Germán Puerta B.

 

TRASTORNO BIPOLAR EN  NIÑOS Y ADOLECENTES
·  Diagnóstico ·  Epidemiología ·  Comorbilidad y diagnóstico diferencial ·  Aspectos neurobiológicos ·  Factores genéticos ·  Aspectos terapéuticos ·  Curso y pronóstico

  Lo  cierto  es  que  existen  niños  y  adolescentes  bipolares  y  deben  reconocerse  en  la  práctica  clínica. maníacos  y  depresivos  al  mismo  tiempo.  Desde la década de los noventa se viene pensando más en la presencia de esta  psicopatología en menores de edad. el niño experimenta ambos rasgos. Son más crónicos que episódicos. existía ʺel  consenso casi  unánime  de que  las  reacciones  maníaco‑depresivas  son  extremadamente  raras  en  niños  y  en  adolescentes  jóvenesʺ. aunque  muchas  veces  constituye  un  reto  clínico.  Es  frecuente  que  el  trastorno  bipolar  (TB)  sea  confundido  con  otros  cuadros  psiquiátricos infantiles.  En  un  clásico  de  la  psiquiatría  infantil  (Principles  and  Practice of Child Psychiatry. como en el adulto. podía leerse que ʺuna  revisión  de  la  literatura  no  logra  dejar  ver  en  niños  la  presencia  de  la  enfermedad  maníaco‑depresiva  encontrada  en  adultosʺ. polar.  en  las  clasificaciones  nosológicas  actuales. de CHESS y HASSIBI.  A  diferencia  del  paciente  adulto.  especialmente  en  los  niños  más  pequeños.  incluye  en  genérico al trastorno depresivo mayor y sólo hace una breve referencia a niños  y adolescentes en el acápite de trastorno ciclotímico.  en  el  niño  bipolar  los  síntomas  se  entrelazan  en  un  estilo  de  manía  mixta  y  ciclaje  rápido.  Dentro  de  la  franja  juvenil  existen.  diferencias  clínicas  entre  los  niños bien pequeños y los adolescentes bipolares. anotando que la duración  de numerosos períodos hipomaníacos y períodos depresivos debe ser al menos  de un año y no de dos.  la  niñez  o  la  adolescencia.  Los  niños  bipolares maníacos generalmente están bastante perturbados y muestran mayor  resistencia al tratamiento que el paciente adulto. El trastorno afecta de manera  adversa  la  autoestima  de  estos  menores  y  su  funcionamiento  familiar. 1978).  Es  importante  tener  en  mente  que  los  trastornos  psiquiátricos  que  comienzan  en  la  niñez  son  un  tanto  diferentes  de  aquellos que empiezan a manifestarse en la edad adulta. Se ha afinado mejor su diagnóstico.  académico y social.HASTA HACE unos treinta años.  Mientras  que  el  adulto  muestra  fluctuación afectiva amplia.  por  supuesto. especialmente con el trastorno por déficit de atención e  hiperactividad  (TDAH).  Entre  otros.  pudiendo  estar  afectado  durante  largos  períodos.  Así  que  no  es  de  extrañarse  que  la  enfermedad  bipolar  no  haya  sido  incluida  dentro  de  los  trastornos  de  inicio  en  la  infancia.  como  la  CIE‑10.  El  DSM‑IV‑TR  (2000)  señala que ʺno es raro que la edad de inicio de muchos trastornos localizados en  otras  secciones  sea  durante  la  niñez  o  adolescenciaʺ.  DIAGNÓSTICO .  con  el  cual  exhibe  alta  comorbilidad.

  _ Locuacidad o apremio por hablar. enérgico.  sin  placer.  duración.  al  cual  volveremos  para  mirar  comorbilidad. los niños maníacos han sido descritos como propensos a ser  irritables.  en  un  estudio  realizado  en  Harvard.  ¿Qué  tan  destructivo  o  agresivo  es  el  niño?  3)  Inatento.  con  accesos  de  risa.  el  payaso  de  la  clase.  tonto.  autodestructivo.  Debe  indagarse  su  frecuencia.  amenazante.  _ Fuga de ideas o pensamiento acelerado.  suicida. pero que este síntoma y la euforia usualmente no  hacen  parte  del  motivo  de  consulta.  insensato.  acelerado.  con  ʺtormentas  afectivasʺ  o  episodios  de  rabia.  _ Actividad aumentada o agitación psicomotriz.  Niños  o  adolescentes  con  depresiones  resistentes  al  tratamiento  pudieran  estar  padeciendo  un  TB  no  reconocido  y  deben  explorarse. Existe subdiagnóstico o bien se identifica con  cierta  renuencia.  o Al menos 3 de las características siguientes (o 4. soez.  pueden  provocarse  y  apoyan  el .  triste.  _ Distractibilidad. a no reconocerlo o al temor de hacerlo.  atolondrado.  4)  Depresivo.  expansivo o irritable.Quizá debido al enfoque tradicional. malgeniado.  Criterios del DSM‑IV en TB para niños y adolescentes  o  Un  período  marcado  de  ánimo  anormal  y  persistentemente  elevado.  en la clínica y en la investigación.  WOZNIAK  y  cols.  agresivos  y  prolongados. chiflado.  _  Participación  excesiva  en  actividades  placenteras  con  potencial  para  consecuencias dolorosas.  irrespetuoso.  2)  Explosividad  afectiva. colérico. el  diagnóstico de manía en la niñez continúa siendo visto con cierto escepticismo.  describe  el  estado  de  ánimo  en  el  TB  de  comienzo pediátrico: 1) Irritable.  Más que eufóricos.  duro  consigo  mismo.  _ Sueño disminuido.. si hay afecto irritable):  _ Grandiosidad o autoestima inflada.  Los  mismos  autores  señalan  que  la  grandiosidad  puede  presentarse  como  desafío extremo u oposición.

  pudiera estar experimentando el comienzo temprano de enfermedad bipolar.  ha  sido  investigado  por  el  equipo  de  la  Dra.  No  hay  síntoma  único  que  sea  la  regla  de  oro.  GELLER  al  comparar  sesenta  niños  bipolares  (edad  media... ya citado. escaso juicio y  búsqueda de emociones fuertes.  delirios  de  grandeza.  ambulatorios.  en  Saint  Louis.  manía  mixta  (55%). de WOZNIAK y cols. de 43 niños bipolares maníacos.5  años.  Este  tema. actividad temeraria o de índole sexual. muchos de estos pequeños bipolares presentan.  tendencia  al  suicidio  (25%)  y  comorbilidad  con  TDAH (87%). 11.  Los  síntomas  incluían:  ciclaje  rápido  (87%).6 años).  La  principal comorbilidad tiene lugar entre TB y TDAH.  que  es  un  período  muy  prolongado.  en  los  Estados  Unidos. Se ha postulado que  una tercera parte de los  3.0 años) y otro grupo de 60  niños con TDAH (edad media.  de consulta externa. a pesar de que ambos trastornos  comparten  varios síntomas.  En pediatría. al compararlos.diagnóstico.  Geller  y  cols. no hay diferencias  entre ambos grupos en aquellas que evalúan TDAH. casi siempre  devastadora para el niño y su familia. Así.  de 12 años de edad y menores.  EPIDEMIOLOGÍA  Los trastornos bipolares pediátricos tienen una prevalencia aproximada de 1%.  igual en  niños  y en adolescentes. la manía a menudo con ánimo irritable o explosivo. mientras  los niños maníacos difieren  de los hiperactivos (TDAH) en las escalas para medir manía. Por su exceso de energía.  con  resultados  estadísticos  que  aclaran  el  diagnóstico  diferencial.  En el estudio.4  millones  de  niños  y  adolescentes  con  depresión. se observó que el  94%  tenía  comorbilidad  con  TDAH. con cifras que se acercan  al 90%.  COMORBILIDAD Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Se  incluyen  en  la  misma  sección  por  la  estrecha  relación  que  guardan. observó que el grupo  bipolar presentaba mayor elevación . tratados en consulta externa. 9.  como lo afirman WILENS y cols.  GELLER. con pobre funcionamiento social. puede algunas  veces tomar la forma de psicosis. Desde hace quince años se reportó que. Este dato más bien  genérico ha  logrado disecarse mejor. Los criterios DSM‑IV para  TDAH no contienen aspectos afectivos.  con  edades  entre  7‑16  años  estableció  una  edad  media  de  inicio  de  7  años  y  una  duración  media  del  episodio  de  3.  en  una  investigación  en  93  menores  con  TB  tipo  I  ó  II.  Estos  niños  deben  verse dentro del marco del trastorno afectivo para afianzar el diagnóstico. se halló más psicopatología en  los  niños maníacos que en aquellos que sólo presentan TDAH.  así  como  las  diferencias  y  similitudes  entre  ambos  diagnósticos.

 Sin embargo.  o En la comorbilidad TB y TDAH:  _ Irritabilidad. en ambos  grupos hubo distracción e hiperenergía.  Total. en niños con TDAH y en controles normales. El mismo artículo agrega que  el 87.  disminución  de  la  necesidad  de  dormir y fuga de ideas. salud  física  y  características socioeconómicas.  _ Fuga de ideas o pensamiento acelerado. pero sus tasas de manía mixta o disfórica y psicosis son .  _ Grandiosidad.  grandiosidad.  81  con  TDAH (7‑16 años) y 94 controles normales.  De  manera  que  sólo  los  primeros  cinco  síntomas  son  específicos  para  el  diagnóstico de TB maníaco en menores de edad. de igual edad.  En  una  publicación  reciente.  _ Disminución de la necesidad de dormir. que su contraparte con TDAH.  la  misma  autora  compara  la  prevalencia  de  síntomas  de  manía  en  el  fenotipo  bipolar  prepuberal  y  adolescente  temprano  (en inglés. similares a los  del adulto con manía. Los resultados permiten  identificar los  síntomas  que  mejor  diferencian  a  los  niños  y  adolescentes  bipolares  de  otros  que comparten con el TDAH:  o En el trastorno bipolar:  _ Alegría o regocijo. todos de uno  y  otro  sexo.  _ Lenguaje acelerado.1% de los niños maníacos presenta regocijo e irritabilidad.  _ Distractibilidad. PEA‑BP).  268  niños  y  adolescentes:  93  bipolares  (7‑16  años).  hipersexualidad. género. etnia.  _ Hiperactividad.del  ánimo.  _ Hipersexualidad.

  Origina  gran  preocupación  la  presencia  de  trastornos  por  uso  de  sustancias  (TUS)  en  adolescentes  bipolares  y  su  perfil  parece  reconocerse  con  más  precisión. investigador del grupo de Harvard. la conducta antisocial debiera alertar a los clínicos  hacia un potencial TB.  especialmente en aquellos de  inicio durante la adolescencia  y en bipolares con  trastorno  de  conducta  y  recomiendan  indagar  por  síntomas  bipolares  en .  o Síntomas de TDAH que ocurren con TB no debieran achacarse de rutina al TB.  además. aquellos cuyos síntomas empezaron después de sus  13 años tuvieron cinco veces más riesgo de consumo de sustancias.  que.  en  algunos  casos  los  padres  o  profesores  tampoco  alcanzan  a  leerles  sus  síntomas  internos.  Una  prueba  de  autoevaluación.  a  diferencia  de  los  controles  y  de  aquellos  con TDAH. 10... lo cual subraya la necesidad del diagnóstico.9 años) puntuaron alto en riesgo  suicida.  de  sus  problemas  o  bien  minimizarlos. no aportó resultados específicos.  Señala.  o Entre los niños con TDAH.  También  se  han  descrito  comorbilidad  del  TB  con  trastornos  ansiosos. el de conducta  y TDAH.  en  33%  de niños y 12% de adolescentes bipolares y con trastornos de conducta en 22%  de  niños  y 18% de adolescentes bipolares. a 1700 estudiantes de secundaria. El trabajo de WILENS y cols. van  de la mano y convierten a estos niños en disfóricos. Este altísimo  riesgo no se explicó por trastorno de conducta u otros disturbios psiquiátricos. por el contrario. aunque  reconoció  rasgos  hipomaníacos  y  su  alto  puntaje  se  mostró  asociado  a  tasas  elevadas  de  trastorno  afectivo. sólo los bipolares (edad media.  Los  autores  concluyen  que  el  TUS  es  frecuente  en  jóvenes  bipolares.  la  Escala  de  Personalidad Hipomaníaca de ECKBLAD y CHAPMAN.  completa  y  confiable.  También  agrupó  una  amplia  gama  de  disfunción  psicosocial  y  de  síntomas  depresivos o ya internalizados. con 219 adolescentes estudiados mostró  que  quienes  iniciaron  su  TB  antes  de  los  12 años  estuvieron  en  mínimo  riesgo  para TUS.  La  anamnesis  de  riesgos  potenciales  y  el  reporte  de  síntomas  requieren  a  menudo más de un informante.más  elevadas. Mientras que los niños y adolescentes pudieran  no  ser  capaces  de  dar  cuenta.  conducta  destructiva  y  uso  de  sustancias. El TB. aplicada por KLEIN y  cols. sumamente perturbados  y  con síntomas de oposición o problemas de aprendizaje. propone los siguientes criterios  para ser tenidos en cuenta al realizar el diagnóstico diferencial:  o  Síntomas  de  TB  que  ocurren  con  TDAH  no  debieran  atribuirse  en  forma  rutinaria a un TDAH ʺseveroʺ.  FARAONE.

  de  la  amígdala. Los resultados del WRAT‑R2 y del  Peabody  para  ortografía.  Peabody  Individual  Achievement  Test.jóvenes  que  consuman  psicotóxicos  y  aseguran  que  el  tratamiento  farmacológico del TB reduce el uso de sustancias psicoactivas.  LAGACE  y  cols..  corteza  prefrontal  media.  La  liberación  excesiva  de  hormonas  de  estrés.  han  publicado  este  año  un  estudio  acerca  del  déficit  matemático  en  adolescentes  con  TB  tipo  I.  Se sabe que situaciones de estrés adverso en edad temprana.  Test  of  Nonverbal  Intelligence‑2  y  un  autorreporte de su desempeño matemático.  Según  los  autores. depresivo mayor y 45 controles  sin  historia  psiquiátrica.  o  bien  de  hipofunción  del hipocampo. Las neuronas que contienen  hormona liberadora de  corticotropina (CRH) se vuelven persistentemente sensibles al estrés después de .  a  quienes  se  les  aplicó  una  batería  de  pruebas  conformada  por  el  Wide  Range  Achievement  Test  Revised  2  (WRAT‑R2).  Bay  Area  Functional  Performance  Evaluation  Task‑Oriented  Assessment.  ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS  Los estudios neurobiológicos sobre el TB en niños y adolescentes son escasos.  en  muchos  pacientes con trastornos afectivos puede ser el resultado de la hiperfunción del  núcleo  paraventricular  del  hipotálamo.  amígdala y otras estructuras.  La  euforia  y  el  aumento  de  actividad  en  pacientes  con  manía  traducen  mala  función  del  núcleo  estriado  ventral.  pero  resulta  más  difícil  de  aceptar.  en  el  cual  participaron  119  adolescentes: 44 con TB en remisión. 30 con T.  como  cortisol. se relacionan con un aumento en la tasa de prevalencia  de depresión en el adulto. que se manifiesta con  un aumento del tiempo de respuesta.  cuando  en  la  niñez  esas  manifestaciones del TB se presentan en forma simultánea. como los encontrados  en  el  TB. incluyendo abuso  o descuido en la niñez.  Los  trastornos  el  sueño  pueden  ser  atribuidos  a  alteraciones  en  núcleos  monoamino o colinérgicos del tallo cerebral o a interrupciones del marcapasos  circadiano  en  el  núcleo  supraquiasmático  del  hipotálamo.  matemáticas  y  lectura  revelaron  que  los  logros  matemáticos  de  adolescentes  con  TB  fueron  significativamente  más  bajos  que  los  obtenidos  por  los  depresivos  o  los  controles  normales.  este  déficit  en  matemáticas  pudiera  estar  asociado  a  anormalidades  neuroanatómicas que determinan un déficit cognoscitivo.  Es  difícil  concebir  que  un  solo  neurotransmisor  o  locus  cerebral  pueda  ser  responsable de grupos de síntomas y signos tan dispares.  en  tanto  que  los  cambios  en  apetito  y  energía  pueden  reflejar  disfunción  de  los  núcleos  hipotalámicos.

 pero no en ninguno de  los niños del grupo control.  hay  neurogénesis.  Estas  neuronas  de  generación  adulta son substrato de cambios estructurales dependientes de la experiencia y.  Se observaron áreas de  hiperintensidad subcortical en 2 de los 8 niños maníacos.  muestra  los  resultados  de  los  estudios  de  resonancia  magnética  cerebral  practicada  a  niños. NEMEROFF y  cols. bipolar I ó II.  En  la  edad  adulta.  para  medir  severidad  de  síntomas..  se  producen  cambios  en  la  estructura  del  hipocampo.  En  los  niños  con  alto  riesgo  de  enfermedad  maníaco‑depresiva  se  han  observado  déficit  cognoscitivos  en  algunas  de  las  pruebas  del  WISC‑R. y 60 hijos) a quienes se  aplicó  la  escala  WASH‑U‑KSADS.  reveló  que  los  hijos  de  bipolares  tienen  2.  FACTORES GENÉTICOS  La  depresión  y  el  trastorno  bipolar  se  caracterizan  por  presentar  transmisión  familiar  que  es  más  marcada  en  el  TB. depresión mayor. 25‑30%. del 15‑20%.7  veces  mayor  riesgo  para  padecer  cualquier  trastorno  psiquiátrico y 4 veces más riesgo para desarrollar trastornos afectivos. Es decir.  El  trabajo  de  BOTTERON  y  cols.  En gemelos. las tasas de concordancia en monocigotos fluctúan entre 56‑80%  y  en dicigotos.  siendo  estadísticamente  significativo  el  aumento  ventricular bilateral con el aumento de edad. los parientes en primer grado tienen  un  riesgo  del  6.. En las familias.  elongación  de  axones  y  elaboración  dendrítica.  de  tal  suerte  que  una  historia  bipolar  familiar parece ser un factor de riesgo.. entre 14‑25%. 5%).  que  sugieren una disfunción del hemisferio derecho y recuerdan las deficiencias en  bipolares adultos.exposición al estrés  neonatal. de cambios funcionales. han  descrito disminución de  volumen  del  hipocampo  izquierdo  en  mujeres  bipolares  con  historia  de  abuso  sexual.  mostró . de acuerdo con los datos del estudio de KELSOE y cols.  formación  sináptica. al menos uno con T.  con  manía. explique en parte las  diferencias en los síntomas bipolares en cada generación.  El  estudio  de  CHANG  y  cols.  tal vez.  entre  8‑16  años.  1%)  y  10%  de  riesgo  para  unipolar  (controles. en  su continuo  neurodesarrollo. Es posible que la  desigualdad entre el cerebro  del  niño y el  del adulto. 20% y T.  El  estudio  de  metaanálisis  de  LAPALME  y  cols.5%  para  TB  (controles.  tan  implicado  en  trastornos  afectivos. bipolar.  que la mitad de esos  hijos va a sufrir  un trastorno psiquiátrico.  realizado  en  Stanford  con  hijos  de  pacientes  bipolares (32 padres. en la siguiente  proporción: TDAH.  Cuatro  de  los  niños  maníacos  y  un  control  mostraron  anormalidad  en  los  ventrículos  o  en  la  sustancia  blanca.

  o  con  los  anticonvulsivantes  Tegretol  o  Depakoteʺ. causado por el litio en el cerebro de  adultos  bipolares.  ASPECTOS TERAPÉUTICOS  La farmacoterapia del TB en niños y adolescentes se basa en la experiencia con  el paciente adulto.  A  este  arsenal  terapéutico  se  han  venido  incorporando  antipsicóticos  atípicos  (APA)  y  los  ʺnuevosʺ  anticonvulsivantes  (AC).  El  TB  en  niños  se  asocia  a  un  inicio  temprano  de  los  síntomas  psiquiátricos  en  sus  padres.  WILENS afirma que en ʺel TB es esencial tratar al niño con estabilizadores del  ánimo.  pero  no  sólo  eso.  Estos  menores  maníacos  son  dados  a  recibir  muchos  fármacos  en  combinación  con  estabilizadores  del  ánimo.  Hay  que  controlar  los  síntomas  pero  se  sabe. El tratamiento  puede ser  difícil. La tendencia  actual  apunta  hacia  un  seguimiento  de  estos  niños  en  riesgo. . tanto por lo complicado de  su cuadro inicial y curso clínico.  tales  como  litio. Hasta  el momento son escasos los estudios controlados en farmacoterapia de manía en  la niñez.  depresión.  se  piensa  que  hay  múltiples loci genéticos y factores no genéticos comprometidos.  obsesiones  y  expresividad  afectiva  que  en  controles  coetáneos. mediante pruebas biológicas o de imágenes.  el  TDAH  en  los  padres  está  asociado al TB en la niñez.  la  resonancia  magnética  muestra  hipocampos  de  mayor  tamaño  que en niños control.  con  padres  bipolares.  en  menores  en  alto  riesgo  para  trastorno  afectivo.  abre  la  posibilidad  de  que  este  mismo  marcador  (NAA)  estuviese  disminuido  en  sus  hijos  y  que  pueda  ser  considerado  como  un  marcador exclusivo de la densidad neuronal.  El aumento del N‑acetil Aspartato (NAA). los análisis  moleculares  no  han permitido aun  identificar mutaciones genéticas específicas  o  polimorfismos  que  puedan  causar  estos  trastornos.  Se  ha  reportado  un  exagerado  aumento  de  la  sensibilidad  a  la  supresión  de  melatonina  por  la  luz. TDAH o trastornos de conducta.  A pesar de la clara contribución genética en los trastornos afectivos.que el 53% de los hijos tenía un trastorno psiquiátrico.  se  han  descrito  mayores  grados  de  agresividad.  que  estimulantes  y  antidepresivos (AD) pueden aumentar el riesgo de exacerbación maníaca.  lamotrigina. Asimismo. los síntomas disfóricos o  mixtos de irritabilidad y labilidad emocional pueden complicar el diagnóstico y  causar  resistencia  al  tratamiento.  tipo  gabapentina. como por su gran comorbilidad con ansiedad.  por  ejemplo. siendo más frecuente el  TDAH  (27%).  En  estos  niños.  En  los  niños  de  alto  riesgo.

  En un estudio doble ciego con litio y placebo.  Un  tratamiento  oportuno  mejora  la  autoestima  y  favorece  la  adaptación.  según la escala Childrenʹs Global Assessment Scale (CGAS).  permite  a  los  padres  reajustar  la  crianza. antidepresivos (AD) y terapia electroconvulsiva (TEC).  La  clozapina  exige  vigilar  el  recuento  sanguíneo  cada  dos  o  tres  semanas.  Con  otros  AC  o  APA.  con  ácido  valproico.  oxcarbazepina  y  tiagabina. beneficios y  posibles riesgos del fármaco seleccionado. En niños y adolescentes.  aunque  algunos  niños  pueden  requerir hasta 1. se  observó  una  reducción  importante  de  los  síntomas  en  quienes  recibieron  litio.  en  este  caso  para  el  litio  o  la  gabapentina. en uno a tres meses.topiramato.  hasta  lograr la remisión de las fluctuaciones afectivas durante un lapso amplio.  Como en otros tratamientos en psiquiatría infantil.5  meq/l  en  niños  con  síntomas  marcados  y  entre  0.  AD  y  estimulantes)  y  hay  mayor  filtración  glomerular.  es  útil  tener  valores  basales  de  cuadro  hemático. es necesario combinar varios fármacos.  Se  han  combinado  estas  familias  de  medicamentos y se van publicando estudios con bloqueadores de los canales de  calcio. es primordial que los padres  comprendan que en el TB la farmacoterapia es necesaria y superior a cualquier  otro enfoque ʺhabladoʺ.  Al  emplear  estos  dos  últimos.  dos  veces  al  día.  Las  dosis  iniciales  son  de  150‑300  mg.  Al  propio  paciente. en 25 adolescentes  bipolares con dependencia secundaria de sustancias (edad media: 16.6‑1.  Hay  que  cerciorarse  de  que  el  niño  tome  su  medicación. Hablarles de interacciones con otros  productos. . para aumentar su éxito o reducir  efectos  indeseables.  En  general.8  meq/l.  para  mantenimiento.800 mg al día. Aun cuando no hay consenso acerca de sus niveles  séricos  en  pediatría.  función  renal  o  tiroides.  La  medicación  se  continúa  por  tiempo  indefinido. la vida media sérica del carbonato  de litio es de unas 18 horas.  se  requieren  dosis  proporcionalmente  mayores  que  en  el  adulto.  pensar  en  posible  leucopenia.  por  ejemplo. de 6 semanas.  Se  les  debe  aclarar  que.  a  su  familia  y  profesores debe explicárseles acerca de las expectativas. seguridad.  Si  después  de  dos  ensayos farmacológicos no hay respuesta.4‑0.  Es importante empezar a tratar.  Si  se  utiliza  carbamazepina  (CZP). debe revaluarse  el diagnóstico.3 años). en lugar de perder tiempo y aumentar riesgos.  a  veces.  que  provoquen  agitación  leve.  porque  el  metabolismo  hepático  es  unas  dos  veces  más  rápido  (AC.  también  hay  que  tener  algunas  precauciones.  antihistamínicos  que  causen  sedación  o  descongestionantes.  Carbonato de litio.  no  olvidar  las  pruebas  de  función  hepática.  se  han  sugerido  valores  de  0.

 de 6 semanas. lamotrigina.  visión  borrosa  o  diplopia.  prescritos  en  epilepsia  o  lesiones  cerebrales.  La  de  mayor gravedad es el síndrome de Stevens‑Johnson.  respectivamente. tronco  y  extremidades. Por otra parte. con máculas eritematosas  que se necrosan y forman vesículas y bulas en áreas descubiertas de cara.  En un estudio doble ciego.  se  sabe  que  al  menos  la  mitad  de  los  bipolares  pediátricos  no  responde  a  los  estabilizadores  del ánimo ʺtradicionalesʺ como litio.  fenobarbital.En una investigación prospectiva de KOWATCH y cols.  causado  principalmente por Mycoplasma pneumonia. pudiendo cuadruplicarse si así se requiere. Como AC.  El  primero  que  se  utilizó  con  este  fin  fue  la  carbamazepina  (CZP).  lamotrigina  en  el  síndrome  de  Lennox‑Gastaut  (convulsiones  intratables  de  varios tipos. 42% con litio y 34% con CZP.  en  consulta  externa.  para  tratar  diversas  epilepsias  de  comienzo  temprano. se reportó mejoría del 80% con ácido valproico  y  del  0%  con  placebo  en  la  fase  inicial.  La  respuesta  al  intento  terapéutico fue de 46% con ácido valproico. se comparó litio. como gabapentina. . pueden administrarse con seguridad a niños desde los 2 ó 4  años.  Puede  reemplazar  al  litio  o  ser  una  droga  de  segunda  línea.  Ácido  valproico.  como  fenitoína. Los nuevos AC.  los  efectos  secundarios  pueden  incluir  más  raramente  hepatotoxicidad  y  lesiones  dérmicas. tiagabina y oxcarbazepina.  aunque  en  algunos  pacientes  se  han  prescrito  dosis  superiores  a  1.  a  una  dosis  inicial  de  100‑  200mg/día.  Si  bien  estos  fármacos aún  no han sido probados ampliamente. en  monoterapia y cuya tolerabilidad y seguridad a veces preocupa.  que  permanece  activa  en  sangre  durante  unas  16  horas.  varios  AC. EEG con espigas lentas en vigilia y retardo mental). ácido  valproico  y  CZP.  y  del  86%  y  25%.  Ha  demostrado  efectividad  en  el  tratamiento  del  TB  juvenil.  En  realidad. se han empleado por varias  razones. CZP o ácido valproico.  actúan  como  estabilizadores  del  ánimo  al  modular  la  neurotransmisión  en  áreas  límbicas  al  reducir  el  kindling  de  las  neuronas.  Se  administra  de  preferencia  con  alguna  comida.  Los nuevos anticonvulsivantes.  Además  de  mareo.  La  vida  media  varía  entre  8‑16  horas  La  dosis  inicial  para  niños  es  de  125‑250  mg/día. van demostrando que pueden ser útiles  en  la  población  pediátrica  con  TB  o  con  problemas  de  conducta.  Los  AC.500  mg/día.  lamotrigina  y  ácido  valproico  pueden  precipitar  este  síndrome.  Carbamazepina.  por  ejemplo.  topiramato.  dados  al  azar  a  42  niños  y  adolescentes  bipolares  en  6‑8  semanas  de  monoterapia.  cuando 15 menores completaron el tratamiento.  nausea. con placebo en 20 niños de mal genio  explosivo y labilidad emocional.  CZP.

 especialmente los atípicos son eficaces en el tratamiento  de las conductas agresivas en población pediátrica.  Se acepta que los AP.  treinta  adolescentes  de  12‑18  años.  43%  de  ellos  psicóticos.  no  hubo  síntomas  extrapiramidales  y  sólo  un  paciente aumentó su agitación.  mareo  y  más  raramente  dificultades  en  la  marcha. se incluyen algunas indicaciones generales que sirven de  guías generales para el tratamiento farmacológico:  Manía en la niñez  Antipsicóticos típicos Antipsicóticos atípicos  o Tratamiento establecido o Clozapina.3 kg.  se  observó  marcada  mejoría  en  82%  de  ellos.  con  edad  media  de  10  años.La dosis pediátrica de gabapentina.  edad  media  de  10  años.  También  son  variables  las  dosis  para  lamotrigina. risperidona.  que  no  es  raro  en  el  niño  bipolar. Los resultados señalan una tasa de respuesta del 74%. pero oscila entre 300‑1.  En  una  revisión  de  historias  clínicas  de  28  niños  y  adolescentes.  La  combinación  de  ambos  fármacos  fue bien tolerada.  Se  redujeron  manía  y  agresividad.  La asociación de AP + AC puede resultar más eficaz que la monoterapia. respondieron mejor con quetiapina más ácido  valproico.800 mg/día. con un aumento  medio de peso fue de 5 ± 2. quetiapina  o No siempre eficaz o Sólo tratamiento antimanía  o Sedación o DA / 5‑HT es más eficaz  o S. olanzapina. con manía o TB‑I.  Antipsicóticos.  topiramato y tiagabina. aunque el efecto anti‑TDAH fue muy modesto.  Los  antipsicóticos  atípicos  (APA)  también  muestran  beneficios  en  los  pequeños  bipolares  y  están  menos  asociados  a  efectos  extrapiramidales  que  los  AP  típicos. quizás el de  mayor  uso en esta población.6  mg/día.  La  dosis  media  fue  de  9.  que  con  quetiapina  y  placebo.  hospitalizados.  Se publicó un estudio de 8 semanas de monoterapia con olanzapina en 23 niños.  no se ha establecido. extrapiramidales (EPS) o Menor riesgo EPS y DT  o Discinesia tardía (DT)  Manía pediátrica con psicosis  1ª línea: estabilizador del ánimo No responde  o Cuadro mixto: valproato + AP atípico o Añadir 2º estabilizador .  tratados  en  consulta  externa  con  risperidona  durante  6  meses. Sus efectos secundarios  incluyen  cansancio. En el  estudio  de  DELBELLO  y  cols.  En forma esquemática.

 por ejemplo.  Pero  aun  con  medicación. Depresión.o Eufórico: litio + AP atípico o Litio + valproato o carbamazepina + litio  Episodio maníaco en niños  o Suspenda estimulantes o antidepresivos. conducta de oposición.  3. evaluados cada 6 meses. TDAH.  Ha  incluido  igualmente  antidepresivos.  inestabilidad  emocional  y  laboral.  el  TB  puede  persistir  en  grado  considerable  en  la  edad  adulta. quienes pueden suspender  su  tratamiento  y  acusar  recaídas.  Las  recaídas  múltiples  se .  rendimiento  académico. Ansiedad. se halló que su  tasa de recuperación varió según la polaridad del episodio al inicio.  CURSO Y PRONÓSTICO  Como otros trastornos psiquiátricos que comienzan en la niñez y adolescencia.  o Combinar fármacos  El  tratamiento  no  es  muy  fácil. ansiedad y depresión.  tipo  nimodipina.  o Revalúe ánimo y conducta:  o ¿Hay todavía síntomas afectivos?  Eufórico: litio Mixto: valproato  o ¿No hay respuesta parcial?  Litio + valproato  o ¿Ya está estable?: revalúe TDAH  Manía juvenil  o Altamente comórbida  o Priorizar tratamiento:  1. Manía o psicosis.  algunas  veces  ideación  suicida.  El  tratamiento  electroconvulsivo  ha  reportado  una  respuesta  hasta  del  80%  en  manía. abuso de sustancias.  2. 1997).  El  estudio  prospectivo  de  STROBER  y  cols. entre  otros.  El  funcionamiento  psicosocial  de  esta  población  a  menudo  está  comprometido. El pronóstico se empeora con la comorbilidad.  La  idea  de  tomar  medicación es casi inaceptable para los adolescentes. Se observó  rápida  recuperación  en  sujetos  con  manía  pura  o  estados  mixtos  y  episodios  más  prolongados  en  aquéllos  con  depresión  pura.  y  bloqueadores  del  canal  de  calcio.  Hay  dificultades  de  autoestima.  de  seguimiento  a  5  años  en  54  adolescentes bipolares hospitalizados.  siendo  usualmente bien tolerado (REY y WALTER. con  TDAH.  los  resultados  no  son tan buenos.

E.  se  recuperaron  en  un  promedio  de  70  días. KETTER T. GELLER B.  JENSON H. 24 de 25  niños  y  adolescentes  menores  de  16  años.  Preliminary  Study  of  Magnetic  Resonance  Imaging  Characteristics  in  8‑to‑16‑  Year‑Olds  with  Mania.  THE  SKIN. .  47(suppl): 43. Plenum Press.. Philadelphia.M.W.  Biological  Psychiatry. ZIMMERMAN  M. New York.8 y 1.. TODD R..  más  alentadores  pero  que  requieren  mayor  exploración.. VANNIER M..  LECTURAS SELECCIONADAS  AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION  Diagnostic Criteria from DSM‑IV‑TR.C.  J  Am  Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000.  DELBELLO M. D.  KLIEGMAN  R. 16th edition..M. LEE B. RYAN P.M. el 96%.L.  Principles and Practice of Child Psychiatry.  Datos  muy  recientes.N.  CHESS S.  2000.  J  Am  Acad  Child  Adolesc  Psychiatry. 2000.E. MRI  Analysis  of  Children  at  Risk  for  Bipolar  Disorder..P. STEINER H. 1978.C. SCHWIERS M.  BOTTERON K. Washington..  DELBELLO M.D... & HASSIBI M.. 39(4): 453‑460.. LAKE K. STRAKOWSKI S.  Psychiatric  Phenomenology  of  Child  and  Adolescent  Bipolar  Offspring. Saunders.  indican  que  la  manía  de  comienzo  juvenil  puede  tener  altas  tasas  de  recuperación y baja cronicidad.  con  una  dosis  media  de  litio  de  1074 mg/día que mantuvo un nivel sérico entre 0. GETZ G.B.L.2 mEq/l.  34(6):  742‑  749.M.D. 2000. ROSENBERG H.. GRAMAN S. En el estudio de RAJEEV y cols.L.AKOWSKI S.  Los  autores  piensan  que  estos  resultados  pudieran  deberse  al  tratamiento  temprano  y  agresivo..A.A..  DARMSTADT  G.  tratados  con  litio.vieron  más  frecuentemente  en  jóvenes  quienes  a  su  ingreso  ciclaban  o  presentaban  episodios  mixtos.  La  tasa  de  recurrencia  fue  de  46%  y  su  riesgo  puede variar en función de la edad de comienzo o al estadio del proceso de la  enfermedad..  Nelson Textbook of Pediatrics. SOUTULLO C..  1995.A.A.  con  episodio  maníaco  de  comienzo  agudo  de  menos  de  2  semanas.  CHANG K.  IN  BEHRMAN  R. STR.E.

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