BAB I PENDAHULUAN

Obstruksi intestinal merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang sering dijumpai dan merupakan 60% - 70% dari seluruh kasus akut abdomen. Akut abdomen dapat disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen berupa inflamasi dan penyulitnya, ileus obstruktif, iskemik, dan perdarahan. Sebagian kelainan dapat disebabkan oleh cedera langsung atau tidak langsung yang mengakibatkan perforasi saluran cerna atau perdarahan (Manaf & Kartadinata, 1983). Obstruksi intestinal secara umum didefinisikan sebagai kegagalan isi intestinal untuk melanjutkan perjalanannya menuju ke anus. Obstruksi intestinal terjadi ketika lumen usus konstriksi atau terdapat sumbatan. Kondisi ini harus dibedakan dengan ileus paralitik, dimana terjadi gerakan propulsif yang menurun tanpa adanya sumbatan di lumen intestinal. (Thompson, 1996) Hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh adanya obstruksi lumen usus atau oleh adanya gangguan peristaltik. Obstruksi intestinal atau disebut juga ileus obstruksi (obstruksi mekanik) misalnya oleh strangulasi, invaginasi atau adanya sumbatan dalam lumen usus. Obstruksi usus merupakan gangguan peristaltik baik di usus halus maupun di kolon. Obstruksi mekanik dapat disebabkan karena adanya lesi pada bagian dinding usus, di luar usus maupun di dalam lumen usus. Obstruksi usus dapat akut atau kronik, parsial atau total. Obstruksi usus kronik biasanya mengenai kolon sebagai akibat adanya karsinoma. Sebagian besar obstruksi justru mengenai usus halus. Obstruksi total usus halus merupakan kegawatan yang memerlukan diagnosa dini dan tindakan bedah darurat (Sjamsuhidajat & Jong, 2005). Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Markogiannakis et al (pada tahun 2001 ± 2002), ditemukan 60% penderita yang dirawat di Hippokration Hospital, Athens mengalami ileus obstruksi dan rata ± rata berumur sekitar 16 ± 98 tahun, dengan perbandingan jenis kelamin perempuan lebih banyak daripada laki ± laki (Markogiannakis, 2007).

1

Terapi ileus obstruksi biasanya melibatkan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis serta tergantung atas jenis dan lama proses ileus obstruktif. Operasi dilakukan secepat yang layak dilakukan dengan memperhatikan keadaan keseluruhan pasien (Sabiston, 1995).

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Obstruksi ileus merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu. (Manaf & Kartadinata, 1983) Obstruksi intestinal secara umum didefinisikan sebagai kegagalan isi intestinal untuk melanjutkan perjalanannya menuju ke anus. (Thompson, 1996). Obstruksi Intestinal ini merujuk pada adanya sumbatan mekanik atau nonmekanik parsial atau total dari usus besar dan usus halus. (Dictionary, 2010)

2.2 Anatomi Usus halus berbentuk tubuler, dengan prakiraan panjang sekitar 6 meter pada orang dewasa, yang terbagi atas tiga segmen yaitu duodenum, jejunum, dan ileum. Duodenum, merupakan segmen yang paling proksimal, terletak retroperitoneal berbatasan dengan kaput dan batas inferior dari korpus pankreas. Doudenum dipisahkan dari gaster oleh adanya pylorus dan dari jejunum oleh batas Ligamentum Treitz. Jejunum dan ileum terletak di intraperitoneal dan bertambat ke retroperitoneal melalui mesenterikum. Tak ada batas anatomi yang jelas untuk membedakan antara Jejunum dan Ileum; 40% panjang dari jejunoileal diyakini sebagai Jejunum dan 60% sisanya sebagai Ileum. Ileum berbatasan dengan sekum di katup ileosekal. (Whang, Ashley, & Zinner, 2005) Usus halus terdiri atas lipatan mukosa yang disebut plika sirkularis atau valvula conniventes yang dapat terlihat dengan mata telanjang. Lipatan ini juga terlihat secara radiografi dan membantu untuk membedakan antara usus halus dan kolon. Lipatan ini akan terlihat lebih jelas pada bagian proksimal usus halus daripada bagian distal. Hal lain yang juga dapat
3

berlokasi di ileum. (Eroschenko. dinding yang lebih tebal. Pemeriksaan makroskopis dari usus halus juga didapatkan adanya folikel limfoid. Usus besar terdiri atas segmen awal (sekum).1 : Gambaran Usus Halus Usus besar terdapat diantara anus dan ujung terminal ileum. residu ini telah menjadi semi solid sebagaimana feses umumnya. sel-sel goblet pada epitel usus besar jauh lebih banyak dibandingkan dengan yang di usus halus. desendens. & Zinner. Sisa makanan dan yang tidak tercerna dan tidak diabsorpsi di dalam usus halus didorong ke dalam usus besar oleh gerak peristaltik kuat otot muskularis eksterna usus halus. transversum.digunakan untuk membedakan bagian proksimal dan distal usus halus ialah sirkumferensial yang lebih besar. dan kelenjar usus/intestinal terletak lebih dalam daripada usus halus. rectum dan anus. Meskipun terdapat di usus halus. (Whang. saat mencapai bagian akhir usus besar. 2005) Gambar 2. lemak mesenterial yang lebih sedikit dan vasa rekta yang lebih panjang. Usus besar tidak memiliki plika sirkularis maupun vili intestinales. Residu yang memasuki usus besar itu berbentuk semi cair. Ashley. dan kolom asendens. juga disebut sebagai Peyer Patches. Folikel tersebut. Sel goblet ini juga bertambah dari bagian sekum ke kolon sigmoid. sigmoid. 2003) 4 .

(2) sigmoidalis. lienalis membentuk vena porta. (Price.2 : Sistem Saluran Pencernaan Manusia Suplai Vaskuler Pada usus halus. Pankreotikoduodenalis Superior. kolon descendens dan sigmoid. Mesenterika Superior. Mesenterika Superior memperdarahi belahan bagian kanan (sekum. dan arteria mesenterika inferior memperdarahi bagian kiri (sepertiga distal kolon transversum. Ashley. suatu cabang A. & Zinner. 1994) Pada usus besar. A. dan bagian proksimal rektum) : (1) kolika sinistra. A. (3) kolika media. Soeliaka. Sedangkan separuh bawah Duodenum diperdarahi oleh A. Darah dikembalikan lewat V. Mesenterika Superior merupakan cabang dari Aorta tepat dibawah A. Messentericus Superior yang menyatu dengan V. dan dua pertiga proksimal kolon transversum) : (1) ileokolika.pembuluh darah yang memperdarahi Jejunum dan Ileum ini beranastomosis satu sama lain untuk membentuk serangkaian arkade. suatu cabang dari A. (2) kolika dekstra. Arteri ini mendarahi seluruh usus halus kecuali Duodenum yang sebagian atasnya diperdarahi oleh A. 2005) 5 . 1994) (Whang. kolon ascendens. Bagian Ileum yang terbawah juga diperdarahi oleh A.Gambar 2. Gastroduodenalis. (3) rektalis superior (Price. Pembuluh . Pankreotikoduodenalis Inferior. Ileocolica.

serabut nervus vagus hanya mempersarafi dua pertiga proksimal 6 . Serabut .serabut sensorik sistem simpatis menghantarkan nyeri. Pada kolon transversum dipersarafi oleh saraf simpatis nervus vagus dan saraf parasimpatis nervus pelvikus. sedangkan rangsangan simpatis menghambat pergerakan usus. 1997). Pembuluh limfe jejunum dan ileum berjalan melalui banyak nodi lymphatici mesentericus dan akhirnya mencapai nodi lymphatici mesentericus suprior. 1994) Persarafan usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom dengan pengecualian pada sfingter eksterna yang berada dibawah kontrol voluntar (Price. Persarafan Saraf . Suplai saraf intrinsik. Serabut simpatis berjalan dari pleksus mesentericus superior dan inferior. Untuk kolon ascendens dan dua pertiga dari kolon transversum cairan limfenya akan masuk ke nodi limphatici mesentericus superior.saraf duodenum berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (vagus) dari pleksus mesentericus superior dan pleksus coeliacus. Rangsangan parasimpatis merangasang aktivitas sekresi dan pergerakan. 1997). 1997). 1994). sedangkan serabut . 1. Pembuluh limfe sekum berjalan melewati banyak nodi lymphatici mesentericus dan akhirnya mencapai nodi lymphatici msentericus superior (Snell. Saraf untuk jejunum dan ileum berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) dari pleksus mesentericus superior (Snell. yang terletak sekitar pangkal arteri mesentericus superior (Snell. melalui nodi lymphatici pancreoticoduodenalis ke nodi lyphatici mesentericus superior sekitar pangkal arteri mesenterica superior.Pembuluh limfe Pembuluh limfe duodenum mengikuti arteri dan mengalirkan cairan limfe. ke bawah.serabut parasimpatis mengatur refleks usus. appendiks dan kolon ascendens dipersarafi oleh serabut saraf simpatis dan parasimpatis nervus vagus dari pleksus saraf mesentericus superior. Serabut . (Price. yang menimbulkan fungsi motorik. 1997) Pembuluh limfe untuk kolon mengalirkan cairan limfe ke kelenjar limfe yang terletak di sepanjang perjalanan arteri vena kolika. sedangkan yang berasal dari sepertiga distal kolon transversum dan kolon descendens akan masuk ke nodi limphatici mesentericus inferior (Snell. dan pleksus Meissner di lapisan submukosa. berjalan melalui pleksus Auerbach yang terletak dalam lapisan muskularis. Ke atas melalui nodi lymphatici pancreoticoduodenalis ke nodi lymphatici gastroduodenalis dan kemudian ke nodi lymphatici coeliacus dan 2. Sekum.

Perangsangan simpatis menyebabkan penghambatan sekresi dan kontraksi. intramural atau lesi intrinsik dari dinding usus. Satu pertiga dari seluruh pasien yang mengalami ileus obstruksi. 1996) Gambar 2.3 Etiologi Ileus obstruksi sering dijumpai dan merupakan penyebab terbesar pembedahan pada akut abdomen. sedangkan perangsangan parasimpatis mempunyai efek berlawanan. 1997). Obstruksi mekanik dari lumen intestinal biasanya disebabkan oleh tiga mekanisme . Berbagai kondisi yang menyebabkan terjadinya obstruksi intestinal biasanya terjadi melalui satu mekanisme utama. dan 3. (Price. kompresi lumen atau konstriksi akibat lesi ekstrinsik dari intestinal. blokade intralumen (obturasi). Hal ini terjadi ketika udara dan hasil sekresi tak dapat melewati lumen intestinal karena adanya sumbatan yang menghalangi. 2. serta perangsangan sfingter rektum.3 Penyebab ileus obstruktif 7 . 1. sepertiga distal dipersarafi oleh saraf parasimpatis nervus pelvikus. (Thompson.serabut simpatis dari pleksus saraf mesentericus inferior dan saraf parasimpatis nervus pelvikus (Snell. Sedangkan pada kolon descendens dipersarafi serabut . ternyata dijumpai lebih dari satu faktor etiologi yang ditemukan saat dilakukan operasi.kolon transversum. 1994) 2.

