GC/DGA32/DGA34/DG44/DG48A KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA Gred DGA32 (KUP) Gred DGA34 (KUP) BORANG PERMOHONAN

GURU CEMERLANG Gred DG44 (KUP) Gred DG48 (KUP) Sila tandakan (P) dalam petak berkenaan MAKLUMAT PERIBADI DAN PERKHIDMATAN Gambar PERINGATAN a. Bagi pilihan bertanda ( * ) potong yang tidak berkenaan. b. Jika ruang yang disediakan tidak mencukupi, sila kepilkan helaian tambahan. 1. Nama ( huruf besar seperti dalam kad pengenalan) 2. No. Kad Pengenalan: ___________________ 3. Keturunan: __________________ 4. Jantina: *Lelaki / Perempuan 5. Umur Pada 1 September 2007 : ________ Tahun ________ Bulan 6. Tempat Bertugas Sekarang a. Nama dan Alamat b. No. Telefon: _______________ c. No. Faks: _____________________ 7. No. Fail Perkhidmatan (JPN/Bahagian): ____________________________________

Tarikh Lantikan Dalam Skim Perkhidmatan Sekarang: _______________________ 10. Skim Perkhidmatan Sekarang: *PPPLD/PPPS 9.8. Gred Jawatan: *DGA29/DGA32/DG44/DG48 11. Tarikh Pengesahan Ke Jawatan Gred *DGA29/DG41: ________________________ .

12. Penilaian Tahap Kecekapan (PTK) : a. Rujukan Surat Kelulusan : _____________________________ 13. Kelulusan Akademik dan Ikhtisas Bil. Tarikh Lulus : __________ b. 19. Tindakan Tatatertib: *Ada / Tiada. Rujukan Slip Keputusan : _____________________________ 15. Pengalaman mengajar mata pelajaran/ bidang dipohon sehingga 1 September 2007: _________ tahun ______ bulan. Pengalaman mengajar mata pelajaran/ bidang yang dipohon bagi tiga tahun kebelakangan (2005 hingga 2007). Kelulusan Pengkhususan/Opsyen Institusi Tahun 1 2 3 4 5 17. No. Tahap/Aras PTK: ______________ c. Mata pelajaran / bidang yang dipohon : ___________________________ 18. Tarikh Lulus : _____________ b. Tahun Mata Pelajaran / Bidang Tingkatan/ Tahun . No. 14. Pengisytiharan Harta Terkini : a.

Waktu Mengajar Seminggu Institusi Bilangan Jumlah Jam 2005 2006 2007 2 .

modul dan garis panduan pembelajaran pelajar). Bil. Bil. Tajuk Tahun Kumpulan Sasaran 1 2 3 4 5 PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa semua maklumat yangdiberikanadalahbenar. Anugerah/ Penghargaan/ Surat Kepujian Tahun 1 2 3 4 5 21. (Nama: ) . Anugerah/Penghargaan/Surat Kepujian yang diterima bagi tiga tahun kebelakangan (2005 hingga 2007).20. Tandatangan: Tarikh: .. Bahan yang dihasilkan untuk meningkatkan keberkesanan pengajaran dan pembelajaran (seperti bahan multimedia.

3 .

PERAKUAN KETUA JABATAN MarkahLaporanNilaiPrestasiTahunan(LNPT)tiga tahunberturutturut: TAHUN MARKAH WAJARAN 2004 20% = 2005 35% = 2006 45% = JUMLAH UlasandanSokongan: Saya mengesahkanbahawa semua maklumat diatas adalahbenar. Tandatangan KetuaJabatan DanCop RasmiTarikh: .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful