BAB II TINJAUAN PUSTAKA

I. Pendahuluan Fungsi utama lensa adalah memfokuskan cahaya ke retina. Untuk memfokuskan cahaya yang dating dari jauh, otot-otot siliaris relaksasi, meregangkan serat zonula dan memperkecil diameter antero-posterior lensa sampai ukurannya yang terkecil, dalam posisi ini, daya refraksi lensa diperkecil sehingga berkas cahay parallel akan terfokus ke retina. Gangguan lensa dapat berupa kekeruhan, distrosi, dislokasi, dan anomaly geometric. Pasien yang mengalami gangguan-gangguan tersebut mengalami kekaburan penglihatan tanpa nyeri. Kekeruhan lensa disebut juga dengan katarak. Katarak berasal dari bahasa Yunani Katarrhakies yang berarti air terjun. Pandangan pasien dengan katarak tampak seperti terhalang air terjun. Kesan tersebut terjadi akibat keruhnya lensa akibat hidrasi lensa, denaturasi protein lensa atau keduanya. Penuaan merupakan penyebab utama katarak, namun dapat pula disebabkan faktor lain seperti trauma, toksin, penyakit sistemik (seperti diabetes), merokok, dan faktor keturunan. Katarak yang berkaitan dengan usia adalah penyebab utama gangguan penglihatan Katarak merupakan penyebab utama berkurangnya penglihatan di Indonesia juga di negara lainnya. Di Amerika Serikat, terdapat lebih dari 2,5 juta kasus pertahun. Sedangkan di Indonesia terdapat 70 ribu kasus pertahun. Diketahui bahwa prevalensi kebutaan di Indonesia berkisar 1,2% dari jumlah penduduk di Indonesia. Dari angka tersebut, persentase kebutaan utamanya adalah yang disebabkan katarak yaitu sekitar 0,7% Sesungguhnya 60 % dari kebutaan di atas usia 60 tahun adalah diakibatkan katarak. Secara umum dianggap bahwa katarak hanya mengenai orang tua. Lensa keruh atau katarak dapat juga terjadi akibat kelainan bawaan, kecelakaan, keracunan obat, atau umumya pada proses ketuaan normal. Katarak mengenai semua umur dan pada orang tua katarak seperti rambut beruban yang merupakan bagian umum pada usia lanjut. Makin lanjut usia seseorang makin besar kemungkinan mendapatkan katarak. Pada saat ini katarak banyak ditemukan pada masyarakat. Hal ini akibat bertambahnya manula sebagai dampak dari menuingkatnya kesejahteraan.

II. Definisi Katarak Katarak adalah suatu keadaan di mana lensa mata yang biasanya jernih dan bening menjadi keruh. Katarak berasal dari bahasa Yunani cataracta yang berarti air terjun. Asal kata ini mungkin sekali karena pasien katarak seakan-akan melihat sesuatu seperti tertutup oleh air terjun di depan matanya. Seorang dengan katarak akan melihat benda seperti ditutupi kabut. Penuaan merupakan penyebab utama katarak, namun dapat pula disebabkan faktor lain seperti trauma, toksin, penyakit sistemik (seperti diabetes), merokok, dan faktor keturunan. Katarak yang berkaitan dengan usia adalah penyebab utama gangguan penglihatan. Katarak traumatik adalah katarak yang terjadi akibat trauma, baik trauma tembus maupun trauma tumpul pada bola mata yang terlihat sesudah beberapa hari atau beberapa tahun. Katarak traumatik ini dapat muncul akut, subakut, ataupun gejala sisa dari trauma mata. Energi inframerah, aliran listrik, dan radiasi ion jarang menjadi penyebab katarak traumatik. Katarak yang disebabkan trauma tumpul umumnya membentuk opasitas posterior yang berbentuk seperti bintang atau seperti bunga mawar pada aksial posterior yang mungkin stabil atau progresif, sedangakn trauma tumpul dengan lepasnya kapsul lensa membentuk perubahan kortikal yang tetap fokal jika kecil atau progresif cepat menjadi opasifikasi kortikal total.

III. Embriologi Lensa Mata berkembang dari tiga lapis embrional primitif yaitu ektoderm permukaan, termasuk derivatnya krista neuralis, ektoderm neural, dan mesoderm. Ektoderm permukaan selain membentuk lensa juga membentuk glandula lakrimalis, epitel kornea, konjungtiva, glandula adneksa, dan epidermis palpebra.2-7

Perkembangan mata mulai tampak pada mudigah 22 hari sebagai sepasang lekukan dangkal pada sisi kanan dan kiri otak depan. Dengan menutupnya tabung saraf ,lekukan-lekukan ini membentuk kantong-kantong keluar pada otak depan, yaitu gelembung mata. Gelembung ini selanjutnya menempel pada ektoderm permukaan dan menginduksi perubahan ektoderm. Gelembung mata melakukan invaginasi dan membentuk piala mata yang berdinding rangkap. Lapisan dalam dan luar mata ini mula-mula dipisahkan oleh suatu rongga, ruangan intraretina, yang segera akan menghilang dan kemudian kedua lapisan tersebut saling berlekatan. Invaginasi juga meliputi sebagian permukan inferior piala yang membentuk fissura koroidea. Pembentukan fissura ini memungkinkan arteri hyaloidea mencapai ruangan dalam mata. Pada minggu ke-7, bibir-bibir fissura koroidea bersatu dan mulut piala mata menjadi lubang bulat yang menjadi pupil.2-7 Sel-sel ektoderm permukaan yang semula menempel pada gelembung mata mulai memanjang dan membentuk plakoda (lempeng) lensa. Plakoda ini melakukan invaginasi dan berkembang menjadi vesikel (gelembung) lensa. Vesikel ini terdiri dari satu lapis sel-sel kuboid yang menjadi membran dasar (kapsul lensa), dan mempunyai diameter kira-kira 0,2 mm. Pembentukan vesikel ini terjadi pada hari 33 kehamilan.2-7

Setelah pembentukan gelembung lensa, sel-sel dinding posterior memanjang ke arah depan dan membentuk serabut-serabut panjang yang berangsur-angsur mengisi lumen gelembung lensa tersebut. Pada hari ke 40 kehamilan lumen gelembung lensa secara lengkap menghilang. Sel-sel yang memanjang disebut primary lens fiber (serabut lensa primer). Nuklei serabut lensa primer bergerak mendekati lamina basalis posterior ke dalam serabut lensa dan selanjutnya menjadi piknotik sebagai organel intraseluler. Walaupun sel-sel lapisan

posterior gelembung lensa berdifferensiasi menjadi serabut lensa primer, sel-sel anterior gelembung lensa tidak berubah. Satu lapisan kuboid ini menjadi epitel lensa.1,2

Pada kehamilan 7 minggu, sel-sel epitel lensa pada daerah ekuator mulai bermultiplikasi secara cepat dan memanjang untuk membentuk serabut lensa sekunder. Sisi anterior berkembang ke arah polus anterior lensa yang menyusupkan dirinya di sebelah bawah epitel lensa. Sisi posteriornya berkembang ke arah polus posterior lensa di dalam kapsul lensa. Serabut lensa posterior terbentuk pada usia kehamilan 2-8 bulan yang membentuk nukleus fetal.1,2

Serabut-serabut lensa tumbuh pada bagian anterior dan posterior, ketika serabut-serabut bertemu dan bersatu di bagian anterior dan posterior lensa, serabut-serabut membentuk pola ´suture´. ´Suture´ bentuk Y tegak muncul di anterior dan bentuk Y terbalik pada posterior. Pembentukan lensa selesai pada usia 7 bulan penghidupan foetal. Pertumbuhan dan

proliferasi dari serat-serat sekunder berlangsung terus sepanjang hidup tetapi lebih lambat, karenanya lensa menjadi bertambah besar lambat-lambat. Berat lensa saat lahir sekitar 90 mg, dan makin meningkat massanya rata-rata 2 mg pertahun sebagai bentuk serabut yang baru. Setelah 20 tahun pada daerah tengah serabut lensa kurang lunak dan nukleus lensa menjadi kaku. Setelah umur 40 tahun kekakuan nukleus lensa secara klinis menurunkan daya akomodasi, dan umur 60 tahun nukleus menjadi sklerosis dan berubah warna yang sering membuat ´suture´ lensa sulit dibedakan.2,3

Saat lensa berkembang, suatu struktur pendukung nutrisi, tunika vaskulosa lentis terbentuk mengelilinginya. Pada usia kehamilan 1 bulan, arteri hialoid memberikan kapilerkapiler kecil yang membentuk jaringan anastomosis yang menutupi daerah posterior lensa yang sedang berkembang. Cabang-cabang kapsul vaskuler posterior masuk ke dalam kapilerkapiler kecil yang kemudian tumbuh ke arah equator lensa, di mana mereka beranastomosis dengan vena-vena khoroid dan membentuk bagian kapsulopupilari dari tunika vaskulosa lentis. Cabang-cabang arteri lentis yang panjang beranastomosis dengan cabang-cabang bagian kapsulopupilari , yang menutupi permukaan anterior lensa.2

IV. Anatomi Lensa mata merupakan struktur globuler yang transparan, terletak di belakang iris, di depan badan kaca. Lensa berbentuk lengkung cakram, tidak mengandung pembuluh darah, dengan tebal 4 mm dan diameter 9 mm. Komponennya terdiri dari 65% air dan 35% protein. Lensa diliputi oleh kapsula lentis yang bekerja sebagai membran semi permeabel yang melarutkan air dan elektrolit untuk makanannya. Substansi lensa terdiri dari nukleus dan korteks yang terdiri dari lamel-lamel yang panjang dan konsentris. Secara fisiologik lensa mempunyai sifat tertentu, yaitu kenyal atau lentur karena memegang peranan terpenting dalam akomodasi untuk menjadi cembung, dan jernih (transparan) karena diperlukan sebagai media penglihatan yang berfungsi memfokuskan berkas cahaya ke retina.1,2 Permukaan lensa pada bagian posterior lebih cembung dari pada permukaan anterior. Pada saat baru lahir jarak ekuator lensa sekitar 6,4 mm dan jarak anterioposterior 3,5 mm dan beratnya sekitar 90 mg. Pada lensa dewasa jarak ekuator sekitar 9 mm dan jarak anteroposterior 5 mm dan beratnya sekitar 255 mg. 2 Lensa tidak mempunyai persarafan dan pembuluh darah. Selama embriogenesis mendapatkan perdarahan dari pembuluh darah hyaloids dan setelah itu secara total suplainya tergantung pada humor akuous dan vitreus. Lensa terdiri dari tiga bagian yaitu kapsul elastis dan epitelium lensa yang terletak pada permukaan anterior lensa, korteks dan nucleus.1,2,3

V. Etiologi Katarak umumnya merupakan penyakit pada usia lanjut, akan tetapi dapat juga akibat kelainan sejak lahir (kongenital), ataupun akibat dari beberapa penyakit mata yang diderita sebelumny. Bermacam-macam penyakit mata dapat mengkibatkan katarak seperti glaukoma, ablasi, uveitis, dan retinitis pigmentosa. Katarak dapat pula terjadi akibat adanya riwayat trauma (benturan) pada daerah mata. Dengan menjadi tuanya seseorang maka lensa mata akan kekurangan air dan menjadi lebih padat. Lensa akan menjadi keras pada bagian tengahnya, sehingga kemampuannya memfokuskan benda dekat berkurang. Hal ini mulai terlihat pada usia 40 tahun di mana mulai timbul kesukaran melihat dekat (presbiopia). Dengan bertambahnya usia, lensa mulai berkurang kebeningannya, keadaan ini akan berkembang dengan bertambah beratnya katarak. Pada usia 60 tahun hampir 2/3 mulai mengalami katarak atau lensa keruh. Katarak biasanya berkembang pada kedua mata akan tetapi progresivitasnya berbeda. Kadang-kadang penglihatan pada satu mata nyata berbeda dengan mata yang sebelahnya. Pembentukan katarak secara kimiawi ditandai oleh penurunan penyerapan oksigen dan mula-mula terjadi peningkatan kandungan air diikuti oleh dehidrasi. Kandungan natrium dan kalsium meningkat; kandungan kalium, asam askorbat, dan protein berkurang. Pada lensa yang mengalami katarak tidak ditemukan glutation. Usaha-usaha untuk mempercepat atau menahan perubahan-perubahan kimiawi ini dengan terapi medis sampai saat ini belum berhasil. Perkembangan katarak menjadi berat memakan waktu dalam bulan hingga tahun. Kadang-kadang katarak berhenti berkembang pada stadium dini dan penglihatan terlihat tidak mengalami kemunduran. Dapat saja katarak berjalan agak cepat sehingga mengganggu penglihatan. Biasanya katarak juvenil ini merupakan katarak yang didapat dan banyak dipengaruhi oleh beberapa faktor. Katarak juvenile yang terlihat setelah usia 1 tahun dapat terjadi karena:9, 10   Lanjutan katarak kongenital yang makin nyata Penyulit penyakit lain, katarak komplikata, yang dapat terjadi akibat penyakit lokal pada satu mata, seperti akibat uveitis anterior, glaukoma, ablasio retina, miopia tinggi, ftisis bulbi yang mengenai satu mata 

Penyakit sistemik, seperti diabetes, hipoparatiroid, dan miotonia distrofi, yang mengenai kedua mata akibat trauma tumpul ataupun tajam

VI. Epidemiologi Di Amerika Serikat diperkirakan terjadi 2,5 juta trauma mata setiap tahunnya. Kurang lebih 4-5% dari pasien-pasien mata yang membutuhkan perawatan komprehensif merupakan keadaan sekunder akibat trauma mata. Trauma merupakan penyebab tertinggi untuk buta monokuler pada orang kelompok usia dibawah 45 tahun. Setiap tahunnya diperkirakan 50.000 orang tidak dapat membaca koran sebagai akibat trauma mata. Dilihat dari jenis kelamin, perbandingan terjadinya katarak traumatik laki-laki dan perempuan adalah 4:1. National Eye Trauma System Study melaporkan rata-rata usia penderita katarak traumatik adalah 28 tahun dari 648 kasus yang berhubungan dengan trauma mata. Prevalensi kebutaan di Indonesia tahun 1998 sebesar 1,62% dengan kebutaan karena katarak sebesar 1,88%.1 Katarak terjadi karena lensa mata berubah menjadi keruh dengan berbagai penyebab terutama proses ketuaan atau katarak senilis. Dengan bertambahnya angka harapan hidup maka diperkirakan pada tahun 2010 prevalensinya akan meningkat menjadi dua kali.1 Selain proses penuaan katarak senilis juga dipengaruhi berbagai faktor antara lain: gangguan metabolisme, penyakit sistemik, paparan sinar ultra violet-B, kurangnya intake vitamin dan mineral, indeks masa badan, riwayat pemakaian obat jangka panjang, dan asap rokok

VII.

Faktor Resiko Terdapat banyak faktor risiko untuk terjadinya katarak antara lain adalah usia lanjut,

diabetes mellitus, riwayat katarak pada keluarga, riwayat peradangan atau trauma mata, riwayat pembedahan mata, penggunaan kortikosteroid yang lama, pajanan sinar matahari, pajanan radiasi, merokok, konsumsi alkohol, dan kelahiran prematur.

VIII. Klasifikasi Katarak Katarak dapat diklasifikasikan berdasarkan perkembangan, etiologi, lokasi di lensa, bentuk serta derajat opfikasinya.2,3,5

Berdasarkan waktu perkembangannya katarak diklasifikasikan menjadi katarak kongenital, katarak juvenil dan katarak senilis.2,3,5 1. Katarak kongenital dapat berkembang dari genetik, trauma atau infeksi prenatal dimana kelanan utama terjadi di nukleus lensa. Kekeruhan sebagian pada lensa yang sudah didapatkan pada waktu lahir dan umumnya tidak meluas dan jarang sekali mengakibatkan keruhnya seluruh lensa. 2. Katarak juvenil merupakan katarak yang terjadi pada anak-anak sesudah lahir. Kekeruhan lensa terjadi pada saat masih terjadi perkembangan serat-serat lensa. Biasanya konsistensinya lembek seperti bubur dan disebut sebagai ³soft cataract´. Katarak juvenil biasanya merupakan bagian dari satu sediaan penyakit keturunan lain. 3. Katarak senilis adalah jenis katarak yang paling sering dijumpai. Telah diketahui bahwa katarak senilis berhubungan dengan bertambahnya usia dan berkaitan dengan proses penuaan lensa. Berdasarkan lokasinya di lensa ada tiga mayor katarak yaitu mengenai korteks, nuklear dan subkapsular posterior. Pada tipe inti bagian sentral menjadi lebih keras dan secara optik menjadi lebih padat sehingga berwarna kuning sampai coklat. Katarak ini akan berkembang lambat dan selalu diasosiasikan dengan menurunnya penglihatan dekat yang disebabkan oleh perubahan lensa.2,8,9 1. Katarak kortikal merusak lapisan lensa terluar. Kekeruhan yang tampak seperti gelombang rreguler dan perifer ke sentral lensa. Kekeruhan terus berkembang hingga mengganggu penglihatan jauh dan dekat. 2. katarak subkapsular poterior dikarakteristikan oleh gumpalan sel-sel epitel yang abnormal pada kutub posterior lensa tepat didalam kapsul. Sel-sel tersebut secara cepat membentuk plak yang keruh di pusat aksis visual. Ketajaman penglihatan seringkali memburuk pada cahaya yang terang ketika pupil mengecil. 3. Katarak traumatik dapat terjadi akibat trauma mekanik, agen-agen fisik (radiasi, arus listrik, panas dan dingin) serta pengaruh osmotik. Sebagian besar katarak traumatik dapat dicegah. Di dunia industri tindakan pengamanan terbaik adalah sepasang kacamata pelindunga dengan mutu baik 4. Katarak toksik jarang terjadi. Banyak kasus terjadi pada tahun 1930-an sebagai akibat penelanan dinitrifenol (suatu obat yang dipakai untuk menekan nafsu makan).

Kortikosteroid yang diberikan dalam waktu lama baik sistemik maupun dalam bentuk tetes dapat menyebabkan kekeruhan lensa. Berdasarkan stadiumnya, katarak dibagi menjadi stadium insipien, stadium imatur, stadium matur, dan stadium hipermatur. 1. Stadium insipien Stadium yang paling dini, yang belum menimbulkan gangguan visus. Kekeruhan terutama terdapat pada bagian perifer berupa bercak-bercak seperti baji (jari-jari roda), terutama mengenai korteks anterior, sedangkan aksis relatif masih jernih. Gambaran ini disebut spokes of a wheel yang nyata bila pupil dilebarkan. 2. Stadium imatur Kekeruhan belum mengenai eluruh lapisan lensa. Kekeruhan terutama terdapat di bagian posterior dan bagian belakang nukleus lensa. Kalau tidak ada kekeruhan di lensa, maka sinar dapat masuk ke dalam mata tanpa ada yang dipantulkan. Oleh karena kekeruhan di bagian posterior lensa, maka sinar oblik yang mengenai bagian yang keruh ini akan dipantulkan lagi, sehingga pada pemeriksaan, terlihat di pupil ada daerah yang terang sebagai refleks pemantulan cahaya pada daerah lensa yang keruh dan daerah yang gelap, akibat bayangan iris pada lensa yang keruh. Keadaan ini disebut shadow test (+). 3. Stadium matur Pada stadium ini lensa telah menjadi keruh seluruhnya, sehingga semua sinar yang melalui pupil dipantulkan kembali di permukaan anterior lensa. Tak ada bayangan iris. Shadow test (-). Di pupil tampak lensa yang seperti mutiara. Shadow test membedakan stadium matur dari imatur, dengan syarat harus diperiksa lebih lanjut dengan midriatika, oleh karena pada katarak polaris anterior juga terdapat shadow test (-), karena kekeruhan terletak di daerah pupil. Dengan melebarkan pupil, akan tampak bahwa kekeruhan hanya terdapat pada daerah pupil saja. Kadang-kadang, walaupun masih stadium imatur, dengan koreksi, visus tetap buruk, hanya dapat menghitung jari, bahkan dapat lebih buruk lagi 1/300 atau satu per tak hingga, hanya ada persepsi cahaya, walaupun lensanya belum keruh seluruhnya. Keadaan ini disebut vera matur. 4. Stadium hipermatur Korteks lensa yang konsistensinya seperti bubur telah mencair, sehingga nukleus lensa turun oleh karena daya beratnya ke bawah. Melalui pupil, pada daerah yang keruh,

nukleus ini terbayang sebagai setengah lingkaran di bagian bawah, dengan warna yang lain daripada bagian yang diatasnya, yaitu kecoklatan. Pada stadium ini juga terjadi kerusakan kapsul lensa, yang menjadi lebih permeabel, sehingga isi korteks yang cair dapat keluar dan lensa menjadi kempis, yang di bawahnya terdapat nukleus lensa. Keadaan ini disebut katarak Morgagni.

Pada perjalanan dari stadium I ke stadium IV, dapat timbul suatu keadaan yang disebut intumesensi yaitu penyerapan cairan bilik mata depan oleh lensa sehingga lensa menjadi cembung dan iris terdorong ke depan, bilik mata depan menjadi dangkal. Hal ini tidak selalu terjadi. Pada umumnya terjadi pada stadium II.

IX. Patofisiologi Trauma tumpul bertanggung jawab dalam mekanisme coup dan contrecop. Mekanisme coup adalah mekanisme dengan dampak langsung. Ini akan mengakibatkan cincin Vossius ( pigmen iris tercetak ) dan kadang-kadang ditemukan pada kapsul lensa anterior setelah trauma tumpul. Mekanisme contrecoup menunjuk kepada cedera yang jauh dari tempat trauma yang disebabkan oleh gelombang energy yang berjalan sepanjang garis sampai kebelakang. Ketika permukaan anterior mata terkena trauma tumpul, ada pemendekan cepat pada anterior-posterior yang diikuti pemanjangan garis ekuatorial. Peregangan ekuatorial dapat meregangkan kapsul lensa, zonula atau keduanya. Kombinasi coup, contrecoup dan pemanjangan ekuatorial bertanggung jawab dalam terjadinya katarak traumatik yang disebabkan trauma tumpul bola mata. Trauma tembus yang secara langsung menekan kapsul lensa menyebabkan opasitas kortikal pada tempat trauma. Jika trauma cukup besar, keseluruhan lensa akan mengalami opasifikasi secara cepat, namun jika kecil, katarak kortikal yang akan terjadi. a. Luka memar/tumpul Jika terjadi trauma akibat benda keras yang cukup kuat mengenai mata dapat menyebabkan lensa menjadi opak. Trauma yang disebabkan oleh benturan dengan bola keras adalah salah satu contohnya. Kadang munculnya katarak dapat tertunda samapi kurun waktu beberapa tahun. Bila ditemukan katarak unilateral, maka harus dicurigai kemungkinan adanya riwayat trauma sebelumnya, namun hubungan sebab dan akibatnya

kadang-kadang cukup sulit dibuktikan dikarenakan tidak adanya tanda-tanda lain yang dapat ditemukan mengenai adanya trauma sebelumnya tersebut. Pada trauma tumpul akan terlihat katarak subkapsular anterior maupun posterior. Kontusio lensa menimbulkan katarak seperti bintang, dan dapat pula dalam bentuk katarak tercetak ( imprinting ) yang disebut cincin Vossius.

Gambar Cincin Vossius (http://yayanakhyar.files.wordpress.com/2010/03/doctorsfilez_cincin_vossuis.jpg?w=237&h=226 )

Gambar Katarak Stellata (http://smtp1.jobsoned.com/emailimages/op/031703/002.jpg )

b. Luka tusuk/perforasi Luka perforasi pada mata mempunyai tendensi yang cukup tinggi untuk terbentuknya katarak. Jika objek yang dapat menyebabkan perforasi ( contohnya gelas yang pecah ) tembus melalui kornea tanpa mengenai lensa biasanya tidak memberikan dampak pada lensa, dan bila trauma tidak menimbulkan suatu luka memar yang signifikan maka katarak tidak akan terbentuk. Hal ini tentunya juga bergantung kepada penatalaksanaan

luka kornea yang hati-hati dan pencegahan terhadap infeksi, akan tetapi trauma-trauma seperti diatas dapat juga melibatkan kapsul lensa, yang mengakibatkan keluarnya lensa mata ke bilik anterior. Urutan dari dampak setelah trauma juga bergantung pada usia pasien. Saat kapsul lensa pada anak ruptur, maka akan diikuti oleh reaksi inflamasi di bilik anterior dan masa lensa biasnya secara berangsur-angsur akan diserap jika tidak ditangani dalan waktu kurang lebih 1 bulan. Namun demikian, pasien tidak dapat melihat dengan jelas karena sebagian besar dari kemampuan refraktif mata tersebut hilang. Keadaan ini merupakan konsekuensi yang serius dan kadang membutuhkan penggunaan lensa buatan intraokuler. Bila ruptur lensa terjadi pada dewasa, juga diikuti dengan reaksi inflamasi seperti halnya pada anak, namun tendensi untuk fibrosis jauh lebih tinggi dan jaringan fibrosis opak yang terbentuk tersebut dapat bertahan dan menghalangi pupil. Trauma tembus akan menimbulkan katarak yang lebih cepat, perforasi kecil akan menutup dengan cepat akibat priloferasi epitel sehingga bentuk kekeruhan terbatas kecil. Trauma tembus besar pada lensa akan mengakibatkan terbentuknya katarak dengan cepat disertai dengan terdapatnya mada lensa didalam bilik mata. Pada keadaan ini akan terlihat secara histopatologik masa lensa yang akan difagosit makrofag dengan cepatnya yang dapat memberikan bentuk endoftalmitis fakolitik. Lensa dengan kapsul anterior saja yang pecah akan menjerat korteks lensa sehingga akan mengakibatkan terbentuknya cincin Soemering atau bila epitel lensa berproliferasi aktif akan terlihat mutiara Elschnig.

Gambar cincin Soemering (http://dro.hs.columbia.edu/lc2/soemmeringb.jpg )

Gambar mutiara Elschnig (http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/ophthalmology/1189694-1220263271.jpg )

c. Radiasi Sinar yang terlihat cenderung tidak menyebabkan timbulnya katarak. Ultraviolet juga mungkin tidak menyebabkan katarak karena sinar dengan gelombang pendek tidak dapat melewati atmosfir. Sinar gelombang pendej ( tidak telihat ) ini dapat menyebabkan luka bakar kornea superficial yang dramatis, yang biasanya sembuh dalam 48 jam. Cedera ini ditandai dengan ³snow blindness´ dan ³welder flash´. Sinar infra merah yang berkepanjangan ( prolong ) juga dapat menjadi penyebab katarak, ini dapat ditemui pada pekerja bahan-bahan kaca dan pekerja baja, namun penggunaan kacamata pelindung dapat setidaknya mengeliminasi sinar X ini dan sinar gamma yang juga dapat mengakibatkan katarak. Katarak traumatik disebabkan oleh radiasi ini dapat ditemukan pada pasien-pasien yang mendapat radioterapi ( seluruh tubuh ) leukemia, namun resiko terjadinya hanya apabila terapi menggunakan sinar X. Seringnya, manifestasi awal dari katarak traumatik ini adalah kekeruhan berbentuk roset ( rossete cataract ), biasanya pada daerah aksial yang melibatkan kapsul posterior lensa. Pada beberapa kasus, trauma tumpul dapat berakibat dislokasi dan pembentukan katarak pada lensa. Katarak traumatik ringan dapat membaik dengan sendirinya ( namun jarang ditemukan ). d. Kimia Trauma basa pada permukaan mata sering menyebabkan katarak, selain menyebabkan kerusakan kornea, konjungtiva, dan iris. Komponen basa yang masuk mengenai mata menyebbakan peningkatan pH cairan akuous dan menurunkan kadar

glukosda dan askorbat. Hal ini dapat terjadi secara akut ataupun pelahan-lahan. Trauma kimia dapat juga disebabkan oleh zat asam, namun karena trauma asam sukar masuk ke bagian dalam mata dibandingkan basa makan jarang menyebabkan katarak.

X. Gejala Klinik Gambaran klinis yang dapat ditemui antara lain adalah: 1. Penurunan ketajaman visus Katarak secara klinis relevan jika menyebabkan penurunan signifikan pada ketajaman visual, baik itu dekat maupun jauh. Biasanya akan ditemui penurunan tajam penglihatan dekat signifikan dibanding penglihatan jauh, mungkin disebabkan oleh miosis akomodatif. Jenis katarak yang berbeda memiliki tajam penglihatan yang berbeda pula. Pada katarak subkapsuler posterior dapat sangat mengurangi ketajaman penglihatan dekat menurun daripada penglihatan jauh. Sebaliknya katarak nuklear dikaitkan dengan tajam penglihatan dekat yang tetap baik dan tajam penglihatan jauh yang buruk. Penderita dengan katarak kortikal cenderung memperoleh tajam penglihatan yang baik.4,10 2. Silau Seringkali penderita mengeluhkan silau ketika dihadapkan dengan sinar langsung. Biasanya keluhan ini ditemukan pada katarak subkapsuler posterior dan juga katarak kortikal. Jarang pada katarak nuklearis.4,10 3. Sensitivitas kontras Sensitivitas kontras dapat memberikan petunjuk mengenai kehilangan signifikan dari fungsi penglihatan lebih baik dibanding menggunakan pemeriksaan Snellen. Pada pasien katarak akan sulit membedakan ketajaman gambar, kecerahan, dan jarak ruang sehingga menunjukkan adanya gangguan penglihatan. 4,10 4. Pergeseran miopia Pasien katarak yang sebelumnya menggunakan kacamata jarak dekat akan mengatakan bahwa ia sudah tidak mengalami gangguan refraksi lagi dan tidak membutuhkan kacamatanya. Sebaliknya pada pasien yang tidak menggunakan kacamata, ia akan mengeluhkan bahwa penglihatan jauhnya kabur sehingga ia akan meminta dibuatkan kacamata. Fenomena ini disebut pergeseran miopia atau

penglihatan sekunder,

namun keadaan ini bersifat sementara dan terkait dengan

stadium katarak yang sedang dialaminya.4,10 5. Diplopia monokuler Pada pasien akan dikeluhkan adanya perbedaan gambar objek yang ia lihat, ini dikarenakan perubahan pada nukleus lensa yang memiliki indeks refraksi berbeda akibat perubahan pada stadium katarak. Selain itu, dengan menggunakan retinoskopi atau oftalmoskopi langsung, akan ditemui perbedaan area refleks merah yang jelas terlihat dan tidak terlalu jelas.10

Clear image

Nuclear Sclerotic Cataract Cortical Cataract Diffusely blurred vision, filters Part of vision is blurry, not severe. out the color blue.

Posterior subcapsular cataract Posterior Subcapsular cataract Severe glare visual loss. Person would probably Central blurred vision with glare. have to close this eye to drive.

Gejala objektif didapatkan dari hasil pemeriksaan fisik oftalmologikus.

a. Visus dan pupil ± adanya RAPD menunjukkan adanya neurpoati optic post trauma b. Gerakan bola mata ± fraktur orbital atau kelumpuhan saraf akibat trauma c. Tekanan bola mata ± glaucoma sekunder dan perdarahan retrobulbar d. Bilik mata depan ± hifema, iritis, sudut sempit, iridodonesis, sudut tertutup e. Lensa ± subluksasi, dislokasi, robek kapsul ( anterior dan posterior ), katarak ( bentuk dan jenis ), edema, fakodenesis f. Vitreous ± ada tidaknya perdarahan, lepasnya vitreous posterior g. Fundus ± lepasnya retina, rupture koroid, komosio retina, perdarahan preretinal, perdarahan intraretinal, perdarahan subretinal, Tampak kekeruhan lensa dalam bermacam bentuk dan tingkat. Kekeruhan ini juga ditemukan pada berbagai lokalisasi di lensa seperti korteks dan nukleus.

XI. Penatalaksanaan1 1. Medikasi (temporer) a. Penggunaan kacamata bantu dengan koreksi akurat b. Meningkatkan cahaya pada saat membaca c. Dilatasi pupil dengan pengobatan midriasis d. Pengobatan katarak dengan penyebab DM dengan aldolase reduktase inhibitor 2. Alat Bantu Lihat Kekuatan Rendah Alat bantu lihat monokuler genggam dengan kekuatan 2,5x, 2,8x, dan 4x dapat memperjelas objek jarak jauh. Sedangkan untuk objek jarak dekat seperti membaca menggunakan kaca pembesar dan lup teleskop. Katarak mengurangi ketajaman cahaya dan menyebabkan silau, oleh karena itu dianjurkan juga menggunakan kacamata yang berwarna dengan harapan menyerap sinar dengan spektrum warna tertentu yang menyebabkan silau tersebut.10 3. Operasi Indikasi operasi katarak : 1. Mengganggu pekerjaan 2. Rehabilitasi visus (terapetik) 3. Diagnostik segmen posterior

4. Mencegah komputasi (glaucoma ambiliopia) 5. Kosmetik y Operasi dilakukan apabila pasien meminta agar diperbaiki ketajaman penglihatannya, terapi bedah untuk penyakit mata (glaukoma karena lensa, dislokasi lensa ke bilik mata depan, atau uveitis), membantu untuk mengobati penyakit mata segmen posterior (diabetes retinopati).10 y Pasien dengan katarak stadium lebih lanjut lebih diutamakan untuk dioperasi bila ia memiliki katarak monookuler atau binokuler. Waktu jeda untuk operasi katarak mata sebelahnya harus berbeda dan tidak boleh bersamaan untuk menjamin keamanan dan keberhasilan operasi pertama sebelum operasi kedua direncanakan. Pada pasien dengan katarak monokuler, keputusan untuk dilakukan bedah lebih kompleks. Apabila ditemui mata yang sehat tidak menunjukkan gangguan penglihatan yang berat, maka operasi dapat ditangguhkan. 10

Sebelum operasi harus dilakukan beberapa pemeriksaan: 1. Fungsi retina harus baik, yang diperiksa dengan tes proyeksi sinar, dimana retina disinari dari semua arah, dan arahnya itu harus dapat ditentukan oleh penderita dengan baik. 2. Tidak boleh ada infeksi pada mata dan jaringan sekitarnya. Jangan lupa melakukan tes Anel. Bila tes Anel (-) tidak boleh dilakukan operasi karena kuman dapat masuk kedalam mata. 3. Tidak boleh ada glaukoma. Pada keadaaan glaukoma, pembuluh darah retina telah menyesuaikan dengan tekanan intraokuler yang tinggi. bila dilakukan operasi, saat kornea dipotong, sekonyong-konyong tekanan intraokuler turun, pembuluh darah pecah dan timbul perdarahan hebat, dapat juga terjadi prolaps isi bulbus okuli. 4. Visus, setelah dikoreksi batasnya pada orang buta huruf 5/50 dan pada orang terpelajar 5/20. 5. Keadaan umum harus baik. tidak boleh ada hipertensi, diabetes melitus, batuk menahun dan sakit jantung.

Jenis-jenis bedah katarak 1. Insisi Linier  dilakukan pada katarak cair  insisis pada limbus 2 ± 6 mm  kapsul anterior di insisi, masa lensa di aspirasi  penyulit: uveitis fakoanafilaktik, glaukoma sekunder, katarak sekunder. 2. Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsuler  dilakukan pada katarak lunak  insisi pada limbus 10 ± 12 mm  kapsulotomi anterior  ekspresi nukleus dan sisa masa lensa diaspirasi  keuntungan: dapat dilakukan insersi lensa tanam, mencegah prolaps badan kaca, ablasi retina, distropi kornea dan mengurangi infeksi ke intraokular. 3. Ekstraksi Katarak Intra Kapsuler  biasanya dilakukan pada katarak yang keras  insisi pada limbus 14 ± 15 mm  lensa dijepit dengan cryoprobe atau cryopencil pada kapsul lensa kemudian diluksasi kekanan kekiri sehingga zonulla Zinii terlepas dan lensa dapat ditarik keluar  resiko terjadi prolaps badan kaca dan infeksi intraokular 4. Fakoemulsifikasi  merupakan cara pembedahan paling menggunakan getaran ultrasonik  insisi limbus 3±5 mm  fakofragmentasi dengan vibrasi ultrasonik  irigasi dan aspirasi kepingan-kepingan lensa mutakhir yang dilakukan dengan

Ekstraksi katarak intrakapsuler (EKIK) Operasi katarak jenis ekstraksi katarak intrakapsuler (EKIK) merupakan teknik yang dahulu sering digunakan sebelum diperkenalkannya ekstraksi katarak ekstrakapsuler

(EKEK). Sejak diperkenalkannya mikroskop, sistem aspirasi bedah yang terbaru, dan lensa intraokuler maka operasi EKEK menjadi terpopuler digunakan hampir di seluruh dunia.10 Keuntungan EKIK: 1. 2. 3. Tidak membutuhkan bedah tambahan karena hanya mencabut lensa Lebih sedikit dibutuhkan instrumen yang lebih canggih Perbaikan visus dapat segera dicapai setelah operasi dengan penggunaan lensa ekstraokuler sebesar 10 Dioptri

Kerugian EKIK berkaitan dengan insisi 160-180Û pada limbus: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Luka yang lama sembuh Perbaikan visus yang lebih lama Astigmatisme dapat terjadi Inkarserasi iris Inkarserasi vitreous Luka kurang sempurna tertutup Edema kornea, terjadi karena endotel kornea yang terlipat selama pengangkatan lensa 8. 9. Edema makuler kistoid Terlepasnya retina (retinal detachment)

10. Glaukoma sudut terbuka

Indikasi: Apabila ditemui kondisi seperti: 1. 2. 3. Kamar operasi dengan fasilitas bedah menggunakan mikroskop sangat minimal Katarak dengan stadium intumesen, hipermatur, dan katarak luksasi Apabila pada operasi EKEK ditemukan zonula Zini tidak utuh

Kontraindikasi: Operasi katarak intra kapsuler merupakan kontraindikasi absolut apabila ditemukan keadaan berikut: 1. Anak-anak dan remaja

2.

Ruptur kapsul traumatik

Sedangkan kontraindikasi relatif, seperti: 1. 2. 3. 4. Miopia tinggi Sindrom Marfan Katarak Morgagni Vitreous berada pada ruang anterior

Ekstraksi katarak ekstrakapsuler (EKEK) Indikasi Operasi ekstraksi katarak ekstrakapsuler dilakukan dengan pengeluaran nukleus lensa merupakan langkah besara kemajuan dalam bedah katarak modern. Pemilihan teknik ini tergantung dari ketersediaan alat, keterampilan yang dimiliki ahli bedah mata tersebut, dan ketebalan nukleus lensa tersebut.10 Operasi EKEK melibatkan pengangkatan nukleus lensa dan korteks melalui pembukaan kapsul anterior, meninggalkan kapsul posterior di tempatnya. Teknik ini memiliki beberapa keuntungan yang lebih banyak daripada operasi EKIK karena dilakukan melalui insisi yang kecil. Oleh karena itu, keuntungannya berupa: 1. Kurang traumatik pada endotel kornea 2. Lebih sedikit kejadian astigmatisme 3. Luka yang lebih stabil dan aman 4. Berkurangnya resiko kehilangan vitreous dari tempatnya intraoperatif 5. Mengizinkan fikasi lensa intra okuler lebih baik secara anatomis 6. Mengurangi insidensi edema makuler kistoid, terlepasnya retina, dan edema korna 7. Mengurangi mobilitas iris dan vitreous yang terjadi pada gerakan sakadik 8. Menyediakan penghalang yang mencegah terjadinya pertukaran cairan pada vitreous dengan cairan akuos 9. Mengurangi jalur bakteri melalui rongga vitreous 10. Mengurangi komplikasi jangka pendek dan jangka panjang akibat perlekatan vitreous kepada iris, kornea, dan insisi

Akhirnya, akan lebih mudah dan aman dilakukannya operasi mata di kemudian hari untuk pemasangan lensa intraokuler sekunder, transplantasi kornea, perbaikan luka pada mata karena kapsul posterior yang masih dipertahankan.

Kontraindikasi Operasi ekstraksi katarak ekstrakapsuler membutuhkan keutuhan zonula untuk pengangkatan nukleus dan materi korteks. Oleh karena itu, bila zonula tidak utuh maka perlu direncanakan operasi ekstraksi katarak intrakapsuler atau lensektomi pars plana.

Prosedur Preoperasi Dilatasi pupil merupakan penentu kesuksesan operasi EKEK. Obat-obatan sikloplegik atau midriasis, harus diberikan preoperasi sehingga memberikan dilatasi pupil yang efektif, sedangkan obat antiinflamasi nonsteroid dapat membantu mempertahankan dilatasi pupil selama pembedahan

Prosedur Paska Operasi Pengawasan paska operasi EKIK, afakia pada lensa dapat dikoreksi potensi visusnya dengan lensa +10D hingga +12D. Sama seperti pada operasi EKIK, perlu diawasi paska operasi EKEK untuk mengevaluasi keadaan mata pasien apakah terjadi komplikasi atau mata pasien dalam keadaan tenang sesuai yang diharapkan. Hal-hal yang perlu diawasi berupa: 1. Ketajaman visus pada hari pertama harus konsisten dengan keadaan refraksi awal mata pasien 2. Kejernihan kornea dan media refraksi mata lainnya 3. Potensi visus retina dan saraf optik

Selain pengaruh visus, setelah operasi akan ditemui tanda-tanda peradangan yang merupakan keadaan yang pasti ditemui tapi dalam derajat yang minimal dan perubahan fisiologis mata. Pada hari pertama, hal-hal tersebut harus diperhatikan secara menyeluruh seperti:

1. 2. 3. 4.

Adanya edema dan eritema pada kelopak mata Flap pada konjungtiva akan mengalami injeksi dan sedikit bengkak Kornea jernih dan bebas dari striae dan edema Bilik mata depan tidak dangkal dan dalam, tidak masalah ditemui reaksi seluler ringan

5.

Kapsul posterior harus jernih dan utuh, selain itu lensa tanam harus terposisi baik dan tidak berubah posisinya

6. 7. 8.

Refleks merah harus kuat dan jernih Peningkatan tekanan intraokuler bisa disebabkan vitreoelastisitas yang tertahan Antibiotik topikal dan kortikosteroid dianjurkan diresepkan paska operasi

Dalam 2 minggu, kenyamanan, perbaikan visus dan kenyamanan dari hari pertama seperti reaksi radang yang menurun. Pada paska operasi 6-8 minggu, refraksi menjadi stabil, selain itu kacamata dapat diresepkan bila ada perubahan. Apabila ditemukan astigmatisme sepanjang sumbu insisi, maka jahitan dapat diangkat secara selektif setelah minggu keenam dengan dibantu melalui keratometri atau topografi kornea.

Anestesi untuk operasi katarak 1. Sejarah Pada awal dilakukannya bedah katarak, tidak dilakukan anestesi sama sekali. Karl Koller kemudian mempelopori anestesi kokain topikal yang diberikan pada daerah limbus di akhir tahun 1800. Anestesi retrobulber pertama kali diperkenalkan oleh Herman Knapp pada 1884 dengan cara menginjenksikan kokain 4% untuk anestesi okuler sebelum dilakukan bedah enukleasi. Teknik modern dari anestesi retrobulber diperkenalkan oleh Walter Atkinson pada 1945, yang sekarang digunakan untuk bedah intraokuler dengan anestesi lokal.10

2. Anestesi umum Anestesi umum dilakukan apabila ditemui: a. b. Pasien anak-anak atau remaja Pasien dengan demensia

c. d. e.

Retardasi mental Batuk yang tidak bisa dikontrol Tremor kepala

Oleh karena itu, sebelum teknik anestesi dipilih maka ahli bedah mata tersebut harus menilai intelektualitas dan status psikologis. 3. Anestesi lokal Anestesi retrobulber digunakan bersama atau tanpa dilakukan anestesi regional pada saraf kranial VII (nervus fasialis). Anestesi ini akan memberikan akinesia okuler dan anestesi daerah tersebut. Anestesi retrobulber memberikan komplikasi walaupun jarang ditemukan seperti: a. b. c. d. e. f. g. Perdarahan retrobulber Penetrasi bola mata Trauma saraf optik Injeksi intravena sehingga menyebabkan aritmia jantung Injeksi intravena sehingga menyebabkan kejang Henti nafas Anestesi batang otak

Selain anestesi retrobulber, juga dikenal anestesi peribulber. Anestesi ini dilakukan melalui injeksi multipel atau tunggal. Teknik ini diketahui secara teoritis mengurangi angka kejadian cedera saraf optik dan efek samping pada SSP dari injeksi tidak sengaja pada intradural. Meskipun begitu, teknik ini tidak mengurangi kemungkinan terjadinya penetrasi bola mata dan teknik ini juga kurang efektif dibanding retrobulber untuk memberikan efek anestesi dan akinesia. Selain itu, mula kerja teknik anestesi ini juga lebih lambat.

4. Anestesi Topikal Anestesi topikal berkembang bersamaan dengan teknik insisi kornea dan implantasi lensa intraokuler untuk bedah katarak. Anestesi topikal diberikan bersamaan dengan atau tanpa sedasi intravena. Anestesi topikal juga sering dilakukan dengan lidokain bebas pengawet intrakamera. Beberapa jenis teknik termasuk penggunaan infiltrasi minimal dengan anestesi lokal. Keuntungan teknik anestesi ini adalah berkurangnya resiko perforasi

okuler dan sedikitnya penggunaan sedasi intravena pada beberapa pasien. Diplopia dapat tidak ditemui karena tidak ada akinesia otot okuler. Pasien dapat meninggalkan ruangan operasi tanpa harus dipandu karena tidak ada blokade kelopak mata. Karena anestesi topikal menyediakan anestesi tanpa akinesia, kerjasama pasien untuk tidak banyak bergerak sangat diperlukan. Kemudian, anestesi topikal tidak tepat digunakan pada pasien dengan situasi: a. b. c. d. e. f. g. Gangguan pendengaran Kesulitan menerjemahkan bahasa Penderita sulit mengontrol emosi selama operasi Blefarospasme Tremor kepala Nistagmus Apabila ditemui operasi akan lebih lama dari jadwal

Secara umum, hanya sedasi minimal dibutukan untuk penggunaan anestesi topikal. Ahli anestesi juga harus mengenal derajat sedasi yang dibutuhkan untuk bedah katarak dan menghindari terjadinya overdosis sedasi.

Gambar. Perkiraan tempat insisi pada operasi katarak

Gambar 6. Operasi faekoemulsi pada katarak

IOL adalah sebuah lensa jernih berupa plastik fleksibel yang difiksasi ke dalam mata atau dekat dengan posisi lensa alami yang mengiringi ECCE. Sebuah IOL, dapat menghasilkan pembesaran dan distorsi minimal dengan sedikit kehilangan persepsi dalam atau tajam penglihatan perifer.

Gambar 7. IOL

IOL bersifat permanen, tidak membutuhkan perawatan dan penanganan khusus dan tidak dirasakan pasien atau diperhatikan orang lain. Dengan sebuah IOL kacamata baca dan kacamata untuk melihat dekat biasanya tetap dibutuhkan dan umumnya dibutuhkan kacamata tipis untuk penglihatan jauh.12 Kontraindikasi implantasi IOL antara lain adalah uveitis berulang, retinopati diabetik progresif, rubeosis iridis dan glaukoma neovaskuler.

Gambar 8. Teknik pemasangan IOL pada mata

Berikut ini dapat dilihat beberapa keuntungan dan kerugian dari beberapa tehnik bedah katarak tersebut:12 Keuntungan ECCE: - incisi kecil - tidak ada komplikasi vitreus - kejadian endophtalmodonesis lebih sedikit - edema sistoid makula lebih jarang - trauma terhadap endotelium kornea lebih sedikit - retinal detachment lebih sedikit - lebih mudah dilakukan Kerugian ECCE: - kekeruhan pada kapsul posterior - dapat terjadi perlengketan iris dengan kapsul Keuntungan ICCE: - semua komponen lensa diangkat

Kerugian ICCE: - incisi lebih besar - edema cistoid pada makula - komplikasi pada vitreus - sulit pada usia <40 tahun - endopthalmitis Keuntungan fakoemulsifikasi: - incisi paling kecil - astigmatisma jarang terjadi - pendarahan lebih sedikit - teknik paling cepat Kerugian fakoemulsifikasi: - memerlukan dilatasi pupil yang baik - pelebaran luka jika ada IOL XII. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi antara lain : a. Dislokasi lensa dan subluksasi sering ditemukan bersamaan dengan katarak traumatic b. Komplikasi lain yang dapat berhubungan, seperti fakolitik, fakomorfik, blok pupil, glaukoma sudut tertutup, uveitis, retinal detachment, rupture koroid, hifema, perdarahan retrobulbar, neuropati optik traumatic

XIII. Prognosis Prognosis sangat bergantung kepada luasnya traumna yang terjadi pada saat terjadinya trauma dan kerusakan yang terjadi akibat trauma

DAFTAR PUSTAKA
1. American Academy of Opthalmology. Lens and Cataract. Section 11. San Fransisco: MD Association, 2005-2006 2. Vaughan DG, Asbury T, Riordan Eva P. Oftalmologi Umum. Edisi 14. Jakarta: Widya Medika, 2000. 3. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Kedua. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2003 4. Ilyas, S. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Balai Penerbit FKUI, Jakarta: 2005. 5. Ilyas S. Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 2002. 6. J.P Shock. Lensa dalam Oftalmologi Umum. Edisi 14. 1996: 175-183 7. Johns J.K Lens and Kataract. Basic and Clinical Science Section 11. American Academy of Ophthalmology. 2002. 8. Wayne F. Age Related Cataract. Last updated 15-08-2004. www.medem.com download at 04-12-2010 9. Leedez J. Guide to Eye Cataract and Cataract Surgery. Last updated 27-09-2005. www.allaboutvision.com download at 04-12-2010 10. Anonymous. Cataract. Last updated 27-12-2005. www.eyemedlink.com download at 0412-2010 11. Wijaya N. Ilmu Penyalit Mata. Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit FK UI;1983. 12. Allison M. Juvenile Cataract. Last updated 04-07-2005. www.springereye.com download at 04-12-2010

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful