PEMERIKSAAN UMUM PARU Anamnesis Keluhan awal Keluhan awal akut mungkin disebabkan adanya gangguan fisiologis akut

seperti asma bronkial, emboli paru atau infark miokard. Serangan berkepanjangan selama berjam-jam ingga berhari-hari lebih sering akibat eksaserbasi penyakit paru yang kronik atau perkembangan proses sedikit demi sedikit seperti pada efusi pleura . Gejala yang menyertai • • Nyeri dada yang disertai sesak kemungkinan disebabkan oleh emboli paru Batuk disertai sesak, khususnya sputum purulen mungkin disebabkan infeksi napas atau proses radang kronik misalnya bronkitis. • • Demam dan menggigil mendukung adanya suatu infeksi Hemoptisis mengisyaratkan ruptur kapiler/vaskuler misalnya karena emboli paru atau tumor

Terpajan keadaan lingkungan atau obat tertentu • Alergen seperti serbuk,jamur atau zat kimia mengakibatkan terjadinya bronkospasme Anamnesis mencakup riwayat terpapar alergi • Debu, asap, dab bahan kimia menimbulkan iritasi jalan napas berakibatkan terjadi bronkospasme pada pasien sensitif. Menghindari penyebab alergi mencegah penyakit ini. • Obat-obatan yang dimakan atau injeksi menyebabkan reaksi hipersensitivitas penyebab sesak. Pemeriksaan Fisik Tanda vital

1

Tekanan darah, temperatur, frekuensi nadi, dan frekuensi napas menentukan tingkat keparahan penyakit. Seorang pasien sesak dengan tanda-tanda vital normal biasanya hanya menderita penyakit kronik atau ringan, sementara pasien yang memperlihatkan adanya perubahan nyata pada tanda –tanda vital biasanya menderita gangguan akut yang memerlukan evaluasi dan pengobatan segera.

Temperatur: dibawah 35˚c (95˚F ) atau di atas 41˚c (105.8˚F) / tekanan darah sistolik di bawah 90 mm Hg menandakan keadaan gawat darurat

Pulsus paradoksus: pada fase inspirasi terjadi peningkatan tekanan arterial lebih besar dari 10 mmHg tanda ini bermanfaat dalam menentukan adanya kemungkinan adanya udara terperangkap pada keadaan asma dan PPOK eksaserbasi akut. Ketika obstruksi saluran napas memburuk, variasi itu meningkat dan ketika obstruksi membaik, pulsus paradoksus menurun.

Frekuensi napas: kurang dari 5 kali/menit mengisyaratkan hipoventilasi dan kemungkinan besar respirator arrest. Bila lebih dari 35 kali/menit menunjukkan gangguan yang parah, frekuensi yang lebih cepat dapat terlihat beberapa jam sebelum otot-otot napas menjadi lelah dan terjadi gagal napas.

Inspeksi

Diamati bentuk thorax apakah biasa/normal, ataukah ada kelainan bentuk seperti: kiposis, lordosis, scoliosis, gibbus (kiposis yang ekstrim).

Bentuk yang lain: bentuk dada burung (pigeon chest) sternum menonjol, bentuk dada tukang sepatu/cekung (Funnel chest) barrel chest (besar menggembang muka belakang).

• •

Diamati pernapasan pasien seperti terdengar stridor/inspirasi/expirasi Menghitung frekuensi pernapasan yang normalnya 12 – 20x/menit dan juga perbandingan frekuensi napas dengan HR yang kira-kira = 1 : 4. napas yang lebih dari 20x/menit disebut Tachypnea. Bila kurang dari 12x/menit disebut Bradipnae.

Catat juga pola/irama pernapasannya, apakah teratur, periodic Cheynes Stokes, Kussmaul (cepat-dalam), hiperventilasi (hanya dalam) atau irama satu-satu pada pasien sebelum meninggal.
2

Amati juga ada tidaknya dyspnea (setiap ketidaknyamanan bernapas dalam bentuk apapun)
-

tanda-tanda retraksi intereostals tanda-tanda retraksi supra sternal pernapasan cuping hidung

Ada dua hal lain yang dihubungkan dengan fungsi pernapasan adalah pengamatan cyanosis disekitar bibir, mulut dan dasar kuku. Clubbing of the finger (seperti ujung pemukul genderang)

Amati pula suara batuk yang kita dengar (produktif, kering, whooping, pendek-pendek/ dehem-dehem)

Palpasi

Fremitus taktil

Umumnya pemeriksaan ini bersifat membandingkan bagian mana yang lebih bergetar atau kurang bergetar. Menurun taktil terpalpasi pada area yang mengalami atelektasis seperti terjadi pada bronkus tersumbat. Meningkatnya fremitus disebabkan oleh konsolidasi parenkim pada suatu area yang mengalami inflamasi. Palpasi pada dinding thorax menggunakan seluruh telapak tangan dan jari, kiri dan kanan dengan maksud meraba dan merasakan getaran dinding dada sewaktu pasien mengucapkan “tujuh puluh tujuh ….” Secara berulang-ulang. Getaran yang dirasakan disebut Vokal-fremitus.

Tertinggalnya pengembangan suatu hemitoraks yang dirasakan dengan palpasi bagian lateral bawah rib cage paru bersangkutan menunjukkan adanya gangguan pengembangan pada hemitoraks tersebut. Hal ini disebabkan obstruksi salah satu bronkus utama atau pneumotoraks.

Perkusi

3

Perkusi dinding thorax dengan cara mengetuk dengan jari tengah-tengah kiri yang ditempelkan dengan erat didinding dada dicelah intereostal.Penilaian suara yang ditimbulkan oleh perkusi
• •

Sonor adalah suara perkusi jaringan paru yang normal Redup adalah suata perkusi jaringan yang lebih padat/konsolidasi paru-paru seperti Pneumonia

• •

Pekak adalah suatu perkusi jaringan yang padat seperti pada : Hypersonor/ tympani adalah suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong seperti : daerah caverne-caverne paru, penderita asma kronik terutama dengan bentuk dada Barrelchest akan terdengar seperti ketukan benda-benda kosong, bergema. Perkusi dilakukan dengan cara membandingkan kiri-kanan pada setiap daerah permukaan thorax.

Auskultasi Auskultasi paru adalah mendengarkan suara pada dinding thorax dengan menggunakan stetoskop, caranya:

Pasien diminta bernapas cukup dalam dengan mulut terbuka dan letakkan stetoskop secara sistematik dari atas kebawah dengan membandingkan kiri-kanan.

Ada tiga suara yang didengar pada pemeriksaan auskultasi:
− − −

Suara napas Suara ucapan (tujuh puluh tujuh ….) Suara tambahan

Suara napas

Vesicular, suara napas vesicular terdengar disemua lapangan paru yang normal. Bersifat halus, nada rendah, inspirasi lebih panjang dari expirasi.

4

Broncho-vesicular, suara napas broncho-vesicular terdengar didaerah percabangan bronchus dan trachea. Jadi sekitar sternum dan region intercapular, nadanya sedang lebih kasar dibandingkan vesicular, inspirasi sama panjang dengan expirasi.

Bronchial, suara panas bronchial terdengar trachea (leher) dan supra Strenal noch. Bersifat kasar, nada tinggi, inspirasi lebih pendek dibandingkan dengan expirasi.

Catatan :

Bila didapat suara broncho-vesicular atau bronchinal dilapangan paru (yang semestinya vesticular), tentu merupakan suatu kelainan.

Bila tidak terdengar suara sama sekali, hal ini bisa karena paru-parunya colaps/atelektasis atau pleural effusion yang banyak jumlahnya. Jumlah cairan pleura yang tidak banyak bisa menimbulkan suara vesicular yang melemah.

Bila terdengar suara seperti tiupan pada mulut botol, disebut suara Amforik merupakan suara resonansi dari rongga-rongga Caverne yang ada dalam paru-paru.

Suara Ucapan

Penderita diminta mengucapkan “tujuh puluh tujuh…” berulang-ulang setiap sesudah inspirasi secara berbisik dengan intonasi yang sama kuat. Pemeriksaan mendengarkan dengan stetoskop secara sistematik disemua lapangan paru serta membandingkannya kiri dan kanan.

Suara normal: perlu mengenal atau membiasakan mendengar pada orang sehat. Intensitas dan kualitas dikiri sama dengan kanan.

Bronchoponi: suara terdengar jelas ucapannya dan lebih keras dibandingkan daerah sisi yang lain. Umumnya ini akibat dari adanya proses pemadatan/konsolidasi paru.

Pectoriloquy: suara terdengar “jauh” dan tidak jelas (=ngngrenyem). Bisa terdapat effusion atau atelektasis.
5

Egophony: suara bergema seperti seorang yang hidungnya tersumbat (= bindeng) dan terasa dekat. Suara semacam ini bisa didapat pada pemadatan paru yang disertai caverne/berongga-rongga besar.

Suara tambahan

Pada pernapasan normal tidak didapati suara tambahan. Suara tambahan menunjukkan ada kelainan. Macam-macam suara tambahan:

Rales, bunyi yang dihasilkan oleh exudat lengket saat saluran-saluran halus pernapasan mengembang pada inspirasi :
i. ii. iii.

Rales halus, terdengar ”meritik” halus pada akhir inspirasi jadi pendek Rales sedang, terdengar lebih kasar dan ditengah fase akhir inspirasi. Rales kasar, terdengar lebih lama, yaitu pada seluruh fase inspirasi. Rales seringkali ditemui pada peradangan jaringan paru (PneumoriaTBC).

Ronchi, ciri khas ronchi adalah nada rendah dan sangat kasar terdengar baik pada inspirasi maupun expirasi. Ciri lain ronchi adalah akan hilang bila pasien disuruh batuk. Ronchi terjadi apabila terkumpulnya cairan mucus dalam trachea atau bronchus-bronchus besar (misalnya oedem paru)

Wheezing, adalah bunyi musical terdengar “ngiii…ik” atau pendek ngiik. Yang bisa didapat pada fase inspirasi atau expirasi, bahkan biasanya lebih jelas pada expirasi. Wheezing terjadi karena ada exudat lengket tertiup aliran udara dan bergetar nyaring. Biasanya, didapat pada bronchitis acuta. Bila hanya terdengar pada fase expirasi, ini akibat udara melewati celah sempit bronchial.

Pleural Friction-Rub, suatu bunyi yang terdengar “kering” persis seperti suara gosokan amplas pada kayu. (Catatan: rales dan ronchi terdengar “basah” karena seperti gemericik cairan). Pleural friction-rub terjadi karena peradangan pleura, terdengar sepanjang fase pernafasan (inspirasi
6

sepenuhnya). Paling jelas suara ini terdengar didaerah posterolateral bawah dinding thorax. Pemeriksaan Laboratorium • Pemeriksaan dahak − Mencakup pemeriksaan bilasan sputum gram (gram-stained smear) untuk membuktikan adanya radang saluran napas bawah dan penentuan jenis gram patogen. • Analisis gas arterial − Pengukuran gas darah arterial dilakukan pada evaluasi awal seluruh pasien sesak yang memperlihatkan tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg , suatu frekuensi napas lebih dari 35 kali/menit atau kurang dari 10 kali/menit atau sianosis. Nilai ini berguna sebagai petunjuk penggunaan suplemen oksigen dan keputusan untuk penggunaan ventilasi mekanis. • Spirometri / peak flow meter(peak expiratory flow rate-PEFR)

Pada pasien eksaserbasi asma atau PPOK, spirometri memberi informasi beratnya obstruksi. Dpata diguna menentukan seriusnya keadaan penyakit tersebut. Pengukuran PEFR bisa menggantikan pengukuran spirometri utnuk menentukan berat ringan obstruksi. Nilai normal ditentukan setiap individu menurut jenis kelamin, usia, tinggi badan. Nilai kurang dari 50% dari yang diperkirakan menunjukkan obstruksi parah.

Pemeriksaan Radiologi Pembuatan foto toraks posterior – anterior dan lateral dilakukan bila dicurigai adanya kelainan pada pleura, parenkim, paru dan jantung. Adanya bulla, kista, paru emfisematus atau diafrgma mendatar mendukung diagnosis PPOK.Adanya kardiomegali mendukung kemungkinan sesak penyebab sesak yang berkait dengan jantung HEMOPTISIS
7

Pendahuluan Hemoptisis merupakan keadaan batuk dengan pengeluaran sputum bercak darah atau pengeluaran darah yang tampak jelas dari dalam traktu respiratorius. Hemoptisis adalah bentuk kegawatan paru yang sering terjadi dan setiap pasien dengan hemoptisis makroskopik harus menjalani evaluasi diagnostic sehingga penyebab yang spesifik ditemukan. Pasien dengan sputum bercak darah juga harus diperiksa sehingga dibuktikan tipe hemoptisis ini disebabkan keadaan yang benign. Tingkat kegawatan dari hemoptisis ditentukan oleh tiga faktor: • Terjadi afiksia akibat bekuan darah di dalam saluran pernapasan. Kejadian ini tergantung

pada jumlah perdarahan yang terjadi, reflex batuk yang berkurang atau efek psikis pasien.

Jumlah darah yang keluar dapat menyebabkan renjatan hipovolemik (hypovolemic

shock). Bila perdarahan cukup banyak, hemoptisis digolongkan ke dalam hemoptisis masif. • Suatu infeksi yang terjadi beberapa jam atau hari setelah perdarahan akan menyebabkan

adanya pneumonia aspirasi. Keadaan ini merupakan keadaan gawat karena bagian jalan napas dan bagian fungsionil paru tidak dapat berfungsi akibat terjadinya obstruksi total. Sebelum melakukan evaluasi diagnostic untuk mengetahui penyebab hemoptisis, harus dipastikan bahwa darah yang keluar berassal dari traktus respiratorius dan bukan dari nasofaring atau traktus gastrointestinal. Hemoptisis yang berlaku bersamaan dengan hematemesis sulit dibedakan. Pada hemoptisis, gejala prodormal biasanya berupa rasa gatal di tenggorokan atau keinginan untuk batuk, darah dibatukkan keluar. Darah biasanya berwarna merah terang dan berbusa, dapat bercampur sputum, pH biasanya alkali, dan pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan makrofag berisi hemosiderin. Pada hematemesis, gejala prodormal berupa nausea dan rasa tidak nyaman di perut, darah dimuntahkan dan biasanya berwarna merah gelap. Darah yang dimuntahkan dapat mengandung makanan yang dimakan dan pH biasanya asam. Klasifikasi Hemoptisis Berdasarkan jumlah darah yang dikeluarkan, maka hemoptisis dapat dibagi di atas:
8

• •

Hemoptisis masif bila darah yang dikeluarkan adalah 100-600cc dalam 24 jam Kriteria yang digunakan di rumah sakit Persahabatan Jakarta (1974) − Bila perdarahan lebih dari 600cc/24jam

Bila perdarahan kurang dari 600cc dan lebih dari 250cc/24jam tetapi Hb kurang dari 10g%

− Bila perdarahan lebih dari 600cc/24jam dan Hb kurang 10g% tetapi dalam pengamatan 48jam terjanyata perdarahan tidak berhenti. Kriteria dari jumlah darah yang dikeluarkan dan besaranya perdarahan sulit ditetapkan karena sering terjadi vasokonstriksi perifer sehingga kadar Hb tidak selalu memberikan gambaran besarnya perdarahan yang terjadi. Jumlah darah yang dikeluarkan juga sering bercampur sputum, tertelan atau masuk ke dalam paru-paru akibat aspirasi sehingga sulit ditentukan jumlah perdarahan yang sebenar. Etiologi Penyebab utama hemoptisis adalah seperti berikut: 1. Inflamasi a. Bronkitis b. Tuberculosis c. Bronkoektasis d. Fibrosis kistik e. Abses paru
f. Pneumonia, terutama Klebsiella

g. Emboli paru septic h. Penyakit parenkimal akibat jamur atau parasit 2. Neoplasma a. Kanker paru: sel skuamosa, adenokarsinoma, sel oat b. Adenoma bronkial 3. Lain-lain
9

a. Tromboemboli paru b. Stenosis mitral c. Gagal jantung kiri d. Trauma trakeobronkial, termasuk benda asing dan benturan paru e. Bronkolitiasis f. Fistula bronkovaskuler g. Hipertensi pulmonalis primer, malformasi arteriovenosa, Sindrom Eisenmenger h. Hemosiderosis paru idiopatik i. Vaskulitis paru termasuk Granulomatosa Wegener, Sindrom Goodpasture, penyakit jaringan ikat j. Diatesis hemoragik termasuk terapi antikoagulonsia

Dua keadaan harus disoroti dengan referensi pada penyakit yang disertai hemoptisis: • • Hemoptisis jarang ditemukan pada karsinoma yang bermetastatik ke paru Meskipun hemoptisis dapat terjadi pada beberapa waktu selama perjalanan pneumonia pnemokok atau virus, kejadiannya tidak begitu sering dan harus menimbulkan pertanyaan pada kemungkinan proses primer yang lebih serius. Epidemiologi Pada negara maju seperti Amerika, pada decade yang lalu, penyebab hemoptisis yang sering adalah bronkiektasis dan tuberculosis. Sekarang, penyebab utamanya adalah carcinoma bronkogenik dan bronchitis. Pada negara berkembang seperti Indonesia, penyebab utama hemoptisis adalah penyakit infeksi seperti tuberculosis, bronkiektasis, pasca tuberculosis dan juga carcinoma bronkogenik. Pathofosiologi Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari cabangcabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan paru bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untu pertukaran gas.
10

Mekanisme terjadinya batuk darah adalah seperti berikut (Wolf,1977): 1. Radang mukosa − Pada trakeobronkitis akut atau kronis, mukosa yang kaya pembuluh darah menjadi rapuh, sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk menimbulkan batuk darah 2. Infark paru − Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau inflasi mikroorganisme pada pembuluh darah, seperti infeksi coccus, virus dan infeksi oleh jamur 3. Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler − Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminal seperti pada dekompensasi kordis kiri akut dan mitral stenosis. Pada mitral stenosis, perdarahan dapat terjadi akibat pelebaran vena bronkialis 4. Kelainan membran alveolokapiler

Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran, seperti pada Goodpastures syndrome

5. Perdarahan kavitas tuberculosis − Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberculosis, yang dikenal dengan aneurisma Rasmussen; pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang pembuluh darah bronkial. Perdarahan pads bronkiektasis disebabkan pemekaran pembuluh darah cabang bronkial. Diduga hal ini terjadi disebabkan adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal. Pecahnya pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif 6. Invasi tumor ganas

11

7. Cedera dada − Akibat benturan dinding dada, maka jaringan paru akan mengalami transudasi ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah Diagnosis • Hemoptisis yang rekuren dan kronik pada perempuan muda yang asimptomatik mendukung kemungkinan diagnosis adenoma bronchial.

Hemoptisis dengan produksi sputum yang kronik dan mencolok disertaipemeriksaan Rontgen dengan gambaran tram lines dan pembentukan kista menunjukkan kemungkinan diagnosis bronkiektasis.


Produksi sputum yang berbau busuk menunjukkan kemungkinan abses paru. Penurunan berat badan dan anoreksia pada laki-laki perokok menimbulkan kecurigaan kemungkinan karsinoma paru.

Riwayat trauma tumpul yang baru terjadi pada dada menunjukkan kemungkinan kontusio paru. Apabila terdapat nyeir pleuritik akut pada dada menimbulkan kecurigaan kemungkinan emboli paru dengan infark jaringan paru atau lesi paru yang mengenai pleura lainnya (abses paru, kavitas koksidioidomikosis serta vaskulitis). Riwayat kelainan perdarahan dan penggunaan obat antikoagulasi harus dicari.

Bila ditemukan pleural friction rub pada auskultasi, kemungkinan diagnosis yang sehubungan dengan nyeri pleuritik.

Temuan hipertensi pulmonal menimbulkan kecurigaan kemungkinan hipertensi pulmonal primer, stenosis mitralis, tromboembolisme yang rekuren atau kronik, atau sindrom Eisenmenger.

Suara wheezing terlakalisir di daerah saluran napas lobus yang besar menunjukkan kemungkinan lesi intramural seperti karsinoma bronkogenik atau benda asing.

Suara bising atau murmur pada kedua lapangan paru menunjukkan kemungkinan diagnosis penyakit Osler-Rendu-Weber dengan malformasi arteriovenosa pulmonalis.
12

Bukti adanya obstruksi ekspiratorik yang signifikan pada aliran udara pernapasan dengan disertai pembentukan sputum menunjukkan pasien menderita bronchitis.

Rontgen toraks sangat penting untuk mengenali penyebab hemoptisis: − Bayangan bulatan-bulatan kecil pada foto toraks mendukung kemungkinan bronkiektasis

Gambaran air fluid level menunjukkan kemungkinan diagnosis abses paru

− Pembesaran atrium kiri didiagnosis stenosis mitralis

Lesi yang berupa massa didiagnosis sebagai neoplasma pada sentral atau perifer paru. Apabila lesi disertai gejala hemoptisis, harus dibedakan dengan gambaran pneumotitis darah yang disebabkan aspirasi darah ke dalam daerah berhubungan.

Apabila foto toraks memberikan gambaran normal, saluran pernapasan menjadi sumber perdarahan

Pada pasien tanpa perdarahan aktif, foto Rontgen harus disertai pemeriksaan CT scan dan diikuti bronkoskopi. Bronkoskopi rigid memungkinkan visualisasi saluran napas yang lebih sentral. Bronkoskopi dapat dipakai untuk: − Menegakkan keberadaan bronkiektasis yang terlokalisir (termasuk lobus paru yang mengalami sekuestrasi) − Menyingkirkan kemungkinan bronkiektasis yang lebih menyeluruh pada pasien dengan penyakit terlokalisir dan dianggap calon untuk pembedahan.

Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan kelainan perdarahan.

Tes PPD dan pemeriksaan untuk menemukan basil tahan asam (BTA) juga harus dilakukan pada sputum.

13

Penatalaksanaan Hemoptisis biasanya terjadi dengan jumlah darah yang sedikit dan akan berhenti spontan tanpa terapi khusus. Pengobatan dan terapi diberikan sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan sebagai etiologi. Jika hemoptisis cukup berat, tindakan utama yang dilakukan adalah: • Menenangkan perasaan pasien dan menasihati pasien agar tidak menahan batuk agar darah dapat keluar • • • Memerintahkan tirah baring total Menyingkirkan prosedur diagnostic yang tidak diperlukan sampai gejala hemoptisis mereda Menekan gejala batuk bila gejala ini memperberat hemoptisis Pada hemoptisis masif, tindakan emergensi harus dilakukan termasuklah intubasi dan suction. Pemasangan endotracheal tube dilakukan pada hemoptisis masif sebagai kontrol saluran napas untuk mneghindari afiksiasi. Pada pasien yang terancam afiksiasi karena pengaliran darah pada sisi kontralateral tempat perdarahan, tindakan intubasi dengan teknik mengisolasi paru yang mengalami perdarahan dan mencegah aspirasi darah ke sisi kontralteral harus segera dilakukan. Tindakan ini dapat dilakukan dengan pemasangan kateter balon pada lokasi yang strategis. Pilihan antara penanganan bedah dan nonbedah ditentukan dasar anatomi untuk terjadinya hemoptisis masif dan prognosisnya. Pengendalian nonbedah harus mencakup kateterisasi arteri bronchial dan embolisasi karena sumber hemoptisis masif biasanya terdapat pada sistem arteri bronchial. Tindakan ini sangat berguna untuk pasien kanker paru yang tidak dapat dibedah. Koagulasi dengan bantuan sinar laser yang dimasukkan lewat bronkoskopi dan pemasangan tampon pada bagian proksimal perdarahan dengan kateter balon lewat bronkoskopi rigid juga merupakan teknik yang berguna. Tindakan pembedahan emergensi reseksi paru harus dipikirkan untuk pasien dengan lesi yang jelas pada foto Rontgen seperti penyakit paru dengan kavitas, abses paru dan kanker paru yang mempunyai tanda gangguan hemodinamik atau gangguan pernapasan yang tidak dapat dikontrol. Bronkoskopi harus dilakukan pada pasien yang akan menjalani pembedahan tetapi
14

prosedur ini harus ditunda beberapa hari karena cenderung merangsang batuk sehingga hemoptisis tetap terjadi. Terapi medikamentosa juga perlu dipertimbangkan untuk pasien. Vasopressin intravena merupakan vasokonstriktor sistemik dan digunakan sebagai terapi hemoptisis masif dengan dosis 0,2-0,4unit/menit. Obat ini menghentikan perdarahan dengan konstriksi arteri bronchial tetapi harus digunakan dengan berhati-hati terutama pada pasien dengan penyakit pembuluh darah koroner dan hipertensi. Pemberian yang menghambat aktivasi plasminogen dilaporkan dapat mengkontrol hemoptisis pada penderita fibrosis kistik yang tidak dapat dikontrol dengan embolisasi arteri bronchial. Pemberian kortikosteroid sistemik dengan obat sitotoksik dan plasmaferesis mungkin dapat bermanfaat pada penderita hemoptisis masif akibat perdarahan alveolar penyakit autoimmune. Pemberian gonadotropin releasing hormone agonist atau danazol mungkin bermanfaat pada terapi jangka panjang penderita hemoptisis katamenial. Hemoptisis karena penyakit infeksi seperti tuberculosis, infeksi jamur, atau kuman lain diberikan obat sesuai penyakit penyebabnya. Komplikasi i. Afiksia − kematian disebabkan oleh afiksia apabila adanya bekuan darah di saluran pernapasan. Terjadinya afiksia ditentukan oleh:
a) besar frekuensi batuk darah

b) ansietas pasien untuk mengeluarkan darah c) siklus inspirasi yang dalam terjadinya pengumpulan darah dalam lumen bronkus d) reflex batuk yang buruk memungkinkan terjadinya pembekuan darah di dalam lumen bronkus e) posisi pasien menyebabkan darah dari hemoptisis mudah membeku apabila bagian dada diletak pada posisi yang tidak bebas
15

perubahan yang terjadi pada afiksia temasuklah penurunan tekanan parsial O2 dan peningkatan tekanan parsial CO2, pH darah menurun secara mendadak dan perubahan metabolism aerob menjadi metabolism anaerob.

ii.

Aspirasi

Aspirasi adalah keadaan di mana masuknya bekuan darah maupun sisa-sisa makanan ke dalam jaringan paru bersamaan dengan inspirasi dan mempunyai sifat-sifat seperti meliputi bagian yang luas dari paru, terjadi pada percabangan bronkus yang lebih halus, dan dapat diikuti dengan infeksi sekunder.

iii.

Renjatan Hipovolemik − Renjatan hipovolemik adalah salah satu bentuk daripada renjatan hemoragik yang disebabkan oleh perubahan metabolism seperti berikut: i. Asidosis metabolic ii. Penurunan kecepatan filtrasi glomerulus
iii. Terjadi vasokonstriksi sebagai usaha memobilisasi darah

− Tingkat reversible dari satu renjatan ditentukan oleh: i. Terjadi atau tidak terjadinya depresi pada puasat vasomotor dan pusat pernapasan lainnya di medulla oblongata ii. Depresi pada miokardium yang menyebabkan terjadinya gangguan hantaran impuls maupun kinetic dari jantung iii. Terjadinya perubahan pada sirkulasi apabila sfingter kapiler berdilatasi sedangkan venula tetap dalam vasokonstriksi − Pada prinsipnya, satu lingkaran setan dapat terjadi oleh karena renjatan yang meliputi volume darah mengurang, venous return menurun, aliran darah koroner mengurang, gangguan pada miokardium, cardiac output menurun, dan tekanan darah menurun.
16

CARSINOMA PARU Epidemiologi Kanker paru merupakan penyebab kematian utama akibat kanker pada pria dan wanita. Selama 50 tahun terakhir terdapat suatu peningkatan insidensi paru – paru yang mengejutkan. America Cancer Society memperkirakan bahwa terdapat 1.500.000 kasus baru dalam tahun 1987 dan 136.000 meningggal. Prevalensi kanker paru di negara maju sangat tinggi, di USA tahun 1993 dilaporkan 173.000/tahun, di Inggris 40.000/tahun, sedangkan di Indonesia menduduki peringkat 4 kanker terbanyak. Di RS Kanker Dharmais Jakarta tahun 1998 tumor paru menduduki urutan ke 3 sesudah kanker payudara dan leher rahim. Karena sistem pencatatan kita yang belum baik, prevalensi pastinya belum diketahui tetapi klinik tumor dan paru di rumah sakit merasakan benar peningkatannya. Sebagian besar kanker paru mengenai pria (65 %), life time risk 1:13 dan pada wanita 1:20. Pada pria lebih besar prevalensinya disebabkan faktor merokok yang lebih banyak pada pria. Insiden puncak kanker paru terjadi antara usia 55 – 65 tahun. Definisi Tumor paru merupakan keganasan pada jaringan paru (Price, Patofisiologi, 1995). Kanker paru merupakan abnormalitas dari sel – sel yang mengalami proliferasi dalam paru (Underwood, Patologi, 2000). Etiologi Meskipun etiologi sebenarnya dari kanker paru belum diketahui, tetapi ada beberapa faktor yang agaknya bertanggung jawab dalam peningkatan insiden kanker paru: • Merokok

Tak diragukan lagi merupakan faktor utama. Suatu hubungan statistik yang definitif telah ditegakkan antara perokok berat (lebih dari dua puluh batang sehari) dari kanker paru (karsinoma bronkogenik). Perokok seperti ini mempunyai kecenderung sepuluh kali lebih besar dari pada perokok ringan. Selanjutnya orang perokok berat yang sebelumnya dan telah meninggalkan kebiasaannya akan kembali ke pola resiko bukan perokok dalam waktu sekitar 10 tahun. Hidrokarbon karsinogenik telah ditemukan
17

dalam ter dari tembakau rokok yang jika dikenakan pada kulit hewan, menimbulkan tumor. • Iradiasi

Insiden karsinoma paru yang tinggi pada penambang kobalt di Schneeberg dan penambang radium di Joachimsthal (lebih dari 50 % meninggal akibat kanker paru) berkaitan dengan adanya bahan radioaktif dalam bentuk radon. Bahan ini diduga merupakan agen etiologi operatif.

Kanker paru akibat kerja − Terdapat insiden yang tinggi dari pekerja yang terpapar dengan karbonil nikel (pelebur nikel) dan arsenic (pembasmi rumput). Pekerja pemecah hematite (paru – paru hematite) dan orang – orang yang bekerja dengan asbestos dan dengan kromat juga mengalami peningkatan insiden.

Polusi udara

Mereka yang tinggal di kota mempunyai angka kanker paru yang lebih tinggi dari pada mereka yang tinggal di desa dan walaupun telah diketahui adanya karsinogen dari industri dan uap diesel dalam atmosfer di kota.

Genetik

Terdapat perubahan/ mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker paru, yakni: i. ii. iii. Proton oncogen Tumor suppressor gene. Gene encoding enzyme.

Klasifikasi Klasifikasi menurut WHO untuk Neoplasma Pleura dan Paru – paru (1977) • Karsinoma Bronkogenik
18

− Karsinoma epidermoid (skuamosa)

Kanker ini berasal dari permukaan epitel bronkus. Perubahan epitel termasuk metaplasia, atau displasia akibat merokok jangka panjang, secara khas mendahului timbulnya tumor. Terletak sentral sekitar hilus, dan menonjol kedalam bronki besar. Diameter tumor jarang melampaui beberapa centimeter dan cenderung menyebar langsung ke kelenjar getah bening hilus, dinding dada dan mediastinum.

Karsinoma sel kecil (termasuk sel oat)

Biasanya terletak ditengah disekitar percabangan utama bronki. Tumor ini timbul dari sel – sel Kulchitsky, komponen normal dari epitel bronkus. Terbentuk dari sel – sel kecil dengan inti hiperkromatik pekat dan sitoplasma sedikit. Metastasis dini ke mediastinum dan kelenjar limfe hilus, demikian pula dengan penyebaran hematogen ke organ – organ distal.

Adenokarsinoma (termasuk karsinoma sel alveolar)

Memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus dan dapat mengandung mukus. Kebanyakan timbul di bagian perifer segmen bronkus dan kadang – kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut local pada paru – paru dan fibrosis interstisial kronik. Lesi seringkali meluas melalui pembuluh darah dan limfe pada stadium dini, dan secara klinis tetap tidak menunjukkan gejala – gejala sampai terjadinya metastasis yang jauh.

Karsinoma sel besar − Merupakan sel – sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam – macam. Sel – sel ini cenderung untuk timbul pada jaringan paru - paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat – tempat yang jauh.

Gabungan adenokarsinoma dan epidermoid.
19

Lain – lain − Tumor karsinoid (adenoma bronkus)

Tumor kelenjar bronchial

− Tumor papilaris dari epitel permukaan − Tumor campuran dan Karsinosarkoma − Sarkoma − Tak terklasifikasi − Mesotelioma − Melanoma Manifestasi Klinik Gejala awal • Stridor lokal dan dispnea ringan yang mungkin disebabkan oleh obstruksi bronkus.

Gejala umum • Batuk − Kemungkinan akibat iritasi yang disebabkan oleh massa tumor. Batuk mulai sebagai batuk kering tanpa membentuk sputum, tetapi berkembang sampai titik dimana dibentuk sputum yang kental dan purulen dalam berespon terhadap infeksi sekunder. • Hemoptisis − Sputum bersemu darah karena sputum melalui permukaan tumor yang mengalami ulserasi. • Anoreksia, lelah, berkurangnya berat badan.
20

Patofisiologi Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/sub bronkus menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan metaplasia, hyperplasia dan displasia. Bila lesi perifer yang disebabkan oleh metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura, biasa timbul efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra. Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang terbesar. Lesi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di bagian distal. Gejala – gejala yang timbul dapat berupa batuk, hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin. Wheezing unilateral dapat terdengan pada auskultasi. Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan adanya metastase, khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase ke struktur – struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus, pericardium, otak, tulang rangka.

Pemeriksaan • Radiologi. − Foto thorax posterior – anterior (PA) dan leteral serta Tomografi dada.  Merupakan pemeriksaan awal sederhana yang dapat mendeteksi adanya kanker paru. Menggambarkan bentuk, ukuran dan lokasi lesi. Dapat menyatakan massa udara pada bagian hilus, effuse pleural, atelektasis erosi tulang rusuk atau vertebra. − Bronkhografi

Untuk melihat tumor di percabangan bronkus

Laboratorium
21

− Sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe).  Dilakukan untuk mengkaji adanya tahap karsinoma.

− Pemeriksaan fungsi paru dan GDA  Dapat dilakukan untuk mengkaji kapasitas untuk memenuhi kebutuhan ventilasi. − Tes kulit, jumlah absolute limfosit.  Dapat dilakukan untuk mengevaluasi kompetensi imun (umum pada kanker paru). • Histopatologi. − Bronkoskopi.  Memungkinkan visualisasi, pencucian bagian,dan pembersihan sitologi lesi (besarnya karsinoma bronkogenik dapat diketahui). − Biopsi Trans Torakal (TTB).  Biopsi dengan TTB terutama untuk lesi yang letaknya perifer dengan ukuran < 2 cm, sensitivitasnya mencapai 90 – 95 %. − Torakoskopi  Biopsi tumor didaerah pleura memberikan hasil yang lebih baik dengan cara torakoskopi. − Mediastinosopi

Untuk mendapatkan tumor metastasis atau kelenjar getah bening yang terlibat.

− Torakotomi

22

Totakotomi untuk diagnostic kanker paru dikerjakan bila bermacam – macam prosedur non invasif dan invasif sebelumnya gagal mendapatkan sel tumor.

Pencitraan − CT-Scanning, untuk mengevaluasi jaringan parenkim paru dan pleura. − MRI, untuk menunjukkan keadaan mediastinum.

Penatalaksanaan Tujuan pengobatan kanker dapat berupa: • Kuratif − Memperpanjang masa bebas penyakit dan meningkatkan angka harapan hidup klien. • Paliatif − Mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup. • • • Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal. Mengurangi dampak fisis maupun psikologis kanker baik pada pasien maupun keluarga. Supotif − Menunjang pengobatan kuratif, paliatif dan terminal sepertia pemberian nutrisi, tranfusi darah dan komponen darah, obat anti nyeri dan anti infeksi. Pembedahan Tujuan pada pembedahan kanker paru sama seperti penyakit paru lain, untuk mengankat semua jaringan yang sakit sementara mempertahankan sebanyak mungkin fungsi paru – paru yang tidak terkena kanker. • Toraktomi eksplorasi

23

Untuk mengkonfirmasi diagnosa tersangka penyakit paru atau toraks khususnya karsinoma, untuk melakukan biopsy.

Pneumonektomi pengangkatan paru) − Karsinoma bronkogenik bilaman dengan lobektomi tidak semua lesi bisa diangkat.

Lobektomi (pengangkatan lobus paru). − Karsinoma bronkogenik yang terbatas pada satu lobus, bronkiaktesis bleb atau bula emfisematosa; abses paru; infeksi jamur; tumor jinak tuberkulois.

Resesi segmental − Merupakan pengankatan satau atau lebih segmen paru.

Resesi baji − Tumor jinak dengan batas tegas, tumor metas metik, atau penyakit peradangan yang terlokalisir. Merupakan pengangkatan dari permukaan paru – paru berbentuk baji (potongan es).

Dekortikasi − Merupakan pengangkatan bahan – bahan fibrin dari pleura viscelaris)

Radiasi Pada beberapa kasus, radioterapi dilakukan sebagai pengobatan kuratif dan bisa juga sebagai terapi adjuvant/ paliatif pada tumor dengan komplikasi, seperti mengurangi efek obstruksi/ penekanan terhadap pembuluh darah/ bronkus. Kemoterafi Kemoterapi digunakan untuk mengganggu pola pertumbuhan tumor, untuk menangani pasien dengan tumor paru sel kecil atau dengan metastasi luas serta untuk melengkapi bedah atau terapi radiasi.
24

Kesimpulan • Kanker paru merupakan penyebab kematian utama akibat kanker pada wanita maupun pria, yang sering kali di sebabkan oleh merokok. • Setiap tipe timbul pada tempat atau tipe jaringan yang khusus, menyebabkan manifestasi klinis yang berbeda, dan perbedaan dalam kecendrungan metastasis dan prognosis. • Karena tidak ada penyembuhan dari kanker, penekanan utama adalah pada pencegahan misalnya dengan berhenti merokok karena perokok mempunyai peluang 10 kali lebih besar untuk mengalami kanker paru di bandingkan bukan perokok, dan menghindari lingkungan polusi.

Pengobatan pilihan dari kanker paru adalah tindakan bedah pengangkatan tumor. Sayangnya, sepertiga dari individu tidak dapat dioperasi ketika mereka pertama kali didiagnosa.

Asuhan keperawatan pascaoperasi klien setelah bedah toraks berpusat pada peningkatan ventilasi dan reekspansi paru dengan mempertahankan jalan nafas yang bersih, pemeliharaan sistem drainage tertutup, meningkatkan rasa nyaman dengan peredaran nyeri, meningkatkan masukan nutrisi, dan pemantauan insisi terhadap perdarahan dan emfisema subkutan.

TUBERKULOSIS PARU Definisi Penyakit TBC adalah merupakan suatu penyakit yang tergolong dalam infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mikobakterium tuberkulosa. Penyakit TBC dapat menyerang pada siapa saja tak terkecuali pria, wanita, tua, muda, kaya dan miskin.TBC terutama menyerang paru-paru sebagai tempat infeksi primer. Selain itu, TBC dapat juga menyerang kulit, kelenjar limfe, tulang, dan selaput otak. TBC menular melalui droplet infeksius yang terinhalasi oleh orang sehat. Pada sedikit kasus, TBC juga ditularkan melalui susu. Etiologi

25

Penyebab penyakit ini adalah Mycobacteria termasuk dalam famili

bakteri kompleks Mycobacteriaceae

Mycobacterium dan termasuk

tuberculosis. dalam ordo

Actinomycetales. kompleks Mycobacterium tuberculosis meliputi M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, dan M. canettii. Dari beberapa kompleks tersebut, M. tuberculosis merupakan jenis yang terpenting dan paling sering dijumpai. Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan, Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA), kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat Dormant, tertidur lama selama beberapa tahun. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan tuberkulosis aktif kembali. Sifat lain kuman adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari pada bagian lainnya, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis. Pada dinding sel mycobacteria, lemak berhubungan dengan arabinogalaktan dan peptidoglikan di bawahnya. Struktur ini menurunkan permeabilitas dinding sel, sehingga mengurangi efektivitas dari antibiotik. Lipoarabinomannan, suatu molekul lain dalam dinding sel mycobacteria, berperan dalam interaksi antara inang dan patogen, menjadikan M. tuberculosis dapat bertahan hidup di dalam makrofag. Proses Penularan Penularan penyakit TBC adalah melalui udara yang tercemar oleh Mikobakterium tuberkulosa yang dilepaskan/dikeluarkan oleh si penderita TBC saat batuk, dimana pada anakanak umumnya sumber infeksi adalah berasal dari orang dewasa yang menderita TBC. Bakteri ini masuk kedalam paru-paru dan berkumpul hingga berkembang menjadi banyak (terutama pada orang yang memiliki daya tahan tubuh rendah), Bahkan bakteri ini pula dapat mengalami penyebaran melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening sehingga menyebabkan terinfeksinya organ tubuh yang lain seperti otak, ginjal, saluran cerna, tulang, kelenjar getah bening dan lainnya meski yang paling banyak adalah organ paru.
26

Masuknya Mikobakterium tuberkulosa kedalam organ paru menyebabkan infeksi pada paru-paru, dimana segeralah terjadi pertumbuhan koloni bakteri yang berbentuk bulat (globular). Dengan reaksi imunologis, sel-sel pada dinding paru berusaha menghambat bakteri TBC ini melalui mekanisme alamianya membentuk jaringan parut. Akibatnya bakteri TBC tersebut akan berdiam/istirahat (dormant) seperti yang tampak sebagai tuberkel pada pemeriksaan X-ray atau photo rontgen. Seseorang dengan kondisi daya tahan tubuh (Imun) yang baik, bentuk tuberkel ini akan tetap dormant sepanjang hidupnya. Lain hal pada orang yang memilki sistem kekebelan tubuh rendah atau kurang, bakteri ini akan mengalami perkembangbiakan sehingga tuberkel bertambah banyak. Sehingga tuberkel yang banyak ini berkumpul membentuk sebuah ruang didalam rongga paru, Ruang inilah yang nantinya menjadi sumber produksi sputum (riak/dahak). Maka orang yang rongga parunya memproduksi sputum dan didapati mikroba tuberkulosa disebut sedang mengalami pertumbuhan tuberkel dan positif terinfeksi TBC. Patogenesis Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TB. Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga dapat melewati sistem pertahanan mukosillier bronkus, dan terus berjalan sehinga sampai di alveolus dan menetap disana. Infeksi dimulai saat kuman TB berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di Paru, yang mengakibatkan peradangan di dalam paru, saluran linfe akan membawa kuma TB ke kelenjar linfe disekitar hilus paru, dan ini disebut sebagai kompleks primer. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer adalah 4 – 6 minggu. Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif. Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). Pada umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman TB. Meskipun demikian, ada beberapa kuman akan menetap sebagai kuman persister atau dormant (tidur). Kadang-kadang daya tahan tubuh tidak mampu mengehentikan perkembangan kuman, akibatnya dalam beberapa bulan, yang bersangkutan akan menjadi penderita Tuberkulosis. Masa inkubasi, yaitu waktu yang diperlukan mulai terinfeksi sampai menjadi sakit, diperkirakan sekitar 6 bulan.
27

Tuberkulosis Pasca Primer (Post Primary TB) − Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi yang buruk. Ciri khas dari tuberkulosis pasca primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura.

Gejala Penyakit TBC Gejala penyakit TBC digolongkan menjadi dua bagian, yaitu gejala umum dan gejala khusus. Sulitnya mendeteksi dan menegakkan diagnosa TBC adalah disebabkan gambaran secara klinis dari si penderita yang tidak khas, terutama pada kasus-kasus baru. • Gejala umum (Sistemik) − Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul − Penurunan nafsu makan dan berat badan. − Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah). − Perasaan tidak enak (malaise), lemah. • Gejala khusus (Khas)

− Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah yang disertai sesak. − Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan keluhan sakit dada. − Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah. − Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang.
28

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam (subfibris), badan kurus atau berat badan menurun. Tempat kelainan lesi TB yang perlu dicurigai adalah bagian apeks paru. Bila dicurigai infiltrat yang agak luas, maka akan didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi nafas bronkial. Akan didapatkan juga suara nafas tambahan berupa ronkhi basah, kasar, dan nyaring. Tetapi bila infiltrat ini diliputi oleh penebalan pleura, suara nafasnya menjadi vesikular melemah. Bila terdapat kavitas yang cukup besar, perkusi memberikan suara hipersonor atau timpani dan auskultasi memberikan amforik. Bila tuberculosis mengenai pleura sering terbentuk efusi pleura. Paru yang sakit terlihat agak tertinggal dalam pernafasan. Perkusi memberikan suara pekak. Auskultasi memberikan suara napas yang lemah sampai tidak terdegar sama sekali. Pemeriksaan radiologis • • Adanya infeksi primer digambarkan dengan nodul terkalsifikasi pada bagian perifer paru dengan kalsifikasi dari limfe nodus hilus Sedangkan proses reaktifasi TB akan memberikan gambaran : − Nekrosis − Cavitasi (terutama tampak pada foto posisi apical lordotik) − Fibrosis dan retraksi region hilus − Bronchopneumonia − Infiltrate interstitial − Pola milier − Gambaran diatas juga merupakan gambaran dari TB primer lanjut • TB pleurisy, memberikan gambaran efusi pleura yang biasanya terjadi secara massif
29

Aktivitas dari kuman TB tidak bisa hanya ditegakkan hanya dengan 1 kali pemeriksaan rontgen dada, tapi harus dilakukan serial rontgen dada. Tidak hanya melihat apakah penyakit tersebut dalam proses progesi atau regresi.

Pemeriksaan Laboratorium • Pemeriksaan darah − Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian karena hasilnya kadang-kadang meragukan, tidak sensitif, tidak juga spesifik. Pada saat TB baru mulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih dibwah normal. Laju endap darah mulai meningkat. Jika penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal, dan jumlah limfosit masih tinggi. Laju endap darah mulai turun ke arah normal lagi. Bisa juga didapatkan anemia ringan dengan gambaran normokron dan normositer, gama globulin meningkat dan kadar natrium darah menurun. • Pemeriksaan sputum − Pemeriksaan sputum adalah penting, karena dengan ditemukannnya kuman BA, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Kriteria BTA positif adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan. • Tuberculin skin testing − Dilakukan dengan menginjeksikan secara intracutaneous 0.1ml Tween-stabilized liquid PPD pada bagian punggung atau dorsal dari lengan bawah. Dalam wkatu 48 – 72 jama, area yang menonjol (indurasi), bukan eritema, diukur. Ukuran tes Mantoux ini sebesar 5mm diinterpretasikan positif pada kasus-kasus : i. ii. Individu yang memiliki atau dicurigai terinfeksi HIV Memiliki kontak yang erat dengan penderita TBC yang infeksius

30

iii.

Individu dengan rontgen dada yang abnormal yang mengindikasikan gambaran proses penyembuhan TBC yang lama, yang sebelumnya tidak mendpatkan terapo OAT yang adekuat

iv.

Individu yang menggunakan Narkoba dan status HIV-ny tidak diketahui

− Sedangkan ukuran 10mm uji tuberculin, dianggap positif biasanya pada kasus-kasus seperti : i. ii. iii. iv. v. Individu dengan kondisi kesehatan tertentu, kecuali penderita HIV Individu yang menggunakan Narkoba (jika status HIV-ny negative) Tidak mendapatkan pelayanan kesehatan, populasi denganpendapatan yang rendah, termasuk kelompok ras dan etnik yang beresiko tinggi Penderita yang lama mondokdirumah sakit Anak kecil yang berusi kurang dari 4 tahun

− Uji ini sekarang sudah tidak dianjurkan dipakai,karena uji ini haya menunjukkan ada tidaknya antibodi anti TBC pada seseorang, sedangkan menurut penelitian, 80% penduduk indosia sudah pernah terpapar intigen TBC, walaupun tidak bermanifestasi, sehingga akan banyak memberikan false positif. Diagnosis Tuberkulosis (TB) Diagnosis TB paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga SPS BTA hasilnya positif. Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan spesimen SPS diulang. Kalau hasil rontgen mendukung TB, maka penderita diidagnosis sebagai penderita TB BTA positif. Kalau hasil rontgen tidak mendukung TB, maka pemeriksaan lain, misalnya biakan. Bila tiga spesimen dahak negatif, diberikan antibiotik spektrum luas (misalnya kotrimoksasol atau Amoksisilin) selama 1 - 2 minggu. Bila tidak ada perubahan, namun gejala klinis tetap mencurigakan TB, ulangi pemeriksaan dahak SPS. Kalau hasil SPS positif,
31

didiagnosis sebagai penderita TB BTA positif. Kalau hasil SPS tetap negatif, lakukan pemeriksaan foto rontgen dada, untuk mendukung diagnosis TB. • • Bila hasil rontgen mendukung TB, diagnosis sebagai penderita TB BTA negatif rontgen positif. Bila hasil ropntgen tidak mendukung TB, penderita tersebut bukan TB.

Pengobatan Pengobatan bagi penderita penyakit TBC akan menjalani proses yang cukup lama, yaitu berkisar dari 6 bulan sampai 9 bulan atau bahkan bisa lebih. Penyakit TBC dapat disembuhkan secara total apabila penderita secara rutin mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan dokter dan memperbaiki daya tahan tubuhnya dengan gizi yang cukup baik. Selama proses pengobatan, untuk mengetahui perkembangannya yang lebih baik maka disarankan pada penderita untuk menjalani pemeriksaan baik darah, sputum, urine dan X-ray atau rontgen setiap 3 bulannya. Adapun obat-obtan yang umumnya diberikan adalah Isoniazid dan rifampin sebagai pengobatan dasar bagi penderita TBC, namun karena adanya kemungkinan resistensi dengan kedua obat tersebut maka dokter akan memutuskan memberikan tambahan obat seperti pyrazinamide dan streptomycin sulfate atau ethambutol HCL sebagai satu kesatuan yang dikenal 'Triple Drug'. Komplikasi Komplikasi berikut sering terjadi pada penderita stadium lanjut : • • • • • • Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan napas. Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial. Bronkiectasis dan Fibrosis pada paru. Pneumotoraks spontan: kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, ginjal dan sebagainya. Insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency).
32

• •

Penderita yang mengalami komplikasi berat perlu dirawat inap di rumah sakit. Penderita TB paru dengan kerusakan jaringan luas yang telah sembuh (BTA negatif) masih bisa mengalami batuk darah. Keadaan ini seringkali dikelirukan dengan kasus kambuh. Pada kasus seperti ini, pengobatan dengan OAT tidak diperlukan, tapi cukup diberikan pengobatan simptomatis. Bila perdarahan berat, penderita harus dirujuk ke unit spesialistik.

BRONKIEKTASIS Definisi Bronkoektasis merupakan pelebaran (dilatation) yang tidak dapat diubah lagi (irreversible) dari bagian saluran pernafasan (bronchi) sebagai hasil dari kerusakan dinding bronkus. Dilatasi bronkus (dan bronkiolus) bersifat abnormal, permanen, dan kronis. Dapat fokal, melibatkan saluran pernafasan yang menyuplai area parenkim paru-paru yang terbatas, maupun difus, melibatkan saluran pernafasan dalam distribusinya yang lebih luas. Dalam keadaan normal, dinding bronkus terbuat dari beberapa lapisan yang ketebalan dan komposisinya bervariasi pada setiap bagian dari saluran pernapasan. Lapisan dalam (mukosa) dan daerah dibawahnya (submukosa) mengandung sel-sel yang melindungi saluran pernafasan dan paru-paru dari zat-zat yang berbahaya. Sel-sel ini terdiri dari: • • sel penghasil lendir sel bersilia, yang memiliki rambut getar untuk membantu menyapu partikel-partikel dan lendir ke bagian atas atau keluar dari saluran pernafasan • sel-sel lainnya yang berperan dalam kekebalan dan sistem pertahanan tubuh, melawan organisme dan zat-zat yang berbahaya lainnya. Pada bronkiektasis, daerah dinding bronkus rusak dan mengalami peradangan kronis, dimana sel bersilia rusak dan pembentukan lendir meningkat. Ketegangan dinding bronkus yang normal juga hilang. Area yang terkena menjadi lebar dan lemas dan membentuk kantung yang menyerupai balon kecil. Penambahan lendir menyebabkan kuman berkembang biak, yang sering menyumbat bronkus dan memicu penumpukan sekresi yang terinfeksi dan kemudian merusak dinding bronkus.
33

Peradangan dapat meluas ke kantong udara kecil (alveoli) dan menyebabkan bronkopneumonia, jantung. Peradangan dan peningkatan pembuluh darah pada dinding bronkus juga dapat menyebabkan batuk darah. Penyumbatan pada saluran pernafasan yang rusak dapat menyebabkan rendahnya kadar oksigen dalam darah. Penyebab Bronkiektasis disebabkan oleh: • Infeksi pernafasan − Campak − Pertusis − Infeksi adenovirus − Infeksi bakteri contohnya Klebsiella, Staphylococcus atau Pseudomonas Influenza − Tuberkulosa − Infeksi jamur − Infeksi mikoplasma • Penyumbatan bronkus − Benda asing yang terisap − Pembesaran kelenjar getah bening − Tumor paru
34

jaringan

parut

dan

hilangnya

fungsi

jaringan

paru-paru.

Pada kasus yang berat, jaringan parut dan hilangnya pembuluh darah paru-paru dapat melukai

− Sumbatan oleh lendir • Cedera penghirupan − Cedera karena asap, gas atau partikel beracun − Menghirup getah lambung dan partikel makanan • Keadaan genetik − Fibrosis kistik

Diskinesia silia, termasuk sindroma Kartagener

− Kekurangan alfa-1-antitripsin • Kelainan imunologik − Sindroma kekurangan imunoglobulin − Disfungsi sel darah putih − Kekurangan koplemen

Kelainan autoimun atau hiperimun tertentu seperti rematoid artritis, kolitis ulserativa

Manifestasi Klinis • Batuk kronis (lama/menahun) disertai dengan produksi sputum (dahak) yang juga kronis, banyak, dan purulen (mirip nanah) kehitaman. • • Dapat juga terjadi hemoptysis (batuk darah). Demam atau nyeri dada yang berulang dengan atau tanpa pneumonia (radang paru-paru).

35

Dapat juga terjadi gejala sistemik seperti: kelelahan, berat badan menurun, dan myalgia (nyeri otot).

Clubbing finger (jari-jemari tangan dan kaki melebar dan menebal) akibat insufisiensi pernapasan.

Pada penderita bronkiektasis yang menyebar, dapat disertai dengan mengi (wheezing) atau nafas pendek, bronkitis kronis, emphysema (kelainan pada alveoli paru-paru), atau asma.

• •

Pada kasus yang berat, dapat terjadi gagal nafas (respiratory failure). Pada bronkiektasis yang sangat berat, dapat membebani jantung kanan dan memacu terjadinya cor pulmonale (bilik jantung kanan melebar).

EMBOLI PARU Suatu emboli bisa merupakan gumpalan darah (trombus), tetapi bisa juga berupa lemak, cairan ketuban, sumsum tulang, pecahan tumor atau gelembung udara, yang akan mengikuti aliran darah sampai akhirnya menyumbat pembuluh darah. Biasanya arteri yang tidak tersumbat dapat memberikan darah dalam jumlah yang memadai ke jaringan paru-paru yang terkena sehingga kematian jaringan bisa dihindari. Tetapi bila yang tersumbat adalah pembuluh yang sangat besar atau orang tersebut memiliki kelainan paru-paru sebelumnya, maka jumlah darah mungkin tidak mencukupi untuk mencegah kematian paru-paru. Sekitar 10% penderita emboli paru mengalami kematian jaringan paru-paru, yang disebut infark paru. Gumpalan yang besar membutuhkan waktu lebih lama untuk hancur sehingga lebih besar kerusakan yang ditimbulkan. Gumpalan yang besar bisa menyebabkan kematian mendadak. Gejala Klinik

36

Emboli yang kecil mungkin tidak menimbulkan gejala, tetapi sering menyebabkan sesak nafas. Sesak mungkin merupakan satu-satunya gejala, terutama bila tidak ditemukan adanya infark. Penting untuk diingat, bahwa gejala dari emboli paru mungkin sifatnya samar atau menyerupai gejala penyakit lainnya: • • batuk (timbul secara mendadak, bisa disertai dengan dahak berdarah) sesak nafas yang timbul secara mendadak, baik ketika istirahat maupun ketika sedang melakukan aktivitas • nyeri dada (dirasakan dibawah tulang dada atau pada salah satu sisi dada, sifatnya tajam atau menusuk) • nyeri semakin memburuk jika penderita menarik nafas dalam, batuk, makan atau membungkuk •

pernafasan cepat denyut jantung cepat (takikardia)

Gejala lainnya yang mungkin ditemukan: • • • • • • • Wheezing kulit lembab kulit berwarna kebiruan nyeri pinggul nyeri tungkai (salah satu atau keduanya) pembengkakan tungkai tekanan darah rendah
37

• • • • •

denyut nadi lemah atau tak teraba pusing pingsan berkeringat cemas

KANKER LARING Kanker Laring adalah keganasan pada pita suara, kotak suara (laring) atau daerah lainnya di tenggorokan. Kanker laring lebih banyak ditemukan pada pria dan berhubungan dengan rokok serta pemakaian alkohol. Gejala Klinik Kanker laring biasanya berasal dari pita suara, menyebabkan suara serak. Seseorang yang mengalami serak selama lebih dari 2 minggu sebaiknya segera memeriksakan diri. Kanker bagian laring lainnya juga bisa menyebabkan nyeri dan kesulitan menelan. Kadang sebuah benjolan di leher yang merupakan penyebaran kanker ke kelenjar getah bening, muncul terlebih dulu sebelum gejala lainnya timbul. Gejala lainnya yang mungkin terjadi adalah: • • • • • • nyeri tenggorokan nyeri leher penurunan berat badan batuk batuk darah bunyi pernafasan yang abnormal
38

KESIMPULAN Pasien diduga menderita hemoptisis yang disebabkan penyakit karsinoma bronkogenik. Ini karena usia pasien yang mendekati usia insiden kemuncak yaitu 55 tahun. Pasien juga merupakan seorang pria yang angka terjadinya karsinoma bronkogenik lebih tinggi berbanding wanita dan juga merupakan seorang perokok selama lebih dari 20 tahun. Ini menyebabkan resiko pasien mendapat karsinoma bronkogenik meningkat 70 kali lipat berbanding pria yang tidak merokok. Riwayat kerja pasien di pertambangan batu-bara juga menyebabkan pasien lebih terdedah pada paparan polusi udara yang menyebabkan kanker. Pasien juga mempunyai gejala seperti adanya batuk kronik, hemoptisis, anoreksia, penurunan berat badan, demam mendukung diagnosis sebagai karsinoma bronkogenik. Pemeriksaan lanjut harus dilakukan lagi seperti pemeriksaan fisik untuk mendengar kelainan pernapasan pasien, pemeriksaan radiologi untuk mendapat gambaran yang lebih tepat, dan pemeriksaan laboratorium untuk menyingkirkan kemungkinan kelainan perdarahan dan infeksi tuberculosis.

Daftar Pustaka 1. Kumar, Abbas., Fausto. 2005. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 7th Edition. United States of America: Elsevier Saunders.
2. Fauci, Braunwald., Kasper., Hauser., Longo., Jameson., Loscalzo. 2008. Harrison's

Principles of Internal Medicine 17th Edition. United States of America: McGraw’s Hill.

39

3. Browse N.L, Black J., Burnand K.G., Thomas W.E.G. 2005. Browse’s Introduction to the Symptoms and Signs of Surgical Disease Fourth Edition. United Kingdom: Hodder Arnold. 4. Rasad S. 2008. Radiologi Diagnostik Edisi Kedua. Indonesia: Balai Penerbit FKUI. 5. Suyono, Slamet. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI
6. Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.
7. Hemoptisis.

[online].

2009.

[cited

2009

July

25].

Available

from:

http://repository.ui.ac.id/contents/koleksi/11/

40

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful