You are on page 1of 16

FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN (ANC

)
RS/PUSKESMAS/RB/BPS: RSU Raden Mattaher NOMOR RM : Mahasiswa : NIM : Pembimbing : Herinawati, S.SiT Nakes : ….. Sendiri Pj. Ruangan : Diah Kartika, AM.Keb Tanggal/Pukul pengkajian : 22-5-2008 Sumber Informasi tempat pelayanan Teman

√ Orang tua/keluarga

A
BIODATA Nama klien/Ibu Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat No. Telp/HP : Ny. N : 23Th : Islam : MTS : IRT : Jl. Penyengat olak, Seberang : Nama suami Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat No. Telp/HP Pekerjaan Alamat No. Telp/HP : Tn.B : 30 Th : Islam : SMP : Pegawai PT PSUT : Jl. Penyengat olak, Seberang : : Pegawai PT PSUT : Jl. Penyengat olak, seberang : -

Penanggung jawab Nama : Tn. B Umur : 30 Th Hubungan dengan klien: Suami

B 1 2

DATA SUBYEKTIF ALASAN KUNJUNGAN : Ibu merasakan pusing, mual dan muntah yang berlebihan, nafsu makan tidak ada Riwayat Menstruasi Umur menarche : 14 th, lamanya haid 7 hari, jumlah darah haid 2 doek Siklus haid: 28 Hari Teratur, Konsistensi : Cair HPHT: 29-2-2008 Perkiraan Partus: 7-11-2008 Masalah lain : Tidak ada Riwayat perkawinan : Perkawinan ke : 1x Kawin-1 1 tahun Usia saat kawin : 22 Th Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu No
1

3
4

Tgl Tahun Partus
Ini

Tempat Partus

Umur Hamil

Jenis Penolong Persalinan Persalinan

Penyulit

Anak Kel/BB

Keadaan Anak Sek

5

Riwayat kehamilan saat ini : GI P0 A0 Hamil 11-12 minggu Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK: 5-6 minggu di Puskesmas Putri Ayu Oleh : Bidan

Pemeriksaan saat ini yang ke 2 Masalah yang pernah dialami : Hami muda : Hamil tua : Imunisasi : TT : Hepatitis Lain-lain √ mual pusing √ muntah Sakit kepala perdarahan perdarahan Lain-lain : ………… Lain-lain : ………………………………………………… Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh selama kehamilan ini : Tidak ada 6 7 Riwayat penyakit/operasi yang lalu: (jenis penyakit. Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi : . Minum : 9-10 gelas/hari . bibi) yang pernah menderita sakit Kanker TBC Penyakit jiwa Penyakit hati Epilepsi Hipertensi Kelainan bawaan DM Alergi Penyakit ginjal Hamil kembar 8 Lain-lain : Tidak ada Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi Infentilitas Myoma infeksi virus Polip servix PMS Kanker kandungan Servisitis kronis Endrometriosis Perkosaan Operasi kandungan Lain-lain : ………Tidak ada………………………………………………………. operasi. paman. dimana dan kapan) Tidak ada Riwayat penyakit keluarga (Ayah. ibu. 9 Genogram (bila memungkinkan) Tidak ditanyakan 10 Riwayat Keluarga Berencana Metode KB yang pernah dipakai : Belum Pernah Komplikasi/masalah : Lama : 11 Pola Makan / Minum / Eliminasi / Istirahat Makan : 2 kali/hari . adik.

............ air putih dan makan buah-buahan........ Pola Eliminasi : BAK : 5 kali/hari BAB : 1 kali/hari Kelainan/masalah yang ditemukan pada pola eliminasi : Tidak ada Pola istirahat : Tidur : 6-8 jam/hari : Tidur terakhir jam :22................ 13 Perilaku kesehatan : Penggunaan miras : Penggunaan zat adiktif : Merokok : Ada Ada Ada √ Tidak √ Tidak √ Tidak Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan : t... Tidak Keluarga lain Masalah psikososial : Kekerasan RT : Fisik Psikologis Dan lain lain : Tidak ada .. hanya makan biskuat dan minum teh...................a..a Memakai benda tajam Lain-lain : Tidak ada Membawa tumbuh-tumbuhan B 1 DATA OBYEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Sikap tubuh lordosis kiposis skoliosis √ normal ....... √ Suami.30 Wib...... Social support dari : √ Orang tua.......... lauk..........Nasi..................... Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola istirahat : Tidak ada 12 Riwayat Psikososial Psikososial: Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : … √ Diharapkan diharapkan Alasan : …………………………..................... sayur-sayuran.. √ Mertua.. Satu minggu ini setiap makan nasi muntah...... air putih....

Tampak kelainan Alat bantu dengar Leher : Pembesaran kelenjar tiroid Pembesaran V..........x/mnt Kurang √ N 82 x/mnt Jelek √ S 370C BB (sesuai indikasi) .Cacat : ................ Jugularis √ Tdk..Striae ..Linia : : : Tidak dapat dinilai Ada Alba Livide Nigra √ Lain-lain : Tidak diperiksa Albikans Lokasi ……………………...... √ Tdk....... Tampak kelainan Gigi : Telinga : Palsu Karies Lain-lain ..Tidak ada......Bekas operasi .. Lain-lain ........ √ Tidak ada : √ Tidak ada √ Fusca ........Hepar/lien . Tanda-tanda vital : √ TD 100/60 mmHg Turgor : √ Baik √ RR 22.50 Kg Rambut/kepala : Mata : Seklera : Konjungtiva : Penglihatan : Alat bantu : Muka : √ Bersih Ikterus Kotor Rontok Lain-lain √ Tidak Ikterus Tdk.. √ Pucat √ Jelas Kacamata Hiperpigmentasi Lain-lain: √ Tdk..... Pucat Kabur Kontak-lens Edema Lain-lain ..... Tampak kelainan Payudara : Puting susu : Areola mammae : Pengeluaran asi : Jantung : Paru-paru : √ Simetris Datar Asimetris Kemerahan Ke dalam Bengkak Lecet Benjolan Kotor √ Menonjol Kotor √ Bersih Hiperpigmentasi Kolostrum √ Tidak tampak Bunyi jelas teratur Bunyi nafas bersih √ Lain-lain : Tidak diperiksa √ Lain-lain : Tidak diperiksa Abdomen : ..

. Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………….TBJ: .00 Wib . USG …………………………. Teratur cacat Kebiruan Kuat varises Lemah edema …… Ekstremitas Refleks patella Akral Ano genital : : : : √ tidak tampak cacat Dingin Darah Pucat Lendir √ Positif : kanan/kiri …………… : Negatif : kanan/kiri √ Normal Air ketuban Pengeluaran per vulva 2 Lain-lain : Tidak ada Pemeriksaan Penunjang Hb : 10.2 gr% CT/BT : ….Lain-lain : Ballotement + . Urine Protein : …………./…… Ht : …………………… Gol darah …A…. Reduksi : ………………… Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………….TFU : 2 jari atas simfisis .DJJ : √ Belum terdengar Frek x/mnt Punctum Maksimum Teratur Tdk.... Ro : …………………………. tetapi tidak tercantum pada format : Tidak ada 3 C Diagnosis dan Masalah GI P0 A0 hamil 11-12 minggu Ballotement (+) dengan Hyperemesis gravidarum Masalah : Mual muntah ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL DENGAN HYPEREMISIS GRAVIDARUM Tanggal Pukul : : 22 Mei 2008 10. Hal-hal lain yang masih perlu dikaji. CTG : …………….

benjolan dan rasa nyeri tidak ada. .sign : TD : 100/60 MmHg TB •  Rambut  Muka  Mulut dan gigi  Payudara : 153 Cm Inspeksi : : : : : S/N : 37. TP : 7 . Data obyektif : • • • K/U : Sedang Kesadaran : Compos Mentis RR : 22x/i LILA : 24 Cm V. Kelopak mata tidak Oedema. Ibu mengatakan badannya lemah.2008 Turgor kulit menurun Palpasi : : 2 jari atas sympisis : : : : Reflek Fatella (+) kanan dan kiri. Lidah bersih dan gigi bersih tidak ada lobang.Data Subjektif: • • • • • Ibu mengatakan hamil anak ke-1 Ibu mengatakan Mens terakhir tanggal 29-2-2008 Ibu merasakan pusing. urine reduksi (-) di puskesmas : : : : Ibu GI P0 A0 hamil 11-12 minggu dengan hyperemisis gravidarum. Ibu mengatakan tidak nafsu makan.4 C/ 82x/i BB : 50 Kg Kenaikan badan selama hamil : 0 kg Warna hitam.2 gr %.11 .  • • • Extremitas atas dan bawah: tidak ada oedema. Pembesaran ada. konjungtiva pucat. Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV • • Assesment Dx M K Perkusi Pemeriksaan laboratorium : Hb 10. Cemas Mual dan Muntah yang terus menerus. varices (-). mual dan muntah yang berlebihan. bersih dan penyebaran merata. sklera tidak Ikterik. puting susu menonjol.

     Planning 1. Informasi tentang gizi seimbang bagi ibu hamil.4 C / 82 x/i LILA : 24 Cm RR : 22 x/i Mengukur Tinggi badan. 2. putting susu menonjol.sign : TD : 100/60 MmHg TB : 153 Cm . konjungtiva pucat. : Kelopak mata tidak ada oedema. 3. benjolan dan rasa nyeri tidak ada. bersih dan penyebaran merata. 4. Berat badan dan lingkar lengan yaitu : BB : 50 Kg Melakukan pemeriksaan kebidanan Yaitu : : Warna hitam. Extremitas atas dan bawah : tidak ada oedema dan varices. Informasi tentang tanda bahaya kehamilan. Inspeksi : • • • • Rambut Muka Mulut dan gigi Payudara • Palpasi : Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV : Asuhan sayang Ibu. : Pembesaran ada. Melakukan Informed Consent pada serangkaian tindakan yang akan dilakukan dan Mengukur tanda-tanda vital yaitu: S/N : 37. Informasi tentang perubahan fisiologis pada kehamilan trimester I. : Bersih. dan sklera tidak ikterik. : 2 jari atas sympisis : : : - mendapat persetujuan dari ibu dan keluarga v. Informasi tentang pengaturan makanan untuk menghilangkan mual dan muntah.

Auskultasi • • : DJJ (-) belum terdengar.2 gr %. Melakukan asuhan sayang ibu dengan cara melibatkan keluarga dan suami agar selalu memberikan dukungan dan semangat kepada ibu sehingga ibu tidak cemas dengan keadaannya. Infus sudah terpasang 10. Pemeriksaan laboratorium : Hb 10. 12. Multivitamin (B6. Menganjurkan pada ibu untuk beristirahat total di tempat tidur. Memberikan informasi pada ibu dan keluarga tentang makanan dan gizi seimbang bagi ibu hamil serta pengaturan makanan untuk mengurangi mual dan muntah yaitu makan dalam porsi sedikit tapi sering seperti minum teh hangat-hangat serta jangan bangkit dahulu dari tempat tidur karena ibu masih dalam keadaan pusing. 8. c. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy yaitu : a. IVFD Dex 5% + Neurobion 5000 Mg 1 Ampul + Primperan 1 Ampul 20 tetes/i .B1. 5.mandi 2 kali sehari dan menggosok gigi sesudah makan dan sebelum tidur. Memberikan konseling pada ibu tentang personal hygiene dan menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan terutama di daerah vulva. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu. urine reduksi (-). Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital. 7. Perkusi : Reflek Fatella (+) kanan dan kiri .B compleks dan vit C). 9. Diit makanan lembek serta perbanyak buah dan air putih. 6. . 11. b.

F Umur : 26 Th Hubungan dengan klien: Suami B 1 2 DATA SUBYEKTIF ALASAN KUNJUNGAN : Kontrol kehamilan. 29 Kenali asam bawah :: Buruh Bangunan : Rt.71. Ruangan : Nyimas Nurriyah. AM. jumlah darah haid 2 doek Siklus haid: 28 Hari Teratur Konsistensi : Cair HPHT: 1-7-2007 Perkiraan Partus: 8-4-2008 Masalah lain : Tidak ada Riwayat perkawinan : Perkawinan ke : 1x Kawin-1. F : 26 Th : Islam : SMU : Buruh Bangunan : Rt.05.SiT Nakes : …. Sendiri Pj.. nafas sering sesak Riwayat Menstruasi Umur menarche : 14 th. 29 Kenali asam bawah :- Penanggung jawab Nama : Tn. S. lamanya haid 7 hari. Telp/HP : Ny. 29 Kenali asam bawah :Nama suami Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat No. Telp/HP : Tn. 1 tahun Usia saat kawin : 25 th Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu N o 1 3 4 Tgl Tahun Partus Ini Tempat Partus Umur Hamil Jenis Persalina n Penolong Persalina n Penyulit Anak Kel/BB Keadaan Anak Sek 2 5 Riwayat kehamilan saat ini : GI P0 A0 Hamil 36-37 minggu . Telp/HP Pekerjaan Alamat No.24. Keb Tanggal/Pukul pengkajian : 15-03-2008 Sumber Informasi tempat pelayanan Teman √ Orang tua/keluarga A BIODATA Nama klien/Ibu Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat No. W : 26 Th : Islam : SMU : IRT : Rt.0.706 Pembimbing : Herinawati.FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN (ANC) RS/PUSKESMAS/RB/BPS: BPS Nyimas Nurriyah NOMOR RM : Mahasiswa : Melly Sepridhasari NIM : PO..

Minum : 8 gelas/hari . operasi. ibu. Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi : Nasi. adik.Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK: 12 minggu di Bidan Praktek Swasta Oleh : Bidan Pemeriksaan saat ini yang ke 4 Masalah yang pernah dialami : Hami muda : Hamil tua : mual pusing muntah Sakit kepala perdarahan perdarahan Lain-lain : …Pusing……… Lain-lain : ………………………………………………… Imunisasi : TT : Lengkap Hepatitis Lain-lain Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh selama kehamilan ini : Tidak ada 6 7 Riwayat penyakit/operasi yang lalu: (jenis penyakit. air putih. dimana dan kapan) Tidak ada Riwayat penyakit keluarga (Ayah. sayur-sayuran. bibi) yang pernah menderita sakit Kanker TBC Penyakit jiwa Penyakit hati Epilepsi Hipertensi Kelainan bawaan DM Alergi Penyakit ginjal Hamil kembar 8 Lain-lain : Tidak ada Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi Infentilitas Myoma infeksi virus Polip servix PMS Kanker kandungan Servisitis kronis Endrometriosis Perkosaan Operasi kandungan Lain-lain : ………Tidak ada………………………………………………………. lauk. 9 Genogram (bila memungkinkan) Tidak ditanyakan 10 Riwayat Keluarga Berencana Metode KB yang pernah dipakai : Belim pernah Komplikasi/masalah : Pola Makan / Minum / Eliminasi / Istirahat Makan : 3 kali/hari . paman. Pola Eliminasi : BAK : 6 kali/hari BAB : 1 kali/hari Kelainan/masalah yang ditemukan pada pola eliminasi : Lama : 11 .

..... ........ √ Orang tua................... Social support dari : √ Suami........................... Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola istirahat : Tidak ada 12 Riwayat Psikososial Psikososial: Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : … √ Diharapkan Alasan : anak pertama…………………………. Pucat Kabur Kontak-lens Edema Lain-lain ............................... Tanda-tanda vital : √ TD 120/70 mmHg Turgor : √ Baik √ RR 20..............................................x/mnt Kurang Jelek N 82 x/mnt √ S 370C BB (sesuai indikasi) ....................................... 13 Perilaku kesehatan : Penggunaan miras : Penggunaan zat adiktif : Merokok : Ada Ada Ada √ Tidak √ Tidak √ Tidak Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan : Memakai benda tajam Lain-lain : Tidak ada B 1 DATA OBYEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Sikap tubuh Membawa tumbuh-tumbuhan √ lordosis kiposis skoliosis normal Cacat : . √ Jelas Kacamata Hiperpigmentasi √ Tdk..............30 Wib....Tidak ada Pola istirahat : Tidur : 6-8 jam/hari : Tidur terakhir jam :22.................................. √ Mertua.............. Tampak kelainan Lain-lain: ....... Tidak diharapkan Keluarga lain Masalah psikososial : Kekerasan RT : Fisik Psikologis Dan lain lain : Tidak ada .....................56 Kg Sebelum hamil 50 kg Rambut/kepala : Mata : Seklera : Konjungtiva : Penghilatan : Alat bantu : Muka : √ Bersih Ikterus Pucat Kotor Rontok Lain-lain √ Tidak Ikterus √ Tdk..

Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………………...DJJ : Belum terdengar Frek 136 x/mnt Ekstremitas Refleks patella Akral Ano genital : Pengeluaran per vulva Darah Lendir : : : √ Teratur Tdk. Tampak kelainan Alat bantu dengar Leher : Pembesaran kelenjar tiroid Pembesaran V. .Hepar/lien ....Striae ..Linia √ Simetris Datar Asimetris Kemerahan Ke dalam Bengkak Lecet Benjolan Kotor √ Menonjol Kotor √ Bersih Kolostrum Hiperpigmentasi Tidak tampak Lain-lain : tidak diperiksa Lain-lain : tidak diperiksa Lain-lain : tidak diperiksa Livide Nigra Albikans Bunyi jelas teratur Bunyi nafas bersih : : : Tidak dapat dinilai Ada Alba .. Teratur sebelah kanan cacat Kebiruan Kuat varises Lemah edema …… Punctum Maksimum 3 cm √ tidak tampak cacat Dingin Pucat √ Positif : kanan/kiri …………… : Negatif : kanan/kiri √ Normal Air ketuban 2 Lain-lain : tidak ada Pemeriksaan Penunjang Hb : tidak diperiksa CT/BT : …. Jugularis √ Tdk..Bekas operasi Lokasi …………………….TBJ : 2480 .. √ Tidak ada : √ Tidak ada √ Fusca Presentasi : bokong .Lain-lain : tidak ada .... Reduksi : ………………… Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………………. Tampak kelainan Payudara : Puting susu : Areola mammae : Pengeluaran asi : Jantung : Paru-paru : Abdomen : ... Urine Protein : …………./…… Ht : …………………… Gol darah….Gigi : Telinga : Palsu Karies Lain-lain :Tidak ada kelainan Lain-lain ....TFU: 3 jari atas pusat/28cm Letak Punggung : kanan ... √ Tdk...Penurunan: W ....

