REFERAT RHINOSINUSITIS KRONIS ALERGIKA Diajukan untuk memenuhi sebagian persyaratan pendidikan profesi dokter

Pembimbing : dr. Dony Hartanto, Sp.THT, M.Kes Disusun Oleh : IDA WULANDARI RISA AGUSTINA J500050028 J500050035

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 201

1

BAB I PENDAHULUAN Sinusitis dianggap salah satu penyebab gangguan kesehatan tersering di dunia. Data dari DEPKES RI tahun 2003 menyebutkan bahwa penyakit hidung dan sinus berada pada urutan ke-25 dari 50 pola penyakit peringkat utama atau sekitar 102.817 penderita rawat jalan di rumah sakit. Survei Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran 1996 yang diadakan oleh Binkesmas bekerja sama dengan PERHATI dan Bagian THT RSCM mendapatkan data penyakit hidung dari 7 propinsi. Data dari Divisi Rinologi Departemen THT RSCM JanuariAgustus 2005 menyebutkan jumlah pasien rinologi pada kurun waktu tersebut adalah 435 pasien, 69%nya adalah sinusitis.1 Manusia mempunyai beberapa rongga di sepanjang atap dan bagian lateral rongga hidung. Rongga rongga ini diberi nama sinus yang kemudian diberi nama sesuai dengan letaknya : sinus maxillaris, sinus frontalis, sinus sphenoidalis dan sinus ethmoidalis (sinus paranasalis). Seluruh sinus dilapisi oleh epitel saluran pernapasan yang mengalami modifikasi dan mampu menghasilkan mukus dan bersilia, sekret disalurkan ke dalam rongga hidung. Pada orang sehat, sinus terutama berisi udara.2 Penyebab utamanya ialah infeksi virus yang kemudian diikuti oleh infeksi bakteri. Secara epidemiologi yang paling sering terkena adalah sinus etmoid dan maksila. Yang berbahaya dari sinusitis adalah komplikasinya ke orbita dan intrakranial. Komplikasi ini terjadi akibat tatalaksana yang inadekuat atau faktor predisposisi yang tak dapat dihindari. Sampai saat ini sinusitis maksila kronis masih merupakan masalah dan merupakan subjek yang selalu diperdebatkan, baik mengenai etiologi, keluhan, diagnosis maupun tindakan selanjutnya. 3 Berbeda dengan sinusitis akut, sinusitis kronis biasanya sukar disembuhkan dan hasil pengobatan sering mengecewakan, baik untuk dokter dan terutama untuk penderita. Penderita biasanya mempunyai keluhan hidung tersumbat, sakit kepala, cairan mengalir dibelakang hidung, hidung berbau dan penciuman berkurang.6 Berbagai etiologi dan faktor
2

predisposisi berperan dalam timbulnya penyakit ini, seperti deviasi septum, polip kavum nasi, tumor hidung dan nasofaring serta alergi. 6 Menurut Lucas seperti yang dikutip Moh. Zaman , etiologi sinusitis adalah sangat kompleks. Hanya 25% disebabkan oleh infeksi, selebihnya 75% disebabkan oleh alergi dan ketidakseimbangan pada sistim saraf otonom yang menimbulkan perubahanperubahan pada mukosa sinus.3 Alergi adalah salah satu faktor prediposisi dalam patogenesis sinusitis maksila kronis, yang mengakibatkan edema mukosa dan hipersekresi, keadaan ini akan menimbulkan penyumbatan muara sinus mengakibatkan stasis sekret. Hal ini sebagai medium infeksi yang akhirnya menyebabkan sinusitis kronis.2 Penyakit alergi adalah suatu penyimpangan reaksi tubuh terhadap paparan bahan asing yang menimbulkan gejala pada orang yang berbakat atopi sedangkan pada kebanyakan orang tidak menimbulkan reaksi apapun.3 Gangguan alergi pada hidung ternyata lebih sering dari perkiraan dokter maupun orang awam, yaitu menyerang sekitar 10 % dari populasi umum.4 Prevalensi rinitis alergi telah diketahui bervariasi antara 5 – 10 % panduduk diberbagai kota di dunia. Insiden rinitis di Bandung 1,5 % , di Sub Bagian Alergi-Imunologi Bagian THT FKUI/RSCM selama setahun 1992 adalah 1,14 % dan di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 1993-1994 sebesar 16,44%.5 Rinitis alergi dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, bila terdapat 2 atau lebih gejala seperti bersin-bersin lebih 5 kali setiap serangan, hidung dan mata gatal, ingus encer lebih dari satu jam dan hidung tersumbat, maka dinyatakan positif. Hampir 50 % diagnosis rinitis alergi dapat ditegakkan dari anamnesis saja. Oleh karena faktor alergi merupakan salah satu penyebab timbulnya sinusitis maksila kronis, maka perlu dilakukan tes kulit epidermal berupa tes kulit cukit (Prick tes, tes tusuk). 7

3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. Definisi Sinusitis Rhinosinusitis kronik didefinisikan sebagai suatu inflamasi dari hidung dan mukosa sinus paranasal dengan durasi lebih dari 12 minggu. Sinusitis diberi nama sesuai dengan sinus yang terkena. Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis. Bila mengenai semua sinus paranasalis disebut pansinusitis.

Sinusitis adalah radang mukosa sinus paranasal. Perdefinisi, sinusitis kronis berlangsung selama beberapa bulan atau tahun. Sinusitis kronis berbeda dari sinusitis akut dalam berbagai aspek, umumnya sukar disembuhkan dengan pengobatan medikamentosa saja. Pada sinusitis akut, perubahan patologik membrana mukosa berupa infiltrat polimorfonuklear, kongesti vaskular dan deskuamasi epitel permukaan, yang semuanya reversibel. Gambaran patologik sinusitis kronik adalah kompleks dan irreversibel. Mukosa umumnya menebal, membentuk lipatan-lipatan atau pseudopolip. Epitel permukaan tampak mengalami deskuamasi, regenerasi, metaplasi, atau epitel biasa dalam jumlah yang bervariasi pada suatu irisan histologis yang sama. Pembentukan mikroabses dan jaringan granulasi bersama-sama dengan pembentukan jaringan parut. Secara

4

menyeluruh terdapat infiltrat sel bundar dan polimorfonuklear dalam lapisan submukosa.10 Etiologi dan faktor predisposisi sinusitis kronis cukup beragam. Pada era pre-antibiotik, sinusitis hiperplastik kronis timbul akibat sinusitis akut berulang dengan penyembuhan yang tidak lengkap. Dalam patofisiologi sinusitis kronis beberapa faktor ikut berperan dalam siklus peristiwa yang berulang. Polusi bahan kimia menyebabkan silia rusak, sehingga terjadi perubahan mukosa hidung. Perubahan mukosa hidung dapat juga disebabkan oleh alergi dan defisiensi imunologik. Perubahan mukosa hidung akan mempermudah terjadinya infeksi dan infeksi menjadi kronis apabila pengobatan pada sinusitis akut tidak sempurna. Adanya infeksi akan menyebabkan udem konka, sehingga drainase sekret akan terganggu. Drainase sekret yang terganggu akan menyebabkan silia rusak dan begitu seterusnya.2 Sinusitis kronik adalah sinusitis yang terjadi lebih dari 8 minggu. Pada sinusitis kronik, rongga di sekitar lubang hidung (sinus) menjadi meradang dan bengkak. Ini mengganggu drainase yang menyebabkan lendir menumpuk. Kondisi umum seperti ini disebut juga rinosinusitis kronik. Daerah sekitar mata dan wajah mungkin akan terasa bengkak, sakit wajah atau sakit kepala. Sinusitis kronik dapat disebabkan oleh infeksi, tetapi juga dapat disebabkan oleh adanya polip hidung atau septum hidung yang bengkok (menyimpang).8

5

2. Anatomi Sinus Paranasal

Secara embriologik, sinus paranasal berasal dari invaginasi mukosa rongga hidung dan perkembangannya dimulai pada fetus usia 3 – 4 bulan, kecuali sinus sfenoid dan sinus frontal. Sinus etmoid dan maksila telah ada sejak anak lahir, sedangkan sinus frontalis berkembang dari sinus etmoid anterior pada anak yang berusia kurang lebih 8 tahun. Pneumatisasi sinus sfenoid dimulai pada usia 8 – 10 tahun dan berasal dari bagian posterosuperior rongga hidung. Sinus – sinus ini umumnya mencapai besar maksimal pada usia antara 15 – 18 tahun.2 Manusia mempunyai sekitar 12 rongga di sepanjang atap dan bagian lateral rongga udara hidung; jumlah, ukuran, bentuk, dan simetri bervariasi. Sinus – sinus ini membentuk rongga di dalam beberapa tulang wajah dan diberi nama sesuai : sinus maksilaris, sfenoidalis, frontalis, dan etmoidalis. Yang terakhir biasanya berupa kelompok – kelompok sel etmoidalis anterior dan posterior yang saling berhubungan, masing – masing kelompok bermuara ke dalam hidung. Seluruh sinus dilapisi oleh epitel saluran pernapasan yang mengalami modifikasi, dan mampu menghasilkan mukus, dan bersilia, sekret disalurkan ke dalam rongga hidung. Pada orang sehat, rongga terutama berisi udara.2

6

Pembagian sinus paranasalis :11 a. Sinus Maksila Sinus maksila merupakan sinus paranasal yang terbesar. Saat lahir sinus maksila bervolume 6 – 8 ml, sinus kemudian berkembang dengan cepat dan akhirnya mencapai ukuran maksimal, yaitu 15 ml saat dewasa. Sinus maksila berbentuk segitiga. Dinding anterior sinus ialah permukaan fasial os maksila yang disebut fossa kanina, dinding posteriornya adalah permukaan infra-temporal maksila, dinding medialnya ialah dinding lateral rongga hidung, dinding superiornya ialah dasar orbita dan dinding inferiornya ialah prosesus alveolaris dan palatum. Ostium sinus maksila berada di sebelah superior dinding medial sinus dan bermuara ke hiatus semilunaris melalui infundibulum etmoid. Suplai darah terbanyak melalui cabang dari arteri maksilaris. Inervasi mukosa sinus melalui cabang dari nervus maksilaris. b. Sinus Frontal Sinus frontal yang terletak di os frontal mulai terbentuk sejak bulan keempat fetus, berasal dari sel – sel resessus frontal atau dari sel – sel infundibulum etmoid. Ukuran sinus frontal adalah 2,8 cm tingginya, lebarnya 2,4 cm, dan dalamnya 2 cm. Sinus frontal biasanya bersekat – sekat dan tepi sinus berlekuk – lekuk. Sinus frontal dipisahkan oleh tulang yang relatif tipis dari orbita dan fossa serebri anterior, sehingga infeksi dari sinus frontal mudah menjalar ke daerah ini. Sinus frontal berdrainase melalui ostiumnya yang terletak di resessus frontal. Resessus frontal adalah bagian dari sinus etmoid anterior. Suplai darah diperoleh dari arteri supraorbital dan arteri supratrochlear yang berasal dari arteri oftalmika yang merupakan salah satu cabang dari arteri

7

carotis interna. Inervasi mukosa disuplai oleh cabang supraorbital dan supratrochlear cabang dari nervus frontalis yang berasal dari nervus trigeminus. c. Sinus Etmoid Pada orang dewasa sinus etmoid seperti piramid dengan dasarnya di bagian posterior. Ukurannya dari anterior ke posterior 4,5 cm, tinggi 2,4 cm, dan lebarnya 0,5 cm di bagian anterior dan 1,5 cm di bagian posterior. Sinus etmoid berongga – rongga, terdiri dari sel – sel yang menyerupai sarang tawon, yang terdapat di dalam massa bagian lateral os etmoid, yang terletak diantara konka media dan dinding medial orbita. Sel – sel ini jumlahnya bervariasi antara 4 – 17 sel (rata – rata 9 sel). Berdasarkan letaknya, sinus etmoid dibagi menjadi sinus etmoid anterior yang bermuara di meatus medius dan sinus etmoid posterior yang bermuara di meatus superior. Sel – sel sinus etmoid anterior biasanya kecil – kecil dan banyak, letaknya dibawah perlekatan konka media, sedangkan sel – sel sinus etmoid posterior biasanya lebih besar dan lebih sedikit jumlahnya dan terletak di posterosuperior dari perlekatan konka media. Di bagian terdepan sinus etmoid anterior ada bagian yang sempit, disebut resessus frontal, yang berhubungan dengan sinus frontal. Atap sinus etmoid yang disebut fovea etmoidalis berbatasan dengan lamina kribosa. Dinding lateral sinus adalah lamina papirasea yang sangat tipis dan membatasi sinus etmoid dari rongga orbita. Di bagian belakang sinus etmoid posterior berbatasan dengan sinus sfenoid. Suplai darah berasal dari cabang nasal dari arteri sphenopalatina. Inervasi mukosa berasal dari divisi oftalmika dan maksilaris nervus trigeminus. d. Sinus Sfenoid Sinus sfenoid terletak dalam os sfenoid di belakang sinus etmoid posterior. Sinus sfenoid dibagi dua oleh sekat yang disebut septum intersfenoid. Ukurannya adalah 2 cm tingginya, dalamnya 2,3 cm dan lebarnya 1,7 cm. Volumenya bervariasi dari 5 – 7,5 ml. Bagian atas rongga hidung mendapat perdarahan dari arteri etmoid anterior dan posterior yang merupakan cabang dari arteri oftalmikus, sedangkan

8

arteri oftalmikus berasal dari arteri karotis interna. Yang penting ialah arteri sphenopalatina dan ujung dari arteri palatina mayor. Bagian depan dan atas dari rongga hidung mendapat persarafan sensoris dari nervus etmoid anterior yang merupakan cabang dari nervus nasosiliaris, yang berasal dari nervus oftalmikus (nervus V – 1). Rongga hidung lainnya sebagian besar mendapatkan persarafan sensoris dari nervus maksilla melalui ganglion sphenopalatina. Ganglion sphenopalatina disamping memberikan persarafan sensoris juga memberikan persarafan vasomotor/ otonom pada mukosa hidung. Ganglion ini menerima serabut – serabut sensoris dari nervus maksila (nervus V – 2), serabut parasimpatis dari nervus petrosis superfisialis mayor, dan serabut – serabut simpatis dari nervus petrosus profundus. Ganglion sphenopalatina terletak di belakang dan sedikit diatas dari ujung posterior konka media
3. Fungsi Sinus Paranasal 11

Beberapa teori yang dikemukakan sebagai fungsi sinus paranasal antara lain :
a. Sebagai pengatur kondisi udara (air conditioning)

Sinus berfungsi sebagai ruang tambahan untuk mamanaskan dan mengatur kelembaban udara inspirasi. Volume pertukaran udara dalam ventilasi sinus kurang lebih 1/1000 volume sinus pada tiap kali bernafas, sehingga dibutuhkan beberapa jam untuk pertukaran udara total dalam sinus
b. Sebagai panahan suhu (thermal insulators)

Sinus paranasal berfungsi sebagai (buffer) panas, melindungi orbita dan fossa serebri dari suhu rongga hidung yang berubah-ubah. c. Membantu keseimbangan kepala Sinus membantu keseimbangan kepala karena mengurangi berat tulang muka. Akan tetapi, bila udara dalam sinus diganti dengan tulang, hanya akan memberikan pertambahan berat sebesar 1% dari berat kepala, sehingga teori ini tidak dianggap bermakana. d. Membantu resonansi udara

9

Sinus mungkin berfungsi sebagai rongga untuk resonansi udara dan mempengaruhi kualitas udara. Akan tetapi ada yang berpendapat, posisi sinus dan ostiumnya tidak memungkinkan sinus berfungsi sebagai resonansi yang efektif. e. Sebagai peredam perubahan tekanan udara Fungsi ini akan berjalan bila ada perubahan tekanan yang besar dan mendadak, misalnya pada waktu bersin dan beringus. f. Membantu produksi mukus Mukus yang dihasilkan oleh sinus paranasal memang jumlahnya kecil dibandingkan dengan mukus dari rongga hidung, namun efektif untuk membersihkan partikel yang turut masuk dalam udara. 4. Patofisiologi Dalam patogenesis penyakit alergi termasuk rinitis alergi, dapat dibedakan ke dalam fase sensitisasi dan elisistasi yang dapat dibedakan atas tahap aktifasi dan tahap efektor.20 Fase sensitisasi Semua mukosa hidung manusia terpapar oleh berbagai partikel seperti tepung sari, debu, serpih kulit binatang dan protein lain yang terhirup bersama inhalasi udara napas. Alergen/ antigen yang terdeposit pada mukosa hidung tersebut kemudian diproses oleh makrofag / sel dendrit yang berfungsi sebagai fagosit dan sel penyaji antigen (APC) menjadi peptida pendek yang terdiri dari atas 7-14 asam amino yang berikatan dengan tempat pengenalan antigen dari komplek MHC klas II. Sel APC ini akan mengalami migrasi ke adenoid, tonsil atau limfonodi. Pada penderita atopik, reseptor sel T (TCR) pada limposit Tho bersama molekul CD4 dapat mengenali peptida yang disajikan oleh sel penyaji antigen tersebut. Kontak simultan yang terjadi antara reseftor sel T (TCR) bersama molekul CD4 dengan MHC klas II , CD28 dan B7 serta molekul asesori pada sel T dengan ligand pada sel penyaji antigen memicu terjadinya rangkaian aktifitas pada membran sel, sitoplasma maupun nukleus sel T yang hasil akhirnya berupa produksi sitokin.20 Paparan alergen dosis rendah yang terus-menerus pada seorang penderita yang

10

mempunyai bakat alergi (atopik) dan presentasi alergen oleh sel-sel penyaji antigen (APC) kepada sel B disertai adanya pengaruh sitokin IL-4 memacu sel B untuk memproduksi IgE yang terus bertambah jumlahnya. IgE yang diproduksi berada bebas dalam sirkulasi dan sebagian diantaranya berikatan dengan reseptornya (FCE-RI) dengan afinitas tinggi dipermukaan sel basofil dan sel mast. Sel mast kemudian masuk ke venula postkapiler di mukosa yang kemudian keluar dari sirkulasi dan berada dalam jaringan termasuk di mukosa dan sub-mukosa hidung. Dalam keadaan ini maka seseorang dikatakan dalam keadaan sensitif atau sudah tersensitisasi. Dalam fase ini seseorang dapat belum mempunyai gejala rinitis alergi atau penyakit yang lain, tetapi jika dilakukan tes kulit dapat memberikan hasil yang positif.

11

12

13

Fase elisitasi 1. Tahap aktifasi Pada seorang atopik yang sudah sensitif/ tersensitisasi jika terjadi paparan ulang dengan alergen yang serupa dengan paparan alergen sebelumnya pada mukosa hidung dapat terjadi ikatan/ bridging antara dua molekul IgE yang berdekatan pada permukaan sel mast/ basofil dengan alergen yang polivalen tersebut (crosslinking) (Suprihati, 2006). Interaksi antara IgE yang terikat pada permukaan sel mast atau basofil dengan alergen yang sama tersebut memacu aktifasi guanosine triphospate (GTP) binding (G) protein yang mengaktifkan enzim phospolipase C untuk mengkatalisis phosphatidyl inositol biphosphat (PIP2) menjadi inositol triphosphate (IP3) dan diacyl glycerol (DAG) pada membran PIP2. Inositol triphosphate menyebabkan pelepasan ion kalsium intrasel (Ca++) dari reticulum endoplasma. Ion Ca++ dalam sitoplasma langsung mengaktifkan beberapa enzim seperti phospolipase-A dan komplek Ca++-calmodulin yang mengaktifkan enzim myosin light chain kinase. Selanjutnya Ca++ dan DAG bersama-sama dengan membran phospolipid mengaktifkan protein kinase C. Sebagai hasil akhir aktifasi

14

ini adalah terbentuknya mediator lipid yang tergolong dalam newly formed mediators seperti prostaglandin D2 (PGD2), leukotrien C4 (LTC-4), platelet activating factors (PAF) dan exositosis granula sel mast yang berisi mediator kimia yang disebut pula sebagai preformed mediator seperti histamin, tryptase dan bradikinin.20 Histamin merupakan mediator kimia penting yang dilepaskan sel mast karena histamin dapat menyebabkan lebih dari 50% gejala reaksi alergi hidung ( bersin, rinore, hidung gatal dan hidung tersumbat ). Histamin mempunyai efek langsung pada endotel yaitu meningkatkan permeaibilitas kapiler yang menyebabkan proses transudasi yang memperberat gejala rinore. Ikatan histamin pada reseptor saraf nocicetif tipe C pada mukosa hidung yang berasal dari N-V menyebabkan rasa gatal di hidung dan merangsang timbulnya serangan bersin. Efek histamin pada kelenjar karena aktifasi reflek parasimpatis mempunyai efek meningkatkan sekresi kelenjar yang menyebabkan gejala rinore yang serous. Selain itu histamine juga menyebabkan gejala hidung tersumbat karena menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah mukosa hidung terutama konka. Gejala yang segera timbul setelah paparan alergen disebut reaksi fase cepat atau reaksi fase segera (RFS). Histamin yang sudah dibebaskan dari sel mast akan dimetabolisme oleh histamine N-methyl transferase (HMT) pada sel epitel maupun pada endotel.20 2. Tahap efektor Apabila mediator kimia yang menyebabkan reaksi fase segera telah mengalami metabolisme dan bersih dari mukosa gejala-gejala klinik akan berkurang. Setelah reaksi fase segera dengan adanya pelepasan sitokin dan aktifasi endotel mengakibatkan terjadinya reaksi fase lambat. Reaksi fase lambat terjadi pada sebagian penderita (30-35%) RA yang terjadi antara 4-6 jam setelah paparan alergen dan menetap selama 24-48 jam. Gambaran khas RAFL adalah tertariknya berbagai macam sel inflamasi khususnya eosinofil ke lokasi reaksi alergi yang merupakan sel efektor mayor pada reaksi alergi kronik seperti RA dan asma bronkhial. Eosinofil dalam perjalanannya dari sirkulasi darah sampai ke jaringan/ lokasi alergi melalui beberapa tahap seperti migrasi (perpindahan)
15

eosinofil dari tengah ke tepi dinding pembuluh darah dan mulai berikatan secara reversibel dengan endotel yang mengalami inflamasi (rolling) yang diikuti perlekatan pada dinding pembuluh darah yang diperantarai oleh interaksi molekul adesi endotel seperti ICAM-1 ( inter cell adhesi molecul-1) dan VCAM-1 (vascular cell adhesi molekul-1) yang bersifat spesifik terhadap perlekatan sel eosinofil karena sel eosinophil mengekspresikan VLA-4 yang akan berikatan dengan VCAM-1. ICAM-1 juga diekspresikan oleh sel epitel mukosa hidung penderita RA yang mendapatkan paparan alergen spesifik terus-menerus dan menjadi dasar konsep adanya minimal persistent inflamation (MPI) yang terlihat pada rinitas alergi terhadap tungau debu rumah (TDR) dalam keadaan bebas gejala (Suprihati, 2006). Eosinofil pertama kali dilukiskan oleh Paul Erlich 1879 berdasarkan perilaku spesifik terhadap pengecatan. Sekarang eosinofil dengan peran proinflamasi dan peran pentingnya pada penyakit alergi kronik semakin jelas dikenal dan merupakan subyek penelitian dasar dan terapi. Eosinofil berasal dari sumsum tulang berupa progenitor, kemudian berada dalam darah tepi dan juga ditemukan di mukosa hidung penderita rhinitis alergi. Dalam darah tepi eosinofil merupakan sebagian kecil sel darah (1%) dan mempunyai half-life yang pendek (8-18 jam). Pada mukosa hidung penderita RA sel eosinofil berperan penting pada perubahan patofisiologis RA karena mengandung berbagai mediator kimia seperti mayor basic protein (MBP), eosinophiel cationic protein (ECP), eosinophiel derived neurotoxin (EDN) dan eosinophiel peroxidase (EPO) yang mempunyai efek menyebabkan desagregasi dan deskuamasi epitel, kematian sel, inaktifasi saraf mukosa dan kerusakan sel karena radikal bebas.20 Peran mediator-mediator inflamasi dalam manifestasi gejala klinis rinitis alergi Reaksi alergi fase cepat (RAFC) dan reaksi alergi fase lambat (RAFL) pada rhinitis alergi ditandai oleh gejala bersin, beringus, gatal hidung, dan buntu hidung. Gejala-gejala tersebut diakibatkan kinerja histamine dan berbagai mediator lain.15 1. Bersin-bersin (sneezing)
16

Histamin merupakan mediator utama terjadinya bersin. Bersin umumnya merupakan gejala RAFC, berlangsung selama 1-2 menit pasca terkena pacuan alergen dihubungkan dengan degranulasi mastosit (terlepasnya histamin), dan hanya kadang-kadang terjadi pada RAFL. Bersin disebabkan stimulasi reseptor H1 pada ujung saraf vidianus (C fiber nerve ending). Peptida endotelin-1 yang dioleskan pada mukosa hidung menyebabkan bersin.15 2. Gatal-gatal (pruritus) Gatal-gatal merupakan kondisi yang mekanismenya tidak sepenuhnya diketahui dengan baik. Diduga berbagai mediator bekerja pada serabut saraf halus C tak bermyelin (unmyelinated) dekat bagian basal, epidermis,atau mukosa, yang Dapat menimbulkan rasa gatal khusus, yang disalurkan secara lambat sepanjang neuron sensoris yang kecil didalam nervus spinalis ke thalamus dan korteks sensoris. Gatal-gatal berlangsung terutama sepanjang RAFC dan pada rhinitis alergi secara khas menimbulkan gatal palatum. Gatal-gatal terjadi pada saat histamin berikatan dengan reseptor-H1, pada ujung serabut saraf trigeminal dan dapat terjadi langsung pasca provokasi histamine. Mungkin juga prostatglandin berperan namun hanya kecil saja disalurkan secara lamba.15 3. Beringus (rhinorrhea) Beringus didefinisikan sebagai pengeluaran sekresi kelenjar membrane mukosa hidung yang berlebihan, dimulai dalam tiga menit pasca acuan allergen dan berakhir pada sekitar 20-30 menit kemudian. Beringus merupakan gejala dominan sepanjang RAFC tetapi juga dapat sepanjang RAFL. Sekresi kelenjar tersebut merupakan akibat terangsangnya saraf parasimpatis dan mengalirnya cairan plasma dan molekul-molekul protein besar melewati dinding kapiler pembuluh darah hidung. Histamin yang dilepas mastosit penyebab utama beringus, yang diduga karena histamin meningkatkan permeabilitas vaskuler melalui reaksi langsung pada reseptor H1. Dalam berespon terhadap pacuan alergen, beringus dapat terjadi pada hidung kontralateral. Hal ini disebabkan terjadinya refleks nasonasal dan sepertinya diperantarai asetilkholin karena dapat dihambat oleh atrophin pretreatment. Jadi, beringus hasil induksi alergen merupakan akibat

17

kombinasi proses penurunan permeabilitas vaskuler, hipersekresi kelenjar mukosa hidung ipsilateral, dan akibat refleks kelenjar mukosa hidung kontralateral. Pacuan hidung dengan leukotriene dan bradikinin juga menyebabkan beringus melalui mekanisme peningkatan permeabilitas vaskuler dan hipersekresi kelenjar. Mediator lain yang juga berperan pada proses beringus(ECP,PAF,LTC4,Substance P dan VIP).15 4. Buntu hidung (nasal congestion) Buntu hidung pada rinitis alergi merupakan kemacetan aliran udara yang tidak menetap, tetapi terjadi temporer akibat kongesti sementara yang bersifat vasodilatasi vaskuler. Mekanisme vasodilatasi ini diperantarai reseptor-H1, yang berakibat pelebaran cavernous venous sinusoid dalam mukosa konka, sehingga terjadi peningkatan tahanan udara dalam hidung. Timbunan sekret dalam hidung juga menambah sumbatan hidung. Peningkatan aktivitas parasimpatis juga menyebabkan vasodilatasi dengan akibat buntu hidung, namun pengaruhnya kecil saja. Vasodilatasi vaskuler hidung lebih dipengaruhi oleh sejumlah mediator antara lain histamin,bradikinin, PGD2, LTC4, LTD4, PAF. Buntu hidung akibat histamin sepanjang RAFC berlangsung singkat saja,tidak lebih dari 30 menit setelah bersin-bersin. Sepanjang RAFL, peran histamine terhadap vasodilatasi vaskuler juga kecil saja, namun peran leukotrien (LTC4, LTD4) pada vasodilatasi adalah sepuluh kali lebih kuat dibanding histamin. Provokasi hidung dengan LTD4 menyebabkan peningkatan tahanan udara hidung, tanpa rasa gatal, tanpa bersin-bersin dan tanpa beringus. PGD2 dan bradikinin juga jauh lebih kuat dalam menimbulkan buntu hidung. Demikian juga neuropeptida substance P dan calcitonin-gene related dapat menimbulkan vasodilatasi dan karenanya turut dalam terjadinya buntu hidung (Sumarman,2001). Peran sitokin pada rinitis alergi Peran sitokin pada penyakit alergi mendapat perhatian para ahli setelah ditemukan oleh Mosmann et al (1986). Dilaporkan bahwa sel Th (CD4+) cenderung memproduksi dua jenis sitokin yang berbeda. Berdasarkan jenis produk sitokinnya, pada awalnya sel Th dibedakan menjadi sel Th1 dan sel Th2.
18

Perubahan/polarisasi sel Th0 menjadi sel Th1 atau Th2 dipengaruhi oleh jenis antigen yang merangsang, dosis antigen, tipe sel penyaji antigen yang terlibat, lingkungan mikro sitokin yang ada dan sinyal kostimulator yang diterima sel T serta faktor genetik. Pada infeksi intrasel dihasilkan satu set sitokin yang disebut sitokin tipe 1 yang diproduksi antara lain oleh sel Th1 yaitu IFN-∂ dan IL-2. Penelitian lebih lanjut ditemukan berbagai sitokin lain seperti IL-4, IL-5, IL-9 dan IL-13 yang diproduksi oleh sel Th2. Sitokin IFN-∂ dianggap sebagai prototipe sitokin Th1 sedangkan IL-4 merupakan protipe sitokin Th2. Pada individu yang atopik, sel T CD4+ (Th0) cenderung akan mengalami polarisasi menjadi sel Th2 yang akan melepaskan kombinasi khas berbagai sitokin yang disebut pula sebagai sitokin tipe 2 antara lain antara lain IL-3, IL-4, IL-5, IL9, IL-10, IL-13 dan GM CF yang sifatnya mempertahankan lingkungan proatopik yaitu menginduksi sellimfosit B untuk memproduksi IgE. Pada infeksi intra-sel dihasilkan satu set sitokin yang disebut sitokin tipe 1 yang diproduksi antara lain yang diproduksi oleh sel Th1, yaitu:IFN-∂ dan IL-2. Sitokin IL-4 pada manusia merupakan suatu glycoprotein yang diproduksi oleh sel Th2, sel mast dan sel basofil. Produksi IL-4 cepat dan bersifat transien, dapat dideteksi dalam w aktu 1-5 jam dan ekspresinya hilang setelah 24-48 jam. Efek sitokin IL-4 selain pada perkembangan Th2 adalah mengarahkan sel B untuk memproduksi IgE dan IgG4. Seperti diketahui IgE merupakan kunci untuk terjadinya penyakit atopi. Sitokin IFN-∂ selain diproduksi oleh sel Th1 yang teraktifasi juga oleh sel NK dan sel T cytotoxic karena itu sering disebut sitokin tipe 1. Dilaporkan bahwa sebagai pemicu aktifasi sel Th1 adalah reaksi silang kompleks reseptor sel T, sedangkan sel NK sebagai pemicunya adalah sitokin yang dihasilkan oleh makrofag berupa TNF-a dan IL-12 dan IFN-∂ sendiri. Dalam respon primernya terhadap rangsangan antigen, aktifasi sel Th0 ditentukan oleh pengaruh lingkungan mikrositokin yang ada. Secara bersamaan IFN-∂ dan IL-12 terlibat dalam menentukan diferensiasi sel Th0 untuk menjadi fenotipe Th1. Sitokin IL-12, merupakan bioaktif yang yang diproduksi oleh monositmakrofag yang teraktifasi dan sel-sel penyaji antigen (APC) yang lain. Yang
19

merupakan sumber utamanya adalah sel-sel dendrit yang memproses dan menyajikan antigen terlarut (soluble) pada sel T. Sel dendrit merupakan sel penyaji antigen kunci yang mengaktifkan sel T naive dan dapat dikatakan sel dendrit merupakan pengatur diferensiasi sel Th1. Peran tersebut terutama setelah dendrit mengalami maturasi akibat paparan mikroba atau sinyal bahaya kuat yang lain . Sel dendrit yang sudah matur berkurang kemampuan endositosisnya, sedangkan kemampuan presentasi antigennya meningkat dengan mengubah ekspresi reseptor, berada di limfonodi regional dan meningkatkan produksi sitokin imunoregulator termasuk IL-12. Sinyal bahaya ditransduksikan oleh tool like receptor (TLR) yang diekspresikan pada sel dendrit dan sistem imun lain. Sinyal bahaya ini cenderung memacu respon imun Th1 dengan memacu sel dendrit untuk memproduksi sejumlah besar IL-12 dan meningkatkan sitokin tipe 1 yang lain. Produksi sitokin IL-12 sangat dipengaruhi oleh mediator sitokin lingkungan yang terdapat selama berlangsungnya respon imun. Mediator yang meningkatkan produksi IL-12 adalah IFN-∂ dan TNF-ß, sedangkan yang menghambat produksinya adalah IL-4, IL-13, TGF-B dan IL-10. Di antara mediator-mediator tersebut IFN-∂ merupakan stimulator produksi IL-12 yang paling kuat. Sementara itu diketahui IL-12 mempunyai efek memicu produksi IFN-∂, meskipun secara invitro untuk mendapatkan kadar IL-12 yang terukur diperlukan IFN-∂. Produksi IL-12 oleh makrofag dan neutrofil dapat dipicu secara langsung oleh lipopolisakarida (LPS) dan produk lain dari mikroorganisme patogen. Dengan demikian sitokin IL-12 terbukti merupakan salah satu pengatur sentral imunitas seluler yang mengaktifkan sel NK, juga merupakan mediator esensial utama untuk diferensiasi sel Th0 (naive) ke Th1 dan secara langsung memacu sekresi IFN-∂ oleh sel Th1 dan sel NK. Sementara itu IL-12 secara aktif terpicu di dalam makrofag dan monosit oleh IFN-∂ sehingga respon Th1 distabilkan oleh suatu jalur feedback positif. Gangguan kerja sitokin IL-12 mengakibatkan tidak ada respon Th1 yang persisten, sementara itu produksi IL-12 oleh monosit dapat ditekan oleh sitokin lain termasuk IL-4 dan IL-10 yang merupakan produksi sel Th2.

20

Sitokin Th2 diduga merupakan inhibitor IL-12, tetapi hubungan antara sitokin Th2 dengan IL-12 sebenarnya lebih kompleks. Misalnya IL-4 dan IL-13 akan menekan produksi IL-12 bila kedua sitokin tersebut ditambahkan saat stimulasi monosit tetapi preinkubasi yang lama dengan kedua sitokin tersebut (IL4 dan IL-13) akan memicu produksi IL-12 yang tinggi. Mediator lain yang penting pada penyakit alergi, yaitu PGE2 dan histamin, ternyata juga mempunyai efek menekan produksi IL-12. Heterogenitas sel Th (Th1 dan Th2) sekarang dapat diterima secara luas karena perbedaan tersebut menjelaskan penyimpangan imunitas yaitu hubungan timbal balik antara imunitas humoral dan seluler dan menjelaskan terjadinya penyakit alergi sebagai akibat produksi berlebihan oleh sel Th2. Sementara itu diketahui bahwa sitokin Th1 (IFN- ∂) dapat menghambat produksi sitokin Th2 (IL-4) dan sebaliknya, sitokin Th2 (IL-4) dapat menghambat produksi sitokin Th1 (IFN-∂). Dilaporkan bahwa sel Th0 (CD4+) yang sudah mengalami diferensiasi penuh menjadi sel efektor Th1 atau Th2 akan memproduksi sitokin yang relatif tetap, demikian juga sel Th memori yang sudah mengalami polarisasi. Akan tetapi sel Th memori yang belum mengalami polarisasi (sel Th resting) profil sitokinnya dapat diubah sesuai dengan lingkungan mikro-sitokin yang ada, dengan demikian sel memori Th2 menghasilkan sitokin Th1 jika diaktifkan bersamaan dengan IL12 yang merupakan pemicu IFN-∂ yang poten. Suatu penemuan yang menunjukkan bahwa profil sitokin dari populasi sel memori relatif fleksibel dan dapat dirubah (reprogrammed) merupakan suatu konsep penting dan mempunyai arti yang bermakna untuk pengobatan penyakit alergi. Kemampuan sitokin IL-12 untuk merubah kembali respon imun Th2 menjadi respon imun TH1 telah disemonstrasikan baik secara invitro maupun invivo. Secara in vitro diperlihatkan bahwa IL-12 mengahambat produksi IL-4 dalam suatu kultur darah tepi penderita alergi dan menekan produksi IgE oleh monosit darah tepi. Penelitian lain menunju bahwa IL-12 menekan sintesis IL-4 dan IL-10 secara spesifik dan meningkatkan produksi IFN-∂ pada sel T CD4+ pada penderita rinitis alergi. 2.9 Antigen
21

Antigen yang membangkitkan reaksi hipersensitivitas tipe segera disebut alergen. Antigen yang membangkitkan reaksi hipersensitivitas adalah protein atau zat kimia yang terikat protein terhadap mana individu atopi bersangkutan terpapar secara kronik. Pemaparan antigen sebelumnya secara alami merupakan faktor penting yang akan menentukan tingginya kadar IgE spesifik. Secara umum paparan ulang terhadap antigen tertentu diperlukan untuk menghasilkan reaksi atopi terhadap antigen bersangkutan.16 Belum diketahui mengapa antigen tertentu menimbulkan reaksi alergi kuat dan antigen lain tidak. Ada kemungkinan bahwa alergen tidak sering disertai adjuvan alami, karena itu gagal merangsang respon imun bawaan yang kuat yang seharusnya dapat meningkatkan aktivasi makrofag dan sekresi sitokin penginduksi sel Th1, yaitu IL-12 dan IL-8. Sifat alergenik diduga terletak pada antigen itu sendiri, mungkin dalam epitop yang dikenal oleh sel tertentu. Walaupun tidak ada struktur protein khusus yang dapat digunakan untuk memprediksi secara tepat bahwa protein itu alergenik, ada beberapa gambaran khas pada alergen yang sering dijumpai. Gambaran itu menyangkut berat molekul kemudian glikosilasi, dan sifat kelarutannya dalam cairan tubuh.16 Satu macam alergen dapat merangsang lebih dari satu organ sasaran, sehingga memberi gejala campuran, misalnya debu rumah yang memberi gejala asma bronkial dan rinitis alergi. Dengan masuknya antigen asing kedalam tubuh, terjadi reaksi yang secara garis besar terdiri dari : 1. Respon primer Terjadi proses eliminasi dan fagositosis antigen (Ag). Reaksi ini bersifat nonspesifik dan dapat berakhir sampai di sini. Bila Ag tidak berhasil seluruhnya dihilangkan, reaksi berlanjut menjadi respon sekunder. 2. Respon sekunder Reaksi yang terjadi bersifat spesifik, yang mempunyai 3 kemungkinan ialah sistem imunitas selular atau humoral atau keduanya dibangkitkan. Bila Ag berhasil dieliminasi pada tahap ini, reaksi selesai.Bila Ag masih ada atau ada defek dari sitem imunologi, maka reaksi berlanjut menjadi respons tertier.
3. Respons tertier. 22

Reaksi imunologi yang terjadi ini tidak menguntungkan tubuh. Reaksi ini dapat bersifat sementara atau menetap tergantung dari daya eliminasi Ag oleh tubuh .20

23

Fungsi drainase dan ventilasi berperan penting dalam menjaga sinus tetap normal. Ini berhubungan erat dengan keadaan dari komplek osteomeatal pasien itu

sendiri. Pada komplek osteomeatal yang terganggu yang menyebabkan terjadi gangguan drainase serta ventilasi yang dapat mempengaruhi kandungan oksigen,
24

peningkatan p C02 dan gangguan PH serta pembengkakan mukosa hidung dan akhirnya menurunkan fungsi pembersihan mukosiliar (Busquets ,2006 ; Ballenger , 1994; Wilma ,2007). Obstruksi ostium sinus menyebabkan retensi lendir dan menurunkan kandungan oksigen, peningkatan pCO2, menurunkan pH, mengurangi aliran darah mukosa. Pembengkakan membran mukosa juga akan menyempitkan ostium dan menurunkan fungsi pembersihan mukosiliar.16 Menurut Sakakura(1997), patogenesis dari rhinosinusitis kronik berawal dari adanya suatu inflamasi dan infeksi yang menyebabkan dilepasnya mediator diantaranya vasoactive amine, proteases, arachidonic acid metabolit, imune complek , lipolisaccharide dan lain-lain. Hal tersebut menyebabkan terjadinya kerusakan dari mukosa hidung dan akhirnya menyebabkan disfungsi mukosiliar. Adanya disfungsi mukosiliar menyebabkan terjadinya stagnasi mukos. Akibat hal ini lah maka bakteri akan semakin mudah untuk berkolonisasi dan infeksi inflamasi akan kembali terjadi.16
5. Etiologi13

a. Infeksi Infeksi yang tersering pada rongga hidung adalah infeksi virus. Partikel virus sangat mudah menempel pada mukosa hidung yang menggangu system mukosiliar rongga hidung dan virus melakukan penetrasi ke palut lendir dan masuk ke sel tubuh dan menginfeksi secara cepat. Dengan menggunakan cahaya mikroskop dan transmisi mikroskop elektron dapat dideteksi abnormalitas silia yang disebabkan oleh infeksi virus. Bentuk dismorphic dari silia tampak lebih sering pada tahap awal dari sakit dan terjadi pada lokal. Epitel yang normal kembali setelah infeksi mereda 2-10 minggu. Pada populasi normal yang terinfeksi dengan rhinovirus type 44 dan rata-rata waktu transportasi mukosiliar dengan menggunakan label radioaktif sebagai cara pemeriksaan nya mendapatkan transport mukos yang menurun pada 2 hari terinfeksi. Dan secara signifikan rata-rata waktu transportasi mukosiliar yang tampak meningkat pada hari ke 9-11 setelah terinfeksi. Di samping itu virus juga meningkatkan kekentalan mukus, kematian silia, dan edema pada

25

b.

Alergi : reaksi alergi terjadi di jalan nafas dan cavitas sinus yang

menghasilkan edema dan inflamasi di membrana mukosa. Edema dan inflamasi ini menyebabkan blokade dalam pembukaan cavitas sinus dan membuat daerah yang ideal untuk perkembangan jamur, bakteri, atau virus. Alergi dapat juga merupakan salah satu faktor predisposisi infeksi disebabkan edema mukosa dan hipersekresi. Mukosa sinus yang udem yang dapat menyumbat muara sinus dan mengganggu drenase sehingga menyebabkan kronis. 4 Pada keadaan kronis terdapat polip nasi dan polip antrokoanal yang timbul pada rinitis alergi, memenuhi rongga hidung dan menyumbat ostium sinus.7 Selain faktor alergi, faktor predisposisi lain dapat juga berupa lingkungan . Faktor cuaca seperti udara dingin menyebabkan aktivitas silia mukosa hidung dan sinus berkurang, sedangkan udara yang kering dapat menyebabkan terjadinya perubahan mukosa, sehingga timbul sinusitis. Faktor lainnya adalah obstruksi hidung yang dapat disebabkan kelainan anatomis, misalnya deviasi septum, hipertropi konka, bula etmoid dan infeksi serta tumor. Biasanya tumor ganas hidung dan nasofaring sering disertai dengan penyumbatan muara sinus.8 Etiologi infeksi sinus paranasal pada umumnya sama seperti etiologi rinitis, yaitu virus dan bakteri. Virus penyebab sinusitis antara lain rinovirus, para influenza tipe 1 dan 2 serta respiratory syncitial virus. Kebanyakan infeksi sinus disebabkan oleh virus, tetapi kemudian akan diikuti oleh infeksi bakteri sekunder. Karena pada infeksi virus dapat terjadi edema dan hilangnya fungsi silia yang normal, maka akan terjadi suatu lingkungan ideal untuk perkembangan infeksi bakteri. Infeksi ini sering kali melibatkan lebih dari satu bakteri. Organisme penyebab sinusitis akut mungkin sama dengan penyebab otitis media. Yang sering ditemukan dalam frekuensi yang makin menurun ialah Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae, bakteri anaerob, Branhamella kataralis, Streptococcus alfa, Staphylococcus aureus dan
26

timbulnya

infeksi,

selanjutnya

menghancurkan

epitel

permukaan dan siklus seterusnya berulang yang mengarah pada sinusitis

Streptococcus pyogenes. Selama suatu fase akut, sinusitis kronis disebabkan oleh bakteri yang sama yang menyebabkan sinusitis akut. Namun, karena sinusitis kronis biasanya berkaitan dengan drenase yang tidak adekuat maupun fungsi mukosiliar yang terganggu, maka agen infeksi yang terlibat cenderung oportunistik, dimana proporsi terbesar bakteri anaerob. Akibatnya, biakan rutin tidak memadai dan diperlukan pengambilan sampel secara hati-hati untuk bakteri anaerob. Bakteri aerob yang sering ditemukan dalam frekuensi yang makin menurun, antara lain Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Haemophilis influenza, Neisseria flavus, Staphylococcus epidermis, Streptcoccus pneumoniae dan Escherichia coli, Bakteri anaerob termasuk Peptostreptococcus, Corynebacterium, Bakteriodaes dan Vellonella. Infeksi campuran antara organisme aerob dan anaerob sering kali terjadi.9 c. Struktur dan anatomi hidung Kelainan anatomi hidung dan sinus juga dapat mengganggu fungsi mukosiliar secara lokal. Jika permukaan mukosa yang saling berhadapan menjadi lebih mendekat atau bertemu satu sama lain, maka aktivitas silia akan terhenti. Deviasi septum, polip, konka bulosa atau kelainan struktur lain di daerah kompleks osteomeatal dan ostium sinus dapat menghalangi transportasi mukosiliar.22 d. Iklim Udara lembab, perubahan suhu, angin. Iklim ini secara tidak langsung berpengaruh terhadap penyebaran debu rumah dan tepung sari bunga, disamping memberi suasana yang baik untuk tumbuhnya berbagai macam jamur. e. Hormonal Wanita yang mempunyai bakat alergi dapat kambuh gejala alerginya kalau sedang hamil karena minum pil KB atau menderita Hipertiroid. f. Penggunaan nasal dekongestan yang berlebihan Obat dekongestan topikal juga terlihat dapat menghambat fungsi silia.

27

Penggunaan obat tersebut paling kurang menyebabkan gangguan fungsi mukosiliar sementara. Pemberian obat-obat seperti phenylephrine 0,5 % dan oxymetazoline Hcl 0,05 % dapat menghambat gerakan silia secara sementara pada binatang percobaan tapi hal ini belum dapat dibuktikan pada manusia.22 Gejala Klinis International Conference on Sinus Disease 1995 membuat kriteria mayor dan minor untuk mendiagnosa rhinosinusitis kronis. Rinosinusitis didiagnosa apabila dijumpai 2 atau lebih gejala mayor atau 1 gejala mayor dan 2 gejala minor.21 Gejala Mayor : • Obstruksi hidung • Sekret pada daerah hidung/ sekret belakang hidung yang sering disebut PND (Postnasal drip) • Sakit kepala • Nyeri /rasa tertekan pada wajah • Kelainan penciuman(Hiposmia / anosmia) Gejala minor • Demam • Halitosis • Batuk dan iritabilitas Pada sinusitis kronik terdapat gejala Subyektif dan gejala objektif. a. Gejala Subjektif Bervariasi dari ringan sampai berat, terdiri dari :  Gejala hidung dan nasofaring, berupa sekret pada hidung dan sekret pasca nasal (post nasal drip) yang seringkali mukopurulen dan hidung biasanya sedikit tersumbat.  Gejala laring dan faring yaitu rasa tidak nyaman dan gatal di tenggorokan.  Gejala telinga berupa pendengaran terganggu oleh karena terjadi sumbatan tuba eustachius.  Ada nyeri atau sakit kepala.
28

 Gejala mata, karena penjalaran infeksi melalui duktus nasolakrimalis.  Gejala saluran nafas berupa batuk dan komplikasi di paru berupa bronkhitis atau bronkhiektasis atau asma bronkhial.  Gejala di saluran cerna mukopus tertelan sehingga terjadi gastroenteritis. b. Gejala Objektif Temuan pemeriksaan klinis tidak seberat sinusitis akut dan tidak terdapat pembengkakan pada wajah. Pada rinoskopi anterior dapat ditemukan sekret kental, purulen dari meatus medius atau meatus superior, dapat juga ditemukan polip, tumor atau komplikasi sinusitis. Pada rinoskopi posterior tampak sekret purulen di nasofaring atau turun ke tenggorok. Dari pemeriksaan endoskopi fungsional dan CT Scan dapat ditemukan etmoiditis kronis yang hampir selalu menyertai sinusitis frontalis atau maksilaris. Etmoiditis kronis ini dapat menyertai poliposis hidung kronis. Kadang-kadang gejala sangat ringan hanya terdapat sekret di nasofaring yang mengganggu pasien. Sekret pasca nasal yang teus menerus akan mengakibatkan batuk kronik. Nyeri kepala pada sinusitis kronis biasanya terasa pada pagi hari, dan akan berkurang atau hilang setelah siang hari. Penyebabnya belum diketahui dengan pasti, tetapi mungkin pada malam hari terjadi penimbunan ingus dalam rongga hidung dan sinus serta adanya stasis vena. Pada sinusitis kronis, temuan pemeriksaan klinis tidak seberat sinusitis akut dan tidak terdapat pembengkakan pada wajah. Pada rinoskopi anterior dapat ditemukan sekret kental purulen dari meatus medius atau meatus superior. Pada rinoskopi posterior tampak sekret purulen di nasofaring atau turun ke tenggorok. Diagnois dibuat berdasarkan anamnesis yang cermat, pemeriksan rinoskopi anterior dan posterior serta pemeriksaan penunjang berupa transluminasi untuk sinus maksila dan sinus frontal, pemeriksaan radiologik, pungsi sinus maksila, sinoskopi sinus maksila, pemeriksaan histopatologik dari jaringan yang diambil pada waktu dilakukan sinoskopi, pemeriksaan meatus medius dan meatus superior dengan menggunakan nasoendoskopi dan pemeriksaan CT-Scan. Pemeriksaan Penunjang
29

Pemeriksaan IgE total serum Secara umum, kadar IgE total serum rendah pada orang normal dan meningkat pada penderita atopi, tetapi kadar IgE normal tidak menyingkirkan adanya rinitis alergi. Pada orang normal, kadar IgE meningkat dari lahir (0-1 KU/L) sampai pubertas dan menurun secara bertahap dan menetap setelah usia 20-30 tahun. Pada orang dewasa kadar >100-150 KU/L dianggap normal. Kadar meningkat hanya dijumpai pada 60% penderita rinitis alergi dan 75% penderita asma. Terdapat berbagai keadaan dimana kadar IgE meningkat yaitu infeksi parasit, penyakit kulit (dermatitis kronik, penyakit pemfigoid bulosa) dan kadar menurun pada imunodefisiensi serta multipel mielom. Kadar IgE dipengaruhi juga oleh ras dan umur, sehingga pelaporan hasil harus melampirkan nilai batas normal sesuai golongan usia. Pemeriksaan ini masih dapat dipakai sebagai pemeriksaan penyaring, tetapi tidak digunakan lagi untuk menegakkan diagnostic.15 Transiluminasi Transiluminasi menggunakan angka sebagai parameternya. Transiluminasi akan menunjukkan angka 0 atau 1 apabila terjadi sinusitis (sinus penuh dengan cairan) Rontgen sinus paranasalis Sinusitis akan menunjukkan gambaran berupa : 1. Penebalan mukosa, 2. Opasifikasi sinus ( berkurangnya pneumatisasi)
3.

Gambaran air fluid level yang khas akibat akumulasi pus yang dapat Bagaimanapun juga, harus diingat bhwa foto SPN 3 posisi ini memiliki

dilihat pada foto waters. kekurangan dimana kadang kadang bayangan bibir dapat dikacaukan dengan penebalan mukosa sinus.

30

CT Scan CT Scan adalah pemeriksaan yang dapat memberikan gambaran yang paling baik akan adanya kelainan pada mukosa dan variasi antominya yang relevan untuk mendiagnosis sinusitis kronis maupun akut. Walaupun demikian, harus diingat bahwa CT Scan menggunakan dosis radiasi yang sangat besar yang berbahaya bagi mata. Sinoscopy Sinoscopy merupakan satu satunya cara yang memberikan informasi akurat tentang perubahan mukosa sinus, jumlah sekret yang ada di dalam sinus, dan letak dan keadaan dari ostium sinus. Yang menjadi masalah adalah pemeriksaan sinoscopy memberikan suatu keadaan yang tidak menyenangkan buat pasien. Pemeriksaan mikrobiologi Biakan yang berasal dari hidung bagian posterior dan nasofaring biasanya lebih akurat dibandingkan dengan biakan yang berasal dari hidung bagian anterior. Namun demikian, pengambilan biakan hidung posterior juga lebih sulit. Biakan bakteri spesifik pada sinusitis dilakukan dengan menagspirasi pus dari inus yang terkena. Seringkali diberikan suatu antibiotik yang sesuai untuk membasmi mikroorganisme yang lebih umum untuk penyakit ini. Pada sinusitis akut dan kronik sering terlibat lebih dari satu jenis bakteri. Dengan demikian untuk menentukan antibiotik yang tepat harus diketahui benar jenis bakterinya penyebab sinusitisnya. Pemeriksaan kultur terhadap sekret sinus maksila mendapatkan kuman aerob terbanyak adalah Streptokokus pneumonia (18
31

kasus - 45%), diikuti Pseudomonas sp 8 kasus (20%), Streptokokus piogenes dan Klebsiela pneumonia masing-masing 5 kasus (12,5%) dari 40 sampel penelitian pada tahun 2007. Pada penelitian ini tidak dijumpai lebih dari 1 kuman aerob pada satu sediaan. Legent F dkk (Prancis, 1994) menemukan kuman penyebab sinusitis maksila kronis yang terbanyak adalah. Stafilokokus aureus, diikuti Hemofilus influensa, Streptokokus pneumonia. Sedangkan Fombeur dkk (Paris, 1994) menemukan kuman Streptokokus pneumonia sebagai penyebab terbanyak dari sinusitis maksila kronis, diikuti oleh Stafilokokus aureus dan Hemofilus influenza, Moraksela kataralis dan Korinebakterium sp. Dari penelitian dan berbagai teori yang ada menyebutkan bahwa terdapat campur tangan bakteri pada sinusitis b. Terapi Prinsip penanganan rinosinusitis adalah meliputi pengobatan dan pencegahan infeksi, memperbaiki ostium, memperbaiki fungsi mukosiliar, dan menekan proses inflamasi pada mukosa saluran nafas. Pada kasuskasus kronis atau rekuren penting juga menyingkirkan faktor-faktor iritan lingkungan.19 Antibiotik merupakan modalitas terapi primer pada rhinosinusitis . Setelah diagnosa ditegakkan dapat diberikan antibiotik lini pertama berdasarkan pengalaman empirik, sambil menunggu hasil kultur.Berdsasarkan efektivitas potensi dan biaya, jenis antibiotik yang banyak digunakan adalah sefalosporin dan amoksisilin.Untuk kasus akut diberikan selama 14 hari, sedangkan untuk kasus kronik diberikan sampai 7 hari bebas gejala.Lamanya terapi biasanya 3-6 minggu.19 Terapi tambahan untuk mengurangi gejala adalah kortikosteroid intranasal, mukolitik dan dekongestan. Antihistamin hanya hanya efektif untuk kasus kasus alergi yang merupakan penyakit dasar rhinosinusitis pada beberapa pasien.18 Talbot dkk membandingkan penggunaan larutan buffer garam hipertonik (3 %, pH 7,6) dengan larutan garam fisiologis. Larutan garam
32

hipertonik baik digunakan pada sinusitis kronis atau pasca operasi karena dapat mengurangi edema melalui difusi osmolaritas (Talbot, 1997) Selain terapi medikamentosa yang dijelaskan diatas, rinosinusitis rekuren atau kronis memerlukan tindakan bedah. Pada saat ini tindakan bedah yang palling direkomendasi adalah bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF) atau sering disebut dengan Fungsional endoskopi sinus surgery (FESS).17 Antihistamin Antihistamin adalah antagonis reseptor H1 yang akan menghalangi bersatunya histamin dengan reseptor H1 yang terdapat di ujung saraf dan epitel kelenjar pada mukosa hidung. Akhir-akhir ini antihistamin didefenisikan sebagai inverse H1-receptor agonists yang menstabilkan reseptor H1 yang inaktif sehingga aktifasi oleh histamine dapat dicegah. Dengan demikian obat ini efektif untuk menghilangkan gejala rinore dan bersin sebagai akibat dilepaskannnya histamin pada RA.16 Antihistamin lama (generasi pertama) sudah terbukti secara klinis sangat efektif mengurangi gejala bersin dan rinorea akan tetapi mempunyai efek samping yang kurang menguntungkan yaitu menyebabkan efek mengantuk karena obat tersebut masuk ke peredaran darah otak. Oleh karena itu penderita yang menggunakan obat ini dianjurkan untuk tidak mengendarai mobil atau mengoperasikan mesin karena dapat membahayakan. Secara klinis antihistamin generasi ini sangat efektif menghilangkan rinore karena mempunyai efek antikolinergik. Efek ini terjadi karena kapasitas ikatan obat terhadap reseptor yang tidak selektif sehingga obat terikat juga pada reseptor kolinergik. Kekurangan lain dari antihistamin generasi pertama adalah ikatannya yang tidak stabil dengan reseptor H1, sehingga daya kerjanya pendek. Efek samping yang lain adalah : mulut kering, peningkatan nafsu makan dan retensi urin. Sampai sekarang antihistamin golongan ini masih banyak digunakan karena masih efektif dan murah. Beberapa contoh antihistamin generasi lama yang sampai kini masih popular adalah : klorfeniramin, difenhidramin dan triprolidin.16

33

Munculnya antihistamin generasi baru dapat menutup kelemahan antihistamin lama. Karena tidak menembus sawar otak, antihistamin baru bersifat non-sedatif, sehingga penderita yang menggunakan obat ini dapat aman dan tidak terhambat dalam melakukan aktifitasnya. Kelebihan lain antihistamin baru adalah mempunyai masa kerja yang panjang sehingga penggunaannya lebih praktis karena cukup diberikan sekali sehari. Antihistamin baru tersebut adalah : astemizol, loratadin, setirizin, terfenadin. Beberapa antihistamin baru kemudian dilaporkan menyebabkan gangguan jantung pada pemakaian jangka panjang (astemizol, terfenadin), sehingga dibeberapa negara obat –obat tersebut tidak digunakan lagi. Antihistamin yang unggul adalah yang bekerja cepat dengan waktu kerja yang panjang, yang tidak ada efek sedatif dan tidak ada toksik terhadap jantung.16 Penemuan obat baru ditujukan untuk meningkatkan kerja obat dalam mencegah dilepaskannya mediator inflamasi pada RA serta untuk meningkatkan keamanan obat. Akhir – akhir ini beberapa antihistamin generasi baru dilaporkan mempunyai aktivitas mencegah lepasnya mediator inflamasi dari basofil dan mastosit. Aktifitas ini berbeda ragamnya antara satu obat dengan yang lainnya. Beberapa antihistamin dapat mencegah terlepasnya mediator lain seperti platelet activating factor (PAF), prostaglandin serta mencegah migrasi eosinofil, basofil dan netrofil. Pada Rinitis Alergi Persisten (RAP) buntu hidung merupakan gejala yang paling menonjol terutama karena banyaknya infiltrasi sel radang pada mukosa rongga hidung sehingga antihistamin generasi baru inilah yang dapat memenuhi kebutuhan pengobatan. Antihistamin baru yang dipasarkan akhir-akhir ini adalah feksofenadin sebagai turunan terfenadin, desloratadin sebagai turunan loratadin dan levosetirizin sebagai stereoisomer setirizin. Desloratadin adalah antihistamin baru yang merupakan antagonis reseptor H1 yang efektif baik untuk rinitis alergi maupun urtikaria. Ia merupakan satu dari sejumlah metabolit aktif dari loratadin. Desloratadin bekerja cepat dan mempunyai masa kerja yang
34

lama sampai 24 jam penuh, karena waktu paruhnya yang panjang. Dilaporkan juga bahwa desloratadin mempunyai efek menghambat kerja sel inflamasi dalam melepaskan mediator-mediator seperti sitokin, kemokin dan molekul adesi yang merupakan komponen pengatur respon alergi inflamasi akibat paparan alergen. Di dalam penelitian klinik dilaporkan bahwa desloratadin mempunyai efikasi yang sangat baik pada pengobatan rinits alergi persisten (RAP) dan rinitis alergi intermiten (RAI) serta keamanan yang setara dengan antihistamin lainnya. Dilaporkan pula bahwa obat ini juga mempunyai khasiat mengurangi buntu hidung.16

35

 Pembedahan Radikal a. Sinus maksila dengan operasi Cadhwell-luc. b. Sinus ethmoid dengan ethmoidektomi. c. Sinus frontal dan sfenoid dengan operasi Killian.
36

Non Radikal a. bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF). Prinsipnya dengan membuka dan membersihkan daerah kompleks ostiomeatal. c. Komplikasi Komplikasi sinusitis telah menurun nyata sejak diberikannya antibiotik. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah : 1.  Kelainan pada orbita Terutama disebabkan oleh sinusitis ethmoidalis karena letaknya

yang berdekatan dengan mata.  Penyebaran infeksi melalui tromboflebitis dan perkontinuitatum. Komplikasi dapat melalui 2 jalur :
a) Direk/langsung : melalui dehisensi kongenital ataupun adanya erosi

pada tulang barier terutama lamina papirasea.
b) Retrograde tromboplebitis : melalui anyaman pembuluh darah yang

berhubungan langsung antara wajah, rongga hidung, sinus dan orbita. Sinusitis ethmoidalis merupakan penyebab komplikasi pada orbita yang tersering. Pembengkakan orbita dapat merupakan manifestasi ethmoidalis akut, namun sinus frontalis dan sinus maksilaris juga terletak di dekat orbita dan dapat menimbulkan infeksi isi orbita. Terdapat lima tahapan : • Peradangan atau analgetik reaksi edema yang ringan. Terjadi pada isi orbita akibat infeksi sinus ethmoidalis didekatnya. Keadaan ini terutama ditemukan pada anak, karena lamina papirasea yang memisahkan orbita dan sinus ethmoidalis sering kali merekah pada kelompok umur ini. • • Selulitis orbita, edema bersifat difus dan bakteri telah secara aktif menginvasi isi orbita namun pus belum terbentuk. Abses subperiosteal, pus terkumpul diantara periorbita dan dinding tulang orbita menyebabkan proptosis dan kemosis.

37

Abses orbita, pus telah menembus periosteum dan bercampur dengan isi orbita. Tahap ini disertai dengan gejala sisa neuritis optik dan kebutaan unilateral yang lebih serius. Keterbatasan gerak otot ekstraokular mata yang tersering dan kemosis konjungtiva merupakan tanda khas abses orbita, juga proptosis yang makin bertambah.

Trombosis sinus kavernosus, merupakan akibat penyebaran bakteri melalui saluran vena kedalam sinus kavernosus, kemudian terbentuk suatu tromboflebitis septik.

Pengobatan komplikasi orbita dari sinusitis berupa pemberian antibiotik intravena dosis tinggi dan pendekatan bedah khusus untuk membebaskan pus dari rongga abses. Gejala sisa trombosis sinus kavernosus seringkali berupa atrofi optik. Secara patognomonik, trombosis sinus kavernosus terdiri dari : i. ii. iii. iv. v. Oftalmoplegia. Kemosis konjungtiva. Gangguan penglihatan yang berat. Kelemahan pasien. Tanda-tanda meningitis oleh karena letak sinus kavernosus yang berdekatan dengan saraf kranial II, III, IV dan VI, serta berdekatan juga dengan otak.
2.

Kelainan intrakranial

a.

Meningitis akut, salah satu komplikasi sinusitis yang terberat adalah meningitis akut, infeksi dari sinus paranasalis dapat menyebar sepanjang saluran vena atau langsung dari sinus yang berdekatan, seperti lewat dinding posterior sinus frontalis atau melalui lamina kribriformis di dekat sistem sel udara ethmoidalis. b. Abses dura, adalah kumpulan pus diantara dura dan tabula interna kranium, sering kali mengikuti sinusitis frontalis. Proses ini timbul lambat, sehingga pasien hanya mengeluh nyeri kepala dan sebelum pus yang terkumpul mampu menimbulkan tekanan intra kranial.
38

Abses subdural adalah kumpulan pus diantara duramater dan arachnoid atau permukaan otak. Gejala yang timbul sama dengan abses dura, yaitu nyeri kepala yang membandel dan demam tinggi dengan tandatanda rangsangan meningen. Gejala utama tidak timbul sebelum tekanan intrakranial meningkat atau sebelum abses memecah kedalam ruang subarachnoid. c. Abses otak, setelah sistem vena dalam mukoperiosteum sinus terinfeksi, maka dapat terjadi perluasan metastatik secara hematogen ke dalam otak. Namun, abses otak biasanya terjadi melalui tromboflebitis yang meluas secara langsung. Dengan demikian, lokasi abses yang lazim adalah pada ujung vena yang pecah, meluas menembus dura dan arachnoid hingga ke perbatasan antara substansia alba dan grisea korteks seebri. Kontaminasi substansi otak dapat terjadi pada puncak suatu sinusitis supuratif yang berat, dan pembentukan abses otak dapat berlanjut sekalipun penyakit pada sinus telah memasuki tahap resolusi normal. Oleh karena itu, kemungkinan terbentuknya abses otak perlu dipertimbangkan pada semua kasus sinusitis frontalis, etmoidalis, dan sfenoidalis supuratif akut yang berat, yang pada fase akut dicirikan oleh suhu yang meningkat tajam dan menggigil sebagai sifat infeksi intravena. Kasus seperti ini perlu diobservasi selama beberapa bulan. Hilangnya nafsu makan, penurunan berat badan, kakeksia sedang, demam derajat rendah sore hari, nyeri kepala berulang, serta mual dan muntah yang tak dapat dijelaskan mungkin merupakan satun-satunya tanda infeksi yang berlokasi dalam hemisfer serebri. Terapi komplikasi intra kranial ini adalah antibiotik yang intensif, drainase secara bedah pada ruangan yang mengalami abses dan pencegahan penyebaran infeksi. 3. Kelainan pada tulang Penyebab tersering osteomielitis dan abses subperiosteal pada tulang frontalis adalah infeksi sinus frontalis. Nyeri tekan dahi setempat
39

sangat berat. Gejala sistemik berupa malaise, demam, dan menggigil. Pembengkakan diatas alis mata juga lazim terjadi dan bertambah hebat bila terbentuk abses subperiosteal, dalam hal mana terbentuk edema supraorbita dan mata menjadi tertutup. Timbul fluktuasi dan tulang menjadi sangat nyeri tekan. Radiogram dapat memperlihatkan erosi batas-batas tulang dan hilangnya septa intrasinus dalam sinus yang keruh. Pada stadium lanjut, radiogram memperlihatkan gambaran seperti “digerogoti rayap” pada batas – batas sinus, menunjukkan infeksi telah meluas melampaui sinus. Destruksi tulang dan pembengkakan jaringan lunak, demikian pula cairan atau mukosa sinus yang membengkak paling baik dilihat dengan CT scan. Sebelum penggunaan antibiotik, penyebaran infeksi ke kalvaria akan mengangkat perikranium dan menimbulkan gambaran klasik tumor Pott yang bengkak. Pengobatan komplikasi ini termasuk antibiotik dosis tinggi yang diberikan intravena, diikuti insisi segera abses periosteal dan trepanasi sinus frontalis guna memungkinkan drainase. Suatu tabung drainase atau kateter dijahitkan ke dalam sinus hingga infeksi akut mereda sepenuhnya dan duktus frontonasalis berfungsi dengan baik. Jika duktus frontonasalis tidak lagi dapat diperbaiki, perlu dilakukan prosedur lanjutan untuk menciptakan suatu duktus frontonasalis baru. Pada osteomilitis kalvarium yang menyebar, diharuskan suatu debridement yang luas dan terapi antibiotik masif. Untunglah, komplikasi ini jarang terjadi. 4. Kelainan pada paru   5. Bronkitis kronik Bronkhiektasis

Mukokel dan piokel Mukokel adalah suatu kista yang mengandung mukus yang timbul

dalam sinus, Kista ini paling sering ditemukan pada sinus maksilaris, sering disebut sebagai kista retensi mukus dan biasanya tidak berbahaya. Dalam sinus frontalis, ethmoidalis dan sfenoidalis, kista ini dapat membesar dan melalui atrofi tekanan mengikis struktur sekitarnya. Kista ini dapat bermanifestasi sebagai pembengkakan pada dahi atau fenestra nasalis
40

dan dapat menggeser mata ke lateral. Dalam sinus sfenoidalis, kista dapat menimbulkan diplopia dan gangguan penglihatan dengan menekan saraf didekatnya. Piokel adalah mukokel terinfeksi, gejala piokel hampir sama dengan mukokel meskipun lebih akut dan lebih berat. Prinsip terapi adalah eksplorasi sinus secara bedah untuk mengangkat semua mukosa yang terinfeksi dan memastikan drainase yang baik atau obliterasi sinus. 6. 7. Otitis media Toxic shock syndrome

d. Pencegahan Tidak ada cara yang pasti untuk menghindari baik sinusitis yang akut atau kronis. Tetapi di sini ada beberapa hal yang dapat membantu: · Menghindari kelembaban sinus - gunakan saline sprays atau sering diirigasi. · Hindari lingkungan indoor yang sangat kering. · Hindari terpapar yang dapat menyebabkan iritasi, seperti asap rokok atau aroma bahan kimia yang keras.10

41

BAB III PENUTUP

Ada delapan sinus paranasal, empat buah pada masing masing sisi hidung. Seperti sinus maksilaris, sinus etmoidalis, sinus frontalis, dan sinus spenoidalis. Sinus paranasalis ini mempunyai fungsi :
1. 2.

Pengatur kondisi udara (air conditioning) Penahan suhu (thermal insulators) Membantu keseimbangan kepala Membantu resonansi udara Sebagai peredam perubahan tekanan udara Membantu produksi mukus Penyebab terjadinya sinusitis adalah inflamasi dan infeksi, struktur atau anatomi dari sinus, kebiasaan atau gaya hidup, inherited atau acquired, dan lingkungan. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakan diagnosis dari sinusitis adalah transiluminasi, rontgen sinus paranasalis, CT scan, sinoscopy, dan pemeriksaan mikrobiologi. Pada penderita sinusitis berdasarkan hasil kultur ditemukan bakteri

3. 4. 5. 6.

seperti Streptokokus pneumonia, diikuti oleh Pseudomonas sp, Streptokokus piogenes dan Klebsiela pneumonia. Sehingga antibiotik masih di butuhkan pada penderita sinusitis tersebut. Antibiotic yang sensitive adalah terutama adalah Streptomisin, rimfapicin, kanamisin, gentamisin yang berbentuk injeksi. Sedangkan untuk obat antibiotic oral yaitu doksisiklin, tetrasiklin, enteromisin, ciprofloksasin.
42

DAFTAR PUSTAKA 1. Endang Mangunkusumo. Sinusitis dalam Kumpulan makalah Simposium sinusitis,Jakarta 1999, 1 – 6. 2. E.Mangunkusumo . Fisiologi Hidung dan Parasanal Dalam Iskandar N. dkk (Eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit THT. Balai Penerbit FK UI Jakarta 1990 ;85-87 3. Michael A. Kaliner MD. Recurent Sinusitis Examine Medical Treatment Options.American Journal of Rhinologi. Vol II No. 2 March April 1997 123-30. 4. Blumenthal MN. Alergic Conditions in Otolaryngology Patients. Adam GL, Boies LR Jr. Hilger P. (Eds). Boies Fundametal of Otolaryngology, 6th ed. Philadelphia 1989, 195 – 205. 5. Yuritna Haryono. Rinitis Alergi. Dalam makalh Simposium UP Date in Ig E Mediated Allergic Reaction. Medan, 1994 ; 1 – 26. 6. Ballenger JJ. The Clinical Anatomy and Phisiology of The Nose and Accessory Sinuses. Ballenger JJ (Eds). Diseases of the nose, throat, ear,head and neck.13th ed. Philadelphia 1985, 1 – 25. 7. Mygind Robert N. Alergic Diagnosis. Allergic dan Non Allergic Rinitis Frankland AW. Editor. Nasal allergy 2 nd ed. Blackwell Scientific Publication Oxford London Edinbergh, Melbourne 1978 ; 182 - 98. 8. Becker W. at all. Inflamation of Sinuses. Clinical Aspects of Desease of the Nose and Throat Desease. A Pocket Reference, second Edition. Thieme New York 1994, page 224-37 9. Hilger PD. Disease of Parasanal Sinuses. Adam GL Boies LRJK Hilger Fundametal of Oyolaryngology,6th ed. Philadelphia ; Sounders Company, 1990 49 – 270

43

10.

Dina,2010.

Alergi

sebagai

faktor

sinusitis

kronis.www.google.com.Download tanggal 1 oktober 2010 11. sinus Parasanal. Dalam Iskandar N. ddl (Eds) Buku ajar Ilmu penyakit THT. Balai Penerbit FK UI, Jakarta, 1990 ; 75 – 84
12.

Suetjipto D. Hidung dan Sinus Parasanal Anatomy Hidung dan

Mangunkusumo, Rifki. 2006. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga

Hidung Tenggorok Kepala Leher. Jakarta : FKUI Mansjoer, Triyanti, Savitri. 2005. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius FKUI 13. Budianto. 2005. Guidance to Anatomy III. Surakarta. Keluarga

besar asisten anatomi FK UNS Surakarta.
14. Sumarman I, 2001,Patofisiologi dan Prosedur Diagnostic Rinitis Alergi

Dalam : Kumpulan Makalah Simposium “Current and Future Approach in Treatment of Allergic Rhinitis” kerjasama PERHATI Jaya - Bagian THT FK UI / RSCM, Jakarta,pp.14-18
15. Irawati N, 2002, Panduan Penatalaksanaan Terkini Rinitis Alergi, Dalam :

Kumpulan Makalah Simposium “Current Opinion In Allergy and Clinical Immunology”,Divisi Alergi-Imunologi Klinik FK UI/RSUPN-CM, Jakarta
16. Mulyarjo,2006, Penganganan Rinitis Alergi : Pendekatan Berorientasi

pada Simtom, Dalam : Kumpulan Naskah Simposium Nasional Perkembangan Terkini Penatalaksanaan Beberapa Penyakit Penyerta Rinitis Alergi dan Kursus Demo Rinotomi Lateral, Maksilektomi dan Septorinoplasti,Malang,pp. 10,2,1-18
17. Kennedy DW, Lee JT, 2006, Endoscopic Sinus Surgery, in Head and Neck

Surgery-Otolaryngology, Vol I, Fourth Edition, ByronJ.Bailey Lippincott Wiliams and Wilkins, Philadelphia,459-75
18. Sakakura Y, 1997, Mucociliary Transport in Rhinologic Disease, in

Bunnag C, Muntharbornk, Asean Rhinological Practice, Siriyot Co,Ltd,

44

Bangkok,137-43
19. Weir N, Golding-Wood DG(1997) Infective rhinitis and Sinusitis.in :

mackay IS, Bull TR, Editors. Scott-Brown Otolaryngology(Rhinologi).6th ed.Oxford,Boston,Singappore:Butterworth-Heinemann:4/8/1-49
20. Suprihati,2006, Patofisiologi Rinitis Alergi, Dalam : Kumpulan Naskah

SimposiummNasional Perkembangan Terkini Penatalaksanaan Beberapa Penyakit PenyertamRinitis Alergi dan Kursus Demo Rinotomi Lateral, Maksilektomi dan Septorinoplasti,Malang,pp.10,1,1-15
21. Bosquet et al ,2000, Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma In :World

Health Organization Initiative Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA), WHO, pp.3-7
22. Waguespack

R, 1995, Mucociliary Clearance Patterns Following

Endoscopic Sinus Surgery, Laryngoscope(Supplement),105, 1-40

45

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful