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Psicopatología clínica y

Gestalt: acuerdos y
disidencias

Tesina de Ignacio Peña García

dirigida por Ada Lopez

Presentada a la Asociación Española de Terapia Gestalt

en las Jornadas Nacionales de la A.E.T.G.,

celebradas en abril-mayo de 2010, en Valencia.
A Raquel, Sara, y Pilar, por su presencia y apoyo constante,
a la abuelita por marcar el camino.

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INDICE
pg
Introducción a la tesina ………………………………………………………………………… 5

(1) Gestalt y psicopatología
· Mi encuentro con la Gestalt: integrar al psiquiatra con el gestaltista …………………… 15
· La neurosis en Gestalt ……………………………………………………………………. 20

(2) Mi modelo integrador de la clínica psicopatológica
2.1.- Un mapa personal de la psicopatología del ser humano
a) La personalidad ……………………………………………………………….. 22
b) Esquema de la personalidad: temperamento y carácter ………………………. 24
c) El organismo y su entorno: génesis de la psicopatología ……………………… 26
d) Relación entre la personalidad y los síndromes psicopatológicos ……………. 30
e) Los síndromes psicopatológicos fundamentales ……………………………… 32
f) El diagnóstico psicopatológico …………………………………………………. 35

2.2.- La dimensión temporal de la psicopatología ………………………………………………... 39
2.2.1.- El síndrome vital depresivo o la patología del "pasado"
a) El nivel sintomático de la depresión: el hundimiento de la vitalidad …………. 45
b) El origen de la depresión ………………………………………………………. 50
c) El abordaje de la depresión ……………………………………………………. 52
2.2.2.- El síndrome de ansiedad o la patología del "futuro"
a) El síndrome de ansiedad y su relación con el tiempo ………………………… 56
b) Aproximación psicobiológica de la ansiedad ………………………………… 59
c) Aproximación psicoemocional de la ansiedad ……………………………….. 70
d) Tipos de organizaciones estructurales defensivas de la ansiedad ……………. 73
2.2.3.- El síndrome psicótico o la patología de la "presencia"
a) ¿Qué es la psicosis? …………………………………………………………… 81
b) La experiencia psicótica - los fenómenos regresivos - ……………………… 82
c) Tipos de psicosis ……………………………………………………………… 85
d) Fenómenos sintomáticos en la psicosis esquizofrénica ………………………. 86
e) El mundo subjetivo en la esquizofrenia ………………………………………. 90
f) ¿Qué es lo fundamental de la esquizofrenia? …………………………………. 93
g) Subtipos de esquizofrenia …………………………………………………….. 95
h) Curso y fases evolutivas ……………………………………………………… 96
i) Etiopatogenia ………………………………………………………………….. 97
j) Mi abordaje de la psicosis (como incluir la Gestalt) …………………………. 100
k) Síndrome delirante crónico …………………………………………………… 109
l) Síndrome psicótico transitorio ………………………………………………… 113

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2.3.- Los trastornos de la personalidad y perspectiva gestáltica
a) La importancia de la personalidad en el proceso terapéutico ……………… 114
b) El trabajo con el síntoma …………………………………………………….. 116
c) El trabajo con la personalidad: el obsesivo y el límite ……………………… 119

(3) Apoyo y coordinación con otros enfoques terapéuticos
3.1.- Psiquiatría y Gestalt.
a) Mi trabajo como psiquiatra y terapeuta gestalt en la clínica diaria ……..….... 133
b) Mi trabajo de colaboración con el terapeuta gestalt: derivación, coordinación, y
seguimiento. …………………………………………………………………… 134
c) Trabajo integral en equipo multidisciplinar: comunidad y hospital de día ….. 136
3.2.- Farmacoterapia y Gestalt.
a) Nociones básicas de psicofarmacología para un gestaltista …………………. 137
b) Proceso terapéutico y psicofármacos ……………………………………….. . 146
c) Intervención en crisis con la farmacología …………………………………… 148
Manejo clínico de los antidepresivos …………………………… 149
Manejo clínico de los ansiolíticos ………………………………. 165
Manejo clínico de los antipsicóticos ……………………………. 167

Conclusiones …………………………………………………………………………………… 168
Referencias ……………………………………………………………………………………... 171
Bibliografía …………………………………………………………………………………….. 182

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Introducción a la tesina

La presente tesina tiene el objetivo de realizar un proceso teórico de integración de los
conocimientos, procedimientos y actitudes adquiridos a lo largo de mi formación como médico-
psiquiatra con los de terapeuta gestáltico, además de las formaciones recibidas en otros modelos
terapéuticos como son la psicoterapia psicoanalítica (Hugo Bleichmar) y el proceso corporal
integrativo (Antonio del Olmo).

Ambos modelos, médico psicopatológico y humanista de corte gestáltico, han estado presentes
conviviendo de manera inseparable, a veces en buena sintonía y otras en discordia ostensible, en mi
actividad formativa y profesional desde sus inicios.
Hace ya unos cuantos años al mismo tiempo que me formaba en la especialidad médica o MIR de
psiquiatría realizaba mi formación en la EMTG como gestaltista, y además iniciaba mis primeros
años de terapia y descubrimiento personal con una terapeuta gestáltica. Así, mis primeros encuentros
con la terapia personal y con el proceso de autodescubrimiento se hicieron desde el modelo
gestáltico, a la vez que trabajaba con intensa y severa patología psiquiátrica en unidades de
hospitalización médica desde un enfoque biologicista.
Justamente, el mismo año que acabé el MIR y conseguí el título de psiquiatra, acabé también la
formación en Gestalt y dimos por terminado temporalmente mi proceso de terapia personal, lo que
habla de lo íntimamente ligados que fueron estos tres hechos en mi vida. A partir de ahí comenzó mi
recorrido profesional como psiquiatra y terapeuta en íntima e inseparable relación, pero a su vez con
las consecuentes dificultades de integrar dos modelos de acercarse al individuo sufriente
teóricamente antagónicos y diferentes.

Antagónicos, porque lo que me enseñó básicamente la medicina psiquiátrica fue a contener una serie
de síntomas que estaban produciendo un severo sufrimiento en los individuos y su entorno,
utilizando para ello un amplio arsenal psicofarmacológico que reduce o hace desaparecer con relativa
prontitud la severidad de dichos cuadros clínicos sintomáticos. En contraposición aprendí de los
procedimientos gestálticos a utilizar el síntoma como punto de partida expresivo, la manera en la que
el cuerpo expresa algo simbólicamente que le está sucediendo y que tiene que ser escuchado de cara
a solucionar o completar asuntos inconclusos en la frontera del contacto.
Es decir, unos procedimientos que eliminan o reducen el síntoma, mientras que otros le dan voz, lo
intensifican, le dan permiso para expresarse.

Contrarios, porque la fenomenología psiquiátrica (apoyándose en clasificaciones descriptivas de los
trastornos mentales -DSM, CIE-) trata con agrupaciones de síntomas que resultan ser el resultado
final de los procesos generadores que le subyacen, sin intervenir básicamente en cómo se genera esta
sintomatología. Se reduce así el ámbito clínico a la cura de los mismos y no a la prevención o
intervención en la génesis o mantenimiento de las estructuras que producen la sintomatología, tarea
básica de la psicoterapia y de la Gestalt.

Diferentes porque el proceder médico conlleva una posición de conocimiento, de saber más allá de lo
que el paciente trae, y de conducir a éste hasta el lugar de su curación; mientras que la gestalt trata de
devolver al paciente la responsabilidad de su propia curación, y el proceso terapéutico se convierte
en un proceso de acompañamiento para que el paciente vaya descubriendo y despertando sus propias
capacidades preventivas, curativas y de autodesarrollo.

Distintos porque el médico se posiciona como autoridad indiscutible, en base al conocimiento sobre
el mal que atañe al paciente que deja fuera de contexto a la persona que es él, mientras que el
terapeuta gestáltico hace uso consciente y se apoya en su neurosis (su propia estructura caracterial)
para facilitar el proceso de transformación.

En este momento de mi vida y con el camino recorrido puedo afirmar que ambas maneras de
acercarse a comprender y tratar la naturaleza del sufrimiento psíquico del ser humano tienen cabida,
son compatibles e incluso, yo diría, complementarias. Hacia ello quiero dirigirme al realizar esta
tesina. Y aún más, ambos procedimientos pueden beneficiarse del aporte que la psicoterapia
psicoanalítica (sistema modular transformacional) hace sobre el funcionamiento psicodinámico de la
mente, junto a los procedimientos de trabajo corporal que he aprendido de la mano del proceso
corporal integrativo (sistema de Antonio del Olmo).

No puedo olvidar que hay un rasgo de mi carácter que me "obliga" a integrar cualquier conocimiento
que caiga en mis manos, incluido el que entra por vía experiencial o vivencial con mi entorno.
Siempre he tratado de completar mi conocimiento de la realidad abarcando todas las posibilidades de
observar desde diferentes ángulos un mismo fenómeno de esta realidad. A mi entender, y remito a la
metáfora de los ciegos y el elefante 1, nuestra limitación cognitiva y emocional como seres humanos
sólo nos permite conocer una parte muy pequeña de la realidad que habitamos. De la misma manera
que sólo somos conscientes de una mínima parte de los procesos corporales y mentales (la mayoría
inconscientes) que nos hacen "ser" como seres humanos. Desde ahí corremos el riesgo de reducir la
"verdad" interior y exterior a esa pequeña impresión sensorial que podemos conocer, descartando y
desechando las pequeñas impresiones sensoriales captadas por otros individuos a nuestro lado.

Cada fenómeno de la realidad puede ser visto desde diferentes puntos de vista sin que ninguno de
ellos, por diferente que puedan ser unos de otros, falsee la realidad parcial de ese fenómeno. A veces
es difícil comprender lo diferente que puede ser un mismo fenómeno desde distintos ángulos, lo que
puede facilitar la tendencia del ser humano de buscar seguridad frente a la angustia de lo caótico y
complejo de su entorno, reafirmando el modelo cognitivo o mapa de la realidad que cada uno ha
aprendido y en el que se encuentra a gusto y que excluye al otro por diferente. El mapa del vecino
amenaza la creencia (cognitivo-afectiva) que tanto tiempo me ha llevado consolidar y a la que estoy
profundamente aferrado, como forma de disminuir la angustia básica existencial de provisionalidad y
circunstancialidad en la que vivimos.

Lo que fundamentalmente me ha aportado la terapia Gestalt es el arte y habilidad para acompañar a
mi paciente por su "territorio", estando a su lado, sin tirar más allá de donde él puede pero sin ir
rezagado de su paso, devolviéndole la responsabilidad de su propio camino. A su vez pudiendo
utilizar mi propia habilidad como caminante, tras haber realizado una parte de mi propio camino y

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aprendido a traspasar algunos de los obstáculos que la vida pone en esta senda, dispongo de más
seguridad y confianza para desempeñar este rol de "acompañante" que la Gestalt trata de inculcarme.
Por otro lado, el conocimiento psicopatológico y la experiencia clínica con muchos pacientes
aquejados de graves patologías me han aportado la comprensión y el "mapa" del territorio por el que
deambulan muchos de mis pacientes. Territorios desconocidos para mí en muchos casos, y donde el
mapa se vuelve necesario para llevar a cabo con mejor éxito la tarea del acompañamiento. Cuanto
más conozco el territorio más tranquilo y disponible me siento para acompañar.
La integración de ambos aspectos se vuelve fundamental y complementaria en mi práctica
psicoterapéutica cotidiana. Ambos se apoyan mutuamente en la medida que pueden integrarse y
colaborar en el mismo objetivo de ayudar a algunos seres humanos a sufrir menos y sentirse más
presentes, con más conciencia, en la vida que les ha tocado transitar.

Este proceso de integración de dos maneras diferentes de acercarse y contemplar al ser humano no
me ha sido fácil, aún hoy en día sigo encontrando escollos difíciles de atravesar, pero siento que hay
menos pelea interna en mi hacer cotidiano y un dejarse hacer en la confianza de poner todo lo
aprendido y experimentado al servicio de mis pacientes.

Básicamente se trata de poder integrar dos perspectivas epistemológicas diferentes que están
presentes desde siempre en la forma de entender al ser humano, como dos polaridades opuestas, cuya
falta de integración o diálogo suponen un importante escollo a la tarea de apoyar o ayudar al ser
humano en sus dificultades existenciales.
a) Una perspectiva consiste en considerar al individuo como un ser único, irrepetible, diferente a
cualquier otro, con su propia constitución física y psíquica, su particular historia biográfica y sus
peculiares circunstancias socio-culturales.
Un ser cuyas dificultades o patologías son el fruto de la combinación exclusiva de su herencia
genética y los excepcionales acontecimientos que rodearon su vida desde que fue concebido, y como
todo ello se configuró en una estructura o una manera de relacionarse consigo mismo y con su
entorno.
Obtenemos así una visión singular y específica del individuo al recorrer su historia biográfica, las
circunstancias y vivencias concretas de su pasado, cuando observamos lo que ha sido y le ha
ocurrido a lo largo de su vida, y descubrimos al ser que hoy en día es y está de una manera personal e
insustituible.
La terapia Gestalt nos da la oportunidad y los instrumentos necesarios para realizar este recorrido y
poder comprender, hasta donde es posible, a este ser humano único e irrepetible que sufre y nos pide
ayuda.

b) Simultáneamente podemos completar la visión de este individuo desde otra perspectiva que
conlleva atender o resaltar las características comunes o/y diferentes en comparación con el resto de
individuos.
Una mirada que resalta y substrae determinados rasgos de su personalidad, desechando otros menos
necesarios, a partir de los cuales abstraer y construir categorías y clasificaciones que permitan
entender mejor aquello que ocurre. Es decir, poder construir mapas taxonómicos de la personalidad
que nos permitan agrupar o clasificar a los individuos en determinadas categorías, más o menos
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amplias, que nos aportan una cierta información de cómo un sujeto presenta una serie de rasgos que
se repiten o diferencian de otras categorías. Igualmente construir mapas taxonómicos de las
dificultades que atañen a los sujetos en su desarrollo, mapas que nos informan de la fragilidad del ser
humano y los lugares por donde se fractura su proceso evolutivo existencial. La ciencia
psicopatológica se encarga de observar con detalle estos lugares de fragilidad tratando de establecer
curas apropiadas para restablecer el desarrollo interrumpido. Se apoya en el procedimiento
normalmente llamado "científico" a partir del cual avanza el conocimiento del mundo en el que
vivimos.

Ambas concepciones pueden representarse en la metáfora del "mapa y el territorio". Avanzar por el
territorio significa estar expuesto a la particularidad irrepetible de cada paso del camino. Cada
momento y acontecimiento es único y exclusivo, a la vez que la mirada no puede apartarse del aquí y
ahora de nuestro paciente. Es un proceso de acompañamiento en el instante puro del presente, con los
avatares de cada momento del encuentro terapéutico, y la irrepetible creación de un encuentro
presente entre dos personas excepcionales cada uno con su pasado.
Junto a ello, el terapeuta puede disponer de mapas (construidos por otros viajeros con antelación) que
le ayudan a orientarse por territorios que ya fueron transitados por otros exploradores del contacto
humano. Mapas que muestran los lugares de especial dificultad y las estrategias que otros
emprendieron para franquearlos. Y el terapeuta utiliza estos mapas para acompañar a su cliente con
un mayor sentimiento de seguridad del terreno que pisa.
El mapa nos ayuda a organizar cognitivamente la experiencia emocional que nos atañe, le da un
sentido, le pone una dirección, permite su integración en el conjunto de la experiencia vivida por la
persona. El mapa ayuda a adentrarse allí donde menos conocemos, permite ganar confianza para
abordar la tarea de exploración, aunque finalmente es el propio e irremediable paso por este territorio
el que decantará el progreso o retroceso en el camino.

Un terapeuta gestáltico como Josep Zinker también reconoce la importancia de los mapas dentro del
encuentro terapéutico:
«Una de las exigencias que el proceso creativo formula al terapeuta es la de impartir
estructura y organización a su trabajo. La estructura resulta de la índole y el contenido
intrínsecos de la situación, guiados por los constructos teóricos que flotan en la mente del
terapeuta. Tales constructos, o "mapas cognitivos", crean orden y otorgan dirección a la
compleja masa de información que se produce en el curso de un encuentro humano.
Los mapas cognitivos no son estáticos ni siempre patentes en forma clara para todas las
personas que intervienen…Con la mayor frecuencia, los mapas cognoscitivos o constructos
teóricos son colaboradores silenciosos que respaldan la elegancia del trabajo en marcha. Tal
como una obra de arte, una sesión de terapia resulta chapucera si carece de estructura y
dirección. Puede ser colorida y excitante, pero la falta de organización dificulta al paciente
asimilar y llevar a buen puerto sus beneficios.» 2

Si queremos que la clínica de los trastornos mentales se beneficie del aporte de la terapia Gestalt,
será necesario que ésta encuentre las vías de complementarse con otras formas de conocimiento de la
patología mental, más aún en cuanto que son dominantes en el uso habitual de la salud pública. A mi
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entender, la Gestalt es demasiado valiosa como para dedicarla sólo al crecimiento personal desligada
de la clínica psicopatológica. Muchos pacientes pueden beneficiarse de su aporte pero precisa
acompañarse de otros aportes, si no el exceso de polarización en el acompañamiento existencial sin
el conocimiento suficiente de los procesos, causas, y consecuencias que acontecen a los individuos
que sufren síntomas psíquicos, somáticos, o psicosomáticos, conlleva en muchos casos la circulación
interminable por una serie de circuitos cerrados de los que no es posible salir, que mantienen y
perpetúan los síntomas psicopatológicos y agravan el sufrimiento de la persona.

Igualmente, en la otra polaridad, el exceso de interés puesto en los últimos años en las taxonomías
psiquiátricas o clasificaciones internacionales de los trastornos psiquiátricos, conocidos como DSM y
CIE, determina la preferencia del cuadro clínico patológico sobre la persona y su sufrimiento. El
diagnóstico psiquiátrico se convierte en un proceso de recolección de criterios psicopatológicos, que
reunidos convenientemente dan lugar a la formulación de una categoría concreta de trastorno mental
que conlleva a su vez una orientación específica de tratamiento, bien sea farmacológico o
psicoterapéutico.
Si este proceso pierde de vista al individuo que está detrás de esa formulación sintomática corremos
el riesgo de reducir el proceso de diagnóstico a un vacío y desconectado sistema de categorización
que no alcanza a profundizar mínimamente en la complejidad vivencial que envuelve al ser humano
en su existencia. De esta forma, los procedimientos y actitudes gestálticos pueden completar y
enriquecer profundamente a los profesionales de la clínica psicológica y psiquiátrica, tal y como yo
he sentido su enriquecimiento, aportando una modalidad más humanista de intervención y
consideración del ser humano que tenemos delante.

Desde mi punto de vista es posible un encuentro entre ambas polaridades y una forma de integración
puede plasmarse en lo que llamo diagnóstico fenomenológico.
El diagnóstico fenomenológico trata de describir el modo particular de experiencia y conducta de un
paciente y su relación con él mismo y con el mundo. Se orienta más hacia la persona y más
concretamente al tipo de estructura de personalidad que entra en contacto y se relaciona con su
entorno, a diferencia del diagnóstico sintomatológico que se orienta más al proceso morboso.
El diagnóstico fenomenológico pretende una impresión holística del paciente y su situación,
considerando todos los aspectos del contexto, incluido la valoración de los síntomas, el origen,
desarrollo y evolución del proceso, las características biológicas y factores genéticos, la historia
biográfica particular y el ambiente socio-familiar en el que ha crecido; a lo que se incluye la
“intuición” del clínico, al captar algo del paciente que no se puede encontrar en los síntomas
individuales ni en la acumulación de éstos, es decir, la impresión que nos llega de su modo de ser y
existir y su relación con el mundo, y como esto se actualiza en el "aquí y ahora" de la relación
terapéutica.
La idea del diagnóstico fenomenológico es conectar el síntoma particular que trae el paciente con el
"todo vivencial" de éste y, desde ahí, hacer la formulación clínica que pretende resumir y concretar
todo este proceso en algo compartible y transmisible, y a la vez comparable y objetivable en cierta
medida.

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El proceso terapéutico de transformación

Me interesa ahora abordar el proceso de transformación de los pacientes en terapia de acuerdo con
mi experiencia clínica y el tipo de trabajo que habitualmente realizo integrando ambos tipos de
abordaje.
El proceso terapéutico va a marcar la prioridad de establecer el tipo concreto de abordaje (ya sea
psicopatológico clínico o gestáltico) en relación al tipo de objetivo terapéutico y al momento
evolutivo del paciente.

Cuando un individuo llega a consulta aquejado de un severo sufrimiento psíquico y /o físico, acude
con la expectativa de poder transformar este sufrimiento por un estado de mayor calma y serenidad,
de la que quizás carece desde hace mucho tiempo. En este primer momento del encuentro terapéutico
el paciente no se propone, ni probablemente sepa hacerlo o le interese, saber o ser consciente de
todos los condicionantes, desencadenantes y factores que están ocultos causando tal nivel de
sufrimiento. Es un primer momento del proceso destinado a resolver el sufrimiento que determinados
síntomas están causando en nuestro paciente, que busca desesperadamente poder aliviarlos dado el
grado de interferencia y parálisis que provocan en su vida.

Los síntomas que los pacientes traen a consulta con el propósito de eliminarlos, o al menos
reducirlos, pertenecen generalmente a tres tipos de síndromes básicos psicopatológicos que he
denominado: ansioso, depresivo, y psicótico, que a lo largo de la tesina estudiaremos con mayor
profundidad. Estos síntomas psicosomáticos, es decir, con manifestaciones mentales y/o somáticas,
aparecen en el sujeto interfiriendo con el habitual devenir de su vida cotidiana, generando distintos
grados de incapacidad e interferencia en su desarrollo existencial.

En muchos casos son fenómenos sintomáticos de nueva aparición que no han estado presentes con
anterioridad y que surgen ahora invadiendo o interfiriendo en su personalidad. Es el caso de las crisis
agudas de pánico que surgen espontáneamente a veces sin ningún desencadenante aparente, y que
provoca tal reacción de susto y miedo que pueden llevar a la persona a debilitar intensamente su
sentimiento de seguridad básico en sus propios procesos mentales y corporales, generando intensos
cuadros evitativos de todo aquello que se cree pudo haber desencadenado la reacción de miedo. Otras
veces nos encontramos con personas que acuden profundamente deprimidas refiriendo una severa
incapacidad para realizar cualquier tarea de su vida cotidiana, con una profunda desvitalización y
sentimiento de vacío, con angustiosos y recurrentes pensamientos que tienen que ver con la muerte
como única salida a su intensa desesperación. En otras ocasiones nos encontramos con situaciones
complejas de pacientes que no acuden por propia voluntad sino que son traídos por familiares muy
asustados refiriendo que la persona hace y dice cosas extrañas, y que ha dejado de ser el que era para
convertirse en alguien de conducta y manifestaciones incomprensibles, totalmente alejado de la
realidad.

Mi formación como psiquiatra me lleva con bastante frecuencia a lidiar con situaciones de este tipo
unas más graves que otras, pero en general, crisis vitales donde la irrupción de un conjunto de
síntomas rompe una cierta estabilidad previa de esa persona. En este primer momento del encuentro
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terapéutico inicio un proceso de evaluación clínica con la finalidad de determinar que es lo que le
está ocurriendo a este individuo, y como poder intervenir sobre ello.

Mi intención inicial, como he explicado anteriormente, se dirige a realizar un diagnóstico
fenomenológico, que me permita tener una visión lo más amplia posible del modo particular de
experimentar y conducirse el paciente en su relación consigo mismo y con el entorno en el que
habita. El realizar este diagnóstico puede llevar unas cuantas sesiones y conlleva tener una cierta idea
de varios aspectos importantes: por un lado cuales son los síntomas que le afectan, de que manera y
con que intensidad, y como se pueden formular de acuerdo a determinadas categorías sindrómicas
psicopatológicas. Supone poder discernir entre tres categorías fundamentales de síndromes
psicopatológicos: ansiosos, depresivos, y psicóticos; lo que nos da una primera aproximación de la
naturaleza del proceso que atañe a nuestro paciente y el tipo de abordaje necesario.

Es fundamental en esta primera fase tratar de descartar cualquier proceso sintomatológico que esté
relacionado con una posible patología somática o corporal que está incidiendo gravemente en el
sujeto. Hemos visto muchas veces como las primeras manifestaciones de determinados tumores o
enfermedades diversas de tipo autoinmune, neurológico, infeccioso, demencias, etc, se producen
como alteraciones del estado mental, en forma de estados depresivos, ansiosos, o a veces psicóticos.
Estos síntomas mentales pueden anticiparse a otras sintomatologías somáticas más directamente
relacionadas con la enfermedad médica que se está generando. También es frecuente que sea un
fármaco o una droga la que puede estar produciendo determinado efecto secundario en forma de
alteración del estado mental habitual del individuo, y que podría subsanarse con la simple retirada de
dicho fármaco o droga.
Evaluar con rapidez estas circunstancias se vuelve prioritario y ocupa las primeras intervenciones en
el proceso diagnóstico. El terapeuta gestáltico precisa conocer este tipo de afecciones para poder
realizar una pronta derivación a un especialista médico que las diagnostique y trate adecuadamente;
independientemente del proceso alternativo de terapia que enfoque la adaptación o consecuencias
psicológicas o existenciales de dichos procesos.

En segundo lugar el proceso de evaluación diagnóstica también nos tiene que proporcionar una
primera aproximación al tipo o estructura de personalidad que compete a este individuo. Empezamos
a poder conocer cuales son las características cognitivas, emocionales y conductuales que
caracterizan el funcionamiento habitual del individuo, y poder formularlas según el tipo de
categorización de la personalidad que utilicemos. En mi caso utilizo una doble formulación que en
bastantes casos es coincidente, como es el esquema de clasificación de los trastornos de la
personalidad de Theodore Millon, y el apoyo de la estructura caracterológica del eneagrama de
Claudio Naranjo.

La evaluación de la personalidad conlleva determinar el grado de fragilidad o descompensación
estructural que detecte rápidamente los tipos de personalidad más deteriorados y de mayor gravedad
(límites, esquizotípicos, paranoides, narcisistas descompensados, histriónicos graves, etc), y los
diferencie de los menos graves y compensados estructuralmente (evitativos, dependientes, obsesivos,
negativistas, depresivos, etc). 3
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La detección de un trastorno grave de personalidad conlleva poner en marcha toda una secuencia de
actuaciones, que incluyen intervenciones cognitivas, emocionales y conductuales, que obliga a
conocer el mapa de la estructura de personalidad a la que tratamos y así prever con anticipación
muchas de las reacciones y circunstancias que pueden dar al traste con el tratamiento, en sujetos que
por su fragilidad estructural no permiten muchas segundas oportunidades. Son sujetos con una
especial debilidad y dificultad en la relación interpersonal, con severo deterioro en la capacidad de
empatía, impulsividad, juicio de realidad, descontrol severo cognitivo y emocional, etc, que
rápidamente se va a poner de manifiesto en la relación terapéutica aportando intensa conflictividad y
dificultad desde los primeros momentos. La experiencia de haber pasado repetidamente por este tipo
de situaciones aporta un saber vivencial que ayuda a establecer mecanismos automáticos de
intervención más saludables tanto para el paciente como el terapeuta, y de los cuales tenemos
muchos registros escritos que aportan un conocimiento que facilita la tarea.

Finalmente, es necesario evaluar el contexto familiar, social y cultural en el que se mueve nuestro
paciente, para apreciar el grado de alteración que proviene del mismo, los apoyos sociofamiliares
disponibles y los recursos institucionales de los que muchas veces es necesario echar mano para
apoyar el proceso terapéutico.

En definitiva, contemplamos y valoramos los diferentes aspectos bio-psico-sociales que engloban y
atañen el proceso psicopatológico que hace sufrir a nuestro paciente. No es tarea de esta tesina
realizar un análisis exhaustivo de la metodología y procedimientos a través de los cuales realizamos
el diagnóstico fenomenológico y la formulación del caso clínico, simplemente doy unas trazas
orientativas que guíen el proceso puesto en marcha.

Para poder realizar esta tarea es preciso conocer las bases psicopatológicas que enfocan el
sufrimiento del "alma humana".4 Para ello llevo varios años tratando de enseñar cuestiones
psicopatológicas a los terapeutas gestálticos, como parte de sus procesos de formación, tratando de
esclarecer de alguna manera la inmensa vorágine de términos médicos y variadas clasificaciones
psiquiátricas, que lejos de aclarar confunden a los terapeutas no versados en psiquiatría o psicología
académica, que además tienen para ellos poca utilidad real. A través de esta tesina pretendo
estructurar de manera sintética un modelo psicopatológico propio, que creo puede ser de interés para
los terapeutas gestálticos que quieran ampliar su conocimiento sobre la psicopatología y de más fácil
aplicación en su práctica cotidiana.
Este modelo se apoya en la dimensión temporal de la psicopatología. Es decir, conceptualizar los
síndromes psicopatológicos en base a su relación con el tiempo y su desviación del "aquí y ahora",
que la Gestalt establece como el paradigma de la salud.

Evaluar y diagnosticar la clínica psicopatológica de nuestro paciente tiene un objetivo fundamental
para el proceso terapéutico, decidir si la sintomatología que padece requiere ser contenida por la
excesiva intensidad de la misma y la parálisis de los procesos vitales que conlleva, incluido los
necesarios para llevar a cabo la terapia; o por el contrario, el síntoma tiene la significación o
simbolización suficiente como para ser utilizado como elemento de arranque del proceso terapéutico.

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En la primera situación los síntomas pueden ser neutralizados utilizando para ello los potentes y
rápidos mecanismos contenedores de la psicofarmacología. Tarea imprescindible y fundamental en
muchos casos en los que está en juego la vida del paciente cuando hay grave ideación suicida, o ante
una severa parálisis psicocorporal por pánico o angustia, o por la desconexión con la realidad y el
peligro que ello supone en muchos pacientes psicóticos. A lo largo de la tesina iremos entrando en
profundidad en muchas de estas situaciones. Creo que el terapeuta gestáltico tiene que conocer
suficientemente el instrumento farmacológico, pues hoy en día cada vez es más frecuente su uso y su
aplicación junto a la psicoterapia, con lo que supone apoyar o interferir en los procesos de terapia,
algo que también revisaremos en esta tesina.

Tras la contención inicial de la gravedad sintomatológica y la mejoría clínica del paciente, entra en
escena una segunda fase del proceso terapéutico en la cual la Gestalt puede participar ahora de
manera relevante. Es el momento de trabajar en la prevención, la cura ya está realizada, y ello
implica el trabajo fundamental con la estructura de personalidad. Transformar, que no cambiar, la
estructura de personalidad del sujeto como base de la descompensación o inadaptación al entorno en
el que habita, y la consecuente producción de síntomas psico-somáticos, es la tarea que ha ocupado a
los psicoterapeutas de diferentes orientaciones, y lo que viene ocupando a los gestaltistas en la
medida que trabajan con sujetos sufrientes. En una primera fase de la tesina veremos en detalle la
relación entre la estructura de personalidad y la producción de síntomas, las mutuas
interdependencias y conexiones.

La siguiente cuestión fundamental estriba en comprender como podemos hacer (desde la Gestalt)
este trabajo de transformación de la personalidad, que cristalice en una mejor adaptación en el
entorno del sujeto y la no producción de síntomas psicosomáticos. Por transformación me refiero a
flexibilizar, atenuar, moderar, templar y suavizar los patrones cognitivo-emocionales-conductuales
disfuncionales o desadaptativos arraigados en el paciente desde los primeros momentos de su
desarrollo evolutivo, al igual que establecer o construir nuevos patrones que surjan del acto creativo
del encuentro terapéutico.
Por adaptación me refiero al incremento de las capacidades y recursos del paciente (actualizados en
el momento presente) para integrarse y vivir según los preceptos y filosofía gestáltica en su entorno
habitual, si este es lo suficientemente sano; o los recursos para encontrar nuevos entornos más
saludables en los que desarrollarse en base a esta filosofía existencial.5

Como gestaltista hablo de transformar y no de cambiar, pues todo intento de cambio supone un
enfrentamiento inútil contra la propia naturaleza del sujeto sólidamente edificada por toda la labor de
una vida. La transformación conlleva flexibilizar y adaptar dentro de las posibilidades de maniobra
del paciente y su entorno, sin necesidad de renegar de nada de lo que ya constituye parte de él.
Conlleva utilizar sus propios recursos y mecanismos pero puestos a su servicio y no en su contra. La
transformación se basa en sumar y no en restar, es decir, no me ocupo tanto de extraer lo que está
mal sino de lo que puede mejorar o desarrollar. No pierdo el tiempo tratando de limpiar la mancha
indeleble del mantel sino de tejer cada vez más mantel, para que cada vez la mancha ocupe menos
espacio en el mantel blanco que va creciendo. Esta es la tarea de la terapia gestalt.

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Pero a lo largo de mi formación y experiencia posterior he comprendido que esta tarea no puede ser
emprendida por la Gestalt en solitario, tengo que apoyarme, en mi circunstancia particular, en los
fundamentados y experimentados conocimientos psicodinámicos del funcionamiento de la mente
humana (ansiedades, sistemas motivacionales, mecanismos de defensa, modalidades de
inconscientes, etc), elaborados con rigor por algunos psicoterapeutas psicoanalíticos de basta
experiencia clínica con los que me he formado 6, junto al conocimiento psicopatológico de los
fenómenos psico-corporales del enfermar desarrollados recientemente por las neurociencias
cognitivas.7

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(1) Gestalt y psicopatología
· Mi encuentro con la Gestalt: integrar al psiquiatra con el gestaltista.
· La neurosis en Gestalt.

Mi encuentro con la Gestalt

Creo apropiado a los fines de la tesina relatar brevemente como ha sido mi trayectoria profesional en
el mundo de la salud mental y las terapias, desde la cual entender más cercanamente mis
motivaciones para realizar este proyecto de tesina.

Mi relación con el mundo de la terapia o ayuda psicológica surgió desde el mundo de la medicina,
cuando el último año de carrera decidí fervientemente dedicarme a la especialidad de psiquiatría, y
empezar a trabajar con pacientes con graves problemas de salud mental.
Ya previamente, a lo largo de mi vida, me había interesado desde un punto de vista teórico todo lo
relacionado con la comprensión de la mente humana, sus mecanismos y sus patologías. Quizás el
sentimiento de mis propias dificultades en la relación con otros me llevaba a buscar en los libros (en
el pensamiento de diversos autores filosóficos y técnicos), como poder encarar mis dificultades y
disminuir mi sufrimiento. Creo que en mi caso se puede aplicar con certeza el que la motivación para
la elección de mi profesión como psiquiatra estuvo basada en el interés de buscar la cura a mis
propios males psicológicos. Algo que inicialmente me costó reconocer, pero que gracias a la Gestalt
tuvo cabida consciente y fue puesta al servicio de otros. Y ahora reconozco que me pongo delante de
otros con problemas para en el fondo resolver mi propio problema, y creo que además es ese interés
genuino en sanar lo propio lo que le sirve al otro para sanar lo suyo, haciendo un camino juntos
donde el paciente me pone en contacto con mi problema y yo le pongo en contacto con el suyo.

Dada mi problemática de personalidad, me sentí bastante aislado e incapaz desde niño de
relacionarme con los otros, relacionándome con la vida desde la fantasía del soñador que no se
acerca a la realidad del contacto. Sin darme cuenta busqué constantemente en el conocimiento
teórico la respuesta al enigma de mi timidez y dificultad de contacto, sin ocuparme de fomentar mi
propia experiencia de relación. Y así, dando tumbos por la vida, sufriendo en silencio más de la
cuenta, y tratando de buscar la seguridad y confianza en lo intelectual, acabé estudiando la carrera de
medicina.

Inicialmente estudiando para médico observé mucho sufrimiento somático, pero también como el
sufrimiento del cuerpo estaba conectado con el sufrimiento psíquico, y a la vez el sufrimiento mental
llevaba a producir procesos somáticos dolorosos.
Fue al llegar al último curso de medicina, en el que se da la asignatura de psiquiatría, cuando
apareció la vocación por la salud mental. Fue un flechazo a primera vista relacionado con la práctica
de esa asignatura, pues la teoría, paradójicamente, me resultaba difícil de entender y me provocaba
un cierto desinterés. Cuando hice las prácticas de la asignatura y pasé a ver y tratar enfermos en el
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pabellón psiquiátrico del hospital Clínico de Madrid, quedé fascinado por los enfermos que allí
descubrí. Seres humanos aparentemente muy diferentes a los que yo había conocido, con graves
incapacidades para llevar adelante una vida mínimamente normalizada. Me sedujo observar tal nivel
de complejidad de la mente humana, y a partir de entonces tuve muy claro que quería dedicar mi
vida a tratar con ese tipo de individuos, seres con un alto nivel de sufrimiento mental.

Antes de proseguir tengo que regresar brevemente a la edad de 18 años, cuando fui a visitar a un
familiar que vivía solo en otro país y que justo en el momento de mi visita empezó a manifestar un
brote psicótico que le llevó finalmente al internamiento psiquiátrico. El haber contemplado y sufrido
todo el proceso de irrupción y desarrollo del brote en directo, con profunda sensación de impotencia,
fue otra de las motivaciones que más tarde, en el pabellón psiquiátrico del hospital clínico, me llevó
a interesarme profundamente por ese tipo de enfermos con procesos psicóticos o por los que tan
profundamente deprimidos llegaban a perder sus impulsos básicos de supervivencia. Pero a la vez el
estar con seres humanos con procesos mentales tan difíciles de comprender me producía a la vez que
fascinación un profundo temor, el mismo que pasé cuando conviví con este familiar en su pérdida de
contacto con la realidad.

Al acabar la carrera y tener así el título de médico tuve la convicción de querer especializarme en
psiquiatría, y así lo hice en el MIR (especialización de cuatro años en psiquiatría) en el área de
Móstoles y Leganés, que eran distritos de salud mental donde había muchos profesionales con una
disposición de apertura psicoterapéutica hacia los trastornos mentales, y uno de los ejes
fundamentales de la apertura de la psiquiatría al entorno comunitario y familiar. Allí nos formaron y
nos enseñaron múltiples técnicas de psicoterapia, y posiblemente eran de las pocas áreas de salud de
Madrid donde se favorecía integrar lo biológico psiquiátrico con las artes de la psicoterapia.

Por azar, o quizás no, fue allí donde oí por primera vez hablar de un tipo de psicoterapia humanista a
la que se llamaba Gestalt. Rápidamente me compré mi primer libro de Gestalt, fue el de Irving y
Miriam Polster (Terapia Gestáltica), y me pareció complejo, no entendí mucho, pero atisbé algo que
fue como una llamada intuitiva a la que no dejaría de acudir, y así causalmente, por pura intuición
como he hecho muchas cosas en mi vida, sin gran conocimiento de que se trataba decidí hacer la
formación en terapia Gestalt en la EMTG (escuela madrileña de terapia gestalt).
Posteriormente, conocí a Eva Useros que trabajaba en el área de Leganés y era gestaltista, y con la
que hice un taller de Gestalt dirigido a los residentes que allí teníamos formación y docencia, en una
vieja iglesia que no cumplía ya esas funciones y que estaba en las antiguas dependencias del
psiquiátrico de Leganés. Fue un momento de contemplar la potencia de la Gestalt para remover las
conciencias de los que allí estábamos, la mayor parte sin ninguna experiencia terapéutica personal
aún trabajando con graves pacientes psiquiátricos, y profundamente removidos al mirar dentro y ver
que las cosas no estaban tan bien, y que lo que veíamos fuera en nuestros pacientes tenía también una
traducción interna.
El aprendizaje gestáltico fue así impregnando mi época de formación como psiquiatra y contribuyó
decididamente a mi manera de ser psiquiatra y a la forma de practicar este oficio.

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Paralelamente el psicoanálisis ocupó otro lugar importante en información en ese período en que yo
era una esponja y deseaba conocer todo lo que las teorías psicológicas pudieran darme. Y si la
Gestalt significaba para mí la práctica, la vivencia, el psicoanálisis significó la teoría de la mente.
Aprendí la teoría de la psicoterapia psicoanalítica de la mano de Hugo Bleichmar, en un modelo con
poca ortodoxia clásica y mucho de integrador de todo el pensamiento psicoanalítico posterior a Freud
y de los autores más recientes de tipo intersubjetivistas y relacionales, e incluso lo cognitivo, y un
sabor a humanista que posiblemente hacía que unos cuantos gestaltistas nos sintiéramos cómodos
aprendiendo de psicoterapia psicoanalítica.
Con esta formación teórica sentí que me completaba como psicoterapeuta, siempre tuve ese afán
integracionista de no conformarme con únicos modelos, y veía tanto la riqueza de cada uno como las
facetas incompletas, buscando lo que pudiera completarlos.

Paralelamente comencé un proceso de terapia Gestalt, siendo éste el primer momento de mi vida en
que paraba para mirarme, observar lo que me ocurría, quizás con la excusa de ser necesario para
obtener el título de terapeuta Gestalt, pero intuyendo las carencias y dificultades que me motivaban a
dedicarme a ello. Siempre he sentido que voy despacio en casi todo, que mi ritmo es lento, así tuve
siempre la sensación de ir en terapia, despacio pero siempre hacia adelante.

Terminé el MIR y terminé la formación en Gestalt, y con el título de Psiquiatra, Gestaltista y
Psicoterapeuta Psicoanalítico, casi todo a la vez, empecé a enfrentarme a la vida profesional, aún
sintiendo que todavía necesitaba mucha formación, y así era aunque no teórica sino vivencial. Y por
inercia caí en las redes de la salud pública, y ejercí mi trabajo como psiquiatra durante un tiempo
difícil, pues pude ver en primera línea que es eso de la presión asistencial y ver pacientes a
discreción, casi sin tiempo y ganas para mirarles la cara, poniendo defensas una tras otra entre ellos y
yo.

Mi experiencia por los centros de salud mental de la comunidad de Madrid (Móstoles, Alcorcón,
Leganés) me puso en contacto con un tipo de práctica psiquiátrica que yo no quería hacer. Dada la
presión asistencial, es decir, la gran cantidad de pacientes que hay que tratar en tan poco espacio de
tiempo, obliga a practicar un tipo de asistencia psiquiátrica o psicológica basado en lo clínico que
desestima en gran medida el acercamiento al individuo que trae el cuadro psicopatológico.
Obliga a intervenir de forma preferente sobre la sintomatología clínica que trae el paciente y que
motiva la consulta, pues no hay tiempo ni energía suficiente para establecer relación con la persona
que está detrás de esos síntomas. La relación se establece no con personas sino con cuadros
psicopatológicos, ya que es una relación más directa, más rápida, aunque mucho menos nutritiva y
motivante, en la que establecer un diagnóstico clínico psicopatológico conlleva inmediatamente un
protocolo de tratamiento, la mayor parte de las veces de tipo psicofarmacológico. De esta manera es
posible tratar a un número mucho mayor de individuos con menor coste de tiempo, dinero, y gasto
del profesional que realiza el tratamiento, algo que la política sanitaria supongo que demanda dado la
importancia de la relación coste-beneficio en el sistema de salud actual. Es por tanto una
intervención directa sobre el síntoma, contención del mismo con la idea de que remita lo antes
posible, dejando fuera de foco los factores motivacionales o causantes de dicho síntoma (conflictos
intrapsíquicos y/o interpersonales).
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Las intervenciones farmacológicas pueden llegar a ser muy eficaces a la hora de neutralizar o
reducir síntomas, pero no con esto se puede decir que se intervenga de manera eficaz o saludable
sobre el sufrimiento del individuo. Se hace un paréntesis terapéutico que durará más o menos tiempo
para finalmente rebrotar de nuevo la sintomatología previa o alguna modificación de la misma, y con
ello una nueva vuelta de tuerca terapéutica. En este modelo las intervenciones psicoterapéuticas que
están dirigidas a los orígenes o motivaciones de los trastornos mentales no tienen encaje ya que son
demasiado costosas y lentas para ser aplicadas a una población con una gran demanda de asistencia.
No hay terapeutas disponibles para todos aquellos que precisan de tal tipo de intervención. Es por
eso que el propio sistema se dirige hacia la mayor rentabilidad del sistema de atención basado en lo
médico, cuya respuesta del tipo farmacológico no precisa demasiada atención y tensión del
profesional que la practica, pues sigue parámetros ya establecidos por protocolos pautados para el
tratamiento de los trastornos de las enfermedades mentales según los criterios de las clasificaciones
internacionales de los trastornos mentales (DSM y CIE).

Este dar prioridad a la relación con el síntoma frente a la relación con la persona, es lo que motivó mi
alejamiento de los servicios de salud mental públicos y el paso al ejercicio de la psiquiatría privada.
Ahora podía dedicar el tiempo necesario al trato con el individuo que consulta y establecer una
relación más humana y personal, más allá de su patología.

Paralelamente a mis primeros pasos en lo privado vino el simultanear el trabajo en un Hospital de
día, con una orientación de comunidad psicoanalítica de estructura multifamiliar, con todo un grupo
de profesionales de diversas orientaciones trabajando juntos y en relación, y donde diversos estilos
terapéuticos se aunaban (psicoterapia psicoanalítica, terapias cognitivo-conductuales, trabajo con las
familias, terapias de grupo, abordajes farmacológicos, intervención en crisis, terapias corporales,
etc), sin mayor preponderancia de unos sobre otros, al servicio de pacientes con graves patologías
psíquicas.8
Ahí viví con intensidad la enorme ayuda que la integración de diversos procedimientos y
profesionales puede prestar a estos pacientes, lejos de las actitudes dogmáticas de los modelos
psicológicos o psiquiátricos.
También fue un tiempo de lidiar con situaciones conflictivas en el trabajo en equipo, de apreciar el
desgaste y estrés intenso que las dificultades relacionales producían, y del agotamiento que causa
trabajar con pacientes con tan graves déficits y carencias.

Finalmente tras cinco años de duro y tenso trabajo cerré esta etapa para poner todo el énfasis y
tiempo en la consulta privada individual, desde la cual operar con una muchísima mayor calidad de
vida. En ella puedo alternar el trabajo de contención psicopatológica médico-psiquiátrico con el
trabajo en procesos psicoterapéuticos relacionales de corte gestáltico. A veces integrando ambos
recursos en un mismo individuo, otras veces realizando la primera función al servicio de otros
terapeutas que lo precisan para sus pacientes.

A estas formaciones hay que sumar el interés que el trabajo con el cuerpo ha supuesto para mí en los
últimos años como lugar importante por el que transitar para conseguir la salud mental. A tal

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respecto he realizado una formación en proceso corporal integrativo, que me ha permitido ampliar la
mirada al otro desde un lugar que incluye a su cuerpo.

En los últimos años estoy además introduciendo actividades formativas, con la finalidad de enseñar
mis conocimientos psicopatológicos a terapeutas gestálticos tratando de transmitir un espíritu
integrador. Este espíritu pretende armonizar dos ángulos diferentes en la observación y abordaje del
sufrimiento del ser humano, que creo pueden complementarse adecuadamente si se deja a un lado
dogmatismos o sentimientos prepotentes.

En todos estos años de formación y experiencia he ido pudiendo complementar la gestalt con la
psicopatología. Cada uno me ha aportado cosas diferentes y se han unificado en un estilo particular y
personal de lidiar con el sufrimiento humano.

La gestalt me ha aportado fundamentalmente no una teoría de la mente, del funcionamiento
psicológico del ser humano, sino una filosofía de vida junto a una actitud o forma de experimentarla,
y con ella una presencia nueva en terapia, una forma nueva de estar ante el paciente que empieza por
estar con uno mismo. Una entrada a un enfoque más existencial de la terapia, un enfoque menos
psicologizante, menos técnico o científico, y más humanista o relacional. Y en relación a ello una
forma de estar más libre, menos encorsetada en un modelo rígido de comprensión de lo que es insano
para el otro, y por tanto una actitud de búsqueda de uno mismo, de creación del estilo propio de ser
terapeuta y hacer terapia.
También la Gestalt me ha aportado un conjunto de técnicas en relación a la citada actitud, que
considero efectivas para el cambio y transformación, quizás más profundamente que las técnicas que
hasta entonces conocía, las psicoanalíticas y las que provienen del modelo médico psiquiátrico.

Y también la gestalt me aportó varias ideas y vivencias importantes que hasta ese momento no había
tenido tan en cuenta, y la principal radica en fundamentar la salud en el aquí y ahora. Y la patología
tiene que ver con la pérdida de la conciencia y la atención en ese preciso lugar del aquí y ahora, que
es la pérdida de la realidad inmediata.

Junto a la Gestalt, los años de lidiar con graves individuos perturbados mentalmente me ofreció la
oportunidad de comprender con mayor profundidad el sufrimiento del ser humano y la forma de
ponerle una contención o límite, a partir del cual poder seguir el camino que lleva al desarrollo de la
conciencia, y que sin éste primer momento no habría sido posible realizarlo.

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La neurosis en Gestalt

Precisamente si me he animado a hablar de psicopatología junto a la Gestalt es porque si hay algo de
lo que la Gestalt no habla es de clínica y psicopatología. Sobre todo porque la Gestalt no tiene un
sistema teórico claramente identificable, y basa su operatividad en la "praxis" tal como lo formula
Claudio Naranjo:
«…cuando se habla de praxis sabemos que se trata de una práctica soberana y no una
aplicación a lo concreto de algo ideado en la abstracción (…) no es la aplicación de una teoría
sino algo aprendido "en vivo" que trasciende la "práctica" en el sentido más restringido de
técnica y ejercicios.» 9

Como dice Claudio Naranjo la terapia Gestalt es una escuela de psicoterapia que está construida más
bien sobre el entendimiento intuitivo que sobre la teoría, en la que nunca se reemplazó un
fundamento directo de la práctica, sustentado en la intuición o el entendimiento vivo, por una
fundamentación basada en suposiciones teóricas.10
Puede decirse entonces que la gestalt no se trata de una teoría psicológica sino más bien de una teoría
de la práctica".

Hablando sobre la falta de marco teórico de la Gestalt: «Yo te puedo dar un marco teórico
alternativo, te propongo una teoría de la Gestalt; no una teoría de la mente –eso me queda grande-
pero sí una teoría del por qué la Gestalt funciona.
(…) Dos pilares tiene la Gestalt. Uno, la atención o la conciencia, el hacerse consciente…. El hecho
de que si te pones el espejo ante ti mismo, ya no vas a estar repitiendo, si te ves, cambias, si tomas
conciencia, la conciencia en sí ya tiene un valor movilizador y transformador. No la conciencia
intelectual, sino el sentir tu cuerpo, el sentir tus emociones.
El otro pilar es la espontaneidad…o el término autorregulación organísmica. …Significa una fe de
que uno no necesita ser su propio policía, decirse que haga tal cosa buena, sino una fe de que uno se
autorregula sin esa intención extra. Es una fe de que si uno se deja ir, esa espontaneidad no va a
redundar en caos sino que se va a autorganizar aunque sea caótica en el momento.
La mitad de la Gestalt es “pon atención”, la otra mitad es “déjate ir”, y ese déjate ir se puede
traducir en el lenguaje existencial como “sé tu mismo”. Deja, no te obstruyas a ti mismo, no te
falsees.» 11

Junto a ello hay otro elemento fundamental: «... es el reconocimiento de un elemento de
contagio…de creer que la relación misma es terapéutica, si es que uno es alguien. Si el terapeuta ha
llegado a cierto nivel de salud, de evolución, de autenticidad, basta que esté en relación y sea
genuino en su relación para que eso produzca un efecto terapéutico, más allá de sus intenciones
técnicas o sus intenciones conscientes. Perls decía “yo no soy responsable de ti, yo soy responsable
de mí. Y si yo soy responsable de mí, tú vas a aprender a ser responsable de ti.» 12

Así, la Gestalt no es un método terapéutico que haya desarrollado una teoría psicopatológica
particular, no tiene una teoría de la neurosis, más allá de utilizar el término "neurótico" con un
sentido concreto: la fractura de la autorregulación organísmica, el entorpecimiento de la sabiduría
natural del organismo.13

Como repetidamente se ha formulado, la terapia gestalt ha adoptado el punto de vista de la salud en
lugar del criterio patológico, el punto de vista del crecimiento y la madurez al enfoque en la
enfermedad.

20
En consecuencia la Gestalt no suele utilizar la terminología clínica psicoanalítica o psicopatológica,
sino que prefiere referirse a términos relativos al mayor o menor grado de conciencia. Así, cuando en
gestalt nos referimos a "neurosis" simplemente tomamos el término prestado del psicoanálisis y lo
referimos a la presencia de un cierto oscurecimiento en la conciencia de todo individuo, que varía en
grado desde la mayor deficiencia o perturbación (los más enfermos) a los más saludables por su nivel
de conciencia.14

No es tarea de esta tesina hacer un recorrido por la formulación que del término "neurosis" hizo Fritz
Perls, algo que dejamos para una posterior ocasión. Mi tarea consiste en abrir las puertas de la
psicopatología, su terminología y formulación, desde una particular manera de entenderla que pueda
integrarse dentro de la habitual práctica clínica de la terapia gestalt, sin que con ello se falsee y
contradiga el espíritu filosófico y práctico de la Gestalt.

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(2) Mi modelo integrador de la clínica psicopatológica

2.1.- Un mapa personal de la psicopatología del ser humano

a) La personalidad.
b) Esquema de la personalidad: temperamento y carácter.
c) El organismo y su entorno: génesis de la psicopatología.
d) Relación entre la personalidad y los síndromes psicopatológicos.
e) Los síndromes psicopatológicos fundamentales.
f) El diagnóstico psicopatológico

En este capítulo describo y desarrollo un mapa de la psicopatología del ser humano desde mi propia
perspectiva, que intenta ser lo más holística o abarcadora posible para integrar la totalidad del
organismo humano (mente-cuerpo) y su interrelación con el medio ambiente, es decir, una
perspectiva bio-psico-social.
Esta perspectiva intenta ser útil para un terapeuta gestáltico que tiene una concepción humanista e
integradora de los fenómenos humanos, y que pueda ampliar la visión a los diferentes niveles
fenomenológicos de la experiencia sufriente del individuo.

Empezaré desarrollando el constructo básico "personalidad" a partir del cual se desarrolla la
psicopatología. Desde un punto de vista didáctico distinguiré dos niveles estructurales de la
personalidad: temperamento y carácter, y como se interrelacionan inseparablemente en su
constitución. Observaremos como la personalidad, a su vez, está íntimamente interconectada con el
entorno que le rodea, siendo la psicopatología la expresión psicosomática (mente-cuerpo) de la
dificultad de adaptación del organismo a su entorno. Revisaremos finalmente los tres síndromes
psicopatológicos fundamentales que afectan y dificultan los procesos evolutivos del ser humano.

a) La personalidad

Nuestro punto de partida es el organismo "ser humano" en relación con el medio ambiente que le
rodea.
El organismo "ser humano", por un lado, presenta un nivel de individualidad, autonomía y auto-
organización, independiente y separado de su entorno, presente desde el mismo momento del
nacimiento, tanto en la esfera físico-corporal como en el nivel de la experiencia subjetiva mental (el
sentido de "sí-mismo").
Es decir, el ser humano presenta por un lado una estructura física corporal, sustancial, que está
separada del entorno por una membrana a la que llamamos "piel", que le hace tener una

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individualidad fisiológica u homeostásica, de la misma forma que una célula se diferencia de su
entorno y de otras células gracias a la membrana que la contiene y cierra su individualidad, sin la
cual, estaría fusionada con el medio exterior.
Pero el ser humano, a diferencia de la célula o de otros seres vivos, tiene una segunda estructura que
le individualiza y le separa de otros seres humanos similares, y que viene dado gracias a la
experiencia o vivencia subjetiva de "sí mismo" o "self". Esta organización subjetiva, presente en el
nivel insustancial de la mente, se empieza a constituir desde el mismo momento del nacimiento, y le
permite tener una representación de sí mismo como de alguien independiente, autónomo, diferente
de otros organismos humanos con funciones similares, y constante en el tiempo y en el espacio a
pesar de los cambios que experimenta al crecer. Es decir, dotado de una serie de funciones
integradas todas ella en un sentido de "sí mismo", a diferencia y junto al sentido de un "otro", que
organizan toda su experiencia intersubjetiva relacional.15 Este sentido de sí mismo integra funciones
conscientes a la que podemos denominar autoconcepto (memoria declarativa o lo que se de mí), pero
también funciones inconscientes que se realizan a nivel emocional y comportamental (también
llamadas memorias procedimentales) que no pasan directamente por la conciencia.
Ambos niveles, cuerpo y mente, experiencia física y experiencia subjetiva, se integran íntimamente
en una unidad fundamental al que llamamos ser humano, sin que la división sea plausible excepto a
nivel didáctico explicativo. La neurociencia actual nos está revelando como se interconectan
profundamente no siendo posible delimitar donde empieza una y acaba la otra, haciendo no factible
la división cartesiana mente-cuerpo.

Por otro lado, este organismo "ser humano", tanto a nivel físico (a través del cuerpo) como mental (a
través de la organización subjetiva de "sí mismo"), se relaciona e interactúa en íntima
interdependencia con el entorno en el que habita con la finalidad evolutiva de sobrevivir y
desarrollarse.
La interrelación con el entorno conlleva una doble dimensión de funcionamiento: contacto versus
retirada, o interacción/dependencia del ambiente exterior para obtener lo necesario, frente a
búsqueda de autonomía/independencia para protegerse y limitar lo innecesario.
Las dos funciones, por tanto, que necesita un organismo para "ser" o "existir" son:
a) Promover la existencia, satisfacer las necesidades del organismo gracias al entorno facilitador
(tanto en el nivel puramente biológico como en el nivel representacional o cognitivo-emocional),
destinado a desarrollar y facilitar la vida, crear un organismo que se expande en su existencia. La
función de contacto, de creación. Propiciar el placer.
b) Preservar la existencia, evitar los acontecimientos y circunstancias que pueden acabar con la vida
del organismo, y conservando los límites que le separan de la disolución y muerte en su entorno. La
función de retirada, de conservación. Evitar el dolor.16

Cada organismo individual, cada ser vivo, desarrolla sus propias estrategias particulares para
promover y preservar su existencia. Al conjunto de estrategias y mecanismos particulares que
desarrolla el ser humano para promover y preservar su existencia (que engloba funciones cognitivas,
emocionales y corporales) se le llama "personalidad".17
Millon define la personalidad como un patrón complejo de características psico-físicas,
profundamente arraigadas en el sujeto adulto, que son en su mayor parte inconscientes y
23
automáticas, y que se expresan en todas las áreas del funcionamiento del individuo dando lugar a un
estilo de comportamiento relativamente constante y predecible.18

Construir el nivel de la personalidad en cada ser humano nos va a permitir comprender mejor la
dinámica y el desarrollo de lo psicopatológico, que se manifiesta en la forma de síntomas y
síndromes clínicos, ya sean sutiles o espectaculares, leves o profundamente incapacitantes, como
iremos viendo a lo largo de la tesina.

b) Esquema de la personalidad: temperamento y carácter.

La personalidad es el resultado de la interrelación compleja de toda una serie de determinantes
biológicos y aprendizajes en el entorno, íntimamente relacionados; es decir, una permanente
interacción entre lo endógeno y lo exógeno, a los que llamaremos temperamento versus carácter.

El concepto de “temperamento” hace referencia al sustrato biológico del que inicialmente emerge la
personalidad. Refleja la parte de la personalidad que el infante trae consigo cuando nace, y que
viene constituido por la herencia genética de los progenitores, los que a su vez transmiten con sus
genes importante información procedente de sus antepasados recientes y probablemente remotos.
A ello hay que sumar los desconocidos y cada vez más relevantes elementos moduladores de la
expresión genética conocidos como “factores epigenéticos”, los cuales ya están más condicionados
por las condiciones ambientales externas. El código epigenético es fundamental a la hora de expresar
y modular la información genética.

Por otro lado el “carácter”, que reúne la historia biográfica del sujeto desde la concepción, con todos
los avatares intrauterinos de su desarrollo fetal (a los que se tenía olvidados en la responsabilidad
causal de lo que ocurre en su vida posterior y que hoy en día ganan cada vez mayor protagonismo en
la génesis de los trastornos mentales graves y diversas enfermedades en la vida adulta)19, hasta los
acontecimientos vitales, sociales, y culturales que le afectan a lo largo de su vida tras el nacimiento,
con especial importancia de los primeros años de vida, momentos de máxima plasticidad y
desarrollo neurobiológico.20

La síntesis e integración de ambos niveles (organísmico y ambiental) desarrolla y construye la
manera única y particular, que cada ser humano tiene de estructurar y funcionar en los niveles
cognitivo, emocional y motor-instintivo o corporal, así como su peculiar relación e interacción con el
mundo que le rodea, y a todo ello lo designamos como “personalidad”.

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Esquema de la personalidad

Temperamento

Herencia genética

Constitución biológica

Personalidad

Carácter

Desarrollo intrauterino

Desarrollo extrauterino
(hasta los 5-7 años)

Medio Ambiente

Situaciones vitales:

- socioculturales

- físico/corporales

Cuando este patrón bio-psico-social idiosincrásico y excepcional en cada sujeto entra en conflicto
con el ambiente en el que se desarrolla, lo que dificulta o impide atender a las necesidades de
regulación organísmicas, empieza a producir una serie de signos y síntomas que no son más que la
expresión de dicha desregulación, lo que en última instancia puede entenderse como una llamada de
auxilio o movimiento expresivo para restablecer la homeostasis perdida. El estudio y tratamiento de
estos síntomas y signos (agrupados en síndromes) ocupa la ciencia de la psicopatología.

La relación entre temperamento y carácter (integrando la dualidad endógeno-exógeno)

Una buena formulación que integra ambos elementos lo constituye la “teoría del aprendizaje
biosocial” de T. Millon.21 Según esta teoría la personalidad y su correspondiente psicopatología se
desarrollan como resultado de la interacción de fuerzas ambientales y organísmicas, que empiezan
en el mismo momento de la concepción y se mantienen a lo largo de la vida.

25
El potencial biológico de inicio, la constitución física y psicoemocional específica con la que el niño
viene al mundo derivada de la herencia de los padres, tiene una continuidad y un desarrollo
particular en función de las experiencias vividas más o menos favorables tras el nacimiento. Por
ejemplo, en las etapas iniciales del desarrollo del infante, cuando el proceso de maduración y
crecimiento neurológico (plasticidad neuronal) está en pleno despliegue y apogeo, el desarrollo del
sustrato biológico puede verse afectado por un déficit o exceso de estimulación ambiental. Se
considera que una adecuada maduración neuro-biológica va a depender en gran medida de un
entorno que provea experiencias favorables. Si el entorno falla en una adecuada estimulación se
encuentran con frecuencia retrasos en la maduración de las capacidades neurofisiológicas como el
habla, atención, bipedestación, control de esfínteres, etc, que posteriormente pueden establecer
patrones de personalidad deficitarios, con dificultades de adaptación.
Es decir, el desarrollo biológico (endógeno) es modulado, hasta cierto punto, por el medio ambiente
en el que se desarrolla (exógeno).

Pero también, los propios factores biológicos, la particular sensibilidad del niño tras el nacimiento,
van a determinar el tipo de experiencias y aprendizajes a que se expone en su desarrollo como
persona. Así, un niño rebelde e irascible condiciona de por sí a que reciba un trato muy distinto al de
un niño pacífico y tranquilo, lo que a su vez refuerza la condición temperamental inicial.
Es decir, el temperamento biológico (endógeno) a su vez condiciona en parte la historia biográfica
(exógena) que le acontece.

Por tanto, la interacción o circularidad entre factores biológicos y socio-ambientales es bidireccional
e inseparable, y está permanentemente desplegándose en el niño desde su nacimiento y creando, con
bastante celeridad en las etapas iniciales de la vida, la configuración única e irrepetible de
personalidad, con sus carencias, recursos, y atributos, más o menos adaptativos a su entorno, y por
tanto más o menos patológica o sufriente.
Cuando el individuo presenta un grave estilo particular de funcionamiento desadaptativo, debido a
deficiencias, desequilibrios o conflictos en su capacidad para relacionarse con el entorno, lo
designamos como "Trastorno de la Personalidad".
Podemos categorizar o clasificar una serie de patrones prototípicos que hacen relación a
determinados estilos con dificultades severas de adaptación al entorno, que se repiten y están
presentes en una proporción suficiente de personas como para constituirse en un tipo específico de
trastorno de la personalidad.22
Indudablemente estas variantes menos adaptativas de la personalidad van a desarrollar y desplegar
todo un cortejo sintomático psicopatológico, que expresa las dificultades de adaptación del
organismo a su entorno.

c) El organismo y su entorno: génesis de la psicopatología

La relación dinámica que se establece entre la personalidad y su adaptación al entorno determina la
génesis de las formaciones sintomáticas o clínica psicopatológica del individuo, como queda
reflejado en el diagrama-1.
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Diagrama (1) de la relación entre la personalidad y los síndromes psicopatológicos

Psicosis

Síndromes
Psicopatológicos
Ansiedad Depresión
(EJE I)
Diagrama 2

Trastornos
Somáticos (EJE III)

Ruptura biográfica

Trastornos
Personalidad (Eje II) Personalidad
Temperamento

Carácter

Problemas psicosociales
y culturales (Eje IV) Medio Ambiente

27
El diagrama muestra la relación dinámica que establece la personalidad (y sus subestructuras) con la
formación de los principales síndromes psicopatológicos.
Según este esquema, cuando cierta estructura de personalidad entra en conflicto con el medio
ambiente (físico o psicosocial), que impide atender a sus necesidades organísmicas fundamentales
(bio-psico-sociales), se dispara una alerta o emergencia psicofísica que conlleva la producción de los
llamados síntomas y signos psicopatológicos, elementos nuevos que no estaban presentes
anteriormente cuando el organismo funcionaba con normalidad.23
Por tanto, las formaciones sintomáticas no son más que el mecanismo expresivo a través del cual el
organismo muestra la desregulación de sus procesos internos físicos y/o psíquicos.

La totalidad de las formaciones sintomáticas se puede decir que son psicosomáticas, es decir, la
conjunción de factores somáticos (sustanciales) con factores psíquicos (insustanciales o intangibles),
algo que es mucho más evidente en las patologías de los niños, en los que la división mente/cuerpo
está menos manifestada. En la medicina tradicional oriental, esta integración mente/cuerpo forma el
fundamente básico de la medicina, algo que en nuestro sistema occidental de salud se ha ido
perdiendo con la superespecialización de la práctica médica. Así, cualquier enfermedad física o
somática conlleva paralelamente un efecto mental de tipo cognitivo y emocional (aunque sean poco
tenidos en cuenta por la medicina), al igual que los procesos psicopatológicos suponen todos ellos
una importante afectación a nivel corporal, como pasa por ejemplo en una depresión o un estado
ansioso.
En la realidad patológica del ser humano no podemos por tanto desligar lo físico de lo mental, si no
es con fines didácticos o haciendo un ejercicio de mala praxis médica o psicológica. En esta tesina a
efectos didácticos vamos a hacer efectiva esta escisión y centrarnos básicamente en los síntomas y
signos que afectan prioritaria o más intensamente a las funciones de la mente, es decir, se
manifiestan preferentemente en lo cognitivo y emocional (por ello les llamamos síndromes
psicopatológicos). Dejamos para otros hacer las conexiones pertinentes entre las perturbaciones de la
personalidad y los trastornos somáticos, ya sean, enfermedades fundamentalmente físicas (cáncer,
infarto, diabetes, etc), o más cercanas a las representaciones psicológicas (asma, dermatosis, colon
irritable, fibromialgia, etc).

La aparición de un síntoma o una formación sintomática compleja (síndrome) supone una voz que
alerta de que algo no está funcionando bien en el organismo. Al igual que la fiebre avisa
externamente de un problema en el funcionamiento interno del cuerpo (una infección), un síntoma
psicopatológico avisa de que la estructura de personalidad está teniendo algún tipo de problema para
adaptarse al entorno en el que habita.
Podemos decir que una persona bien integrada en su entorno (es decir, con un funcionamiento
autónomo no dependiente de instituciones o grupos familiares, con una adecuada percepción de la
realidad que le rodea, que responde eficazmente a las demandas del entorno con recursos flexibles
emocionales y comportamentales, con estrategias adecuadas para hacer frente al estrés, y unas
relaciones interpersonales adecuadas junto a un sentimiento de autoeficacia y autoestima suficiente),
presenta unos niveles adecuados de ansiedad y vitalidad, junto a un apropiado juicio de realidad,
que le va a permitir desarrollarse en su vida con normalidad: preservar y desarrollar su existencia,
sin precisar ayuda psiquiátrica o psicológica especializada.
28
Sin embargo, cuando la personalidad es frágil, ya sea por causas del temperamento (determinadas
anomalías biológicas constitucionales como puede ser una vulnerabilidad esquizofrénica o bipolar),
o por causas del carácter (traumas de la infancia, aprendizajes patológicos, etc), o causas ambientales
(como una situación de estrés laboral o familiar), o lo que es más habitual una combinaciones de
estos tres factores, entonces el organismo fracasa en su regulación e interacción con el entorno, y se
desregula, desorganiza o se altera el normal funcionamiento homeostático psico-físico del individuo,
produciéndose la aparición de todo un cortejo sintomático, cuyas manifestaciones concretas vendrán
determinadas en parte por las características y rasgos específicos de la personalidad.

Posiblemente cada tipo de personalidad establece preferentemente un tipo concreto de síndrome
psicopatológico. Así, por ejemplo, las personalidades de rasgos ansiosos, miedosas, con un exceso
de mecanismos de alerta, que las hace padecer un continuo sentimiento de amenaza a su integridad
psicofísica, cuando se descompensan desarrollan síndromes fundamentalmente del espectro ansioso,
como pueden ser crisis de pánico o angustia y sus correspondientes síntomas fóbicos o evitativos, o
síntomas obsesivo-compulsivos como mecanismos de defensa particulares frente a las angustias o
temores. Por otro lado, las personalidades con características depresivas o negativistas en situaciones
de estrés suelen desarrollar síndromes del orden depresivo. Las personalidades con mayor
desestructuración y gravedad como los trastornos límites, esquizotípico o paranoide pueden
desarrollar cuadros psicóticos en situaciones de descompensación o severo estrés.

Es lo que ocurre por ejemplo en determinados individuos que presentan una excesiva sensibilidad a
cualquier experiencia de abandono o separación, debido a un déficit estructural por experiencias
traumáticas infantiles de abandono. Estas personalidades a las que se ha denominado como Límites
son excesivamente dependientes de otros que proporcionan protección y seguridad para mantener su
frágil equilibrio, a la vez que son extraordinariamente vulnerables a la separación de estas fuentes
externas de apoyo. La aparición de vivencias de separación, abandono o soledad puede generar la
irrupción de cuadros intensos de pánico, pues carecen de los recursos y estrategias necesarias para
vivir con independencia y autonomía. Las ansiedades por separación son intensas, y pueden alcanzar
niveles que distorsionan sus percepciones y desencadenan cuadros psicóticos transitorios, o estados
depresivos profundos.
De esta manera es la clínica sintomática ansiosa, depresiva o psicótica la que da la cara en primer
lugar, y la que pone sobre aviso de las condiciones estructurales deficientes (llamadas límites o
bordeline) de estos individuos.

Por tanto, cuanto mayor sea la severidad del déficit o carencia del trastorno de la personalidad mayor
será la probabilidad de que desarrolle un síndrome clínico. Esta clínica sintomática es habitualmente
el motivo que les conduce a tratamiento o terapia, pero no es más que la punta del iceberg de todo un
entramado de dificultades de la estructura de personalidad que termina por descompensarse con
cierta facilidad en el momento que el entorno se vuelve mínimamente exigente o patológico.

En el diagrama podemos fijarnos en varios ejes que aluden a diferentes niveles estructurales de la
psicopatología que acabamos de reflejar, que permiten realizar una valoración bio-psico-social

29
completa del proceso patológico que atañe al individuo, a semejanza de las categorización que hacen
las clasificaciones internacionales de los trastornos mentales (DSM, CIE):24

a) Eje I, o eje considerado principal según estos modelos clasificatorios, abarca los fenómenos
psicopatológicos estructurados en diferentes tipos de síndromes y trastornos clínicos. Es decir, las
manifestaciones sintomáticas que aparecen o se manifiestan en primer plano o en la superficie del
individuo, y que hasta hace poco constituían el foco terapéutico principal del modelo médico-
psiquiátrico.
En el modelo que propongo la clínica psicopatológica puede resumirse y esquematizarse en tres tipos
de síndromes básicos: depresivo, ansioso, y psicótico. Son las tres razones básicas por las que una
persona acude a consulta con petición de ayuda.

b) Eje II o nivel de los trastornos de la personalidad. Este nivel ha estado reducido a un segundo
lugar en el estudio de los trastornos mentales hasta hace bien poco, de ahí que se le denomine en
segundo lugar. En mi modelo ocupa un lugar prioritario, la base estructural sobre la que asientan las
formaciones sintomáticas como ha quedado reflejado en el esquema. Las clasificaciones de los
trastornos mentales categorizan y clasifican una serie de tipos concretos de trastornos de la
personalidad, que por su gravedad y dificultad de adaptación suponen serios problemas para el sujeto
que los padece.

c) El eje III hace alusión a los procesos somáticos que atañen o acompañan al sujeto que padece
algún síndrome psicopatológico, de esta manera incorporamos la dimensión somática o corporal en
nuestro esquema aunque no la desarrollemos.

d) El eje IV refiere la problemática psicosocial y cultural particular del individuo, dando entrada a
los sucesos actuales que intervienen o acompañan en la psicopatología del individuo. Por ejemplo:
fenómenos emigratorios, catástrofes, guerras y violencia, separaciones y divorcios, pérdidas y
duelos, enfermedades incapacitantes, pérdidas de empleo, etc.

d) Relación entre la personalidad (eje II) y los síndromes clínicos (eje I)

Ambos ejes, que con fines didácticos son entresacados por separado, establecen una relación
dinámica con varias posibilidades:
1).- La primera relación es la que establece la aparición de síndromes clínicos psicopatológicos
como consecuencia directa de trastornos o alteraciones de la personalidad, tal como venimos
enunciando. Cuando la personalidad es deficitaria, lo que supone recursos o respuestas de
afrontamiento o interacción con el medio ambiente deficientes o limitadas, la posibilidad de
desarrollar un trastorno psicopatológico del eje I se incrementa sobremanera.
Por ello, los individuos en los que se describe un trastorno o estructura más deficitaria de la
personalidad presentan habitualmente una importante tendencia a desarrollar manifestaciones
clínicas pertenecientes a los síndromes psicopatológicos que describimos. De hecho, lo habitual es
30
que primero den la cara los síntomas clínicos psicopatológicos, y posteriormente se diagnostique o
determine el trastorno de la estructura de personalidad de base responsable de esas manifestaciones.
A mayor deficiencia estructural de la personalidad conllevará mayor gravedad y frecuencia de la
psicopatología, como se contempla en los trastornos límites, paranoide o esquizotípico de la
personalidad.

Habitualmente puede ocurrir que el sujeto con esta estructura deficiente o problemática curse en
muchos momentos de su vida de forma silente, es decir, sin manifestaciones psicopatológicas, hasta
que cualquier acontecimiento externo más estresante de lo habitual no puede ser afrontado con la
suficiente eficacia por la falta de recursos internos de la personalidad, y despliega a partir de ahí todo
el proceso psicopatológico. En el esquema hablamos de ruptura biográfica en el sentido de que
aparece un momento en la vida de esa persona en la que emergen las formaciones sintomáticas, de
uno u otro tipo, como manifestación externa de esta deficiencia estructural descompensada por una
mayor exigencia del entorno. Por ejemplo, los frecuentes brotes psicóticos de jóvenes (con
personalidades o estructuras prepsicóticas) cuando salían de casa por primera vez para ir a la mili de
antaño, o las severa crisis de angustia con deslices psicóticos de una paciente límite o bordeline ante
una separación o pérdida imprevista.

2).- Una segunda posibilidad es que el propio trastorno psicopatológico del eje I, una vez iniciado y
establecido, crea una posibilidad de cambio a nivel estructural de la personalidad.
Es lo que puede ocurrir en un individuo cuando tras repetidos trastornos depresivos graves que
repercuten severamente en su autoestima y sentimiento de seguridad y control de su vida, establecen
une pérdida estructural del sentimiento de confianza y afrontamiento de su vida. Es decir, una
depresión repetida puede terminar por establecer una personalidad con rasgos depresivos básicos
crónicos.
Algo que también se considera en los procesos psicóticos, cuando se observa que a mayor duración y
número de síntomas psicóticos mayor deficiencia estructural se produce en la personalidad del
sujeto.

3).- Por último, algunos sistemas psicopatológicos consideran la existencia de estos dos ejes
independientes sin relación directa entre ambos. Es decir, que el estilo de la personalidad sea
independiente del trastorno psicopatológico que se produce. En estos casos se habla de que el tipo de
personalidad puede influir en la expresión concreta o patoplastia del cuadro clínico que se observa,
pero no predispone o induce su aparición o desarrollo.
Fundamentalmente se refiere a casos de Esquizofrenia o Trastorno Bipolar donde el trastorno se
genera independientemente del tipo de personalidad de base, es decir, sujetos con diferentes tipos de
personalidad pueden desarrollar un mismo tipo de Trastorno Esquizofrénico o Bipolar.
En nuestro modelo incluimos los factores genéticos determinantes de la vulnerabilidad a
determinadas enfermedades dentro de la constitución temperamental de la personalidad, haciendo
necesario la presencia igualmente de factores ambientales o psicosociales desencadenantes del
cuadro clínico de estos individuos, no puede, por tanto, entenderse la psicopatología sin hacer
alusión a la personalidad (bien sea al temperamento, carácter o interacción de ambos).

31
Es observable como cada modelo o teoría psicopatológica ha dado preferencia a un tipo de relación
sobre las otras. Así, la clínica psiquiátrica neurobiológica ha hecho especialmente hincapié en la
segunda manera de interrelación, dando prioridad al eje I sobre el II, que estaba sustraído de la
responsabilidad causal de los trastornos clínicos. Y toda su investigación está dirigida a aclarar las
bases neurobiológicas que determinan la aparición de los síndromes clínicos apoyado en deficiencias
funcionales y estructurales de los órganos y sus funciones. Consecuentemente los tratamientos tienen
una base preferente de tipo psicofarmacológico que incidan directamente sobre estos desequilibrios.
Por el contrario, las psicoterapias psicosociales como el psicoanálisis o terapias humanistas, le han
dado una fundamental importancia al sustrato de la personalidad o estructuras psicodinámicas
inconscientes como base de los síntomas que se manifiestan en la superficie del individuo. Para ello
establecen la cura desde la modificación de los patrones estructurales de interrelación e interacción
con el entorno (diferenciándose las que trabajan sobre la fantasía de estas interacciones o relaciones
de objeto como el psicoanálisis, de las que trabajan prioritariamente la relación real en el encuentro
terapéutico como la terapia gestáltica).

e) Desarrollo del Eje I o eje de los síndromes psicopatológicos.

La casi totalidad de la clínica psicopatológica descrita en el eje I puede ser sistematizada de forma
práctica como un mapa (diagrama 2) resultante de la interrelación de los tres síndromes
psicopatológicos básicos: ansiedad, depresión, psicosis.
El objetivo de este mapa es favorecer una cierta discriminación fenomenológica práctica, sin
atenerse a la etiología o patogenia de estos cuadros clínicos. Algo similar a los agrupamientos o
descripciones fenomenológicas de las clasificaciones de los trastornos mentales (DSM-IV, CIE-10)
pero de una forma más útil para el proceso terapéutico al estar basado en síndromes básicos.

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Diagrama (2) de los síndromes psicopatológicos

Ansioso Depresivo

Psicótico

Describo tres grupos de síndromes fundamentales: ansioso, depresivo y psicótico, como los
principales ejes sintomáticos de cualquier proceso psicopatológico. En cada síndrome podemos
incluir distintas variedades de trastornos clínicos, cuyas especiales características se establecen en
base a los mecanismos de defensa particulares que se ponen en marcha en cada uno.

33
Por ejemplo, los estados ansiosos pueden organizarse de distinta manera según la respuesta
automática que el sujeto pone en marcha frente a la hiperactivación y alerta. Cuando el sujeto pone
en marcha mecanismos defensivos de hipercontrol mental y ritual conductual se organizan cuadro
clínicos en la forma de trastornos obsesivo-compulsivos y los cuadros fóbicos y evitativos. Si por el
contrario hay una hiperactivación y alerta constante manifestada en sensaciones corporales de
ansiedad crónica, se le denominan trastornos generalizados de ansiedad. Con las descargas súbitas
pero muy severas de ansiedad sin claros desencadenantes inmediatos hablamos de crisis de angustia
o pánico. Hay individuos como menor capacidad de mentalización de sus estados ansiosos que los
expresan a través de somatizaciones o síndromes psicosomáticos, a los que llamamos Trastornos
Somatomorfos.

Por el otro lado, la desvitalización depresiva, al que considero el estado base de este síndrome, se
manifiesta como depresión mayor pura cuando mayor es el grado de inhibición o desvitalización.
Pero su interrelación con estados de activación ansiosos determina una característica más inestable,
de labilidad emocional propio de estos cuadros de distimia, más cercanos a fluctuaciones de la
personalidad depresivo-ansiosa. Las depresiones con características delirantes nos acercan a un lugar
común con la psicosis, donde se establece una franca pérdida del juicio de realidad junto a la mayor
gravedad del cuadro.

El síndrome psicótico establece variaciones en distintos cuadros, pudiendo observar desde el
paradigma de la psicosis como es la Esquizofrenia, frente a otras psicosis crónicas más
específicamente delirantes con menor destrucción de la personalidad (síndromes delirantes
crónicos), o aquellas psicosis transitorias desencadenadas más claramente por factores biológicos
como tóxicos, drogas, o determinados procesos somáticos.

El Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) aún estando ligado nuclearmente a los estados de
ansiedad, sin embargo, en casos de severa gravedad puede apreciarse una profunda desconexión de
la realidad, y un estado de incapacidad funcional aún más severo que el producido por cuadros
esquizofrénicos. De ahí que esté colocado en la intersección entre ambos.

En el centro de nuestro diagrama colocamos a la psicosis maniaco-depresiva o trastorno bipolar al
considerar que presenta rasgos de los tres síndromes. Pudiendo oscilar desde un estado de franca
pérdida del juicio de realidad (próximo o difícil de diferenciar de un cuadro psicótico), hasta las
fases depresiva o maniaca (de hiperactivación ansiosa) que suceden con frecuencia en la evolución
de este trastorno.

Este esquema tiene una pretensión didáctica para empezar a aproximarse a los trastornos
psicopatológicos desde un lugar de mayor integración, a diferencia de la gran dispersión que supone
para la práctica de la psicoterapia la utilización de los sistemas clasificatorios habituales. A lo largo
de la tesina entraremos más en profundidad en los síndromes psicopatológicos fundamentales.

34
f) El diagnóstico psicopatológico

Por último me gustaría hacer referencia a un asunto controvertido presente en ciertas discusiones en
foros de trabajo sobre la clínica de las terapias humanistas, como es el diagnóstico psiquiátrico,
íntimamente ligado al concepto de psicopatología.

El diccionario de la Real Academia Española de la Lengua define el término “diagnóstico” como:
«Arte o acto de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la observación de sus síntomas y
sus signos».

El ser humano tiene por naturaleza una tendencia a establecer categorías o criterios que le ayuden a
comprender, conceptualizar y manejar la extensa y compleja realidad en la que vive. Igualmente
necesitamos desarrollar taxonomías o categorizaciones con las que simplificar, reducir y organizar la
enorme gama de comportamientos y actitudes del ser humano, desde donde empezar a comprender y
abordar el sufrimiento psíquico de éste.
Diagnosticar un trastorno mental implica incluir una serie de síntomas y signos psicopatológicos
dentro de una categorización nosológica o taxonomía psiquiátrica (establecida con anterioridad en
base a un consenso entre los profesionales de la clínica psiquiátrica), con la finalidad de orientar
hacia la aplicación de un determinado tratamiento.

El diagnóstico en psiquiatría ha sido controvertido puesto que como especialidad médica siempre ha
ido a la zaga del resto de especialidades y ha tardado más tiempo en empezar a ser reconocida como
disciplina verdaderamente científica. El motivo ha sido el tipo de trastornos o enfermedades con que
lidia esta especialidad.
En general desde el punto de vista médico el hablar de enfermedad conlleva el conocimiento de la
causa o proceso subyacente de un conjunto de síntomas, es decir, conocer la etiología (causas) y
fisiopatología (desarrollo y mantenimiento) del proceso que origina los síntomas concretos que
analizamos, lo que conlleva el uso de la tecnología médica específica aplicada a la búsqueda de una
etiología objetivable, que permita establecer una correlación directa con un tratamiento específico y
consensuado.
Así, en los últimos años los avances médicos y tecnológicos han contribuido a mejorar de modo
considerable el conocimiento de las causas y desarrollo de muchos trastornos en casi todas las
especialidades médicas, lo cual ha repercutido en alargar unos cuantos años la esperanza de vida y
mejorar sustancialmente la calidad de vida de muchos pacientes con respecto a épocas pasadas.

Pero en psiquiatría ha sido y sigue siendo imposible establecer diagnósticos etiológicos definitivos y
satisfactorios de los procesos psicopatológicos que permita diferenciar unas entidades de otras, ya
que no se conocen. No se cuenta con técnicas diagnósticas más o menos objetivables todavía, como
podrían ser las analíticas sanguíneas o procedimientos radiológicos, que permitan aseverar y
consensuar diagnósticos etiológicos fiables. Los médicos aquí han de contentarse con hipótesis
provisionales y subjetivas, reflejo e impresión personal de todo lo que puede concluirse a cerca de
las probables causas de los síntomas referidos y percibidos en el paciente.

35
Por ello en la clínica psiquiátrica actual se prefiere usar el término “trastorno mental” al de
enfermedad mental, relegando su uso a un futuro esclarecimiento de las causas de algunos procesos
psicopatológicos. De esta manera, las clasificaciones y nosologías psiquiátricas más actuales (DSM-
IV, CIE-10) al hablar de trastorno mental lo definen, según ellos, de “manera insatisfactoria” como
«un síndrome conductual o psicopatológico clínicamente significativo que conlleva un importante
deterioro en una o más áreas del funcionamiento del individuo». Estas clasificaciones sólo logran en
general agrupar síntomas o establecer síndromes, pues la pertenencia de un cuadro clínico a una
clase nosológica concreta no ofrece una información global acerca de la etiología, patogenia y
pronóstico de la enfermedad.

Además, en psiquiatría existe la limitación de no existir un claro consenso sobre la definición
conceptual de enfermedad o salud mental entre los profesionales que trabajan en la clínica
psicopatológica desde diferentes modelos y concepciones etiopatogénicas.

La subjetividad sobre la que se asienta toda esta problemática terminológica es obvia y se hace
patente en la clínica diaria a la hora de establecer el punto de corte que separa la salud de la
enfermedad de los procesos psicopatológicos.
Aunque el modelo médico propuesto por el DSM-IV parte de la idea de enfermedad como
“continuo”, en la práctica clínica apenas se utiliza. En su lugar este continuo existente entre la salud
y la enfermedad se convierte en una dicotomía: el concepto de caso psiquiátrico. Un punto de corte
subjetivo y, en ocasiones, fluctuante, señala donde termina la normalidad y comienza la alteración.
El establecimiento del punto de corte va a estar influido por circunstancias sociales, económicas y,
en ocasiones políticas, al igual que varía a través del tiempo y de las culturas.
Por tanto, aunque de forma arbitraria, el punto de corte separa el caso psiquiátrico del que no lo es.
Esta dicotomía implica la toma de una decisión clínica básica: tratar o no tratar al paciente.
En este sentido el diagnóstico se aplica al caso psiquiátrico, que a su vez conlleva un tratamiento
específico, lo que depende en gran medida de donde se ha situado el punto de corte. Si el punto de
corte es muy bajo, se identifican como casos sujetos que, en realidad, no lo son; por el contrario, si el
punto de corte se sitúa muy alto se escaparán muchos casos verdaderos de trastorno mental
susceptibles de ser ayudados.

Es fácil reconocer a lo largo de la historia de la psiquiatría y psicología tendencias que se han
polarizado en uno u otro sentido, con modelos dogmáticos e intransigentes, y que han perdido una
posición equilibrada más cercana a la realidad clínica del día a día.
Tanto el exceso de psiquiatrización o medicalización del comportamiento humano establecido por el
modelo médico-biológico radical, como la falta de atención clínica a muchos pacientes con
verdadero sufrimiento llevado a cabo por los movimientos antipsiquiátricos, se alejan claramente de
un paradigma integrador del conocimiento actual en materia de clínica psicopatológica.

El diagnóstico psiquiátrico en la actualidad está ligado fundamentalmente a la aparición de los
manuales de clasificación de los trastornos mentales, que la Asociación Psiquiátrica Americana
desarrolló por medio del trabajo de Robert Spitzer, creador del DSM-III.

36
Spitzer era un psiquiatra que tras un tiempo de dedicación psicoanalítica pensó que el psicoanálisis
era demasiado abstracto, teórico, y poco práctico para conseguir la mejora de la mayoría de los
pacientes.
La psiquiatría en los años 60 pasaba por una profunda crisis y aspiraba a asentarse profesionalmente
como rama de la medicina. La razón fundamental de la crisis era la cuestión del diagnóstico,
componente fundamental de casi todas las disciplinas médicas.
Los psiquiatras entonces eran incapaces de llegar a acuerdos y consensos sobre quien estaba enfermo
y que es lo que le sucedía. En ese momento se publicaban estudios que demostraban la poca
fiabilidad de los diagnósticos entre los psiquiatras, que hacían que las tasas de coincidencia de los
diagnósticos de un mismo paciente entre distintos psiquiatras no pasaban del 40 %.
Esta escasa fiabilidad de los diagnósticos generaba un problema de aceptación de la psiquiatría como
ciencia médica, pues en la medida que no había acuerdo sobre la enfermedad del paciente, tampoco
se podía acordar un tratamiento idéntico, ni había relación entre diagnóstico y cura, ni podía
aproximarse a un pronóstico o evolución del cuadro.
Con la elaboración de los manuales de clasificación de los trastornos mentales se buscó, en parte, el
tratar de paliar el problema del consenso, estableciendo un modelo global de los trastornos mentales
que encontrase concordancia y aceptación general en la comunidad médica internacional,
independientemente de las diferencias culturales y sociales de los distinto países o sociedades.

Pero el exceso de interés puesto en los últimos años en las taxonomías psiquiátricas o clasificaciones
internacionales de los trastornos psiquiátricos (DSM y CIE) conlleva una polarización del interés en
el cuadro clínico patológico sobre la persona y su sufrimiento. El diagnóstico psiquiátrico se ha ido
convirtiendo en un mero proceso de recolección de criterios psicopatológicos, que formula una
categoría concreta de trastorno mental, pero que no alcanza a profundizar mínimamente en la
complejidad existencial del ser humano.

Como decía en la introducción a la tesina es posible establecer un tipo de diagnóstico de mayor
amplitud de miras que recoja no solo la descripción categórica del trastorno sintomático, sino que
amplíe la mirada a describir el modo particular de experiencia y conducta de un paciente y su
relación con él mismo y con el mundo. Podemos llamarle diagnóstico fenomenológico y se orienta
más hacia la persona, concretamente al tipo de estructura de personalidad, que entra en contacto y se
relaciona con su entorno, a diferencia del diagnóstico sintomatológico que se orienta más al proceso
morboso.

El diagnóstico fenomenológico pretende una impresión holística del paciente y su situación,
considerando todos los aspectos del contexto, incluido la valoración de los síntomas, el origen,
desarrollo y evolución del proceso, las características biológicas y factores genéticos, la historia
biográfica particular y el ambiente socio-familiar en el que ha crecido; a lo que se incluye la
“intuición” del clínico, al captar algo del paciente que no se puede encontrar en los síntomas
individuales ni en la acumulación de éstos, es decir, la impresión que nos llega de su modo de ser y
existir y su relación con el mundo, y como esto se actualiza en el "aquí y ahora" de la relación
terapéutica.

37
La idea del diagnóstico fenomenológico es conectar el síntoma particular que trae el paciente con el
"todo vivencial" de éste y, desde ahí, hacer la formulación clínica que pretende resumir y concretar
todo este proceso en algo compartible y transmisible, y a la vez comparable y objetivable en cierta
medida.

38
2.2.- La dimensión temporal de la psicopatología

Ido con la mente

El pasado desaparece, mientras que el presente se convierte en pasado antes de que
podamos conocerlo, es decir, antes de que los complejos procesos fenoménicos de
percepción sensorial, comunicación y conceptualización hayan sido completados. En
consecuencia, el presente también es inasible.

¿Y el futuro? No podemos conocerlo hasta que no se transforma en pasado, pues el
momento Presente nunca puede ser conocido. ¿En tal caso, podemos llegar a conocerlo
de algún modo, dado que tampoco podemos conocer el pasado (puesto que ya ha
desaparecido)? Ciertamente, no podemos conocer ni el futuro, ni el presente ni el
pasado.

¿Cómo, entonces, existen si es que tienen existencia alguna? ¿Es posible que sólo exista
alguno de ellos? Y, de ser así, ¿de cúal se trata? ¿O acaso existen como una unidad que
no se extiende en el espacio y el tiempo, puesto que éstos sólo cobran existencia aparente
para que podamos conocer los eventos?

Obviamente, ninguno de ellos existe como una cosa-en-sí, es decir, en tanto que eventos
objetivos completamente independientes o como fenómenos separados de su conocedor.

De ese modo, pasado-presente-futuro parecen ser tres aspectos ilusorios de un mismo
fenómeno subjetivo al que denominamos cognición.

Wei Wu Wei (Secreto abierto)25

Es obvio que la “vida” sólo se produce en el ahora, en la sucesión de infinitos momentos presentes,
que apenas pueden ser aprendidos puesto que se evaporan tan rápidamente como surgen dando paso
al siguiente instante en el ahora. Es también obvio que el cuerpo está y funciona siempre en el ahora,
que no puede sustraerse del momento presente en el que habita permanentemente, a diferencia de la
"mente”, que sí puede escaparse ilusoriamente del ahora.

El ser humano percibe a su cuerpo como algo sustancial, tangible, en permanente contacto con la
sustancia que le rodea e inseparable del entorno en el que habita. El cuerpo para funcionar y
sobrevivir adecuadamente tiene que mantener cierto equilibrio homeostático, ser capaz de regular los
procesos fisiológicos internos que le mantienen con vida. Para mantener este equilibrio precisa de

39
una constante interacción con el entorno, recibe sustancias del ambiente y le devuelve otras
sustancias transformadas de desecho.
El cuerpo, en base a la interacción con el entorno, presenta permanentemente desequilibrios de sus
procesos internos que tienen que ser restablecidos o compensados, dando lugar a las llamadas
"necesidades organísmicas", cuya satisfacción le permiten reencontrar el equilibrio homeostático y
seguir viviendo. Un cuerpo sano está vivo gracias a su instinto de supervivencia (de conservación),
consustancial a la vida, y que le induce a restablecer permanentemente estos desequilibrios en su
relación con el entorno. Este cuerpo vive el aquí y ahora como única posibilidad de supervivencia,
pues es en cada momento presente cuando ocurre un desequilibrio concreto que hay que atender.
Puede ser que necesite alimento, agua, descanso o, poder atender a otro tipo de necesidades más
emocionales (protección, seguridad, ternura, placer, etc). Atender a estas necesidades o deseos
implica poder escuchar las carencias que desequilibran la homeostasis (física y/o psíquica), así como
poder utilizar el entorno para completar o satisfacer las deficiencias.

La mente humana surgió y evolucionó para hacerse cargo más eficazmente de esta tarea, y por ello es
la encargada de regular y coordinar las funciones que permiten que el cuerpo pueda mantener su
equilibrio homeostático y con ello su supervivencia en el entorno que habita.
La mente está dotada de capacidades para realizar esta tarea; por un lado puede percibir para "darse
cuenta" de lo que le falta al cuerpo e igualmente percibir lo que hay disponible en el exterior, y así
poder utilizar sus recursos de orientación y movimiento para acceder y dirigirse al entorno y poder
restablecerlas.26

Aunque la mente es insustancial, no se la puede tocar, se apoya en un sustrato físico,
neurofisiológico, repartido por todo el cuerpo sin el cual no puede existir, pero el producto final de
este funcionamiento es un estado insustancial, sin materia, hecho de pensamientos, recuerdos,
fantasías, imágenes, sentimientos, sensaciones, y otros procesos cognitivos, que pertenecen al mundo
de las representaciones mentales, de los estados subjetivos.27 Son procesos no accesibles desde la
materia, no se les puede tocar, cortar o extirpar con un bisturí, constituyen el mundo subjetivo de las
vivencias y experiencias insustanciales.

Por tanto, al no tener una física material los contenidos mentales no están anclados al "aquí y ahora",
pueden desplazarse libremente por el espacio-tiempo subjetivo sin restricciones.28 Podemos con la
mente irnos del "ahora" y pensar en el pasado, e igualmente desplazarnos al futuro y ensoñar con lo
que vendrá; también podemos alejarnos mentalmente del "aquí" y desplazarnos a una región de
fantasía o imaginación que no podemos tocar, que no está a nuestro alcance físico inmediato.

Esta capacidad cognitiva de la mente es el último de los avances evolutivos que nuestro cerebro
desarrolló y quedó configurada en nuestro neocortex (cerebro nuevo), y contribuyó a nuestro
predominio evolutivo sobre el resto de las especies del planeta, ya que mejoró nuestra capacidad de
supervivencia y adaptación al entorno. Ahora ya no éramos tan vulnerables y dependientes a las
condiciones del entorno inmediato para sobrevivir como los animales. Ahora podíamos aprender del
pasado, gracias a la memoria consciente (declarativa), y utilizarlo para anticipar y prepararnos mejor
para lo venidero que amenazara nuestra supervivencia y adaptación.
40
No solo pudimos desplazar la atención en la línea temporal sino también en la dimensión espacial y
desplazarnos hacia otros lugares y situaciones, que no eran el entorno concreto e inmediato que nos
afectaba, y de esta forma crear condiciones más favorables para nuestra supervivencia. El ser
humano podía imaginar, fantasear, con estar en otros lugares diferentes al que realmente estaba
situado su cuerpo, con entornos más amables y tranquilizadores, y crear condiciones más factibles
para la supervivencia.

Sin embargo nuestra especie también ha pagado un duro precio al adquirir estas nuevas y recientes
capacidades cognitivas. Una mente que se desplaza a voluntad al pasado o anticipa el futuro puede
utilizarse también como una eficaz manera de escaparse del presente, del aquí y ahora que le
amenaza o angustia intensamente. El ser humano encontró así un excelente mecanismo de defensa
psicológico, presto a ser utilizado en múltiples ocasiones para evadir el dolor, la angustia, la
incomodidad del estar presente en el aquí y ahora.
Aún cuando esta evasión sea necesaria en ciertos momentos y permita descansar de una excesiva
tensión o estrés con el entorno, se puede caer fácilmente en el uso indebido o excesivo del mismo. Y
con ello dejar de responsabilizarnos de lo que toca en el momento presente. Y es así como la mente
pierde contacto con el cuerpo, con la función reguladora de las necesidades corporales, que en última
instancia son las que requieran el correcto funcionamiento de la misma. Pues si la mente pierde
contacto con lo que el cuerpo necesita en cada instante al haberse alejado a un lugar o tiempo distinto
del actual, deja de poder realizar con eficacia la función para la cual está destinada. La mente surgió
para ponerse al servicio del cuerpo y no al revés, aunque hoy en día pudiera parecer lo contrario.

En resumen, la mente, en la medida que no tiene una corporalidad o sustancialidad anclada por
gravedad al aquí y ahora, puede desplazarse al pasado vivido o futuro fantaseado como medio de
evitar permanecer en el presente, como forma de escape de aquello que en el instante actual genera
tensión o displacer.
Pero esta forma de distracción cuando es usada de forma excesiva y continuada termina por olvidar
de atender al presente inmediato, en el cual se da el juego de la vida y la supervivencia. Al disociarse
o separarse la mente del cuerpo, ausente y retirada a un lugar de fantasía e irrealidad -pasado y/o
futuro- en la que no está disponible, pierde la función coordinadora y reguladora necesaria para
atender las necesidades organísmicas y con ello, el colapso corporal y la aparición de los primeros
síntomas psicosomáticos patológicos.

Los síntomas y signos psicosomáticos de esta desregulación mente-cuerpo se manifiestan en distintos
órdenes funcionales. Pueden afectar preferentemente a la estructura somática, material o corporal del
individuo, y manifestarse como enfermedades físicas o somáticas objetivables, por ejemplo una
diabetes, enfermedades autoinmunes, un infarto cardiaco, un cáncer, etc. Pueden afectar al
funcionamiento neurobiológico y producir disfunciones cognitivas y emocionales manifestadas como
procesos psicopatológicos en forma de tres grandes modalidades sindrómicas: ansiedad, depresión y
psicosis. Pueden establecerse caminos intermedios, los llamados síndromes psicosomáticos y/o
"somatomorfos", donde aparecen manifestaciones o sensaciones físicas subjetivas sin una clara
afectación evidenciable en las funciones o morfología de los órganos corporales, como en el

41
síndrome de "fatiga crónica", colon irritable, o las llamadas parálisis o disfunciones "histéricas",
dolores psicógenos, etc.

La mente desorientada, amenazada por un "dolor" corporal o emocional del que está desconectada,
siente el peligro a su integridad psicofísica y se pone en alerta, lo que convoca a la ansiedad y con
ella mayor nivel de displacer. Pero como la mente inmadura prefiere escaparse del dolor, se
intensifica, como en un círculo vicioso, la desconexión con su cuerpo y con ello el aumento
progresivo de los síntomas derivados de tal desconexión. Este proceso progresa hasta terminar por
colapsar en una severa crisis la existencia del individuo, con multitud de asuntos y necesidades
inconclusas, y desde ahí es posible que nos pida ayuda. Para realizar este proceso de vuelta al "aquí y
ahora", la mente reencontrándose con su cuerpo, la Gestalt nos aporta la actitud y los instrumentos
necesarios.

«…el objetivo de la terapia gestáltica es relativamente simple: toda persona debe ser capaz de
tomar plena consciencia de sus necesidades y de obrar con arreglo a ella. Debe ser capaz, por
medio de todas sus aptitudes y recursos, de insertarse en el medio para lograr de éste lo que
ella necesita. A medida que se vayan satisfaciendo, perderá momentáneamente interés por una
situación y pasará a su centro de atención siguiente. Cuando es saludable, la satisfacción de
necesidades se presenta más o menos en el momento en que ellas surgen, aunque se trate de
situaciones en que es preciso diferir la satisfacción en homenaje a cuestiones más perentorias.
En nuestra mayor parte, aprendemos a diferir la satisfacción de algunas necesidades en
homenaje a objetivos de más largo alcance. (…) si el individuo tiene conciencia de lo que
sucede en su interior y hace algo al respecto, se sentirá mejor consigo mismo que la persona
carente de esa conciencia o que difiere la satisfacción.»29

Desde esta experiencia y vivencia del tiempo podemos acercar los fenómenos y conceptos
psicopatológicos al cuerpo básico filosófico de la Gestalt. Esta considera la búsqueda y permanencia
en el momento presente como el paradigma y lugar de la salud, y atribuye a la pérdida de atención y
conciencia de este momento (la evitación del presente) como lo patológico o neurótico, o sea, lo que
hace sufrir al individuo.30 Podemos instaurar de entrada dos síndromes psicopatológicos neuróticos
con base a la pérdida constante del momento presente. Uno sería el síndrome del pasado, cuando el
pasado retorna sin descanso invadiendo el momento presente con recuerdos o actitudes, que impiden
al individuo relacionarse con su realidad actual o con la persona real que es el otro generando una
profundo sentimiento de impotencia que se expresa en forma de síndromes depresivos; y por otro
lado el síndrome del futuro, cuando la atención y las actitudes se proyectan en lo que todavía no ha
ocurrido con la expectativa angustiosa del peligro que está por acontecer y frente al que hay que estar
constantemente vigilante, dedicando todas mis energías a dicha tarea en vez de ocuparme de mis
necesidades reales actuales. Ambos síndromes neuróticos íntimamente relacionados y conectados
con una experiencia que se aparta del presente para relacionarse con fantasmas pasados o futuros que
acuden sin cesar, y que deja de atender al cuerpo del "aquí y ahora".
Queda un tercer lugar psicopatológico, que tiene relación con la experiencia psicótica, que se
caracteriza por quedar fuera de la línea temporal, en ella simplemente la conciencia no está, ni en el
presente, ni en el pasado, ni en el futuro; no hay “presencia” a la que fijar la temporalidad neurótica.
42
A lo largo de los próximos capítulos observaremos con profundidad las vivencias y experiencias
subjetivas que padecen los individuos cuya mente se ha desconectado de su corporalidad presente, en
forma de síndromes psicopatológicos. Empecemos por ver una pequeña introducción a cada uno de
ellos:

El síndrome del pasado acontece de forma explícita o implícita, en forma de memoria declarativa
(consciente) o memoria procedimental (inconsciente).31 Veamos ambas formas:
a) Puedo recordar conscientemente los acontecimientos de mi pasado, en forma de imágenes o
sensaciones que ocurrieron y que ahora retornan nuevamente gracias a mi memoria declarativa. Pero
como veremos cuando estudiemos el trastorno de estrés postraumático, determinados recuerdos
traumáticos pueden retornar constantemente a nuestra consciencia, acompañándose de emociones
angustiosas que disparen la respuesta de alarma del organismo y den lugar a un estrés crónico, y
como consecuencia se desarrolle un cuadro depresivo.

b) Por otro lado, el pasado retorna constantemente sin que nos demos cuenta de ello
(inconscientemente) en forma de procedimientos aprendidos y almacenados en nuestra memoria
procedimental, que surgen espontáneamente en las experiencias actuales. Esta memoria es de gran
utilidad para nuestra vida, gracias a ella automatizamos multitud de funciones que así no tienen que
ser recuperadas conscientemente a cada paso. Por ejemplo, la capacidad de conducir un automóvil,
una vez aprendida pasa a ser automatizada y recuperada cada vez que es necesario sin conciencia de
ello. Determinadas respuestas emocionales automáticas ante peligros emergentes, etc.
También este tipo de memoria se expresa por medio de la personalidad, nuestro funcionar
automatizado tanto a nivel de pensamiento, emoción y conducta. Lo que somos, nuestro carácter
tiene que ver con ella, la forma en que procedemos a relacionarnos con el mundo sin que seamos
conscientes de este proceder. Nuestros esquemas cognitivo-afectivos están memorizados y guían
nuestra conducta sin que seamos conscientes en cada momento de su operatividad. Pero también
quedan gravados los episodios traumáticos de nuestra vida en forma de asociaciones inconscientes,
que pueden activar sin darnos cuenta del desencadenante crisis de pánico ante circunstancias que
activan tales recuerdos inconscientes. Por ejemplo, cuando retornamos a nuestro hogar de origen es
frecuente que se activen emocionalmente, aunque ahora la situación ha cambiado, asociaciones del
pasado que nos hagan comportarnos, sin darnos cuenta, como los niños que crecimos en ese hogar
con las mismas dificultades.

Las vivencias (cognición, emoción y conducta) ocurridas en relación con nuestros progenitores
quedaron profundamente gravadas en nuestra memoria procedimental, por la fuerza de la repetición,
de forma que cada vez que nos relacionamos con alguna persona que nos hace recordar a esas figuras
significativas, en realidad, gran parte de nuestra interacción no será con ella (la persona real) sino
con el fantasma o imagen de nuestro pasado que retorna ahora sin conocimiento consciente del
mismo. De esta manera, no nos damos cuenta que constantemente establecemos vínculos no
actualizados de nuestra realidad del presente sino en base a lo vivido en nuestro pasado remoto. Las
vinculaciones que nos dejaron impotentes de niño retornan nuevamente volviendo a dejarnos

43
impotentes en nuestra realidad actual, y este sentimiento de impotencia se traduce en un estado
depresivo de profunda desvitalización, como veremos a lo largo de la tesina.

Precisamente la tarea de la terapia gestalt consiste en actualizar nuestros recursos actuales para
modificar la experiencia de impotencia pasada, por otro sentimiento actual de capacidad y potencia
para lidiar con los personajes reales con los que nos vinculamos, dejando a un lado los fantasmas del
pasado.
Más adelante, veremos como los descubrimientos de la neurociencia en relación a la memoria y su
reconsolidación y reinscripción, o sea, la modificación de las mismas, ratifican la capacidad del
instrumento gestáltico de poder realizar ampliamente esta tarea.

El síndrome del futuro, íntimamente conectado con el pasado, en la medida que lo que causó daño
o dolor trata de ser evitado en el momento actual anticipando el posible retorno del mismo. Los
acontecimientos pasados que resultaron traumáticos o estresantes dan lugar a constantes
anticipaciones del futuro que pretenden evitar repetir tales situaciones. Esta capacidad casi exclusiva
del ser humano, puede resultar muy adaptativa para la supervivencia al poder aprender del pasado y
emplearlo en prevenir un futuro amenazante. El problema radica cuando la intensidad de la vivencia
traumática pasada genera tal amenaza a la integridad psicofísica del organismo, que exige un
sobreesfuerzo de anticipación y prevención de su repetición en el futuro, y con ello un gasto
energético exagerado por la hiperactivación resultante, que termina por estresar y agotar
intensamente al organismo generando severos síntomas psicopatológicos. Si viví mi pasado en un
ambiente de inseguridad y amenaza basaré mi vida futura en construir permanentemente un ambiente
de seguridad que me evite experimentar el sentimiento de inseguridad experimentado. Esta necesidad
de buscar seguridad y control termina por incrustarse en mi personalidad construyéndose un
automatismo caracterial de permanente anticipación de lo temido o peligroso, y consecuentemente
un estado de alerta y alarma en el cuerpo que se manifiesta en su manifestación ansiosa o bajo
umbral de ansiedad, que se dispara con facilidad ante cualquier acontecimiento mínimamente
amenazante. Los diferentes trastornos de ansiedad suponen el esfuerzo desesperado del organismo de
controlar lo incontrolable de la experiencia venidera, olvidándose de atender nuevamente a las
necesidades organísmicas actuales.

El síndrome de la ausencia, a la que llamo patología de la "presencia", es la dificultad existencial
de todo un grupo de trastornos psicopatológicos a los que hemos llamado psicóticos. Aquí la
diferencia con la neurosis deviene justamente porque el psicótico no está ya en la línea temporal, se
puede decir simplemente que no está, o que está fuera, o que está escindido, y la conciencia ya no le
pertenece, le es ajena, y así, sus pensamientos ya no son propios, le son impuestos, y su sentido de sí
mismo está fusionado con el entorno que le rodea habiendo perdido los límites que le separan.
En estos procesos psicóticos encontramos a sujetos que parece que se hallan “fuera de sí”, que no
están “presentes” y conectados con un “sí mismo o self” estable, a diferencia de los procesos
neuróticos donde el individuo sí está conectado o dentro de un sentimiento de "sí mismo" estable,
aunque esté anclado en una idea pasada de sí o en un ideal de sí que está por llegar.

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Aunque el psicótico parece funcionar en un espacio temporal de puro presente, sin embargo, la
experiencia del presente que vive está desconectada de “sí mismo”. Está ahora pero fuera de sí, no
está aquí.
Hay muchas expresiones coloquiales habituales al hablar de la experiencia del psicótico que hacen
relación a este fenómeno como son: estar “fuera de sí”, “alienado”, “enajenado”, "escindido",
"dividido", “descentrado”, “perder la cabeza”, “perder la razón”, “no estar en sus cabales”. Hacen
relación a una experiencia subjetiva de no estar “dentro de sí” o “en sí mismo”, sino en un lugar
ajeno a sí mismo, fuera de su centro interno.

Veamos cada síndrome con un poco más de detalle:

2.2.1.- El síndrome vital depresivo o la patología del "pasado"

a) El nivel sintomático de la depresión: el hundimiento de la vitalidad
b) El origen de la depresión
c) El abordaje de la depresión

a) El nivel sintomático de la depresión: el hundimiento de la vitalidad

El significado etimológico del término depresión -que proviene del latín “deprimere”- es
hundimiento o abatimiento. Y lo que se hunde o se abate en la depresión es el estado de vitalidad del
ser humano. Una dimensión de la experiencia humana, la vitalidad, que podemos considerar a
caballo entre lo mental y lo corporal, entre lo psíquico y lo físico.32 De hecho la depresión es un
estado psico-físico, donde se ve afectado tanto la mente (el plano de lo insustancial o intangible)
como el cuerpo (físicamente tangible).
La vitalidad podría entenderse como el puente que une lo físico o corporal con lo mental o psíquico.
Este lugar intermedio es en el que habitan normalmente las emociones como estados
psicocorporales.33

La vitalidad es el sustrato elemental del organismo, el soporte básico energético que permite el
funcionamiento integral del mismo, que influye y determina todas sus funciones. Por ello, cuando
disminuye la vitalidad la totalidad del organismo y su funcionamiento queda afectado, lo que da
lugar a la aparición de toda una serie de síntomas y signos en los diversos estratos del
funcionamiento psico-físico del individuo: cognitivo, emocional y motor-corporal.

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a) Nivel cognitivo
El funcionamiento cognitivo se deteriora intensamente y muestra toda una formación de síntomas
severamente incapacitantes en función del grado o intensidad del estado de desvitalización.

Es típicamente característico en pacientes con depresión severa presentar una importante inhibición o
enlentecimiento del pensamiento (bradipsiquia). El paciente se expresa con mucha lentitud y
dificultad en producir palabras o frases complejas, parece que le cuesta pensar o concentrarse, o se
muestra muy indeciso.
La memoria, atención y concentración suelen verse gravemente afectadas.

Los contenidos de sus pensamientos suelen ser monotemáticos y de tonalidad negativa, con profundo
sentimiento de inutilidad o incapacidad, y característicamente centrados en tres áreas: culpa, ruina e
hipocondría. Siente una culpa excesiva por lo que le pasa y por el sufrimiento que causa en sus
allegados. Tiene la sensación de que va a perder sus posesiones, trabajo o estabilidad familiar, y
muchas veces teme padecer una severa enfermedad no diagnosticada todavía.

Son habituales las ideas recurrentes de muerte o de tipo suicida. Según avanza la intensidad de la
depresión las ideas pueden llegar a materializarse en gestos o amenazas suicidas, o en verdaderos
intentos autolíticos con intención de provocar su propia muerte. De hecho las muertes provocadas
por suicidio son una importante causa de defunción en la sociedad moderna actual.
Cuando la depresión es especialmente severa las alteraciones del contenido del pensamiento pueden
llegar a convertirse en delirantes o deliroides, congruentes con el estado de ánimo si son de culpa,
ruina e hipocondría, o incongruentes si son de tipo persecutorio o paranoide. Estaríamos en el terreno
de las depresiones psicóticas, que precisan abordajes mixtos (depresión + psicosis).

b) Nivel emocional: El sentimiento de impotencia y desesperanza en la depresión
La caída de la vitalidad se manifiesta en el plano emocional por la aparición de un intenso
sentimiento de impotencia y desesperanza que le invade y paraliza, hasta extremos que le impiden
continuar con su vida tal y como hasta ahora se venía produciendo, pudiendo hablar de un corte o
punto de inflexión en su historia biográfica. La calidad de su vivencia y experiencia cotidiana se
transforma en un nuevo estado que presenta características diferentes de las que tenía previamente a
verse inundado y absorbido por el estado depresivo.

Esta profunda y severa transformación del individuo en su conjunto puede llevarle incluso a atentar
contra su propia integridad, contra su propio instinto biológico de supervivencia, a buscar su propia
aniquilación preso de un profundo e insoportable sentimiento de impotencia y desesperanza, lo que
da cuenta de la enorme desestructuración y cambio en todos los órdenes de su organismo.
De ahí que el que vivió una depresión medianamente intensa suele recordar con claridad el momento
de su vida en que ésta hizo presencia marcando un claro punto de inflexión con respecto a lo que
hasta ese momento se venía produciendo en ella.
A veces, esta ruptura en la continuidad biográfica da lugar a que el individuo modifique
determinados patrones arraigados con profundidad en la mecánica de vida habitual de su vida, y se
traduce en un avance o desarrollo hacia territorios más satisfactorios asociados normalmente con
46
procesos de crecimiento de la conciencia. Otras veces, el episodio depresivo se consolida como un
trauma que intensifica vivencias del pasado que el sujeto no pudo ni puede atravesar ahora, y que
intensifican la parálisis existencial que provocan las situaciones inconclusas.

El sentimiento de impotencia deviene de la incapacidad del individuo de hacer realidad o realizar un
deseo o necesidad fundamental para su psiquismo.34 Un deseo (más ligado a la representación o
plano de lo mental) o necesidad (más asociado a los requerimientos de orden biológico o corporales)
que emergiendo del campo del sujeto se hace figura y necesita ser completado o realizado, para
desde ahí dar paso a la siguiente necesidad organísmica que emerge del fondo de la persona.

Al sentimiento de impotencia o incapacidad habitualmente se le suma el sentimiento de
desesperanza, que no es más que la impotencia llevada al futuro o el sentimiento de que no va ser
posible salir en adelante de la impotencia actual. A pesar de haber atravesado episodios anteriores de
depresión de los que pudo salir finalmente a estados de mayor normalidad, ante una nueva recaída
depresiva, muchos individuos son incapaces de apoyarse en la experiencia previa para no sentirse
desesperados con su estado y poder apreciar un posible final del mismo que les tranquilice. Esto
habla del severo grado de incapacitación que un estado depresivo produce en la confianza y
esperanza de los que lo padecen.

El estado de ánimo que se manifiesta por esta desvitalización (estado de ánimo depresivo, humor
depresivo, tristeza patológica), tiene unas características peculiares y diferentes de la tristeza vital no
patológica que podía sufrir el sujeto cuando no estaba deprimido.
El deprimido se siente triste o vacío, según lo comunica el propio sujeto, o según se manifiesta por el
llanto o la actitud depresiva. La tristeza vital se caracteriza por ser autónoma, desvinculada del
desencadenante, y se mantiene de forma persistente, casi arreactiva ante cualquier otro factor. Se
siente corporalizada, psicofísica, como muy dependiente de la falta de energía vital. El vacío o
anestesia afectiva es cualitativamente diferente a la previa, y puede aparecer en el contexto de
depresiones enmascaradas o depresiones psicóticas. Conlleva una carencia de afectividad, como
sentirse anestesiado y desconectado emocionalmente.

Es característica la anhedonia, o la disminución acusada del interés o la capacidad para el placer en
casi todas las actividades. Pierde el interés en salir con los amigos, nada le divierte, y deja de realizar
las actividades lúdicas habituales. La relación con los otros genera más sufrimiento que placer y se
ve drásticamente reducida.

Hay otras emociones asociadas, fundamentalmente la ansiedad y la irritabilidad.
La ansiedad (psíquica, somática): inquietud, intranquilidad, desasosiego, desesperación. Si es muy
intensa puede ocultar la naturaleza depresiva de un cuadro. La ausencia completa de ansiedad puede
verse en algunas depresiones inhibidas especialmente graves. El sujeto se siente asustado e incapaz
de afrontar cualquier problemática presente, lo que le genera gran ansiedad, a diferencia de otros
momentos previos en que podía resultarle insignificante. Ante la propia debilidad energética
cualquier requerimiento externo puede ser vivido como amenazante y paralizante. Hace grandes
complicaciones de pequeños asuntos.
47
La irritabilidad puede acompañarse de hostilidad y agresividad, aunque lo más frecuente es una
reducción de los impulsos agresivos y la incapacidad de establecer límites y confrontaciones. Siendo
más frecuente el impulso evitativo o de huida.

c) Nivel instintivo/corporal:
Habitualmente presenta una disminución acusada del rendimiento físico o estado energético corporal,
en forma de apatía, abulia, fatiga, cansancio, o agotamiento, hasta para las tareas más sencillas y
habituales.
Se observa como los movimientos corporales están enlentecidos, junto al incremento de pausas en el
lenguaje o reducción de movimientos en la mirada. La expresión verbal y mímica puede estar muy
reducida, con una típica "facies amímica".
Otras veces, al contrario, la ansiedad intensa puede llevar a un estado de agitación y dificultad para
parar quieto.

Los ritmos circadianos e impulsos corporales se alteran como consecuencia de la falla del sustrato
energético básico:
Pérdida de apetito, asociado a disminución del peso corporal. Otras veces, si hay elevado
componente de ansiedad puede producirse una ingesta compulsiva.
Insomnio, de conciliación, con despertares frecuentes durante la noche, y típicamente con despertar
precoz en la mañana. Pesadillas intensas, angustiosas, y vívidas. Se asocia a hipersomnia (exceso de
somnolencia diurna), como consecuencia de la falta de descanso nocturno.
Es frecuente esta alteración del ritmo de sueño y parece tener una importancia fundamental en la
recuperación y posiblemente en las causas de este síndrome.
Alteración psicosexual, típica la disminución de libido y apetito sexual. El escaso rendimiento
energético del organismo elige la dirección hacia la supervivencia en vez de hacia el placer o la
reproducción. A veces, si hay intensa ansiedad puede aparecer lo contrario, una hipersexualidad
ansiosa y compulsiva.
En las depresiones más severas se suele apreciar un cierto empeoramiento sintomático matutino y
alivio nocturno.
Es típico la alteración de los ritmos circadianos en las depresiones estacionales, donde la aparición de
las mismas depende en gran medida de los cambios estacionales, relativos a las modificaciones
lumínicas.

Muchas depresiones dan la cara inicialmente en forma de somatizaciones o depresiones
enmascaradas en procesos físicos o corporales (menos mentalizados). Pueden aparecer deficiencias
en funciones de diversos órganos, fundamentalmente los relacionados con los sistemas respiratorios,
digestivos, inmunológicos, endocrinos, y de la piel.
Suelen agudizarse las enfermedades psicosomáticas típicas como fatiga crónica, colitis ulcerosa,
colon irritable, etc.

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Aunque todos estos síntomas pueden estar presentes en un proceso depresivo, lo habitual es que cada
individuo tenga más preponderancia a desarrollar una serie de ellos y le falten otros. Hay depresiones
más agitadas o ansiosas, otras más inhibidas o paralizadas, otras más psicóticas o desconectadas, y
otra depresiones cursan de manera enmascarada y oculta por otra sintomatología física o psíquica.
El que los síntomas sean más intensos en unos centros que en otros en cada paciente, puede deberse
de entrada a la peculiaridad caracterológica y temperamental de cada individuo. Podemos decir que
cada tipo de personalidad se deprime de una forma más específica y común con respecto al resto de
tipologías de la personalidad.
La neuroquímica y neurofisiología particular de cada sujeto puede contribuir a establecer diferentes
manifestaciones sintomáticas de los estados depresivos, aunque todavía estamos lejos de conocer con
claridad dichas particularidades.
También la edad determina distintas manifestaciones de la sintomatología; son diferentes las
depresiones en los niños y adolescentes a las de los adultos, o las de la vejez cursan con
características específicas de esta edad. Incluso el contexto socio-cultural establece diferencias claras
en la expresión sintomatológica.
Por último hay que considerar que la categorización (clasificación) de la depresión es útil a un nivel
conceptual, con fines de investigación o comunicación, o de elaboración de teorías, pero que en la
práctica clínica el solapamiento de unos cuadros con otros y la mezcla de sintomatología es lo
habitual, con lo cual la experiencia clínica y el olfato intuitivo terminan siendo los factores que
determinan la conducción terapéutica que el proceso va requiriendo.

En términos generales podemos hablar de dos tipos de depresiones desde el punto de vista
sintomatológico:

1) Depresiones ansiosas
La visión negativa y traumática del pasado histórico del paciente, le lleva a una constante
anticipación del futuro intentando protegerse de una repetición del pasado.
Ocurre una constante indagación y vigilancia del futuro como protección ante una posible catástrofe,
similar a la ocurrida en el pasado. Lo que genera un estado de hiperansiedad vigilante y de
consecuente parálisis en el presente.
Tan pendiente está la persona de protegerse y controlar lo que pueda pasar que se olvida de funcionar
en el ahora, lo que lleva a paralizar sus funciones vitales arraigadas en el presente. A su vez se
genera un círculo vicioso donde la incapacidad depresiva supone una mayor sensación de impotencia
actual, y con ello un mayor riesgo de repetir el trauma o catástrofe de la cual se protege, lo que
incrementa la vigilancia futura y exacerba la parálisis sintomática.
Aparece por tanto una doble sintomatología depresiva y ansiosa. Depresiva por la parálisis e
impotencia actual y ansiosa por el miedo a la amenaza futura.

2) Depresiones inhibidas
El paciente niega y evita plantearse cualquier futuro posible anclándose profundamente en un
presente inhibido, que adquiere trazas de tipo psicótico. Hay una profunda desconexión de su
entorno, como expresión de una profunda pérdida energética de su vitalidad, y la pérdida de sus
recursos cognitivos y emocionales necesarios para hacerse cargo de su momento actual.
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El sentimiento de impotencia es el dominante, al igual que la desesperanza en la medida que no se
puede plantear alternativa futura más saludable. Es el más potente sentimiento depresivo, la
depresión por excelencia.
En estas depresiones es tal la inhibición que ni siquiera existen sentimientos autodestructivos, ya que
el papel de la inhibición es precisamente proteger al paciente de las tendencias autoagresivas, cuando
el enfermo se siente desinhibido el riesgo de suicidio aumenta.
El grado severo sería la depresión catatónica, cuando el bloqueo y parálisis corporal llega al grado
extremo, el cuerpo se congela para evitar todo tipo de movimiento y de ahí la parálisis de las
funciones vitales como la alimentación que pone en riesgo la vida del sujeto.

b) El origen de la depresión

Causas del hundimiento de la vitalidad
La siguiente pregunta a responder es cómo se produce este hundimiento de la vitalidad en un ser vivo
que necesita de ella para responder adecuadamente a los requerimientos de su organismo.
El paso intermedio nos obliga a considerar los procesos neuroquímicos implicados o afectados que
desde el interior son responsables del descenso de la energía vital. Hoy sabemos que la falta o
desregulación de ciertos neurotransmisores cerebrales son una parte importante del proceso que
conlleva el abatimiento de la vitalidad. Cuando aportamos de manera exógena estos
neurotransmisores por medio de fármacos antidepresivos, se hace patente en poco tiempo el efecto
terapéutico y recuperador de los mismos, y como el funcionamiento del organismo vuelve a niveles
previos de mayor normalidad.
Es decir, la persona necesita de un soporte físico (estructural y funcional) adecuado a nivel cerebral
para realizar con normalidad las funciones que le permiten sostener y regular la vitalidad en la
globalidad del organismo. Si este soporte falla, bien porque los elementos que regulan los procesos
neuroquímicos de las conexiones de las neuronas (los diversos neurotransmisores) están deficitarios
o disbalanceados, y/o porque otros mecanismos del funcionamiento cerebral todavía no bien
conocidos no tienen el suficiente ajuste, entonces toda la estructura funcional del ser vivo se viene
abajo en forma de depresión.

El siguiente paso es conocer que es lo que hace que se vean afectadas estas estructuras funcionales
básicas en la regulación vital del organismo. Aquí, las hipótesis son muchas y todavía estamos lejos
de alcanzar una comprensión global que integre los fenómenos bio-psico-sociales implicados.35

El esquema podría ser el siguiente:
Determinados procesos bio-psico-sociales (etiología) contribuyen a generar una alteración funcional
cerebral (patogenia) que es la responsable de un síndrome vital depresivo (sintomatología).

Etiología → Patogenia → Síndrome vital depresivo
(factores: biológicos (hormonas del estrés) (síntomas y signos depresivos)
psicológicos, socio-culturales) (neurotransmisores)
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Podemos clasificar dos tipos de acceso fundamental al síndrome depresivo:

Depresiones por estrés
El síntoma depresivo habla con frecuencia de la consecuencia final de un exceso de estrés que se
somete al organismo. El estrés crónico que resulta insuperable genera sentimientos de impotencia y
desamparo que abocan a la depresión.36 Esto es especialmente remarcable en los primeros episodios
de depresión.
Algo que es intuido en nuestro trabajo clínico puede apoyarse en datos objetivos del funcionamiento
neuroquímico y neurofisiológico del organismo:

a) Se sabe que la exposición prolongada a las hormonas generadas por el organismo en situación de
estrés crónico (glucocorticoides) rebaja los niveles del neurotransmisor noradrenalina en
determinados núcleos cerebrales, lo que provoca pérdida de atención y caída del estado de alerta, lo
que se manifiesta en el estado de inhibición psicomotor. Además el estrés crónico disminuye los
niveles de serotonina que afecta a los estados de humor y ciclos de sueño. También la exposición
crónica a los glucocorticoides frena la síntesis de dopamina y con ella la vía neuroquímica del placer
en la que está implicada. Por ello en el estado depresivo las sensaciones de placer están desvanecidas
y sustituidas por un intenso nivel de sufrimiento.

Por tanto el estrés (reacción ansiosa) está íntimamente ligada a la depresión por vía neuroquímica,
algo que ya intuimos en nuestros pacientes en los procesos terapéuticos. Aunque a primera vista
podamos diferenciar el estado de hiperexcitación y alerta de la ansiedad con el de profunda desgana,
desconexión y apatía de la ansiedad, sin embargo más en lo profundo observamos como nuestros
pacientes deprimidos no se mantienen en un estado de quietud pasiva sino de intensa desolación
activa o ansiedad interiorizada, con amplio consumo energético en una lucha interna (pensamientos
pesimistas y angustiosos) no exteriorizada. Un estado depresivo donde cualquier afrontamiento o
dificultad con la realidad se vuelve insuperable y convoca a un permanente estado de alarma y
peligro interiorizado.

b) El estrés actúa con intensidad en dos núcleos del cerebro fundamentales en el control de las
emociones en relación a la formación de memoria como son la amígdala y el hipocampo. Los
glucocorticoides actúan inhibiendo la formación de la memoria declarativa en el hipocampo
provocando la atrofia de las neuronas de esta región. El aprendizaje, el ejercicio, y la estimulación
enriquecedora ambiental estimulan la neurogénesis (formación de neuronas nuevas) en el
hipocampo, mientras que el estrés y sus glucocorticoides la inhiben, como se ha visto en pruebas
funcionales en sujetos deprimidos crónicamente (pueden llegar a reducir su hipocampo hasta en un
10 a 20 por ciento frente a los sujetos bien estimulados).
Intuitivamente este dato objetivable forma parte de nuestras apreciaciones en la clínica terapéutica,
cuando observamos la incapacidad para recordar o apreciar en muchos deprimidos los factores
estresantes que le pueden estar afectando desde hace tiempo, y desde ahí la pérdida de la capacidad
para manejar tal tipo de situaciones que se cronifica al no poder escapar de ellas. Da la impresión de
que no fueran capaces de aprender algo nuevo con lo que están sufriendo y se mantienen anclados a
una situación de estrés permanente sin promover cambios o nuevas alternativas, hasta que finalmente
51
el propio proceso desvitalizante depresivo les obliga (dada la incapacidad física y mental) a pedir
ayuda o hacer una parada casi desesperada.
En ello también influye el papel de la amígdala, lugar de asiento de la memoria procedimental o
memoria no consciente de tipo emocional. En ella quedan fijadas los condicionante que mantienen y
perpetuán el nivel de estrés, pues a diferencia del hipocampo la amígdala se refuerza con las
hormonas del estrés. Es decir, potencia la reacción de defensa (reacción de estrés) aunque no haya
conciencia de que la está activando y por tanto sin posibilidad de contrarrestarla.
La potenciación de la memoria procedimental inconsciente junto a la disminución de la memoria
declarativa consciente, establece las bases para la irrupción en procesos crónicos de estrés que
acaban deprimiendo a un organismo que no sabe como escapar de ella.

Depresiones genéticas
El estrés es por tanto una vía patogénica frecuente de entrar en los estados depresivos, pero no la
única, puesto que los factores genéticos también tienen mucho que decir en los procesos biológicos
del estrés y la depresión. Hay que tener en cuenta que los neurotransmisores y las múltiples
sustancias neuroquímicas (enzimas, mensajeros químicos, etc) que participan en la regulación del
funcionamiento cerebral, y por ello, de todo el organismo en su conjunto, son proteínas sintetizadas a
partir de su codificación genética. Si este código genético está alterado la síntesis y degradación de
estas sustancias estará igualmente modificada y con ellas las presuntas irregularidades del
funcionamiento cerebral.

Es algo que también hemos apreciado intuitivamente cuando vemos pacientes que presentan
depresiones significativas aparentemente sin claros desencadenantes o sin niveles de estrés
apreciablemente intensos. Depresiones que a veces se repiten periódicamente interrumpiendo al
habitual devenir de estas personas con una vida hasta ahora aparentemente estable y tranquila. En
otros casos antecedentes familiares claros de trastornos depresivos ponen la alerta sobre una herencia
genética vulnerable a la depresión.
Como sabemos la genética no lo es todo y es sólo una parte del puzle que a su vez se ve
intensamente influida por los factores ambientales, pero la vulnerabilidad está presente y hay que
tenerla en cuenta como otra variable más que puede incidir en la irrupción de estos cuadros.
Igualmente hay otra serie de factores no bien conocidos que de alguna forma alteran la neuroquímica
de los sujetos induciendo estados de estrés y depresión. Por ejemplo las variables atmosféricas y
estacionales, propias en las llamadas depresiones estacionales de la primavera y otoño. O la mayor
incidencia de depresión en países como una menor exposición al sol, etc.

c) El abordaje de la depresión

En los cuadros depresivos observamos con frecuencia como una vez que se han establecido tienen un
funcionamiento autónomo de las causas que lo establecieron, y precisan así un abordaje diferente y
complementario a las hipótesis causales que en ese momento se consideren.
Así, el proceso establece dos niveles de abordaje diferente:
52
- Uno dirigido al nivel sintomatológico, que conlleva tratar el proceso depresivo en marcha, que
toma un camino independiente de las causas que lo motivó, y que requiere la adecuada contención de
los síntomas depresivos, en la medida que pueden interferir o dificultar la segunda fase del
tratamiento.
- Segunda fase consistente en abordar los procedimientos disfuncionales cognitivo-emocionales que
han originado el proceso depresivo. Pudiendo ahora contemplar dos posibilidades que están
interconectadas en la realidad: qué ha fallado en los recursos del sujeto para no haber podido parar,
escapar o distanciarse de un intenso cuadro de estrés externo, o qué recursos estructurales están
debilitados o deficitarios en el mismo como para experimentar la realidad cotidiana con tanto estrés
(amenazado por ella y sin posibilidades de nutrición).
Este segundo paso conlleva el trabajo con las circunstancias biológicas, caracteriales y culturales que
puedan ser responsables de la emergencia de la patología o sintomatología depresiva.
En el primer nivel se actúa desde la farmacología mientras el segundo está destinado
fundamentalmente al ámbito de la terapia.

No es fácil separar ambos niveles, a no ser desde un punto de vista didáctico, pues en la clínica diaria
se influyen mutuamente de forma constante.

Por un lado, es frecuente que el propio proceso sintomatológico depresivo determine, por la
disfunción en el organismo que éste produce, un cambio o modificación sustancial de los patrones
previos psico-sociales que estaban sobre el origen de la depresión, lo que a su vez contribuye a la
propia recuperación de la misma.
Por ejemplo, si alguien trabaja catorce horas diarias durante siete días a la semana, tarde o temprano
el nivel de estrés inducirá una caída en una desvitalización depresiva, que a su vez provoca la
detención de este exceso de actividad. El propio parón depresivo, desde la sabiduría del organismo
contribuye al inicio de la recuperación.

Desde aquí, veo fundamental la escucha fina y atenta de las necesidades del cuerpo en estos
pacientes, como parte del proceso de terapia. La terapia en estos momentos se ancla en un
acompañamiento respetuoso de las capacidades mermadas del sujeto, sin intentar forzar más allá de
sus posibilidades, incluido el propio trabajo psicoterapéutico, pues entraña un aumento de la
severidad del estrés. Algo que va en contra del consejo familiar y social en muchos casos, que intenta
presionar al sujeto para que no se deje "vencer" por el estado depresivo, induciendo o aconsejando un
aumento de la actividad, en vez de esperar, con paciencia, el tiempo necesario para la recuperación.
Es un momento éste para darle un descanso al cuerpo y a la mente de todo aquello que viene
presionando sin descanso hasta el agotamiento en la vida del individuo.
Conlleva de alguna manera, reconocer su estado de incapacidad o enfermedad, la necesidad en
muchos casos de una baja laboral o en su actividad habitual, el descanso, el no tomar decisiones
precipitadas, etc, al servicio de la recuperación sintomática.

De alguna manera la depresión está al servicio de la recuperación neurofisiológica del organismo
sometido a un exceso de estrés. Habría que pensar nuevamente en la sabiduría del organismo, que en

53
muchas ocasiones cuando la mente se "enloquece" y le lleva a una exigencia excesiva, el cuerpo
reacciona sabiamente deprimiéndose para de alguna manera poder parar.
Por tanto, curación y prevención, dos niveles de tratamiento igualmente importantes.

La cura de la depresión puede en muchos casos ser una prioridad urgente en la medida que logra, en
muchos casos, constituirse en un proceso “somático” con importantes repercusiones físicas, que
compromete gravemente la continuidad de la vida del propio paciente; o igualmente cuando las ideas
de muerte o suicidio hacen entrada y existe un riesgo severo de actos suicidas que acaben con la vida
del individuo. Aquí, independientemente de las causas que pudieron originar el cuadro depresivo o
las que contribuyen a mantenerlo, es necesario y de forma urgente tratar lo más rápido y eficazmente
la sintomatología. Para ello contamos con toda una tecnología farmacológica que contiene y reduce
rápida y eficazmente los síntomas depresivos en la mayor parte de los casos (siempre hay un cierto
porcentaje de casos que no responden eficazmente a los tratamientos farmacológicos).
A demás la remisión o disminución de la sintomatología se hace igualmente necesaria para facilitar
el propio proceso de psicoterapia que incida en las raíces del trastorno, bien sean de origen
caracterial, situacional, vivencial u orgánica, y con cierta frecuencia una combinación de todas ellas.
A un organismo débil le resulta más difícil poder contener la angustia necesaria para meterse a
explorar situaciones dificultosas de su pasado o actuales, a demás de tener limitadas sus capacidades
de concentración, atención o insight, o generar tal nivel de sufrimiento el esfuerzo terapéutico que se
agrave su nivel de estrés y con él los síntomas depresivos.

Esta primera fase del tratamiento de una crisis depresiva conlleva un adecuado diagnóstico de la
misma que permita un más eficaz tratamiento de la sintomatología. Este diagnóstico empieza por
reconocer el cuadro depresivo, pues hay muchas maneras y disfraces en los que se camuflan y
enmascaran las depresiones que hay que saber conocer y reconocer para que no se escapen, pues si
no son tratados prontamente se cronifican, complican y se deterioran, y pasan a afectar a otras áreas
de la personalidad del individuo.
Será necesario en estos casos que el terapeuta pueda apoyarse en un conocedor de la clínica
psicopatológica para realizar un diagnóstico y un tratamiento, en el momento que intuya la posible
presencia de un proceso depresivo.

Hay depresiones que tienen su origen en diversas enfermedades somáticas, fármacos, tóxicos y
drogas, siendo necesario tratar concomitantemente estas causas de origen biológico junto al
tratamiento sintomático de la depresión. Muchas enfermedades neurológicas, tumorales, endocrinas,
inflamatorias y autoinmunes, debutan y comienzan a dar la cara con síntomas depresivos antes de
que expresen con claridad la sintomatología patognomónica de las mismas. Estos procesos
biológicos patológicos estresan y desgastan intensamente al organismo generando los síntomas
depresivos.
Una rápida detección ahorra un tiempo precioso que puede repercutir en el futuro desarrollo y
evolución de las mismas, con lo cual, conviene no perder de vista todas estas posibilidades cuando se
nos presenta por primera vez un individuo con síntomas depresivos. Es decir, antes que echar un ojo
a lo que trasciende el síntoma es necesario mirar bien el síntoma, y ver sus implicaciones y
complicaciones. Y así puede ser imprescindible detectar una severa anemia cuya normalización
54
corrige radicalmente un proceso depresivo y con él se normaliza la vida de ese individuo que hasta
ese momento no encontraba explicación a todos los cambios en su experiencia vital interna. O que
una sintomatología depresiva pueda conducir si se sospecha a una exploración neurológica
radiológica (TAC o RNM) que identifique un proceso tumoral intracraneal.

Como no es el objetivo de esta tesina hacer un repaso exhaustivo de los distintos síndromes y
enfermedades que puedan causar síntomas depresivos, sino hacer un repaso de la implicación de la
psicopatología clínica en el proceso terapéutico gestáltico, basta con hacer mención de la misma y
animar a los terapeutas a que puedan extender sus conocimientos teóricos a estos procesos y puedan
así hacer las derivaciones oportunas a los médicos lo antes posible ante la sospecha de estos cuadros.

Se puede formular de forma general que ante cualquier paciente con cualquier síntoma psíquico, lo
primero que hay que descartar es la “organicidad”, es decir, descartar una enfermedad somática,
fármacos, tóxicos o drogas que hayan pasado desapercibidos hasta ahora. Una vez tranquilos en este
aspecto nos podremos dedicar con confianza a trabajar sobre los aspectos psicológicos o caracteriales
que inciden en estos procesos.

Por otro lado tenemos el exceso de interés de la práctica psiquiátrica en remitir el síntoma, en
ocuparse preferencialmente del suceso final del proceso cuando los órganos y las funciones se
desregulan, desocupándose de los factores iniciales, menos mensurables y objetivables, que originan
y mantienen el síntoma. Repercutirá en la facilidad para que el síntoma vuelva a rebrotar más
adelante en un nuevo episodio, cuando los déficits estructurales del sujeto propicien el regreso de las
hormonas del estrés.

Siguiendo nuestro esquema anterior y habiendo dado un paso más al identificar los posibles factores
patogénicos relevantes, fundamentalmente el estrés, podemos empezar a plantear las circunstancias
biológicas, psicológicas y socio-culturales que llevan al ser humano a producir tal nivel de estrés
crónico.
Los sistemas biológicos implicados en la producción de altos niveles de estrés en determinados
sujetos pueden acontecer desde momentos muy precoces de la vida de los individuos. Se especula
que ya incluso en el periodo fetal, puesto que el feto está expuesto a las hormonas del estrés
circulantes de la madre, la cantidad de glucocorticoides que atraviesan la placenta y llegan al feto va
a ir condicionando por la formación y estructura de diversas estructuras cerebrales (como amígdala e
hipocampo) y sembrando las bases para una posterior vida extrauterina marcada por la fácil
activación de su sistema de alerta, y la consecuente estructuración de una personalidad ansioso-
depresiva. Con lo cual una cierta vulnerabilidad caracterial a la ansiedad aparece como un hándicap
que marcará el futuro desarrollo del individuo.

Además de los procesos biológicos endógenos, tenemos los niveles de representación mental
(cognitivo-emocionales) del sujeto establecidos en base a las experiencias vitales o biográficas del
mismo, que influyen determinantemente en como las personas viven sus estados de alerta frente a las
circunstancias amenazantes, y que tipo de situaciones son amenazantes para cada sujeto, tal como
veremos con más detalle en el próximo capítulo dedicada a la ansiedad.
55
2.2.2.- El síndrome de ansiedad o la patología del "futuro"

a) El síndrome de ansiedad y su relación con el tiempo.
b) Aproximación psicobiológica de la ansiedad.
c) Aproximación psicoemocional de la ansiedad.
d) Tipos de organizaciones estructurales defensivas de la ansiedad.

a) El síndrome de ansiedad y su relación con el tiempo

La ansiedad y la depresión están íntimamente ligadas de la misma forma que la mente se desliza
rápidamente entre el pasado y el futuro. La mente cognitiva al no tener un anclaje físico o sustancial
al ahora puede desplazarse con facilidad entre los sucesos del pasado y las anticipaciones del futuro.
Los acontecimientos pasados que resultaron traumáticos o estresantes dan lugar a constantes
anticipaciones del futuro que pretenden evitar repetir tales situaciones. Esta capacidad casi exclusiva
del ser humano, puede resultar muy adaptativa para la supervivencia al poder aprender del pasado y
emplearlo en prevenir un futuro amenazante. El problema radica cuando la intensidad de la vivencia
traumática pasada genera tal amenaza a la integridad psicofísica del organismo, que exige un
sobreesfuerzo de anticipación y prevención de su repetición en el futuro, y con ello un gasto
energético exagerado por la hiperactivación resultante, que termina por estresar y agotar
intensamente al organismo generando severos síntomas psicopatológicos.

La ansiedad es la manifestación psico-somática (síntomas cognitivo-emocionales y somáticos) que se
genera como consecuencia de una prolongada ausencia de la mente del momento presente, ocupada
en anticipar el futuro para evitar la repetición de un pasado traumático. Estas manifestaciones
sintomáticas expresan el fracaso de la mente de regular y atender las necesidades organísmicas del
momento presente. El cuerpo desatendido se expresa con todo un cortejo de variados síntomas
dependientes del carácter y estructura particular del que los padece. Aparecen así las ansiedades más
mentalizadas o fantaseadas como los trastornos de ansiedad generalizada, las fobias, los trastornos
obsesivo-compulsivos, los trastornos de estrés postraumáticos; en otros individuos es más fácil que la
ansiedad se derive directamente al cuerpo (por dificultades en la mentalización de los conflictos) en
forma de crisis de pánico, síndromes de somatización, dolores psicógenos, síntomas "histéricos",
enfermedades psicosomáticas, enfermedades somáticas de tipo cardiovascular, digestivo, pulmonar,
etc.

En definitiva la ansiedad patológica se convierte en una señal que nos avisa de un peligro para el
organismo, algo que necesita el cuerpo no está siendo bien atendido por la mente, entretenida en
resolver conflictos que no están aquí y ahora. Más adelante aclararé las diferencias entre la ansiedad
normal y la patológica, así como los diversos conceptos que hacen referencia a fenómenos similares
como estrés, angustia, miedo, pánico, etc.
56
Por el momento, a manera de introducción, se puede decir que la ansiedad ocurre cuando el
organismo pone en marcha todo el cortejo defensivo de que dispone, con el consecuente gasto
energético, para afrontar o huir del peligro al que está siendo sometido. Pero en la neurosis o
patología ansiosa el peligro no está en el aquí y ahora, el peligro está en la recreación fantaseada de
un suceso futuro que es anticipado y traído al presente como si realmente estuviera ocurriendo aquí y
ahora. Es la mente desconectada de la realidad presente la que recrea el sueño en el que el organismo
se ve amenazado, tanto a nivel físico, psicológico o cultural, y lo que hace que se dispare el sistema
de alerta del cuerpo para precipitar la cascada de acontecimientos automáticos corporales que llevan
a padecer la sensación de angustia.

Se la considera, por tanto, una ansiedad patológica en la medida que lo ocurrido en el organismo, el
gasto energético consecuente, es innecesario para la adaptación a la realidad del aquí y ahora en la
que se desarrolla la vida de la persona. Cuando este gasto energético se mantiene persistente y
constante durante el tiempo suficiente, el sujeto empieza a sentir la parálisis del organismo, la
detención de los mecanismos fisiológicos y funcionales que le permiten adaptarse al entorno; y se
despliega con toda su contundencia la “neurosis ansiosa”.

El que la mente, o la atención de la mente se dirija selectivamente a algo que no ocurre en el
presente, que sólo es un producto de la fantasía anticipatoria, es el precio que el ser humano paga por
su recién adquirido cerebro pensante, o neocortex, o cerebro gris, como queramos llamarlo. Gracias
a este nuevo cerebro, propiedad exclusiva del ser humano y algunos mamíferos superiores, podemos
anticipar lo que ocurrirá más adelante y así estar preparados para evitar sorpresas desagradables que
amenacen nuestra supervivencia, es decir, poder pensar en las posibilidades futuras y elegir la que
mejor nos conviene para adaptarnos al entorno. Esto es un gran avance evolutivo a la vez que una
gran fuente potencial de sufrimiento si la “obsesividad” o “necesidad de control” se entromete en
este proceso, y el individuo pasa a rastrear minuciosamente cada parcela de sus posibilidades
buscando interminablemente la respuesta más apropiada para sobrevivir. Es decir, si el sujeto no se
permite cierto grado de indeterminación, inseguridad, descontrol, e incertidumbre, quedará atrapado
por una permanente solicitud interna de control de su futuro, y así caerá presa de un constante
sentimiento de angustia al no poder realizar el deseo de control absoluto de su realidad. Que en el
fondo no es más que un intento de controlar o anticiparse a la muerte, a la disolución del “sí mismo”.

La búsqueda de seguridad y control del futuro, el prepararse excesivamente para lo que ha de venir,
avoca al sujeto a una espiral inevitable de angustia permanente, pues no hay manera de prepararse
frente lo que todavía no ha llegado y es sólo una fantasía limitada, imprecisa, y distorsionada por los
propios “fantasmas” del pasado que se entrometen en la planificación futura. Por tanto la neurosis o
patología ansiosa es el fruto de un exceso de preparación con un defecto de improvisación.

Sólo disponerse en la improvisación permite adquirir algo más de seguridad, pues la improvisación
hecha mano de los recursos presentes en cada momento, optimiza lo que ya está aquí y ahora, y saca
el máximo partido de lo que ya se tiene en vez de buscar aquello que haría falta. La gestalt con su
búsqueda permanente del aquí y ahora tiene esta misma intención, actualizar y recuperar los recursos
presentes para no quedarse anclado en una imagen del pasado. La gestalt trabaja básicamente sobre
57
la improvisación, promueve hacer uso de los recursos que ya se tienen y a crear nuevas
posibilidades. Permite sacar del “fondo” los recursos no tenidos en cuenta para hacerlos “figura” y
ponerlos en juego, ampliando la capacidad de adaptación a situaciones nuevas, con polaridades
nuevas, con estrategias más creativas.

No sólo producen ansiedad las anticipaciones negativas, las peligrosas, también lo producen las
positivas, las supuestamente beneficiosas, las vividas con placer aparente, sólo hay que ver el nivel
de ansiedad de un niño la noche antes del día de reyes, la excitación por lo que imagina pero que
todavía no toca y no puede aprehender. Y por tanto atrapa a la mente en un constante deseo de lo que
todavía no ha llegado pero fantasea que le producirá placer y a cambio paga el precio del sufrimiento
del momento, de la ansiedad anticipatoria del deseo no realizado.
Es lo mismo que ocurre con cualquier adicción. La fantasía inconsciente de salir de determinado
sufrimiento o sentimiento de infelicidad buscando un placer experimentado con anterioridad atrapa a
la mente, que al recrear esa experiencia en su fantasía se afana en volver a experimentarla. Y cuando
finalmente llega aquello que se esperaba con tanto anhelo resulta que no es tal y como se imaginaba,
ya que la fantasía no tiene una concordancia con la realidad, lógicamente, y el sujeto vuelve a repetir
por enésima vez el mecanismo neurótico de fantasear con algo que está nuevamente por llegar,
desencadenando un círculo neurótico sin fin como se aprecia en la adicción.

En el fondo lo que busca es librarse anticipadamente de la angustia básica y fundamental que atrapa
a todo ser humano, como es la miedo a la muerte y disolución del ego o "sí mismo". Y ésta es una
batalla perdida, que es sustituida por innumerables e inacabables intentos de adelantarse a este
momento, con innumerables deseos que no tranquilizan la angustia vital.

Es la libertad de estar conectado con la vida presente y sus avatares, y moverse por ella con fluidez y
suficiencia, lo que fundamentalmente limita la ansiedad. Y el que la padece vive preso de sus efectos
y sus miedos. La ansiedad que se va introduciendo en la vida de los seres humanos en la medida que
se alejan del momento del nacimiento, pues los bebés solo se ponen ansiosos por lo que ocurre en su
presente inmediato, en sus necesidades inmediatas, no hay en ellos predicción de futuro, viven en el
más absoluto presente que irán perdiendo poco a poco (en la medida que se van desarrollando sus
capacidades cognitivas de recuerdo y anticipación) para convertirse en neuróticos del control, de la
anticipación, cuando se vaya haciendo vigente su capacidad de presagiar lo no ocurrido todavía en
base al recuerdo de su pasado. Todos nos podemos reconocer en ello, con más o menos intensidad y
en función del momento que estemos pasando.

Son muchos los casos que recibimos en consulta con respecto a esta dimensión de la psicopatología.
Son muchos los que hacen uso de los tranquilizantes o ansiolíticos para tratar de reducir el estado de
activación desagradable que se dispara cuando la mente busca repetidamente controlar lo que no es
controlable. Pero el tranquilizante calma el síntoma, pero no la causa repetida de volver
permanentemente al mismo lugar de ansiedad patológica.

58
b) Aproximación psicobiológica de la ansiedad (como afecta la reacción de estrés al organismo)

Podemos hablar de la ansiedad como de un estado emocional con un doble componente:
a) El contenido de la ansiedad. El nivel representacional o psicológico de la ansiedad. La
codificación de alerta que el sujeto hace de sus circunstancias vitales en base a su propia
historia particular. Las amenazas psicobiológicas específicas a la integridad del sentido de "sí
mismo" de cada sujeto.
b) La intensidad o actividad del estado emocional ansioso. La actividad neurovegetativa que
dispara el mecanismo de ansiedad o de reacción de estrés, particularizable en cada sujeto en
base a sus propias características genético-constitucionales y las modificaciones posteriores por
los aprendizajes psicosociales.

Ambos factores están integrados y delimitan la especial condición ansiosa o reactiva de cada
individuo ante el estrés. Conocer ambas aproximaciones se hace imprescindible para un adecuado
manejo de la situación terapéutica de cada individuo ansioso.

Empezaremos tratando este último componente de la ansiedad por ser el menos conocido por los
terapeutas pero el de mayor afectación al cuerpo del paciente. Posteriormente entraremos a
contemplar los distintos tipos de ansiedades específicas y las organizaciones de la misma en forma
de síndromes psicopatológicos de la ansiedad.

En general, la utilización que se hace del término y del concepto de "ansiedad" es bastante dispar
dependiendo del nivel de comunicación y tipo de lenguaje al que se aluda (científico, psicológico o
coloquial), por lo que conviene una cierta precisión en su uso para poder entenderse mejor. Además
hay toda una serie de términos con significados similares que se usan con frecuencia: estrés,
angustia, ansia, nerviosismo, inquietud, pánico, miedo, etc, que aumentan la confusión semántica y
precisan aclaración.

Desde el punto de vista biológico o psicofisiológico la ansiedad es un estado del organismo (también
llamado estrés), en el que éste se sitúa en "alerta" con respecto a una amenaza a su integridad
(homeostasis) física y/o psicológica (ej.: un conflicto intrapsíquico o interpersonal, o un
desequilibrio biológico), con el fin de posibilitar un gasto suplementario de energía destinado a
responder a dicha amenaza (a través de un mecanismo de enfrentamiento o huida).

Desde esta perspectiva al hablar de "ansiedad" hay que incluir tres componentes en la misma:
1.- Una representación o estado mental. Un sentimiento subjetivo de temor indefinido,
incomodidad, inseguridad, tensión, intranquilidad, angustia, inquietud, etc., expresándose
verbalmente tales vivencias con éstos u otros términos dependiendo de factores familiares o
socioculturales.
Pueden ser expresados desde un lugar más mental: “estar angustiado o sentir ansiedad”, o desde un
lugar más somático: “tenso muscularmente, con malestar físico, con bola en el estómago”.

59
A nivel popular también se le suele llamar "estrés" a una respuesta ansiosa intensa mantenida en el
tiempo más allá de lo saludable, y que termina generando consecuencias negativas en el
funcionamiento global del individuo.
Expresiones que hacen referencia a la misma experiencia subjetiva, de cómo la mente detecta y se
representa las variaciones y cambios fisiológicos en el organismo generados por la situación de
alerta y defensa frente a un estado previo de reposo o normalidad.

2.- La activación del SNC. El cerebro (SNC) detecta una amenaza a la integridad del organismo a
través de su capacidad de percepción del entorno exterior (a través de los sentidos) e interior,
activando determinadas estructuras del SNC (a nivel cortical y subcortical), y cuyo resultado es un
estado de hipervigilancia o alerta, y el control de la reacción de respuesta a dicha amenaza.

3.- Un conjunto de cambios fisiológicos periféricos, que se disparan en el organismo activadas por
el SNC, y que son las manifestaciones corporales mediatizadas por el sistema nervioso simpático
(SNS) y el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (eje HHA). Estos cambios periféricos constituyen la
mayor parte de los síntomas y signos de la ansiedad que percibe el individuo, como son aumento del
ritmo cardiaco y respiratorio, aumento del tono muscular, efectos digestivos, y por otro lado la
desactivación de otras funciones y otros órganos no necesarios en este proceso, etc.37

En resumen podemos decir que la ansiedad no es más que un estado corporal, y que el sentimiento o
afecto de la ansiedad es la representación que el cerebro se hace del paisaje corporal modificado en
este estado. La percepción de todos los cambios que comprende la respuesta emocional corporal
constituye el sentimiento de ansiedad.

Ansiedad normal o patológica
Desde esta perspectiva el estado psicocorporal llamado "ansiedad" cumple una estricta función
fisiológica, normal y necesaria, de defensa frente a las amenazas a la homeostasis o autorregulación
del organismo, con el disparo de toda una secuencia de procedimientos automatizados e
inconscientes (cognitivo, afectivo y corporal) que preparan al organismo en su conjunto para
defenderse o neutralizar dicha desregulación. Gracias a este mecanismo defensivo presente en la
mayoría de animales les ha permitido sobrevivir en múltiples ocasiones, así por ejemplo cuando la
gacela percibe súbitamente a un depredador, la activación de este mecanismo neurofisiológico le
permite poner en marcha la respuesta automática de huida que permite su supervivencia.

Si la ansiedad es un estado normal, presente en todos los seres humanos por el hecho de estar vivos,
la psicopatología de la ansiedad no vendrá dada por la presencia o existencia de la misma sino por
las anomalías y alteraciones dependientes de distintos mecanismos:

1.- Todo el vasto y complejo mecanismo de alerta del organismo puede activarse ante estímulos o
situaciones que no lo merecen. Hay un derroche energético innecesario que termina por pasar factura
al organismo vivo. Circunstancias no amenazantes en la realidad, aunque sí en la fantasía o en el
nivel de representación, disparan toda la cascada defensiva de manera desproporcionada al grado de
60
amenaza. Circunstancia presente habitualmente en la neurosis anticipatoria ansiosa (Trastorno de
ansiedad generalizado, crisis de pánico, fobias, etc).
2.- Lo mismo ocurre si se mantiene la alerta más allá del tiempo necesario y permanece activada
aunque el peligro ya pasó, anticipando el posible retorno del mismo. La alerta ya cumplió su función
pero quedó activada por la situación traumática, como ocurre en el llamado trastorno por estrés
postraumático, y el gasto energético antieconómico para el organismo que supone mantener tal alerta
sin necesidad objetiva.

En realidad considero un continuum entre la ansiedad normal y patológica con diferencias
particulares en cada individuo. El mecanismo de ansiedad puede activarse y ponerse en marcha en
toda una amplia gama de situaciones que recorren desde la normalidad (adecuada adaptación ante
situaciones de peligro real), a la anormalidad inadaptativa (activación energéticamente
antieconómica ante estímulos no peligrosos para el equilibrio del organismo).

Una forma de definir la psicopatología de la ansiedad (desde el punto de vista biológico) puede
establecerse en función del grado de parálisis o detención del rendimiento psicomotor del organismo
inducido por la intensidad de la respuesta ansiosa.
Para ello definimos la evolución de la curva del rendimiento psicomotor del organismo en función
del grado de activación ansiosa38:

E
f
i
c
a
c
i
a

A
c
c
i
ó
n

Ansiedad
Ansiedad normal
patológica

61
Una cierta cantidad de ansiedad (activación normal) es necesaria para la realización de una tarea o
conseguir una acción eficaz (cognitiva, emocional o corporal).
Existe una relación entre el nivel de ansiedad y el nivel de realización de una tarea, para lo cual hace
falta la puesta en marcha de los mecanismos psicofisiológicos activadores necesarios dependientes
de la ansiedad: activación del SNC, y respuesta neuroendocrina periférica (SNS -sistema nervioso
periférico- y eje HHA -hipotálamo-hiposis-adrenal-)

Esta relación vendría expresada por una curva en forma de campana: una primera parte de la curva
sigue una relación proporcional entre el incremento de ansiedad y la mayor eficacia de la acción
emprendida, pero a determinado nivel se produce una rápida caída de la eficacia a mínimos
incrementos de la ansiedad, bloqueando o paralizando toda posibilidad de acción.
Una intensidad normal de la ansiedad constituye un estimulante o elemento motivador para la
consecución de una acción óptima, prepara y facilita un mayor rendimiento. Una intensidad excesiva
(patológica) actúa interfiriendo el rendimiento o la realización adecuada de una tarea.

Las tareas que son interferidas o facilitadas por la activación ansiosa del organismo pueden ser de
múltiples tipos, tanto actividad cognitiva como atención, memoria, decisión, planificación,
comprensión, organización, toma de conciencia, etc.; como actividad emocional y rendimiento
psicosocial: relación social, expresión y comunicación; y funciones fisiológicas y corporales varias:
rendimiento y actividad física, función sexual, alimentación, sueño, etc.
Por tanto para valorar el carácter patológico de la ansiedad debe constatarse el grado de interferencia
que está generando sobre la capacidad de rendimiento en las diversas tareas actuales del individuo.

El nivel terapéutico desde el punto de vista biológico, en cualquiera de sus formas, busca conseguir
un nivel óptimo de ansiedad que haga posible el desarrollo máximo de la eficacia de la acción. Esta
es la tarea que pretende la contención o disminución de la ansiedad a través de los psicofármacos
ansiolíticos. Sin embargo, una dosis “excesivamente” contenedora o sedante puede igualmente
reducir a un nivel mínimo el rendimiento de la acción, y provocar un efecto iatrogénico. Sería la
diferencia entre acción sedante y acción ansiolítica, pudiendo un mismo fármaco producir ambos
fenómenos dependiendo de la dosis e intensidad de su acción contenedora de la ansiedad. Veremos
estos aspectos con más detalle cuando abordemos el trabajo terapéutico de los psicofármacos.

Vías neuroquímicas de la ansiedad y el estrés.

Entremos ahora con más detalle en los mecanismos neurofisiológicos que se producen en el
organismo como consecuencia de la reacción de ansiedad, también llamada reacción de estrés.
También estableceremos los circuitos que conducen a la cronicidad de la reacción de estrés que
terminan por convertirla en patológica, y las consecuencias en el organismo y los síndromes
patológicos asociados.

El disparo y reacción de este mecanismo defensivo ansioso se produce fuera del control voluntario y
consciente del sujeto, se da a un nivel automático e inconsciente. Sólo somos conscientes de él
62
cuando el cerebro se representa los cambios producidos en su organismo, frente al estado de
normalidad previo, a través del sentimiento subjetivo de la ansiedad o activación.
Los estímulos que ponen en marcha este mecanismo son ilimitados y oscilan en múltiples niveles de
amenaza a la autorregulación organísmica: desde el nivel puramente físico o metabólico (interno y/o
externo), al nivel representacional o psicológico (cognitivo-emocional).
De esta manera si la reacción al estrés es inespecífica y común para todos los individuos, lo que va a
ser particularizable son las distintas amenazas que la ponen en marcha. Así, lo que genera estrés en
uno puede no hacerlo en otro y viceversa.

A demás cada individuo dispone de su propia capacidad psicofisiológica de reacción y adaptación al
estrés. Lo que viene establecido por dos elementos: La disposición genética constitucional, que
delimita el perfil o umbral de disparo de la reacción ansiosa, específico de cada sujeto. Cada uno
tiene una especial disposición genética-constitucional ligada a su fisiología cerebral para responder
al estrés o cambio ambiental. Hay personas que disparan la respuesta neurovegetativa ansiosa ante
pequeños estímulos, y viven permanentemente en un estado de activación ansiosa, frente a otros que
necesitan grandes estímulos amenazantes para activarla.
Por otro lado están las disposiciones biográficas o aprendizajes de las primeras etapas de desarrollo
(intra y extrauterinas), que modelan o condicionan formas concretas de reacción ante las amenazas.
Desde muy temprano en el niño se modelan una serie de patrones básicos que a fuerza de ser
repetidos hasta la saciedad condicionan las situaciones y circunstancias que generan el disparo de la
ansiedad, o el tipo de intensidad de respuesta de la reacción ansiosa. Podemos decir que la
fenomenología de la ansiedad, su manifestación e intensidad, se hallan reguladas por un elemento
psicológico básico en la estructura del individuo: el sentido de "sí mismo", que conlleva la
representación consciente e inconsciente que tenemos de nosotros mismos, lo que somos y nuestra
funcionalidad, y que incluye la representación de aquello que supone una amenaza a nuestra
integridad física y psíquica. Esta autoimagen o autoconcepto (propio del nivel consciente pero
también del inconsciente o automático) determina los motivos particulares y específicos en cada
persona que están detrás del sentimiento de hallarse en peligro y desencadenar la respuesta de
ansiedad, algo totalmente particularizable a cada sujeto.

Ambos elementos constituyentes de las reacciones específicas y posiblemente patológicas de cada
persona requieren niveles de trabajo diferentes, que abordaremos posteriormente como punto de
integración de lo biológico con las psicoterapias, incluida la gestáltica.

El estrés (estado ansioso) es el estado corporal resultante del abandono del equilibrio homeostático
normal (alteración del balance químico-fisiológico habitual) como consecuencia de la puesta en
marcha de unos procedimientos de respuesta a una amenaza.

63
Esquema de las vías neuroquímicas de la ansiedad.

Corteza sensorial

Tálamo
sensorial
Amígdala Hipocampo

+ -
Estímulo emocional

Hipotálamo

CRH

+ Hipófisis -
ACTH

Glándula
Adrenalina
suprarrenal

Glucocorticoides (cortisol)

La amígdala cerebral es el principal mediador de la respuesta de estrés. Interviene en la percepción
de los estímulos amenazantes y en la reacción a los mismos. Es la mediadora de la emoción del
miedo.
Cuando un sujeto se enfrenta a un estímulo amenazante se activan los centros sensoriales y de
razonamiento de la corteza cerebral, que envían señales neuronales a la amígdala para que
desencadene la respuesta defensiva del organismo.
A la amígdala también le llega un tipo de información sensorial que no pasa por la corteza cerebral y
de la que, por tanto, no se tiene conciencia. Es un tipo de información inconsciente, una amenaza
64
subliminal, que alcanza a la amígdala antes incluso de tener conciencia de ella y que desencadena
automáticamente la respuesta defensiva.

Hay un doble circuito cerebral de reacción al estrés: una rápida, corta y subcortical, a través del
tálamo y la amígdala, para desencadenar rápida, inconsciente y automáticamente la reacción
condicionada de estrés o miedo. Otra lenta, y larga que pasa por la corteza y el hipocampo, y sólo
después se proyecta a la amígdala. Esta vía lenta permite evaluar la naturaleza del miedo o estrés a
través de la corteza prefrontal media, por si es necesario transformar conscientemente la evaluación
de la situación de peligro y disminuir la respuesta de reacción, basándose en las experiencias
aprendidas previamente (memoria de trabajo).

La amígdala activada, ya sea con conciencia o no del estímulo amenazante, activa el sistema de
respuesta al estrés por dos vías: una rápida o nerviosa (cuestión de segundos) y otra lenta o
neuroquímica (cuestión de minutos u horas).
Por la vía nerviosa la amígdala activa regiones cerebrales evolutivamente antiguas del cerebro medio
y tallo cerebral, que controlan el sistema nervioso autónomo (SNA), activando el sistema simpático
y desactivando el parasimpático. El sistema nervioso simpático, a través de la medula espinal y vías
nerviosas periféricas, activa las glándulas suprarrenales (encima del riñón) a secretar una de las
hormonas del estrés: adrenalina.
Por la vía química (eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal) la amígdala activa al hipotálamo a liberar
la hormona CRH (hormona liberadora de corticotropina) que activa a la glándula pituitaria
(hipófisis) a secretar ACTH (hormona adrenocorticotropa) que por vía sanguínea alcanza las
glándulas suprarrenales y las activa para secretar la otra hormona del estrés: glucocorticoides.

Estas hormonas a través de la sangre llegan a todas las regiones del cuerpo produciendo diversos
efectos encaminados a producir una reacción defensiva (lucha o huida) contra esa amenaza
estresante:
La adrenalina provoca una alteración radical de equilibrio químico del cuerpo, con un buen número
de respuestas fisiológicas:
· Acelera el ritmo cardiaco y la respiración.
· Desplaza el flujo sanguíneo de los órganos internos a los músculos periféricos, para que estén
preparados para la acción.
· Se inhibe la digestión y se vacía el tracto digestivo para que no se malgaste energía alguna
con la digestión mediante el vómito, orina y defecación involuntaria. Se inhibe la salivación.
· Aumenta el tono muscular, la resistencia y la vitalidad general.
· Agudiza los sentidos: se dilatan las pupilas y se percibe mejor a distancia.
· Disminuye la percepción del dolor.
· Disminuye el apetito y el sueño.
· Cesa la actividad de otras funciones (digestiva, sexual, etc) no necesarias para la defensa.

La amígdala activada, a su vez, manda información vía conexión nerviosa a diversos centros de la
corteza cerebral, de cara a que ésta formule juicios y razonamientos sobre las informaciones que se
tiene de la amenaza, y decidir los comportamientos necesarios de tipo consciente basados en estas
65
valoraciones. Como puede ser paralizar la reacción defensiva si no es procedente tras la valoración
consciente. Lo que en un primer instante pareció una amenaza no lo es al poder valorarlo con más
calma, por ejemplo un palo en el camino que pareció ser una serpiente. Es decir, desactivar el
mecanismo de respuesta rápida ante situaciones que exigen actuación inmediata, ya que la vía
reflexiva del razonamiento es más lenta.

La amígdala da por tanto asiento a la "memoria procedimental" (emocional), que interviene en la
reacción defensiva ante el peligro, poniendo en marcha un paquete de acciones estandarizadas, no
conscientes, para responder rápida y eficazmente contra algo que amenaza la integridad física o
psíquica de la persona, en mayor o menor medida. Una respuesta rápida necesaria para preservar la
supervivencia del organismo, y que por tanto no necesita ser pensada porque retrasaría demasiado la
respuesta automática, por ejemplo, saltar rápidamente a un lado si de repente algo parecido a una
serpiente se cruza en mi camino. No es un momento de recordar o pensar sino de responder
activamente.

El otro tipo de memoria, la "declarativa", se asienta en el hipocampo. Es la memoria explícita a la
que se tiene acceso consciente y que permite recordar sucesos de nuestro pasado. El hipocampo por
otro lado regula a la baja (negativa) la activación del hipotálamo y la reacción al estrés.

Otras reacciones implican segregar endorfinas tanto a nivel central como periférico que producen
una analgesia destinada a reducir la percepción del dolor u otras necesidades que no sean las estrictas
para la supervivencia inmediata de ese momento. Se inhibe la sensación dolorosa, el cansancio
muscular, el apetito, la sensibilidad general, y otros estados emocionales no imprescindibles.

Si el sistema simpático se activa, simultáneamente se desactiva el sistema parasimpático vegetativo y
sus funciones asociadas: salivación, digestivas, musculares, etc.

El estrés crónico
Es importante diferenciar el estrés agudo del estrés crónico. El primero es el que se dispara ante la
situación de alarma, permitiendo que el cuerpo al reaccionar apropiadamente pueda contrarrestar la
amenaza y volver al habitual equilibrio homeostático, teniendo tiempo ahora para recuperarse y
atender a los procesos de reparación, recuperación y relajación celular. Se trata de un estrés de inicio
y final rápido útil para el organismo. Es el tipo de estrés que atañe a los animales.
Por el contrario, el ser humano está expuesto a un tipo de estrés crónico, dependiente de las
características psicobiológicas de su cerebro no presentes en los animales. Es el estrés que se
produce por la activación permanente de un estado de alerta en base a la capacidad del cerebro de
recordar situaciones pasadas o anticipar situaciones futuras. El estrés crónico tiene una serie de
consecuencias bioquímicas y hormonales que afectarán intensamente al organismo
independientemente de las causas que lo activaron.39

Las hormonas esteroides (glucocorticoides) producidas crónicamente por las glándulas suprarrenales
tienen una doble función cuando llegan al SNC. Por un lado estimulan la activación de la amígdala
66
para seguir alimentando positivamente el ciclo del estrés, proliferando las conexiones de las
neuronas de la amígdala, lo que supone un refuerzo de la memoria procedimental de reacción al
estrés. Fortalece la relación inconsciente entre determinado estímulo amenazante y su reacción
defensiva.
Por otro lado, estos esteroides favorecen la atrofia de las neuronas del hipocampo. De forma que si la
duración e intensidad del estrés es muy elevado la atrofia del hipocampo puede llegar a ser
importante (estudios revelan una reducción del tamaño del hipocampo entre un 10 a un 20 % en
sujetos severamente deprimidos y estresados). Esto conlleva inhibir la memoria inmediata y el
recuerdo de lo vivido, ya que prima la respuesta emocional inmediata y no el procesamiento
cognitivo.

En el estrés crónico los glucocorticoides refuerzan la memoria procedimental dependiente de la
amígdala (recuerdo emocional inconsciente de la experiencia traumática) y se debilita la memoria
declarativa del hipocampo (recuerdo explícito o consciente). Con ello se impide el procesamiento de
las "experiencias novedosas" para transformar lo desconocido en un conocimiento consciente, en un
recuerdo explícito de lo ocurrido que permita a la conciencia una corrección asociativa y su manejo,
es decir, no puede hacerse consciente lo inconsciente para poder manejarlo. En las depresiones
crónicas se ha visto que precisamente la reducción del hipocampo viene paralela a la dificultad del
depresivo de poder asociar aquello que le pudo causar la depresión. Hay un olvido de su proceso y
con ello la posibilidad de intervenir sobre él. En cambio está acentuada la reacción estresante
automática desencadenada por factores subliminales que no pueden ser controlados, el
condicionamiento inconsciente dependiente de la amígdala. Algo estresa intensamente pero no se
sabe que es, así en sucesivas ocasiones la amígdala puede activarse automáticamente ante
determinada información sin que aparezca el conocimiento o memoria consciente de ella, y por tanto
sin poder intervenir frente a ella. Lo cual puede observarse en muchos casos de crisis de pánico o
ansiedades latentes.

Podemos comprobar estos procesos a través del experimento de Bechara-Damasio.40
Seleccionamos tres tipos de pacientes con lesiones anatómicas distintas:
a) Lesión en ambas amígdalas cerebrales.
b) Lesión en ambos hipocampos.
c) Lesión en ambas amígdalas e hipocampos.
En el experimento se les hace escuchar varias veces una sirena de alta intensidad que produce un
sobresalto o susto intenso en los tres tipos de pacientes. Inmediatamente después del sonido se les
presenta una diapositiva azul que quedaría condicionada a la sirena.
En un momento posterior se les presenta sólo la diapositiva azul sin el ruido de la sirena, lo que da
lugar a:
a) Este tipo de pacientes no responden con sobresalto (susto) al presentar la diapositiva, lo que
significa que no han quedado condicionados al miedo, aunque sí son capaces de contar y
recordar la experiencia del sobresalto a la sirena. La memoria explícita no está perturbada, pero
el condicionamiento automático o memoria procedimental ha sido anulado con su lesión.

67
b) Reaccionan con sobresalto a la diapositiva, pero sin saber porqué o lo relacionan con
cualquier situación diferente. No recordaban explícitamente, de forma consciente, la
experiencia de condicionamiento previo aunque la experimentan.
c) Ni reaccionaban con miedo, ni tienen el recuerdo explícito del condicionamiento, por lesión
de ambas estructuras.
Se deduce que la amígdala es la responsable del condicionamiento del miedo, y en el hipocampo
reside el recuerdo o memoria del condicionamiento.

En resumen, la destrucción o atrofia del hipocampo producida por el exceso de estrés y sus
hormonas circulantes favorece la cronificación de este mismo estrés, lo que favorece la clínica
depresiva. Sin embargo el hipocampo se puede regenerar (la neurogénesis del hipocampo es muy
activa), sobre todo si se trata la depresión y estrés crónico con prontitud, lo que permita parar la
lesión de las neuronas del hipocampo. Los antidepresivos han demostrado ser eficaces a la hora de
estimular la neurogénesis en animales de laboratorio y recuperar el hipocampo.

Esto nos habla de la necesidad de intervenir con prontitud en terapia sobre los procesos de estrés y
depresión que eviten la cronificación de los mismos, utilizando los recursos farmacológicos
disponibles, y así evitar llegar a momentos de imposibilidad de utilizar los recursos del "darse cuenta
o conciencia" del trabajo psicoterapéutico. A demás nos hace conscientes de la limitación e
incapacidad que puede llegar a tener nuestro paciente depresivo para recordar explícitamente y
procesar lo ocurrido de la situación estresante cuando ésta avanza hasta cierta intensidad.

Otro dato importante para la clínica es que el hipocampo es inmaduro durante los dos primeros años
de vida mientras que la amígdala ya está completamente desarrollada en este período, de forma que
las situaciones de estrés en estos momentos van a ser recogidos y memorizados en la amígdala sin
que haya una correspondencia consciente en el hipocampo, por lo cual en el adulto estos traumas
infantiles pueden activarse sin que se recuerde el origen.41

Otro experimento que permite sacar aplicaciones para la psicoterapia con respecto a estas estructuras
cerebrales nos lo ofrece el experimento de McGauch-Cahill.42
En la amígdala están situados receptores para la adrenalina y el cortisol. La reacción de estrés
implica un aumento de la adrenalina y cortisol circulante lo que aumenta la estimulación de la
amígdala para fijar experiencias emocionales procedimentales.
Si se dan bloqueantes de la adrenalina y cortisol (bloqueo de la activación neurovegetativa) la
amígdala no se activa de igual manera (no se fija la experiencia emocional), y por tanto no se
produce la misma reacción emocional. Por tanto, es el nivel de hormona circulante el que determina
el grado de fijación emocional de la experiencia.

El estado fisiológico previo del individuo (activación neurovegetativa adrenalínica) determina el
estado emocional (intensidad de la emoción) que se produce en él en respuesta a determinado
estímulo cognitivo. Se puede comprobar con el experimento de Mezzcapa:

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Se administra a un grupo de individuos una solución salina y a otro grupo una solución con
epinefrina (adrenalina), y se les pasa a ambos grupos vídeos que generan emociones de miedo,
alegría y rabia.
Se comprueba que los que presentan un estado previo de activación adrenérgica más intensa (por lo
aportado exógenamente) desarrollan más intensidad emocional (más miedo) en respuesta al estímulo
cognitivo (ver un video de miedo), que los individuos sin ese estado de activación (por la solución
salina).
Pero la curva, al igual que veíamos con anterioridad para la reacción de ansiedad, no siempre es
ascendente, a determinado nivel de activación excesiva deja de fijarse la experiencia emocional.

Activación neurovegetativa

La aplicación en psicoterapia viene dado al entender que con un exceso de activación por el estrés
(adrenalina) no puede fijarse la experiencia emocional, y no servirá aquello que podamos
implementar en terapia para reformular o reconvertir las experiencias emocionales estresantes. Es
decir, no es posible el trabajo desde la emoción y restructuración de la misma cuando tenemos un
exceso de activación, no son posibles los nuevos aprendizajes emocionales y la terapia se vuelve
inoperativa.
Igualmente ocurre si el nivel de activación es demasiado bajo, como vemos frecuentemente en
pacientes demasiado sedados o adormecidos, donde el trabajo psicoemocional tampoco es eficaz
pues no queda fijado en la amígdala. Encontrar un punto de activación óptimo para el trabajo
emocional se vuelve necesario para el terapeuta, es decir, no sólo estaremos pendiente del contenido
(asunto) de la emoción (nivel mental -cognitivoemocional), sino también del estado fisiológico de
activación de esta emoción, algo que cae en la mano de lo corporal o neurovegetativo.

Para ello tenemos varios procedimientos:
a) Cuando la activación ansiosa es muy intensa habrá que recurrir necesariamente a calmar este
estado utilizando potentes y efectivos fármacos contenedores, como los ansiolíticos y antidepresivos.
Estos permiten reducir el nivel de ansiedad y con ello la vuelta a la operatividad del trabajo
psicoemocional de la psicoterapia. El peligro de estos instrumentos puede ser el exceso de
medicación, ya que una excesiva sedación vuelve a hacer inútil el trabajo de la psicoterapia y plantea
un uso racional del ansiolítico (será revisado posteriormente).
69
Otros recursos para disminuir la activación es la utilización de todo el repertorio de técnicas
corporales destinadas a calmar el sistema simpático neurovegetativo. Las prácticas de respiración,
meditación, relajación, yoga, y otras prácticas corporales pueden encaminar este proceso si son bien
aplicadas y dirigidas durante el tiempo necesario; y se convierten en un complemento de gran ayuda
para la práctica de la terapia Gestáltica.

b) Cuando lo que ocurre es lo contrario, y tenemos en terapia un paciente demasiado sedado o
hipoenergético (actividad preferente del parasimpático), va a ser necesario promover dinámicas de
activación energética (neurovegetativa simpática) que permitan encontrar el punto necesario para
que la experiencia o experimento emocional quede gravado en la amígdala y la terapia tenga
repercusión en la vida del paciente.

c) Aproximación psicoemocional de la ansiedad (las variantes psicológicas de la ansiedad)

Como hemos visto, en la vida cotidiana el estrés, la ansiedad, es inevitable e inseparable de la vida,
sin embargo podemos distinguir entre la utilidad del estrés agudo para solventar situaciones
puntuales de peligro, frente al estrés crónico que tan perjudicial y amenazante es para nuestro
organismo. El estrés agudo ayuda a sobrevivir, permite adaptarse al entorno, el estrés crónico
debilita profundamente al organismo y le conduce a una respuesta patológica de adaptación con
parálisis y bloqueo.

Hay que tener en cuenta que el cerebro tiene la peculiaridad de responder de la misma manera ante
una amenaza independientemente de que sea real o fantaseada. Puedo haber recibido una agresión en
la calle y haber activado en consecuencia mis mecanismos defensivos para enfrentar o huir. Pero si
tiempo después recuerdo y me imagino tal situación se va a volver a activar la misma secuencia que
la original en mi organismo, y como consecuencia vuelvo a percibir el estado de ansiedad de mi
cuerpo. Es decir se produce la misma respuesta al estrés disparado ahora por la fantasía.

El ser humano a causa de la complejidad de su neocortex, de la inmensa capacidad de almacenar y
recordar información conceptual y emocional, y de la potente posibilidad de anticipar y planificar el
futuro, tiene un sin fin de factores psico-afectivo-culturales que pueden constituirse en algún tipo de
amenaza para su "sí mismo".

La amenaza que activa el mecanismo emocional de la ansiedad puede ser captada como algo que
pone en peligro la integridad física (presente también en los animales ante el depredador) o la
integridad psíquica (propia en exclusiva del ser humano).
Cuando se siente en peligro la propia integridad psíquica es porque se amenaza la representación del
"sí mismo". Es la autoimagen consciente e inconsciente, que en conjunto representa una
organización subjetiva única responsable de procesar todas nuestras experiencias incluida la forma
en que nos experimentamos en relación con los otros, la que es amenazada por una serie de
conflictos intrapsíquicos o interpersonales.
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Este "sí mismo" organizado y construido desde el mismo momento del nacimiento, es el responsable
de la experiencia subjetiva de ser un alguien autónomo, cohesivo, constante, y diferente de otros "sí
mismos", y que tiene experiencias determinadas de relación intersubjetivas con los otros.43
Cuando una experiencia de relación intersubjetiva con un otro (en la realidad o en la fantasía) pone
en peligro (consciente o inconscientemente) esta representación de "sí mismo", el organismo al
sentirse en peligro reacciona activando el sistema de alerta y emergencia al que llamamos
"ansiedad".

Por ejemplo, la imagen que siento de mí de ser alguien responsable, lo que a su vez genera en el otro
un sentimiento de confianza a partir del cual me siento seguro de mantener un determinado vínculo
necesario emocionalmente, puede alterarse y ponerse en peligro cuando alguien cuestiona o critica
mi honradez, lo que automáticamente activa mi sistema de alerta defensiva ansiosa. La angustia
entonces, como representación subjetiva de los cambios corporales que se activan, determina la señal
de que este autoconcepto se está tambaleando ante la experiencia subjetiva de relación con un otro
que lo cuestiona. Cuanto más frágil o inconsistente sea la representación del "sí mismo" con más
facilidad cualquier experiencia interpersonal lo puede poner en peligro y activar la ansiedad.
Esto es muy patente en las personalidades bordeline en las que el sentido de "sí mismo" o identidad
es muy débil e inestable, lo que genera una permanente situación de alarma y peligro ante el contacto
con el otro y una experiencia permanente de ansiedad.

Se puede hablar de una parte consciente del "sí mismo" a la que llamamos "autoconcepto", o lo que
yo creo que soy y como soy, junto a una parte inconsciente basada en las experiencias vitales
emocionales que han sido captadas y memorizadas desde el código procedimental inconsciente, y
que conforman la mayor parte de este "sí mismo". Por ello es lo más frecuente que se dispare la
angustia por amenaza al "sí mismo" sin que seamos conscientes de por donde vino la amenaza, como
ocurre en muchas crisis de pánico.
El autoconcepto consciente ocupa una pequeñísima franja de la experiencia del "sí mismo", dejando
fuera a múltiples sectores (emoción, cognición, conducta) o sistemas motivacionales de la
personalidad, que ocupan lo que Jung llamaba “la sombra”, lo que no veo o se de mí pero que
determina gran parte de cómo funciono.

Podemos así hablar del "sí mismo" (desde el punto de vista psicológico) o "configuración química"
(desde el punto de vista biológico) particular o específico de cada persona, y la tendencia del medio
externo a producir cambios en ellos y la consecuente reacción de peligro para la estabilidad o
mantenimiento psicofísico del mismo. Así, circunstancias que nos puedan parecer intrascendentes
sin embargo son capaces de producir en determinadas personas una seria amenaza a su integridad
psicológica (al mantenimiento de la autoimagen, la integridad del sí mismo) y desencadenar una
fuerte reacción de ansiedad, como por ejemplo subir en un ascensor. El sentimiento de no tener
control sobre el cuerpo y que éste pueda disparar una reacción de pánico que lleve a la sensación de
locura experimentada en otras ocasiones, es suficiente para sostener severas conductas evitativas en
individuo fóbicos que han pasado por crisis de pánico, y hacer inviable el uso del ascensor o un
transporte público en el que pueda sobrevenir una posible crisis de pánico. Igualmente, una cierta
molestia en el cuerpo puede disparar súbitamente intensa angustia al ser vivida por el sujeto de
71
manera hipocondríaca como una severa amenaza a su integridad física, a su vida, con la fantasía de
un tumor.

Se puede hablar de tres tipos de ansiedades en función de los desencadenantes psicológicos:
ansiedades confusionales, ansiedades paranoides, y ansiedades depresivas.44
a) Las confusionales o de diferenciación, que remite a las primeras semanas de vida del bebé en que
está tratando de estructurar y definir sus límites frente a la madre de la que depende casi totalmente.
Están presentes como ansiedades regresivas en fenómenos psicóticos y bordeline, que llevan a
manifestaciones de indiferenciación o fusión con el entorno, o sensaciones de disgregación,
desestructuración, o fragmentación. El individuo vive una intensa confusión en la que no puede
diferenciar si los fenómenos que le ocurren vienen de dentro o de fuera de sí mismo
(pseudoalucinaciones y delirios psicóticos), si existe un "espacio propio" y un "espacio del otro" que
pueden ser independientes o por el contrario están entremezclados e invadidos mutuamente.
Ansiedades en las que los propios límites corporales y de los demás están comprometidos, no
sintiendo claramente un "adentro" y un "afuera", lo que genera una sensación de estar
profundamente perdido y sin capacidad de orientación en el entorno.
Se manifiestan estas ansiedades en forma de fenómenos confusionales, autistas, catatónicos,
psicóticos en línea general. Forman parte del espectro de la Esquizofrenia, de las demencias,
intoxicaciones por drogas, lesiones o enfermedades cerebrales, o afecciones cerebrales por
enfermedades corporales, y ante situaciones de extremo estrés y peligro para el organismo como
accidentes, torturas, agresiones, etc.
Pueden aparecer en cualquier individuo en algún momento de su vida si se expone a situaciones de
este rango, aunque lo normal es que sean transitorias y ceden al cesar el agente estresante. En
algunos individuos afectados por procesos crónicos como la psicosis o esquizofrenia pueden llegar a
ser muy persistentes y profundamente deteriorantes y desestructurantes de la personalidad.
Lo estudiaremos con mayor profundidad al hablar del síndrome psicótico.

b) Las ansiedades paranoides o persecutorias, relativas a ataques o persecución de fuera o dentro del
organismo. Es la reacción de defensa ansiosa ante lo que se presume un ataque desde el exterior
(bien sea real o el resultado de una proyección de nuestra propia hostilidad), o de un ataque de una
figura interna fantaseada o de una propia representación mental: ej.: un recuerdo de una situación
vergonzosa o agresiva anterior.
Estas ansiedades están muy presentes igualmente en individuos con un self o sí mismo frágil que se
sienten expuestos en la relación con el otro. Dan lugar cuando se establecen intensamente en
temprana edad a organizaciones de la personalidad de tipo fóbico, evitativo, dependiente, esquizoide,
esquizotípico, paranoide, y bordeline.
Están muy ligadas a mecanismos de proyección de la propia agresividad y hostilidad en el otro al no
poder responsabilizarse de ella y dirigirla de forma saludable.

c) Las ansiedades depresivas, relativas a la pérdida, separación, abandono, culpa, etc.
En este tipo de ansiedades a diferencia de las persecutorias el peligro no es sentido que viene de
fuera sino desde dentro, del propio mundo interno del sujeto. Conlleva tener una cierta elaboración
de las ansiedades confusionales ya que supone poder diferenciar de entrada lo que es de dentro y lo
72
que es de fuera. También supone una cierta elaboración de las ansiedades persecutorias para no
sentirse perseguido por otros ni por nosotros mismos, y así poder sentir nuestro error, nuestra culpa,
la falta o lo indebido.
En este tipo de ansiedades pasamos a preocuparnos por el otro para no dañarle con nuestros propios
errores, celos, envidias u olvidos. Están asociadas a las ansiedades de separación, pérdida, abandono
de un otro necesario para nuestra supervivencia. A la percepción de la independencia del otro frente
a uno mismo, y la posibilidad de que éste nos deje si no somos "buenos", y por tanto a la
ambivalencia entre el amor y el odio hacia él. El odio hacia un otro necesario acarrea culpa y
determina la parálisis depresiva de no poder expresar ninguno de estos dos sentimientos
ambivalentes. Conlleva la dificultad de sostener la ambivalencia amor odio hacia las figuras
significativas.
Cuando se organiza y cronifica tempranamente en la personalidad da lugar a caracteres depresivos y
dependientes, y a los trastornos del espectro depresivo. También están presentes con frecuencia en
las personalidades de tipo bordeline o límite, como veremos posteriormente.

Se ha identificado las características esenciales del estrés psicológico. El estrés se exacerba cuando
no se ven salidas de la frustración, no se tiene sensación de control, se carece de apoyo social, y no
se espera que ocurra nada mejor.45

d) Tipos de organizaciones estructurales defensivas de la ansiedad

La angustia está presente en el infante desde los primeros momentos tras el nacimiento. El cuerpo
del bebé tras desprenderse del cordón umbilical empieza un recorrido independiente de la madre a la
que estuvo ligado, para empezar a satisfacer por sí mismo sus necesidades organísmicas. En un
primer momento dado su desvalimiento por la inmadurez de sus mecanismos psicofisiológicos
necesita de la figura cuidadora para tal propósito. Para conseguir tal objetivo cuenta con la ayuda
inestimable de su angustia o ansiedad, que está ahí como elemento detonante y expresivo de las
necesidades básicas que su organismo va experimentando.

La angustia en el infante, como tal emoción displacentera y expresiva de la pérdida del equilibrio
homeostático de su organismo, requiere ser atendida con urgencia. Para ello el bebé pone en juego al
cuerpo, la expresión de la angustia a través del llanto, el movimiento corporal, y otras señales
somáticas, para así poder ser captada y atendida por el cuidador. La ansiedad del infante genera
ansiedad en el adulto, lo que permite que éste pueda calmar su propia angustia a través de calmar la
del niño. Típica reacción que toda madre tiene cuando ve llorar a su hijo, no se tranquiliza hasta que
éste lo hace.
La angustia es por tanto la primera fuerza motivadora del niño al nacer, a través de ella y su
expresión innata puede satisfacer sus necesidades fisiológicas organísmicas (hambre, sed, calor,
sueño, etc), y conseguir la ayuda de un otro para satisfacerlas.

73
El niño no sólo busca calmar la angustia desencadenando una reacción en el otro, sino que
progresivamente, a medida que va creciendo y madurando psíquicamente, va desarrollando
mecanismos de defensa en su propio psiquismo para contrarrestarla, ahora independientes del
elemento cuidador. Los mecanismos de defensa, las mayoría inconscientes en el niño, buscan el
manejo de la angustia con diferentes procedimientos psíquicos propios, como la proyección,
represión, idealización, aislamiento, desplazamiento, disociación, negación, somatización,
racionalización, etc. Cada uno de ellos aparece en diferentes momentos del proceso evolutivo del
niño dependiendo del grado de madurez psíquica y corporal. Estos mecanismos de defensa aseguran
una cierta posibilidad en el niño, inicialmente, de atemperar un sentimiento de angustia sin
intervención directa en la realidad exterior a la que no tiene acceso (el niño no tiene el poder todavía
de cambiar lo que le viene de fuera, sea amor u agresión).

Los procesos y mecanismos defensivos contra la ansiedad, en base a su constante repetición, se van a
cronificar y constituir en automatismos caracteriales, fundamentalmente en los primeros años de
vida.
Cuando las organizaciones defensivas más primitivas se despliegan con intensidad y constancia en
fases iniciales del desarrollo de un niño que no está siendo calmado y atendido adecuadamente, se
estructuran caracterialmente de forma excesivamente rígida, e imposibilitan la evolución a otras
formaciones defensivas más maduras. Quedan prefijadas como sistemas fijos primitivos de defensa
frente a la angustia y a partir de ellas se estructuran caracteres con severas dificultades para la
adaptación a su entorno, que desencadenarán cuadros sintomáticos patológicos.

La progresiva organización defensiva patológica de la ansiedad produce síndromes clínicos
organizados, que clásicamente se han denominado "psicosis" (las más primitivas) y “neurosis” (las
más evolucionadas): ansiosa, depresiva, fóbica, hipocondriaca, obsesiva, histérica, etc.
La distinción entre neurosis y psicosis, conceptos derivados del psicoanálisis, ha caído en desuso en
la concepción clínica actual, y se prefiere denominarlos utilizando el término de trastorno mental y
su variada clasificación de las taxonomías actuales.

Las organizaciones defensivas contra la ansiedad pueden clasificarse fenomenológicamente como:

a) Trastorno de ansiedad generalizado.
b) Trastorno de pánico (crisis de angustia)
c) Agorafobias, fobias sociales y otro tipo de fobias específicas.
d) Trastorno obsesivo-compulsivo.
e) Trastorno por estrés post-traumático.
f) Trastorno de somatomorfos.

Todos ellos son cuadros psicopatológicos en los que predomina la manifestación clínica de la
ansiedad, ya sea en su aspecto psíquico y/o en el somático. Pasemos revista a algunos de ellos
frecuentes en nuestra práctica clínica diaria.

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Síndrome de estrés postraumático

Una mente que fija su atención en traumas/excesos así como carencias/ausencias del pasado concibe
la realidad actual como escenario de posible repetición de estas vivencias dolorosas, lo que genera
automáticamente la activación del sistema de alerta o defensivo del organismo (con todo el
despliegue energético de tipo químico, hormonal, nervioso, etc) destinado a evitar la reaparición de
estas vivencias.

Una representación intensificada de este proceso lo supone el llamado síndrome de estrés
postraumático, que ocurre tras un trauma agudo severo o uno crónico mantenido el tiempo suficiente
(normalmente asociados a muerte o amenaza para la integridad física propia o de otros). Es un
síndrome que conforma una reacción psicosomática específica bastante uniforme en los distintos
individuos que lo padecen, aún a pesar de presentar un marco cultural distintivo o características
psicológicas individuales bien diferenciadas.

Esta reacción psicosomática característica se centra fundamentalmente en tres aspectos: la evitación
de todo aquello que pueda recordar o asociarse al trauma; la constante reexperimentación en la
fantasía de la vivencia traumática; y la activación constante del sistema neurovegetativo o de
activación fisiológica que determina unos niveles elevados de ansiedad.46
En realidad, esta triple vía sintomática está presente habitualmente tras todo tipo de acontecimiento
estresante o generador de ansiedad, independientemente de su intensidad, y no sólo en los graves
acontecimientos que amenazan la vida del individuo como guerras, accidentes, maltratos,
violaciones, etc.

Veamos con más detalle estos fenómenos sintomáticos:
a) La reexperimentación o vuelta a representar o revivir en la fantasía aquello que fue traumático,
incluso una cierta tendencia activa en la realidad a reproducir situaciones similares a la vivida con
anterioridad.
Es el fenómeno del retorno al trauma, bien de forma pasiva en el fantasía o bien de forma activa en
la realidad, sin conciencia, como mecanismos psíquicos inconscientes de defensa, cuya utilización
excesiva en este síndrome conlleva el fracaso del propio mecanismo.

La cuestión es porqué utilizamos como mecanismo de defensa la repetición de lo traumático, el
volver a experimentar aquello que nos angustió y nos traumatizó en algún momento. Porqué tenemos
la tendencia habitual de revivir lo doloroso y volver a experimentar angustia, como si estuviese
volviendo a ocurrir otra vez, cuando lo más saludable, ya que ahora no está ocurriendo, sería
olvidarse y pasar página una vez aprendido del suceso doloroso y no sufrir más por ella.
Desde el punto de vista biológico este proceso tiene su sentido, condicionar determinado recuerdo
cognitivo a determinada reacción química que prepare al organismo automáticamente para
defenderse de ella con lo que mejora las posibilidades de supervivencia. El trauma altamente
estresante provoca la liberación de hormonas del estrés que potencian la formación de recuerdos en
el cerebro y de esta manera ayudarnos a sobrevivir en situaciones potencialmente peligrosas. Permite
aprender de la experiencia pasada y mantener una alerta constante para que no se vuelva a repetir. El
75
precio a pagar es que cualquier circunstancia que quedó condicionada al recuerdo del trauma
(imágenes, olores, sonidos, etc) vuelve a disparar a cada instante la respuesta extrema ansiosa y la
alerta se vuelve permanente.

Desde el punto de vista psicológico el control de una situación traumática que nos dejó impotentes y
desvalidos en el pasado ocurre de la misma manera. Antes de que este episodio ocurra y me pille
desprevenido e impotente, me adelanto ahora y lo reproduzco para no sentir la angustia de la
impotencia y desvalimiento experimentada en ese momento.47

Es un mecanismo de defensa frente a la intensa angustia sorpresiva, que desbordó las capacidades
biológicas y psíquicas de reacción del sujeto, cuando un episodio traumático acaeció de repente.
Ahora el sujeto intenta defenderse adelantándose en su fantasía a la repetición del episodio para que
no le pille desprevenido, a cambio paga el precio de una cierta cantidad de angustia anticipatoria que
puede ser tolerada más fácilmente. Sin embargo, a veces el remedio es peor que la enfermedad, y un
uso excesivo de este mecanismo supone un desgaste permanente de energía, de activación defensiva
del sistema nervioso (representada como angustia), que a la larga es mucho mayor que la
consecuente reacción de defensa ante el episodio original.

La necesidad constante, inconsciente, de reexperimentar el displacer sufrido, tiene como
consecuencia un progresivo desgaste físico y psíquico. La autoestima y el sentimiento de seguridad
se ven dañados cuando el sujeto lejos de rodearse de lo placentero permanece acercándose a lo
displacentero y traumático. Situación ocurrida frecuentemente en los maltratos infantiles y la
tendencia de estos sujetos de repetir vínculos maltratadores; cuando lo más razonable es que estos
individuos tuvieran una especial aversión a aquellas vinculaciones levemente maltratadoras.
Dimensión diferente de la del masoquista que ha logrado resignificar o representar un cierto tipo de
sufrimiento como algo placentero.
El sujeto, preocupado de protegerse, con la mirada en un posible suceso futuro amenazador, se
desocupa de su presente, de su necesidad actual, lo que agudiza el sentimiento de inseguridad y
amenaza, pues lejos de protegerse contra un enemigo fantasmático se debilita de sus capacidades y
recursos actuales. Emplea su energía en lo innecesario y desatiende la necesidad actual, mecanismo
neurótico básico generador de angustia y depresión.

b) La evitación.
Mientras una parte de la mente retorna constantemente de manera inconsciente al pasado,
reexperimentando la situación inconclusa, hay otra parte que de forma consciente, por el contrario,
trata de evitar el reencuentro con lo displacentero evitando cualquier elemento que recuerde la
angustia inicial. Son los típicos fenómenos evitativos que suceden tras los ataques de angustia o
pánico. Todo aquello que conscientemente es asociado al momento en el que ocurrió la crisis, se
inviste de un significado amenazador que hay que evitar a toda costa, pues se asocia
automáticamente a la posibilidad, tremendamente temida, de un disparo intenso de angustia.

76
Es por tanto, todo una actividad tendente a suprimir, evitar, o cortar todas las imágenes,
pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, vínculos, lugares, etc, que tienen que ver o
se relacionan con el suceso estresante o traumático. La consecuencia de esta tarea supresiva es la
reducción progresiva del contacto con la realidad, con la "vida", con la nutrición que la relación con
el entorno provee. Por evitar un contacto dañino se elimina todo el contacto, incluido el revitalizante.
Si este estado se mantiene el tiempo necesario es más que posible que la desvitalización y el estado
depresivo se establezcan en la vida de estos individuos.

La parálisis que acontece por la falta de nutrición se observa por una progresiva dificultad para el
funcionamiento de la vida cotidiana, se restringen las capacidades creativas de la mente, se aplaca o
reduce la vida afectiva, aparecen sentimientos de desapego o desinterés hacia las relaciones
interpersonales, se establece un franco pesimismo y falta de motivación hacia la vida, junto al
sentimiento de escasez de recursos energéticos. El individuo alcanza un estado de impotencia y
desesperanza que limita seriamente su vida.

c) La activación del organismo como defensa del peligro constante que acecha a cada momento. El
cerebro no es capaz de diferenciar la fantasía de la realidad, y toma por profunda amenaza a su
integridad psicofísica la reexperimentación fantasiosa del suceso traumático, activando intensamente
el sistema neurovegetativo del organismo que se manifiesta por el estado de ansiedad y el posterior
estado depresivo.
Como hemos visto el desgaste energético que se produce ante una activación constante, que no cesa,
puede ser abrumador y llevar al sujeto a la pérdida de sus funciones vitales y caer en un franco
estado depresivo.

Trastorno de pánico

El Trastorno de pánico es un cuadro clínico con una severa sintomatología en el que la combinación
de psicofármacos y psicoterapia se hace fundamental para un tratamiento eficaz del mismo. El tratar
los aspectos neurofisiológicos en combinación con los psicológicos se hace imprescindible, en la
medida que hay un apoyo y facilitación mutua entre ambos tipos de tratamientos.

El ataque de pánico conlleva una modalidad de angustia que se presenta de una manera sorpresiva,
irrumpiendo violentamente con una hiperactivación vegetativa que desregula la normal homeostasis
neurofisiológica del individuo, dando lugar a una sintomatología severa y aparatosa que
desestructura completamente el sentido de "sí mismo" seguro o la propia representación como
alguien que controla sus procesos psicobiológicos.
Un ataque de pánico, en la medida que conlleva un severo descontrol subjetivo del funcionamiento
del organismo, tanto físico como psíquico, pudiendo conectar con sentimientos de muerte inminente
o de locura irreversible, supone la fractura y pérdida del sentimiento de seguridad en sí mismo.

77
Es tal la ruptura del sentimiento básico de seguridad que a partir de la primera crisis el pánico a su
posible repetición conlleva la puesta en marcha de toda una serie de mecanismos evitativos, que
pueden tener una incidencia en la vida del individuo mucho más incapacitante que el propio ataque
de pánico.
Hay por tanto en el ataque de pánico una profunda amenaza al sentimiento de seguridad básico que
se asienta en la creencia del control de la mente (no me voy a volver loco) y del cuerpo (no me voy a
morir), de forma inminente.
El miedo y quizás vergüenza –en algunos casos pesa más la vergüenza de ser visto en público fuera
de control, cuando esta necesidad es experimentada como básica por el individuo-, a que se repita la
crisis se convierte en el objetivo básico por los que estos individuos acuden a consulta, priorizando
sobre las causa que están detrás del mismo ataque. No hay tanta necesidad de comprender porqué se
disparó la angustia de tal manera, qué es lo que va mal en su vida para que se diera ese tipo de
manifestación como un aviso de algo, sino que se prioriza la necesidad de que no se vuelva a repetir.
Sólo entonces cuando el individuo siente que la crisis está controlada y tiene cierta garantías de que
no se repetirá, es decir, cuando se restablece una cierta seguridad en su funcionamiento
psicobiológico, es cuando podrá ponerse manos a la obra de tratar de comprender que fue lo que
pudo generar esa situación, que tiene que ver con su vida y con su personalidad esa manifestación
tan extrema de una problemática en ciernes.

Si se considera que el ataque de pánico es la reacción de descarga masiva de angustia ante diferentes
niveles de estrés (intrapsíquicos –conflictos internos- o interpersonales –conflictos externos-), que de
alguna manera están siendo contenidos hasta que se alcanza determinado umbral a partir del cual ya
no es posible la contención y se produce la descarga masiva de la angustia. Será por tanto necesario
el trabajo en distintas dimensiones:
a. Con las causas (conflictos, traumas, carácter) generadoras de la angustia.
b. Con la representación de sí mismo que se genera al presentar la crisis.
c. Con la reacción neurovegetativa.

Síndrome Obsesivo

Me parece interesante en este punto, y dado la imposibilidad de abordar e integrar para la finalidad
de esta tesina todos los variados aspectos de tipo biológico, psicodinámicos, y terapéuticos,
remitirme a la descripción fenomenológica del fenómeno obsesivo-compulsivo tal como nos lo
encontramos en la clínica.

Características de los fenómenos obsesivos:

a) Emanan del propio Yo
El obsesivo vivencia la obsesión como procedente de él mismo, de su propio yo. No considera que
estas vivencias le sean “impuestas” desde el exterior, como sería propio de las vivencias psicóticas

78
esquizofrénicas. Independientemente de que a veces el obsesivo grave parezca enajenado
profundamente en sus rituales obsesivos incomprensibles.

Las vivencias obsesivas se presentan en la mente del sujeto de manera persistente, siendo molestas y
hasta penosas, con una fuerza impositiva distinta de las demás, pero como una imposición de una
parte de sí mismo y no de algo externo a él.

El yo de estos sujetos se les revela como ambivalente, con dos partes antagónicas: una que impone la
vivencia obsesiva y otra que se resiste contra ella. Pero no hay la vivencia de un yo roto o escindido
como en la psicosis. Experimenta su yo como unidad en todos los momentos de su existencia
excepto cuando surge la idea obsesiva, donde el yo se muestra contradictorio.

No son vivenciadas con la extrañeza de ser experimentadas como ajenas a su yo. La única extrañeza,
lo sentido como absurdo o raro, es su falta de lógica, lo que les da una sensación de algo patológico.
Cuando el sujeto no acepta, ni reconoce lo absurdo de sus obsesiones, cuando no acepta lo ilógico
del contenido de ellos, se puede pensar que detrás de la obsesión hay algo más.
Otra cosa es, que pese a la crítica de las vivencias no se pueda sustraer a ellas por la intensa angustia
que producen, y se entregue sin resistencia a estas manifestaciones obsesivas y a sus rituales.

b) Imposición compulsiva
La imposición de la obsesión en el sujeto es de naturaleza compulsiva: obliga inexorablemente a
ceder a la obsesión, que se presenta de forma persistente, repetida e irreductible, pese a los esfuerzos
por oponerse a estas manifestaciones. Aparecen en contra del deseo y la voluntad del sujeto.

La vivencia no puede ser eludida, ni rechazada. Cuanto más se resista la imposición compulsiva se
intensifica. Esto implica un sufrimiento por la permanente esclavitud a las vivencias morbosas, con
plena conciencia de ello.

c) Absurdidad o falta de sentido del contenido
La mayoría de las manifestaciones obsesivas tienen un contenido absurdo, ilógico o falto de sentido
para el sujeto. Otras veces, el contenido obsesivo puede ser real, pero lo absurdo o ilógico viene de
la excesiva carga afectiva (preocupación, miedo) que se pone en la vivencia, que no puede sacar de
su conciencia pese a los esfuerzos que realiza para ello.

d) Formas de manifestarse las obsesiones
Pueden presentarse en forma de imágenes o pensamientos obsesivos de tipo sexual, violento,
repugnante. A veces se representan como impulsos agresivos o sexuales, normalmente contra seres
queridos o frágiles, que generan intensa angustia por la creencia del sujeto de que podría llevarlos a
cabo. Otras veces son temores obsesivos a la contaminación, contraer enfermedades, que les ocurra
algo a sus seres queridos, etc. Son frecuentes las ideas obsesivas en forma de escrúpulos de limpieza,
cavilaciones religiosas o metafísicas, necesidad de simetría y orden, aritmomanía, etc.
Otro tipo de manifestaciones obsesivas son las rumiaciones y cavilaciones interminables o
agobiantes, generalmente improductivas sobre un tema en concreto con exclusión de otros intereses
79
que no llevan a ninguna conclusión satisfactoria. El tema suele ser religioso, filosófico o metafísico
(ej.: se pregunta de forma reiterativa sobre la existencia de Dios, el paso del tiempo, el sentido de las
cosas, etc).
Pueden ocurrir las dudas reiterativas y comprobaciones dubitativas que no cesan, como cerciorarse
hasta la extenuación de que se ha cerrado bien el gas o la llave de la puerta.

Los rituales obsesivos no son más que el intento fallido del sujeto de calmar la angustia obsesiva con
un acto que le libere de la misma. La calma apenas dura unos segundos hasta que la vuelta inmediata
de la idea obsesiva reanuda la necesidad compulsiva del ritual, hasta situaciones interminables o
gravemente extenuantes.

80
2.2.3.- El síndrome psicótico o la patología de la “presencia”

a) ¿Qué es la psicosis?

La "psicosis", heredera del tradicional concepto de “locura”, nos conduce a un lugar extraño y
enigmático de la mente, que fascina a la vez que atemoriza y hace sufrir intensamente a todos
aquellos que de alguna manera se relacionan con él. Tanto los que lo padecen como sus familiares, y
los profesionales dedicados a acompañar estos procesos, ven en la psicosis algo profundamente
amenazante por lo incomprensible de las vivencias y experiencias que la rodean. Vivencias que se
salen del marco lógico y racional en el que habitualmente nos movemos, y que ha llevado a algunos
autores a designarlas como "estados alterados de conciencia de tipo psicótico".48 Lo que hace alusión
a un estado diferente de la conciencia, en la que las percepciones e interpretaciones de la realidad
tienen un contenido distinto de la habitual consideración de la mayoría del contexto social-cultural en
el que radican.

Los individuos que padecen una psicosis o a los que se llama “psicóticos”, suelen presentar formas
de conducta o comportamiento amenazadoramente sorprendentes e incomprensibles para el resto de
sus conciudadanos, que rompen con el habitual devenir de los usos y costumbres de la comunidad en
la que se desarrolla la vida del “enajenado” mental, lo que genera habitualmente un fuerte rechazo y
tendencia a la estigmatización y segregación.

En estos procesos psicóticos encontramos a sujetos que parece que se hallan “fuera de sí”, que no
están “presentes” y conectados con un “sí mismo o self” estable, a diferencia de los procesos
neuróticos donde el individuo si está conectado o dentro de un sentimiento de "sí mismo" estable,
aunque esté anclado en una idea pasada de sí o en un ideal de sí que está por llegar.
Aunque el psicótico parece funcionar en un espacio temporal de puro presente, sin embargo, la
experiencia del presente que vive está desconectada de “sí mismo”. Está "ahora" pero fuera de sí, no
está aquí.

Hay muchas expresiones coloquiales habituales al hablar de la experiencia del psicótico que hacen
relación a este fenómeno como son: estar “fuera de sí”, “alienado”, “enajenado”, "escindido",
"dividido", “descentrado”, “perder la cabeza”, “perder la razón”, “no estar en sus cabales”. Hacen
relación a una experiencia subjetiva de no estar “dentro de sí” o “en sí mismo”, sino en un lugar
ajeno a sí mismo, fuera de su centro interno.

Todavía es un territorio de la mente del que poco sabemos, de gran complejidad, que atañe al
fundamento mismo del ser humano, y del que especulamos e hipotetizamos más de lo que sabemos
con certeza. Hasta el momento no hay clara convicción de las causas y los mecanismos que
conducen a producir este estado tan poco adaptativo en algunos individuos. Es además acertado

81
hablar de la psicosis como un síndrome en el que se incluyen diferentes procesos, con mecanismos y
orígenes diversos, aunque converjan todos ellos en una sintomatología similar.

Mi visión particular conlleva considerar a la psicosis, al mismo tiempo, un trastorno mental y
cerebral. Mental en la medida que no es posible reducir los estados psicóticos a procesos meramente
fisiológicos o estructurales, considerando que la "consciencia" pertenece a un orden más elevado que
el sustrato físico cerebral. Pero ello no significa, que la consciencia se pueda librar y escapar de los
hechos que ocurren a nivel físico, la estructura y funcionamiento del cerebro. Es decir, mutua
interdepedencia entre el nivel cerebral (proceso fisiológico-estructural) y el nivel mental (procesos
insustanciales de orden superior).

Esta indefinición actual en el conocimiento de la configuración de los procesos psicóticos, les hace
pertenecer a un ámbito complejo de experiencia donde los reduccionismos teóricos tienen cabida
intentando explicar la psicosis desde un solo punto de vista, pero fracasando en el intento de aliviar
el sufrimiento de muchos de los sujetos que lo padecen. Tanto el fundamentar la psicosis
exclusivamente en procesos puramente estructurales (genéticos, infecciosos, neurológicos, etc) como
en el sentido opuesto, fundamentarla en procesos socioculturales (familia, madres
esquizofrenógenas, doble vínculo, trauma, educación, psicodinamia, etc) limita y dificulta la
integración y comprensión de las diferentes variables que convergen en estos procesos.

En un sentido más amplio me permito hablar de la psicosis como el resultado de una cierta
predisposición genética/constitucional activada por determinantes socioculturales; lo veremos con
más detalle al analizar las distintas posibilidades etiopatogénicas.

Teniendo claro que por el momento no hay ninguna teoría que integre adecuadamente los distintos
fenómenos que ocurren en el individuo con psicosis, nos será de mayor utilidad para acercarnos a
este mundo empezar por describir cuales son y en qué consisten las vivencias y experiencias de estas
personas desde un punto de vista fenomenológico.

b) La experiencia psicótica - los fenómenos regresivos -

Desde el punto de vista fenomenológico la experiencia subjetiva del psicótico (fundamentalmente en
la esquizofrenia) puede entenderse como un permanecer atrapado en un "presente" en el que no se
está presente. Vive este sujeto en un presente inmediato de alienación, un ahora de escasa
consciencia, de desconexión básica consigo mismo y con el entorno.

El presente que vive el psicótico se ha desligado estructuralmente de su pasado, la nueva realidad
psicótica no se apoya en la historia biográfica que construyó en sus años de vida, ha roto los lazos
comprensivos con su pasado. Se ha producido una ruptura con su biografía que provoca una vivencia
incomprensible desde la dimensión del tiempo.

82
Es lo que Jaspers denomina "proceso psicótico", cuando frente al desarrollo vital que tuvo lugar
hasta entonces sucede algo enteramente nuevo, por una alteración de la vida psíquica de forma
duradera, que transforma y descompone la personalidad del individuo creando un nuevo estado en
progresión constante.49
Por otro lado, el futuro no se contempla en la psicosis, la amenaza del momento es tan severa que no
hay espacio para anticipar y planificar el futuro, lo cual está dificultado a su vez por la carencia de un
pasado comprensible que pueda proyectarse esperanzadoramente en el futuro.

Así, las vivencias delirantes persecutorias tienen contenidos que serían inviables teniendo en cuenta
los hechos y razones vividos en su contexto en los años de vida. El cómo es posible que ahora pueda
pensar que hay un complot dispuesto a matarle al haber sido capaz de descifrar el enigma de una
conspiración mundial, no sería entendible si pudiera tener en cuenta todo aquello que ha vivido y
aprendido hasta ahora. Pero el brote psicótico, en muchos casos, trae una franca ruptura con la
metáfora vital aprendida y establecida en su particular contexto socio-familiar durante tantos años.
El ahora, distorsionado por la desconexión con la realidad produce tal nivel de angustia, que paraliza
e imposibilita usar el pasado para anclarse con seguridad o el futuro para buscar una salida
esperanzadora.
En realidad, se podría decir que vive en el ahora de un lugar lejano a su realidad inmediata, en un
ahora muy recortado y disfuncional.

Por otro lado, el estado alterado de conciencia del que padece la psicosis le entromete en un mundo
de nuevas percepciones, nuevos significados, y nuevas reacciones. Una nueva metáfora de la realidad
en la que percibe un mundo hostil que amenaza su frágil supervivencia. La zona intermedia de
fantasía está profusamente desplegada y realimentada con percepciones distorsionadas que a su vez
reciben interpretaciones caóticas y confusas.
El estar “presente” tiene que ver con estar consciente de lo que hay en cada instante del ahora, tanto
dentro como fuera de mí, en lo que captan los sentidos dentro y fuera de mi cuerpo. Es tomar
contacto con lo que ocurre, interpretándolo en base a mi pasado, y desde ahí orientarme a satisfacer
aquella necesidad o deseo que se ha hecho consciente.

Sabemos que el psicótico durante un brote capta distorsionadamente la realidad, o al menos percibe
datos que el hombre neurótico no percibe o que tampoco necesita percibir. El psicótico en cambio
percibe mucha información distorsionada, errónea o innecesaria. Información distorsionada cuando
capta con facilidad dobles mensajes en los anuncios publicitarios que le abstraen e interrumpen de
sus labores cotidianas, o percibe información errónea cuando cree que alguien le está espiando o ha
puesto cámaras en la habitación de su casa, o se fija en detalles innecesarios de la vida cotidiana
cuando suma incansablemente los números de las matrículas de los coches buscando la pista de una
conspiración.

Por ello la psicosis tiene que ver con la enfermedad de los sentidos, cuando se capta
distorsionadamente lo que ocurre en el entorno o lo que se capta es interpretado de forma
distorsionada, porque los procesos de percepción están integrados con los procesos de representación
y significado de lo percibido. La creación de la realidad es algo que se establece conjuntamente entre
83
lo que se percibe y lo que se interpreta. De ahí que la convicción delirante no pueda ser razonada y
puesta en cuestión desde otro sistema de representaciones, la del terapeuta, aunque sea el
consensuado por el sistema sociocultural predominante.

La experiencia psicótica ocurre en el nivel de la zona intermedia del darse cuenta, en el lugar de la
fantasía, de la imaginación, de la pérdida de contacto con la realidad, de la imposibilidad de atender a
lo que ocurre dentro y fuera del cuerpo por estar capturado por ese nivel de fantasía.

Todo el proceso terapéutico radica en devolver conciencia al funcionamiento inconsciente. Para que
el sujeto pueda poner conciencia hace falta asegurar previamente funciones básicas, como es el
sentimiento de seguridad y sus variantes, que están muy disminuidos en él, acosado y amenazado por
una realidad que se le vuelve intolerable. Es necesario en estos sujetos devolver operatividad a los
procesos cognitivo-emocionales básicos (atención, memoria, percepción, evaluación, interpretación,
etc), armazones o cimientos estructurales de los procedimientos superiores o integrados de la mente:
conciencia, autorreflexión, trascendencia, empatía, compasión, etc, que se integran en un todo al que
llamamos "consciencia".

Podemos decir que la dificultad para estar presente, para darse cuenta de lo que ocurre dentro y fuera
de sí, ocurre como consecuencia de un proceso regresivo hacia funcionamientos propios de etapas
anteriores del desarrollo evolutivo ontogénico del individuo.
Es la pérdida de la capacidad de funcionamiento más maduro, más evolucionado, que saque partido
de las facultades incorporadas al paso por los diferentes estadios evolutivos del desarrollo del ser
humano a medida que va creciendo.
Este fenómeno regresivo conlleva un estrechamiento o contracción de la consciencia. Regresar
conlleva perder los avances que niveles superiores o ampliados de consciencia pueden aportar. Qué
es lo que causa este fenómeno regresivo es lo que no podemos alcanzar a saber con certeza en este
momento.
Una consciencia más acortada supone un impedimento mayor para una mejor adaptación y
supervivencia en el entorno, pues se reducen las respuestas adaptativas a una pequeña franja
automática de actividad. Por el contrario, una consciencia expandida conlleva una ampliación de los
recursos de adaptación, al tener mayor capacidad de respuesta frente a las continuas demandas del
propio organismo y del ambiente.

Otros autores (Nelson, Grof)50 hablan de otro tipo de experiencias sintomatológicamente similares a
las psicóticas pero estructuralmente diferentes. Frente a este tipo de estados alterados de conciencia
de tipo psicótico están las vivencias que pueden asemejarse fenomenológicamente pero que forman
parte, no ya de un proceso involutivo o regresivo sino evolutivo hacia una conciencia más expandida
e integrada, lo que tiene que corresponderse con una mayor capacidad de adaptación en los niveles
cotidianos de funcionamiento. Estos estados expandidos de consciencia pueden provocar un
fenómeno sintomatológico regresivo inicial, que si es sabiamente guiado, evoluciona hacia estados
de mayor crecimiento y adaptación. El problema radica en confundir este tipo de estados con los
fenómenos puramente regresivos de la psicosis e impedir un correcto acompañamiento y desenlace
de los mismos, con el peligro de quedarse estancado en esa fase inicial regresiva. Estudiar estos
84
estados aparentemente patológicos pero de posible evolución positiva no es el objetivo de esta tesina
por lo que simplemente quedan mencionados.

c) Los tipos de psicosis

Pero los fenómenos psicóticos son muy variados y heterogéneos y hacen alusión a procesos de muy
diversa etiología, patogenia, curso, y pronóstico, y sobre los que se ciernen una gran cantidad de
hipótesis y teorías de distinta índole que tratan de explicar, cada una de ellas bien fundamentadas, el
origen y el desarrollo de los mismos.

Para poder entender y simplificar las variadas y heterogéneas formas de psicosis que aparecen en la
clínica me sirve establecer tres tipos descriptivos que, a pesar de la multiplicidad de formas de
manifestarse cada una de ellas, pueden agruparse en categorías más o menos homogéneas y
diferenciables entre ellas.
Estas tres categorías fundamentales son: las psicosis esquizofrénicas, con sus variantes y subtipos,
las psicosis delirantes crónicas, y las psicosis transitorias.

1.- Las psicosis esquizofrénicas, constituyen el paradigma de la psicosis de naturaleza biológica con
tendencia a la cronicidad, bien sea por su anclaje en lo genético o en las alteraciones del desarrollo
temprano neurocerebral.
Son procesos gravemente incapacitantes para los individuos que los padecen y afectan a una
importante tasa de la población en todo el mundo, independientemente de su nivel sociocultural.
La esquizofrenia se ha convertido actualmente en un fondo de saco en el que se meten multitud de
procesos psicóticos, sin diferenciar condiciones etiopatológicas diferentes, y por ello sin
individualizar y establecer diferencias en los abordajes y tratamientos de los mismos.
Incluyo los cuatro subtipos fundamentales de esquizofrenia: simple, hebefrénica, paranoide y
catatónica, que aunque se diferencian en sus manifestaciones sintomáticas pero de momento se las
atribuye a la misma forma patogénica de enfermar. Lo normal no es encontrar subtipos puros en sus
manifestaciones sintomaticas y la mezcla es frecuente.

2.- Las psicosis delirantes crónicas, antiguas psicosis paranoides, forman un grupo diferente a las
anteriores por su manera de manifestarse en la vida del paciente, pero todavía no está clara su
pertenencia a un grupo propio con su propia etiopatogenia diferenciada, y hay autores que no las
separan de las esquizofrénicas. Comparten muchos síntomas comunes con las esquizofrenias, sobre
todo con el subtipo paranoide, pero también se identifican claras diferencias que las distinguen y
separan de ésta, como son el curso, evolución, pronóstico, y por ello la necesidad de un abordaje y
tratamiento diferenciado.

3.- Las psicosis transitorias, entre las que se incluyen distintas variedades de psicosis que se suelen
caracterizar por su transitoriedad, a diferencia de la cronicidad de las dos anteriores, y normalmente
por una tendencia a la restitución de la personalidad del individuo que la padece a estados de
normalidad previos.
85
Entre estas psicosis incluyo a las psicosis maniaco-depresivas, ahora llamadas trastornos bipolares,
que aunque se incluyen habitualmente en las categorías de los trastornos afectivos, presentan a veces
síntomas psicóticos indistinguibles de las otras psicosis crónicas en las fases agudas, pero que fuera o
libre del episodio maníaco o depresivo delirante restablecen habitualmente una normalidad en su
vida cotidiana.
Se incluyen también un grupo con las psicosis inducidas por drogas, fármacos, determinadas
enfermedades, o por períodos intensos de estrés o desencadenantes psicosociales, y que normalmente
ceden cuando cesa el factor estresante supuestamente generador del cuadro de psicosis.
También incluiríamos las psicosis asociadas a trastornos de personalidad que presentan una
estructura "yoica” o “sí mismo" frágil, y que igualmente tienen deslizamientos a la producción de
síntomas psicóticos en períodos de intenso estrés, aunque de posterior recuperación a una estructura
más neurótica con el cese del factor estresante. Incluyo aquí a las personalidades tipo límite,
paranoide, esquizoide grave y esquizotípica, es decir, las personalidades con déficits graves
estructurales y más carentes de recursos adaptativos.

Todas estas clasificaciones tienen un carácter básicamente fenomenológico, es decir, describen las
manifestaciones sintomáticas que apreciamos en estos pacientes con sus semejanzas y diferencias.
Desafortunadamente todavía no podemos establecer una clasificación certera en base a presupuestos
etiopatogénicos (causas, desarrollo y mantenimiento de la enfermedad) que no comprendemos en
profundidad, lo que ha dado paso al desarrollo en los últimos años de diversas hipótesis y teorías,
todas ellas bien fundamentadas y apoyadas en datos argumentales y experimentales correctos, pero
probablemente, en última instancia, distintos enfoques y maneras de aproximarse al mismo
fenómeno. La conclusión que extraigo me lleva a pensar que son muchas las vías que conducen y se
entrecruzan hasta el mismo punto final, el síntoma psicótico, y que ninguna de ellos es único y
suficiente para explicar el amplio y variado mundo de la psicosis. Sólo una adecuada integración de
todo lo que sabemos sobre la psicosis, los múltiples estudios e hipótesis, nos dará una visión más
profunda y cercana del fenómeno que hace sufrir intensamente a un gran número de personas,
pacientes y familiares.

d) Fenómenos sintomáticos en la psicosis esquizofrénica

Poder aproximarse a la experiencia y vivencia subjetiva de un sujeto con un padecimiento
esquizofrénico es algo que no está al alcance del “neurótico”, a no ser que haya tenido algún tipo de
deslizamiento o irrupción en este lugar. La posibilidad que tenemos de comprender que es lo que
ocurre en su subjetividad peculiar consiste en atender fenomenológicamente a las descripciones que
él mismo hace de sus estados subjetivos internos, y a lo que podemos observar desde el exterior de
sus manifestaciones y comportamientos.

Nos podemos acercar a los fenómenos que se dan en estas psicosis reduciéndolos y clasificándolos
en dos tipos básicos -en función de la actividad o pasividad que desarrollan en la relación con su
entorno-, a los que llamamos síntomas positivos y síntomas negativos:

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Positivos

Son síntomas también llamados productivos en la medida que aportan vivencias y sucesos mentales
nuevos, que no estaban previamente a la irrupción del proceso psicótico y por tanto entendibles en
base a la trayectoria biográfica del sujeto, y que por su peculiaridad, extrañeza y extravagancia son
los habitualmente asociados a la idea de locura.
Son los síntomas propios del brote psicótico agudo y dependiendo del tipo de psicosis están
presentes unos u otros. Se puede hablar de cuatro vivencias básicas: Las alucinaciones, las ideas
delirantes, el comportamiento extravagante, y los trastornos de la forma y expresión del pensamiento.

Tienen que ver con las distorsiones de los procesos mentales. A las distorsiones en la percepción de
la realidad les llamamos alucinaciones o pseudoalucinaciones auditivas, las comúnmente "voces" del
esquizofrénico. A la distorsión de la interpretación de lo percibido le llamamos delirios. Como
consecuencia de ambas el individuo reacciona en su entorno con una conducta que pasa a ser
extravagante y extraña. En algunos casos es tal el deterioro de la cognición que se pierde el normal
procesamiento del pensamiento apareciendo grandes distorsiones en la expresión adecuada del
mismo, dando forma a los llamados trastornos formales del pensamiento.
Estas distorsiones cognitivas están asociadas o vienen acompañadas de severas transformaciones en
los estados emocionales y corporales. Aparece una intensa angustia psicótica, que no tiene anclaje o
alivio en la realidad de la que está ausente, incluida la imposibilidad de apoyarse en figuras o
relaciones de confianza de esa antigua realidad a la que perteneció. Igualmente percibe intensas
transformaciones en la vivencia y experimentación de su propio cuerpo, que es sentido como extraño
y ajeno a sí mismo.

Repasaremos con más detalle estas vivencias subjetivas de la psicosis:
Las alucinaciones o pseudoalucinaciones psicóticas se caracterizan por ser percepciones "falsas" que
se producen en ausencia objetiva de estímulo externo identificable. Lo más habitual y
patognomónico es que sean auditivas, en forma de voces que comentan la propia actividad o
pensamientos del sujeto, o dos o más voces que conversan entre sí discutiendo sobre algo del
paciente, o como voces imperativas que insultan o denigran al propio sujeto.
Estas voces suelen ser sentidas por el paciente como algo ajeno a él, no son propias, se insertan en su
cabeza procedente del exterior al poder percibir lo que piensan los demás o introducidas por ejemplo
por máquinas o artilugios, o chips implantados en el cerebro.
También son frecuentes alucinaciones cenestésicas o sensaciones corporales de tipo peculiar, como
quemazones, hormigueos, sensación de cambio de forma o tamaño del cuerpo, del rostro, etc.
Menos frecuentes son las alucinaciones olfatorias o visuales. Las visuales se suelen asociar a
fenómenos más cercanos a la naturaleza histriónica que a la psicótica.

Las ideas delirantes (delirios) representan anormalidades en el contenido del pensamiento. Serían
creencias falsas que no pueden ser explicadas en base al contexto o trasfondo religioso o cultural del
individuo. Como consecuencia y reacción a estas creencias pueden generarse comportamientos
extravagantes y anómalos en el entorno habitual del paciente.

87
Las temáticas de los delirios pueden variar en cada paciente en función de su historia personal,
aunque hay temáticas más habituales y patognomónicas como las ideas delirantes de persecución o
perjuicio, en las que el sujeto se siente perseguido o víctima de una conspiración. Pueden ser ideas
relativamente aisladas o fragmentarias, o presentar un complejo sistema delirante de profundas e
impredecibles conexiones.
También son frecuentes las ideas o delirios de referencia con la creencia de que ciertos sucesos,
mensajes, acontecimientos, conversaciones, anuncios de televisión, carteles de publicidad, etc,
aparentemente sin importancia, se refieren a él o tienen una significación especial para el paciente.

Otras temáticas delirantes presentan delirios de celos, de culpa, de pecado, también pueden ser
delirios de grandeza y de tipo religioso o místico, como creer tener poderes o capacidades especiales
o considerarse personajes famosos o con funciones místicas o salvadoras. Hay también delirios
somáticos que afectan al cuerpo, y contienen creencias de que el cuerpo está enfermo, o se ha
transformado, o no puede reconocerlo como el suyo, y percibe extrañas y desagradables sensaciones
corporales, etc.

Característica es la convicción de realidad de estas vivencias aunque no halla evidencia objetiva de
las mismas, y normalmente imposible la argumentación lógica o demostrar la incongruencia de las
mismas por el razonamiento.

El comportamiento extravagante hace referencia a una conducta extravagante, desacostumbrada o
extraña en relación al contexto social o cultural habitual del paciente, y de la trayectoria biográfica
del mismo. Así puede aparecer una conducta impulsiva, agresiva o violenta inapropiada en el
paciente, o un comportamiento social o sexual extravagante, así como conductas repetitivas,
ritualizadas, estereotipadas, a las que atribuye significados simbólicos o influencias diversas.
Podemos incluir aquí los síntomas catatónicos, como manifestaciones corporales sin una
significación clara fuera del sistema delirante del paciente, en forma de rigidez de los miembros o
posturas extrañas, inmovilidad acusada o repeticiones estereotipadas.

Trastornos formales del pensamiento también llamadas pérdida de las asociaciones, o pensamiento y
lenguaje desorganizado o disgregado. Consiste en un discurso fluido, espontáneo, sin aparentes
problemas en la emisión de palabras, pero que comunica muy pobremente y al interlocutor le llega
un mensaje ilógico, incoherente, disgregado, incomprensible en muchos casos, con severos
trastornos a nivel semántico, y la aparición de neologismos (palabras inventadas con significado
particular para el paciente), o asociaciones fonéticas en las que la elección de palabras viene
determinada por los sonidos y no por sus relaciones de significado. Hay diversos fenómenos
asociados a este trastorno que determinan la severa extravagancia y distorsión del lenguaje y la
comunicación del esquizofrénico.
Representan graves alteraciones en los procesos cognitivos y expresivos de estos pacientes, y
muestran la profunda desconexión con el medio ambiente.

88
Negativos

Los síntomas negativos muestran estados deficitarios donde los procesos cognitivos, emocionales, y
conductuales están seriamente disminuidos o deteriorados. Al revés que con los positivos aquí
apreciamos la pérdida de funciones que sí estaban presentes con anterioridad al proceso psicótico.
Suelen ser más persistentes y resistentes que los síntomas positivos, y se asocian al deterioro
funcional de la enfermedad, es decir, la incapacidad de adaptación y adecuada funcionalidad
operativa en su entorno.
Responden peor a los tratamientos farmacológicos y cuanto más acusados más oscurecen la
evolución y el pronóstico.

Son:
Pobreza afectiva, también llamada aplanamiento afectivo por el empobrecimiento característico de la
expresión emocional, de la reactividad emocional, y de los sentimientos.
Es típica la expresividad emocional congelada o mecánica de estos sujetos. La expresión de la cara
suele ser inmutable a pesar de los cambios emocionales del discurso, y los movimientos espontáneos
están disminuidos y no siguen en paralelo al contenido del discurso. Su habla puede carecer de las
inflexiones vocales típicas de la expresión emocional, y se mantiene monótona y monocorde. La
mirada del paciente suele estar extraviada, con una clara pérdida del contacto, y cuando ocurre el
entrevistador tiene la sensación de estar hablando con alguien que está en un lugar lejano.
A veces, presenta una clara incongruencia emocional, de manera que la expresividad de la cara o el
cuerpo no concuerda con la temática a la que hace referencia. Así, puede reír a la vez que comenta
un suceso trágico que le ha ocurrido.
Son frecuentes las quejas subjetivas de vacío emocional, de haber perdido la capacidad para sentir
sin que se sienta desanimado o triste.

Empobrecimiento del pensamiento, que hace alusión a pobreza de la cognición.
Es la sensación subjetiva de que su pensamiento está vacío, es lento o rígido. Lo que el observador
externo infiere del lenguaje de estos pacientes, que puede ser un lenguaje fluido verbalmente pero
cuyo contenido no comunica casi nada, o un lenguaje de poca fluidez que no consigue llegar a
expresar ningún contenido reconocible.
Suele estar presente la pobreza del lenguaje, con una severa restricción de la cantidad del lenguaje
espontáneo, de forma que las respuestas a las preguntas tienden a ser breves, concretas y poco
elaboradas. Raramente proveen de información adicional que no haya sido específicamente
preguntada.
Por otro lado, aunque el lenguaje sea adecuado en cantidad y suficientemente fluido y extenso, es
frecuente encontrarse como comunicaciones que proveen muy poca información. El lenguaje tiende
a ser vago y abstracto o bien demasiado concreto, repetitivo y estereotipado. A veces de una extensa
comunicación sólo puede extraerse un resumen de unas breves palabras o frases con sentido.
Otro tipo de alteración tiene que ver con el bloqueo o la interrupción del curso del lenguaje antes de
que el pensamiento haya sido completado, o por la imposibilidad de expresar con coherencia o dar
salida a aquello que se piensa.

89
Empobrecimiento o pérdida de energía, impulso o interés en las acciones o motivaciones. Se le
llama abulia o apatía esquizofrénica, a diferencia de la depresiva que tiene matices diferentes. Se
manifiesta en la falta de atención al aseo y la higiene personal, con una apariencia descuidada o
desaliñada. La dificultad para buscar o mantener las actividades socio-laborales. Es característica la
anergia física, que le lleva a estar físicamente inerte o pasar gran parte de su tiempo en casa sin hacer
nada. Hay un descuido general de sí mismo que le puede llevar a no cuidar la alimentación y caer en
sobrepeso o consumo inadecuado de drogas adictivas.

Anhedonia. Es la falta de interés vital por las actividades placenteras y una gran incapacidad para
experimentar la sensación de placer. Se muestra también en la escasa o nula actividad o interés
sexual, así como por la escasez de actividades o intereses lúdicos o “hobbies”.

Insociabilidad. Se muestra en la incapacidad para establecer relaciones próximas e íntimas de forma
apropiada. Suele mostrar poco o ningún sentimiento de afecto hacia los miembros familiares
próximos.
En situaciones sociales o grupales suele mostrarse distraído y ausente, con falta de interés y
dificultad para prestar atención a las conversaciones. Escaso interés en hacer o mantener amistades.

e) El mundo subjetivo en la esquizofrenia

Una vez repasados los fenómenos sintomáticos que percibimos en estos sujetos, nos es necesario
para poder acompañarles mejor, saber algo de su mundo en el que están ubicados, pues su manera de
percibir, representar y reaccionar ante la realidad no es igual a la del neurótico. Es de utilidad
entender algo de sus vivencias subjetivas, de como percibe y se representa la realidad, y por qué
reacciona como lo hace, lo que nos ayudará a sentir menor angustia a los acompañantes ante
vivencias habitualmente bastante incomprensibles.

Los pacientes esquizofrénicos con brotes psicóticos agudos, en base a sus propios relatos, presentan
una peculiar y extraña manera –desde el punto de vista del observador- de percibir e interpretar lo
que ocurre en su entorno y en sí mismo, tanto a nivel cognitivo como en las emociones y en el
cuerpo.51

La más característica y patognomónica vivencia que ocurre en la mente del esquizofrénico es
llamada en terminología académica como “vivencia de influencia”. Es la certeza que tiene este
individuo de que algunas de sus producciones mentales, su mundo subjetivo, sus pensamientos,
emociones y sensaciones corporales, no le pertenecen, no proceden de sí mismo de su propia
actividad interior, sino que le son ajenas a su propio funcionamiento mental, como si le fueran
introducidos en su organismo desde el exterior. Es decir, como si parte de su funcionamiento, tanto
físico como mental, aunque es ejecutado por él no procede de su “yo” o “sí mismo” propio y
conocido, es algo ajeno a él lo que motiva determinadas acciones y comportamientos, deseos,
pensamientos, o emociones. El individuo con esquizofrenia se siente controlado por una fuerza
90
exterior a sí mismo, ajena a él, que sólo puede comprender y explicar construyendo una historia
"delirante".
Parece darse en él la existencia de dos "yoes" simultáneos, uno propio, de origen en el propio sujeto,
que se torna pasivo, escondido y silencioso en su interior, y que es dominado por otro "yo" ajeno,
activo, que se hace cargo de la conducta y los procesos mentales y de la relación con el mundo.
Proceso que fue denominado por Laing como el "yo dividido".52

Este fenómeno es lo que motivó que se hablara fundamentalmente de la “escisión” del
esquizofrénico, de la existencia de un “yo escindido”, la «Spaltung» de Freud. El término
«esquizofrenia» proviene de los términos griego “hendir, escindir” y “espíritu”, y fue introducido por
E. Bleuler (1911) para designar a un grupo de psicosis (que ya habían sido agrupadas y catalogadas
por Kraepelin con el término de «demencia precoz»), y poner de manifiesto que el síntoma
fundamental era esta escisión del "yo".

Estas vivencias de influencia o control pueden considerarse claves en el padecimiento
esquizofrénico, y determinan que este sujeto no pueda responsabilizarse o hacerse cargo de su
conducta y fenómenos mentales, ya que no son producidos por él mismo. Son atribuidos en muchos
casos a fuerzas, máquinas, seres o personas ajenas, que tienen el poder de influir en su mente y en su
cuerpo y generarle estos fenómenos.

El yo propio, el mundo subjetivo propio, vive pasivamente la influencia o invasión del yo ajeno y los
procesos que le ocurren, no pudiendo resistirse a ellos. Conllevan la pérdida de su propia autonomía,
lo que piensa, habla u oye en su mente no es de su interior, algo o alguien se los introduce en su
cabeza y dejan de pertenecerle. Es lo que ocurre en las pseudoalucinaciones auditivas, donde las
voces que el esquizofrénico oye en su cabeza no proceden de él mismo, las escucha dentro de sí pero
no son suyas. Ante tales circunstancias este sujeto recurre a extrañas explicaciones para poder darle
un sentido al fenómeno que padece, y así es frecuente escuchar que tiene un chip insertado en la
cabeza que le controla, o que hay una fuerza extraterrestre o poder telepático que le dice lo que tiene
que pensar o hacer. Es decir, aparecen las explicaciones o ideas delirantes de los fenómenos
anómalos que padece.

En la medida que sus producciones mentales no son propios de su psiquismo no están sometidos a
las leyes naturales de éste, lo que permite que se den con frecuencia una serie de fenómenos extraños
que siguen leyes particulares, como es la llamada "lectura del pensamiento", con la convicción de
que puede leer o conocer los pensamientos de otras personas; o el fenómeno inverso de "difusión del
pensamiento", en el que el pensamiento se difunde y escapa de su cabeza y puede ser conocido por
otros. El "robo del pensamiento" con la creencia de que le quitan los pensamientos de la mente y la
dejan vacío. La "inserción del pensamiento", al creer que los pensamientos no son suyos sino que le
han sido introducidos en su mente, y no los reconoce como propios.

Por ello no hay conciencia de enfermedad (a diferencia del neurótico que sí la tiene en la medida que
lo que le pasa si proviene de sí mismo), lo que le ocurre no es algo propio, no es de él, y por tanto,
“no hay que curarlo simplemente hay que eliminar el elemento externo que lo produce, aunque para
91
ello tenga que extraerse del cuerpo ese chip o artilugio que le tortura”. Las diversas maniobras que el
sujeto pone en marcha durante el brote para acabar o escapar de este elemento invasivo y agresivo
determina la naturaleza extravagante y atemorizante de su conducta. Igualmente explica la profunda
angustia que padece por tan siniestra e inabordable amenaza, y las consecuentes medidas
desesperadas que ponen en riesgo su propia vida o la de otros.

Pero la alienación no sólo se da en el plano de lo cognitivo, pensamientos, imágenes y percepciones,
también se da en el plano de lo sensorial. Así, percibe sensaciones corporales que son provocadas por
fuerzas ajenas a sí mismo, aunque las percibe en su propio cuerpo no son de éste, y puesto que lo
vivencia en el cuerpo, y éste es un lugar que no puede ser cuestionado por otros puesto que no es
accesible para ellos, apoya y da certeza a las creencias anteriores. Así, las sensaciones corporales
sostienen y refuerzas las creencias y percepciones mentales, y terminan por arraigar la
incorregibilidad del delirio a pesar que desafíe la lógica racional.

La actividad del sistema delirante esquizofrénico que pretende dar una explicación a todo este mundo
de percepciones anómalas se caracteriza por una serie de premisas básicas (Jaspers):53
1.- Incorregibilidad. Total certeza subjetiva, que hace que no tenga dudas sobre su veracidad.
2.- Irreversibilidad. No es influido ni corregido por la experiencia previa a pesar de que la
cuestione.
3.- Incomprensibilidad. Imposibilidad de contenido.
4.- Invasión de la personalidad por el delirio, convirtiéndose en el eje de la vida de la paciente.
5.- Ruptura histórico-biográfica, que marca una nueva situación con respecto al pasado.

Toda esta actividad del "yo ajeno" contrasta con la carencia de actividad o participación del "yo
propio" del sujeto. El esquizofrénico tiene la convicción de no poder pensar, de que su mente se
encuentra vacía de contenido, al igual que en el plano emocional existe una carencia de sentimientos.
Lo que supone una severa dificultad en el ámbito de la relación interpersonal, y la observación
frecuente de que estos sujetos no participan del fenómeno social de la relación, no son capaces de
empatizar emocionalmente con otros y les resulta difícil comunicar sus estados internos subjetivos.
Forma parte de lo que se conoce como síntomas negativos de la esquizofrenia, que se harán más
ostensibles en la medida que vaya cesando la actividad productiva del "yo ajeno".

Aunque estos sujetos pueden observar bien lo que ocurre fuera de ellos, quizás con matizaciones o
niveles sutiles habitualmente no percibidos por los sujetos neuróticos, sin embargo no pueden
establecer relaciones de afecto (positivas o negativas) con su entorno. Su mundo subjetivo no se
conecta emocionalmente con el mundo subjetivo del otro (lo que se conoce como empatía), más allá
de percibir lo que ocurre. A nivel terapéutico se constata en la falta de transferencia con el terapeuta.
Habla de los fenómenos, de sus recuerdos, incluso de sucesos traumáticos, con gran objetividad o
rigurosidad mecánica, pero no puede emocionarse con lo ocurrido, parece no afectarle en ninguna
medida y en muchas ocasiones muestra afectos incongruentes: se ríe donde lo normal sería llorar.
Parece que su mundo emocional se hubiera colapsado, no tuviera acceso a él, se hubiera retirado a un
lugar donde permanece oculto.

92
Esto es percibido claramente por el terapeuta al sentir una severa dificultad para establecer contacto
afectivo con el paciente. Se siente gran dificultad para comprender y empatizar con el mundo
afectivo del esquizofrénico, lo que genera una reacción contratransferencial de extrañeza, distancia, e
incomodidad. Al no poder ponerse en el lugar del otro y no ser previsible sus reacciones aparece
también el recelo y la desconfianza y temor ante lo imprevisible y desconocido del contacto con la
psicosis.
Sensaciones subjetivas propias del terapeuta que le hacen notar que está relacionándose con un sujeto
inmerso en una crisis psicótica, lo que constituye la base para fundamentar el diagnóstico de estos
procesos, más allá de los síntomas objetivables.

f) ¿Qué es lo fundamental de la esquizofrenia?

De todos estos procesos subjetivos y objetivos que hemos visto hemos de seleccionar lo que es
fundamental o nuclear en la esquizofrenia, y que hoy en día sigue siendo fuente de discusión y
polémica entre las diversas escuelas o corrientes que trabajan con la psicosis.

Muchos siguiendo la línea de Bleuler y Jaspers consideran la actividad delirante-alucinatoria (los
síntomas positivos) como lo nuclear de la esquizofrenia; sin embargo, otra tendencia, considera que
lo más significativo son las manifestaciones negativas de la misma, que representaría el estado de
base «demencia precoz» sobre la que se desencadenan los fenómenos alucinatorio-delirantes en las
fases agudas.
Últimamente la tendencia clínica considera un tercer grupo de síntomas como fenómenos básicos de
esta enfermedad. Son los síntomas cognitivos54 que aunque anteriormente se les consideraba
fenómenos dependientes de los positivos y negativos, actualmente, dado el creciente interés en el
pronóstico de la enfermedad, han pasado a considerarse síntomas principales de la esquizofrenia.

Los déficits cognitivos presentes en la esquizofrenia se consideran alteraciones correspondientes a
fenómenos funcionales del cerebro de estas personas, alteraciones neuropsicológicas a medio camino
entre los pacientes neuróticos y los pacientes con daño cerebral reconocido. Se considera que un 60-
78 % de la esquizofrenia presenta algún tipo de déficit cognitivo. El empeoramiento cognitivo así
como los síntomas negativos se les asocia al deterioro funcional de la esquizofrenia (la capacidad de
funcionamiento, desarrollo y adaptación al entorno que habitan), de ahí la importancia que suponen
en el pronóstico y evolución de esta enfermedad.
Las características del deterioro cognitivo consisten en una afectación generalizada de las funciones
cognitivas, con mayor afectación en las áreas como: capacidad de abstracción, función ejecutiva,
atención, memoria y lenguaje. Estas deficiencias cognitivas no se considera dependientes de los
síntomas positivos o negativos sino fenómenos independientes y principales de la clínica.
Es un deterioro que puede existir previamente al primer brote o hacerse evidente tras la
identificación o manifestación de la enfermedad. Tras el diagnóstico los déficits son relativamente
estables y no experimentan variaciones notables, a diferencia de los síntomas positivos que
evolucionan a la mejoría tras el brote agudo.
93
El deterioro cognitivo parece no ser progresivo, como ocurre en las enfermedades degenerativas;
aunque hay discrepancia sobre si un grupo de pacientes podría tener un curso degenerativo de la
enfermedad.
Las alteraciones cognitivas suponen la afectación de la estructura cerebral de la esquizofrenia, el
sustrato físico, aún sin que sepamos con certeza cual es el origen y proceso que conduce a tal
deficiencia, sea por causa genética, del neurodesarrollo intrauterino, del trauma perinatal, o de las
circunstancias biográficas posteriores.

Me parece útil hipotetizar y representar los defectos cognitivos como la alteración en la capacidad de
filtrar, seleccionar y utilizar la información que procede del exterior. Habitualmente el cerebro recibe
a través de los diversos sentidos una enorme cantidad de información, de la cual la mayor parte tiene
que ser filtrada y eliminada para no sobresaturar los mecanismos de memoria, procesamiento y
representación de la información. Con la información que seleccionamos y a la que damos
importancia construimos un orden simbólico o metafórico de la realidad, a partir del cual
establecemos nuestras estrategias de supervivencia o desarrollo, y que nos ayudan a explicar la
realidad o entorno en el que nos movemos. El problema sucede cuando falla el mecanismo de
filtrado de la información y no se puede discernir qué es importante y qué no lo es en cada momento
de acuerdo a la meta a la que estamos orientados, con lo cual aparece un estado de sobresaturación y
confusión de información que obliga a emplear nuevas metáforas de la realidad que intentan de
alguna manera explicar lo que está ocurriendo. Aparecen así las construcciones delirantes, que dan
una cierta certidumbre a un proceso caótico de información externa e interna.
El delirio aparece como una forma de organizar anómalamente la afluencia masiva de información
que no puede ser clasificada ni filtrada. Esa afluencia masiva es algo invasivo, dañino,
excesivamente estimulante, y por tanto es natural que organice y simbolice interpretaciones
persecutorias o paranoides.

El brote psicótico conllevaría un intento de control y manejo de un estado cognitivo cerebral alterado
que pierde claramente su funcionalidad coordinadora y directiva. Intento normalmente fallido en la
medida que no facilita las tareas de integración en su medio habitual.
Precisamente el uso de un neuroléptico o antipsicótico permite "cerrar" la entrada de paso de esta
información, es decir, tapona en cierta medida los canales permeables de la membrana que separa el
"yo" del entorno exterior. De esta forma la información vuelve a ser filtrada mucho más
selectivamente y deja de sobresaturar la operatividad del individuo, con lo cual la actividad delirante-
alucinatoria no se hace necesaria y puede cesar.
El problema reside si hay una excesiva obturación de esta membrana de filtrado de información y
nos pasamos al lado opuesto, es decir, una pérdida importante de información del entorno y del
interior, que dificulta nuevamente el proceso de adaptación. Esto puede ocurrir espontáneamente con
la entrada en una sintomatología negativa tras el exceso positivo, con defecto y pérdida de conexión
con el exterior e interior, o puede darse por un exceso de tratamiento neuroléptico con el exceso de
contención y cierre consecuente. Tras tanta apertura se pasa a un cierre excesivo, y una paralización
del funcionamiento del sujeto, por ello es frecuente atender y observar una fase defectual o negativa
tras un brote psicótico agudo o positivo.

94
El arte terapéutico con la psicosis conlleva encontrar el punto de equilibrio entre demasiado cierre o
demasiada apertura a la información o energía del entorno.

g) Subtipos de Esquizofrenia

La psicosis esquizofrénica agrupa a distintos fenómenos psicóticos que fenomenológicamente
pueden diferenciarse bastante por sus síntomas. Se pueden clasificar cuatro subtipos principales,
teniendo en cuenta que en muchos casos hay combinaciones de síntomas de unos u otros tipos. Es
una clasificación puramente descriptiva que no se apoya en cuestiones de etiología y/o patogenia:

1.- Esquizofrenia Paranoide. Es el subtipo más común, caracterizado por la afectación principal de la
percepción y el pensamiento. Conlleva fundamentalmente síntomas de tipo delirante y alucinatorio.
Delirios fundamentalmente de persecución y referencia, y pseudoalucinaciones auditivas.

2.- Esquizofrenia Hebefrénica o desorganizada. De comienzo precoz en la adolescencia, afecta a las
emociones y a la voluntad. Se manifiesta con afectividad inapropiada o incongruencia de los estados
de ánimo, simpleza, trastornos de la forma del pensamiento, fragmentación mental, etc. Puede
desorganizar gravemente al individuo y mostrar un comportamiento muy caótico y desadaptativo.

3.- Esquizofrenia Catatónica. Un subtipo cada vez menos frecuente en el entorno cultural
desarrollado, que afecta prioritariamente a la voluntad y al sistema motor. Se manifiesta con estupor,
agitación, posturas extrañas, negativismo, manierismos, movimientos estereotipados, etc.

4.- Esquizofrenia Simple. Una modalidad que comienza de forma insidiosa y paulatina con
problemas del comportamiento, y que va afectando al sujeto produciendo un progresivo retraimiento
social, aplanamiento emocional, pobreza de ideas, y disminución de los impulsos y la motivación.
Aparece como una esquizofrenia básicamente de síntomas negativos, de tipo defectual, sin
especialmente una actividad delirante o alucinatoria, con lo cual puede tardar más tiempo en ser
detectada.

Además se habla de esquizofrenia residual cuando habiendo padecido episodios claros de
esquizofrenia en el pasado de uno u otro tipo, va progresivamente cronificándose hacia un tipo de
esquizofrenia en la que predominan los síntomas negativo frente a los positivos o productivos, junto
al severo deterioro social y pérdida de autonomía. Los sujetos que la padecen muestran una profunda
incapacitación en muchas áreas de su vida, sobre todo en lo laboral y social, y necesitan apoyo
constante familiar o institucional, con una clara tendencia a la cronicidad y poco beneficio
terapéutico.

95
h) Curso y fases evolutivas

Los estudios de seguimiento de grandes muestras de pacientes diagnosticados de esquizofrenia han
permitido describir distintas modalidades en el curso de la enfermedad y su frecuencia55:
1.- Episodio único con remisión completa (23 %). Tras un primer brote psicótico que destapa la
enfermedad el paciente se recupera completamente y vuelve a la normalidad, sin que presente
síntomas residuales significativos y sin que a largo plazo vuelva a reproducirse el brote inicial.
Son las psicosis esquizofrénicas de buena evolución.
2.- Episodio único con remisión parcial (21%). Tras el brote inicial persisten determinados
síntomas clínicos significativos, normalmente de naturaleza negativa o residual, pero sin la
actividad o intensidad de la crisis inicial.
3.- Episodios múltiples sin síntomas residuales (8%). Se reproducen diversos episodios
psicóticos sin que aparezcan síntomas residuales entre episodios, con recuperación completa
intercrisis.
4.- Episodios múltiples con síntomas residuales (38%). Es lo más habitual en la esquizofrenia y
conlleva la aparición de diversos episodios psicóticos agudos con síntoma positivos, con un
progresivo y claro deterioro residual entre episodios que se agrava después de cada crisis con
disminución progresiva del funcionamiento psicosocial.
5.- Curso continuo (9%). Son esquizofrenias graves en las que no remiten los síntomas agudos
positivos y negativos durante el curso de la misma a pesar de los tratamientos.

En la evolución de la esquizofrenia se describen una serie de fases bien reconocidas, que presentan
estructuras psicopatológicas y factores asociados bien diferenciados:

(1) Fase prodrómica (prepsicótica)
Antes de que se manifieste el brote psicótico agudo con claridad es posible percibir detalles que
indican variaciones de los patrones habituales de conducta, como la presencia de retraimiento social,
y otros cambios sutiles en la forma y el contenido del pensamiento, y en las respuestas emocionales
habituales.
En esta fase se han descrito la presencia de una gran variedad de síntomas y signos de forma que
cada paciente presenta una combinación clínica diferente. Incluso se ha visto que la mayor parte de
los síntomas de esta fase pueden estar presentes en la población juvenil normal, aunque no por ello se
hable de psicosis.
El pródromo varía en su duración (por lo general de meses a años). Muchas veces sólo se reconoce a
posteriori de un brote, entonces cobra sentido las anomalías previas en su conducta a las que
inicialmente no se quiso dar importancia.

(2) Fase activa
Es la aparición, en muchos casos de forma súbita, del cortejo sintomático agudo normalmente con
predominio de síntomas positivos (alucinaciones e ideas delirantes floridas), momento en el que se
suele diagnosticar la esquizofrenia.

96
Los síntomas de esta fase pueden darse episódicamente (exacerbaciones agudas) con grados
variables de remisión entre episodios. La frecuencia de las exacerbaciones es impredecible aunque
suelen estar precedidas por situaciones estresantes de diverso tipo.

(3) Fase residual
Es la que sigue a la resolución de la fase activa y se asemeja a la fase prodrómica.
Es posible que los síntomas positivos persistan durante esta fase aunque con menor intensidad. La
intensidad de la psicosis tiende a declinar y muchos pacientes vuelven a adquirir cierta competencia
social y laboral. Aunque la enfermedad se atenúa los signos y síntomas patológicos persisten, y los
efectos de muchos años de disfunción casi nunca desaparecen.

i) Etiopatogenia

En el momento actual la investigación sobre las causas (etiología) y mecanismos fisiopatológicos
(patogenia) que dan lugar a la aparición del cuadro clínico al que llamamos Esquizofrenia, no ha
llegado a conclusiones definitivas y consistentes que puedan ser validadas por el común de los
especialistas en este trastorno. No se ha constatado ningún hallazgo biológico ni ningún factor de
riesgo o estresante psicosocial que se considere necesario y/o suficiente, es decir, un factor cuya
presencia conlleve siempre la aparición de la enfermedad.

Se está todavía muy lejos de una comprensión profunda y suficiente del origen de este grupo de
trastornos, sin embargo, se han establecido algunas hipótesis etiopatogénicas que cuentan
actualmente con un mayor consenso y aceptación. La conclusión fundamental es que la
Esquizofrenia es la consecuencia de la interrelación de diversos factores de índole biológica
(genética y desarrollo perinatal) y psicosocial (biográfica).

La teoría causal más ampliamente aceptada actualmente es la teoría del neurodesarrollo.56 Según
esta hipótesis la lesión primaria cerebral responsable de la enfermedad tiene lugar durante el
desarrollo del cerebro, mucho antes de que la enfermedad se manifieste clínicamente.
La alteración del desarrollo cerebral, de base genética y/o ambiental, se produce durante los estadios
tempranos del desarrollo prenatal (segundo trimestre del embarazo) o perinatal del individuo.
Posteriormente por diversas razones neurobiológicas el trastorno tiende a manifestarse al principio de
la edad adulta (lo más típico), cuando algunos sistemas neuronales concretos que maduran mucho
después del nacimiento son incapaces de afrontar diferentes tipos de estrés psicosocial y las
vicisitudes propias de la vida en esos momentos.
Aunque este punto de vista todavía es hipotético existen distintos tipos de evidencias y estudios que
lo apoyan, y que determinan que el riesgo de padecer esquizofrenia aumenta claramente con las
complicaciones del embarazo (en especial complicaciones víricas), parto o perinatales.

De esta manera las alteraciones del desarrollo neurológico precoz del cerebro dan lugar a la aparición
de:
97
a) Directamente con manifestaciones sintomáticas anómalas desde el inicio de la vida: psicosis
infantiles, o trastornos precoces del desarrollo y comportamiento, o alteraciones cognitivas
identificables en la primera infancia, o algún tipo de trastorno de personalidad prepsicótico.
b) Indirectamente facilitando la intervención en etapas posteriores de la vida de factores
externos ambientales que desencadenan diversas disfunciones cerebrales, que se traducen en las
manifestaciones psicopatológicas propias de la Esquizofrenia. Los factores de estrés
desencadenantes pueden tener una naturaleza biológica (p.ej.: determinadas drogas
alucinógenas o ciertos fármacos) o naturaleza psicosocial (p.ej.: el servicio militar, familias
esquizofrenógenas, estrés sociocultural, etc)

Es preferible hablar del “modelo vulnerabilidad-estrés”, es decir, la predisposición o vulnerabilidad
genética a producir la enfermedad pero necesitando además la intervención e interacción compleja de
factores ambientales estresantes que dan lugar a que se exprese y desarrolle la enfermedad.

a) Vulnerabilidad genética 57
Se considera que en individuos vulnerables genéticamente cuando el estrés supera el grado de
tolerancia del individuo, comienzan a limitarse los mecanismos cognitivos básicos de procesamiento
de la información, haciéndose cada vez más difícil la percepción y evaluación de los estímulos
ambientales que se hacen confusos y distorsionados, y generando distintos síntomas psicóticos.

La base genética se establece por estudios epidemiológicos en los que se observa que los familiares
de personas con esquizofrenia tienen mayor riesgo de padecer la enfermedad, y que el riesgo es
progresivamente mayor cuanto más genéticamente parecidos sean estos familiares. Así, los niños de
madres biológicas con esquizofrenia presentan claramente un aumento en la frecuencia de padecer la
enfermedad, aunque sean criados en familias adoptivas sin patología psiquiátrica.

Como decimos los factores genéticos son importantes en el desarrollo de la esquizofrenia pero no
explican por sí solos el hecho de su presentación. Esto se comprueba porque la probabilidad de que
padezca esquizofrenia el hermano gemelo monocigoto – misma dotación genética- de un
esquizofrénico es de menos del 50 %. En el caso de gemelos no idénticos la probabilidad baja a un
17 %. Los gemelos no idénticos comparten un entorno común (un mismo ambiente familiar), pero
sólo la mitad de los genes; en cambio los gemelos idénticos comparten el mismo ambiente familiar y
todos sus genes. El que no sea del 100 % indica que el factor genético es muy importante pero por sí
solo insuficiente.
En esta vulnerabilidad genética intervienen numerosos genes (poligénica) lo que determina una
enfermedad genética compleja cuyo conocimiento es todavía muy limitado.

b) Los factores estresantes ambientales o psicosociales se han tratado de determinar por estudios
epidemiológicos pero son poco concluyentes e inespecíficos.
Se considera que debido a los factores de vulnerabilidad biológica tienen menor capacidad para
controlar y afrontar el estrés que individuos normales.

98
Otro factor estresante ambiental que se considera que puede precipitar o acelerar el proceso psicótico
es el concepto de “emoción expresada familiar”, que hace referencia a la mezcla de crítica,
hostilidad y de sobreprotección por parte de los familiares de los enfermos de esquizofrenia, las
llamadas familias “esquizofrenógenas” y el “doble vínculo” asociado.

La estructura de personalidad premórbida (previa a la aparición de la enfermedad) parece tener una
función protectora o favorecedora del cuadro. Así, estructuras de tipo esquizoide, esquizotípica,
evitadora o fóbica, se consideran de peor pronóstico, ya que conllevan no sólo un mayor aislamiento
social e interpersonal, sino que también condicionan el desarrollo de estilos cognitivos claramente
empobrecidos, factores que inciden de forma estresante en el desarrollo evolutivo del individuo.

El consumo de sustancias (tipo anfetaminas, cocaína, cannabis, alucinógenos, y otros psicotropos)
pueden precipitar o exacerbar los síntomas de la esquizofrenia.

Mecanismos fisiopatológicos (patogenia)

A pesar de no tener claras las bases etiológicas de la esquizofrenia sabemos que existe una alteración
cerebral, pero no se ha encontrado todavía un patrón patológico que esté inequívocamente
relacionado con este trastorno. Sin embargo se cuenta con fármacos eficaces en el tratamiento
sintomático, que no etiológico, de la enfermedad, en base a hipótesis neuroquímicas.

La hipótesis dominante en la actualidad es la “hipótesis glutamatérgica”: la incidencia de factores
genéticos y ambientales en el desarrollo cerebral inicial provocan un desequilibrio en el sistema de
neurotransmisión glutamatérgico del cerebro, sobre todo en la zona frontal de la corteza cerebral, que
actuaría como la causa del posterior desequilibrio de la dopamina (hipoactividad D1 en la corteza
frontal e hiperactividad D2 límbica). Sobre este desequilibrio de la dopamina es sobre el que actúan
los fármacos neurolépticos o antipsicóticos mejorando algunos de los síntomas de la psicosis.

No se han encontrado hallazgos neuropatológicos extraordinarios ni específicos (a diferencia de otras
enfermedades neurodegenerativas tipo alzeimer, parkinson, etc), pero se especula con problemas en
las células cerebrales encargadas de los mecanismos inhibitorios de la neurotransmisión, de forma
que se piensa que en la esquizofrenia se produce un déficit en la regulación de la actividad cerebral
entre neuronas, de manera que el cerebro se excede en su respuesta a las muchas señales ambientales
que recibe y carece de la capacidad de descartar los estímulos no deseados.
Consideradas en conjunto las investigaciones sobre anomalías estructurales del cerebro con
esquizofrenia con el uso de las nuevas técnicas de neuroimagen (TAC, RMN, SPECT, PET, etc) y
otras pruebas anatomopatológicas post mortem, han confirmado que la esquizofrenia no es una
enfermedad focal (no hay un daño localizado preciso en ninguna zona cerebral), ni es un enfermedad
degenerativa (no hay pérdida neuronal clara). Las evidencias de alteraciones estructurales en el
cerebro de estos pacientes son todavía inespecíficas

99
En resumen, el resultado de toda esta interacción compleja de factores causales todavía bastante
desconocidos es la manifestación del proceso esquizofrénico, cuyos datos epidemiológicos más
seguros y reconocidos hasta ahora son: el comienzo en la edad juvenil y mayor incidencia en varones
(4:1), la prevalencia universal (aparece con la misma incidencia en todos los países y culturas), la
edad de comienzo más tardía en las mujeres, y el peor pronóstico en los países desarrollados.

j) Mi abordaje de la psicosis (como incluir la Gestalt)

Desde el punto de vista terapéutico se puede hablar de dos líneas fundamentales de acercarse a la
compresión y tratamiento de la psicosis:

1.- Una es considerando la psicosis como una enfermedad cerebral, de tipo biológico, médico o
“endógena” (que procede del interior). Algo pasa en el funcionamiento neurobiológico del cerebro
que conduce al sujeto a ser y proceder de forma alterada y anómala para su contexto habitual. Es el
planteamiento básico de la psicopatología psiquiátrica y de la práctica clínica institucional.

Desde este planteamiento todos los intentos de la moderna psiquiatría están dirigidos a objetivar que
es lo anómalo del funcionamiento cerebral de estos individuos (la causa biológica) que les hace
funcionar de manera diferente. Hay múltiples investigaciones neurobiológicas puestas en marcha con
esta finalidad, sin embargo, los resultados hasta ahora son poco concluyentes.

Lo que se sabe es que la esquizofrenia no es una enfermedad cerebral concreta, no hay una
localización precisa de una alteración morfológica o estructural. Ni es una enfermedad degenerativa,
como el alzheimer con pérdida progresiva neuronal, a pesar de que la clínica muchas veces se
conduce con un deterioro progresivo. Se considera como el producto de una alteración cerebral sutil
que probablemente se establece por alteraciones funcionales en las conexiones neuronales generales
del cerebro, aunque quizás en forma particular y más determinante en el lóbulo temporal y frontal.

Según las hipótesis neurobiológicas estas alteraciones cerebrales pueden ser el resultado de
anomalías del neurodesarrollo (desarrollo temprano de las neuronas del cerebro y sus conexiones)
desde las etapas más iniciales de éste, intrauterinas, y posteriormente los primeros años tras el
nacimiento, producidas como consecuencia de la expresión de determinados genes, todavía no bien
determinados, heredaros de los progenitores. Sin embargo parece que la expresión de estos genes en
la enfermedad esquizofrénica viene determinado por factores exógenos particulares, que explicaría
por qué gemelos homocigóticos, que tienen exactamente el mismo material genético, no desarrollan
la enfermedad por igual en más del 50 % de los casos. Sería por tanto el resultado de múltiples genes
en interacción compleja con los factores ambientales.

Esta línea de intervención y tratamiento en los procesos psicóticos y esquizofrénicos considera la
sintomatología como la expresión de fenómenos anómalos funcionales cerebrales. Como estos
síntomas interfieren profusamente en el normal discurrir de la vida del sujeto el tratamiento estará
100
dirigido a suprimir estos fenómenos sintomáticos. El objetivo no es entender el síntoma sino
eliminarlo de la experiencia vital del individuo y restablecer los cauces de normalidad, puesto que el
síntoma es incomprensible para el observador y es el producto de un desarrollo patológico cerebral.

Para esta tarea se han desarrollado fármacos que actúan restableciendo las alteraciones funcionales
neuroquímicas del cerebro responsables de estas alteraciones. Todos los antipsicóticos buscan este
objetivo y son muchos los avances obtenidos por el momento aunque se está lejos de una
comprensión clara del funcionamiento de la psicosis y de un tratamiento adecuado que restablezca la
funcionalidad perdida.

2.- Existe otra línea terapéutica, minoritaria de clínicos e investigadores, que pretende encontrar
sentido a la psicosis. Esta línea trata de ocuparse más del valor del síntoma en todo este proceso,
considerando que éste tiene un lugar e inserción en el marco vital del individuo y que por tanto
pueden ser comprensibles por el observador. Esta línea pretende ocuparse más del individuo que
padece el proceso psicótico que de la enfermedad que afecta al individuo. Es la línea en la que se
sitúan las terapias humanistas, como la gestáltica.

Los contenidos de los fenómenos psicóticos son importantes en la medida que representan aspectos y
manifestaciones de la historia del individuo, que están siendo expresadas por vías alternativas. La
psicosis, aquí, no se agota en el cerebro y sus alteraciones, sino que hay que entenderlas en el marco
de la existencia humana en su conjunto o en el marco del desarrollo vital del sujeto. Consideran que
no se da la importancia suficiente al contenido concreto de la psicosis de cada individuo, tratando de
anular el síntoma sin concederle tiempo para ver su significado y sentido en el marco experiencial de
la persona.

El proceso terapéutico
En mi práctica clínica con personas que padecen un proceso psicótico se me hace necesario, dada la
gravedad y complejidad de estas vivencias, utilizar todos y cada uno de los diversos enfoques
terapéuticos en los que me he formado, que pretendo integrar en una modalidad de tratamiento
particular y personalizado. La gestalt es una parte importante de mi formación como terapeuta, junto
a ella combino los años de experiencia en el trato y convivencia con enfermos diagnosticados de
psicosis (unidades de internamiento involuntario, comunidades terapéuticas de hospital de día y
rehabilitación psicosocial, centros de salud mental de tratamiento ambulatorio, etc). Ambos
procedimientos me facilitan el poder aproximarme mejor al tratamiento de esta problemática,
fundamentalmente acercarme a la persona que padece la psicosis. Mi práctica actual no la concibo
sin poder combinar e integrar ambos procedimientos, cada uno en su momento y con un objetivo
diferente, pero ambos al servicio de la misma persona que padece este proceso.

Mi enfoque del tratamiento de la psicosis arranca de un primer aspecto conceptual o terminológico.
En mi trabajo como psicoterapeuta prefiero hablar de individuos que presentan o padecen un proceso
psicótico a hacerlo de individuos que son psicóticos. Igualmente prefiero referirme a un individuo
101
que tiene una esquizofrenia que hacerlo de un individuo que es un esquizofrénico. A mi entender, un
individuo es algo mucho más que sus síntomas, y la estigmatización procede de generalizar esta
sintomatología a todo su ser.

Llamarle psicótico o esquizofrénico puede suponer un importante lastre en su futuro proceso
terapéutico, y por otro lado, impide darle más valor al proceso de rescatar las partes sanas del
individuo que no están contaminadas o afectadas por el proceso psicótico.
Muchos de los sujetos que presentan síntomas psicóticos pueden llevar un funcionamiento bastante
normalizado fuera del período agudo del brote psicótico, pudiendo en algunos casos considerarse
estos momentos como libres de enfermedad. Otros, normalmente con esquizofrenia, permanecen
enfermos de manera crónica y su proceso psicótico invade la casi totalidad de las áreas de su
personalidad, produciendo un importante deterioro de su vida cotidiana.

Dada la gravedad de los procesos psicóticos nos obliga a la hora de abordarlo echar mano de todos
los instrumentos y herramientas terapéuticas disponibles. Estos instrumentos incluyen el abordaje
farmacológico, en la actualidad esencial para tratar los brotes psicóticos (irrupción aguda de
sintomatología psicótica) y mantenimiento dentro de cierta estabilidad sintomática, junto a
instrumentos psicoterapéuticos de diversa índole y con diversos objetivos en su aplicación para las
fases de mayor estabilidad; sin olvidar todos los recursos de rehabilitación psicosocial e integración
en su contexto socio-familiar, y la disminución de la estigmatización de estas personas.

a) La primera fase del proceso terapéutico conlleva realizar el diagnóstico de esta sintomatología,
para desde ahí establecer la estrategia terapéutica más acertada en cada caso.
El diagnóstico tratará de adjudicar la sintomatología a una de las cuatro categorías de síndromes
psicóticos que hemos visto:
· Sind. Esquizofrénico
· Sind. Delirante crónico
· Sind. Psicótico transitorio
· Sind. Psicótico maniaco-depresivo

Aunque los síntomas psicóticos de estos síndromes son parecidos y a veces superponibles, es de
necesaria utilidad clínica hacer la distinción, ya que cada síndrome psicótico va a requerir una
modalidad concreta de abordaje y tratamiento.

Para llevar a cabo esta primera etapa diagnóstica es necesario contar con toda la información
disponible del paciente y del entorno familiar y cultural en el que se desenvuelve. Hace falta hacer
una historia clínica completa y rigurosa que desvele los antecedentes personales, tanto somáticos
como psicológicos, que permita descartar en primer lugar cualquier proceso de características
somáticas (enfermedades, fármacos, drogas, etc) que pueda estar causando o contribuyendo al
proceso psicótico. Habrá que revisar los antecedentes familiares que revelen la incidencia del
componente genético, así como las vivencias y traumas familiares que puedan estar sobre la base del
proceso.

102
Con todo ello es posible realizar una primera impresión diagnóstica, considerando que muchas veces
sólo la evolución del individuo nos permite adquirir mayor certeza del tipo de síndrome psicótico
que se desarrolla.

b) Dentro de esta primera fase diagnóstica hay que hacer una primera evaluación de cual es la
modalidad de tratamiento inicial más adecuada para el paciente en base a las características del
proceso psicótico.

Lo primero es valorar la capacidad del paciente de poder mantener un tratamiento de forma
ambulatoria en su propio domicilio, o por el contrario, la posibilidad de redirigirle a un internamiento
hospitalario que le contenga o proteja a él o a su entorno de las conductas disruptivas derivadas de
los fenómenos psicóticos. Se valorará el apoyo familiar o institucional disponible de cara a estos
objetivos.

El internamiento de un individuo con psicosis está indicado cuando su capacidad de responder al
entorno de una manera adecuada está muy disminuida por las vivencias psicóticas. El mayor riesgo
es que las alucinaciones o las ideas delirantes le lleven a realizar conductas de riesgo, como sería la
respuesta automática a órdenes impuestas de carácter agresivo contra sí mismo u otros, o que
determinadas ideas delirantes de perjuicio o paranoides le lleven a realizar maniobras defensivas de
riesgo.
Como la conciencia de enfermedad suele estar ausente, lo habitual en primeras fases de brotes
psicóticos es no poder mantener una continuidad adecuada del tratamiento farmacológico y/o
psicoterapéutico.
También es posible en fases agudas o crónicas de brote psicótico, si la sintomatología está lo
suficientemente contenida, realizar el tratamiento en un hospital de día.58 Es un dispositivo orientado
al cuidado y tratamiento intensivo de individuos con psicosis, que conlleva permanecer en el
dispositivo durante el día (realizando múltiples actividades grupales terapéuticas) pero volviendo a
dormir a su lugar de residencia. Mi experiencia de cinco años en un hospital de día, trabajando con
adultos jóvenes tras primeros brotes esquizofrénicos, es que se trata de un buen dispositivo para el
tratamiento de las psicosis graves en fases agudas o crónicas.

El paso al tratamiento ambulatorio se realiza cuando el paciente está más estable
sintomatológicamente con la suficiente contención sociofamiliar, y en condiciones de seguir un
proceso terapéutico de rutina.

c) La contención de los síntomas disruptivos.
Cuando la pérdida de contacto con la realidad compromete la seguridad del paciente y su entorno, o
la intensidad de los síntomas psicóticos es severa generando una profunda angustia en el paciente, el
primer objetivo es contener o disminuir esta sintomatología que permita en una fase posterior
introducir un proceso de terapia. No hay nadie que necesite más una terapia que un paciente que ha
vivido o vive una profunda desorientación y amenaza a la seguridad básica de sus procesos mentales,
sea ésta una terapia de apoyo o rehabilitación psicosocial, o de toma de conciencia progresiva.

103
Sin embargo, sin la necesaria contención sintomatológica no va a ser posible un mínimo
acercamiento relacional a estos pacientes que viven inmersos en un mundo delirante de agresión y
desconfianza.

Para la contención sintomática de la psicosis contamos con poderosos y efectivos agentes
farmacológicos llamados antipsicóticos o neurolépticos. Los diferentes síndromes psicóticos tienen
un abordaje farmacológico común. La selección de su uso viene dado fundamentalmente por el perfil
de efectos secundarios, su potencia y vía de administración. La duración del tratamiento viene
determinada por el tipo de síndrome psicótico identificado, en algunos casos es necesario un
tratamiento farmacológico de forma crónica, incluso de por vida, en otros, sólo se prescribe en las
fases agudas.
Se incluye aquí la psicosis maniaco-depresiva que aunque tradicionalmente se han usado los
estabilizadores del estado del ánimo (litio y antiepilépticos de nueva generación) con buena respuesta
terapéutica en general, actualmente se complementa con antipsicóticos para los episodios agudos de
manía.

El uso de antipsicóticos se ha vuelto prioritario en el tratamiento de estos trastornos, siendo un
elemento fundamental en la mejora de la sintomatología y en la evolución del trastorno, algo no
discutido por nadie en este momento. Los neurolépticos sobre todo actúan contrarrestando en distinta
medida la sintomatología alucinatorio-delirante, teniendo escasa aplicación en los síntomas
negativos, los que afectan a las emociones y capacidades volitivas del individuo.
La intensa angustia que la sintomatología delirante-alucinatoria genera en el paciente, junto a la
desconexión de sí mismo y del entorno, conlleva una nula o escasa capacidad de trabajo
psicoterapéutico o toma de conciencia. Es necesario aflojar la presión persecutoria delirante para
empezar a tener acceso a su mundo emocional.

Una parte importante del tratamiento de la psicosis conlleva mejorar la capacidad de reconocimiento
del paciente de los síntomas que predicen el inicio de un brote psicótico, que permita la instauración
del tratamiento farmacológico lo antes posible y que minimice el efecto deteriorante de la crisis
psicótica sobre la personalidad del individuo. Se comprueba a menudo que cuanto más se tarde en
empezar el tratamiento peor será la evolución y calidad de vida del paciente en el futuro.

Un correcto abordaje farmacológico en un síndrome psicótico es de radical importancia, y va a
requerir de un ajuste fino que permita obtener el máximo beneficio farmacológico sobre la función
neuroquímica dañada, con la mínima interferencia sobre otras funciones cerebrales que causen los
desagradables y perjudiciales efectos secundarios de estos fármacos.
En la actualidad la investigación farmacológica pretende desarrollar nuevos fármacos antipsicóticos
que sigan manteniendo la efectividad farmacológica pero produciendo menores efectos secundarios:
como la excesiva sedación o parálisis emocional, o los efectos endocrinos sobre el exceso de apetito,
síntomas extrapiramidales, etc.
No hay que olvidar que gracias a la introducción de los antipsicóticos en la mitad del siglo pasado,
muchos enfermos con esquizofrenia ingresados en los psiquiátricos de forma crónica mejoraron lo
suficiente su sintomatología para poder salir de éstos y reintegrarse a la comunidad o familia de
104
origen. Si bien el beneficio ha sido importante la mejoría sólo se constata en el nivel
sintomatológico, reduciendo los síntomas fundamentalmente de tipo alucinatorio-delirante, pero sin
afectar al núcleo básico que produce la esquizofrenia, todavía desconocido.

En resumen, con el uso de antipsicóticos los brotes psicóticos ceden con mucha más rapidez y
eficacia, los síntomas positivos se reducen rápidamente en muchos casos lo que permite que el
individuo recupere antes un cierto nivel de normalidad funcional y se reincorpore a su medio socio-
familiar habitual. Pero no por ello se ha conseguido, al mirar en perspectiva, una clara respuesta al
fenómeno de la psicosis. Si bien se considera que a menor número y menor duración de un brote
psicótico menor es el deterioro posterior a la crisis resultante, la esquizofrenia no se cura sino que se
palia su sintomatología, y ciertas evoluciones gravemente invalidantes todavía no pueden ser
frenadas.

Un caso clínico
Creo que es especialmente importante entender lo fundamental de un uso adecuado del tratamiento
farmacológico en muchas de estas personas por la gravedad y peligrosidad de los síntomas
psicóticos.

Ilustraré con un ejemplo clínico de uno de mis pacientes:
Es un paciente que toma neurolépticos de forma continuada desde hace cuatro años a raíz de un brote
psicótico con intensa sintomatología delirante de tipo persecutoria que generó una severa angustia de
muerte y que motivó un ingreso ante el peligro suicida por sentirse amenazado de muerte de forma
delirante.
Tras el ingreso el paciente ha continuado llevando una vida de cierta normalidad, tiene un trabajo
estable como técnico de mediana cualificación, y vive con su mujer y varios hijos con una más que
adecuada estabilidad económica sin dificultades significativas.

En este paciente una parte fundamental del trabajo terapéutico ha sido mantenerle estable sin
síntomas psicóticos (dada la desorganización tan profunda de su vida cuando aparecen los síntomas),
con la menor dosis posible de antipsicótico para reducir al máximo los efectos secundarios y la
interferencia en su vida cotidiana; a la vez que esta estabilidad sintomática permite trabajar aspectos
importantes y dificultosos de su estructura obsesiva y controladora de personalidad.
Ha sido notorio apreciar repetidamente la clara existencia de un umbral farmacológico por debajo del
cual se reactiva la sintomatología psicótica, que el paciente y sus familiares, ahora, detectan con
rapidez. Fundamentalmente aparece un severo y rápido incremento de angustia psicótica, lo que le
lleva a una progresiva retirada y aislamiento a su mundo introspectivo, de rumiaciones delirantes,
que van progresivamente aumentando en intensidad. En estos momentos de actividad psicótica se
observan con claridad fenómenos de nueva disposición, que no estaban presentes en las fases de
estabilidad, como las distorsiones en los fenómenos perceptivos e interpretaciones delirantes. El
paciente comunica encontrar “dobles sentidos” a mucho de lo que percibe, carteles y anuncios,
conversaciones, etc, a los que antes no hacía alusión, así como percibir muchos mensajes implícitos
que son referidos a el mismo y que llevan intenciones cada vez más hostiles. Las relaciones en su

105
entorno familiar y laboral empiezan a teñirse para él de una amenaza latente y persecutoria ante lo
que responde con un progresivo aislamiento y desconexión del entorno.

Dada la relación de confianza que tiene conmigo y el seguimiento periódico que tiene pautado, le
permite comunicarme rápidamente el sentimiento de malestar que se va apoderando de él.
Cuando se vuelve a pautas farmacológicas algo superiores se reducen esos síntomas y cede la
angustia, reanudando su vida cotidiana. De esta forma no es posible continuar con el descenso
farmacológico por debajo de este umbral lo que hace pensar en la necesidad biológica de compensar
un cierto déficit neuroquímico, que el fármaco ayuda a equilibrar y restablecer así el funcionamiento
normalizado.

Hay varios niveles de trabajo en este paciente. Por un lado la conciencia de enfermedad y la
capacidad de captar con finura, como un observador privilegiado de sus propios fenómenos
mentales, la emergencia de síntomas de disfunción psicótica, donde la angustia es un claro indicador.
Por otro, el mantenimiento de la estabilidad en el medio que habita, a nivel de trabajo, familia,
relación social, en la medida que son factores que le protegen y estabilizan sintomáticamente
liberándole parcialmente de cierto nivel de estrés. Otro nivel atañe a los rasgos anómalos o
disfuncionales del carácter, en la medida que son factores potencialmente estresantes y favorecedores
de sintomatología. Rasgos previos al surgimiento del proceso psicótico, pero también rasgos
posteriores de personalidad que se consolidan y agudizan por la grave afectación que el proceso
psicótico determina en su estructura de personalidad.

Estaría por ver, si son los factores estresantes psicosociales los que disparan la emergencia de
síntomas psicóticos, como respuesta a una deficiente adaptación caracterial a los requerimientos del
ambiente, o por el contrario, es la disfunción neuroquímica psicótica (de incierta activación) la que
genera una intensa descompensación de la estructura de personalidad base y las consecuentes
dificultades de adaptación, que a su vez alimenta el estrés y la emergencia de los síntomas psicóticos.

Aunque esta persona previamente a la activación del brote psicótico carecía de un claro sentimiento
de seguridad y confianza básico en sí mismo y en su entorno, con tendencia a activar estructuras
obsesivo-paranoides de control para compensar este déficit, había llevado una vida de bastante
normalidad y adaptación en su entorno familiar y sociolaboral. El brote acontece en un momento en
el que un viaje de trabajo al extranjero de cierta duración le lleva a perder los apoyos rutinarios
habituales de su entorno, y cuando su capacidad de adaptación a esta situación de mayor estrés
fracasa dando entrada a unas vivencias profundamente amenazantes para su integridad física. En
relación a varios malentendidos empezó a sentirse amenazado de muerte por sus compañeros de
trabajo.
Tras el brote se incrementó sobremanera el sentimiento de inseguridad y con ello se acrecentó el
control obsesivo, hasta el punto de ser incapaz de tomar una decisión por sí mismo si no era con la
ayuda de un dado que le desbloqueara la duda e inseguridad.

Es un estado complejo, en el que múltiples variables interconectadas y difíciles de diferenciar
conllevan un proceso vivencial que afecta profundamente a esta persona, y que rompe con las
106
estructuras de estabilidad psíquica necesarias para una vida serena y en paz. Por tanto, un grave y
difícil proceso al que se enfrenta el paciente, la familia, y los que nos ocupamos de él.

Lo importante de este caso es la apreciación de la imposibilidad de realizar un trabajo sobre la
personalidad sin que haya cierta estabilidad en los síntomas psicóticos, lo cual, sólo es accesible a
través de un adecuado uso del instrumento farmacológico. De la misma manera, un exceso de
tratamiento farmacológico puede incidir seriamente en la intensidad de los efectos secundarios hasta
imposibilitar el trabajo con el darse cuenta o toma de conciencia. El trabajo farmacológico eficaz
exige cumplimentar la dosis mínima efectiva, que aporte la suficiente estabilidad sintomática con el
mínimo de efectos secundarios paralizantes.

d) El abordaje psicoterapéutico acontece una vez que el paciente ha minimizado su sintomatología y
vuelve cierta calma y estabilidad a su desorganizada vida tras el paso por el brote agudo.
Es ahora cuando podemos utilizar todos los procedimientos e instrumentos que conocemos de cara a
introducir la conciencia o el "darse cuenta" en estos sujetos. Se trata de un proceso gradual, que tiene
en cuenta las capacidades cognitivas y emocionales del individuo, diferente de unos a otros, y que
progresivamente busca ampliar y desarrollar estas posibilidades a un ritmo normalmente lento y que
requiere del terapeuta de una buena dosis de paciencia.

Puedo denominar a este proceso como terapia de apoyo con un "darse cuenta" progresivo. Es
fundamental apoyar y prestar nuestra propia estructura para compensar la desestructuración que
padece la persona tras el brote psicótico. El paciente vuelve a reencontrarse con la realidad habitual
desde una posición de profunda inseguridad y desconcierto. Ya no está seguro de que de lo sucedido
sea real o ha sido fantasía, siente que su apoyo en la realidad no es seguro, no se fía de sus propios
mecanismos de percepción e interpretación de la realidad, y siente tambalearse cuando factores
estresantes vuelven a aparecer en su campo de percepción. La desconfianza se ha instalado
profundamente en su habitual percepción y manejo de la realidad, y trabajar con ella se convierte en
objetivo fundamental del trabajo psicoterapéutico.

Un primer lugar de desconfianza es la propia relación con el terapeuta. Como estos pacientes
normalmente no acuden a consulta por propia iniciativa sino que es traído bien por la familia o por
mandato institucional (tras haber estado ingresado se condiciona su alta a que acuda a un psiquiatra
que le siga ambulatoriamente, o por mandato judicial si ha habido algún problema de orden público
dado su estado psicótico), la primera consulta tiene que lidiar con el problema de la desconfianza
hacia el profesional o terapeuta al que le es llevado sin su consentimiento o al menos sin su
iniciativa. A ello se suman los habituales conflictos familiares o sociales derivados de los síntomas
que padece, y que interfieren constantemente en la relación que empieza a establecerse entre el
terapeuta y el paciente. Por ejemplo son frecuentes las alianzas que intenta establecer la familia o
entorno del paciente con el terapeuta sin el consentimiento o conocimiento del paciente, con la
consecuente desconfianza de éste hacia un terapeuta que puede estar "compinchado" con la familia
para perjudicarle.

107
Por ello es fundamental establecer de entrada una base de confianza sobre la cual iniciar la relación.
La habilidad para crear un vínculo seguro partiendo de una mínima confianza inicial se va
alcanzando a medida que uno va experimentando y siendo más experto en la relación con estas
personas con psicosis.

La Gestalt por la relevancia que concede a la relación terapéutica desde un lugar de honestidad
facilita alcanzar vínculos más consistentes con nuestro paciente. El paciente puede percibir en la
transparencia del terapeuta un sentimiento de mayor claridad y certeza frente a todo el ocultamiento,
temor, falsedad, confusión, y dobles mensajes, que suele rodear a su entorno habitual. Estos
individuos perciben y detectan la falsedad en el terapeuta con mayor facilidad que el neurótico, pues
el ambiente hostil al que están acostumbrados les ha hecho expertos en detectar las contradicciones o
dobles mensajes de la relación.

Una relación basada en el respeto de su diferencia y de su experiencia perceptiva anómala, en un
intento de comprender su peculiar mundo subjetivo sin ponerlo apresuradamente en cuestión, puede
ser vivido por el paciente como una primera experiencia de aceptación de su mundo subjetivo
particular y la apertura de un puente de confianza que le permite ir abriendo esa subjetividad tan
amenazante y angustiante.
Una relación que no pretende exigirle una restitución en base a premisas de normalidad cultural, sino
que permite que sea el propio paciente el que trate de hacer ese esfuerzo adaptativo de una forma
progresiva en base a la toma de conciencia, facilita el largo y a veces tedioso proceso terapéutico.
Una relación basada en el acompañamiento paciente, con unas metas u objetivos adecuados a la
capacidad y realidad de este individuo, con exquisita atención para detectar nuestro exceso de
exigencia y demanda más allá de sus posibilidades se hace imprescindible en la relación que
establecemos con estas personas.

La Gestalt también nos aporta determinadas técnicas y procedimientos de utilidad en el
acompañamiento de estas personas:
El trabajo concienzudo con la percepción y discriminación de las tres dimensiones de la experiencia:
mundo interno, mundo externo y mundo intermedio, se convierte en un trabajo básico para generar
una estructura cognitiva de mayor confianza y estabilidad.
Mucho de lo que perciben del mundo interior y exterior está filtrado o modificado por esa zona de
fantasía o de "prejuicios", de esta forma la relación con los otros está muy perturbada e incapacitada.
Esta gran área de actividad fantasiosa se apodera en tal medida de su cognición, energía y fuerza
vital que deja muy poca energía para estar en contacto real con el mundo.

Otro procedimiento conlleva poder integrar esta zona de fantasía con la realidad a través del arte o la
creatividad. Dando espacio para que pueda ser expresada y encontrar puentes de conexión con la
realidad habitual del paciente.

Considero que no existe una técnica psicoterapéutica específica para todas las psicosis dada la
diversidad y variedad de estos cuadros psicopatológicos. Por otro lado, en cada individuo se suman
al proceso psicótico las características individuales de personalidad y socioculturales en las que está
108
inmerso, para dar lugar a un proceso altamente individual y característico que en cada caso necesitará
de instrumentos y recursos propios y específicos.
Al tratarse de procesos que deterioran profundamente las actividades básicas del sujeto en su entorno
social habitual serán necesarios todos los recursos y dispositivos institucionales, tales como unidades
de hospitalización aguda, hospitales de día, unidades de rehabilitación de cronicidad, asistentes
sociales, pisos terapéuticos, etc. Requerirá igualmente de diversos profesionales de orientaciones
diferentes trabajando lo más sincrónicamente posible al servicio de tan complejos y difíciles cuadros.
Es un abordaje integral de la psicosis que requiere de una gran flexibilidad en el modelo terapéutico,
adaptándose a cada momento a las vicisitudes particulares por las que transita esta persona en su
proceso de enfermar.

k) Síndrome delirante crónico

Descripción fenomenológica 59
Es un tipo de trastorno psicótico, tradicionalmente llamado trastorno paranoide crónico, que
conviene diferenciarlo de otras psicosis como la esquizofrénica.
Se caracteriza fundamentalmente por la presencia de ideas de tipo delirante, que persisten en el
tiempo y tienden a la cronicidad, a veces durante toda la vida.
Son varias las características que diferencian estas ideas delirantes de las típicamente
esquizofrénicas:
a) No se tratan de las patognomónicas ideas de control o influencia propias de la
esquizofrenia.
b) Las ideas delirantes no son "extrañas", incomprensibles o extravagantes, como sí ocurre
con frecuencia en la esquizofrenia, sino que suelen basarse en experiencias que podrían
ocurrir en la vida real y que podrían llegar a explicarse desde presunciones lógicas, por
ejemplo en relación a temáticas autorreferenciales, perjuicio o persecución, celotípicas, etc.
c) Raramente se acompañan de fenómenos alucinatorios, sobre todo auditivos, a diferencia de
la esquizofrenia.
d) No suele haber un deterioro significativo de la actividad psicosocial, salvo por el impacto
directo de la temática delirante. El sistema delirante suele estar encapsulado sin afectar
significativamente al resto de las funciones mentales, lo que se observa porque el sujeto
puede llevar una vida aparentemente normal durante mucho tiempo manteniendo oculto el
delirio hasta fases avanzadas.
e) Suele haber ausencia de evolución hacia el deterioro como ocurre con frecuencia en la
esquizofrenia.
d) En función de la temática del delirio pueden clasificarse en: autorreferencial, persecutorio,
celotípico, de grandiosidad, erotomaníaco, somático o hipocondríaco, litigante o querulate,
etc.

En general, estos sistemas delirantes se mantienen estables y persistentes en el tiempo porque están
relativamente encapsulados, es decir, las creencias, emociones y conductas relacionadas con el
109
sistema delirante se mantienen aisladas y separadas del resto de la áreas de la personalidad que están
preservadas. Sólo aparece actividad delirante cuando algo incide directamente en ésta temática,
pudiendo parecer si no es así que estamos ante un sujeto enteramente normal, que lleva una vida
incluso de normal integración en su sistema sociofamiliar. Esto sucede especialmente los primeros
años de la enfermedad y es menos evidente a medida que el cuadro se cronifica, y va invadiendo
progresivamente áreas de la personalidad que estaban previamente conservadas.

Los contenidos del delirio no suelen ser extraños a la cotidianeidad de la sociedad en la que el
paciente está inmerso, es decir, puede llegar a ser comprendido como normal para las circunstancias
en las que se vive. A demás la lógica utilizada por estas personas es coherente y persuasiva, aunque
el problema estriba en que parte de premisas falsas. Esto unido a la ausencia de alteraciones formales
del pensamiento, la alta carga emocional con la que se vive el delirio, y la intensidad argumentaria de
los pacientes, pone a veces en un compromiso al clínico, que no puede desligar claramente lo real de
lo delirante, a no ser por informaciones externas adicionales.
No es un delirio que surge como algo nuevo que irrumpe en la personalidad y marca una ruptura
biográfica clara como en la esquizofrenia. El delirio surge en una personalidad que en su pasado ya
presentaba rasgos a partir de los cuales se puede comprender la irrupción del mismo, como son la
desconfianza, suspicacia, rigidez, egocentrismo, tendencia a realizar juicios erróneos motivados por
una fuerte carga de afectividad y pasión, y uso de mecanismos de defensa típicamente psicóticos
como negación, proyección y formación reactiva.
Existe por tanto una continuidad entre la personalidad del paranoico y el mismo delirio, como un
"desarrollo" de la personalidad hacia una actividad gravemente patológica o la hipertrofia patológica
del carácter. Así, se desarrolla del celoso un individuo con delirio celotípico, del inconformista un
querulante o litigante, y del desconfiado un delirio de persecución.
Estos desarrollos paranoides arrancan de "ideas sobrevaloradas", ideas cargadas intensamente de
afecto que ocupan una situación central en la vida del sujeto, y que en base a situaciones ambientales
propicias e intensas facilitan el despliegue de la situación delirante.
Casi todos los temas delirantes se condensan en la "persecución". Perseguidos por una persona, una
entidad, una enfermedad, o una parte de su cuerpo que funciona mal, incluso en los temas
megalomaníacos.

De esta forma la conciencia de enfermedad del paciente está generalmente ausente y se suelen negar
a recibir asistencia psiquiátrica de manera voluntaria, excepto si la atención es por razones ajenas a
los delirios, como puede ser la depresión o ansiedad asociada, por otro lado, lugar de posible
enganche de la relación terapéutica inicial.

Personalidad paranoide 60
Voy ahora a describir los habituales rasgos previos de personalidad de estos individuos, que se
descompensan en forma de síntomas delirantes paranoides cuando convergen con determinadas
situaciones ambientales estresantes.
El rasgo más característico es la desconfianza, en forma de suspicacia permanente aunque pueda
llegar a camuflarlo en su presentación externa, y que hace que se sientan fácilmente provocados y
aludidos, con una actitud defensiva constante ante una posible agresión del otro. Se manifiesta en sus
110
relaciones habituales con una tendencia a mantener cierta distancia de seguridad, con una
polarización excesiva entre un exceso de cortesía y reacciones violentas agresivas.
La agresividad es patente en estos sujetos bien de forma directa o indirecta a través de un exceso de
fanatismo, sectarismo, litigante judicialmente. Suelen presentar un exceso de rigidez en sus creencias
y comportamientos, manteniéndose autoritarios, sin autocrítica, con poca flexibilidad en sus
planteamientos. Tienen un egocentrismo marcado con dificultad para la empatía y apreciar virtudes
que no sean las propias. Tendencia a racionalizar los acontecimientos siempre en una única dirección
y cargada de intenso afecto, al que no se puede poner en cuestión.
Utiliza normalmente como mecanismos de defensa la negación de la realidad, la proyección de la
agresividad y hostilidad, y la formación reactiva como forma de control sobre el otro.
Esta tipología de personalidad establece las bases para una futura descompensación sintomática de
mayor gravedad, que agudice las creencias erróneas que en este momento pierden apoyo en la
realidad, lo que asociado al progresivo aislamiento va configurando la pérdida del juicio de realidad.

Abordaje y tratamiento
Esta categoría sindrómica puede ser diferenciada fenomenológicamente de la esquizofrenia, y por
tanto, con necesidades diferentes en el abordaje y tratamiento.
El uso del término delirante crónico ya hace referencia a las dos principales características de este
trastorno: el delirio como protagonista y su carácter crónico en el tiempo, es decir, su naturaleza
resistente y duradera de no fácil remisión y tratamiento.

Al igual que la esquizofrenia, o incluso, con más desconocimiento de sus factores etiopatogénicos de
los que se tienen muchas hipótesis pero pocas certezas, conlleva que el trastorno sea definido por la
sintomatología fenomenológica que produce, o sea, por la forma en que se nos presenta y nos
permite describirla. No hay otros parámetros que nos permitan diagnosticarla que no sea la evidencia
clínica. Además, como la nula conciencia de enfermedad es uno de los síntomas más presentes en
estos pacientes y el que puede pasar desapercibida durante mucho tiempo a observadores externos,
hace que sea objeto de difícil experimentación, seguimiento e investigación para averiguar las causas
(biológicas y psicológicas) que están detrás de este trastorno.
También en muchos casos se mezcla o se confunde sintomatológicamente con la esquizofrenia, de
forma que muchos clínicos la consideran indistinguible de ésta como formando parte del mismo
espectro clínico de las psicosis esquizofrénicas.
Por otro lado, su tratamiento al igual que la esquizofrenia es puramente sintomático, y utiliza los
mismos fármacos antipsicóticos que para ésta; pero la mejoría en muchos casos sólo es parcial o
superficial mientras el proceso de fondo continúa estando activo durante mucho tiempo.

Estos individuos no suelen acudir a tratamientos por propia iniciativa, en todo caso, lo hacen
obligados ante una grave crisis sociofamiliar que pone en jaque su habitual forma de vida
hiperestructurada e hipercontrolada, o acuden por las consecuencias del intenso estrés que las
vivencias delirantes le producen, como un cuadro de ansiedad severa o trastornos depresivos
asociados.

111
Así, son para mí los pacientes más difíciles de tratar en la medida que existe una nula conciencia de
enfermedad en el mejor de los casos, y en el peor una actividad hostil de confrontación, a veces muy
querulante, cuando se sienten objeto de un maltrato por parte del terapeuta que les trata,
normalmente "compinchado y aliado" con aquellos que le obligan a ir al consultorio.
Es por ello que el índice de fracaso terapéutico es grande y la huida de los tratamientos es frecuente.

En algunos casos de mayor gravedad el tratamiento solo puede realizarse después de un paso por una
unidad de hospitalización, a la que fue llevado el paciente de forma involuntaria, posiblemente tras
un severo altercado en el que intervienen las emergencias sanitarias y gran deterioro del ambiente de
relación familiar. Pues suele ser la familia cercana la que acomete en último extremo el proceso de
hospitalización cuando la negativa de tratamiento del paciente y la conducta gravemente disruptiva
en su vida cotidiana llega a puntos de peligrosidad propia o ajena. Lo normal es que pase bastante
tiempo para que la evolución del delirio se descompense gravemente y obligue a intervenir de
urgencias.

En mi experiencia los tratamientos hospitalarios son eficaces por su carácter contenedor más que por
su utilidad terapéutica sobre el núcleo paranoide del sujeto.
Son medidas de contención que hacen ver al enfermo, que suele mantener junto a sus síntomas
delirantes una inteligencia y capacidad cognitiva en buen estado (a diferencia de la demencia o
deterioro cognitivo esquizofrénico), que no tiene más poder que los mecanismos institucionales, ya
sea sanitario o judicial, y que le obliga a plegarse a las condiciones que se le imponen si no quiere
volver a pasar por el mal trago de un ingreso en una unidad de psiquiatría hospitalaria o el paso por
un proceso judicial, dado la ausencia de conciencia de enfermedad. Por lo cual, es frecuente, que el
paciente acude a consulta sólo motivado por la amenaza de un nuevo internamiento y con escasa o
nula actitud de colaboración en su tratamiento, por lo menos de inicio.

En este sentido lo que percibe el paciente del terapeuta en las primeras entrevistas puede ser decisivo
para marcar la relación que determina la evolución del paciente en su tratamiento. Expertos ellos en
captar la falsedad del otro al detalle, pues pasan la vida rastreando o intuyendo los detalles
contradictorios en las vidas ajenas que pueden explicar los razonamientos delirantes que presentan,
solo la actitud de honestidad del terapeuta puede marcar el inicio de una relación de confianza de
utilidad.
Honestidad del sentir del terapeuta, sin necesidad de recurrir a tratar de desmontar racionalmente las
creencias delirantes del paciente, pues aquí encuentra su baluarte defensivo al cual no hay acceso
desde la argumentación lógica, que puede ser permanentemente cuestionada desde la falsedad de las
vivencias del paciente.

El trabajo con la contratransferencia es importante pues moviliza profundos estados y sensaciones en
el terapeuta (en realidad como cualquier proceso psicótico). Es fácil caer en su provocación y tratar
de argumentar lógicamente, con las evidencias disponibles, de la falsedad de su relato, entrando a un
juego sin fin como en un combate de dos púgiles en el ring de la lógica argumental.
Es preferible construir el vínculo apoyando las vivencias de angustia y depresivas que provoca el
progresivo aislamiento de su mundo de relación habitual. Lugar por donde es más fácil conectar con
112
su mundo emocional que abra las puertas de su interioridad tan firmemente defendida. Y es así
porque se está creando un vínculo de confianza desde el cual se asienta la base fundamental para el
tratamiento; si el sujeto paranoico puede confiar en su terapeuta posiblemente éste sea la única
persona de todo su entorno en la que el paciente puede depositar lo que está ocurriendo en su mundo
cognitivo-afectivo tan celosamente guardado y encapsulado.
Es como meter el bisturí en el absceso y empezar sacar el pus, que alivia la presión interna que este
absceso produce sobre otros órganos importantes, y desde ahí va transformando la relación con su
entorno que se hace menos angustiosa y hostil.

l) Síndrome psicótico transitorio

También llamadas psicosis atípicas por diferenciarlas del síndrome psicótico característico como es
la esquizofrenia. La diferencia fundamental es que en estos síndromes tendríamos más clara la
presencia de un elemento exógeno al que responsabilizar de la presencia de la sintomatología
psicótica, de tal forma que al eliminar este factor suele normalmente ceder la sintomatología a los
niveles previos a la irrupción del elemento desencadenante. Por ello es transitorio en la medida que
la psicosis depende y cede al eliminar el factor desencadenante.

Como factores desencadenantes están determinados fármacos usados para tratar enfermedades
somáticas de otro orden, pero cuyos efectos secundarios pueden producir cuadros psicóticos que
ceden al retirar la medicación. Por mecanismos parecidos están las psicosis inducidas por sustancias
psicodislépticas, usadas en diversos contextos como drogas recreacionales, pero aquí nos referimos a
las psicosis transitorias producidas mientras se produce el efecto de la sustancia en el SNC, y que
cede cuando se retira el efecto de la sustancia, a diferencia de los cuadros esquizofrénicos
desencadenados por estas sustancias en individuos proclives a la psicosis o prepsicóticos.
También hacemos referencia a los cuadros psicóticos que producen determinadas enfermedades
somáticas por los efectos patogénicos de estos procesos, como son ciertas epilepsias, tumores de la
zona temporal del cerebro, etc.

113
2.3.- Trastornos de la personalidad y perspectiva gestáltica

a) La importancia de la personalidad en el proceso terapéutico.
b) El trabajo con el síntoma.
c) El trabajo con la personalidad: el obsesivo y el límite.

Teniendo dos niveles o posibilidades de intervención terapéutica, eje I clínico y eje II de la
personalidad, la cuestión es cuando o para que intervenir con preferencia sobre uno de ellos y en que
momento del proceso terapéutico.
Como ya he referido mi idea de un proceso terapéutico conlleva poner el foco o la atención sobre la
estructura de personalidad, el eje básico a partir del cual se establece la psicopatología. Atender a
esta estructura es la mejor manera de prevenir y evitar la aparición de toda una serie de síntomas que
causan intenso malestar en el individuo que los padece. Sin embargo, también conlleva no desdeñar
la importancia del síntoma y los momentos en los que se hace imprescindible intervenir sobre él a lo
largo del proceso terapéutico.

a) La importancia de la personalidad en el proceso terapéutico

Para mostrar la importancia de la personalidad en el proceso terapéutico puede utilizarse una
metáfora comparativa con lo que ocurre en la patología médica o somática, o más concretamente en
las enfermedades infecciosas del organismo.61
Cuando un proceso infeccioso se desencadena en un organismo se puede hablar de tres componentes
fundamentales: por un lado los síntomas y signos aparentes de la infección (fiebre, congestión
respiratoria, malestar general, etc), que corresponden a lo que percibe o padece el individuo y que le
hace darse cuenta de que un proceso subyacente al que no se tiene acceso consciente, posiblemente
de tipo infeccioso, está ocurriendo. Gracias a estos síntomas, y aunque su presencia sea desagradable,
permiten al sujeto saber que está enfermándose, y además el tipo concreto de síntoma que padece es
ya una indicación específica del tipo de infección que le afecta.

Por otro lado está lo invisible, lo que sucede a un nivel interno del organismo y que no puede ser
captado por el sujeto, y que corresponde al agente patógeno o infeccioso (el virus o bacteria)
responsable de la agresión al organismo. En tercer lugar está el sistema de respuesta o defensa del
organismo -el sistema inmunológico-, que se supone preparado y dispuesto para combatir y
salvaguardarle frente a ese agente patógeno y así restablecer el equilibrio homeostásico del
organismo temporalmente alterado por esa infección.
En resumen, el organismo tiene un sistema consciente que le permite percatarse de lo que ocurre a
nivel más profundo a través de los síntomas y signos de la infección, junto a mecanismos
inconscientes que pasan desapercibidos como es el conflicto o lucha entre el agente invasor exógeno
y el sistema defensivo o protector endógeno.

114
La medicina occidental durante mucho tiempo se ha centrado prioritariamente en combatir a los
organismos patógenos causantes de la patología infecciosa, con cuya erradicación ceden los signos y
síntomas causantes del malestar y sufrimiento del individuo. Igualmente ha desarrollado eficaces
procedimientos farmacológicos para disminuir los síntomas causantes del malestar subjetivo. Sólo
recientemente esta medicina ha empezado a dar importancia (gracias a lo que ha supuesto el SIDA en
la concepción de las enfermedades infecciosas) al correcto funcionamiento del sistema inmunológico
del individuo, es decir, a dar primacía a una buena capacidad de contención y respuesta del
organismo frente a los elementos patógenos que alteran el correcto funcionamiento del mismo. Algo
que por otra parte ha sido la base de la concepción de las medicinas tradicionales, en las que la
prevención y correcta salud del sujeto suponían la mejor manera de evitar la aparición de la
enfermedad.

De esta manera, ya no basta únicamente en aplacar el proceso infeccioso con la carga de antibióticos,
sino que cobra una importancia fundamental lo que le pasa al sistema inmunológico del individuo
que permite la infiltración del agente infeccioso en su organismo. Si el sistema inmunológico está
deprimido o disminuido, la infección bacteriana aunque haya sido contenida volverá a recurrir, sólo
es cuestión de tiempo pues los agentes patógenos están por todos lados. Habrá por tanto que
fortalecer o trabajar sobre la inmunidad del individuo, la garantía básica de contención de cualquier
infección que afecte al organismo. Es decir, la clave de la salud no está en los síntomas (la fiebre) ni
en la infección (bacterias), sino en el último y más importante factor como es la capacidad o
vulnerabilidad del sistema inmunológico responsable de la defensa del organismo.

Si traspasamos esta metáfora al ámbito de la clínica psicopatológica, igualmente podemos considerar
estos tres elementos básicos que constituyen el fenómeno clínico psicopatológico.
Por un lado los síntomas y signos psicopatológicos son señales inespecíficas que pueden encontrarse
en diferentes trastornos psicológicos de variado origen. Son manifestaciones observables (de las que
somos conscientes) que nos ponen en alerta de la presencia de un proceso patógeno interno que se
aparta de la habitual normalidad del individuo, en la medida que provocan un cierto nivel de
sufrimiento y conminan a solicitar ayuda especializada.
Por otro lado tenemos el agente externo estresante, aparentemente responsable del desequilibrio
psíquico del individuo (el estrés del trabajo, una relación de pareja, un suceso traumático, etc). Son
los desencadenantes inmediatos del desequilibrio psíquico actual.
Finalmente existe una estructura equiparable al sistema inmunológico a la que llamamos
“personalidad”, es decir, el sistema organizado y automático preparado para responder y reaccionar
frente a las exigencias o presiones del medio externo, responsable del mantenimiento del equilibrio
psicosomático del organismo.

El paralelismo de los fenómenos psicopatológicos con los procesos infecciosos nos alertan sobre el
error de centrar la prioridad de la actuación terapéutica en los síntomas psicológicos (la ansiedad, el
estado de ánimo triste, o el delirio) o en los factores desequilibrantes externos (los diversos
estresantes psicosociales de la vida cotidiana), como los responsables de la salud o bienestar
psíquico, dejando para un segundo lugar el equivalente del sistema inmune, la personalidad.

115
Así, individuos con una personalidad aceptablemente desarrollada y madura, en el sentido de
suficiente capacidad de flexibilidad y adaptación al entorno, pueden evitar generar síntomas clínicos
ante situaciones de moderado estrés, en comparación con sujetos excesivamente rígidos e inmaduros,
lo que llamamos habitualmente trastornos graves de la personalidad. Estos individuos ante leves o
moderados estresores externos pueden desencadenar rápidamente síntomas en forma de ansiedad,
depresión, o descompensaciones psicóticas. Por ejemplo, personalidades paranoides que responden
agresivamente con severa ansiedad ante situaciones cotidianas de cada día, o la extrema ansiedad de
personalidades dependientes que se separan circunstancialmente de familiares de los que dependen.
También las crisis graves de ansiedad, e incluso psicóticas, que padecen individuos con trastornos
límites de personalidad ante abandonos o separaciones de figuras significativas. Todos ellos
expresión de la descompensación sintomática de una estructura frágil de personalidad ante
requerimientos externos más estresantes.

Luego el trabajo básico con la salud no solamente implica la disminución del nivel de estrés o
presión del agente patógeno -como representante de las modificaciones del entorno que precisan una
nueva readaptación -, sino que se hace necesario intervenir fundamentalmente en el desarrollo y
crecimiento de la personalidad del individuo, con todo lo que ello conlleva. Tarea para la que la
Gestalt dispone de todo su arsenal terapéutico.

b) El trabajo con el síntoma

Hay momentos concretos del proceso terapéutico en los que atender al síntoma reviste una especial
importancia y necesidad. Revisaremos cuales son estas situaciones y la manera de intervenir sobre
ellas:

a) El inicio de la terapia
El primer momento ocurre en el punto de arranque de la mayor parte de los procesos terapéuticos.
Desde el punto de vista clínico, el paciente normalmente viene expresamente a consulta porque le
pasan cosas desagradables, síntomas que le acarrean un severo sufrimiento y que le dificultan
sobremanera la continuidad de su proceso vital. Por ejemplo, un estado de profunda desvitalización
depresiva va a impedir llevar a cabo con normalidad lo que hasta ese momento era su vida cotidiana,
como no ser capaz de acudir a su trabajo o cuidar de sus hijos; otras veces una severa ansiedad
paraliza y bloquea las capacidades cognitivas y emocionales de la persona, que se ve entonces
privada de sus recursos habituales para afrontar situaciones de cierta tensión o estrés.
La mayor parte de las veces estos síntomas son lo único que importa inicialmente al individuo, a los
que considera la razón básica de su malestar con la creencia de que una vez eliminados el
sufrimiento deja de existir. De esta manera la queja es la ansiedad y viene a que se le quite la
ansiedad, como si algo externo a él le hubiera invadido y necesitara ser extraído por una mano
experta. Sólo es capaz de ver la punta del iceberg de su estado, no concibe ni cree todavía en la
existencia de todo un entramado motivacional interno responsable de la emergencia de este síntoma.

116
Pero en este momento inicial donde el nivel de sufrimiento es intenso no hacer caso al síntoma para
contrarrestarlo supone muchas veces dejar al paciente con la sensación de que el proceso está
fallando, que se le está dejando a merced del síntoma sin paliar su sufrimiento, con la necesidad de
buscar nuevas respuestas que alivien su profunda angustia.
Es una circunstancia habitual en la actualidad, en la medida que el sistema social en el que vivimos
promulga una escasa contención y tolerancia al sufrimiento, que las personas acudan a consulta para
buscar un bienestar inmediato y la erradicación de todo mínimo síntoma que le aflija.

Por tanto, un proceso razonable precisa ocuparse de mitigar el síntoma lo suficiente para permitir dar
continuación a una comprensión mayor del mismo, y crear el contexto adecuado que lleve a las
preguntas que buscan la razón de la emergencia de este síntoma en este momento concreto de la vida.
Paso que supone explorar territorios que contemplan lugares más profundos y menos visibles que el
síntoma inicial, que ahora pueden ser entendidos como pertenecientes a una estructura de
personalidad que al entrar en conflicto con el entorno, origina y mantiene al síntoma patológico
causante del sufrimiento. Llegar a este lugar requiere de un cierto tiempo de proceso terapéutico, y
para ello la emergencia inicial conmina la búsqueda de contención en el sufriente del síntoma
responsable.

Por otro lado, y como agravante para los que ejercemos en la práctica privada en la que damos
prioridad a una orientación terapéutica, el propio sistema público de salud favorece una psiquiatría y
psicología clínica que patrocina dicho enfoque terapéutico de primacía a la contención y supresión
del síntoma, priorizando por encima de una perspectiva preventiva que mira más a las estructura de
personalidad de base y sus posibilidades sanadoras.
Posiblemente, los avances farmacológicos de los últimos decenios que han supuesto el poder
intervenir de forma fácil y rápida sobre los síntomas psicopatológicos, con menor inversión de
tiempo y dinero, han supuesto un impedimento a las orientaciones netamente terapéuticas que buscan
la firmeza y madurez de la base estructural de la personalidad como la mejor prevención y evitación
de los síndromes psicopatológicos, pero que conllevan una inversión mucho mayor de energía,
tiempo, dinero y personal especializado.

b) El síntoma como expresión urgente de un proceso somático
Hay una tercera función de primordial importancia en las primeras fases de los tratamientos que
conlleva un especial hincapié en detectar y diagnosticar la naturaleza y posible etiología de los
síntomas, en la medida que éstos sean la expresión o manifestación psíquica de un proceso de
naturaleza somática u “orgánica”.
Sabemos que muchos agentes biológicos (enfermedades somáticas de distintos órganos que
supongan procesos infecciosas, inflamatorios, tumorales, traumáticas, degenerativas, inmunológicas,
metabólicas, etc, y determinados fármacos, tóxicos, y drogas) originan y determinan la aparición de
síndromes psicopatológicos, que en muchos casos al ser detectados y eliminados conllevan la
supresión rápida del síntoma psicopatológico inicial. Por ejemplo, un caso típico son determinados
estados anémicos cuya sintomatología psíquica puede preceder a la somática con síntomas como
ansiedad, irritabilidad, labilidad emocional, falta de atención, amnesia, demencia, psicosis
117
paranoides, depresiones, etc, lo que conlleva una consulta inicial a un especialista en psiquiatría o
psicología antes que a un médico de clínica somática. En estos casos es el tratamiento y resolución
del estado anémico el que habitualmente produce la disminución de los síntomas psicológicos y del
malestar que produce.
Igualmente, multitud de procesos o enfermedades de naturaleza orgánica, traumática, tumoral, etc,
dan la cara por primera vez no a través de sintomatología somática sino por medio de síntomas
psicológicos, que si son captados rápidamente pueden permitir ahorrar un tiempo necesario para el
tratamiento del proceso subyacente.

A través de los síntomas nos acercamos a un diagnóstico psicopatológico que pretende descartar
procesos reversibles que serán tratados por otros medios: como procesos orgánicos o enfermedades
somáticas, o procesos mantenidos por drogas o fármacos. Es lo primero que hay que descartar en la
medida de que muchos procesos orgánicos debutan o presentan sintomatología psíquica no
distinguibles de otros procesos neuróticos o psicóticos funcionales.
Más allá de esta primera intervención puede continuar un proceso paralelo e abarque o investigue las
características profundas de la personalidad del individuo que están promoviendo o participando, de
alguna manera, en tal descompensación somática.

c) El síntoma entorpece el proceso terapéutico
Un segundo momento de especial atención al síntoma durante un proceso terapéutico ocurre cuando
éste es lo suficientemente intenso como para incapacitar el mirar más allá de él o dificulta la
capacidad de tomar conciencia de niveles de mayor oscurecimiento o profundidad. El trabajo
terapéutico queda así obstaculizado pues el sujeto en crisis queda abstraído y atrapado por la
intensidad del sufrimiento que el síntoma le produce.

Es algo que cualquier terapeuta puede apreciar suficientemente en los estados depresivos o ansiosos
severos que a veces invaden a los paciente durante el proceso terapéutico, y les impiden a partir de
ese momento utilizar sus recursos de trabajo terapéutico básicos (capacidad de introspección,
empatía, toma de conciencia o darse cuenta, capacidad de afrontamiento, voluntad, etc) para
proseguir con su terapia. Lo mismo ocurre en una crisis psicótica aguda y la desconexión con la
realidad que supone, en cuyo caso no hay mínima capacidad de acudir a la conciencia testigo que
soporta el proceso terapéutico.

De la misma manera que la fiebre, aunque tenga una buena y necesaria función o utilidad como aviso
o expresión de un proceso patógeno en el organismo, puede llegar a elevarse hasta valores donde por
sí misma pone en riesgo vital al propio individuo, podemos ver el equivalente en como determinado
síntoma psicosomático de tipo ansioso, depresivo o psicótico, puede paralizar o detener el proceso
vital del sujeto hasta extremos de severa gravedad. De hecho, una de las mayores causas de muerte
en la población es por el suicidio realizado en medio de un estado depresivo, o las conductas de
riesgo para sí mismo u otros que acontecen durante un brote psicótico o maníaco, o estados
disociativos graves provocados por estados de severa ansiedad.

118
En estos casos resolver, solucionar o minimizar la crisis sintomática tiene, además de preservar la
vida, la función de devolver al sujeto a un estado de capacidad previo que permita reanudar la
exploración terapéutica de las bases de la personalidad, que como decimos, son habitualmente las
responsables de la emergencia sintomática de ese momento.

c) El trabajo con la personalidad

En este capítulo pretendo dar una muestra clínica del trabajo que realizo con pacientes con trastornos
graves de la personalidad, pudiendo integrar la perspectiva psicopatológica con la gestáltica.
Para ello voy a enfocar dos tipos de trastornos de la personalidad que vemos con frecuencia en la
clínica, y que corresponden a formas antagónicas de estructurarse deficitariamente la personalidad.
Hablamos de las personalidades obsesivo-compulsivas y las bordeline o límites.

Ambas estructuras deficitarias se caracterizan por la dificultad básica para manejar el conflicto
ambivalente entre sí mismos y los demás.62 Conflicto polar al que tenemos que enfrentarnos todos
los seres humanos a lo largo de nuestra vida, pero que algunos individuos no llegan a resolver
satisfactoriamente generando un intenso nivel de sufrimiento (en forma de síntomas clínicos).

El conflicto ambivalente entre el "sí-mismo" y "el otro", viene a ser el dilema entre hacer caso a mis
necesidades o hacer caso a las necesidades del otro con el que me relaciono. Es el conflicto entre la
polaridad de la obediencia, sometimiento, dependencia, y puesta al servicio del criterio del otro,
versus la polaridad de la autoafirmación, independencia, autonomía, y la acción según mi propio
criterio. Es poder responder satisfactoriamente a la pregunta de si uno debe dedicarse al apoyo y
bienestar de los demás o a configurar su propia vida en función de sus propios deseos y necesidades.

Es el conflicto básico al que se enfrenta el niño nada más nacer al separarse de la madre, que
conlleva la disyuntiva entre "unidad" y "separación". Me uno al criterio del otro o me separo según
mi propio criterio. Identidad individual o identidad grupal.
Habitualmente la mayor parte de los individuos son capaces de encontrar un cierto equilibrio y
comodidad entre seguir la acción según su propio criterio y el criterio de los demás, recibiendo
suficiente satisfacción y recompensas de ambas fuentes, sin por ello dejar a lo largo del camino de
enfrentarse a situaciones de crisis donde este equilibrio se pierde temporalmente, pero con la
suficiente habilidad estructural (gracias a sus recursos internos emocionales y cognitivos) de volver a
recuperar cierta estabilidad que permita seguir viviendo con la suficiente garantía de seguridad y
satisfacción.

Cuando los recursos cognitivo-emocionales-conductuales fallan o son insuficientes (dada la historia
personal de cada uno: temperamental y caracterial) el ser humano es incapaz de integrar ambas
valencias o polaridades, no puede encontrar caminos intermedios de funcionamiento, y dependiendo
de cómo se estructure rígidamente el mecanismo se establecen genéricamente diversos modelos
patológicos de la personalidad.

119
Así, algunos individuos se estructuran o establecen únicamente en una polaridad de la díada, y se
ocupan básicamente del "sí-mismo" olvidándose del "otro", como en los trastornos narcisista y
antisocial de la personalidad. Otros tipos se ocupan al contrario solamente "del otro" como los
trastornos dependiente o histriónico. Están los patrones de personalidad que no pueden ocuparse ni
de sí mismo ni de los otros, como los esquizoides, depresivos o evitativos. Y finalmente los patrones
ambivalentes: obsesivos y límites, que oscilan erráticamente entre uno y otro sin poder integrarlos.

No voy a entrar a desarrollar cada patrón de personalidad y sus déficits dentro de esta polaridad,
excepto con estos últimos mencionados, obsesivos y límites, por la frecuencia y gravedad de su
aparición en nuestras consultas y por la utilidad de mostrar el procedimiento gestáltico es estos casos.

En gestalt trabajamos frecuentemente con la polarización e integración de las diferentes valencias
gracias al uso de la silla vacía. Podemos afirmar cada extremo de la díada, polarizarlo para definirlo
con claridad, establecer después un diálogo entre ambos extremos que permita encontrar un lugar o
punto de acuerdo a partir del cual sea posible la convivencia de dos fuerzas opuestas que no tiene
más remedio que convivir juntas. Son las dos posibilidades de convivencia de ambas polaridades, el
habitual conflicto intrapsíquico, bien sea al servicio del sujeto en una dirección común o pelearse una
contra la otra paralizando el proceso evolutivo del individuo.

El patrón obsesivo

Los patrones de personalidades obsesivo-compulsivos tratan de resolver el conflicto ambivalente
entre el "sí-mismo" y el "otro" por medio de la acomodación pasiva a los deseos ajenos y ocultando
los propios deseos (reprimidos en el inconsciente). Es decir, dejan una polaridad en la conciencia
cotidiana, ocuparse fielmente de acomodarse a las reglas que imponen los demás, para lo cual tienen
que anular rígidamente las propias necesidades y deseos personales que van en contra de los deseos
de los demás.

Hay en el obsesivo una tendencia a ocultar el conflicto interno entre el impulso inconsciente
(generalmente de tipo sexual-agresivo) y la prohibición consciente de dicho impulso (en forma de
deberes o creencias imperativas moralistas), que se manifiesta en la estructura rígida y controladora
de carácter. Si la estructura de carácter funciona el sujeto continúa con su vida como si este conflicto
interno no existiera y aparentemente su vida transcurre en la normalidad como un acomodado y
satisfecho ciudadano. Pero si las circunstancias exteriores acarrean un incremento del conflicto, bien
porque algo o alguien intensifique la pulsión agresiva o la sexual (por ejemplo si una mujer seductora
entra en escena o aparece un jefe maltratador), la función controladora del carácter puede llegar a
fracasar y aparecen las manifestaciones psicosomáticas de dicho fracaso.
Estas descompensaciones psicosomáticas aparecen en forma de crisis de angustia o pánico, episodios
de bloqueo e inmovilidad, fatiga y estrés excesivo, problemáticas de tipo sexual, y/o agudización de
los síntomas obsesivo-compulsivos. El sujeto evidencia estas descompensaciones de su cuerpo como
algo peligroso para su ordenada, regulada y acomodada vida, es decir, se amenaza la integridad y
perfección de su disposición caracterial. Es el momento en el que el individuo obsesivo acude a
120
consulta para mitigar la enfermedad o el mal que le afecta y que está completamente desligada o
disociada del conflicto interno que le atañe. El sujeto es consiente de sus síntomas psicosomáticos
pero poco sabe o quiere saber de los conflictos internos que le afectan.

La aparición de síntomas graves obsesivo-compulsivos en estas personalidades refleja la incapacidad
del individuo para reprimir eficazmente los impulsos y pensamientos prohibidos, que emergen ahora
sin control generando intensa angustia, para lo cual necesita del ritual compulsivo como intento
fallido de atemperarla temporalmente.
En cambio los rasgos que configuran el carácter obsesivo: orden, obstinación, parsimonia, rigidez,
indecisión, duda, desconfianza, bloqueo afectivo, control del mundo externo a través del orden,
minuciosidad, cumplimiento meticulosos de las normas, racionalidad excesiva, perfeccionismo,
temor, etc, reflejan el éxito de las defensas (formación reactiva, sublimación, etc) que le protegen de
los impulsos prohibidos.

X acude a consulta para tratar de eliminar una serie de síntomas obsesivos que le causan
intenso sufrimiento dentro de una vida aparentemente de lo más "normal". Enuncia su
dificultad como los problemas mentales que él mismo se crea frente a la carencia de
dificultades reales en su vida actual, pues tiene una posición acomodada y estable económica,
social y familiarmente.
Los síntomas obsesivos consisten en pensamientos reiterativos de haber podido causar algún
mal a otro tras haber realizado algún acto del que no se dio cuenta (especialmente a la hora de
conducir). Como consecuencia del pensamiento intrusivo irrumpe un intenso nivel de angustia
que trata de calmarla con rituales de comprobación (ej.: si cruzó demasiado deprisa por un paso
de cebra, tiene el impulso de volver varias veces a ese lugar para calmar la angustia de poder
haber atropellado a alguien), lo que ocupa una cantidad importante de su tiempo y energía.
Todo ello desde la certeza racional de que es absurdo el pensamiento y la maniobra de
tranquilización pero sin posibilidad de resistirse a ella dado el estado emocional ansioso que le
invade.
Dichos mecanismos obsesivo-compulsivos poco a poco han ido infiltrando e invadiendo su
acontecer cotidiano generando un intenso malestar y desconfianza en sus procesos mentales,
motivo por el cual acude preferentemente a consulta.

El síntoma obsesivo de este paciente condensa el conflicto ambivalente, por un lado conlleva la idea
hostil de dañar a algún otro, es decir las manifestaciones agresivas de autoafirmación, enfado, ira,
que no son permitidas por la conciencia moral, por lo cual necesita protegerse de las mismas
considerándolas como algo extraño, ajeno o patológico a sí mismo, a la personalidad no dañina y
perfeccionista de la que se tiene conciencia, es decir, dejando que irrumpan desde un lugar de no
responsabilidad del que las padece.

El trabajo con las polaridades y la silla vacía se hace imprescindible en esto casos, para poder llegar
a puntos de equilibrio y acuerdo en ambas polaridades frente a la ambivalencia patológica
generadora de los síntomas.

121
La gestalt se adecua muy convenientemente para el trabajo con los obsesivos desde sus fundamentos
filosófico-existenciales. El trabajo creativo y generador de nuevas posibilidades es de gran ayuda
para estos pacientes dado su sistema rígido y monolítico de seguridad, con rutinas estereotipadas y
escasa tendencia al cambio, a lo nuevo, a la incertidumbre.

Siguiendo la línea de Millon63 es necesario establecer un trabajo terapéutico que restablezca el
equilibrio en tres líneas de polaridad:

a) Restablecer el equilibrio entre la polaridad sí-mismo-otro.
Conlleva trabajar con el miedo a desafiar las normas imperativas e inflexibles que le coadyuvan,
esclavizan y paralizan su acto creativo personal.
El trabajo en lo imaginario en el momento presente de la consulta, como puerta de entrada a lo real,
es de utilidad: "Imagina que puedes hacer lo que necesitas….que pasa con tu vida y tus
relaciones…que pasa si dices que no puedes o no quieres…"

Que pueda ver que tiene sus propias necesidades y deseos diferentes de las necesidades que supone
que el otro tiene hacia él. Que su propio deseo pueda ir progresivamente emergiendo en la relación
con un otro imaginario (traído en la fantasía al aquí y ahora de la consulta), y con un otro real (el
terapeuta) en el momento del vínculo terapéutico, y aún más allá del espacio terapéutico con otros
personajes en sus relaciones cotidianas.

Propiciar experiencias de "soledad", donde el sujeto se encuentra libre de las presiones y exigencias
de su forma de actuar (el otro es el amo al que debe amoldarse). Experiencias que le permiten
encontrarse con sus vacíos y dificultades internas no dependientes de la presión del otro, a partir de
las cuales ir descubriendo los incipientes deseos e impulsos no derivables del mandato exterior.
Hacer consciente y legitimar el afán de ser independiente y autónomo de un otro del que depende,
que permita integrar y manejar más adecuadamente la relación “yo-tu”.

Si el terapeuta se da el permiso de fluir según sus deseos y necesidades en el encuentro terapéutico
estará promoviendo el permiso consciente y la identificación inconsciente, para que el paciente
pueda transitar igualmente por este territorio. Intentará permitir que el paciente, lentamente, se vaya
atreviendo a oponerse a los propios deseos del terapeuta, a confrontarle, a desidealizarle, a despojarle
del lugar omnipotente de poder que el paciente le atribuye y poder alcanzar una relación de mayor
igualdad, de menor esclavitud.

b) Restablecer el equilibrio entre pasividad-actividad.
La actividad aparece solo en el obsesivo en contextos donde siente mayor seguridad y menor
amenaza a perder los vínculos, fundamentalmente en contextos familiares o en relaciones laborales
donde se posiciona como autoridad. Será más fácil que ahí emerja la ira u hostilidad reprimida,
disfrazándose como formación reactiva o sublimación, en el beneficio de la familia o la empresa por
ejemplo.

122
En el resto de situaciones, la pasividad, en forma de acomodación a las normas y reglas, será lo
habitual frente a la autoridad temida.

La gestalt provee de diversos recursos terapéuticos basados en la actividad, a partir de los cuales se
movilice el paso al acto frente a la tendencia a permanecer en la seguridad y control del pensamiento.
Ayudándole a experimentar comportamientos nuevos y aventurarles a meterse en territorios mentales
y emocionales desconocidos, dando rienda suelta a la creatividad, flexibilidad y espontaneidad.
Siendo el espacio terapéutico el entorno desde el que centralizar tal cometido, que conlleva, dar el
salto a otro tipo de actividades complementarias a la terapia que posibiliten estas dinámicas.
El trabajo corporal en grupo, desde un planteamiento relacional y lúdico, puede ayudar a liberar esos
impulsos reprimidos y darles salida en un cauce terapéutico controlado.
El psicodrama o el trabajo teatral terapéutico, en la medida que permite encarnar personajes y por
tanto no tan amenazador al sí-mismo, resulta de enorme utilidad para conectar con nuevas
posibilidades emocionales ocultas hasta ahora, y poder incorporarlas al repertorio de recursos del
sujeto.

a) Restablecer el equilibrio entre la polaridad mente-cuerpo (pensamiento-emoción).
Hay en el obsesivo una clásica escisión mente-cuerpo. En la medida que la mente se convierte en el
fundamental sistema de control de un cuerpo que desafía las normas prohibidas del contexto social.
Los impulsos hostiles o sexuales nacen de un cuerpo que tiene que ser controlado por la mente, que
está anclada a una serie de creencias y deberías aceptadas socialmente, y por tanto lugar de seguridad
que evita el rechazo o la reprobación social.
Una continua desconexión con los contenidos emocionales en la medida que estos expresan
necesidades corporales, le lleva al obsesivo a dar la prioridad a los contenidos de la mente y el
pensamiento por encima de lo sentido emocional y corporalmente (agresivo y sexual) que es
reprimido al inconsciente. El sí-mismo aliado e identificado con el pensamiento, lugar aparente de
mayor control, provee la falsa ilusión de mayor seguridad en la relación con el entorno.

El trabajo terapéutico gestáltico facilita un mayor contacto y conexión con el mundo emocional del
paciente, necesario para ganar confianza y permiso en la emergencia y expresión del mismo.
El espíritu dionisíaco de la gestalt es especialmente de utilidad para este tipo de pacientes, ya que
supone introducir un contexto nuevo en la vida de estas personas, frente al exceso de prohibición
(fundamentalmente de lo ligado al placer y el goce, y lo rabioso y agresivo) aparece ahora un
contexto más permisivo para la expresión de estas emociones e impulsos: sensualidad, sexualidad,
rabia, etc, que encuentran ahora una forma de salida directa sin necesidad de caminos alternativos
(sintomáticos) menos saludables.

La frecuente desconexión con el cuerpo que presentan conlleva un acto terapéutico de recuperar la
conciencia corporal, para lo cual cualquier procedimiento de trabajo corporal que lo facilite está
sumamente indicado en estos individuos. Dentro del marco gestáltico la continua referencia a hacer
presente la conciencia sobre el cuerpo y sus emociones se convierte en objetivo fundamental, a lo
que dedicar gran parte de la sesión tratando de alejarnos de la habitual tendencia a racionalizar y dar
prioridad al pensamiento y su control.
123
El uso de recursos proyectivos facilita enormemente la expresión emocional, que está muy
controlada y contenida desde discurso verbal, y que ahora encuentra cauces de expresión con menor
resistencia. Por tanto, las artes pláticas y artísticas están especialmente indicadas como instrumentos
poderosos de trabajo emocional.

El patrón límite

Las estructuras límites de la personalidad tampoco pueden resolver el conflicto ambivalente entre el
"sí-mismo" y el "otro", pero aquí lo que surge como consecuencia es una oscilación errática y
fluctuante entre estas dos tendencias o comportamientos polarizados. Pasan con facilidad y rapidez
desde la sumisión y dependencia a una conducta autoafirmativa extrema. Sus pensamientos y
sentimientos se desplazan de una polaridad a otra sin control, pivotando de un extremo al otro sin
previo aviso, y sin poder establecer estados de integración o conductas intermedias.

Cuando se inclinan hacia el cumplimiento sumiso/dependiente del deseo ajeno, que les asegure la
suficiente seguridad y apoyo, pagan el precio de reprimir, ocultar y negar sus propias necesidades de
autonomía, autoafirmación y valía. La consecuencia de no ocuparse y atender a estas necesidades
genera sentimientos de carencia y devalúa la autoestima, y produce una escasa sensación de un sí-
mismo seguro, estable, afirmativo y continente, capaz de afrontar las dificultades y conflictos de la
vida cotidiana.
Desde el miedo y la inseguridad en sí mismo no tiene más remedio que buscar un otro que aporte la
seguridad y confianza de la que carece. Una vez encontrado e idealizado se torna dependiente y
pasivo de este aporte, lo que supone el germen de una posterior desconfianza y necesidad de reveldía
y autoafirmación. Pasan así rápida y súbitamente a variar sus pensamientos y sentimientos en favor
de su propio criterio, a veces de forma muy autoafirmativa, con intensa agresividad u hostilidad. Pero
al hacerlo así, vuelven a arriesgar la seguridad y el apoyo que tanto necesitan de los otros, dado su
pobre sensación de estabilidad, lo que provoca que rectifiquen rápidamente y vuelvan a su posición
inicial de sumisión y dependencia, cerrando un círculo vicioso por el que transitan de forma
continuada.
Cualquiera que sea la dirección que tomen tiene consecuencias amenazadoras y desagradables para
su sentimiento básico de seguridad y estabilidad, germen del continuo cambio y oscilación errática
de dirección en la relación con el otro.

El resultado de esta frágil estructura psicodinámica de la personalidad conlleva la emergencia de
variados síntomas que abarcan a los tres grandes ejes sindrómicos: ansioso, depresivo, psicótico.
Por tanto, la primera pista que nos hace sospechar la presencia de una estructura límite o bordeline de
la personalidad es la manifestación sintomatológica severa y amplia en nuestro paciente, que refleja
su gran dificultad para mantener relaciones interpersonales estables, asociado a una profunda
inestabilidad emocional y comportamental, y un sentido difuso y carente en su identidad personal.

124
Repasemos las manifestaciones sintomáticas propias de estas personalidades 64:

1) Sintomatología en la dimensión ansiosa

a) Es característico un estado de ansiedad generalizada en estos pacientes. Se trata de una ansiedad
constante, difusa, y flotante, que muestra la extrema fragilidad y vulnerabilidad al enfrentarse a los
conflictos y tensiones de la vida cotidiana.
La ansiedad traduce un estado de permanente alerta y estrés cada vez que tiene que afrontar sucesos
en los que pone en juego su sentimiento de seguridad y confianza en las relaciones interpersonales, y
se expone al sentimiento de abandono o pérdida.

b) Son frecuentes los síntomas fóbicos, que van desde las fobias vinculadas a la propia imagen
corporal a fobias de inhibición social o agorafobias, que pueden generar graves limitaciones en la
vida cotidiana. Es una muestra más del sentimiento de inseguridad en sí mismo y en los otros que les
embarga constantemente.

c) Síntomas de tipo obsesivo-compulsivos. Ideas obsesivas diversas, a veces de tipo paranoide o
hipocondríaco, como mecanismos de control del sentimiento de inseguridad.

d) Ataques agudos de ansiedad severa o crisis de pánico. Acontecen ante situaciones que rompen las
barreras y controles de seguridad del funcionamiento mental y corporal. Cuando la ansiedad o el
pánico que se genera es muy intenso puede llegar a producir cuadros de fractura y disgregación del
sentido de "sí mismo" o identidad, y propiciar estados disociativos o psicóticos transitorios.

e) Estados disociativos. Pueden adoptar la forma de "estados de ensoñación" histeriformes, y "fugas
psicógenas", que rompen con los modos y conductas habituales del paciente.
Se manifiestan por pensamientos y comportamientos extravagantes, como breves pero muy intensos
episodios de ira y agresividad con pérdida completa del control de los actos, y que puede tener
graves consecuencias con severas autolesiones, riesgo de suicidio o una heteroagresión con violencia
al entorno o personas cercanas. Estados que pueden no ser recordados con claridad posteriormente
por el paciente o no ser reconocidos como propios, de los cuales están disociados.

Estas descargas de gran violencia y agresividad son propiciadas por situaciones de intensa ansiedad
en las que se pone en jaque las defensas habituales del paciente. Cuando cede la situación ansiosa
habitualmente cede el cuadro de agresividad volviendo a un estado previo de normalidad y
contención.
En estos episodios, la paciente está fuera de control consciente y actúa impulsivamente en una
reacción instintiva defensiva que puede llegar a ser peligrosa para su integridad física o de otros.
Son momentos de riesgo porque la posible ideación suicida latente puede ser actuada, o por la
violencia del ataque agresivo a otras personas.

125
Puede ocurrir en las "intoxicaciones patológicas con alcohol", donde pequeñas cantidades de alcohol
desencadenan reacciones agresivas descontroladas. Posiblemente el alcohol desinhibe y neutraliza
los reguladores de la impulsividad dando salida a la ira retenida con anterioridad.
Son muy características este tipo de reacciones cuando se sienten atrapados, traicionados, o confusos
en situaciones en las que no saben manejarse adecuadamente y el alcohol sirve de catalizador de la
reacción. Es frecuente la amnesia de estos episodios, como mecanismo de defesa, para tratar de
borrar lo ocurrido de la conciencia.

Estos episodios conllevan un importante deterioro de la vida social y las relaciones interpersonales
del paciente. Supone la pérdida de vínculos valiosos y en ocasiones la pérdida del trabajo o la
actividad. A su vez generan un intenso sentimiento de culpa y vergüenza posterior que conduce a
rehuir o alejarse de determinados vínculos sociofamiliares, lo que agudiza el sentimiento de
impotencia y desesperanza.
Es fundamental trabajar con el control de estas conductas extremas dado el severo grado de
alteración de la propia imagen y funcionamiento social.

Otras ocasiones se manifiestan como síntomas de conversión, con sensaciones o alucinaciones
extrañas a nivel corporal o movimientos grotescos o ridículos. Pueden ser parálisis motoras, o
pérdidas sensitivas como voz, oído, etc.
Estas manifestaciones suponen un desplazamiento de la ansiedad al cuerpo, ocultando la ansiedad
psíquica que es menos tolerable. De esta forma se boquea la conciencia de la verdadera fuente de
ansiedad que pasa a ser simbolizada en forma de síntoma físico. La elección concreta del síntoma
corporal habla del significado simbólico del conflicto del paciente y de las ganancias secundarias que
se consiguen.

Son frecuentes los síntomas psicosomáticos de diversa naturaleza como: colitis ulcerosa, colon
irritable, fatiga crónica, fibromialgia, etc. La propia naturaleza psicosomática y subjetiva del
síntoma, que no permite la objetivación del mismo, supone un lugar ideal para que la paciente
manifieste su deseo de atención y cuidado amparado en la dolencia. La continua queja del malestar
que sufre no puede ser contrarrestada objetivamente y permite ganancias primarias inconscientes de
atención y cuidado, así como pasivo-agresivas dirigidas a los cuidadores.

2) Síntomas de la esfera depresiva

Los estados de ánimo depresivo toman un matiz importante en estos pacientes como forma de
control de sus conflictos internos e interpersonales.
Lo habitual no son depresiones mayores profundas sino sentimientos depresivos fluctuantes, más
cercanos a la distimia y depresiones ansiosas, que oscilan en función de los estresores externos.
Suele ser una depresión teñida de hostilidad.
Cuando la hostilidad no puede ser dirigida abiertamente hacia el otro por el temor al rechazo o al
abandono, esta hostilidad es desplazada contra sí mismo e forma de quejas y sentimientos
depresivos.
126
Además de canalizar así la ira con más seguridad, le permite obtener beneficios secundarios como
hostilidad de tipo pasivo (el otro tiene que cuidar y atender el estado quejoso y depresivo del
paciente, generando dependencia necesidad), y así le permite controlar y manejar la situación,
haciendo al otro sentirse culpable e impotente.
Hay en este estado depresivo una intensa auto-descalificación y depreciación personal, a la vez que
se valoriza a los demás para hacer más llamativa la devaluación propia.
Hay distintos modos de mostrar la ira hacia el otro: depresivamente con queja, negativista por
oposición, activamente con explosión airada, con somatización continua, enfermedad psicosomática
no objetivable, etc.

3) Los síntomas psicóticos: reacciones psicóticas breves

Pueden surgir de forma puntual aunque de gran intensidad con tendencia a la remisión en breve
plazo. Su presencia ha determinado que se denomine a este tipo de trastorno como límite o bordeline,
en la frontera entre la neurosis y la psicosis.
Síntomas psicóticos que a diferencia de las psicosis francas o esquizofrénicas son transitorias y
revierten sin ulterior deterioro, normalmente cuando cede la situación de estrés intenso que la causó.
Es decir, una contención eficaz del paciente neutraliza con rapidez el síntoma y le devuelve a la
normalidad.

A veces, los síntomas psicóticos vienen asociados al consumo de sustancias psicotrópicas, que
trastocan la fragilidad y vulnerabilidad cognitiva de estos pacientes.
Los síntomas pueden teñirse de ideas delirantes de prejuicio o autorreferenciales, celotípicas o
erotomaníacas, no siendo habitual la presencia de las pseudoalucinaciones auditivas de la
esquizofrenia.
A veces hay manifestaciones que emulan cuadros maníacos e hipomaníacos con los que se pueden
llegar a confundir.

Sintomatología de tipo impulsiva
Son pacientes con gran dificultad para el control de los impulsos, lo cual se manifiesta en distintos
tipos de “actuaciones”, que gratifican necesidades instintivas pero que se convierten en egodistónicas
fuera de los episodios. Pueden ser con alcohol, drogadicción, cleptomanía, atracones compulsivos de
comida, compras compulsivas, compulsividad sexual, autoagresiones, etc.
A veces aparecen tendencias sexuales perversas de distinto tipo, con fantasías y manifestaciones
agresivas.

Autolesiones y gestos suicidas. Frecuentes y patognomónicos de estos patrones, pueden tener
características cercanas a la psicosis con pérdida de contacto con la realidad. Son pacientes proclives,
ante la angustia provocada por cualquier situación externa o interna, a entrar en un estado de terror,
que puede llegar a ser desorganizadamente (perdida del autocontrol, de la forma organizada de
funcionar cotidianamente, de comportarse caóticamente) con crisis de desesperación y agresividad, y
que conllevan intentos de neutralizarla a través de diversas formas: como la autoagresión (quemarse
127
la mano con un cigarrillo, cortes y mutilaciones, o golpearse la cabeza contra la pared, etc). Son
formas de sentir dolor físico que distrae del sufrimiento psíquico de angustia – que es sentido como
algo mucho más intolerable - , y que a veces conlleva intentos de escapada impulsivos, no pensados
de antemano, en forma de gestos suicidas en cortocircuito.

Según el relato de estos pacientes el dolor físico es a veces más tolerable que la angustia psíquica,
con lo cual la autolesión es una forma de eliminar o mitigar la enorme tensión emocional interna de
la que no saben escapar. De esta manera pueden transitoriamente calmar la tensión o reducir el
sentimiento de vacío interno, y sentirse a sí mimos de nuevo a través del dolor. Sólo al cabo de un
tiempo empiezan a sentir la sensación subjetiva desagradable que acompaña al dolor.

Son casos en los que la angustia es sentida como algo que no es calmable, algo que no tiene fin y va
a crecer de forma indefinida, o bien porque el paciente está sólo o no tiene su lado a aquellas
personas significativas que le transmiten tranquilidad y seguridad, con las que se sienten contenidas;
o porque no hay nada ni nadie que le pueda hacer calmar, que le pueda proteger de su fragmentación
psíquica.

Veamos el caso de una paciente que consulta inicialmente por toda una serie de síntomas que
engloban a nuestras tres formaciones sindrómicas. Inicialmente la paciente relata presentar un alto
grado de sufrimiento en su vida cotidiana, que se manifiesta por una "angustia" permanente en
prácticamente cualquier actividad que realice siempre que conlleve contacto o relación con otras
personas, con un sentimiento continuo de amenaza, que la obliga a realizar cada tarea con mucha
presión y búsqueda de perfección. Esto le ocurre repetidamente en los trabajos que emprende como
administrativa, en los que siempre ha terminado con graves conflictos y normalmente es despedida al
producirse en algún momento un grave descontrol conductual, muchas veces iniciado por el alcohol,
que la lleva a ponerse muy agresiva verbal y a veces físicamente.
La paciente pasa del exceso de responsabilidad y perfeccionismo obsesivo al descontrol severo y
grave, y con ello la pérdida repetida de su trabajo y de sus relaciones interpersonales significativas.
Paralelamente la paciente refiere un permanente, aunque fluctuante, estado de ánimo triste y
desesperanzado, con ideación suicida en algunos momentos y autoagresiones en muchas otras. En
relación a ello la paciente realiza compras compulsivas y gastos descontrolados de dinero, que
atribuye a la necesidad de buscar un vía placentera que compense el sufrimiento de su vida cotidiana.
Tiene graves dificultades para regular sus ritmos de sueño y alimenticios, así como para establecer
rutinas constantes y satisfactorias. También son patentes las constantes somatizaciones en forma de
enfermedades gastrointestinales, respiratorias e infecciosas.
En definitiva, una persona con graves síntomas tanto en la esfera ansiosa como depresiva, y
ocasionalmente transitorios deslizamientos psicóticos.

128
Intervenciones terapéuticas

Contención de la angustia desorganizante.
En el caso anterior y en los momentos que emergen estados de angustia desorganizantes, no es tan
prioritario el centrarse en la causa que desencadenó la angustia sino en la propia angustia ya
activada; en poder propiciar una sensación de que la angustia es algo que puede apaciguarse o por lo
menos que tiene un final y de que no va a crecer indefinidamente. El paciente necesita adquirir la
confianza que le transmite el terapeuta de que la angustia es algo que se puede dominar y apaciguar,
de la misma manera que una madre suficientemente buena sabe contener y tranquilizar al hijo
cuando está preso de un estado de terror.
En esos momentos un terapeuta que pueda sentirse tranquilo, seguro y confiado ante el momento de
angustia del paciente o de sus manifestaciones, puede llevar a sentir al paciente que no tiene tanto
que temer puesto que el otro no está asustado. Un terapeuta que pueda transmitir tranquilidad real
está ayudando a generar esta sensación en el paciente, a que éste se identifique con él; y a base de
repeticiones lo pueda ir introyectando y poder aplicarlo sin la necesidad de la presencia
tranquilizadora del otro.
El conocimiento de todas estas dinámicas que movilizan y mantienen tales estados es un factor
importante que le ayuda al terapeuta a mantenerse más estable y confiado ante tales irrupciones
desorganizantes de su paciente, que en ocasiones pueden asustar mucho.

Un momento posterior conlleva trabajar sobre lo que generó o activó la angustia tan desorganizante.
Estamos ante pacientes con déficit básicos en los sistemas de autorregulación de la angustia, en los
que no se ha adquirido el control sobre la misma, en los que las figuras significativas no han hecho
posible esta adquisición, bien por carecer ellos mismos de esta capacidad de contención y con ello la
imposibilidad de transmitirlo, o porque éstos no se han ocupado de calmar la angustia del paciente
que ha tenido que arreglárselas sin esta función tan necesaria para una normalizada supervivencia.

a) El equilibrio de la dimensión "sí mismo-otros".
Mostremos a una paciente Y que circula con intensidad en esta polarización. Y en muchas ocasiones
muestra una conducta sumisa y dependiente de su marido, que conlleva negar y no hacer caso a sus
necesidades propias de autoafirmación, independencia, autonomía, y su propio desarrollo. Este lugar
de privación la hace sentir carente y con poca autoestima, y termina convirtiéndose en un estado de
enfado permanente y agresividad contenida. A su vez esta ira contenida le supone un sentimiento de
amenaza para el vínculo de seguridad y protección que le supone su marido, lo que intensifica el
control y sujeción de la rabia que siente.
Este proceso de va intensificando progresivamente hasta que llega un punto crítico en el que falla el
sistema de sujeción y aflora explosivamente un estallido de ira descontrolada. Fracasan los
mecanismos de control del impulso y se despliega toda una conducta desordenada y desorganizada
de impulsividad caótica y agresiva, contra sí mismo o contra el otro.

El resultado de este momento explosivo es una franca y realista amenaza a la pérdida de la relación.
Al otro le resulta difícil sostener la agresión recibida y las maniobras consecuentes de protección son
recibidas por la paciente con gran ansiedad, que anticipa la pérdida o ruptura del vínculo. Para
129
protegerse de esta intensa y desagradable anticipación ansiosa se le hace preferible hacer realidad lo
temido y toma una actitud activa de alejamiento y ruptura que tranquilice paradójicamente su propia
fantasía.

Este mecanismo relacional (el paso de la dependencia/sumisión a la soledad/aislamiento) se repite en
cualquier vínculo que se torne valioso y confiable para la paciente.
Sin embargo, este lugar de aislamiento que inicialmente puede suponer un cierto alivio con respecto
a la carga de ansiedad del vínculo o relación, termina al poco tiempo convirtiéndose en un estado de
empobrecimiento, frialdad, y soledad, que emerge con clara sintomatología depresiva. Es un estado
de retirada que la hace sentir profundamente la sensación de escasez, privación y abandono de la
infancia.
La paciente se siente impotente para vivir sin sufrimiento y sin la constante sensación de amenaza y
angustia. Se reconoce incapaz de saber como hacer para establecer vínculos maduros y confiables
que le reporten un básico sentimiento de seguridad.
El sentimiento de carencia afectiva vuelve a propulsarla, como un resorte, a la búsqueda de la
vinculación fusional y dependiente que le aplaque el estado depresivo. Se cierra así el círculo
dimensional del "sí mismo-otro".

Este proceso se ha repetido igualmente en la vida de Y en relación a su trabajo y amigos. Un exceso
de sumisión en el trabajo, que conlleva una dedicación y autoexigencia excesiva por miedo al
despido inminente, con la sensación de amenaza constante si se equivoca en algo aunque sea
mínimo, va sembrando un germen de enfado, injusticia, y maltrato, que no tarda mucho en volcarse
hacia el exterior de forma iracunda, lo que propicia automáticamente lo temido, el despido. Transita
entonces por el paro con gran sensación de incapacidad y desesperanza para mantener un mínimo
trabajo estable, pues esto mismo ha ocurrido e multitud de ocasiones, a pesar de la buena capacidad
intelectual de la paciente. En este momento se siente deprimida y aparecen los pensamientos y
fantasías de desaparecer, de cambiar de vida, de lugar de residencia, de dejarlo todo y marcharse a
otro lugar donde la gente la trate mejor y pueda llevar una vida más confiada y fácil. Si la
responsabilidad de su estado está dirigida hacia sí misma aparecen ideas suicidas o autolesivas,
desaparecer para no sufrir más y puesto que a nadie le importa lo que pase con ella.
El déficit estructural consiste en no poder permanecer en un lugar de mayor ecuanimidad, de
equilibrio o intermedio entre los polos extremos. A mayor defensa (escisión) frente a la carencia
básica mayor será el nivel de "acting" (reacción inconsciente conductual), y más aparatosa la
sintomatología.

El trabajo de integración conlleva permitir a la paciente autoafirmarse de manera más fluida y
constante en los pequeños conflictos de la vida cotidiana, lo que evita el acumular un excesivo
resentimiento (expresado pasivo-agresivamente o por crisis explosivas) que pone en peligro el
vínculo cotidiano.
Estas pequeñas y constantes autoafirmaciones, o puestas de límites, expresión de necesidades y
deseos propios, de expresión de enfados sin tanta carga de intensidad, de atrevimiento a mostrarse tal
como es con sus defectos, en las diversas situaciones de la vida cotidiana, se convierte en el camino
para ir pudiendo controlar el exceso de ira y malhumor sin ser tan dañina para sí mismo y el otro.
130
Es un ir dándose permiso para integrar la autoafirmación de sí en el vínculo cotidiano con el otro.

Este permiso progresivo lucha contra el temor que el sujeto tiene a dar salida natural a su
agresividad, porque cuando ha ocurrido ha sido tan explosiva, y asociado a desencadenantes que no
motivan tal explosión de cólera, que ha generado profundo daño y desconfianza en sí mismo y en el
otro. El autorrechazo a sí mismo, deviene de una imagen de mujer descontrolada, agresiva y dañina,
que el entorno le devuelve cada vez que aparecen estas crisis violentas, y que socaba profundamente
el sentimiento de autoestima, adecuación, y capacidad de contención. Lugar que cimenta el proceso
de escisión psíquica: "o sale toda la rabia o no sale nada", mejor contenerlo todo que abrir la
posibilidad de una descarga masiva.

Es labor del terapeuta propiciar esta permisividad, tanto en el espacio cotidiano extraterapéutico
como, de manera importante, en el propio espacio terapéutico. Que la paciente pueda enfadarse con
el terapeuta sin que por ello se vea amenazado el vínculo, sin que pase nada importante. Que pueda
expresar su ira, con razón o sin ella, y eso no ocasione la destrucción de la relación. Hace falta un
terapeuta fuerte que sostenga descargas airadas del paciente, entendiendo que forman parte de su
reacción transferencial, como un avatar más del encuentro terapéutico. Es mandar un mensaje del
tipo: "estoy aquí para lo que necesites y puedo contener tus emociones, aunque sean airadas, siempre
y cuando establezcamos los límites de nuestro encuentro previamente". Desde ahí la paciente podrá
hacer el tránsito desde la explosión violenta a la progresiva externalización de su rabia o enfado
puntual, sin la destrucción del vínculo emocionalmente necesario para ella.

Los límites establecidos y explicitados le ayudan a estructurar sus propios límites, a contener las
conductas, pensamientos y emociones lesivas, a saber hasta donde puede llegar y donde empieza a
perder; algo que quizás no supiera hasta ahora dado las conductas erráticas y confusas que aprendió
en su infancia.
La estructura clara y precisa que viene del terapeuta le ayuda a estructurarse internamente de manera
más fiable, a poder fiarse más de sí misma y de su capacidad de contención emocional y conductual.
Poder establecer un claro contrato terapéutico con límites precisos se vuelve fundamental en
individuos que corren riesgos autolesivos o de lesión de otros.
Son especialmente importantes los momentos de finalización de las consultas más propicios para los
acting de la paciente, cuando se ponen en juego las angustias de separación y abandono, al igual que
los períodos vacacionales.
La relación requiere un adecuado equilibrio entre exigencia benévola y actitud acogedora.

b) Otra dimensión en conflicto abarca las polaridades "placer - dolor".
Es observable la severa intensidad que ocupa tanto el placer como el dolor en estos pacientes. Los
estados placenteros y el sufrimiento aparecen en continua circulación, se suceden uno a otro con
relativa facilidad, y parece no haber fases de reposo o de relativa estabilidad entre uno y otro. Los
lugares intermedios parecen no existir.

131
Al igual que expresan sufrimiento muy intenso también son capaces de pasar por momentos de gran
satisfacción, euforia y profundas e intensas experiencias de placer. El contraste entre unas
experiencias y otras es llamativo por lo opuesto a la vez que intenso.

c) La dimensión "pensamiento-emoción".
Al contrario de lo que veíamos para el trastorno obsesivo, el límite se estructura desde su primera
infancia en torno a una combinación de intensa vulnerabilidad emocional e incapacidad para regular
los afectos. Puede hipotetizarse que el elemento básico que generó estas irregularidades emocionales
fue la presencia de un "entorno invalidante" o la "tendencia familiar a responder de forma caótica e
inapropiada a la experiencia privada del niño", y no poder ser sensible a esta experiencia.65
Los entornos invalidantes contribuyen a la disregulación emocional con:
a) no enseñan al niño a categorizar y modular la activación emocional.
b) no enseñan al niño a tolerar el malestar y la angustia.
c) no enseñan al niño a confiar en que sus respuestas emocionales son interpretaciones validas
de los acontecimientos.
d) enseñando activamente al niño a invalidar sus propias experiencias, lo que le hace no saber
como actuar y sentirse en la relación con los demás.

La terapia gestalt proporciona un marco privilegiado por la tendencia a procurar experiencias activas,
creativas, y validadas por el terapeuta en un auténtico aprendizaje emocional, desde el cual atender a
estas carencias emocionales. La propia actitud del terapeuta, sensible y reactivo al tono emocional,
permite un marco válido de identificación al paciente. Que el terapeuta muestre sus sentimientos ante
la relación con el paciente y que se utilice esto como motivo de exploración de la relación, le permite
al paciente ir ganando confianza en el terapeuta y en sí mismo, y establecer relaciones de más
empatía, comprensión y tolerancia mutua.

Frente al exceso de emocionalidad aparece necesario fortalecer el proceso de mentalización de los
afectos, o poder poner palabras a lo que ocurre en el mundo emocional, como elemento necesario
para la contención de los mismos. Que la paciente pueda entender sus mecanismos de reacción
automatizados, angustias y defensas frente a las mismas, se convierte en una parte necesaria del
proceso terapéutico. Poder poner conciencia donde predomina el afecto impulsivo permite crear una
imagen de sí más integrada y menos escindida.

Otros procedimientos como las técnicas de meditación y relajación ocupan un lugar importante al
proporcionar recursos para no apegarse excesivamente a los estados emocionales, que permita ir
frenando las reacciones impulsivas e ir adquiriendo una conciencia reflexiva más controladora.

132
3.1.- Psiquiatría y Gestalt

a) Mi trabajo como psiquiatra y terapeuta gestalt en la clínica diaria.
b) Mi trabajo de colaboración con el terapeuta gestalt: derivación, coordinación, y
seguimiento.
c) Trabajo integral en equipo multidisciplinar: comunidad y hospital de día.

a) Mi trabajo como psiquiatra y terapeuta gestalt en la clínica diaria.

Mi actividad terapéutica cotidiana supone integrar estas dos modalidades de trabajo. Por un lado mi
actividad como psiquiatra que conlleva recibir pacientes en situación de crisis, bien sea graves crisis
agudas emergentes o situaciones crónicas que mantienen un estado de parálisis existencial, que
precisan una valoración o diagnóstico inicial a partir del cual se haga una oportuna derivación
terapéutica, ya sea a un proceso de psicoterapia o a un abordaje o apoyo farmacológico para contener
los síntomas.

Cuando el paciente acude a consulta por primera vez sin estar realizando ningún otro proceso
terapéutico, puedo además de realizar la oportuna valoración psiquiátrica establecer una propuesta de
abordaje integral de su patología. Para ello intento realizar un diagnóstico fenomenológico bio-psico-
social, con la intención de descubrir los desencadenantes y mantenedores de la patología tanto en el
nivel sintomático como en el de la personalidad, tal y como he ido desengranando a lo largo de la
tesina. A partir de ahí determino la necesidad o no de contención del síntoma en función del
impedimento que suponga para poner en marcha el proceso de terapia.

En otras ocasiones, según mi disponibilidad de tiempo y energía, decido derivar al paciente a un
terapeuta de confianza con el que trabaje en coordinación para que se ocupe de el proceso terapéutico
gestáltico, que apoyo desde mi rol de psiquiatra si es necesario el aporte farmacológico.
Otra modalidad que me ocupa con frecuencia es atender a las crisis sintomáticas que necesitan
contención farmacológica dentro de procesos terapéuticos gestálticos llevados por otros terapeutas.
Ellos me hacen la oportuna derivación, en la medida que necesitan un apoyo farmacológico que
permita llevar a delante el proceso de terapia estancado o entorpecido por la emergencia sintomática.
En estos casos yo me hago cargo del procedimiento farmacológico mientras paralelamente el
terapeuta continua con su proceso de terapia, intentando en la medida de lo posible estar conectados
y coordinados. En estos casos considero que mi función de apoyo farmacológico está al servicio de
las necesidades del terapeuta en su proceso de terapia con el paciente.

En el caso de procesos psicóticos, normalmente asumo la dirección del proceso centralizando las
necesidades del paciente y dirigiéndole hacia el dispositivo asistencial que en cada momento
necesite, bien sea una terapia ambulatoria junto a un control farmacológico, o tenga necesidades de
133
mayor envergadura del tipo hospitalización parcial en hospitales de día o comunidades terapéuticas,
hospitalización aguda en unidades de internamiento si no hay posibilidad de control ambulatorio, o el
uso de centros de rehabilitación psicosocial, pisos protegidos, recursos sociales, etc.

En mi práctica también establezco una serie de límites en relación con la patología de mis pacientes.
Considero que con pacientes gravemente perturbados, que requieren por tanto un gran aporte de
contención y energía por mi parte, hay un límite en la atención que no se debo traspasar para no
agotar mis propios recursos cognitivos y emocionales. No me es fácil mantener este límite dada la
presión asistencial de este momento, pero soy consciente de la importancia de hacerlo si quiero
seguir disfrutando de esta profesión.

Junto a la actividad puramente asistencial necesito periódicamente combinar con una actividad más
docente o formativa, que es a su vez una buena escusa que me permite consolidar y reformular desde
el punto de vista teórico mis conocimientos psicopatológicos y terapéuticos, y obtener así una mayor
claridad cognitiva de los procesos en los que están involucrados mis pacientes.
Para ello doy seminarios de formación a terapeutas, preferentemente con una base gestáltica, sobre
las bases de la psicopatología y la psicofarmacología reformuladas desde mi punto de vista. También
intento mantenerme al día, cosa difícil dada la gran avalancha de información disponible en la
actualidad, sobre los nuevos conocimientos y avances de la neurociencia y la neurofarmacología, y
en la medida que involucran a los procesos de terapia. También las nuevas construcciones y
desarrollos psicoanalíticos llaman mi atención y me ocupan periódicamente. Por último tengo una
especial dedicación a los métodos tradicionales de cura y sanación del individuo en sociedades
llamadas paradójicamente primitivas, que poco a poco van extinguiéndose pero que tienen una gran
sabiduría basada en el contacto con el mundo natural.

Todo el conocimiento que puedo integrar me permite acompañar a mis pacientes con más
tranquilidad y usar mi propio instrumento humano con más confianza y profundidad. Sigo
permanentemente intentando ampliar mi conciencia sobre mis propias dificultades psicoemocionales
y corporales, con la clara certeza de que la mejor ayuda que le llega a mis pacientes no depende de lo
que se sino de lo que soy, y que cuanto más consciente sea mayor beneficio alcanzarán aquellos a los
que intento ayudar.

b) Mi trabajo de colaboración con el terapeuta gestalt: derivación, coordinación, y seguimiento.

Me interesa ahora reflexionar sobre la mejor manera de colaborar entre un terapeuta y un médico-
psiquiatra, y como llevar cabo este engranaje para el beneficio de los pacientes.
Cuando un terapeuta gestalt no médico recibe a un paciente por primera vez que consulta por una
serie de dolores físicos y psíquicos, puede que tenga la suficiente formación como para poder
discernir la gravedad del proceso psicopatológico que atañe a dicho individuo. No es lo mismo lidiar
con sujetos "neuróticos" con síntomas del espectro ansioso o depresivo, que hacerlo con graves
pacientes "psicóticos" o maníacos en pleno brote emergente.
134
Hace falta una primera evaluación del proceso que acontece que puede requerir una primera
derivación diagnóstica y contenedora al médico o psiquiatra. Si el terapeuta puede discernir esta
gravedad y confiar en emprender el proceso de terapia sin necesidad de contención adicional, la
derivación no será necesaria a no ser que durante el mismo aparezca la emergencia sintomatológica.

Una vez establecida la necesidad de contención de un determinado proceso sintomático: ansioso,
depresivo, obsesivo, psicótico, etc, comienza la derivación hacia al profesional farmacólogo.
Siempre que las circunstancias así lo permitan será de utilidad que el terapeuta contacte previamente
con el clínico para transmitirle su impresión clínica y las necesidades de contención del paciente con
el que está trabajando. Es una manera de ayudar al clínico a ir más directamente al grano y poder
enfocar mejor el trabajo farmacológico, que como digo, se plantea como un complemento del trabajo
psicoterapéutico en marcha.
Posteriormente un cierto contacto regular entre ambos agentes terapéuticos ayuda a tener una visión
más amplia del proceso del paciente, pudiendo intercambiar opiniones sobre los factores de
dificultad, estancamiento o divergencia entre ambos clínicos. Le da al paciente una sensación de
estar siendo enfocado su proceso desde un equipo terapéutico que se coordinada para su beneficio,
siendo más difícil que éste establezca escisiones entre ambos. Especialmente importante en ciertos
trastornos de la personalidad, como los límites, con tendencia de por sí a la escisión.

Finalmente cuando el síntoma ha sido contenido y se ha realizado convenientemente el proceso de
retirada de la medicación puede finalizarse la colaboración entre ambos terapeutas.

En otros casos de mayor gravedad la coordinación conlleva mayor número de problemáticas, entre
ellas dejar claro cual es el tipo de colaboración y responsabilidad que se tiene entre ellos.
Los clínicos deben dejar claro si la relación entre ambos es:
a) De consulta, en la cual un psiquiatra ofrece solamente una opinión sin asumir ningún tipo
de responsabilidad en cuanto a la asistencia continuada del paciente.
b) De supervisión, el psiquiatra es el responsable de la supervisión y dirección de todos los
aspectos del tratamiento del paciente, y el terapeuta no está autorizado a actuar
autónomamente sin su supervisión.
c) De colaboración, en la que los clínicos comparten la responsabilidad y son
interdependientes desde un punto de vista profesional.

Así por ejemplo, los pacientes con trastornos graves de la personalidad suelen necesitar un equipo
terapéutico que incluye a más de un clínico. En cualquier situación de equipo es necesario acordar
previamente que profesional asume la principal responsabilidad en la seguridad y tratamiento del
paciente, y asume determinadas decisiones relativas a urgencias, hospitalización, vacaciones, el
control de la seguridad, o el inicio y/o terminación de determinada modalidad de tratamiento.
A mayor gravedad del paciente más importante resulta tener clara la relación y responsabilidad de
cada profesional.

135
c) Trabajo integral en equipo multidisciplinar: comunidad y hospital de día.

El trabajo terapéutico con pacientes gravemente perturbados para que sea efectivo y promueva una
cierta transformación adaptativa requiere en muchas ocasiones del concurso de un equipo de
personas dentro de dispositivos intensivos de tratamiento, como son los hospitales de día y
comunidades terapéuticas.

Yo he trabajado durante unos cuantos años en un hospital de día, que es un dispositivo de
hospitalización diurno a donde el paciente acude cada por la mañana para realizar toda una actividad
terapéutica que incluye diversas modalidades de tratamiento, retornando al término de la misma a su
domicilio. Se trata de un programa intensivo de tratamiento grupal, principalmente dirigido a
pacientes con graves patologías y severas dificultades de adaptación psicosocial. Individuos que no
pueden llevar una vida normal, ni conseguir el suficiente grado de independencia y autocuidado.
Encuadra a pacientes después de brotes psicóticos agudos, trastornos limite de la personalidad
especialmente inadaptativos, de alto riesgo y frecuencia de autolesión, impulsividad y hostilidad
exacerbada, junto a la incapacidad de mantener actividades laborales constantes; también los
trastornos graves esquizoides, esquizotípicos, narcisistas, y paranoides. Y otros cuadros patológicos
con graves descontroles conductuales y emocionales.

En un hospital de día con medios suficientes se propulsan actividades y técnicas terapéuticas que
intentan desarrollar los tres centros, tanto lo cognitivo, como emocional y corporal, diseñándose
terapias específicas y eficaces para estas modalidades. Se utilizan habitualmente técnicas para
habilitar las capacidades cognitivas, las capacidades emocionales a través de la psicoterapia
individual y en grupo, y técnicas de trabajo corporal para despertar la conciencia corporal y el
anclaje a la realidad, todo ello desde una estrecha convivencia con los pacientes.

Hacer uso de uno de estos recursos puede suponer un gran avance en situaciones de extrema
gravedad, en los que la contención ambulatoria es insuficiente y no precisan un ingreso en unidades
de hospitalización aguda. De ahí la necesidad de conocerlos y saber como funcionan y pueden
ayudar a nuestros pacientes.

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3.2.- Farmacoterapia y Gestalt

a) Nociones básicas de psicofarmacología para un gestaltista.
b) Proceso terapéutico y psicofármacos.
c) Intervención en crisis con la farmacología.

a) Nociones básicas de psicofarmacología para un gestaltista.

Hay una serie de cuestiones que atañen a la psicofarmacología y su relación con la psicoterapia que
merecen una cierta reflexión. Puesto que llevo ya unos cuantos años lidiando en la frontera de
encuentro de ambos procedimientos terapéuticos, a veces aliados y colaboradores y otras tantas
enemigos irreconciliables, me parece oportuno intentar aclarar, desde mi punto de vista, algunas
cuestiones que generan confusión y desconcierto con los progresivamente más usados instrumentos
psicofarmacológicos.

Cada vez es más frecuente que los terapeutas inicien psicoterapias con pacientes recientemente
medicados o que lo vayan a ser en algún momento del proceso terapéutico, pues los procesos
depresivos, ansiosos y psicóticos, lejos de atemperarse se incrementan sobremanera en los tiempos
actuales. Los psicofármacos son progresivamente más recetados y consumidos, hasta el punto de
convertirse en pastillas de uso y disponibilidad fácil, que ocupan los primeros puestos en el ranking
de los fármacos más consumidos por la población y, querámoslo o no, se van introduciendo cada vez
con mayor presencia en nuestro habitual modo de vida occidental.

Este fenómeno nos obliga a considerar cual es el papel adecuado y razonable que puede ocupar la
psicofarmacología en el contexto social y psicoterapéutico que nos atañe, es decir, la más saludable
manera de utilizar los fármacos para el tratamiento de las alteraciones mentales, que a mi entender
supone el uso de los fármacos al servicio de la psicoterapia, a favor de los procesos terapéuticos que
tienen la finalidad de ampliar o desarrollar la conciencia del ser humano.
En mi opinión es preferible utilizar el concepto de fármacos al servicio de la terapia, es decir,
tratamientos farmacológicos como agentes de segundo lugar a los que recurrir cuando es necesario
dentro de un proceso psicoterapéutico, y no como viene ocurriendo en la psiquiatría académica de las
últimas décadas donde sistemáticamente la farmacoterapia se impone como el primer y prioritario
lugar en los procesos curativos de los trastornos de la mente, quedando relegados a lugares
accesorios y secundarios los procesos de psicoterapia u otro tipo de terapias corporales.

Los que nos dedicamos a la terapia apreciamos constantemente lo inútil e involutivo que supone
tratar síntomas psicosomáticos o puramente psíquicos, sin simultáneamente empezar a profundizar
en las raíces psicoemocionales que hacen que emerjan este tipo de síntomas, como expresión de un
proceso que no está bien regulado en el organismo. Pero la tendencia actual de la medicina con una
137
progresiva superespecialización de los profesionales está perdiendo de vista la globalidad de la
atención al individuo y la desconexión de los síntomas de los procesos más globales que afectan al
“alma” del ser humano. Sólo se ve así el resultado final del proceso, la afectación directamente en el
organismo de los cambios orgánicos y funcionales, pero sin dar posibilidad a una evaluación general
de la dinámica vital y existencial del individuo en todos sus órdenes: somático, cognitivo-emocional,
y sociocultural. Es decir, en lugar de resolver la dualidad mente-cuerpo parece que se profundiza esta
división cartesiana que nos aleja de una comprensión más profunda y global de la enfermedad en el
ser humano.

Prueba de ello ha sido lo ocurrido en las últimas décadas con el progresivo desarrollo de las esferas
neurobiológicas asociadas a los intereses psicofarmacológicos, en parte, relacionado con los
beneficios económicos que conllevan, lo que ha determinado una progresiva dejadez en la psiquiatría
académica e institucional por los procesos psicoterapéuticos y psicopatológicos de indudable mayor
coste económico. Se ha dejado de lado a los individuos y se ha priorizado la enfermedad mental
descontextualizada del sujeto, y con ello todo un exclusivo uso psicofarmacológico destinado a
contener síntomas y no a tratar o sanar personas.

A pesar de ello no hay que olvidar, y lo constato repetidamente en mi experiencia como psiquiatra, la
gran utilidad que tienen estos psicofármacos para facilitar los procesos de psicoterapia en muchos
pacientes cuya sintomatología genera profundos bloqueos, estancamientos y regresiones, que
imposibilitan el desarrollo global de su conciencia. Acudir a ellos en el momento preciso permite
superar determinadas crisis o restaurar un funcionamiento psicobiológico que puede estar
profundamente deteriorado y anulado.

Es por todo ello un asunto complejo, difícil de manejar de forma genérica, que exige tiempo y
dedicación para poder establecer las pautas farmacológicas específicas y concretas en cada persona,
en función del momento de su proceso terapéutico, del estado de su funcionamiento psicobiológico,
del tipo caracterológico que presenta, y del contexto sociocultural en el que se desarrolla. Siempre
con el planteamiento básico de cómo usar el psicofármaco de la mejor manera que apoye el proceso
terapéutico de base.

Hay que recordar que en prácticamente todas las culturas, en casi cualquier período de la historia de
la humanidad, los seres humanos han hecho uso de determinadas sustancias procedentes de la
naturaleza al servicio de la sanación o curación de los individuos. Esto ha sido así tanto para sanar
las enfermedades físicas o somáticas, como para encarar las dificultades o trastornos psíquicos o
mentales en esas sociedades.
El uso de estas sustancias procedentes directamente de la naturaleza ha sido sustituido en nuestra
moderna cultura occidental por toda una serie de fármacos de origen sintético, aunque basados en
principios orgánicos de la naturaleza, y diseñados por técnicas especializadas de ingeniería química y
molecular. Muchos de los compuestos farmacológicos inicialmente fueron descubiertos como
alcaloides naturales de diversas plantas con propiedades medicinales y de ahí pasaron a ser
sintetizados químicamente, de forma aislada y concentrada. De esta manera, la medicina alopática ha
conseguido beneficiarse de la producción a escala mundial de cualquier fármaco diseñado contra
138
muchos tipos de males, con la ventaja de que pueden llegar a estar disponibles para ser usados por
una gran cantidad de personas de este planeta.

La contribución de esta moderna medicina a la especie humana ha sido aumentar considerablemente
su esperanza de vida, con una ostensible mejoría de la calidad de vida de los individuos. Poniendo el
ejemplo de los psicofármacos, no hay duda que la introducción de los neurolépticos o antipsicóticos
supuso una revolución en los procedimientos terapéuticos de las psicosis y esquizofrenias en los años
50 del siglo pasado. Estos fármacos contribuyeron a la mejora suficiente de muchos pacientes como
para permitir su salida de los psiquiátricos en los que estaban confinados a perpetuidad, en unas
condiciones infrahumanas en muchos casos y por la clara ineficacia de los tratamientos utilizados
hasta ese momento, y el retorno del enfermo a su contexto sociofamiliar. De esta manera se produjo
la desinstitucionalización psiquiátrica, y el cierre de numerosos centros de reclusión psiquiátricos,
que aunque llevaba asociada un importante número de problemas acarreó la mejora sustancial de la
calidad de vida de muchos pacientes psiquiátricos.
Otro claro ejemplo de amplio beneficio farmacológico fue el descubrimiento de cómo el litio
ayudaba eficazmente a reducir y disminuir la frecuencia de los episodios de los trastornos bipolares o
psicosis maniaco-depresivas. Gracias a un simple metal, el litio, millones de bipolares pudieron
restituir una calidad de vida perdida dramáticamente por la irrupción de estos fenómenos del estado
del ánimo, que tan desastrosas consecuencias tienen cuando no son tratados eficazmente.

A cambio de todas estas y otras múltiples ventajas también estamos pagando un alto precio por ellas,
y a esto me quiero referir en estas reflexiones. El medicar a un paciente por un trastorno mental
supone transitar por una compleja dimensión cuyos polos, sobremedicar e inframedicar, a veces
están muy cercanos. Es frecuente encontrarme con pacientes que llegan con un exceso de
medicación, y que padecen todo un cortejo de síntomas que pueden atribuirse a los efectos
secundarios de estos fármacos. En estos pacientes a las dificultades habituales de su trastorno se
añaden los problemas asociados a la sobremedicación, lo que complica sobremanera el proceso
terapéutico.
Aunque progresivamente la tecnología farmacológica va siendo más precisa y selectiva en dirigir su
efecto terapéutico sobre el síntoma para el que va dirigido, reduciendo el número e intensidad de
efectos adversos, todavía estamos lejos de poder utilizar fármacos inocuos para el organismo que no
alteren otras funciones distintas de las elegidas para su actuación. Nos movemos en un territorio muy
delicado donde la frontera entre lo saludable y lo iatrogénico o perjudicial a veces es muy estrecha.

Hay varios factores relevantes que están dificultando éste, a mi entender, adecuado uso de la
psicofarmacología. Para desgranar con más profundidad las dificultades dividiré varios grupos
farmacológicos y trataré de entrar en la iatrogenia o inconvenientes para la salud en cada uno.

139
Sobre el manejo y uso de los ansiolíticos
Los ansiolíticos, junto con los antidepresivos, son actualmente de los fármacos más consumidos por
los individuos de nuestra sociedad. Además del impacto beneficioso que están generando en muchas
personas, hay algo que se está desbordando en el uso de estos psicofármacos y que está produciendo
más iatrogenia que beneficio en muchos de los que los consumen.
Con frecuencia me encuentro con pacientes que llevan tomando fármacos ansiolíticos
benzodiacepínicos desde hace muchos años y de forma indiscriminada, sin control y con exceso de
dosis, y lo que es más importante, sintiéndose incapaces de reducir o eliminar su consumo al haber
entrado en un proceso de dependencia y adicción a los mismos. Las benzodiacepinas (ansiolíticos
habituales) cuando se consumen de manera continuada acaban por producir un efecto de tolerancia
que conlleva que la misma dosis inicial deje de producir el mismo efecto y sea necesario aumentar la
dosis para encontrar la misma respuesta ansiolítica que la dosis previa. Con el uso continuado de
estos fármacos los receptores neuronales asociados al uso de estas sustancias se sensibilizan de tal
manera, que la falta del mismo genera una respuesta de abstinencia en forma de malestar ansioso
signo de un síndrome de dependencia.

Estos efectos secundarios de las benzodiacepinas pueden provocar toda una severa problemática
asociada a su consumo que hay que tener muy en cuenta cuando se prescribe su uso. En primer lugar
porque hay personalidades con más tendencia o facilidad para generar adicciones desde el punto de
vista biológico o genético (como se está descubriendo últimamente), lo que supone un mayor riesgo
a la dependencia de este tipo de fármacos. En segundo lugar, porque además de la adicción física hay
caracteres muy susceptibles de generar una adicción psicológica, en la medida que es una sustancia
que rebaja instantáneamente los niveles y la intensidad de un estado ansioso que causa un gran
malestar y desagrado al que lo padece. Es ahí muy fácil acudir rápidamente al fármaco mágico que
calma el malestar sin necesidad de recurrir a la más difícil y trabajosa tarea de prevenir la
emergencia del síntoma, lo cual exige trabajar sobre las causas que lo motivan y mantienen.
Un tercer elemento cultural determina la escasa tolerancia a la frustración, dolor, angustia, malestar,
etc, de nuestra sociedad actual, que busca eliminar rápidamente cualquier situación que genere
desagrado o dolor, lo que a su vez convierte a muchos individuos en seres frágiles incapaces de
tolerar ciertos grados de frustración o sufrimiento. Individuos que encuentran en los ansiolíticos el
fármaco ideal para aplacar todo tipo de angustias vitales lo que perpetúa este estado de fragilidad
estructural. El hecho de que sean fármacos de entrada poco agresivos para el organismo y que suelen
ser bien tolerados y de fácil administración, le hacen proclive a su uso abusivo y descontrolado.

La eficacia para disminuir o eliminar el síntoma ansioso, tan desagradable muchas veces, le convierte
en un buen símbolo de la sociedad consumista y adictiva en la que nos movemos en nuestro entorno
cultural. Algo que a bajo precio devuelve un estado de placidez, y cuya dosis puede ser repetida con
relativa frecuencia y facilidad para seguir manteniendo el estado de ilusión, resuelve muchos
problemas inmediatos como el ahorro de caros tratamientos dirigidos a las causas o estructuras de
base.

El hecho de que los médicos de cabecera tengan la misión de filtro inicial de todo un segmento de la
población que acude somatizando problemáticas relativas a la angustia, ansiedad, o estrés, o que
140
padece trastornos del espectro depresivo no excesivamente incapacitantes, y para los que no tienen
suficiente formación psicopatológica, es resuelto a menudo con la administración excesiva e
inadecuada de este tipo de fármacos ansiolíticos. En parte para no cargar en los especialistas de
psiquiatría y psicología el mayor coste económico de sus procedimientos, y por otro lado, la falta de
tiempo real para poder dedicar a la escucha y atención del drama que acontece debajo de estos
síntomas.

Como consecuencia al cabo de un tiempo nos encontrarnos a individuos atados y esclavizados por la
dependencia a las benzodiacepinas, con un progresivo aumento de sus dificultades de adaptación al
entorno estresante y con pérdida de los recursos propios, dado su mayor grado de desconexión
interna.
Además hay que contar con los efectos secundarios de estos fármacos en la forma de sedación y
disminución del rendimiento cognitivo. Si este efecto es intenso favorece perpetuar el sentimiento de
impotencia e incapacidad para enfrentar el estrés de la vida cotidiana, con lo cual se potencia el
estado de ansiedad y la consecuente dependencia del efecto ansiolítico del propio fármaco.

Este fenómeno es muy evidente en las personalidades con estructuras más deficientes o frágiles, tipo
trastorno límite o bordeline de la personalidad, que desarrollan iatrogenias complejas y severas con
los fármacos que toman. En estas personas se ve claramente como la relación con la medicación se
ha vuelto completamente perniciosa y desajustada entrando en escaladas de dosis progresivas en
conveniencia con los que las prescriben, que lejos de tener cierta utilidad favorecen profundas
paralizaciones y regresiones que resultan de muy poca ayuda. Si hay pacientes que están siendo mal
medicados y tratados en general son los llamados trastornos límites de la personalidad.

Frente a este fenómeno descrito que supone el oscurecimiento de la conciencia, y la perpetuación o
intensificación de la problemática ansiosa para la cual, paradójicamente, se busca alivio, es posible
hacer un uso más adecuado de los recursos farmacológicos disponibles. Mi experiencia me dice que
cuanto menos usemos los ansiolíticos mejor, y que es preferible recurrir a la gama de fármacos
antidepresivos, tipo ISRS –inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-, que actúan sobre
la ansiedad asentando una mayor fortaleza del organismo en su conjunto, con menores posibilidades
adictivas al no tener un efecto ansiolítico inminente dosis-dependiente.

Lo más saludable es usar solamente los ansiolíticos cuando la ansiedad es muy severa y bloquea las
funciones cognitivo-emocionales básicas, lo que imposibilita llevar a cabo cualquier proceso
terapéutico de toma de conciencia. Conviene lo antes posible iniciar una reducción progresiva dando
entrada al uso de los ISRS.

El establecer cuando un síntoma debe ser disminuido o por el contrario desvelado (recuperar y
utilizar el lugar simbólico o expresivo que éste ocupa en el proceso de sanación de la persona) no es
siempre fácil, pero es algo a tener en cuenta puesto que hay un riesgo de pasarnos por ambos
extremos. Si ya he referido la iatrogenia de un exceso de represión y contención del síntoma,
igualmente quiero referirme al defecto de visión del daño que el síntoma puede ocasionar sobre el
individuo.
141
Es algo evidente, como ejemplo de un síntoma somático como la fiebre en un niño, que si no se
contiene en su justa medida las consecuencias de la propia fiebre, del síntoma aislado de su causa,
pueden ser muy graves para su salud. Es igualmente evidente que un estado severo o intenso de
ansiedad paraliza habitualmente los recursos cognitivos, emocionales, y corporales de quien los
padece; también es fácil discernir como los síntomas de una depresión severa ponen en riesgo la vida
independientemente de las causas que motivaran dicha depresión. Por último es también observable
como determinada sintomatología delirante-alucinatoria en un brote psicótico puede amenazar la
integridad física y psíquica del que la experimenta e incluso de los que le cuidan. Es decir, hay un
nivel de trabajo que obliga como actuación inmediata y preferente a contrarrestar el síntoma, sin lo
cual no tiene ningún sentido la intervención sobre las causas y circunstancias que le mantienen. Este
nivel de intervención puede beneficiarse del uso de psicofármacos como eficaces y potentes agentes
contenedores de la sintomatología.

El problema viene si nos quedamos sólo en este nivel de intervención contenedora y no se hace el
tránsito progresivo al siguiente nivel de trabajo, que ya permite entrar a dilucidar las razones y
vivencias que han determinado la emergencia de los síntomas, labor destinada fundamentalmente a
los psicoterapeutas. La continuidad del proceso terapéutico probablemente nos llevará a contemplar
los recursos y carencias psicoemocionales del individuo, que se enmarcan dentro de un patrón
comportamental relativamente automatizado o estilo de personalidad, establecido por la interacción
conjunta entre el temperamento biológico heredado y el carácter resultante de la historia biográfica y
el aprendizaje socio-cultural. Etapas posteriores posiblemente se enmarquen en un interés creciente
por niveles de mayor “trascendencia”.

Sobre el manejo y uso de los antidepresivos
Me gustaría referirme ahora a un tema fundamental de la farmacoterapia de los últimos años como es
el uso de la nueva generación de antidepresivos, llamados ISRS (inhibidores selectivos de la
recaptación de la serotonina). Estos medicamentos se están convirtiendo en los comodines de la
farmacología psiquiátrica, y ya empiezan a ser el principal activo económico de los laboratorios
farmacológicos. Esta revolución farmacológica se ha debido, por un lado, al mejoramiento de los
efectos secundarios con respectos a las generaciones clásicas de antidepresivos, que provocaban
graves inconvenientes en forma de sedación excesiva y otros efectos orgánicos con posible toxicidad,
y que han sido superados por estos nuevos de mucha mayor seguridad. Por otro lado, el efecto
terapéutico antidepresivo es potente y eficaz con estos fármacos, que son capaces de sacar a un
paciente en 3 o 4 semanas de una profunda depresión que paralizaba completamente su actividad
vital, incluso con riesgo de perderla. Además de su simple y fácil dosificación, muchos en una sola
dosis, que permiten ser manejados con seguridad casi por cualquier persona, aunque por otro lado
facilita el frecuente abandono del control médico y la cómoda automedicación a perpetuidad.

Por último, parece que son pastillas que valen para todo y para cualquier trastorno mental, pues
vienen bien para la ansiedad, para la depresión, las obsesiones, e incluso tienen sus aplicaciones en
algunos tipos de psicosis, por no hablar de las enfermedades mentales modernas, como las anorexias,
bulimias, fobias, trastornos de la personalidad, descontrol de impulsos, adicciones, etc. Valen para
142
casi todo, y parecen que deben formar parte del pastillero diario de cualquier persona medianamente
estresada.

Aparentemente, y en algún momento se habló de ello, tenemos en nuestra mano la pastilla de la
felicidad, una especie de “soma” con pocos efectos secundarios (aunque los tiene y no son
desdeñables) y una buena capacidad para transformar el sufrimiento más devastador en un estado de
“felicidad” casi permanente. Desde ahí, la prescripción de estos fármacos se ha disparado de forma
exponencial, y es fácil conocer a alguien que los esté tomando, aún más teniendo en cuenta los
niveles de estrés y depresión de nuestro medio habitual.

Pero no es oro todo lo que reluce y hay importantes inconvenientes cuando no son bien manejados.
En primer lugar no están libres de efectos secundarios y pueden provocar fuertes reacciones de
intolerancia en la primera toma al inicio del tratamiento. Un primer asunto que hace necesario su
control por parte de un médico. Por otra parte suelen producir alteraciones transitorias de tipo sexual,
con disminución de la libido o impotencia; inconvenientes que pueden ser lo suficientemente severos
y molestos como para obligar a suprimirlo o intentar con otra familia de antidepresivos.

En segundo lugar, si bien no producen una dependencia fisiológica como las benzodiacepinas, si es
frecuente la dependencia psicológica o “el miedo a dejar de tomarlos no vaya a ser que me ponga
otra vez mal”. Desde ahí, veo en mi consulta personas que llevan años tomando estos antidepresivos,
sin control médico, y de una forma rutinaria casi incorporadas a su alimentación diaria sin
planteamiento de dejarlas alguna vez, aún a pesar del cese de los síntomas depresivos o en algunos
casos cuando parece que no les hacen efecto porque siguen encontrándose mal. Un segundo asunto
que requiere nuevamente un estricto control médico para evitar llegar a este tipo de situaciones y que
permita ayudar al paciente a dejar la medicación cuando es el momento necesario sin tanta dificultad.

En tercer lugar y volviendo de nuevo al asunto ya referido anteriormente, de poco sirve aplacar el
síntoma depresivo si no hay todo un trabajo detrás que permite enfocar y atender los asuntos que
provocan y mantienen la emergencia o expresión de éste síntoma, incluso por muy biológica o
somática que pueda parecer su irrupción. Mi experiencia me confirma que es mucho más fácil retirar
la medicación antidepresiva a las personas que tienen simultáneamente un proceso de psicoterapia en
marcha. Se sienten más apoyadas y conocen más lo que les pasa, y lo encaran para prevenir futuras
recurrencias de su depresión. Las que no lo tienen, ante pequeñas crisis anímicas (propias de la vida
cotidiana), inmediatamente piensan en volver al fármaco que les proteja de lo que sospechan y temen
podría ser un nuevo descenso a los abismos. El propio temor y angustia no contenida termina
haciendo el resto del trabajo de reproducir los síntomas premonitorios de tal evento. Se entra así en
una escalada en la que se repiten las crisis una detrás de otra hasta el convencimiento de que la
medicación es necesaria para toda la vida, pues uno no está libre de recurrencias.

Mi recomendación general con el uso de antidepresivos conlleva valorar adecuadamente su utilidad o
no en el proceso en marcha. Algo que debe ser intuido inicialmente por el terapeuta que lleva el
proceso para recurrir en el momento adecuado a la derivación oportuna. Una vez confirmada la
necesidad de su uso es conveniente establecer claramente, al menos como propósito inicial, un
143
tiempo concreto de prescripción, al término del cual se valore su reducción progresiva hasta retirarlo.
El tiempo pautado será variable en función de las características del proceso en marcha y el tipo de
alteración que presenta. En todo este proceso se hace necesario un adecuado control médico que
minimice efectos indeseables y evite la automedicación.
Me parece importante que paralelamente a la medicación se mantenga o inicie un proceso de terapia,
que evite la tentación cuando se produce la mejoría de los síntomas de abandonar el más complejo y
esforzado camino del descubrimiento de sí mismo y de sus dificultades.

Sobre el manejo y uso de los antipsicóticos
Un nuevo capítulo de la psicofarmacología donde se puede observar con frecuencia la dualidad
beneficio-iatrogenia ocupa a los antipsicóticos.
Como decía inicialmente, gracias al descubrimiento y desarrollo de los fármacos antipsicóticos ha
mejorado en gran medida la calidad de vida de las personas con esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos, aunque si bien es cierto que no han conseguido impedir la progresión de este trastorno
mental. En el manejo de los antipsicóticos se puede observar con claridad la disyuntiva entre
contener el síntoma y favorecer el trabajo psicoterapéutico al que dispone el síntoma.

A menudo nos encontramos con pacientes psicóticos con un exceso de medicación que redunda en la
gran severidad de los efectos secundarios que estos fármacos producen. Aunque progresivamente se
van desarrollando antipsicóticos con menor incidencia de efectos secundarios y que, en comparación
con las primeras generaciones de neurolépticos, inciden favorablemente sobre síntomas muy
disruptivos y discapacitantes en la vida de estas personas, es necesario hacer algunas
puntualizaciones sobre lo que yo creo que es un manejo adecuado de los mismos.

Especialmente con los antipsicóticos existe una delgada línea que separa el beneficio de la
iatrogenia, que requiere para poder usarlos de forma beneficiosa una constante supervisión y
seguimiento de los síntomas que presenta el sujeto. Este procedimiento conlleva dos necesidades. En
primer lugar un adecuado y experimentado conocimiento de los síntomas y signos que afectan al
paciente con psicosis, tanto de los causados por el trastorno como los que son debidos a los efectos
secundarios de las medicaciones. En segundo lugar hace falta el tiempo necesario que permita
explorar y extraer todos estos síntomas, teniendo en cuenta que los pacientes no suelen ser muy
colaboradores, bien por su tendencia esquizoide o por los propios procesos en marcha que causan la
desconexión y alteración de la realidad (sus distorsiones perceptivas e interpretaciones delirantes).

El problema radica que los consultorios psiquiátricos de la seguridad social, y últimamente los de los
seguros médicos, están abarrotados de multitud de pacientes lo que determina un escaso tiempo y
frecuencia para cada uno de ellos. La consecuencia para los psiquiatras que les atienden es que no
hay tiempo ni disponibilidad para escuchar el síntoma psicótico y su significado, sólo hay tiempo
para contener la emergencia y alarma social que provoca. Esto conlleva el uso de dosis altas de
neurolépticos que contengan el síntoma de manera definitiva hasta la próxima visita pasado un mes,
neutralizando de manera demoledora los delirios y las voces que acechan a los pacientes y que
disparan las angustias del entorno social que les rodea. El precio que el paciente paga por ello es el
144
aumento de síntomas negativos desencadenados por la medicación, un exceso de apatía, abulia,
desmotivación, aumento desproporcionado de peso, inactividad, etc, que aunque a veces es difícil
diferenciar que se debe a los propios síntomas negativos del trastorno psicótico y que a la
medicación, indudablemente se intensifican estos síntomas menos alarmantes y más tolerables para
el entorno social del paciente, que no siempre es así para él mismo.

Indudablemente en muchos casos el uso de la medicación antipsicótica permite al paciente revertir
rápidamente un cuadro de psicosis, fundamentalmente sus síntomas positivos (delirios y
alucinaciones), que provocaría muchos mayores estragos en su estructura de personalidad si se les
dejara evolucionar libremente sin contención, como hemos observado en muchos casos. La
medicación si es empleada con la suficiente sutileza y cuidado puede aportar innumerables
beneficios a la difícil situación vital que le toca padecer a estos pacientes. Pero ello obliga a un
seguimiento muy cercano que valore la correspondencia entre riesgo/beneficio de la misma. La
situación ideal supondría que pudiera ser el propio paciente el que realiza este seguimiento de su
propia sintomatología, puesto que es el que la percibe y padece constantemente y el que sabe la
limitación que le producen los efectos secundarios. Que él fuera el que subiera o bajara la dosis en
función de las circunstancias estresantes de la vida cotidiana que le intensifican o protegen de los
síntomas psicóticos. Que pudiera tener la suficiente conciencia de enfermedad como para
autoadministrarse la medicación, pidiendo consejo repetidamente al médico que se la suministra, en
función de los desajustes que él vaya sintiendo tanto a favor de los síntomas positivos como de los
negativos. Todo ello supone un complejo e incesante proceso de educación e información al paciente
sobre su proceso psicótico y la psicopatología que padece o podría padecer. Paralelamente, hay otro
nivel de trabajo que tiene que ver con el significado y simbología de los síntomas, así como con las
diversas carencias en sus niveles cognitivos, emocionales y corporales. El tercer nivel de
intervención precisa la rehabilitación psicosocial, y trabajar en temas de tipo laboral, familiar, social,
autonomía, reducción de la estigmatización, etc.

Si estos son los objetivos para un adecuado tratamiento, la consecución de los mismos no suele ser
tarea fácil debido a la problemática realidad que padecen en muchos casos los individuos con
esquizofrenia. Poca o nula conciencia de enfermedad, con el consiguiente incumplimiento de los
tratamientos que favorecen recaídas precoces o agravamiento de sus procesos psicóticos;
estigmatización y rechazo social lo que dificulta el acceso a recursos sociolaborales que podrían
mejorar su calidad de vida y capacidad de adaptación en su entorno habitual; ambiente familiar
patológico, que perpetua o acrecienta la problemática esquizofrénica; y otras problemáticas de
diversa naturaleza que no favorecen la mejora de estos procesos que afectan a un amplio número de
personas.
Pero indudablemente todo lo anterior estará interferido o agravado si el tratamiento farmacológico no
está lo suficientemente cuidado como para lograr el difícil equilibrio beneficio/iatrogenia de este tipo
de trastornos.

145
b) Proceso terapéutico y psicofármacos.

Normalmente cuando trabajo con un paciente que precisa tratamiento farmacológico dentro de un
proceso de terapia gestalt, tengo que abordar algunas problemáticas derivadas de la combinación de
ambos abordajes en una misma sesión.
Parte de la problemática aparece porque se tratan de dos modelos diferentes de abordar el proceso
terapéutico. Mientras que la farmacología busca la contención o extinción del síntoma, la terapia
busca en muchas ocasiones lo contrario, poder expandirlo para contemplarlo con más facilidad y
obtener el mensaje existencial de él derivado. Como compatibilizar ambos procesos en una misma
sesión y con un mismo profesional tiene sus peculiaridades.

En mi práctica habitual prefiero dedicar un cierto tiempo al inicio de la terapia a tratar sobre lo
asuntos sintomáticos que conlleva la medicación, bien sea problemas por efectos secundarios, o
tratar sobre el uso y dosificación, explorar los síntomas y su evolución para apreciar la efectividad de
la medicación, etc. La idea es partir de lo más aséptico e impersonal para evitar que la medicación
sea usada como lugar de resistencia, desde el cual entorpecer u oponerse al proceso de terapia.
A partir de ese momento, paso a centrarme directamente en lo propiamente psicoterapéutico, y
aunque lo farmacológico y sus derivados pueda nuevamente aparecer, pero ahora me acerco a ello
con enfoque gestáltico, tratando de derivarlo no a lo puramente informativo sino al sentido de esa
comunicación dentro de la dinámica o proceso en la que estamos trabajando. Es decir, uso lo que le
ocurre con los fármacos para apoyar o frustrar lo que se trae entre manos, o para que pueda darse
cuenta de algo importante que se expresa a través de ello. Si acaso surgiera algún punto informativo
necesario que haya quedado pendiente del espacio inicial normalmente lo derivo para el final de la
sesión, con la idea de no distraer o sacar al paciente del lugar en el que se encuentra atravesando.

Llevar a cabo esta forma práctica no es tan fácil en muchos casos, a veces es costoso y quizás lleve
un tiempo educar al paciente en dejar para cada momento de la sesión un cierto cometido. La
facilidad o dificultad en esta secuencia ya de por sí nos aporta datos e información sobre el individuo
que tenemos delante, y su capacidad para aceptar límites, estructura, orden, y el uso instrumental que
hace de la medicación para afinar (avanzar) o entorpecer (resistirse) su proceso de terapia. Es decir,
todo lo que ocurre con el paciente desde que entra hasta que sale de la consulta nos aporta material
de trabajo, pero indudablemente cierto orden y estructura en la sesión es necesario cuando ambos
procedimientos están funcionando simultáneamente para no generar más caos del que ya trae.

Caos o desconcierto del que yo mismo puedo impregnarme cuando tengo que pensar
simultáneamente en los fármacos y sus efectos sobre los neurotransmisores, junto a los posibles
efectos indeseables, a la vez que estoy pendiente de la relación que se crea con el paciente y sus
transferencias y resistencias sobre mi figura de psiquiatra. O lo que es lo mismo como ir pasando
simultáneamente en una misma sesión de una forma de relación directiva, autoritaria, didáctica, en
relación al manejo de la medicación, a otro tipo de relación más empática, comprensiva, exploratoria
de su mundo interno.

146
Este proceso conlleva resolver la contradicción de empezar conteniendo la ansiedad a través de la
medicación para momentos después, a lo largo de la sesión, promover experimentos o tomas de
conciencia que la incremente, a veces de manera intensa. También el lugar contradictorio de
prescribir fármacos que mejoran la depresión, y que sacan al paciente de la tristeza, a la vez que se
explora y favorece la expresión de la misma o el permiso para deprimirse en alguien que lleva toda
la vida escapando de ella.

De cara a abordar dificultades de este tipo considero necesario, siempre que sea preciso, explorar el
significado de la medicación para el paciente, y considerarlo como una parte integrante de la
psicoterapia. Igualmente explorar con profundidad el tipo de relación transferencial que la figura del
psiquiatra genera en el paciente, y como ésto apoya o dificulta el proceso de psicoterapia.

Cuando la terapia y el uso farmacológico acontece en profesionales distintos
Lo habitual para un terapeuta gestáltico no médico es compartir el proceso terapéutico de un
paciente grave con un clínico (psiquiatra o médico de cabecera). El clínico prescribe la medicación
en una situación de crisis y el terapeuta conduce el proceso de psicoterapia.
Las ventajas de este sistema frente al anterior vienen del hecho de que la coordinación entre dos
profesionales permite abarcar el problema de una manera más amplia, dos mentes pensando sobre el
mismo problema. También la intensidad de la transferencia, sobre todo en personas gravemente
perturbadas o trastornos de la personalidad, se diluye entre dos personas responsables del caso.
Al haber dos espacios diferentes para cuestiones diferentes se evita en parte formas de resistencia
que entremezclan ambas cuestiones, como podría ser hablar de la medicación en la terapia para no
abordar determinadas angustias.

Las problemáticas aparecen con los fenómenos de escisión que el paciente hace entre los dos
responsables. Puede acontecer con cierta frecuencia en la tendencia a idealizar al médico y devaluar
al terapeuta, cuando la medicación induce mejorías en el estado de ánimo o ansiedad casi de forma
mágica, mientras que con el terapeuta el trabajo es más tedioso, lento y poco gratificante. A veces
ocurre al revés y es el médico el devaluado al tener un contacto menos íntimo y profundo, y de
menor tiempo y comprometido que el terapeuta.
Es frecuente el fenómeno de escisión e identificación proyectiva que el paciente induce en estos dos
profesionales, donde uno de los dos se termina ajustando e identificando con la proyección que el
paciente hace sobre él, convirtiéndose en el salvador omnipotente frente al otro terapeuta negligente,
que a su vez se termina confirmando en este rol activado por la irritación de la devaluación que le
hace el paciente. El manejo de este fenómeno conlleva dejar muy claro que ambos profesionales
forman parte del mismo equipo terapéutico y están en coordinación, y que cada comunicación del
paciente a uno de ellos puede ser comentada con regularidad entre ambos. El paciente debe aceptar
previamente estas condiciones como requisito imprescindible para llevar a cabo el tratamiento. La
finalidad es reducir al máximo los fenómenos de escisión e identificación proyectiva que el paciente
induce. Hace falta también un deseo de querer colaborar y coordinarse en ambos clínicos, algo no
siempre accesible, dado la presión asistencial y falta de tiempo.

147
c) Intervención en crisis con la farmacología.

Manejo clínico de los antidepresivos.
Manejo clínico de los ansiolíticos.
Manejo clínico de los antipsicóticos.

Los psicofármacos son unos rápidos y eficaces instrumentos para atajar o contener situaciones de
crisis en los que la sintomatología se despliega con contundencia y reduce las capacidades del sujeto
para iniciar o continuar su proceso terapéutico.
Será de utilizad para los terapeutas conocer las fases y procedimientos de su manejo clínico para
poder insertarlas de la mejor forma posible en la secuencia psicoterapéutica.
Fundamentalmente nos remitiremos al manejo clínico de los antidepresivos de nueva generación y
ansiolíticos, que son ampliamente usados hoy en día y para una gran variedad de trastornos
psicopatológicos, y que irrumpen con frecuencia durante los procesos terapéuticos de los pacientes.

Los psicofármacos se pueden clasificar en varios tipos según su función farmacológica:
a) Antidepresivos (ATD)
b) Ansiolíticos e hipnóticos
c) Eutimizantes
d) Antipsicóticos
e) Otros

a) Los ATD actúan sobre los sistemas de neurotransmisión encargados del mantenimiento del estado
de ánimo y las vías de la ansiedad e impulsividad.
b) Los ansiolíticos, tipo benzodiacepínicos, actúan sobre los receptores en el SNC que neutralizan la
respuesta de activación ansiosa. Y los hipnóticos sobre los centros que determinan las fases del
sueño.
c) Los eutimizantes, actúan regulando el estado de ánimo y controlando las fases de los trastornos
bipolares.
d) Los antipsicóticos reducen los síntomas propios de la psicosis.
e) Diversos fármacos con funciones diferentes: contrarrestar los efectos 2º de los psicofármacos,
tonificantes del SNC, deshabituación y desintoxicación de alcohol y otras sustancias, tratamientos
específicos de determinados trastornos como anfetaminas en hiperactividad, etc.

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Manejo clínico de los antidepresivos

1) Que son los antidepresivos.
2) Fases del tratamiento: inicio, mantenimiento y retirada.
3) Manejo y recomendaciones clínicas.
4) Utilidad en la psicoterapia.

1.- Que son los antidepresivos

Distintas familias de psicofármacos que actúan regulando los mecanismos de neurotransmisión que
se dan en las neuronas del SNC, y que están alteradas en la depresión y otras disfunciones mentales.
Un tipo de clasificación de los ATD viene dada en función de cuál es la vía de neurotransmisión
sobre la que actúan fundamentalmente. Son básicamente tres: serotonina, noradrenalina, y
dopamina.
Los procesos de neurotransmisión son muy complejos y cada vía está en íntima relación con las
demás, que se potencian, regulan o inhiben entre sí. Además de estos sistemas de neurotransmisión
están implicados múltiples neuropéptidos diferentes, con diversas funciones en la neurofisiología del
SNC. Igualmente los receptores de los neurotransmisores son muy diversos con gran complejidad en
sus funciones.
Las relaciones e interacciones entre todos estos factores son complejas y la neurobiología todavía
está lejos de comprenderlos adecuadamente.

Clases de ATD
Se pueden también clasificar los ATD en clásicos o de nueva generación.
Los clásicos cada vez más en desuso se les llama tricíclicos. Han sido los primeros ATD en ser
usados, pero están siendo reemplazados actualmente por ATD de nueva generación (los llamados
genéricamente ISRS), debido fundamentalmente a la menor incidencia de efectos secundarios de
estos últimos por la mayor selectividad de su acción sobre determinados receptores.

Los efectos secundarios de los ATD clásicos en la depresión han sido una de las causas de la mala
fama de los psicofármacos. Se debe al efecto sedativo (anticolinérgico) de estos ATD, que favorecen
a dosis altas importantes cuadros de sedación, apatía y somnolencia, que aumentaba la ya existente
sintomatología de este orden de la depresión.

A diferencia, la nueva generación de antidepresivos tienen un perfil de efectos secundarios mucho
menor, son mejor tolerados a largo plazo y favorecen la continuidad de los tratamientos durante el
tiempo necesario, algo fundamental para tratar adecuadamente los cuadros depresivos. Además,
disminuyen el riesgo letal en caso de sobredosis, tienen escasas interacciones con otros fármacos, y
un perfil de administración más sencillo con una sola toma diaria.

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Los antidepresivos de nueva generación se pueden clasificar según su mecanismo de acción en:
ISRS ----- potencian la neurotransmisión serotoninérgica.
IRSN ----- potencian la neurotransmisión serotoninérgica y noradrenérgica.
MASSA-- agonista melatoninérgico y serotoninérgico.
IMAO ---- inhiben al enzima monoamino oxidasa.
Otros ----- sustancias potenciadoras: triptófano, litio, hormonas tiroideas, etc

ISRS (inhibidores selectivos recaptación serotonina)
- fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina, citalopram, escitalopram-

Se llaman así porque ejercen su acción en determinados receptores de las neuronas que funcionan
con neurotransmisión serotoninérgica. Lo que hacen es potenciar ésta neurotransmisión sobre la base
de un déficit de la misma en el cuadro depresivo.
Concretamente lo que hacen es inhibir la bomba de recaptación presináptica de serotonina
provocando una regulación a la baja de los receptores 5HT2 (presinápticos). La inhibición de
recaptación de serotonina aumenta inicialmente la concentración de este neurotransmisor en el
espacio intersináptico, compensando así la supuesta deficiencia de serotonina.

Serotonina
Fármaco

La selectividad de acción permite una baja incidencia de efectos secundarios perniciosos: no afectan
a la conducción cardiaca ni el umbral convulsivo, lo que se debe a que carecen de actividad agonista
o antagonista sobre otros neurotransmisores. Son por tanto mucho más seguros que los tricíclicos
cuando hay peligro de sobredosis suicidas.

150
Así, las regiones cerebrales que funcionan con grupos neuronales serotoninérgicos incrementan su
función, lo que da lugar a una potenciación de determinados mecanismos o funciones
neurobiológicas como son:

Funciones neurobiológicas de la serotonina:
-control de la sensibilidad dolorosa
-temperatura
-sueño
-presión arterial
-respiración
-liberación de hormonas
-activador de ganglios basales
-modulación de los estímulos sensoriales (función protectora)
-modulación de la actividad motora
-aprendizaje
-control del apetito
-actividad sistema límbico (defensa frente a la depresión y ansiedad)
-actividad sexual

Se considera que la disminución de la neurotransmisión serotoninérgica está en la base de ciertos
trastornos como:
- algunos tipos de depresión
- en el incremento de la ansiedad a niveles patológicos
- cuadros dolorosos crónicos; que también se tratan con antidepresivos cuando no ceden a otros
tipos de analgésicos, o tienen cualidades psicosomáticas.
- trastornos obsesivo-compulsivos.
- descontrol de impulsos o aumento de la agresividad.

IRSN (inhibidores recaptación de serotonina y noradrenalina). –Venlafaxina-
Inhiben selectivamente la recaptación de la vía de neurotrasmisión serotoninérgica y noradrenérgica,
interviniendo en ambas vías neuronales.
Tienen por tanto mecanismos de acción algo diferentes a los anteriores y un perfil de efectos
secundarios también distinto.

NASSA (noradrenérgico y serotoninérgico específico) –Mirtazapina, Mianserina-
Antagoniza receptores de serotonina (5-HT2, 5-HT3), junto a potente antagonista de receptores alfa
2-adrenérgicos presinápticos. Posee propiedades antihistamínicas H1, responsables del efecto
sedante, y del aumento de apetito y peso.

MASSA (agonista melatoninérgico y serotoninérgico). – Agomelatina-
Una nueva y reciente opción terapéutica en el tratamiento de la depresión.
Agonista de receptores melatoninérgicos y antagonista de receptores 5HT2c.

151
El perfil antidepresivo está asociado con su efecto terapéutico sobre los ritmos circadianos, sobre la
cantidad y estructura del sueño.
La falta de acción sobre otros receptores evita los efectos adversos de los mismos: sedación,
sobrepeso, boca seca, disfunción sexual, síntomas gastrointestinales, cardiovasculares o del SNC. Por
lo cual suele ser muy bien tolerado.

Inhibidor selectivo de la recaptación de dopamina y noradrenalina. –Bupropion-
Se usa para el tratamiento de deshabituación del tabaco.

2.- Fases del tratamiento

La indicación del uso de un antidepresivo se realiza cuando:
La sintomatología clínica interfiere de forma ostensible y dificulta el trabajo psicoterapéutico en
marcha. El estado depresivo es de tal intensidad que la desvitalización y debilidad psíquica
imposibilita los procesos del darse cuenta o toma de conciencia, a la vez que no hay motivación para
dirigirse hacia ningún objetivo terapéutico. El sentimiento de impotencia y desesperanza paraliza la
relación y vínculo terapéutico, desplegando un estado de desconfianza hacia el proceso.
Estados más severos de depresión con franca parálisis de los procesos cognitivo-emocionales e
instintos corporales (pérdida severa de la capacidad de concentración, atención, y memoria, franco
descuido y deterioro del autocuidado, alteración severa de los ritmos del sueño, alimentación, etc), o
la aparición de ideación suicida o autolesiva significativa, hacen necesaria la contención inmediata
con antidepresivos.

Las fases iniciales del tratamiento son de especial importancia en la medida que marca la confianza o
desconfianza del paciente en el tratamiento farmacológico. El minimizar los efectos secundarios de
inicio favorece claramente su cumplimentación, especialmente en pacientes desconfiados o
susceptibles a su uso.
Conviene informar de los posibles efectos secundarios y de los objetivos del tratamiento, así como
de las pautas para un manejo adecuado del fármaco. La información favorece la cumplimentación y
establece la confianza necesaria con el clínico cuando haya que abordar alguna dificultad del
tratamiento.

El objetivo del proceso es obtener una óptima cumplimentación que permita mantener el tratamiento
el tiempo suficiente para conseguir el beneficio clínico, lo que requiere un fármaco que no ocasione
un mayor nivel de estrés o problemática de la que ya está produciéndose. Es necesario recordar este
objetivo al paciente para despejar el prejuicio de que gozan algunos psicofármacos de producir
efectos incapacitantes en los individuos que los toman.

Los efectos secundarios varían de unos grupos farmacológicos a otros. Comentaré los referidos a los
ATD de nueva generación:

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ISRS
Los efectos secundarios aparecen en la primera o segunda semana del inicio del tratamiento. No
suelen ser de gran intensidad y habitualmente suelen disminuir hasta ceder en varias semanas. No
requieren suprimir el tratamiento si son leves, pero en algunos casos se mantienen con bastante
intensidad y conllevan la intolerancia al tratamiento y la retirada.

Los efectos secundarios más frecuentes son:
- Efectos sobre el sistema nervioso (10-30%).
Dolor de cabeza, que puede tratarse sintomáticamente con analgésicos.
Algunos pueden dar sedación y/o somnolencia (paroxetina, fluvoxamina), o agitación y nerviosismo
(sobre todo fluoxetina), que se dan durante las fases iniciales y mejoran con benzodiacepinas.
Puede aparecer insomnio en fases iniciales.
Temblor y acatisia (más frecuente con fluoxetina y Sertralina), que mejoran con reducción de dosis.

- Efectos sobre el tracto gastrointestinal (10-40%)
Nauseas y vómitos, y malestar gastrointestinal. Son frecuentes y suelen ceder tras las fases iniciales.
Diarreas y distensión abdominal.
Disminución apetito con fluoxetina. Otros pueden cursar con aumento del mismo.

- Disfunciones en la esfera sexual.
Dependen del aumento de la actividad serotoninérgica que disminuye el deseo sexual, mientras que
aumenta con la actividad dopaminérgica (búsqueda del placer y recompensa).
Disminución de la libido, anorgasmia, impotencia, y retraso de la eyaculación. Se suelen dar con
cierta frecuencia a lo largo del tratamiento y ceden con la retirada del mismo. Pueden causar el
abandono del tratamiento, o la sustitución por otro compuesto que no los produzca, si afectan
negativamente a la calidad de vida del paciente.

Este efecto secundario puede tener utilidad en pacientes con eyaculación precoz o con un deseo
sexual compulsivo. Ayuda a frenar esta hiperactividad sexual si causa malestar en el sujeto.
El cambio a otro ATD tipo Mirtazapina, Bupropion, etc, permite disminuir o desaparecer este efecto
secundario.

- Síndrome serotoninérgico.
Un posible efecto grave debido al exceso de potenciación de la neurotransmisión serotoninérgica,
cuando se suma a la de otros agentes serotoninérgicos que actúan de la misma manera.
Se caracteriza por nauseas, diarrea, distensión abdominal, hipertensión, palpitaciones, hipertonía
muscular, mioclonias, temblor, hiperreflexia, cefalea, inquietud, hiperactividad, disartria, confusión
delirium, sudoración, mareo, fiebre. Si progresa puede llevar al coma y muerte.

153
Otros:
Venlafaxina produce: nauseas, somnolencia, mareos, nerviosismo, boca seca, sudoración,
estreñimiento. Aumento de la tensión arterial

Mirtazapina produce sedación y somnolencia y favorece la producción de sueño, por lo que requiere
un uso nocturno. Tiene un leve efecto ansiolítico. Produce un aumento de apetito y de peso con
cierta frecuencia por su actividad antihistamínica.
Otros efectos son: sequedad de boca, estreñimiento, hipotensión ortostática, taquicardia y
palpitaciones. Aumento del colesterol.

Bupropion produce efectos en SNC: cefalea, ansiedad e insomnio. También temblor y acatisia. Debe
administrase con precaución en trastornos psicóticos por el aumento de dopamina.

Una vez pasadas las dos o tres primeras semanas y si se han resuelto los efectos secundarios de
inicio podemos asegurar una buena tolerancia a los mismos, quedando pendiente del inicio del efecto
terapéutico que normalmente se produce entre la tercera y quinta semana del inicio del tratamiento.
Raramente se presenta la respuesta clínica más allá de la sexta semana de tratamiento con dosis y
fármacos adecuados. En un porcentaje alto de pacientes puede apreciarse una buena respuesta
terapéutica en estos plazos.

El inicio del efecto terapéutico variará de unos pacientes a otros, así puede producirse de una manera
brusca una clara mejoría en el estado de ánimo o vendrá de una manera pausada y progresiva en el
curso de los primeros meses. La remisión completa requiere con frecuencia esperar hasta la 8ª
semana de tratamiento con dosis terapéuticas. Si un paciente no mejora después de este período de
tiempo es considerado como refractario y requiere un cambio de estrategia terapéutica.

Las posibles estrategias alternativas son:
- Replantearse el diagnostico (con la búsqueda de enfermedades somáticas que puedan manifestarse
de forma similar a la depresión: como procesos anémicos, tumorales, hipotiroidismo, etc).
Replantearse la posibilidad de un trastorno de personalidad de base, que establece unas pautas
caracteriales que cronifican el cuadro como el trastorno límite y el negativista de la personalidad.
- Optimizar la dosis, aumentándola hasta el máximo recomendado y aumentar el período de
tratamiento varias semanas más.
- Combinación y sustitución del fármaco por otro antidepresivo de distinta familia y actividad
neurotransmisora (ej: si tomaba un serotoninérgico cambiar por un noradrenérgico).
- Adicción o potenciación con sustancias que no son directamente antidepresivas " per se " pero que
potencian el efecto antidepresivo del fármaco usado como tal: litio, hormona tiroidea (T3), triptófano
(aminoácido precursor de serotonina), etc.

Hay una regla general que indica que un paciente que ha respondido bien a un tipo concreto de
antidepresivos en una fase depresiva previa, suele responder bien a este mismo antidepresivo en una
nueva fase posterior o posteriores recaídas, por lo cual será de elección inicial.
154
Igualmente se consideran antidepresivos de primera elección aquellos que funcionaron bien en otros
miembros de la familia de origen, en base a la similitud genética constitucional.

Fase de mantenimiento
Una vez que tras las primeras semanas se han minimizado los efectos secundarios o por lo menos se
considera que el índice de beneficio terapéutico es netamente superior al perjuicio de los efectos
indeseables, se prosigue el tratamiento dando pase a la fase de mantenimiento.
El efecto secundario más frecuente en este período y que se mantiene en el tiempo es de tipo sexual,
con pérdida o disminución de la libido, y/o impotencia. Pueden ser lo suficientemente molestos y
dificultar la calidad de vida como para requerir una sustitución del tratamiento por otro antidepresivo
de otra familia que de menos problemas en esta esfera.

La finalidad es mantener el tratamiento el tiempo suficiente con una adecuada dosis terapéutica.
La duración del tratamiento continuado para un primer y severo episodio depresivo se establece en
torno a seis meses. Se considera que el riesgo de recaída o reaparición de síntomas depresivos del
presente episodio que se está tratando es bastante probable si se suspende el mismo antes de seis
meses, aunque la mejoría clínica sea evidente y satisfactoria hasta ese momento.
Cuando el individuo ha sufrido varias recaídas o recidivas depresivas va a precisar de un tiempo más
largo de tratamiento en torno al año como mínimo. Casos de constante recaída pueden precisar
tratamiento de largos períodos de tiempo.

Hay un período especialmente sensible y peligroso que requiere una vigilancia especial, se da
cuando el tratamiento antidepresivo mejora en cuadros depresivos profundos los síntomas a nivel
motor o corporal como la apatía, abulia, e inmovilidad, pero sin que todavía haya mejorado
significativamente el estado de ánimo y las alteraciones del pensamiento. En este momento la
peligrosidad suicida aumenta en la medida que las ideas negativas y autodestructivas que acompañan
al estado de ánimo no son frenadas por la falta o debilidad del impulso motor. Muchos intentos de
suicidio en individuos tratados farmacológicamente se dan en estas fases, y requieren por tanto
especial atención y seguimiento.

La dosis farmacológica en la fase de mantenimiento, una vez que ha cedido la sintomatología
depresiva, puede ser menor que la del inicio agudo.
La remisión completa de los síntomas requiere esperar varios meses de tratamiento. A veces no
sobreviene una mejoría completa y quedan síntomas residuales que permanecen con el paso del
tiempo a pesar del tratamiento, y que posiblemente se articulen en base al mantenimiento de
situaciones estresantes en su entorno psicosocial.

Fase de finalización o retirada
Pasado el tiempo necesario de continuidad del tratamiento hay que encarar la retirada del mismo,
situación con frecuencia de importante dificultad.

155
Se requiere una retirada paulatina, progresiva, que minimice los posibles efectos secundarios de
retirada: vértigo, náuseas, alteraciones del sueño, alteraciones sensoriales, y síntomas de rebote con
disminución del estado de ánimo y ansiedad-agitación, que suelen ser de breve duración.

Es importante conocer este síndrome de retirada y advertir de su presencia por el pánico que produce
en el paciente, que lo interpreta como una vuelta a la crisis inicial y la sensación de fracaso
terapéutico, y posiblemente la tentación de volver a la medicación y no afrontar la retirada.
Cuando aparece este síndrome requiere una vuelta a la dosis previa con lo que desaparece
rápidamente esta sintomatología, para una posterior disminución todavía más lenta y progresiva de
la dosis.

Si se mantienen los plazos adecuados de continuidad del tratamiento no es de esperar una recaída
consecutiva a la retirada del fármaco. Será posteriormente al cabo de algunos meses cuando al
volverse a instaurar los mecanismos de estrés (si no han sido trabajados) los que terminan por agotar
el funcionamiento de los sistemas de neurotransmisión y se produzca la recidiva en un nuevo
episodio depresivo, que requerirá posiblemente iniciar una nueva fase tratamiento.

De esta forma, junto al tratamiento farmacológico sintomático será necesario paulatinamente y en la
medida que la recuperación del cuadro de vitalidad se va constatando, un trabajo con los factores
causales desencadenantes y mantenedores del cuadro depresivo.
Trabajar con el factor de estrés se vuelve fundamental para evitar futuras recidivas depresivas. Es un
trabajo a nivel preventivo que supone encarar los conflictos intrapsíquicos e interpersonales
generadores del estrés psíquico, tarea fundamental de la terapia.

Fases posteriores a la retirada
A diferencia de las Benzodiacepinas no producen un efecto dosis/dependiente que establezca una
relación directa entre la dosis consumida y el efecto farmacológico inmediato, lo que favorece que
no se presenten tan intensamente una adicción física o psicológica. Sin embargo, en muchos
pacientes tras la retirada del fármaco aparece un efecto de pérdida del estado de bienestar alcanzado
hasta ese momento, al que llamo efecto de bajada de un escalón del estado óptimo previamente
conseguido con el fármaco.

Se ve en el esquema siguiente:

156
Efecto

Terapéutico

Escalón
Inicio tto 1º-2º mes

2ª-4ª sem Retirada tto 2º-3º mes tras retirada

Periodo de tratamiento

Este momento de rebaja del bienestar adquirido con el fármaco es un período crítico para el paciente,
pues determina la capacidad para mantener la estabilidad sintomática adquirida o supone precipitar
el inicio de un nuevo período de inestabilidad.
Habitualmente este aumento de la sensación ansiosa no supone una vuelta al estado patológico de
inicio, sino que muestra una restauración de niveles de funcionamiento más normalizados en base a
la estructura de personalidad, tras haber funcionado ésta a nivel óptimo con el aporte farmacológico.
El fármaco ha permitido en muchos casos poder funcionar en el mejor de los rendimientos posibles
(en relación a la vitalidad y al nivel más óptimo de activación neurovegetativa), teniendo en cuenta
las deficiencias estructurales de partida responsables del cuadro patológico por el que acude.

Este funcionamiento óptimo de su rendimiento psicomotor (cuando la medicación ha estado bien
regulada y adaptada a su organismo) supone una "luz" de esperanza dentro de la oscuridad y caos
que ha podido embargar al sujeto en el discurrir de su vida durante muchos años.
Cuando tras la retirada del fármaco disminuye algo la intensidad de esta mejoría puede aparecer el
pánico a repetir el cuadro clínico de intenso sufrimiento que motivó la consulta. El pánico dispara
los mecanismos de alerta, ansiedad, que a su vez incrementa el miedo a la recaída, y así en
progresión puede instaurarse en poco tiempo la clínica de inicio.

Es un momento por tanto de necesaria atención, seguimiento y apoyo para las nuevas sensaciones
que se van despertando y que comprometen la estabilidad alcanzada con el fármaco. Fundamental
157
tenerlo en cuenta en personalidades depresivas, límites, abandónicas, que presentan estructuras con
tendencias a estados subagudos de depresión, así como personalidades ansiosas, fóbicas,
controladoras, dependientes-evitativas, con tendencia a estados de intensa activación ansiosa
neurovegetativa.

Es por ello que un proceso de psicoterapia en marcha, paralelamente al tratamiento farmacológico,
resulta de ayuda para atravesar este difícil momento y permite una menor tasa de recaídas y reinicio
de tratamientos farmacológicos. Es necesario para el paciente entender y conocer que esta fase del
tratamiento es posible y la conveniencia de abordarlo adecuadamente en el apoyo psicoterapéutico.
Este efecto de primer escalón es distinguible normalmente de una franca recaída en un estado
depresivo, que precisa la reintroducción de la terapéutica farmacológica.
No siempre ocurre este escalón y en bastantes ocasiones la mejoría alcanzada se mantiene con el
paso del tiempo sin el apoyo farmacológico.

El objetivo del tratamiento es poder llegar a retirarlo porque ya no le sea necesario y pueda apoyarse
en los propios recursos internos, de los cuales no se ha tenido conciencia de su presencia hasta que
no fueron "iluminados" por el apoyo farmacológico, que ahora abre nuevas posibilidades de ser y
estar en base al propio funcionamiento normalizado del sujeto.

3.- Manejo clínico de los antidepresivos

Un uso correcto del psicofármaco requiere establecer un adecuado balance entre el efecto terapéutico
y el efecto iatrogénico del mismo.
La mala fama de los psicofármacos entre los psicoterapeutas viene de los efectos secundarios que
producen, que a veces son muy intensos, lo que a su vez dificulta el trabajo terapéutico en el plano
psicoemocional o corporal. Hasta hace unos años eran efectos frecuentes con los antidepresivos
tricíclicos, pero actualmente con la mayor selectividad de los psicofármacos en sus mecanismos de
acción se están reduciendo considerablemente estos efectos iatrogénicos. Aún así, el buen manejo de
un psicofármaco requiere un sutil cuidado y seguimiento médico del proceso para conseguir un buen
equilibrio entre el efecto terapéutico y el efecto secundario; que previene de todo intento de
automedicación o manejo por manos no formadas adecuadamente.
El gran riesgo es la automedicación, que cada vez es más frecuente dado el fácil manejo y
disponibilidad de los nuevos antidepresivos. Si no se controlan adecuadamente es frecuente
mantenerlos más tiempo del necesario y generar dependencias psicológicas a los mismos.

Manejo en los síndromes psicopatológicos:

a) Síndrome depresivo

Cual es el efecto esperable en la depresión
Hemos comprobado repetidamente como los antidepresivos tienen gran utilidad para en un corto
periodo de tiempo revertir los graves síntomas de una depresión clínica incapacitante. Se puede decir
158
incluso que a mayor gravedad de la sintomatología mejor será y más rápida la respuesta del
antidepresivo, exceptuando las depresiones refractarias. En depresiones más cercanas a lo caracterial
o distímicas la respuesta no es tan eficaz y contundente como en las depresiones mayores.
De esta manera personas que llegan a consulta inicialmente con una intensa sensación de
desvitalización, lo que describen con frecuencia como un estado en el que el cuerpo "no tira" hacia
donde ellos necesitan, o presentan una severa ansiedad paralizante de sus procesos
psicoemocionales, encuentran con el antidepresivo al cabo de tres o cuatro semanas una sensación de
profundo alivio y salida de la crisis, pudiendo volver a reanudar sus actividades habituales y
sintiendo que ahora sí el cuerpo les responde.

Las sensaciones corporales suelen ser lo primero que cambia con el tratamiento apareciendo un
estado de mayor capacidad corporal o motora, que será más patente cuanto mayor sea la inhibición
psico-corporal inicial, empezando a sentir mayor calma con menor angustia. Más adelante va
mejorando la distorsión cognitiva y emocional, lo que hace que aparezca un periodo de tiempo
delicado en el que puede haber mejorado la capacidad motora pero todavía no lo ha hecho el estado
de ánimo, y que el paso al acto de una ideación suicida sea entonces más posible. Momento que
requiere una especial vigilancia y observación del paciente.

Comprobamos a menudo que a medida que se van produciendo más episodios depresivos va
disminuyendo la respuesta eficaz al tratamiento farmacológico, y aparece una mayor tendencia a la
cronicidad del estado depresivo. Suponemos que el propio cuadro clínico depresivo va haciendo
mella en la personalidad del sujeto que va debilitando progresivamente su sentimiento de seguridad
en sus estados físicos y emocionales, y se va afianzando el sentimiento de fragilidad e inestabilidad
emocional.
También tiene que ver a un nivel más neuroquímico con la progresiva destrucción de estructuras
neuronales del hipocampo. Se conoce que el estrés mantenido produce atrofia y deterioro de
determinados grupos de neuronas en el hipocampo. En pacientes con depresiones recurrentes se
aprecia, con estudios de neuroimagen, la disminución del volumen del hipocampo frente a sujetos
sanos. La pérdida de función del hipocampo contribuye al mantenimiento de la depresión.

En la práctica clínica se producen a menudo recaídas pasados unos meses tras la finalización del
tratamiento que exigen un nuevo proceso farmacológico con el consecuente desánimo y frustración
del paciente. No están claras las razones, pero hay relación con procesos neuroquímicos y
psicológicos.
Por otro lado se ha comprobado la carencia de efectos de los antidepresivos en individuos que no
presentan depresión.

Depresiones resistentes son aquellas en las que no se produce mejoría clínica tras instaurar un
tratamiento farmacológico de forma adecuada. Conlleva introducir las diferentes estrategias de
tratamiento vistas anteriormente.

159
b) Síndrome ansioso

Manejo de los antidepresivos de nueva generación en los trastornos de ansiedad.

Trastorno generalizado de ansiedad
Los antidepresivos serotoninérgicos (ISRS) mejoran la ansiedad en estos cuadros al actuar en la vía
serotoninérgica de clara relación con la ansiedad, con la ventaja añadida frente a los ansiolíticos
benzodiacepínicos de que no crean dependencia y tolerancia, en la medida que su efecto no es
inmediato a la administración y no se crea esa relación directa entre el fármaco y el efecto
ansiolítico.
Es fundamental trabajar simultáneamente en el contexto psicoterapéutico con los factores
generadores y mantenedores de la ansiedad excesiva, que permita con el tiempo acometer la
reducción de los fármacos antidepresivos con cierta garantía de evitar recaídas.

Trastorno de pánico
El ataque de pánico, por el severo e intenso estallido de ansiedad que conlleva, suele ser una causa
frecuente que motiva una primera consulta psicológica tras haber descartado la existencia de un
proceso o enfermedad somática (enfermedad cardiaca, pulmonar, etc) que estuviera detrás de tan
desorbitada desregulación psicocorporal.

Es un cuadro clínico con una severa sintomatología en el que la combinación de psicofármacos y
psicoterapia se hace fundamental para un tratamiento eficaz. El tratar los aspectos neurofisiológicos
en combinación con los psicológicos se hace imprescindible, en la medida que hay un apoyo y
facilitación mutua entre ambos tipos de tratamientos.

El ataque de pánico conlleva una modalidad de angustia que se presenta de una manera sorpresiva,
irrumpiendo violentamente con una hiperactivación vegetativa que desregula la normal homeostasis
neurofisiológica del individuo, dando lugar a una sintomatología severa y aparatosa que
desestructura completamente el sentido de sí mismo seguro o la representación de sí mismo como
alguien que controla sus procesos psicobiológicos. De ahí el severo pánico que produce en quien lo
padece que teme volverse loco, o llegar a morirse, con una importante fractura y pérdida del
sentimiento de seguridad en sí mismo.
A consecuencia de tal amenaza (subjetiva) a su integridad psicofísica se ponen en marcha una serie
de mecanismos evitativos, muchos de ellos inconscientes, dirigidos a evitar ponerse en contacto con
los posibles desencadenantes de la crisis original. Aparece la agorafobia u otras fobias motivadas por
situaciones que el sujeto cree, con conciencia o sin ella, podrían ser los disparadores de una nueva
crisis, lo que puede llegar a ser profundamente incapacitante más incluso que la propia crisis de
pánico
Hay por tanto en el ataque de pánico una profunda amenaza al sentimiento de seguridad básico que
se asienta en la creencia-emocional del control de la mente (no me voy a volver loco) y del cuerpo
(no me voy a morir de forma inminente).

160
Si se considera que el ataque de pánico es la reacción de descarga masiva de angustia ante diferentes
niveles de estrés (intrapsíquicos –conflictos internos- o interpersonales –conflictos externos-), que de
alguna manera están siendo contenidos hasta que se alcanza determinado umbral a partir del cual ya
no es posible la contención y se produce la descarga masiva de la angustia. Será por tanto necesario
el trabajo en distintas dimensiones:
a) Con la reacción neurovegetativa.
b) Con las causas (conflictos, traumas, carácter) generadoras de la angustia.
c) Con la representación de sí mismo o autoconcepto que se incorpora al presentar la crisis.

El tratamiento farmacológico permite intervenir en la hiperexcitación vegetativa fisiológica,
eliminando o reduciendo la frecuencia e intensidad de las crisis agudas.
El proceso tras una primera crisis genera tanto miedo y quizás vergüenza –en algunos casos pesa
más la vergüenza de ser visto en público fuera de control, cuando esta necesidad es experimentada
como básica por el individuo- a que se repita la crisis, que se convierte el poder controlarlas en el
objetivo básico por los que estos individuos acuden a consulta, priorizando sobre las causa que están
detrás del mismo ataque.
No hay tanta necesidad de comprender porqué se disparó la angustia, qué es lo que va mal en su vida
para que se diera ese tipo de manifestación como un aviso de algo, sino que priorizan la necesidad de
que no se vuelva a repetir.
Sólo entonces cuando el individuo siente que la crisis está controlada y tiene cierta garantías de que
no se repetirá, es decir, cuando se restablece una cierta seguridad en su funcionamiento
psicobiológico, es cuando podrá ponerse manos a la obra de tratar de comprender que fue lo que
pudo generar esa situación, que tiene que ver con su vida y con su personalidad esa manifestación
tan extrema de una problemática en ciernes.

La medicación en estos casos ayuda a controlar, reducir o espaciar, los disparos de angustia que
constituyen el ataque de pánico. Los ISRS tienen la capacidad de aumentar el umbral de disparo de
la reacción fisiológica asociada a la crisis de angustia.
Con estos fármacos se consigue que determinados acontecimientos estresantes que disparaban la
crisis no lo hagan ahora, necesitando un incremento mayor del estrés para que se dispare. Igualmente
la protección y la incidencia sobre la depresión protege de la vulnerabilidad y debilidad ante el
estrés.
Con las crisis mejor controladas se puede pasar a la siguiente fase del tratamiento que incida sobre
las causas y los factores que generan este proceso patológico.
En muchas ocasiones evitar las crisis agudas también conlleva introducir cambios en el modo de
vida que lleva la persona, y que está generando un intenso estrés, como apartarse temporalmente del
exceso de actividad estresante a la que se somete el individuo o recibir una baja laboral por ejemplo.

Trastorno obsesivo-compulsivo
El tratamiento de primera elección para reducir los síntomas de los TOC moderados o graves, que
producen graves incapacidades, son los ISRS a dosis altas, que han sustituido a los antidepresivos
clásicos (tricíclicos) normalmente usados en estos cuadros.
161
La tasas de mejorías no son muy altas, y a veces se requiere el uso adicional de neurolépticos cuando
son irreducibles o aparecen claros deslizamientos hacia la psicosis (propio de los casos más graves).

Trastornos varios del espectro ansioso
Los antidepresivos de nueva generación se usan habitualmente como tratamientos sugeridos en toda
una gama extensa de trastornos relacionados con la ansiedad como: fobias diversas y síndromes
evitativos, trastornos de somatización o somatomorfos, y síndromes psicosomáticos diversos: fatiga
crónica, fibromialgia, dolor psicógeno, etc.
En algunos casos se obtienen mejorías sintomáticas que alivian parcialmente el sufrimiento de estos
cuadros, en otras ocasiones estos fármacos no obtienen una mejora significativa e incluso complican
el cuadro por los efectos secundarios.

Trastorno de control de los impulsos
Se ha comprobado una relativa utilidad en cuadros psicopatológicos en los que predomina el
descontrol de impulsos, es decir, la dificultad para controlar y evitar la emergencia de determinados
impulsos lesivos: tipo agresivo en caracteres impulsivos y violentos, y tipo adictivos como la
ludopatía, alcoholismo, drogas de abuso. Son útiles en personalidades tipo "bordeline” con tendencia
al descontrol de impulsos con conductas autolesivas o gestos autolíticos.
El uso de ISRS se establece en base a su efecto sobre el sistema serotoninérgico íntimamente
relacionado con la impulsividad.
Paradójicamente, en los últimos años se ha prohibido el uso sistemático de ISRS y otros
antidepresivos en adolescentes y niños, al recogerse un aumento en la conducta impulsiva y las ideas
de suicidio en este rango de edad con el uso de los mismos.

Trastorno de alimentación: anorexia y bulimia
Los trastornos bulímicos se benefician del uso de ISRS en la medida en que mejoran los cuadros
depresivos-ansiosos que están en la base de muchos de estos cuadros; así como mejorarán la
impulsividad descontrolada que suele acompañar a los episodios de atracones y vómitos
consecutivos.
Sólo algunos cuadros de este tipo responden y mejoran con estos antidepresivos, que precisan de
complejos abordajes psicosociales.
En la anorexia, casi siempre se combina con una depresión larvada y subyacente, así como rasgos
obsesivos de personalidad que se beneficia de los antidepresivos. En la medida que mejora el estado
de ánimo mejoran los mecanismos de percepción de funciones básicas como la saciedad y plenitud
estomacal, y los controles internos se relajan al mejorar la autoestima y la imagen de sí a nivel
corporal.

c) síndrome psicótico

Aquí los antidepresivos cumplen una función paliativa de los procesos depresivos que atañen y se
entremezclan con los procesos psicóticos.

162
En las depresiones delirantes tienen una importancia fundamental pues se considera que el sistema
delirante, habitualmente congruente con el estado de ánimo, remitirá en la medida que lo haga la
depresión. A veces es necesario complementarlos con antipsicóticos para contrarrestar la
sintomatología delirante que dificulta el correcto tratamiento del cuadro depresivo.

En la depresiones bipolares se requiere a demás del necesario estabilizador de estado de ánimo
(habitualmente el litio) añadir durante esta fase un antidepresivo para revertir el cuadro, teniendo un
especial cuidado en estos individuos por la posibilidad de que el propio antidepresivo desencadene
un viraje a la fase maníaca.
Las fases depresivas suelen responder peor a los psicofármacos que las fases maníacas del trastorno
bipolar.

En las depresiones post-esquizofrénicas conlleva poder distinguir los síntomas negativos
esquizofrénicos con los de una depresión, pues con frecuencia se confunden y hace que no se trate
correctamente procesos depresivos en estos sujetos tras el brote agudo psicótico. Parece razonable
pensar que la debacle que padece un sujeto tras el extremo estrés (a veces de mucho tiempo de
evolución) de un brote psicótico agudo conlleve una profunda amenaza al sentimiento de seguridad
básico de la persona y al correcto funcionamiento de sus mecanismos corporales, que se manifiesta
como un proceso depresivo.
Gran parte de los suicidios de los sujetos con esquizofrenia se da en esta fase de su proceso de
enfermedad y no en la fase aguda psicótica; que se acompaña a su vez de la fase negativa de la
enfermedad con sus síntomas en forma de intensa desvitalización y desmotivación general.
Los antidepresivos pueden ser de ayuda en estos casos y disminuir el riesgo de suicidio.

En los trastornos delirantes crónicos, se comprueba muchas veces una significativa mejoría del
cuadro paranoide al añadir antidepresivos a su tratamiento, lo que hace pensar que un debilitamiento
estructural de base contribuye a acrecentar las defensa paranoides del sujeto y el despliegue
sintomatológico delirante.

d) trastornos de la personalidad

En general el uso de fármacos para los trastornos de la personalidad se puede plantear en base a
incidir específicamente sobre determinados síntomas específicos que afloran causando grave
desadaptación en estos sujetos.
Los antidepresivos son utilizados con gran frecuencia gracias a su amplio mecanismo de acción
sobre diversa sintomatología, tal como hemos visto. Por ej.: los ISRS en trastornos límites presentan
cambios positivos significativos al actuar sobre la depresión, ansiedad, hipersensibilidad
interpersonal, obsesividad, susceptibilidad y paranoia, impulsividad y agresividad, conductas
autolesivas, así como en el funcionamiento global y adaptación al entorno.
Otros trastornos de personalidad que irrumpen con sintomatología ansiosa o depresiva pueden
beneficiarse igualmente de estos fármacos con la reducción de los síntomas.

163
Pueden utilizarse apropiadamente para completar el trabajo psicoterapéutico en marcha, que es el
que permitirá con el tiempo introducir los cambios estructurales necesarios que estabilice la
sintomatología del individuo.

El tratamiento de este tipo de trastornos de personalidad es complejo y requiere del apoyo de todos
los recursos disponibles que permita una mayor eficacia en el siempre escaso resultado de los
tratamientos. Será necesaria una combinación de la práctica psicoterapéutica con la
psicofarmacológica.
El uso de los psicofármacos requiere de un modelo teórico conceptual que justifique el uso de los
mismos en combinación con la psicoterapia, y no como una forma de uso por desesperación
contratransferencial ante la escasa eficacia de los tratamientos psicoterapéuticos de estos poco
agradecidos trastornos sin un plan de tratamiento diseñado y dirigido con cierta finalidad para tratar
determinados síntomas diana.
Es frecuente que pacientes diagnosticadas de trastorno límite de la personalidad reciban ingentes
cantidades de medicación dispuestas de forma sistemática como una manera de calmar las angustias
del médico ante la escasa respuesta de los diversos tratamientos de psicoterapia ensayados, lo que a
su vez genera mayores dificultades conductuales por los efectos iatrogénicos de la medicación.

e) antidepresivos e insight

Un efecto adicional de los antidepresivos a tener en cuenta por su particular relación con la
psicoterapia, es la potenciación de la capacidad de insight o darse cuenta que producen a los
individuos en tratamiento de psicoterapia.
Diversos estudios han descubierto (y algo apreciable intuitivamente por los psicoterapeutas) que el
uso de antidepresivos, en la medida que su efecto clínicos se va instaurando, mejoran la capacidad
del individuo para tener insights o ampliación de su capacidad del darse cuenta de sus mecanismos
psicoemocionales internos.
No se conoce bien los mecanismos por los que se produce este efecto, quizás se relacionan con la
mejora en general de las funciones neurobiológicas que permite una mejor integración de todo el
funcionamiento cerebral, sobre el cual se apoya la conciencia para una mejor función.
Se supone que las funciones mentales superiores, como la conciencia, atención, capacidad
autorreflexiva e insight, se apoyan sobre la base de la mejor integración global de las funciones
mentales básicas más esenciales.
Hay estudios que demuestran la recuperación de la atrofia del hipocampo y con ella la mejora de las
funciones relativas a la memoria declarativa y consciente, fundamental para los procesos de
consciencia.
No parece que este efecto se pueda trasladar a individuos sanos, que no mejoran sus potencialidades
con el uso de estos fármacos.

164
Manejo clínico de los ansiolíticos

1.- Qué son los ansiolíticos

Son fármacos depresores del SNC usados para el tratamiento sintomático de la ansiedad patológica.
Son eficaces para tratar puntualmente un síntoma severo de ansiedad. En la actualidad es preferible
el uso de antidepresivos (tipo ISRS) para tratar los trastornos de ansiedad crónicos (trastorno de
ansiedad generalizado, crisis pánico, fobias, TOC, etc), debido al perfil de efectos secundarios de los
ansiolíticos.

Los ansiolíticos fundamentales son las benzodiacepinas (BZD).
Las diferentes clases de benzodiacepinas tienen básicamente el mismo mecanismo de acción pero se
diferencian en su farmacocinética (duración e intensidad de acción).
Su mecanismo de acción se basa en potenciar la función GABA (principal neurotransmisor inhibidor
del SNC) en las neuronas del SNC. Potencian los mecanismos inhibidores del SNC, sobre todo a
nivel límbico (amígdala e hipocampo), donde se localiza el sistema de activación de la ansiedad.

Las benzodiacepinas tienen otras funciones farmacológicas en función de la intensidad de su efecto:
Ansiolítica, sedativa/hipnótica, anticonvulsivante, relajante muscular, preanestésica.
En la práctica cada benzodiacepina tiene preferencia por una función concreta: Ej.: Diacepam
es relajante muscular y anticonvulsionante; Alprazolam tiene potente efecto ansiolítico.
Algunas BZD son de acción preferentemente hipnóticas (inducen y mantienen el sueño).

Hay otros ansiolíticos no benzodiacepínicos: Pregabalina (Lyrica), Buspirona.
Hay otros hipnóticos no benzodiacepinas como Zolpidem (Stilnox), que son usados como inductores
del sueño, con un período corto de acción de unas 3 o 4 horas.

2.- Manejo clínico de las benzodiacepinas

Las benzodiacepinas son eficaces para manejar el síntoma de ansiedad, si aparece aislado, o la
ansiedad asociada a otro trastorno somático o psiquiátrico.
Debido a sus efectos secundarios o iatrogénicos es necesario evaluar adecuadamente el
riesgo/beneficio del uso de una BZD.
El riesgo de uso conlleva:
Dependencia: psicológica y/o somática.
Tolerancia: pérdida de efecto terapéutico con el uso repetido.
Abuso y cronificación del uso (aún sin dependencia).
Intoxicación al ser consumida en dosis excesiva.
Interacciones indeseables con alcohol y otros fármacos, que provoquen sedación
excesiva.
Contraindicaciones: enfermedades con dificultades cardio-respiratorias, embarazo, etc.

165
Efectos secundarios sedantes: disminución del rendimiento psicomotor, dificultad para el
aprendizaje y amnesia anterógrada, confusión, desorientación, letargo (frecuente en
personas mayores), depresión respiratoria en enfermos pulmonares u otros, etc.

El uso adecuado conlleva:
- Utilizar la dosis más baja con efecto terapéutico adecuado durante el tiempo más corto
posible.
- Se preferirá un uso puntual e intermitente, a un uso continuado y sistemático, si la
ansiedad aparece ocasionalmente y de forma aislada.
- Sustituir las BZD lo antes posible por otros fármacos que no generen síndrome de
dependencia (ATD, antiepilépticos).
- Control permanente de su uso por un clínico, que evite el abuso y la automedicación.
Puede contraindicarse si no es posible este control.

La supresión brusca de un tratamiento con ansiolíticos puede producir síntomas de abstinencia en
forma de un incremento severo de la ansiedad. Hay mayor riesgo para las benzodiacepinas de acción
corta y alta potencia, a dosis elevadas y duración mayor del tratamiento, y en relación a la
personalidad del paciente con rasgos dependientes, o dependencias a otras drogas y alcohol.
La supresión de un tratamiento con benzodiacepinas requiere una reducción progresiva de la dosis
administrada con los suficientes intervalos de tiempo.
Se dan casos de fenómenos paradójicos en los que el efecto de los ansiolíticos provoca arranques de
agitación y agresividad en algunos pacientes. Ocurre particularmente en algunos casos de trastorno
de personalidad impulsivo de tipo límite.

3.- Uso clínico de los hipnóticos
Son fármacos específicos para inducir y mantener el sueño nocturno. Son eficaces en los insomnios
episódicos, de corta duración, que afectan al funcionamiento diurno con empeoramiento de la
calidad de vida. En los insomnios crónicos, de larga duración, tiene menor efectividad y mayor
riesgo de abuso y dependencia, y es preferible diagnosticar y tratar la causa.
Un uso adecuado conlleva prescribir la dosis más baja durante el tiempo más corto, con preferencia
en la administración intermitente, para evitar la tolerancia y dependencia.
Precisan establecer dosis individualizadas con instrucciones claras y seguimiento regular.

4.- Uso en diferentes cuadros clínicos

a) En depresiones ansiosas
Considero indicado un uso inicial y transitorio (primeras semanas), con el objetivo de actuar sobre la
ansiedad asociada a la depresión y sobre los síntomas activadores iniciales de los ISRS (si se
producen), a la espera del inicio terapéutico de éstos (efecto sobre la depresión y ansiedad).
Posteriormente se pueden ir retirando paulatinamente una vez que se consolida el efecto
antidepresivo. El empleo de benzodiacepinas ha de ser evaluado con continuidad por el riesgo de
cronificación del tratamiento.

166
b) Trastorno de ansiedad generalizado
Igualmente pueden ser de utilidad en un primer momento mientras se consolida el efecto ansiolítico
de los antidepresivos de tipo ISRS. Retirarlos progresivamente lo antes posible.

c) Crisis de pánico
Uso indicado en fases iniciales del tratamiento para manejar las crisis de pánico evitando su
aparición mientras se consolida el efecto terapéutico de los ISRS (hacen falta varias semanas).
Puntualmente se usan para desactivar la emergencia de una crisis de pánico aguda, utilizando un
compuesto de absorción rápida por vía sublingual y máxima potencia (Alprazolam o Loracepam) o
intramuscular (Valium).
El tratamiento intercrisis re realiza fundamentalmente con antidepresivos y las benzodiacepinas no
aportan mayor utilidad, con el riesgo añadido del uso crónico de las mismas.

Manejo clínico de los antipsicóticos

Los antipsicóticos, también llamados neurolépticos, son fármacos utilizados para tratar diversas
formas de psicosis, fundamentalmente los distintos tipos de Esquizofrenia.
Son también usados en las fases maníacas de los trastornos bipolares (psicosis maniaco-depresivas),
y en alteraciones conductuales (cuadros de agitación y agresividad) con fines sedativos y de
contención, como puede ocurrir en demencias y algunos trastornos de la personalidad.

Se pueden clasificar en:
- Clásicos (haloperidol y otros), se usan cada vez menos siendo sustituidos por los de nueva
generación.
Eficaces con los síntomas positivos, pero nulo efecto o incrementan los síntomas negativos de
la esquizofrenia
El efecto antipsicótico se produce por el bloqueo postsináptico de los receptores de dopamina
en neuronas del sistema límbico.
Los efectos secundarios extrapiramidales son: distonía, discinesia, acatisia, parkinsonismo
(rigidez, temblores, inquietud, espasmos musculares). Sedación excesiva, impotencia sexual y
eyaculación. Interrupción del ciclo menstrual.
Discinesia tardía: movimientos involuntarios de la lengua, cuerpo, boca, etc.
Síndrome neuroléptico maligno: gravedad y riesgo vital.

- Atípicos o de nueva generación (Olanzapina, Risperidona, etc).
Estos actúan como antagonistas de los receptores de dopamina y serotonina, lo que induce un
bloqueo de la actividad dopaminérgica y serotoninérgica, que favorece la remisión de los
síntomas psicóticos con menores efectos secundarios extrapiramidales. Tienen algo más de
efectividad sobre los síntomas negativos.
Aumentan el apetito y el peso. Disminuyen la libido.

167
Conclusiones

El objetivo de esta tesina ha sido conjugar, integrar o armonizar dos posibilidades metodológicas y
actitudinales frente al sufrimiento humano, como son la ciencia psicopatológica clínica y la terapia
gestalt, que aunque puedan parecer incompatibles en un primer vistazo, sin embargo tienen cabida y
apoyo mutuo como muestra el trabajo que vengo realizando en mi práctica profesional.

En esta tesina dirigida a gestaltistas, conocedores en profundidad del instrumento y la actitud
gestáltica, he destacado fundamentalmente una manera de aproximarme a la clínica psicopatológica
que puede ser de utilidad en los procesos de terapia con sus pacientes. Una clínica reformulada desde
mi experiencia en la práctica diaria integrando los elementos que me aporta la gestalt en los procesos
terapéuticos.

La búsqueda de integración ha sido una necesidad para mí desde que empecé a tener contacto con
ambas disciplinas desde el mismo inicio de mi formación, unos cuantos años atrás. Ahora, en este
momento de mi vida creo sentir cercana y posible la relación entre ambas actividades, que intento
conjugar día a día en mi práctica terapéutica.

La Gestalt necesita conocer la clínica psicopatológica neuropsiquiátrica (cuyo paradigma
fundamental son los manuales clasificatorios internacionales de los trastornos mentales - CIE y
DSM-), corriente prioritaria en el actual modelo de salud mental del mundo occidental que impregna
profundamente todas las capas de nuestra sociedad, a mi entender con sus beneficios y perjuicios.
Por otro lado, como terapeuta gestáltico destaco el valor del procedimiento de abordar el sufrimiento
psíquico desde un paradigma humanista, centrado en la relación terapéutica entre dos personas,
donde el terapeuta hace uso de sí mismo para guiar el proceso de maduración y desarrollo del
paciente, desde unas posiciones filosófico-existenciales que comparto sobradamente, pero que
precisan de cierta ayuda cuando lo insano infiltra al organismo-cuerpo del ser humano.

La ciencia médica es experta en comprender y atender las circunstancias finales que atañen al cuerpo
humano, las alteraciones que se producen en la función y morfología de las células, órganos y
sistemas (aunque todavía esté lejos de una verdadera sabiduría de los procesos físicos que atañen al
organismo), es decir se ocupa fundamentalmente de los signos y síntomas que surgen como
consecuencia de alguna desregulación del organismo humano.
Esta desregulación puede mostrarse a través de síntomas que inciden prioritariamente en el cuerpo
físico, en forma de enfermedades somáticas, o en otras ocasiones, con síntomas más propios de
territorios mentales o insustanciales (cognitivo-emocionales) aunque derivados del fallo de los
órganos y funciones que los sustentan, fundamentalmente el cerebro.

Por tanto, podemos decir que las enfermedades o procesos mentales patológicos son el producto de
un organismo que está fallando en alguna de sus funciones, y que se manifiesta a través de
verdaderos procesos psicosomáticos o síndromes psicopatológicos (afectación de cuerpo y mente).
Tanto la depresión, la ansiedad, como la psicosis son procesos básicamente psico-corporales que
168
muestran a un cuerpo fallando y manifestándose a través de estas vías sintomáticas, en el fondo
íntimamente conectadas con las afecciones somáticas o físicas, aunque la tendencia de la medicina
actual lleve a una clara escisión entre ambas modalidades de enfermar.

En esta tesina he tratado de reducir la escisión entre mente-cuerpo, entre lo corporal y lo psicológico.
Algo que muchas tradiciones han entendido en su modo de acercarse a la enfermedad.
La escisión ocurre cuando las terapias psicológicas, basadas en el nivel representacional de la mente
o aspecto insustancial del funcionamiento del ser humano (a través de las cogniciones y/o
sentimientos), dejan de lado a la estructura corporal del mismo, anclaje básico de ese mundo
representacional.
Tenemos sobradas pruebas en el ámbito clínico que muestran como cuando falla el sustrato cerebral
la mente deja de funcionar adecuadamente. Los avances actuales de la neurociencia están pudiendo
comprender los procesos psicológicos desde el sustrato orgánico del cerebro. La opinión
predominante refiere que los procesos mentales (pensamientos, sentimientos y actos) surgen del
concierto polifónico de todo un entramado de células nerviosas. El cuerpo desempeña un papel
central en la vida mental.

Igualmente la escisión ocurre cuando la medicina somática se olvida de que el mundo
representacional (los entresijos del alma) influye directamente en el funcionamiento y salud del
cuerpo. De esto último sabemos mucho menos pero se nos hace evidente en nuestros procesos de
terapia. El cuerpo se convierte así en el campo de batalla en el que se libran los conflictos de la
mente, como ya bien observó Freud en sus pacientes histéricas.
Ambos niveles (cuerpo y mente), por tanto, íntimamente conectados e inseparables en la vida real.

Como tenemos técnicas para intervenir sobre uno u otro, tendremos que saber cuando es necesaria la
intervención y de que manera podemos hacerlo sobre cada nivel, y en que momento apropiado del
proceso terapéutico.
La medicina psiquiátrica interviene sobre el cuerpo afectado, tratando de contener y erradicar el
síntoma para devolver al cuerpo a un normal funcionamiento y autorregulación. La terapia gestáltica
pretende intervenir sobre la mente, regulando o madurando la manera en que nos representamos a
nosotros mismos y al mundo, y consecuentemente la forma en que este sí mismo entra en relación
con el entorno -el otro-, de cara a que pueda ocuparse de la autorregulación del organismo. Para ello
la mente tiene que saber que necesita el cuerpo "ahora", y no desplazarse en exceso al pasado y al
futuro donde no puede encontrar al cuerpo, al igual que estar centrada y presente en el "aquí", donde
ocurren realmente los procesos.
Una busca curar el cuerpo afectado y otra trata de prevenir que el cuerpo se afecte, ambas por tanto
se ocupan de procesos que lejos de ser excluyentes son complementarios. Cuando intervenir en uno u
otro nivel es de lo que he tratado de mostrar en esta tesina.

En resumen, la mente y el cuerpo forman una unidad indisoluble que opera conjuntamente para
relacionarse con el medio ambiente de cara a preservar y desarrollar la vida.

169
Cada vez sabemos más de lo que ocurre en el cuerpo, de sus enfermedades y desequilibrios químicos
y funcionales, dedicación básica de la ciencia médica del último siglo. Por otro lado, sabemos mucho
también de los conflictos de la mente, estructuras motivacionales, mecanismos de defensa, etc,
dedicación básica de la psicología de los últimos años; sin embargo, sabemos poco de la conexión
entre uno y otro nivel, la conexión entre lo insustancial (nivel de representaciones mentales,
fantasías, imágenes, cogniciones y razonamientos, etc) y el sustrato físico sustancial del cuerpo
(incluido el organismo con su cerebro).

Sigmund Freud fue el primero en postular una teoría de la mente sin perjuicio de la biología. Trató
de buscar las causas psicológicas en los procesos sintomáticos de sus pacientes, de conectar la mente
con el cuerpo.
En los últimos años varias de las funciones psíquicas que fueron postuladas por el psicoanálisis han
encontrado un sustrato neurofisiológico que las asienta en el funcionamiento del cerebro. De la
misma forma podemos decir que mucho de lo que intuimos en la terapia gestáltica está siendo
validado u objetivado desde los descubrimientos neurobiológicos. Sería necesario que alguien
emprendiera la tarea de poder formular esto último, y poder dar un asiento estructural a la terapia
Gestalt para que pueda entrar sin complejos en los procedimientos terapéuticos institucionalizados.
Pero para esto último la Gestalt tiene que conocer y codearse con la psicopatología sabiendo cuales
son sus límites y alcances.

170
Referencias

1.- La metáfora de los ciegos y el elefante se atribuye a las enseñanzas de Buda:
«Se hallaba el Buda en el bosque de Jeta cuando llegaron un buen número de ascetas de diferentes
escuelas metafísicas y tendencias filosóficas.
Algunos sostenían que el mundo es eterno, y otros, que no lo es; unos que el mundo es finito, y otros,
infinito; unos que el cuerpo y el alma son lo mismo, y otros, que son diferentes; unos, que el Buda
tiene existencia tras la muerte, y otros, que no. Y así cada uno sostenía sus puntos de vista,
entregándose a prolongadas polémicas. Todo ello fue oído por un grupo de monjes del Buda, que
relataron luego el incidente al maestro y le pidieron aclaración. El Buda les pidió que se sentaran
tranquilamente a su lado, y habló así:
- Monjes, esos disidentes son ciegos que no ven, que desconocen tanto la verdad como la no verdad,
tanto lo real como lo no real. Ignorantes, polemizan y se enzarzan como me habéis relatado. Ahora
os contaré un suceso de los tiempos antiguos. Había un maharajá que mandó reunir a todos los
ciegos que había en Sabathi y pidió que los pusieran ante un elefante y que contasen, al ir tocando
al elefante, qué les parecía. Unos dijeron, tras tocar la cabeza: “Un elefante se parece a un
cacharro”; los que tocaron la oreja, aseguraron: “Se parece a un cesto de aventar”; los que
tocaron el colmillo: “Es como una reja de arado”; los que palparon el cuerpo: “Es un granero”. Y
así, cada uno convencido de lo que declaraba, comenzaron a querellarse entre ellos.
El Buda hizo una pausa y rompió el silencio para concluir:
- Monjes, así son esos ascetas disidentes: ciegos, desconocedores de la verdad, que, sin embargo,
sostienen sus creencias.
El Maestro dice: La visión parcial entraña más desconocimiento que conocimiento.»

2.- Zinker, Josep. El proceso creativo en la terapia gestáltica. Ed. Paidós, Buenos Aires, 1979. p. 65.

3.- Los tipos de personalidad de mayor gravedad son ampliamente descritos y caracterizados en la
obra enciclopédica de Theodore Millon. Trastornos de la personalidad. Mas allá del DSM-IV. Ed.
Masson, Barcelona, 2004.
También puede encontrarse una aproximación desde la Gestalt a los trastornos de personalidad en:
Delisle, Gilles. Las perturbaciones de la personalidad: una perspectiva gestáltica. Los libros del
CTP-2, 2005.

4.- La propia raíz etimológica del término “psicopatología” (del griego donde "psique" es alma,
"pathos" es sufrimiento, y "logos" es saber o conocimiento) lo define como un “saber acerca del
sufrimiento del alma", y nos asienta sobre lo que va a ser el objetivo básico de nuestro trabajo clínico
como psicoterapeutas y la petición fundamental de la mayor parte de nuestros pacientes: aliviar su
sufrimiento mental y sus repercusiones somáticas.

5.- Filosofía de la Gestalt según Claudio Naranjo:
a) Vive ahora, es decir, preocúpate del presente más que del pasado o futuro.
b) Vive aquí, es decir, relaciónate más con lo presente que lo ausente.
171
c) Deja de imaginar: experimenta lo real.
d) Abandona los pensamientos innecesarios; más bien, siente y observa.
e) Prefiere expresar antes que manipular, explicar, justificar o juzgar.
f) Entrégate al desagrado y al dolor tal como al placer; no restrinjas tu percatarte.
g) No aceptes ningún otro debería o tendría más que e tuyo propio.
h) Responsabilízate plenamente de tus acciones, sentimientos y pensamientos.
i) Acepta ser como eres.
En: Naranjo, Claudio. La Vieja y Novísima Gestalt. Ed. Cuatro Vientos, Chile, 1.990, p. 21.
Por otro lado el modelo psicopatológico establece como criterios de salud mental o normalidad
adaptativa los siguientes:
a) Autonomía funcional (funcionamiento autónomo y no dependiente de instituciones o grupos
familiares).
b) Percepción adecuada de la realidad.
c) Adaptación eficaz y respuesta competente a la demanda del entorno.
d) Relaciones interpersonales adecuadas.
e) Percepción de autoeficacia.

6.- Destaco fundamentalmente los trabajos de:
Bleichmar, Hugo. Avances en psicoterapia psicoanalítica. Ed. Paidós, Barcelona, 1997.
Dio Bleichmar, Emilce. Manual de psicoterapia de la relación padres e hijos. Ed. Paidós,
Barcelona, 2005.
Mendez, J. Antonio; Ingelmo, Joaquín. La psicoterapia psicoanalítica desde la perspectiva del
enfoque modular-transformacional. Sociedad Forum de psicoterapia psicoanalítica. 2009.

7.- Especialmente interesantes para la psicoterapia los trabajos de:
LeDoux, Joseph. El cerebro emocional. Ed. Planeta, Barcelona, 1999.
Damasio, Antonio R. El error de Descartes. Ed. Crítica, Barcelona, 1996.
Damasio, Antonio. En busca de Spinoza. Ed. Crítica, 2005.

8.- El modelo de funcionamiento del Hospital de día en el que he trabajado (dirigido por Esteban
Acosta) sigue pautas similares al propuesto por Badaracco en:
Badaracco, Jorge E. García. Comunidad terapéutica psicoanalítica de estructura multifamiliar. Ed.
Tecnipublicaciones, 1990.

9.- Naranjo, Claudio. Por una gestalt viva. Ed. La Llave, Vitoria, 2007, p.53.

10.- Naranjo, Claudio. La Vieja y Novísima Gestalt. Ed. Cuatro Vientos, Chile, 1.990, p.14.

11.- Naranjo, Claudio. Gestalt de Vanguardia. Ed. La Llave, Victoria, 2002, p. 35-36.

12.- Ibíd.: 37.

172
13.- Peñarrubia, Francisco. Terapia Gestalt. La vía del vacío fértil. Ed. Alianza Editorial, Madrid,
1.998, p.118.

14.- Ibíd.: 115.

15.- Tomo el concepto de "sí mismo" de Daniel Stern (El mundo interpersonal del infante).
Espléndido trabajo que aporta una nueva información a la luz de los descubrimientos de la psicología
del desarrollo y las inferencias que pueden realizarse con respecto a la vida subjetiva del niño en sus
primeras etapas.
Stern se centra en el sentido de sí mismo que desarrolla el infante en su proceso evolutivo. Este
sentido de sí mismo y su contraparte, el sentido del otro, son fenómenos universales, presentes en
todos los seres humanos, que determinan profundamente cada experiencia de relación interpersonal.
La idea que tengo de mí mismo junto a la idea que tengo del otro (a niveles conscientes e
inconsciente) establece el modo y la dinámica de relación interpersonal, y la consecuente implicación
clínica patológica de la misma.
Aunque el sentido del sí mismo y el sentido del otro normalmente están fuera de nuestra percatación
consiente organizando procedimentalmente nuestros procesos de interacción y relación, pueden ser
llevados a la consciencia y mantenidos en ella, como hacemos habitualmente en los procesos
terapéuticos.

La hipótesis de Stern considera que esta organización subjetiva única ya está presente en el niño
desde el nacimiento, en las etapas preverbales, de forma que al llegar a las etapas verbales, el
lenguaje y la autorreflexión actuarían revelando sentidos del sí mismo que ya existían previamente
(es decir, poniéndolos de manifiesto en cuanto el niño puede proporcionar un relato introspectivo de
sus experiencias internas). Cuando este sentido es severamente dañado en su desarrollo es probable
que genere un gran déficit social y conduzca a una grave psicopatología relacional.

Stern determina diversos componentes del sentido de sí mismo, que maduran en diferentes
momentos del proceso evolutivo del niño tras el mismo momento del nacimiento, y que son
fundamentales para las interacciones sociales cotidianas, el mundo interpersonal:
1.- El sentido de agencia. El individuo se siente que es el agente de su acción, de su movimiento.
2.- El sentido de la cohesión física.
3.- El sentido de la continuidad en el tiempo.
4.- El sentido de la afectividad.
5.- El sentido de lograr la intersubjetividad con otro.
6.- El sentido de crear organización.
7.- El sentido de transmitir significado
Estos sentidos del sí mismo establecen los cimientos de la experiencia subjetiva del desarrollo social,
normal y anormal. Una cierta alteración de estos sentidos determina determinadas patologías del
adulto.

173
Esta hipótesis, basada en la nueva información aportada por las interesantes observaciones de
infantes tras el nacimiento, contradice en cierta medida la teorías psicoanalíticas del desarrollo del
niño y su aplicación en la clínica.
Fundamentalmente subraya que ya el niño desde el nacimiento tiene una experiencia de sí mismo no
fusionada con el sí mismo de la madre, sino que ya empieza a desarrollar el sentido de sí mismo
independiente y separado del otro, con un cuerpo único, distinto e integrado, como siendo el
experimentador de sus sentimientos, y el que propone intenciones. La individualidad subjetiva no
fusionada con la madre ya está presente en los primeros instantes tras el nacimiento.

16.- Tomo estas funciones de Theodore Millon, que las establece de acuerdo a los principios
ecológicos evolutivos fundamentales de los seres vivos, aplicados a las características de la
personalidad. Millon, Theodore. Trastornos de la personalidad. Mas allá del DSM-IV. Ed. Masson,
Barcelona, 2004. p.73-80.

17.- Desde el punto de vista histórico, el término personalidad deriva del griego “persona”, que
originalmente representaba la máscara utilizada por los actores del teatro griego en sus
representaciones. Con tal máscara se sugería una pretensión de apariencia, es decir, los rasgos
prestados por ese artificio que ocultaban los rasgos principales que poseía el actor que permanecía
detrás de la máscara. Con el tiempo, el término “persona” perdió la connotación de ilusión o
camuflaje, para empezar a representar no ya a la máscara sino a la persona real, sus características
aparentes, explícitas y manifiestas.
La conceptualización más contemporánea del término amplía y va más allá de lo que se aprecia en la
superficie, y se complementa con las características psicológicas más internas y profundas, menos
visibles en la apariencia.
En: Trastornos de la personalidad. Ed. Ars Médica, Barcelona, 2004. p. 6-9.

18.- Millon, Theodore, op. cit., p. 4.

19.- Los avatares intrauterinos como génesis de los trastornos mentales: numerosos investigadores
resaltan la importancia de la actitud de los padres durante el desarrollo del feto tras la concepción. Desde el
momento de la concepción, las condiciones del útero moldean al cerebro y establecen ciertas bases de la
personalidad, el temperamento emocional y la capacidad del pensamiento lógico del niño. El estrés de la
madre durante el embarazo influye directamente en el feto a través de las hormonas del estrés de la sangre y
determina modificaciones y alteraciones del desarrollo fetal; lo que repercute, según diversos estudios, en una
mayor proporción posterior de diversas enfermedades.
El psiquiatra Stanislav Grof establece que muchas de las patologías emocionales y psicosomáticas tienen su
origen en los acontecimientos traumáticos del periodo perinatal (desarrollo intrauterino, parto y primeros
momentos postnatales).
En: Grof, Stanislav. La psicología del futuro. Ed. La Liebre de Marzo, Barcelona, 2002.

20.- Hay que tener cuidado al utilizar el término “carácter” porque repetidamente se confunde su
formulación con el de “personalidad”, lo que produce cierta desorientación conceptual. Prefiero
utilizar el término "personalidad", por ser el habitualmente utilizado en el lenguaje psicológico, para

174
designar la totalidad que reúne al temperamento y carácter, dejando para éste último específicamente
los factores ambientales y educacionales.

21.- Considero a T. Millon el clínico que más se ha ocupado de investigar e integrar un modelo de la
personalidad que tenga aplicación clínica. Fundamental impulsor y elaborador del eje II (trastornos
de la personalidad) del DSM-IV. Ha resaltado la fundamental importancia de la estructura de
personalidad en los desarrollos psicopatológicos clínicos. Millon, Theodore. Trastornos de la
personalidad. Mas allá del DSM-IV. Ed. Masson, Barcelona, 2004.

22.- Millon clasifica los trastornos de la personalidad en los siguientes tipos:
a) Personalidades con dificultades para el placer:
Trastornos esquizoides de la personalidad
Trastornos de la personalidad por evitación.
Trastornos depresivos de la personalidad.

b) Personalidades con problemas interpersonales:
Trastornos de la personalidad por dependencia.
Trastornos histriónicos de la personalidad.
Trastornos narcisistas de la personalidad.
Trastornos antisociales de la personalidad.

c) Personalidades con conflictos intrapsíquicos:
Trastornos sádicos de la personalidad
Trastornos compulsivos de la personalidad.
Trastornos negativistas de la personalidad.
Trastornos masoquistas de la personalidad.

d) Personalidades con déficit estructurales:
Trastornos esquizotípicos de la personalidad.
Trastornos límite de la personalidad.
Trastornos paranoides de la personalidad.
Trastornos de la personalidad descompensada.

El DSM-IV los clasifica en los siguientes tipos:

Trastorno paranoide de la personalidad
Trastorno esquizoide de la personalidad
Trastorno esquizotípico de la personalidad

Trastorno antisocial de la personalidad
Trastorno límite de la personalidad
Trastorno histriónico de la personalidad
Trastorno narcisista de la personalidad
175
Trastorno de la personalidad por evitación
Trastorno de la personalidad por dependencia
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

23.- Definición del término signo, síntoma y síndrome:
El signo psicopatológico define algo que puede ser objetivado desde fuera por uno o varios
observadores, por ejemplo: un estado de hiperactividad o verborrea, un llanto inmotivado, o discurso
incoherente o disgregado. El síntoma psicopatológico hace alusión a un estado subjetivo interno al
que sólo tenemos acceso a través de la comunicación que hace la propia persona, por ejemplo: un
sentimiento de desesperanza e impotencia, una sensación de angustia, o una alucinación auditiva.
Cuando aparece una agrupación de síntomas y signos más o menos constantes independientemente
de las características individuales de las personas, su grupo socioculural, etc, podemos adjudicarlas
una terminología nosológica en forma de síndrome, que nos permite nombrarla y reconocerla en
adelante, por ejemplo: un síndrome depresivo, ansioso, obsesivo, psicótico, etc.

24.- Clasificaciones internacionales de los trastornos mentales:
DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Ed.: Masson, 1995.
CIE 10. Décima revisión de la clasificación internacional de los trastornos mentales y del
comportamiento. OMS, 1992.

25.- Wei Wu Wei. Secreto abierto. Ediciones La Llave D.H. 2005.

26.- Algunas claves del funcionamiento de la mente:
La mente es el proceso funcional que le permite al organismo regular su interacción con el entorno
de cara a conseguir una mejor adaptación que facilite su supervivencia y la continuidad de la especie.
Para este objetivo la mente tiene que constituirse en torno a varias funciones: percepción, orientación
manipulación.
La "percepción" le permite al organismo saber que ocurre en su entorno inmediato, y lo realiza
gracias a los cinco sentidos básicos: vista, oído, olfato, gusto, táctil. Además obtiene información de
lo que ocurre en su propio organismo, a través de los receptores interoceptivos. Gran parte de los
percibido por la mente no pasa por la conciencia, hay múltiples vías de funcionamiento neurológico
que no tienen su destino en la corteza frontal (sede de la consciencia) pero que contribuyen
decisivamente al funcionamiento del individuo ya sea normal o patológico.
La "interpretación" u "orientación", permite cotejar la información interna (obtenida por experiencias
previas y mantenida en la memoria) con la información del exterior, para así poder obtener o
satisfacer en el entorno las necesidades del organismo.
La "acción" o "manipulación", es la disposición a la acción que modula la actividad motriz de cara a
satisfacer en el entorno las necesidades para la regulación del organismo. Es el uso de la
potencialidad motora del organismo dirigida a satisfacer sus necesidades primordiales y regular la
homeostasis perdida.

176
27.- La mente ligada al cuerpo es ampliamente tratado en los desarrollos de Antonio Damasio: "El
error de Descartes" y "En busca de Spinoza".

28.- El tiempo es una creación de la mente. De hecho la vivencia del tiempo es algo subjetivo y
particular para cada persona y en cada situación. Hay un tiempo objetivo marcado por el reloj que
nos sirve para funcionar y organizar cierta referencia temporal. Pero la mente percibe el tiempo
desde parámetros subjetivos en función de la experiencia vivida a cada instante. Hay momentos que
se hacen eternos, como los que ocurren cuando estamos deprimidos, y otros que pasan a toda
velocidad, cuando la atención está completamente captada por una vivencia interesante y placentera.

29.- Zinker, J. El proceso creativo en la terapia gestáltica. Ed. Paidós, Buenos Aires, 1979:80.

30.- Frederick S. Perls. Sueños y existencia. Ed. Cuatro Vientos, 1974:53-54.

31.- Ambas son los dos tipos fundamentales de memoria a largo plazo establecidas por la
neurociencia, con funciones diferentes y situadas o correlacionadas con distintos órganos en el
cerebro. Se le llama memoria declarativa porque son contenidos que se pueden transmitir a otras
personas, es decir, se pueden "declarar". Son recuerdos recuperados a nivel consciente y
transmisibles verbalmente, conocimientos o vivencias pasadas. La memoria procedimental hace
referencia a los procedimientos: actitudes o mecanismos cognitivo-emocionales automatizados que
están permanentemente retornando en nuestra experiencia cotidiana sin que pasen por la conciencia.

32.- Recojo esta formulación de Alonso Fernández (modelo tetradimensional de la depresión), que
sitúa esta dimensión de la vitalidad como eje y centro de la psicopatología del depresivo por encima
o priorizando sobre el estado de ánimo, que ha sido tradicionalmente situado como el responsable,
según la psiquiatría americana y sus clasificaciones, de la alteración fundamental del depresivo.

33.- Estructura de los estados emocionales:
Las emociones son estados psico-corporales a caballo entre mente y cuerpo, que incluyen cambios
corporales o somáticos, junto a representaciones o imágenes mentales.
Podemos conceptualizar tres posibilidades de estados emocionales: afectos, emociones y
sentimientos y sensaciones.
Afecto: hace relación a la respuesta o reacción biológica (inconsciente) del cuerpo ante un estímulo,
de tipo externo (captado por alguno de los cinco sentidos) o interno (captado por los sentidos
interoceptivos). Es la reacción fisiológica del organismo que altera o modifica el equilibrio previo
del cuerpo.
Ej.: ante una amenaza se activa el organismo produciendo una descarga de hormonas activadoras que
modifican el funcionamiento del cuerpo para responder a este estímulo peligroso. Es un proceso
automático del organismo en el que no interviene la consciencia.
Sensación o sentimiento: es la representación mental o “darse cuenta” consciente de la anterior
respuesta biológica. Este proceso se produce en el cerebro, asociado a diversas regiones y funciones,
y se manifiesta en forma de contenido mental o simbolización cognitiva.

177
Ej.: el cerebro capta la modificación del organismo producido por las hormonas del estrés y se lo
representa conscientemente con una sensación a la que pone el nombre de angustia.
Emoción: es la experiencia compleja que incluye afecto-conducta-sentimiento. Es el esquema
afectivo-cognitivo-conductual.
Ej.: la ansiedad como emoción, hace referencia al proceso fisiológico en el cuerpo, la representación
mental, y la reacción consecuente.
Pueden ser esquemas emocionales simples o complejos (de alto nivel de simbolización cognitiva).
En: Greenberg, L.S. & Pavio, S.C. Trabajar con las emociones en psicoterapia. Ed. Paidós,
Barcelona, 2000. p. 22.

34.- Bleichmar, Hugo. Avances en psicoterapia psicoanalítica. Ed. Paidós, Barcelona, 1997, p. 35-
43.

35.- Se hipotetizan diferentes mecanismos etiopatogénicos de la depresión además de los déficit de
los neurotransmisores. Hay hipótesis de un daño provocado por inflamación cerebral.
Hipótesis asociadas a la alteración de los ritmos circadianos. Muchos trastornos afectivos como la
depresión unipolar, el trastorno bipolar, el trastorno afectivo estacional y el trastorno disfórico
premenstrual se caracterizan por anomalías específicas en los ritmos circadianos. Si estas anomalías
son causa o consecuencia de los trastornos afectivos a los que se asocian continúa siendo objeto de
debate, pero la alta prevalencia de las mismas en la depresión, y la mejoría que se observa en muchos
pacientes cuando se corrigen, apoyan en firme la idea de que las intervenciones sobre el sistema
circadiano humano ofrecen importantes posibilidades en el tratamiento antidepresivo. En: Luis
Caballero Martínez. Ritmos biológicos, sueño y depresión: Agomelatina en el tratamiento de la
depresión. Archivos de Psiquiatría (2009) Nº1-4,Vol. 72, p. 28-49.

36.- Sapolsky, Robert. El control del estrés. En: Investigación y ciencia. Noviembre, 2003: p. 61-68.

37.- Tizón García, J.L. Componentes psicológicos de la práctica médica. Ed.: Doyma, Barcelona,
1988:107-112.

38.- Tomada de: Trastornos de ansiedad en medicina. Ed.: Newsletter Psiquiatría, 1983: 16-17.

39.- Otras repercusiones que el estrés cónico provoca en el cuerpo que hay que conocer:
Aumenta los niveles de glucosa y disminuye los niveles de insulina (alteraciones del páncreas e
hígado) lo que provoca la aparición de diabetes y obesidad. Además, el traslado del flujo sanguíneo
desde el tracto digestivo a las extremidades altera el funcionamiento adecuado de los órganos
digestivos, la digestión y la asimilación de nutrientes, con lo cual no se realiza el aporte energético
adecuado al organismo. No se metaboliza bien lo que se ingiere por mucho que se coma, y pueden
generarse alteraciones funcionales del orden psicosomático como la colitis ulcerosa, colon irritable,
diarreas, estreñimientos, etc.
El estrés crónico a través del exceso de adrenalina cuando se deposita en los tejidos va a ser el
responsable de provocar tensiones musculares, contracturas, síndromes de dolor crónico, fatiga
crónica, fibromialgia, etc.
178
Cambios dependientes del elevado nivel de activación del SNC:
Sueño: insomnio (de conciliación, pesadillas angustiosas y despertares frecuentes), hipersomnias
diurnas.
Alimentación: Alteraciones de los hábitos alimentarios, anorexia, bulimia ansiosa.
Sexual: La ansiedad interfiere en el funcionamiento sexual con tendencia a disminuirlo.
Intelectual: disminución capacidad de atención, memorización y concentración.

40.- Bechara, A., y otros. "Double dissociation of conditioning and declarative knowledge relative to
the amygdala and hippocampus in humans." Science, nº 269, 1995, p.1.115-1.118.

41.- Dio Bleichmar, Emilce. Manual de psicoterapia de la relación padres e hijos. Ed. Paidós,
Barcelona, 200, p. 62-69.

42.- Cahill, L., and McGaugh, J.L., "A Novel demonstration of enhanced memory associated with
emotional arousal." Consciousness and Cognition, 1995, Vol. 4, p.410-421.

43.- Ver: Stern, Daniel N. El mundo interpersonal del infante. Ed. Paidós, 1996.

44.- Tizón García, J.L. Componentes psicológicos de la práctica médica. Ed.: Doyma, Barcelona,
1988:113-121.

45.- Investigación y ciencia: manipulación cerebral. Noviembre 2003, p. 62.

46.- DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Ed.: Masson, 1995.

47.- Bleichmar, Hugo. Avances en psicoterapia psicoanalítica. Ed. Paidós, Barcelona, 1997, p. 83.

48.- Nelson, Jonh E. Más allá de la dualidad. Integrando el espíritu en nuestra comprensión de la
enfermedad mental. Ed. La liebre de Marzo, Barcelona, 2000.

49.- Jaspers, K. Psicopatología general. Ed.: Beta, Buenos Aires, 1971.

50.- Grof, Stanislav. La psicología del futuro. Ed. La Liebre de Marzo, Barcelona, 2002.
Nelson, John E. Más allá de la dualidad. Integrando el espíritu en nuestra comprensión de la
enfermedad mental. Ed.: La liebre de Marzo, Barcelona, 2000.

51.- Observaciones de: García Arroyo J.M. ¿Posee “interioridad” el paciente esquizofrénico?
Artículo en Internet. p. 2-3.

52.- Laing, R.D. El yo dividido. Ed.: Fondo de cultura económica, 1993.

53.- Jaspers, K. Psicopatología general. Ed.: Beta, Buenos Aires, 1971.

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54.- Trastornos psicóticos. Ed.: Ars Médica, Barcelona, 2007, p. 144-150.

55.- Ibíd.: 185-208.

56.- Ibíd: 75-78.

57.- Ibíd.: 79-84.

58.- Badaracco, Jorge E. García. Comunidad terapéutica psicoanalítica de estructura multifamiliar.
Ed. Tecnipublicaciones, 1990.

59.- Vallejo Ruiloba, J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Ed.: Masson, Barcelona,
1988, p. 489-503.
Varios autores. Trastornos psicóticos. Ed.: Ars Médica, Barcelona, 2007, p. 513-551.

60.- Trastornos paranoides de la personalidad: el patrón suspicaz. En: Millon, T. op. cit., p. 719-
757.

61.- Tomado de: Millon, T. op. cit., p.191.

62.- Ibíd.: 563.

63.- Ibíd.: 556-557.

64.- Ibíd.: 697-700.

65.- Lineham (1993). Citado en: Millon, T. op. cit., p. 681-682.

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