Bioética y Urgencias

Grupo Promotor del Comité de Ética Asistencial SUMMA 112 DICIEMBRE 2010 / Nº 2
bioeticayurgencias@hotmail.com Editorial.

El GRUPO PROMOTOR DEL CEAS SE PONE A DISPOSICIÓN DE LOS PROFESIONALES.
Uno de los primeros “avisos” de actividad urgente extrahospitalaria y transporte sanitario está registrado en La Biblia (Lucas 10, 25-37):
“Se levantó un legista, y dijo para ponerle a prueba: «Maestro, ¿que he de hacer para tener en herencia vida eterna?» Él le dijo: «¿Qué está escrito en la Ley? ¿Cómo lees?» Respondió: «Amarás al Señor tu Dios con todo tu corazón, con toda tu alma, con todas tus fuerzas y con toda tu mente; y a tu prójimo como a ti mismo». Díjole entonces: «Bien has respondido. Haz eso y vivirás». Pero él, queriendo justificarse, dijo a Jesús: «Y ¿quién es mi prójimo?» Jesús respondió: «Bajaba un hombre de Jerusalén a Jericó, y cayó en manos de salteadores, que, después de despojarle y golpearle, se fueron dejándole medio muerto. Casualmente, bajaba por aquel camino un sacerdote y, al verle, dio un rodeo. De igual modo, un levita que pasaba por aquel sitio le vio y dio un rodeo. Pero un samaritano que iba de camino llegó junto a él, y al verle tuvo compasión; y, acercándose, vendó sus heridas, echando en ellas aceite y vino; y montándole sobre su propia cabalgadura, le llevó a una posada y cuidó de él. Al día siguiente, sacando dos denarios, se los dio al posadero y dijo: "Cuida de él y, si gastas algo más, te lo pagaré cuando vuelva." ¿Quién de estos tres te parece que fue prójimo del que cayó en manos de los salteadores?» Él dijo: «El que practicó la misericordia con él». Jesús le dijo: «Vete y haz tú lo mismo». “

Índice
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Editorial El Grupo Promotor Del CEAS se pone a disposición de los profesionales Artículo ¿Son necesarios los Comités de Ética Asistencial en Urgencias Extrahospitalarias? Entrevista a Diego Gracia Ética En La Reanimación (1 parte) Dr. M. Taboada Humor por Quino

Los samaritanos y judíos ortodoxos eran enemigos irreconciliables, aferrados a su diferente concepción de la religión. Sin embargo un samaritano es el que actúa de forma correcta socorriendo al judío. Lo hace atendiendo al principio ético de beneficencia, no maleficencia, al de justicia y al de autonomía. Los dilemas bioéticos que se afrontan actualmente se desarrollan en un contexto mucho más complejo. La libertad de conciencia protege hoy valores y creencias no ya de judíos ortodoxos y samaritanos, sino de una miríada de perspectivas éticas y culturales, creyentes y agnósticas. La conciliación De tantas perspectivas debe hacerse desde una ética de mínimos que se base en los principios citados. De hecho si todos participáramos de las mismas creencias y valores no existirían dilemas bioéticos. En la actualidad el profesional de la urgencia extrahospitalaria se enfrenta a dilemas éticos cuya especificad y complejidad se analizan en el primer artículo de este número. El Grupo Promotor del Comité de Ética Asistencial del SUMMA 112 pretende ofrecer su apoyo a todos los profesionales para tratar de encontrar los cursos de acción más respetuosos con los valores de los pacientes, familiares y profesionales que prestan la asistencia. Para ello penemos a tu disposición el presente boletín accesible desde la dirección http://bioeticaurgencias.blogspot.com/, trataremos de participar de una u otra forma en las sesiones clínicas del servicio, seguiremos promocionando cursos de formación y, entre tanto obtenemos una dirección de correo corporativo, puedes dirigir tus sugerencias, críticas y consultas a la dirección: bioeticayurgencias@hotmail.com.

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¿Son necesarios los Comités de Ética Asistencial en Urgencias Extrahospitalarias?
El Servicio de Urgencia Médica de la Comunidad de Madrid (SUMMA112), tiene recogidas dentro de su cartera de servicios, las siguientes funciones : Recepción y gestión de llamadas sanitarias. Regulación y coordinación médica de la demanda asistencial Coordinación de camas hospitalarias. Coordinación y asistencia sanitaria a las emergencias (entendidas como urgencias médicas vitales) "in situ". Coordinación y asistencia sanitaria urgente "in situ". Asistencia sanitaria en los Centros de urgencia extrahospitalarios. Traslado interhospitalario con soporte vital avanzado, incluido el transporte neonatal. Traslado interhospitalario en ambulancia convencional. Coordinación y gestión del transporte urgente no asistido. Gestión del transporte no urgente, programado y no programado. Atención a Catástrofes. Atención a situaciones especiales de cobertura preventiva. Soporte medicalizado en intervenciones de rescate de especial dificultad. Dirección e intervención del grupo sanitario de los planes de emergencia de Protección Civil. Ayuda sanitaria en catástrofes internacionales. Formación y docencia en materia de urgencias y emergencias. Su ámbito de actuación es, asimismo, muy diverso. Recorre desde el domicilio o la vía pública, pasando por los diversos centros asistenciales de urgencias, hospitales, etc…, y gravitando por encima el Centro Coordinador. Todo ello, bien articulado, conforma la llamada cadena asistencial (Fig. 1).

El personal que conforma la ya extensa plantilla de trabajadores del SUMMA112 debe cumplir con una amplia cartera de servicios, en ámbitos a veces muy diferentes, pero dentro de un marco común, la asistencia médica urgente, que viene determinada por unas connotaciones que le dan un carácter propio: La inmediatez de las decisiones clínico-asistenciales, determinada por la urgencia médica que, en muchas ocasiones, complica o imposibilita la obtención del Consentimiento Informado del paciente o los parientes/ tutores. La falta de una relación de conocimiento previo entre el personal asistencial y el paciente. Al ser, en la mayoría de los casos, el primer contacto, se ignoran los valores o deseos del enfermo. Con frecuencia se afrontan escenarios de decisiones éticamente complejas: pacientes terminales no conocidos, Cuidados Paliativos, existencia o no de Instrucciones Previas, menores u otros incapacitados, decisiones sobre Reanimación Cardiopulmonar, permiso para traslado de posibles donantes de órganos, etc… El trabajo se realiza en un entorno habitualmente incómodo, poco protector y estresante (vía pública, domicilio, etc…). Los recursos asistenciales disponibles, por insuficientes, en ocasiones deben ser administrados atendiendo a criterios de justicia social. Esto supone dificultades en la correcta coordinación de dichos recursos. Más aún, si por falta de recursos económicos del paciente, la urgencia es la única vía asistencial accesible para él. El escaso tiempo disponible durante la asistencia que hace difícil adaptarse a la cada vez mayor diversidad cultural y religiosa de la población a proteger, afrontando dilemas éticos que tienen que ver con valores morales a veces extraños para el equipo asistencial. Las Habilidades de Comunicación (empatía, asertividad,…) que se ponen especialmente a prueba en un escenario de decisiones enmarcado por dos ejes: la falta de tiempo, y la gravedad de las noticias a comunicar. La complejidad ética inherente a la cobertura de catástrofes. Los Proyectos de Investigación que se desarrollan dentro de la urgencia, necesarios para la constante mejora en la calidad asistencial, con frecuencia afrontan problemas éticos (principalmente de Consentimiento Informado). La docencia práctica en urgencias, imprescindible para la formación, requiere un cierto tutelaje ético, para evitar abusos (por ejemplo, prácticas, sin consentimiento, en recién fallecidos). El SUMMA112, organización responsable de la asistencia sanitaria urgente dentro de la Comunidad de Madrid, por el volumen de actividad que tiene en el momento presente, teniendo en cuenta sus muy diversos ámbitos de actuación, los rasgos tan diferenciales de la atención que presta, y buscando la excelencia en el cumplimiento de su cartera de servicios, debe contar con un Comité Ético de Asistencia Sanitaria (CEAS) propio, que dé cumplimiento a las siguientes funciones (Art. 5.1, Reglamento de Régimen Interno):

FIg. 1. Cadena Asistencial. Fuente: madrid.org-summ112

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Proponer a la organización aquellas medidas que incidan en la protección de los derechos de los ciudadanos en relación con el sistema sanitario. Asesorar a los profesionales de la salud, ciudadanos y administración sanitaria en la toma de decisiones que planteen conflictos éticos, proponiendo, si procediera, posibles soluciones a tales conflictos, sin carácter vinculante. Analizar y proponer si procede, posibles alternativas o soluciones a los conflictos éticos planteados. Proponer a la institución u organización protocolos de actuación para aquellas situaciones que, por su mayor frecuencia o gravedad, generen conflictos éticos en su ámbito de actuación. Promover la formación bioética de los profesionales del SUMMA 112 Y Transporte Sanitario, con especial incidencia en los miembros del CEAS.

ENTREVISTA A DIEGO GRACIA GUILLÉN. CATEDRÁTICO DE MEDICINA DE LA COMPLUTENSE Y EXPERTO EN BIOÉTICA
Por su interés, reproducimos esta entrevista de María Zabaleta publicada el pasado año en El CORREO.
Con la intención de crear un comité de ética en el ámbito de los servicios sociales en el horizonte, la Diputación alavesa organizó ayer una jornada de debate que acercó hasta Vitoria a Diego Gracia Guillén (Madrid, 1941), la gran referencia mundial en el campo de la bioética. El también catedrático de Medicina de la Universidad Complutense defiende que «la reflexión ética tiene que discurrir en paralelo a la técnica», e insiste en que los límites de la ética no los puede poner un solo individuo. «Para eso sirve el Derecho». -¿Qué es la bioética? -El término surgió en 1970, en respuesta a la velocidad con que empezaron a avanzar las ciencias biomédicas. Y es que si las ciencias de la vida caminan a un ritmo y la reflexión sobre cómo gestionarlas no lo hace al mismo, el resultado puede terminar siendo fatal para la sociedad. No todo lo que es técnicamente posible es éticamente correcto. -En el ámbito de los servicios sociales, ¿cuáles han de ser las funciones de un comité de ética? -Un comité de ética siempre tiene las mismas funciones porque en todo medio -el sociosanitario, el de Intervención Social o el puramente sanitario- hay valores implicados. Y se dan conflictos de valores. Por eso, su

función es la de resolver esos conflictos del mejor modo posible. -El hecho de que dependa de una institución, ¿puede mermar su independencia? -En absoluto. Históricamente, el gran colchón asistencial ha sido la familia. Ahora, a raíz de los cambios en el modelo familiar, esa capacidad ha disminuido, así que las redes sociales son necesarias para ocupar ese vacío. -¿Las decisiones que adopta un comité de ética son recomendaciones o tienen validez jurídica? -Los comités no deciden nada. Las decisiones las deben tomar las personas responsables. El comité simplemente recomienda. -Su creación, que ya es un hecho en la Intervención Social de Guipúzcoa y de Vizcaya, ¿parte de una necesidad sentida por los profesionales o por los usuarios? -En el ámbito sanitario, ha partido, generalmente, de los profesionales, pero se va abriendo cada vez más. Promover la autonomía -En poco tiempo, se ha pasado de ejercer un paternalismo ilustrado -todo por el paciente, pero sin el paciente- a tener que lidiar con el paciente impaciente. ¿De qué manera influye esto en la bioética? -Cada vez se promociona más la autonomía de las personas, de tal manera que las personas cada vez quieren participar más en la toma de decisiones que a ellos les toca. Los servicios sociales han sido siempre muy paternalistas y esto es algo que se debe erradicar con personas capaces, autosuficientes. No se puede tratar a mayores de edad o a personas autónomas como si fueran menores. Lo primero que tienen que hacer la Intervención Social y la Medicina es promover la autonomía. -Aun así, lo que para una persona es ético, para otra puede no serlo. ¿Dónde está el límite? ¿Quién establece las pautas? -Los valores son lo más preciado de todo ser humano. Todo el mundo quiere que se respeten los suyos y, en principio, todos son respetables porque los valores son la base de la toma de decisiones morales. Pero sí, lo que a uno le parece bueno a otro le puede parecer malo. ¿Qué hay que hacer entonces? Respetar. ¿Que hay límites? Claro. -¿Y cuáles son? -No los puede poner un solo individuo. Para eso sirve el Derecho, para poner límites al ejercicio autónomo de la vida de acuerdo con los valores que cada uno tiene. Lo que es un grave error es confundir Derecho y Ética. La función de la ética no es mirar el BOE, ver lo que dice y aplicarlo. La ética tiene que ver con la gestión óptima de valores. Cómo hacer que la gente pueda llegar lo mejor posible a la plenitud, a vivir bien, a la felicidad, etc. Ésa es su función. -Ya, pero insisto, cada uno es libre de interpretarla a su manera. -Cuando el consenso no es común, como es el caso del aborto, las leyes, si están hechas democráticamente, deben reforzar los valores de la mayoría. Y las minorías, si consideran que esas leyes atentan contra sus valores, se pueden acoger a la objeción de conciencia.

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ÉTICA EN LA REANIMACIÓN
(1ª parte)
RESUMEN DE RECOMENDACIONES ÉTICAS EN LA REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR (RCP) RECOGIDAS EN LAS GUÍAS 2010 DE LA EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL (ERC) Y DE LA AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA). Dr, Manuel Taboada del GPCEAS SUMMA 112

Principio de Justicia (ERC). La reanimación, con los recursos disponibles (siempre limitados), deberá estar disponible para cualquier paciente, de acuerdo a criterios de justicia e igualdad. Principios de Dignidad y Honestidad (ERC). Los pacientes tienen siempre el derecho a ser tratados con dignidad, y la información suministrada al paciente (en caso de instrucciones previas) y a los familiares debe ser honesta sin suprimir información relevante. (Continúa en el próximo número)

Introducción.
Los objetivos de la Reanimación son: preservar la vida, restablecer la salud, aliviar el sufrimiento, limitar secuelas y discapacidades, y respetar las decisiones individuales, derechos y privacidad. Las decisiones en una situación de RCP con frecuencia se toman en segundos por reanimadores, que habitualmente desconocen al paciente y si formuló o no posibles instrucciones previas. Como consecuencia, a veces se lleva adelante una RCP que es contraria a los deseos o a los mejores intereses individuales del individuo. Este texto presenta unas guías para aquellos reanimadores que han de enfrentarse con la dificil decisión de iniciar, no iniciar o suspender una RCP. (AHA).

HUMOR POR QUINO

Principios De Bioética En La Rcp.
Los Principios de Bioética en la RCP recogidos en estos documentos, son los siguientes: Principio de Autonomía (ERC y AHA). Derecho del paciente a aceptar o rehusar cualquier tratamiento. Para ello se requiere que el paciente esté adecuadamente informado, que sea competente (entiende, asimila, puede repetir la información, delibera y justifica su decisión), y libre de cualquier presión externa. Suele quedar plasmado en un documento de instrucciones previas. Aun cuando es un principio universal, en una emergencia con frecuencia puede ser dificil de aplicar. Principio de Futilidad o de No Maleficencia (ERC y AHA). No hacer más daño. No iniciar o prolongar la RCP en casos inútiles. Diremos que una reanimación es fútil (inútil) si no aporta ningún beneficio, en términos de prolongar una vida con una calidad de vida aceptable. Aun cuando los familiares lo soliciten, los profesionales que realicen RCP no están obligados a realizar aquellos tratamientos que el consenso científico y social considera inútiles dentro de cada caso concreto. Valga como ejemplo, la RCP en una parada cardiorespiratoria (PCR) irreversible. Principio de Beneficencia (ERC). Buscar el mayor beneficio para el paciente. Habitualmente tiene que ver con la decisión de iniciar la RCP, pero en ocasiones puede significar rechazar las maniobras.

PARA CONTACTAR:
bioeticayurgencias@hotmail.com.

MÁS INFORMACIÓN EN
http://bioeticaurgencias.blogspot.com/

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