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Maniobras de reclutamiento alveolar

Rev. Arg. Anest (2006), 64, 5: 201-215


Artículo de revisión

Maniobras de reclutamiento Dr. *Osvaldo Perasso


Dr. **Julián Capurro
Dr. **Rodolfo Sanz
alveolar Dr. **Luciano Gómez

RESUMEN: Las fuentes de las maniobras de reclutamiento alveolar en anestesia


han sido las terapéuticas del paciente crítico respiratorio, especialmente en el
síndrome del distress respiratorio del adulto (SDRA). En esta revisión tratamos
de definir las lesiones pulmonares generadas por la ventilación mecánica que
puedan ser beneficiadas por las principales estrategias de reclutamiento propues-
tas, tanto en el paciente de cuidado intensivo respiratorio, como en el anestesiado.
Las atelectasias son colapsos alveolares que ocurren en la mayoría de los pacien-
tes bajo anestesia general en la parte más declive del pulmón, cuyos mecanis-
mos de aparición son la compresión del tejido pulmonar, la absorción del aire
alveolar y/o la insuficiente eficacia del surfactante. Los tipos de lesiones
pulmonares más comunes originados por la ventilación mecánica son:
barotrauma, volutrauma, atelectrauma y biotrauma. Las estrategias protectoras
del pulmón se resumen en: hipercapnia permisiva, disminución de la fracción
inspirada de oxígeno y pulmón abierto con utilización de PEEP a altos niveles.
Existen estrategias facilitadoras del reclutamiento alveolar, algunas de las cuales
son maniobras de reclutamiento en sí mismas (según los valores de presiones
utilizados), como ser: aumento de los valores de PEEP, insuflación sostenida,
utilización de suspiro, recurrir a los beneficios de la respiración espontánea, ven-
tilación oscilatoria de alta frecuencia, ventilación con variabilidad biológica
manteniendo volumen minuto constante, posición prona, ventilación diferen-
cial, ventilación líquida parcial y óxido nítrico inhalado. Monitoreo del recluta-
miento acino alveolar: oximetría (arteriales y saturometría de pulso), PaCO2, pre-
sión arterial, tomografía axial computarizada (TAC), TAC dinámica (aquella que
se realiza durante la maniobra de reclutamiento). Los tipos de maniobras de
reclutamiento alveolar de mayor trascendencia son: insuflación sostenida a al-
tas presiones, incremento del volumen corriente o maniobra de capacidad vital,
variaciones de estrategias de ventilaciones protectivas, suspiros intermitentes,
incrementos escalonados de PEEP y/o de la presión inspiratoria pico (PIP), pro-
longación del tiempo inspiratorio y decúbito prono. Conclusiones: A pesar de
su origen mecánico, las lesiones de la ventilación mecánica ocurren por cam-
bios en los elementos bioquímicos como el surfactante, por la acción de media-
dores inflamatorios, etc. La falta de una gran casuística que avale el éxito de las
maniobras con respecto a las curaciones y a la duración del tiempo de los bene-
ficios de las maniobras (especialmente en el postoperatorio inmediato), como
así también los resultados acerca de la sobrevida y morbimortalidad, nos obli-
gan a decir que aún no hay evidencia sobre el grado de éxito de estas manio-
bras. Existe una mejoría en los monitoreos explicados que inducen, con certeza,
a la utilización frecuente de estas estrategias, con los recaudos correspondien-
tes, que permitan lograr las repercusiones beneficiosas especificadas. Ante los
Palabras Clave
beneficios mostrados, se debe evaluar la elección del tipo de maniobra de acuerdo Reclutamiento alveolar
s s s

con el estado particular del paciente y la eventual situación clínico-quirúrgica por Ventilación mecánica
la que esté atravesando y/o pueda ser sometido. PEEP

*Jefe del Servicio de Anestesiología del Hosp. Británico de Buenos Aires. Profesor adjunto de la cátedra de Anestesiología de la Facultad de Medicina de la
USAL.
**Médico Anestesiólogo Universitario. Médico del Servicio de Anestesiología del Hosp. Británico de Buenos Aires.

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Artículo de revisión

Alveolar recruitment maneuvers

SUMMARY: The sources of the alveolar recruitment maneuvers in anesthesia


have been the therapies for the critical respiratory patient, particularly in the adult
respiratory distress syndrome (ARDS). In this review we try to define the
pulmonary lesions caused by mechanical ventilation that may benefit from the
main recruitment strategies proposed, both in the case of intensive respiratory
care patients as in patients under anesthesia. Atelectasis is the alveolar collapse
that occurs in the majority of patients under anesthesia, in the lowest part of
the lung, with compression of the lung tissue, absorbance of alveolar air and/
or insufficient efficacy of the surfactant. The most common pulmonary lesions
caused by mechanical ventilation are: barotrauma, volutrauma, atelectrauma and
biotrauma. The lung’s protective strategies can be summarized in: permissive
hypercapnia, reduction of the oxygen intake fraction and open lung using PEEP
at high levels. There are strategies for alveolar recruitment, some of which are
recruitment maneuvers in themselves (according to the pressure values used),
such as: an increase in PEEP values, sustained insufflation, sighing, resorting to
the benefits of spontaneous breathing, high frequency oscillating ventilation,
ventilation with biological variability maintaining constant minute volume, prone
position, differential ventilation, partial liquid ventilation and inhaled nitric oxi-
de. Monitoring of alveolar acinus recruitment: oximetry (arterial and pulse
saturation measurement), PaCO 2, arterial pressure, computerized axial
tomography (CAT), dynamic CAT (done during the recruitment maneuver). The
most important type of alveolar recruitment maneuvers are: sustained insufflation
at high pressure, increase of current volume or vital capacity maneuver, variations
of protective ventilation strategies, intermittent sighing, staggered PEEP
increments and/or peak inspiration pressure, extension of inspiration time and
prone position. Conclusions: In spite of their mechanical origin, mechanical
ventilation lesions occur due to changes in biochemical elements such as the
surfactant, the action of inflammatory mediators, etc. The lack of large casuistic
that supports the success of maneuvers as regards healing and the duration of
the benefits of the maneuvers (especially in the immediate postoperative period),
as well as those concerning survival and morbi-mortality leads us to state that,
as yet, there is no evidence about the degree of success of such maneuvers. There
is an improvement in reported monitoring that leads, with certainty, to the
frequent use of these strategies, with the pertinent safeguards that allow
achieving the specified beneficial repercussions. In view of the benefits shown,
Key words
the election of the type of maneuver must be assessed according to the state of Alveolar recruitment
s s s

each patient and the clinical-surgical situation he may be in and/or to which he Mechanical ventilation
may be submitted. PEEP

Manobras de recrutamento alveolar

RESUMO: As manobras de recrutamento alveolar em anestesia têm sido as


terapêuticas para o paciente crítico respiratório, especialmente na síndrome de
desconforto respiratório agudo (SDRA). Nesta revisão procuramos definir as
lesões pulmonares causadas por ventilação mecânica, cujo tratamento possa ser
beneficiado com as principais estratégias de recrutamento propostas, tanto para
o paciente respiratório em cuidados intensivos, como para o anestesiado. As
atelectasias são colapsos alveolares que ocorrem na maioria dos pacientes sob
anestesia geral na parte mais declive do pulmão, cujos mecanismos de
aparecimento são a compressão do tecido pulmonar, a absorção do ar alveolar

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e/ou a insuficiente eficácia do surfactante. Os tipos de lesões pulmonares mais


comuns originados pela ventilação mecânica são: barotrauma, volutrauma,
atelectrauma e biotrauma. As estratégias protetoras do pulmão são: hipercapnia
permissiva, diminuição da fração inspirada de oxigênio e pulmão aberto com
utilização de PEEP a altos níveis. Existem estratégias facilitadoras do recrutamento
alveolar, algumas das quais são manobras de recrutamento em si mesmas (con-
forme as pressões utilizadas), como ser: aumento dos valores de PEEP, insuflação
sustentada, utilização de suspiro, os benefícios da respiração espontânea,
ventilação oscilatória de alta freqüência, ventilação com variabilidade biológica
mantendo volume minuto constante, posição prona, ventilação diferencial,
ventilação líquida parcial e inalação de óxido nítrico. Monitoração do
recrutamento ácino alveolar: oximetria (arteriais e saturometria de pulso), PaCO2,
pressão arterial, tomografia axial computarizada (TAC), TAC dinâmica (aquela
feita durante a manobra de recrutamento). Os tipos de manobras de
recrutamento alveolar mais importantes são: insuflação sustentada a altas
pressões, incremento do volume corrente ou manobra de capacidade vital,
variações de estratégias de ventilações protetivas, suspiros intermitentes, incre-
mentos escalonados de PEEP e/ou da pressão inspiratória máxima (PIP, sigla em
espanhol), prolongação do tempo inspiratório e decúbito prono. Conclusões:
Apesar de sua origem mecânica, as lesões causadas pela ventilação mecânica
ocorrem por mudanças nas alterações bioquímicas, por exemplo, do surfactante,
pela ação de mediadores inflamatórios, etc. A falta de una grande casuística que
sustente o êxito das manobras no que diz respeito à cura e duração dos benefícios
das manobras (especialmente no pós-operatório imediato), bem como também
os resultados acerca da sobrevida e morbimortalidade, força-nos a afirmar que
ainda não existe evidência sobre o grau de êxito destas manobras. As melhoras
nas monitorações induzem à utilização freqüente destas estratégias, tomando
as precauções necessárias, com a qual se obtêm os benefícios especificados. Para
Palavras-chave
isso, é necessário avaliar a escolha do tipo de manobra de acordo com o estado Recrutamento alveolar
s s s

particular do paciente e da eventual situação clínico-cirúrgica que esteja Ventilação mecânica


atravessando ou que possa se apresentar. PEEP

Introducción tegia de ventilación protectiva”, sobre todo cuando no es


posible alcanzar una adecuada oxigenación; y en los últi-
Las maniobras de reclutamiento alveolar (MRA) fueron mos años, en pacientes bajo anestesia general, para tratar
desarrolladas a partir de estrategias de protección pulmonar el colapso pulmonar, inducido por la ventilación mecánica
que reducen las fuerzas físicas causales de lesión que provo- en el período intraoperatorio10, 12.
can los métodos convencionales de ventilación mecánica1. El objetivo de esta revisión es brindar un panorama de las
Durante la anestesia general, tanto en procedimientos MRA más importantes que pueden ser utilizadas en el pa-
quirúrgicos de tórax como de abdomen superior, se obser- ciente anestesiado, así como las desarrolladas en el pacien-
van alteraciones en la mecánica de la pared torácica y del te respiratorio crítico, las cuales le dieron origen, con sus
parénquima pulmonar. Esas alteraciones predispondrían a características y fundamentos más sobresalientes.
la reducción de volúmenes pulmonares, colapso alveolar o
atelectasias postoperatorias, aun en pulmones sanos. Con
sólo pocas horas de ventilación mecánica en anestesia se Fisiopatología de la ventilación mecánica
pueden presentar complicaciones pulmonares con hipoxe-
mia postoperatoria2-9. Las lesiones parenquimatosas pulmonares pueden afec-
Múltiples publicaciones abordaron el tema de las MRA, tar la estructura o la función alveolar. Patologías pulmonares
inicialmente en pacientes con síndrome distress respirato- de origen diverso, por ejemplo, la neumonía exudativa, la
rio del adulto (SDRA), como complemento de una “estra- intersticial, las lesiones pulmonares aspirativas y el SDRA,

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tienen como característica principal la inundación y/o colap- Presión transpulmonar = presión vía aérea – presión pleural
so alveolar, por combinación de exudados inflamatorios,
edema alveolar intersticial y la pérdida de la función del Si aumenta la presión pleural a niveles suficientemente
surfactante13. Una de las consecuencias más llamativas de altos, el tejido pulmonar adyacente puede ser comprimido15.
la inundación y el colapso alveolar es el desarrollo de bajos Desde el punto de vista mecánico, la contracción armónica
índices de ventilación/perfusión (V/Q) con la presencia de del diafragma jugaría un papel importante, como también
cortocicuitos (shunts), los cuales pueden producir hipoxe- sobre sus movimientos, los que repercuten en la cavidad
mia. En estos procesos se observan pulmones más rígidos abdominal y la función pulmonar. Froese y Bryan, utilizan-
con distensibilidad (compliance) toracopulmonares bajas y do la cinerradiografía, describieron los cambios que ocurren
curvas presión/volumen (P/V) más planas (altas presiones, en el diafragma con la anestesia general y el paciente rela-
que logran bajos volúmenes)14. jado con respiración mecánica (Fig. 1). Con respiración es-
pontánea, la tensión activa del músculo es suficiente para
Atelectasias superar el peso del contenido abdominal, especialmente por
la contracción de su porción posterior (porción dependien-
Dentro de las lesiones referidas en la introducción, la te más gruesa, con radio de curvatura más pequeño y con-
mayoría de los pacientes bajo anestesia general desarrollan tracción más eficaz). Con respiración mecánica, el diafragma
procesos como las atelectasias, definidas como colapsos anterior (pasivo) no dependiente, es desplazado por la pre-
alveolares que ocurren en la parte dependiente del pulmón sión positiva en la porción superior, donde hay menos im-
(región pulmonar más declive, que por gravedad presenta pedancia al movimiento diafragmático, justificando la dis-
una perfusión superior a la ventilación)15. minución de la capacidad residual funcional (CRF) en el
Los mecanismos propuestos para la aparición de atelec- paciente anestesiado, por agregarse disminución en la con-
tasias son: tracción de la pared torácica y aparición de compresión
- compresión del tejido pulmonar pulmonar16-19.
- reabsorción del aire alveolar
- reducción de la función del surfactante. Las atelectasias por reabsorción, llamadas atelectasias por
El desarrollo de atelectasias produce disminución de la gas o gaseosas15, pueden ocurrir por dos mecanismos:
compliance y la oxigenación, conjuntamente con el incre- - En las unidades distales a una oclusión completa de la vía
mento de la resistencia vascular pulmonar que llevará al aérea se forma un espacio (bolsillo) con atrapamiento
daño o injuria pulmonar correspondiente15. aéreo. El aire que es capturado continuamente por la
sangre, agregado al impedimento de la entrada del mis-
- La compresión pulmonar da lugar a la atelectasia por mo por la obstrucción existente, facilita el colapso de di-
compresión. cho bolsillo. En ese contexto, la velocidad de absorción
Ésta ocurre cuando la presión transpulmonar que man- de gas en las zonas no ventiladas pulmonares se incre-
tiene al alvéolo dilatado se reduce a niveles que provocan menta con el aumento de la fracción inspirada de oxíge-
su colapso. no (FiO2)

Fig. 1.– Posición y movimientos del diafragma durante la respiración espontánea, en un pa-
ciente anestesiado y durante parálisis muscular. La línea sombreada muestra el movimiento
diafragmático en las tres situaciones. La línea punteada representa la posición normal del
diafragma al final de la espiración (modificado de referencia bibliográfica 16).

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Maniobras de reclutamiento alveolar

- Otro mecanismo explica la atelectasia por reabsorción en En una etapa avanzada, posterior al colapso alveolar,
ausencia de oclusión de la vía aérea. Aquellas zonas de sobreviene una reacción inflamatoria (característica en el
mayor perfusión y menor ventilación (bajos valores V/Q) desreclutamiento alveolar) continuando con pérdidas
tienen una baja presión parcial de oxígeno (PaO2) cuan- epiteliales con compromiso de células alveolares de tipo I.
do el aire es espirado. Cuando se incrementa la FiO2, au- Al llegar la lesión a las células alveolares tipo II, se interrum-
menta la PaO2 generando mayor velocidad en el pasaje pe el normal transporte del fluido epitelial, determinando
de oxígeno del alvéolo a la sangre capilar. El flujo de O2 el edema del espacio alveolar. Puesto que, además del co-
sanguíneo puede incrementarse de tal manera que llega lapso y la reacción edematosa el alvéolo se inunda, los
a superar el flujo de la red alveolar, excediendo incluso al neutrófilos se adhieren al endotelio dañado, encontrándo-
del gas inspirado, volviéndose las unidades pulmonares se en el espacio aéreo alveolar macrófagos alveolares que
progresivamente más pequeñas. Por lo tanto, es más pro- secretan citoquinas, interleukinas (II) 1, 6, 8 y 10, además
bable que ocurra colapso alveolar con exposiciones pro- de factores de necrosis como el TNF-α ( que pueden actuar
longadas de altas FiO2 y/o en zonas de V/Q bajos15. en la quimiotaxis y en la activación de los neutrófilos) pro-
- El surfactante pulmonar está compuesto por fosfolípidos duciendo la matriz extracelular de los fibroblastos. Los
(mayormente fosfatidilcolina), lípidos neutros y surfac- neutrófilos pueden lanzar los oxidantes, proteasas, leu-
tante específico apoproteínas (proteínas A,B,C y D). Su kotrienes y otras moléculas proinflamatorias (como tam-
presencia en cantidad y calidad es la que marca la ten- bién factores plaquetarios y el factor inhibitorio de macró-
sión superficial que influye sobre la estabilidad alveolar y fagos)15.
previene el colapso del alvéolo. Esta función estabilizadora
puede estar deprimida por la anestesia. Así fue estudiada Tipos de lesiones pulmonares
por Woo y col. en pulmones de perros, en los que se
observó una reducción del volumen pulmonar proporcio- La lesión pulmonar aguda se relaciona con alteración del
nal a la concentración de cloroformo y halotano, y en surfactante e inestabilidad de la unidad terminal por ede-
estudios de Wollmer y col. (experiencias con tecnesio ma, inflamación y hemorragia. Muchas investigaciones han
marcado en pulmones de conejos con el uso de halo- demostrado el daño potencial de la ventilación mecánica,
tano)20, 21. Asimismo, la hiperventilación por aumento de que hacen muy difícil separar el concepto de injuria o lesión
volumen corriente, la insuflación de aire secuencial ten- pulmonar del de lesión pulmonar inducida por ventilador
diendo a la capacidad pulmonar total, o aun un ciclo ais- (sigla inglesa: VILI). Durante mucho tiempo VILI fue sinóni-
lado de un volumen corriente aumentado, todos produ- mo de barotrauma: lesión pulmonar caracterizada por evi-
cen liberación del surfactante en pulmones aislados de dencia radiológica de aire extra-alveolar secundario a altas
animales (ratas,conejos)22-24. Así también fue observado presiones en la vía aérea. Si agregamos que el recorrido del
el aumento de fosfolípidos recuperados por lavados aire puede seguir las vainas broncovesiculares hacia el
broncopulmonares cuando se incrementaba el volumen mediastino, es posible que se originen neumomediastino,
corriente en conejos, sumándose a otras investigacio- neumotórax, enfisema subcutáneo, neumopericardio,
nes de evaluación de jadeos en pulmones de gatos, con neumoretroperitoneo, enfisema intersticial pulmonar y
los mismos resultados25, 26. De los tres mecanismos ex- embolismo gaseoso sistémico28, 29.
plicados (compresión, reabsorción de gas y daño o in- Dreyfuss y col. demostraron aumento de la permeabilidad
capacidad del surfactante), los dos primeros son con- capilar con edema en ratones sanos ventilados con altas
siderados como los más implicados en la atelectasia presiones y grandes volúmenes, contrastando con otro gru-
perioperatoria, no pudiéndose asegurar si el alvéolo po de ratones ventilados con altas presiones y volúmenes
colapsado puede desnaturalizar e inutilizar al surfac- corrientes normales, los que mostraban histología normal.
tante27. Se agregó otro grupo con presiones negativas y grandes
volúmenes corrientes, en los que apareció edema pulmonar,
Mecanismos biológicos del SDRA demostrando que el volumen era el factor fundamental para
el edema pulmonar, por sobre la presión. Estos autores
Además de los mecanismos fisiopatológicos causales de denominaron volutrauma al daño alveolar ocasionado por
las atelectasias, existen íntimos mecanismos biológicos que sobredistensión alveolar, caracterizado por ruptura del epi-
completan la explicación de la génesis del fenómeno en los telio alveolar, aumento de permeabilidad microvascular y
pacientes con SDRA. edema pulmonar30, 31.
El epitelio alveolar y el endotelio vascular son los compo- Aquellos casos de lesión pulmonar en donde se utiliza-
nentes de la barrera alveolocapilar. El grado de microtensión ban volumenes bajos dieron lugar a otro concepto de inju-
epitelial y endotelial pueden marcar la extensión de la lesión. ria pulmonar, el atelectrauma, lesión alveolar secundaria al

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cierre y apertura cíclico de unidades alveolares (reclutamien- so, con maniobras protectoras pulmonares en curso que
to y desreclutamiento), considerado actualmente la primer debe mantener o corregir.
causa del daño alvéolo capilar32.
En los últimos tiempos, además de estas alteraciones
mecánicas, se ha observado que la ventilación puede origi- Maniobras de reclutamiento alveolar y fisiología
nar activación y agrupamiento de células inflamatorias con vascular pulmonar
la consecuente producción de varios mediadores inflama-
torios, los cuales juegan un papel importante en el comien- Cuando se utilizan maniobras de reclutamiento para el
zo y la propagación a distancia de la lesión pulmonar, dan- tratamiento del colapso alveolar, se observan modificacio-
do lugar al biotrauma, lesión del tejido pulmonar caracteri- nes en la fisiología vascular pulmonar que se relacionan en
zada por disfunción estructural y funcional de la membra- forma directa con la reducción de la resistencia vascular
na alvéolo-capilar ocasionada por mediadores inflamatorios pulmonar (RVP), fundamentalmente debido a:
y respuestas moleculares a factores mecánicos33. - la inhibición del reflejo de vasoconstricción hipóxica, que
Gattinoni creó la expresión “pulmón de niño” (baby lung) aumenta el área capilar (reclutamiento capilar)36.
para describir las alteraciones morfológicas del pulmón en - el colapso alveolar, que provoca deformación vascular
el curso del SDRA. Aunque los infiltrados algodonosos bila- tortuosa, la cual es reformada por la distensión alveolar37.
terales en la radiología simple de tórax nos muestran una Por lo contrario:
patología difusa y homogénea, la TAC revela una enferme- - El exceso de PEEP puede aumentar la postcarga del
dad muy heterogénea de acuerdo con la distribución de las ventrículo derecho acompañada de vasoconstricción en
alteraciones anatómicas. Por lo tanto, se pueden observar regiones superiores (creando espacio muerto sobre la
zonas relativamente normales y otras con gran colapso zona 1 de West)36, 37.
alveolar, principalmente en zonas pulmonares dependien- - En los casos de atelectasia se observa colapso vascular
tes, refractarias al tratamiento con presión positiva de fin inferior con aumento de la postcarga del ventrículo dere-
de espiración (PEEP) y que permanecen colapsadas durante cho36, 37.
todo el ciclo ventilatorio. En este colapso, juega un papel
importante la presión hidrostática del intersticio pulmonar,
observándose, como en una columna de líquido, que la Medidas terapéuticas generales (maniobras
presión hidrostática va aumentando en las zonas pulmo- protectoras pulmonares)
nares dependientes (dorsales y basales). De la misma ma-
nera, en el paciente bajo anestesia general tienden a pro- Dado el reconocimiento general de que la ventilación
ducirse atelectasias de decúbito, pero en los pacientes sin mecánica puede ser causa de morbimortalidad, en los úl-
antecedentes respiratorios, el tejido pulmonar atelectásico timos tiempos se ha dirigido la atención a las estrategias
no supera 5 a 10%. A diferencia de lo anterior, en el com- neumoprotectoras tanto en cuidados intensivos como en
portamiento alveolar del SDRA la presión hidrostática en el quirófano. Dentro de las maniobras protectoras pul-
pulmón congestivo es mucho mayor, sumándose a altera- monares (recomendadas también en el paciente anes-
ciones cualitativas y cuantitativas del surfactante y destruc- tesiado, algunas de ellas de reclutamiento alveolar en sí
ción alveolar, haciendo que el tejido colapsado sea 50 o mismas, según los valores de presión utilizados) se han
70%, según el grado de enfermedad. El intercambio gaseoso descrito:
en el SDRA se realiza aproximadamente en el 30% del teji- Disminución del volumen corriente: en investigaciones en
do pulmonar, correspondiente a zonas normalmente airea- las que se que comparó la ventilación con volúmenes clási-
das, más esas zonas de colapso al utilizar presión 0 al final cos de 10 a 12 ml/kg vs. volúmenes corrientes bajos de 4 a
de inspiración (ZEEP), pero que mejoran con algún valor de 6 ml/kg, con límites de presión pico o plateau entre 25 a 30
PEEP, de acuerdo con la presión hidrostática existente. Re- cm de agua (cm H2O) vs. 45 a 60 cm H2O utilizados ante-
sumiendo, el “baby lung” es un pulmón con menor super- riormente, se llegaron a conclusiones tan diversas como lo
ficie de intercambio que causa una disminución de la eran sus protocolos. En contraste, en un estudio de 861
distensibilidad. De esto deriva una ventilación con volúme- pacientes en el que se siguieron las definiciones America-
nes pequeños para evitar sobredistensión en las zonas sa- na-Europea de Consenso sobre SDRA se demostró que la
nas34, 35. ventilación de protección pulmonar (volúmenes y presiones
Es también posible que, sin ser el producto puro de una bajas: véase hipercapnia permisiva) en este tipo de pacien-
ventilación mecánica durante una anestesia general, el tes disminuyó significativamente el riesgo de mortalidad a
anestesiólogo se enfrente con un paciente con patologías 31% vs. 40% del grupo control con ventilación convencio-
pulmonares como las mencionadas anteriormente e, inclu- nal38.

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Maniobras de reclutamiento alveolar

- La hipercapnia permisiva (introducida por Hickling y am-


pliamente estudiada por Gattinoni y col.) en el manejo del
SDRA como estrategia ventilatoria protectora, consiste en
una ventilación con volumen corriente de 4 a 7 ml/kg, PIP
limitada entre 30 y 40 cm H2O y fracción inspirada de
oxígeno (FiO2) menor que 60% para evitar la sobredis-
tensión pulmonar y el daño del parénquima. Se debe tra-
tar de mantener niveles de pH dentro del rango fisiológi-
co (7,35-7,45), aunque valores menores pueden ser per-
mitidos dependiendo de la presión parcial arterial de
anhídrido carbónico (PaCO2) que tenga el paciente en ese
momento. Por ejemplo, un pH de 7,10-7,20 equivale a
PaCO2 de 80 mmHg, valores de los que se recomienda
mantenerse alejados38.
- La saturación de oxígeno debe ser mayor que 88% para
asegurar una adecuada entrega a los tejidos. La hiper-
capnia puede producir trastornos hemodinámicos por el
aumento de la actividad catecolaminérgica y por los efec-
tos tóxicos del CO2 sobre la contractilidad miocárdica, Fig. 2.– Diagrama de curvas presión-volumen. Los puntos de in-
pudiendo desencadenar taquicardia e hipertensión arterial flexión inferior y superior representan los puntos teóricos a partir
sistémica y pulmonar. Esta estrategia ventilatoria esté de los cuales se producen los fenómenos de colapso –imagen del
cuadro inferior– y sobredistensión alveolar –imagen del cuadro
contraindicada en pacientes con traumatismo encéfalo superior– (modificado de referencia bibliográfica 66).
craneano e hipertensión endocraneana.
- Disminución de la fracción inspirada de oxígeno (evitación
de las alteraciones tóxicas del oxígeno sobre el tejido
pulmonar por la producción de radicales libres).
La estrategia del pulmón abierto, en la que se sostiene Estrategias facilitadoras del reclutamiento
el uso de altos niveles de PEEP a modo de reclutamiento alveolar
alveolar, abrió una puerta importante en la terapéutica
ventilatoria. En el estudio de Gattinoni de 92 pacientes, - Aumento de los valores de PEEP: Si bien la PEEP per sé no
la aplicación de PEEP mejoró la relación V/Q al mejorar causa reexpansión pulmonar en el pulmón colapsado,
el reclutamiento del pulmón colapsado con la aplicación excepto con valores muy altos, esta presión previene el
de 2 cm de H2O por encima del punto de inflexión infe- desreclutamiento alveolar durante la espiración (Fig. 3)39.
rior (PII) –de la rama inspiratoria de la curva presión/vo- - Recurrir a los beneficios de la respiración espontánea (ver
lumen, (Fig. 2)–, disminuyendo la mortalidad, indepen- Fig. 1): respetar la tonicidad y arquitectura diafragmática,
dientemente de otros factores, del 72% en el grupo dificulta la formación de atelectasias en las zonas declive
control a 38% en el grupo experimental. En la actuali- del pulmón39.
dad (véase Tipos de maniobras de reclutamiento...) se - Ventilación oscilatoria de alta frecuencia: permite un re-
consideran reales maniobras de reclutamiento acino clutamiento alveolar (Fig. 2) porque la aplicación de una
alveolar a aquellas que están acompañadas con niveles presión que eleva la presión media de la vía aérea mini-
de PEEP que oscilan en valores crecientes entre 10 y 30 miza el riesgo de sobredistensión alveolar gracias a una
cm de H2O38-41. ventilación con volumen corriente bajo39, 40.
- Ventilación con variabilidad biológica a volumen minuto
constante: del mismo modo que en la respiración animal,
Maniobras de reclutamiento alveolar se usan volúmenes corrientes y frecuencias muy variables
pero manteniendo un volumen minuto constante; con esa
El concepto de reclutamiento hace referencia a la utiliza- variación se trata de disminuir la probabilidad de colapso
ción de aumentos prolongados de la presión en la vía aérea alveolar.
para lograr la apertura y reexpansión del parénquima - Ventilación diferencial: patologías asimétricas que nece-
pulmonar colapsado, y además mantener en el tiempo el sitan de ventilaciones selectivas regionales (intubaciones
efecto logrado. selectivas)39.

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Artículo de revisión

Fig. 3.– Cortes tomográficos a nivel de los bronquios fuente con diferentes niveles de PEEP.
Nótese la diferente respuesta pulmonar a la PEEP y el descenso del mediastino, el que puede
ser notado al observar los bronquios (referencia bibliográfica 44).

- Ventilación líquida parcial. Los perfluorocarbonos son antiinflamatorias (metilprednisolona, ibuprofeno, ketoko-
compuestos biológicamente inertes que se caracterizan nazol), antioxidantes41.
por su baja tensión superficial, alta densidad y gran
solubilidad de los gases respiratorios. Producen efectos
sustitutos del surfactante, reclutamiento alveolar y me- Fundamentos de las actuales estrategias
joría de la V/Q por aumento de la presión intraalveolar, de reclutamiento alveolar
la cual reduce el flujo sanguíneo de las regiones pobre-
mente ventiladas y eliminan los detritus celulares porque, La presión transpulmonar es el parámetro a tener en cuen-
al ser más densos que el agua, permiten la flotación ta como guía del patrón respiratorio a establecer, más que
de las secreciones. A pesar de todas estas caracterís- el volumen corriente. No debe superar los 30 cm de H2O,
ticas no hay todavía, resultados alentadores conclu- puesto que se admite que valores superiores causan
yentes40, 41. sobredistensión alveolar42.
El tener un pulmón abierto como parte de la estrategia
A todas estas estrategias se agregaron otras terapias ventilatoria elegida tiene hoy plena vigencia; posibilita el
farmacológicas, como la inhalación de óxido nítrico: la éxito de la maniobra y la mejor combinación posible entre
vasodilatación de las zonas pulmonares ventiladas y la todas las presiones (PEEP, pico y plateau). Así se evitarían
redistribución del flujo sanguíneo de las áreas no ventila- situaciones como el atelectrauma y el colapso de fin de es-
das a las ventiladas mejora la oxigenación, aunque no se piración, y se provoca una distribución de la ventilación
tiene evidencia que haya disminuido la mortalidad y el tiem- homogénea entre las distintas regiones pulmonares, tanto
po de internación y de ventilación mecánica39. en inspiración como en espiración42.
Otro grupo de terapias carecen de evidencia suficiente Actualmente se acepta que una presión plateau de hasta
para su recomendación absoluta y continúan siendo estu- 30 cm de H2O permite utilizar en forma independiente el
diadas: prostaciclina aerosolizada, surfactante, drogas volumen corriente posible a esos valores de presión43.

208 | Volumen 64 / Número 5


Maniobras de reclutamiento alveolar

tratar de evitar el colapso pulmonar inducido por la ventila-


ción mecánica) a pacientes con algún grado de injuria
pulmonar o síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA),
como complemento de una “estrategia de ventilación
protectiva”, especialmente cuando no es posible alcanzar
una adecuada oxigenación. Los diferentes contextos
Fig. 4.– Tomografía axial computada de tórax previa (izquierda) y fisiopatológicos de ambos tipos de pacientes hizo que al-
seguida (derecha) a una maniobra de reclutamiento. Nótese la re- gunas fueran concebidas para ser utilizadas inicialmente en
ducción de las atelectasias en las zonas dependientes después de un determinado tipo de pacientes y luego fueron tomadas
la maniobra (referencia bibliográfica 39). por otros autores y aplicadas en la otra población. En este
sentido, las modalidades ventilatorias utilizadas en pacien-
tes sanos (altos volúmenes corrientes, altas presiones pico
Monitoreo del reclutamiento alveolar inspiratorias y colapso alveolar de fin de espiración con
reapertura cíclica) pueden ser deletéreas, más aún en pul-
La oximetría de pulso, la PaO2, su relación con la fracción mones injuriados. En cambio, en estos pacientes sanos, las
inspirada de O2 (PaO2/FiO2) y la Sat. de O2 son válidas para técnicas de “ventilación protectiva” basadas en bajos volú-
la evaluación del grado de mejoría del shunt intrapulmonar, menes corrientes (6 ml/kg) favorecen el colapso y empeo-
manteniendo la PaCO2 y las variables hemodinámicas esta- ran la injuria pulmonar por cierre reiterado de la pequeña
bles. Es fundamental realizar un celoso monitoreo de la vía aérea (véase atelectrauma: causa fundamental del daño
presión arterial por sus posibles alteraciones, las que han sido asociado a la ventilación mecánica)45.
descritas como uno de los pocos eventos negativos encon- El reclutamiento es más simple en ausencia de injuria
trados durante la maniobra de reclutamiento. En los pacien- pulmonar o en los estadios iniciales, ya que el pulmón es
tes con SDRA, la tomografía axial computarizada (TAC) debe más complaciente y el punto de inflexión o presión de aper-
preceder la maniobra realizada para descartar neumotórax, tura es muy bajo o no detectable45. En cambio, este punto
puesto que en ese caso el reclutamiento estaría contraindi- es significativamente mayor cuando se establece la injuria
cado. Posteriormente a la maniobra, el valor del control debido a la disfunción del surfactante, la exudación de pro-
tomográfico reside en la evaluación cuantitativa del reclu- teínas plasmáticas al espacio alveolar y la infiltración celu-
tamiento logrado (Fig. 4)39. lar y el edema intersticial. El incremento en la resistencia
La TAC dinámica, aquella que se realiza durante la ma- vascular pulmonar que característicamente acompaña a la
niobra de reclutamiento (Fig. 3), evidencia las alteraciones injuria pulmonar también puede ayudar a disminuir la
morfológicas y funcionales que orientan hacia el tipo de compliance45.
ventilación diferencial necesario44. Finalmente, para prevenir el desreclutamiento, una vez
logrado el reclutamiento se requiere una presión menor que
la originalmente necesaria para el reclutamiento45.
Tipos de maniobras de reclutamiento alveolar
Maniobra de insuflación sostenida a altas presiones
Una importante cantidad de autores han mencionado dis- (Lapinsky SE, Grasso S)
tintos tipos de maniobras de reclutamiento alveolar. Se men-
cionarán solamente las más difundidas o aquellas que fue- En estudios en animales, las maniobras de reclutamiento
ron origen de otras con mínimas modificaciones (Tabla I): claramente han demostrado revertir el desreclutamiento
- Insuflación sostenida a altas presiones. (productor del atelectrauma) asociado a la utilización de ven-
- Incremento del volumen corriente o maniobra de capaci- tilación con bajos volúmenes corrientes. En pacientes con
dad vital. SDRA los resultados son variables, siendo más eficaces en
- Suspiros intermitentes. casos de SDRA de causa extrapulmonar, buena compliance
- Prolongación del tiempo inspiratorio. y corta evolución46.
- Variaciones de estrategias de ventilaciones protectivas. Grasso y colaboradores examinaron la respuesta a las
- Incrementos escalonados de PEEP y/o de la presión maniobras de reclutamiento en pacientes con SDRA venti-
inspiratoria pico (PIP). lados con una modalidad protectiva (volumen corriente
- Decúbito prono. menor que 6 ml/kg). La maniobra consistía en aplicar CPAP
de 40 cm de H2O por 40 segundos con mediciones de PaO2/
El campo de aplicación de las maniobras mencionadas FiO2, curva presión-volumen y mecánica respiratoria 2 y 20
incluye desde pacientes sanos bajo anestesia general (para minutos luego de aplicada. Los pacientes fueron clasifica-

Revista Argentina de Anestesiología 2006 | 209


Artículo de revisión

TABLA I
Sinopsis de las MRA más difundidas
Maniobra de Tipo de paciente Descripción de la MRA Monitoreo Resultados
reclutamiento
alveolar (MRA) y Autor
Insuflación sostenida SDRA ventilados con Presiones de 30 a 45 cm Presión arterial media Mejoría significativa en
Lapinsky SE bajos volúmenes. de H2O por 20 segundos y oximetría de pulso la oxigenación por
Pacientes críticos insuflando un volumen oximetría de pulso en
hipoxémicos con corriente de 12 ml/kg la mayoría de los
infiltrado bilateral pacientes dentro de los
primeros 10 minutos.
En algunos casos,
desaturación e hipotensión
arterial reversible al
finalizar la maniobra.
Insuflación sostenida SDRA ventilados con CPAP de 40 cm de H2O PaO2/FiO2, curva Mejores resultados en
Grasso S estrategia de ventilación por 40 segundos presión-volumen y pacientes con SDRA de
protectiva mecánica respiratoria a corta evolución, sin
los 2 y 20 minutos de alteraciones de la
aplicada movilidad de la pared
torácica y con alto
potencial de
reclutamiento
Incremento del Pacientes bajo anestesia Insuflación sostenida Tomografía axial Son necesarios 40 cm
volumen corriente o general. durante 15 segundos computada. de H2O (para recuperación
maniobra de a 40 cm de H2O Eliminación de gases completa del tejido
capacidad vital. múltiples colapsado, durando
Rothen HU el efecto 40 min).
Hedenstierna G
Minimización de la Pacientes sanos bajo Utilización de FiO2 Tomografía axial Utilizando esa FiO2
absorción de gas anestesia general de 0, 3-0, 4 luego de computada. 40 minutos luego de
alveolar aplicar MRA Eliminación de gases realizadas las MRA
Rothen HU múltiples reaparecen solo el
Hedenstierna G 20% de atelectasias.
Si no se utiliza esa FiO2
la aplicación de PEEP
permite disminuir la
aparición de atelectasias
Posición Prona SDRA pacientes críticos Facilitar el reclutamiento Gases arteriales Mejora la relación V/Q
Gattinoni L en UTI en la región dorsal comprimida PaO2/FiO2 de acuerdo con el volumen
en posición supina pulmonar reclutado
Suspiros SDRA y estrategia de 3 inspiraciones profundas PO2. Mejora en PO2,
Gattinoni L ventilación protectiva en 1 minuto aumentando Disminución del shunt
Pelosi P (VC menor que 6 ml/kg y P. el VC hasta una presión y aumento del volumen
plateau 25-30 cm de H2O) plateau de 45 cm de H2O de fin de espiración.
Reclutamiento SDRA con ventilación CPAP de 40 cm de H2O Tomografía axial Esta estrategia se
sostenido protectiva y oxigenación mantenido por 40 segundos computada asocia a una sobrevida
Amato M inadecuada. y luego PEEP 2 cm de H2O del 62% a los 28 días
por encima del PII* contra sólo 29% con
ventilación convencional
(volumen corriente 12 ml/kg
y sin MRA.
Reclutamiento Pacientes bajo anestesia Partiendo de PEEP 0 Gases arteriales, Normalización del
escalonado general incrementos escalonados TA invasiva o no invasiva, intercambio gaseoso
Tusman G de 5 cm de H2O hasta 15. oximetría de pulso, (PaFi) en los pacientes con
Luego Pip de 40 cm de H2O capnografía, volumen ERA+PEEP pero sin
durante 10 ciclos volviendo corriente espirado, diferencias en el grupo
luego al basal y dejando presión inspiratoria pico control y con PEEP sin
PEEP 5 cm de H2O y PEEP ERA. Al permitir la
Últimas publicaciones: recuperación de zonas de
Ciclando por presión colapso pulmonar producidas
< de 8 ml/kg, FR 10-15/min, por la anestesia general.
PEEP de hasta 20 cm H2O Mantiene el pulmón “abierto”
Relación I:E 1:1 posteriormente mediante
el uso de PEEP
independientemente de la
FiO2 usada.

*PII: punto de inflexión inferior de la curva presión-volumen

210 | Volumen 64 / Número 5


Maniobras de reclutamiento alveolar

dos en respondedores y no respondedores, siendo las me- te. La maniobra requiere presiones de hasta 40 cm de H2O
jores respuestas la de los casos de SDRA de corta evolución, mantenida durante 7 u 8 segundos para volver a expandir
sin alteraciones en la movilidad de la pared torácica y con todo el tejido pulmonar colapsado. Con relación a la
un alto potencial de reclutamiento47. minimización de la absorción del gas, la utilización de alta
En un estudio prospectivo, Lapinsky evaluó la seguridad FiO2 luego de dichas maniobras resulta en una rápida re-
y eficacia de la maniobra de insuflación sostenida en pacien- aparición de las atelectasias, por lo que la ventilación du-
tes críticos hipoxémicos con infiltrados bilaterales, excluyen- rante la anestesia debería ser realizada con una fracción
do aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, moderada de oxígeno inspirado (por ejemplo 0,3-0,4) y
barotrauma o inestabilidad hemodinámica. Se insufló en aumentarla sólo si la oxigenación arterial se ve comprome-
forma sostenida un volumen corriente de 12 ml/kg con pre- tida. Con esta FiO2 (40%), 40 minutos luego de realizada la
siones de 30 a 45 cm de H2O por 20 segundos y monitoreo maniobra sólo reaparece el 20% de las atelectasias inicia-
continuo de la presión arterial media y oximetría de pulso. les51,52. Finalmente, se postula que debería reevaluarse la
Los resultados mostraron una mejoría significativa en la modalidad habitual de preoxigenación previa a la inducción
oxigenación por oximetría de pulso en la mayoría de los anestésica, debido a que en un estudio se demostró que el
pacientes dentro de los primeros 10 minutos, sin la presen- 100% de los pacientes preoxigenados con O2 100% presen-
cia de efectos adversos significativos. No se observó taron atelectasias, las que fueron casi inexistentes en aque-
barotrauma y sólo en algunos pacientes se notó hipotensión llos a los que se administró O2 al 60% 53,54.
y leve desaturación, la cual revirtió rápidamente al finalizar Considerando que la aparición progresiva de atelectasias
la maniobra, concluyéndose que la misma es segura y be- y el trastorno asociado a la oxigenación pueden ocurrir
neficiosa y mejora la oxigenación en pacientes selecciona- durante la ventilación mecánica continua si no se realizan
dos, justificando su utilización en el manejo ventilatorio del maniobras de suspiro o hiperinsuflación, se sugiere reali-
SDRA48. zar tres insuflaciones sucesivas: primero con una presión de
También cita su utilidad luego de las maniobras de aspi- 20 cm de H2O durante 10 segundos, luego 30 cm de H2O
ración a través del tubo endotraqueal durante la ventilación por 15 seg y finalmente 40 cm de H2O durante 15 seg; de
mecánica en pacientes con SDRA, ya que permite revertir el este modo se logra la reapertura de alvéolos colapsados56.
desreclutamiento y colapso pulmonar con hipoxemia, me-
jorando la oxigenación y restaurando el volumen pulmonar
más rápidamente48. Variaciones de estrategias de ventilación
protectiva. (Amato MB)
Incremento del volumen corriente, suspiros o maniobra
de capacidad vital (Rothen HU, Hedenstierna G) Como se aclaró con anterioridad, la utilización en pacien-
tes con SDRA o injuria pulmonar de una estrategia de ven-
Las atelectasias conllevan pérdida del tono muscular y tilación protectiva, comparada con la ventilación convencio-
utilización de altas concentraciones de oxígeno inspirado. nal se asocia a mayor sobrevida (a los 28 días de interna-
Pueden persistir hasta el 5° día postoperatorio, contribuyen- ción), una mayor frecuencia de destete de ventilación me-
do a la aparición de complicaciones potencialmente graves49. cánica y una menor incidencia de barotrauma. Sin embar-
La utilización de tomografía con cortes transversales del go, no se asocia a mayor sobrevida después de ese plazo y
tórax permitió demostrar que las atelectasias aparecen en alta hospitalaria55.
las regiones declives de ambos pulmones inmediatamente Dicha estrategia protectiva consiste en valores de PEEP por
luego de la inducción anestésica50. Mediante las técnicas de debajo del punto de inflexión inferior de la curva presión-
eliminación múltiple de gases inertes se puede correlacionar volumen, un volumen corriente menor que 6 ml/kg,
la cantidad de atelectasias con el cortocircuito pulmonar. hipercapnia permisiva y modos ventilatorios preferentemen-
Entre otros conceptos, estos autores afirman que es po- te limitados por presión (Fig. 3). Estos conceptos fueron
sible evitar las atelectasias por diferentes medios: PEEP, posteriormente confirmados en The Acute Respiratory
mantenimiento o restablecimiento del tono de los múscu- Distress Syndrome Network publicado en 2000 en el N Engl
los respiratorios, maniobras de reclutamiento y minimización J Med.56 donde se concluye que la estrategia ventilatoria de
de la reabsorción gaseosa pulmonar. elección en pacientes con SDRA debe incluir la utilización
Como maniobra de reclutamiento, en pacientes bajo de volúmenes corrientes menores que 8 ml/kg y presión
anestesia general se ha utilizado la duplicación del volumen plateau menor que 32 cm de H2O. Dicho trabajo finalizó an-
corriente (originalmente descrita por Nunn) o suspiros con ticipadamente debido a la significativa reducción en la mor-
incrementos del volumen corriente equivalente a la capaci- talidad y menor cantidad de días en ARM57. Sin embargo, a
dad vital del paciente despierto ventilando espontáneamen- pesar de seguir estas premisas en el manejo ventilatorio,

Revista Argentina de Anestesiología 2006 | 211


Artículo de revisión

frecuentemente no se consigue una adecuada oxigenación


en todos los pacientes con SDRA. Por ello, una de las ma-
niobras propuestas por Amato y col es la de reclutamiento
sostenido (originariamente descrita por Nunn) en la que se
utiliza CPAP como estrategia respiratoria, elevándose la pre-
sión hasta 40 cm de H2O y manteniendo ese modo por 40
segundos. Luego se cambia al modo ventilatorio elegido
anteriormente. Para determinar el valor de PEEP a aplicar se
utilizan 2 cm de H2O por encima del punto de inflexión in-
ferior de la curva presión volumen (este valor se ubica usual-
mente entre 10 y 20 cm de H2O), y el punto de inflexión
superior se utiliza para seleccionar el volumen corriente56.
Fig. 5.– Esquema de la estrategia de reclutamiento alveolar. Cada
rectángulo representa un ciclo respiratorio. Primero se elevan los
Reclutamiento escalonado (Fig. 5) Tusman G
niveles de PEEP, en tres escalones de 5, 10 y 15 cm H2O, observa-
do detenidamente el estado hemodinámico del paciente. Posterior-
La estrategia de reclutamiento propuesta permite la re- mente se eleva la Pip hasta 40 cm H2O y se mantiene este valor
cuperación de las zonas de colapso pulmonar producidas durante 10 ciclos respiratorios. Luego se vuelve a los parámetros
por la anestesia general en pacientes sanos, mejorando la ventilatorios basales adicionando 5 cmH2O de PEEP (referencia bi-
bliográfica 9).
mecánica respiratoria y el intercambio gaseoso. Ciertos fac-
tores como la edad, tabaquismo, masa corporal, localiza-
ción de la cirugía, el uso de capnoperitoneo, la posición
corporal y las patologías cardiorrespiratorias previas incidi- es alcanzar PEEP = 15 cm de H2O. Cuando se llega a dicho
rán en el grado de colapso pulmonar. La magnitud del área valor se aumenta el VC hasta 18 ml/kg y se mantiene esta
atelectásica está en relación directa con el porcentaje de ventilación por 10 ciclos inspiratorios. Luego se desciende
shunt, que es el principal mecanismo de alteración de la el VC al valor basal y se procede a descender escalonada-
oxigenación intraoperatoria y en menor medida, del aumen- mente la PEEP hasta 5 cm de H2O, valor que finalmente se
to de zonas con baja V/Q (hipoventiladas por cierre de la establece para continuar con la ventilación mecánica. Du-
vía aérea) y V/Q elevada o espacio muerto alveolar. Por todo rante el ascenso escalonado de PEEP se disminuye la FR a 8/
esto, la función pulmonar se ve alterada bajo anestesia ge- min y la pausa inspiratoria se incrementa hasta un 20%. A
neral, con una reducción de la oxigenación arterial en rela- fin de evitar barotrauma, la alarma de presión de trabajo se
ción con la fracción de O2 inspirada (FiO2) administrada. Este ajusta en 40 cm de H2O. En trabajos posteriores, los auto-
compromiso en la oxigenación puede ser imperceptible o res mostraron cambios en las características de la estrate-
leve en pacientes jóvenes y sanos, pero provocar hipoxemia gia que consistieron en que la ventilación era controlada por
de distinta magnitud en pacientes obesos, ancianos, críticos presión, con volumen corriente < de 8 ml/kg, FR 10-15/min,
o durante la ventilación unipulmonar. El aumento de la FiO2, PEEP de hasta 20 cm H2O y una relación I:E 1:1. Si bien esta
si bien permite evitar la hipoxemia en la mayoría de lo casos, maniobra ha demostrado ser de suma utilidad con los va-
no trata el problema de base: el colapso pulmonar57, 58. lores primitivos en pacientes bajo anestesia, podría sufrir
La presión en la vía aérea necesaria para “abrir” un acino algunas modificaciones en pacientes con SDRA, ya que al
colapsado es de aproximadamente 40 cm de H2O. Una vez ser el pulmón mas rígido, es probable que no se pueda lle-
abierto, el acino necesita de un nivel de PEEP determinado gar a VC inspiratorios de 18 ml/kg o que la alarma de pre-
para evitar el re-colapso al final de la espiración. En pacien- sión de trabajo tenga que aumentarse a valores superiores
tes sanos, un valor de 5 cm de H2O es suficiente, pero en a 40 cm de H2O 9, 57-60.
pacientes obesos se requieren valores superiores por mayor En pacientes sanos anestesiados, la maniobra de recluta-
tendencia al colapso pulmonar58. miento alveolar ha demostrado ser útil en normalizar la
Para la maniobra de reclutamiento escalonado se utilizó oxigenación. En pacientes obesos anestesiados a los que se
en las primeras experiencias un modo ventilatorio seteado aplicó la estrategia de reclutamiento alveolar seguida de 5
por volumen, de modo que el volumen corriente no supe- y 10 cm de PEEP, comparados con grupo control de pacien-
rara los 9 ml/kg. El tiempo inspiratorio es = 25%, pausa = tes con índice de masa corporal normal, se demostró que
10% y tiempo espiratorio = 65%. Partiendo de PEEP = 0 dicha maniobra mejoraba los valores de PaO2 y que se re-
cm de H2O se producen incrementos de la PEEP de a 5 cm querían mayores niveles de PEEP posteriores para lograr va-
de H2O haciendo durar cada escalón 1 minuto. El objetivo lores de PaO2 similares al grupo control (Fig. 4)61.

212 | Volumen 64 / Número 5


Maniobras de reclutamiento alveolar

Suspiros (Gattinoni I) la relación V/Q y está directamente relacionada con el volu-


men de pulmón reclutado65, 66.
En pacientes con SDRA, el autor recomienda la utilización
de suspiros como estrategia de reclutamiento alveolar me-
diante el aumento transitorio del volumen corriente, el cual Conclusiones
a su vez incrementa la presión transpulmonar reabriendo
atelectasias producidas por la reabsorción del gas alveolar. Las atelectasias pueden presentarse en casi todos los pa-
Sugiere suspiros frecuentes (3 por minuto) manteniendo una cientes bajo anestesia general y junto a las modificaciones
estrategia de ventilación protectora con un volumen corrien- histológicas correspondientes al colapso alveolar, originando
te menor que 6 ml/kg y presión plateau de hasta 25-30 cm procesos descritos en esta revisión.
de H2O, incrementando el primero hasta alcanzar una pre- Si bien las causas primarias de lesión en las unidades
sión plateau no mayor que 45 cm de H2O para cada suspi- alveolares del paciente anestesiado son de origen mecáni-
ro. El fundamento de alcanzar este límite de presión es que co, también se demostraron alteraciones de sustancias
si bien la apertura alveolar requiere presiones usualmente bioquímicas como el surfactante, y la presencia de media-
inferiores a 30 cm de H2O, en las atelectasias producidas por dores inflamatorios como citoquinas, leukinas, etc. El obje-
reabsorción, a diferencia de las atelectasias por compresión, tivo de la utilización de las MRA es la atenuación de estas
este valor crítico de apertura es más elevado, pues al no alteraciones mejorando la oxigenación y el trabajo respira-
haber gas alveolar la presión transmural de apertura debe torio.
ser muy alta. Esta maniobra es especialmente útil durante Con respecto a los resultados publicados acerca del uso
la ventilación mecánica en quirófano por su corta duración, de las MRA en pacientes anestesiados, se ha observado una
ya que en terapia intensiva su utilización continua favore- disminución del grado de atelectasia en el período posta-
cería la injuria por ARM al someter al pulmón a innumera- nestésico inmediato y una mejoría en la oxigenación de
bles ciclos a altas presiones. Por otra parte, la reabsorción acuerdo con los parámetros utilizados como monitoreo, ya
es el principal mecanismo generador de atelectasias en este sea estudios tomográficos, oximétricos, gasometría, Pa/Fi y
tipo de pacientes, especialmente cuando se utilizan altas volumen pulmonar de fin de espiración. Sin embargo, no
fracciones inspiradas de oxígeno63, 64, 40. por ello las MRA constituyen un medio preventivo por el cual
Finalmente, también estudió las diferencias en la activa- se evite totalmente la injuria alveolar, ni un método tera-
ción bioquímica, histológica, aspectos morfológicos, mecá- péutico absoluto que permita restitución ad integrum en
nica respiratoria y la respuesta a las distintas estrategias forma inmediata y duradera de un daño alveolar estableci-
terapéuticas del SDRA de causa pulmonar y extrapulmonar. do.
En el SDRA de causa pulmonar, la injuria directa afecta al A pesar de la amplia bibliografía publicada hasta ahora
epitelio alveolar con una respuesta inflamatoria alveolar y la correcta sistemática de estudio utilizada, las MRA no
local, mientras que en la forma extrapulmonar, lo hace a han podido ser avaladas por un gran número de casos.
través de mediadores inflamatorios llegados por el torrente Serían necesarios nuevos estudios para determinar su im-
sanguíneo. Estas diferencias hacen que la respuesta del pacto en la sobrevida y morbimortalidad, como así tam-
SDRA de origen extrapulmonar a la aplicación de PEEP, las bién el tiempo de duración del beneficio que se logra con
maniobras de reclutamiento y la ventilación en posición lo descrito en el período postoperatorio. Tampoco existen
prona sea mejor que en las de origen pulmonar, permitiendo recomendaciones basadas en la evidencia acerca de cuál
una mejor mecánica respiratoria e intercambio gaseoso40,66. de las maniobras es la más adecuada y en qué casos debe-
ría indicarse.
Posición prona Resulta igualmente auspicioso el desarrollo, la utilización
y el perfeccionamiento de estas maniobras, que apuntan a
Este procedimiento, que fue estudiado por Bryan en 1974 disminuir el daño ocasionado por la ventilación mecánica y
y profundizado por Gattinoni y col., consiste en poner a los la anestesia general con los patrones ventilatorios conven-
pacientes con SDRA en decúbito prono para aumentar el cionales.
reclutamiento alveolar de la región dorsal torácica, que está Entre los pacientes y situaciones con mayor predisposición
comprimida en la posición supina por una mayor presión al colapso pulmonar que pueden ser beneficiados con el uso
pleural local, el peso del corazón y el contenido mediastinal. de las MRA se citan los obesos, los pacientes de cirugía
Esta técnica es de utilidad en las unidades de terapia inten- torácica, cirugía laparoscópica, posición de Trendelenburg
siva, no así durante la anestesia, por la imposibilidad de rotar o pacientes con compromiso de oxigenación arterial (poli-
los pacientes durante el procedimiento quirúrgico40, 65, 66. traumatizados, sépticos, SDRA, post-circulación extracor-
Esta posición mejora la oxigenación arterial por aumento de pórea).

Revista Argentina de Anestesiología 2006 | 213


Artículo de revisión

Es evidente la tendencia mundial en la actualidad al seteo 17. Nunn JF: Nunn‘s Applied Respiratory Physiology, 3rd edition.
por presión, para este tipo de pacientes. London, Butterworth Heinemann, 1987, pp 350-70.
18. Hedenstierna G, Strandberg A, Brismar B, Lundquist H,
Sería de gran utilidad que en un futuro cercano todos los
Svensson L, Tokics L: Functional residual capacity, thora-
ventiladores utilizados en anestesia cuenten, entre las alter- coabdominal dimensions, and central blood volume during
nativas de seteo, con la variabilidad de pausas inspiratorias, general anesthesia with muscle paralysis and mechanical
presiones de sostén y distintos niveles de PEEP que permi- ventilation. Anesthesiology 1985;62:247-54.
tan realizar la maniobra de reclutamiento que el estado del 19. Krayer S, Redher K, Beck KC, Cameron PD, Didier EP, Hoffman
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paciente o la situación clínico-quirúrgica requieran.
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Aceptado: 30/11/06 Dirección postal: Dr. Osvaldo Perasso


E-mail: operasso@hotmail.com

Revista Argentina de Anestesiología 2006 | 215