematogëno diseminãciju).
L o k a l i z ã c i j a - jebkura artërija, tai skaitã arï aorta.
K l ï n i s k ã aina -to nosaka artërijas nosprostojuma pakãpe.
Strutainã procesa gaita artërijas sienã ir atkarïga no apkãrt esošã
strutainã procesa agresivitãtes. Piemëram, ja ir skarlatïna ar
retrofaringiãlu abscesu veidošanos, flegmonozi nekrotiskais
process kopëjã miega artërijã var novest pie masïvas asinošanas.
I z š k i r :
- akütu un hronisku formu,
- process var noritët kã endarterïts vai periarterïts,
- process var büt norobežots vai difüzs.
Ãrstëšana - jããrstë pamatsaslimšana, asinošanas gadïjumã
jãnosien asinsvads.
P r o f i l a k s e - sekmïga to strutaino procesu sanãcija, kas
lokalizëjas blakus artërijãm.
NEKROZE, GANGRÊNA, CÜLAS, IZGULÊJUMI
NEKROZE
Nekroze ir organisma audu bojãeja, ko izsauc:
• traumëjošais agents,
• asinsrites traucëjumi,
• vielmainas slimïbas un nervu sistëmas bojãjumi.
N e k r o z i var i z s a u k t :
1. Mehãniska, tehniska, elektriska, kïmiska, toksiska vai cita
iedarbïba uz organismu, piemëram,
- temperatüra virs +60°C un zem -15°C;
- mikrobu toksïni (gãzes gangrëna).
2. Asinsrites traucëjumi.
Sirds un asinsvadu sistëmas mazspëja (dekompensãcija,
emboli), ilgas asinsvadu spazmas, slëgumi asinsvados (endarterïts,
aterosklerotiskã gangrëna, Rëno sindroms), asinsvadu nospiedums
vai ievainojums (zarnu išëmija pie in-karcerãcijas, kãjas gangrëna
pëc žnauga, gipša pãrsëja), asins recëšanas traucëjumi
(trombozes, embolijas). Asinsrites traucëjuma pakãpe ar sekojošãm
audu nekrozëm nereti izsauc slimïbu (gãzes gangrëna, aküts
pankreatïts, gangrëna pëc embolijãm, miokarda infarkts).
3. Nekrozes var attïstïties arï vielmainu slimïbu (cukura dia
bëts), CNS slimïbu (audzëji, siringomielija) gadïjumos, kã arï
perifëro nervu bojãjumu rezultãtã (nospiedumi, pãrrãvumi).
N e k r o z e s v e i d o š a n ã s ãtrumu un plašumu nosaka:
• orgãna anatomiski fiziologiskãs ïpatnïbas,
• infekcijas klãtbütne,
• fiziskie faktori (ãrëjã vide).
Nekrozes veidošanãs atkarïga no orgãna anatomiski
fiziologisko ïpatnïbu
- vispãrëjãm parãdïbãm: kaheksijas, avitaminozes, sirds un
asinsvadu mazspëjas, aukstuma, bada, vielmainas traucëjumiem;
- vietëjãm parãdïbãm: asinsvadu dalïšanãs tipa, asinsvadu
anastomozëm, kolaterãlëm, asinsvadu aterosklerozes, hematomãm
ap asinsvadu.
Infekcijas klãtbütne veicina nekrozes izplatïšanos (gãzes
gangrëna, plaušu gangrëna, aküts holecistïts), kad reizëm process
klüst nekontrolëjams (sepse ar septiskãm komplikãcijãm).
Aukstums izsauc un veicina asinsvadu spazmas, tãpat arï
paaugstina temperatüru, pastiprina vielmainu un traucëtas
asinsrites gadïjumã var izsaukt vai veicinãt nekrozi.
GANGRËNA /-
Gangrëna ir nekrozes paveids, kad process skar visu orgãnu
(plaušas), audus (muskulaudi, zemãda) vai visu ekstremitãti (kãja,
roka). Pëc klïniskãs gaitas g a n g r ë n u i e d a l a :
• sausã,
• valgã (mitrã).
Veicinošie faktori: asinsvadu ievainojumi, nospiedumi, plaši
apdegumi, infekcijas slimïbas, embolijas, trombozes, endokrïnas
patologijas, infekcijas pievienošanãs.
Sausã gangrêna (gangraena sicca)
Biežãk novërojama ekstremitãtës - attïstãs slimniekiem ar
asinsrites dekompensãciju (ïpaši, ja iedarbojas vël citi faktori): audi
izžüst - mumificëjas, notiek koagulãcijas nekroze, parasti process
ekstremitãtës skar vienu segmentu un tãlãk neprogresë.
S ü d z ï b a s : išëmiskas sãpes, seviški naktïs. Sãpju sajüta
turas ilgi, jo ir saglabãtas nervu šünas ItãTpnrrekrotiskiem audiem.
K l ï n i s k ã aina: ekstremitãte marmorizëta, pulsu zem
bojãjuma nepalpë, kolaterãlas spazmas. Raksturïga ir demarkãcijas
lïnija, kas noškir dzïvos audus no bojãtiem. Pilna audu atmiršana
zem demarkãcijas lïnijas ir reta parãdïba (lepra). Organisma
intoksikãcija maz izteikta, jo nav izteiktas audu_ destrukcijas.
à r s t ë š a n a s g a l v e n i e p r i n c i p i :
- ievërot aseptiku, lai nepievienotos infekcija, lai sausã
gangrëna nepãrietu valgã gangrëna;
- veikt nekrektomijas, fizikãlãs procedüras;
- ar amputãcijãm nevajag steigties - tãs jãizdara tikai tad, kad
labi izteikta demarkãcijas lïnija;
- veicinãt kolaterãlu attïstïbu (spazmolïtiski preparãti).
P r o f i l a k s e :
- savlaicïgi diagnosticët asinsvadu slëgumus (aterosklero-
tiski, embolijas), tos likvidët;
61
62
KIRURGIJA ø KI RURGI SKÃ I NF EKCI J A UN ANTI B AKTE RI ÃL Ã T ERAPI J A KI RURGI JA
- veicinãt kolaterãlu attïstïbu, ja sãkas ekstremitãšu dekom-
pensãcijas parãdïbas.
Valgã gangrêna (gangraena humida)
Izsauc aküti asinsrites traucëjumi, kam pievienojusies infekcija,
vërojama galvenokãrt tukliem cilvëkiem. Nekrotis-kie audi nespëj
izžüt, infekcija noved pie plaša audu sabrukuma, kas savukãrt ir
barotne mikrobiem, lai progresëtu intoksikãcija. Organisma
imünsistëma netiek galã ar infekcijas agresivitãti.
Orgãnu gangrënas ir tikai valgãs (mitrãs). K l ï n i s k ã aina-
ekstremitãte ir pietükuši, bãla, marmo-rizëta, auksta. Pulsu nepalpë.
Parãdãs bullas, irstošie audi ir pelëcïgi zali ar izteiktu smaku
(plaušas gangrëna). Bieži process klüst nekontrolëjams: infekcija ~>
SIRS -> MODS. Cieš visas orgãnu sistëmas. Ãtri jãizdara kãjas
amputãcija vai orgãna iznemšana (pulmonektomija,
holecistektomija). Pêc izcelsmes izškir šãdas gangrênas:
1) n e s p e c i f i s k ã s gangrënas, kuru cëlonis ir:
- magistrãlo asinsvadu bojãjums,
- ilgstošs žnaugs, iesprüduši trüce, zarnu apmešanãs,
- termiski un kïmiski bojãjumi, apdegumi,
- audu trofikas traucëjumi (izgulëjumi, cülas),
- mikrobu vai toksïnu iedarbïba,
- asinsvadu ligëšana operãcijas laikã (zarnu gangrëna),
- lielo asinsvadu (gan vënu, gan artëriju) trombozes vai
embolijas.
2) s p e c i f i s k ã s gangrënas, kuru cëlonis ir:
- obliterëjošas asinsvadu slimïbas,
- infekcijas (piemëram, sifiliss),
- vielmainas traucëjumi (cukurslimïba),
- ãdas saslimšanas, kas noved pie gangrenozã dermatïta.
Obliterêjošas asinsvadu slimîbas
Šajã grupã ietilpst 2 pamatslimïbas, kas var izraisït smagus
asinsrites traucëjumus, nereti gangrënu:
• obliterëjošais endarterïts,
• obliterëjošã ateroskleroze.
Obliterêjošais endarterîts (Endarteriitis obliterans).
Obliterëjošais endarterïts ir progresëjoša perifëro asinsvadu
slimïba, kas izsauc smagus mikrocirkulãcijas traucëjumus (parasti
vïriešiem, visbiežãk slimïba attïstãs apakšëjã ekstremitãtë).
S l i m ï b a s i z c e l s m ë pastãv daudz teoriju (iekaisums, asins
kïmiskã sastãva izmainas, vielmainas traucëjumi), tacu vairums
klïnicistu atzïst neirorefleksus kã noteicošo faktoru slimïbas
attïstïbã.
Kã v e i c i n o š i f a k t o r i j ã m i n : kãju apsaldëšana, nikotïns,
uzturëšanãs mitrãs, drëgnãs telpãs, kãju traumatizãcija.
Slimïbas pamatã ir sïko asinsvadu intïmas proliferãcija un tai
sekojoša saistaudu un traumu veidošanãs, kas izsauc asinsvadu
lümena slëgšanos. Iekaisums var lokalizëties visos asinsvados
(sirds, smadzenu), kã arï var izplatïties uz apkãrtëjiem saistaudiem
(periarterïts, perivaskulïts).
Slimïba sãkas nemanãmi, tacu aizvien progresë. Pãrsvarã
slimo jauni cilvëki (25 - 30 gadu vecumã), tãdël arï šo slimïbas veidu
sauc par juvenilo vai spontãno gangrënu. Klïniski slimïbas norisë
izškir 3 periodus:
1. K o m p e n s ã c i j a s p e r i o d s . Slimnieki südzas
par aukstuma sajütu kãjãs, kãjas klüst nespëcïgãkas, staigãjot
parãdãs nogurums. Minëtãs südzïbas ir atkarïgas no kolate
rãlu attïstïbas.
2. D e k o m p e n s ã c i j a s p e r i o d s . Sakarã ar
asinsvadu slëgumiem pazüd pulss uz pëdu artërijãm, parã
dãs trofiskas dabas traucëjumi kãjãs, veidojas trofiskas cülas.
3. N e k r o t i s k a i s p e r i o d s . Šajã periodã izveido
jas pirkstu vai visas pëdas gangrëna. Atmiršana sãkas pirkstos,
granulãcijas ir vãji izteiktas. Diagnostikã ir svarïgi noteikt
asinsvadu obliterãcijas lïmeni, kolaterãlãs asinsrites apjomu.
à r s t ë š a n a . Izškir 2 ãrstëšanãs metodes: konservatïvo un
operatïvo.
• Konservatïvã ãrstëšana.
Visi konservatïvie pasãkumi ir vërsti uz to, lai uzlabotu
mikrocirkulãciju bojãtajã kãjã. Pasãkumu komplekss sevï ietver
asinsvadu paplašinãjumu, hormonu preparãtu un anti-koagulantu
lietošanu, kã arï hiperbãro oksigenãciju (sasniedzot 3-3,5 atmosfëru
spiedienu, skãbeklis tiešã celã no asinïm difundë audos, likvidëjot
hronisko hipoksëmiju).
• Operatïvã ãrstëšana.
Ar šïm metodëm iedarbojas uz simpãtisko nervu gangli-jiem,
endokrïniem dziedzeriem (virsniere) vai asinsvadiem.
Izdarot simpatektomijas (lumbãlo vai torakãlo), panãk
asinsvadu paplašinãšanos. Virsnieru operãcijas (epinefrektomi-ja)
klïnikã nav plaši praktizëtas. Modernãkais virziens pašlaik ir
kombinët simpatektomijas ar nekrotisko pirkstu amputãcijãm un
šuntët slëgto asinsvadu ar pašvënu. Novëlotos gadïjumos kãju
amputë.
Obliterêjošã ateroskleroze (Aetherosderosis obliteraus).
Ateroskleroze ir hroniska slimïba, kas var skart sirds un
asinsvadu sistëmu visos lïmenos; tãs pamatã ir holesterïna
vielmainas traucëjumi. Ar laiku bojãtãs vietãs nogulsnëjas kalcija
sãli, radot segmentãrus asinsvadu nosprostojumus. Process var
skart miega un vainagartërijas, tacu vispãrëjãs kirurgijas klïnikã
viesbiežãk nãkas saskarties ar iegurna un ciskas artërijas
slëgumiem.
K l ï n i k a . Noteicošais simptoms ir išëmiskas sãpes kãjãs, kas
pieaug, noejot 40-60-100 m, un liekot slimniekam apstãties sãpju
dël. Objektïvi novëro trofiskas izmainas kãju pirkstos, pazeminãs
ãdas temperatüra, un tã iegüst zilganu nokrãsu. Atkarïbã no
mijklibošanas (daudicatio intermittens) slimïbu iedala 4 stadijãs:
1) stadija - miera stãvoklï slimniekam südzïbu nav, mijkli-
bošana parãdãs pëc garãka noietã gabala.
2) stadija - mijklibošanas simptomi pieaug, parãdãs dis-
trofiskas izmainas ãdã, nagos ir sãpes miera stãvoklï.
3) stadija - pieaug distrofiskãs izmainas, rodas cülas, izteiktas
nakts sãpes, pat niecïga trauma slimniekam var izraisït gangrënu.
4) stadija - kãjas gangrëna.
à r s t ë š a n a . Konservatïvãs metodes domãtas, lai normalizëtu
holesterïna vielmainu, paplašinãtu asinsvadus, uzlabotu
mikrocirkulãciju. Operatïvãs ãrstëšanas pamatã ir dažãda veida
asinsvadu rekonstrukcijas (trombektomija, bojãta segmenta apejošã
šuntëšana).
CULAS
Cülas ir ãdas vai zemãdas, reizëm arï dzilãko audu defekts.
Tãs vienmër ir polietiologiskas un sekundãras slimïbas, kas norit ar
mikrocirkulãcijas traucëjumiem un komplikãcijãm.
Pëdëjos gados cülu izcelšanos skaidro ar izmainãm olbaltumu
sastãvã, saistot patogenëzi ar paaugstinãtu skãbo hidro-lãžu (A, B,
D katepsïnu) aktivitãti ãdã, kurã ir visdažãdãkãs izcelsmes
mikrocirkulãcijas traucëjumi. Kã veselã, tã arï slimã šünã pastãvïgi
noris anaboliski un kataboliski procesi, kas ir gan šünu
jaunveidošanãs, gan bojãejas pamatã. Olbaltumu katabolismu
nodrošina šünu lizosomãlã sistëma. Lizosomãs ir aptuveni 80 skãbo
hidrolïžu. Fiziologiskos apstãklos organisms tãs realizë tikai dalëji.
Bet, ja traucëta mikrocirkulãcija (audu hi-poksijas, išëmijas),
lizosomãlãs membrãnas tiek bojãtas, to caurlaidïba palielinãs,
skãbãs hidrolãzes noklüst citoplazmã un cirkulëjošãs asinïs, kur tãs
iedarbojas uz olbaltumu molekulãm.
Mikrocirkulãcijas traucëjumu biežãkie iemesli:
1) hronisks iekaisums dermã, kas rada dermatosklerozi;
2) ãdas mikroasinsvadu sieninu iekaisumi, kam seko asins-
vadu sieninas skleroze un dermatoskleroze;
62
63
KI R URGI SK Ã I NFEKCI J A UN ANTI B AKTE Rl ÃLÃ TERAPI J A ø KIRURGIJA
3) intravaskulãri hemokoagulãcijas traucëjumi, kas beidzas vai
nu ar arteriãlu obliterãciju vai vëlïnu trombozi. Ja tas notiek aküti,
rodas ãdas nekrozes, ja hroniski - dermatoskleroze. Iespëjama
dermas hipoksija, tajã notiek vielmainas novirzes, dermu aizvieto
rupjškiedraini saistaudi.
Sãdas izmainas ãdã var rasties visdažãdãko hronisko slimïbu
rezultãtã. Samazinãs organisma reaktivitãte, adaptãcijas spëjas.
Lïdz ar to veidojas cülãm labvëlïgs fons, uz kura lokalizëjas un
nereti visai niecïgas traumas rezultãtã attïstãs grüti ãrstëjamas
trofiskas cülas, kas bütïbã ir nekrotisku inficëtu audu perëklis, ko
ietver blïvos saistaudos pãrejošs granulãcijas valnis un ko pavada
apkãrtëjo audu nespecifisks iekaisums. Trofisko cûlu klasifikãcija.
Sekmes trofisko cülu ãrstëšanã var güt, tikai atšifrëjot un
ãrstëjot pamatslimïbu, ar kuru saistãma cülas izcelšanãs.
Trofiskas cülas pëc rašanãs cëloniem iedala sekojošãs
grupãs:
I Vazotrofiskãs cûlas:
1) cülas, kas rodas no hroniskas venozas nepietiekamïbas:
- varikozãs,
- posttromboflebïtiskãs,
- dzilo vënu iedzimtas displãzijas (Klipela -
Trenonë sindroms) cülas;
2) cülas arteriovenozo fistulu gadïjumos:
- posttraumatisko arteriovenozo fistulu un
aneirismu gadïjumos,
- iedzimto arteriovenozo fistulu (Parks -
Vëbera sindroms) gadïjumos;
3) išëmiskãs cülas:
- akütu un hronisku trombožu un trombemboliju,
- obliterëjošã endarterïta,
- obliterëjošãs aterosklerozes,
- diabëtisko angiopãtiju gadïjumos,
- pëc lielo asinsvadu traumãm,
- hipertensïvi išëmiskãs cülas (Martorellï sindroms);
4) limfas atteces traucëjumu izraisïtãs cülas, piemëram,
t.s. elefantiãzes gadïjumos, kã arï pëc operãcijãm (mastekto-
mijãm, Kraila operãcijãm), kurãs tiek iznemti lielie limfas kolek
tori.
II Neirotrofiskãs cûlas rodas:
1) perifërãs nervu sistëmas bojãjumu (visbiežãk n.ischiadicus),
2) CNS slimïbu (siringomielija, amfiotropã laterãlã skle
roze, luess) gadïjumos.
III Cûlas, kuru cêlonis ir vispãrêjãs slimîbas:
1) kalagenozãs (vilkëde, reimatoïdais artrïts, nodozais peri-
artrïts, sklerodermija, Felti sindroms),
2) vielmainas slimïbu (pelagra, diabëts, cinga, lipoïdã nek-
robioze),
3) hronisko intoksikãciju (ar metãliem - svins, hroms, ar-sëns,
broms; ar medikamentiem - kortikosteroïdi, digitalis preparãti,
bromïdi, jodïdi, antibiotikas),
4) alergisko dermatïtu,
5) vaskulïtu (Šenlen Henoha slimïba, mezglainais nekro-tiskais
vaskulïts, kukainu kodumi),
6) staru slimïbas,
7) asinsrades orgãnu slimïbu (policitëmija, Hodžkina slimïba,
perniciozã anëmija, hroniskas leikozes),
8) luesa,
9) tuberkulozãs cülas.
IV Cûlas pêc lokãIãm infekcijãm:
1) rozes nekrotiskãm formãm,
2) epifasciãlãs fagedëniskãs flegmonas,
3) piokoku infekcijãm (pyodermia chronica uloerosa),
4) sënïšu infekcijãm (epidermofïtija, aktinomikoze),
5) parazitãrãs cülas.
V Osteomielîtiskãs cûlas.
VI Posttraumatiskãs cûlas:
- pëc termiskiem, kïmiskiem, staru apdegumiem,
- pëc apsaldëjumiem,
- pëc elektrotraumãm,
- pëc skalpëtãm brücëm,
- pëc izgulëjumiem.
Katra brüce, kuras rãdiuss lielãks par 10 cm, ir potenciãla trofiska
cüla.
VII Izcûloti audzêji:
- bazaliomas, melanomas, sarkomas u.c.
- metastãzes ar izcülojumiem.
Pëc klïniskãs norises izškir akütãs, hroniskãs torpïdãs un hroniskãs
recidivëjošãs cülas.
Trofisko cülu attïstïbã i z d a l a s e k o j o š a s f ã z e s
(stadijas):
1) pirmscülas stãvoklis, kad kapilãros samazinãs parciãlais
skãbekla spiediens, cieš audu trofika, traucëta limfas attece,
veidojas limfas, olbaltumu ekstravazãti, audos pieaug stãze,
2) distrofisko izmainu, ãdas iekaisumu un nekrožu veidošanãs
fãze,
3) cülas attïrïšanãs un regenerãcijas fãze,
4) epitelizãcijas un rëtošanãs fãze.
Ikreiz, kad brüce atkarïbã no tãs lieluma dzïst ilgãk par 30-60
dienãm, jãdomã par trofisku cülu. Trofisko cûlu klînika.
Jebkuru trofisku cülu raksturo ar tãs lokalizãciju, izmëriem,
formu, malu, dibena un apakšëjo audu, kã arï strutaino aplikumu un
nekrožu, granulãcijas audu un iesãkušãs epitelizãcijas aprakstu un
novërtëjumu.
Trofisko cülu lielums var büt visdažãdãkais - no mikroskopiska
lïdz milzïgiem, nereti ekstremitãti cirkulãri aptverošiem audu
defektiem. Arï formas visdažãdãkãs - apalas, ovãlas, nepareizas.
Malas var büt gludas, nelïdzenas, izrobotas, it kã paraktas, mïkstas,
cietas, pãrragotas. Cülas dibens - padzilinãts, krãterveida,
piepacelts, to izklãj vai nu dažãda dzïvïguma pakãpes granulãcijas
vai nekrotisko audu masas. Strutas - dažãdas nokrãsas un
konsistences, atkarïbã no mik-rofloras.
Apkãrtëjie audi - no mazizmainïtas ãdas lïdz bãli sklero-
tizëtiem vai sarkaniem, cietiem, blïvi indurëtiem audiem, jo blïvãkas
malas un dibens, jo regenerãcija ilgãka.
Visãm trofiskajãm cülãm kopïgs ir tas, ka atškirïgiem to veidiem
ir maz atškirïgu ïpašïbu. Dažu trofisko cûlu raksturîgãkãs
îpašîbas.
H r o n i s k ã s v e n o z ã s cülas - visbiežãk apakšstilba
apakšëjã trešdalã, dažãda lieluma un formas, arï cirkulãras,
pãrsvarã iekšëjã virsmã. Tipiska apkãrtëjo audu brünã indurãci-ja,
nereti arï paraulceroza ekzëma.
I š ë m i s k ã s cülas - izteikti sãpïgas, uz kãju pirkstiem un
apakšstilba priekšëjãs - ãrëjãs virsmas. Tãs klãj brüni sarkana (lïdz
pat melnai) nekrotisku audu krevele. Apakšëjie audi vësi. Arï loti
rüpïgi ãrstëtas, tãs turpina progresët. Faktiski tã ir jau iesãkusies
gangrëna.
H i p e r t o n i s k ã s cülas - (Mortorellï sindroms, aprakstïts
1945.g.) - nelielas, 5-8 cm diametrã, seklas, apalas vai ovãlas,
sãpïgas, uz apakšstilba ãrëjãs - priekšëjãs virsmas, biežãk
padzïvojušãm, ar hipertensiju slimojošãm sievietëm. Uzlabošanãs
panãkama grüti, - tikai vienlaicïgi ãrstëjot hipertensiju.
F a g e d ë n i s k ã s cülas jeb epifasciãlã progresëjošã gan-
grëna. Pëc nobrãzumiem, kukainu kodumiem, iekaisumiem utt.
rodas lokãla tüska ar sasãrtumu, raksturïgs izteikts sãpï-gums.
Apmëram pëc 3 dienãm šajã rajonã ãdã parãdãs tumšs plankums,
pëc tam cüla. Tã strauji progresë uz perifëriju, bet dzilumã izplatãs
tikai lïdz fascijai. Malas pelëkas, granulãcijas lïdzïgas zivs galai.
Augsta temperatüra, vispãrëja intoksikãcija. Fagedëniskã cüla
pieskaitãma anaerobai neklostridiãlai infekcijai.
N e i r o t r o f i s k ã s cülas. Tãm seviški grütãs gaitas dël
dots pat speciãls nosaukums - "melum porforans pedis". Rodas
63
64
KIRURGIJA ø KI RURGI SK A I NFEKCI J A UN ANTI B AKTE RI Ã LA T ERAPI J A KI RURGI J Ã
perifëro nervu, biežãk n.ischiadicus bojãjuma vietãs, arï, ja ir
diabëtiskãs neiropãtijas, pëdas atbalsta vietãs - I un V metatar-zãlo
kaulu galvinas un papëža rajonã. Vispirms te parãdãs
hiperkeratoze, ko nomaina cüla, kas ãtri klüst piltuvveida, dzila, bez
jebkãdãm regenerãcijas pazïmëm.
Necrobiosis lipoidies novëro apmëram 30% diabëta
slimnieku. Uz kãjas priekšëjãs virsmas, parasti simetriskãs vietãs,
rodas ãdas defekti 2,0 un vairãku cm diametrã dzelteni brünã krãsã
ar zilganãm vai purpurkrãsas zonãm, kas centrã izcülo.
Dažãdas cülas radošãs ãdas t u b e r k u l o z e s formas, kuru
gadïjumã vispirms parãdãs sïki mezglini, kas sabrükot pãrvëršas
par cülãm, atdalïjumos atrod BK, dažreiz atrod ts. Trela graudinus -
dzelteni sarkanus sïkus paaugstinãjumus, kas atrodas dabisko
atveru tuvumã un pastãvïgas mitro-šanãs dël pãrklãjas ar
papiiomatoziem izaugumiem:
- lupus exulcerans - virspusëjas cülas ar it kã izgrauztãm
malãm;
- skrofuloderma - cülas ar zilgani sarkanãm, it kã paraktãm
malãm, kas karãjas pãri cülai; tãs dibenu klãj strutaini aplikumi vai
asinaini strutainas kreveles, zem kurãm atrodas asinojošas
granulãcijas;
- erythema indurativum Bozin - uz apakšstilbiem rodas
dažãda lieluma un blïvuma zilgani sarkani mazsãpïgi mezglotiem
sabrükot, rodas nepareizas formas seklas cülas ar daudziem
seroziem atdalïjumiem.
A l e r g i s k o v a s k u l ï t u cülas - multiplas, nav lielas,
izveidojas uz hemorãgiju fona. Cûlu diferenciãldiagnoze.
Cülas visbiežãk jãdiferencë savstarpëji, lai:
1) precizëtu to etiologiju,
2) noteiktu klïniskãs norises formu.
Raksturojums Akûtãs cûlas Hroniskãs Cûlas
Robežas nav asas
vairãk vai mazãk precïzi
norobežotas
Malas mïkstas, pakãpeniski
pãriet plãnã zilganã
epitëlijã
biezas skrimšlveida, paceltas
virs apkãrtëjiem audiem, bez
epitelizãci-jas pazïmëm
Cülas tajã ir nekrotiski audi,
ko nomaina
granulãcijas
gludas, lïdzenas, tãs
veido blïvi saistaudi
Granulãcijas sãrtas, graudainas vãjas, gludas, tajãs
ieaug saistaudi
Ãda ap cülu nedaudz pacelta, var
büt apsãrtusi, bet
nesãpïga
bieza, fibrozi izmainïta,
blïva, rëtaina, ar hiper-
keratozi
Cülas jãdiferencë no visdažãdãkajãm ãdas slimïbãm. Vis-
biežãk tãs ir:
S t r e p t o d e r m i j a (streptodermia diffusa) - ãda mit-
rojoša, ar erozijãm, sarkana, pat zilgana, vietãm to klãj brünganas
kreveles, vietãm biezs serozs eksudãts. Perifërijã atslã-nojas raga
slãnis ar šauru hiperëmijas joslu, defekta virsma gluda, spïdïga.
Ãdas bojãjums difüzs, gaita progresëjoša.
V u l g ã r ã e k t ï m a (ecthyma simplex s.vulgare) -
streptokoku infekcija. Ãdã rodas sãpïgi cieti mezglini, uz kuru
virsmas parãdãs püslïši ar serozu, pëc tam strutainu saturu. To
centrs sakalst, veidojas dažãda lieluma netïri brüna kreve-lïte;
sadzïstot veido rëtas ar hiperpigmentãciju perifërijã, kas pëc tam
izzüd.
H r o n i s k ã c ü l a i n ã p i o d e r m i j a (Pyodermia
chronica ulceroso) - izsauc stafiiokoki vai streptokoki. Sãkas kã
folikulïts vai ekzëma, izplatãs progresïvi, rodas cülas, kuru dibenu
klãj vãjas granulãcijas ar multiplãm fistulu ejãm, no kurãm uzspiežot
izdalãs strutu pilieni. Pëc cülas samazinãšanãs paliek pigmentëta
ãda.
Pëdu e p i d e r m o f ï t i j a (Epidermophytia pedum, ipaši
E.intertriginoides) - pirkstu starpãs (biežãk III - IV) rodas
saplüstošas sãpïgas erozijas, kas izplatãs pa pëdas dorsãlo vai
plantãro virsmu.
D a ž ã d a s i z c e l s m e s d e r m a t ï t i - tieši veziku-lozã
vai pustulozã stadijã, kad pëc epidermas atslãnošanãs veidojas
multiplas virspusëjas erozijas, ko pëc tam pãrklãj kreveles.
E k z ë m a (Eczema medians) - uz apsãrtušas ãdas fona
veidojas plïstošas vezikulas, kuru vietã rodas erozijas ar mitro-jošu
virsmu. Trofisko cûlu komplikãcijas:
- cülas asinošana;
- infekcijas, visbiežãk erisipelas, pievienošanãs
ar sekojošu apakšëjo audu dažãdas pakãpes iekaisumu;
- dermatïti, ekzëmas, piodermijas;
- tromboflebïti;
- peri ostïti;
- malignizãcija;
- apkãrtëjãs ãdas un zemãdas indurãcija, fibrodëma,
limfodëma, dažãdus funkcijas traucëjumus radošas rëtas.
Cûlu ãrstêšana.
Tai jãbalstãs uz cülas etiologiju, jãbüt kompleksai. Ar vienu
metodi cülu izãrstët nevar. Uz 1990.gadu literatürã piedãvãtas
apmëram 1000 ãrstëšanas metodes. Trofisko cülu ãrstëšanã
jãievëro s e k o j o š i p r i n c i p i :
1) ãrstët pamatslimïbu, tai skaitã iespëju robežãs arï kirurgiski;
2) likvidët perifëro iekaisumu, atveselot apkãrtëjo ãdu;
3) samazinãt tüskas un novërst venozãs atteces traucëjumus;
4) pašã cülã likvidët iekaisumu un nekrotiskos procesus,
nomãkt mikrofloru;
5) stimulët reparãciju cülã;
6) savlaicïgi slëgt dzït sãkušãs cülas virsmu, izmantot kã
autodermatoplastiku, tã arï ãdas aizvietotãjus;
7) lokãlãs cülu terapijas pamatprincipiem jãatbilst
attiecïgajãm brücu dzïšanas fãzëm;
8) slimnieku rehabilitãcija un dispanserizãcija vëlãkã periodã.
IZGULËJUMI
Izgulëjumi ir mïksto audu atmiršanas process, kuru izsauc
neirotrofiskie vai asinsrites traucëjumi kãdã noteiktã kermena
rajonã.
V e i c i n o š i e f a k t o r i - muguras smadzenu bojãjumi, ilgstoša
gulëšana piespiedu stãvoklï.
K l ï n i k a . Parãdã ãdas apsãrtums, vëlãk cianoze, nekrozes ar
cülu veidošanos tajãs vietãs, kur ir plãna audu kãrta uz kaula
izcilniem (krusta kauls, lãpstinas, papëži, ciskas kaula sãnu
izaugumi). Ja saplüst multipli nekrotiski perëkli, var izveidoties
septisks stãvoklis.
à r s t ë š a n a . Izgulëjumi grüti padodas ãrstëšanai, seviški, ja
slimïbas cëlonis ir muguras smadzenu bojãjums. Apstrãdã kã
nekrotisku brüci ar proteolïtisko fermentu un fizikãlajãm procedürãm
(lãzerapstarošana). Jããrstë pamatslimïba. P r o f i l a k s e .
Galvenokãrt - slimnieka kopšana, kas nodrošina tïru, nesaburzïtu
gultas velu, ãdas apstrãdi ar spirta škïdumiem, speciãlu matracu un
rinku lietošanu.
64
65
KI RURGI SKA I NFEKCI JA UN ANT I BAKT ERI ALA T ERAPI J A ø KIRURGIJA
ANTIBAKTERIALA TERAPIJA
KIRURGIJA
Kirurgijas klïnikã pielietojamos kïmijterapeitiskos antibak-
teriãlos lïdzeklus nosacïti var iedalït divãs lielãs grupãs, tãs ir
antibiotikas un kïmiskie antibakteriãiie lïdzekli. Kirurgijã tos lieto gan
slimïbu ãrstëšanã, gan profilaksë.
Antibakteriãlo lïdzeklu iedalïjumam tiek izmantotas dažãdas
k l a s i f i k ã c i j a s :
1) Pëc preparãta uzbüves s t r u k t ü r a s :
, - betalaktãmie antibakteriãiie lïdzekli (penicilïna grupa,
cefalosporïnu grupa, karbapenëmi, monobaktãmi, te ieklaujas arï
betalaktamãžu inhibitori),
- nebetalaktãmie antibakteriãiie lïdzekli (aminogiikozïdi,
tetraciklïni, makrolïdi, fluorhinolonu grupa, glikopeptïdi, sul-
fonamïdi, polimiksïni, fuzidïnskãbe, rifampicïns).
2) Pëc iedarbïbas m e h ã n i s m a :
- lïdzekli, kas iedarbojas uz mikroorganisma šünu mem
brãnu (penicilïni, cefalosporïni, betalaktamãžu inhibitori, kar
bapenëmi, glikopeptïdi, pretsënïšu grupa un imidazola grupa);
r - antibiotikas - proteïnu inhibitori (aminogiikozïdi, hlo-
ramfenikols, klindamicïns, makrolïdi, tetraciklïni); ., - antibiotikas,
kas iedarbojas uz nukleïnskãbëm (fluorhinolonu grupa, rifampïns,
arï pretvïrusu lïdzekli, piemëram, aciklovirs).
Latvijã vairãk tiek izmantota antibakteriãlo lïdzeklu grupu
klasifikãcija, kas atspogulo antibakteriãlo lïdzeklu atklãšanas un
jaunãko lïdzeklu sintëzes attïstïbu (skatït 2. sadalu).
1. ANTIBAKTERIÃLÃS TERAPIJAS VISPÃRÎGIE PRINCIPI
KIRURGISKO SLIMÎBU ÃRSTÊŠANA
Lai pielietotu antibakteriãlos lïdzeklus: 1);jãnosaka, vai ir
indikãcijas antibakteriãlai terapijai, 2) jãnosaka mikroflora un tãs
jutïba pret antibakteriãliem preparãtiem, 3) jãizvëlas antibakteriãiie
preparãti un racionãli tie jãpielieto. Vienmër jãdomã par iespëjamo
sarežgïjumu profilaksi.
1.1. Indikãcijas antibakteriãlai terapijai kirurgijã ir:
a) vispãrëja un vietëja kirurgiska infekcija,
b) stipri piesãrnota brüce,
c) apdegumi,
d) valëji lüzumi,
e) kunga un zarnu trakta orgãnu perforãcija ar peritonïtu,
f) pëcoperãcijas strutaini sarežgïjumi.
1.2. Mikroflora un tãs jutîba pret preparãtu
(Kirurgiskãs infekcijas biežãkie izsaucëji ir aprakstïti nodalã
"Kirurgiskã infekcija".)
jutïgumu pret antibakteriãliem preparãtiem nosaka laboratorijã
in vitro un klïniski in vivo. Jãatzïmë, ka, neskatoties uz laboratorisku
atbildi, ka dotã mikroflora ir nejütïga pret kãdu no antibakteriãliem
preparãtiem, klïniski tomër dažkãrt var novërot pozitïvu iedarbïbas
efektu. Svarïgi ir pirmo attiecïgã materiãla paraugu (izsvïdums,
strutas, krëpas, urïns, asinis utt.) panemt pirms antibakteriãlãs
terapijas uzsãkšanas, tãdëjãdi palielinãs pozitïvas mikrobiologiskãs
atbildes iespëja un var iegüt antibiotikogrammu - mikroorganisma
jutïguma spektru uz konkrëtiem preparãtiem.
Antibakteriãiie lïdzekli ir bütisks papildinãjums moderna-
jã kirurgijas lïdzeklu klãstã gan kirurgiskãs infekcijas ãrstëšanã, gan
tãs attïstïbas novëršanã. Tomër ir bütiski apzinãties faktorus, kuri
var noteikt nepietiekamu vai pilnïbã neefektïvu to iedarbïbu uz
mikroorganismiem. Visai bieži antibiotiku neefektivitãti apzïmë ar
rezistenci. Tomër tas nav vienkãršs un vienveidïgs mehãnisms, un
antibiotiku neefektivitãtei ir daudzi cëloni. To var iespaidot sekojoši
m e h ã n i s m i :
a) antibakteriala lïdzekla nespëja ieklüt mikroorganismã, kã arï
mërka struktüru izmainas,
(b) antibakteriala lïdzekla inaktivãcija,
c) tolerances attïstïba pret antibakteriãliem lïdzekliem, idj
pilnïgas rezistences un heterorezistences attïstïba.
Dažkãrt izmainas mikroorganismu šünas membrãnas struktürã
var novërst antibakteriala lïdzekla noklüšanu mikroorganismã.
Piemërs ir gramnegatïvo baktëriju olbaltumu kanãlu poru
veidošana, kas kalpo barojošo elementu (potenciãli arï antibiotiku)
noklüšanai mikroorganismã - izmainu gadïjumã antibiotikas nevar
ieklüt šünã. Mërka struktüru izmainas piemërs ir transformãcijas
penicilïnu saistošajos olbaltumos, kas ir biežãkais betalaktãmu
rezistences izcelsmei gan grampozitïvãm, gan gramnegatïvãm
baktërijãm.
Ar inaktivãciju saprot antibiotikas destrukciju, pirms tã sasniedz
mërki mikroorganismã. Liela nozïme ir dažãdiem enzïmiem, ko
producë mikroorganismi, lai dažãdu biokïmisku procesu rezultãtã
sadalïtu antibakteriãlos lïdzeklus (piemëram, betalaktamãzes,
aminoglikozïdus pãrveidojošie enzï-mi, hloramfenikola
acetiltransferãze). Betalaktamãzes var sagraut penicilïnus,
cefalosporïnus un citas betalaktãmãs antibiotikas, hidrolizëjot to
struktüras betalaktãmo gredzenu. Arï betalaktamãzes mëdz büt gan
šaura, gan plaša spektra. Mikroorganismu spëju producët
betalaktamãzes nosaka gan hromosomãla iedzimtïba (pilnïbã
pãrmantojas vairošanãs procesã), gan plazmïdu genëtiskais
mehãnisms (DNA struktüra baktërijas citoplazmã, kas var tikt
nodota citai baktërijai, pãrnesot rezistenci).
Tolerances attïstïbas mehãnisms vël nav pilnïbã izpëtïts, bet ar
to visbiežãk izskaidro gadïjumus, kad parasti bakteri-cïdas
iedarbïbas antibiotikas konkrëtã gadïjumã spëj iedarboties tikai
bakteriostatiski. Šajos gadïjumos bieži liela nozïme ir antibakteriala
lïdzekla devai - t.i., pietiekamai koncentrãcijai, lai iznïcinãtu
mikroorganismu.
Pilnïga rezistence izveidojas hromosomãlu mutãciju celã,
tomër izcelsmes pamatmehãnisms ir plazmïdu celã no viena
mikroorganisma otram nodotã rezistence. Heterorezistence tiek
attiecinãta uz gadïjumiem, kad tikai dala no vienas baktëriju
kultüras spëj pretoties antibakteriãlo lïdzeklu iedarbïbai (piemëram,
meticilïnrezistentais Staphylococcus aureus).
13. AntibakteriãIãs terapijas preparãtu izvêle
Lai izvëlëtos antibakteriãlãs terapijas preparãtu, ir jãzin
preparãtu grupu un medikamentu raksturojums:
1) Jëdziens par grupas (preparãtu) farmakologiskãm ïpat-
nïbãm. Jãbüt priekšstatam par preparãta uzbüvi (piemëram,
betalaktãmais gredzens preparãta struktürã), iedarbïbas mehã-
nismiem uz mikrofloru (piemëram, iedarbïba uz baktëriju replikãciju
vai reprodukciju - uz kãdu struktüru mikrobu šünã), noklüšanu
mikrobu šünã (aktïvas vai pasïvas difüzijas celã), škïdïbu, skãbes
izturïbu (preparãta efektivitãte, lietojot per os, efektivitãte eksudãtos
un strutu klãtbütnë).
2) tedarbïbas mehãnisma raksturs uz mikroorganismiem, kas
var büt baktericïds vai bakteriostatisks (atškirïba bieži ir relatïva, jo
vienam preparãtam var büt dažãda efektivitãte atkarïbã no mikrobu
sugas, jutïbas, augšanas fãzes u.c. faktoriem).
Pëc darbïbas spektra plašuma antibakteriãlos preparãtus
var iedalît sãdi:
1) Plaša darbïbas spektra preparãti - kirurgijas klïnikã par
tãdiem uzskata preparãtus, kas, iedarbojoties uz dažãdiem
65
66
KIRURGIJA ø KI RURGI SKÃ I NFEKCI J A UN ANTI B KTERI ÃLÃ TERAPI JA KI RURGI JÃ
mikrobiem, darbojas arï uz gramnegatïvãm nüjinãm (ilgstoši
pielietojot, šie preparãti iznïcina E. coli, t.i., normãlo zarnu
mikrofloru).
2) Ne visai plaša darbïbas spektra preparãti, kuri
neatkarïgi no mikrobu sugu skaita neiedarbojas uz gramne
gatïvãm nüjinãm.
3) Šaura darbïbas spektra preparãti ir sintezëti selektïvi
cïnai ar noteiktu mikrobu sugu (antistafilokoku antibiotikas,
pretsënïšu antibiotikas u.c).
Kirurgijã svarïga ir preparãta iedarbïba uz anaerobiem
mikrobiem sakarã ar iespëjamãm poliinfekcijãm.
Antibakteriãlãs terapijas preparãtu Izvêli nosaka:
• P r e p a r ã t a i e d a r b ï b a uz ma k r o o r g a n is m u, kas
bütiski ietekmë konkrëtã antibakteriala lïdzekla vai to kombinãcijas
izvëli. Svarïga ir preparãta resorbcijas spëja organismã - tai skaitã
uzsükšanãs no zarnu trakta, koncentrëšanãs spëja patologiskã
perëklï (kãdos audos preparãts maksimãli koncentrëjas), spëja
pãrvarët barjeru sistëmas (jãrëkinãs ar hematoencefalïtisko,
sinoviãlo un placentãm barjeru sistëmãm - seviški grütniecëm
pirmajos trïs mënešos). Jãnem vërã preparãta iedarbïbas ilgums,
ïpaši bakteriostatiskas darbïbas preparãtiem, preparãta sadalïšanãs
un eliminãcija no organisma (sadalïšanãs aknãs vai nierës un
izdalïšanãs pãrsvarã ar žulti vai urïnu, pie kam svarïga ir šo
sadalïšanãs produktu antimikrobã efektivitãte un toksicitãte).
• R i s k a f a k t o r u n o v ë r t ë j u m s , kas ir pamatã
kontrindikãciju noteikšanai.
• Preparãtu s i n e r g i s m s un a n t a g o n i s m s (var iz
mantot tabulas par antibakteriãlo preparãtu saderïbu).
• M i j i e d a r b ï b a ar citiem medikamentiem un preparã
tu b l a k u s e f e k t i . Šos jautãjumus apskata klïniskã farma
kologija.
Antibiotiku blakusiedarbïba ir:
a) alergiskas reakcijas;
b) toksiska iedarbïba uz orgãniem un to sistëmãm (nevar
vienlaicïgi lietot divas preparãtu grupas ar vienãdu toksisku
iedarbïbu uz noteiktu orgãnu sistëmu);
c) disbakterioze, ko novëro, ilgstoši lietojot plaša spektra
antibakteriãlos preparãtus;
d) rezistentu mikrobu štammu veidošanãs (bakteriãlã se-
lekcija), kas rodas, nepareizi izvëloties preparãtus, to devas un
ievadïšanas laikus;
e) superinfekcija (to skaitã nozokomiãlã) - nomãcot normãlo
organisma mikrofloru, savairojas mikrorganismi, kuri ir rezistenti
pret doto terapiju.
• Preparãta pielietošanas e k o n o m i s k a i s i z d e v ï
gums.
1.4. Racionãlas antibakteriãIãs terapijas pielietošanas
principi
Kirurgijã vëlams pielietot baktericïdas darbïbas preparãtus, pie
kam jãnem vërã:
1) Preparãtu devu izvële; devãm divas lïdz trïs reizes jã-
pãrsniedz minimãlã koncentrãcija attiecïgãs mikrofloras no-
mãkšanai.
2) Racionãlãkie ievadïšanas celi, lai panãktu maksimãlu
koncentrãciju infekcijas perëklï:
a) tradicionãlã pielietošana - per os, i/m, labãk i/v,
b) ievadïšana dobumos - pleiras un vëderplëves dobumos,
locïtavãs u.c,
c) netradicionãlie ievadïšanas celi - ievadot selektïvi intra-
arteriãli, endolimfãtiski, kã arï atstãjot katetrus atkãrtotu devu
ievadïšanai. Ortopëdijã pielieto arï implantãtus, kas ilgstoši izdala
antibiotikas, tã panãkot augstu lokãlu koncentrãciju vairãkus
mënešus pëc operãcijas.
3) Ievadïšanas laiki - preparãtu ievadïšanas biežums ir
seviški svarïgs preparãtiem ar bakteriostatisku darbïbu.
4) Pielietošanas ilgums - vispãrpienemts ir antibakteriãlo
terapiju turpinãt lïdz klïniskã stãvokla normalizëšanai un pãrtraukt 1
-3 dienas pëc tam, kad atjaunojusies normãla kermena
temperatüra.
5) Preparãta maina - tã jãveic ik pëc katrãm 7-10 dienãm, ja
klïniski nepieciešama ilgstoša antibakteriãlo lïdzeklu pielietošana.
6) Preparãtu kombinãciju izvële - kirurgijã parasti vienlaicïgi
lieto 2 (retãk 3) preparãtus, vadoties no to darbïbas si-nergisma un
ievërojot antagonismu. Ja izškiras par trešã lïdzekla pievienošanu
kombinãcijai, tad parasti to izvëlas no kïmisko antibakteriãlo
lïdzeklu grupãm.
7) Atseviškos gadïjumos ir pielaujama empïriskã antibakteriala
terapija ex juvantlbus. Sãdu terapiju veic akütos gadïjumos, kad
nepieciešams uzsãkt ãrstëšanu pirms laboratoris-ko analïžu atbilžu
sanemšanas. Sãkumã pielietojamie preparãti ir tã saucamãs pirmãs
rindas antibiotikas, kam piemït baktericïda iedarbïba:
a) betalaktamãžu rezistenti penicilïni vai 3. paaudzes ce-
falosporïni, karbapenëmi, monobaktãmi;
b) to kombinãcija ar aminoglikozïdiem, jaunãkiem mak-
rolïdiem, fluorhinoloniem.
Tãlãkã terapijas korekcija ir atbilstoša antibakteriãlãs terapijas
principiem, novërtëjot sãkuma terapijas klïnisko efektu.
1.5. AntibakteriãIãs terapijas sarežgîjumu profi
lakse:
• Racionãli jãizvëlas antibakteriãlie preparãti.
• Jãnosaka makroorganisma jutïba pret tiem (dati no
anamnëzes, ãdas raudžu rezultãti).
• Jãmazina preparãtu blakusefekti un toksicitãte, likvidëjot
biologisko konstancu novirzes (preparãta izvëlë jãielãgo arï
pacienta blaknes).
• Jãveic disbakteriozes profilakse ilgstošas antibakteriãlãs
terapijas laikã, pielietojot pretsënïšu antibiotikas, vitamïnus,
paaugstinot organisma reaktivitãti, normalizëjot zarnu mikrofloru.
1.6. Antibakteriãlo lîdzekIu profilaktiska pielie
tošana
Pëtïjumos ir pierãdïts, ka profilaktiska antibakteriãlo lïdzeklu
lietošana kirurgisko operãciju laikã samazina infekcijas attïstïbas
risku.
Antibiotikas kirurgijã profilaktiski lieto operãciju laikã ar mêrki:
- novërst eksogëno patogëno mikroorganismu infiltrëšanos,
- novërst rezidentãs mikrofloras ieklüšanu sterilãs vietãs,
- bakteriãlãs kontaminãcijas gadïjumã iznïcinãt mikro-
organismus, nepielaujot to koncentrãcijai pieaugt lïdz kirurgiskãs
infekcijas attïstïbas iespëjai,
- novërst nosacïti patogëno mikrobu aktivëšanos.
Pielietojot antibiotikas profilaktiski, ir jãievëro sekojoši
principi:
- antibakteriãlam lïdzeklim jãbüt audos kontaminãcijas laikã,
tãpëc tas jãlieto pirms operãcijas un operãcijas laikã, ja tãs ilgums
pãrsniedz 2 stundas. Incïzijas brïdï antibiotikas seruma daudzumam
ir jãbüt pietiekamã terapeitiskã lïmenï;
- profilaktiski jãlieto plaša spektra antibakteriãlie lïdzekli (be-
talaktamãžu izturïgie penicilïni, pirmãs un otrãs paaudzes cefa-
losporïni, karbapenëmi, monobaktãmi, imidazola atvasinãjumi);
- antibakteriãlo lïdzeklu profilaktiskai lietošanai jãbüt
ekonomiski izdevïgai.
Literatürã biežãk ir norãdes uz optimãlo profilaktiskãs ievades
laiku: kirurgiskãs infekcijas attïstïbas risku visefektïvãk samazina
divas stundas pirms paredzamãs kirurgiskãs operãcijas intravenozi
ievadïts lïdzeklis. Praksë tomër bieži profilaktisko antibiotiku devu
pacients sanem pirms operãcijas, uzsãkot ievadnarkozi.
67
KI RURGI SKA I NFEKCI J A UN ANTI B AKTERIÃLÃ T ERAPI J A ø KIRURGIJA
Indikãcijas antibakteriãlo lïdzeklu profilaktiskai pielietošanai ir:
• "netïrãs'' operãcijas,
• "tïrãs" operãcijas ar mikrobu piesãrnojumu (kontami-nãciju),
• smagas, traumatiskas operãcijas,
• kirurgiskãs operãcijas, kur pielieto sintëtiskos materiãlus un
protëzes,
• transplantologija,
• paaugstinãta riska pacienti.
Paaugstinãta riska momenti ir slimnieka adipozitã-te,
pavadošs cukura diabëts, steroïdu atkarïba, malignitãte, kã arï citi
faktori, kas tieši saistãs ar orgãnu sistëmu, kura tiek kirurgiski
ãrstëta.
Antibakteriãlã profilakse "tïrãs" operãcijãs ir diskutabla.
Nav pierãdïts arï, ka biežãkajãm kirurgiskãm manipulãcijãm
(sirds katetrizãcija un angiogrãfija, artëriju, vënu un urïn-celu
katetrizãcija, orotraheãla un nozotraheãla intubãcija, endoskopiskas
izmeklëšanas u.c.) profilaktiska antibakteriãlã terapija varëtu
mazinãt infekcijas risku. Tomër ir atseviškas norãdes literatürã, ka
torakocentëzes pacientiem profilaktiska antibakteriãlã terapija var
samazinãt empiëmas attïstïbas risku.
Profilaktiskai antibakteriãlai terapijai parasti izvëlas plaša
spektra antibiotikas ar ilgu iedarbïbu, kuras pamatã novërš elpcelu,
urïncelu un brücu infekciju un salïdzinoši nav dãrgas. Parastãs
operãcijãs pietiek ar vienreizëju ilgstošas darbïbas lïdzekla ievadi,
nopietnãkos gadïjumos antibiotikas profilaktiski ievada 24 (dažkãrt
48) stundas. Literatürã sastopami arï ieteikumi profilaktisko
antibiotiku lietošanu pãrtraukt lïdz ar intravenozo katetru
evakuãciju.
Abdominãlã kirurgijã infekcijas risku paaugstina pazeminãtais
kunga skãbums, ilgstošãks ileuss, zarnu obstrukcija, asinošana,
cülas slimïba, malignitãte un H2 blokatoru ilgstoša lietošana.
Modernãs kirurgiskãs klïnikãs ir pienemts profilaktiskai
antibakteriãlai terapijai izmantot standartizëtas shëmas (skat.
l.tabulu).
Uzskati par optimãlu profilaktisko antibakteriãlo lïdzeklu izvëli
mëdz büt dažãdi un mainãs lïdz ar jaunãkajiem pëtïjumiem un
jaunu antibakteriãlo lïdzeklu pieejamïbu. Tã, piemë-
1.tabula. Antibakteriãlas profilakses shëma (pëc ]. P. Sanford. Guide
to Antimicrobial Therapy , 7999.).
Operãciju veids Antibakteriãlais lîdzeklis
Sirds - asinsvadu operãcijas:
• Vãrstulu protezëšana
• Abdominãlo un apakšëjãs
ekstremitãtes asinsvadu
re konstruktïvas operãcijas
Cefazolïns
Gastroduodenãlas operãcijas (ari
perkutãna gastrostomija) Žultscelu
operãcijas
Cefazolïns
Cefoksitïns
Kolorektãlas operãcijas (ari
apendektomijas)
Neomicïns +
eritromicïns p.o.
Cefoksitïns
Operãcijas uz galvas un kakla, bojãjot
mutes dobuma glotãdu
Cefazolïns
Klindamicïns
Neirokirurgiskas operãcijas:
• Tïrãs bez implanta
• Tïrãs ar kontaminãciju
(saskare ar galvaskausa sïnusiem
vai deguna un auss dobumiem)
• Šuntëšanas operãcijas
hidrocefãlijas gadïjumos
Cefazolïns
Klindamicïns
Vankomicïns +
Centamicïns
ram, pastãv viedoklis, ka 3. paaudzes cefalosporïni nebütu lietojami
profilaktiski, jo tie nav efektïvi pret stafilokokiem un to plašãka
lietošana pavairo antibiotiku rezistento štammu veidošanos. Ir
autori, kas noliedz, ka labãku profilaktisko efektu panãk, ja lieto divu
antibakteriãlo lïdzeklu kombinãciju. Sirds kirurgijã ir klïnikas, kurãs
neizmanto profilaktisku antibakteriãlo terapiju, ja operãcijas gaitã
netiek atvërtas sirds kameras - t.i., miokarda revaskularizãcijas
operãcijãs.
Jãatceras, ka, lietojot antibiotikas, 5-20% pacientu var
parãdïties caureja. Antibiotiku izraisïto kolïtu biežãk novëro, ja lieto
ampicilïnu, klindamicïnu un 3. paaudzes cefalosporï-nus. Lai gan
teorëtiski gandrïz visas antibiotikas iespëjams saistït ar šo
komplikãciju, visretãk to novëro, lietojot amino-glikozïdus.
Rezumëjot jãatceras, ka antibakteriãlo preparãtu lietošanu
kirurgijas klïnikã nevar aizstãt aseptiku, tie nav ne antipirëtiki, ne arï
nomierinoši lïdzekli ãrstam. Tie neaizstãj pareizu slimnieka
sagatavošanu operãcijai, rüpïgu roku mazgãšanu, operãcijas lauka
apstrãdi un kirurgiskãs zinãšanas.
BakteriãIã endokardîta profilakse.
Papildus ierastajai antibakteriãlajai profilaksei ïpaši uzmanïgi
jãveic kirurgiskas un invazïvas procedüras pacientiem ar bakteriãlã
endokardïta attïstïbas risku. Tas attiecinãms uz pacientiem, kuriem
rodas kirurgiskas operãcijas (arï manipulãciju) nepieciešamïba pëc
iepriekš pãrciestãm sirds operãcijãm, ïpaši, ja pacientam ir mãkslïgi
implanti (sirds vãrstulu protëzes, arï elektrokardiostimulatori).
Sekojoši ir AHA (American Heart Association) ieteikumi bakteriãlã
endokardïta profilaksei.
Ja tiek veiktas dentãlas, mutes dobuma vai augšëjo elpošanas
celu procedüras, rekomendë šãdus lïdzeklus un devas:
amoksacilïnu - 2,0 vai alergijas gadïjumos klindamicïnu - 0,6 (var
izvëlëties arï cefaleksïnu - 2,0 vai azitromicïnu - 0,5). Pa-renterãli
iesaka ievadït ampicilïnu - 2,0 (klindamicïnu - 0,6 vai cefazolïnu -
1,0 alergiju gadïjumos).
Kunga un zarnu trakta (arï urogenitãlãs sistëmas) procedürãm
bakteriãlã endokardïta profilaksei standartizëti iesaka kombinët
ampicilïnu - 2,0 un gentamicïnu - 1,5 mg/kg svara parenterãli pirms
iejaukšanãs, kã arï papildus amoksacilïnu - 1,0 pëc sešãm stundãm
(ja nepieciešams, atkãrtoti parenterãli ievada ampicilïnu - 1,0 pëc
sešãm stundãm). Alergiju gadïjumos izvëlas vankomicïnu - 1,0
infüzã un gentamicïnu - 1,5 mg/kg svara pirms procedüras.
2. ANTIBIOTIKU PIELIETOŠANA KIRURGIJÃ
2.1. Penicilîni
Penicilïnu grupas preparãti (betalaktãmãs antibiotikas):
1. p a a u d z e , - benzilpenicilïns (penicilïns G), bicilïns,
fenoksïmetnpenicilïns (penicilïns V).
2. p a a u d z e – meticilïns, oksacilïns, nafcilïns, diklok-
sacilïns, kloksacilïns, flukloksacilïns.
3. p a a u d z e - ampicilïns (pentreksils), ampicilïna sulbaktãms
(unazïns, sultamicïns), arnpioks. (ampicilïns kombinãcijã ar
oksacilïnu), amoksacilïns^ amoksacilïna klavu-lonãts (augmentïns),
bakampicilïns, ciklacilïns, epicilïns, he-tacilïns, pivampicilïns,
talampicilïns.
4. p a a u d z e - karbenicilïns, tikarcilïns, tikarcilïna kla-
vulonãts (timentïns), karfecilïns.
5. p a a u d z e - azlocilïns (securopen), mezlocilïns
(baypen), piperacilïns.
6. p a a u d z e - amidinocilïns, pivamdinocilïns.
Farmakologiskãs îpatnîbas un iedarbîbas mehã
nisms.
.Uzbüve - preparãtu sastãvã ir betalaktãmais gredzens, ko var
noãrdït betalaktamãzes- (penicilïniem - penicili-nãze).
1
Grupu raksturojumos tekstã parasti dots kïmiskais antibakteriãlã lïdzekla
nosaukums un iekavãs dažãdu firmu tirdzniecïbas markas nosaukums.
67
68
KIRURGIJA ø KI R URGI SK Ã I NFEKCI J A UN A N Tl B AKTE R IA L A T ERAPI J A KI RURGI JA
1
I e d a r b ï b a s m e h ã n i s m s - visas betalaktãmãs
antibiotikas saistãs ar vienu no vairãkiem penicilïnu saistošajiem
olbaltumiem, tãdëjãdi traucëjot baktëriju šünas sienas sintëzi.
2. paaudzes penicilïni ir rezistenti pret betalaktamãzëm (domã,
ka rezistenci nodrošina acilëtã blakus këde penicilïna molekulã);
atseviškas mikrobu sugas - stafilokoki (piemëram, MRSA -
meticilïnrezistentais Staphylococcus aureus) ir piemërojušãs un
nejütïgas arï pret šo apakšgrupu.
Penicilïnu kombinãcijas ar betalaktamãžu inhibitoriem
(klavulãnskãbe, sulbaktãms) palielina izturïbu pret betalak-
tamãzëm.
Iedarbîba uz mikrofloru.
1. paaudzes (dabiskie) penicilïni darbojas bakteriostatis-ki, tie
nav plaša spektra. Iedarbojas uz grampozitïviem un gramnegatïviem
kokiem (Streptococcus, Neisseria). Penicilïns G lielãs devãs
darbojas baktericïdi un efektïvs cïnai ar grampo-zitïvãm nüjinãm -
Bacillus Anthracis, anaerobiem - Clostridia. Grupas preparãti
nedarbojas uz gramnegatïvãm nüjinãm, tos inaktivë penicilinãze,
tãpëc lielãkã dala stafilokoku pret grupu ir rezistenti.
2. paaudzes (peniciiinãzes rezistentie) penicilïni darbojas
baktericïdi, bet nav plaša darbïbas spektra. Spektrs lïdzïgs 1.
paaudzes penicilïniem, bet preparãtus neinaktivë penicilinãze
(betalaktamãze). Oksacilïns un nafcilïns tiek uzskatïti par
vadošajiem antistafiiokoku penicilïniem pašreiz. Vienlaicïgi liela dala
St.aureus celmu (MRSA - meticilïnrezis-tents Staphylococcus
aureus) ir izstrãdãjusi rezistenci arï pret šo grupu.
3. paaudzes penicilïni (aminopenicilïni) darbojas baktericïdi, tie
ir plaša darbïbas spektra antibiotikas, bet tos inaktivë
betalaktamãzes. Papildus grupai 1. paaudzes penicilïnu, iedarbojas
uz Str. faecaUs, gramnegatïvãm nüjinãm (Esche-richia un Proteus
celmiem). Pret šo grupu rezistentas ir citas Enterobacteriaceae
gintis un Pseudomonas aeruginosa. Tie nav efektïvi arï pret
stafilokokiem un gramnegatïviem mikroorganismiem, kuri izdala
betalaktamãzes.
4. paaudzes penicilïni (karbopenicilïni) darbojas baktericïdi, ir
plaša-daTbïbas spektra, bet arï tos inaktivë betalaktamãzes.
Darbïbas spektrs lïdzïgs 3. paaudzes penicilïnu grupas darbïbai,
tacu iedarbïba pret gramnegatïviem mikrobiem ir efektïvãka.
Papildus darbojas uz Pseudomonas aeruginosa un Enterobacter
celmiem. Rezistenti ir lielãkã dala Clebsiella un Serratia celmi.
Karbenicilïnam un tikarcilïnam nopietnãkie blakusefekti ir Na+
lïmena paaugstinãšanãs, un tie samazina trombocïtu agregãcijas
spëjas (asinošanas risks).
5. paaudzes penicilïnu (ureidopenicilïni) apakšgrupa at-
vasinãta no ampicilïna. Tai ir baktericïda, plaša darbïbas spektra
iedarbïba. Preparãtus inaktivë betalaktamãzes. Aktïvi darbojas gan
uz grampozitïviem, gan uz gramnegatïviem mikroorganismiem,
iedarbïbas spektrs pret gramnegatïviem mikrobiem ir plašãks. ïpaši
aktïvi preparãti ir pret Pseudomonas aemginosa, Acinetobacter un
Enterobacteriaceae (ieskaitot Clebsiella, Serratia, Citrobacter
celmus). 5. paaudzes penicilïniem ir izteikta iedarbïba uz
grampozitïviem un gramnegatïviem anaerobiem mikrobiem,
ieskaitot arï Bacterioides fragilis izsauktãs infekcijas.
6. paaudzes penicilïni (amidipenicilïni) - jauna grupa ar
baktericïdu iedarbïbu un plašu darbïbas spektru. Sintezëti cïnai ar
multirezistentiem mikroorganismiem, uz kuriem nedarbojas 3. un 4.
paaudzes penicilïni. Preparãti nedarbojas uz grampozitïviem
kokiem (stafilokoku, streptokoku, ieskaitot Streptococcus faecalis
infekcijãm).
Pencilïniem kombinãcijas ar betalaktamãžu inhibitoriem ir
baktericïda iedarbïba, to darbïbas spektrs ir plašãks nekã attiecïgãs
apakšgrupas antibiotikãm bez betalaktamãžu inhi-bitora. Tiek
atjaunota preparãta aktivitãte pret rezistentiem mikroorganismu
štammiem (ieskaitot MRSA). Loti jutïgi pret
preparãtiem ir anaerobie (arï neklostridiãlie anaerobi) un
gramnegatïvi fakultatïvi anaerobie mikroorganismi. Sulbaktãms ne
tikai škel betalaktamãzes, bet mikroorganismiem spëj iznïcinãt arï
betalaktamãžu producëšanas genëtisko kodu. Ar šiem preparãtiem
iespëjama monoantibakteriãla terapija. Patreiz ir pieejami cetri šãdi
preparãti - amoksacilïns kombinãcijã ar klavulãnskãbi, tikarcilïns
kombinãcijã ar klavu-lãnskãbi, ampicilïna sulbaktãms, piperacilïna
sulbaktãms.
Iedarbîba uz makroorganismu.
R e s o r b c i j a organismã - preparãti labi uzsücas, dala ir
neizturïgi pret skãbi (benzilpenicilïns, meticilïns, amidino-cilïns),
oksacilïns vãji uzsücas no zarnu trakta.
K o n c e n t r ë š a n ã s v i e t a -ar preparãtiem var panãkt
augstu koncentrãciju organismã, tie labi uzkrãjas audos un
orgãnos, plazmã un žultï.
B a r j e r u s i s t ë m a s - preparãti iet cauri placentãrai barjerai,
bet vãji - cauri sinoviãlai un hematoencefalïtiskai barjerai
(iekaisuma gadïjumos preparãti cauri barjerãm iet labãk),
i e d a r b ï b a s i l g u m s - benzilpenicilïns jãievada 6 reizes
diennaktï, pussintëtiskie penicilïni - 3-4 reizes diennaktï.
Sadalïšanãs un eliminãcija - preparãti izdalãs caur nierëm, lielãkã
dala aktïvã veidã.
Blakusiedarbïba - preparãti ir maz toksiski, un nepie-šamïbas
gadïjumos tos var lietot grütniecëm un bërniem. Samërã bieži,
apmëram 10% gadïjumu, tie rada dažãdas alergiskas reakcijas.
Sinergisms un antagonisms - preparãti ir labi sinergisti
(seviški ar aminoglikozïdu grupu), antagoniska iedarbïba ir ar
hloramfenikolu. Preparãtiem ir konkurëjoša iedarbïba (uz vienãm
mikrobu šünas struktürãm) ar cefalosporïniem.
2.2. Cefalosporîni
Cefalosporïnu grupas preparãti (betalaktãmãs antibiotikas)
1. paaudze - cefaloridïns (ceporïns), cefazolïns (cefame-zïns,
kefzols), cefaleksïns (cepoleks, perorãlai lietošanai), ce-fapirïns
(cefotreksils), cefradïns, cefadroksils (perorãls preparãts),
cefroksadïns.
2. paaudze - cefuroksïms (zinacefs, ketocefs), cefoksitïns
(mefoksïns), cefamandols (mandols), cefonicïds, cefmeta-zols,
cefaklors, ceforanïds, cefoksitïns, cefotetãns, cefotiãms.
3. paaudze - cefotaksïms (klaforãns), ceftizoksïms (epo-cilïns),
ceftriaksons (rocefins, oframakss, longacefs), cefopa-razons
(cefobids), cefoperazona sulbaktãms, ceftazidïms (fortum,
kefadïns), ceftibutëns, cefprozïls, cefpodoksïma proksetïls,
cefpiroms, cefiksïms, cefmenoksïms, cufbupera-zons, cefapïms,
moksalaktãms, cefpimazols, cefpiramïds, cef-sulodïns.
4. paaudze - cefpiroms (keiten).
5. Karbapenëmi - imipenëms (tienam, primaxin).
6. Monobaktãmi - aztreonãms, karumonãms, isemonãms.
Ir autori, kas karbapenëmus un monobaktãmus izdala
atseviškãs betalaktãmo antibiotiku grupãs.
Farmakologiskãs îpatnîbas un iedarbîbas mehãnisms.
Cefalosporïnu grupas preparãtu uzbüve ir lïdzïga penicilïniem,
to sastãvã ir betalaktãmais gredzens.
I e d a r b ï b a s m e h ã n i s m s - preparãti traucë mikrobu
sünu sienas olbaltumu sintëzi, tacu to izturïba pret betalaktamãzëm
ir augstãka un to var paaugstinãt, modificëjot betalaktãmã gredzena
struktüru. Izmainot preparãta kodola struktüru, iegüti karbapenëmi
un monobaktãmi, kuri ir pilnïgi rezistenti pret betalaktamãzëm.
Cefalosporïnu kombinãcijas ar betalaktamãžu inhibitoriem
(sulbaktãmu) arï paaugstina preparãta izturïbu pret betalaktamãžu
iedarbïbu.
Iedarbîba uz mikrofloru. *f paaudzes cefalosporïni darbojas
bakteriddL tie ir plaša darbïbas spektra, tacu tos inaktivë
betalaktamãzes. Aktïvi ie-
68
69
KI R URGI SK A I NFEKCI J A UN A N Tl B AKT E Rl A L A T ERAPI J A ø KIRURGIJA
darbojas uz stafilokokiem, streptokokiem (iznemot betalakta-mãzi
producëjošos), arï uz gramnegatïviem kokiem un dalu
gramnegatïvo baktëriju (Escherichia coll, Gebsiella, Proteus
mirabilis). Dala preparãtu aktïvi iedarbojas uz anaerobiem
mikroorganismiem (cefazolïns u.c). No 1. paaudzes cefazolï-nam ir
garãkais pussabrukšanas periods - 8 stundas, un to bieži izmanto
profilaktiskajã antibakteriãlajã terapijã.
£? paaudzes cefalosporïni darbojas bakterjcïdi, tie ir plaša
darbïbas spektra, nav rezistenti pret Jbetalaktamãzërn. Darbïbas
spektrs lïdzïgs pirmãs paaudzes cefalosporïniem, tacu katram
preparãtam ir ïpatnïbas. Kopumã otrãs paaudzes cefalosporïni ir
mazãk aktïvi pret stafilokokiem un strep-tokokiem, bet aktïvãki pret
gramnegatïviem mikroorganismiem un anaerobiem
mikroorganismiem, ieskaitot Bacteroi-des fragilis. Cefoksitïns ir
spëcïgs betalaktamãzes inducëtãjs, bet efektïvãks pret anaerobiem
mikroorganismiem. Arï cefotetãnam ir laba aktivitãte pret
anaerobajiem mikroorganismiem. Cefotetãnam nopietnãkais
blakusefekts ir iespëjamã protrombïna laika pagarinãšanãs.
Lai gan kopumã 2. paaudzes cefalosporïni ir aktïvãki pret
gramnegatïvo floru salïdzinãjumã ar 1. paaudzi, tomër tos neiesaka
izmantot nozokomiãlo gramnegatïvo infekciju gadïjumos - to
iedarbïba ir efektïvãka ãrpus stacionãra iegüto gramnegatïvo
infekciju terapijã.
3. paaudzes cefalosporïni darbojas baktericïdi, tie ir pla
ša darbïbas spektra un rezistenti pret betalaktamãzëm. Akti
vitãte pret stafilokokiem un streptokokiem ir vãjãka (iznemot
cefotaksimu un ceftozoksimu). Preparãti sintezëti galveno
kãrt cïnai pret irftrahospitãliem, multirezistentiem, gramne
gatïviem mikroorganismiem. Augstãka ir preparãtu aktivitãte
pret Enterobacteriaceae. Papildus 1. paaudzes cefalosporïnu
iedarbïbas spektram, darbojas uz Enterobacter, Serratia
marcescens, Pseudomonas aeruginosa un jauktu infekciju. No
3. paaudzes cefalosporïniem lielãkã aktivitãte pret Pseudomo
nas, Acinetobacter un Serratia ir cefoperazonam un ceftazidï-
mam. Preparãti ir aktïvi arï pret anaerobiem mikroorganis
miem (ceftazidïms, cefoperazons, u.c). Ar izteiktu aktivitãti
pret Pseudomonas aeruginosa raksturïgs cefoperazons (cefo-
bid), cefpimazols, cefpiramïds, cefsulodïns, ceftazidïms (for-
tums, kefadïns).
Kombinãcija ar betalaktamãžu inhibitoru - cefoperazona
sulbaktãms. Neviens no iepriekšminëtiem trïs cefalosporïnu
paaudžu preparãtiem nav pietiekami aktïvs pret Streptococ-cus
faecalis, MRSA un penicilïnrezistentiem Streptococcus pneumonia,
iznemot cefoperazona sulbaktãmu.
Ceftriaksonam atzïmëjamais blakusefekts ir iespëja radït žults
agregãciju un holestatisko dzelti.
4. paaudzes cefalosporïni - jauna grupa ar baktericïdu,
plaša spektra iedarbïbu, kas sintezëti cïnai ar multirezisten
tiem nozokomiãliem gramnegatïviem izsaucëjiem. Preparãti
ir efektïvi arï pret grampozitïviem mikroorganismiem, ïpaši
pret MRSA.
Karbapenëmi (imipenëms) darbojas baktericïdi, preparãti
rezistenti pret betalaktamãzëm. Karbapenëmiem ir visplašãkais
darbïbas spektrs salïdzinãjumã ar citiem zinãmiem an-tibakteriãliem
lïdzekliem. Tos lieto cïnai ar polimikrobu un jauktu aerobu un
anaerobu mikrofloru. Tie ir loti efektïvi arï cïnai ar anaerobiem
mikrobiem, ieskaitot Bact fragilis un Bacteroides. Faktiski
karbapenëmiem (imipenëmam) plašajã iedarbïbas spektrã ir tikai
pieci iznëmumi, uz ko tie neiedarbojas - MRSA, Enterococcus,
Xanthomonas maltophila (Steno-trophomonas), indolpozitïvie
Proteus celmi un Pseudomonas cepacia (Burkholderia). Imipenëmu
tã plašãs aktivitãtes dël lieto monoterapijã.
Monobaktãmi darbojas baktericïdi, ir plaša darbïbas spektra
cefalosporïni, rezistenti pret betalaktãzëm, iedarbojas uz
gramnegatïviem aerobiem baciliem; aktivitãte pret grampozitïviem
(stafilokokiem un streptokokiem) ir vãjãka. Tie ir efek-
tïvi pret lielãko dalu Pseudomonas celmiem. Monobaktãms
aztreonams ir vienïgais no betalaktamiem preparãtiem, kas
neizraisa krustotu alergiju pacientiem, kas ir alergiski pret peni-
cilïniem un (vai) cefalosporïniem.
Iedarbîba uz makroorganismu.
R e s o r b c i j a organismã - preparãti labi uzsücas, tos
pielieto parenterãli.
K o n c e n t r ë š a n ã s v i e t a - preparãti ir loti efektïvi;
audos un orgãnos, asinïs, urïnã un žultï var panãkt augstu
koncentrãciju.
B a r j e r u s i s t ë m a s - preparãti iet cauri placentãrai
barjerai, 1. paaudzes un dala 2. paaudzes preparãtu vãji iet cauri
hematoencefaiïtiskai barjerai.
I e d a r b ï b a s i l g u ms - lielãkã dala preparãtu jãievada
pëc 6-12 stundãm, ceftriaksons - reizi diennaktï. Karbapenëmi
(Jienam) var tikt ievadïti 1-2 reizes diennaktï.
Blakusiedarbîba - preparãti ir maz toksiski, tos pielietojot, ir
mazãk izteiktas alergiskas reakcijas. Tomër pacientiem ar alergiju
uz penicilïnu grupu var büt alergija arï uz cefalosporïniem. Daži
preparãti var büt nefrotoksiski, seviški kombinãcijãs ar gentamicïnu.
Lielas preparãtu devas var izsaukt neitropëniju, drudzi, retãk -
caureju, kã arï radït disbak-teriozi un izsaukt superinfekcijas.
Karbapenëmi (imipenëms) ir nefrotoksiski, tãpëc tos lieto
kombinãcijãs ar nieru enzïmu inhibëtãju cilostatïnu, kas nomãc
imipenëma aktïvãs formas hidrolïzi nierës (preparãts Tienam).
Rezultãtã bütiski palielinãs neizmainïta imipenëma koncentrãcija
urïncelos. Tienama blakusefekts var büt krampji.
Sinergisms un antagonisms - preparãti ir labi siner-gisti;
pastãv antagonisms ar hloramfenikolu.
2.3. Aminoglikozîdi
Aminoglikozïdu grupas preparãti: streptomicïns, kanami-cïns,
gentamicïns, brulamicïns (tobromicïns), netiimercïns, si-zomicïns,
amikacïns.
Farmakoiogiskãs îpatnîbas un iedarbîbas mehãnisms.
U z b ü v e - preparãta sastãvã nav betalaktãmã gredzena. Grupas
izpëte pabeigta, jo nav iespëjams modificët aminoglikozïdu
molekulu, saglabãjot aktivitãti un mazinot preparãta toksicitãti.
I e d a r b ï b a s m e h ã n i s m s - preparãti neatgriezeniski blokë
olbaltumu sintëzi mikrobu šünu ribosomãs. Tomër pret
aminoglikozïdiem novëro arï mikrobu rezistenci, kuras pamatã ir
mikrobu spëja izstrãdãt fermentus, kas izmaina aminoglikozïdu
molekulu un tã zaudë aktivitãti (vismazãk paklauts šãdai fermentu
iedarbïbai ir amikacïns).
Iedarbîba uz mikrofloru.
Aminoglikozïdi darbojas baktericïdi, tiem ir plašs darbïbas
spektrs. Iedarbojas uz gramnegatïviem kokiem, nüjinãm un
stafilokokiem.
Loti laba aktivitãte ir gentamicïnam pret Enterococcus un
Serratia un tobramicïnam - pret Pseudomonas. launãkie preparãti
(sãkot ar gentamicïnu) aktïvi darbojas uz gramne-gatïvãm nüjinãm
Pseudomonas aeruginosa un Enterobacteriaceae (Enterobacter,
Proteus, Klebsiella, Citrobacter, Serratia marcescens celmiem).
Amikacïns efektïvi darbojas pret multirezistentiem nozo-
komiãlãs infekcijas ierosinãtãjiem, tai skaitã uz gentamicïna un
tobramicïna rezistentiem celmiem. Uz anaerobiem mikrobiem (un
aerobiem mikrobiem, kas dzïvo anaerobos apstãklos) praktiski
neiedarbojas. Preparãts nonãk mikroba šünã aktïvas difüzijas celã,
kas saistïts ar energijas un skãbekla patërinu, bet tas nevar notikt
anaerobã vidë.
Iedarbîba uz makroorganismu.
R e s o r b c i j a organismã - preparãti labi uzsücas, lietojot
parenterãli. Galvenokãrt lieto intramuskulãri, injekcijas diemžël ir
sãpïgas.
69
70
KIRURGIJA ø KI R URGI SK Ã I NF EKCI J A UN ANTI BA KTE Rl ALA T ERAPI J A KI RURGI JÃ
K o n c e n t r ë š a n ã s v i e t a - preparãti ir loti efektïvi, jo
audos un orgãnos var panãkt augstu to koncentrãciju.
Aminoglikozïdi mëdz uzkrãties intersticiãla škidrumã, kura
daudzums audos varië dažãdu patologiju gadïjumos un ievërojami
palielinãs pie dzïvïbai bïstamãm infekcijãm. Tãdël ir apgrütinãta
preparãtu dozëšana un optimãli bütu jãvadãs pëc preparãta seruma
lïmena noteikšanas.
B a r j e r u s i s t ë m a s - preparãti labi iet cauri pla-centãrai
barjerai, vãjãk - cauri hematoencefaiïtiskai barjerai.
I e d a r b ï b a s i l g u m s - preparãti jãievada ik pëc 6-12
stundãm, amikacïns - 1-2 reizes diennaktï.
S a d a l ï š a n ã s un e l i m i n ã c i j a - preparãti izdalãs
caur nierëm aktïvã veidã.
Blakusiedarbîba - preparãti ir toksiski (toksicitãtes dël tos
nevar lietot grütnieces un mazi bërni):
• nefrotoksiski (seviški kanamicïns un sizomicïns); to veicina
diurëtiskie medikamenti un 1. paaudzes cefalosporïni. Klïniski
nedaudz zemãks nefrotoksicitãtes lïmenis ir tobrami-cïnam;
• vestibulotoksiski (seviški sizomicïns, gentamicïns, bru-
lamicïns) un ototoksiski (seviški kanamicïns, amikacïns); toksiski
efekti uz VIII kraniãlã nerva dzirdes un vestibulãro dalu.
Sinergisms un antagonisms.
Preparãti ir loti labi sinergisti ar betalaktãmãm antibiotikãm (tãs
inhibë baktëriju šünas olbaltumu sintëzi un veicina aminoglikozïdu
noklüšanu intracelulãri), labi sinergisti ar vankomicïnu,
fluohinoloniem, linkozamïdiem, makrolïdiem.
Preparãti ir antagonisti ar citiem nefrotoksiskiem medi-
kamentiem (sulfanilamïdiem u.c).
T 2.4. Fluorhinoloni
Fluorhinolonu grupas preparãti: ofloksacïns (tarivid),
ciprofloksacïns (cipronols, ciprobay), pefloksacïns, tosuflok-sacïns,
temofloksacïns, norfloksacïns, enoksacïns, lomeflok-sacïns,
fleroksacïns.
Visbiežãk kirurgijã pielietotie ir norfloksacïns un cipro-
floksacïns.
Farmakologiskãs îpatnîbas un iedarbîbas mehãnisms.
U z b ü v e - nalidiksïnskãbes atvasinãjumi.
I e d a r b ï b a s m e h ã n i s m s - preparãti blokë mikrobu
sünu DNS, pãrtraucot replikãciju.
Iedarbîba uz mikrofloru.
Fluorhinoloni darbojas baktericïdi, ir plaša spektra. Darbojas uz
grampozitïviem un gramnegatïviem kokiem un nüjinãm, tai skaitã
multirezistentiem mikroorganismiem (ieskaitot MRSA,
Staphylococcus epidermidis, Enterobacteha-ceae, Pseudomonas
aeruginosa). Iedarbïba uz anaerobiem mikrobiem ir maz izteikta
(rezistenti pret preparãtiem ir Fu-sobacterium, Peptococus,
Peptostreptococcus).
Iedarbîba uz makroorganismu.
R e s o r b c i j a organismã - preparãti ir izturïgi pret skãbi, tos
izgatavo pãrsvarã tabletës, jo 95% labi uzsücas no zarnu trakta un
barïba preparãta uzsükšanos netraucë.
K o n c e n t r ë š a n ã s v i e t a -ar preparãtiem strauji var
panãkt augstu koncentrãciju audos, orgãnos, plazmã, eksudãtos un
izdalïjumos. Norfloksacïnam terapeitiskãs aktivitãtes lïmeni
visvieglãk ir sasniegt urïnã.
B a r j e r u s i s t ë m a s - preparãti iet cauri placentãrai
barjerai, vãjãk - cauri hematoencefaiïtiskai barjerai.
I e d a r b ï b a s i l g u ms -12 stundas, lieto 2 reizes dienã.
S a d a l ï š a n ã s un e l i m i n ã c i j a - preparãti izdalãs
neizmainïtã veidã caur nierëm, tacu nav nefrotoksiski.
Blakusiedarbîba (preparãta toksicitãte ir zema, un reakcijas
maz izteiktas):
a) gremošanas traucëjumi, kas izpaužas kã nelaba düša,
sãpes vëderã, apetïtes samazinãšanãs, caureja;
b) CNS darbïbas traucëjumi - iespëjamas nelielas galvas-
sãpes, reiboni;
c) izmainas asinsainã, kas parãdãs kã neliela anëmija, lei-
kopënija, trombocitopënija;
d) alergiskãs reakcijas maz izteiktas, tãs novëro reti.
Preparãtus neiesaka lietot grütniecëm, bërniem un pus
audžiem, kuriem vël nav noformëts skelets.
Sinergisms un antagonisms. Fluorhinoloni ir loti labi
sinergisti ar citãm antibakteriãlo preparãtu grupãm sakarã ar
atškirgo iedarbïbas mehãnismu uz mikrobu šünu. Siner-gismu
novëro ar betalaktãmãm antobiotikãm, aminoglikozï-diem,
tetraciklïniem, sulfanilamïdiem.
2.5. Hloramfenikols
Preparãti: hloramfenikols (levomicetïns) un sintomi-cïns
(sintëtisks hloramfenikola analogs, ko lieto lokãli -ziedës).
Farmakologiskãs îpatnîbas un iedarbîbas mehãnisms.
U z b ü v e - dihloretikskãbes atvasinãjums, kura struktürã
ietilpst nitrobenzëms.
I e d a r b ï b a s m e h ã n i s m s - inhibë olbaltumu sintëzi
mikrobu šünu ribosomãs.
R e z i s t e n c e pret hloramfenikolu saistãs ar specifisku
plazmïdu veidošanos mikrobu šünãs, kuras preparãtu inaktivë,
Rezistence pret hloramfenikolu dod vienlaicïgu krustotu rezis-tenci
pret tetraciklïniem, makrolïdiem, linkozamïdiem.
Iedarbîba uz mikrofloru.
Hloramfenikols darbojas bakteriostatiski, tam ir plašs darbïbas
spektrs. Iedarbojas uz grampozitïviem un ïpaši aktïvi uz
gramnegatïviem mikroorganismiem (Enteriobacteria-ceae), aktïvs
pret anaerobiem mikrobiem, ieskaitot lielãko dalu anaerobo
baktëriju un koku (arï Bacterioides fragilis). Nav lietojams
stafilokoku un betahemolïtisko streptokoku izraisïto infekciju
ãrstëšanai.
Iedarbîba uz makroorganismu.
R e s o r b c i j a organismã - preparãts \r izturïgs pret skãbi,
ãtri uzsücas no gremošanas trakta, barïba preparãta uzsükšanos
netraucë. Hloramfenikolu pãrsvarã lieto tabletës, jo pëc
intramuskulãras ievadïšanas tas sliktãk absorbëjas.
K o n c e n t r ë š a n ã s v i e t a - preparãts labi penetrë
audos un orgãnos, škïdumos, ieskaitot mãtes pienu; visur var
panãkt augstu koncentrãciju.
B a r j e r u s i s t ë m a s - labi iet cauri placentãrai, he-
matoencefaiïtiskai un sinoviãlai barjerai.
I e d a r b ï b a s i l g u m s - lieto 3-4 reizes dienã, kursa
ilgums nepãrsniedz 5-7 dienas hloramfenikolu toksicitãtes dël.
S a d a l ï š a n ã s un e l i m i n ã c i j a - hloramfenikols
inaktivëjas aknãs un izdalãs ar urïnu, pie tam metabolïti nav
nefrotoksiski.
Blakusiedarbîba - samërã augsti toksisks preparãts, tã
pielietošana ir ierobežota.
Toksiski iedarbojas uz kaulu smadzenëm, nomãcot to darbïbu,
veidojas aplastiskã anëmija, pancitopënija (eritrocïtu, leikocïtu un
trombocïtu samazinãšanãs). Leikocitãrã formula ir jãkontrolë 2-3
reizes nedëlã un leikopënijas gadïjumã (<4000) preparãta lietošana
jãpãrtrauc. Smagos gadïjumos veidojas "pelëkais sindroms" - totãla
pancitopënija; klïniski tã izpaužas ar pelëcïgu ãdu, hipotermiju,
vemšanu, caureju, biežu nelabvëlïgu prognozi.
Hloramfenikols ir hepatotoksisks, tas metaboiizëjãs aknãs, kur
blokë aknu fermentu darbïbu un K vitamïna izmantošanu. Bïstami
lietot slimniekiem ar aknu mazspëju.
Preparãtu nedrïkst lietot grütnieces un mazi bërni.
Sinergisms un antagonisms - preparãts ir vãjš sinergists.
Hloramfenikolu nelieto kopã ar makrolïdiem un linkozamïdiem,
jo šïm antibiotiku grupãm ir vienãds iedarbïbas mehãnisms uz
mikrobu šünu ribosomãm, kas savstarpëjo darbïbu var traucët.
Hloramfenikols ir antagonists ar betalaktã-
70
71
KI RURGI SKA I NFEKCI J A UN ANTI B AKTERIÃLÃ T ERAPI J A ø KIRURGIJA
mãm antibiotikãm, jo tã molekula var veicinãt mikrobu spëju izdalït
betalaktamãzes, kuras inaktivë penicilïnus un cefalo-sporïnus.
Preparãts ir antagonists ar citãm hematotoksiskãm un
hepatotoksiskãm antibakteriãlu lïdzeklu grupãm.
Ir ieteikums hloramfenikolu izvëlëties dzïvïbai bïstamu infekciju
gadïjumos, kad izvëles preparãtu nevar lietot un hloramfenikois ir
labãkã alternatïva. Iesaka arï maksimãli izvairïties no atkãrtotas
ãrstëšanas ar hloramfenikolu turpmãkã dzïves laikã. Šïs vadlïnijas
ir ieteiktas tieši kaulu smadzenu toksicitãtes dël.
Hloramfenikois joprojãm ir izvëles preparãts Salmonella typhi
infekcijãs. Tas ir loti lëts.
2.6. Tetraciklîni
Tetraciklïnu grupas preparãti: tetraciklïns, hlortetraciklïns
(biomicin), oksitetraciklïns (teramiciri), doksiciklïns (vibrami-cin),
morfociklïns, metaciklïns (rondomicin), minociklïns, demeklociklïns.
Farmakologiskãs îpatnîbas un iedarbîbas mehãnisms.
I e d a r b ï b a s m e h ã n i s m s - traucë olbaltumu .sintëzi
mikrobu šünu ribosomãs.
R e z i s t e n c e pret tetraciklïniem saistãs ar specifisku
plazmïdu veidošanos rr iMobu šünãs, kun s traucë preparãtu
transportu caur šünas sienu. Rezistence pret vienu tetra-ciklïna
grupas preparãtu dod vienlaicïgu krustotu rezistenci pret pãrëjiem
grupas preparãtiem un pret hloramfenikolu, makrolïdiem,
linkozamïdiem.
Iedarbîba u* mikrofloru.
Tetraciklïni darbojas bakteriostatiski uz atseviškãm mik
robu sugãm; lielãm preparãtu devãm ir bakteridda iedarbï
ba. Iedarbïbas spektrs ir plašs. Darbojas uz grampozitïvierru
gramnegatïviem mikroorganismiem, ïpaši aktïvi pret hlamï-
diju un ureoplazmu izsauktãm urïncelu infekcijãm. Akütã-ab-
dominãlã kirurgijã preparãtus pielieto retãk bieži sastopamo
Tezistento Entembactenaceae c^ Nav lietojams stafi-
lokoku un A grupas betahemolïtisko streptokoku infekciju
ãrstëšanã. Uz anaerobiem mikrobiem preparãti praktiski ne-
iedarbojas.
Iedarbîba uz makroorganismu.
R e s o r b c i j a organismã - preparãti ir izturïgi pret skãbi,
labi uzsücas no gremošanas trakta, tacu uzsükšanos var traucët
barïba.
K o n c e n t r ë š a n ã s v i e t a - kirurgijã lieto galvenokãrt
urïncelu un ginekologisko infekciju ãrstëšanã. Preparãtus plaši lieto
arï citu infekcijas slimïbu ãrstëšanã (brucelozes gadïjumã
visefektïvãkã kombinãcija ir tetraciklïns ar streptomicïnu).
B a r j e r u s i s t ë m a s - preparãti iet cauri placentãrai
barjerai, vãji - cauri hematoencefalïtiskai barjerai.
I e d a r b ï b a s i l g u ms 6-8 stundas, lieto 3-4 reizes dienã.
S a d a l ï š a n ã s un e l i m i n ã c i j a - metabolizëjas
aknãs (augsta koncentrãcija žultï), izdalãs ar urïnu.
Blakusiedarbîba:
a) kairina gastrointestinãlo traktu, var büt caureja un arï
hepatotoksiska iedarbïba;
b) pacientiem ar nieru mazspëju pieaug urëmija;
c) tetraciklïni aizkavë kaulu augšanu, tãpëc tos nelieto
grütnieces un mazi bërni.
S i n e r g i s m s un a n t a g o n i s m s - sinergisti ar
makrolïdiem, var kombinët ar betalaktãmãm antibiotikãm un
sulfanilamïdiem. Büdami konkurenti, netiek lietoti kopã ar
hloramfenikolu un linkozamïdiem.
2.7. Makrolîdi
Makrolïdu grupas preparãti: eritromicïns, oleandomi-cïns,
azalïdi (jaunãs makrolïdu paaudzes antibiotikas) - azit-
romicïns (sulmamed), klaritromicïns, diritromicïns, fluritro-micïns,
roksitromicïns, rokitamicïns.
Farmakologiskãs îpatnîbas un iedarbîbas mehãnisms.
U z b ü v e - raksturïgs makrociklisks iaktona gredzens.
Iedarbïbas mehãnisms - blokë olbaltumu sintëzi mikrobu šünu
ribosomãs.
R e z i s t e n c e - saistãs ar specifisku plazmïdu veidošanos
mikrobu šünãs, kuras traucë preparãta transportu caur šünas sienu.
Vienlaicïgi veidojas krustota rezistence pret hloramfenikolu,
makrolïdiem, linkozamïdiem.
Iedarbîba uz mikrofloru.
Makrolïdi darbojas bakteriostatiski, azalïdiem izteikta
^aktericïda iedarbïba. Eritromicïns lielãs devls~uz~ãïtševiškãm
mikrobu sugãm var darboties baktejjadi. Makrolïdi nav plaša
darbïbas spektra antibiotikas, to darbïbas spektrs lïdzïgs penicilïnu
darbïbas spektram un tos lieto penicilïnu nepane-sïbas gadïjumã.
Iedarbojas uz grampozitïviem kokiem un nüjinãm (aerobãm un
anaerobam), uz gramnegatïviem kokiem iedarbojas vãjãk. Efektïvi
vël arï pret Neisseria, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella
(intravenozi), Rickettsia, Campylobacter jejuni. Neiedarbojas uz
gramnegatïvu zarnu floru. Eritromicï-nu tã lïdzvërtïgãs iedarbïbas
dël uz grampozitïviem kokiem, arï Neisseria, iesaka kã alternatïvu
preparãtu pacientiem, kas alergiski reagë uz penicilïna grupu.
Azalïdi - jaunãs makrolïdu paaudzes antibiotikas ir ar
baktericïdu, plaša spektra iedarbïbu. Iedarbojas uz grampozitïviem,
gramnegatïviem kokiem, ieskaitot mikroorganismus, kuri rezistenti
pret eritromicïnu. Efektïvi arï pret dalu Entero-bacteriaceae dzimtas
gramnegatïvãm nüjinãm (Escherichia, Serratia, Klebsiella).
Iedarbîba uz makroorganismu.
R e s o r b c i j a organismã - preparãti ir izturïgi pret skãbi,
labi uzsücas no gremošanas trakta, tacu barïba uzsükšanos var
traucët. Preparãtus neiesaka ievadït intramuskulãri (injekcijas
sãpïgas, un uzsükšanos grüti prognozët). Intravenoza preparãta
ievade var izsaukt tromboflebïtu.
K o n c e n t r ë š a n ã s vieta - preparãti labi penetrë audos,
orgãnos un organisma škidrumos (iznemot smadzenes un
cerebrospinãlo škidrumu; zema koncentrãcija nierës un urïnã).
B a r j e r u s i s t ë m a s - preparãti iet cauri placentãrai
barjerai, lielã koncentrãcijã tie var büt mãtes pienã. Preparãti neiet
cauri hematoencefalïtiskai barjerai.
I e d a r b ï b a s i l g u m s 6-8 stundas, eritromicïns jãievada
3-4 reizes dienã.
S a d a l ï š a n ã s un e l i m i n ã c i j a - preparãtus sastop
augstã koncentrãcijã aknãs, tie izdalãs ar žulti.
Blakusiedarbîba - novëro reti.
Lietojot makrolïdu grupas preparãtus, var büt gremošanas
trakta kairinãjumi, dažkãrt novëro nelielu hepatotoksisku iedarbïbu.
Lietojot eritromicïnu enterãli, biežãk novëro sliktu düšu, parenterãli -
holestãzi. Preparãtus var lietot grütniecëm un maziem bërniem.
Lietošanu ierobežo straujã rezis-tences veidošanãs (iznemot
azalïdus). Preparãtus pieskaita otrãs rindas (rezerves) antibiotikãm.
Sinergisms un antagonisms - sinergisti ar makrolïdiem (!),
var kombinët ar betalaktãmãm antibiotikãm un sulfanilamïdiem.
Büdami konkurenti, netiek lietoti kopã ar hloramfenikolu un
linkozamïdiem.
Eritromicïnu kirurgijã visbiežãk lieto kombinãcijã ar neo-micïnu
(abus per os) antibakteriãlai resnãs zarnas sagatavošanai pirms
plãnveida operãcijãm.
2.8. Linkozamîdi
Linkozamïdu grupas preparãti: linkomicïns, klindami-cïns
(linkomicïna atvasinãjums).
71
72
KIRURGIJA ø KI R URGI SK Ã I NFEKCI J A UN A N Tl B A KTE Rl A L A T ERAPI J A KI RURGI JA
Farmakologiskãs îpatnîbas un iedarbîbas mehãnisms.
U z b ü v e - linkomidna kodolu veido sëru saturošs
oktopiranozïds.
I e d a r b ï b a s m e h ã n i s m s - blokë olbaltumvielu
sintëzi mikrobu šünu ribosomãs.
Iedarbîba uz mikrofloru.
Linkozamïdi darbojas bakteriostatiski, retãk bakteriddi atkarïbã
no preparãta devas un mikrobu sugas. Preparãtiem nav plaša
darbïbas spektra. Iedarbojas galvenokãrt uz gram-pozitïviem
mikroorganismiem (stafilokokiem, streptokok-iem), aktïvi iedarbojas
uz anaerobiem grampozitïviem kokiem un nüjinãm (Clostridia,
Bacteroides un Fusobacterium). Preparãti neiedarbojas uz
gramnegatïvãm nüjinãm. Klindamidnu bieži iesaka izvëlëties kã
otrãs rindas (rezerves) preparãtu pacientiem ar stafilokoku infekciju.
Iedarbîba uz makroorganismu.
R e s o r b c i j a organismã - preparãti ir izturïgi pret skãbi,
labi uzsücas no gremošanas trakta, barïba preparãta uzsükšanos
netraucë. Preparãtus ievada arï paraenterãli.
K o n c e n t r ë š a n ã s v i e t a - labi var sasniegt augstu
koncentrãciju audos un orgãnos, tai skaitã kaulos un locïtavãs.
Preparãti vãji koncentrëjas smadzenës un cerebros-pinãlã
skidrumã.
B a r j e r u s i s t ë m a s - labi iet cauri placentãrai un
sinoviãlai barjerai (efektïvi pie osteomieiïta un cukura diabëta
izraisïtãm izmainãm kaulos), vãji iet cauri hematoencefalï-tiskai
barjerai.
I e d a r b ï b a s i l g u m s 8-12 stundas, per os un pa-
renterãli ievada 2-3 reizes dienã.
S a d a l ï š a n ã s un e i i m i n ã c i j a - preparãti izdalãs ar
žulti un dalëji arï ar urïnu.
Blakusiedarbîba. Linkomicïnam piemït toksicitãte, tã lietošanu
ierobežo pret linkozamïdiem rezistentã mikroba Clostridium difficile
toksïns, kas izsauc pseidomembranozu ko-lïtu. Sarežgïjuma
simptomi ir sãpes vëderã, paaugstinãta temperatüra, caureja ar
asinïm un glotãm. Diagnozi apstiprina laboratoriski. Preparãts var
büt hepatotoksisks, izsaukt granulocitopëniju. Preparãtu nevar lietot
grütnieces.
Sinergisms un antagonisms - var kombinët ar beta-
laktãmãm antibiotikãm. Büdami konkurenti, netiek lietoti kopã ar
hloramfenikolu un makrolïdiem.
2.9. Rifamicîni
Rifamicïnu grupas preparãti: rifamicïns, rifampicïns (ben-
emicin, rifadin), rifabutïns.
Farmakologiskãs îpatnîbas un iedarbîbas mehãnisms -
preparãti traucë RNS sintëzi (blokë DNS atkarïgo RNS polimerãzi)
mikrobu šünã, pãrtraucot baktëriju replikãciju.
Iedarbîba uz mikrofloru.
Rifamicïni darbojas bakteriddi, tiem nav plaša darbïbas
spektra. Iedarbojas uz grampozitïviem kokiem un grampozitïviem
baktërijãm. Efektïvi pret stafilokokiem, kuri producë
betalaktamãzes. Augstã koncentrãcijã preparãti iedarbojas uz
dažiem gramnegatïviem mikrorganismiem. ïpaši izteikta iedarbïba
rifamicïniem ir uz tuberkulozes mikobaktëriju. Uz anaerobiem
mikrobiem preparãti praktiski neiedarbojas.
Iedarbîba uz makroorganismu,
R e s o r b c i j a organismã - preparãti labi uzsücas no
gremošanas trakta.
K o n c e n t r ë š a n ã s v i e t a - labi penetrë audos un
orgãnos, iespëjams panãkt augstu koncentrãciju parenhi-matozos
orgãnos.
B a r j e r u s i s t ë m a s -iet cauri placentãrai barjerai, vãjãk
- cauri hematoencefalïtiskai barjerai.
Iedarbïbas ilgums ~ 12 stundas, preparãtus lieto 2 reizes
dienã, pieejams per os un parenterãlai lietošanai.
Blakusiedarbîba.
Preparãti var büt hepatotoksiski, tie uzmanïgi jãlieto
slimniekiem ar žults atteces traucëjumiem. Dažkãrt novëro
traucëjumus no kunga un zarnu trakta. Lietošanas laikã asaras,
krëpas un urïns var krãsoties no rozã lïdz sarkani brünai krãsai.
Sinergisms un antagonisms - preparãti ir labi siner-gisti
sakarã ar atškirïgo iedarbïbas mehãnismu uz mikrobu šünu.
2.10. Antistafilokoku antibiotikas
Preparãti: fuzidïns, vankomicïns, ristomicïns (ristocetin).
Farmakologiskãs îpatnîbas un iedarbîbas mehãnisms.
U z b ü v e - katram preparãtam ir savãdãka struktüra, lïdzïga
ir tikai iedarbïba uz mikrofloru.
I e d a r b ï b a s m e h ã n i s m s - blokë mikroorganismu
sünas sienas sintëzi.
Iedarbîba uz mikrofloru.
Preparãti sintezëti cïnai ar multirezistentiem stafilokoku
štammiem, to skaitã MRSA, un gadïjumiem, kad stafilokoks ir
rezistents pret citiem antibakteriãliem preparãtiem.
Fuzidïns darbojas bakteriostatiski, tas nav plaša spektra
antibiotika. Iedarbojas uz multirezistentiem grampozitïviem un
gramnegatïviem kokiem. Lielãs devãs efektïvs pret grampozitïviem
anaerobiem, Bacteroides un Clostridia. Fuzidïns neiedarbojas uz
gramnegatïvãm nüjinãm.
Vankomicïns darbojas bakteriddi, tam ir šaurs darbïbas
spektrs. Iedarbojas uz grampozitïviem kokiem, ieskaitot mul-
tirezistentus mikroorganismus un Clostridia. Vankomicïns ir izvëles
preparãts bakteriãla endokardïta ãrstëšanã (intravenozi, labãk
infüza veidã). Orãli lietojot, vankomicïns ir izvëles preparãts
Clostridium difficile kolïta gadïjumã un Staphylococ-cus aureus
enterokolïtu pacientiem.
Ristomicïns (ristocetïns) darbojas baktericïdi, tas ir šaura
darbïbas spektra antibiotika. Iedarbojas uz multirezistentiem
grampozitïviem kokiem (MRSA, betahemolïtiskais strepto-koks,
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus faecalis).
Iedarbîba uz makroorganismu.
R e s o r b c i j a organismã - fuzidïns vãji škïst, tãpëc ir
ierobežota iespëja to ievadït parentarãli, lieto kapsulãs.
Vankomicïnu ievada intravenozi vai pielieto per os.
K o n c e n t r ë š a n ã s v i e t a -ar preparãtiem audos un
orgãnos (tai skaitã arï iekaisušos) viegli var panãkt augstu
antibiotiku koncentrãciju.
B a r j e r u s i s t ë m a s - preparãti iet cauri barjeru sis-
tëmãm.
Iedarbïbas ilgums preparãtiem ir atškirïgs. Vankomicïnu
ievada 2-3 reizes diennaktï.
S a d a l ï š a n ã s un e i i m i n ã c i j a -vankomicïns tiek
izvadïts nesadalïtã veidã glomerulu filtrãcijas celã.
Blakusiedarbîba - antistafilokoku antibiotikas ir samërã maz
toksiskas. Lietojot vankomicïnu, mëdz büt izsitumi, var attïstïties
tromboflebïts.
Sinergisms un antagonisms - preparãti ir labi siner-gisti,
seviški ar betalaktãmãm antibiotikãm.
2.11. Pretsênîšu antibiotikas
Preparãti: nistatïns, levorïns, amfoglukamïns, amfoteri-cïns B,
flukanazols, grizeofulvïns, ketokonazols, itrakonozols, mikonazols.
Farmakologiskãs îpatnîbas un iedarbîbas mehãnisms.
U z b ü v e - dala preparãtu ir imidazola atvasinãjumi
(ketokonazols, itrakonozols, mikanazols, flukanazols),
73
KI RURGI SKA I NFEKCI J A UN A NTI BA KTER I ALA T ERAPI J A ø KIRURGIJA
I e d a r b ï b a s m e h ã n i s m s - palielina šünu mem-
brãnu caurlaidïbu.
I e d a r b ï b a s s p e k t r s .
Preparãti sintezëti sënïšu slimïbu ãrstëšanai. Ir fungicïdi un
fungostatiski preparãti (iedarbïba mëdz büt atškirïga atkarïbã no
preparãta un sënïšu veida). Aktïvi pret patogënãm raugveidïgãm
(Candida) un Aspergillus (pelëjuma) sënïtëm.
Slimniekiem ar kirurgisko infekciju tos lieto profilaktiski -
kandidomikozes profilaksei, gadïjumos, kur ilgstoši jãlieto plaša
spektra antibiotikas.
Preparãtus lieto tabletës. Amfotericïnu B un flukanazolu var
ievadït intravenozi un lietot sistëmisko mikožu ãrstëšanai. Lai gan
amfotericïns B ir loti toksisks - var izraisït drudzi, nieru mazspëju,
nomãc kaulu smadzenu darbïbu, tas praktiski ir vienïgais dzili
invazïvo sënïšu (Aspergillus) infekciju ãrstëšanã. Flukanazols ir ar
mazãku toksicitãti - drošãks, un pëdëjã laikã plašãk tiek lietots
sistëmisko kandidožu pacientiem.
3. KÎMISKO ANTIBAKTERIÃLO PREPARÃTU
PIELIETOŠANA KIRURGIJÃ
3.1. Sulfonilamîdi (sulfonamîdi)
Sulfonilamïdu grupas preparãti:
1. Ar ïslaicïgu darbïbu - norsulfazols, sulfadimezïns, sulfa-
cilnãtrijs, etazols, etazolnãtrijs, urosulfãns, sulgïns, ftalazols, baltais
streptocïds.
2. Ar vidëji ilgu darbïbu - kotrimoksazols (biseptols, bak-trims),
sulfazïns, sulfametoksazols, trimetoprims).
3. Ar ilgstošu darbïbu - sulfapiridazïns (kinex), suifadime-
toksïns (madribons), sulfamonometoksïns (diametons).
4. Ar loti ilgstošu darbïbu - sulfalëns (kelfizin), sulfadoksïns.
Farmakologiskãs îpatnîbas un iedarbîbas mehã
nisms.
U z b ü v e - pëc uzbüves tuvi paraaminobenzoskãbei (PABA),
kura vajadzïga mikrobiem folskãbes sintëzei.
I e d a r b ï b a s m e h ã n i s m s - darbojas kã antime-
tabolïts, blokëjot PABA. Iedarbojas uz mikrobiem to augšanas un
attïstïbas stadijãs. Neiedarbojas uz makroorganismu šünãm un
mikrobiem, kuri folskãbi nesintezë.
Iedarbîba uz mikrofloru.
Sulfanilamïdi darbojas bakteriostatiski. Uz atseviškãm mikrobu
sugãm, un ja ir augsta makroorganisma reaktivitãte, var panãkt
baktericïdu darbïbu. Kotrimoksazols darbojas baktericïdi.
Sulfanilamïdi ir plaša spektra antibakteriãli preparãti, bet liela
dala stafilokoku un gramnegatïvo nüjinu pret preparãtiem ir
rezistenti. Iznëmums ir kotrimoksazols. Rezistento mikrobu štammu
skaits pieaug, jo sulfanilamïdus bieži mëdz plaši un nepareizi lietot.
ï s l a i c ï g a s d a r b ï b a s sulfanilamïdi - sulfadimezïns un
norsulfazols - iedarbojas uz grampozitïviem un gramnega-tïviem
kokiem (Streptococcus pyogenas, Streptococcus pneumo-niae,
Neisseha gonorrhosae, gramnegatïvãm nüjinãm, Esche-richia coli).
Pret anaerobiem mikrobiem sulafanilamïdi ir maz-efektïvi,
iedarbojas tikai atseviški preparãti (etazols).
V i d ë j i ilgas d a r b ï b a s sulfanilamïdiem dar
bïbas spektrs ir lïdzïgs norsulfazola darbïbai.
:
Kotrimoksazols ir baktericïds preparãts ar plašu darbïbas
spektru, Darbojas uz grampozitïvãm un gramnegatïvãm baktërijãm,
ieskaitot arï tãs, kuras ir rezistentas pret sulfani-lamïdu grupu.
Iedarbojas uz penicilïnu rezistentiem stafilo-kokiem, streptokokiem,
neisërijãm. Kotrimoksazols iedarbojas uz gramnegatïvãm nüjinãm -
Enterobacteriaceae (Esche-richia coli, Enterobacter, Proteus,
Klebsiella, Morganello). Preparãts ir neefektïvs pret anaerobiem
mikroorganismiem.
I l g s t o š a s un loti i l g s t o š a s d a r b ï b a s
sulfanilamïdi darbojas bakteriostatiski, darbïbas spektrs lïdzïgs
norsulfazola iedarbïbai.
Iedarbîba uz makroorganismu.
R e s o r b c i j a organismã - dala preparãtu ir izturïgi pret
skãbi, labi uzsücas no gremošanas trakta, tacu barïba traucë
uzsükšanos, tãpëc to nevar precïzi prognozët. Preparãti, kas slikti
uzsücas (sulgïns un ftalazols), pilnïbã izdalãs caur gremošanas
traktu; tos lieto zarnu infekciju ãrstëšanai. Dala preparãtu slikti škïst,
tos nevar lietot parenterãli. Kirurgijã sulfanilamïdu pielietošana
smagiem slimniekiem ir ierobežota, jo sliktãs škïdïbas dël tos
izgatavo pãrsvarã tabletës. Iznëmums ir kotrimoksazols.
K o n c e n t r ë š a n ã s v i e t a - lietojot preparãtus
pietiekamãs devãs, var panãkt augstu koncentrãciju audos un
orgãnos. Preparãti ir maz efektïvi strutu un audu sabrukuma
produktu klãtbütnë.
B a r j e r u s i s t ë m a s - sulfanilamïdi labi iet cauri
placentãrai un sinoviãlai barjerai, cauri hematoencefalïtiskai barjerai
dažãdi preparãti iet dažãdi.
i e d a r b ï b a s i l g u m s - katrai apakšgrupai atškirïgs.
Preparãti jãsãk lietot ar trieciendevu, lai radïtu to koncentrãciju
organismã. Tabletes iesaka lietot kopã ar glãzi škidruma, vëlami
sãrmainie minerãlüdeni. Ãrstëšanã preparãti jãlieto ne ilgãk par
nedëlu, jãbüt 1-2 nedëlas ilgam pãrtraukumam.
S a d a l ï š a n ã s un e l i m i n ã c i j a - sulfanilamïdi
metabolizëjas aknãs, izdalãs caur nierëm dalëji aktïvã, dalëji
neaktïvã veidã. Daži preparãti ir loti aktïvi pret urïncelu infekcijãm.
Blakusiedarbîba.
Preparãti ir samërã toksiski, tos neiesaka lietot grütniecëm un
maziem bërniem (iznemot kotrimoksazolu).
- Preparãti, kuri slikti škïst, ir izteikti nefrotoksiski; tie kristãlu
veidã nonãk nierës (kristãlürija) un var aizsprostot nieru kamolinus,
kas izraisa hematüriju un oligüriju. Sarežgïjuma profilaksei tos
iesaka lietot kopã ar sãrmainiem minerãlüdeniem.
- Preparãti ir hematotoksiski, seviški kumulëjot prolon-gëtãs
darbïbas sulfanilamïdiem.
- Preparãti var izraisït dispeptiskas parãdïbas, var büt he-
patotoksiski, izraisït ikterusu.
- Novëro toksisku iedarbïbu uz CNS, var büt galvassãpes,
reiboni, nelaba düša.
- Var büt alergiskas parãdïbas - izsitumi, eksudatïvais d ërma
tïts.
Sinergisms un antagonisms.
Sulfanilamïdi ir sinergisti ar betalaktãmãm antibiotikãm, tacu
sinergisms ir ierobežots preparãta toksicitãtes dël. Preparãti ir
antagonisti medikamentiem, kuru sastãvã ir PABA atliekas un
kuriem ir izteikta antisulfanolamïdu darbïba (piemëram,
novokaïnam).
Preparãtu darbîbas îpatnîbas.
ï s l a i c ï g a s d a r b ï b a s sulfanilamïdus izgatavo tabletës
pa 0,5 g. Preparãtu trieciendeva ir 2,0 g, to koncentrãcija asinïs 8
stundu laikã samazinãs divas reizes, tãpëc intervãls starp preparãtu
ievadïšanas reizëm nedrïkst pãrsniegt 6 stundas. Preparãtu deva ir
4-6 g dienã (maksimãlã deva 7,0 g).
Sulfadimezïns - mazãk nefrotoksisks, to dažkãrt lieto
bërniem.
Norsulfazols - vairãk nefrotoksisks.
Sulfacilnãtriju pielieto pilienos un ziedës.
Urosulfãns izdalãs caur nierëm, un to lieto nekomplicë-tu
urïncelu infekciju gadïjumos.
Etazols - mazãk nefrotoksisks, ar plašãku darbïbas spektru,
labi uzsücas un labi škïst. Preparãtu iespëjams ievadït parenterãli.
Sulgïns un ftalazols - neuzsücas no zarnu trakta, tos lieto
zarnu infekciju ãrstëšanã. Preparãti nomãc B vitamïna sintëzi un
ietekmë normãlo zarnu mikrofloru (Escherichia coli).
V i d ë j i ilgas d a r b ï b a s sulfanilamïdi - izgatavo
73
74
KIRURGIJA ø KI RURGI SKA I NFEKCI J A UN A N Tl B AKT E R I A L A T ERAPI J A KI RURGI J A
tabletës pa 0,5 g. Preparãtu trieciendeva ir 2,0 g, bet intervãls starp
lietošanas reizëm var büt 12 stundas. Preparãti ne-kumulë, to deva
ir 1-2 g dienã. Atškirïbã no citiem sulfanila-mïdiem, kotrimoksazolu
loti plaši lieto pasaulë (preparãtam loti daudz tirdzniecïbas marku
nosaukumu) - tas sastãv no sulfometosazola un trimetoprima
attiecïbãs 5:1. Abu preparãtu kombinãcija ir sinergiska, un tie secïgi
kavë folskãbes sintëzi mikrobu šünã.
Trimetoprims nav sulfonilamïds, bet ir diaminopiridïna
atvasinãjums.
Kotrimoksazolu izgatavo devãs pa 480 un 960 mg (tabletes
bërniem 120 mg), preparãtu var ievadït arï parenterãli. Preparãts ir
ar baktericïdu iedarbïbu (neiedarbojas uz Pseu-domonas
aefuginosa un anaerobiem). Loti efektïvs, ja ir septiski stãvokli,
elpošanas celu, kunga un zarnu trakta un urïncelu infekcijas. Maz
toksisks, pielieto pediatrijã. Labs siner-gists kombinãcijãs ar
antibiotikãm.
I l g s t o š a s d a r b ï b a s sulfanilamïdi - izgatavo tabletës
pa 0,5 g. Preparãtu trieciendeva ir 2,0 g, tad preparãtus 3 dienas
var lietot pa 1 g, bet turpmãk deva jãsamazina lïdz 0,5 g dienã.
Ilgstošãs darbïbas pamatã ir preparãtu atkãrtota reabsorbcija nieru
kanãlinos, lïdz ar to novëro preparãtu kumulëjošu efektu. Preparãti
ir nefrotoksiski un hemato-toksiski, tãpëc tos lieto maz.
Loti i l g s t o š a s d a r b ï b a s sulfanilamïdi - izgatavo
tabletës pa 0,2 g. Preparãta trieciendeva pirmajã dienã ir 10 g.
Tãlãk preparãtu lieto pa 0,2g vienu reizi dienã vai vienu reizi divãs
dienãs. Organismã augstã koncentrãcijã mëdz büt lïdz 7 dienãm,
un tiem ir izteikts kumulëjošs efekts. Darbïbas spektrs ir lïdzïgs
norsulfazolam, tie ir nefrotoksiski un he-matotoksiski, iedarbojas
bakteriostatiski, tãpëc tos lieto maz.
3.2. Nitrofurãni
Nitrofurãnu preparãti: furazolïns, furazolidons, furado-nïns,
furagïns, solafürs (škïstošais furagïns), furacilïns, furo-plasts.
Farmakologiskãs îpatnîbas un iedarbîbas mehãnisms.
U z b ü v e - to sastãvã ir nitro grupa, tie pirmo reizi sintezëti
Rïgã.
I e d a r b ï b a s m e h ã n i s m s - dažãdiem preparãtiem
atškirïgs.
Iedarbîba uz mikrofloru.
Nitrofurãna atvasinãjumi darbojas baktericïdi, tiem ir plašs
darbïbas spektrs. Darbojas uz grampozitïviem, gramne-gatïviem
kokiem un baktërijãm, tai skaitã uz citiem anti-bakteriãlo preparãtu
rezistentiem mikroorganismiem. Iedarbïbas spektrs preparãtiem ir
neviendabïgs.
Iedarbîba uz makroorganismu.
R e s o r b c i j a organismã - preparãti ir izturïgi pret skãbi,
labi uzsücas no zarnu trakta, lieto tabletës.
K o n c e n t r ë š a n ã s v i e t a - audos un orgãnos var
panãkt augstu šo preparãtu koncentrãciju; plaši lieto urïncelu, zarnu
trakta un ginekologisko infekciju gadïjumos.
B a r j e r u s i s t ë m a s - nitrofurãni labi iet cauri barjerãm.
I e d a r b ï b a s i l g u m s 8-12 stundas, preparãtus pielieto
2-3 reizes dienã.
S a d a l ï š a n ã s un e l i m i n ã c i j a - nitrofurãni izdalãs
caur nierëm aktïvã veidã.
Blakusiedarbîba.
Pielietojot nitrofurãnus, iespëjamas dispeptiskas parãdïbas
(nelaba düša, vemšana) un alergiskas reakcijas (izsitumi,
dermatïti).
Sinergisms un antagonisms.
Nitrofurãni labi kombinëjas ar citiem antibakteriãliem
preparãtiem, ir efektïvi pret antibiotiku rezistentiem mikrobu
štammiem.
Preparãtu darbîbas îpatnîbas.
F u r a c i l ï n s un f u r o p l a s t s i r vecãkie nitrofurãnu
grupas preparãti un maz efektïvi izteiktãs mikrobu rezis-tences dël.
F u r a z o l ï n s - vairãk efektïvs tieši pret grampozitïviem
mikrobiem, izdalãs caur nierëm, loti efektïvs cïnai ar urïncelu
infekcijãm, tai skaitã pret mikrobu štammiem, kur citi preparãti ir
maz efektïvi.
F u r a z o l i d o n s (F 60) - vairãk efektïvs pret gramne-
gatïviem mikrobiem, loti efektïvs zarnu infekciju ãrstëšanai.
F u r a d o n ï n s - efektïvs pret grampozitïviem un gram-
negatïviem mikrobiem, vislabãk lietot pret urïncelu infekcijãm.
F u r a g ï n s - efektïvs pret grampozitïviem un gramne-
gatïviem mikrobiem, tai skaitã pret multirezistento mikrofloru.
Solafuru var ievadït intravenozi - 0,1% škïdumu lïdz 300-500 ml
diennaktï.
3.3. Hinoksolîna atvasinãjumi
Preparãts: dioksidïns.
Iedarbîba uz mikrofloru.
Dioksidïns darbojas baktericïdi, tam ir plašs darbïbas spektrs.
Iedarbojas uz grampozitïviem, gramnegatïviem kokiem un
baktërijãm, ieskaitot patogënos gramnegatïvos anaerobos
mikrobus. Efektïvs pret Enteriobacteriaceae, Proteus, Pseudo-
monas aeruginosa, tai skaitã - antibiotiku rezistentiem mikroor-
ganismiem.
Iedarbîba uz makroorganismu.
R e s o r b c i j a organismã - preparãts labi škïst, to lieto
parenterãli intravenozu infüzu veidã, ievadot pa drenãm dobumos.
K o n c e n t r ë š a n ã s v i e t a - audos un orgãnos var
panãkt augstu dioksidïna koncentrãciju.
B a r j e r u s i s t ë m a s - preparãts labi iet cauri barjeru
sistëmãm.
I e d a r b ï b a s i l g u m s 8-12 stundas, lieto 2-3 reizes
dienã.
S a d a l ï š a n ã s un e l i m i n ã c i j a - izdalãs caur
nierëm.
Blakusiedarbîba.
Dioksidïnu neiesaka lietot grütniecëm, tas ir kontrindicëts nieru
mazspëjas gadïjumos. Pielietojot var novërot dispeptiskas
parãdïbas, galvassãpes, temperatüras paaugstinãšanos.
Ilgstošãkas lietošanas laikã nereti novëro krampjus.
Sinergisms un antagonisms.
Dioksidïns ir efektïvs kombinãcijã ar antibiotikãm.
3.4. Imidazola atvasinãjumi
Preparãti: metranidazols (metrogil, flagil, klion), orini-dazols
(dala imidazola atvasinãjumu ir pretsënïšu preparãti -aplükoti
sadalã 2.11).
Farmakologiskãs îpatnîbas un iedarbîbas mehãnisms.
Imidazola atvasinãjuma darbïbas mehãnisms nav pilnïbã
izpëtïts, bet valda uzskats, ka preparãta derivãti saistãs ar mikroba
sünas DNS.
Iedarbîba uz mikroorganismu:
Imidazola atvasinãjumi darbojas baktericïdi, tiem ir plašs
darbïbas spektrs. Efektïvs cïnai ar gramnegatïvo mikrofloru.
Kirurgijã - izvëles lïdzeklis cïnai ar gramnegatïviem anaerobiem
mikroorganismiem. ïpaši aktïvs pret Bacteroides fragilis. Preparãts
pasïvas difüzijas celã nonãk anaerobã mikrobã šünã. Medicïnã
plaši lieto cïnai ar protozoa - trihomonozi, ame-biãzi.
Iedarbîba uz makroorganismu:
R e s o r b c i j a organismã - preparãti ir izturïgi pret skãbi,
labi uzsücas no gremošanas trakta, bet barïba uzsük-
74
75
K I R U R G I S K Ã I N F E K C I I A UN ANTI B A KT E R IÃ LÃ T E R AP I J A ø KIRURGIJA
šanos var samazinãt. Preparãti aktïvi arï strutu klãtbütnë. Tos ievada
arï parenterãli.
K o n c e n t r ë š a n ã s v i e t a - audos un orgãnos var
panãkt augstu koncentrãciju. Koncentrãcija augsta arï plazmã, žultï,
likvorã. Plaši lieto cïnai ar urogenitãlãm infekcijãm.
B a r j e r u s i s t ë m a s - labi iet cauri barjeru sistëmãm.
I e d a r b ï b a s i l g u m s 8-12 stundas, lieto 2-3 reizes
dienã.
S a d a l ï š a n ã s un e l i m i n ã c i j a - preparãti noãrdãs
aknãs un izdalãs caur nierëm.
Blakusiedarbîba.
Preparãtus neiesaka lietot grütniecëm un jaunãkã vecuma
bërniem. Lielãs devãs hematotoksiski, toksiski iedarbojas uz CNS
(var büt galvas reiboni, miegainïba).
Sinergisms un antagonisms.
Sinergists ar tetraciklïniem, linkozamïdiem, rifamicïniem un
betalaktãmãm antibiotikãm.
Literatûra
1. Burkitt H.G., Quick C.R.G., Gatt D. Essential Surgery: Problems, diagnosis and
management. - Edinburgh: Churchill - Livingstone, 1990.
2. Burnand K.G., Young A.E. The New Aird's Companion in Surgical Studies.
- Edinburgh: Churchill - Livingstone, 1992.
3. Coiizza S., Picconi A., Blasi G., et ai. Monitoring of antimicrobal prophylax-is
in general surgerv. //J Chemother., 1999 Dec, 11(6): 573-6.
4. Esposito S. Is single-dose antibiotic prophylaxis sufficient for any surgicai
procedure? //J Chemother., 1999 Dec, 11(6): 402-9.
5. Fontes R.A.Jr., Ogilvie C.M., Miclau T. Necrotizing soft tissue infections. // J
Am Acad Orthop Surg., 2000 May-Jun, 8(3):151-8.
6. Hardy J.D., Pass H.I., Kukora J.S. Hardy's Textbook of Surgery. - 2nd ed.
- Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1980.
7. de Laila F. Antimicrobal chemotherapy in the control of surgical infections
complications. //J Chemother., 1995 Dec, 11(6): 440-5.
8. Mann CV., Russell R.C.G. Bailey & Love's Short Practice of Surgery. -23rd
ed. - London: Chapman & Hal! Medica!, 2000.
9. Modernãs tehnologijas kirurgijã / Prof. J.Gardovska red. - Rïga: Latvijas
Kirurgu Asociãcija, 1999.
10. Morris P.J., Malt R.A. Oxford Textbook of Surgery. - Oxford: Oxford
University Press, 1996.
11. Principles of Surgery / Ed. by Schvvartz S.I., Shires G.T., Spencer F.C. -7th
ed. - New York: McGraw-Hill Comp., 1999.
12. Rovvlands B.J., Soong CV., Gardiner K.R. The gastrointestinal tract as a
barrier in sepsis. // Br Med Buli., 1999, 55(1): 196-211.
13. Schmitt W., Kiene S. Chirurgie der infectionen. - 3.Auflage. - Leipzig:
Johan Ambrosius Barth, 1991.
14. Stevens D.L. Streptococcal toxic shock syndrome associated with necrotizing
fasciitis. // Annu Rev Med., 2000, 51:271 -88.
15. Targarona E.M., Balague C, Knook M.M.. Trias M. Laparascopic surgery and
surgical infection. // Br J Surg., 2000 May, 87(5): 536-44.
16. Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice / Ed.
by D.CSabiston, Jr. - 16th ed. - Philadelphia: VV.B.Saunders, 2000.
17. VVestphal J.F., Brogard J.M. Biliary tract infections: a guide to drug treat-ment.
// Drugs, 1999 jan, 57(1): 81 -91.
18. H.B.BoriKonaKOB. 06mafl xnpyprn«. - Pura: 3Bafir3He, 1989.
75
76
KIRURGIJA ø BRÜCES UN TO ÃRST ÊŠANA
23. BRÜCES UN TO ÃRSTÊŠANA
R.Kolitis, R. Stucka
BRÜCES DEFINÎCIJA
Brüces ir ãdas un zemãk esošu audu vienotïbas bojãjums.
Plašãkã nozïmë ar brücëm saprot ãdas un zemãdas mehãnisku
bojãjumu - audu vienotïbas pãrrãvumu ãrëju faktoru iedarbïbas
rezultãtã. Ãdas un zemãdas traumatiski bojãjumi vispãrëjã izpratnë
ir jebkurš ievainojums, ko rada visdažãdãkie fizikãlie faktori -
mehãniski, termiski, kïmiski, elektriski u.c.
Pastãv arï tã saucamãs hroniskãs ulceratïvãs brüces, kam par
pamatu ir dažãdas saslimšanas - hroniska venoza maz-spëja,
arteriãlãs apasinošanas traucëjumi, cukura diabëts u.c. Šaurãkã
izpratnë par brücëm parasti uzskata valëjus audu bojãjumus.
BRÜCU KLASIFIKÃCIJA
Brücu izcelsme un raksturs var büt loti atškirïgs, tãpëc praksë
izmanto vairãkas klasifikãcijas sistëmas. Izškir akütas
(traumatiskas) un hroniskas ulceratïvãs (audu trofikas traucëjumi
pie dažãdãm slimïbãm) brüces. Nozïmïga ir etiologiskã klasifikãcija.
Tãs ietvaros pëc audu bojãjuma rakstura izškir šãdas akûtas
brûces:
• grieztas brüces - vulnera incisiva,
• durtas brüces - vulnera puncta(icta),
• šautas brüces - vulnera sclopetaria,
• cirstas brüces - vulnera caesa,
• sistas brüces - vulnera contusa,
• dragãtas brüces - vulnera conquassata,
• plëstas brüces - vulnera lacerata,
• skrambas - vulnera excoriata,
• skrãpëtas brüces - vulnera scarificata,
• kostas brüces - vulnera morsa,
• apdegumu brüces - vulnera combustionem,
• apsaldëjumu brüces - vulnera congelationem,
• jauktas brüces - vulnera mixta. Hroniskas
ulceratîvãs brûces iedala šãdi:
• izgulëjumi,
• trofiskas kãju cülas (venozas, arteriãlas, diabëtiskas),
• infekciozas, pëcapstarošanas, malignas cülas.
Audu bojãjuma dzilums nosaka iedalïjumu virspusëjãs,
penetrëjošãs un brücës ar orgãnu bojãjumiem (vulnus pene-trans
cum lesionem). Anatomiski atbilstoši bojãtai kermena dalai izškir
sejas, galvas, kakla, ekstremitãšu u.tml. brüces (vulnus faciei, colli,
brachii, regio thoracis etc). Pëc bojãjuma iemesla izškir operãcijas
(kirurgiski radïtãs) un gadïjuma rakstura (traumatiskas) brüces.
Bütisks ir brücu iedalïjums atbilstoši inficëtïbas pakãpei:
• aseptiskas - pëc aseptiskãm kirurgiskãm operãcijãm, arï
nosacïti pëc primãrãs kirurgiskãs apdares,
• kontaminëtas - visas gadïjuma rakstura brüces (ne visãs
kontaminëtãs brücës attïstïsies brücu infekcija),
• inficëtas brüces.
Ja pacienti ar brücëm vëršas pëc medicïniskãs palïdzïbas
pirmajãs 24 stundãs pëc to iegüšanas, tãs var uzskatït par s v a i g
ã m , ja vëlãk -par n o v ë l o t ã m brücëm.
Pëc dzïšanas veida brüces iedala p r i m ã r i d z ï s t o šãs un
s e k u n d ã r i d z ï s t o š ã s brücës.
BRÜCU KLÎNISKÃS IZPAUSMES
Pacientiem ar brücëm iespëjamas gan lokãlas, gan vispãrëjas
klïniskãs izpausmes.
Brûces vietêjãs izpausmes ir lokãls audu defekts (pati brüce),
sãpes bojãjuma regionã, asinošana, lokãlas iekaisuma un infekcijas
parãdïbas. Atkarïbã no audu bojãjuma veida traumatiskãm brücëm
iespëjams periprocess, ko galvenokãrt nosaka t ü s k a
u n h e m a t o m a . Pietükums var büt visai ievërojams, gan
hematomai veidojoties, gan kombinëjoties ar ievainojumam
sekojošãs audu iekaisuma reakcijas radïto tüsku. Asinsizplüdums
var büt sarkanïgs vai zili melnã krãsã atbilstoši hemoglobïna
daudzumam, vëlãk mainot krãsu no zali dzeltenïga (biliverdïns) uz
dzeltenu (hemosiderïns), pirms izzüd. Plašs mïksto audu sasitums
var atstãt rëtojumu vai tele-angiektãzijas. Hematomas var veidoties
starpfasciju telpãs un zemãdã, pirms uzsükšanãs attïstïbã izejot
fluktuãcijas un sabie-zëšanas fãzes.
Arï virspusëjas skrambas un skrãpëtas brüces (nobrãzu-mus)
var nosacïti pieskaitït brücëm. Šãdu brücu izteikto sã-pïgumu
nosaka atsegtie nervu gali bojãtajã ãdas virskãrtã. ]a brücë iesücas
netïrumi, kas netiek evakuëti, arï sadzïstot paliek to "tetovëjums"
vai arï attïstãs celulïts. Bütiska ir pilnvërtïga šãdu brücu primãra
kirurgiska apdare.
Biežãk sastopamãs brüces ir valëji bojãjumi. Grieztas brüces
var rasties gan kirurgiskas darbïbas, gan dažãdu negadïjumu vai
uzbrukumu rezultãtã - ievainojot ar nazi, asiem stikla vai metãla
priekšmetiem (lïdzïgi arï durtas, cirstas brüces). Plëstãs brüces
iegüst, traumatiskam agentam plëšot ãdu. Parasti šãdas brüces ir
virs kaulu virsmãm. Ja arï ãrëji tãs var atgãdinãt grieztãs brüces,
plësto brücu gadïjumã ir ievërojami plašãks audu bojãjums un
veidojas lielãka brüces virsma. Salïdzinãjumã ar plëstãm brücëm,
grieztajãm ir raksturïga stiprãka asinošana, jo kopëjã muskulatüras
un arï asinsvadu mus-kulslãna kontrakcija grieziena gadïjumã ir
lënãka.
Priekšstatu par nervu bojãjumiem iegüst, ievãcot anam-nëzi,
klïniski pãrbaudot aktïvãs, pasïvãs kustïbas, virspusëjo un dzilo
jušanu distãli no brüces. Šautu brücu gadïjumã apkãrtëjie audi tiek
intensïvi traumëti un devaskularizëti. Šaujamierocu radïtie
ievainojumi biežãk ir caurejoši, bet var büt arï penetrëjoši, kad
lodes, bet biežãk škembas, iestrëgst kermena audos. Lãdinam ejot
caur audiem, tas izdala kinëtisko energiju atbilstoši formulai KE = Vi
M (Vl
2
- V2
2
), kur M ir masa, Vl - lãdina ãtrums, ieiejot kermenï, V2-
ãtrums, izejot no kermena. Neliela ãtruma lãdinš (pistoles lode ~
lïdz 400 m/sek) plëš un dragã audus savã celã. Liela ãtruma lãdinš
(šautenes, automãta lodes - 1000 m/sek, bumbu škembas - 2000
m/sek) izdala vairãk energijas, papildus radot kavitãcijas efektu, kas
ir atkarïgs no audu un orgãnu blïvuma un elasticitãtes, un rada
plašu audu bojãjumu apkãrt lãdina trajektorijai, kurš var büt 10 - 15
reizes lielãks par lãdina diametru. Slëgtos dobumos, ïpaši
galvaskausã, tas papildus rada ãtru, augsta spiediena šoka vilni,
kas var izraisït bojãjumus attãlos smadzenu apvidos. Tas izskaidro
bojãjumus smadzenu pamatnë, ja pats ievainojums skar tikai paura
apvidu, arï ievërojamus aknu bojãjumus, bet samërã niecïgi ir
cauršautu plaušu papildbojãjumi.
Ekstremitãtës attãlinãti no lodes trajektorijas var büt bojãti
asinsvadi, nervi un kauls. Kaula škembas var klüt par sekundãriem
"lãdiniem". Savukãrt muskulatüras devitalizãci-ja brüces dzilumã
rada labvëlïgu vidi mikroorganismu (ïpaši
76
77
BRÜCES UN TO ÃRST ÊŠ ANA ø KIRURGIJA
anaerobo mikrobu - dostridia) vairošanai, kas pagaidu kavitãcijas
efekta rezultãtã tiek iesükti brücë pa lãdina ieejas vãrtiem.
Nemot vërã, ka lokãlã simptomãtika (ieejas un izejas vãrti) pati
par sevi ne vienmër norãda uz iespëjamo iekšëjo bojãjumu apjomu,
nepieciešama bojãjumu izvërtëšana, nosakot iespëjamo lãdina
veidu un ãtrumu. Uz to norãda arï brücu ieejas un izejas atveres,
bojãjumu anatomiskais apvidus, iespëjamã lãdina trajektorija,
klïniski diagnosticëjams lüzums un rentgenologisks novërtëjums.
Pilnïgu informãciju par brüci iegüst, kirurgiski revidëjot to un
arï skartos kermena dobumus, la brüces ir penetrëjo-šas, jãatceras
dzilãk esošo orgãnu bojãjuma risks, kas ir pamatoti jãizvërtë, rüpïgi
analizëjot klïnisko ainu, kã arï jãizslëdz iespëjamu sveškermenu
ieklüšana brücë. Penetrëjošu ievainojumu bojãjumu klïnisko
novërtëjumu var atvieglot paša pacienta un aculiecinieku
informãcija par ievainojuma iegüšanas apstãkliem. Informatïvas var
büt arï papildizmeklë-šanas metodes - radiologiskie un
ultrasonoskopiskie izmeklëjumi, ja iespëjams, laparoskopija un
torakoskopija. Šaubu gadïjumos patieso ainu noskaidro brüces un
penetrëjošã kermena dobuma orgãnu revïzijã.
Iespëjamas brücu vispãrêjas klîniskãs izpausmes -
hipovolëmiska (hemorãgiska), neirogëna, kardiogëna vai
kombinëta šoka aina, vai arï vispãrëjãs infekcijas klïniskã aina.
BRÜCES NOVÊRTÊJUMS
Pirms uzsãkt jebkuras brüces ãrstëšanu, nepieciešams
izvërtët lokãlo un organisma vispãrëjo stãvokli. Novërtëjot brüci,
svarïgãkie faktori ir etiologija, lokalizãcija, brüces izmëri, iespëjamã
penetrãcija, bakteriãlã kontaminãcija. No ãrstëšanas viedokla ir
svarïgi, vai brüce ir aküta (traumatiska, ar vai bez audu zuduma),
vai hroniska ulceratïva. Pirmajã gadïjumã iespëjama brüces
primãra kirurgiska apdare, tãs slëgšana, uzliekot šuves. Otrajã
gadïjumã nepieciešama brüces sanãcija pakãpeniski, izmantojot
speciãlus pãrsëjus un ãrstëjot pamatslimïbu. Izvërtëjot hroniskas
ulceratïvas brüces, bez augstãk minëtajiem faktoriem diagnostiska
nozïme ir arï perimetram, dzilumam, iespëjamiem dobumiem zem
brüces malãm, eksudãcijai. Nepieciešams zinãt, kãda ir brüces
sadzïšanas stadija. Jãizvërtë organisma stãvoklis kopumã un
vispãrëju faktoru ietekme uz brüces dzïšanu.
Brüces lokalizãcijai ir svarïga nozïme, nosakot pareizu ãr-
stëšanu. Ja brücei ir saskare ar kunga sulu, zarnu saturu vai žulti,
nepieciešama brüces lokãla aizsardzïba, satura evakuãcija u.c.
Brüces lokalizãcija perifërãs kermena dalãs ir saistïta ar pavãjinãtu
asinsapgãdi un paildzina dzïšanas procesu. Brüces izmëri, dzilums,
malas ir svarïgi kritëriji valëjãm, sekundãri dzïstošãm brücëm. Zem
brüces malãm iespëjama dobumu veidošanãs, par to var liecinãt
brüces malas sãrti zilganpelëkã krãsa. Pastiprinãts brüces malu
apsãrtums var liecinãt par brüces infekciju, baltas malas liecina par
macerã-ciju.
Nozïmïgs rãdïtãjs, izvërtëjot hroniskas ulceratïvas brüces, ir
eksudãts. Tã apjoms un veids (purulents, sangvinozs, serozs,
dzidrs) var liecinãt par dažãdãm problëmãm, piemëram, brüces
infekciju.
Nosacïti inficëtas praktiski ir visas brüces. Reizëm baktëriju
koncentrãcija var pãrsniegt kritisko lïmeni, un tad brüci uzskata par
klïniski inficëtu.
Pazïmes, kas liecina par brüces infekciju: paaugstinãta gan
lokãlã, gan pacienta kermena temperatüra, brüces malu eritëma,
lokãla tüska, sãpes, kam raksturïga pastiprinãšanãs, strutaini
izdalïjumi no brüces, eksudãcijas pastiprinãšanãs un krãsas
pãrmainas, nepatïkama smaka, brüces audu sabrukums.
Hroniskas brüces apveids un stãvoklis liecina par dzïša-
nas procesa fãzi un lauj izvërtët tã progresu. Iespëjamie
brüces stãvokli:
• sausa un nekrotiska - brüci klãj ciets melnas nekrotiskas vielas
slãnis;
• mitrojoši eksudatïva - virsmu klãj dzeltens vai pelëcïgi dzeltens
aplikums;
• infekcioza - ar strutãm klãta virsma, strutaini izdalïjumi, sãrtas
malas;
• granulëjoša - klasiski sarkana virsma (rozã vai pelëka liecina par
nepietiekamu asinsapgãdi);
• epitelizëjoša - gaišrozã krãsa, epitelizãcija no malãm vai salinu
veidã.
Sãds vërtëjums ir viens no bütiskãkajiem, un, vadoties pëc tã, izvëlas
medikamentus lokãlai terapijai.
BRÜCU DZΊANAS JÊDZIENS
Uz organisma spëjãm sadziedët brüces pamatojas visa modernã
kirurgija. Dzïvo audu atbildes reakcijã uz ievainojumu pamatmehãnisms ir
aküts iekaisuma process. Iekaisuma reakcijas mërkis ir neitralizët
"ievainojuma agentu", aizvãkt bojãtos vai nekrotiskos audus un audus
atjaunot, lai tie sekmïgi funkcionëtu. Brüces dzïšana ir bojãto audu
atjaunošanãs process, kas tiek realizëts:
1) uz bojãto audu regenerãcijas rëkina (epitëlijs,
saistaudi, kauli),
2) defektam aizpildoties ar nediferencëtiem rëtaudiem (reparãcijas
process).
Brücu dzïšanas procesam bütiska ir audu izturïba. Sãkotnëjã periodã
galveno slodzi notur uzliktãs šuves: ãdas, muskulu, kunga un zarnu trakta
brücu šuves pirmãs 4 - 6 diennaktis nodrošina zinãmu brüces izturïbu; ne
ãtrãk par 6 nedëlãm sadzijušu brücu rëtas var izturët normãlu audu slodzi.
Jo mazãk apasinoti audi (cïpslas, fascijas, perifërie nervi), jo ilgãks laiks
nepieciešams normãlas audu izturïbas atjaunošanai.
Brücu dzïšanas procesã izškir trîs fãzes:
1) preparatïvã (eksudatïva vai hidratãcijas) fãze,
2) reparatïvã (pro I iteratïvã vai dehidratãcijas) fãze,
3) kontrakcijas (reorganizãcijas) fãze.
Preparatîvã fãzê organisms reagë uz bojãjumu ar aküta iekaisuma
ainu, kura galvenã iezïme ir iekaisumajeksudã-ta veidošanãs - bagãtïgi
atdalïjumi no brüces. Notiek atmirušo audu šünu, toksïnu, sabrukuma
produktu atdalïšanãs.
Galvenã nozïme procesã ir trim elementiem - asins serumam,
leikocïtiem (galvenokãrt neitrofïliem) un fibrinogë-nam. Brüces asins
sastãvdalãm noklüstot kontaktã ar kolagë-nu, aktivëjas recëšanas
sistëma, aktivëjot kinïnu un komple-menta kaskãdes. Salïp trombocïti ar
recëšanas faktoriem, veidojot hemostatisku korki. Arï brücei tuvëjos
asinsvados ir stã-ze un trombotiskas norises. Kapilãrie asinsvadi pëc ïsas
kon-strikcijas paplašinãs trombocïtu atbrïvotã histamïna ietekmë.
Palielinãs kapilaru permiabilitãte, ko uztur iekaisuma kïmiskie mediatori
(serotonïns, kinïni, prostaglandïni). Eritrocïtiem un leikocïtiem izklüstot no
kapilãriem, brücë veidojas fibrïna tïklojums, kur notiek leikocïtu migrãcija -
nedaudz limfocïtu, bet galvenokãrt palielinãs neitrofïlo leikocïtu skaits,
kuru lizo-somu lïtiskã aktivitãte ir augsta, bet tie ãtri iet bojã. Pakãpeniski
pieaug monocïtu skaits, kas vëlãk dominë brücë un ir ar fagocitãru
aktivitãti. Makrofãgi ir ilgdzïvojošas šünas, kas noãrda brücë šünu
bojãejas produktus (autolïze). Prepara-tïvãs fãzes eksudãts uztur acidozi
brücë, un, apskalojot apvidu, atškaida toksïnus un eventuãli brücë
nokluvušos mikroorganismus, novadot tos uz regionãlo limfãtisko sistëmu.
Antibakteriãls efekts ir arï fibrïna izgulsnëjumam brücë, kas mehãniski
kavë baktëriju izplatïšanos. Fãzes noslëgumã no brüces malas kapilaru
tïklojuma endotëlija sãk parãdïties jauno kapilaru pirmveidojums, savukãrt
saistaudu un mezenhimãlãs
77
78
KIRURGIJA ø BRÜCES UN TO ÃRST Ê Š ANA
sünas transformëjas par fibroblastiem. Pakãpeniski brücë pieaug
kïmisko substancu (galvenokãrt mukopolisaharïdi -
hondroitïnsulfãts) daudzums, kas vëlãk nepieciešams dzïšanas
procesã.
O Klïniskãs izpausmes ir klasiskãs iekaisuma reakcijas pazïmes:
sãpes, hipertermija, apsãrtums, infiltrãts un pietükums, traucëta
funkcija. Kapilãru un sïko asinsvadu dilatãcija rada apsãrtumu,
hipertermiju un nedaudz iespaido pietükumu. Pietükumu vël pavairo
kapilãru caurlaidïbas pieaugums, kã rezultãtã iekaisuma
komponenti pãriet ekstracelulãrã telpã. Sãpes rodas gan no tüskas
(audu iestiepums), gan dažu iekaisuma mediatoru (galvenokãrt
kinïnu) iedarbïbas rezultãtã. Hipertermiju (nereti drudzi) pastiprina
arï endogënie pi-rogëni, kas atbrïvojas lizosomãlãs aktivitãtes
procesã, neit-rofïlajiem leikocïtiem sabrükot.
Fãze ilgst 4 - 6 diennaktis, un brücei vël nav izturïbas. ]a šajã
fãzë nonem brüces šuves, tã atveras. >; tReparativã fãzë notiek
audu regenerãcija - dominë atjaunošanãs procesi. Dalëji jau
iepriekšëjãs fãzes beigãs aizvien pieaugošs skaits fibrobiastu sãk
sintezët kolagënu un pamatsubstanci, kas ir fibrocïtu pamatprocess
reparatïvã fãzë un aizpilda brüces defektu. Šaistaudos veidojas
jauni kapiiãri
- Šos audus dëvë par granulãcijas audiem. Eksudãcijai mazi
noties, mazinãs acidoze brücë. Uzlabojas asinsrite un mazi
nãs stãze, samazinãs arï vielmainas intensitãte. Reparãcijas
fãzes granulãcijas audi ir labi vaskularizëti, viegli asino, bet
dod zinãmu aizsardzïbu pret bakteriãlu invãziju.
Kolagëns ir ãrpusšünu fibrozs pamatkarkass, kas pieškir
audiem stiprumu un formu. Atkarïbã no aminoskãbju secïbas
kolagënu veidojošãs këdës eksistë vairãku veidu kolagëns.
Pieaugušiem cilvëkiem kolagëns, kurš atrodas skrimšlaudos,
atškiras no kolagëna citos audos. Granulãcijas audu kolagëns ir
analogs ãdã, cïpslãs, saitës un kaulos sastopamajam kola-gënam.
Tapšanas procesã, protokoiagënam hidroksilëjoties,
hepieciešams^sKãbfikliS/ dzelzs joni un C vitamïns. Tãlãk gli-
kolïzes procesã veidojas stabilãks tropokolagëns, ko notur kopã vãji
elektrostatiski spëki un kas škïst vãjã sãlsüdenï. Tad fibroblasti to
izdala un, tam savienojoties ar citãm kolagëna molekulãm, rodas
stiprãks, mazãk škïstošs kolagëns, kas vël pãrveidojas audu
koiagenãzes ietekmë, lïdz audos haotiski izvietojas resnãs
kolagëna škiedras.
Pamatsubstance ir amorfa saistaudu matrice, kas satur üdeni,
elektrolïtus, mukopolisaharïdus un glikoproteïnus. Tã ir plãna
želejveida kãrtina, bet skrimšlaudos tã ir elastïga un biezãkas
konsistences. Pamatsubstanci izstrãdã fibroblasti un fibrocïti, un tã
lïdzdarbojas ekstracelulãrã kolagëna veidošanã un nostiprinãšanã.
Pamatsubstance ir sekojoši mukopolisaharïdi: hondroitïns,
hondroitïn-4-sulfãts, hondroitïn-6-sul-fãts, dermatïnsulfãts,
keratïnsulfãts un hialuronskãbe.
Reparãcijas fãzes klïniskãs izpausmes ir sãpju, temperatüras,
pietükuma, infiltrãta un apsãrtuma mazinãšanãs. Fãze ilgst 4 - 15
dienas. Brüces izturïba pieaug, un šajã fãzë atjaunojas traucëtã
funkcija.
Kontrakcijas fãzê hiperplastiskie brüces audi, ko veido
fibroblasti, kapiiãri un jaunais kolagëns, sãk reabsorbëties. Faktiski
nevar novilkt skaidru robežu starp otro un trešo fãzi
- brücei dzïstot, šïs norises dalëji ir paralëlas. Kontrakcijas fã
zë notiek jaunizveidoto kapilãru tïklojuma un sãkotnëjã kola
gëna škiedru gadïjuma novietojuma racionalizãcija atbilstoši
rëtas noslogojumam - tãs paliek garãkas, platãkas un izliek
tas. Brüce sãk sarauties, un tas ir normãls fiziologisks process,
lai bütu minimãla rëta. Kolagëna pãrveidošanãs un remode-
lëšana rëtã turpinãs ilgi, tomër tieši šï fãze sliktas un paildzi
nãtas brücu dzïšanas gadïjumã var novest pie kontraktüru
veidošanãs. Audu izturïba pakãpeniski pieaug un sasniedz
normu 3 mënešu laikã.
RÊTAS, TO VEIDOŠANÃS
Rëtas izveidošanãs procesã arï ir trïs fãzes:
1. fãze - 0-4 nedëlas, kad rëta ir maiga, mïksta, vël nav
sarãvusies un nav izturïga.
2. fãze - 4-12 nedëlas, kad rëta klüst sarkanïga, cietãka,
blïvãka un arï stiprãka, ar tendenci sarauties.
3. fãze - 12-20 nedëlas - rëta atkal pakãpeniski klüst
mïksta, gaiša, atslogojas.
Rëtošanãs ãtrumu mainas intensitãti iespaido rëtas atrašanãs
vieta (sliktãkã vieta ir virs krüškaula, kur biežãk veidojas
nepatïkamas hipertrofiskas rëtas un attïstãs ïsti keloïdi), tãs virziens
pret ãdas iestiepuma lïnijãm, pacienta vecums (vizuãli labvëlïgas
rëtas ir veciem pacientiem ar izteikti krokotu ãdu, kã arï vecumã lïdz
pirmajam dzïves gadam), pacientu etniskã piederïba (jo
pigmentëtãki pacienti, jo sliktãkas rëtas).
Keloîdi.
ïsti keloïdi baltiem cilvëkiem ir reti un biežãk sastopami
krüškaula apvidü. Daudzos gadïjumos ir diferencëšanas grütïbas:
keloïds vai hipertrofiska rëta (otrã rëtas veidošanãs fãze).
Hipertrofiskas rëtas biežãk ir jauniem pacientiem un pëc
apdegumiem. Keloïda vai hipertrofiskas rëtas atškiršanas kritërijs ir
laiks - hipertrofiska rëta pëc 6 mënešiem nekad neklüst sliktãka, bet
ïsts keloïds progresë arï turpmãk.
1.tabula. Brücu dzišanu ietekmëjošie faktori.
Vispãrêjie Vietêjie
• Vecums • Audu iestiepums
| • Slikts barojums • Hematomas veidošanãs
(olbaltumvielu deficïts) • Nekrotiski audi
• Vitamïnu deficïts • Vietëja infekcija
! • Mikroelementu deficïts • Sveškermena klãtbütne
• Anëmija • Slikta asinsapgãde asinsvadu
• Hemodialïze saslimšanas vai traumas rezultãtã
• Laundabïga saslimšana • Klüdaina brücu slëgšanas tehnika
• Urëmija • Atkãrtota trauma
• Dzeltë • Vietëjs apstarojums
• Diabëts
• Vispãrëja infekcija
• Citotoksisko lïdzeklu un
steroïdu lietošana
Primãra brûces dzîšana norit kã aseptisks iekaisums, un
brücu sadzïšanas fãzes vizuãli ir vãji izteiktas (to pazïmes konstatë
tikai mikroskopiski). Primãra dzïšana notiek pëc aseptiskãm
elektïvãm operãcijãm un pilnvërtïgas primãras brücu kirurgiskas
apdares.
Nosacïjumi primãrai brüces dzïšanai - dzïvotspëjïgu brücu
malu pilnïga saklaušanãs zem aseptiska pãrsëja, nav mik-
roorganismu kontaminãcijas, kã arï brücë nav dobumu, sveš-
kermenu, hematomas, nekrozes perëklu, ir neliels audu bojãjums.
Primãro brüces dzïšanas norisi ietekmë trïs faktori:
• saistaudu šünas (fibroblasti, fibrocïti),
• starpšünu substance,
kas saistïta ar üdens un elektrolïtu balansu,
• kolagëna škiedras.
Vienkãršãkais piemërs primãrai brüces dzïšanai ir aseptiska
griezta ãdas brüce - nav nekrotisku audu un brüces malas ir
satuvinãtas ar šuvëm. Akütã iekaisuma reakcija noris uzreiz pëc
grieziena un pëc trim dienãm jau granulãciju audi sasaista kopã
ãdas defektu. Vienlaikus virspusëjã epitëiija proli-ferãcija ãtri
atjauno epidermãlo slãni. Fibrocïtu funkcija ir pa-matsubstances
(glikozaminoglikãni - mukopolisaharïdi) un kolagëna škïstošo
priekšstadiju sintëze. Kolagëna sintëzes matrice ir fibrobiastu
kodolã un tã sintëzes pieaugums ar 15. diennakti
78
79
BRÜCES UN TO ÃRST ÊŠANA ø KIRURGIJA
izbeidzas, sãk pieaugt tã izturïba, bet kolagëna škiedrojums jau ir
pietiekami izturïgs, lai virspusëjãm brücëm nonemtu ãdas šuves 5-
10 dienu laikã.
Brûcu sekundãra dzîšana. Brücës labi novëro trïs klasiskãs
dzïšanas fãzes. Preparatïvã fãzë ir ïpaši izteikti visi iekaisuma
simptomi, brüces malas ir valã, no tãs izdalãs strutaini atdalïjumi
vai tajã ir nekrotiski audi. Reparatïvã fãzë brüce klüst seklãka, tajã
ir vërojami saistaudi - granulãcijas audi (izškir vãjas, labas vai
hipergranulãcijas). Hroniskãm brücëm bieži ir abu fãžu
simptomãtika vienlaicïgi. Epitelizãcija notiek no brüces malãm, bieži
veidojas plašas rëtas.
1. attëls. Brüces sekundãra dzišana.
BRÜCU ÃRSTÊŠANAS PRINCIPI
Par neinficëtãm var uzskatït tikai sterilos apstãklos iegütas
brüces. Katru svaigu gadïjuma rakstura brüci uzskata par
piesãrnotu (kontaminëtu), - tãtad pastãv aizdomas par infi-cëšanos.
Nelielas brüces ar gludãm malãm, ja nav nekrotisku audu un
sveškermenu, var sadzït primãri arï bez pilnas kirurgiskas
apstrãdes, un tãs var arï slëgt, satuvinot malas ar aseptis-ku
adhezïvu pãrsëju.
Brücu ãrstëšanu aizsãk jau pirmãs palîdzîbas laikã, kura
i e t v e r :
• asinošanas apturëšanu ar kãdu no pagaidu metodëm,
• aseptiska pãrsëja uzlikšanu, kas novërš sekundãras infi-
cëšanãs iespëju,
• imobilizãciju, nodrošinot bojãtã apvidus miera stãvokli,
• pretsãpju lïdzeklus atbilstoši nepieciešamïbai.
Antibakteriãlo lïdzeklu profilaktiska pielietošana parasti
saistãs ar turpmãko ãrstëšanu - primãro brüces kirurgisko apdari,
bet pastãv arï uzskats par tãs lietderïgu efektu jau pirmãs
palïdzïbas posmã.
Brücu operatîvã ãrstêšanã jãievëro sekojošie principi:
1) rüpïgã primãrã brüces kirurgiskajã apdarë svarïgi ir
aizvãkt nekrotiskos un dzïvotnespëjïgos audus, atvërt brüces
kabatas un atbilstoši indikãcijãm veidot kontrapertüras,
2) brüce ir aktïvi jãdrenë, pielietojot drenas vai irdenus
tamponus, lai izvairïtos no seromu vai hematomu veidošanãs,
3) iespëjami agrãka brüces slëgšana ar šuvëm vai au-
todermoplastiku.
Primãra brûces kirurgiska apdare (PBKA).
To jãcenšas izdarït pirmajãs stundãs, kad infekcija brücë ir
lokãli virspusëja. Primãras brüces kirurgiskãs apdares mërkis ir
pãrvërst piesãrnotu brüci par tïru brüci, kas ãtri dzïst. Tã vienlaikus
ir arï kirurgiskãs infekcijas profilakse. Atkarïbã no brüces iegüšanas
brïža izškir:
• agrïnu PBKA (lïdz 24 stundãm),
• atliktu agrïnu (no 24-48 stundãm),
• vëlïnu PBKA (pëc 3 dienãm), kas vairs nav brücu infek
cijas profilakse, bet jau ãrstëšana.
Klasisko PBKA iesaka papildinãt ar dažãdiem panëmieniem,
lai vël vairãk mazinãtu brücë nokluvušo mikroorganismu skaitu:
1) pielieto brüces skalošanu ar pulsëjošu škidruma plüsmu
(fiziologiskais škïdums, antiseptiku škïdumi);
2) izmanto brüces virsmas vakuumapstrãdi ar vienlaicïgu
skalošanu;
3) uz brüci, kas pildïta ar antiseptisku škïdumu, iedarbojas ar
20-50 kHz ultraskanu;
4) netïrãkos apvidus apstrãdã ar lãzera skalpeli, jãpiebilst, ka
jaunãkos pëtïjumos lãzeru iesaka pielietot arï tradicionãlo šuvju
(ieskaitot asinsvadu šuvju) vietã, "sakausëjot" audus.
Brûces drenãža ir bütiska dzilãm brücëm, lai nodrošinãtu
sekrëta atteci. Drenu var izmantot brüces skalošanai ar antiseptiku
un antibiotiku škïdumiem. PBKA noteikti papildina profilaktiska
antibiotiku lietošana, kas arï palielina izredzes novërst varbütëju
brücu infekciju. Ordinãru brücu gadïjumos vienreizëji pielieto plaša
spektra antibiotikas. Izteikti piesãrnotu brücu, kã arï pavadošu
saslimšanu gadïjumos, kad kirurgiskãs infekcijas attïstïbas risks ir
paaugstinãts, antibakte-riãlos lïdzeklus lieto 24-48 stundas.
Sekundãrã brûces kirurgiskã apdare ir indicëta jebkurã
laikã, ja brüces ãrstëšanas gaitã ir radušies sarežgïjumi vai PBKA
nav bijusi efektïva. Sekundãrãs apdares mërkis ir kirurgiskãs
infekcijas ãrstëšana un likvidãcija, un tã zinãmã mërã ir anaioga
vëlïnai PBKA.
PBKA vël iedala pilnã un daIêjã kirurgiskã apdarê. Ar pilnu
PBKA saprot brüces malu ekscïziju veselo audu robežãs, kas tomër
bieži nevar tikt realizëta anatomisku un fiziologisku apsvërumu dël,
piemëram, radušãs grütïbas audu dzïvotspëjas atškiršanã. To
identifikãcijai papildus subjektïvãm klïniskãm pazïmëm, t.L, audu
krãsai, asinošanas pakãpei, muskulu Škiedru kontrahëšanãs
spëjãm, iesaka arï objektïvãkas metodes - audu iekrãsošanu
(dimifënzilais), ultraskanas skenëšanu (samazinãts signãls
nekrozes apvidos, savukãrt dobumi, t.s. "kabatas'', nedod akustisku
signãlu), arï audu elektriskãs pretestïbas noteikšanu un
luminiscento fluo-roskopiju. Ikdienas praksë tomër pamatã ir
subjektïvais klïniskas audu dzïvotspëjas vërtëjums.
Parasti kirurgisko apdari noslëdz, uzliekot ãdas šuves.
I z š k i r :
1) p r i m ã r ã s šuves, ar ko slëdz svaigu brüci uzreiz pëc
PBKA (lïdz 12-24 stundãm);
2) p r i m ã r i a t l i k t ã s šuves, ko uzliek pëc 24-48
stundãm, kad vël nav parãdïjušãs granulãcijas (variants ir arï šuvju
izveidošana uzreiz, bet sasiešana, t.L, ãdas slëgšana atbilstoši
minëtajiem terminiem);
3) s i t u ã c i j u šuves, kas ir primãro šuvju paveids. Tiek
liktas retas šuves, tuvinot brüces malas gadïjumos, kad ir motivëtas
aizdomas par atstãto audu turpmãko dzïvotspëju vai arï brücu
infekcijas attïstïšanãs ir vairãk ticama.
2. attëls. Brüces slëgšana, uzliekot primãrãs šuves.
79
3. attëls. Brüces slëgšana, uzliekot primãri atliktãs šuves.
80
KIRURGIJA ø BRÜCES UN TO ÃRST ÊŠANA
Nelielas piesãrnotas brüces pëc PBKA nešuj - savelk ãdas
malas ar aseptisku adhezïvu plãksteri vai arï atbilstoši izmëriem un
lokalizãcijai pãrsien ar parastu pãrsëju. Arï nelielas brüces, kurãs
jau novëro infekcijas pazïmes, sãkotnëji atstãj nesašütas. Kad
brüce ir attïrïjusies - pãrklãjusies ar tïriem granulãcijas audiem un
nav redzamu iekaisuma pazïmju, uzliek sekundãras šuves.
1) a g r ï n ã s s e k u n d ã r ã s šuves tiek liktas sekundãri
dzïstošãm brücëm otrajã nedëlã (8.-14. dienã), tuvinot brüces
malas;
2) v ë l ï n ã s s e k u n d ã r ã s šuves liek sekundãri dzïs-
tošãm brücëm apmëram 3.-4. nedëlã. Parasti šajã laikã brüces
malãs jau ir izveidojušies rëtaudi, tãpëc malas ekscidë un tad uzliek
šuves.
Reizëm loti plašu ãdas defektu gadïjumos, kad anatomiski ar
sekundãrãm šuvëm nav iespëjams tuvinãt brüces malas bez
pãrlieka audu iestiepuma, tiek veikta ãdas pãrstãdïšana.
SVAIGU GADÏJUMA RAKSTURA BRUCU ÃRSTËŠANAS
TAKTIKA
Pirmã palïdzïba atbilstoši iepriekš aprakstïtajiem principiem.
Šoka gadïjumos jãveic pretšoka pasãkumu komplekss; brücu
kirurgiskã apdare ir kontrindicëta, lïdz pacients tiek izvests no šoka
(šajã laikã uz brüces jãbüt antiseptiskam pãrsëjam). Iznëmums ir
gadïjumi, kad asinošanas pagaidu apturëšana ir nepietiekama, vai
arï pastãv ilgstošs distãlo audu iše-mizãcijas risks); tad brüces
apdare un galïgã asinošanas apturëšana jãveic pëc vitãlãm
indikãcijãm.
Uzliekot šuves, tãs nedrïkst radït audu iestiepumu, un pie
lieliem ãdas defektiem ir lietderïgi izdarït atslogojošus ãdas
griezienus. Tiek ieteikta arï sãkotnëja ãdas transplantãcija. Galvas
un sejas brücëm malu ekscïzija ir ekonomiska (1-2 mm). Pëc
kirurgiskas apdares nodrošina bojãtã apvidus miera stãvokli. ]a pëc
2 diennaktïm sãpes vël pieturas vai parãdãs no jauna, jãdomã par
brücu infekcijas attïstïbu. Jãveic stinguma krampju profilakse
atbilstoši spëkã esošam protokolam (skatït sadalã "Kirurgiskã
infekcija"). Pastãvot atbilstošãm indikãcijãm, papildus jãizdara arï
trakumsërgas profilakse.
ŠAUTU BRUCU ÃRSTËŠANAS VADLÏNIJAS
Šajos gadïjumos n e p i e c i e š a m s :
1) plaši incidët ãdu un dzilãs fascijas, identificëjot nervu un
asinsvadu külïti;
2) ekscidët visus nekrotiskos audus (ïpaši zemãdas taukaudus
un muskulaudus);
3) evakuët visus brücë iekluvušos apgërba gabalinus un citus
sveškermenus (sïkas škembas var atstãt, ja tãs nav iespëjams
iznemt);
4) protokolã rüpïgi fiksët visus bojãjumus.
Šautu audu bojãjumu revïzijãs jãbüt labai audu ekspozïcijai,
jãizvairãs no pãrãk plašas ãdas malu ekscïzijas, no cïpslu un nervu
primãras šüšanas, no kaulaudu iznemšanas, nedrïkst izdarït iekšëju
osteosintëzi, un brüci parasti neslëdz (iznemot seju, kaklu,,
genitãlijas); slëdz locïtavu kapsulas, pleiru un peritoneju. Šautãs
brüces cieši nepãrsien.
KOSTU BRUCU ÃRSTËŠANAS VADLÏNIJAS
1. D z ï v n i e k u kodieni (kaki, suni u.c). Kad ir mazãkãs
aizdomas uz trakumsërgas iespëjamïbu (ïpaši bïstami ir meža zvëri
- jenoti, ãpši, lapsas), kodiena brüci iespëjami plaši ekscidë. Ja
iespëjams, dzïvnieks tiek novërots, vai arï nogalinãtos dzïvniekus
izmeklë uz Negri kermenïšiem. Speciãlista uzraudzïbã veic
specifisku profilaktisku vakcinãciju.
2. C ü s k u kodiena gadïjumos, sniedzot pirmo palïdzï-
bu, jãnodrošina pacientam miera stãvoklis, ekstremitãtes
imobilizãcija, lai palëninãtu indes uzsükšanãs ãtrumu. Kodiena brüci
var delikãti attïrït ar tïru aukstu üdeni vai antisep-tiki. Venozi žnaugi
virs un zem kodiena vietas arï lokalizës indes uzsükšanos (distãlam
pulsam jãbüt saglabãtam). Jãdod antihistamïna lïdzekli, terapija -
simptomatiska. Latvijã sastopamãs odzes indes iedarbïba ir
analoga, bet vãjãka par gjur-zas indi, un tãs kodiena gadïjumã
ãrstëšanã izmanto atbilstošo serumu. Specifiskiem serumiem ir
augsts potenciãlu ana-filaktisku reakciju risks. Nepazïstamu cüsku
kodiena gadïjumos svarïgi ir tãs identificët (nosistãs cüskas nem
lïdzi).
3. Bišu vai l a p s e n u dzëlienu gadïjumos dzelonis
ar indes dziedzeri jãiznem bez spiediena uz tã, lai neiedzïtu
indi dzilãk audos. Lokãli un vispãrëji lieto antihistamïna lï
dzeklus. Ja sastopamas anafilaktiskas reakcijas uz dzëlienu,
pielieto epinefrïnu (adrenalïnu) i/m 0,5 ml (1:1000) ik pëc
10 minütëm, lïdz parãdïbas izzüd.
Bišu inde ir skãbe, ko var neitralizët ar sodu, amonjaku vai
metilënzilo, bet lapsenu inde - sãrms, ko neitralizë ar vïna etiki vai
citrona sulu.
4. S k o r p i o n u kodieni vairãk rada ilgstošas sãpes un
vispãrëju uztraukumu. Vietëji injicë hidrokortizonu.
HRONISKU ULCERATÏVU BRUCU ÃRSTËŠANA Galvenie
uzdevumi, ãrstëjot šãda veida brüces:
• uzlabot organisma vispãrëjo stãvokli, ãrstët iespëjamo
pamatslimïbu;
• pasargãt brüci no traumëšanas, jo spiediens, berzëšana,
abrãzija paildzina brüces dzïšanu; speciãli matraci vai krëslu
spilveni var mazinãt spiedienu uz brüci; nepieciešams regulãri
mainït kermena stãvokli; ïpaša uzmanïba jãpievërš diabëtiskãs
pëdas slimniekiem vãjãs asins cirkulãcijas dël;
• nodrošinãt fiziologisku vidi brüces dzïšanai - mitrã vidë
dzïšana ir ãtrãka un labãka; izžüšana veicina kreveles veidošanos;
krevele aizkavë epidermãlo šünu migrãciju (modernie pãrsëji novërš
brüces izžüšanu); normãla kermena temperatüra ir optimãla brüces
dzïšanai;
• attïrït brüces virsmu no nekrotiskiem audiem - to iespëjams
izdarït kirurgiski, enzimatiski, autolïtiski; pëdëjo nodrošina
hidrokoloïdu un hidrogëlu pãrsëji, kas saglabã brücë mitru vidi,
stimulë neitrofïlus un makrofãgus atbrïvojošus faktorus;
• saglabãt tïru brüces gultni - attïrït brüci no bojãtiem,
nekrotiskiem audiem (tã ir arï laba infekcijas profilakse). Biežãk
izmantotais lïdzeklis ir Na Cl 0,9% škïdums, stiprãki lïdzekli -
antiseptiski, antimikrobi, citotoksiski - nav ieteicami virspusëju brücu
attïrïšanai;
• aizsargãt brüci pret infekciju. Pëtïjumi Rietumeiropã rãda, ka
40% hospitãlãs infekcijas gadïjumu ir brücu infekcija. Liela nozïme
ir aseptiskai pãrsiešanas tehnikai (pieejami speciãli antibakteriãli
pãrsëji);
• mazinãt sãpes;
• panãkt labu kosmëtisko efektu;
• mazinãt ãrstëšanas izmaksas.
BRÜCU PÃRSÊJI
Trad icionali brüces lokãlai dziedëšanai izmanto pãrsëjus.
Brücu pãrsëji - materiãli, kas aplicëti uz brüces virsmas - nodrošina
un saglabã vidi, kurã brüce sadzïst maksimãli ïsã laikã.
Pãrsienamais materiãls var büt primãrs un sekundãrs. Primãrais
atrodas tiešã kontaktã ar brüces virsmu, sekundãrais pãrsëjs
piefiksë primãro, nodrošina brüces sadzïšanai optimãlu fiziologisku
vidi. Müsdienïgu p ã r s ë j u ï p a š ï b a s :
• nepielïp brücei,
• absorbë eksudãta pãrprodukciju,
80
81
BRÜCES UN TO ÃRST ÊŠ ANA ø KIRURGIJA
• rada ideãlu brüces kondïciju,
• mazina sãpes,
• iespëjami reti jãmaina.
Brüces ideãlas p ã r s i e š a n a s k r i t ë r i j i :
• mitra ar eksudãtu, bet nemacerëta;
• brïva no infekcijas;
• brïva no nekrozëm un pãrmërïgiem aplikumiem;
• netraumatizëta, mainot pãrsëju;
• brïva no pãrsëju škiedrãm pëc to nonemšanas.
PÃRSËJU VEIDI
1. Primãrie pãrsiešanas lîdzekIi:
• hidrokoloïdi - nodrošina optimãli mitru vidi brüces sanãcijai,
absorbë eksudãta pãrprodukciju (Granuflex, Duoderm, Granugel)
• alginãti - pamatã ir hidrojonu mehãnisms, kur notiek jonu
apmaina starp brüci un pãrsëju: Ca
,+
joni pãrsëjã izspiež Na
+
jonus
no brüces eksudãta; uz šo mehãnismu pamatojas alginãtu
(Kaltostat, Kaltogel, Melgisorb) fiziologiskã iedarbïba - pastiprinãti
absorbët eksudãtu
• hidrofïlie poliuretãna pãrsëji - trïsdimensionãla struktüra,
kontaktslãnis, kas nepielïp, labs absorbents, üdens un mikrobu
drošs ãrëjais slãnis; lieto pie trofiskãm cülãm, eksudë-jošãm
brücëm ar granulãcijãm, diabëta slimnieku nedzïstošãm brücëm,
pacientiem, kas ilgstoši lieto hormonu preparãtus; pãrsëju maina ik
pëc 4-7 dienãm vai kad tas piesücies ar škidrumu (Allevyn). Šo
pãrsëju var lietot arï kã sekundãru.
• poliuretãna putu pãrsëji - daudzdimensiju pãrsëjs do-
bumveida brücëm, kas nepielauj priekšlaicïgu brüces slëgša-nos;
lieto pie granulëjošãm, jebkuras formas dobumveida brücëm,
lietojams 4-7 dienas (Cavi-Care)
• «Allevyn Cavity» - hidrofïls poliuretãna pãrsëjs dobumveida
brücëm, labi absorbëjošs materiãls ietverts nelïpošas, perforëtas
plëves apvalkã; pielieto dzilu trofisku cülu, izgulë-jumu, dzilu
eksudëjošu brücu ãrstëšanã, maina ik pëc 4-7 dienãm, nelieto kopã
ar oksidëtãjiem (peroksïdu), lai nebojãtu poliuretãna absorbenta
struktüru
• gelveida pãrsëji - veicina eksudãciju un nekrozes sada-
lïšanos autolïzes celã; uztur brücë mitru vidi, veicina dzïšanas
procesus (Hypergel, Normogel)
• «Mesalt» - viskozes poliestera absorbents, piesãtinãts ar
NaCI kristãliem, kas efektïvi stimulë aplikumu atdalïšanos un
inficëtas brüces attïrïšanos; to nelieto pie sausãm brücëm
• «Bactigras» - audums, kas piesücinãts ar parafïnu un 0,5%
hlorheksidïna acetãtu; izmanto pie apdegumiem, apsaldëjumiem,
brücëm ar ãdas zudumu, ãdas transplantãtu nemšanas vietãs, pie
inficëtãm brücëm un trofiskãm cülãm; pãrsëjs jãlieto kã brüces
kontaktslãnis un jãpãrsedz ar absorbëjošu materiãlu.
2. Sekundãrie pãrsiešanas lîdzekIi:
• poliuretãna plëves pãrsëjs - üdens un tvaiku caurlaidïgs,
saglabã brücë dabïgo eksudãtu, kas satur šünu augšanai
nepieciešamãs barïbas vielas un leikocïtus; lieto virspusëjiem
izgulëjumiem, viegliem apdegumiem un apsaldëjumiem, ãdas
aizsardzïbai ap stomãm, primãro pãrsëju fiksãcijai (Allevvn,
IntrasiteGel), iespëjams atstãt uz brüces lïdz 14 dienãm (Op-Site
u.c.)
• «Mepore», «Mefix» - ideãli fiksëjošie pãrsëji
• «Mesorb» - labi absorbëjošs pãrsëjs eksudëjošãm brücëm
• «Alldress» - jebkurai brüces dzïšanas fãzei noderïgs ab-
sorbëjošs pãrsëjs.
PÃRSIENAMO LÏDZEKLU LIETOŠANA ATKARÏBÃ NO BRUCES
STÃVOKLA
Nekrotiskas brûces.
Nekrotiskas brüces klãj nedzïvi audi, kas parasti ir melnã
krãsã, ja kirurgiska ãrstëšana nav paredzëta vai iespëjama, šïs
brüces var sadziedët konservatïvi. Jãpanãk audu rehidratãci-ja un
mïkstinãšana, jãveicina autolïze.
Pirmais un vismazãk efektïvais konservatïvãs ãrstëšanas veids
ir sãls škïdumu saturošo mitro apliekamo lietošana. Šïs metodes
trükums ir ãdas macerãcija ap brüci un nepieciešamïba bieži mainït
pãrsëju. Daudz piemërotãkas metodes ir:
- nekrozes attïrïšana autolïzes celã (Hypergef);
- hidrogels (IntrasiteGel, Hypergel, Granugel, Sterigel)
kombinãcijã ar sekundãru pãrsëju - sanemot üdeni no gela,
nekrotiskie audi tiek rehidratëti un mitrinãti, tas veicina to
vieglãku atdalïšanos. Izteikti sausu brücu gadïjumã izvëlas at
bilstošu sekundãro pãrsëju, kas kavë üdens iztvaikošanu no
gela vai absorbëšanu pãrsëjã. Piemërotãkie sekundãrie pãrsë
ji - Opsite, Tegaderm, Bioclusive;
- hidrokoloïdie pãrsëji (Granuflex, Duoderm, u.c.) ir üdens un
tvaiku necaurlaidïgi; uzklãjot brücei, pãrsëjs kalpo kã fizikãla barjera
mitruma zaudëšanai;
- citas metodes, kas nodrošina nekrotisko audu atdalïšanu, ir
lokãla enzïmu lietošana un kirurgiskã metode.
Eksudatîvas mitrojošas brûces.
Parasti klãtas ar bãli dzeltenu viskozas un lipïgas vielas slãni.
Pãrsiešanai i z m a n t o :
- hidrokoloïdos pãrsëjus (Granuflex, Duoderm, u.c.) - lieto
seklu un nelielu eksudãta daudzumu producëjošu brücu gadïju
mã;
- gelveida pãrsëjus (Intrasitegel Normogel, Granugel,
u.c.) - lieto brücëm, kas producë palielinãtu eksudãta dau
dzumu; eksudãts tiek absorbëts, virs aplikuma veidojas opti
mãls mitruma slãnis, kas traucë brücei izžüt;
- «Mesalt» - lieto, lai attïrïtu brüci no aplikuma;
- «Allevyn» - lieto kã sekundãro pãrsëju.
Granulêjošas brûces.
Granulëjošãs brücës ir noteikts daudzums vaskularizëtu
granulãcijas audu. Šie audi dalëji aizpilda defektus brüces virsmã.
Nemot vërã blakusapstãklus, iespëjama dažãdu lïdzeklu
lietošana. Pãrsiešanai i z m a n t o :
- «Normogel» - veicina attïrïtas brüces dzïšanas procesus;
- silikona putu pãrsëjus (Gavi-Care) - lieto lielãku dobumu,
piemëram, tãdu, kas veidojušies pëc pilonidãlã sinusa ekscïzijas
u.c. gadïjumos; lai pãrsëju nepazaudëtu un neatstãtu brücë, to
nelieto šauros sinusos vai dobumos, kas ir dzili un segmentãri
sašaurinãti;
- «Allevyn Gavity» - pãrsëjs dobumveida brücëm un trofiskãm
cülãm, kas pastiprinãti izdala eksudãtu;
- Hidrokoloïdie pãrsëji - lieto, ja eksudãcija ir neliela;
- «Allevyn», «Allevyn Adhesive» - lieto hronisku, eksudëjošu
brücu gadïjumã;
- poliuretãna plëves pãrsëjus (Lyofoam) - lieto brücëm, kas
izdala mazãku eksudãta daudzumu, kã arï nelielu ievainojumu
gadïjumã un brücëm sadzïšanas stadijã;
«Alldress», «Opsite» - izmanto kã sekundãrus pãrsëjus.
Epitelizêjošas brûces.
Epitelizãcija ir nosacïti pëdëjã stadija brüces dzïšanas
procesã. Epitelija šünas pakãpeniski samazina brüces virsmas
apmërus un pabeidz dzïšanas eksudatïvo procesu. Pãrsiešanai
i z m a n t o :
- hidrokoloïdus vai plëvjveida pãrsëjus - izmanto virspu
sëjãm brücëm, kas producë relatïvi maz eksudãta;
- perforëtãs plastiskãs plëves (Mepitef).
Inficêtas brûces.
Dažas hroniskas brüces izplata nepatïkamu smaku, pastiprinãs
apsãrtums un lokãla tüska, kas liecina par bakteriãlu kontaminãciju.
Paralëli antibakteriãlai terapijai lieto pãrsienamos lïdzeklus, kuros ir
antibakteriãlas sastãvdalas. Pãrsienamie lïdzekli lokãlai
antibakteriãlai terapijai:
• «SofraTulle» - satur framicetïnu;
81
82
KIRURGIJA ø BRÜCES UN TO ÃRST ÊŠANA
• «Fucidin Intertulle» - satur nãtrija fuzidãtu;
• «Clorhexitulle» - satur 0,5% hlorheksidïna acetãtu;
• «Actisorb Plus», «Lyofoam C».
Müsdienïga, sekmïga brücu ãrstëšana Izvirza šãdus n os
a cïj u m u s :
- Izpratni par brüces dzïšanas procesu,
- Izpratni par pãrsëju veidiem,
- elastïgu pieeju pãrsienamo materiãlu izvëlë.
Literatûra
1. Andrevvs M., Gallagher-Allred C. The role of zinc in vvound healing. // Adv
VVound care, 1999 Apr, 12(3): 137-8.
2. Burkitt H.G., Quick C.R.G., Gatt D. Essential Surgerv: Problems, diagnosis
and management. - Edinburgh: Churchill - Livingstone, 1990.
3. Burnand K.G., Young A.E. The New Aird's Companion in Surgical Studies.
- Edinburgh: Churchill - Livingstone, 1992.
4. Cervo F.A., Cruz A.C., Posillico J.A. Pressure ulcers: Analvsis of guidelines
fortreatment and management. // Geriatrics, 2000 mar, 55(3): 55-60.
5. Clark M.A., Plank L.D., Hill G.L. VVound healing associated with severe
surgical illness. // VVorld J Surg., 2000 Jun, 24(6): 648-54.
6. Modernãs tehnologijas kirurgijã / Prof. J.Gardovska red. - Rïga: Latvijas
Kirurgu Asociãcija, 1999
7. Mann CV., Russell R.C.G. Bailev & Love's Short Practice of Surgerv. - 23rd
ed. - London: Chapman & Hall Medical, 2000.
8. Morris P.J., Malt R.A. Oxford Textbook of Surgerv. - Oxford: Oxford
Universitv Press, 1996.
9. Ross E.V., Chhieng N. Lasers in the militarv for cutaneous disease and
vvound healing. // Dermatol Clin., 1999 Jan, 17(1): 135-50.
10. Ruszczak Z., Schvvartz R.A. Modern aspects of vvound healing: An update.
// Dermatol Surg., 2000 Mar, 26(3): 219-29.
11. Smyth E.T., Emmerson A.M. Surgical site infection surveillance. //J Hosp
Infect., 2000 Jul, 45(3): 173-84.
12. Westaby S. VVound Care. - London, VVilliam Heinemann Medical Books,
1985.
13. FLB.BonKonaKOB. 06mafl xnpyprna. - Pura: 3Bauir3He, 1989.
82
83
ASI NI S UN ASI NS AI Z VI ET OT ÃJ I ø KIRURGIJA
2.4. ASINIS UN ASINS AIZVIETOTÃJI
R.Briedë, \ A.TimbersA I.Sisene, G.Smite
IEVADS IMUNHEMATOLOGIJÃ
Imünhematologija ir mãcïba par cilvëka eritrocitãrajiem
antigëniem un antivielãm. Par nozïmïgãko atklãjumu šai nozarë
uzskatãma ABO sistëmas asinsgrupu atklãšana 20.gadsimta
sãkumã. To izdarïja austriešu zinãtnieks Klandsteiner.
Pašreiz zinãmi nedaudz mazãk par 300 dažãdiem eritro-
citãriem antigëniem, kuri apkopoti 25 antigënu sistëmãs, no kurãm
nozïmïgãkãs ir ABO un Rh sistëmas. Katra indivïda asins grupu
antigënu kopums ir unikãls.
ASINS GRUPAS ABO SISTËMÃ
ABO sistëmas antigëni A un B atrodas uz eritrocïtu virsmas.
Eritrocïtus, uz kuriem ir tikai A antigëns, sauc par A grupas
eritrocïtiem.
Eritrocïtus, uz kuriem ir tikai B antigëns, sauc par B grupas
eritrocïtiem.
Eritrocïtus, uz kuriem ir gan A, gan B antigëns, sauc par A B
grupas eritrocïtiem.
Eritrocïtus, uz kuriem nav ne A, ne B antigëna, sauc par 0
grupas eritrocïtiem.
Serumã atrodas 2 atškirïgas antivielas. Antiviela, kura ag-lutinë
A grupas eritrocïtus, tiek saukta par anti-A antivielu, bet tã, kura
aglutinë B grupas eritrocïtus - par anti-B antivielu. Anti-A un anti-B
antivielu klãtbütne serumã atkarïga no antigëniem, kas atrodas uz
eritrocïtiem.
1.tabula. ABO sistëmas asinsgrupu raksturojums.
substrãts citai transferãzei. Jebkuram indivïdam uz eritrocïtiem
atrodas H këde jeb H antigëns, kura cukuri sakãrtoti noteiktã
secïbã. 0 grupas cilvëkiem uz eritrocïtiem atrodas tikai H antigëns
nekonvertëtã veidã, jo 0 gëns ir amorfs un kodë funkcionãli neaktïvu
transferazi. A, B un AB grupas cilvëkiem H këdes galã ar attiecïgas
transferãzes palïdzïbu pievienots attiecïgais A vai B grupu
noteicošais cukurs. A un B antigëni ir gandrïz identiski, jo atškiras
tikai ar vienu H këdes galã esošo cukuru.
Attiecïbã uz asinsgrupu pãrmantojamïbu svarïgas ir 2 de-
finïcijas:
G e n o t i p s - gënu kopums, kas nosaka indivïda attïstïbu. F e n o
t i p s - ãrëji novërojamo ïpašïbu kopums (asins grupa). A un B gëns
dominë pãr 0 gënu, tãdël AO un AA genotips fenotipiski izpaužas
identiski - kã A grupa. Tieši tãpat B grupu fenotipiski novëro B0 un
BB genotipiem.
2.tabula. Iespëjamãs gënu kombinãcijas un atbilstošãs asinsgrupas
ABO sistëmã.
Genotips
Asins grupa
(fenotips)
AA A
AO A
BB B
B0 B
AB AB
00 0
Piemrs:
Vecãku fenotips
Vecãku genotips
Iespëjamais bërnu
genotips
Iespëjamais bërnu
fenotips
Asinsgrupa Antigëns uz eritrocïtiem Antiviela serumã
A grupa A Anti-B
B grupa B Anti-A
AB grupa AB

0 grupa

Anti-A un Anti-B
ABO sistêmas asinsgrupu genêtika.
Asins grupas, tãpat kã citas müsu pazïmes, nosaka gëni. No
katra vecãka pãrmantojam pa vienam asingrupu ABO sistëmã
nosakošam gënam, šis gëns atrodas 9. hromosomã. Ar mãtes
hromosomu mës sanemam A, B, vai 0 gënu, tieši tãpat mës
sanemam vienu ABO sistëmas gënu ar tëva hromosomu.
Tie asins grupu antigëni, kas ir proteïni (D antigëns), ir tiešs
gënu darbïbas produkts. ABO sistëmas antigëni ir oligo-saharïdi, un
to veidošanã iesaistïtas starpstadijas - enzïmi jeb transferãzes
(biokïmiski enzïmi ir proteïni). Ar transferãžu palïdzïbu cukuri tiek
montëti këdës. Katra transferãze pievieno savu cukuru, veidojas
jauna struktüra, kura savukãrt kalpo kã
ABO sistêmas antigênu
raksturojums.
ABO sistëmas antigëni atrodas uz eritrocïtu virsmas. Šie
antigëni atrodami arï uz trombocïtiem, leikocïtiem, audos, plazmã
un citos cilvëka organisma škidrumos. ABO sistëmas antigënus
nosaka ar tiešo asins grupu noteikšanas reakciju.
ABO grupai atbilstoši antigëni plazmã atrodami lielãkajai dalai
cilvëku, kurus sauc par sekretoriem. Plazmã esošos antigënus sauc
par substancëm.
Jaundzimušajiem ABO sistëmas eritrocitãrie antigëni dzim-
šanas brïdï parasti ir pietiekami nobrieduši, lai tos varëtu noteikt bez
grütïbãm, turpretï ABO sistëmas antivielas jaundzimušajiem
nosakãmas, sãkot ar 4.-6. dzïvïbas mënesi. Asinsgrupa dzïves laikã
nemainãs, tomër atseviškos gadïjumos var büt problëmas ar
asinsgrupu noteikšanu; to var ietekmët dažãdas slimïbas un
stãvokli.
0, A, B un AB ir ABO sistëmas pamatasinsgrupas. Katrai no
tãm iespëjamas arï apakšgrupas, kuras visbiežãk nav iespëjams
diferencët, izmantojot parastu asinsparauga imün-hematologisku
izmeklëšanu. Apakšgrupu diferencëšanai izmanto monoklonãlas
antivielas vai lektïnus - dabã sastopa-
83
00 A0
AB
84
KIRURGIJA
ø ASI NI S UN ASI NS AI Z VI ET OT ÃJ I
mu, antivielãm lïdzïgu materiãlu, kas specifiski reagë ar asins grupu
antigëniem.
A grupas apakšgrupas ir Av A2, A3, Ax u.c. AB apakšgrupas ir
A,B, A2B, A3B, AXB u.c. A1 un Afi grupãm ir visvairãk A antigëna
piestiprinãšanãs vietu uz eritrocïtiem, pãrëjãm A antigëna
piestiprinãšanãs vietu ir daudz mazãk, pie tam šie antigëni atškiras
arï biokïmiski.
80% A un AB grupas cilvëku ir A^ un Afi grupa. Indeksu 1 pie A
antigëna parasti neraksta. Atlikušie 20% cilvëku ir A2 vai A2B grupa.
Apakšgrupas A3, A3B, Ax, AXB u.c. sastopamas reti. Jebkuras
atbilstošas apakšgrupas eritrocïtus drïkst pãrliet jebkuras
apakšgrupas recipientam (Al <-> A2, AlB <-» A2B).
Tã sauktajãm 'Vãjãm apakšgrupãm" A2, A2B, A3, A3B u.c. mëdz
büt ekstraaglutinïns anti-Al, kurš nosakãms apgrieztajã asins grupu
noteikšanas reakcijã - sk. turpmãk.
Ja laboratorijã noteikta A2, A3, A2B u.c. apakšgrupa ar
ekstraaglutinïnu anti-Al, nedrïkst pãrliet Al grupas eritrocïtus, bet
drïkst pãrliet tikai 0 grupas eritrocïtu masu. Ja laboratorijã noteikta
A2B, A3B u.c. apakšgrupa ar ekstraaglutinïnu anti-Al, nedrïkst pãrliet
Al vai AlB grupas eritrocïtus, - drïkst pãrliet 0 vai B grupas eritrocïtu
masu.
ABO sistêmas antivielu raksturojums.
ABO sistëmã ir 2 veidu antivielas - anti-A un anti-B (sk.
3.tabulu). Šïs antivielas mëdz saukt arï par "gaidïtajãm", jo tãs ir
vienïgãs cilvëka asinsgrupu antivielas, kuras pastãvïgi atrodas
veselu cilvëku plazmã. Šïs antivielas jaundzimušajam veidojas,
saskaroties ar apkãrtëjo vidi, kurã atrodas A un B antigëniem
lïdzïgas vielas (vïrusu un baktëriju sastãvã).
ABO sistëmas antivielas ir gamma globulïni, galvenokãrt IgM
klases. 0 grupas cilvëku anti-A un anti-B antivielas pieder gan IgM,
gan IgG klasei. ABO sistëmas antivielas mëdz saukt arï par
„aglutinïniem", jo tãs aglutinë korespondëjošos antigënus nesošos
eritrocïtus istabas temperatürã (anti-A antiviela aglutinë A grupas
eritrocïtus, anti-B antiviela aglutinë B grupas eritrocïtus). ABO
sistëmas antivielas nosaka apgrieztajã asins grupu noteikšanas
reakcijã (sk. turpmãk).
Asinsgrupu noteikšana ABO sistêmã.
Izraksts no Asins un asins komponentu pãrliešanas in-
strukcijas (Valsts Asinsdonoru centrs, 1999. gads, 2.-3. Ipp.):
„Asins grupa ABO sistëmã ir likumïga pëc tãs divkãrtëjas
noteikšanas.
Slimnieka asins grupu ABO sistëmã pirmo reizi nosaka ãrsts
pacienta klãtbütnë, rezultãtu pieraksta slimïbas vëstures titullapas
augšëjã stürï, norãdot datumu, un parakstãs. Slimïbas vësturë
atzïmë izmantoto monoklonãlo reagentu sëriju numurus.
Rezultãtu ãrsts atzïmë arï uz laboratorijai domãtã stobrina
markëjuma un pacienta asins kartes A dalã, kurã atzïmë pacienta
vãrdu, uzvãrdu, slimïbas vëstures numuru, klïnisko diagnozi un
transfuziologisko anamnëzi, datumu un laiku un parakstãs.
Asinis nonem sausã stobrinã 8-10 ml, uz etiketes norãdot
pacienta vãrdu, uzvãrdu, slimïbas vëstures numuru, asins grupu,
asins nonemšanas datumu. Pacienta asins kartes A dalã medicïnas
mãsa ar savu parakstu apliecina, ka asinis panemtas konkrëtajam
pacientam. Asinis kopã ar pacienta asins karti tajã pašã dienã
nosüta uz laboratoriju."
Asins grupas noteikšana ABO sistêmã, izmantojot
monoklonãlos reagentus slimnieka klãtbûtnê.
A p r ï k o j u m s :
1) balta, mazgãjama plate,
2) stikla nüjinas vai priekšmetstiklini,
3) zïmuli markëšanai,
4) monoklonãlie reagenti anti-A, anti-B IgM.
I z m e k l ë j a m a i s m a t e r i ã l s : asinis no pirksta vai vënas,
nemtas tieši pirms izmeklëšanas.
T e h n i k a :
Asins grupu nosaka istabas temperatürã (20±2°C). Darbam
izmanto ideãli tïru virsmu.
1) Uz markëtas virsmas vienã lïnijã attiecïgi uzpilina rea-
gentus: anti-A - 1 piliens, anti-B - 1 piliens.
2) Blakus katram reagenta pilienam ar tïru stikla nüjinu vai
pipeti uzpilina mazu izmeklëjamo eritrocïtu pilienu (attiecïbã 1:10).
3) Asinis un reagentu samaisa ar tïru stikla nüjinu vai
priekšmetstiklina stürïšiem, veidojot apmëram 15x15 mm lielu
laukumu.
4) Uzmanïgi šüpojot plati, novëro reakcijas intensitãti pëc 1
minütes.
5) Rezultãtu nolasa pëc 3 minütëm.
R e z u l t ã t i , to i n t e r p r e t ã c i j a :
Katrã pilienã var büt pozitïvs vai negatïvs rezultãts. Ja reakcija
ir pozitïva, tad pilienã ir redzama aglutinãcija, un serums atkrãsojas.
Ja rezultãts negatïvs - piliens saglabã vienmërïgi sarkanu nokrãsu,
aglutinatu nav. Ja ir pozitïva reakcija ar anti-A un anti-B
monoklonãliem reagentiem, rezultãta apstiprinãšanai jãlieto
monoklonãlo reagentu negatïvã kontrole. Kontroles pilienã vienmër
jãbüt negatïvam rezultãtam. Ja šajã pilienã novëro aglutinãciju, tas
liecina par aukstuma aglutinïnu klãtbütni, kas aglutinëjuši eritrocïtus
jau pirms reagentu pievienošanas. Nosakot ABO asins grupu
slimnieka klãtbütnë, monoklonãlo reagentu negatïvo kontroli
pielaujams nelietot.
Grupa Anti-A Anti-B
0 grupa
- -
A grupa +
-
B grupa
-
+
AB grupa + +
R e a g e n t u u z g l a b ã š a n a : +2- +8°C.
R e a g e n t u f a s ë j u m s : flakonos pa 10 ml.
Laboratorijã asins grupu nosaka ar dubultreakciju, t.i., nosakot
antigënus uz eritrocïtiem un aglutinïnus - serumã. Šie paralëlie
izmeklëjumi ir obligãti. Tas ir svarïgi, jo, izdarot hemotransfüzijas,
ïpaši svarïga ir ABO asins grupu saderïba, bez tam apgrieztajã
reakcijã iespëjams konstatët ekstraaglu-tinïnus. Rezultãtus
laboratorijas ãrsts atzïmë pacienta kartes B dalã (un laboratorijas
darba protokolã). Ja nodalã pacientam noteiktã asins grupa
nesakrït ar laboratorijã noteikto, no nodalas tiek pieprasïts jauns
asins paraugs un pacienta asins karte."
4. tabula. Dubultreakcijas rezultãtu interpretãcija.
Tiešã reakcija Apgrieztã reakcija
Asins
grupa
Anti-A
reagents
Anti-B
reagents
0 standart-
eritrocïti
A standart-
eritrocïti
B standart-
eritrocïti
0 grupa
- - -
+ +
A1 grupa +
- - -
+
A2 grupa +
- - -
+
A2 grupa ar
ekstraag-
lutinïnu anti-
Al
+
- -
+ +
B grupa
-
+
-
+
-
A1B grupa + +
- - -
A2B grupa + +
- - -
A2B grupa ar
ekstraag-
lutinïnu anti-
A1
+ +
-
+
-
84
85
ASI NI S UN ASI NS AI Z VI ET OT ÃJ I ø KIRURGIJA
RH ASINS GRUPU SISTËMA
Rh asins grupãm ir liela klïniska nozïme, jo daudzi Rh negatïvi
indivïdi spëj izstrãdãt anti-Rh antivielas pëc vienas Rh pozitïvas
asins devas ievadïšanas.
Rh negatïva cilvëka asinsritë Rh pozitïvi eritrocïti var ieklüt
transfüzijas vai transpiacentãrã celã; antieritrocitãro antivielu
veidošanãs var izraisït transfüziju reakcijas vai jaundzimušo
hemolïtisko slimïbu.
Rh sistëmas pirmo antigënu atklãja 1939.gadã Levine un
Stetson. Šobrïd zinãmi 45 antigëni, tie ir klïniski nozïmïgi, un pat
mazas šo antigënu devas ir imunogënas.
5. tabula. Svarigãkie Rh sistëmas antigëni un antivielas.
Antigëni Antivielas
D anti-D
C anti-C
c anti-c
E anti-E
e anti-e
Rh sistêmas genêtika
Jaunãko Rh sistëmas genëtisko modeli ir piedãvãjis Tippett.
Pëc vina teorijas divi strukturãli saistïti gënu lokusi (hromosomas
lokuss - hromosomas iecirknis, kuru aiznem gëns un kuram
mijiedarbïbã ar pãrëjo hromosomas struktüru ir noteikta genëtiska
funkcija) D un CcEe ir pamats Rh antigënu produkcijai.
Astonus vienkãršãkos Rh fenotipus nosaka 1. hromosomas
divas alëles pirmajã lokusã (D un ne-D) un cetras alëles otrajã
lokusã (ce, Ce, cE, CE).
6. tabula. Rh sistëmas asins grupu teorëtisks modelis.
1. lokuss 2.lokuss Cenu komplekss ïss simbols
D ce Dce Ro
D Ce DCe
Ri
D cE DcE
R2
D CE DCE
Rz
ne-D ce dce r
ne-D Ce dCe
r
'
ne-D cE dcE r"
ne-D CE dCE
ry
Rh sistëmas antigëni ir eritrocïtu transmembranas proteïni un
nav atrodami citãs organisma šünãs un škidrumos.
Rh sistêmas antigêni
Ikdienas darbã Rh piederïbu nosaka pëc D antigena esamïbas,
testëjot eritrocïtus ar anti-D reagentiem. Ja personai eritrocïtos ir D
antigëns, tã uzskatãma par Rh(D) - pozitïvu, ja tã iztrükst - par
Rh(D)-negatïvu. 85% cilvëku ir Rh(D)-po-zitïvi, 15% ir Rh(D)-
negatïvi.
Lietojot eritrocïtu testëšanai 5 Rh antiserumus (anti-D, anti-C,
anti-c, anti-E, anti-e), ir nosakãms Rh fenotips. Pamatojoties uz
fenotipu un gënu frekvenci populãcijã, iespëjams noteikt iespëjamo
genotipu.
Piemëram: Eritrocïtiem noteiktais fenotips ir: D
+
, C
+
, E~, c~, e
+
.
Pamatojoties uz šo fenotipu un gënu frekvenci populãcijã,
visiespëjamãkais genotips ir R^
1
.
Katram antigënam atkarïbã no fenotipa ir noteikts vietu skaits
uz eritrocïta.
Piemëram:
Fenotips D antigena vietu skaits uz Er
CDe/Cde 14 500-19 500
CDe/cEE 23 000-31 000
Dw 110-520
Aptuveni 1% baltãs rases indivïdu uz eritrocïtiem ir maz D
antigena ekspresijas vietu. Šãdu vãju D antigena paveidu apzïmë ar
Dw (weak). Šim antigënam ir visi epitopi, tãdël indivïdu ar Dw
uzskata par Rh(D)-pozitïvu, un vinš nevar sen-sibilizëties ar citu
eritrocïtu D antigënu.
D antigëns nav viendabïgs, bet sastãv no 9 epitopiem (pëc
Tippett). Dažu cilvëku D antigënam iztrükst viens vai vairãki epitopi,
tãdël šãdi cilvëki var veidot antivielas pret iztrükstošajiem antigena
epitopiem. Rh(D)-pozitïvu eritrocïtu transfüzijas gadïjumã.
ïpaši svarïgi šai zinã ir tã dëvëtie DVI kategorijas indivïdi, jo
viniem trükst liela dala D antigena epitopu - uz eritrocïtiem atrodas
tikai 3 no tiem. Kã donori šãdi indivïdi traktëjami kã Rh(D)-pozitïvi,
kã pacienti - Rh(D)-negatïvi.
Rh sistêmas antigênu testêšana.
Rh piederïbu drïkst noteikt laboratorijas ãrsts vai ãrsts
transfuziologs, kuram ir sertifikãts imünhematologijã.
Pacientiem D antigënu nosaka ar 2 dažãdu klonu mo-
noklonãliem reagentiem, paralëli lietojot monoklonãlo reagentu
negatïvo kontroli. Nepieciešamïbas gadïjumã nosaka arï Rh
fenotipu.
ANTIERITROCITÃRÃS ALOANTIVIELAS
Ja organisms sastopas ar svešu eritrocitãru antigënu, sãkas
imüna atbildes reakcija, kas var izsaukt antivielas producëjošu šünu
veidošanos un imünglobulïnu sintëzi, kuri spëj specifiski saistïties ar
atbilstošo eritrocitãro antigënu. Primãrãs imunizãcijas atbildes
procesã veidojas atminas šünas un sãkas IgM gammaglobulïnu
sintëze. Atkãrtotas ievadïšanas gadïjumã atminas šünu darbïbas
rezultãtã notiek sekundãrãs imünãs atbildes laika krasa
samazinãšanãs, strauja IgG gammaglobulïnu sintëze ar krasu titra
pieaugumu. Humorã-la tipa imüno atbildi nodrošina antivielu
(imünglobulïnu) sintëze, bet tãs raksturu nosaka imünglobulïna
klase (IgG, IgM, IgA), kã arï apakšklase (IgGI, lgG2, lgG3, lgG4).
Antieritrocitãrãs antivielas var rasties pret jebkuras eritro-
citãrãs sistëmas antigëniem transfüzijas vai transpiacentãrã celã.
7.tabula. Nozimigãkãs asinsgrupu sistëmas un tãm atbilstošãs gënu
alëles.
Sistëma Svarïgãkãs alëles
AB0 A B H
MNSs MNSs
Pp P1 P2 p p"<
Rhesus DCcEe
Lutheran Lu
a
Lu
b
Levvis Le
a
Le
b
Duffy Fya Fy
b
I
Kidd Jk
a
Jk
b
Kell Kk
Antivielu klïnisko nozïmïbu nosaka to spëja:
1) reagët 37°C temperatürã,
2) aktivët komplementu,
3) samazinãt pãrlieto eritrocïtu dzïves ilgumu,
4) izraisït hemolïtisku transfüziju reakciju,
5) škërsot placentu,
85
86
KIRURGIJA ø ASI NI S UN ASI NS AI Z V I ET OT ÃJ I
6) izraisït jaundzimušo hemolïtisko slimïbu Nozïme ir arï antivielas
frekvencei populãcijã. Antivielas, kas reagë tikai temperatürã, kura
zemãka par 37°C, uzskata par klïniski nenozïmïgãm.
Katra pacienta asins serums neatkarïgi no Rh piederïbas
jãtestë uz nepilno antieritrocitãro IgG klases antivielu esamïbu,
izmantojot indirekto antiglobulïnu testu un ïpašus skrï-
ningeritrocïtus. Pozitïva skrïninga gadïjumã jãizdara antivielu
identifikãcija jeb antivielu specifitãtes noteikšana (specifitãte -
antivielas unikãla uzbüve, kas ierobežo tãs mijiedarbïbu tikai ar
atbilstošas uzbüves antigënu) ar ïpaša eritrocïtu panela palïdzïbu.
Ja cilvëkam ar antieritrocitãrãm antivielãm ir nepieciešams pãrliet
eritrocïtu masu, tã jãizvëlas, ievërojot antivielu specifitãti, t.i.,
jãpãrlej eritrocïti bez korespondëjošã antigëna.
Piemëram: 0 grupas pacientam ar fenotipu CCDee atklãtas anti-c
antivielas. Transfüzijai izvëlas 0 grupas eritrocïtu masu ar fenotipu
CCDEe, vai CCDee, jo tã nesatur c antigënu.
ANTIERITROCITÃRÃS AUTOANTIVIELAS
Jãatceras, ka pozitïvs antivielu skrïnings var büt arï pacientiem
ar autoimünu hemolïtisku anëmiju. Ir cetri galvenie autoimüno
hemolïtisko anëmiju veidi:
1. Siltuma autoantivielu izraisîta hemolîtSska
anêmija (SAIHA) no visãm iegütãm autoimünãm anëmijãm
sastopama visbiežãk - 70-80% gadïjumu. To izsauc IgG kla
ses dažãdu specifitãšu antieritrocitãras antivielas. 50% gadï
jumu antivielas vërstas pret Rh sistëmas antigëniem.
2. Aukstuma hemaglutinînu sindroms (AHS), ko izsauc IgM
klases autoantivielas, kas visbiežãk vërstas pret eritrocitãro I
antigënu. Sastop pacientiem ar limfomu, hronisku limfoleikozi, kã
arï sekundãri pëc dažãdãm vïrusu infekcijãm.
3. ParoksismãIã aukstuma hemoglobinûrija, ko izsauc IgG
klases bifãziski hemolizïni, kuru specifitãte biežãk ir anti-P.
Sastopama reti - pëc vïrusu saslimšanãm, bërnu infekcijãm.
4. Medikamentu izsaukta imûna hemolîtiska
anêmija, ko rada vesela rinda dažãdu medikamentu, pie
mëram, sulfanilamïdi, penicilïns, streptomicïns, eritromicïns,
metildopa, ibuprofëns, hinïns un citi.
Visu augstãk minëto autoimüno hemolïtisko anëmiju gadïjumã
novëro pozitïvu direkto Kumbsa testu, dažreiz arï pozitïvu indirekto
Kumbsa testu (atkarïbã no producëto autoantivielu daudzuma).
Daudzos gadïjumos jãveic antivielu identifikãcija un Elvi transfüzijas
gadïjumã - eritrocïtu masas individuãla piemeklëšana. Eritrocïtu
masas pãrliešana šiem pacientiem pielaujama tikai vitãlu indikãciju
gadïjumã.
SADERÏGU ASINS KOMPONENTU IZVËLE
Izvëloties eritrocïtu masu, plazmu vai trombocïtu masu
pãrliešanai, jãnem vërã pacienta imünhematologiskãs testëšanas
rezultãti: ABO grupa, Rh piederïba, antieritrocitãro antivielu
skrïnings.
8. tabula. Eritrocitu masas (EM) izvelë.
Recipienta grupa Antivielas Transfüzijai Transfüzijai
ABO sistëmã serumã izmantojama izmantojama
identiskas grupas citas grupas,
EM saderïga EM
A anti-B A 0
B anti-A B 0
0 anti-A+B 0
-
AB
-
AB (A)B,0 I
N e s a d e r ï g a e r i t r o c ï t u masa ir:
1) A, B, AB grupas EM pãrliešana 0 grupas pacientam
2) A vai AB grupas EM pãrliešana B grupas pacientam
3) B vai AB grupas EM pãrliešana A grupas pacientam
9. tabula. Plazmas izvële.
Recipienta grupa Antivielas Transfüzijai Transfüzijai
ABO sistëmã serumã izmantojama izmantojama
identiskas grupas citas grupas,
plazma saderïga plazma
A anti-B A AB
B anti-A B AB
0 anti-A+B 0 A, B un AB
AB
-
AB
-
T r o m b o c ï t u m a s a s i z v ë l e . Izvelas tikai identisku
ABO un Rh sistëmãs.
SADERÏBAS PÃRBAUDES
Ottenberg 1908. gadã bija pirmais, kas transfüziju praksë
izmantoja Landšteinera pëtïjumus par asins grupãm. Pirms asins
pãrliešanas vinš pãrbaudïja, vai recipienta serums neizsauc donora
eritrocïtu hemolïzi vai aglutinãciju istabas temperatürã (atklãj
nesaderïbu ABO sistëmã). Cetrdesmito gadu vidü, kad tika
izstrãdãti albumïna un antiglobulïna testi antivielu atklãšanai, radãs
doma par saderïbas pãrbaudëm, kas atklãj nesaderïbu Rh un citãs
sistëmãs.
Müsdienãs pirms katras eritrocïtu masas pãrliešanas obligãti
jãizdara potenciãlã recipienta asins imünhematologiskã testëšana
(ABO, D, antivielu skrïnings) un jãveic individuãlãs saderïbas
pãrbaudes. Saderïbas pãrbaudëm izmanto recipienta serumu un
pãrliešanai domãtã donora eritrocïtus. Saderïbas testus veic
laboratorijas apstãklos. Tos drïkst izdarït speciãli apmãcïts
laboratorijas ãrsts vai transfuziologs. Saderïbas testu mërkis ir
nepielaut nesaderïgu eritrocïtu pãrliešanu un pãrlieto eritrocïtu
hemolïzi.
Šim nolükam izdara pacienta seruma saderïbas testus ABO
sistëmã, kã arï visãs citãs klïniski svarïgãs sistëmãs, izmantojot
indirekto antiglobulïna (Kumbsa) testu.
Izraksts no Valsts Asinsdonoru centra 1999. gada Asins un
asins komponentu pãrliešanas instrukcijas (punkts 4.2. Individuãlãs
saderïbas pãrbaudes laboratorijã, 9.-10 Ipp.):
"Ja nepieciešama eritrocïtu masas transfüzija, slimnieka asins
stobrinš saderïbas testu veikšanai jãnosüta uz laboratoriju.
Medicïnas mãsa individuãlãs saderïbas pãrbaudëm nem 10 ml
pacienta asinu tïrã, sausã stobrinã. Stobrina markëjumã jãbüt
norãdïtam slimnieka vãrdam, uzvãrdam, slimïbas vëstures
numuram, asins grupai, asins nemšanas datumam. Stobrinu süta
uz laboratoriju kopã ar pacienta asins karti, kurã aizpildïta C dala:
* recipienta vãrds, uzvãrds,
* personas kods,
* dzimums,
* slimnïca, nodala,
* klïniskã diagnoze,
* recipienta asins grupa, Rh piederïba, antivielu skrïninga
rezultãti - atzïmë laboratorijas atbildi no pacienta asins kartes B
dalas,
* vajadzïgã asins komponenta veids un daudzums,
* medicïnas mãsas uzvãrds, paraksts, ar kuru medicïnas
mãsa apstiprina, ka asinis panemtas konkrëtajam pacientam,
* datums/'
86
87
ASI NI S UN ASI NS AI Z VI ET OT ÃJI ø KIRURGIJA
UZMANÎBU!
la nepieciešama steidzama Elvi transfüzija, bet pirms tãs
laboratorijas apstãklos nav izdarïta potenciãlã recipienta asinu
imünhematologiska izmeklëšana (asins grupas noteikšana ABO un
Rh sistëmã, antivielu skrïnings), uz laboratoriju jãnosüta divi
atbilstoši markêti stobrini, katrs ar 10 ml asinu, kã arï pacienta
asins karte ar aizpildïtu A un C dalu (C dalã labais augšëjais logs,
kurã jãpãrraksta laboratorijas atbilde, paliek neaizpildïts).
ja pacientam nepieciešamas atkãrtotas EM transfüzijas, uz
laboratoriju süta pacienta asins stobrinu ar pacienta asins karti,
pievienojot pacienta asins kartes pielikuma C un D dalu (C dalu
aizpilda nodalã, D dalu aizpilda laboratorijã).
Laboratorijã individuãlãs saderïbas testus drïkst veikt
sertificëts laboratorijas speciãlists, ãrsts laborants vai ãrsts
transfuziologs, atseviškos gadïjumos (piemëram, nakts apstãklos) -
laborants, kuram ir sertifikãts (vai izzina) imünhe-matologijã. ja
saderïbas testus izdara laborants, saderïbas testa rezultãtu
pãrbauda un ar parakstu apstiprina transfuziolo-gijas kursu beidzis
jebkuras specialitãtes ãrsts, kurš pãrlies EM konkrëtajam
pacientam. S a d e r ï b a s t e s t s l a b o r a t o r i j ã
i e t v e r :
1) pacienta asins kartes A un B dalas informãcijas un re
zultãtu salïdzinãšanu ar laboratorijã esošo informãciju,
2) recipienta asins grupas ABO un Rh sistëmã noteikšanu un
salïdzinãšanu ar iepriekšëjiem rezultãtiem,
3) donora asins grupas ABO un Rh sistëmã noteikšanu un
salïdzinãšanu ar uzrãdïto grupu uz plastiskã maisa,
4) individuãlãs saderïbas pãrbaudi ABO sistëmã:
a) uz plaknes,
b) izmantojot stobrinu metodi vienlaicigai
saderïbas pãrbaudei ABO, Rh un citãs sistëmãs ar indirektã
Kumbsa testa (IKT)1.etapu;
5) individuãlãs saderïbas pãrbaudi Rh un citãs klïniski
svarïgãs antigënu sistëmãs ar IKT, izmantojot:
a) gelkaršu metodi,
b) stobrinu metodi vienlaicïgai saderïbas
pãrbaudei ABO, Rh un citãs sistëmãs ar IKT 2. etapu.
Laboratorijã tiek aizpildïta pacienta asins kartes D dala,
obligãts ãrsta paraksts.
Saderïbas testu veikusï persona atbilstošajam eritrocïtu masas
maisam uzlïmë etiketi, kurã norãdïts: Šï e r i t r o c ï t u masa ir
s a d e r ï g a ar:
Pacienta vãrds, uzvãrds:
Pacienta slimïbas vëst. Nr.:
Pacienta grupa ABO sistëmã:
Pacienta grupa Rh sistëmã:
Individuãlãs saderïbas testa veikšanas datums:
Lûdzu atdot atpakaI asins pãrliešanas
kabinetam, ja dotã eritrocîtu masa netiek
lietota.
Persona, kura laboratorijã (asins kabinetã) sanem asinis, lai
nogãdãtu tãs nodalã, parakstãs speciãlã žurnãlã.
Ãrsts, sanemot laboratorijas apstãklos individuãli piemeklëtas
asinis:
1) pãrliecinãs par to derïgumu, ABO un Rh sistëmas asins
grupas atbilstïbu slimniekam. Asins komponenta plastiskais maiss
jãnovërtë vizuãli, jãpãrbauda hermëtiskums un etikete (sk.
iepriekš);
2) nosaka recipienta asins grupu ABO sistëmã un salïdzina ar
ierakstu slimïbas vësturë. Asinis recipienta asins grupas kontrolei
iegüst no pirksta;
3) nosaka donora asins grupu ABO sistëmã un salïdzina ar
uzrãdïto grupu uz plastiskã maisa. Donora eritrocïtus ABO asins
grupas kontrolei iegüst no uzpildïtas sistëmas."
la donora un recipienta asins grupas ir saderïgas, eritrocïtu
masas pãrliešanu sãk ar biologiskãs pãrbaudes izdarïšanu.
Izraksts no Valsts Asinsdonoru centra 1999. gada Asins un
asins komponentu pãrliešanas instrukcijas (5. punkts, Biologiskã
pãrbaude, 10.-11. Ipp.):
„Ar strüklu pãrlej 10-15 ml eritrocïtu masas (asinu, plazmas) un
3 minütes vëro slimnieka stãvokli, la nepaãtrinãs pulss un elpošana,
nav apgrütinãta elpošana, neparãdãs sejas hiperëmija utt., pãrlej
vël 10-15 ml asinu. Šãdu procedüru atkãrto vël 3 reizes, ja
slimniekam pëc trïskãrtëjas pãrbaudes nav nevëlamas reakcijas,
drïkst turpinãt transfüziju.
Reakcijas gadïjumã slimnieks klüst nemierïgs, sãk südzëties
par drudzi, žnaudzošu sajütu krütïs, sãpëm jostas vietã, galvã,
vëderã. Var pazeminãties arteriãlais spiediens, paãtri-nãties pulss
un elpošanas biežums, cilvëks var nobãlët, vërojama sejas cianoze.
Pëc jebkura šï simptoma parãdïšanãs transfüzija jãpãrtrauc,
aizspiežot sistëmu. Lai nepazaudëtu vënu, nekãdã gadïjumã no
vënas nedrïkst iznemt adatu. Pãrliešanas sistëma jãatvieno no
adatas, kas ir vënã, un jãpievieno cita sistëma ar sãlu škïdumu.
Pãrlejot asinis narkozë iemidzinãtam slimniekam, par reakciju
liecina nemotivëta pulsa paãtrinãšanãs vai arteriãlã spiediena
samazinãšanãs. Šajã gadïjumã pãrliešana nekavëjoties jãpãrtrauc.
Kirurgam jãnosaka hemodinamikas traucëjumu iemesli: ja nekas,
iznemot hemotransfüziju, tos nevarëja izraisït, transfüzijas lïdzeklis
jãatvieno. Par turpmãko transfüzijas terapiju lemj anesteziologs
kopã ar operëjošo kirurgu."
1äievëro, ka:
• Ãrstam, kurš pãrlej asinis vai komponentus, slimïbas vës
turë obligãti jãieraksta:
1) indikãcijas transfüzijai,
2) katra plastiskã maisa etiketes dati: donora Nr., asinsgrupa
ABO un Rh sistëmã, plastiskã maisa Nr., asins sagatavošanas
datums, derïgums,
3) slimnieka asinsgrupas pãrbaudes rezultãts,
4) donora asinsgrupas pãrbaudes rezultãts,
5) ja saderïbas pãrbaudes izdara pie slimnieka gultas, šo
pãrbaužu rezultãti,
6) biologiskãs pãrbaudes rezultãts.
• Aizliegts vienu eritrocïtu masas (asins, plazmas) devu pãrliet
vairãkiem slimniekiem.
• Pëc pãrliešanas plastiskais maiss ar transfüzijas lïdzekla atlikumu
jãuzglabã ledusskapï 2 diennaktis.
• Recipientam pëc pãrliešanas 2 stundas jãievëro gultas režïms
ãrstëjošã ãrsta vai dežürãrsta uzraudzïbã.
• 3 stundu laikã katru stundu slimniekam mëra temperatüru un
arteriãlo spiedienu, šos rãdïtãjus ieraksta slimïbas vësturë.
• Atzïmë pirmãs urïna porcijas laiku, kontrolë urïna daudzumu un
krãsu, ja izdalãs brüns urïns, tas liecina par akütu hemolïzi.
• Nãkamajã dienã pëc transfüzijas obligãti veic urïna un asins
klïniskãs analïzes.
Neatliekamãs situãcijãs ãrstëjošais ãrsts personïgi lemj par:
* EM transfüziju, ar kuru saderïbas testi veikti pëc saïsinãtas
programmas (noteikta asins grupa ABO un Rh sistëmã, veikts
saderïbas tests tikai ABO sistëmã).
* 0 grupas, Rh negatïvas, Kell negatïvas EM transfüziju (nav
noteikta pacienta asins grupa un nav izdarïti saderïbas testi).
Sãdu izvëli ãrsts apliecina ar savu parakstu asins pieprasïjuma
veidlapã. Laboratorijã šãdas transfüzijas laikã tiek izdarïti saderïbas
testi pëc pilnas programmas.
* Nesaderïbas atklãšanas gadïjumã laboratorijas speciã
lists zino par konkrëto transfüziju atbildïgajam ãrstam, kurš
lemj par transfüzijas turpinãšanu vai pãrtraukšanu.
87
88
KIRURGIJA ø ASI NI S UN ASI NS AI Z VI ET OT ÃJ I
TRANSFUZIJU REAKCIJAS
Jebkurai asins komponenta transfüzijai bez sagaidãmã
terapeitiskã efekta ir arï negatïvã puse - transfüziju reakcijas
iespëjas. Izvëloties šo terapijas veidu, vienmër jãnovërtë arï
transfüzijas iespëjamã riska pakãpe.
10. tabula. Transfüziju reakciju iedalijums
Nozïmïgãko imunologisko transfüziju reakciju apraksts:
1. Intravaskulãra hemolîtiska reakcija.
Tã ir vissmagãkã reakcija, kas rodas, pãrlejot ABO sistëmã
nesaderïgus eritrocïtus, notiek tieši asinsvados ar tai raksturïgu
akütu, dramatisku gaitu, kuru nosaka pacienta plazmas anti-A
un/vai anti-B aglutinïni. Anti-A un anti-B aglutinï-ni pieder IgM un
IgG imünglobulïnu klasëm. Šïs antivielas spëj aktivët komplementu
no Cl lïdz C9 stadijai, kas izsauc eritrocïtu membrãnas bojãjumus
un hemolïzi.
Intravaskulãra hemolïze var iestãties arï pacientiem, kuru
plazmã ir anti-KelI, anti-Jk
a
, anti-Pl antivielas, jo arï šïs antivielas
spëj aktivët komplementu.
Reakcijas smagums atkarïgs no aglutinïnu lïmena, pacienta
vecuma, diagnozes, medikamentu fona. Klïniskie simptomi var
parãdïties gan pëc dažu ml, gan pëc visas devas pãrliešanas.
Novëro drebulus, drudzi, dedzinošu sajütu infüzijas vietã,
znaudzošu sajütu krütïs, sãpes locïtavãs, krustos, hipotensiju. Var
iestãties DIC, anürija, šoks, kas var izraisït pacienta nãvi.
Pacientiem ar hipoglobulinëmiju vai agammaglobulinëmiju, kã arï
zïdainiem un gados veciem cilvëkiem novëro vieglãku reakciju -
ekstravaskulãru hemolïzi aknãs. Šïs reakcijas iespëjams novërst,
ievërojot precïzu pacienta identifikãciju, asins paraugu markëšanu,
imünhematologisku testëšanu un veicot saderïbas testus
laboratorijas apstãklos.
2. Ekstravaskulãra hemolîtiska reakcija.
Vieglãk noritoša transfüziju reakcija, ko novëro vairãkas
stundas, dienas vai pat nedëlas pëc transfüzijas. Šo reakciju
pamatã visbiežãk ir iepriekšëja recipienta sensibilizãcija (grüt-
niecïba, transfüzijas) un IgG klases antieritrocitãru antivielu
esamïba recipienta plazmã. Pãrlejot EM, kura satur antigënu pret
konkrëto antivielu specifitãti, iespëjama ekstravaskulãra reakcija. Tã
nenotiek asinsvados, bet gan liesã un/vai aknãs ar makrofãgu
palïdzïbu. Transfüzijas laikã uz pãrlietajiem eritrocïtiem fiksëjas
pacienta antivielas; ja notikusi dalëja komple-menta aktivãcija, - tad
arï C3 molekulas.
Sãda molekulu piesaiste pie eritrocïtiem ir signãls RES
makrofãgiem, kuriem ir speciãli receptori IgG molekulu Fc
fragmentu un/vai C3 molekulu saistïšanai, un kuru aktivitãte noris
kã fagocitoze vai eritrocïtu membrãnas fragmentãcija. Eritrocïtu
destrukcija notiek liesã (ja uz eritrocïtiem ir IgG molekulas) vai
aknãs (ja uz eritrocïtiem ir C3 un IgG molekulas). Plazmã parãdãs
brïvais hemoglobïns, novëro hemoglo-binüriju, hiperbilirubinëmiju
un anëmiju. Pacientam novëro
drebulus, sãpes muskulos. Reakcija sãkas 2-3 stundas pëc transfüzijas
vai pëc dažãm dienãm. Šãda tipa reakcijas novëro, piemëram, pie Rh
sistëmã nesaderïgas eritrocïtu masas pãrliešanas, gadïjumã, ja pacientam
jau ir antivielas. Jo antivielu titrs augstãks, jo reakcija iestãjas ãtrãk.
Laboratoriski DAT (direktais vai tiešais anti-globulïna
tests) ir negatïvs tülït pëc transfüzijas, pozitïvs 3-7 dienas
pëc transfüzijas. IAT (indirek-tais vai netiešais antiglobulïna
tests) ir negatïvs tülït pëc transfüzijas, pozitïvs 1-2 nedëlas
pëc transfüzijas.
Reizëm novëro pavisam vëlïnas ekstravas-kulãras
transfüziju reakcijas, kuru iemesls ir Rh, Kidd, Duffy, Kell,
MNSs sistëmu antivielas. Reakciju novëro 3-4 nedëlas pëc
transfüzijas, kad antivielu titrs ir pietiekami augsts. Bieži
acïmredzamus simptomus nenovëro, tomër var büt drebuli,
hipotensija un anëmija.
Sïs reakcijas iespëjams novërst, izdarot recipienta
seruma antieritrocitãro antivielu skrï-ningu, nosakot antivielu
specifitãti un izvëloties transfüzijai eritrocïtu masu bez
korespondëjošã antigëna.
Pie pirmreizëjas nesaderïgu eritrocïtu masas
pãrliešanas Rh sistëmã, kad pacienta plazmã pirms
transfüzijas nav bijušas anti-D antivielas, transfüziju reakcija,
hemolïze var parãdïties aptuveni 28. dienã (antivielu titrs
pieaug lëni, tomër antivielu produkciju stimulëjušie donora
eritrocïti vël var atrasties asinsritë un saistïties ar korespondëjošo
antivielu). No šãda veida reakcijãm nav iespëjams izvairïties.
3. Febrilas transfûziju reakcijas.
I e m e s l s : anti-HLA antivielas. Frekvence 1:200.
S i m p t o m i : t°paaugstinãšanãs vairãk kã par 1°C trans
füzijas laikã vai 8 stundu laikã pëc tãs.
N o v ë r š a n a : Le skaita samazinãšana asins komponentã,
lietojot speciãlus filtrus.
Nepieciešams izslëgt citus iemeslus - bakteriãlu konta-minãciju,
akütu hemolïtisku reakciju.
4. Alergiskas transfûziju reakcijas.
I e m e s l s : visbiežãk dažãdi proteïni donora plazmã. Sas
top 1-3% no visãm transfüzijãm.
S i mp t o m i : urtikãrija, eritëma un nieze. N o v ë r š a n a :
antihistamïna preparãtu terapija. Nepieciešams pirmstransfüzijas
antihistamïna preparãtu fons, pãrliešanai jãizmanto atmazgãti eritrocïti.
Pacientiem ar IgA deficïtu, kuriem ir anti-lgA antivielas, kã arï
antivielas Rg (Rogers) un Ch (Chido) sistëmãs, novëro anafilaktisku
reakciju, pãrlejot asins komponentus. Šãdu reakciju biežums 1:20000-
1:50000.
5. Pectransfuzijas purpura.
I e m e s l s : antivielas pret trombocïtu antigëniem. Biežãk sensibilizëtãm
sievietëm 60-70 gadu vecumã. S i m p t o m i : trombocitopënija,
gastrointestinãlas un uro-genitãlas asinošanas, smagãkos gadïjumos
intrakraniãli asins izplüdumi.
Nedrïkst pãrliet trombocïtu masu, i/v jãievada imünglo-bulïns un
kortikosteroïdi.
6. Ar transfûziju saistîta reakcija «Transplantãts
pret saimnieku».
I e m e s l s : dzïvotspëjïgi donora T limfocïti, kas iedarbojas uz recipienta
kaula smadzenu stumbra šünãm. S i m p t o m i : t°paaugstinãšanãs,
drebuli, anoreksija, vemšana, caureja, pancitopënija, granulocitopënija.
Norise - aküta, iznãkums - 100 % letãls.
Nepieciešama eritrocïtu masas apstarošana ar gamma stariem, ja
transfüzija nepieciešama neiznësãtam jaundzimušajam vai recipientam ar
imündeficïtu.
i A k û t a s N o v ê l o t a s
Imunologiskas Neimunologiskas Imunologiskas Neimunologiskas
Hemolïtiskas Bakteriãla inficëšana Hemolïtiskas Hemosideroze
Febrilas Cirkulãcijas pãrslodze "Transplantãts pret
saimnieku"
Transmisïvãs
slimïbas |
Alergiskas Fizikãli kïmiska
hemolïze
Pectransfuzijas
purpura
Ar transfüziju
saistïts aküts
plaušu bojãjums
(t.s.TRALI)
89
ASI NI S UN ASI NS AI Z VI ET OT ÃJI ø KIRURGIJA
JAUNDZIMUŠO HEMOLÏTISKÃ SLIMÏBA (jHS)
JHS rodas hemolïtiskas anëmijas rezultãtã, kad notiek augla
eritrocïtu destrukcija mãtes IgG antivielu dël, kas ir vërstas pret
augla eritrocïtu antigëniem, kurus tas ieguvis no tëva.
Pirmo reizi )HS aprakstïja Luis Burgeons 1906. gadã.
Diamond un lïdzstrãdnieki 1932. gadã šo saslimšanu nosauca par
augla eritroblastozi.
JHS pamatã var büt :
• nesaderïba ABO sistëmã,
• nesaderïba pëc Rh sistëmas antigëniem (galvenokãrt D),
• nesaderïba pëc citu sistëmu antigëniem.
Faktori, kas iespaido JHS:
• mãtes imünãs sistëmas spëja atbildët uz svešu
eritrocitãru antigënu,
• antigëna tips un antigenitãte,
• transplacentãrãs asinošanas stiprums,
• akušieriskã un transfuziologiskã anamnëze,
• placentas bojãjumi (vïrusi, nefropãtija, placentas
novecošanãs),
• mãtes seruma un augla eritrocïtu saderïba ABO
sistëmã.
Jau 9. embrionãlãs attïstïbas nedëlã augla hemopoëze
pãrslëdzas uz kaulu smadzenëm, un augla eritrocïti jau var izsaukt
imünu atbildi. Savukãrt transplacentãrãs hemorãgijas var sãkties
jau 2.-7. grütniecïbas nedëlã, un 9. nedëlã augla eritrocïti var noklüt
mãtes organismã.
P a t o g e n ë z e : Tã ir gandrïz vienãda visu nesaderïbu
gadïjumã, tomër vieglãk to izskaidrot ar Rh negatïvas mãtes
piemëru, kura grütniecïbas laikã imunizëjas ar Rh pozitïviem augla
eritrocïtiem.
Visbiežãk sievietes sensibilizãcija sãkas pirmo dzemdïbu laikã,
kad notiek placentas asinsvadu un piegulošo audu rup-türa. Pirms
asinsvadi saraujas, liels daudzums augla eritrocïtu nonãk mãtes
asinsritë. Nãkošajã grütniecïbã, ja bërns atkal ir Rh pozitïvs, jau
imunizëtãs sievietes organismã sekundãra antigëna stimula
rezultãtã sãk strauji sintezëties IgG klases anti-Rh(D) antivielas. Šïs
antivielas ir spëjïgas škërsot placentas barjeru, ieklüt augla
asinsritë un fiksëties uz eritrocïtiem. Šie augla eritrocïti tiek
destruëti RES, novëro hemolïtis-ku anëmiju un nekonjugëtã
bilirubïna lïmena pieaugumu. Anëmija var büt dažãda smaguma,
kas atkarïgs no destruë-to augla eritrocïtu skaita un kaulu
smadzenu spëjas to kompensët. Novëro kompensatoru
eritropoëzes pastiprinãšanos, hepatosplenomegãliju, generalizëtu
tüsku (Hydrops fetalis) un smagãkos gadïjumos augla nãvi.
Nekonjugëtais bilirubïns tiek konjugëts mãtes aknãs.
Pëc dzemdïbãm jaundzimušajam rodas divas problëmas:
1) eritrocïtu hemolïze, kas turpinãs, jo mãtes antivielas, kas ir
bërna plazmã, turpina saistïties ar bërna eritrocïtiem;
2) jaundzimušã aknu ierobežotã spëja konjugët biliru-bïnu
noved pie tã lïmena palielinãšanãs bërna organismã. Parãdãs
dzeltë. Nekonjugëtajam bilirubïnam ir tieksme saistïties ar lipïdiem,
kuri atrodas arï smadzenu kodolos, iestãjas neatgriezenisks
smadzenu bojãjums (kodolikteruss).
Visbiežãk JHS pamatã ir anti-D, anti-c, anti-KelI, kã arï citas
klïniski svarïgas antivielas.
L a b o r a t o r i s k ã i z m e k l ë š a n a . Lai savlaicïgi
varëtu spriest par JHS iespëju, nepieciešama grütnieces imün-
hematologiska izmeklëšana. Pirmã apmeklëjuma laikã jãprecizë
ABO, D piederïba, jãizdara antieritrocitãro antivielu skrïnings gan
Rh-negatïvãm, gan Rh pozitïvãm grütniecëm. Ja atklãj antivielas,
obligãti jãnosaka to specifitãte un titrs, lai novërtëtu risku. Jãnosaka
sievietes eritrocïtu fenotips. Antieritrocitãro antivielu atklãšanas
gadïjumã antivielu titru nosaka lïdz 28. grütniecïbas nedëlai 1x
mënesï, pëc tam - 2x mënesï. Ja antivielas pirmã apmeklëjuma
laikã nekonstatë, nãkošo antivielu skrïningu izdara 28. grütniecïbas
nedëlã. Ne-
atrodot Rh negatïvai grütniecei antivielas, vinai izdara ante-natãlu
profilaksi ar anti-Rh(D) imünglobulïnu. Pëdëjã izmeklëšanas reize -
34. - 36. grütniecïbas nedëlã.
Ir iespëjama arï augla eritrocïtu iztriepe un ABO, Rh(D)
pazïmes noteikšana, DAT, kã arï bilirubïna optiskã blïvuma
noteikšana un citi testi, kurus parasti veic 18. - 20. grütniecïbas
nedëlã.
T e r a p i j a . Ja JHS pamatã ir D antigëna nesaderïba,
nemot vërã nekonjugëtã bilirubïna pieaugumu, anëmiju, DAT, lemj
par asinu apmainas transfüziju, kuras mërkis ir samazinãt anëmiju,
hiperbilirubinëmiju, hemolïzi, izvadït mãtes antivielas un nomãkt
eritropoëzi.
Pãrliešanai domãto eritrocïtu masu saderina ar mãtes serumu.
Izvëlas 0 grupas (retãk - bërna grupas) Rh negatïvus eritrocïtus un
AB grupas plazmu. Eritrocïtu masai jãbüt ne vecãkai par 5 dienãm,
CMV negatïvai.
Ja JHS pamatã ir citas antivielas, piemëram, anti-c, apmainai
izvëlas eritrocïtu masu, kura nesatur antigënu c, piemëram EM ar
fenotipu CCDee.
P r o f i l a k s e :
1) antenatãla (sk.iepriekš),
2) postnatãla.
Specifiska profilakse ar anti-Rh(D) imünglobulïnu, kas augstã
koncentrãcijã satur anti-D IgG antivielas. Preparãts inhibë D
antigëna atpazïšanu primãrãs sensibilizãcijas fãzë. Preparãtu
pirmajãs 72 stundãs pëc dzemdïbãm ievada Rh(D) negatïvai
sievietei, kurai piedzimis Rh(D) pozitïvs bërns, un kurai nav anti-D
antivielu neatkarïgi no tã, vai preparãts ticis ievadïts arï antenatãli.
Eksistë speciãli testi, pëc kuriem nosaka ievadãmo devu, kas
atkarïga no transplacentãrãs hemorãgijas stipruma: Kleinhauera-
Betkes tests, plüsmas citometrija, ID-FMH skrïningtests gelã.
TRANSFUZIOLOGIJA5 PAMATI
Transfüzijas terapija pagãtnë galvenokãrt bija atkarïga no
pilnasinu lietošanas. Neskatoties uz to, ka pagaidãm piln-asinis vël
joprojãm tiek izmantotas dažos ierobežotos apstãklos, ir augusi
uzticëšanãs modernajai transfüzijas terapijai - specifisku asins
komponentu pielietošanai. Asins komponenti ir asins terapeitiskãs
sastãvdalas, kuras var sagatavot ar centrifugëšanas, filtrãcijas un
sasaldëšanas procesu palïdzïbu, pielietojot tradicionãlãs asins un
asins komponentu sagatavošanas metodes. Komponentu terapija
piedãvã logiskas, ëtiskas un ekonomiskas privilëgijas. Asins
komponentu transfüzijas tiek pielietotas, lai:
• saglabãtu skãbekla un oglskãbãs gãzes transportëšanu;
• korigëtu asinošanas un koagulãcijas traucëjumus;
• saglabãtu asins tilpumu ar plazmas atvasinãjumu vai
plazmas palïdzïbu;
• korigëtu imunologiskãs nepietiekamïbas.
Visu iepriekšminëto iemeslu gadïjumã pilnasinu pielietošana
nav nepieciešama, ja ir pieejami kvalitatïvi asins komponenti. Lai
novërstu specifiskos trükumus, pacientam nepieciešamïbas
gadïjumã bütu jãpãrlej vajadzïgie asins komponenti.
Pãrmainas asins sagatavošanas tehnikã - no stikla pudelëm uz
multiplu plastisko maisu sistëmãm - ir lieliski atvieglojušas augstas
kvalitãtes asins komponentu sagatavošanu. To uzglabãšanas
ilgums ir svarïgs iemesls asins komponentu pielietošanas
veicinãšanai. Optimãlie apstãkli dažãdu asins komponentu
uzglabãšanã ir atškirïgi - eritrocïti labãk saglabã savu funkcionãlo
aktivitãti, ja tos uzglabã ledusskapï +2°C lïdz +6°C temperatürã,
plazma, ja to sasaldë nekavëjoties pëc sagatavošanas un uzglabã
zemãs temperatürãs (skat. plazmas uzglabãšanu), bet trombocïti, ja
tos uzglabã termoskapjos +22°C ± 2°C temperatürã, turpinot
nepãrtrauktu trombocïtu
89
90
KIRURGIJA ø ASI NI S UN AS I NS AI Z VI ET OT ÃJ I
sajaukšanu ar plazmu vai škïdumu trombocïtu masas sagata-
vošanai.
Recipients pëc donora pilnasinu transfüzijas kopã ar ne-
pieciešamajiem asins komponentiem sanem funkcionãli ne-
pilnvërtïgus trombocïtus, leikocïtus, imünagresïvus limfocï-tus, šünu
antigënus, plazmas olbaltumvielas un antivielas, kas arï ir
vissvarïgãkie iemesli pëctransfüziju reakcijãm un sarežgïjumiem.
Asins pãrliešana var izraisït grütniecïbas sarežgïjumus un
apgrütinãt efektïvu asins komponentu turpmãku pielietošanu.
Donoru pilnasinu pãrliešana attaisnojama tikai retos gadïjumos, kad
nav pieejami asins komponeneti. Asins komponentu iegüšanas
metožu pilnveidošana lauj uzskatït, ka donoru pilnasins pãrliešanai
indikãciju nav.
Nozïmëjot asinu un asins komponentu transfüziju, vienmër
jãrëkinãs ar to, ka ir iespëjama hemotransmisïvu infekciju
pãrnešana, blakusslimïbu paasinãjumi, infekciju manifestãcija,
aküta sirds mazspëja sakarã ar hipervolëmiju, alergiskãs un
anafilaktiskãs reakcijas. Transfuziologijas praksë dominë princips -
nepieciešamïbas gadïjumos pilnasinu vietã izvëlëties asins
komponentus, kas sagatavoti, izmantojot minimãlu donoru skaitu.
Daudzus gadus asinis tika uzskatïtas par universãlu
transfüzijas lïdzekli ar daudzpusïgu iedarbïbu, bet asins pãrliešana
- par vienkãršu procedüru. Jãatceras, ka asins un asins
komponenetu pãrliešana var izraisït:
• alosensibilizãciju ar asins šünu antigëniem un plazmas
olbaltumiem;
• asins šünu un plazmas olbaltumu atgrüšanu;
dzïvïbai bïstamas pëctransfüziju reakcijas recipientiem ar
novãjinãtu imüno sistëmu;
• inficëšanos ar transmisïvãm asins slimïbãm - dažãdiem
hepatïtiem, AIDS, sifilisu u.c.
TRANSFUZIJU VEIDI
1. Netiešã pãrliešana - asins, asins komponentu pãrliešana
slimnieka vënã, artërijã vai kaulã, izmantojot vienreizëjas lietošanas
transfüziju sistëmas ar 170-200 mm filtru. Pãrliešanai izmanto
asinis, asins komponentus, kas ir saderïgi ABO un Rh sistëmãs,
bet, ja recipientam konstatëtas anti-eritrocitãras antivielas, tad pirms
asins komponentu pãrliešanas tãs obligãti jãidentificë, bet
pãrliešanai nepieciešamais asins komponents jãpiemeklë
individuãli.
2. Autotransfûzija un reinfûzija - recipienta paša asinu
pãrliešana vënã, izmantojot vienreizëjas lietošanas transfüziju
sistëmas ar 170-200 mm filtru. Autotransfüzija -recipienta asinu
sagatavošana noteiktã laika periodã pirms lielãkãm operãcijãm, ja
recipienta veselïbas stãvoklis to atlauj, un gadïjumos, kad recipients
nevëlas sanemt cita donora asinis vai asins komponentus.
Reinfüzija - recipienta paša asinu reinfüzija, kas izlijušãs kermena
serozajos dobumos traumu un/vai operãciju laikã, pielietojot
speciãlu aprïkojumu asinu savãkšanai, mazgãšanai un reinfüzijai.
Reinfüzijai nedrïkst izmantot asinis, kas ir bakteriãli inficëtas, satur
am-niotiskã škidruma piejaukumu vai iegütas aknu traumatisku
bojãjumu gadïjumos.
3. Apmainas pãrliešana - to izmanto jaundzimušo Rh (D) un
ABO hemolïtiskãs slimïbas, neonatãlãs dzeltës un jaundzimušo
hemolïtiskãs slimïbas gadïjumos, kurus izraisïjušas citas Rh
sistëmas vai citu sistëmu antivielas, tãdas kã anti-c, anti-Kell.
Pãrliešanu izdara vënã, pielietojot vienreizëjas lietošanas
transfüziju sistëmas ar 170-200 mm filtru.
ASINU SAGATAVOŠANA, UZGLABÊANA UN
PIELIETOŠANA
Asinis sagatavo pëc rüpïgas donoru atlases, ko veic sertificëts
ãrsts transfuziologs vai speciãli sagatavots medicïnas
darbinieks sertificëta ãrsta uzraudzïbã. Asinu donors drïkst büt
jebkurš fiziski vesels cilvëks vecumã no 18 lïdz 65 gadiem. Ja nav
medicïnisku atteikumu, asinis no donora drïkst nemt ne biežãk kã 5
reizes gadã. Intervãls starp asinu došanas reizëm nedrïkst büt
mazãks par 2 mënešiem. Asinu fiziologiskã deva ir 450 ml ± 10 %.
Asinu sagatavošana notiek saskanã ar LR Asins dienesta normatïvo
dokumentãciju. Asinis izmanto asins komponentu - eritrocïtu masas,
plazmas un trombocïtu masas - iegüšanai.
Asinis sagatavo aseptiski no donora elkona vënas. Asinu un
asins komponentu sagatavošanai izmanto sterilas, apiro-gënas,
dažãdas konstrukcijas plastisko maisu sistëmas ar an-tikoagulantu
CPD vai CPDA-1 (skat. 1.tabulu). Antikoagulan-ta tilpums ir no 63
lïdz 70 ml un tas paredzëts asinu fiziologiskãs devas (450 ml)
sagatavošanai. Plastiskie maisi savã starpã hermëtiki savienoti ar
caurulïšu palïdzïbu. Tas nodrošina slëgtu sistëmu, kam ir bütiska
nozïme, lai saglabãtu asinu un asins komponentu kvalitãti
uzglabãšanas procesã. Dažu asins komponentu iegüšanas procesã
slëgtu sistëmu nodrošina speciãlas iekãrtas asins maisu caurulïšu
sterilai savienošanai (sakausëšanai). Ja asinis un asins komponenti
sagatavoti slêgtã sistêmã, uzglabãšanas ilgums ir maksimãls
atbilstoši norãdëm par asinu un asins komponentu sagatavošanu,
uzglabãšanu un pielietošanu, la asinis un asins komponentus
sagatavo atvêrtã sistêmã, to derïguma laiks, lai izvairïtos no asinu
un asins komponentu bakteriãlas kon-taminãcijas, ir lïdz 24
stundãm. Par atvërtu sistëmu uzskata to, kurã asinis vai asins
komponenti to sagatavošanas laikã kontaminë ar gaisu.
Lai novërstu asins receklu veidošanos, asinu nemšanas laikã
tãs sajauc ar antikoagulantu, ko veic manuãli vai ar speciãlu iekãrtu
palïdzïbu. Lai nepãrsniegtu asinu fiziologisko devu, nemšanas
procesã tãs jãsver. Daudzas ãrzemju firmas ražo atbilstošas
iekãrtas, kas nodrošina asinu svëršanu un sajaukšanu ar
antikoagulantu jau asinu nemšanas procesã.
Pëc asinu nonemšanas plastiskãs caurulïtes hermetizë ar
metãla skavinu, kã arï aizkausëjot vai sasienot stingrã mezglã.
Asinis novieto medicïniskajos ledusskapjos +2°C lïdz +6°C tem-
peratürã un izmanto asins komponentu iegüšanai ne ãtrãk kã 6
stundas pëc asinu nonemšanas. Asins komponentus iegüst, asinis
centrifugëjot cetrifügãs ar regulëjamu temperatüras režïmu.
Svaigas, ar antikoaglantu sagatavotas asinis savas ïpašïbas
saglabã ierobežotu laiku. 24 stundãs pëc asins sagatavošanas
notiek strauja VIII asins koagulãcijas faktora lïmena sa-
mazinãšanãs, leikocïtu un trombocïtu sabrukšana, kas arï apgrütina
pilnasinu pielietošanu ãrstëšanas procesã. Asinu uzglabãšanas
laikã notiek virkne izmainu:
- samazinãs asinu pH;
- pieaug skãbekla patërinš eritrocïtos;
- samazinãs eritrocïtu deformëjamïba;
- pieaug kãlija un amonija jonu koncentrãcija;
- veidojas mikroagregãti;
- sairst trombocïti;
- samazinãs V un VIII asins koagulãcijas faktoru lïmenis;
- atbrïvojas vazoaktïvãs substances;
- dena tu rëjãs proteïns;
- hemolizëjas eritrocïti.
Indikãcijas asins pãrliešanai - tikai gadïjumos, kad nav
pieejami asins komponenti.
Kontrindikãcijas:
- anëmija bez asins zuduma;
- jebkura veida plazmas nepanesïba;
- aloimunizãcija ar leikocitãrajiem antigëniem.
Blaknes:
- cirkulãcijas pãrslodze;
- inficëšanãs risks ar transmisïvãm asins slimïbãm;
- aloimunizãcija ar donora HLA, eritrocitãrajiem un lei-
kocitãrajiem antigëniem;
- aküta hemolïtiska transfüzijas reakcija kã cëlonis nesa-
91
ASI NI S UN ASI NS AI Z VI ET OT ÃJ I ø KIRURGIJA
1. tabula. Visbiežãk pielietojamie antikoagulanti.
Skïdums
Pielietošanas .
nërkis
Asinu vai asins
komponentu
uzglabãšanas
laiks
Skïduma
sastãvs (uz
100 ml)
Nozïme
1 CPD - asinu recëšanas
novëršanai,
- asinu un asins
komponentu
uzglabãšanai.
28 dienas • nãtrija citrãts
(dihidrãts) 2,63 g
• citronskãbe
(monohidrãts) 0,327 g
• glikoze
(monohidrãts) 2,55 g
• nãtrija dihidrogënfosfãts
(dihidrãts) 0,251 g
- pasargã asinis no
sarecëšanas,
- uztur pH,
- baro eritrocïtus,
- balsta ATF
produkciju.
CPDA-1
- asinu recëšanas
novëršanai,
- asinu un asins
komponentu
uzglabãšanai.
35 dienas • nãtrija citrãts
(dihidrãts) 2,63 g
• citronskãbe
(monohidrãts) 0,327 g
• glikoze
(monohidrãts) 3,19 g
• nãtrija dihidrogënfosfãts
(dihidrãts) 0,251 g
• adenïns 0,0275 g
- pasargã asinis no
sarecëšanas,
- uztur pH,
- baro eritrocïtus,
- balsta ATF
produkciju,
- nodrošina ATF
lïmeni eritrocïtos.
SAGM
Aizvietojošais
skïdums eritrocïtu
uzglabãšanai
35 dienas • glikoze
(monohidrãts) 0,900 g
• nãtrija hlorïds 0,877 g
• adenïns 0,0169 g
• D-manitols 0,525 g
- baro eritrocïtus,
- nodrošina osmotisko
spiedienu,
- nodrošina ATF
lïmeni eritrocïtos,
- nodrošina eritrocïtu
membrãnas
veselumu (pasargã
no hemolïzes).
AS-5
(tiek
aprobëts
ãrzemës)
Aizvietojošais
skïdums eritrocïtu
uzglabãšanai
42 dienas
• glikoze
(monohidrãts) 0,900 g
• nãtrija hlorïds 0,877 g
• adenïns 0,030 g
• D-manitols 0,525 g
- baro eritrocïtus,
- nodrošina osmotisko
spiedienu,
- nodrošina ATF
lïmeni eritrocïtos,
- nodrošina eritrocïtu
membrãnas
veselumu (pasargã
no hemolïzes).
4% nãtrija
citrãts
asinu recëšanas
novëršanai

• nãtrija citrãts
(dihidrãts) 4,00 g
- pasargã asinis no
sarecëšanas.
derïgu eritrocïtu pãrliešanai ABO sistëmã neuzmanïbas dël;
- nehemolïtiskas febrilas reakcijas, ko izsauc leikocïti vai
citokïni.
- septisks šoks no bakteriãlã piesãrnojuma;
- biokïmiskais disbalanss masïvu transfüziju gadïjumos;
- pëctransfüzijas purpura;
- citrãta intoksikãcija jaundzimušajiem un pacientiem ar
novãjinãtu aknu funkciju;
- transfüziju izraisïts aküts plaušu bojãjums.
ASINS KOMPONENTU SAGATAVOŠANA,
UZGLABÊANA UN PIELIETOŠANA
ERITROCÏTU MASA
Eritrocîtu masas sagatavošana.
Vienu eritrocïtu masas (turpmãk tekstã EM) vienïbu iegüst no
donora fiziologiskãs devas pilnasinïm - 450 ml, pëc centrifugëšanas
atdalot plazmu un/vai leikocïtu - trombocï-tu slãni. EM sagatavo
hermëtiski slëgtã plastisko maisu sistëmã, kas paredzëta asinu
sagatavošanai ar antikoagulantu. Kã antikoagulantu parasti izmanto
CPD (citrãts, fosfãts, dekstro-ze) vai CPDA (citrãts, fosfãts,
dekstroze, adenïns). Ja asinu
sagatavošanai no donora izmanto antikoagulantu CPD, tad pëc
asinu centifugëšanas eritrocïtiem parasti pievieno eritrocïtus
barojošu (aizvietojošo) škïdumu SAGM (sastãvu skat. 1. tabulã), lai
nodrošinãtu eritrocïtu dzïvotspëju. Vienas EM vienïbas tilpums ir
280±50 ml.
Otrã EM iegüšanas metodë pielieto automãtiskos asins šünu
separatorus. Ar šïs metodes palïdzïbu no viena donora iespëjams
iegüt vairãk kã vienu EM vienïbu. Pielietojot šïs EM iegüšanas
metodes, stingri jãievëro asins komponentu sagatavošanas tehnika,
ko reglamentë LR Labklãjïbas ministrijas Asins dienesta normatïvã
dokumentãcija. Neatkarïgi no EM iegüšanas veida, pëc
sagatavošanas tã nekavëjoties jãnovieto medicïniskajã ledusskapï,
kas paredzëts asins un asins komponentu uzglabãšanai +2°C lïdz
+6°C temperatürã. Ar antikoagulantu CPDA un ar aizvietojošo
skïdumu SAGM sagatavoto EM slëgtã sistëmã drïkst uzglabãt lïdz
35 dienãm +2°C lïdz +6°C temperatürã.
Asins sagatavošanas iestãdës iespëjams sagatavot dažãdus
eritrocïtu masas veidus.
1. Eritrocîtu masa.
Tilpums 280 ± 50 ml; hematokrïts 0,65-0,75; hemoglobïns ne
mazãk kã 45 g/vienïbã. EM vienïba satur visus asins fiziologiskãs
devas eritrocïtus, lielãko dalu leikocïtu (ap 2,5-
91
92
KIRURGIJA ø ASI NI S UN ASI NS AI Z VI ET OT ÃJ I
3,0x10
9
šünu) un dažãdu trombocïtu skaitu atkarïbã no
centrifugëšanas metodes. EM drïkst uzglabãt lïdz 35 dienãm +2°C
lïdz +6°C temperatürã. Uzglabãšanas laikã veidojas mikroagregãti.
2. Eritrocîtu masa bez leikocîtu - trombocîtu slã
na, ar samazinãtu leikocîtu daudzumu.
Tilpums 250 ± 50 ml; hematokrïts 0,65-0,75; hemoglobïns ne
mazãk kã 43 g/vienïbã. EM vienïba satur visus eritrocïtus, iznemot
20-30 ml, kas nonemti kopã ar leikocïtu trombocïtu slãni; leikocïtu
skaits mazãks kã 1,2 x 10
9
. EM drïkst uzglabãt lïdz 35 dienãm +2°C
lïdz +6°C temperatürã. Uzglabãšanas laikã veidojas mikroagregãti.
3. Aizvietojošã škîdumã resuspendêtu eritrocîtu masa.
Tilpums atkarïgs no aizvietojošã škïduma daudzuma (parasti
aizvietojošã škïduma daudzums ir no 80 lïdz 100 ml); hematokrïts
0,50-0,70; hemoglobïns ne mazãk kã 45 g/vienïbã. EM satur visus
asins fiziologiskãs devas eritrocïtus, 2,5-3,0 x 10
9
leikocïtus un
dažãdu trombocïtu skaitu atkarïbã no centrifugëšanas metodes. EM
drïkst uzglabãt lïdz 35 dienãm +2°C lïdz +6°C temperatürã.
Uzglabãšanas laikã veidojas mikroagregãti.
4. Eritrocîtu masa aizvietojošã škîdumã bez lei
kocîtu - trombocîtu slãna.
Tilpums atkarïgs no aizvietojošã škïduma daudzuma; he-
matokrïts 0,50-0,70; hemoglobïns ne mazãk kã 43 g/vienïbã. EM
vienïba satur visus eritrocïtus, iznemot 20-30 ml, kas nonemti kopã
ar leikocïtu - trombocïtu slãni; leikocïtu skaits mazãks kã 1,2 x 10
9
.
EM drïkst uzglabãt lïdz 35 dienãm +2°C lïdz +6°C temperatürã.
Uzglabãšanas laikã mikro-agregãtu veidošanãs process reducëts.
5. Mazgãti eritrocîti.
Tã ir eritrocïtu suspensija fiziologiskajã sãls škïdumã. EM
iespëju robežãs atbrïvota no plazmas, leikocïtiem un trom-bocïtiem,
veicot sërijveida mazgãšanu ar fiziologisko sãls škïdumu. Tilpums
atkarïgs no EM sagatavošanas metodes. Hematokrïts 0,60-0,75;
hemoglobïns ne mazãk kã 40 g/vienïbã. Ja EM sagatavota atvërtã
sistëmã, tã jãizlieto nekavëjoties, ja tas nav iespëjams, tad šãdu
EM drïkst uzglabãt ne ilgãk par 24 stundãm +2°C lïdz +6°C
temperatürã, lai izvairïtos no bakteriãla piesãrnojuma.
6. Filtrêta eritrocîtu masa.
Tã ir EM bez leikocïtu piejaukuma. Lai iegütu vislabãkos
filtrëšanas rezultãtus, filtrë EM, kas sagatavota aizvietojošã
skïdumã bez leikocïtu - trombocïtu slãna. Filtrëšanai izmanto
dažãda materiãla specifiskos filtrus (piem., neilons, poli-uretãns),
kas paredzëti eritrocïtu masas filtrëšanai laboratorijas apstãklos
(pirms uzglabãšanas - filtrãcija) vai pie slimnieka gultas tieši pirms
pãrliešanas. Lai iegütu augstas kvalitãtes EM - bez leikocïtu
piejaukuma un ar minimãlu eritrocïtu zudumu - milzïga nozïme ir
filtra materiãlam. Ja filtrãciju paredzëts veikt pirms EM
uzglabãšanas, tad vislabãkos filtrëšanas rezultãtus var sasniegt, ja
filtrë asinis 48 stundu laikã pëc asins sagatavošanas, tikai pëc tam
tãs sadala asins komponentos. Filtrëtã EM reziduãlo leikocïtu skaits
vienã EM vienïbã mazãks kã 1x10
6
; hemoglobïna daudzums ne
mazãk kã 40g/vienïbã, zems imunogenitãtes lïmenis, neizraisa
reakcijas recipientiem, kuri ir imunizëti ar leikocïtu antigëniem.
Slëgtã sistëmã laboratorijas apstãklos sagatavotu filtrëtu EM drïkst
uzglabãt lïdz 35 dienãm +2°C lïdz +6°C temperatürã. Ja EM filtrëta
atvërtã sistëmã, tãs uzglabãšanas laiks ir 24 stundas +2°C lïdz
+6°C temperatürã. Uzglabãšanas laikã mikroagre-gãtu veidošanãs
process ir reducëts.
7. Eritrocîti, kas uzglabãti zemã temperatûrã.
Tã ir EM, ko pirms sasaldëšanas un uzglabãšanas speciãli
sagatavo un sajauc ar krioprotektoriem. To sastãvã ietilpst glicerïns,
un tã koncentrãcija krioprotektora sastãvã ir atkarïga no tã, kãdã
temperatürã eritrocïtus uzglabã. Šãdi sagatavotus eritrocïtus drïkst
uzglabãt -80°C lïdz -196°C tempera-
türã no 2 lïdz 10 gadiem. Šo eritrocïtu uzglabãšanas metodi
izmanto autoasinu sagatavošanas programmã. Pirms lietošanas
sasaldëtos eritrocïtus atlaidina, mazgã un suspendë fiziologiskajã
sãls škïdumã. Atjaunotie eritrocïti praktiski nesatur plazmas
olbaltumus, leikocïtus un trombocïtus, hematokrïts 0,65-0,75;
vienas vienïbas tilpums lielãks kã 185 ml, hemoglobïna saturs ne
mazãks kã 36 g/vienïbã, leikocïtu piejaukums mazãks kã 0,1 x10
9
.
Ja eritrocïtus pëc atlaidinãšanas mazgã un suspendë fiziologiskajã
sãls škïdumã atvërtã sistëmã, tad tie jãizlieto nekavëjoties, bet, ja
tas nav iespëjams, drïkst uzglabãt ne ilgãk kã 24 stundas +2°C lïdz
+6°C temperatürã.
8. Fenotipizêtu eritrocîtu masa.
Tie ir individuãli piemeklëti eritrocïti, kas ir saderïgi ar re-
cipienta eritrocïtu fenotipu attiecïbã uz Rh, Kell un citãm an-tigënu
sistëmãm.
9. Apstarotu eritrocîtu masa.
Radioaktïvo apstarošanu veic 25-40 Gy robežãs, izmantojot
speciãlas asins komponentu apstarošanas ierïces. Asins
komponentu apstarošanas laiks katram apstarošanas avotam ir
standartizëts. EM radioaktïvo apstarošanu veic pirmo 14 dienu laikã
pëc asinu sagatavošanas. Apstarotu EM drïkst uzglabãt ne ilgãk kã
28 dienas (skaitot no pirmãs asinu sagatavošanas dienas) +2°C
lïdz +6°C temperatürã. Lai izvairïtos no hiperkaliëmijas,
intrauterïnãm transfüzijãm, kã arï jaundzimušajiem lieto tãdu EM,
kas pëc apstarošanas uzglabãta ne ilgãk kã 48 stundas.
Eritrocîtu masas pielietošana.
EM lietošanas priekšrocïbas izskaidrojamas ar to, ka EM
vienïbã ir saglabãti visi asins fiziologiskãs devas eritrocïti. EM satur
mazãk antikoagulanta, plazmas, šünu sabrukšanas produktu, lïdz
ar to mazãk dažãdu antivielu. Strauji attïstoties asins dienestam,
iespëjams strauji uzlabot asins komponentu kvalitãti, ieskaitot EM,
un izvëlëties katram recipientam nepieciešamos augstas kvalitãtes
asins komponentus.
Galvenã indikãcija EM pãrliešanai ir audu skãbekla bads, kas
attïstãs ïsã laika periodã. EM pãrliešanas mêrkis - uzlabot audu
apgãdi ar skãbekli. Ja hemoglobïna lïmenis samazinãs strauji, lïdz
50-45 g/l, EM pãrliešana ir neizbëgama. Ne vienmër zems
hemoglobïna lïmenis mëdz büt par iemeslu EM transfüzijãm, jãnem
vërã arï citi rãdïtãji, piem., recipienta vecums, vispãrëjais stãvoklis,
anëmijas cëlonis, ilgums, smagums. Visbiežãk EM pãrliešanu
ordinë zudušo eritrocïtu aizvietošanai aküta asins zuduma
gadïjumã, lai mazinãtu anëmijas sekas. Aküta asins zuduma
gadïjumã (trauma, operãcija ar lielu asins zudumu u.c.) jãatjauno
zaudëtie eritrocïti un cirkulëjošã škidruma tilpums. Ja asins zudums
nepãrsniedz 50% no cirkulëjošo asinu daudzuma, var ordinët EM
pãrliešanu. Parasti pirms EM transfuzijas uzsãk kristaloïdu un/vai
koloïdu škïdumu infüziju. Jãatceras, ka pëc liela kristaloïdu un/vai
koloïdu škïdumu infüzijas hematokrïta rãdïtãji var strauji kristies lielã
asinu atškaidïjuma dël, kam var sekot audu hipoksija. Tãdël EM
transfuzijas jãuzsãk laicïgi, kamër hematokrïta un hemoglobïna
rãdïtãji nesasniedz kritiskãs robežas. Tãpëc, izvërtëjot akütu asins
zudumu, jãnem vërã asinošanas klïnikas smagums, slimnieka ãdas
un glotãdu bãlums, sirdsklauves, aizdusa u.c.
EM var lietot kompleksã ar plazmas aizvietotãjiem un plazmas
preparãtiem. Eritrocïtu masas kombinëšana ar svaigi saldëtu
plazmu ir efektïvãka nekã pilnasins pãrliešana, jo EM ir mazãks
antikoagulanta daudzums, amonjaka, ãrspus-šünu kãlija, sabrukušo
sünu mikroagregãtu un denaturëto plazmas olbaltumu daudzums,
kam ir liela nozïme "masïvo transfüziju" sindroma profilaksë.
Eritrocïtu masas uzglabãšanas procesã notiek atgriezenisks
skãbekla pãrnesëjfunkcijas dalëjs zudums, kas atjauno-
92
93
ASI NI S UN ASI NS AI Z VI ET OT ÃJ I ø KIRURGIJA
jas pëc 12-24 stundãm, eritrocïtiem cirkulëjot recipienta organismã.
Tãtad, lai strauji atjaunotu skãbekla rezerves organismã un
novërstu audu hipoksiju pëc aküta asins zuduma, jãlieto EM, kas
sagatavota pirms dažãm dienãm. Šãdos gadïjumos bütu jãlieto EM
aizvietojošã škïdumã, bez leikocïtu piejaukuma, ar labu viskozitãti,
ideãli - filtrëta EM.
Ja pacients cieš no hroniskas anëmijas, tad ãrstëšanu uzsãk
ar medikamentiem pëc anëmijas cëlona noskaidrošanas. Ja
medikamentozã terapija ir neefektïva, var lemt par EM pielietošanu,
lai novërstu audu skãbekla badu. Hronisku anëmiju gadïjumos, kad
ir zemi hemoglobïna un eritrocïtu daudzuma rãdïtãji, organismã
rodas dažãdi kompensãcijas mehãnismi, viens no tiem - palielinãts
plazmas daudzums. Hronisku anëmiju ãrstëšana ar EM vai
pilnasinïm var izraisït hi-pervolëmiju un paaugstinãt asinu
viskozitãti. Tãdël, kad vien iespëjams, hronisku anëmiju gadïjumos
jãatrod to cëloni, pirms sãkt ãrstët ar asins komponeniem. Smagu
hronisku anëmiju gadïjumos EM pãrliešanas mërkis ir atvieglot
anëmijas sekas, bet ne atjaunot hemoglobïna rãdïtãjus lïdz normai.
Speciãlas norãdes par EM transfüzijãm nepieciešamas pacientiem,
kuri cieš no multiplãs mielomas vai Valdenstrëma slimïbas. Šiem
slimniekiem EM pãrliešana var izraisït dramatisku asins
hiperviskozitãti.
SPECIFISKI SAGATAVOTAS ERITROCÏTU MASAS
PIELIETOŠANA
Asins komponentu filtrêšanas nozïme.
Nefiltrëti asins komponenti satur leikocïtus granulocï-tus,
trombocïtus. Pãriejot šãdus asins komponentus, recipientam tiek
nodrošinãta aloimunizãcija ar leikocïtu, granu-locïtu, trombocïtu
antigëniem, kam ir izteikti nelabvëlïgas sekas turpmãkajã
transfuziologijas praksë sakarã ar antivielu rašanos pret minëtajãm
sünu grupãm.
Nelabvëlïgie efekti, ko rada leikocïti, kas atrodas asins
komponentos:
1. imunologiskais efekts:
- aloimunizãcija;
- nehemolïtiskãs febrïlãs transfüziju reakcijas;
- refraktivitãte trombocïtu masas pãrliešanas gadïjumos;
- transplantëto orgãnu atgrüšana;
- reakcija "transplantãts pret saimnieku";
- transfüziju izraisïts aküts plaušu bojãjums.
2. Imünmodulãcijas efekts:
- pieaug bakteriãlo infekciju biežums;
- pieaug atkãrtotas malignizëšanãs iespëjas.
3. Infekciju slimïbu transmisija:
- CMV, HTLV, Epstein-Barr vïrusa infekcija u.c.
Klîniskãs problêmas, ko rada leikocitãrãs antivielas:
- aküta transplantãta atgrüšana;
- nav iespëjams piemeklët saderïgu orgãnu;
- transplantëto kaulu smadzenu atgrüšana;
- nehemolïtiskãs febrïlãs transfüziju reakcijas;
- vãja uzlabošanãs reakcija pëc granulocïtu pãrliešanas.
Klîniskãs situãcijas, ko rada granulocitãrãs antivielas:
- Vãja uzlabošanãs reakcija pëc trombocïtu masas pãr-
liešanas.
- Aloimüna neonatãla neitropënija. Jaundzimušais var
sensibilizëties vai imunizëties jau grütniecïbas laikã, kad augla
leikocïti iziet cauri placentai un nonãk mãtes asinïs. Mãtei
izstrãdãjas antivielas pret augla leikocïtiem, kas ar asinïm nonãk
atpakal augla asinïs. Šãdiem sensibilizëtiem pacientiem ir vislielãkã
varbütïba, ka viniem pëc transfüzijãm attïstïsies nehemolïtiskãs
febrïlãs transfüziju reakcijas.
- Transfüziju izraisïts aküts plaušu bojãjums. Tas asociëjas ar
pasïvi ievadïtãm donora antileikocitãrãm antivielãm, kas sadarbïbã
ar recipienta leikocïtiem izsauc plaušu bojãjumu.
Antivielas tiek ievadïtas kopã ar plazmas pãrpalikumu asins
komponentos. Seviški jãuzmanãs ar trombocïtu masas
pãrliešanãm, ja trombocïti resuspendëti plazmã.
- Nehemolïtiskãs febrïlãs transfüziju reakcijas.
- Vãja uzlabošanãs reakcija pëc granulocïtu pãrliešanas.
Klîniskãs situãcijas, ko rada trombocitãrãs antivielas:
- vãja uzlabošanãs reakcija pëc trombocïtu pãrliešanas;
- aloimüna neonatãla trombocitopënija.
Filtrêtu eritrocîtu masu lieto, lai pasargãtu recipientu no:
- imunizãcijas ar HLA antigëniem;
- atkãrtotãm nehemolïtiskãm febrilãm reakcijãm pëc EM
transfüzijas;
- CMV infekcijas;
- aloimunizãcijas ar leikocïtu antigëniem, seviški tiem re-
cipientiem, kuri ir atkarïgi no ilgstošãm EM pãrliešanãm.
Jãatceras, ka filtrëta EM nepasargã no:
- reakcijas "transplantãts pret saimnieku", kam par cë
loni ir donora imünkompetentãs šünas, ko recipients sanem
asins komponentu transfüziju gadïjumos;
- transfüziju izraisïtiem plaušu bojãjumiem.
Filtrëtu EM rekomendë sekojošos gadïjumos:
- kaulu smadzenu vai perifërisko cilmes šünu transplantãcija;
- aküta un hroniska leikëmija;
- iedzimtas trombocïtu funkciju patologijas;
- iedzimts imünã deficïta sindroms;
- onkohematologisko saslimšanu gadïjumos, kuru ãrstëšanai
varëtu pielietot perifërisko cilmes šünu transplantãciju;
- intrauterïnãs transfüzijas;
- apmainas transfüzijas jaundzimušo hemolïtiskãs slimïbas
gadïjumã;
- hemoglobinopãtija vai talasëmija.
Apstarota eritrocîtu masa.
Donora limfocïtu piejaukums asins komponentos var büt par
cëloni reakcijai "transplantãts pret saimnieku". Apstarotas EM
indikãcijas:
- smagi, kombinëti šünu imündeficïti;
- kaulu smadzenu vai perifërisko cilmes šünu transplantãcija;
- intrautrïnãs transfüzijas.
Jãatceras, ka gadïjumos, kad asins komponentu donors un
recipients ir radinieki, asins komponenti pirms pãrliešanas ir
jãapstaro.
Eritrocîtu masu, kas uzglabãta zemã temperatûrã, lieto:
- recipientiem ar reti sastopamiem šünu antigëniem;
- recipientiem, kuriem ir imunizãcija ar eritrocïtu antigëniem
(transfüzijãm jãizvëlas autoasinis vai eritrocïti jãpiemeklë no
dažãdiem donoriem).
Fenotipizêtu eritrocîtu masa:
- Lai izvairïtos no aloimunizãcijas, fenotipizëtiem eritro
cïtiem jãbüt saderïgiem ar recipienta eritrocïtu fenotipu, kã
arï attiecïbã uz Rh, Kell sistëmãm. Šãdu EM lieto pacientiem,
kuri ir atkarïgi no EM transfüzijãm, un grütniecëm.
Kontrindikãcijas eritrocîtu masas pãrliešanai:
Ja ir izteikts anëmiskais sindroms, absolütas kontridikãci-jas
EM pãrliešanai nav. Relatïvas kontrindikãcijas:
- pacienti ar iedzimtu IgA deficïtu;
- aküts un subaküts septiskais endokardïts;
- progresëjošs, difüzs glomerulonefrïts;
- aküta un hroniska nieru mazspëja;
- hroniska un aküta aknu nepietiekamïba;
- asinsrites dekompensãcija;
- dekompensëta sirdskaite;
- miokardïts;
- miokardioskleroze ar II un III pakãpes cirkulãcijas trau-
cëjumiem;
93
94
KIRURGIJA ø ASI NI S UN AS I NS AI Z VI ET OT ÃJ I
- III pakãpes hipertoniskã slimïba;
- galvas smadzenu asinsvadu ateroskleroze;
- asinsizplüdumi smadzenës;
- smagi smadzenu asinsrites traucëjumi;
- efroskleroze;
- trombemboliskã slimïba;
- plaušu tüska;
- amiloidoze;
- aküta diseminëta tuberkuloze;
- aküts reimatisms ar reimatoïdo purpuru.
Vitãlu indikãciju gadïjumos minëtãs kontrindikãcijas klüst
nosacïtas. EM uzmanïgi jãlieto trombofïliskã un trombemboliskã
stãvoklï, akütas nieru un aknu mazspëjas gadïjumos. Ja tomër
rodas nepieciešamïba pãrliet EM, jãizvëlas filtrëta. Ja tãda nav
pieejama, tad izvëlas mazgãtus un fiziologiskajã škïdumã
resuspendëtus eritrocïtus. Pacientiem ar iedzimtu IgA deficïtu var
büt anti-IgA antivielas. Tas var büt par cëloni smagãm
anafilaktiskãm reakcijãm. Šãdos gadïjumos eritrocïti pirms
pãrliešanas rüpïgi jãmazgã ar sterilu fiziologisko sãls škïdumu, lai
atbrïvotos no plazmas paliekãm, vai asins bankã jãtur rezervë
eritrocïti, kas sagatavoti no attiecïgiem donoriem.
Eritrocîtu masas pielietošanas blaknes:
- Inficëšanãs risks ar transmisïvãm asins slimïbãm.
- Recipienta aloimunizãcija ar donora eritrocïtu antigëniem.
- Aküta hemolïtiska transfüzijas reakcija, kuras cëlonis ir
nesaderïgu eritrocïtu pãrliešana ABO sistëmã neuzmanïbas dël.
- Nehemolïtiskas febrïlas reakcijas, ko izsauc leikocïtu pie-
jaukums eritrocïtiem vai citokïnu esamïba supernatantis skïdumã. Ja
recipientam pëc eritrocïtu pãrliešanas ir bijušas nehemolïtiskas
febrïlas reakcijas, nãkošai pãrliešanai jãizvëlas svaigi filtrëti
eritrocïti.
- Septisks šoks no bakteriãlã piesãrnojuma.
- Hipervolëmija pacientiem ar sirds vai nieru nepietiekamïbu,
kad škidruma ekskrëcija ir samazinãta.
- Hiperkaliëmija - jaundzimušajiem un pacientiem, kuri cieš no
anürijas, kã arï pëc masïvam transfüzijãm.
- Alergiskãs reakcijas.
- Hemosideroze, ja pacientam bijušas vairãk kã 100 EM
pãrliešanas.
Problêmas, kas var attîstîties loti îsã laikã pêc eritrocîtu
masas pãrliešanas:
- Cirkulãcijas pãrslodze, ja EM ievada lielã ãtrumã un ïsã laikã.
Pieaug CVS, smagos gadïjumos attïstãs sirds kreisã ven-trikula
nepietiekamïba.
- Hiperkaliëmija, ja EM ilgstoši uzglabãta istabas temperatürã.
- Masïvas transfüzijas var büt par cëloni hipotermijai, citrãta
intoksikãcijai, pH novirzei, trombocïtu un asins recë-šanas faktoru
dilücijai.
- Hemolïtiskas transfüziju reakcijas.
- Nehemolïtiskas transfüziju reakcijas, kas var izpausties ar
nãtreni, drudzi, anafilaksiju.
Problêmas, kas var attîstîties ilgãkã laikã pêc eritrocîtu
masas pãrliešanas:
- Lokãls vënu iekaisums, kura cëlonis ir plastiskãs kanu-las
ilgstoša atrašanãs vienã un tajã pašã vënas punkcijas vietã.
Iekaisumu parasti izsauc stafilokoks vai corynebacteria.
- Hipertensijas un/vai krampju sindroms, kas retumis ap-
rakstïts pacientiem ar sirpjveida šünu anëmiju un betatalasë-miju un
kuri sanem regulãras EM transfüzijas. Par iemeslu tam kalpo
vazoaktïvo substancu atbrïvošanãs asinu uzglabãšanas laikã un
aküts asinu viskozitãtes pieaugums pacientiem ar vazokonstrikciju.
- Saslimšana ar asins transmisïvãm slimïbãm.
- Pãrslodze ar dzelzs joniem. Katra EM vienïba satur apmë-
ram 250 mg dzelzs. Regulãru EM transfüziju rezultãtã dzelzs no
organisma netiek pietiekoši izvadïta, tas var veicinãt diabëta,
aknu cirozes attïstïbu, hiperparatireoidismu, sirds nepietiekamïbu,
aritmijas, pigmentãciju u.c.
TROMBOCÏTU MASA
Tas ir asins komponents, ko iegüst:
Trombocitaferêzes ceIã - ar speciãlu šünu separatoru
palïdzïbu no viena donora var iegüt 1 lïdz 3 trombocïtu masas
terapeitiskãs devas. Iegütais trombocïtu skaits no viena donora
mëdz büt 200-800x10
9
. Jaunãkãs paaudzes šünu separatori
nodrošina augstas kvalitãtes trombocïtu masas iegüšanu bez
leikocïtu piejaukuma.
No svaigãm pilnasinîm, tãs centrifugëjot divos etapos, stingri
ievërojot LR Asins dienesta normatïvajã dokumentãcijã norãdïtos
trombocïtu masas sagatavošanas noteikumus. Pirmajã etapã pëc
cetrifugëšanas speciãlã režïmã un temperatürã no asinïm atdala ar
trombocïtiem bagãto plazmu. Otrajã etapã - iegüto plazmu vëlreiz
cetrifugë atbilstošã režïmã un temperatürã. Pëc otrãs
centrifugëšanas no trombocïtiem atdala plazmu. Virs trombocïtiem
atstãj 50 ml plazmas un rüpïgi sajauc. No vienas asinu fiziologiskãs
devas -450 ml - var iegüt 45-85x10
9
trombocïtus. Šãdi sagatavoti
trombocïti satur leikocïtu un eritrocïtu piejaukumu. Lai šãdã celã
iegütu vienu trombocïtu terapeitisko devu, nepieciešami 4-6 donori.
Lai atbrïvotos no leikocïtiem - jãfiltrë.
No leikocîtu - trombocîtu slãna, apvienojot 4-5 leikocïtu
trombocïtu slãna vienïbas, kas saderïgas ABO un Rh sistëmãs. Pëc
apvienošanas tãm pievieno škïdumu T-sol, kas nodrošina
trombocïtu dzïvotspëju, tad centrifugë speciãlã režïmã un
temperatürã. Pëc centrifugëšanas trombocïtu masu atdala un filtrë,
lai atbrïvotos no leikocïtiem. Ja nav pieejams T-sol škïdums,
trombocïtu masu var sagatavot ar identiskas grupas plazmu. Jãnem
vërã, ka kvalitatïvu trombocïtu masu var iegüt tikai slëgtã sistëmã.
To var panãkt, pielietojot aparãtu plastisko caurulïšu sterilai
savienošanai.
Trombocîtu masas uzglabãšana atkarîga no iegûšanas
metodes:
- No svaigãm pilnasinïm atvërtã sistëmã iegütus trombocïtus
drïkst uzglabãt lïdz 24 stundãm +22°C ± 2°C temperatürã. Ja
trombocïtu masa sagatavota slëgtã sistëmã - lïdz 5 diennaktïm
+22°C ± 2°C temperatürã.
- No trombocïtu leikocïtu slãna slëgtã sistëmã sagatavotu
trombocïtu masu drïkst uzglabãt lïdz 5 diennaktïm +22°C ± 2°C
temperatürã.
- Automãtiskãs trombocitoferëzes celã slëgtã sistëmã iegütus
trombocïtus drïkst uzglabãt lïdz 5 diennaktïm +22°C ± 2°C
temperatürã.
Uzglabãšanas laikã trombocïtiem jãnodrošina +22°C ± 2°C
temperatüra un skãbekla pieklüšana, tãdël plastiskos maisus ar
trombocïtu masu novieto termoskapjos uz speciãlãm ierïcëm -
sajaucëjiem, kas visu uzglabãšanas laiku nodrošina trombocïtu
sajaukšanos ar plazmu, novëršot šünu salipšanu. Lïdz ar to tiek
nodrošinãta skãbekla pieklüšana trombocïtiem. Par trombocïtu
masas kvalitãti liecina 'Virpulošanas" fenomens, kas pamatojas uz
trombocïtu spëju izkliedët gaismu.
Trombocîtu masas pãrliešanas indikãcijas - trom-
bocitopênija, ja trombocïtu skaits ir mazãks par 10-20 x10
9
un ir
asinošanas simptomi vai arï trombocïtu skaits dinamikã samazinãs.
Konkrëtas indikãcijas trombocïtu pãrliešanai nosaka ãrstëjošais
ãrsts, pamatojoties uz klïniskãs ainas dinamiku, trombocitopënijas
cëloni un smaguma pakãpi. Devas atkarïgas no trombocitopënijas
smaguma pakãpes un pacienta atbildes reakcijas uz trombocïtu
transfüziju. Trombocïtu masu nenozïmë pacientiem ar
antitrombocitãrãm antivielãm, jo pëc trombocïtu pãrliešanas
recipienta asinïs cirkulëjošãs antivielas dažãs minütës noãrda
donora trombocïtus. Pãrliešanai jãizvëlas filtrëti trombocïti, kas
saderïgi ABO, Rh un HLA antigënu sistëmãs (skat. asins
komponentu filtrëšanas nozïmi).
94
95
ASI NI S UN ASI NS AIZVIETOTÃJI ø KIRURGIJA
Trombocïtu masu pãrlej pa pilienam, izmantojot transfüzijas
sistëmas ar 170-200 mm filtru (skat. Asins un asins komponentu
pãrliešanas instrukciju).
Trombocîtu masas pãrliešanas efektivitãtes kritêriji.
Par trombocïtu masas pãrliešanas efektivitãti spriež pëc
klîniskajiem kritêrijiem - apstãjas spontãnas asinošanas un
neveidojas jaunas hemorãgijas ãdã un redzamajãs glotãdãs.
Klïniski vërojamã hemostãze ir vissvarïgãkais trombocïtu masas
pãrliešanas efektivitãtes kritërijs. Tas norãda, ka trombocïtu deva
bijusi adekvãta. Laboratoriskie kritêriji - par trombocïtu masas
pãrliešanas efektivitãti norãda palielinãts trombocïtu skaits 1 stundu
pëc trombocïtu masas transfüzijas. Laba pãrliešanas efekta
gadïjumã trombocïtu skaits 1 stundu pëc transfüzijas pieaug lïdz
50-60 x10
9
/l, bet pëc 24 stundãm trombocïtu skaitam bütu
jãsasniedz kritiskais lïmenis (10-20 x10
9
), vai, sliktãkã gadïjumã,
trombocïtu skaits nedrïkst büt zemãks par trombocïtu skaitu pirms
pãrliešanas.
Trombocîtu masas pãrliešanas blaknes:
- inficëšanãs risks ar transmisïvãm asins slimïbãm (hepa-tïti,
AIDS u.c);
- iespëjams pãrnest sifilisu;
- iespëjama citomegalovïrusa transmisija - reducëta pëc
leikocïtu nonemšanas.
- recipienta aloimunizãcija ar donora HLA un trombocïtu
antigëniem. Risks samazinãs pëc leikocïtu nonemšanas;
- nehemolïtiskas febrïlas reakcijas - reducëtas pëc leikocïtu
nonemšanas;
- septisks šoks no bakteriãlã piesãrnojuma;
- alergiskãs reakcijas;
- pëctransfüzijas purpura;
- aküts plaušu bojãjums pëc transfüzijas gadïjumos, kad
trombocïti suspendëti plazmã.
ASINS PLAZMA
Plazmas sagatavošana.
Plazmu iegüst no donora pilnasinïm pëc centrifugëša-nas, to
atdalot, vai aferëzes celã. Iegüto plazmu nekavëjoties sasaldë
noteiktã laikã un temperatürã (svaigi saldêta plazma), lai adekvãti
saglabãtu labilos koagulãcijas faktorus. Kvalitatïvi sagatavota
plazma satur ap 70% originãlo Vlllc faktoru, zemãkã koncentrãcijã
citus labilos un stabilos koagulãcijas faktorus, dabïgos inhibitorus,
imünglobulïnus, al-bumïnu. Plazmã nedrîkst bût klîniski
nozîmîgas anti-eritrocitãrãs antivielas. Plazmas uzglabãšana.
• -30°C temperatürã (un zemãk) 24 mënešus;
• -25°C lïdz -30°C temperatürã 6 mënešus;
• -18°C lïdz -25°C temperatürã 3 mënešus. Svaigi
saldêtas plazmas indikãcijas:
- Aküts, masïvs asins zudums ar hemorãgisko šoku un
patërina koagulopãtiju.
- Masïvo transfüziju sindroms, kad uz asinošanas fona attïstãs
dilücijas koagulopãtija.
- Aknu saslimšanas, kã rezultãtã rodas asins koagulãcijas
faktoru sintëzes traucëjumi.
- Diseminëtã intravazãlã koagulopãtija (DIK).
- Netiešo antikoagulantu izraisïta asinošana.
- Koagulãcijas saslimšanas (piem., neliels VII faktora trükums,
viegla hipofibrinogenëmija), ja attïecïgo faktoru koncentrãti nav
pieejami.
- Trombotiskã, trombocitopëniskã purpura. Svarïgi
atcerëties, ka svaigi saldêtu plazmu nelieto:
- tilpuma deficïta atjaunošanai, ja nav asins koagulãcijas
faktoru deficïta, un kã imünglobulïnu avotu;
- ja ir iespëjams izvëlëties alternatïvus vïrusu inaktivëtus
plazmas produktus;
- pacientiem, kuriem ir izteikta plazmas olbaltumu ne-
panesïba.
Pacientiem ar apgrütinãtu transfüzijas anamnëzi plazma jãlieto
loti uzmanïgi, bet pacientiem ar IgA antivielãm jãlieto plazma, kas
iegüta no specifiskiem donoriem.
Svaigi saldêtas plazmas pielietošanas blaknes:
- Citrãta intoksikãcija, ja ãtri pãrlej lielu plazmas daudzumu.
- Vïrusu un bakteriãlas infekcijas.
- Nehemolïtiskas febrïlas transfüziju reakcijas.
- Imunologiskas reakcijas, kas saistïtas ar recipienta plazmas
IgA antivielãm.
- Nekardiogëna plaušu tüska, ko izsauc donora anti-L
antivielas, iedarbojoties uz recipienta granulocïtiem.
- Hemolïze, ko izraisa nesaderïgas plazmas pãrliešana -
donora dabïgãs antivielas lizë recipienta eritrocïtus.
Svaigi saldëtu plazmu pirms pãrliešanas atlaidina üdens peldë
+37°C temperatürã, neiznemot no iepakojuma maisina, lai plazmas
maisina dehermetizãcijas gadïjumã bütu pamanãma plazmas
noplüde. Pëc atlaidinãšanas plazmu uzglabãt nedrïkst, tã jãpãrlej
nekavëjoties. Plazmas pãrliešanai izmanto transfüziju sistëmu ar
170-200 mm filtru. ]a pëc atlaidinãšanas plazmã ir recekli vai
dulkes, plazma pãrliešanai nav derïga. Pãrliešanai jãizmanto
identiskas vai saderîgas asinsgrupas plazma. Pirms
pãrliešanas obligãti jãizdara biologiskã pãrbaude! Atkãrtota
plazmas sasaldëšana nav pielaujama. Devas atkarïgas no
saslimšanas tipa un smaguma pakãpes; parasti plazmas deva ir 10-
15 ml/kg. Plazmas pãrliešana jãveic saskanã ar asins un asins
komponentu pãrliešanas instrukciju.
KRIOPRECIPITÃTS
Krioprecipitãts sastãv no plazmas krioglobulïna frakcijas, ko
iegüst no atkausëtas (iepriekš svaigi saldëtas) plazmas, to
centrifugëjot. Krioprecipitãtu iegüst no plazmas, kas nesatur
eritrocïtu piejaukumu. Tilpums 10-20 ml. Krioprecipitãts satur VIII
faktoru, Villebranda faktoru, fibrinogënu, XIII faktoru un fibronektïnu.
Uzglabãšana:
• -30°C temperatürã (un zemãk) 24 mënešus;
• -25°C lïdz -30°C temperatürã 6 mënešus;
• -18°C lïdz -25°C temperatürã 3 mënešus.
Indikãcijas:
- VIII faktora deficïta stãvokli (A hemofilija, Villebranda
slimïba), ja nav pieejami specifiski, vïrusu inaktivëti asins recëšanas
faktori;
- diseminëtã intravaskulãra koagulopãtija (DIK);
- kvantitatïvs un kvalitatïvs fibrinogëna defekts.
Krioprecipitãtu pirms lietošanas atlaidina üdens peldë
+37°C temperatürã, neiznemot no iepakojuma maisina, lai
krioprecipitãta maisina dehermetizãcijas gadïjumã bütu pamanãma
tã noplüde. Pëc atlaidinãšanas krioprecipitãtu uzglabãt nedrïkst, tas
jãpielieto nekavëjoties. Atkãrtota krioprecipitãta sasaldëšana nav
pielaujama. Krioprecipitãtu drïkst lietot tikai saderïgu AB0 sistëmã.
Blaknes:
- vïrusu un bakteriãlas infekcijas;
- nehemolïtiskas febrïlas transfüziju reakcijas;
- var veidoties inhibitori pret VIII antihemofïlo faktoru;
- sepse no bakteriãlã piesãrnojuma;
- retos gadïjumos hemolïze.
Viena krioprecipitãta deva satur ne mazãk kã 250 VIII faktora
vienïbas. Parasti vienã krioprecipitãta fasëjumã ir divas lïdz trïs
devas. Pirms krioprecipitãta lietošanas uzmanïgi jãizlasa lietošanas
instrukcija.
SAREŽGÏJUMI PËC ASINS UN ASINS KOMPONENTU
PÃRLIEŠANAS
Transfûzijas reakcijas (sïkãk skat. Asins un asins kom-
ponentu pãrliešanas instrukciju):
95
96
KIRURGIJA ø ASI NI S UN AS I NS AI Z VI ET OT ÃJ I
- aküta imünã intravaskulãrã hemolïze;
- aizkavëtã imünã ekstravaskulãrã hemolïze;
- drudzis;
- alergiskas reakcijas;
- hipervolëmija;
- nekardiogëna plaušu tüska;
- bakteriãlã sepse.
Asins un asins komponentu pãrliešanas tehniskãs kIûmes
(sïkãk skat. Asins un asins komponentu pãrliešanas instrukciju):
- gaisa embolija;
- trombembolija.
Masîvo transfûziju sindroms (sïkãk skat. Asins un asins
komponentu pãrliešanas instrukciju):
- citrãta intoksikãcija;
- hemostãzes traucëjumi;
- acidoze un hiperkaliëmija;
- hipotermija.
AUTOTRANSFUZIJA UN REINFUZIJA
Autotransfûzija ir pašasins savãkšana un tãlãka pãrliešana
operãcijas laikã vai tuvãkajã pëcoperãcijas periodã. Auto-asins
sagatavošanu veic saskanã ar Asins dienesta normatïvo
dokumentãciju. Mërkis - paaugstinãt transfüziju drošïbu.
Autotransfüzijas p r i e k š r o c ï b a s :
- nav aloimunizãcijas;
- izzüd transmisïvo slimïbu risks;
- ievërojami samazinãs transfüziju reakciju biežums;
- mazãks homologo asins komponentu patërinš;
- notiek eritropoëzes stimulãcija.
Autotransfüzijas i n d i k ã c i j a s :
- plašas un sarežgïtas kirurgiskãs operãcijas, kurãs plãno
asins zudumu, kas lielãks par 20% no kopëjã cirkulëjošo asinu
daudzuma (ortopëdijã, kardiokirurgijã u.c);
- pacientiem ar retu asinsgrupu, kuriem nav iespëjams
piemeklët adekvãtu asins komponentu daudzumu no homo-logãm
asinïm;
- pacientiem, kuri religiozu motïvu vai citu iemeslu dël atsakãs
no homologo asinu transfüzijas. Autotransfüzijas m e t o d e s :
- pašasins sagatavošana pirmsoperãcijas periodã 3-4 nedëlu
laikã, iegüstot 3-4 autoeritrocïtu devas;
- pirmsoperãcijas izovolëmiskã hemodilücija, ko veic tieši
pirms operãcijas vai uzsãkot anestëziju, obligãti aizvietojot
nonemtãs asinis normovolëmijas uzturëšanai (sãlu un plazmas
aizvietotãjškïdumi);
- intraoperatïvã asinu reinfüzija, kad operãcijas laikã asinis
tiek savãktas no operãcijas brüces un pëc obligãtas savãkto asinu
mazgãšanas ar fiziologisko sãls škïdumu reinfundë-tas pacientam.
Katra no augstãkminëtajãm metodëm var tikt pielietota
atseviški vai kombinãcijã ar otru.
Reinfûziju veic, pielietojot automãtisku asinu savãkšanas
iekãrtu. Asinis operãcijas laikã no kermena dobumiem vai citãm
asinojošãm vietãm tiek savãktas vienã rezervuãrã, kur tiek
mazgãtas un filtrëtas. Pëc eritrocïtu nomazgãšanas tos resuspendë
fiziologiskajã sãls škïdumã un reinfundë pacientam. Nerïkst savãkt
bakteriãli inficëtas asinis un asinis, kurãs nokluvis amniotiskais
skidrums.
Pirmsoperãciju autoasinu sagatavošana aprakstïta Asins un
asins komponentu pãrliešanas instrukcijã.
TRANSFUZIOLOGiJAS TAKTIKA
ORGANISMA REAKCIJA UZ AKUTU ASINOŠANU
Patogenêzes galvenie faktori:
1. Kopëjã cirkulëjošã škidruma samazinãšanãs
daudzums un ãtrums.
2. Asinsvadu tonusa izmainas.
3. Sirdsdarbïbas pavãjinãšanãs.
Akûtas asinošanas radîtãs izmainas:
• hipovolêmija (cirkulëjošo asinu tilpuma
samazinãšanãs),
• mikrocirkulãcSjas traucêjumi:
- formelementu stãze kapilãros un venulãs,
- asins formelementu (Er, L, Tr) agregãcija,
- mikrotrombu veidošanãs.
Rezultãts:
• skãbekla bads - orgãnu hipoksija,
• šünu acidoze un tüska,
• šünu bojãeja - organisma bojãeja.
CIRKULËJOŠO ASINU DAUDZUMA ATJAUNOŠANAS PRINCIPI
Lai spriestu par cirkulëjšo asinu daudzuma atjaunošanu,
jãnoskaidro, kas organismam ir bïstamãks - anëmija vai hipo-
volëmija? Bieži ar anëmijas jëdzienu saprot hipovolëmiju.
Organisms iet bojã tieši no hipovolëmijas. Transfüzijas taktikai jãbüt
s e k o j o š a i :
- Jãatjauno cirkulëjošã škidruma daudzums, jãnovërš
hipovolëmija. Transfüziju sãk, parlejot elektrolïtu škïdumus,
kuri loti labi uzpilda asinsrites sistëmu. Preparãti ir osmotiski
neaktïvi un nevar ilgstoši noturët škidrumu asinsrites sistëmã.
Tãdël tiem jãpievieno koloidãlie plazmas aizvietotãji.
- Ja organisms zaudëjis lïdz 20% no asinu daudzuma,
eritrocïti nav jãpãrlej. Pie nelielãm asinošanãm iesaka radït nor-
movolëmisku hemodilüciju.
- Asins zuduma gadïjumã virs 20% no asinu daudzuma
nepieciešama zudušo eritrocïtu atjaunošana lïdz daudzumam, kas
spëj apgãdãt audus ar skãbekli (hemotransfüzija ~ 25%).
- Asins zuduma gadïjumã virs 50% jãveic asins recëšanas
faktoru atjaunošana, parlejot svaigi saldëtu plazmu. Masïvu
asinošanu gadïjumos nedrïkst piemirst trombocïtu masu.
Nepieciešamã asins daudzuma aprêkinãšana.
Transfüzijas orientëjošã shëma: kopëjais transfuzijai ne-
pieciešamais daudzums jãsadala šãdãs attiecïbãs - 2/5 sãlu
skïdumi, 2/5 koloïdu škïdumi un 1/5 asins komponenti.
Pãrlejamo asins komponentu daudzumu aprëkina mililitros uz
1 kilogramu (ml/kg) svara.
Ja asins zudums ir:
- lïdz 15 ml/kg - asins komponentus nepãrlej, bet transfuzijai
izmanto 10 ml sãlu škïdumu + 12-15 ml koloïdu škïdumus, rëkinot
uz svara kilogramu. Kopëjais transfuzijai izlietotais škidruma
daudzums ir par 20-30% lielãks nekã asins zudums.
- lïdz 25 ml/kg - pãrlej asins aizvietotãjus (sãlu un koloï-dos
skïdumus) un eritrocïtu masu attiecïbã 2 : 1;
- lïdz 35 ml/kg - pãrlej asins aizvietotãju škïdumus un eritrocïtu
masu attiecïbã 1 : 1, pievieno svaigi saldëtu plazmu.
- virs 35 ml/kg - pãrlej asins aizvietotãju škïdumus un eritrocïtu
masu attiecïbã 1 : 2, pievieno svaigi saldëtu plazmu, trombocïtu
masu un albumïnu.
96
97
AS I N I S UN AS I N S AI Z VI E T OT ÃJ I ø KIRURGIJA
DISEMINËTÃ INTRAVAZÃLÃ KOAGULOPATIJA (DIK)
Diseminëtã intravazãlã koagulopãtija (patërina koagu-lopãtija
jeb sindroms, patologiskã proteolïze u.c.) ir he-mostãtiskãs
sistëmas pilnïgs bojãjums. DIK var attïstïties daudzu vispãrëjo
slimïbu, kã arï masïvas hemotransfüzijas (ho-mologisko asinu
sindroms) un nesaderïgu asinu pãrliešanas gadïjumã. Attïstoties šai
patologijai, tiek traucëtas koagulãci-jas, fibrinolïzes, inhibitoru,
trombocïtu un endoteliãlo šünu sistëmas funkcijas.
DIK sindroma klasifikãcija.
Izveidot DIK sindroma klasifikãciju ir grüti, jo sãkumã sindroms
dalëji klasificëjas pëc hemostãzes traucëjumu biokïmiskajiem
rãdïtãjiem, bet pëc tam arï pëc hemostãtiskãs sistëmas patologisko
izmainu klïniskajiem kritërijiem. Tãdëjãdi tiek sajaukti hemostãzes
sistëmas izmainu cëloni ar sekãm. Pëc hemo-staziologiskãm fãzëm
DIK sindromu iedala c e t r ã s f ã z ë s :
I hemostaziologiskã DIK fãze raksturïga ar hemostãzes
asinsvadu - trombocitãrã mehãnisma - aktivãciju. Novëro
hiperkoagulãciju vienlaicïgi ar trombocïtu aktivãciju; veidojas sïkas
trombembolijas ar izteiktiem mikrocirkulãcijas traucëjumiem. Šïs
fãzes laikã tiek izlietoti asins recëšanas faktori. Veidojas
trombofïliskã trombocitopãtija.
II hemostaziologiskã DIK fãze, ko sauc par hipernormo-
koagulãcijas vai hiperhipokoagulãcijas fãzi. Šo fãzi novëro asins
recëšanas sistëmas izmeklëjumos. Sãkas pãrejoša asins-reces
faktoru koagulopãtija, kã arï attïstãs trombocitopëniskã
trombocitopãtija. Parãdãs arï DIK klïniskãs izpausmes, tomër
asinsreces faktoru un trombocïtu daudzuma samazinãšanãs vël
nesasniedz kritiskãs robežas, lai sãktos masïvas hemorãgijas.
III hemostaziologiskã DIK fãze - hipokoagulãcijas fãze, kad
vërojams asins hemostãzes sistëmas pilnïgs disbalanss.
Hipokoagulãcija izpaužas ar izteiktiem traucëjumiem koagu-lantu
veidošanãs procesã, ar trombocitopãtiju, trombocito-pëniju un
vienlaicïgu fibrinolïzes aktivãciju.
IV hemostaziologiskã DIK fãze - izejas fãze. Šai fãzë novëro vai
nu pilnïgu asinu nesarecëšanu un slimnieks iet bojã, vai ãrstëšanas
rezultãtã sãkas atveselošanãs.
DIK sindroma klînika.
Aküts DIK sindroms kã sarežgïjums pëc transfüzijãm attïstãs
pëkšni, ãrsti praktiski var konstatët DIK sindroma III stadiju, kas
sakarã ar trombu veidošanos mikrocirkulãcijas sistëmã raksturojas
ar pastiprinãtu asinošanu un iekšëjo orgãnu bojãjumiem. Šïs
pazïmes kombinëjas un izpaužas ar dažãdiem simptomiem un
sindromiem. Pievienojas anëmija un šoka aina ar izteiktiem
hemodinamikas traucëjumiem. A s i n o š a n a - koagulãcijas
faktoru trükums, tromboci-topënija un pastiprinãta fibrinolïze izraisa
plašas, difüzas he-matomas, asinošanu no glotãdãm un injekciju
vietãm. Mi k r o t r o mb o z e s izraisa plašus išëmiskus bojãjumus:
nierës attïstãs aküta nieru mazspëja, oligürija, anürija; plaušãs -
"šoka plauša" un respiratorais distresa sindroms; virsnierës rodas
asinsizplüdumi un infarkti; aknãs - parenhïmas bojãjumi;
smadzenës - mikrotrombi, hemorãgijas un infarkti ar neirologisku un
perëklu simptomãtiku.
Ãrstêšanas principi:
- Pamatslimïbas ãrstëšana.
- Aizvietošanas terapija - inhibitoru un koagulãcijas faktorus
aizvieto, ievadot svaigi saldëto plazmu un antitrombï-na III
koncentrãtu. Var pielietot krioprecipitãtu, protrombïna kompleksu.
- Traneksamskãbe - nopietnas fibrinolïzes inhibëšanai. Svarïgi
ievërot piesardzïbu medikamenta pielietošanã pacientiem, kam
traucëtas nieru un aknu funkcijas.
- Trombocïtu transfüzija - to veic, ja ir izteikta asinošana un
trombocïtu skaits ir mazãks par 10-20 x10
9
/l.
- Heparïns - ja ir attïstïjies DIK sindroms, tad heparïna ievade
pasliktina stãvokli, jo pazemina jau tã zemo antitrom-bïna III
koncentrãciju, veicinot antitrombïna III patërinu, un rada trombocïtu
funkcijas traucëjumus, kã arï var pastiprinãt trombocitopëniju.
Literatüra:
1. Asins un asins komponentu pãrliešanas instrukcija, VADC, 1999.
2. Asins saglabãšanas panëmieni kirurgijã: Pirmais Baltijas simpozijs, 1997.
3. Applied Blood group serology / Peter D. Issitt, Dãvid. J.Anstee. - 4th ed. -
Safe Blood and Blood Products, WHO, 1998.
4. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood compenents - 5th
ed. - Council of Europe Publishing, 1998.
5. McCulIough J. Transfusion Medicine. - American Red Cross, 1998.
6. Textbook of Blood banking and transfusion medicine / Sally V.Rudman, 1995.
97
98
KIRURGIJA
ÜDENS UN ELEKTROL Î T U V I ELMAI NAS T RAUCÊJ UMI
2.5. KIRURGISKÃ SLIMNIEKA
ÜDENS UN ELEKTROLÎTU
VIELMAINAS TRAUCÊJUMI UN
TO KOREKCIJA
A.Sondore
Perioperatïvajã periodã ir raksturïgi üdens un elektrolïtu
vielmainas traucëjumi. Jãuzsver, ka minëto traucëjumu korekcija
jãveic, vadoties no pastãvošiem priekšstatiem par üdens un
elektrolïtu vielmainas fiziologiju un patofiziologiju.
ÜDENS IZPLATΊANÃS UN SADALÎJUMS
ORGANISMÃ
Odens organismã tiek izmantots kã biologisko sistëmu
skïdinãtãjs. Tã daudzums ir atkarïgs no dzimuma un vecuma.
Kopêjais ûdens daudzums aiznem vidëji 60% no kermena
masas vïriešiem un 55% - sievietëm. Kermena masas 70 kg vïrietim
satur vidëji 42 I üdens. Jaundzimušo organismã üdens aiznem
79%, bet 1 gada vecumã - 65% no kermena masas. No minëtã
üdens daudzuma 20% (14 litri) atrodas ekstracelulãrajã telpã un
40% (28 litri) - intracelulãrajã telpã.
Ekstracelulãro telpu veido intersticiãlais škidrums, kas
aiznem 15% no kermena masas (vai aptuveni 8,5 I) un in-
travazãlais skidrums.
Kopêjais asinu daudzums vidëji ir 5 I, no tiem eritrocîtu
masa aiznem 2 litrus.
Pie ekstracelulãrã skidruma pieder arï transcelulãrais
skidrums (apmëram 10 litrs), kas atrodas kunga un zarnu traktã.
Cerebrospinãlais skidrums, kã arï škidrums, ko satur kauli
(aptuveni 3 litri) un saistaudi (arï 3 litri), nepiedalãs vai minimãli
piedalãs üdens vielmainã.
Ekstracelulãrajã telpã atrodas sekojoši joni:
• Na
+
(vidëji 140 mmol/l)
• Cl
-
(97 - 105 mmol/l)
• K
+
(3,5 - 5 mmol/l)
• bikarbonãtu joni
• albumïns (4g / 100 ml)
Intracelulãrajã telpã atrodas vidëji:
• Na
+
10 mmol/l
• K
+
150 mmol/l
Udens un elektrolïti brïvi pãrvietojas starp intravasku-lãro un
intersticiãlo telpu. Albumïns pamet intravaskulã-ro telpu tikai
patologijas apstãklos (šoks, traumatiskais bojãjums, t.sk. kirurgiskã
trauma, apdegumi).
Ekstracelulãrãs telpas tilpumu regulê:
• aldosterons (veicina Na
+
reabsorbciju),
• antidiurëtiskais hormons (veicina üdens reabsorbciju),
• priekškambaru nãtrijurëtiskais peptïds (veicina Na+ un
üdens ekskrëciju),
Udens apmainas procesos svarïga loma pieder koloï-diem, kas
veicina üdens piesaistïšanu intravaskulãrajã telpã.
Koloïdosmotiskais spiediens ir 25 mmHg. Savukãrt üdens pamet
intravaskulãro telpu hidrostatiskã spiediena diferences iespaidã. To
nosaka starpïba starp spiedienu kapilãros un
intersticiãlajã telpã. Normãlos apstãklos intersticiãlajã telpã ir
samërã maz brïvã üdens un proteïnu (ap 2 g / 100 ml). Tajã
negatïvais spiediens ir 5 mmHg. Lielo škidruma daudzumu
pãrvietošanãs uz intersticiãlo telpu (vai 3. telpu) izraisa tüsku.
Proteïni no intersticiãlãs telpas atgriežas intravaskulãrajã telpã caur
limfãtisko sistëmu. Šünu membrãnas kalpo par barjeru starp
ekstracelulãro un intracelulãro telpu. Udens pãrvietojas abos
virzienos atkarïbã no osmolaritãtes gradienta.
Osmolaritãti aprëkina pëc formulas: Osmolaritãte (mOsm./l) =
2 (Na
+
+ K
+
) + glikoze (mmol/l) + urea (mmol/l) Ekstracelulãrãs
telpas osmolaritãte ir 280 - 295 mOsm/l.
ORGANISMA ÜDENS UN ELEKTROLÎTU BILANCE
Normãlo üdens bilanci organismã nosaka normãlã škidruma
apmaina, proti, atbilstïba starp škidruma daudzumiem, kurus
organisms sanem un kurus izvada.
Organisma vidëjã üdens bilance normãlos apstãklos
Sanem:
- dzerot
-
1500 ml
- ar barïbu
-
750 ml
- metabolo procesu radïts üdens
-
350 ml
Kopã:
-
2600 ml
Izvada:
- ar urïnu
-
1500 ml
- ar fëcëm
-
100 ml
- caur elpošanas celiem
-
400 ml
- caur ãdu
-
600 ml
Kopã:
-
2600 ml
Udens zudumi caur elpošanas celiem un ãdu pãrstãv t.s.
nemanãmo (insensiblo) perspirãciju (800 - 1000 ml/diennaktï jeb
12 - 15 ml/kg/24 st). Tã pieaug hipertermijas, tahip-nojas, mãkslïgãs
plaušu ventilãcijas un traheotomijas gadïjumos, kã arï operãciju
laikã, kad ir atvërti lielie dobumi, piemëram, vëdera dobums
abdominãlo operãciju laikã. Paaugstinoties temperatürai, insensiblã
perspirãcija pieaug par 2 ml/kg uz katru l°C virs 37,5°C. Svïšana arï
palielina üdens zudumus. Vieglas svïšanas gadïjumos organisms
zaudë ap 300 ml/24 st., vidëji izteiktas svïšanas gadïjumos -600
ml/24 st., izteiktas svïšanas gadïjumos - ap 1000 ml/24 st.,
nepãrtrauktas svïšanas gadïjumos - 2000-1500 ml/24 st. Izteiktãs
svïšanas gadïjumos organisms izvada arï sãlus.
Üdens nepieciešamîba pieaugušajiem ir 1,5 l/m
2
kermena
virsmas vai 30 - 40 ml/kg kermena masas dienã.
Na
+
nepieciešamîba ir 75 mmol/24 st.
K
+
nepieciešamîba ir 40 - 100 mmol/24 st.
Fiziologiskãs diurëzes rezultãtã organisms zaudë 10 mmol K+
uz katriem 1000 ml urïna.
ÜDENS BILANCES TRAUCÊJUMU VEIDI UN FORMAS
Pastãv divi fundamentãli atškirïgi üdens bilances traucëjumu
veidi:
1) Hipohidratãcija (d e h i d r a t ã c i j a ) jeb üdens deficïts
organismã ar negatîvo skidruma bilanci.
2) Hiperhidratãcija jeb pãrlieku liels üdens daudzums
organismã ar pozitîvo skidruma bilanci.
Atkarïbã no osmolaritãtes novirzëm ekstracelulãrajã telpã ir
iespëjama sekojošu traucëjumu formu attïstïba: izoos-molãrãs,
hiperosmolãrãs un hipoosmolãrãs. Udens vielmainas traucëjumu
formu palïdz noteikt klïniskie un labora-toriskie izmeklëjumi (1. tab.).
98
99
ODENS UN ELEKTROL Î T U VI ELMAI NAS TRAUCÊJ UMI ø KIRURGIJA
1.tabula. Üdens bilances traucëjumu kliniski laboratohskais rak-
sturojums.
Traucëjumu veids Olbaltuma konc
asinïs (g/l)
Na
+
asinïs
(mmol/l)
Norma 65 -82 132 - 152
Hipoosmolãrã
hipohidratãcija
| |
Izoosmolãrã
hipohidratãcija
| N
Hiperosmolãrã
hipohidratãcija
| |
Hipoosmolãrã
hiperhidratãcija
| |
Izoosmolãrã
hiperhidratãcija
| N
1 Hiperosmolãrã
hiperhidratãcija
| |
Traucëjumu veids Hb, mmol/l Hct, % Er.sk. milj.
Norma
8,7-11,2
7,4-9,9
40-48 4,5-6,1
36-42 4,1-5,3
l Hipoosmolãrã
hipohidratãcija
| | |
Izoosmolãrã
hipohidratãcija
| | |
Hiperosmolãrã
hipohidratãcija
| | |
Hipoosmolãrã
hiperhidratãcija
| | |
Izoosmolãrã
hiperhidratãcija
| |
|
Hiperosmolãrã
hiperhidratãcija
| |
|
Traucëjumu veids Er. tilpums ^i
3
Hb konc. eritr. g/l
Norma 82 -93
320 - 360
300-340
Hipoosmolãrã
hipohidratãcija
| |
Izoosmolãrã
hipohidratãcija
N N
1 Hiperosmolãrã
hipohidratãcija
| |
Hipoosmolãrã
hiperhidratãcija
| |
Izoosmolãrã
hiperhidratãcija
N N
Hiperosmolãrã
Hiperhidratãcija
| |
N - norma
| - paaugstinãjums
| - pazeminãjums
ÜDENS BILANCES TRAUCÊJUMU CÊLONI,
KLÎNISKÃ SIMPTOMÃTIKA, TERAPIJA '
1. Hipoosmolãrã hiperhidratãcija.
Cël o n i :
- Na
+
zudumi pëc ilgstošas vai nepãrtrauktas vemšanas,
diarejas, svïšanas,
- adrenãlã mazspëja,
r zudumi caur fistulãm,
- diurëtisku preparãtu hroniska lietošana. Kl ï n i s k ã
s i mp t o m ã t i k a : nogurums, vãjums, nelabums,
vemšana, hipotonija, kolapss, gïbonis, drebuli, muskulu
krampji, tahikardija, apzinas traucëjumi. T e r a p i j a :
- jããrstë cëlonis,
- jãievada NaCI 0,9% vai 5,85% škïdums. Nepieciešamã
Na
+
daudzuma noteikšanai var izmantot speciãlãs formulas
(sk. turpmãk).
2. Izoosmolãrã hipohidratãcija.
Cël o n i :
- Na
+
zudumi vemšanas un diarejas sãkumã un caur
fistulãm,
- palielinãta diurëze,
- ascïts, peritonïts, apdegumi, saulesdüriens,
- saindëšanãs ar sedatïviem lïdzekliem un CO.
K l ï n i s k ã s i mp t o m ã t i k a : slãpes, nogurums, gïbo-
nis, kolapss, vemšana, hipotonija, muskulu spazmas, kram-
pji, tahikardija.
Ter a p i j a :
- jããrstë cëlonis,
- jãievada Ringera škïdums, Hartmana škïdums.
3. Hiperosmolãrã hipohidratãcija.
Cël o n i :
- neadekvãta üdens ievade organismã,
- üdens zudumi svïstot un pëc diurëtisku preparãtu lie-
tošanas,
- üdens zudumi hiperventilãcijas rezultãtã,
- hroniskã nefropãtija un nieru mazspëja poliüriskã fãzë,
- necukura diabëts (diabetes insipidus).
K l ï n i s k ã s i mp t o m ã t i k a : slãpes, glotãdu sausums,
nemiers, drebuli, delïrijs, koma.
Ter a p i j a :
- jããrstë cëlonis,
- jãlieto glikozes škïdumi.
4. Hipoosmolãrã hiperhidratãcija.
Cël o n i :
- pãrmërïgi daudz ievadïts hipoosmolãrais (bezsãls) škï-
dums,
- kunga lavãža ar üdeni,
- antidiurëtiskã hormona aktivitãtes palielinãšanãs.
K l ï n i s k ã s i mp t om ãt i k a : galvassãpes, nogurums,
nelabums, vemšana, dispnoja, samanas traucëjumi.
T e r a p i j a :
- jããrstë cëlonis,
- jãpãrtrauc hipoosmolãro škïdumu ievade,
- hemofiltrãcija,
- alkalozes gadïjumos Sol. NaCI 5,85% - 50-100 ml, lïdz
izzüd neirologiskã simptomãtika.
5. Izoosmolãrã hiperhidratãcija.
Cël o n i :
- izoosmolãro škïdumu pãrmërïga ievadïšana slimnie
kiem ar oligüriju, anüriju, nefrotisko sindromu, hronisko
100
KIRURGIJA ø ÜDENS UN ELEKT ROLÎ T U V I EL MAI NAS T RAUCÊJ UMI
urëmiju, aküto glomerulonefrïtu;
- sirds mazspëja; aknu ciroze; enteropãtija, kuru pavada
olbaltumu zudumi.
K l ï n i s k ã s i m p t o m ã t i k a : tüskas, t.sk. plaušu tüska,
un dispnoja.
T e r a p i j a :
- jããrstë cëlonis,
- jãpãrtrauc vai jãsamazina izoosmolãrã škïduma ievade,
- jãpielieto diurëtiskie lïdzekli,
- jãkompensë plazmas olbaltumu zudumi (hipoproteinëmija),
- jãpielieto 20% Osmofundïns (lïdz 500 ml).
6. Hiperosmolãrã hiperhidratãcija.
C ë l o n i :
- elektrolïtiem bagãtu škïdumu ievade,
- virsnieru kortikãlãs dalas hiperaktivitãte slimniekiem ar Kona
(Cohn) un Kušinga (Cushing) sindromu,
- ãrstëšana ar steroïdiem,
- jüras (okeãna) üdens piespiedu dzeršana. K l ï n i s k ã
s i m p t o m ã t i k a : nemiers, nelabums, labïla hemodinamika,
plaušu tüska, centrãlã venozã spiediena svãrstïbas.
T e r a p i j a :
- jããrstë cëlonis,
- jãpãrtrauc hiperosmolãro škïdumu ievade,
- jãpielieto salurëtiki,
- jãpielieto 20% Osmofundïns (lïdz 500 ml).
ELEKTROLÎTU VIELMAINAS TRAUCÊJUMI
NÃTRIJA (NA
+
) VIELMAINA
Kopëjais Na
+
daudzums organismã ir 4200 mmol vai 60
mmol/kg kermena masas. 40% no kopëjã Na
+
daudzuma atrodas
kaulos (aptuveni 1800 mmol), 50% - ekstrace-lulãri: plazmã - 141
mmol/l, intersticiãlajã telpã 143 mmol/l, 10% - intracelularaja telpã
(10 mmol/l) un transcelulãrajã telpã (kunga un zarnu traktã).
Na
+
nepieciešamïba, kã jau iepriekš minëts, vidëji ir 1,0
mmol/kg masas lïdz 3 mmol/kg/diennaktï (aptuveni 23,0 mg).
Na
+
kopã ar Cl- nodrošina 80% no osmolaritãtes ekstra-
celulãrajã telpã.
Pastãv divi Na
+
vielmainas traucëjumu veidi: hipona-triëmija un
hipernatriëmija. Analizëjot minëtos stãvoklus, jãvërtë pacienta
organismã cirkulëjošã škidruma daudzums, proti, vai pastãv
normovolëmija, hipovolëmija vai hipervo-lëmija. Ja urïnã Na
+
< 20
mmol, jãdomã par hipovolëmiju.
HiponatrSêmSja.
Hiponatriëmiju novëro, ja Na
+
seruma koncentrãcija samazinãs
zem 132 mmol/l. C ë l o n i :
- lielu üdens daudzumu uzkrãšanãs organismã pëc gli-kozes
skïdumu intravenozãs ievades (visbiežãk);
- nepietiekama Na
+
ievade organismã;
- hiperhidratãcija ar üdens retenci organismã;
- svïšana, zudumi caur kunga un zarnu traktu, diurëtisko
lïdzeklu pãrdozëšana;
- arï irigãcijas škïdumu absorbcija (piemëram, transuret-rãlãs
prostatektomijas laikã un histeroskopijas gadïjumos);
- citi iemesli: ADH (antidiurëtiskã hormona) sekrëcija slim-
niekiem ar sãpju sindromu, kã arï hipoksijas un opioïdu ietekmë;
- nieru, aknu un sirds mazspëja.
K l ï n i s k ã s i m p t o m ã t i k a .
Neirologiskã simptomãtika: apzinas traucëjumi lïdz pat komai,
krampji un smadzenu tüska ir saistïti ar üdens uzkrãšanos
intracelularaja telpã. Tã ir loti izteikta, ja Na
+
lïmenis
samazinãs lïdz 120 mmol/l.
Starp citiem simptomiem jãmin anoreksija, nelabums,
vemšana, vãjums. T e r a p i j a :
- jããrstë primãrais cëlonis,
- jãpielieto Na
+
pa 0,5 - 1,0 mmol/l/st., ievadot izoto-nisko NaCI
skïdumu. Akütãs hiponatriëmijas gadïjumos Na
+
jãievada ne vairãk
par 20 mmol/24 st., hroniskãs hiponatriëmijas gadïjumos - 12
mmol/24 st. ar ãtrumu, kas nepãrsniedz 0,5 mmol/l/st. Ãtra Na
+
korekcija (> 12 mmol/l/24 st. vai 25 mmol/l/48 st.) var izraisït
osmotiskãs demielinizã-cijas sindromu vai centrãlo
pontinomielinolïzi.
Hipertoniskie Na
+
škïdumi (10% - 20%) jãievada ar ãtrumu 1-2
ml/kg/st. komas un konvulsiju gadïjumos, kad Na
+
lïmenis ir zem
120 mmol/l. Vecãka gadagãjuma pacientiem un slimniekiem ar sirds
patologiju tie jãlieto piesardzïgi, ik pëc 2-3 stundãm jãnosaka Na
+
koncentrãcija asinïs. Kad Na
+
lïmenis ir sasniedzis 120 - 125
mmol/l, jãcenšas organismu atbrïvot no üdens, pielietojot
furosemïdu vai mannitolu.
Hiponatriëmijas ãrstëšanai var izmantot demeklociklïnu, ADH
antagonistu 300 mg ik pa 6-8 st., kã arï hemofiltrãciju.
Na+ deficïtu aptuveni var aprëkinãt pëc formulas: Na
+
(mmol)
= (Nanorm - Naesošais) x kerm. masa (kg) x 0,2
Hipernatriêmija.
Hipernatriëmiju novëro pie Na
+
lïmena palielinãšanãs
serumã virs 152 mmol/l. C ë l o n i :
- nãtrija retence organismã,
- nãtrija ievade organismã parenterãlãs barošanas laikã,
- üdens zudumi, kas prevalë pãr sãls zudumiem (piemëram,
lietojot salurëtikus, osmodiurëtikus),
- nepietiekama üdens ievade,
- aküta un hroniska nieru mazspëja.
K l ï n i s k ã s i m p t o m ã t i k a : slãpes, vãjums, hiperref-leksija,
krampji, sausas glotãdas, intracerebrãlie asins izplüdumi,
hipovolëmija, kad attïstãs nieru mazspëja ar oligüriju vai poliüriju.
Neirologiskã simptomãtika ir saistïta ar ãtru galvas
smadzenu tilpuma samazinãšanos, jo hipernatriëmijas
apstãklos üdens pamet smadzenu šünas. T e r a p i j a :
- jããrstë cëlonis,
- jãierobežo Na
+
ievade,
- jãstimulë diurëze (salurëtiki),
- jãkorigë hipovolëmija: lënãm jãievada 5% glikoze vai
hipotoniskais (0,45%) NaCI škïdums,
- dažos smagos gadïjumos jãpielieto hemodialïze.
KÃLIJA (K
+
) VIELMAINA
Kãlijam pieder vadošã loma šünu membrãnu elektrofi-ziologijã,
oglhidrãtu un olbaltumu sintëzë. Kãlijs ir galvenais intracelulãrais
katjons. Intracelulãrã K
+
daudzums organismã ir 3500 mmol (50
mmol/kg), ekstracelulãrã - 55 mmol. In-tracelulãri K
+
koncentrãcija
sasniedz 140 mmol/l, ekstrace-lulãri - vidëji 4 mmol/l .
Nepieciešamîba pëc K
+
ir 60 - 100 mmol/st. (1 - 1,5
mmol/kg/24 st. vai 39,1 mg).
HSpokaliêmija.
Hipokaliëmijas gadïjumos K
+
lïmenis serumã samazinãs lïdz
3,5 mmol/l un pat zemãk. C ë l o n i :
- neadekvãta K
+
ievade organismã,
- K
+
zudumi caur drenãm un fistulãm, diarejas, ileusa un
enterïta gadïjumos,
- K
+
pãrvietošanãs traucëjumi alkalozes un insulïnterapi-jas
iespaidã,
- hemodilücija ar pseidohipokaliëmiju,
100
101
ÜDENS UN ELEKTROL Î T U VI ELMAI NAS T RAUCÊJ UMI ø KIRURGIJA
- pãrmërïga diurëtisku preparãtu lietošana,
- Kušinga un Kona sindromi,
- steroïdu terapija,
- sekundãrais hiperaldosteronisms.
K l ï n i s k ã s i m p t o m ã t i k a : samazinãts muskulu tonuss,
apãtija, somnolence, koma, kunga un zarnu trakta ato-nija,
paralïtiskais ileuss, urïnpüsla atonija, hipotensija, tahi-kardija,
aritmija, izmainas EKG: plakans T zobs, ST segmenta depresija, U
vilnis. T e r a p i j a :
- jããrstë primãrais cëlonis,
- EKG kontrolë jãievada K
+
2 - 3 mmol/kg/24 st. ne ãtrãk kã 40
mmol/l/2 st. (7,45% vai 2% KCI).
Hiperkaliêmija.
Hiperkaliëmija tiek diagnosticëta gadïjumos, kad seruma K
+
lïmenis pãrsniedz 5,5 mmol/l. C ë l o n i :
- K
+
ekskrëcijas traucëjumi (oligürija, anürija, nieru maz-spëja),
- mineralkortikoïdu aktivitãtes samazinãšanas,
- aldosteronu antagonistu lietošana,
- pãrmërïga K
+
ievade (t.sk. ar penicilïna K
+
sãli),
- audu nekroze, rabdomiolïze saspieduma (crush) sindroma
gadïjumã,
- hemolïze,
- apdegumi, hiperkatabolisms.
K l ï n i s k ã s i m p t o m ã t i k a : apzinas traucëjumi, pa-
restëzijas, koma, bradikardija, aritmijas, fibrilãcija, sirds apstãšanãs
diastole. Izmainas EKG - ass, augsts T zobs, plakans P zobs, QRS
kompleksa paplašinãšanãs. T e r a p i j a :
- jããrstë primãrais cëlonis,
- jãlieto simptomatiska terapija ar glikozes un insulïna
skïdumu: 50,0 g glikozes + 10 v. insulïna, ja K
+
lïmenis pãrsniedz 6
mmol/l,
- jãlieto K
+
antagonists Ca
2+
(Sol.Calcii hlor. 10% - 10 ml), ja
K
+
lïmenis ir > 7 mmol/l .
- izteiktas acidozes apstãklos jãlieto bikarbonãts 50 -100 mmol
(Sol. Na bic. 4,2% 200 - 300 ml vai 8,4% 100 -150 ml),
- smagos nieru mazspejas gadïjumos jãveic hemodialïze.
KALCIJA (CA
2+
) VIELMAINA
Ca
2+
tiek iesaistïts visãs biologiskajãs funkcijãs, t.sk. muskulu
kontrakcijãs, neirotransmiteru un hormonu atbrïvošanã,
koagulãcijas procesos, kaulu metabolismã.
Kopëjais Ca
2+
daudzums organismã ir 25500 - 29900 mmol;
99% no tã atrodas kaulos.
Ca
2+
lïmenis asinïs (serumã): kopëjais - 2,45 mmol/l, jonizëtais
- 1,45 mmol/l
Ca
2+
nepieciešamïba ir 0,05 - 0,1 mmol/kg/24 st.
HipokalcSêmija.
Hipokalciëmiju novëro gadïjumos, kad Ca
2+
lïmenis samazinãs:
kopëjais Ca
2+
ir zem 2,15 mmol/l, jonizëtais - < 1,35 mmol/l.
C ë l o n i :
- nepietiekamã Ca
2+
ievade organismã un malabsorbcija,
- D vitamïna trükums vai tã metabolismã traucëjumi,
- hipoparatireoïdisms un Mg deficïts,
- nieru mazspëja,
- masïvã citrëto asinu pãrliešana,
- diurëtisko preparãtu lietošana,
- alkaloze,
- hiperfosfatëmija.
K l ï n i s k ã s i m p t o m ã t i k a : parestëzijas, stridors, la-
ringospazma, bronhospazma, karpopedãla spazma, gludãs
muskulatüras spazma, m.masseter spazma, biliãrã kolika, epi-
leptiformãs spazmas, krampji, sirds ritma traucëjumi, EKG: QT
intervãla pagarinãšanãs, ST segmenta prolongãcija. T e r a p i j a :
- jããrstë primãrais cëlonis,
- jãpielieto Ca
2+
preparãti: Sol. Ca glukonãts 10% 20 -40 ml;
Sol. Ca hlor. 10% 10 - 20 ml lënãm (10% CaCI2 -10 ml satur 272 mg
Ca
2+
, bet 10% Ca glukonãta satur 93 mg Ca
2+
);
- ievadot Ca
2+
preparãtus, jãvëro slimnieka stãvoklis, turpmãk
tos var pielietot bolus devãs 1-2 mg/kg/st. Ãtra Ca
2+
preparãtu
ievade izraisa karstuma sajütu, sirds pãrsitienus, kolapsu.
Digitalizëtiem slimniekiem var apstãties sirds.
Hiperkalciêmija.
Hiperkalciëmiju diagnosticë, ja kopëjais Ca
2+
lïmenis
pãrsniedz 2,8 mmol/l, bet jonizëtã - 1,55 mmol/l . C ë l o n i :
- A un D vitamïna un Ca
2+
preparãtu pãrdozëšana,
- hiperparatireoïdisms, hipertireoïdisms,
- metastãzes kaulos, sarkoidoze, Adisona slimïba.
K l ï n i s k ã s i m p t o m ã t i k a : poliürija ar dehidratãciju,
anoreksija, nelabums, vemšana, konstipãcija, hipertensija,
bradikardija, aritmijas, galvassãpes, ataksija, letargija, samanas
traucëjumi, koma. EKG: QT intervãla samazinãšanãs, ST intervãla
samazinãšanãs. Hiperkalciëmija palielina miokarda jutïgumu pret
digitãla preparãtiem: to var pavadït pankrea-tïts, peptisko cülu
rašanãs.
T e r a p i j a :
- jããrstë cëlonis,
- simptomatiska hiperkalciëmija jããrstë steidzami, nodrošinot
diurëzi ar ãtrumu 200 - 300 ml/st., vienlaicïgi ievadot izo-tonisko
NaCI škïdumu; dažos gadïjumos jãievada 3-61 0,9% NaCI vai
0,45% NaCI, atškaidïta ar 5% glikozi 24 st;
- diurëzes stimulãcijai jãpielieto furosemïds, bet nieru
mazspejas gadïjumos jãveic hemodialïze;
- glikokortikoïdi, kalcitonïns;
malignitãtes gadïjumos mitramicïns (mythramycini) 25
mkg/kg/24 st.
FLUORA (P) VIELMAINA
Fluors ir loti svarïgs intracelulãrais ingredients, kas piedalãs
fosfolipïdu un fosfoproteïnu sintëzë.
Fluora kopëjais daudzums organismã ir 27000 mmol; 85% no
tã atrodas kaulos. Fluors ir galvenais intracelulãrais anjons. Fluora
vidëjã koncentrãcija serumã ir 1,2 mmol/l.
Fluora nepieciešamïba ir 0,2 - 0,5 mmol/kg/24 st. vai 800 -
1500 mg/24 st
80% no uznemtã fluora absorbëjas tievo zarnu proksi-mãlajãs
dalãs.
Hipofosfatêmija.
Hipofosfatëmija attïstãs, ja P lïmenis samazinãs lïdz 0,9
mmol/l un zemãk. C ë l o n i :
- hiperparatireoïdisms,
- fluorsaistošo antacïdu (alumïniju saturošo) lietošana,
- diareja, vemšana, nepietiekama fluora ievade,
- apdegumi,
- diabëtiskã ketoacidoze,
- ilgstoša respiratoriskã alkaloze.
Jãpiebilst, ka fluora saturu asinïs regulë nieres, jo tãs veic
fluora ekskrëciju, bet fluora metabolisms ir saistïts ar gl. pa-
rathyreoifia. K l ï n i s k ã s i m p t o m ã t i k a :
- mërena hipofosfatëmija (1,5 - 2,5 mg%) parasti ir
asimptomãtiska,
- ja P < 1,5 mg% - novëro simptomus, kas raksturïgi kar-
diomiopãtijai, kã arï aritmijas. No citiem simptomiem jãuzsver
respiratorãs funkcijas traucëjumi un encefalopãtijas pazïmes.
101
102
KIRURGIJA ø ÜDENS UN E L EKT ROL Î T U VI EL MAI N AS T R AUCÊJ UMI
Ter a p i j a :
- jããrstë primãrais cëlonis,
- parenterãli jãievada nãtrija fosfãts (15 - 45 mmol/ 6 -
12 st.).
Hiperfosfatêmija.
Hiperfosfatëmija attïstãs, ja P lïmenis sasniedz un pãr-
sniedz 1,5 mmol/l . Cël o n i :
- P pãrdozëšana,
- samazinãta P ekskrëcija,
- ilgi glabãtu konservëto asinu masïva pãrliešana,
- hemolïze, muskulu trauma,
- tumoru destrukcija citostatisko preparãtu lietošanas ga-
dïjumos.
K l ï n i s k ã s i mp t o m ã t i k a ir saistïta ar hiperfosfatë-
mijas ietekmi uz plazmas Ca
2+
. Ca
2+
tiek precipitëts, uzkrãjas
kaulos un mïkstajos audos, tã koncentrãcija asinïs krïtas.
T e r a p i j a :
- jããrstë primãrais cëlonis,
- jãlieto antacïdi, kas saista fluoru (alumïnija hidroksïds,
alumïnija karbonãts).
HLORA (CL") VIELMAINA
Kopëjais hlora daudzums organismã ir 2800 - 3500
mmol. CI~galvenokãrt ir ekstracelulãrais ingredients. Tã kon-
centrãcija serumã ir 103 mmol/l.
Hlora nepieciešamïba ir 1 - 3 mmol/kg/24 st.
No klïniskã viedokla ir svarïgi zinãt, ka C\~ lïmena palie-
linãšanãs serumã maina bikarbonãta tubulãro reabsorbciju,
izraisot acidozi. Turpretï hipohlorëmija rada alkalozi, jo pie-
aug bikarbonãta reabsorbcija.
ÜDENS UN ELEKTROLÎTU BILANCES
SASTÃDΊANA UN TRAUCÊJUMU KOREKCIJA
Sastãdot kirurgiskã slimnieka üdens un elektrolïtu bilan-
ci, jãievëro sekojoši principi:
- jãnodrošina bazãlã nepieciešamïba pëc üdens un elek
trolïtiem, kas ir saistïta ar fiziologiskiem zudumiem;
- jãkompensë üdens un elektrolïtu zudumi, kas pãr
sniedz fiziologiskãs normas, vai otrãdi - jãaprëkina to retence
organismã, proti, jãkonstatë üdens un elektrolïtu deficïts vai
pãrpalikums;
- jãievëro pacienta iepriekšëjais üdens un elektrolïtu viel
mainas stãvoklis vai iepriekšëjãs diennakts bilance (vai tã bi
jusi negatïva, vai pozitïva).
Udens un elektrolïtu bilances sastãdïšana ir perioperatï-
vãs infüzijas terapijas sastãvdala.
Bazãlã nepieciešamïba pëc üdens 70 kg smagam pa-
cientam vidëji ir 30-40 ml/kg/24 st. vai 2500-2600 ml; K
+
,
Na
+
nepieciešamïba - vidëji I mmol/kg/24 st. Tãs kompensã-
cijai izmanto 0,9% NaCI, Ringera laktãtu, 5% glikozi vai gli-
kozes škïdumus kopã ar NaCI škïdumiem. Minëto škïdumu
osmolaritãte ir vienãda ar ekstracelulãrãs telpas osmolaritãti.
Ievadot K
+
, jãievëro šãdi principi:
- tas jãlieto, ja diurëze ir ne mazãka par 40 ml/st,
- tas jãievada ne ãtrãk par 20 mmol/st. vai 40 mmol/2 st.,
- 1 ml 7,4% Sol. KCI satur 1 mmol K+,
- 10 ml 10% Sol. KCI satur 13,5 mmol vai 1,0 g kãlija,
- KCI labãk pievienot citiem škïdumiem (piemëram, gli-
kozei).
la pacientam pastãv dažãdu škidrumu zudumi no orga-
nisma, jãievada tãdi škïdumi, kas pëc sava sastãva pietuvinãti
zaudëtiem. Piemëram, ileusa gadïjumos - NaCI un KCI škï-
dumi, izteiktãs perspirãcijas gadïjumos - 5% glikoze, hemo-
rãgijas gadïjumos - asinis, asins preparãti, hemodinamikas
stabilizãcijas nolükos - koloïdi, dekstrãni, ciete, pie apdegu-
miem un traumatiskãs tüskas - plazma, albumïns u.tml.
Loti svarïgi apzinãt, no kãdas telpas notiek organisma
skidruma zudumi, un jãcenšas tos aprëkinãt, vadoties pëc
klïniskãs ainas un laboratorijas datiem.
Pãrlejot škïdumus operãcijas laikã, jãnem vërã šãdi faktori:
1) pacienta badošanãs un dzeršanas aizliegums vismaz 6
- 12 st. pirms operãcijas;
2) asins, plazmas zudumi operãcijas laikã;
3) ekstracelulãrãs telpas tilpuma samazinãšanãs;
4) izteikts üdens zudums caur atvërtiem dobumiem (pers-
pirãcija).
Ir aprëkinãts, ka üdens zudumi iztvaikojot ir šãdi:
- herniorafijas gadïjumos - lïdz 2 ml/kg/st.,
- holecistektomijas gadïjumos 2 - 4 ml/kg/st.,
- zarnu rezekcijas gadïjumos 4 - 8 ml/kg/st.
Intraabdominãlo operãciju laikã jãpãrlej vidëji 5 ml/kg/st.
(lïdz 2 I) Ringera laktãta škïduma vai citi kristaloïdi.
Koloïdi un asins preparãti tiek ievadïti papildus, atkarïbã
no indikãcijãm.
Operãcijas beigãs pacientam jãsanem škïdumi, kas sedz
bazãlo nepieciešamïbu (30 - 40 ml/kg + I mmol K
+
).
Pirmajãs 36 st. pëc operãcijas var attïstïties üdens un
Na
+
retence, kas parasti ilgst 3 - 5 dienas, tãpëc jãizvairãs no
hiperhidratãcijas, ïpaši slimniekiem ar sirds mazspëjas pazï-
mëm. Turpretï K
+
zudumi šajã laika posmã pieaug un sas-
niedz 50 - 100 mmol/24 st.
Udens un elektrolïtu bilances nodrošinãšanai var izman-
tot plašu škïdumu spektru: kristaloïdus (NaCI, Ringera un
Hartmana škïdumus), glikozi, koloïdus (dekstrãnus, cietes
skïdumus), dabïgos koloïdus (albumïnu, plazmu un tãs pre-
parãtus), asinis, eritrocïtus.
Literatûra
1. Anesthesia / Ed. by Miller R.D. - 5th ed. - Vol. 1. - Philadelphia: Churchill
Livingstone, 2000. - P. 1390-1414, 1613-1645.
2. Clinical anesthesiology / Ed. by Morgan G.E., Mikhail M.S. - 2nd ed. -
Stamford: Appleton & Lange, 1996. - P.543-575.
3. Pharmacology and physiology in anesthetic practice / Ed. by Stoelting R.K.
- 3rd ed. - Philadelphia, New York: Lippincot Raven, 1999. - P.586-591, 702-
708.
4. Textbook of anaesthesia / Ed. by Aitkenhead A.R., Smith G. - 3rd ed. -
London: Churchill Livingstone, 1996. - P.361-377.
103
KI R URGI SK A SLI MNI EKA BAROŠANA UN MET ABOLI SMS ø KIRURGIJA
2.6. KIRURGISKA SLIMNIEKA
BAROŠANA UN METABOLISMS
A.Timbers, U.Maurinš
Vairums pacientu ïslaicïgu katabolismu un badošanos pëc
plãnveida operãcijas panes bez ïpašãm grütïbãm. Tajã pašã laikã
loti bütiski ir nodrošinãt adekvãtu barošanu, ãrstëjot smagi slimu
kirurgisku slimnieku, kuram jau zudis svars un izsmeltas energijas
rezerves. Starp šïm abãm grupãm ir slimnieki, kuriem atbilstošs
uzturs nav vitãli nozïmïgs, bet tas paãtrina atlabšanu pëcoperãcijas
periodã un samazina komplikãciju skaitu. Nereti slimnieks mirst
nevis pamatslimïbas komplikãciju, bet gan pëcoperãcijas perioda
neadekvãtas barošanas un infüzijas terapijas dël. Tãpëc ir loti
bütiski, lai ãrsts izprastu ar operãciju un badošanos saistïtãs
metaboliskãs pãrmainas un orientëtos metodës, ar kuru palïdzïbu
tãs var korigët.
BADOŠANÃS
Nepietiekama barïbas uznemšana no ãrpuses vai tãs uz-
sükšanãs traucëjumi izraisa organismã metabolisko pãrmainu këdi,
kuras galvenais uzdevums ir mobilizët organisma energëtiskãs
substances.
Badošanãs rezultãtã attïstãs hipoglikêmija, kas rada stresu
organismam, kã rezultãtã pieaug katehoiamïnu lïmenis asinïs.
Kateholamïni stimulë glikagona izdali, sãkas gliko-genolïzes
process, kompensatori samazinãs arï insulïna izdale, kas krasi
samazina seruma glikozes ieklüšanu intracelulãri (iznemot glikozes
atkarïgãs šünas, kurãm nav nepieciešams insulïns, lai glikoze
varëtu pãrvarët šünu membrãnu). Šo aizsargmehãnismu rezultãtã
tiek normalizëts glikozes lïmenis asinïs. Normãls glikozes lïmenis
asinïs nepieciešams, lai funkcionëtu glikozes atkarïgãs šünas. Tãs
ir smadzenu šünas (glikozes patërinš smadzenës - 150g/dn;
hipoglikëmija un hiper-glikëmija izraisa komatozu stãvokli),
virsnieres, asinsrades šünas u.c.
Pëc 12 stundu badošanãs aknu glikogëna rezerves ir izs-
meltas, kã rezultãtã aknãs sãkas glikoneogenëze no aminoskãbëm,
kas pamatã nãk no muskulu proteïna. Aminoskãbju atbrïvošanãs no
muskuliem tiek regulëta ar insulïna palïdzïbu.
Glikoneogenëzei aknãs ir nepieciešama energija, kuru nodrošina
brïvo taukskãbju oksidãcija. Insulïna krišanãs un glikagona lïmena
pieauguma rezultãtã paaugstinãs cAMF koncentrãcija taukaudos.
cAMF stimulë lipãzi, kas hidrolizë triglicerïdus un atbrïvo brïvãs
taukskãbes. Glikoneogenëzes rezultãtã ar urïnu tiek zaudëts 10 -
15 g/N/dn (N - slãpeklis), pãrsvarã ar urea, tãdëjãdi tiek izmantoti
60 -90 g olbaltuma. 1g N ~ 6,25 g olbaltumvielu ~ 30 g
muskuIu
Ja slãpekla izdale saglabãtos šãdã lïmenï, tad organisms më-
neša laikã zaudëtu apmëram 35% no organisma olbaltuma, kas
ir fatãli, jo organismã nav proteïna rezervju, ir tikai struktüras un
funkciju proteïni, tãdëjãdi jebkura olbaltuma zaudëšana nozïmë arï
kãdas bütiskas funkcijas zudumu. Bet, kã zinãms, pievadot
pietiekamã daudzumã üdeni, organisms var badoties 2-3 mënešus
un pat ilgãk. Tas saistïts ar to, ka, ja pilnïga badošanãs ilgst vairãk
kã dažas dienas, obligãtais slãpekla zudums samazinãs lïdz 2 - 4
g/dn, jo smadzenes sãk izmantot taukus kã energijas avotu.
Atškirïbã no citiem organisma audiem, smadzenes nespëj izmantot
brïvãs taukskãbes, jo tãs neškërso hematoencefãlo barjeru, tacu tãs
kã energijas avotu spëj izmantot ketonvielas. Ketonvielas (acetons,
acetoace-tãts, (3-hidroksisviestskãbe) veidojas no acetilkoenzïma
A, kas ir lipolïzes starpprodukts, tam uzkrãjoties. Normãlas vielu
mainas apstãklos acetilkoenzïms A saistãs ar oksalacetãtu un
citrãta ciklã noãrdãs lïdz C02 un H20, atbrïvojot energiju. Badošanãs
apstãklos oksalacetãts, kas savukãrt ir glikolïzes produkts, ir
iesaistïts glikoneogenëze, kã rezultãtã acetilkoenzïms A tiek uzkrãts
un, tam savstarpëji saistoties, veidojas ke-tonkermeni.
Ketonvielu lïmenim strauji pieaugot, palielinãs to oksidãcija
smadzenës, vienlaikus samazinoties smadzenu glikozes patërinam
no 150g/dn lïdz 60-80 g/dn. Ketonvielas inhibë arï aknu
glikoneogenëzi. Tãdëjãdi, tiklïdz smadzenes par energijas avotu sãk
izmantot ketonvielas, samazinãs glikozes patërinš un lïdz ar to arï
glikoneogenëze no aminoskãbëm. Veidojas olbaltumu saudzëjošs
efekts, kã rezultãts ir slãpekla ekskrëcijas samazinãšanãs urïnã.
Akütas badošanãs gadïjumã galvenais energijas avots
organismã ir glikogëns un proteïni. Hroniskas badošanãs laikã
notiek energijas avota maina - par energijas avotu tiek izmantoti
tauki, kam arï ir maksimãlais kaloriju potenciãls, un vienlaikus tiek
saudzëti proteïni.
VIELMAINAS ÎPATNÎBAS PÊCOPERÃCIJAS
PERIODA
Atškirïbã no nekomplicëtas badošanãs, kuras laikã raksturïgas
audu specifiskãs energijas un olbaltumvielu saudzëšanas reakcijas,
pëcoperãcijas periodã notiek variabla, bet noteikti palielinãta
energijas izmantošana un slãpekla ekskrë-cija. Tãs ilgums un
apjoms ir atkarïgs no iejaukšanãs plašuma, adekvãtas terapijas,
infekcijas. Metabolãs un endokrïnãs izmainas, kuras izsaukusi
kirurgiska iejaukšanãs, trauma vai sepse, var iedalït vairãkãs fãzës:
1. Katabolã fãze.
2. Agrïnã anabolã fãze.
3. Vëlïnã anabolã fãze.
Katras fãzes ilgums un izmainu plašums ievërojami atškiras un
ir tieši proporcionãls slimïbas smagumam.
1. Katabolã fãze
To sauc arï par adrenergiski kortikoïdo fãzi, jo šajã periodã
adrenergiskãs un virsnieru kortikoïdo hormonu radïtãs izmainas ir
visievërojamãkãs. Notiek neiroendokrïnãs sistëmas aktivãcija:
- simpãtisko nervu galos atbrïvojas noradrenalïns,
- virsnieru serdë - adrenalïns,
- virsnieru garozã - aldosterons,
- mugurëjã hipofïzes dalã - ADH,
- pankreasã - insulïns un glikagons,
- priekšëjã hipofïzes dalã - ACTH, TSH, STH, kas savukãrt
pastiprina kortizola un tireoïdo hormonu izdalïšanos.
Sïs pieaugošãs neiroendokrïnãs sekrëcijas rezultãtã:
- sãkas perifëra lipolïze kã lipãzes aktivãcijas rezultãts, ko
sinergiski veic glikagons, adrenalïns, kortizols un tireoïdie hormoni;
- pieaug proteolïze, ko stimulë kortizols;
- samazinãs perifëra glikozes izmantošana, jo ir STH un
adrenalïna antagonisms pret insulïnu.
103
104
KIRURGIJA ø
KI RURGI SKA SLI MNI EKA BAROŠ ANA UN MET ABOL I SMS
Tã rezultãtã palielinãs brïvo taukskãbju, glicerola, glikozes,
pienskãbes un aminoskãbju koncentrãcija plazmã.
Vienlaikus, lai nodrošinãtu paaugstinãto organisma ne-
pieciešamïbu pëc glikozes, aknãs sãkas glikoneogenëze. To inducë
kortizols un glikagons. Šis straujais metabolisma un slãpekla
ekskrëcijas pieaugums (15 - 20 g/dn) ir ievërojami lielãks nekã
parastas badošanãs laikã, kad par energijas avotu izmanto taukus,
tãdëjãdi saudzëjot olbaltumvielas.
1.tabula. Slãpekla zudums pieaugušajiem dažãdos gadijumos.
Gadïjumi Slãpekla zudums (g N/dn)
Norma 11
Nelielas operãcijas 12 - 14
Lielas operãcijas 14 - 17
Multiplas traumas 15 - 25
Galvas traumas 20 - 30
Sepse 20 - 30
Apdegumi 30 - 40
Izteikti pastiprinãs proteolïze, jo nepieciešams nodrošinãt
minimãlo glikoneogenëzi, kã arï sintezët olbaltumvielas dzïšanas
procesiem.
Organisma olbaltumvielu noãrdïšanu šajã fãzë samazina:
- adekvãta analgëzija,
- traumëtãs vietas imobilizãcija,
- eksogëna aminoskãbju un neolbaltumvielu energëtiskã
materiãla ordinëšana.
2. Agrînã anabolã jeb kortikoîdu samazinãšanãs fãze
Organisms no katabolas fãzes pãriet anabolajã. Tas var
notikt 3 - 8 dienu laikã pëc nekomplicëtas plãnveida operãcijas vai
vairãku nedëlu laikã pëc plaša audu bojãjuma, sepses, apdeguma.
Šis pagrieziena punkts pazïstams kã kortikoïdu samazinãšanãs
fãze. Tai raksturïga strauja slãpekla ekskrëcijas samazinãšanãs un
normãlas kãlija un slãpekla bilances atjaunošanãs. Šis pãrejas
periods ilgst ne vairãk kã vienu vai divas dienas, un to pavada
aizturëtã brïvã üdens izvade. Uzlabojas ëstgriba un interese par
apkãrtëjo vidi, kas veicina lielãku muskulu aktivitãti.
Agrïnã anabolã fãze var ilgt dažas nedëlas vai vairãkus
mënešus un ir atkarïga no adekvãta uztura, kã arï olbaltumvielu
zuduma katabolas fãzes laikã.
Pozitïva slãpekla bilance liecina par olbaltumvielu sintëzi. Tãs
maksimums ir apmëram 4 g/dn, kas liecina par ~ 25 g olbaltumvielu
sintëzi. Rezultãtã saražotais slãpekla daudzums ir vienãds ar to,
kas ir zaudëts katabolas fãzes laikã. Olbaltumvielu atgüšana norit
daudz lënãk, nekã tãs sãkotnëji zaudëtas.
3. VêIînã anabolã fãze
Vëlïnã anabolã fãze jeb atjaunošanãs periods pëc smagas
traumas ilgst dažas nedëlas lïdz pat vairãkiem mënešiem.
Raksturïga pakãpeniska tauku krãjuma atjaunošanãs, jo iepriekš
pozitïvã slãpekla bilance atgriežas normãlã lïmenï. Kermena masas
palielinãšanãs šïs fãzes laikã ir daudz lënãka, jo tauki sintezëjas
tikai tad, ja ar uzturu uznemtais kaloriju daudzums ir lielãks nekã
organismam nepieciešamais. Šis periods noslëdzas ar pakãpenisku
sãkotnëjãs kermena masas atgüšanu.
OLBALTUMVIELU VIELMAINA
Olbaltumvielas ir vissvarïgãkã organisma sastãvdala. Katrai
olbaltumvielai organismã ir sava noteikta funkcija (fer-mentatïvã,
strukturãlã, kontraktïlã un imunologiskã). Olbaltumvielu rezerves
organismã nepastãv. Bez tam kopëjais olbaltumvielu daudzums
veselam cilvëkam ir relatïvi fiksëts (10 - 11 kg), tã kã jebkuras
papildus olbaltumvielas tiek metabo-lizëtas un radusies energija
uzkrãta tauku veidã, bet olbaltumu zudums katabolisma rezultãtã
saistïts ar dzïvïbai bïstamu
orgãnu un sistëmu funkcijas pasliktinãšanos.
Olbaltumu struktüru veido 22 aminoskãbes, no kurãm 8 ir
neaizvietojamas (tãs neveidojas organismã). Neaizvietojamãs
aminoskãbes ir izoleicïns, leicïns, lizïns, metionïns, feni-lalanïns,
treonïns, triptofãns, valïns. Cisteïns un tirozïns ir dalëji
neaizstãjamas, jo var tikt sintezëtas no neaizvietojamãm
aminoskãbëm - metionïna un fenilalanïna. Pãrëjãs aminoskãbes var
tikt sintezëtas organismã, un tãs ir: histidïns, prolïns, hidroksiprolïns,
glutamïns, arginïns, alanïns, aspargïnskãbe, aspargïns,
glutamïnskãbe, glicïns un serïns. Aminoskãbes var tikt izmantotas,
lai sintezëtu olbaltumvielas, aizvietojamãs aminoskãbes, purïnus un
piramidïnus, kã arï var tikt kataboli-zëtas par amonjaku, urea, C02/
glikozi, atbrïvojot energiju. Aminoskãbes asinïs saglabã noteiktu
koncentrãciju, ko sauc par aminoskãbju homeostãzi, un tãs
regulãcijã galvenã loma ir aknãm. Tikai 25% no eksogëni uznemtã
olbaltuma nonãk asinsritë (neportãlã) kã aminoskãbes. Lielãkã dala
(apm. 60%) tiek metabolizëti aknãs lïdz urea, no 6% tiek sintezëti
plazmas olbaltumi un no 14% - aknu olbaltumi. Parenterãlãs
barošanas laikã aminoskãbes kopëjã asinsritë nonãk tieši, tãdëjãdi
apejot aknu kontrolëjošo un regulëjošo funkciju. Tas rada papildus
prasïbas pret parenterãlajiem aminoskãbju škïdumiem.
Aminoskãbes ir organisma "büvkiegelïši". Tãs ir šünu "büv-
materiãls", un tãm ir galvenã loma dzïšanas procesã, kã arï tãs
veido antivielas, lai cïnïtos ar baktërijãm un vïrusiem. Aminoskãbes
ir enzïmu un hormonu sastãvdalas, tãs veido nukleopro-teïdus
(RNS un DNS) un piedalãs muskulu kontrakcijãs.
Cilvëka organisms zaudë olbaltumvielas nepãrtraukti,
galvenokãrt tãm oksidëjoties. Olbaltumvielas tiek zaudëtas arï ar
fëcëm, tãs tiek izmantotas ãdas regenerãcijai, nagu un matu
augšanai. Kirurgiskiem slimniekiem ir papildus olbaltumvielu
zudums, piemëram, caur brücëm un fistulãm.
Olbaltumvielas satur slãpekli (N), kas tiek zaudëts kopã ar
olbaltumvielãm. Izmantojot slãpekla daudzumu, ko sanem kopã ar
proteïniem, un daudzumu, ko organisms zaudë pa dažãdiem
izvades celiem, var aprëkinãt slãpekla bilanci:
Nbilance
=
Nievadïtais - Nizvadïtais
jeb
kur:
- NjevadItais - uznemtais slãpeklis (g/24h)
- UUN - urïna urea slãpeklis (g/24h)
- AUNs - asins urea slãpelis (mg%) sãkumã (Oh)
- AUNb - asins urea slãpeklis (mg%) beigãs (24h)
- Sv - kermena svars (kg)
- UF - kermena üdens faktors (vïrietim 0,6; sievietei 0,55)
Negatïva olbaltumvielu bilance norãda uz olbaltumvielu
zudumiem. Šo aprëkinu pamatã ir atzinums, ka urïna urea satur 80
- 90% ar urïnu izdalïtã slãpekla. Šï slãpekla frakcija var palielinãties
katabolisma apstãklos, bet nevar samazinãties. Pãrëjo ar urïnu
zaudëto slãpekla daudzumu novërtë ap 2g. Caur ãdu un ar fëcëm
organisms papildus zaudë vël 2g. Kirurgiskiem slimniekiem vël
jãnem vërã zudumi caur fistulãm vai drenãm, ja tãdas ir. Slãpekla
zudums ir atbilstošs kermena svara zudumam.
Galvenais proteïnu uznemšanas mërkis ir uzturët lïdzsvarotu
olbaltumvielu bilanci organismã. Lai to nodrošinãtu, kopã ar
olbaltumvielãm organismam jãsanem atbilstošs neolbaltumvielu
kaloriju daudzums (oglhidrãti, tauki). Ja tas netiek ievërots, sãkas
glikoneogenëze (glikozes - alanïna cikls). Organisms energijas
ieguvei sãk izmantot aminoskãbes no muskuliem, kã arï no
imünsistëmas un fermentiem, ïpaši no gremošanas fermentiem.
Glikoneogenezes procesã veidojas amonjaks, tãlãk tas glikorinëjas,
kas prasa energijas patërinu, un veidojas urea. Glikoneogenëze
norisinãs aknãs, tas ir loti neekonomisks process un izraisa strauju
olbaltumu zudumu.
104
105
KI R URGI SK A SLI MNI EKA BAR OŠ A NA UN METABOLI SMS B KIRURGIJA
No 100 g proteïna glikoneogenëzes celã var veidoties 56 g
glikozes. Tãtad oglhidrãtu trükuma apstãklos tiks noãrdïts attiecïgs
daudzums olbaltumu.
Olbaltumvielu dienas deva 1 - 2 g/kg/dn. Olbaltumvielu dienas
deva pie intensïva katabolisma ir lïdz 3 g/kg/dn. Nosacïtã slãpekla
deva ir vidëji 0,29 gN/kg/dn. Pecoperãcijas nosacïtã slãpekla
zudums ir 12 - 15 g/24h.
OGLHIDRÃTU VIELMAINA
Parasti uznemamã uztura sastãvã 40 - 45% aiznem oglhidrãti.
Amiiãze un disaharidãze hidrolizë lielmolekulãros oglhidrãtus
(poiisaharïdus) lïdz monosaharïdiem, kuri uzsücas tievajãs zarnãs.
Šie monosaharïdi (glikoze, fruktoze, ga-laktoze) aknãs ar ATF
palïdzïbu tiek pãrvërsti par giikozes-6-fosfãtu, kas tãlãk var
metaboiizëties sekojoši:
1) defosforizëties un pãrvërsties atpakal par asins glikozi;
2) tikt uzkrãti glikogëna veidã (organismã kopumã ir apmëram
500 g glikogëna, no kuriem 200 g ir aknãs, bet pãrëjais - muskulos.
Muskulu glikogëns nav tiešais glikozes avots). No oglhidrãtu
rezervëm kopumã izmantojami ir aptuveni 150 - 300 g, kas veido ~
900 kcal.;
3) atlikušais glikozes-6-fosfãts pãrveidojas par piruvãtu, kurš:
- var pãraminëties, lai sintezëtu alanïnu;
- var dekarboksilëties lïdz acetil-CoA, kurš tãlãk oksidë-jas
lïdz C02 un H20 Krebsa ciklã (energijas këde, kas norisinãs aerobos
apstãklos) vai anaerobos apstãklos pãrveidojas par laktãtu
(nepietiekamas skãbekla pievades apstãklos traucëta šünu
elpošana, kas noved pie metabolãs acidozes un laktãtacidozes);
- tiek izmantots taukskãbju un ketonvielu veidošanai.
Glikoze organismã nepieciešama galvenokãrt smadzenu
audiem (120 - 150 g/dn). Vël 40 g tiek oksidëti kaulu smadzenës,
zarnu glotãdã, nieru kanãiinu šünãs, asins šünãs, dzïstošos audos.
Šos audus dëvë par glikozes atkarïgiem, uzsverot, ka šie audi var
funkcionët tikai tad, ja ir pietiekošs glikozes lïmenis asinïs.
Smadzenës notiek aerobã glikozes oksi-dãcija, glikozei oksidëjoties
lïdz galam (C02 un H20). Citos glikozes atkarïgos audos notiek
anaerobã glikozes oksidãcija, veidojoties laktãtam, kas tiek
pãrstrãdãts aknãs Kori (Cori) ciklã glikogenëzes celã.
Dienã nepieciešamais glikozes daudzums normãlos apstãklos
ir 3 g/kg/dn, bet smagas patologijas gadïjumã tas var palielinãties
lïdz 6 g/kg/dn.
Tãtad minimãlã glikozes deva nedrïkstëtu büt mazãka par 150
- 200 g/dn, tãdëjãdi nodrošinot CNS un pãrëjo glikozes atkarïgo
audu nepieciešamïbu pëc glikozes.
la glikoze netiek ievadïta pietiekoši, organisms paaugstinãta
pieprasïjuma apstãklos pëc aknu glikogëna izlietošanas, kas ir
aptuveni 150 - 300 g, par glikozes avotu nekavëjoties sãk izmantot
organisma olbaltumvielas. Arï šis process norisinãs aknãs, tas ir
neekonomisks un izraisa strauju olbaltumvielu zudumu. No 100 g
olbaltumvielu glikoneogenëzes celã var veidoties 56 g glikozes.
Nemot vërã, ka glikoneogenëze pastiprinãs jebkura stresa
apstãklos, parenterãlã barošanã glikozi izmanto ne tikai kã tiešu
energijas avotu, bet arï kã organisma olbaltumvielu saglabãtãju
(Gamble pierãdïja, ka, ievadot 100 g glikozes, samazina
glikoneogenëzi no olbaltumvielãm vismaz par 50%). Savukãrt
glikozes pãrmërïga pievadïšana arï izraisa problëmas:
- Osmotisku diurëzi ar sekojošu üdens un elektrolïtu
zudumu, kas var novest pie hiperosmoiãras komas.
- Glikozes pãrpalikums izraisa liponeogenëzi. Šis process
notiek asinïs un taukaudos, kã rezultãtã rodas liels C02 dau
dzums, kas palielina elpošanas minütes tilpumu, bet lïdz ar
to arï elpošanas darbu.
-Nepietiekamas aknu funkcijas rezultãtã var attïstïties aknu
taukainã degenerãcija, jo nespëja pietiekamã daudzumã izvadït
trigiicerïdus asinsstraumë noved pie to izguisnëšanãs aknãs.
TAUKU VIELMAINA
Tauki ir galvenais organisma energijas rezervju avots. Tie
nodrošina ap 90% no organisma energijas rezervëm (vidëja
barojuma pieaugušam cilvëkam ap 150 000 kcal). Tauki veido 30 -
35 % no diennakts nepieciešamã kaloriju daudzuma.
Taukiem nav tikai energëtiskã vërtïba. Organismã tie ir
taukskãbju, esterificëta glicerïna un triglicerïdu veidã. Tie ir svarïgs
neaizvietojamo taukskãbju, linolskãbes un (3-linolën-skãbes avots.
Abas pëdëjãs ir prostaglandïnu prekursori, bez tam linolskãbe ir
sünu membrãnu svarïga sastãvdala.
Zarnãs lipïdi hidrolizëjas par taukskãbëm un glicerïnu. Garo
këžu taukskãbes zarnu glotãdã resintezëjas par triglice-rïdiem, kas
organismã tiek pãrnësãti loti sïku pilieninu veidã. To kodolu veido
triglicerïdi, holesterïns un holesterïnesteri, tiem apkãrt veidojas
hidrofïls slãnis, ko veido fosfolipïdi un apolipoproteïni. Šos pilieninus
sauc par hilomikroniem. To diametrs ir 0,1 -1,0 u.m. Hilomikroni ir
lielãkie lipoproteïni, un tajos ir augstãkais tauku saturs. Hilomikroni
virzãs caur duetus thoraeicus uz vëna cava un tad noklüst asins
cirkulãcijã.
Loti zema blïvuma lipoproteïni (LZBL) satur mazliet vairãk
proteïnu nekã hilomikroni. Tie satur trigiicerïdus, kas sintezëti aknãs
un kuri tiek transportëti uz organisma audiem.
Zema blïvuma lipoproteïdi (ZBL) ir loti bagãti ar holesterïnu
(apmëram 2/3 no visa asins holesterïna). ZBL ir galvenie vaininieki
pangu veidošanã uz aterosklerotiskiem asinsvadiem.
Augsta blïvuma lipoproteïni (ABL) ir ZBL pretstati, tie satur
proporcionãli daudz proteïna, un to funkcija ir attïrït asins straumi,
piesaistot atlieku holesterïnu un transportëjot to atpakal uz aknãm,
kur tas tiek noãrdïts.
Vidëjo un ïso këžu taukskãbes zarnu glotãdã neizmainãs, un
tãs noklüst tieši aknãs pa v.portae sistëmu, apejot limfã-tisko celu.
Sünãs garo këžu trigiicerïdus oksidãcijas procesam uz
mitohondrijiem pãrnes kamitïns, kamër ïso un vidëjo këžu triglicerïdi
ieklüst mitohondrijos patstãvïgi.
Taukskãbes tiek patërëtas hepatocïtos, miokardã un muskulos
kã primãrais energijas substrãts. Aknãs tãs var tikt pãrvërstas par
ketonkermeniem, kas, oksidëjoties CNS, ente-rocïtos, skeleta
muskulos un miokardã, rada proteïnu saudzëjošu efektu.
Tauki var sastãdït lïdz pat 60 % no kopëjãs diennakts
kalorãžas; ja šis daudzums tiek pãrsniegts, varëtu tikt traucëta
polimorfonukleãro, retikuloendoteliãlo šünu un makrofã-gu funkcija.
Diennaktï nepieciešams 2 - 3 g/kg tauku, un to krãjumi
organismã ir aptuveni 15 kg.
VITAMÏNI
Vesels, normãli barots cilvëks panes aptuveni divu nedëlu ilgu
vitamïnu trükumu bez hipovitaminozes izpausmëm. Turpretim
slimam cilvëkam loti nozïmïga ir adekvãta vitamïnu substitücija.
Daudzu saslimšanu gadïjumã (piemëram, hroniskas aknu un
nieru saslimšanas, iekaisïgas zarnu saslimšanas, onkologiskas
saslimšanas) jãrëkinãs ar hipovitaminozi, kas saistïta ar traucëtu
vitamïnu uzsükšanos, vienpusïgu uzturu vai paaugstinãtu
nepieciešamïbu, jau slimniekam iestãjoties slimnïcã. Protams, arï
geriatriskiem pacientiem raksturïga hi-povitaminoze.
Faktori, kas jãnem vërã, izvërtëjot indikãcijas vitamïnu
substitücijai:
- hipovitaminoze pirms mãkslïgãs barošanas,
- organisma dabisko škidrumu zudums,
- medikamentu lietošana,
~ vielmainas stãvoklis, energijas patërinš,
- vitamïnu pussabrukšanas laiks.
Arï saslimšanas, kas saistïtas ar organisma dabisko škidrumu
zudumu (caureja, vemšana, fistulas, plaši apdegumi), ir saistïtas ar
vitamïnu zudumu. Bez tam daudzi medikamenti (giikokortikoïdi,
antibiotikas, orãlãs kontracepcijas un ho-
105
106
KIRURGIJA ø KI RURGI SKA S L I MNI EKA BAROŠ ANA UN MET ABOL I SMS
lesterïna lïmeni pazeminoši preparãti) veicina hipovitamino-zes
attïstïbu.
Paaugstinãts energijas patërinš, kas rodas dažãdu saslimšanu
un stresa gadïjumos, ir saistïts ar strauju noteiktu vitamïnu noãrdi.
Piemëram, nedëlas laikã pëc totãlas parenterã-las barošanas
sãkuma attïstãs vitamïnu B]f B2, B6 un folij-skãbes deficïts. Dažiem
vitamïniem, ïpaši üdenï škïstošiem, ir ïss pussabrukšanas laiks, un,
ja tos neuznem ar uzturu, strauji tiek iztukšotas to rezerves
organismã. Tãpëc arï veselam pacientam jãrëkinãs ar nopietnu
vitamïnu deficïtu, kas attïstãs dažu nedëlu laikã pëc parenterãlas
barošanas sãkuma.
2.tabula. Taukos un üdeni škistoši vitamini.
Taukos škïstoši vitamïni Udenï škïstoši vitamïni
Retinols (A) Tiamïns (B1)
Kalciferols (D) Riboflavïns (B2)
Tokoferols (E) Nikotïnamïds
Filohinons (K) Biotïns
Piridoksïns (B6)
Pantotënskãbe
Folijskãbe
Ciãnkobalamïns (B12)
Askorbïnskãbe (C)
ORGANISMA ENERGIJAS REZERVES
Ar dalëju vai pilnïgu badošanos saistïtajã pecoperacijas
periodã organisma homeostazes uzturëšanai nepieciešamãs
izejvielas jãmobilizë no energijas rezervëm.
Oglhidrãti, olbaltumvielas un tauki ir cilvëka trïs energijas avoti.
3. tabula. Organisma energijas rezerves.
! Energijas
| rezerves
Kopëjais
sausãs substances
daudzums
Izmantojamais daudzums
g 9 kcal
Oglhidrãti 500 150 600
Olbaltumvielas 11000 2400 9600
Tauki 9000 6500 58500
• OgIhidrãtu krãjumi, koncentrëti galvenokãrt aknu un
muskulu glikogëna veidã, ir salïdzinoši nelieli. Tie veido aptuveni
600 kcal. Glikogëna rezerves ir ãrkãrtïgi nozïmïgas ekstremãlãs
situãcijãs, jo anaerobos apstãklos aknas spëj no tãm ražot
energëtiski augstvërtïgus fosfãtus.
• Olbaltumvielas ir salïdzinoši lielãks energijas avots, tacu
katrai olbaltumvielai organismã ir sava funkcija (enzïmi, struktüras
olbaltumvielas, kontraktilais proteïns). Respektïvi, olbaltumvielu
zudums neizbëgami rada bütiskus funkciju traucëjumus. Tãtad arï
olbaltumvielas, tãpat kã glikogëns, ir nepietiekama organisma
energijas rezerve.
• Atškirïbã no olbaltumvielãm un glikogëna, tauki ir viegli
izmantojams energijas avots ar salïdzinoši augstu energëtisko vër-
tïbu, un ir nedaudz vietu organismã, kur tiem ir ïpaša funkcija.
Tauku rezerves ir galvenais energijas avots.
Olbaltumvielu krãjumi liecina par potenciãlo energijas
daudzumu, kas ir pieejams, zaudëjot svarïgas funkcijas, kuras
nosaka šïs olbaltumvielas.
Mazie oglhidrãtu krãjumi tiek taupïti ekstremãlãm situãcijãm,
lai izmantotu anaerobai glikolïzei.
ORGANISMA BAROJUMA NOVËRTËŠANA
Tã jãveic, lai noteiktu barïbas vielu deficïtu vai pãrbagãtïbu, kã
arï, lai spëtu prognozët to nepieciešamïbu.
Svarïgu informãciju iegüst, analizëjot svara zudumu - jo ïsãkã
laikã ir zaudëts svars, jo lielãka büs svara zuduma ietekme uz
organismu (tüskas un ascïts var slëpt reãlo svara zudumu).
Hroniskas aknu, nieru, kunga un zarnu trakta saslimšanas ir
saistïtas ar proteïnu, vitamïnu un minerãlvielu trükumu. Apmëram
30% onkologisko slimnieku ir olbaltumvielu un kaloriju deficïts.
Izmeklëšanas laikã ir jãnovërtë muskulu masas un taukaudu
zudums, orgãnu funkciju traucëjumi, kã arï grütãk pamanãmas
izmainas ãdã, nagos, matos un neiromuskulãrajãs funkcijãs, kas
liecina par izteiktu vai draudošu uzturvielu deficïtu.
Lai objektivizëtu anamnëzes un fizikãlãs izmeklëšanas re-
zultãtus, var izmantot antropometriskos mërïjumus (svara izmainas,
ãdas kroku biezums, augšdelma muskulu apkãrtmërs) un
biokïmiskos rãdïtãjus (kreatinïna ekskrëcija, albu-mïns, transferïns).
Lai pareizi novërtëtu organisma barojumu, nevar balstïties tikai
uz vienu atradi vai noteiktu kombinãciju. Tikai slimïbas anamnëzes
izvërtëšana saistïbã ar organisma barojuma noteikšanu ir tie
pamatkritëriji, kas palïdz atlasït pacientus tülïtëjai vai prognozëtai
enterãlai vai parenterãlai barošanai.
ENERGIJAS PATËRINA NOTEIKŠANA
Cilvëka organismã jonu sükni patërë apmëram 50% no pa-
matvielmainai nepieciešamãs energijas, 30% nepieciešami olbal-
tumvielu mainai, atlikusï dala nepieciešama, lai no jauna varëtu
izmantot aminoskãbes, glikozi, laktãtu un piruvatu. Šïs energijas
avoti ir olbaltumvielas (~ 4 kcal/g), oglhidrãti (~ 4 kcal/g) un tauki (~
9 kcal/g). Apmëram 15% no energijas tiek iegüta aminoskãbju
metabolisma rezultãtã, atlikušos 85% nodrošina olbaltumvielas un
tauki.
Energëtisko nepieciešamïbu var noteikt, izmantojot netiešo
kalorimetriju, kas balstãs uz principu, ka "pãrtikas sadedzinãšana"
organismã saistãs ar skãbekla patërinu un oglekla dioksïda
veidošanos, la šos divus rãdïtãjus attiecina uz laika vienïbu,
izveidojas tã saucamais respiratorais koeficients RQ.
kur Vco2 ir izelpotais C02 laika vienïbã un Vo2 ir patërëtais 02 laika
vienïbã.
Olbaltumvielu RQ = 0,8
Oglhidrãtu RQ = 1,0
Tauku RQ = 0,7
RQ < 0, 7 norãda uz ketogenëzi.
Olbaltumvielu oksidãcija ir saistïta ar slãpekla izvadi ar urïnu.
1g slãpekla urïnã ir ekvivalents skãbekla patërinam 5,94 I un CO,
izdalei 4,76 i, ja nosaka kopëjo urïna slãpekla daudzumu (UN) laika
vienïbã, tad metabolisma ãtrumu (MR) var noteikt oksidëto
olbaltumvielu frakcijai. Šï frakcija sastãda 12,5% Veira (Weir)
vienãdojumã.
MR (kcal/laika vienïbã) = 3,941 x Vo2 + 1,106 x Vco2 -2,17 x
UN.
Pãrtikas energëtisko vërtïbu var noteikt no kopëjã slãpekla
daudzuma urïnã (UN gramos), skãbekla patërina (Vo2 litros) un C02
produkcijas (Vco2 ljtros ):
- olbaltumu oksidãcija (g) = 6,25 x UN
- oglhidrãtu oksidãcija (g) = (- 2,56 x UN) - (2,91 x Vo2) + (4,12 x
Vco2)
- tauku oksidãcija (g) - - (1,94 x UN + (1,69 x Vo2) - (1,69 x Vco2)
P i e m ë r s :
UN = 0,5 g/h - 12 g/dn
Vo2 = 15 l/h = 360 l/dn
Vco2 = 12,5 l/h = 300 l/dn
Olbaltuma oksidãcija = 6,25 x 12 = 75 g
106
107
KI RURGI SKA S L I MNI EKA BAROŠ ANA UN MET ABOL I SMS ø KIRURGIJA
4. tabula.
Biokimiskie
rãditãji.
Barojuma deficïta pakãpe Klïniskie un laboratoriskie
parametri
Viegla Vidëja Smaga
Albumïns (g/dl) 2,8 - 3,2 2,1 - 2,7 < 2,1
Transferïns (mg/dl) 200 - 250 100 - 200 < 100
Limfocïtu skaits mm
3
1200 - 2000 800 -1200 < 800
Kreatinïna indekss* (%) 90 - 80 80 - 70 < 69
Optimãlais kermena svars** (%) 80 - 90 70 - 80 < 70
Parastais kermena svars (%) 85 - 95 75 - 85 < 75
Svara zudums laika vienïbã
< 5% mënesï
< 7,5% 3 mën.
< 10 %/6 mën.
< 2% nedëlã
> 5% mënesï
>7,5% 3 mën.
> 10% 6 mën.
> 2% nedëlã
* Kreatinïna indekss (%) vïrietim = Kreatinïns (mg) /24 st. urïnã x 100
Brokã svars x 23 Kreatinïna
indekss (%) sievietei = Kreatinïns (mg) /24 st. urïnã x 100
Brokã svars x 18
** Optimãlais kermena svars (vïrietim) = Brokã svars - [(Brokã svars - 52) x 0,2]
Optimãlais kermena svars (sievietei) = Brokã svars - [(Brokã svars - 52) x 0,4]
Brokã (Broco) svars = Kermena garums (cm) - 100
Oglhidrãtu oksidãcija = 158 g
Tauku oksidãcija - 78 g.
Sareizinot ar biologisko energëtisko vërtïbu, iegüst energijas
patërinu kcal:
- olbaltumi = 75 x 4 - 300 kcal = 18,4% (norma 15 -17 %)
- oglhidrãti = 158 x 4 = 630 kcal = 38,7% (norma 50 - 55%)
- tauki = 78 x 9 = 700 kcal - 42,9 (norma 30 - 35%) kopã =
1630 kcal = 100%
Pamatvielmainu (PVM) parasti aprëkina, izmantojot empïriski
iegütu formulu (Harris, Benedict): PVM (kcal) vïriešiem = 66,5 +
(13,7 x SV) + (5 x A) - (6,8 x V) PVM (kcal) siev. = 655,1 + (9,56 x
SV) + (1,85x A) - (4,68 x V), ja SV - kermena masa (kg) A - augums
(cm) V - vecums (gados)
PVM var noteikt arï, izmantojot speciãlas normogram-mas
(Fieisch).
PVM ir bazãlais nepieciešamais energijas daudzums, kas
mainãs atkarïbã no temperatüras, aktivitãtes, traumas smaguma.
Aktuãlo energijas patërinu (AEP) var aprëkinãt, reizinot PVM ar
attiecïgiem faktoriem: AEP = PVM x AF x IF x TF, kur AF -
aktivitãtes faktors:
- gultã - 1,1
- gultã, bet kustïgs - 1,2
- kustïgs - 1,3
TF - temperatüras faktors:
- 38 °C - 1,1
- 39 °C - 1,2
- 40 °C - 1,3
- 41 °C - 1,4
IF - ievainojuma faktors:
- pacients bez komplikãcijãm - 1,0
- pëc operãcijas - 1,1
- lüzums - 1,2
- sepse - 1,3
- peritonïts - 1,4
- politrauma, rehabilitãcijas periodã - 1,5
- politrauma + sepse - 1,6
- apdegumi 30 -50% - 1,7
- apdegumi 50 - 70% - 1,8
- apdegumi 70 - 90% - 2,0
P i e m ë r s : sieviete 30 g.v., 172 cm gara, svars 58 kg, guloša
peritonïta dël, t°- 39 °C
PVM = 655,1 + (9,56 x 58) + (1,85 x 172) - (4,68 x 30) = 1387 kcal
AEP = 1387 x 1,1 x 1,3 x 1,2 - 2380 kcal
Kalorãžas nepieciešamîba:
- normãla metabolisma gadïjumã = apm. 25
kcal/kg/dn jeb aptuveni 2100 kcal/dn
- vidëja katabolisma gadïjumã = apm. 35 kcal/kg/dn
jeb aptuveni 2450 kcal/dn
- izteikta katabolisma gadïjumã = apm. 50 - 60 kcal/kg/dn jeb
aptuveni 3500 kcal/dn
Aprëkinot sanemamo energijas daudzumu, proteïnu
energëtisko vërtïbu neieskaita, jo to uzskata par plastisko materiãlu
un normãlos apstãklos neizmanto par energijas avotu. H20
diennakts nepieciešamîba:
- Bazãia nepieciešamïba - 30 ml/kg/dn
- Mërena nepieciešamïba - 50 ml/kg/dn
- Izteikta nepieciešamïba - 100 - 150 ml/kg/dn Nepieciešams
savstarpëji bilancët ievadïtã un izvadïtã škidruma daudzumu (skat.
5.tabulu):
A p r ë k i n s :
perspirãcija (500 - 800 ml) +
iepriekšëjãs dienas diurëze +
100 - 300 ml /°C > 37 °C Precïzu nepieciešamã H20
daudzuma noteikšanu atvieglo centrãlã venozã spiediena (CVP)
mërïšana. Norma ir 2 - 12 cm H20.
5. tabula. H20 bilancëšana.
Ievadïtais H20 Izvadïtais H20
enterãli urïns, sviedri
parenterãli perspirãcija
endogëni veidojies H20 kunga un zarnu trakta sekrëti
(200 - 300 ml/dn) traheobronhiãlie sekrëti
uzsüktais no aerosoliem eksudãti vai transudãti no
brücëm vai dobumiem
MÃKSLÎGAS BAROŠANAS INDIKÃCIJAS UN
METODES
Mãkslïgãs barošanas nepieciešamïba bütu jãapsver visiem
pacientiem pirms un pëcoperãcijas periodã. Tomër lielãkai dalai
kirurgisko pacientu nav nepieciešamas ïpašas shëmas. Labi
barotam cilvëkam, kas pãrcietis lielu operãciju bez komplikãcijãm,
ir pietiekamas organisma energijas rezerves, lai
107
30
40
108
KIRURGIJA ø KI R URGI SK A SLI MNI EKA BAR OŠ A NA UN METABOLI SMS
izturëtu operãcijas radïto traumu un dalëju badošanos vismaz 1
nedëlu. Tãtad adekvãts škidruma un elektrolïtu daudzums un
vismaz 100 g oglhidrãtu bütu viss, kas nepieciešams šiem
pacientiem, lai mazinãtu olbaltumvielu katabolismu.
Pretëji iepriekš minëtai grupai, ir kirurgisko pacientu loks, kam
adekvãta barošana ir vitãli svarïga, lai varëtu cerët uz veiksmïgu
ãrstëšanas iznãkumu. Šajã grupã ietilpst pacienti, kuri pirms
operãcijas ir hroniski novãjinãti sakarã ar saslimšanu, nepietiekami
baroti, kã arï pacienti, kuri ir pãrcietuši traumu, sepsi vai kirurgiskas
komplikãcijas un nevar paši nodrošinãt adekvãtu barïbas vielu un
kaloriju uznemšanu.
Mãkslïgã barošana var tikt nodrošinãta enterãli, parente-rãli,
kã arï kombinëjot abas metodes.
ENTERÃLÃ BAROŠANA
Enterãlã barošana ir fiziologiskãka, lëtãka, saistïta ar mazãku
komplikãciju risku, kã arï vieglãk sabalansëjama un izpildãma. Tã
uzlabo zarnas barjerfunkciju (tievã zarna 50%, bet resnã zarna
vairãk par 80% barïbas vielu sanem no zarnas lümena), kas varëtu
novërst baktëriju translokãciju no zarnas lümena, tãdëjãdi mazinot
septiskãs komplikãcijas. En-terãlãs barošanas laikã uzlabojas
mezenteriãlã asinsrite, kã arï tiek stimulëta zarnu imünã funkcija -
IgA un IgM antivielu sekrëcija. Svarïgi ir arï tas, ka, ievadot barïbas
vielas, netiek apietas aknas, tãdëjãdi tiek saglabãta aknu regulëjošã
loma homeostãzes uzturëšanã.
Tãtad, ja pacienta kunga un zarnu trakta stãvoklis pielauj
enterãlu barošanu, tai bütu jãdod priekšroka. Enterãlo barošanu var
veikt:
• orãli,
• ar zondes palïdzïbu, kas ievadïta:
- kungï,
- duodenã,
- jejunum proksimãlajã dalã,
- caur gastrostomu vai jejunostomu.
Enterãlajã barošanã var izmantot patstãvïgi slimnïcas vai
nodalas virtuvë gatavotus maisïjumus un komerciãli ražotus
standarta un speciãlos maisïjumus.
Patstãvîgi pagatavoti maisîjumi tiek iegüti, homogenizëjot
uzturvielas, vai arï no piena produktiem, oligosaha-rïdiem,
olbaltumvielu koncentrãtiem un taukiem. Pozitïvais moments -
zemãkas izmaksas, negatïvais - neprecïza uzturvielu
sabalansëšana, iespëjama bakteriãla kontaminãcija gatavošanas
procesã un ïslaicïgs maisïjuma derïguma terminš. Komerciãli
ražotas standarta jeb uzturvielãm noteiktas diëtas satur
olbaltumvielas, oglhidrãtus un taukus dažãdãs attiecïbãs.
P i e m ë r a m :
Nutricomp®
F, Nutrison® Standart,
Biosorb®,
Nutridrip® Standart,
Fresubin®. Tãs rekomendëjamas pacientiem ar normãlu zarnu
funkciju.
SpeciãBie jeb elementãrvielu maisîjumi satur olbaltumvielas
aminoskãbju un oligopeptïdu, cukurus - oligosaha-rïdu un taukus -
triglicerïdu veidã, un ir paredzëti pacientiem ar ierobežotu zarnu
funkciju. P i e m ë r a m : Peptisorb®, Nutricomp® Intensiv.
Šos maisïjumus iespëjams pielietot traucëtas zarnu mo-torikas
gadïjumã, jo tie pilnïgi uzsücas proksimãlajã tievo zarnu dalã.
Sakarã ar slikto garšas kvalitãti tie lietojami tikai zondes diëtas
veidã.
PamatSndikãcijas to pielietošanai ir: malabsorbcijas
sindroms, ïsãs zarnas sindroms pëc plašas tievo zarnu rezek-cijas,
aizkunga dziedzera mazspëja, gastrointestinãlas fistu-las, agrïna
pëcoperãcijas barošana, ieildzis pankreatïts, sepse,
iekaisïgas zarnu slimïbas - ulcerozais kolïts vai Krona slimïba.
Kontrindikãcijas enterãlai barošanai ir: vemšana, ileuss, peritonïts,
aküts pankreatïts.
Pacienta spëja tolerët un absorbët enterãli ievadïtãs uzturvielas ir
atkarïga no ievades ãtruma, produkta kïmiskãs saistïbas un osmolaritãtes.
Maisïjumu osmolaritãtei bütu jãbüt zem 800 mosm/l, citãdi tie var izraisït
osmotisku caureju. Komerciãli pagatavoto maisïjumu osmolaritãte parasti ir
no 300 lïdz 500 mosm/l.
Enterãlo barošanu parasti sãk ar ãtrumu 25 ml/h, un to var palielinãt
par 10 - 25 m!/h pëc 6 stundãm, kad ir kontrolëta tolerance un var ievadït
optimãli nepieciešamo tilpumu -parasti -2000 ml. Kad sasniegts vajadzïgais
tilpums, pakãpeniski var kãpinãt koncentrãciju lïdz 500 - 600 mosm/l.
Enterãiãs barošanas komplikãcijas:
• Aspirãcija - nozïmïga problëma pacientiem ar apzinas traucëjumiem,
pie iztrükstoša rïšanas un klepus refleksa. Šajã gadïjumã ieteicams ievadït
zondi duodënã vai jejunuma proksimãlajã dalã, kã arï pacelt gultas galvgali.
• Caureja, kas parasti saistïta ar:
- pãrãk strauju maisïjuma ievadïšanu,
- zemu maisïjuma temperatüru,
- augstu maisïjuma koncentrãciju.
• Dehidratãcija, kas saistïta ar augstas koncentrãcijas maisïjumu
ievadïšanu un nepietiekamu škidruma apjoma nodrošinãšanu, tã rezultãtã
asinïs attïstãs hiperosmolaritãte ar sekojošu hiperosmolãru diurëzi.
Iespëjams novërst, sabalansëjot ievadãmã škidruma un elektrolïtu
daudzumu.
• Izgulëjumu attïstïba - erozijas, cülas, perforãcija. Saistïta ar cietu
zondes materiãlu vai ilgstošu to lietošanu.
PARENTERÃLÃ BAROŠANA
Indikãcijas parenterãlai barošanai:
1. P r i m ã r ã t e r a p i j a (efektivitãte pierãdïta statis
tiski ticamos pëtïjumos):
- gastrointestinãlas - ãdas fistulas,
- ïsãs zarnas sindroms,
- apdegumi,
- nieru mazspëja,
- aknu mazspëja.
2. B a l s t t e r a p i j a , j a nedrïkst vai nevar uznemt pie
tiekamu uzturvielu daudzumu enterãli:
- iekaisïgas zarnu slimïbas,
- barïbas vada striktüras,
- gastrointestinãlas stenozes,
- pankreatïts,
- multiplas traumas,
- sagatavojot operatïvai terapijai pacientu, kam k vidëjs vai
smags barojuma deficïts.
Faktori, kas jãnem vërã, izvërtëjot indikãcijas parenterãlai barošanai:
• Veselïbas stãvoklis pirms saslimšanas.
• Barojums.
• Vecums:
- lïdz 60 g.v. var izturët 12 - 14 dienu ilgu badošanos,
- 70 g.v. - ne vairãk kã 7 - 8 dienas,
- > 80 g.v. - ne vairãk kã 5 - 6 dienas.
• Traumas vai paredzamãs operãcijas smagums un ar to saistïtã
katabolisma apmëri.
• Badošanãs ilgums.
• Pëc cik ilga laika var atsãkt normãlu barïbas uznemšanu.
Kontrindikãcijas parenterãlai barošanai:
• Iespëjama enterãlã barošana.
• Pacienti ar labu barojumu un/vai kuriem paredzëta tikai ïslaicïga
badošanãs.
• Smagi homeostãzes un orgãnu funkciju traucëjumi, kas jãkorigë
pirms parenterãlas barošanas:
108
109
KI RU RGI S K A SLI MNI EK A BAROŠANA UN M ÊT ABO L i S M S 9 KIRURGIJA
6. tabula. Indikãciju izvërtëšana mãksligai barošanai, izmantojot Hakla punktu sistëmu (Hackl u.c, 1997).
Barojuma stãvoklis
(barojuma deficïta pakãpe)
Kermena masas
indekss (BMI)*
Svara zudums (%)
beidzamos 2 mënešos
Aibumïns (g/l) Katabolija**
(seruma urea
/seruma kreatinïns)
Punkti
19 - 25 <2 >35 < 30 0
18 - 19 2 - 3 30 - 35 30-50 1
16 - 17 3 - 6,5 25 - 30 50-70 2
< 16 > 6,5 < 25 > 70 4
Maksimãla vërtïba
<2 3 - 4 5 - 9
Në Vëlama Jã (obligãti)
Kermena garums
2
(m)
Katabolijas pakãpes noteikšana:
< 30 0
0 punktu pëc Hakla) = 30 - 50 (= 1 punkts
pëc Hakla) 50 - 70 (= 2 punkti pëc Hakla) > 70 (= 4
punkti pëc Hakla)
- dekompensëts cukura diabëts, hiperglikëmija;
- smagi skãbju un sãrmu un üdens un sãlu lïdzsvara traucëjumi;
- dekompensëta sirds mazspëja.
• ïpaša mërka trükums pacienta ãrstëšanã - gadïjumos,
kad tã vietã, lai pagarinãtu saprãtïgu dzïvi, tiek paildzinãta
neizbëgama nãve.
Iespêjamãs komplikãcijas parenterãIãs barošanas laikã:
1. Saistïtas ar CVK katetru:
- tã ievadïšanas laikã (hemotorakss, pneimotorakss, videnes
hematoma, gaisa embolija u.c);
- ar katetra infekciju (sepse), ja ir neizskaidrojama t° pa-
augstinãšanãs, tad jãiznem katetrs un jãpanem uzsëjums no tã;
- ja katetrs lokalizëts priekškambarï vai kambarï - ritma traucëjumi ;
- vëlïnãs katetra komplikãcijas: priekškambara izgulëju-mi, 5 - 10%
pacientu v.subclavia tromboze.
2. Saistïtas ar škidruma ievadi:
- škidruma apjoma pãrslodze;
- elektrolïtu koncentrãcijas pãrmainas;
- pãrãk ãtra ievadïšana rada hipertoniskas reakcijas, vispãrëjas
südzïbas, diskomfortu, kas nopietni slimiem pacientiem var radït bütiskas
problëmas.
3. Metabolãs komplikãcijas:
• hiperglikëmija - jãkontrolë cukura lïmenis asinïs,
• hiperosmolaritãte,
• hipertriglicerëmija,
• substrãtu homeostãzes traucëjumi,
• skãbekla pastiprinãta izmantošana,
• palielinãta C02 produkcija,
• holestãze,
• hepatozes, ja ir notikusi pãrbarošana un izveidojušies
aknu funkciju traucëjumi.
Pamatlikumi parenterãlãs barošanas komplikãciju samazinãšanai:
- precïzi noteikt kaloriju, oglhidrãtu, olbaltumvielu, tauku, elektrolïtu
nepieciešamïbu, nemot vërã blakus saslimšanas;
- precïzi izstrãdãt infüzijas plãnu, norãdot infüza apjomu,
infüzijas ilgumu, kã arï secïbu;
- pakãpeniska parenterãlãs barošanas izveidošana;
- regulãra laboratoro parametru kontrole;
- rekomendëto parenterãlãs barošanas substrãtu maksimãlo devu
ievërošana.
ParenterãIãs barošanas laikã jãkontrolê:
- cukura lïmenis asinïs - sãkumã 3 x dienã (ja nepieciešams - ik pëc 2
stundãm), vëlãk 1 reizi dienã;
- pilna asins analïze, elektrolïtu lïmenis (K+, Na+, Ca
2+
) -katru dienu;
- kreatinïns, urea, olbaltumvielas, triglicerïdi - ik pëc 2 dienãm;
- aknu proves - 1 reizi nedëlã;
- arteriãlais spiediens, pulss, diurëze.
ParenterãIãs barošanas substrãti
1. Glikoze organismã galvenokãrt nepieciešama:
- smadzenu audiem,
- kaulu smadzenëm,
- zarnu glotãdai,
- nieru kanãiinu šünãm,
- dzïstošiem audiem.
1 g glikozes atbilst 4,1 kcal;
skïdumi > 10% jãievada caur CVK;
maksimãlã diennakts deva - lïdz 6 g/kg;
maksimãlais infüzijas ãtrums - 0,5 g/kg/h. Cukura diabëta gadïjumã
pëcoperãcijas un pëctraumas periodã (pëcagresijas vielmaina, kas saistïta
ar kontrainsulãro hormonu lïmena paaugstinãšanos) jãkontrolë cukura
lïmenis asinïs, un nepieciešamïbas gadïjumã terapijã jãpievieno insulïns.
P r o b l ë m a s :
1) osmotiskã diurëze ar turpmãku üdens un elektrolïtu zudumu, kura
rezultãtã var attïstïties hiperosmolãrã neketotiskã koma (pãrsniegts
ievades ãtrums, glikozes tolerances traucëjumi).
2) "pãrbarošana" un tãs izraisïta liponeogenëze.
2. Aminoskãbes Organismã praktiski nav aminoskãbju rezervju (no 11
kg kopëjã olbaltumvielu daudzuma var tikt noãrdïti 2 kg). Ievadot mazinãs
proteïnu katabolisms.
Indikãcijas mãkslîgai barošanai
Dienas uzturs < 500 kcal
(prognozëjamais badošanãs
ilgums)
Dienas Punkti
< 2 dienas 0
2-5 dienas 2
> 5 dienas 5
* Kermena masas indeksa
aprëkinãšana (BMI):
Kermena svars (kg)
BMI =
Seruma urea mg%_______
Seruma kreatinïns mg%
110
KIRURGIJA ø
K I R UR GI S K A SLI MNI EK A BAROŠANA UN MET ABOL I SMS
Labu aminoskãbju utilizãciju sekmë:
- ievadïšana 24 stundu laikã;
- vienlaicïga energijas piegãde glikozes vai tauku veida: 20-35
kcal uz 1 g aminoskãbju.
Aminoskãbju maksimãlã diennakts deva - 2 g/kg.
Minimãli nepieciešamais daudzums pëc operãcijãm un
traumãm - 1 g/kg.
1 g aminoskãbju atbilst 4,1 kcal.
Maksimãlais aminoskãbju škïdumu infüzijas ãtrums -0,07 - 0,1
g/kg/h.
Asinis, plazma un albumïns nav izmantojami parentera-lai
barošanai, jo tajos esošo olbaltumvielu noãrdei nepieciešams
zinãms laiks:
- eritrocïtu olbaltumvielu pussabrukšanas laiks ir 30 -120
dienas,
- plazmas olbaltumvielu pussabrukšanas laiks ir 10 - 60
dienas.
3. Tauki
Taukiem ir augsta energëtiskã vërtïba: 1 g - 9,3 kcal mazã
skidruma tilpumã. Tos iespëjams ievadït perifërajã vënã.
Maksimãlã diennakts deva - 2 g/kg.
Maksimãlais infüzijas ãtrums - 0,15 g/kg/h.
Tauku emulsijas nevajadzëtu ievadït pacientiem, kam ir
taukvielu transporta traucëjumi vai vielmainas patologijas,
koagulopãtija, smaga plaušu patologija.
Parenterãlai tauku ordinëšanai vajadzëtu pievërst nopietnu
uzmanïbu. Nedrïkstëtu pielaut strauju, kã arï palielinãta apjoma
tauku škïdumu ievadi, jo tãs rezultãtã serumã attïstãs pãrãk augsta
triglicerïdu un brïvo taukskãbju koncentrãcija, kas izpaužas ar
pirogënu reakciju, sliktu düšu, vemšanu un elpas trükumu.
Iespêjamie orgãnu bojãjumi sakarã ar palielinãtu brîvo
taukskãbju koncentrãciju:
- aritmijas;
- samazinãs sirds jauda;
- AV blokãdes;
- palielinãs skãbekla patërinš;
- traucëta glikozes vielmaina;
- membrãnu un fermentu bojãjumi;
- plaušu atelektãzes;
- elpošanas nepietiekamïba;
- palielinãs trombozes risks;
- nieres kanãlinu taukainã infiltrãcija.
7. tabula. Energijas, uzturvielu, sãju nepieciešamiba atkaribã no
metabolisma (uz 1 kg kermena masas/24h).
Bazãla Mërena Izteikta
Energija 25 - 35 kcal 30 - 40 kcal 50 - 60 kca!
Slãpeklis (=
aminosk)
0,11 g (= 0,7 g) 0,16 g (=1 g)
0,24 - 0,32 g
(=1,5 - 2 g)
Oglhidrãti 3g 4 -5g 5-6g
Tauki 1g 1,5g 2g 1
Elektrolïti
Na* K
+
Ca
+
1 -1,4 mmol 0,7 -
0,9 mmo! 0,1
mmol
2 - 3 mmol 1 -
2 mmol 0,15
mmoi
3 - 4 mmol 3-4
mmol 0,2
mmol
4. Vitamîni
U d e n ï š k ï s t o š i e vitamïni.
Vitamïnu pievienošana, sãkot ar pirmo parenterãlãs barošanas
dienu:
- pacientiem ar nepietiekamu barojumu vai paaugstinãtu
hipovitaminozes risku;
- pacientiem ar paaugstinãtu energijas patërinu vai noslieci uz
acidozi;
- ja parenterãla barošana prognozëjama ilgãk par 7 dienãm;
- ja pastãv augsts komplikãciju attïstïbas risks.
Vëlãkais, sãkot ar 7 dienu, visiem parenterãli barotiem
pacientiem jãnozïmë vitamïni.
T a u k o s š k ï s t o š i e vitamïni.
Taukos škïstošie vitamïni pievienojami kopã ar tauku emul-
sijãm; intensïvãs terapijas pacientiem - sãkot ar pirmo parenterãlãs
barošanas dienu.
8. tabula. Rekomendëjamãs vitaminu dienas devas.
Vitamïns Dienas deva pieaugušam
Vitamïns A 1800 u.g (3300 IU)
Vitamïns D 5 ^g (200 IU)
Vitamïns E 9,1 mg (10 IU)
Vitamïns K 100-150 lig
Tiamïns (Bl) 3-4 mg
Riboflavïns (B2) 3-5 mg
Nikotïnamïds (B3) 40-50 mg
Pantotënskãbe 10-20 mg
Biotïns 60-120 u.g
Piridoksïns (B6) 4-6 mg
Folskãbe 160-400 jig
Askorbïnskãbe (vitamïns C) 100-300 mg
Ciãnkobalamïns (B12) 5 \xg
Infûza sastãva un apjoma veidošanas algoritms
I n f ü z i j a s a p j o m s :
bazãli nepieciešamais H20 daudzums pëcoperãcijas periodã ir
30-40 ml/kg/dn. A m i n o s k ã b j u d a u d z u m s :
parasti aptuveni 1000 ml no aprëkinãtã ievadãmã škidruma
apjoma nodrošina 10% aminoskãbju škïdums (Amino-piasmal®
10% E), atlikušais tilpums jãsedz ar energëtiskiem (glikozes, tauku),
kã arï sãlu škïdumiem. E n e r g i j a s n e p i e c i e š a m ï b a :
aprëkina, nemot vërã traumu un katabolisma pakãpi.
E n e r g i j a s n o d r o š i n ã j u m s ar glikozes un tauku
skïdumiem:
- akütajã pëcoperãcijas periodã izteikta katabolisma gadïjumã
var büt tauku metabolisma traucëjumi, tãpëc lietojot jãievëro
piesardzïba;
- jãierobežo koncentrëtu glikozes škïdumu (40%, 50%)
lietošana, jo ir grüti nodrošinãt vienmërïgu ievadi.
Sãlu un v i t a mï n u p i e v i e n o š a n a š k ï d u mi e m: Nosaka
nepieciešamã Na
+
, K
+
, Cl, Ca
2+
daudzumu un pievieno škïdumiem.
K
+
maksimãlais ievades ãtrums - 20 mmol/h. K* drïkst pievienot
skïdumiem tikai tad, ja ir laba diurëze (minimãlã diurëze 50 mi/h).
Mikroelementus (TrakutiI® 1 amp. 1 x dienã) un vitamïnus pievieno
no 1. dienas pacientiem, kam ir smags barojuma deficïts, un no 10.
dienas pilnas parenterãlãs barošanas gadïjumã, i n f ü z i j a s
n o d r o š i n ã š a n a .
Ievades (perifervenoza vai centrãIvenoza) izvële atkarïga no
diviem kritërijiem:
1) klïniskãs nepieciešamïbas;
2) lietoto škïdumu osmolaritãtes:
- škïdumiem, kuru osmolaritãte ir lïdz 800 mosm/l, raksturïga
laba perifervenoza panesïba;
- ja škïduma osmolaritãte ir 800 - 1200 mosm/l, iespëjama
ïslaicïga (lïdz 2 nedëlãm) perifervenoza ievade, ievërojot 2
nosacïjumus:
ja ir labs perifëro vënu stãvoklis, ja ir
laba aprüpe;
- škïdumi, kuru osmolaritãte ir lielãka par 1200 mosm/l,
jãievada centrãlvenozi.
Pacientiem, kam ir labs vai apmierinošs barojums, parenterãla
barošana perifërajã vënã bütu jãnodrošina viegla vai vidëja
110
111
K I R UR GI S K A SL I MNI EK A BAROŠANA UN METABOLISMS ø KIRURGIJA
9. tabula. Elektrolitu koncentrãcija.
Skïduma veids mmol/ml
NaCI 5,85% Na
+
1
Cl- 1
NaCI 10%
Na
+
1,7
Cl- 1,7
KCI 7,45% 10 1
Cl 1
KCI 15%
K* 2
Cl- 2
Ca glukonãts 10% Ca2+ 0,23
10. tabula. Skidumu osmolaritãte.
Skïdums Osmolaritãte (mosm/l)
Ringera škïdums 308
Clikoze 5% 278
Glikoze 10% 555
Clikoze 20% 1110
Glikoze 25% 1390
Glikoze 40% 2220
Aminoplasma!® 10% 885
Aminoplasmal® 10% E 1030
Nutriflex® peri 900
Nutrifiex® basa! 1140
Nutrif!ex® plus 1400
Lipofundin® MCT/LCT 380
katabolisma un badošanãs (kas nav ilgãka par 2 nedëlãm) gadï-
jumã. Vadoties pëc pieredzes - jo agresïvãka ãrstëšanas metode,
jo vairãk komplikãciju.
Optimãli jãnodrošina infuza vienmërïga, nepãrtraukta ievade
24 stundu laikã, ja nepieciešams nodrošinãt loti precïzu ievadi, var
lietot sükna sistëmu - infuzomat®. lnfüziju atvieglo: 1) gatavu
skïdumu, piemëram, Nutrif!ex® peri, basol vai plus (gatavi
aminoskãbju un glikozes maisïjumi) lietošana, kam vajadzïbas
gadïjumã var pievienot arï taukus, 2) arï ikdienas barošanas
maisïjuma sagatavošana 3 litru maisã - Nutrimix®.
POSTOPERATÏVÃS PARENTERÃLÃS BAROŠANAS SHËMAS
Parenterãlai barošanai pëcoperãcijas periodã jãbüt individuãli
atbilstošai (nemot vërã pacienta vispãrëjo stãvokli un katabolisma
pakãpi). Tãpëc turpmãkminëtãs parenterãiãs barošanas
shëmas ir tikai piemërs. i grupa (0 režîms):
- pëc 6 stundu postoperatïvas neëšanas ir iespëjama normãla
barošana,
- ja narkoze izraisïjusi sliktu düšu vai vemšanu, ievada 1000-
1500 ml sãlu škïdumu vai 5% glikozi šãdos gadïjumos: ãdas,
zemãdas operãcijas, vairogdziedzera operãcijas, varikozu vënu
operãcijas, ekstremitãšu operãcijas, cirkšna trücu operãcijas,
apendektomija, laparoskopiska operãcija (holecistekto-mija,
herniorafija, apendektomija).
II grupa (ûdens un elektrolîtu aizstãšana):
- pëc nelielãm operãcijãm, laba vispãrëja barojuma gadïjumã,
- ja badošanãs < 48 h pëc operãcijas.
Ievada 1500-2000 ml 10% glikozi un sãlu škïdumus vëdera
sienas trüces operãciju (recidïvi, pëcoperãcijas trüces), žultscelu
operãciju (bez biliodigestïvu anastomožu veidoša-
nas), laparoskopisku fundoplikãciju, retroperitoneãlãs telpas
operãciju gadïjumos.
III grupa (bazãla kaloriju, aminoskãbju un škidruma
aizstãšana):
- badošanãs lïdz 7 dienãm,
- operãcijas dienã üdens un elektrolïtu aizstãšana.
Perifërvenoza ievade gastroenterostomijas, kunga rezek-
cijas, tievo zarnu rezekcijas, resnãs zarnas rezekcijas, biliodi-
gestïvãs anastomozes, aküta pankreatïta, APN (ar un bez zarnu
rezekcijas) gadïjumos. P i e m ë r s :
aminoplazmals 10% E 1000 ml + glikoze 10%
1500 ml + lipofundïns MCT / LCT 20% 500 ml +
sãlu škïdumi.
IV grupa (adaptêta kaloriju, aminoskãbju un škidru
ma aizstãšana):
- badošanãs vairãk nekã 7 dienas,
- operãcijas dienã üdens un elektrolïtu aizstãšana.
Centrãlvenoza ievade ezofagektomijas, gastrektomijas.
aizkunga dziedzera rezekcijas, enterokutãnas fistulas, poli-
traumas, Krona slimïbas, cülainã kolïta, sepses, preoperatïvas
parenterãiãs barošanas (onkologiski slimnieki, kã arï citas
genëzes izteikti novãjinãti pacienti) gadïjumos.
P i e m ë r s :
aminoplazmals 10% E 1000 ml +
glikoze 25% 1000 ml +
lipofundïns MCT / LCT 20% 500 ml +
sãlu škïdumi.
Literatüra:
i. Askanazi J. et ai. Muscle and plasma amino acids follovving injury // Ann
Surg, 1980; 192:78-85.
2. B.Braun Melsungen AG. Die Infusions-therapie im Krankenhaus (1987)
3. B.Braun Melsungen AG. Basics of I.V.Therapy.
4. Behrendt W. Postraumatische parenterale Ernãhrungsterapie //
Anãsthesioiogie und Intensivmedizin, 1989; 3: 3-14.
5. Dogiietto G.B., Gallitelli L, Pacelli F., et ai, Protein-sparing therapy after
major abdominai surgery // Ann Surg, 1996; 223: 357.
6. Hartl W., Jauch K.-W. Postaggressionsstoffvveksel: Versuch elner
Standortbestimmung // Infusionster Transfusionsmed, 1994; 21: 30.
7. Jauch K.W., Kroener G., Hermann A., et ai. Postoperative infusionstherapie:
Elektrolytloesung im Vergleich zu hypokalorischen Glukose - bzw. Zuker-
austausch-Aminossaeurenloesungen //Zentralbl Chir, 1995; 120: 682.
8. Kreymann G. Energieumsatz und Ernãhrung in aei intensivmedizin //
Klinische und Exsperimentelle Notfallmedizin, 1995:16: 91-100.
9. Moore F.A., Feliciano D.V., Andrassy R.J., et ai. Early entera! feeding, com-
pared with parenterai, reducës postoperative septic complications // Ann Surg.
1992;216:172.
10 Schricker Th... Kug^er B., Traeger K., et a!. Neue Aspekte der parenteralen
Ernaerung des Septischen Patienten // Zentralbl Chir, 1993; 118: 169. 11.
Schroeder D.. Gillanders L, Mahr K., Hill G.L. Effects of immediate postop-
erative enterai nutrition on body composition, muscle function, and wound heai-
i ng//JPEN, 1991; 15:376.
12 Shaw J H.F.. VVildebore M., VVolfe RR Whoie body protein kinetics in
severeiy septic patients // Ann Surg, 1987; 205: 288
13. Spaeth G. Mikrobielle Translokation aus dem Gastrointestinaltrakt -
Pathophysiologisches Phaenomen oder Motor des Muitiorganversagens //
Zentralbl ChM994; 119:256.
14. Thorell A., Efendic S., Gutniak M., et ai. Insulin resistence after abdominai
surgery // Br J Surg, 1994; 81:59.
15. Von Meyenfeid N.F., Meijemink VVJ.I.U., Rouflart M.M.J., et ai.
Penoperative nutritional support: a randomized clinicai trial // Clin Nutr, 1992;
11: 180.
16. VVakefield S.E , Mansell N.J., Baigrie R.J., Dovvling B.L. Use of a feeding
jejunostomy after oesophagogastric surgery // Br J Surg, 1995; 82: 811 -813.
17. VVilmore D.W. Catabolic illness: strategies for enhancing recovery // NEJM,
1991; 325:695.
111
112
KIRURGIJA ø ANEST EZI OL OGI J AS PAMATI
SÃPES, SÃPJU SAJUTÃS PÃRVADES CELI UN TO
BLOKÃDES IESPËJAS
2.7. ANESTEZIOLOGIJAS PAMATI
A. Sondore
Anesteziologija ir medicïnas zinãtnu nozare, kuras galvenais
uzdevums ir izpëtït tos patofiziologiskos un biokïmiskos procesus,
kas norit organismã traumas, pirmãm kãrtãm, kirurgiskãs traumas,
iespaidã, kã arï izstrãdãt efektïvus pasãkumus šo noviržu profilaksei
un terapijai. Viens no svarïgãkajiem anesteziologijas mërkiem ir
adekvãto anestëzijas metožu izstrãde.
Dažãdas anestëzijas vielas un metodes bija zinãmas jau
senajãm civilizãcijãm Griekijã un Asïrijã, bet tikai 19. gadsimta 40.
gadi tiek uzskatïti par jaunãs ëras sãkumu medicïnã -''nesãpïgãs"
kirurgijas ëru. 1846.g. 16.oktobrï Viljams Mor-tons (William Thomas
Grev Morton) veiksmïgi publiski nodemonstrëja ëtera narkozi
Masacusetas hospitãlï (ASV). Šis svarïgais saniegums medicïnã ir
atspogulots uzrakstã uz vina kapa pieminekla: "V.T.G.Mortons -
inhalãcijas anestëzijas izgudrotãjs un atklãjëjs. Pirms vina visu laiku
kirurgija bija agonija, vinš novërsa un anulëja kirurgiskãs sãpes;
kopš vina zinãtne spëj kontrolët sãpes... (Henry l.Bigelow)." Gadu
vëlãk, 1847.g., izcils skotu ãrsts akušieris Džems Simpsons (James
lung Simpson) veiksmïgi pielietoja hloroforma anestëziju
dzemdniecïbã. Ir pierãdïjumi, ka 1847.g. ëtera narkoze tika
izmantota arï Latvijã.
Šajos 150 gados kopš pirmajãm veiksmïgajãm narkozëm
anesteziologija ir nosolojusi garu celu, paplašinot un pilnveidojot
anestëzijas tehniku. Müsdienu anesteziologijas ietvaros izstrãdãtãs
metodes ieguva plašu pielietojumu arï ãrpus operãciju zãlëm un
kirurgiskiem stacionãriem, klüstot par jaunas medicïnas nozares -
intensïvãs terapijas un reanimãcijas - metodëm. Reanimatologija ir
zinãtne par dzïvïbai svarïgu orgãnu un sistëmu funkciju atjaunošanu
un uzturëšanu. Anesteziologiju, reanimatologiju un intensïvo
terapiju vieno daudzas diagnostiskãs un ãrstnieciskãs metodes.
ANESTEZIOLOGIJAS PAMATKONCEPCIJAS
KIRURGISKÃ OPERÃCIJA KÃ TRAUMAS VEIDS
Tagad nav ne mazãko šaubu par to, ka kirurgiskai operãcijai
piemït ne tikai pozitïva loma organisma izveselošanã. Jebkura
operãcija var büt uzskatãma par kirurgisko agresiju, kas izraisa
dzïvïbai svarïgu orgãnu un sistëmu funkciju traucëjumus. Tã uz
kãdu laiku pat var pasliktinãt pacienta vispãrëjo stãvokli, izraisot tã
saucamo "operãcijas slimïbu". Pëc vairãku autoru uzskatiem,
galvenie operãcijas slimïbu izraisošie faktori ir sekojoši:
a) psihiskais pãrdzïvojums un stress,
b) sãpju sindroms;
c) vegetatïvãs nervu sistëmas bojãjums.
Tie visi kopã aktivizë organisma neirovegetatïvãs un neiroen-
dokrïnãs reakcijas.
Sãpes uztver perifërijas receptori - nociceptori (l.att.). Visa
aferentã impulsãcija (sãpju, taktïlã, temperatüras u.c.) no dažãdãm
kermena dalãm caur mugurëjo saknïšu nervu škiedrãm ieplüst
mugurëjos ragos, kur lokalizëjas ar opioïdu receptoriem bagãta
receklainã vai želatinozã viela (substantia geiatinoza), -viena no
nociceptïvãs sistëmas pamatposmiem.
informãcija tãlãk pa ascendëjošiem aferentiem celiem (tractus
spinothalamicus; tractus spinoreticularis; propriospinã-lo
interneironu aksonãlo sistëmu) nonãk galvas smadzenës. Tã
sasniedz stumbra retikulãro formãciju, vidussmadzenu
periakveduktãlo pelëko vielu, hipotalãmu, talãmu un limbis-ko
sistëmu. Šeit sãk veidoties sãpju sajüta, bet vël bez lokalizãcijas un
interpretãcijas.
Visbeidzot signãli nonãk smadzenu garozã, kura diferencë un
lokalizë sãpju sajütu un nekavëjoši iedarbina virkni dažãdu sistëmu
cïnai ar sãpi.
Nociceptïvã modulãcijã piedalãs dažãdas biologiski aktïvãs
vielas gan perifërijã, gan muguras un galvas smadzenu lïmenï.
Perifërijã nociceptïvo modulãciju izraisa kãlijs, pienskãbe,
bradikinïns, serotonïns, prostaglandïni un citas vielas, kas lielos
daudzumos izdalãs traumatizëtajos un iekaisušajos audos,
iedarbojoties uz nociceptoriem. Nocicepcijas modulãcijã muguras
un galvas smadzenës piedalãs neiromediatori un neirotransmiteri:
giutamãts, aspartãts, "P" substance, acetilholïns un citi.
Uz sãpju kairinãjumiem (kirurgisko traumu) organisms reagë
ar:
a) autonomãm reakcijãm;
b) somatiskãm reakcijãm;
c) sãpëm (tãs tiek fiksëtas atminã).
Autonomãs reakcijas izpaužas, kã jau bija minëts agrãk, ar
neirovegetatïvãm un neiroendokrïnãm reakcijãm. Soma-tiskãs
reakcijas ir orientëtas uz audu tãlãkas traumatizãcijas ierobežojumu
un izpaužas ar kustïbãm un muskulu tonusa
A
112
1,attëls.
Sãpju sajutos pãrvades ascendëjošie un descendëjošie celi.
113
AN E S T E Z I O L OG I J AS PAMATI ø KIRURGIJA
palielinãšanos, kas ir vërsti pret traumatizëjošo agentu.
Sãpju sajûtas pãrvadi var pãrtraukt ikkatrã reflektora loka
posmã (2.att.): receptoru lïmenï, vadïšanas celu lïmenï, centru lïmenï.
Iedarbojoties ar vietêjãs anestêzijas lîdzekIiem uz
receptoriem glotãdã vai zemãdã, var izraisït virsmas (terminãlo) vai
infiltrãcijas anestêziju. Ievadot vietëji anes-tezëjošo vielu jušanas
nervu un nervu pinumu tiešã tuvumã, tiek panãkta nervu vada un
nervu pinuma blokãde. Ar vietëjãs anestëzijas lïdzeklu palïdzïbu var
panãkt anestëziju plašã kermena regionã, blokëjot pëdëjo posmu
perifërãs vadïšanas celã - jušanas saknïtes muguras smadzenu
epidurã-lajã vai subarahnoidãlajã telpã (epidurãIã, spinãIã anestê-
zija).
Ievadot organisma narkotiskas vielas, sãpju sajutãs pãrvade
tiek pãrtraukta dažãdu centru un lokalizãciju lïmenï (vispãrêjã
anestêzija).
Pëdëjos gadu desmitos atklãja organisma antinocicep-tîvo
sistêmu, kur ietilpst eferentie descendëiošie celi. Tie iedarbina
mehãnismus, kas vërsti pret sãpju sajütu. Šo sistëmu pãrstãv vidus
smadzenu periakveduktãiã pelëkã substance, iegareno smadzenu
lielãs šuves kodols (nucleus raphe mag-nus), adrenergiskie
descendëjošie celi, dabïgie savienojumi: endorfïni un enkefalïnL
Antinociceptïvo sistëmu var iedarbinãt, lietojot ne tikai
narkotiskãs vielas (anestëtiki), opioïdus, bet arï citas zãlu vielas, kas
antagonizë biologiski aktïvo savienojumu efektus (piemëram,
amitriptilïnu, klonidïnu, nestereoïdos pretiekaisuma lïdzeklus), kã arï
pielietojot nemedikamentozãs metodes (akupunktüru, akupresüru,
transdermãlo elektrostimulãciju).
Bezsamana
2.attëls. Lokalizãcijas, kur var pãrtraukt sãpju sajutãs pãrvadi.
Blokëjot sãpju sajütas pãrvades celus, var panãkt anal-gêzijas,
anestêzijas vai vispãrëjãs anestëzijas stãvoklus.
Analgêzija nozïmë, ka ir s e l e k t ï v i izslëgta tikai sãpju
sajüta, bet pãrëjo sajutu veidu (piemëram, taktïlãs, temperatüras u.c.)
uztveršana saglabãjusies, pacients ir pie samanas.
Anestêzija nozïmë, ka ir pãrtraukta ne tikai sãpju sajütas, bet arï
citu jušanas veidu uztveršana. Tanï pašã laikã pacients ir pie
samanas.
Vispãrêjã anestêzija nozïmë, ka ir: 1) izslëgta sãpju sajüta; 2)
izslëgti visi citi jušanas veidi, to skaitã redzes un dzirdes; 3) pacients
ir bezsamanã. Vispãrëjãs anestëzijas sinonïms ir narkoze. Tai
raksturïga atgriezeniskã CNS kavëšana.
VISPÃRÊJA ANESTÊZIJA
VISPÃRËJÃS ANESTËZIJAS KOMPONENTI UN ETAPI
Vispãrëjãs anestëzijas galveno komponentu klasiskajã triãdë
ietilpst:
1) hipnotiskais efekts vai bezsamana,
2) analgëzija,
3) muskulu relaksãcija.
Katrs no minëtajiem komponentiem tiek selektïvi panãkts ar
atsevišku, šim mërkim domãtu zãlu vielu (piemëram, anestëtiki, opioïdu,
muskulu relaksantu).
Pie svarïgiem vispãrëjãs anestëzijas uzdevumiem pieder arï
pacienta dzïvïbai svarïgu funkciju uzturëšana operãcijas laikã,
nodrošinot:
1) adekvãtu oksigenãciju,
2) adekvãtu cirkulãciju,
3) mazinot vegetatïvãs nervu sistëmas reakciju uz
operatïvo traumu.
Atškir sekojošus vispãrëjãs anestëzijas etapus:
1. Premedikãcija.
2. Ievadanestëzija (ievadnarkoze).
3. Anestëzijas uzturëšana (saglabãšana).
4. Izvadïšana no anestëzijas un slimnieka modinãšana.
VISPÃRËJÃS ANESTËZIJAS VEIDI
Neinhalãcijas anestêziju nodrošina, ievadot zãlu vielas
galvenokãrt pacientu vënã (intravenozã anestëzija), injicëjot anestëtikus
muskulï, ievadot tos per os, vai per rectum. Dažos gadïjumos
anestëzijas lïdzeklus ievada kaulu spongiozajã dalã. Klïniskajã praksë
visbiežãk pielieto intravenozo anestëziju.
Inhalãcijas anestêzijas gadïjumos anestëzijas lïdzekli (gãzes vai
tvaiki) caur pacienta elpošanas celiem nonãk plaušãs, un, škërsojot
alveolãri kapilãro membrãnu, sasniedz asinis.
Kombinêto anestêziju panãk, pielietojot gan neinhalãcijas
anestëtikus, gan inhalãcijas lïdzeklus, kombinëjot tos arï ar citãm vielãm
(benzodiazepïniem, opioïdiem, miorelaksantiem).
Vispãrêjãs anestêzijas laikã var büt saglabãta pacienta spontãna
elpošana vai pielietota mãkslïga plaušu ventilãcija (dažos gadïjumos -
asistëjošã vai palïgventilãcija).
VISPÃRËJÃS ANESTËZIJAS METODES
Spontãnã pacienta elpošana visbiežãk tiek saglabãta gadïjumos,
kad par izvëles metodi klüst maskas anestëzijas metode. Savukãrt to var
realizët, izmantojot nehermetisko (piemëram, Esmarha) narkozes
masku, kã arï hermëtisko (narkozes aparãta) un iaringeãlo masku.
Nehermëtiskãs, bezaparã-ta maskas lietošanai müsdienãs ir tikai
vësturiska nozïme, tã praksë netiek lietota daudzu trükumu dël.
Vispãrëjãs anestëzijas gadïjumos, kad pielieto muskulu re-
laksantus, ir nepieciešama mãkslïga plaušu ventilãcija, kas visbiežãk
tiek realizëta caur trahejã ievadïto cauruli (endotraheã-lã intubãcijas
metode). Dažos gadïjumos anestëzija tiek nodrošinãta caur
traheostomu, kã arï pielietojot dalïto bronhu intubãcijas metodi
(endobronhiãlã intubãcijas metode).
Vispãrêjãs anestêzijas maskas metode (3.att). I n d i k ã c i j a s
pielietošanai:
a) operãcijas, kad nav nepieciešama muskulu relaksãcija
(piemëram, virspusëjãs operãcijãs - varicektomija, incïzija, brücu apdare
un citas);
b) operãcijas, kad pacienta pozïcija uz operãciju galda neapgrütina
tã spontãno elpošanu;
c) operãcijas pacientiem, kuriem trahejas intubãcija nav vëlama vai
ir absolüti kontrindicëta (operdziedãtãji un citi).
113
Trauma,
kirurgiska iejaukšanãs
114
KIRURGIJA ø ANE ST EZ I OL OGI J AS PAMATI
3. attëls. Vispãrëjãs anestëzijas maskas metode.
Metodes t r ü k u m i :
- palielinãs elpošanas celu "mirušas telpas" tilpums;
- ir iespëjami elpošanas celu caurlaidïbas traucëjumi sakarã ar
mëles saknes dislokãciju, glotu aspirãciju, laringospazmu;
- dzilãs anestëzijas gadïjumos pastãv hipoksijas draudi sakarã ar
elpošanas depresiju;
- palïgventilãcijas vai mãkslïgãs plaušu ventilãcijas laikã gaiss,
skãbeklis vai gãzes narkotiskais maisïjums var nonãkt kungï un uzpüst
to, tãdëjãdi veicinot regurgitãciju un radot reãlus aspirãcijas draudus.
K o n t r i n d i k ã c i j a s lietošanai.
Vispãrëjãs anestëzijas maskas metode ir kontrindicëta pacientiem,
kas atrodas nefiziologiskã stãvoklï: sejas, galvas un kakla operãcijãs;
oftalmologijã; otorinolaringologijã; nei-rokirurgijã; akütãs vëdera
patologijas (piemëram, ileusa, kunga cülas) gadïjumos; slimniekiem ar
tã saucamo "pilno kungi" un tamlïdzïgi, kad ir iespëjama regurgitãcija
un kunga satura aspirãcija plaušãs; pacientiem, kas atrodas komato-zã
stãvoklï.
LaringeãIãs maskas pielietošana.
Pëdëjos gados anesteziologijas praksë samërã plaši lieto
laringeãlo masku gan slimniekiem ar saglabãtu spontãno elpošanu, gan
elpinot pacientus mãkslïgi. Laringeãlã maska sastãv no 2 dalãm: liela
diametra caurules un mïkstas uzpü-šamas manšetes, kas darinãtas no
lateksa (4.att.). Parasti laringeãlo masku ievada bez laringoskopa
palïdzïbas caur mutes dobumu un novieto tã, lai manšete atrastos virs
balsenes. Laringeãlãs maskas p r i e k š r o c ï b a s :
- salïdzinãjumã ar intubãcijas metodi, tã ir tehniski vieglãk
ievadãma;
- atškirïbã no parastãs maskas metodes, anesteziologa rokas ir
brïvas, jo nav nepieciešams fiksët to pie sejas;
- salïdzinãjumã ar parastãs maskas metodi, tã labãk nodrošina
elpošanas celu caurlaidïbu;
- to var ievadït vispãrëjã anestëzijã bez miorelaksantu lietošanas.
Laringeãlãs maskas t r ü k u mi :
- tã nepasargã no aspirãcijas, ïpaši pielietojot pozitïvo spiedienu
ieelpã, kas pãrsniedz 20 cm H20, - gaiss nonãk kungï, radot
regurgitãcijas un aspirãcijas draudus;
- virspusëjãs anestëzijas apstãklos tã var izraisït laringeãlo spazmu
un tãdëjãdi - elpošanas celu obstrukciju. I n d i k ã c i j a s laringeãlãs
maskas pielietošanai:
- pacienti, kuriem nepastãv aspirãcijas risks;
- pacienti, kuriem trahejas intubãcija nav vëlama;
- pacienti ar elpošanas celu konstitucionãlãm izmainãm, kad
trahejas intubãcija ir apgrütinãta vai neiespëjamã.
K o n t r i n d i k ã c i j a s laringeãlãs maskas pielietošanai:
- pacienti komatozã stãvoklï un ar augšëjo elpošanas celu
obstrukcijas pazïmëm (sveškermeniem);
- pacienti ar "pilnu kungi", kad pastãv regurgitãcijas risks;
- pacienti ar orofaringeãlo un rinofaringeãlo patologiju
(peritonsilãrais abscess, epiglotïts, angïna, mutes dobuma trauma);
- pacienti, kuriem apgrütinãta mutes atvëršana;
- pacienti ar mugurkaula cervikãlãs dalas patologiju vai ar
laringeãlo skrimšlu bojãjumu;
- pacienti, kuriem jãpielieto mãkslïga plaušu ventilãcija ar pozitïvo
spiedienu ieelpã, kas pãrsniedz 20 cm H20 (ob-struktïvãs un restriktïvãs
plaušu saslimšanas; Trendelenburga pozïcija; laparoskopija).
Vispãrêjãs anestêzijas intubãcijas metode.
Intubãcijas metodi iedala endotraheãlã metodë un en-dobronhiãlã
metodë (5.att).
EndotraheãIã metode iedalas orotraheala un nazo-traheãlã
metodë.
OrotraheãIã intubãcijas metode.
I n d i k ã c i j a s lietošanai:
- krüšu kurvja dobuma orgãnu un neirokirurgiskãs operãcijas;
- operãcijas vëdera dobumã un mazajã iegurnï, traumatologijã un
ortopëdijã, kad nepieciešams izteikts muskulu atslãbums, kurš tiek
panãkts ar muskulu relaksantiem;
- operãcijas, kas veiktas, kad kermenis ir nefiziologiskã stãvoklï;
- operãcijas pacientiem, kas atrodas kritiskã stãvoklï.
Metodes p r i e k š r o c ï b a s :
- tã nodrošina elpošanas celu caurlaidïbu, novëršot to obturãciju ar
mëles sakni un balsenes spazmu;
- atdalot traheju no barïbas vada, tã novërš aspirãcijas risku pat
tajos gadïjumos, kad notiek kunga satura regurgitãcija mutes dobumã;
- tã dod iespëju operët slimniekus jebkurã nefiziologiskã stãvoklï
(piemëram, uz vëdera, uz sãniem, ar nolaistu galvu), nodrošinot normãlu
gãzmainu mãkslïgas plaušu ventilãcijas apstãklos, kã arï veikt
operãcijas galvã, kaklã, mutes dobumã;
attëls. Laringeala maska.
5. attëls. Trahejas intubãcija.
115
ANE S T EZ I OL OGI J AS PAMATI ø KIRURGIJA
- salïdzinot ar maskas metodi, tã samazina elpošanas
celu mirušo telpu, nodrošina trahejas un bronhu sanãcijas ie
spëju.
Metodes t r ü k u m i :
- metode ir samërã sarežgïta, jo ir nepieciešama personãla
sagatavotïba un speciãls instrumentãrijs;
- intubãcijas caurulïte kairina un pat traumatizë trahejas
glotãdu un balseni, radot t.s. "postintubãcijas sindromu";
- intubãcijas caurule var veicinãt apakšëjo elpošanas celu
inficëšanos, ja tiek ievadïta caur mutë esošiem inficëtiem audiem;
- büdama sveškermenis, tã izraisa reflektoro simpãtisko
stimulãciju (t.s. "traheokardiãlo refleksu"), kas izpaužas ar arteriãlo
hipertensiju, tahikardiju vai bradikardiju;
- pëc ekstubãcijas var attïstïties laringospazma kã reakcija uz
iepriekš ievadïtu cauruli.
K o n t r i n d i k ã c i j a s intubãcijas anestëzijas metodei:
- augšëjo elpošanas celu akütãs infekcijas (traheïts, laringïts,
ri nïts);
- reimatisms un apakšžoklu locïtavu ankiloze, mugurkaula
dalas patologija, mutes dobuma, sejas un kakla konstitucionãlãs
ïpatnïbas.
NazotraheãIã intubãcijas metode.
I n d i k ã c i j a s nazotraheãlai intubãcijai:
- operãcijas mutes dobumã;
- nav iespëjama orotraheãlã intubãcija mutes dobuma
traumas dël;
- ilgstoša kunga zondes pielietošana.
Metodes t r ü k u m i :
- palielinãta pretestïba mãkslïgai plaušu ventilãcijai
sakarã ar mazãka diametra caurulu pielietošanu;
- iespëjama glotãdu traumatizãcija un deguna asinošana.
EndobronhiãIã intubãcijas metode (6.att).
Endobronhiãlo intubãcijas metodi pielieto plaušu kirurgijã, kad
ir nepieciešams atdalït slimo dalu no veselãs, kã arï veicot
transtorakãlo gastrektomiju un dažas citas operãcijas, kad ir vëlams
izslëgt vienu plaušu no elpošanas, lai optimi-zëtu kirurga darbïbas
apstãklus.
ANESTËZIJÃ PIELIETOJAMÃ APARATURA (7., 8. att.).
Pacienta drošïba anestëzijas un operãcijas laikã nav
iedomãjama bez labi funkcionëjoša anestëzijas aparãta. Pëdëjos
gadu desmitos atbilstoši müsdienu prasïbãm ir ievërojami
izmainïjusies narkozes aparãtu konstrukcija.
Patlaban anestëzijas aparãtu uzbüvei jãnodrošina:
1) inhalãcijas anestëzijas lïdzeklu (gãzes vai tvaiku) pie-
vadïšana organismam un izvadïšana no tã;
2) mãkslïgãs plaušu ventilãcijas iespëjamïba (manuãli -
ar roku palïdzïbu, vai automãtiski - ar elpošanas aparãtu); 3)
monitorings jeb kontrole:
a) jãvërtë mãkslïgãs plaušu ventilãcijas parametri,
b) jãsniedz anesteziologam informãcija par slimniekam
anestëzijas laikã pievadïto gãzu un tvaiku koncentrãciju,
c) jãreagë ar trauksmes signãliem, ja aparãtu mezglos ir
radušies traucëjumi.
Neskatoties uz anesteziologijas aparãtu dažãdïbu un at-
skirïbãm konstrukcijãs, tajos var saskaitït obligãtos komponentus un
pamatmezglus, kas veic specifiskus uzdevumus.
Monitori
7.attëls. Anestëzijas
aparãta
shëma
Anestêzijas aparatûras uzbûves principi
Anestëzijas gãzu vai tvaiku pievadïšanu organismam un
izvadïšanu no tã veic dažãdi anestëzijas aparãta mezgli.
1. Anestëzijas gãzes atrodas gãzes rezervuãros vai balonos.
Latvijã importëtie gãzes baloni ir markëti atbilstoši to saturam:
skãbeklis (02) - baltã krãsã; slãpekla oksiduls (N20) - zilã krãsã.
Pirms balonu pieslëgšanas anestëzijas aparãtam tiem jãpievieno
reduktori - ierïces, kas samazina gãzu sãkuma spiedienu lïdz katra
konkrëtã aparãta nepieciešamajam lïmenim.
2. No baloniem nãkošã gãzes plüsma tiek regulëta ar
dozimetru palïdzïbu mililitros/minütë (ml/min) vai litros minütë
(l/min). Dozimetri ir stikla caurulïtes ar iedalãm, kas rãda plüsmas
ãtrumu un daudzumu. Caurulïšu iekšpusë ir ievietoti rotëjošie pludini
vai rotametri. Katrai gãzei ir atbilstošs rotametrs.
Dozimetru blokã ir gãzu sajaukšanãs kamera.
3. Viena no obligãtajãm anestëzijas aparãtu sastãvdalãm
ir gaistošo inhalãcijas anestetiku iztvaikotaji, uz kuriem ir
novietota skala ar iedalãm tilpumprocentos atbilstoši lietoja
mãm koncentrãcijãm (tvaiku daudzums ml/100 ml gãzes
maisïjumã). Pašreiz ražo iztvaikotãjus ftorotãnam, izoflurã-
nam, enflurãnam, sevoflurãnam, desflurãnam.
Arï ëtera narkozi var nodrošinãt, izmantojot speciãlu ëtera
iztvaikotãju.
Skãbekla vai gãzes un skãbekla maisïjums, virzoties cauri
iztvaikotajam, pievieno sev anestëzijas lïdzeklu tvaikus. Anestëzijas
laikã tvaiku koncentrãcija tiek regulëta atkarïbã no vajadzïbãm
(piemëram, anestëzija jãpadzilina - koncentrãcija jãpalielina, un
otrãdi).
4. Anestëzijas lïdzeklu (gãzu un tvaiku) nogãdãšana pacien
tam tiek nodrošinãta ar elpošanas bloka palïdzïbu (sk. att.).
Anestëzijas aparãta elpošanas bloka pamata sastãvdalas:
a) elpojamãs gãzes vai tvaiku maisïjuma rezervuãrs (maiss vai
plësa);
115
6. attëls. Endobronhiãlã intubãcija
Dozimetri
Mãkslîgãs
plaušu
ventilãcijas
aparãts
Absorbents
02 piegãde
Iztvaikotaji
Gãzes
balons
Dozimetru
ventili
116
KIRURGIJA ø ANE S T EZ I OL OGI J AS PAMATI
b) izelpojamã gaisa attïrïšanas ierïce, kas absorbë izelpoto
oglskãbo gãzi (C02) - absorbents;
c) ieelpas, izelpas un drošïbas vãrsti;
d) gofrëtãs elpošanas caurules;
e) dažãdi savienotãji.
5. Mãkslîgãs plaušu ventilãcijas portatîvs aparãts, kas tiek
iedarbinãts kã ar skãbekli, tã ar atmosfëras gaisu.
6. Kã jau tika minëts iepriekš, anestëzijas aparãtã ir dažãdas
kontrolêjošãs ierîces:
8.attëls. Anestëzijas aparãts.
a) pielietojamãs gãzes tilpuma mërïtãjs (respirometrs), kurš
nosaka gaisa tilpumu izelpã, precïzi norãdot, cik pacients bija
ieelpojis vai cik vinam bija ievadïts ar aparãta palïdzïbu;
b) ierïce, kas kontrolë spiedienu elpošanas celos mãkslïgãs
plaušu ventilãcijas laikã - manovakuometrs;
c) skãbekla analizators, kas informë, cik liela skãbekla
koncentrãcija tiek pievadïta pacientam;
d) mitrinãtãjs, kas novërš lielus, ar iztvaikoto gaisu radïtus,
organisma škidruma zudumus.
Anestêzijas aparãta darbîbas principi
1. Gãzes narkotiskais maisïjums dalëji vai pilnïgi atgriežas
atpakal aparãtã (notiek tã saucamã gãzu reversija). Turpmãk
izelpotãs gãzes pievienojas nãkošãs ieelpas maisïjumam. At
bilstoši šim aparãta darbïbas principam, atškir slëgto (ar pil
nu gãzu reversiju) vai pusslëgto (ar dalëju gãzu reversiju)
kontüru.
2. Pusvalëjã kontüra gadïjumã izelpojamãs gãzes
neatgriežas atpakal aparãtã, bet tiek izvadïtas atmosfërã. Lai
nepiesãrnotu operãcijas zãles atmosfëru, jãizmanto speciãlas
izvades sistëmas.
3. Katastrofu un ãtrãs palïdzïbas apstãklos inhalãcijas
anestëziju zãlu vielas var büt pievadïtas organismam sajau
kumã ar atmosfëras gaisu, bet izelpas gãzes, lïdzïgi iepriek
sëjiem kontüriem, tiek izvadïtas atmosfërã. Šajã gadïjumã
tiek izmantots valëjais kontürs, pielietojot portatïvu vienkãr
šotu aparatüru.
4. Anestëzijas aparãti tiek lietoti arï neinhalãcijas anestë
zijas gadïjumos, organisma oksigenerãcijas un mãkslïgãs
plaušu ventilãcijas nolükos.
Strãdãjot ar anestëzijas aparãtiem, jãievëro drošïbas tehnikas
noteikumi. Gãzes baloniem jãbüt piestiprinãtiem, novietotiem lielã
attãlumã no elektroiekãrtãm, apsildãmiem aparãtiem, lai novërstu
eksplozijas draudus un pašuzliesmošanos. Gãzes baloni jãatver ar
speciãlãm atslëgãm un tikai pëc reduk-
toru pieslëgšanas. Balonus nedrïkst pãrklãt ar drãnãm.
Par aparãta darbïbu atbild anesteziologs. Pirms anestëzijas
sãkšanas anesteziologam jãpãrbauda, vai visi aparãta bloki
funkcionë normãli. Pirms aparãtu lieto, tas ir jãiezemë, bet pëc
anestëzijas tas jãtïra un jãdezinficë.
VISPÃRËJÃS ENDOTRAHEÃLÃS ANESTËZIJAS
PRAKTISKAIS NODROŠINÃJUMS
Anesteziologam jãbüt operãcijas zãlë, pirms tur atved
pacientu, jãveic visas anestëzijai nepieciešamãs aparatüras,
medikamentu un kontrolëjošo ierïcu pãrbaude.
Novietojot pacientu uz operãciju galda, tiek pieslëgta in-
travenozã sistëma, lai jebkura sarežgïjuma gadïjumã bütu ie-
spëjama ãtra nepieciešamo medikamentu ievadïšana. Anes-
teziologam jãpiedalãs monitoru pieslëgšanã un jãregistrë izejas dati
(arteriãlais spiediens, pulss, puiša oksimetrijas dati, temperatüra
u.c), un tad jãuzsãk anestëzija,
1. Tiešã premedikãcija - tãs uzdevumi ir nomierinãt
pacientu, novërst ar anestëziju saistïtãs komplikãcijas un sa
mazinãt bãzes lïdzeklu daudzumu narkozes laikã.
Premedikãcijai lieto:
1) sedatïvus (benzodiazepïni, neiroleptiki);
2) hoiinoiïtikus (atropïns, skopolamïns) - sekrëcijas mazi-
nãšanai, spazmu novëršanai un parasimpãtiskãs nervu sistëmas
tonusa nomãkšanai;
3) antihistamïnus (dimedrois, suprastïns vai citi);
4) opioïdus (promedols, fentanïls vai citi).
Veic preoksigenãciju.
2. ievadanestêzija ir anestëzijas etaps, kas ilgst no
anestëzijas vielu ievadïšanas sãkuma lïdz momentam, kad ie
stãjas bezsamana un ir iespëjama trahejas intubãcija vai ope
rãcijas sãkšana.
ievadanestëzija nedrïkst büt virspusëja, jo tad pacients uz
trahejas intubãciju var reagët ar traheokardiãliem refleksiem un
citãm vegetatïvãm reakcijãm.
Slimniekam dod elpot skãbekli caur masku. Aizmidzinã-šanai
parasti lieto:
1) neinhalãcijas anestëzijas vielas - piemëram, ïslaicïgas
darbïbas barbiturãtus (tiopentãls), diprivãnu u.c,
2) inhalãcijas vielas (gãzes un tvaikus) - gadïjumos, kad
pastãv kontrindikãcijas neinhalãcijas anestëzijai vai pediatrijas
praksë.
Gadïjumos, ja tiks lietota anestëzijas intubãcijas metode,
ievada muskulu relaksantus un veic mãkslïgu plaušu ventilãciju ar
skãbekli caur sejas masku. Tãlãk seko trahejas intubãcija, pëc
kuras, auskultëjot abas plaušas, jãpãrliecinãs, vai caurule nav
ievadïta pãrãk dzili (labajã galvenajã bronhã).
3. Anestêzijas uzturêšanas (saglabãšanas) etaps
turpinãs visu operãcijas laiku, un tajã jãnodrošina visi trïs
anestëzijas pamata komponenti.
• Bezsamanu nodrošina, ievadot i/v anestëtikus vai lietojot
inhalãcijas vielas.
• Analgëziju panãk visbiežãk ar N20 un opioïdiem.
• Muskulu relaksãciju panãk ar antidepolarizëjošiem vai
depolarizëjošiem muskulu relaksantiem.
Anestëzijas uzturëšanas metožu piemëri:
a) skãbeklis + slãpekla oksiduls + opioïdi vai neirolept-
analgëzija;
b) skãbeklis + cita inhalãcijas viela (ftorotãns, izoflurãns) +
opioïdi;
c) skãbeklis + neinhalãcijas vielas (ketalãrs, diprivãns u.c.) +
opioïdi;
d) totãla i/v anestëzija.
4. Atmošanãs etaps seko pëc izvadïšanas no narkozes, tas
beidzas ar pacienta nãkšanu pie samanas, ar adekvãtas spontãnas
elpošanas un muskulu tonusa atjaunošanos. Pamošanãs atkarïga
no anestëzijas lïdzeklu farmakologiskãm ïpašïbãm, no anestëzijas
ilguma, no miorelaksantu tipa, no organisma detoksikãcijas spëjãm.
Vispãrëjãs intubãcijas anestëzijas beigãs veic ekstubãciju -
116
117
ANE S T EZ I OL OGI J AS PAMATI ø KIRURGIJA
intubacijas caurulïtes evakuãciju no trahejas.
Priekšnoteikums: pilnïga neiromuskulãrãs vadïšanas atjaunošana.
5. Agrînais pêcanestêzijas periods ilgst no ekstuba-cijas brïža lïdz
pilnïgas anestëzijas lïdzeklu iedarbïbas izzušanai (6-24 st.). Nereti šajã
periodã var novërot muskulu atslãbumu, elpošanas depresiju, vemšanu,
disforiju, nemieru, sãpes. Skãbekla inhalãcija jãturpina divas reizes ilgãk
nekã operãcija. Jãseko pacienta ãdas krãsai, hemodinamikai, elpošanai,
pulsa oksimetrijai, izdalïjumiem no drenãzãm.
Nopietnãkãs komplikãcijas šajã periodã ir elpošanas celu obturãcija,
respiratorã un kardiovaskulãrã depresija.
SLIMNIEKA VISPÃRËJÃ STÃVOKLA KONTROLE OPERÃCIJAS
UN ANESTËZIJAS LAIKÃ
Kontrolëjot pacienta vispãrëjo stãvokli operãcijas un anestëzijas
laikã, jãveic sekojoši uzdevumi:
• Jãvêrtê pacienta reakcija uz anestêziju un ope
rãcijas traumu.
Lai nodrošinãtu adekvãtu anestëziju un pasargãtu pacientu no
nelabvëlïgas anestëzijas ietekmes, ir rüpïgi jãkontrolë viss, kas notiek
anestëzijas un operãcijas laikã: zãlu vielu devas, slimnieka atbildes
reakcija uz to ievadïšanu un kirurgiskãm manipulãcijãm.
• Jãseko patofiziologiskãm izmainãm operãcijas
laikã.
Tãs izraisa asins zudums, hipotermija, metabolãs un citas izmainas.
Sistemãtiska izmainu precizëšana dod iespëju savlaicïgi veikt attiecïgu
korekciju.
• Jãbût gatavam "katastrofai" operãcijas un anestê
zijas Saikã.
Liela nozïme komplikãciju profilaksë un ãrstëšanã pieder trauksmes
mehãniskai sistëmai, kas dod iespëju agrïni sãkt reanimãciju un mazinãt
nãvëjošãs komplikãcijas.
Pastãv neinvazîvãs un invazîvãs slimnieka kontroles metodes.
Dzïvïbai svarïgas kontroles metodes:
1) arteriãlã spiediena mërïšana;
2) pulsa oksimetrija, kas kontrolë pacienta pulsa frekvenci, pulsa
vilni un perifërisko oksigenãciju;
3) kapnometrija vai kapnogrãfija, kas dod informãciju par C02
saturu izelpas beigãs un elpošanas ritmu;
4) elektrokardioskopija vai elektrokardiogrãfija;
5) temperatüras kontrole;
6) prekardiãlã vai ezofageãlã stetoskopa pielietošana;
7) pacienta rüpïga novërošana (inspekcija).
Jãvërtë anestëzijas stadijas un lïmeni, pienemot par standartu ëtera
narkozes klïniskos simptomus (skat. ëtera narkoze). Minëto metodi var
lietot ãrkãrtëjãs situãcijãs, kad tehniski nav iespëjams monitorët pacientu
narkozes laikã.
Citas neinvazïvãs vai invazïvãs monitoringa metodes pielieto pëc
speciãlãm indikãcijãm.
Vëlams kontrolët neiromuskulãro vadïšanu un miorelak-santu
darbïbu, bet slimniekiem ar sirds un asinsvadu patologiju - centrãlo
venozo spiedienu, diurëzi, asins gãzes, EKG ST segmenta analïzi.
ANESTÊZIJAS LÎDZEKLU KLÎNISKÃ
FARMAKOLOGIJA
INHALÃCIJAS ANESTËZIJAS LÏDZEKLI
Viegli gaistošas vielas
Êteris
Ëteris ir bezkrãsains, gaistošs škidrums ar raksturïgu asu smaku.
Tas viegli uzliesmo un eksplodë. Ëtera tvaiki ir 2,5 reizes smagãki par
gaisu un krãjas operãcijas zãles grïdas tuvumã, radot uzliesmošanas un
eksplozijas briesmas.
Ëtera narkozë nedrïkst lietot diatermiju—
Ëteris ir nestabils savienojums, sadalãs gaismas, gaisa un
paaugstinãtas t°ietekmë.
K l ï n i s k ã p i e l i e t o š a n a . Ëteris ir samërã drošs anestëzijas
lïdzeklis, jo tam ir plaša terapeitiskã iedarbïba. Ëteri var pielietot
kombinëtãs anestëzijas sistëmã vai mono-narkozë. Ar ëteri ievadnarkoze
notiek lënãm. Muskulu relaksãcija notiek lll3 stadijas sãkumã.
Ë t e r a n a r k o z e s s t a d i j a s :
• I stadija - sãkuma stadija (analgëzija) - sãkas ar anestëzijas
lïdzekla ieeipošanu un ilgst lïdz apzinas izslëgšanas brïdim. Apzina var büt
dalëji saglabãta.
• II stadija - uzbudinãjuma stadija (kontakts ar slimnieku vairs nav
iespëjams), tai raksturïga zemgarozas struktüru aktivizëšanãs, motoriskais
nemiers, neregulãra elpošana, var büt klepus, vemšana (arï kunga satura
aspirãcija plaušãs), paplašinãtas zïlïtes, asarošana. Operët šajã stadijã
nedrïkst!
• III stadija - kirurgisko operãciju stadija:
Pirmais lïmenis (llll) - acs ãbolu kustïbu lïmenis, kad slimnieks ir
virspusëjã narkozë; lïmena beigu simptoms - acs ãbolu nekustïba.
Otrais iïmenis (ll!2) - radzenes refleksa lïmenis. Šajã lïmenï
parasti izdara kirurgiskãs operãcijas. Lïmenis beidzas ar ribstarpu muskulu
relaksãcijas pazïmëm, ir nomãkts radzenes reflekss pat lïdz tã izzušanai.
Ir panãkta analgëzija. Lietojot miorelaksantus, var veikt lielas operãcijas.
Trešais lïmenis" (ll(3) - zïlïšu paplašinãšanãs lïmenis (narkoze ir
loti dzila). Šim lïmenim raksturïgs hipoventilãcijas sãkums, pastiprinãs
diafragmas kustïbas, kas traucë operët. Pasliktinãs gãzmaina un asinsrite.
Zïlïtes paplašinãs, izzüd zïlïšu reakcija uz gaismu. Anestëzijas
padzilinãšana turpmãk nav pielaujama.
Ceturtais lïmenis (lll4) - diafragmãlãs elpošanas lïmenis (narkoze
ir pãrdozëta un bütïbã tas ir preagonãls stãvoklis), raksturïgs ar nomãktu
elpošanu un asinsriti, ribstarpu muskulu paralïzi, apnoju. Šajã stadijã
jãveic ëtera eliminãcija no organisma (jãelpina pëc pusvalëjãs sistëmas,
jãdod 02 ).
• IV stadija - narkozes beigu stadija. Parasti atmošanãs
stadija un simptomi var atgãdinãt otrãs un pirmãs stadijas
simptomus, la anestëtika devu palielina, tad ceturtã stadija
beidzas ar nãvi.
Ëtera pielietošanas b l a k u s e f e k t i :
1) Ëteris stimulë simpatoadrenãlo sistëmu, palielina cirkulëjošo
kateholamïnu daudzumu, paaugstina arteriãlo asinsspiedienu un paãtrina
pulsu.
2) Kairina elpošanas celus, provocë klepu, aiztur elpu, veicina
sekrëciju, sãkumã stimulë ventilãciju, bet narkozes III3 stadijã ventilãcijas
tilpums samazinãs.
3) Pielietojot ëteri, novëro izteiktu sekrëciju, sliktu düšu, vemšanu.
4) Ëtera narkozei ir raksturïga lëna iemigšana, lëna pamošanãs un
slikta pašsajüta nãkošajã dienã pëc operãcijas.
K o n t r i n d i k ã c i j a s ëtera narkozei.
Kontrindikãcijas ëtera pielietošanai ir diabëts, smagas aknu
saslimšanas un hipertermija. Hipertermija ir seviški bïstama bërniem, jo tã
var izprovocët konvulsijas.
Halotãns (ftorotãns, fluotãns)
Halotãns ir bezkrãsaina, gaistoša viela ar samërã patïkamu rügtenu
smaržu. Tas nedeg, neeksplodë, bet gaismas ietekmë sadalãs, tãpëc tiek
glabãts tumša stikla pudelës. Halo-tãna anestëzijai izmanto speciãlus
iztvaikotajus. Lietojamã koncentrãcija - 0,5 -3%.
Halotãna anestëzijas p r i e k š r o c ï b a s :
- ãtra, patïkama iemigšana un ãtra pamošanãs;
- elpcelu kairinoša efekta trükums, bronhodilatëjošais
efekts, minimãls salivaciju un bronhu sekrëciju stimulëjošais
efekts, miorelaksëjošais efekts.
Preparãts ir viens no populãrãkajiem inhalãcijas anestë-tikiem
pediatriskajã kirurgijã un slimniekiem ar bronhiãlo astmu.
117
118
KIRURGIJA ø ANE ST EZ I OL OGI J AS PAMATI
Halotana t r ü k u m i :
- vãja analgëtiskã darbïba un šaurs terapeitiskãs darbïbas
spektrs ar pãrdozëšanas risku;
- iespëjamã hepatotoksicitãte, jo ap 20% no absorbëtãs devas
noãrdãs aknãs;
- aritmogënais un hipotensïvais efekts;
- drebuli pëcoperãcijas periodã.
K o n t r i n d i k ã c i j a s halotana lietošanai: izteikta hi-
povolëmija, kardiãla patologija, aknu mazspeja, palielinãts
intrakraniãlais spiediens.
Azeotropais maisîjums
Azeotropais maisïjums sastãv no 2 dalãm halotana un 1 dalas
ëtera. Lietojot maisïjumu, izdodas mazinãt halotana un ëtera blakus
parãdïbas un izmantot pozitïvas ïpašïbas.
Lietošanas p r i e k š r o c ï b a s : Maisïjums ir stabils un
neeksplode, tã ir samërã lëta un spëcïga anestëzijas viela, kas
neiespaido kardiovaskulãro un respi-ratoro sistëmu. Maisïjumam ir
lielãks terapeitiskais spektrs, salïdzinot ar halotãnu, un tam nav
raksturïga toksicitãte.
B l a k u s p a r ã d ï b a s : Slikta düša, vemšana (10%
gadïjumu), iespëjama glikëmija.
Enflurãns (etrãns)
Enflurãns ir bezkrãsains, caurspïdïgs, viegli gaistošs škidrums
ar patïkamu ëterisku smaržu. Tas nedeg, neeksplode un nesadalãs
gaismas ietekmë. Salïdzinot ar halotãnu, tã anestëzijas aktivitãte ir
vãjãka, un ievadanestëzijai jãlieto lielãkas koncentrãcijas (3-5%),
bet anestëzijas saglabãšanai 1-3%. Anestëzija ir viegli vadãma. 2%
no absorbëtãs devas sadalãs aknãs, bet pãrëjã deva tiek izvadïta
caur plaušãm.
Enflurãna anestëzijas p r i e k š r o c ï b a s :
- ãtra iemigšana un ãtra pamošanãs;
- bronhodilatëjošais efekts;
- zems hepatotoksicitãtes risks;
- miorelaksëjošs un neiromuskulãro blokãdi pastiprinošs
efekts.
Tas samazina intraokulãro spiedienu, retãk nekã halo-tãns rada
aritmijas, nelabumu un vemšanu. Enflurãna t r ü k u m i :
- vãja analgëtiskã darbïba;
- epiieptiskos krampjus izraisošs efekts, ïpaši uz hipokap-nijas
fona;
- potenciãls maiigno hipertermiju izraisošs efekts.
Tas k o n t r i n d i c ë t s slimniekiem ar krampjiem, maiigno
hipertensiju; piesardzïgi jãlieto pacientiem ar nieru patologiju,
intrakraniãlo hipertensiju un hemodinamisko nestabilitãti.
Izoflurãns (forãns)
Izoflurãns ir enflurãna izomërs. Tas ir bezkrãsains, gaistošs
skidrums ar mërenu kairinošo smaku, kas var izraisït elpas aizturi
un klepu. Izoflurãns ir kïmiski stabils, nesatur konservantus; lietots
klïniskã koncentrãcijã, tas nedeg. Salïdzinãjumã ar halotãnu un
enflurãnu, izoflurãns izraisa ãtrãku iemigšanu, iznemot situãcijas,
kad pacientam ir izteikta reakcija uz elpcelus kairinošo smaku.
Anestëzijai lieto 1 - 2,5% koncentrãcijã, bet kombinãcijã ar N20
koncentrãcija samazinãs lïdz 0,6%.
Izoflurãna anestëzijas p r i e k š r o c ï b a s :
- ãtra iemigšana un ãtra pamošanãs;
- minimãla biotransformãcija (0,16%) un minimãls he-
patotoksicitãtes un nefrotoksicitãtes risks;
- koronarolïtiskais un hemodinamiku stabilizëjošais efekts;
- miorelaksëjošs un neiromuskulãro blokãdi pastiprinošs
efekts.
Izoflurãna t r ü k u m i :
- elpcelus kairinoša smaka, uz ko vairãk reagë bërni un kas
apgrütina un palënina narkozes indukciju;
- koronãros asinsvadus dilatëjošs efekts, kas var kombi-nëties
ar koronãrãs apzagšanas sindromu patologiski izmainïtã miokardã.
Izoflurãns i e t e i c a m s lietošanai pacientiem ar kardio-
vaskulãro, renãlo un aknu patologiju, kã arï ambulatorã un vienas
dienas kirurgijã.
Absolütas k o n t r i n d i k ã c i j a s izoflurãna lietošanai
nepastãv.
Sevoflurãns
Sevoflurãns ir fluoru saturošs metilizopropilëteris. Tas ir
skidrums ar patïkamu, elpošanas celus nekairinošu smaržu, kas
rada lieias priekšrocïbas pediatrijas praksë. Sevoflurãns nedeg,
neeksplode, bet in vitro nav stabils, jo dala no tã hidrolizëjas üdenï
un sadalãs sasilušã adsorbentã (22° C sadalãs 6,5%, 54° C -
57,4%). Organismã metabolizëjas 3% no absorbëtãs devas, pãrëjo
anestetika dalu izvada plaušas. Sevoflurãns rada izoflurãna
izraisïtajiem lïdzïgus efektus, bet, pateicoties patïkamai smaržai un
zemai škïdïbai asinïs, indukcija anestëzijã tiek panãkta ãtrãk.
Lietojamã koncentrãcija ir no 1,7% lïdz 2%.
Sevoflurãna anestëzijas p r i e k š r o c ï b a s :
- ãtra, patïkama iemigšana un pamošanãs, kas pãrsniedz visu
agrãk minëto anestëtiku efektus;
- hemodinamiskã stabilitãte un simpatolïtiskais efekts;
- bronhodilatëjošais efekts;
- minimãla nefro- un hepatotoksicitãte;
- miorelaksëjošais un neiromuskulãro blokãdi pastipri
nošs efekts.
Sevoflurãna t r ü k u m i : nestabils adsorbentã, tam ir maiigno
hipertermiju izraisošs efekts.
Sevoflurãns uzskatãms par vislabãko inhalãcijas anestëti-ki
pediatriskajã kirurgijã.
Desflurans
Desflurãna formulas struktüra ir lïdzïga izoflurãnam, kur hlora
atoms aizvietots ar fluoru. Tas ir bezkrãsaina, gaistoša viela, kas
nesatur konservantus, nereagë ar adsorbentu, nesadalãs gaismas
ietekmë un nedeg.
Sakarã ar zemu vãrïšanãs t° (23,5° C) desflurans jãlieto,
izmantojot speciãlus iztvaikotãjus. Desflurãnam ir raksturïga
kairinoša smaka, kas mazãk izteikta nekã izoflurãnam, bet bërni
reagë uz anestetika inhalãciju ar laringospazmu, klepu, elpas
aizturi, sekrëcijas palielinãšanos. Tãpëc desflurãnu nerekomendë
ievadnarkozei pediatriskajã praksë.
Pateicoties mazai škïdïbai asinïs, desflurans izraisa loti ãtru (1
- 3 min. laikã) iemigšanu un ãtru pamošanos. Anestëzija ir viegli
vadãma. Tikai 0,02% no absorbëtãs desflurãna devas
matabolizëjas aknãs, pãrëjã dala izdalãs caur plaušãm.
Desflurãna nelabvëlïga ietekme uz orgãniem un sistëmãm ir
minimãla. Sakarã ar to, ka desflurãna anestëzijas aktivitãte ir
mazãka nekã izoflurãnam un halotãnam, tã lietojamãs kon-
centrãcijas sasniedz 5 - 6% maisïjumã ar 02/ bet maisïjumã ar N20
un neinhalãcijas vielãm tãs jãsamazina lïdz 0,8 - 1%.
Desflurãna p r i e k š r o c ï b a s :
- ãtra iemigšana un pamošanãs;
- minimãla toksicitãte, kas pamato tã pielietošanu orgãnu
transplantãcijã; minimãla ietekme uz orgãnu un sistëmu funkcijãm.
Desflurãna t r ü k u mi :
- bërniem novërojams augšëjo elpošanas celu kairinãjums;
- maiigno hipertermiju izraisošs efekts;
- intrakraniãlo spiedienu palielinošs efekts. Pediatriskajã
praksë desflurãnu ieteicams lietot pëc ie-
vadnarkozes ar citu anestëtiki. Tas kontrindicëts smagas hi-
povolëmijas, intrakraniãlãs hipertensijas un malignas hiper-termijas
gadïjumos.
GÃZES
SlãpekIa oksiduls (N2 O)
Slãpekla oksiduls vai jautrïbas gãze ir vienïgã neorganiskã
gãze, kas plaši pielietojama anesteziologijas praksë. Tã ir
bezkrãsaina, ar saldenu smaržu, nedeg, neeksplode, bet
118
119
ANE ST EZ I OL OGI J AS PAMATI ø KIRURGIJA
veicina citu vielu degšanu. Ražošanã to iegüst, karsëjot amonija
nitrãtu dzelzs tvertnë 240°C temperatürã: NH4 N03^ 2 H20 + N20
Gãzi savãc, attïra un metãla cilindros saspiež lïdz 51 ATA, lïdz
tã pãriet škidrã agregãtstãvoklï. Nepielaujamie tehniskie
piejaukumi, kas var radït intoksikãcijas klïniku, ir slãpekla oksïds
(NO) un slãpekla dioksïds (N02).
N20 ir lietojams kopã ar 02. Tam piemït vãjas anestezë-jošas,
bet izteiktas analgëtiskãs ïpašïbas, kuras saista ar N20 ietekmi uz
opioïdu receptoriem, kã arï ar endorfïnu un enke-falïnu
atbrïvošanos. Sakarã ar vãjãm anestezëjošãm ïpašïbãm, N20
parasti lieto kã vispãrëjãs anestëzijas anaigëtisko komponentu
anestëzijas uzturëšanas etapã pëc premedikãci-jas, ievadnarkozes
un miorelaksantu pielietošanas.
N20 koncentrãcijã no 50% lïdz 70% lietojams maisïjumã ar 02.
N20 neizmainïtã veidã izdalãs no organisma.
N20 p r i e k š r o c ï b a s :
- nekairina elpošanas celus;
- minimãli iespaido hemodinamiku; ~
neietekmë aknu un nieru funkcijas;
- neiespaido dzemdes un skeleta muskulatüras tonusu,
sakarã ar ko ir droša zãlviela dzemdniecïbã;
- potencë citus anestëtikus, samazinot pieprasïjumu pëc tiem;
- neprovocë maligno hipertermiju.
N20 t r ü k u m i :
- nedaudz nomãc miokarda kontraktïlo spëju, kas tiek
kompensëta ar simpãtisko stimulãciju;
- mëreni palielina intrakraniãlo spiedienu un 02 patërinu
smadzenës, veicina nelabumu un vemšanu;
- ãtri pãrvietojoties uz alveolãm, var izraisït difüzo hi-poksiju,
kas izpaužas ar cianozi;
- ilgstoša lietošana inhibë metionïnsintetãzi, B12, folijskã-bes
un dezoksiribonukleïnskãbes sintëzi;
- hroniskã N20 lietošana rada agranulocitozi un mega-
loblastisko anëmiju, nomãc kaulu smadzenu funkcijas;
- viegli škërsojot membrãnas, N20 uzkrãjas dobumos un
dobos orgãnos, ievërojami palielinot tajos spiedienu. Iespëjami
postoperatïvie dzirdes traucëjumi sakarã ar izmainãm vidusausï un
bungãdinas plïsumu;
- iespëjams teratogënais efekts un perifërijas neiropãtijas.
K o n t r i n d i k ã c i j a s un piesardzïba lietošanã:
- situãcijas, kad ir nepieciešama augsta 02 koncentrãcija
ieelpojamã gaisã (piemëram, bronhoskopija, augšëjo elpošanas
celu kirurgija, šoka stãvoklis u. tml.);
- slimnieki ar pleirãlãm cistãm un pneimotoraksu;
- slimnieki pëc pneimoencefalogrãfijas, ar gaisa emboli-jas
draudiem, t.sk. oftalmologijã;
- grütnieces grütniecïbas pirmo 4 nedëlu laikã.
- N20 piesardzïgi jãlieto neirokirurgijã.
Visumã, pareizi lietojot, N20 uzskatãms par drošu anestëzijas
vielu. 5 - 10 min. pëc N20 atcelšanas, lai "izskalotu" to no
organisma, jãlieto 100% skãbekla inhalãcija.
Maisîjums "Entonox" (N20 : 02 = 50% : 50%) Šis maisïjums
lietojams analgëtiskã efekta nodrošinãjumam mazo kirurgisko
manipulãciju un operãciju laikã (sãpïgas pãrsiešanas, tamponu
maina, incïzijas u. tml.), kã arï dzemdïbu atsãpinãšanai,
stomatologijã un miokarda infarkta gadïjumos.
MEDICÏNISKÃS GÃZES
Skãbeklis (02)
Atmosfëras gaiss satur 78,08% N2; 20,95% 02; 0,93% argonu;
0,03% C02.
Skãbeklis ir bezgaršïgs, bez smaržas. Tas uztur degšanu, pats
nedeg. Saspiests 02 var aizdedzinãt ellu un taukus, tãpëc, lietojot 02
balonus, svarïga ir drošïbas tehnika. Medicïnisko skãbekli ražo,
lietojot saškidrinãtã gaisa frakcionëto
destilãciju. Skãbekli pilda balonos, kur tas atrodas zem 150 atm.
liela spiediena.
Indikãcijas l i e t o š a n a i :
- anestëzijas nodrošinãšana, lietojot CO maisïjumã ar nar-
kotiskãm vielãm;
- visu veidu hipoksija;
- hiperbãrã oksigenãcija, ïpaši, ja ir anaerobas infekcijas
gadïjumi un saindëšanãs ar C2 (tvana gãzi).
02 t r ü k u m i :
- Palielinãts skãbekla parciãlais spiediens ieelpojamã gaisã
izraisa tiešo vazokonstriktïvo efektu gandrïz visos asinsvados:
perifërijas, cerebrãlos, koronãros, aknu, nieru asinsvados.
- Sakarã ar to, ka skãbeklis labi škïst asinïs, tã 100% kon-
centrãcijas inhalãcija var radït absorbcijas atelektãzes tajos plaušu
regionos, kas atrodas distãlãk (tãlãk) no elpcelu ob-turãcijas.
- CNS toksicitãte - 02 zem paaugstinãta spiediena (HBO
apstãklos) var radït konvulsijas, lïdzïgas mazãm epileptiskãm
lëkmëm.
- Ilgstoša 02 ekspozïcija veicina hemopoëzes nomãkumu un
anëmijas attïstïbu.
OgIskãbã gãze (C02)
Oglskãbã gãze rodas elpošanas, degšanas un fermentatï-vo
procesu rezultãtã. Tai piemït ventilãciju stimulëjošs efekts. C02 ir
bezkrãsaina gãze, lielãs koncentrãcijas - kairinoša.
K l ï n i s k ã p i e l i e t o š a n a . C02 lieto galvenokãrt
laparoskopisko kirurgisko operãciju laikã, insuflëjot to vëdera
dobumã, kã arï krioproceduru laikã. Kã anestëzijas komponentu to
patreiz nelieto.
C02 e f e k t s orgãnos un sistëmãs.
Iedarbojoties uz elpošanas orgãniem, 5% C02 koncentrãcija
izraisa elpošanas traucëjumus, galvassãpes, 30% koncentrãcija -
komu, bet 40% - elpošanas apstãšanos.
C02 var izraisït kardiovaskulãros efektus - hiperkapnija izraisa
koronãro asinsvadu spazmu, pieaug arteriãlais spiediens, sirds
minütes tilpums, sirds darbïbas frekvence. Izmainu pamatã ir
netiešã simpãtiskã stimulãcija. Pie loti augstiem PaC02 rãdïtãjiem
novëro miokarda depresiju.
Hiperkapnija paplašina ãdas asinsvadus.
NEINHALÃCIJAS ANESTÊZIJAS LÎDZEKLI
Neinhalãcijas anestëzijã lietojamãm zãlvielãm jãatbilst
sekojošãm prasïbãm:
1) Tãm jãrada strauja iemigšana, ãtra pamošanãs un
analgëzija; tãs nedrïkst izraisït anafilaktisku reakciju un büt
toksiskas; tãm jãrada minimãla kardiovaskulãrãs un respirato-rãs
sistëmas depresija.
2) Tãs nedrïkst izraisït vemšanu un uzbudinãjumu. Zãl-vielai
labi jãskïst üdenï un jãbüt stabilai. Ievadot intravenozi, injekcijai
jãbüt nesãpïgai un tã nedrïkst izraisït tromboflebïtu.
Lïdz šim laikam neviena ideãla neinhalãcijas anestëtiska viela
nav radïta, tãpëc, pielietojot šos preparãtus, katrã konkrëtã
gadïjumã jãvadãs no to pozitïvãm un negatïvãm ïpašïbãm.
Neinhalãcijas anestëzijas lïdzeklus dala divãs grupãs:
1) zãlvielas ar ãtru iedarbïbu uz CNS:
a) barbiturãti - tiopentãls, heksenãls, metoheksitons;
b) imidazola atvasinãjums - etomidãts (hipnomidãts);
c) eugenola atvasinãjums - propanidïds (sombrevïns);
d) fenola atvasinãjums - diprivãns (propofols).
2) zãlvielas ar lënu iedarbïbu uz CNS:
a) fenciklidïna atvasinãjums - ketamïns;
b) gamma oksisviestskãbes nãtrija sãls - nãtrija oksibutirãts;
c) neiroleptiki - droperidols (dehidrobenzperidols);
d) opioïdi - fentanils, alfentanils, sufentanils;
e) benzodiazepïni - diazepãms, midozalãms, flunitrazepãms.
119
120
KIRURGIJA ø ANE ST EZ I OL OGI J AS PAMATI
NEINHALÃCIJAS ANESTËTIKI AR ÃTRU IEDARBÏBU
UZCNS
Barbiturãti
Anestëzijã izmantojamie barbiturãti ir tiopentãlnãtrijs,
heksenãls un metoheksitons.
Tiopentãlnãtrijs jeb tiopentãls (tiopentons, pentonãls,
pentobarbitãls).
Tiopentãls ir balts pulveris, kuru škïdina izotoniskã NaCI
skïdumã un pielieto 1,0-2,5% škïdumã, ievadot intravenozi.
Anestëzijas devas ir variablas. Pieaugušiem devas ir 4-7 mg/kg,
veco cilvëku devas - 2,5-3 mg/kg, bërniem - 6 mg/kg.
Tiopentãla k l ï n i s k i e e f e k t i . Tiopentãls izraisa ãtru,
nemanãmu iemigšanu bez uzbudinãjuma fãzes, rada an-
tikonvulsïvo un antihipoksisko efektu.
To lieto ievadnarkozei, mononarkozei pie dažãdãm kirurgiskãm
nesãpïgãm operãcijãm un manipulãcijãm (piemëram,
bronhoskopija, ezofagoskopija, angiogrãfija u. tmi.); status
epjieptikus un krampju ãrstëšanai; intensïvãs terapijas praksë
intrakraniãlã spiediena samazinãšanai, kã arï antihi-poksiskã efekta
nodrošinãjumam pëcreanimãcijas periodã un slimnieka spontãnas
elpošanas sinhronizãcijai ar mãkslïgãs plaušu ventilãcijas aparãtu.
Tiopentãla t r ü k u m i un b l a k u s e f e k t i :
- antianalgëtiskais efekts;
- h i pote n sïvais efekts;
- elpošanu nomãcošs efekts, kas var izraisït laringospaz-mu,
bronhospazmu, alergiskãs reakcijas, anafilaktisko šoku;
- ievadot paravenozi, var izraisït tromboflebïtu, bet ievadot
intraarteriãli - arteriãlo spazmu ar rokas išemizãciju.
Tiopentãls j ã l i e t o p i e s a r d z ï g i :
a) slimniekiem šoka stãvoklï un aküta alkoholisma gadïjumos,
jo tas pastiprina alkohola CNS depresëjošo efektu;
b) slimniekiem ar kardiovaskulãro patologiju, jo tiopentãls
nomãc miokarda kontraktilitãti, paplašina perifëros asinsvadus,
iedarbojas uz sirdsdarbïbas frekvenci, radot kã bradi-kardiju, tã arï
tahikardiju;
c) slimniekiem ar bronhiãlo astmu;
d) slimniekiem ar aknu un nieru patologiju. Hipoprotei-nëmija,
kas raksturïga šai slimnieku grupai, iespaido pacienta jutïgumu pret
tiopentãlu;
e) slimniekiem ar miastëniju un miksedëmu.
K o n t r i n d i k ã c i j a s lietošanai: elpošanas celu ob-
strukcija (piemëram, epiglotïts, mutes dobuma audzëji), pa-
augstinãta jutïba pret barbiturãtiem, porfïrija.
Lietojot preparãtu, jãseko elpošanai un hemodinamikai,
jãievada 02 vai jãveic mãkslïgã plaušu ventilãcija.
Heksenãls
Heksenãls ir lïdzïgs tiopentãlnãtrijam un anestëzijas nolükos to
ievada intravenozi 1-2,5% škïdumã. Salïdzinãjumã ar tiopentãlu,
heksenãla iedarbïba uz CNS ir lënãka, bet pro-longëta. Tã pozitïvãs
ïpašïbas, indikãcijas, kontrindikãcijas bütiski neatškiras no
tiopentãla.
Metoheksitons (metoheksitãls, brietãls)
Metoheksitons ir ultraïsãs darbïbas barbiturãts.
i n d i k ã c i j a s lietošanai:
a) ievadnarkoze;
b) ïslaicïgãs anestëzijas uzturëšana;
c) totãlãs intravenozãs anestëzijas komponents;
d) anestëzija eiektroimpulsïvãs terapijas laikã.
Metoheksitonu lieto devãs:
1,0 - 1,5 mg/kg intravenozi 1% škïdumã; 3,0 -
6,0 mg/kg/st. intravenozi infüzã; 6,0 - 10,0
mg/kg intramuskulãri; 15,0 - 25,0 mg/kg rektãli.
Metoheksitons rada ãtru iemigšanu un pamošanos. Slimnieks
parasti pamostas pëc 3 - 4 min. pëc bolus devas.
Anestetikis uzturas organisma 12 st.
Metoheksitona k l ï n i s k i e e f e k t i :
- respiratorã un kardiovaskulãrã depresija izteikta mazãk nekã
tiopentãlam;
- ievadïšanas laikã novërojams motoriskais uzbudinãjums,
tremors;
- citi klïniskie efekti lïdzïgi tiopentãla izraisïtajiem;
- sãpes injekcijas vietã, kuras var mazinãt ar 1 - 2 ml 1%
lidokaïna;
- var izraisït konvulsijas slimniekiem ar epilepsiju.
K o n t r i n d i k ã c i j a s un piesardzïba lietošanã:
- elpošanas celu caurlaidïbas traucëjumi;
- anestëtika nepanesïba anamnëzë;
- porfïrija; antikoagulantu lietošana, jo metoheksitons pa
lënina to eliminãciju un pastiprina darbïbu.
P i e s a r d z ï g i j ã l i e t o slimniekiem ar bronhiãlo astmu,
epilepsiju, alkoholismu, CNS depresantu lietošanas gadïjumos.
Etomidãts (hipnomidãts)
Etomidãts ir imidazola atvasinãjums.
I n d i k ã c i j a s lietošanai:
a) ievadnarkoze;
b) ïslaicïgãs anestëzijas nodrošinãjums ambulatorajã praksë
un mazo kirurgisko manipulãciju laikã;
c) totãlãs intravenozãs anestëzijas komponents.
Etomidãtu lieto devãs pa 0,2 - 0,3 mg/kg. Tas rada
ãtru iemigšanu un ïslaicïgu anestëziju, kas ilgst 6 - 8 min. Etomidãts
ãtri sadalãs aknãs, izdalãs ar urïnu, nekumulë organismã.
Etomidãta k l ï n i s k i e e f e k t i :
- kardiodepresëjošã un hipotensïvã efekta trükums, kas
pamato Etomidãta pielietošanu slimniekiem ar kardiovaskulãro
patologiju;
- mazãk nekã tiopentãlam izteikta respiratorã depresija;
- analgëtiskã efekta trükums;
- histaminogënã efekta trükums;
- rada motorisko uzbudinãjumu un kustïbas, kas viegli
kupëjamas ar opioïdiem;
- injekcijas vietã rada sãpes, kuras var mazinãt ar 1 - 2 ml 1%
lidokaïna;
- kortizola un aldosterona sekrëciju nomãcošs un imün-
depresëjošs efekts;
- psihotiskas reakcijas pamostoties.
K o n t r i n d i k ã c i j a s un piesardzïba lietošanã:
- elpošanas celu caurlaidïbas traucëjumi;
- virsnieru mazspëja;
- porfïrija;
- ilgstoša infüzija.
P i e s a r d z ï g i jãlieto visos gadïjumos, kas attiecinãmi uz
tiopentãlu.
Propanidîds (sombrevîns, epontols)
Propanidïds ir anestëzijas lïdzeklis, kam piemït hipnotiskais un
analgëtiskais efekts. Preparãtu ražo ampulãs - 5% škïdumã pa 10
ml. Ievadïts intravenozi, izraisa ãtru, bet samërã ïslaicïgu
anestëziju. Slimnieks aizmieg 10 - 30 sek. laikã, pamostas pëc 4 - 6
min.
Propanidïdu Neto devãs pa 5 - 10 mg/kg, ievadot ar vidëjo
ãtrumu 10 mg/sek. Vecãka gadagãjuma slimniekiem un smagi
slimiem devu samazina, lietojot infüzã. Ievadïšanu regulë atkarïbã
no anestëzijas klïnikas. Par analgëzijas iestãšanos liecina
hiperventilãcija.
I n d i k ã c i j a s lietošanai ir ambulatorã kirurgija, endo-
skopiskãs manipulãcijas, ïslaicïgas plãnveida operãcijas un
dzemdniecïba.
K l ï n i s k i e e f e k t i .
Lietojot preparãtu, novëro motoro uzbudinãjumu, arteriãlo
hipotensiju, kuras iemesls ir miokarda kontraktïlãs spëjas
samazinãšanãs, perifëro asinsvadu dilatãcija un tahikardi-
120
121
ANE S T EZ I OL OGI J AS PAMATI ø KIRURGIJA
ja. Var apstãties elpošana, kas seko hiperventilãcijas fãzei.
Propanidïds var izraisït klepu, žagošanos, sliktu düšu, vemšanu un
tromboflebïtu ievadïšanas vietã.
Lietojot preparãtu, anesteziologam jãbüt piesardzïgam,
nodrošinot anestëziju slimniekiem ar bronhiãlo astmu, ast-mãtisku
bronhïtu, kardiovaskulãro patologiju un alergisko sindromu.
K o n t r i n d i k ã c i j a s lietošanai:
1) Augšëjo elpošanas celu obstrukcija, kas traucë nodrošinãt
mãkslïgu vai palïgventilãciju elpošanas depresijas gadïjumos.
2) Nopietnas sirds, aknu, nieru slimïbas un mazspëja.
3) Izteikta hipertensija ar sastrëgumu mazajã lokã.
4) Hemolïtiskã anëmija.
5) Aküts alkoholisms.
Diprivãns (Propofols)
Diprivãns ir intravenozãs anestëzijas lïdzeklis ar ïslaicïgu
iedarbïbu. Ievadïts intravenozi, izraisa bezsamanu pëc 10 -30 sek.,
rada sedatïvo efektu, amnëziju un antiemëtisko efektu. Tam
nepiemït analgëtiskãs ïpašïbas, bet tas nerada arï antianalgëtisko
efektu.
Diprivãnu ražo 20 ml ampulãs, kas satur 200 mg preparãta un
lipïdus. Vidëjã deva pieaugušajiem 1,5 - 2,5 mg/kg. Preparãtu
ievada lënãm, frakcionëti 20 - 40 mg pëc katrãm 10 minütëm.
Vecãka gadagãjuma slimniekiem un slimniekiem ar paaugstinãtu
risku deva jãsamazina. Tãlãk anestëzijas uzturëšanai preparãtu
iieto atkarïbã no anestëzijas klïnikas. Sedatïvã efekta
nodrošinãjumam - 1,0 - 4,0 mg/kg/st.
I n d i k ã c i j a s lietošanai:
a) ievadnarkoze gadïjumos, kad nepieciešama ãtra pa-
mošanãs;
b) anestëzijas uzturëšanai;
c) totãlãs intravenozãs anestëzijas komponentu kombinãcijã
ar citiem preparãtiem;
d) sedatïvam efektam regionãlãs anestëzijas laikã un in-
tensïvãs terapijas praksë, sinhronizëjot pacienta un aparãta
elpošanu.
Diprivãna k l ï n i s k i e e f e k t i :
motorais uzbudinãjums;
alergiskas reakcijas, sãpes injekcijas vietã;
samazina cerebrãlo perfüziju un intrakraniãlo spiedienu;
izraisa respiratoro depresiju un apnoju;
samazina arteriãlo spiedienu un miokarda kontraktïlo spëju.
Pielietojot preparãtu, jãbüt piesardzïgiem, ja slimniekiem ir
augšëjo elpošanas celu obstrukcija, smaga kardiovaskulãra,
respiratorã un aknu patologija, hipovolëmija un lipïdu meta-bolisma
traucëjumi.
K o n t r i n d i k ã c i j a s lietošanai ir augšëjo elpošanas celu
obstrukcija, preparãta nepanesïba un olu nepanesïba anamnëzë, jo
diprivãna škïdinãtãjs lipïdu emulsijã satur olu fosfatïdus.
NEINHALÃCIJAS ANESTËTIKI AR LËNU IEDARBÏBU
UZ CNS
Ketamîrss (kalipsols, ketalãrs, ketanests u.c.)
Ketamïnu ražo flakonos vai ampulãs pa 10 mg/ml; 50 mg/ml;
100 mg/ml. To ievada intravenozi un intramuskulãri, ir sagatavotas
perorãlãs un perrektãlãs preparãta formas.
Ievadïts intravenozi devã pa 2 mg/kg, tas izraisa anestëziju
vidëji pëc 30 - 60 sek., bet anestëzijas ilgums vidëji ir 10 -15 min.
Anestëzijas uzturëšanai preparãtu ievada 1 - 1,5 mg/kg ik katras 20
- 30 min., vai lietojot ketamïnu infüzã - 50 - 100 mkg/kg/min.
Novãjinãtiem pacientiem devas jãsamazina. Pëc pamošanãs
amnëziju novëro vël apmëram 1 stundu.
Intramuskulãri preparãtu pielieto injekcijãs 5 - 10 mg/kg,
anestëzija iestãjas pëc 3 - 4 min. un ilgst 15 - 25 min.
I n d i k ã c i j a s lietošanai:
a) ievadnarkoze;
b) anestëzijas uzturëšana;
c) mononarkoze mazo kirurgisko operãciju laikã;
d) kombinëtã narkoze pacientiem ar augstu kirurgisko risku
(piemëram, šoks, hipovolëmija);
e) bërnu kirurgija un ãrkãrtëjas situãcijas, kad jãsniedz
palïdzïba primitïvos apstãklos;
0 regionãlã anestëzija, ievadot epidurãli un spinãli.
Ketamïns atškiras no citiem intravenoziem anestëzijas lï-
dzekliem, jo neizraisa generalizëto CNS depresiju, bet rada tã
saucamo "disociëto anestëziju" - kataleptisko stãvokli, kura laikã
tiek panãkta laba analgëzija. Pielietojot ketamïnu, raksturïgs
specifisks pacienta izskats: acis atvërtas, viegls nis-tagms, zïlïtes
nereagë uz gaismu, korneãlais reflekss negatïvs. Var pieaugt
muskulu tonuss, parãdãs spontãnas neapzinãtas kustïbas, pacients
var izdot dažãdas skanas un vãrdus, kurus vëlãk neatceras.
Ketamïna b l a k u s e f e k t i .
Ketamïns var izraisït nepatïkamus sapnus, halucinãcijas,
delïriju, it seviški gados jauniem pacientiem, biežãk sievietëm, un
pëc lielãm devãm. Delïrija stãvoklis var ilgt lïdz 24 stundãm. To
izdodas mazinãt ar benzodiazepïniem un dro-peridolu, pielietojot
tos premedikãcijã.
Lietojot ketamïnu, novëro arï arteriãlo hipertensiju un
tahikardiju, alergiskas reakcijas un salivãciju, kuru profilaksei
premedikãcijã jãlieto holïnolïtiki. Raksturïga ilgstoša pamošanãs.
K o n t r i n d i k ã c i j a s lietošanai: elpošanas celu obtu-
rãcija un paaugstinãts intrakraniãlais spiediens.
Nãtrija oksibutirãts
Nãtrija oksibutirãts ir kristãlisks pulveris, kas labi škïst üdenï un
NaCI izotoniskajã škïdumã. Preparãtu ražo ampulãs pa 2 g.
Lietošanas m e t o d e s un d e v a s :
1. Lënã intravenozãs ievadïšanas metode - ievada 20% nãtrija
oksibutirãtu devã pa 50 - 120 mg/kg, vadoties no slimnieka svara,
ar ievadïšanas ãtrumu 1 - 2 ml/min. Parasti slimnieki aizmieg 5 - 7
min. pëc ievadïšanas. Metodes trükums ir ilgstoša ievadnarkoze -
10 - 20 minütes.
2. Ãtrã intravenozãs ievadïšanas metode - ievada 35 - 40
mg/kg nãtrija oksibutirãta maisïjumã ar 100 - 200 mg tiopen-tãla 1
minütes laikã. Anestëzija iestãjas pëc 4 - 6 minütëm. Šï metode dod
iespëju ãtri veikt trahejas intubãciju un pëc opioï-du ievadïšanas
sãkt operãciju.
Ãtrã ievadïšana izraisa arï motoro uzbudinãjumu ar ne-
apzinãtãm kustïbãm. Turpmãk anestëzijas uzturëšanai var izmantot
slãpekla oksidulu.
3. peros ievadïšanas metode - pielietojama bërnu anes-
teziologijã. Dod iedzert 150 - 200 mg/kg preparãta, izškïdinãta 60
ml silta üdens. Parasti miegs iestãjas pëc 40 - 60 minütëm. Miega
stãvoklï bërnu var transportët uz operãciju zãli. Metodikas trükums -
"pilna kunga'' problëma, kas ir bïstama ar regurgitãciju un aspirãciju.
4. per rectum ievadïšanas metode - miegs iestãjas pëc 45
minütëm.
I n d i k ã c i j a s lietošanai:
a) ievadnarkoze, seviški, ja slimniekam pastãv dažãdas
izcelsmes hipoksija;
b) anestëzijas uzturëšana;
c) intensïvãs terapijas praksë prolongëtas mãkslïgãs plaušu
ventilãcijas nodrošinãšanai (sinhronizãcijai ar respiratoru);
d) pëcoperãcijas periodã kã miega lïdzeklis bezmiega ãr-
stëšanai (2-4 g üdenï per os);
e) psihiskã uzbudinãjuma un krampju sindroma ãrstëšanã;
f) hipotermijas izraisïta drudža ãrstëšanã un abstinences
sindroma ãrstëšanã hroniskajiem alkoholikiem.
Nãtrija oksibutirãta b l a k u s e f e k t i : motorais uzbu-
121
122
KIRURGIJA ø ANE ST EZ I OL OGI J AS PAMATI
dinãjums, ievadot preparãtu ãtri (to novëro arï pamošanãs laikã);
vemšana (tãs profilaksei un ãrstëšanai var lietot dro-peridolu);
hipokaliëmija; arteriãlã hipertensija; elpošanas depresija, lietojot
lielas nãtrija oksibutirãta devas.
Jãbüt piesardzïgiem, kombinëjot nãtrija oksibutirãtu ar
aminazïnu un barbiturãtiem, jo mijiedarbïbas rezultãtã izraisïtais
miegs ir ievërojami prolongëts.
Piesardzïba jãievëro slimniekiem ar hipokaliemiju un ar "pilnu
kungi", jo preparãts var izraisït vemšanu, kas bïstama ar aspirãciju.
K o n t r i n d i k ã c i j a s lietošanai: miastënija, izteikta
hipokaliëmija un arteriãlã hipertensija.
NEIROLEPTANALGÊZIJA, NEIROLEPTANESTÊZIJA UN
ATARALGEZIJA
Neirolepsija (neirolepsis) nozïmë organisma stãvokli, kam
raksturïga izteikta apãtija, vienaldzïba, nomãkta vegetatïvã nervu
sistëma, tacu samana ir saglabãta. Šo stãvokli var panãkt, lietojot
neiroleptiskos lïdzeklus vai lielos trankvilizatorus.
Neiroleptanalgêziju panãk, lietojot neiroleptiki dro-peridolu un
opioïdu fentanïlu (narkotisko analgëtiki), lai nodrošinãtu sedatïvo
efektu un centrãlo analgëziju ambulatoro operãciju un kirurgisko
manipulãciju laikã, kã arï pastiprinãtu lokãlo anestëziju.
Jãuzsver, ka lielas preparãtu devas ir bïstamas, jo pat pie
saglabãtas apzinas var büt elpošanas depresija.
Neiroleptanestêzija paredz minëto preparãtu lietošanu
kombinãcijã ar slãpekla oksidulu un skãbekli; tai raksturïga
samanas izslëgšana.
Ja neiroleptiskã lïdzekla vietã lieto mazos trankvilizatorus -
benzodiazepïnus (piemëram, diazepãmu), tad metodi sauc par
ataralgêziju, kam raksturïgs "antifobais" stãvoklis. Šajã gadïjumã
izzüd bailes, uztraukums, iestãjas t.s. centrãlã relaksãcija, bet
slimnieks negul un reagë uz kairinãjumiem. Slimnieka emocionãlais
atbilžu reakciju komponents ir nomãkts vai pilnïgi izzüd.
Droperidols (dehidrobenzperidols, droleptãns, inapsîns)
Droperidols fasëts flakonos vai ampulãs, kur 1 ml škïduma
satur 2,5 mg preparãta. Ievadïts intravenozi, tas iedarbojas pëc 2 -
5 minütëm. Preparãta darbïba atkarïbã no devas ilgst 2 - 3 stundas,
bet var turpinãties arï ilgãk, dažreiz lïdz 12 stundãm.
Droperidols pastiprina sedatïvo un narkotisko lïdzeklu ie-
darbïbu, tas izraisa cerebrãlo vazokonstrikciju, samazina smadzenu
asinsriti un lïdz ar to ir izvëles preparãts neiro-kirurgijas slimniekiem
ar paaugstinãtu intrakraniãlo spiedienu. Droperidolam nepiemït
analgëtiskais efekts.
I n d i k ã c i j a s lietošanai:
a) premedikãcijã;
b) sedatïvam efektam slimniekiem pirms kirurgiskãm un
diagnostiskãm manipulãcijãm;
c) vietëjãs anestëzijas potencëšanai;
d) pëcoperãcijas periodã sliktas düšas, vemšanas ãrstëšanai
un profilaksei;
e) hipertensïvãs krïzes küpëšanai un plaušu tüskas ãrstë-
šanai, lai atslogotu mazo asinsrites loku.
Droperidola b l a k u s e f e k t i : ekstrapiramidãlie traucëjumi
ar parkinsonlïdzïgu rigiditãti, arteriãlã hipotensija, reti alergiskãs
reakcijas un termoregulãcijas traucëjumi.
Jãbüt piesardzïgiem, lietojot preparãtu slimniekiem ar nestabilu
hemodinamiku un slimniekiem, kas sanem citus neirotropos
lïdzeklus vai ãrstëjas ar antihipertensïviem lïdzekliem,
kortikosteroïdiem un insulïnu. Ambulatorã praksë jãatceras, ka
droperidols darbojas ilgstoši.
K o n t r i n d i k ã c i j a s lietošanai: hipovolëmija, preparãta
nepanesïba, depresïvã psihoze, parkinsona slimïba un hronisks
alkoholisms vai narkomãnija.
Fentanîls
Fentanïls ir narkotiskais analgëtikis, opioïds. To ražo ampulãs,
1 ml satur 0,05 mg fentanïla.
Fentanïla izraisïtais efekts apmëram 100 reizes pãrsniedz
morfïna un 500 reizes promedola izraisïtu efektu.
Ievadïts intravenozi, tas iedarbojas pëc 1 - 2 minütëm, tã
darbïba ilgst 20 - 30 minütes, bet novãjinãtu pacientu organismã tã
darbïba var büt prolongëta lïdz 5-9 stundãm, ïslaicïga darbïba
raksturïga fentanïla mazãm devãm - 0,05 -0,1 mg, kuras parasti
lieto premedikãcijã vai sãpju sindroma ãrstëšanã.
Preparãtam ir samërã plašs terapeitiskãs iedarbïbas spektrs,
kas dod iespëju lietot to atkãrtoti neiroleptanestëzijas gadïjumos.
Jãnem vërã, ka tas var kumulët organismã un tã analgëtiskais un
citi efekti izzüd pëc vairãkãm stundãm lïdz ar elimi-nãciju.
Iedarbojoties uz opioïdu receptoriem, fentanïls rada centrãlo
analgëziju, bet, ievadïts lielãs devãs, var izraisït bezsamanu.
I n d i k ã c i j a s lietošanai:
a) premedikãcijai intramuskulãri 30 - 40 minütes pirms
operãcijas vai intravenozi tieši pirms ievadnarkozes;
b) sãpju remdinãšanai mazo kirurgisko operãciju vai ma-
nipulãciju laikã, kã arï potencëjot vietëjo anestëziju;
c) kombinëtãs anestëzijas sistëmã, nodrošinot analgëtis-ko
komponentu;
d) regionãlãs anestëzijas laikã, ievadot epidurãli vai sub-
arahnoidãli;
e) intensïvãs terapijas praksë pëcoperãcijas analgëzijai.
Fentanïla b l a k u s e f e k t i : bronhospastiskas parãdïbas,
respiratora depresija un krüšu muskulu rigiditãte; slikta düša,
vemšana, Odi sfinktera spazma, samazinãta zarnu peri-staltika.
Nieru funkciju tas neiespaido, tacu var spazmët urïn-celu gludo
muskulatüru, izraisot urïna retenci.
Jãbüt piesardzïgiem, pielietojot preparãtu slimniekiem ar CNS
patologiju, dažãdas izcelsmes paaugstinãtu intrakraniãlo spiedienu.
Fentanïla metabolisms ir kavëts, un tã darbïba klüst pro-
longëtãka slimniekiem ar aknu patologiju, biliãro stãži un
aptaukošanos, kã arï gados vecãkiem pacientiem un tãdiem, kas
sanem cimetidïnu, ãrstëjas ar trïscikliskiem antidepresan-tiem un
MAOI.
K o n t r i n d i k ã c i j a s lietošanai ir slimniekiem ar
ventilãcijas traucëjumiem, astmu, biliãro koliku, nieru koliku,
galvaskausa traumu. Preparãtu nepielieto gados loti veciem
pacientiem ar mentãlãs funkcijas traucëjumiem.
Neiroleptanestêzijas metode.
Klasiska neiroleptanestëzija paredz droperidola, fentanïla un
slãpekla oksidula un skãbekla maisïjuma lietošanu.
Neiroleptanestëzijas metodes e t a p i :
1) parastã premedikãcijã, kurã pielieto atropïnu, dime-drolu un
promedolu vai fentanïlu (0,05 - 0,1 mg);
2) ievadnarkoze, kuru nodrošina ar samërã lielãm droperidola
(15 - 25 mg) un fentanïla (0,3 - 0,7 mg) devãm, ievadïtãm uz
slãpekla oksidula un skãbekla (attiecïbãs 2:1 vai 3:1) inhalãcijas
fona caur sejas masku. Dažãs minütës iestãjas bezsamana.
Ievadot 50 - 100 mg sukcinilholïna, veic endotraheãlo
intubãciju.
3) anestëzijas uzturëšanu veic ar slãpekla oksidula un
skãbekla inhalãciju. Ja ir neadekvãtas analgëzijas pazïmes,
fentanïlu turpina ievadït pa 0,05 - 0,1 mg frakcionëti apmë
ram pëc 20 - 30 min. 30 minütes pirms operãcijas beigãm
fentanïla ievadïšana jãpãrtrauc.
Metodikas p r i e k š r o c ï b a s : minimãla toksicitãte, plašs
terapeitiskãs darbïbas spektrs, adekvãtãs analgëzijas, nei-
rovegetatïvãs blokãdes un hemodinamikas stabilitãtes no-
drošinãjums.
123
ANE ST EZ I OL OGI J AS PAMATI ø KIRURGIJA
K o n t r i n d i k ã c i j a s neiroleptanestëzijai: hipovolëmija, smaga
astma, parkinsonisms, krampju sindroms, depresïvais sindroms,
hronisks alkoholisms, zãlvielu nepanesamïba, trïs-ciklisko
depresantu un MAOI lietošana. Metode kontrin-dicëta arï
dzemdniecïbã lïdz bërna piedzimšanai.
Benzodiazepîni
Benzodiazepïni pieder pie maziem trankvilizatoriem. Ie-
darbojoties uz specifiskiem receptoriem, tie izraisa:
1) sedatïvo un hipnotisko efektu, bet lielãs devãs tie var izslëgt
samanu;
2) antifobo vai anksiolïtisko efektu, kam raksturïga bailu
sajütas mazinãšanãs;
3) pretkrampju efektu, kuru bieži izmanto dažãda rakstura
krampju (tai skaitã epileptisko un tetanusa) ãrstëšanã;
4) anterogrãdo amnëziju.
Diazepãms (seduksëns, vãliums, diazemüls, apaurïns).
Diazepãma minëtãs ïpašïbas, kã arï centrãlais miorelak-
sëjošais efekts veicina tã plašu izmantošanu anesteziologijã.
Diazepãma d e v a s premedikãcijai ir: 10 - 15 mg per os vai 5
- 10 mg intramuskulãri 30 min. pirms operãcijas. Tiešã
premedikãcijã to pielieto 3 - 10 mg intravenozi, levad-narkozë lieto
0,2 - 0,3 mg/kg intravenozi totãlãs intravenozãs anestëzijas
sastãvã, kombinëjot to ar ketamïnu, fen-tanïlu, miorelaksantiem.
I n d i k ã c i j a s lietošanai:
a) netiešã un tiešã premedikãcijã,
b) anestëzijas potencëšanã,
c) sedatïva efekta nodrošinãjumam regionãlãs anestëzijas un
endoskopisko procedüru laikã,
d) intensïvãs terapijas praksë,
e) emocionãlo reakciju mazinãšanai.
Diazepãma b l a k u s e f e k t i : miegainïba, elpošanas
depresija, mentãlãs funkcijas traucëjumi, ataksija, dizartrija pëc lielo
devu lietošanas un muskulu vãjums (centrãlais miorelaksëjošais
efekts), alergija.
Piesardzïgi diazepãms jãlieto hipovolëmijas stãvoklï.
Kombinãcijã ar narkotiskiem analgëtiskiem lïdzekliem un ar
alkoholu novëro izteiktu potencëjošo efektu.
K o n t r i n d i k ã c i j a s : grütniecïbas pirmais trimes-tris,
smaga miastënija un preparãta nepanesamïba.
Midazolãms (Dormicum, Hypnovef)
Midazolãma efekts pãrsniedz diazepãma sedatïvo efektu 2 - 3
reizes. Darbïbas ilgums 1 - 2 stundas, tacu, ievadïts intravenozi, tas
rada sedatïvu efektu jau pëc 1 - 2 min.
Midazolãma d e v a s : Netiešã premedikãcijã: 5 mg i/m ;
Tiešã premedikãcijã: 2,5 - 5 mg i/v ; levadnarkozë: 0,15 - 0,3
mg/kg i/v kombinëtãs totãlãs anestëzijas sistëmã.
Jãnem vërã, ka midazolãms jãievada lënãm, titrëjot to, lai
izvairïtos no pãrdozëšanas.
B l a k u s e f e k t i un k o n t r i n d i k ã c i j a s ir identiskas
diazepãmam.
Flunitrazepãms (Rohypnol)
Flunitrazepãmu anesteziologijas praksë lieto premedikãcijai,
izmanto totãlãs intravenozãs anestëzijas sastãvã un sedatïvam
efektam.
D e v a s : 0,015 - 0,03 mg/kg kã pieaugušajiem, tã arï
bërniem. Mazãkas devas rada sedatïvo efektu. Preparãts izraisa
anterogrãdo amnëziju.
K o n t r i n d i k ã c i j a s un blakusefekti ir identiski
iepriekšëjiem preparãtiem.
Benzodiazepïnu p ã r d o z ë š a n a s g a d ï j u m o s var
pielietot ïsto antagonistu - flumazenïlu (aneksatu).
D e v a s : 0,2 mg i/v; ja efekts netiek panãkts, jãatkãrto pëc 60
sek. vël 0,2 mg. Kopëjã deva var sasniegt 0,6 -1,0 mg.
MUSKULU RELAKSANTI
Operãcijas laikã sãpju kairinãjums izraisa reflektoro mus-
kulatüras tonusa palielinãšanos un kontrakcijas; tas apgrütina
operãcijas veikšanu un plaušu mãkslïgo ventilãciju. Muskulu
atslãbinãjumu var panãkt ar dzilu narkozi, kas, kã jau iepriekš
minëts, ir loti bïstama, nomãcot vitãlãs funkcijas.
Muskulu relaksanti izraisa skeleta muskulatüras paralïzi,
iejaucoties acetïlholïna darbïbã neiromuskulãrã savienojumã
(acetïlholïns izdalãs nervu galos kairinãjuma rezultãtã).
Muskulu relaksantus k l a s i f i c ë atkarïbã no:
1) darbïbas ilguma - ïslaicïgas, vidëjas vai ilgstošas darbïbas;
2) neiromuskulãrã bloka tipa - konkurentie (antidepola-
rizëjošie) un nekonkurentie (depolarizëjošie).
Muskulu relaksantu p i e l i e t o š a n a . Izvëloties
miorelaksantus, jãnem vërã sekojoši faktori:
a) miorelaksanta darbïbas ilgums un vëlamãs relaksãcijas
ilgums konkrëtajã operãcijã;
b) eliminãcijas ïpatnïbas;
c) histaminogënais efekts;
d) iedarbïba uz kardiopulmonãro sistëmu un iespëjamie bla-
kusefekti (bradikardija, tahikardija, bronhospazma, hipotensija u.c);
e) iespëja iedarboties uz neiromuskulãrãs blokãdes ilgumu
(pãrtraukt to);
f) kontrindikãcijas, kas raksturïgas specifiskam relaksantam.
ANTIDEPOLARIZËJOŠIE MIORELAKSANTI
Tie iedarbojas uz skeleta muskulatüras n- holïnreaktïva-jãm
sistëmãm, saistoties ar postsinaptiskiem acetilholïna receptoriem un
radot konkurenci acetilholïnam.
Antidepolarizëjošo miorelaksantu r a k s t u r o j u m s :
1) Preparãti neizraisa fascikulãcijas (muskulu fibrilãciju tipa
raustïšanos), to iedarbïba ir samërã lëna (pëc 1 - 5 minütëm).
2) Antidepolarizëjošo miorelaksantu darbïbu pagarina
inhalãcijas anestëtiki, acidoze, hipokaliëmija, nieru patologija un
izmainïta nieru funkcija, ïpaši miastënija un miastëniskais sindroms.
3) Preparãta efektu mazina adrenalïns, acetilholïns, de-
polarizëjošie miorelaksanti, bet efektu likvidë (vai mazina)
neostigmïns, prozerïns.
Antidepolarizëjošo miorelaksantu k l ï n i s k i e e f e k t i :
d - tubokurarîns ir ilgstošas darbïbas miorelaksants, to
pielieto devãs pa 0,25 - 0,5 mg/kg. Tas darbojas 30 - 60 min.
Intubãcijai to nelieto. Preparãts, izraisot gangionãro blokãdi un
veicinot histamïna atbrïvošanos, pazemina spiedienu un izsauc
bronhospazmu.
Pankuronijs (pavulons) ir ilgstošas darbïbas miorelaksants. To
lieto devãs pa 0,06 - 0,1 mg/kg, un tas darbojas 60 - 75 min.
Preparãts veicina noradrenalïna izsviedi, izraisa tahikardiju,
palielina asinsspiedienu un sirds izsviedi. Tas nav vëlams arï
pacientiem ar hipovolëmiju, septisko šoku, sirds išëmisko slimïbu un
nieru patologiju.
Pipekuronijs (arduãns) ir ilgstošas darbïbas miorelaksants, to
lieto devãs pa 0,05 mg/kg, tas darbojas 60 - 120 min. Preparãts
izraisa mazãkas izmainas asinsritë.
Vekuronijs (norkurons) ir vidëjas darbïbas miorelaksants, to
pielieto devãs pa 0,07 - 0,1 mg/kg, tas darbojas 20 - 60 min.
Preparãts neiespaido sirds un asinsvadu sistëmu, tã darbïbas
ilgums pieaug aknu mazspëjas gadïjumos.
Atrakûrijs ir vidëjas darbïbas miorelaksants, to pielieto devãs
pa 0,4 - 0,5 mg/kg, tã darbïbas ilgums 20 - 30 min. Preparãts ãtri
sadalãs asinïs un tãpëc ir izvëles preparãts slimniekiem ar aknu un
nieru mazspëju. Tas atbrïvo histamïnu, rada hiperëmiju un
hipotensiju. Dažos gadïjumos novëro bronhospastiskãs parãdïbas,
var izraisït krampjus.
124
KIRURGIJA ø ANE ST EZ I OL OGI J AS PAMATI
Mivakûrijs ir ïslaicïgas darbïbas miorelaksants, to pielieto
devãs pa 0,16 - 0,3 mg/kg, tas darbojas 10 - 30 min. Preparãts
atbrïvo histamïnu un var izraisït hipotensiju.
ANTIDEPOLARIZËjOŠO MIORELAKSANTU ANTAGONISTI
Antagonisti ir antiholïnesterãzes zãlvielas, kas novërš
acetïlholïna sabrukšanu neiromuskulãrajã savienojumã, tãdëjãdi
veicinot acetïlholïna uzkrãšanos. Receptori klüst spëjïgi reagët uz
acetïlholïnu, kas izdalãs nervu galos, kã rezultãtã atjaunojas
neiromuskulãrã impulsa pãrvade.
Neostigmîns (prozerïns) - viens no spëcïgãkajiem anti-
holïnesterãzes preparãtiem. Vidëjã deva ir 2,5 - 5 mg. Ievadot to
vënã, efekts iestãjas pëc 3 - 5 min., ilgst no 20 min. lïdz 2 stundãm.
Neostigmïns lïdzïgi citãm antiholïnesterã-zëm izraisa bronhu un
siekalu dziedzeru hiperfunkciju ar bronhoreju un salivãciju; tas var
izraisït bronhospazmu, stimulë zarnu un žultspüsla peristaltiku.
Vëlams lietot kopã ar atropïnu.
Edrofonijs (tensilons) raksturojas ar ãtrãku iedarbïbu
salïdzinãjumã ar neostigmïnu. Vidëjã deva 0,5 - 1,0 mg/kg. Efekts
parasti ilgst 10 min. ]a atjaunojas mioneirãlais bloks, atkãrto devas.
Piridostigmîns (Mestinon, Reginol). Preparãta deva 0,1 - 0,2
mg/kg jãievada kopã ar atropïnu. Tam raksturïga lënãka iedarbïba
un ilgstošs efekts, darbïbas ilgums var büt lïdz 6 stundãm;
preparãts novërš rekurarizãciju.
DEPOLARIZËJOŠIE MIORELAKSANTI
(sukcinilholïns, suksametonijs, suksetonijs, dekametonijs)
Preparãti simulë acetïlholïna darbïbu neiromuskulãrã sa-
vienojumã, saistoties ar n-holïnergiskajiem receptoriem un izraisot
depolarizãciju. Atkãrtota preparãtu ievadïšana organismã,
sasniedzot kopëjo lielo devu, var radït antidepolarizë-jošo darbïbu.
Depolarizëjošo miorelaksantu r a k s t u r o j u m s :
1) tie izraisa fascikulãciju. Depolarizëtãs muskulu škiedras
nereagë uz citiem kairinãjumiem;
2) preparãtu darbïbu potencë izoflurãns, acetilholïns,
respiratorã alkaloze, hipotermija un Mg
++
;
3) to darbïbu antagonizë ëteris, halotãns, acidoze un
antidepolarizëjošie miorelaksanti. Neostigmïns un citas anti-
holïnergiskãs vielas preparãta darbïbu nespëj antagonizët;
4) depolarizëjošo miorelaksantu darbïbu iespaido holï-
nesterãzes izmainas, kuru rezultãtã pacients nespëj preparãtus
metabolizët, un mioneirãlais bloks var ilgt 2 stundas un ilgãk. To
novëro pie pseidoholïnesterãzes atipijas, pseidoho-lïnesterãzes
deficïta, kas var büt iedzimts vai iegüts, kã arï rasties, saindëjoties
ar fosfororganiskãm vielãm, vai slimïbu rezultãtã.
Depolarizëjošo miorelaksantu b l a k u s e f e k t i :
1) malignã hipertermija,
2) hiperkaliëmija, ko novëro slimniekiem ar apdegumiem,
plašiem muskulatüras bojãjumiem un ar paraplëgiju;
3) aritmijas. Ir novërotas bradikardijas, kas var izraisït syn-
cope, ïpaši bërniem. Vëlama profilaktiska atropïna pielietošana;
4) muskulu sãpes, ko izraisa asinsizplüdumi muskulos, kas
novërojami pie izteiktas muskulu fibrilãcijas;
5) intraokulãrã spiediena palielinãšanãs. Tas jãnem vërã acs
traumas gadïjumã - var tecët ãrã acs saturs;
6) intrakraniãlã spiediena palielinãšanãs.
K o n t r i n d i k ã c i j a s depolarizëjošo miorelaksantu ie
vadïšanai:
1) absolütas kontrindikãcijas ir nespëja turpmãk nodrošinãt
elpošanas celu caurlaidïbu; anamnëzë relaksantu nepa-nesamïba
vai iespëjama malignã hipertermija. Preparãtu nepielieto miotonijas
un hiperkaliëmijas gadïjumã;
2) relatïvãs kontrindikãcijas ir pie patologijãm, uz kurãm
nelabvëlïgu efektu atstãj miorelaksantu blakusefekti.
Sukcinilholîns ir populãrãkais no depolarizëjošiem mio-
relaksantiem. Ievadot relaksantu intravenozi devã 1,0 - 1,5 mg/kg
relaksãcija iestãjas 60 sek. laikã, kas ir pietiekami, lai veiktu
trahejas intubãciju. Relaksanta darbïbas ilgums 5 min. Lai uzturëtu
miorelaksãciju, arï turpmãk jãatkãrto sukcinïlholï-na devas 0,25 -
0,5 mg/kg pëc vajadzïbas vai jãpielieto infüzã.
I n d i k ã c i j a s preparãta ievadïšanai ir arï akütã larin-
gospazma un abdominãlãs operãcijas, pat ïslaicïgas, ja tãs
veicamas labas relaksãcijas apstãklos.
REGIONÃLÃ (VIETÊJÃ) ANESTÊZIJA
Regionãlã vai vietëjã anestëzija ir farmakologisko vielu izraisïtã
sãpju sajütas pãrvades blokãde receptoru (nocicepto-ru) un
vadïšanas celu lïmenï.
Atkarïbã no vietëjo anestëtiku iedarbïbas uz dažãdas lo-
kalizãcijas receptoriem izškir:
a) virsmas vai terminãlo anestëziju (glotãdã un ãdã);
b) infiltrãcijas anestëziju (ãdã un zemãdã);
c) vada anestëziju - nervu un nervu pinumu;
d) spinãlo (subarahnoidãlo) un epidurãlo, t.sk. kaudãlo anes-
tëziju, blokëjot spinãlos nervus subarahnoidãlã un epidurãlã telpã;
e) intravenozo regionãlo anestëziju vai Biera bloku (ievadot
vietëjo anestetiki ekstremitãtes venozajã cirkulãcijã ok-klüzijas
apstãklos ar žnauga palïdzïbu);
f) simpãtisko nervu bloku;
g) interpleirãlo anestëziju.
Regionãlãs anestëzijas p r i e k š r o c ï b a s :
- samanas saglabãšana, kas dod iespëju uzturët pastãvïgu
kontaktu ar pacientu un izvairïties no dažãdãm komplikãcijãm
operãcijas laikã, t.sk. no kunga satura aspirãcijas;
- perioperatïvã asinszuduma samazinãšanãs;
- pëcoperãcijas komplikãciju, t.sk. trombemboliju riska
samazinãšanãs;
- zarnu peristaltikas uzlabošanãs un agrïnãs enterãlãs
barošanas iespëjamïba;
- postoperatïvãs analgëzijas nodrošinãjums u.c.
V i s p ã r ë j a s k o n t r i n d i k ã c i j a s regionãlai anes
tëzijai:
a) absolûtãs:
- pacienta atteikšanãs;
- anesteziologa nepietiekamã pieredze;
- lokãlã infekcija (ãdas iekaisums);
- koagulopãtijas ( t.sk. antikoagulantu lietošana);
- nekorigëta hipovolëmija.
b) relatîvãs:
- attiecïgu kermena dalu deformãcija un anatomiskãs
izmainas;
- neizdevusies regionãlã anestëzija anamnëzë;
- neirologiskãs saslimšanas.
Katrai regionãlãs anestëzijas metodei ir raksturïga specifiska
tehnika, kã arï kontrindikãcijas.
DAŽU REGIONÃLÃS ANESTËZIJAS METOŽU
RAKSTUROJUMS
1. Virsmas (terminãlo) anestëziju lieto kirurgiskãs operãcijãs
otorinolaringologijã, oftalmologijã, endoskopijã, izmantojot lidokaïnu
(ksilokaïnu) un dikaïnu. Ãdas anestëziju var panãkt ar speciãlo
krëmu EMLA, kas satur lidokaïnu un prilokaïnu.
2. Infiltrãcijas anestêziju lieto nelielãm kirurgiskãm
operãcijãm un manipulãcijãm, ievadot vietëjo anestetiki (visbiežãk
0,25% novokaïnu) paredzamã grieziena vietã. Anestëziju sãk,
ievadot zãlu vielu tieši ãdã, veidojot t.s. "citronmizinu";
125
ANE ST EZ I OL OGI J AS PAMATI ø KIRURGIJA
turpmãk ar lokãlo anestëtiki infiltrë pëc kãrtas zemãdas telpu,
fasciju, muskulatüru. Pëc anestëtika ievadïšanas dažas minütes
jãnogaida, lïdz iestãjas analgëzija. Operãcijas laikã analgëtikus var
ievadït atkãrtoti.
Tehnikas p r i e k š r o c ï b a s ir vienkãršïba, kas neprasa
sarežgïtas aparatüras lietošanu.
Tehnikas t r ü k u m i :
- anestëzijas sãkums ir sãpïgs;
- tã nav efektïva iekaisušos audos.
3. Nervu vada anestêziju izmanto nervu, nervu pinumu
blokãdei (piemëram, n.ulnaris, n.medianus, n.radialis, n.ischiadicus,
plexus bronchiaiis un citus), tãdëjãdi panãkot nervu impulsu
pãrvades blokãdi zinãmã attãlumã no operãcijas vietas. Vada
anestëziju izmanto arï pëcoperãcijas anal-gëzijai. Parasti lieto 1 -
2% novokaïnu; 1,5 - 2% lidokaïnu; 0,5% markaïnu; 1%
mepivakaïnu.
4. SpinãIã anestêzija (9.att.).
Spinãlã anestëzija tiek panãkta, ievadot nelielu lokãlã
anestëzijas lïdzekla daudzumu subarahnoidãlã telpã, kuru samërã
viegli identificët pëc cerebrospinãlã škidruma, kas izdalãs caur
punkcijas adatu. Izplatoties cerebrospinãlã škidrumã un
iedarbojoties uz spinãlajiem nerviem, lokãlie anestëtiki izraisa plašu
spinãlo nervu blokãdi, radot motoro, sensoro un simpãtisko bloku
ar adekvãtu analgëziju un relaksãciju.
I n d i k ã c i j a s spinãlai anestëzijai: abdominãlã kirurgija,
perineãlã kirurgija, ortopëdiski traumatologiskãs operãcijas
(artroplastiskãs un apakšëjo ekstremitãšu operãcijas); operãcijas
slimniekiem ar blakus saslimšanãm (kardiovaskularo un respiratoro
patologiju, aknu, nieru saslimšanãm, diabëtu, ti-reotoksikozi).
Spinãlãs anestëzijas t e h n i k a - lumbãlo punkciju veic,
pacientam esot sëdus vai gulus laterãlã pozïcijã ar maksimãlu
kermena fleksiju ("kaka mugura"). Punkcija jãveic sterilos apstãklos
starp L2/L3, L3/L4, L4/L5 vai L5/S1 skriemeliem (muguras
smadzenu apakšëjais gals atrodas L2 lïmenï). Pirms punkcijas
nosaka orientieri - lïniju, kas savieno visaugstãkos crista iliaca
punktus. Šï lïnija vai nu škërso L4 procesus spinosus, vai L4/L5
starpskriemelu spraugu (10. att).
Izdara nelielu ãdas infiltrãcijas anestëziju. Pielietojot t.s.
mediãlo punkcijas tehniku, adata tiek ievadïta pa viduslïniju zem
taisna lenka attiecïbã pret muguras virsmu. Adatas atvere tiek
pagriezta laterãli, to virza uz priekšu un mazliet uz
augšu, škërsojot lig. supraspinosum, lig. interspinosum, lig. fla-vum,
düra mater un nonãk spinãlã kanãlã.
la cerebrospinãlais škidrums neizdalãs vai pacients südzas par
parestëzijãm, vai arï adata atduras pret kaulu, tã jãizvelk lïdz
zemãdai un jãizmaina tãs virziens.
la parãdãs cerebrospinãlais škidrums, ievada vietëjo anestëtiki
(piemëram, Sol.Marcaini 0,5% 3-4 ml) ar ãtrumu 1ml/5sek.
Pastãv arï paramediãlã un laterãlã punkcijas tehnika.
Metodes t r ü k u m s : iespëjamas zãlvielu akütas toksi-citãtes
izpausmes, neiropãtija.
F a k t o r i , kas i e s p a i d o spinãlo anestëziju:
• Vietëjã anestëtika deva - jo lielãka deva un koncentrãcija, jo
augstãk ir izraisïts bloks un tas turas ilgãk. Adrenalïns prolongë
anestëtiku darbïbu. Biežãk pielieto lidokaïnu (ïslaicïgai anestëzijai),
bupivakaïnu un tetrakaïnu (ilgstošai analgëzi-jai).
• Vietëjã anestëtika gravitãte vai baritãte ("baricitv") - t.i.,
vietëjã anestëtika specifiskã gravitãte, salïdzinot ar cerebrospinãlã
skidruma (CSŠ) gravitãti, kura svãrstãs starp 1001 un 1009 pie
normãlas temperatüras.
Vietëjie anestëtiki pëc gravitãtes iedalãs:
a) izobãros, kas ir vienãdas gravitãtes ar CSŠ; tie ilgstoši turas
injekcijas vietã. Izobãros anestëtikus rekomendë lietot, kad
analgëzija nepieciešama zem LI skriemela lïmena;
b) hiperbãros; šos škïdumus izgatavojot, tiem pievieno glukozi.
Ievadot tie pãrvietojas subarahnoidãlã telpã lejup.
Hiperbãrie škïdumi ir vispopulãrãkie, jo, tos
pielietojot, var paredzët anestëtika
izplatïšanos;
c) hipobãros; tiem pievieno destilëtu üdeni. Injicëjot hipobãri
pãrvietojas augšup. Praksë tos lieto reti.
• Pacienta pozïcija
injekcijas laikã.
]a pacients sëž, bet pëc injekcijas
to ãtri nogulda uz muguras, hiperbã-rais
skïdums pãrvietojas augšup vai lejup atkarïbã
no vertebrãlã kanãla virziena vai no galda
stãvokla (pacientam gulot, zemãkais
mugurkaula punkts ir Th5 skriemela lïmenï un
anestëtika izplatïšanãs virs šïs vietas limitëta, ja
nav stipri nolaists galda galvgalis). Izobãro
skïdumu mugurkaula kurvatüras neiespaido.
• Pacienta pozïcija
pëc injekcijas.
Mainot pozïciju, izdodas mainït
spinãlã bloka izplatïšanos. Ja vajag panãkt
anestëziju perianãlã rajona regionã, pacients
jãtur sëdus 10 minütes pëc punkcijas un
hiperbãrã škïduma ievadïšanas. Izobãriem škïdumiem kermena
pozïcijai nav liela nozïme;
• Faktori, kas saistïti ar pašu pacientu (vecums, garums,
grütniecïba). Vecãka gadagãjuma pacientiem pie vienãdãm
devãm var attïstïties augstãks spinãlais bloks. To pašu novëro
arï grütniecëm sakarã ar vënu paplašinãšanos spinãlajã kanãlã.
SpinãIãs anestêzijas komplikãcijas, to profilakse un
terapija.
Visbiežãk novërojamãs komplikãcijas:
ArteriãIã hipotensija, ko izraisa simpãtiskã blokãde un
vazodilatãcija. Tãs profilaksei jãpãrlej 500 -1000 ml kristaloïdu pirms
spinãlãs anestëzijas. Nopietnas arteriãlãs hipotensijas gadïjumos
jãlieto efedrïns, 5 - 10 mg i/v, vai 25 mg i/m.;
BradSkardija - tãs ãrstëšanai jãpielieto atropïns 0,4 -0,6 mg.
Nelabums, vemšana - to ãrstëšanai jãizmanto atropïns (0,4-
0,6 mg), droperidols (0,5-0,8 mg), metoklopramïds (10 mg),
ondansetrons (8 mg) vai citi).
125
126
KIRURGIJA ø ANE ST EZ I OL OGI J AS PAMATI
TotãIã spinãIã blokãde, kam raksturïgs augsts anestëzijas
lïmenis un elpošanas traucëjumi. Šajos gadïjumos jãveic trahejas
intubãcija un mãkslïgã plaušu ventilãcija, kã arï arteriãlãs
hipotensijas korekcija.
VêIînãs neirologlskãs komplikãcijas: cauda equina
kairinãjums, meningïts, arahnoidïts, muguras sãpes, radikulïts,
neirïti.
Calvas sãpes, kas ir saistïtas ar CSŠ zudumiem. Terapijai
jãizmanto analgëtiki un kofeïns, izteiktu galvassãpju gadïjumos
jãpielieto t.s. "biood patch" metode: 20 ml pacienta asinu ievada
epidurãli tanï pašã lïmenï, kur bija veikta spinãlã anestëzija ar
nolüku, lai izveidojies asinu receklis novërstu cerebrospinãlã
skidruma noplüdi no spinãlã kanãla un ar to saistïto cerebrospinãlã
spiediena samazinãšanos, kas rada galvas sãpes.
Urîna retence, kas rada diskomfortu un kura jããrstë ar
urïnpüsla katetrizãciju.
Specifiskas kontrindikãcijas spinãlai anestêzijai. Papildus
jau iepriekš minëtãm kontrindikãcijãm jãmin šãdas:
a) situãcijas, kad nav medikamentu un aparatüras inten
sïvãs terapijas veikšanai un komplikãciju ãrstëšanai;
b) smagas stenotiskas sirds vãrstulu izmainas, jo šajos
gadïjumos sirds minütes tilpums ir fiksëts un vazodilatãcijas izraisïtã
hipotensija netiek kompensëta ar sirdsdarbïbas frekvences
kãpumu;
c) palielinãts intrakraniãlais spiediens, jo pëc spinãlãs
punkcijas ir iespëjama smadzenu stumbra iekïlãšanãs;
d) psihiski neadekvãti pacienti, ar kuriem nevar panãkt
kontaktu.
5. EpidurãIã anestêzija tiek panãkta, ievadot lokãlos
anestëtikus epidurãlajã telpã.
I n d i k ã c i j a s : kãju operãcijas, apakšëjãs kermena dalas,
abdominãlã, vaskulãrã kirurgija, urologija, dzemdniecïba,
ginekologija, ortopëdija, traumatologija, neirokirurgija, plastiskã
kirurgija un sãpju sindroma ãrstëšana.
Iespëjamas k o m b i n ã c i j a s :
epidurãlã + vispãrëjã anestëzija,
epidurãlã + spinãlã anestëzija.
Epidurãlãs anestëzijas p r i e k š r o cï b a s: salïdzinãjumã ar
vispãrëjo anestëziju, tã mazina stresa izraisïtas reakcijas (samazina
arteriãlo hipertensiju, tahikardiju, tromboge-nëzi, uzlabo
peristaltiku), palielina perifëro asins cirkulãciju un uzlabo 02 piegãdi
audiem, samazina asins zudumu operãcijas laikã. Metode
samazina sliktu düšu un vemšanu post-operatïvã periodã, tã dod
iespëju ilgstoši nodrošinãt anal-gëziju.
Epidurãlãs anestëzijas t e h n i k a : adata tiek ievadïta
epidurãlajã telpã, un pëc tãs identificëšanas caur adatu tiek ievadïts
katetrs ~ 3 cm dzilumã. Ievada "testdevu" - Sol. Lidocaini 1,5% 3 - 4
ml, lai precizëtu, vai katetrs nav ievadïts subarahnoidãli vai
intravazãli. Adatu iznem un katetru fiksë. Ievadot anestëtiki
turpmãk, rüpïgi jãkontrolë slimnieka stãvoklis, lai izvairïtos no
komplikãcijãm. Epiduralai anestëzijai var pielietot lidokaïnu,
bupivakaïnu, mepivakaïnu u.c. vai kombinët tos ar opioïdiem.
Parasti abdominãlãm operãcijãm pielieto 8 - 12 ml, to-rakãlãm
5-8 ml, artroplastiskãm vai ilgstošãm cita veida operãcijãm 15 - 20
ml zãlvielas. Vietëjais anestëtikis jãievada frakcionëti pa 5 ml pëc
vajadzïbas vai ar perfuzora palïdzïbu.
K o n t r i n d i k ã c i j a s šai metodei atbilst agrãk minëtajãm.
6. Kombinêtã spinãli epidurãIã anestêzija.
I n d i k ã c i j a s : dzemdniecïba, ginekologija, asinsvadu,
abdominãlã kirurgija, urologija, traumatologija un ortopëdija.
P r i e k š r o c ï b a s : ãtra iedarbïba, laba muskulu relak-
sãcija, iespëjama papildus analgëzija operãcijas laikã, anestë-
tiku toksiskã efekta samazinãšanãs, pecoperãcijas analgezijas
nodrošinãjums.
T e h n i k a : pëc ãdas dezinfekcijas un lokãlãs anestëzijas
tiek veikta epidurãlãs telpas punkcija starp L3/L4 ar Tuochy adatu.
Pëc epidurãlãs telpas identifikãcijas caur epi-durãlo adatu tiek
ievadïta otra - "extra long" garuma spinãlã adata. Iznemot
mandrënu, novëro likvora parãdïšanos kanilë un subarahnoidãli
ievada lokãlo anestëtiki. Spinãlo adatu iznem, bet epidurãlã telpã
ievada epidurãlo katetru. Adatu iznem, katetru fiksë ar plãksteri, tã
galã pievieno bakteriãlo filtru. S p i n ã l a i a n e s t ë z i j a i
i z m a n t o :
Sol. Bupivacaini 0,5% 0,5-4 ml;
Sol. Lidocaini 2% 1 - 3 ml;
Sol. Tetracaini 1% 1 - 4 ml. E p i d u r a l a i
a n e s t ë z i j a i var l i e t o t :
Sol. Bupivacaini 0,5% 0,125 - 0,25 ml bolus devãs vai infüzã
ar perfuzoru;
Sol. Bupivacaini 0,25% 20 ml + Sol. Fentanyli 0,005% 2 - 4ml
bolus pa 5 ml vai infüzã 2 - 4 ml/st;
Sol. Bupivacaini 0,25% 20 ml + Sol. Adrenalini 1:200000 + 5o/.
Oofelini 0,01% 2 ml bolus pa 5 ml;
Sol. Bupivacaini 0,125% - 0,25% - 0,5% + Sol. Morphini 0,1%
2 ml bolus pa 5 ml vai infüzã pa 2 - 4 ml/st;
Sol. Lidocaini 2% pa 5 ml bolus, un citus.
7. Nervu pinumu blokãde.
Lauztu ribu gadïjumos lieto:
- intrapleirãlo blokãdi ar Sol.Bupivacaini 0,5% 25 - 30 ml;
- interkostãlo blokãdi ar Sol.Bupivacaini 0,5% 2 - 4 ml;
- paravertebrãlo blokãdi ar Sol.Bupivacaini 0,5% 5 - 7 ml.
Lauzta pleca kaula gadïjumos lieto plexus brachialis blokãdi ar
Sol. Bupivacaini 0,25% - 30 ml ar intraskalëno vai supraklavikulãro
pieeju.
Lauzta iegurna gadïjumos lieto lumbãlo blokãdi ar
Sol.Bupivacaini 0,25% 20 - 25 ml vai epidurãlo anestëziju ar
Sol.Lidokaini 2% 3 - 4 ml u.c.
VIETËJÃ ANESTËZIJÃ PIELIETOJAMIE MEDIKAMENTI
Par vietëjãs anestëzijas lïdzekliem sauc zãlvielas, kas spëj uz
laiku blokët uzbudinãjuma impulsa pãrvadi pa nervu škiedrãm.
Anestezëjošais efekts ir saistïts ar zãlvielu iedarbïbu uz:
- perifërajiem nerviem;
- muguras smadzenu nervu saknïtëm;
- muguras smadzenëm.
Vietëjie anestëtiki iedarbojas arï uz citiem uzbudinãmiem
audiem - sirds muskulatüru, skeleta muskulatüru un smadzenëm,
radot t.s. lokãlo anestëtiku toksicitãti.
Vietêjo anestêzijas lîdzekIu raksturojums
Pëc k ï m i s k ã s f o r m u l a s visi vietëjie anestëtiki dalãs 2
grupãs:
1) aminoesteros - novokaïns (procaine), tetrakaïns (dicaine)
u.c,
2) aminoamïdos - lidokaïns, mepivakaïns, bupivakaïns (mar-
caine) u.c.
Pëc d a r b ï b a s i l g u m a vietëjie anestëtiki iedalãs:
1) ar ïslaicïgu - vidëji ilgu darbïbu (1-1,5 st.) - lidokaïns,
mepivakaïns, novokaïns u.c;
2) ar vidëji ilgu - ilgstošu darbïbu (1,5-4 st.) - tetrakaïns
(dikaïns), bupivakaïns, u.c.
Novokaîns (prokaïns).
Preparãtam piemït analgezëjošs un pretšoka efekts. Tas slikti
uzsücas no glotãdãm. Lietojot vienãdas devas, zemãkas
koncentrãcijas preparãts ir mazãk toksisks, jo strauji noãrdãs.
Infiltrãcijas anestëzijai lieto 0,25 - 0,5% škïdumu, nervu vada
126
127
anestëzijai 1 - 2% škïdumu. 0,5%- 1% novokaïnu var lietot
analgëzijas efekta nolükos, pilinot to vënã kombinëtas vispãrëjas
narkozes laikã.
Lidokaîns (ksilokaïns).
Tas ir izmantojams visu veidu regionãlai anestëzijai -spinãlai,
peridurãlai un perifëram nervu blokam, infiltratïvai un virsmas
anestëzijai. To pielieto 1,5%; 2%; 5% koncentrãcijã, virsmas
anestëzijai lieto 4 - 10% koncentrãcijã. Preparãts ir mazãk toksisks,
salïdzinot ar novokaïnu.
Mepivakaîns.
Preparãts ir lïdzïgs lidokaïnam. To lieto galvenokãrt irjflN
trãcijas anestëzijai, perifërijas nervu blokãdei 2 - 4% koncentrãcijã.
Atškirïbã no lidokaïna izraisa mërenu vazodilatãci-ju un tam ir
garãks pussabrukšanas laiks.
Tetrakaîns (dikaïns).
Lieto spinãlai anestëzijai un virsmas anestëzijai 0,5%
koncentrãcijã. Relafrvrtoksisks, lëni hidrolizëjas.
Bupivakaîns (markaïns).
Lieto infiltrãcijas anestëzijai, nervu blokãdei, spinãlai un
peridurãlai anestëzijai 0,125%; 0,25%; 0,5% un 0,75% kon-
centrãcijã.
Tam raksturïga lielãka kardiotoksicitate salïdzinãjumã ar lidokaïnu,
un tas izraisa lielãku sensoro nekã motoro blokãdi.
RopSvakaîns.
Lieto lïdzïgi bupivakaïnam 0,25% škïdumã. Maksimãlã deva
250 mg. Salïdzinãjumã ar bupivakaïnu, tam ir sekojošas
p r i e k š r o c ï b a s :
1) tas izraisa labãku sensoro blokãdi un mazãk izteiktu motoro
blokãdi;
2) mazãk izteikta ir preparãta kardiotoksicitate; tas rada
mërenu vazokonstrikciju.
Literatûra
1. Anesthesia / Ed. by Miller R.D. - 5th ed. - Vol. 1. - Philadelphia: Churchill
Livingstone, 2000.
2. Clinical anesthesia / Ed. by Barash P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K. - 3rd ed. -
Philadelphia: Lippincot, VVilliams & VVilkins, 1997.
3. Clinical anesthesiology / Ed. by Morgan G.E., Mikhail M.S. - 2nd ed. -Stamford:
Appleton & Lange, 1996.
4. Textbook of Anaesthesia / Ed. by Aitkenhead A.R. and Smith G. - 3rd ed. -
London: Churchill Livingstone, 1996.
127
128
KIRURGIJA ø PI RMS UN PEC OPER ACI J AS PERI ODS, I NT ENSÎ VÃ T ERAPI J A KI R URGI J A
2.8. PIRMS UN PECOPERACIJAS
PERIODS, INTENSÎVA TERAPIJA
KIRURGIJÃ
V. Brüns, A.Sondore
PIRMSOPERÃCIJAS PERIODS
Jebkura kirurgiska operãcija notiek ar lielãku vai mazãku audu
bojãjumu. Müsdienu tehnologija pielauj izdarït loti plaša diapazona
kirurgisko ãrstëšanu, sãkot no vienkãršas audu atvëršanas
zemãdas abscesa gadïjumã lïdz sirds, aknu, nieru un locïtavu
transplantãcijãm. Uz operãcijas traumu reagë ne vien tã orgãnu
sistëma, kura tiek kirurgiski ãrstëta, bet arï visas pãrëjãs - nervu,
asinsvadu, elpošanas, endokrïnã u.c. organisma sistëmas.
Protams, ka izteiktãka patologija pëc operãcijas sagaidãma no tiem
orgãniem, kas jau iepriekš ir slimojuši.
Kirurga praksë nereti ir tã, ka bïstamãka ir blakusslimïba (vai
slimïbas), nevis patologija, kura jããrstë kirurgiski. Piemëram, 70
gadu vecam vïrietim anamnëzë ir cirkšna trüce ar iesprüšanas
epizodi. Trüces operãcija nav traumatiska un ir viegli pãrciešama,
tacu pacientam ir bijuši miokarda infarkti. Šãdã gadïjumã pacientu
vispirms rüpïgi sagatavo operãcijai kardiologa uzraudzïbã.
Kirurga, tãpat kã jebkura cita ãrsta, darbïbas mërkis ir panãkt
pacienta veselïbas stãvokla uzlabošanos. Nedrïkst büt tã, ka vienu
patologiju ãrstëjot kirurgiski, nonãkam pie citas slimïbas izteiktas
pasliktinãšanãs. Tãpëc svarïgs kirurgiskãs ãrstëšanas etaps ir
pirmsoperãcijas periods. Pirmsoperãcijas perioda uzdevumi:
1. I n f o r m ã c i j a - no pacienta un par pacientu pëc
medicïniskãs dokumentãcijas, ãrstëjošã ãrsta un radinieku
novërojumiem:
• par iepriekšëjãm un pašreiz esošajãm slimïbãm,
• par nesen un pašreiz lietotiem medikamentiem,
• par alergiskãm reakcijãm anamnëzë.
2. I z m e k l ë š a n a :
• skrïninga jeb rutïnas izmeklëšana pa orgãnu sistëmãm,
• padzilinãta izmeklëšana tajã orgãnu sistëmã, kur
tiek atrastas novirzes,
• diagnozes un piemërotãkã ãrstëšanas veida noteikšana.
3. I n f o r m ã c i j a p a c i e n t a m par to, kas izmek-
lëšanas rezultãtã atrasts, par slimïbas ãrstëšanas veidiem, par
operãcijas principiãlo bütïbu un sekãm, par režïmu pëc operãcijas.
Lietiška informãcija pacientu nomierina un mazina bailes pirms
operãcijas.
4. P r o f i l a k t i s k a ã r s t ë š a n a tiem slimniekiem, kam
tã nepieciešama.
5. P a c i e n t a a p m ã c ï b a -kã izdarït elpošanas
vingrinãjumus pneimonijas profilaksei, kãju un roku vingroju
mus - venozãs atteces uzlabošanai. Abdominãlãs kirurgijas slim
niekiem iemãca klepot, rëtu pieturot ar roku, un piecelties no
gultas ar sãnu pagriezienu.
6. Pac i en t a t i eš a s a g a t a v o š a n a o p er ãc i j a i :
• kermena tualete,
• zarnu trakta sagatavošana,
• hidratãcija (dzerot vai ievadot škidrumu i/v),
• nomierinoši medikamenti (anestëzijas potencëšana,
premedikãcija) iepriekšëjã vakarã un operãcijas dienã.
Pirmsoperãcijas perioda ilgums ir atkarïgs no kirurgiskãs
slimïbas rakstura un blakusslimïbãrn.
Plãnveida ãrstëjamãm slimïbãm (trüce, paplašinãtas vënas,
netoksiski vairogdziedzera mezgli) pirmsoperãcijas periods var
noritët ambulatori gimenes ãrsta uzraudzïbã. Pëc pacienta
sagatavošanas slimnieku operë vai nu hospitalizãcijas dienã, vai
nãkošã dienã pëc ievietošanas nodalã.
Sagatavošanu operãcijai var veikt nekirurgiska profila spe-
ciãlists pulmonologijas, kardiologijas, endokrinologijas, gastro-
enterologijas u.c. nodalãs. Neapšaubãmi, ka ãrsts, kurš diendienã
nodarbojas ar noteikta veida patologiju, pacientu sagatavos labãk
kã kirurgs, kurš tikai reizëm sastopas ar konkrëto blakusslimïbu.
Skaidrs, ka sakarã ar nopietnu kirurgiska profila patologiju pacienti
tiek izmeklëti un sagatavoti operãcijai kirurgiskajãs nodaIãs.
Pirmsoperãcijas periods akütas kirurgiskas saslimšanas
(iesprüduši trüce, aküts apendicïts, perforëjusi kunga cüla) un
traumu gadïjumos ir loti ïss. Šãda veida patologija prasa
neatliekamu kirurgisko iejaukšanos. Parasti tad tiek noteikta asins
grupa un rezus faktors, panemtas asinis biokïmiskai izmeklëšanai
un, negaidot atbildi, pacients tiek operëts. Ja slimnieks ir smagã
intoksikãcijã, dehidratëts, izteikti anë-misks, ar zemu
asinsspiedienu, respektïvi, ja pastãv simptomi, kas rãda, ka
operãcijas laikã var rasties dzïvïbai bïstamas komplikãcijas, tad
ïslaicïgu sagatavošanu neatliekamai operãcijai veic reanimãcijas
vai intensîvãs terapijas nodaIã anesteziologa un kirurga
uzraudzïbã.
PECOPERACIJAS PERIODS
Pëc kirurgiskas operãcijas medicïnas darbinieku uzdevums ir
nodrošinãt adekvãtu pacienta atveselošanãs gaitu, realizëjot
profilaktiskus pasãkumus, lai nerastos komplikãcijas. Ja sarežgïjumi
tomër parãdãs, tad veicama ãtra to diagnostika un ãrstëšana.
Savas ïpatnïbas ir katrai kirurgiskai manipulãcijai. Šajã nodalã
uzmanïbu pievërsïsim tãm problëmãm, kas ir kopëjas vairumam
operãciju.
Loti svarïgi ir pirmsoperãcijas izmeklëšanu rezultãti. Tie var büt
gan normãli izejas dati, kuri jãatjauno pëc operãcijas, gan arï
patologisks stãvoklis, kuram operãcijas rezultãtã jãuzlabojas.
Nosacïti pecoperacijas periodu iedala 3 posmos:
• tiešais pecoperacijas periods (0-24 st. pëc operãcijas),
• agrïnais pecoperacijas periods
(2. diena lïdz 2-3 nedëlas pëc operãcijas),
• vëlïnais pecoperacijas periods (lïdz gadam un ilgãk).
Katram no šiem posmiem ir savas raksturïgas fiziologiskas
izmainas un komplikãcijas. Pecoperacijas periods var noritët gludi,
bez vërã nemamiem fiziologisko funkciju traucëjumiem. Tãdu
pecoperacijas gaitu sauc par normãlu pecoperacijas periodu.
Tomër jãnem vërã, ka lielai dalai kirurgijas pacientu jau pirms
operãcijas var büt nopietnas dažãdu organisma sistëmu slimïbas
un, pievienojoties operãcijas traumai, pecoperacijas periodã var
rasties sarežgïjumi - jau zinãmu slimïbu paasinãjumi vai papildus
patologiski stãvokli. Šãdu slimïbas gaitu pëc operãcijas sauc par
pecoperacijas periodu ar komplikãcijãm. Jãatzïmë, ka termins
"normãls pecoperacijas periods" ir relatïvs. Slimniekam ar vairãku
orgãnu sistëmu patologiju komplikãcijas pëc operãcijas ir jau
iepriekš prognozëjamas, respektïvi, tãs pëc kirurgiskas ãrstëšanas
ir uzskatãmas par normãlu parãdïbu.
Normãlu pecoperacijas periodu nodrošina rüpïga slimnieka
izmeklëšana pirms operãcijas, profilaktiska ãrstëšana un
sagatavošana operãcijai.
128
129
PI RMS UN PÊCOPERACI J AS PERI ODS, I NT ENS Î VA T ERAPI J A KI RURGI J A ø KIRURGIJA
NORMÃLA PËCOPERACIJAS GAITA
Tiešais pêcoperãcijas periods
1) Vispãrêjã ãrstêšana.
S l i m n i e k a n o v ë r o š a n a .
Tülït pëc operãcijas novërtë:
- elpošanas frekvenci un dzilumu, auskultë trokšnus plaušãs;
- sirdsdarbïbas ritmu, frekvenci, mëra asinsspiedienu;
- apzinas stãvokli;
- subjektïvãs südzïbas;
- uznemtã un izdalïtã škidruma daudzumu.
Pirmãs 4 stundas novërošana nepieciešama katru stundu. Pëc
tam atkarïbã no slimnieka stãvokla objektïvos datus pãrbauda ik
pëc 2-4 stundãm.
Pëc lielãm t r a u m a t i s k ã m o p e r ã c i j ã m , kur
atvërts krüšu, vëdera dobums vai galvaskauss, kã arï pëc plašãm
ortopëdiskãm un traumatologiskãm operãcijãm pacientu ievieto
speciãli iekãrtotãs intensïvãs terapijas vai reanimãcijas nodalãs. Te
novërošanai izmanto elektronisku aparatüru - monitorus, kas
parãda asinsspiedienu, pulsa un elpošanas frekvenci, asins
oksigenãcijas lïmeni, venozo spiedienu, EKG. Šeit pacients var büt
pieslëgts mãkslïgãs ventilãcijas aparãtam ar dažãdiem ventilãcijas
režïmiem. Medikamento-zo ãrstëšanu slimnieks sanem caur
centrãlã vënã ievadïtu katetru, lietojot pilienu sistëmas vai
dozatorus (skat. nodalu "intensïvas terapijas pamatprincipi").
Pëc maza a p j o m a n e t r a u m a t i s k ã m
o p e r ã c i j ã m pacientu parasti ievieto kirurgiskãs nodalas
pëcoperãciju palãtã. Novërošanu te veic nodalas personãls.
Novërošanas apjomu un biežumu nosaka ãrstëjošais kirurgs.
S ã p j u p r o b l ë m a (skat.nodalu "Sãpes pëcoperãcijas
periodã").
2) LokãIã stãvokIa novêrtêšana.
O p e r ã c i j a s b r ü c e s k o n t r o l e . Tiešajã pëc-
operãcijas periodã jãpievërš.uzmanïba pãrsëja stãvoklim. Sauss
pãrsëjs liecina par normãlu brüces stãvokli. Ja brücë atstãti tamponi
vai drenas, tad pãrsëja samirkšana ir normãla parãdïba, un pãrsëja
nomainïšanas biežums atkarïgs no samirkšanas ãtruma (skat. nod.
"Brücu komplikãcijas").
D r e n a s un z o n d e s tiek atstãtas vëdera dobumã, lai
evakuëtu škidrumu (asinis, strutas u.c), kontrolëtu asinošanu, zarnu
vai bronhiãlu fistulu veidošanos.
Pirmajãs 24 stundãs pëc operãcijas vispirms ir jãnodrošina
pareizs drenu stãvoklis. Personãlam jãzin, kur un kãdam nolükam
drenas ievietotas, la drenas mërkis ir evakuët škidrumu vai kontrolët
asinošanu, tad tai jãbüt atvërtai un savienotai ar uztvërëju
(plastikãta maisini, pudeles). Jãskatãs, lai drena nebütu saliekusies
un netraucëtu škidruma atteci. Ja zonde ievadïta zarnãs enterãlas
barošanas nolükã, tad zondei jãbüt aizvërtai, un to atver, ievadot
barojošo maisïjumu. Pleiras telpã novietotas drenas ãrëjam galam
jãatrodas uztvë-rëjtraukã zem škidruma lïmena. Ja drenas gals
atradïsies virs škidruma lïmena, tad elpojot pleiras telpã tiks iesükts
gaiss un veidosies pneimotorakss. Izlejot no pleiras dobuma izda-
lïjušos škidrumu, drenu vispirms aizver ar asinsvadu (Peãna) spaili,
un to atver tad, kad drenas gals no jauna atrodas zem škidruma
lïmena. Jãnovërtë caur drenãm izdalïtã škidruma daudzums, krãsa,
smaka. To dokumentë intensïvãs terapijas lapã vai "decursus"
ierakstã slimïbas vësturë. Pëc vairogdziedzera, trüces operãcijãm
un operãcijãm, kur veidojas plašas telpas zemãdã, lieto aktïvãs
aspirãcijas (Redona) drenas. Kã süknis šãdai sistëmai kalpo gofrëts
elastïgs konteiners 50-200 ml tilpumã. Jãuzmana, lai süknïtis -
konteiners - bütu kaut nedaudz saspiestã stãvoklï. Ja tas ir pilnïgi
iztaisnojies, konteiners jãiztukšo un pëc tam saspiestã stãvoklï no
jauna jãpievieno drenai.
Agrînais pêcoperãcijas periods
1) Vispãrêjã ãrstêšana.
Tã atkarïga no problëmãm, kuras rada pacienta veselïbas
stãvoklis. Precïza robeža starp tiešo un agrïno pëcoperãcijas
periodu nepastãv. Ãrstëšana, kas uzsãkta pirmajãs 24 stundãs, tiek
turpinãta atbilstoši pacienta objektïvajam stãvoklim un
subjektïvajãm südzïbãm, la pacienta veselïbas stãvoklis ir grüts,
tiek turpinãta intensïva terapija specializëtã nodalã. Visbiežãk
pacienti, kas tiešajã pëcoperãcijas periodã ãrstëjas intensïvãs
terapijas nodalã, nãkošajã dienã tiek pãrvesti uz kirurgisko nodalu.
Lai nerastos pëcoperãciju sarežgïjumi, nodalas personãlam jãrelizë
pasãkumi komplikãciju profilaksei.
K a r d i o v a s k u l ã r ã s i s t ë m a . Turpina pulsa,
asinsspiediena kontroli 1 - 2 reizes dienã, bet, ja konstatë novirzes
no normãliem rãdïtãjiem - arï biežãk. Vienmër jãcenšas noskaidrot
patologisko izmainu cëlonus, lai varëtu pielietot adekvãtu
ãrstëšanu. Riska grupas pacientiem (tukli cilvëki, onkologiski
slimnieki, par 60 gadiem vecãki pacienti, orãlu kontraceptïvu
preparãtu lietotãji) nozïmë zemmolekulãrus heparïnus (frag-mïns,
kleksãns, fraksiparïns u.c). Pacientiem jãnodrošina laba organisma
hidratãcija pirms un pëcoperãcijas periodã, dzerot vai ievadot
parenterãli caur i/v sistëmu. Pacientiem pirmsoperãcijas periodã
jãiemãca un pëcoperãcijas periodã jãrealizë kãju muskulatüras
vingrojumu komplekss venozãs atteces uzlabošanai -tã ir tieša
trombotisku komplikãciju profilakse.
E l p o š a n a s s i s t ë m a . Lai nerastos plaušu kompli-
kãcijas, kuras biežãk vërojamas pëc endotraheãlas anestëzijas,
pacientu iemãca veikt elpošanas vingrinãjumus, nozïmë bankas un
inhalãcijas. Regulãra plaušu auskultãcija palïdz agrïni diagnosticët
hipostãtiskus sastrëgumus. Savlaicïgi nozïmëjot krüšu kurvja
vibromasãžu un fizikãlãs procedüras, iespëjams izvairïties no
plaušu iekaisuma un dãrgãs antibiotiku terapijas.
S k i d r u m a b a l a n s s . Pëc traumatiskãm plaša apjoma
operãcijãm škidruma balansa noteikšana ir obligãts pasãkums.
Hipohidratãcija draud ar trombembolisku procesu veidošanos;
hiperhidratãcija var radït problëmas sirds slimniekiem - sirds
pãrslodzi ar plaušu tüsku un tüskãm kermenï. Tãpëc uznemtã un
izdalïtã škidruma daudzumam jãbüt lïdzsvarã vai ar nelielu pozitïvu
pãrsvaru. Pëcoperãcijas periodã bieži vëro urïna aizturi urïnpüslï.
Par to jãdomã, ja diurëze ir zema (skat. "Pëcoperãcijas perioda
komplikãcijas").
S ã p j u p r o b l ë m a (skat. "Sãpes pëcoperãcijas periodã").
B a r o š a n a . Badošanãs, kas ilgãka par 4-5 dienãm, sãk
mazinãt audu regenerãcijas spëjas. Vislabãkã ir barïbas
uznemšana naturãlã veidã. Pacienta normãla barošana ir ie-
spëjama pëc plaušu, kaulu, muskulu, ãdas un zemãdas veidojumu
operãcijãm. Operëjot vëdera dobuma orgãnus, ir nepieciešams
pãris dienas pëc operãcijas atstãt barïbas traktu tukšu, jo zarnu
peristaltika pëc vëdera orgãnu operãcijãm parasti ir nomãkta.
Skidrumu un energëtisku vielu (glikoze, olbaltumi, tauki) ievadïšanu
izdara parenterãli caur perifërã vai centrãlã vënã ievadïtu katetru
(skat. "Pëcoperãcijas. infü-zijas terapija").
Loti novãjinãtiem slimniekiem totãla parenterãla barošana var
büt nepietiekama, bet barïbas vada vai kunga operãcijas dël
perorãla barošana ir kontrindicëta. Šãdã gadïjumã iespëjams
pielietot enterãlu barošanu, transnazãli ievietojot zondi zarnu traktã
aiz anastomozëm, un caur to ievadït barojošus maisïjumus.
Enterãla barošana caur zarnu traktã ievadïtu zondi indicëta zarnu
fistulu slimniekiem un reizëm arï aküta aizkunga dziedzera
iekaisuma gadïjumã. Perorãlu barošanu abdominãlãs kirurgijas
slimniekiem var uzsãkt tad, kad izzuduši kunga un zarnu stãzes
simptomi (skat. "Pëcoperãcijas perioda komplikãcijas").
130
KIRURGIJA ø PI RMS UN PÊC OPER ACI J AS PERI ODS, I NT ENSÎ VA T ERAPI J A KI RURGI J Ã
2) LokãIã ãrstêšana agrînã pêcoperãcijas periodã.
O p e r ã c i j a s b r ü c e . Parasti pãrsëju nomaina pirmajã
dienã pëc operãcijas, jo tas ir nedaudz piesücies ar asinïm un
brüces izdalïjumiem. Primãri dzïstošai brücei pãrsëju nãkošo reizi
maina šuvju nonemšanas brïdï. Brüces pãrbaudi veic caur pãrsëju.
Ja, no abãm malãm palpëjot brüci, infiltrã-tu nejüt, palpãcija
nesãpïga un subjektïvi sãpes brücë mazinãs, brüce dzïst primãri. Ja
brücë parãdãs sãpïgums un ir jütams infiltrãts - tas nozïmë, ka
sãkas brücu komplikãcijas (skat. nod. 2.10. Pëcoperãcijas
komplikãcijas).
D r e n ã ž a . Tãpat kã pirmajãs stundãs, turpina novërot caur
drenãm un zondëm izdalïjušos škidruma daudzumu, krãsu, smaku,
konsistenci. Drenas tiek iznemtas no vëdera un krüšu dobuma tad,
kad caur tãm izdalïjumu vairs nav, jeb izdalïjumu daudzums 24
stundãs nepãrsniedz 50 ml. Arï zemãdas aspiracijas (Redona)
drenas iznem tad, kad caur tãm vairs nav izdalïjumu. Dažreiz
brücës tiek atstãtas gumijas cimda strëmelïtes, kas kalpo škidruma
evakuãcijai no zemãdas audiem, lai te neveidotos hematomas un
seromas. Šïs drenas parasti iznem nãkošajã dienã pëc operãcijas,
ja brüce stipri sulo vai struto, šïs strëmelïtes (Penroza drenas)
maina katru dienu, kamër izdalïjumi samazinãs (skat. "Operãcijas
brücu problëmas").
Š u v e s nonem tad, kad brüce ir nostiprinãjusies un šuvju
nonemšana nedraud ar brüces malu atvëršanos (skat. brücu
komplikãcijas).
F i z i k ã l ã t e r a p i j a . Lokãli tiek pielietota lai samazinãtu
tüsku operãcijas darbïbas zonã. Lai panãktu asinsvadu konstrikciju
un kavëtu tüskas veidošanos, pirmajãs stundãs pëc operãcijas
brücei uzliek aplikãcijas ar ledu. 3.- 4. dienã pëc operãcijas var
lietot sildošas procedüras, piemëram, ultraïsvilnu terapiju, kas
mazina audu tüsku un sãpes operãciju rëtã. Saprãtïgi un savlaicïgi
pielietotas fizikãlãs terapijas procedüras lauj samazinãt ãrstëšanas
laiku slimnïcã.
VêIînais pêcoperãcijas periods
Tas ir laiks, kas sãkas ar pacienta izrakstïšanu no kirurgiskãs
nodalas un ilgst gadu un vairãk pëc operãcijas. Tas ir periods, kurã
normalizëjas visas organisma funkcijas - notiek rehabilitãcija.
Parasti pirmãs nedëlas norit ãrsta uzraudzïbã ambulatori. Atkarïbã
no patologijas veida šajã laikã var büt noteikti dažãdi ierobežojumi
attiecïbã uz slimo orgãnu, piemëram, ëšanas režïms un kvalitãte
pëc zarnu trakta operãcijãm, fiziskãs slodzes ierobežojumi
slimniekiem pëc kaulu un muskulu operãcijãm, pëc plaušu un sirds
operãcijãm, kã arï slimniekiem ar plašãm operãciju rëtãm. Vëlïnã
pëcoperãcijas periodã var büt nepieciešama dispanserizãcija, t.i.,
periodiska novërošana, izmeklëšana un korigëjoša ãrstëšana.
Ilgstoša rehabilitãcija nepieciešama rindai ortopëdijas,
traumatologijas un neirokirurgijas slimnieku. Vislabãk tas paveicams
speciãli iekãrtotãs sanatorijãs un rehabilitãcijas iestãdës. Vëlïnã
pëcoperãcijas periodã slimnieks ãrsta uzraudzïbã pakãpeniski
sasniedz orgãnu normãlu fiziologisko stãvokli vai piemërojas
patologijai (iemãcãs sadzïvot ar to), ja pilna apjoma veselïbas
korekcija nav iespëjama (piemëram, amputã-cijas vai onkologiskas
operãcijas dël u.tmL). Ãrstam jãatceras, ka fiziskã rehabilitãcija ir
tikai dala no atveselošanãs. Reizëm psihologiskã, morãlã un sociãlã
rehabilitãcija prasa daudz vairãk laika un pülu kã fizisko funkciju
atjaunošana. Kirurgam, kurš ãrstë pacientu vëlïnã pëcoperãcijas
periodã, ir jãpãrzin rehabilitãcijas iespëjas un jãorganizë
nepieciešamo speciãlistu lïdzdalïba atveselošanãs procesã.
PËCOPERÃCIJAS PERIODA KOMPLIKÃCIJAS
Komplikãcijas pëcoperãcijas periodã var büt saistïtas:
• tieši ar kirurga operatïvo darbïbu,
• ar organisma sistëmãm, kas nav tieši paklautas operãcijai,
• ar medikamentozu ãrstëšanu operãcijas laikã un pëc
operãcijas.
Tiešais pêcoperãcijas periods
Tülït pëc operãcijas vissvarïgãk ir uzturët normãlu elpošanu un
sirdsdarbïbu, izvairoties no hipoksëmijas un hiper-kapnijas. Tikpat
svarïga ir izdalïšanas funkcija. Tãpëc diurëzes kontrole
pëcoperãcijas periodã ir obligãta.
Bïstamãkã komplikãcija pëc narkotiska miega ir asfiksi-ja,
aizkrïtot mëlei. Pacientam, gulot uz muguras un atslãbstot kakla
muskuliem, mëles sakne aizver augšëjos elpcelus. Dzirdama
krãcoša elpa vai pilnïga apnoja ar cianotisku sejas krãsu. Pirmã
palïdzïba - izbïdït apakšžokli uz priekšu, ar pirkstiem spiežot
apakšžokla lenka rajonã. Pëc tam ievieto elpvadu (plastikãta
caurulïti), kas nodrošina brïvu gaisa plüsmu uz plaušãm arï tad, ja
mëles sakne ir noslïdëjusi.
Vemšana. Vemšanu var izsaukt narkozes laikã lietotie
medikamenti, neadekvãta ventilãcija vai glotu sakrãšanãs kungï
operãcijas laikã. Vemšana ir bïstama tãpëc, ka pëcnar-kotiskã
miega stãvoklï pacients var aspirët atvemtãs masas. Kunga satura
noklüšana plaušãs var radït atelektãzi un grüti ãrstëjamu aspiracijas
pneimoniju. Parãdoties vemšanai, pacientu pagriež uz sãniem, pie
mutes noliekot trauku atvemto masu uztveršanai. Lai izslëgtu
aspiracijas iespëju, nepieciešama transnazãlas zondes ievadïšana
kungï un kunga satura atsükšana.
Atelektãze. Tas ir bronhu nosprostojums, kura cëlonis var büt
glotu sakrãšanãs bronhos, seviški tad, ja narkozes beigu periodã
lietots prozerïns vai citi medikamenti, kas izsauc pastiprinãtu
bronhu sekrëciju. Atelektãzi rada arï kunga satura aspirãcija, vemjot
ievadnarkozes laikã vai pëc operãcijas. Atelektãzes cëlonis var büt
arï nepietiekoša plaušu ventilãcija zemãkajãs plaušu dalãs.
Klïniski novëro paaugstinãtu temperatüru, tahipnoju,
tahikardiju, apgrütinãtu elpu. Auskultëjot dzirdama novãjinãta elpa,
rentgenologiski redz ënu atelektãzes zonã.
Vienkãršãkã ãrstëšana ir elpošanas vingrinãjumi, klepoša-na.
]a atelektãzi izsauc aspirãcija vai glotu hipersekrëcija, tad
nepieciešama bronhoskopija, bronhu skalošana un aspirãcija. Šajã
gadïjumã ir indikãcijas antibiotiku terapijai.
Asinošana. Komplikãcija, kas tieši saistïta ar kirurgu darbu.
Tiešã pëcoperãcijas periodã var novërot gan iekšëjas, gan ãrëjas
asinošanas. Asinošanu cëlonis visbiežãk ir asins receklïša
izspiešana no asinsvada, paceloties arteriãlam spiedienam. |a
ligatüra uzlikta pašã artërijas galã, iespëjama tãs noslïdëšana,
asinsvadam pulsëjot. Nepareizi uzliekot pirmo mezglu, ligatüra var
atslãbinãties un sãkties asinošana. Asinošanu var radït recëšanas
traucëjumi hematologiskiem, ik-teriskiem un toksiskiem slimniekiem,
kã arï pacientiem, kuri ilgstoši lieto antikoagulantus un aspirïnu. Uz
ãrëju asinošanu norãda pãrsëja samirkšana ar asinïm. Pãrsëju
nomainot, apskata brüci, ja asins sükšanãs no brüces ir strauja, tad
vislabãk šai vietai uzlikt papildus šuvi. la asinošana norit lëni, var
vienkãrši piespiest pãrsëju uz 5-10 minütëm vai virs pãrsëja uzlikt
ledus aplikãcijas.
Bïstamãkas ir iekšëjãs pëcoperãcijas asinošanas, jo diagnozi
bieži vien var noteikt tikai pãris stundu laikã, novërojot pulsa,
asinsspiediena, hemoglobïna un hematokrita rãdïtãjus, kã arï
objektïvãs un subjektïvãs klïniskãs izmainas. Reizëm pirmais
ievërotais simptoms ir gïbonis, slimniekam pieceloties sëdus vai
stãvus nãkošajã dienã pëc operãcijas. Ja
130
131
PI RMS UN PÊCOPERÃCI JAS PERI ODS, I NT ENSÎ VA T ERAPI J A KI RURGI J Ã ø KIRURGIJA
caur drenu, kas atstãta retroperitoneãlã telpã vëdera vai krüšu
dobumã, asinis neizdalãs, tas nekãdã zinã nav norãdïjums tam, ka
iekšëja asinošana nenotiek. Galvenais diagnostiskais kritërijs ir
pozitïvi noasinošanas simptomi. Asinis vëdera dobumã rada
diskomfortu un nelielu sãpïgumu bez izteiktiem vëderplëves
kairinãjuma simptomiem. Diagnozes precizëšanai izmanto US
izmeklëšanu uz brïvu škidrumu vëdera dobumã. Ja pastãv
noasinošanas simptomãtika un konstatëts brïvs škidrums vëdera
dobumã, izdarãma relaparatomija. Pëcoperãcijas asinošana zarnu
traktã parãdãs ar atkãrtotu melënu, vemšanu ar asinïm vai asinaina
skidruma izdalïšanos caur zondëm, kas atstãtas kunga un zarnu
traktã. Ãrstëšanas taktiku nosaka asinošanas ãtrums, la ir straujas
noasinošanas klïnika, nepieciešama steidzama reoperãcija. ja
klïnika liecina par lënu asinošanu, var atlauties konservatïvu
ãrstëšanu.
Bïstamu postoperatïvu asinošanu reizëm vëro pëc vai-
rogdziedzera operãcijas. Ja kakls redzami palielinãs apjomã, tad
asinošana notiek strauji un nepieciešama steidzama reoperãcija.
Šajã gadïjumã nekavëjoties informë kirurgu, operãciju zãli,
asinsdienestu un ievada vënã katetru.
Par normãlu tiešã pëcoperãcijas perioda gaitu liecina:
• normãla elpošana,
• ritmisks, normãls frekvences pulss,
• normãla ãdas krãsa un asinsspiediens,
• vietã un laikã orientëts pacients,
• ne mazãk kã 30 ml urïna izdale stundã,
• nav vemšanas, sãpes minimãlas.
Agrînais pêcoperãcijas periods (2. 14.
diena pêc operãcijas)
Šajã periodã kardiovaskulãrãs sistëmas patologija visbiežãk
parãdãs kã tahikardija, ekstremitãšu dzilo vënu iekaisums un
plaušu artërijas embolija.
Pêcoperãcijas tahikardijas cêloni var büt:
• nekompensëta anëmija,
• hipovolëmija,
• sãpes,
• tireotoksiska krïze,
• medikamentozãs terapijas efekts.
Ãrstam jãcenšas noteikt tahikardijas cëloni un jãnozïmë
adekvãta terapija. Ja augstãk minëtie tahikardijas cëloni izslëgti, tad
nepieciešama kardiologiska izmeklëšana, un patologija jãmeklë
sirds asinsvadu, sirds muskulatüras vai vadïšanas sistëmãs ar
sekojošu specializëtu kardiologisku palïdzïbu.
DziIo vênu iekaisums (Phlegmasia alba dolens). Biežãk
novëro pacientiem, kam vënu iekaisums apakšëjãs ekstremitãtës
bijis jau agrãk, tacu tas var sãkties arï pilnïgi negaidïti.
Riska grupã ir tukli pacienti, par 60 gadiem vecãki pacienti un
pacienti, kas lieto orãlus pretapauglošanãs lïdzeklus, slimnieki ar
laundabïgiem audzëjiem un kardiovaskulãrãm slimïbãm.
S i m p t o m i . Pacients südzas par sãpëm ikru muskulatürã.
Apakšstilbs ir pietücis, salïdzinot ar otru kãju. Kermena temperatüra
paaugstinãta lïdz 38°C. Sãpes ikru muskulatürã pastiprinãs, izdarot
pëdas dorsãlfleksiju (Homana simptoms) vai vienkãrši ar rokãm
saspiežot ikru muskulatüru.
à r s t ë š a n a . Vënu iekaisuma profilaksei nepieciešama
pietiekoša organisma hidratãcija pirmsoperãcijas periodã. Dienu
pirms operãcijas pacientam jãuznem vismaz 2 I škidruma. Ja
slimnieks nevar dzert pats, škidrumu ievada i/v. Pirms operãcijas
pacientam iemãca kãju muskulatüras vingrojumus - fleksijas,
ekstensijas, rotãcijas, kas uzlabo atteci un novërš stãži venozajã
sistëmã. Apmãcïba ietilpst medmãsas pienãkumos, tacu ãrstam tã
jãkontrolë.
la diagnoze šaubas nerada, pacientam jãpaliek gultã, slimã
kãja jãnovieto augstãk. Nozïmë antikoagulantus: heparï-
nu vai zemmolekulãru heparïnu, antibiotikas, nodrošina pietiekošu
hidratãciju, lai samazinãtu asins viskozitãti. Šim nolükam var
izmantot arï zemmolekulãra dekstrãna i/v infüzijas (reopoliglukïns).
Piecelšanos no gultas un staigãšanu var atlaut tad, kad tüska kãjã ir
nokritusies. Ja vienu vai divas stundas, atrodoties vertikãlã stãvoklï,
sãpes un pietükums kãjã neparãdãs, pacientu var izrakstït. Lai
izvairïtos no postflebïtiskã sindroma, iesaka 2 mënešus lietot
perorãlus antikoagulantus, vënu zekes vai apakšstilba saitëšanu ar
elastïgo saiti.
Plaušu artêrijas trombembolija ir dzïvïbai bïstama
komplikãcija pëcoperãcijas periodã. Parasti novëro 3.-4. dienã pëc
operãcijas. Masïva plaušu embolija, kur nosprostotas 2/3
asinsvadu, izsauc ãtru pacienta nãvi. Raksturïga cianotis-ka sejas
krãsa.
Mêrena embolija. Asinsvadu obstrukcija, kas mazãka par
50%, rada tahikardiju, aritmiju, tahipnoju, elpas trükumu un bailu
sajütu. Ap 10 % šo slimnieku attïstãs plaušu infarkta aina ar
apgrütinãtu elpošanu, pleirïtiskãm sãpëm krütïs, asins splaušanu.
Diagnozi nosaka pëc slimïbas klïnikas. Auskultejot var konstatët
novãjinãtu elpošanu, pleiras berzes trokšnus, elektrokardiograma
uzrãda labã ventrikula pãrslodzi, venozais spiediens paaugstinãts.
Krüšu kurvja rentgeno-gramma parasti ir normãla. Visprecïzãk
diagnozi apstiprina pulmonãla angiogrãfija.
Plaušu mikroembolija. Var rasties pëc plašas mïksto audu
traumas operãcijas laikã un kaulu lüzumiem. Tã var büt pilnïgi
asimptomãtiska. Masïva plaušu mikroembolija ar asinsreceklïšiem
vai tauku pilieniniem rada t.s. respiratorã distresa simptomãtiku -
tahipnoju, hipoksëmiju, difüzus plaušu infiltrãtus, bet bez elpošanas
trokšniem, bez bronhos-pazmãm un alveolãras tüskas simptomiem.
Bieži iekaisuma pazïmju nav, un, krãsojot krëpu uztriepi pëc Grama,
nav bütiski pavairots leikocïtu un baktëriju skaits. Akütais, respi-
ratorais distress parãdãs 3.-4. dienã pëc operãcijas. Tas var büt
saistïts arï ar septisku stãvokli un akütu pankreatïtu.
Pêcoperãcijas pneimonijas cëloni parasti ir iepriekšëja
plaušu slimïba, aspirãcija, atelektãze, slikta zemãk gulošo plaušu
dalu ventilãcija, mazkustïgam pacientam - plaušu hi-postãze.
Profilakse - pacientam pirms operãcijas jãiemãca elpošanas
vingrojumi un klepošana un jãseko, lai tie tiktu izdarïti pëcoperãcijas
periodã. Uz krüšu kurvja liek bankas, pielieto inhalãcijas, kas
veicina gan bronhu sanãciju, gan plaušu izplešanos dzilas ieelpas
laikã.
Pneimonijas diagnozi apstiprina paaugstinãta temperatüra,
klepus, trokšni plaušãs un rentgenologiski vërojams aizënojums
plaušãs. Vëlams krëpu uztriepi krãsot pëc Grama, un, balstoties uz
rezultãtiem, nozïmët antibiotiku terapiju.
Urîna retence - bieži vërojama patologija pëc operãcijãm,
seviški, ja darbïbas lauks ir mazais iegurnis. Urïna retences cëloni
var büt:
• reflektoras spazmas,
• narkotisko pretsãpju medikamentu darbïba,
• prostatas adenoma,
• püsla muskulatüras atonija sakarã ar manipulãcijãm tiešã
tuvumã püslim,
• püsla pãrpildïšanãs ilgstošas operãcijas laikã.
Profilakse - pirms operãcijas ievadït püslï katetru un izvairïties
no lielãm narkotisko vielu (morfïns, promedols) un
parasimpatolïtisko preparãtu devãm. Nelietot tülït pëc operãcijas
lielu škidruma daudzumu i/v, bet, ja tas ir nepieciešams, ievadït
püslï katetru. Pëcoperãcijas periodã jãcenšas panãkt urinãciju
dabiskã veidã:
- mazinãt sãpes ar nenarkotiskiem pretsãpju lïdzekliem,
- piecelt pacientu sëdus vai stãvus,
- atgriezt krãnu, lai bütu dzirdams tekoša üdens troksnis,
- sëdinãt pacientu uz sasildïta savãcëjtrauka. Katetrizët, ja
iepriekš minëtie pasãkumi nepalïdz. Foleja
katetrs var palikt urïnpüslï 4-8 dienas, lïdz atsãkas spontãna
urinãcija.
131
132
KIRURGIJA ø PI RMS UN PE COPERACI J AS PERI ODS, I NT E NS Î VA T E RAPI f A KI RURGI J A
Gastrointestinala patologija.
K u n g a s t ã z e . Pëc vëdera dobuma orgãnu operãcijas
kunga motorika pirmajãs dienãs var büt loti vãja, evakuãcija no
kunga aizkavëta un rodas stãze kungï. Stãzes simptomi ir atraugas,
žagošanãs, vemšana. Terapija - ievietot kungï transnazãlu zondi,
atsükt un izskalot kungi. Atkarïbã no apstãkliem un pacienta
pašsajütas, zondi vai nu tülït iznem vai arï atstãj kungï uz vairãkãm
dienãm.
Z a r n u m o t o r i k a s t r a u c ë j u m i - tã sauktais
paralïtiskais ileuss, kad nav peristaltikas. Vëders uzpüsts, gãzes
nenoiet, auskultëjot peristaltiku nedzird vai tã ir loti vãja. Tãdã
gadïjumã ir nepieciešama peristaltikas stimulãcija. Var lietot
pjtuLtrïnu, prozerïnu i/m, 10 % NaCI škïdumu 40-60 ml i/v. Loti
spëcïgi peristaltiku veicina peridurãlã anestëzija (Th 10-12 lïmenï).
Kunga un zarnu motorikas stãvoklis nosaka laiku, kad pacientu
var sãkt barot. Ja nav stãzes simptomu kungï un zarnãs, atlauta
perorãla barïbas uznemšana. Ja ir stãzes simptomãtika - barïbas
vielas un škidrumu ievada i/v, vienlaicïgi veicot zarnu trakta
stimulãciju.
M e h ã n i s k s i l e u s s f i b r i n o z u s a l i p u m u dël.
Ja vairãkas dienas zarnu motorika neuzlabojas un ileusa klïnika
neizzüd, bet, neskatoties uz ãrstëšanu, pat pastiprinãs -tad jãdomã,
ka ileusa cëlonis ir mehãniskas dabas. Fibrïna plëve var fiksët tievo
zarnu cilpu asã lenkï, radot mehãnisku pasãžas traucëjumu. Tãds
slimnieks jãoperë atkãrtoti. Ja kirurgs tomër šaubãs par ileusa
veidu, tad jãiedod bãrija kontrastviela 100 ml, un pëc 12 stundãm
rentgenoskopiski jãnovëro tã lokalizãcija zarnãs - nospostojuma
vieta büs labi redzama.
A n a s t o m o z ï t s - tas ir glotãdas iekaisums anasto-mozes
zonã. Visbiežãk novëro pëc kunga rezekcijãm. Tüska anastomozes
zonã ir tik liela, ka škidruma pãreja no kunga uz zarnu nav. Klïniski
ir kunga stãzes simptomi. Dažreiz stãzes simptomãtika parãdãs
tikai 5.-6. dienã, kad jau radies iespaids par normãlu pëcoperãcijas
gaitu.
Anastomozïta cëlonis var büt:
• rupja, kirurgiska tehnika,
• nekvalitatïvs šuvju materiãls,
• hiperergiska iekaisuma reakcija uz operãcijas traumu,
• pãrãk šaura anastomoze, kur normãls pëcoperãcijas
pietükums rada anastomozes obstrukciju.
Diagnozi apstiprina, izdarot rentgenologisku izmeklëšanu -
bãrija kontrastviela no kunga uz zarnu cilpãm nenoklüst, arï
atkãrtojot apskati pëc 2-4-6 stundãm. Ar gastrosko-pu parasti
anastomozei var iziet cauri bez lielãm grütïbãm.
Ãrstëšana:
• pastãvïga transnazãla zonde kungï dekompresijas nolükã,
• H2 blokatori un protonsükna inhibitori (ranitidïns, famotidïns,
cimetidïns, omeprazols),
• kunga skalošana ar ozolmizu novãrïjumu,
• kortikosteroïdi,
• antibiotikas,
• antihistamïna preparãti,
• pilnïga barïbas vielu un škidruma pievadïšana i/v,
• fizikãlas procedüras.
Ja, rentgenologiski kontrolëjot, 4-7 dienu laikã efekta nav,
jãnozïmë pretiekaisuma staru terapija anastomozes zonai. Ja
anastomozïta klïnika tomër turpinãs, ar gastroskopa palïdzïbu
jãcenšas ievadït polietilëna zondi novadošajã cilpã un caur to
nodrošinãt enterãlu barošanu, kamër atjaunojas pasãža no kunga
uz zarnãm. Smagãkos gadïjumos enterãlã barošana caur zondi var
büt nepieciešama vairãkas nedëlas.
Operãcijas brûcu problêmas
Operãcijas brücu primãru sadzïšanu novëro tad, ja brüce nav
inficëta, brücë nav nekrotisku audu, nav brïvu dobumu, brüces
malas adekvãti saklaujas un šuves netraucë audu asins apgãdi.
Atkarïbã no patologijas rakstura un darbïbas mërka, slëdzot
brüces, lieto dažãdus šujamã materiãla un šuvju veidus. Ja izdarïta
"tïra operãcija" un inficëšanãs briesmas ir minimãlas, operãcijas
brüci var slëgt ar nepãrtrauktu šuvi. Ja kirurgs nav drošs par brüces
primãru sadzïšanu, labãk lietot atseviškas šuves. Strutainu
komplikãciju gadïjumã brüci var drenët, nonemot 1-2 šuves.
Pãrgriežot nepãrtraukto šuvi, brüce atveras visã garumã - šãds
rezultãts reti ir nepieciešams. Operëjot pacientus, kam ir smags
peritonïts (seviški pëc resnãs zarnas bojãjumiem), brüces slëgšanai
mërktiecïgi ir izvëlëties retas situãcijas šuves caur visãm kãrtãm, jo
atkãrtotas kirurgiskas vëdera dobuma sanãcijas nepieciešamïba ir
acïmredzama (plãnotã relaparatomija).
Audu normãlu sadzïšanu nodrošina laba brüces malu
adaptãcija. Ja šuves uzliktas cieši blakus viena otrai un stingri
savilktas, var rasties audu nekroze. Muskulu un aponeiro-zes
audiem tas nozïmë šuvju izgriešanos un brüces atiršanu, bet ãdas
šuvëm - neglïtu operãcijas rëtu veidošanos.
Šuves var nonemt tad, kad rëtas stiprïba ir pietiekama, lai
brüce pëc šuvju nonemšanas neatvërtos. Labi apasinotos ãdas
rajonos, kur brüces malas nav savilktas ar spëku, šuvi var nonemt
3.-4. dienã. Vãjãk apasinotos ãdas apgabalos un vietãs, kur brüces
malas tiek tuvinãtas ar iestiepumu, nepieciešams ilgãks rëtas
nostiprinãšanãs laiks. Te ãdas šuves bez brüces atiršanas
draudiem var nonemt tikai pëc 2-3 nedëlãm.
Vidëji ãdas šuvju nonemšanas laiki pëc anatomiskãm
lokalizãcijãm varëtu büt sekojoši:
• acu plakstini pëc 2-3 dienãm;
• seja pëc 4-5 dienãm;
• kakls pëc 3-5 dienãm;
• galvas matainã dala pëc 7 dienãm;
• kermenis pëc 6-14 dienãm;
• ekstremitãtes pëc 10-21 dienas;
• locïtavu rajoni pëc 14 dienãm.
Kosmëtiskais rezultãts ir labãks, ja šuves nonem agrãk.
Brüce nostiprinãs lënãk un šuvju nonemšanas laiks attã
linãs, ja pacients:
- sanëmis apstarojumu;
- lieto kortikosteroïdus vai kïmijterapeitiskus preparãtus;
- slimo ar diabëtu vai sepsi;
- ir slikti barots;
- ja pacientam ekscïzijas brüces malas satuvinãtas ar
noteiktu iestiepumu.
Primãri dzïstošu brüci pãrsien pirmajã dienã pëc operãcijas.
Nãkošã pãrsiešana - šuvju nonemšanas dienã.
Ja nav ievëroti vai nav bijis iespëjams ievërot augstãk minëtos
brücu slëgšanas nosacïjumus, var rasties komplikãcijas.
Hematoma - škidru vai sarecëjušu asinu sakrãšanãs zemãdas
audos. Parasti to var redzët kã audu pacëlumu brüces rajonã,
palpëjot jüt it kã sabiezëjumu vai fluktuãciju. Ja hematoma nav
inficëta, ãdas krãsa ir normãla, sãpïgums neliels.
Seroma - seroza škidruma sakrãšanãs zemãdã. Biežãk novëro
pëc operãcijãm, kur atslãnoti plaši mïksto audu lëveri
(abdominoplastika, krüšu dziedzeru operãcijas, lielas pëc-operãciju
trüces u.c). Parasti seromu konstatë kã fluktuëjošu veidojumu, kas
nav sãpïgs. Ada virs tã nav izmainïta.
P r o f i l a k s e :
• laba hemostãze;
• aktïvas aspirãcijas (Redona) drena brücë uz 1-2 dienãm;
• Penroza drena brücë uz 24 st.
à r s t ë š a n a .
Nelielu hematomu vai seromu var punktët un saturu atsükt. Ja
skidruma daudzums ir liels - 40 ml un vairãk - brüce jãatver un
jãdrenë. Hematomas receklus evakuë, brüci paspiežot, lietojot sükni
vai karotïti. Pëc tam brücë ievieto drenu uz dažãm dienãm.
132
133
PI RMS UN PÊC OPER ACI J AS PERI ODS, I NT ENSÎ VA T E R API J A KI RURGI J Ã ø KIRURGIJA
Brûces sastrutošana. Operëjot strutainus iekaisumus, izdarot
kunga un zarnu rezekcijas, operãcijas brüces bakteri-ãla
kontaminãcija ir parasts notikums. Visbiežãk sastruto zemãdas
audi. Klostridiãlã un streptokoku brüces infekcija var dot simptomus
jau 24 st. pëc operãcijas. Stafilokoku un gramnegatïvo organismu
infekcija manifestëjas 4-10 dienu laikã pëc operãcijas. Snaudoša
infekcija simptomus var dot pëc vairãkãm nedëlãm vai pat
mënešiem.
K l ï n i k a .
Pacients südzas par sãpïgumu brücë. Palpãcija ir sãpïga, un
jütams sabiezëjums. Audi parasti ir tüskaini, apsãrtuši. Grütãk
diagnosticët subfasciãlu sastrutojumu. Par to jãdomã, ja ir
paaugstinãta temperatüra, brüces rajonã ir sãpes gan subjektïvi,
gan palpëjot, kaut arï ãrëjas iekaisuma pazïmes neredz.
à r s t ë š a n a .
Ja ir norãdïjumi par brüces sastrutošanu, tã jãatver, nonemot
vairãkas šuves. Strutas nosüta bakteriologiskai izmeklëšanai. Brüci
skalo un drenë.
Šuvju atiršana (dehiscence). Šuvju atiršanu veicina:
• brüces sastrutošana;
• barošanas traucëjumi (zems olbaltuma lïmenis);
• kortikosteroïdu, citostatisku preparãtu lietošana;
• slikta vaskularizãcija brüces apvidü;
• šuves pãrãk blïvi uzliktas un pãrãk cieši sasietas;
• klepus vai vemšana pëcoperãcijas periodã.
S i m p t o m i .
Vëdera aponeirozes šuvju atiršana, saglabãjoties neskartãm
ãdas šuvëm, parãdãs kã pastiprinãta serosangvi-noza škidruma
izdalïšanãs caur brüci bez vërã nemama sãpï-guma. Nonemot ãdas
šuvi vai paverot brüci starp divãm šuvëm, redzams oments vai
zarnu cilpa zemãdã (subkutãna eviscerãcija). Ja izirst arï ãdas
šuves, kas parasti notiek, klepojot vai pieceloties gultã sëdus,
oments un zarnu cilpas izslïd uz vëdera sienas (pilnïga
eventerãcija).
à r s t ë š a n a .
Pacientu nomierina. Uz izslïdëjušãm zarnu cilpãm uzklãj tïru,
fiziologiskã škïdumã samërcëtu autinu. Izsauc kirurgu. Aseptiskos
apstãklos operãcijas zãlë zarnu cilpas reponë vëdera dobumã.
Dobumu izskalo ar antiseptisku škïdumu vai fiziologisko škïdumu,
un brüci slëdz ar retãm, plašãm šuvëm cauri visãm vëdera sienas
kãrtãm. Atkãrtota dehiscence vërojama reti - atseviškiem, loti
novãjinãtiem, kahektiskiem slimniekiem. Parasti pëc eviscerãcijas
sašüšanas komplikãcijas nenovëro.
Izgulêjumi (decubitus).
Šo patologiju varëtu saukt arï par spiediena cülu. Izgulëjumi
veidojas ilgstoši gulošiem slimniekiem vietãs, kur mïkstie audi tiek
saspiesti starp skeleta kauliem un gultu. Asinsvadi ir aizspiesti, audi
nesanem barïbu, un veidojas cüla. Sãkumã redzams apsãrtums,
pëc tam epidermas atslãnošanãs - parãdãs virspusëja cülina, kura
pëc tam iet dzilumã un plašumã. Smagos gadïjumos redzami
neapsegti skeleta kauli, var veidoties osteomielïts. Parastã
lokalizãcija: krusta kaula apvidus, papëži, trohanteru zona, lãpstinu
rajons. Decubitus veidošanãs ir sliktas kopšanas rezultãts.
à r s t ë š a n a ir loti grüta, tãpëc galvenã vërïba ir jãvelta
profilaksei. Mazkustïgie pacienti regulãri jãgroza. Ãda jãtur tïra,
mazgãjot ar üdeni un ziepëm, norïvëjot ar spirtu. Spiediena vietãs
jãliek mïksta materiãla paliktni (porolons), kas kermena spiedienu
sadala plašãkã laukumã. Slimnieka kopëjam jãnodrošina, lai
pacienta dabïgie izdalïjumi (sviedri, fekãlijas, urïns) nemacerëtu ãdu
un saburzïjies palags un cietu barïbas vielu gabalini neradïtu
papildus spiedienu un ãdas berzëšanu.
Vêdera dobuma drenas un tamponi.
D r e n a s vëdera dobumã ievieto, lai:
• evakuëtu škidrumu, strutas;
• kontrolëtu asinošanu un zarnu fistulu veidošanos.
Atstãt drenas tikai antibiotiku ievadïšanai ir neracionãli. Jau
pëc 24 stundãm ap drenu veidojas kanãls, un kirurga iecerëtã
vëdera dobuma apskalošana ar medikamentiem nenotiek. Drenas
iznem tad, kad izdalïjumi caur tãm beidzas. Drenas, kas ievietotas
iespëjamas fistulas kontrolei, tiek turëtas 4-7 dienas arï tad, ja
izdalïjumu nav (nedrošs duodena stumbrs pëc kunga rezekcijas).
T a m p o n i vëdera dobumã tiek atstãti:
• hemostãzei - difüzas asinošanas gadïjumã;
• lai norobežotu infekciozo zonu no veseliem audiem,
sagatavojot celu iespëjamai fistulai;
• lai veidotu telpu atkãrtotãm operãcijãm (piemëram, pancreas
nekrektomijai).
Ja tampons atstãts hemostãzes nolükã, to parasti iznem 2.-3.
dienã pëc operãcijas, vietã atstãjot šaurãku tamponu vai caurulïtes
drenu. Tos maina katru dienu, ievietojot brücë arvien seklãk, lai
brüce sadzïtu no dziluma.
Ja tampons ievietots infekciozu perëklu norobežošanai, to
parasti maina 4.-5. dienã, kad ap tamponiem ir izveidojušies stabili
audu salipumi, veidojot kanãlu. Pëc tam, pielietojot mazãka izmëra
tamponus, lauj brücei pakãpeniski slëgties.
Ja tampons atstãts, operëjot destruktïvu pankreatïtu, tad tã
nolüks ir uzturët pietiekoši plašu telpu paredzamajãm nek-
rektomijãm. Atkãrtotas relaparatomijas šajã gadïjumã ir bïstamas, jo
ãtri veidojas masïvi saaugumi, un reoperãcija draud ar plašãm
deserozãcijãm un zarnu fistulu veidošanos. Ãrstëjot destruktïvu
pankreatïtu, pielieto arï divu vai trïs kanãlu drenas irigãcijai, lai
atškaidïtu toksïnus un strutas, un aktïvai izdalïjumu atsükšanai.
Sãdas sistëmas prasa rüpïgu uzraudzïbu un kopšanu.
INTENSÎVA TERAPIJA KIRURGIJA
KIRURGISKÃ SLIMNIEKA PREOPERATlVÃ
IZMEKLÊŠANA UN SAGATAVOŠANA ANESTÊZIJAI
1. KIRURGISKÃ SLIMNIEKA IZMEKLËŠANA PIRMS
OPERÃCIJAS UN ANESTËZIJAS
Kirurgiskã slimnieka nepietiekama un pavirša izmeklëšana, kã
arï tã neadekvãta sagatavošana operãcijai un anestëzijai var büt
saistïti ar nopietniem sarežgïjumiem un augstu peri-operatïvo
mirstïbu, neraugoties uz tehniski spïdoši paveiktu operãciju.
Müsdienãs ievërojami pieaudzis vecãka gadagãjuma pacientu
skaits, kam ir nepieciešamas gan neatliekamãs, gan plãnveida
kirurgiskãs operãcijas, un, neapšaubãmi, tie rüpïgi jãizmeklë un
attiecïgi jãsagatavo operãcijãm.
Nereti uz operãciju galda nonãk arï pacienti ar sirds un
asinsvadu, elpošanas, endokrïnãs, aknu, nieru un citu orgãnu un
sistëmu patologiju, kas var pasliktinãties operãcijas un anestëzijas
laikã un beigties fatãli. Tanï pašã laikã nereti slimniekiem pirms
operãcijas un anestëzijas tiek veikti dãrgi un nevajadzïgi
izmeklëjumi, kuri ne tikai neietekmë kirurgiskãs ãrstëšanas taktiku,
bet arï sadãrdzina ãrstëšanu un pagarina ãrstëšanas laiku.
Preoperatïvãs izmeklëšanas galvenais mërkis ir konstatët
patologiskãs izmainas organismã, kas var palielinãt kirurgiskãs
operãcijas un anestëzijas risku.
1.1. Preoperatîvãs izmeklêšanas galvenie uzdevumi:
1) novërtët pacienta fizisko stãvokli, precizëjot, vai tas patreiz ir
optimãls un vai pacients var pãrciest plãnojamo operãciju un
anestëziju. Slimnieka drošïba tiek izvirzïta priekšëjã plãnã;
2) precizët, vai pacienta vispãrëjo stãvokli var uzlabot, lietojot
papildus ãrstnieciskãs metodes, tãdëjãdi samazinot kirurgisko risku
(piemëram, smagas anëmijas, respiratorãs un kar-diãlãs mazspëjas
korekcija, u. tml.);
133
134
KIRURGIJA ø PI RMS UN PÊ COPER ÃCI J AS PERI ODS, I NT ENS Î VÃ T ERAPI J A KI RURGI J Ã
3) precizët, vai nozïmëtã papildus izmeklëšana sniegs jaunu
informãciju par pacienta vispãrëjo stãvokli un vai tã izmainïs
ãrstëšanas taktiku;
4) kopã ar kirurgu izvëlëties kirurgiskãs operãcijas apjomu
(atkarïbã no pacienta stãvokla tã var büt radikãla vai paliatïva), kã
arï izvëlëties anestëzijas metodi un veidu, informëjot par to pacientu
un tã piederïgos.
Pacienta obligãtã preoperatïvã izmeklëšana paredz:
a) anamnëzes datu precizëšanu;
b) fizikãlo izmeklëšanu;
c) laboratorijas datu un funkcionãlãs izmeklëšanas
rezultãtu vërtëjumu.
1.2. Anamnêze.
Ievãcot anamnëzes datus:
• jãnoskaidro, vai pacientam nav genëtiski pãrmantotu slimïbu,
kas ietekmë anestëzijas gaitu un paaugstina kirurgisko risku
(piemëram, porfïrija, maligna hipertermija, hemofï-lija, miotoniskã
distrofija, holïnesterãzes sintëzes traucëjumi, sirpveida anëmija u.
tml.);
• anamnëze jãprecizë respiratorãs, kardiovaskulãrãs (ïpaši
miokarda infarkta), nervu, nieru, aknu, psihiskãs un citas
saslimšanas un to sekas; jãpievërš uzmanïba Austrãlijas anti-gëna
un HIV nësãtãjiem; jãprecizë, vai nav grütniecïba, jo operãcija un
anestëzija var izraisït gan priekšlaicïgas dzemdïbas, gan augla
bojãeju;
• jãsanem informãcija par iepriekšëjãm operãcijãm un
anestëzijãm, par komplikãcijãm, kas saistïtas ar tãm (piemëram,
tromboflebïts, plaušu artërijas trombembolija, pëcope-rãcijas
nelabums u. tml.);
• jãnoskaidro alergoiogiskã un farmakologiskã anamnëze,
pievëršot uzmanïbu zãlvielu panesamïbai, kã arï bïstamo
medikamentu patreizëjai lietošanai (piemëram, trïscikliskie
antidepresanti un citi antipsihiski preparãti, pretapauglošanãs
zãlvielas u. tml.);
• jãprecizë, vai pacients nesmëkë, nelieto kokaïnu, ma-
rihuãnu, heroïnu, alkoholu lielos daudzumos, paskaidrojot
pacientam šïs informãcijas svarïgumu iespëjamo sarežgïjumu
profilaksë;
• jãnoskaidro pacienta pašreizëjãs südzïbas un fiziskãs
aktivitãtes pakãpe, bet pirms neatliekamãm operãcijãm arï pëdëjã
ëdiena un škidruma lietošanas reize.
1.3. FizikãIã izmeklêšana.
Pëc rüpïgas anamnëzes datu analïzes jãveic pacienta
mërktiecïga izmeklëšana, pievëršot speciãlu uzmanïbu pato-
logiskãm izmainãm dzïvïbai svarïgãs sistëmãs un orgãnos.
Nepieciešamïbas gadïjumos parastãs palpãcijas, perkusijas,
auskultãcijas metodes jãpapildina ar speciãlãm augšëjo elpošanas
celu un kakla rajona pãrbaudes metodëm, kas paiïdz prognozët
laringoskopijas un trahejas intubãcijas iespëjamïbu, vai izvëlëties
alternatïvãs intubãcijas un anestëzijas metodes (piemëram,
intubãcija ar bronhoskopa palïdzïbu, tra-heostomija, laringeãlãs
maskas pielietošana u. tml.).
Ja tiek plãnota regionãlã anestëzija (nerva bloks, spinãlã,
epidurãlã) vai invazïvais monitorings, paredzamo manipulãciju
regionã rüpïgi jãapskata ãda un anatomiskãs ïpatnïbas.
1.4. Laboratorijas datu un funkcionãIãs izmeklê
šanas rezultãtu vêrtêjums.
Rutïnas iaboratoriskãs un instrumentãlãs izmeklëšanas
metodes kopã ar apskates laikã iegütiem datiem dod pietiekamu
informãciju par slimnieka fizisko stãvokli. Jãatsakãs no metodëm,
kas bütiski nemaina kirurgiskãs ãrstëšanas taktiku.
R e k o m e n d ë j a m i e o b l i g ã t i e i z m e k l ë j u m i :
Urîna analîze - visiem pacientiem (tã palïdz diagnosticët
diabëtu, par kuru slimnieks nav zinãjis agrãk).
Asins analîze ar obligãto Hb un Ht noteikšanu:
- visãm sievietëm,
- visiem pacientiem, kas vecãki par 60 gadiem,
- visiem pacientiem, kam paredzamas traumatiskas ope
rãcijas ar ievërojamu asins zudumu,
- pacientiem ar tumšu ãdu.
Pãrëjos gadïjumos - pëc vajadzïbas.
Biokîmiskie rãdîtãji - cukurs, urea, kreatinïns, elektrolïtu saturs asinïs -
jãnosaka:
- pacientiem, kas vecãki par 60 gadiem, bet jaunãkiem
- pëc speciãlãm indikãcijãm (piemëram, caureja, vemšana,
diabëts, aknu un nieru patologija, diurëtisku lïdzeklu, steroï-
du, sirds glikozïdu lietošana u. tml.).
Aknu funkcionãlie rãdîtãji - bilirubïns, olbaltums, fermenti, protrombïns,
fibrinogëns - jãnosaka: ~ pacientiem ar aknu patologiju;
- pacientiem, kas regulãri lieto alkoholu; vai pëc citãm
indikãcijãm.
Krûšu kurvja orgãnu rentgenogrãfija (skopija) jãveic obligãti:
- pacientiem, kas vecãki par 60 gadiem;
- visiem pacientiem pirms torakãlãm operãcijãm;
- pacientiem no novadiem, kur iedzïvotãji slimo ar tuberkulozi.
Elektrokardiogramma jãveic:
- visiem pacientiem, kas vecãki par 50 gadiem;
- pacientiem ar südzïbãm par sirds un asinsvadu sistëmu;
- pacientiem ar zinãmu kardiãlo patologiju;
- pacientiem ar kardiãlo patologiju anamnëze; citos gadïjumos - pëc
vajadzïbas.
Papildus izmeklêjumi - koagulogramma, asinsgãzes, ãrëjãs elpošanas
funkcionãlie testi, ehokardiogrãfija, veloer-gometrija un citi - jãveic pëc
vajadzïbas.
2. KIRURGISKÃ RISKA VËRTËJUMS
1961.g. Amerikãnu Anesteziologu asociãcija (ASA) apstiprinãja fiziskã
stãvokla vërtëšanas sistëmu, kas kluva populãra visã pasaulë, paredzot
plãnveida vai neatliekamo operatïvo iejaukšanos. Tã sastãv no 5 riska
pakãpëm. ASA klasifikãcijã nemti vërã sekojoši rãdïtãji:
• kirurgiskã pacienta vispãrëjais stãvoklis atkarïbã no
pamatsaslimšanas;
• esošã blakuspatologija un tãs kompensãcijas pakãpe;
• slimnieka vecums.
ASA I pakãpe.
Praktiski vesels cilvëks, iznemot slimïbu, kuras dël jãizdara operãcija
(piemëram, gados jauns pacients, kam ir bruka, apendicïts).
ASA II pakãpe. Pacientam ir maz izteikta kãdas orgãnu sistëmas
patologija, kura neierobežo tã funkcionãlo aktivitãti (piemëram, kompensëts
cukura diabëts, kontrolëjamã arteriãlã hipertensija u. tml.).
ASA III pakãpe. Pacientam ir mërena vai izteikta kãdas orgãnu
sistëmas patologija, kas ierobežo tã funkcionãlo aktivitãti, tacu šïs sistëmas
dekompensetas mazspejas nav (piemëram, insulinëjamais diabëts ar
izmainãm daudzos orgãnos, ilgstoša bronhiãlã astma, sirds išëmiskã slimïba
u. tml.).
ASA IV pakãpe. Pacientam ir kãdas orgãnu sistëmas loti izteikta
(dekompen-sëta) patologija, kas rada pastãvïgus draudus dzïvïbai
(piemëram, sirdskaite vai cita dekompensëta kardiovaskulãrã patologija,
elpošanas, aknu, nieru mazspëja, smags septisks stãvoklis u. tml.).
ASA V pakãpe. Mirstošs pacients. Letãlais iznãkums ir gaidãms 24 st.
laikã neatkarïgi no tã, vai to operë, vai në.
Neatliekamo operãciju gadïjumos katrai riska pakãpei pievieno burtu
"N".
Dažãs pasaules klïnikãs, arï Latvijã, izmanto Barth un Meyer piedãvãto
7 pakãpju kirurgiskã riska klasifikãciju.
135
PI RMS UN PECOPERACI J AS PERI ODS, I NT ENS Î VA T ERAPI J A KI RURGI J Ã ø KIRURGIJA
Plãnveida operãciju gadïjumos izdala 4 pakãpes:
I - atbilst ASA l-ll;
II - atbilst ASA III;
III - atbilst ASA IV;
IV - atbilst ASA V. Neatliekamajã kirurgijã
izdala 3 pakãpes:
V - pacienti, kurus operë steidzamã kãrtã, bet kuri
citãdi bütu attiecinãmi uz I - II pakãpi;
V! - pacienti, kurus operë steidzamã kãrtã, bet kuri bütu
attiecinãmi uz III pakãpi;
VII - pacienti, kurus operë steidzamã kãrtã, bet kuri citãdi
bütu attiecinãmi uz IV pakãpi, proti, slimnieki, kuriem paredzams
letãls iznãkums 24 st. laikã, pat ja operãcija netiktu veikta.
3. PATOLOGISKIE STÃVOKLI UN SASLIMŠANAS, KAS
PALIELINA OPERÃCIJAS RISKU
• sastrëguma sirds mazspëja, kardiomiopãtija un stãvoklis pëc
pãrciesta miokarda infarkta pirms 3 - 6 mënešiem;
• dekompensëtas sirdskaites;
• sirds ritma traucëjumi, ïpaši kambaru ekstrasistolija, > 5/min;
• vispãrëjs smags stãvoklis: aknu, nieru, respiratorã
mazspëja;
• izteikta aptaukošanãs;
• torakãlãs un plašas abdominãlãs operãcijas;
• neatliekamãs un steidzamãs operãcijas, kad nav
iespëjams pacientu vispusïgi izmeklët.
la pacienta stãvoklis ir loti nopietns, tad jãvërtë, vai plãnojamãs
operãcijas risks nav lielãks par ieguvumu no operãcijas un vai
nepastãv alternatïvã kirurgiskã operãcija, kas ir mazãk traumatiska.
Plãnveida kirurgijã jãpanãk blakuspatolo-gijas kompensãcija un, ja
tas ir iespëjams, operãcija jãatliek, lïdz pacienta stãvoklis uzlabojas.
4. PLÃNVEIDA OPERÃCIJAS JÃATLIEK
• slimniekiem ar akûtu respiratoro saslimšanu,
elpošanas mazspêju;
• slimniekiem ar dekompensêtu kardiovaskulãro
patologiju;
• slimniekiem ar dekompensêtu endokrîno
patologiju (piem., cukura diabëts, tireotoksikoze u. tml.);
• dažu zãIvielu lietošanas gadîjumos, jo mijiedarbïba
ar anestëtiskiem lïdzekliem, miorelaksantiem u.c. var radït nã
vëjošas komplikãcijas. ïpaši jãuzsver, ka 2 nedëlas pirms operã
cijas jãatcel monoaminooksidãzes inhibitori un acu pilieni "Eho-
thiopate", 6 dienas pirms - pretapauglošanãs zãlvielas, 3 dien
as pirms operãcijas - amitriptilïns.
la operãcija tomër ir jãveic, jãpãrdomã anestëzijas taktika, kas
bütu mazãk bïstama pacienta veselïbai.
5. KIRURGISKÃ SLIMNIEKA PREOPERATÏVÃ
FARMAKOLOGISKÃ SAGATAVOŠANA
(PREMEDIKÃCIJA)
Par premedikãciju pienemts saukt dažu specifisku zãlvielu
pielietošanu pirmsanestëzijas periodã, kuru uzdevums ir atvieglinãt
priekšã stãvošo anestëziju, novërst vai mazinãt operãcijas un
anestëzijas bïstamïbu, palielinãt pacienta drošïbu. Premedikãcijai
domãtãs zãlvielas tiek nozïmëtas papildus pãrëjai farmakoterapijai.
Premedikãcijas galvenie uzdevumi:
1. Nodrošinãt sedatïvo efektu, nomierinãt pacientu, mazinãt
uztraukumu, radït mieru un miegu naktï pirms plãnveida operãcijas.
2. Nodrošinãt analgëziju gadïjumos, kad pastãv sãpju sindroms,
tãdëjãdi arï potencëjot (pastiprinot) priekšã stãvošo anestëziju.
3. Novërst vai mazinãt ar operãciju un anestëziju saistïtos sarežgïjumus
un blakusparãdïbas:
a) mazinãt glotãdu sekrëciju mutes dobumã un elpošanas celos;
b) novërst vai mazinãt nervus vagus refleksu;
c) mazinãt kunga sekrëciju un radït antacïdo efektu;
d) mazinãt simpatoadrenãlo aktivitãti;
e) novërst vai mazinãt pëcoperãcijas nelabumu un vemšanu.
ZãIvielas, ko lieto premedikãcijã.
1. Psihes nomierinãšanai, sedatïvã efekta, miega un amnë-
zijas nodrošinãjumam:
1.1. miega lïdzekli (barbiturãti: piem., fenobarbitãls, nembutãls);
1.2. lielie trankvilizatori:
1.2.1. neiroplëgiki (fenotiazïni: piemëram, pipolfëns,
prometazïns);
1.2.2. neiroleptiki (droperidois, haloperidols);
1.3. mazie trankvilizatori vai sedatïvie lïdzekli (benzo-
diazepïni: piemëram, seduksëns, midazolãms, lorazepams
vai citi).
2. Analgëzijas un anestëzijas nodrošinãjumam un potencëšanai:
2.1. opiãti (morfïns);
2.2. opioïdi (promedols, petidïns, tramadols, fentanïls, omnopons);
2.3. nesteroïdie pretiekaisuma lïdzekli (diklofenaks, ibu-profens un
citi).
3. Ar anestëziju un operãciju saistïto sarežgïjumu profilaksei:
3.1. M-holinolïtiskãs (antiholïnergiskãs) vielas, kas mazi
na glotãdu sekrëciju, mazina nervus vagus refleksu (atropïns,
skopolamïns, giikopirolãts);
3.2. prethistamïna vielas, kas aizkavë histamïna nelab
vëlïgo ietekmi uz organismu, novërš un mazina alergiskãs
reakcijas;
3.2.1. H1 receptoru antagonisti (dimedrols, difenhid-ramïns);
3.2.2. H2 receptoru antagonisti, kas mazina kunga sekrëciju
un aciditãti (cimetidïns, ranitidïns), un omeprazols;
3.3. antacïdãs vielas: nãtrija citrãts 0,3 mol/l -10-20 ml; magnëzija
trisilikãts vai oksidãts (almageis);
3.4. antiemëtiskãs vielas, kas novërš vai ievërojami mazina
pëcoperãcijas nelabumu un vemšanu (metoklopramïds, HT3 receptoru
blokators ondansetrons, granisetrons; droperidois; fenotiazïni).
4. Zãlvielas ar specifisku terapeitisko efektu - pëc indikãci
jãm: steroïdi, antihipertensïvie, antiaritmiskie, koronarolïtis-
kie lïdzekli un antibiotikas.
Netiešãs premedikãcijas piemêrs:
Parasti pacients pirmsoperãcijas vakarã un agri operãcijas rïtã
sanem:
- miega lïdzekli (piemëram, fenobarbitãlu vai barbamilu 0,1 per os);
- sedatïvo lïdzekli (piemëram, diazepãmu 5-15 mg per os);
- antihistamïna lïdzekli (piemëram, dimedrolu 0,05 per os);:
- opioïdu - vajadzïbas gadïjumos (piemëram, promedolu 20 mg
intramuskulãri).
Tiešãs premedikãcijas piemêrs:
- atropïns 0,6 - 1,0 mg i/v ( atkarïbã no pulsa frekvences);
- diazepãms 3 - 5 mg (lïdz 10 mg) i/v;
- promedols (petidïns) 20 mg i/v;
- dimedrols 20 mg i/v, (tavegils, suprastïns);
- droperidois 0,6 - 1,25 mg i/v.
Vecãka gadagãjuma pacientiem un slimniekiem ar bla-
kuspatologiju visu zãlvielu devas jãsamazina, bet pacientiem, kas
vecãki par 75 gadiem, no tãm dažreiz jãatturas depresë-
135
136
KIRURGIJA ø PI RMS UN PECOPERACI J AS PERI ODS, I NTENS Î VÃ T ERAPI J A KI RURGI J Ã
jošã efekta dël. Efektïvas premedikãcijas rezultãtã operãcijas dienã
pacients ir mierïgs un miegains, kas atvieglina anestëzijas
uzsãkšanu un tãs nodrošinãjumu. Neatliekamãs kirurgijas gadïjumã
pacients parasti sanem tiešo premedikãciju.
KIRURGISKÃ SLIMNIEKA INTENSÎVÃ TERAPIJA
PECOPERACIJAS PERIODA
Kirurgiskã operãcija izraisa likumsakarïgas daudzu orgãnu un
sistëmu izmainas, kas pëcoperãcijas stãvoklï var izpausties kã
dekompensacija vai mazspeja un ir vërtëjama kã "pëcoperãcijas
slimïba".
Intensïvã terapija ir kritisko stãvoklu hemodinamikas, gãzu
mainas, metabolisma traucëjumu profilakse un tülïtëja vai agrïna
intensïva ãrstëšana, izmantojot speciãli izstrãdãtus panëmienus,
metodes, manipulãcijas un zãlvielas.
Intensïvãs terapijas svarïgãkie komponenti šajã periodã ir arï
kirurgiskã slimnieka vispãrëjã stãvokla intensïva kontrole un
vërtëjums, traucëjumu agrïnã diagnostika un savlaicïga korekcija.
Ãrstnieciski pasãkumi paredz arï dažu orgãnu vai sistëmu
funkciju aizvietošanu, ïpaši tad, ja ir radušies kritiski stãvokli,
piemëram, respiratorã mazspeja, nieru mazspeja, he-patorenãlais
sindroms u. tml. Pareizi un savlaicïgi veikta intensïvã terapija
pëcoperãcijas periodã samazina kirurgisko slimnieku mirstïbu.
Intensïvãs terapijas uzdevums ir uzturët un stabilizët dzïvïbai
svarïgo orgãnu un sistëmu funkcijas kritiskajos apstãklos, kas ietver
hemodinamikas traucëjumu, hipoksijas, üdens un elektrolïtu
traucëjumu, metabolisma traucëjumu un dažãdu pëcoperãcijas
periodã izraisïtu patologisko stãvoklu profilaksi un intensïvo terapiju,
1. HEMODINAMIKAS TRAUCËJUMU PROFILAKSE UN
INTENSÏVÃ TERAPIJA
1.1. Hipotensîvã sindroma raksturojums.
Arteriãlã hipotensija ir viena no visbiežãk sastopamãm
pëcoperãcijas perioda komplikãcijãm, kas rada audu hipoper-füziju,
neadekvãtu skãbekla un dažãdu substrãtu piegãdi tiem.
Audu hipoksijai raksturïgs neefektïvais anaerobais metabo-
lisms un pienskãbes uzkrãšanãs audos, kas rada acidëmiju.
Seviški jutïgi pret arteriãlã spiediena samazinãšanos ir ki-
rurgiskie pacienti ar dažãdu blakuspatologiju, kam parasti ir
paaugstinãts asinsspiediena lïmenis. Šiem slimniekiem var büt
ateroskleroze, stenotiskas sirds vãrstulu saslimšanas, hroniskã
arteriãlã hipertensija, palielinãts intrakraniãlais spiediens, nieru
mazspeja, kã arï citi patologiski stãvokli, kas ietekmë cirkulãcijas
autoreguiãciju.
jãuzsver, ka hipotensijas stãvoklï autonomã nervu sistëma
cenšas uzturët perfüziju galvenokãrt smadzenës, sirdï un nierës.
Pëcoperãcijas periodã, kombinëjoties daudziem patologiskiem
faktoriem, šie kompensatorie mehãnismi ãtri izsïkst.
Arteriãlã hipotensija ir sistoliskã arteriãlã spiediena sama-
zinãšanãs lïdz 80 mm Hg vai samazinãšanãs par 30%, salïdzinot ar
parasto spiediena lïmeni miera stãvoklï.
Arteriãlãs hipotensijas s i m pto m i: sãipes^ sjnjsjlnj^[dür tehi-
kardila; samazinãta diurëze; nelabums; dezorientãcija, apzinas
traucëjumi, bezsamana^Sie simptomi norãda tieši uz asinsrites
autoregulãcijas kompensatoro mehãnismu izsïkumu.
Arteriãlãs hipotensijas sekas ir svarïgas kirurgiskãs slimïbas
prognozë. Tã var izraisït cerebrãlo išëmilu un išëmisko insultu,
miokarda išëmiju un infarktu, akütu nieru mazspëju, zarnu sienas
infarktu, muguras smadzenu išëmiju un infarktu ar paralïzes sekãm,
dzilo vënu trombozi, plaušu trombemboii-ju. Aknu hipoperfüzïja
samazina tas metabolãs spëjas, aizkavë zãlvielu un toksisko
metabolïtu atindëšanu u. tml.
ArteriãIãs hipotensijas iemesli: absolüta hipovoiëmija,
relatïva hipovoiëmija, sirds kambaru disfunkcija, sirds ritma
traucëjumi, sistëmas vaskulãrãs rezistences samazinãšanãs.
A b s o l ü t a h i p o v o i ë m i j a .
Tã ir cirkulëjošã intravaskulãrã asinu daudzuma sama7
;
nãšanãs. Tãs iemesli:
a) savlaicïgi adekvãti nekompensëta asinošana operãcijas
laikã;
b) redzama vai slëpta kirurgiskã asinošana pëcoperãcijas
periodã;
c) liels škidruma zudums, ko izraisa t.s. "trešãs telpas"
veidošanãs - proti, škidruma pãrvietošanãs traumatizëtajos audos.
"Trešã telpa" var pastãvët 24-48 st. pëc operãcijas. Ar to saistïtie
zudumi var büt ievërojami, ïpaši, ja pievienojas tãda komplikãcija kã
anafilaksija vai plaušu tüska;
d) lieli asinsizplüdumi traumatizëtajos muskulos pëc
traumãm vai ortopëdiskãm operãcijãm, retroperitoniãlã asi
nošana u.c;
e) dilücijas koagulopãtija, diseminëtã intravaskulãrã koa-
gulãcija ("DIK" sindroms) u.c. recëšanas traucëjumi, kas var
radït masïvu difüzu asinošanu.
Absolütãs hipovolëmijas rezultãts - samazinãta sirds iz-sviede
un arteriãlã hipotensija. R e l a t ï v ã h i p o v o i ë m i j a .
Relatïvãs hipovolëmijas stãvoklï cirkulëjošais intravaskulãrã
skidruma daudzums neatbilst palielinãtajam asinsvadu gultnes
tilpumam. Tãdu disproporciju izraisa:
a) simpãtiskã blokãde, kuru rada spinãlã vai epidurãlã
anestëzija. Šajã gadïjumã palielinãs vënu tilpums, samazinãs
venozã attece un sirds kambaru pildïjums;
b) medikamentu - alfaadrenoblokatoru (droperidols,
aminazïns), histaminogëno zãlvielu (morfïns) un nitrãtu (nit
roglicerïns) - pielietošana;
c) ãtra asins preparãtu (plazma, trombocïtu masa), 5 arï
asins aizvietotãju (reopoliglukïns) transfüzija, kas veicin histamïna
atbrïvošanos un vazodilatãciju;
d) mehãniskã plaušu ventilãcija ar lielu pozitïvo spiedienu
ieelpã. Tã saspiežot torakãlãs vënas, samazina venozo atteci;
e) tensijas pneimotorakss;
0 v.cava inf. un aortas kompresija grütniecëm, ïpaši pozïcijã uz
muguras, kas rada t.s. "aortokavãlo sindromu";
g) ascïts vai kãds cits intraabdominãls veidojums, kas traucë
venozo atteci;
h) strauja kermena pozïcijas maina, ïpaši pãrvietojot pacientu
no horizontãlã stãvokla sëdus pozïcijã, pacelot to stãvus vai mainot
Trendelenburga pozïciju. Tã rada ortostatiskãs izmainas asinsritë
un relatïvo hipovolëmiju. Šïs izmainas ïpaši bïstamas kirurgiskiem
slimniekiem pëc zãlvielu vai regionãlãs anestëzijas izraisïtãs
simpãtiskãs nervu sistëmas blokãdes. S i r d s k a m b a r u
m a z s p e j a .
Miokarda kontraktilãs spëjas samazinãšanãs ir arï viens no
biežãkajiem pëcoperãcijas perioda arteriãlãs hipotensijas
iemesliem. Šï iemesla dël sirds nav spëjïga uzturët normãlu sirds
izsviedi. Parasti to novëro kirurgiskiem slimniekiem ar preoperatïvu
sirds patologiju. Tãs iemesli:
a) pëcoperãcijas hiperhidratãcija. Tã šai slimnieku kategorijai
izraisa akütu sirds mazspëju, plaušu tüsku, kas izpaužas ar
hipotensiju, veicinot vël lielãku kreisã kambara mazspëju;
b) plaušu trombembolija vai gaisa embolija, kas rada labã
kambara mazspëju;
c) aküts perikardïts un sirds tamponãde, kas mehãniski izraisa
ventrikulu pildïjuma traucëjumus;
d) akütã miokarda išemizãcija un kardiogënais šoks;
e) medikamentu iedarbïba: lokãlie anestëtiki ar kardiode-
presëjošo efektu un betaadrenoblokatori (metaprolols, ate-nolols,
propranolols);
f) hemodilücijas vai citrãta izraisïtã hipokalciëmija;
g) aküta metabolã un respiratorã alkaloze, kã arï izteik
ta acidëmija;
h) pëcoperãcijas drudzis un drebuli, jo pieaug pieprasïjums
pëc 02.
Loti svarïgi arteriãlãs hipotensijas laikã kontrolët EKG, ïpaši ST
segmentu, T vilni. Tas lauj savlaicïgi diagnosticët išëmiju miokarda
pirms arteriãlãs hipotensijas iestãšanãs. In-
136
137
PI RMS UN PÊCOPERÃCI J AS PERI ODS, I NT ENS Î VA T ERAPI J A KI RURGI J Ã ø KIRURGIJA
tensïvs monitorings, agrïnã diagnoze, savlaicïga intensïvã terapija
var mazinãt loti augsto mirstïbu, kas raksturïga šai slimnieku
grupai. S i r d s r i t m a t r a u c ë j u m i .
Nopietni sirds ritma traucëjumi nereti izraisa izteiktu arteriãlo
hipotensiju. Tie parasti ir novërojami pacientiem ar pre-operatïvi
esošo blakuspatologiju sirds un asinsvadu sistëmã.
Hemodinamikas traucëjumus izraisa:
1) sinusa bradikardija un blokãdes;
2) tahiaritmijas, ïpaši paroksismãlã tahikardija, ãtriju fib-rilãcija
un plandïšanãs, ventrikulãrã tahikardija ar frekvenci 140-150 x 1'.
Tas kavë adekvãtu ventrikulu pildïjumu, samazina sistolisko
tilpumu, sirds izsviedi un arteriãlo spiedienu;
3) ventrikulãrã fibrilãcija, bezpulsa ventrikulãrã tahikardija un
elektromehãniskã disociãcija ir dzïvïbu apdraudoši stãvokli, jo tie
izraisa asinsrites apstãšanos.
Sirds ritma traucëjumu izraisïtã hipotensija ïpaši smagi noris
slimniekiem ar sirds vãrstulu patologiju. S i s t ë m a s
v a s k u l ã r ã s r e z i s t e n c e s s a m a z i n ã š a n ã s un
tãs i e m e s l i :
a) intensïva organisma sildïšana pëc salšanas rada acidë-miju
un tiešo vazodilatëjošo efektu;
b) septiskam stãvoklim arï raksturïga asinsvadu rezistences
samazinãšanãs un hipotensija;
c) jebkura antihipertensïva vai vazoaktïva preparãta pie-
lietošana (piemëram, hidralozïns vai nitroprusids), alfaadre-
noblokators;
d) ilgstoša steroïdu pielietošana un to izraisïtais steroïdu
deficïts izraisa virsnieru mazspëju ar raksturïgo hipotensiju.
Hipotensijai pievienojas šãdi simptomi: somnolence, letargi-ja, slikta
düša, drebuli.
ArteriãIãs hipotensijas profilakse. Profilaktisko pasãkumu
ietvaros jãveic periodiska slimnieka vispãrëjã stãvokla kontrole,
ïpašu uzmanïbu pievëršot:
- slimnieka hidratãcijas stãvoklim pirms operãcijas;
- operãcijas raksturam, tãs ilgumam, asins un škidrumu
zudumam un kompensãcijai;
- esošai hemostãzei.
jãnodrošina kardiovaskulãrãs sistëmas funkcionãlã stãvokla
kontrole (hemodinamikas rãdïtãji, EKG, diurëze). Intensîvãs
terapijas pasãkumi ietver:
1) skãbekla inhalãciju. Smagas hipoksijas gadïjumos jãveic
trahejas intubãcija un mãkslïgã plaušu ventilãcija;
2) jãpielieto tãdi vienkãrši panëmieni kã grütnieces pãr-
vietošana laterãlajã pozïcijã vai Trendelenburga pozïcijã pëc
ortostatiskãm hemodinamikas reakcijãm;
3) intravenozã kristaloïdu, koloïdu transfüzija;
4) vazoaktïvo vielu pielietošana. Šajos gadïjumos labu efektu
rada adrenalïns, dopamïns, dobutamïns infüzã;
5) ja 500 ml škidruma, ãtri ievadïti intravenozi, nerada pozitïvu
efektu, jãdomã par sirds mazspëju kã hipotensijas iemeslu;
6) jããrstë sirds ritma traucëjumi:
- jããrstë sãpju sindroms;
- jãpielieto sedatïvie preparãti (piemëram, diazepãms u.c);
- sinusa bradikardijas terapijai jãpielieto atropïns, glikopirolãts,
izoproterenols;
- refraktërãs bradikardijas gadïjumos jãpielieto elektrokardio-
stimulators;
- tahiaritmiskos gadïjumos jãapsver kardioversijas nepieciešamïba;
- septiskam stãvoklim raksturïgo arteriãlo hipotensiju korigë ar
vazoaktïvãm vielãm;
- ja hipotensijas pamatã ir acidëmija, jãveic pH korekcija pirms
vazopresoru pielietošanas.
1.2. Postoperatîvã arteriãIã hipertensija.
Par arteriãlo hipertensiju liecina diastoliskã arteriãlã spiediena
palielinãšanãs virs 100 mm Hg, kã arï sistoliskã arteriã-"ã spiediena
pieaugums par 30% virs normãla spiediena miera stãvoklï.
Arteriãlãs hipertensijas iemesli: hiperkapnija (hipoventi-
lãcijas izraisïta); hipoksija; pãrpildïts urïnpüslis; pãrslodze ar
skidrumiem - hipervolemija; hipotermijas izraisïta vazokon-strikcija;
sãpes; antihipertensïvo zãlu atcelšana; arteriãlã hipertensija kã
blakuspatologija, kas saistïta ar feohromocito-mu, nieru patologiju,
dishormonãlãm saslimšanãm un citãm novirzëm; simpãtiskãs nervu
sistëmas aktivizãcija.
Arteriãlãs hipertensijas simptomi: galvassãpes, brüces
asinošana, izmainas acs dibenã (liecina par hronisku hipertensiju),
ST segmenta depresija EKG, stenokardija.
Arteriãlãs hipertensijas komplikãcijas: postoperatïvã he-
morãgija, škidruma pãrvietošanãs "trešajã telpã", intracereb-rãlie
asinsizplüdumi, intrakraniãlã spiediena palielinãšanãs un smadzenu
tüska, intraokulãrã spiediena palielinãšanãs u.c.
ArteriãIãs hipertensijas terapija. Arteriãlãs hipertensijas intensïvai
terapijai jãbüt etiopa-togenëtiskai - jãizslëdz faktori, kas stimulë
simpãtiskãs NS funkciju. Pie zãlvielu grupãm, kas efektïvi samazina
arteriãlo spiedienu, pieder:
1) zãlvielas, kas samazina simpãtiskãs NS aktivitãti (ben-
zodiazepïni, sedatïvie preparãti);
2) alfa un beta adrenoblokatori;
3) ganglioblokatori (pentamïns, benzoheksonijs);
4) Ca jonu kanãlinu blokatori (nifedipïns);
5) angiotenzïnkonvertëjošo enzïmu inhibitori (piemë
ram, kaptoprils);
6) diurëtiski lïdzekli (furosemïds, hipotiazïds).
Ãtrai arteriãlãs hipertensijas korekcijai ieteicams nitro-prusïds
0,5 - 0,8 mkg/kg/min., škïdinot 50 mg 250 ml 5% glikozë, vai
nitroglicerïns 0,2-5 mkg/kg/min.
2. HIPOKSIJAS PROFILAKSE UN INTENSÏVÃ TERAPIJA
Pëcoperãcijas perioda gaitu bütiski iespaido elpošanas
mazspëja un hipoksija.
Par elpošanas mazspëju uzskata tãdu organisma stãvokli, kad
augšëjie elpošanas celi un plaušas nav spëjïgas apgãdãt
organismu ar 02 un izvadït C02.
Postoperatïvãs hipoksijas diagnostikã liela nozïme ir asins
gãzu noteikšanai arteriãlajãs asinïs (Pa 02; Pa C02), kã arï asinu
oksigenãcijas kontrolei - oksihemometrijai, pulsa ok-simetrijai,
karboksimetrijai.
Asins gãzu normas:
Pa02 = 110 mm Hg
PaC02 = 40 mm Hg
Sp02 (pulsa oksimetrija) 95 - 100%
Sv02 (jaukto venozo asinu saturãcija) 75%
ETC02 - 33 - 45 mm Hg
(C02 parciãlais spiediens izelpojamã gaisã).
2.1. Neadekvãta postoperatîvã ventilãcija un tãs iemesli:
1) elpošanas centrãlãs regulãcijas traucëjumi, ko rada
anestëzijas, sedatïvo, hipnotisko lïdzeklu un narkotisko anal-gëtiku
depresëjoša pëciedarbïba uz elpošanas centru;
2) elpošanas centrãlãs regulëšanas traucëjumi, ko rada CNS
patologija un cerebrovaskulãrãs komplikãcijas, var izraisït "apnoju
miegã";
3) elpcelu caurlaidïbas traucëjumi, ko rada:
a) bronhu, bronhiolu obturãcija ar glotãm, sekrëtu,
strutãm, aspirëtãm masãm un nespëja tos atklepot postope-ratïvajã
periodã;
b) hematoma kaklã pëc strumektomijas;
c) paaugstinãta bronhu un bronhiolu rezistence
slimniekiem ar bronhiãlãs astmas paasinãjumu.
4) sãpju sindroms, it ïpaši pëc lielãm torakãlãm un ab-
dominãlãm operãcijãm, kas ierobežo ventilãciju;
5) elpošanas mehãniski traucëjumi, kurus rada kunga di-
latãcija, zarnu peristaltikas nomãkums un vëdera uzpüšanãs,
aptaukošanãs u.c. Šajos gadïjumos ievërojami samazinãs plaušu
un krüšu kurvja iestiepjamïba (angl. - compliance);
6) elpošanas muskulu vãjums blakuspatologijas dël (pie-
mëram, miastënija, perifërã neiropãtija) vai atlieku miorelak-sãcijas
dël;
137
138
KIRURGIJA ø PI RMS UN PÊ COPER ÃCI J AS PERI ODS, I NT ENS Î VA T ERAPI J A KI RURGI J Ã
7) nefiziologiska pacienta pozïcija uz operãcijas galda, kas
izraisa ventilãcijas traucëjumus. Tie turpinãs postoperatï-vã
periodã, ja slimnieks atkãrtoti tiek novietots elpu apgrütinošã
stãvoklï;
8) palielinãta "mirusï" telpa (piemëram, plaušu emboli-jas
rezultãtã).
2.2. Neadekvãta postoperatîvã oksigenãcija un tãs iemesli.
1) plaušu funkcionãlãs virsmas samazinãšanãs sakarã ar
pëcoperãcijas pneimoniju vai atelektãzëm un preoperatïvãs
patologijas paasinãjumu; masïva aspirãcija;
2) funkcionãlãs reziduãlãs kapacitãtes samazinãšanãs,
traucëjumi attiecïbã ventilãcija / perfüzija;
3) plaušu vazokonstrikcija, izmainas plaušu artërijas spie-
dienã, kas rada izmainas attiecïbã ventilãcija / perfüzija;
4) nepietiekama 02 piegãde;
5) 02 patërina pieaugums septiskã stãvoklï vai izteikta drudža,
drebulu un paaugstinãtas t°gadïjumã;
6) masïvs asins zudums vai anemizëjoša asins saslimšana,
kas samazina asins 02 transportëjošo funkciju;
7) C02 hiperprodukcija, hipertermijas un hiperalimentã-cijas
apstãklos.
23. Hipoksijas intensîvã terapija.
Intensïvai terapijai jãbüt etiopatogenëtiskai.
Hipoksijas profilaksei jãnodrošina Pa 02 starp 70 mm un 110
mm Hg; 02 koncentrãcijas frakcijai ieelpojamã gaisã (Fi 02) jãbüt ne
mazãkai par 0,6.
Hipoksijas intensïvãs terapijas principi:
1) Jãnodrošina skãbekla terapija. 02 jãpievada caur de
guna katetriem vai sejas masku. Skãbekla plüsmai jãbüt 4
l/min. un vairãk, koncentrãcijai ieelpojamã gaisã jãbüt ne
mazãkai par 35%.
Smagas hipoksijas gadïjumos jãveic trahejas intubãcija un
mãkslïgã plaušu ventilãcija ar 100% skãbekli. Neatliekamãs
indikãcijas mãkslïgai plaušu ventilãcijai ir Pa 02 < 60 mm Hg un Pa
C02 > 60 mm Hg.
2) jãatjauno augšëjo elpošanas celu caurlaidïba (bronhu
sanãcija ar bronhoskopa palïdzïbu, bronhu lavãža, hidratãcija,
bronhu drenãžas funkcijas stimulëšana ar inhalãcijãm, klepus
stimulëšana, sekrëta škïdinãšana, fizioterapija u. tml.).
3) Jãcïnãs ar infekciju.
4) Jãcïnãs ar sãpju sindromu. Vëlama epidurãlã analgëzi-ja.
Efektïvi ir arï nesteroïdie pretiekaisuma preparãti un citi analgëtiskie
lïdzekli.
5) Jãatjauno elpošanas mehãnika (kunga, zarnu dekom-
presija, ievadot nazogastrãlo zondi; peristaltikas stimulãcija).
6) Centrãlãs, kã arï perifërãs nervu sistëmas traucëjumu
gadïjumos jãveic specifiska neirologiskã aprüpe.
3. UDENS UN ELEKTROLÏTU LÏDZSVARA TRAUCËJUMU
PROFILAKSE UN INTENSÏVÃ TERAPIJA PËCOPERÃCIJAS
PERIODÃ (sk. arï nod. 3.5.).
Udens un elektrolïtu bilance ir viens no svarïgãkajiem
homeostãzes komponentiem.
Hipovolëmija, hipotensija, hipertermija, vemšana, diare-ja,
skidrumu zudumi caur drenãm, diurëzes stimulãcija vai oligürija
izraisa üdens un elektrolïtu vielmainas traucëjumus jau pirmajãs
pëcoperãcijas stundãs. Kombinëjoties ar traumatisko tüsku un
iespëjamo hemorãgiju operãcijas brücë, tie var radït izmainas
ekstracelulãrajã un intracelulãrajã telpã.
Agrïnã pëcoperãcijas periodã biežãk novëro šãdus trau-
cëjumus:
a) hipokaliëmiju,
b) hiperkaliëmiju,
c) hiponatriëmiju,
d) hipokalciëmiju,
4. METABOLISMA TRAUCËJUMU PROFILAKSE UN
INTENSÏVÃ TERAPIJA
4.1. Hiperglikêmija.
Hiperglikëmija, kas sasniedz 200 - 300 mg%, ir parasta
parãdïba pëcoperãcijas periodã. Tã pakãpeniski izzüd un nerada
problëmas.
Smaga hiperglikëmija var izraisït glikozüriju, osmotisko diurëzi
un pat hiperosmolãro komu. Slimniekiem ar cukura diabëtu tã
liecina par insulïna deficïtu un var pãriet diabëtis-kã ketoacidozë,
kam raksturïgs vãjums, sausa ãda, apzinas traucëjumi.
I n t e n s ï v ã t e r a p i j a - insulïna un kãlija infüzija.
ïslaicïga insulïna pielietošana parasti normalizë glikozes saturu
asinïs.
Jãpievërš uzmanïba cukura un kãlija lïmena kontrolei.
4.2. HipoglSkêmija.
I e m e s l i - ilgstošas darbïbas insulïna lietošana pëc-
operatïvã periodã, endogënã insulïna hipersekrecija, insulïna
pãrdozëšana.
S i m p t o m i - vãjums, svïšana, apzinas traucëjumi, koma.
I n t e n s ï v ã t e r a p i j a - 50% glikozes lietošana vai citu
glikozi saturošo škïdumu pãrliešana.
4.3. Skãbju un sãrmu lîdzsvara raksturojums un
traucêjumu korekcija.
K.Bernards (Claude Bernard) pirmais uzsvëra, ka normãlai
organisma funkcionëšanai vajadzïga iekšëjãs vides pastãvïba un,
pirmãm kãrtãm, lïdzsvars starp H
+
un OH joniem, jo organisms lielã
daudzumã izstrãdã H
+
jonus, kuru uzkrãšanãs var izraisït dzïvïbai
svarïgu funkciju traucëjumus.
H
+
jonu donori ir skãbes, bet to recipienti ir sãrmi. Lai
nodrošinãtu konstantu iekšëjo vidi, organismam H
+
joni jãiz-vadavai
jãsaista.
Udenraža aktivitãti apzïmë ar pH vërtïbu vai nmol/l. Acidoze
un alkaloze.
Ekstracelulãrãs telpas pH normas apstãklos ir 7,36 - 7,44 (44 -
36 nmol/l). A c i d ë m i j a nozïmë asins pH pazeminãšanos,
salïdzinot ar normu. Acidëmiju izraisa acidoze. A I k a I ë m i j u ,
t.L, stãvokli, kad pH ir virs minëtãs normas, izraisa alkaloze.
Respiratorã acidoze.
Respiratorai acidozei raksturïga pH pazeminãšanãs, kas
kombinëjas ar PC02 palielinãšanos hipoventilãcijas rezultãtã.
Respiratorã alkaloze.
Respiratorã alkaloze raksturojas ar asinu pH palielinãšanos,
kas kombinëjas ar PC02 samazinãšanos hiperventilãcijas dël.
Metabolã acidoze.
Metabolajai acidozei raksturïga asinu pH pazeminãšanãs ar
C02 vielmainu nesaistïtu iemeslu dël. To nereti dëvë par
nerespiratoro acidozi, ko biežãk izraisa bikarbonãtu zudums no
ekstracelulãrãs telpas vai skãbju uzkrãšanãs tajã. Metabolã
alkaloze.
Metabolajai alkalozei raksturïga asins pH paaugstinãšanãs, kas
nav saistïta ar respiratoro sistëmu. To izraisa bikarbonãtu
uzkrãšanãs ekstracelulãrajã telpã vai skãbju zudums no tãs. 4.3.1.
Kompensatorãs skãbju un sãrmu izmainas.
Ja rodas elpošanas sistëmas funkcionãlie traucëjumi, var
izveidoties p r i m ã r ã r e s p i r a t o r ã a c i d o z e vai
a l k a l o z e .
Ja respiratorãs problëmas turpinãs vairãkas stundas, nieres
cenšas izvadït vai aizturët bikarbonãtu un kompensët traucëjumus.
Tãdëjãdi var izveidoties s e k u n d ã r ã vai k o m p e n s a t o r ã
m e t a b o l ã a c i d o z e vai alk a l o z e .
Primãrã respiratorã acidoze var kombinëties ar sekundãro
metabolo alkalozi.
Piemëram, plaušu hroniskãs obstruktïvãs saslimšanas izraisa
PC02 palielinãšanos, proti - p r i m ã r o r e s p i r a toro
a c i d o z i . Tãs kompensãcijai nieres novërš bikarbo-
139
PI RMS UN PECOPERACI J AS PERI ODS, I NT ENSÎ VA TERAPI J A KI RURGI J A ø KIRURGIJA
nãta ekskrëciju, palielinot bikarbonãta lïmeni ekstracelulãrajã telpã,
- rodas s e k u n d ã r ã v a i k o m p e n s a t o r ã met a b o l ã
a l k a l o z e .
Analogiski p r i m ã r a r e s p i r a t o r ã a l k a l o z e , kuru
izraisa hiperventilãcija, kombinëjas ar s e k u n d ã r o
k o m p e n s a t o r o m e t a b o l o a c i d o z i .
Gadïjumos, kad attïstãs m e t a b o l i e t r a u c ë j u m i
(piemëram, diabëtiskã ketoacidoze), p r i m ã r ã
m e t a b o l ã a c i d o z e izraisa h i p e r v e n t i l ã c i j u , kã
rezultãtã iestãjas s e k u n d ã r ã r e s p i r a t o r ã alk a l o z e ,
kas veicina pH normalizãciju. Jãuzsver, ka metabolie traucëjumi
iesaista respiratoro kompensãciju ãtrãk, nekã respiratorie -
metabolo kompensãciju.
Slimniekiem ar pilorostenozi attïstãs metabolã alkaloze (jo šajã
gadïjumã notiek H
+
zudumi), kura tiek kompensëta ar respiratoro
acidozi. Diemžël tã ir saistïta ar hipoventilãci-ju, kas savukãrt izraisa
P02 samazinãšanos. Hipoksëmija savukãrt stimulë elpošanu.
Kompensatoro respiratoro acidozi šeit nenovëro. Bufersistêmas.
Bufersistëmas ir substances, kas veicina pH normalizãciju,
saistoties ar skãbëm vai sãrmiem. 3/4 no visãm bufer-sistëmãm
atrodas šünãs, pãrëjã dala - ekstracelulãrajã telpã.
Pie bufersistëmãm pieder p r o t e ï n i , h e m o g l o bïns,
f o s f ã t i , b i k a r b o n ã t u s i s t ë m a . ïpaši svarïgi ir
bikarbonãti, kas nodrošina C02 ekskrëciju caur plaušãm, un
tãdëjãdi tie var büt regulëjami ar ventilãciju. Bikarbonãtu ekskrëcijã
piedalãs arï nieres. Plaušas izdala 16000 mmol/diennaktï, bet
nieres 40-80 mmol/dn. 4.3.2. Skãbju un sãrmu izmainu
interpretãcija.
Skãbju un sãrmu interpretãcijai izmanto sekojošus rãdïtãjus:
pH, HC03~ un PC02. Ar speciãlu aparatüru nosaka P02, pH un PC02-
Aktuãlo bikarbonãtu (AB) un HC03~ aprëkina pëc Henderson-
Hanselbach vienãdojuma. Standarta bikarbonãts (SB) ir
bikarbonãta koncentrãcija plazmã, kad asins ir pilnïgi oksigenëta
standartapstãklos (t 37°Q
p
co2 -
40 mm H
9
vai 5
/3 kPa)- Norma ir 22 -
26 mmol/l. Dati, kas pãrsniedz šos rãdïtãjus, liecina par metabolo
alkalozi, bet ja tie ir zemãki - par metabolo acidozi. Bãzu ekscess
(BE) - pãrpalikums. Tas parãda starpïbu starp BB (buferbãzëm)
normã un pacienta asinïs, proti, tas parãda, kãdu skãbju vai sãrmu
daudzumu vajag ievadït, lai panãktu pH lïmeni 7,4, ja PC02 ir 5,3 kPa
un t 37° C. Tas var büt ar « + » vai « - » zïmi. Norma ir 0 ± 2
mmol/l.
Pozitïvo BE novëro metabolãs alkalozes, negatïvo - me-
tabolãs acidozes gadïjumã.
PC02 - oglskãbãs gãzes parciãlais spiediens asinïs. Norma
vidëji 40 mm Hg (35-43) vai 5,3 kPa (4,67-5,73).
pH norma ir 7,36-7,44.
AB (HC03~) - aktuãlais bikarbonãts vai faktiskais bikarbonãts.
Norma vidëji 22-26 mmol/l.
43.3. Skãbju un sãrmu traucêjumu korekcijas principi.
Vadošais skãbju un sãrmu traucëjumu korekcijas princips -
galvenã cëlona ãrstëšana. Piemëram, PC02 korekcija tiek veikta ar
mãkslïgãs plaušu ventilãcijas parametru izmainãm.
Grüti ir ãrstët metabolo acidozi. Ãrstëšanas metodes ir
pretrunïgas. Tradicionãli tika ieteikts aprëkinãt nepieciešamo nãtrija
bikarbonãta daudzumu pëc formulas: NaHC03 (mmol) = BE x M (kg)
x 0,3, kur M ir kermena masa.
Terapiju uzsãk, ievadot 1/2 no aprëkinãtã daudzuma, lietojot
8,4% škïdumu.
Vëlãk pãrliecinãjãs, ka nãtrija bikarbonãta ievade var pa-
sliktinãt organisma stãvokli, ïpaši pëc pãrciestas klïniskãs nãves, jo
bikarbonãts generë C02 veidošanos, kas pãrvietojas šünãs un rada
intracelulãro acidozi. )a ir ventilãcijas traucëjumi, organisms nav
spëjïgs izvadït C02 caur plaušãm. Tãpëc tagad atsakãs no
tradicionãlãs sodas ievadïšanas pëcreani-mãcijas periodã.
Visos citos gadïjumos jããrstë primãrais cëlonis. Alkalini-
7. tabula. Skãbju un sarmu lidzsvara traucëjumu diagnostika.
Traucëjumu
veids
PH
P
C02
mm Hg
HC03
mmol/l
BE
mmol/l
Norma 7,35-7,45 35-45 20 - 28 -3 lïdz 2,5
Kompensatorã
respiratorã
acidoze
N
|| | |
Dekompensëtã
respiratorã
acidoze
| || N-| N-|
Kompensëtã
metabolã
acidoze
N
| || ||
Dekompensëtã
metabolã
acidoze
i N-| || ||
Kompensëtã
respiratorã
alkaloze
N
|| | |
Dekompensëtã
respiratorã
alkaloze
| || N-| N-|
Kompensëtã
metabolã
alkaloze
N
| || ||
Dekompensëtã
metabolã
alkaloze
| N-| || ||
N - norma
|- paaugstinãts
|- pazeminãts
zãcija tiek pielietota smagas acidozes gadïjumos slimniekiem ar
dekompensëto cukura diabëtu.
Analogiskais princips jãpielieto alkalozes gadïjumos. Res-
piratorãs alkalozes korekcijai izmanto elpinãšanas parametru
izmainas, sedatïvo terapiju, elpošanas aizturi, lai mazinãtu hi-
perventilãciju.
Metabolãs alkalozes gadïjumos vienlaicïgi ar pamatcëlona
ãrstëšanu jãievada infüzi - 0,9% NaCI, 5,85% NaCI, 7,45% KCI.
Izteikto metabolo alkalozi var korigët, ievadot škïdumu, kas
satur 1 mmol HCI/ml üdenï, ar ãtrumu 1 mmoJ/kg/st., vai ar amonija
hlorïdu 5g dienã per os.
5. CITU PECOPERACIJAS PERIODÃ IZRAISÏTO
PATOLOGISKO STÃVOKLU INTENSÏVÃ TERAPIJA
5.1. Netîsã hipotermija un drudzis vai drebuli.
Pëcoperãcijas periodã samërã bieži slimniekiem attïstãs
drebuli, kurus izraisa i n t r a o p e r a t ï v ã h i p o t e r m i ja un
a n e s t ë z i j a s v i e l a s .
Savukãrt intraoperatïvã hipotermija ir tieši saistïta:
a) ar operãciju aukstã telpã;
b) ar ilgstoši atvërtãm operãcijas brücëm (ïpaši torako-
abdominãlãm);
c) ar aukstu škidrumu i/v pãrliešanu;
d) ar lielãm nemitrinãto gãzu plüsmãm anestëzijas laikã.
Drebuli bütïbã atspogulo kompensatoru organisma reakciju,
kas realizë siltuma produkciju. Drebulu laikã kermena t° var
paaugstinãties lïdz 38-39° C. Starp drebulu patoge-nëtiskiem
mehãnismiem min, pirmkãrt, operãcijas ilgumu
139
140
KIRURGIJA ø PI RMS UN PÊCOPERACI J AS PERI ODS, I NT ENS Î VA T ERAPI J A KI RURGI J A
un, otrkãrt, inhalãcijas, kã arï lokãlãs anestëzijas vielas, kas ie-
vadïtas spinã I i vai epidurãli.
** Citi drebulu un drudža iemesli: sepse, medikamentozã alergija,
transfüzijas reakcija.
Kermena t° pazeminãšanos un drudzi pavada vesela virkne
nelabvëlïgu patofiziologisku pãrmainu:
- metabolã acidoze;
- skãbekla patërina pieaugums par 300 - 400%;
- C02 hiperprodukcija;
- simpãtiskãs nervu sistëmas aktivizãcija;
- sirds izsviedes palielinãšanãs;
- arteriãlã hipertensija un sirds ritma traucëjumi;
~ trombocïtu funkcijas traucëjumi un koagulopãtija;
- medikamentu metabolisma traucëjumi u.c.
ïpaši bïstama ir hipotermija, drebuli un drudzis slimniekiem ar
kardiopulmonãlãs sistëmas blakuspatologiju, kã arï vecãka
gadagãjuma slimniekiem un bërniem.
Intensïvãs terapijas uzdevums - kermena t° normalizãcija,
drebulu un drudža mazinãšana.
To var panãkt ar:
1) sildïšanu, lietojot speciãlas segas un sildïšanas ierïces;
2) siltu intravenozo škïdumu ievadïšanu;
3) petidïnu (10-20 mg) i/v;
4) citiem medikamentiem (magnija sulfãtu, droperidolu,
aminazïnu - samazinãtãs de' as).
la pacients tiek mãkslïgi ventilëts, tas jãturpina, lïdz iestãjas
normotermija.
5.2. Pacienta uzbudinãjums un bezmiegs.
la uzbudinãjums nav saistïts ar sãpju sindromu, ir jãpielieto
benzodiazepïnu grupas zãlvielas; efektïvs miega lïdzeklis ir
notrazepãms - 5 - 10 mg.
5.3. Pêcoperãcijas nelabums un vemšana.
Pëcoperãcijas nelabums un vemšana ir samërã bieži vërojama
pëc kirurgiskãm, ïpaši pëc kunga un zarnu trakta, operãcijãm (37 -
59%), pëc laparoskopiskãm abdominãlãm operãcijãm (40 - 77%),
pëc ilgstošãm ortopëdiskãm operãcijãm (46 - 67%). Bieži nelabumu
un vemšanu konstatë pëc neatliekamãm un ambulatorãm
operãcijãm, liekot pacientam atrasties stacionãrã ilgãk, nekã bijis
paredzëts. Nelabums un vemšana, kam ir pastãvïgs raksturs, rada
daudz nelabvëlïgu seku.
To vidü jãmin šãdas:
- kirurgiskãs šuves neturëšanãs un atkãrtotas operãcijas risks;
- kunga satura aspirãcija un kïmiskã pneimonïta briesmas;
- üdens un elektrolïtu vielmainas traucëjumi;
- perorãli lietoto medikamentu efekta mazinãšanãs;
- distresa stãvoklis;
- ãrstëšanas sadãrdzinãšanãs.
Pëcoperãcijas nelabuma un vemšanas profilakses un terapijas
metodes:
1. Droperidols 0,01 mg/kg i/v, i/m.
2. Metoklopramïds 0,15 mg/kg i/v, i/m, peros.
3. 5-HT3 receptoru blokatori:
- ondansetrons 0,05 - 0,1 mg/kg i/v, i/m, 8 mg per os;
- dolasetrons 12,5 - 25 mg i/v;
- granisetrons 1 mg i/v;
- tropisetrons 5 mg i/v.
4. Antihistamïna vielas:
- ciklizïns 50 mg i/m, i/v;
- dimedrols 10 - 35 mg i/m, i/v.
5. Prohlorperazïns 5-10 mg i/m, i/v.
6. Atropïns 0,4 - 1,0 mg i/m, i/v;
- skopolamïns 0,2 - 0,65 mg i/m, i/v.
7. Nefarmakologiskãs metodes:
- akupunktüra, akupresüra.
Pëcoperãcijas nelabuma un vemšanas profilakses nolükos
jãatturas no lielu opioïdu devu lietošanas sãpju sindroma ãrstëšanã,
aizvietojot tos ar alternatïvãm metodëm un zãlvie-lãm, t.sk. ar
nesteroïdiem pretiekaisuma lïdzekliem un vietëji lietojamãm
anestëzijas vielãm.
5.4. Akûtãs pêcoperãcijas sãpes.
P r o f i l a k s e . T e r a p i j a .
Pëcoperãcijas sãpes pãrstãv aküto sãpju veidu un ir saistïtas ar plašu
audu traumatizaciju un operãcijas brüces traumatisko tüsku, kas savukãrt
klüst par ilgstošas patologiskãs impulsãcijas avotu. Neãrstëtas sãpes
izraisa veselu virkni nelabvëlïgu fizisku un psihologisku efektu, kas var
apdraudët dzïvïbu.
• Ciešot no sãpëm, pacients reflektori sasprindzina krüšu
kurvja un vëdera sienas muskulatüru, kas savukãrt rada visu
elpošanas tilpuma samazinãšanos un hipoksiju.
Sãpes, nomãcot klepus refleksu, veicina sekrëta uzkrãšanos plaušãs,
to atelektãzi, plaušu infekciju.
• Kardiovaskulãrie efekti izpaužas kã reflektorã sim
pãtiskã hiperaktivitãte ar tahikardiju, hipertensiju, perifërãs
rezistences palielinãšanos un mikrocirkulãcijas pasliktinãša
nos, miokarda 02 patërina pieaugumu, miokarda išemizãci-
ju. Kombinëjoties ar respiratoriem efektiem, tie padzilina hi
poksiju.
• Akütãs pëcoperãcijas sãpes izraisa zarnu gludãs muskulatüras
tonusa izmainas, peristaitikas samazinãšanos, para-iiilsko ïleusu.
• Sãpju iespaidã intensificëjas katabolie procesi, pieaug negatïvã
slãpekla bilance, züd apetïte, pacients krïtas svarã, samazinãs tã fiziskã
aktivitãte.
• Ilgstošu pëcoperãcijas sãpju rezultãtã attïstãs neiropã-tisko sãpju
stãvoklis, kas komplicëjas ar pacientu bezmiegu, uztraukumu, "mentãlo"
izsïkumu.
Aküto pëcoperãcijas sãpju ã r s t ë š a n a s m e t o d e s :
1. Stipras un vãjas iedarbïbas opioïdi - agonisti.
2. Vietëjã (regionãlã) anestëzija: nervu, nervu pinumu blokãde,
operãcijas brüces infiltrãcijas anestëzija.
3. Nesteroïdie pretiekaisuma lïdzekli.
4. Koanalgëtiskãs zãlvielas (trïscikliskie antidepresanti, an-
tikonvulsanti, klonidïns, kortikosteroïdi u.tml.).
5. Transkutãna elektriskã nervu stimulãcija (TENS).
6. Elektroakupunktüra, akupresüra.
7. Fizioprocedüras. Stipras
iedarbîbas opioîdi:
1. Morfïns 5 - 15 mg i/m, i/v ik katras 2 - 4 st.
2. Morfïns infüzã 0,5 - 1,0 mg/st.
3. Morfina sulfãts (sevredols) 15 - 30 mg peros ik pëc 4 - 6 st.
4. Fentanïls 0,05 - 0,15 mg i/m.
5. Fentanïls infüzã 24 - 93 mkg/st.
6. Fentanïls transdermãli: lïmëjamã plãkstera veidã vai ievadãms
ar elektrotransportëjošas sistëmas palïdzïbu (E-TRANS) ar
ãtrumu 25 - 50 mkg/st.
7. Metadons 7,5 - 10 mg i/m ik pëc 4-6 st; 2,5 - 25 mg per
os ik pëc 6-12 st.
8. Petidïns (meperidïns, demerols) 50 - 150 mg i/m ik pëc 2-4 st.
9. Buprenorfins 0,2 - 0,4 mg i/m, per os, sublingvãli ik pëc 6-8 st.
10. Moradols (butarfonols) 0,5 - 2 mg i/v ik pëc 3-4 st.,
1 - 4 mg i/m ik pëc 3 - 4 st.
11. Pentazocïns 30 - 60 mg i/v, i/m, s/k ik pëc 4 st.
EpidurãIã analgêzija ar opioïdiem:
1. Morfïns 1 - 6 mg ik pëc 6-24 st. (efekts iestãjas
pëc 30 min.).
2. Petidïns 20 - 150 mg ik pëc 4 - 8 st. (efekts iestãjas
pëc 5 min.).
3. Metadons 1 - 10 mg ik pëc 6 -10 st. (efekts
iestãjas pëc 10 min.).
4. Fentanïls 0,025 - 0,1 mg ik pëc 2 - 4 st. (efekts iestãjas
pëc 5 min.).
5. Sufentanïls 30 - 50 mkg ik pëc 10 st. (efekts iestãjas
pëc 7 min.).
Vãjas iedarbîbas opioîdi:
1. Kodeïns 15 - 60 mg i/m, per os ik pëc 3 - 4 st. Maksimãlã
diennakts deva 300 mg.
2. Dihidrokodeïns (DHC continuus) 60 - 120 mg per os ik pëc
12 st.
140
141
PI RMS UN PECOPERACI J AS PERI ODS, I NT ENS Î VA T ERAPI J A KI RURGI J Ã ø KIRURGIJA
3. Tramadols (trabãrs, tramãls) 100 mg i/m, i/v, s/c ik pëc 3 - 4
st, lïdz 4 ampulãm dienã.
Lietojot stipras un vãjas iedarbïbas opioïdus, jãrëkinãs ar
tãdãm blakusparãdïbãm kã elpošanas depresija, bradikardija,
nelabums un vemšana, kunga satura evakuãcijas palëninãšanãs,
biliãrã trakta spazma, urïna retence.
Vietêjã (regionãIã) anestêzija pêcoperãcijas sãpju
ãrstêšanã.
Aküto pëcoperãcijas sãpju ãrstëšanai ir ieteicamas gan
dažãdas zãlvielas, gan dažãdas anestëzijas metodes (brüces infil-
trãcija, nervu un nervu pinumu blokãde, epidurãlã anestëzija).
V i e t ë j i e a n e s t ë t i k i :
1. Lidokaïns 0,5% - 1,0%, deva 7 mg/kg -
infiltrãcijas anestëzijai.
2. Lidokaïns 1 % - 2% deva, 7 mg/kg epidurãlai anestëzijai.
Lidokaïna vispãrëjã deva nedrïkst pãrsniegt 500 mg.
3. Lidokaïns 0,75% - 1,5% pinuma vai nervu blokãdei, deva 7
mg/kg. Iedarbïbas ilgums 1-2 st.
4. Mepivakaïns 0,5% - 1% 7 mg/kg infiltrãcijas anestëzijai.
5. Mepivakaïns 1% - 2% 7 mg/kg epidurãlai anestëzijai.
Maksimãlã deva nedrïkst pãrsniegt 500 mg .
6. Mepivakaïns 0,75% - 1 % - pinuma vai nerva blokãdei,
deva 7 mg/kg. Mepivakaïna darbïbas ilgums 1,5 - 4 st.
7. Prilokaïns 0,5% - 1%, deva 8,5 mg/kg infiltrãcijas
anestëzijai.
8. Prilokaïns 2% - 3%, deva 8,5 mg/kg epidurãlai anestëzijai.
Prilokaïna maksimãlã deva nedrïkst pãrsniegt 600 mg .
9. Prilokaïns 1,5% - 2%, deva 8,5 mg/kg nervu pinuma vai
nerva blokãdei. Darbïbas ilgums 1-3 st. Pãrsniedzot maksimãlo
devu 600 mg, prilokaïns izraisa methemoglobinëmiju.
10. Bupivakaïns (markaïns) 0,125% - 0,25%, deva 3,5
mg/kg infiltrãcijas anestëzijai. Darbïbas ilgums 1,5 - 6 st.
11 Bupivakaïns 0,25% - 0,75%, deva 3,5 mg/kg epidu-rãial
anestëzijai. Maksimãlã deva nedrïkst pãrsniegt 225 mg. Darbïbas
ilgums 1,5 - 5 st.
12. Bupivakaïns 0,25% - 0,5%, deva 0,125 - 0,25 mg/kg nerva
vai nervu pinuma blokãdei. Darbïbas ilgums 8 - 24 st.
13. Hlorprokaïns 1%, deva 14 mg/kg infiltrãcijas anestëzijai.
Darbïbas ilgums 0,5 - 1 st.
14. Hlorprokaïns 1,5% - 3%, deva 14 mg/kg epidurãlai
anestëzijai. Maksimãlã deva nedrïkst pãrsniegt 1000 mg. Darbïbas
ilgums 0,5 - 1 st.
Lietojot vietëjãs anestëzijas zãlvielas, jãnem vërã to iespëjamã
toksicitãte, ja tie noklüst intravaskulãri. Tãpëc jãbüt piesardzïgiem,
veicot regionãlo anestëziju.
Nesteroîdo pretiekaisuma lîdzekIu (NSPL) pielietošana
akûto pêcoperãcijas sãpju ãrstêšanã.
NSPL, inhibëjot fermentu ciklooksigenãzi, izraisa pro-
staglandïnu veidošanãs blokãdi, kas savukãrt mazina noci-ceptoru
jutïgumu pret biologiski aktïvãm vielãm (bradi-kinïnu, histamïnu, 5-
hidroksitriptamïnu, serotonïnu un citãm), kas vairumã izdalãs
traumatizëtajos un iekaisušajos audos, sasniedzot maksimãlo
koncentrãciju 3 - 4 st. pëc ievainojuma un kãpinot sãpju intensitãti.
Akûto pêcoperãcijas sãpju ãrstêšanai ieteicami:
1. Diklofenaks (Diclofenac, Olfen, Ortofen) - 75 mg i/m
2 - 3 reizes dienã; 100 mg per rectum - pëc vajadzïbas.
2. Ibuprofens (Motrin) 200 - 400 mg, lïdz 1200 mg diennaktï
per os.
3. Ketorolaks (Toradol) 10 - 30 mg i/m 4 reizes dienã, 10 mg
per os pëc vajadzïbas.
4. Ketoprofëns 50 - 300 mg, i/v 12. st. laikã
50 mg 3-4 reizes dienã per os;
100 mg per rectum pëc vajadzïbas.
5. Paracetamols (acetominofens) 0,5 - 1,0 g i/v, per os 4 - 6
reizes dienã; 1,0 - 1,5 g per rectum 4 - 6 reizes dienã. Maksimãlã
deva 4,0 g.
6. Paralgïns (paracetamols 400 mg + kodeïns 30 mg, vai
paracetamols 800 mg + kodeïns 60 mg) 4 - 5 reizes dienã.
No minëtajãm zãlvielãm visdrošãkie ir diklofenaks un pa-
racetamols, jo tie ievërojami neiespaido hemostãzi, turpretï aspirïns,
ibuprofens, ketorolaks var veicinãt asinošanu pëcoperãcijas brücë.
Koanalgêtiskãs zãIvielas akûto pêcoperãcijas sãpju
ãrstêšanã:
1 . T r ï s c i k l i s k i e a n t i d e p r e s a n t i , izraisot serotonï-na
un noradrenalïna atpakajsatveršanas blokãdi presinaptiskaja
lïmenï, rada analgëtisko efektu neatkarïgi no iedarbïbas uz nei-
ropãtisko stãvokli:
Amitriptilïns (Elavil) 25-100 mg per os;
Imipramïns 25-100 mg per os diennakts laikã. 2.
A n t i k o n v u l s a n t i :
Fenitoïns (Phenitoin) 1-15 mg/kg (vidëji 1 g), sadalïts 3 devãs,
ik pëc 6 st., vai i/v 50 mg/min., kã arï per os. 3 . A l f a - 2 a d r e n
o r e c e p t o r u a g o n i s t i .
Klofelïns ir selektïvais alfa -2 adrenoreceptoru agonists, kas
inhibë substances P atbrïvošanos presinaptiskaja lïmenï, prolon-gë
regionãlo blokãdi, palielina postoperatïvo analgëziju.
Klofelïns (Clonidin) 3,5 mkg/kg (0,05 - 0,1 mg) 3-4 reizes dienã
per os, vai 0,15-0,3 mg i/v, bolus injekcijã; 1-2 mkg/kg/st. - infüzijã;
0,2-0,4 mg dienã sublingvãli; 0,1-0,3 mg transdermãli.
Klofelïns epidurãli: bolus 150-500 mkg (2-10 mkg/kg) ar 10 ml
nãtrija hlorïda izotonisko škïdumu vai kombinãcijã ar vietëjo
anestëtiki infüzijã ar ãtrumu 10 - 40 mkg/st. (0,2 - 0,8 mkg/kg/st.).
Plexus brahialis blokãdei izmam :
Klofelïnu 25-150 mkg (0,5-3 n,Kg/kg) kombinãcijã ar lokãlo
anestëtiki.
Multimodãlãs, sabalansëtas aküto sãpju ãrstëšanas shëmas
dod iespëju panãkt maksimãlo analgëtisko efektu un samazinãt
iespëjamãs farmakologisko vielu blakusparãdïbas.
Nefarmakologiskãs akûto pêcoperãcijas sãpju ãrstêšanas
metodes:
1. Transkutãnã nervu stimulãcija atvieglo sãpes, iedarbojoties
ar elektrisko strãvu uz ãdas nerviem sãpju regionã.
2. Akupunktüra un akupresüra, pëc zinãtniskiem datiem,
izraisa endorfïnu koncentrãcijas palielinãšanos asinïs un anal-
gëtisko efektu.
3. Fizioprocedüras, krioterapija, masãža zinãmã mërã var
mazinãt aküto pëcoperãcijas sãpju intensitãti.
6. VITÃLO FUNKCIJU KONTROLE UN REGISTRÃCIJA
Vitãlo funkciju kontrole un registrãcija pëcoperãcijas periodã
lauj analizët pëcoperãcijas perioda gaitu un prognozët iznãkumu,
jãregistrë asinsspiediens, pulss, t°, elpošanas frekvence, diurëze,
skidrumu zudums caur drenãm un katetriem.
jãveic pastãvïgs monitorings: EKG, pulsa oksimetrija, C02
kontrole izelpojamã gaisã un citi.
Kritëriji, kas jãnem vërã, pãrvedot pacientu no intensïvãs
terapijas nodalas uz kirurgijas nodalu:
1. Pacientam jãbüt viegli pamodinãmam no miega.
2. Tam jãbüt orientëtam laikã un telpã.
3. Tam jãbüt ar saglabãtiem augšëjo elpošanas celu ref-
leksiem un stabilãm vitãlãm funkcijãm.
Literatûra
1. Anesthesia / Ed. by Miller R.D. - 5th ed. - Vol. 1. - Philadelphia: Churchill
Livingstone, 2000. - P.824-885.
2. Clinical anesthesia/ Ed. by Barash P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K. - 3rd ed.
- Philadelphia: Lippincot, VVilliams & VVilkins, 1997. - P.443-461, 1279-1339.
3. Clinical anesthesiology / Ed. by Morgan G.E., Mikhail M.S. - 2nd ed. -
Stamford: Appleton & Lange, 1996. - P.784-793.
4. Textbook of Anaesthesia / Ed. by Aitkenhead A.R. and Smith G. - 3rd ed. -
London: Churchill Livingstone, 1996. - P.305-319, 407-435.
141
142
KIRURGIJA ø
KI RURGI SKA OPERÃCI J A UN BI EŽ ÃKÃS KI RURGI SKAS MANI PULÃCI JAS
2.9. KIRURGISKA OPERÃCIJA UN
BIEŽÃKAS KIRURGISKAS
MANIPULÃCIJAS
R. Kolitis
KIRURGISKÃ OPERÃCIJA
Operãcija ir saslimšanas kirurgiskãs ãrstëšanas metodes
galvenã sastãvdala gan pacientam, gan kirurgam, gan pãrëjam
kirurgiskãs nodalas personãlam. Tã tiek rüpïgi plãnota un
sagatavota, un pati par sevi ir kirurgiskãs prakses unikãls moments
ãrsta un pacienta pieredzë, kas nereti slëpj eventuãlu letãla
iznãkuma risku, un operãcijas iznãkums bütiski nosaka turpmãkãs
ãrstëšanas gaitu un galarezultãtu.
Jëdzienu "operãcija"
1
šaurãkã nozïmë var uztvert kã me-
hãnisku iedarbïbu uz audiem vai orgãniem diagnostiskã vai
ãrstnieciskã nolükã. Tas atspogulo darbïbu, kas tieši noris operãciju
zãlë. Operãcija vãrda plašãkã nozïmë aptver visu perioperatïvo
periodu: slimïbas klïnisko novërtëjumu un sagatavošanos konkrëtai
operãcijai pirmsoperãcijas periodã, kirurgiskãs rïcïbas tehniskos un
taktiskos momentus operãcijas laikã, kã arï pacienta atveselošanas
un rehabilitãcijas norisi pëcoperãcijas periodã. Veiksmïgu
operãcijas norisi garantë pacienta svarïgãko fiziologisko funkciju
adekvãta novërošana, novërtëšana un izmainu atbilstoša korekcija
visã periope-ratïvajã periodã.
Müsdienïga kirurgiskã prakse ar lielu kirurgisko operãciju un
kirurgisko ãrstëšanas metožu daudzveidïbu diktë nepieciešamïbu
traktët pamatjëdzienus detalizëtãk. Lïdz ar to atseviški izdala
kirurgiskãs manipulãcijas, kas ir gan ãrstnieciskas, gan
diagnostiskas, un arï ir nozïmïga kirurgiskãs prakses sastãvdala,
bet tãs parasti ir ãrstëšanas procesa komponenti, lai nodrošinãtu
pamatmetodi (skatït sadalu "Biežãkãs kirurgiskãs manipulãcijas").
TERMINOLOGIJA
Operãcijas nosaukums sïkãk paskaidro iedarbïbas metodi uz
audiem vai orgãniem. Vispirms norãda kermena dalu vai orgãnu,
tad - rïcïbas veidu:
• incïzija
2
- grieziens audos, patologiskã perëklï (piem.,
abscesa incïzija),
• ekscïzija
3
- patologiskã perëkla (audu,orgãnu) iznemšana
(piem., karbunkula vai cistas ekscïzija),
• dissekcija
4
- audu atdalïšana (piem., adhëziju dissekci-ja =
saaugumu pãrdalïšana),
• rezekcija
5
- orgãnu dalu nogriešana (piem., kunga re-
zekcija, sirds kreisã kambara aneirismas rezekcija),
• anastomoze
6
- dobo orgãnu vai to dalu savienošana
anatomiskãs vai funkcionãlãs nepãrtrauktïbas nodrošinãšanai
(piem., gastroenteroanastomoze); analogi arï sirds un asinsvadu
kirurgijã - izmantojot dabisku vai mãkslïgu konduïtu, bet biežãk lieto
saistïbã ar jëdzienu "šuntëšana"
7
- apvedcela izveidošana (piem.,
aortokoronãra, aortobifemorãla šuntëšana),
• marsupialinizãcija - cistiska veidojuma atvëršana un tã malu
fiksãcija brüces malãm,
• ekstirpãcija
8
- orgãna vai tã dalas iznemšana,
• enukleãcija
9
- norobežota orgãna vai veidojuma izlocïšana
(pãrsvarã neasã celã) no organisma (orgãna) - (piem., acs ãbola
enukleãcija),
• ablãcija
10
- anatomiskãs vienïbas atdalïšana (piem., naga
ablãcija),
• amputãcija
11
- anatomiskãs vienïbas vai tãs dalas no-
griešana (parasti attiecïbã uz ekstremitãtëm),
• -tomija - orgãna vai dobuma atvëršana (piem., laparo-tomija,
torakotomija, kraniotomija, gastrotomija, pilorotomi-ja, atriotomija,
lumbotomija, fasciotomija); neirokirurgijã (arï otorinolaringologijã)
kraniotomiju dëvë arï par trepanãciju,
• -ektomija - visa orgãna iznemšana (piem., gastrekto-mija,
tireoïdektomija, adrenalektomija, pleirektomija, orhi-dektomija,
mastektomija, embolektomija),
• -stomija - atveres izveidošana orgãnam savienošanai ar
ãrëjo vidi vai citu dobo orgãnu (piem., traheostomija, gas-trostomija,
ileostomija, kolostomija, holecistojejunostomija, cistostomija),
• -rafija - audu vai orgãnu savienošana nostiprinãšanas vai
dobo orgãnu slëgšanas nolükã (piem., herniorafija, gas-trorafija),
• peksija - orgãnu pãrvietošana un fiksãcija jaunã pozïcijã
(piem., rektopeksija, orhidopeksija),
• plastika - orgãna rekonstrukcija, mainot anatomiskãs
dimensijas (piem., piloroplastika, angioplastika),
OPERÃCIJU KLASIFIKÃCIJA
Atbilstoši kirurgiskãs iejaukšanãs mërkim operãcijas iedala
ãrstnieciskãs un diagnostiskãs. Diagnostiskãs operãcijas ir arï dala
no plaši pielietotãm izmeklëšanas metodëm - endo-skopiskie
izmeklëjumi (bronhoskopija, ezofagogastroskopija, laparoskopija,
torakoskopija, mediastinoskopija, artroskopija, vazoskopija un
citas), angiogrãfija un sirds katetrizãcija, kã arï diagnostiskas
dobumu atvëršanas - laparotomija un torakotomija.
Ãrstnieciskajãs operãcijãs audus un orgãnus vai to dalas
pãrdala un (vai) evakuë; pãrvieto un (vai) savieno slimïbas ãr-
stëšanas vai funkcijas nodrošinãšanas (atjaunošanas) nolükã.
Atbilstoši gaidãmajai ãrstëšanas efektivitãtei operãcijas iedala
radikãlãs, kuru gaitã tiek likvidëts saslimšanas cëlonis, un
paliatïvãs, kurãs slimïbas cëlonis netiek likvidëts, bet to rezultãtã
tiek atvieglots slimnieka stãvoklis, nodrošinãtas funkcijas.
Atbilstoši operãciju steidzamïbai izškir:
- neatliekamas vai ãrkãrtas operãcijas - izpilda
nekavëjoši pëc stacionëšanas un diagnozes precizëšanas,
- steidzamas (angliski urgent) operãcijas - tiek veiktas
pirmajãs stundãs (diennaktïs),
- plãnveida vai elektïvãs operãcijas - izpilda iepriekš ieplãnotã
terminã.
Operãciju izpildes steidzamïba saistãs arï ar indikãcijãm,
1
Operatio (no latïnu opera ~ darbs, operatio - darbïba, operator ~ tas, kas rïkojas).
7
Incisio (no latïnu incisio - iegriezums).
J
Excisio (no latïnu excido - izgriezt, excisio - izdeldëšana).
4
Dissectio (no latïnu dissaepio - atdalït, atškirt).
5
Resectio (no latïnu resectio - atškelšana).
6
Anastomosis (no grieku anastomosis - savienošana).
7
No anglu shunt - otrã, paralëlã novadïjuma izveide.
8
Extirpatio (no latïnu excido - izgriezt, excisio - izdeldëšana).
9
Dissectio (no latïnu extirpatio - izraušana ar saknëm).
10
Ablatio (no latïnu ablatio - atnemšana).
1 1
Amputatio (no latïnu amputatio - nociršana).
142
143
KI RURGI SKÃ OPER ÃCI JA UN BI EŽ ÃKÃS KI RURGI SKÃS MANI PULÃCI JAS ø KIRURGIJA
lai kirurgiski iejauktos:
- vitãlas indikãcijas, kad operãcija nepieciešama nekavëjošai
dzïvïbai svarïgu funkciju nodrošinãšanai,
- absolûtas indikãcijas, kad vienïgi kirurgiskã ãrstëšanas
metode var nodrošinãt atbilstošo funkciju saglabãšanu un (vai)
atjaunošanu, novërst slimïbas tãlãku attïstïbu,
- relatîvas indikãcijas, kad pastãv izvëles iespëja arï citãm
ãrstëšanas metodëm.
Pëc ieplãnotãs kirurgiskãs ãrstëšanas apjoma izpildes operãcijas
var büt vienmomenta, divu un vairãku etapu. Vispãrëja tendence ir visa
nepieciešamã kirurgiskã darba apjoma izpilde vienas operãcijas laikã,
ja to pielauj pacienta vispãrëjais veselïbas stãvoklis un saslimšanas
raksturs.
Simultãnas (sinhronas) vai secïgas operãcijas izškir atbilstoši
veiktajam saslimšanas (slimïbu) ãrstëšanas kopumam. Pëdëjã laikã
pieaug simultãnu un secïgi (vienai operãcijai seko otra tülït pëc pirmãs
brüces slëgšanas) veikto operãciju skaits, kas lauj samazinãt
kirurgiskãs ãrstëšanas kopëjãs izmaksas.
Organizatoriski svarïgs ir operãciju iedalïjums pëc prognozëjamã
kirurgiskãs infekcijas attïstïbas riska, t.i., kontami-nãcijas pakãpes:
- aseptiskas, kad nav preoperatïvas infekcijas un kunga un zarnu
trakts, elpošanas celi un urïnizvadceli netiek atvërti,
- nosacîti aseptiskas, kad kunga un zarnu trakts, elpošanas celi
un urïnizvadceli tiek atvërti, bet kontaminãcija ir minimãla (piem.,
holecistektomija, elektïva kunga rezekci-ja, transuretrãla prostatas
rezekcija, apendektomija hroniska vai katarãla apendicïta gadïjumã),
- kontaminêtas, kad neizbëgama ir augsti infekcioza dobo
orgãnu satura noklüšana operãcijas brücë, bet nav preoperatïvas
infekcijas (piem., eiektïvas resnãs zarnas operãcijas),
- strutainas vai primãri inficëtas (abscesu, t.sk. dobumu abscesu
operãcijas, zarnu perforãcijas, neatliekamas resno zarnu operãcijas).
PIRMSOPERÃCIlAS NODROŠINÃJUMS
(SAGATAVOŠANÃS OPERÃCIJAI)
Pirms operãcijas uzsãkšanas kirurgam ir jãpãrliecinãs, vai ir radïti
optimãli apstãkli darbam. Visam nepieciešamajam ir jãbüt sagatavotam,
lai operãcijas gaitã nezaudëtu laiku papildus pasãkumiem, kurus
iespëjams iepriekš prognozët.
Pirmsoperãcijas nodrošinãjuma pasãkumi nosacïti iedalãs divãs
grupãs: 1) standarta pasãkumi un aprïkojuma sagatavošana, kas
kopumã jãveic jebkuras kirurgiskas operãcijas gadïjumã; 2) papildus
pasãkumi un aprïkojuma sagatavošana atbilstoši konkrëtãs operãcijas
plãnam un specifiskãm prasïbãm. Labi sagatavots operãcijas
nodrošinãjums nozïmë ërtus darba apstãklus kirurgam un pãrëjiem
operãcijas brigãdes locekliem, kã arï drošïbu pacientam operãcijas
gaitã.
Standarta nodrošinãjuma pasãkumi ir operãcijas galda
saga