F/006/002/R/00

KOMITE MEDIK
RSUP FATMAWATI

____________________________________________________________________

BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA SMF

PERIODE JABATAN ..............
RSUP FATMAWATI – JAKARTA
Nomor : ……………….

Pada hari ini, ……….. tanggal, ……………….tahun 20... bertempat di RSUP Fatmawati
Jakarta

SIDANG PEMILIHAN KETUA SMF :………………………..

Yang dipimpin oleh Ketua Sidang didampingi Sekretaris Sidang yang merupakan
anggota Panitia Pemilihan Ketua SMF dan Ketua Komite Medik periode ......dengan
Surat Tugas Nomor : .../ Komdik / .../ 20... tanggal..........., dihadiri Direksi dan para
Saksi telah mengadakan Pemilihan Ketua SMF dengan hasil : ditetapkan nama calon
Ketua SMF sebagai berikut :

No. Nama Calon Jumlah Suara Keterangan

Jakarta, ……………………….. 20....

Sidang Pemilihan Ketua SMF

RSUP Fatmawati – Jakarta

Ketua Sekretaris,

………………………. ……………………..
NIP. NIP.

Saksi – Saksi

1. Ka. Bagian Umum 2. Ka. Bagian SDM

…………………………. ………………………
NIP. NIP.

Mengetahui,
Direksi RSUP Fatmawati,

……………..……………….
NIP.