tetapi tidak tercantum pada format : Tidak ada C Diagnosis dan Masalah GI P0 A0 hamil 36-37 minggu janin tunggal hidup puka dengan persentasi bokong Masalah : sesak nafas . USG …………………………. Hal-hal lain yang masih perlu dikaji. Ro : ………………………….3 CTG : …………….

benjolan dan rasa nyeri tidak ada. bersih dan penyebaran merata.2007.2008 Palpasi : : : : : 3 jari atas pusat Punggung kanan Presentasi bokong W . Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV • • Auskultasi Perkusi Reflek Fatella (+) kanan dan kiri.4 .ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL DENGAN LETAK SUNGSANG Tanggal Pukul : : 15 Maret 2008 20ºº Wib Data Subjektif : • • • Ibu mengatakan hamil anak ke-1 Ibu mengatakan mens terakhir tanggal 1 . : : DJJ (+) 136 x/i. Lidah bersih dan gigi bersih tidak ada lobang. putting susu menonjol. .  Extremitas atas dan bawah: tidak ada oedema.7 . Data Obyektif : • • • K/U : Baik Kesadaran : Compos Mentis RR : 22x/i LILA : 25 Cm V. • • TP : 8 .sign : TD : 120/70 MmHg TB •  Rambut  Muka  Mulut dan gigi  Payudara : 157 Cm Inspeksi : : : : : S/N : 37ºC/ 82x/i BB : 56 Kg Kenaikan badan selama hamil 6 Kg Warna hitam. varices (-). konjungtiva merah uda. Pembesaran ada. Sklera tidak Ikterik. Ibu mengatakan nafasnya sering terasa sesak. Kelopak mata tidak Oedema.

TTV : TD : 120/70 MmHg TB : 157 Cm Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV • • 5. Berat badan dan lingkar lengan yaitu : BB : 56 Kg Palpasi : : : : : Melakukan pemeriksaan kebidanan Yaitu : mendapat persetujuan dari keluarga. 6. Informasi tentang perawatan payudara dan personal Hygiene. 4. Kedua tangan berada disamping kepala sanbil menarik nafas dalam.Assesment Dx M K : : : :    Informasi tentang teknik Knee Chest Possision. • : Melakukan Informed Consent pada serangkaian tindakan yang akan dilakukan dan Mengukur tanda-tanda vital yaitu : S/N : 37ºC / 82 x/i LILA : 25 Cm RR : 22x/i Mengukur Tinggi Nadan. . Sujudlah selama 10 menit dan lakukan setiap kali ada kesempatan. 3 jari atas pusat Punggung kanan Presentasi bokong W : : DJJ (+) 136x/i Auskultasi Perkusi Reflek Fatella (+) kanan dan kiri Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu. 3. Memberikan informasi tentang gizi dan menu seimbang bagi ibu hamil yaitu tinggi protein dan banyak mengkonsmsi sayuran yang berwarna hijau. Membimbing dam mengajarkan Ibu tehnik KCP Yaitu : Ibu dalam posisi sujud. Informasi tentang senam hamil. dada menyentuh dan menempel di lantai. 2. Ibu GI P0 A0 hamil 36-37 minggu janin tunggal hidup puka dengan Presentasi bokong Sesak Nafas Planning 1.dalam. • • • 7.

10. kesehatan yang terdekat secara teratur. 9.8. Menganjurkan pada ibu untuk bersalin ditempat pelayanan kesehatan dan tenaga Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang kembali ketenaga kesehatan dan pelayanan kesehatan terlatih. Memberikan konseling pada ibu tentang personal hygiene dan menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan terutama di daerah vulva. .mandi 3 kali sehari dan menggosok gigi sesudah makan dan sebelum tidur.