2005) (Thompson.Feses .Akumulasi Cairan .Sarcoma Trauma .Limpoma .Coli ulcer .Eksternal Meckel . hernia. 1996) Obturasi Intraluminal Lesi Ekstrinsik Lesi Intrinsik Benda Asing Adhesi Kongenital . & Zinner.Iatrogenik .Organomegali . Volvulus dan intususepsi merupakan 30% kasus komplikasi dari kehamilan dan kelahiran. Malignansi.Infeksi . hanya 10% obstruksi yang disebabkan oleh adhesi.Anomali organ atau . adhesi karena inflamasi dan berbagai hal yang berkaitan dengan kasus ginekologi harus dipikirkan. pankreas.Atresia.Intramural Hematom 8 Post Operatif Volvulus . dengan karsinoma kolorektal. Adhesi. Benda Asing dan webs . stenosis.Barium . 1996) Tabel 2.Penyebab terjadinya ileus obstruksi beragam jumlahnya berdasarkan umur dan tempat terjadinya obstruksi. : Beberapa Penyebab Obstruksi Mekanik dari Intestinal (Whang. dan volvulus merupakan penyebab tersering terjadinya obstruksi kolon.Internal Intususepsi Pengaruh Cairan . Ashley.Cacing . Metastasis dari genitourinaria.Batu Empedu . kolon. Pada pasien yang tidak pernah dilakukan operasi laparotomi sebelumnya.Divertikulitis pembuluh darah . Pada anakanak.Drug-induced . Adhesi post operatif merupakan penyebab utama dari terjadinya obstruksi usus halus. Kanker harus dipikirkan bila ileus obstruksi ini terjadi pada orang tua.Divertikulum .Neoplasma Neoplasma . (Thompson.Meconium Massa Inflamasi . divertikel. dan karsinoma gaster menyebabkan obstruksi lebih sering daripada tumor primer di intestinal.Karsinoma .Tumor Jinak . intususepsi merupakan penyebab tersering dari ileus obstruksi yang terjadi pada anak-anak.Karsinoid .Tertelan Hernia .1. dan malignansi merupakan 80% penyebab dari kasus ileus obstruksi.

Sebagian kecil dihasilkan melalui netralisasi bikarbonat atau dari metabolisme bakteri. Gas di Intestinal terdiri atas Nitrogen (70%). berusaha untuk membebaskan obstruksi mekanik dengan cara meningkatkan peristaltik. yang komposisinya mirip dengan udara bebas. Bagian distal obstruksi segera menjadi kurang aktif. Ileus obstruktif terjadi akibat akumulasi cairan intestinal di proksimal daerah obstruksi disebabkan karena adanya gangguan mekanisme absorbsi normal proksimal daerah obstruksi serta kegagalan isi lumen untuk mencapai daerah distal dari obstruksi. Asupan cairan dan sekresi lumen yang terus bertambah terkumpul dalam intestinal. dan pada tingkat akhir terjadi ileus. Pengguyuran cairan intravena juga meningkatkan volume cairan intralumen. dan Karbon Dioksida (8%). Distensi lumen menyebabkan terjadinya kongestif vena.2.lambat dan kerusakan aktivitas gelombang spike. Intestinal. sebagian besar cairan ini akan diabsorbsi di intestinal bagian distal dan kolon. Oksigen (12%).4 Patofisiologi Respon Usus Halus Terhadap Obstruksi Normalnya. Aliran darah meningkat ke daerah intestinal segera setelah terjadinya obstruksi. normalnya. Akumulasi cairan intralumen proksimal daerah obstruksi terjadi dalam beberapa jam dan akibat beberapa faktor. Periode yang terjadi ialah berturut-turut: terjadinya hiperperistaltik. namun intestinal masih memberikan respon terhadap rangsangan. terutama di daerah proksimal lesi. Gas intestinal juga mengalami akumulasi saat terjadinya ileus obstruksi. Sekresi cairan ke dalam lumen terjadi karena kerusakan mekanisme absorpsi dan sekresi normal. sekitar 2 L asupan cairan dan 8 L sekresi dari gaster. Obstruksi mekanik yang berkepanjangan menyebabkan penurunan dari frekuensi gelombang . dan iskemia. yang akhirnya akan meningkatkan sekresi intestinal. Meskipun aliran cairan menuju ke intestinal bagian proksimal. Hanya karbon dioksida yang memiliki cukup tekanan parsial untuk berdifusi dari lumen. intestinal dan pankreaticobilier ditansfer ke intestinal setiap harinya. intermittent quiescent interval. Ileus dapat terus menetap bahkan setelah obstruksi mekanik terbebaskan. 9 . Hal ini bertujuan untuk menurunkan kepekaan vasa splanknik pada daerah obstruksi terhadap mediator vasoaktif. edema intralumen.

seperti peningkatan sirkulasi vasoaktif intestinal polipeptida. edema intramural. Hipokalemia. yang bermanifestasi pada mual dan muntah. Bakteri Aerob dan Anaerob berkembang pada daerah obstruksi. Namun. peningkatan tekanan intralumen tidak selalu terjadi dan mungkin terdapat mekanisme lain yang menyebabkan perubahan pada mekanisme sekresi. syok. Perubahan yang serupa juga terjadi pada absorbsi dan sekresi dari Natrium dan Khlorida. dan transudasi cairan intraperitoneal. prostaglandin.Tekanan intralumen meningkat sekitar 20 cmH2O. Stagnasi isi intestinal dapat memfasilitasi terjadinya proliferasi bakteri. Proses obstruksi yang berlanjut. dan kematian. Peningkatan volume intralumen menyebabkan terjadinya distensi intestinal di bagian proksimal obstruksi. Selanjutnya. kerusakan progresif dari proses absorbsi dan sekresi semakin ke proksimal. akumulasi cairan intralumen. hipokhloremia. Hipovolemia yang tak dikoreksi dapat mengakibatkan terjadinya insufisiensi renal. alkalosis metabolik merupakan komplikasi yang sering dari obstruksi letak tinggi. Pemasangan nasogastric tube malah memperparah terjadinya defisit cairan melalui external loss. Koloni berlebihan dari bakteri dapat merangsang absorbtif dan fungsi motorik dari intestinal dan menyebabkan terjadinya translokasi bakteri dan komplikasi sepsis. Peningkatan sekresi juga dipengarui oleh hormon gastrointestinal. atau endotoksin. sehingga menyebabkan aliran cairan dari lumen ke pembuluh darah berkurang dan sebaliknya aliran dari pembuluh darah ke lumen meningkat. 10 . obstruksi mekanik ini mengarah pada peningkatan defisit cairan intravaskular yang disebabkan oleh terjadinya muntah.

Komplikasi ini sering berhubungan dengan obstruksi yang disebabkan oleh hernia dan volvulus. Hal ini menyebabkan produksi toksin intralumen dan dapat merangsang pelepasan mediator vasoaktif seperti prostaglandin. Obstruksi strangulasi pada kolon paling sering disebabkan oleh volvulus. kebocoran kapiler. Mukosa dari intestinal 11 . Distensi dan peningkatan tekanan pada intramural dapat menyebabkan kongesti dari vena. Peningkatan pertumbuhan bakteri terjadi dalam beberapa jam setelah strangulasi. Hal ini dapat terjadi karena adanya penekanan langsung dari vasa mesenteric atau sebagai akibat perubahan lokal pada dinding intestinal. edema dinding usus besar dan perdarahan serta thrombosis dari arteri dan vena. Iskemia intramural dapat terjadi karena berbagai sebab.4 Patofisiologi Ileus Obstruktif Strangulasi Obstruksi strangulasi adalah hilangnya aliran darah di segmen obtruksi dari intestinal.Gambar 2.

12 . Volvulus merupakan sebab yang paling sering dan dapat juga menyebabkan terjadinya perputaran mesenterium. Obstruksi di bagian distal dari usus besar juga dapat menyebabkan terjadinya closed loop obstruction jika katup ileocekal masih tersisa. seperti paru. Kepentingan klinis yang mungkin terjadi akibat fenomena ini ialah meningkatnya resiko kejadian strangulasi. bakteri dan toksin dapat dengan segera berpindah tempat dari dinding intestinal menuju ke cavum peritoneal.lebih peka terhadap iskemia dan beberapa faktor tampaknya memainkan peranan penting untuk mendukung terjadinya iskemia.2 Perbedaan ileus obstruktif simple dan strangulata Obstruksi Gelung Tertutup Terjadi saat obstruksi terdapat di dua tempat. Saat tekanan intralumen di segmen obstruksi meningkat. limfe pada mesenterikum. sekresi cairan ke dalam lumen meningkat sementara absorbsinya menurun. Mukosa pada intestinal lebih peka terhadap terjadinya iskemia dibandingkan mukosa pada kolon. Gut iskemia dan terjadinya reperfusion juga mendukung terjadinya gagal organ. dan sirkulasi sistemik. sepsis. perforasi frank yang dapat disertai dengan peritonitis dan kematian akibat syok sepsis. protease pankreas dan radikal bebas. Tabel 2. Distensi pada obstruksi gelung tertutup terjadi sangat cepat sehingga biasanya strangulasi terjadi lebih dahulu bahkan sebelum gejala klinis dari obstruksi tampak jelas. Saat terjadi nekrosis mukosa. Hal ini menggiring pada terjadinya iskemia. termasuk hipoksia.

katup ileocecal yang kompeten dapat menyebabkan terjadinya closed loop obstruction. Distensi yang terjadi secara perlahan ini memungkinkan kolon untuk beradaptasi dan dekompresi dapat terjadi karena katup ileocecal yang inkompeten. Perpanjangan waktu kontraksi dan peningkatan kelompok kontraksi merupakan karakteristik yang dapat ditemukan. ataupun karena invasi bakteri di dinding kolon. Adhesi merupakan penyebab tersering dari gangguan ini dan jarang sekali mengakibatkan terjadinya strangulasi. Obstruksi parsial kronis dapat menyebabkan terjadinya penebalan dinding intestinal akibat hipertrofi otot. Obstruksi kolon Patofisiologi terjadinya obstruksi pada kolon berbeda dengan intestinal. Tabel 2. Kolon khususnya yang bagian distal memiliki kemampuan yang terbatas pada absorbsi. distensi dan diare sekretorik. Seperti disebutkan sebelumnya. diastasis dari lapisan otot. lumen tak sepenuhnya tersumbat. Dilatasi cecal dan penipisan dinding cecum akibat penambahan diameter dapat meningkatkan resiko terjadinya rupture. Akumulasi Cairan dan gas di kolon terjadi lebih lambat karena posisinya yang berada paling distal dari saluran pencernaan dan karena sebagian besar cairan telah diabsorbsi di usus halus. Kelainan motoris ini dan kemungkinan berhubungan dengan pertumbuhan bakteri dapat menyebabkan terjadinya malabsorbsi. Obstruksi kolon berakibat pada motilitas abnormal namun tidak hiperperistaltik. Rupture dapat disebabkan oleh iskemia yang terjadi pada dinding kolon. Perbedaan ileus obstruktif usus halus dan usus besar 13 .3.Obstruksi Parsial Intestinal Pada obstruksi parsial.

volvulus atau intususepsi. Ileus obstruktif jenis gelung tertutup. 2000): 1. dimana obstruksi tidak disertai dengan terjepitnya pembuluh darah. Nyeri abdomen 14 .5 Klasifikasi Berdasarkan penyebabnya ileus obstruktif dibedakan menjadi tiga kelompok (Yates. Ileus obstruktif sederhana. 3. jejunum dan ileum 2. yaitu obstruksi letak tinggi dimana mengenai duodenum. sigmoid dan rectum 2. Lesi-lesi ekstramural. bezoar.2. Sabiston. Ileus obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar (Sjamsuhidajat & Jong. benda asing. dimana paling sedikit terdapat dua tempat obstruksi.6 Manifestasi Klinis Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif (Sabiston. dimana terjadi bila jalan masuk dan keluar suatu gelung usu tersumbat. batu empedu. Lesi-lesi intraluminal. 1995) 1. b.1995) : 1. yaitu obstruksi letak rendah yang mengenai kolon. Ileus obstruktif usus besar. 2004): a. hernia. Ileus obstruktif strangulasi. 2005. 2. Untuk keperluan klinis dan berdasarkan letak sumbatan. misalnya malignansi atau inflamasi. Ileus obstruktif usus halus. ileus obstruktif dibagi dua (Mansjoer. dimana obstruksi yang disertai adanya penjepitan pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren. Lesi-lesi intramural. misalnya fekalit. c. misalnya adhesi.

Lamanya obstruksi 3. Derajat muntah linear dengan tingkat obstruksi. Muntah 3. Kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi). & Zinner. Muntah terjadi setelah terjadi obstruksi lumen intestinal dan menjadi lebih sering saat telah terjadi akumulasi cairan di lumen intestinal. Nyerinya menyebar dan jarang terlokalisir. Obstruksi letak tinggi juga ditandai dengan bilios vomiting dan letak rendah muntah lebih bersifat malodorus. Ada atau tidaknya iskemia usus Gejala utama dari obstruksi ialah nyeri kolik. Adanya flatus atau feses selama 6-12 jam setelah gejala merupakan ciri khas dari obstruksi parsial. 1996) 15 . 2005) Tanda-tanda obstruksi usus halus juga termasuk distensi abdomen yang akan sangat terlihat pada obstruksi usus halus bagian distal ileum. Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada (Sabiston. Distensi 4. menjadi tanda yang lebih sering ditemukan pada obstruksi letak tinggi. 1995): 1. Ashley. Mungkin didapatkan leukositosis ringan. Lokasi obstruksi 2. Saat nyeri menetap dan terus menerus kita harus mencurigai telah terjadi strangulasi dan infark. (Thompson. (Whang. mual dan muntah dan obstipasi. namun sering dikeluhkan nyeri pada bagian tengah abdomen. Hasil laboratorium terlihat penurunan volume intravaskuler. Saat peristaltik menjadi intermiten. adanya hemokonsentrasi dan abnormalitas elektrolit. Nyeri kram abdomen bisa merupakan gejala penyerta yang berhubungan dengan hipermotilitas intestinal proksimal daerah obstruksi. Penyebabnya 4.2. dan peningkatan bising usus. atau distensi bisa tak terjadi bila obstruksi terjadi di bagian proksimal usus halus. nyeri kolik juga menyertai.

demam. ataupun strangulasi. terutama pada obstruksi letak rendah. namun distensi akan segera terjadi. lipase. abses. Pemeriksaan lipat paha untuk mengetahui adanya hernia serta rectal toucher untuk mengetahui adanya darah atau massa di rectum harus selalu dilakukan. Saat bising usus tak terdengar dapat diartikan bahwa obstruksi telah berlangsung lama. Diare yang terus menerus dapat juga menjadi tanda adanya obstruksi partial. demam. kepercayaan atas pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan laboraorium harus dilihat sebagai konfirmasi dan bukan menunda mulainya terapi yang segera (Sabiston. Penting dicatat bahwa parameter ini tak dapat digunakan untuk membedakan antara obstruksi sederhana dan strangulasi sebelum terjadinya iskemia irreversible. dehidrasi menjadi lebih berat dan tanda-tanda strangulasi mulai tampak. Level serum dari amylase. Tanda-tanda pada pemeriksaan fisik dapat saja normal pada awalnya. salah satu yang hampir selalu harus ditegakkan atas dasar klinik dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Defekasi masih terjadi pada obstruksi letak tinggi karena perjalan isi lumen di bawah daerah obstruksi. ileus paralitik atau terjadinya infark. nyeri tekan lokal. Massa yang teraba dapat di diagnosis banding dengan keganasan. lactate dehidrogenase. Auskultasi digunakan untuk membedakan pasien menjadi tiga kategori : loud. leukositosis dan asidosis. Diagnosa ileus obstruksi diperoleh dari : 16 . takikardia.Kegagalan untuk defekasi dan flatus merupakan tanda yang penting untuk membedakan terjadinya obstruksi komplit atau parsial. 2. dan nyeri tekan bisa tak terdetaksi pada 10-15% pasien. high pitch dengan burst ataupun rushes yang merupakan tanda awal terjadinya obstruksi mekanik. dan potassium mungkin meningkat. Tanda awal yang muncul ialah penderita segera mengalami dehidrasi. fosfat. Pada obstruksi karena strangulasi bisa terdapat takikardia. Tanda-tanda terjadinya strangulasi seperi nyeri terus menerus. 1995). Sehingga menyebabkan diagnosis strangulasi menjadi sulit untuk ditegakkan. Seiring waktu.7 Diagnosis Diagnosis ileus obstruktif tidak sulit.

parut abdomen. c. misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi sebelumnya atau terdapat hernia (Sjamsuhudajat & Jong. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi. Auskultasi Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodik gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush¶) diantara masa tenang. Anamnesis Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan penyebabnya. Muntah pada ileus obstruksi usus halus berwarna kehijaun dan pada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama. Palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan. Tidak adanya nyeri usus bias juga ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus obstruksi strangulata (Sabiston. Palpasi dan perkusi Pada palpasi didapatkan distensi abdomen dan perkusi tympani yang menandakan adanya obstruksi. 17 . Terkadang dapat dilihat gerakan peristaltik usus yang bias bekorelasi dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan muntah. yang mencakup µdefance musculair¶ involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal (Sabiston. 1995) b.1. yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. hernia dan massa abdomen. Pemeriksaan Fisik a. Pada ileus obstruksi usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilkus. 2004). maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun parah. Inspeksi Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi. 1995). 1995). 2. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi. sedangkan pada ileus obstruksi usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik (Sabiston.

Bagian akhir yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan rectum dan pelvis. Pemeriksaan yang teliti untuk hernia harus dilakukan. Obstruksi intestinal yang sederhana tidak akan menyebabkan perubahan pada hasil laboratorium jadi pemeriksaan ini tak akan banyak membantu untuk diagnosis obsruksi intestinal yang sederhana. Sensitifitas foto abdomen untuk mendeteksi adanya obstruksi usus halus mencapai 70-80% namun spesifisitasnya rendah. kreatinin dan serum amylase. membedakan antara obstruksi parsial atau komplit dan membedakan obstruksi sederhana dengan strangulasi. Jika darah makroskopik atau feses postif banyak ditemukan di dalam rektum. adanya air-fluid level pada posisi foto abdomen tegak. Foto polos abdomen (foto posisi supine. Pemeriksaan Radiologi a. menentukan etiologi dari obstruksi. 4. 1995). Feses juga harus diperiksa untuk melihat adanya darah atau tidak. Hal penting yang harus diketahui saat anamnesis adalah riwayat operasi abdomen (curiga akan adanya adhesi) dan adanya kelainan abdomen lainnya (karsinoma intraabdomen atau sindroma iritasi usus) yang dapat membantu kita menentukan etiologi terjadinya obstruksi. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium pada pasien yang diduga mengalami obstruksi intestinal terutama ialah darah lengkap dan elektrolit. antara lain: 18 . posisi tegak abdomen atau posisi dekubitus) dan posisi tegak thoraks Temuan spesifik untuk obstruksi usus halus ialah dilatasi usus halus ( diameter > 3 cm ). Diagnosis harus terfokus pada membedakan antara obtruksi mekanik dengan ileus. hipokhloremia dan azotemia pada 50% pasien. Pemeriksaan elektrolit dan tes fungsi ginjal dapat mendeteksi adanya hipokalemia. kehadiran darah menuntun kita ke arah strangulasi. Blood Urea Nitrogen. Ia bisa membangkitkan penemuan massa atau tumor serta tidak adanya feses di dalam kubah rektum menggambarkan ileus obstruktif usus halus. 3. maka sangat mungkin bahwa ileus obstruktif didasarkan atas lesi intrinsik di dalam usus (Sabiston. Pada foto abdomen dapat ditemukan beberapa gambaran. dan kurangnya gambaran udara di kolon.

distensi usus b.4 Perbedaan Radiologi obstruksi intestinal dan ileus Temuan Radiologis Air-fluid Level Osbtruksi Mekanik Present proximal to obstruction Large bowel shape loops.(Moses. Coffee-bean sign. step-ladder sign 5.1. Keadaan selanjutnya berhubungan dengan obstruksi gelung tertutup. gambaran gelung usus yang distensi dan terisi udara dan gelung usus yang berbentuk U yang dibedakan dari dinding usus yang oedem. Temuan negatif palsu dapat ditemukan pada pemeriksaan radiologis ketika letak obstruksi berada di proksimal usus halus dan ketika lumen usus dipenuhi oleh cairan saja dengan tidak ada udara. Pseudotumor Sign. Dengan demikian menghalangi tampaknya air-fluid level atau distensi usus. decrease motion Slow progression to colon 19 . foto abdomen tetap merupakan pemeriksaan yang penting pada pasien dengan obstruksi usus halus karena kegunaannya yang luas namun memakan biaya yang sedikit. 7. Posisi tegak atau dekubitus: Air-fluid levels 4. Meskipun terdapat kekurangan tersebut. 6. Gas in small intestine stepladder pattern Absent or diminished gas ini colon Present if chronic or Thickened bowel wall strangulation Rare Intraabdominal fluid Slightly elevated. moveable Increase throughout Present with inflamation Often present Elevated. Tabel 2. Distensi usus bagian proksimal obstruksi 2. Posisi supine dapat ditemukan : a. String of pearls sign. gambaran beberapa kantung gas kecil yang berderet. normal Diapraghm motion Gastrointestinal contrast Rapid progression to point of obstruction media Ileus Prominent throughout Gas present diffusely. gelung usus terisi oleh cairan. Kolaps pada usus bagian distal obstruksi 3. 2008) Ileus paralitik dan obstruksi kolon dapat memberikan gambaran serupa dengan obstruksi usus halus.

6 foto posisi tegak memperlihatkan multipel air fluid level.Gambar 2. 2009) 20 .5 dilatasi usus (Nobie. Sejumlah gas yang terperangkap diantara plika sirkularis pada bagian kiri abdomen tengah memperlihatkan gambaran ³string of pearls´ sign. (Imaging consult. 2009) gambar 2.

2009) 21 .2009) gambar 2.8 coffee bean appearance (NewYork-Presbyterian Hospital.Gambar 2.7 herring bone appearance (Nobie.

(Nobie. tumor rekuren dan kerusakan akibat radiasi. Enteroclysis Enteroclysis berfungsi untuk mendeteksi adanya obstruksi dan juga untuk membedakan obstruksi parsial dan total. Enteroclysis memberikan nilai prediksi negative yang tinggi dan dapat dilakukan dengan dua kontras. 2009) 22 .gambar 2. 2009) b.9 Step ledder sign (Nobie. Barium sangat berguna dan aman untuk mendiagnosa obstruksi dimana tidak terjadi iskemia usus maupun perforasi. Barium merupakan kontras yang sering digunakan. Pada pemeriksaan ini juga dapat membedakan adhesi oleh karena metastase. penggunaan barium berhubungan dengan terjadinya peritonitis dan penggunaannya harus dihindari bila dicurigai terjadi perforasi. Namun. Cara ini berguna jika pada foto polos abdomen memperlihatkan gambaran normal namun dengan klinis menunjukkan adanya obstruksi atau jika penemuan foto polos abdomen tidak spesifik.

23 .10 Intususepsi (coiled-spring appearance). seperti adhesi. gas pada vena portal dan kurangnya uptake kontras intravena ke dalam dinding dari bowel yang affected.gambar 2.(Khan. Obstruksi Gelung tertutup diketahui melalui gambaran dilatasi bentuk U atau bentuk C akibat distribusi radial vasa mesenteric yang berpusat pada tempat puntiran. CT scan juga digunakan untuk evaluasi menyeluruh dari abdomen dan pada akhirnya mengetahui etiologi dari obstruksi. dekompresi usus bagian distal. hernia karena penyebab ekstrinsik dari neoplasma dan penyakit Chron karena penyebab intrinsik.2009) 3. 2009) Tingkat sensitifitas CT scan sekitar 80-90% sedangkan tingkat spesifisitasnya sekitar 70905 untuk mendeteksi adanya obstruksi intestinal. CT-scan juga dapat membedakan penyebab obstruksi intestinal. intestinal pneumatosis (udara didinding usus).5 cm pada bagian proksimal menjadi bagian yang kolaps dengan diameter sekitar 1 cm. CT-Scan CT-Scan berfungsi untuk menentukan diagnosa dini atau obstruksi strangulate dan menyingkirkan penyebab akut abdomen lain terutama jika klinis dan temuan radiologis lain tidak jelas. Temuan berupa zona transisi dengan dilatasi usus proksimal. kontras intralumen yang tak dapat melewati bagian obstruksi dan kolon yang mengandung sedikit cairan dan gas. (Nobie. Strangulasi ditandai dengan penebalan dinding usus. Obstruksi ditandai dengan diametes usus halus sekitar 2. CT scan juga dapat memberikan gambaran adanya strangulasi dan obstruksi gelung tertutup.

2009) Gambar2.Keterbatasan CT scan ini terletak pada tingkat sensitivitasnya yang rendah (<50%) untuk mendeteksi grade ringan atau obstruksi usus halus parsial. Zona transisi yang tipis akan sulit untuk diidentifikasi. 2009) gambar 2. (Khan. but part of the small bowel and the whole colon is nondistended. At laparotomy.11 A CT scan of a 36-year-old woman with Gardner syndrome presented with features of small-bowel obstruction. (Vriesman. (Nobie. this caused the small-bowel obstruction. a desmoid tumor of the mesentery was found.12 CT depicts distended small bowel loops. 2005) 24 . Therefore this must be an obstructive small bowel ileus. The axial contrast-enhanced CT scan through the midabdomen shows an extrinsic mass compressing a loop of small bowel. and in this case its cause can easily be identified: intussusception (arrowhead).

4.13 kehamilan dengan ileus obstruktif (Edelman. 2009) 5. MRI juga efektif untuk menentukan lokasi dan etiologi dari obstruksi. CT enterography (CT enteroclysis) Pemeriksaan ini menggantikan enteroclysis pada penggunaan klinis. dan juga lokasi obstruksi (100% vs 94%). 2009) Gambar 2. CT enteroclysis lebih akurat disbanding dengan pemeriksaan CT biasa dalam menentukan penyebab obstruksi (89% vs 50%). MRI Keakuratan MRI hampir sama dengan CT-scan dalam mendeteksi adanya obstruksi. Pada pemeriksaan ini memperlihatkan seluruh penebalan dinding usus dan dapat dilakukan evaluasi pada mesenterium dan lemak perinerfon. Pemeriksaan ini merupakan pilihan pada ileus obstruksi intermiten atau pada pasien dengan riwayat komplikasi pembedahan (seperti tumor. operasi besar). Pemeriksaan ini menggunakan teknologi CT-scan dan disertai dengan penggunaan kontras dalam jumlah besar. Namun. (Nobie.(Nobie. 2010) 25 . MRI memiliki keterbatasan antara lain kurang terjangkau dalam hal transport pasien dan kurang dapat menggambarkan massa dan inflamasi.

Pada pasien dengan ilues obtruksi. The mass was located in the epigastrium (Khan. USG dapat dengan jelas memperlihatkan usus yang distensi.6. hal ini dapat membantu membedakan obstruksi mekanik dari ileus paralitik. 2009) 26 . USG dapat memperlihatkan peristaltic. USG Ultrasonografi dapat menberikan gambaran dan penyebab dari obstruksi dengan melihat pergerakan dari usus halus.14 Abdominal sonogram in a 16-year-old male adolescent with cystic fibrosis who presented with intermittent colicky epigastric pain of 6 weeks' duration. Tidak seperti teknik radiologi yang lain. Pemeriksaan USG lebih murah dan mudah jika dibandingkan dengan CT-scan. 2009) Gambar 2. USG dapat dengan akurat menunjukkan lokasi dari usus yang distensi. The sonogram shows a complex mass of concentric rings of alternating hypoechoic and hyperechoic layers surrounding a highly reflective center. (Nobie. dan spesifitasnya dilaporkan mencapai 100%.

8 Diagnosis Banding Diagnosis banding dari ileus obstruktif. Khlorida dan Kalium yang membutuhkan penggantian cairan intravena dengan cairan salin isotonic seperti Ringer Laktat. Kolesistitis. 2009) 1. koleliathiasis. Appensicitis akut 3. Pancreatitis akut 2. yaitu (Nobie. KCl harus ditambahkan pada cairan intravena bila diperlukan. Gastroenteritis akut dan inflammatory bowel disease 7. Ileus paralitik 2. Konstipasi 5. Setelah urin adekuat.9 Penatalaksanaan Pasien dengan obstruksi intestinal biasanya mengalami dehidrasi dan kekurangan Natrium. dan kolik bilier 4.Gambar 2. Dysmenorhoe. Mural thickening and edema of hausstra are seen to invaginate the distended bowel. endometriosis dan torsio ovarium 6. Pemeriksaan 27 . Urin harus di monitor dengan pemasangan Foley Kateter. (Hagen-Ansert. Fecal material and air pockets are seen throughout the dilated bowel loops.15 Longitudinal scan of the lower abdomen reveals multiple distended loops of bowel.2010) 2.

elektrolit serial. Pendekatan non ± operatif pada beberapa pasien dengan obstruksi intestinal komplit telah diusulkan. dilakukan untuk menilai kekurangan cairan. Pasien dengan obstruksi parsial dapat diterapi secara konservatif dengan resusitasi dan dekompresi saja. walaupun hanya sebagian kecil kasus obstruksi komplit 28 . dengan alasan bahwa pemasangan tube intubasi yang lama tak akan menimbulkan masalah yang didukung oleh tidak adanya tanda-tanda demam. Hernia incarcerata dapat dilakukan secara manual dari segmen hernia dan dilakukan penutupan defek. Penatalaksanaan secara hati hati dalam pelepasan adhesi tresebut untuk mencegah terjadinya trauma pada serosa dan untuk menghindari enterotomi yang tidak perlu. Penyembuhan gejala tanpa terapi operatif dilaporkan sebesar 60 ± 85% pada obstruksi parsial. nyeri tekan atau leukositosis. mengurangi resiko terjadinya aspirasi pulmonal karena muntah dan meminimalkan terjadinya distensi abdomen. seperti halnya hematokrit dan leukosit. Pada keadaan terminal dimana metastase telah menyebar. terapi non-operatif. Penatalaksanaan pasien dengan obstruksi intestinal dan adanya riwayat keganasan akan lebih rumit. (Evers. Pemasangan tube ini bertujuan untuk mengosongkan lambung. takikardia. (Evers. 2004) Dekompresi Pada pemberian resusitasi cairan intravena. 2004) Terapi Operatif Secara umum. hal lain yang juga penting untuk dilakukan ialah pemasangan nasogastric tube. pasien dengan obstruksi intestinal komplit membutuhkan terapi operatif. merupakan jalan yang terbaik. Pasien dengan obstruksi intestinal sekunder karena adanya adhesi dapat diterapi dengan melepaskan adhesi tersebut. bila berhasil. Penelitian retrospektif melaporkan bahwa penundaan operasi 12 ± 24 jam masih dalam batas aman namun meningkatkan resiko terjadinya strangulasi. Namun harus disadari bahwa terapi non operatif ini dilakulkan dengan berbagai resikonya seperti resiko terjadinya strangulasi pada daerah obstruksi dan penundaan terapi pada strangulasi hingga setelah terjadinya injury akan menyebabkan intestinal menjadi ireversibel. Antibiotik spektrum luas diberikan untuk profilaksis atas dasar temuan adanya translokasi bakteri pada ostruksi intestinal.

Pada kasus ini. baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya. Bila warna normalnya telah kembali dan didapatkan adanya peristaltik. misalnya pada carcinomacolon. kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap. Pada saat dilakukan eksplorasi. (c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi. dan sebagainya. invaginasi strangulata. kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis. Crohn disease. (Manaf & Kartadinata. misalnya pada Ca sigmoid obstruktif. misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi. Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus. salin moistened sponge selama 15-20 menit dan kemudian dilakukan penilaian kembali. mula-mula dilakukan kolostomi saja. berarti segmen usus tersebut aman untuk dikembalikan. terkadang susah untuk menilai viabilitas dari segmen usus setelah strangulasi dilepaskan. Bila viabilitas usus masih meragukan. misalnya pada tumor intralurninal. by pass sederhana dapat memberikan hasil yang lebih baik baik daripada by pass yang panjang dengan operasi yang rumit yang mungkin membutuhkan reseksi usus. (a) Koreksi sederhana (simple correction). (b) Tindakan operatif by-pass. 1983) 29 .dapat berhasil di terapi dengan non-operatif. Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan. segmen tersebut harus dilepaskan dan ditempatkan pada kondisi hangat. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang tersumbat. jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan. Ke depannya dapat digunakan Doppler atau kontras intraoperatif untuk menilai viabilitas usus. Pada beberapa obstruksi ileus. (d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus. misalnya pada Ca stadium lanjut. dan sebagainya.

Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%.9 Prognosis Mortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat segera dilakukan.(Price.2. 2009) 30 .(Nobie. 1994) Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.

2010. Markogiannakis H. Philadelphia: Elseviers Saunders. A.com/Surgery/GI/MchnclIls. 2010. Intestinal Obstructions. 2010..gov/pubmed/6380325 Dictionary. Pararas N. (2004). 1339-1340). World Journal of gastroenterology. Mansjoer. Cermin Dunia Kedokteran . Dardamanis D. (2010). 2010. The meaning of ileus. Evers. In T. Available from:URL:http://www. Sonographic Evaluation of the Acute Abdomen. P. Acute mechanical bowel obstruction:clinical presentation. 2010. Small Bowel Obstruction. Retrieved July 16. Pregnancy and Small Bowel Obstruction. S. Obstruksi Ileus. from emedicine: http://emedicine. Retrieved July 16. B.com/usen/education/proff_leadership/products/msucmeaa. Trans.com Moses. al. Obstruction. Nobie.com/serv1.gov: http://www. Messaris E. from http://www. Mechanical Ileus.) Jakarta: EGC.consult. RR. Agustus). Tambayong.medscape.com/article/374962-overview Manaf. Hagen-Ansert. from Pubmed.thefreedictionary. Kapita Selekta Kedokteran. etiology. Sikumbang. 2010. http://nypemergency. September 11). & Kartadinata. Eroschenko.et al. 2007 January 21. (2003).html. 2010. pp. S. Media Aeculapius. Retrieved July 16.gehealthcare. Small Intestine. Gas and Soft Tissue Abnormalities. http://imaging. 1. Sabiston Textbook Of Surgery (17 ed. [online]. (1984. Its changing definition over three millennia.). Anggraini. 2009.. M. management and outcome. http://www. (1983). 2009.htm NewYork-Presbyterian Hospital.mrtip.com/Intestinal+Obstructions Edelman.wjgnet. M. A.ncbi. Retrieved July 16. (D. (2008). N. Retrieved July 16. M. Giannopoulos P. from emedicine: http://emedicine.php?type=img&img=Pregnancy%20and%20Small%20Bowel%20Obstruction. V. & J. http://www. Small Bowel.nlm. M. Khan. N.13(3):432-437. F.medscape.org/radiology/radiology_2009/case-of-the-month-0409. (2009. Eds. T.fpnotebook. A. 2000. November 12). Atlas Histologi di Fiore dengan Korelasi Fungsional (9 ed.. from Free Medical Dictionary: http://medical-dictionary.com/image/chapter/Gastrointestinal [online]. Jakarta. Tzertzemelis D. (2009. Case of the Month 04/09.nih. Imaging Consult.DAFTAR PUSTAKA Ballantine.com/article/774140-overview 31 . B. c.

E.. http://www. e.2004. L. Ashley.. 2nd ed. W. Philadelphia: Lippincott-Raven Publisher. Kelly AM. (1996). McGraw-Hill Companies. S. 2005 Snell. Jelinek G. Eds. Schwatz`s Principles Of Surgery (8 ed. Digestive Tract Surgery (Vol. Edisi ke -1. Acute Abdomen . and Pseudoobstruction.306-9 32 .Essentials of Surgery. Heyworth T.Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC . 1119). New York: Churchill Livingstone.radiologyassistant.nl/en/420cd11061ecd.). R. Vriesman. (2005)..) Jakarta: EGC.). 2. al (Ed. McCarty. & M. J. F. Fifth edition. Bell. Clinical Anatomy for Medical Students. Price. Ileus. Yates K. E. Small Intestine. (S. & Zinner. Intestinal Obstruction. In: Cameron P. 1018). Brown AFT. DC. A. Sabiston. L. Buku Ajar Ilmu Bedah. p. Bowel obstruction. AB and Robin Smithui. Mulholland (Eds. S. M. Textbook of adult emergency medicine. (1994). 1995 Sjamsuhidajat. Richard S. 1997 Thompson. Jakarta. In B. In R. Murray L. Whang. S. & Wilson. p. W. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Price. A. J.A Practical Approach. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Rikkers. Jong WD. H. 2005. New York. editors. Edisi 2. p.

Sp.09 Pembimbing: dr. 03.Bagian Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman Refferat ILEUS OBSTRUKTIF oleh: OCTAVIYANA NADIA NITASARI SIMATUPANG NIM.Rad Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Bagian Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman 2010 33 . Johan Gani.000176.45386.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful