Farmacología del DOLOR. Analgésicos.

Dr. P. Guerra López

“Una sensación desagradable y experiencia emocional asociada a una lesión tisular real o potencial, o bien descrita en términos de dicha lesión”. (I.A.S.P., 1979)

Diagnóstico y tratamiento 1.- Dolor “SINTOMA” Control de síntomas Difícil valoración Alteraciones emocionales

2.- Dolor “EXPERIENCIA EMOCIONAL”

PACIENTE CON DOLOR CRONICO
Progresión de la enfermedad

DOLOR

Incapacidad funcional

Alteración emocional

El dolor es un síntoma que se trata mal hasta en un 50% de los casos. con una buena pauta analgésica sólo se resisten el 5% de los cuadros de dolor . Causas: Insuficiente formación farmacoterápica del personal sanitario médico y de enfermería El propio paciente y sus familiares Temor a los efectos adversos de los opiáceos En la actualidad.

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR No infravalorar el dolor de un enfermo Identificar el origen del dolor y decidir si será útil administrar fármacos analgésicos Administrar analgesia a horas fijas. no a demanda Pautar medicación de rescate Analgesia escalonada Individualización de dosis Utilizar preferentemente la vía oral Utilizar preparados de composición única No asociar fármacos del mismo grupo .

FARMACOS DISPONIBLES Analgésicos menores AINES Analgésicos puros Analgésicos mayores Opiáceos mayores Opiáceos menores Fármacos adyuvantes Antidepresivos Anticomiciales .

DOLOR LEVE O MODERADO Cefaleas Artralgias y mialgias Dismenorrea Otitis Anexitis Abscesos. flemones MEG en cuadros infecciosos Traumatismos leves Dolor postquirúrgico leve Dolores cólicos .

AINES Salicilatos AAS Acetilsalicilato de lisina Diflunisal Acidos acéticos Indometacina Ketorolaco Diclofenaco Aceclofenaco Paraaminofenoles Paracetamol Pirazolonas Metamizol Acido antranílico Acido meclofenámico Acido mefenámico Acidos propiónicos Ibuprofeno Naproxeno Ketoprofeno Oxicams Piroxicam Tenoxicam .

AINES Mecanismo común de acción: Inhibición de la Ciclooxigenasa Acción analgésica Intensidad moderada Techo terapéutico Variable entre AINES Acción antiinflamatoria No en relación con la actividad analgésica Acción antitérmica Acción antiagregante .

aunque en diferente intensidad todos los AINES excepto el Paracetamol Tratamiento: Omeprazol Profilaxis: Misoprostol (Citotec100-200 mcg/8 hs)? . pirosis. gastritis.ACCION A NIVEL GASTROINTESTINAL Dispepsia. epigastralgias Lesiones de la mucosa gástrica 5-25% en tratamientos crónicos Mayor prevalencia en mayores de 60 años Se potencia con el tratamiento con corticoides Las lesiones aparecen en los 3 primeros meses de tratamiento Pueden desarrollarlas.

OTRAS ACCIONES Renales Agudas: Hipoperfusión renal Retención de sodio Edemas. HTA. necrosis vascular aguda Crónicas: Nefropatía intersticial crónica Necrosis papilar Dependen de la duración y la dosis Mayor frecuencia si existe enfermedad renal previa .

urticaria. diarrea. hemólisis. angioedema. rinitis. broncoespasmo. Hemorragia. anemias aplásicas y hemolíticas . shock anafiláctico Reactividad cruzada entre AINES Reacciones alérgicas Mecanismo inmune Angioedema y shock anafiláctico No reactividad cruzada entre AINES Hematológicas: Raras. agranulocitosis.OTRAS ACCIONES Hipersensibilidad Reacciones pseudoalérgicas No mediadas por mecanismo inmune Erupciones maculopapulares.

v.SALICILATOS AAS Efecto máximo con 1200 mg Duración del efecto: 5 horas Dosis máxima: 4000 mg/día Dosis habitual: 500 mg/6 hs Acetilsalicilato de lisina Vía oral e i. Inyesprin 900 mg/6 hs Máximo 7200 mg/día .

que a altas dosis (>10 gramos) es irreversible. Dosis habitual: 650 mg/4 hs.PARACETAMOL Analgésico más utilizado Mecanismo de acción no aclarado Ausencia de efecto antiinflamatorio Antipirético de primera de elección No produce intolerancia gástrica No tiene efecto antiagregante Poco alergizante Produce daño hepático. Dosis máxima: 4000 mg/día .

: 2000 mg/8hs.o: 575 mg/6 hs.m.v e i. Máximo 3500 mg/día Nolotil i.METAMIZOL Administración oral y parenteral (infusión lenta) Analgésico y antitérmico. La analgesia es dosis dependiente (techo 2000 mg equivale a 6-8 mg de morfina) Uso restringido en varios países por agranulocitosis y anemia aplásica Poco gastroerosivo Espasmolítico (útil en cólico nefrítico) Produce Hipotensión a dosis altas Nolotil v. Máximo 6000 mg/día .

antiinflamatorios y antiplaquetarios Buena absorción oral Menor incidencia de alteraciones gastrointestinales que AAS No diferencias farmacológicas entre distintos agentes Muy útiles en enfermedades reumáticas y dismenorrea Ibuprofeno: Neobrufen. Espidifen. 400 mg/4-8 hs. analgésicos. Máx 2400 Naproxeno: Naprosyn: 500 mg/12 hs . NAPROXENO Buenos antitérmicos.IBUPROFENO.

DICLOFENACO Analgésico. antitérmico y antiinflamatorio equiparable a ibuprofén Buena absorción oral y rectal Administración parenteral Especial acumulación en líquido sinovial Elevación transitoria de transaminasas 75 mg i.o: 50 mg/8 hs.m.m. Máximo 150 mg/día .: 75 mg/12 hs. es equiparable en eficacia a opiáceos (dosis bajas) en el tratamiento del cólico nefrítico Voltarén i. Máximo 150 mg/día Voltarén v.

mareo. náuseas. tienen una eficacia analgésica similar a 10 mg de morfina Reacciones adversas: somnolencia. Máximo 120 mg/día .v: 30 mg/6 hs. dolor GI. 10 mg/6 hs. dispepsia. Máximo 50 mg/día Tonum i.m o i. vértigo. edemas.o. cefalea Tonum v.KETOROLACO Mayor actividad analgésica que antiinflamatoria Antipirético y antiagregante 30 mg. diarrea.

No debe utilizarse AINE+Opiáceo menor (codeína) Aumento de analgesia Considerar los efectos adversos de la codeína: mareo. vértigo.ASOCIACIONES AINE+AINE. estreñimiento El índice terapéutico disminuye (tenerlo en cuenta al aumentar la dosis) Precaución al usar depresores del SNC AINE+cafeína. No aumenta la analgesia pero sí la sensación de bienestar .

Frecuentes los antihistamínicos La sedación altera la respuesta del enfermo Precaución al aumentar la dosis: puede aumentar la sedación y no la analgesia AINE+Anticolinérgico-espasmolítico Útil si el dolor es por espasmo de ML Mejor la asociación con metamizol Importante el diagnóstico antes del tratamiento .ASOCIACIONES AINE+Sedante.

ASOCIACIONES AINE+Adrenérgico+Antihistamínico Fármacos anticatarrales Eficacia discutible Sumación de efectos secundarios AINES+Vitaminas: Asociación hilarante .

Analgésicos Opioides
Receptores opioides
Efectos secundarios Tolerancia Dependencia Adicción

Analgesia

FARMACOLOGIA COMPLEJA

Analgésicos Opioides
Complejidad del sistema
1.- Lugar y mecanismo de acción 2.- Relevancia relativa de cada receptor 3.- Tipo de analgésico opioide 4.- Aspectos farmacocinéticos

Complejidad del sistema opioide
1

.- Lugar y mecanismo de acción Unión a receptores opioides localizados en SNC y SNP.
Diferentes receptores opioides (µ, δ, κ y ORL1) Diferentes distribuciones y densidades

Receptores implicados en las diferentes acciones opioides Acción Analgesia espinal Disforia Depresión respiratoria Localizacion Asta dorsal SNC Tronco cerebral µ +++ ++ +++ +++ +++ δ + + ++ κ +++ +++ + +++ Analgesia Centros Supraespinal supraspinales Dependencia SNC Tolerancia SNC .

.Relevancia relativa de los receptores Receptor µ: Componente fundamental del sistema opioide para las acciones de morfina Cooperación entre receptores: µ−δ .Complejidad del sistema opioide 2.

Butorfanol Agonistas parciales (µ) Buprenorfina .. Metadona.Complejidad del sistema opioide 3.. Agonistas (κ)-antagonistas (µ) Pentazocina. Nalbufina.. Codeína. Fentanilo..Tipo de fármaco analgésico opioide Agonistas puros (µ) Morfina.

Aspectos farmacocinéticos Absorción Distribución Metabolismo Eliminación ..Complejidad del sistema opioide 4.

S. de Cmax y Tmax de morfina oral ¿factores responsables de la variabilidad? • Formulación • Sujetos • Duración del tratamiento .Complejidad del sistema opioide 4.Aspectos farmacocinéticos Absorción de morfina oral Equivalencia de las formulaciones/preparados Aplicabilidad de resultados de voluntarios a pacientes Acumulación de morfina R..

Faura. JPSM. hrs Single dose MST Continus MS Contin Moscontin Mundidol Oramorph SR Roxanol SR Multipor system Vendal retard Skenan Morstel SR .Collins. Moore y McQuay. 16:388 Patients Healthy volunteers Weighted mean value Multiple doses 8 6 4 2 0 8 6 4 2 0 Tmax. 1998.

Aspectos farmacocinéticos Metabolismo: Meperidina: metabolito tóxico 100 80 60 40 20 0 1 A Morfina: metabolitos “activos” M6G: analgésico M3G: antagoniza a M6G Faura CC et al.Complejidad del sistema opioide 4.65:25 *** Log.. Pain. 1996. dose 10 .

Complejidad del sistema opioide 4. Pain. 1998..Aspectos farmacocinéticos Indices metabolitos -morfina en plasma Gran variabilidad: edad función renal vía de administración 1000000 M6G Area under curve Plasma concentration 100000 10000 Buena correlación M6G-M3G Faura CC et al.74:43 1000 100 10 10 100 1000 10000 100000 1000000 M3G .

Complejidad del sistema opioide Tipo de receptor y tipo de fármaco UTILIZACION CLINICA Tipo de dolor (crónico-agudo) Intensidad (severa-moderada-ligera) Duración del tratamiento (corta-larga) Efectos secundarios Tolerancia Dependencia/Adicción .

..¿Problemática del tratamiento crónico? ..¿Con qué frecuencia de administración? 3.¿Qué opiaceo? 2..Utilización clínica de opioides 1.¿Por qué vía? 4.

morfina SR) c.Utilización clínica de opioides 1.Elección del Opiaceo a... mixto o parcial.Eficacia amplio rango de dosis y alto techo analgésico Agonista puro. buprenorfina .Efectos secundarios Comunes y específicos .fentanilo TTS...Rapidez de comienzo y duración de efecto rapidez: “medicación a demanda” larga duración: menor número de tomas/día (metadona. b.

.Frecuencia de administración “El dolor continuo precisa medicación regular” Intervalos según duración de efecto Administración “a demanda” si aparece dolor adicional .Utilización clínica de opioides 2.

Utilización clínica de opioides 3.. intraventricular . intratecal.Vías de administración Cómodas y de larga duración de efecto: Oral Sublingual Transdérmica Rectal Subcutánea De segunda elección: Especiales: Intravenosa Epidural.

.Utilización clínica de opioides 4.Problemática del tratamiento crónico Progresión de la enfermedad Respuesta a opiaceos Tolerancia Dependencia Adicción .

5/13 neuropáticos. (McQuay HJ et al..Utilización clínica de opiaceos 4.47:757) Susceptibilidad individual a ES/analgesia • Cambiar opioide: metadona por morfina permite un 90% de reducción en la dosis (Crews JC et al. Anaesthesia 1992.72:2266) .Problemática del tratamiento crónico Respuesta a opiaceos Dolor resistente a opioides: • Buena respuesta en 9/14 nociceptivos. Cancer 1993.

. que de lo contrario estarían indicados” Day 1 Day 8 Faura CC et al.Problemática del tratamiento crónico Tolerancia Estudios en animales Clínica incremento del dolor factores psicológicos opioides en presencia de dolor “El temor a la tolerancia no justifica rechazar o retrasar la utilización de opioides. Pain. 1996.Utilización clínica de opiaceos 4.65:25 .

Problemática del tratamiento crónico Dependencia física Sme.8%) ¿Factores predictivos? “¿Justifica el riesgo de adicción la privación de analgesia en pacientes con dolor sensible a opioides?” Se evita: reducción paulatina Otros fármacos: clonidina Agonistas mixtos contraindicados . de Abstinencia: Supresión de tratamiento Reducción de dosis Administración de antagonista Adicción Los opiaceos son fármacos adictivos distinguirla de dependencia terapéutica o pseudoadicción Riesgo bajo (4..Utilización clínica de opiaceos 4.

la relación beneficio-riesgo es SIEMPRE adecuada. Algunos de sus efectos indeseados limitan su utilización.Tratamiento del dolor con opiaceos Conclusiones Los opiaceos son analgésicos potentes con una farmacología compleja que afecta a su utilización clínica. Si el tratamiento opioide es el apropiado (fármaco y dosis) para un paciente con dolor opioide-sensible. .

OPIACEOS Agonistas puros Morfina Codeína Heroína Metadona Tramadol Petidina Fentanilo Agonistas-antagonistas mixtos Nalorfina Nalbufina Levalorfan Pentazocina Agonistas parciales Buprenorfina Antagonistas puros Naloxona Naltrexona .

v. comienzo de acción a los 6-30 minutos Vida media de 3-4 horas Metabolismo de primer paso importante MST continus: 10. 60 y 100 mg.o. v. . i. Cloruro Mórfico: 10 y 20 mg.MORFINA Produce analgesia y sensación eufórica No existe techo terapéutico (La analgesia aumenta hasta la anestesia) Tras administración i.v o s. 30..c.

o s. i.v. .MEPERIDINA (PETIDINA) Inicio de analgesia más rápido que Morfina (3-12 minutos) Mayor toxicidad cardiaca y riesgo de convulsiones. sobre todo asociados a IMAO o en Insuficiencia Renal Dolantina: Ampollas de 100 mg.c.

o.m. Dolor moderado: 50 mg/8 hs v.TRAMADOL Techo antiálgico entre pentazocina y petidina Deprime en menor grado el centro respiratorio Buen antitusígeno A dosis altas aumenta la TA y FC Aparece tolerancia lenta en administración crónica Adolonta: Dolor agudo: 100-150mg/8 hs i.v o i. .

Domperidona Rigidez muscular Hipotensión arterial y bradicardia brusca tras dosis altas . Haloperidol.EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIACEOS Sedación y somnolencia Depresión respiratoria (disminuye la respuesta al aumento del CO2) Hipotermia hipotalámica con diaforesis Miosis Náuseas y vómitos: Frecuentes en la 1ª administración y en posición erguida Ceden con : Metoclopramida.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIACEOS Espasmos del esfinter de Oddi (no usar en cólicos biliares) Retención urinaria (precaución en prostáticos) Tolerancia y dependencia física Reacciones psicomiméticas (con los agonistas-antagonistas) .

FARMACOS COADYUVANTES Antidepresivos (tricíclicos e IMAO) Neuralgia postherpética Neuropatía diabética Miembro fantasma Sales de Litio: Cefalea en racimos crónica Neurolépticos Agitación intensa Insomnio. ansiedad Ansiolíticos Espasmos musculares Cefalea tensional Neuralgia del trigémino Anticonvulsivantes: Neuralgias .

20-30 mg i.v.ANALGESIA ESPECIFICA Odontalgia Termalgin-codeína 1 cap/4-6 hs ó Tonum 1 cp/6 hs Si absceso.l. Se puede repetir a los 5-10 min Si hipotensión o IAM inferior o del VD: Dolantina.v. lento . IAM Cl mórfico: 2 a 5 mg i. a no ser que seas de familia Angina Cafinitrina o Solinitrina 1 cp o 1 puff s. asociar Amoxi-clav Otalgia Avisar al ORL. lento.

l.5-1 gr/6 hs 7-10 días Inacid 25-50 mg/8 hs Pleuritis AAS 0. Capoten 25 mg s.ANALGESIA ESPECIFICA Disección aneurisma aórtico Cl mórfico Control de la TA: Adalat 10 mg s. Nitroprusiato sódico: 1 amp (50 mg) en 500 mL SG5% a 10 mcg/min Pericarditis AAS 0.5-1 gr/8 hs Espidifen 400 mg/12 hs .l.

l. .ANALGESIA ESPECIFICA Neumonía. bronquitis AAS 0.5-1 gr/6-8 hs Paracetamol 650 mg/6-8 hs Neumotórax Codeisán 1 cp/6-8 hs Fractura costal y neoplasias óseas Codeisán 2 cp/6-8 hs MST 10 mg/12 hs Contractura muscular Myolastan 1/2 cp/12 hs Reflujo GE Omeprazol 20 mg noche Espasmo esofágico agudo Cafinitrina 1 cp s.

o. Si no cede: Tryptizol 25 mg por la noche v.v.v. Dolantina 1 amp/4-8 hs i.o. Cólico biliar Buscapina 1 amp i. Tonum 1 amp/8 hs Pancreatitis Nolotil 1 amp/6-8 hs i.v. Dolantina 1 amp/4-8 hs i.ANALGESIA ESPECIFICA Úlcera péptica Toriol 50 mg/8 hs i. Zantac 150 mg/12 hs v. . Tonum 1 amp/8 hs Herpes Zoster Nolotil 1 cap/6-8 hs.v.v.

ANALGESIA ESPECIFICA Colico nefrítico Analgesia Nolotil 1 amp i.v. Voltaren 1 amp i.v.m. si náuseas o vómitos .m. en 10 min Calor local Ingesta de líquidos Primperan 1 amp i. Si en 30 min no cede: Dolantina 1amp i.

Lumbalgia con irradiación ciática (ciática) Tratamiento anterior Ibuprofeno 400 mg/6-8 hs Si no mejora: Corticoides: Dexametesona 4 mg/24 hs i.m.c. disfunción esfínter vesical Si se prolonga la inmovilización o factores riesgo TVP: Clexane 40 mg/24 hs s. tumoral .ANALGESIA ESPECIFICA Lumbalgia mecánica sin irradiación ciática (lumbago) Reposo Calor local Paracetamol-codeína. inflamatoria. 4 días Infecciosa. 1-2 cp/6 hs Myolastan 25-50 mg/8 hs Consultar si: déficit motor o sensitivo.

m en Urgencias Indometacina 25 mg/8 hs v.5 mg/6 hs hasta que ceda el dolor y luego ir reduciendo Descartar artritis infecciosa .o el primer día Indometacina 25 mg/12 hs el 2º.ANALGESIA ESPECIFICA Crisis gotosa y artritis aguda Analgesia Indometacina 50 mg i. 3º y 4º día Indometacina 25 mg/ 24 hs a partir 5º día Gastroprotectores Reposo Remitir a consulta Reuma Colchicina: 0.

CEFALEAS Migraña: AINES. sumatriptan Status migrañoso Más de 5 días sin causa orgánica que lo justifique Ingreso hospitalario Esteroides: Dexametasona (Decadrán): 4 mg/8 hs i.v Metilprednisolona (Urbasón): 80 mg/24 hs i.v . ergotamina.

o. Metisergida. Dihidroergotamina Migraña paroxística crónica Excelente respuesta con indometacina 50 mg/8 hs v. antidepresivos . relajantes musculares. ansiolíticos. sumatriptan Tratamiento profiláctico Mantener durante todo el racimo Prednisona: 40-80 mg/día con pauta decreciente en 2-3 semanas Puede asociarse a: Litio. Cefalea tensional: AINES. Verapamilo.CEFALEAS Cefalea en racimos Tratamiento de las crisis agudas: O2 VMK 100% 7 Lpmn 15-20 min sentado Ergotamina.

TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO Neuralgia del trigémino Carbamazepina (Tegretol) Inicio: 200 mg por la noche. Ir aumentando hasta máximode 600 mg/día Fenitoína (Epanutin) 100 mg/8 hs Clonazepam (Rivotril) 3-6 mg/día Neuralgia postherpética Analgésicos no narcóticos Antidepresivos: Amitriptilina 10-75 mg/24 hs Levomepromacina (Sinogan) 10-100 mg/24 hs Anticonvulsivantes: Carbamazepina. Fenitoína .

trastornos vasomotores. Neurolépticos: levomepromazina.TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO Dolor por desaferenciacion Antidepresivos: Amitriptilina Anticonvulsivantes: Carbamazepina. Bloqueo simpático (guanetidina. anestésicos) . alteraciones tróficas Tratamiento no farmacológico AINES. haloperidol AINES Dolor simpático Distrofias simpáticas reflejas Dolor. fenitoína. clonazepam. valproato.

Dolor Crónico Tratamiento Farmacológico Primera elección y pilar en el control del dolor +/Enfoque multidisciplinario Fármacos: • Analgésicos no opioides (AINEs. paracetamol) • Analgésicos opioides • Fármacos coadyuvantes .

S.Tratamiento Farmacológico Escalera Analgésica de la O. DOLOR Coadyuvante +/No opioide +/opioide débil Coadyuvante +/No opioide +/opioide fuerte 3 DOLOR 2 Coadyuvante +/No opioide 1 .M.

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