INTRODUCERE Carcinoamele colorectale (CCR) reprezintă 15% din cancere.

Frecvenţa lor este crescută în ţările occidentale, cu nivel de viaţă ridicat (locul al 2-lea în mortalitatea prin cancer în SUA), şi scăzută în Asia şi Africa. în România, frecvenţa lor este mai redusă decât a cancerelor gastrice. Raportul barbaţi/femei este 1,3. Sub 3% din cazuri apar la < 40 ani. Incidenţa creşte rapid peste 45 ani şi se dublează cu fiecare deceniu de viaţă în transformarea mucoasei colorectale în cancer intervin atât factori de mediu (dieta) cât şi factori genetici. CRITERII DE DIAGNOSTIC ŞI STADIALIZARE. BILANŢ PRETERAPEUTIC I. Patologie şi istorie naturală A. Histologie Adenocarcinoamele constituie 98% din CCR. Macroscopic se prezintă sub formă vegetantă, ulcerativă sau infiltrativă (schiroasă). Au 4 grade de malignitate (de la bine diferenţiate la nediferenţiate). Adenocarcinoamele mucipare (coloide) reprezintă 17% şi se caracterizează prin existenţa de mucină extracelulară, iar varianta cu celule în inel cu pecete conţine mucină intracelulară. Aceste forme au un prognostic mai rezervat, asemănător cu al formelor nediferenţiate. Rarele tumori carcinoide sunt situate la nivelul cecului sau rectului. La nivelul canalului anal se întâlnesc carcinoame epidermoide (istorie naturală şi tratament diferite). Tabel I. CCR. Tipuri histologice *adenocarcinom -mucipar (coloid) -cu celule în inel cu pecete *carcinom schiros *tumori cu diferenţiere neuroendocrină *carcinoid B.Localizare 2/3 din CCR apar în colonul stâng şi 1/3 în colonul drept. Incidenţa CCR a crescut în ultimele decenii, mai marcat pentru carcinoamele colice decât pentru cele rectale. Există cancere sincrone la 4% şi polipi adenomatoşi asociaţi la 25% din cazuri. C.Prezentare clinică O capcană în diagnosticul precoce al CCR îl constituie lipsa de specificitate a simptomelor (dureri abdominale, tulburări de tranzit, hemoragii digestive inferioare), acestea putând să apară şi în afecţiuni benigne. Cancerele colonului drept se pot manifesta prin: dureri abdominale (74%), astenie (29%), sângerare ocultă cu anemie consecutivă (27%), masă abdominală palpabilă (23%), în timp ce tumorile colonului stâng produc dureri abdominale (72%), sângerare (53%), constipaţie (42%), scăderea calibrului scaunului, obstrucţie. Tumorile recto-sig-moidiene produc rectoragii (85%), constipaţie (46%), tenesme rectale (30%), diaree (30%), dureri abdominale (26%). D.Căi de extindere Extinderea tumorii se face prin: -invazie directă (extindere circulară, longitudinală, în profunzime, invazia capilarelor limfatice şi venoase şi invazie perineurală); interesarea peretelui intestinal este urmată de invazie prin seroasa peritoneală, respectiv grăsimea perirectală, şi interesare prin contiguitate a organelor vecine; -diseminare limfatică (adenopatii perirectale, la 40%-70% din cazuri la diagnostic, ulterior de-a lungul axelor arteriale majore); -diseminare hematogenă (drenaj în sistemul port, ficatul fiind sediul de elecţie al metastazelor, cu excepţia rectului inferior şi al canalului anal care drenează prin sistemul venei cave