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MODELO DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE), PASSO/PASSO.

RILDO C. NUNES CZORNY


(Aluno do Curso de Graduação em Enfermagem do Centro Universitário de Rio Preto).

DOCENTE: CAMILA C. ANGELUCCI.

Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE):


é a dinâmica das ações sistematizadas e inter -relacionadas, visando a assistência de melhor qualidade ao ser ± humano.
é composta por cinco etapas:
Histórico de enfermagem
Diagnóstico de enfermagem
Planejamento da assistência de enfermagem
Implementação da assistência de enfermagem
Avaliação e/ou Evolução de enfermagem

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

I.Z.P., sexo masculino, 66 anos, branco, casado, residente em São José do Rio Preto, aposentado. Internado no set or de
emergência do H.E.E.C. com queixa de precordialgia, algia em MMSS, sensação de morte iminente e náusea. Possui H.A.S.,
nega ser alérgico a medicamentos, faz uso de Captopril, antecedentes familiares de H.A.S. (pai, tios) e infarto do miocárdio (
irmão). Não pratica atividade física; tabagista por 30 anos com interrupção há 10 anos; nega etilismo com uso de bebidas
alcoólicas apenas aos finais de semana. Ao exame físico verificado SSVV: PA: 180x100, P: 110 bpm, R: 28 mrpm e T: 36,6 º
C. Paciente orientado, ansioso, com expressão facial triste, postura cabisbaixa, com memória preservada e relata fadiga.
Apresenta marcha regular, pele fria, sudorese, edema em MMII; estase jugular a D; bulhas hipofonéticas em foco mitral,
tricúspide, aórtico e pulmonar. Tórax sem alterações, respiração com uso da musculatura acessória e dispnéia. Abdome
arredondado com ruídos hidroaéreos hiperativos nos quatro quadrantes; sons timpânicos e submaciços à percussão; à
palpação semi-rígido. Paciente apresenta oligúria e eliminação intestinal sem alterações.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

CATEGORIZAÇÃO DOS PROBLEMAS DOMÌNIOS E CLASSES AFETADOS DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM


- H.A.S,
- precordialgia,
- algia em MMSS,
- antecedentes de infarto do miocárdio,
- dispnéia,
- taquicárdico,
- fadiga,
- pele fria,
- sudorese,
- edema de MMII,
- estase jugular á direita,
- bulhas hipofonéticas em focos: mitral, tricúspide, aórtico e pulmonar,
- oligúria,
- sedentário,
- ex. fumante. Domínio: 04 ou Atividade/Repouso.

Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares. Débito Cardíaco diminuído, relacionado á freqüência cardíaca alterada,
contratilidade alterada, pós-carga alterada, pré-carga alterada, caracterizado por taquicardia, distensão de veia jugular, edema,
fadiga, dispnéia, oligúria, pele fria.
- Dispnéia,
- Precordialgia,
- sensação de morte iminente,
- uso de musculatura acessória para respirar,
- fadiga,
- pele fria,
- taquicárdico,
- ex. fumante,
- ansioso,
- sedentário. Domínio: 04 ou Atividade/Repouso.

Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares. Perfussão Tissular ineficaz cardiopulmonar, relacionado á transporte


prejudicado do oxigênio, caracterizado por dispnéia, dores no peito, freqüência respiratória alterada, fora dos parâmetros
aceitáveis, sensação de ³morte iminente´, uso de musculatura acessória.
- Ansioso,
- expressão facial triste,
- dispnéia,
- postura cabisbaixa,
-H. A. S,
- taquicárdico,
- fadiga,
- náusea.
- sudorese. Domínio: 09 ou Enfrentamento/Tolerância ao Estresse.

Classe: 02 ou Resposta de Enfrentamento. Ansiedade, relacionado á ameaça-ao estado de saúde, estresse, mudança: - no
meio ambiente, - no estado de saúde, caracterizado por preocupações expressas em razão de mudança em eventos da vida,
pesaroso, ansioso, respiração aumentada, tensão facial, aumento da pressão sanguínea, dificuldades respiratórias, pulso
aumentado, fadiga , náuseas.

- Algia em MMSS,
- ansioso,
- dispnéia,
- fadiga,
- uso de musculatura acessória para respirar. Domínio: 04 ou Atividade/Repouso.

Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares. Padrão Respiratório ineficaz, relacionado á ansiedade, dor, fadiga,
caracterizado por dispnéia, uso de musculatura acessória para respirar.

PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM META/OBJETIVO

Débito Cardíaco diminuído. Melhorar o débito cardíaco.


O cliente deverá apresentar melhora de P.A em 2 dia.
O cliente deverá apresentar melhora de precordialgia em 1 dia.
O cliente deverá apresentar melhora de taquicardia em 1 dia.
O cliente deverá apresentar melhora em ausculta cardíaca em 2 dias.
O cliente deverá apresentar melhora de edema de MMII em 5 dias.
O cliente deverá apresentar melhora de algia em MMSS em 1 dia.

Perfussão Tissular ineficaz cardiopulmonar. Melhorar perfussão tissular cardiopulmonar.


O cliente deverá apresentar-se livre de sensação de morte em 1 dia.
O cliente deverá apresentar melhora da temperatura da pele em 1 dia.
O cliente deverá apresentar melhora de sudorese em 1 dia.

Ansiedade. Diminuir á ansiedade.


O cliente deverá apresentar melhora de ansiedade em 1 dia.
O cliente deverá apresentar melhora da auto estima em 5 dias.
O cliente deverá apresentar-se livre de náusea em 1 dia.
Padrão Respiratório ineficaz. Restabelecer o padrão respiratório. O cliente deverá apresentar melhora de dispnéia em 1 dia.
O cliente deverá apresentar-se livre de uso de musculatura acessória para respirar em 2 dias.
O cliente deverá receber ar úmidificado em 1 dia.

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM HORÁRIOS

- Realizar ausculta cardíaca e comunicar o médico a qualquer sinal de anormalidade. 10------------ 14------------- 22------------- 06
- Observar, comunicar e anotar providência e evolução:
- diminuição ou asência de perfusão periférica,
- queixa de dormência,
- extremidade fria.

M-------- -------------- T------------------------- N

- Proporcionar ambiente calmo e seguro. M---------------------- T------------------------- N


- Manter monitorização com P.A.M não invasivo, monitor cardíaco e oxímetro de pulso.
M---------------------- T------------- ------------ N

- Observar, comunicar relato/ expressão de dor e anotar providência e evolução.


M---------------------- T------------------------- N

- Verificar sinais vitais de 4/4 h. 08²12²16²20²24²04²08


- Observar e comunicar enfermeiro , em caso de ( x) sangramento,(x) hematoma, (x) edema, (x) hipotensão e hipertensão
arterial.
M---------------------- T------------------------- N

- Comunicar enfermeiro , em caso de queixa de desconforto respiratório, dilatação nasal e alteração do padrão e freqüência
respiratória e saturação com O2 < 90%.

M---------------------- T------------------------- N

- Realizar balanço hídrico. 08²12²16²20²24²04²08


- Observar e manter água destilada do copo úmidificador. M---------------------- T------------------------- N

- Manter decúbito com cabeceira do leito elevada.


M---------------------- T------------------------- N

- Adiministrar oxigênio C.P.M. M---------------------- T------------------------- N

- Manter repouso no leito. M---------------------- T----------------------- --N

- Avaliar as características da dor precordial: intensidade, localização, irradiação e duração.


S/N
- Oferecer dieta adequada ( hipossódica e hipocalórica ). M---------------------- T------------------------- N

- Deixar a mão e orientar quanto ao uso de campainha para solicitar auxílio. M---------------------- T------------------------- N

IMPLEMENTAÇÃO

02/06/08 ± 10h, Cliente mantendo oxigenoterapia c.p.m, P.A.M não invasivo, monitor cardíaco e oxímetro de pulso, realizado
balanço hídrico e ausculta cardíaca , permanece com decúbito elevado em 45°, aceitou dieta oferecida, diurese espontânea.

EVOLUÇÃO

02/06/08 ± 18:30h, Evolui com dor precordial, medicado com item 03 da prescrição médica e traçado E.C.G com elevação do
segmento ST, apresenta pele aquecida, relata melhora da ansiedade e fadiga.

Fonte: http://www.webartigos.com/articles/15290/1/MODELO -DA-SISTEMATIZACAO-DA-ASSISTENCIA-DE-ENFERMAGEM-


SAE-PASSOPASSO/pagina1.html#ixzz12BHelO2A
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Não gostei dessa evolução, muito superficial, na evolução não deveremos colocar valores, pois temos uma
ficha especifica para valores de ssvv, nem diagnosticos, temos fichas específica para isso, quando queremos
ver uma informação específica, como ssvv, não iremos na evolução de enfermagem e sim, nas fichas
específicas, na evolução devemos conter: 1 - Avaliação neurológica, 2- avaliação céfalo caudal (cabeça,
pescoço, torax, mmss, abdome, genitália, mmii), 3 - eliminações fisiológicas, 4- queixas, 5- observações.

Você tem boa vontade, mas precisa organizar sua evolução. E, essa evolução está básica, referir auscult a somente
enfermeiro. Para nivel tecnico não há necessidade. Se for referir, respeite a anatomia.
1º Dados Objetivos: descreva tudo o que está vendo.
2° Subjetivo: descreva a queixa do cliente.
3ºAssistência de enfermagem: descreva todos os procedimentos r ealizados. Sem referir medicações pois as mesmas estão na
prescrição médica.
4º Dieta.
5º Eliminações vesicointestinais: descreva cor, odor, quantidade, consistência, etc. Caso não tenha visto, pergunte ao client e e
refira SIC - Segundo Informações do Cliente.
5º Sinais Vitais.
Organizando sua evolução ficaria assim:

Evolução de Clínica Médica

19:00- Paciente lúcido,orientado, em 1º dia de internação por DM descompensada (+) e laberintite. Apresenta -se calmo,
cooperativo, deambulando sob supervisão,mucosa ocular corada, hidratado,acuidade auditiva e visual, diminuída,
afebril,normocárdico,eupnéico,hipertenso, escleróticas anictéricas, H.V. superficial pérvea em MSD em região de face dorsal
da mão, com ausência de sinais flogísticos, evolui sem queixas. Enc aminhado ao banho de aspersão, realizada a troca de
roupa de cama. Aceitou bem a dieta oferecida. Eliminações vesicointestinais presente (SIC). Sinais Vitais: P.A. 180x100 mmhg,
16 incr/mim, Tax. 36,4ºC, 78 bpm. Assinatura.

Ginecologia |
Nomenclatura dos desvios menstruais:

1. Amenorréia: falta de menstruação por 2 ciclos consecutivos;


2. Dismenorréia: menstruação dolorosas. As dores podem sobrevir antes e durante a
menstruação;
3. Hipermenorréia: menstruação dura mais de 5 dias;
4. Hipomenorréia: menstruação dura menos de 2 dias;
5. Oligomenorréia: diminuição do fluxo menstrual;
6. Menorragia: aumento quantitativo dos sangramentos menstruais;
7. Polimenorréia: "ciclos curtos". Menstruação freqüentes;
8. Bradimenorréias: ciclos longos;
9. Hemorragia intermenstrual: pequena perda sangüínea genital entre as menstruações;
10. Metrorragia: hemorragia uterina não ligada ao ciclo menstrual;

`  idos

A sensação de coceira intensa na vulva pode ser extremamente desagradável para a


paciente. Os pruridos geralmente cedem ao tratamento adequado de sua causa específica.

Casas |

O||Falta de higiene ou irritação mecânica;||

O||Infecção vulvo-vaginais: micoses e tricomonas;||

O||Parasitoses vulvares: escabiose, oxiuríases, ptirus pubis;||

O||Alergia: roupas, sabões;||

O||Senilidade: após a menopausas, em mulheres idosas;||

O||Corrimentos;||

O||Diabetes;||

V atamento

Deve ser específico para a causa do prurido.

O ientação

O||Procurar o médico;||

O||Evitar o uso de roupas apertadas e quentes;||

O||Higiene local, evitando sabonetes fortes;||

O||Evitar coçar;||

O||Troca freqüente da roupa íntima;||

O||Uso de compressas frias com solução anti-séptica;||

O||Evitar empréstimo de material e roupas íntimas;||


eco ia o co imentos vaginais

É um corrimento vaginal, geralmente esbranquiçado, de abundância variável, que incomoda a


paciente sujando-lhe a roupa. É considerado norma, quando em pequena quantidade, na
época da ovulação, antes da menarca ou no princípio da menstruação. A coloração pode
variar de branca, até o amarelo esverdeado, dependendo do agente causador da infecção.

Etilogia

O||Fungos: cândida albicans (branco leitoso);||

O||Parasitas: tricomonas vaginais (amarelo-esverdeado);||

O||Bactérias: estafilococos, estreptocoso (amarelo-leitoso), gonococos (purulenta);||

O||Cervicite: inflamação da cervix uterina;||

pintomas

O||Corrimento vaginal, acompanhado ou não de prurido;||

O||Irritação e hiperemia local;||

O||Procitite, vaginismo;||

V atamento

O||Depende da etilogia, devendo-se colher secreção vaginal antes de iniciar-se o tratamento.


Podem ser usados anti-micóticos, antiparasitários e antibióticos locais ou associados por via
oral ou parenteral.||

` ofilaxia

O||Evitar: promiscuidade sexual, empréstimo de material de uso íntimo, uso de


anticoncepcionais por longo tempo;||

O||Tratamento de cônjuge ou companheiro evitando a re-infecção;||

Ce vicites

Definição

São inflamações localizadas no colo do útero, podendo ser agudas ou crônicas.

pintomas

Corrimento espesso, profuso e tinto de sangue.


V atamento

O||Cauterização com eletro cautério;||

O||Cauterização com agentes químicos;||

O||Injeções de antibióticos na submucosa do canal cervical;||

O||Aplicação vaginal de antibióticos;||

Ynexites

Definição

É um processo inflamatório que ocorre nas trompas e ovários, podendo atingir os dois órgãos
uni ou bilateralmente.

pintomas |

O||Dor no baixo ventre, que piora durante o período menstrual;||

O||Hipertemia;||

O||Sudorese, náuseas e vômitos;||

V atamento

O||Clínico: antibióticos, antitérmicos, analgésicos e repouso;||

O||Cirúrgico: salpingectomia, forectomia;||

Doença plvica inflamató ia

É uma inflamação pélvica, aguda ou crônica que pode envolver as trompas, ovários peritonio
pélvico ou sistema vascular pélvico. É causada por muitas bactérias, que penetram através
do canal cervical e útero para pelve.

pintomas

O||Dor abdominal, náuseas e vômitos;||

O||Hipertermia;||

O||Inapetência;||

O||Corrimento vaginal fétido purulento;||


O||Leucocitose;||

V atamento

O||Nutrição adequada;||

O||Antibioticoterapia;||

O||Aplicação de calor local;||

Cidados de enfe magem

Evitar a transmissão da infecção, orientado a pacientes manusear com cuidado os


absorventes e objetos, lavar bem as mãos com água e sabão.

O||Observar quantidade, cor, odor do corrimento vaginal;||


O||Avaliação adequada dos sinais vitais;||
O||Orientação para evitar re-infecção;||

Cisto de ová io

Definição

O cisto é um tumor com conteúdo líquido, semilíquido ou pastoso. Existem vários tipos de
cisto de ovário.

pintomas

Sensação de peso no abdômen e dor no baixo ventre.

V atamento

Cirúrgico: excisão do cisto de ovário ou forectomia.

Cânce ginecológico

O câncer pode aparecer em qualquer parte do aparelho reprodutor feminino, sendo maior a
sua incidência no útero e mamas. Existem vários tipos de câncer e os mais comuns são:

1. Ca cinoma te ino

Definição

É um tumor maligno, que pode atingir tanto o corpo como o colo uterino, onde
aparece com maior freqüência.

pintomas

O Depende da fase de evolução;


O No início: assintomático;
O Após: metrorragia; corrimento sanguinolento e fétido, dor;

V atamento

O Cirúrgico: histerectomia ou pan-histerectomia;


O Radioterapia ou cobalto terapia;
O Quimioterapia;
2. Ca cinoma mamá io

Definição

Tumor maligno na mama. Sua incidência é muito alta, mesmo nas mulheres jovens.
O carcinoma pode dissminar-se pelo organismo, aparecendo principalmente nos:
pulmões, ossos, fígado ecérebro.

pintomas

O Nódulos mamários indolores;


O Retração do mamilo;
O Elevação da mama afetada;
O Nódulos auxiliares;
O Secreção sanguinolenta, através dos mamilos;

V atamento

O Cirúrgico: mastectomia, simples ou radical;


O Radioterapia ou cobalto terapia;
O Quimioterapia;

` evenção do cânce ginecológico

O||Visitas periódicas ao ginecologista: uma vez por ano nas mulheres após 20 anos; de 6 em 6
meses nas mulheres após 35 anos; quando se colherá a secreção vaginal e cervical, para
exame de Papanicolau, preventivo do câncer genital.||

O||Auto-exame das mamas.||

O||Procurar o médico quando aparecer qualquer nódulo ou secreção nas mamas, ou houver
sangramento vaginal fora do período menstrual.||

Ci  gias ginecológicas

1. Perineoplastia (anterior ou posterior): plástica perineal;


2. Perineorrafia: sutura do períneo;
3. Histerectomia vaginal: retirada do útero ou parte dele, pela vagina;
4. Exerese da glândula da Bartholin: extirpação da glândula;
5. Miomectomia: ressesção de miomas uterinos;
6. Histerectomia abdominal (HTA): retirada do útero por via abdominal;
7. Pan-histerectomia: retirada de útero e anexos;
8. Oforectomia: ressecção cirúrgica do ovário (uni ou bilateral);
9. Salpingectomia: ressecção cirúrgica da trompa (uni ou bilateral);
10. Ligadura tubária: esterilização. Usa-se amarrar as trompas com cordoné, cortar as
trompas e suturar as extremidades;
11. Exerese de cisto de ovário: extirpação do cisto de ovário;
12. Bursh: correção de incontinência uretral (levantamento da bexiga);
13. Cistopexia e uteropexia: fixação da bexiga e útero nos seus lugares, após queda;
14. Curetagem uterina: raspagem do endométrio;
15. Laparoscopia: exame onde se introduz o laparoscópio, através do umbigo, para
visualizar os órgãos pélvicos;
16. Biópsia de congelação: retirada de tecido mamário para exame anatomo patológico, e
para diagnóstico;
17. Mastectomia: retirada da mama;
18. Mastectomia radical: ressecção da mama, músculos peitoras, gânglios linfáticos
axilares;
19. Mamolastia: plástica da mama, que pode ser reducional ou para colocação de
próteses;
20. Cerclagem uterina: significa o fechamento do colo do útero, usando-se fios cirúrgicos;

Cidados p ope ató ios

O||Jejum;||

O||Tricotomia local;||

O||Enteroclisma;||

O||Tipagem sangüínea;||

O||Aplicação do pré-anestésico;||

O||Preparo psicológico no caso de mastectomia;||

Cidados pósope ató ios

O||Gerais de pós-operatórios;||

O||Sonda vesical: deverá ser retirada 24 a 48 horas após cirurgia, observar drenagem e
aspecto da urina;||

O||Observar curativo, drenos e sangramento vaginal;||

O||Alimentação progressiva - iniciar 24 ou 48 horas após cirurgia (critério médico);||

O||Estimular deambulação precoce;||

O||Retirar gaze de tamponamento 24 horas após determinadas cirurgias;||

castectomia

O||Observar drenagem da incisão (sistema de drenagem constante);||


O||Curativo compressivo;||

O||Manter o braço do lado operado elevado em um travesseiro;||

O||Encorajar a paciente a respirar profundamente;||

O||BH rigoroso;||

O||Apoio psicológico: estimular a aceitação;||

O||Exercícios reabilitação: escovar os dentes e pentear o cabelo, com a mão do lado afetado:||

O Dar uma bola de borracha para apertar;||


O Movimentos passivos e ativos;||
O Exercícios específicos para mastectomia;||

?nfe tilidade e este ilidade

Infertilidade é a incapacidade de conceber, após um ano de relações maritais normais, entre o


casal. Se o problema persiste é denominada esterilidade.

Casas

O||Masculinas (40%)||

O Ausência de espermatozóides = ozoaspermia;||


O Diminuição do número de espermatozóides = oligoespermia;||
O Diminuição da motilidade e anomalia na formação dos espermatozóides;||

O||Femininas (60%)||

O Ovarianas: ausência de ovulação ou irregularidade do ciclo;||


O Tubária: impermeabilidade tubária;||
O Uterina: anomalias congênitas, tumores, endometrite;||
O Cervical: infecções, tumores, malformação no orifício;||
O Psíquicas;||
O Nutricionais;||

V atamento

Depende da correção dos distúrbios suspeitos de causar infertilidade.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM - SAE


A Sistematização da assistência de Enfermagem (SAE), é uma atividade privativa do enfermeiro que norteia as
atividades de toda a equipe de Enfermagem, já que técnicos e auxiliares desempenham suas funções a partir da
prescrição do enfermeiro. A SAE é a organização e execução do processo de Enfermagem, com vis ão holística e é
composta por etapas inter-relacionadas, segundo a Lei 7498 de 25/06/86 ( Lei do Exercício Profissional). É a essência
da prática da Enfermagem, instrumento e metodologia da profissão, e como tal ajuda o enfermeiro a tomar decisões,
prever e avaliar conseqüências. Vislumbra o aperfeiçoamento da capacidade de solucionar problemas, tomar decisões
e maximizar oportunidades e recursos formando hábitos de pensamento. A SAE foi desenvolvida como método
específico para aplicação da abordagem cientifica ou da solução de problemas na prática e para a sua aplicação
enfermeiras e enfermeiros precisam entender e aplicar conceitos e teorias apropriados das ciências da Saúde,
incluídas aí a própria Enfermagem, as ciências físicas, biológicas, comportamentais e humanas, além de desenvolver
uma visão holística do ser humano. Esse conjunto de conhecimentos proporciona justificativas para tomadas de
decisão, julgamentos, relacionamentos interpessoais e ações.

A SAE ou o PE (Processo de EnfeRmagem) é constituído de 5 etapas: Histórico de Enfermagem - HE, Diagnóstico de


Enfermagem DE, Planejamento de Enfermagem PE, Implementação de Enfermagem - IE e Avaliação de Enfermagem
ou Evolução de Enfermagem - EE.

1ª etapa - Histórico De Enfermagem - HE

Começou em 1965 no Programa de fundamentos de Enfermagem da escola de Enfermagem da USP, com o título de
ANAMNESE de Enfermagem, pois havia o problema com a anamnese médica. Em 1967 em reunião do corpo docente
da cadeira de Fundamentos da Enfermagem, como, o que era feito, er a a história da enfermagem do paciente, surgiu o
nome Histórico de Enfermagem .

Constituído por entrevista e exame físico. A entrevista investiga a situação de saúde do cliente ou comunidade,
identificando os problemas e necessidades passíveis de serem abordados nas intervenções de Enfermagem. O exame
físico consiste nos 4 métodos propedêuticos: INSPEÇÃO, PALPAÇÃO, PERCUSSÃO e AUSCULTA, a chave para a
realização de um exame físico eficiente é um sólido conhecimento teórico e habilidades técnicas apropriadas.

As diretrizes para elaboração do Histórico de Enfermagem são:

1.usar prontuário para dados de identificação, motivo, condições de chegada e atendimento, entre outros, a fim de não
se repetir a investigação;

2.é privativo do enfermeiro, devendo ser realizado na admissão ou nas 24 ou 48 horas seguintes;

3.é centrado nas alterações e condições de risco;

4.é assinado e leva o número do COREN;

5.deve vir com a guia instrucional e faz parte do prontuário;

6.é feito com a autorização do cliente

Partes de um histórico

a.Identificação:

- nome por extenso;

- enfermaria, leito;

- registro;

- sexo e idade;

- estado civil;

- filhos e respectivas idades;

- procedência;

- nacionalidade;
- ocupação com detalhes;

- grau de instrução;

- religião (praticante ou não);

- data de admissão;

- que via foi admitido (ambulatório ou PS)

b.Hábitos:

- Meio ambiente: condições de moradia, água, esgoto, lixo, luz;

- Cuidado corporal: banhados, unhas, cabelo, raspagem de pelos (tricotomia);

- Eliminações: hábitos intestinais e urinários, tabus, menstruação;

- Alimentação;

- Sono e repouso;

- Exercícios e habilidades físicas;

- Recreação;

- Manutenção da saúde exame médico periódico.

c.Exame Físico:

- Condições gerais: vestuários, condições mental, expressão facial, locomoção, peso altura, fumo, etilismo;

- Sinais vitais: freqüência e características (Pulso, respiração, pressão arterial e temperatura);

- Queixa do paciente;

- problemas identificados.

d.Problemas de saúde:

- o que o paciente acha da sua doença;

- que doenças já teve e suas experiências com hospitais;

- métodos ou preocupações: do hospital, da cirurgia, etc;

- fase da doença: grave, crônica, etc;

- resultados dos exames.

2ª etapa Diagnóstico de Enfermagem DE

Nessa fase o enfermeiro analisa os dados coletados e avalia o estado de saúde do cliente através da identificação e
avaliação de problemas de saúde reais ou potenciais que são passíveis da resolução por meio das atividade de
Enfermagem.

Conceito: é a identificação das necessidades básicas do ser humano que precisa de atendimento e a determinação
pelo enfermeiro do grau de dependência deste atendimento em natureza e extensão.

O grau de dependência pode ser total ou parcial.


Total: tudo que a enfermagem faz pelo cliente quando este não tem condições de fazer por si, s eja qual for a causa.

Parcial: a assistência de enfermagem pode situar-se em termos de ajuda, orientação, supervisão e encaminhamento.

O julgamento clinico é o processo cognitivo caracterizado por diversas decisões para definir o melhor diagnóstico, a
melhor intervenção e os efeitos desta intervenção, estabelecendo o diagnóstico e o seu raciocínio. O enfermeiro
necessita desenvolver habilidades e competências cognitivas, técnicas, afetivas e sociais para ser capaz de
desenvolver o raciocínio clinico.

O diagnóstico de Enfermagem é ação privativa do enfermeiro, deve ser enumerado, e o enfermeiro deve assinar o
instrumento utilizado para anotação dos diagnósticos de Enfermagem e colocar número do COREN sob o qual está
inscrito.

3ª etapa Planejamento de Enfermagem PE

São as intervenções de Enfermagem. É a determinação global da assistência de Enfermagem que o cliente deve
receber diante do Diagnóstico de enfermagem estabelecido, é o resultado da análise do Diagnóstico, examinando as
alterações, necessidades afetadas e o grau de dependência.Observação:

F (fazer)

A (ajudar)

O (orientar)

S (supervisionar)

E (encaminhar)

As intervenções planejadas devem ser destinadas a alcançar os resultados esperados e a prevenir, resolver ou
controlar as alterações encontradas durante o Diagnóstico.

4ª etapa - Implementação de Enfermagem - IE

É a concretização do plano de atendimento ou assistencial pelo roteiro aprazado que coordena a ação da equipe de
enfermagem na execução dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades básicas específicas do ser
humano. O momento da realização pode ser: admissional, complementar diária e d alta. Seu efeito pode ser de
conduta ou de ação. A conduta modifica o estado do cliente (repouso, curativo, orientação, termoterapia, higiene, etc.)
A ação da subsidio para avaliar o cliente ( SSVV, administração de medicamentos, diurese, características de SS e
sintomas, etc.). Quanto a autonomia, pode ser independente, quando a decisão é o enfermeiro (higiene, repouso,
curativo, orientação, controle de SSVV, etc.); dependente, quando é vinculada a decisão de outros profissionais
(medicamentos, exames, cirurgia, etc).

As diretrizes são:

Dirigidas pelos Diagnósticos e outros problemas de Enfermagem (prescrição médica, exames, cirurgia,etc);

Verbo no infinitivo e de ação ( Fazer, encaminhar, aplicar, banhar, orientar, nistrar, esclarecer, controlar,
avaliar,explicar, informar, lubrificar, acompanhar, etc.);

Responde : O que? Como? Quando? Que parte do corpo?;

Seguir padrões mínimos de enfermagem (PME) e/ou específicos;

Atividade genérica (sem marcas de produtos);

Atividade com idéia única;

Numerada de acordo com o diagnóstico correspondente;

Atividade privativa do enfermeiro;

Letra legível sem rasuras;


Validade do horário de acordo com o período;

Divisão dos trabalhos por período;

Checagem com rubrica;

Data, nome e COREN. Utilizar carimbo.

5ª etapa Avaliação Evolução de Enfermagem (EE)

É o relato aprazado das mudanças sucessivas que ocorrem co cliente enquanto está sob a assistência profissional.
Anotar inicialmente a avaliação do global do plano de cuidado(PE). Determina se os resultados foram atingidos, se as
intervenções (IE) foram efetivas e se são necessárias modificações. Pode ser conceituada ainda como a análise das
respostas do cliente frente aos cuidados de enfermagem prescritos em função dos resultados obtidos no prazo
determinado.São usados indicadores- qualificadores de avaliação:

Ausente Presente

Melhorado Piorado

Mantido Resolvido

Os tipos são: diária, complementar e de alta

As diretrizes são:

Condição básica para evolução, EF e entrevista do dia, evolução, prescrição e anotação de Enfermagem, resultados de
exames, prescrição médica;

Os DE são avaliados em função de indicadores com justificativas baseadas na orientação anterior;

Deve ser precedida de horário;

É atividade privativa do enfermeiro;

Deve conter nome e COREN no carimbo.

Prognóstico de Enfermagem

O prognóstico indicará as condições que o cliente atingiu na alta médica. Ele chegou a total independência ou esta
dependente.

Anotações de Enfermagem

Éo registro das respostas do cliente frente aos PME e aos cuidados individualizados logo após sua execução e/ou
registro das intercorrências.

Diretrizes para as anotações de Enfermagem:

Os padrões mínimos de Enfermagem - PME, os cuidados específicos e as intercorrências são básicos para a
elaboração das anotações;

As anotações são subsídios para todas as etapas da SAE;

Deve responder as prescrições de Enfermagem - PE;

É competência de enfermeiros, técnicos e auxiliares que executam cuidados;

Deve conter horário antes do registro;

Deve ser clara e concisa;


Deve ter nome, função e número do COREN.

Dica para controle do processo:

Cuidado prescrito

Cuidado realizado

Cuidado checado

Cuidado anotado

Cuidado assinado

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

MURTA, Genilda Ferreira. Saberes e Práticas: Guia para Ensino e Aprendizado de Enfermagem. 3 ed. vol 3. São
Caetano do Sul : Difusão Editora, 2007.p.253-266.