CONTOH LAPORAN KASUS PADA PASIEN DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama Alamat Jenis kelamin Agama Umur MRS Nama Ayah Diagnosa

: Gusti Made Angga Pradipta : Jln. Kejanti No. 3 Kesiman Kertalangu : Laki-laki : Hindu : 2 tahun : 27 Oktober 2006 pukul 07.40 WITA : Gusti Putu Sudarsana : Diare akut dehidrasi sedang

Pendidikan ayah : SMA Sumber Pendidikan ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Orang tua klien : SMA : Wiraswasta : Ibu rumah tangga

2. RIWAYAT KEPERAWATAN PASIEN a) Riwayat Keperawatan Sekarang 1) Keluhan Utama Buang air besar > 10 x dalam sehari (± 1 cangkir/ BAB) 2) Riwayat Penyakit sekarang Tiga hari sebelum MRS, klien mengeluh perutnya sakit, kemudian mencret, konsistensi berak cair, warna kuning, tak ada ampas, ada lendir tak ada darah, bau

sering mengeluh sakit. kemudian dibawa ke dokter diberi obat dan sembuh 2) Riwayat Nutrisi Sampai umur 2 tahun ASI masih tetap diberikan. lauk dan makanan tambahan seperti bubur kacang ijo. sayur.. tidak cekung. Setiap petugas yang ingin mendekati klien selalu menolak. Polio I.III. Klien juga panas.II. yang dimuntahkan air dan lendir kurang lebih 0. Klien belum dapat memelpas pakaiannya sendiri (BM). contoh : ³ Bu. PB : 64 cm. . klien diberikan pedyalit 50 cc/mencret. 5) Dampak Hospitalisasi Klien tampak rewel. Klien mampu berdiri dengan satu kaki tenpa berpegangan 2 hitungan (GK). Pertumbuhan BB : 10 kg. ingin melepaskan infus di tangannya. makan ³ atau ³Bu. LK: 56 cm.II. sejak umur 2 tahun klien mulai diberikan makanan seperti orang dewasa. LD : 49 cm.III dan booster. b. bubur kasar dan susu IT masuk ± 40 cc.5 cangkir. Autonomy Vs Shame and doundt : Klien sudah mau atau mampu memegang sendok dan makan sendiri. Klien dapat menyatakan keinginannya dengan 2 kata . 4) Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan a. jenis makan di rumah adala nasi.amis.´ . LILA : 20 cm Fontanel anterior : sudah menutup.campak. b) Riwayat Keperawatan Sebelumnya 1) Riwayat Penyakit Dahulu Dua minggu sebelum MRS klien juga mengalami diare/ mencret dan juga muntah. Diberi PASI Dancow pada umur 5 bulan sampai sekarang. Di rumah sakit. Hepatitis I.II.III booster.. DPT I.. ketam hitam. Perkembangan Fase anal : Klien meminta pada ibunya saat klien ingin BAB/ BAK klien mau BAK/ BAB hanya dikamar mandi atau tidak ditempat tidur (ngompol). diet TKTPRS. pipis. klien dapat menyebutkan keinginannya pada ibunya. Klien mampu meniru membuat garis lurus (GH). Fontenel posterior : menutup. 3) Riwayat Imunisasi Imunisasi yang telah didapat adalah : BCG. Klien muntah setiap kali mencret.

o Persepsi keluarga : Keluarga mengira bahwa kondisi klien disebabkan oleh karena klien memakan makanan seperti orang dewasa. Bising usus meningkat 45 kali/menit. sarana penyediaan air PAM dan air sumur. suhu 36. makanan dari RS masih utuh. 2) Sistem kardiovaskuler Nadi . udema tak ada. S1 S2 tunggal. klien malas dan menolak jika ibu klien menawari makan. akral hangat. Air limbah pembuangan dari kamar mandi atau cuci piring tidak diselokan melainkan dihalaman bebas. melalui nasal. 120 x/mnt. keterbatasan gerak tak ada. PCH tak ada. membuang sampah dilahan kosong dibelakang rumah. . ketam hitam. o Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Pengelolaan makanan menggunakan air PAM. klien mengeluh pada ibunya bahwa leher (tenggorokan) nya sakit jika menelan makanan. PEMERIKSAAN FISIK 1) Sistem pernafasan RR : 23 x/mnt. tugor elastik. 3) Sistem pencernaan Mukosa mulut tampak kering. 4) Sistem Integumen Warna kulit sawo matang. Sertiap musim penghujan rumah selalu banjir. kelihatan tidak haus. kuat dan teratur. 5) Sistem Musculoskeletal Klien nampak lemah. 3.6) Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita diare. wheezing tak ada. menyimpan makanan dilemari makan. klien juga nampak malas minum. 7) Riwayat Kesehatan Lingkungan Klien dan orang tua tinggal di rumah milik sendiri.40 c. retraksi intercostalis tak ada. Rhonchi tak ada. lantai terbuat dari tanah atau plesteran. seperti goreng-gorengan. ada kembung saat diperkusi. kebiasaan BAB di WC pribadi (septic tank).

klien lemah. bubur kasar 3 x/ hari + susu IT 60 cc ad libt 5. klien malas minum dan tampak tidak haus. parese. LD 49 cm. turgor elastik. makanan dari RS masih utuh Mal absorbsi KH. skelra tak ikterik. THERAPY o Infus HSD 1000 cc/24 jam o Pedialyt PO 10 cc/kgBB/mencret o Vitamin A 1 x 200. mata tampak cowong.6) Sistem persyarafan Kesadaran komposmentis. O : BB : 10 kg. 7) Sistem perkemihan BAK warna kuning. Lk 56 cm bising usus 45 x/mnt. UUB tidak cekung. ruam ruam daerah perianal tidak ada. konjungtiva tak anemis. ANALISIS DATA  DATA ETIOLOGI MASALAH S : Ibu mengatakan anak saya mencret ± 10 kali perhari. LILA 20 cm. Protein . warna kuning tanpa ampas . mukosa mulut kering. jernih. kembung saat diperkusi. konsistensi cair. tak ada kejang.000 Iu/IM o Diet TKTP RS . muntah air dan bercampur lendir (± ½ cangkir). mata cowong S O : Ibu mengatakan klien sering mengeluh bahwa tenggorokannya sakit jika makan. 4. klien malas dan menolak makan. PB 64 cm. ubun ubun besar tak cekung. : Keadaan umum lemah. GCS 456. testis sudah menurun. BB 10 kg.lemak. (± 1 cangkir/BAB).

2. RR : < 40 x/mnt ) o Turgor elastik . . 3) Timbang berat badan setiap hari R/ Mendeteksi kehilangan cairan .50 c. membran mukosa bibir basah. 5) Kolaborasi : 1. 2-3 lt/hr R/ Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral. BUN untuk mengetahui faal ginjal (kompensasi). UUB tidak cekung. BUN) R/ koreksi keseimbang cairan dan elektrolit. 2) Pantau intake dan output R/ Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak adekuat untuk membersihkan sisa metabolisme. frekwensi 1 kali perhari Intervensi : 1) Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit R/ Penurunan sisrkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekatan urin. o Konsistensi BAB lembek. Cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur R/ Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat. penurunan 1 kg BB sama dengan kehilangan cairan 1 liter.Ca. 4) Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada kien. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan dampak sekunder terhadap diare 2. 36-37. Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na. K. mata tidak cowong. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit. S. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan output yang berlebihan  INTERVENSI KEPERAWATAN  Diagnosa 1 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder terhadap diare Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan dan elektrolit dipertahankan secara maksimal Kriteria hasil : o Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt.

R/ Serat tinggi. rileks akan merangsang nafsu makan.air terlalu panas / dingin dapat merangsang mengiritasi lambung dan saluran usus. jauh dari bau yang tak sedap atau sampah. 3) Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan. sajikan makanan dalam keadaan hangat R/ situasi yang nyaman. R/ mengetahui kekurangan nutrisi tubuh. antibiotik sebagai anti bakteri berspektrum luas untuk menghambat endotoksin.BB meningkat atau normal sesuai umur Intervensi : 1) Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi. c. antispasmolitik. 4) Monitor intake dan out put dalam 24 jam R/ Mengetahui jumlah output dapat merencenakan jumlah makanan. .Nafsu makan meningkat . Obat-obatan : (antisekresin. 5) Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain : a.3. 2) Ciptakan lingkungan yang bersih. Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama dirumah di RS kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria : . berlemak dan air terlalu panas atau dingin). Terapi gizi : Diet TKTP rendah serat. antibiotik) R/ anti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar simbang. Pemeriksaan lab Hb. PIT. R/ Mengurangi pemakaian energi yang berlebihan. Obat-obatan atau vitamin ( A) R/ Mengandung zat yang diperlukan untuk proses pertumbuhan. Hct. susu R/ meringankan kerja lambung dan penambahan nutrisi b.  Diagnosa 2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan out put. lemak. antispasmolitik untuk proses absorbsi normal.

BAK 6 kali ± 120 cc klien malas minum.03 -Mendiskusikan dengan adekuatnya intake dan output yang berlebihan keluarga tentang diet yang harus dipatuhi untuk dan klien dilaksanakan yaitu diet TKTPRS bubur . umum lemah.5 cc/12 jam (7 tetes/ menit) gelas.80 c. cowong.30 TINDAKAN . pedialyt masuk / mencret. sedikit. Resiko perubahan 28/10/2010 nutrisi dari tubuh berhubungan dengan tidak kurang kebutuhan 09. muntah ±100 cc.3 2. DX Gangguan keseimbangan cairan elektrolit berhubungan dengan dampak 09. BB 9. dehidrasi : mata cowong..2.Mukosa mulut kering.Memonitor cairan oral dan tak haus.05 119 x/mnt. turgor mulai pagi sampai siang ini 7 elastik. Intake HSD sisa 500 cc. nadi 40 cc 10. bentuk cair dengan lendir.10 - Memberikan pengertian S: Ibu klien mengatakan pada ibu tentang pentingnya anaknya masih belum mau cairan dan elektrolit bagi makanan dari RS tetapi mau tubuhbagi tubuh pada anak makan roti dari rumah (kabin) sebanyak 2 sdm 10.Memantau tanda dan gejala S: ibu EVALUASI klien masih mengatakan mencret. epitel + 1-2 lq. infue HSD 1000 parentral pedialyt 50 cc cc/12 jam diberikan. RR pedialyt masuk 50 cc. lekosit + banyak. suhu 36. tanpa dan ampas O: turgor kulit baik.4 0 c nadi 120 x/mnt Memonitor intake warna keruh.Output : BAB 1 cangkir ± . susu ± 28 x/mnt. anaknya UUB tidak cekung. mukosa bibir kering. kristal (-) silinder (-) A: Tujuan belum tercapai P: lanjutkan intervensi 1. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NO 1. keadan sekunder terhadap diare output. x. UUB tak cekung.09 . HSD 1000 diberi setiap kali mencret 0. suhu 36.5 kg. tanpak 12.00 dan TANGGAL 27/10/2006 JAM 08. mata 200 cc. hasil laborat : Eritrocyt menetes lancer + 1-2 lq. .

10 Memonitor intake bising usus 40 x/mnt.30 ada ampas 42.Memberikan injeksi vit A 200. makanan dari RS mau makanan masih susu dari RS. sedikit. 12. masih utuh. PLT 751 .1 (N 40-47). PLT.5 (N 4. dan HB. LILA 20 cm. laborat mg.klien cc mau sedikit-dikit. PASI susu IT 60 makanan hanya utuh.05 .02 - Melakukan anti 3 A x kolaborasi biotic 300 oral.Pemeriksaaan laborat : Hgb mau sedikit. klien tidak output makanan. kebutuhan energi 10. 10 .6 untuk memenuhi kebutuhan klien dalam beristirahat 12.3) eq/l.Menganjurkan klien untuk (N 150-350x 10) eq/l tidur bila tak ada kegiatan A: tujuan belum berhasil yang perlu dikerjakan yaitu P: lanjutkan intervensi 3. klien tidak muntah. kien dan tidak kembung. klien masih BAB cair 13.000 IV/ IM . pemberian ampicillin vitamin pemeriksaan HCT. Hct tidak 10.3-10.5.kasar yaitu untuk memenuhi A: k/u lemah.

RR 28 x/mnt. mukosa bibir basah. pedialyt diberikan .5 kg. A: tujuan sebagian berhasil P: Intervensi dilanjutkan 3. warna keruh. makanan dihabis ½ porsi habis dengan roti kabin 5 sdm . O: k/u lemah. tidak muntah. Turgor baik elastik.2. klien mau minum sedikit-sedikit. A : tujuan berhasil sebagian P : intervensi no 1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 30/10/2006 S: ibu mengatakan anaknya masih mencret 3x sampai siang ini. suhu 37 0c. nadi 118 x/mnt.5 gelas. bentuk cair berlendir.5. mata tidak cowong. turgor kulit elastis. DIAGNOSA Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit TANGGAL 29/10/2006 EVALUASI S : Ibu klien mengatakan anaknya masih mencret 5 kali. tak ada kembung. suhu 370 c. klien makan 4 sdm roti kabin yang sudah dihaluskan.2. pasi 60cc diberikan. Bising usus 38 x/mnt. klien mau minum 1. pedialyt diberikan setiap kali mencret. Resiko perubahan 30/10/2006 S: Ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan O: bising usus 35 x/mnt. O : k/u lemah. bentuk cair. Resiko perubahan 29/10/2006 S : ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan.3 berhubungan dengan dampak sekunder terhadap diare 4. CATATAN PERKEMBANGAN NO 1. BB 10 kg. mukosa bibir kering. sdikit-sedikit 3 x sehari O :K/U lemah. jumlah banyak. infus aff. ada ampas ketan hitam. A : Tujuan belum berhasil P : Intervensi dilanjutkan berhubungan dengan dampak sekunder terhadap diare nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak intake adekuatnya dan output yang berlebihan 3.6 nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak intake adekuatnya dan output yang berlebihan .3 2. BB 9. jumlah sedikit. nadi 116 x/mnt. mata cowong. porsi dari RS dimakan ¼ porsi. klien mau minum banyak. infus HSD diberikan 100 cc/12 jam A : Tujuan belum berhasil P : Intervensi dilanjutkan no 1. RR 27 x/mnt.

BB 10 kg. Oktober 2010 Perawat Penanggung Jawab (Yuli Rukmini Dewi. klien mau minum banyak. klien tanpak segar mau bermain di TT. suhu 37 c. LILA 22 cm. makanan dihabiskan 1 porsi A: tujuan berhasil P: intervensi dihentikan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak intake adekuatnya dan output yang berlebihan Denpasar. klien makan banyak satu porsi habis.5. klien tidak lemah. Amd. Resiko perubahan 31/10/2006 S: Ibu klien mengatakan anak sudah makan banyak O: bising usus 23 x/mnt. N 110 x/mnt. A : Tujuan berhasil P : Intervensi dihentikan terhadap diare 6. pedialyt di stop. mata tidak cowong. Kep) . mukosa bibir basah. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 31/10/2006 S : Ibu mengatakan anaknya tidak mencret lagi berhubungan dengan dampak sekunder O : K/u baik. BB 10 kg. RR 24 x/mnt.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful