Professional Documents
Culture Documents
A. ANEMIILE
Anemiile se definesc prin scăderea reală a cantităţii de hemoglobină (Hb) din sânge sub
valoarea minimă corespunzătoare vârstei şi sexului respectivului subiect.
Anemiile sunt frecvent întâlnite în practica medicală. Pentru diagnosticul de anemie sunt
obligatorii următoarele determinări:
hemoglobina (Hb) scade sub valorile normale de 15-16 g/dl la bărbat şi de 13-14 g/dl la
hematocritul (Ht) scade sub 45% la bărbat şi sub 42% la femeie,
numărul de eritrocite scade sub 5 milioane/mmc la bărbat şi sub 4 - 4,5 milioane la femeie,
indicii eritrocitari (VEM, CHEM, HEM) scăzuţi,
examenul frotiului de sânge periferic caracteristic.
Scăderea cantităţii de Hb circulantă are drept consecinţă diminuarea capacităţii de transport sanguin al
O2 şi deci hipoxia tisulară care, pe de o parte, produce alterări directe şi, pe de altă parte, mobilizează o
serie de mecanisme compensatorii.
Clasificare:
• A. Prin scăderea producţiei medulare de eritrocite – anemiile diseritropoietice
• B. Prin distrugerea lor exagerată – anemiile hemolitice;
• C. Prin hemoragii acute – anemiile posthemoragice.
A. Anemiile diseritropoietice
Sunt caracterizate prin diminuarea producţiei de eritrocite în organele hematopoietice:
• fie ca urmare a disfuncţiei proliferării mitotice a celulelor precursoare (anemii aplazice)
• fie prin disfuncţia maturaţiei şi diferenţierii postmitotice (anemii megaloblastice şi
feriprive).
Deficitul de acid folic realizează acelaşi tablou hematologic ca şi deficitul vitaminei B12. Lipsesc
modificările neurologice.
Cauzele deficitului de folaţi pot fi multiple:
- regimurile alimentare cu conţinut redus în folaţi sau preparate necorespunzător;
- după rezecţiile intestinale întinse;
- în sindroamele de maldigestie sau în unele disbacterioze intestinale
- administrarea prelungită a unor medicamente (hidantoine, primidonă, barbiturice);
- Pierderile crescute de folaţi se pot produce pe cale: renală (medicamentele antifolice
scad reabsorbţia tubulară a folaţilor), intestinală (în hepatite) sau prin lapte (lactaţie
prelungită).
3. Anemiile hipocrome hiposideremice
Sunt anemii hiporegenerative caracterizate prin scăderea hemoglobinei eritrocitare medii (sub 27 pg)
şi a volumului mediu eritrocitar (VEM < 80 µ g/dl). Hiposideremia poate fi determinată:
• de scăderea depozitelor de fier (anemiile feriprive),
• de blocarea acestuia în macrofage făcându-l indisponibil pentru hematopoieză (anemiile
din infecţii şi/sau neoplasme),
• de deficitul congenital de transportor plasmatic (atransferinemia congenitală).
Anemiile feriprive sunt cele mai frecvent întâlnite, carenţa de fier putând avea cauze multiple:
- depozit de Fe insuficient la naştere:
- la nou – născuţii prematuri aceste depozite sunt invers proporţionale
cu gradul prematurităţii deoarece pasajul transplacentar materno- fetal al fierului se
face în special în ultimele 3 luni de gestaţie;
- la nou - născuţii din sarcini multiple: fierul primit de la mamă “se
împarte” între 2 sau mai mulţi produşi de concepţie;
- la nou - născuţii din sarcini cu interval redus (sub 2 ani): după
sarcină şi naştere depozitele materne de fier necesită un interval mare pentru
refacere;
- aport alimentar insuficient: la copiii între 0 – 1 an la care diversificarea alimentaţiei se face tardiv
deoarece laptele are un conţinut redus de fier; în cazul dietelor prelungite lacto–făinoase–zaharate.
- absorbţia intestinală insuficientă: la gastrectomizaţi (în special prin accelerarea tranzitului duodeno –
jejunal unde se realizează absorbţia maximă şi în mai mică măsură ca o consecinţă a hipoclorhidriei,
dovadă fiind instalarea mai rapidă a carenţei marţiale după anastomoza gastro – jejunală decât după cea
gastro – duodenală);
- deficitul relativ de fier din perioadele de anabolism intens:
- creşterea rapidă în copilărie şi adolescenţă, sarcină,
- perioada de convalescenţă după boli infecţioase.
- pierderile mici şi repetate de sânge (cauza cea mai frecventă):
- tractul digestiv este sediul cel mai frecvent la bărbat (hernie hiatală, varice esofagiene,
ulcer gastric sau duodenal sângerând, gastrită hemoragică postmedicamentoasă,
neoplasm gastric, neoplasm al colonului, hemoroizi, fisuri anale);
- sângerările genitale constituie cauza majoră a anemiilor feriprive la femeia matură
(menoragii şi/sau metroragii);
- sângerările urinare apar în cazul hematuriilor persistente (cistite hemoragice repetate,
tuberculoză renală, glomerulonefrite, calculoză, rinichi polichistic, tumori);
- sângerările pulmonare prin hemoptizii repetate.
Anemiile feriprive sunt însoţite clinic de semne şi simptome determinate de afectarea epiteliilor:
• cutanat: modificări unghiale de la striaţii longitudinale până la koilonichie,
•digestiv: stomatită angulară, glosită atrofică, sindrom Plummer – Vinson, gastrită
atrofică, sindrom de malabsorbţie ce agravează carenţa
Examenul sângelui periferic indică: hipocromie, microcitoză cu poikilocitoză în formele severe,
• discretă granulocitopenie şi
• trombocitopenie în formele prelungite.
Măduva hematopoietică are o celulariate apropiată de cea normală sau discret crescută prin
numărul mare de eritroblaşti policromatofili şi oxifili de dimensiuni reduse.
Sideremia este scăzută.
B. ANEMIILE HEMOLITICE
Ele se caracterizate prin scurtarea duratei de viaţă a hematiilor sub 100 zile, cu distrugere
crescută extravasculară şi/sau intravasculară (în puseele hemolitice intense). Regenerarea
compensatorie medulară poate masca distrugerea crescută de hematii în periferie astfel încât până la
creşteri ale distrugerii periferice de 4 – 5 ori faţă de valorile fiziologice, hemoliza este compensată.
Anemia apare numai când durata de viaţă a hematiilor scade sub 20-15 zile.
Creşterea producţiei eritrocitare se traduce în periferie prin creşterea reticulocitozei (anemie
regenerativă), iar la nivel medular prin hiperplazie. În cazurile cronice, hiperactivitatea eritropoietică
determină deformarea diploei oaselor craniene.
Creşterea hemolizei se traduce prin:
• creşterea valorilor bilirubinei neconjugate cu condiţia ca hemoliza să depăşească de
peste 3 ori valorile fiziologice astfel încât să fie depăşite posibilităţile compensatorii de
glucoronoconjugare hepatică;
• creşterea sideremiei peste 180-200 γ /dl.
• scăderea haptoglobinei prin creşterea distrugerii acesteia în condiţiile eliberării de Hb
liberă în plasmă.
Mecanismele care determină scăderea plasticităţii hematiilor sunt multiple şi permit clasificarea
etiopatogenică a anemiilor în:
• anemii de cauză intracorpusculară şi
• anemii de cauză extracorpusculară.
Includ totalitatea afectărilor genetic determinate ale sintezei lanţurilor polipeptidice ale globinei,
atât sub raport cantitativ (talasemiile) cât şi calitativ (hemoglobinele C, D, E, S instabile). Prezenţa Hb
anormale induce o susceptibilitate crescută la agenţii hemolitici, ceea ce justifică încadrarea lor de către
majoritatea autorilor între anemiile hemolitice prin defect intracorpuscular.
3.b.Hemoglobinopatiile calitative
Sunt Hb care diferă de Hb normală prin structura globinei ce se poate altera prin mai multe
mecanisme genetice. Manifestările clinice în hemoglobinopatii sunt diferite în funcţie de repercursiunile
anomaliilor structurale asupra aspectului conformaţional al Hb şi consecutiv asupra funcţiei acesteia.
Anemia hemolitică este prezentă în hemoglobinopatiile cu HbS, HbC, HbE, HbD şi cu Hb
instabile. Anomaliile structurale determină modificarea configuraţiei spaţiale a globinei determinând
instabilitatea Hb cu deformarea consecutivă a eritrocitelor şi formarea de corpi Heinz.
POLIGLOBULII
Poliglobulia traduce, din punct de vedere fiziopatologic, un răspuns reacţional al măduvei
hematogene la o hipoxie tisulară sau un proces tumoral displazic.
Poliglobuliile adevărate trebuie diferenţiate de pseudopoliglobulii a căror mecanism de producere
constă într-o scădere anormală a plasmei, cu creşterea relativă a hematiilor pe unitate de volum
(îngroşare a sângelui).
Condiţiile de apariţie a psudopoliglobuliilor sunt:
- vărsături incoercibile,
- diarei severe prelungite,
- aport insuficient de lichide,
- pierderi mari de lichide,
- şoc traumatic.
Clasificarea poliglobuliilor:
Poliglobulii simptomatice, ce apar prin:
- Saturaţie deficitară cu oxigen a sângelui arterial ca urmare a scăderii presiunii în
oxigen a aerului atmosferic sau prin ventilaţie pulmonară insuficientă.
- Tulburări cardio-vasculare cianogene (cu shunt)
- Tulburări în formarea hemoglobinei (methemo-globină, carboxihemoglobină).
- Tumori secretante de eritropoietină.
Poliglobulia esenţială (policitemia vera sau boala Vaquez).
Poliglobuliile simptomatice
Sunt poliglobuliile cele cele mai frecvent întâlnite. Hematoza insuficientă, de cauze diferite,
determină o stimulare a măduvei hematogene. Orice poliglobulie traduce, de fapt, o hiperactivitate
eritropoietică datorită eliberării crescute de eritropoietină de la nivelul ţesuturilor hipoxice.
În poliglobuliile de mare altitudine, hematiile ating 7 500 000 – 8 000 000/mmc. Distrucţia de
hematii este mare, ceea ce duce la o creştere a bilirubinei directe în sânge. Boala îmbracă un aspect
eritremic şi emfizematos manifestându-se prin cianoză, dispnee, capacitate vitală diminuată, torace
globulos.
În emfizemul pulmonar, tuberculoză, astm bronşic, scleroză pulmonară, bronşiectazii, silicoză,
etc, ventilaţia pulmonară imperfectă determină poliblobulie însoţită de cianoză.
În sindromul Ayerza, poliglobulia atinge valori foarte mari, de 8 – 9 000 000/mmc. Afecţiunea se
manifestă ca o boală cronică cardiacă (cardiacii negri), cu dispnee, cianoză intensă, degete hipocratice,
somnolenţă, hemoptizie.
În bolile cardiace congenitale saturaţia în oxigen a sângelui arterial scade sub 35%. Însuficienta
oxigenare a măduvei hematopoietice duce la o hiperactivitate a acesteia, toată măduva devenind roşie.
Hematocritul este foarte crescut atingând 86%. Volumul total plasmatic poate fi scăzut însă volumul
sanguin total creşte, din cauza masei eritrocitare extrem de crescute. Bilirubinemia şi sideremia sunt
crescute.
Poliglobulii simptomatice apar şi în caz de shunt parţial între circulaţia generală şi pulmonară, ca
în stenoza pulmonară complicată adesea cu defect ventricular sau atrial, în persistenţa de canal arterial,
în transpoziţia vaselor mari, tetralogia Fallot, etc.
Poliglobulii moderate survin şi în bolile cardiace cronice dobândite care evoluează cu stază
accentuată. Poliglobulia depinde de capacitatea funcţională a cordului dar şi de răspunsul organului
hematopoietic. Aceşti cardiaci, puşi să respire oxigen, îşi reduc poliglobulia.
Sub acţiunea unor substanţe methemoglobinizante (anilină, nitrobenzen, fenacetină), o parte din
hemoglobină este improprie pentru transportul de oxigen. Dacă aceste substanţe acţionează un timp
îndelungat, hiperactivitatea eritropoietică compensatorie este urmată de poliglobulie.
Intoxicaţia cronică cu oxid de carbon, prin transformarea unei cantităţi de Hb în
carboxihemoglobină inactivă pentru respiraţie, determină prin acelaşi mecanism apariţia unei poliglobulii.