Capitolul I

"Ubi medicamenta non sanant femnn sanat !"

Leurentius Heister -1750

Introducere

Neurochirurgia este 0 specialitate chirurgicala relativ recenta.

Domeniul de activitate cuprinde patologia sistemului nervos central ~i periferic, care beneficiaza in mod direct sau indirect de actul chirurgical. Neurochirurgia nu este nici mai grea ~i nici mai usoara dedit alte specialitati medicale sau chirurgicale. Mitul unei specialitati greu abordabile este caduc.

Numarul leziunilor neurochirurgicale este in crestere. Acest lucru se datoreaza, in primul rand, dezvoltarii aproape incredibile a posibilitatilor de diagnostic, in al do ilea rand, modernizarii tehnicilor chirurgicale ~i nu in ultimul rand schimbarii mentalitatii terapeutice privind patologia neurologica.

Progresiv, neurochirurgia acapareaza tot mai mult, din punct de vedere terapeutic, domeniul patologiei neurologice. Peste 60 % din patologia neurologic a beneficiaza intr-un fel sau altul de un tratament chirurgical. In afara leziunilor neurochirurgicale c1asice, traumatice, tumorale, supurative, congenitale etc. sunt abordate chirurgical noi domenii de patologie. Insuccesele terapeutice medicale ale epilepsiei sunt indrumate spre neurochirurgie. Tulburarile functionale dischinetice beneficiaza uneori de tratament chirurgical. Psihochirurgia, chirurgia durerii, chirurgia disfunctiilor dischineziilor ~i spastice ale diferitelor boli neurologice, reprezinta noi domenii ale neurochirurgiei. Patologia vasculara cerebral a, pana nu demult, domeniul apartinand in exc1usivitate neurologiei, beneficiaza azi frecvent de tratament chirurgical. In accidentul vascular hemoragic, un diagnostic precis poate determina un act chirurgical in hematoamele cerebrale primare sau in hemoragia subarahnoidiana unde etiologia este frecvent anevrismala sau datorata ruperii unor malformatii arterio-venoase cerebrale.

Recunoasterea ~i diagnosticarea precoce a leziunilor ateromatoase ale magistralelor arteriale cerebrale pot conduce la actul chirurgical de reconstructie vasculara prin endarterectomie carotidiana sau de by-pass ale obstructiilor arteriale prin anastomoze extra- intracraniane. Sunt

2

cateva exemple care dernonstreaza ascensiunea importantei neurochirurgiei in tratamentul bolilor neurologice.

Riscul operator, mortalitatea perioperatorie ~i sechelele postoperatorii au scazut vertiginos odata cu aparitia posibilitatilor de diagnosticare precisa a leziunilor ~i dezvoltarea tehnicilor operatorii microchirurgicale, endoscopice, stereotaxice etc.

Neurochirurgia a devenit 0 veriga importanta in managementul bolilor neurologice.

Toate aceste aspecte au determinat modificarea curriculei in planul de invatamant universitar in majoritatea universitatilor medicale din lume. Neurochirurgia se invata azi in paralel cu celelalte stiinte neurologice. In Romania, Neurochirurgia, ca disciplina universitara, este predata in facultatile de Medicina din Timisoara ~i Iasi.

Programa analitica a cursului de N eurochirurgie cuprinde elementele esentiale ale patologiei neurochirurgicale, menite sa imbunatateasca cunostintele studentilor in domeniul stiintelor neurologice.

Istoric

Interesul pentru practica neurochirurgicala dateaza de peste 2000 de ani, dar adevarata neurochirurgie s-a dezvoltat in ultimul secol.

"De capitis vulneribus judicium difficile" spune Hipocrate cu peste 300 de ani i.e.n., facand referire la leziunile traumatice craniocerebrale. Cranii trepanate apartinand neoliticului au fost descoperite atat in Europa cat ~i in Africa ~i America de Sud. In tara no astra au fost descoperite cranii trepanate la Holboca, Hi stria, Alba Iulia. In 1879 Sir William Macewen opereaza in Anglia prima tumora cerebrala. Beneficiind de principiile de asepsie ~i antisepsie a lui Lister, neurochirurgia face pasi repezi la sfarsitul secolului XIX. La inceputul secolului XX, in America, Cushing ~i Dandy pun bazele neurochirurgiei moderne. Consacrarea Neurochirurgiei ca specialitate indispensabila in tratamentul unor boli neurologice, se face in a doua jumatate a secolului XX odata cu aparitia tehnicilor sofisticate (CT -RMN) de diagnostic ~i tratament (Microneurochirurgia, N eurochirurgia endoscopies, Neuronavigatia etc.).

Yasargil, Raimondi, Mario Brock, Choux, Konanalov, Armando Basso, Sami, sunt cateva nume ale neurochirurgiei moderne.

In Romania in 1985, Bardescu executa prima rezectie de ganglion Gasser.

Bazele neurochirurgiei moderne in Romania sunt puse de D .Bagdazar, care infiinteaza la Bucuresti primul serviciu specializat de

3

N eurochirurgie in 1935. De mentionat di primele operatii neurochirurgicale au fost efectuate de D .Bagdazar in judetul Timis la Jimbolia intre 1933 -193 5.

Profesorul C.Arseni, la Bucuresti, dezvolta neurochirurgia romaneasca in perioada 1946-1990.

Dezvoltarea neurochirurgie bucurestene se datoreaza dupa 1990 Prof. AI. Constantinovici, Prof. L.Danaila, Prof. AI. Constantinescu ~i Prof. AV.Ciurea. La Timisoara in 1956 se infiinteaza primul serviciu clinic de Neurochirurgie sub conducerea Conf. Dr. VMiclaus, una din personalitatile proeminente ale medicinei timisorene.

In scurt timp Clinica de Neurochirurgie din Timisoara devine competitiva in tara alaturi de serviciile din Bucuresti ~i Iasi. In ultimii 10 ani numarul interventiilor neurochirurgicale efectuate anual in Timisoara s-a dublat depasind cifra de 1000 operatii pe an. Este abordata intreaga patologie neurochirurgicala cu grad mare de dificultate. Noi tehnici au fost introduse in ultimii 10 ani.

Disciplina de Neurochirurgie din cadrul Universitatii de Medicina ~i Farmacie Timisoara activeaza de 9 ani. Studentii anului V Medicina Generala au acces la sala de operatii, unde exists un microscop operator performant dotat cu sistem video care face posibila urmarirea live a interventiilor chirurgicale. Videocasete cuprinzand diferite aspecte de activitati neurochirurgicale sunt la dispozitia studentilor.

4

Capitolul II

PATOLOGIA NEUROCHIRURGICALA CRANIOCEREBRALA

2.1. SISTEMUL CRANIOCEREBRAL - REPERE ANATOMICE

Pentru a putea intelege patologia neurochirurgicala traumatica sau netraumatica este absolut necesara reamintirea unor rep ere anatomice privind sistemul craniocerebral.

Sistemul craniocerebral, de forma relativ sferica, este constituit dintr-un continator - cutia craniana ~i continut, care este reprezentat de structurile meningo-cerebrale.

2.1.1.CRANIUL este format din neurocraniu ~1 viscerocraniu. Legatura intre cele doua componente ale craniului se face prin intermediul bazei craniului ~i formeaza jonctiunea craniofaciala.

Neurocraniul este un organ cavitar cu perete osos, care ascunde spatiul endocranian. EI este format din calota craniana ~i baza craniului. Cavitatea craniana se continua cu canalul medular, realizat de superpozitia vertebrelor, la nivelul jonctiunii craniospinale pnn gaura occipitala, element anatomic al osului occipital.

Oasele componente ale calotei craniene:

• portiunea vertical a a osului frontal continand sinusul aerie

frontal;

• scuama oaselor temporale;

• oasele parietale;

• portiunea vertical a a osului occipital;

Oasele componente ale bazei craniului:

• portiunea orizontala a osului frontal - plafon orbitar, etmoid;

• osul sfenoidal cu sella turcica ~i aripile sfenoidale;

5

• stancile oaselor temporale;

• portiunea orizontala a osului occipital;

Oasele calotei craniene se articuleaza prin suturile craniene din

care amintim:

• sutura coronara fronto-parietala;

• sutura sagitala - interparietala;

• sutura lombdoida occipito-parietala;

• sutura parieto-temporala;

• sutura pterionala fronto-parieto-temporala;

Viscerocraniul realizeaza masivul facial format din maxilarul superior, oasele nazale, apofizele pterigoide, zigoma ~i mandibula. Anterior jonctiunea cranio-faciala realizeaza orbitele continand globul ocular ~i anexele sale.

Neurocraniul este acoperit de pielea capului - scalp - care se continua cu pielea fetei ~i a gatului.

2.1.2. SCALPUL este format din trei straturi:

• epiteliul cutanat;

• tesut celular subcutanat;

• aponevroza epicraniana - galea;

Aponevroza epicraniana este in contact cu periostul, care acopera scheletul osos. Scalpul este irigat de sistemul carotidian extern ~i inervat anterior de nervul trigemen ~i posterior de nervii plexului cervical superior. Venele scalpului dreneaza in sistemul cay superior.

Continutul cutiei craniene este reprezentat de:

• meningele cerebrale (dura mater, arahnoida, pia mater);

• emisferele cerebrale;

• emisferele cerebeloase;

• trunchiul cerebral (pedunculii cerebrali, protuberanta, bulb);

• ganglionii bazali;

• corpul calos;

• sistemul ventricular ~i spatiile subarahnoidiene;

• glanda pineala ~i hipofiza;

• nervii cranienei I-XII;

2.1.3. DURA MATER este un invelis fibros rezistent, care inveleste structurile nevraxiale atat cerebrale cat ~i medulare. Aceasta tapeteaza fata interna a cutiei craniene fiind aderenta de baza craniului. La nivelul calotei dura nu ad era de os, realizand un spatiu

6

virtual - spatiul epidural - sediu al unor colectii sangume posttraumatice sau colectii purulente - empiem epidural.

Dura emite doua prelungiri in interiorul cavitatii craniene:

• cortul cerebelului in plan orizontal (tentoriu);

• coasa creierului in plan vertical;

La jonctiunea acestor prelungiri cu convexitatea durala se afla principalele sinusuri venoase de drenaj a continutului sangum cerebral:

• sinusullongitudinal superior;

• sinusurile transversale;

• sinusul drept;

Drenajul se face in vena jugulara interna prin intermediul golfului jugular.

Mai exists ~i alte sinusuri in grosimea durei bazale (sinus cavernos, pietros, sfenoidal etc.).

Spatiul endocranian este septat prin intermediul tentoriului in

doua subspatii:

1. spatiul supratentorial;

2. spatiul subtentorial (fosa posterioara);

Spatiul supratentorial adaposteste emisferele cerebrale, diencefalul, iar spatiul subtentorial mult mai mic ca volum, adaposteste emisferele cerebeloase ~i trunchiul cerebral.

Comunicarea intre cele doua spatii se face printr-o deschizatura anterioara a tentoriului numita gaura lui Pacchioni, prin care tree pedunculii cerebrali. Fosa posterioara (spatiul subtentorial) cornunica cu canalul medular prin gaura occipitala.

Spatiul supratentorial este ~i el septat prin intermediul coasei creierului in plan vertical, despartind cele doua emisfere cerebrale.

2.1.4. ARAHNOIDA tapeteaza dura pe fata interna lara sa ad ere de aceasta, realizand un spatiu virtual decolabil - spatiul subdural.

Intre arahnoida ~i pia mater se realizeaza un spatiu - spatiul subarahnoidian, care este scaldat de lichidul cefalorahidian.

2.1.5. PIA MATTER este aderenta de creier. La nivelul bazei craniului spatiul subarahnoidian este largit realizand cisternele arahnoidiene bazale prepontine, prependunculare, optochiasmatice etc. La nivelul jonctiunii craniospinale, posterior de bulb, se afla 0 cisterna arahnoidiana mare numita cisterna magna.

7

Permeabilitatea acestor spatii subarahnoidiene este foarte importanta in circulatia normala a LCR.

2.1.6. SISTEMUL VENTRICULAR

Ventriculii cerebrali sunt cavitati lichidiene (LCR) tapetate de ependim situate mediocerebral unde, prin intermediul plexurilor coroide, se secreta lichidul cefalorahidian. Exista patru cavitati ventriculare:

• 2 ventriculi laterali in emisferele cerebrale;

• ventriculul III situat median in regiunea hipotalamica;

• ventricului IV situat in spatiul subtentorial, inconjurat de bulb, punte, vermis ~i emisferele cerebeloase;

Ventriculii laterali cornunica cu ventriculul III prin intermediul orificiilor lui Monro. Ventriculul III comunica cu ventriculul IV prin apeductul lui Sylvius. Ventriculul IV cornunica cu cisternele arahnoidiene prin gaura lui Magendie ~i lateral prin gaurile lui Luschka.

2.1.7. CIRCULATIA CEREBRALA

,

Continutul endocranian este in mare parte alimentat sanguin prin 4 mari magistrale: 2 artere carotide interne ~i 2 artere vertebrale.

Arterele carotide interne cu origine la gat din artera carotida comuna, dupa ce strabat canalele carotidiene din baza craniului ~i sinusurile cavernoase, patrund endocranian unde se divid in doua ramuri importante: arterele cerebrale anterioare ~i arterele cerebrale medii (sylviene), irigand fiecare teritorii specifice ale nevraxului.

Arterele vertebrale, cu originea in arcul aortic in stanga ~i trunchiul brahiocefalic in dreapta, patrund endocranian prin gaura occipitala, se unesc apoi in trunchiul bazilar, ramificandu-se apoi in arterele cerebrale posterioare, arterele cerebeloase ~i arterele trunchiului cerebral.

Intre sistemul carotidian anterior ~i sistemul vertebrobazilar posterior exista un sistem anastomotic foarte important in supleerea circulatorie, numit Poligonul lui Willis, sediul eel mai frecvent al anevrismelor cerebrale.

Venele cerebrale corticale ~i profunde dreneaza in sinusurile durei mater spre vena jugulara interna ~i sistemul cay superior.

8

2.1.8. REGIUNI TOPOGRAFICE NEUROCHIRURGICALE

Pentru a putea diferentia gradul de dificultate a interventiilor chirurgicale, leziunile neurochirurgicale sunt localizate in regiuni topografice diferite.

Leziuni lobare - sunt leziuni situate in lobii cerebrali (frontal, parietal, occipital, temporal) sau emisferele cerebeloase. Abordarea acestor leziuni este relativ simpla.

Leziuni de linie mediana. Aceste leziuni sunt localizate mediocerebral ~i intereseaza structuri greu abordabile chirurgical, cu mare rise operator (hipotalamus, ventricul III, clivus, ventricul IV, talamus, trunchi cerebral).

Leziuni de regiune optochiasmatica. Regiunea

optochiasmatica este 0 regiune topografica dificil de abordat chirurgical datorita prezentei nervi lor optici, chiasmei optice, a arterelor carotide interne ~i ramurilor sale, a hipotalamusului ~i a glandei hipofizare.

Leziuni de unghi pontocerebelos. Regiunea este de asemenea dificil de abordat chirurgical. Se afla in fosa posterioara in unghiul format de trunchiul cerebral ~i emisferele cerebeloase. Dificultatea operatorie este data de prezenta trunchiului cerebral ~i a emergentei nervi lor cranieneui V-VII - VIII, IX, X, XI.

Leziuni de jonctiune craniospinala, Prezenta bulbului, a arterelor vertebrale ~i a maduvei cervicale superioare fac dificile interventiile la acest nivel.

Leziuni ale bazei craniului. Aceste leziuni care intereseaza structurile osoase sau durale ale bazei craniului, precum ~i a nervi lor cranieni care strabat baza, necesita aborduri chirurgicale laborioase uneori chiar imposibile, facute frecvent in colaborare cu chirurgia maxilo- faxiala.

2.2.HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANA - HIC

9

Spatiul endocranian este un spatiu inchis cu pereti OSO~l inextensibili la adult. Volumul spatiului endocranian este reprezentat de suma volumelor structurilor en docraniene:

• volumul parenchimului cerebral;

• volumul LCR;

• volumul masei sanguine cerebrale;

Presiunea intracraniana (PIC) normala este de 0-10 mmHg sau 100-130 mm colo ana de LCR.

Orice tendinta de crestere a volumelor amintite sau aparitia unui volum structural neoformativ (tumori, hematoame, abcese etc.) va conduce la un dezechilibru anatomofiziologic intre continut ~i continator care determina cresterea presiunii intracraniene.

Hipertensiunea intracraniana (HIC) poate fi minora cand PIC este intre 10-20 mmHg, moderata cand PIC are valori cuprinse intre 20-40 mmHg ~i severa cand PIC este mai mare de 40 mmHg.

La sugar ~i copilul mic, craniul nefiind osificat, cresterea PIC poate determina dehiscenta suturilor ~i marirea perimetrului cranian (Fig. 1).

10

Cresterea V01U111Ului sangvin cerebral

+vasodilatatie

- obstructie

- Tulburari de absorbtie

- Productic cxccsiva

2.:

Din punct de vedere etiologic HIC se intalneste in:

• procesele expansive intracraniene (PEIC);

• traumatismele craniocerebrale;

• leziunile infectioase ale creierului (meningoencefalite, arahnoidite, ependimite);

• tulburarile circulatorii ca hipertensiunea arteriala severa, hemoragia meningocerebrala;

• malforrnatiile cerebrale congenitale (hidrocefalia sugarului,

maladia Chiari, meningoencefalocelul sau

meningomielocelul);

• encefalopatii diverse toxice, dismetabolice, alergice, colagenoze;

2.2.2. FIZIOPATOLOGIA HIe

Exista patru mecanisme fiziopatologice principale, care determina cresterea PIC:

1. Cresterea volumului PEIC neoformative;

2. Cresterea volului de apa a parenchimului cerebral;

3. Cresterea volului sanguin cerebral;

4. Cresterea volului de LCR;

Aceste mecamsme actioneaza interdependent, efectele lor sumandu-se.

1. Cresterea volumului PEIC

In PEIC aparitia unui nou volum neoformativ intracranian, determina cresterea PIC. Aceste neoforrnatii intracraniene produc 0 compresiune asupra parenchimului cerebral. Initial PIC nu creste datorita efectelor compensatorii posibile pana la un anumit punct. Compresiunea cerebrala determina scaderea compensatorie a volumului lichidului extracelular al parenchimului cerebral, a volumului LCR ~i a volumului sanguin cerebral. Acest mecanism poarta denumirea de COMPLIANTA CEREBRALA. Cand volumul PEIC depaseste 150 em", iar celelalte mecanisme de producere a HIC nu intra in functie, complianta cerebrala este depasita ~i se instaleaza hipertensiunea intracraniana. Din nefericire aparitia HIC doar prin cresterea izolata a volumului PEIC este rara. Se regaseste uneori in tumorile cerebrale benigne cu evolutie lung a, de ani de zile, neinsotite de edem cerebral perilezional sau blocaj important al circulatiei LCR.

2. Cresterea continutului de apa a creierului

Parenchimul cerebral contine 900-1200 ml apa intracelular ~i 100-150 ml apa in spatiile extracelulare ale gliei. In diferite conditii patologice volumul apei in parenchimul cerebral poate creste producand HIC. Acest fenomen poarta denumirea de edem cerebral. Edemul cerebral poate fi difuz interesand intreg parenchimul cerebral sau focalizat perilezional.

11

Edemul cerebral difuz se intalneste in meningoencefalite, hipertensiune arteriala severa ~i in unele forme de traumatisme craniocerebrale.

Edemul cerebral focalizat se intalneste in jurul PEIC sau in jurul focarelor de contuzie sau dilacerare cerebrala traumatica. Din punct de vedere patogenic, edemul cerebral poate fi vasogenic, citotoxic sau interstitial.

In edemul vasogenic creste volumul de apa in spatiul extracelular, realizand "umflatura cerebrala''. Acest edem este caracteristic traumatismelor cerebrale in faza initials precum ~i proceselor expansive intracraniene, leziunilor inflamatorii ale creierului ~i ischemiei cerebrale.

Edemul citotoxic se caracterizeaza prin cresterea volumului de apa intracelular ~i se regaseste in leziunile hipercapnice asfixice, anoxice ~i in intoxicatii. Cauza este disfunctia metabolica celulara prin insuficienta pompei Na-K.

Edemul interstitial apare in hidrocefaliile agresive prin fuzarea LCR transependimar datorita presiunii crescute a LCR intraventricular. Edemul este focalizat periventricular in spatiul extracelular.

3. Cresterea volumului sanguin cerebral

Cresterea cantitatii de sange intracranian aparuta in conditii patologice, reprezinta al treilea mecanism de producere a hipertensiunii intracraniene. Compresiunea venelor cerebrale corticale sau profunde, datorita prezentei unor PEIC precum ~i trombozarea venelor sau a sinusurilor venoase durale in leziuni infectioase sau traumatice, conduc la cresterea volumului sanguin prin staza venoasa. Mecanismele autoreglarii circulatiei cerebrale produc modificari ale volumului sanguin circulant cerebral.

Vasodilatatia conduce la cresterea volumului sanguin cerebral, iar vasoconstructia conduce la scaderea acestuia.

Vasodilatatia este generata de:

• cresterea PC02;

• scaderea P02;

• scaderea pH extracelular,

• crestera metabolismului celular;

• scaderea perfuziei cerebrale; Vasoconstrictia este generata de:

• scaderea PC02;

• cresterea P02;

12

• cresterea pH;

• scaderea metabolismului;

• cresterea perfuziei cerebrale;

4. Cresterea volumului LCR

LCR este secretat, in cea mai mare parte, de plexurile coroide din ventriculii cerebrali. Zilnic se secreta 500 ml LCR. Aceeasi cantitate este resorbita la nivelul granulatiilor lui Pacchioni situate cortical parasagital in apropierea sinusului longitudinal superior. Volumul constant al LCR este 100-500 ml.

In conditii patologice volumul LCR poate creste prin diferite mecanisme, generand HIDROCEFALIA. Cresterea intraventriculara a volumului LCR poarta denumirea de hidrocefalie interna, Cresterea volumului LCR in spatiile subarahnoidiene este numita hidrocefalie externa,

Cresterea volumului LCR se cornporta ca un proces expansiv, determinand hipertensiune intracraniana. Mecanismele de producere a hidrocefaliei sunt, de cele mai multe ori, obstructive. Leziuni tumorale, congenitale sau inflamatorii realizeaza adevarate baraje in circulatia LCR, determinand acumularea de LCR in amonte de obstructie. In functie de nivelul obstructiei hidrocefalia intern a obstructiva poate fi:

• univentriculara - leziuni in ventriculul lateral cu obstructia

orificiului Monro;

• biventriculara - leziunea se afla in ventriculul III;

• triventricularii-obstructia la nivelul apeductului lui Sylvius;

• tetraventriculara-obstructias la nivelul orificiilor Magendie ~i Luschka;

Mai rar, hidrocefalia poate apare prin dereglarea raportului secretie/resorbtie a LCR. Cand secretia > resorbtia apare hidrocefalia restrictiva.

Cele patru mecanisme ale HIC descrise pana acum, actioneaza de cele mai multe ori concomitent ~i interactiv. De exemplu, cresterea volumului unui proces expansiv poate determina obstructia circulatiei LCR cu cresterea consecutiva a volumului LCR. De asemenea, poate determina staza venoasa ~i edemul perilezional. Uneori un volum tumoral mic poate determina HIC severa prin blocaj LCR la nivelul apeductului lui Sylvius cu hidrocefalie interna obstructiva triventriculara. Alteori, tumorile pot ajunge la un volum foarte mare lara a induce HIC datorita lipsei actiunii celorlalte mecanisme de producere a HIC.

13

2.2.3. CLINICA HIPERTENSIUNII INTRACRANIENE

Cresterea PIC determina aparitia unor semne c1inice specifice, care realizeaza trepiedul simptomatic: cefalee, viirsiituri, edem papilar.

Cefaleea este prezenta in 90 % din cazuri. Este predominant matinala. Initial este localizata apoi devine difuza ~i nu cedeaza la antalgice. Specific este caracterul continuu al cefaleei. Aceasta se accentueaza la tuse ~i scade in intensitate dupa varsatura. Uneori cefaleea este pozitionala ameliorandu-se la modificarea pozitiei corpului.

Varsatura

Apare in 56 % din cazuri, de obicei mai tardiv in evolutia HIC.

Varsatura este caracteristic matinal a, in jet, exploziva, neprecedata de greata. Este mai frecventa in PEIC de fosa posterioara. Amelioreaza intensitatea cefaleei. Uneori se manifesta ca unic simptom al HIC, facand foarte dificil diagnosticul diferential cu suferintele gastrointestinale.

Edemul papilar

Reprezinta 0 modificare specifica a fundului de ochi. Apare in 75 % din cazuri ~i reprezinta un semn patognomonic al HIC. Modificarea edematoasa a papilei trece prin patru faze:

• congestie papilara;

• edem papilar;

• staza papilara cu hemoragii;

• atrofia optica poststaza;

Caracteristica in edemul papilar din HIC este pastrarea acuitatii vizuale pentru mult timp in evolutie. Diagnosticul diferential se face, in primul rand, cu edemul papilar din nevrita optic a, unde acuitatea vizuala scade rapid.

Modificarile edematoase ale papilei apare mai frecvent ~i mai rapid in procesele expansive ale fosei posterioare.

Sindromul de HIC descris pana acum poate fi complet, cand exista toate cele trei semne descrise, sau incomplet cand se manifesta doar unul sau doua din semnele amintite, de obicei cefaleea ~i varsatura.

In afara triadei simptomatice descrise, mai exists ~i alte semne care pot sugera HIC. Redoarea cefei, tulburarile psihice nespecifice,

14

crizele convulsive insotesc adesea sindromul de HIC. La copii, mai ales in tumorile de fosa posterioara, intalnim diplopia prin interesarea nervi lor oculomotori externi ca semn, uneori, de debut al HIC. Bradicardia reprezinta un semn de mare HIC precedand sau manifestandu-se concomitent cu semnele de angajare cerebral a, pe care le vom descrie mai tarziu.

2.2.4. COMPLICATIILE HIC

,

Efectele HIC asupra creierului sunt initial anahilate prin mecanismele de cornplianta cerebrala deja descrise. In evolutie HIC determina complicatii metabolice cerebrale datorate scaderii perfuziei cerebrale prin compresiunea vaselor cerebrale arteriale ~i venoase. Hipoxia cerebrala indusa de scaderea perfuziei cerebrale, produce acidoza metabolica. Cand PIC depaseste presiunea arterial a sistemica, circulatia cerebrala este oprita, determinand moartea. In afara complicatiilor metabolice, HIC produce complicatii mecanice cunoscute sub denumirea de angajare cerebrala sau hernia cerebrala.

Creierul aflat sub mare presiune, incearca sa paraseasca spatiul ocupat prin orificiile durale sau osoase ale sistemului craniodural. In procesele expansive supratentoriale creierul tinde sa hernieze fie dintr-o parte in alta pe sub coasa creierului in hernia centrala, fie din spatiul supratentorial in spatiul subtentorial prin orificiul Pacchioni din tentoriu. In acest ultim caz - hernia temporala transteritoriala - lobul temporal angajat, determina compresiunea puntii cerebrale ~i a nervului III cu semne c1inice de suferinta a acestora.

Apare alterarea starii de constienta pana la coma, insotita de hernipareza controlaterala ~i midriaza ipsilaterala cu leziunea expansiva. Triada simptomatica coma - hemipareza controlaterala - midriaza ipsilaterala leziunii expansive, este specifica sindromului de angajare cerebral a temporals tentoriala.

Uneori, se asociaza bradicardia ca semn de mare HIC. Aceasta suituatie reprezinta 0 extrema urgenta terapeutica, necesitand 0 interventie operatorie de decompresiune cerebral a imediata.

In procesele expansive de fosa posterioara, presiunea existenta subtentorial determina hernierea amigdalelor cerebeloase spre canalul medular prin gaura occipitala - hernia occipitala. In aceasta situatie se produce 0 compresiune a bulbului cu repercusiuni nefaste: coma, tulburari respiratorii, tulburari cardiace, ce conduc rapid la deces. Complicatiile metabolice ~i mecanice ale HIC pot fi prevenite printr-un diagnostic precoce a leziunilor expansive ~i 0 interventie chirurgicala decompresiva rapida (Fig.2)

15

Hernie centrala

Hernia temporala .

Hernie occipitala

2.2.5. TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII INTRACRANIENE

Metodele terapeutice de combatere a HIC vizeaza indepartarea mecanismelor fiziopatologice ale acesteia.

Algoritmul de utilizare a metodelor de scadere a hipertensiunii intracraniene depinde de diagnostic ~i de stadiul de precizare a acestuia.

In leziunile expansive intracraniene diagnosticate, se va proceda la indepartarea chirurgicala a acestora.

In hipertensiunile intracraniene severe generate in primul rand de edemul cerebral din traumatismele craniene sau leziunile inflamatorii cerebrale difuze, se va proceda la tratament depletiv prin perfuzia cu MANITOL 20 % 1,5-4 g/kg corp/24 ore. Manitolul se adrninistreaza in bolus (100 ml in 15 minute) repetat la 6 ore timp de 24-48 ore.

Hiperventilatia este benefica prin scaderea PC02 ~1

vasoconstrictie, care determina scaderea PIC.

Barbituricele se adrninistreaza pentru scaderea metabolismului cerebral.

Corticoterapia - controversata ca eficacitate, se asociaza cu celelalte metode.

Drenajul ventricular este practicat in hidrocefaliile agresive.

Drenajul ventricular se poate face extern sau intern ventriculoperitoneal sau ventriculocav.

In traumatologia craniocerebrala PIC este monitorizata prin plasarea unui cateter intraventricular la toti bolnavii cu un scor Glasgow

16

sub 8. Monitorizarea PIC permite aprecierea eficientei terapeutice, evacuarea intermitenta a LCR ~i aprecierea evolutiei leziunilor secundare intracraniene posttraumatice.

3. PROCESELE EXPANSIVE INTRACRANIENE - PEIC

Procesele expansive intracraniana sunt leziuni intracraniene inlocuitoare de spatiu cu caracter expansiv, care determina cresterea presiunii intracraniene ~i compresiunea cerebrala focala cu consecinte c1inice, neurologice diferite in functie de localizarea acestora. Natura proceselor expansive este diferita. Evolutia lor clinica este insa asemanatoare.

2.3.1.CLASIFICAREA PROCESELOR EXPANSIVE INTRACRANIENE DUPA NATURA LOR

1. PEIC de natura tumorala sunt leziuni neoformative primare sau secundare, benigne (B), semi maligne (SM) sau maligne (M) dezvoltate la nivelul scalpului, craniului sau din structurile endocranie cu evolutie progresiva, determinand hipertensiunea intracraniana ~i compresiunea cerebrala. Ele beneficiaza, in cea mai mare marte, de tratament chirurgical sau oncologic.

2. PEIC de natura vasculara sunt reprezentate de hematoamele intracraniene. Se produc in urma extravazarii sanguine determinate de ruperea vaselor cerebrale posttraumatic sau spontan. Hematoamele posttraumatice se localizeaza in spatiile epidurale, subdurale ~i intracerebrale ~i beneficiaza de tratament chirurgical.

Hematoamele spontane sau primare sunt localizate, de cele mai multe ori, in lobii cerebrali sau intraventricular ~i sunt consecinta ruperii malforrnatiilor vasculare cerebrale (anevrisme, angioame) sau a hemoragiilor cerebrale spontane arteriosc1erotice in prezenta hipertensiunii arteriale.

3. PEIC de natura infectioasa sau supuratiile endocraniene sunt leziuni expansive reprezentate de colectii purulente situate epidural, subdural sau intracerebral. Ele pot fi primare, adiacente unor

17

supuratii a structurilor osoase, pneumatizate de la baza craniului (etmoidite, mastoidite, sinusite) sau metastatice cu punct de plecare dintr-un focar infectios cutanat, dentar, pulmonar etc.

4. PEIC de natura parazitara sunt leziuni expansive reprezentate de parazrti diferiti: chistul hidatic, cisncercoza, toxoplasmoza, ce determina hipertensiunea intracraniana prin volumul lor sau prin blocajul lichidului cefalorahidian cu hidrocefalie consecutiva.

5. PEIC de natura congenitala sunt leziuni congenitale morfologice ale sistemului nervos central (atrezii sau hipoplazii ale apeductului lui Sylvius, boala Chiari, meningocelele etc.), care eel mai frecvent se asociaza cu hidrocefalie interna obstructiva, determinand HIC.

2.3.2. CLINICA PEIC

Semiologia PEIC cuprinde doua categorii de semne: 1.

Sindromul de HIC, 2. Semne neurologice de focar.

Modalitati de debut al PEIC

1. Debutul cu semne de HIC este frecvent intalnit in leziunile maligne rapid expansive cand semnele de HIC preced semnele neurologice de focar.

Cefaleea este eel mai frecvent semn de debut al PEIC.

Particularitatile acesteia au fost deja descrise.

2. Debut cu manifestiiri clinice comitiale

Debutul cu crize tonico-c1onice generalizate este frecvent. 0 cnza epileptica majora aparuta inaugural la un adult este frecvent generata de un proces expansiv intracranian.

Uneori PEIC debuteaza cu crize minore de pierdere de cunostinta sau cu absente de tip epileptic. Acesti bolnavi trebuie intotdeauna suspectati de PEIC.

Crizele focale jacksoniene motorii sau senzrtrve sunt semne importante de debut a proceselor expansive intracraniene, sugerand adesea ~i localizarea lor.

Crizele focale complexe de tip epilepsie temporala cu halucinatii vizuale, olfactive sau gustative sau senzatia de "deja vu", au ca etiologie in mod frecvent tumora cerebrala.

18

3. Debutul cu semne neurologice de localizare se intalneste in PEIC cu evolutie lunga ~i sunt expresia compresiunii structurilor cerebrale cu diferite localizari. Aceste semne au caracter progresiv lara tendinta de retrocedare. Ele realizeaza sindroame neurologice diferite de lobi cerebrali, de regiunea optochiazmatica, de linie mediana, de fosa posterioara etc. Semnele de HIC apar in mod secundar, sunt uneori tardive sau chiar lipsesc.

4. Debutul cu tulburari psihice difuze sau specifice lobi lor frontali sau temporali, este 0 modalitate de debut care ridica mari dificultati in precizarea diagnosticului, bolnavii fiind tratati, uneori, multa vreme in serviciile de psihiatrie.

5. Debutul ictal este rar. Se manifesta in hematoamele primare si, uneori, in metastazele cerebrale

Semne clinice in perioada de stare

In perioada de stare PEIC se manifesta prin sindroame tumorale supra- sau subtentoriale cuprinzand semne de HIC ~i semne neurologice de localizare.

1. Sindromul tumoral de lob frontal se caracterizeaza prin deficite motorii progresive cu debut facio-brahial, afazie motorie daca leziunea este in emisferul dominant, crize jacksoniene motorii, crize adversive ~i tulburari psihice specifice, cunoscute sub denumirea de MORIA. Bolnavul prezinta manifestari antisociale, lipsa autocenzurii, tendinta nefireasca la glume, lipsa de initiativa apoi dernenta ~i gatism. Sindromul de HIC apare tardiv.

2. Sindrom tumoral de lob parietal

Hipertensiunea intracraniana apare tardiv. Crizele jacksoniene au caracter senzitiv. Sunt prezente semnele neurologice de lob parietal cu hemihipoestezie, astereognozie, afazie senzitiva, hemianopsie hornonima, dezorientare stanga-dreapta, acalculie, agrafie. In emisferul nedominant apare apraxia, agnozia.

3. Sindromul tumoral de lob temporal se caracterizeaza prin aparitia precoce a sindromului de HIC. Deficitul motor este mic ~i intereseaza de obicei fata (pareza faciala centrala). Manifestarile comitiale specifice lobului temporal cu crize uncinate este frecvent. In emisferul domninant se asociaza afazia motorie senzitiva sau mixta. In leziunile temporale posterioare, hemianopsia homonima este frecvent

19

intalnita. In leziunile infratemporale sunt interesati nervii cranieni III, IV, V, VI in sinusul cavernos sau nervul trigemen in baza craniului.

4. Sindromul temporal de lob occipital

HIC apare precoce, hemianopsia homonima este constanta, tulburarile psihice nespecifice sunt frecvente. De asemenea, apar frecvent semne de vecinatate din partea lobului parietal.

5. Sindromul tumoral optochiasmatic se caracterizeaza prin tulburari de vedere cu modificarea campului vizual de tip hemianopsie bitemporala asociata cu atrofia optica la examenul fundului de ochi. Semnele endocrine de hipo sau hiperfunctie hipofizara sunt frecvente (dismenoree, galactoree, tulburari de crestere, diabet insipid). Apar uneori tulburari psihice. HIC apare tardiv.

6. Sindromul tumoral de lob cerebelos se caracterizeaza prin aparitia semnelor neo sau paleocerebeloase cu tulburari de echilibru, dismetrie, disdiadocochinezie, nistagmus etc.

Semnele de HIC sunt precoce ~i de mai mare intensitate. Pozitia particulara a capului ~i redoarea de ceafa sunt prezente frecvent.

7. Sindromul tumoral de unghi pontocerebelos este dominat de semne neurologice din partea nervi lor cranienei V -----+ XI, cu hipoacuzie, paralizie faciala periferica, abolirea reflexului cornean, hipoestezie in teritoriul trigemenului, tulburari de deglutitie ~i fonatie. Semnele neocerebeloase cornpleteaza tabloul clinic. Sindromul HIC apare mai tardiv.

8. Sindromul tumoral de trunchi cerebral este caracterizat de prezenta semnelor neurologice din partea nucleilor nervi lor cramem bilateral ~i a semnelor piramidale. HIC se instaleaza tardiv.

9. Sindromul tumoral de jonctiune cranio-spinala

HIC se instaleaza precoce. Compresiunea pe maduva cervicala superioara produce tetrapareza ~i tulburari de sensibilitate cu nivel metameric inalt. Semnele de suferinta bulbara se manifesta prin paralizia hipoglosului, tulburari de sensibilitate in teritoriul trigemenului, tulburari de deglutitie. Redoarea cefei este frecventa.

20

2.3.4. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL

,

PEIC

Diagnosticul clinic al PEIC se bazeaza pe semnele neurologice de focar cu caracter progresiv ~i pe semnele de HIC. Cand sindromul de HIC este complet, diagnosticul de proces expansiv este relativ simplu. In sindroamele de HIC incomplete apar dificultati de diagnostic diferential.

Accidentul vascular cerebral ischemic sau hemoragic poate simula uneori un proces expansiv. Debutul ictal al acestuia, precum ~i tendinta de recuperare a deficitelor neurologice il diferentiaza de manifestarile clinice ale proceselor expansive.

Infectiile meningocerebrale difuze se diferentiaza de procesele expansive intracraniene prin prezenta sindromului infectios cu febra ~i celularitate crescuta in LCR.

Sindroamele atrofice cerebrale cu tulburari psihice ~i dernenta nu sunt insotite de HIC, iar investigatiile paraclinice prin CT ~i RMN sunt patognomonice.

Leuconevraxitele prezinta semne clinice nesistematizate, sindromul HIC lipseste, iar simptomatologia are caracter ondulatoriu cu perioade de ameliorare caracteristice.

Bolile digestive insotite de cefalee ~i varsaturi, pun mari probleme de diagnostic diferential al hipertensiunii intracraniene. Destul de frecvent bolnavii cu PEIC sunt operati pentru apendicita sau colecistita calculoasa datorita nerecunoasterii sindromului de HIC. In aceste cazuri examenul fundului de ochi este obligatoriu.

Epilepsia este adesea considerata ca esentiala in lipsa semnelor neurologice de focar ~i a semnelor de HIC. Toti bolnavii cu crize comitiale de orice tip, trebuie investigati prin CT sau RMN. Cavernoamele cerebrale sunt frecvent cauza manifestarilor epileptice. Acestea pot fi descoperite doar prin rezonanta magnetica nucleara.

2.3.5. TRATAMENTUL PEIC

Tratamentul de electie a PEIC este tratamentul chirurgical.

Majoritatea leziunilor expansive intracraniene sunt abordabile chirurgical. Riscul operator a scazut odata cu dezvoltarea tehnicilor operatorii. Azi, in conditii tehnice de exceptie pot fi abordate ~i leziunile trunchiului cerebral ~i a nucleilor bazali, leziuni, pana nu demult, considerate ca inoperabile.

21

Actul operator consta in ablatia totala, subtotala sau bioptica a PEIC. Hidrocefalia obstructiva poate fi rezolvata chirurgical prin drenajul ventriculo-peritoneal sau pnn ventriculocisternostomia endoscopica.

Radioterapia este utilizata in tratamentul postoperator al tumorilor cerebrale maligne, a tumorilor cerebrale benigne recidivate ~i a tumorilor neabordabile chirurgical.

Este folosita radioterapia conventional a, acceleratorul linear (LINAC) sau Gamma Knife.

Bruchyterapia consta in implantarea chirurgicala, de obicei stereotactica, de Yttrium radioactiv la nivelul tumorilor maligne neabordabile chirurgical sau ablate subtotal.

Chimioterapia este utilizata in serviciile de oncologie ca tratament adjuvant, de obicei postoperator in tumorile cerebrale maligne.

2.4. PATOLOGIA CRANIO-CEREBRALA TRAUMATICA

Leziunile craniocerebrale posttraumatice reprezinta efectul diversilor agenti traumatici asupra extremitatii cefalice cu interesare, atat a continatorului, reprezentat de scalp, craniu, cat ~i a continutlui, reprezentat de creier, nervi cranieni, dura mater. Se considera ca traumatisme cranio-cerebrale deschise acele traumatisme ce se insotesc de plagi ale scalpului sau fracturi de baza de craniu cu otoragie ~i rinoragie. Traumatismele craniocerebrale deschise se numesc penetrante atunci cand leziunile scalpului ~i craniului se insotesc de leziuni ale durei mater. Leziunile craniocerebrale trebuiesc analizate corelativ. Gravitatea T.C.C. depinde in primul rand de gravitatea leziunilor cerebrale.

2.4.1. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE SCALPULUI

Echimoze, escoriatii, plagi, hematoame epicraniene. Cele mai importante sunt plagile ~i hematoamele epicraniene.

Plagile scalpului, contuze, taiate, intepate, impuscate, unice sau multiple, pot interesa partial sau total structura scalpului. Leziunile

22

aponevrozei epicraniene ~i ale periostului maresc potentialul de infectie a plagilor scalpului. Uneori scalpul este avulsionat total sau partial, cu lipsa de substanta mai mare sau mai mica.

o mare atentie trebuie acordata plagilor intepate ale scalpului prin cuie, sarma, surubelnita etc, care pot fi insotite de interesarea craniului, durei mater ~i a creierului reprezentand adevarate plagi craniocerebrale. Ele trebuiesc explorate chiar atunci cand nu se insotesc de semne c1inice de suferinta cerebrala.

Sutura plagilor trebuie facuta in primele 6-0 ore de la traumatism indiferent de leziunile craniene sau durocerebrale existente. In prezenta atcestora, dupa sutura, bolnavul va fi trimis intr-un serviciu de specialitate. Toaleta consta in raderea parului 2-3 em, in jurul plagii, urmata fiind de anestezie locala, de curatirea plagii de impuritati, folosindu-se solutii antiseptice (c1oramine, fenosept, betadina), apoi de regularizarea marginilor plagii ~i sutura intr-un strat, inc1usiv a

. . .

aponevrozei epicraruene.

Pansamentul se efectueaza numai prin aplicarea unei capeline.

Profilaxia antitetanica este obligatorie. Antibioterapia este frecvent necesara.

In plagile cu avulsie intinsa a scalpului se face toaleta necesara urmata de acoperirea defectului de scalp cu comprese sterile, umezite in ser fiziologic ~i de aplicarea de antibiotice local (Oxacilina, Cloramfenicol). In serviciile de specialitate (neurochirurgie, chirurgie plastica) atitudinea terapeutica va fi diferita in functie de prezenta sau absenta periostului. Cand periostul este prezent, lipsa de scalp se rezolva prin grefare cu piele libera despicata dupa citeva zile sau prin expansiune tisulara tardiva. Cand periostul lipseste, este necesara trepanatia multipla a tabliei osoase externe, urmata de granulatia in timp la nivelul spongioasei care va permite grefarea ulterioara.

Transferul de lambou cutanat liber pediculat, reprezinta tratamenul eel mai adecvat.

Complicatii: Cea mai frecventa complicatie este supuratia plagii suturate, care este de cele mai multe ori consecinta unei toalete insuficiente ~i incorecte a plagii. Supuratia apare in a 3-4-a zi. Necesita drenaj, pansament zilnic, antibioterapie.

Hematoamele epicraniene se resorb spontan in 10-14 zile si, in caz de insucces, se evacueaza prin punctie sau incizie. La sugar pot constitui cefalhematomul, care se rezolva chirurgical numai in serviciile de neurochirurgie.

23

2.4.2.LEZIUNILE TRAUMATICE NEUROCRANIULUI

ALE

2.4.2.1. FRACTURILE DE CALOTA. CRANIANA. Fracturi liniare

• simple, ramificate, stelate, dehiscente;

• orizontale, verticale, circumferentiale;

• iradiate la baza, etaj anterior, mijlociu, posterior.

Fracturile liniare pot intercepta ~i leza ramurile arterei meningee cu dezvoltarea secundara a unui hematom extradural.

Fracturile dehiscente se insotesc uneori de leziuni liniare ale durei mater. La copii au caracter de FRACTURA ACTIV A, dehiscenta largindu-se progresiv prin actiunea pulsatiilor creierului. Se exploreaza chirurgical ca "urgenta amanata" in situatia fracturii inchise.

Leziunile liniare iradiate la baza craniului la nivelul sinusului frontal, etmoidal sau mastoidian au potential infectios.

Fracturi cominutive-simple sau denivelate (intruzive,

extruzive ).

Fracturile denivelate se pot insoti sau nu de leziuni durale ~i cerebrale (dilacerare) ~i de plagi ale scalpului. Au potential comitial ~i infectios. Fracturile cominutive ~i liniare asociate cu plagi ale scalpului ~i leziuni cerebrale de dilacerare se numesc PLAGI CRANIOCEREBRALE. Cand dura mater este lezata, plaga craniocerebral a este penetranta. Plaga craniocerebrala se opereaza ca URGENT A (nu peste 10 -12 ore). Operator se face eschilectomie, indepartarea tesutului cerebral dilacerat ~i sutura durei mater. Fracturile intruzive inchise lara leziune a scalpului, se opereaza in URGENT A AMANAT A. Fracturile intruzive ~i plagile craniocerebrale se opereaza in serviciile de neurochirurgie. La nivelul spitalelor lara servicii de neurochirurgie se practica initial toaleta plagii ~i sutura scalpului, urmata de trimiterea intr-un serviciu de neurochirurgie. La fel se procedeaza in plagile craniocerebrale, prin intepare sau impuscare.

2.4.2.2. FRACTURILE BAZEI CRANIULUI

De cele mai multe ori fracturile bazei craniului sunt fracturi iradiate de la convexitate.

Diagnostic clinic:

Fracturi de eta) anterior: rinoragie, rinolicvoree (fistula L.C. R), echimoze periorbitare, leziunea nervi lor optic, olfactiv.

24

Fracturi de eta) mijlociu. otoragie, otolicvoree (fistula L.C.R.), echimoze retroauriculare, leziunea nervi lor facial, auditiv, abducens.

Fracturi de eta) posteriar: leziunea nervi lor vag, glosofaringian, spinal ~i hipoglos.

Fracturile bazei craniului presupun interesarea sinusului frontal, a etmoidului ~i mastoidei, frecvent afectate de procese inflamatorii pretraumatice. Reprezinta fracturi deschise penetrante prin asocien frecvente a leziunilor durale bazale, cu mare potential de infectie meningocerebrala.

Diagnosticul radiologic se face prin:

• radiografia bazei craniului, incidenta Panquast, Hirtz, care poate evidentia traiectul de fractura;

• tomografia cornputerizata, prin rezolutia sa superioara, permite de cele mai multe ori precizarea diagnosticului.

In prezenta fistulei L.C.R. otice sau rinofaringiene, diagnosticul de fractura de baza este cert, chiar daca semnele radiologice lipsesc.

Tratament: se face profilaxia infectiei meningocerebrale prin antibioterapie (Cefalosporine), amendarea fistulei L.C.R. prin punctii lombare evacuatorii repetate (10-15 ml) ~i profilaxie antitetanica.

In lipsa leziunilor cerebrale primare sau secunadare, fractura bazei craniului poate fi tratata in serviciile de chirurgie. Daca apar complicatii sau fistula de L.C.R., nu se amendeaza in 7-10 zile, bolnavii vor fi indrumati in serviciile de neurochirurgie.

In serviciile de neurochirurgie, listula L.C.R. neamendata in 7- 10 zile se opereaza explorindu-se baza craniuiui, cu sutura durei mater lezate.

2.4.2.3. DISJUNCTIA CRANIOFACIAL1\.

,

Este 0 forma anatomo-clinica particulara de fractura craniana, prin realizarea unei solutii de continuitate osoasa la nivelul jonctiunii intre neurocraniu ~i viscerocraniu. Se poate asocia cu fistule L.C.R., fracturi ale maxilarului superior, ale piramidei nazale. Prezinta frecvent disfunctii ale cailor respiratorii, prin sangerare abundenta in cavitatea bucala ~i rinofaringe.

Diagnostic clinic: prin tulburari de oc1uzie dentara + examen radiologic.

25

Tratament. In serviciile de chirurgie de urgenta se asigura permeabilitatca cailor respiratorii, apoi se indruma in scrviciile de chirurgie maxilofaciala sau neurochirurgie, daca exists leziuni cerebrale primare inportante.

2.4.3. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE DUREIMATER

a. Leziunile durei convexitatii carniene

b. Leziunile durei bazei craniului;

c. Leziunile sinusurilor durale.

Leziunile durei insotesc fracturile liniare sau cominutive in plagile craniocerebrale penetrante sau in fracturile bazei craniului. Se rezolva chirurgical prin sutura sau plastie, asa cum am ararat, impreuna cu leziunile osoase. De 0 deosebita gravitate sunt leziunile sinusurilor durei mater ce se insotesc de hemoragie abundenta ~i conduc adesea la starea de soc hipovolemic. Constituie 0 EXTREMA URGENT/[.

In serviciile de chirurgie generala se acorda primul ajutor, care consta in sutura plagilor scalpului, urmate de pansament compresiv ~i reechilibrare hidroelectrolitica. De cele mai multe ori aceste deziderate se pot realiza, bolnavul fiind apoi indrumat intr-un serviciu specializat de neurochirurgie, unde se intervine chirurgical de EXTREMA URGENT/[, in vederea suturarii, ligaturii sau plastiei sinusale.

2.4.4. LEZIUNILE TRAUMATICEALE ALE CREIERULUI

• leziuni primare

• leziuni secundare

2.4.4.1.LEZIUNI CEREBRALE PRIMARE POSTTRAUMATICE

Leziunile cerebrale primare posttraumatice reprezinta efectul agentului vulnerant trautmatic asupra structurilor cerebrale. Leziunile induse pot fi functionale sau organice.

Leziunile functionale sunt reversibile. Leziunile organice sunt definitive. Prognosticul vital ~i functional al traumatizatului

26

craniocerebral depinde in primul rand de localizarea leziunilor organice, in al do ilea rand de intinderea ~i dimensiunile acestora.

Cu cat leziunile cerebrale sunt mai profunde, interesand diencefalul sau trunchiul cerebral, cu atat prognosticul vital este mai rezervat.

Leziunea functionala posttraumatica frecvent intalnita este COMOTIA CEREBRALI\ aceasta constand in perturbarea functional a tranzitorie a S.R.A.A. raspunzator de starea de constienta. Manifestarea clinica consta intr-o scurta pierdere a constientei pentru cateva secunde sau minute cu reversibilitate completa fara simptomatologie reziduala. Comotia cerebrala nu pune in peri col viata bolnavului ~i nu necesita un tratament specific.

Leziunile organice posttraumatice sunt reprezentate de CONTUZIA CEREBRAL a, DILACERAREA CEREBRALA. ~i LEZIUNILE AXONALE DIFUZE cu localizari diferite superficiale, corticale, in substanta alba sau profunde in nuc1eii centrali, in diencefal, sau in trunchiul cerebral.

Contuzia cerebrala, leziune primara focalizata, poate fi inteleasa ca 0 "echimoza" a creierului cu localizare ~i intindere variabila in functie de intensitatea energetica a undei traumatice.

Dilacerarea cerebrala, tot leziune focalizata, reprezinta 0 leziune organic a mai grava con stand in "ruptura" creierului adesea asociata cu micro- sau macrohematoame intracerebrale ca 0 consecinta a rupturii vaselor cerebrale. A~a cum am mai ararat, gravitatea acestor leziuni depinde de localizarea acestora in primul rand. 0 leziune de contuzie cerebrala de dimensiuni mici in trunchiul cerebral este mult mai grava decat dilacerarea cerebral a intinsa in polullobului frontal de exemplu. (Fig.3)

Figura 3

27

Leziunile de contuzie ~i cele axonale difuze se insotesc subsecvent de EDEM CEREBRAL difuz sau perilezional. Edemul cerebral prin perturbarile vasculare ~i metabolice pe care le induce este, in mare parte, raspunzator de extinderea leziunilor primare ~i de prognosticul vital ~i functional al bolnavului.

Leziunile traumatice axonale difuze, reprezinta leziuni organice ale substantei albe. Sunt consecinta efectului acceleratiei sau deceleratiei angulare a masei cerebrale in urma impactului undei traumatice. Aceste leziuni cu caracter difuz sunt raspunzatoare de edemul cerebrai difuz subsecvent.

Manifestarea clinica a celor trei (tipuri de leziuni cerebrale organice posttraumatice este reprezentata de sindroamele de contuzie cerebral a minora, medie sau grava.

Sindromul de contuzie cerebrala minora (Glasgow 13-15) consta clinic in: pierdere de cunostiinta de cateva minute, cefalee, ameteli, varsaturi, redoarea cefei, amnezie retrograda .. Punctia lornbara evidentiaza frecvent LCR hemoragic. Nu sunt semne neurologice de focar lezional.

Sindromul de contuzie cerebrala minora presupune 0 leziune cerebral a organica cu localizare cortical a sau in substanta alba subcorticala. Edemul cerebral de insotire este adesea minor. Uneori apar manifestari cornitiale in evolutie.

Prognosticul este bun. Sindromul evolueaza favorabil de-a lungul a catorva zile sau saptamani. Tratamentul consta in depletie cerebral a usoara, sedare minima, anticonvulsivante profilactic ~i ameliorare metabolica cerebrala prin administrare de neurotrofice ~i vasodilatatoare.

Sindromul de contuzie cerebrala medie (Glasgow 9-12) presupune 0 leziune mai profunda interesand nuclei bazali sau 0 leziune corticosubcorticala mai intinsa. Manifestarea clinica consta intr-o pierdere mai prelungita a starii de constienta urmata de 0 stare confuzionala, dezorientare temporospatiala, agitatie psihomotorie sau

28

somnolenta prelungita. Varsaturile sunt frecvente. Manifestarile comitiale apar mai frecvent dedit in contuzia cerebrala minora.

Semnele neurologice de focar lezional cu hernipareza, afazie, semne piramidale pot exista exprimand 0 leziune cerebral a mai severa. Edemul cerebral este mai important iar consecintele acestuia umbresc uneori prognosticul. Sindromul evolueaza cateva saptamani de cele mai multe ori cu risipirea semnelor neurologice. Tratamentul consta in mentinerea saturatiei O2 in sange la valori peste 95%, a tensiunii arteriale de minimum 120 mmHg, pentru 0 bun a perfuzare cerebrala ~i in combaterea edemului cerebral prin depletie cerebral a cu manito I. Tratamentul adjuvant cu profilaxie anticonvulsivanta, neurotrofice ~i vasodilatatoare este indicat.

Sindromul de contuzie cerebrala gravii (Glasgow 3-8) presupune 0 leziune profunda diencefalica sau in trunchiul cerebral. Manifestarea clinica este starea de COMA de diferite grade in functie de profunzimea ~i intinderea leziunii. Tulburarile respiratorii, intalnite frecvent, conduc prin hipercapnie la accentuarea edemului cerebral ~i la cresterea presiunii intracraniene. Leziunile cerebrale, se pot astfel extinde intunecand prognosticul. Tensiunea arterial a este rar infiuentata.

Hipotensiunea arterial a este de cele mai multe ori consecinta leziunilor viscerale asociate. Prin scaderea perfuziei cerebrale, hipotensiunea arterial a este frecvent cauza extinderii leziunilor cerebrale primare mai ales cand se insoteste de scaderea saturatiei 02 in sange, ca 0 consecinta a tulburarilor respiratorii periferice sau centrale asociate.

Aceste aspecte nu trebuiesc neglijate in managementul comelor traumatice, mai ales in "ora de aur" de dupa traumatism. Mortalitatea in come1e traumatice cerebrale scade la 50 % in urma unui tratament adecvat aplicat in prima ora de dupa traumatism, prin mentinerea permeabilitalii cailor respiratorii, asigurarea saturatiei O2 in sange peste 95 % ~i a tensiunii arteriale adecvate.

Sindromul de contuzie cerebrala grava este asistat ~i tratat in serviciile de terapie intensiva. Monitorizarea functiilor vitale a echilibrului hidroelectrolitic, mentinerea perfuziei cerebrale adecvate la care se adauga depletia cerebrala corecta, de preferat prin monitorizarea presiunii intracraniene, reprezinta atitudinea manageriala ~i terapeutica cea mai corecta.

Prognosticul este rezervat in come1e de gradul I - II ~i sumbru in come1e profunde.

29

Tratamentul chirurgical alleziunilor cerebrale primare

In general leziunile cerebrale primare nu beneficiaza de tratament chirurgical. Uneori insa leziunile de dilacerare cerebral a insotite de edem perilezional accentuat se comporta ca un proces expansiv determinand un important efect de masa care impune 0 sanctiune chirurgicala. Operatia consta in indepartarea leziunilor de dilacerare prin craniectomie sau volet.

Frecvent, edemul perilezional diminua postoperator conducand la ameliorarea starii bolnavului. In edemele cerebrale posttraumatice difuze, masive, cu mare hipertensiune intracraniana necontrolate de tratamentul depletiv, se procedeaza la decompresiune cerebral a chirurgicala prin craniectomii largi temporale ~i subtemporale cu sectionarea durei mater.

Diagnosticul leziunilor cerebrale primare posttraumatice se precizeaza clinic pe baza sindroamelor de contuzie cerebral a amintite ~i paraclinic prin tomografie cornputerizata sau RMN, care pun in evidenta:

• hemoragia subarahnoidiana, ca semn al contuziei cerebrale;

• dilacerarea cerebrala;

• edemul cerebral difuz sau perilezional;

• efectul de masa alleziunilor primare;

Arteriografia cerebrala nu evidentiaza direct leziunile cerebrale primare. In mod direct este pus in evidenta efectul de masa a unor dilacerari cerebrale care impune sanctiunea chirurgicala chiar in lipsa tomografiei computerizate.

Punctia lombard recomandata a se face doar in lipsa semnelor de hipertensiune intracraniana poate pune in evidenta un LCR hemoragic confirrnand leziunile cerebrale organice primare. Lipsa sangelui in LCR nu imfirma insa intotdeauna leziunile organice cerebrale.Daca CT evidenteaza leziunile primare posttraumatice, punctia lombara devine inutila.

Examinarea fundului de ochi nu "reprezinta 0 examinare de rutina imediat posttraumatic. Modificarile de fund de ochi determinate de hipertensiunea intracraniana apar doar dupa 0 evolutie de 7-10 zile a acesteia ~i sunt de obicei expresia aparitiei leziunilor cerebrale secundare

Clasificarea traumatismelor craniocerebrale

30

Incercarea de prognosticare a evolutiei bolnavilor cu traumatisme craniocerebrale, se bazeaza pe diverse criterii c1inice ~i parac1inice.

• durata starii de pierdere de cunostinta;

• aprecierea deficitelor neurologice de focar;

• aprecierea statusului neurologic prin raspunsul ocular, verbal

~i motor (Scala GLASGOW) ;

• aprecierea nivelului de coma (I-IV);

• aprecierea leziunilo decelate prin CT (MARSHALL);

• aprecierea scorului traumatic la bolnavii cu politraumatisme;

Scala GLASGOW, reprezinta eel mai utilizat criteriu de apreciere globala a starii de constienta ~i a statusului neurologic la bolnavii traumatizati craniocerebral. In functie de raspunsul motor, ocular ~i verballa diversi excitanti se acorda un scor intre 3 si 15 puncte conform tabelului (Tabel 1):

SCALA GLASGOW

REACTIE LA STIMULI PUNCTAJ I 1234 5 6789101112ZILE
RASPUNSURIOCULARE 4 •
Spontane 4
1a stimuli verba1i 3 3 \ I
1a durere 2 ~
ni ci un raspuns 1 2 J- +.:1
RASPUNSURIVERBALE I \ 0 --'
Orientat 5
Confuz 4 1 \
Raspunsuri neadecvate 3 5 p
Sunete neinte1igibi1e 2 4 \ ?-
Nici un raspuns 1 E
RASPUNSURI MOTORII 3 11'\ 7.
Comenzi executa corect 6
Loca1izarea durerii 5 2 \ R ~
Rasp. :flexie cu directie 4 1 \ .....
Raspunsuri in flexie 3 A
Raspunsuri in extensie 2
Nici un raspuns 1 (I ~ T
5 \ r---'
\ I
4 t/
3 h E
2
I
1512105 67810t112i3


SCOR 15 12 105 678910111213 Tabel - 1 -

31

Gravitatea este apreciata invers proportional cu scorul precizat. In paralel cu scorul Glasgow la bolnavii comatosi, se apreciaza gradul de profunxzime a comei (I-V), in functie de semnele neurologice care rei eva nivelul de afectare a trunchiului cerebral.

Corelatia intre scorul Glasgow si nivelul de coma (Tabel Z):

Glasgow Grad coma
9-15 Faracoma
8 Grd. I.
6-7 Grd. II.
4-5 Grd. III.
3 Grd. IV. - V. Tabel - 2 -

Scorul traumatic utilizat mai ales la bolnavii cu politraumatisme (CHAMPION 1981) evalueaza probabilitatea de supravietuire a bolnavilor coreland scorul Glasgow cu parametrii respiratori ~i presiunea arterial a sistolica (Tabelul 3 )

Revised Trauma score

Rata respiratorie

Valoare cod

Ponderare

Scor final

10-29

> 29 3

4

6-9 2.......................9:?:':'':'

1-5 1

Presiunea sang. Sisitolica (mmHG)

o 0

> 89 4

76-89 3

50-75 2.......................9}}?? ...

149 1

o 0

GCS

13-15 4

9-12 3

6-8 2 .......................9:?}?~ ....

4-5 1

3 0

Tabel-3-

In evaluarea posibilitatilor de supravietuire, scorul Glasgow are ponderea cea mai mare (Tabel 3).

32

Scor traumatic (S.T.) Probabilitatea de
supravietuire (P.S.)
3 1%
10 55 %
16 99% Tabel - 4 -

Cea mai frecvent utilizata este clasificarea traumatismelor craniocerebrale propusa de MILLER in 1986.

T.C.C. minore - G.C.S. - 13-15.

T.C.C. moderate - G.C.S. - 9-12.

T.C.C. grave - G.C.S. - 3-8.

2.4.4.2. LEZIUNI CEREBRALE SECUNDARE POSTTRAUMATICE

In afara leziunilor primare, in evolutia bolnavilor cu traumatisme craniocerebrale pot apare noi leziuni care, prin caracterul lor expansiv, deterernina agravarea clinica. Aceste leziuni apar in urma ruperii traumatice a unor mase sanguine durale sau cerebrale cu formarea consecutiva a unor colectii sanguine expansive-hematoamele intracraniene. Hematoamele intracraniene se pot dezvolta in spatiul extradural, subdural sau intracerebral. Pot avea 0 evolutie acuta, subacuta sau cronica.

Leziunile secundare cerebrale posttraumatice se caracterizeaza clinic printr-o simptomatologie ce evolueaza in doi timpi separati de un INTERVAL LIBER (REMISIV) caracteristic. Acesti bolnavi prezinta initial iN PRIMUL TIMP, semnele clinice consecutive leziunilor primare (comotie, contuzie, dilacerare cerebrala).

Urmeaza un INTERVAL CLINIC LIBER, variabil, de la cateva ore pana la 3-4 luni, in care simptomatologia se remite total sau partial.

In AL DOILEA TIMP apar semne clinice neurologice de compresiune cerebral a cu hipertensiune intracraniana ~i semne neurologice de focar, deterioararea starii de constienta, pana la coma.

Nediagnosticate la timp, leziunile secundare cerebrale conduc la ANGAJAREA CEREBRALA cu compresiunea trunchiului cerebral ~i deces. Semnele clinice care sugereaza aparitia leziunilor cerebrale secundare sunt:

• deteriorarea starii de constienta pana la coma;

• deficit motor de tip hernipareza progresiva;

• afazie - disfazie in afectarea emisferului dominant;

33

• midriaza unilaterala, ce insoteste starea de obnubilare, coma;

• bradicardie;

• staza papilara la examenul FO.

Diagnosticul de hematom intracraniean se precizeaza clinic pe baza evolutiei in doi timpi ~i a semnelor neurologice de agravare Paraclinic diagnosticul se precizeaza pnn: tomografie computerizata, arteriografie carotidiana sau RMN.

HEMATOMULEXTRADURAL

Localizare: spatiul epidural parieto-temporal, frontal sau occipital.

Sursa de sangerare: artera meningee mijlocie sau ramurile ei lezate pe traiectul unei linii de fractura. Intervalulliber: 1-12 h in forma acuta, 1-3 zile in formele subacute.

Diagnostic clinic: agravare rapida in al do ilea timp, triada simptomatica manifestata prin hemiplegie controlaterala, midriaza ipsilaterala, coma.

Diagnostic radiologic: arteriografia carotidiana evidentiaza 0 zona avasculara parieto-temporala. Frecvent radiografia craniana pune in evidenta 0 linie de fractura la nivelul calotei.

Tomografia cornputerizata rei eva 0 zona de hiperdensitate biconvexa laterocerebrala cu efect de masa asociat (Figura 4).

Figura - 4-

34

Tratament (extrema urgenta): evacuarea hematomului pnn craniectomie temporals in hematoamele mici ~i pnn volet parietotemporal in hematoamele intinse.

Prognosticul depinde de leziunile cerebrale asociate, de precocitatea diagnosticului ~i a interventiei operatorii precum ~1 de leziunile asociate toracice, abdominale etc.

Sechele : hernipareza, cerebrastenie.

HEMATOMULSUBDURAL

Localizare: spatiul subdural fronto-temporal.

Sursa de sangerare: dilacerare cortical a variabila cu leziunea vene1or, mai rar a arteriolelor, in formele acute ~i subacute. In formele cronice sursa de sangerare este reprezentata de venele corticodurale, in special parasagitale.

Hematoamele cronice sunt incapsulate. Capsula prezinta 0 foita parietala de 2-3 mm ~i una viscerala de Imm.

Interval liber: 1-12 ore pentru formele acute, 2-14 zile pentru formele subacute, 2-20 saptamani pentru formele cronice.

Diagnosticul clinic se bazeaza pe: agravarea rapida in doi timpi in formele acute, agravarea lenta in formele subacute, agravarea foarte lenta in formele cronice.

Semnele c1inice variaza in functie de forma clinica. Ele constau in deteriorarea scorului Glasgow, hernipareza, midriaza, bradicardie, tulburari psihice, afazie, hipertensiune intracraniana, sindrom de angajare cerebrala

Diagnostic radiologic:

-Arteriografia carotidiana pune in evidenta spatiul avascular fronto-parieto-temporal cu aspect de lentila concav-convexa in formele acute sau subacute ~i biconvexa in formele cronice;

- Tomografia cornputerizata evidentiaza 0 zona de hiperdensitate latero-cerebrala in formele acute ~i subacute ~i 0 zona de hipodensitate biconvexa latero-cerebrala in formele cronice. Se asociaza efectul de masa (Fig. 5).

35

Figura -5

Tratamentul este chirurgical, de extrema urgenta pentru formele acute, de urgenta pentru hematoamele subacute ~i de urgenta amdnata in formele cronice necomplicate cu sindromul de angajare.

EI consta in evacuarea hematomului prin craniectomie temporals in formele acute, prin volet in formele subacute ~1 craniectomie minima cu drenaj extern in formele cronice.

Prognosticul depinde de leziunile cerebrale asociate, de precocitatea diagnosticului ~i a interventiei operatorii, precum ~i de leziunile asociate ale altor organe.

Sechele - mai frecvente dedit in hematomul extradural. Constau in deficite motorii, comitialitate, encefalopatie posttraumatica.

HEMATOMUL INTRACEREBRAL

Localizare: eel mai frecvent in polul temporal, polul frontal, polul occipital.

Sursa de sangerare: dilacerarea cerebrala cu ruptura venelor cerebrale, mai rar a arteriolelor.

Interval liber: 1-12 ore in formele acute, 2-14 zile in formele subacute, 10-30 zile in formele cronice. Intervalul .Jiber" este de fapt. ocupat de simptomatologia legata de dilacerarea cerebrala initiala, deficitele motorii fiind frecvent prezente de la inceput, ele agravandu-se pe parcurs.

Diagnosticul clinic: se bazeaza pe agravarea unor semne neurologice, la care se adauga sindromul de hipertensiune intracraniana.

Diagnosticul radiologic;

• arteriografia carotidiana evidentiaza deplasari vasculare specifice, lara zone avasculare;

• tomografia cornputerizata pune in evidenta 0 zona de hiperdensitate intracerebral cu sau lara efect de masa (Fig.6).

36

Fizura 6

Tratamentul este:

• conservator in hematoamele rmct, fAdi efect de mas a evidentiat prin C. T. sau arteriografie.

• chirurgical, in hematoamele mari cu efect de masa arteriogarfic sau tomodensitometric. EI consta in evacuarea hematomului prin volet osteoplastic.

Prognosticul este rezervat in formele acute ~i mai bun in cele subacute ~i cronice. Sechele sunt frecvente ~i constau in deficite motorii, encefalopatie postraumatica ~i cornitialitate.

MENINGITA SEROASA ASEPTICA

Localizare; bilateral fronto-temporal, mai rar unilateral. Etiopatogenie: tulburari de circulatie L.C.R. subarahnoidian,

localizate in ariile corticale contuzionate, cu acumulare de L.C.R. in spatiul subdural.

Intervalliber: 5-10 zile.

Diagnosticul clinic se bazeaza pe evolutie in doi timpi, semne neurologice discrete, tulburari psihice, redoarea cefei.

Diagnostic radiologic:

• arteriografia carotidiana evidentiaza 0 zona avasculara de 3-4 mm latero-cerebral bilateral;

• tomografia cornputerizata evidentiaza 0 zona de hipodensitate

lichidiana latero-cerebrala de 3-4 mm.

Tratamentul este:

• conservator in formele lara hipertensiune intracraniana;

• chirurgical, cand apar semne de hipertensiune intracraniana.

Consta in gaura de trepan evacuatorie, urmata de punctii lomb are zilnice

2.4.S.LEZIUNI V ASCULARE iN TRAUMATISMUL CRANIOCEREBRAL

• tromboza carotidiana posttraumatica;

• tromboza sinusurilor durei mater;

37

• fistula carotido cavernoasa;

Tromboza carotid ian a posttraumatica este una din cauzele de agravare a traumatismelor cranio-cerebrale prin ischemia severa secundara. Apare rar printr-un mecanism nu bine precizat. In traumatismele craniocerebrale cu inpact frontal, prin extensia brusca a capului se produc leziuni ale intimei carotidiene la nivelul gatului, cu formarea secundara a trombusului extensiv ~i ocluzia arterial a consecutiva. Clinic, se manifesta prin apantia sau accentuarea deficitelor motorii ~i aprofundarea comei. Diagnosticul se precizeaza prin arteriografie, ultrasonografie ~i CT.

Terapeutic se impune dezobstructia arteriala prin trombectomie in primele ore.

Tromboza sinusurilor venoase ale durei mater este rara. Se manifesta prin hipertensiune intracraniana. Diagnosticul se face prin flebografie seriata.

Tratamentul este conservator, prin depletive. Reconstructiile ~i By-passurile venoase cerebrale nu au dat rezultate incurajatoare.

Fistula carotido-cavernoasa: se realizeaza uneori dupa traumatism craniocerebral, pnn ruperea peretelui carotidian in segmentul intracavernos.

Se manifesta clinic prin exoftalmie pulsatila, chemozis, suflu carotidian perceput temporal. Nu reprezinta 0 urgenta terapeutica.

Se rezolva neurochirurgical prin "Trapping" carotidian extraintracranian sau prin chirurgie endovasculara, folosindu-se tehnica embolizarilor sau a balonaselor siliconate, plasate prin cateterizare carotidiana.

2.4.6. METODE DE INVESTIGATIE iN

,

TRAUMATOLOGIA CRANIOCEREBRALA

2.4.6.1. EXAMEN RADIOLOGIC

a) Radiografia craniana simpla fata ~i profil se va efectua la bolnavii cu: pierdere de cunostinta, otoragie, rinoragie, epistaxis, echimoze periorbitare, retroauriculare, plagi craniocerebrale, plagi intepate ale scalpului, plagi impuscate, edem important al scalpului.

b) Arteriografia carotid ian a transfemural sau de necesitate percutana se realizeaza prin injectarea substantei de contrast iodate

38

(Odiston 75 %, lopamiro, Omnipaque), cu expunerea radiologica in timpul injectarii in 2 incidente, fata ~i profil.

Indicatia arteriografiei cerebrale: evolutia clinica in 2 timpi, bolnavi cu deficite motorii mari, bolnavi cornatosi, cu midriaza unilaterala.

Arteriografia poate evidentia:

• aspectul normal - care exclude 0 leziune chirurgicala;

• deplasarea arterei cerebrale anterioare

• ascensionarea arterei sylviene;

• zona avasculara laterocerebrala de diferite forme in hematoamele extra ~i subdurale;

• evidentierea sinusului cavernos in fistulele carotidocavernoase;

• tromboza crotidiana posttraumatica;

2.4.6.2. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA Constituie eel mai important mijloc de investigare a leziunilor cerebrale.

Indicatia T.C. se face la bolnavii cu probleme de diagnostic: contuzie cerebrala minora, medie sau grava, bolnavii in stare de coma ~i cu suspiciune de hematom intracranian. CT este repetat daca scorul Glasgow se deterioreaza cu 1-2 puncte.

Tomografia cornputerizata evidentiaza:

• edemul cerebral;

• hemoragia subarahnoidiana difuza;

• dilacerarea cerebrala;

• hematoamele intracraniene;

• fracturile craniene;

2.4.6.3. REZONANTA MAGNETICA NUCLEAR1\.

,

Este eel mai modern mijloc de inestigatie; aduce relatii suplimentare de detaliu alleziunilor.

2.4.6.4. MONITORIZAREA PRESIUNII INTRACRANIENE

o metoda moderna de urmarire a nivelului edemului cerebral ~i a depistarii hematoamelor intracraniene. Se realizeaza prin introducerea unui traductor de presiune intracranian ( epidural, intraventricular) printr-o gaura de trepan, cu afisarea permanenta a presiunii intracraniene.

39

2.4.6.5. PUNCTIA LOMBARA.

,

Pune in evidenta prezenta sangelui in L.C.R., care atesta leziunea organica de contuzie cerebrala. Punctia lornbara este contraindicata in prezenta edemului cerebral important sau a semnelor evidente de prezenta a hematoamelor intracraniene.

2.4.6.6. ELECTROENCEFALOGRAFIA Arata modificari electrice difuze, iritative nespecifice.

In come1e avansate poate evidentia anularea activitatii electrice a creierului.

2.4.7. TEHNICI NEUROCHIRURGICALE DEURGENTA

,

Interventiile neurochirurgicale de urgenta se efectueaza numai in centre specializate.

Aparatura consta din electrocoagulare mono- sau bipolara, aspirator chirurgical, lupe binocular etc.

Instrumentar: pense Pean, razuse de periost, trepan, pense ciupitoare de os, departator Adson, foarfeca de dura, spatule departatoare de creier, c1ipuri vasculare, disector, fierastrau Gigli, ace atraumatice triunghiulare 1-0, 4-0, ceara de albine, Gelaspon.

1. ESCHILECTOMIA

Indicatie operatorie: fracturile cominutive inchise sau deschise cu denivelare peste 5 mm.

Timpi operatori:

a. Scalp. Cand exists plaga a sac1pului, acesta se prelungeste pana la marginile convexitatii osaose fracturate ~i denivelate. Cand nu exista plaga a scalpului, incizia se face in forma de potcoava centrata pe convexitatea osoasa denivelata ~i pediculata bazal. Periostul se decoleaza cu razusa de periost ~i se rabate la marginea convexitatii denivelate.

b. Os. Eschilele osoase se indeparteaza cu pensa ciupitaore de os, protejand dura subiacenta. Se realizeaza un defect osos de dimensiuni variabile. Marginile defectului osos se regularizeaza.

Hemostaza se face cu ceara de albine.In fracturile inchise, eschilele pot fi uneori ridicate ~i repozitionate lara a fi indepartate.

c. Dura mater. Dura mater se examineaza atent. Sangerarile pe suprafata durei se opresc prin electrocoagulare. Cu periostul decolat se acopera dura. In caz de leziune a durei se procedeaza ca in plagile craniocerebrale penetrante.

40

d. Sutura scalpului. Se face intr-un singur strat cand nu exists leziune durala.

2.4.7.2. CURA PLA.GII CRANIOCEREBRALE PENETRANTE

Timpi operatori:

a. Scalp. Se prelungeste plaga scalpului ~i se regularizeaza marginile. Hemostaza se face cu pense Pean sau electrocoagulare.

b. Os. Se practica eschilectomie

c. Dura. Se evidentiaza leziunile durale, la nevoie acestea se prelungesc ~i se examineaza suprafata cortical a cerebrala.

d. Creier. Se face aprecierea intinderii leziunii de dilacerare cerebrala. Se aspira tesutul cerebral dilacerat. Se coaguleaza arahnoida ~i vasele sangerand la margine a dilacerarii. Eventualul hematom intracerebral se evacueaza prin aspirare. Lavaj cu ser fiziologic;

e. Inchiderea durei. Dura se sutureaza cu fire izolate sau surget.

In caz de defect dural, acesta se plastiaza cu dura mater liofilizata. La nevoie se poate folosi periost, fascia temporalului sau fascia lata;

f. Sutura scalpului: se face in 2 straturi.

2.4.7.3. EV ACUAREA HEMATOAMELOR IN-

TRACRANIENE PRIN CRANIECTOMIE Indicatia operatorie :

• hematoame extradurale mici;

• hematoame subdurale acute. Timpi operatori :

a. Incizia scalpului: Ia locul de electie fronto-temporal sau parieto-temporal; se face linear sau in potcoava cu pedicul bazal temporal.

b. Incizia muschiului temporal: Se face linear sau in potcoava.

Evidentierea scuamei temporalului se realizeaza prin decolarea ~i indepartarea muschiului temporal dupa incizie

c. Craniectomia. Initial se face 0 gaura de trepan, care se largeste cu pensa ciupitoare de os pana la un defect de 3-5 em diametru

d. Evacuarea hematomului extradural prin aspiratie ~i chiuretarea durei. In hematomul subdural acut, dura se incizeaza in stea ~i se ancoreaza la marginea craniectomiei, apoi se aspira cheagurile

e. Inchiderea plagii. Sutura durei mater cu fire izolate;

f Sutura muschiului temporal;

41

g. Sutura scalpului:

• intr-un strat, in hematomul extradural;

• in 2 straturi , in hematomul subdural;

2.4.7.4. EV ACUAREA HEMATOAMELOR INTRA-CRANIENE PRIN VOLET OSTEOPLASTIC

Indicatie operatorie: hematom subdural subacut, hematom intracerebral.

Timpi operatori:

a) Incizia scalpului: in "potcoava", in functie de localizare cu respectarea pediculilor vasculari ai scalpului. Apoi scalpul va fi decolat pana la baza pedicolului temporal;

b. Decolarea partiala a periostului ~i muschiului temporal cu evidentierea convexitatii osoase;

c. Realizarea voletului: 4-5 gauri de trepan dispuse radiar. Cu fierastraul Gigli se taie puntile intre gaurile de trepan. Voletul realizat cu diametrul de aproximativ 6 em se rabate temporal (Figura 7);

d. Deschiderea durei. Dura se incizeaza in potcoava cu pedicol spre sinusullongitudinal superior (Figura 8);

e. Evacuarea hematomului - subdural subacut prin aspiratie ~i lavaj cu ser fiziologic. In hematomul intracerebral se practica 0 incizie a cortexului lineara sau rondela, cu diametrul de 1-2 em, urmata de aspirarea cheagurilor (Figura 9)

f Inchiderea plagii. sutura durei se face cu fire izolate sau surget; voletul osos se repune ~i se fixeaza cu fire la periost; sutura muschiului temporal; sutura scalpului se face in 2 straturi

42

Figura 7

hemotom~ __ :::~ intracerebral

Figura 8

Figura 9

2.4.7.5. EVACUAREA HEMATOMULUI SUBDURAL CRONIC PRIN CRANIECTOMIE MINIMA SI DRENAJ EXTERN iNCHIS

Timpi operatori:

a. Incizia scalpului- fronto-parietal se face in potcoava, 3-4 em;

b. Craniectomie minima cu diametrul de 2 em ;

c. Incizia durei se face in stea ;

d Evacuarea hematomului - prin aspiratie ~i lavaj; e. Contraincizie temporala - 1 em

f Plasarea drenajului. Se foloseste un tub de polietilena cu diametrul de 3-5 mm ~i lungimea de 30-40 em. Tubul se introduce 1 em in cavitatea hematomului, apoi, prin tunelizare transmusculara temporals, se exteriorizeaza prin contraincizie si se fixeaza la scalp.

Indepartarea tubului de dren: dupa 2-4 zile, in functie de c1arificarea continutuiui drenat.

g. Sutura scalpului- se face in 2 straturi;

43

h. Fixarea rezervorului: la capatul distal al tubului (punga de polietilena sau manusa chirurgicala sterila);

2.4.8. ASPECTE MANAGERIALE ALE TRAUMATOLOGIEI CRANIOCEREBRALE

Clovis Vincent, 1939: "in plagile craniocerebrale, ceea ce este ratat de la inceput, ramane ratat pentru totdeauna".

Aspectele manageriale sunt deosebit de importante in asistenta cu succes a patologiei traumatice a sistemului nervos. Lipsa unei organizari sanitare adecvate ~i a unei conceptii unice, bazate pe principii profesionale ~i de deontologie medicala, poate conduce la erori grave, uneori fatale.

Asumarea cu competenta a responsabilitatii medicale de catre corpul medical, la diferite nivele de asistenta a neurotraumatizatului reprezinta cheia suceesului profesional ~i moral. Pentru aceasta trebuiesc bine stabilite ~i legiferate competentele ~i obligatiile corpului medical.

2.4.8.1. PRINCIPII GENERALE DE EV ALUARE SI ATITUDINE TERAPEUTICA iN FATA BOLNA VILOR NEUROTRAUMATIZATI

,

CRANIOCEREBRAL.

• Orice traumatizat craniocerebral reprezinta un caz medico-legal;

• Orice traumatizat craniocerebral poate evolua in doi timpi;

• Pot fi considerate ca traumatisme minore numai cele neinsotite de pierdere de cunostinta;

• Gravitatea leziunilor traumatice depinde de gravitatea leziunilor cerebrale primare ~i mai putin de leziunile osoase sau ale scalpului;

• Leziunile craniocerebrale chirurgicale se operareaza numai in serviciile de specialitate. Exceptie fac plagile scalpului ~i leziunile secundare de Extrema Urgenta;

• Orice examinare se consemneaza in evidentele medicale in detaliu:

• Orice traumatizat crarniocerebral este un posibil politraumatizat;

• Consulturile interdisciplimare se fac, pe cat po sibil, lara mobilizarea bolnavului;

• Traumatizatul craniocerebral pur poate fi transportat, indiferent de gravitate;

44

• Traumatismul craniocerebral pur nu este generator de soc;

• Starea de soc hipovolemic ridica suspiciunea unei leziuni toracice sau abdominale asociate.

• Sub aspect terapeutic primeaza leziunile socogene abdominale ~i toracice;

• Asocierea traumatismului craniocerebral cu eel toracic este cea mai grava;

• Expedierea bolnavilor sub presiunea, uneori agresiva a familiei

acestuia, contrar indicatiilor medicale, se face cu semnatura membrilor familiei privind solicitarea expresa a externarii bolnavului.

2.4.8.2. ASISTENTA PE ETAPE A NEUROTRAU-

,

MATIZATILOR

,

Principii

Se interneazii:

• contuzia cerebrala minora, medie ~i grava;

• fracturile craniene;

• politraumatizatii;

Se trateaza ambulator:

• traumatismele lara pierdere de cunostiinta;

• leziunile simple ale scalpului;

1. Asistenta la locul accidentului. Se recomanda ca medicul insotitor al autosanitarei sa efectueze :

• examinarea functilor vitale;

• degajarea cailor respiratorii;

• inventarierea leziunilor craniocerebrale;

• inventarierea leziunilor neurologice;

• excluderea leziunilor coloanei cervicale. La bolnavii cornatosi se

aplica gulerul de imobilizare cervicala;

• aplicarea pansamentului compresiv al plagilor scalpului;

• instituirea perfuziei ~i reechilibrarea volemica;

• asigurarea transportului corespunzator,

2. Asistenta la dispensarul rural, urban, policlinic:

• se asigura tratamentul chirurgical al plagilor simple;

• se examineaza ~i se trateaza bolnavii lara pirerdere de cunostinta ;

• se asigura transportul bolnavilor cu pierdere de cunostinta; cu fracturi ~i al celor politraumatizati, spre spitalele de chirurgie general a, sau neurochirurgie;

45

• traumatismele craniocerebrale pure vor fi indrumate spre serviciile specializate de neurochirurgie;

• se executa profilaxia A. T.;

• la nivel policlinic sunt investigati radiologic, EEG bolnavii cu traumatisme craniene minore.

3. Asistenta in serviciul de chirurgie generala (daca spitalul respectiv nu are serviciul de neurochirurgie)

Se interneaza:

• politraumatismele;

• contuzile cerebrale;

• fracturile craniene;

• se examineaza ~i evalueaza leziunile bolnavului;

• se efectueaza tratamentul plagilor scalpului;

• se investigheaza radiologic ~i se fac examene de laborator;

• se precizeaza scorul Glasgow;

• se noteaza toate inforrnatiile obtinute;

• bolnavii in coma cu dezechilibru hidroelectrolitic ~i respirator se interneaza in serviciul A. T.I.;

• se urmareste evolutia bolnavilor;

• in cazul evolutiei in 2 timpi, bolnavii sunt expediati in serviciile de neurochirurgie;

• de necesitate se intervine chirurgical in extrema urgenta.

4. Asisteta in serviciile de neurochirurgie:

• se reevalueaza leziunile craniocerebrale;

• se precizeaza diagnosticul prin examene radiologice, C. T. etc;

• se abordeaza leziunile chirurgicale

TCCSlmplu plaga a TCe cu percere
fora pierden? scolpului de cuno~tinta-coma
de CUIlO$ tinta p:llitraumabsm
..
~
d,sfte~sar rural

su ura
..

policlinico fraduri
R)( crnnere ~ ambulonta
laborotor
ORl.etc,
t
dorruciliu r- spital ~
ch~rurgle gene>rala
- - -- - ..... -- - - - - - - - -- ----_ ..... __ ....... --_ .... __ ..... -"'-_.- 2.5. TUMORILE INTRACRANIENE - TIC

Dintre procesele expansive intracraniene, cele mai frecvente sunt tumorile intracraniene. Acestea iau nastere din structurile existente in interiorul craniului.

Incidenta tumorilor intracraniene este apreciata la 8 % din afectiunile tumorale ale organismului uman. 75 % sunt tumori primitive ~i 25 % sunt tumori metastatice.

47

Tumorile sunt localizate atat supratentorial, dit ~i subtentorialla copil 60 % din TIC sunt localizate subtentorial. TIC se intalnesc la toate varstele. Sexul barbatesc este interesat tumoral de doua ori mai mult ca sexul feminin.

Frecventa tumorilor intracraniene in raport cu varsta, este redata in tabelul de maijos (Tedy, 1989):

Tabelul nr .. 1.

2.5.1. CLASIFICAREA TUMORILOR CEREBRALE

Clasificarea TIC se face in functie de tipul histologic ~i originea

lor in:

1. Tumori neuroepiteliale.

2. Tumori ale nervi lor cranieni.

3. Tumori ale meningelor.

4. Limfoame ~i tumori ale tesutului hematopoetic.

5. Tumori ale celulelor germinale.

6. Tumori chistice.

7. Tumori ale regiunii selare.

8. Extensii locale ale unor tumori regionale.

48

9. Tumori metastatice. 10. Tumori nec1asificate.

2.5.2. TUMORI CEREBRALE FRECVENTE

Vom descrie cateva tipuri de tumori intracraniene mai frecvent intalnite in practica neurochirurgicala.

1. Astrocitoamele sunt tumori infiltrative ale parenchimului cerebral derivate din tesutul astrocitar. Ele au grade diferite de malignitate. Astrocitele de gr.I-II sunt considerate benigne. Sunt localizate atat supratentorial in emisferele cerebrale cat ~i subtentorial in emisferele cerebeloase sau trunchiul cerebral.

Au evolutie lenta. Ablate in totalitate, recidiveaza rar.

In ablatiile partiale se asociaza terapeutic radioterapia sau chimioterapia.

Astrocitoamele de gr.III - anaplazice - sunt considerate maligne.

Evolueaza rapid in cateva luni ~i recidiveaza constant. Media de supravietuire postoperatorie este de 12 luni. Localizarea este predominant in emisferele cerebrale.

Astrocitomul de gr.IV sau glioblastomul multiform este cea mai maligna tumora a parenchimului cerebral. Este localizat predominant supratentorial, infiltreaza rapid nuc1eii bazali. Ablatia in totalitate este imposibila. Recidiva este rapida postoperator, cu 0 medie de supravietuire de 6-8 luni postoperator in ciuda tratamentului oncologic adjuvant.

2. Oligodendroglioamele sunt tumori neuroepiteliale

infiltrative derivate din oligodendroglie. Apar mai frecvent la adulti intre 30-50 ani. Localizarea este aproape exclusiva supratentorial. Specifice sunt clacificarile intratumorale vizibile uneori ~i pe radiografia simpla. Au grade de malignitate diferite. Majoritatea sunt semimaligne (SM) cu evolutie lenta ~i supravietuire postoperatorie indelungata pana la 10 ani. Formele anaplazice sunt mai maligne ~i determina 0 supravietuire postoperatorie sub 3 ani. Beneficiaza partial de tratament oncologic postoperator.

3. Ependinoamele sunt tumori neuroepiteliale uneori bine delimitate, derivate din celulele ependimare ce tapeteaza ventriculii cerebrali. In functie de tipul histologic, au grade diferite de malignitate. Metastazeaza uneori pe calea LCR in spatiul subarahnoidian medular,

49

determinand compresiuni medulare. Frecventa supravietuire peste 5 ani. Beneficiaza de tratament oncologic radio- ~i chimioterapic.

4. Papilonul coroidian este 0 tumora benigna a plexurilor coroide cu dezvoltare intraventriculara predominant in ventriculii laterali. Debuteaza frecvent cu crize cornitiale ~i HIC. Ablatia chirurgicala se face in totalitate. Nu necesita radioterapie. Formele maligne sunt numite carcinoame coroidiene.

5. Tumorile glandei pineale

Se intalnesc atat la adulti (pineocitoame), cat ~i la copii (pineoblastoame). La copii malignitatea este mai crescuta. Se dezvolta in mezencefal deasupra apeductului lui Sylvius, pe care il obstrueaza prin compresiune, determinand dezvoltarea unei hidrocefalii triventriculare, uneori foarte voluminoase. Abordul chirurgical este dificil, cu mare rise operator. Tratamentul oncologic, radioterapic este eficient.

6. Meduloblastomul este 0 tumora neuroepiteliala embrionara, dezvoltata din plafonul ventriculului IV. Este cea mai frecventa tumora la copil. Localizarea este predominanta subtentoriala. Este 0 tumora cu grad mare de malignitate.

Metastazeaza frecvent pe cale rahidiana. Invadeaza uneori planseul ventriculului IV facand imposibila ablatia in totalitate. Post operator se aplica tratament oncologic prin radioterapie. Recidiveaza constant intre 1-3 ani.

7. Hemangioblastomul este 0 tumora cu histogeneza nesigura.

Este foarte bine vascularizata. Are uneori caracter familial. Localizarea este predominant in fosa posterioara. Localizarea este uneori politopica. Localizarea cerebeloasa se asociaza cu localizarea retiniana - maladia Van Hippel - Lindau.

Hemangioblastomul este 0 tumora benigna. Ablatia totala a tumorii nu conduce la recidive.

8. Meningioamele sunt tumori neuroepiteliale dezvoltate din meningele cerebral. Marea majoritate a acestor tumori sunt benigne, chiar daca recidiveaza uneori la intervale mari de timp. Formele anaplazice sunt maligne. Exista diferite tipuri histologice de meningioame. Localizarea meningioamelor este diferita:

• la baza creierului - de etaj anterior, clivus;

• de convexitate predominant parasagital;

50

• de coasa;

• de tentoriu;

• de fosa posterioara;

Meningioamele sunt tumori bine vascularizate, in special de ramurile meningeale ale carotidei externe.

Evolutia clinica este lunga pana la 20 de ani. Debutul se face frecvent prin crize comitiale generalizate sau focale. HIC apare tarziu. Ablate in totalitate, impreuna cu insertia dural a, nu recidiveaza.

9. Neurinomul de acustic este cea mai frecventa tumora din unghiul pontocerebelos al fosei posterioare. Deriva din teaca nervului acustico-vestibular. Evolueaza lent. Debuteaza cu hipoacuzie de perceptie. In evolutie apar semne cerebeloase ~i semne din partea nervi lor cranieni V-VII ~i IX-X-XI.

Hipertensiunea intracraniana apare tarziu. Aderenta de punte, face foarte dificila ablatia tumorii. Lezarea intraoperatorie a nervului facial este frecventa cand dimensiunile tumorii depasesc 3 em in diametru.

10. Tumorile regiunii selare

Craniofaringiomul ~i tumorile hipofizare sunt cele mai frecvente procese expansive ale regiunii selare. Ele se dezvolta in seaua turca sau in apropierea acesteia ~i se extind supraselar ~i paraselar determinand compresiunea nervilor optici, a chiasmei optice ~i a hipotalamusului. Simptomatologia este dorninata de tulburarile endocrine ~i de tulburarile de vedere, cu hemianopsie bitemporala ~i atrofie optica primitiva.

Craniofaringiomul, in forme histologice diferite, se intalneste atat la cop ii, cat ~i la adulti. Este 0 tumors frecvent chistica asociata cu calcificari in peretele chistului, dezvoltata din resturile embrionare epiteliale ale pungii lui Rathke. La copil debutul se manifesta prin semne endocrine (nanism, diabet insipid), apoi se instaleaza sindromul optochiasmatic cu hemianopsie bitemporala ~i scaderea acuitatii vizuale. Sindromul de HIC se instaleaza tarziu. Fundul de ochi evidentiaza atrofie optica primitiva. In evolutie tumora poate invada ventriculul III, facand foarte dificila ablatia chirurgicala. Craniofaringiomul este histologic benign, dar ablatia chirurgicala fiind frecvent imposibila in totalitate, tumora recidiveaza. Radioterapia este putin eficienta.

Tumorile hipofizare

51

Glanda hipofiza, mai ales hipofiza anterioara, este sediul unor tumori cunoscute sub denumirea de adenoame hipofizare.

Dintre acestea prolactinoamele sunt cele mai frecvente. Se manifesta clinic la femei prin amenoree ~i galactoree, hirsutism in faza endocrina. Sindromul optochiasmatic se instaleaza secundar in urma dezvoltarii supraselare a tumorii. Celelalte adenoame hipofizare hipersecretante de hormoni hipofizari (HGH, ACTH, TSH, FSH) determina tablouri clinice endocrinologice diferite in functie de hormonii secretati in exces.

Diagnosticul clinic este sustinut de posibilitatea dozarilor hormonale. Imagistica CT ~i mai ales RMN pun in evidenta tumorile ~i preciceaza relatiile anatomice ale acesteia.

In faza endocrina tratamentul tumorilor hipofizare este conservator. Indicatia operatorie este facuta atunci cand tratamentul conservator se arata a fi ineficient ~i mai ales atunci cand extensia tumorii determina compresiunea sistemului optochiasmatic sau aparitia HIC.

Abordul chirurgical in adenoamele mici este transfenoidal, prin nas, in colaborare cu specialistii ORL. In adenoamele mari tumora este abordata transcranian subfrontal. Radioterapia pre- ~i postoperatorie este frecvent eficienta. Brochyterapia stereotactica este utilizata uneori.

11. Metastazele cerebrale

Metastzarea cerebral a a bolilor neoplazice este frecventa. Se realizeaza pe cale hematogena. Metastazele cerebrale pot fi unice sau multiple. Localizarea se face in 80 % din cazuri supratentorial, mai ales in lobul frontal. Sexul masculin este preponderent afectat. Metastazarea cerebral a a neoplasmelor diferitelor organe este diferita:

• melonoamele - 70 %;

• cancerul bronhopulmonar - 40 %;

• cancerul de san - 30 %;

• tumorile digestive - 35 %;

• tumorile renale - 20 %;

Tumorile din sfera ORL, ale colonului ~i organelor genitale dau rar metastaze cerebrale.

In 10 % din cazuri, sursa neoplazica de metastazare nu este descoperita nici necroptic.

Majoritatea metastazelor cerebrale apar in evolutia unor cancere diagnosticate. Uneori metastaza cerebrala determina primele semne de evolutie a bolii, tumora primara fiind diagnosticata secundar.

Din punct de vedere clinic, metastazele cerebrale se comports, de cele mai multe ori, ca orice proces expensiv intracranian,

52

determinand semne de HIC ~i semne neurologice de localizare. Uneori insa, debutul poate fi ictal, asemanator accidentelor vasculare cerebrale, cu deficit neurologic focal, care se extinde apoi in evolutie alaturi de semnele de HIC.

Metastazele cerebrale precipita decesul bolnavilor cu diferite neoplazii. De aceea interventia chirurgicala este indicata in metastazele cerebrale unice. In localizarile metastatice multiple, mai ales cele politopice, interventia chirurgicala este contraindicata. Metastazele cerebrale de dimensiuni mici pot fi decelate doar prin RMN.

2.6. SUPURATIILE ENDOCRANIENE

,

Supuratiile endocraniene reprezinta procese expansive intracraniene de natura infectioasa. Acestea sunt colectii purulente incapsulate sau nu, cu localizare in spatiile endocraniene: epidural, subdural ~i intracerebral. Calea de patrundere a agentului patogen infectios, de obicei germeni gram pozitiv sau gram negativ, este directa in supuratiile intracraniene posttraumatice dupa plagi craniocerebrale penetrante, prin continuitate in supuratiile adiacente unor focare infectioase de vecinatate sau prin metastazare hematogena in supuratiile endocraniene asociate cu un focar infectios la distanta.

Supuratiile cu localizare intracerebral a poarta denumirea de abcese cerebrale. Cele cu localizare epidurala se numesc abcese epidurale, iar cele plasate in spatiul subdural: empieme subdurale.

2.6.1.ABCESELE CEREBRALE

In functie de modul de propagare a infectiei, abcesele cerebrale pot fi: adiacente, metastatice sau posttraumatice.

Abcesele cerebrale adiacente in raport cu focarul infectios adiacent sunt otogene ~i rinogene.

Abcesele otogene cu punct de plecare din focarele de

otomastoidita se localizeaza in lobul temporal ~i mai rar in lobul cerebelos adiacent stancii temporale. Abcesele rinogene se localizeaza in lobii frontali adiacenti focarelor septice de etmoidita sau sinusita frontala.

Abcesele cerebrale metastatice sunt secundare unor procese infectioase situate la distants:

• infectii bronhopulmonare;

53

• endocardite;

• furunculoza;

• abcese dentare etc;

Abcesele cerebrale posttraumatice apar in urma infectarii directe in plagile craniocerebrale penetrante.

In evolutie, abcesele cerebrale tree pnn 4 faze

anatomopatologice:

I. faza presupurativa; II. faza supurativa;

III. faza de abces colectat; IV. faza de abces incapsulat;

Timpul necesar incapsularii abceselor cerebrale este de aproximativ 3-4 saptamani. Incapsularea, ca reactie la aparare, are ca scop izolarea infectiei de parenchimul cerebral. Acest lucru este foarte important in decizia terapeutica a abceselor cerebrale. Tentativa de evacuare a abceselor cerebrale inaintea incapsularii lor, determina diseminarea infectiei ~i recidiva acestora. Pe de alta parte, abtinerea de la evacuarea abceselor in asteptarea incapsularii lor poate fi fatala datorita evolutiei rapide a sindromului de HIC cu angajare cerebrala.

Espectativa armata sub control CT este atitudinea manageriala cea mai corecta. Clinic, abcesele cerebrale evolueaza, manifestandu-se prin trei sindroame:

• sindrom infectios;

• sindrom de HIC;

• sindrom neurologic de localizare;

Tratamentul este medical ~i chirurgical. In perioada de

espectativa, tratamentul medical vizeaza:

• combaterea procesului infectios prin antibioterapie;

• combaterea edemului cerebral perilezional cu Manitol 20 %; Tratamentul chirurgical consta in ablatia in bloc a abcesului

incapsulat.

Rezolvarea cat mai rapida a focarelor de infectie etmoidale sau mastoidiene in serviciul ORL se impune.

Rezultatele sunt foarte bune in formele anatomopatologice de abces incapsulat. In celelalte forme abcesele recidiveaza necesitand reinterventii repetate.

2.6.2. ABCESELE EPIDURALE dezvoltate in spatiul epidural sunt rare. Patogenia este asemanatoare cu cea a

54

abceselor cerebrale adiacente. Focarul infectios poate fi in ordinea incidentei: otogen, posttraumatic, rinogen, osteomielitic.

2.6.3. EMPIEMELE SUBDURALE sunt colectii purulente dezvoltate in spatiul subdural, convexital, bazal sau interemisferic. Empiemele subdurale pot apare prin:

• inoculare directa (posttraumatice, postoperatorii);

• adiacenta la focarele septice din baza craniului (etmoidite, sinuzite, mastoidite etc.);

• metastatice (supuratii pulmonare, furunculoza etc.); Tratamentul este chirurgical de urgenta ~i consta in evacuarea colectiei purulente. Tratamentul medical cu antibiotice se face pe baza antibiogramei.

2.6.4. TUBERCULOAMELE CEREBRALE

sunt procese infectioase specifice (TBC) focalizate, cu localizare in parenchimul cerebral, cu caracter expansiv simuland 0 leziune tumorala. Sunt rare ~i au sanctiune chirurgicala.

2.7. PARAZITOZELE ENDOCRANIENE

Cele mai frecvente parazitoze cu localizare cerebral a, care beneficiaza de tratament chirurgical sunt chistul hidatic ~i cisticercoza.

2.7.1. CHISTUL HIDATIC CEREBRAL

reprezinta determinarea cerebrala a bolii hidatice (Echinococoza). Chistul hidatic este forma larvara a teniei echinochocus. Tenia adulta se afla in intestinul cainelui. Omul reprezinta incidental gazda intermediara. In organismul uman, in diferite organe, se poate dezvolta forma larvara a parazitului. 2 % din chisturile hidatice umane se dezvolta in creier, unde pot ajunge la dimensiuni foarte mari ocupand uneori 0 jumatate din emisferul cerebral. Localizarea cerebeloasa este rara.Anatomopatologic se prezinta ca 0 vezicula cu continut lichidian dar. Peretele chistului este subtire, alb, friabil. Stratul intern al peretelui - stratul germinal -produce scolexurile care plutesc in lichid. Chi stele

55

hidatice cerebrale pot fi unice sau multiple. Dezvoltarea lor este foarte lenta. La copilul mic produc distensia localizata a craniului cu aspect de macrocranie asimetrica. Semnele c1inice se manifesta prin sindrom de HIC complet ~i semne neurologice de focar care raman discrete timp indelungat. Crizele comitiale jacksoniene sunt frecvente. De remarcat disproportia intre chistul hidatic voluminos cu sindrom HIC ~i semnele neurologice mini me de focar,

Diagnosticul se pune prin tomografie cornputerizata, care evidentiaza 0 leziune chistica lobara cu contur regulat, fiira edem in jur, cu mic efect de masa.

Evolutia este lenta datorita compliantei cerebrale. Sindromul de HIC progresiv poate conduce la angajare cerebrala. Uneori se produce suprainfectia chistului sau ruptura chistului intraventricular sau subarahnoidian cu fenomene anafilactice importante.

Tratamentul este chirurgical. Indepartarea chistului trebuie facuta in bloc pentru a nu disemina scolexurile ~i veziculele fice care pot determina recidive multifocale ale chistului.

Tratamentul conservator chimioterapic utilizeaza

ALBENDAZOLUL, care este un medicament antihelmintic deosebit de eficient.

2.7.2.

CISTICERCOZA

CEREBRALA

reprezinta diseminarea intracerebral a a formei larvate a parazitului Taenia solium.

In cic1ul biologic al parazitului, omul reprezinta gazda definitiva. Gazda intermediara este porcul. Cisticercoza este foarte raspandita in America Latina ~i Bazinul mediteranean.

Cistecercoza cerebral a se intalneste mai ales la adulti. Cisticercii ajunsi in encefal se plaseaza mai ales cortical ~i in spatiile subarahnoidiene, unde determina 0 multitudine de modificari histopatologice cu formarea unei capsule reactionale ~i leziuni meningeene de tip inflamator cronic. La nivelul ependimului ventricular apar, de asemenea, modificari de tip inflamator. Uneori veziculele cisticercilor formeaza adevarati ciorchini in spatiile subarahnoidiene de la baza craniului. Cisticercii ~i fenomenele inflamatorii asociate determina frecvent blocaje in circulatia LCR cu dezvoltarea unei hidrocefalii obstructive consecutive.

Manifestarile c1inice sunt dominate de:

• sindromul comitial;

• sindromul de HIC;

56

• sindromul memngean;

• sindrom neurologic de localizare;

• sindromul psihic;

Diagnosticul este uneori foarte dificil ~i se bazeaza pe investigatiile parac1inice de laborator:

• LCR prezinta pleiocitozamoderata cu predominenta limfocitelor ~i euzinofilelor. Albuminorahia este crescuta,

• reactia de fixare a complementului este pozitiva in 80 % din

cazun;

• reactia ELISA pozitiva la 35 % din cazuri in LCR;

• eozinofilia crescuta;

• intradermoreactia la antigen de cisticercus celulosae este pozitiva;

Radiografia simpla evidentiaza calcificari intracerebrale rmcr, rotunde, diseminate.

Tomografia cornputerizata of era imagini patognomonice. Tratamentul este, de cele mai multe ori, conservator cu antihelmintice de tip ALBENDAZOL sau PRAZIQUANTEL, anticonvulsivante, antiinflamator.

Tratamentul chirurgical se adreseaza formelor cu hidrocefalie utilizandu-se drenajul ventriculo-peritoneal, formelor racemoase cu efect de masa cand se incearca indepartarea parazitilor sau in formele ventriculare cu blocaj lichidian prin chirurgie endoscopica.

2.8. MALFORMATIILE

,

CONGENITALE CRANIOVERTEBRALE

Malformatiile congenitale sunt anomalii structurale sau functionale a diferitelor organe aparute in cursul ontogenezei. Aceste malforrnatii sunt induse de factori genetici sau factori externi. 20 % din malforrnatii sunt provocate de factori genetici, 10 % sunt consecutive aberatiilor cromozomiale, 10 % sunt induse de infectii virale ~i 60 % sunt provocate de factori exogeni necunoscuti.

Clasificarea malforrnatiilor craniocerebrale ~i vertebromedulare cuprinde:

1. Malformatii disrafice:

-cranium bifidum: -cranioschizis total;

-meningoencefalocelul,

57

-spina bifida: -rahischizis complet;

-meningomielocelul;

-spina bifida acuta;

-sinusul dermal cranian ~i spinal;

2. Alte malforrnatii mai frecvente: -diastematomielia;

-siringomielia;

-chisturi intracraniene;

-malformatii Arnold-Chiari;

-malformatia Dandy-Walker;

-hidrocefalia congenitala;

-craniostenoze;

Vom descrie cateva din cele mai frecvente malforrnatii intalnite in practica medicala.

2.8.1. MENINGOENCEFALOCELELE

Sunt malformatii disrafice (de inchidere a tubului neural) constand in hernierea continutului intracranian printr-un orificiu anormal localizat frecvent la jonctiunea suturilor craniene. Structurile herniaza subtegumentar, realizand formatiuni pseudotumorale la nivelul capului.

Dupa continutul pungii herniate, aceste malformatii pot fi:

• encefalocele cand contin tesut cerebral;

• meningocele cand contin numai invelisuri meningeale ~1 LCR;

• meningoencefalocele cand contin encefal, meninge ~i LCR;

• encefaloventriculocele cand ventriculii cerebrali sunt tractionati in punga herniara;

• meningoencefaloventriculocite cand punga heraniara contine toate structurile mentionate;

Dupa sediullor meningoencefalocelele pot fi:

• de convexitate (frontal, parietal, occipital, lateral);

• de bad vizibile - frontoetmoidale;

• de bad oculte sfenoetmoidale, sfenomaxilare,

sfenoorbitare etc.;

Cele mai frecvente sunt meningoencefalocelele de baza a craniului.

58

Clinic se manifesta prin prezenta la nastere a unei formatiuni pseudotumorale de marimi variabile, uneori dit un cap de flit, plasate subtegumentar, la cele vizibile. Frecvent tegumentul apare modificat, intins, translucid, cu desen vascular intens, uneori ulcerat sau chiar fistulizat ascurgandu-se LCR.

Formatiuneas este pulsatila ~i se mareste in volum la tuse. Se asociaza uneori cu alte malforrnatii, eel mai frecvent hidrocefalie. Diagnosticul este simplu pentru formele de convexitate vizibile. Meningocelele bazale oculte sunt descoperite, de cele mai multe ori, in serviciile ORL, copilul prezentand disfunctii respiratorii nazale sau rinoligoree.

Netratate chirurgicalla timp, meningoencefalocelele fistulizeaza cu scurgere de LCR ~i meningoencefalita secundara.

Tratamentul este chirurgical prin cura radicala a malforrnatiei, constand in extirparea pungii herniate ~i inchiderea invelisului dural la nivelul orificiului de expansiune. Momentul operator optim este la 2-3 luni dupa nastere.

2.8.2.MENINGOMIELOCELUL

Este localizat la mivelul coloanei vertebrale. Au acelasi aspect morfologic cu meningoencefalocelele. Continutul este constituit din meningee ~i LCR in meningocele ~i de meninge LCR, maduva spinarii ~i radacinii spinale in meningomieloce. Formele deschise - spina bifida aperta - sunt rar compatibile cu viata. Frecvent meningomielocelul este asociat clinic cu mari tulburari neurologice de tipul paraplegiei ~i a tulburarilor sfincteriene. Cerebral se asociaza hidrocefalia.

Tratamentul este chirurgical ~i trebuie efectuat cat mai precoce posibil, deoarece riscul fistulizarii este foarte crescut. In prezenta hidrocefaliei se impune drenajul ventriculoperitoneal.

2.8.3. SINUSUL DERMAL este 0 malformati disrafica situata median cranian sau spinal mai frecvent occipital ~i lombosacrat, constand intr-un orificiu cutanat prelungit cu un traiect canalicular care se termina uneori la nivelul durei. Se insotesc uneori de tumori dermoide ~i epidermoide. Suprainfectia este frecventa. In regiunea sacrococcidiana poarta denumirea de sinusuri pilonidale. Tratamentul este chirurgical.

2.8.4. MALFORMATIA ARNOLD-CHIARI

,

59

Este 0 anomalie congenitala ce consta in deplasarea caudala a bulbului, amigdalelor cerebeloase, a vermisului ~i ventriculului IV prin gaura occipitala in canalul medular. Provoaca 0 perturbare severa a circulatiei LCR cu blocaj lichidian ~i hidrocefalie consecutiva. Suferinta este evolutiva ~i se manifesta prin hipertensiunea intracraniana generata de hidrocefalie.

Tratamentul este chirurgical ~i consta in decompresiunea posterioara a jonctiunii craniospinale prin laminectomie cervicala inalta ~i craniectomie occipitala.

2.8.5. MALFORMATIA DANDY-WALKER

,

Consta in agenezia vermisului inferior cu atrezia orificiilor lui Luschka ~i Magendie ~i cu hidrocefalie consecutiva. Malforrnatia se manifesta fie la cop il, fie la adult prin HIC,

Are sanctiune chirurgicala prin decompresiune posterioara ~i refacerea circulatiei LCR sau prin drenajul ventriculoperitoneal al hidrocefaliei.

2.8.7. CHISTURILE INTRACRANIENE

Chisturile intracraniene sunt cavitati cu continut LCR care cornunica sau nu cu spatiile lichidiene ventriculare sau subarahnoidiene.

Pot fi intracerebrale (Porencefalia), subarahnoidiene sau ependimare intraventriculare.

Pot apare prenatal sau postnatal cand sunt frecvent produse in urma unor traumatisme craniene.

Se manifesta prin crize comitiale aparute la copil sau chiar mai tarziu la adult.

Diagnosticul se precizeaza prin CT.

Tratamentul este chirurgicaal cand exists semne de HIC sau efect de masa la examinarea CT. Operatia consta in creerea unei comunicari a chistului cu spatiile subarahnoidiene sau ventriculare sau in drenaj chistoperitoneal.

2.8.8.

CRANIOSTENOZELE sunt afectiuni

datorate inchiderii premature a uneia sau mai multor suturi craniene. Se manifesta de obicei in primul an de viata, determinand deformari ale craniului ~i hipertensiune intracraniana consecutiva prin discrepanta intre cresterea continutului cranian ~i cresterea cavitatii craniene.

Clinic, in afara deformarii craniului (dismorfia) apare inchiderea prematura a fontanelelor. Radiologic se observa inchiderea prematura a

60

suturilor. Diagnosticul diferential se face cu microcefalia care se asociaza cu atrofia cerebrala

Craniostenozele se clasifica in simple ~i complexe. Cele mai frecvente craniostenoze simple sunt:

• dolicocefalia - inchiderea prematura a suturii sagitale cu cap alungit anteroposterior;

• oxicefalia - sinostoza asociata a suturilor coronare ~i sagitala. Cap tuguiat.

• acrobrahiocefalia - sinostoza suturilor coronare. Craniul este turtit anteroposterior.

• pahicefalia - sinostoza suturii lambdoide. Capul este turtit posterior.

Craniostenozele complexe realizeaza dismorfisme craniofaciale asociate cu malforrnatii ale altor organe (torace, membre, viscere etc.) ~i tulburari endocrine. Amintim numai maladia Crouzon ~i sindromul Apert.

2.8.8. HIDROCEFALIA CONGENITALA

Se manifesta la sugar prin cresterea perimetrului cranian asociata cu dehiscenta suturilor craniene ~i fenomene de HIC. Cresterea volumului ventricular se face in detrimentul masei cerebrale. Hidrocefalia congenitala este obstructiva ~i se datoreaza:

• disgeneziei apeductului Sylvius;

• sindromului Dandy-Walker;

• malforrnatiei Arnold-Chiari;

• sindroamele disrafice craniospinale.

Trebuie recunoscuta imediat pentru a evita deteriorarea functiilor cerebrale. Tratamentul consta in drenajul ventriculoperitoneal sau ventriculocisternostomia endoscopica.

2.9. PATOLOGIA VASCULARA CEREBRALA NEUROCHIRURGICALA

2.9.1. ANEVRISMELE CEREBRALE

Anevrismele cerebrale reprezinta, din punct de vedere anatomopatologic ectazii saculare, fuziforme sau disecante ale peretelui vascular al arterelor cerebrale. Anevrismele cerebrale sunt congenitale sau dobandite (aterosc1erotice, micotice). Anevrismul sacular este eel

61

mai frecvent congenital. Este format dintr-o portiune saculara, uneori polilobata, cu diametru variabil intre 2-3 mm ~i cu 3-4 em. Portiunea saculara este unita de artera afectata printr-un colet cu diametru la fel variabil.

Complicatia majora a anevrismelor cerebrale este ruperea acestora. Ruptura anevrismelor determina 0 hemoragie intracraniana cu localizare eel mai frecvent subarahnoidiana.

Hemoragia subarahnoidiana (HSA) se asociaza uneori cu hemoragii intracerebrale de vecinatate sau hemoragii intraventriculare (hematomul intracerebral ~i inundatia ventricularii], 90 % din anevrismele cerebrale se rup, de obicei la varsta adultului tank Hemoragiile, uneori masive, determinaa in 30 % din cazuri moartea pacientilor in primele 24 de ore. In rupturile anevrismale mai mici (fisuri), chiagurile consecutive blocheaza prin tamponament sangerarea, Pericolul resangerarii apare, odata cu liza naturals a chiagurilor, dupa cateva zile sau saptamani. De cele mai multe ori resangerarea anevrismelor este fatala. La acesti pacienti, un diagnostic precoce, 0 interventie chirurgicala rapida poate preveni resangerarea anevrismelor.

Localizarea anevrismelor cerebrale

Localizarea cea mai frecventa este la nivelul ~i in apropierea

poligonului Willis.

• 20-25 % - trifurcatia arterei sylviene;

• 35-40 % - artera comunicanta anterioara ~i pericaloasa;

• 30 % - artera carotida interna - intracranian;

• 10 % - sistemul vertebrobazilar;

Clinica anevrismelor cerebrale - 90 % din anevrismele cerebrale sunt asimptomatice inaintea ruperii lor. Uneori, momentul ruperii anevrismelor este precedat timp de 1-14 zile de cefalee - durerea santinela. Hipertensiunea arteriala favorizeaza ruptura anevrismala. Consecintele c1inice ale rupturii anevrismale sunt diferite in functie de gradul de sangerare a acestora. In sangerarile mici, manifestarea clinica consta in sindromul de hemoragie subarahnoidiana. Bolnavul acuza 0 cefalee puternica, frecvent retroorbitar, asociata cu varsaturi ~i pierderea sau deteriorarea starii de constienta. Sindromul meningean cu redoarea cefei este prezent. Punctia lornbara evidentiaza un LCR hemoragic. In functie de localizarea anevrismelor pot apare semne neurologice de focar (ptoza palpebrala, diplopie etc.). In sangerarile moderate, HSA se asociaza cu

62

deficite motorii sau afazice care sunt frecvent consecinta hemoragiilor intracerebrale consecutive.

In sangerarile mari, HSA se asociaza cu inundatia ventriculara inducand frecvent starea de coma asociata cu deficite neurologice de focar importante.

Ruptura anevrismala ~i prezenta chiagurilor in spatiile subarahnoidiene determina frecvent un vasospasm al arterelor cerebrale din apropierea anevrismului cu consecinte ischemice nefaste uneori. Consecintele ischemice, datorate vasospasmului se adauga leziunilor cerebrale distructive produse de hemoragie, agravand starea bolnavului ~i intunecand prognosticul.

Statu sui consecutiv HSA este c1asificat conform scalei HUNT ~i

HESS in V grade:

• gradul I - asimptomatic sau sindrom HSA minim;

• gradul II - sindrom de HSA moderat, pareze nervi cranieni;

• gradul III - somnolenta, confuzie, frusta hernipareza;

• gradul IV - stupor, hernipareza, tulburari vegetative;

• gradul V - coma profunda;

Diagnosticul este precizat prin CT ± RMN ~i angiografie cerebrala. CT va evidentia prezenta sangelui in spatiile subarahnoidiene, intracerebral sau intraventricular. Angiografia cerebral a digitala se va efectua obligatoriu pe patru vase (2 carotide ~i 2 vertebral e) avand in vedere posibilitatea existentei anevrismelor multiple (30 %). Prezenta vasospasmului poate fi pusa in evidenta angiografic sau prin transcranial Doppler.

Principiile terapeutice au in vedere:

• preventia ~i combaterea vasospasmului ~i edemului cerebral prin tratament medical;

• preventia resangerarii anevrismului pnn tratament

chirurgical;

Tratamentul chirurgical consta in abordarea microchirurgicala a anevrismelor ~i c1iparea acestora.

Trombozarea anevrismelor pnn abord intravascular

(neuroradiologie interventionala) se realizeaza prin cateterizarea arterelor cerebrale ~i introducerea in anevrism a unor microfilamente metalice (coils) cu efect trombozant.

In hemoragiile anevrismale cu inundatie ventriculara se aplica un drenaj ventricular extern temporar. Hematoamele intracerebrale secundare sangerarii anevrismale se evacueaza. Momentul operator

63

trebuie plasat dit mai aproape de pnma sangerare pentru a putea preveni resangerarea.

Mortalitatea operatorie este in functie de statu sul preoperator conform scalei Hunt ~i Hess ~i de localizarea anevrismelor.

2.9.2. MALFORMATIILE ARTERIOVENOASE

,

CEREBRALE - MA V

Malformatiile arteriovenoase sau angioamele cerebrale congenitale reprezinta adevarate sunturi arteriovenoase, organizate intrun ghem vascular (NIDUS) cu pediculi arteriali ~i drenaj venos cu localizari ~i marimi diferite in encefal. Prin evitarea circulatiei capilare, viteza de circulatie a sangelui in malformatie este crescuta realizand un adevarat "furt" din circulatia creierului inconjurator. Peretii vasculari sunt subtiri ~i friabili favorizand sangerera. Incidenta MA V cerebral este mai mica decat a anevrismelor cerebrale (50 %). Si riscul de sangerare a acestora este mai mic.

Clasificarea MA V in V grade se face in functie de marimea lor, interesarea teritoriilor cerebrale cu functii importante ~i situarea superficiala sau profunda a drenajului venos.

Ruptura vaselor MA V produc, la fel ca ~i anevrismele, hemoragii subarahnoidiene, hematoame intracerebrale ~i hemoragii intraventriculare. Vasospasmul asociat este mai putin frecvent. Resangerarea MA V este mai putin frecventa decat a anevrismelor cerebrale ~i la mai mare distanta in timp fata de prima sangerare.

Tabloul clinic al MA V

Inaintea ruperii MA V, acestea i~i manifesta prezenta frecvent prin crize comitiale fie generalizate, fie focalizate. Varsta pacientilor este frecvent situata intre 20-40 ani. Crizele comitiale pot apare din copilarie. In prezenta unui "furt" sanguin important, MA V pot determina aparitia unor semne neurologice de focar de tipul unor hemipareze progresive, inaintea ruperii malformatiei. 40-60 % din MAV se rup. Ruperea malforrnatiei se manifesta prin sindrom de HSA asociat sau nu cu sindrom de HIC in functie de marimea hematomului intracerebral produs in urma sangerarii. Semnele neurologice de focar sunt frecvente ~i variabile in functie de localizare.

Hemoragiile masive cu inundare intraventriculara genereaza frecvent starea de coma.

64

Din punct de vedere anatomopatologic MA V pot fi angioame, cavernoame, telengiectazii ~i fistule durale.

Cavernoamele sangereaza mai rar ~i se manifesta, de cele mai multe ori, doar prin crize cornitiale. Pot avea localizari multiple. Dimensiunile sunt mici (1-3 em) ~i cresc lent. Au indicatie operatorie. Teleangiectaziile sunt reprezentate de pachete mici de capilare displazice cu localizare in trunchiul cerebral sau cortex. Cand se asociaza cu hemangioame cutanate ale fetei, realizeaza boala SturgeWeber. Rar au indicatie operatorie.

Diagnosticul MA V este precizat prin CT - RMN ~i angiografie cerebrala. RMN este mai edificatoare decat CT prin evidentierea traiectelor vasculare ale malformatiei pe langa prezenta HSA ~i a hematoamelor intracerebrale sau intraventriculare.

Angiografia este investigatia de electie punand in evidenta malformatia, pediculii arteriali de alimentare ~i pozitia drenajului venos.

Tratamentul este chirurgical ~i consta in cliparea pediculilor arteriali ~i a drenajului venos, urmata de ablatia malformatiei. In MA V mari sau profunde interventia chirurgicala radicala este precedata sau inlocuita cu embolizarea malformatiei prin cateterizarea arterelor cerebrale (Neuroradiologie interventionala).

Radioterapia prin GAMA-KNIFE s-a ararat eficienta in tratarea MA V profunde, neabordabile chirurgical din cauza riscului vital ~i functional crescut al interventiei operatorii.

2.9.3. HEMATOMUL INTRACEREBRAL PRIMAR - HICP

Hematomul intracerebral primar este 0 colectie sanguina in parenchimul cerebral sau cerebelos aparuta "spontan" frecvent in prezenta hipertensiunii arteriale. De cele mai multe ori sunt consecinta ruperii unor malforrnatii arteriovenoase criptice sau evidentiabile angiografic. Unele HICP, mai ales cele cu localizare profunda in nuclei bazali (putaminale, talamice) au etiologie arteriosclerotica. Se comporta ca un proces expansiv intracranian.

Debutul clinic este ictal cu semne de hemoragie cerebral a, hemiplegie, coma, tulburari vegetative mari, valori mari ale tensiunii arteriale.

65

Diagnosticul diferential intre un hematom intracerebral secundar unei MA V ~i un hematom cu etiopatogenie arteriosclerotica este foarte dificil. Prezenta hematomului evidentiat prin CT in lobii cerebrali sau valea sylviana pledeaza pentru 0 leziune secundara unei MA V sau anevrism cerebral. Localizarile in nuc1eii bazali au frecvent etiopatogenie arteriosclerotica. Arteriografia cerebrala poate transa diagnosticul etiopatogenic

Precizarea diagnosticului etiopatogenic este obligatorie inainte de a interveni chirurgical. Evacuarea hematoamelor de etiopatogenie malforrnativa vasculara trebuie efectuata concomitent cu rezolvarea leziunii vasculare malformative.

Evacuarea hematoamelor cu etiopatogenie arteriosclerotica ~i localizare profunda se face numai in cazul hematoamelor mari, un efect important de masa pe imagistica CT.

In come1e profunde interventia operatorie se face de urgenta avand in vedere hipertensiunea intracraniana importanta ~i riscul mare de angajare cerebeloasa la jonctiunea cranio-spinala.

2.9.4. FISTULELE CAROTIDOCAVERNOASE-FCC

Fistulele carotido-cavernoase sunt consecinta unei leziuni traumatice ale peretelui arterial carotidian la nivelul traiectului arterei carotide interne prin sinusul cavernos de la baza craniului. Se realizeaza astfel 0 fistula arteriovenoasa cu un debit sanguin important. Manifestarea clinica apare la cateva zile dupa un traumatism cranian ~i consta in prezenta unui suflu carotidian perceput de bolnav sau audibil stetoscopic in regiunea temporoorbitara. Se asociaza apoi 0 importanta exoftalmie pulsatila unilaterala sau bilaterala insotita de chemozis conjunctival accentuat.

Tratamentul acestei leziuni este po sibil, in prezent, prin abordare intravasculara datorata tehnicilor de neuroradiologie interventionala.

Prin cateterizare carotidiana se plaseaza, in dreptul leziunii arteriale, un stent sau un balonas detasabil. Abordarea chirurgicala directa a sinusului cavernos este in prezent posbila cu mare dificultate.

2.9.S.CHIRURGIA ISCHEMIEI CEREBRALE

Frecventa crescuta a accidentelor vasculare cerebrale ischemice precum ~i consecintele vitale ~i functionale ale acestora a suscitat un interes din ce in ce mai crescut din partea neurochirurgilor in dorinta de

66

a-si aduce un aport substantialia terapia acestor boli pnn mijloace specifice chirurgicale.

In prezent, unii autori afirrna ca 25 % din bolnavii cu leziuni ischemice cerebrale beneficiaza de un tratament chirurgical.

In principal ischemia cerebrala este consecinta scaderii perfuziei cerebrale prin scadere fluxului sanguin cerebral global sau regional.

Frecvent leziuni obstructive aterosc1erotice inflamatorii sau displazice stau la baza patogeniei ischemiei cerebrale.

Leziunile aterosc1erotice, prin depunerile ateromatoase la nivelul peretelui arterial; conduc la stenozarea acestora ~i apoi la obstructia definitiva. Aceste leziuni se localizeaza frecvent atat la nivelul magistralelor arteriale cu destinatia cerebrala (artere carotide, artere vertebral e) cat ~i la nivelul ramurilor arteriale cerebrale ale acestora. Formele vegetale ~i ulcerate ale placilor ateromatoase stenozante au potential emboligen crescut. Atat oc1uziile definitive ale arterelor magistrale cat ~i emboliile cerebrale amintite pot fi evitate prin tratament chirurgical.

Tratamentul chirurgical vizeaza reconstructia lumenului arterial prin endarterectomie, atunci cand localizarea leziunii permite abordarea chirurgicala, cat ~i indepartarea focarelor emboli gene. Cand abordarea directa nu este posibila, se utilizeaza tehnici diferite de by-pass a leziunilor obstructive.

Diagnosticarea leziunilor obstructive arteriale se face prin:

• Echo Doppler;

• Echotomo Doppler;

• Doppler transcranian;

• CT cervical cu reconstructie tridimensionala;

• angiografia carotidiana ~i vertebral a,

Aceste investigatii precizeaza sediulleziunilor obstructive cat ~i gradul de obstructie vasculara, elemente absolut necesare in luarea unei decizii terapeutice chirurgicale.

Tehnici chirurgicale de revascularizare cerebrala

1. Reconstructia arterial a prin endarterectomie sau tromb-

endarterectomie.

2. Procedee de by-pass arterialla nivel cervical.

3. Procedee de by-pass extra- intracranian.

4. Angioplastia percutana endovasculara.

Reconstructia arteriala prin endarterectomie este posibila in stenozele arterei carotide comune ~i ale arterei carotide interne la

67

nivelul gatului. Stenoza carotidiana are indicatie operatorie cand gradul de stenozare este de peste 70 % din lumenul arterial.

Procedeele de by-pass-are ale obstructiilor arteriale la nivel cervical sunt utilizate in leziunile localizate la emergenta arterelor carotide ~i vertebrale din arcul aortic ~i trunchiul brahiocefal.

By-pass-ul extra- intracranian este utilizat in trombozele carotidei interne la origine sau la sinfon ~i trombozele de artere cerebrale medii. De asemenea, beneficiaza de by-pass extraintracranian: leziuniule de tip Moya-Moya, displaziile carotidiene fibromusculare ~i unele anevrisme disecante ale arterei carotide interne.

Recent angioplastia percutana endovasculara, realizata prin tehnici de neuroradiologie interventionala, procedeaza la dilatarea stenozelor carotidiene la diferite nivele sau la plasarea unor . stenturi. Procedeul este similar angioplastiei coronariene. Posibilitatea cateterizarii arteriale cerebrale a determinat aparitia tehnicilor de tromboliza in accidentele embolice, folosind sub stante fibrinolitice de tipul streptokinazei, urokinazei sau acetilazei. Tromboliza se poate efectua in primele 3 ore de instituirea accidentului embolic.

68

Capitolul III

PATOLOGIA NEUROCHIRURGICALA VERTEBROMEDULARA

3.1. SISTEMUL VERTEBRO-MEDULORADICULAR

Pentru a putea intelege patologia neurochirurgicala a sistemului vertebromedular este necesar sa ne reamintim principipalele rep ere anatomice ale coloanei vertebrale ~i ale continutului canalului medular.

3.1.1.COLOANA VERTEBRALA

Reprezinta un adevarat stalp de rezistenta a organismului uman.

Coloana se articuleaza cu craniul la nivelul jonctiunii craniospinale. Caudal se articuleaza cu sacrul- jonctiunea lombosacrata. Musculatura paravertebral a mentine pozitia vertical a a coloanei. Coloana este constituita din suprapunerea articulata a vertebrelor. Articularea se face prin intermediul discurilor intervertebrale ~i a apofizelor articulare ale vertebrelor.

Vertebrele sunt formate din:

• corpul vertebral;

• apofizele transverse;

• pediculii vertebrali;

• apofizele articulare vertebrale;

• lamele vertebrale;

• apofiza spinoasa;

Pediculii vertebrali impreuna cu lamele vertebrale realizeaza arcul vertebral. Intre corpul vertebral ~i arcul vertebral se realizeaza un spatiu ce contine elemente nervoase. Anatomia vertebrala difera in functie de regiunile coloanei vertebrale (cervicale, toracale, lombare). Exista 24 de vertebre (7 cervicale, 12 toracale ~i 5 lombare).

69

Discul intervertebral reprezinta elementul anatomic de articulare intre corpurile vertebrale. Discurile intervertebrale se afla in spatiile existente intre corpurile vertebrale.

Discul intervertebral este format din:

• placile cartilaginoase adiacente corpurilor vertebrale;

• inelul fibros intre placile cartilaginoase;

• nuc1eul pulpos situat aproximativ in centrul inelului fibros;

Ligamentele intervertebrale

Sistemul ligamentar intervertebral este complex. Reamintim

patru ligamente mai importante:

• ligamentul comun posterior,

• ligamentul comun anterior;

• ligamentul galben intre lamele vertebrale;

• ligamentul interspinos;

Ligamentele comune anterior ~i posterior se intind neintrerupt de-a lungul intregii coloane vertebrale reprezentand adevarate chingi de sustinere a coloanei.

Canalul medular este un conduct realizat de suprapunerea vertebrelor. Peretele anterior al canalului vertebral este reprezentat de corpurile vertebrale ~i discurile intervertebrale tapetate de ligamentul comun posterior.

Peretele posterior este format din arcurile vertebrale. Canalul medular se continua cranial cu spatiul endocranian prin gaura occipitala ~i caudal cu canalul sacrat.

Gaurile de conjugare ale vertebrelor

Canalul medular este deschis bilateral prin prezenta unor gauri realizate de elementele anatomice componente ale coloanei vertebrale. Situate in plan sagital paramedian, gaurile de conjugare sunt delimitate inferior ~i superior de pediculii vertebrali, anterior de corpii vertebrali ~i discul intervertebral ~i posterior de apofizele articulare vertebrale. Gaurile de conjugare sunt traversate de radacinile spinale ce emerg din canalul medular. Prin intermediul gaurilor de conjugare, canalul medular cornunica cu cavitatile abdominale ~i toracice, precum sii cu tesuturile din regiunea paravertebrala cervicala.

70

3.1.2. CONTINUTUL CANALULUI

,

MEDULAR

Coloana vertebrala contine ~i protejeaza in interiorul canalului medular maduvaspinala ~i coada de cal invelite in sacul dural sau teaca durala, precum ~i radacinile spinale care emerg lateral din sacul dural, in dreptul gaurilor de conjugare.

Sacul dural constituit din dura-mater este 0 prelungire a durei mater endocraniene. Fundul sacului dural se afla in sacru. Intre sacul dural ~i peretele osteoligamentar al canalului medular se afla spatiul extradural (epidural) ocupat de tesutul grasos epidural.

Maduva spinarii are structura gliala ~i neuronala. Ocupa spatiul intradural intre vertebrele C 1 ~i L2. Este acoperita de piamater ~i arahnoida. Spatiul subarahnoidian este scaldat de LCR. Intre dura ~i arahnoida se afla spatiul subdural. Maduva este constituita din substanta alba la periferie ~i substanta cenusie situata central sub forma literei H. In centrul maduvei se afla canalul ependimar.

Maduva spinarii contine cai de transmisie descendente motorii (piramidale ~i extrapiramidale), cai de transmisie ascendente senzitive, precum ~i nuc1eii vegetativi. La nivelul maduvei cervicale C3-C4 se afla centro I frenic raspunzator de functionalitatea diafragmului. In conul terminal (portiunea terminals a maduvei spinarii) se afla centrii raspunzatori de mictiune, defecatie ~i erectie.

Maduva este structurata metameric. Metamerele medulare, in numar de 30, nu corespund topografic cu vertebrele coloanei, maduva fiind mai scurta dedit canalul medular. Astfel, metomerele sacrate S 1- S2 se afla in dreptul vertebrei L 1. Metomerele lombare realizeaza umflatura lombara situata in dreptul ultimelor vertebre toracale.

Coada de cal continua maduva spinarii in canalul medular lombar ~i sacru.

Radacinile spinale anterioare ~i posterioare se unesc apoi in nervul spinal, care contine ~i ganglionul spinal.

Radacinile spinale au origine medulara metemerica. Astfel, radacinile spinale lomb are iau nastere in dreptul umflaturii lomb are din dreptul ultimelor vertebre toracice. Ele se aduna apoi formand coada de cal ~i emerg din sacul dural in dreptul vertebrelor respective.

71

3.2. COMPRESIUNILE MEDULORADICULARE LENTE

Diferite leziuni traumatice sau netraumatice ale coloanei vertebrale sau ale continutului canalului medular, pot determina compresiunea maduvei sau a radacinilor spinale. Leziunile traumatice realizeaza 0 compresiune meduloradiculara acuta. Celelalte leziuni, tumorale, infectioase, degenerative etc., determina, de cele mai multe ori, 0 compresiune meduloradiculara lenta, progresiva. Leziunile traumatice vertebromedulare vor fi descrise intr-un capitol separat.

3.2.1. ETIOLOGIA COMPRESIUNILOR MEDULORADICULARE LENTE

Din punct de vedere etiologic, compresiunile medulare sunt produse de procese tumorale, infectioase, degenerative, hemoragice sau chi stice cu localizarea la nivelul coloanei vertebrale cu invadare secundara a canalului medular sau la nivelul structurilor continutului canalului vertebral cu dezvoltare expansiva in interiorul acestuia. Uneori, leziuni expansive de vecinatate din cavitatera peritoneala sau toracica sau din musculatura paravertebrala invadeaza canalul medular prin gaurile de conjugare (tumori retroperitoneale, tumori mediastinale, sarcoame).

Afectiuni tumorale

Tumorile vertebromedulare pot fi primare sau secundare.

Acestea sunt localizate extradural, intradural extramedular sau intramedular. Tumorile extramedulare au origine, de obicei, in structurile osteoligamentare ale coloanei vertebrale. Osteoamele ~i condroamele sunt tumori benigne.

Osteosarcoamele primitive ~i metastazele vertebrale sunt tumori maligne. SemaiinHl.1nescplasmocitoame, limfoame, culocalizare vertebral a sau in spatiul retroperitoneal sau mediastinal care invadeaza canalul vertebral in mod secundar. Cele mai frecvente tumori vertebrale sunt metastazele cu punct de plecare din neoplasmele prostatice, pulmonare, de san etc.

Tumorile intradurale extramedulare sunt, in general, benigne ~i reprezentate de meningioame ~i neurinoame la adult ~i de chisturile dermoide ~i epidermoide la copii.

72

Tumorile intramedulare sunt mai rare ~i sunt reprezentate histologic de astrocitoame sau ependinoame. Ependinoamele se localizeaza atat intramedular in regiunea toracala ~i cervicala, cat ~i intradurallombar determinand compresiunea cozii de cal.

Afectiuni infectioase

La nivelul coloanei vertebrale se localizeaza infectii cu caracter expansiv numite spondilodiscite. Acestea pot fi nespecifice, agentul patogen fiind germenii gram pozitivi sau negativi sau specifice cand germenul patogen este bacilul Kock, realizand morbul Pott.

Pot exista colectii purulente epidurale (epidurite) sau subdural (empiemul subdural). Localizarile intramedulare sunt rare (abcese medulare).

Insamantarea infectiei se face direct (punctii lombare, operatii) sau prin metastazare dintr-un focar infectios la distanta.

Afectiunile hemoragice constituind hematoame extradurale, subdurale sau intramedulare se produc fie posttraumatic, fie prin ruperea unor malformatii vasculare arteriovenoase medulare.

Afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale, mai ales ale discurilor intervertebrale, determina frecvent compresiuni radiculare ~i mai rar medulare.

Hernia nuc1eului pulpos al discului intervertebral cu localizare cervical a, toracala ~i mai ales lombara, este foarte frecventa. Spondilozele evolutive conduc la ingustarea canalului medular ~i a gaurilor de conjugare, realizand stenozele rahidiene cu efect compresiv radicular sau vascular in mielopatia spondilopatica.

Afectiuni congenitale - chisturi epidermoide sau dermoide, teratoame, malforrnatii vasculare, meningocelul etc., pot determina compresiuni meduloradiculare.

Afectiuni chistice

Chisturile epidurale sau arahnoidiene pot determina compresiunea medulara. Siringomielia reprezinta 0 afectiune chistica intramedulara produsa prin dilatarea canalului ependimar. Se manifesta ca un proces expansiv cu compresiune medulara.

73

3.2.2. TABLOUL CLINIC AL COMPRESIUNILOR MEDULO-RADICULARE LENTE

Manifestarea clinica a compresiunilor medulare depinde de:

• localizarea leziunii extra sau intramedulara;

• nivelulleziunii: cervical, toracal sau lombar;

• rapiditatea compresiunii;

Evolutia clinica se desfasoara in trei faze:

• faza radiculara;

• faza de compresiune medulara partiala;

• faza de compresiune medulara totala; Tabloul clinic neruologic consta in:

• deficit neurologic motor cu para sau tetrapareza spastica;

• deficit neurologic senzitiv cu tulburari de sensibilitate cu nivel de tip metameric;

• tulburari sfincteriene de tip retentie;

• tulburari trofice;

In faza de debut, mai ales in leziunile extramedulare, intalnim dureri de tip radicular insotite sau nu de tulburari de sensibilitate radiculara.

In faza de compresiune medulara partiala simptomatologia depinde de localizarea leziunii expansive fata de maduva (lateral, anterior, posterior sau intramedular).

Sindromul de compresiune medulara laterala, cunoscut sub

numele de sindrom Brown Seguard, cuprinde urmatoarele semne:

• deficit motor spastic - homolateralleziunii;

• paralizie vasomotorie homolateralleziunii;

• deficit senzitiv profund - homolateralleziunii;

• deficit senzitiv termoalgic - heterolateralleziunii;

• tulburari sfincteriene inconstante - heterolateralleziunii;

Sindromul de compresiune medulara anterioara:

• deficit motor spastic bilateral;

• deficit senzitiv termoalgic bilateral cu nivel metameric;

• sensibilitatea profunda pastrata;

• tulburari sfincteriene;

74

Sindromul de compresiune medulara posterioara:

• deficit motor spastic moderat;

• anestezie pentru sensibilitatea profunda;

• dureri cordonale;

• tulburari de sensibilitate termoalgica partiala;

Sindromul de compresiune medulara centrala:

• deficit motor spastic;

• anestezie termalgica suspendata;

• sensibilitate profunda pastrata;

In faza de compresiune medulara completa:

• paraplegie sau tetraplegie;

• anestezie cu nivel metameric pentru toate sensibilitatile;

• retentie de urina ~i materii fecale;

• tulburari trofice severe (escare);

In canalul medular lombar simptomatologia este data de compresiunea cozii de cal. In functie de nivelul leziunii se descriu trei tipuri de sindroame de coada de cal:

• supenor;

• mijlociu;

• inferior;

In tipul superior deficitul mmotor este in musculatura coapsei.

Reflexul rotulian este abo lit, iar tulburarile de sensibilitate sunt pluriradiculare L 1- L3 bilateral. Tulburarile sfincteriene sunt frecvente.

In tipul mijlociu, deficitul motor este in teritoriul sciaticului popliteu extern cu mers stepat bilateral, tulburarile de sensibilitate sunt de tip radicular bilateral L4-S 1.

In tipul inferior tulburarile de sensibilitate intereseaza radacinile sacrate Sl-S5. Se asociaza uneori cu un deficit motor in teritoriul sciaticului popliteu intern ~i frecvent tulburari sfincteriene de tip retentie.

3.2.3. DIAGNOSTICUL COMPRESIUNILOR MEDULARE

Diagnosticul se stabileste pe baza examenului clinic ~i investigatiilor paraclinice. Clinic prezenta semnelor neurologice

75

progresive sugereaza existenta unui proces expansrv, care determina compresiunea medulara.

Radiografia simpla a coloanei poate evidentia:

• leziuni osteolitice la nivelul corpului vertebral a pediculilor sau lamelor vertebrale (tumori osoase primitive sau secundare );

• tasare vertebrala (tumori, fracturi, osteoporoza);

• largirea canalului rahidian pnn marirea distantei

interpeduc1are;

• masa tumoral a paravertebrala;

• pensarea spatiilor intervertebrale (discopatie degenerativa);

• ingustarea sau largirea gaurilor de conjugare;

Osteollza pedlcolllor

- sugereaza malignitatea turnotii extradurale

Atrofia pedicolilor

Largirea distantei i nterpedloulare

Mieloradiculografia

Radiografia coloanei dupa injectarea intratecala a sub -stantelor de contrast nonionice ~i migrarea acestora, evidentiaza:

• amprentare radiculara in leziunile extradurala lombara;

• stop total sau partial al coloanei substantei radioopace injectate la migrarea acesteia;

Extradural

Bloc partial Bloc total

Intradural

Bloc extramedular

76

Tomografia computerizata simpla sau cu substanta de contrast injectata intratecal, of era imagini conc1udente de compresiune medulara, evidentiind in specialleziunile expansive osteodiscale.

Rezonanta magnetica nucleara - RMN (MRI)

Este 0 metoda deosebit de valoroasa in precizarea leziu-nilor compresive medulare. Pe Hl.nga leziunile osteo - disco -ligamentare, RMN aduce inforrnatii pretioase in leziunile con -tinutului canalului medular, care nu pot fi evidentiate prin CT.

77

Scintigrafia osoasa evidentiaza prezenta leziunilor meta-statice vertebrale sau a tumorilor primare la diferite nivele ale scheletului.

Angiografia spinala este utilizata in diagnosticul leziuni-Ior vasculare spinale.

Examenul LCR evidentiaza frecvent cresterea albuminorahiei.

Prezenta celulelor tumorale in LCR orienteaza spre originea tumoral a intramedulara a compresiunii medulare.

3.2.4. TRATAMENTUL COMPRESIUNILOR MEDULARE

Tratamentul chirurgical vizeaza decompresiunea struct-urilor nervoase din canalul medular. Decompresiunea trebuie realizata inaintea instalarii sindromului de compresiune medulara cornpleta, pentru a putea spera la 0 recuperare neu-rologica satisfacatoare. Intarzierea diagnosticului este principala cauza a insucceselor terapeutice chirurgicale. Ablatia diferitelor procese expansive se poate face complet in leziunile benigne ~i incomplet in leziunile infiltrative.

Abordul leziunilor intradurale se face prin laminectomie posterioara. In leziunile vertebrale abordul este postero-lateral sau anterior transcervical, transtoracic sau transabdominal.

Tratamentul oncologic se adreseaza leziunilor neoplazice operate sau neoperate ~i consta in radioterapie ~i chimioterapie specifica.

3.3.TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE

Patologia traumatica vertebromedulara este 0 patologie dezolanta, incarcata de 0 mortalitate crescuta ~i urmata de sechele functionale grave, cu implicatii medicale ~i sociale deosebite. Posibilitatile terapeutice sunt limitate, avand frecvent doar caracter paleativ.

78

In functie de interesarea sau nu a maduvei spmaru, traumatismele vertebrale sunt MIELICE sau AMIELICE. Hiperextensia, hiperflexia sau torsiunea coloanei, precum ~i sectiunea medulara prin arma alba sau arme de foe, reprezinta mecanismele cele mai frecvente de producere a traumatismelor vertebro-medulare.

3.3.1. LEZIUNILE VERTEBRALE

Constau in fracturi, luxatii sau fracturi-luxatii. Astfel:

• fracturile corpului vertebral pot fi cuneiforme prin tasare, cominutive, parcelare;

• fracturile arcului posterior pot interesa apofizele

transverse,spinoase, articulare, pediculi vertebrali sau lamele vertebrale;

• Luxatiile pot fi anterioare, posterioare, laterale sau rotatorii.

Clinic ~i radiologic se diferentiaza doua forme:

• fractura stabila;

• fractura instabila.

Sunt considerate instabile fracturile-luxatii, fracturile de pediculi vertebrali cu leziuni ligamentare importante.

Diagnosticul se precizeaza clinic pe: deformarea coloanei, durei locale, limilarea antalgica a miscarilor coloanei. Examenul radiologic este eel mai important mijloc de investigare a fracturilor.

3.3.2. LEZIUNILE MEDULORADICULARE

Apar prin interesarea traumatica a maduvei ~i a radacinilor spinale, fiind consecinta unei compresiuni medulare acute.

Anatomo-patologic leziunile constau in contuzii medulare, dilacerari medulare, sectiuni medulare complete sau partiale ~i leziuni ischemice secundare interesarii traumatice a vascularizatiei medulare.

Clinic, se manifesta prin sindroamele medulare complete sau incomplete caracterizate prin:

a. Tulburari motorii - paraplegii, tetraplegii;

b. Tulburari senzitive - hipo sau anestezie cu nivel metameric medular

c. Tulburari vegetative - retentie de urina, pareze intestinale, cianoza etc.;

d. Tulburari trofice - escare de decubit.

79

Forme elinice:

• sindrom de sectiune medulara cornpleta;

• sindrorm de sectiune medulara incompleta; Brown Sequard, centromedular, radiculo- medular.

3.3.3.DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR MEDULARE TRAUMATICE

Diagnosticul leziunilor vertebrale se precizeaza clinic ~1 paraclinic prin mijloace neuroradiologice.

1. Radiografia vertebrala simpla

In leziunile vertebrale amielice radiografia simpla standard sau in pozitii functionale va fi centrata in functie de sindromul algic vertebral (Figurile 8, 9). Pentru leziunile vertebrale C 1-----+C2 sau C7~T3 se efectueaza radiografii prin tehnici speciale (transoral pentru C 1-----+ C2 ~i in pozitia inotatorului pentru leziunile cervico-toracale).

Figura 9

In leziunile vertebrale mielice radiografiile vor fi centrate pe nivelul metameric al tulburarilor de sensibilitate.

De cele mai multe ori, cu 0 tehnica radiologic a corecta leziunile vertebrale pot fi identificate.

3. Tomografia computerizatd (Fig.] 0)

80

Este un mijloc important pentru vizualizarea leziunilor vertebrale, dar insuficient pentru precizarea leziunilor medulare. Mielografia asociata cu CT aduce un plus de inforrnatii pentru diagnostic.

3. Rezonanta magnetica nucleara aduce inforrnatii valoroase pentru precizarea leziunilor medulare. RMN reprezinta investigatia de electie a leziunilor vertebrale mielice (Fig 11).

Figura 11

In formularea diagnosticului trebuie sa fie mentionate leziunile vertebrale ~i leziunile neurologice inventariate.

81

3.3.4. TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE CERVICALE

Au gravitate deosebita cu mortalitate crescuta ~i sechele neurologice dezolante.

Clinic:

• deficit motor cu tetrapareza, tetraplegie, dipareza brahiala,

dipareza brahiala cu paraplegie;

• anestezie cu nivelul C2- Tl;

• retentie de urina, constipatie, pareza intestinala;

• tulburari trofice precoce;

• tulburari respiratorii prin paralizia intercostalilor ~1 a diafragmului;

• frecvent sindromul centromedular cu dipareza brahiala ~1 pastrarea partiala a sensibilitatii profunde. Se intalneste la batranii cu modificari degenerative importante ale coloanei cervicale.

Radiologic: fracturi cominutive de corp, fracturi-Iuxatii, cu caracter instabil.

Tratamentul se face etapizat:

• Imobilizarea coloanei la locul accidentului in guler semirigid de tip Philadelphia;

• In serviciile de specialitate se tenteaza reducerca luxatiei prin extensie transcheletala cu potcoava CRUTCHFIELD, GARDNER sau prin tractiune in HALO;

• se practica decompresiunea medulara ~i stabilizarea coloanei prin abord posterior sau anterior cu osteosinteza cu grefon iliac.

• se asigura profilaxia infectiei urinare;

• se face profilaxia escarelor.

3.3.5. TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE ALE COLOANEI TORACALE

Frecvent, fracturile sunt stabile. Se insotesc de leziuni toracice ~i pulmonare asociate.

Clinic:

• paraplegie, parapareza, anestezie cu nivel Tl-Ll, retentie de urina, pareze intestinale tulburari trofice;

82

• uneori contractura abdorninala simuleaza un abdomen acut;

• local, apare frecvent gibusul;

Radiologic: fractura cuneiforrna sau cominutiva, cu sau lara luxatie.

Tratament:

• reducere posturala prin introducerea unei perne sub lordoza lombara.

• profiaxia infectiei urinare ~i a escarelor;

• decomprimare medulara ~i stabilizarea coloanei folosind tijele HARINGTON, HARTSHILL sau ROY CAMILLE;

• in fracturile stabile amielice este suficienta imobilizarea in corset gipsat pentru 2-3 luni.

3.3.6. TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE ALE COLOANEI TORACO-LOMBARE

Sunt cele mai frecvente, interesind segmentul vertebral T12-L2, segment de minima rezistenta.

Instabilitatea fracturilor este frecventa. Tratamentul vizeaza stabilizarea in lombostat gipsat a fracturilor amielice stabile. Fracturile mieloce beneficiaza uneori de deompresiune medulara chirurgicala ~i stabilizare cu implanturi metalice spinale. Profilaxia escarelor ~i a infectiei urinare cornpleteaza tratamentul.

3.3.7. TRAUMATISMELE VERTEBRALE LOMBOSACRATE

Se caracterizeaza prin deficite neurologice mai mici de tip pluriradicular ~i prin tulburari trofice discrete realizand sindromul de coada de cal. Beneficiaza de de decompresiune radiculara prin laminectomie, urmata de procedeele de stabilizare a coloanei amintite la traumatismele coloanei toracale.

8. MANAGEMENTUL TRAUMATISMELOR VERTEBRO-MEDULARE

Asistenta medical a a traumatismelor vertebro-medulare cu leziuni mielice ridica probleme deosebite atat in perioada acuta, cat ~i in perioada ulterioara de recuperare neuromotorie ~i reintegrare socioprofesionala. Se realizeaza etapizat astfel:

83

a) La locul accidentului:

• medicul va avea in vedere posibilitatea existentei leziunilor vertebro-medulare, mai ales a celor cervicale;

• aplica gulerul semirigid cervical, care va fi mentinut pana la exc1uderea leziunilor cervicale;

• inventariaza ~i consemnaza leziunile locale ~i neurologice medulo-radiculare;

• incepe, la nevoie, reechilibrarea hidroelectrolitica.

b. Transportul bolnavilor traumatizati vertebro-medular se face cu precautie, pentru a nu transforma 0 leziune vertebral a amielica in una mielica, prin manevre brutale de mobilizare a coloanei. Transportul se face in decubit dorsal, pe targa rigida.

c. In serviciile de chirurgie generala sau ortopedie:

• se reinventariaza leziunile neurologice ~i se consemneaza timpul transportului;

• se precizeaza radiologic leziunile vertebrale ~i stabilitatea acestora;

• leziunile instabile se imobilizeaza;

• se instituie sondaj vezical;

d. In serviciile de neuochirurgie:

• se reinventariaza ~i se apreciaza evolutia semnelor neurologice;

• se aplica extensia transcheletala in leziunile vertebrale cervicale;

• se face profilaxia infectiei urinare;

• se instituie profilaxia tulburarilor trofice prin "rostogolirea" bolanvului la interval de 2 ore;

• se practica zilnic toaleta bolnavului, mobilizarea pasiva a articulatiilor membrelor, masaj;

• se aplica ciorapi elastici ~i stabilizare vertebrala.

• se stabilizeaza chirurgicalleziuni instabile e. In serviciile de recuperare:

• se instituie un tratamnt recuperator intensiv, consemnandu-se recuperarea neurologica pe grupe musculare ~l evolutia tulburarilor de sensibilitate;

• se instituie reeducarea vezicala medicamentoasa ~l kinetoterapeutica;

• se are in vedere reintegrarea socio-profesionala;

3.4. HERNIA DE DISC LOMBARA

84

Hernia de disc lornbara reprezinta 0 complicatie a disco-patiei lomb are degenerative ~i consta in hernierea structurilor discului intervertebral in canalul medular lombar cu consecinta compresiunii asupra ligamentului comun posterior ~i a radacinilor spinale lomb are. Localizarea dorninanta este la nivelul discurilor intervertebrale L4- L5 ~i L5 _S 1, ~i mai rar la la nivel L3 - L4, exceptional la nivelele L 1- L2 ~i L2- L3.

Boala este importanta deoarece:

• afecteaza de-a lungul vietii 80 % din populatie;

• intereseaza eel mai frecvent populatia activa;

• poate produce leziuni neurologice radiculare invalidante;

• conduce la cresterea numarului de zile de incapacitate de

munca;

• determina un disconfort psihic reactiv;

Consecintele hernierii discului intervertebral produc efecte mecanice, inflamatorii, traumatice ~i vasculare.

Efectele mecanice constau in distensia ligamentului comun posterior ~i in compresiunile radacinilor spinale care emerg din sacul durral in dreptul discurilor afectate.

Efectele inflamatorii posttraumatice intereseaza ligamentul comun posterior in radacinile spinale ~i tesutul periduroradicular. Se asociaza leziuni inflamatorii ale arahnoidei periradiculare intratecale.

Efectele vasculare, de ischemie radiculara sunt conse-cinta fenomenelor compresive inflamatorii radiculare.

Din punct de vedere anatomopatologic boala evolueaza in patru

faze:

• faza I - degenerarea structurile discului intervertebral;

• faza II - protruzia continutului continutului discului intervertebral spre canalul medular prin migrare posterioara ~i distensia ligamentului comun posterior lara ruperea acestuia;

• faza III - hernia de disc propriu- zisa realizata prin exteriorizarea continutului discului intervertebral in canalul vertebral in urma ruperii ligamentului comun posterior;

• faza IV - osteofitoza marginal a posterioara cu ingustarea canalului medular ~i a gaurilor de conjugare;

Aceste faze determina 0 simptomatologie diferita ce necesita masuri terapeutice adecvate.

85

3.4.1. MANIFESTARILE CLINICE constau in: 1. Sindrom vertebral - lomb algie, contractura paravertebral a, limitarea mobilitatii coloanei, modificarea configuratiei coloanei lomb are cu rectitudine, scolioza ~i cifoza.

2. Sindrom radicular.

In functie de intensitatea conflictului mecanic ~i a fenomenelor inflamatorii ~i vasculare asociate, sindromul radicular poate fi iritativ ~i deficitar.

a) Sindromul radicular iritativ (SRI) se manifesta prin sciatalgie care consta in dureri lomb are iradiate in membrul inferior pe diferite traiecte in functie de radacina spinala afectata. Durerile se accentueaza la tuse ~i la manevrele de elongatie a sciaticului (Lasegue, Bonnnet, Charlei, Wassermann). Impreuna cu sindromul vertebral realizeaza sindromullombosciatic.

b) Sindromul radicular deficitar (SRD) poate fi minor (SRDm) sau major (SRDM) in functie de gradul de afectare radiculara.

• sindromul radicular deficitar minor se manifesta prin tulburari de sensibilitate de tip hipoestezie radiculara, parestezii sau diminuarea reflexelor osteotendinoase.

Afectarea radacinii LS in hernia de disc lornbara L4-LS determina 0 hipoestezie radiculara LS. Afectarea radacinii S 1 in hernia de disc lornbara LS-S 1 determina hipoestezie radiculara S 1 ~i diminuarea refelxului achilian. Afectarea radacinii L4 in hernia de disc lornbara L3 determina hipoestezie radiculara L4 cu diminuarea reflexului rotulian. Uneori intalnim asociate suferinte biradiculare.

• sindromul radicular deficitar major consta in aparitia unor semne neurologice deficitare motorii sau sfincteriene. In suferinta radiculara majora a radacinii LS apare un deficit motor in teritoriul nervului sciatic popliteu extern, iar in suferinta radiculara S 1 deficitul motor este in teritoriul nervului sciatic popliteu intern (sciatica paralizanta). In herniile de disc mediane se instaleaza un deficit neurologic de tipul sindromulul de coada de cal cu parapareza flasca, tulburari de sesnsibilitate pluriradiculare bilaterale cu retentie de urina.

Boala evolueaza in pusee repetate de lombosciatica cu durata variabila intre cateva zile ~i cateva luni.

Debutul bolii este eel mai frecvent prin sindrom vertebral in care lombalgia predomina tabloul clinic. Semnele radiculare se instaleaza sau nu ulterior dupa 0 perioada variabila de timp (zile, saptamani).

86

A doua modalitate de debut este prin sindrom lombosciatic cu semne neurologice iritative sau deficitare minore.

Uneori insa boala poate debuta direct cu semne neurologice radiculare deficitare majore. Dupa debut evolutia este imprevizibila ~i variabila. Boala evolueaza in pusee repetate la intervale variabile de timp.

3.4.2. EXAMINAREA P ARACLINICA iN HERNIA DE DISC

1. Radiografia simpla - Radiografia coloanei vertebrale fata ~i profil centrat pe nivelul lezional clinic arata triada Barr: pensarea spatiului intervertebral, scolioza, rectitudinea coloanei.

2. Tomografia computerizata nativ sau cu substanta nonionica (mielo-CT): prezenta structurilor discale in canalul vertebral cu conflict mecanic medulo-radicular.

3. RMN - examinare de electie in hernia de disc cervicala ~i toracala, foarte importanta in hernia de disc lombara. Rezolutie mai buna dedit CT sau mielo-CT.

4. Mieloradiculografia: injectare de substanta de contrast nonionica intratecal prin punctie lornbara urmata de radiografierea coloanei vertebrale la diferite nivele in functie de nivelullezional clinic. Imaginile de amprentare radiculara sau stop partial sau stop total sunt de cele mai multe ori edificatoare de diagnostic.

5. Electromiografia - pe grupe musculare in functie de nivelul lezional clinic evidentiaza potentiale de denervare cu valoare de localizare.

6. Discografia- rar, numai in intentia utilizarii tehnicii de discectomie percutana sau chemonucleolizei.

7. Examenul LCR- prin punctia lombara arata uneori cresterea valorilor albuminemiei peste 0,5 g/l mai ales in compresiunile medulare ~i sindromul de coada de cal.

Din punct de vedere managerial in faza acuta a formelor clinice cu debut prin sindrom vertebral, sindrom radicular iritativ ~i sindrom radicular deficitar minor. Investigatiile radiologice pot fi temporizate 2- 3 saptamani. Cand debutul este prin sindrom radicular deficitar major, investigatiile trebuie efectuate imediat pentru a putea interveni chirurgical in timp util.

3.4.3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

,

87

Se face cu: tumorile vertebrale, tumorile extramedulare, intradurale ~i extradurale, tumorile de coada de cal, hidatitoza vertebral a, spondilodiscita specifica ~i nespecifica, epidurita, stenoza de canal rahidian, maladia Scheuerman, spondilolisteza, arahnoidita spinala, neuropatii periferice, coxartroza, sacroileita, infectii pelviene, litiaza renala, sindromul Leriche.

3.4.4. TRATAMENTUL HERNIEI DE DISC

Tratamentul are ca scop ameliorarea suferintei bolnavului prin indepartarea factorilor fiziopatologici incriminati: compresiunea mecanica medulo-radiculara, edemul inflamator de ischemie meduloradiculara. Tratamentul conservator sau chirurgical se aplica diferit in functie de faza bolii sau evolutia acesteia.

1. Tratamentul conservator: formele clinice in faza I ~i II cu sindrom vertebral sau/si cu sindrom neurologic iritativ sau deficitar minor se trateaza conservator 3-4 saptamani:

• repaus totalla pat:

• tratament medicamentos antiinflamator (nesteroid sau steroid), decontracturant, vasodilatator:

• procedee fizioterapice;

• acupunctura;

2. Tratament chirurgical;

Urgente chirurgicala: - sindrom neurologic deficitar major;

• sciatica paralizanta;

• sindrom de coada de cal;

• sindrom de compresiune medulara cervicala sau toracala; Alte indicatii operatorii:

• sindrom neurologic iritativ sau deficitar minor care nu se amelioreaza in 3-4 saptamani de tratament conservator corect aplicat;

• bolnavi cu evolutie in pusee repetate la intervale scurte de cateva luni;

• bolnavi cu forme clinice hiperalgice ~i sindrom neurologic iritativ sau deficitar.

Indicatia operatorie se precizeaza clinic ~i paraclinic prin investigatii de electie: radiografia simpla, mieloradiculografia, RMN, mielo-CT.

88

3.4.5. MANAGEMENTUL HERNIEI DE DISC

In managementul herniei de disc lomb are sunt implicate multiple specialitati: medicul de familie, medicul fizioterapeut, neurologul, neurochirurgul, medicul internis etc.

Lipsa unui punct de vedere unitar privind diagnosticul ~i tratamentul pacientilor determina frecvent 0 gestionare incorecta a bolii. Bolnavii in faza acuta a bolii, lara deficite neurologice importante sunt indrumate spre serviciul de neurochirurgie. Mai gray, bolnavii cu sindrom radicular deficitar major sau minor sunt tratati conservator 4-5 luni temporizand, inutil, ~i periculos tratamentul chirurgical. Antiinflamatoriile prescrise timp indelungat conduc la suferinte digestive ulcerative importante.

Tabel- 1- ABREVIERI:

S. V. - Sindrom vertebral;

S.N.I. - Sindrom neurologic iritativ;

S.N.D.m - Sindrom neurologic deficitar minor; S.N.D.M - Sindrom neurologic deficitar major; H.D.I.V. - hernia de disc intervertebral

Medic de S.V.
Debut cu persistent J Medic de 1 __ Recuperare
sindrom familie Fizioterapie
vertebral ----- primele+-l-l 2-3 saptamani 1 familie ___, Balneofiziot
Acuounctura
zile
- repaus la pat _.
- tratament ~ Agravare cu
antiinflamator Agravar cu AgJ avare ... S.N.D.M
=
decontracturan S.N.I.sau u ~
S.N.D.m s.x .D.m
--. :.
.s p Fizioterapie Medi
$ 1""-,) saptamaru de
Agravare cu Centrul de diagnostic f..-- ~ famili
~ S.N.D.M - evaluare Acupunctura
J;;j Neurologica persistenta S.N.D
- R-grafie simpla
Centrul de

NOHr. >h;~.rn;, Urgenta! Agravare cu diagnostic
- -
intemare=~2 S.N.D.M. - Evaluare
- neurologica
saptamani - Mielografie, CT,
- evaluare RMN
neurologies
- evaluare Recuperare
paraclinica ~ 1 Medic de famille I. ~ F izi oterapi e

- operatie Balneoterapie era

c

e

.m

89

Tabel II

90

Ameliorare

Medic de familie

Ameliorat ..

2-3 saptamani -+---sa-u----tAcupunctura stationar

neurologic

Agravare cu S.N.D.M

Forme

I

URGENTA!

Neurochirurgie internatre 2 sapt. operafie

- intern at- 1-2 sapt,

- tratament conservator

- rahianestezie

L---;-------'Idecontracturanta

- anestezie peridurala continua

- evaluare neurologica

- R-grafie sirnpla

cu S.R.D.M.

- mielografie

- CT, RMN

Medic de familie

Recuperare -+

Balneofizioterapie _

Tabel III

URGENTA!

90

Agravat cu S.N.D.M

\

URGENTA!

\

Simptome oersistente

Balneofizioterapie

\

Centru de

Medic de

Neurochirurgie 1-....!JJ-"J.I.l..l.I.!iO!.W.'--+-~internat_2 sapt.

operafie

- mielografie

- CT, RMN

Simptomatologie persistenta

t

Ameliorat partial

URGENTA!

Medic de familie

Fizioterapie 1-2 sapt.

Acupuncture

\

Ameliorat ---..

Neurochirurgie internat- 2 sap!.

Operafie

Balneo fizioterapie

91

Consideram ca medicul de familie este veriga cea mai importanta in lantul managerial al discopatiilor lomb are. Medicul de familie este primul care trebuie sa examineze bolnavul. In functie de tabloul clinic va conduce algoritmul terapeutic tratand sau indrumand bolnavul in serviciile de specialitate neurologice, fizioterapeutice sau neurochirurgicale. Algoritmul managerial propus de noi este evidentiat in tabelele I-III. Criteriile alese se bazeaza pe forma de debut clinic ~i evolutia posibila a pacientilor.

Pentru a putea spera la rezultate bune terapeutice ale discopatiilor lombare propunem urmatoarele obligativitati manageriale din partea diferitelor specilitati.

Medicul de familie

• va diagnostica ~i trata formele acute de lombosciatica 2-4 saptamani;

• va indruma de urgenta in serviciile de neurochirurgie bolnavii cu sindroame radiculare deficitare majore (sciatica paralizanta, sindromul de coada de cal).

• va indruma in serviciile de neurologie sindroamele radiculare iritative hiperalgice;

• va indruma in serviciile de neurochirurgie bolnavii cu sindroame radiculare deficitare minore sau iritative trenante de peste 3-4 saptamani;

• va indruma in serviciile de fizioterapie bolnavii cu suferinta radiculara remisiva dupa tratamentul aplicat in perioada acuta;

• va dispensariza bolnavii cu discopatie lornbara tratati conservator sau chirurgical.

Reumatologia, balneofizioterapia ~i recuperarea

• va trata bolnavii cu sindroame vertebrale sau radiculare iritative sau deficitare minore in perioada postacuta (dupa 2 saptamani);

• va indruma bolnavii cu sindroame radiculare deficitare majore de urgenta in serviciile de neurochirurgie;

• va indruma in serviciile de neurochirurgie bolnavii cu sindroame radiculare trenante de peste 3-4 saptamani;

• va asigura tratamentul de consolidare ~i recuperare a bolnavilor operati;

• va asigura periodic tratamentul profilactic balneofizioterapeutic pentru bolnavii cu discopatie lombara;

Neurologia

• va trata bolnavii cu sindroame radiculare hiperalgice;

• va asigura precizarea paraclinica a diagnosticului bolnavilor cu sindroame radiculare trenante;

91

92

• va dispensariza bolnavii cu suferinte radiculare discogene operate sau neoperate in teritoriile care nu beneficiaza de asistenta neurochirurgicala.

N eurochirurgia

• va asigura diagnosticul ~i tratamentul chirurgical al bolnavilor cu indicatie operatorie;

• va indruma in serviciile de recuperare ~i fizioterapie bolnavii cu deficite neurologice postoperatorii;

• va dispensariza bolnavii operati in teritoriile arondate;

92

93

Capitolul IV

PATOLOGIA NEURCHIRURGICALA A NERVILOR PERIFERICI

Leziunile traumatice ~i tumorale ale nervi lor periferici beneficiaza de tratament chirurgical. Datorita prezentei tesutului conjunctiv in structura histologica a nervilor periferici, acestia sunt mai rezistenti la traumatisme dedit sistemul nervos central cu structura gliala. Nervii periferici contin: fibre senzitive centripete care se indreapta spre ganglionii spinali atasati fiecarei radacini spinale posterioare. Fibrele motorii sunt centrifuge. Contin axonii celulelor nervoase din coarnele anterioare a maduvei spinarii. Nervii periferici pot avea functii motorii, senzitive sau mixte.

Anatomic nervul periferic este constituit din fibre nervoase.

Acestea sunt axoni sau dendrite invelite intr-o teaca constituita din celule Schwan.

Teaca Schwan este producatoate de mielina. Ea este invelita la randul ei de 0 membrana conjunctiva fina - endoneurium. Mai multe fibre nervoase constituie fasciculul nervos acoperit de alta membrana conjunctiva - perineurium. Mai multe fascicule nervoase realizeaza nervul periferic. Acesta este acoperit de 0 teaca conjunctiva solida numita epineurium.

Radacinile spinale C 1-----+C3 dupa parasirea gaurilor de conjugare se ramifica ~i se anastomozeaza intre ele realizand plexul cervical superior. Radacinile C4-----+Tl realizeaza plexul brahial din care emerg nervii periferici ai bratului. Radacinile spinale toracale se continua cu nervii intercostali.

In regiunea lornbara radacinile spinale realizeaza plexul lombar. Plexul sacrat este format din ultimele radacini sacrate. Din categoria nervilor periferici fac parte ~i nervii cranieni.

4.1. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE NERVILOR PERIFERICI

Nervii periferici sunt frecvent afectati traumatic, fie prin sectiune partiala sau total a cand agentul vulnerant este un obiect taietor (cutit, sticla, coasa etc.), fie prin contuzie cand este strivit pe un plan dur osos (contuzii directe, fracturi ale oaselor sau articulatiilor), fie prin elongatie in luxatiile de umar, sold, genunchi, cot. Leziunile

93

94

anatomopatologice ~i functionale produse in structura nervului se clasifica in trei tipuri:

• neuropraxia este intreruperea functionala a transmiterii influxului nervos lara leziuni orgamce. Deficitele neurologice induse sunt reversibile.

• axonotmezis consta in intreruperea anatomies axonala ~i mielinica cu pastrarea integritatii tecii Schwan. Recuperarea neurologica se face pe timp indelungat.

• neurotmezis consta in intreruperea cornpleta a structurilor nervoase. Refacerea continuitatii nervului se face chirurgical prin neurorafie.

Sectionarea nervului in leziunile de tip neurotmezis determina doua fenomene importante care conduc la refacerea continuitatii functionale dupa neurorofie. In capatul distal al nervului sectionat se produce un proces de degenerescenta Walleriana. Continutul axonal al tecii Schwan degenereaza. In capatul proximal sectiunii apare un proces de regenerare a fibrei nervoase prin inmugurire. In urma apropierii ~i neurorofiei capetelor nervului sectionat, procesul de regenerare din capatul proximal are tendinta de a ocupa spatiul gol din teaca Schwan a capatului distal realizat prin degenerescenta Walleriana. Cresterea regenerativa se face intr-un ritm de aproximativ l mm/zi. Timpul de regenerare nervoasa este cu atat mai lung cu cat lungimea capatului distal al nervului sectionat este mai lunga. Vom descrie pe scurt cateva leziuni a le nervilor periferici mai frecvent intalnite.

Leziuni traumatice ale plexului brahial

Plexul brahial poate fi lezat fie direct prin plagi in regiunea supra ~i subclaviculara, fie prin fracturile claviculei sau a umarului, fie prin elongatia brutala a plexului in urma luxatiei umarului.

In functie de nivelul leziunilor neurale apar paralizii de plex brahial de tip superior, mijlociu, inferior sau total. In paraliziile de tip superior apare imposibilitatea abductiei bratului. In cele de tip mijlociu flexia antebratului pe brat este imposibila. In formele de tip inferior, deficitul motor se plaseaza distal in teritoriul radialului sin cubitalului. In paralizia totala de plex brahial membrul superior apare "balant" , deficitul motor interesand toate grupele musculare ale membrului supenor.

Leziunile nervului radial

Pot apare la diferite nivele. Leziunile in 1/3 superioara a bratului, produse prin obiecte taietoare sau in urma fracturilor humerusului, determina clinic paralizia tricepsului ~i a extensorilor mainii ~i degetelor. Bolnavul nu poate executa extensia antebratului, a pumnului ~i a degetelor.

Leziunile radialului in 1/3 superioara a antebratului se manifesta clinic prin pozitia in gat de lebada a mainii. In 1/3 inferioara a antebratului leziunile radialului determina numai tulburari senzitive.

94

95

Leziunile nervului median

Nervul median inerveaza motor, in principal, muschii flexori ai mainii ~i partial a degetelor. Leziunile medianului la nivelul bratului ~i 1/3 superioara a antebratului, va determina un deficit motor in tot teritoriul de distributie a acestuia.

In leziunile medianului in 1/3 inferioara a antebratului ~i la gatul mainii, deficitul motor va interesa abductorul ~i oponentul policelui, precum ~i partial muschii lombricali.

Leziunile nervului cubital

Nervul cubital inerveaza in principal muschiul flexor ulnar al corpului, muschii flexori profunzi ai degetelor III-IV ~i muschii eminentei hipotenare. Manifestarea clinica este prin "grifa cubitala" ~i imposibilitatea adductiei pumnului. Tulburarile de sensibilitate intereseaza ultimul deget ~i fata interna a degetului IV. In leziunile din 1/3 inferioara a antebratului, deficitul motor intereseaza doar muschii eminentei hipotenare interososii ~i lombricalii.

Leziunile nervului sciatic se produc, de obicei, prin plagi la nivelul fesei, a fetei interne a coapsei ~i in spatiul popliteu. Clinic se manifesta prin deficit motor in teritoriul sciaticului popliteu intern ~i extern cu imposibilitatea flexiei ~i extensiei labei piciorului.

Leziunile nervului sciatic popliteu extern apar in traumatismele 1/3 superioare a gambei ~i in spatiul popliteu. Se manifesta prin mersul stepat, consecinta a paraliziei extensorilor labei.

Leziunile nervului sciatic popliteu intern apar in traumatismele fetei posterioare a gambei in 1/3 superioara ~i se manifesta prin mersul talonat datorat paraliziei flexorilor labei piciorului.

Sindromul de tunel carpian este produs prin compresiunea prelungita a nervului median la gatul mainii de catre retinaculului flexorilor mainii. Apare post traumatic in fracturile carpiene. Mai poate fi favorizat de sarcina, amiloidoza, diabet, artrita. Se manifesta prin dureri la nivelul pumnului, atrofia tenara ~i tulburari de sensibilitate in teritoriul distal al medianului. Are indicatie operatorie. Operatia consta in deschiderea tunelului carpian prin sectionarea retinaculului flexorilor

Procedee chirurgicale

In functie de tipul leziunii neurale, procedeele chirurgicale sunt multiple.

Neurorafia este recomandata in sectiunile traumatice ale nervi lor periferici. Operatia trebuie executata sub microscop. In neurorafia simpla capetele nervului sectionat sunt apropiate, iar sutura se face nivelul epinervului cu fire izolate. Tehnicile microchirurgicale

95

96

permit neurorofia interfasciculara care este superioara, cu eficienta remarcabila. Cand capetele nervului nu pot fi apropiate, se procedeaza la homogrefe, folosind un fragment din nervul sural.

Exoneuroliza ~i endoneuroliza interfasciculara se practica atunci cand continuitatea nervului este pastrata, suferinta acestuia datorandu-se compresiunilor realizate de cicatricile locale posttraumatice.

4.2. TUMORILE NERVILOR PERIFERICI

Cele mai frecvente tumori ale nervi lor periferici sunt neurinoamele (schwanoame). La nivelul nervilor cranieni, cele mai frecvente localizari intereseaza nervul VIII - neurinomul de acustic, nervul V ~i nervii IX, X, XI.

Se dezvolta din teaca Schwan. Ablatia lor chirurgicala este posibila.

N euroamele sunt tumori solitare in cadrul bolii

Recklinghausen. Se deosebesc de schwanoame prin faptul ca fibrele nervoase traverseaza tumora. Neuroamele ~i schwanoamele sunt tumori benigne. Exista schwanoame maligne care metastazeaza frecvent in scheletul osos al al organismului.

Metastazele la nivelul nervi lor periferici sunt rare.

96

97

Capitolul V

NEUROCHIRURGIA FUNCTIONALA

,

In ultimele decenii neurochirurgia si-a extins domeniul de activitate datorita noilor tehnici de explorare radiologica ~i neurofiziologica ~i a tehnicilor de abordare chirurgicala a sistemului nervos.

Chirurgia epilepsiei, chirurgia durerii, chirugia dischineziilor ~i psihochirurgia sunt cateva exemple edificatoare in acest sens.

5.1. CHIRURGIA EPILEPSIEI

Epilepsia este 0 boala relativ frecventa. Se manifesta prin diferite forme de crize generalizate sau focalizate. Focarele epileptogene cu 0 etiologie diversa sunt localizate, eel mai frecvent, in lobul temporal. Depistarea focarelor epileptogene este uneori greu de realizat. 80 % din bolnavii cu epilepsie prezinta forme localizate. La acesti bolnavi, in 70 % din cazuri, epilepsia poate fi controlata prin tratament medicamentos anticonvulsivant. 0 parte din bolnavii care nu raspund favorabilla tratamentul conservator, beneficiaza de tratamentul chirurgical care consta in ablatia focarelor epileptogene sau deconectarea focarului de alte regiuni cerebrale functionale.

Selectia bolnavilor in vederea tratamentului chirurgical, implica o mare responsabilitate avand in vedere posibilitatea aparitiei postoperatorii a unor disfunctii cerebrale importante neurologice ~i psihice.

Indicatia operatorie se face numai atunci cand tratamentul conservator ramane ineficient, frecventa ~i intensitatea crizelor este mare pun and in pericol chiar viata bolnavilor.

Inaintea interventiei chirurgicale bolnavii trebuie bine ~1 complet investigati in vederea precizarii focarelor epileptogene.

5.1.1. INVESTIGATIA BOLNA VILOR CU

,

EPILEPSIE

Formele epileptogene cu etiologie tumoral a, vasculara, parazitara etc. sunt depistate prin tomografia computerizata, electroencefalografie, rezonanta magnetica nucleara ~i angiografie cerebrala.

Indepartarea chirurgicala a acestor leziuni conduce frecvent la disparitia crizelor.

97

98

Electroencefalografia (EEG)

EEG efectuata intercritic este investigatia preliminara. EEG poate fi executata prin monitorizare video timp de cateva zile.

Inregistrarile EEG se fac la nivelul scalpului, la nivelul bazei craniului cu electrozi introdusi prin gaura oval a sau la nivel intracranian.

Inregistrarile la nivel intracranian, executate preliminar, se fac efectuand gauri de trepan bitemporal prin care se introduc subdural sau intracerebral electrozi. Acestia se plaseaza la suprafata lobului temporal ~i frontal sau interemisferic. Cu ajutorul electrozilor astfel implantati, se fac inregistrari continue pe 0 perioada lunga de 1-2 saptamani. Plasarea intracerebral a a electrozilor, de obicei la nivel amigdalohipocampic, se face prin chirurgie stereotactica.

Monitorizarea EEG , efectuata prin procedeele descrise mai sus, pot identifica leziuni de tip "varf-unda'', obtinute spontan sau la stimulare in stare de veghe, care au 0 valoare localizatoare deosebita.

Magnetoencefalografia (MEG)

Tehnica MEG consta in depistarea campurilor electromagnetice produse la nivel cerebral de activitatea neuronala.

Varfurile de activitate magnetica pot fi localizate tridimensional pe imaginile inregistrate prin RMN. Investigatia prin MEG cornpleteaza investigatiile EEG.

5.2.2. TEHNICILE CHIRURGICALE utilizate in chirurgia epilepsiei cuprind procedee ablative a focarelor epileptogene ~i procedee de deconectare a focarelor.

Procedeele ablative constau in indepartarea focarelor temporale prin rezectia anteromediala a lobului temporal, incluzand amigdalele ~i hipocampul.

In epilepsiile extratemporale se practica transsectiunea subpiala in regiunile corticale, unde au fost localizate focarele epileptogene.

Procedeele ablative pot merge pana la emisferectomii, care constau in hemicorticectomii asociate cu sectionarea corpului calos ~i rezectia lobului temporal. Functiile motorii sunt pastrate.

Procedeele de deconectare au ca scop evitarea generalizarii secundare a crizelor, care se face prin intermediul corpului calos. Operatia consta in calostomia celor 2/3 anterioare ale corpului calos. Se aplica la bolnavii cu anomalii bioelectrice bilaterale sau la bolnavii cu focalizari emisferice ale focarului incompatibile cu 0 procedura ablativa.

Rezultatele postoperatorii constau in disparitia crizelor sau reducerea frecventei acestora la peste 50 % din bolnavii operati.

Selectia riguroasa a bolnavilor in vederea tratamentului chirurgical, asigura eficienta tratamentului ~i evitarea tulburarilor neurologice secundare.

98

99

5.2. CHIRURGIA DURERII

Durerea este semnul eel mai disconfortant perceput de bolnavi in evolutia diferitelor boli.

Durerea nociceptiva datorata alterarilor tisulare periferice generatoare de stimuli nociceptivi la nivelul receptorilor specifici periferici, este condusa prin caile de transmisie centripeta neurale, medulare ~i cerebrale pana la cortex. La acest nivel durerea este integrata ~i transformata in suferinta.

Suferinta este perceputa diferit de bolnavi datorita controlului talamic al durerii ~i structurii psihologice diferite a pacientilor. Combaterea durerii este solicitarea cea mai frecventa a bolnavilor. In neoplazii ~i in alte afectiuni, durerea devine uneori insuportabila. Metodele terapeutice conservatoare de combatere a durerii constau in administrarea analgezicelor asociate cu narcotice, antiinflamatorii nesteroidiene ~i antidepresive. Uneori cand durerea devine insuportabila se apeleaza la utilizarea opiaceelor, care, insa, dau dependenta, necesitand cresterea progresiva a dozelor.In durerile asa-zise "intratabile" se recurge la procedee chirurgicale, care constau in principal la intreruperea impulsurilor dureroase, la diferite nivele pe calea de transmisie a acestora.

Tratamentul chirurgical al durerii se aplica, de obicei, in durerile insuportabile generate de neoplazii somatice sau viscerale. In durerile cronice necanceroase, tratamentul chirurgical poate fi utilizat in nevralgiile esentiale de trigemen, nevralgia de ganglion geniculat, sfenopalatin, nevralgiile glosofaringiene, nevralgiile somatice posttraumatice etc.

5.2.1. METODE CHIRURGICALE DE COMBATERE A DURERII

a) Alcoolizare intratecala a radacinilor spinale

Procedeul se bazeaza pe efectul neurolitic al alcoolului. Acesta introdus prin punctie rahidiana intratecala, avand caracter hiperbar, permite un efect localizat asupra radacinilor spinale selectate pentru neuroliza. Bolnavul este in prealabil asezat intr-o pozitie de decubit lateral ~i Trendelenburg, in asa fel incat radacinile spinale vizate sa ocupe pozitia cea mai inalta. Prin hiperbaritate cantitatile mici de alcool administrate, se vor localiza la nivelul radacinilor vizate fiira a difuza in lichidul cefalorahidian proximal sau distal.

Tehnica poate determina 0 analgezie satisfacatoare ~i durabila.

b) Administrarea intratecala a opiaceelor

Introducerea in lichidul cefalorahidian spinal sau

intraventricular a unor doze mici de morfina, poate controla durerea fiira a determina efecte secundare nocive. Analgezia indusa de injectarea intraventriculara a morfinei este mai profunda. Tehnic se

99

100

utilizeaza un rezervor siliconat (Ommaya) ce contine morfina, care se implanteaza subcutan in regiunea superioara a toracelui. Rezervorul se continua cu un cateter care se plaseaza intratecal rahidian sau intraventricular. Prin pompare morfina este administrata la intervale diferite de timp.

c) Sectiunea fasciculului spinotalamic

Intreruperea cailor ascendente ale sensibilitatii dureroase se poate face prin sectiunea chirurgicala a fasciculului spinotalamic la nivel medular, toracal sau cervical in functie de situarea focarului algogen neoplazic. Operatia poarta denumirea de cordotomie ~i se face pe cale sangeranda sau prin radiofrecventa, folosind un electrod plasat intramedular prin punctie stereotactica. Cordotomiile se utilizeaza, de obicei, in durerile localizate unilateral somatic.

d) Mielotomia comisurala se utilizeaza in durerile situate bilateral sub nivel cervical. Consta in sectionarea fibrelor decusatiei, caii senzitive termoalgice la nivelul comisurii cenusii centrale ale maduvei.

e) Tractotomia mezencefalidi ~i talamotomia se utilizeaza in durerile craniofaciale. Tehnica este reprezentata prin stimularea electrica a tractului spinotalamic mezencefalic sau a talamusului printrun electrod introdus intracranian prin procedee stereotactice ghidate pe computer.

f) Coagula rea zonei dorsale de intrare a radacinilor spinale posterioare in maduva spinarii (DREZ) realizeaza 0 rizotomie cu intreruperea transmiterii durerii la acest nivel. Procedeul este chirurgical prin laminectomie ~i abordarea directa a zonei.

5.2.2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL NEVRALGIE DE TRIGEMEN

Nevralgia esentiala de trigemen beneficiaza, in cele mai multe cazuri, de tratamentul conservator cu carbamazepina. Cand tratamentul conservator devine ineficient, iar durerile faciale sunt insuportabile, trebuie apelat la tratamentul chirurgical.

Rizotomia percutana este un procedeu de neuroliza trigeminala la nivelul ganglionului Gasser.

Se realizeaza prin punctie transcutana, de preferinta ghidata stereotactic, a ganglionului Gasser prin gaura ovala. Neuroliza se face prin injectare de alcool sau glicerol sau prin radiofrecventa.

Abordarea directa a nervului trigemen se poate face pe cale subtemporala sau suboccipitala cand este vizata sectionarea radacinii senzitive a nervului pe traiectul acesteia, respectiv la emergenta lui din punte.

Decompresiunea microchirurgicala neurovasculara

S-a dovedit ca uneori nevralgia trigeminala este produsa de comprimarea ~i iritarea trigemenului la emergenta din punte, de catre arterele cerebeloase anteroinferioare. Abordarea microchirurgicala a

100

101

unghiului pontocerebelos, permite identificarea ~1 inlaturarea acestui conflict neurovascular.

5.2.3. STIMULAREA MEDULARA - SM

Este eficienta in tratamentul nevralgiilor postherpetice, durerilor de bont de amputatie ~i durerilor de origine vasculara. Tehnica consta in implantarea peridural a a unor electrozi atasati unui emitator de unde de radiofracventa plasat subcutanat.

5.3. CHIRURGIA DISCHINEZIILOR SI A TULBURARILOR DE TONUS

Dischineziile apar uneori in evolutia bolilor neurologice degenerative cu localizare la nivelul nuc1eilor ~i cailor extrapiramidale.

Se manifesta sub diferite forme c1inice: ataxie, balism, atetoza, coree, tremor, distonie realizand un mare disconfort, afectand functionalitatea motorie.

Rigiditatea ~i spasticitatea, hipotonia, bradichinezia, reprezinta tulburari de tonus muscular aparute la fel in patologia neurologic a extrapiramidala.

Uneori aceste leziuni beneficiaza de tratament chirurgical.

Tremorul parkinsonian, precum ~i alte forme de tremor, beneficiaza de talamotomia stereotactidi. Se utilizeaza, de obicei, in formele c1inice cu tremor unilateral ~i consta in termocoagularea sau stimularea jonctiunii nuc1eilor ventrolateral ~i ~i ventral anterior de la nivelul talamusului. Prin aceasta tehnica poate fi influentata ~i rigiditatea din suferinta parkinsoniana.

Coreea ~i coreoatetoza beneficiaza, de asemenea, de talamotomie selectiva.

Torticolisul spasmodic este abordat chirurgical pnn diferite metode:

• radicotomie selectiva anterioara cervicala;

• neurotomia nervului spinal la nivelul sternoc1eidomastoidianului;

• talamotomie stereotactica bilaterala;

• decompresiune neurovasculara a nervului spinal in fosa posterioara;

Spasticitatea sechelara a leziunilor neurologice vasculare sau

traumatice poate fi cornbatuta chirurgical prin:

• introducerea intratecala de Bac1ofen;

• stimularea medulara;

• radicotomia posterioara prin radiofrecventa;

101

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful