ACTINIC KERATOSIS

Disebut juga Solar Keratosis. Lesi pre-malignan yang berhubungan dengan paparan
sinar matahari pada jangka panjang. Ultraviolet light exposure yang kemudian
memproduksi mutasi p53 tumor supressor gene. Biasanya ditemukan pada vermillion
border bibir bawah sebagaimana area kulit lain yang terkena paparan sinar matahari.
Persentase nya kecil untuk berkembang menjadi squamous cell carcinoma.

Gambaran Klinis.

 Terlihat di dahi, pipi, telinga, dan lengan.

 Pada bibir terlihat sebagai plaque putih berbentuk oval atau linier ukuran kira-kira
kurang dari 1 cm. permukaan berkerak dan kasar bila disentuh.
 Lesi individu=irregular scaly plaque, bervariasi dalam warna dari normal-putih, abu-
abu,/coklat dan bisa superimposed dengan erythematous background.
 Palpasi= “sandpaper”, tekstur kasar dan beberapa lesi bisa dirasa lebih m udah
daripada penampakannya.
 Lesi < 7 mm dalam diameter, tapi bisa mencapai 2 cm, biasanya dengan elevasi
minimal dibawah permukaan kulit.
 Kadang-kadang lesi memproduksi banyak keratin “horn” bisa muncul dari central.
 Secara histopathology permukaan epitel terlihat atropik dengan adanya basophilic
homogenous amorphous alteration pada kolagen di lamina propria.
 Macam-macam fitur yang tidak biasa meliputi peningkatan rasio nukleositoplasma,
kehilangan orientasi dan polaritas sel, di epithelium ditemukan seluler dan atipia
nucleus.
 Infiltrasi lymphocytic juga tercatat ada di lamina propria.
 Pada tahap dini, bibir bawah menderita keratotik ringan dengan pencampuran yang
tidak nyata dari tepi vermillion dan kulit di sekitarnya.
 Dengan makin banyak terpajan sinar matahari, maka daerah-daerah putih yang
mempunyai batas jelas abu-abu atau difus menjadi dan nyata.
 Perlahan-lahan bibir menjadi keras, bersisik, sedikit membengkak.
 Ulserasi dengan keropeng adalah khas dari keadaan kronis.
 Perkembangan ulserasi dapat mengakibatkan hilangnya elastisitas atau dapat
merupakan tanda dini dari perubahan ke karsinoma.

HPA

 Atypia nucleus, peningkatan ratio nuclear – sytoplasmic dan proliferasi atypical dari
sel basal
 Lapisan dermis mengandung infiltrasi sel limfositik dari inflamasi
 Perubahan elastosik atau basofilik dari kolagen dan bentuk ireguler dari fiber elastic
dan regenerasi kolagen

DD

Displasia epitel, Karsinoma in situ, Karsinoma sel basal, Karsinoma sel squamous,
Melanoma ganas, Keilitis glandularis, Herpers labialis keratoakantoma. Veruca vulgaris/
seborrheic keratosis  juga memproduksi keratin/cutaneous horn. Actinic cheilosis
kaitan dengan kerusakan akibat matahari  pada lower lip vermillion.

Treatment

Dipertimbangkan sebagai keadaan pra-kanker dan harus dirawat sesuai dengannya.

Harus mengingatkan pasien tentang kemungkinan berkembangnya penyakit bila tanpa
penggunaan pelindung matahari. Perubahan displasia seharusnya dirawat secara
bedah atau dengan menggunakan S-fluorouracil secara topikal. Lesi yang indurasi atau
nodular atau menunjukan inflamasi, biopsy harus dilakukan untuk mengetahui apakan
actinic keratosis bias menjadi squamous cell carcinoma.
ORAL PREMALIGNANCIES

 Dapat dikarakteristikkan seperti lesi yang mempunyai risiko pertumbuhan selnya

tidak dapat dikontrol dan transformasi menuju kanker diikiuti dengan gangguan
fungsi jaringan normal
 Pada banyak kasus prediksi transformasi ke keganasan tidak akurat. Oleh karena
itu, marker sel dilakukan dan dites untuk menambah keakuratan mengidentifikasi
lesi-lesi yang banyak menjadi kanker

SQUAMOUS CELL CARCINOMA

Pada sebagian besar kasus karsinoma sel squamous pada wajah dan bibir bawah
terbentuk dari keratinocyles epidermal yang rusak karena sinar matahari. Neoplasma ini
memiliki potensi yang signifikan untuk metastasis pada nodus limfatik dan bagian luar.
Faktor yang penting yang berhubungn dengan kerusakan disebabkan oleh sinar
matahari. Merupakan lesi ganas dalam mulut yang sering ditemukan (95% kasus).
Insiden puncak adalah pada usia 55 dan 75 tahun (> 70 % kasus). Prevalensi tertinggi
di empat wilayah : prancis utara, eropa timur, amerika selatan, asia tenggara. Lebih
banyak ditemukan pada pria.

Etiologi
 Insiden kanker rongga mulut sering dihubungkan dengan umur, yang mungkin
akibat dari menurunnya pertahanan imun karena pertambahan usia, waktu
akumulasi perubahan genetic, dan durasi paparan dari inisiator dan promoter
(termasuk iritasi kimia dan fisik, virus, efek hormonal, penuaan sel, dan penurunan
pertahanan imun)
 Penggunaan tembakau & minuman beralkohol
 Kebiasaan mengunyah sirih
 Sinar matahari berlebihan
 Etiologi berdasarkan pembelajaran dari kelompok risiko, perbedaan insiden
penyakit, pembelajaran laboratorium jaringan malignant dan animal studi.
 Faktor Predisposisi
 Dysplasia epitel mulut
 Lichen planus
 Kandidiasis hiperplastik kronis
 Defisiensi hematinik
 Leukoplakia sifilitik (sangat jarang)
 Tars, olis, arconicals, paparan sinar-x
 Penyakit kulit, seperti terbakar parah yang menyebabkan skar
 Discoid lupus erythematous

Etiologi Oral Cancer

 Multfaktorial, tidak ada single faktor yang bisa memicunya secara tepat, namun
keduanya intrinsik maupun ekstrinsik bekerja bersama sama.
 Faktor ekstrinsik : merokok tembakau, alkohol, syphilis, sunlight ( vermillion only
cancer)
 Faktor intrinsik : faktor sistemik, seperti malnutriasi, atau iron defisiensi anemia,
herditery tidak merupakan penyebab utama pada oral carcinoma, banyak
squamous sell carsinoma telah di laporkan bahwa diasosiasikan dengan
precancerous lesion terutama leikoplakia.

Gambaran Klinis
 Lokasi – lidah, dasar mulut, mukosa bukal, linger alveolar (merupakan > 60 % lesi
kanker mulut)
 Bentuk – bulat, berliku-liku atau tidak beraturan
 Tepi – tinggi, bergulung dan menonjol
 Dasar lesi – granular dan kasar, dapat dengan mudah berdarah
 Jaringan di bawah lesi ditemukan indurasi dan melekat dengan jaringan yang lebih
dalam
 Dalam tahap dini biasanya kecil, tidak sakit, dan tidak berulserasi sehingga tidak
terlalu diperhatikan oleh penderitanya; tapi sifatnya menetap mengakibatkan
 proliferasi neoplastik yang segera mempengaruhi pasokan darah, mengakibatkan
telangiektasia permukaan dan akhirnya membentuk ulkus.
 Ulkus yang lebih lanjut cenderung menjadi besar, berbentuk kawah dan bagian
tengahnya tertutup oleh selaput nekrotik yang kuning kelabu.
 Kadang ada fokus –fokus kasar merah, sedangkan tepinya keras, menimbul, dan
kadang berjamur
 Lesi akan terasa sakit bila terjadi infeksi atau bila tumor menginvasi jaringan saraf
 Di daerah leher ditemukan pembesaran kelenjar yang tidak nyeri
 Makin berkembangnya lesi akan terjadi kesulitan menelan, mengunyah dan bicara
yang disertai rasa sakit
 Klinis dan Radiogrfi
 Sering orang yang lebih tua dengan oral cancer yang sudah menetap 4 – 8 bulan
sebelum datang ke dokter, dengan golongan sosio ekonomi tertentu
 Sedikit nyeri selama pertumbuhan awal kanker
 Kenampakan klinis squamous cell carcinoma:
- Exophytic ( pertambahan masa, funga jamuran,papillary verruciform)
- Endophytic ( invastic, burrowing,ulcerated)
- Leukoplakkic ( white patch)
- Erythropakic ( red patch )
- Erythroleukoplakic ( kombinasi merah dan putih patch)

Erythroplakic dan leukoplakic adaah contoh brntuk yang tidak memproduksi masa, dan
userasi, dan kenampakan klinisnya menunjukkan premalignancy leukoplakia dan
erytroplakia.

Lesi eksofitik  tipikalnya mempunyai permukaan yang iregular, fungating,papilary,

verruciform, dan warnyanya bervariasi mulai dari normal, ke merah dan putih.
Tergantung pada jumlah keratin dan vaskuler, permukaanya sering terulserasi dan
tumornyaa terasa keras( indurated) saat dipalpasi.

Lesi endophitic  pola pertumbuhanya dikarakteristikan dengan depressed, irregular

shaped, ulcerated, central area with surounding ( rolled) border dari normal. Merah
atau putih mukosa. Rolled border hasil dari invasi tumor ke bawah ayau melebar di
bawah adjacent epitelium, kemunculanya tidak unik seperti oral karsinoma karena lsie
granulomatous, seoerti deep fungal infection, tuberculosis, tertiary syphilis.oral lesi dari
wergener’s granulomatosis atau Crohn’s disease, dan chroniic traumatic ulcers, bisa
terlihat similar.kerusakan dari lapisan bawah tulang, ketika muncul mungkin
menyakitkan atau completly painless dan ini muncul pada radiografis sebagai moth
eaten raddiolusensi dengan sakit ditemukan atau ragged margin ( an appearence
similar to osteolitis).carcinoma juga bisa bisa meluas hingga beberapa sentimeter
sepanjang nervus ( perineural invasion) tanpa merusak pembentkan natural
metastasis.

Perubahan molekuler pada kanker rongga mulut dan pre malignancy

 Major genes involved in head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC):
 proto-oncogenes
o coding for growth factors, growth factor receptors, protein kinases, signal
transducers, nuclear phosphoproteins, and transcription factors
o example: ras (rat sarcoma), cyclin-D1,myc, erb-b (erythroblastosis), bcl-1, bcl-2
(B-cell lymphoma), int-2, CK8, and CK19
 tumor suppressor genes (TSGs)
o TSGs negatively regulate cell growth and differentiation
o TSG must be inactivated or lost (loss of heterozygosity [LOH]) for loss of
function (the “two-hit” hypothesis)
o yg termasuk TGFs: p53, Rb (retinoblastoma), and p16INK4A. contoh lain: FHIT
(fragile histidine triad), APC (adenomatous polyposis coli), DOC1 VHL (gene for
von Hippel-Lindau syndrome), and TGF-βR-II (gene for transforming growth
factor type II receptor)
o TSGs have been associated with sites of chromosome abnormalities where
LOH has been reported to commonly involve chromosome arms 3p, 4q, 8p, 9p,
11q, 13q, and 17p. (p  short arm; q  long arm)

Prognosis
The American Joint Committee on Cancer (AJCC) telah mengembangkan sistem tumor,
node, metastasis (TNM) dari klasifikasi kanker.

DD

 Karsinoma bibir : herpes labialis, keratoacanthoma, basal cell carcinoma

 Intraoral carcinoma : aphtae, neoplasma lain, infeksi kronis

Treatment

 Penanganan utama eksisi. Jenis eksisi tergantung dari ukuran dan lokasi lesi
 Carcinoma yang lebih besar diterapi dengan eksisi besar, sering dengan
rekonstruksi graft/terapi penyinaran
MALIGNANT MELANOMA

Melanoma tampak sebagai area pigmentasi yang berubah termasuk kulit. Jarang
ditemukan. Lesi oral  masa jaringan atau ulserasi yang terpigmentasi, tetapi lesi non
pigmented juga ditemukan. Terjadi dimukosa maksila, sebagai masa atau lesi datar
yang bisa bermetastasis ke limfatik dan hematogenous. Terjadi kira-kira 2x lebih sering
pada pria daripada wanita dan terutama diatas usia 50 tahun. Melanoma ganas
intraoral sangat berbahaya dan lebih serius daripada mitra kutannya, karena metastasis
dini dan luas yang mengakibatkan prognosis yang sangat jelek.

Etiologi

Dapat dipicu oleh lesi-lesi berpigmen yang ada sebelumnya, terutama pada orang-
orang dengan riwayat trauma.

Gambaran Klinis
 Warna-warna multipel (kombinasi merah bersama dengan biru-hitam dan putih),
perubahan ukuran, tepi yang tidak teratur dan tidak jelas, lesi-lesi tambahan timbul di
sekitar lesinya.
 Tanda-tanda radang seperti daerah perifer merah, perdarahan dan ulserasi, keras
pada palpasi, kelenjar-kelenjar limfe regional yang keras sekali.
 Gambaran klinis malignant melanoma
1. Superficial spreading melanoma
 Daerah paling umum=area interscapular pada pria dan bagian belakang kaki
pada wanita
 Makula dengan variasi warna ( tan, brown, gray, black, blue, white, pink)
 < 3 cm, diagnosis-diameter besar
 Sedikit terelevasi, klinis= invasi diindikasikan dengan penampakan pada
permukaan  nodul/indurasi  setelah 1 tahun prekorsornya makula.
2. Nodular melanoma
 Mulai dengan segera mellaui vertical growth phase khususnya muncul
sebagai elevasi nodular yang dengan cepat menginvasi ke dalam jaringan
penghubung.
 Biasanya lesi exophytic berpigmen yang dalam, kadang sel melanoma
kurang bisa berdiferensiasi  tidak memproduksi melanin  nonpigmented
amelanotic melanoma.
3. Lentigo Maligna Melanoma
 Terjadi khususnya pada kulit yang terpapar matahari pada fair –complexioned
orang-orang tua, khususnya pada regio midfacial dan memperlihatkan
melanoma in situ  dalam radial growth phase.
  Lesinya besar, secara lambat makula yang membesar dengan batas irregular
dan variasi warna, termasuk tan, brown, black, dan bahkan putih.
 Durasi radial growth phase=15 tahun.
4. Acral lentiginious Melanoma (Mucosal Lentiginous Melanoma)
 Bentuk melanoma paling umum pada orang kulit hitam
 Mulai sebagai pigmen yang gelap, makula dengan tepi irregular  berkembang
nodular invasive growth phase.
 Pada saat diagnosis, oral melanoma  nodular, tapi lesi awal flat
 Biasanya dekade ke 6 atau 7, 2/3 pasien pria, 4 dari setiap oral melanoma pada
palatum durum/ maxillary alveolus.
 Lesi oral awalnya coklat-hitam makula dengan batas irregular. Makulanya
membesar secara lateral dan a lobulated exophytic mass berkembang ketika
vertical growth dimulai.
 Ulcer bisa berkembang awal, tapi banyak lesi – gelap, lobulated, exophytic
mass tanpa ulcer pada saat diagnosis.
 Sakit tidak umum, kecuali ada ulcer dan banyak lesi terasa lembut dipalpasi.
 Radiography : irregular / “mouth-eaten” destruction.

Box 10-4 The "A BCD" Clinical Features of Melanoma

o Asymmet ry (be cause of it s uncont rolled growth pattern)
o Border irreg ular ity (ofte n with not ching)
o Color variegation (which varies from shad es of brown to black, white , red, and
blue, depe nding on th e amount and depth of melanin pigmen tatio n)
o Diameter greater th an 6 mm (which is t he diameter of a pencil eraser)

Treatment dan Diagnosis

 Treatment curative = eksisi bedah

 Pemeriksaan dilakukan dengan rubbing menggunakan cotton pledget, tetapi biopsy
dan pemeriksaan histopathologis dibutuhkan juga.
 Kedalam invasi > 1,24 mm  operasi pengangkatan regional limfonodus
 Perlu monitoring setelah treatment
 Pilihan terapi= radiasi dan hemimaxillectomy  untuk lesi yang menginvasi tulang
maxila.

ACINIC CELL ADENOCARCINOMA

Gambaran Klinis

 Acinic cell carcinoma terjadi terutama di kelenjar ludah utama, khususnya parotis
 ditemukan pada semua kelompok usia, termasuk anak-anak, dengan insiden puncak
mencatat dalam dekade kelima dan keenam kehidupan
 Kebanyakan kasus berkembang dalam lobus dangkal dan kutub inferior dari kelenjar
parotis
 biasanya muncul sebagai lesi tumbuh lambat kurang dari 3 cm

HPA

 tampilan mikroskopisnya sangat bervariasi

 sel tumor seragam dan dapt dibedakan dengan baik

Treatment

 Surgery is the preferred treatment

 Superficial lobe of parotid  lobectomy
 Deep lobe  parotidectomy
 Submandibular tumors  total removal of the gland
 Minor gland  eksisi
 Adjunctive radiation therapy may be considered for uncontrolled local disease

ADENOID CYSTIC CARSINOMA

Neoplasma intraoral ganas, yang paling sering ditemukan pada kelenjar air liur
tambahan. Dapat juga terjadi pada jaringan pernapasan, gastrointestinal, dan
reproduksi. Biasanya terjadi sesudah usia 50 tahun. Perkembangannya lambat, ganas,
berinfiltrasi secara perineural, dan kebanyakan metastasis nya jauh, tidak di nodus limfa
regional. Secara histopathologis ada gambaran “ swiss cheese’.
Gambaran Klinis

Neoplasma ganas seringkali terjadi di palatum posterior. Secara klasik tanpa gejala,
keras, berbentuk kubah yang terjadi lateral dari garis tengah. Jaringan yang menutupi
tampak normal dalam tahap dini, tetapi kemudian mukosanya menjadi eritematosis,
dengan banyak pembuluh permukaan telangiektasia kecil yang multipel.
Pertumbuhannya lebih cepat dan lebih sakit daripada tumor kelenjar liur jinak.

Histopatologi:

 Ada tiga dasar histomorfologinya, yaitu :

1. Cribiform
Merupakan pola yang paling mudah di kenali, dan merupakan salah satu
prototip dari tumor ini.di sini ditumakan adanya pseudocystic spaces yang
mengandung sulfaled mucopolisakarida yang berbentuk seperti swis cheese,
yaitu ultrastructur yang di karakterisasikan dengan multi lapisan atau replikasi
dari basal lamina material.
2. Tubular
Terdiri dari pulau pulau yang lebih kecil dari sel sel dengan structur sentrla mirip
duktus atau kelenjar yang langka.
3. Solid basaloid patern
 Menunjukkan formasi duktus dukts kecil dan ini terkomposisikan pada pulau
pulau yang lebih besar dari kecil hingga medium sel dengan nukleus yang kecil
dan gelap.tipe ini lebih banyak menunjukkan pleomorfisme dari pada yang lainya
dan diasosiasikan dengan outcome yang buruk., area dengan nekrosis sentral
dengan cluster solid dari sel mengindikasikan kelebihaagresifan penyakit.
 Faktor yang mempengaruhi prediksi perilaku penyakit ini termasuk ; ukuran dari tipe
histologinya, lesi primer,lokasi anatominya, ada tidaknya metastase penyakit pada
saat didiagnosis, dan keterlibatan nervus fasial.
 Struktur duktusnya dibatasi dengan sel sel kuboidal dengan keseragaman nukleus
dengan kondensasi dari kromatin. Pada lapisan terluar sel mempunyai sitoplasma
yang jernih dengan nukeus yang anguler merupakan karakteristik dari sel yeng
mengelilingi lapisan dalam berupa sel kuboidal. Pada lapisan terluar menunjukkan
myoepitel differentiation dan stain positive untuk actins.Nuclear atypia absent atau
minimal, dan jarang terjadi gambaran mitosis.

Prognosis

Bervariasi tergantung pada derajat diferensiasi histologiknya, luasnya lesi, dan adanya
mtastasis. Karsinoma tipe ini jarang bermetastasis, tetapi adalah suatu keganasan yang
berinfiltrasi dengan kecenderungan untuk penyebaran jauh melalui invasi perineural;
makanya perlu pengamatan seumur hidup diperlukan.

Perawatan

Biasanya eksisi radikal.

BASAL CELL CARCINOMA

 Adalah destruktif kanker secara lokal yang mungkin terjadi di kepala dan leher
 Pemaparan cahaya matahari dianggap faktor etiologi
 Muncul sebagai lesi keratotic persisten (indurasi papula) yang tumbuh tepi melingkar
dan ulserasi
 Treatment lokal eksisi atau topikal kemoterapi
 Walaupun basal cell carcinoma jarang terjadi metastase, rekuren/second primary lesi
biasa terjadi
 Dental worker punya kesempatan untuk mengidentifikasi basal cell carcinoma pada
kepala dan leher jika pemeriksaan ektraoral rutin dilakukan dengan perhatian
 Karcinoma ini sering berlokasi pada bibir dan sel-sel basal epidermis, terutama benih
folikel rambut.
 Secara klinis biasanya lesi terlihat menonjol dengan bagian tangeh lesi mengalami
ulserasi.
 Paling sering menyerang orang tua dan laki-laki lebih sering terkena daripada
perempuan.

KAPPOSI’S SARCOMA

Kapposi’s sarcoma adalah proliferasi endothelial cell origin. Bukan sarcoma sebenarnya
tapi merupakan proliferasi endothel limfa. Dicetuskan oleh HHV-8 ( KSHV- Kaposi
sarcoma associated herpesvirus) biasanya pada mereka yang immunocompromised.

Pada 60 persen pasien HIV Kaposi sarcoma adalah gejala awal ketika mereka
diidentifikasi terjangkit HIV> sering tanpa gejala meskipun 25 % merasakan nyeri, 8%
berdarah. Sering berhubungan dengan oral candidosis. Pada ekstraoral terlihat di kulit,
mukosa leher dan kepala terutama hidung.

Etiologi

 Human herpes virus (HHV8)

 Kaposi sarcoma herpes virus (KSHV)

Gambaran Klinis
 Gambaran klinisnya berwarna merah, ungu, coklat kehitaman.
 Macula membesar ke nodul dan berulserasi.
 Biasanya merupakan lesi multiple.
 95% terlihat di palatum, 23% di gingival ada juga di lidah atau mukosa bukal.
 Pada ekstra oral di kulit, gastrointestinal, saluran pernafasan.

Tipe:

1. Tipe I (classic type)

 Nodul multifocal yang coklat kemerahan pada kulit dan ekstrimitas bawah,
meskipun organ lain juga bias terkena
 Lesi oral jarang ditemukan
 Perjalanan lesi lambat, ditemukan pada orang Mediterranian, dan pria tua
 Prognosis baik
2. Tipe II (tipe endemic)
 Ditemukan di Afrika, prevalensinya endemic
 Sering pada anak – anak dan dewasa
 Sering ditemukan di ekstrimitas, yang paling sering terkena kulit
 Lesi oral jarang ditemukan
3. Tipe III (tipe imunodefisiensi)
 Ditemukan pada orang dengan immunodeficiency, yaitu pasien transplantasi organ
dan AIDS
 Pada orang dewasa muda
  Tidak terjadi di ekstrimitas dan bias terjadi multifocal
 Lesi biasanya di kulit, mukosa oral, dan organ internal
 Perjalanan penyakit cepat dan agresif
 Prognosis buruk

Kapposi’s sarcoma dideskripsikan pada region oral sbb:

 Lesi pada palatum, gingival, dan lidah

 Lesi bias single atau multiple
 Pada pasien AIDS, masalah lain dapat timbul: candidiasis, hairy leukoplakia, penyakit
periodontal advance, dan xeroxtomia

DD

Ecchymosis, vaskular lesion, salivary gland tumor, lesi pigmented lainnya,

hemangiomas, purpura, epitheloid angiomastosis.

Treatment

 Badah digunakan untuk lesi yang localized, radiasi dosis rendah dan intralesional
kemoterapi untuk memperoleh hasil
 Intralesional kemoterapi menunjukkan mengurangi rasa sakit dengan efektif.
Intralesional treatment dengan vinblastine dan interferen dilaporkan. Lesi dapat
diobati dengan injeksi viblastine dibawah anastesi lokal. Efek treatment mungkin
berkelanjutan untuk beberapa minggu dan hasil pengurangan rasa sakit sekitar 4
bulan
 Lesi yang multifocal dan lebih besar : chemotherapeutic regimen
 Improvement underlying immunosupression digunakan untuk mengurangi ukuran dan
jumlah lesi
 Pada kasus orang dengan HIV dengan ART . jika pasien bisa mendapatkan ART
dengan baik da rutin meminumnya bisa menurunkan keparahan dan insiden Kaposi
sarcomanya.