ANESTESIA EN CIRUGIA DE AORTA ABDOMINAL

Jose aníbal contreras ramírez R2A Dra Mónica alvarado R3A

generalidades
‡ Si la aorta sufre dilatación de mas de 3 cms se forma un aneurisma. ‡ El riesgo de ruptura aumenta cuando llega el diametro a 5 cms. O mas ‡ Cuando existen procesos inflamatorios en la pared. ‡ Diagnóstico con ecografía. ‡ Angiografía gold standard en enfermedades arterioscleróticas y obliterativas.

generalidades
‡ Cirugía indicada en aneurismas de mas de 5.5 cms de diámetro, si es menor solo requiere monitorización mediante TAC .

‡ Reparación mediante cirugía abierta ‡ Cirugía endovascular ‡ Aneurisma en aorta torácica mayor dificultad técnica

generalidades
‡ Se asocian con varias condiciones : ‡ Tabaquismo
‡ Resulta en el desarrollo de enfermedades arteriales vasculares, pulmonares y coronarias

‡ Hipertensión. ‡ Diabetes.

generalidades
‡ Predictores independientes para cardiopatía y enfermedad aneurismática de aorta :
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Edad Infartos previos Ritmo de galope Injurgitación yugular Estenosis aortica Arritmias Localización del aneurisma

‡

Uso Betabloqueadores menor indice de complicaciones cardiovasculares postoperatorias

generalidades

‡ Complicaciones cardiovasculares principal causa de mortalidad

CLASIFICACION DE LOS ANEURISMAS DE LA AORTA

generalidades
‡ Precisar la calidad de la perfusión miocárdica. ‡ Función ventricular. ‡ Conservar estabilidad hemodinámica. ‡ Prevenir la aparición de episodios de isquemia miocárdica.

generalidades
‡ Monitoreo invasivo. ‡ Técnica anestésica adecuada. ‡ Periodo postoperatorio : ‡ alta incidencia de isquemia miocárdica .

EVALUACION PREOPERATORIA
‡ enfermedad ateromatosa ‡ Afección riñón, corazón, vasos. ‡ Enfermedad cardiovascular asociada .

‡ Repercusiones sobre la anestesia y cirugía. ‡ Tratamiento corrector o modificar técnica anestésica.

EVALUACION PREOPERATORIA
‡ Hasta el 66 % de los pacientes presenta cardiopatía isquémica. ‡ Prueba de esfuerzo . 85 % heart rate EKG .

‡ Determina bajo riesgo de morbilidad cardiaca perioperatoria. ‡ Mejora el pronostico al tratar una estenosis coronaria ?? ‡ Estabilizar y posteriormente someterlo a cirugía

EVALUACION PREOPERATORIA
‡ Insuficiencia cardiaca . ‡ Sintomático, asintomático. ‡ Determinar fracción de eyección mediante ecocardio

‡ FEVI menor de 35 % asociada con 70 % de IAM en PO. ‡ Debe de ser sometido a la intervención con la monitorización adecuada y tratamiento de base.

EVALUACION PREOPERATORIA
‡ Hipertensión arterial . ‡ Responsable de lesiones ateromatosas. ‡ No es factor de riesgo si se encuentra controlada y no se asocia a cardiopatía isquemica .

‡ Hipertrofia concéntrica, sensible a cambios en el volumen.

EVALUACION PREOPERATORIA
‡ Lesiones ateromatosas carotídeas

‡ Intervenir solo estenosis > 75 % y antecedentes de EVC. ‡ Prevención de complicaciones neurológicas postoperatorias.

EVALUACION PREOPERATORIA
‡ Tratamientos cardiovasculares y anestesia ‡ Betabloqueadores, IECAS.

EVALUACION PREOPERATORIA
E.P.O.C.
‡ Aumenta morbilidad respiratoria. ‡ Atelectasias e insuficiencia respiratoria. ‡ Pruebas inespecíficas para determinar pronóstico. ‡ Erradicar focos infecciosos pulmonares.

CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS DE LA CIRUGIA
‡ Síndrome de tracción mesentérica .
‡ Caída de la TA, taquicardia, aumento del gasto cardíaco.

CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS DE LA CIRUGIA
‡ Pinzamiento aórtico . ‡ Aumenta la poscarga VI ‡ Consecuencias de acuerdo a su localización : ‡ Suprarrenal mayores repercusiones. ‡ Menor circulación colateral ‡ Adaptación hemodinamica de acuerdo a calidad del miocardio

CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS DE LA CIRUGIA
‡ Gasto cardiaco disminuye en respuesta al pinzamiento. ‡ Circulación renal diminuye, FG, diuresis. ‡ NO CONSTITUYE PERIODO CRITICO DE LA INTERVENCIÓN

‡ Pinzamiento Suprarrenal : evitar isquemia renal con el uso de manitol.

CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS DE LA CIRUGIA
‡ La TA aumenta un 40 % en relación a la basal. ‡ Deterioro de la función ventricular y caída del gasto cardiaco. ‡ Aumenta la PVC ‡ Aumenta la presión de la arteria pulmonar desde un 30 a 50 %. ‡ FEVI desciende un 38 %

‡ arriba del clipaje

CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS DE LA CIRUGIA
‡ Cambios debidos a redistribución. ‡ Aumento en la presión intracraneal.

CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS DE LA CIRUGIA
‡ TA Desciende hasta en un 80 %. ‡ Flujo sanguíneo hepático, renal y producción de orina disminuyen. ‡ Producción de lactato ‡ Acidosis metabólica ‡ Uso de dopamina a dosis baja. Manitol - furosemide

‡ Por abajo del clipaje

CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS DE LA CIRUGIA
‡
Despinzamiento aórtico en 30 minutos ‡ Preparación para efectos secundarios de la reperfusión. ‡ Se provocan alteraciones hemodinámicas más importantes que en el pinzamiento. ‡ Descenso de la TA ‡ Disminución del gasto cardiaco ‡ Isquemia miocárdica. ‡ Estrategia de reposición vascular .

CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS DE LA CIRUGIA
‡ Reperfusión de miembros inferiores ocasiona : ‡ Mediadores inotropicos negativos de tejidos isquémicos . ‡ Se incrementa acido láctico y radicales libres citokinas ‡ Actúan como agentes depresores del miocardio. ‡ restitución con sangre, albumina, cristaloides

CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS DE LA CIRUGIA
‡ Paciente debe de recibir FIO2 100 %. ‡ Anestésico inhalado debe de reducirse debido a su efecto cardiodepresor. ‡ Epinefrina, cloruro de calcio, bicarbonato de sodio. ‡ Despinzamiento lentamente por cirujano para evitar hipotensión severa. ‡ Esperar anormalidades de la coagulación.

‡ objetivo de la monitorización :

‡

Preservar la fisiología y función de todos los órganos y sistemas cuando la aorta es clipada

‡ Monitorización no invasiva ‡ 2 lineas venosas periféricas de gran calibre ( 14 ). ‡ Selección de agentes inductores ‡ Isofluorano agente de elección.

‡ Manejo de la via aerea ‡ Tubo de doble lumen en cirugía de tórax.

Monitorización hemodinámica
‡ Presión arterial invasiva imprescindible. ‡ P. V. C. ‡ Cateter de Swan Ganz ‡ Presión de oclusión de arteria pulmonar de mas de 4 mm Hg a sido asociada con isquemia miocárdica.

Monitorización hemodinámica
‡ Detección de isquemia miocárdica : ‡ Consecuencia de aumento en el consumo de O2 del miocardio. ‡ Aumento de trabajo de VI. ‡ Disminución de perfusión coronaria por hipotensión.  Ocurren sin alteraciones hemodinámicas  Frecuentemente en periodo postoperatorio.

Monitorización hemodinámica
‡ Análisis de V5 y segmento ST. ‡ Dll, V4, V5, - 96 % de accidentes isquémicos. ‡ Rápida elevación de presión capilar pulmonar indicativa de isquemia miocárdica

‡ Alteraciones cinéticas por ecocardio

MONITORIZACIÓN DE LA TEMPERATURA
‡ Hiper e hípotermia asociada con eventos fisiológicos adversos. ‡ Temperatura esofágica y de la vejiga considerada como la temperatura del núcleo. ‡ Mantener temperatura en 35 a 37º C. ‡ Cobijas con aire caliente.

MONITORIZACIÓN DE LA TEMPERATURA

MONITORIZACION
‡ Complicación mas temida de cirugía de aorta toracoabdominal : ‡ Paraplejia secundaria a perfusión inadecuada.

‡ Pérdida de las motoneuronas en la porción anterior de la médula. ‡ Uso de potenciales evocados ‡ Controvertido uso de relajantes

ELECCION DE LA TECNICA ANESTESICA
‡ Objetivos : ‡ Estabilidad hemodinámica ‡ Prevención de isquemia miocárdica. ‡ ANESTESIA GENERAL ‡ ANESTESIA REGIONAL ‡ ANESTESIA COMBINADA ??

ELECCION DE LA TECNICA ANESTESICA
‡ ANESTESIA GENERAL : ‡ Menor alteración hemodinámica. ‡ Evitar efecto inotrópico negativo. ‡ Adecuado plano anestésico durante la intubación. ‡ Uso profiláctico de nitroglicerina o nitratos. ‡ Betabloqueadores o antagonistas del calcio ‡ Uso de agonistas alfa 2 adrenergicos ‡ Uso de esteroides para otorgar protección cerebral .

ELECCION DE LA TECNICA ANESTESICA
‡ ANESTESIA PERIDURAL . ‡ Siempre en asociación de anestesia general. ‡ Hipotensión y bajo gasto cardiaco ‡ Se presentan menos periodos de isquemia, infecciones, mejor trabajo respiratorio y complicaciones en comparación a la AG . ‡ Analgesia peridural postoperatoria principal indicación. ‡ Controvertido debido al uso de heparina.

EVOLUCION POSTOPERATORIA
‡ Problemas del despertar : ‡ Isquemia miocárdica.
‡ incidencia elevada en periodo de despertar .

‡ Insuficiencia ventricular izquierda. ‡ Taquicardia e hipertensión sistémica.
‡ ‡ ‡ Prevención de la hipotermia intraoperatoria Ventilación mecánica hasta el despertar . Efecto analgésico eficaz .

EVOLUCION POSTOPERATORIA
‡
Uso de betabloqueadores de acción rapida ( esmolol ) en taquicardias en el despertar .

‡ Calcio antagonistas para la crisis hipertensiva ‡ Alfa 2 adrenérgicos para hipertensión y taquicardia asociada a escalofríos postoperatorios.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
‡ Infarto del miocardio. ‡ Complicaciones respiratorias. ‡ Isquemia mesentérica. ‡ Insuficiencia renal. ‡ Isquemia periférica.

cirugía de emergencia
‡ Rotura o fisura del aneurisma .

‡ Detección de signos de shock. ‡ Recuperación sanguínea sistema cell saver. ‡ Incidencia de complicaciones y mortalidad elevada.

CONCLUSIONES

El manejo de la anestesia para pacientes de cirugía aortica abierta es todo un reto. El papel del anestesiólogo es crucial para brindar la protección renal, miocárdica y neurológica indispensable para la evolución favorable del paciente.

BIBLIOGRAFIA
‡ Intraoperative management of aortic aneurism surgery. Anesthesiology Clin N Am 22 ( 2004 ) 289 395. Anestesia en cirugía de aorta abdominal EMC 2004 Advancing the Multidisciplinary Approach to Spinal cord Injury Risk Reduction in Thoracoabdominal Aortic Aneurysm Repair. Anestesiology 2008 108:555-6 Toracic vs lumbar administration of epidural narcotics for postoperative analgesia in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair . Anestesiology V 81 No 3ª sept 1994 Double-masked Randomized Trial Comparing AlternateCombinations of Intraoperative Anesthesia and Postoperative Analgesia in Abdominal Aortic Surgery. Anestesiology 2001 ;95:1054-67 ‡ ‡

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BIBLIOGRAFIA
‡ Endovascular Aortic Aneurysm Repair in a Patient with Prohibitive cardiopulmonary Risk Anestesiology V 91 num 5 nov 1999