You are on page 1of 223

ENRIQUE PERDIGUERO

JOSEP M.a COMELLES (eds.)

MEDICINA Y CULTURA
Estudios entre la antropología
y la medicina

Serie General Universitaria - 8 edicions bellaterra


A Lluis Mallart Índice
A Luis Garcia Ballester, in memoriam

Notas sobre los autores, 9

Proemio, Oriol Romaní, 17

Introducción, Josep M. a Comelles y Enrique Perdiguero, 21

1. De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales en sa-


lud. A modo de presentación, Tullio Seppilli, 33

2. De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales desde


la demografía y epidemiología históricas, Elena Robles, Enrique
cultura Libre Perdiguero y Josep Bernabeu, 45
Diseño de la cubierta: Joaquín Monclús

© Enrique Perdiguero y Josep M." Comelles 3. De qué hablamos los pediatras cuando hablamos de factores cul-
turales, Xavier Allué, 55
© Edicions Bellaterra 2000, s.l., 2000
Espronceda, 304
08027 Barcelona 4. Cultura e Historia de la Enfermedad, Jan Arrizabalaga, 71
Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del copyright,
bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción total o parcial de esta obra por 5. Los duelos de la migración: una aproximación psicopatológica y
cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprograña y el tratamiento informático. psicosocial, Joseba Atxotegui, 83
y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos.

Impreso en España 6. Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la


Printed in Spain
salud, Jesús Armando Haro Encinas, 101
ISBN,84-7290-152-1
Depósito Legal: B. 46.328-2000
7. Factores culturales: de las definiciones a los usos específicos,
Impreso por Bdim, s.c.c.l. - Barcelona Eduardo L. Menénder, 163
8 ~Medicina y cultura

8. «La culpa fue de Durkheim- o «el amor al chocolate es cultura». Los autores
Para un debate sobre el papel de la antropología de la medicina,
José M. Uribe Oyarbide, 189

9. La maternidad como cultura. Algunas cuestiones sobre lactancia


materna y cuidado infantil, Mari Luz Esteban, 207

lO. Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento, Rosario Ote-


gui Pascual, 227

11. Anatomía de una ilusión. El DSM-IV y la biologización de la


cultura, Ángel Martine: Hemáez; 249
JOSEBA ATXÓTEGUI, médico psiquiatra. Es profesor titular de la Uni-
12. El afecto perdido, José Fernández-Rufete, 277 versitat de Barcelona, presidente de la Sección Colegial de Psiquia-
tras del Colegio de Médicos de Barcelona y director del SAPPIR
13. Tecnología, cultura y sociabilidad. Los límites culturales del hos- (Servicio de Atención Psicopatológica y Psica social a Inmigrantes y
pital contemporáneo, Josep M. a Comelles, 305 Refugiados) del Hospital de Sant Pere Claver de Barcelona. Obtuvo
el premio «Solidaritat 1998» del Parlament de Catalunya por el tra-
14. Cuarenta años de antropología de la medicina en España (1960- bajo efectuado en el SAPPIR. Director del curso de posgrado «Salud
2000), Enrique Perdiguero, Josep M. a Comelles y Antón Erko- mental e intervenciones psicológicas con inmigrantes, refugiados y
reka, 353 minorías» de la Universitat de Barcelona.

XAVIER ALLUÉ, médico pediatra y doctor en Antropología, actualmen-


te jefe del servicio de Pediatría del Hospital Universitario de Tarra-
gana «Juan XXIII». Lleva más de 35 años dedicado a la asistencia sa-
nitaria infantil. Graduado por la Universitat de Barcelona, realizó su
especialización en Estados Unidos (University of Oklahoma) y Cana-
dá (McGill University). Ha trabajado en el País Vasco (Hospital de
Cruces de Bilbao) y en la islas Baleares (Ibiza). Es miembro fundador
de las Sociedades de Cuidados Intensivos y Neumología Pediátricas.
Es autor de numerosos trabajos científicos y comunicaciones a con-
gresos, y traductor de varios libros médicos del inglés. Colabora ha-
bitualmente en los medios de comunicación en temas de divulgación
sanitaria en programas de radio y ha publicado más de 700 artículos
periodísticos. Su vinculación con las ciencias sociales data de varios
años, consolidada hace un lustro con el máster en Antropologia de la
Medicina de la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona de cuya fa-
cultad de Medicina es profesor asociado.
10 Medicina y cultura Los autores 11

JON ARRIZABALAGA, es investigador del CSIC en el Departamento de gía de la Medicina es actualmente codirector del Máster en Antropo-
Historia de la Ciencia de la Institución «Mil" i Fontanals» del CSIC en logía de la Medicina de la URV. Ha publicado varios libros y nume-
Barcelona. Sus principales líneas de trabajo son la historia de la enfer- rosos artículos y capítulos de libro La razón y la sinrazón. Asistencia
medad y de la salud, la historia de la medicina europea bajomedieval psiquiátrica y desarrollo del Estado en la España contemporánea
y moderna, y la historia de las universi~ades,. ~emas sobre los que ha (Barcelona, PPU, 1988)';'etarlículo «The fear of (ones own) history».
publicado extensamente a nivel internacional en los últimos años. En- On the Relations between Medical Anthropology, Medicine and His-
tre sus publicaciones más recientes se encuentran la monografía escri- tory, publicado en Dynamis en 1997; y los capítulos «From ethno-
ta con John Henderson y Roger French, The Great Pox. The French graphy to clinical practice in the construction of the contemporary
Disease in Renaisssance Europe (New Haven-Londres, Yale Univ. State», publicado en el volumen editado por C. J. Greenhouse Demo-
Prcs, 1997); y la cocdición de volúmenes colectivos: con Luis García cracy and Ethnography. Constructing /dentities in Multicultural Li-
Ballester y Joan Veny, Jacme d'Agramont. Regiment de preservació beral States (SUNY Press, Albany, 1998).
de pestilencia (Lleida, /348). Estudis introductoris i Glossari (Barce-
lona, Enciclopedia Catalana, 1998); con Roger French, Andrew Cun- MARILUZ ESTEBAN GALARZA, profesora de Antropología Social de la
ningham y Luis García Ballester, Medicine from the Black Death to Universidad del País Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea. Anterior-
the French Disease (Aldershot, Ashgate, 1998); y con Ole P. Grell y mente impartió docencia en la Universidad de León y Universidad
Andrew Cunningham. Health Care and Poor Relief in Counter-Refor- Pública de Navarra. Licenciada en Medicina, trabajó como médica de
mation Europe (Routledge, Londres-Nueva York, 1999). planificación familiar en Basauri (Bizkaia). Su tesis doctoral y demás
investigaciones se han centrado sobre todo en temas relacionados con
JOSEP BERNABEU MESTRE, profesor titular de Historia de la Ciencia en la salud y el género, salud reproductiva y sexual, cuerpo e imagen
la Universidad de Alicante. Ha publicado numerosos trabajos de his- corporal. Entre sus publicaciones destacan: el monográfico La aten-
toria de la salud pública, como Historia de la Enfermería de salud pú- ción especifica a las mujeres. /5 años de centros de planificación
blica en España (/860-/977), realizado en colaboración con Encarna familiar (Koadernoak-OP, 15. Bilbao, 1994). Y los artículos: «Rela-
Gascón y editado por la Universidad de Alicante en 1999. Su labor se ciones entre feminismo y Sistema Médico-Científico», en T. Ortiz y
ha centrado, fundamentalmente, en la epidemiología histórica, apor- G. Becerra, eds., Mujeres de ciencia. Mujer, feminismo y ciencias na-
tando al análisis de la población en el pasado herramientas prove- turales, experimentales y tecnológicas (Granada, Universidad de Gra-
nientes de la historia de la medicina. Sobre este tema ha publicado nada, 1996) y «Promoción social y exhibición del cuerpo», en T. del
numerosos trabajos entre los que se puede resaltar la monografía En- Valle, ed., Perspectivas feministas desde la antropología social (Ariel,
fermedad y población (Valencia, Seminari d'Estudis sobre la Ciencia, Barcelona, 2000).
1994) y el capítulo publicado con David Reher y Vicente Pérez Mo-
reda «Childhood mortality patterns in Spain during the demographic JOSÉ FERNÁNDEZ RUFETE, licenciado en Sociología (especialidad An-
transition», publicado en C. Corsinsi, P. P. Viazzo, eds., The Decline tropología) por la Universidad Complutense de Madrid y doctor en
of Infant Mortality. The European Experience, /750-/990 (Martinus Antropología Social (Universitat Rovira i Virgili de Tarragona) con la
Nijhoff Publishers, La Haya, 1997). tesis Sanar o Redimir. Procesos Asistenciales en VIH-SIDA en un
Ámbito de Atención Hospitalario. En esta universidad también cursó
JOSEP M. COMELLES, profesor de Antropología Social en la Universi- el máster en Antropología de la Medicina. Actualmente es profesor ti-
tat Rovira i Virgili de Tarragona. Psiquiatra, doctor en Antropología tular de la licenciatura en Antropología Social y Cultural (Universi-
por l' École des Hautes Études en Sciences Sociales, y en Medicina y dad Católica San Antonio de Murcia-UCAM) en la que imparte las
Cirugía por la Universitat de Barcelona. Especializado en Antropolo- asignaturas: Procesos Cognitivos y Representaciones Simbólicas y
12 - - - - - - - Medicina y cultura Los autores 13

Antropología de la Salud y la Enfermedad. Actualmente es decano de dicado a investigar el proceso de alcoholización desde el saber popu-
la licenciatura en Antropología Social y Cultural (UCAM). lar y el biomédico. Ha publicado numerosos artículos y libros entre
los que sobresalen los libros: Cura y Control. La apropiación de lo
JESÚS ARMANDO HARO, médico de familia con Maestría en Ciencias social por la práctica psiquiátrica (Nueva Imagen, México, 1979);
Sociales. Profesor investigador del Programa de Salud y Sociedad de Poder, estratificación y salud. Análisis de las condiciones sociales y
El Colegio de Sonora, México desde 1990. Actualmente estudiante economicas de la enfermedad en Yucatán (México, 1981); YAntro-
de doctorado en Ciencias Sociales y Salud en la Universitat de Bar- pología médica. Orientaciones, desigualdades y transacciones (Mé-
celona y de Antropologia de la Medicina en la Universitat Rovira i xico, 1990),
Virgili de Tarragona. En 1998 coordinó y editó con Benno de Keijzer
el libro Participación comunitaria en salud: evaluación de experien- ROSARIO OTEGUI PASCUAL, profesora de Antropología Social en la Fa-
cias y tareas para el futuro (Hermasilla, El Colegio de Sonora-Pro- cultad de Ciencias Políticas y Sociología de la Universidad Complu-
dussep-OPS) y también coordinó y editó, el sistema local de salud tense de Madrid, donde está encargada de la asignatura Antropología
Guarijío-Makurawe. Un modelo para construir. Su aportación más de la Salud y la Enfermedad. Profesora invitada en el Centro Univer-
reciente es la publicación de Para los rincones Antología de métodos sitario de Salud Pública (Madrid) y en dicho Centro directora y coor-
cualita5tivos en la investigación social (Hermosillo, El Folegio de dinadora del Taller de Antropología Social. Ha sido docente, asimis-
Sonora, 2000), que compiló y editó con Catalina Denman (Hermasi- mo, en la Escuela Nacional de Sanidad. Áreas de interés investigador:
110, El Colegio de Sonora-CIAD). las enfermedades crónicas, el complejo VIH-Sida en el colectivo de
mujeres que trabajan en la prostitución callejera y la educación para la
ÁNGEL MARTÍNEZ HERNÁEZ, doctor en Antropología Social y máster en salud. Temas en los que ha publicado diversos artículos y libros, entre
Psiquiatría Social por la Universidad de Barcelona. Ha sido Visiting los que destacan el publicado en 1989 «El enfermo de artritis reuma-
Scholar en la Universidad de California en Berkeley y profesor-in- toide ante las prácticas terapéuticas: una visión desde la Antropología
vestigador invitado en la Universidad Nacional Autónoma de Méxi- Social», en Arxiu d'Etnografia deCatalunya, n." 7, y el aparecido en
co y en la Universidad de Perugia (Italia). Actualmente es profesor marzo de 1991, «Antropología social y educación para la salud: El uso
asociado en la Universitat Rovira i Virgili, en Tarragona, y en la Uni- del preservativo en la prostitución», publicado en el n." 942 de Jano,
versitat de Barcelona. Entre sus publicaciones se cuentan los siguien-
tes libros: Enfermedad, cultura y sociedad (Madrid, Eudema, 1993) ENRIQUE PERDIGUERO GIL, profesor de Historia de la Ciencia en la
junto can Josep Maria Comelles; Els métodes de l' etnologia de Franz Universidad Miguel Hernández de Alicante. Desde la realización de
Boas, Barcelona, Icaria, 1996 (editor, prologuista y traductor); Ensa- su tesina sobre rituales diagnóstico-terapéuticos en el sur de la pro-
yos de Anropología cultural. Homenaje a Claudia Esteva Fabregat, vincia de Alicante y de su tesis doctoral sobre los tratados de medici-
Barcelona, Ariel, 1996 (ca-editor junto con Joan Prat); ¿ Has visto na doméstica en la España ilustrada ha llevado a cabo trabajos de
Cómo llora un cerezo? pasos hacia una antropología de la esquizo- investigación histórico-médica fuertemente inspirados en la Antro-
frenia (Publicacions de la Universitat de Barcelona, 1998) y What's pología de la Medicina. Entre ellos se cuentan «Protomedicato y cu-
Behind the Symptom? On Psychiatric Observation and Anthropologi- randerismo», Dynamis (1996), y «Healing alternatives in Alicante,
cal Understanding (Harwood Academic Press, Langhorne, 2000). Spain, in the late nineteenth and late twentieth centuries», en M. Gijs-
wijt-Hofstrat, H. Marland, H. de Waardt, eds., Illness and Healing Al-
EDUARDO L. MENÉNDEZ, antropólogo con maestría en Salud Pública. ternatives in Western Europe (Routledge, Londres, 1997). También
Doctor en Antropología, investigador en el CIESAS (México). Espe- ha publicado varios trabajos sobre popularización de la medicina e
cializado en el campo de la Antropología Medica y en particular de- historia de la salud pública.
14 --~----- Medicina y cultura Los autores 15

ELENA ROBLES GONZÁLEZ, licenciada en Sociología por la Universidad gia», En Atti della XLV Riunione della Societá Italiana per il progres-
Complutense de Madrid. Máster en Salud Pública por el Institut Va- so delle scienze (1954); «II contributo della antropologia culturale alla
lencia d'Estudis en Salut Pública. Actualmente desarrolla su labor educazione sanitaria». L' Educazione sanitaria, 4 (3-4) ( 1959); «L' ap-
como ayudante de Universidad de Historia de la Ciencia en el Depar- proccio antropologico-culturale nella individuazione della incidenza
tamento de Salud Pública de la Universitat d' Alacant. Su investi- dei processi migratori sulla patologia mentale. Inmigrazione, lavoro e
gación se ha centrado en el estudio de la mortalidad infantil y la tran- Pato logia Mentalc». Atti del Convegno lntemazionale di studio su-
sición sanitaria, aspectos sobre los que ha publicado varios artículos lla... Milano, 51-54. (1963); «La medicina popolare in Italia: Avvio ad
y capítulos de libro, entre los que sobresalen: «La transición sanitaria una nuova fase della ricerca e del dibattito», La Ricerca Folklorica, 8,
en España 1900-1990», Revista Española de Salud Pública, 1996 (en pp. 3-7 (1983); «Antropologia medica: fondamenti per una strategia.
colaboración con F. G. Benavides y J. Bernabeu), y «La transición sa- AM», Rivista della Societá italiana di antropologia medica, 1-2, pp. 7-
nitaria: una revisión conceptual», Boletín de la ADEH, 1996, también 22 (1996), Y como compilador: Le Tradizioni Popolari in Italia. Me-
en colaboración con los mismos autores. dicine e Magie (Electa, Milán, 1989).

ORIOL ROMANf, es profesor de la Universitat Rovira i Virgili de TaITa- JOSÉ M." URIBE OYARBIDE, doctor en Antropología Social y Profesor
gona, doctor por la Universitat de Barcelona. Codirector del máster y de Antropología Social de la Fac. CC. Humanas y Sociales de la Uni-
del doctorado en Antropología de la Medicina de la Universitat Rovi- versidad Pública de Navarra. Premio extraordinario de doctorado en
ra i Virgili. Desde finales de los setenta su campo de investigación la UCM y primer premio Marqués de Lozoya del Ministerio de Edu-
dominante son las drogodependencias y las conductas adictivas, así cación y Cultura. Desde hace más de una década su investigación se
como las problemáticas asociadas a problemas juveniles y de margi- centra en temas de antropología social y salud con especial énfasis en
nación social. Tiene numerosas publicaciones en revistas españolas y el impacto sociocultural de la gestión de políticas sanitarias. Entre
extranjeras, y ha publicado monografías como A tumba abierta. Auto- su publicaciones destaca Educar y cuidar. El diálogo cultural en
biografía de un grifota (Anagrama, Barcelona, 1983); Las drogas. Atención Primaria (Ministerio de Cultura, 1996) y como aportación
Sueños y razones (Ariel, Barcelona, 1999); en colaboración con Jau- más reciente, resultado del VIII Congreso de Antropología, «Antro-
me Funes, Dejar la heroína (Cruz Roja, Madrid, 1985), y con Josep pología Aplicada. Momentos para un debate recurrente», en C. Gi-
M." Comelles Antropologia de la Salud y la Medicina (Asociación ménez, ed. Mas allá de la Academia. Aplicaciones, contribuciones
Canaria de Antropólogos-FAAEE, La Laguna, 1993). prácticas e intervención social (Asociación Galega de Antropoloxía,
Santiago de Compostela, 1999).
TULLIO SEPPILLI, es catedrático de Antropología Social en la Universi-
tá degli Studi di Perugia, y director del1stituto di Etnologia e Antro-
pologia Culturale de dicha universidad. Doctor en Antropología con
formación en antropología biológica realizada entre el Brasil e Italia,
es el fundador de la Antropología de la Medicina italiana con una tra-
yectoria de casi cincuenta años de investigación. Discípulo de Bastide
y Gurvitch, trabajó casi una década con Ernesto de Mattino, y ha sido
uno de los fundadores del Centro Sperimentale di Educazione Sanita-
ria, así como el inductor en el mismo de la formación antropológica.
Entre sus muchas publicaciones reseñamos las siguientes: «Contribu-
to alla formulazione dei rapporti tra passi igienico-sanitaria ed etnolo-
Proemio

El libro que aquí empieza es una de las consecuencias concretas de un


proyecto que cuajó hace ya unos años en nuestro Departament d' An-
tropología Social i Filosofía de la Universitat Rovira i Virgili, con la
propuesta que nos hizo Josep M.' Comelles de organizar un máster de
Antropología de la Medicina, que se inició en el bienio 1994-1996,
con el diseño que del mismo hicimos ambos bajo la batuta magistral
del profesor Lluis Mallart. Ya desde los comienzos del segundo bie-
nio (1996-1998), y a partir de constatar las dificultades de saber real-
mente si, desde las distintas aportaciones disciplinarias que allí con-
fluían, estabámos hablando de lo mismo, surgió la idea de realizar un
seminario específico sobre la cuestión de "pero, ¿de qué diablos esta-
mos hablando cuando hablamos de factores culturales en salud?»; ya
que se nos planteaban problemas que no sólo exigían clarificar las
elaboraciones teóricas de la antropología, la medicina, la enfermería,
la sociología y el trabajo social, principalmente, sino también las im-
plicaciones prácticas que para la intervención tenían los distintos dis-
cursos disciplinares y sus posibles articulaciones. Así que este tema
fue escogido como último módulo, como cierre de este bienio; este li-
bro refleja, en gran parte, las aportaciones allí realizadas. El resulta-
do fue tan alentador que decidimos repetir la experiencia, pero no al
final del siguiente bienio (1998-2000), sino al final del primer curso
del mismo, lo que hicimos en junio de 1999 con el tema «Gramsci y
la Antropología de la Medicina»; mientras que el seminario final del
presente bienio (junio del 2000) versó en torno a «Antropología y
Psiquiatría».
Así pues, este libro es, a la vez, un testimonio de la utilidad y
18 - - Medicina y cultura Proemio 19

consolidación de dicho proyecto, que, como toda novedad en medios ser un producto de un seminario concreto, está claro que no se trata de
institucionales, tuvo que superar no pocas reticencias. Reticencias una representación exhaustiva, pues faltarían colegas franceses, otros
que tenían que ver con la consideración de muchos de los temas que italianos y mexicanos, argentinos y algún otro del conjunto de España;
se encuentran en él como temas liminales dentro de la antropología; además de las recientes (en la docencia, aunque no en las bibliografías
así como liminales parecían considerar los guardianes de las esencias utilizadas) incorporaciones de colegas británicos, norteamericanos y
antropológicas las trayectorias académicas de algunos de los que holandeses, una vez consideramos consolidada nuestra «alternativa la-
practicábamos la antropología sin ningún respeto por las fronteras tina». De todos modos, en mi opinión, el conjunto de la red queda
disciplinarias, utilizando materiales y perspectivas de la historia so- muy bien reflejado en la bibliografía que cierra el volumen.
cial, de la sociología, de la historia de la medicina, de la epidemiolo- . Con estas breves indicaciones sobre el contexto histórico e ins-
gía, de la filosofía, etc. Lo que pone de manifiesto este libro es no titucional del que surge el presente libro estamos ya en condiciones
sólo que, como dicen los compiladores en la Introducción, la inter- de adentrarnos en él: háganlo con todo el sentido crítico del que sean
disciplinariedad es un paso obligado hacia un nuevo paradigma de las capaces, no les pesará.
ciencias sociales, sino que los temas y perspectivas aquí expuestos se
adentran, a través del amplio campo de la salud y la enfermedad, en ORIOL ROMANÍ
aspectos centrales de la vida social y de la cultura humanas, objeto de Mediona, febrero de 2000
la Antropología.
Estos aspectos, a pesar de su validez teórica general, no podían
ser aprehendidos más que desde distintos contextos locales, si que-
ríamos ser coherentes con una de las características generales del
punto de vista antropológico. En relación con ello, una opción que
marcó la organización de los dos primeros bienios del máster de An-
tropología de la Medicina de Tarragona fue la de darle un cierto énfa-
sis, en el que, admitiendo que si bien la universalidad de algunas
cuestiones es indiscutible, también es cierto que se plantean desde
realidades, preocupaciones, lenguajes, etc., que forman parte de con-
textos socioculturales específicos. Reconociendo, pues, la riqueza de
las aportaciones anglosajonas al tema, nos proponíamos destacar la
especificidad de ciertos ámbitos en los que nos movíamos la mayoría
de los que estábamos implicados en el máster de Antropología de la
Medicina en aquellos momentos: marginales en relación con las ins-
tituciones académicas dominantes en el mundo; «sureños» respecto a
las sociedades europeas y norteamericanas; y compartiendo un mar-
co cultural latino. Esto nos permitía, además, ofrecer un perfil clara-
mente diferenciado del otro más ter de Antropología de la Medicina
existente entonces en Europa, el de Brunel (Gran Bretaña).
Así que esta obra es también un reflejo bastante significativo de
la red de colegas de Antropología de la Medicina que, a través de los
últimos veinte años, hemos ido conformando entre todos. Aunque al
Introducción

Josep M." Comelles, Enrique Perdiguero

Llevar a cabo la publicación de un libro como este, que cruza las ha-
bitualmente poco permeables fronteras disciplinares, pasa evidente-
mente por muchas idas y venidas, por muchas descubiertas en territo-
rios ajenos y por muchos años de fecundo intercambio interdisciplinar
que han permitido que antropólogos, sociólogos, trabajadores socia-
les, médicos y enfermeras e historiadores de la medicina nos unamos
para discutir y publicar nuestros trabajos sobre medicina y cultura.
Los compiladores de este volumen, creemos firmemente que las
demarcaciones disciplinares entre la medicina y la antropología so-
cial son todo menos evidentes, en la medida que algunas de las es-
cuelas de la antropología -y no sólo las biológicas y las filosófi-
cas-, el folclore o la etnografía fueron tiempo atrás parte de las
ciencias médicas y han sido, y son durante el siglo xx, paradigmas
subalternos en la medicina. Al mismo tiempo, durante el siglo que
acaba de finalizar, los procesos de salud, enfermedad y atención han
sido temas marginales o claramente subalternos en la antropología
social y cultural profesional. Por lo tanto, estas realidades han lleva-
do a frecuentes afirmaciones de que esto no es medicina, o esto no es
antropología que aún resuenan en nuestros aún jóvenes oídos.
Precisamente, la emergencia de la antropología de la medicina
durante los años sesenta del siglo veinte, se produce de la mano de
una generación entera de antropólogos, unos «puros», como Foster,
Rubel, Good, Mallart, Seppilli, Menéndez, Zempléni, Young, Zim-
mermann, Augé, Lock, Laplantine o Frankenberg entre otros, aunque
no pocos de ellos procedan también de otras ciencias sociales o hu-
manas; pero también de médicos que transitan de la medicina a la an-
. 23
Introducción
22 Medicina y cultura

cias «duras» y en la tecnología, carecía de él en las ciencias sociales


tropología, como Fabrega, Kleinman, Hahn, Fassin, Benoist, Meyer, o humanas. No olvidemos que a Boas le situaron en el panteón de fi-
Littlewood, Murphy, Ellenberger o Kirkmayer, entre muchos otros. lósofos americanos, y que en Europa Julio Caro Baroja, Ernesto de
y ha sucedido lo mismo en nuestro país, donde autoras como Mariluz Martina, Braudel o Foucault son literalmente inclasificables. Tampo-
Esteban y en medidas distintas, los dos compiladores de este libro co hace ninguna falta.
procedemos de la medicina, mientras que otros antropólogos de la Esta destrucción de límites corporativos surge hoy como una
medicina españoles, largamente representados en este volumen, pro- consecuencia de la globalización, a partir de la cual, paradójicamen-
vienen de la antropología social y cultural. te _y si se analiza en serio este concepto ya tópico-, se apunta la
Esta presencia, y esta convergencia de múltiples identidades necesidad de conciliar lo general con lo local, debido a la Importan-
profesionales en el desarrollo de la antropología de la medicina es cia crítica de esto último. Nunca el mundo había sido tan aldea glo-
inevitable. Algunos colegas norteamericanos sugieren que el futuro bal, pero a la vez nunca el mundo había estado compuesto de tantas
de este campo está en la doble formación, médica y antropológica, de aldeas. La globalización abre un campo en el que el individuo com-
enfermería y antropología (Hahn, 1995). No estamos seguros de ello, parte identidades muy diversas y contradictorias, y comprenderlo.exI-
ni que necesariamente sea bueno. La problemática que desencadena ge comprender la articulación de lo local con lo general. Esta misma
la reflexión que condujo a la antropología de la medicina procedió cuestión es la que se les planteó a los hipocráticos, hace vemucmco
de la necesidad de obtener respuestas sobre el significado de lo social siglos, al tratar de entender el caso individual en su contexto, o hace
y de lo cultural para responder a preguntas planteadas, en su mayoría, cien años a la generación de Malinowski y de Boas, al plantearse la
desde el sector de la salud, pero también de las preguntas que se hi- revisión técnica y metodológica de los estudios intensivos de casos y
cieron científicos sociales «profanos» en medicina al respecto. Ha- aplicarlo a las sociedades aborígenes.
ciéndose estas preguntas hallamos también a literatos como Susan El desafío que se abre ante nosotros es inmenso. Por una parte,
Sontag o Thomas Mann, o a filósofos como Gadamer. Los historia- los científicos sociales abominamos cada vez más de unas fronteras
dores de la medicina que fueron constituyendo a lo largo del siglo xx artificiales entre la historia, la economía política, la ciencia política,
la disciplina hasta constituir lo que hoy entendemos por Historia de la la sociología, la antropología... y la medicina. Y desde el campo de la
Medicina estaban, han estado y siguen estando en la raíz de esta pers- salud la enfermería, la salud pública, la promoción para la salud, di-
pectiva de convergencia, añadiendo además la perspectiva temporal. verso's profesionales y un creciente número de médicos de at~~ción
Baste nombrar a Henry Sigerist, Edwin Ackerknecht, George Rosen, primaria vuelven sus ojos a las ciencias sociales, co~o ya lo hicieron
Charles Rosenberg -entre otros-, o las propuestas de Luis García sus predecesores de otros siglos, instalados en paradIgmas en los que
Ballester y José M. López Piñero en los primeros setenta en nuestro lo social y lo ambiental -en sentido lato-, eran la clave del enten-
suelo para atestiguar este aserto. En los estudios actuales de antropo- dimiento de la realidad y de su propia identidad.
logía de la medicina las referencias cruzadas son comunes. Y no es Esta nueva convergencia no significa convertir a todos los mé-
casual que cuando Horacio Fabrega (1974) escribió su famoso alega- dicos o a todas las enfermeras y enfermeros, en antropólogos o an-
to sobre la necesidad de recuperar para la medicina el discurso sobre tropólogas, o a todos los antropólogos de la medicina en médicos y
lo social y lo cultural lo hiciese jugando, creemos que consciente- enfermeras o enfermeros. No se trata de eso. Cada uno debe poder, SI
mente, sobre su doble identidad de médico y de antropólogo. así lo decide, definir su propia identidad. Los compiladores de este
Lo que nos parece fundamental en este nuevo proceso de con- volumen nos identificamos como historiadores de la medicina y
vergencia es un fenómeno que se está planteando como uno de los como antropólogos de la medicina. Ambos podemos adoptar una
grandes desafíos del siglo XXI: destruir los límites corporativos y de identidad médica a la que jamás hemos renunciado. Pero podemos
conocimiento edificados en el siglo xx a partir de un desaforado pro- trabajar como antropólogo el historiador, y como historiador el an-
ceso de especialización que si bien tenía un sentido obvio en las cien-
24 ----------------~__~Medicina y cultura Introducción 25

tropólogo. No es una anécdota casual ni el producto de la amistad o El debate sobre algo que puede parecer tan obvio -pero que en
de una antigua colaboración. Es la consecuencia de una convicción el transcurso del encuentro mostró toda su complejidad-, tuvo su
que nos lleva a tratar de reconstruir un diálogo que, inevitablemente: origen en la preocupación de algunos de nosotros, que en nuestras in-
conducirá a renovar las relaciones entre antropologfa y medicina y a vestigaciones sobre epidemiología histórica advertíamos con preocu-
superar la pervivencia de viejas teorías decimonónicas, como el evo- pación la utilización de la expresión factores culturales como un ca-
lucionismo social o cultural positivista en la medicina, o la retórica jón de sastre con el que explicar aquello que no era comprensible con
fenomenológica en antropología, e incorporar los nuevos paradigmas otras matrices explicativas más inmediatas y simplistas. La justifica-
de la ciencia social. Pero también significa para la antropología supe- ción más detallada de este interés se ha mantenido como primer capí-
rar las reticencias de los académicos hacia el trabajo aplicado e in- tulo de la primera parte de este libro. Con esta preocupación en men-
corporar las dimensiones históricas de los problemas. te propusimos a los compañeros del Departament d' Antropologia i
Por otra parte, la antropología de la medicina ha sido un tre- Filosofía de la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona organizar un
mendo revulsivo en la antropología social y cultural de los últimos taller o una mesa redonda para debatir este asunto. Con su habitual
veinte años, tanto por su crecimiento exponencial, corno por la signi- dinamismo esta propuesta fue rápidamente convertida en un par de
ficación teórica que ha tenido en la renovación de las polémicas entre jornadas frente al Mediterráneo en las que nos reunimos un grupo.
cultura y naturaleza, cultura y biología y la importancia del cuerpo y de interesados con aportaciones internacionales.
de las emociones en la construcción de la cultura. Decidimos pedir a no antropólogos relacionados con la salud y
Por lo tanto, la práctica de la antropología de la medicina, en la la enfermedad (fundamentalmente médicos e historiadores de la me-
medida en que exige un diálogo permanente con el sector de la salud, dicina) que nos expusieran cómo consideraban en su propio trabajo
obliga a ambas partes a un ejercicio autocrítico sobre sus respectivas asistencial, docente o investigador la cultura. Y que añtropólogos que
identidades profesionales. Sin este ejercicio, no es posible ese juego de habitualmente trabajan en el campo de la antropología de la medicina
trasvases que es indispensable para alcanzar los objetivos marcados. expusiesen su opinión sobre el particular, bien a través del desarrollo
Este libro se sitúa en esta perspectiva. Cuando algunos de noso- del amplio tema de las relaciones entre medicina y cultura, bien a tra-
tros nos comprometimos con un proyecto de desarrollo de la antropo- vés de un trabajo de investigación concreto. En las jornadas este es-
logía de la medicina en este país, lo pensamos como un campo abier- quema fue más o menos seguido. Pero los universitarios, seamos de
to, y proyectado sobre la sociedad, no encerrado exclusivamente en la la disciplina que seamos, somos poco disciplinados y las versiones
academia y en sus rituales. Fruto de este proyecto, cuyos esbozos ini- escritas de lo que se discutió en Tarragona son en muchos casos libé-
ciales se remontan a casi veinte años ha sido el desarrollo de un pro- rrimas elaboraciones del material original.
yecto de formación interdisciplinar en antropología de la medicina en Este libro mantiene, no obstante, la estructura que lo originó. En
el que participan antropólogos, sociólogos, historiadores, médicos, nuestra opinión, porque muestra las enormes posibilidades, pero tam-
enfermeras y trabajadores sociales. En este marco se ubica la génesis bién las enormes dificultades que siguen existiendo para el diálogo
de este proyecto. Surgió a partir de los trabajos que se presentaron a transdisciplinar. Tullio Seppilli en las páginas que sirven de presenta-
las jornadas que sirvieron de clausura, en junio de 1998, al JI máster ción a este volumen muestra los desafíos del presente y las líneas de
de antropología de la medicina, organizado por la Universitat Rovira investigación de la antropología de la medicina, tanto desde el punto
i Virgili. El tema que allí nos congregó fue «¿De qué hablamos cuan- de vista antropológico, como desde el punto de vista sanitario. Es un
do hablamos de factores culturales en salud y enfermedad?». Algunas panorama preocupante y apasionante a la vez, que creemos que mues-
ponencias de las allí presentadas, reelaboradas, y otras que se han ido tran bien a las claras los capítulos que siguen. Además un libro de es-
añadiendo en el proceso de edición constituyen las páginas que el lec- tas características viene a sumarse al mucho más saneado panorama
tor tiene entre las manos. de publicaciones sobre antropología de la medicina en las lenguas del
26 - - - - - Medicina y cultura Introducción 27

Estado español que gozamos en esta charnela entre siglos. Cuando en pología de la medicina, especialmente en los países del sur de Euro-
la década de los ochenta el antropólogo o el profesional de la salud pa, con realidades bastante diferentes a las que vive la Medical An-
interesado por estos temas buscaba material sobre antropología de la thropology norteamericana. Las crisis en las que se debate la teoría
me~icina en España tenía como única posibilidad recurrir a la compi- y la praxis sanitaria, y la contribución que se puede realizar desde
lación de Kenny y de Miguel (1980), al libro colectivo coordinado la antropología, tal y como son dibujadas por el antropólogo italia-
por Josep M." Comelles (1984), o informarse de visiones generales a no son un magnífico pórtico para entender las contribuciones si-
través de la edición que un historiador de la medicina, Luis García guientes.
Ballester, hizo de la obra de E. H. Ackerknecht (1985). La situación Desde la medicina varios autores reflexionan sobre el papel de
comenzó a mejorar mediada la década a través de los trabajos que pu- la cultura en su propia actividad. Como ya hemos señalado, se ha
blicaba regularmente la revista lana -y que han sido recientemente mantenido el breve capítulo que dio origen a este libro a partir de las
compilados y reeditados en sendos números de Trabajo Social y Sa- explicaciones que se buscan para entender los diferentes ritmos que
lud-' y de monográficos publicados por revistas como Arxiu d'Et- la transición sanitaria ha tenido en las diferentes regiones del globo.
nografia de Catalunya, Rolo Canelobre. Como atestigua la biblio- Los «factores culturales», tal y como aparecen en muchos estudios de
grafía que se publica al final de este libro, la situación no ha hecho población, suponen un primer punto de reflexión, en el que aparece
sino mejorar desde entonces, y si bien el recurso a la literatura inter- uno de los puntos que van a ser recurrentes. La condición vicaria que
nacional sigue siendo indispensable y provechoso los lectores en len- en algunas tradiciones académicas y profesionales se da a un tema tan
guas latinas tienen ahora a sudisposición una literatura amplia, a la central como la cultura, a la que sólo se recurre cuando la «corriente
que este volumen pretende contribuir. Esta situación es especialmen- principal» de conocimientos se muestra insuficiente, o cuando el ni-
te bienvenida por parte de los que tenemos responsabilidades docen- vel crítico de los propios estudiosos o profesionales permite el esca-
tes de cualquier nivel en relación con la ciencias sociales y las cien- pe de los raíles prefijados por el compartimento estanco disciplinar.
cias de la salud, pues nos permite disponer de un material de lectura En el mismo sentido, preguntarse por la relevancia de los «fac-
para los alumnos del que antes carecíamos. También con este objeti- tores culturales», pero en este caso en una práctica asistencial.deter-
vo en mente se publican los capítulos de este libro. minada: la pediátrica, camina el capítulo de Xavier Allue, Interesado
Como hemos señalado, la estructura ha mantenido el esquema de por esta problemática, hasta el punto de dedicar su tesis doctoral a
medicina y cultura I cultura y medicina, es decir, hablar de lo mismo, esta materia, el autor analiza a través de tres ejemplos concretos
pero desde los propios puntos de vista. Hubiera sido interesante enri- cómo se ve la cultura desde la pediatría, incidiendo nuevamente en
quecer el libro con la transcripción de los debates que se mantuvieron aspectos ya apuntados en el capítulo anterior.
en torno a las contribuciones que originaron los capítulos que siguen. Desde la historia de la enfermedad, Jon Arrizabalga traza un
Sin embargo, y a pesar de haberlo recogido, como ocurre casi siempre, conciso pero denso panorama del papel que desempeña la cultura en
pronto nos dimos cuenta de la dificultad de situar lo dicho en un de- los estudios histórico-médicos. Evidentemente, desde esta área la tra-
terminado contexto en un texto inteligible para los lectores. Por ello dición en la utilización de la cultura como clave explicativa es piedra
decidimos mantener una estructura más formal de libro colectivo a pe- angular, pues el papel de la historia en la constitución de las áreas de
sar de que el resultado final es necesariamente desigual en cuanto a los investigación que desde las ciencias sociales se han ocupado de la sa-
objetivos, la extensión y la profundidad de las diversas contribuciones. lud y de la enfermedad ha sido fundamental. Sin embargo, nuestra
Así pues, el libro se abre con unas atinadas reflexiones de Tu- propia experiencia muestra que, a pesar de los estrechos lazos que
\lio Seppil1i, que sitúa el debate actual en el que se engasta la antro- nos unen, el día a día evita que conozcamos aquello que se produce
en otros campos y que resulta fundamental para nuestro propio en-
1. Martínez Hernáez, Comelles, Miranda (1998) y Romaní, Miranda (1998). tendimiento de lo que estamos haciendo. Por ello la visión que apor-
28 Medicina y cultura Introducción 29

ta este investigador del Consejo Superior de Investigaciones Científi- dominio en el que la hegemonía del modelo médico parece dejar poco
cas sitúa adecuadamente los muchos puntos de confluencia en los que resquicio. Implica el riesgo de disolver la antropología de la medici-
nos podemos encontrar. na como un paradigma médico una vez la medicina asuma dentro de
Joseba Atxótegui desde su experiencia en el trato con inmigran- su estrategia corporativa la sustitución del viejo evolucionismo deci-
tes nos presenta una visión de cómo Se plantea el papel de la cultura monónico, por ejemplo, en manos de los conceptos de la Clinícally
algr: 1 que diariamente tiene que afrontar el problema del choque in- Applied Anthropology. Este riesgo, implícito también en el texto de
tercullural. Escrita desde una visión psicopatológica y psicosocial, Menéndez, ha sido objeto de discusión en múltiples ocasiones, y tie-
esta contribución muestra a la vez la centralidad de la cultura y la ne- ne que ver con la posición que la antropología de la medicina ha de
cesidad de explicitar más su papel ante determinadas problemáticas. ocupar en el seno de la antropología, y nos atrevemos a decir que
Por último, en esta parte escrita desde los profesionales de la sa- también en el conjunto de una ciencia social en evidente reorganiza-
lud -aunque ciertamente todos muy familiarizados con las ciencias ción interna e identitaria.
sociales-, Jesús Armando Haro, que reúne la condición de médico y El siguiente bloque, que a su vez puede dividirse en dos aparta-
antropólogo, presenta una extensa y muy útil revisión de la literatura dos, engloba los estudios de casos. El primero de los apartados se
que en los últimos años se ha preocupado de los cuidados profanos. ocupa de tres campos específicos de la problemática de la salud: la
Manejando con gran habilidad y conocimiento la literatura interna- salud reproductiva, el problema del dolor y el sufrimiento, y el caso
cional sobre la materia se dibuja un rico panorama de este «ambiguo» siempre algo específico de la psiquiatría. El segundo apartado está
sector en el que realmente se negocia la mayor parte de la asistencia constituido por dos aproximaciones desde el hospital.
ante los problemas de salud de la población. Mari Luz Esteban analiza el ámbito de los discursos culturales
La segunda parte del libro contiene las aportaciones de los an- sobre la maternidad y la infancia a partir del uso estratégico que de
tropólogos de la medicina. Las hemos ordenado en bloques: el pri- ellos hacen distintos discursos, en este caso fundamentalmente el dis-
mero corresponde a dos aportaciones que inciden directamente en el curso médico, el feminista y el de los estudios antropológicos de gé-
debate expresado; el segundo, constituido por estudios de casos, ilus- nero.
tra la pertinencia de la discusión sobre los factores culturales a partir Rosario Otegui aborda un viejo problema de la medicina, el do-
de evidencias empíricas, sean estas de campo, o a partir de análisis bi- lor, sobre el cual la antropología ha desarrollado, en la última década,
bliográficos. una sustancial reflexión, muy vinculada al debate sobre el cuerpo, la
El primer bloque lo abre Eduardo L. Menéndez, probablemente incorporación de las emociones y los modelos culturales de expresión
uno de los autores más influyentes, si no el que más, en la antropolo- de las mismas. El trabajo deriva de dos investigaciones de campo,
gía de la medicina española. Efectúa una disección magistral del pro- una sobre la artritis reumatoide y la otra sobre el sida.
blema a partir de un análisis muy pertinente de los usos de los con- Ángel Martínez aborda una discusión candente en el mundo psi-
ceptos y las definiciones, y su manipulación, que compartimos quiátrico, asociada al papel hegemónico del DSM-IV en la organiza-
sustancialmente. Aunque bastantes de los ejemplos que utiliza los ción de la práctica psiquiátrica. Probablemente, sea en la actualidad
contextualiza en América Latina, queremos resaltar que en Europa se el ámbito de discusión más viva entre antropólogos y psiquiatras, y
podría describir algo parecido, con alguna diferencia. En Europa la también uno de los que ha recibido más atención interdisciplinar en
ausencia o la marginalidad de ciencias sociales en la medicina hace los últimos años: tanto como crítica a las concepciones neokaepeli-
que ésta lea los conceptos desde sus versiones norteamericanas. nianas que sustenta el DSM-IV, como por las concesiones que ha ha-
La aportación de José M. Uribe incide en parte en los temas bido que plantear en este texto en el tratamiento de los síndromes de-
abordados en el debate que originó este libro y que tienen que ver con limitados culturalmente.
el problema de la construcción de la identidad antropológica en un Los dos últimos textos corresponden a dos trabajos de campo
30 Medicina y cultura Introducción 31

realizados en hospitales y que muestran cómo el espacio hospitalario, tre cultura y medicina. Es un intento más, muy mejorable, edificado
pensado como un espacio de la medicina, engendra en su seno formas sobre otros intentos anteriores, pero que muestra ya la variedad de la
culturales en permanente transformación. investigación que se ha venido realizando, especialmente en los últi-
José Fernández-Rufete nos muestra la aparición de una cultura mos tres lustros.
corporativa en un servicio de medicina interna destinado a enfermos El resultado final de las páginas que siguen, en nuestra opinión,
de sida, a partir de un trabajo de campo clásico por parte de un antro- es una mezcla de esperanza y dificultad...
pólogo que se incorpora al servicio como tal. El énfasis en este caso
se hace sobre la construcción de discursos profesionales en la inte- Alacant-Creixell, febrero de 2000
racción con los pacientes, y se analizan las contradicciones a que ello
conduce.
Josep M.' Comelles adopta una posición distinta. En su caso, la
posición en el servicio que estudia es la de un paciente primero, y la de Bibliografía
un acompañante después. Desde esta posición examina cómo en ser-
vicios tecnológicamente avanzados la fragilidad de los discursos cor- Ackerknecht, E. H. (1985), Medicina y Antropología Social, Akal, Madrid.
Comelles, J. M.", comp. (1984), Antropofagia i Saíut, Fundació Caixa de
porativos que sostienen la práctica biomédica dan lugar a transaccio-
Pensions, Barcelona.
nes con discursos subalternos, como la magia o la religión.
Fabrega, H. (1974), Disease and Social Behavior, MIT Press, Cambridge.
El conjunto de las aportaciones evidencia, creemos que sufi-
Hahn, R. A. (1995), Sickness and Heaíing. An Anthropological perspectíve.
cientemente, la significación de la cultura .en el mundo sanitario y la
Yale University Press, Cambridge.
necesidad de un amplio diálogo para encarrilar adecuadamente las Kenny, M. y J. M. De Miguel, comps. (1980), La Antropología de la Medi-
posibilidades prácticas a que conduce. No en el sentido de ser única- cina en España, Anagrama, Barcelona.
mente la ocasión para deslegitimar la práctica de unos o de otros, Martínez Hernáez, A., J. M." Comelles y M. Miranda Aranda, comps.
sino con el convencimiento de que avanzar en la comprensión mutua (1998), Antropologíade la Medicina. Una década de Jano (1985-1995)
de las percepciones de unos y otros sobre los hechos culturales puede (1). Trabajo Social y Salud, 29, Asociación Española de Trabajo Social
redundar en una mejora de la calidad asistencial, y en una más certe- y Salud, Zaragoza.
ra y profunda comprensión de los procesos de salud, enfermedad y Pujadas, J. J., J. M.' Comelles y J. Prat Carós (1980), "Una hihliografía co-
atención. mentada sobre antropología médica», en M. Kenny y J. De Miguel,
comps., La Antropología Médica en España, Anagrama, Barcelona,
Hubiésemos podido concluir el libro con los casos aludidos,
pero estimamos que en una obra de estas características, como ya su- pp. 323-353.
Romaní, O. y M. Miranda, comps. (1998), «Antropología de la Medicina.
cediera en el mencionado Kenny y De Miguel (1980), vendría bien Una década de Jano (1985-1995) (11»>, Trabajo Social y Salud, 31,
también una bibliografía sobre antropología de la medicina en Espa- Asociación Española de Trabajo Social y Salud, Zaragoza.
ña publicada durante los últimos cuarenta años. Por una parte, porque
la detección de errores en aquella (Pujadas, Prat y Comelles, 1980),
lo hacía necesario, y por otra parte porque, como veremos, el volu-
men de la misma ha crecido espectacularmente en veinte años. Esta
bibliografía, como explicamos en su presentación, nace con vocación
de iniciar la tarea de recogida sistemática de este tipo de literatura y
construir en los próximos años una base de datos sobre la materia que
pueda ser de utilidad para todos los interesados en las relaciones en-
1.
De qué hablamos cuando hablamos de factores
culturales en salud. A modo de presentación"!

Tullio Seppilli

Es un hecho reciente y suficientemente contrastado que en bastantes


países la antropología de la medicina se va consolidando, bajo distin-
tas denominaciones, como el campo de las disciplinas antropológicas
con un más rápido desarrollo y más extensa utilización operativa.
Esto es cierto para Estados Unidos, en donde este fenómeno se cons-
tató por primera vez, pero también se observa en los países industria-
lizados, y en gran parte de América Latina. En la determinación de
este dinamismo parecen haber intervenido, en gran medida, factores
contextuales.
El desarrollo de investigaciones sIstemáticas en antropología de
la medicina ha estado vinculado -en Europa desde finales del si-
glo XIX-, a un contexto histórico en el que, pese a los grandes avan-
ces cognoscitivos y operativos de la biomedicina.i a su control legal
progresivo de toda la actividad preventiva y terapéutica y a la fuerte
tendencia a la expansión de la sanidad pública para una cobertura to-
tal de la población, persiste en amplios estratos sociales, sobre todo
rurales, una evidente y no desdeñable distancia cultural y actitudinal
respecto a los modelos que, paso a paso, va proponiendo la biomedi-
cina. Esto supuso, para estos estratos sociales, una dificultad objetiva
y subjetiva para buscar en ella la ayuda, para aceptar integralmente su
lógica y reconocer su única y absoluta competencia con respecto a la

* Traducción de Carmen Colesanto.Revisión de Josep M.' Comelles y Enrique Per-


diguero.
1. Publicado en italiano como: «Presentazione», en D. Cozzi y D. Nigris, comps.,
Gesti di cura, Oriss-Colibri, I-XXIII (1996).
2. En el original medicina uJficiale. (N de la t.)
34 Medicina y cultura De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud 35

totalidad de eventualidades del «estar mal». Esta dificultad va mucho El conocimiento resultante no atañe únicamente a la diversidad
más allá de los obstáculos objetivos derivados de una insuficiente ex- cultural de los estratos populares del Occidente industrializado. Las
tensión de los servicios sanitarios, de las dificultades de acceder a investigaciones se han ampliado a otros contextos geográficos de la
ellos, o del coste excesi vo de sus prestaciones. Se traduce en un reco- mano de la creciente globalización de los procesos y de los proble-
rrido paralelo o alternativo hacia «otras» respuestas preventivas y te- mas. Se refleja en la planificación sanitaria -y no sólo a escala in-
rapéuticas -como las ofrecidas por los sanadores populares o por los ternacional en la cual se sitúan numerosas iniciativas de asistencia y
ministros eclesiásticos-, juzgados por la cultura hegemónica como de control-, produciendo, más específicamente, dos nuevos terrenos
puras y simples prácticas supersticiosas carentes de eficacia. de intervención: el de los programas de asistencia sanitaria en los paí-
En situaciones de este tipo, caracterizadas por una gran diversi- ses en vías de desarrollo (la llamada cooperación internacional), y el
dad en las concepciones relativas a las causas y a la naturaleza misma de la organización de una respuesta sanitaria adecuada en los países
del «estar mal», y por una más general y significativa heterogeneidad industrializados a la inmigración creciente de otros países, que con-
en los horizontes culturales de amplios estratos populares y del pro- lleva la formación de extensas áreas multiétnicas y multiculturales
pio personal sanitario, se observa la imposibilidad de una articulación con una población de usuarios heterogénea y caracterizada por la
efectiva entre la oferta de los servicios sanitarios y las expectativas de multiplicidad de modelos concernientes a la salud y a su defensa.
los posibles usuarios. Por decirlo sintéticamente, las ofertas y las ex- Una situación de significativa disociación entre las orientacio-
pectativas -la demanda-, no consiguen superponerse. nes culturales de la biomedicina, y las de una parte sustantiva de la
Por esta razón, las investigaciones sobre la diversidad cultural población fundamenta, desde hace tiempo, una demanda de investi-
de los estratos populares en sus confrontaciones con los problemas de gación en antropología de la medicina, cuya finalidad es verificar e
salud dentro de su horizonte cognitivo aparecen a menudo, desde el interpretar los procedimientos controlados de la intervención. Por
punto de vista de la biomedicina, como fuentes de conocimientos ne- esto mismo ha ido creciendo un corpus de conocimientos en antropo-
cesarios para individualizar la naturaleza y la consistencia de los pre- logía de la medicina dirigido a la programación y el control de la efi-
juicios que están en la base de las dificultades y de las resistencias po- cacia de la actividad sanitaria con el fin de enlazar culturalmente la
pulares en su relación con los servicios sanitarios y, por lo tanto, para red de usuarios con las instituciones sanitarias. Esto se ha llevado a
proyectar y desplegar políticas de intervención dirigidas a una más cabo, por un lado, ajustando la cultura y la organización de los servi-
incisiva y extensa expansión de los cánones y los esquemas de con- cios a sus destinatarios; y, por otro lado, orientando la cultura y el
ducta elaborados por la ciencia médica. En resumen, una inserción comportamiento de la población en la dirección en la que el estado de
efectiva y orgánica de toda la población como usuaria de la medicina la investigación parece poder garantizar una máxima probabilidad
considerada legítima. de salud (para entendernos, la educación sanitaria, o como hoy se
Ya en la época positivista, y en fases sucesivas: la constitución prefiere llamar, la educación para la salud).
de los nuevos escenarios político-sociales, el desarrollo creciente de Esta exigencia de un corpus de conocimientos en antropología
la investigación biomédica y de la ciencia antropológica, han supues- de la medicina y su constante puesta al día y ampliación, no disminu-
to, un gran número de investigaciones sobre las representaciones y ye el valor de cuanto se ha realizado hasta ahora, no sólo a causa de
las prácticas populares relativas a la salud y a su defensa, sobre las la progresiva implicación de nuevos territorios, estratos sociales y
causas y las clasificaciones de la enfermedad, sobre los procedimien- grupos étnicos, sino también por la aparición de nuevos riesgos y pro-
tos diagnósticos y terapéuticos, sobre los distintos personajes que de blemas, y por el mismo desarrollo de la investigación y la práctica
modos y con razones diversas afrontan el «estar mal», las articulacio- biomédicas.
nes y las correlaciones de los usuarios con éstos, con los médicos y En suma, la estrategia subyacente en el uso de la investigación
con las estructuras hospitalarias. antropológica está destinada a sustentar científicamente la programa-
36 - - - - - Medicina y cultura De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud 37

ción de las intervenciones sobre los problemas de la salud, a apoyar la compatibilidad de las mismas con las concepciones generales del
una conciencia científica de masa y una utilización lo más racional mundo y de la vida que constituyen. A partir de estas cosmovisiones
posible de los servicios y de los recursos que la biomedicina puede una población simboliza e interpreta la realidad, le da sentido y valor,
ofrecer a los usuarios. Puede producirse también algo más que un uso y se coloca operativamente frente a ella, arraigándose a su vez pro-
racional de cuanto ya existe: ya que la toma de conciencia de los fac- fundamente en la institución y en las dinámicas del sistema social y,
tores de riesgo inscritos en las propias condiciones de vida y de tra- por lo tanto, en las condiciones objetivas de existencia de los hom-
bajo, o el conocimiento de la falta de disponibilidad de las prestacio- bres que la componen. De modo que cada operación dirigida a modi-
nes y de los servicios que ofrece la biomedicina como esenciales para ficar en un determinado grupo social una creencia etiológica o un ri-
la defensa de la salud tiende inevitablemente a traducirse en impulsos tual terapéutico especial-por poner un ejemplo-, pone en cuestión
reivindicativos «desde abajo» dirigidos a conseguir la objetiva re- correlaciones sociales, órdenes ideológicos y equilibrios subjetivos
ducción de los riesgos y la creación de las condiciones objetivas in- bastante más profundos y resistentes de lo que a menudo sospechan,
dispensables para la adopción de aquel tipo de comportamiento que todavía hoy, algunos organismos que plantean las ingenuas y frustra-
las intervenciones de educación sanitaria proponen a la población. das campañas denominadas «de educación sanitaria».
Pero al mismo tiempo, y a través de una estrategia que se da en Pero quizá el salto de calidad más incisivo, aquello que ha afian-
el marco de la globalización de la hegemonía urbano-industrial occi- zado y transformado radicalmente el conjunto de la antropología de la
dental, se alienta una política de plena y exclusiva afirmación de los medicina, ampliando su densidad crítica, modificando sus relaciones
fundamentos, de las opciones históricas, de las contradicciones y de con otros ámbitos de investigación y desplazando su significado ope-
los compromisos con los poderes económicos y políticos, en que se rativo, ha sido la decidida ampliación de su campo de investigación.
ha venido expresando la biomedicina como institución en Occidente. Esto ha ocurrido cuando ha ido más allá del estudio de la alteridad
Por otro lado, la mirada antropológica sobre la salud y la enfer- -en resumen, el estudio de la medicina folklórica europea o bien de
medad ha de superar por sí misma su institucionalización inicial, los sistemas médicos no occidentales o «heterodoxos»-, y ha inicia-
fuertemente marcada por el evolucionismo positivista. En cierto sen- do el abordaje, cada vez más frecuente, de la biomedicina misma, es-
tido, la historia de la constitución de la antropología de la medicina tudiada como uno más de los sistemas médicos que se han constitui-
como disciplina científica es la de su tendencia a liberarse de una vi- ! do en el mundo. Sistema, ciertamente diferente, por basarse en el .
sión estrechamente eurocéntrica y de una unívoca función de apoyo a método científico (con todos los presupuestos y las implicaciones que
una estrategia operativa cuyo objetivo era promover la pura y simple esto comporta), pero al mismo tiempo, al igual que los otros sistemas,
adhesión de la población a los cánones de la biomedicina y sus insti- institución social y estructura de poder, y como los otros, en cada
tuciones. De ahí el abandono de cualquier forma de diversidad cultu- caso, aparato ideológico-cultural y organizativo históricamente de-
ral y conductual en la relación con tales cánones o instituciones. La terminado.
diversidad era entendida sin matices como prejuicio, superstición, El sistema de la biomedicina ha sido examinado, aunque quizá
simple retraso con respecto a la biomedicina y en general a la cultura aún de forma insuficiente, en un gran número de contextos y de va-
de clase, hegemónica en la Europa contemporánea. riantes sobre la base de una amplia diversidad de perspectivas y de di-
Esta profundización y revisión teórica basada en análisis empí- rectrices: las grandes opciones históricas de fondo en que se ubica, el
ricos cada vez más sofisticados, permite, entre otras cosas, dar cuen- carácter esencialmente biologicista de su paradigma, su fondo ideo-
ta del carácter no fragmentario ni arbitrario de las representaciones y lógico y sus valores implícitos, sus estrategias de formación y los me-
prácticas relativas a la salud y a la enfermedad, sobre las que la an- canismos de promoción profesional, la articulación de los servicios
tropología de la medicina había indagado desde sus inicios. Así ha sanitarios con la red de usuarios y las actitudes de los profesionales
aclarado, una y otra vez, los vínculos significativos, la coherencia y en su relación con los asistidos, la complejidad y la dinámica hetero-
38 Medicina y cultura De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud 39

génea de la relación entre el médico y el paciente, las dimensiones medicina. Ahora, en cambio, se considera la biomedicina como cual-
rituales de los aparatos simbólicos que se manifiestan en el funciona- quier otro sistema médico, se sitúa, en tanto que producto histórico,
miento aparentemente secular de las profesiones sanitarias, las insti- como objeto posible de la investigación antropológica. Se supera,
tuciones hospitalarias como microsistemas sociales, sus estratifica- pues, la aproximación acrítica y etnocéntrica que veía en la biomedi-
ciones jerárquicas internas y sus «normas», los flujos comunicativos cina el punto de llegada de una única y larga línea evolutiva, mientras
que se estructuran, su carácter sustancialmente totalizador y su im- que todos los demás sistemas médicos parecían estar detenidos en es-
pacto en la condición existencial, sus vivencias subjetivas y el mismo tadios previos. Así pues, se ha modificado radicalmente la perspecti-
curso clínico de los rehabilitados, las relaciones de la investigación y va de conjunto de todos los sistemas médicos. Y también ha cambia-
de la profesión sanitaria con la industria farmacéutica y con otros de- do el modo de hacer la historia de la misma biomedicina. Es decir, ha
partamentos industriales, la influencia de la biomedicina como «sis- variado, el sentido y la función operativa de la antropología de la me-
tema» en la sociedad, su imagen en los grandes medios y sus efectos dicina, ya que esta nueva perspectiva unitaria exige rediseñar profun-
en la cultura de masas y sobre las costumbres. damente las perspectivas de las investigaciones, la articulación de los
Paralelamente, se han hecho numerosas investigaciones sobre intereses temáticos, los objetivos y las estrategias acerca del uso so-
otra vertiente --en cierto sentido interna al sistema médico de los cial de la investigación, los propios criterios de una comparación de
países desarrollados, o por eso, en gran medida coherente con el mis- las diferentes respuestas a la patología. Si quisiéramos resumir el sen-
mo-, la constituida por los colectivos de usuarios «modernos» que tido de este salto cualitativo, a costa de banalizarlo, podríamos decir
viven en zonas urbanas. Así, se han explorado los modelos culturales que la antropología de la medicina deja de ser una recopilación de da-
relativos al propio cuerpo y a la salud/enfermedad y a su marco ideo- tos sobre prejuicios «curiosos» obtenidos en poblaciones ajenas a la
lógico y de valores; el imaginario, las representaciones y los valores sociedad civil -útil como fuente de información sobre las resisten-
simbólicos y emocionales referentes a cada una de las enfermedades; cias concretas que se oponían al desarrollo del saber médico-, y se
su etiología y su curso; las vivencias subjetivas de la enfermedad iill- convierte en el instrumento necesario para obtener datos con los cua-
ness) como su componente esencial incluso desde el punto de vista les proponer respuestas eficaces a los problemas cotidianos, al servi-
clínico, a la par que los procesos biológicos que la constituyen en el cio de su mismo contexto sociocultural. Aún más, supone incluso ex-
organismo (disease), la modalidad temático-estructural del «hablar» tender la perspectiva -con cierto carácter destructivo-, poniendo
(illness narratives), y las expectativas en las relaciones con el médi- todo el edificio de la medicina occidental y su lógica institucional
co y los diferentes servicios sanitarios. En fin, las condiciones mate- ante la mirada científica y crítica del observador externo.
riales y los factores socioculturales específicos que inciden sobre Este desarrollo de una perspectiva científico-crítica en las rela-
todos estos elementos y modelan el horizonte de la subjetividad indi- ciones de la biomedicina se acompaña y se cruza con el emerger de
vidual y colectiva concerniente a la salud, la insidia que la amenaza, elementos de crisis en su funcionamiento interno y en sus mismas re-
los ámbitos de su defensa. laciones con los usuarios.
No debe infravalorarse la conversión radical de los puntos de Hacia mediados del siglo xx, en muchos países la biomedicina
vista que ha comportado este decidido ensanchamiento del campo había alcanzado el punto álgido de su legitimación y de su expansión
para el desarrollo de la antropología de la medicina. cultural. Para valorar la importancia del fenómeno hay que recordar
El antropólogo había observando las representaciones y «las que aún a finales del siglo XIX perduraban en Europa, además de los
otras» prácticas médicas partiendo del punto de vista de «su» propio médicos, una multitud de terapeutas de variada matriz y una heterogé-
sistema médico, asumiéndolo como el indiscutible modelo de refe- nea red de usuarios: sanadores urbanos y rurales, parteras empíricas,
rencia y teniendo todavía el reparo de la mirada objetiva de la inves- sangradores y barberos dedicados a la pequeña cirugía, frailes dispen-
tigación; afrontaba solamente la diversidad y su distancia de la bio- sadores de elixires, religiosos empeñados en dar respuestas a los tras-
40 ~ Medicina y cultura De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud _ _ _ 41

tomos somáticos y psíquicos... y recordar también que este proceso de pleja concomitancia de factores objetivos y subjetivos, extensos pro-
centralización y legitimación de toda la actividad preventivo-terapéu- cesos de burocratización que entorpecen el funcionamiento y la utili-
tica bajo el único control de la medicina universitaria ha sido comple- zación de servicios. Estos procesos acentúan todavía más la desperso-
jo, difícil, precursor de la resistencia, la conflictividad y las nuevas nalización, anonimato y empobrecimiento emocional en las relaciones
contradicciones, y se ha abierto camino hacia el prudente recurso de directas entre médico y paciente, especialmente en las grandes estruc-
una articulada normativa jurídica represiva. turas hospitalarias.
En efecto, incluso las grandes conquistas cognoscitivas y opera- Como he apuntado, en todos los países occidentales, --e inclu-
tivas de la medicina contemporánea en la lucha contra las patologías so en los centros urbanos más cosmopolitas-, se van asentando las
infecciosas también han jugado su papel respecto a la crisis. Éstas formas más diversas. yen cierto sentido «nuevas», de las así llama-
han supuesto un cambio radical del peso de las diferentes enfermeda- das medicinas alternativas. Se trata de formas de muy diverso origen
des, con la casi total desaparición de algunas y el consecuente pro- y de diferente grosor cultural: filones heterodoxos de la misma medi-
gresivo emerger de nuevas formas infecciosas y otras patologías, cina occidental, como la homeopatía o la pranoterapia; survivals de
como, por ejemplo, las degenerativas, contra las que los modelos pre- viejas tradiciones herbolarias cultas o populares; producciones se-
cedentes, victoriosos con el trabajo científico -basados en la indivi- miindustriales de instrumentos de «defensa mágica» comercializadas
dualización de un agente agresor y la consecuente puesta a punto de a través de redes publicitarias y canales de distribución a domicilio;
una respuesta farmacológica rápida y adecuada-, pierden gran parte formas actualizadas de sanadores; técnicas de prevención o terapia
de su valor. Se ha producido pues, una creciente desilusión de las ex- -como el yoga, la acupuntura, la moxibustión o el shia-tzu- proce-
pectativas de la opinión pública con respecto a la esperanza-certeza dentes de las grandes culturas médicas del Extremo Oriente. Y tam-
de desarrollo sin límites de la medicina fundada sobre aquellos mo- bién nuevas o renovadas organizaciones de tipo religioso, con evi-
delos. dentes funciones de intensa, aunque limitada, resocialización y de
Pero emergen también otros elementos de crisis en el desarrollo fuerte reforzamiento psíquico. Este fenómeno es sostenido por el de-
interno del sistema médico occidental en sus relaciones con los usua- sarrollo de una constelación de valores -de signo no unívoco-, pre-
rios. Su hiperespecialización sectorial yel sustancial abandono, des- sentes de forma variada en todos los países occidentales: revaloriza-
pués de la Segunda Guerra Mundial, de las tendencias de recupera- ción de la naturaleza y del ambiente, nostalgia «rural-folklórica»,
ción de una perspectiva holística que habían emergido tras las dos actitudes antiindustriales y actitudes de rechazo de algunas grandes
guerras en algunos países europeos y, en particular. en la medicina so- alternativas que están en la raíz de la así llamada civilización occi-
viética de derivación pavloviana, de los cuales sólo las orientaciones dental (la razón, la ciencia, la tecnología), con la consecuente valora-
psicosomáticas, parecen mantenerse en Occidente. Esta hiperespeciali- ción de prácticas-símbolo «invertidas» o provenientes de otra civili-
zación, junto al progresivo recurso a procedimientos diagnósticos ba- zación. Y en particular, modelos holísticos y empáticos de relaciones
sados en exámenes de laboratorio o en el uso de la tecnología, introdu- interpersonales, combinados con la hostilidad a toda terapia «no na-
cen en la relación clínica una fuerte «objetivación» o «reificación» del tural», «incisiva», «violenta». Pero es evidente. en relación con esta
paciente, una atención sanitaria centrada en el proceso patológico más constelación de valores, que el desplazamiento de crecientes sectores
que en el enfermo y en su subjetividad, una despersonalización y un de la población hacia el recurso paralelo o alternativo a las «nuevas»
empobrecimiento emocional de la correlación interna entre el médico formas de «la otra» medicina, encuentra un fuerte estímulo en la in-
y el paciente. Al mismo tiempo, en los países en los que la presión de tensa carga emocional y en la atención personalizada, que a diferen-
grandes movimientos populares por el derecho a la salud había sido cia de la biomedicina, caracterizan las formas de relación con el pa-
una tarea laboriosa de producción de estructuras de sanidad pública ciente y con su contexto.
abiertas a todos los ciudadanos, tienden a verificarse, por una corn- Este fenómeno se está desarrollando en el mismo período en que
42 Medicina y cultura De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud 43

la propia investigación biomédica está aclarando -a través de la lla- les del prestigio y de la carrera, en la organización de la práctica pro-
mada psiconeuroinmunologia-«, la función esencial del sistema ner- fesional, en el saber y en la lógica compleja sobre el que se rige hoy
vioso central en el condicionamiento del sistema inmunitario y, en el sistema de la medicina como institución y se estructuran sus jerar-
general, de las defensas y del complejo equilibrio del organismo hu- quías y sus relaciones con la economía y el poder.
mano. En este contexto se está produciendo la revalorización de la No parece aventurado prever que en este complejo y dinámico
importancia de los estados emotivos y de las vivencias psíquicas, pro- marco cognoscitivo y operativo irá siempre configurándose clara-
ducto de las relaciones interindividuales y de los estilos de vida como mente un insustituible rol de «conciencia crítica» por parte de la an-
factores patógenos o, viceversa, como factores de defensa orgánica o tropología de la medicina.
de auténtica terapia. Una problemática que se dirige -como he indi- He indicado al principio que en muchos países la antropología
cado en otras ocasiones-, al núcleo de las modalidades del trabajo y de la medicina se va asentando como el sector de la disciplina antro-
de los mecanismos de eficacia de gran parte de las medicinas tradi- pológica con mayor desarrollo y más extensa utilización operativa.
cionales y alternativas, en que la determinación ritual de intensos es- Una utilización que va desde la simple puesta a punto de conoci-
tados emotivos en las expectativas de curación y, en general, la pro- mientos funcionales para la conducción y el control de los proyectos
funda implicación psíquica del paciente parecen desempeñar un papel específicos de la intervención sanitaria, hasta llegar, como he obser-
esencial. Hoy parece importante llevar a cabo un cuidadoso proceso vado, a un posible rol de «conciencia crítica» en la transición hacia
de revisión crítica de las prácticas efectuadas por estas medicinas. un nuevo orden teórico-práctico del conjunto de la biomedicina.
La atención en una perspectiva holística orientada al psiquismo Para Italia o para España esto parece una verdad a medias. En el
y a la subjetividad psicocultural parece motivar una ulterior conside- ámbito de los estudios antropológicos y entre los jóvenes aumenta
ración, que se dirige inevitablemente hacia un cambio radical de toda el interés por las investigaciones de antropología de la medicina y por
la estrategia sanitaria. Es decir, frente al peso creciente de las patolo- sus potenciales implicaciones operativas. A menudo y justamente al
gías degenerativas y de largo curso, emerge netamente la oportunidad contrario, es la propia perspectiva de tales implicaciones la que moti-
y la necesidad de ajustar la práctica de los servicios sanitarios a la va inicialmente la investigación y alimenta las demandas de su cone-
cultura de la red de usuarios y confiar en aspectos relevantes de los xión con las instituciones implicadas en la formación de los sanita-
estilos de vida y los numerosos comportamientos terapéuticos, y so- rios, en la gestión de los servicios de prevención o asistencia y en la
bre todo preventivos, que lleva a cabo la población en forma de auto- planificación de la sanidad pública.
gestión «participada». El proceso de institucionalización de la antropología de la me-
Los problemas emergentes, las respuestas que respecto a estos dicina está bastante más retrasado en las estructuras universitarias, en
se vislumbran, el mismo estado actual del saber científico, tienden particular en las Facultades de Medicina, y en los servicios sanitarios,
hacia una apertura, hacia una profunda revisión teórico-práctica de aunque se advierte cierta apertura en sectores médicos tradicional-
nuestra medicina en una dirección sistémica en la que se ha hecho un mente interesadas en lo social (la salud pública, la psiquiatría, y la
gran espacio a una integración orgánica de cuanto proviene de la in- educación para la salud), o en lugares e instituciones en las que por
vestigación biológica, con las múltiples contribuciones provenientes cualquier motivo es factible desde hace un tiempo, un trabajo de co-
de las disciplinas psicosociales. Pero esta profunda revisión de los laboración.
mismos fundamentos -incluso biológicos-, de la cultura médica y Mientras tanto, una creciente demanda de antropología de la
de sus expresiones concretas y operativas no será ni fácil ni rápida, medicina se está abriendo camino, incluso en nuestros países, en re-
porque choca inevitablemente con mecanismos de resistencia profun- lación con las actividades de cooperación internacional y, sobre todo,
damente arraigados en los procesos y los programas de la formación frente a la constitución en el propio estado de nuevas y evidentes si-
universitaria en ciencias de la salud, en los mecanismos promociona- tuaciones de diversidad cultural, de variabilidad y heterogeneidad en
44 Medicina y cultura

las demandas y las expectativas, que son el fruto de las crecientes mi- 2.
graciones desde las más variadas áreas del llamado «sur del mundo», De qué hablamos cuando hablamos de factores
con su correlato de progresiva formación en Europa de una sociedad culturales desde la demografía y la epidemiología
multiétnica. Una condición «excepcional» propone de nuevo la cues- históricas
tión del ajuste cultural de los servicios a su red de usuarios, que en rea-
lidad es, siempre más claramente, una cuestión de interés general, con- Elena Robles, Enrique Perdiguero, Josep Bernabeu'
cerniente no sólo a una minoría, sino a la mayoría de los ciudadanos.
Es una prioridad en todo ello la formación orientada a la promo-
ción de la investigación y al uso social de la antropología de la medi-
cina. Es preciso aproximar la excelente tradición italiana (y española)
de los estudios de medicina popular y folklore médico, y los de la an-
tropología italiana aplicada a la educación sanitaria con las problemá-
ticas, los posicionamientos metodológicos, las adquisiciones cogniti- Los cambios en las tendencias de mortalidad y fecundidad en
vas y la experiencia del trabajo que constituyen hoy el patrimonio Europa occidental, cuya explicación intenta la teoría de la transición
internacional de la antropología de la medicina. Y establecer en torno demográfica, han sido durante mucho tiempo el centro de atención de
a estas conexiones los nuevos marcos de investigación e intervención. investigadores procedentes de distintos campos de las ciencias socia-
les (Arango, 1980; Chesnais, 1992; Kirk, 1996).
La transición puede resumirse, brevemente, en el proceso de
transformación del comportamiento de las poblaciones en el terreno
de la fecundidad y la mortalidad. Supone el paso de poblaciones con
tasas altas de fecundidad y mortalidad a poblaciones caracterizadas
por tasas bajas. Este proceso aparece ligado, entre otros factores, al
crecimiento económico contemporáneo 0, lo que algunos autores de
un modo más amplio, denominan modernización (Castells, 1987; Car-
nero, 1990).
El desarrollo de la teoría de la transición demográfica en mate-
ria de mortalidad se ha producido en las últimas décadas, cuando el
estudio de su declive ha suscitado interés entre los investigadores
procedentes de distintas disciplinas (McKeown, 1978; Schofield et
al., 1991). Uno de los motivos de este interés puede ser, a nuestro jui-
cio, los intentos de explicación que se vienen realizando de la rela-
ción entre el descenso de la mortalidad, la evolución de los patrones
epidemiológicos y los procesos de modernización económica.
Los cambios producidos en la estructura por edad y causa de
muerte, por un lado, y la inclusión de los cambios en los patrones

l. Grup Gadea d'Historia de la Ciencia, formado por historiadores de la ciencia de


las universidades de Alicante y Miguel Hernández de Elche.
46 --~----~----~- Medicina y cultura De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales desde la... _ _ _ 47

de morbilidad, por otro, fueron el origen del concepto de transición La consideración de las dimensiones sociales y culturales del
epidemiológica (Omran, 1971). Respecto a los cambios en la estruc- descenso de la mortalidad y de las mejora. en salud están en el origen
tura por edad, se considera que ha sido la reducción de la mortalidad del concepto de transición sanitaria. Este concepto se planteó como
infantil y juvenil la que más ha contribuido al descenso de la mortali- una extensión del de transición epidemiológica: mientras que ésta se
dad y, consecuentemente, la que ha propiciado la espectacular mejo- limita a describir los cambios en los perfiles de mortalidad y morbi-
ra de la esperanza de vida. En cuanto a la estructura de la mortalidad , lidad de las poblaciones, la transición sanitaria pretende explicar los
la transición epidemiológica señala el cambio en los patrones epide- cambios sociales, culturales y de comportamiento que han ocurrido
miológicos, al ser las enfermedades infecciosas y transmisibles gra- paralelos a los cambios epidemiológicos y que la transición epide-
dualmente desplazadas por las enfermedades no transmisibles, cróni- miológica no recoge. En este sentido, el reconocimiento de que el
cas y degenerativas (Frenk et al., 199Ia). buen estado de salud depende de los recursos, valores y comporta-
Tradicionalmente han existido dos teorías contrapuestas sobre miento de los individuos, familias y comunidades es central para esta
las razones del descenso de la mortalidad; los partidarios del papel conceptualización y supone, además, su aportación más novedosa
desarrollado por la salud pública (en sentido amplio) y los partidarios (Caldwell et al., 1990; Caldwell, 1992; Frenk et al., 1991b; Robles et
de la influencia de los recursos socioeconómicos, sobre todo alimen- al., 1996).
tarios (Szreter, 1988; Prestan y Haines, 1991). Esta segunda línea ar- Una de las líneas de investigación en las que viene trabajando el
gumental es la que desarrolló Thomas McKeown en los años setenta Grup Gadea d'História de la Ciencia es precisamente el descenso de
y generó (y aún genera) un gran debate entre los historiadores de la la mortalidad infantil y juvenil y, con especial interés, los factores ex-
población (Livi-Bacci, 1987; Pérez Moreda, 1988; Guha, 1994; Szre- plicativos del mismo. Ocurre que el inicio del descenso generalizado
ter, 1994). de la mortalidad infantil y juvenil, según hemos constatado, se sitúa
Este autor parte de tres hipótesis que va refutando hasta llegar al en las dos décadas finales del siglo pasado. ¿Qué factores están detrás
argumento definitivo: en primer lugar, rechaza, que la acción médica de este descenso? El abordaje de dichos factores pasa por distintos as-
justifique una reducción tan importante de la mortalidad, pues consi- pectos: desde el cambio en el perfil epidemiológico de las muertes in-
dera que fue ineficaz desde el' punto de vista terapéutico; en segundo fantiles hasta la institucionalización de los cuidados infantiles, pa-
lugar, descarta la hipótesis de la reducción en la exposición a factores sando por las mejoras en las infraestructuras higiénico-sanitarias, las
de riesgo, pues las medidas de higiene y saneamiento no fueron efi- medidas de protección a la infancia, la divulgación científica y la
caces hasta principios del siglo xx; y finalmente, otorga el papel de- educación de las madres, los factores culturales, etc. (Woods et al.,
cisivo a la capacidad de resistencia frente a la infección, a través de la 1988; 1989 YCorsini y Viazzo, 1993; 1997).
mejora de la nutrición, lo que se conoce como hipótesis alimentaria Partiendo del concepto de transición sanitaria, hemos tratado de
de McKeown (Bernabeu Mestre, 1991). aproximarnos a lo que podría ser un marco conceptual (cuadro 1) que
En definitiva, las teorías clásicas del descenso de la mortalidad nos ayude a comprender mejor el complejo problema de los determi-
lo atribuyen a dos tipos de factores que se presentan como totalmen- nantes de la supervivencia infantil (Robles y Pozzi, 1997).
te contrapuestos, las mejoras en salud pública o las mejoras en las Para ello centramos nuestra atención en tres factores de riesgo o
condiciones de vida, más concretamente, en la nutrición. Últimamen- elementos que generan problemas de salud infantil y que están rela-
te se reconoce la necesidad de huir de explicaciones monocausa1es en cionados: a) con el nacimiento del niño, b) con su alimentación y nu-
favor de otras multicausales (Vallin, 1988), y es en este contexto de la trición y e) con la atención al niño en los ámbitos familiar y comuni-
multiplicidad de factores que están detrás del descenso de la mortali- tario. El primero de estos elementos tendría que ver con los tres
dad donde se recurre a otro tipo de factores, entre ellos los factores momentos cruciales que tienen lugar en la vida de la madre para la
culturales. supervivencia infantil -el embarazo, el parto y el puerperio-, así
48 Medicina y cultura De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales desde la... _ _ _ 49

como con ciertos determinantes intermedios que serían algunas ca- fermar, habría una sucesión de exposiciones a lo largo del tiempo que
racterísticas maternas, como la edad, el número de embarazos pre- podría acabar constituyendo un complejo causal suficiente.
vios, el intervalo intergenésico, etc. El segundo elemento se refiere a Lo cultural quedaría, pues, aquí enmarcado dentro de un esque-
las circunstancias que rodean a la alimentación que se proporciona al ma generador de hipótesis explicativas que ya hemos aplicado a si-
niño, lactancia materna, artificial, mercenaria, el momento del deste- tuaciones como la dentición o el asiento (Perdiguero, 1993; Perdi-
te, la alimentación mixta, etc. Por último, el tercer elemento se refie- guero y Bernabeu, 1995; Bemabeu, 1995).
re a tres entornos en los que el niño se desenvuelve y que pueden ser Ahora bien, nosotros mismos no nos sentimos demasiado agus-
espacios de salud o de enfermedad: los hábitos higiénicos, la vivien- to, o lo suficientemente cómodos, con esta utilización de la cultura o
da y la escuela. los factores culturales como elementos explicativos. Por ejemplo, en
Todos estos elementos están constituidos por creencias, actitu- ocasiones al hablar de factores de naturaleza cultural estamos hacien-
des y comportamientos, y pueden conducir a un aumento o una dis- do referencia a la aplicación de todo un conjunto de costumbres rela-
minución de la capacidad de resistencia frente a la infección y/o a un cionadas con la crianza y cuidado de los niños y de sus problemas de
aumento o disminución de las posibilidades de contagio, circunstan- salud.
cias ambas que variarían las posibilidades de contraer una infección
y, en última instancia, de morir. Cuadro 1. Principales determinantes de la morbi-mortalídad infantil
Estas creencias, actitudes y comportamientos se contextualiza-
rían adecuadamente dentro de lo que se ha denominado el modelo de 2. Alimentación y 3. Atención al niño
riesgo. Este modelo nos permite disponer de elementos conceptuales
1. Nacimientodel niño:
embarazo, parto y
puerperio
nutrición del
niño
en el ámbito
familiar y
-casa
-escuela
II
y metodológicos para profundizar en la investigación explicativa, a comunitario
través de la elaboración de hipótesis causales que se encuentran tras
muchos de los problemas de salud que han afectado a la población
I I I
-Hacínamíento
Morbi-mortalidad Lactancia -Destete Hábitos
europea del pasado y que también afectan a la actual, especialmente intrauterina. -artificial -Alimentación higiénicos -Ausenciade
congénita y -mercenaria mixta individuales infraestructuras
las enfermedades crónicas de carácter degenerativo. perinatal Y colectivos higiénicas
La utilización de conceptos como «estructura de enfermar» y de
sus componentes primarios -agentes etiológicos de diversa natura-
leza, entre los que podríamos considerar agentes «culturales»- y -Malformaciones ¡-NUlridÓn insuficiente
congénitas en cantidad y/o calidad
«elementos de enfermar» (unidades individualizadas que representan -Inmadurez -Malnutrición
el auténtico riesgo de enfermar, como la alimentación, las condicio- -Prematuridad

nes de trabajo y también todo el «ámbito de lo cultural») pueden ofre-


cer una interpretación más globalizadora e integral del proceso de en-
Disminuciónde la
capacidad de resistencia
I--i Aumento.dela posibilidad J
de contagtc
fermar (Bernabeu Mestre, 1994). frentea la infección

En nuestras investigaciones nos hemos movido en un marco ex-


plicativo e interpretativo de este tipo. En él la estructura social, polí-
~INFECCI NI- -Enfermedades transmitidas por
agua y alimentos: diarrea y enteritis
tica y económica, o las mismas características culturales que definen -Enfennedadestransmitidas poraire:
viruela,sarampión. tos ferina,
a cada grupo humano, aparecen -muchas veces- como indicadores bronquitis y pulmonía
MUERTE I
de elementos no cuantificables, en términos de causas no necesarias
pero partícipes de la(s) red(es) causal(es), que determinan los episo-
dios de enfermar. Más allá de una única exposición al riesgo de en- Fuente: Robles y Pozzi (1997. p. 188).
_ _ _ 51
De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales desde la...
50 Medicina y cultura

Bibliografía
Por tanto, si nuestra utilización de los factores culturales es ade-
cuada, la pregunta que cabría formularse es cómo se han modificado Arango, J. (1980), «La teoría de la transición demográfica Y ~a e,x~eriencia
en el tiempo estos determinantes y qué variables han contribuido a histórica», Revista Española de Investigaciones Sociolágícas, lO,
su evolución, tarea ciertamente complicada cuando tratamos épocas ~IS198 . .•
Bernabeu Mestre, J. (1991), «Enfermedad y población: una aproxnnacton
históricas. Pensamos que los factores culturales han desempeñado un
crítica a la epidemiología histórica espaficla», Revisiones en Salud PÚ-
papel importante en todo este proceso del descenso de la mortalidad
blica, 2. pp. 67-88. .
infantil. Pero ¿qué entendemos por factores culturales?, ¿a qué lla- ~ (1994), Enfermedad y población. Introducción a los problemas.~ m~todos
mamos factores culturales? o, mejor aún, ¿de qué hablamos cuando de la epidemiología histórica, Seminari d'Estudis sobre la Ciencia, Va-
hablamos de factores culturales?, ¿de todos estos elementos relacio- lencia.
nados con la alimentación, atención y cuidado del niño?, ¿de las ~ (1995), «Malaltia, cultura i població: factors culturals en l'ana~is~ de-
creencias y comportamientos de la madre respecto al cuidado de los rnográfica i epidemiológica», en J. L. Barona Vilar, ed., Malaltta 1 cul-
hijos? Por ejemplo, ¿en qué sentido la práctica de la lactancia varía de tura, Seminari d'Estudis sobre la Ciencia, Valencia, pp. 153-163.
unos grupos humanos a otros", ¿cómo hemos de considerar en este y Caldwell, J. C. (1992), «Old and new factors in health rransitions», Health
en otros aspectos las variaciones «intraculturales»?... Yun largo etcé- Transition Review, 2 (suppl.), pp. 205-216.
Caldwell, J. c., S. Findley, P.Caldwell, G. Santow, W. Cosford, J. Braid y D.
tera de interrogantes para los que no hallamos una respuesta clara.
Broers-Freeman, eds. (1990), What We Know About Health Transition:
Diversos autores han señalado que el recurso a la expresión fac-
the Cultural, Social and Behavioural Determinants oi Health, Health
tores culturales esconde, en cierta medida, nuestra incapacidad para Transition Centrerrhe Australian National University, Canberra.
explicar los fenómenos objeto de estudio (Kertzer, 1992): Carnero Arbat, T. (1990), «Modernització, desenvolupament polític i canvi
social. Espanya(1874-1931), Recerques. 23, pp. 73-89. .
Demographers treat «culture» as a grab-bag of non demographic, non Castells Arteche, 1. (1987), Modernización Y dinámica en la sociedad gUl-
economic characteristics that influence behaviour, without themselves purcoana de la Restauración, 1876-1915, Siglo XXI/Servicio Editorial
being susceptible of economic and demographic explanation. Whene- de la Universidad del País Vasco, Madrid, pp. 1-7.
ver a traditional analysis of infant mortality is conducted where some- Chesnais, J. C. (1992), The Demographic Transition. Stages, Patterns and
thing «inexplicable» remains, as often occurs in the causal chain, a re- Economic Implications, Clarendon Press, Oxford. . .
sidual or «cultural» label is attached to it. Hcwever, most scholars .. C A y P
CorSlnl, . . . . , 'P Viazzo eds. (1993) The decline ofinfant mortaltty . In
mention breastfeeding and child care when they talk about culturally Europe (1800-1950). Four National Case Studies, UNICEF Intematro-
dependentfactors (p. 1), nal Child Development Center/lstituto degli Innocenn. Florencia.
_ (1997), The Decline of 1nfant and Child Mortality. The European Expe-
afirmación que compartimos absolutamente y con la que quisiéramos rience, 1750-1990, Martinus NijhoffPublishers, Países Bajns.
finalizar esta pequeña aportación desde la demografía y epidemiolo- Frenk, J.• T. Frejka, 1. L. Bobadifla, C. Stem, R. Lozano y J. M. Sepúlveda
(1991a), «La transición epidemiológica en América Latina», Bol. of
gía históricas, que tal y como se ha afirmado en la introducción a este
Sanit Panam, 111 (6). pp. 485-496.
libro provocó en cierto modo la elección del tema de la reunión de la
Frenk, J., J. L. Bobadifla, C. Stern, T. Frejka y Lozano. R. (l99Ib), «Ele-
que ha partido esta obra. ments for a theory of the health transition», Health Transítion Review,
l. pp. 21-38.
Guha, S. (1994), «The importance of social intervention in England'~ ~orta­
lit y decline. The evidence reviewed», Social History of Medicine, 7,
pp. 89-113.
_ _ _ 53
52 __~ ~ ~ _ _ Medicina y cultura De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales desde la ..

Dossiers et Recherches, 14, Institut National d'Études Démographi~


Kertzer, D. 1. (1992), «Thc role of culture in Historical Demography expla-
nation», Paper presented to the Worksohop 00 the Decline of Infant ques UlSSP, París. .
n' P A Watterson y J. H. Woodward (1988), «The causes of rapid
. Mortality in Europe, 1850-1950, Florencia, 9-11 April. W00 d s, K., . . P 1 P
infant mortality decline in England and Wales, 1861-1921, art », 0-
Kirk. D. (1996), «Demographic transition theory», Population Studies, 50,
pp. 361-387. pulution Studies, 42 (3), pp. 343-366.
. In
_ (1989), «The causes of rapid . f ant rnortalit d cline in England and Wa-
I y e
Livi-Bacci, M. (1987), Ensayo sobre la historia demográfica europea. Po-
les, 1861-1921, Part IJ", Population Studies, 43 (1), pp. 113-132.
blación y alimentación en Europa, Ariel, Barcelona.
McKeown, T. (1978), El crecimiento moderno de la población, Antoni
Bosch, Barcelona.
Omran, A. R. (1971), «The epidemiologic transition. A theory of the epide-
miolcgy of population change», Milbank Mem Fund Q, 49, pp. 509-
538.
Perdiguero Gil, E. (1993), «Causas de muerte y relación entre conocimiento
científico y conocimiento popu.lar», en J. Bernabeu Mestre y E. Robles
González, eds., «Expresiones diagnósticas y causas de muerte», Bole-
tín de la Asociación de Demografía Histórica (número monográfico)
Xl/3, pp. 65-88.
- , Y J. Bernabeu (1995), «Morir de dentición, ¿una creencia popular?», en
E. Arquiola y J. Martínez, coords., Ciencia en expansión. Estudios so-
bre la difusión de las ideas científicas y médicas en España (siglos
xvtu-xx), Editorial Complutense, Madrid, pp. 469-487.
Pérez Moreda, V. (1988), «Hambre, mortalidad y crecimiento demográfico
en las poblaciones de la Europa Preindustrial», Revista de Historia
Económica, 6 (3), pp. 709-735.
Preston, S. H. y M. R. Haines (1991), Fatal Years: Child Mortality in Late
Nineteenth-Century America, Princeton University Press, Princeton.
Robles González, B., J. Bemabeu Mestre, F. G. Benavides (1996), «La tran-
sición sanitaria: una revisión conceptual», Boletín de la Asociación de
Demografía Histórica, XIV (1), pp. 117-144.
Robles González, E., L. Pozzi (1997), «La mortalidad infantil en los años de
la transición: una reflexión desde las experiencias italiana y española».
Boletín de la Asociación de Demografía Histórica, XV (1), pp. 165-
199.
Sehofield, R., D. Reher y A. Bideau, eds. (1991), The Decline ofMortality in
Europe, Clarendon Press, Oxford.
Szreter, S. (988), «The Importance of social intervention in Britain's mor-
tality decline c. 1850-1914: A re-interpretation of the role of public
health», Social History of Medicine, 1, pp. 1-37.
- (1991) «Mortality in England in eighteenth and the nineteenth centuries:
A reply to Sumit Guha», Social History o/ Medicine, 4, pp. 269-282.
Vallin, J. (1988), «Théoriests) de la baisse mortalité et situation africaine»,
3.
De qué hablamos los pediatras cuando hablamos de
factores culturales

Xavier Allué

Esta aportación, originada en el simposio que cerró el 1I Máster de


antropología de la medicina de la Universitat Rovira i Virgili, preten-
de asomarse a una porción de la realidad desde el punto de vista de
los profesionales de la asistencia sanitaria, evaluada con tres ejem-
plos etnográficos de reciente estudio.
La atención a la salud de los niños a lo largo de este siglo que se
acaba ha tenido una considerable representación cultural. Al tratarse
de un ámbito de la medicina en el que existe una muy notable partici-
pación de elementos sociales como son las familias en la atención al
niño, el contexto cultural ha tenido un peso relativo muy superior
al que pueda tener en la atención sanitaria en otras edades de la vida.
En Europa surge como cuerpo de doctrina la puericultura que,
sin ánimo de hacer juegos de palabras, I es la «cultura» para los niños
y que resumió durante los primeros dos tercios del siglo los principios
asistenciales infantiles. La puericultura que sirve inicialmente para
que los propios médicos entiendan el cuidado del niño, rápidamente
se introduce como un método de educación para la salud, no tanto de
los propios pacientes, sino de sus madres, responsables naturales de la
salud y los cuidados, y que los científicos, los médicos, los educado-
res e incluso los políticos entienden que están faltas de conocimien-
tos modernos y cientfficos.'

l. Puericultura tiene su origen en la raíz cultura como cultivo, como en agricultura,


piscicultura o apicultura, utilitarista empleo de un término que sitúa a los niños, a los
epueri», como un producto más.
2. Aunque a veces, y desde una perspectiva masculina (si no queremos decir ma-
chista), parece existir un interés mayor en que los conocimientos que se exigen o se
ofrecen a las madres tienen más de modernos (por lo de moda) que de conceptos real-
mente contrastables o científicos, como ha comentado ampliamente De Miguel (1984).
56 ----~------------ Medicina y cultura De qué hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales _ _~ 57

En realidad, la puericultura se establece como el método para ción a la pediatría asistencial no podía quedar soslayada. La obser-
introducir los elementos culturales de la biomedicina en la cultura po- vación del entorno viene obligada por un largo período ocupando cargos
pular de la crianza de los niños. de gestión clínica en hospitales. A la fuerza, la responsabilidad de la
Así, los métodos de lactancia, la higiene del recién nacido y en asignación de recursos, especialmente los recursos humanos, que es el
niño pequeño, la prevención de las enfermedades infecciosas trans- eufemismo con que se conoce ahora a la gente que trabaja en un hospi-
misibles, la atención y los cuidados del niño enfermo, la vigilaucia tal, obliga a contemplar factores culturales del personal, individual y co-
del crecimiento y del desarrollo, la atención a los disminuidos psi co- lectivamente, lo que es la cultura de empresa, o la cultura de los colecti-
físicos y, también, la epidemiología y la demografía infantiles, con- vos profesionales. Posiblemente, esto forme parte del «conocimiento
forman ese cuerpo de doctrina. local», porque, a muchos efectos, en el ámbito hospitalario de la segun-
En el último tercio del siglo, un cambio de denominación ha in- da mitad del siglo xx puedo considerarme un «nativo». Sin embargo, no
cluido estas materias en Jo que se conoce primero como «Puericultu- pretendo perder de vista la necesidad de establecer una cierta distancia
ra social» y posteriormente como «Pediatría social» (Bosch Marín, epistemológica, soslayando la preocupación de Geertz (1983, p. 56), Y
1954; Toledo, 1982). mantener el (o la) verstehen aunque permanezca einfehien.
La Asociación Española de Pediatría incluye una Sección de Pe- Al haber trabajado en varios países diferentes y, en España, en
diatría Social de la que el autor es miembro desde 1972. Las reunio- tres comunidades culturalmente bien diferenciadas como son Euska-
nes anuales de la sección, generalmente coincidentes con las reuniones di, las islas Baleares y Cataluña, también me ha obligado a mantener
nacionales y los congresos han recogido el pensar y la práctica asis- una sensibilidad hacia los diferenciales que son, naturalmente, facto-
tencial de varios cientos de pediatras y puericultores en lo que respec- res culturales. Una referencia a esta experiencia que ha constituido mi
ta a factores sociales y culturales. A la vez, un grupo de publicaciones tesis doctoral (Allué, 1997) se incluye también en este texto.
(García Caballero, 1995; De Paz, 1997, etc.) ha venido a configurar
ese ámbito que es la Pediatría Social, que también merece capítulos
concretos en los textos académicos de pediatría (Cruz, 1993; Behr-
man, 1996, etc.) y que se incluyen en la bibliografía. Una encuesta
A la hora de hablar de factores culturales en la práctica pediátri-
ca, sin embargo, se topa con algunas dificultades por las imprecisio- Material de estudío
nes que provocan diferentes nomenclaturas o conceptualizaciones. En
ello influyen sobre todo las propias culturas profesionales y académi- A raíz del simposio «De qué hablamos cuando hablamos de factores
cas de los médicos. Los más tecnificados y alejados de las realidades culturales» se pasó un cuestionario simple a un grupo de pediatras en
sociales hacen caso omiso de los factores culturales en su práctica ejercicio en el entorno de Tarragona. El cuestionario incluía pregun-
asistencial, mientras que los médicos de asistencia primaria recono- tas sobre si reconocían la influencia de factores culturales sobre la sa-
cen un mayor peso a los elementos que configuran la sociedad en su lud, la demanda asistencial, la configuración de cuadros clínicos y la
influencia sobre la salud y la enfermedad. terapéutica, así como si tenían en cuenta la diversidad cultural en sus
Se me planteó entonces la cuestión de si ofrecer mi opinión, la de prácticas asistenciales.
un pediatra matizado por mi aproximación a la antropología, o bien El grupo de pediatras formaba parte del colectivo de profesio-
hacer una investigación, aunque fuese modesta, en el entorno próxi- nales de Pediatría Primaria de nuestra área sanitaria, con edades com-
mo. Al fin y al cabo, hace ya tiempo que aprendí que los nuer están en prendidas entre los 33 y los 63 años, y con una distribución de géne-
la sala de espera y las islas Trobriand justo al final del pasillo. ro entre hombres y mujeres al 50 por 100.
Con todo, mi opinión personal, después de 30 años de dedica- La encuesta se pasó en el curso de una reunión científica y los
58 Medicina y cultura De qué hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales 59

cuestionarios se recogieron al final de la misma, de manera que los mentación, bien sea por exceso, como la obesidad, bien carenciales
encuestados no tuvieron oportunidad de consultarse entre sí. En cam- como el raquitismo, la malnutrición o la caries dental y, también, la
bio, sí se recogieron impresiones y algunas precisiones después de anorexia en los niños pequeños. Todos estos factores se incluyen
que se hubiesen recogido los cuestionarios. igualmente como resultantes de carencias culturales, dentro de un
discurso que puede enunciarse como; los padres incultos tratan negli-
gentemente a sus hijos y la consecuencia son problemas carenciales
Resultados que, en cambio, no suceden entre poblaciones más «cultas».

Con todo el sesgo que introduce plantear preguntas que se encabezan Cuadros clínicos adscritos
con un «¿Crees que hay factores ... etc.?», es fácil obtener una res- a factores culturales
puesta positiva mayoritaria. El respeto que, en general, despierta la
palabra cultura entre las personas cultas, obliga al reconocimiento de • Trastornos de la alimentación:
su trascendencia. En este sentido, la pregunta no tenía más propósito en esceso: obesidad
en defecto: malnutrición, raquitismo, caries
que el introductorio y establecer un compromiso. Obviamente, una
• Parasitosis
respuesta negativa haría innecesario proseguir con la encuesta.
• Enfermedad de transmisión sexual
• Abuso de drogas
Factores culturales reconocidos • Trastornos del comportamiento
..' ¡y la tuberculosis!
• La higiene
• La alimentación
• La influencia de los medios de comunicación : u un segundo término figuran las parasitosis, las enfermedades de
• La religión transmisión sexual, el consumo de drogas y los trastornos del comporta-
miento. En cambio, llama la atención la inclusión de la tuberculosis
la ignorancia = falta de cultura como enfermedad o cuadro clínico «cultural», sin que a ellos se pudiese
~ demanda injustificada encontrar una explicación que no fuese la adscripción de esta patología
infecciosa a poblaciones también poco «cultas» y descuidadas.
Los factores culturales más reconocidos fueron «la higiene» y
«la alimentación», figurando en un plano secundario la influencia de Factores culturales que
los medios de comunicación sobre la salud y sobre la imagen del pro- condicionan la terapéutica
pio cuerpo, y mucho más distante, la religión.
En su influencia sobre la demanda asistencial el factor cultural • Eficacia de las vacunas
más invocado fue «la ignorancia», corno representación de la «falta • Confianzaen las medidasde rehabilitación
• Confianza en los medicamentos
de cultura» que hace a la gente llevar el niño al médico, a menudo sin
• Automedicación
que sea necesario.
• Tratamiento del dolor en las culturas
Cuando se plantea indicar cuadros clínicos (se intentó evitar el
orientales
término «enfermedad» en esta pregunta por el encorsetamiento que la • Tabúes religiosos (musulmanes, Testi-
nomenclatura adjudica a cada diagnóstico) que se adscriben a facto- gos de Jehová, etc.)
res culturales aparecen en lugar preeminente los trastornos de la ali-
60 - - - - - - - - - - - - - - - - - -__ Medicina y cultura De qué hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales 61

En relación con los factores culturales que puedan condicionar ria infantil factores culturales históricos como son las costumbres, las
la terapéutica las respuestas son más polimorfas, aunque surgen va- tradiciones familiares, los condicionantes religiosos, etc.
rias referencias a cuestiones religiosas, por ejemplo, la pertenencia a También forman parte de ellos la información y los conocimien-
sectas Como los Testigos de Jehová. Mientras que la experiencia en el tos sanitarios del «acervo cultural», la autoatención, el uso de recur-
tratamiento de minorías religiosas es escasa, los pediatras tienen pre- sos «populares», las diferencias de género, y un amplio etcétera.
sente que las peculiaridades de comportamiento originadas por creen- El segundo ejemplo es mucho más formal, puesto que corres-
cias religiosas pueden condicionar la aplicación de la terapéutica. ponde a una investigación que dio lugar a mi tesis doctoral. Cuando se
Preguntados sobre si se tiene en cuenta la diversidad cultural en ha valorado la frecuentación a los servicios de urgencias de una po-
la práctica asistencial, la respuesta es menos mayoritaria, probable- blación (Allué, 1997) resulta que la población infantil acaba acudien-
mente por un defecto en el planteamiento de la cuestión, que no dis- do al servicio de urgencias casi en su totalidad. Durante el primer año
crimina entre quienes, a fuer de buenos profesionales, tienen en cuen- de vida Tonos los niños de la población van por lo menos una vez.
ta todo y quienes, a fuer de liberales, no establecen diferencias entre Siendo la asistencia a urgencias una demanda espontánea, es decir,
sus pacientes. Así lo expresaron cuando se revisó la pregunta. una decisión que toma la familia autónomamente en la inmensa ma-
yoría de las situaciones, entendemos que esta demanda puede incluir-
Factores de importancia se fácilmente dentro de una actividad de autoatención, de la misma
en la salud infantil manera que la población puede servirse de fármacos o remedios ad-
quiridos espontáneamente y sin receta' en una farmacia. Puede argu-
1.0 Factores sanitarios mentarse que no es exactamente lo mismo la autoatención que el auto-
2. o Factores medioambientales servicio, pero que se trata de una actividad autónoma se confirma
0
3. Factores educacionales
desde el campo de las autoridades sanitarias y los médicos, cuando en
4. 0 Factores culturales
épocas de afluencia exagerada a los servicios de urgencias, como su-
5. 0 Factores económicos
cede en el curso de las epidemias de virasis invernales, se habla de
«colapso» de los servicios de urgencias y se hacen llamamientos a la
Por último, cuando se pide que ordenen la importancia de dife- población desde las autoridades sanitarias pidiendo que se conduzca
rentes factores sobre la salud infantil, los factores culturales aparecen la demanda espontánea hacia otros centros asistenciales como los dis-
los cuartos, por encima de los económicos y, en cambio, por debajo pensarios de atención primaria.
de los puramente sanitarios, los medioambientales o los educacio- La «costumbre» de acudir a Urgencias para recibir atención por
nales. problemas que pueden requerir atención médica inmediata, pero no la
requieren «urgente» según los criterios biomédicos, es ya un fenóme-
no de raíz cultural en las sociedades occidentales.
Otro factor a considerar son las diferencias de género que no pue-
Una visión desde el área de Urgencias den pasar desapercibidas cuando a Urgencias acuden más niños (varo-
nes) que niñas (hembras) (Allué y Jariod, 1998), una vez se han descar-
Quizá lo expuesto hasta ahora es sólo lo que dicen los pediatras cuan- tado factores clínico-epidemiológicos, al agrupar las diferencias por
do hablan de factores culturales. Si cultura es el fruto de una historia, diagnósticos de alta. Aunque es cierto que los varones son más propen-
un lenguaje, unos conocimientos y unas experiencias comunes, una
visión más próxima a las ciencias sociales podría permitir incluir
3. Estos remedios se conocen ahora con las siglas inglesas OTe, «Over the coun-
como factores culturales del entorno de la salud y la atención sanita- ter», despachadas «por encima del mostrador», sin prescripción.
62 Medicina y cultura De qué hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales 63

sos a padecerprocesos traumáticos, caídas, fracturas o luxaciones, en la La distribución a lo largo del día tiene unas variaciones eviden-
preadolescencia por su mayor actividad física, no parece claro por qué temente relacionables con los horarios de sueño y vigilia de la pobla-
las diferencias existen entre los menores de 1 año con procesos infec- ción, pues en las horas nocturnas acuden menos pacientes. Sin embar-
ciosos respiratorios o más mayores con asma bronquial. go, la inflexión que sufre la demanda a las horas de la comida y, en
Perfilar estas diferencias como factores culturales es una tarea cambio, el pico que se corresponde con las 20 horas tienen una raíz
que está aún por concluir, pero existen indicios suficientes como para cultural: a la hora del mediodía las madres, habituales acompañantes
darle tal consideración. de los niños a Urgencias, tienen otras obligaciones y a la caída de la
tarde, en muchas familias coincide con la llegada al hogar del padre,
que, aparte de que intervenga o no en la decisión de buscar asistencia
Pirámide de edad de los niños sanitaria, en general es quien dispone de medio de locomoción que
atendidos en 1994 permite el traslado de los niños a Urgencias.

'"
Media de urgencias según los
días de la semana, 1995

1';00 -1000 seo ieoo ,~,

VARONES HEMBRAS

Otros pueden ser factores culturales «urbanos», condicionantes


sociales de grupo o clase social, nivel económico y educacional o bien
factores tempoalespaciales, geográficos, laborales, disponibilidad de
transporte, etc., que hemos descrito para la demanda de Urgencias.
La distribución de las urgencias según el día de la semana mues-
tra una progresión hacia los días del fin de semana vinculada con bas-
Urgencias según la hora del día, 1995
tante seguridad a la disponibilidad de otros recursos asistenciales,
concretamente los de asistencia primaria que cierrana partir del vier-
nes. Sin embargo el personal de los servicios de Urgencias se refiere
"oo,,.¡-----------------
a menudo a la influencia que tienen algunos acontecimientos que se
,~,¡¡--------------=
. ....---
producen en distintos momentos de la semana, como sucede con la
~,¡¡-------_jfl_:¡._--_=l. .IHi_=-
transmisión televisiva de encuentros de fútbol que tenía lugar los
~,¡¡------~_aiIH~__II
miércoles, antes de multiplicarse varios días a la semana.
La distribución según los meses del año en una zona turística
con una considerable población flotante, que puede incluso duplicar
la población estable, determina un incremento de la demanda los me-
ses de vacaciones. Este factor demográfico es cultural en cuanto a que
64 Medicina y cultura De qué hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales 65

las vacaciones y el desplazamiento hacia zonas de playas son un fe- miológicos y aún más brillantes estudios clínico-experimentales que
nómeno cultural moderno. aportan nuevos ladrillos al edificio del conocimiento. Los más mo-
Algunos autores no han dudado en calificar de mitos (Pérez-So- destos hablan de su granito de arena, mientras que los más prepoten-
ler, 1979) ciertas prácticas o conceptos del conocimiento popular en tes creen que su granito es, realmente, un bloque de granito inamo-
relación con la atención y la crianza de los niños, aunque se acepta vible en la construcción del saber. Sin embargo, unos y otros rara vez
que tales conocimientos adquieren su carácter mítico por su origen en son capaces de elaborar doctrinas de componente esencialmente teó-
prácticas y conocimientos de los médicos. aunque provenientes de rico. Se echa de menos, con la excepción de las referencias al me-
otras épocas, como también ha puntualizado Perdiguero (1992). El canismo de las enfermedades de origen puramente biológico, como
departamento de Sanidad catalán recoge un buen número de estos las que periódicamente aparecen en el New England Joumal of Me-
«mitos» y los recalifica de «conceptos equivocados» en sus «Conse- dicine, aportaciones suficientemente explicativas que definan los
jos de Puericultura» (1982). «porqués».
Además hay que considerar los factores sociopolítico-sanitanos. El modelo biomédico continúa poniendo todo su énfasis en el
El modelo de seguro médico: público, privado, etc., es determinante conocimiento de las enfermedades y dedica espacios mínimos al co-
de diferencias que tienen una representación cultural. Las peculiari- nocimiento de los enfermos. Con ello, además, se obvia la posibilidad
dades de los sistemas son condicionantes de actitudes y comporta- de entender que junto a los conceptos médicos y biológicos del me-
mientos en relación con la salud, la demanda asistencial o la utiliza- canismo de una enfermedad y los efectos de la misma y de su trata-
ción de los recursos que se convierten en patrones culturales para los miento sobre el individuo enfermo porque parte del propio enfermo
colectivos que los utilizan. Aunque a menudo estos comportamientos tenga una apreciación distinta de la médica.
no exceden la categoría de «costumbres» o «hábitos», su reiteración, En la relación asistencial el esfuerzo explicativo se hace en los
transmisión de unos a otros y estereotipias hacen que los sanitarios, aspectos biológicos y rara vez en los aspectos de la relación del indi-
los médicos, hablen de sus pacientes tienen «cultura de privados», viduo con su padecimiento. En ocasiones, cuando el padecimiento, la
«cultura de mutuas», etc. enfermedad, tiene unas características o una incidencia que la hacen
Otros factores culturales a tener en cuenta son los factores de la extensiva a grupos poblacionales más amplios, como sucede con pa-
cultura de las profesiones sanitarias y la «cultura» de las instituciones decimientos crónicos, se cede la tarea de explicar cómo afecta la en-
sanitarias. Hasta los espacios tienen su impronta cultural: habitual- fermedad al individuo a los grupos de autoayuda, asociaciones de fa-
mente las puertas de los servicios de Urgencias están en la parte de miliares de enfermos y demás.
atrás de los edificios de los hospitales. En cambio, y en general, con respecto a los problemas agudos
Finalmente cabe añadir que en el ámbito de la asistencia pediá- que precisamente son los que con más frecuencia son motivo de con-
trica se producen fenómenos que hemos intentado describir en el ám- sulta, los comunes y habituales, no queda lugar para establecer una
bito concreto de la demanda de Urgencias y que, posiblemente, sean conexión entre el conocimiento médico y el conocimiento popular.
extensibles a otros. La relativa inmediatez de los problemas y la premura parece que
liberan al profesional de muchas consideraciones que no sean la iden-
tificación de unos síntomas, la elaboración de un diagnóstico y la
prescripción de un tratamiento, procediendo de una forma más o me-
Una mirada al otro lado del charco nos automatizada y sin tener en cuenta la variedad de los pacientes
que acuden y, menos aún, de ocuparse de sus peculiaridades, notable-
Los profesionales de la medicina nos hemos acostumbrado a realizar mente las culturales.
brillantes estudios de campo en la forma de estudios clínico-epide- Únicamente cuando la diferencia cultural es muy evidente,
66 Medicina y cultura De qué hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales 67

somo sucede con los extranjeros o los inmigrantes se adquiere una Cuando los médicos se plantean consideraciones de diversidad
cierta conciencia de esas diferencias. Es en esta línea que los pedia- cultural, como suele suceder ante emigrantes y extranjeros, adoptan
tras americanos han elaborado este concepto de la competencia cul- actitudes de comprensión e intentan explicaciones algo más amplias.
tural de los médicos. Cuando el enfenno marcha, son comunes los comentarios a las parti-
La creciente presencia de antropólogos y hasta sociólogos en las cularidades de su paso por el servicio asistencial. Un ejemplo curioso
escuelas de medicina y los hospitales universitarios norteamericanos ha es cuando en un servicio de urgencias aparece un paciente pertene-
ido paralela a la concienciación de la progresión de la variedad étnica de ciente a un grupo social especialmente privilegiado. El hijo de un ma-
la población de Estados Unidos. Más recientemente, la constatación trimonio pudiente o, como se dice V1P, con una constelación de exi-
de que las llamadas minorías representaban un problema asistencial por gencias, preferencias, teléfonos móviles y llamadas de mediadores
sus propias peculiaridades ha llevado a los médicos y, más concreta- familiares y sociales, nos lleva a menudo a decir algo así como «es un
mente, a los pediatras a considerar los factores culturales de esas mino- paciente de consulta privada».
rías y su repercusión en la salud de esa población, sus enfermedades, y, En el otro extremo puede estar la atención hospitalaria a un
la asignación y distribución de los recursos asistenciales. miembro de alguna minoría étnica, como en nuestro país resulta pa-
Sin embargo, y por ahora, factores culturales en Estados Unidos radigmática la etnia gitana, con una presencia multitudinaria de fami-
significan peculiaridades de las «otras» culturas (Kohlenberg et al., liares y deudos, el habitual desprecio por normas y regulaciones y, en
1995; Pachter, 1996) y no necesariamente considerar que actitudes, general, su notoriedad.
experiencias, relatos y conceptualizaciones de la sociedad americana Si los médicos y enfermeras son capaces de identificar estas di-
«anglo», caucásica o «wasp», por querer decir la sociedad mayorita- ferencias culturales, deberían ser capaces de tener en cuenta muchas
ria, son, también, factores culturales que repercuten en la salud y en otras.
la enfermedad, y de una forma u otra, las condicionan. Una de notable importancia, y en la medida que la atención al
De todas maneras son encomiables los esfuerzos que las organi- adolescente se va incorporando a la pediatría (Allue, 1996), es la sen-
zaciones médicas más oficiales como la AMA (American Medical As- sibilidad hacia las interpretaciones de la gente joven del significado
sociation) (Davis y Voegtle, 1994) o la AAP (American Academy of de sus problemas de salud.
Pediatrics) (Back, 1999) están haciendo para mejorar la consideración La competencia cultural, tal y como yo la entiendo, es un poco
de los factores culturales de las minorías en la salud y en la enferme- más que una sensibilidad hacia las diferencias, hacia el otro. Esa sen-
dad incluyéndolos en los programas de formación. La AAP define la sibilidad es la que han tenido los médicos que nos han precedido en
asistencia pediátrica culturalmente efectiva como «la asistencia dentro toda la historia de la medicina antes de que la masificación de la asis-
del contexto de un conocimiento apropiado, comprensivo y que apre- tencia, la condición asalariada profesional y la tecnificación nos ha-
cie las diferencias culturales por parte del médico. Esta comprensión yan alejado de nuestros pacientes.
debe tener en cuenta las creencias, valores, actuaciones, costumbres y Recuperar esa sensibilidad es una nueva tarea. Ejercerla con su-
necesidades de cuidados de salud particulares de los diferentes grupos ficiencia requiere un profundo estudio y revisión de las característi-
de población». cas culturales de nuestro entorno.
Sin embargo, en mi opinión, la competencia cultural debe al- Los médicos deben, pues incrementar sus capacidades de comu-
canzar a todos los profesionales y en todas las ocasiones. Aun enten- nicación interpersonal y, de esta forma, fortalecer la relación médico-
diendo que todos nuestros pacientes pertenecen a un grupo cultural paciente y optimizar el estado de salud de los pacientes».' Con ello se
homogéneo no debemos olvidar que nuestras conceptualizaciones es- presentan en el informe del comité específico profesional (Commit-
tán mediatizadas por nuestros conocimientos y, sobre todo, por nues-
tras peculiaridades y modelos profesionales. 4. Traducción del autor.
68 Medicina y cultura De qué hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales 69

tee on Pediatric Workforce) una serie de recomendaciones de forma- La competencia cultural se apunta, por ahora en Estados Uni-
ción para estudiantes de medicina, residentes y formación continua y dos, como un requerimiento en la formación de los médicos en gene-
para la elaboración de los respectivos programas de educación que in- ral y de los pediatras. La competencia cultural debe incluir no sólo la
crementen la asistencia sanitaria culturalmente efectiva a la medida sensibilidad hacia los pacientes que pertenezcan a otras culturas de
de las características culturales de la población o la comunidad en la base étnica, sino también comprender que existe una distancia entre
que se vaya a prestar servicio. la cultura de los profesionales y la de la población a asistir que debe
salvar el propio profesional adquiriendo hábitos y habilidades que le
permitan considerar continuadamente las diferencias culturales en su
práctica profesional.
Conclusiones

En la asistencia pediátrica en Cataluña se reconocen factores cultura-


les especialmente en el plano de la higiene de los niños y la alimenta- Bibliografía
ción, esta última tanto en su insuficiencia, dando lugar a malnutrición
y síndromes carenciales corno el raquitismo y la caries, corno en su Allue, X. (1996), «Prescnt i futur de la utilització dels recursos pediatrics a
exceso, determinante de obesidad. Catalunya», Pediatr. Catalana (S 1),56, pp. 7-9
Se identifica como factor cultural la ignorancia, como reflejo de _ (1997), Abierto de O a 24 h. Factores culturales en la oferta y la deman-
la «falta de cultura», incultura. da de las Urgencias pediátricas, Tesis doctoral, Universitat Rovira i
También se reconoce el peso cultural de las influencias religio- Virgili, Tarragona.
Allué, X. y M. Jariod (1998), «Diferencias de género en la asistencia pediá-
sas especialmente en cuanto a que condicionan la aplicación de cier-
trica de Urgencias», IV Reunión Nacional de Urgencias en Pediatría,
tos tratamientos, no aceptados por minorías religiosas.
Madrid, noviembre (abst.).
Espontáneamente no se consideran otros factores culturales como
Back, M. R. (Principal Staff Author, Committee on Pediatric Workforce.)
el recurso a remedios naturales, la automedicación, los condicionan- (1999), «Culturally effective pediatric care: Education and training is-
tes de clase social o nivel económico, los efectos temporal yespacia- sues», Pediatrics, 103, pp. 167-170.
les o el modelo sanitario. Behrman, R. E., R. M. Kliegman y A. M. Arvin (1996), Nelson 's Textbook of
Los factores culturales ocupan un distante cuarto lugar en im- Pediatrícs, 15.a ed., WB Saunders, Nueva York.
portancia en la salud infantil por detrás de los factores sanitarios pu- Bosch-Marín, J., M. Blanco y J. M. Mingo (1954), Puericultura social, Di-
ros, los medioambientales o educacionales. rección General de Sanidad, Madrid.
La autoatención en el ámbito de la salud infantil, a la vista de la Cruz, M., ed. (1993), Tratado de pediatría, Editorial Espaxs, Barcelona.
experiencia de los servicios de Urgencias incluye, también, la de- Davis, B. J. Y K. H. Voegtle (1994), Culturally Competent Health Care for
manda espontánea. Adolescents: A Guide jor Primary Care Health Providers, lll., Ameri-
La cultura popular en los países occidentales y, en cualquier can Medical Association, Chicago.
De Miguel, J. M. (1984), La amorosa dictadura, Anagrama, Barcelona.
caso, en España entiende que llevar el niño al servicio de Urgencias
Dept. de Sanitat (1993), Consells de puericultura, Generalitat de Catalunya,
es un recurso habitual, justificado y coherente.
Barcelona, 6. ed.
Q

Las cifras de los últimos años muestran que la mitad de los ni- García Caballero, c., ed. (1994), Pediatría social, Díaz de Santos, Madrid.
ños acuden por lo menos en una ocasión al año al servicio de Urgen- Geertz, C. (1993), Local Knowledge, Fontana Press, Londres.
cias. Los que acuden en más de una ocasión suelen ser los más pe- Kohlenberg, T. M., H. M. Joseph, N. Prudent y V. Richardson (1995), "Cul-
queños. tural responses to behavioral problems», en S. Parker y B. Zuckerman,
70 Medicina y cultura

Behavíoral and Developmental Pediatrics, Little, Brown & Co.. Bos- 4.


ton, pp. 353-358 Cultura e historia de la enfermedad
Paehter, L. M. (1996), «Cultural issues in pediatric care», en R. E. Behrman,
R. M. Kliegman y A. M. Arvin, Nelson's Textbook 01 Pediatrics, 15. 8
J on Arrizabalaga
ed., WB Saunders, Nueva York, pp. 16-18.
Perdiguero, E. (1992), «The popularization of medicine during the Spanish
Enlightenment», en R. Porter, ed., The Popularizarían 01 Medicine,
/650-/850, Routledge, Londres, pp. 160-193.
Pérez Soler, A. (1979), Mitos en medicina infantil (Mitología pediátrica),
. Médica y Técnica, Barcelona.
- (1979), Mitos en Puericultura, Médica y Técnica, Barcelona.
Toledo Ortiz, F. (1982), Pediatría Social, Glosa, Barcelona.

Introducción

Indudablemente, la pregunta «De qué hablamos cuando hablamos de


factores culturales en ... » que sirvió de título al simposio en el que
originariamente se presentó este trabajo, no tiene en el ámbito de los
estudios históricos sobre la enfermedad -y, a tenor de las interven-
ciones de los demás ponentes, parece que tampoco en otros campos-
una respuesta sencilla y única: cuando se habla de «factores cultura-
les» en la historia de la enfermedad puede hacerse referencia a mu-
chas y muy diferentes cosas, en función de qué se entienda por enfer-
medad y de qué manera se efectúe el acercamiento al estudio de este
fenómeno en el pasado.
Tal como Charles Rosenberg (1992, p. XIII) destacó hace ahora
una década, la «enfermedad» es siempre una «entidad esquiva», que
constituye al mismo tiempo. «un acontecimiento biológico, un reper-
torio generador específico de constructos verbales que reflejan la his-
toria intelectual e institucional de la medicina, una ocasión de legiti-
mar y la legitimación potencial del sistema público, un aspecto del rol
social y de la identidad individual -intrapsíquica-, una sanción de
valores culturales, y un elemento estructurador de las interacciones
médico/paciente».
No estoy en condiciones de abordar aquí lo que cabe entender
por «factores culturales» en cada una de las facetas conformadoras de
esta realidad «poliédrica», según calificación del propio Rosenberg.
Algunas de ellas ya fueron contempladas por otros participantes en el
citado simposio. Por otra parte, la intervención del Grup Gadea
72 Medicina y cultura Cultura e historia de la enfermedad 73

d'Historia de la Ciencia también me exime de considerar las implica- sentación de la realidad, no la realidad en sí misma. Surgidas en Euro-
ciones de esta cuestión en el ámbito disciplinario de la Epidemiología pa durante el siglo XIX, ambas promovieron una transformación pro-
Histórica. funda de los modos dominantes de representación de la naturaleza y
Mi atención en esta ocasión se circunscribirá a lo que suele en- sus fenómenos, que fue exportada con éxito al resto del mundo du-
tenderse como «factores culturales» en aquellos acercamientos a la rante la expansión imperialista de las potencias occidentales. El marco
historia de la enfermedad comúnmente conocidos como «constructi- de comprensión de la realidad impuesto por estas formas de ciencia y
vistas» o «socioconstructivistas».' Pese a que comparto la incomodi- medicina ocupa una posición nuclear en el mundo contemporáneo.
dad de Rosenberg (1992, p. XIV) por el uso de la expresión «construc- De ahí, el enorme poder conferido por ambas a los estados, corpora-
ción social de la enfermedad», por cuanto encierra de afirmación ciones privadas o públicas y elites sociales que las poseen y/o regulan
tautológica y de verdad de Perogrullo -al fin y al cabo, en las socie- sus usos.
dades humanas todo lo que no es naturaleza es construcción cultu- La percepción de los logros científicos y médicos del último siglo
ral-, me ha parecido conveniente, a falta de una locución más afortu- ha conducido a muchos occidentales a asumir que sus representaciones
nada, mantenerla por su expresividad y pese a ser consciente del fuerte de la enfermedad son las más «verdaderas» y genuinas; y que dichas re-
rechazo que aún genera en no pocos profesionales de la historia de la presentaciones constituyen la culminación de un proceso histórico de
medicina, por razones similares a las que justifican la conocida pre- adquisición gradual y progresiva de conocimientos sobre ésta ycual-
vención de muchos médicos y científicos naturales hacia cualquier quier otra realidad natural; -la tradicional imagen de la ciencia como
planteamiento cuestionador de la imagen ideal de la ciencia (raciona- asíntota de la realidad natural es bien expresiva a eSte respecto.
lidad, progreso lineal e indefinido, búsqueda de la verdad, universali- Hasta bien entrada la década de 1920 esta idea resultó incontes-
dad, altruismo, beneficencia, etc.) heredada del positivismo científico. table en la historiografía de la enfermedad, en virtud del papel «disci-
plinario» y, ante todo, legitimador de la nueva medicina científica, que
la Historia de la Medicina había jugado desde que su cultivo comenzó
a institucionalizarse en las facultades de medicina germánicas a fina-
Biología y cultura en la reciente historiografía de las les del siglo XIX. El enorme impacto que tuvo la nueva medicina de la-
enfermedades humanas boratorio en la reconceptualización de las enfermedades había hecho
que la historia de las enfermedades humanas se reconstruyera como un
La ciencia y la medicina occidentales modernas son un constructo hu- proceso de adquisición de saberes y técnicas conducente al presente de
mano. Por ello, sólo constituyen un sistema de pensamiento y repre- forma lineal, progresiva e inexorable. En los estudios historico-rnédi-
cos de las últimas décadas del siglo XIX y primeras del XX, el laborato-
rio era presentado como el escenario donde, definitivamente, la medi-
l. Durante las últimas dos décadas, el constructivismo social ha acabado por im-
cina había logrado dotarse de un método, el recurso sistemático a la
pregnar en mayor o menor medida una gran parte de los estudios históricos sobre la
enfermedad. Pueden verse como muestra: Figlio (1978), Mishner (1981), Wright y investigación experimental, fiable y rigurosa para objetivar la realidad
Treacher (1982), Latour (1984), Tumer (1987), Gilman (1988), Rosenberg (1988), de la salud y la enfermedad humanas; y la teoría bacteriológica, cuyo
Arrizaba1aga (1991), Vaughan (1991), Cunningham (1992), Lachmund y Stollberg
(1992), Ranger y Slack (1992), y Rosenberg y Golden (1992), entre otros. Los estu- desarrollo en ese escenario a partir de la década de 1870 había permi-
dios sobre el sida constituyen uno de los terrenos donde este tipo de acercamientos ha tido impulsar desde nuevas premisas las investigaciones médicas so-
resultado más fecundo; véanse: Fee y Fax (1988), Crimp (1988), Gilman (1988); Nel- bre las causas, prevención y tratamiento de las enfermedades infec-
kin, Willis y Parris (1991), y Fee y Fax (1992), entre otros. Finalmente, cabe también
destacar la interesante discusión sobre el impacto del socioconstructivismo en el de- ciosas, era considerada como la clave para el logro de una «primera
sarrollo de la sociología de la medicina, que la revista Sociology 01Health and lllness comprensión exitosa de la peste y otras enfermedades terribles, y que
acogió en sus páginas a finales de los años ochenta (Bury, 1986; Nicolson y
McLaughlin, 1987 y 1988).
reemplazaba viejos, fracasados y equivocados intentos» de los médi-
74 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - _ M e d i c i n a y cultura Cultura e historia de la enfermedad 75

cos de todos los tiempos por alcanzar este objetivo (Cunningham, (en el caso de las afecciones infecciosas) de experimentar cambios de
1991,p.58).
carácter evolutivo biológico ligados a la interacción huésped-parási-
Conforme a esta «perspectiva bacteriológica», la historia de la to, sino también y sobre todo construcciones humanas producto de
medicina era «presentada como la historia de la lucha de la evidencia contextos socioculturales concretos y, como tales, sólo comprensibles
yel sentido comú~ contra la teoría y laestupidez»; una contienda que desde las coordenadas específicas de los mismos. Esta perspectiva
finalmente se habla ganado merced al laboratorio. Para reafirmar sus «constructivista», que subraya la naturaleza dual, biológica y cultu-
posiciones, los historiadores «bacteriólogos» inventaron su propia ge- ral, de la enfermedad, abrió la puerta a un sinfín de encarnizadas dis-
nealogía reivindicando los nombres de Fracastoro, Leeuwenhoek, cusiones en torno al papel que corresponde a cada término del bino-
R:di, Spallanzani, Semmelweis y otros, como microbiólogos y bacte- mio biología-cultura en la génesis y desarrollo de las enfermedades
nologos avant-Ia-Iettre; y se presentaban a sí mismos como los «suce- humanas en diferentes contextos sociales pasados o presentes, así
sores de estos hombres clarividentes cuyo inevitable sino había sido el como al carácter necesario o negociado de la relación entre ambos
de no haber sido apreciados en su propio tiempo» (Cunningham, 1991, términos (Rosenberg, 1988, p. 12).
pp. 58-59). Surgidos de diferentes disciplinas (sobre todo, la sociología mé-
La medicina y la ciencias occidentales modernas reforzaron su dica, la antropología de la medicina, la historia social y los estudios
condición de columnas vertebrales del nuevo orden mundial resul- sociales sobre la ciencia), todos los acercamientos «constructivistas»
tante de la segunda guerra mundial, pero la «edad de la inocencia» de tienen en común su énfasis en la premisa de que la enfermedad es un
una y otra se disipó para siempre tras esta contienda. Ambas dejaron fenómeno social y, por ello, sólo puede comprenderse plenamente en
de ser consideradas actividades libres de valores, neutrales, cuya evo- el seno del preciso contexto sociocultural donde se percibe como tal.
lución fuera independiente del contexto sociocultural donde tenía lu- Ahora bien, mientras que en los estudios procedentes de las tres pri-
gar su cultivo y sólo obedeciera a la lógica interna del conocimiento meras disciplinas, por lo general, se ha conferido un papel adicional
científico. Aunque el impacto de una nueva historia cultural (Kultur- más o menos importante a los procesos biológicos del cuerpo objeti-
geschíchte) y social había comenzado a dejarse sentir en la historio- vables mediante el conocimiento biomédico y no se ha problematiza-
grafía de la medicina ya en los años veinte (Winau, 1983, pp. 114- do la existencia real de los mismos sociales (Lachmund y Stollberg,
116), fue a partir de la década de 1940 cuando se incrementó de forma 1992, pp. 9-14), en los estudios sociales sobre la ciencia -y a partir
significativa el número de historias de la enfermedad que en mayor o de los años ochenta también.en algunas corrientes de la antropología
menor medida subrayaban la especificidad sociocultural inherente a de la medicina-, se viene negando el carácter neutral de los conoci-
las enfermedades humanas, a la par que disminuía de forma gradual mientos médicos sobre los fenómenos biológicos, que pasan así a ser
el interés por las ya aludidas historias «bacteriológicas». Sin olvidar igualmente contemplados como construcciones sociales. Esta última
la aportación pionera en esta línea del padre de los Annales, Marc posición se ha extremado entre quienes niegan la supuesta dualidad ob-
Bloch (1924), son bien ilustrativos de este cambio de rumbo en la his- jeto vs. representación inherente al conocimiento científico y que de-
toria de la enfermedad algunos de los trabajos que Henry Sigerist nuestan como «ideología de la representación», argumentando que un
(1943) y sus discípulos George Rosen (1943,1958 y 1968), Oswei objeto del conocimiento científico -en nuestro caso, la enfermedad-
Temkin (1945) y Edwin Ackerknecht (1951, 1963 y 1971) publicaron no puede ser considerado como una entidad real, objetiva y preexis-
a parnr de los años cuarenta. tente a su representación al estar, en realidad, constituido por ella.'
Desde los años sesenta, cobró un peso creciente en los estudios
histórico-médicos la idea de que los fenómenos etiquetados como en-
fermedades no son sólo realidades biológicas «ahistóricas», esencial- 2. Para esta cuestión he seguido como principal fuente de información la revisión de
los debates actuales en el seno de la sociología del conocimiento científico efectuada
mente continuas en el espacio y el tiempo o, a lo sumo, susceptibles por Steve Woolgar (1988).
76 - - - - - - - - - - - - - - - - - Medicina y cultura Cultura e historia de la enfermedad 77

Hasta la década de 1980, cobraron un peso creciente las inter- logicista ejerce en las investigaciones sobre la enfermedad, la salud,
pretaciones «relativistas» que en mayor o menor medida (según la la conducta y la inteligencia humanas (Lewontin, 1993).
corriente interpretativa, la naturaleza de la enfermedad estudiada y/o A las puertas del siglo XXI, sólo un fenómeno planetario de las
el contexto sociocultural de la misma) enfatizaban el peso de lo cul- dimensiones y con las peculiaridades del sida parece haber logrado,
tural en la conceptualización de la enfermedad. Se veían alentadas siquiera en parte, poner coto a la pretensión actualmente dominante
por una emergente contestación social y progresaban al abrigo del de explicar las enfermedades humanas presentes y pasadas en térmi-
consenso político liberal-conservador que había caracterizado a los nos estrictamente biológicos. Es más, como ha señalado Rosenberg
gobiernos del Occidente desarrollado, comenzando por Estados Uni- (1988, pp. 13-14), el sida ha contribuido a crear, más que cualquier
dos y Gran Bretaña, durante más de veinte años. otro acontecimiento específico, un nuevo consenso «postrelativista»
Ahora bien, a comienzos de los años ochenta, este consenso se en relación con las enfermedades, en el cual vuelve a haber espacio
rompió de modo drástico can el ascenso al poder de una Nueva Dere- tanto para los factores biológicos como para los factores sociocultu-
cha que alzó la bandera del neoliberalismo y que ha visto reforzada su rales, a la vez que se subrayan las complejas y «equívocas» relacio-
hegemonía mundial con el Nuevo Orden Internacional surgido de la nes existentes entre ambos grupos de factores.
Caída del Muro de Berlín. En las nuevas circunstancias, asistimos a
una sorda ofensiva frente a las interpretaciones «relativistas» acerca
de las enfermedades humanas pasadas o presentes, y al reverdeci-
miento de las tesis deterministas en línea con los supuestos del neo- A modo de conclusión: «factores culturales» en la historia de
darwinismo social y de la sociobiología, según las cuales las leyes de la enfermedad
la biología se bastan por sí solas para explicar tanto las enfermedades
como la propia naturaleza y organización social humanas (Lewontin, Volvamos, después de todo lo dicho, a la cuestión del principio: ¿qué
Rose y Kamin,1984, pp. 13-28). entendemos por «factores culturales» en el ámbito de los estudios his-
La nueva situación de los últimos lustros se refleja tanto en las tóricos sobre la enfermedad? Desde el ángulo «constructivista», po-
líneas de investigación sobre las enfermedades humanas dominantes demos entender por «factores culturales» todos aquellos que no son
como en su apabullante eco mediático. En efecto, por una parte, se ha estrictamente biológicos; -si consideramos lo biológico como no
disparado en el ámbito de la política científica el apoyo a las opcio- problemático, algo sobre lo cual ya hemos visto que no existe un ab-
nes reduccionistas y tecnocráticas, a expensas de un discurso cientí- soluto consenso. Así pues, se trataría del conjunto de factores tam-
fico-socia cada vez más domesticado y sometido a la llamada doctri- bién llamados socioculturales o simplemente sociales, en el sentido
na del «pensamiento único» (Ramonet, 1995) o pura y simplemente más amplio de este calificativo. Quizás se entienda mejor a qué me
evanescente. Por la otra, los resultados de estas investigaciones se di- refiero, si examinamos de forma sucinta el modo cómo se «descubre»
funden de forma acrítica en los medios de comunicación de masas, una enfermedad 0, dicho de otra manera, su proceso de construcción
que con demasiada frecuencia nos martillean con descubrimientos social.
pretendidamente definitivos acerca de las bases genéticas de realida- Tanto si surge ex novo (<<enfermedad emergente»), corno si re-
des sociales tan dispares como la esquizofrenia, la homosexualidad, sulta de la reconceptualización de otra entidad previa, una enferme-
los comportamientos «antisociales» o la supuesta inferioridad inte- dad se construye socialmente a partir de las variadas percepciones y
lectual de las minorías étnicas, o con promesas absolutamente des- reacciones que un fenómeno o conjunto de fenómenos juzgados anó-
mesuradas sobre los beneficios que reportarán a la humanidad las malos desde una determinada idea de salud, suscitan en uno o más
investigaciones sobre el gen ama humano. Todo ello no hace sino re- grupos sociales en el marco de un contexto sociocultural específico.
frendar el dominio asfixiante que el más radical reduccionismo bio- Se trata de un proceso determinado por distintos agentes sociales, así
78 Medicina y cultura Cultura e historia de la enfermedad 79

como por los conflictos potenciales entre ellos, que puede y suele fre- éste confluyen y coluden no sólo argumentos derivados de la estricta
cuentemente dilatarse en el tiempo y cuyo cierre, nunca totalmente de- racionalidad científica, sino también otros reflejo de los heterogéneos
finitivo, está sujeto a procesos de negociación social entre las partes. intereses, individuales o colectivos, propios de los distintos agentes
En este proceso, conviene distinguir una primera fase de cristalización sociales implicados, incluidos en un plano primerísimo los de los mé-
de la enfermedad como entidad específica, por la cual ésta cobra legi- dicos y científicos.
timidad intelectual y moral en nuestra cultura, de otra subsiguiente a
ella, en la que la enfermedad se convierte por sí misma en un factor
reestructurador de situaciones sociales, en un actor y mediador social
(Rosenberg, 1992, p. XVIll). Bibliografía
En la «construcción» de una enfermedad intervienen habitual-
mente agentes sociales de índole muy variada. Circunscribiéndonos Ackerknecht, E. H. (1951), Malaria in the Upper Mississippi Valley, 1760-
al occidente europeo, se encuentran, en primer lugar, los prácticos 1900, Johns Hopkins Press, Baltimore.
pertenecientes a las diversas ocupaciones sanitarias, un colectivo he- (1963), Geschichte und Geographie der wichtigsten Krankenheiten,
terogéneo en su composición e intereses, que a partir del siglo XIll ex- F. Enke, Stuttgart [versión inglesa (1965), A History and Geography 01
the Most Important Diseases, Hafner, Nueva York.
perimentó una gradual estratificación social bajo la hegemonía del
_ (1971), Medicine and Ethnology, Huber, Bern (versión castellana, 1985,
nuevo modelo médico surgido de las universidades. Si los médicos
Medicina y antropología social. Estudiosvarios, Akal, Madrid).
universitarios alcanzaron en las sociedades del antiguo régimen una
Arrizabalaga, J., ed. (1991), «Historia de la enfermedad: nuevos enfoques y
progresiva legitimación de sus saberes y prácticas por parte de las problemas». Dynamis, 11 (sección monográfica), pp. 17-385.
autoridades políticas, en las sociedades industriales del siglo XIX se Bloch, M. (1924) Les roís thaumaturges, Faculté des Lettres, Estrasburgo.
convirtieron en «expertos» exclusivos e inapelables en materia de sa- (hay trad. cast.: Los reyes taumaturgos, Fondo de Cultura Económica,
lud y enfermedad. Aun así, los prácticos carentes de formación uni- México, 1988).
versitaria y/o aquellos que aun poseyéndola cultivan sistemas alter- Bury, M. R. (1986), «Social constructionism and the development of medi-
nativos a la medicina científica moderna continúan desempeñando en cal Socíology». Sociology 01 Health & Illness, 8, pp. 137-169.
la actualidad un papel frecuentemente relevante en la definición de la Crimp, D., ed. (1988), A/DS. Cultural Analysis, Cultural Activism, The MIT
enfermedad y sus causas incluso en las sociedades desarrolladas; mu- Press, Cambridge, Mass.
cho más en las correspondientes a los países en vías de desarrollo. Cunningham, A. (1991), «La transformación de la peste: el laboratorio y la
Además, habitualmente el proceso de construcción de la enfer- identidad de las enfermedades infecciosas», Dynamis, 11, pp. 27-71.
(Versión original inglesa, t 992, «Transforming plague: the laboratory
medad es modulado en todo tipo de sociedades por la intervención de
and the identity of infectious disease», en A. Cunningham y P. Wi-
agentes sociales ajenos a las prácticas sanitarias, como los poderes
Iliams, eds., The Laboratory Revolution in Medicine, Cambridge Uni-
políticos, sus instrumentos de coerción social y grupos de presión de
versity Press, Cambridge, pp. 209-244.
diversa índole (económicos, mediáticos, científicos, religiosos y cul- Fee, E. y D. M. Fax, eds. (1988), AlDS. The Burdens 01 History, University
turales, entre otros). Por último, aunque no por ello en menor medida, of California Press, Berkeley.
intervienen también en este proceso los propios individuos directa- _ (1992), AIDS. The Making 01 a Chronic Disease, University of California
mente afectados por la enfermedad, y sus allegados. Sobra insistir en Press, Berkeley.
la importancia del papel que pueden jugar en el desarrollo y resulta- Figlio, K. (1978), «Chlorosis and chronic disease in nineteenth-century Bri-
dos de este proceso, los conflictos surgidos tanto entre los distintos rain: the social constitution of somatic illness in a capitalist society»,
grupos de agentes sociales como en el seno de cada uno de ellos. No Social History, 3, pp. 167-197.
obstante, vale la pena subrayar que, como en todo proceso social, en Gilman, S. L. (1988), «Seeing the AJDS Patient», en Disease and Represen-
80 - - - - - - - - - - - - - - - - Medicina y cultura Cultura e historia de la enfermedad 81

tation. lmages 01 IJlness from Madness lo AIDS, Comell University Rosenberg, C. E. (1988), «Discasc and social order in America: Perceptions
Press, Ithaca-Londres, pp. 245-272 Y309-312. and Bxpectations». en E. Fee y D. M. Fax, eds., AIDS. The burdens o/
- (1988), Disease and Representation.lmages 01 lllnessfrom Madness to History, University ofCalifornia Press, Berkeley, pp. 12-32.
AIDS, Cornell University Press, Ithaca-Londres. - (1992), «Introduction. Framing disease: Illness, society, and history». en
Lachmund, J. y G. Stollberg (1992), «Introduction», en J. Lachmund y G. Stoll- C. E. Rosenberg y J. Golden, eds., Framing Disease. Studies in Cultu-
berg, eds., The Social Construction oflllness. Illness and Medical Know- ral History, Rutgers University Press. New Brunswick (New Jersey),
ledge in Past and Present. Franz Steiner, Stuttgart, pp. 9-19. XIII-XXVI (versión previa, 1989, «Disease in History: Frames and
- (1992), The Social Construcüon ofllíness. lllness and Medical Knowled- Framers», en C. E. Rosenberg y J. Golden, eds., Framing Disease: The
ge in Past and Present, Franz Steiner, Stuttgart. Creatton and Negotiation o/ Explanatory Schemes, The Milbank Me-
Latour, B. (1984), Les microbes: Guerre el paix. Suivi de lrreductions, A. M. morial Fund, Nueva York (The Milbank Quarterly, 67 [suppl. 1D, pp.
Métailié, París. 1-15).
Lewontin, R. C. (1993), The Doctrine ofDNA. Biology as Ideology, Penguin, Rosenberg, C. E. y J. Golden, eds. (1992), Framing Disease. Studies in Cultu-
Harmondsworth. ral History, Rutgers University Press, New Brunswick (Nueva Jersey).
Lewontin, R. C., S. Rose y L. J. Kamin (1987), «La Nueva Derecha y el vie- Sigerist, H. E. (1943), Civilisation and Disease, Cornell University Press,
jo determinismo», en No está en los genes. Racismo, genética e ideo- Ithaca.
logía, Crítica, Barcelona, pp. 13-28. [Versión original inglesa, 1984, Temkin, O. (1945), The Falling Sickness. A History 01 Epilepsy from the
Not in our genes. Biology, Ideology and human nature, Pantheon Greeks to the Beginnings of Modern Neurology, The Johns Hopkins
Books, Nueva York.] University Press, Baltimore (2! ed., 1971, The Johns Hopkins Univer-
Mishler, E. G. (1981), «The social construction of illness», en E. G. Mishler, sity Press, Baltimore).
ed., Social Contexts of Health, lllness and Patient Care, Cambridge Turner, B. S. (1987), Medical Power and Social Knowledge, SAGE Publica-
University Press, Cambridge. tions, Londres.
Nelkin, N., D. P. Willis y S. V. Parris, eds. (1991), A Disease ofSociety. Cul- Vaughan, M. (1991), Curing their llls. Colonial Power and Afrtcan lllness,
tural & Institutional Responses 10 AIDS, Cambridge University Press, Polity Press, Cambridge.
Cambridge. Winau, R. (1983), «The role of medical history in the history of medicine in
Nicolson, N. y C. McLaughlin (1987), «Social constructionism and medical Germany», en L. Graham, W. Lepenies y P. Weingart, eds., Functions
sociology: A reply to M. R. Bury», Sociology 01 Health and Illness, 9, and Uses of Disciplinary Histories, D. Reidel Publishing Company,
pp. 107-26. Dordrecht-Boston-Lancaster, pp. 105-117.
- (1988), «Social constructionism and Medical Sociology: The case of the Woolgar, S. (1988), Science: The Very Idea, ElIis Horwood-Tavistock, Lon-
vascular theory of multiple sclerosis», Sociology ofHealth and Illness, dres-Nueva York (trad. cast., 1991: Ciencia: abriendo la caja negra,
10, pp. 234-261. Anthropos, Barcelona).
Ramonet,1. (1995), «Pensamiento único y nuevos amos del mundo», en N. Wright, P. y A. Treacher, eds. (1982), The Problem 01 Medical Knowledge.
Chomsky y 1. Ramonet, Cómo nos venden la moto, Icaria, Barcelona, Examining the Social construction o/ Medicine, Edinburgh University
pp. 55-98. Press, Edimburgo.
Ranger T. y P. Slack, eds. (1992), Epidemics and Ideas. Essays on the Histori-
cal Perception of Pestilence. Cambridge, Cambridge University Press.
Rosen, G. (1943), The History ofMiners' Diseases, A Medical and Social In-
terpretation, Schuman, Nueva York.
- (1958), A History 01Public Health, MD Publications, Nueva York.
- (1968), Madness in Society - Chapters in the Historícal Sociology ofMental
lllness, Harper & Row, Nueva York. (trad. cast., 1974: Locura y sociedad
Sociología histórica de la enfermedad mental, Alianza, Madrid).
5.
Los duelos de la migración: una aproximación
psicopatológica y psicosocial

Joseba Atxotegui

Introducción

Considero que en el marco de unas jornadas como las que dieron ori-
gen a este libro, en las que se abordó la temática de la cultura en rela-
ción con la salud y la enfermedad, es imprescindible hacer referencia
a los aspectos psicológicos y psicosociales que constituyen una parte
fundamental tanto de la cultura como de la salud y la enfermedad. En
este capítulo abordaremos lo psicológico y lo psicosocial desde un
ángulo específico; el de la perspectiva de la migración y la intercul-
turalidad, dos realidades cada vez más presentes en el mundo actual.
Pocos cambios, de entre los muchos a los que debe adaptarse un
ser humano a lo largo de su vida, son tan amplios y complejos como
los que tienen lugar en la migración.
Prácticamente todo lo que rodea a la persona que emigra cam-
bia; desde aspectos tan básicos como la alimentación o las relaciones
familiares y sociales, hasta el clima, la lengua, la cultura, el estatus...
podemos decir que alrededor de la persona que emigra pocas cosas
son ya como antes.
El estudio y la investigación de tantos cambios. lógicamente re-
quiere el concurso de numerosas disciplinas. Entre ellas se encuen-
tran la psicología y la psiquiatría. Desde esta perspectiva considero
que profundizar en la comprensión psicológica del hecho migratorio
y de los aspectos psicopatológicos y psicosociales vinculados a él
puede ayudar a introducir elementos de racionalidad en una temática
que tiende a conducirse habitualmente ~tanto entre los inmigrantes
como entre los autóctonos- por cauces excesivamente pasionales e
84 Medicina y cultura Los duelos de la migración 85

irracionales que no contribuyen precisamente al buen entendimiento sona no sienta en ningún momento tensión, preocupación, tristeza,
entre unos y otros. añoranza, pena ... vivencias que en cierta medida forman parte esen-
cial de la experiencia de la vida y de la adaptación al medio. Creo que
esta idea está muy bien expresada en Pío Baroja, cuando en Las in-
quietudes de Shanti Andía pone en boca de un marino, abierto al
Aspectos del duelo migratorio mundo incierto del océano, la reflexión de que «a veces me embarga
una tristeza tan extraña que me parece que sería muy desgraciado si
Como todo acontecimiento de la vida (lije event), la migración es una no la sintiera alguna vez». De todos modos, tampoco se ha de caer en
situación de cambio que no sólo da lugar a ganancias y beneficios, el extremismo del denominado «calvinismo farmacológico» que de-
sino que también comporta toda una serie de tensiones y pérdidas a nuncian Dolores Avia y Carmelo Vázquez (1998) y se debe facilitar
las que se denomina duelo. el tratamiento psiquiátrico y psicológico en los casos en que haya un
Se entiende por duelo el proceso de reorganización de la perso- sufrimiento psíquico patológico.
nalidad que tiene lugar cuando se pierde algo que es significativo Decía que en la emigración hay un duelo por lo que el emigran-
para el sujcto. En el caso de la emigración tendría que ver con la re- te deja atrás. Pero, ya de entrada, podemos hacer constar que no todo
elaboración de los vínculos que la persona ha establecido con el país lo que se deja atrás cuando alguien marcha a otro país es bueno. Los
de origen (personas, cultura, paisajes ...). Vínculos que se han consti- vínculos que el ser humano establece en su vida nunca son entera-
tuido durante las primeras etapas de la vida y que han desempeñado mente positivos, porque la familia y el ambiente nunca han propor-
un papel muy importante en la estructuración de su personalidad. cionado a cada ser humano todo lo que éste ha podido necesitar: hay
Al marchar, el emigrante tiene que mantener esos vínculos, por- defectos, problemas y limitaciones en las familias y en la sociedad, y
que a través de ellos se expresa su personalidad y su identidad como también hay, muchas veces, desajustes en las necesidades de cada
persona y, a la vez, para adaptarse al país de acogida, debe poner en persona que tanto puede plantear demandas excesivas o imposibles
marcha nuevos vinculas -por las nuevas relaciones que tiene que es- de satisfacer como puede tener dificultades para tolerar las limitacio-
tablecer en su nueva patria-, que en parte sustituirán a los que deja nes del ambiente en el que ha vivido.
atrás (Grinberg, 1984). La existencia de problemas y limitaciones en el país de origen,
Sin embargo, el duelo -como proceso de reorganización de la unida a la posibilidad de acceder a nuevas oportunidades da lugar a
personalidad tras una pérdida- es un proceso natural y frecuente en que la emigración suponga también la posibilidad de estructurar en el
la vida psíquica dé todo ser humano: todo cambio supone una parte país de acogida una nueva vida y unas nuevas relaciones mejores.
de duelo, porque, aunque ganemos nuevas cosas, siempre dejamos Mientras que, por un lado, hay sentimientos de pena y dolor por lo
atrás, también, algo con lo que nos hemos vinculado afectivamente y que de valioso se deja atrás -y tanto más cuanto la migración se ha-
que forma ya parte de nuestra propia historia, de nosotros mismos. lle más condicionada por aspectos externos a la persona-, por otro
Por eso la elaboración del duelo constituye una parte esencial del lado, al emigrar, el ser humano tiene también una sensación de fuer-
contacto adaptativo y creativo con la realidad, que es la base del equi- za, de verse capaz de abordar el control del propio destino. La sensa-
librio psíquico de todo ser humano (Bowlby, 1985 y 1993). ción de ballarse poseído por el dios de la libertad.
Hay que aceptar, pues, que en la vida existen duelos por las co- Así pues, en la emigración habría una parte de duelo, pero se ha-
sas que vamos dejando atrás y no tratar de eliminar a cualquier precio llaría enmarcada dentro de un proceso más general de cambio que in-
toda sombra de preocupación y de nostalgia quitando importancia a cluye aspectos positivos, ya que la emigración también permite la po-
las pérdidas, negándolas o, incluso, como se hace desde cierta con- sibilidad de acceder a nuevas oportunidades, sobre todo cuando las
cepción de la medicina, dando rápidamente fármacos para que la per- condiciones son favorables.
86 Medicina y cultura Los duelos de la migración 87

En relación con la capacidad de tolerar este duelo por lo que se torio. Su único proyecto es regresar cuanto antes a su país, del que
deja atrás en la emigración habría que señalar que el ser humano no nunca desearon salir. De ahí que, como es sabido, la mayoría de los
está, ni mucho menos, incapacitado para ello (la capacidad de motili- refugiados permanezca lo más cerca posible del país de origen, con la
dad y de orientación nos lo facilitan). De suyo, la humanidad ha sido idea de regresar a él cuanto antes.
nómada durante la mayor parte de su historia y tan sólo desde el Neo-
lítico se establece la tendencia a habitar permanentemente en el mis-
mo territorio (y aún hoy perviven grupos nómadas como los gitanos,
los tuaregs, etc ...). Hace, pues, relativamente poco tiempo que los hu- Los siete duelos de la migración Y.1a interculturalidad
manos SOfiOS sedentarios. Y en esta etapa de sedentarismo han sido
muy frecuentes los desplazamientos de poblaciones, exploraciones, Considero que el conjunto de duelos de la migración se puede agru-
etc. (se ha llegado a decir que la historia de la humanidad es la histo- par en siete aspectos o duelos específicos:
ria de las migraciones). Así pues, hay que suponer que estamos dota-
dos para hacer frente a las vivencias de la migración, aunque desde 1) el duelo por la familia y los amigos;
luego no se trata de un proceso sencillo, dado que tenemos asimismo 2) el duelo por la lengua;
poderosas tendencias al arraigo. 3) el duelo por la cultura;
Como sostiene Enzensberger (1992), en el relato de Caín y Abel 4) el duelo por la tierra;
los textos bíblicos recogerían -entre otros aspectos- este conflicto 5) el duelo por el estatus;
entre la parte nómada y la parte sedentaria del ser humano, entre el 6) el duelo por el contacto con el grupo étnico;
Abel nómada y el Caín sedentario: de hecho, hoy en día el sedentaris- 7) el duelo por los riesgos físicos.
mo continúa siendo obligatorio: a pesar de que en la Declaración Uni-
versal de los Derechos Humanos está reconocido el derecho a cambiar
de residencia, en la práctica el derecho no se ejerce. Está reconocido El duelo por la separación respecto de los familiares y amigos
el derecho a salir de un país, pero no está reconocido el derecho a ser
admitido en otro, competencia que se deja en manos de los estados. Desde las ciencias de la salud mental se considera que el mundo afec-
Decía que en la emigración había un duelo por lo que se dejaba tivo de una persona se centra fundamentalmente en el ámbito de la fa-
atrás: los problemas psicológicos surgirían de las dificultades en la milia y los amigos. Y es por ello que situaciones como la migración,
elaboración de ese duelo. Estas dificultades se acentúan cuando la en las que un ser humano se separa de los seres queridos, dan lugar a
migración se realiza en malas circunstancias: por problemas del am- profundas repercusiones psicológicas.
biente (políticas de exclusión, explotación laboral, graves carencias Pero estas repercusiones son complejas, porque ya he señalado
sanitarias, de vivienda, etc.) o por problemas de la personalidad del que en algunos casos las relaciones con los familiares y amigos po-
individuo que emigra (Morrison, 1973). Habitualmente suelen pre- drían haber sido problemáticas (yen todos los casos es seguro que
sentarse cuadros de tipo psicosomático y ansioso-depresivo. han tenido uno u otro aspecto problemático), con lo cual el sujeto tie-
Por otra parte, la experiencia en el Servicio de Atención Psico- ne, a través de la emigración, la oportunidad de estructurar unas nue-
patológica y Psicosocial a los Inmigrantes y Refugiados (SAPPIR) vas relaciones más satisfactorias, con personas que puede elegir. Por
nos ha mostrado que a menor consistencia y elaboración del proyec- otra parte, la emigración puede suponer también la posibilidad de re-
to migratorio, más difícil será la elaboración del duelo. Un ejemplo estructurar, a través de un período de separación o manteniendo más
de esta situación la tendríamos en el caso de los refugiados, personas distancia, algunas relaciones conflictivas con personas significativas
que se ven obligadas a huir a otro país sin poseer un proyecto migra- que residen en el país de origen.
88 Medicina y cultura
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 89
Los duelos de la migración -

A pesar de esas limitaciones en la calidad de las relaciones en el trozos de un jarrón que se ha roto: los sentimientos de abandono, la
país de origen, no poder contar con el afecto y el apoyo de los seres culpa, la regresión que efectúan los hijos, las frustraciones acumula-
queridos es siempre penoso, pero muy especialmente cuando el inmi- das, etc., requieren tiempo, paciencia, madurez para poder ser elabo-
grante atraviesa situaciones de necesidad o se encuentra enfermo, ya rados. Es por ello que con frecuencia este proceso requiere el apoyo
que en estos casos no cuenta con una red familiar y social de apoyo (a de los servicios psicosociales. .
diferencia de los autóctonos), con todo lo que esta carencia conlleva La migración también puede afectar negativamente a los hi-
de ansiedad, soledad y miedo al futuro. jos de los inmigrantes de otro modo: con frecuencia hem?s podid~
Otra situación que afecta profundamente a los inmigrantes es la ver que las familias emigrantes tienden a cerrarse dem~slado en SI
separación de unos hijos pequeños que reclaman muchas veces dra- mismas, generando problemas de excesiva dependencIa en~re sus
máticamente su presencia (<<mamá me levanto cada mañana y veo que miembros, de culpabilidad por los sentimientos de nutononua. etc.
no estás ... estuve enfermo y no me cuidaste») o la distancia respecto En SAPPIR vemos con frecuencia, por ejemplo, divorcios que se
a unos padres ancianos y enfermos. Ambas situaciones movilizan a ponen en marcha por las tensiones que surgen de las dificultades
nivel psicológico sentimientos de culpa muy difíciles de elaborar. de la convivencia en un contexto n.llevo Y muchas veces proble-
Otra área importante del ámbito familiar hace referencia a la si- mático.
tuación de los hijos de los inmigrantes. Y aquí, ya de entrada, nos en- Desde la perspectiva de la integración de los hijos de los inmi-
contramos con un primer problema de tipo terminológico. Existe mu- grantes se ha de señalar que los padres. son el principal modelo al que
cha polémica acerca de si debe utilizarse, o no, el término «segunda acuden a la hora de afrontar su propio duelo mtgratorro. El grado de
generación». Mi opinión es que, a no ser que queramos caer en la hi- elaboración del duelo migratorio que efectúen los padres, la actitud
pocresía que supone el lenguaje políticamente correcto (que, por que tomen hacia el país de acogida es un punto de referencia básico
ejemplo, denomina a los pobres «personas económicamente poco efi- para conformar las actitudes de los hijos. Si los padr~s muestran difi-
cientes»), realmente, los hijos de los inmigrantes existen como se- cultades importantes en el contacto con el nuevo país (bien por pro-
gunda generación cuando no se acepta la cultura de los inmigrantes blemas personales o porque se les excluye y margina) es más fácil
como cultura que forma ya parte del país de acogida. En este sentido, que alguno de sus hijos mantengan esas actitudes. De todos modos,
el uso del lenguaje políticamente correcto puede servir de tapadera en este punto habría que tener en cuenta que existe una tendencia na-
para ocultar (y no abordar) los problemas de discriminación que pa- tural a la diferenciación de los roles entre los diferentes hermanos
decen estas personas, problemas que con este tipo de planteamientos (para evitar de este modo el fracaso en la competición por los mismos
nunca se resuelven y acaban por pasar de una a otra generación. roles). Así, si alguno de los hijos sigue el camino de los padres de re-
A nivel psicológico uno de los problemas más graves que sufren chazo a la integración, otro hijo podría seguir el camino opuesto -y
los hijos de los inmigrantes es la ausencia del grupo familiar extenso también problemático- de caer en posturas de asimilació~ radical en
(abuelos, primos...). Esta carencia disminuye la riqueza de sus rela- la cultura del país de acogida, rechazando la cultura de ongen de los
ciones familiares y las posibilidades de encontrar figuras de identifi- padres. ..
cación que puedan actuar como modelos de desarrollo personal. De Con frecuencia también hemos podido ver que los hijos de los
ahí la importancia de la reivindicación de la reagrupación familiar, inmigrantes tienden a abandonar precozmente los estudios para po-
uno de los derechos que más se han exigido desde los servicios de nerse a trabajar. En esta decisión intervendrían varios factores: en pn-
apoyo psicológico a los inmigrantes. Sin embargo, muchas veces la mer lugar, la dificultad de elaborar el duelo por el fracaso escolar (es
propia reagrupación familiar se halla imposibilitada por razones le- muy penoso estar permanentemente en inferioridad d.e condiciones
gales, pero aun en el caso de que pueda tener lugar, hemos de pensar respecto a otros compañeros); en segundo lugar, la actitud de los pa-
que volver a unir a una familia separada es como volver a pegar los dres (en parte por razones culturales, pero sobre todo por la necesidad
90 __~ ~ ~ __ Medicina y cultura Los duelos de la migración ~ ~ 91

material de ingresos familiares); y en tercer lugar, porque estos ado- El duelo por la lengua materna
lescentes viven muy dolorosamente verse privados de los medios ma-
teriales (motos, ropa de marca...) y del dinero fácil que manejan -y Desde el psicoanálisis se sostiene que la lengua, la cultura, la tierra,
exhiben- sus compañeros autóctonos. etc., aspectos a los que haré referencia en los siguientes apartados, se
Todos estos aspectos ayudan a comprender por qué, tal como hallarían vinculados, representándolas, simbolizándolas, a las rela-
constatamos en nuestro servicio, los hijos de los inmigrantes tienen ciones más íntimas que el niño establece con el grupo familiar, fun-
un mayor riesgo de padecer trastornos mentales que sus padres. Ob- damentalrnente con las figuras de los padres: por esa se habla de la
servamos que los adultos poseen un modelo de referencia psicocultu- lengua materna, la cultura materna, la madre tierra, la patria, etc.
ral más estructurado a pesar del choque cultural que pueden vivir. La adquisición de una nueva lengua (o de más de una, como
Pero los hijos de los inmigrantes ya han nacido en el nuevo país y pa- ocurre por ejemplo en el caso de los emigrantes a Cataluña, Quebec,
decen la ausencia de puntos de referencia claros, más aún si en el el País Vasco, Bélgica, etc.) comporta un gran esfuerzo por parte del
país de acogida se sienten excluidos. Esta problemática se expresa inmigrante, tanto más cuanto más radical sea el grado de exigencia de
con frecuencia a través de conductas psicopáticas en el caso de los su conocimiento. Hasta tal punto esto es así que, especialmente en el
chicos y de cuadros depresivos y somatizados en el caso de las chicas. caso de «la primera generación» de inmigrantes que realizan agota-
En muchas ocasiones la situación de los hijos de los inmigrantes doras jornadas de trabajo y se hallan sumidos en graves problemas de
es especialmente penosa al acumularse problemas como los mencio- acomodación en el nuevo país (incluso de supervivencia), las posibi-
nados de las dificultades para la reagrupación familiar o la desestruc- lidades de cumplir con dichos requisitos se hacen muy difíciles. Ade-
turación familiar fruto de las tensiones a los que se hallan sometidos, más, hay que tener en cuenta que no todas las personas poseen gran-
el elevadísimo índice de fracaso escolar (más del 40 por 100 en Fran- des habilidades lingüísticas. y aún podríamos añadir que la gramática
cia; aquí el porcentaje sin duda será aún mayor, pero aún no posee- y la ortografía siempre puntúan en el más bajo lugar en las simpatías
mos estudios), así como el que estos jóvenes vivan en ambientes de de los alumnos. (García Márquez proponía recientemente, y sin éxito
exclusión social. Todo ello conforma un panorama especialmente por desgracia, racionalizar algo más dichas normas.)
preocupante en relación con la inserción social de estos colectivos. Para los hijos de estos inmigrantes el manejo de la lengua, ob-
Porque si estos nuevos ciudadanos no entran en el mercado laboral y viamente, mejora, pero se bailan en medio de fuertes tensiones lin-
en la dinántica social en igualdad de condiciones que los hijos de los güística: los adolescentes franceses de origen magrebí han llegado a
autóctonos, se estará estructurando una sociedad fraccionada, una so- inventarse un nuevo lenguaje en respuesta a hallarse «entre dos fue-
ciedad que funciona «a dos velocidades». gos», entre las presiones lingüísticas tanto de su propio medio cultu-
En relación con la exclusión de los hijos de los inmigrantes con- ral como del país receptor.
sidero que existe en nuestra sociedad una gran tendencia a la pasivi- En todos los casos es muy importante potenciar en la adquisi-
dad y al fatalismo cómodo a la hora de abordar este grave problema ción y uso de una nueva lengua los aspectos «lúdicos» del aprendiza-
social. Es observable una fuerte tendencia a buscar excusas que justi- je de algo nuevo, el «saborear» la belleza y originalidad de la nueva
fican la inactividad, a pasarse la pelota entre las numerosas adminis- lengua. Ello supone plantear que la lengua es ante todo un vehículo
traciones implicadas... y a poner muy pocos medios reales ... Pero las de comunicación, un instrumento al servicio del intercambio de co-
excusas no valen para nada ante la realidad social que, como toda rea- nocimientos, sentimientos, ideas, etc.; en definitiva, al servicio de la
lidad, es muy testaruda y considero que no tardará en pasar factura comunicación.
(con sus correspondientes intereses por el tiempo de demora). Además, considero negativo hacer recaer sobre la lengua un ex-
cesivo «peso» simbólico de tipo identitario o funciones espúreas de
controlo de poder, funciones de arma arrojadiza, que no hacen sino
92 - - - - - - - - Medicina y cultura Los duelos de la migración _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 93

restar a su aprendizaje los elementos más bellos y atractivos, limitan- o «heterodoxias» respecto del modelo ideal propuesto. Por otra parte,
do la motivación para el aprendizaje y para el uso social de la nueva tampoco ha sido fácil para los especialistas ponerse de acuerdo sobre
lengua y dando lugar, de rebote, a la situación opuesta a la deseada: cuáles serían las características básicas propias de cada grupo, cayén-
que la lengua sea motivo de rechazo por motivos que no tienen que dose fácilmente en el tópico: el andaluz ha de ser necesariamente
ver con la lengua misma, sino que son de tipo político, social, etc. chistoso, el ruso visionario y místico, etc.
\1 abordar este tema habría que tener en cuenta asimismo la im- En todo caso, esta personalidad ideal no sería «esencial», eter-
portancia de los factores sociales: obviamente, no es lo mismo refe- na, sino que habría surgido fundamentalmente en relación con las cir-
rirnos, por ejemplo, a los emigrantes franceses, alemanes o japoneses, cunstancias históricas y socioeconómicas a las que ha estado sometido
quienes, por su poder adquisitivo, tienen la capacidad de financiar es- ese grupo humano, que condicionan el modelo de conducta a adoptar.
cuelas privadas en sus lenguas. que a colectivos de otras nacionalida- Obviamente, en un nuevo contexto social ese modelo de personalidad
des, que han de aceptar la enseñanza pública exclusiva en la lengua ideal propuesto por la sociedad tendrá tendencia a cambiar. Dejando
del país al que han emigrado y renunciar a recibir al menos una par- aparte que no siempre el modelo de personalidad propuesto en una
te de la alfabetización en sus propias lenguas. Esto hace válido hoy determinada época de la historia de un país tiene por qué ser el más
día lo que hace ya siglos escribía Cervantes de que « tan sólo hay dos saludable y respetuoso para con los ciudadanos (es más, ese contexto
linajes: el de los que tienen y el de los que no tienen». social es muchas veces injusto para con muchos ciudadanos del país:
mujeres, clases populares ... ).
Además, se tendría que tener en cuenta que muchas personas,
El duelo por la cultura por las características de su temperamento, no se sienten bien si-
guiendo el modelo de conducta estándar propuesto por su cultura.
Al marchar, el emigrante deja atrás toda una serie de concepciones y Es decir, no es conveniente «sacralizar» la cultura -aunque sí,
actitudes acerca del mundo y acerca de cómo una persona debe com- obviamente, valorarla y disfrutar de todo lo que aporta-o La cultura
portarse en él. En el nuevo país bastantes de esas concepciones y mo- de cada grupo humano no debe ser entendida como un ente que está
dos de actuar pueden ser diferentes. por encima de los derechos de los ciudadanos: es buena si va bien
Entre los aspectos más importantes que cambian se halIan la ali- para la vida de las personas.
mentación, el vestido, el sentido del tiempo, etc. Así, para los chinos Desde el punto de vista psicológico es también muy interesante
que poseen menús de centenares de platos nuestra alimentación pue- el planteamiento de la antropóloga Ruth Benedict, quien en 1934, y
de resultar monótona y poco imaginativa, y en relación con la indu- basándose en la mitología griega y en Nietzsche, sostuvo que hay dos
mentaria hemos asistido a la famosa polémica del velo (o son muy grandes tipos de culturas, las apolíneas y las dionisíacas, provenien-
notorias las diferencias de gusto en los colores: una dominicana nos tes de las figuras de Apolo y Dionisos. Para Benedict, ambas estruc-
decía que no había visto nada más triste que una zapatería española: turaciones de conductas y emociones dan lugar a dos maneras muy
todos los zapatos de colores oscuros), o hay diferencias en el sentido diferentes de entender la vida.·
del tiempo (nuestra cultura tiene como eje la productividad, pero esto La visión apolínea del mundo se basa en el logro del equilibrio,
no es así, por ejemplo, para los africanos), etc. el orden, la estabilidad (psicológicamente podríamos hablar de un
Como es sabido, en los planteamientos ya clásicos de A. Kardi- funcionamiento de tipo obsesivo); mientras que la visión dionisíaca
ner (1945), se sostenía que cada cultura propone un tipo de persona- del mundo se basa en la búsqueda yen el logro de la excitación, el ex-
lidad «ideal. o personalidad básica. Sin embargo, desde una perspec- ceso, la pasión... (con un funcionamiento psicológico de tipo manía-
uva más actual habría que añadir que ninguna cultura es totalmente ca). Desde un punto de vista psicológico este planteamiento es muy
homogénea, y existen, como mínimo, una serie de subtipos, variantes sugerente, porque estas dos maneras de entender la vida se corres-
94 ------_~_~ Medicina y cultura Los duelos de la migración 95

ponden con dos grandes estrategias psicológicas muy básicas en el Las fantasías sobre la tierra también son intensas entre los
tratamiento de la ansiedad y la depresión: la estrategia apolínea, de autóctonos, en relación con los temores de que la emigración supon-
tipo obsesivo, se basa en el orden y el control de todo aquello que ga que su país sea «invadido» por otros seres humanos. Cuando este
puede ser amenazador, y la estrategia dionisíaca, de tipo maníaco, se sentimiento se radicaliza, por ejemplo, etologizando la defensa de la
basa en la búsqueda de la excitación y en la negación de la existencia tierra, se entra en una dinámica de irracionalidad que nos acerca más
de las dificultades y los problemas. a los estudios sobre las estrategias animales de demarcación y defen-
Obviamente, la comunicación entre estas dos formas de «Ser en sa de su territorio que a la propia psicología o la sociología (por lo
el Mundo», entre estas dos estructuraciones psicológicas de la perso- que dejaría este apartado en manos de otros especialistas, ¿zoólogos
nalidad, es difícil: para los apolíneos los dionisíacos son bárbaros, quizás? ..).
primitivos, incivilizados... y para los dionisíacos, los apolíneos son ti- Otro peligro vinculado al anterior es la sacralización de la tierra
moratos, cobardes, tediosos... Estas diferencias dificultan los proce- con todo lo que comporta de cerrazón y negativa al diálogo. No siem-
sos de integración. pre somos capaces de relativizar, ni menos aún de tomarnos con hu-
Lamentablemente, estos problemas en la comunicación entre mor estas cosas. En este sentido, habría que celebrar la ironía con la
ambas concepciones son manipulados a menudo y utilizados con fi- que explicaba una judía polaca que tras la segunda guerra mundial se
nes espurios en los conflictos interculturales. Como es obvio, en la encontrara con que su casa, que hasta la guerra se hallaba en territo-
migración es fácil que surjan y se enconen estos conflictos. rio polaco, ahora perteneciera a Rusia, ¡Es estupendo que mi casa esté
ahora en Rusia. Estaba más que harta de aquellos horrorosos invier-
nos polacos!
La pérdida de los paisajes, la tierra Por otra parte, en bastantes de las migraciones se superpone, a
un cambio de país, el cambio de un medio rural a un medio urbano,
Tal como ha señalado el psicoanálisis, la tierra representa simbólica- siendo este aspecto también muy relevante. De suyo es bien notorio
mente a los padres, a los antepasados. Los inmigrantes, apegados afec- que, aun proviniendo de países diferentes, la gente de las ciudades se
tivamente a la tierra en la que han crecido, viven intensamente los parezca tanto o más entre sí que a los campesinos de su propio país.
cambios de paisaje, temperatura, humedad, luminosidad, colores, plu- Clásicamente se ha sostenido que la migración del campo al campo es
viosidad, olores, etc. Y esta carga emotiva vinculada a la tierra com- la menos problemática a nivel psicológico. En España los trabajos de
porta que no sea infrecuente encontramos con sobrevaloraciones e Tizón y colaboradores (1993) confirman estos datos.
«idealizaciones- acerca de ella. Contrariamente a lo que se piensa des-
de el sentido común, desde la psicología se considera que el mecanis-
mo de la idealización se halla ligado a sentimientos de ambivalencia, La pérdida de estatus social
de amor-odio (en el caso que tratamos hacia la propia madre tierra).
Cuando exageramos mucho el valor de algo es porque no podemos to- La migración siempre comporta un proyecto de mejora y progreso:
lerarlo tal como es, por eso lo alteramos, lo maquillamos con la exa- social, personal, o ambas cosas a la vez. Sin embargo, la mayoría de
geración para que responda a nuestros gustos o necesidades. Y ya he- los inmigrantes retroceden a nivel de estatus social con respecto a su
mos comentado que no siempre la madre tierra (que simboliza la sociedad de origen. Contrariamente a lo que en general se cree, mu-
familia, la sociedad...) ha sido tan «buena madre». Como contrapunto chos de los inmigrantes procedentes del denominado tercer mundo
a esa idealización sería bueno recordar aquel cibaldone de Giacomo poseen estudios y son personas con un buen estatus en su país (más
Leopardi que nos recuerda que la naturaleza más que una amorosa ma- de un 40 por 100 de los pacientes atendidos en el SAPPIR poseen es-
dre es en realidad una madrastra, indiferente a nuestra suerte. tudios de grado medio o universitario). Un compañero que trabaja en
96 Medicina y cultura Los duelos de la migración 97

un centro de atención a inmigrantes en Roma nos contaba la anécdota La pérdida del contacto con el grupo étnico (macional») de origen
de que preguntó una vez a un africano cuando había sido la última vez
que había visto un león. El hombre le miró sorprendido y le contestó La identidad étnica no es sino un aspecto más del complejo conjunto
que el primer león que había visto en su vida lo había visto visitando de elementos que conforman la identidad humana, aspectos entre los
el zúa de Roma. Es decir, tenemos tendencia a una visión exotizante y que se incluirían: la identidad de género (se es hombre o mujer), la
prejuciada del mundo de los inmigrantes, prejuicios que sirven como identidad generacional (hay un proverbio árabe que dice que nos pa-
coartada social a la explotación del que es considerado inferior. recemos más a la gente de nuestra generación que a nuestros propios
Desde la perspectiva psicológica, uno de los aspectos que más padres), la identidad religiosa (que históricamente ha sido la más re-
dificulta la integración y la superación de las dificultades de la mi- levante), la identidad familiar, la identidad profesional, la identidad
gración es la existencia de excesivas expectativas económicas, profe- de clase social, etc.
sionales, etc., aunque se ha de señalar que el tener objetivos y pro- Uno de estos aspectos de la identidad es de tipo étnico: tiene que
yectos que ilusionen al individuo es muy importante a la hora de darle ver con la conciencia de un «nosotros» ante un «ellos», relacionado
fuerza para luchar y tolerar las dificultades. Sin embargo, muchas ve- con el sentimiento de pertenencia a un grupo humano que posee unas
ces, por desgracia, ni siquiera las expectativas más naturales y realis- características comunes de cultura, historia, lengua, etc. Este tipo de
tas pueden lograrse con la legislación actual sobre migración. Re- identidad se estructurarfa según el ·modelo del idealismo alemán
cuerdo el caso de un joven del norte de Marruecos al que visité en (Herder, Fichte, etc.). Sin embargo, también habría otro modo de en-
nuestro servicio de atención psicológica a inmigrantes y refugiados tender la pertenencia a una nación y se basaría en la concepción de la
(SAPPIR) de Barcelona. Había emigrado hacía varios años con la nación entendida como la pertenencia a un grupo humano que inde-
idea de trabajar y estudiar ingeniería, pero su trabajo en un bar, en pé- pendientemente de sus orígenes estructura un proyecto comúnde f~­
simas condiciones laborales, se lo impedía. Acudió a visitarse afecta- turo, proyecto que le sirve de factor de cohesión. Este tipo de identi-
do por un trastorno de tipo psicosomático: intensas erupciones en el dad se constituiría según el concepto de ciudadanía de la Ilustración
tórax que le sobrevenían en momentos de fuerte tensión en el trabajo. y de la Revolución francesa.
En el tratamiento pudo verbalizar y elaborar la angustia y la depre- En los tiempos actuales asistimos a un incremento permanente e
sión que le producía el fracaso de su proyecto migratorio y la necesi- incesante de la valoración de esta identidad de tipo étnico o nacional,
dad de reformularlo, tras cinco años que sentía como perdidos. Pudi- hasta el punto de que se han oscurecido las otras identidades: la iden-
mos analizar asimismo algunas características personales que influían tidad vinculada a la pertenencia o de vinculación a una clase social, la
en la exacerbación de su sintomatología, aunque, obviamente, tam- identidad vinculada a la adscripción a una ideología... Desde un pun-
bién quedó claro que una parte importante de su problema era de tipo to de vista psicológico, el nacionalismo fundamentalista seria -en la
social y político. versión fuerte del término- la sobrevaloración radical de la identi-
Las condiciones sociales en las que viven gran parte de los in- dad étnica sobre las otras identidades, la «inflamación» de algo que
migrantes extracomunitarios son tan precarias (trabas legales, penu- tiene un aspecto natural y positivo como es la valoración de lo pro-
rias económicas y sociales, discriminaciones, etc.) que dan lugar a pio y de la diversidad cultural humana (a esta sobrevaloración de lo
que con frecuencia fracase el proyecto migratorio siendo este el prin- étnico es a lo que Savater llama «etnomanía»). Por otra parte, estas
cipal motivo de demanda de ayuda psicológica. Una expresión de es- identidades ni siquiera a nivel territorial tienen por qué ser exclu-
tas dificultades de integración ~y es grave que casi lo veamos como yentes: alguien puede sentirse «legítimamente» iríentificado, a la vez,
lo más normal del mundo-, es que resulta excepcional que estos in- con su ciudad, su región, su país, su área geográfica (mediterránea,
migrantes logren alcanzar puestos de cierto relieve en la sociedad de europea...), sin tener que elegir « a vida o muerte» el quedarse, nece-
acogida. sariamente, con una sola de ellas para toda la vida. Además, hoy sa-
98 Medicina y cultura Los duelos de la migración 99

bemos que la identidad es ante todo una construcción, un proceso, no La pérdida de la seguridadfisica. La existencia de graves riesgos
algo dado, inamovible y estático. fisicos
Tal como hemos señalado antes, obviamente estos planteamien-
tos fundamentalistas chocan fuertemente con los procesos migrato- Como todos sabemos, los inmigrantes extracomunitarios que están
rios, tanto si el fundamentalismo es planteado por los autóctonos (lo llegando en los últimos años a nuestro país se ven con frecuencia ex-
que conducirá al rechazo 0, en el otro extremo, a la pura asimilación puestos a numerosos riesgos tanto para su salud como para su inte-
de los inmigrantes), como si es planteado desde los propios inmi- gridad física. Y ambas son necesidades básicas para todos los seres
grantes (que por mantener la pureza de su cultura, por ejemplo, a ni- humanos. Los riesgos para la salud o para la integridad física no tan
vel religioso, rechazarán el contacto del mestizaje y la integración). sólo comportan enfermedades o lesiones, sino también la puesta en
Sin embargo, no es fácil delimitar cuáles son las características marcha de procesos de duelo por todo aquello que se ha perdido.
constitutivas de la identidad étnica. Pondré dos ejemplos que ilustran Cuando la vivienda no dispone de las condiciones higiénicas adecua-
esta dificultad: Hitler tuvo que colocar una estrella amarilla para po- das (o no hay siquiera vivienda), cuando se pasa frío, o cuando la ali-
der diferenciar a los judíos del resto de los ciudadanos, ya que si uo lo mentación es insuficiente o inadecuada, etc., todo ello puede dar lu-
hacía no había manera de distinguirlos (cuando según su propia teo- gar a enfermedades (sobre todo de tipo respiratorio, digestivo y
ría eran claramente diferentes). O en la Suráfrica del apartheid se dermatológico).
tuvo que establecer una categoría especial para clasificar a los japo- A esto se ha de añadir el alto índice de accidentes laborales y en-
neses residentes en el país, a los que interesaba diferenciar de los no fermedades ligadas a las situaciones de irregularidad legal y explota-
blancos y, al no encontrar ninguna denominación concordante con el . ción en la que trabajan muchos inmigrantes, o los graves riesgos físi-
modelo de discriminación dominante, se les otorgó el título de «blan- cos que sufren en el trayecto migratorio: las famosas pateras, o los
cos honorarios». viajes escondidos en los bajos de camiones, en las bodegas de los bar-
Así pues, no está claro aún qué entendemos por identidad étnica cos, etc., con grave peligro para su vida. Se calcula que tan sólo en el
desde un punto de vista psicológico, psicosocial, ni social. No está año 1999 han muerto por esta causa más personas de las que murie-
claro qué son como «focas firmes» y qué son como frágiles «formas ron en la guerra de Kosovo.
dibujadas en la arena» en esos planteamientos sobre la identidad ét- Asimismo, los inmigrantes, con frecuencia son víctimas de vio-
nica. Autores como E. Gellner (1998), Delanoi (1993), Kymlicka lencia en los países de acogida (en nuestro servicio es frecuente aten-
(1995) etc., han desarrollado interesantes planteamientos y teorías so- der a mujeres víctimas de abusos sexuales o agresiones físicas favo-
bre esta temática. Sin embargo, parece claro hoy en día que ningún recidas por las condiciones de hacinamiento y marginalidad en la que
grupo humano es, ni mucho menos, homogéneo, «puro» culturaJmen- viven). Hemos llegado a ver casos de personas que viniendo de zonas
te; aparte de que se halla constituido no por una masa informe de in- del mundo en plena guerra no habían sido víctimas de violencia y
dividuos que funcionan como «un sólo hombre», con un único" esque- que, sin embargo, lo han sido aquí en la «tranquila» Europa (no tan
ma programado de funcionamiento, sino que los grupos humanos, en tranquila en ciertos barrios).
una sociedad democrática (ideal) se hallarían constituidos por un con- Aún habría que añadir a lo anterior el riesgo de ser víctimas de la
junto, uno a uno, de ciudadanos libres dotados de unos derechos y de- violencia de tipo racista (o como mínimo de actitudes despectivas o
beres. Nada estaría por encima de estos derechos de los ciudadanos. discriminatorias), así como ser víctimas de las arbitrariedades de cier-
Ninguna idea o proyecto podría anteponerse a estos derechos de los tos policías o de las actitudes xenófobas de determinados funcionarios
ciudadanos: los fundamentalismos, los totalitarismos anteponen de- de la administración (no todos, por supuesto, ni mucho menos).
terminadas ideas «superiores», «esenciales», a la opinión y los dere- Es por todo este conjunto de dificultades y riesgos que tienden a
chos de los ciudadanos a vivir según sus propios designios. emigrar personas fuertes y capaces. Pensemos en la fortaleza física y
100 ~-------------- Medicina y cultura

psicológica que se requiere para resistir en esas condiciones etc.). Por 6,


eso, contrariamente a lo que sostiene la propaganda racista, los que Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la
emigran no son precisamente seres «inferiores» a nosotros», sino per-
atención de la salud
sonas bien dotadas a nivel de capacidad de lucha y autonomía.
En este capítulo hemos visto que a través del concepto de duelo Jesús Armando Haro Encinas
migratorio es posible establecer, desde la perspectiva psicológica y
psicosocial, una interrelación sumamente fructífera entre los aspectos
médicos y los aspectos culturales que se ponen en juego en la com-
plejas realidades de la migración y la interculturalidad.

Bibliografía
Introducción

Avia, M. D. YC. Vázquez (1998), Optimisno inteligente, Alianza, Madrid. Aunque la atención no profesional de la salud ---que aquí llamaremos
Benedict, R. (1934), Pattems of Culture. Houghton Mifflin, Boston.
cuidado lego o cuidados profanos- ha resultado ser en todo tiempo
- (1989), El hombre y la cultura, Edhasa, Barcelona.
Bowlby, J. (1985), La sepación afectiva, Paidós, Barcelona. una dimensión estructural en todas las sociedades, bien podemos afir-
- (1993), La pérdida afectiva. Tristeza y depresión, Paidós, Barcelona. mar que ha sido un campo generalmente excluido o negado por los
Delanoi, G. (1993), Teorías del nacionalismo, Paidós, Barcelona. sistemas convencionales de salud, que mantienen actitudes ambiguas
Enzensberger, H. M. (1992), La gran migración, Anagrama, Madrid. de subestimación, descalificación, exclusión o incluso de condena
Gellner, E. (1998), Nacionalismo, Destino, Barcelona. para todas aquellas iniciativas que emprenden la atención de la salud
Grinberg, L. (1984), Psicoanálisis de la migración y el exilio, Alianza, Madrid. fuera del ámbito de la prescripción médica. En el mejor de los casos,
Kardiner, A. (1945), El individuo y su sociedad, Fondo de Cultura Económi- un reconocimiento instrumental con el fin de subsumir el saber y que-
ca, México. hacer profanos a la directriz médica profesional.
Kymlicka, w. (1995), Ciudadanía multicultural, Paidós, Barcelona. Como revisaremos en este capítulo, las situaciones en las que
Morrison, S. (1973), «Intcrmcdiate variables in the association between mi- individuos o colectivos deciden no seguir al pie de la letra el prover-
gration and illnes», Int J Soc Psychiatry, pp. 60-65
bial «consulte a su médico» abarcan una amplia gama de actividades
Tizon, J., M. Salamero, N. Pellejero, F. Sainz, J. Atxotegui y E. De la Lama
que no siempre parecen estar directamente relacionadas con la salud:
(1993), Migraciones y salud mental, PPU, Barcelona.
comienzan con el cuidado de nosotros mismos, que conllevan las ru-
tinas y hábitos cotidianos, los ritmos de trabajo y reposo, las relacio-
nes sociales que cultivamos y otras conductas protectoras de la salud,
la prevención y también el auto tratamiento en caso de enfermedades.
Comprenden la activación de redes familiares y sociales y, en ciertos
casos, la de grupos organizados que a partir de la autogestión cons-
truyen sus propios dispositivos de atención sanitaria y de protección
social independientemente de los sectores médicos profesionales.
El propósito de este ensayo estriba en repasar algunos elemen-
tos centrales que intervienen en la definición y estudio de este confu-
102 Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud 103

so ámbito que conforma el cuidado lego de la salud, proponiendo el nición del modelo de atención a la salud que actualmente se plantea
uso de conceptos pertinentes y señalando ciertas dificultades meto- tanto en estas sociedades como a nivel intcrnacio-ial.
dológicas para afrontar esta «dimensión negada» o «posibilidad con-
fiscada» que representan los cuidados profanos. Sin lugar a dudas,
constituyen un núcleo esencial para cualquier sistema de salud y su
pertinencia en un momento como el actual cobra particular significa- Definiciones sobre los saberes y las prácticas: autocuidado,
do, pues, como veremos, tanto individuos como colectivos tienden autoatención y autoayuda
hoya desmitificar el poder médico ejerciendo su derecho a decidir y
definir a su manera ya no solamente opciones terapéuticas. sino in- Al iniciar este apartado debemos advertir que la atención a la salud
cluso el significado mismo del estar sano o enfermo y hasta el de se- conlleva no solamente prácticas terapéuticas, sino también elemen-
guir vivo. Esto ocurre en un momento en que los avances de la tecno- tos culturales de referencia, procesos de información-y toma de de-
logía médica han logrado como nunca prolongar la vida y mejorar cisiones, de diagnóstico y pronóstico, actividades de rehabilitación,
relativamente su calidad, y el tema de la salud se ha vuelto cada vez de prevención y promoción de la salud, que se ofrecen tanto a nivel
más un discurso altamente técnico. Pero simultáneamente se ha po- personal, como es el caso de las tareas más elementales de cuidado,
litizado: en sociedades «desarrolladas» de modelo social, como las soporte, protección y acompañamiento, pero asimismo en un ni vel
europeas, es un tema de constante debate la responsabilidad del Es- social-comunitario, como corresponde a la intervención en políticas
tado en la salud de individuos y colectivos; en sociedades «subdesa- de salud y actividades de saneamiento. Esto implica que el ámbito de
rrolladas», como las latinoamericanas, se discute lo mismo acalora- atención a la salud, a pesar de su aparente especificidad, difícilmen-
damente, pero en un contexto diferente que de igual manera incide te puede llegar a constituir un ejercicio monopolista, en vista de la
en la tensión entre derechos y deberes de estados y ciudadanos, que multitud de niveles y facetas en los que se concreta este complejo
tiende a modificar los términos en los que se cifra el contrato social proceso que podemos definir como el hacerse cargo de cualquiera de
de la salud. los elementos antes señalados, directamente implicados en la salud y
Partiendo de una revisión de la literatura y de la investigación, en la enfermedad.
este trabajo pretende ofrecer un panorama sobre el tema de los cuida- Hay que considerar que si definimos el ámbito del cuidado lego
dos profanos a partir de las nociones de autoatención, autocuidado y de la salud (health lay carel como todas aquellas actividades relacio-
autoayuda, que para nosotros resumen las expresiones de este ámbi- nadas con lo sanitario que existen al margen de la medicina profesio-
to. También repasaremos la evolución en el enfoque de esta proble- nal, nos estamos situando ante un amplio abanico de actividades que
mática por parte de científicos médicos y sociales, y discutiremos, se despliega en forma concéntrica en un continumm que va desde las
aportes y cuestiones relacionadas para apuntalar la pertinencia que opciones de autocuidado más elementales hasta el concurso de diver-
tiene el cuidado lego de la salud en las sociedades occidentales ac- sas iniciativas asistenciales que no son oficiales en tanto no proceden
tuales. Considerando que la falta de precisión conceptual con respec- del Estado ni tampoco son otorgadas por profesionales.' Inicia, como
to al tema es uno de los elementos que impiden una apreciación cabal
de los fenómenos que concurren en un campo tan complejo, el primer
1. Para los propósitos de este ensayo es pertinente aclarar que el concepto de cuida-
apartado aborda el tema de las definiciones. El seguudo ofrece un ex- do lego como opuesto a la atención médica profesional resulta problemático en tanto
curso histórico sobre las relaciones del cuidado lego de la salud con el concepto mismo de lo profesional está cargado de indefinición y ambigüedad. La
sociología de las profesiones ha propuesto diversos criterios que van desde la pose-
el profesional, mientras que el tercero revisa algunos aportes de in- sión de un cuerpo especializado de conocimientos abstractos o «esotéricos» (en tanto
vestigación. Finalmente, en el cuarto y último apartado se discuten escapan del dominio popular), aplicados, que sería una definición mínima, hasta defi-
ciertas perspectivas que los cuidados profanos tienen para la redefi- niciones más amplias que incluyen una vocación altruista, ocupación a tiempo corn-
104 - - - - - - - - - - - - - - - Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud 105

podemos suponer, con los hábitos más personales e íntimos que cons- tencia generadas para responder a necesidades no cubiertas por los
tituyen parte del cuidado de nosotros mismos: por ejemplo, ducharse, sistemas de seguridad social ni por la beneficencia pública o el mer-
lavarse los dientes o ponerse un preservativo o diafragma; la gimna- cado, tanto en las versiones profesionales hegemónicas como en las
sia y otras formas de actividad física, la prevención de accidentes y versiones alternativas.
contagios, los hábitos higiénicos y la nutrición. También la autome- Como podemos apreciar en la figura 1, el modelo que propone-
dicación de fármacos de patente y de «remedios» tradicionales o al- mos para representar el sistema de la atención a la salud en las socie-
ternativos, sean conocidos por anteriores prescripciones o recomen- dades modernas distingue cuatro formas básicas para atender necesi-
dados por familiares y otros significantes de las redes sociales. Por el dades sanitarias, que pueden ser de índole física, social o psíquica, de
lado de la familia, algunos autores sostienen que actividades sustan- acuerdo con la conocida definición de salud de la Organización Mun-
ciales - 3 cargo casi exclusivo de las mujeres-, como el cuidado de dial de la Salud como un estado de bienestar que involucra estas tres
los hijos, el aseo doméstico, la selección y preparación de alimentos, áreas. Conviene advertir que en este modelo, elaborado a partir de las
entre otras tareas, constituyen el sustento mismo de la salud. En el fuentes en que se obtienen los recursos, se ilustra el solapamiento y la
caso de enfermedades, pero igualmente de otros malestares y causas complementación de los sistemas médicos y asistenciales; también
de aflicción o sufrimiento, numerosas investigaciones han demostra- permite apreciar los diferentes ámbitos implicados y las eventuales re-
do que la familia cumple funciones cuidadoras no menos importantes laciones que se presentan en este complejo sistema de opciones de
que los sistemas convencionales y que en ocasiones son las únicas atención que concursan en la actualidad. Los cuidados profanos esta-
que intervienen, obteniendo muy frecuentemente sus recursos y sabe- rían otorgados tanto en la forma de autocuidado/autoatención como en
res del acervo popular. Asimismo, el cuidado lego abarca una amplia la forma de auto ayuda, que aquí distinguimos con fines analíticos,
gama de organismos sociales que ofrecen diversas opciones de asis- mientras que los cuidados profesionales serían los prestados en la forma
de Atención Médica Profesional y en lo que aquí llamamos atención
alternativa. Debido a la extrema complejidad que asume la atención a
pleto. presencia de asociaciones del gremio. elaboración de códigos éticos, autono- la salud en las sociedades contemporáneas no constituyen modelos de
mía, compromiso, identificación con colegas, mantenimiento de estándares, control atención mutuamente excluyentes, sino que admiten formas híbridas o
del mercado de servicios, reconocimiento por el Estado y acceso a posiciones de po-
der, prestigio y privilegio para los profesionales (Rodríguez y Guillén, 1992). En el
iritermedias.
caso de la atención a la salud la línea problemática estriba en considerar como cuida- Como pone de manifiesto la figura, el concepto de autocuida-
do lego todo aquel ejercicio que no provenga de la medicina hegemónica o biomedi- do/autoatención que interesa aquí definir resulta central para el fun-
cina, debido a que es la forma mas institucionalizada de atención a la salud en las so-
ciedades modernas y que cuenta con el respaldo del Estado y de la comunidad
cionamiento de todas las formas de atención a la salud, en tanto que
científica. Con relación a este trabajo, que pretende situarse en una perspectiva acor- requieren de la colaboración y confianza de los usuarios para mante-
de con la antropológica, la definición mínima del concepto de profesión nos permiti- ner la eficacia práctica y simbólica que implica todo proceso de cura-
rá dejar fuera del ámbito del cuidado lego el ejercitado por los practicantes de las di-
versas medicinas alternativas, quienes ciertamente pueden ser considerados también ción. Todos los sistemas asistenciales y terapéuticos necesitan del
profesionales -en este caso alternativos-o aun cuando no hayan recibido certifica- concurso de las habilidades del autocuidado/autoatención, pero éste
ción universitaria, pero que cuentan con el reconocimiento comunitario de su rol de
terapeutas. Sin embargo, se conserva el término de «atención médica profesional» por
puede no requerir de ninguno. Representa la forma de atención a la
n~ ~ncontrar mejor modo de referirse a las prácticas biomédicas, en tanto permite re- salud que es estructural en todas las sociedades y que puede coexistir
nunrse a ~n uso conceptual c?lo~uialmente aceptado -aunque etnocéntrico- y que o no con otras opciones de atención (Menéndez, 1984a). Considerar
es el refendo a las practicas ejercidas por los profesionales médicos y de la salud ads-
crit~s a la medicina que poseen ~eTtificación universitaria. La atención médica que que el autocuidado y la autoatención ocupan un lugar central en el
aq~1 I~a~amos profesl.onal ha Sido denominada también «alopática», biomédica», sistema de atención a la salud es reconocer que cualquiera de los mo-
«cle~tlflca»o, «convencional». «cosmopolita», «formal», «hegemónica», emodema»,
delos aquí presentados necesita del individuo y del grupo doméstico
«occidental», «oficial», «ortodoxa}, e incluso -de forma paradójica- «tradicional»
en Estados Unidos, términos todos ellos imprecisos. para poder funcionar, no solamente porque es en este ámbito donde se
106 _
Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud 107

generan las decisiones pertinentes sobre el resto de opciones asisten- fesionales de la salud reconocidos por la comunidad científica y por
ciales a seguir, sino porque en éste se concretan las prácticas de salud, el Estado, que han recibido formación en universidades y otras ins-
vengan estas prescritas por las diversas formas que asume la Aten- tituciones académicas que cuentan con sanción oficial. En el orbe
ción Médica Profesional, las de atención alternativas o las que aquí occidental esto se encuentra principalmente referido a un paradigma
llamamos de autoayuda. hegemónico que es el de la biomedicina, si bien con ciertas excep-
cienes.'
La Atención Médica Profesional constituye el núcleo de los sis-
Figura 1. El sistema de atención a la salud en las sociedades actuales temas convencionales de salud. Contiene formas individuales que
ofrecen servicios personales y formas comunitarias en el formato de
personal
servicios de sanidad o de salud pública. Expresan el campo de traba-
doméstico-familiar paramédicos jo al que pueden acceder los diferentes profesionales que conforman
redes informales boticarios
promotores fonnas individuales
el personal de salud que ha sido preparado bajo el paradigma de la
formas privadas
biomedicina, que es el de un saber que se decanta tanto de los sabe-
públicas
tradicionales
importadas Atención Atención privadas res populares como de los diversos paradigmas religiosos y alterna-
Autocuidado modelns mixtos
New Age
religiosas
Alternativa Autoatención Médica
beneficencia tivos.' Incluye el ámbito de la seguridad social, muy variable con
ProCesional
organismos
formas rituales internacionales

fonnas comunitarias
medios
o biornedicina y que incluye los submodelos de la práctica privada (individual o cor-
fuentes impresas porativa) y de la práctica pública. Como caracterfstícas estructurales destaca el énfa-
sitios Web sis en la eficacia pragmática, el biologicismo y asocialidad del modelo, su concepción
evolucionista-positivista, el individualismo, la universalidad, ahistoncidad y reduc-
cionismo. la falta estructural de prevención, la mercantilización y la descalificación
redes formales grupos de apoyo
del paciente como portador de saberes equivocados y una relación asimétrica médico-
grupos de autoayuda participación comunitaria paciente, entre otras. Menéndez propone que además del modelo médico hegemónico
organismos no gubernamentales voluntariado existen otros dos modelos concurrentes: el modelo alternativo subordinado y el mo-
movimientos sociales
delo de autoatencióa (Menéndez, 1984 y 1990a). Valga decir que la noción de mode-
lo, que aqui compartimos, consiste en un instrumento teórico-conceptual aproximati-
vo a una realidad empírica que es mucho más rica y compleja que lo que intenta
Fuente: Elaboración propia
representar.
3. Como las referidas al estatuto de la homeopatía y la terapia neural en Alemania o
de la osteopatfa en Estados Unidos, donde además recientemente se documenta cier-
to reconocimiento para' ótras prácticas alternativas que son renumeradas a través de
Estas formas de atención aquí presentadas no se encuentran sistemas de seguridad privados. Sin embargo, al menos en las sociedades occidenta-
sin embargo, en libre competencia, pues una de ellas, la que aquí les (léase de tradición judeocristiana, más que geográficamente) la biomedicina con-
tinúa siendo el modelo dominante, como es de sobra conocido.
llamamos atención médica profesional o Medicina a secas históri- 4. Para Arthur Kleinman (1995) lo que resulta específico de la biomedicina es el én-
camente ha tendido a subordinar al re~to mediante la desle~itimiza­ fasis que pone en el paradigma científico (positivista) como método unitario de cono-
ción de las prácticas ajenas, motivo por el cual que ha sido concep- cimiento de pretensiones universales y ortodoxas, intolerante con otros saberes de
carácter holtstico, vitalistas, plurales o dialécticos. Este paradigma parte de una con-
tualizada por Eduardo L. Menéndez como tributaria del «modelo cepción materialista-física de la realidad en la cual lo psicológico y lo social son epi-
médico hegemónico».' Se basa en la atención que brindan los pro- fenómenos que cubren la «verdadera» realidad. Se centra además en una oposición
dual de carácter ontológico (normal/patológico, mente/cuerpo, masculino/femenino,
fuerza/debilidad, ciencias «durass/eblandas»), que se traduce en una visión.unicausal
y reduccionista de la pato génesis de los fenómenos sanitarios. Nosotros añadiremos
2. El modelo médico. hegemónico es un concepto propuesto por Eduardo L. Menén- una (falsa) neutralidad ética/ideológica, el rechazo del papel epistemológico de la
dez, que hace referencia al sistema asistencial organizado por la medicina profesional subjetividad y las emociones, también una mirada que tiende a atomizar, homogenei-
108 ~----- Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud 109

respecto a su cobertura y prestaciones según su implementación en les, recetarios, enciclopedias) y los sitios web que han proliferado en
los diferentes países; el de la salud pública y asistencia social regen- Internet. Otras formas intermedias de lo que aquí consideramos auto-
teado por los estados; el campo de la medicina privada, en sus ver- ayuda estaríau representadas por los grupos de apoyo para pacientes
siones de práctica individual y corporativa; también otras formas de y otras experiencias de participación comunitaria que funcionan por
atención mixtas, resultantes de la concertación de servicios privados iniciativa de profesionales.
que son pagados con fondos públicos. Comprende distintas formas La exclusión, deslegitimización o subordinación de las muy va-
de beneficencia: privadas. civiles y religiosas, que otorgan varios riadas formas de atención que asume el cuidado lego de la salud o el
servicios, desde atención médica hasta campañas de prevención o ejercido por las medicinas aquí llamadas alternativas, más que ser
erradicación de enfermedades; ciertos organismos internacionales sistemáticas aluden a una relación ciertamente ambigua que la medi-
con servicios personales o comunitarios organizados por profesiona- cina mantiene con la gama de saberes y prácticas no convencionales
les médicos (Cruz Roja, Médicos sin Fronteras, Médicos del Mundo, que conforman paralelamente el marco asistencial en las sociedades
etc.). Interesa señalar que en su definición intervienen no solamente actuales. La ambigüedad respecto de las otras formas de atención
las prácticas realizadas por los profesionales médicos, sino también opera de manera selectiva y oportunista, pues mientras que la auto-
las ejercidas por el personal paramédico y de apoyo administrativo.' atención y la autoayuda son de modo intermitente reconocidas y en
Denota cubrir un campo de acciones que si bien son sanitarias no son ocasiones incluso convocadas como formas complementarias de la
necesariamente médicas, como la dotación de medicamentos, la asis.. atención médica profesional, comúnmente no suelen ser considera-
teucia nutricional y las actividades de enfermería o de otros profe- das por los profesionales de la salud como decisivas en la resolución
sionales paramédicos, que en ocasiones se ejercen al margen de la de los problemas sanitarios. Más bien sirven para culpabilizar a los
supervisión médica, en contubernio con las redes sociales informa- usuarios de los servicios de no adherirse estrictamente a las pres-
les. f> La atención médica profesional comprende otras formas híbri- cripciones e introducir factores disruptores en el curso terapéutico.
das que se relacionan con lo que aquí consideramos autocuidado y En el caso de las medicinas llamadas «alternativas» (también cono-
autoatención, tal como sucede COn los recursos que brindan a través cidas como «paralelas», «médecines doucess o las «otras medici-
de los medios de comunicación, diversas fuentes impresas (manua- nas») se expresa con frecuencia su deslegitimación y en algunos
contextos incluso su prohibición y persecución bajo la denuncia de
charlatanería. Aquí confluyen formas de muy variada factura histó-
zar ~ los individ~os y a ~preciar la enfermedad de una forma ontológica y descontex-
tualizada; es decir, que tiende a ignorar del legado hipocrático: no existen enfermeda-
rica y filiación cultural, desde las «primitivas» y «tradicionales» in-
des, sino enfermos. dígenas, que incluyen diversas formas especializadas (como «adi-
5. Los llamados «paramédicos» incluyen formalmente enfermeras auxiliares far- vinadores», «chamanes», «curanderos», «comadronas», «hueseros»,
macéuticos, téc.?ic?s de 1.aboratorio, nutricionistas, psicólogos, trabaj'adores sociales,
p:?motores y t~CDl~~S diversos en tareas diagnósticas, terapéuticas y de rehabilita- «sobadores», «yerbcros»), hasta diferentes corrientes terapéuticas
cien. La.denominación de ~aramédic~s expresa para nosotros tanto la labor de apoyo ancestrales (como la medicina china, la islámica, la ayurvédica y la
que realizan frente a las acciones médicas como su dependencia subordinada -no sin tibetana, que para algunos autores constituyen el auténtico campo de
fricciones y resistencias- en la jerarquía organizada. Desde el lado administrativo los
p~rfiles inc!uyen a estadísticos, archivistas, personal de oficina, de cocina y manteni- las medicinas tradicionales al poseer una tradición escrita y provenir
miento, choferes y otros que generalmente se encuentran subordinados a otro sector por tanto de «sociedades con historia»), y otras mucho más moder-
i~v.olucrado que incluye a los directivos, administradores y políticos que ocupan po-
sicrones supenores en la jerarquía desplazando a los médicos.
6. Hay que señalar que -al menos en el mundo latino-, los llamados «paramédi-
COs})- suelen realizar labores de diagnóstico, cuidado y prescripción terapéutica al salud no médicos fuera de sus horarios y ámbitos laborales. Según nuestras propias
margen de la mirada médica profesional. El prototipo de estos casos es el boticario o observaciones la aplicación informal de estos conocimientos se registra de forma
~annacéutico cuyas actividades no suelen ser consideradas dentro de los mecanismos mas evidente en los medios rural y suburbano entre sectores subalternos del tercer
formales de atención a la salud, pero que también realizan otros profesionales de la mundo.
110 - - - - - - - - - - - - - - - - - - Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud 111

nas, que incluyen por citar algunas: la aromoterapia, la homeopatía, sucede con la «medicina holística», Algunas excepciones al ejercicio
la iridología, la kiniesología, el naturismo, la osteopatía, la quiro- privado de las formas alternativas se encuentran en la práctica ritual
praxia, la sofrología, la reflexología, la terapia neural y muchas mas de terapéuticas de sanación, por ejemplo, las llamadas carismáticas,
tendencias y corrientes médicas alternativas denominadas de la espiritualistas y de otros cultos, que representan formas intermedias
«nueva era» (Eisenberg el al., 1993).7 entre el modelo de atención ofertado por profesionales alternativos y
Según Eduardo L. Menéndez, estas medícinas pueden ser con- el modelo de autoayuda, compuesto por redes sociales formales de
ceptualizadas como pertenecientes a un «modelo alternativo subor- carácter no profesional. 9
dinado»." Aunque son tendencias muy variadas, comparten entre sí el Como puede verse en la tabla 1, sin ánimo de ser exhaustiva, el
hecho de ser consideradas «alternativas» respecto al modelo hege- complejo ámbito que constituye el cuidado lego ha sido referido di-
mónico, y son ejercidas casi exclusivamente a nivel privado por in- recta o indirectamente mediante numerosas denominaciones, según
dividuos o corporativos especializados, teniendo influencia en cier- los diversos autores que se han ocupado del tema. Más que la ausen-
tas formas de atención a la salud basadas en la autoayuda y en el cia de un consenso teórico, la variedad conceptual con que se ha es-
núcleo del autocuidado y la autoatención, ya que eventualmente és- tudiado quizá refleja la variedad de aspectos que los cuidados pro-
tas incorporan elementos de las formas alternativas. De la misma fanos asumen según el contexto donde se verifican, con límites que
forma, las prácticas alternativas comparten un estatuto profesional tienden a ser algo difusos. Esto se traduce en que se encuentran re-
ambiguo, pues en el interior de estas corrientes terapéuticas coexis- ferencias al cuidado lego de la salud con muy variada terminología,
ten diversas formas de adscripción y trayectorias de formación que en el que se incluyen significados de acuerdo a la filiación cultu-
cuentan con el reconocimiento comunitario-social del carácter espe- ral de estas prácticas (<<populares», «folks», «tradicionales», «ritua-
cializado de sus prácticas y, en ocasiones, del respaldo de un cuerpo les»), como a los recursos que en ellas concurren (<<sistema lego»,
colegíado de colegas o en algunos países del mismo Estado; sin em- «apoyo social», «cuidados informales», «automedicación», «autoa-
bargo, en todo caso no se trata sino de un reconocimiento subordina- yuda», «prácticas endógenas»), también en cuanto a los procesos
do al de la medicina hegemónica, aunque no es extraño encontrar implicados que conlleva la búsqueda de atención «<procesos asis-
que practicantes de ésta, a nivel privado. incorporen nociones y es- tenciales», «sistemas de referencia», «modelos episódicos»), Por
trategias del bagaje alternativo de forma complementaria, tal como este motivo, los términos en los que se encuentran referencias a este
profuso ámbito no pueden ser considerados ciertamente sinónimos,
pero sí conceptos aproximativos, en tanto que todos aluden al cam-
7. A pesar de su variedad algunos autores distinguen ciertas características de las po de los cuidados que no son otorgados por profesionales sanita-
prácticas alterna.tivas qu~ quizá serí~ ~busivo intentar generalizar. Incluyen su ads- rios, tanto los procedentes de la medicina como de las formas alter-
cr~pclOn a paradigmas ma~ bien holfsticos, fundamentados en una noción de equili-
bno; un enfoque particularizado sobre el paciente con énfasis en la eficacia simbólica nativas.
y no solamente pragmática; el carácter no necesariamente mercantil en su práctica,
°
puesto que suelen aceptar pagos en especie diferidos; también su relación con las
cosmologías locales: de matriz más sociocultural que pretendidamente científica y
con formas tele.ológlCaS de explicación de la enfermedad más que las propiamente
causales. También comparten un carácter mitificador, autoritario y paternalista que
supuestamente estarta menos presente en la práctica biomédica al menos como ten- 9. Ciertamente las prácticas rituales plantean problemas para una clasificación sóli-
dencia actual (Kleinman, 1995). da por su carácter más confesional que laico-civil. En este caso, el carácter profesio-
8. Las características del modelo alternativo subordinado para Menéndez son una nal de algunas de estas prácticas no se encuentra presente, en tanto que en algunas no
concepción globalizadora de la enfermedad, tendencia pragmática, ahistorícidad asi- existe un rol de terapeuta identificado y es la misma situación la que posibilita la sa-
metría médico-paciente, subordinación del consumidor, legitimación comunal racio- nación, la cual puede estar mediatizada por personas o lugares que devienen en cana-
nalidad técnica y simbólica, y tendencias a la exclusión o recientemente a la mercan- les de manifestación de la divinidad, como sucede con el caso de los santuarios y la
tilización (Menéndez, 1984a). curación por «canalización» de energías a través de los médium.
112 ---~~------~----- Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud lB

Tabla l. Diferentes términos referidos al cuidado lego de la salud ción de la atención, que sería el ámbito natural de referencia de todo
proceso asistencial; mientras que autoayuda (self-help), sería un se-
Apoyosocial (Social support) Cob, 1976
Autoayuda (Self-help) gundo nivel que rebasaría al ámbito doméstico para extenderse a las
Katz y Bender, 1976
Autocuidado (Sel/-care) variadas redes sociales, desde la familia extensa y los grupos de ami-
Dean, 1989
Automedicación (Self-medication) gos y vecinos hasta otras iniciativas mucho más organizadas.
Weil, 1965
Ayuda mutua (Mutual Aid) Kropotkin, 1902 Sin embargo, el término de autoayuda es igualmente empleado
Cuidado informal (Informal care) Haugh,1990 comúnmente en la literatura de forma diferenciada para referirse a
Cultura popular de salud iniciati vas organizadas, que, aunque también operan entre iguales o
(Popular health culture) Polgar, 1962 similares en condiciones de reciprocidad y mutualidad, como sucede
Estrategias endógenas de atención a la salud Gonzá1ez, 1998 con los llamados grupos de ayuda mutua, representan instancias dis-
Etnomedicina Ackerknecht, J 985 tintas a las informales, no solamente porque pueden considerarse
Folklore médico Pitré, 1886 «una trasposición de la tradicional ayuda doméstico-familiar» (Ca-
Medicina doméstica Murphy, 1991 nals, 1996), sino porque se encuentran institucionalizadas en un nivel
Medicina popular ritual de Martino, 1961 formal prestando generalmente sus servicios fuera del ámbito domés-
Medicina popular Black, 1883 tico y de los círculos de sociabilidad primaria. Constituyen formas de
Modelo médico basado en la autoatención Menéndez, 1984
Procesos asistenciales
atención que son diferentes de las redes familiares y sociales infor-
Cornelles et als, 1982
Procesos en búsqueda de salud males, por lo que aquí consideramos que debe distinguirse este ámbi-
(Health seeking process) to de los conceptos de autocuidado y autoatención. El término de auto-
Chrisman, .1979
Sector popular Kleinman, 1980 ayuda, pues, nos servirá para diferenciar esta dimensión del cuidado
Sistema lego de atención lego que es la referida a iniciativas que están expresamente organiza-
(Health care lay system) Hatch y Kickbusch, 1983 das para la atención de problemas sanitarios y que son genuinamente
Sistema lego de referencia autogestionarias en tanto que ofrecen opciones de atención que com-
(Lay referral system) Freidson, 1970 plementan y compiten, pero que, sobre todo, tienden a cuestionar la
Sistema popular De Roux, 199J oferta de la atención médica profesional. lO
En cuanto al concepto de autocuidado, bien pudiera conside-
Fuente: Elaboración propia; véanse las referencias en la bibliografía. rarse casi un sinónimo del término de autoatención, ya que ambos
expresan prácticas endógenas de salud que son ejercidas de manera
En mi opinión, los términos de autocuidado, autoatención y auto- informal generalmente en el mismo domicilio; sin embargo, la exis-
ayuda pueden ayudarnos a construir los conceptos necesarios para tencia de estos dos términos bien puede servirnos para diferenciar el
cubrir el espectro en que se brindan los cuidados profanos de la sa-
lud. Evidentemente, la sinonimia y la polisemia de los términos de
atención, asistencia, ayuda, cuidado, protección y apoyo permanecen
10. El término de autogestión, como su nombre indica, tiene connotaciones de refe-
en la literatura sobre el tema, aunque existen propuestas de adscribir rencia interna al origen del grupo que se propone ejercer una experiencia de autoayu-
algunos de éstos a usos precisos. Así pues, según la mayoría de auto- da. Implica un nivel que sobrepasa el concepto de ayuda en sus aspectos fácticos e
ideológicos, apunta hacia las prácticas constitutivas necesarias para la organización
res, debe distinguirse autocuidado de autoayuda, siendo esta última
interna de las experiencias de autoayuda, como también a las acciones necesarias para
para algunos una variante de la primera (Dean, 1989); para otros, el obtener reconocimiento externo de su existencia y en suma en el intento de control de
concepto de autoatención incluiría a ambos (Menéndez, 1993). Por las condiciones que generan el estado de salud. Un ejemplo de práctica de autogestión
lo encontramos en las iniciativas de financiación de las empresas de ayuda y también
autocuidado (self-care) se entendería un primer nivel real de defini- en sus empeños como grupos de presión ante el sector político o la opinión pública.
114 Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud 115

ámbito difuso en que se concretan estas prácticas, que incluyen ac- mentales: su acceso suele ser no condicionado, ofrecen sus servicios
ciones centradas tanto en el individuo como en el grupo doméstico, en congruencia Con las normas de la cultura local, tienen sus raíces en
pero que no son aisladas ni autónomas puesto que están inscritas en relaciones igualitarias sin fecha de caducidad, variabilidad y flexibi-
un marco sociocultural. De esta forma, resulta conveniente utilizar el dad en la entrega de servicios y libertad e independencia de los costes
término de autocuidado para denotar las prácticas centradas en as- económicos y psicológicos.
pectos preventivos o de promoción de la salud, que son generalmen- El término de redes sociales ha sido utilizado igualmente para
te cotidianos, y que suelen estar centradas en los individuos o el gru- referirse a instancias formales e institucionalizadas de corte civil y
po doméstico; mientras que lo que consideramos casi su sinónimo, la autogestionario que estarían identificadas como grupos secundarios
autoatención de la salud, parece ser un término más propio para refe- o macrogrupos, de vínculo utilitario, contacto indirecto, acceso teó-
rirse a las prácticas relativas a los episodios de enfermedad o cual- ricamente mas abierto y organización formal. Dado que no se pre-
quier tipo de sufrimiento, que tienden a activar respuestas colectivas sentan estructuralmente en todos los contextos ni constituyen el nú-
y, por lo tanto, servirá para ubicar las relaciones en que se inscriban cleo de la atención en salud, estas redes formales representan un
estas prácticas, que abarcan tanto el propio grupo doméstico como las formato diferente del modelo de autocuidado/autoatención, por lo
redes sociales. que preferimos adscribirlas al modelo de autoayuda, aunque com-
Ciertos autores hablan de redes sociales (también apoyo o so- parten algunas características con las redes informales, como son el
porte sociales denominan sus aspectos funcionales) para referirse a carácter recíproco y no lucrativo de sus prácticas y el constituir
instancias de la familia extensa, nexos de amistad y compadrazgo, -generalmente- iniciativas netamente locales, que pueden ser di-
compañeros de trabajo o estudio, grupos vecinales o de paisanos y rigidas a colectivos particulares o asumir un enfoque comunitario.
otras formas comunitarias que brindan asistencia en caso de enferme- Lo que las diferencia de otras iniciativas asistenciales médicas, gu-
dad o de cualquier causa de aflicción y que aquí proponemos incluir bernamentales o de beneficencia religiosa y privada es su perfil, mo-
dentro del modelo de autoatención cuando no están expresamente or- tivado por ideales de mutua solidaridad, no oficial ni dirigido por
ganizadas para tal función y su activación se produce ocasionalmen- profesionales sanitarios u otras instituciones exógenas al grupo pro-
te, de modo característicamente espontáneo y anécdotico. Estas redes motor de la experiencia. Este carácter puede llegar a ser identitario
informales que se encuentran presentes en toda situación social son de acuerdo al contexto donde se presentan, como ocurre con las
equivalentes de las definiciones que en psicología social han sido ela- prácticas y saberes de la medicina popular.
boradas para las grupos primarios o microgrupos: suelen ser más na- Mientras que las redes informales integran el concepto de auto-
turales que provocadas, su vínculo es primordialmente afectivo, su atención que definimos como estructural en toda sociedad, las inicia-
contacto directo, de acceso más bien cerrado y de organización infor- tivas formales que denominamos de autoayuda (y que suelen ser re-
mal (Munné, 1995). No necesariamente constituyen grupos explíci- feridas usualmente como de participación social en el ámbito de la
tos, pues el concepto de red social personal que se desarrolla a partir salud) son generadas característicamente para responder a necesida-
de las relaciones que establece un individuo incluye relaciones diádi- des no cubiertas por los sistemas profesionales u oficiales de salud y
cas y de agrupaciones efímeras que también proporcionan consejos y asistencia social. Aunque en ocasiones puedan replicar la oferta de
recursos; es el caso típico de las relaciones que se entablan en los co- ciertos servicios, como sucede, por ejemplo, con colectivos de muje-
mercios, los bares y las peluquerías, cuyo rol ha sido destacado como res o clínicas comunitarias autogestionarias, la forma en que son ofer-
cuidadores informales en la resolución de problemas emocionales tados suele diferenciarse de los servicios disponibles a nivel oficial o
y reducción del estrés, denominándoles redes naturales de ayuda privado por su carácter antiautoritario y porque cumplen otras fun-
(Kelly, 1966). Para Gottlieb (1983), lo que diferencia a las redes so- ciones de carácter personal y comunitario, como la necesidad de afi-
ciales de los sistemas profesionales estriba en cinco aspectos funda- liación y de alcanzar experiencias de autoeficacia y aprendizaje so-
116 ~ ~ Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud 117

cial. A diferencia de las iniciativas gubernamentales y privadas (in- cado del de los profesionales de la salud o de los políticos. Debido,
cluidos los dispositivos de beneficencia), no animan sus actividades por una parte, a la medicalización patente en varias de éstas y por la
desde intereses ajenos a los de los destinatarios. como serían el lucro, otra, por su instrumentación de parte del poder económico-político,
la legitimación política o simbólica del sistema social o su control y que muestra una tendencia sistemática a desactivar, afiliar e incluso
manipulación. Hay que señalar, sin embargo, que la distinción entre mercantilizar estas iniciativas, corrompiéndolas o desvirtúandolas.
experiencias ciudadanas y gubernamentales o privadas puede resultar En buena medida esto se posibilita debido a la dependencia financie-
en la actualidad bastante problemática, en vista de la gran cantidad de ra de la mayoría de las propuestas para con los presupuestos guber-
iniciativas mixtas y formas híbridas de organización que coexisten en namentales o de fundaciones privadas, lo cual menna su autonomía.
las sociedades contemporáneas. Algunos ejemplos serían organismos Más importante todavía, por la misma dificultad de mantener inicia-
no gubernamentales que combinan personal voluntario y no profesio- tivas de autogestión a largo plazo debido al desgaste derivado de su
nal con profesionales a tiempo parcial o completo, también experien- carácter de voluntariado, con dificultades financieras, escasa expe-
cias de participación comunitaria en salud que son animadas desde riencia administrativa, problemas de la dinámica grupal e incluso de
ámbitos médicos profesionales y después adquieren autonomía y di- corrupción interna de intereses, además de otros factores que son en-
námicas propias. dógenos, aunque sin duda relacionados con la competencia desigual
De esta manera, la red social de autoayuda constituye un dispo- que enfrentan como opciones subordinadas al poder hegemónico de
sitivo potencial que actúa de forma generalmente paralela, raramen- la medicina y del Estado (Haro y Keijzer, 1998).
te coordinada con las acciones sanitarias gubernamentales. Com- El cuidado lego de la salud si bien es tributario de la cultura po-
prende instancias tan diversas como Alcohólicos Anónimos y otros pular, anteponiéndose a la noción de cultura hegemónica, no implica
grupos de ayuda mutua que han proliferado en las últimas décadas que sus únicas influencias provengan del campo de la medicina tradi-
casi para cualquier enfermedad, organismos no gubernamentales que cional o popular, sino que incorpora también saberes y métodos de la
tienen acciones en el campo de la salud, colectivos de mujeres, grupos medicina profesional a través del contacto que tiene la población con
ecologistas, organizaciones gays y lesbianas, uniones de consumido- el personal sanitario. Cada vez es más importante, por cierto, el in-
res, cooperativas, proyectos universitarios, comunidades terapeúti- flujo que los medios de comunicación -tanto desde fuentes oficiales
cas no psiquiátricas y muchas otras asociaciones del voluntariado, como privadas y comerciales-, ejercen en las conductas relaciona-
todas ellas de carácter eminentemente civil y preferentemente no das con la salud: la prevención, el consumo, la opinión médica, la ali-
profesional en sus aspectos de atención a la salud, si bien pueden in- mentación y muchos otros temas vinculados íntimamente con la cul-
cluir membresías o asesorías de profesionales sanitarios. También tura popular de salud, un concepto ciertamente muy dinámico y
caben aquí las experiencias de autogestióu que adoptan la forma de sintético, que tiende así mismo a incorporar elementos procedentes
movimientos .sociales e inciden en la reformulación de las políticas de las medicinas alternativas y que frecuentemente se encuentra pre-
sanitarias. ñado de nociones religiosas, en sincretismo con las biomédicas. De
Hay que considerar que en el interior de estas iniciativas con- acuerdo con Seppilli (1983), la «medicina popular» que constituye el
fluyen una multitud de intereses, desde aquellas propuestas de auto- núcleo del autocuidado/autoatención, al menos en las sociedades me-
ayuda que nacen como respuesta complementaria para la atención de diterráneas y latinoamericanas, es un sedimento de formas culturales
enfermos crónicos y que no cuestionan el orden médico ni político, conductuales y organizativas para la defensa de la salud. Para Me-
hasta aquellas que se plantean la activación de la autogestión desde néndez, representa una apropiación sintética de saberes de diferente
una perspectiva crítica y contestataria, resistente a la totalidad del sis- origen y extracción, que reformula sus prácticas de atención a la en-
tema social o a algunos de sus componentes estructurales e ideológi- fermedad a través de relaciones directas e indirectas establecidas con
cos. Sin embargo, no siempre constituyen un mundo aparte, demar- la práctica médica (Menéndez, 1984a).
118 ~_ Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud 119

Estas estrategias pueden considerarse «endógenas» por ser for- vertir, no obstante, que preferir el término de asistencia al de aten-
mas de respuesta que los conjuntos sociales generan y desarrollan a ción implica referirse coloquialmente a dimensiones no estricta-
partir de su propio caudal de representaciones, conocimientos y prácti- mente sanitarias en un sentido biologicista, aunque sí relacionadas
cas, considerados como recursos propios para el cuidado de la salud, si- con la salud, como serían la dotación de alimentos y enseres do-
tuados al margen de los sistemas especializados. Por lo tanto, constitu- mésticos, ayudas económicas, apoyo psicológico, suministro de al-
yen un capital social y cultural que funciona como un dispositivo de bergue y de vestido y otras muchas prestaciones del amplio reperto-
protección social, pues tienen como soporte un sistema relacional rio de servicios que se brindan en el epígrafe de lo SOCIal. En todo
de sostén recíproco que a su vez se apoya en una síntesis de saberes que caso, configura un campo más amplio que el término de atención,
es nutrida en forma característica de manera ecléctica y plural (Gonzá- que permanece como sinónimo, ya que la salud es un ámbito de lí-
lez, 1998). Este sistema de sostén puede cumplir funciones de referen- mites difusos.
cia para las prácticas domésticas de cuidar y curar, otorgar elementos de En conclusión, podemos resumir este apartado de las definicio-
diagnóstico o adivinación, ofrecer criterios terapéuticos y de pronósti- nes diciendo que el cuidado lego son todas aquellas actividades sani-
co, e incluso pautas de reintegración como corresponde al ejercicio de tarias y asistenciales que no son efectuadas por profesional~s de ~a sa-
rituales populares de sanación (de Martino, 1961; Pedersen, 1988). lud y por lo tanto, que se diferencían tanto de la atención medica
Por lo tanto, hay que considerar que el cuidado lego no constitu- profesional como de las formas alternativas. Comprende un nivel de
ye una categoría de funciones y actividades fijas, sino que está media- autocuidado, referido al individuo y a sus prácticas domésticas coti-
tizado por una cultura popular de carácter eminentemente pragmático, dianas de promoción de la salud, para diferenciarlo de la autoaten-
que se adecua a cada episodio y que incluye los recursos pertinentes ción, que implica las conductas activadas en caso de ruptura del bien-
y accesibles para la satisfacción de ciertas necesidades que no son cu- estar; aunque ocurren típicamente a nivel doméstico están SIempre
biertas por los ámbitos profesionales de la salud, tanto los referidos a mediadas por el influjo sociocultural y activan generalmente el con-
la medicina hegemónica como a las formas alternativas. De hecho, curso de diversas redes sociales informales, ya que la dinámica de lo
todo proceso asistencial constituye un itinerario particular que se doméstico especialmente en lo relativo a la salud no es precisamente
construye en torno a los recursos intelectuales, sociales, instituciona- un coto cerrado. Autoayuda sería otro ámbito de definición diferen-
les y culturales de los micro grupos. Así pues, resulta de utilidad en la ciado de las redes sociales difusas para referirse a iniciativas civiles
revisión de estos itinerarios terapéuticos distinguir entre los procesos organizadas en las que rige un carácter autogestionario, instituciona-
asistenciales individuales y domésticos, las redes sociales vinculadas lizado al margen de los organismos médicos profesionales y guberna-
y, finalmente, los dispositivos institucionales, donde quedarían ubi- mentales. Más que proponer un esquema de definiciones exclusivas y
cados los servicios de la medicina profesionalizada y las medicinas discretas aquí se alude a conceptos flexibles que admiten formas hí-
alternativas. A diferencia de la medicina que limita su visión a los bridas o intermedias para intentar conciliar los usos mas frecuentes
procesos de atención en caso de enfermedad, el concepto de asisten- documentados en la literatura sobre el tema, pero también para ex-
cia permitiría ampliar el campo de consideración desde las ciencias presar la forma en que estas prácticas se encuentran imbri.cadas e in-
sociales, al incluir toda causa de aflicción o sufrimiento social y no terrelacionadas dentro del complejo asistencial de las sociedades ac-
solamente la enfermedad orgánica (Comelles, 1997)." Hay que ad- tuales.

11. Comelles señala la conveniencia de distinguir entre procesos, complejos y dispo-


sitivos asistenciales. Los primeros serían los pasos equivalentes a la carrera del enfer-
mo mientras que los segundos corresponderían al « .. . conjunto en que operan repre- macrosociales, y la forma en que los actores sociales inco:ro.ran las ~xperie.nci~s s~b-­
sentaciones sociales y culturales, transacciones entre grupos, procesos de mediación jetivas»; los dispositivos asistenciales, como su nombre indica, senan las msutucío-
social o intelectual, prácticas que traducen la influencia sobre los grupos de instancias nes correspondientes, médicas o no (Comelles, 1997, p. 34).
120 Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud _ _- 121

Antecedentes: cuidado lego y profesión médica, contubernios a que el sufrimiento por enfermedad implica generalmente una an-
y desavenencias gustia vital ante un desenlace que suele ser desconocido, d~ lo q~e se
deriva un uso del conocimiento médico que va mucho mas alla del
Considerando que los procesos de autoatención y autoayuda que restablecimiento en caso de enfermedad para incidir en el control de
componen el cuidado lego anteceden y acompañan paralelamente al la población y la legitimación del poder económico y p~lítico: La
fenómeno de institucionalización y profesionalización de la medici- asociación de roles terapéuticos con formas de dominación política
na, hay que preguntarse cuándo y por qué se produce la exclusión y bien pudiera tener su origen en la aparición de la fig~ra del chamán
descalificación de los saberes y prácticas populares en materia sani- en las sociedades ancestrales, debido a que su relación prIvIlegIada
taria, como también de las diferentes formas de atención que hoy con- con el mundo sobrenatural inaugura un campo de diferenciación den-
sideramos alternativas; sin embargo, si partimos de que la autoaten- tro de los colectivos humanos, sujeto de posiciones de poder y de la
ción a la salud es un hecho estructural y universal, más bien habría captación de excedentes económicos. Emerge con este rol un carácter
que invertir la pregunta para inquirir cuándo y por qué se forjan dis- estroctural de toda sociedad que consiste en asignar el papel de espe-
positivos institucionales para la atención sanitaria; por qué han tendi- cialista en terapéutica a ciertos individuos que actúan como m~dlado­
do a medicalizarse no sin resistencias, mediante una lucha continua res entre lo desconocido que causa la enfermedad y los propios en-
con otras visiones. Si este proceso ha sido producto únicamente de la fermos, aliviando la ansiedad de los individuos y los colectivos frente
racionalización o la secularización características del mundo moder- a lo ignoto.
no o si obedece a otros factores históricos concomitantes a la profe- En todo caso, la salud de la población guarda una estrecha rela-
sionalización de la medicina. Analizar este proceso desde la óptica de ción con la evolución de la civilización Y el Estado, ya que desde
su hegemonización puede llevarnos a explicar por qué las prácticas tiempos inmemoriales una de las funciones primordiales del poder
de autoatención y autoayuda constituyen hoy por hoy una dimensión político ha sido precisamente la organización de la atencióna la sa-
ambigua para la práctica médica. lud, hecho que se registra en sociedades antiguas como la egipcia, la
Quizá debamos comenzar diciendo que los procesos y comple- hindú y la china dentro de un modelo jerárquico destinado a proteger
jos asistenciales conjugan no solamente elementos técnicos, sino ade- el bienestar de las elites gobernantes (Porter, 1999). En ese momento
más culturales y morales, que definen las formas que adoptan las ni el papel del terapeuta se diferenciaba del sacerdote, ni la ~eligión
prácticas de atención. Implican todo un universo de derechos y obli- estaba siempre separada del poder político. Medicina, religión ygo-
gaciones sociales que se desprenden del hecho de prestar ayuda a bierno se encuentran amalgamadas de diversos modos, SIO excluir la
quien la necesite para poder a la vez ser objeto de auxilio en casos fusión de prácticas terapéuticas individuales con normas de salud co-
pertinentes en un marco de reciprocidad, en el que se fundamenta la lectiva, corno sucedía en los tiempos bíblicos con respecto a las no-
idea misma de vivir en sociedad. De hecho, la solidaridad puede con- ciones de pureza y contagio. No puede hablarse tampoco de,un desa-
siderarse un imperativo de la supervivencia de la especie humana a rrollo lineal en el proceso de secularización y diferenciación del rol
partir de que la reciprocidad es un correlato universal de la misma in- del médico, pues, mientras que en la antigua civilización griega y en
teracción social (Gouldner, 1979). Sin embargo, en el caso de la aten- el Imperio romano la medicina era laica y de carácter natur~hsta de
ción a la salud encontramos que se ha configurado históricamente acuerdo con los criterios hipocráticos, en otros contextos tema un ca-
como una forma asimétrica de prestación de servicios, a partir del he- rácter netamente religioso, aunque incorporaba elementos empíricos,
cho básico de que el conocimiento engendra poder y que la domina- como sucedía en sociedades tan distantes en la geografía y en la his-
ción es otra constante que se registra universalmente como producto toria como el Imperio maya, el inca o el azteca e incluso en Occiden-
de la misma interacción social. te, donde se produjeron retrocesos históricos hacia concepciones de
En el ámbito de la salud esto es particularmente evidente debido la enfermedad y la terapéutica basadas fundamentalmente en un en-
122 Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud 123

foque sobrenatural, tal como sucedía en la Edad Media. A pesar de caso, hay que señalar que los hospitales de la época estaban orienta-
que la práctica terapéutica en todo el período clásico era individual, dos especialmente a socorrer a los pobres y cuidar a los enfermos sin
no hay que soslayar el hecho de que varias ciudades de la Antigüedad demasiadas pretensiones terapéuticas, pues la resolución se dejaba a
ofrecían servicios públicos de sanidad: dotación de agua potable, ba- los designios divinos, de ahí su imbricación con otras funciones dis-
ños públicos, drenaje y disposición de desechos, como se registra es- tintas de la curación, como las de los hospicios y las casas de pobres,
pecialmente en el Imperio romano desde antes de nuestra era, donde destinadas a proteger a los demás del peligro que entrañaban los mo-
también se establecieron las primeras enfermerías y hospitales mili- ribundos, los huérfanos y los miserables (Foucault, 1978; Comelles,
tares. 1993).
Debido a la influencia religiosa del cristianismo primitivo el Para Robert Castel (1997), este proceso de politización de la
modelo de atención que se configuró en la Antigüedad tardía, hasta atención no puede entenderse sin relacionarlo con los cambios sufri-
épocas relativamente muy recientes, no conllevaba incipientemente dos en la sociedad feudal del Occidente cristiano medieval hasta an-
intenciones curativas, sino solamente paliativas, puesto que en este tes del primer milenio, cuando por efectos de la pérdida del vasallaje
paradigma religioso la enfermedad surge como consecuencia del pe- y de las guerras desaparecieron los «mecanismos de SOCIabIlIdad pn-
cado o la transgresión de normas o acaso como un designio di vino maria» como efecto de la desafiliación de grandes masas de la po-
destinado a probar la fe (Gracia, 1980; Prat, 1984). A diferencia de blación de la tutela de los señoríos feudales. En este contexto de mi-
la medicina técnica griega, el cristianismo primitivo enfatizó la cu- graciones y resurgimiento de núcleos urbanos surgió la nece~idad de
ración como acto de caridad, la creencia en el milagro, el culto a los instrumentar «regulaciones de sociabilidad secundana» que Implica-
santos, las apariciones, los talismanes y el apego a las reliquias. ban prácticas especializadas de asistencia a los necesitados, como
Mientras que en la poli s griega emergió un razonamiento naturalista asilos, orfelinatos y hospitales, ya que la atención a los poderosos
que permitió la aparición de la figura del médico público en las ciu- por parte de los médicos no necesitaba de estos dispositivos pues se
dades, a veces incluso de forma gratuita, en el Occidente cristiano realizaba en sus mismos domicilios. Por decirlo de forma esquemá-
asistimos en cambio a la institucionalización de los santuarios y a tica, la gestión asistencial pública se construye en la medida en que
una difícil relación del poder religioso con el saber médico que ha- en la sociedad feudal surge un proceso de desinstitucionalización de
bría de continuar hasta tiempos recientes (Bartoli, 1985; Comelles, relaciones seculares y un retorno a la hegemonía de prácticas de auto-
1993). cuidado y autoayuda, haciendo proclive su desestabilización por las
De esta forma, en Oriente el primer hospital cristiano del que se numerosas rebeliones populares que comienzan entonces a generali-
tiene noticia fue fundado en el siglo IV de nuestra era por el obispo zarse bajo la influencia del crecimiento demográfico y la consiguien-
Basilio de Nicea, para atender a los numerosos emigrantes y peregri- te miseria.
nos que no tenían quien pudiera hacerse cargo de ellos en caso de en- La enseñanza médica en el Occidente Latino comenzó en la Alta
fermedad. Juliano el Apóstata y luego Justiniano, en el siglo VI, im- Edad Media y se generalizó en Europa con el desarrollo urbano y la
primieron un sesgo fundamental a la figura del hospital al politizar la creación de las universidades, sin olvidar el papel desempeñado por
atención a la salud como un elemento de legitimidad y de control. Sus la cultura islámica en el resguardo del antiguo saber médico medite-
edictos convirtieron los hospitales en recursos al amparo del Estado rráneo, gracias a las traducciones árabes (Sendrail, 1980). Paralela:
recuperando su control de manos de la Iglesia y poniéndolos al servi- mente, desde el siglo XIII la gestión de la asistencia a los pobres dejó
cio de la legitimidad política, constituyéndose no solamente en siste- de ser monopolio de la Iglesia para ser organizada por los poderes lo-
mas de protección a los pobres, sino igualmente de seguridad social, cales de las ciudades, que organizaron la caridad con la colaboración
al mitigar las causas de rebelión. En Occidente, la red asistencial hos- de todas las instancias que compartían la responsabilidad del «buen
pitalaria no lograría consolidarse sino en la Edad Media. En todo gobierno». El azote de la peste negra en el XIV activó a su vez el des-
124 - - - - - - - - Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud 125

pliegue de recursos asistenciales, aunque muy limitados para conte- tendrían que ir necesariamente a los profesionales. No estaban plan-
ner el avance de la epidemia, que logró diezmar a la tercera parte de teados para aculturar sino para incorporar prácticas, lo cual no dejaba
la población europea. En todo caso, significó la desconversión deci- de ser una ambivalencia. La medicina se interesó asimismo por la
siva de la sociedad feudal y la emergencia de un nuevo tipo de admi- erradicación de los saberes populares aunque durante varios siglos
nistración 'política. Vaticinó un papel creciente para la intervención nutrió sus vademécums de remedios tradicionales. Paralelamente, se
del Estado en materia de sanidad pública con la prescripción de las inició una tradición que ha sido continuada hasta nuestros días: la ela-
cuarentenas y otras medidas sanitarias implementadas especialmente boración de «topografías» o «monografías» que al modo de los es-
en las ciudades. siendo las italianas las pioneras en establecer lazare- tudios de comunidad antropológicos evidenciaban la influencia del
tos y otras medidas, cordones sanitarios, licencias de tránsito y co- entorno ambiental y social en el pronóstico de las enfermedades (Per-
mercio, y formas de notificación de la morbilidad y mortalidad. diguero, 1991; Martínez y Comelles, 1994).
. El fisco y las hambrunas a mediados del siglo XVI produjeron 'Desde el siglo XVIII, en el contexto de la secularización y el de-
Importantes transformaciones en los dispositivos asistenciales, por la sarrollo de la teoría política ilustrada, muchos filósofos y pensadores
brusca movilidad de grandes masas de la población sin trabajo y la vo- científicos atacaron lo que consideraban supersticiones del vulgo.
luntad política de prohibirla, condicionando la asistencia médica y muchas de ellas de carácter religioso, que entraban en contradicción
SOCIal a los pobres de las localidades y preconizando el trabajo obli- con la medicina institucionalizada. El desarrollo del folklore médico
gatono, tal como sucedió en Inglaterra con la aparición de la primera como disciplina que recogía errores y súpercherías a la vez que clasi-
Poor Law en 1601, cuyo ejemplo fue adoptado en otras ciudades ficaba creencias, hechizos. encantos y charlatanerías. contó con la
europeas (de Swaan, 1988; Castel, 1997). ayuda de la naciente etnografía en los rótulos de «Creencias y cos-
,. A partir del siglo XVII el tema de la salud entró en la agenda po- tumbres» o «Magia y religión». Lo doméstico fue considerado por la
lítica para formar parte del contrato social, constituyendo uno de los medicina como una supervivencia de un pasado que era preciso abo-
derechos adicionados al concepto de ciudadanía elaborado en el mar- lir, un identificador arqueológico frente al cual el saber médico cons-
co de las revoluciones francesa y americana (Rosen, 1974). Nociones truía sus límites, alejándose cada vez más de la mezcla de naturalis-
Como la salud nacional y su relación con los intereses mercantiles y mo con supersticiones que constituía el núcleo de la medicina popular
prodUCtIVOS se formularon en este período, a la par que comenzaban y adentrándose en la búsqueda de etiologías específicas reducidas a
a desarrollarse métodos de cuantificación de la población y de sus causas únicas de enfermedad.
condiciones de vida (<<matemáticas sociales», tablas de mortalidad). Con respecto al cuidado lego se pueden establecer dos etapas.
Según Bittner (1968), en este período de dilatados cambios el vacío En la primera, no se cuestionaron e incluso se incorporaron saberes
dejado por la religión es sustituido por la jurisprudencia, que no pudo . populares a la medicina y a la farmacia, en un proceso no lineal ni
sostener sus pretensiones de verdad debido al derrumbe de regímenes exento de contradicciones y de indecisiones, en el que un remedio po-
políticos fundados en la omnipotencia de la autoridad. El ascenso de día pasar de pronto a ser considerado un medicamento. Fue un mo-
la nuev~ clase dominante, burguesa y liberal, requirió de otro tipo mento en que el modelo profesional aún no sería capaz de resolver
de cntenos para mantener el orden social y fueron encontrados en el técnicamente los problemas de salud de una población escasamente
campo científico de la medicina. secularizada. En la segunda etapa, los saberes populares fueron de-
La medicina mostró interés por divulgar sus saberes y desde el signados ya como no saberes y pasaban a ser categorizados como su-
si~lo X;! se registra la aparición en Europa de manuales de divulga- persticiones que amenazaban tanto a la naciente hegemonía de la me-
CIOn médica en lenguas vernáculas. Incluían consejos médicos para la dicina como a la Iglesia (Schmitt, 1988; Comelles, 1996).
autoatención al modo de las recetas culinarias y asumían que las po- Según Michel Foucault (1974), con el capitalismo no se pasó de
blaciones ejercían varias prácticas con respecto a su salud y que no una medicina colectiva a una medicina privada; todo 10 contrario, en
126 ~ ~ Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud 127

este período el capitalismo socializó un primer objeto que fue el cuer- Medical Association, opuesta a la instauración de un sistema nacio-
po, en función de la fuerza productiva del mundo laboral. Según este nal de salud). El proceso se inició cuando Bismarck, en 1883, sentó el
autor, las intervenciones médicas logran dejar una impronta en el de- precedente de la seguridad social en Alemania, mientras que la revo-
venir humano al abandonar el carácter eminentemente individualista lución bolchevique de 1917 y el ascenso del nacionalsocialismo en la
de la práctica médica anterior y adquirir dimensiones sociales." Esto década de 1930 serían los acicates para la expansión y consolidación
sucede fundamentalmente con el desarrollo de intervenciones en la de los regímenes nacionales de la seguridad social a mediados del si-
vida pública bajo el amparo y la directriz de profesionales médicos, glo xx." Si bien la amenaza del conflicto de clases no explica la ge-
quienes a partir de entonces adquieren el perfil de jueces para incidir neralización de la seguridad social en contextos distintos de indus-
en áreas que antes estaban fuera de la competencia médica, como la trialización y cultura política, en todo caso, denota la necesidad de la
sexualidad, la puericultura, los delitos punibles, la normalidad men- creación del Estado del bienestar que contribuiría notablemente a re-
tal, la aptitud laboral, la higiene personal e incluso el urbanismo. definir el significado político de la ciudadanía y de lo que constituye
La hegemonía médica se produjo en un momento en que se vi- el contrato social de la salud (Porter, 1999).
vían agudamente los efectos de las crisis urbana y social derivadas Entre 1880 y 1920 se produjo en Estados Unidos la implanta-
del industrialismo, con sus consecuencias adversas: hacinamiento en ción de un modelo médico con el fin de excluir otros saberes distin-
las sucias ciudades, numerosas revueltas populares y aparición de tos del saber alópata, único garante de cientificidad para la estanda-
epidemias de tifo y cólera en varios países, especialmente en Europa. rización del modelo de atención y para la formación universitaria de
Así, el desarrollo de propuestas como la «policía médica» surgió en los profesionales. Aunque este proceso culminaría posteriormente en
el siglo XVIII en Alemania, y en el siguiente siglo la «medicina urba- la mayoría de países de Europa y América Latina a lo largo del si-
na» en Francia, la «medicina social» en Inglaterra y la «salud públi- glo XX, en ninguna parte como en Estados Unidos tendría la profe-
ca» en Estados Unidos (Rosen, 1985). Su objetivo era la inspección sión médica un poder de tal magnitud, ejerciendo el monopolio casi
de las condiciones sanitarias, la aplicación de medidas de higiene pú- absoluto de la práctica legal, controlando la automedicación y prohi-
blica y la educación de las masas para la regulación de su conducta. biendo la venta de la mayoría de fármacos sin receta médica, con la
Aunque estas propuestas aparecieron en contextos políticos y cultu- aprobación en 1906 de la Food and Pure Drugs Act. La consolida-
rales muy distintos compartían los intereses eugenésicos de lograr ción definitiva vendría después del informe Flexner en 1910, a par-
una población saludable como patrimonio de la nación, ejes que son tir del cual la medicina basada en la semiología y la clínica se orien-
propuestos tanto desde ideologías liberales como marxistas. tó hacia una ciencia experimental centrada cada vez más en el
La aparición de regímenes de seguridad social en sustitución de laboratorio y los medios técnicos de diagnóstico (Starr, 1982). La «era
las sociedades mutualistas en Europa y América constituye un hecho microbiana» que surgió con el descubrimiento en cadena de agentes
fundamental en la consolidación de la profesión médica y en el papel infecciosos específicos consolidó el modelo en la década de 1930
del Estado como garante de la salud de la población (si bien en Esta- con la síntesis de antibióticos, de tal modo que el medicamento ad-
dos Unidos este papel aparece asociado a la presencia de sistemas de quirió el protagonismo de la terapéutica médica desplazando al re-
seguros médicos privados y a la enorme influencia de la American
13. Resulta pertinente señalar que los diferentes regímenes de seguridad social exis-
tentes en Europa y en el continente americano contemplan de forma muy diversa se-
12. Michel Foucault señala cuatro grandes procesos a través de los cuales la prácti- guros sobre incapacidad laboral, jubilación, asistencia médica y desempleo, además
ca médica deviene «social»: 1) aparición de la autoridad médica, con poder de deci- de subsidios familiares y otras prestaciones. La heterogeneidad de formas adoptadas,
sión en materia social y política; 2) apertura de un campo de intervención distinto de algunas de ellas universales y otras condicionadas, voluntarias y obligatorias, ha lle-
la curación de enfermedades: la sanidad; 3) desarrollo del dispositivo hospitalario vado a algunos autores a distinguir versiones liberales, estatistas-corporativistas y re-
como aparato de medicalización colectiva; y 4) introducción de mecanismos de ad- formadas que ha asumido el Estado del bienestar en las democracias occidentales
ministración y control médicos (Foucault, 1974). (Porter,1999).
128 - - - - - - - - - - - - Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud 129

medio casero. En todo este tiempo se asistió a un doble proceso: el entramado social, de acuerdo con lo que denomina la «rnicroffsica del
de la hegemonización de la medicina profesional y el de la descalifi- poden> (Foucault, 1976).
cación de todos los demás saberes médicos, considerados como su- Otros autores de inspiración marxista, como Waitzkin (1983) y
percherías y charlatanerías." La hegemonía de la medicina, conoci- Navarro (1998) entre otros, niegan que la medicalización sea produc-
da también como «medicalización», se pondría de manifiesto en la to de un ejercicio exclusivo del poder corporativo y proponen que
progresiva intervención de los profesionales médicos en varias áreas este dominio estaría al servicio de los intereses económicos y políti-
de la vida social que anteriormente no estaban categorizadas como cos del sistema capitalista en su conjunto, en un marco coercitivo en
patológicas ni eran objeto de intervención. La influencia de la medi- el que la medicina constituye un «aparato ideológico» y no solamen-
cina rebasó el ámbito de los hospitales, creó los centros de atención te técnico, al servicio de las clases dominantes. Para Abram de Swaan
primaria y se impuso después en el ámbito doméstico, en los puestos (1988), la profesión médica debe su posición actual a la lucha que
de trabajo, en el deporte y en la escuela, en el ejército. Se erigió pro- sostuvo para establecerse y a tres procesos relacionados entre sí: la
gresivamente en el único juez autorizado para determinar la salud o transformación de los hospitales de albergues a instituciones destina-
la normalidad, el derecho a la vida o a la muerte, la capacidad fun- das a la terapéutica y a la formación del gremio, la creación de servi-
cional de los individuos. cios de sanidad pública y la aparición de un gran mercado para los
La larga trayectoria del proceso de hegemonización de la medi- servicios médicos con el surtimiento de los regímenes de la seguridad
cina se ha explicado a partir de la defensa de los intereses, inicial- social, la asistencia social y los seguros médicos privados. Evidente-
mente de carácter gremial y profesional por parte de los médicos y, mente, aunque todos estos factores están presentes en la explicación
posteriormente, de la industria farmaceutica y médico-sanitaria. Aun- del proceso de hegemonía médica, no hay que olvidar el papel que
que en el presente siglo se testimonia una relativa pérdida del poder desempeñado por la eficacia técnica y simbólica del modelo. Una efi-
del sector médico en manos de sus administradores, según ciertos auto- cacia que busca soluciones rápidas, potenciadas por el uso de avan-
res, como Eliot Freidson (1978) o Talcott Parsons (1984), la medici- zadas tecnologías, la utilización de estrategias publicitarias masivas y
na extendería su dominio de acuerdo con las dinámicas propias de la el respaldo del poder político; que tiende a callar las voces disidentes
necesaria autonomía y profesíonalización de los médicos, como un y a ocultar las consecuencias iatrogénicas que genera su práctica.
desenlace propio del proceso de diferenciación característico de las Respecto a las prácticas autogestionarias que constituyen la no-
sociedades modernas. Para otros, como Iván I1lich (1981), formaría ción de autoayuda en salud, es posible quizá ubicar la emergencia de
parte de un proceso más amplio de burocratización de la sociedad, formas solidarias de ayuda mutua entre individuos y colectivos so-
acorde con la industrialización y la necesidad del sistema social de ciales desde tiempos ancestrales, ante la imposibilidad de las familias
crear ciudadanos dependientes, progresivamente expropiados de su de hacer frente a todas las necesidades en tiempos de epidemias, gue-
autonomía en varias áreas de la vida. En cambio, en opinión de Fou- rras y hambrunas (Kropotkin, 1902). Si bien la Iglesia y el Estado
cault (1974), la medicalización expresaría profundos cambios socia- elaboraron diferentes propuestas, las diversas iniciativas de autoayu-
les tendentes al control de la disidencia y a la creación de técnicas da han sobrevivido de manera permanente o intermitente frente a los
disciplinarias y de vigilancia sobre el cuerpo y la mente, dentro de un dispositivos oficiales de asistencia, que no han tenido una cobertura
amplio proceso de racionalización y ejercicio del poder que no sería universal ni exhaustiva de las necesidades colectivas, ni siquiera en
exclusivamente vertical y jerárquico sino, que impregnaría todo el coyunturas específicas. A este respecto, se documentan numerosas
iniciativas de autogestión ya desde la Edad Media, antecedentes de
14. Es interesante denotar que para Isabelte Stengers (1999) la demarcación de la fi- los sistemas modernos de seguridad y asistencia social: las guildas
gura del charlatán resulta central en la aparición de la medicina como profesión y pre-
cede Con varios siglos de antelación a su conformación como ciencia racional y mo-
gremiales, las sociedades mutualistas, los sindicatos, las Sociedades
derna. de Amigos, las cooperativas de consumo y otras instituciones exclu-
130 Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud 131

sivas y de alcance limitado a nivel territorial y de acceso a servicios, Aunque la reciprocidad implica ayuda mutua cuando opera en-
que recaudaban fondos de ahorro para el pago de servicios médicos tre iguales o equivalentes, como sucede en las sociedades primitivas,
profesionales en caso de enfermedades graves, y que tuvieron que no debe soslayarse la existencia de mecanismos de reciprocidad ver-
afrontar las migraciones industriales y el incremento progresivo de ticales y asimétricos que implican la dominación y explotación de los
los costos de la atención médica. subordinados. Tal como sucede con las prácticas cristianas de la cari-
Sin embargo, en las etapas modernas se registra un resurgimien- dad y la beneficencia, antecesoras del filantropismo y de las funda-
to de prácticas autogestionarias de autoayuda, aunque no siempre di- ciones modernas. Es precisamente en las sociedades estratificadas,
rigidas exclusivamente a la atención de la salud, sino también a otras donde la autogestión en salud emergería conscientemente, tanto como
necesidades de asistencia social no satisfechas por el Estado o la be- una forma de respuesta colectiva a las necesidades no satisfechas de
neficencia y que suelen ser contestatarias del orden político o profe- atención a la salud, como también de resistencia al poder mediante el
sional. Recogiendo propuestas del anarquismo, el socialismo utópico, desarrollo de la autonomía. En el caso de sectores subalternos urba-
el marxismo, el populismo ruso, el cooperativismo, el mutualismo, el nos y rurales, sobre todo indígenas, la autoayuda asumiría además
participacionismo socialdemócrata y el consejismo, entraron en con- funciones de cohesión e identidad grupal al relacionarse con las res-
flicto tanto en los países capitalistas como en los socialistas con el or- pectivas formas de vida. Aunque estas experiencias han fracasado
den estatal, en plena expansión del seguro médico público y bajo el permanentemente en el proceso de búsqueda de autonomía con res-
imperativo de la productividad, erradicando toda posibilidad de auto- pecto al poder sistémico, puede decirse que su importancia radica en
nomía y burocratizando los dispositivos asistenciales para mejor con- que deben ser observadas no tanto como resultados sino como proce-
trol de la población (Menéndez, 1984b). No fue hasta la década de sos de los que pueden extraerse importantes lecciones. De hecho, han
1920 cuando se hizo patente el interés académico en los «pequeños fundamentado la existencia de los actuales grupos de autoayuda, or-
grupos», subrayando la importancia de la organización informal en el ganismos no gubernamentales y otras muchas iniciativas autogestio-
medio laboral y en las comunidades urbanas y rurales cuyas necesi- narias en el campo de la salud.
dades sociales y sanitarias no eran resueltas por los sistemas conven- Los argumentos para sostener que los destinatarios de los servi-
cionales, como, por ejemplo, el alcoholismo y la fundación de Alco- cios deben involucrarse en los programas de salud son varios y resul-
hólicos Anónimos en 1935. A mediados de siglo se documenta un ta valioso revisarlos a la luz de las analogías con el tema del cuidado
interés gubernamental y privado por los mecanismos de autoayuda y lego y sus actuales perspectivas. En los programas oficiales naciona-
participación social, patente inicialmente en algunos programas sani- les e internacionales de los años ochenta puede leerse que los niveles
tarios y de desarrollo patrocinados por fundaciones, programas uni- de salud de la población tienden a incrementarse al otorgar a los co-
versitarios y organismos internacionales, como la «Ayuda para el De- lectivos autonomía, educación y recursos. Asimismo, se insiste en
sarrollo» y los «Cuerpos de Paz» norteaméricanos. A partir de 1978, que con la participación se desarrolla la autosuficiencia de la comu-
en el contexto de la Conferencia Internacional de Atención Primaria nidad, que ayuda a identificar de forma más precisa las necesidades y
a la Salud organizada por la Organización Mundial de la Salud y prioridades de atención, que abarata los costos de los servicios, faci-
UNICEF, la intervención de la sociedad se ha considerado decisiva lita e incrementa la cobertura y utilización, a la vez que estimula otras
en la implementación de la estrategia de atención primaria y poste- iniciativas de desarrollo; compromete a los participantes, favorece la
riormente, en la constitución de los «sistemas locales de salud», con- integración del conocimiento y la experiencia autóctonos, fomenta el
virtiéndose en un imperativo de los programas de reforma del sector entendimiento mutuo de la comunidad con el personal de salud y a la
sanitario a nivel internacional e iniciándose la discusión en torno a la vez la libera de la dependencia de los profesionales. Finalmente, se
necesidad de reconocer e incorporar los contenidos de la medicina menciona que la participación tiene un valor intrínseco para la inte-
tradicional y popular. gración social de las mismas comunidades (Martin, 1983).
132 ~ Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud _ _- 133

En un sentido inverso, también se han señalado las limitaciones lacia experiencias grupales y educativas, siendo el prototípico Aleo-
y los riesgos potenciales de la participación comunitaria en el ámbito rólicos Anónimos. Sin embargo, 10 anterior no sucede en ausencia de
de la salud: el relevo de la responsabilidad gubernamental, la amena- conflictos. derivados del cuestionamiento que individuos y colectivos
za a las autoridades políticas, el fomento de apoyo a las elites locales suelen formular al volverse actores críticos, de tal forma que se pasa
y la desilusión de los miembros de la comunidad cuando se presenta de un carácter complementario a otro cada vez mas antagónico de la
el fracaso. Por otra parte, la participación comunitaria ha sido utiliza- atención profesional, en la medida en que las formas de participación
da de varias formas: como vehículo para la introducción de los valo- rebasan el estrecho ámbito de 10 estrictamente médico. Desde otra ri-
res de la sociedad de consumo, un eufemismo para obtener trabajo vera, los conceptos de autocuidado, autoatención y autoayuda han
gratis de las comunidades, como mecanismo de control y captación sido adoptados por diversos movimientos autogestionarios de muy
de líderes afines a las instituciones gubernamentales o privadas y variada raigambre, desarrollando muy diversas versiones frente a la
como la forma de legitimar atención médica de baja calidad en nom- práctica médica profesional, desde su satanización Y negación de
bre de la propuesta de atención primaria. La propuesta de habilitar, vínculos hasta diferentes formas de complementariedad Yuso mutuo.
promover o fortalecer los recursos para la autoatención en sociedades
estratificadas muy desiguales puede hacer muy poco por la salud y
por mejorar la distribución de sus fuentes en una sociedad, y consti-
tuye una política funcional acorde con los intereses del Estado neoli- Autoatención y autoayuda: ¿complementarios o antagonistas
beral, que subvierte desde su origen el problema de que los riesgos de de la medicina profesional?
salud se determinan desde las condiciones de vida (Ugalde, 1985).
Hay que señalar que, pese al interés discursivo, manifiesto en los pro- No obstante su importancia, las prácticas de autoatención de la salud
gramas de salud tanto en los países desarrollados como en los subde- constituyen una dimensión del ámbito sanitario que, a pesar de ser el
sarrollados, la participación comunitaria en salud no ha trascendido único nivel de atención del que puede afirmarse que es universal
significativamente a la realidad cotidiana, documentándose solamen- puesto que acompaña siempre cualquier proceso, han sido relati va-
te algunas experiencias aisladas. A la par, permanecen diversas inter- mente poco estudiadas y siguen siendo subestimadas por los siste-
pretaciones sobre el concepto de participación social o comunitaria, mas convencionales de salud, debido a que ha constituido un campo
expresando versiones tan dispares como el derecho a la información, considerado marginal dejado al estudio de folkloristas y etnógrafos.
el uso adecuado de servicios y, más inusualmente, la participación en Un abogado (Black, 1883) y un médico (Pitré, 1886) fueron los pio-
la toma de decisiones, como son el diseño o la evaluación de estos neros de su recopilación y estudio a finales del siglo XIX bajo un es-
programas (Haro y Kjiezer, 1998). quema de interpretación evolucionista que presentaba estas prácticas
Tanto el desarrollo de experiencias referido, como el estudio como formas marginales de supervivencia de la cultura popular.
acumulativo de los procesos y las representaciones asistenciales lle- Aunque destacaron su incidencia y carácter sincrético, no denotaron
vados a cabo desde las ciencias sociales, han tenido como resultado su prevalencia como opciones de atención a la salud más allá de una
que las nociones de autocuidado/autoatención y autoayuda en salud contribución al folklore médico, de escasa relevancia terapéutica o
hayan sido aceptadas, al menos discursivamente, tanto entre quienes sociopolítica.
son los encargados de hacer las políticas de salud y que invocan aho- El estudio de las prácticas llamadas «etnomédicas» por parte
ra invariablemente diversos mecanismos de autogestión o de «parti- de antropólogos como J. G. Bourke, W. H. Rivers, F. E. Clements, E.
cipación» en planes y programas, como entre los mismos profesiona- Ackerknecht, E. E. Evans-Pitchard y R. Redfield inauguró un nueva
les de la salud, quienes se ven obligados a incorporar alguna de estas ámbito que sería conocido posteriormente como antropología de la
variantes en los casos de «pacientes problema» que son canalizados medicina, dedicado inicialmente a enfatizar el carácter institucional
134 ~ Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud 135

social de la medicina «aborigen» en la reproducción sociocultural y análisis, las terapias de grupo y otras formas de atención diversas
política de los colectivos tribales. Las prácticas populares o domésti- (Lerner, 1997).
cas son vistas por esta disciplina de forma generalmente amalgamada Como hemos insistido, la autoatención/autocuidado de la salud
con las labores del curandero especialista, al ser todas ellas conside- alude a la dimensión personal o doméstica donde se ejercen los cui-
radas versiones análogas de medicina mágica o no científica, aun dados más elementales para la promoción de la salud y para la pre-
cuando se distingan componentes empíricos. De esta forma, la medi- vención de las enfermedades, y que constituye el núcleo de cualquier
cina popular o doméstica que constituye el sustrato de los cuidados sistema. Según algunas investigaciones. más de tres cuartas partes de
profanos es vista de manera equi valente a la medicina del chamán o los síntomas percibidos son resueltos en el propio domicilio (Zola,
curandero, en tanto que ambas son consideradas supervivencias o for- 1966); en todo caso, el autocuidado y la autoatención constituyen ins-
mas primitivas respecto a la «verdadera» medicina, encarnada en la tancias irreductibles que están presentes no solamente en cualquier
atención médica profesional. Igualmente, opera una reducción del proceso asistencial, sino en la vida cotidiana a nivel doméstico/fami-
marco de observación de la disciplina a los factores culturales e ideo- liar, como señalan numerosas investigaciones. destacando el papel
lógicos de estas prácticas, en detrimento del relieve de su eficacia te- protagonista que tienen las mujeres en unas funciones que común-
rapéutica y trascendencia epidemiológica, así como de su articulación mente suelen ser soslayadas." Según Graham (1984), existen al me-
con la oferta de la medicina profesional (Menéndez, 199üb). No es nos cinco actividades básicas de cuidado endógeno de la salud reali-
sino hasta décadas muy recientes cuando la medicina comienza a ser zadas por las familias en el ámbito doméstico y que se refieren a
cuestionada en el interior de la antropología y la sociología médicas tareas generalmente llevadas a cabo por las mujeres: 1) crear y man-
como una práctica etnocéntrica, poniendo en tela de juicio la objeti- tener las condiciones de vida favorables a la salud. Incluye todas las
vidad del saber profesional y destacando la complejidad que asumen actividades domésticas de limpieza, calidez, seguridad y nutrición
las formas de atención a la salud en las sociedades modernas, en las alimenticia; 2) asistir y cuidar durante las enfermedades; 3) educar
que se incluyen las diversas variantes que asumen la autoatención y para la salud (sea o no intencional); 4) servir de mediador con los pro-
la autoayuda como también las diferentes prácticas alternativas. fesionales de la salud y 5) afrontar las demandas urgentes. El papel de
Las prácticas de autoatención constituyen, pues, un ámbito que la familia como productora de salud, pero también de enfermedad, ha
progresivamente ha sido destacado por la producción socioantropo- sido puesto de relieve por diversos autores que han analizado, por un
lógica aplicada al campo sanitario y ante el cual la profesión y el sa- lado, las relaciones entre la estructura, las funciones y la dinámica de
ber médicos manifiestan hasta hoy un interés ambiguo. Si bien casi las familias y, por el otro, las condiciones de salud de sus miembros,
todos los clínicos suelen reconocer la importancia del autocuidado y destacando el papel de mediación entre las macropolíticas y la vida
la autoatención en las recomendaciones terapéuticas, suele ser de for- cotidiana." En todo caso, hay que considerar que es en el nivel do-
ma instrumental, en el mejor de los casos orientada por el «sentido
común» del clínico; como coadyuvante del tratamiento médico, pero
consideradas intrascendentes cuando no nocivas si las medidas pro- IS. La bibliografía sobre el tema de la mujer como cuidadora indiscutible de la sa-
lud doméstica abarca una considerable producción desde diversos campos y perspec-
vienen de las filas del conocimiento popular-tradicional o de cual- tivas de las ciencias sociales. Algunos estudios sobre el tema son: J. Finch (1989), que
quiera de los métodos alternativos. Desde la medicina el reconoci- analiza el caso del Reino Unido; M. Solsona (1996) lo hace para España, mientras
que M. E. Módena (1990) y R. M. Osario (1995) exp~en estudios realizados en Mé-
miento de este campo es generalmente reducido a su posible relación xico. Un estudio global es el de H. Pizurki, A. Mejía, I. Butter y L. Ewart (1988).
negativa con la llamada «adherencia» o «cumplimiento terapéutico» 16. Para una revisión sobre las relaciones entre familia- y salud, véanse Campbell
o a una eventual y selectiva reconstrucción del curso seguido después (1986); Pranks, Campbell y Shields (1992); Denman y otros (1993) y Schmit (1978).
Menéndez (1992) analiza criticamente la consideración del ámbito doméstico/familiar
de diferentes indicaciones terapéuticas menos convencionales, corno como unidad de descripción y análisis, de explicación y de acción dentro del proceso
las interconsultas al psicólogo, las terapias ocupacionales, el psico- de salud/enfennedad/atención.
136 ~ Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud 137

méstico O familiar donde se constituyen o vinculan las distintas redes encial del Estado. En el primer caso, hay que señalar los aportes de
sociales para la atención de la salud. nvestigaciones realizadas que versan sobre la existencia estructural
Sobre las redes informales y formales que ofrecen apoyo social le la dimensión de la autoatención, documentando la prevalencia y
se ha evidenciado en la literatura sociomédica el impacto que tiene la eficacia de los cuidados no profesionales, así como testimoniando el
vida social en la salud, pues la experiencia de enfermar ocurre siem- carácter sincrético de las prácticas populares de salud. Asimismo,
pre en un contexto social que le da sentido y, en buena medida, deter- merece destacarse que la mayoría de las investigaciones realizadas
mina su pronóstico. Desde las investigaciones pioneras de Durkheim ponen de manifiesto que la autoatención representa una opción bas-
sobre el suicidio, en 1897, diversos estudios realizados en las últimas tante significativa tanto en el medio rural como urbano, como se
décadas señalan que la capacidad de establecer vínculos y relaciones nuestra en la tabla 2.
sociales es decisiva para la salud, que a mayor capital social se supo-
ne que tienden a ser mejores debido a los recursos cognoscitivos y de Tabla 2. Resultados de algunos estudios realizados sobre autoatención
apoyo psíquico que movilizan, pero igualmente por un mayor acceso
Número
y diversidad de servicios (Antonovsky, 1979; Gracia, 1997). McKin-
Autor Año Lugar de casos % auroatendido
lay (1980), por ejemplo, ha descrito la trayectoria del síntoma a la cu-
ración y la activación de la red social. Sus miembros acompañan, dan
Rodríguez el al. 1979 Morelos, México 3128 37
consejos, socializan información y experiencias personales, ofrecen Young y Young 1982 México rural 332 69-85
apoyo emocional e instrumental, suministran contactos e individuali- Levin e ldler 1983 USA 60-90
zan estrategias para combatir los síntomas (Cob, 1976). De hecho, Ministerio de Salud 1984 Perú 32000 3 t (familias)
para Suchman (1965), las redes sociales tienen un gran potencial pre- Logan 1988 Cd. Juárez, México 50-89
dictivo del resultado de salud. En América Latina los trabajos pione- Módena 1990 Veracruz, México 100 86 (niños)
ros de Osear Lewis y, mucho después, de Larissa Lomintz (1975), Osorío 1995 Cd. México 50 (niños)
han mostrado que entre los marginados urbanos la ayuda recíproca no Laurell el als. 1997 Cd. México 340 25 (medicamentos)
constituye una excepción en caso de enfermedad, sino un recurso co- Haro el als. 1998 Guarijíos, México 30 59 (menores 5 años)

tidiano de supervivencia. Numerosas investigaciones, incluidos los Haro el als. 1998 Guarijíos, México 58 55 (partos)

países latinoamericanos, nos informan de que estas estrategias se han


Fuente: Elaboración propia; véanse las referencias en la bibliografía.
incrementado durante los años de recesión económica ante la pérdida
del poder adquisitivo, el encarecimiento de insumos y otros factores
que testimonian el retroceso sanitario entre sectores pauperizados De la segunda actitud crítica de la medicina respecto al cuidado
(González de la Rocha, 1986; Millán, 1994). lego merece destacarse que su competencia ha sido quizá menos
Desde la práctica médica suelen presentarse tres actitudes dife- ,puesta en tela de juicio que la misma medicina profesional, debido a
rentes con respecto al ámbito del cuidado lego: 1) en primer término, los numerosos efectos iatrogénicos que conlleva, y, especialmente,
quienes suponen que es irrelevante para la salud puesto que según porque la resolución de trastornos leves a nivel doméstico lejos de ge-
esta visión no sería frecuente el uso de medidas «folklóricass previas nerar problemas es una importante fuente de descarga de tareas, para
o coadyuvantes, o que en todo caso serían inocuas; 2) una segunda las que la medicina no tendría capacidad de satisfacer si considera-
posición que considera que constituye una fuente de problemas por- mos la demanda de atención que merecerían todos los síntomas que
que retrasa la atención profesional y ocasiona efectos nocivos por un experimenta una población. La intención intervencionista de la medi-
mal diagnóstico o una posología incorrecta, y 3) pensar que es sólo cina hegemónica, frente a posturas más conservadoras de permitir la
un recurso a instrumentar parajustificar la contracción del papel asis- autolimitación de ciertos procesos morbosos, resulta cuestionada con
138 Medicina y cultura 'uidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud 139

frecuencia debido a los efectos secundarios y iatrogénicos de los me- ante de la antropología para el estudio sociocultural de la epidemio-
dicamentos sintéticos y de diversos procedimientos diagnósticos y te- ogía y de los procesos a.sistenciales. 18 La percepción de signos y sín-
rapéuticos. Sin embargo, hay que subrayar el hecho de que la actual amas es precisamente la primera etapa de un itinerario que deter-
profesión médica está configurada de forma muy heterogénea, de nina cursos de acción en base a las propias experiencias previas o a
acuerdo con la división en especialidades, algunas de las cuales son as sociales y que se construye socioculturalmente; por lo tanto, re-
mas «intervencionistas» y tecnológicamente complejas, mientras que iresenta una «carrera moral», según Goffman (1951), en tanto que
a otras no les queda más remedio que «acompañar» procesos ofre- 'edefine sus relaciones y modifica su identidad. Se compone de un
ciendo paliativos y rehabilitadores parciales. tinerario de secuencias de atención en las que son tomadas varias de-
De la tercera actitud puede decirse que, corno han enfatizado las .isícnes relacionadas con el carácter contextual en el que ocurre un
ciencias sociales, la atención a la salud tiene una dimensión de tras- episodio de enfermedad: la gravedad percibida, el costo de la bús-
cendencia no solamente epidemiológica, sino también cultural y po- queda de atención, la evaluación de diversas alternativas y otros as-
lítica, motivo por el cual el recurso a la autoatención y la autoayuda pectos implicados. Dean (1996) ha señalado la necesidad de analizar
representa en sí mismo un eje difícil de articulación, puesto que su los procesos de autoatención de acuerdo con los diversos factores que
misma existencia cuestiona la pertinencia del Estado del bienestar, se incluyen en esta toma de decisiones, entre ellos: el estrato social,
corno demuestra el hecho de que los mecanismos participativos y los la fase del ciclo de vida, los roles sexuales, el nivel educativo y otros
procedimientos de autoayuda tiendan a ser sistemáticamente afiliados más, pues según diversos estudios se ha demostrado que no existen
por los sistemas convencionales de salud, o por otros aparatos técni- pautas generales, sino episodios particulares, evidenciando una serie
cos-ideológicos, y que la problemática sanitaria esté presente en la de etapas o pasos que suelen escapar a la mirada clínica porque son
actualidad en la agenda política de cualquier sociedad. El cuidado de ocultados por los pacientes o subestimados por los profesionales,
la salud, lejos de ser un asunto meramente técnico, se encuentra car- quienes no los consideran relevantes corno datos clínicos o epide-
gado de contenidos políticos, ideológicos y simbólicos. La historia de miológicos, a pesar de que la complejidad que asumen en la práctica
estos «descubrimientos» conforma la trayectoria de los aportes reali- los procesos asistenciales concretos ha sido referida en estudios etno-
zados al terna por parte principalmente de la antropologia y la socio- gráficos de casos (Young, 1980).
logía médicas, encargadas de la tarea de estudiar las dimensiones de- Un ejemplo de la complejidad que asumen los itinerarios tera-
sestimadas del cuidado lego por parte de las ciencias médicas. péuticos lo encontrarnos en un estudio realizado por nosotros en la re-
La forma en que las diferentes formas de atención a la salud se gión Guarijío de Sonora, en el noroeste de México. En respuesta a la
complementan y solapan en episodios concretos de enfermedad ha pregunta «¿Que hicieron la última vez que enfermó el niño?», formu-
sido destacada en la literatura corno la «carrera o trayectoria del en-
fermo» (Sickness career).17 Es un concepto análogo a la historia na- 18. La distinción entre padecimiento y enfermedad atañe a la experiencia «subjeti-
tural de la enfermedad epidemiológica, pero a diferencia de ésta, in- va» (Eisenberg, 1977) o «intersubjetiva» (Fábrega, 1978) de un trastorno de salud y
corpora el proceso de atención tomándolo social y cultural al hacerlo a su reconocimiento «objetivo» por parte de la ciencia médica. Es análoga a la forma
en que un síntoma deviene en un signo para el clínico. Para Young (1982) hay que
operar tanto dentro de los límites de la enfermedad (disease) corno distinguir además una dimensión para trastornos menos precisos, que corres~ondería
del padecimiento (illnesssy. distinción que constituye un aporte rele- a la definición de malestares o causas de aflicción menos consensuadas (sícknessí,
que aludiría al proceso mediante el cual una determinada «patolog.ía» se ~ue~v~ so-
cialmente aceptada, « ... por el cual a conductas preocupantes y a signos bIOI~glC.o~'
17. La «carrera del enfermo» se encuentra referida en la literatura como «carrera particularmente aquellos originados por enfermedad (~is~ase), se les da un slgmf~­
moral» (moral career, Goffman, 1951), conducta en pos de la salud (help seeking be- cado reconocido socialmente. Es un proceso para socializar enfermedad y padeci-
haviour, Chrisman, 1979), «proceso del padecimiento» (sickness process, Mechanic, miento». Para Twaddle (1981), síckness es el resultado de ser definido por otr~s
1962), «proceso asistencial» (Comelles et al., 1982) o «itinerario terapeútico (iüne- como «no saludable» y resulta de la propia incapacidad para enfrentarse a las obli-
ruire terapeútique, Igun, 1979). IIciones sociales.
140, ~ Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud 141

lada en entrevistas realizadas a familias en las que había menores de La importancia de estos aportes de las ciencias sociales al análi-
5 años, se obtuvo que en la mitad de los casos (15) se empleó una se- sis del ámbito sanitario reside en que conslatan la necesidad de incor-
gunda opción de atención y en un 7,5 por lOO hasta una tercera estra- porar al análisis clínico y epidemiológico las representaciones cultu-
tegia. Como primera opción, las medidas caseras fueron utilizadas en rales de la enfermedad, sus dimensiones subjetivas y emocionales, su
el 43 por lOO de los 30 casos, poniendo de manifiesto que la auto- articulación con el sistema de prácticas sociales y de discursos en el
atención fue la pauta más constante como primera alternativa, mien- contexto histórico y político-económico. Considerando que todos los
tras que la consulta al médico como primera opción correspondió a la conjuntos sociales elaboran representaciones culturales como los mo-
tercera parte de los casos. Sin embargo, la eficacia terapéutica no fue delos explicativos populares (Kleinman,1980); las redes semánticas
la regla en todos estos: pues del total de estrategias seguídas (consi- de enfermedad (Good y Del Vecchio, 1980) y abordan procesos de de-
derando el total de las tres opciones) el 35 por lOO correspondió a cisión respecto a cualquier forma de sufrimiento humano y no sola-
consultas médicas, seguidas de las medidas caseras con un 33 por mente de las enfermedades médicas, algunos autores desde la antro-
lOO, la atención mediante otras opciones (consulta a auxiliares de en- pología de la medicina europea han propuesto el uso del concepto del
fermería y maestros locales) comprendió un 16 por 100, seguidas de mal frente al cual las sociedades elaboran sus propios dispositivos
curandero y familiar (6 por lOO cada una del total de opciones) y un asistenciales (Augé y Herzlich, 1984). La complejidad en la articula-
4 por lOO de casos en los que no se realizó ninguna estrategia de aten- ción de prácticas y saberes distintos, como los populares, médicos, po-
ción." Véase tabla 3. líticos y religiosos ha sido puesta de relieve por Ernesto de Martina
(1961), relacionando sus aspectos microsociales y macrosociales.
Tabla 3. Estrategias de atención a la salud en el último episodio de Constituyen los antecedentes de ciertas corrientes contemporáneas
enfermedad de menores de 5 años. Región Guarijío de Sonora, 1995 que estudian los sistemas médicos de prácticas y las representaciones
que concurren en el ámbito sanitario, como la antropología médica crí-
n= 30 tica y la antropología clínica aplicada, aunque esta última permanece
al margen de las dimensiones histórica y económico-política de la sa-
Estrategias utilizadas opción 1 opción 2 opción 3 Totales %
lud/enfermedad iluminadas por este autor.
Otra aportación relevante que interesa destacar para el tema que
Medidas caseras 13 2 1 16 33
nos ocupa incluye el concepto de «eficacia simbólica», elaborado por
Médico 10 6 1 17 35
Otras opciones 3 4 1 8 16 Lévi-Strauss (1958), en tanto ofrece una importante veta de estudio
Curandero 1 2 O 3 6 para la explicación no solamente de la persistencia de las prácticas
Familiar 1 1 1 3 6 populares y de las redes de ayuda, sino de la eficacia misma de las
Nada 2 O O 2 4
Totales 30 15 4 49 100
las medidas caseras, la medicación por auxiliares y maestros, la consulta a familiares
Fuente: Elaboración propia en base a Haro, Lara, Palacios, Salazar y Salido (1998) y los casos en que no se hizo nada obtenemos un 59 por 100 de autoatención. Las ra-
zones específicas para orientar la decisión a tomar fueron referidas a una gran varie-
dad de circunstancias, como el estado del clima, la disponibilidad de dinero o los me-
dios de transporte, la presencia de expertos en la región, la experiencia de la familia
19. En las 69 familias incluidas en nuestro estudio se encontraron 30 con menores en el tratamiento de los síntomas presentados e incluso el abasto de medicamentos y
de 5 años. La estrategia para averiguar la trayectoria seguida en el último episodio de remedios dentro de la comunidad. En todo caso, los resultados muestran la multipli-
enfermedad consistió en formular una pregunta referida al menor de los niños, «¿De cidad de estrategias involucradas en una región rural indígena mexicana que cuenta
qué enfermó su niño la última vezl» En respuesta a esta última se obtuvo que 11 ha- con recursos médicos profesionales periódicos y la presencia permanente de 25 espe-
bían enfermado de gripe, 5 de diarrea, 2 de fiebre, 2 de caída de'mollera, 1 de llagas y cialistas de la medicina tradicional distribuidos entre parteras, hueseras, sobadores y
9 de síntomas menores diversos. Si consideramos del total de estrategias seguidas a curanderos (Haro, Lara, Palacios, Salazar y Salido, 1998).
142 - - - - - Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud 143

prácticas médicas profesionales que también operarían al amparo de miológica clásica por medio de encuestas, debido a la variabilidad y
la «magia científica». La eficacia simbólica, que Lévi-Strauss desta- complejidad de las prácticas de atención a la salud insertas en la coti-
có como mecanismo de explicación en la curación chamánica y psi- dianidad. Por este motivo, los métodos cualitativos, como la observa-
coanalítica, alude a los efectos que tiene la sugestión del propio acto ción participante y las entrevistas y el análisis estructural y de redes,
terapéutico y la función placebo que juegan las profecías que se cum- constituyen elementos fundamentales para reconstruir el entramado
plen a sí mismas, inaugurando un fértil programa de investigacíón en de prácticas y representaciones que constituyen el cuidado lego de la
contra del determinismo biológico y del positivismo dualista que di- salud, ámbito no necesariamente complementario o antagónico de
vide cuerpo y mente, cuestionado actualmente por los aportes de la la atención médica profesional, aunque siempre presente y problemá-
psicoinmunoneurología. En el caso de las prácticas autogestionarias tico, como revisaremos en el último apartado de este trabajo.
aludiría a las funciones que la eliminación de la ansiedad mantiene
para el proceso terapéutico, restando el monopolio curativo a la prác-
tica médica. Sin embargo, en la medida en que este proceso de cate-
xis y transferencia se encuentra simbólicamente depositado sobre Perspectivas: El saber profano en la modernidad tardía
todo en la autoridad médica, señala a su vez los límites de las expe-
riencias de autoatención y auto ayuda, denotando una necesaria de- Siguiendo el panorama previamente revisado, puede decirse que,
pendencia exógena para ciertos procesos respecto de la figura del mé- pese a la hostilidad de la medicina, algunas prácticas que constituyen
dico, incluso de tecnología sofisticada o del pago de honorarios y el ámbito del cuidado lego han sido relativamente toleradas y en cier-
desembolsos elevados, lo que nos indica que el asunto de la curación tos países incluso fomentadas. Es lo que ha sucedido en ciertos con-
es complejo y ajeno a esquemas únicos que puedan explicar todos los textos con diversas prácticas de autoatención, como la automedica-
casos (Gadamer, 1993). La eficacia simbólica expresa que el cuidado ción de la mayoría de medicinas de patente, cuya venta en muchos
de la salud genera poder sobre los profanos, que es utilizado tanto por países no está del todo controlada; el comercio de la herbolaria, que
la profesión médica como por la clase política que se legitima a tra- se ha liberalizado en otros donde estaba sancionado; la difusión de los
vés de la otorgación de los servicios. textos de autoayuda y el uso de varias instrumentos diagnósticos y te-
En todo caso, hay que señalar que el ámbito de los cuidados pro- rapéuticos que se aplican en el ámbito doméstico. A la par, se aprecia
fanos plantea dificultades para la indagación porque conforma un ám- la tendencia a la expansión de las medicinas alternativas, hechos que
bito dinámico y poroso. Su particular factura histórica y cultural de- parecen testimoniar una pérdida para el ejercicio rnonopolfstico de la
nota la naturaleza contextual de las formas que asume, su carácter práctica biomédica.
constante y a veces inadvertido. La forma en que cuidamos de nues- En otro nivel, ciertos movimientos autogestionarios y numero-
tra salud incluye un abanico de acciones y omisiones de naturaleza sos grupos de autoayuda y del voluntariado que inciden en la atención
dinámica y sujeta tanto a decisiones coyunturales como a habitus de a la salud, no solamente se han multiplicado y han incrementado su
clase y patrones culturales, lo cual le otorga un carácter complejo, influencia de forma considerable, sino que han conseguido el recono-
que requiere particularizar y contextualizar en cada caso, sea éste in- cimiento del Estado y los medios de comunicación, y algunos de ellos
dividual o colectivo. Si la atención a la salud es algo cotidiano, debe apoyos logísticos y económicos por parte de programas gubernamen-
estudiarse con instrumentos que registren la cotidianidad. La parado- tales y fundaciones filantrópicas. Simultáneamente, diversas iniciati-
ja estriba en que el proceso se inicia fuera del sistema de atención vas de participación son invocadas una y otra vez en los planes de
convencional y que, en buena medida, se resuelve fuera del mismo, desarrollo del sector sanitario para integrar programas de los servi-
por lo que suele ser solamente accesible desde la investigación etno- cios profesionales. El cuidado lego parece devenir en ámbito de auto-
gráfica. Ha sido difícilmente observable desde la indagación epide- nomización y reapropiación de dominios que han sido previamente
144 - - - - - - - - - - Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud 145

confiscados o expropiados por los profesionales de la salud en mate- de conflicto en el interior de los grupos domésticos y tema de dispu-
ria de saberes y potestades, fenómeno que se observa en otros ámbitos ta y reclamo frente al Estado del bienestar. Así pues, los cambios en
de la administración pública, anticipando modelos que tienen como la estructura y las funciones de las familias, o la crisis del vecindario,
sello una mayor participación de la población a varios niveles. Es de- que alude a la disminución en la intensidad de las relaciones comuni-
cir, en la época actual somos testigos de la politización del ámbito de tarias, inciden indudablemente en el tema de estos cuidados. Las res-
la salud mucho más allá del campo de las prestaciones médicas y so- puestas a esta situación consisten tanto en fa activación de las funcio-
ciales de los ciudadanos o de los derechos del rol del enfermo. ¿Sig- nes cuidadoras en el interior del núcleo doméstico por parte de otros
nifica esto el fin de la hegemonía médica o la apertura de un proceso actores diferentes a la tradicional ama de casa (varones, menores y
de apoderamiento de individuos y colectivos con respecto al control otros), como en la contratación renumerada de auxiliares domésticos
de ámbitos decisivos de la vida política y social? y el recurso a centros especializados, residencias de la tercera edad,
A pesar de que muchos puedan contestar afirmativamente a esta guarderías y casas de salud (DoÍnínguez-Alcón, 1998).
pregunta, en nuestro caso nos inclinamos por una interpretación me- Algunas prácticas, como la automedicación y el consumo sani-
nos optimista que apuesta por un cambio en las formas de hegemonía, tario, no sólo se relacionan con la dificultad de acceso a los médicos
marcadas en el caso de las sociedades actuales por una redefinición profesionales, sino que son fomentadas por la dinámica propia de la
del contrato social de la salud acorde con las necesidades de contrac- industria sanitaria, ante la insuficiencia del Estado y la profesión mé-
ción de las prestaciones concedidas por el Estado y una mayor ex- dica para cubrir el espectro de necesidades de una población que ha
pansión del mercado, con formas de influencia y dominación que no sido intensamente medicalizada a través de los medios de comunica-
pasan ya necesariamente por el tamiz de los profesionales médicos, ción. Parte importante de este proceso deriva de los avatares de la
sino que están siendo incorporadas en un paradigma único que enfo- vida moderna con su ideología de alivio y gratificación inmediatas,
ca la salud y la enfermedad como hechos fundamentalmente indivi- con la anomia y alienación que se desprenden de la pérdida de senti-
duales, despojados de su perspectiva histórica, sociocultural y políti- do y del desenraizamiento de las culturas de origen y que se mani-
ca. Sin embargo, no es un proceso que se produzca sin resistencias ni fiesta en altos índices de consumo de psicofármacos y también en
contradicciones en vista de la cantidad y calidad de los factores com- muchos otros aspectos, como el alcoholismo, el abuso de drogas y la
prometidos. violencia.
Podemos decir que no todos estos factores estan marcados por el En cuanto al continuo resurgimiento de experiencias de auto-
mismo cariz. En primer término, porque obviamente ciertas modali- ayuda habría que señalar que hay aspectos que tienen explicación
dades de la autoatención y del autocuidado son consustanciales a la desde los propios actores involucrados como promotores y usuarios
vivencia cotidiana y solamente se echan a faltar en casos de incapaci- de este formato, pero asimismo desde la lógica de los sistemas polí-
dad parcial o total, en cuyo caso hay que poner en marcha dispositi- ticos, en la medida en que particularmente desde la década de 1980
vos de asistencia particulares. Es el caso específico no solamente de se documenta un empeño, aunque muy frecuentemente sólo discur-
sectores inválidos por enfermedades primordialmente físicas o men- sivo, en el fomento de estas experiencias. Desde el punto de vista de
tales, sino también del ciclo natural de la vida en las etapas de la in- las propias experiencias su auge tiene vertientes que expresan la in-
fancia y frecuentemente de la vejez. Si bien en épocas anteriores la suficiencia de la oferta sanitaria convencional y otros aspectos críti-
familia extensa y las amas de casa desempeñaban estos cuidados, con cos que cuestionan el paradigma biomédico y el sistema económico-
el apoyo eventual de redes comunitarias, en la actualidad con la in- político en que se sustenta la atención médica profesional. Pero
corporación de las mujeres al mundo del trabajo y la tendencia a la también existen otras vertientes propias de estas experiencias que no
merma de las redes informales se tiende a que estos factores incidan guardan relación con la oferta médica profesional, como veremos
en una mayor dificultad para estas tareas, siendo su ejecución objeto mas adelante.
146 Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud 147

La insuficiencia de la oferta se manifiesta en algunos contextos dispensadores de medicamentos al servicio de la industria farmacéu-
por la saturación de los servicios públicos de atención, con el consi- tica o de gestores laborales cuya principal tarea es justificar la ausen-
guiente diferimiento y dificultad en la satisfacción de necesidades. cia de los usuarios de sus puestos de trabajo (Southon y Braithwhite,
En otros, por una subutilización debida a la desconfianza en la cali- 1998).
dad de los mismos, que son utilizados de forma parcial o selectiva Por el lado de la vertiente crítica, la insatisfacción de la pobla-
para la dotación específica de medicamentos, la realización de aná- ción con una medicina que tiende a resolver más o menos eficazmen-
lisis paraclínicos o la extensión de certificados de variado tipo. Lo te los problemas agudos, pero que dista mucho de resolver los pro-
mismo sucede con respecto a su acceso, dado que la cobertura dista blemas crónicos de salud, explica tanto el auge de las medicinas
mucho de ser universal incluso en aquellos países que tienen un mo- alternativas como la emergencia de propuestas de autoayuda que in-
delo de Estado social (el caso de los inmigrantes ilegales, de la po- tentan paliar los efectos que las enfermedades crónicas tienen en la
blación desempleada que nunca ha trabajado y de otros individuos y vida de los individuos y sus familias. Lo evidencia también el aumen-
colectivos que no tienen sino acceso potencial a los sistemas de se- to de las denuncias de iatrogenia y mala práctica, que tienden a incre-
guridad y asistencia social ilustra esta realidad, incluso en los países mentar los costes de atención, no solamente por la obligada práctica
europeos). La medicina privada aunque ha incrementado su oferta a de una medicina defensiva que se escuda en protocolos y en un mayor
partir del desarrollo de regímenes de seguro privado, dista de ser ac- uso de tecnología diagnóstica y terapéutica, sino también por los cos-
cesible para un sector considerable de la población, ya sea porque no tos legales. La advertencia de los efectos secundarios de la tecnología
existe la solvencia suficiente para el pago directo de los servicios sofisticada y de los problemas de adicción y dependencia están pre-
privados o porque estos seguros tienen coberturas limitadas para la sentes en un sector creciente de la población, que tiende a desmitifi-
satisfacción del cúmulo de necesidades de atención. Aunque las cir- car no solamente a la medicina, sino a la misma ciencia como garan-
cunstancias varían considerablemente en los diferentes países, estos te del progreso y el bienestar. Que reclama una reapropiación con
factores están presentes en la explicación del mantenimiento y rela- respecto a las facultades que han sido progresivamente confiscadas
tivo auge de los cuidados profanos, y, obviamente, también de la me- tanto por el poder político como por la profesión médica. Así pues, es
dicina privada. posible testimoniar una veta antiautoritaria y antiburocrática que se
La insuficiencia de la oferta sanitaria se manifiesta no solamen- expresa en la emergencia de numerosas formas de autoayuda y en mo-
te en la forma en que están organizados los servicios, sino en el re- vimientos sociales de tipo sanitario, político y ecologista. Un ejemplo
duccionismo del paradigma biomédico de atenerse a los aspectos bio- patente lo encontramos en el ámbito sanitario frente a las áreas de la
lógicos de la salud/enfermedad, relegando como intrascendentes los reproducción, las enfermedes crónicas y la discapacidad (Witltams y
aspectos psicológicos y sociales. Así pues, las formas de atención Calnan, 1996). En otras áreas críticas como el sida, la drogadicción,
contenidas en el modelo de autoayuda se pueden interpretar como la homosexualidad, las enfermedades mentales, la lucha contra el es-
respuestas a necesidades psicosociales que han sido menospreciadas tigma, se ha convertido en una demanda que sobrepasa el ámbito ex-
en la atención médica profesional, como efecto de la tecnificación, el clusivo de la medicina para extenderse a otros ámbitos sucedáneos de
antihumanismo y la burocratización, especialmente debido a que la una sociedad relativamente medicalizada.
figura del médico de familia ha sido reducida en los sistemas con- Hay que señalar, sin embargo, que las formas de autoayuda no
vencionales actuales al papel de un burócrata con escaso tiempo y po- representan necesariamente en todos los casos alternativas de sustitu-
cas posibilidades de incidencia en las causas estructurales que subya- ción o crítica de la oferta profesional, sino un complemento necesario
cen en la mayoría de las necesidades de atención. Deriva igualmente que cubre necesidades psicosociales que ya no son amparadas por la
del descontento y la alienación que subyacen al personal de los siste- familia ni por las redes sociales informales que originalmente daban
mas de salud en la medida en que su rol ha adquirido la función de sentido al concepto de comunidad. En este sentido, es posible imagi-
148 __~ ~ ~ Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud 149

nar las experiencias de autoayuda como espacios que intentan re- En todo caso, la necesidad de implementar reformas sanitarias,
construir la sociabilidad desde ámbitos que han sido despojados o co- si bien puede tener ópticas y lecturas distintas según los contextos
lonizados por los diferentes procesos que conlleva la modernidad. donde se plantea, es un elemento común que expresa la crisis del mo-
También en el caso de algunas de estas experiencias, como, por ejem- delo médico, motivada por el atraso sanitario, las demandas de la po-
plo, los grupos de ayuda mutua para enfermedades crónicas, ofrecen blación y especialmente por el incremento de los costos de atención.
elementos que no pueden ser satisfechos por otros medios, en tanto Hecho que ha llevado a muchos estados a replantearse el enfoque cu-
atañen a compartir experiencias de afrontamiento que son únicas para rativo y de compensación que ha privado dentro del modelo, para
quienes las padecen, proveer modelos de rol no estigmatizados, ser de proponer un enfoque basado en aspectos preventivos y de promoción
utilidad para otros, otorgar empatía y apoyo emocional, elevar la auto- de la salud desde una óptica de costo-beneficio, en la que están in-
estima, la autoconfianza, el autocontrol y ofrecer metas comúnes, cluidos na solamente los aspectos económicos sino igualmente los
como sucede cuando estas experiencias se convierten en grupos de sociopolíticos. Por todo esto, no es extraño encontrar en los nuevos
presión o movimientos sociales (Gracia, 1997). Con esto queremos planes de gobierno programas de mejora y reforma del sector de la
enfatizar la génesis y las dinámicas propias que muchas de estas ini- salud que dependen del establecimiento de un nuevo modelo de aten-
ciativas poseen al margen de la eficiencia o empatía de la atención ción capaz de responder a los retos crecientes de la salud pública (He-
médica profesional. rrera, 1998). Esto, necesariamente atañe a modificar la estructura y en
Desde la perspectiva de los sistemas gubernamentales e interna- suma a reorientar la forma general en que trabajan los servicios mé-
cionales del sector sanitario, el fomento de los cuidados profanos dicos y sociales, asumiéndose por parte de los sectores gubernamen-
tiende a tener cada vez más reconocimiento debido a la constatación tales la necesidad de aprovechar e instrumentar los conocimientos po-
de que las condiciones de salud de la población se encuentran en un pulares y las redes de autoayuda en coordinación con la medicina
estado crítico. Aunque el perfil epidemiológico varía considerable- profesional.
mente entre países desarrollados y subdesarrollados, las evidencias La propuesta no está exenta de restricciones, en vista de la ame"
sugieren que en su interior las desigualdades sociosanitarias tienden naza que la autonomía popular representa para los profesionales mé-
a incrementarse en vez de disminuir. A la disminución potencial de dicos y para el sistema político. Sin embargo, si consideramos que el
las principales causas de morbilidad y mortalidad ha seguido la rea- ámbito de la salud ha devenido un tema primordial de la oferta políti-
parición de numerosas patologías que parecían superadas, como la tu- ca encontramos que los problemas de costo y eficacia son obviamen-
berculosis; también el incremento de las adicciones, la patología te más prioritarios que los intereses de un gremio profesional, de tal
mental y la derivada de causas violentas. Si bien no es este el lugar modo que en los países europeos se encuentran ahora referencias a la
para hacer una evaluación internacional de las condiciones sanitarias, participación social en salud como aspectos centrales en la reforma
podemos advertir que, a pesar de los extraordinarios avances tecno- del modelo de atención. En otros contextos marcados por la crisis
lógicos en materia de atención médica obtenidos en las últimas déca- económica, política y social, como los latinoamericanos, las propues-
das, aún prevalecen numerosos problemas de salud, documentándose tas de involucrar a la población en formas participativas tiende a de-
no solamente un incremento de los residuos del modelo de desarrollo, saparecer para poner mayor énfasis en los programas verticales de an-
sino un retroceso en las condiciones sanitarias de grandes grupos de taño (Menéndez, 1993). De cualquier manera, a nivel internacional,
la población mundial, con la aparición de nuevas entidades epidémi- desde los usuarios se manifiesta una tendencia progresiva a asumir
cas (Arnetz, 1996). Así lo testimonia el fracaso de los programas de los asuntos de la salud como derecho social, lo cual se expresa en la
lucha contra el hambre y el abandono de la meta de salud para todos mayor presión de los ciudadanos para participar en las decisiones re-
en el año 2000, que se registra con el empeoramiento de los principa- lativas a la salud, anteriormente exclusivas de la profesión médica.
les indicadores de salud sobre todo en los países subdesarrollados. Para algunos autores, esto constituye la noción de Empowerment tan
150- - - - - - Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud 151

en boga en las sociedades actuales, con la paradoja de que su puesta énfasis en la atención primaria a la salud y los sistemas locales de sa-
en práctica supone versiones muy distintas en los contextos donde se lud (SILOS), que tuvieron su mayor auge en la decada de 1980, a un
plantea, pues resulta implementada desde arriba en un momento en nuevo enfoque basado en la promocion de la salud, la reactivación de
que los costos de la atención estan sobrepasando los límites presu- la autoayuda y la creación de ambientes saludables. No hay que sos-
puestarios (Anderson, 1996). layar el hecho de que la crítica constante a la medicina y la invoca-
A pesar de que la medicina actual acusa una tendencia de sobre- ción de las competencias de cuidado lego tienden también a ser fun-
especialización que se traduce en una mayor fragmentación del cono- cionales para el Estado, como sucede con las políticas de contracción
cimiento médico y una mayor biologización de la disciplina (tangible del Estado del bienestar que han caracterizado al fin de la guerra fría.
en el auge de la biología molecular, la medicina genética, las nuevas En esta tónica, los argumentos individualistas de la «nueva derecha»
tecnologías reproductivas, la reducción a explicaciones bioquímicas amenazan los logros sustanciales que en materia de servicios y pres-
en psiquiatría y muchas otras áreas de investigación y desarrollo de taciones se han conseguido en ciertos países.
tecnología), tal parece que estos avances anuncian una mayor polari- Al margen de estos argumentos, algunos autores hablan de los
zación entre sectores pudientes y marginados tanto de estos desarro- procesos de desmedicalización que se aprecian en las sociedades ac-
llos como de otros ámbitos del bienestar social. La nueva salud pú- tuales, donde individuos y colectivos se mostrarían cada vez más es-
blica que se perfila para el tercer milenio parece tener que ver no cépticos hacia la medicina moderna y sus desarrollos tecnológicos
tanto con un acceso masivo de la población a las nuevas tecnologías (Williams y Calnan,1996). Según teóricos sociales como Giddens
como a una reformulación de su paradigma enfatizando no los aspec- (1991) y Beck (1986 ), las sociedades contemporáneas se caracterizan
tos biológicos, sino los conductuales, con el objetivo de reducir los por una actitud crítica que ha institucionalizado el principio de la
costos de atención. Paradójicamente lo que pretende ser un punto de duda radical. La «modernidad tardía» o «sociedad del riesgo» de la
vista más social y menos biologicista no ofrece sino individualizar la actualidad estaria signada por un mayor grado de reflexión y de cál-
responsabilidad a través de la noción de los estilos de vida." En el culo del riesgo, donde los individuos se convierten en consumidores
plano de las políticas internacionales de salud así lo muestra el énfa- exigentes que evalúan racionalmente y eligen las opciones que mejor
sis en reformas que evidencian la crisis no solamente del modelo mé- les convienen dentro de un mercado médico y social que deviene pro-
dico sino del Estado del bieneastar, con el cambio de propuestas com- gresivamente más plural, favoreciendo el abandono del rol pasivo del
prensivas a enfoques selectivos. De esta forma se ha pasado del paciente, sometido al paternalismo y a la autoridad de la profesión
médica. La vida en este contexto adquiere el cariz de una empresa y
2~. E.stilo de vida es un concepto construido con aportes de las ciencias sociales (los los medios para restablecer o fortalecer la salud en una decisión per-
«tIpOS Ideales» de Weber, el ethos de la antropología culturalista) que intenta destacar sonal garantizada por los derechos del consumidor que privan en la
la forma en que la cultura se expresa en los quehaceres de los individuos mostrando
q?: las conductas ~elaci~nadas c~n la salud son el resultado de una compieja interac- sociedad de mercado y que tienden a articularse como un poder alter-
cion de aspectos b.lOgráfI~os, SOCiales y culturales. En epidemiología y salud pública no. Según Giddens, la experiencia contemporánea se encuentra me-
el con~e?to de esttl~ de Vida es generalmente reducido al de conducta de riesgo para
culpabilizar al «paciente» como responsable de prácticas erradas. En este mismo te-
diatizada por el influjo de los medios de comunicación, lo cual juega
nor, las prácti~a.s de aut~cu~d~do i~cluidas en los «estilos de vida» sirven como pre- un papel ambiguo tanto mitificador como desmitificador en relación
texto a la medicina para individualizar los casos y erradicar toda dimensión histórica con la medicina moderna, llegando su papel a suponer el atisbo de
social, cultural y política, dotándoles de una dimensión que deriva más de un sentido
moral que d~ ~no técnico. (Johansson, UlJabeth, Soljo y Svardsuss, 1995). Las pautas una «protoprofesionalizacióu» del sector lego. Sin embargo, existen
de a?toatenclOn son consideradas de forma negativa, por suponer que los individuos estudios que, aunque muestran esta tendencia, enfatizan que el rol pa-
Son mcapaces de autorrecetarse eorrectamente medidas preventivas o terapéuticas; de sivo del paciente se encuentra muy lejos de convertirse en el de un
esta fO?TIa, los «estilos de vida» sirven como marcas con que la medicina etiqueta a
sus (:clIentes)) para hac.e~l~s sentir culpables de conductas negativas para la salud, sin consumidor crítico, toda vez que los datos empíricos demuestran la
considerar que la adquisición de hábitos tiene una exacta génesis biográfica y social. complejidad de la relación entre médicos y usuarios (Lupton, 1997).
152 ~ Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud ~~- 153

Al respecto, los efectos del poder simbólico del rol del profesional ciertos autores hablan ya de un destino desprofesionalizado del ámbi-
aparecen ciertamente como un límite importante a los pronósticos de to sanitario, a la vez que testimonian o predicen su proletarización. La
una eventual desprofesionalización del ámbito, como también de la puesta en evidencia de la extensa variabilidad histórica y cultural de
posibilidad de un proceso de desmedicalización en una sociedad que los procesos diagnósticos Y asistenciales constatan también que I,as
es paradójicamente cada vez menos reflexiva de la génesis de los fe- categorías «etic» de la medicina pueden ser tratadas como ca~egonas
nómenos sanitarios y más propensa a seguir los dictados de los me- «emic» de una tribu profesionalizada que se ha erigido en Juez del
dios publicitarios. Desde esta perspectiva, el consumo aparece como bienestar social.
una actividad mucho más mecánica e imitativa de modelos centrados Es evidente que, como los teóricos pos modernos señalan, la
en la mercantilización de la salud, que tiende a aparecer como un bien época actual está marcada por la heterodoxia Yel pluralismo, la poli-
de consumo más. semia y la relativización de todo discurso, que comenzaría ser cons-
Pero individuos y colectividades al asumir actividades de los ciente de su autorreferencial idad, Sin embargo, esta mirada obvia que
cuidados profanos tienden a tornarse críticos. El poder médico no en el contexto actual de la globalización económica toda práctica
puede invocar impunemente el recurso de la infabilidad o del crípti- tiende a ser incorporada al mercado con fines utilitarios, distintos, y a
cisma técnico que el lego ahora comienza a conocer y a veces a do- veces antagónicos del interés colectivo, un ámbito virtual que como
minar, quizás, debido a la labor de los mismos medios de comunica- la «opinión pública» nació paralelamente a la hegemonización de la
ción o gracias a Internet; en todo caso, frente a una población que medicina. La medicina continúa siendo una empresa que además de
cada vez ostenta mayor nivel educativo y posee mayores recursos de- ser técnica y económica es simultáneamente política y moral, que
bido a la socialización de experiencias personales y colectivas. Lo más allá de sus connotaciones burocráticas es una de las instituciones
cierto es que los nuevos movimientos sociales en el campo de la sa- primordiales para la manipulación de la realidad social por parte del
lud parecen combinar bastante bien un pragmatismo ecléctico y la so- sistema en su conjunto (Kleinman, 1995). Por eso, frente a la auto-
lidaridad como elementos de síntesis en los cuales hay un reconoci- atención y la participación social en la salud tendrá siempre una acti-
miento del papel potencial que desempeñan tanto las redes sociales tud reticente, en la medida en que los consumidores y usuarios de los
como los servicios profesionales de salud, como sucede ahora en el servicios representan una amenaza para los monopolios y los gobier-
caso del sida y las numerosas organizaciones civiles de prevención y nos cuando devienen informados y organizados, pues favorecen rela-
atención a portadores sintomáticos. ciones de solidaridad y procesos de democratización social en contra
Una parte de este proceso es debido al papel de las ciencias so- de la privatización e individualización de los problemas humanos. El
ciales aplicadas al campo sanitario, dando a conocer la visión de los cuidado lego constituye, pues, una dimensión estructuralmente ambi-
destinatarios protagonistas del cuidado médico y las políticas socia- gua para el sistema actual, pero también paradójica para las iniciati-
les. La etnografía clínica, tanto de la atención hospitalaria como de la vas autogestionarias, porque representa un arma de doble filo que
relación médico/paciente, ha enfatizado la deshumanización y las puede ser invocada para legitimar recortes presupuestarios y servir
consecuencias del etiquetamiento con que las «instituciones totales» como vehículo para la contracción del Estado del bienestar, aunque
médicas abordan el cuidado de los cuerpos y las mentes de forma esto a su vez revierta en una mayor organización y autonomía de la
fragmentada, sometiendo al estudio antropológico las prácticas y mi- población.
radas médicas. Otros estudios han mostrado la subjetividad que ad- Finalmente, habría que señalar que la dimensión de la salud no
quiere el discurso y la práctica de la medicina aun en situaciones en es estrictamente una dimensión más de la vida individual o social,
las que se utiliza tecnología avanzada y se esgrime un discurso su- sino que constituye la dimensión vital por excelencia, el modo de ir
puestamente objetivo y científico. Los «pacientes», por otra parte, por la vida que sintetiza en su resultado -el estar sano o ~nferrno­
cada vez más devienen en consumidores articulados, de tal modo que el resto entero de dimensiones que sustentan el campo eXIstencIal y
154 - - - - - - - Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud 155

social. Lo ambiental y lo sociocultural, que definen sus condicionan- Bibliografia


tes y significados; lo económico y político, que otorgan los recursos
en que se expresa; lo biológico y lo psíquico, que constituyen su sus- Ackerknecht, E. (1985) [1971 J, Medicina y antropología social, Akal, Madrid.
trato genético y existencial. Denota ontoJógicamente el ámbito in- Anderson, J. M. (1996), «Empowering patients: issues and strategies». So-
teractivo e interdependiente que constituye el patrimonio humano. cial Seienee & Medicine, 43 (5), pp. 697-705.
Hasr. ahora la ilusión de los sistemas políticos y los ámbitos profe- Antonovsky, A. A. (1976), Health Stress and Coping, Jossey-Bass, San Fran-
sionales que se ocupan convencionalmente de la salud ha sido el cisco.
asumir y popularizar la idea de que el campo sanitario es un sector Arnetz, B. B. (1996), «Causes of change in the health of populations. A
biopsychosocial viewpoint», Social Science & Medicine, 43 (5), pp. 605-
delimitado cuyas soluciones pueden ser ofertadas al margen del con-
608.
curso de los saberes del ámbito lego. Esta pretensión utópica viene
Augé, M. y C. Herzlich, eds. (1984), Le sens du mal. Anthropologie. histot-
sesgada desde la Ilustración y su deseo de dominio de la naturaleza
re et sociologie de la maladie, Éditions de Archives Contemporaines,
por la razón, por el positivismo que pretende analizar los fenómenos París.
naturales y humanos de forma atomizada y que en el caso del para- Bartoli, P. (1985), «Farmaci e sacramenti. Organizzazione sanitaria e parro-
digma biomédico, que aún domina el pensamiento político y profe- e¡ di campagna nella seconda metá dell'Ottocento», Sanitá, scienza e
sional asistencial, se traduce no solamente en la búsqueda de cadenas storia. 2, pp. 121-139.
de explicación unicausal, sino en una falsa concepción de los seres Beck, U. (1992) [1986), La sociedad del riesgo, Paidós, Barcelona.
humanos corno máquinas homogéneas, descontextualizadas de su en- Hittner, E. (1968), «The structureof psychiatric influence», Mental Hygiene,
torno y manipulables con fines instrumentales. 52, pp. 423-430.
En lo que a los cuidados profanos se refiere, lo anterior indica Black, W. G. (1982) [1883), Medicina popular, Alta-Fulla, Barcelona.
su dimensión siempre presente e irreductible a los márgenes tanto Campbell. T. L. (1986), «Family's impact on health: a critical review», Fa-
mily Systems Medicine, 4, pp. 135-327.
científicos corno políticos. Constituyen un substrato ignorado, pero
Canals.T, (1996), «La reciprocidad y las formas actuales de ayuda mutua»,
es determinante y a la vez determinado por las condiciones en que se
en J. Contreras, coord., Reciprocidad, cooperación y organización co-
define el modo de ir por la vida de sujetos y colectivos sociales. Tes-
munal: desde Costa a nuestros días, Instituto Aragonés de Antropolo-
timonian que la hegemonía de la medicina se ejerce con resistencias gía-FAAEE, Zaragoza,pp. 43-55.
y contradicciones, de lo que resulta que los pacientes son en realidad Caste1, R. (1997) [1995], La metamorfosis de la cuestión social. Una cróni-
sujetos activos, pero que no siempre conocen la naturaleza de sus de- ca del salariado, Paidós, Buenos Aires.
cisiones ni tampoco disciernen críticamente entre sus propias nece- Chrisman, N. J. (1979), «The health seeking process: an approach to the natu-
sidades y las impuestas por los sistemas dominantes en sus cuerpos ral historyof illness», Culture, Medicine & Psyehiatry, 14,pp. 351-377.
y en sus mentes. De ahí la naturaleza contradictoria que los cuidados Cob, S. (1976), «Social support as a moderator of life stress», Psychosoma-
profanos ofrecen tanto para sí mismos como para los sistemas con- tic Medicine, 38, pp. 300-314.
vencionales de atención a la salud. Y es que, cama alguien dijo una Comelles, J. M." (1993), «Milagros, santos, vírgenes y médicos: la insti-
vez, cada vez es más evidente que la salud es algo muy importante tucionalización del milagro en la Europa cristiana», en O. Romaní y
corno para dejarlo en manos de los médicos. J. M." Comelles, coords., Antropología de la salud y la medicina,
VI Congresode Antropología-FAAEE-ICA, Tenerife, pp. 165-192.
- (1996), «Da supertizione a medicina popolare. La transizione da un con-
cetto religioso a un concetto médico», A. M. Rivistadella Societá Ita-
liana de Antropologia Medica,1,pp. 257-289.
- (1997), De I'assístencia i l'ajut mutu com a categories antropológiques,
Revista d'Etnología de Catalunya, 11,pp. 32-43.
156 ~ ~ Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud 157

Comelles, J. M.", A. Daura, J. FeITÚS y S. París (1982), «Aproximación a un Giddens, A. (1991), Modernity and Self-identity. Self und Society in the Late
modelo sobre antropología de la asistencia», Arxiu d'Etnografia de Modern Age, Polity Press, Cambridge.
Catalunya, 1, pp. 13-31. Goffman, E. (1981) [1951], Internados, Amorrortu, Buenos Aires.
Comelles, J. M." y A. Martínez Hernáez (1993), Enfermedad, cultura y so- González Chévez, L. (1998), El pulso de la sobrevivencía. Estrategias de
ciedad. Un ensayo sobre las relaciones entre la antropología social y atención para la salud en un colectivo de mujeres del subproletariado
la medicina, Eudema, Madrid. urbano, Tesis doctoral, Universidad de Barcelona, Programa de Doc-
Dean, K. (1989), «Conceptual, theoretical and methodological issues in self- torado en Ciencias Sociales y Salud, Barcelona.
care research», Social Seience & Medicine, 29 (2), pp. 117-123. González de la Rocha, M. (1986), Los recursos de la pobreza. Familias de
Denman, e., A. Escobar, C. Infante, F. J. Mercado y L. Robles, coords. bajos ingresos en Guadalajara, Secretaría de Programación y Presu-
(1993), familia, salud y sociedad. Experiencias de investigación en puesto-CIESAS, Guadalajara,
México, Universidad de Guadalajara-Instituto Nacional de Salud PÚ- Good B. y M. J. Del Vecchio-Good(l981), «The meaning of symptoms: a
blica-CIESAS-EI Colegio de Sonora, Guadalajara. cultural hermeneutic model for medical practice», en L. Eisenberg y
De Roux, G., D. Pedersen, P. Pons y H. Pracilio (1990), «Participación social A. Kleinman, eds., The Relevance of Social Sctence to Medicine, Rei-
y sistemas de salud», en J. M. Paganini y R. Capote Mir, eds., Los sis- del, Dordrecht, pp. 165- I96.
temas locales de salud. Concéptm··métodos-experiencias, Organización Gottlieb, B. H. (1983), Social Support Strategies: Guideliness [or Mental
Panamericana de Salud (Pub. Científica 519), Washington. Health, Sage, Londres.
Domínguez-Alcón, C. (1998), «Familia, cuidados informales y políticas de Gouldner, A. (1979), La sociología actual: renovación y critica, Alianza,
vejez», apéndice a la edición en castellano de Ángela Simon y Linda Madrid.
Compton (1996), Enfermería y gerontologia. Adaptación al proceso de Gracia, D. (1980), «Práctica mesiánica y asistencia al enfermo», en A. Alba-
envejecimiento, McGraw-Hill Interamericana, México. rracin, 1. M. López y L. Sánchez Granjel, eds., Medicina e historia,
Eisenberg, L. (1977), «Disease and Illness», Culture, Medicine and Psy- Universidad Complutense, Madrid, pp. 355-387.
chiatry, 1, pp. 9-23. Gracia Fuster, E. (1997), El apoyo social en la intervención comunitaria,
Eisenherg, D. M., R. Kessler, C. Foster, F. E. Norlock, D. R. Calkins y T. L. Paidós, Barcelona.
Delbanco (1993), Unconventional medicine in the United States. Pre- Graham, H. (1984), Women, Health and the Family, Harvester Press,
valence, costs, and patterns of use, New England Journal of Medicine, Brighton.
328, pp. 246-52. Haro.J. A. Y B. de Keijzer, eds. (1998), Participación comunitaria en salud.
-Fabrega, H. (1978), «Ethnomedicine and medical science», Medical Anthro- Evaluación de experiencias y retos para elfuturo, El Colegio de Sono-
pology, 2 (2), pp. 11-24. ra-Organización Panamericana de Salud, Hermosillo.
Finch, J. (1989), Family Obligations and Social Change, Polity Press, Londres. Haro, J. A., B. Lara, M. Palacios, V. Salazar y P. Salido (1998), El sistema
Foucault, M. (1990) [1974], «Historia de la medicalización», en La vida de local de salud Guarijio-Makurawe. Un modelo para construir, El Co-
los hombres infames, La Piqueta, Madrid, pp. 121-152. legio de Sonora-Centro de Investigación en Alimentación y Desarro-
- (1986) [1976], Historia de la sexualidad, vol. 1, La voluntad de saber, Si- llo-Consejo Nacional para la Cultura y las Artes-Universidad de So-
glo XXI, México. nora-Prodossep Instituto Nacional Indigenista, Hermosillo.
- (1990) [1978], «Incorporación del hospital a la tecnología moderna», en Hatch, S. y 1. Kickbusch (1983), Self-help and health in Europe. New Ap-
La vida de los hombres infames, La Piqueta, Madrid, pp. 153-173. proaches in Health Care, Organización Mundial de la Salud, Cope-
Franks, P., T. L. Campbell y C. G. Shields (1992), «Social relationships and nhague.
health: rhe relative roles offamily functioning and social support», So- Haugh, M. R. (1990), «The interplay of formal and informal health care:
cial Science & Medicine, 34 (7), pp. 779-788. theoretical issues and research needs», Advances in Medical Sociology,
Freidson, E. (1978) [1970], La profesión médica, Península, Barcelona. 1, pp. 207-231.
Gadamer, H. G. (1996) [1993], El estado oculto de la salud, Gedisa, Bar- Herrera, M. (1998), «Los sistemas de protección social en Europa», Revista
celona. Española de Investigaciones Sociales, 21, pp. 33-71.
158 Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud 159

Igun, U. A. (1979), «Srages in health seeking: a descriptive model», Social Martínez Hemáez, A. y J. M." Comelles (1994), «La medicina popular. ¿Los
Science & Medicine, 13A, pp. 4-16. límites culturales del modelo médico?», Revista de Dialectología y
lllich, 1. (1981) [1976], Némesis médica, Joaquín Mortiz, México. Tradiciones Populares, 39 (2), pp. 109-136.
Johansson, M., U. Satterlund, R. Saljo y K. Svardsudd (1995), «Lifestyle in Martina, E. de (1999) [1961], La tierra del remordimiento, Bellaterra, Bar-
primary health care discourse», Social Scíence & Medicine, 40 (3), celona.
pp. 339-348. Mc Kinlay, J. B. (1981), «Social network influences on morbid episodes and
Katz, A. H. YE. T. Bender (1976), The Strenght in Use. Self-help Groups in the career of help seeking», en L. Eisenberg y A. Kleinman, eds., The
the Modern World, New Viewpoint, Nueva York. Relevance o/ Social Science to Medicine, Reidel, Dordrecht.
Kelly, 1. G. (1966), «The mental health agent in the urban community», Ame- Mechanic, D. (1962), «The concept of illness behaviour», Journal o/ Chro-
rican Psychologist, 21, pp. 535-539. nic Diseases, 15 (2), pp. 189-194.
Kleinman, A. (1980), Patients and Healers in the Context ofCulture. An Ex- Menéndez, E. L. (1984a), Hacia una práctica médica alternativa. Hegemo-
píoration ofthe Borderland Between Anthropology, Medicine and Psy- nía y autoatención (gestión) en salud, CIESAS, México.
chiatry, University of California Press, Berkeley. - (1984b), «El modelo médico hegemónico, transacciones y alternativas ha-
- (1995), Writing al the Margin. Discourse Between Anthropology and Me- cia una fundamentación teórica del modelo de autoatención en salud»,
dicine, University of California Press, Berkeley. Arxiu d'Etnografia de Catalunya 3, pp. 83-119.
Kropotkin, P. (1970) [1902], El apoyo mutuo: unfactor en la evolución, Ma- - (1990a), Morir de alcohol. Saber y hegemonía médica, Alianza-Consejo
dre Tierra, Móstoles. Nacional para la Cultura y las Artes, México.
Laurell, A. c., A. Blando y A. Heredia (1977), «El desarrollo urbano y los - (1990b), Antropología Médica. Orientaciones, desigualdades y transac-
patrones de consumo de productos farmacéuticos», Salud Pública de ciones, CIESAS, México.
México, 19, pp. 397-410. - (1992), «Grupo doméstico y proceso saludlenfennedadlatención. Del teoricis-
Lerner, B. H. (1997), «Prom careless consumptives to recalcitrant patients: mo al movimiento continuo», Cuadernos Médico-Sociales, 59, pp. 3-18.
the historical construction on noncompliance», Social Science & Me- - (1993), «Autoatención y participación social: estrategias o instrumentos
dicine, 45 (9), pp. 1.423-1.431. en las políticas sanitarias», en C. Roersch, J. M. Tavares de Andrade y
Levin.L, y E. Idler (1983), «Self care in health», Annual Review of Public E. L. Menéndez, eds., Medicina tradicional 500 años después. Histo-
Health, 4, pp. 181-201. ria y consecuencias actuales, Instituto de Medicina Dominicana, San-
Levi-Strauss, C. (1980) [1958], Antropología estructural, EUDEBA, Buenos to Domingo, pp. 61-104.
Aires. Millán, R., comp. (1994), Solidaridad y producción informal de recursos,
Lewis, O. (1968), Antropología de la pobreza, Fondo de Cultura Económica, UNAM, México.
México. Ministerio de Salud-Instituto Nacional de Estadística (1986), Encuesta Na-
Litman, T. J. (1974), «The familiy as a basic unit in health and medical care: cional de Nutrición y Salud, Lima, Ministerio de Salud.
a social behavioural overview», Social Science & Medicine, 8, pp. 495- Módena, M. E. (1990), Madres, médicos y curanderos. Diferencia cultural e
512. identidad ideológica, CIESAS, México.
Logan, K. (1988), «"Casi como doctor": Pharmacist and their Clients in a Munné, F. (1995), La interacción social. Teorías y ámbitos, PPU, Barcelona.
Mexican Urban Context», en S. Van der Geest y S. R. Whyte, eds., The Murphy, 1.. R. (1991), Enter the Physician. The Transformation of Domestic
Context o/ Medicines in Developing Countries, Kluwer, Dordrecht, Medicine 1760-1860, University of Alabama, Montgomery.
pp. 107-130. Navarro, V. (1988), «Professional dominance or proletarianization?, nei-
Lomnitz, L. (1975), Como sobreviven los marginados, Siglo XXI, México. ther», The Milbank Quarterly 66 (2), pp. 57-75.
Lupton, D. (1997), «Consumerism, reflexivity and the medical encounter», Osario, R. M. (1995), «La cultura médica materna en la atención a la salud
Social Science & Medicine, 45 (3), pp. 373-381. materno-infantil», en P. Ravelo, S. Pérez-Gil y J. C. Ramírez, coords.,
Martin, P. A. (1983), Community Participation in Primary Health Care, Género y salud femenina. Experiencias de investigación en México,
American Public Health Association, Washington. CIESAS-INNSZ-Universidad de Guada1ajara, México, pp. 45-64.
160 Medicina y cultura Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud 161

PAHO (1978), Special Meeting of Ministers of Health of the Americas, Seppilli, T. (1983), «La medicina popolare in Italia: avvio a una nuova fase
Washington D.C. 26-27 of September: 1978, Panamerican Health Or- della ricerca e del dibattito», La Ricerca Folklorica, 8, pp. 3-6.
ganization, Washington. Solsona, M., ed. (1996), Desigualdades de género en los viejos y nuevos ho-
Parsons. T. (1984) [1951], «Estructura social y proceso dinámico: el caso de gares, Instituto de la Mujer, Madrid.
la práctica médica moderna», en El sistema social, Alianza, Madrid, Southon, G. y J. Braithwaite (1998), «The end of professionalism?», Social
pp. 399-444. Seience & Medicine, 46 (1), pp. 23-28.
Pedersen, D. (1988), «Curanderos, divinidades, santos y doctores. Elemen- Starr, P. (1982), The Social Transformation ofAmerican Medicine. The Rise
tos para el análisis de los sistemas médicos», en VV,AA., Trabajos del of a Sovereing Proffesion and the Making of a Vast lndustry, Basic
II Congreso Internacional de Medicinas Tradicionales, 11 Congreso In- Books, Nueva York.
ternacional de Medicinas Tradicionales, Lima, pp. 95-114. Stengers, I. (1999), «Le rnédecin et le charlatan», en T. Nathan y 1. Stengcrs,
Perdiguero, E. (1991), Los tratados de la medicina doméstica en la España Médecins et sorciers. Institut d'Édition Sanofi-Synthélabo, París,
de la Ilustración, Tesis de doctorado, Universidad de Alicante, Ali- pp. 115-161.
cante. Suchman, E. (1965), «Social patterns of illness and medical care», Joumal
Pitré, G. (1886), Medicina popolare siciliana, Biblioteca delle Tradizioni of Health and Human Behaviour, 6, pp. 2-16.
Popolari Siciliani, Palermo. Swaan, A. de (1992) [1988], A cargo del Estado, Pomares-Corredor, Barce-
Pizurki, H., A. Mejía, I. Butter y L. Ewart, coords. (1988), Función de las lona.
mujeres en la asistencia sanitaria, Organización Mundial de la Salud, Twaddle, A. (1981), «Sickness and the sickness career: sorne implications»,
Ginebra. en L. Eisenberg y A. Kleinman, eds., The Relevance of Social Science
Polgar, S. (1962), «Health and human behavior. Areas of interest common to to Medicine, Reidel, Dordrecht, pp. 111-133.
the social and medical sciences», Current Anthropology, 3 (2), pp. 159- Ugalde, A. (1985), «Ideologicaí dimensions of cornmunity participation in
205. Latin American programs», Social Science & Medicine, 21 (1), pp. 41-
Porter, D. (1999), Health, Cívílizatíon and the State, Routledge, Londres. 53.
Prat i Carós, J. (1984), «Reflexions entorn de l'eficacia simbólica a I'Occi- Waitzkin, H. B. (1983), The Second Sickness. The Contradictions ofCapita-
dent cristié». en 1. M.' Comelles, comp., Antropologia i salut, Funda- list Health Care, Free Press, Nueva York.
ció Caixa de Pensions, Barcelona, pp. 71-100. Weil, G. (1965), «The nature right of self-medication», Ann NY Acad Scí.
Press, 1. (1980). «Problerns in the definition and classificaticn of medical 120 (2), pp. 985-989.
systems», Social Science & Medicine, 14B, pp. 45-57. Williams, S. J. y M. Calnan (1996) «The limits of medicalization?: modern
Rodríguez, J. A. Y M. Guillén (1992), «Organizaciones y profesiones en la medicine and the lay populace in "late" modernity», Social Science &
sociedad contemporánea», Revista Española de Investigaciones Socia- Medicine 42 (12), pp. 1.609-1.620.
les, 59, pp. 9-18. Young, A. (1982), «The anthropologies of illness and sickness», Annual Re-
Rodríguez, J., S. Vandale, D. López, B. L. Yañez y J. Meljiem (1979), «Tra- view ofAnthropology, 11, pp. 257-283.
tamientos no médicos de la enfermedad en el medio rural mexicano. Young, J. C. (1980), «A model of illness treatment decisions in a Tarascan
Estudio en los usuarios de un centro de salud C en el estado de More- town», American Ethnologist, 7 (1), pp. 106-131.
los», Salud Pública de México, 21 (1), pp. 13-30. Young, J. C. y L. Young-Garro (1982), «Variations in the choice oftreatment
Rosen, G. (1985) [1974], De la policía médica a la medicina social, Siglo in two mexican communities», Social Science & Medicine, 16 (16),
XXI, México. pp. 1.453-1.465.
Schmit, D. (1978), «The family as the unit of medical care», The Joumal of Zola.L K. (1966), «Culture and symptoms: an analysis ofpatients presenting
Medical Practlce, 2, pp. 303-313. cornplaints», American Sociological Review, 31, pp. 61 "-630.
Schmitt, J. C. (1992) [1988], Historia de la superstición, Crítica, Barcelona.
Sendrail, M. (1983) [1980], Historia cultural de la enfermedad, Espasa-Cal-
pe, Madrid.
7.
Factores culturales.
De las definiciones a los usos específicos

Eduardo L. Menéndez

Los análisis del papel que desempeñan los factores culturales debe-
rían partir de lo obvio, es decir, de su definición, dado que el signifi-
cado de los mismos se da generalmente por sobrentendido, pese a la
notable diversidad de definiciones que caracteriza a este concepto.
Pero si bien las definiciones constituirían un punto de partida, no re-
solverían el problema del significado de este concepto, ya que las de-
finiciones suelen expresar el deber ser de las categorías y no el uso
real, incluso en los que consideran a los conceptos como instrumen-
tos provisionales y/o coyunturales. El significado de éste y, posible-
mente, de cualquier concepto, deberíamos buscarlo en la descripción,
análisis, interpretación y/o intervención de procesos específicos, don-
de también encontraríamos los factores culturales realmente utiliza-
dos y no sólo enunciados.
En consecuencia, si bien es importante obtener/producir defini-
ciones, más decisivo es analizar el uso de los factores culturales res-
pecto de problemas específicos, y no sólo para observar las similitu-
des, diferencias o discrepancias existentes entre las definiciones y
los usos, sino porque partimos del supuesto metodológico de que en los
usos observamos la orientación real dada a las categorías. En mi opi-
nión, la especificidad de los procesos y problemas redefinen el tipo
de factor cultural y el tipo de articulación utilizados, de tal manera
que un mismo factor cultural no tendría necesariamente la misma sig-
nificación cuando es aplicado a procesos de salud/enfermedad/aten-
ción que cuando es aplicado a procesos religiosos. Más aún, mucbos
malos entendidos y, sobre todo, sesgos antropológicos proceden de
esta falta de diferenciación.
164 - - - - - Medicina y cultura Factores culturales. De las definiciones a los usos específicos 165

Prácticas y conceptos contrarse en todo tipo de saberes, y llegan a considerar toda medicina
como etnomedicina, pero la investigación y la reflexión se centran
Un antropólogo latinoamericano (Rivas, 1973) señaló, hace ya casi exclusivamente sobre los campos señalados, excluyendo sobre
tiempo, que hay factores culturales que parecen ser más culturales todo el campo biomédico. Para ser más específicos, en América Lati-
que otros, por 10 cual enumeraré algunas situaciones con el fin de na la herbolaria o las «lirnpiass suelen ser descritas en tanto procesos
observar las implicaciones de tal afirmación. Estas situaciones las culturales, pero no el uso de antibióticos o las ceremonias quirúrgicas.
ejemplificaré con los materiales que mejor conozco, que son los que La antropología parece reconocer 10cultural más en unos facto-
se producen en América Latina respecto del proceso de salud/enfer- res y procesos que en otros, y así mientras que lo religioso o 10 mági-
~edadJatención, lo cual no supone reducir a esta región mis conclu- co aparecen aceptados unánimemente como fenómenos culturales, no
sienes.
pasa 10 mismo con una parte de los factores referidos a los campos
En América Latina la descripción y análisis de los factores cul- educativo, jurídico o de la salud. Esto se correlaciona con una evi-
turales respecto del proceso de salud/enfermedad/atención realizados dencia, que en el caso de la producción antropológica no se reduce a
por antropólogos se refieren, en la mayoría de los países, casi exclu- los últimos años, sino que, por el contrario, ha sido la línea dominan-
sivamente a los denominados «síndromes culturalmente delimitados» te desde los años veinte, y es la no inclusión o secundarización de los
(SCD), ya que contamos Con muy escasa producción antropológica factores de tipo político, y/o sobre todo de tipo económico, cuando se
referida a las enfermedades de nosología biomédica. Si bien existen describen e interpretan procesos y factores culturales referidos al pro-
algunos trabajos, la mayoría de nuestra producción no atañe a enfer- ceso salud/enfermedad/atención. Este uso puede hallarse reforzado
medades crónicas degenerativas, ni a padecimientos infecciosos con- por la no inclusión de la dimensión económico-política en la etnogra-
tagiosos ni a las «violencias». Algunos autores reconocen explícita- fía y/o en el análisis. Se opera como si los procesos económicos y de
mente que los factores culturales operan en todo tipo de enfermedad, poder no estuvieran cargados de cultura o de simbolismos; como si
pero reducen sus investigaciones y/o reflexiones a las enfermedades constituyeran fenómenos radicalmente diferentes. Más aún, cuando se
«tradicionales» (SCD).
incluye el poder, suele referirse a determinadas problemáticas como la
Algo similar ocurre respecto de los saberes sobre el proceso de relación curador/paciente o el «saber local» sobre el proceso salud/en-
salud/enfermedad/atención, ya que la mayoría de la producción se fermedad/atención, reduciendo el nivel de análisis a 10 microsocioló-
centra en el saber de los conjuntos sociales y de los curadores reco- gico y excluyendo o haciendo sólo referencias al nivel macrosocia1.
nocidos como «tradicionales», y se excluye a los curadores biomédi- Por supuesto que podríamos encontrar sesgos equivalentes en los tra-
cos, en menor medida a los curadores pertenecientes las «medicinas bajos que colocan el eje en 10 económico-político, pero han sido esca-
alternativas», así como a un sector de los curadores populares.' Más sos y generalmente secundarios en la producción antropológica sobre
aún, los estudios sobre el saber de la población respecto del proceso el proceso salud/enfermedad/atención en América Latina.
salud/enfermedad/atención se centran en los grupos indígenas y en ¿Qué definición implícita hay de factor cultural referido al pro-
determinados sectores rurales, siendo comparativamente escasos los ceso salud/enfermedad/atención, si tales factores son usados real-
trabajos sobre las poblaciones urbanas y en particular sobre determi- mente sólo para determinados procesos, sujetos y problemas; si se ex-
nados estratos y grupos sociales. Al igual que en el caso anterior, al- cluye su papel respecto de determinados procesos? ¿Será acaso que a
gunos antropólogos señalan que los factores culturales pueden en- nivel genérico reconocemos lo cultural en todo proceso salud/enfer-
medad/atención, pero que en los trabajos específicos los reconoce-
1, ,Hay.una larga serie de curadores populares, en particular urbanos, que no suelen
mos de modo casi excluyente en determinados padecimientos, acto-
ser incluidos, pese a que algunos de ellos, como los merolicos, tienen una gran de- res y problemas? Si esto es así, no cabe duda de que la mayoría de la
manda en países Como México.
producción latinoamericana reduce el uso de los factores culturales a
166 Medicina y cultura Factores culturales. De las definiciones a los usos específicos 167

los grupos amerindios y al campesinado, así como a las enfermedades chos antropólogos, nuestra disciplina no tiene por qué dar cuenta de
y curadores tradicionales, excluyendo no sólo las enfermedades de las la eficacia terapéutica, considerando explícitamente o no, que sólo la
cuales mueren realmente la mayoría de los grupos señalados, sino la biomedicina debe analizar su eficacia. Nos encontramos incluso con
mayoría de los grupos sociales. Así, pues, propongo que la definición la paradoja de que gran parte de la eficacia simbólica de estas tera-
de lo que es factor cultural referido al proceso salud/enfermedad/aten- péuticas es atribuida por los antropólogos a factores culturales, pero
ción, deberíamos encontrarla en lo que se produce en la etnografía, en sin tener demasiada información de cómo influye en los hechos esa
los análisis, en las aplicaciones e incluso en las reflexiones de los que eficacia cultural.
exclusivamente reflexionan, y no sólo en las definiciones explícitas de Más allá de que el antropólogo utilice aproximaciones teórico-
lo que es factor cultural. Pero además, y este es uno de los problemas técnicas que le posibiliten analizar la eficacia terapéutica, la autoex-
a resolver, debe encontrarse una explicación a por qué la mayoría de la clusión evidencia justamente que el peso de su aproximación recae en
producción antropológica regional reconoce/desconoce lo cultural las representaciones y en el funcionamiento cultural. Si un ritual eS
sólo en determinados espacios sociales. eficaz o no es eficaz sería secundario; lo central sería -en el mejor
De acuerdo con esta argumentación, no sólo la investigación an- de los casos-e-, observar el papel que el ritual cumple en el funciona-
tropológica desarrollada en América Latina no suele incluir los fac- miento cultural del grupo analizado. Más aún, los rituales son descri-
tores culturales que subyacen en el saber biomédico y en las enfer- tos y analizados en gran medida sólo en función de ese objetivo; si
medades sobre las cuales trabaja, sino que los historiadores que bien esta aproximación se ha ido modificando, sigue dominando la
estudian la biomedicina del siglo xx en América Latina casi no alu- percepción antropológica latinoamericana sobre el proceso salud/en-
den a los factores culturales, sino que centran sus intereses en lo cien- fermedad/atención.
tífico, en lo institucional, en lo profesional, en lo social e incluso en Sin entrar a analizar por qué el antropólogo no suele producir
lo económico-político, pero se reduce o directamente no existe un en- y/o no manejar datos sobre la patología de los padecimientos que es-
foque de lo cultural, que podemos encontrar al menos en parte de los tudia, o se detiene en el umbral de la eficacia terapéutica, lo que me
trabajos referidos al siglo XIX. interesa recordar es que autores como Caudill (1953), De Martina
Una característica de nuestra producción antropológica, que si (1975) o Polgar (1962) venían planteando desde la década de 1950 la
bien ha disminuido no sólo persiste, sino que sigue dominando en la necesidad de incluir este tipo de información, y que incluso un antro-
actualidad, es la que da una escasa significación tanto a lo patológico pólogo como Victor Turner señalaba en los años sesenta:
como a la eficacia terapéutica en la descripción y análisis etnográfico
No se ha reconocido suficientemente la estrecha relación de las creen-
en general, y en las tendencias que más utilizan los factores cultura-
cias sobre brujería con las altas tasas de enfermedad y mortalidad que
les; más aún, podemos observar que cuanto más peso se da a los fac-
afligen a la mayor parte de las sociedades tribales. La enfermedad,
tores culturales, menos información tenemos sobre estos aspectos. En como la lluvia, presenta con frecuencia distribuciones fuertemente lo-
la actualidad siguen describiéndose síndromes culturalmente delimi- calizadas. Los análisis sobre brujería deberían incluir en el futuro esta-
tados, «mal de ojo», «susto» o «empacho», sin dar datos, no ya en tér- dísticas locales de muertes y enfermedades, ya que es muy probable
minos de tasas de mortalidad, sino en términos del número de casos que el carácter repentino e impredecible de las afecciones graves ex-
de mortalidad o de enfermos, así como de toda otra serie de rasgos plique en parte el carácter azarosamente maligno e inmotivado atribui-
significativos en términos de epidemiología sociocultural (Menén- do a muchos tipos de brujería (1980. pp. 125-26).
dez, 1990a). Estos trabajos pueden llegar a describir una amplia va-
riedad de rituales terapéuticos sin dar información sobre la eficacia o La creencia y la práctica de la brujería no sólo es producto de las
no eficacia de estos rituales, es decir, sobre si dichos rituales generan tensiones y conflictos de un grupo, de su relación con la envidia, la
o no generan disminución, alivio o eliminación del daño. Para mu- escasez, etc., también puede expresar la impotencia de un grupo ame-
168 Medicina y cultura Factores culturales. De las definiciones a los usos específicos 169

nazado por la muerte y la enfermedad, y que carece de recursos para jos los rituales sobre la muerte aparecen reconocidos como cultura-
afrontarlas eficazmente. Pero entre nosotros, la mayoría de autores les, mientras que las tasas de mortalidad aparecen generalmente ne-
que trabajan la brujería no producen información sobre cuántas per- gadas. Lo que debe entenderse es que la tasa no es sólo una manera
sonas mueren de brujería, sobre cuáles son los mecanismos a través de describir estadísticamente el fenómeno, sino que expresa fenó-
de los cuales la brujería evidencia su eficacia, o sobre la relación en- menos de muerte que implican potencialmente la construcción de
tre el nivel de vida y la incidencia de la brujería. procesos culturales.
El mismo Turner, al igual que numerosos antropólogos, recono- Desde una perspectiva epidemiológica, pero también desde una
ce no sólo la significación e importancia de los rituales curativos perspectiva sociocultural, no tienen la misma relación con la muerte
como expresiones privilegiadas de la totalidad cultural de un grupo, y la mortalidad, un grupo que presenta una tasa de mortalidad infan-
sino el peligro de que el antropólogo reduzca su investigación a la til de 150 niños por 1.000 niños nacidos vivos, que otro grupo que
«belleza» de la integración cultural, de los rituales simbólicos en si: presenta una tasa de 7 niños menores de un año muertos por 1.000 na-
cidos vivos registrados. Como tampoco tienen la misma relación un
No obstante, y a pesar de todo esto. la situación de la salud pública de grupo en el que la mortalidad por homicidio es de 70 por 100.000 ha-
los ndembu, como la de la mayor parte de los africanos, es muy insa- bitantes que otro en el que sólo es de 3 por 100.000. En dichos grupos
tisfactoria [...] El hecho de que un rico y elaborado sistema de creen- no sólo la tasa eS diferencial, sino que la significación cultural dada a
cias y prácticas rituales proporcione un conjunto de explicaciones para la muerte adquirirá características diferenciales que se expresan en la
la enfermedad y la muerte dando a la gente un falso sentido de con- construcción de representaciones y prácticas colectivas para explicar
fianza de que dispone de medios suficientes para hacer frente a la en-
y convivir con la muerte. Aunque es obvio, debemos recordar que la
fermedad, en modo alguno contribuye a la elevación del nivel de salud
«muerte del angelito» que daba lugar en América Latina a toda una
ni al aumento de la esperanza de vida. Sólo una mejor higiene, una die-
ta mejor y más equilibrada, una mayor difusión de la medicina preven-
serie de rituales de «alegrías mortuorias» (El Guindi, 1986), desapa-
tiva y la extensión de las posibilidades de hospitalización puede des- reció o se redujo, en gran medida debido a la reducción de las tasas de
truir a ese «archivillano» que es la enfermedad y liberar a Áfricade su mortalidad infantil. Es difícil mantener el significado sociocultural
viejo dominio (1980, pp. 397-398). de los velatorios de angelitos, cuando ya no hayo son muy escasos
los «angelitos» muertos, y por eso la mayoría de los grupos que toda-
Si el antropólogo permanece en la «belleza» integradora de los vía lo practican se caracterizan por ser los que presentan altas tasas de
rituales de «curación», aun a pesar de reconocer que la mayoría de mortalidad infantil.
las muertes y de las consecuencias de las enfermedades predomi- Una variante de 10 señalado la tenemos en el reiterado hecho de
nantes son evitables; si los factores culturales que describe e inter- que la antropología que investiga el alcoholismo, el empacho o la
preta son los que dan cuenta de ciertos aspectos del ritual y no de diabetes, una vez que halla la «explicación» dada a cada una de estas
otros aspectos culturales, como la tasa de mortalidad, ¿cuál es la de- entidades nosológicas por el sujeto/grupo que estudia, suele perma-
finición de factor cultural aplicada al proceso de salud/enferme- necer en esa explicación como expresión de un determinado universo
dad/atención que está manejando este antropólogo? O con otras pa- cultural, sin pasar a otras instancias explicativas y/o aplicadas. Y esto
labras, ¿cuáles son los verdaderos objetivos de su investigación y, no sería incorrecto, pero entonces tendríamos que explicitar qué esta-
en consecuencia, el tipo de factores culturales que «produce» en su mos buscando cuando hacemos este tipo de descripciones del proce-
investigación? Una tasa de mortalidad es la expresión estadística de so de salud/enfermedad/atención, así como cuando excluimos o in-
un proceso demográfico, social y cultural denominado «mortali- cluimos determinados factores. Describir y analizar un sistema de
dad», que, sin embargo, suele ser excluido por los que estudian an- prácticas y representaciones de procesos salud/enfermedad/atención,
tropológicamente la muerte como fenómeno cultural; en sus traba- para acceder a interpretaciones según las cuales dicho sistema no es
170 Medicina y cultura Factores culturales. De las definiciones a los usos específicos _ _ _ _ 171

eficaz para solucionar el problema puntual, sino que su «eficacia» específico, pero reduciendo la interpretación al funcionamiento cum-
opera a nivel de la organización social general, o expresa pautas cul- plido por el uso y consumo de alcohol, y no dando cuenta de las con-
turales de relacionarse con el proceso específico más allá de su solu- secuencias, incluida la relación directa e indirecta con la mortalidad.
ción puntual, constituye un objetivo legítimo, pero lo que no termino De lo analizado hasta ahora, surge un determinado enfoque de lo
de entender es por qué la búsqueda de dicho objetivo implica la ex- cultural en el estudio antropológico del proceso salud/enfennedad/aten-
clusión de los datos de mortalidad o morbilidad o las descripciones de ción, que se centra en ciertos procesos, actores y saberes, y excluye a
la eficacia o ineficacia de las terapéuticas. Una de las posibles expli- otros, por lo que la recuperación teórico-metodológica de lo cultural
caciones a esta actitud etnográfica reside en que responde a objetivos, implicaría no sólo reflexionar sobre estos usos limitativos, sino tratar de
conscientes o no, que tratan de dar relevancia a la integración, identi- profundizarlos a través de la aplicación de estos factores a procesos, ac-
dad y pertenencia de un grupo incluso a través del proceso salud/en- tores y saberes hasta ahora excluidos.
fermedad/atención, aunque para ello necesite negar la mortalidad Un segundo aspecto a revisar --correlativo del anterior-, se re-
~aunque no la muerte- como parte de la cultura. fiere al tipo de construcción de lo cultural que utilizamos en nuestros
Desde finales de los años treinta, y en particular desde la publi- trabajos. Dado el peso inconsciente de determinadas construcciones
cación del trabajo de Bunzell (\ 940) sobre el papel del alcohol en dos de lo cultural que se reproducen a través de nuestros propios trabajos,
sociedades mayas de los «altos» de Chiapas y de Guatemala, la an- considero que la definición y uso de los factores/procesos culturales
tropología desarrolló una concepción coherente que culmina en el en investigación y en investigación/acción deben construirse a partir
texto de Mac Andrew y Edgerton (\ 969), quienes produjeron un tra- de la especificidad de los problemas y no desde la generalidad de lo
bajo decisivo sobre el alcoholismo, elaborando un modelo teórico al- «cultural». Es decir, que lo cultural debe surgir de los procesos pun-
ternativo,? a las diferentes propuestas biomédicas. Este texto explica tuales que nos interesa comprender y que pueden referir al cáncer,
el problema del alcoholismo, pero sin,establecer vías de «solución. y sida, alcoholismo o susto, o a la muerte y la mortalidad o respecto de
las que sugieren son de un nivel de complejidad tal que limitan su las acciones terapéuticas de un chamán o de un especialista que opera
aplicación. Sin embargo, su interpretación del problema constituye en el tercer nivel de atención biomédica. Esto, por supuesto, no niega
un notorio avance respecto de las explicaciones biomédicas hegemó- la posibilidad de partirlllegar a definiciones generales de «10» cultural,
nicas. El eje del trabajo está centrado en el sistema de interpretacio- lo que proponemos es construirla a partir de las particularidades que
nes y prácticas culturales producidos por cada grupo respecto de los investigamos con el Ji!! de que las definiciones expresen las proble-
usos del alcohol, incluido el alcoholismo. Como sabemos, este nota- máticas en sus diferentes aspectos y espacios y no sólo los aspectos y
ble trabajo es una de las principales expresiones de lo que se iba a de- espacios a través de los cuales la antropología construyó su idea de lo
nominar «constructivismo», y desde nuestra perspectiva este texto es cultural, ocultando/negando la especificidad no sólo de otros proble-
uno de los que mejor fundamenta teóricamente el papel de los facto- mas y de otros espacios, sino también de los actores sociales.
res culturales respecto de un proceso de salud/enfermedad/atención Considero que en antropología la noción de lo cultural se cons-
truye a partir de determinadas especificidades más que de otras; en
particular se construyó a partir del mundo mágico y religioso, y esta
2. Gran parte de los hallazgos que se atribuyen básicamente a Geertz, y dentro de la especificidad sobredeterminó su uso y aplicación a otros espacios de
antropología de la medicina a los que impulsaron la concepción de los «modelos ex- la vida colectiva. Para clarificar mi propuesta vaya poner un ejemplo
plicativos», estaba siendo desarrollada durante las décadas de 1950 y 1960 por antro-
pólogos pertenecientes a diferentes tendencias. Por otra parte constituían una conti- que sólo pretende ejemplificar: como sabemos, una parte de las re-
nuidad de los desarrollos generados entre los veinte y los cuarenta por las tendencias presentaciones y prácticas mágicas y religiosas atañe a determinados
orientadas por Sapir, Benedict, Redfield, Klukhohn o Hallowell. Lo curioso es que lu
propuesta de los «modelos explicativos» apareciera como una novedad cuando cru
aspectos de los padecimientos, lo cual favoreció inicialmente el inte-
una de las tendencias hegemónicas de la antropología cultural norteamericana. rés de la antropología por un tipo de enfermedad y un tipo de sanador
172- - - - - - - - - - - - - - - - - Medicina y cultura Factores culturales. De las definiciones a los usos específicos _ _ _ _ 173

donde los aspectos mágicos y religiosos eran los realmente obser- ción que las otras dimensiones en la constitución de la subjetividad
vados, dejando de lado otros tipos de padecimientos y de sanadores de los colectivos sociales. Más aún, para un sector de antropólo-
donde dichas características eran menos ostensibles o representaban gos, en determinados grupos dominaria una articulación sujeto/cul-
otro tipo de problemas. tura en términos de identidad, que prácticamente niega la calidad de
Desde esta perspectiva lo que realmente interesaba al antropó- sujeto a los miembros de dichos grupos, o mejor dicho producen una
logo era la problemática de determinados aspectos mágico/religiosos, interpretación de que, por lo menos en algunas sociedades, existe
que en parte se expresaba a través de padecimientos y de terapéuticas, una relación de casi total identidad entre sujeto y cultura (Leenhardt,
pero no lo que éstos implicaban en sí. Por lo cual, a partir de estos ob- 1947).
jetivos y experiencias, la antropología construyó una articulación cul- Pero ¿es así? O esta es una concepción que los antropólogos uti-
tura/padecimiento-sanador que refirió a determinados procesos, es- lizamos, sin preocuparnos demasiado por la existencia de otras inter-
pacios y actores sociales que pasaron a ser considerados los sujetos pretaciones no sólo diferentes, sino directamente antagónicas. Pienso
del trabajo antropológico. En consecuencia, no fue una definición de que a través de toda una serie de propuestas desarrolladas en las últi-
lo cultural constituida a través de la gama total de dimensiones signi- mas décadas existe una concepción de la subjetividad según la cual
ficativas de una sociedad la que dio lugar a la constitución del con- los sujetos actuales -y tal vez los no actuales- se caracterizarían
cepto de factores culturales, fue el interés sobre determinados aspec- por vivir el mundo como una representación no sólo no profunda,
tos de lo cultural el que instituyó la conceptualización hegemónica sino cambiante, provisional, intercambiable; los cambios tecnológi-
sobre los factores culturales, y fue ésta la que inicialmente circuns- cos, ocupacionales, ideológicos, y sociales contribuirían a configurar
cribió el estudio antropológico del proceso de salud/enfermedad/aten- un sujeto que no integra profundamente las normas y valores cultura-
ción. Por lo tanto, el ámbito de lo cultural respecto de este proceso les como parte de su subjetividad, pues ello sería negativo para su
debe ser encontrado en la producción etnográfica de nuestra discipli- funcionamiento social y psicológico como sujeto (Menéndez, 1998b).
na, incluyendo las reflexiones epistemológicas sólo como una pro- Esta propuesta cuestiona gran parte de la mirada antropológica; pero
ducción más. más allá de que esta interpretación sea correcta o no, o que sólo alu-
Dentro de esta aproximación al uso de lo cultural por los antro- da a determinados grupos y no a otros, el problema que planteo es si
pólogos hay un tercer problema a plantear que es importante no sólo el antropólogo maneja explícitamente alguna «idea», interpretación o
porque atañe a perspectivas muy arraigadas en el trabajo antropoló- teoría sobre la relación sujeto/cultura, dado que será ésta, explicitada
gico, sino porque casi no se analiza entre nosotros, formando parte o no, la que le permita extraer determinadas conclusiones o inferen-
del conjunto de presupuestos obvios de la teoría antropológica. Me cias sobre la significación de lo cultural, en nuestro caso, referido al
refiero a la relación sujeto/cultura que utilizamos en nuestras inves- proceso de salud/enfermedad/atención.
tigaciones. Tengo la impresión de que la mayoría de nosotros, y no De lo desarrollado hasta ahora surgen algunas propuestas que
sólo los que Se dedican a estudiar la etnicidad o la identidad, asumi- sintetizo así:
mos implícitamente que todo sujeto se caracteriza por internalizar a) Para observar qué entiende cada uno de nosotros por factor
profundamente la cultura a la que pertenece a través del proceso de cultural debemos partir de las definiciones y de la enumeración de los
socialización o, como se decía antes, de endoculturación. El sujeto factores y procesos culturales, pero, sobre todo, de los usos de lo cul-
se constituye en gran medida a través de su cultura, y lo cultural for- tural a través de las investigaciones, aplicaciones y/o reflexiones. En
maría parte de la estructura profunda e inconsciente de su subjetivi- este uso, y especialmente en el uso etnográfico, observaremos las
dad. Por eso serían tan importantes los factores culturales, pues su condiciones que cada uno imprime realmente a lo cultural.
«dureza» radica en ser parte de la subjetividad de los sujetos y/o gru- b) Lo cultural debe ser analizado a través del campo especifico
pos Con los cuales trabajamos; lo cultural tendría mayor significa- al cual se aplica. Esto no quiere decir que no consideremos lo cultu-
174 - - - - ~ Medicina y cultura Factores culturales. De las definiciones a los usos específicos _ _ _ _ 175

ral como generalidad, sino que su definición debe operar a partir de la sivamente al orden simbólico y a la diferencia. Estas y otras propues-
especificidad debido a que en antropología la supuesta generalidad de tas constituyen hoy parte de la antropología de la medicina y del re-
lo cultural no es tal, ya que tal «generalidad» se ha constituido a tra- conocimiento dado a la presencia de factores culturales en el proceso
vés de determinados campos y no de otros, orientando la búsqueda de de salud/enfermedad/atención, ya que aparecen como inherentes al
lo cultural sólo hacia determinados procesos. mismo en cualquier tipo de sociedad.
e) Por otra parte, si bien es posible que el significado de los di- Esta propuesta pareció adquirir un estatus diferencial y novedo-
ferentes factores culturales estén articulados a nivel de cada sociedad, so durante los setenta, al sostener algunas tendencias que toda medi-
no es lo mismo que un antropólogo piense la muerte en términos bá- cina -aun la más científica- constituye una etnomedicina; pero re-
sicamente religiosos a que la piense en términos del proceso de sa- sulta que esta afirmación representaba a nivel teórico general lo que
lud/enfermedad/atención al desarrollar su investigación sobre un gru- el historicismo alemán y, a nivel antropológico, las escuelas morfo y
po específico. cicloculturalistas, venían proponiendo desde finales del siglo XIX, así
d) En el uso de lo cultural referido a problemas/procesos espe- como eran las propuestas que en forma más acotada había desarrolla-
cíficos podemos observar no sólo el uso real de lo cultural, sino las do la antropología cultural norteamericana desde los treinta a través
exclusioneslinclusiones que implica. Así a nivel declarativo puede de autores como Benedict, Opler o Ackercknecht. No olvidemos que
proponerse que toda medicina -incluida la biomedicina-, es una para un autor como Spengler, que forma parte de la tendencia ciclo-
etnomedicina, pero el análisis de la investigación indica que la bio- culturalista y que es uno de los principales referentes de Benedict,
medicina no es casi estudiada por la antropología latinoamericana, y toda ciencia, incluida la ciencia médica, era lo que actualmente se de-
cuando es descrita y analizada los factores culturales no son los más nomina etnociencia.' Con esto queremos subrayar que esta propuesta
decisivos. . no sólo no es reciente y no sólo es parte del pensamiento antropoló-
e) Lo cultural suele Ser pensado como dimensión profunda, gico. sino que remite a escuelas específicas.
como la más difícilmente modificable incluso a nivel de la subjetivi- Actualmente asumimos que los factores culturales están presen-
dad de los actores, al ser considerado como parte constitutiva de la tes no sólo en las representaciones y prácticas de los colectivos so-
subjetividad, pero generalmente sin fundamentar dicha afirmación. ciales respecto del proceso de salud/enfermedad/atención, sino que
están presentes en las formas de diagnóstico y tratamiento de los cu-
radores, incluidos los biomédicos, y que una de las tareas de la deno-
minada antropología clínica no sólo es reconocer esto, sino contribuir
Factores culturales, ¿para qué? a la descodificación de los factores culturales que operan en la rela-
ción médico/paciente. Pero esto ya lo proponía -entre otros-
Actualmente, la casi totalidad de las tendencias en antropología de la Frantz Fanon en la década de 1950 al describir la manera en que eran
medicina aceptan con bastante coincidencia que los conjuntos sociales tratados por la biomedicina los pacientes argelinos tanto en Francia
no sólo producen técnicas para diagnosticar e intervenir terapéutica- como en Argelia; Fanon (1962 y 1968), mucho antes que los antropó-
mente sobre los padecimientos a través de instituciones y sanadores
especializados, sino que todo grupo y microgrupo produce necesaria-
mente interpretaciones y prácticas para relacionarse con los padeci- 3. Por supuesto que Spengler no utiliza este concepto, sino términos equivalentes.
Por otra parte, no olvidemos que Spengler iba a influir notablemente en los investiga-
mientos y con los sanadores producidos en su propia sociedad. dores alemanes del campo de las ciencias «duras» y en especial en los físicos, así
Esto es aceptado por todas las escuelas, aunque unas articulen como a los profesionales alemanes en el campo de la aplicación técnica especialmen-
estas interpretaciones con condiciones económico-políticas y la in- te en los ingenieros. Una parte sustantiva de estos asumirá en la practica, sobre todo
bajo el periodo nacionalsocialista, que toda ciencia es una ciencia nacional, es decir,
clusión de procesos de estratificación social, y otras la remitan exclu- una etnociencia (Forman, 1984; Herf, 1984).
176 Medicina y cultura Factores culturales. De las definiciones a los usos específicos _ _ _ _ 177

lagos adscritos a las corrientes interpretativistas, señalaba que el ción de determinados tratamientos, en el mantenimiento de proble-
diagnóstico producido por la biomedicina francesa respecto de los pa- mas de desnutrición o de situaciones de violencia doméstica, y otra
cientes argelinos no podía realmente diagnosticar determinados sín- muy distinta que a partir de estas verificaciones el sector salud inter-
dromes presentados por estos. Ante los argelinos, la biomedicina fran- venga a través de los factores culturales para modificar la situación
cesa hablaba frecuentemente de simulación del paciente, sin poder considerada negativa. No existen demasiadas dudas respecto de la
dar cuenta de un síndrome caracterizado por la difusividad, generali- presencia de factores culturales en el manejo de los conjuntos socia-
dad o la falta de localización del padecimiento. Según Fanon, sólo la les de por lo menos determinados padecimientos; el problema emer-
inclusión del padicimiento en la totalidad cultural, en aquella época ge al observar la escasa presencia del manejo de los factores cultura-
de dependencia colonial, podía dar cuenta realmente de la elabora- les en términos de intervenciones por las instituciones biomédicas
ción de un diagnostico diferencial y adecuado a los síntomas presen- que trabajan con los padecimientos.'
tados por el paciente argelino. En América Latina estamos ante un hecho interesante, ya que
A partir de los cincuenta una serie de antropólogos y sociólogos tanto las antropologías nacionales como la antropología norteameri-
dieron cuenta de la expresión del dolor, de cuadros psiquiátricos, de cana han producido una notable masa de trabajo sobre procesos de sa-
padecimientos psicosomáticos diferenciales según la pertenencia a lud/enfermedad/atención que sin embargo ha sido poco utilizada por
grupos étnicos, a estratos sociales, a grupos religiosos, etc. En este los AMS. Pero ¿por qué ocurre esto?, y por qué ocurre, si en períodos
período se acuñó el concepto patrones culturales de ingesta alcohó- anteriores desde finales de los cuarenta hasta principios de los sesen-
lica, que fue aplicado por un corto lapso en encuestas epidemiológi- ta, los AMS de varios países latinoamericanos contrataron antropólo-
cas realizadas en América Latina y que expresa el reconocimiento de gos norteamericanos como Adams, Foster o Sirnmons para realizar
la importancia de los factores culturales en la distribución diferencial investigaciones antropológicas sobre diferentes procesos de salud/en-
de los consumos de alcohol y/o padecimientos. Entre los treinta a los fermedad/atención' y si-como ya he señalado-, se integraron con-
cincuenta una parte de la antropología se dedicó a detectar «barreras ceptos y «variables» culturales a la investigación epidemiológica.
culturales» en los colectivos sociales, entre otros objetivos, respecto Las respuestas a este interrogante son muy diferentes, de modo
de la expansión de la biomedicina, que con otras denominaciones ha que trataremos de enumerar las que consideramos más significativas:
perdurado hasta la actualidad referida, por ejemplo, a la planificación a) El AMS considera, en la práctica, secundarios los factores
familiar o el sida. culturales. Puede llegar a reconocer su importancia, pero los conside-
Al enumerar estas características, quiero subrayar dos hechos; ra secundarios respecto a la aplicación de técnicas biomédicas. Una
en primer lugar, la antigüedad del reconocimiento del papel de los variante es considerar de escasa eficacia el trabajo directo con facto-
factores culturales incluso en el nivel clínico y, en segundo lugar, la res culturales."
amplitud de procesos de salud/enfermedad/atención en los cuales se
reconoce la presencia de lo cultural. Pero estas dos aserciones condu- 4. Recordemos que este momento corresponde al período en que la antropología. y
cen a un tercer aspecto que considero decisivo. Si este reconocimien- en especial la antropología francesa, estaba elaborando el concepto de situación colo-
nial (Balandier 1954-1955 y 1971).
to no sólo es antiguo, sino que abarca tal diversidad de campos ¿por 5. La contratación de estos investigadores se hizo para describir y analizar proble-
qué es tan escaso el uso de los factores culturales por la biomedicina, mas en poblaciones indígenas o en grupos de transición rural/urbano, es decir donde
el aparato médico sanitario (AMS), e incluso las organizaciones no se «suponía» la presencia de factores culturales.
6. En América Latina el ejemplo más paradigmático lo tenemos en la aplicación de
gubernamentales (ONG) que trabajan sobre el proceso salud/enfer- los programas de planificación familiar que, recordemos. desde sus inicios en los cin-
medad/atención? cuenta y a través del trabajo de investigadores como Stycos, subrayaron la importan-
cia de trabajar con factores sociales y culturales para hacer disminuir el número de hi-
Una cosa es describir y demostrar que los factores culturales in- jos por familia. Este programa que de forma directa o indirecta es llevado a cabo en
tervienen, por ejemplo, en la relación curador/paciente, en la selec- gran medida por los antropólogos de la medicina de los países latinoamericanos, real-
178 Medicina y cultura Factores culturales. De las definiciones a los usos específicos _ _ _ _ 179

b) El AMS no utiliza los factores culturales porque, aun reco- La reorientación técnica en el uso de los factores culturales
nociendo su importancia, no sabría cómo utilizarlos respecto del
proceso de salud/enfermedad/atención; entre otras razones porque la Además de estos puntos podríamos enumerar otros procesos que li-
mayoría de los profesionales y técnicos que lo integran carecen de mitan, o impiden directamente, la utilización de los factores cultura-
formación profesional para ello. les. Voy a hacer referencia solamente a uno, dada su relevancia teórica
e) El AMS no utiliza los factores culturales porque su uso su- y práctica y porque condensa varias de las posibilidades enumeradas.
pondría la modificación de estructuras culturales de alto nivel de Me refiero a un proceso que ha sido reiteradamente señalado no sólo
complejidad, que por diversas razones le es difícil cambiar o modifi- por los antropólogos, sino por los sociólogos, los psicoterapeutas y
car. Es más fácil y eficaz modificar la situación en términos técnicos por un sector de la biomedicina. Todas estas disciplinas han constata-
biomédicos. do el proceso de exclusión de la palabra del paciente en la relación te-
á) El AMS no utiliza los factores culturales, pese a reconocer su rapéutica; han evidenciado que la biomedicina se ha convertido en
importancia, porque la aplicación de técnicas antropológicas O de una disciplina/profesión centrada en el signo que excluye cada vez
otro tipo sólo tendrían efectos a largo plazo, no aseguran la erradica- más al síntoma, etc ... Esto ha conducido a proponer la necesidad de la
ción del problema o incluso pueden suponer la convalidación de la si- recuperación de la entrevista clínica, de ampliar la relación terapéuti-
tuación. ca, de crear espacios a través de los cuales el enfermo y no la enfer-
e) El AMS no utiliza los factores culturales porque la experien- medad se exprese, etc. Los antropólogos, sobre todo en los últimos
cia histórica ha demostrado que los colectivos sociales modifican sus años, han señalado que la posibilidad que el paciente narre su padeci-
comportamientos en la vida cotidiana, de tal modo que colectivos so- miento permite no sólo la emergencia de procesos psicológicos, sino
ciales que previamente no utilizaban o incluso se oponían a determi- su articulación con procesos culturales expresados a través del pade-
nadas concepciones biomédicas, con el tiempo las aceptaron y las cimiento, y que utilizados por el equipo de salud pueden dar lugar a
convirtieron en parte de sus saberes culturales. Es en el propio proce- una mayor eficacia terapéutica.
so que se generan modificaciones culturales. Todo esto puede ser correcto y no lo vamos a analizar. Lo que
/) El AMS no utiliza los factores culturales o los utiliza selecti- observamos en México, y en general en América Latina, es un pro-
vamente en función de las características y funciones que cumple la ceso que excluye cada vez más la palabra del paciente y ello sobre
biomedicina. Más aún, la identidad de la biomedicina se construyó en todo por factores de carácter institucional y financiero. El tiempo
gran medida a partir de la oposición ciencia/cultura (Menéndez, real de consulta de un médico generala familiar trabajando en aten-
1990b; Menéndez y Di Pardo, 1996) ción primaria en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)' se
ha reducido a una media de seis minutos. De los escasos datos que
tengo respecto del caso español, y que no sé si son correctos, se de-
duce que el tiempo medio de una consulta es de nueve minutos; más
aún, algunos de los principales teóricos españoles de la entrevista en
mente no toma en cuenta para su aplicación los factores culturales, y radica su inter- atención primaria, y que en gran medida siguen a Balint, han funda-
vención en factores técnicos, sociales e institucionales. Esto resulta aún más intere- mentado que en nueve minutos el paciente puede expresar su propia
sante, dado el número de investigaciones sobre salud reproductiva desarrollado en los
últimos diez años, la cual ha influido muy poco en las políticas reales de salud repro-
palabra. En consecuencia, ¿de qué nos sirve la investigación antro-
ductiva. La aplicación vertical y sostenida de estos programas ha conducido no sólo a pológica y no antropológica que demuestra que a través de la palabra
reducir la tasa de natalidad, sino al desarrollo creciente de la esterilización femenina
que culturalmente son sin embargo negadas. Un proceso similar, aunque de menor ex-
pansión, puede observarse en algunos contextos con respecto a la esterilización mas- 7. EIIMSS mexicano es la más importante institución de la seguridad social de Amé-
culina. rica Latina. Actualmente, da cobertura a más del 50 por 100 de la población mexicana.
180 ~ Medicina y cultura Factores culturales. De las definiciones a los usos específicos _ _ _ _ 181

subjetiva/cultural del paciente podemos acceder a un tipo de trabajo en la entrevista terapéutica, ni tampoco niega la importancia poten-
médico que posibilita una terapéutica más adecuada y eficaz respec- cial de la misma. Pero lo que me interesa subrayar aquí es lo plantea-
to de las características culturales del paciente, si el desarrollo insti- do a lo largo de este trabajo: si el significado de lo cultural debe ob-
tucional conduce cada vez más a reducir los tiempos de la relación servarse en los procesos específicos -en nuestro caso a través del
curador/paciente? proceso de salud/enfermedad/atención-, y en los usos de lo cultural.
El desarrollo de esta estrategia supondría la necesidad de adies- Lo que prevalece en la situación actual es la negación de lo cultural
trar a los médicos para que escuchen no sólo médicamente, sino psi- por parte de la biomedicina, más allá de que la reflexión teórica pro-
cológica y culturalmente al paciente, para que posibiliten la expresión ponga reiteradamente su recuperación. En la actualidad, la tendencia
de su palabra, para que puedan descodificarla y favorecer la aplica- real de los servicios de salud es limitar la palabra subjetiva/cultural
ción de acciones terapéuticas, como proponen antropólogos adscritos del paciente, y la de las escuelas de medicina a imponer una forma-
a tendencias interpretativistas (Good y Del Vecchio Good, 198 l). ción casi exclusivamente biologicista de los profesionales de la aten-
Además, y según antropólogos de otras tendencias, esta reorientación ción de la enfermedad. Pero esta «actualidad» no constituye a un he-
debería implicar también educar a los pacientes para escuchar la pa- cho coyuntural, y esto es lo preocupante, sino que remite a un proceso
labra de los médicos, para aprender a descodificarla e incluso para histórico que evidencia el constante y sostenido proceso de exclusión
cuestionarla como propone Taussig." Pero en América Latina no se da de la palabra del paciente, proceso en el cual se potencian factores y
este proceso en la formación de profesionales y mucho menos en el actores de muy diferente tipo.
caso de la educación para la salud a los pacientes, sino todo lo con- Personalmente, trabajo en investigación y en asesoría de pro-
trario, ya que observamos una creciente biomedicalización y tecnifi- yectos de investigación, y desde esa experiencia observo reiterada-
cación de la formación médica centrada en la detección y análisis del mente la presencia y significación de lo cultural en unos casos con ca-
signo y en una cada vez mayor exclusión del síntoma. Mientras que rácter decisivo, y en otros con carácter secundario o directamente
en la década de 1970 se desarrollaron en los países de la región nu- irrelevante. Pero una cosa es la investigación y otra la aplicación, la
merosas experiencias de formación médica con el fin de modificar la intervención e incluso la investigación/acción. Sin atreverme a gene-
tendencia dominante con la inclusión de aspectos sociales, psicoso- ralizar, mi experiencia profesional me indica que al menos una parte
ciales y psicológicos en parte referidos a la relación con el paciente de quienes trabajan en el campo de la aplicación tienden a excluir los
y/o la comunidad, el proceso se invirtió a partir de mediados de los factores culturales, o intentan trabajar con ellos pero con el tiempo su
ochenta para, durante los noventa, circunscribir cada vez más la for- uso queda relegado a un papel secundario. Pero la exclusión o secun-
mación profesional a aspectos biomédicos de tipo técnico. En el caso darización de los factores culturales no debe reducirse a la biomedi-
de México las principales experiencias que incluyeron aspectos so- cina ni a los aparatos médico-sanitarios.
ciales, es decir, el Plan A 36 de la Universidad Autónoma de Méxi- Varios grupos e incluso instituciones, sobre todo pienso en deter-
co y el programa de la Universidad Autónoma Metropolitana-Xochi- minadas üNG, que en los inicios de su trabajo partieron de la crítica a
milco, fueron eliminadas o reestructuradas en sus contenidos y concepciones y prácticas biomédicas y que basándose en algunos de
dinámicas. los aspectos previamente enumerados en este trabajo, establecieron la
Por supuesto que esta tendencia no niega la validez de seguir necesidad de tomar en cuenta los factores culturales para intervenir
proponiendo la necesidad de recuperación de la palabra del paciente sobre muy diferentes aspectos del proceso de salud/enfermedad/aten-
ción, trabajan actualmente con estrategias y técnicas de tipo social,
psicológico y biomédico y no con técnicas culturales. Más aún, en al-
8. En varios aspectos la propuesta de Taussig (1980) es muy similar a la propuesta
del «hombre del grabador» publicada en la revista Temps Modernes y que causó no- gunos casos lo cultural fue transformado en un instrumento técnico,
torio impacto dentro de las profesiones psicoterapéuticas durante los años setenta. perdiendo su significado. Así puede observarse sobre todo en el pro-
182 ~~~ Medicina y cultura Factores culturales. De las definiciones a los usos específicos _ _ _ _ 183

ceso de formación y trabajo de los promotores sanitarios, en que en va a proponer provisionalmente que la intervención terapéutica -in-
función de las estrategias de atención primaria se suele desarrollar cluida la prevención- suele colocar el eje de la acción en instru-
una yuxtaposición de prácticas tradicionales y técnicas biomédicas mentos, procesos y actividades manejables, eficaces o al menos de
donde estas últimas tienden a desplazar a las primeras o al menos a acción rápida, y comprensibles en términos de relación y eficacia
sintetizarse con ellas. Pero este proceso se da generalmente impul- para los sujetos y colectivos con los que se trabaja. Y esto tiende a la
sado por profesionales cuyo conocimiento de la cultura e incluso de exclusión o subordinación de lo sociocultural y/o de lo económico-
la lengua de los grupos con los que trabajan es reducida, de tal ma- político. Subrayo que esto no lo planteo críticamente sino descripti-
nera que los factores culturales pueden ser muy ponderados en el vamente.
discurso, pero poco articulados y/o utilizados en la práctica, dadas Parto del supuesto que el paciente, aun a nivel de su pertenencia
las carencias de los supervisores/organizadores de los trabajos de étnica, necesita entrar en relación con procesos, instrumentos, rela-
acción o de investigación/acción. Más aún, invocando el punto de vis- ciones que él reconozca y que, en consecuencia, al menos parcial-
ta del actor, suelen dejar lo cultural exclusivamente en manos de los mente debieran incluirse factores y procesos que recuperen su perte-
promotores, no incluyendo, por ejemplo, los procesos de hegemoni- nencia cultural/personal. Pero cuándo hablamos de posibilitar la
zación que su mera presencia implica en las relaciones investiga- palabra del paciente en atención primaria, dado que favorece poten-
dor/promotor. cialmente la elaboración diagnóstica, la selección del tratamiento y/o
Al parecer, el trabajo aplicado tiende a reducir el peso de los la colaboración terapéutica, debemos también asumir que el paciente,
factores culturales y a privilegiar el uso de otras dimensiones más ins- por diversas razones, no quiera hablar mncho sobre todo respecto a
trumentales. Tempranamente Taussig (1980), Y más tarde Baer (1990 determinados aspectos que no sólo pueden explicarse por la asimetría
Y 1993) Y Singer (1990), cuestionaron a los autores que trabajan den- de la relación curador/paciente, sino por la existencia de otros tipos de
tro de la denominada clinically applied anthropology por desarrollar asimetrías, lo cual implica la necesidad de disponer de tecnologías
un enfoque cada vez más psicologista y biomedicalizado, que se cen- que posibiliten la producción de la palabra o de otras formas de ex-
tra en lo institucional y en el nivel micro social, y que reduce el pro- presión. Pero más allá de la existencia de diferentes situaciones que
ceso de salud/enfermedad/atención a esos ámbitos. En mi opinión, pueden operar negativa o positivamente, si realmente queremos que el
estos cuestionamientos, más allá del énfasis ideológico, deben ser sujeto exprese a través de su padecer/punto de vista (illness) su pro-
asumidos más que para criticar a la clinically applied anthropology, blemática, ello supone reconocer la necesidad de disponer de un in-
para tratar de observar por qué se desarrollan tales orientaciones. Me tervalo de tiempo que no siempre guarda relación no sólo con las dis-
parece que las polémicas, como la sostenida por Gaines (1991) YSin- posiciones institucionales o con las urgencias personales, familiares
ger (1990), ocultan ideológicamente el núcleo de esta cuestión, que y grupales. Dar la palabra al sujeto en términos de su padecimiento
va mucho más allá de los enfrentamientos y las diferencias entre es- supone una determinada dimensión del tiempo, que en la medida que
tas dos tendencias. se incluyen factores culturales hacen más complejo el manejo de di-
Una parte sustantiva de los trabajos que desarrollan una activi- cha temporalidad.
dad aplicada, incluso a nivel clínico, tienden no sólo a no incluir en Además, y es lo que ahora me interesa precisar, cuando la clini-
su investigación los factores económico-políticos como señala la cli- cally applied anthropology propone favorecer la palabra del paciente
nically applied anthropology, sino que reducen el peso de determi- para descodificarla e intervenir más adecuadamente, esa recuperación
nados factores culturales, y tienden a utilizar mucho más los factores de la palabra ¿coloca realmente el énfasis en lo cultural/personal o el
microsociales y psicológicos e incluso biomédicos. Mi lectura de es- eje está colocado más en lo afecti vo/experiencial/personal que inclu-
tas investigaciones, y, sobre todo, la observación de las prácticas y ye algunos elementos culturales, pero cuya relevancia no radica en lo
de la trayectoria de algunos trabajos de investigación/acción, me lle- cultural? Mi interpretación de los trabajos de los autores que estudian
184 - - - - - - Medicina y cultura Factores culturales. De las definiciones a los usos específicos _ _ _ _ 185

el relevo de los pacientes, es que lo cultural e incluso lo microcultu- estructura cultural y social de una determinada sociedad (Akerlind y
ral, no es lo nuclear de este enfoque, lo central es lo psicológico/afec- Homquist, 1992).
tivo, a lo más lo psico/experiencial/cultural. Reitero que esto no lo se- Las ciencias sociales -y la antropología en particular-, han
ñalo críticamente, sino analíticamente. utilizado progresivamente el concepto de «experiencia» de enferme-
Congruentemente con lo que estoy señalando, considero que si dad, pero la manera de utilizarla sobre todo por la clinically applied
un antropólogo ti otro profesional tuviera que enumerar las técnicas anthropology tiende a colocar el peso en el sujeto de la experiencia
culturales que utiliza para realizar intervenciones, es posible que su alienado de la experiencia social y cultural colectiva de la cual es
número sea reducido o que diga cosas como «impulsar el trabajo parte dicho sujeto. Por otra parte, siempre me ha llamado la atención
de los curadores tradicionales» o de la herbolaria o la recuperación de que varios de los autores latinoamericanos que utilizan el concepto
técnicas tradicionales de relajación, o desde otra dimensión, aplicar de experiencia respecto del proceso de salud/enfermedad/atención,
instrumentos de descodificación del lenguaje en la relación cura- algunos de los cuales proceden de una formación marxista, utilizan
dor/paciente. Sin embargo, si nos piden que enumeremos técnicas este concepto, sin trabajar, por ejemplo, con las propuestas de auto-
sociales o psicosociales, rápidamente podemos hacer referencias a res como E. P. Thompson (1979 y 1981), para quien dicho concepto
grupos de apoyo mutuo, redes sociales, grupos de autoayuda, gru- es clave para recuperar el uso del concepto de clase social. Según
pos focales, coping, etc. Por supuesto que si nos piden que enume- Thompson, para que la clase social no sea una categoría exclusiva-
remos técnicas psicológicas este número se incrementaría notoria- mente· abstracta, una suerte de entelequia suprahistórica, debe incluir
mente. la experiencia de clase de los miembros de esas clases, tratando de
A partir de nuestros trabajos sobre alcoholismo hemos analiza- articular la experiencia subjetiva y/o microgrupal con los procesos
do el desarrollo de conceptos como concienciación, participación so- que operan a nivel macrosocial y que en el caso de Thompson son
cial o estilo de vida, especialmente a través de su uso biomédico. Y macroculturales.
asi por ejemplo observamos que el concepto estilo de vida, que cuan- Así pues, los conceptos y las técnicas, aun los desarrollados a
do fue creado por las ciencias sociales incluía el protagonismo de los partir del reconocimiento de la importancia de los factores culturales,
factores culturales, al ser aplicado por la biomedicina pierde la signi- tienden a reducir la significación de estos factores e incluso a elimi-
ficación de dichos factores para quedar reducido a una técnica bio- narlos en las actividades de intervención sobre procesos de salud/en-
médica desculturalizada (Menéndez, 1998a). fermedad/atención, y no sólo a nivel de las instituciones biomédicas,
Posiblemente desde Durkheim, por no empezar con los filósofos sino también de las ONO críticas de la biomedicina.
estoicos, la soledad aparece considerada como una situación relacio- Reitero que esta propuesta surge en parte de la revisión de tra-
nada con determinadas características sociales, algunas de las cuales bajos publicados para América Latina, donde se observa una discon-
presentan rasgos patológicos, pero la investigación epidemiológica tinua recuperación de la importancia de los factores culturales res-
actual que usa la variable «soledad» tiende a considerar este fenóme- pecto del proceso de salud/enfermedad/atención. Sin embargo, el
no como una característica del sujeto y de su grupo. Considera la so- mayor peso de mi propuesta se refiere a la observación de un relati-
ledad como aislamiento y/o como pérdida de relaciones, lo cual es co- vamente largo período -en algunos casos unos quince años-, de
rrecto, ya que en muchas sociedades actuales, por ejemplo, la entrada trabajos de investigación/acción que, partiendo del reconocimiento
en la ancianidad puede suponer la entrada en un período de perdidas de la prioridad y significación de los factores culturales en unos ca-
sociales, afectivas, sexuales, económicas y también culturales básicas sos, o de los factores económico-políticos en otros, tras un tiempo de
para el sujeto. Pero la manera predominante de analizar esta situación trabajaren intervención va reduciéndose el peso de uno u otro de es-
de soledad se centra en el sujeto y su grupo en términos sociales y tos factores, y van pasando a primer plano la importancia de la apli-
psicológicos, sin describir ni analizar la soledad como producto de la cación de técnicas sociológicas y en mayor medida psicosociales, psi-
186 Medicina y cultura Factores culturales. De las definiciones a los usos específicos _ _ _ _ 187

cológicas y biomédicas. Considero que este proceso, que no es inevi- De Martino, E. (1975), Mondo popolare e magia in Lucania, Basilicata Edi-
table pero que se reitera, no puede ser analizado maniquea ni ideoló- trice, Roma-Matera.
gicamente, sino tratar de hallar explicaciones al mismo observando Eisenberg, L. y A. Kleinman, comps. (198]), The Retevance o/ Social Scien-
en particular sus consecuencias, máxime cuando una parte significa- ce lar Medicine, Reidel, Dordrecht.
El Guindi, F. (1986), The Myth ofRitual. A Natives Ethnography ofZapotecs
tiva de esta reorientación se genera a partir de las demandas de la pro-
Lile-crisis Rituals, The University of Arizona Press, Tucson, Ar.
pia población.
Fanon, F. (1962), Los condenados de la tierra, Fondo de Cultura Económi- .
Toda una serie de procesos intervienen en la selección de factores
ca, México.
y técnicas no culturales para el análisis y/o intervención de problemas - (1968) [1959J, Sociología de una revolución, Editotial ERA, México.
de salud/enfennedad/atención donde supuestamente lo cultural tendría Forman, P. (1984), Cultura en Weimar, causalidad y teoria cuántica, 19 J8-
un peso específico; dichos procesos van desde la orientación implícita /927, Alianza, Madrid.
en muchos proyectos, el tiempo dentro del cual se esperan resultados Gaines, A. (1991), «Cultural constructivism: sickness histories and the un-
eficaces, la existencia o no de capacidades técnicas y profesionales en derstanding of Etnomedicines beyond Critical Medical Anthropolo-
la gestión de estos factores, etc., hasta otros referidos a la hegemonía gres». en B. Ptleider y G. Bibeau, comps., Anthropologies 01 Medicine,
del modelo biomédico, pasando por las propias limitaciones del traba- Heidelberg, Vieweg, pp. 221-258.
jo antropológico. Pero si bien podemos encontrar una notable variedad Jood, B. y M. J. DelVecchio-Good (1981), «The meaning of symptoms: a
cultural hermeneutic model for clinical practice», en L. Eisenberg y
de procesos que permiten explicar la significación y orientación dada a
A. Kleinman, comps., The Relevance 01 Social Science for Medicine,
los factores culturales, sólo el análisis de la producción etnográfica
Reidel, Dordrecht, pp. 165-196.
puede dar cuenta de las razones del uso y desuso de los factores cultu-
-lerf, J. (1984), El modernismo reaccionario. Tecnología, cultura y política
rales en los procesos de saludlenfennedadlatención. en Weimar y el Tercer Reich, Fondo de Cultura Económica, México.
.eenhardt, M. (1947), Do Kamo, Gallimard, París.
VlacAndrew, C. y R. Edgerton (1969), Drunken Comportment. A Social Ex-
Bibliografía planation, Aldine Public, Chicago.
víenéndez. E. L. (1990), Antropología Médica. Orientaciones, desigualda-
Akerlind,l. y J. o. Homquisr (1992), «Loneliness and alcohol abuse: a re- des y transacciones, CIESAS, México.
view of evidences of an interplay», Social Science & Medicine, 34 (4), - (1998a), «Estilos de vida, riesgos y construcción social. Conceptos simi-
pp. 405-414. lares y significados diferentes», Estudios Sociológicos, México, 46,
Baer, H. (1990), «The possibilities and dilemmas ofbuilding between Criti- pp. 37-67.
cal Medical Anthropology and Clinical Anthropology: A discussion», - (l998b), «Sujeto y estructura o la dificil superación de los maniqueís-
Social Scienee & Medicine, 30, pp. 1.011-1.013. mos», en Manual sobre drogodependencia, Grup IGIA, Barcelona (en
- (1993), «How critical can clinical anthropology be?». Medical Anthropo- prensa).
logy 15, pp. 299-317. - , comp. (1991), Antropología del alcoholismo en México. Los límites cul-
Balandier, G. (1954-1955), Sociologie actuelle de l'Afrique noire, PUF, París. turales de la economía política 1930-1979, CIESAS, México.
Bunzell, R. (1991) [1940], «El rol el alcoholismo en dos culturas centroame- - , y R. Di Pardo (1996), De algunos alcoholismos y algunos saberes. Aten-
ricanas», en E. L. Menéndez, comp., Antropologia del alcoholismo en ción primaria y proceso de alcoholización, CIESAS, México.
México. Los límites culturales de la economía política 1930-1979, Pfleider, B., G. Y Bibeau, comps. (1991), Anthropologies of Medicine, Vie-
CJESAS, México, pp. 201-246. weg, Heidelberg.
Caudill, W. (1953), «Applied anthropology in medicine», en A. L. Roeber, Pelgar. S. (1962), «Health and human behavior: areas of interest common to
comp., Anthropology Today, University of Chicago Press, Chicago, the social and medical sciences». Current Anthropology, 3 (2), pp. 159-
pp. 777-806. 176.
188 Medicina y cultura

Rivas, L. F. (1973), La situación colonial, CEDAL, BuenosAires. 8.


Singer, M. (1990), «Reinventing Medical Anthropology: toward a critica} «La culpa fue de Durkheim» o «el amor al chocolate es
realignment», Social Science & Medicine, 30 (2), pp. 179-187. cultura». Para un debate sobre el papel de la
Taussig, M. (1980), «Reification and the consciousness of the patient», So- antropología de la medicina.'
cial Science & Medicine B 14, pp. 3-13 (trad. casto (1995): Un gigante
en convuLsiones. El mundo humano como sistema nervioso en emer- José M. Uribe Oyarbide
gencia permanente, Gedisa, Barcelona, pp. 110-143.)
Thompson, E. (1979), Tradición, revuelta y consciencia de clase, Crítica,
Barcelona.
- (1981), Miseria de la teoría, Crítica, Barcelona.
Tumer, V. (1980) [1967], La selva de los símbolos. Aspectos del ritual ndem-
bu, Siglo XXI, Madrid.

Introducción

En el encuentro que dio lugar a este libro y cuyo objeto era debatir
qué aporta la antropología de la medicina a los procesos que giran en
torno a la gestión de la salud/enfermedad, propuse como tarea prio-
ritaria entre los investigadores interesados en el tema la necesidad de
sistematizar los marcos de identificación, definición y discusión des-
de los que se construyen los interrogantes o problemas en la práctica
y el discurso cultural sobre la medicina. En mi opinión, la labor no
es de mera acumulación/descarte de conocimiento sino de dialogar y
marcar la pertinencia de ciertos puntos de partida que justifiquen la
razón de apelar a procesos culturales para ampliar la comprensión de
fenómenos y/o procesos sociales.
Quiero, por tanto, adelantar los cuatro focos de discusión que en
los párrafos que siguen, y estimo que en una reunión sobre antropo-
logía de la medicina, debieran ser objeto de diálogo e intercambio
mutuo en el quehacer que nos vincula y reúne:

1. Este artículo toma como base la ponencia preparada para el simposio final del Il
Máster de Antropología de la Medicina de la Universitat Revira i Virgili celebrado en
Tarragona los días 11 y 12 de junio de 1998. Además, y en cierta fonna interpretando
la encomienda asumida, intenta, con el riesgo que ello implica, insistir en la pertinen-
cia de avanzar en la clarificación de explicitar modelos de cultura que estamos utili-
zando cuando decimos estar abordando las dimensiones culturales de diferentes pro-
cesos sociales. Quiero reiterar la felicitación a los organizadores del máster por los
días que alli pasamos teniendo ocasión de poder encontrar un espacio para el diálogo,
con flexibilidad y rigor.
190 Medicina y cultura «La culpa fue de Durkheim- ... 191

La necesidad de explicitar que, como antropólogos/as, entende- te apurar la expresión, plantea serias dudas sobre el camino que está
mos que observamos la cultura cuando desempeña desde lo cultural tomando la investigación en torno a la medicina al proponer como
un fenómeno y/o proceso social elementos de interés y reflexión científica comportamientos y prácti-
La conveniencia de «buscar y utilizar» conceptos téoricos que, cas que con un enfoque investigador más consciente y atento a las
como herramientas, nos ayuden a comprender aquello que converti- vías de constitución de prácticas sociales y menos distorsionado por
mas en campo de estudio. la búsqueda de la «bala dorada» fisiológica podría evitarnos rodeos
La pertinencia de que lo estudiado complemente otros enfoques teóricos y metodológicos superfluos para llegar a conclusiones que
de estudio, y que nuestra investigación arroje alguna propuesta que al resultaban ya plausibles en primer término.
menos permita un ángulo más de evaluación de lo observado En todo caso, parece que en las ciencias sociales tenemos una
La relevancia de la antropología social para sumarse a otras dis- especial necesidad o deseo, siguiendo a la otra mitad diltheyniana de
ciplinas y argumentar líneas de profundización en el respeto y la par- la ciencia, de poder definir y separar conceptos, fórmulas y principios
ticipación de las diferentes posiciones y opciones en los grupos so- teóricos que quizá más que ayudar en la comprensión de los fenóme-
ciales en que trabajamos. nos culturales nos abriguen de posibles críticas de aquellas con las
que, por otra parte, cada vez nos relacionamos más y en las que de-
tectamos la puesta a prueba de cientificidad a nuestras afirmaciones.
Esperemos que no nos pase, como dice L. White Beck (cit. en Luque,
La necesidad de explicitar un marco operativo de cultura 1985), como al vecino de los Jones, que queriendo imitar su casa, a
pesar de lo incómoda que resultaba para sus necesidades, la terminó
Intentar responder a la articulación de la cultura en la dinámica social cuando los Jones habían rernodelado la suya; representando los Jones
puede conllevar como extremos a dos respuestas nada satisfactorias las ciencias de la naturaleza y siendo el vecino envidioso las ciencias
como las que encabezan este artículo. sociales.
La primera,' más allá de si lo que se quiere indicar es que Durk- El propio enunciado que enmarcó y provocó estas líneas ~¿de
heim nos ha transmitido un visión organicista de la vida social o, pa- qué hablamos cuando hablamos de factores culturalcs'l-> reproduce
radójicamante y enfrentada, una visión casi mística y circular de ex- en cierta medida esa necesidad de equiparación con los Jones que a
plicación cultural basada en la consciencia colectiva, nos llevaría a veces esconde más que afirma. De hecho, los Jones en muchas oca-
entresacar de entre las múltiples definiciones existentes de cultura siones utilizan, cierto es que adaptándolos y casi siempre por tanto
una por la que decantarnos que, acabada en sí misma, separase con traicionándolos, conceptos, parámetros y métodos del mundo del
nitidez lo definido de lo que se define y esa «cata teórica» de realidad pensamiento (Fleck, 1986) del vecino, del «nuestro". No es que pre-
de otras realidades no culturales. tenda eludír la necesidad de ir avanzando en una clarificación de a
La segunda,' hace novedoso lo obvio e incluso, si se me permi- qué nos referimos cuando hablamos de procesos culturales, o de la
visión desde la cultura de los discursos y las prácticas sociales, sino
2. Tergiversando la intención y momento donde se inscribe esta afirmación mencio-
que entiendo que la idea de factor, tomada así del mundo dellabo-
nada en el simposio, estimo que sintetiza de forma certera y gráfica la tendencia de
muchos antropólogos y antropólogas cuando se pone en cuestión el sentido de su tra-
bajo. sexo que explique su consumo, sino que su fluctuación, frecuencia y distribución se
3. Este titular de prensa pertenece a un artículo donde se alcanza la «gran aportación debe a procesos de aprendizaje. Sin acabar de eliminar los estereotipos reduccionistas
científica» de que el consumo de chocolate no está condicionado fisiológicamente. la profesora Debra Zellner, psicóloga en la Shippersburg University (Pennsylvania),
Todo un entramado histórico y sociocultural se había oscurecido tras un supuesto com- afirma con rotundidad, y cierta renovación del poder de autoría de la ciencia: «Tiene
portamiento de adicción en las mujeres ligado a la menstruación. Un estudio compara- que haber algo más que la necesidad fisiológica, y probablemente es el factor cultural.
tivo entre Estados Unidos y España revela que no hay ningún factor genético ligado al Nos hemos enseñado a nosotras mismas esta adicción», El País, 28 de enero de 1999.
192 ~~- ~~_ _ Medicina y cultura «La culpa fue de Durkbeims ... ~_ _~ 193

ratorio científico -también por cierto como factor acabado y al b) Todo modelo cultural depende de procesos histórico-sociales
parecer aislado de influencias sociales de una épica entre artesana variables espacial y temporalmente. (Los modelos no son cerrados,
y esencialista basada en la inspiración y la dedicación al trabajo sino que se permeabilizan por fases de hegemonía diferencial, y a su
que culmina en el descubrimiento del genio->, mundo por otra par- vez varían de lugar a lugar con adaptaciones, variaciones e incluso
te que ya no parece coincidir con la actual ciencia básica," nos re- efectos no previstos.)
mite a la diferenciación en variables independientes de paquetes o De acuerdo con M. Freilich (1989), habría que hablar más que
sistemas de discursos y de prácticas no separables salvo heurística- de qué es la cultura, del impacto y las consecuencias que entraña op-
mente. Dicho en otras palabras, al igual que ya hemos constatado tar por el enfoque cultural, que relevancia tiene esa cultura en la com-
en la tradición antropológíca la vacuidad reflexiva de intentar al- prensión de lo no entendible. Relevancia en dos planos: para el mun-
canzar la definición de cultura, porque todas o ninguna valen una do de los saberes, especialmente impactante en el mundo científico, y
vez puestas en moción, pero ninguna tiene sentido si no es enten- para el entorno social en que se despliega y del que es parte y en bue-
diendo que la cultura funciona como modelo o rejilla que filtra lo na medida soporta y/o construye. Tomando un modelo con el que
que reconocemos como realidad y lo que en ella provocamos, he- Freilich intenta responder a esta cuestión podríamos hablar de dife-
mos optado por la formula ritual que Kaplan y Manners (1979) entes posiciones (véase el cuadro 1) para contemplar la cultura que
pueden representar. Esto es, entender que la cultura es una clase de meden y de hecho conviven en nuestro marco social de investigación
fenómenos conceptualizados por los antropólogos para afrontar .ntropológica,
problemas que están tratando de resolver. De igual forma, la cues-
tión no es qué son los factores culturales ni cuáles sean, sino desde
qué modelos explícitos o implícitos otorgamos lugar, preeminen- Cuadro 1. Posiciones del trabajo sobre la cultura según la relevancia social
cia, a prácticas culturales y a discursos de esas prácticas a la hora y científica
de entender las diferentes acciones y representaciones de los indi-
viduos y los grupos.
De estos modelos culturales siempre debemos de tener en cuen-
ta al menos dos planos de análisis:
a) Todo modelo cultural, del investigador y del no investiga-
dor, responde a, o es afectado por, procesos hegemónicos de cons-
titución de saberes. La legitimidad de esos saberes, la ciencia entre
IDI Relevancia científica

otros posibles, en un momento u otro, en un lugar u otro deriva del


poder de quien los detenta y no de su nivel de verdad o falsedad, IDI e»
11
(-)

D
elemento en que cuando se traduce en grados de objetividad escon-
de una construcción del objeto de interés o digno de mención que
no es otra Cosa que la manifestación directa de un interés entre
Relevanciasocial ¡l-Cultura monástica I 2-Culturalingüística
otros posibles, pero no el único interés ni la única manifestación
existente.
~ ID 3-Culturainvolucrada 4-Cultura divulgada

4. Sob~e la estandarización ~ estereotipación sobre concepciones de la ciencia y la (+) = Relevante (-) =No relevante
tecnología baste como referencia breve pero obligada, además de accesible S. Woolgar
(1991). '
194 - - - - - - Medicina y cultura «La culpa fue de Durkheim» .. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 195

1) Una cultura monásticu que trabaja desde preguntas netamen- contribución e incluso otras que sugirieron en el propio diálogo en-
te académicas y vinculada con el propio crecimiento interior, digá- tiendo que pueden empezar a responderse según esta línea, o dicho de
moslo así, del conocimiento y sin una especial preocupación por el manera quizá demasiado taxativa, si alguien tuvo la culpa no fue
contraste y/o la respuesta a las demandas del entorno extraacadémico. Durkheim sino Tylor, y no porque uno u otro aporte una mejor o peor
2) Una cultura involucradu con la realidad social donde se en- definición de cultura, sino porque en el segundo se haya ya el mode-
marca, entendiendo que las preguutas que se formula han de tener lo de que subyace en el acercamiento a los procesos culturales: la di-
como guía la búsqueda de respuestas a fenómenos de la realidad so- cotomía foco pasivo/foco creativo que en tantas ocasiones se ha se-
cial desde una preocupación por hacer que racionalidad, cultura y ñalado en las revisiones de este autor.
pertinencia social no estén reñidas. Sin embargo, la reiterada crítica a la ambigüedad tyloriana no
3) Una culturu como juego lingüístico, donde las conexiones, está cerrada ni solucionada. Al tratar de responder a la diferencia ani-
préstamos y modificaciones mutuas entre los diferentes teóricos y sus malidad/humanidad y al intentar dar cabida a la diversidad cultural en-
conceptualizaciones intentan ahondar en la reconstrucción de la his- tre diferentes manifestaciones de la humanidad, Tylor introduce el es-
toria genética de la disciplina. tudio de la cultura en el mundo de la relevancia científica y, por lo
4) Una cultura como divertimento divulgativo? que pretende, de tanto, en el mundo de la lucha por el uso del poder de la ciencia. Aun-
forma discontinua y con diferentes acentuaciones, sensibilizar y/o que ciertas consecuencias de dicho uso y dicho poder en lo relativo al
responder a ciertas inquietudes sociales sobre aspectos puntuales des- ámbito cultural es bien conocido y manifiesto (verbigracia la genera-
preocupándose de la coherencia y el rigor científico de las afirmacio- ción y legitimación de la desigualdad desde planteamientos científica-
nes vertidas. mente respaldados) no es menos importante la lucha por la imposición
Más allá de la exhaustividad o no que implique esta tipología y de la definición del lugar de los complejos culturales en el conjunto de
de la posibilidad de apelar a otras cartografías del territorio de la pro- las relaciones económicas, sociales y políticas." Si responder a la dia-
ducción antropológica, lo que sí parece es que ante las inquietudes léctica animalidad/humanidad y a sus corolarios resulta mucho más
bastante comprensibles que puedan estar tras la pregunta de frontis- relevante que su propia enunciación en la antropología social en gene-
picio que antes comentábamos, éste puede ser un primer camino de ral, lo es más en la antropología de la medicina, donde las caracterís-
indagación y respuesta. Mientras que la necesidad de clarificación ticas biológicas y las culturales se suelen presentar, de forma palmaria,
viene de la duda de si estamos ubicados en iguales campos cuando como categorías encontradas por una línea divisoria entre lo aprendi-
realizamos nuestras contribuciones científicas o si, por el contrario, do y lo innato que se quiere perfilar con exactitud en busca de un or-
estamos poniendo en relación campos -y, por 10 tanto, preguntas y den, siempre favorable a lo alterable desde la causalidad mecánica,
respuestas-, que responden a diferentes contextos de formulación. que legitime y refuerce una trayectoria social construida sobre los
No huelga afirmar que si se exigiera la ubicación, la segunda posición axiomas del cálculo físico-químico y de la proyección cuantitativa
señalada, al menos Como horizonte, sería la que marcaría. (tanto para la apropiación de la naturaleza como para la apropiación de
En esta línea, las dudas que el Grup Gadea nos plantea en su la naturaleza social por medio de la gestión instrumental).'

5. M. Freilich literalmente habla de simpa/he/k bleeding. Aun a pesar de la dificul- 6. Valga como manifiesto ejemplo el aparentemente aséptico discurso filosófico,
t~d de traducción al castellano, entiendo que hace referencia a todo el complejo aba- político y sociológico sobre la noción de la construcción de identidad para topamos,
ruco de supuestas respuestas pseudocientfficas para calmar la ansiedad de ciertos for- no con ciertas trivializaciones sobre las ideas de Tylor, sino con sus dudas sobre la
madon::sde opinión pública y/o lideres políticos. En igual sentido se puede mencionar conveniencia, aunque imposibilidad material, de fragmentar la complejidad cultural
a los divulgadores antropológicos a los que «ningún secreto de las diferentes mani- en aras a una simplificación de su complejidad.
festaciones culturales se les resiste», encontrándose ahí investigadores no exclusiva- 7. Esta tendencia es casi un elemento recurrente en todas los diseños programáticos
mente de algunas corrientes teóricas sino más bien teniendo representación todas de la gestión de los procesos salud/enfermedad/atención más allá de que hablemos de
ellas. la teoría humoral, el higienismo del XIX o la salud para todos en el año 2000.
196 - - - - Medicina y cultura «La culpa fue de Durkheim- ... 197

Así, intentaré una primera propuesta de respuesta a la coda final palabras, lo inexplicable tiene que ver con lo práctico y el modelo le-
que el Grup Gadea nos reproducía, suscribía y trasladaba: gitimado socialmente de crianza con la racionalización posfacto.
Wolf nos aporta, en mi consideración, incluso otra dimensión que
Cuando se efectúa un análisis clásico de la mortalidad infantil, donde
'ihonda en la imposibilidad de definición estática y/o acabada al in-
hay algo inexplicable, como suele suceder en la cadena explicativa, se
lo asocia a una etiqueta residual o cultural. Sin embargo muchos aca-
roducir los procesos de construcción, desconstrucción y reconstruc-
démicos, mencionan la lactancia materna y el cuidado infantil cuando .ión cultural que en toda sociedad se producen de forma inevitable ya
hablan de factores culturalmente dependientes (Kertzer, 1992). .ea por influencias externas y/o internas. En definitiva, los modelos
:ulturales posibles, sean los citados ejemplarmente en Freilich u
afirmación que compartimos absolutamente." itros, debieran de cruzarse con los elementos de ideología en pro-
Pues bien, el asunto no resulta paradójico si cambiamos la ópti- lucción; esto es, racionalizaciones de la existencia práctica de la vida
ca de enfoque. La aparente paradoja podría empezar a solventarse si :otidiana.
lo inexplicable o residual, esa cultura como cemento de lo no com- No es mi intención eludir el compromiso asumido de plantear
prendido, se remite al foco pasivo tyloriano de lo cultural y si, en lesde qué modelo o mejor enfoque considero que ha de orientar la
cambio, el consenso de mirar al cuidado de los niños o la lactancia mtropología su acercamiemto al mundo de la medicina. O quizá con
materna con obvios elementos de variación cultural lo engarzamos nas propiedad, al mundo que desde los resortes de inscripción (La-
con el foco creativo de Tylor. Si lo hacemos, estamos realmente our y Woolgar, 1995)'0 instituidos por la medicina ésta trata de cons-
afrontando el doble nivel de variante biológica y de caracterización ruir como mundo propio, cuando es un constructo de características
humana que divide a los seres humanos del resto de seres vivos. :ruzadas de muy diferentes dimensiones sociales, históricas políticas
I económicas. Afirmar, dando un paso más en el intento de respues-
a y retomando las palabras de García Canclini (1989)," la defensa de
In modelo crítico a la conexión «hojaldrada» entre niveles que c1ási-

La conveniencia de consensuar conceptos para el diálogo .arnente se ha tendido a mantener para sustituirlo por uno horizontal,
m el que más metafórica que físicamente, la medicina, la antropolo-
Un segunda opción tendente a la clarificación podría encontrarse si- ~ía y la historia se articulen eliminando las viejas dicotomías ya sólo

guiendo a Wolf (1987)' Y su distinción entre cultura de realidad y rlanteadas metodológicamente como polos de continuums; en el que
cultura de valor o como él mismo recuerda apelando a la distinción 'ocos activos y pasivos o culturas de valor y de realidad actúen como
de Lowie entre la dimensión práctica y la racionalización. En otras .ales, esto es, como instrumentos, como tipos ideales weberianos, no
corno realidades.

8. Extracto tomado del documento de trabajo «De qué hablamos cuando hablamos
d~ f~cto~es cultur~!es ~esde la demografía y epidemiologías históricas», Grup Gadea
d. História de l,aCiencia, Tarragona, 11-12 de junio 1998, p. 4 Yque aparece reprodu-
10. Latour y Woolgar hablan de inscríption devíce casi como las marcas rituales
c~do en el capítulo correspondiente de este libro. Destacar, una vez mas, la contribu-
que el grupo, en este caso un grupo de científicos, infringe sobre la realidad que es-
ción sugerente aguda y certera de las aportaciones que otras disciplinas están volcan-
.udia a través de estadísticas, gráficos, conceptos y principios teóricos y que van
do ~n. la ~~tropología social de lo cual un ejemplo notorio y dinamizador fue la
parncrpacrón de este grupo de trabajo. construyendo un corpus científico que se confunde con la realidad percibida desde
otros ángulos.
9. E. Wo~f articula e~tas aportaciones en relación con algo que, aunque aquí no se
11. Aunque él se tope con la dialéctica modernidad/posmodernidad en el mundo
trate, tendna gran pertrnencia: Wolf pone en cuestión el modelo de integración cultu-
del arte, su reto de conciliar la creación autónoma de un determinado grupo cultural
ral de !os grupo~ com? algo autónomo yeso mismo podríamos discutir con relación a
con la industrialización y transnacionalización de los mercados simbólicos, puede
I~s prestamos, ~lltr~clOnes y co?~xiones de cierta tendencia, o más que cierta, alian-
zista entre las ciencias y las políticas de gestión social. valer perfectamente para la dinámica que sufren los procesos de salud/enferme-
dad/atención.
198 Medicina y cultura «La culpa fue de Durkheim»... 199

La pertinencia de complementar otros enfoques teóricos danía" a tenor tanto de los procesos histórico-sociales que hemos ido
acumulando y expandiendo a otros contextos como de los propios
Así pues, al responder, y en cierta forma reformulando la pregunta préstamos de un saber hegemónico que racionaliza y nos define des-
inicial, el qué deberá ir seguido de un cómo y un para qué con una de la sociedad postindustrial en la que estamos: discutibles y discu-
cierta coherencia interna. En caso contrario caeríamos en ,una des- tidos otros elementos de identificación (etnia, religión. clase social o
contextualización de lo que entendamos y destaquemos por cultura género) esta categoría jurídica permite abarcar sin obstáculos una
que haría ininteligible su inevitable aplicación, 12 entendiendo por tal gestión globalizadora, al menos en sentido de repercusión mutua de
no el debate un tanto espurio sobre la antropología aplicada como acciones a nivel geopolítico universal.
subcampo de la antropología social con identidad propia, sino la En este marco la cultura se traduce en toma de decisiones que
inevitabilidad de los usos y las implicaciones del conocimiento idealmente debieran de permitir conocer el contexto de opciones y
científico. generar variantes ad-hoc que no estuvieran prefiguradas pero que re-
Por cultura habrá que referirse a estrategias culturales que son suelven contingencias de la vida cotidiana y/o modificaciones de la
guías de la acción social otorgando sentido a nuestro comportamien- nisma. En otras palabras, la acción socialmente posible o la defini-
to al conectarse con ideas y representaciones que definen y destacan ción del mundo -y lo que cabe en ese mundo- pasa por la repre-
lo que existe para nosotros. Estos procesos o estrategias como veía- sentación diversa y variada de la condición de ciudadano." y es que la
mos son prácticas y discursos sobre esas prácticas. ciudadanía se está convirtiendo en un estatus más excluyente que
Sin entrar en una reconstrucción de los diferentes núcleos refe- integrador, haciendo que la opción radique en ser plenamente ciuda-
renciales que la práctica médica en Occidente ha desarrollado, así dano o no serlo." En el ámbito de los procesos de salud/enferme-
como los discursos que la sustentaban y las modificaciones que de la dad/atención esa estrategia cultural supeditada al ciudadano tiene ma-
retroalimentación prácticas/discursos ha producido sobre otras di- nifestaciones específicas que se engarzan con otros ámbitos de la vida
mensiones de la vida social, me voy a ceñir en lo que, en mi opinión, social. P'odemos hablar de una ciudadanía sanitaria" que es básica-
es ahora mismo un sistema de categorías emergentes que no sólo mente médico-céntrica en tanto que un saber, el científico, ha im-
afectan al campo de los procesos de salud/enfermedad/atención, sino
que se están convirtiendo en paradigma de la gestión social y, lo que 13. En esta acepción el lugar de residencia no es definitivo, es el acceso a ciertos
parece más delicado, de definición de posibilidades de andadura de derechos básicos en la vida social occidental (educación, vivienda, trabajo y voto).
Sobre las vías de acceso o perdida de tal condición, así como el proceso de construc-
cualquier opción vivida en sociedad. En nuestra contemporaneidad, ción del concepto de ciudadanía, véase Álvarez-Uria y Varela (1989). Una mirada
esa práctica y sus discursos se nuclean sobre el concepto de ciuda- concisa, ajustada y breve nos coloca ante la concreción de toda un serie de reflexio-
nes epistemológicas derivadas de la práctica social que recupera un mundo de exce-
lencia siguiendo la distinción humanista o romántica de la cultura que tan sólo en-
12. Este debate tuvo su punto álgido en los años setenta y primeros ochenta con la mascataba situaciones de desigualdad por la pertenencia o no al grupo de elegidos,
nueva antropología aplicada representada por autores como R. Bastide (1972), G. Fos- pertenencia no casual sino basada en el ejercicio y mantenimiento del poder (Ariño,
ter (I 974) y J. P. Spradley y D. W. McCurdy (1980) entre ellos plantearan incluso po- 1997).
siciones antitéticas al respecto. En todo caso, más que el valor o potencialidad de esa 14. Una buena guía de la recuperación del término puede encontrarse en la ciudad,
búsqueda de identidad subdisciplinar, el uso del conocimiento antropológico ha sido no ya tanto por una supuesta diferencia ocupacional o de complejidad entre urbano y
un tema esquivo que ha dado pie a un «juego terminológico- para abordarlo que vie- rural, sino por entender que el modelo de conmutación frente al de normalización es
ne desde los clásicos de la disciplina. Por citar algunos ejemplos, se podrían mencio- el nuevo paradigma de socialización hace de lo citadino el modelo coherente al mo-
nar sucesivas designaciones: desde oscuros artículos de B. Malinowski, M. Hersko- delo dominante de relaciones sociales desde parámetros económicos de utilización y
vits o R. B. Radcliffe-Brown de finales de los veinte y principios de los treinta, siendo maximización (Guillaume, 1993).
este último quién sorprendentemente acuña por primera vez la expresión applied 15. Véase Darhendorf, 1987.
anthropology, a usos de la antropología (Goldschmidt, 1979), antropología pragmáti- 16. Esta nueva ciudadanía sanitaria resuelve una ambigüedad que deriva de las po-
ca (Freilich, 1989), antropología implicada en la realidad (Kortak, 1982), antropolo- líticas del Estado de bienestar: el enfermo era un sujeto político que rompía la reci-
gía comprometida (San Roman, 1993). procidad con los demás sujetos políticos por el cese en el cumplimiento de obligacio-
200 Medicina y cultura «La culpa fue de Durkheim» ...
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _~201

puesto una definición de salud que actúa de filtro y garante del dere- protocolo adecuados se establecen, con pequeñas diferencias, de for-
cho a la toma de decisiones por el individuo o los grupos. ma transcultural y transespacial.
Esas estrategias culturales se dan en un contexto marcado por un Quizá la resultante mas impactante sea la introducción de una
desplazamiento protagonista de, en palabras de Fleck, un «estilo de expresión, presentada como objetivo, que redefine el horizonte de la
pensamiento» 17 como es el del mundo de la medicina científica ac- practica médica. Me refiero a la expresión «calidad de vida»." La ex-
tual. A través de un serie de categorías y herramientas construidas en presión que surge como un compendio de variables contrastadas PS1-
la ciencia médica se intenta un homogeneización científico-adminis- cofisiológicamente por la ley de grandes números de las estadísticas
trativa que reconceptualiza los roles de los actores -tanto «sanos» sanitarias presenta ante el ciudadano un conjunto de ítems y/o prácti-
como «enfennos»-, así como las categorías de referencia de lo que cas que se muestran no como elementos de mejora actualizados en la
resultan ser opciones y posibilidades de la vida cotidiana. De forma salud percibida de los usuarios, o incluso en la reducción de daños
clara la medicina redefine la idea de salud y enfermedad -lo que su- percibidos por los mismos, sino como un horizonte de riesgos que se
pone cada una de ellas-, y fija pautas, procedimientos e itinerarios deducen de la no cumplimentación de pautas médicamente definidas:
entendidos como adecuados y deseables. ciertos parámetros se extrapolan, se comparan con la clínica y se
Si más allá de su contenido este podría ser -por seguir con el plantea su modificación haciendo abstracción de sus dependencias o
grado de operatividad que nos aportan ciertas herramientas de la teo- interacciones con otras dimensiones sociales. Más allá de la duda ra-
ría antropológica-, el marco racionalizador o cultura de valores, la zonable sobre el carácter potencial de los beneficios que se deriven de
cultura de realidad" pasa por la aparición de la salud como un capital la práctica que se propone, esta variante de los objetivos médicos ge-
social que trasciende y en tal sentido intenta desvalorizar diferencias nera un deslizamiento hacia prácticas y discursos de mayor calado e
de otro orden: diferencias étnicas, lingüísticas, religiosas. económicas impacto (estigma social, multa, prisión, baja laboral o rechazo de ser-
y políticas. La salud como valor trata de reconducir la heterogeneidad vicios médicos). La adjetivación sobre la vida implica un canon, un
real, de la realidad sentida, a una homogeneidad teórica a través no parámetro de ubicación en una escala jerarquizante que va de más ca-
sólo del discurso de los derechos del ciudadano, sino, y como mayor lidad, si se me permite la expresión, a menos calidad. El cnteno de
novedad, por medio del discurso de los deberes (Petersen y Lupton, ubicación de ciertas prácticas tendrán como método de evaluación el
1996). Incluso se traslada la obsolescencia de diferencias cardinales saber científico de la medicina anulando otros parámetros. A su vez, la
en la orientación de la acción como puedan ser las variables tiempo y forma de vivir se reduce a las variables de su medición, con lo cual
espacio. La salud como preocupación ha de ser de los presentes pero la constatación de modelos vitales personales y/o colectivos, de ser
pensando en las futuras generaciones, y los marcos de actuación y fruto de prácticas pasadas y a su vez base de futuras producciones
quedan en suspenso ante su evaluación. La evaluación implica el aná-
lisis individualizado en un marco estadísticamente legitimado que
Des. Ahora se le empieza a responsabilizar de su salud, cura y cuidado que debe afron-
tar a través del cambio de hábitos que generen salud, ya no tanto para sí como para la hace de la vida, como modelo, la prosecución o, si se quiere, el con-
colectividad (Duran, 1988). sumo de indicaciones, modelos y conductas diseñadas y definidas
17. Según L. Fleck, el estilo de pensamiento establece las condiciones previas a
cualquier cognición y determina qué se puede considerar como una pregunta razona-
desde el mundo médico, no desde el grupo inmediato de referencia
ble y una respuesta verdadera o falsa. Además marca el contexto y pone los límites de
cualquer juicio sobre la realidad objetiva. Sin entrar en mas detalles, hay que señalar 19. Expresiones como «calidad de vida», «estilos de vida».' «~ábitos saludabl~s» o
que el mismo L. Fleck distingue entre el colectivo de pensamiento y la comunidad de «conductas nocivas» han sido construidas desde la jerga samtana de la prevención y
pensamiento, siendo los segundos aquellos que son conscientes del estilo y pueden la educación recortando del conjunto de actividades de los ciudadanos tan sólo los
generar modificaciones en él. elementos reÍevantes en la práctica clínica (ciertas prácticas vin.culadas ~ ~Iementos
18. Esa la paradoja del desmantelamiento de lo que se ha llamado el welfare state en patológicamente definidos), y desde ahí y su evaluación e~ negativo o pOSlt1~O se pre-
el que al individuo se le plantean valores como guía de acción sin ninguna posibilidad sentan como ejes sobre los que reordenar el resto de prácticas sean o no clínicamente
de poder alcanzarlos (San Román, 1993). relevantes.
202 Medicina y cultura
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 203
«La culpa fue de Durkheim»..

y/o pertenencia del sujeto. En el mismo movimiento la capacidad ma- cho. Es la desafiliación social, en palabras de Castel (1997), lo que
nipuladora del individuo en su interacción con el grupo, al menos teó- puede introducir este modelo de práctica médica sancionando dife-
ricamente, queda anulada debiendo tomar los parámetros de la cien- rencias metrópoli/periferia o intrasocietales que hacen de las prácti-
cia médica como elemento de variación o mantenimiento de ideas y cas elementos culturales en su sentido ideologizado.
prácticas. Volviendo al espíritu de la pregunta que sirve de hilo conductor
a estas líneas, cuando hablamos de cultura en antropología de la me-
dicina estamos hablando de las diferentes opciones que pueden tomar
esa práctica y ese discurso médico. La negación de inevitabilidad del
La relevancia del carácter construido de los modelos proceso que se ha indicado puede equilibrarse proponiendo, si se in-
científicos (médicos y antropológicos) tenta, una reconstrucción del espacio sociosanitario público, que no
se ha podido desagregar en factores estancos, pero se ha intentado
Ahondar en este nivel de conexión entre práctica cotidiana e ideolo- ocultar haciendo pasar un modelo de articulación como el único mo-
gía en producción, acercarse a esta opción de articulación entre lo delo de conexión posible, precisamente el biomédico. Así pues, si
ideal y lo material, más allá de su interés interpretativo, permite una bajo el paraguas de la complejidad científica y social se ha llamado la
«aplicación» que no se limita a la constatación de una moda o un he- atención sobre el carácter holístico, éste ha partido del ser en el mun-
cho aislado en el uso y efectos del saber científico. La mirada sobre la do y lo que se ha potenciado es nuestra reducción a los aspectos bio-
práctica médica nos permite profundizar en una tendencia más gene- lógicos que permiten desde ese momento la superación del nivel
ral: la que está perfilando el lugar del conocimiento científico en identitario (Illich, 1996) para directamente pasar al organismo. Esa
nuestro modelo social postindustrial, que en este caso se manifiesta espectralidad que primero aplicamos desde Occidente a identidades
de forma vicaria en la llamada «sociedad del riesgo». no conocidas, ahora, y desde las instituciones que regulan la vida pu-
El proceso general detectable es la voluntad de afianzar el ahis- blica, se traslada también a nosotros. Si se quiere a la «vieja relación»
toricismo en la dinámica social. En el ámbito sanitario la separación «saber/poden> del Foucault del Nacimiento de la clínica (1980) hay
del individuo como receptor y protagonista en un discurso de sa- que contestar, también desde una misma posibilidad discursiva con la
lud/enfermedad/atención marcado por la cumplimentación vigilada y tríada saber/poder/resistencia de la Historia de la sexualidad (1977).
socialmente relevante de prácticas determinadas, da entrada a la legi- Esto es, recuperar no la globalización organicista, sino la complejidad
timidad social para privatizar el comportamiento vaciándolo de sus social para releer nuestra existencia individual y colectiva como una
condicionantes histórico-sociales. Lo colectivo parece desaparecer al variedad de ego-polis, y ya no bio-polis; como la primacía de la per-
referir la vida y su calidad a decisiones individualizadas cuyo origen sona individual y colectiva frente al espécimen o la población de or-
y guía debe radicar en el mundo del pensamiento de la ciencia y no en ganismos.
el mundo del contraste y la reconstrucción constante de la interacción Que la antropología de la medicina siga siendo el «Londres de la
social. El corolario más inmediato de la cumplimentación adecuada e disciplina» (Good, 1994) o no, es quizá menos importante que cons-
inadecuada de las pautas, por lo tanto, del mayor o menor ajuste al tatar que en la medicina nos encontramos con uno de los nódulos de
modelo de ciudadano sanitariamente definido es la posibilidad o ries- una trama de institucionalización de la vida en sociedad que, por una
go de exclusión social:" la negación de la ciudadanía de pleno dere- parte, marca tendencias y, por otra parte, hace más obvias las líneas
de fractura de un discurso sobre la práctica que pretendiendo ser om-
nímodo recoge en su propia riqueza polisémica (biopsicosocial) una
20. La exclusión social remite a un no acceso; está marcada por una relativa irre- complejidad y unas posibilidades no eliminables.
versibilidad y por una cierta incapacidad de las personas afectadas para salir de una
situación por sus propios medios. Quiero, concluir estas líneas, pues hablar de término sería poco
204 Medicina y cultura «La culpa fue de Durkheim» ... __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 205

menos que un contrasentido, reiterando la importancia e implicacio- Illich, 1. (1996), «Patogénesis, Inmunidad y Calidad de vida», Archipiélago,

nes de la necesidad de la atención sobre los marcos teóricos con los 25, pp. 39-45. . ,
Kaplan, D. y R. A. Manners (1979) [1972], Introducción crítica a la teona
que construimos no las respuestas a ciertos interrogantes, no las lí-
antropológica, Nueva Imagen, México. . .
neas de respuesta a intereses suscitados, sino los criterios de cons- Kottak, C. P. (1982) [1974], Anthropology. The Exploration. of Human DI-
trucción de las preguntas y de relevancia de los intereses.
versity, Random House, Nueva York. .
Latour, B. y S. Woolgar (1995) [1979], La vida en el Laboratorio. La cons-
trucción de hechos científicos, Alianza, Madrid.
Luque, E. (1985), Del conocimiento antropológico, CIS, Madrid. .
Bibliografía Petersen, A. y D. Lupton (1996), The New Publie Health. Health and Self In
the Age 01 Risk, Sage, Londres. . '
Álvarez-Uría, F. Y J. Varela (1989), Sujetos frágiles. Ensayos de sociología San Roman, T. (1993), «La universidad y el bienestar social», Antropología
de la desviación, FCE, Madrid. (Madrid) (6), pp. 131-141.
W McCurdy (1980) [1975], Anthropology. The Cultural
Ariño, A. (1997), Sociología de la cultura. La constitución simbólica de la Sprad1ey, J .P' Y D . .
sociedad, Ariel, Barcelona. Perspectíve. John Wiley & Sons, Nueva York. .
Bastide, R. (1972), Antropología aplicada, Amorrortu, Buenos Aires. Wo1f, E. R. (1987), "Cultura e ideo1ogia: un ensayo dedicado a Angel Pa-
Castel, R. (1997) [1995], La metamorfosis de la cuestión social. Una cróni- lerm», en S. Glantz, comp., La heterodoxia recuperada. En torno a An-
ca del salariado, Paidós, Barcelona. gel Palerm, FCE, México, pp. 582-596
199 1) [1988] , Ciencia: Abriendo la caja negra, Anthropos,
Darhendorf, R. (1987), «The erosion of citizenship and its consequences for W00 Igar, S . (
us all», New Statesman & Society. Barcelona.
Durán, M. A. (1988), «La mediación invisible: De las utopías sociales a los
programas políticos en materia de salud. Visión sociológica», en J. M.
de Miguel, F. J. Yuste y M. A. Durán, Elfuturo de la salud, Centro de
Estudios Constitucionales, Madrid, pp. 119-144.
Fleck, L. (1985) [1935], La génesis y el desarrollo de un hecho científíco,
Alianza, Madrid.
Foster, G. (1974) [1969], Antropología aplicada, FCE, México.
Foueault, M. (1977) [1976J, Historia de la sexualidad, Siglo XXI, México.
- (1980) [1966], El nacimiento de la clínica. Una arqueología de la mira-
da médica, Siglo XXI, México.
Freilich, M. (1989), «Introducticn: is still culture relevant?», en M. Freilich,
comp., The Relevance of Culture, Bergin & Garvey Publishers, Lon-
dres, pp. 1-26.
Garcia Canclini, N. (1989), Culturas híbridas. Estrategias para entrar y sa-
lir de la modernidad, Grijalbo, México.
Goldschmidt, W. (1979), The Uses of Anthropology, American Anthropolo-
gicaI Association, Arlington, Vi.
Good, B. (1994), Medicine, Rationality and Experience. An Anthropological
Perspective, Cambridge University Press, Cambrige.
GuiIIaume, M. (1993), «El otro y el extraño», Revista de Occidente, 140,
pp. 43-58.
9.
La maternidad como cultura.
Algunas cuestiones sobre lactancia materna y cuidado
infantil!

Mari Luz Esteban

Introducción

La antropología se ha ocupado desde siempre de aspectos diversos


de la salud y la enfermedad en todo tipo de sociedades. Pero la me-
dicina occídental no ha sído considerada un objeto de estudio más
hasta las últimas décadas. Esto se ha debido al etnocentrismo de la
disciplina y al lugar que la ciencia y la medicina «científica» ocupan
dentro de los engranajes de la cultura occidental, como sistemas de
representaciones y prácticas y de conformación de un determinado
orden social. Otro aspecto que ha sido analizado desde una perspec-
tiva etnocéntrica y sesgada ha sido el de la maternidad, en su doble
dimensión biológica y social. Sin embargo, tanto el ámbito médico-
científico como la maternidad son campos prívílegíados para com-
probar la articulación entre cultura e ideología, y entre distintos fac-
tores de desigualdad.
Los ámbitos médíco y psícológico tienen un protagonismo fun-
damental, tanto en la generación de los discursos hegemónicos como
en la proyección de una idea naturalizada e intocable de maternídad
que no permite evidenciar, ni siquiera dentro de las ciencias sociales,
los diferentes factores socioculturales y experiencias en torno al cui-
dado de las criaturas. En este capítulo se hace un análisís crítico de la
ideología occidental hegemónica en relación con la maternidad, argu-
mentando que se inscribe en un determinado sistema de género y foro

1. Este capítulo es una versión ampliada de dos anteriores: véase Esteban (1999a y
1999b).
208 - - - - - - - - - - - Medicina y cultura La maternidad como cultura 209

rna parte de las reacciones actuales contra los avances de las mujeres. Desde que aparece el feminismo en el siglo XIX, se han produci-
En la primera parte se dará una visión general de las fases de revitali- do reacciones sociales ante los cambios provocados por las mujeres.'
zación de esta ideología en los dos últimos siglos, de su articulación Los protagonistas, contenidos, argumentos y proyecciones son dife-
con la evolución del pensamiento y de la sociedad occidental, y de sus rentes, dependiendo de los contextos sociohistóricos, pero se dan una
características, para posteriormente analizar dos temas que adquieren serie de constantes que aparecerán también en el tema de este artícu-
especial relevancia en la época actual: la importancia dada al cuidado lo, la maternidad.
materno de las criaturas y la promoción de la lactancia materna. Las reacciones surgen cuando las mujeres pretenden ocupar es-
pacios o desempeñar funciones correspondientes anteriormente a los
hombres.
El objetivo es mantener un determinado orden social (donde el
Feminismo, sistema de género y reacción contra las mujeres género, la clase y la etnia/raza aparecen articulados), para lo cual es
fundamental el control del papel de las mujeres. Es decir, son ejerci-
Dentro del pensamiento feminista y de la antropología feminista, exis- cios de poder.
ten diferentes corrientes y formas de explicar las desigualdades de gé- Los protagonistas pueden ser hombres, mujeres o grupos mix-
nero. Parto de la idea de que las sociedades se estructuran como siste- tos, expertos o ciudadanos. Desde el feminismo se han estudiado
mas de género, que deben ser analizados como sistemas de poder y más las surgidas dentro de ámbitos masculinizados y menos las que
estructuras complejas, en las que distintas subestructuras materiales provienen de mujeres. Sin embargo, como veremos en el tema de la
y simbólicas y espacios sociales están interrelacionadas de forma di- promoción de la lactancia materna, el análisis de las posiciones no
námica (Connell, 1987; Saltzman, 1992). Ámbitos fundamentales den- favorables de las mujeres ante los avances del feminismo permiten
tro de los sistemas de género, como comprobaremos también en el abordar y debatir temas a veces ni siquiera identificados como pro-
tema de la maternidad, son la estructuración de las diferencias de po- blemas por la teoría y práctica feministas, con lo cual el proceso se
der, la división del trabajo productivo y reproductivo y la configura- enriquece (Esteban, 1999b).
ción de las emociones: Las distintas disciplinas científicas son un instrumento muy im-
portante para deslegitimar ciertos cambios en la vida de las mujeres.
Hablar de sistemas de género implica dejar de hablar de «mujeres» y En el caso de la maternidad, la medicina (más en concreto, la pedia-
de «hombres» como colectivos reificados a cada uno de los cuales se tría) y la psicología tienen un papel muy importante y creciente, a pe-
atribuye características y cualidades específicas, para hablar de con- sar de que se hayan «democratizado» sus formas de intervención so-
textos históricos y sociales concretos en los que estos sistemas surgen, cial y sanitaria.
se reproducen y cambian. Ahora bien, si la construcción social del sexo Los distintos protagonistas no siempre son conscientes de las
(el género) se muestra como un aspecto ineludible en el análisis de la consecuencias últimas de su forma de pensar o actuar, sino que se ins-
construcción de las desigualdades, el género no agota la explicación de criben en una ideología social general. En el caso de la maternidad,
dicha construcción y desde la antropología feminista se insiste en la
muchos de los argumentos y prácticas se basan en una defensa etno-
necesidad de tener en cuenta otras variables, como son las de clase so-
centrista y universalizadora de los derechos y del bienestar de las
cial, procedencia étnica, edad, nacionalidad y opción sexual en la pro-
ducción de relaciones jerárquicas entre las personas. Lo mismo su-
criaturas, que deja al margen e incluso oculta las condiciones de vida
cederá en el caso inverso, ninguna de estas estructuras sociales de concretas y diferentes de las mujeres y los grupos domésticos en los
desigualdad explicarán en sí mismas divisiones y jerarquizaciones so-
ciales si no se tiene en cuenta el papel que el género juega como prin- 2. Uno de los análisismás generales de la reacción contra el feminismo, centrado en
cipio estructurador social (Diez y Esteban, 1999, p. 8). la sociedad estadounidense actual, es el de Susan Faludi (1993).
210 ~ Medicina y cultura La maternidad como cultura 211

que crecen las criaturas. Plantean además objetivos que entran en Pues bien, en estos últimos años, y relacionado con diferentes
contradicción directa con la defensa de una mayor capacidad de deci- factores (descenso de la natalidad y envejecimiento de la población
sión y libertad para las mujeres, y en concreto las madres, que, por lo en los países del Norte, implantación y éxito social del feminismo,
general, son las principales responsables de su cuidado. cambios en la economía y la política a nivel mundial que han produ-
cido nuevas formas de materialización de las desigualdades socia-
les...), se está produciendo un relanzamiento de estas ideologías, que
abarcan diferentes niveles, pero con la constante de la hipervalora-
Evolución y características de la ideología de la maternidad . ción de las criaturas y del papel de las mujeres.'
En cuanto a la evolución de las ideas más directamente relacio-
Existen distintos libros y artículos que analizan la ideología occiden- nadas con el cuidado de la infancia, Amparo Moreno y Pilar Soto
tal de la maternidad, poniendo de manifiesto la importancia de las di- (1993) señalan que muchas de los planteamientos actuales tienen su
ferencias históricas, culturales, étnicas y/o de clase, que han servido origen en el siglo XVIII, cuando se empieza a teorizar sobre la impor-
de base para este artículo (Badinter, 1984; Moreno y Soto 1993; tancia de los padres/madres respecto a los hijos/as. En el siglo XIX, se
Glenn, Chang y Forcey 1994; Díez, 1995; Scheper-Hughes, 1997; subraya la imporIancia de la figura materna, sobre la que se deposita
Hays, 1998). toda la responsabilidad del futuro bienestar físico y mental de su hijo.
Desde finales del siglo XIX se pueden distinguir tres períodos en Finalmente, en el siglo xx se da un paso más, culpabilizando a las
que esa ideología toma especial fuerza: el primero, a finales del si- madres del no cumplimiento de su papel, al tiempo que la psicología
glo XIX; el segundo, en el período de entreguerras; y el tercero, en la (y yo añadiría, la pediatría) comienza a tener un papel fundamental,
época actual. En los tres se da una continuidad en las ideas sobre los generándose diferentes teorías para subrayar la necesidad de la rela-
roles de hombres y mujeres, la familia, y la diferenciación de los ám- ción madre/hijo-a y las consecuencias de la privación maternal, entre
bitos público y privado. las que destaca la teoría del apego de John Bowlby de mediados de si-
En el siglo XIX, con el predominio del evolucionismo como teo- glo,' que, aunque ha sido revisada, sigue teniendo influencia.
ría biológica y social, asistimos a una proliferación de discursos Centrándonos ahora en las características principales de esta
acerca de la subordinación de las mujeres y su papel como reproduc- ideología, destacaría en primer lugar que se trata de una ideología de
toras, las relaciones entre los sexos, la familia, el matrimonio y la se- género, puesto que conceptualiza de una manera desigual y jerarqui-
xualidad, que constituyeron un medio fundamental de control y po- zada las funciones y los espacios de los hombres y las mujeres. Un
der, vinculados a la industrialización, la concentración urbana, las elemento importante es la contradicción implícita entre los cuidados
preocupaciones raciales y los intereses en torno a la eugenesia y la teóricos necesitados por las criaturas (sobre todo las más pequeñas),
reproducción de la población. Estas ideologías familiares y domésti-
cas vuelven a tomar fuerza en el período comprendido entre las dos
guerras mundiales, cuando se presiona a las mujeres para dejar el 3. La «Ley para promover la conciliación de la vida familiar y laboral de las perso-
nas trabajadoras» que quiere sacar el Partido Popular estaría en la misma línea (véase
mercado de trabajo y se reestructuran las relaciones heterosexuales, el Anteproyecto de los ministerios de Trabajo y Asuntos Sociales, Justicia y Admi-
reafirmándose la dependencia sexual, emocional y económica de las nistraciones Públicas). Desde esta ley se pretenden regular cuestiones relativas a la
mujeres (Maquieira, 1997). Factores diversos, como, por ejemplo, maternidad y a la atención de enfermedades crónicas e incapacitantes.
Además, los cambios que se han experimentado en los últimos años en la sani-
caos social en Europa debido a las guerras mundiales, y la ausencia dad pública, tiempos más cortos de hospitalización para operaciones, etc., al margen
de los hombres de muchos hogares, facilitaron la preocupación por la de que puedan pretender racionalizar la atención y el gasto público, se enmarcan tam-
bién en planteamientos similares.
infancia y el que ésta se haya convertido en un bien social muy im- 4. Hay diferentes traducciones al castellano del trabajo de Bowlby. Véase, por ejem-
portante (Moreno y Soto 1993. plo, Bowlby (1989).
212 Medicina y cultura La maternidad como cultura 213

donde el requisito es la dedicación exclusiva directa o indirecta por Uno de los análisis culturales de la maternidad más importantes
parte de las madres, y la incorporación de éstas al ámbito laboral y es el de Nancy Scheper-Hughes, publicado en castellano con el título
público. Sharon Hays (1998) lo define como un modelo "de materni- de La muerte sin llanto. Violencia y vida cotidiana en Brasil, y lleva-
dad intensiva», que provoca en muchas mujeres una sensación de in- do a cabo en una zona muy pobre del norte del Brasil (1997). Las mu-
compatibilidad entre ambos ámbitos, incluso paradójicamente más en jeres del Alto do Cruzeiro viven en unas condiciones de vida extre-
aquellas que tienen una experiencia positiva de sus empleos o fun- mas, en un contexto donde se da un modelo de procreación con unos
ciones sociales, porque suele coincidir que son ellas, por estatus y ni- índices de natalidad y de mortalidad infantil altísimos. Esta autora
vel de vida, las que más se acercan en sus ideas a los discursos hege- aborda, entre otros, el tema de las relaciones afectivas que se estable-
mónicos. Es además una ideología totalmente culpabilizadora, puesto cen entre madres e hijos de distintas edades donde, por ejemplo, no se
que negativiza la actitud de aquellas que hacen y/o sienten las cosas encuentran duelos por la muerte de criaturas menores de un año, muy
de otra manera, de las malas madres, de las desnaturalizadas, gene- habituales en nuestro entorno (influidos también por la construcción
rando además dobles discursos, privados y públicos. Desde esta filo- y la importancia de esa experiencia desde las teorías psicológicas). La
sofía, y aunque se incluya a los padres, se defiende un modelo total- ausencia de duelos la relaciona con las condiciones económicas de
mente en contradicción con la filosofía feminista del reparto de todo aquella zona, con cómo se elabora el proceso de humanización/per-
el trabajo, el productivo y el reproductivo, y con la equiparación so- sonificación de las criaturas (diferente y más largo en el tiempo en
cial real de mujeres y hombres. comparación con el que se hace en nuestra cultura), y con las prácti-
Pero es también una ideología cultural, étnica y de clase, que se cas de las madres que optan por sacar adelante a los hijos que tienen
genera dentro de un contexto social determinado, la clase media blan- más posibilidades de sobrevivir en aquel medio. Las experiencias de
ca occidental, y que se impone al resto del mundo como modelo uni- estas mujeres le sirven de base a esta autora para hacer una crítica fe-
versal, legitimando un determinado sistema de estratificación social. roz al etnocentrismo y clasisrno de las teorías psicológicas al uso,
Esto no quiere decir que las experiencias de las madres sean univer- centradas además muchas veces exclusivamente en el análisis de las
sales, ni siquiera dentro de la misma sociedad. Centrar los análisis en mujeres, y en concreto de las madres. Por el trabajo riguroso e inno-
grupos concretos, marginales o no, y en áreas geográficas diversas, vador que nos ofrece, es una etnografía que permite comprobar de
nos permite acceder a experiencias que pueden ser totalmente dife- qué forma se construyen culturalmente dentro de contextos sociales e
rentes, y que sirven para poner en cuestión las teorías hegemónicas históricos determinados las prácticas cotidianas de la gente, sus emo-
occidentales. En este sentido, Evelyn Nakano Oleen (1994, p. 7) se- ciones y valores. Algo que muchas veces es difícil incluso para los
ñala que en Estados Unidos, las jerarquías de clase y raza dan lugar a propios antropólogos que, por su posición social y laboral general, y
similitudes y diferencias entre las madres blancas de clase media y las por tratarse de un tema como la maternidad que está tan esencializa-
madres trabajadoras de grupos marcados étnicamente. Por su parte, do y naturalizado, forman parte también en muchos aspectos de la
Patricia Hill Collins (1994), a partir de su trabajo con mujeres afro- ideología dominante.
americanas, critica el hecho de que se haya generalizado a partir de Algunas autoras, como las mismas Oleen (1994) y Scheper-
un determinado sector social, provocando que se den por asumidas Hughes (1997), llevan sus críticas a todo tipo de teorías, poniendo
cuestiones totalmente problemáticas y peligrosas: primero, la idea de también en cuestión parte del trabajo feminista sobre la maternidad y
que todas las madres y criaturas disfrutan de un adecuado nivel de vida las relaciones madre/hijo-a, por su énfasis en la universalización y la
para satisfacer sus necesidades; segundo, que las madres pueden per- aplicación etnocéntrica de ciertos principios médicos y psicológicos.
cibirse como personas autónomas, y no como en muchos casos ocu- En esta línea, en una publicación anterior (1996) he defendido que
rre como miembros de comunidades con problemas importantes para muchos de los discursos feministas, sobre todo los centrados en la re-
sobrevivir. producción y la salud, aunque ponen mucho énfasis en la dimensión
214 Medicina y cultura La maternidad como cultura 215

social de la desigualdad de las mujeres y su diversidad, comparten La importancia dada al cuidado materno y al bienestar de las
con el estamento médico y científico algunos principios biologicistas criaturas
y esencialistas sobre el ser mujer,' que no les permiten romper total-
mente el universalismo y etnocentrismo de sus teorías, además de En este apartado voy a analizar el énfasis dado en nuestra sociedad a
impedirles entender debidamente la experiencia de ciertos colectivos la importancia del cuidado materno y a la búsqueda del bienestar para
de mujeres. las criaturas, en relación con dos cuestiones concretas: el debate en
Ya en nuestro entorno, hay algunos trabajos, como el de Car- torno a la escolarización temprana y el rechazo a las guarderías.
men Díez (1999), centrados en la diversidad de experiencias e in- En Euskal Herria, a pesar de no ser obligatorio, la mayoría ab-
cluso en los conflictos que aparecen en la vida de las mujeres para soluta de los niños son escolarizados a los dos años, existiendo para
compaginar la esfera pública y privada en su vida cotidiana. Díez ello suficiente oferta privada y pública, y no variando esto en función
lleva a cabo su estudio en dos zonas diferentes de Euskal Herria, la de la situación laboral de la madre. Es más, existe un cierto conven-
comarca de Donostialdea (Gipuzkoa) y la de la Ribera de Navarra, cimiento social general de que la escolarización temprana es un logro
defendiendo la necesidad de una «visión compleja de la maternidad tanto para las madres como para las mismas criaturas. Creo además,
que obliga a alejarse de visiones que la reifican y naturalizan», sub- que esta es la tendencia en el resto del Estado Español.
rayando que Sin embargo, en los últimos tiempos se está extendiendo una
cierta preocupación (más entre enseñantes que entre padres/madres y
si bien la maternidad sigue siendo una metáfora organizadora en nues- habría que analizar bien por qué) acerca de la institucionalización de
tra sociedad, las respuestas de las mujeres son diversas, como se los más pequeños, la forma en que se da la integración en la escuela y
muestra en los grupos e individualidades estudiados, y que las distin- los posibles problemas psicoafectivos que pudieran surgir a la larga
tas vivencias, desde diferentes situaciones observadas (mujeres que en el desarrollo de las criaturas, por la supuesta separación traumáti-
optan por la no-maternidad, mujeres que no descartan la maternidad
ca respecto a los padres. Por otra parte, últimamente la prensa se ha
en un futuro, mujeres que asumieron hace tiempo la maternidad, y
hecho eco de la noticia de que en Norteamérica existe un movimien-
mujeres que están viviendo su primera experiencia como madres), te-
niendo en cuenta variables de edad, situación económica y contexto to de padres y madres a los que la escuela no les parece una buena al-
etnográfico, presentan visiones y momentos diferentes de la materni- ternativa, y también en Barcelona existe un colectivo de estas caracte-
dad y, en conjunto, permiten obtener una idea más real de lo que la rísticas.
maternidad representa, que la que ofrecen las ideologías dominantes De todas formas, esta preocupación se da de manera simultánea
(Diez, 1999). a una petición cada vez más creciente, por lo menos dentro de distin-
tos colectivos sociales y sindicales de izquierda, de la escolarización
Otra cuestión que apunta es que, aunque en el imaginario feme- desde los Oaños, aunque no sabría decir hasta qué punto esto es algo
nino la idealización de la maternidad sigue teniendo un espacio muy sentido mayoritariamente incluso dentro de dichos colectivos. Ya
importante, en la actualidad las mujeres miden las consecuencias que hace unos años, la Comisión de Educación de la Asamblea de Muje-
la maternidad va a tener en sus vidas. res de Bi~kaia llevó a cabo una campaña cuyo objetivo era la escola-
rización desde los primeros meses, que quedó incluida dentro de una
más general sobre los cuidados domésticos por parte de las mujeres a
las personas que no pueden valerse por sí mismas, cuya consigna fue
«No al servicio familiar obligatorio. Insumisión». La reivindicación
de la escolarización temprana despertó entonces posturas encontradas
5. Para un análisis de la comparación entre discursos médico-científicos y feminis-
tas acerca de la salud y el cuerpo de las mujeres, véase Esteban (1996). . incluso entre quienes la defendían. Algunas proclamaban la necesi-
216 - - - - ~ Medicina y cultura La maternidad como cultura 217

dad de educación infantil desde el principio; otras se quedaban sola- introducción de ciertos hábitos en la infancia que la mayoría de los
mente con la idea de que la escolarización contribuye a solucionar el padres/madres.
problema de la dedicación gratuita de las mujeres a los demás, ade- Poco paulatinamente y sin que se hable mucho de ello, se ha ido
más de socializar a las criaturas en una determinada línea. En todo implantando una opinión doble respecto al cuidado de la infancia:
caso, aquella discusión sigue vigente e incluso creo que las diferentes 1) que quien mejor puede cuidar a un bebé es su madre, o en su defec-
posturas están todavía sin construirse. to un familiar cercano, padre, abuela, hermana, o una empleada de ho-
En relación directa con lo anterior, algo que me resulta curio- gar; y 2) que el entorno mejor y más seguro para las criaturas es la casa,
so es el rechazo de las guarderías, también llamadas escuelas infan- cuando en general las guarderías están mucho mejor acondicionadas y
tiles, porque tiene una implantación social amplísima en gente de con menos peligros, sobre todo cuando los niños comienzan a mover-
todas las clases sociales (aunque se da más en clases medias). Las se. Esto se adorna con ideas no demostradas acerca de lo negativo de
guarderías han dejado en la práctica de estar de moda, por lo menos introducir a las criaturas en rutinas y disciplinas horarias desde peque-
para las criaturas menores de 1 año, también entre las feministas. ñitas, que no están en absoluto demostradas. Es más, la ausencia de lí-
Digo en la práctica porque en algunos discursos se siguen incluyen- mites y el exceso de negociación y complacencia que caracteriza en
do como algo necesario para garantizar la emancipación de las mu- gran parte la educación infantil actual va a provocar que produzcamos
jeres. Para guiarnos por un dato numérico, en un pueblo como Ba- personas inseguras y con bajísima tolerancia a la frustración.
sauri (Bizkaia), con cerca de 50.000 habitantes, sólo existen 9 plazas La discusión en torno al cuidado e institucionalización de los ni-
para menores de 9 meses, al margen de que algunos padres puedan ños puede ser muy amplia y compleja, y los argumentos muy variados.
estar utilizando recursos de localidades vecinas. Es verdad que hay Es verdad que algunas reflexiones y preocupaciones acerca de, por
lugares donde no existen bastantes plazas para las demandas exis- ejemplo, los derechos de los niños son necesarias. Aunque muchas ve-
tentes, pero, en general, la gente con empleo elige otras opciones ces se critican y se intentan combatir desde Occidente fenómenos
para el cuidado de sus hijos. como el trabajo infantil en distintos países del tercer mundo, favoreci-
Las guarderías, no sólo no están de moda, sino que además hay dos por el sistema económico y político global que se impulsa desde la
una cierta ofensiva contra ellas, con planteamientos diferentes: des- propia sociedad occidental. No está comprobado que los niños de otras
de que las criaturas están mal atendidas, que defiende más la gente culturas y otras épocas históricas tengan más problemas psicológicos
mayor, hasta que los bebés de guarderías se enferman más, idea to- que los nuestros, y en esto pueden ser muy apartadores los estudios
talmente extendida entre los pediatras, por ejemplo. La verdad es antropológicos. Sería necesario que, por ejemplo, analizáramos en
que no tengo datos contrastados sobre la incidencia de las enferme- profundidad los distintos modos de socialización de las criaturas, don-
dades en niños que vayan o no a guarderías. Como creo que no los de muchas veces las personas responsables no son las madres o las
tienen la mayoría de la gente que las ataca, ni siquiera desde la sani- mujeres. o no exclusivamente."
dad. Una colega me habló de un artículo en el que la única conclu- El problema principal que tenemos es que la maternidad es un
sión al respecto era una tasa ligeramente mayor de otitis en criaturas tema tabú, intocable, en nuestra cultura, incluso dentro de la propia
de guarderías. Pero llama la atención que nadie hable nunca de nin- antropología. La relación madre/hijo-a se ha definido como la rela-
gún elemento positivo: no sólo de la cuestión económica (sea priva- ción afectiva por excelencia, la principal, al margen de que sea así o
da o pública, siempre es más barata que una empleada de hogar bien no en las experiencias concretas, y ocultándose totalmente el contex-
pagada), sino nada en relación con las criaturas, más en un modelo to en el que esto surge y las consecuencias del mismo.
de procreación como el actual, de pocos hijos o incluso hijos únicos.
Por ejemplo, las trabajadoras de guarderías, por formación y expe- 6. En el libro de Hays se puede encontrar una selección de obras que tratan sobre ex-
nencia, suelen tener criterios más acertados y contrastados para la periencias y realidades de otras culturas (1998, pp. 45-46).
218 Medicina y cultura La maternidad como cultura 219

La promoción de la lactancia materna los ingresos y hay una desigualdad en el reparto incluso de la comida,
las razones para que las mujeres prefieran utilizar leche de bote tienen
Un segundo aspecto a analizar es la promoción de la lactancia mater- que ver con que así disponen de dinero líquido y además pueden re-
na. En primer lugar, hay que decir que la mayoría absoluta de las mu- partir los gastos. Se benefician más de los ingresos familiares si no
jeres dan de mamar a sus hijos, si no hay problema físico para ello, amamantan, puesto que físicamente no gastan tanta energía y su cuer-
aunque no está claro cuánto tiempo. De todas formas, según algunos po descansa más (ibidem).
datos, esta costumbre está bajando en las madres de edades más jóve- Pero, en general, existe un gran desfase entre la convicción so-
nes y mayores.' cial sobre el beneficio de la lactancia materna y los resultados cientí-
Los protagonistas principales de esta campaña son organizacio- ficos. Las investigaciones que se hacen están excesivamente enfoca-
nes internacionales como la Organización Mundial de la Salud das a su defensa, además de estar muy sesgadas, puesto que no
(OMS), los pediatras y algunos colectivos de mujeres. En la Comuni- diversifican bien todas las situaciones posibles, no tienen en cuenta
dad Autónoma Vasca, por ejemplo, Osakidetza (Servicio Vasco de los contextos sociales y culturales, ni las opiniones, experiencias y
Salud) ha puesto en marcha recientemente un programa de educación estrategias diferentes de las madres y grupos domésticos. Se suele
dirigido a mujeres embarazadas. partir de la consideración de relaciones individualizadas entre madres
La justificación de esta promoción es la salud de las criaturas, e hijos, donde el fin principal es siempre el «bienestar>, de las criatu-
puesto que se piensa que es mejor tanto inmunológicamente como ras, un bienestar definido desde el ámbito médico y psicológico. De
para su desarrollo psicoafectivo. Además, se añade que es más pla- todas formas, el tratamiento social de la lactancia materna presenta
centero para los niños, más barato y que garantiza mejor la alimenta- contradicciones, aunque se piense que es algo natural, y su práctica
ción (dirigido esto sobre todo a los países del Sur). Pero, entre otras suele quedar recluida en el ámbito doméstico: en Estados Unidos, por
cosas, no queda claro cuánto tiempo habría que dar de mamar: un ejemplo, se levantó hace poco tiempo en uno de sus estados la prohi-
mes, tres, un año... Parece que cuanto más tiempo mejor, pero no está bición para amamantar en público.
en absoluto delimitado. Algunos estudios hechos en ciudades del ter- No tener en cuenta los factores locales y socioculturales que es-
cer mundo han puesto de manifiesto, por ejemplo, que la superviven- tán alrededor de muchos aspectos de la salud es un problema genera-
cia y buena salud de los recién nacidos y los bebés no depende de que lizado dentro del ámbito sanitario a nivel mundial, y fuente de refle-
sean amamantados o no, sino del nivel de vida de sus padres (agua xión continua dentro de la antropología aplicada. Constituye, como
corriente, adecuada atención médica, sanitarización de las calles y ca- ya sabemos, uno de los obstáculos más importantes para la puesta en
sas, buena infraestructura de las viviendas, y un buen nivel de forma- marcha de los programas de intervención o de educación para la sa-
ción de las madres) (Maher, 1995). Un aspecto cuestionado también lud, más allá de que los mismos objetivos de dichos programas sean
es el tiempo durante el cual supuestamente los anticuerpos protegen a revisables o no. Una de las pocas publicaciones que aborda el tema de
las criaturas frente a infecciones intestinales. Parece que no es mejor, la lactancia desde un punto de vista cultural es el editado por Vanes-
sino peor, un período de lactancia superior a seis meses. Además, se sa Maher y titulado The Anthropology of Breast-feeding, donde apa-
ha comprobado que en lugares donde los hombres disponen de todos recen informaciones sobre trabajos empíricos llevados a cabo en dis-
tintos países (\ 995).
Sin negar que la lactancia materna pueda tener elementos posi-
7. Esta es por 10 menos la conclusión aparecida en el Informe 3-Las mujeres en la
Comunidad Autonóma de Euskadi publicado por Emakunde (1992, p. 99). En el mis- tivos para las criaturas y las madres en contextos diversos, y que pue-
mo se dan datos del período 1986-1990, pertenecientes a la Comunidad Autónoma da ser necesario hacer educación para la salud en torno a la misma en
Vasca. En los mismos se comprueba que las mujeres que empiezan a dar de mamar pa-
san de ser el 73 por 100 en 1986 a ser el 68 por 100 en 1990, siendo mayor el descen- lugares y momentos concretos, quiero llamar la atención sobre algu-
so en los últimos dos años. nas cuestiones de gran importancia que suelen quedar ocultas en el
220 Medicina y cultura La maternidad como cultura 221

discurso que se hace sobre este tema. Por una parte, subrayar algo di- unas consecuencias determinadas para las mujeres. Dar de mamar
cho anteriormente: que en estas campañas en defensa de la lactancia está estrechamente unido a la demostración de afecto y ternura por
materna no suelen aparecer prácticamente nunca las experiencias ti parte de las madres, y dentro de nuestro sistema de parentesco y de
opiniones diversas de las madres (y/o otras personas de alrededor), género, la expresión de las emociones está más ligada a las mujeres
que pueden ser positivas (unión afectiva, placer físico ...) y/o negati- que a los hombres. Es precisamente la dimensión emocional lo que se
vas, omplicaciones, dolor, sujeción horaria, dependencia...), ade- destaca cuando se piensa en la lactancia, ocultando el trabajo de re-
más de que se incluyen en procesos que deben ser analizados desde producción que supone. En las tareas que realizan los hombres, ocu-
una perspectiva dinámica. Los únicos protagonistas son los expertos rre justo al revés: se sobredimensiona el trabajo en sí, ocultando la
(más en concreto, los pediatras), que quedan revestidos de todo el parte emocional. H
poder, y en segundo lugar, las mujeres que tienen una postura mili- Otra cuestión que está detrás de la promoción de la lactancia
tante a favor. materna es el protagonismo que quieren tener y están teniendo los pe-
No se cita en ningún momento que dar de mamar es un derecho, diatras en la regulación de la vida de las criaturas y sus madres/pa-
no una obligación para las mujeres, de manera similar a otros aspec- dres. El cómo se trata actualmente la lactancia no es más que un
tos del cuerpo y la salud (el aborto, por ejemplo), y que exige un es- ejemplo de cómo se está proyectando la reacción médica y social ge-
fuerzo y un gasto de energía para las que lo practican. Para algunas, neral frente al avance del feminismo, los cambios en la vida de las
dar o no de mamar o interrumpir la lactancia en un momento deter- mujeres y los logros en cuanto a una mayor autonomía. Como en
minado puede ser un ejercicio de autodeterminación, además de que otros temas, habría que garantizar que se difunda suficiente informa-
no querer dar de mamar puede ser también un síntoma de resistencia ción, clara, contrastada y no sesgada, sobre todos los aspectos de la
a la intromisión de la medicina en la vida cotidiana. Por otra parte, no misma, y después que las mujeres decidan. Pero no serán libres para
se dice nunca que el no dar pecho puede favorecer la participación decidir mientras esté sobre sus cabezas la espada de la culpa.
del padre en el cuidado de la criatura. Para algunas mujeres dar el pe- De todas formas, casi todos los aspectos comentados forman
cho puede ser también un acto de solidaridad: en salas de maternidad parte de fenómenos complejos, que no admiten explicaciones sim-
de países no occidentales no es demasiado infrecuente que las muje- plistas. Tendríamos, por ejemplo, que explicar el hecho de que femi-
res puérperas que están en mejores condiciones físicas se ofrezcan nistas occidentales trabajen activamente a favor de la lactancia ma-
para amamantar temporalmente a los bebés de las que están más ago- terna (lo cual lleva a algunas a ser bastante fundamentalistas con sus
tadas, costumbre que sorprendería mucho en nuestro entorno. Como re- propias congéneres). Algunas mujeres que mantienen esta postura lo
sultaría raro en la actualidad algo no tan lejano en el tiempo, como es hacen desde planteamientos naturistas, incluyendo su reflexión en
la práctica de las nodrizas y toda la organización social alrededor de una filosofía general y alternativa al sistema sanitario hegemónico.
las mismas, tanto en niños de clases altas como de bajas. No voy a negar que algunos de sus argumentos pueden resultar total-
La lactancia materna es, al margen de una práctica ligada a la mente oportunos, pero creo que es preciso también explicitar que las
alimentación infantil, un ámbito de socialización fundamental para medicinas no alopáticas, aunque sean subalternas o partan de mode-
mujeres y niños, de aprendizaje de una determinada gestión de las los de representación diferentes, suelen caracterizarse por los mismos
emociones, de una concreta división del trabajo, un campo desde don- esquemas androcéntricos con respecto a las mujeres que el resto.
de se estructuran los diversos espacios y relaciones entre diferentes Hay otras razones en las posturas de muchas mujeres que defien-
grupos (adultos/niños, hombres/mujeres, médicos-pediatras/clientes- den a ultranza la lactancia materna. Algo importante es que existen
mujeres). De la misma manera que otros aspectos de la experiencia,
como la sexualidad o el trabajo, donde sí se ha dado la reflexión, la 8. Para profundizar en este aspecto de la configuración de las emociones y su rela-
lactancia materna, tal y como se configura en nuestra sociedad, tiene ción con la di visión del trabajo, véase Comas (1993).
222 - - - - - Medicina y cultura La maternidad como cultura 223

distintos modos de entender los avances de las mujeres. como existen que nada en sectores de clase media (enseñanza, administración),
distintos feminismos. Pero en estas tomas de posiciones se dejan en- cuando ambos miembros de la pareja tienen una posición laboral si-
trever también contradicciones, disonancias y miedos que las mujeres milar y una ideología de género progresista.' Además, muchos hom-
tenemos con respecto a nuestra vida íntima y pública, individual y so- bres llevan a cabo hoy funciones respecto a sus hijos que no eran co-
cial, en momentos de cambios favorables para nosotras, pero también munes unos años atrás. Pero, por el momento al menos, no es algo
de incertidumbres sobre el futuro. Desajustes entre los discursos femi- generalizado ni mucho menos, y no supone ni cambios significativos
nistas y las prácticas concretas, entre las tareas que «queremos hacer» en el reparto del trabajo reproductivo ni en las representaciones sobre
y las que llevamos a la práctica. La maternidad se ha planteado algu- la maternidad. En todo caso, los hombres parecen estar más dispues-
nas veces como «un terreno propio», una esfera de poder para las mu- tos a asumir los aspectos positivos y gratificantes de los cuidados do-
jeres (idea que no comparto, pero que tiene cierta difusión). Es posible mésticos (como es el caso de ciertas tareas en relación con los niños)
que, entre otras cosas, algunas mujeres no quieran «abandonar» estos que el total de las funciones.
espacios sin asegurarse de qué reciben a cambio. Es posible, incluso, Además, en relación a esto, otra observación necesaria es que
y por qué no vamos a hablar de ello, que en esta sociedad las mujeres desde el feminismo muchos temas se han hecho propios de las muje-
tengamos posibilidades de evitar (aunque sea temporalmente) aspec- res, como son los relativos a la procreación, defendiendo la idea de
tos negativos de la vida, como los que comportan muchos empleos (o que ciertas decisiones deben ser exclusivas de las mujeres. En mi opi-
el simple hecho de tener un horario y unas responsabilidades públi- nión, esto se puede defender en una sociedad desigual, pero a medida
cas), con las que no cuentan los hombres. De la misma manera que que las distintas sociedades vayan asumiendo en la práctica la equi-
muchos hombres pueden dejar de cuidar a sus personas más allegadas paración de hombres y mujeres, tendremos que plantearnos cuándo
sin que nadie se lo eche en cara, evitando la parte negativa del cuida- ciertas cuestiones son de las mujeres, de los individuos, y cuándo de
do (que a veces es mayor que la positiva). la colectividad. O mejor aún, tendremos que encontrar el equilibrio
Algunas mujeres con empleo viven la baja maternal como unas entre decisiones individuales y colectivas, algo que está además en
vacaciones, pero no todas tienen esta experiencia. Más bien creo que el centro de todos los ámbitos de la sanidad y la salud. En esta mis-
es una época que se suele/puede caracterizar por sentimientos y sen- ma línea, Evelyne Sullerot (1991)10 analiza las consecuencias de las
saciones bastante contradictorios, independientemente de que se de- conquistas de las mujeres en los derechos del padre sobre el hijo.
see ellla hijo/a: felicidad y abatimiento, ternura y miedo, plenitud e Para Sullerot, esto ha provocado el mantenimiento del segmento ma-
impotencia, extrañeza y cercanía frente a la criatura, armonía y des- dre/hijo, mientras que el del padrelhijo es mucho más frágil, como se
ajustes en la pareja o el entorno afectivo... son sentimientos habitua- ve, por ejemplo, en los casos de divorcio.
les que las mujeres expresan en esta fase, por lo menos en la intimi-
dad, porque hablar mal en público resulta duro y se hacen dobles
discursos. Conozco pocas mujeres en mi medio que después de estar
unas cuantas semanas dedicándose plenamente a la crianza, no hayan A modo de conclusión
buscado formas de evadirse, aunque sea por períodos cortos de tiem-
po, lo cual es un síntoma de salud mental. Pero es un esfuerzo físico La ideología de la maternidad hegemónica en Occidente es una ideo-
y psicológico intenso que te distrae de otras preocupaciones, de otras logía cultural y de género. Desde la misma se naturaliza la participa-
crisis, de otros conflictos, privados y públicos, que te centra mucho
en algo que además te puede gratificar mucho.
9. Díez (1999) apunta diferentes estudios que corroboran esta afirmación: CIS
En algunos entornos van apareciendo hombres que se responsa- (1990); Xunta de Galicia (1991); Instituto de la Mujer (1992); Emakunde (1992).
bilizan de sus criaturas en todos los aspectos. Aunque esto se da más 10. Citado en Díez (1999).
224 Medicina y cultura La maternidad como cultura 225

ción de las mujeres en la reproducción social, y se va directamente en Bowlby, J. (1989), Una base segura, Paidós, Buenos Aires.
contra de la reivindicación por parte de amplios colectivos de muje- Collins, P. H. (1994), «Shifting the center: raee, c1ass, and ferninist theori-
res de la necesidad del reparto del trabajo productivo y reproductivo, zing about motherhood», en E. N. Glenn, G. Chang y L. R. Forcey,
que es una condición fundamental para la igualdad. Es decir, la ma- comps., Mothering. Ideology, Experience, and Agency, Routledge,
ternidad es un ámbito donde la articulación entre diferencias de poder Nueva York y Londres, pp. 45-65.
Comas d' Argemir, D. (1993), «Sobre el apoyo y el cuidado. División del tra-
(por ejemplo, entre expertos y madres), división del trabajo y confi-
bajo, género y parentesco», en X. Roigé, coord., Perspectivas en el es-
guración de las emociones (10 reproductivo diferenciado del trabajo y
tudio del parentesco y la familia, VI Congreso de Antropología, Aso-
vinculado a las emociones, que se asocian a las mujeres) adquiere ciación Canaria de Antropología, Tenerife, pp. 65-82.
toda su importancia. Connell, R. W. (1987), Gender & Power, Polity Press, Oxford.
Es una ideología que pone a las criaturas por delante de las ma- Díez, C. (1995), «Maternidad: ¿hecho natural? I ¿constructo ideológico?»,
dres, generando un discurso sobre el bienestar y el cuidado infantil Bitarte, 3, 7, pp. 81-93.
coherente con un sistema sociopolítico y sanitario que genera des- Díez, C. (1999), «Maternidad y orden social. Vivencias del cambio», en T. Va-
igualdad social y genérica. En este sentido hay que entender tanto la lle, comp., Perspectivas feministas desde la antropología social, Ariel,
importancia dada a la relación madre/hijo-a y al entorno doméstico Barcelona (en prensa).
como el ideal para los bebés, como las campañas de promoción de la Díez, C. y M. L. Esteban (1999), «Introducción», en C. Díez y M. L. Este-
lactancia materna. ban, coords., Procesos globales de cambio. Estructuras, contextos y
Pero, además, es una ideología étnica y de clase, que legitima un prácticas. Simposio de Antropología del Género (Primera Parte), VIII
Congreso de Antropología, Asociación Galega de Antropoloxía, San-
determinado orden social, definiendo y proyectando un modelo uni-
tiago de Compostela, pp. 7-17. .
versal de socialización de las criaturas a partir de un sector de la so-
Esteban, M. L. (1996), «Relaciones entre feminismo y sistema médico-científi-
ciedad, las mujeres occidentales, blancas y de clase media. co», en T. Ortiz y G. Becerra, eds., Mujeres de ciencia. Mujer, feminismo
Por último, la maternidad es uno de los ámbitos de la salud y de la y ciencias naturales, experimentales y tecnológicas, Instituto de Estudios
experiencia general donde los factores sociales y culturales son más in- de la Mujerde la Universidad de Granada, Granada, pp. 143-184.
visibles, tanto para la población general, como para los sanitarios y cien- - (1999a), «A favor de las malas madres», Hika, 98, pp. 28-30.
tíficos sociales. En este sentido, el estudio de las representaciones, valo- _ (1999b), «Amatasunaren ideologia eta emakumeen kontrako erreakzioa
res y vivencias concretas de mujeres y hombres, de las contradicciones [Ideología de la maternidad y reacción contra las mujeres]», Ankulegi-
entre discursos y prácticas, entre el nivel ideal y el real de la experiencia, Revista de Antropología Social, 3, pp. 73-80.
de la variabilidad entre diferentes colectivos sociales y culturales, es fun- _ (1999c), «El análisis y la intervención en relación a la salud», Actas del TI
damental para ampliar el análisis y poner de manifiesto los entresijos y Congreso Internacional sobre Género y Políticas de Acción Positiva,
consecuencias de dicha ideología, así como para ir contribuyendo a que Emakunde, Vitoria-Gasteiz.
Faludi, S. (1993), Reacción. La guerra no declarada contra la mujer moder-
la maternidad sea considerada dentro de la antropología y las ciencias so-
na, Anagrama, Barcelona.
ciales un ámbito de estudio y reflexión similar a otros.
Glenn, E. N. (1994), «Social constructions of mothering: a thematic over-
view», en E. N. Glenn, G. Chang y L. R. Forcey, eds., Mothering.ldeo-
logy, Experience, and Agency, Routledge, Nueva York y Londres,
pp. 1-27.
Bibliografía -, G. Chang y L. R. Forcey, eds. (1994), Mothering. Ideology, Experience,
and Agency, Routledge, Nueva York y Londres.
Badinter, E. (1984), ¿Existe el instinto maternal? Historia del amor mater- Hays, S. (1998), Las contradicciones culturales de la maternidad, Paidós,
nal. Siglos xvn al xx, Paidós, Barcelona. Madrid, Textos.
226~·- - - - - - - - - Medicina y cultura

Informe 3 - Las mujeres en la Comunidad Autónoma de Euskadi. 10.


- (1992), Emakunde-lnstituto Vasco de la Mujer, Vitoria-Gasteiz.
Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento
Maher, v., ed. (1995), The Anthropology ofBreast-feeding, Berg, Oxford/Wa-
shington D.C.
Rosario Otegui Pascual
Maquieira d' Angelo, V. (1997), Revisiones y criticas feministas desde la an-
tropología social. Las contradicciones de Edward Westermarck: un re-
formador de la sexualidad, Ediciones de la Universidad Autónoma de
Madrid, Madrid.
Moreno, A. y P. Soto (1993), «La madre feliz: el retorno de un mito», Viento
Sur, abril, 14, pp. 107-117.
Saltzman, J. (1992), Equidad y género, Cátedra, Madrid.
Scheper-Hughes, N. (1997), La muerte sin llanto. Violencia y vida cotidiana
en Brasil, Ariel, Barcelona.
Sullerot, E. (1991), «El crepúsculo de los padres», Mujer, noviembre, Madrid. ¿Cómo se refieren las palabras a las sensaciones? - En eso no parece
haber problema alguno; ¿pues no hablamos cotidianamente de sensa-
ciones y las nombramos? Pero, ¿cómo se establece la conexión del
nombre con lo nombrado? La pregunta es la misma que esta: ¿cómo
aprende un hombre el significado de los nombres de las sensaciones?
Por ejemplo, de la palabra «dolor». Aquí hay una posibilidad: las pala-
bras se conectan con la expresión primitiva, natural, de la sensación y
se ponen en su lugar. Un niño se ha lastimado y grita; luego los adultos
le hablan y le enseñan exclamaciones y más tarde oraciones. Ellos le
enseñan al niño una nueva conducta de dolor (Wittgenstein, 1988,
p.2l9).

La persona que sufre: la construcción sociocultural del dolor

¿Qué es el dolor? ¿Cómo podemos definirlo? Preguntas aparentemen-


te sencillas que remiten a la necesidad de elaborar un objeto de análi-
sis, que a priori no debería presentar dificultades excesivas, ya que to-
dos como sujetos humanos tenemos o hemos tenido en el transcurrir
de nuestra existencia la experiencia de enfrentarnos a una situación o
relación que hemos inscrito en el orden de 10doloroso. No deberíamos
olvidar que la incapacidad congénita de sentir dolor es una patología
médicamente definida que enfrenta al individuo que la padece con una
gran multiplicidad de peligros --quemaduras, roturas de huesos,
etc...-r-, que muestran lo vulnerable de nuestra existencia sin las seña-
les del dolor. Asimismo, algunas enfermedades somáticas, c1ínica-
228 - - - Medicina y cultura Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento _ _ _ _ _ _ 229

mente reconocidas, se caracterizan, como uno de sus síntomas, por la rente, de una mera respuesta neurofisiológica a un estímulo que se in-
pérdida progresiva de sensibilidad ante el placer, pero también ante el tuye como amenazante, sí es que queremos, de verdad, captar las
dolor; este es el caso, por ejemplo, de la lepra o la esclerosis múltiple. complejas interrelaciones entre lo biológico, lo psicológico, lo social
Por lo tanto, el dolor constituye uno de los elementos que conforman y lo cultural que pone en marcha el enfrentamiento con una experien-
nuestra identidad como sujetos humanos y toda sociedad articula sis- cia de padecimiento. El dolor, resignificado como sufrimiento, puede
temas de cognición, comprensión y acción ante este fenómeno. Im- ser considerado un operador simbólico de primera magnitud para in-
prescindible para la existencia humana, el dolor requiere y demanda vestigar las formas sociohistóricas y culturales de plasmación de rela-
unas coordenadas culturales que lo doten de sentido y permitan su reu- ciones sociales más amplias. Más adelante se dará cuenta, en este sen-
bicación en un sistema de explicación que oriente el tramiento. tido, de cómo una determinada cultura, la occidental, a través de una
Si tuviéramos que ir describiendo algunas experiencias del do- especialización académico-técnica, la biomedicina, intenta objetivar y
lor -las nuestras, las vividas- veríamos que la inscripción del pa-, resolver los problemas del padecimiento en términos de su separación
decimiento en nuestra cotidianidad pasa indefectiblemente por la de- del sujeto que lo padece. Y lo hace apelando a un marco explicativo fi-
finición de situaciones que poco o nada tienen que ver entre sí. La siobiológico (individual), al que dota de criterios de universalidad,
vivencia de un agudo dolor de muelas, el dolor por la ausencia de la que hace, por tanto, incomprensibles las llamadas a la necesidad de
persona amada, la pérdida irremediable de un amigo, o la conviven- entender que el sufrimiento, como operador simbólico, adquiere su
cia continuada con una molestia en la espalda, podrían ser botones de sentido a través del análisis de la construcción sociohistórica en la
muestra. Si todas ellas son definidas como situaciones dolorosas, que se desarrolla. Sin olvidar que en dicha construcción se ponen
aunque aparentemente poco tengan que ver entre sí, es porque al- de manifiesto las formas sociales de dominación, que influyen tanto
guien, un sujeto social, las conceptualiza, percibe, siente, en defini- en las percepciones diferenciales del dolor como en la generación de
tiva vive, como experiencias de sufrimiento. Propongo que las resi- causalidades, y por supuesto en la utilización diferencial de terapéu-
tuemos a través de su conexión con unidades de significación más ticas específicas y tratamientos. Pero veamos algunas de las defini-
amplias que la expresada por el concepto dolor. Unidades de signifi- ciones que se dan sobre el dolor:
cación que como las de sufrimiento y/o padecimiento necesitan, para
su comprensión y análisis, de su remisión a la construcción individual Diccionario de la Real Academia de la Lengua: Sensación molesta y
y/o sociosomática de los sentimientos, de las percepciones; ya que no aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior. 2. Senti-
adquieren su pleno sentido más que en su incardinación a una expe- miento, pena y congoja que se padece en el ánimo.
riencia individual que se desarrolla en un proceso de constitución, Diccionario de María Moliner: Sensación que causa padecimiento en
históricamente determinado y contextualmente edificado, de relacio- alguna parte del cuerpo.
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor: Pain: Una sensa-
nes sociales que proporcionan a las personas que sufren el marco cog-
ción desagradable y una experiencia emocional en respuesta a un daño
nitivo, explicativo y operacional para encarnar,' afrontar y solucio-
real o potencial, o descrito en estos términos.
nar los problemas derivados del padecimiento. Leriche (1949): el dolor físico no es un mero hecho de influjo nervio-
Por lo tanto, el dolor debe ser estudiado como algo más, y dife- so que corre de determinada manera por un nervio. Es el resultado del
conflicto de un excitante y el individuo entero.
1. El concepto de encarnación ha sido desarrollado por F. García Selgas (1994) en
un intento de problematizar la dicotomización impuesta por la ideología occidental
entre cuerpo y espíritu/mente y su supuesta autonomía. En el artículo citado el autor 10biológico como estrato independiente sobre el que se edifica lo psicológico y lo so-
reflexiona sobre la complejidad que conlleva el concepto de «embodiment» y su tra- ciocultural sin trabajar en el estudio, mucho más fértil y complejo, de las incorpo-
ducción al castellano. Dicho concepto ampliamente utilizado por las ciencias sociales raciones e interrelaciones que en la constitución del cuerpo produce el contexto so-
anglosajonas analiza la esterilidad y falsedad de concebir una supuesta autonomía de ciohistórico. Para el caso de la masculinidad, veése Otegui (1999).
230 Medicina y cultura Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento 231

Sensación, padecimiento, sentimiento, conflicto, es decir, el chamente vinculadas con la historicidad de la constitución de las rela-
dolor no tiene entidad ontológica más que en la medida es que es ciones sociales y que en dicha constitución juegan un papel de primer
percibido y comprendido por el sujeto que 10padece. Así, el dolor no orden los procesos de hegemonización de los saberes y las prácticas;
existe sino es a través de la persona que sufre. Y, tal y como he seña- no es de extrañar que, como ha señalado la antropóloga india Veena
lado, la persona se constituye en su propia psico-biologicidad en un Das (1995), en esta producción de sentido y significación podamos
contexto relacional de formas y relaciones sociales. Ello es lo que rastrear los instrumentos políticos que utiliza el poder para reproducir
precisamente permite explicar por qué determinados grupos sociales unas determinadas relaciones de dominación. La conceptualización de
-étnicos, de clase, género, religiosos-, establecen estrategias dife- la categoría de resistencia y aguante ante la adversidad, y el dolor
renciales que imponen percepciones distintas sobre qué experiencias como valor positivo y su correlación con una determinada socializa-
internas o externas deben ser consideradas como fuentes de padeci- ción por géneros en nuestra sociedad, apelaría a este tipo de utili-
miento y dolor. Se trata de señalar que la relatividad de las percep- zación. Por un lado, los procesos de socialización de los varones im-
ciones no es un problema que se pueda estudiar apelando a diferen- plican su necesaria absorción de unas categorías ligadas a la fuerza,
cias individuales, sino que adquiere su sentido en una explicación que entendida como la capacidad de aguantar y no manifestar los senti-
remite a las propias formas sociales de diferenciación y a su cons- mientos de dolor ante una agresión externa o interna. Los juegos vio-
trucción en contextos históricos específicos. En su acertado libro Da- lentos y la necesaria acomodación de los niños a los golpes sin quejar-
nielle Breton (1997) se refiere a la manera en que las distintas reli- se tendrían como objetivo la modelación de unas ideologías que,
giones «del libro» abordan el sentido del sufrimiento y dotan a sus después de valorar la fuerza y la resistencia, atribuyen a uno de los
fieles de formas de percepciones diferenciales. Así, se refiere a las di- géneros su exclusividad. Adjetivos como nenaza, quejica, llorica, por
ferencias entre el dolor percibido por el judaísmo, encarnado en la fi- poner algunos ejemplos, reafirman tal ideología, a la que se dota de un
gura de Job del Antiguo Testamento, el cristianismo con la figura de contenido biológico y naturalizado para su explicación: los «hombres
Cristo en la Cruz, el protestantismo, el islam y las concepciones hin- por naturaleza son más fuertes». Los procesos de normalización de la
duistas y budistas. Señalando que estas constituciones del sufrimien- masculinidad pasan por la aceptación y adecuación a esta premisa. En
to implican a su vez las formas sociales de la percepción, pero ade- consecuencia, las formas de socialización en la violencia y la resisten-
más la construcción de sistemas médicos diferenciales que instituyen cia no harían nada más que reforzar aquello que se ha instaurado como
terapéuticas acordes con las formas del sentido moral-religioso que premisa previa; derivada, supuestamente de la propia biología y, por 10
las sustenta.' tanto, aparentemente incuestionable, toda vez que la ideología moder-
Pero si, como he señalado, la conformación de diferentes formas na occidental ha establecido la ruptura entre 10biológico como inma-
de sentido del dolor y el sufrimiento se instauran como ideologías de nente frente a lo cultural como relativo.
los grupos sociales, formas de representación social, que están estre- La complejidad es creciente si atendemos a las diferencias por
clase social, pues en la conformación de ideologías vemos que la sen-
sibilidad como elemento de distanciamiento de lo natural se instituye
2. Es sumamente llamativo que en el texto que nos ocupa Le Breton, ejemplifique la
influencia de los preceptos religioso-morales en los procesos terapéuticos señalando
en el vector de distinción de las clases dominantes. La atribución de
que los médicos protestantes recetan un 23 por 100 más de analgésicos que sus cole- mayor capacidad de aguante, fuerza y fortaleza, de las clases subalter-
gas católicos, ante procesos dolorosos de los pacientes. Es evidente la correlación de nas o de los grupos étnicos periféricos, en la medida en que se consi-
esta diferencia en las tasas de utilización de analgésicos con la percepción de la inuti-
lidad del sufrimiento del protestantismo frente a la representación del catolicismo del dera que tienen una mayor cercanía de lo natural y lo no mediado por
sufrimiento y el dolor como redención. Así pues, queda de manifiesto que la profe- la cultura, constituye un elemento de diferenciación y un recurso en
sionalizaci6n académica y técnica que produce la biomedicina no consigue desterrar
-¿afortunadamente?- de los médicos prácticos las prenociones de carácter cultural
los procesos de socialización que es ampliamente interiorizado por los
(en este caso religioso) que son inherentes a cualquier sujeto social. grupos subalternos, que de esta manera reproducen sin «violencia»
232 Medicina y cultura Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento _ _ _ _ _ _ 233

unas relaciones de dominación específicas. a través de la inscripción Los grupos sociales yel padecimiento. Las distribuciones
en el cuerpo de marcas que permiten la adscripción a una clase. sociales del dolor
En la base de muchos discursos de corte racista, xenófobo y
clasista nos encontramos que la justificación de las relaciones de do- Se ha señalado, hasta el momento, que no deberíamos pensar y ana-
minación, precisamente, se atribuye a las diferencias existentes en la lizar el problema del dolor si no lo hacemos en su incardinación en
capacidad para el aguante de condiciones de sufrimiento ligadas a la persona que lo padece y hemos explicado que es en su biologici-
condiciones de vida desfavorables (de extrema pobreza, por ejemplo) dad un constructo dependiente de las relaciones sociales que le dan
e incluso en la base de los discursos racistas más rancios encontramos su significación y sentido al elaborar las formas culturales de la per-
una justificación de la desigualdad en las llamadas a la insensibilidad cepción. Las construcciones sociales del padecimiento es el proble-
para el dolor de determinados colectivos. Así se refiere a ello, en el ma que hasta ahora se ha estudiado. Se tratará a continuación de se-
caso de los negros J. L.Peset citando un texto del siglo XIX: ñalar que además de a las construcciones sociales del padecer, los
factores socioculturales del dolor apelan a las formas de la distribu-
Pero un negro condenado a muerte, a ser colgado, incluso a ser quema- ción diferencial (objetiva y técnicamente medible) de causalidades
do, raramente muestra miedo o aprensión de cualquier tipo. Su imper- que subrayan que los problemas desencadenantes de situaciones do-
fecta inervación, su lento cerebro y su bajo grado de sensibilidad, le lorosas se relacionan específicamente con las formas sociales de re-
hacen incapaz de anticipar ese terrible sufrimiento físico tal como el producción de los grupos. Llamar la atención sobre la importancia
elaborado y exquisitamente organizado caucásico sufre en esas mismas del reparto diferencial del sufrimiento significa reconocer que co-
circunstancias (1983,p. 13).
lectivos específicos, en correlación con el lugar que ocupan en pro-
cesos estructurales y macrosociales, están expuestos de manera sig- .
Evidentemente, un discurso de este tipo tendría escasa justifica- nificativamente desigualitaria a procesos de morbi-rnortalidad y, por
ción en nuestros días, pero por una transposición que abandona la di- lo tanto, sujetos, en mayor o menor medida, a su enfrentamiento con
ferenciación en términos de naturaleza hacia los de estilo de vída po- hechos de sufrimiento. En definitiva, supone subrayar la importancia
demos rastrear que la ideología racista, xenófoba y clasista se sigue de imbricar, en una situación de predeterminación de las formas so-
manteniendo en la apelación a una supuesta incapacidad de los grupos ciales del padecimiento, éstas con las bases ideológicas que le sirven
subalternos para apreciar, con sensibilidad, su existencia en modos de de sustento y que conforman lo que, hasta el momento se ha deno-
vida más «refinados». La idea de que, en el fondo, estos grupos viven minado, las construcciones sociales del dolor.
en unas condiciones de desprotección porque son consustanciales a Algunos estudios de la epidemiología y la salud pública (como
su manera de ver el mundo y porque no saben vivir de otra forma, ser- especializaciones de la medicina occidental) han mostrado que las ta-
viría de pantalla para no adoptar medidas sociopolíticas que permi- sas de morbi-mortalidad de distintos grupos están influidas por facto-
tieran modificar las formas de reproducción social, estructuralmente res que no pueden ser remitidos a una explicación en términos de
determinadas, que implican la desigualdad en el acceso a determina- comportamientos psicosomáticos individuales o colectivos. Datos
dos bienes y recursos. como la existencia de una esperanza de vida, en torno a los 40 años
Así pues, frente a planteamientos que sostienen la inmanencia para los habitantes del barrio del Bronx en Nueva York; la misma que
de los conceptos, en este caso los de fortaleza, fuerza y aguante ante la de la mayoría de los ciudadanos de numerosos países africanos; o la
el dolor y su universalidad, se plantea la necesidad de estudiarlos con de los pobladores de zonas del norte de Rusia en la actualidad -39
relación a su contextualización, y por lo tanto, a su resignificación se- años para los varones y 42 para las mujeres-, no puede ser explica-
mántica como elementos ideológicos de unas específicas relaciones da sin un análisis de las condiciones económico-políticas a las que se
sociales, en este caso de dominación. ven enfrentados las personas que pertenecen a esos colectivos y/o
234 - - Medicina y cultura Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento 235

países. Significa, por lo tanto, que en el estudio de las causalidades de rirán en los próximos años; produciendo una de las mayores catástro-
unas determinadas tasas de esperanza de vida se introduzcan varia- fes demográficas de la historia de África y unas formas de sufrimien-
bles sociohistóricas y económicas que, no de manera accesoria, son to para los africanos sólo comparables con los procesos de padeci-
las que realmente dan cuenta de los procesos que con respecto a la miento que para los habitantes de este continente supusieron las
mortalidad se están produciendo. políticas esclavistas de las metrópolis colonialistas.
Asimismo, en los resultados que nos ofrecen otros estudios epi- Con los datos anteriores se pretende reforzar la perspectiva, has-
demiológicos se puede apreciar la estrecha conexión que se da entre ta ahora desarrollada, de la necesidad de interrelacionar y tratar las
la incidencia y prevalencia de determinados procesos mórbidos y la representaciones sociales del dolor, como constructos sociocultura-
pertenencia a colectivos específicos. Es bien conocida la existencia les, en su articulación con las formas sociales del sufrimiento sobre
de enfermedades laborales y los sindicatos han intentado, en muchas las que, en definitiva, se asientan. En este sentido, la fuerza y/o capa-
ocasiones infructuosamente, que sea reconocida la relación entre el cidad de aguante atribuido a los grupos subalternos en el proceso de
proceso del enfermar y el desempeño de la actividad laboral. Pero, constitución de ideologías diferenciales de clase social, al que antes
además, las formas contractuales en las que se desarrolla el trabajo me he referido, adquiere su plena significación y explicación al
inciden de manera muy significativa en las tasas de morbilidad aso- acompañarse del análisis del lugar que estos grupos ocupan en una re-
ciadas al mismo. Por poner un ejemplo, los procesos de precarización laciones de producción específicas -en este caso las que se desarro-
y temporalidad que se están imponiendo en los contratos del sector de llan en el capitalismo-, como fuerza de trabajo, fundamentalmente
la construcción en nuestro país están influyendo de manera muy sig- manual, y por lo tanto, con un desgaste corporal diferente con res-
nificativa en el altísimo incremento de las tasas de siniestralidad; y pecto a otros grupos sociales.
sería un error que para la explicación de ese incremento el problema Así pues, se propone que, al señalar la importancia de los facto-
se remitiera, exclusivamente, al tema de la seguridad de la «obra», o res socioculturales en la explicación de los fenómenos de sufrimien-
al descuido en los comportamientos individuales de los trabajadores. to, tengamos en cuenta que nos estamos enfrentando a la necesidad de
Elementos ambos que, desde mi punto de vista, constituyen variables problematizar y complejizar lo que los datos epidemiológicos pre-
dependientes de la variable estructural e independiente que supone la sentan, en ocasiones, de manera simple. Teniendo en cuenta, por otra
constitución de una nuevas formas de contratación derivadas de los parte, que en esta complejización debemos incluir las formas en las
procesos de reproducción del último capitalismo. que la realidad responde a unas determinadas preguntas. Es decir, em-
La importancia que para el análisis epidemiológico tiene la in- pecemos por evaluar, y si es necesario cuestionar, los instrumentos de
troducción de variables socioculturales se pone de manifiesto, asi- medición epidemiológica. Algo que de manera espléndida ha realiza-
mismo, en uno de los mayores problemas de morbi-mortalidad con do Menéndez (1990, pp. 25-51) al desarrollar un concepto de tanta ri-
los que se enfrenta la humanidad de cara al siglo XXI: el sida. Las di- queza explicativa y potencial heurístico como el de epidemiologta
ferencias con las que se enfrentan a esta enfermedad los distintos paí- sintética o sociocultural.
ses y colecti vos ha sido tan numerosamente subrayada que casi ni Concepto, a través del cual, este autor propone que se incorpo-
merece la pena referirse a ello. A modo de ejemplo, se puede señalar ren para la evaluación de los problemas de salud y enfermedad de los
que el costo del tratamiento con fármacos antirretrovirales que retra- grupos y colectivos sociales las definiciones que de los mismos ha-
san la aparición de los síntomas de la enfermedad en los contagiados cen: a) la biomedicina, b) los médicos prácticos, e) la población y
es de 12.000 dolares al año. Y que el coste, que está convirtiendo al d) los sanadores no hegemónicos. Epidemiología que de llevarse a
sida en una enfermedad crónica para algunos colectivos de los países cabo incorporaría de manera decidida las construcciones y las for-
occidentales, deja en la más absoluta desprotección a los 21 millones mas sociales del padecimiento a través de la redefinición de las pro-
de contagiados africanos -El País: 19. 5 de enero, 1999-, que mo- blemáticas a estudiar -como Menéndez apunta, para cuándo una
236 Medicina y cultura Factores socioculturales del dolor. Y el sufrimiento _ _ _ _ _ _ 237

epidemiología de la tortura, de la contaminación, o de la violencia supervivencia.' Así, los factores socioculturales del dolor también
estructural al estilo de la realizada por Scheper-Hugues (1997) para nos hablan de la necesidad de evaluar todos aquellos elementos que
Brasil-. Redefinición complejizada que va a permitir, precisamen- desde las distintas instancias de los grupos sociales se desarrollan
te, insertar los procesos del sufrimiento y la enfermedad en su co- para conceptualizar el padecimiento y establecer fórmulas coherentes
rrelación e intersección con las relaciones sociohistóricas, de corte y comprensivas de acción que permitan su reubicación en un univer-
macroestructural, más amplias. Proyecto teórico que debe consoli- so controlable.
dar una perspectiva contextual y holística para la explicación de los Al desarrollar esta estrategia teórica no podemos dejar de lado
microprocesos en los que se inscriben los padecimientos cotidianos el análisis de la contribución que el discurso profesional de la bio-
de los sujetos sociales. Y todo ello, con el objetivo de llevar a cabo medicina, y de otros saberes sociales, realiza, en su proceso de hege-
una prevención que, atendiendo a la imbricación de los padeci- monización; negando, ocultando y subordinando la importancia que
mientas en las causas estructurales que los producen, coayude a la otras «culturas y prácticas médicas y populares», muy destacada-
ejecución de políticas sociosanitarias, tanto preventivas como edu- mente los cada vez más bien investigados procesos de autoatención
cativas, micro y macro que permitan cambios en los sistemas de re- y automedicación -para España Comelles (1985, 1987 y 1993) Y
laciones sociales y se adecuen de manera más precisa a las necesi- para México Menéndez (1992) entre otros- tienen para la resolu-
dades vividas, padecidas y sentidas por los colectivos sociales. ción de los problemas derivados del sufrimiento. Es lo que, de otra
Epidemiología con sentido de reforma social que la acerca, de ma- manera, Kleinman (1997) al definir el sufrimiento como social, deno-
nera significativa, a los planteamientos, en su momento reformistas, mina «el discurso profesional que organiza las formas de sufrimiento
del higienismo médico, actualmente devaluado por la constitución como categorías burocráticas y objetos de intervención técnica, como
de un saber especializado y hegemónico que se construye en torno sería la conversión profesional de la experiencia de la enfermedad en
al proceso del nombrar el mal y el sufrimiento por parte del modelo pato fisiología, o la reelaboración de la pobreza por medio de regula-
biomédico. ciones socioasistenciales, convirtiendola en formas ilegítimas e ile-
Por su parte, la expresión «estilo de vida», al que antes hacía re- gales de experiencia de bienestar».
ferencia, es el que utilizado de forma comprensiva -tal y como asi-
mismo propone Menéndez (1998)-, permite unificar el nivel ideoló-
gico (de representación social) con el de las formas diferenciales del
sufrimiento. Dando cuenta de la estrecha interdependencia entre las La biomedicina y el dolor. ¿Una construcción sociocultural
formas (objetivas) del padecimiento y la elaboración y construcción del sufrimiento?
de estrategias discursivas, cognitivas y de acción que, enmascarando
en muchas ocasiones la desigualdad, permiten una determinada re- La historia de las ideas no es necesariamente congruente con la histo-
producción social. ria de las ciencias. Pero como los científicos desarrollan su vida de
hombres en un medio ambiente y en un entorno no exclusivamente
Pero al mismo tiempo, el análisis de los diferentes «estilos de
científicos, la historia de las ciencias no puede dejar de lado la historia
vida» de los grupos sociales, en su interconexión dialéctica con
de las ideas (Canguilhem, 1971, p. 23).
formas y estructuras macrosociales, permitirá el estudio de las di-
ferentes tácticas y estrategias de «resistencia» que históricamente han
desarrollado los grupos subalternos en su enfrentamiento con el su- 3. Análisis que de forma pionera realizó De Martino (1959), influido por Gramsci,
frimiento. Utilizando como material, para la acción terapéutica y para y que en la actualidad continúan antropólogos de la medicina como Sepilli, Bartoli en
Perugia (Italia) o E. Menéndez en México y en colaboración con Josep M." Comelles
la construcción del sentido del mal, aquellos elementos de la cultura (Tarragona) jóvenes antropólogas/os mexicanos como R. M. Osario, P. Hersch o
propia que en distintos episodios de su historia les han permitido la L. González.
238 ----------------~ Medicina y cultura Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento ~~~~~~_239

Al subrayar la necesidad de abordar las formas de desarrollo de la emergencia de unas categorías que en primera instancia dicotomi-
las diferentes disciplinas científicas -entre las que se encuentra la zan y autonomizan el cuerpo y la mente. Emergencia que tiene como
medicina, y por supuesto la antropología social- en su relación con propósito la independización del cuerpo que se construye como el ob-
procesos históricos específicos no se hace más que recordar la im- jeto de análisis, estudio, escudriñamiento, parcelación, por excelen-
portancia de la contextualización sociohistórica en la constitución de cia de la ciencia médica. Y ello asentado en una consideración meca-
los objetos científicos, así como en las formas de investigarlos. Si nos nicista de lo orgánico. Desde esta percepción se visualiza a la persona
detenemos con más detalle y atención en el de la medicina es porque, en su biologicidad como compuesta de distintos órganos que en su
en la mayoría de las ocasiones, nuestra experiencia del dolor pasa in- suma acaban recomponiendo al organismo completo. Implícita en esta
defectiblemente por las definiciones que del mismo hacen aquellos concepción parcelada entre lo psíquico y lo orgánico, y esto a su vez
que se han conformado como los especialistas por antonomasia en su como suma de partes, se encuentra la importancia atribuida a los
definición; es decir, los profesionales médico-sanitarios, sobre todo procesos de objetivación -en un locus determinado- de los proble-
los más especializados -no hay que olvidar que dentro de los profe- mas del mal y el sufrimiento.'
sionales médicos existen notables diferencias y tradiciones-, y los Las personas y sus padecimientos interesan más como formas
saberes que constituyen la base de su actual profesionalización: los dis- en las que se inscriben los signos-síntomas de la enfermedad que
Cursos de la biomedicina. como sujetos sociales del sufrimiento. Son a la manera de los mapas
El objetivo será, pues, reflexionar, aunque sea brevemente, so- para los geógrafos los instrumentos privilegiados en los que se incar-
bre sus concepciones hegemónicas del dolor y el cuerpo para inten- dinan los procesos mórbidos y patológicos. Y el profesional compe-
tar mostrar que son precisamente estas concepciones las que ~aun tente tiene como misión el rastreo y objetivación de unos procesos
habiendo producido unos avances espectaculares en muchos aspec- que ya no dependen de las formas socio subjetivas en las que los indi-
tos que afectan a las tasas de morbi-mortalidad de la población- se viduos sienten su mal. Al construir un objeto que se articula en torno
encuentran en la raíz de la incapacidad de la biomedicina para con- a la visualización del padecimiento de forma ahistórica y psicosomá-
siderar la importancia tanto de las construcciones culturales del pa- tica la biomedicina abandona las explicaciones en términos de causa-
decimiento, como de las formas sociales del sufrimiento. Lo que a lidades y construcciones socioculturales.
su vez explicaría las diversas resistencias que se producen por par- Este proyecto teórico que se hegemoniza frente a otras corrien-
te de algunos sectores sanitarios para tomar en consideración, se- tes de la medicina occidental (las salubristas, higienistas, preven-
riamente, los factores socioculturales -con la complejidad que se tivistas) contribuye a enmascarar y oscurecer el carácter social del
viene apuntando- para la explicación y reformulación de los pro- padecimiento generando una terapéutica psicosomática, de corte in-
blemas que atañen a los procesos de salud y enfermedad de los grupos dividual, que desbarata la posibilidad de organizar una terapéutica so-
sociales. cial que supondría. no tanto un mayor coste económico, cuanto una
Numerosos estudios" muestran que en las concepciones esen- puesta en cuestión de unas determinadas relaciones sociales de repro-
ciales del discurso biomédico, ligadas al desarrollo de otros discursos ducción. Como dato interesante hay que señalar que el 70 por 100 del
científico-políticos, se produce una primera división que da sentido a presupuesto de investigación biomédica se dedica al estudio de pro-

4. Desde I.os trabajos de Foucault (1966) a los Herzlich y Pierret (1984), pasando
por los ya.cltados del historiador de la medicina y la ciencia G. Canguilhem, una in- 5. Como Hahn y Kleinman (1983) en su ya clásico estudio, la biomedicina como et-
te~es.ante literatura correla~ion~ los presupuestos de las investigaciones y las prácticas nomedicina de las sociedades occidentales se caracteriza por construir un objeto de
medicas con las formas históricas de desarrollo social, utilizando una estrategia de análisis: la psicofisiologfa humana y más concretamente la patofisiologfa. Por de-
análisis histórico magníficamente desarrollada por G. Bachelard (1948). Sin que ello sarrollar una división de saberes: las especialidades médicas. Y por desarrollar una
presuponga la ad~pción de propuestas «postmodernas», desde mi punto de vista, fal- prácticas profesionales que se justifican por la eficacia curativa de los tratamientos
samente «progresistas». médicos.
240 - - - - - - - - - - Medicina y cultura Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento _ _ _ _ _ _ _ 241

cesas mórbidos que afectan, principalmente, al 30 por lOO de la po- Ahora bien, esta predilección por el curar de forma individual,
blación mundial (según datos aparecidos en el diario El País referen- aunque objetivada, y ahistórica es una de las mayores contradicciones
tes a un estudio realizado por la Organización Mundial de la Salud). con las que se enfrenta la biomedicina en su resolución de las formas
Al constatar que uno de los elementos del proceso de hegemo- sociales del sufrimiento. Siendo uno de los elementos de mayor y más
nización de la biomedicina se articula en torno a su eficacia físico-te- profundo desencuentro entre la percepción de las personas sobre su
rapéutica para resolver los problemas derivados del padecimiento, no padecimiento (illness) y sus dolores y la de los médicos sobre la en-
es de extrañar que la lógica en la que inscribe la atención sea precisa- fermedad (disease), proceso mórbido sin sujeto y el dolor como sig-
mente la práctica curativa asistencial. La preferencia por el curar, no sin pertenencia que hay que ubicar en ese proceso. El sufrimiento
frente al cuidar que caracterizaba a la medicina alopática hasta el pri- en cuanto padecimiento sociosubjetivo deja de ser convincente e im-
mer tercio de este siglo, o el prevenir y educar que supuestamente ca- portante al convertirse en el dolor.
racterizaría a la medicina a partir de los años setenta ha sido detalla- El dolor sin sujeto social se constituye en una construcción so-
damente estudiada por C. Herzlich y J. Pierret entre otros (\991) ciocultural de la biomedicina, pues como muy gráficamente describe
Esta elección por la curación está directamente vinculada con el Leriche (citado por Canguilhem, 1971, pp. 68-69 ):
desarrollo de la teoría microbiana y sus primeros y espectaculares re-
sultados terapéuticos en el tratamiento de algunas enfermedades in- para los médicos que viven en contacto con los enfermos el dolor no es
fecciosas. Aunque como acertadamente describe Canguilhem (1971, más que un síntoma contingente, enervante, ruidoso, difícil a menudo
pp. 17-18): de suprimir, pero que habitualmente no tiene gran valor, ni para el
diagnóstico ni para el pronóstico. El número de enfermedades que des-
cubre es mínimo, y a menudo cuando las acompaña no sirve más que
Podría afirmarse que la teoría microbiana de las enfermedades conta-
para equivocarnos.
giosas debió por cierto una parte no desdeñable de su éxito a lo que en
ella hay de representación ontol6gica del mal. Al microbio, incluso si
es necesaria la compleja mediación del microscopio, los colorantes y Para los sujetos que sufren, en una gran mayoría de los padeci-
los cultivos, se lo puede ver; en cambio, sería imposible ver un miasma mientos psicosornáticos, el dolor es la enfermedad. En ocasiones, es
o una influencia. Ver un ser significa ya prever un acto. Nadie negará el único elemento que permite designar el mal, al constituirse en la
el carácter optimista de las teorías de la infección en cuanto a su pro- sensación que reifica hace visible y articula la experiencia del sufri-
longación terapéutica (la cursiva es mía). miento. Hace consciente al sujeto de la existencia de su cuerpo, con-
virtiéndose por un proceso de resignificación metonímica en la privi-
Una parte fundamental de su éxito se debió a su capacidad para legiada fórmula de apreciación de la patología medicamente construida
ver el mal, objetivarlo en el microbio y, por lo tanto, actuar parcela- y nombrada. Por el contrario, para la biomedicina, el dolor es el sig-
damente contra él. Dejando en segundo plano la constitución de una no-síntoma (equívoco, molesto, no fiable, como señala más arriba Le-
causalidad derivada de las formas sociales del padecer y oscurecien- riche) de un problema, que hay que reubicar en un cuerpo o en una
do el discurso de las personas en las que el mal se encarna. El acto parte del mismo; para ser medido, nombrado, enumerado -de ahí las
médico del diagnóstico cada vez más se convirtió en un rastreo de escalas que se construyen para articular en el discurso controlable de
signos-síntomas en un organismo despersonalizado por parte de un los números algo tan difuso como las sensaciones; la escala visual
profesional que, asimismo, se percibe como deshistorizado. Y ello a analógica (EVA), la escala numérica que miden la intensidad del do-
pesar de las llamadas que determinadas corrientes de la historia de la lor o el cuestionario MacGill que mide la cualidad y la intensidad-
medicina hacen para intentar contextualizar y resituar el desarrollo de y una vez explicado en referencia al problema que lo produce proce-
los conocimientos médicos. der a su tratamiento si es posible, y sobre todo atender a la elimina-
242 - - Medicina y cultura Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento _ _ _ _ _ _ 243

ción del mismo por la atención y resolución de la causalidad, desig- El dolor crónico y los «dolores» del parto: la resignificación
nada en términos psicosomáticos, que lo provoca. del dolor
Al convertirlo en signo-síntoma objetivable, o que debe ser ob-
jetivado, la biomedicina ontologiza el dolor. Le concede la categoría Se apuntaba que la orientación hegemónica de la biomedicina es la
de lo existente, sin necesidad de referirse a la forma en la que el pa- de la resolución, en términos de curación con la aplicación de una
decimiento se encarna en el sujeto social que lo padece o a las formas terapéutica, de una determinada patología. Por ello, el enfrenta-
sociales en las que se producen los procesos de sufrimiento. El dolor miento con la existencia de enfermedades crónicas (cada vez más
pertenece a la patología (y a veces ni eso, pues confunde), pero nun- abundantes en el mundo occidental) es uno de los retos de más difí-
ca a la mujer, el hombre, el anciano, la niña, sin los que no habría ma- cil solución con el que se enfrentan los médicos prácticos. Es decir,
lestar. En consonancia con esta ontologización, la terapéutica y la aquellos profesionales de la salud y la enfermedad que día a día y en
atención se orientan hacia la recomendación de tratamientos univer- sus consultas, bien sean especializadas o de atención primaria. con-
salizantes (analgésicos, para todos) que no toman en consideración viven con el dolor crónico encarnado en sujetos concretos, sus pa-
las construcciones socioculturales del dolor y sus diferencias. Se des- cientes, que sufren enfermedades, para las que la medicina no tiene
cartan desde esta perpectiva otras formas de tratamiento que implican solución, y que acuden con una demanda de resolución del sufri-
la reconducción de la sensación dolorosa hacia un universo de cons- miento que sienten.
trucción de sentido, relacional y social, y que sin duda en determina- En un estudio que realizamos, a petición del Servicio de Reu-
das ocasiones tienen una eficacia terapéutica mucho mayor que la del matología del Hospital Ramón y Cajal (Devillard, Otegui y García,
medicamento. 1991), trabajamos con un grupo de enfermos de artritis reumatoide
Se ha demostrado, por ejemplo, el papel benefactor que desem- --enfermedad crónica altamente invalidante y dolorosa- para inten-
peñan, en la percepción y asimilación del dolor por parte del sujeto tar comprender y analizar los procesos socioculturales por medio de
que lo padece los grupos de autoapoyo (significativamente en enfer- los cuales las personas que padecían la enfermedad construían y en-
medades crónicas dolorosas), que con experiencias similares reubi- carnaban el mal. Abordando no sólo la forma en la que describen y
can y resignifican las experiencias dolorosas al compartir experien- perciben los dolores derivados de la deficiencia músculo-esquelética,
cias similares. a la importancia que tiene una explicación clara y sino además los contextos sociales que el propio desarrollo de la en-
sencilla por parte del profesional sanitario sobre las sensaciones que fermedad impone en su demanda de medidas terapéuticas.
se van a sentir y su porqué para afrontar los procesos dolorosos de los Una de las conclusiones más interesantes del estudio, en refe-
postoperatorios. a la cada vez mayor conexión que se está estable- rencia con el tema que nos ocupa, fue las diferencias que encontra-
ciendo entre las formas de afrontar la enfermedad (con optimismo, mos en las peticiones que realizaban a los médicos y otros sanado-
esperanza, etc.) y el sistema inmunológico. Ejemplos que, en defini- res en relación con los tratamientos paliativos del dolor. Diferencias
tiva, nos señalan la eficacia terapéutica del establecimiento de rela- que no estaban directamente relacionadas con el grado de afecta-
ciones de intersubjetividad, comunicación, y expresividad para resig- ción de los pacientes, ya que todas las personas que constituyeron
nificar aquello que solamente puede ser entendido como contextual y nuestra muestra, y según indicaciones de los reumatólogos, estaban
relacionalmente construido. El dolor, pues, debe reconvertirse en el en un mismo nivel de afectación de la deficiencia músculo-esque-
sufrimiento (socio subjetivo) si de verdad queremos atender a su efi- lética.
caz tratamiento y cuidado. Diferencias que, en consecuencia, debimos correlacionar con
variables socioculturales para su explicación. Así, por ejemplo, ob-
servamos que la mayor demanda de tratamientos farmacológicos de
choque, independientemente de sus posibles efectos secundarios ne-
244 ~ ~ Medicina y cultura Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento ~_ _ 245

gativos, se daba entre aquellas personas que debían atender demandas Panamá ante los partos difíciles; prácticas articuladas alrededor del
sociolaborales inmediatas: amas de casa con hijos pequeños en las recitado del chamán que a través de la palabra, y en referencia a las
que la aparición del dolor -fuera el de la crisis aguda o el cotidia- creencias de los cuna, ubica, guía y reconstruye el sentido de las sen-
no~ ponía en una situación de emergencia no sólo a su cuerpo, saciones que la parturienta está experimentando y que al referirse a
sino, sobre todo, al.habitual desarrollo de las relaciones domésticas. un mundo de representaciones culturalmente reconocibles por la mu-
Por el contrario, en los casos en los que por la edad del paciente o jer la ayudan a ordenar y controlar las formas de su sufrimiento. Su-
por la situación sociolaboral se podía rearticular un proceso de frimiento, el del parto difícil, que al dotarse de sentido proporciona a
autoatención (con masajes, vendas, etc.) para resistir el sufrimiento la mujer la capacidad de organizar y visualizar los procesos por los
cotidiano, el tratamiento farmacológico agresivo (con corticoides) que su cuerpo está pasando. El recitado mítico, por lo tanto, constitu-
se reservaba para los momentos dolorosos de las crisis agudas de la ye un elemento terapéutico de primer orden al organizar la experien-
artritis. La utilización diferencial de tratamientos se correlaciona- cia corporal en un constructo cultural conocido y manejable.
ba, de manera muy directa también, con las formas de reconstruir En nuestro país, las formas del parto pasan de manera hege-
la identidad por parte de las personas afectadas, interactuando con la mónica por el entramado operacional de la biomedicina, entramado
idea de proceso que lleva aparejada una enfermedad que es progre- que incluye el humillante rasurado del pubis, ninguna posibilidad
siva. de elección de la postura de parto y la imposición de la mesa de par-
La resignificación que se hace del concepto' de persona, desde la to más cómoda para el ginecólogo y más inoperante para el esfuer-
experiencia de convivencia con la artritis -estar lúcido en algunos zo que debe hacer la mujer, una elevadísima tasa de cesáreas en la
casos, valerse, moverse-e- orientaba de manera muy significativa la sanidad privada (23 por lOO según un reciente estudio para el País
demanda de tratamientos. De tal forma que en muchas ocasiones se Vasco) que no se justifica más que en razón de criterios económi-
prefería la convivencia con el dolor, ya ubicado en una construcción cos, y en cada vez más ocasiones monitorización que impide la rno-
de sentido ---que se articulaba de manera prioritaria por el diagnósti- vilidad, por poner algunos ejemplos, de prácticas contrarias a las
co y pronóstico médico- a la utilización de tratamientos, como, por propias recomendaciones de la OMS. Operaciones, todas ellas, que
ejemplo, los quirúrgicos, que aún resolviendo el problema del dolor apuntan hacia la alienación del cuerpo de la mujer, objeto de inter-
en una articulación afectada imponía un nivel de inmovilización que vención médica que, al construir el proceso del parir de manera or-
estaba en contradicción con la construcción de esa nueva identidad ganicista, sin tomar en cuenta, la mayoría de las veces, las formas
personal." en que las mujeres están abordando este proceso biológico tan fuer-
El otro ejemplo etnográfico que nos servirá de breve reflexión temente culturizado, refuerzan las representaciones sociales del
sobre el dolor es el de las vivencias del parto. La experiencia de traer «parirás con dolor» del mandato bíblico; mandato al que sólo se
un nuevo ser al mundo constituye en todas las sociedades y culturas, contrapone el método universalizante de la anestesia epiduraJ. El
de las que no está excluida la nuestra, uno de los momentos más sim- tratamiento farmacológico de los «dolores» del parto no hace más
bolizados, ritualizados y semantizados. No es casualidad que el emi- que reafirmar la inevitabilidad de los mismos; al naturalizarlos, os-
nente antropólogo Lévi-Strauss (1958) le dedicara uno de los más be- curece y oculta su carácter de sufrimiento culturalmente constituido
llos estudios sobre la eficacia simbólica de determinados rituales y organizado. La mujer y sus sensaciones ya no son más sujetos so-
mágico-terapéuticos. En este trabajo el autor nos describe y analiza ciales con posibilidad de control de su experiencia de parto. Se-
las prácticas terapéuticas que utiliza el chamán de los indios cuna de mantizada como un cuerpo sobre el que se interviene, se la priva de
la posibilidad de vivir y de pensar en un parto sin dolor, concebido
como una experiencia de subjetividad de unas sensaciones cultural-
6. Para un mayor detalle sobre las representaciones de los enfermos de artritis reu-
matoide y las terapéuticas, véase Otegui (1989). mente corporeizadas.
246 -----~---~------ Medicina y cultura Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento _ _ _ _ _~247

A pesar de ello encontramos, en ocasiones," a profesionales que Relato que se complementa, en el hospital y la sala de partos, con
desde la práctica clínica de la medicina alopática, y sin renunciar a la la guía y orientación del médico-sanitario que, a la manera del chamán
utilización de ingenios técnico-profesionales cuando el embarazo y el cuna, pero con la base del conocimieuto médico-científico, ha restitui-
parto lo demandan, utilizan otras técnicas y/o métodos que lejos de do a la mujer su capacidad de poder conocer y, por lo tanto, compren-
objetivar el cuerpo de las parturientas -anestesias epidurales, moni- der y dominar, en un mundo de significados compartidos, sus formas
torizaciones, cesáreas sin necesidad, ecografías continuas que hacen subjetivas de respuesta ante la experiencia del parto. Resituación de las
que se pierdan las técnicas médicas del palpar- restituyen a la mujer sensaciones percibidas que, sin desvalorizar el papel y el protagonismo
en su subjetividad. Técnica como la del grupo de discusión de futuras de la mujer al dar a luz, traslada el problema del dolor a la acepción que
parturientas que, hablando en profundidad de sus saberes y represen- en sentido figurado tiene la palabra pains -trabajos en inglés-. Es de-
taciones culturales del parto, verbalizan, sacan a la luz y expresan sus cir, el parto es trabajo y esfuerzo, pero no tiene por qué ser dolor. Téc-
miedos y angustias. Reflexionan sobre todo aquello que han oído en nicas que, finalmente, nos remiten a la importancia que adquiere la
cada uno de sus detalles, sobre los procesos de descontrol y dolor, construcción de formas de intersubjetividad y negociación entre los
pero también sobre aquellas situaciones conocidas, y en momentos prácticos clínicos y los sujetos objeto de sus intervenciones.
tan cercanos al parto, casi olvidadas de experiencias cercanas (de una Sirvan estos ejemplos etnográficos de las diversidades de los su-
abuela que casi se le cae el niño al suelo al no percatarse de que esta- frimientos para mostrar que cuando hablamos de los factores cultura-
ba pariendo, o de una amiga que tuvo un parto estupendo), en las que les del dolor nos referimos a las formas histórico-sociales en las que
se refieren formas de parto sin sufrimiento, Con esfuerzo pero sin do- los padecimientos, desigualmente repartidos, se encarnan en una sub-
lor -aparentes excepciones que acaban siendo muchas-o Trabajo en jetividad que los dota de sentido y que, tal y como Wittgenstein seña-
grupo en el que se plasman las formas socioculturales aprendidas so- laba. se expresa, se enseña y se articula en «palabras y oraciones»; es
bre el momento que se avecina. decir, en las construcciones socioculturales de las sensaciones.
Práctica que se completa con la resignificación que proporciona
el médico y/o el personal sanitario, que desde sus conocimientos mé-
dico-profesionales va acabando, uno a uno, con los misterios y los
mitos construidos en tomo al proceso de traer un nuevo ser al mundo. Bibliografía
Resemantizacián del proceso que permite construirlo en unas nuevas
coordenadas en las que el dolor, culturalmente relativizado en el su- Augé, M. YC. Herzlich (991) [1984], Le Sens du Mal. Anthopologie, His,
frimiento, ya no es un elemento inherente y consustancial al parto. toire, Sociologie de la Maladie, Éditions des Archives Conternporai-
Discurso profesional que al dar una clara y detallada explicación de nes, París.
lo que puede o va a pasar -tomando como base los discursos del gru- Bachelard, G. (1983) [1948], Laformación del espíritu científico, Siglo XXI,
po de parturientas en sus especificidades-, proporciona a las muje- Buenos Aires.
res los elementos de conocimiento suficientes para poder controlar y Canguilhem, G. (1971) [1966], La normal y lo patológico, Siglo XXI, Bue-
colocar las sensaciones que van a experimentar. nos Aires.
Comelles, J. M.' (998) [1985], "El papel de Jos no profesionalesen los pro-
cesos asistenciales», Trabajo Social y salud, 29, pp. 151-163.
7. Sirvan estas líneas de pequeño homenaje al doctor Hemandez, recientemente fa- - (1987), «La importancia creciente de los no profesionales en los procesos
llecido, que como algunos otros profesionales médicos y sobre todo Como muchas asistenciales», Canelobre, 11, pp. 11-19.
~atr~nas nos han ayudado a muchas mujeres con sus prácticas profesionales, no me-
- (1993), «La utopía de la atención integral en salud. Autoatención, Aten-
dlcahza.ntes, a romper ~a maldició~ del «parirás con dolor». Debiendo señalar que
desgracladam~nte este tipo de prácticas más o menos alternativas sólo SOn asequibles ción Primaria y Atención Institucional», Revisiones en Salud Pública,
para un reducido grupo de mujeres que tienen medios económicos suficientes. 3, pp. 169-192.
248 - - - - - - - - - - - - - - - - - -__ Medicina y cultura

Das, V. (1995), Critical Events: An Anthropological Perspective on Contem- 11.


porany India, Oxford University Press, Delhi.
Anatomía de una ilusión.
De Martina, E. (1999) [1961], La tierra de remordimiento, Bellaterra, Barce-
lona. El DSM-IV y la biologización de la cultura
Devillard, M. J., R. Otegui y P. García (1991), La voz callada: Análisis an-
tropológico social de los enfermos de artritis reumatoide, Comunidad
Ángel Martínez Hernáez
de Madrid, Madrid.
Foucanlt, M. (1977) [1963], El nacimiento de la clínica, Siglo XXI, México.
García Selgas, F. J. (1994), «El cuerpo Como base de sentido de la acción so-
cial», REIS, 68, pp. 41-83.
Hahn, R. yA. Kleinman (1983), Biomedical Practice and Anthropological
Theory: Frameworks and Dírectíons, A.R.A., n." 12.
Kleinman: A: (1997), «Everything that Really Matters: Social Suffering,
Subjectivity, and the Remarking of Human Experience in A Disorde, Una característica evidente, casi podríamos decir incontrovertible,
ring world», William James Lecture on the Varieties 'of Religious Ex- de la psiquiatría contemporánea es su tendencia a la biologización y
perience. Mimeografiado.
a la tecnificación, y al abandono del interés por el papel de los fac-
-, y J. Kleinman (1996), «The Appealof Expenence: The Dismayof Ima- tores culturales y sociales en la enfermedad psíquica. Con el desa-
ges. Cultural appropriations 01' Suffering in Our Times», Daedalus,
rrollo de la biología molecular y de técnicas como la tomografía
125 (1), pp. 1-23
axial computerizada (TACl, la resonancia magnética nuclear (RMN)
Le Breton,D. (1995), Anthropologie de la Douleur, Métailié, París.
Leriche, R. (1949), La Chirurgie de la Douleur, Masson, París.
o la más reciente tomografía por emisión de positrones tPositron
Levi-Strauss, C. (1958), Anthropologie Structurale, Plon, París. Emission Tomography o PET) se han abierto nuevas posibilidades
Menéndez, E. L. (1990), Antropología médica. Orientaciones, desigualda- para el conocimiento de los procesos biológicos de los trastornos
des y transacciones, CIESAS, México. mentales. A ello se ha sumado el auge de la psicofarmacología (an-
- (1992), «Modelo hegemónico, modelo alternativo subordinado, modelo tidepresivos, neurolépticos, ansiolíticos, litio, etc.) y de la terapia
de autoatención. Caracteres estructurales. México», en R. Campos, electro-convulsiva (TEC), así como el desarrollo de hipótesis sobre
comp., La antropología médica en México, Instituto Mora y Universi- la causación neuroquímica, hormonal, genética e incluso vírica de
dad Autónoma Metropolitana, pp. 97-114. los diferentes trastornos mentales.
- (1998), «Estilos de vida, riesgos y construcción social. Conceptos simila- Como un resultado esperado de este proceso de biologización,
res y significados diferentes», Estudios Sociológicos, México, 46, las tendencias psicológicas y psicosociales que basaban su práctica en
pp. 37-67.
la escucha atenta del relato del paciente, la empatía o el análisis de la
Otegui, R. (1989), «El enfermo de artritis reumatoide ante las prácticas tera-
estructura familiar han quedado relegadas a un segundo plano (Jack-
péuticas: una visión desde la antropología social», Arxiu d'Etnografia
de Catalunya, 7, pp. 83-98. son, 1992). Hoy en día los trastornos mentales ya no son percibidos,
- (1999), «La construcción social de las masculinidades», Política y Socie-
al menos mayoritariamente, como enfermedades peculiares cuyos
dad, 32, pp. 153-162. síntomas responden a mecanismos culturales, psicológicos y/o bio-
Peset, J. L. (1983), Ciencia y marginación, Crítica Grijalbo, Barcelona. gráficos. Por el contrario, ahora los trastornos mentales son aprehen-
Scheper-Hughes, N. (1997), La muerte sin llanto. Violencia y vida cotidiana didos bajo la analogía de las enfermedades físicas y sus síntomas son
en Brasil, Ariel, Barcelona. entendidos como señales de una disfunción biológica subyacente. Por
Wittgenstein, L. (I988) [1958], Investigaciones filosóficas, CríticaGríjalbo, esta razón resulta relevante discutir el papel de los factores culturales
Barcelona. en la psiquiatría contemporánea.
250 - - - - - - - - - - - - - - - - Medicina y cultura Anatomía de una ilusión 251

En principio, asumir la analogía de las enfermedades físicas ha El neokraepelinisrno y sus taxonomías


creado un mayor acercamiento de la psiquiatría al modelo de la me-
dicina occidental, también llamada biomedicina, medicina alopática, La orientación biomédica en psiquiatría, también conocida como neo-
cosmopolita, científica o, de forma menos etnocéntrica, «etnornedici- kraepelinismo, ha sido definida como una tendencia caracterizada por
na orientada fisiológicamente» (Hahn y Kleinman, 1983). Es lo que el énfasis en la clasificación, la descripción precisa de los cuadros clí-
algunos autores han definido como «el retorno de la psiquiatría a sus nicos, la oposición a la perspectiva psicoanalítica, el interés por la in-
raíces médicas» (Robins y Helzer, 1986). Un reencuentro con los «orí- vestigación clínica y epidemiológica, y el reduccionismo biológico o
genes» que toma como referentes históricos más significativos los psicobiológico de los procesos mentales (Guimon, Mezzich y Berrios,
trabajos clínicos y taxonómicos de Emil Kraepelin realizados entre 1987, p. 5). Las taxonomías emblemáticas de este paradigma son el
1885 y J 926. I Sin embargo, este acercamiento no ha sido un proceso Diagnostical and Suuistical Manual of Mental Disorders versión nú-
indiscutible, sino que ha venido marcado por algunas incertidumbres. mero III o OSM-Ill, el OSM-IIIR y el más actual OSM-IY. Los tres
y es que surgen algunos problemas a la hora de situar la psiquiatría manuales guardan entre sí una relación de continuidad y también de
en el marco de la biomedicina: continuismo, pues salvo una tímida introducción en el OSM-IV de la
2

dimensión cultural de los trastornos mentales, cualquier lector puede


a) La dificultad en establecer los procesos fisiopatológicos específicos percibir por sí mismo que se trata de tres manuales prácticamente
que producen la mayoría de los trastornos mentales.
idénticos.
b) Los obstáculos a una intervención directa y precisa sobre las vías
El primero de ellos, el OSM-III, es un manual diagnóstico coor-
etiopatogénicas.
dinado por Spitzer y publicado originalmente en 1980. Anteriormen-
e) La debilidad de los criterios diagnósticos y las taxonomías exis-
tentes. te se habían editado otras taxonomías de orientación similar, como
d) El especial enlace que se produce en los trastornos mentales entre el los Feighner Criteria o los Research Diagnostic Criteria (ROC). Sin
órgano alterado (el cerebro) y la conciencia del paciente; un lugar en embargo, ninguno de estos criterios tuvo un impacto tan importante
el que realidad biográfica (relato del paciente) y dominio biológico (al- en la psiquiatría contemporánea como el OSM-III. Una buena prueba
teraciones neuroquímicas) parecen encontrarse. de ello es que, si bien originalmente se redactó para su uso exclusivo
en el contexto norteamericano, ha sido posteriormente publicado en
El propósito de este texto es reflexionar sobre una de estas pro- veinte lenguas diferentes y en numerosos países, e incluso ha supera-
blemáticas, concretamente sobre la debilidad de los criterios vigentes do a las ediciones de la Clasificación Internacional de Enfermedades
hoy en día para el diagnóstico de los trastornos mentales. La tesis que (ClE) de la OMS. Por ejemplo, la última versión de la ClE (ClE-10)
aquí se defiende es que una de las insuficiencias descriptivas más fla- ha incorporado gran cantidad de criterios semánticos y nosológicos
grantes de las últimas nosologías psiquiátricas es precisamente el tra- del OSM-III(R) reflejando, así, el alcance de la hegemonía de la psi-
tamiento de los factores psicosociales y culturales como fenómenos quiatría norteamericana en el panorama mundial (OMS 1992; Pichot,
biológicos. Pero veámoslo con mayor atención y profundidad. 1990).
El OSM-III se elabora en un contexto de biomedicalización de
la práctica psiquiátrica que forzará la demanda de una clasificación
diferente a los planteamientos más psicosociales y psicoanalíticos de

l. En otro lu~ar hemos analizado más extensamente la relación de los planteamien-


tos de Kraepehn con las fórmulas clasificatorias contemporáneas. Véase Martínez 2. Aquí no vamos a analizar las taxonomías de la Organización Mundial de la Salud.
Hernáez (1999). No obstante, gran parte de lo comentado es también pertinente para ellas.
Anatomía de una ilusión 253
252 Medicina y cultura

El comité de asesoramiento que forjó el DSM-IIl no fue representativo


sus antecesores: el DSM-P y el DSM-I1.' En este escenario se plantea de los intereses. los valores y la diversidad teórica de la profesión. Más
la elaboración del DSM-I11 a partir de una serie de objetivos como la bien estuvo compuesto por una, y sólo por una, «escuela invisible» de
creación de una clasificación útil para tomar decisiones y pautar tra- la psiquiatría americana(1984, p. 549).
tamientos, que incluya categorías diagnósticas fiables, que sea el fru-
to del diálogo entre las diferentes orientaciones de importancia en La «escuela invisible» a la que se refiere Michels es la orienta-
aquel momento (incluidas teóricamente las psicosociales y el psico- ción neokraepeliniana que se había desarrollado desde la década de
análisis), que sea compatible con los criterios diagnósticos de la CIE 1960 en torno al Departamento de psiquiatría de la Universidad de Wa-
de la OMS y que permita eliminar las nosologías que hayan perdido shington (Robins y Helzer, 1986, pp. 410-411). Su hegemonía en la
su vigencia como el concepto de neurosis (Spitzer, 1983, pp. 2-3). preparación del DSM-III ha sido destacada también por AlIan Young.
Objetivos que han suscitado no pocas discusiones e interrogantes. En principio, el proceso de elaboración de la nosografía norteamen-
Uno de los principios más criticados del DSM-I11ha sido el pro- . cana es definido como abierto y plural por parte de sus principales
yecto de elaborar una clasificación integradora de las diversas ten- creadores; sin embargo, Young piensa que:
dencias teóricas. Estas críticas se articulan en torno a dos cuestiones
interdependientes. Es difícil de creer que tantos especialistas representando sendos puntos
En primer lugar, se ha tratado de poner en evidencia la clara he- de vista se pusieran de acuerdo para reemplazar un lenguaje psiquiátri-
gemonía en los comités de asesoramiento de los defensores de la co establecido por otro nuevo [... ) el espíritu pluralista fue, sin excep-
orientación biomédica y neokraepeliniana. Debido a esta circunstan- ción,limitado a algunos aspectos de contenido [... ] Por otro lad~, l~ es-
cia, y aunque es cierto que en el proceso de elaboración intervinieron tructura del DSM-IIl fue el producto de un círculo de especialistas
relativamente pequeño conocido entre ellos mismos y entre sus críticos
profesionales de diferentes tendencias teóricas, el DSM-I11 se con-
como los neokraepelinianos (Young, 1991, p. 176).
vierte en el reflejo de la supremacía de una tendencia teórica sobre
otras, y no en el resultado de un proceso neutral e integrador. Como
Young parece tener razón en este punto. El DSM-I1I es una cla-
ha indicado Michels:
sificación cuya estructura recuerda las taxonomías que desarrolló
Kraepelin entre 1885 y 1926. Además, la desaparición del concepto
3. El DSM-I, preparado por George Raines, era un clasificación basada en el siste- de neurosis y la limitación del valor heurístico del concepto de PSICO-
ma taxonómico de la «Administración de Veteranos» que había ideado Menninger y
que trataba de desarrollar una alternativa a la versión sexta de la Clasificación Inter- sis son ejemplos de cómo a nivel de la estructur~ del DSM-III ~e tra-
nacional de Enfermedades. En él se observa el uso frecuente de conceptos tales como ta de establecer una clasificación que no permita excesivos flirteos
«reacción», «reacción psiconeuróticax y «reacción esquizofrénica». que ponen de ma-
con las teorías psicoanalíticas. De poco servirá que en la dimensión
nifiesto la influencia de las teoría meyerianas sobre la etiología de los trastornos men-
tales. Por otro lado, es también patente la influencia de las escuelas psicoanalíticas en de las categorías diagnósticas se permita la introducción puntual de
la utilización de la noción de mecanismos de defensa para la explicación de las neu- términos más cercanos a la orientación psicodinámica, porque, mien-
rosis y los trastornos de la personalidad. El DSM-I es decididamente un manual diag-
nóstico de orientación psicodinémica (Grob, 1991a y 1991b; Spitzer, 1983).
tras la estructura sea de tendencia neokraepeliniana, la lógica del
4. El DSM-Il, publicado en la década de 1960 (la comisión de estudio se inició en DSM -III impedirá cualquier formulación teórica contradictoria con el
1965), no difiere excesivamente de su antecesor. Se elabora, al igual que el DSM-l,
bajo el auspicio de la Asociación Americana de Psiquiatría y trata de adaptar la ClE modelo general. . .
vigente en aquel momento (CIE-8) al contexto norteamericano. Quizá lo más rele- En segundo lugar, la crítica ha ido dirigida al procedimIento de
vante de este manual es el abandono del concepto de reacción, la posibilidad de ela- selección de las categorías diagnósticas que debían entenderse como
borar un diagnóstico múltiple -alcoholismo en un caso de depresión por ejemplo-
y la utilización de términos diagnósticos amplios sin una estructuración teórica defi-
«válidas» y «fiables». En epidemiología, la validez de una categoría
nida. Aunque el DSM-II es menos explícito con respecto a su orientación teórica. al- es su capacidad de adecuación a la realidad; es decir, su potencialidad
gunos autores lo definen como una continuación del DSM-I (Robins y Helzer, 1986; para definir aquello que tiene que definir. Por otro lado, la fiabilidad se
Spitzer, 1983).
254 - - - - - - - - - - - - - - - - Medicina y cultura Anatomía de una ilusión 255

entiende como la concordancia de los dictámenes de diferentes pro- cientemente homogéneo como para estar de acuerdo en ciertas pre-
fesionales sobre una serie de casos. En otras palabras, la medida en sunciones. En este contexto, las categorías y criterios diagnósticos
que pueden diferenciarse unos casos de otros, unas especies de otras. que son defendidos por la mayoría se convierten en las nosologías
Más exactamente, y como se define en los manuales epidemioló- más fiables y, no menos importante, el problema de la validez, de si
gicos: las representaciones que se utilizan corresponden verdaderamente a
los fenómenos que tratan de denotar, continúa permaneciendo como
... validez (validity) es el grado en el que los resultados de una medi- una incógnita. En definitiva, tanto la hegemonía de la tendencia neo-
ción corresponden con el verdadero estado de los fenómenos que se es-
kraepeliniana, como la demostración de su superioridad a partir del
tán midiendo. Otra palabra para validez es exactitud (accuracy).
artefacto de la fiabilidad de las categorías, hacen del DSM-I1I un cla-
ro ejemplo de cómo pueden combinarse declaraciones de intenciones
y por otro lado:
integradoras con propósitos claramente partidistas.
No obstante, esta nosología norteamericana se presenta como
Fiabilidad (reliability) es el grado en el cual las mediciones repetidas
marcadamente ateórica y descriptiva. Al margen de los casos en que
de un fenómeno relativamente estable caen cerca unas de otras. Repro-
ductibiíidad (reproducibility) y precisión (precision) son otraspalabras se conoce una etiología determinada, como en los trastornos mentales
para esta propiedad (Fletcher, Fletcher y Wagner, 1989, pp. 22 Y23, orgánicos, el DSM-III y sus continuadores no tratan en apariencia de
respectivamente; lacursiva es de los autores). introducir hipótesis causales ni de tratamiento, sino que se limitan a
presentar el conjunto de síntomas y características que aparecen aso-
Debido a las dificultades para establecer la validez de las cate- ciados a cada trastorno. Como indica Spitzer en la introducción del
gorías y criterios diagnósticos en psiquiatría, los ensayos del DSM-I1I DSM-I1I:
se llevaron a cabo tomando Como base primordial el criterio de fiabi-
Como el DSM-III es en general ateórico con respecto a la etiología, in-
lidad diagnóstica. Así, en una etapa previa a la redacción definitiva se
tenta describir de forma comprensible las manifestaciones de los tras-
evaluó la fiabilidad del diagnóstico a partir de parejas de clínicos que
tornos mentales y sólo en contadas ocasiones intenta mostrar cómo se
emitían juicios sobre varios cientos de pacientes (Spitzer, 1983, p. 5). producen estas alteraciones [... ]. A esta aproximación se la puede de-
La fiabilidad mostró ser más alta en el DSM-I1I que en clasificacio- nominar descriptiva en la medida en que las definiciones de los tras-
nes anteriores como el DSM-Il. Pero la fiabilidad ofrece sólo un ín- tornos generalmente consisten en descripciones de su sintomatología
dice de concordancia entre juicios diagnósticos, no una medida de va- clínica (Spitzer, 1983, p. 10).
lidez. De esta manera, y aunque la validez requiere siempre de una
cierta fiabilidad, las categorías defendidas por la mayoría emergieron En la versión revisada del DSM-IlI (el DSM-IlIR) se reitera el
como las categorías más fiables. Además, como han subrayado Faust carácter ateórico y descriptivo de la taxonomía (Spitzer y Williams,
y Míner en una interesante crítica al DSM-Ill, 1990, p. xxm). Incluso en el DSM-IV, y a pesar de su tono menos po-
sitivista, se percibe ya desde las primeras líneas un talante claramen-
No existe ninguna base empírica que permita afirmar que un sistema te empiricista (APA 1995, p. XIX).
acordado por la mayoría tiene mayor validez científica que otro. Oe he- En el DSM-lll, la condición de manual ateórico es justificada
cho, muchos de los grandes descubrimientos científicos fueron recha- por la dificultad de integrar las diferentes tendencias teóricas cuando
zados inicialmentepor la mayoría (1986, p. 963). se parte de hipótesis etiológicas específicas. El ejemplo de la fobia se
utiliza como paradigma de la posible discordancia. Unos, los de ten-
En última instancia, lo único que demuestra la fiabilidad es que dencia psicodinámica, piensan que los trastornos fóbicos suponen un
el grupo de profesionales que han de emitir juicios clínicos es lo sufi- desplazamiento de la angustia resultante del fracaso de las operacio-
256 ~_ Medicina y cultura Anatomía de una ilusión 257

nes defensivas. Otros, los conductistas, entienden los síntomas fóbi- En el DSM-lII cada uno de los trastornos mentales es conceptualizado
cos en términos de «aprendizaje de respuestas de evitación a la ansie- como un síndrome o un patrón psicológico o conductual clínicamente
dad condicionada». Finalmente, los que defienden una hipótesis or- significativo. que aparece en un individuo y que se encuentra asociado
gánica asocian los trastornos fóbicos a disfunciones de los sistemas de forma típica con un síntoma perturbador (distress) o deterioro, en
biológicos básicos (Spitzer, 1983, pp. 9-10). En este panorama de hi- una o más áreas principales de funcionamiento (incapacidad). Además
pótesis y coberturas teóricas diversas, la razón aparente del DSM-I1I hay que inferir que se trata de una disfunción biológica, psicológica o
conductual, y que esta alteración no sólo está referida a la relación en-
es la de ofrecer la posibilidad de un diagnóstico basado en las mani-
tre el individuo y la sociedad. (Cuando la alteración se limita a un con-
festaciones clínicas, pero asumible por las diferentes tendencias a pe-
flicto entre el individuo y la sociedad, podemos hablar de desviación
sar de la variedad de explicaciones sobre los procesos que producen social, que puede ser un término más o menos recomendable, pero que
esta sintomatología. no implica un trastorno mental.) (Spitzer, 1983, p. 8).
La racionalidad que estructura a los nuevos DSM se descubre,
pues,como fundamentalmente clasificatoria. Se trata de definir las En el DSM-IIIR y el DSM-1V también se hace explícita la mis-
manifestaciones de la forma más precisa posible para evitar un grado ma consideración con respecto a los factores sociales:
elevado de inferencia. Y estas manifestaciones pueden ser «signos y
síntomas conductuales fácilmente identificables», como «la altera- Ni el comportamiento desviado por ejemplo, político, religioso o se-
ción del estado de ánimo», «la desorientación» o «la agitación psico- xual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos
motriz». De hecho, los diferentes signos y síntomas son clasificados mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una
según presuntas familiaridades que componen trece agrupaciones disfunción (APA, 1995, p. XXI).
fundamentales: síntomas de la actividad, síntomas de ansiedad, de
conducta, de cognición/memoria/atención, de alteración de la con- Un corte limpio parece separar lo social de lo psicológico y de
ducta alimentaria, de la energía, de la forma y cantidad del pensa- lo biológico. Los criterios sociales no se identifican como principios
miento/lenguaje, del estado de ánimo/alteración de la afectividad, de a partir de los cuales puedan diseccionarse los fenómenos psicopato-
la alteración perceptiva -incluyendo las alucinaciones-, signos y lógicos. De esta manera se redunda en la apariencia ateórica de estas
síntomas físicos; síntomas de la alteración del sueño y, finalmente, sín- taxonomías, así como en su objetividad y neutralidad científicas. La
tomas del contenido del pensamiento -incluyendo las ideas deliran- nueva psiquiatría se muestra impermeable a los juicios morales y a
tes (APA, 1990, pp. 254-255). Esta clasificación de especies sinto- los valores culturales. No obstante, el carácter aséptico e individuali-
máticas se entrecruza con la taxonomía de tipos diagnósticos y de zador de las manifestaciones de los trastornos mentales muestra en la
subtipos, componiendo finalmente un mapa completo del universo práctica discrepancias a la hora de aislar lo conductualmente patoló-
psicopatológico. Se supone que existen diferentes síndromes o con- gico de lo socialmente normativo, el trasfondo psicológico y biológi-
juntos de signos y síntomas que aparecen unidos de forma recurrente co de los síntomas del universo cultural en el que son elaborados, el
a pesar de las variaciones individuales posibles. quehacer meramente clínico de los sesgos inducidos por la moral del
En esta compleja descripción de los cuadros clínicos se priman profesional, el carácter «objetivo» de las clasificaciones de la puesta
los factores que corresponden a las dimensiones biológicas, aunque en práctica de una especie de «sentido común» corporativo.
retóricamente se entiendan también como relevantes las dimensiones Quizá el ejemplo más representativo de estas discrepancias sea
psicológicas y conductuales. Sin embargo, los factores sociales que- el llamado «trastorno antisocial de la personalidad» (APA, 1983,
dan excluidos como criterios que puedan determinar el valor de anor- 1990 y 1995; Widiger y Corbitt, 1995, p. 103). En el DSM-I1IR se es-
malidad que presenta un determinado trastorno: tipula para su diagnóstico la existencia de una conducta irresponsable
y antisocial desde la edad de los quince años. Aquí antisocial alude a
258 --------~------ Medicina y cultura Anatomía de una ilusión 259

conductas y actitudes del tipo «incapacidad para mantener una con- Una concepción errónea muy frecuente es pensar que la clasificación
ducta laboral consistente», «fracaso en adaptarse a las normas socia- de los trastornos mentales clasifica a las personas; lo que realmente
les con respecto a la conducta legal», «irritable y agresivo tal como se hace es clasificar los trastornos de las personas que los padecen. Por
pone de manifiesto por luchas o ataques físicos repetidos», «fracasos esta razón, el texto del DSM-IV (al igual que el texto del DSM-I1I-R)
repetidos en el cumplimiento de las obligaciones económicas», «fa- evita el uso de expresiones como «un esquizofrénico» o «un alcohóli-
llos para planificar y actuaciones impulsivas», «ausencia de interés co» y emplea las frases «un individuo con esquizofrenia» o «un indivi-
por la verdad», «despreocupación por la seguridad propia o la de los duo con dependenciadel alcohol» (APA, 1995,p. XXI).
demás», «cuando actúa COmo padre o como cuidador carece de capa-
cidad para actuar de manera responsable», «no ha mantenido una re- Con este principio se trata de quebrar una asunción tradicional
lación totalmente monogámica durante más de un año» y «ausencia que marginaba a la psiquiatría por el lado de su objeto de conoci-
de remordimientos» (APA, 1990, pp. 184-186). Sorprendentemente, miento; a saber: la idea de que si gran parte de las enfermedades fí-
sólo hacen falta cuatro de estos diez criterios para' diagnosticar un sicas responden a un padecer o a un tener: «1 padece una enferme-
trastorno antisocial de la personalidad. dad cardiovascular», los trastornos mentales aparecen principalmente
En el DSM-IV se han suprimido dos íterns (actitud parental asociados no al tener sino al ser: «J es un esquizofrénico». Al romper
irresponsable y no mantener una relación monogámica durante más los nuevos DSM con este presupuesto, se hace posible un acerca-
de un año). Asimismo se ha reducido el número de criterios de cuatro miento ontológico y epistemológico entre las enfermedades físicas y
a tres para realizar un diagnóstico. Con todo, estos cambios no supo- los trastornos mentales y, como contrapartida, la marginación del
nen un correctivo al tono moralizante del DSM-I1I, pues los ítems su- modelo psicoanalítico en beneficio del biomédico. Y es que para una
primidos reaparecen en el texto de discusión que acompaña a los cri- psiquiatría científica, esta asociación entre ser y patología, entre bio-
terios diagnósticos para este trastorno. grafía y trastorno mental es inexacta, por no decir errada.
Lo que llama la atención en este tipo de nosologías es esta ex- Al situar la enfermedad fuera del espacio del ser, los nuevos
traña forma de diseccionar el trastorno mental de su marco social DSM ponen en juego varios presupuestos que, aunque fuertemente
cuando las conductas y actitudes que se constituyen en la práctica interrelacionados, pueden desgranarse a efectos analíticos. En una
como criterios diagnósticos son claramente factores psicosociales e primera instancia, esta aseveración permite no generar una mayor es-
incluso principios morales. El trastorno antisocial de la personalidad tigmatización de los individuos que sufren un trastorno mental; un
es un claro ejemplo de esta contradicción entre una asocialidad teóri- tipo de fenómeno también presente en gran parte de las enfermedades
ca y una imposibilidad práctica de ceñirse a este modelo. físicas que suponen una cronificación: «un diabético», «un hiperten-
La inspiración biomédica del DSM-I1I(R) y el DSM-IV queda so», etc. No obstante, en un segundo avance, esta forma de entender
patente, asimismo. en otra puntualización no menos importante: la los fenómenos patológicos permite a la psiquiatría adelantarse a cual-
definición de «trastorno mental». En los diversos manuales de esta quier intento de marginalización con respecto al modelo biomédico,
saga se advierte que el concepto de «trastorno mental» no implica lí- ya que el tener parece más pertinente al dominio del cuerpo (soma)
mites precisos, sino que adquiere un carácter ambiguo junto a otras que al de la mente (psique). En ello hay una necesidad de diferenciar
nociones como las de «salud mental y física» o «trastorno físico» la enfermedad del enfermo para justificar el carácter «científico» del
(APA, 1990, p. XXII; 1995, p. xxr). Se hace también énfasis en que conocimiento psiquiátrico. Sin embargo, esta afirmación crea algunas
una clasificación de trastornos como la que se presenta no trata de ca- dificultades, pues, como ha señalado Fabrega,
talogar a los individuos particulares; una cosa son las enfermedades y
otra muy distinta los individuos que las padecen: Si bien en medicina general cualquier aproximación a la enfermedad
supone un comentario acerca del cuerpo físico e indirectamente acer-
260 Medicina y cultura Anatomía de una ilusión _ 261

ca del sujeto enfermo, la aproximación a la enfermedad en psiquiatría tes trastornos sean construidos, finalmente, como entidades discretas.
implica un comentario directo sobre el sujeto y del sujeto enfermo El ejercicio de diagnosticar implica siempre una delimitación del cua-
(1990, p. 167; la cursiva es del autor). dro clínico. Además, la escuela neokraepeliniana ha defendido siem-
pre las orientaciones prodiagnóstico frente a los planteamientos anti-
Porque, ¿qué formará parte del ser y qué del padecer? Si toma- diagnóstico más propios de los modelos psicosociales. No es, pues,
mos como referencia algunos síntomas que son utilizados como cri- extraño que la analogía del trastorno mental como entidad discreta se
terios diagnósticos en los nuevos DSM, podemos observar cómo la desprenda de su propia estructura interna, porque si la coherencia del
propia definición sintomatológica introduce una importante dosis de manual es fundamentalmente clasificatoria, lo lógico es que las dife-
ambigüedad: «conducta antisocial», «conducta de evitación», «afec- rentes categorías psiquiátricas aparezcan como unidades más o me-
tividad aplanada», «sentimientos de desesperanza», «irritabilidad», nos delimitadas. Pero los nuevos DSM van más allá de este simple
«ira», «agresividad», «notables cambios de humor», «conducta des- ánimo clasificador, porque 10 cierto es que se presentan como un ár-
organizada», «distraibilidad», «conducta suicida» o «miedo a las si- bol de especies que no sólo dificulta la inferencia de conexiones den-
tuaciones sociales», entre otros. Incluso en categorías que responden tro del marco de sus principales tipos o ramificaciones (trastornos de
a trastornos de supuesta etiología orgánica, como en la esquizofrenia, ansiedad, esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, trastornos de la
también resulta muy problemático diferenciar entre aquello que pue- personalidad, etc.), sino que contradice la teoría, más propia de los
de responder a una anormalidad neuroquímica u orgánico-cerebral modelos psicodinámicos, de que la enfermedad mental pueda articu-
como las alucinaciones, la fuga de ideas o la pérdida de la capacidad larse en una continuidad. Aquí no hay conceptos como el de «reac-
asociativa, y aquello que pertenece a la idiosincrasia del individuo en ción» de Meyer presente en el DSM-I que permitan una relación de
cuestión. ¿Dónde situar, por ejemplo, síntomas como el aplanamien- familiaridad entre los diferentes procesos patológicos. Es más, la pro-
to afectivo o el aislamiento social? ¿Cuál será el criterio exacto para pia necesidad de distinguir los diferentes trastornos con rasgos claros,
diferenciar aquella entidad ajena que invade y altera el equilibrio or- observables y precisos refuerza la apariencia de cada especie como
gánico y aquella otra que pertenece a la conciencia? una entidad discreta y similar a cualquier patología física. Si por
Otra de las características de las taxonomías neokraepelinianas ejemplo analizamos la categoría «trastorno delirante», observamos
es su ambigüedad con respecto a si las diferentes categorías diagnós- que uno de los criterios fundamentales para su diagnostico es que
ticas responden a enfermedades discretas. En la introducción de todos «nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia» (APA,
estos manuales se informa que las categorías no deben entenderse 1995, p. 308). En el caso del «trastorno depresivo mayor», uno de los
como entidades separadas. Contrariamente se dice; tres requisitos necesarios para su diagnóstico es también que «nunca
se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episo-
En el DSM-IV no se asume que cada categoría de trastorno mental sea dio hipomaníaco» (1995, p. 352). Una idea similar articula los crite-
una entidad separada, con límites que la diferencian de otros trastornos rios de la mayoría de los trastornos, que necesitan para su correcto re-
mentales o no mentales (APA, 1995, p. xxu). conocimiento de un diagnóstico diferencial, de un contraste entre
especies. En otras palabras, en los nuevos DSM se muestra como
Con ello se quiere dejar de lado la vieja polémica sobre si los di- prioritario definir los límites entre los diferentes trastornos, pero no
ferentes trastornos responden a diferencias simplemente cuantitativas tanto sus familiaridades.
o a marcadas discrepancias cualitativas. De esta manera los nuevos Por otro lado, y como resultado de este procedimiento de disec-
DSM parecen mantener un carácter neutral, pues ni afirman ni niegan ción en trastornos discretos, se ofrece la eventualidad de distinguir en
que existan familiaridades o parentescos entre las diferentes especies un mismo paciente un variado repertorio de alteraciones (cornorbili-
psicopatológicas. No obstante, la afirmación no evita que los diferen- dad). La razón es que tanto el DSM-I1I(R) como el DSM-lV introdu-
262 -~----- Medicina y cultura Anatomía de una ilusión ~ 263

ce un sistema multiaxial en el que el clínico puede ordenar Jos dife- primeros ejes, las diferentes enfermedades aparecen claramente deli-
rentes tipos de información. En el DSM-IV, el primer eje va destina- mitadas y sin anotaciones sobre sus posibles relaciones. Incluso el
do a los llamados «trastornos clínicos y otros problemas que pueden propio individuo en el que cobra realidad toda esta nómina de cate-
ser objeto de atención clínica», el segundo está reservado a los «tras- gorías, enfermedades y circunstancias aparece prácticamente anulado
tornos de la personalidad y al retraso mental», el tercero a las «enfer- como referente, pues los diferentes trastornos se articulan a partir de
medades médicas», el cuarto a los «problemas psicosociales y am- una lógica propia que no necesita de su materialización en una bio-
bientales» y, finalmente, el quinto a la «evaluación de la actividad grafía. Y es que el énfasis recae aquí sobre las enfermedades y no so-
global». Uno de los ejemplos que introducen Jos autores es el si- bre los enfermos. De esta manera, la idea de que un individuo «pade-
guiente: ce un trastorno» más que «es un trastornado» se ve reforzada; pues en
la catalogación de la variedad de alteraciones que habitan el cuerpo
Eje 1: Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave, sin síntomas del paciente (<<depresión mayor», «abuso de alcohol», «trastorno de
psicóticos. la personalidad por dependencia»), se reafirma el modelo del «pade-
Abuso de alcohol. cer» y se diluye la vinculación de la enfermedad con el «ser» del afli-
Eje II: Trastorno de la personalidad por dependencia. gido. Al hacer eso el enfermo se convierte en un espacio mudo en
Eje III: Ningunos donde simplemente coinciden diferentes especies patológicas. De
Eje IV: Amenaza de pérdida de empleo. poco servirá que en el DSM-IV se haya incluido un apéndice que in-
Eje V: EEAG ~ 35 (actual) (APA 1995, p. 35).
cluye un guía para la formulación cultural y un glosario de síndromes
dependientes de la cultura o que aparentemente se destaque la impor-
A pesar de que existen cinco ejes, es importante anotar que los tancia de los factores culturales y sociales en la etiología, curso y pro-
tres primeros son los que se contemplan en los informes clínicos nóstico de los trastornos mentales.' La voz del paciente, sus juicios y
usuales; mientras que los dos últimos cobran un carácter anecdótico, sus afirmaciones no tienen cabida en el sistema multiaxial del neo-
puesto que la mayoría de las veces sólo son utilizados en investiga- kraepelinismo.
ciones específicas. Curiosamente, estos dos ejes no incluyen una in- La cuestión de si el DSM-III y sus continuadores ofrecen verda-
formación exclusivamente cualitativa, sino también cuantitativa. Por dera importancia a las variables psicológicas y sociales ha sido un
ejemplo, el resultado del eje V se consigue con la utilización de una tema de gran polémica. Para sus defensores, que representan la orienta-
escala (EEAG) que consiste, paradójicamente, en un continuum nu- ción neokraepeliniana y biomédica, las nuevas clasificaciones consti-
merado del O al lOO en el que el clínico establece un juicio sobre la tuyen uno de los avances más importantes en la moderna psiquiatría. Se
actividad psicosocial, social y laboral del paciente (APA, 1995, p. 34). argumenta que su inesperado éxito es una de las pruebas de su utili-
Afortunadamente, la cuantificación no afecta en el DSM-IV al eje IV.
Vale la pena anotar, sin embargo, que en el DSM-IIIR este eje sí que
estaba sujeto a una cuantificación. Una muy.particular, por cierto, ya 5. Una discusión interesante sobre el lugar de la cultura en las nosologías psiquiá-
que en una escala para medir factores estresantes de tipo psicoso- tricas puede encontrarse en Mezzich, Fabrega y Kleinman (1992) y en Fabrega (1992).
Estos textos reflejan las críticas y comentarios que algunos expertos realizaron al co-
cial que oscilaba entre el 1 y el 6, una «ruptura afectiva con la pare- mité de elaboración del OS M-IV en un congreso realizado en Pittsburg en 1991. Gra-
ja» tenía un valor de 2, una «separación conyugal» de 3 y un «divor- cias a este tipo de aportaciones, así como a los consultores en temas transculturales
del oSM-IV, el comité de elaboración introdujo mejoras relativas a la valoración de
cio» de 4 (APA, 1990). Con ello se revestía una información, en la las relaciones entre la cultura y los trastornos mentales. Sin embargo, estas mejoras
que además el juicio del paciente no era tenido en cuenta, con una han sido finalmente demasiado tímidas, pues el nSM-IV trata de conjugar un enfoque
apariencia de objetividad pretendidamente inequívoca. naturalista, que es claramente hegemónico y que ya articulaba el oSM-llIR, con una
orientación culturalista que es evidentemente subalterna. El resultado final es el tra-
Adicionalmente, y por lo que respecta principalmente a los tres tamiento de los factores culturales y sociales como variables biomédicas.
Anatomía de una ilusión 265
264 Medicina y cultura

Ciertamente, la investigación médica que ha tratado variables socio-


dad. También se matiza que en ningún momento se trata de eliminar culturales no ha sido especialmente sofisticada. Los médicos tienden a
la posibilidad de una aproximación psicológica y psicosocial a los usar tales variables de una forma asistemática (1963, p. 31).
trastornos mentales. De hecho, normalmente definen la orientación
de los DSM como biopsicosocial y apoyan tal aseveración mostrando En el caso de los nuevos DSM se puede hablar, quizá, de una
su carácter «ateórico. y las posibilidades de introducir los diferentes mayor sofisticación -que es en el fondo una pseudosofisticación téc-
tipos de datos a partir de sus diferentes estructuras multiaxiales. Los nica y a menudo cuantitativa-, pero en absoluto de un tratamiento
DSM son exhibidos como un ejemplo de posible colaboración entre adecuado de las variables socioculturales. De hecho, el modelo de en-
las diferentes posturas teóricas, como simples muestrarios de es- tendimiento de los fenómenos fisiopatológicos es trasladado de for-
pecies que permiten dotar de nombres a los fenómenos psicopato- ma sistemática al dominio de los fenómenos sociales y comporta-
lógicos. mentales, de tal manera que una condición culturalmente relativa,
Con todo, esta imagen aséptica ha sido objeto de polémica por como «amenaza de pérdida de empleo», acaba reificándose en térmi-
parte de diferentes sectores de la psiquiatría que no se ven reflejados nos no muy diferentes a la evidencia de «trastorno depresivo mayor»
en este tipo de nosologías, y que perciben en su aplicación los peli- o «cirrosis hepática».
gros de una práctica biornedicalizada, estática, descriptiva, falsamen- En el fondo estas taxonomías muestran un tipo de óptica clara-
te objetiva y reduccionista (Faust y Miner, 1987, p. 962; Michels, mente biomédica. Y ello a pesar de que inicialmente el lector pueda
1984, p. 348; Pascalis el al., 1988, p. 359). El problema es que, a pe- advertir una ligera discrepancia terminológica. La disparidad consis-
sar de que los nuevos DSM se definen como nosologías integradoras, te en que, si bien la perspectiva biomédica suele presentarse como
si se observan detenidamente sus di versas (pero prácticamente clóni- una aproximación reductiva en la que lo social puede resumirse en lo
cas) estructuras multiaxiales se puede apreciar que se presentan dos psicológico y esta última instancia en un orden biológico, los nuevos
ejes para el diagnóstico de los trastornos mentales y un tercero para DSM se presentan explícitamente como modelos biopsicosociales en
las enfermedades físicas. En ellos no parece existir un espacio para lo donde, aparentemente, se busca una integración de variables explica-
psíquico, ya sea entendido a partir de un modelo de mecanismos de tivas de diferentes dimensiones de realidad. Sin embargo, si se pro-
defensa, de conflictos intrapsíquicos o de tipo existencialista. Curio- fundiza en la estructura de estos manuales, y en la forma en que son
samente, esta forma de cerrar el dominio de lo psíquico no se produ- utilizados por sus usuarios, el modelo muestra no una paridad de di-
ce por la falta de uu eje como el segundo, especialmente indicado mensiones de realidad, sino más bien una subordinación que va al
para los trastornos de la personalidad, sino por la lógica restrictiva y hilo del orden que se establece en el propio término biopsicosocial."
puramente diagnóstica que introducen estos manuales. Con ello, los DSM muestran su naturaleza reactiva contra las teorías
Una situación similar se desprende de los dos últimos ejes (el IV psicológicas y psiquiátricas que situaban el origen de los procesos psi-
y V) que ofrecen una información supuestamente psicosocial, pero copatológicos en espacios no biológicos. Una reacción que se ha lle-
como su cumplimiento no es indispensable para elaborar un diagnós- vado a cabo con especial virulencia en Estados Unidos (debido pro-
tico, lo cierto es que prácticamente pasan desapercibidos. Además, la bablemente al importante impacto que allí tuvieron después de la
forma en que se estructura la información sobre los problemas psico- 2.' GM las teorías psicosociales y psicodinámicas), pero que rápida-
sociales y ambientales es inapropiada para una contextualización so-
ciocultural del caso, pues se está aplicando un modelo biomédico a
6. El término biopsicosocial condensa, de hecho, una jerarquía profesional en la
unos datos de tipo sociocultural que aparecen en la realidad comple- que el psiquiatra asume el contenido principal (biológico), el psicólogo el secunda-
jamente articulados. Un peligro sobre el que ya advirtió Scotch en un rio (psicológico) y el trabajador social el terciario (social). En esta jerarquía se esta-
blecen caminos posibles hacia abajo (biopsicosocial), pero no hacia arriba (sociopsi-
artículo programático de la antropología médica:
cobiológico).
266 -----~---------- Medicina y cultura Anatomía de una ilusión ~267

mente se ha infiltrado como modelo hegemónico en la profesión psi- cimiento que anuda la denotación y lo denotado bajo una relación iso-
quiátrica mundial. Una internacionalización que para sus propios de-
mórfica, De esta manera se ha eliminado toda distinción entre ca-
fensores es:
tegorías biomédicas (ideacionales) y procesos patológicos (reales).
Una categoría diagnóstica no es percibida como una construcción so-
... no sólo el resultado del imperialismo psiquiátrico, sino de la corres-
cial más o menos arbitraria, que se caracteriza por su inscripción en
pondencia entre las categorías y los fenómenos del mundo real. Unos
fenómenos que tienen su paralelismo en las enfermedades físicas (Ro- un contexto cultural e histórico determinado, que es el resultado de
bins y Helzer, 1986, p. 410). formas históricas de tratamiento. Desde la psiquiatría biomédica, las
categorías son entendidas como unidades reales y universalmente vá-
. Interesante identificación entre categorías y fenómenos que per- lidas. Ellas son la simple consecuencia de la evolución del conoci-
mue presentar las nosologías psiquiátricas como entidades neutrales miento médico, de las investigaciones experimentales y del análisis
y, por lo tanto, no dependientes de un contexto histórico-cultural. Co- epidemiológico. En otras palabras, de esa lógica interna que en su
rrespondencia entre las palabras y las cosas que desvela una orienta- adecuación al mundo real permite dejar a un lado las categorías erró-
ción positivista de los fenómenos psicopatológicos. neas y resaltar las verdaderas (Robins y Helzer, 1986).
Sin duda, una de las características que revela la circunscripción
de los últimos DSM a este ideario de conocimiento es la ya citada auto-
definición de taxonomías ateóricas y puramente descriptivas. Con
La copia de los hechos ello se muestra la asunción epistemológica de entender el proceso de
conocimiento en una determinada dirección: la que se dirige desde los
El neokraepelinismo, como la biomedicina en general, guarda una es- hechos hacia la teoría y no la orientación que, inversamente, descubre
trecha relación Con la tradición filosófico-empirista del lenguaje. los hechos a partir de una hipótesis teórica. Como los DSM se mues-
Autores tan diversos como Laín Entralgo (1961), Givner (1962) o tran como una simple presentación de trastornos, síndromes, sínto-
Good (1977 Y 1994) han tratado de poner en evidencia que la teoría mas y manifestaciones, el camino hacia la teoría emerge como una ta-
de Locke sobre el entendimiento humano y sus procesos constitutivos rea inacabada que habrá de completar cada clínico de acuerdo con su
fue desarrollada a partir de las investigaciones médicas de su amigo bagaje teórico. Ahora bien, ¿es posible elaborar una descripción no-
Sydenham, fundamentalmente en lo que respecta a los conceptos de sológica sin un tipo de teoría? Y ¿no será esta autodefinición ateórica
designación y clasificación." un indicador de una teoría subyacente?
A pesar de que tendríamos que matizar que Locke es más un Faust y Miner, en un artículo ya citado sobre las conexiones en-
racional-empirista que un crudo empirista, lo cierto es que la vincu- tre el empirismo y el DSM-III, han tratado de mostrar la imposibili-
lación que establecen estos autores entre empirismo y medicina oc- dad de una aproximación ateórica como la que se propugna en esta
cidental es claramente acertada. En el discurso médico que se ha de- nosografía:
sarrollado desde Sydenham, designar y clasificar han constituido dos
actividades necesarias para el desarrollo del conocimiento. Pero no Nosotros pensamos que la apariencia de objetividad de los DSM-III es
de un conocimiento especulativo o de un saber que tome conciencia de una ilusión. Es posible que en ellos la teoría y la inferencia hayan sido
la distancia que separa a las palabras de las cosas, sino de un cono- reducidas, pero en absoluto eliminadas. De hecho, estos textos están
repletos de presupuestos y asunciones teóricas (1986, p. 963).
7". El propio Locke hace una referencia de honor a su amigo Sydenham en su «The
Epistle to the Reader» que abre An Essay Concemíng Human Understandíng, Véase Desde este punto de vista, el DSM-III se manifiesta como una
Locke (1975, pp. 9-10).
clasificación no exenta de presupuestos teóricos. Es más, es precisa-
268 - - - - - - - - - - - - - - - - - Medicina y cultura Anatomía de una ilusión 269

mente la negación de la teoría el elemento que permite situar este ma- los hechos» (Habermas 1989, p. 93). Y es que las categorías emergen
nual en el terreno del ideario empirista. Y es que para estos autores la como representaciones que se adaptan a una realidad psicopatológica
restricción que se trata de imponer en el DSM-I1I a la inferencia y al de la misma forma que el positivismo clásico entendía que el pensa-
desarrollo teórico es, en definitiva, la aplicación del principio baco- miento podía adaptarse a los hechos. En este contexto, los DSM no se
niano de que la naturaleza se revela a sí misma mediante hechos y fe- presentan como taxonomías ateóricas, sino que aquí la teoría, y de
nómenos objetivos y directamente observables. De hecho, la descrip- nuevo como en las escuelas positivistas, es limitada a la necesidad
ción precisa cumple el papel de reflejar con una serie de categorías un de justificar la autoeliminación de una reflexión sobre la relación en-
orden de realidad que se descubre más que se construye y que emer- tre sujeto y objeto de conocimiento, entre representaciones y hechos
ge en calidad de irrefutable. Un objetivo que según Faust y Miner es (o representaciones), entre categorías diagnósticas y manifestaciones
inalcanzable, no sólo para la psiquiatría, sino también para cualquier psicopatológicas.
disciplina científica. El sesgo empirista no tendría tanta trascendencia si lo que estu-
En una línea similar, Fabrega (1987) ha ubicado el DSM-I1I en viera en juego fuera clasificar especies arbóreas, fósiles o incluso en-
el marco de una epistemología naturalista de las enfermedades men- fermedades de la piel. Sin embargo, en el caso que nos ocupa el asun-
tales erigida sobre el modelo de la botánica. Sin embargo, y según to es todavía más complejo, puesto que, como nos señala Fabrega, los
este autor, una taxonomía botánica difiere ontológicamente de una trastornos mentales son generalmente realidades abstractas: no sólo
clasificación de trastornos psiquiátricos, pues mientras en la primera involucran hechos, sino también, y fundamentalmente, comporta-
pueden establecerse correspondencias más ajustadas entre un objeto mientos, experiencias, emociones y expresiones.
y una categoría, en la segunda el asunto es mucho más complejo. La En el desarrollo de su práctica clínica, el psiquiatra se encuentra
razón es que las manifestaciones de los trastornos mentales son, fun- con manifestaciones que más que signos físicos son quejas, compor-
damentalmente, realidades conductuales que adoptan un mayor grado tamientos y expresiones de malestar. Dicho de otra manera, son reali-
de abstracción (1987, p. 384). Un ejemplo que utiliza para clarificar dades lingüísticas y culturales expresadas por los pacientes y no tan-
esta distinción es el fenómeno de la comorbilidad; esto es, y como ya to fenómenos físico-naturales que pueden ser observados por el
hemos indicado anteriormente, la existencia de diferentes criterios profesional. El abultamiento del abdomen no dice nada por sí mismo;
diagnósticos en un mismo caso y la dificultad de discernir qué perte- en cambio, «me duele el corazón» o «me siento decaído» son expre-
nece a qué: ¿a qué pertenecerá la conducta agresi va del paciente, a un siones que nos remiten a un emisor, a un contexto y a un código de
trastorno esquizofrénico, a un trastorno de la personalidad, a un tras- significados. Sin embargo, los DSM resuelven rápida y superficial-
torno por uso de sustancias? mente esta clara distancia reificando las expresiones de malestar, re-
Tanto en la apreciación de Faust y Miner como en la de Fabre- convirtiéndolas en realidades objetivas como un eccema o un abulta-
ga, se observa que el planteamiento que subyace en ese listado de sín- miento del abdomen. Tomemos algunos ejemplos ilustrativos. Un
tomas, cursos, evoluciones y diagnósticos que componen los nuevos individuo presenta una esquizofrenia si, en su «fase activa» (durante
DSM no es un estado ateórico, intacto y posible, sino su circunscrip- un mes como mínimo), presenta dos síntomas como «ideas deliran-
ción a una teoría empirista del lenguaje, a una doctrina que establece tes» y «lenguaje desorganizado» que se acompañan de una disfunción
una identificación isornórfica entre las categorías y los fenómenos a social y laboral (APA, 1995, p. 285). Otro padece un «trastorno distí-
designar. Diagnosticar se convierte, en las taxonomías neokraepeli- mico» si, al menos durante dos años, manifiesta ánimo deprimido y al
nianas, en el simple ejercicio de otorgar los nombres ya preestableci- menos dos síntomas entre seis posibles, como «sentimientos de de-
dos de las cosas. Con esta maniobra se trata de reducir la inferencia sesperanza» y «baja autoestirna» (1995, p. 349). Un tercero sufre de
teórica de una manera muy similar a como la orientación positivista «abuso de sustancias psicoactivas» si, por ejemplo, hace un «uso re-
tradicional trataba de circunscribir su alcance teórico a «la copia de currente de la sustancia en situaciones en que éste es físicamente
270 - - - - - - - - - - - - - - - - - Medicina y cultura Anatomía de una ilusión 271

arriesgado (por ejemplo, «conducir estando intoxicado») durante un hechos. sino representaciones de otras representaciones. Sin embar-
mes como mínimo. Un cuarto padece un «trastorno paranoide de la go, en el manual no se insiste suficientemente en la necesidad de en-
personalidad» si presenta cuatro manifestaciones entre siete, como: tender estos criterios como realidades culturales que dependen de un
1) «sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar contexto nativo. Más bien, los criterios aparecen como una especie de
de ellos, les van a hacer daño o les van a engañan>; 2) «preocupación hechos o significantes naturales que no están sujetos a una variabili-
por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los ami- dad cultural. «Alucinaciones auditivas», «sospecbas de ser explota-
gos y socios»; 3) «en las observaciones o los hechos más inocentes do», «sentimientos de desesperanza» o «baja autoestima» se manejan
vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores como fenómenos factuales más que como resultados ineludibles de
(por ejemplo, el sujeto sospecha que el vecino saca la basura tempra- una interpretación y contextualización cultural. Las categorías y cri-
no sólo para molestarle)»; 4) «alberga rencores durante mucho tiem- terios aparecen, así, reificados y reconvertidos en. hechos positivos,
po, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios» (APA, naturales y directamente reconocibles. Pero, como es obvio, el peso
1995, p. 654). de algunos interrogantes se hace evidente. Porque, ¿qué es senti-
Llama la atención, no sólo la fragilidad de los criterios, sino la mientos de desesperanza y desde el punto de vista de quién?, ¿sobre
manera en que éstos se utilizan. Por un lado. es evidente que «alber- qué criterios determinar la baja autoestima?, ¿por qué entender la baja
gar rencores», «no olvidar los insultos» o «sospechar que alguien se autoestima como una manifestación patológica", ¿cuál es la «base su-
aprovecha de él» no son fenómenos directamente observables, sino ficiente» para sentirse cuerdamente explotado? Por no entrar ya en
que requieren de una fina interpretación, e incluso de una contrasta- preguntas como: ¿es verdad o es falso que el vecino saca la basura
ción entre diferentes interpretaciones: la del supuesto afligido por un sólo para molestar al paciente?
«trastorno paranoide de la personalidad» y la de su cónyuge, parien- Al margen de la necesidad de diferenciar entre la verdad y la
tes y amigos. No obstante, el listado de criterios diagnósticos ofrece mentira, una tarea no sólo propia del clínico, sino de cualquier inves-
una imagen de las diferentes manifestaciones como elementos esta- tigador de los comportamientos humanos, lo que resulta evidente es
bles que, a la hora de elaborar un diagnóstico, pueden ser desgajados que estas preguntas sólo pueden responderse de acuerdo con un aná-
de su contexto histórico-cultural. Cierto es que en el DSM-IV se hace lisis del contexto social y cultural en donde los sentimientos de de-
un énfasis especial y hasta el momento inédito en el análisis del con- sesperanza, la baja autoestima o el sentirse explotado pueden adqui-
texto social y cultural del afectado (1995, p. 633). Ahora bien, difí- rir un sentido.
cilmente se puede llevar a cabo una contextualización cultural en toda Evidentemente, la distancia que separa a las categorías (ideales)
su extensión cuando se parte de criterios diagnósticos en donde los de los fenómenos (reales) no es una cuestión que se circunscriba a la
diferentes atributos sociales y psica sociales han sido previamente psiquiatría, sino que es una condición de toda forma de conocimien-
biomedicalizados. De hecho, los factores psicosociales y sociocultu- to. No obstante, en la psiquiatría el tema se complica aún más que en
rales son convertidos en este manual en criterios diagnósticos y utili- otras disciplinas biomédicas que pueden limitar su metodología a la
zados como realidades físicas que responden a un orden de realidad observación de procesos fisiopatológicos. La razón es que los crite-
universal y reconocible. El clínico debe, entre todos ellos, hallar rios sintomatológicos que utiliza una nosología como el DSM-III(R)
aquellos criterios pertinentes para descubrir una especie psicopatoló- o el DSM-IV no responden, generalmente, a una realidad muda y ase-
gica similar a las enfermedades de etiología física conocida. También miótica que pueda descubrir el clínico con su observación, sino al do-
debe proceder a valorar las manifestaciones y su duración temporal minio de la experiencia del paciente y de sus expresiones. Los DSM
en términos de una agrupación lógica que le revele un diagnóstico. muestran aquí la contradicción de proceder a una reificación de las
Ahora bien, y este es el problema, las agrupaciones que nos presentan expresiones del enfermo como si fueran hechos positivos y aislados.
los nuevos DSM no son representaciones que tratan de dar cuenta de Pero un eccema o la representación radiográfica de un proceso neo-
272 - - - - - - - - - - - - - - - - Medicina y cultura Anatomía de una ilusión 273

plásico poco tienen que ver con la baja autoestima. El diagnóstico de En definitiva, el problema más crucial de las taxonomías neo-
esta última no puede llevarse a cabo sin entender que el objeto de co- kraepelinianas es la forma de cerrar la interpretación de los fenóme-
nocimiento es un emisor humano, cuya conducta se inscribe en un nos psicopatológicos y sus factores psicosociales asociados con una
contexto de significados y experiencias. De otra manera se corre el estructura descriptiva que se erige sobre el modelo de las representa-
riesgo de encerrar el sentido de las expresiones de los afectados en los ciones como copia de los hechos. Claro está que con este ejercicio po-
moldes de una especie de sentido común profesional o, si se prefiere, sitivista se suprimen algunas incomodidades. En el dominio de la
de una fiabilidad diagnóstica que no permita dar cuenta de una evi- práctica, por ejemplo, la idea de isomorfismo entre categorías y he-
dente variabilidad cultural. Con ello no queremos afirmar que la fia- chos elimina el riesgo de la paralización: no olvidemos que la psi-
bilidad de unos criterios diagnósticos no sea importante y necesaria quiatría es también una técnica que requiere una capacidad de res-
para la constitución de una clasificación válida, ni que sea imposible puesta más o menos rápida. En el lado de la teoría, sin embargo, lo
una cierta validación de las categorías diagnósticas. Más bien, el pro- que se consigue es de otro orden: la supresión de una autorreflexión y
blema es que la validez de una categoría en psiquiatría necesita, tan- una autocrítica sobre las propias categorías diagnósticas. Un peligro
to de una interpretación del contexto en donde los síntomas adquieren que ya señaló Breuer en Estudios sobre la histeria. Allí, y tras esta-
su sentido, como de una autorreflexión sobre el carácter auxiliar de blecer su argumentación teórica sobre la histeria, Breuer avisaba al
las propias categorías. Como indica acertadamente Kleinman: lector sobre la distancia que seguramente separarían las representa-
ciones «auxiliares» que él y Freud acababan de componer y la reali-
La validación de las categorías diagnósticas no supone simplemente la dad casi inalcanzable. Es más, culminaba Breuer, de ellas sólo pode-
verificación de los conceptos usados para explicar las observaciones.
mos decir aquello «que de la tragedia dijo Teseo en Sueño de una
También supone la verificación del significado de las observaciones en
noche de verano (de Shakespeare): "Aun lo mejor en este género no
un sistema social dado (un pueblo, una clínica urbana, un laboratorio
de investigación). Esto es, la observación es inseparable de la interpre- son más que sombras".» (Breuer y Freud, 1985, p. 260).
tación. Las categorías diagnósticas no son cosas, [...] Las categorías
son el resultado de desarrollos históricos, influencias culturales y ne-
gociaciones políticas. Las categorfas diagnósticas no son una excep-
ción (Kleinman, 1988, p. 12). Bibliografía

Ciertamente, en los nuevos DSM se hace alusión a que la inter- American Psychiatric Association (APA) (1983), DSM-fll. Manual diagnós-
pretación de los síntomas y de los trastornos mentales no es una tarea tico y estadístico de los trastornos mentales, Masson, Barcelona.
propia de la clasificación, sino del clínico que, de acuerdo con su di- - (1990), DSM-IlI-R. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
ferente bagaje teórico y práctico, deberá llevar a cabo con posteriori- mentales, Masson, Barcelona.
dad al diagnóstico. No obstante, si algo parece cierto es que la inter- - (1995), DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos men-
pretación de los contenidos que relata el paciente queda limitada a la tales, Masson, Barcelona.
Breuer, J. y S. Freud (1985), «Estudios sobre la histeria», en S. Freud, Obras
propia estructura descriptiva de unos criterios diagnósticos ya dados.
completas, Arnorrortu, Buenos Aires, vol. II.
De esta manera se dificulta una comprensión (Verstehen) y una inter-
Fabrega, H. (1987), «Psychiatric Diagnosis. A Cultural Perspective». The
pretación (Auslegung) de las expresiones del paciente, que habrán
Journal ofNervous and Mental Disease, 175, pp. 383-394.
sido ya reconstruidas en un formato de manifestaciones biológicas. Y - (1992), «Cornrnentary. Diagnosis interminable: Toward a culturally sen-
todo en beneficio de unas categorías diagnósticas que, en última ins- sitive DSM-IV», The Journal of Nervous and Mental Dísease, 180,
tancia, flotan a la deriva, pues son ajenas a un conocimiento de las ba- pp. 5-7.
ses etiológicas. - (1993), «Biornedical Psychiatry as an Object for a Critical Medical An-
274 Medicina y cultura Anatomía de una ilusión 275

thropology», en S. Lindenbaum y M. Lock, eds., Knowledge, Power Pascalis, J., et al. (1988), «Les classificatins de Kraepelin a la DSM Ill». 50-
and Practice. The Anthropology o/ Medicine and Everyday Life, Uni- ciéte Médico-Psychologique, 4, pp. 359-362.
versity ofCalifornia Press, Berkeley, pp. 166-188. Pichot, P. (1990), «Prólogo», en American Psychiatryc Association, Brevia-
Faust, D. y R. Miner (1986), «The Empiricist and His New C1othes: DSM-I1 rio del DSM-lll*R, Masson, Barcelona, pp. V-VII.
in Perspective»,Am. J. Psychiatry, 148, pp. 962-967. Robins, L. N. Y J. Helzer (1986), «Diagnosis and Clinical Assessment: The
Fletcher, R., S. Fletcher y E. Wagner (1989), Epidemiología clínica, Edicio- CurrentState of Psychiatric Diagnosis», Ann. Rev: Psychol, 37, pp. 409-
nes Consulta, Barcelona. 432.
Givner, D. (1962), «Scientific preconceptions in Lockc's philosophy of lan- Scotch, N. (l 963), «Medical Anthropology». Biennial Review ofAnthropo-
guage», Journal ofthe History of Ideas 23, pp. 340-354. logy, Stanford University Press, Stanford, pp. 30-68.
Good, B. (1977), «The Heart of what's the Matter, The Semantics of lllness Spitzer, R. (1983) «Introducción», en American Psychiatric Association, ed.,
in Iran», Culture, Medicine and Psychiatry, 1, pp. 25-58. DSM-lll. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales,
- (1994), Medicine, Ratíonality and Experience. An Anthropological Pers- Masson, Barcelona, pp, 3-15.
pective, Cambridge University Press, Cambridge. Spitzer, R. y J. Williams (1990), «Introducción», en APA, ed., DSM-II/-R.
Grob, G. (199Ia), From Asylum to Community. Mental Health Policy in Mo- Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Masson,
dern America, Princeton University Press, Princeton. Barcelona, pp. XXI-XXXIII.
- (1991 b), «Origins of DSM-I: A study in appearance and reality». Ameri- Widiger.T. y E. Corbitt (1995), «Antisocial personality disorder», en W. Li-
can Journal of Psychiatry, 148, pp. 421-431. vesley, ed., The DSM-IV personality disorders. Diagnosis and treat-
Guimón, J., J. Mezzich y G. Berrios (1987), Diagnostico en psiquiatría, Sal- ment of mental disorders, Guilford Press, Nueva York, pp. 103-] 26.
vat, Barcelona. Young, A. (1991), «Emil Kraepelin and the Origins of American Psychiatric
Habermas.J, (1989), Conocimiento e interés, Tauros Ediciones, Madrid. Diagnosis», en B. Pfleiderer y G. Bibeau, eds., Anthopologies of Medi-
Hahn, R. y A. Kleinman (1983), «Biornedical Practice and Anthropological cine. A Colloquium on West European and North American Perspecti-
Theory», Ann. Rev. Anthropol, 12, pp. 305-333. ves, Curare, Special Volume, 7, pp. 175-81.
Jackson, S. (1992), «The Listening Healer in the History of Psychological
Healing», American Journal of Psychiatry, 149, pp. 1623-1632.
Kleinman, A. (1988), Rethinking Psychiatry: From Cultural Category to
Personal Experience, The Free Press, Nueva York.
Laín Entralgo, P. (1961), «Vida y obra de Thomas Sydenham», en P. Laín
Entra1go, ed., Sydenham, CSIC, Madrid, pp. 9-65.
Locke, J. (1975), An Essay Concerning Human Understanding, Clarendon
Press, Oxford.
Martínez Hernáez, A. (2000), What's behind the Symptom. On Psychiatric
Observation and Anthropological Understanding, Harwood Academic
Publishers, Langhorne.
Mezzich, J., H. Fabrega y A. Kleinman (1992), «Editorial. Cultural validity
and DSM-IV», The Journal ofNervous and Mental Dísease, 180, p. 4.
Michels, R. (1984), «First Rebuttal. A Debate on DSM-¡¡¡", Am. J. Psy-
chiatry, 141, pp. 548-551.
Organización Mundial de la Salud (OMS) (1992), Décima revisión de la
Clasificación Internacional de Enfermedades: Trastornos mentales y
del comportamiento: descripciones clínicas y pautas para el diagnós-
tico, Meditor, Madrid.
12.
El afecto perdido

José Fernández-Rufete

A Higinio Marín

Condicionantes teóricos y acción clínica

El análisis de los espacios clínicos desde la antropología ha puesto en


evidencia un síndrome contradictorio de duda e interrogación respec-
to a los modelos médicos imperantes y su asociación con la cosifica-
ción de la realidad de los procesos de enfermedad/atención. Localizar
una serie de ejes descriptivos en los mecanismos institucionales y clí-
nicos implica asumir la existencia de una serie de determinantes cul-
turales y sociales que hacen visibles las diferencias, las desigualdades
y los procesos transaccionales que definen el campo de la medicina y
a su acción clínica.
Pretendo iniciar mi reflexión en torno a dos conceptos que con-
sidero fundamentales en este contexto y que pueden ayudar a desve-
lar, desde un primer momento, la lógica del orden de interacción en el
campo de la medicina y, concretamente, en el espacio clínico: me re-
fiero a los conceptos de estrategia e interés. Ambos conceptos operan
implícitamente en aquellos núcleos fundamentales que, desde mi
punto de vista, reorganizan y determinan constantemente cualquier
principio relacionado con el orden y la interacción en el espacio clí-
nico. El concepto de estrategia alude a los ejes de acción que no res-
ponden a un cálculo de objetivos predeterminado, sino que se orientan
a partir de regularidades y configuraciones coherentes socialmente
inteligibles para los agentes sociales.
El concepto de interés, responde a dos objetivos, que recoge
Wacquant:
278 - - - - - - - - - - - - - - - - Medicina y cultura El afecto perdido 279

En primer lugar, trata de romper con la visión ingenua de la acción so- títulos que así lo atestiguan. Un fenómeno importante en la normali-
cial que se aferra a la frontera artificial que hay entre acción instru- zación del conocimiento y del saber médico .fue, como ha señalado
mental y acción expresiva o normativa, y que impide de esta manera el Foucault (1990, pp. 120 Yss.), conceder a la universidad y a la propia
poder reconocer las diversas formas de ventajas no materiales que
corporación médica las decisiones sobre la formación médica y la
guían a los agentes que parecen desinteresados. Yen segundo lugar,
concesión de títulos mediatizados por el Estado.
sugiere la idea de que la gente es arrancada de un estado de indiferen-
cia por los estímulos enviados por algunos campos. Yeso porque cada
Este conocimiento médico se expresa en actividades tanto teóri-
campo llena la botella vacía con un vino diferente. La gente no está cas como técnicas, pero fundamentalmente, y como vaya poner de
preocupada por determinados resultados futuros implícitos en estarlo manifiesto a lo largo de este capítulo, es en su relación con la medici-
de posibilidad en el presente, a no seren la medida en que el hahitus la na aplicada y particularmente hospitalaria donde los agentes sociales
predisponga a percibirlos y perseguirlos (1994, p, 31). tienen acceso al saber médico a partir de unas condiciones específi-
cas. Como ha resaltado Menéndez (1981), este aspecto supone una
Este concepto no sólo se opone al de desinterés, sino al de indi- relación de subordinación, una relación asimétrica, que sólo puede
ferencia. Ser indiferente quiere decir no estar motivado yeso es pre- explicarse en función de las diferencias en la estructura de capital en-
cisamente lo que no caracteriza cualquiera de los aspectos relacio- tre los médicos (articuladores y ejecutores del saber) y los conjuntos
nados con el eje salud/enfermedad. «La indiferencia es un estado sociales.
axiológico de no preferencia y es un estado de conocimiento en el Como ha puesto de manifiesto Jesús Ibáñez, el discurso cientí-
cual somos incapaces de notar cualquier diferencia entre los envites fico (expresión del saber médico en nuestro caso) «es sistémico y
propuestos en el juego» (Bourdieu y Wacquant, 1994, p. 93). Tener in- operatorio, puede crecer continuamente en su dimensión propia diri-
terés es reconocer, en el campo de la medicina, que aquello que pue- giendo una masa creciente de fenómenos, en un proceso al parecer
de pasar tiene sentido y que es importante porque así ha sido incor- indefinido, lo que ha permitido acariciar la ilusión de haber recupe-
porado (y si es importante la salud lo es igualmente la enfermedad). rado, a un nivel superior y además dinámico, la unidad primitiva de
Lejos de ser una invariante histórica, el interés es una arbitrariedad magia y mito» (Ibáñez, 1986, p. 24).'
histórica, la construcción de un espacio ideológico relacionado con la Plantear mi discurso desde esta perspectiva va a permitir poner
enfermedad y los estados de salud, que no puede ser conocida si no es de manifiesto:
a través de un análisis histórico.
Este interés específico que define el campo de la medicina se di- a) La forma en que se utiliza ese conocimiento (saber) científico y de
ferencia según la posición que se ocupe en dicho campo, según la tra- qué modo se establecen y delimitan los espacios dominados por este
yectoria que define a cada uno de los agentes sociales implicados en saber científico.
b) Cómo se lleva a cabo el proceso de formación de sus objetos (en este
el campo, así como del capital' de que dispongan. En relación con
caso respecto al complejo VIH-SIDA) y la construcción de un marco
este último aspecto, el conocimiento médico en el contexto científico
conceptual alrededor de ellos.
de la medicina representa una forma de expresión del capital simbó-
lico que es reconocido legítimamente por el Estado' al otorgar unos
La utilización del conocimiento científico en el contexto de la
medicina va a depender, en primer lugar, del grado o importancia
l. Un capital es ~odo aquello que resulta eficiente en un campo determinado, como que adquieran los procesos de codificación, que en el campo de la
un arma que permite al que la posee ejercer un poder y una influencia. Por este moti-
vo~ y como ha puesto de reli~v~ Bourdieu (1991a) en un trabajo de carácter empírico,
e~ Igualmente tmportante definir qué es un campo como determinar las especies de ca- 3. Las rupturas epistemológicas, esto es, las conquistas frente al saber espontáneo,
pital que en él actúan y cuáles son, en definitiva, sus efectos. así como las reducciones aparentes del área de no saber que oculta este saber, han pro-
2. Lo que en términos weberianos representa la «violencia legítima del Estado». ducido el tipo de saber que solemos llamar científico.
280 ~ Medicina y cultura
El afecto perdido ~ 281

medicina aparecen vinculados a la normalización de las prácticas y


jetivado de la institución médica y de las relaciones que en ella se
la disciplina en torno al eje salud/enfermedad. El código es un me- producen. Relaciones, por otra parte, «corporeizadas» en actos suce-
canismo que introduce uniformidad en la respuesta de los agentes
sivos de transmisión de mensajes (cargados de conceptos codificados
sociales sobre determinados aspectos (fórmulas universales o no). y objetivados), en una relación de comunicación «médica» que im-
No pocos autores han puesto el acento en la importancia de este con- plica una definición social (que será más explícita y codificada cuan-
cepto, pero muchos de ellos lo han hecho con un carácter indiferen- to más institucionalizada esté esta relación): de cualquier aspecto re-
ciado, esto es. sin tener en cuenta la importancia sistemática de los lacionado con el eje salud/enfermedad, del código en el que debe ser
procedimientos prácticos que se esconden tras la construcción de un es- transmitido, y de aquellos que tienen el derecho de transmitirlo. Es
pacio normalizado (y normalizador) y codificado como es el de la decir, una relación de comunicación que esconde tras de sí una opo-
medicina. sición entre el saber y su opuesto (no saber). Como ha puesto de ma-
En este contexto, la codificación será abordada como una ope-
nifiesto Menéndez.
ración de mantenimiento del orden simbólico que tiende a una homo-
geneización en el campo de la medicina (como en otros muchos cam- La situación de paciente es potencial para todos los estratos de la so-
pos). Por una parte, orienta toda su capacidad para terminar con las ciedad y la misma se construye subordinadamente a partir del recono-
imprecisiones y las ambigüedades al establecer los espacios concep- cimiento de una relación estructurada en torno a saber/no saber, de una
tuales y de significado en torno al eje salud/enfermedad. Por otra par- relación en la cual el que «sabe» utiliza un lenguaje subordinante, ya
te, implica libertad para crear conceptos y objetivar realidades limi- que pretende ser científico, verificado, universal (1984, p. 8).
tando todos aquellos aspectos indefinidos que no tengan cabida en
este proceso de creación, de objetivación. En última instancia, la co- En relación con ese lenguaje de subordinación del que habla
dificación es la manifestación de un consenso controlado sobre el Menéndez, es importante significar la existencia, en el campo de la
sentido que se otorga al eje salud/enfermedad. De esta forma, con- medicina (como en otros muchos campos), de un habitus lingüístico,
ceptos tales como biológico, natural, empírico, racional, científico, que, por una parte, es un sistema de disposiciones socialmente cons-
objetivo o verdadero, sustentan todo un edificio ideológico y limita- tituidas e implica una propensión a «hablar» de la salud y la enferme-
tiva que confiere a la medicina y a la práctica médica un estatuto on- dad de una cierta manera, a formular ciertas cuestiones que en otro
tológico que le permite reservarse el monopolio de un tipo particular contexto no serían válidas y también una competencia legítima para
de violencia simbólica legítima. hablar de todo aquello que en el citado campo se produce. Esta com-
Las experiencias pasadas se introducen en las propias normas de petencia pertenece a todos los conjuntos sociales, pero será la es-
la institución de manera que actúan como guía de las expectativas tructura de capitales en el interior del campo la que determine los
presentes y de futuro. El grado de codificación de las expectativas por grados de legitimación.' Toda mi experiencia etnográfica en el espa-
parte de las instituciones determinará el control que ejercen sobre la cio clínico no ha hecho sino recordarme esta especie de hegemonía
incertidumbre, con el efecto añadido de que el comportamiento tien- lingüística propia de la medicina en la que la asimetría se hace paten-
de a acomodarse a la matriz institucional. te al mismo tiempo que legitima esa estructura social hegemónica que
La objetivación asociada a la codificación plantea la posibilidad constituye y determina el campo de la medicina. Esa competencia se
de un control lógico en cuanto a la coherencia de esos conceptos de- define como una aptitud lingüística para engendrar una infinidad de
finidos en relación con el eje salud/enfermedad. «Objetivar es hacer discursos y de conceptos sobre la salud y la enfermedad, sobre la vida
visible lo público, conocido por todos, publicado en los términos en
que cada campo dispone, empleando para ello todo su capital», ha
planteado Bourdieu (1991 b). Ello va a permitir hablar del sentido ob- 4. Para ver la relación existente entre habitus lingüístico y estructura de capitales.
véase Bourdieu (l991b).
282 -~ Medicina y cultura El afecto perdido 283

y la muerte, sobre lo normal y lo patológico y como la capacidad so- taré poner de manifiesto, un lugar para las luchas simbólicas' por el
cial de utilizar adecuadamente esta competencia en cualquier situa- poder de producir e imponer una visión y un orden respecto de estos
ción registrada en aquel campo. objetos y de sus circunstancias sociales. La legitimación de este or-
El carácter oficial y legítimo de los sucesos lingüísticos del den y de esta visión no es producto de una acción deliberada de im-,
campo de la medicina niega a los agentes sociales que no poseen el posición simbólica; los agentes aplican a las estructuras objetivas del
capital adecuado y que, por lo tanto, ocupan una posición desigual campo de la medicina estructuras de percepción y apreciación que
(inferior) dentro de ese campo, la capacidad de hablar con «autori- son fruto de esas mismas estructuras codificadas y adquiridas me-
dad», y esto es lo que hace al campo más dominado por los domina- diante un período de aprendizaje, objetivadas y formalizadas, y por
dores, o sea, los detentadores de la competencia lingüística legítima ello en la mayoría de las ocasiones las perciben como evidentes.
(en definitiva, los médicos). En este sentido, la competencia lingüís- En la lucha simbólica por la producción del monopolio de la no-
tica en el campo de la medicina no debe ser considerada como una minación legítima (poner nombres y asegurar la constancia de las prác-
simple capacidad técnica, sino como una capacidad estatutaria. Con ticas y representaciones), en el campo de la medicina respecto al eje sa-
ello quiero referirme al hecho de que no todas las formulaciones lin- lud/enfermedad, los agentes sociales empeñan el capital simbólico que
güísticas son igualmente aceptables y que no todos los interlocutores adquirieron en luchas anteriores y que aparece garantizado oficialmen-
son iguales. te. Los títulos que reconocen a la medicina, como ya he señalado, son
Todo intercambio lingüístico implica un acto de poder, más aún en sí mismos verdaderos títulos de propiedad simbólica que otorgan el
en la medida en que implica agentes que ocupan posiciones desigua- derecho a ciertas ventajas de reconocimiento y a ciertas formas especí-
les o asimétricas en la distribución del capital pertinente.' ficas de nominación. La clasificación objetiva, y la jerarquía de los dis-
Esta particular visión del lenguaje y de los intercambios lin- tintos valores acordados a los individuos y a los grupos implica que los
güísticos es importante por el hecho de que puede permitirme com- poseedores de un fuerte capital simbólico estén en condiciones de im-
probar como ambos se integran en el orden interaccional. poner la escala de valor más favorable a sus productos. La verdad, en el
La eficacia del lenguaje médico no reside en el discurso mismo, campo de la medicina, aparece circunscrita a luchas entre los agentes
sino que esta eficacia resulta del poder delegado por la institución. La que están desigualmente equipados para alcanzar una visión global,
legitimación institucional (y, por lo tanto, estatal) de las estructuras autoverificante, respecto al propio campo y a los objetos en él incluidos.
objetivas que operan en el campo de la medicina se corresponde con Estas luchas simbólicas pueden adoptar dos formas diferentes:
una legitimidad de las palabras y de las personas que las pronuncian -Desde una dimensión objetiva, se estructuran en torno a una
y sólo funciona en la medida en que los que la padecen, esto es, los serie de acciones a partir de representaciones estructuradas para dar
conjuntos sociales, reconocen a los que las ejercen. Para dar cuenta una respuesta social a la enfermedad y que se presentan como el úni-
de esta acción a distancia intentaré reconstruir el espacio social en el co instrumento valido (legítimo) para hacer valer esa realidad.
cual son engendradas y ejercidas las disposiciones y las creencias que -Desde una dimensión subjetiva, permiten introducir cambios
hacen posible, en el campo de la medicina, la eficacia «mágica» del en determinadas categorías de percepción en el eje salud/enfermedad,
lenguaje, de las prácticas y, por lo tanto, de las representaciones: el
hospital (institución médica por excelencia). 6. Como ha puesto de manifiesto Pierre Bourdieu (1988), en la lucha simbólica por
Por otra parte, el espacio hospitalario es, además y como inten- la producción del sentido común, o más precisamente por la nominación legítima, los
agentes empeñan su capital simbólico (capital cultural + capital económico) que ad-
quirieron en luchas anteriores y que puede ser jurídicamente garantizado. El capital
simbólico puede ser oficialmente garantizado e instituido jurídicamente mediante el
5. Sobre todo si tenemos en cuenta que es la posición que se ocupa sincrónicamen- efecto de la nominación oficial (acto por el cual se otorga a un agente o grupo de
te y diacrónicamente en la estructura del campo de la medicina, aquello que se expre- agentes una calificación legalmente reconocida y que se expresa como una de las ma-
sa a través del habitus lingüístico. nifestaciones más típicas del monopolio del Estado).
284 Medicina y cultura El afecto perdido 285

así como en las principales estructuras evaluativas o cognitivas: cate- halla un contexto adicional en la necesidad de que la práctica médica
gorías de percepción y sistemas de clasificación que establecen prin- permanezca abierta al talento y la justificación a este hecho la otorga
cipios de división legítimos. el objetivo institucional en sí mismo.
Ello provoca unos efectos que se graban sobre el/los individuo/s
clasificado/s, sobre su experiencia vital, de forma que éste queda de-
finiti vamente consagrado a los límites de la institución. La clasifica-
Acción clínica y modelo de asistencia en los Servicios de ción «notifica» al individuo lo que él es y lo que él tiene que ser en
Medicina Interna. El caso del complejo VIH-SIDA adelante. La clasificación significa a alguien su identidad. En la línea
de lo expuesto por Taussig (1995), la epistemología que se esconde (y
Los actos de objetivación a los que me he referido son sólo un ele- que se produce y reproduce) tras los principios de clasificación de los
mento más de los procesos que se esconden tras los objetivos asisten- profesionales en los contextos clínicos termina reforzando la com-
ciales del hospital. Para entender el carácter específico del proceso prensión (impuesta) del paciente sobre el funcionamiento de su cuerpo
asistencial del complejo VlH-SIDA en el contexto de los equipos de y de su nueva circunstancia (papel de enfermo). Este autor lo expresa
los Servicios de Medicina Interna (SMI) habrá que remitirse al análi- de la siguiente manera:
sis de los principales elementos que caracterizan y perfilan el modelo
de asistencia global de los equipos de dichos servicios. Este modelo se Se produce en el paciente frecuentemente una alienación de los senti-
puede caracterizar a partir de una serie de condiciones que, en mi opi- dos, pasándoselos al profesional, quien se ha convertido en el guardián
nión, determinan la práctica y que me permiten hablar de éste como: yen el banquero de su mente (y se su cuerpo) (Taussig, 1995, p. 116).
estructurado en torno a la clasificación, estructurado en torno al saber
y estructurado en torno a las relaciones de poder (poder simbólico). El funcionamiento de esta maquinaria de clasificar permite poner
de manifiesto las categorías de entendimiento profesional (que ocultan
estos principios de clasificación médicos). De ahí que la clasificación
Estructurado en torno a la clasificación clínica no sea únicamente un proceso de elaboración de tipologías a
partir de signos orientados a ser comprendidos o descifrados, esto es,
Para situar el origen de la clasificación en el contexto del Servicio de síntomas; es también un conglomerado de signos distintivos destina-
Medicina Interna (SMI) habrá que centrar la atención fundamental- dos a ser valorados y apreciados así como signos de autoridad desti-
mente en los mecanismos institucionales que en el campo más amplio nados a ser creídos y obedecidos.
de la medicina producen esquemas de clasificación ajustados a las es- La disposición práctica de un equipo de infectocontagiosos
tructuras objetivas que determinan ese campo: los principios de divi- (IFCT) en un SMI oculta esta forma de acontecer. El encuentro con el
sión formulados en el contexto de la clasificación elevan la objetividad paciente constituye el primer momento de este proceso, ya que los
del discurso y de la práctica científica (y su capacidad de moviliza- criterios de clasificación, desde este punto de vista, se establecen a
ción) a un grado de legitimación cuasiuniversal. Este universalismo, partir de una lógica de evaluación médica basada en un material alta-
en un sentido estricto, hace referencia al canon relacionado con la mente significativo: toda sintomatología presente en el individuo y
afirmación de que si algo es verdad, sea cual sea su fuente, debe ser todos aquellos datos previos que pueden dar un cierto sentido a la en-
sometida a criterios impersonales preestablecidos." El universalismo fermedad.
Los síntomas así interpretados, y desde un punto de vista objeti-
vo, son legibles y medibles; en otros casos no son directamente ob-
7. Para una visión más concreta del universalismo científico y sus respectivos abor-
dajes teóricos se hallará en Merton (1980), Bourdieu (1991 b) o Foucault (1990). servables y, por lo tanto, dependen de la visión formada de las fun-
286 Medicina y cultura El afecto perdido ~287

ciones corporales para percibir aquellos signos que de ordinario no en la zona del pene y los testículos, así como en otras partes no visi-
podrían ser descubiertos. En el caso del complejo VIH-SIDA se pro- bies del cuerpo. Al ser el pulmón una de las zonas más frecuentemen-
duce esta doble versión en la «lectura» de los síntomas." te afectadas por el VIH-SIDA, el siguiente paso consiste en auscultar
La cotidianidad de la práctica del equipo de IFCT en un SMI es al sujeto metódicamente, para ver si detectan signos neumónicos, ya
un referente idóneo para ilustrar estas consideraciones. Desde este que la presencia en estos pacientes de neumonía por Pneumocystis CQ-
planteamiento vaya distinguir cuatro criterios de clasificación: a) rinii (PCP) es muy generalizada. El procedimiento suele acabar con
clasificación diagnóstica; b) clasificación clínica; c) clasificación un examen para identificar la presencia de posibles disfunciones vi-
basada en el estado funcional; d) clasificación ideológica. suales o de coordinación de los sentidos.
Estos materiales, junto con el conjunto de datos básicos solici-
a) Clasificación diagnóstica tados previamente (existencia de diarreas persistentes, vómitos, fie-
bres o síntomas de cansancio anormales), constituyen los principales
El proceso casi rutinario de asistencia a los pacientes de VIH-SIDA criterios de diagnóstico durante el primer encuentro con el paciente
recién ingresados se define formalmente por su papel clasificador. ingresado. Luego vendrá toda una recopilación de diversas pruebas y
Tras el ingreso de un nuevo paciente en el servicio del cual se analíticas que contribuyen de forma definitiva a construir un diag-
tiene constancia de su afectación por el VIH-SIDA, y en la mayor par- nóstico compatible con los propósitos científico-médicos y los obje-
te de los casos procedente del servicio de urgencias del propio hospi- tivos que dibuja la función del equipo.
tal, el procedimiento clínico aconseja un primer contacto donde se El diagnóstico, de esta manera, se transforma en el acto deno-
produce una yuxtaposición entre informacián (la que proporciona sig- minativo por excelencia que acompaña al proceso de clasificación en
nificativamente la sintomatología del paciente) y conocimiento (todo el ámbito de la medicina y en concreto en el SMI. Constituye un me-
aquello registrado previamente por el profesional y que entra a formar canismo que traduce los signos corporales en signos conceptuales y
parte de su visión clínica del caso presente). En tal caso, el protocolo discursivos encerrándolos en la lógica de la ciencia médica.
de actividades implica un acto ritualizado donde los médicos del equi-
po se presentan y distribuyen estratégicamente alrededor de la cama. b) Clasificación clínica
Es en este momento cuando comienza la «lectura» de los síntomas: en
el caso concreto de los pacientes hospitalizados por VIH-SIDA y a En aquellos ingresos en que la infección aún no ha sido detectada,
grandes rasgos, se inicia normalmente un reconocimiento en la zona pero se puede prever a través de la sintomatología presente se articu-
cervical y axilar para detectar la presencia de linfadenopatía o gan- lan unos criterios para confirmarla que se establecen formalmente
glios en estas zonas. El siguiente paso es la observación de la cavidad para personas mayores de 12 años a partir de las pruebas de detección
oral (lengua, cielo de la boca, etc.) para detectar presencia de candi- del virus. El método o test ELISA' es la prueba de detección más ge-
diasis oral o cándidas localizadas. El proceso continúa con la consta-
tación de la existencia o no de dermatitis seborreica en la zona de las
9. Estos tests detectan la presencia en el suero examinado de anticuerpos específi-
mejillas, los pliegues nasolabiales, cejas y pestañas. Otro paso es de- cos que el cuerpo humano produce cuando su sistema de defensa inmunológico hu-
tectar la presencia de lesiones cutáneas infecciosas fundamentalmente moral entra en contacto con una sustancia orgánica extraña, particularmente un agen-
te bacteriano o viral. Los anticuerpos son los correspondientes bioquímicos de los
antígenos vitales, es decir, una especie de estructura en negativo de las proteínas que
8. La diferencia entre signo y síntoma en el contexto clínico radica en la objetividad constituyen la cubierta y la cápsula interna del virus. El test ELISA (Enzyme - Linked
del primero y en la subjetividad manifiesta del segundo. La práctica médica en el ámbi- Inmuno - Sorbent Assay) consiste en mostrar a través de una reacción coloreada la
to de asistencia hospitalaria tiende a negar el valor en sí mismo del síntoma en el mo- presencia de moléculas que se ligan de manera específica a las proteínas purificadas
mento de afirmar o negar la existencia objetiva de la enfermedad. La percepción del pa- del HIV. El Westem-Blot es el test de confirmación más frecuentemente utilizado y su
ciente suele verse ensombrecida por los instrumentos y materiales de decisión clínica. objetivo es la identificación de anticuerpos anti-VIH.
El afecto perdido 289
288 _ Medicina y cultura

Pero, en definitiva. autorizar las clasificaciones basadas en es-


neralizada, estableciéndose el criterio de infección cuando esta resul-
tos procedimientos implica establecer reglas para operar respecto al
ta positiva en dos o más ocasiones. Se recomienda además una prue-
complejo VIH-SIDA, científica e institucionalmente aceptadas, que
ba suplementaria (normalmente el Western-Blot) para la confirma-
contribuyen no tanto a una imposición absoluta de la regla, cuanto a
ción de la infección.
imponer un reconocimiento inconsciente de esas reglas e inculcar, a
Una vez confirmada la infección mediante este procedimiento,
través de la relación con los pacientes, un nexo con la institución
el proceso de clasificación adquiere mayor complejidad al introducir-
médica.
se una serie de elementos de decisión clínica basados en la evolución Esta forma de clasificación implica lo que podríamos denominar
de la infección y la enfermedad por VIH-SIDA. un efecto de teoría, es decir, una delimitación de la realidad clínica
Es así como el conocimiento práctico del complejo VIH-SIDA que se ejerce por profesionales con el poder de imponer un principio
organiza una serie de esquemas clasificadores bajo el rótulo de la de visión o división y producir y reforzar determinadas parcelas del
ciencia natural que acaban incorporándose (y objetivándose) a un conocimiento científico e ignorar otras. Cuanto mayor sea el grado en
contexto formalmente codificado en el que se inscribe toda aplicación que las propiedades de clasificación oculten las propiedades de los
clínica en relación con la enfermedad. agentes que las producen mayor será la potencia movilizadora de esas
Un hecho biológico, el nivel de CD4 tan utilizado en los con-
clasificaciones.
textos de decisión clínica, se convierte en un hecho científico per-
diendo todos sus referentes y circunstancias sociológicas e históricas c) Clasificación basada en el estado funcional
(incorporadas a los individuos) y se agrega al gran cuerpo de cono-
cimiento científico que opera en el SMI y en otros contextos clínicos. La aparición de síntomas y su constatación clínica implican un cam-
Esta actividad clasificadora en cuanto al complejo VIH-SIDA bio de estatus en el organismo, una variación en la «regularidad» so-
podría aplicarse a todo el espacio asistencial del centro reproducién- mática que suele asociarse con los estados funcionales en el indivi-
dose en cualquiera de sus segmentos. Y si, como ya he planteado, el duo. Desde esta perspectiva, los criterios relacionados con el estado
diagnóstico formaliza los criterios de clasificación y su manejo clíni- funcional de los individuos afectados por el complejo VIH-SIDA in-
co los refuerza, el contenido de los mismos se ve abocado inmediata- troducen otro tipo de clasificación que como tipología limitativa de-
mente hacia los protocolos de asistencia, constituyendo verdaderos es- termina los procesos no sólo clínicos, sino también sociales a los que
quemas motores y automatismos tecnológicos que encierran en una éste se ve abocado.
única perspectiva las formas de abordar y pensar la enfermedad. Los
protocolos poseen la capacidad de imponer significaciones de ante- d) Clasificación ideológica
mano y hacerlo además en términos de legitimidad ocultando las rela-
ciones de fuerza que se esconden tras de sí. Pero también cumplen una El contexto asistencial del SMI ofrece además la lectura de otros cri-
función de ordenamiento que ha señalado Uribe (1996, pp. 227-228): terios de clasificación que no pueden ser obviados. Sin su concurso se
estaría abocado a deformar la realidad clínica encerrándola en una es-
La apelación a la capacidad diagnosticadora de identificación se utiliza pecie de determinismo exclusivamente biologicista que oculta otros
para confeccionar diagnósticos de seguimiento e imponer tratamientos factores igualmente importantes.
también de seguimiento, por medio de la sujeción a un esquema orde- Uno de los criterios básicos de esta afirmación es aquel que pone
nado y lógicamente guiado por criterios científicos. El protocolo, como en relación las formas particulares de clasificación social (es decir,
fase intermedia de ordenación de alteraciones producidas por la enfer-
aquellas características sociales y estructuras determinadas y determi-
m~dad, ~e aplica para emplazar ésta en una etapa del proceso y desde
nantes que condicionan y definen a los agentes sociales en relación
ahí plaruficar una modalidad de tratamiento.
290 - - - - - - - Medicina y cultura El afecto perdido 291

con contextos ideológico-sociales más amplios) con la clasificación CORRESPONDENCIA ENTRE CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN MÉDICOS Y SOCIALES
propiamente médica.
De la homología que puede extraerse entre estas dos dimensio- Algunos criterios de clasificación
nes se deduce que las clasificaciones médicas tienen una verdad ob-
jetiva muy disimulada; aquellos atributos y hexis corporales casi im- Principios de clasificación médica Principios de clasificación social
perceptibles, pero socialmente fundados de la persona (aspecto físico, basados en vías de transmisión del basados en vías de transmisión del
estilos de vida, actitudes, formas de hablar, trayectoria pasada, etc.), VIH-SIDA VIH-SIDA
(criterios dominantes)
constituyen criterios del acto propiamente médico de evaluación.
Desde este punto de vista, una de las verdades parciales del con- Correspondencias
texto clínico consiste en reafirmar la creencia en la autonomía del jui-
Contagio por práctica homosexual Anormalidad, perversión,
cio médico. Más allá de esta variable se esconde un reforzamiento de desviación, prácticas no naturales
la maquina de clasificar como engranaje ideológico que disimula a Contagio vía transmisión sanguínea Desorientación social, pérdida de
los agentes la correspondencia entre clasificaciones médicas y clasi- (consumo de drogas vía intravenosa) identidad, desviación, criterios
ficaciones sociales y les permite cumplir con su trabajo en términos relacionados con la criminalidad
de reconocimiento. Contagio heterosexual Promiscuidad, irresponsabilidad,
Por ello se hace preciso comprender cómo se pueden cumplir las victimismo
funciones sociales de clasificación sin que parezca que los agentes de Contagio vía transmisión sanguínea Victimismo e inocencia
la institución hagan más que servir a los fines establecidos de la pro- (hemofilia y transfusiones)
pia institución y de su disciplina. Gracias a los mecanismos colecti-
vos de consagración institucional (que comienzan primariamente en
las facultades de medicina y que atraviesan por distintos procesos ri- De una forma u otra y como ha puesto de manifiesto Michael
tuales -MIR o residencias en hospitales), parece que la clasificación Taussig (1996, p. 116), «la práctica médica es una manera singular-
médica no tenga otra base que la institución. mente importante de mantener la negación en cuanto a la facticidad
Pero esto no es así y buen ejemplo de ello son las corresponden- social de los hechos. Las cosas, por ende, toman vida propia, separa-
cias más frecuentes empleadas por los profesionales de los equipos de das del nexo social que las originó y quedan encerradas en su propia
IFCT entre los criterios de clasificación operativos en el contexto clí- autoconstrucción». Este filtrado tecnológico de lo social, que suele
nico para definir las vías de contagio del complejo VIH-SIDA y las permanecer oculto tras una realidad construida por expertos y practi-
estructuras de percepción y apreciación más amplias (y socialmente cado como si nada ocurriese, está operando y articulando, como Ve-
circunscritas) que actúan como principios de clasificación a partir de mos, formas de definir las relaciones entre los profesionales y los pa-
los ejes espistemológicos de los que surgen las premisas básicas de la cientes.
sociedad. Estas vías de contagio así como los síntomas y signos aso-
ciados al complejo VIH-SIDA poseen una «cualidad» social al tiem-
po que física y biológica. Durante mis estancias en distintos SMls Estructurado en torno al saber
pude detectar una doble tipología que me sirvió para relacionar los
principios de clasificación médica en base a las distintas vías de El saber es una de las manifestaciones que definen el modelo de asis-
transmisión del VIH-SIDA con otros principios de clasificación so- tencia y la actividad del SMI y se manifiesta en el contexto interac-
cial en base a estas mismas vías, a partir de los conceptos y defini- cional en tomo al complejo VIH-SIDA. A través de este saber los
ciones usados por estos profesionales. profesionales se enfrentan cotidianamente a la tarea de estructurar
292 --~-------------- Medicina y cultura El afecto perdido . 293

una explicación ordenada de las distintas patologías a partir de una la práctica médica sintetiza elementos del saber médico científico y del
disposición desordenada de los hechos que las originan. La relación saber de los conjuntos sociales; los sobredetermina a partir de una
entre el saber (profesionales) y el no saber (pacientes hospitalizados) práctica profesional reconocida básicamente como científica, y los es-
en un contexto clínico se articula de forma gradual desde el ingreso cinde al fundar la explicación teórica en la dimensión biológica (1984,
hasta el alta médica o el fallecimiento. Durante este proceso de for- p.85).
malización, o estructuración de una versión ordenada y razonada de
sus observaciones clínicas existe un objetivo último: que las alterna- Las actividades rutinarias de los profesionales médicos en el
tivas posibles al diagnóstico establecido sean nulas. SMI y la forma en que dan lugar a argumentos lógicos (entendidos
Los dispositivos y ejes de interpretación médica (10 aprehendi- como parte de esquemas interpretativos de carácter científico) son
do) se constituyen basados en una gran diversidad de interpretaciones microprocesos estructurados en torno a un saber. Recurro de nuevo a
alternativas. La práctica clínica real, al menos en apariencia, consiste la interpretación que del saber hace Michel Foucaull a partir de su ar-
en confrontar estas interpretaciones e imponer un marco adecuado queología'" para reintegrar el discurso posteriormente al ámbito del
para comprender coherentemente la enfermedad, sus causas y los re- complejo VIH-SIDA. Para este autor:
medios adecuados a la misma.
En este contexto, los criterios de validez dependen de una rela- A este conjunto de elementos formados de manera regular por una
práctica discursiva y que son indispensables a la constitución de una
ción formal de los fenómenos patológicos observados con los sistemas
ciencia, aunque no estén necesariamente destinados a darle lugar, se le
teóricos previos. De esta forma, la interpretación de los fenómenos ha
puede llamar saber. Un saber es aquello de lo que se puede hablar en
de mantener un cierto grado de conexión con un conjunto de categorí- una práctica discursiva que así se encuentra especificada: el dominio
as y conceptos dados de antemano. En esta adecuación se articula el constituido por los diferentes objetos que adquirirán o no un estatuto
saber como principio de validación y legitimación de la práctica clíni- científico (el saber de la psiquiatría, en el siglo XIX, no es la suma de
ca en el campo de la medicina y en el contexto concreto del SMI. aquello que se ha creído verdadero; es el conjunto de las conductas. de
Lo que aquí me interesa poner de manifiesto no es sólo la apli- las singularidades, de las desviaciones de que se puede hablar en el dis-
cación de ese saber al contexto práctico del SMI, sino también el análi- curso psiquiátrico); un saber es también el espacio en que el sujeto
sis de sus condiciones de existencia, de sus «leyes» de funcionamiento puede tornar posición para hablar de los objetos de que trata en su dis-
y de su capacidad de transformación de la realidad clínica. En defini- curso (en este sentido, el saber de la medicina clínica es el conjunto de
las funciones de mirada, de interrogación, de desciframiento, de regis-
tiva, se trata, en términos foucaultianos, restituir en el interior de una
tro, de decisión, que puede ejercer el sujeto del discurso médico); un
formación social el proceso de constitución del saber, entendido como
saber es también el campo de coordinación y de subordinación de los
«el espacio de las cosas a conocer, la suma de los conocimientos efec-
enunciados en que los conceptos aparecen, se definen, se aplican y se
tivos, los instrumentos materiales y teóricos que lo perpetúan» (Fou- transforman (a este nivel, el saber de la historia natural, en el si-
caull, 1990, p. 27). glo XVIII, no es la suma de lo que ha sido dicho, sino el conjunto de los
Todas las técnicas y los procedimientos puestos en práctica en el modos y de los emplazamientos según los que se puede integrar a lo ya
ámbito del SMI en torno al complejo VIH-SIDA derivan de una serie dicho todo un enunciado nuevo); en fin, un saber se define por posíbi-
de patrones estrictamente médicos. Esto convierte al médico en «due-
ño de la enfermedad» pero al mismo tiempo en «productor» de la
10. Para Foucault, la arqueología se dirige a un tipo particular de discurso para es-
misma. Los privilegios del conocimiento/saber médico pueden ser tablecer por comparación sus límites cronológicos, pero también. y en nuestro caso es
aprehendidos en el contexto donde, en nuestro caso, se produce la fundamental, para describir, a la vez que ellos y en correlación con ellos, un campo
esencia misma de la aplicación del conocimiento. Todo ello sin olvi- institucional. un conjunto de acontecimientos, de prácticas, de decisiones políticas, un
encadenamiento de procesos económicos en los que figuran oscilaciones demográfi-
dar, como ha señalado Menéndez, que cas, técnicas de asistencia, etc.
294 Medicina y cultura El afecto perdido . 295

lidades de utilización y de apropiación ofrecidas por el discurso (Fou- -fonendoscopio-, y otros símbolos visibles y no visibles), transfor-
cault, 1988, pp. 306-307). man a la persona que hace uso de ellos (el médico en su práctica co-
tidiana), al transformar la representación que los demás se hacen de
Si hacemos hincapié en los discursos que parten de la institución ella y también, y esto tal vez sea lo más significativo, los comporta-
hospitalaria, donde la expresión nace (y se hace) de una autoridad cu- mientos que se adoptan respecto a ella. Pero, de la misma manera, se
yos límites son coincidentes con aquellos que establece la propia ins- produce una «metamorfosis» en la propia autorrepresentación de la
titución, se puede afirmar que las características de los discursos pro- persona y los comportamientos que se cree obligada a adoptar para
nunciados en estas instituciones proceden de la posición que ocupan ajustarse a esta representación.
en un campo de competencia (de la medicina) los depositarios de la Como ha puesto de manifiesto Pierre Bourdieu, los discursos no
autoridad delegada por esa institución (los profesionales médicos). son únicamente (o lo son sólo excepcionalmente) signos destinados a
Esta especie de juego de palabras no hace sino reafirmar que las ser comprendidos, descifrados; son también signos de riqueza desti-
características estilísticas del lenguaje médico en lo que se refiere a la nados a ser valorados, apreciados, y signos de autoridad destinados a
rutinización, la estereotipación o la neutralización obedecen a ciertas ser creídos y obedecidos (Bourdieu, 1984). La posición y la capaci-
leyes de construcción que sólo tienen sentido en una situación legíti- dad de los agentes para pronunciar discursos en un campo determina-
ma (la clínica) y pronunciadas por una persona legitimada (el médi- do depende en gran medida (si no en toda) de que sean socialmente
co). Aspecto que pone en estrecha relación las propiedades del dis- aceptables." Lo que hace posible la aceptabilidad y la credibilidad de
curso, las propiedades de quien lo pronuncia y las propiedades de la los discursos médicos con relación al VIH-SIDA, en un ámbito como
institución que autoriza a pronunciarlo. el SMI, es su base científica y el hecho de ubicarse en una institución
En el caso de los discursos en torno al complejo VIH-SIDA es que así lo garantiza. En este sentido, las condiciones de recepción de
preciso que el ritual clínico!' integre una fuente de datos potencial- los discursos dependen de las condiciones de producción de éstos
mente fructífera y con un efecto lo más inmediato posible (hablar ín- (aquí es donde mejor saben lo que pasa con esto del maldito SIDA);
tegramente del SIDA) sobre los individuos a los que va dirigido, pero porque, retomando la perspectiva de Bourdieu, debe quedar bien sen-
además ha de mostrar un poder que encuentra su origen en las condi- tado que toda palabra se produce para y por el mercado al que debe su
ciones institucionales de su producción. existencia y sus propiedades más específicas (Bourdieu, 1984).
Por otra parte, el ritual clínico ha de instituirse por medio de por- De ahí que sea fundamental poner el acento en la relación exis-
tavoces autorizados cuya palabra concentre, según Bourdieu (1988), tente entre el contexto en el que se pronuncia el discurso (clínico) y el
todo el capital simbólico otorgado por el grupo que le ha dado ese capital simbólico (formas que poseen las diferentes especies de capi-
mandato y de cuyo poder está investido. tal cuando son percibidas y reconocidas como legítimas) de los agen-
Con respecto a las propiedades de la institución, hay que señalar tes que lo pronuncian. Porque reducir un acto médico en un contexto
que ésta tiende a naturalizar las oposiciones (saber/no saber, profe- clínico a una relación estrictamente profesional de comunicación re-
sional/profano, médico/paciente) al consagrar o legitimar un límite presentaría ocultar ciertos elementos fundamentales que se esconden
que es arbitrario. Tanto los discursos legitimados por la institución, tras ese acto de comunicación. La transmisión del mensaje en serne-
como toda la disposición simbólica que los acompaña (incluso desde
un plano material: presencia de batas blancas, «ingenios técnicos»
12. Tal vez fuese interesante, llegados a este punto integrarun concepto de Foucault
que puede despejar determinadas dudas. Me refiero al umbral. de epistemologjzaci~,n.
11. Por ritual clínico pretendo expresar aquellas prescripciones que rigen de mane- Se dirá que un discurso franquea este umbral cuando «en el Juego de ~na form~clon
ra sistemática la forma de la manifestación pública de autoridad en el contexto clíni- discursiva, un conjunto de enunciados se recorta, pretende hacer valer (incluso sm lo-
co; por ejemplo, las visitas en equipo o la expresión de un diagnóstico al paciente o a grarlo) unas normas de verificación y de coherencia y ejerce, con respecto al saber,
la familia de un paciente ingresado. una función dominante (de modelo, de crítica o de verificación)».
296 Medicina y cultura El afecto perdido 297

jante contexto ya implica en sí misma e impone una definición de la No podemos, desde luego, explicar únicamente en base a los in-
realidad clínica (la autoridad manifiesta del médico en el SMI es in- tereses del cuerpo médico, las prácticas o las ideologías cuya posibi-
cuestionable y el paciente la acepta porque la comparte: «Él es el que lidad y probabilidad están objetivamente inscritas en la estructura de
sabe lo que tiene que hacer: él es el médico»), El médico encuentra en la relación de comunicación médica y en las condiciones sociales e
las particularidades del espacio en el que ejerce su práctica las condi- institucionales de su ejercicio, puesto que se correría el riesgo de ol-
ciones materiales y simbólicas que le permiten mantener la distancia vidar que el sistema médico debe obtener, para realizar su función so-
con los pacientes y su posición en torno al saber. cial de «reparación», prevención o educación, el reconocimiento de la
Entre todas las técnicas de distanciamiento de que la institución legitimidad de su acción.
médica dota a los profesionales el lenguaje técnico (al encerrar en las El médico, además, debe estar dotado por la institución de los
palabras toda una cosmología de conceptos y significados) es una de atributos simbólicos vinculados a su cargo (poder, capacidad de reso-
las más eficaces. Este lenguaje está «preñado» de institución y de cien- lución, etc.). Y si la institución introduce y permite este tipo de estra-
cia y la mayor parte de sus efectos están asociados a los efectos «cua- tegias es porque la acción médica debe proporcionar siempre, aparte
simágicos» de ésta: no es posible distanciar el lenguaje técnico de la de un contenido, la afirmación del valor de ese contenido.
autoridad médica en la que se manifiesta porque perdería todo su va-
lor y reconocimiento." El médico no ha podido (ni ha querido) sepa-
rar el uso médico de una lengua médica. Estructurado en torno a las relaciones de poder
Toda la lógica de la institución médica fundada en el ejercicio
clínico y que garantiza la «verdad» y el saber del médico se expresa en Una vez analizados los criterios de clasificación y la importancia del
una ideología del desconocimiento y falta de autoridad de los pacien- saber en el contexto asistencial del SMI vaya detenerme en las es-
tes. Desde este punto de vista, los fracasos de la comunicación médi- tructuras de poder y autoridad médica tal y como se activan dentro
ca implican una mala recepción de los mensajes y dispositivos (fun- del servicio.
damentalmente terapéuticos) por parte los pacientes (materialización Las relaciones de poder aparecen frecuentemente ocultadas bajo
de una relación saber/no saber). la articulación técnica y teórica de la propia práctica médica. Esto es
De esta forma, la necesidad de comprensión por parte del médi- especialmente visible en el SMI, donde los equipos actúan como ope-
co (necesidad que en muchos casos garantiza su éxito) y la necesidad radores técnicos con una función eminentemente curativa y estructu-
de comprender por parte del paciente pueden reforzarse mutuamente rada en un espacio ideológico de reconocimiento.
al estar fundadas y legitimadas por la propia institución. Todos los Como ya se ha planteado, el peso de los diferentes agentes en el
condicionamientos de las estructuras objetivas de la institución mé- campo de la medicina depende del volumen de capital simbólico de
dica y todas las condiciones sociales de la relación de comunicación que disponen en ese campo, que está ligado al reconocimiento insti-
médico/paciente hacen que este último esté objetivamente destinado tucional que obtienen estos agentes en el contexto donde ejercitan su
a entrar en el juego de la comunicación ficticia, debiendo aceptar una trabajo. El acto de institución que supone el ejercicio de la práctica
visión del mundo clínico que le condena a una relación de subordi- médica es inseparable de la existencia de una institución que esta-
nación. blezca las condiciones y mecanismos prácticos de ese ejercicio.
Por lo tanto, uno de los principios fundamentales que definen la
práctica en el SMI, es el hecho de que los profesionales médicos y,
13. La falta de adecuación institucional de determinados discursos alternativos (me- por extensión, los equipos que allí operan están habilitados por la ins-
dicinas alternativas) derivan en una práctica que, lejos del reconocimiento y la legiti-
midad, actúa en unos «márgenes terapéuticos» no reconocidos y no sancionados. Es, titución para ello.
por decirlo de alguna manera, como «predicar en el desierto». La delegación institucional implica actuar en nombre del gru-
298 Medicina y cultura El afecto perdido 299

po (hablar en nombre de la medicina) en las condiciones sociales el profesional y paciente en el SMl exigen una reproducción ordena-
que la medicina establece. Cuando un profesional médico del SMI da y ritualizada de los mecanismos técnicos e ideológicos que carac-
adopta una actitud práctica frente a un paciente o el equipo opera un terizan ese encuentro. Y si esto es así, es sobre todo porque, como ha
diagnóstico de tuberculosis asociado al VIH-SIDA, por ejemplo, no señalado Eduardo Menéndez (1994), el conocimiento teórico que se
lo hacen a título personal, sino en nombre de la autoridad delegada articula en la relación médico/paciente, independientemente de su
por la institución, en nombre del grupo y, por supuesto, de la medi- grado de complejidad, ha de estructurarse en torno a un espacio ideo-
cina. lógico y social común de reconocimiento.
Además, los atributos de carácter simbólico que acompañan la La ordenación oficial de los ritos de la institución médica
práctica son una manifestación pública de su autoridad: la bata constituye el elemento más visible del sistema de condiciones que
blanca, el fonendoscopio en el cuello, la linterna en el bolsillo, producen la disposición al reconocimiento de la autoridad. Todo el
muestran -más allá de su sentido material- una competencia legíti- ritual institucional que se lleva a cabo en el SMI, desde el momento
ma que dota de una autoridad y de un estatuto socialmente recono- en que se activan las prácticas asistenciales y el encuentro prolon-
cido y relacionado con la capacidad técnica de los profesionales. gado entre profesionales y pacientes, basa su eficacia en el conjun-
Cada uno de estos atributos constituye una pieza más del engranaje to de relaciones sociales constitutivas del propio ritual que se hacen
teatral que define la ceremonia institucional de la práctica cotidiana posibles y socialmente eficientes en las representaciones y creen-
en el SML 14 cias que implica.
Pero si algo caracteriza realmente la autoridad de los profesio- El ritual de las visitas médicas en el SMI se estructura en torno
nales médicos (además de ejecutarse como un dispositivo del saber), a una situación recurrente. La entrada al completo del equipo en las
es el poder de la palabra médica. Para Bourdieu (1970), el poder de habitaciones y su disposición en torno al paciente dota al encuentro
las palabras es el poder delegado del portavoz y su manera de hablar de un carácter solemne y establece unas condiciones clínicas que re-
es un testimonio de la garantía de delegación de que el portavoz está presentan una carga excesiva sobre el paciente. Pero este simbolismo
investido; es más, «en todos los discursos de institución, es decir, de ritual del encuentro médico/paciente no actúa por sí mismo, sino que
la palabra oficial de un portavoz autorizado que se expresa en situa- representa aquello que el paciente espera de esa situación porque re-
ción solemne con una autoridad cuyos límites coinciden con los de conoce en esa experiencia la autoridad legitimada. Y esta afirmación
delegación de la institución, hay siempre una retórica característica». encuentra su base en el concepto durkheimiano del conformismo ló-
Cuando el médico, a pie de cama, explica al paciente ingresado
gico (Durkheim, 1982), según el cual la orquestación de las catego-
cuál es su situación, las características de la patología o cualquier otro
rías que definen el campode la medicina estaría ajustada a las divi-
acontecimiento relacionado con lo que allí se está produciendo, hace
siones de un orden establecido (y, por tanto, a los intereses de ese
uso de la palabra médica, que además es precisamente la que el pa-
campo). Tales categorías, interiorizadas por los agentes, y estructura-
ciente quiere oír y no otra. En un primer momento, el acto en sí mis-
das en torno al habitus de que disponen, se imponen con la apariencia
mo hace innecesaria cualquier traducción del encuentro. El médico
de verdad objetiva.
moviliza toda su capacidad de encerrar mediante el lenguaje médi-
Eduardo Menéndez lo plantea de la siguiente manera:
co una situación que, por sus características, en ese contexto no po-
dría ser de otra manera.
La participación y la delegación suponen un espacio ideológico común,
Las condiciones sociales en que se produce el cara a cara entre en el cual los conjuntos sociales reconocen los mecanismos básicos que
provocan la enfermedad y la curación; poseen esquemáticamente ciertos
14. La relación entre teatralidad y ceremonia institucional puede verse en E. Goff- principios teóricos y técnicos, sintetizados ideológicamente, y es dentro
man, 1991, pp. 100 Y ss. de este espacio que pueden operar los curadores profesionales. Una de
id ~_30l
300 Medicina y cultura El afecto perdi o

las tareas básicas de éstos y de la sociedad dominante es construir este Bibliografía


espacio de reconocimiento y eficacia (1984. p. 116).
AggletonP.,G. Hart y P.Davis,comps. (1991), AIDS, Social Representation,
La autoridad médica se establece siempre con la colaboración Social Practices, Falmer, Londres.
Bajos, N., et al, comp. (1995), Sexualité et SIDA. Recherches en sciences so-
de aquellos a quienes se impone, mediante la asistencia de mecanis-
ciales, ANRS, París.
mos sociales capaces de producir esta complicidad. Los conjuntos so-
Bensaid, N. (1976), La consulta médica, Siglo XXI, Buenos Aires.
ciales no sólo comparten una interpretación ideológico-teórica de lo Bolton, R. (\ 992), «AIDS and Promiscuity: Muddles in the Models 01 Pre-
que es la enfermedad, sino también de los mecanismos instituciona- vention», Medical Anthropology, 14, pp, 144-223.
les y profesionales estructurados para hacerle frente. Bourdieu, P. (1982), ¿ Qué significa hablar? Economía de los intercambios
La estancia en el SMI implica un «ponerse en manos de», un lingüísticos, Akal, Madrid.
«dejarse llevar» que está implícito en todo acto ritual de poder. La _ (1986), «Notas provisionales sobre la percepción social del cuerpo», en
asignación de uno O varios pacientes a cada miembro del equipo, F. Álvarez-Uría y J. Vareta, comps., Materiales de sociología critica,
como lógica de organización práctica, distribuye la autoridad y cana- La Piqueta, Madrid.
liza las posiciones y las disposiciones tanto de los profesionales como _ (1988), Cosas dichas, Gedisa, Buenos Aires. .
_ (1991a), La distinción. Criterios y bases sociales del gusto, Taurus, Madrid.
de los pacientes ingresados en el SMI.
El carácter simbólico de esta autoridad y de este poder se funda _ (199lb), El sentido práctico, Taurus, Madrid.
Bourdieu, P. y J. C. Passeron (1970), La Reproducción, Laia, Barcelona.
en dos condiciones. En primer lugar, debe estar estructurado sobre la Bourdieu, P. y L. J. D. Wacquant (1994), Per a una sociología reflexiva, Her-
posesión de un capital simbólico. El poder de imponer a otros una vi-
der, Barcelona.
sión determinada depende de la autoridad social adquirida en «lu- Castel. R. (1980), El orden psiquiátrico, La Piqueta, Madrid.
chas» anteriores, pero también de la capacidad de delegación otorga- _ (1986), «De la peligrosidad al riesgo», en F. Álvarez-Uría y J. Valera, Ma-
da por la institución. El capital simbólico es un crédito, es el poder teriales de sociología critica, La Piqueta, Madrid.
impartido a aquellos que obtuvieron suficiente reconocimiento (pro- Comelles, J. M. (1985), «Sociedad, salud y enfermedad: Los procesos asis-
ceso que se inicia en las facultades de Medicina y que continúa con eJ tenciales», lano, 665H, pp. 71-83,
ritual del MIR), para estar en condiciones de imponer un reconoci- _ (1988), «SaludiEnfermedad», en A. Aguirre, comp., Diccionario temáti-
miento (que el título de Medicina avala); este poder no puede obte- co de antropología, PPU, Barcelona, pp. 596-605,
_ (1993), «La utopía de la atención integral en salud. Autocuidado, aten-
nerse sino al término de un largo proceso de institucionalización. En
ción primaria y atención institucional», Revisiones en Salud Pública,
segundo lugar, la eficacia simbólica depende del grado en el que la
visión propuesta se base en una realidad científica. El poder simbóli- 3, pp, 169-192.
Comelles, J. M,. Y A. Martínez (\993), Enfermedad, cultura y sociedad,
co es un poder de hacer cosas con palabras. Sólo si son «verdaderas
Eudema,Madrid.
científicamente», esto es, adecuadas a la realidad objetiva que define Crawford, R. (\ 994), «The Boundaries 01 the Self and the Unhealthy other:
la ciencia médica y circunscrita a un contexto de aplicación clínica, Reflections00 Health, Culture and Aids», Social Science and Medici-
podrán imponerse como tales. El médico, por lo tanto, se erige en la ne, 38 (10), pp. 1.347-1.365.
imagen corporeizada del grupo, de la medicina como institución, Foucault.M. (1986), Vigilar y castigar, Siglo XXI, Madrid.
existe solamente a través de la delegación que le fue otorgada y que _ (1988), La arqueología del saber, Siglo XXI, México.
es compartida y asumida por los conjuntos sociales. _ (1990), La vida de los hombres infames, La Piqueta, Madrid.
_ (1991), Saber y verdad, La Piqueta, Madrid. .
Frankenberg, R, (1994), «The impact 01 HIV-AIDS on concepts relatíng to
risk and culture within British community epidemiology: Candidates
302 - - - - - - - - - Medicina y cultura El afecto perdido __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 303

or targets for preventíon», Social Science and Medicine, 38 (lO), R~, M . Y J.


Laurence, (1989) «AIDS as a Moral Metaphor. . An'Eanalysis of
pp. 1.325-1.335. the Politics of the Third epidernic», Archives de Soctoíogie uropeen-
García Dittmann, A. (1995), La discordia del Sida. Cómo se piensa y se ha- u,~. 'P
bla acerca de un virus, Anaya & Mario Muchnik, Madrid. M (1992) , «AIDS and the IV Drug User: The Local Context In te-
S·tnger,.
Goffman, E. (1971), La presentación de la persona en la vida cotidiana, vention Efforts», Medical Anthropology, 14, pp. 285-306.
Amorrortu, Buenos Aires. - (1994), «The politics of AIDS», Social Science and Medicine, 38 (10),
- (1992), Internados, Amorrortu, Buenos Aires. pp. 1.321-1.324. . .
- (1993), Estigma. La identidad deteriorada, Arnorrortu, Buenos Aires. Sontag, S. (1989), El SIDA Y sus metáforas, Muchnik Editores, Barcelona.
Good, B. (1993), Medicine, Ratíonaliry and Experience: An Anthropological Taussig, M. (1995), Un gigante en convulsiones. El m.undo humano como
Perspective, Cambridge University Press, Cambridge. sistema nervioso en emergencia permanente, Gedisa. Barcelona.
Grmek, M. D. (1992), Historia del SIDA, Siglo XXI, Madrid. Uribe Oyarbide, J. M. (1996), Educar y curar. E~ diálogo cultural en aten-
Ibañez, J. (1986a), Más allá de la sociología. El grupo de discusión: Técni- ción primaria, Ministerio de Cultura, Madrid,
ca y crítica, Siglo XXI, Madrid.
- (1986b), «Perspectivas en la investigación social. El diseño de la pers-
pectiva estructural», en M. García Ferrando, et al.. El análisis de la
realidad social. Métodos y técnicas de investigación, Alianza, Madrid.
Kleinman, A. (1996), Writing at the Margin, University of California Press,
Berkeley.
Menéndez, E. L. (1978), «El modelo médico y la salud de los trabajadores»,
en F. Basaglia, et al., La salud de los trabajadores, Nueva Imagen, Mé-
xico, pp. 11-53.
- (1979), Cura y control. La apropiación de lo social por la práctica psi-
quiátrica, Nueva Imagen, México.
- (1981), Poder, estratificación y salud. Análisis de las condiciones socia-
les y económicas de la enfermedad en Yucatán, CIESAS, México.
- (1984), «Estructura y relaciones de clase y la función de los modelos mé-
dicos», Nueva Antropologia, 6 (23), pp. 71-) 02
- (1986), «Modelo médico, salud obrera y estrategias de acción del sector
salud», Nueva Antropología, 8 (29), pp. 49-63.
- (1990), Antropología médica. Orientaciones, desigualdades y transac-
ciones, CIESAS, México.
- (1991), La antropología del alcoholismo en México, CIESAS, México.
- (1992), «Grupo doméstico y proceso salud/enfermedad/atención. Del teo-
ricismo al movimiento continuo», Cuadernos Médico-Sociales (Rosa-
tio), 59, pp. 3-18.
Merton, R. K. (1980), Ambivalencia sociológica y otros ensayos, Espasa
Cal pe, Madrid.
Páez, D., C. San Juan, 1. Romo y A. vergara (1991), Sida: Imagen y preven-
ción, Fundamentos, Madrid.
Pollak, M. (1988), Les Homosexuels et le SIDA. Sociologíe de une épidémie,
Métaillié, París.
13.
Tecnología, cultura y sociabilidad.
Los límites culturales del hospital contemporáneo!

Josep M.' Comelles

Orfeo

A principios del verano de 1991, mi esposa, mis hijos y yo sufrimos


un gravísimo accidente en un lugar de La Alcarria. La autocaravana
en la que viajábamos empezó a arder. A los niños no les sucedió nada.
Mi esposa sufrió gravísimas quemaduras de las que pudo curar tras
un larguísimo período de tratamiento y rehabilitación. Ingresamos el
mismo día en áreas distintas del mismo servicio de quemados: ella en
la unidad de cuidados intensivos (VCI), yo en la sala general. Nos se-
paraban apenas cincuenta metros. Permaneció seis semanas en coma
farmacológico, dos o tres mas en la delgada línea roja que separa la
vida de la muerte, cinco meses en la VCI, medio año más en un servi-
cio de rehabilitación, y durante dos años visitó a diario el gimnasio de
rehabilitación. Hoy mantiene una vida extremadamente activa como

1. Este articulo forma parte de una investigación en curso sobre las relaciones entre
práctica médica, autoatención, atención institucionalizada y religión. El trabajo de
campo se efectuó entre julio de 1991 y febrero de 1992 en el servicio de quemados
de un hospital de Madrid. El resto de las acotaciones proceden de observaciones pun-
tuales en perfodos no superiores a dos semanas como acompañante realizadas entre
1993 y 1998 en un servicio de quemados de Barcelona y durante dos meses en un ser-
vicio de plástica en un hospital en Galveston (Texas, Estados Unidos). Una primera
versión de este texto se publicó en un libro colectivo fruto de un coloquio organizado
por Josep Lluís Barona (Comelles, 1995). Esta versión plantea muchos cambios en la
estructura del texto y en los contenidos etnográficos, aquí muy ampliados. La ver-
tiente académica de la investigación ha recibido financiación mediante un contrato
con la DIGYCIT dentro de un proyecto de uso de técnicas etnográficas para la eva-
luación de servicios asistenciales. Mi agradecimiento a todos cuantos hicieron posible
que pudiésemos contarlo.
306 ~~~~~~~_ Medicina y cultura Tecnología, cultura y sociabilidad ~~~~~~~~~_307

profesora de instituto y como conferenciante. Su experiencia dio lu- Contra los iniciales pronósticos agoreros de los cirujanos plásti-
gar a un texto autobiográfico, una de las más brillantes aportaciones cos, a los quince días se planteó mi alta. Había ido adivinando la ver-
a la densa de etnografía los servicios hospitalarios desde la perspecti- dad a medida que el tiempo pasaba, y esa toma de consciencia es la
va del paciente." que la había, creo, motivado, puesto que he visto después muchos pa-
Mis heridas fueron más localizadas y exigieron apenas un par de cientes quedarse semanas en la sala con la mitad de lesiones con las
semanas de internamiento hospitalario, y un mes de curas tópicas fue- que salí del hospital. Para el alta me valió mi condición de médico,
ra del hospital. En la sala del hospital, mientras mataba la ansiedad Había entrado en el hospital con lo puesto. Todas nuestras per-
como podía, traté de escribir un diario. Desde el accidente tenía una tenencias ardieron. Le pedí a mi madre una fotocopia de mi carnet de
necesidad compulsiva de comprender qué nos había sucedido. Mien- identidad que ella tenía por azar y una cartera. No podía salir del hos-
tras me llevaban a él y sentía la sed tremenda del quemado mi cerebro pital indocumentado, sin identidad. Había perdido seis kilos y estaba
procesaba datos a toda velocidad para tratar de explicarme a mí mis- muy débil y me fui sin haber visto a mi esposa. No podía. No sabía
mo cómo se había incendiado el vehículo. En el hospital, a una cin- entonces que tardaría tres interminables semanas en verla. Volví a
cuentena de metros de mi esposa, se construyó por parte de mis fami- casa a recoger mis cosas. Desde la ventana del tren desfiló ante mí el
liares y mis amigos una cortina de silencio. «Aquí no es médico es hospital. Me estremecí, pensé en lo peor. Ya sabía qué sucedía, pero
sólo un paciente», dijeron a los médicos. La información sobre mi es- antes de volver había de poner orden en mi vida y en la de mis hijos.
posa fue filtrada cuidadosamente. No se dejó nada al azar. Nada de Dejé el frente doméstico resuelto y tomé de nuevo el tren de Madrid.
visitas a mi esposa, poca información. Los dos primeros días, embo- Al llegar, mi cuñado me esperaba en el andén. Volvía a casa. Su cara
tado por los tranquilizantes y vendado, no supe muy bien qué sucedía. era mustia. Permanecí sólo en el Madrid desierto y silencioso de
Una vez recobrada cierta serenidad pedí una pluma estilográfica agosto. No tuve el valor de ir a verla. Fuera del hospital, mientras mis
-siempre he odiado los bolígrafos-, y papel. Debía escribir en una lesiones iban cerrándose lentamente la náusea me devoraba pese a las
confusa operación en la que mi condición de antropólogo y la de psi- benzodiacepinas. Tras el primer fin de semana, mis amigos organiza-
quiatra se disputaban la construcción de mi identidad en la anomia ron un puente aéreo para no dejarme solo. La estación de Chamartín
del internamiento hospitalario. No podía aceptar la posición pasiva del se convirtió en el lugar de los relevos durante más de dos meses. Los
paciente, ni era aún demasiado consciente de la gravedad de la situa- días transcurrían morosamente y las noticias eran siempre muy malas.
ción de mi esposa, a pesar de los alarmantes indicios. En el diario Pensé primero que mi diario me serviría para vencer la soledad y la
emergía una confusa mezcolanza de observaciones de campo, de co- náusea. Vana ilusión. El pacto de silencio hospitalario sólo se rompía
mentarios clínicos y de emociones personales. Era como si en la con- durante breves minutos, a la una de la tarde. La información era mí-
fusión mis distintas identidades pugnasen entre ellas para llenar la in- nima y siempre la misma. Las otras veintitrés horas y cincuenta mi-
certidumbre. Mi mirada sobre la institución no me permitía tomar nutos eran una tortura permanente. Mis amigos organizaron en tomo
distancia, y pese a mi curiosidad habitual jamás llegué a situarme a mí una estrategia militar: poco café, benzodiacepinas, prohibido el
como un observador sistemático y consciente. De esos escritos resul- alcohol. Mi papel de médico y de paciente se desvaneció rápidamen-
tó un diario personal que operó como lenitivo. te, y a la arrogancia del primero le sustituyó la sensación incoercible
de impotencia, de horror ante mi inútil presencia, ante mi debilidad y
mi incapacidad de reaccionar. Soñé en dormir dos meses, elaboré pla-
2. La importancia de la aportación de Allué (1996) es precisamente su capacidad de
distancia al reconstruir los procesos interactivos de la sala. En su caso, el largo tiem- nes y proyectos enloquecidos. Diseñé varios protocolos funerarios en
po de estancia se reveló como un instrumento fundamental para la reconstrucción mi- las noches interminables, pero me negué a aceptar que ella podía mo-
nuciosa de los procesos. Existen algunas interesantes investigaciones etnográficas en
salas de hospital en Europa: véanse, por ejemplo, Fernández-Rufete (1997), Loux rir. La consigna alrededor mío era no dejar lugar a la esperanza para
(1983), Pouchelle (1995) Van Dongen (1994 y 1997). que el golpe fuese menor. La mía ir hasta el final sin perderla. En los
308 .c.Medicina y cultura Tecnología, cultura y sociabilidad _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 309

peores momentos era el único que creía en tal posibilidad. Viví mise- observar directamente. Me propuso que actuase como informante,
rablemente, débil, frágil, atenazado por mi egoísmo, y por los restos pero me advirtió que no quería un texto «de antropólogo», sólo un re-
de arrogancia que aún me quedaban. Me hice traer un ordenador y lato escrito. Utilizó parte de lo que le pasé, porque comprendió en se-
cada día me sentaba ante él a escribir. Pero no podía escribir. Lo co- guida que mi visión estaba muy sesgada por mis identidades profe-
nectaba y miraba el primer párrafo de lo escrito. Nada. No pensé en sionales y por mis angustias en ese período. Decidió que esa parte del
relatar entonces ni en reconstruir ese proceso. Adopté el papel del relato debía ir en una tipografía distinta, una parte como un resumen
profano indefenso que trata de sobrevivir ante la experiencia de la de su historial clínico, la otra como un relato neutro en tercera perso-
muerte social de un ser amado, y se deja llevar, sin atreverme a bajar na, que terminaba con una evocación del mito de Orfeo (Allué, 1996,
a los infiernos. pp. 21-24).
A mediados de agosto de 1991, el personal de enfermería insis- El escrito me permitió, sin embargo, empezar a comprender lo
tía para que entrase en la UCI a ver a mi esposa. Resistí porque no po- que no había querido comprender, y al mismo tiempo ir descubriendo
día verla morir, quería recordarla viva y no envuelta en un sucio su- un sentido distinto, una utilidad distinta a mi propia experiencia. Por
dario hecho de vendajes. Las voces fueron más insistentes. Algunos una parte, podía funcionar como una forma de autoanálisis, por la
signos parecían algo más positivos. La semana del puente de la Vir- otra, posibilitaba abordar un mundo no muy estudiado por la antro-
gen de Agosto, cuando Madrid es una ciudad fantasma desertada por pología y esclarecer algunos aspectos contradictorios de la práctica
sus habitantes, los rumores de su supervivencia eran más fuertes. médica hospitalaria.
Arropado por mis bienamados Mariona y Helios entré, por fin en la El texto inicial, un año más tarde se convirtió en un texto desti-
unidad de cuidados intensivos (UCI). Oyó mi voz y lloró. nado a un coloquio interdisciplinar y cuya intención era señalar algu-
La UCI se convirtió en mi casa. Creo que jamás fui un buen nos de los elementos contradictorios del funcionamiento hospitalario
acompañante, incapaz de asumir plenamente ese papel, dominado en- que tanto me había afectado (Comelles, 1995).
tonces por mi identidad médica y mi obsesión terapéutica. Me debatí El problema era qué tono darle, para no convertirlo en un escri-
constantemente entre el papel de marido, el de amigo, el de psiquia- to autobiográfico. Hacerlo me parecía impúdico en la medida en que
tra y el de médico, obsesionado por la necesidad de ser útil tras tantas podía aparecer como una suerte de concurrencia entre marido y es-
semanas de sentirme un cero a la izquierda. No comprendí que mi posa en pos de unos acontecimientos que habíamos visto desde dos
idea de la utilidad no era la misma que la suya. Fracasé como acom- lados distintos de la barrera, pero en los cuales mis sufrimientos eran
pañante, como padre, como marido y como terapeuta. No fui capaz de infantiles comparados con los suyos. Necesitaba, sin embargo, com-
resolver las contradicciones a las que me conducían mis múltiples prender y explicar. El relato de Marta Allué apunta directamente a
identidades. Quise gobernar férreamente un caso que parecía el caso las conciencias y emerge directamente del sufrimiento ffsice y del
de mi vida, sin ver que no era la mía sino la suya la que estaba en jue- dolor.' En mi caso opté por construir el relato a partir de la ambigüe-
go. No advertí que mi fracaso era la consecuencia de no reconocer, o dad de mi posición, puesto que esa ambigüedad, como tantas veces a
no ver, cegado por el drama, que ella había adquirido una fuerte cons- lo largo de mi vida profesional, ha sido determinante. Se trataba de
ciencia de su autonomía, una fuerte capacidad de controlar ella mis- reconstruir el horror, ex post/acto. a partir de una narrativa en la que
ma el proceso. Yo quería ser Orfeo volviendo a las tinieblas a salvar la situación descrita por el observador incluye la narración del actor
a Eurídice. como si se tratase de un informante más. Puesto que debía presen-
Necesité dos años para volver sobre el tema. Marta terminaba el
segundo borrador de su libro, pero no sabía cómo rellenar el espacio
3. Véase sobre todo un reciente artículo al respecto sobre el significado del dolor,
de su coma farmacológico, que era necesario para la lógica narrativa extremadamente crítico hacia la actitud que la antropología ha adoptado al respecto
de su texto. Correspondía al único período que ella no había podido (AlIué. 1999).
310 - - - - - Medicina y cultura Tecnología, cultura y sociabilidad _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 311

tarIo como ponencia en un coloquio tenía interés en comprobar si nar las parcelas más academicistas del texto anterior, y dejar, como
podía transmitir el horror que había vivido, sin que el auditorio 10 se decía antaño, a la benevolencia del lector, el relato etnográfico
percibiese como una vivencia personal. Había de conciliar una na- que allí se inició.
rrativa que expresase el sufrimiento y que, a la vez, fuese aceptable
académicamente. De otra manera no hubiese sido capaz de contarlo
sin desmoronarme, La experiencia fue más dura de lo que me temía.
No quería que los oyentes -que no conocían o conocían vagamente El infierno
mi caso-, pudiesen pensar que estaban asistiendo a una suerte de «Lasciate ogni speranza, voi qui entrate»
strip-tease. El relato no podía ser una etnografía interpretativa desde Dante, Divina comedia
el punto de vista del actor y autor, sino una etnografía enraizada en
las metodologías constructivistas en las que me muevo habitual- Hace veinte años, un quemado en más de un SO por lOO de su piel
mente. El acompañante -yo en este caso-, debía convertirse en el moría casi siempre. Hoy «salen adelante», pacientes con quemaduras
texto en el antropólogo que observa el drama y es capaz de recons- profundas en más de un 80 por 100 de su cuerpo.' Asegurar su super-
truirlo distanciándose del mismo. La noche antes, en una habitación vivencia es un problema clínico complejo que sólo puede llevarse a
inmensa de un viejo hotel tras una soirée deliciosa en Valencia. reto- cabo en servicios especializados. Su desarrollo desde los años sesen-
mé el texto que debía leer al día siguiente. Horrorizado, supe que no ta -Vietnam tuvo no poco que ver con ello- ha posibilitado un
podría controlar mis emociones al revivir el drama. Pensaba que no era avance espectacular en el tratamiento y las esperanzas de recupera-
posible quedarme en el plano frío de académico y que era necesario ción de estos pacientes.
para explicar la vida que la etnografía, dicha o leída, permitiese al En España hay una decena de servicios de quemados como sec-
auditorio vivir y sentir el drama que le transmitía. Siempre he pen- ciones de los servicios de cirugía plástica reparadora en los hospita-
sado que la magia de la etnografía está en ello. Para ello comprendí les públicos universitarios de nivel HI.' En ellos se desarrolla investi-
que no era fundamental una etnografía detallista y minuciosa, sino que gación multidisciplinar avanzada, se experimentan terapéuticas y se
era indispensable alcanzar un grado de estilización en el relato que per- sostiene docencia para cirujanos plásticos, intensivistas y personal de
mitiese al oyente o al lector compartir los sentimientos y la desespe- enfermería.
ración de los actores, y al mismo tiempo comprender que el contex- Constan idealmente de una unidad de cuidados intensivos
to era clave para entender el modo en que el hospital y sus actores (VCI), de una sala de hospitalización y de quirófanos. Suele tratarse
gestionaban e incorporaban el drama, cómo se defendían de él. Creo de servicios «cerrados», a los que se accede mediante una esclusa en
que fui capaz de controlar al día siguiente mis emociones. Mientras la que hay que vestirse con ropa estéril, aunque algunas secciones
narraba la historia en un silencio abrumador, tuve el sentimiento puedan tener una permeabilidad mayor.'
contradictorio que o yo era un actor razonablemente convincente _y En el servicio en donde se efectuaron la mayor parte de las ob-
con el punto de histrionismo y cinismo que todo actor tiene-, o el
relato tenía en sí mismo la capacidad de hacer vivir a los oyentes la 4. Las expresiones tomadas de los actores sociales o de los informantes aparecen en
brutalidad dramática de la situación que quería transmitirles. Mi ob- el texto entre comillas.
jetivo no era una catarsis personal, que ya había sido realizada en el 5. Corresponde un servicio por Comunidad Autónoma, aunque los dos de Madrid
atienden a ambas Castillas, a la Comunidad de Madrid y a parte de Extremadura. La
momento de la escritura, sino trata de evidenciar las contradicciones incidencia de quemados no justifica un mayor número de estos hospitales, o una ma-
de la biomedicina y de la práctica hospitalaria con el objeto de lla- yor dispersión.
6. El riesgo a la infección se invoca como la razón principal para establecer las res-
mar a las consciencias sobre la necesidad de su transformación. Cin- tricciones de acceso. La evidencia objetiva es que la contaminación de los enfermos
co años después es posible reconstruir mi itinerario personal, elirni- cuando se produce no procede de agentes exteriores sino de la propia flora hospitala-
312 - - - ~ Medicina y cultura Tecnología, cultura y sociabilidad _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 313

servaciones, la unidad de quemados ocupa una planta en forma de T no ha cambiado mucho aun con el desembarco masivo de tecnología
asimétrica. El ala principal queda dividida por una puerta en dos par- punta." En lo esencial, consta de una limpieza quirúrgica de las heri-
tes: una unidad de cuidados intensivos para grandes quemados «den- das, curas regulares y autoinjertos. A su ingreso se baña al enfermo,
tro», y una sala general «fuera». La primera ocupaba el 40 por 100 se evalúa su estado y según el grado de profundidad y extensión de
del espacio y constaba de una docena de boxes de mamposteria, un las quemaduras se le intuba, se le seda con opiáceos, se le somete a
despacho de enfermería, una sala destinada a los médicos y una gran respiración asistida y Se le monitoriza. Se desbridan posteriormente
sala de curas equipada can un tanque de Hoffmann para los baños. las zonas quemadas para eliminar el tejido necrosado y se planifican
La sala general tenía unas doce habitaciones de dos o tres camas y los autoinjertos con los que se van a cubrir las zonas desbridadas en las
acogía las lesiones menores o a los enfermos «que habían salido». En que se considera que la piel no va a crecer por sí sola. 10 Se protocoli-
ella había otra sala de curas con tanque de Hoffmann,? despachos y zan además curas tópicas y medicaciones por vía general cotidianas,
dependencias. En un ala perpendicular al pasillo principal y al que se y grandes curas generales cada dos o tres días con independencia de
accedía desde fuera, se situaba el área quirúrgica." las intervenciones quirúrgicas. La carrera de un quemado puede in-
Así descrito, un servicio de quemados es una versión quinta- cluir una decena de intervenciones quirúrgicas con anestesia general
esenciada de un hospital completo: VCl, salas generales, quirófanos, a lo largo de un tratamiento que va a durar un mínimo de dos o tres
consultas externas y una constelación de profesionales: cirujanos meses, pero que puede prolongarse años."
plásticos, intensivistas, rehabili tadores, enfermeras, fisioterapeutas, El problema fundamental del tratamiento es evitar las infeccio-
terapeutas ocupacionales, ortopédicos, auxiliares, epidemiólogos y nes procedentes del medio y las complicaciones somáticas: el daño
microbiólogos, ocasionalmente un psiquiatra y un cura. La similitud respiratorio producido por humos, o las complicaciones renales deri-
con el gran hospital es mayor si añadimos la naturaleza multidisciplí- vadas de los metabolitos de la piel quemada y de la nefrotoxicidad de
nar de los tratamientos y los cuidados y la complejidad de su organi- los antibióticos antiestafilocócicos y antifúngicos, para poner al en-
zación.
La estructura del tratamiento del gran y del pequeño quemado
9. Me refiero a los criterios básicos, los cambios, en cambio, son espectaculares y
muy rápidos en los materiales utilizados, en las estrategias y protocolos de tratamien-
to, en el uso de nuevas tecnologías. El tratamiento de las quemaduras. y especialmen-
ria o de quirófano, entre ellos el estafilococo meticilin resistente (MRS) o «marsa» en te el recubrimiento de las zonas quemadas ya escindidas quirúrgicamente ha implica-
el lenguaje coloquial. Sin embargo, la comparación de distintos servicios muestra mo- do el desarrollo de técnicas avanzadas en el desarrollo de materiales para cubrir la piel
delos muy distintos de «criterios de cierre del servicio», desde el puramente carcela- alternativos a los autoinjertos. Así se popularizan actualmente pieles artificiales deri-
rio, como en el servicio de Quemados de Barcelona, hasta cerramientos más penetra- vadas de la industria biotecnológica (de nombre comercial Integra), que está impli-
bles, Como el del servicio de Madrid a que se hace referencia en este texto. La cando profunda alteración de los ritmos de curación. En cualquier caso la revista
int.eracc~ón entre pacientes, acompañantes y sanitarios es más rica en Madrid por la Bums puede dar una idea amplia de las líneas fundamentales de la investigación en
e~lstenCla de una estructura arquitectónica que obliga a compartir espacios. En cam- este campo. No hay un criterio general rígido de tratamiento y depende mucho de la
bIO, en Barcelona el acompañante permanece siempre «fuera del servicio» y no com- cultura corporativa de cada servicio para que se utilicen unos u otros recursos. Por
parte espacios con los pacientes y con los sanitarios. ejemplo, algunos servicios envían a los quemados graves a las unidades de cuidados
7. El tanque de Hoffmann en una bañera de acero inoxidable en forma de paralele- intensivos generales hasta que la estabilización de sus constantes les permite trasla-
pípedo con una camilla e1evable mediante una grúa hidráulica. Su uso es irregular en darlos a las UCI internas.
los servicios de quemados. Sobre las curas en el Hoffman, váse sobre todo la narra- 10. Con los nuevos apósitos, la planificación varía al disponerse de un «injerto ex-
ción de Allué (1994, pp. 56-63) que 10 califica de ataúd de acero. terno», y no depender de la piel disponible del propio enfermo. En las experiencias
8. Esta disposición aprovechaba la arquitectura previa de un hospital de traumato- que aquí se narranel proceso se basaba exclusivamente en autoinjertos, puesto que los
logía construido a finales de los sesenta. Otros servicios de quemados tienen estruc- nuevos apósitos no estuvieron disponibles en Estados Unidos hasta 1997 y en España
turas distintas. Por ejemplo uno de ellos es un departamento cerrado completamente a finales del 1998.
rodeado de un pasillo de circulación, y dividido en dos mitades: grandes quemados, 11. Contando las operaciones relacionadas con las secuelas un gran quemado puede
con estructura de unidad de cuidados intensivos, y otra mitad destinada a las quema- entrar de veinte a veinticinco veces en el quirófano durante los diez años siguientes a
duras leves. las quemaduras.
314 - - - - - - - Medicina y cultura Tecnología. cultura y sociabilidad _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 315

fermo en condiciones de poder generar nueva piel." Algunas de las saben que la curación va a ser larga, que sus recursos son poderosos,
heridas curan solas, lavándolas, cambiando los apósitos, y evitando también conocen su límites mediante sus estadísticas de superviven-
las complicaciones; otras no cicatrizan o lo hacen tan lentamente que cia, pero ignoran si el enfermo al que evalúan «va a salirse o no» aun-
para acelerar el proceso, prevenir infecciones o evitar cicatrices con que manejen indicadores basados en el cálculo de probabilidades. La
secuelas funcionales y estéticas. Las intervenciones quirúrgicas pro- extensión y la profundidad de las lesiones, la edad, el sexo, el estado
gramadas pretenden cubrir el máximo posible de zonas quemadas físico, o la constitución dan una idea del futuro que les espera, pero la
mediante autoinjertos del propio paciente," según la disponibilidad «resistencia del enfermo» se sabrá al final del proceso, nunca al prin-
de piel del propio enfermo, puesto que, hasta la fecha, no ha sido po- cipio." Decidir si se le deja morir o se intenta que viva se basa en la
sible producir piel artificial. '4 El tratamiento, en suma, tiene que ver experiencia del clínico, en sus creencias, en consideraciones sociales,
con la capacidad de autorregeneración y cicatrización de las zonas «porque es joven y tiene dos hijos pequeños», en la presión de su red
menos quemadas y con las zonas disponibles." El tratamiento médi- social. Frente al exitus súbito, o a la agonía morosa, horrible e irre-
co mantiene vivo al paciente hasta que cicatrice: «Lo que cura al que- versible del canceroso terminal que domina la imaginería de la muer-
mado es el tiempo, nada más que el tiempo», sentenciaba un plástico, te en nuestras sociedades (Allué, 1988), médicos y enfermeras en
un axioma que no ha cambiado. quemados saben que su decisión abre un interrogante que tardará me-
ses o años en cerrarse durante los cuales habrán de compartir una lar-
ga «carrera moral». 17 Saben que hay una posibilidad, salvo cuando no
hay zonas dadoras o gravísimas complicaciones somáticas, respirato-
Vivir muerto rias o renales." La existencia de esa posibilidad, por muy remota que
sea y que no puede producirse, por ejemplo, ante el paciente oncoló-
Al ingreso de un muy gran quemado, los cirujanos plásticos se en- gico terminal, va a constituir un rasgo de primer orden en la configu-
frentan a un dilema. Tendido el paciente sobre la camilla de urgencias ración de la cultura corporativa." Esta posibilidad, y sus resultados

12. La piel representa un 15-20 por 100 del peso del cuerpo y una superficie de algo 16. Hasta la cicatrización total de las lesiones siempre hay la posibilidad de una
menos de 1,5 m" en un adulto. En un gran quemado las infecciones son esencialmente complicación somática que de al traste con el proceso. En uno de los pacientes que
por flora oportunista hospitalaria: estafilococos meticilín resistentes, candida albicans, pudimos seguir, cuando ya el proceso estaba prácticamente terminado, un accidente
pseudomona aeruginosa y tantos otros. Esto va a plantear problemas técnicos por las de quirófano estuvo a punto de acabar con él.
resistencias de la flora hospitalaria a los antibióticos convencionales y la necesidad de 17. Tomo aquí la noción de carrera moral o itinerario terapéutico. Para una visión
proceder ~ c?nstan~es hemocultivos y a programar pautas politerapéuticas con antibió- completa del proceso es indispensable Allué (1996), Es una autoetnografía densa de
tlcos'y qUlmlOt~rapla. ~l problema es que las principales vías de infección proceden de los servicios de quemados y de la gestión de las secuelas.
las vtas, de las intubaciones y de las contaminaciones de materiales de Cura. 18.', No toda la piel dadora es de igual calidad. La buena está en los muslos, la es-
13. El autoinjerto es ~na capa de piel que se extrae con un dennotomo y que se apli- palda, el vientre y el pubis. Es mejor la de hombre (más recia), que la de mujer (más
ca sobre la zona desbridada bien como injerto completo, bien como injerto mallado fina). En la evaluación inicial los plásticos tocan y pellizcan la piel siempre. La rela-
para poderlo ex.tender en grandes superficies. La función del autoinjerto sería no tan- ción entre el plástico y sus pacientes se expresa en un juego constante de tocar la piel
to la d~ convertirse en la nueva piel, como la de actuar como punto de anclaje, o como y pellizcarla para evaluar su estado. Con esta relación física se construye la experien-
«catalizador, del proceso de granulación. El problema es que el autoinjerto puede no cia clínica: «la piel estabilizada es la que puede pellizcarse», dicen, pero también for-
prender, unas veces porque se infecta, otras porque el estado general del paciente es ma parte de los juegos interactivos entre los plásticos y sus pacientes. Sin embargo
muy malo. hay fuertes elementos de reificación del cuerpo: mira que te parece esa oreja puede
14, ~a habido una larga experimentación al respecto y se ha utilizado piel de cadá- decirse en voz alta frente al paciente consciente. O «esa nariz quedará muy mal». No
ve~, pieles de donantes, cultivos de piel animal, sin resultados prácticos. Actualmente es tan frecuente oír «su nariz puede que no quede muy bien», por poner un ejemplo.
existe un sucedáneo de piel, producido a partir de la investigación biotecnológica In- 19. La tendencia «intervencionista» la he podido observar o intuir en otros servi-
tegra, que ha resuelto parte de los problemas. ' cios, aunque algunos informantes afirman que en ocasiones «se tira la toalla». En un
.l~. Recuér~ese que el trabajo quirúrgico inicial es retirar toda la piel quemada. El ámbito productor de muchos recursos terapéuticos en constante experimentación, la
lDJ:rto se aplica so~re zonas desbridadas y limpiadas quirúrgicamente: «mi cuerpo pa- tentación de probar es ineludible, más aún cuando se sabe que esa remota posibilidad
recia el de un conejo desollado- decía una paciente. existe en realidad, y se cumple. El caso de Marta Allué, excepcional en muchos sen-
316 ~ ~ Medicina y cultura Tecnología, cultura y sociabilidad _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 317

terapéuticos globales, justifican estos servicios y sus protocolos tera- Nos hallamos más allá de lo que representaba la reificación del
péuticos. cuerpo en la exploración clínica clásica. En ésta, el clínico exploraba
La cultura profesional médica ante cualquier pronóstico incier- un cuerpo con el que dialogaba, a menudo en su propio entorno so-
to se expresa siempre mediante un pronóstico «muy o extremada- cial. La exploración se constituía en sí misma en una forma de len-
mente crítico», que en la jerga profesional significa que la posibilidad guaje interactivo no verbal entre el médico, el paciente, y la red social
de «salirse» es casi nula. Esta posición, aparentemente contradictoria, que estaba expectante alrededor. En lo que tratamos de describir esta
implica admitir como posible el encarnizamiento terapéutico sin condición de lenguaje interactivo está también abolida, puesto que ni
aceptar la opinión de un paciente que a menudo ingresa consciente," siquiera se explora el cuerpo sino a través de los monitores que infor-
pero no siempre llevarlo a sus últimas consecuencias: «No marearle man, por escrito o en pantalla sobre qué está sucediendo. El enfermo
mucho pues lo más probable es que muera». no es un ser vivo, es su representación en los monitores.P
La analgesia se asegura con un coma farmacológico inducido El paciente, sólo en la UCI, casi no es humano. «Eulalia es una
por opiáceos y psicotropos, más adelante por una traqueostomía. cosa», decía alguien. Eulalia en la VeI, como Vicente «son tubos».
Aunque este protocolo se pone en pie para asegurar la supervivencia, , Un «tubo» es un paciente intubado que «espera que le lleven al Corte
significa la abolición de la condición social del paciente. El protoco- Inglés», el quirófano," «un día de estos». «¿Quién es este?», pregun-
lo terapéutico «muere socialmente» al paciente, y le convierte en un ta el acompañanate que llega a la UCI a la enfermera. «Ese tubo, uy,
vivo muerto, irreconocible desde las ventanas del box desde el que su está muerto», contesta la enfermera, «lo mantenemos aquí con los tu-
red social podrá verlo dos veces al día." bos hasta que se lo lleven para trasplantarle». El muerto vivo entre los
En Quemados -como en otros ámbitos de la atención intensi- vivos muertos con los que comparte el ritmo monótono de la concer-
va-, el enfermo deja de ser un sujeto social. No es sólo la reificación tina. Es indiferente que pueda salvarse puesto que únicamente se ges-
del paciente ante la mirada médica, una actitud técnica, sino que en tiona lo que queda de su biología, pero no se quiere asumir su travail
esta arena el paciente se sitúa en condiciones de no-ser al margen de de deuil. Morir al enfermo es, aparentemente, un procedimiento ex-
su voluntad y de su capacidad de decisión, impedido de interacción culpatorio frente a los límites del propio saber, un modo de salvar la
con el medio, puesto que sus respuestas son los parámetros biológicos cara si pintan bastos o de recoger las medallas si el enfermo se salva,
obtenidos a través de su monitorización y de los protocolos de analíti- la práctica de una forma de indiferencia afectiva indispensable para
cas o microbiológicos. Esta actitud terapéutica y diagnóstica se racio- soportar un trabajo sometido a la contemplación cotidiana del horror
naliza diciendo: «Es mejor que no se entere de lo que pasa, se hace y del sufrimiento, un modo de evitar o de renunciar a la función de
para su bien». Pero esa posición aparentemente compasiva cae por su soporte social y de sociabilidad que estuvo en los orígenes del hospi-
propio peso cuando se observa el en que como se regatea la analgesia tal. Pero el horror no puede ser eludido, y la jerarquización del servi-
en el conjunto de las intervenciones que seguirán al tratamiento.>

tidos, representó un cambio en los protocolos fisioterapéuticos y de prevención de se- 23. En cambio, en la consulta externa el cirujano plástico no pierde ocasión de tocar
cuelas funcionales en el servicio en que fue atendida. y pellizcar la piel para apreciar subjetivamente su calidad. A su vez los quemados ad-
20. Sobre esta cuestión, véase AUué (1996). El paciente quemado, incluso en muy alto quieren una vez curados un saber sobre su piel y sus cicatrices que les hace desnudar-
grado no necesariamente pierde el conocimiento. Si lasquemaduras son profundas se des- se unos frente a otros para comparar sus cicatrices y para compartir criterios que pue-
truyen los terminales nerviosos periféricos y no necesariamente hay un shock doloroso. den implicar también pellizcos de la piel o palpar. En la relación con el plástico esos
21. En el servicio donde se efectuaron las observaciones, los teléfonos de comuni- rituales de interacción son constantes.
cación con el paciente no funcionaban, pero tampoco servían de nada si el paciente no 24. La idea del «Corte Ingléss viene de los injertos mallados. Para cubrir grandes
estaba consciente. Si además tenía la cánula de traqueostomía no fenestrada, tampoco extensiones no es necesario aplicar piel completa, sino una malla extensible de piel
podía hablar. Sobre la comunicación ver Allué (1996). obtenida mediante un dermotomo. Esto permite multiplicar por tres o por cuatro la su-
22. Véase Allué sobre la gestión médica del sufrimiento físico y sus continuidades perficie cubierta. Los injertos mallados se reconocen en la piel curada posterior por-
estructurales con las técnicas de tortura (1996). que adopta el aspecto de una malla de gasa amplia.
318 Medicina y cultura Tecnología, cultura y sociabilidad 319

cio dosifica su gestión. Los plásticos pasan visita, «dan la vuelta al Morir socialmente al paciente es una estrategia terapéutica que
ruedo» prontito, y si conviene vuelven de vez en cuando; los intensi- topa con el hecho que el enfermo, «vivo simbólicamente muerto»,
vistas se encierran en la sala en donde discuten las cifras procedentes conserva cierta capacidad de percepción y de interpretación onírica
del laboratorio y de la monitorización. Las enfermeras y las auxilia- del medio," y de interacción no verbal que plantea interrogantes
res entran y salen para cambiar goteros o tomar muestras. Cuantos acerca de su sociabilidad no tanto a los médicos como a la enferme-
más «tubos», la situación global del servicio empeora, el absentismo ría que ha de compartir más horas con él y ha de hacer un esfuerzo
aumenta, la irritabilidad se hace más patente. Para aguantar se cons- para comprender sus demandas. 26 Sienten que responde a los estímu-
truyen prácticas artificiales de sociabilidad ritual: celebraciones y jol- los, que puede abrir los ojos en el ensueño farmacológico y a partir
gorios, pero también se buscan complicidades. Se le cuenta al acom- de ahí se construye un discurso sobre la comunicación, más próximo
pañante que no entra «que debería entrar>' porque, aunque el paciente al esoterismo y, por lo tanto, más incorporado por la enfermera como
esté en coma farmacológico, existe un ámbito de interacción entre ciudadana que como enfermera. Además, aunque al vivo muerto no se
ellas y él. le atribuya capacidad de actuar socialmente, su red social toma su re-
Meter «dentro» sustrae al enfermo de su red social y le encierra presentacián."
en un espacio de secreto que lleva al límite la idea de la institución to-
tal, en la que ni siquiera los procesos vitales más elementales son con-
trolados por el internado. La idea de la muerte social, presente en las
instituciones totales, alcanza aquí su mayor grado de perfección. Vivir en el infierno
«Dentro» se pretende eliminar toda subjetividad, puesto que las deci-
siones clínicas se basan en la evaluación continua de una serie de pa- En los hospitales españoles, fruto de un patrón cultural muy arraiga-
rámetros biológicos objetivos que limitan el papel de la intuición clí- do sobre la responsabilidad de los grupos domésticos en la gestión
nica. La interacción que se establecía entre paciente, red social y
profesionales en torno a la experiencia de la enfermedad se desvanece
y la discusión y la negociación sobre la continuidad del tratamiento 25. Una de las partes más sobrecogedoras del relato de AUué (1996) es aquella en
donde reconstruye el período durante el cual estuvo en coma farmacológico. La auto-
excluye a los legos y al enfermo considerados incapaces de decidir por ra 10 hace mediante una serie de relatos oníricos que recordaba de ese período. Otros
sí mismos. Los mensajes informativos se convierten en unidirecciona- grandes quemados cuentan experiencias similares.
les, de «dentro afuera», son sintéticos, «está mal, está mejor, tiene una 26. Aunque los médicos nunca entran en esta cuestión, el personal de enfermería.