inferioare, primul sediu al metastazelor fiind în acest caz plamânul; alte sedii ale metastazelor: ovare, os, suprarenale, SNC; -diseminare transperitoneală (rezultă carcinomatoză peritoneală); -intraoperatorie (evitarea ei presupune o tehnică chirurgicală riguroasă). E.Bilanţ preterapeutic STANDARD Anamneză: antecedente, căutarea formelor familiale Examen clinic general Tuşeul rectal (la femei şi examen ginecologic prin tuseu vaginal şi examen cu valve) Colon: Confirmare prin colonoscopie cu biopsie Rect: Confirmare prin rectoscopie cu biopsie. Se completează cu o colo-noscopie pentru a surprinde eventuale tumori sincrone. Ecografie hepatică + abdomino-pelvină
1

prostată.există metastaze la distanţă OPŢIUNE Stadializarea MAC (Astler-Coller modificată) Tabel II.ganglionii nu pot fi apreciaţi N0 .depinde de prezenţa seroasei a. Echivalenţe ale stadializărilor Astler Colier şi TNM ale CCR AC A B1 B2 C1 C2 Definiţie Astler Coller TNM tumoră limitată la mucoasă T1 N0 M0 peretele interesat până la musculara proprie T2 N0 M0 invazie în subseroasă.Stadializare STANDARD TNM ASTLER-COLLER (=Dukes modificată) Stadializarea postoperatorie cea mai utilizată este vechea stadializare a lui Dukes.nu există tumoră în specimenul rezecat (polipectomie anterioară sau fulguraţie) Tis . întrucât strategia terapeutică este astăzi nuanţată.invadează musculara proprie T3-4 .Pentru rect poate fi necesară în plus o ecografie endorectală sau CT pelvin Radiografie pulmonară Marker: ACE (antigenul carcino-embrionar) Hemoleucogramă. Stadializare TNM Tx . grăsimea pericolică . radioterapie sau chimioradioterapie preoperatorie în tumorile rectale local avansate). bilanţ hepatic. chirurgia nefiind în mod universal primul gest terapeutic (ex. colonul posterior stâng sau drept) T3 .ganglioni pozitivi N2 . seroasă (dar nu o depăşeşte).invadează submucoasa T2 .4 ganglioni pozitivi N3 .1-3 .tumora primară nu poate fi apreciată T0 . creatininemie OPŢIUNI • Clismă baritată (în caz de dificultăţi la colonoscopie sau tumoră care nu poate fi depăşită) • CT abdomino-pelvin în caz de incertitudine la ex.carcinom in situ (deasupra muscularei mucoasei) T1 . seroasă sau organe T3-4 N0 M0 adiacente peretele interesat până la musculara proprie + T1-2 N1-3 M0 adenopatie regională invazie în subseroasă. coagulogramă.fără metastaze la distanţă M1 .invadează prin musculara proprie în subseroasă. Există seroasă .T3 . Nu există seroasă (2/3 distale ale rectului.invadează alte organe (vagin. ureter. M1 Stadiul I I II III III Suprav. rinichi) Nx .T4 .ganglioni centrali pozitivi M0 .invadează prin musculara proprie T4 . seroasă sau organe T3-4 N1-3 M0 adiacente + adenopatie regională metastaze la distanţă (suprav. ecografică şi atunci când se are în vedere chirurgia hepatică • dozarea CA 19-9 (dacă ACE este negativ) F. se recomandă ca decizia terapeutică să fie luată în funcţie de stadializarea TNM. N.invadează prin seroasă în marea cavitate peritoneală sau organele vecine b. mediană) orice T. modificată de Astler-Coller. 5 ani 90-100% 65-85% 55-65% 40-50% 0-35% D IV 6-12 luni 2 .fără adenopatie regională N1 .

