KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PD PAYAH JANTUNG-ODEM PARU

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PAYAH JANTUNG , ODEM PARU DAN GAGAL NAFAS A. Konsep dasar Gagal nafas yang terjadi pada klien dengan hard heart failure merupakan suatu proses sistematis yang biasanya merupakan peristiwa yang panjang dan berakhir dengan kegagalan fungsi jantung yang memicu terjadinya bendungan pada paru sehingga terjadi "dead space" yang berakibat kegagalan ventilasi alveolar.(Paul L.Marino 1991)
Hipermetabolisme, hipertensi, infeksi dll Hipertensi pulmonal Hiperfungsi kerja jantung RVH (Pembesaran Ventrikel kanan ) Kompensasi kerja jantung terutama ventrikel kiri (Otot jantung menebal, mengeras, elastisitas menu-run, kemampuan kontraksi turun, ukuran jantung membesar (LVH) Terjadi odem paru (Dahak warna putih berbuih) Rh +/+, Sesak nafas, Asidosis respiratorik (Ggn pertukaran gas)/(Gagal nafas), Resiko terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Penurunan ejeksi darah sistemik Cardiac output menurun (tubuh melakukan kompensasi dengan pengeluaran katakolamin sehingga terjadi peningkatan frekwensi denyut jantung, peningkatan tahanan perifer (Dx Payah jantung I/II/III/IV) Bendungan pada paru Bendungan pada atrium kiri Terjadi bendungan pada daerah proksimal ventrikel kiri

Terjadi gangguan perfusi pada jaringan periper (Efek katakolamin di perifer mengakibatkan pengeluaran keringat dingin Dirawat di ruangan khusus, komunikasi dengan keluarga kurang, memakai alat bantu nafas

Bila tak tertanggulangi timbul dekompensasi (tekanan darah turun) (nadi meningkat)

Kecemasan gelisah Bisa terjadi trauma
Syok Kardiogenik GGn perfusi jaringan

B. Pengkajian
a.

Identitas: Keluhan utama Riwayat keperawatan : Klien merasakan jantungnya sering berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan terasa lelah jika beraktivitas.. Riwayat hipertensi, DM, Asthma, Riwayat MRS : Jantung berdebar-debar dan nafas sesak

b.

c.

d.

Data keperawatan
a.

Sistem pernafasan Data Etiologi
Dekompensasi ventrikel kiri Bendungan paru (odem paru)

Diagnose
Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri

S : Sesak nafas sejak, pusing PaO2 < 95 % bertambah sesak jika bergerak atau kepala agak rendah, batuk (+) sekret berbuih, AGD tidak normal O : RR >20 X/mnt, Rh , Wh , Retraksi otot pernafasan, produksi sekret banyak

(b) Sistem kardiovaskuler Data
S : Kepala pusing, jantung berdebardebar, badan terasa lemah, kaki bengkak s O : Bendungan vena jugularis (+), S1S2 ireguler S3 (+), Ictus kordis pada pada iccs 5-6, bergeeser ke kiri, Acral dingin, keluar keringat Syok Ggn perfusi ke jaringan dingin, Kap.refill > 1-2dt penurunan tekanan darah penurunan kontraktilitas jantung

Etologi
Dekompensasi kordis Ggn

Diagnose
perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kotraktilitas jantung

(c) Rasa aman
Data S : Gelisah, mengeluh nyeri dan rasa tidak enak O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang, aktivitas tak terkontrol Etiologi Persaan tidak enak kaena terpasang alat ventilator, Diagnosis

Resiko

terjadi

trauma dengan

berhubungan

kegelisahan
Resiko terjadi trauma

sebagai

dampak pemasangan alat bantu nafas
Cemas berhubungan dengan ancaman terhadap kematian Cemas berhubungan dengan ancaman kematian, situasi lingkungan perawatan dan disorientasi tempat. Gangguan komunikasi verbal

S : Gelisah, O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang

Ruangan dengan berbagai alat Suara monitor penyakit yg mengancam jiwa Lingkungan yang asing cemas

C. Rencana Tindakan Dx: Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kontraktilitas otot jantung Tujuan : Setelah dirawat selama 3X 24 jam T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 40-50 cc/jam, pusing hilang Rencana Tindakan - Berikan posisi syok kapilarri refill setiap jam - Kolaborasi: - Pemberian infus RL 28 tts/menit - RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena. - Foto thorak - EKG - Lanoxin IV 1 ampul - Lasix 1 ampul - Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat adanya edema paru. - Untuk melihat gambaran fungai jantung - Memperkuat kontraktilitas otot jantung - Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi odem - Observasi produksi urin dan balance - Melihat tingkat perfusi dengan menilai cairan - Periksan DL optimalisasi fungsi ginjal. - Untuk melihat faktor-faktor predisposisi peningkatan fungsi metabolisme klien sehingga terjadi peningkatan kerja Rasional - Memenuhi kebutuhan pefusi otak upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguan perfusi

- Observasi vital sign (N : T : S ) dan - Untuk mengetahui fungsi jantung dalam

jantung. Dx Resiko gangguan pertukaran gas Tujuan : Setelah dirawat selama 3X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal paO2 95-100 % Rencana Tindakan Lapangkan jalan nafas mengektensikan kepala - Lakukan auskultasi paru - Lakukan suction jika ada sekret bantuan nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan. - Kolaborasi pemeriksaan - BGA dan SaO2 - Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru - Orbservasi pernafasan observasi seting - Untuk membantu fungsi pernafasan yang ventilator terganggu dengan Untuk Rasionalisasi meningkatkan aliran udara

sehingga suply O2 optimal - Untuk mengetahui adanya sekret - Meningkatkan bersihan jalan nafas

- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau - Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan

Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyak Tujuan : Setelah dirawat tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), Rasionalisasi - Memantau keefektifan jalan nafas dan tidak terjadi infeksi nasokomial. dyspnoe (-), sekret bersih Tindakan - Auskultasi bunyi nafas tiap 2 - jam - Lakukan stridor/ ronchi sampai bersih. 37,5 derajat - Monitor status hidrasi klien - Lakukan fisiotherapi nafas setelah tindakan Dx : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETT - Mencegah sekret mengental - Memudahkan pelepasan sekret

suction jika terdengar - Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia,

- Pertahankan suhu humidifier 35- - Membantu mengencerkan sekret

- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan - Deteksi dini adanya kelainan

Tujuan

: Setelah dirawat nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak berbunyi Rasionalisasi - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator - Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator -Mempermudah melakukan pertolongan jika sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator. - Mencegah berkurangnya aliran udara nafas atau kebocoran - Mencegah tergigitnya selang ETT - Mencegah selang ETT tercabut - Evaluasi keefektifan pola nafas

Rencana Tindakan - Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam - Evaluasi semua ventilator dan tentukan penyebabnya - Pertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT sepanjang waktu - Evaluasi tekanan balon cuff - Masukka penahan gigi - Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik - Monitor suara nafas dan pergerakan dada

Dx : Resiko terjadi trauma berhubungan dengan kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas Tujuan : Setelah dirawat klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, tidak terjadi barotrauma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius Tindakan Rasionalisasi - Orientasikan klien tentang alat perawatan - Agar klien memahami peran dan fungsi yang digunakan - Jika perlu lakukan fiksasi - Rubah posisi setiap 2 jam serta sikap yang harus dilakukan klien - Untuk mencegah trauma - Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus menerus pada satu tempat. - Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama - Mencegah fighting sehingga trauma bisa vetilator - Obsevasi tanda dan gejala barotrauma - Kolaborasi penggunaan sedasi - Evaluasi warna dan bau sputum dicegah - Untuk deteksi dini - Untuk mencegah fighting - Monitor dini terjadini infeksi skunder

- Lakukan oral hygiene setiap hari - Ganti slang tubing setiap 24-72 jam - Kolaborasi pemberian antibiotika

- Mencegah infeksi skunder - Menjamin selang ventilator steril - Sebagai profilaksis

Dx : Cemas berhubungan dengan disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian Tujuan : Setelah dirawat kien kooperatif, tidak gelisah dan tenang Tindakan - Lakukan komunikasi terapeutik - Berikan orientasi ruangan Dorong perasaannya - Berikan suport mental - Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan klien - Berikan keluarga mengunjungi pada saat- - Untuk meningkatkan semangat dan saat tertentu tingkat pemahaman klien Daftar pustaka : Marini L. Paul (1991) ICU Book, Lea & Febriger, Philadelpia Tabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu, Bandung Carpenitto (1997) Nursing Diagnosis, J.B Lippincott, Philadelpia Hudack & Galo (1996), Perawatan Kritis; Pendekatan Holistik, EGC , Jakarta motivasi yang dilakukan. - Berikan informasi realistis sesuai dengan - Agar klien memahami tujuan perawatan klien agar Rasional - Membinan hubungan saling percaya - Mengurangi stress adaptasi mengepresikan - Menggali perasaan dan masalah klien

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful