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Sommario
ANEMIE
Parametri analizzati ................................................................................................................... 2
Anemia da alterata produzione .................................................................................................. 3
Anemie da eccessiva distruzione dei GR........................................................................... 3
Anemia aplastica ............................................................................................................... 4
Anemie da alterata produzione di cellule.......................................................................... 5
Anemie da alterata produzione e sintesi di DNA.............................................................. 6
Anemie da ridotta produzione di Hb................................................................................. 8
Alterato ecosistema midollare................................................................................................... 11
Anemie da eccessiva distruzione dei GR................................................................................... 12
Prof.Pozzato
23.04.10
ANEMIE
L'anemia è la riduzione del contenuto della emoglobina nell'organismo.
E' una caratteristica importante, ma non l'unica (o non sempre presente), delle malattie
ematologiche: il paziente si accorge praticamente subito della alterazione perchè il calo
dell'ossigenazione tissutale riduce l'attività fisica, di qualunque entità.
Può comparire anche a prescindere da malattie ematologiche; in ogni caso i segni e sintomi sono gli
stessi.
L'Hb viene valutata in termini di concentrazione nel sangue periferico, e non della quantità di Hb,
anche se non sempre concentrazione e quantità di Hb coincidono:
Per es:
a.Nell'emorragia viene perso sangue, ma la concentrazione di Hb, inizialmente, non varia, ma cala
dopo alcune ore, perchè il sangue si diluisce;
b.Nella gravidanza si ha calo di sangue, ma la concentrazione di Hb non varia: non si avrà anemia.
Inoltre, il numero dei GR non è correlato all'anemia: anemia e quantità di GR non sono connessi.
Il livello di Hb varia nel tempo: è più alta nel bambino, si abbassa durante lo sviluppo, e si rialza
con l'età adulta. Nella donna i livelli sono lievemente più bassi per il fisiologico ciclo mestruale.
Per contrastare gli effetti dell'anemia, l'organismo attua dei meccanismi di compenso, come:
1.Ischemizzazione delle regioni meno importanti;
2.Aumento della frequenza cardiaca e respiratoria: migliora così l'ossigenazione periferica;
3.Aumento della sintesi di 2,3 bifosfoglicerato: in tal modo l'O2 viene ceduto più facilmente.
Parametri analizzati
1.Livello di Hb;
2.Conta dei GR;
3.Ematocrito, ossia il volume occupato dai GR, espresso in percentuale;
4.MCV, volume occupato da un singolo GR, è espresso in femptolitri, calcolato dal rapporto tra il
volume totale occupato dai GR e il numero degli stessi (Ht/n.GR); oppure facendo una media.
In ogni caso il valore medio non esprime correttamente la diversità della popolazione: per es è
possibile che all'esame matematico i GR risultino normali, anche di fronte a un paziente con
anemia sideropenica (porta a microcitosi) che ha ricevuto una trasfusione (i GR avranno
dimensioni maggiori della norma in questo caso).
In tal modo si valuta, tramite il grado di anisocitosi, se i GR sono normocitici, microcitici o
macrocitici:questo ultimo caso si verificherà in condizioni di reticolocitosi: i reticolociti sono GR
neoformati, caratterizzati da dimensioni maggiori e da un peculiare reticolo (residuo di diversi
organelli). Di norma sono lo 0.5-2% del totale.
5.MCHC, ossia la concentrazione media di Hb. Di norma non ci sono variazioni notevoli di tale
valore, in quanto se fosse troppo concentrata, il GR precipiterebbe e cristallizzerebbe, se fosse
troppo poco concentrata, il GR non si svilupperebbe (32-36%).
5.MHC, il contenuto medio di Hb nel GR (26-32 picogrammi).
6.Conta dei globuli bianchi e conta differenziale: l'ematocrito non varia in base alla loro quantità
(se non in caso di enorme proliferazione, che darà comunque una lieve variazione), questo perchè
possono interagire con i vasi, allontanandosi dalla circolazione.
Di norma il loro valore normale è 5.000-6.000 per mm3, sono tollerati valori tra 4.000 e 9.000.
Con il termine leucocitosi si indica un aumento aspecifico dei GB; con il termine leucopenia, una
mancanza, sempre aspecifica.
Tramite la conta differenziale, si può distinguere e rilevare le percentuali di:
1.Neutrofili: 65-70%
2.Linfociti: 25-30%, in cui la maggior parte sono T (80%)
3.Monociti: 5-10%
4.Eosinofili: 2-5%
5.Basofili: 0.1-1%
In base all'aumento di tali popolazioni si parlerà di neutrofili, basofilia, eosinofilia...
Per determinare una leucopenia specifica si devono studiare i valori assoluti, e non solo quelli
relativi.
I valori assoluti sono:
1. NEUTROFILI 4-11*109/l
2. LINFOCITI 2,5-7,5*109/l
3. MONOCITI 0,2-0,8*109/l
4. OSINOFILI 0,,4-0,44*109/l
5. BASOFILI 0,01-0,1*109
7.Conta delle piastrine: le piastrine, frammenti molto piccoli di citoplasma dei megacariociti, sono
fondamentali per la coagulazione, aderendo alle superfici in cui sono necessarie e creando il
trombo.
Per valutarle si utilizza il volume, ma non ci sono metodi per contare con precisione il numero delle
piastrine, per il fatto che la macchina tende a sottostimare le piastrine, in quanto aderiscono alle
superfici dei contenitori o dei vetrini.
In alcuni rari casi è possibile che le piastrine tendano ad aggregarsi con EDTA: si parla di
pseudopiastrinopenia, le piastrine sono poche perchè si sono unite-->non conteggiate
correttamente dalle macchine.
1.Anomalie intrinseche
difetto di base dei GR, sono malattie congenite. La loro vita media sarà più breve del normale: ossia
"trovano un ambiente ostile" fuori dal midollo-->il sistema aumenta notevolmente la produzione.
Data la semplicità del GR, le principali alterazioni di tali elementi saranno:
a. Anomalie di membrana
b. Deficit enzimatici
c. Anomalie di Hb
d. Emoglobinuria parossistica notturna: rara, ed acquisita, non congenita, dovuto ad eccessiva
sensibilità all'azione del complemento.
2.Anomalie estrinseche
a. Mediate da anticorpi: la più comune, sono malattie autoimmuni.
b. Agenti chimici o fisici: ustioni, incidenti chimici...molto rari.
c. Infettive: esempio classico Plasmodium malariae, oppure virus di Epstein-Barr (ma è sempre
mediata da anticorpi: l'anemia emolitica che si sviluppa è dovuta alla cross-reattività degli Ab ),
oppure alcuni micoplasmi, sempre per cross-reattività (tanto che gli Ab contro i GR sono usati per
diagnosi di infezione da tali patogeni).
d. Meccaniche: un esempio tipico sono le valvole (protesi) cardiache, non tanto quella della
mitrale, ma quella dell'aorta, in cui il sangue scorrerà ad alta pressione. Sono implicate le protesi
non biologiche, non porcine. Non si sa bene perchè, ma in casi più gravi è necessario reintervenire
per evitare tale anemia cronica. Tali anemie possono avvenire anche in caso di altre protesi o stent,
per es a livello aortico o alla biforcazione dei vasi iliaci. Esistono poi delle patologie, come le
vasculiti, autoimmuni, che colpiscono i vasi: il passaggio da un tessuto sano e indenne a uno
alterato, può causare danno alle cellule.
e. Esistono poi le porpore trombocitopeniche, Ab-mediate, che implicano un enzima capace di
tagliare il fattore di Von Willebrand: tale fattore non viene più tagliato, si accumula, e causa la
formazione di coaguli, anche per accumulo piastrinico. Si formano tralci di fibrina in tutti i vasi
quindi, e tale rete, tale reticolo fa cozzare i GR, che, o si rompono, o si dividono in 2 parti irregolari
(schistociti).
Globalmente
In tutti questi casi si avrà:
1.Un aumentato catabolismo dell'eme-->aumento della bilirubina indiretta.
2.Aumento della lattico deidrogenasi, che si trova abbondantemente anche nei GR (nonchè in tutte
le cell, sane e neoplastiche): tale aumento sarà molto più marcato se i GR si degradano in circolo,
rispetto a sedi come la milza per es (in cui vengono eliminati dai macrofagi).
3.Metabolismo del ferro: in tutte tali patologie, tutti i marcatori del ferro, come sideremia e
ferritina saranno elevati, per effetto di diversi ormoni tra cui l'epcidina.
Diagnosi
Tramite:
1.Conta dei reticolociti
2.Emocromo
3.Macchine contaglobuli: sono molto utili per la diagnosi, ma non permettono per es di individuare
gli inclusi, oppure di fare corretta diagnosi di spur cells o sferocitosi, ovalocitosi,
stomatocitosi...Quindi tutte le variazioni della forma non saranno analizzabili solo con tali
macchine. Serve in ogni caso lo striscio di sangue.
4.Striscio di sangue appunto.
30.04.10
Anemia aplastica
Aplasia midollare:
caratterizzata da:
1.Pancitopenia perfierica (riduzione di tutte le linee cellulari): anemia, leucocitopenia,
piastrinopenia.
2.trasformazione adiposa del midollo: il midollo si trasforma in tessuto adiposo.
Per es:
1.Anemia di Fanconi
Rara, anemia aplastica+altre anomalia congenite (a carico di scheletro e rene).
Legata ad instabilità genomica, cioè il danno genetico è dovuto a errori nella sintesi di DNA. Si può
avere quindi una evoluzione verso neoplasie, come leucemia mieloide acuta, tumori epatici...
(2.Xeroderma pigmentosus
L'agente danneggiante sono i raggi UV: i bambini devono essere sempre protetti per evitare
evoluzione della patologia in tumori cutanei).
Agenti che causano atresia midollare: farmaci, agenti chimici, radiazioni, sostanze endogene...Da
notare che il rapporto tra farmaci e aplasia si verifica in un numero bassissimo di casi.
Si è visto in particolare che il cloranfenicolo, antibiotico orale molto potente, una volta
metabolizzato si trasformasse in una purina-->funge da metabolita e la cellula che lo usa muore,
perchè non è una vera e propria base azotata. Diventa un vero e proprio antiblastico, un citostatico.
Alla sospensione del farmaco, si verificava nuovamente ripresa midollare.
C'erano casi però in cui non si verificava tale ripresa-->aplasia midollare irreversibile e morte di chi
lo assumeva.
La causa di ciò non è chiara, dipende molto dalle caratteristiche genetiche di ogni individuo.
Tali reazioni idiosincrasiche non sono controllabili, pervedibili, regolabili.
Per es può dipendere da un patrimonio ridotto di cell staminali rispetto alla norma.
I sintomi saranno: infezioni che non guariscono con normali terapie antibiotiche, ematomi...
All'Esame Obiettivo, oltre alla pancitopenia, non si rilevano altri segni, se non quelli legati alle
infezioni.
Come detto inizialmente, dal PDV istologico le cell non sono anomale, sono normali, benchè
prodotte in basso numero.
L'emocromo rivela soprattutto una riduzione di neutrofili, perchè hanno una emivita più breve; i
linfociti sono in numero abbastanza normale. I GR sono normocromici e normocitici.
Dal PDV dell'epidemiologia sono più colpite le donne, come nel caso delle patologie autoimmuni.
E' probabile che in casi di aplasia midollare idiopatica, l'eziologia sia autoimmune, ma non si sono
ancora individuati autoanticorpi.
A conferma di ciò si è visto che la terapia immunosoppressiva sia utile in questi casi: pare che siano
coinvolti i linfociti T citotossici che distruggono localmente le cell staminali. Non si sa bene quale
sia l'epitopo coinvolto.
Di contro, la terapia cortisonica non sortisce effetti in questi casi; utili sono anticorpi contro i
linfociti (Ig antilinfocitarie): ricavati da coniglio o cavallo, oppure Ab anti CD3, ma solo in pazienti
recidivizzanti, oppure ancora Ab anti-timociti.
Non sempre i pazienti rispondono, e in questi casi si opta quindi per un trapianto allogenico, che
porta a risultati positivi molto spesso. Ovviamente prima sarà necessaria una degradazione totale
del SI, per evitare recidive.
Dopo il trapianto, il recupero è totale, mentre con le cure farmaceutiche non si ha la certezza
assoluta di un ritorno alle condizioni normali, fisiologiche.
05.05.10
Anemie da alterata produzione di cellule
Per presenza di elementi danneggianti le cell eritroidi o che rallentano/inibiscono la crescita: è
un'anemia pura, che riguarda solo la linea eritroide.
2.PRCA o aplasia selettiva della serie eritroide: anemia normocromica e normocitica ma con
reticolocitopenia.
Divisa in congenita: anemia di Diamond-Blackfan, anemia tipica di bianchi boeri del sud Africa,
per il cosidetto effetto dei fondatori: tale anemia migliora nel tempo, contrariamente per es alla
sindrome di Fanconi, in cui le condizioni peggiorano; inoltre non compare ritardo mentale.
E acquisita:
a. si verifica in giovani adulti, un esempio può essere l'infezione da parvovirus B19 (ora chiamati
erytrovirus: virus della 5 malattia, che si manifesta con febbre e l'esantema tipico, localizzato a
livello delle guace): selettivo per i GR, in particolare gli eritroblasti maturi: infatti, se si fa un
emocromo, si potrà osservare una lieve anemia.
Dal PDV patologico è comunque un'infezione poco importante, tipica del bambino.
Nell'adulto il recupero non è così immediato, necessita di più tempo, qualche settimana; casi
particolari sono quelli di pazienti neoplastici, sottoposti a terapie antitumorali, in cui le difese
immunitarie vengono abbassate-->infezione da parvovirus può manifestarsi maggiormente.
Anemia emoltica cronica compensata da aumentata produzione di GR-->si ha un turnover
b. Mielodisplasie
c. Alterazione del cariotipo: nell'anziano
d. Autoimmune: mediato da linfociti T, che distruggono la serie eritroide. E' la forma più comune
di aplasia selettiva della serie rossa. Si è sicuri che sia T mediato, perchè, una volta esclusa
l'infezione da parvovirus, quasi sempre è associata a neoplasie del timo-->si fa una TC toracica per
verificarlo. Questo è importante in caso di diagnosi di tale aplasia-->asportazione del timo spesso
fa sparire la malattia ematologica. Si parla di anemia timoma associata e non associata.
Viceversa in caso di diagnosi di timoma sarà bene valutare la presenza di una eventuale anemia.
In caso di altre patologie del timo, non è detto che sia rilevabile anche l'anemia: c'è quindi un forte
nesso tra anemia e neoplasia. Si verifica in individui giovani, perchè il timo poi diventa atrofico.
La cura utilizzata è la terapia immunosoppressiva, steroidea, non intensa e non prolungata.
Nella fase acuta sarà necessario trasfondere il paziente; infusioni di EPO non servono, anzi il livello
sarà elevato: questo perchè il rene produce normalmente l'EPO, ma manca il suo bersaglio, cioè
non ci sono eritroblasti.
Piastrine, formula leucocitaria, EO sono normali (no epatosplenomegalia, le ossa sono normali... ).
Assorbimento
nello stomaco avviene legame di proteina R a vitamina B12. La variazione di pH dallo stomaco al
duodeno fa si che la proteina R si stacchi e venga riassorbita. Interviene il fattore intrinseco, che si
lega solo in ambiente basico-->nell'ileo terminale sono presenti dei recettori per il complesso
vitamina B12-fattore intrinseco-->tramite le transcobalamine avviene il trasporto intracellulare
della vitamina. Tramite altre transcobalamine avviene l'immissione nel sangue.
Un meccanismo così complesso è anche fragile, basta poco perchè non funzioni.
Ruolo
Serve per trasformare metil-tetraidrofolato (THF) in THF, serve cioè ad attivare i folati: è chiaro
che se manca la vitamina mancano anche i folati.
Anche se mancano i folati ed è presente la vitamina B 12 l'effetto, Dal PDV fisiopatologico-
ematologico è analogo.
E' implicata nel metabolismo delle mieline e nella funzione del SNC/SNP-->carenza determina
problematiche in tali zone.
Effetti
Se manca, l'uridin-monofosfato (dUMP) non diventa timidinamonofosfato: non ci sarà la
possibilità di sintesi del DNA in tal modo; RNA e quindi sintesi proteica sono mantenute: le cell si
riempiono di proteine, ma la cell non si divide-->le cell diventano più grandi della norma-->una
delle caratteristiche di tali patologie è la macrocitosi. Ciò si ripercuote su tutte le cellule
ovviamente, benchè alterazioni dei GB non siano ben visualizzabili. Molto più facile osservare le
alterazioni dei GR.
I livelli di reticolociti saranno bassi.
EO e segni tipici
Lieve iperbilirubinemia: dovuta ad aumento di bilirubina indiretta, per aumentato catabolismo
dell'EME: pallore, incanutimento precoce, diatesi emorragiche...
All'esame del sangue si avrà anche neutropenia, piastrinopenia: la carenza di B12 porta in parallelo
la riduzione delle cellule, non solo dei GR.
Se non avviene questo, è da chiamare in causa un'altra patologia.
All'analisi istologica possono essere presenti GB polisegmentati (neutrofili). Gli eritroblasti non
hanno nucleo picnotico, ma cromatina non raccolta in zolle, c'è ancora cromatina dispersa.
Gli eritroblasti tendono ad essere ricchi di ribosomi (la sintesi proteica continua).
Poichè la vitamina B12 entra nel metabolismo della mielina, come visto, può esserci alterazione
delle corna posteriori del midollo soprattutto (demielinizzazione): ipopallestesia, neuropatie
perifieriche, difficoltà alla deambulazione, segni neurologici-psichiatrici.
Anemia perniciosa
dovuta sempre a deficit di B12, ma la causa è una patologia autoimmune: l'inicidenza maggiore è
nei paesi del nord Europa, colpisce soprattutto le donne.
Caratterizzata dalla produzione di autoAb contro le cell produttrici di fattore intrinseco.
Dal PDV sintomatologico può esserci una lieve dispepsia.
In caso di mancata diagnosi, a lungo andare tali cell possono andare in atrofia, e scomparsa totale
del fattore intrinseco.
Associata frequentemente a vitiligine e patologie tiroidee (ipertiroidismo associato a patologie
autoimmuni).
07.05.10
Folati
la necessità è sull'ordine di 1-2 mg/die, ma non possono essere immagazzinati, non ci sono scorte
sufficienti, durano poco.
Se non vengono assunti, il fabbisogno si manifesta dopo poco tempo, fortunatamente sono presenti
in frutta, verdura fresca, carne, uova... E' quindi più difficile entrare in caenza di folati se si mangia
regolarmente.
L'acido folico ha un gradiente contrario, assorbito ossia nella prima parte dell'intestino, ci sarà
un'ampia superficie che si occupa dell'assorbimento quindi. In più l'assorbimento avviene tramite
Un deficit di folati (associato anche a carenza di Fe) potrebbe essere causato da celiachia: è definita
intolleranza al glutine (grano, segala, granoturco...), e quindi a tutti i cibi che lo contengono; riso,
soia...possono essere utilizzati ovviamente.
Può manifestarsi in età pediatrica (lieve ritardo di crescita con manifestazioni gastroenteriche o
anche no), oppure può esordire anche in età adulta-->disturbi addominali (diarrea) o
meteorismo...
E' di tipo infiammatorio-autoimmune, che colpisce tutto l'intestino tenue: i villi vengono
preaticamente degradati tutti, scompaiono.
Se si toglie il glutine dalla dieta, i villi ricrescono, quindi il danno non è definitivo.
Se non c'è la vitamina B12 i folati non sono assorbiti! Una volta in caso di problemi di questo tipo si
somministrava, a tentativi, B12 o folati, distinguendo così le carenze, un po' empiricamente.
Ora si dosa vitamina B12 e folati e quindi la diagnosi e la terapia sono dirette e facili.
Assorbimento e deposito
Ferro assunto ogni giorno: 10-20 Mg, ma ne vengono assorbiti solo 1-2 Mg. Il fegato contiene circa
1 Gr di Fe. Altri depositi sono la mioglobina, il sistema reticoloendoteliale...
La massa eritrocitaria circolante contiene 3 Gr di Fe.
Nell'uomo il metabolismo del Fe è in accumulo, non ci sono perdite. Per le donne invece il
metabolismo è quasi sempre in perdita, fino a quando non compare menopausa. Il patrimonio di
Fe nelle donne è quindi minore rispetto all'uomo. Molto dipende dalle mestruazioni quindi, dalla
loro regolarità, anticipo...
Modalità di assorbimento
Tramite trasportatori aspecifici di ioni bivalenti: trasportano Fe da intestino a cell.
Sembra che ciò sia valido per il Fe alimentare, non legato all'emoglobina. L'EME, assunto per es
Ferroportina: regola la quantità di ferro assorbita: se chiusa, il ferro resta nella cell intestinale,
che è mobile, migra da base a superficie del villo, che poi con il tempo si degrada, la cell si
desquama e viene liberata con le feci: le cell saranno piene di ferro se la ferroportina resta chiusa
quindi. Se invece si apre, la cell sarà priva di Fe. Tutto dipende dalle necessità dell'organismo.
La mucosa è "intelligente" per quanto riguarda la concentrazione del Fe: la ferroportina è regolata a
sua volta da epcidina, che funziona sia a livello degli enterociti sia a livello dei macrofagi.
Nel fegato poi ci sono altre molecole regolanti epcidina, come quelle ricavate a partire dal gene
HFE, associato all'emocromatosi, e sono fondamentali per la regolazione del Fe.
Tutto ciò si riflette in clinica: un fegato insufficiente o con cirrosi non è capace di produrre le
proteine tra cui epcidina-->accumulo di Fe e aumento del danno epatico.
Recettore per la ferritina: quando arriva il Fe, si forma endosoma, Fe viene staccato dalla
transferrina e poi l'endosoma viene riciclato-->recettore e transferrina vengono rimesse in
circolazione. E' un utile sistema di risparmio.
Patologie correlate
1.Anemie sideropeniche
2.Emocromatosi: tra ematologia e epatologia.
1.Anemia
che esami si possono fare?
Emocromo: certamente, in cui saranno visibili reticolociti bassi. A questo si aggiunge microcitosi
dei GR (volume <70 femtolitri ).
Ferritina, transferrina, sideremia:
la ferritina è intracellulare, non dovrebbe esserci circolante, evidentemente le cellule ne perdono un
po', e quella all'esterno sarà in equilibrio con quella all'interno.
In carenza di ferro la ferritina sarà inferiore alla norma.
Si può avere emoglobina con valori ottimali e ferritina bassa. Ovviamente si deve intervenire per
evitare comparsa di anemia.
La sideremia rappresenta il ferro circolante: sarà misurato il ferro legato alla transferrina.
Quasi sempre la ferritina e la transferrina sono attendibili, mentre la sideremia non troppo: cioè
difficilmente in caso di ferritina bassa la sideremia è alta, ma è frequente che la sideremia è bassa
ma il laboratorio la rilevi come normale o alta: questo perchè il Fe è uno ione, e nelle procedure
laboratoristiche esiste una fase preanalitica che condiziona i livelli di sideremia, ossia i livelli di
emolisi: il Fe, in caso di emolisi, si libera, perchè è all'interno dei GR
L'emolisi si ha o in fase preanalitica (se il paziente fa il prelievo in una zona e l'analisi in un'altra, a
distanza di molto tempo), oppure in caso di centrifugazione errata, troppo prolungata...
12.05.10
In caso di carenza di Fe notevole si ha anemia microcitica e ipocromica (Hb concentrata solo ai lati,
la parte centrale è maggiormente diffusa, c'è vero e proprio pallore dei GR!), ma per un po' di
Fe interviene anche nei citocromi per la fosforilazione ossidativa, serve per molte funzioni cellulari.
Se manca, causerà ritardi di tutte le azioni che regola, tutti i processi ne risentono: ci sarà astenia,
fatica, scarsa volontà di muoversi...
Invece i soggetti policitemici, dopo alcuni salassi, sono sideropenici ma mantengono i valori di Hb
normali: sono comunque sideropenici.
Indipendentemente dai valori di Hb quindi, in caso di sideropenia ci sarà astenia.
Sintomatologia
..Dal PDV dell'EO ci sono dei segni patognomonici come per es:
1.Coilonichia, ossia unghie concave, fragili...
2.Chelite angolare a livello orale
3.Atrofia della lingua, delle mucose del cavo orale, tanto che sono secche e si avverte difficoltà alla
deglutizione-->tali soggetti hanno un sintomo chiamato disfagia paradossa, ossia una disfagia che
non permette di mangiare facilmente bocconi piccoli (perchè restano incuneati in loco), viceversa
per quelli grandi (in CA esofageo è il contrario, forse è più logico, data l'ostruzione che s verifica).
Cogliere segni del genere può evitare al paziente di evitare esami inutili.
Casi complessi:
tali segni possono non essere visibili, perchè, per es, in casi complessi:
Ferritina: può aumentare in caso di flogosi
Transferrina: può non essere aumentata, per es in caso di danni epatici
...
Terapia
Fe viene assorbito per via orale-gastroenterico: la terapia si basa su somministrazione orale.
Per quanto riguarda il quantitativo, bisogna considerare il fatto che sono state perse anche le
scorte, quindi dovrò rifornire anche tali riserve, fino a portarle, come nei casi normali, 1g-1.6 g per
Kg di peso: se non vengono riempite e rifornite tali scorte, fornendo poco ferro, Hb risale, ma
appena si sospende la terapia ritorna l'anemia.
Un altro caso è l'infiltrazione del midollo da neoplasie: in 30% di soggetti leucemici non si trovano
cell neoplastiche in circolo, ma al massimo si rileverà pancitopenia.
Il nesso gravità neoplasia-gravità pancitopenia è molto labile, nel senso che il tutto dipende dalle
citochine e dal loro quantitativo che viene prodotto dalla neoplasia stessa.
1.Anomalie estrinseche
Mediate da Ab
Meccaniche
Infettive
Agenti chimici o fisici
2.Anomalie intrinseche
Anomalie di membrana
Deficit enzimatici
Anomalie di Hb
Emoglobinuria parossistica notturna
Caratteri comuni
1.Sono tutte anemie con reticolocitosi, ossia con numero reticolociti superiori alla norma: si
ricorda che il numero in percentuale dei reticolociti deve essere sempre rapportato al numero dei
GR circolanti.
2.Per contro si avrà anche aumento di Hb nonchè bilirubinemia (indiretta): il livello di bilirubina si
dovrebbe correlare con emolisi, ma in realtà non è sempre vero: infatti la bilirubinemia dipende
dalla capiacità dell'organismo di smaltire la bilirubina ma anche dalla capacità epatica di
eliminarla: per es in caso di anomalie di trasporto a livello epatico, anche in condizione di lieve
emolisi si avrà iperbilirubinemia.
3.Aumento di lattico deidrogenasi: se i GR si rompono, LDH viene rilasciata in circolo. Se il GR si
distrugge nel circolo stesso, e il suo contenuto viene liberato, l'aumento di LDH è notevole, fino a
3500-7000. Se emolisi è intracellulare (captati dai macrofagi), l'aumento è meno marcato.
4.Livelli di aptoglobina: proteina prodotta dal fegato che cattura la globina: il complesso globina-
aptoglobina viene captato dai macrofagi. Di conseguenza nelle crisi emolitiche l'aptoglobina
diventa indosabile, bassissima.
5.Iperferritinemia, ipersideremia per liberazione del Fe nel sangue.
L'emogramma rivelerà una anemia macrocitica: dovuto al fatto che la conta dei reticolociti fa
spostare il volume globulare medio verso l'alto, con una curva che mostra 2 picchi (uno dei GR
normali e uno dei reticolociti: di norma la forma è a gaussiana semplice, a campana), o comunque
una elevata disomogenea distribuzione del volume globulare.
Una volta colte le caratteristiche di una anemia, sarà necessario capire la causa prima che l'ha
generata: un individuo giovane per es potrà essere affetto più probabilmente da patologie
congenite, un anziano da patologie acquisite etc...
1.Estrinseche
sono acquisite, quindi ci si rivolge maggiormente a una popolazione adulta.
a. Agenti fisici o chimici: situazioni in cui l'anemia è un po' l'ultimo problema: vedi per es i grandi
ustionati-->lieve emolisi dovuta al danno che viene trasmesso da cute ai vasi.
Gli agenti chimici sono un po' più complessi da analizzare: vedi per es esposizione a metalli pesanti
(piombo in particolare, soprattutto un tempo: dolori e neuropatia, in particolare a livello
addominale). Ora le intossicazioni da piombo sono molto rare.
Altri metalli sono il tallio (componente di lastre fotografiche: se ingerito provoca dolori e sintomi
generici. L'unico evento comune è la caduta dei capelli).
b. Cause infettive: in particolare il plasmodium falciparum che colpisce milioni di persone al
mondo. Recentemente si sta sviluppando anche da noi, per viaggi, immigrazione...
Oppure la babesiosi, dovuta a babesia, parassita endocellulare. L'infezione avviene soprattutto
Altri indici:
LDH elevato, aptoglobina consumata, sideremia alta...quindi tutti i segni di emolisi.
Nello striscio di sangue periferico si vedono gli ischistociti, ossia i GR tagliati.
La terapia consiste nel rimuovere i polimeri enormi del fattore di Von Willebrand e inserire quelli
normali tramite plasmaferesi, e si deve intervenire con sufficiente rapidità. Ovviamente per cercare
di risolvere a monte la patologia sono necessarie anche terapie immunosoppressive.
Test precisi per diagnosi di tale malattia non esistono, misurazione di ADAMS, Ab VS essa non
sono tecniche facili e comuni. Molto conta la clinica e le conoscenze.
Tale malattie è una vera e propria emergenza ematologica (ne esistono poche...ma questa è una!).
Le ricadute sono però frequenti.
b.Nella forma congenita, dovuta a difetti genetici quindi, l'ADAMS è carente fin da subito, ma fino
all'adolescenza non si manifesta.
In questi casi non sono ovviamente chiamati in causa gli Ab, ma l'unica terapia possibile è il
"ricambio" ciclico di sangue.
26.05.10
2.Intrinseche
Cosa accade?
Diametro GR: 6-7 micron VS diametro capillare: 2 micron: il GR quando passa nel capilare assume
una forma allungata, è più grande, e poi nelle venule, quando è senza O2, torna normale, perchè il
diametro vasale è maggiore. In questo momento può diventare falciforme, non è elastico qui: i GR
possono bloccare il vaso, causando ischemia.
Se la trasformazione in cell falciformi avviene nei capillari, soprattutto nel caso di GR ricchi di Hb
S, il vaso può essere tappato: i GR che arrivano successivamente, si desaturano in tale zona, e si
trasformano, fino a portare il vaso alla necrosi.
Il problema principale è quindi il danno vascolare, non tanto l'anemia in se;
il fatto che l'anemia sia originaria delle zone calde è correlabile a questo effetto negativo del freddo:
il caldo ha favorito cioè la "sopravvivenza" del gene nella popolazione.
A questo si aggiunge il fatto che al di fuori dell'Africa il territorio è molto più variegato, ci sono
molti più monti: la tensione di O2 è più bassa ad alta quota-->la deossigenazione dell'Hb avviene
prima di arrivare ai capillari, alle arteriole quindi.
2.A livello del rene si possono avere altri danni: qui non perchè il flusso è lento, ma perchè in esso
si concentrano gli ioni H+, soprattutto a livello apicale: quando il pH cala, per effetto Bohr la curva
di dissociazione di Hb si sposta a sinistra, perde più ossigeno.
Nel rene quindi per eccesso di ioni H+, l'Hb si deossigena immediatamente, e si trasforma subito a
falce: le lesioni alle papille renali (necrosi papillare) sono piuttosto comuni, anche da bambino.
Ciò può portare a insufficienza renale-->abbassamento generalizzato del pH ematico--
>aggravamento notevole della situazione.
5.Fegato: il flusso è costante, non pulsato, a livello della vena porta, che può andare incontro a
trombosi-->necrosi epatica per coinvolgimento dei sinusoidi.
6.Polmoni: possono liberarsi degli emboli di cellule falcizzate e inviate quindi nel polmone,
causando microemboli polmonari. Possono essere asintomatiche e paucisintomatiche-->riduzione
della funzionalità polmonare-->ipossia e aggravamento della situazione.
Cenni epidemiologici
Tale patologia, come detto, è più grave in zone al di fuori dell'Africa (76.000 nuovi casi di anemia
falciforme ogni anno): il problema maggiore è dovuto al fatto che i soggetti neri si sposano
soprattutto tra di loro-->se poi le coppie sono eterozigoti, e se sono anche di un ceto sociale basso
(non possono accedere ai programmi di prevenzione e diagnosi prenatale) la situazione è grave.
Basta poco per diagnosticare l'Hb S, una semplice elettroforesi, con bassi costi e risultato evidente.
Terapia
Nei soggetti eterozigoti, dato che Hb S è intorno al 50%, il problema è quasi nullo.
Questo perchè all'interno del GR l'Hb S deossidata cambia la sua struttura, e intorno non ci sono
solo molecole di Hb S, quindi il processo di gelificazione è ostacolato.
Problematiche maggiori si hanno solo se c'è la quasi totalità di Hb S: per es a partire dal 70-80% di
Hb S la falcemizzazione si ha in situazioni di stress, per es in alta montagna, in presenza di freddo,
o in sport anaerobi, l'importante è che non vadano in lattacidosi.
Si ricorda che in caso di interventi chirurgici si deve considerare il fatto che il paziente soffradi
anemia falciforme.
Altre situazioni problematiche sono il parto: il travaglio può determinare una notevole acidosi: si
Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia, chiedo scusa.
Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto, quindi è bene non fidarsi solo di
questi appunti. :)
Bellaminutti Serena
Nappi Federico
Perin Giordano
Buono studio,
Federico Pippo