probabil. Studii randomizate au confirmat impactul favorabil al chimioterapiei adju-vante postoperatorii cu 5-Fluorouracil + Acid folinic („FU-FOL". în definirea căruia intră: gradul de invazie transparietală invazia prin contiguitate a organelor vecine existenţa invaziei ganglionare numărul ganglionilor invadaţi prezenţa metastazelor hematogene OPŢIUNI Semnificaţie negativă au şi o serie de alţi factori ca: • Factori legaţi de pacient: sex masculin vârsta < 40 ani transfuzii în perioada peri-operatorie durata scurtă a simptomelor până la diagnostic • Factori legaţi de tumoră: sediul tumorii sub reflecţia peritoneală (rect. sau nediferenţiat invazie capilară venoasă. limfatică sau perineurală grad de infiltrare limfocitară intratumorală numărul de ganglioni prelevaţi prezenţa unui relicvat tumoral • Nivelul crescut al ACE preoperator CATEGORII ŞI STRATEGII TERAPEUTICE COLON A) Tumora localizată. cu apariţia ulterioară a metastazelor cu localizare predilectă la nivelul ficatului. Chirurgia radicală este singura metodă curativă de tratament în CCR localizate. şi stadiul B2. exereza vaselor şi mezocolonului. datorită atât bolii metastatice subclinice. STANDARD -hemicolectomie dreaptă -transversectomie -hemicolectomie stângă -sigmoidectomie -colectomie totală. rectosigmoid) debut prin ocluzie sau perforaţie aspect macroscopic infiltrativ • Factori anatomopatologici postoperatori grad de diferenţiere 3 sau 4 tip histologic: carcinom mucipar (coloid) sau cu celule în inel cu pecete. dacă este posibil. cu examinarea ficatului. este stadiul TNM şi Astler-Coller. pelvisului. Tratament adjuvant Prognosticul bolnavilor cu diagnosticul de CCR (stadiile C şi B2). Factori de prognostic STANDARD Cel mai important.G. ovarelor. utilizat în alegerea tratamentului. cu prezervarea. 6 cicluri lunare sau 24 săptămânale) în tratamentul cancerelor colice stadiul C (ameliorarea supravieţuirii la 5 ani de la 50% la 62%) şi. trataţi exclusiv chirurgical este pejorativ. a) Rezecţie completă şi nu există metastază la distanţă: Stadiul Astler Coller A şi B1: urmărire Stadiul Astler Coller B2 STANDARD: urmărire OPŢIUNE: chimioterapie adjuvantă 3 . cu o supravieţuire la 5 ani sub 50%. cât şi unei rate relativ ridicate (25%-50%) de recidive locale. prelevarea şi examenul extemporaneu al maselor suspecte. operabilă 1. concomitent cu o limfadenectomie regională. Incizia este mediană. a funcţiei. Scopul acesteia este excizia tumorii cu limite largi de siguranţă. subtotală -rezecţia anterioară a rectosigmoidului Nota: • în cazul CCR complicate (ocluzie sau perforaţie) intervenţia se poate face în 2 timpi 2.

20-35%). în termenii prelungirii supravieţuirii şi ai beneficiului clinic. în caz de boală evolutivă: STANDARD: tratament simptomatic OPŢIUNI: chimioterapie de linia a 2-a* C) Tumoră primară inoperabilă şi/sau metastaze: Chimioterapie STANDARD FU-FOL „low dose" (Mayo) Răspunsul este evaluat după fiecare 2 cicluri în caz de boală evolutivă: STANDARD: tratament simptomatic OPŢIUNI: chimioterapie de linia a 2-a* DISCUŢII: în cazul CCR inoperabile avansate locoregional sau metastatice. UFT). ca de ex. pulmonare) dacă boala este controlată local. Eşec LOCOREGIONAL şi prin METASTAZE STANDARD • Chimioterapie (acelaşi modalităţi ca la cele 2 paragrafe anterioare) NOTA: Chimioterapia paliativă este indicată numai pentru pacienţii cu IP (indice de performanţă) 0-2 4 . studii randomizate au demonstrat beneficiul utilizării chimioterapiei paleative faţă de tratamentul simptomatic. de ordinul anilor). în caz de boală evolutivă la 5 FU STANDARD: tratament simptomatic OPŢIUNI: chimioterapie de salvare* b) în cazul unui INTERVAL LIBER 6 luni după chimioterapia incluzând 5FU STANDARD: tratament simptomatic OPŢIUNI: chimioterapie de linia a II-a* 2.• Stadiul Dukes C: chimioterapie adjuvantă Protocol chimioterapie adjuvantă STANDARD: FU-FOL Mayo. Prin utilizarea acestor protocoale de asociere. carcinomatoza. 5 Fluorouracilul. Chimioterapie dacă intervenţia nu este posibilă (aceleaşi modalităţi ca la paragraful anterior). Eşec prin RECIDIVE LOCALE Reintervenţie dacă este posibilă. analogi ai SFU cu administrare orală. administrarea „dose dense" (=doze mari la intervale scurte) de tipul protocolului de Gramont. dar rezecabile în totalitate). luni) sub forma de perfuzii continue. rata de răspuns a crescut la > 30%. administrarea prelungită (săptămâni. însă prezintă particularitatea unei incidenţe relativ ridicate a stabilizărilor bolii avansate după chimioterapie. CCR sunt tumori puţin chimiosensibile (rata de răspunsuri obiective este redusă. în afara supravieţuirii. dar există cazuri cu supravieţuiri îndelungate. există un interval liber > 6 luni de la tratamentul primar. Locul acestora în tratamentul CCR avansate va fi definitiv precizat după încheierea a numeroase studii internaţionale care sunt în curs în momentul de faţă. A fost demonstrat un beneficiu clinic şi în cazurile cu boală staţionară după chimioterapie. în anii '90 paleta citostaticelor utile în CCR s-a diversificat (CPT-11. pentru un interval variabil (media 9 luni. Eşec prin METASTAZE STANDARD Metastazectomie (rezecţii hepatice. şi există premisele eradicării complete a bolii metastatice decelabile (metastaze unice sau multiple. Modalităţile optime de administrare ale acestuia au fost însă intens explorate numai în ultimii 10 ani: modularea biochimică (5FU + Acid Folinic. dar există metastaze hepatice • < 4 metastaze şi rezecabile: STADARD: chirurgia metastazelor După rezecţia completă a metastazelor: urmărire • > 4 metastaze hepatice sau nerezecabile: chimioterapie STANDARD: FU-FOL „low dose" (Mayo) Răspunsul evaluat după fiecare 2 cicluri. etc): vezi paragrafele următoare. D) Tratamente de salvare 1. cu reducerea simptomelor legate de boală. Principalul citostatic activ (RR > 15% în monoterapie) rămâne. se traduce prin ameliorarea calităţii vieţii. raltitrexat (Tomudex). Chimioterapie dacă reintervenţia nu este posibilă sau s-a rezumat la o la-paratomie: a) Pacient FĂRĂ chimioterapie anterioară. după 40 de ani de la prima sa utilizare. B) Rezecţia completă a tumorii primare. care. a consumului de analgezice. 3. cu doza mică de 20 mg/mp acid folinic. protocolul „FU-FOL"). sau INTERVAL LIBER > 6 luni de la chimioterapia adjuvantă: STANDARD: FU-FOL „low dose" (Mayo) Răspunsul evaluat după fiecare 2 cicluri. oxali-platin. 6 cicluri lunare sau 24 administrări săptămânale b) Rezecţie incompletă sau există metastaze (hepatice. câştig ponderal şi ameliorarea indicelui de performanţă.

5 . iar in cazul raspunsului nefavorabil se poate recurge la metastaticele de linia a-II-a : Avastin in asociere cu protocolul FOLFOX-4 (OXALIPLATINE+5FU+LEUCOVORINE). Asocierea intre 5-flourouracil si noii agenti terapeutici citostatici de tip Irinotecan sau Oxaliplatin conduce la rate de raspuns crescute. Cetuximab. varsta si statusul biologic al pacientului.Acid Folinic si Irinotecan determina un raspuns de 35-45% si o imbunatatire certa a supravietuirii. Panitumumab sunt folosite actual cu anumita retinere. Spre exemplu asocierea 5FU. Astfel in prezent. DISCUŢII: • Chimioterapia adjuvanta este stabilita pe baza acestor protocoale. prin acordurile internationale se considera ca fiind metastatice de prima linie asocierile Avastin (bevacizumab)+5FU/ac folinique+ Irinotecan. datorita toxicitatii dar mai ales costurilor crescute desi efectul antiangiogenetic aduce un beneficiu important in tratamentul cancerului colo-rectal cu metastaze hepatice. dar se tine cont si de natura tumorii. apoi 4 cicluri şi nu este continuată în caz de boală evolutivă.Evaluarea răspunsului se face după 2. dar. Citostaticele de ultima linie de tipul Bevacizumab. uneori cu efecte secundare mai pronuntate. cu imbunatatirea supravietuirii.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful