DEWAN HIMPUNAN PENYOKONG PAS

E*{Hg$+#freg / r-:ra*: €ptrer{'r*nq €ug.m*r

SELANGOR
12-C, TINGKAT 3, BLOK 1, PUSAT PERNIAGAAN WORLDWIDE
\-:-\*i
{l
: JALAN TINJU 13/50, 4OOOO SHAH ALAM, SELANGOR DARUL EHSAN
TEL:03-551 4530 FAKS:03-5513 4323

A. MAKLUMAT PERIBADI

Nama Penuh (mengikut Kad Pengenalan)

No. Kad Pengenalan Baru :

Asama
' l-]rc,.i.,i"n l-lgroonu [-lHinou l-lsir,n Lain-lain

Banssa,
l-lcinu I lndia Lain-lain

Alamat Surat Menyurat :

Pekerjaan Ketutusan,
l-luniu"rsiti l-lser r,len l-lser Ren

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar. Sebagai seorang ahli Dewan
Himpunan penyokong
PAS (DHPP), saya mengaku akan taat dan patuh kepada perlembagaan dan kepimpinan DHpp
serta akan patuh dalam
arahan-arahan dan keputusan DHPp dari masa ke semasa.

PENDAFTARAN :
l-l nNrg.oo

SUMBANGAN: RM
Tandatangan Tarikh

C. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Penerimaan/Dicadangkan :

Oleh DHPP Kawasan Tarikh Tandatangan

Endosmen/Disokong :
Oleh YDP/LPN Kawasan Tarikh Nama Tandatangan

Penerimaan LPN Negeri :

Tarikh Nama Tandatangan

Penerimaan Sekretariat LPN/DHPP Negeri : P

No. Kad Keahlian

Tarikh Kad Disiapkan

Tarikh

Borang yang tidak di isi dengan lengkap tidak akan diproseskan keahlian oleh pihak Sekretariat LpN/DHpp
Negeri
Borang keahlian ini dikeluarkan oleh LPN Badan Perhubungan Negeri PAS Se/angor (Ruj : Bpt(/DHpp/ver
1.10/2010)