‫תצהיר‬

‫לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫אני הח"מ‬
‫האמת וכי אהיה צפוי\ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן‪ ,‬מצהיר\ה בזאת בכתב‬
‫כדלקמן‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫אני הח"מ נותן\ת תצהיר זה בתמיכה לבקשתי לקבל הנחה בתלושי הארנונה‬
‫יחד עם )שמות השותפים(‬
‫אני גר\ה בדירה שכורה ברחוב‬

‫תשלומי שכר דירה על כל הדירה בסך של‬
‫אחד‪.‬‬
‫‪1/4‬‬
‫חלקי היחסי בדירה הינו ‪1/3 1/2‬‬
‫‪.3‬‬
‫בפקולטה‬
‫שנה‬
‫‪ .4‬אני סטודנט\ית בחוג‬
‫שעות שבועיות‬
‫באוניברסיטה העברית בירושלים ולומד\ת‬
‫‪ .5‬בחודש אוקטובר עבדתי \ לא עבדתי והשתכרתי סך של‬
‫‪ .6‬בחודש נובמבר עבדתי \ לא עבדתי והשתכרתי סך של‬
‫‪ .7‬בחודש דצמבר עבדתי \ לא עבדתי והשתכרתי סך של‬
‫לחודש )ברוטו(‬
‫בממוצע בחודשים אלו השתכרתי סך של‬
‫‪ .8‬אני מממן את שכר הלימוד על ידי עבודה\חסכונות\עזרה מהוריי\ אחר‪:‬‬
‫‪ .‬שכר הדירה ממומן על ידי עבודה\חסכונות\עזרה מהוריי\ אחר‪:‬‬
‫לחודש ממומנות על ידי‬
‫והוצאות מחיה שהן בסך של‬
‫עבודה\חסכונות\עזרה מהוריי\ אחר‪:‬‬
‫‪ .9‬אני מצהירה כי זהו שמי וזו חתימתי ותוכן תצהירי דלעיל אמת‪.‬‬

‫כל‬

‫לחודש‪ ,‬דהיינו‬

‫)ברוטו(‬
‫)ברוטו(‬
‫)ברוטו(‬
‫‪.‬‬

‫חתימת המצהיר\ה‬
‫אישור עו"ד‬
‫הנני מאשר כי ביום‬
‫שזיהה\תה עצמו\ה על ידי ת"ז מס'‬
‫ואחר שהזהרתיו\ה כי עליו\ה להצהיר את האמת בלבד כי יהיה\תהיה צפוי\ה לעונשים הקבועים‬
‫בחוק אם לא יעשה\תעשה כן‪ ,‬אישר\ה את נכונות הצהרתו\ה וחתמ\ה עליה בפני‪.‬‬
‫הופיע\ה בפני‪ ,‬עו"ד‬

‫חותמת‬

‫מר\גב'‬

‫חתימה‬

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful