CAPÍTULO I

LA ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA 1. PRELIMINAR: Evaluación Diagnóstica: La Evaluación Diagnóstica Psicológica es la Primera Fase de un proceso terapéutico, durante la cual un psicoterapeuta alcanza un adecuado conocimiento de las condiciones conductuales, bio-psico-sociales y existenciales de un paciente, con miras a: obtener un diagnóstico clínico y delinear un tratamiento psicológico. Los contenidos a evaluar corresponden a una serie de aspectos que en su totalidad te ofrecerán una comprensión de los factores conductuales, de madurez y desarrollo, sintomáticos, de carácter, y de la estructura del aparato mental del consultante que facilitan o perturban su adaptación, tales como:
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Motivo de consulta Síntomas Evaluación por área de vida: laboral, social, pareja, familiar. Anamnesis Función de realidad Función de identidad Mecanismos de defensa Evaluación de corporalidad Evaluación del sensorio cognitivo

Sistematización del proceso de evaluación de los contenidos: • Primera sesión: explorar el motivo de la consulta y áreas de su vida. Significa explorar, la razón por la que el paciente decide consultar un terapeuta, el grado de conciencia de enfermedad, y la correspondencia entre motivo del paciente y criterios clínicos. La exploración por áreas, significa aquella del funcionamiento en términos de logro y goce creativo, de las distintas áreas de vida del sujeto: familiar, laboral, pareja, social, mental, corporal. • Segunda sesión: inicio de anamnesis del nacimiento a la pubertad.

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Historia familiar, revisión de la historia de vida del sujeto y sus hitos más importantes desde el nacimiento hasta la pubertad. • Tercera sesión: anamnesis de la pubertad a la actualidad. Adolescencia, adultez y momento actual. Antecedentes etiológicos del síntoma y/o disfunción. • Cuarta sesión: diagnóstico.

Además debemos explorar: Durante el desarrollo de la entrevista clínica debemos estar atentos, a cierto tipo de fenómenos importantes que contribuyen a la labor diagnóstica, los cuales se observan a través del relato del paciente a. Función de Identidad consiste en: una estructura mental que organiza una imagen del “si mismo”, con características positivas y negativas, coherentes entre si y consistente históricamente. b. Función de Realidad: una estructura mental que organiza una serie de Existenciarios Básicos, necesarios para una adecuada relación con el entorno. c. Mecanismos de defensa: Aquellos recursos psicológicos defensivos por cuales el psiquismo busca preservar su sentimiento placentero de seguridad, frente a la angustia generada por conflictos internos y por las amenazas del mundo externo. d. Evaluación de la corporalidad. e. Evaluación de Pensamiento: Para evaluar pensamiento debemos explorar los procesos cognitivos básicos y del sensorio.
2. DEFINICIÓN DE ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA:

La Entrevista clínica, es el meollo de la mayor parte del trabajo clínico, y se sirven de ella los psicólogos, los psiquiatras y ortos profesionales de la salud mental. Es un instrumento privilegiado para el ejercicio de la Psicoterapia que todo clínico va a incluir necesariamente en su práctica diaria. En la entrevista se reúne información sobre la conducta, las actitudes y las emociones actuales y pasadas, además de un historial detallado de la vida del individuo en general y del problema que presenta. Se determina cuándo empezó el problema específico e identifica otros sucesos (digamos tensión de vida, traumas, enfermedades físicas) que pudieran haber tenido lugar en el mismo periodo. Además se reúne al menos algo de información del historial interpersonal y social actual y pasado del paciente,

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incluida su composición familiar (por ejemplo condición marital, número de hijos, si se trata de un estudiante universitario que vive con sus padres) y de la educación del individuo. También se recopila de manera rutinaria información sobre el desarrollo sexual, las actitudes religiosas (actuales y pasadas), los aspectos culturales relevantes (como una posible tensión inducida por discriminación) y el historial educativo.  La entrevista clínica es un acto único en el que se dan dos facetas de forma casi inseparable: una faceta interpersonal, en la que dos o más individuos entran en relación y se comunican de una forma irrepetible, y otra en la que se produce un acto de tipo técnico, en la que se ponen en juego las aptitudes del clínico. Conjugar ambas de manera eficaz es “un arte”, un arte que puede ser perfectamente adiestrable. Un buen entrevistador no nace, sino que se hace a sí mismo en un proceso continuo de autocrítica, complementando sus conocimientos y habilidades de comunicación con un auténtico interés por sus semejantes. En la entrevista clínica no buscamos un dato, sino información, un dato aislado no representa mucho, sin embargo la información como conjunto de datos situados en su contexto es mucho más enriquecedora. En la práctica existen otros datos que los percibimos de forma inconsciente, como pueden ser: la forma de expresarse, los modales, la forma de vestir etc., estos nos influyen de tal manera que pueden hacernos tener reacciones emocionales que nos harán tratar a nuestros pacientes de distintas maneras. En la entrevista clínica, cuando somos capaces de superar las reacciones emocionales, poseemos distancia terapéutica y es entonces cuando podemos ser verdaderamente útiles a nuestros pacientes. LA ENTREVISTA INICIAL: La entrevista inicial es de trascendental importancia. En ella se establece las bases de la relación personal y profesional que vendrá a continuación, la llamada relación médico-paciente. El modo como se inicia este contacto interpersonal, la manera de establecer y mantener un encuadre adecuado, el desarrollo y luego la terminación de la misma, son muy significativas. Son varios los condicionantes que intervienen en una primera entrevista. Entre ellos podemos desglosar los que surgen del entrevistado, del entrevistador, del número de otros participantes, del local donde se realiza y de la técnica empleada. Condicionantes de la primera entrevista 1. Del paciente

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- Edad, sexo, raza, tipo constitucional - Estado de salud física - Niveles social, económico y cultural - Presencia de enfermedades - Funciones o facultades mentales - Presencia de defensas psicológicas 2. Del entrevistador - Experiencia y destreza técnica - Capacidad de empatía, personalidad - Tiempo disponible y ausencia de interferencias (internas y externas) - Orientación teórica 3. Número de participantes - Miembros de la familia - Miembros del equipo profesional 4. Ambiente - Situaciones de urgencia o electivas - Técnicas audiovisuales
1. A partir del enfermo: La edad hará diferente la entrevista con un niño, un

adolescente, un adulto joven o maduro, o con un senescente. Influirá también el sexo, la raza, el tipo constitucional (talla, biotipo) y el estado de salud física (stress, traumas, intoxicaciones, deficiencias o defectos, por ejemplo si es o está, habitualmente ciego, sordo, mudo, paralizado). Igualmente la presencia de enfermedades, ya sea de urgencia, aguda o crónica; de intensidad leve, mediana o grave. Todo ello viene a adicionar condiciones excepcionales al procedimiento. Desde el plano socio-cultural, en la entrevista influyen la alfabetización, el idioma y lenguaje, la nacionalidad, la religión y otros elementos como el nivel socio-económico, la estructura familiar, y el lugar de residencia (campo, ciudad, etc.). Cuando la persona que consulta habla un idioma extranjero se crea una condición particular. Caso aparte lo constituyen estados de catástrofe y emergencias ecológicas. Influyen también en el tipo de entrevista clínica el estado de las funciones o “facultades” del Examen Mental. Atención, percepción, orientación, juicio, y muy en especial el estado de conciencia, memoria, lenguaje, inteligencia,

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contacto interpersonal, insight, afectividad, motivación, aspectos temperamentales, impulsividad y conducta motora, estilos, y otros rasgos de personalidad. Algunas personalidades que utilizan defensas de nivel bajo, especialmente el “acting” y la somatización, pueden no manifestarlas plenamente en el curso de las primeras entrevistas. Por ejemplo, una personalidad perturbada por rasgos psicopáticos, abuso de alcohol o de drogas, fallas éticas, perversiones sexuales, etc. puede esconder intencionalmente estos datos. En estos casos, es indispensable complementar las entrevistas iniciales con información indirecta aportada por terceros, refiriéndose a conducta y personalidad reconocida en ámbitos sociales. O bien complementar con un Estudio Psiquiátrico efectuado por el especialista.
2. Condicionantes de parte del entrevistador: Sin ceñirnos al mismo desglose

empleado cuando nos referimos al enfermo (en el plano somático, socio-cultural y psíquico) vamos a mencionar aquí cómo pueden también influir en la entrevista varios factores de parte del entrevistador. La experiencia, la destreza técnica y la personalidad, así como la capacidad de empatía, pueden influir notoriamente en su cualidad. Al tino, la sensibilidad y el estilo personal se suman el tiempo disponible, y la buena disposición, no interferida por factores externos (bullicio, interrupciones, etc.) o internos a la persona del clínico. Al referirme al tino y la sensibilidad del entrevistador para percatarse del estado emocional del entrevistado estoy relacionando este tema con la manera de formular las preguntas y los comentarios, como lo ha expuesto detalladamente Sullivan. Esto se relaciona también con lo que Frenichel ha postulado respecto de la dinámica y estructura de una interpretación. Allí señala que el psicoterapeuta debe aprender a hablarle al paciente desde la perspectiva de las defensas, dejándole abierta la posibilidad de auscultar, con su apoyo, pero a su manera, hacia los impulsos peligrosos que han sido previamente reprimidos. Por ejemplo: "parece que Ud. ha preferido hablar de A (por desplazamiento) para evitar referirse a lo que promueve B (impulsos conflictivos)". La orientación teórica que suscriba y practique en cuanto a etiología y patogénesis, hará que el encuadre se pueda inclinar a la indagación del síntoma, de la enfermedad, del órgano o del organismo y sus funciones, en términos de mecanismos. O bien, a la consideración de la persona que sufre y se desequilibra hasta quebrarse en la enfermedad. En Psiquiatría hay orientaciones donde se privilegia el papel “médico” de lo somático, lo orgánico y lo biológico. Frente a esto, otras corrientes destacan la psicogénesis y la posición psicoterapéutica. La polarización o la integración de estas

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De parte del clínico también pueden asistir a la entrevista otros participantes del equipo. En la consulta privada es el entrevistado quien ha escogido al clínico. 6. Muchos pueden ser los elementos de la 35 . 4. Pero aparte del enfermo pueden incluirse al cónyuge o/y otros miembros de la familia. en especial en los centros asistenciales que sirven a la enseñanza profesional (estudiantes en práctica. en la Sala de Internación. en el Ambulatorio. cuando se solicita una Interconsulta. Condicionantes derivados del número de participantes: La entrevista suele ser entre dos participantes: el enfermo y el clínico. Las entrevistas de varias personas requieren de una organización especial y técnicas específicas. Ubicación ambiental: Circunstancias especiales pueden hacer que la Primera entrevista se efectúe en plena calle. por ejemplo. la regresión. en Medicina de Enlace. 5. También. observadores médicos y de profesiones afines). Preparación: El contacto con el clínico lo inicia el presunto enfermo mucho antes de ingresar al consultorio. por referencia de terceros o por derivación de colegas que efectúan la recomendación. más o menos al azar. En el Ambulatorio del Hospital la elección del clínico para efectuar la primera entrevista suele ser a ciegas y la distribución la suele efectuar un funcionario o una auxiliar. La entrevista inicial puede realizarse en una Posta de Urgencias. Desde entonces. Desde el momento que una persona decide consultar. o en un medio de transporte (ambulancia). puede tener lugar en el domicilio del paciente o en el consultorio privado. la idealización y otras defensas.orientaciones va a tener una importante repercusión en el encuadre de la entrevista. incluso allegados o amistades próximas. para tratar de asuntos que no domina. Técnica y Estilo de Conducción de la Entrevista: Tomaremos como objeto de esta discusión la entrevista realizada con una persona adulta en un consultorio de atención ambulatoria. becados. a propósito de un accidente de tráfico. Las técnicas audio-visuales. la televisión a circuito cerrado y las salas con vidrios de visión unilateral utilizadas en la enseñanza suelen agregar condiciones excepcionales para el desarrollo de la entrevista. imagina y se prepara para ello. 3. Esta asimetría favorece la dependencia. piensa. más o menos normales. el que irá a consultar comienza a formar una expectativa respecto de alguien a quien no conoce y a quien va a encontrar en un lugar también desconocido. Todas estas peculiaridades del ambiente también vienen a influir.

se sienta en la sala de espera y observa. el clínico hace entrar a la persona. Luego ingresa a la consulta y mientras sigue observando. saludando de manos. Según los hábitos locales y personales. Cuando esta persona asiste a la primera entrevista. Si se comunica directamente con el clínico se puede dar algún diálogo telefónico previo sobre los motivos del llamado. ofreciendo la oportunidad de iniciar un relato a la manera más espontánea y por donde mejor le convenga. etc. que el clínico no necesite intervenir por un buen lapso de tiempo. dirección. sus maneras y estilos. adornos. el clínico podría ofrecer la iniciativa al enfermo para que él escoja el lugar que le ofrezca mayor comodidad. espontáneo y organizado. apenas escuchando atentamente el contenido. Por ejemplo. Si hubiera más de un ambiente. A partir de este primer contacto ambos miembros de la próxima reunión empiezan a formular mutuamente una imagen de la persona que está al otro lado de la línea telefónica por el nombre y las características del hablar. apariencia física. ojalá adecuada para esta función. 7. horarios. educación. también van a ser registrados por el entrevistado. su modo de vestir. Todos estos indicios y otros. ofreciendo una silla o una poltrona cómoda para sentarse. configurando el fondo donde se presenta la figura del entrevistador. valor de la consulta. estilos. evaluando el tino. en una pieza decorada de una cierta manera. El escritorio podría estar a un lado o bien situarse entre ambos. No es raro entonces que el entrevistado empiece el relato de sus motivos de consulta de un modo tan claro. Desarrollo: Una vez acomodados. 35 . ya empieza a mostrar diversos aspectos de su personalidad reflejados en la conducta no verbal.experiencia pasada. concisa. o bien con el recado de una grabadora. su marcha y sus movimientos. Muestra su puntualidad. va a contactar con la voz de una secretaria. saluda y se acomoda. base de conjeturas sobre el próximo encuentro. pero a la vez muy amplia. inteligencia. directa. o no. en un primer esbozo de la identidad del otro. pelo. o “¿Qué le pasa?”. de arreglarse en cuanto a ropas. manos. el clínico puede verificar los datos de identificación e iniciar el diálogo con una pregunta muy simple. o “¿Por qué ha venido a consultarme?”. Quien solicita una entrevista por medio del teléfono. ubicación social y cultural. o “¿Qué le ha traído por acá?”. Así se irá dando mayor o menor grado de coincidencia con lo que se esperaba a partir del llamado telefónico. remota y reciente. puede iniciar la entrevista con: “¿Qué le ocurre?”. que vengan a integrar la fantasía anticipatoria del encuentro.

el clínico debería tener un modo delicado de corregir estas deficiencias ayudando a reencontrar el hilo conductor. desmayo. y contratransferencia. tacto. En forma progresiva la pregunta inicial “¿qué le pasa?” se va complementando con otras. recordados vivamente.?”. Sufre así una “catarsis”. tentación a la distracción o a moverse e interrumpir. denominados por el Psicoanálisis como transferencia. Para dirigirse finalmente a otras preguntas grandes: “¿quién es Ud. curiosidad. apuro por usar el W. rechazo. Neurológico y Mental. comodidad y deseo espontáneo de servir. Cuando el relato se hace más confidencial y trae al presente importantes acontecimientos. Estos sentimientos pueden contrastar. si se quedara en contenidos muy vagos o muy abstractos. que le dejará aliviado y además reforzará el vínculo con el entrevistador. un desahogo. somnolencia. náuseas. audición. o si cortara un tema dejándolo inconcluso. olfato. La atmósfera de la comunicación se irá cargando de interés. consideración. “¿hacia dónde va?”. capacidad de empatía. junto a lo anterior la persona constata que está expresando y tomando conciencia de reacciones que permanecieron reprimidas. si ha dado la mano al saludar) dichos elementos no verbales del lenguaje y de la conducta del entrevistado. simultáneamente empieza a observar y evaluar con todos sus sentidos (visión. Es decir. por parte del entrevistador.. a veces desproporcionalmente. se hiciera superfluo por detalles inútiles. cefalea. al mismo tiempo empezará a organizar discretamente los elementos espontáneos que irán a formar parte del Examen Médico. Irá apareciendo a partir de una primera impresión global. cargados de afectividad. sentido del humor. Junto con recibir una íntima confidencia. la perspectiva de un desarrollo biográfico particular que escudriña hacia el pasado de la infancia en el seno de una familia y un mundo propio. “¿bajo qué circunstancias?”. y que ahora se recuperan como legítimas partes de la identidad antes sofocada. aburrimiento. ahogos. virtuales. fatiga. con otros menos positivos de antipatía. angustia. jaqueca 35 . malestar. vértigo. un paso de progreso en el camino del “insight”. tales como : “¿y cómo le ha ocurrido esto?” . compasión. llanto. cargados de afecto. “¿cómo ha ido evolucionando?”. A veces.Mientras el clínico pone atención al contenido de la comunicación. El entrevistador también puede recibir desde el comienzo información verbal o evidencias no verbales de necesidades inmediatas de atención: gran angustia. “¿quién ha sido?”. la persona puede de improviso verse tomada por la emoción hasta angustiarse y llorar. Si el relato se atascara.C. “¿desde cuándo?”. se da así inicio a procesos inconscientes más complejos. por parte del entrevistado. “¿de dónde viene?”. Esta es una “abreacción”. capacidad lúdica.

E. epigastralgia. Neurológica o de otra especialidad. En cambio si el estado del enfermo no registrara tales amenazas. En el transcurso de la entrevista el entrevistador va observando sus propias reacciones y esto contribuye para mantener las comunicaciones en un nivel adecuado de tensión. Interconsulta Médica. Según las circunstancias de cada caso. que no puede demorar menos de cuarenta y cinco minutos. El clínico deberá anunciar entonces al entrevistado que el tiempo obliga a interrumpir. la presencia del cónyuge u otros familiares podrá dar lugar a una futura entrevista conjunta. sería indispensable considerar todos los pasos de una internación psiquiátrica inmediata. El estado del paciente será fundamental para marcar la fecha de la segunda entrevista. dolores cólicos. para confeccionar un archivo de fichas con los datos de cada paciente. Si el peligro no quedara completamente controlado. 8. etc. náusea.. Lógicamente estará obligado a atender prioritariamente estas urgencias antes de proseguir con la entrevista.intensa. Un paciente muy angustiado o muy deprimido podría beneficiarse con una entrevista efectuada al día siguiente. Finalmente el entrevistador tiene que dejar un documento donde se anota todo lo más importante que ha observado. etc. tomando en consideración las disponibilidades de ambas personas. De no mediar cualquier otra urgencia. otros exámenes: Estudio Psicológico. vómitos. se disponen a concertar una nueva reunión para continuar la entrevista. Si fuera necesario se podrá pedir antes de concluir. RX. es posible que la segunda entrevista se pueda concertar para unos días después. Los datos de esta auto-observación pueden ofrecer hipótesis de lo que estaría pasando en momentos de mucho silencio o de otras dificultades en la comunicación. estado febril. pruebas de Laboratorio. hemorragia. E.G. de Asistencia Social. o bien independientemente. Esto permitiría tener una mayor garantía que el sufrimiento y las amenazas de suicidio quedaran controlados mediante el buen vínculo que se ha podido consolidar desde la primera entrevista. Conclusión de la entrevista: El relato espontáneo del entrevistado puede continuar fluidamente hasta pocos minutos antes de finalizar esta primera entrevista. Igualmente recomendable puede ser concertar desde ya el comparecimiento de algún familiar que complemente la información y colabore al tratamiento. favorable a los propósitos de la entrevista. 35 .

junto a otra. a la vez existencial y psicodinámica. Esta parte es lo que algunos llaman la “devolución”. exponiéndole al paciente las diversas opciones que tiene su caso. biográfica. descriptiva. así como las posibilidades efectivas de tratamiento. Esto debe ser expresado en términos comprensibles y adecuados a la condición del entrevistado. para entender al que hasta hace muy poco fuera un desconocido. En algunos sistemas asistenciales 35 . el Examen Mental o la Historia. disponiéndola en varios aspectos del Diagnóstico. comprensiva.LA SEGUNDA ENTREVISTA: Al comienzo de esta se puede tener la oportunidad de continuar directamente en un punto del relato que se interrumpió al finalizar la Primera Entrevista. alguna ampliación o algún dato olvidado. En la última parte de la Segunda Entrevista el entrevistador puede formular su opinión diagnóstica. Frecuentemente ya se ha recibido el resultado de exámenes o interconsultas solicitadas después de la Primera Entrevista. Frecuentemente en el curso de esta Segunda Entrevista el entrevistado concluye su información espontánea y pregunta si acaso hay algo más que revisar. Consigue así una nueva perspectiva. Averiguar algo más?”. y de tratamiento. sus riesgos. Obtiene una visión sincrónica. evitando la jerga médica y percatándose que el enfermo haya comprendido cabalmente lo central de su patología. diacrónica. Así se ordena la información recolectada. ¿Quiere Ud. El entrevistador suele formarse a estas alturas una hipótesis global de lo que le pasa a esta persona que recién empieza a conocer. La demora ineludible de algunos exámenes especiales va a exigir concertar otra entrevista para incluir estos datos en la "devolución". tema que vamos a revisar a continuación. como si veinte o más años se pudieran contar en una hora: “eso sería todo. En otras oportunidades el entrevistado cree haber concluido toda su información ya en el curso de la Primera Entrevista. En tal caso el entrevistador puede preguntar directamente sobre algunos aspectos que vengan a completar la Anamnesis. Aquí el entrevistador puede ofrecer al entrevistado la palabra sobre algún aspecto que le haya quedado pendiente. O también el entrevistador puede efectuar una breve síntesis de lo ocurrido en la Primera Entrevista y luego revisar algunos puntos especiales. de pronóstico. actual.

Otras veces el entrevistado necesita un tiempo para pensar mejor y decidir.A menudo una coincidencia familiar. .Métodos: interpretar los sueños. síntomas y conductas características. entonces se puede organizar lo que se ha denominado un “contrato terapéutico”. ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA CLÍNICA: Dos tipos de entrevista: a. . deberá facilitar los contactos con posibles terapeutas que pudieran servir al enfermo particular. b. Cuando el entrevistador dispone de un horario suficiente para hacerse cargo del tratamiento.Tienen un curso previsible.El presente suele poner resistencia a este proceso (mecanismos de defensa). Si el entrevistador no dispusiera de horario para atenderle.Conflictos internos (infantiles) interfieren en los actos del paciente. 35 .Una respuesta al diagnostico de algún modo especifica. Centrada en los síntomas: descriptiva: . retirándose con el compromiso de telefonear cuando haya llegado a una decisión. . incluyendo horarios. distorsionan sus percepciones y desembocan en síntomas. . Dirigida a la introspección psicodinámica: . Finalmente hay casos en que es el entrevistador quien queda con dudas y se le hace necesario dejar pasar cierto tiempo para efectuar nuevas entrevistas y realizar nuevas evaluaciones. En ciertas ocasiones es necesario esperar la llegada de exámenes o conclusiones surgidas de alguna interconsulta y ello puede obligar a postergar decisiones hasta una nueva fecha en una tercera entrevista. procedimientos.Explica signos. etc. . asociaciones libres. . . A veces el entrevistado puede adoptar de inmediato la decisión de tratarse.Los trastornos psiquiátricos se manifiestan con un conjunto de signos. honorarios.se encarga a otros miembros del equipo de salud mental para reforzar esta última consecuencia. síntomas y conducta. conducta desadaptada y sufrimiento. identificar defensas y analizar la resistencia del presente en la discusión de conflictos. duración probable.Se trata de descubrir estos conflictos inconscientes y traerlos a la conciencia del presente para que los pueda resolver.

Confeccionar una ficha clínica para el archivo.. La entrevista dirigida. . se puede predecir el curso futuro (pronóstico) y seleccionar empíricamente el diagnóstico más eficaz. 3. VENTAJAS Y DESVENTAJAS: Se han discutido mucho las ventajas e inconvenientes de distintos tipos de entrevista. RX.Se busca categorizar.En la mayoría de los casos no permite extraer conclusiones sobre las causas u orígenes de la psicopatología. • Comunitario. no cabe duda de que existen otros niveles. .Formular y poner en marcha un plan global de tratamiento. 3. 4. . .2.Fundamentar un vínculo personal estable.Facilitar la recolección de información (investigación clínica). estructurada o semiestructurada. Sin negar que este es el modelo de mayor implantación. exámenes de laboratorio.Iniciar la gestión psicoterapéutica inespecífica y realizar atención de urgencias. que gozan de gran tradición y aceptación entre los clínicos. Esto incluye: ° Evaluación de la adaptación y resiliencia del presente ° Evaluar su manera personal de tratar con su trastorno ° Una valorización del estado medico del presente y de sus problemas psicosociales y ambientales. Funciones de la entrevista clínica inicial .Indicar estudios adicionales (interconsultas. • Grupal. FUNCIONES Y NIVELES DE INTERVENCIÓN: 3. Una clasificación de los distintos niveles podría ser la siguiente: • Individual. . etc.1. • Familiar.Método: observar el comportamiento del presente y motivar a este a describir sus síntomas detalladamente. . obtiene toda la 35 . • Institucional. Ambos tipos de entrevista son compatibles y pueden ser usados eficazmente en conjunción el uno con el otro. en el campo clínico. .) .Conducir a la formulación del diagnóstico. ha sido tradicionalmente vinculada con la psicoterapia individual. Niveles de Intervención: La intervención psicológica.

su frecuencia de aparición e intensidad nos permite considerar un comportamiento como patológico o analizar los factores de riesgo asociados a su aparición. LA ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: 5. el niño se conceptúa como un ser en continua evolución aspecto que convierte la evaluación en un hecho puntual. la edad es un indicador que junto al tipo de problemas. Puede ser muy útil en pacientes muy pasivos o con poca capacidad de introspección. XVIII el niño era considerado como un adulto en miniatura. En segundo lugar. por iniciativa propia o por que han sido recomendados por un especialista. se iría haciendo más específica y terminaría con preguntas directas sobre aspectos concretos. pero puede sugerir respuestas y molestar al paciente al no dejarle expresar libremente su propia valoración y opiniones sobre lo que le ocurre. sin embargo tiene unas características propias que deben ser consideradas a la hora de conducir dicho proceso. aunque las tareas de evaluación infantil permanecerán durante largo tiempo centradas fundamentalmente en la clasificación y el diagnóstico. espontánea. por lo que se deberá de prestar una especial atención a la edad. En primer lugar. heredando los mismos problemas y limitaciones (Del Barrio. A continuación se resumen algunas de las peculiaridades propias del desarrollo que otorgan a la evaluación infantil un matiz genuino. los padres. Sólo será a partir de los años 70 cuando esta manera de entender al infante cambie. En el desarrollo evolutivo del niño. DIFERENCIAS EVOLUTIVAS EN LA ENTREVISTA CLÍNICA. sexo y a su nivel de desarrollo teniendo en cuenta patrones tanto normativos como sociales. reconociendo las peculiaridades propias del desarrollo infantil.información deseada. acuden a consulta para buscar solución a los 35 . Sin embargo puede dificultar la obtención de datos fundamentales y facilita la recolección de información irrelevante. ya que les hace sentirse más cómodos y confiados. métodos y procesos que la evaluación del adulto. La entrevista libre. La entrevista ideal comenzaría con preguntas abiertas. Hasta bien entrados en el s. 1995). La evaluación clínica del comportamiento en la infancia y la adolescencia se ha cimentado a partir de la evaluación de la población adulta. incluso desde marcos teóricos diferentes se ha considerado al niño como sujeto a los mismos principios que el adulto. suele ser preferida por muchos pacientes. CARACTERÍSTICAS DE LA EVALUACIÓN INFANTO-JUVENIL: El proceso de evaluación infanto-juvenil se rige por los mismos principios.

Un ejemplo de ello es cuando los padres reaccionan de una forma amenazadora. tipo de percepciones sobre el desarrollo del niño.. habilidades sobre solución de problemas y relaciones sociales extrafamiliares. psiquiatra. etc. Al mismo tiempo que se analiza el motivo de consulta y la fuente inicial de la que ha partido tal decisión. si se estima oportuno. debido a ciertas prácticas de tipo aversivo o coercitivo. En este sentido. b) la existencia de problemas psicológicos en algunos de los padres (p.ej. a veces de manera consciente y otras inconsciente. es esencial prestar atención a otro tipo de variables que distintos autores han señalado como relevantes a la hora de que los padres acudan al especialista como: a) sus niveles de tolerancia (p. Esta decisión no está exenta de problemas..problemas de su hijo. en las que algunos padres se implican. La valoración de toda esta información permitirá al clínico tomar decisiones adecuadas de cara a la intervención. trastornos depresivos en las madres que tienden a reaccionar y a considerar de mayor gravedad los problemas de sus hijos). contrastando la información con otros familiares y con el propio niño. llegando en ocasiones a la agresión verbal e incluso física. Este aspecto debe de contemplarse en el proceso de evaluación. para tener una visión global de la realidad familiar en la que tiene lugar el problema consultado.ej.) alegando que ellos “no están locos” o sencillamente expresan que no tienen ningún problema y que son sus padres quienes deberían acudir a consulta debido a sus quejas reiteradas. Por ejemplo algunos adolescentes se niegan a asistir al especialista (psicólogo. aquellos que perciben el problema como algo permanente y que no pueden manejarlo acuden más al psicólogo). para controlar el comportamiento problema del niño. En este sentido algunos problemas comunes de comportamiento que muchos niños manifiestan en esta etapa vital pueden convertirse en verdaderos problemas. se han apuntado diversos aspectos de la relación familiar como responsables de la demanda tales como: problemas de ajuste personal y marital. para que el niño obedezca a sus 35 . c) Una tercera característica es la relativa a la plasticidad propia de la etapa infantil que en ocasiones favorece que se moldeen en el contexto familiar comportamientos inadecuados en el niño como producto de la relación entre los distintos miembros de la familia.

de distintos contextos y por diversos instrumentos se debe a que se están evaluando dimensiones psicológicas diferentes. Finalmente. Sin embargo. etcétera. colegio. Por otro lado. los profesores son mejores informantes para valorar los problemas de conducta en el contexto escolar. por la falta de habilidades en el gobierno de los niños. casa.ej. el niño es conceptuado como un mal informador respecto a los cambios en su comportamiento. entre otras cosas por la falta de concordancia que se produce cuando obtenemos una valoración de distintas áreas del repertorio infantil por distintas personas y en distintos contextos. No obstante y en líneas generales. ya que producen que el niño lleve a cabo las demandas que se le exigen. de escalas puntuadas por profesores. d) La cuarta peculiaridad se refiere al hecho de que los problemas de comportamiento del niño se pueden producir en distintos contextos (p. pero en cambio sería el informador idóneo en problemas relativos a la personalidad. en cambio desde otra perspectiva el desacuerdo entre la información recabada de distintos informantes. se puede afirmar que son los padres los informadores más idóneos cuando se trata de recabar información sobre el comienzo e intensidad del problema.). sino obtener un número suficiente de observaciones o informes que proporcionen una muestra amplia del comportamiento en cuantas circunstancias se considere oportuno. los compañeros o amigos del niño serían los informadores idóneos de los problemas de socialización aunque su nivel de 35 . tienen consecuencias a corto y largo plazo. Prueba de esta falta de concordancia la muestran diferentes. pero si este tipo de prácticas continúan a lo largo del tiempo.demandas. Cuando los problemas se producen en el colegio necesariamente se obtendrá información a este nivel. no existen reglas claras para decidir a qué personas implicar en un problema determinado. etc. La ausencia de correspondencia entre informantes ha hecho que distintos autores defiendan una evaluación multimétodo. En función de los objetivos que se persigan esta información puede ser recabada por medio de diversos instrumentos: a través de registros de observación. pueden modelar y moldear repertorios agresivos en el niño favoreciendo interacciones negativas con enorme desgaste emocional para los miembros de la familia. por el contrario muestran serias dificultades a la hora de informar sobre problemas de comportamiento que se producen a nivel privado (interiorizados). a través de pruebas estandarizadas. Este tipo de prácticas provocadas. La solución propuesta por estos autores no es conducir una evaluación multimétodo.

en muchas ocasiones. como para informar de los distintos estados emocionales o pensamientos. infantiles. Por último. médicos.) son. Más aún. autorregistros o cualquier prueba escrita a niños menores de 5 años o con edades menores de 10 años. Este hecho explica la baja motivación del niño a colaborar en el proceso de evaluación y/o de intervención y conlleva a que el evaluador muestre en su repertorio determinadas habilidades para favorecer la cooperación del niño. tener habilidades específicas (lúdicas. tener habilidades para el manejo de perturbadoras.discriminación de la cualidad de los mismos es. Asimismo muchos niños se muestran inaccesibles cuando se le hacen preguntas relativas a cuestiones personales. otra peculiaridad en la infancia se refiere a que determinadas respuestas fisiológicas expresadas a una variedad de eventos o acontecimientos se confunden a esta edad con problemas estrictamente de comportamiento. numerosos autores recomiendan que no se lleven a cabo entrevistas.. conocer los factores socioculturales y expectativas educativas. los adultos (padres. se plantea que los niños a esta edad no muestran un suficiente autoconocimiento o sensibilidad. y e) tener habilidades para crear un ambiente cordial que facilite la adherencia de los adultos a la evaluación. profesores. 35 .. comunicación. los interesados en solucionar el problema de comportamiento del niño.. A partir de estos datos. Como señalabamos anteriormente.) para favorecer la implicación del niño en la evaluación. cuestionarios. En este sentido distintos autores han considerado que un evaluador infantil ha de mostrar las siguientes habilidades y conocimientos: o o o o conocer las pautas básicas del desarrollo infantil. Esta situación puede llegar a empeorarse si el especialista no crea una rapport adecuada con el niño o por el contrario crea una relación tan cálida que el niño responde para agradar al evaluador .. temas demandas y criterios de la familia y del contexto escolar. porque sencillamente se niegan a cualquier información personal o la ocultan. Estas últimas cuestiones plantean otra peculiaridad en la evaluación infantil relativa a las características del evaluador infantil. ni sobre su propio comportamiento ni sobre las consecuencias del mismo...

Desde una perspectiva conductualfuncional sería necesario averiguar las razones a las que cada una de estas manifestaciones o expresiones inadecuadas están respondiendo. atendiendo más a los aspectos funcionales del comportamiento (antecedentes. 3. estado de ánimo. la institución o profesional que remite al niño. incluyendo padre. etc. evolución. 35 .) que a sus características estructurales (forma o sintomatología). 2. Por ejemplo. a qué lo atribuye. muchos niños expresan su rechazo al colegio (negativismo escolar) mediante lloros.Muchos niños no tienen aún formado un repertorio discriminativo que les permita diferenciar entre el malestar físico que padecen y las consecuencias psicológicas que mantienen dicho malestar. ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS: HISTORIA CLÍNICA: 1. tratamientos previos y resultados obtenidos. consultas. comportamiento. fobia social. quejas abdominales. cefaleas.) pueden ser la manifestación de miedos o angustias causadas por eventos muy variables que se expresan a través de una variedad de comportamientos de evitación: a contextos (negación a acudir al colegio). qué le ocurre. desde cuándo. expectativas actuales actuales y antecedentes de otros trastornos psicopatológicos. muchos niños que presentan “negativismo escolar” pueden ser agrupados dentro de una misma categoría diagnostica sin atender a otras características. El niño y su entorno: Se hace hincapié en el carácter. sin que haya evidencia de una alteración orgánica. Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales: Incluye quién acompaña al niño. sus relaciones con el entorno. a tareas (demora a la hora de enfrentarse a ciertas actividades académicas). Estos comportamientos pueden ser clasificados formalmente de diversas maneras como: fobia específica. la actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la consulta. ansiedad por separación o trastorno por somatización (Lee y Miltenberger. etc. dolores abdominales. muchos problemas que aparentemente harían pensar sobre una etiología orgánica (vómitos. En este tipo de problemas de comportamiento el clínico ha de realizar un análisis detallado del caso que le permita averiguar las condiciones en las que se produce el problema. consecuencias a corto y largo plazo. autoimagen y mecanismos de defensa del niño. Por ejemplo. 1996) e incluso en ocasiones. gravedad subjetiva. tratamiento de los mismos y resultados. Datos de filiación: Comprende los datos personales. etc. vómitos. a personas (evitar la relación con ciertos compañeros de clase) o a una combinación de los anteriores.

percepción. con un apartado final de juicio clínico. Observaciones: Permite realizar las observaciones pertinentes. debido a la importancia de estas actividades en la infancia actual. rehabilitador y/o psicopedagógico. Exploraciones: Comprende las características físicas y examen somático. compañeros. datos y temperamento neonatal. motricidad. problemas psicosociales y ambientales y la evaluación de la actividad global. sexualidad. profesores. 9. hermanos. Desarrollo evolutivo: Contiene las características del desarrollo psicomotor. orientación. 8. lateralización progresiva. psicoterapéutico. las características del sueño y alimentación. 7. 11. etc. 10. Antecedentes familiares: Incluye antecedentes maternos y paternos. Antecedentes personales: Comprende la concepción. etc. dinámica familiar. También los juegos y actividades recreativas. enfermedades médicas. lenguaje y comunicación. otras personas de convivencia familiar y características sociales de la familia. pensamiento. etc. 4. Tratamiento: Se indica el tratamiento propuesto. fratría materna y paterna. Epicrisis: 35 . control esfinteriano. Diagnóstico: Incluye los trastornos clínicos. así como el tiempo total que dedica a cada actividad. atención. En el último apartado se especifican las exploraciones complementarias que precisa el niño. Resulta importante conocer los hábitos televisivos y el tipo de videojuegos más utilizados por el niño. convivencia y evolución de las separaciones de las figuras de vínculo.madre. fratría del niño. en caso de que lo hubiese. la exploración psicopatológica incluyendo afectividad y estado emocional. nivel cognitivo. para recomendar su idoneidad o desaconsejar su uso. de la evolución afectiva. la actividad habitual en un día laborable y la actividad habitual en un día festivo y en vacaciones. descripción de alergias. parto. memoria. características de la lactancia y características de la alimentación preescolar. 5. embarazo. de personalidad. enfermedades somáticas e intervenciones quirúrgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo. Contiene la posibilidad de especificar el tipo de tratamiento: higiénico-dietético. del desarrollo del lenguaje. El pediatra debe informarse sobre el contenido de los programas televisivos y los videojuegos. otros antecedentes familiares de interés psiquiátrico. escolaridad. el comportamiento y actitud de padres y niño. abuelos. concentración. exploración neurológica. evolución de la autonomía personal. psicofarmacológico. intolerancias y reacciones medicamentosas adversas. 6. amigos.

• Psicosis. una vez realizada la primera aproximación a través de la anamnesis. desmotivado o con problemas de sueño? Tenemos que tener en cuenta que en la infancia. los problemas relacionados con la esfera depresiva se suelen presentar en forma de trastornos de conducta y/o irritabilidad. Es útil indagar a través de los familiares sobre posibles conversaciones sin interlocutor (habla solitaria). y en su mundo interno cree que es algo normal y que a todo el mundo le ocurre. por lo que tenemos que realizar un cuidadoso diagnóstico diferencial con otros problemas. como por ejemplo los delirios (sentirse espiado o con la voluntad controlada). o no las refiere por miedo a que los demás crean que “está loco”. triste o irritable? ¿Lo ha notado con poco ánimo. o bien preguntar al propio niño a través de cuestiones indirectas (ver el apartado de recomendaciones finales). • Manía: ¿Ha encontrado al niño “demasiado bien” o eufórico últimamente? ¿Lo ha visto irritable. como por ejemplo toxicomanías o enfermedades neurológicas. o simplemente no lo dice porque nadie se lo ha preguntado. • Trastornos del desarrollo. son mucho menos frecuentes y su aparición obliga a una adecuada valoración neurológica. podemos referirnos a los síntomas del niño a través del siguiente esquema: • Depresión: ¿Cómo ha estado el ánimo en las últimas semanas? ¿Lo ha encontrado decaído. es fundamental interrogar sobre el mismo para mejorar la aproximación al problema. expansivo o con una velocidad de expresión acelerada? Conviene tener en cuenta que el trastorno maníaco en la infancia es poco frecuente. fundamentalmente de tipo auditivo. PREGUNTAS CLAVE EN RELACIÓN CON LOS DISTINTOS TRASTORNOS: A la hora de indagar sobre un problema en concreto. debemos indagar la presencia de 35 . Procedemos a indagar la presencia de alteraciones en la percepción y en el pensamiento. considerada como uno de los tipos de psicosis más frecuentes en la infancia) es la presencia de trastornos de la percepción percepción en forma de alucinaciones. Las alteraciones en el pensamiento. El viejo concepto de autismo ha dado paso a otro más completo denominado trastornos del desarrollo. al niño le da vergüenza expresar que oye voces. Quizás lo más característico de la psicosis infantil (por ejemplo de la esquizofrenia. En un número importante de casos. y con una sospecha diagnóstica inicial. A la hora de valorar la presencia de problemas de la esfera del desarrollo. Como regla general.Resumen final de la entrevista.

etc. Para explorar la presencia de agorafobia. ya que los problemas del desarrollo que se manifiestan y son diagnosticados en etapas anteriores suelen presentar menos problemas diagnósticos. siendo denominado como la “enfermedad silente” por algunos autores. perros…). etc. el trastorno dismórfico corporal (sensación de un defecto corporal imaginario) se explora mediante el cuestionamiento de la existencia de algo raro o extraño en su cuerpo. También debido a que su diagnóstico por parte de los pediatras de atención primaria es excepcional. miedo a morir o a perder el control. también hay que indagar sobre las dificultades en las distintas áreas del lenguaje (expresivo. comprensivo. Por último. Estos aspectos hacen referencia a niños a partir de la etapa escolar. 35 . la pregunta puede ser: ¿Presenta miedo excesivo en los espacios abiertos. se pueden realizar cuestiones como: ¿Lo ha notado nervioso o preocupado en los últimos días? ¿Está preocupado continuamente por diferentes aspectos? ¿Lo definiría como una persona miedosa o nerviosa?. se ha separado del apartado anterior debido a que es el trastorno neurótico importante que aparece en edades más tempranas. Para indagar sobre los trastornos de pánico. Aunque corresponde a un problema neurótico. repetitivos o desagradables? ¿Estos pensamientos le causan preocupación. etc. Para las fobias específicas (miedo excesivo a algo concreto). se puede preguntar sobre la presencia de ataques de ansiedad. acontecimientos determinados (tormentas…). ¿Le cuesta hacer nuevos amigos y relacionarse con los demás? ¿Presenta dificultades para mantener relaciones sociales? ¿Lo encuentra demasiado aislado? También hay que preguntar sobre la presencia de dificultad en el procesamiento de la información proveniente de las demás personas. ¿Comprende bien las ironías o las metáforas y frases con doble intención que le expresan los demás? ¿Se enfada porque no comprende las bromas de los compañeros? Por último. Para investigar sobre el trastorno de ansiedad generalizada (estado de ansiedad excesiva que se mantiene a lo largo del tiempo). en cines o rehuye acudir a los centros comerciales? Para la fobia social. puede ser: ¿Presenta excesiva preocupación hacia el ridículo o a la realización de alguna actividad delante de otros? Esta última cuestión se refiere no sólo a hablar en público. y que normalmente no presentan dificultad para el pediatra con experiencia en explorar y valorar el desarrollo infantil normal. que suele ser lo primero que nos viene a la cabeza. • Trastorno obsesivo-compulsivo. debido a la sintomatología florida que presentan (con retrasos en varias áreas del desarrollo).). interrogamos sobre el miedo a los animales (arañas.problemas en el área de la socialización. sino también a realizar otras actividades como el deporte. Las preguntas sobre la presencia de obsesiones en el niño pueden ser: ¿Presenta pensamientos raros. • Problemas neuróticos.

en forma de “atracón”?. pensamos cosas desagradables o raras que nos da vergüenza contar a los demás. etc. se puede preguntar: ¿Alguna vez ha comido mucho en poco tiempo. la limpieza excesiva. podemos preguntar sobre los comportamientos repetitivos y constantes. 35 . Hay que diferenciar entre problemas compulsivos y rituales del desarrollo (comportamientos que surgen de manera habitual en la infancia y que constituyen un aspecto del desarrollo normal). psiquiátrico o neurológico. Segundo. En cuanto a las compulsiones. cuando los niños nos ponen nerviosos. En la anorexia puede ser útil la siguiente pregunta: ¿Piensan que está demasiado delgado? Si la pregunta se realiza al propio niño. podemos realizar la pregunta a los padres diciendo: “Los adultos. O bien. En líneas generales. a veces. RECOMENDACIONES FINALES: Como recomendaciones finales. hay que sospechar la presencia de patología orgánica cuando los síntomas psiquiátricos se presentan de forma atípica. Quizás éste sea uno de los aspectos más complejos de la Psiquiatría infantil. hay determinadas preguntas que conviene realizarlas de manera indirecta para no “artefactar” la información. • Trastornos del comportamiento alimentario. Por último. el tercer punto hace referencia a la disyuntiva que se puede presentar al evaluar un síntoma. en determinadas edades. solemos perder el control y castigarlos físicamente. incluidos nuestros padres o nuestro médico. Primero. Así. ¿Le ha pasado esto a usted alguna vez?”. si estamos preguntando sobre presuntos malos tratos. las ideas obsesivas más frecuentes son de infección y de suciedad. dependiendo del desarrollo y madurez observados. tales como el lavado continuo de manos. aunque el esquema anterior hace referencia a las posibles cuestiones a realizar sobre los familiares del niño. las preguntas pueden ser realizadas directamente sobre el paciente. por ejemplo. puede ser: ¿Te han dicho alguna vez que estás muy delgado? En cuanto a la bulimia. hay que destacar tres cuestiones. ya que no existen criterios claros y definidos que permitan hacer recomendaciones generales al respecto. en cuanto al posible origen del mismo. si es sobre el propio niño. En los adolescentes una parte de la entrevista se realiza sin la presencia de los familiares.malestar o no los puede eliminar de su pensamiento? En la infancia. y estamos preguntando sobre ideas obsesivas. la pregunta puede ser: “Las personas.

debido a la subjetividad de su valoración. hacen referencia a todos aquellos mecanismos disponibles para realizar una aproximación a la realidad psíquica del niño. Si presenta muchas borraduras. El dibujo pertenece a la categoría de test denominada “test proyectivo”. Los dibujos en la base de la hoja indican estado de ánimo disminuido. futuro. y en la zona alta traducen un mundo de fantasía y espiritualidad. 2. o bien como instrumento de screening de patología psiquiátrica infantil en una población determinada. para cuantificar o precisar el problema ya detectado. Si está en posición central. y si está en la zona derecha. Las restantes técnicas evaluadoras (tests. 35 . en el caso de un dibujo de una figura humana. indica inseguridad y ansiedad. incluyendo en la misma el periodo de observación del menor y la familia que se efectúa en el transcurso de la cumplimentación de la mencionada historia. buen grado de socialización e independencia. Situación del dibujo. Si está situado en la parte izquierda de la hoja. se utiliza desde hace décadas y de manera generalizada en Psicología y Psiquiatría infantil.) se utilizan a modo de examen complementario. Los parámetros a tener en cuenta en la valoración del dibujo libre son los siguientes: 1. cuestionarios. Sin embargo. ya que la persona proyecta su personalidad y sus problemas psíquicos en las figuras representadas. presente. traduce estado de ánimo disminuido. o bien presenta ausencia de extremidades. introversión o timidez. por ejemplo. en sentido amplio y aplicado a la Psiquiatría infantil. La técnica evaluadora principal e insustituible continúa siendo la historia clínica. informes. etc. Una de las modalidades más empleada es el dibujo libre. indica pasado.EVALUACIÓN: Las técnicas evaluadoras. EL DIBUJO EN EL NIÑO: La utilización de los dibujos infantiles como instrumento de evaluación psíquica ha sido criticada por numerosos autores. Si el dibujo es muy pequeño. para aplicar sobre todos los niños de una determinada edad que acuden a la consulta para la revisión del niño sano. Características del dibujo.

indica equilibrio entre extroversión e introversión. 3. pues estos tienen una sensibilidad exquisita para identificar la aceptación o el rechazo. FASES DE LA ENTREVISTA CLÍNICA AL ADOLESCENTE: 35 . no siendo siempre del agrado de los profesionales. Símbolos. ya que si se considera al adolescente como un problema. expresa extroversión y expansividad ansiosa. es símbolo de frialdad afectiva o depresión. Entrevistar adolescentes significa atender a demandas que son distintas de aquellas de los niños o de los adultos. Los dibujos con exceso de perfeccionismo y simétricos traducen una personalidad obsesiva. Un dibujo intermedio. introversión. vitalidad o agresividad. En cambio si se considera a los adolescentes como ciudadanos y actores estratégicos de su propio desarrollo personal y colectivo. traduce depresión o timidez. Se debe tener conciencia de cuál es el paradigma desde el que se entrevista al adolescente. se favorece el emponderamiento para la salud del adolescente y una intervención más horizontal e integral. vigilancia y desconfianza. la relación de atención es vertical. El dibujo grande. El símbolo paterno es el sol. la luna o las montañas. Si es débil. expansivo. y si es fuerte. y el materno las nubes. 4. aun sin dejar de ser asimétrica (el adolescente busca y necesita técnicos con autoridad y no colegas). Fuerza del trazo. 5. con el profesional como el experto poseedor del conocimiento.Los dientes. tiempo y experiencia profesional. Si aparece lluvia o nieve. Tamaño del dibujo. Para lograr una atención efectiva y una buena relación es fundamental que al profesional le guste y desee tratar con adolescentes. ENTREVISTA CLÍNICA EN ADOLESCENTES: REQUERIMIENTOS BÁSICOS: La entrevista clínica al adolescente requiere interés. Los ojos grandes. las cejas pobladas o los puños cerrados indican agresividad. y el adolescente como sujeto pasivo de intervención. que ocupa toda la hoja. Un dibujo pequeño. depresión y sentimientos de inferioridad.

Es importante recordar que este proceso es recíproco entre el entrevistador y el adolescente y no es neutro. generando un clima de confianza (frases como "hasta que no te sientas cómodo y confíes en mí lo suficiente como para contarme algo. las expectativas. 35 . se recopila información de forma más estructurada (anamnesis biopsicosocial). sin rechazos ni estigmatizaciones. actividad criminal o maltrato.Se pueden distinguir tres fases: 1. La "entrevista motivacional" tiene en cuenta los siguientes principios: . para lo cual se le debe "escuchar reflexivamente". no lo hagas" ayudan a ello). de modo que mientras se recopila información también se transmite información. El aspecto "social" de esta fase supone el conversar acerca de contenidos que parecen triviales. El encuentro y "acoplamiento" con el adolescente es lo central.Expresar empatía. ya que esta condición permite que se desarrolle una relación de confianza que facilite el trabajo. Se trata de crear un vínculo terapéutico de interacción recíproca. Es preciso que en esta fase el profesional intente atenuar el sentimiento de amenaza que en general provoca la situación de entrevista en el adolescente. Dos herramientas útiles para entrevistar a adolescentes En la entrevista clínica al adolescente. lo primero es aceptar al joven incondicionalmente (con el fin de lograr una relación empática) y asegurarle la confidencialidad mientras esto no signifique compromiso vital (riesgo para su vida o la de los demás). 3. siendo una etapa fundamental tanto por la confianza que está en juego como por la información que se intercambia. Fase intermedia o exploratoria Se explicitan los motivos de la entrevista. Fase de cierre o resolutiva Al finalizar la entrevista se formulan los acuerdos y conclusiones logrados en relación con los problemas que fueron definidos. Fase de acoplamiento o fase social En esta fase se inicia el contacto. se establece otra citación o se propone un plan de tratamiento. La entrevista motivacional1 y el consejo sociosanitario participativo2 son dos herramientas de intervención útiles para este propósito. Se debe aceptar sin condiciones al adolescente. entrevistador y adolescente se conocen y definen su relación. 2. se exploran y se definen los problemas que deberán ser trabajados.

.Evitar las discusiones-argumentaciones. Creer en la posibilidad de cambio es un elemento motivador.asegurándole al adolescente que su ambivalencia (en torno a realizar cambios o no en sus conductas de riesgo) es normal y que se le ayudará a resolver sus dudas. siendo importante que el adolescente se hagaresponsable de realizar lo necesario para lograr el cambio. . Se debe inyectar esperanza dentro del rango de alternativas disponibles e invitarlo a un trabajo conjunto. En la 1. . A veces "rodar con la resistencia" puesta por el adolescente."Rodar con la resistencia".No etiquetar al adolescente de inmediato con diagnósticos. Son contraproducentes. se explora su visión particular de realidades concretas basadas en sus propias experiencias hasta descubrir los problemas de una manera más global y objetiva.Desarrollar las discrepancias. para lo cual más que imponer estrictamente una visión al adolescente. se le debe apoyar o invitar a mirar sus problemas desde una nueva perspectiva que hasta el momento no había considerado.ª fase (juzgar).Hacer aflorar y reforzar sus deseos y proyectos vitales. lo moviliza a criticarlas y buscar soluciones al respecto. lo que conlleva el autoconocimiento de las creencias y actitudes de salud. El proceso posterior de evaluación determinará si existe o no un trastorno. mostrándole la discrepancia entre sus conductas actuales de riesgo y las metas importantes que desea conseguir en su vida (sus deseos y proyectos vitales). es decir reconocer y reflejarle sus propias objeciones a la intervención. pero sin crear falsas expectativas que posteriormente no podamos cumplir. 35 . actuar y evaluar. Trabajar con adolescentes es ser cultivadores de deseos.ª fase (ver u observación). . El deseo es el mayor motor de cambio y de desarrollo personal. En la 2.Apoyar la autoeficacia. El "consejo sociosanitario participativo" es la concreción individual del modelo participativo de Educación para la Salud grupal. cuya metodología tiene 4 fases: ver. . Las percepciones del adolescente pueden cambiarse. Se debe intentar lograr con el adolescente un "compromiso de colaboración" inicial para explorar los problemas (ver) y pasar así a las etapas de evaluación (juzgar) e intervención (actuar). el grado de este y daños asociados que el adolescente presenta. para tratar de comprender y explicar esa realidad. . Es útil propiciar que el adolescente se dé cuenta de sus contradicciones. juzgar. se construye un "juicio diagnóstico" de los hechos observados mediante una reflexión crítica. Los adolescentes esperan que les "echemos la charla".

ª fase (actuar) se trata de poner en marcha una acción para mejorar la realidad observada. . Las condiciones para que el consejo sociosanitario sea eficaz son: . capaces de tomar decisiones propias.Atender a lo que dice el adolescente.Ayudar al adolescente a determinar claramente su problema.Darle la información adecuada a sus circunstancias. 6.Ayudarle a descubrir las causas y condicionantes del problema. a través de la relación médico-paciente y demás agentes terapéuticos. LA HISTORIA CLÍNICA: LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN MENTAL: ORIENTACIONES PARA LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA: La historia clínica psiquiátrica no difiere de la historia clínica en general.No tratar de persuadirle. . efectividad o eficiencia. . ya sea en términos de eficacia. . en acentuar determinados aspectos de la anamnesis. sino ayudarle a decidir por sí mismo. Las pautas a seguir son: . .Desarrollar empatía (comprensión y aceptación) con él. los accidentes patológicos sufridos o la conciencia y actitud ante las manifestaciones psicopatológicas padecidas. con la 35 . salvo. .En la 3.Buena relación profesional-adolescente. como la enfermedad actual o los antecedentes personales y familiares. La finalidad del "consejo sociosanitario participativo" es lograr adolescentes operativos.ª fase es evaluar: el mejor indicador es el resultado conseguido (modificación de hábitos). . la importancia de las etapas evolutivas de la vida y las relaciones interpersonales. La 4.Ayudarle a que elija la más adecuada.Alentarle a examinar posibles soluciones. la presencia de factores precipitantes y desencadenantes. en el sentido de una mayor comprensión biográfica. el estilo de vida. .Dejarle hablar libremente (con las interrupciones mínimas necesarias). Podemos definir la historia clínica como aquel documento elaborado. Con este criterio se exponen al estudiante que se inicia en estas responsabilidades los puntos más importantes. tal vez.

Lo que se quiere. Obtener una historia clínica completa que recoja toda la información necesaria para el diagnostico. La evaluación del paciente va a depender fundamentalmente de la entrevista clínica en la que. al menos. El curso evolutivo y la epicrisis deben concluir el documento. Detectar actitudes y sentimientos del paciente ante la enfermedad. etc. a la vez que aumenta el conocimiento que el propio paciente tiene de su enfermedad y la colaboración y cumplimiento de las indicaciones de este. y en ambas se encontraran datos objetivos. postura. aportados por la familia y el enfermo. La parte reflexiva razona los contenidos anteriores. Valorar la gravedad del paciente y las repercusiones de su trastorno sobre su vida cotidiana (a nivel familiar. Observar el comportamiento no verDebal del paciente (tono de voz.finalidad de extraer datos que indiquen el área y las características de la dolencia del paciente. al pronostico y al tratamiento. se procede a la elaboración de una historia clínica que ha de incorporar. movimientos. La parte critica de la historia clínica hace referencia al diagnostico global. es que el paciente abandone la entrevista sintiéndose comprendido y respetado. etc.) - 35 . transcritos entre comillas con las propias palabras del paciente.) Explorar el estado mental. expresión facial. y con el convencimiento de que toda la información pertinente y relevancia ha sido transmitida a una persona con conocimientos y capaz de una escucha empática Podemos remarcar los objetivos más relevantes de una historia clínica: Establecer una relación empática con el paciente. La historia clínica tienen varias partes: una narrativa. social. una exploración del estado mental del paciente. gestos. La anamnesis y exploración del estado mental forman parte de la primera. Realizar una formulación diagnostica que tome en consideración los factores etiológicos implicados en cada caso. Un entrevistador hábil es capaz de obtener la información necesaria para comprender y tratar al paciente. laboral. otra clínica y una última reflexiva. y datos subjetivos. además de establecer el marco de relación médicopaciente y del proceso terapéutico.

Datos de filiación Antecedentes familiares psiquiátricos Antecedentes patológicos: no psiquiátricos y psiquiátricos. Es evidente que existen situaciones especiales. apoyo o rechazo hacia el paciente. Saludo y presentación personal del medico. y obtener información relativa a factores desencadenantes o mantenedores de la enfermedad. a menudo. Utilizar un lenguaje adecuado al nivel educativo del enfermo. Enfermedad actual Exploración: Exploración física 35 . Tolerar el silencio. que requieren las características de la entrevista. No mostrar pesimismo. absolutamente imprescindible. Mirar directamente al paciente y evitar tomar excesivas notas. sino que también nos permite valorar sus actitudes. sensibilidad y respeto. No infravalorar los síntomas somáticos inexplicados. tranquilo y confortable. como las que se dan en los servicios de urgencias o en la práctica de interconsulta psiquiátrica. No emitir criticas ni juicios de valor moralizantes.Establecer una alianza terapéutica con el paciente y elaborar el plan de manejo y tratamiento. conductas y evolución del paciente. Fijar límites con firmeza cuando sea preciso. - Diversos autores proponen numerosas recomendaciones para llevar a cabo de manera adecuada una entrevista: Ambiente adecuado. Prestar atención a la comunicación no verbal. La entrevista familiar no sólo nos aporta información sobre los síntomas. LOS APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA SON: • o o o o o • o Anamnesis: Motivo principal de consulta. Controlar las respuestas de enojo ante comentarios críticos del paciente. Dar muestras de empatía. Es preciso señalar que en nuestro campo la entrevista con la familia del enfermo es. Asegurar confidencialidad.

esta primera toma de datos nos da in formación sobre el nivel de colaboración y voluntad de respuesta. sexo. ANAMNESIS PSIQUIÁTRICA: se trata del instrumento de la practica psiquiátrica. en este último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecernos información por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta. el estado civil. Antecedentes familiares psiquiátricos: confeccionar el árbol genealógico. quiénes han sido los personajes implicados: El propio paciente voluntariamente. la profesión y situación laboral y socioeconómica.o • • • • Exploración del estado mental o psicopatológico Pruebas complementarias Orientación diagnostica y pronostica Orientación terapéutica Evolución y epicrisis 1. y nos ayuda a valorar el nivel de funcionamiento global del paciente. la familia. El esquema varía de acuerdo con las diferentes instituciones psiquiátricas e incluso con las distintas modalidades del terapeuta según sea conductista. etc. la • 35 . lugar de origen y de residencia. • Datos de filiación: incluyen el nombre y apellidos. junto con la exploración psicopatológica. el nivel cultural y educativo. el médico de cabecera. para orientar el diagnostico y el tratamiento. También deben valorarse las circunstancias del envío. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. en el que se hará constar el número de hermanos e hijos. lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. etc. psicoanalista. y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente. religión. la lengua materna. la edad. Es donde se recogen datos de: • Motivo principal de consulta: Se debe anotar en pocas palabras el motivo por el que se desea que visitemos al paciente.. o cómo llegó a consulta.

encopresis. Los aspectos más destacables serian: • • Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar en que nació el paciente. incluyendo sus vivencias subjetivas ante las diversas circunstancias de su vida. • Antecedentes personales o psicobiografía: es importante que el paciente nos aporte información sobre su historia personal. preguntando directa y detalladamente sobre conductas suicidas. tics. • Infancia: relaciones familiares y sociales. tipo de parto. es fundamental recoger los antecedentes familiares psiquiátricos. Antecedentes mórbidos familiares: Se debe constatar las patologías mórbidas y psiquiátricas de familiares cercanos y además si ha habido historia de ingresos o institucionalización de alguno de ellos. terrores nocturnos. Embarazo. enuresis. lactancia y desarrollo psicomotor. trastornos psiquiátricos. parto. tratamientos psicofarmacológicos. acontecimientos vitales. las relación es afectivas entre sus miembros y la situación económica. 35 . comportamiento). si hubo patología materna o fetal durante la gestación.edad. el estado emocional de la madre durante el embarazo. condición del niño al nacer (si se puede. hábitos tóxicos. con este diagrama obtenemos una visión rápida y sintética de la composición de la familia del paciente y de sus diferentes relaciones de parentesco. escolaridad (rendimiento. consignar el APGAR). si el embarazo fue deseado y planeado. las enfermedades médicas en cada miembro de la familia y las causas y edades de los fallecimientos. etc. Se debe preguntar sobre existencia de problemática alcohólica o de consumo de otras substancias tóxicas en el ámbito familiar. pesadillas. trastornos del lenguaje. ingresos psiquiátricos. También es interesante comentar la valoración que hace el paciente sobre su ambiente familiar.

fantasías o sueños primeros o recurrentes. masturbaciuón excesiva. los castigos habituales en casa y las personas que ejercían la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana. su participación en actividades de grupo. Dentro de la relación escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad. También es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. personalidad infantil. etc. trastornos de conducta. fobias. cómo le afectó la separación con la madre. control de esfínteres. Se deben establecer los valores de los grupossociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras idealizadas. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante. relación con sus padres y hermanos. Debe explorarse la vida escolar del paciente. y la existencia de problemas en esta área. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. • Adolescencia: escolaridad. desarrollo temprano. relaciones familiares y sociales. desarrollo cognoscitivo y motor. pasividad. En resumen no se pueden pasar por alto las siguientes áreas: Relaciones sociales. Infancia media (de 3 a 11 años): Se deben evaluar factores tan importantes como identificación del sexo. Se deben consignar las primeras experiencias escolares. adaptación y resultados escolares. También es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. historia escolar. La personalidad emergente del niño es de crucial importancia. ansiedad o conducta antisocial. Debe preguntarse por hobbies. Infancia Tardía En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos. etc. deben explorarse fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación. etc. etc. problemas emocionales. deben recopilarse datos además de su capacidad de concentración. de tolerancia a la frustración o de posponer gratificaciones. 35 .). condiciones socioeconómicas. Debe explorarse a la ves la presencia de pesadillas. enuresis. identidad sexual. problemas físicos y emocionales y sexualidad. síntomas de problemas de comportamiento.Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Se debe investigar sobre la calidad de la interacción madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del niño (durante el aprendizaje del comer. relaciones con compañeros y profesores. áreas de interés. En resumen. impulsividad. agresividad.

la historia legal. los conflictos relacionados con el trabajo.  No psiquiátricos: en este apartado se recogerá la historia y el estado medico del paciente. El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y su relación con la edad y los posibles síntomas es importante. situación familiar. ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquiátricas (trastornos adaptativos. su situación vital actual. hospitalizaciones. por lo que debe insistirse en ellos de forma más directiva debido a que difícilmente nos los relatará de forma espontánea. somatizaciones. o bien si ha precisado hospitalización por cualquier otra causa. la frecuencia y duración de estos episodios. la religión que posee. etc). y describir la historia laboral (número y duración de los trabajos que ha tenido). sexual y familiar. consulta. en especial los relacionados con acontecimientos vitales. Debe consignarse la historia ocupacional del paciente. y las ambiciones y objetivos a largo plazo. historia sexual. intervenciones quirúrgicas. historia profesional y laboral. y finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los ámbitos. pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia. jefes o empleados. relaciones sociales. haciendo constar la existencia de enfermedades somáticas. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual. • Antecedentes patológicos: Se reflejarán las enfermedades médicas y/o psiquiátricas previas y la psicobiografía del paciente. alergias. lugar de asistencia (urgencias. nos ayudarán para la posterior elaboración del diagnóstico y tratamiento. accidentes. sus actividades sociales. intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento. la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra. Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades físicas. También es importante preguntarle por las relaciones de pareja. sus sueños y fantasías. su historia marital. actividades de ocio. las relaciones con compañeros. la formación y prácticas requeridas. depresiones reactivas. hospitalización).• Edad adulta: acontecimientos vitales. tratamientos 35 . Los episodios previos. dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatología clásica que los clasifique como auténtica enfermedad psiquiátrica.

se describe el tipo de enfermedad. valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografía. los episodios de agudización y las épocas asintomáticas. duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo.  Hábitos: Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el paciente. También debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparición de la enfermedad. si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa. También es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias. los últimos tratamientos prescritos. Si se trata de una enfermedad mental crónica. analgésicos. etc. Historia de la enfermedad actual: Desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales.). los tratamientos recibidos. preguntando detalladamente sobre cada uno de ellos.habituales y tratamientos actuales. tiempo de uso y efectos que le producen. etc.  Psiquiátricos: se deben describir los episodios que hayan requerido atención o tratamiento psiquiátrico o psicológico. los ingresos hospitalarios y las consecuencias que tuvieron. haciendo constar su diagnostico. en definitiva. si cursaron con mejoría espontánea. especificando la tipología. hallan sido prescritos o no por algún facultativo y su forma de administración. el grado de incapacidad. el grado actual de actividad de la enfermedad. si ha recibido tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como secundarios o indeseables). alcohol y drogas de toda índole. • 35 . y su tolerancia y eficacia. de qué forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales. consignando cantidad. etc. el curso evolutivo. estado somático actual. Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente se sintió medianamente estable y duración aproximada de este periodo asintomático. por su posible repercusión en la sintomatología psiquiátrica (antihipertensivos. anticonceptivos. duración los tratamientos realizados. tales como tabaco. Es muy importante profundizar en la historia de consumo de tóxicos.

y supone el examen de los signos 35 . complementación). ya que hay muchos síntomas psiquiátricos que harán obligado realizar el diagnostico diferencial con patologías neurológicas. duración. Es conveniente conocer y saber realizar una exploración neurológica detallada. EXPLORACIÓN: a) Exploración física: es importante considerar que en determinadas situaciones (servicios de urgencias. necesidad de servicios de urgencias. repercusión sobre su capacidad e independencia. duración.  Tratamientos e ingresos: Es importante obtener información detallada sobre los tratamientos recibidos (dosis. Evolución del cuadro desde sus síntomas. o cuadro paranoide primario con sintomatología depresiva reactiva).  Consecuencias y efectos de la enfermedad: cambios en el estilo de vida. interconsulta hospitalaria.  Síntomas y signos: clínica referida por el paciente.) descartar posibles causas orgánicas enmascaradas por síntomas psiquiátricos o concomitantes. su orden de aparición (cuadro iniciado en forma de síntomas depresivos a los que se suman síntomas paranoides secundarios. en ningún caso debería omitirse. etc.En el caso de que hubiera episodios anteriores. b) Exploración del estado mental o psicopatológico: este es uno de los núcleos fundamentales de la historia clínica. Pretendemos conocer aspectos como:  Precipitantes: circunstancias o acontecimientos vitales que han intervenido o han coincidido con el inicio del cuadro actual. sobre su familia y entorno próximo. efectos indeseables. 2. ingresos hospitalarios. fluctuaciones de la clínica y estado actual. evaluar si fueron o no similares al actual. hábitos y costumbres del paciente.

35 . b. así como los signos físicos de ansiedad. c. vestimenta y aseo. Grado de adecuación al afecto: Es el grado de adecuación de las respuestas emocionales del paciente en el contexto del tema que se está comentando. Para ello se debe conocer la técnica de exploración y el lenguaje psiquiátrico. a. UN ESQUEMA MODELO PARA EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL: I. Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en términos de: Cooperador.y síntomas psicopatológicos. franco. ya que se debe considerar que el estado mental del sujeto puede variar de un momento a otro. c. hostil. También conocida como examen mental.. que se ajusta de acuerdo a las condiciones de la entrevista. A CONTINUACIÓN. II. porte..Humor y afectividad Humor: Se define como la emoción persistente y constante que exhibe la percepción del mundo del paciente b. y para ello es importante tener un esquema ordenado. o cualquier otro adjetivo que pueda ser útil. nuestros gestos y nuestras preguntas. al mismo tiempo. se interviene activamente. cuya agrupación da lugar a síndromes. amable. pero que de todas formas debe ser completo. es la parte de la valoración clónica que describe la suma total de observaciones e impresiones del médico acerca del paciente. en el momento preciso de la entrevista.Descripción general Aspecto: Se debe describir el aspecto general del paciente y la impresión física general. Se debe consignar el nivel de contacto que se consigue establecer. a. Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento presente. interesado. La exploración no se limita a una observación pasiva sino que. Se debe describir el estado mental del paciente. incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva. observando las reacciones del paciente ante nuestra presencia. postura. Conducta explícita y actividad psicomotora: Se refiere tanto a aspectos cuantitativos como cualitativos de la conducta motora.

deben consignarse las asociaciones de ideas y la continuidad de ellas. describiendo cuál es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria.Características del lenguaje Se describen las características físicas del lenguaje. intenciones. Es muy importante su exploración porque influye considerablemente en el resto del examen mental.Sensorio y cognición Busca valorar la función orgánica cerebral del paciente. VII. en cuanto a cantidad. Concentración y atención: Se refiere al esfuerzo en centrase en una determinada parte de la experiencia y la concentración. reciente. g. VI. Lectura y escritura e. ideas recurrentes. fobias. Se debe investigar sobre la memoria remota. Información e inteligencia: Se utiliza test como el Mini Mental para objetivar este punto. Control del pensamiento. Capacidad viso espacial f. Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar conceptos. Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar alteraciones de contenido. como delirios. También son importantes las circunstancias que ocurren en la experiencia alucinatoria y el momento preciso en que ocurren. IV. espacial.III.. V. d. b. diferencias y refranes. Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse cuenta de sí mismo y del entorno.Impulsividad Se evalúa el control de los impulsos. 35 . b. obsesiones. la orientación auto y alopsíquica. para asegurarse de que reconoce las conductas sociales básicas. puede mostrar sobreabundancia como pobreza de ideas. etc.. c.Contenido del pensamiento y tendencias mentales Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del pensar. a. a. se utilizan test de similitudes. tasa de producción y cualidad. Orientación y memoria: Se debe explorar la orientación temporal... planes. c.Percepción Se debe consignar cualquier alteración sensoperceptiva.. de fijación y sus alteraciones.

EL EXAMEN MENTAL: TÉCNICA DEL EXAMEN MENTAL La técnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del examen físico. funcionamiento y capacidad mental del paciente. Preferible es comenzar por las molestias principales de la enfermedad actual. Existen. algunos principios de orientación de índole muy general: a.. Casi siempre dará cuenta espontáneamente de algunos de sus síntomas o maneras en que ha sido perturbado.Juicio e introspección El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias de sus actos y la introspección es el grado de conciencia y de comprensión del paciente sobre el hecho de sentirse enfermo.VIII. amigos u otros pacientes) la hace insatisfactoria..Fiabilidad El médico debe consignar su impresión sobre la veracidad y la sinceridad del paciente durante la entrevista. Bajo ninguna circunstancia debe engañársele. Importa más la habilidad del examinador para adaptarse al paciente y a la situación creada por la sintomatología o enfermedad de éste. IX. La entrevista debe ser privada. Entonces son necesarias ciertas preguntas directas formuladas sobre otras preocupaciones (funciones psicológicas parciales) que pudiera haberle perturbado. La presencia de otras personas (miembros de la familia. b. Debe animársele a elaborar la descripción de lo sucedido y de cómo lo ha afectado. 35 . Con la valoración del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del estado emocional. sin embargo. tanto si consulta a iniciativa propia o cuando es enviado por un colega o es la familia quien lo solicita. Se sirve mejor a los intereses del paciente con la franqueza. pero con naturalidad. En todos los casos el entrevistador hará constar su interés de ayudarlo a resolver sus molestias o a evaluar su situación emocional (nerviosa) sin ideas preconcebidas. El acercamiento al paciente debe ser amigable. En la entrevista se observa su comportamiento a medida que manifiesta sus molestias y discute la historia de la enfermedad o problema actual.

el examen inicial debe ser pospuesto. muchas veces. La gentileza es esencial. Como regla general debe evitarse las interpretaciones y usarlas sólo cuando sea estrictamente necesario. Deben aceptarse sin crítica o sorpresa las declaraciones del paciente. y para los fines de una debida reaseguración. Un nuevo examen detallado debe ser hecho luego si ocurre cambio significativo en el comportamiento. Son esenciales tacto y gentileza. confirmando una mala técnica. Ningún paciente debe ser examinado de modo irrespetuoso.Finalmente. Cuando un paciente se halla agudamente perturbado. estuporoso o por alguna razón no colaborador. Dentro de un tiempo prudencial el examen mental debe desarrollarse abarcando todos los aspectos particulares enfatizando algunos de ellos en relación al trastorno fundamental. c. Síntomas con respecto a los cuales el sujeto puede estar a la defensiva. las dificultades emocionales de los pacientes son de fácil acceso una vez que éste tiene confianza en el examinador y se da cuenta de su interés y respeto genuinos. aunque ciertos aspectos manifiestos o nítidos pueden estar ausentes o ser inaccesibles. Los diferentes tipos de trastorno no cambian el objetivo del examen ya que siempre hay que determinar la naturaleza de las respuestas psicológicas y psicopatológicas más o menos individualizadas de la persona. Ni el severamente enfermo ni aquel con una enfermedad menor es traumatizado por un examen adecuado y hábilmente conducido. Recuérdese que el mismo paciente es un informador de su propia historia personal y familiar. algunas preguntas adicionales respecto de la memoria y funciones intelectuales completan el examen mental. 35 . La aparición de angustia y hostilidad durante el examen podría estar. Nunca debe concluirse la entrevista dejando perturbado al examinado. El examen mental no difiere para un paciente psicótico o neurótico. pero es importante obtener un registro preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante tal período. pueden aflorar si la técnica del examen se basa en el respeto. cuando la angustia es intensa. por ejemplo. Las preguntas sobre la molestia principal o sobre las preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela y en un lenguaje que éste sea capaz de entender de tal manera que no le perturbe. d. Si por algún motivo el paciente se altera debe cambiarse el tema de la conversación previa reaseguración.

descriptivas. Asimismo. cuchicheante. mediante citas de las declaraciones formuladas del paciente que las sustenten. No dejar pasar una cojera. las bases de la formulación. En general. de dolor. enflaquecimiento. Porte. los arreglos o cosméticos que utiliza. inexpresiva. comportamiento y actitud Se describirá la edad que aparente el paciente en contraste con la declarada. móvil. una resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad cérea. evitándose las expresiones técnicas. Es esencial mencionar las preguntas importantes efectuadas y registrar literalmente las contestaciones más significativas del paciente. irritable. impulsiva o estereotipada. frotarse o coger su ropa. inmóvil o se mueve espontáneamente o sólo como respuesta a estímulos externos. Las conclusiones deben apoyarse. tendencia a pellizcarse. monótona o flexible. colérica. de tal modo que el lector pueda comprobar. triste. apagada. afectada. El relato escrito final debe ser. anotando si ésta está dentro de los límites normales o si el paciente se encuentra agitado. se anotará si se presentan gestos desusados. sin dificultad. tartamudeante. tensa. cianosis. ronca. disnea. ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL 1. encorvada. tan conciso cuanto completo. despreciativa. tiesa o torpe. Otro tanto se hará con la postura y la marcha: erguida. Valorar el habla: tono moderado de voz con enunciación clara y acento ordinario o indebidamente fuerte o débil. sombría. si los movimientos son graciosos o torpes y si hay tendencia a mantener actitudes 35 . temblores. inquieto. oscilante. En caso de la mujer. Anotar si hay evidencia de que el sujeto está perturbado o enfermo somáticamente: palidez. precisar si la actividad es organizada y con objetivos.e. simples. desorden o excentricidad en el vestir. así como aquellas que manifiesten juicios morales. preocupada. o desorganizada. de ensimismamiento. vacía. retardado. en lo posible. Asimismo. Asimismo. Se anotarán tanto los hallazgos positivos cuanto los negativos. cuando sea posible. de temor. alegre. describir la actividad general durante el examen. el orden. Por último. hipoactivo. no ambiguas. una rigidez muscular. tics. describir la expresión facial: alerta. disártrica.

Temas principales. Anotar. desconfiado o respetuoso. turbado. El registro debe indicar si el paciente tiene una o varias molestias y ha de indicar el orden de importancia o énfasis que les otorga. Molestias y manera de manifestarlas La molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares. preocupaciones y trastornos principales que más lo perturban.motoras o a repetir los movimientos. generalmente. Las explicaciones que el paciente proporciona al respecto de ella pueden ser correctas. En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier malestar o dificultad personal o francamente puede manifestar o dar a entender que la culpa es de alguna otra persona. 3. es decir. Es. ser puestos de manifiesto haciendo preguntas similares a las siguientes: ¿Por qué ha venido acá? ¿Está Ud. La molestia debe anotarse tan literalmente como se pueda. 2. Actitud hacia el médico y hacia el examen No debe preguntársele directamente al sujeto pero se registrará cualquier comentario a ese respecto. con citas textuales expresadas por el paciente. Los temas principales de la molestia y de las preocupaciones pueden. angustia. afectada o juguetonamente. por ejemplo. amigable. entonces. su nerviosidad o su dificultad? ¿De qué se ha quejado o qué molestias ha tenido? Si el paciente manifiesta que no tenía deseos de consultar al médico o que ha sido traído. sin 35 . pero que sea compatible con una razonable brevedad. asimismo. si se muestra indiferente ante éste o lo ignora o trata de suplantarlo o se comporta tímida. aun cuando no sea lo que más amenaza su salud. culpa y cólera son sugestivas de problemas significativos. muy importante anotar la expresión emocional que acompaña al relato ya que muchas veces las emociones expresadas en esas circunstancias son más reveladoras que el contenido de las palabras. La descripción de la calidad de la molestia debe ponerse en evidencia dentro de lo posible. Respuestas del tipo de resentimiento. no sólo al hablar de sus síntomas sino al hablar en general con el entrevistador. miedoso. la forma en que saluda y cómo relata su malestar: de manera impersonal o como si fuera un negocio. actitudes o palabras del examinador. pero pueden ser totalmente erradas como ocurre con los hipocondríacos o los psicóticos. enfermo? ¿En dificultades de alguna manera? ¿Cómo se ha manifestado su enfermedad.

Estas preguntas pueden tener las siguientes características: ¿Tiene el paciente alguna molestia o trastorno físico? ¿Preocupaciones especiales? ¿Situaciones especiales que lo han perturbado? (situación general en el hogar. Si es necesario aplicar pruebas simples como la sustracción seriada. la exploración ni el tratamiento. fracasos. muertes recientes. últimamente algo extraño? ¿Tiene Ud. ¿Le ha ocurrido a Ud.1 Atención. Revisión de las funciones parciales 4. motivos para quejarse de algo o de alguien? ¿Han sido todos correctos con Ud? ¿Qué piensan los demás de su estado? Si existe resistencia. En caso de que el paciente no colabore y por lo tanto el contenido no sea fácilmente accesible porque no desea el examen. dificultades económicas. que algo ha ocurrido. preocupado o actuando de manera no acostumbrada) ¿Es eso así? Queremos ayudarlo y escuchar su punto de vista del asunto. el grado de fatigabilidad y la presencia de distraibilidad como un factor de interferencia. desconfiado o antagonista a tales procedimientos. debe emplearse mucho tacto. Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera. Para tal efecto. pequeñas dificultades y mortificaciones. hay que elaborar otro tipo de preguntas que pueden ser como las siguientes: ¿Por qué lo trajeron aquí sus parientes o amigos? ¿Pensaron que Ud. con la menor interrupción posible. estaba enfermo o nervioso? ¿Por qué pensaron eso?. Ante todo se anotará la orientación o dirección dominante y de qué manera se mantiene despierta. 4. 35 . es necesario emplear preguntas directas: ¿Nos han dicho que Ud. de los aspectos formales del lenguaje y de su estado afectivo. enfermedades. ha estado enfermo? (o nervioso. de su comportamiento. que algo le ha sucedido. Puede hacerse preguntas apropiadas para destacar con mayor claridad los asuntos importantes.quererlo él. en el trabajo. y proceder a una averiguación indirecta y no interrogativa: "deduzco o me parece. o por ser suspicaz. en la escuela. desengaños. para aclarar cualquier malentendido". el examinador selecciona las preguntas adecuadas guiándose por el sentido de lo obtenido en las declaraciones espontáneas del paciente. antes de ejercer presiones. me agradaría que me contara lo sucedido para formarme una mejor idea. no sólo anotar las respuestas logradas sino el monto del esfuerzo al responder. Apenas iniciada la observación directa se precisará la atención que el sujeto presta a los procedimientos del examen o durante la entrevista. pero constantes). para un examen.

De otro lado. en general. a la intensidad exagerada o disminuida. Tener en cuenta que la comunicación entre el paciente y el entrevistador se realiza no solamente a través del lenguaje oral. 4. sin embargo. Asimismo. Han de distinguirse las reacciones emocionales que son respuestas a una situación significativa de los estados de ánimo de naturaleza endógena y las actitudes emocionales que orientan la conducta dando significación a las situaciones. sudor. La evaluación del estado emocional debe tomar en cuenta criterios objetivos y subjetivos. 4.5 Afectividad. la marcha. disminuida o ausente y si concuerda con las palabras o el estado de ánimo dominante.3 Orientación. los gestos. que las alteraciones de la conciencia se presentan o exacerban en la noche muy frecuentemente y su carácter es fluctuante. a la productividad aumentada o restringida. Es necesario estudiarla en cada una de sus esferas: tiempo. respiración irregular. 35 . el comportamiento general. anotándose las emociones y estados de ánimo dominantes. dilatación pupilar.4 Lenguaje. si está exagerada. Se considera. Debe prestarse atención a la ocurrencia de lágrimas. la memoria o la actividad perceptiva con una interpretación errónea de la realidad sino que produce una perturbación global del comportamiento. objetivamente. a la tonalidad aguda o grave.2 Estado de la conciencia. generalmente. al orden o desorden de las asociaciones. la expresión facial. en ningún caso. no sólo compromete la orientación. a las repeticiones innecesarias y a la comprensibilidad o no del discurso. aumento de presión arterial. del mímico e. temblores.4. a la fluidez o a las detenciones. debe prejuzgarse que existe una orientación correcta. En muchos. a la propia persona y. sonrojos. inclusive. la atención. también. hay concordancia entre el lenguaje oral y el escrito. Tener en cuenta. entorpecimiento y anublamiento y sus variedades. es aconsejable el empleo de preguntas formales concernientes a la orientación y. Otro tanto hay que anotar a la mímica. Las condiciones en que está disminuida o alterada la conciencia se describen como estrechamiento. con respecto a las otras personas y consigo mismo. a todo tipo de situación. especialmente en la práctica de consultorio. tensión muscular. modificaciones somáticas presentes en estados de tensión. sino. la postura. pudiendo referirse a otras personas. lugar. Hay que estar atento a reparar en la velocidad de la emisión del discurso y sus fluctuaciones en relación a los estados o cambios de ánimo en el sentido de su aceleración o retardo. del escrito. tratándose de pacientes venidos voluntariamente. 4. taquicardia.

¿reconoce el paciente lo excesivo e incontrolable de su respuesta? 4. para la conveniente identificación. Asimismo. Sueño: la averiguación requiere precisar su duración. es decir. Es importante. promiscua u otras.6 Experiencias pseudoperceptivas. en estos casos. pródiga. Puede ocurrir que asuntos chistosos susciten torrentes de risa o que pensamientos apenas tristes provoquen llanto intenso y prolongado. Otras variables importantes son: la facilidad y la variabilidad.6. cuando exista. así. el aspecto subjetivo. profundidad y continuidad. la satisfacción del haber dormido. y una manera de acercarse a su mejor comprensión es ayudar a conocer las situaciones que la provocan. tan intensamente. buscar qué conexiones se dan con alguna conducta irracional o peligrosa (ideas de suicidio) tendencia agresiva. es indispensable anotar los cambios o modificaciones que se producen a propósito de tal o cual declaración. pero las más frecuentes son las pseudopercepciones auditivas y visuales. las táctiles y las olfatorias. con causa insuficiente. qué es lo que siente y manifiesta y qué es lo que hace en ese sentido. precisa saber qué ha condicionado ese estado emocional. las referidas al propio cuerpo. luego. cuál es el contenido y las circunstancias en que aparecen y desaparecen. Pueden ocurrir en todas las esferas sensoriales. Signo de haberse tocado o aproximado a un asunto importante es la aparición de una emoción intensa. la descripción que hace el paciente de su propio estado afectivo. En cuanto a los estados de ánimo. en qué forma influyen en el comportamiento y en el estado 4. Considerar: 4. hable de asuntos serios sonriendo o viceversa.1. Asimismo. hágase similares observaciones. miedo y depresión. sea espontáneamente o como respuesta a nuestras indagaciones.7 Necesidades. De otra parte. tomándose nota de cualquier tendencia a la periodicidad y a la alternancia con otros estados de ánimo. por qué responde así. 35 . Prestar atención a la concordancia o discordancia entre lo que dice el paciente y su expresión emocional. y anotar si se acompaña de lucidez de conciencia o no. Precisarlas a través de la actitud alucinatoria correspondiente. su presentación accesual o ictal y su vinculación a otros fenómenos (crisis convulsivas.angustia. Puede ocurrir que la expresión de los pensamientos no se acompañe de las emociones o expresiones emocionales correspondientes. por ejemplo. por ejemplo) en general. Tan importante como lo mencionado es el estudio de cómo se las controla o suprime y de qué manera el estado afectivo modifica o compromete el funcionamiento psicobiológico.

pero nunca dejar de hacerlo. anotándose si compromete la memoria para el pasado reciente o para el pasado remoto. los periodos de abstención. Pero siempre es necesario precisar el comportamiento cuantitativo de estas funciones intelectuales y para ello 35 . Es bueno iniciar la exploración preguntando cómo se sirve de la memoria o si se ha vuelto olvidadizo. Luego conviene un estudio de los aspectos formales de los ensueños y de las actitudes que el paciente tenga hacia ellos. Sexo: tener mucho tacto en el interrogatorio a este respecto. han sido calificadas de una manera cualitativa por el tipo de respuestas a las diversas preguntas que se le han formulado o por el discurso espontáneo que ha expresado. 4. 4. anotar. 4. Es indispensable. seguramente. a generalidades o llenando los vacíos con material fabricado. la facilidad de saciarse o no. sino por la satisfacción o no que produce el comer.1) se precisan en la descripción de la actividad general los aspectos más saltantes de esta función.3.2.9 Memoria y funciones intelectuales. Hay algunos que les otorgan gran valor de realidad y pueden obrar en consecuencia. la mengua o el aumento. Al tratar acerca del "porte. Las funciones intelectuales que se han manifestado durante la entrevista a través del diálogo con el examinador. las fantasías. Si el efecto es circunscrito. la facilidad para la iniciativa motora en el sentido de la ausencia.Si el paciente se queja de insomnio. Hambre: no sólo catalogarlo sobre su aumento o disminución. 4. el rechazo a determinados alimentos o la apetencia de sólo algunos. Precisar las primeras experiencias. además. Aprovechar la mejor oportunidad para realizarlo. anotar si envuelve algún período específico de tiempo o dificultad en recordar experiencias asociadas a una situación personal determinada. En cualquier tipo de defecto de memoria se debe anotar si el paciente tiende a soslayar la dificultad recurriendo a la evasión. más o menos variable o circunscrito. Otro tanto puede hacerse para la sed. determinar si hay evidencia de otros compromisos en el funcionamiento intelectual. Asimismo. comportamiento y actitud" (2.6. ahondar sobre su significado en el sentido de la dificultad para conciliar el sueño.8 Acción. Si se presenta un defecto de memoria hay que determinar si el trastorno es difuso. especialmente dificultad en la comprensión de la situación global inmediata y dificultades en el cálculo. entre otros. si es fraccionado o si existe despertar temprano.6. la satisfacción lograda y las preferencias.

Al mismo tiempo. Comprensión es la capacidad del paciente de penetrar y entender la naturaleza general. Otras veces. basado en supuestas o reales implicaciones personales o familiares del problema o de la enfermedad. una inteligencia defectuosa. falta de experiencia previa con situaciones similares. de guardar las apariencias. Entre los factores que interfieren comúnmente el entendimiento de los trastornos psiquiátricos. 4. mencionamos los siguientes: simple falta de conocimiento de los hechos de la situación.10 Comprensión de la enfermedad y grado de incapacidad. En un sentido más amplio incluye el concepto que tiene de su enfermedad y de las circunstancias por las que atraviesa. la discrepancia se explica por miedo a conocer los hechos. de odio o cólera. una utilización constructiva de las propias potencialidades. teniendo en cuenta su grado de inteligencia. una necesidad de evitarse turbación o angustia. un enturbamiento de la conciencia y deterioro intelectual. razonamiento. una tendencia aprendida a interpretar síntomas somáticos en términos de enfermedad física y los síntomas y trastornos de comportamiento en términos morales de folclore y de la superstición. La forma más elevada de comprensión contempla la penetración y entendimiento de los efectos de las propias actitudes sobre los demás y. juicio y formación de conceptos. Cuando se discuta las opiniones del paciente acerca de su enfermedad o dificultad deben evitarse. contradecirlo o cuestionar sus argumentos. educación y condición social. una aversión hacia el médico. en esta fase diagnóstica. La incapacidad puede graduarse como ausente (0). información general o las funciones intelectuales superiores como la comprensión. Todo ello puede dar una estimación muy cercana del nivel de inteligencia. y la esperada. asimismo. un estado dominante de tristeza o euforia. un alejamiento psicótico de la realidad. una actitud de suspicacia.se requiere de pruebas simples que cuantifiquen la capacidad de cálculo. Si se observa discrepancia entre la comprensión manifiesta. leve (1) 35 . causas y consecuencias de su enfermedad o problema. usando preguntas con tacto se han de determinar las razones que apoyan su opinión y así evaluar mejor el grado de calidad de su comprensión. Estas discrepancias pueden ser consideradas como una "falta de conciencia de enfermedad mental" en los casos de una personalidad rígida con incapacidad para cambiar fácilmente una opinión. es importante determinar la razón subyacente. Una manera de cuantificarla es tomando en cuenta cómo el trastorno ha interferido en el trabajo o estudios o con las actividades sociales del paciente.

puesto que 35 . irritabilidad) durante el último mes. neurológicos o de laboratorio según estén indicadas: Electroencefalograma. test de afasia. test de proyección psicológica. lo realiza mal. evita salir de compras. El uso de diferentes pruebas diagnosticas en el estudio de los trastornos psiquiátricos se han incrementado en las últimas décadas. pero sin encontrarse el paciente incapacitado totalmente. sentado o dando vueltas. 4º Las relaciones interpersonales pueden haberse alterado severamente (pleitos. análisis de orina por probable intoxicación. explicar. imagen de tomografía computada. ORIENTACION DIAGNOSTICA Y PRONOSTICA: Una vez recogida y ordenada la exahustiva información aportada por la anamnesis. Puede ocurrir: 1º Que no haya podido trabajar. por ejemplo.moderada (2) y severa (3). 3. por ejemplo.La necesidad de monitorizar los posibles efectos de la intervención psicofarmacológica del paciente. . el estudio o las labores domésticas sean interferidas por los síntomas. estudiar o realizar las tareas domésticas por estar en cama. de ahí que no seamos concluyentes. test para establecer o descartar otras enfermedades. las pruebas psicológicas y somáticas y por la exploración psicopatológica. quizá por el progresivo auge del empleo de tratamientos biológicos en psiquiatría y el acercamiento de esta especialidad al resto de las disciplinas médicas. test de supresión de dexametasona. test de escritura y de comprensión de la lectura. analizar e interpretar" para establecer un diagnóstico inicial. debemos "comprender. Un uso correcto y adecuado de los diferentes medio diagnóstico puede ser necesario por los siguientes factores: . etc. por más de dos semanas. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Físicas y psicométricas: Test psicológicos. resonancia magnética.Los enfermos psiquiátricos con patología orgánica concurrente presentan un incremento de la mortalidad y la morbilidad secundaria al proceso orgánico. entre otros.La obligación de detectar cualquier trastorno orgánico subyacente que puede explicar la clínica psiquiátrica o bien agravarla. 2º Las mismas manifestaciones por menos de dos semanas. llega tarde al trabajo. 4. 3º Que el trabajo. tensiones familiares. .

Por último cuando se dé de alta médica realizaremos una valoración general del caso desde su inicio.) Se reflejará el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso evolutivo. sociales. 5.) Se anotará el tratamiento administrado al paciente. si precisa sustitución de fármacos. de diagnóstico y de pronóstico si los hubiera. grupos psicoeducativos. que se confirmarán con el paso del tiempo y las posteriores revisiones. pasando por el curso y la evolución. etc. psicológicas. así como las razones como en las que se apoya tal indicación. educativas y rehabilitadoras que el paciente precise. orientadas a la resolución de los distintos problemas que presente. la confirmación o no del pronóstico. la eficacia y tolerancia de determinadas medicaciones. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta terapéutica es favorable o no. denominada Epicrisis. mejoría. adaptación a situaciones de cronicidad. etc. 6. no debemos circunscribirnos exclusivamente al diagnóstico inicial sino que se debe analizar cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma sintomatología o bien corresponde a un nuevo diagnóstico al que debemos realizar una modificación en su tratamiento de base.dependiendo de la evolución posterior del paciente se podrá modificar para encaminarnos a la elaboración de un diagnóstico definitivo. Es preciso establecer desde el principio. En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas. así como los cambios de medicación. los objetivos del tratamiento (curación. También hay que tener en cuenta aquellas intervenciones que incluyan a otros miembros de la familia o la pareja (terapia familiar. Asimismo. EVOLUCIÓN Y EPICRISIS: Se irá registrando la evolución durante las sucesivas entrevistas. etc. hasta el momento de alta. en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial entre dos o tres orientaciones diagnósticas debido a la complejidad de la sintomatología. 35 . si aparecen o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos. ORIENTACION TERAPEUTICA: El plan de manejo y tratamiento debe contemplar todas aquellas intervenciones terapéuticas farmacológicas. Este es un buen momento para analizar posibles errores diagnósticos.

sobre y krisis. CONSIDERACIONES PARA ELABORAR LA HISTORIA CLINICA: En cuanto a la forma de realizar la historia. Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para continuar una supervisión ambulatoria. donde se anotará de forma resumida y concreta los aspectos más importantes de su historia clínica. de este modo unas veces adoptaremos una posición directiva. El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos entienda. Enseñanza que se desprende de la observación completa de una enfermedad seguida desde su origen hasta su curación. en qué 35 . se debe realizar una valoración general de la evolución del caso. Por ejemplo. juzgar. De esta forma el nuevo profesional que atienda al paciente tendrá una visión objetiva.Del griego epi. incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de interés. ya que dependerá entre otras cosas de la intensidad y evolución de la enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente. general y concisa del proceso patológico. krinein. que es cuando se utilizan términos académicos. 7. el paciente no debe sentir que se encuentra frente a un interrogatorio al que debe contestar de la forma más satisfactoria posible para quedar bien. lo conocemos a fondo. sino que hay que dejarle que en determinados momentos se exprese libremente. o bien deba derivarse a otro Centro de Salud Mental. el pronóstico. no se trata de una contrariedad sino de dos posturas o actitudes complementarias. Nuestra actitud como médicos (psiquiatras) no debe caer en la "camaradería". se debe explicar la denominación de su enfermedad. olvidándonos de los tecnicismos que pueden confundir al paciente. ordenando la información de acuerdo a nuestros conocimientos y otras seremos más liberales y flexibles. las disquisiciones diagnósticas. los diferentes tratamientos empleados. así como las conclusiones definitivas. sino que debe fusionarse la cordialidad y compresión con cierto matiz de distanciamiento adecuándolo a cada tipo de paciente. En algunas situaciones es importante hacerlo constar cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisión. sobre todo si es de poco tiempo. en cambio en otros. a la hora de establecer el diagnóstico. PRONÓSTICO: No en todas las historias clínicas se hace alusión a este apartado. No debe sentirse acosado.

inicialmente hay que reflejarlas cómo las siente. donde es habitual que los parientes del procesado aleguen que éste ya padecía trastornos psíquicos cuando se produjo la conducta punible.. En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la información que recogemos en su historia. 35 . para que el paciente no lo vivencie como acusación. Esto se refiere a que no debemos extendernos innecesariamente en sus límites sino que debemos ser adecuadamente concisos en su elaboración.consisten los síntomas y su posible evolución. alterar la cronología de los mismos. con el objeto de evadir la responsabilidadpenal. De todas formas el sentido crítico médico debe aplicarse con rigor para seleccionar ante cada enfermo el material realmente importante de la historia clínica. principalmente en aquéllas situaciones en que es difícil que tomen conciencia de enfermedad. así como los ensayosde psicologizar y hacer comprensibles las manifestaciones psicóticas de un amigo o un familiar son frecuentes y en ocasiones poco certeras. por lo que se debe recurrir a nuestro juicio clínico basándonos en un análisis objetivo de los hechos y de la exploración psicopatológica incluida en nuestra historia. Para averiguar las auténticas vivencias del paciente. Otra dificultad que en ocasiones podemos afrontar y que Alonso Fernández describe son los peritajes penales. Alonso Fernández nos recuerda como muchas veces la presunta causa del trastorno psíquico puede ser consecuencia biológica o psicológica del mismo. Con esto no se quiere incurrir en la brevedad ya que Weitbrecht asegura que "no hay historia clínica psiquiátrica corta que sea buena". Así podremos establecer una diferencia entre lo que el paciente dice. la familia añade y nosotros pensamos. registrándolo por separado e indicando claramente la procedencia de la fuente informante. no sólo cómo supone la familia o cómo interpretamos nosotros que sucedieron. para ello es fundamental contrastar con algún familiar o cónyuge los datos obtenidos. etc. omitir sucesos importantes. En algunas de estas situaciones no conseguiremos una reproducción absolutamente fidedigna de los acontecimientos que realmente han sucedido.

35 .

Apariencia general y actividad psicomotora. distraibilidad. III. Orientación en el tiempo. II. 1. PORTE. CONCIENCIA. C. 35 . Actitud hacia el médico y hacia el examen. Anormalidades de la estructura intrínseca del curso del lenguaje. C.ANEXO ESQUEMA DE EXAMEN MENTAL (Adultos) I. A. B. CURSO DEL LENGUAJE. lugar y persona. 2. Molestias y maneras de manifestarlas. B. Asociaciones superficiales. A. 1. Conciencia y atención. Relación entre el curso y los temas u objetivos. Desorden de la asociación lógica. A. COMPORTAMIENTO Y ACTITUD. Velocidad y productividad del lenguaje.

Labilidad. 13. del sentimiento de irrealidad. Tendencia expansiva. A. 7. 3. VII. EMOCIONES. Retención y memoria inmediata. 4. 6. Afasia. 3. 1. 12. 2. 9. 1. TENDENCIAS Y ACTITUDES DOMINANTES. D. 5. 4. 1. Memoria. de "lo ya visto" y "de lo nunca visto". Cálculo. Principales temas de las molestias y preocupaciones. Perseveración. Tendencia neurasténica. Miscelánea. 10. 6. 2. Reciente. neologismos. Experiencias pseudoperceptivas.3. Bloqueo. 11. B. A. COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA. GRADO DE INCAPACIDAD HABILIDADES BÁSICAS: En este proceso de intercambio de información con otra persona intervienen unas habilidades básicas. que las dividiremos en tres categorías. Operaciones intelectuales. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN. ACTITUDES EMOCIONALES A. Información general. Tendencias pesimistas. Tendencia hipocondríaca. MEMORIA. Tendencia del tipo de la despersonalización. C. 35 . IV. ESTADO AFECTIVO: ESTADOS DE ÁNIMO. estereotipia. 5. Tendencia nihilista. CAPACIDAD INTELECTUAL. Estado de ánimo dominante. 8. Tendencia histérica. Relación entre el estado de ánimo y contenido. V. B. Remota. ecolalia. VI. Tendencia auto-acusatoria y de auto-depreciación. Tendencia obsesiva y compulsiva. Tendencia fóbica. Tendencia paranoide. Tendencia de disociación esquizofrénica.

 Inclinación hacia delante: Esta postura suele interpretarse como de interés e involucración en lo que se está escuchando.  Mirada (contacto visual): El contacto visual suele interpretarse como una manifestación de interés. miradas. Esto facilita que pueda en ocasiones concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra mirada. tono.  Relajación: Las posturas demasiado rígidas o las manifestaciones de inquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incómodo y dificultar la entrevista. Juzgar el comportamiento del paciente  35 . La atención a los momentos en que se produce la pérdida de este contacto visual puede ser fuente de información muy valiosa.  Apertura (manos y brazos): Se trata de asegurar que la postura expresa nuestra apertura a la escucha. Debe comprender cómo estos se manifiestan en su comportamiento. Actitud interna del entrevistador Silencio intrapsíquico: El entrevistador se compromete a dedicar sus reflexiones al paciente durante la entrevista y no dedicarse a pensar en otras cosas. expresiones faciales.  Suspensión del juicio: El entrevistador se prepara para intentar comprender el mundo de valores y significados del paciente. Postura física del terapeuta Las recomendaciones son en base a cinco parámetros:  Ángulo-frente: Se considera más adecuado no sentarse de frente. ritmo de la respiración… A través de esta actitud el entrevistador intenta concentrarse en el mundo del paciente y manifestar su interés por él. gestos. movimientos. los brazos y piernas cruzados expresan lo contrario. En general. volumen o ritmo de la voz. tal actitud supone una disposición a recibir la comunicación del paciente y se traduce en unas manifestaciones físicas. La actitud del entrevistador facilita o dificulta la comunicación durante la entrevista. Este no implica una mirada fija o inmóvil (que puede resultar artificiosa o inquietante) pero sí un centrarse en la mirada del otro.HABILIDADES DE ESCUCHA Actitud general de escucha Su objetivo es facilitar al profesional el acceso al discurso del paciente. en forma de posturas. sino con un ángulo de 90 grados respecto a él. La inclinación hacia atrás se puede interpretar como aburrimiento o displicencia.

Se consideran cuatro categorías de discurso no explícito. deliberadamente o inadvertidamente. Los componentes de la comunicación no verbal son: Aspecto general La apariencia general del paciente transmite una enorme cantidad de información. ya que lleva con frecuencia a la clarificación o a la formulación de preguntas que abren campos de conversación que de otro modo no se hubieran producido. no sólo no ayuda.  Contenido implícito: Son significados que no están explícitamente dichos pero pueden deducirse de lo que el paciente dice. podemos aproximarnos a una determinada manera de vestir o de adornarse. ya que casi nunca es emitida para ser comprendida.según los propios comportamientos del terapeuta. Autocuidado 35 .  Atención a lo no explícito: Es importante prestar atención no sólo a lo que el paciente dice. están de algún modo implícitas en lo que dice. COMUNICACIÓN NO VERBAL Es más importante percibir los efectos de la comunicación no verbal que saber interpretar los efectos de la misma. y a las cosas que aunque no dice. sino para ser sentida. Cuando nos encontremos haciendo juicios de valor sobre el comportamiento del paciente (en lugar de intentar acceder al significado personal de sus actos) debemos preguntarnos qué es lo que nos ha hecho apartarnos de nuestro cometido (esta pregunta puede ser una fuente importante de información). pero no ha mencionado personas o hechos que pudieran ser relevantes. preguntándonos de qué manera contribuye a autosatisfacer la autoimagen del paciente. sino también a las cosas que calla. sino que impide hacer esta operación.  Omisiones: El paciente se ha referido con detalle a aspectos de alguna parcela de su vida. La indagación de esa evitación puede ser crucial parala entrevista.  Discurso incompleto: En una consulta no es necesario explicar muchas cosas.  Discurso evasivo: En ocasiones la narración del paciente parece evitar selectivamente determinados temas. que por la relación anterior o por la cultura se dan por sobreentendidas. En la conversación terapéutica son estos sobreentendidos los que hay que convertir en objeto de discusión.

un temblor en el tono pude indicar inseguridad o miedo. Voz El tono de voz da una información poderosa del estado de ánimo del paciente. Expresión facial Es especialmente importante que el clínico preste atención a las variaciones en la expresión que se producen durante la consulta y a las posibles incongruencias entre el contenido del discurso verbal y la expresión facial. Así.htm http://www. en una exigencia… Reacciones neurovegetativas Las reacciones neurovegetativas (sudoración. como son el atractivo. Características físicas Algunas características físicas.psicologia-online.psicologia-online. La información que recibimos por esta vía puede completar o. sino también el modo en que el paciente se enfrenta al médico. sobre el fun.cionamiento de su red de apoyo o los modos de aproximación a otras personas. la estatura… pueden dar información que puede ser costosa extraer de otro modo. una solicitud de permiso puede convertirse.manual-es. la complexión. Los cambios en la postura y actitud corporal pueden ser un indicador fundamental para que el terapeuta se haga una idea de cómo determinadas informaciones o acontecimientos sucedidos durante la consulta están siendo asumidos por el paciente.php?script=sci_arttext&pid=S1139- 76322009000100010 http://www.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual6. BIBLIOGRAFÍA Biblioteca virtual:     http://scielo. un tono monocorde y bajo puede acentuar la sospecha de un trastorno depresivo. contradecir la del discurso verbal del paciente. La aparición de tales reacciones en determinados momentos de la entrevista puede orientar al clínico sobre los sentimientos del paciente. palidez…) pueden ser informantes del estado emocional del sujeto. a veces.com/ENTREVISTA-PSICOLOGICA/1/ 35 . Actitud corporal Ésta refleja no sólo el estado de ánimo.isciii. rubefacción.El grado de autocuidado del paciente puede decirnos muchas cosas sobre su estado de ánimo. según el tono en el que se diga.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual18.htm http://www.es/scielo.

C.  UNIVERSIDAD DEL PAÍS VASCO. clnica-1 http://www.S.S.com/2009/10/00403-la-entrevista-clinica. PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL.com.net/dratorres/estructura-de-la-entrevista-  http://books.    UNIVERSIDAD DE CHILE. MADRID.BIOPSIQUE – INDEPSI.HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN LA GUIA PSICOLOGIA CLINICA .blogcindario.  ENTREVISTA CLÍNICA .CENTRO DE SALUD MENTAL DE HORTALEZA. PAIA.MEDICINA.FACULTAD DE PSICOLOGÍA ENTREVISTA CLÍNICA .C. RIBEIRÃO PRETO LA ENTREVISTA PSICOLÓGICA . 35 .html CAPACIDAD DISCRIMINATIVA DE UNA ENTREVISTACONDUCT UAL PARA LA EVALUACIÓN DE TRASTORNOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA UNIVERSIDAD DE ALMERÍA (SPAIN).pe/books? id=FQhBvoG2SiUC&pg=PA75&lpg=PA75&dq=la+entrevista+clinica+en+psicologia&so urce=bl&ots=Wcpjljv6Xy&sig=2B6EzlMHgRINMZsb2JMs4BchirQ&hl=es&ei=c9b5S9zuL 4OB8gbB54HgCg&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=6&ved=0CCsQ6AEwBTg8 #v=onepage&q&f=false    http://books.google.slideshare. PRIMERAS ENTREVISTAS CLINICAS .com/books? id=cbrv2xSWT8MC&printsec=frontcover&hl=es#v=onepage&q&f=false http://endeland.google.