P. 1
V. Grancea

V. Grancea

|Views: 506|Likes:
Published by violetachka

More info:

Published by: violetachka on Jan 20, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/19/2014

pdf

text

original

V.

GRANCEA

Br\ZELE

RADIOLOGIEI SI II\IAGISTICn l\IEDICA.LE

Editura

AMALTEA

'.

\.

coperta:M.C.Popescu-Dranda paginare: C&E Poenaru

tehnoredactare computerizata: AMAL TEA TehnoPlus corectura: Daniela Popescu

redactor: M.e. Papescu-Driinda

Bazele Radiologiei 9i Imagisticii Medicale I V. Grancea ISBN 973-96286-1-3

. © 1996 - Editura Medic;ala AMAL TEA P.O.Box 9-27, 721 00, Bucuresti

Toate drepturile asupra acestei edi1ii slnt rezervate Editurii Medicale AMAL TEA.

Nici 0 parte a acestui volum nu poate fi reprodusa, In oriee forma, tara permisiunea scrisa a Editurii Medicale AMAL TEA.

\ \

IN LOC DE PREFATA

Prin continutul ~i structura ei, prezenta lucrare este consacrata ln principal instruirii studentului in rnecicina, introducerii acestuia In domeniul deosebit de vast ~i complex pe care 11 constituie in prezent radiologia ~i metodele imagistice de investigare rnedicala. In conceptia autorului, notiunile cuprinse in acest volum reprezinta un minimum de cunostlnte din domeniul respectiv care ar trebui integrat Tn sducatia viitorului medic ~i, in conssclnta, ar trebui sa devina un obiect de predare in TnvalamTntul universitar. lntentia dloactica nedisimulata este, de altfel, subllnlata de modul de structurare al flecarei sectlunl, in care subordonarea fala de acest obiectiv al materialului tratat se poate recunoaste cu u~urinla.

Propunind un ansamblu notlonal ln aparenta dificil de aslrnllat in intervalul consacrat predarii disciplinare, autorul considera ca, de fapt, raspunds in acest mod dorintei studentului, larg confirmata in practica, de a se informa in cit mai mare masura cu privire la contlnutul unei discipline care se impune prin continue ~i remarcabile progrese. Chiar in condilii1e unui spatiu de predare llmitat, materialul ar putea constitui 0 sursa de intregire a culturii lui profesionale prin studiu individual.

"Bezele radiologiei §i imagisticii medicale" se adreseaza in acelasi timp medicului care T9i incepe formarea tn aceasta specialitate, ca, dealtfel, ~i practicianului din oricare alta specialitate oferindu-Ie, tntr-o forma foarte sintetica, premizele unei viziuni unitare cu privire la un domeniu aparent foarte diversificat. In acest sens autorul considera ca actualele proceduri imagistice, larg implementate

in practica medicala rnoderna, i9i gasesc eel mai rational mod de prezentare lntr-un cadru com un. Acesta trebuie sa se constituie in jurul rontgendiagnosticului, prima metoda fizica de investigare, care ramlne eel mai larg Iolosita ~i care sub multe aspecte (cum ar fi, de exemplu, logica intsrpretarf imaginii, premizele semiologice 9i terminologia), reprezmta un model ~i un etalon. Pe de alta parte, in acest . mod poate fi evitata Ialsa impresie de competltie pe care 0 creaza deseori folosirea respectivelor I proceduri ~i se tormeaza deprinderea de a privi investigarea irnaqistica actuala ca un veritabil "flux tehnologic".

Autorul este pe deplin constient ca efortul de a cuprinde 0 arie de notiunl atit de larga lntr-un cadru extrem de rezumativ ~i sintetic a condus numai la 0 reusita partlala ~i ca materialul rezuitat este ln mare masura perfectibil. Cu deplina sinceritate ~i incredere, lasa celor care 11 vor parcurge ~i vor incerca sa-l toloseasca deplina latitudine in a-l aprecia oportunitatea, tn rnasura in care se vor considera cu adevarat beneficiari.

AUTORUL

v

CUPRINS

INTRODUCElRE : 1

Capitolul 1

BAZELE FIZICE sr TEHNICE ALE RONTGENDIAGNOSTICULUI 5

1.1. Nojiuni elementarc de fizica atomics ~i nucleara 5

1.1.1. Structura atomului 5

1.1.2. Structura nucleului atomic ~ 10

1.2. Radiatiile Rontgen: natura, proprietati fundamentale .. 11

1.2.1. Divergenta 11

1.2.2. Atenuarea 11

1.2.3. Luminescenta 12

1.2A. Efectele chimice 13

1:2.5. Efecte biologice 13

1.3. Imagines radiologica: mod de formare, sernnificatie, particularitati 13

1.3.1. Fonnarea §i semnificatia imaginii radiologice 13

1:3.2. Particularitatile imaginii radiologice 15

1.3.3. Factori de perturbare a imaginii 18

1.4. Tehniea generala a Rontgendiagnosticului 20

1.4.1. Instalatia de Rontgendiagnostic conventional ("clasic") 20

1.4.2. Radioseopia eu ecran conventional (fluoroscopia) ;, 21

1.4.3. Radioscopia televizata : 22

1.4.4. Radiografia , 22

1.4.5. Tomografiaconventionala ~.: 25

1.4.6. Xeroradiografia 25

1.4.7. Radiografia digitala (computerizata) 26

1.4.8. Radiografia digitala "prelucrata" 27

1.4.9. Tomografia computerizata (CT) 28

Capitolul :2

BAZELE FIZICE SI TEHNICE ALE DIAGNOSTICULUI RADIOIZOTOPIC .. ,.,. 32

2.1. Radioactivitatea 32

2 .. 1.1. Leges. dezintcgrarii radioactive 33

2.2. Principalele aplicatii ale radionuclizilor in diagnosticul medical 33

2.2.3. Trasorii radioactivi 34

2.3. Irnaginea radioizotopica 34

2.3.1. Scintigraful liniar 34

2.3.2. Camera de scintilatie 35

2.3.3. Exarninarea simultana a intrcgului corp 35

2.3.4. Tornografia cornputerizata de emisie (TEC) 36

vn

\

Capltolul J

BAZELE FIZICE ~I TEHNICE ALE ULTR.\SONOGRAFIEI (ECHOGRAFIEI) 37

3.1. Notiuni elernentare de fizica a ultrasunetelor 37

3.1.1. Unda sonora 37

3.1.2. Emisia ~i receptia ultrasunetelor 37

3.1.3. Formarea ecourilor 38

3.1.4. Atenuarea fasciculului - 39

3.1.5. Capacitatea de rezolutie 39

3.2. "Modurile" investigarii echografice 39

3.2.1. Modul A ("an1plitudine") 39

3.2.2. Modul Tl\"1 ("timp-!11i~care") 40

3.2.3. Modul B ("brianta", echotomografie, scan ecbografic) 40

3.2.4. Modul D (dinamic,"timp real", echotomografia dinamica, echoscopia) 41

3.2.5. Alte aspecte si variante tehnice 42

3.3. Imaginea echcgrafica a structurilor fundamentale 43

3.3.1. Lichidele pure 43

3.3.2. Tesururile moi (parenchimele) 44

3.3.3. Structurile solide 44

3.3.4. Gazele 45

3.3.5. Interfetele si peretii 45

3.3.6. Formatiunile canaliculare 45

3.3.7. Irnagini parazitare (artefacte) 46

Capitolul 4}

BAZELE FIZICE sr TEHNICE ALE lMAGISTICn PRIN

REZONANTA l.\1AGNETICA (IRM) 47

4.1. Trepte1e obtinerii imaginii prin rezonanta magnetica (IRM). , .. ~~·.{;.: :.: .........•................. 47;

4.1.1. Nucleii , ; ~ . 49

4.1.2. Cimpul magnetic ., : : 50

4.1.3. "Precesia" nucleilor 50

4.1.4. Timpii fizici de relaxare (Tl si T2) 51

4.1.5. Substratul biologic a1 timpilor de relaxare 52

4.1.6. Semnalul RMN. Trasaturi, sernnificatie 53

4.2. Secventele pulsului de RF 53

4.2.1. Regenerarea "prin saturatie" 54

4.2.2. Regenerarca "prin inversare" 55

4.2.3. "Ecoul de spin" 5S

4.2.4. Efecrul variabilelor TR, TE ~i TI asupra semnalului RMN 56

4.3. Producerea imaginii 57

4.3.1. Gradientii magnetici 57

4.3.2. Exciratia selective 57

4.3.3. Codificarea spatiala a informatiei 58

4.4. Echipamenrul IRlvl 58

4.4.1. Magnetul 58

4.4.2. Bobinele de radiofrecvcnta 59

4.4.3. Gradientii de cimp magnetic 59

VIU

4.':'.-+. Calculatorul (cornputerul) 60

4.~. Notiuni elernentare de semiologie 60

4.5.1. Investigarea creierului si strueturilor nervoasc 60

4.5.2. Investigarea cordului ~i circulatiei 60

4.5.3 lnvestigarea altor regiuni anatomiee 61

Capitolul S

DIAGr\OSnCUL RliHOLOGIC ~I Il\L-\GISTIC ALAFECTIUNILOR

APARATULUI RESPIR-\TOR ~I MEDIASTINULUI 62

5.1. Tehnici de examinare 62

5.1.1. Radiografia 62

5.1.2. Radioscopia 63

5.1.3 Tomografia conventionala 63

5.1.4. Radiofotografia 63

5.1.5. Investigarea radioizotopica 63

5.1.6. Tornografia cornpueterizata ~i IRM 63

5.1.7. Bronhografia 63

:5.1.S. Pneumotoraxul explorator 64

5.2. Iniaginea radiolcgica normals a toracelui 64

5.2.1. Radiografia de faPi 64

5.2.2. Radiografia de profil 68

5.2.3. Notiuni de topcgrafie radiologies a plaminilor 69

5.3. Modificarile patolcgice elementare 70

:5 .3.1. Opacitatile patclogice 71

5.3.2. Transparentele parologice (hipertransparentele) 74

5.3.3. Imaginile mixte 76

5 . ..t. Afectiunile bronhiilor ; : 76

5.4.1. Bronsita acuta :; ......................•.............................................................. 76

5.4.2.Bron~iolita acuta : 77

05 .-+.3 Bronsita cronica 77

5 .4.4. Bronsiectaziile ~ 77

5.4.5. Atelectazia 78

5.5. Emfizernul pulrnonar 79

:' .6. Bronhopneumop2.tia cronica obstructive (BPOC) 80

:5.7. Chisturile aerice , 81

:5 .8. Statile patologice ale vaselor plmonare 81

5.8.1. Oligohernia 81

5.8.2. Hiperemia 82

5.8.3.Hipertensiunea 82

5.8.4. Staza pulmonara 83

5.8.5. Edernul pulmonar acut 83

5.8.6. lnfarctul pulmonar 83

5.9. Pneumopatiile acute 84

:: .9.1. Pneumonia acuia tipica (ell pneumococ) 84

'5.9.2. Congestia pulrnonara 85

5.9.3. Pneumonia eu oacil Friedlander (Klebsiella pneumoniae) 86

5.9.4.Pneumoniile acute interstitiale 86

IX

" \

5.9.5.BronhopneUlllonia 87

5.9.6.Pneumonia (bronhopneumonia) stafilococica 88

5.9.7.Inflltratl.lllabil (fugace) Leffler 88

5.9.8. Bronhopneumnii nebarcteriene 89

5.10. Supuratiile pulmonare 89

5.10.1 Abcesul pulmonar 89

5.10.2. Gangrena pulmonata 90

5.11. Parazitozele pulmoriare 90

5.11.1. Chistul hidatic 90

5.11.2. Cisticercoza pulmonata 92

5.12. Micoze pulmonate 92

5.12.1.Aspergiloza 92

5.12.2. Actinomicoza 93

5.13. Tuberculoza pulmonara 93

5.13.1. Generalitati 93

5.13.2. Tuberculoza primara 94

5.13.3. Cornplicatiile complexului primar 95

5.13.4. Sechelele tuberculozei primare 97

5.14.Pneumoconioze1e ., 101

5.14.1. SiJicoza 101

5.14.2. Alte pneumoconioze 102

5.15. Tumorile bronhopulmonare 103

5.15.1. Tumorile benigne 103

5.15.2 Tumorile maligne prirnare 105

5.15.3. Tumorile maligne secundare 109

5.16. Afectiunile pleurei : III

5.16.1. Pleurita uscata 111

5.16.2. Revarsatele lichidiene pelurale :; : : .. 111

5.16.3. Pahipleuritele , 114

5.16.4. Calcificarile plcurale 115

5.16.5. Tumorile pleurei 115

5.16.6. Pneumotoraxul 115

5.17. Afectiunile difragmului 117

5.17.1.1\1odificiiriledepoziiie 117

5.17.2. Modificarile de tonus 117

5.17.3. Modificarile de mobilitate .. 117

5.18. Afectiunile mediastinului 117

5.18.1. Forrnatiunile turnorale si pseudotumorale ale mediastinului 118

5.18.2. Procesele inflamatorii ale mediastinului 121

5.18.3. Procesele traumatice 122

. Capitolul e

IHAGNOSnCmL R.jl,J)IOLOGIC SI IMAGISTIC ALAFECTIUNILOR

:~;.PAP.;j\"TUJLU][ CIRCULATOR ., .. " 123

6.1 Metode ~i tehnici de examinare ': 123

6.1.1. Examenul radiologic ' 123

6.1.2. Investigarca radioizotopica " 126

X

\

6.1.3 Investigarca ultrasonografica 127

6.1.4. Investigarea IRM " " , "'" 128

6.2. Imagines radiologies a cordului ~i a vase lor mari normale 129

6.2.1. Imaginea frontala in incidcnta dorso-ventrala 129

6.2.2. Imaginea oblic anterioara dreapta (OAD) 130

6.2.3. Imagine a oblic anterioara stinga (OAS) 131

6.2.4. Imaginea lateral a stinga 132

6. 2. 5. Masuratorile cordului ~i vaselor mari, " 132

6.3. Influenta unor factori fiziologici si extracardiaci asupra imaginii cardiovasculare 133

6.3.1. Cordul si pozitia diafragrnului 133

6.3.2. Cordul si respiratia " 134

6.3.3. Cordul si virsta 134

6.3.4. Cordul si deformarile cutiei toracice 135

6.3.5. Cordul si procesele patologice pleuro-pulmonare """ 136

6.4. Modificarile radiologice elementare ale cordului ~i vaselor mari in stari patologice 136

6.4.1. Dilatatia atriului drept """"""""""''''''''' , 136

6.4.2. Dilatatia atriului sting 137

6.4.3. Dilatatia si hipertrofia ventriculului drept. 137

6.4 4.Dilatatia si hipertrofia ventriculului sting " 138

6.4.5. Modificarile elementare ale aortei 139

6.4.6. Modificarile element are ale circulatiei pulmonare 139

6.5. Leziunile valvulare ale cordului 139

6.5.1. Stenoza mitrala """"""''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' , 139

6.5.2. Insuficienta mitrala pura 140

6.5.3 Boala mitrala 141

6.5.4. Insuficienta aortica 141

6.5.5. Stenoza aortica :-. : 141

6.5.6. Stenoza arterei pulmonare 141 i

6.5.7 Insuficienta orificiului pulmonar 142 i

6.5.8 Leziunile valvulare combinate : 142

6.6. Anornaliile cogenitale cardio-vasculare 142

6.6.1. Anornalii congenitale Tara scurt-circuit. 143

6.6.2. Anomalii eongenitale ell scurt-circuit arterio-venos 143

6.6.3. Anomalii congenitale cu scurt-circuit veno-arterial 143

6.7. Afectiunile miocardului 144

6.8. Cordul pulmonar 145

6.8.1. Cordul pulmonar acut 145

6.8.2. Cordul pulrnonar subacut 145

6.8.3. Cordul pulmonar cronic 146

6.9. Afectiunile pericardului 146

6'.9.1. Pericardita uscata 146

6.9.2 Revarsatele lichidiene 146

6.10 Afectiunile aortei 148

6.10.1. Procesele patologice difuze 148

6.10.2. Dilatatiile circumscrise (anevrismele) 148

XI

Capitolul7

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC ~I IIVIAGISTIC AL AFECTIUNILOR

TUBULUIDIGESTrv 150

7.1. Tehnici de examinare 150

7.1.1. Radioseopia ~i radiografia abdorninala "pe gol" (tara substanta de contrast) 150

7.1. 2. Radioscopia eu suspensie baritata administrata peroral 150

7.1.3. Radiografiile 151

7.104. Irigoscopia si irigografia : 152

7.1.5. Exarnenele eu dublu contrast 152

7.1.6. Investigatia e1.1 substante farmocodinamice 152

7.1.7. Pregatirea 152

7. 2. Modificarile radiologice elementarc ale tubului digestiv in stari patologice 152

7.2.1. Modificarile elementare functionale 152

7.2.2. Modificari elementare morfologice 155

7.3 .• Afectiunile esofagului 160

7.3.1. Imaginea radiologies a esofagului nonna!. 160

7.3.2. Modicificarile de pozitie si de directie ale esofagului 161

7.3.3. Diverticulii esofagieni 161

7.3.4. Megaesofagul 162

7.3.5. Esofagitele 163

7.3.6. Ulceru1 esofagian 164

7.3.7. Varieele esofagiene 164

7.3.8. Corpii straini intraesofagieni 164

7.3.9. Perforarile esofagului 164

7.3.10. Fistulele esofago-bronhice congenitale 164

7.3.11. Cancerul esofagian 164

7.4. Afectiunile stomacului : ; 165

7.4.1. Tehnica exarnenului radiologic : 165

7.4.2. Imaginea radiologies a stomacului normal. : : 167

7.4.3. Modificarile de pozitie ale stomacului 169

7.4.4. Modificarile de forma ale stomacului 170

7.4.5. Gastritele 171

7.4.6. Ulcerul gastric 171

7.4.7. Tumorile gastrice 173

7.4.8. Stenoza pilorica 176

7.4.9. Stomacui operat 177

7.5. Afectiunile duodenului 178

7.5.1. Aspecul radiologic normal a1 bulbului ~i cadru1ui duodenal... 178

7.5.2. Anornaliile eongenitale ale duodenului 179

7.5.3. Diverticulii duodenali 179

7.5.4. Duodenitele 180

7.5.5. Periduodenitele 180

7.5.6. Prolabarea mucoasei gastrice 180

7.5.7. Ulcerul GUC;'GeIlal ~ 180

7.5.8. Tumorile duodenului 181

xu

\ \

7.5.9. Modificarile duodenului in procesele patologice de vecinatate 182

7.6. Afectiunile intestinului subtire 182

7.6.1. Tehnica de examinare 182

7.6.2. Aspectul radiologic al intestin subtire normal, 182

7.6.3.Anomaliile congenitale 183

7.6.4. Enteritele nespecifice 183

7.6.5. Enterita tuberculoasa : 184

7.6.6. "Ileita terminala" (boala Crohn) 185

7.6.7 Ileita foliculara 185

7.6.8. Procesele tumorale ale intestin subtire 185

7.7. Afectiunile apendicelui cecal 185

7.7.1. Aspectul radiologic al apendicelui normal 186

7.7.2. Aspecte patologice 186

7.8. Afectiunile colonului 186

7.8.1. Tehnica examenului radiologic 186

7.8.2. Aspectul radiologic al colonului normal 186

7.8.3. Modificarile de pozitie ale colonului 187

7.8.4. Modificarile dimensionale 188

7.8.5. Diverticulii colonului 188

7.8.6. Colitcle 189

7.8.7 Tumorile colonului 189

7.8.8. Ocluzia intestinala 190

Capltolul S

DIAGNOSnCUL RADIOLOGIC ~I IMAGISTIC ALAFECTIUNILOR

CAILOR BILIAJREl FICATULUI ~I PANCREASULUI 000 .. , 192

8.1. Diagniosticul radilogic si imagistic al colecistului si cailor biliare extrahepatice 192

8.1.1. Investigarea radiologies. Tehnici de examninare : 192

8.1.2. Modificarile radiologice elementare 194

8.1.3. Anomaliile congenitale ale cailor biliare 196

8.1.4. Litiaza biliara 196

8.1.5. Inflamatiile cronice ale veziculei biliare 197

8.1.6. Examenul radiologic dupa colecistectomie 197

8.1.7. lnvestigarea ultrasonografica 197

8.1.8. Examenul computer-tomografic ,. 199

8.1.9. Investigarea radioizotopica 199

8.2. Diagnosticul radiologic si imagistic al afectiunilor ficatului 200

8.2.1. Diagnosticul radiologic conventional 200

8.2.2. Tehnicile imagistice 200

8.3. Diagnosticul radiologic si imagistic al afectiunilor pancreasului 201

8.3.1. Exarnenul radiologic gastro-duodenal 202

8.3.2. Colangio-colecistografia sicolangiografia intraoperatorie 202

8.3.3 Investigarea imagistica a pancreasului 203

8.3.4. Procesele inflamatorii ale pancreasului, Pancreatitele acute ~ 204

8.3.5. Tumorile maligne ale pancrcasului 204

xm

Capitolul9

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC ~I IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR

APARATULUI UillNAR 206 -

9.1. Tehnici de examinare 206

9.1.1. Radiografia renala simpla ("pe gol") 206

9.1.2. Urografia intravenoasa 206 -

9.1.3. Urotornografia : 207

9.1.4. Pielografia ascendenta 207

9.1.5. Cistografia 207

9.1.6. Alte tehnici radiologice 207

9.1.8. Investigarea radioizotopica 208

9.1.9. Examenul ultrasonografic a1 rinichilor si cailor urinare 208

9.1.10. Investigarea IRl\1 208

9.2. Aspectul radiologic si imagistic nonna1 a1 organelor aparatu1ui urinar 208

9.2.1. Rinichii 208

9.2.2. Caile de excretie 210

9.3. Fiziologia secretiei ~i excreriei urinare in imaginea radiologica., 214

9.3.1. Secretia renala 214

9.3.2. Excretia urinara 214

9.4. Modificari radiologice e1ementare 111 conditii patologice 214

9.4.1. Modificari functionale 214

9.4.2. Modificari morfolcgice 216

9.5. Anomaliile congenitale ale aparatului urinar 220

9.5.1. Anomalii ale rinichilor 220

9.5.2. Anomalii1e bazinetului si ureterului : : 223

9.5.3. Anomaliile vezicii urinare ~ :: : , .. ,_.: :224

9.6. Litiaza renala (urinara) : 224

9.6.1. Tehnici de investigate; aspectc radiologice ~i imagistice 225

9.7. Tuberculoza aparatului urinar 226

9.7.1. Tehnici de investigate; aspecte 227

9.8. Procese inflarnatorii nespecifice 229

9.8.1. Pielonefrita 229

9.8.2. Pionefrita 229

9.8.3. Pionefroza 229

9.9. Tumorilc rena le 230

9.9.1. Tehnici de investigare; aspecte radiologice ~i imagistice 230

9.10. Sindrornul pseudorurnoral 232

9.10.1. Chistul soli tar ~i rinichiul polichistic 233

9.10.2. Chistul hidatic 233

9.10.3. Tuberculornul 233

9.11. Traumatisrnele renale 233

9.12. Afectiunile vezicii urinare 233

9.12.1. Modificarile de forma 233

9.12.3. Disectazia colului vezical 234

9.12.4. Tumorile vezicale 234

XIV

"\

9.13. Afectiunile prostatci 235

9.13.1. CaJculii ~i calcificarile 235

9.] 3.2. Tubcrculoza prostatei 235

9.13.3. Tumorile prostatei 235

9.]4. Afectiunile uretrei 236

Capltolul If

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC ~I IMAGISTIC ALAFECTIUNILOR

SISTEl\1ULUI OSTEOA.RTICULAR 237

10.1. Tehnici de examinare 237

10.].1. Radiografia 237

10.1.2. Tomografia 237

10.1.3. Artrografia 237

10.1.4. Arteriografia 238

10.] .5. Fistulografia 238

10.1.6. Tomografia cornputerizata 238

10.1.7. Scinigrafia osoasa 238

10.1.8. Investigarea IRl\1 239

10.2. Imaginea normala a scheletului ; 239

10.2.1. Imaginea radiologies a segmentelor scheletului 240

10.2.2. Imagines radiologies a articulatiilor 242

1 O.3.Modificarile radiologiee elernentare ale scheletului 244

10.3.1. Modificarile patologice ale structurii osoase 244

10.3.2. Modificarile de forma §i dimensiuni ale osului 251

10.3.4. Modificarile patologiee elementare ale articulatiilor 255

1004. Afectiunile traumatiee osteo-artieulare 257

1004.1. Fracturile 257

10.4.2. Luxatiile 262

10.5. Afectiunile inflamatorii ale osului :: 264

10.5.1. Osteorniclita bacteriana 264

10.5.2. Osteoartrita tuberculoasa , 266

10.5.3. Sifilisul 0505 269

10.6. Osteonecrozele aseptice 271

10.6.1. Necroza aseptica a capului femural.. 271

10.6.2. Necrozele aseptice ale vertcbrelor 271

10.6.3. Ostcoradionccroza 272

10.7, Osteopatiile dismerabolice 272

lO.7.1.Rahitisn1ul 272

10.7.3. Osteomalacia 274

10,8. Osteopatii diserinice (de natura endocrina) 275

10.8.1. Acromegalia 275

10.8.2. Boala Cushing 275

10.9. Osteodistrofiile 275

10.9. r. Chistul OS05 solitar Cesential") 276

10.9.2 "Turnora" cu celule gigante (eu mieloplaxe, osteoclastomul) 276

xv

\ \

10.9.3. Osteodistrofia fibrochistica generalizata (boala Recklinghausen) 277

10.9.4.0steodistrofia fibroasa Iocalizata (Jaffe-Lichtenstein) " " 278

10.9.5. Osteodistrofia deformanta (boala Paget) " " " " 278

10. 10. Tumorile cu dezvoltare intraosoasa "" " "." .. " .. ".".""" "" "" " " ,, 279

10.10.1. Turnorile benigne ""." "" .. " "." .. " ""." .. "".",, 279

10.10.2. Tumorile maligne primare ale osului " .. " .. " .. " " " .. "" 281

10.10.3. Afectiuni de sistem cu localizare osoasa .. " " .. " " " .. "" " ,, 288-

10.1004. Tumorile maligne secundare ale osului ." .. " " " " " "" .. "" " "." .. 289

10.11. Afectiunile articulatiilor .. " "" .. " "" .. " " """ "" .. ,," "". 291

1 0.11.1. Artritele acute "" .. "."."" "."." " " " ""." 291_

1 0.11.2. Artritele cronice " "." " 291

10.11.3. Artrozele 293

10.12. Radiodiagnosticul scheletului cranio-facial .:~ " " 293

10.12.1. Anatomia radiologies normala a cheletului cranio-facial. " 294

10.12.2. Aspecte patologice ale scheletului cranio-facial. " .. 296

10.13. Radiodiagnosticul coloanei vertebrale " .. 299

1 0.13.1. Aspectul radiolgic al coloanei vertebrale normale " 300

10.13.2. Malformatiile congenitale ale coloanei vertebrale " " "."""" " ,," ,, 304

10.13.3. Leziunile traumatice ale coloanei rtebrale "" " .. " 305

10.13.4. Necrozele aseptice " 306 -

10.13.5. Afectiunile discului intervetebral, " " " .. " " 306

10.13.6. Dislocarile vertebrale " " .. " " 307

10.13.7. Modificarile de curbura ale coloanei vertebrale 308

10.13.8. Spondilartrita anchilopoetica (boala Bcchterew-Pierre Marie) 308

CAPITOLULH

NOTIUNI ELEMENTARE DE RADIOBIOLOGIE ~ : 00: .. 310

11.1. Radiatii ionizante : 310

11.2. Notiuni de dozimetrie a radiatiilor " 310

11.3 Efectele radiobiologice " " 310

11.3.1. Nivel subcelular 311

11.3.2. Nivel celular " 311

1 l..3.3. Nivelul tesuturilor 311

11.3.4. Nivelul organelor .. " " " .. 311

11.3.5. Nivelul organisrnelor , 312

Capltolul 12

NOTIUNI JEJLEl\1!JE}\ITARE DE RA.DIOTERAPIE " 316

12.1. Surse de radiarii si tehnici utilizate in radioterapie 316

12.1.1. Surse " 316

12.1.2. Tehnici , " " 316

12.2. Domeniile de aplicatie ale iradierii terapeurice " 317

12.2.1. Radioterapia eli efecte functionale 317

12.2.2. Radioterapia antiinflarnatorie 317

12.2.3. Radioterapia antitumorala, " " 317

XVI

12.3. Bazele clinice ale tratamentului radiologic antitumoral 319

12.4. Tratamentul radiologic In tumorile maligne cutanate 320

12.4.1. Epitelioamele 320

12.4.2. Melanoamele maligne 322

12.5. Tratamentul radiologic In cancerul glandei mamarc : 322

12.6. Tratamentul radiologic ill cancerul genital fcminin , 324

12.6.1. Cancerul colului uterin 324

12.6.2. Cancerul corpului uterin 325

12.6.3. Cancerul ovarian 325

12.7. Tratamentul radiologic in limfoamele maligne 325

12 7.1. Limfomul hodgkinian 325

12.7.2. Limfoamele nonhodgkiniene 326

12.8. Tratamentul radiologic in cancerul cailor aeriene superioare 326

12.8.1. Cancerul rinofaringelui (cavumului) 326

12.8.2. Cancerullaringelui 327

12.9. Cancerul bronho-pulmonar 327

12.10. Cancerul tiroidian 327

12.11. Tumorile maigne ale osului 327

12.12. Cancerul testiculului 328

12.l3. Tumorile maligne ale copilului 328

12.13.1. Leucemiile copilului 328

12.l3.2. Nefroblastomul embrionar (tumora Wilms), 328

12.l3.3. Endotelio-rcticulosarcomul Ewing 328

12.l3.4. Alte tumori maligne ale copilului 329

XVII

,

\

INTRODUCERE

Stiinta utilizarii radiati ilor in scopuri medicale, RADIOLOGIA, rarnine, la aproape un secol de existenta, una dintre cele mai fascinante discipline ale medicinii moderne. Istoria ei - foarte scurta in raport cu cea a disciplinelor clinice fundamentale - este constituita de fapt dintr-un Ian I neintrerupt de salturi spectaculoase pe planul perfectionarii si imbogatirii mijloacelor de care uzeaza, ca 9i pe eel al posibilitatilor pe care le of era diagnosticului si terapeuticii. Ea se dovedeste, in continuare, unul dintre cele mai fertile domenii de manifestare a ingeniozitatii si creativitatii umane,

_ Actul de nastere a1 acestei discipline a fost semnat in memorabila zi de decembrie a anului 1895 in care fizicianul Wilhelm Conrad RONTGEN din Wiirzburg a efectuat pentru prima data In lurne 0 radlogr afle, radiografia miinii sotiei sale. De fapt, aceasta constituia un experiment consacrat punerii in evidenta a proprieta\ilor unui tip de radiatii necunoscut pina atunci, pe care Rontgen a reusit sa le produca in laboratorul sau si pe care le-a denumit, cu probitatea savantului autentic, "raze X". Obisnuinta de a utiliza acest terrnen s-a perpetuat pina in zilele noastre, desi toate "necunoscutele" cu privire la natura radiatiei descoperite de Rontgen au disparut de mult timp.

Desi obtinuse prlrna imagine a n:aliliilH anatornlce pe calea unul facto!" flzic artificial, Rontgen nu putea intui, desigur, faptul ca deseoperirea lui va deschide 0 epoca noua ill practica medieinii. In adevar, radiologic s-a constituit rapid si s-a irnpus convingator ea 0 veritabila discipline rnedicala, devenind curind indispensabila tuturor celorlalte discipline.

Pentru rnulte din aces lea, radiologia reprezinta astazi sursa de informatie ell rol decisiv in orientarea practicii curente, in timp ce altele (oncologic) 0 utilizeaza ca mijloc terapeutic de importanta fundamentals; allele, ill sfirsit,

cum sint de exemplu chirurgia cardio-vasculara sau neurochirurgia, ii datoreaza insas! aparitia s i existent a lor, ca domenii de activitate specializata, De aceea, afirmatia ca istoria medicinii se poate 1l11paI1i intr-o era preradiologica si una radiolcgica nu trebuie privita, oricit de flagranta apare discrepanta de durata, ca 0 exagerare,

De Ia instalatia rudirnentara construita de Rontgen, pina la aparatura moderna de astazi, a fost pareurs un drum lung ~i anevoios, echivalent cu distanta la care se situeaza imaginea grosolana a schelerului obtinuta In 1895 fala de imaginile de mare rafinament pe care Ie of era In prezent tomograful computerizat sau alte tehniei perfectionate. Pe parcursul acestui drum, radiologia a inglobat numeroase cuceriri ale stiinrei, din domeniul fizicii, tehnicii, dar si din eel al conceptiilor biologice si medicale. Ea reprezinta un exemplu convingator de performanta a geniului uman in unirea eforturilor de creativitate pe cele mai diverse planuri. Deoarece radiologic este in egala masura 0 disciplina fizica, tehnica, biologica si clinics, cornplexitatea structurii sale atrage de la inceput atentia asupra dimensiunii efortului pe care il implies insusirea ei, asupra necesitatii de a fundaments aceasta insusire pe 0 surna de cunostinte de cea mai variata facture.

Progresele radiologiei, care au condus 13 pozitia ei actuala in cadrul disciplinelor medicale, se datoreaza in primul rind muncii de pionierat, purtata cu perseverenta s i devotament de numeroase personalitaji, a carer principals calitate a fost increderea in posibiliratile noii metode de investigare ~i tratament, Pentru c5 radiologia, 13 incepururile ei, nu a fost scurita de delatori care i-au prezis un sfirsit prernatur, asa cum unii ij prevestesc astazi un viitor nu prea indelungat, Personalitati medicale marcante ca Albers Schonberg, Beclere, Holzknecht, Forsell, Holdfelder, Van del' Plaats, Schinz, Baclesse ~i multi altii s-au consacrat cu pasiune idealului de a construi, pe plan

1

2 BAZELE R-\DIOLOGIEI $1 IMAGISTICII MEDICALE

teoretic ~i practic, un edificiu robust ~i prestigios, care sa merite pe deplin atributul de ~tiinta medicala, de discipline c li n ica. In ac esr s e ns , dincolo de s up ort u l rehnic, a fost necesar in primul rind sa se creeze ~i sa se asirnileze 0 viziune noua, reprezentarea radiologicii a normalului si a patologicului, pentru toate organele $i sistemele; a fost necesar, de asernenea, sii se elaboreze un mod de gindire particular, indispensabil interpretarii ccerentc J irnaginii create de radiatie, respectiv identificarii substratului anatomic care 0 produce; in fine, 0 terminologie specified, adecvata acestui scop.

Trebuie rernarcat ca, indiferent de caracterul lor specific si de rnasura in care se recunoaste acest lucru, toate metodele irnagistice moderne au preluat -lntr-o masurii mai mare sau mai mica - clemente conceptuale ale radiologiei clasice.

o contributie importanta la realizarea aces tor deziderate au adus-o marile personalitati ale radiologiei romanesti, Inaintasii nostri, carom le datorarn intreaga noastra gratirudine $i respecrul nostru nelimitat, Nurne ca cele ale profesori lor C.Severeanu, D.Gerota, E.R:Jdu, Dirn.Ne gru, Gh.Schmitzer, I.Birzu, Gh.Chisleag s-au inscris definitiv prinrre cele ale marilor figuri pe care le-a dat radiologic rnondiala. Datorita lor, Romania a fost una dintre primele (5ri din Iurne in care s-a practicat radiologia rnedicala.

Trebuie mentionat in acest sens faptul ca prirnele radiografii s-au efectuat in lara noastra in anul 1896, in spitalul Coltea, la citeva luni de la descoperirea lui Rontgen, di primul laborator de radiologie a inceput sa - functioneze, in acelasi spital, in 1899, iar in acelasi an a fost predat si primul curs de Radiologic Medicald.

Eforturile si perseverenta aces tor rnari personalirati au mentinut In permanents radiologia rornfineasca Ia un nivel remarcabil de profunzime si creativitate,

Scurta istorie a radiologiei medicale este marcata nu numai de figuri proerninenre, ci, din nefericire, ~i de numeroase vic time, carora ornenirea le-a atribuit, pe bun a dreptate, titlul de adevarati rnartiri. In adevar, In scurta vreme dupa ce razele X si-an dezvaluit proprietatile fizice si chirnice, 5-3 :;1 c·-;:~~<~::~:: 1::::- ,j".: ... produce efecte biologice redutabile. Unele dintre acestea, printre care scurtarea vietii ;;i cancerogeneza, au fost dureros resimtite de cei care le-au folosit, de pionierii radiologiei medicale care au plati: un scump tribut entuziasmului cu care s-au dedicat muncii Cll radiatiile.

Asiazi, cind vorbirn de cunostintele de radiobiologic obtinute in conditii experirnentalc, uitarn deseori ca prirnele fiinte care S-3U supus LIllO!' asernenea experien]e ZiU fast oameni, au fos t primii radiologi.

In 1936, "ornenirea recunoscaroare" a ridicat la Han burg martirilor radiologiei un ernotionant monument; I~ eI se pot citi numele multor personalitati care sint citate si in rnanualele si tratatele noastre.Acestora ar trebui sa Ii ~ adauge cele ale altor sute de practicieni, a carer jertf rarnasa in anonirnat, rnerita neindoielnic acelasi recunos-=cater ornagiu.

Radiologic medicala a devenit In zilele noastre discipline foarte cornplexa, careia i se atribuie in mo ,.. obisnuit patru sectiuni principaie:

- radicdiagnosticul

- radioterapia

- radiobiolcgia rnedicala

- medic ina nucleara *

Radiodiagnosticul: consta din investigare a morfo logica ~i functionala a diferitelor organe ~i sisteme pe calec.., utilizarii radiatiilor X sau Rontgen; in aceasta acceptiune, tennenul de Rontgendiagnostic este un sinonirn mai explicit.

In prima jum atate a secolu!ui nostru, Rontgen- - diagnosticul a reprezentat singura metoda de explorare care producea si exploata 0 imagine particulars, obtinuta printr-un factor fizic artificial, radiatia X. In ultirnele decenii, progresele rernarcabile din anumite dornenii tehnologice de vhf au facut posibila utilizarea In acelasi scop a alter asernenea factori, CUIll sint ultrasunetele si magnetismul nuclear,

S-a constituit astfel ocategorie destul de hererogena de metode de investigare a reaLit51ii anatomice, care a primit denurnirea de imagisticd medicaid.

In acest proces de multiplicare ~i diversificare a cailor de obtinere a unor imagini cu semnificatie clinica, irnpaetul informaticii s-a dovedit esential. Procesarea informatica a permis inainte de toate largirea domeniului de exploatare al radiatiei X, in cadrul tehnicii tcrnografiei cornputerizate; ea reprez inra, de asemenea. un element fundamental in realizare a imaginii prin rezonanta rnagnetica nucleara. Pe un plan rnai larg, transcrierea digitnla a imaginilor obtinure prin folosirea de factori fizici diferiti ~i prin proceduri d ifer ite, perrn ite stocarea

. ~ .., . - . .

inronnaue, (i('ruz111uL:ltt: :;~1

evidente avantaje de ordin practic,

In ultimii ani, este tot mai brg acreditata parerea ca domeniul imagisticii medicale trebuie sa cuprinda numai acele proceduri care utilizeaza a imagine creata de computer, adica 0 imagine digital«. Desi 'in mare masura conventionala si desi creeuza un statut incert procedurilor

e i ultcricara, (,;1-1 -

I;'< ..1.,YU cum si: r(l vc.ica /!iui dejJrJrre. nicdicm« i7!!I..:h.';Jj';.i c. Fe C(,il.iiderala ill present r) dis('irlin,i indej!l.:'I!clfU((f.

INTRODUCERE 3

analogice, aceasta opinie l~i gaseste totusi 0 justificare in lumina celor expuse mai inainte.

Independent de nuantele sernantice, existenta in prezent a mai multor metode de investigare care produc ~i uzeaza de 0 imagine datorata unui factor fizic creeaza, pe plan didactic, problema alegerii cadrului apropriat de studiu. Numercase argumente de ordin istoric, metodologic si practic pledeaza pentru tratarea aces tor met 0 de intr-un context, capabil sa le reiiefeze nu numai particularitatile, ci si anumite trasaturi comune, si rnai ales sa evite crearea unei impresii false de competitie in alegerea ~i folosirea lor. Un asernenea mod de tratare permite, de asemenea, intelegerea faptului ca, in zilele noaslre, investigatia pe calea imaginilor urmeaza caile unui veritabil "flux tehnologic", in care indicatia iii succesiunea met ode lor trebuie sa corespunda riguros treptelor de rezolvare a problematicii clinice.

Sectiunii privind radiodiaguosticul si imagistica fizica medical a ii este consacrata cea mai mare parte a prezentului material.

Radioterapia este metoda care foloseste radiatiile ionizante (categorie in care se incadreaza iii radiatia X) in scopul tratarii unui numar de afectiuni de natura variata (in principal tumori maligne). In acest domeniu, radioterapia s-a dovedit una dintre cele mai eficace anne de care dispune medicina contemporana, constituind unul din mijloacele majore de tratarnent de care uzeaza oncologia. Tratarea uhor tuinori cu larga incidents, cum sint cancerul mamar; cancerul uterin, Iimfoamele maligne ~i multe altele, or fi de neconceput in prezent rara contributia larga a metodei radiologice.

In zilele noastre, datorita unor rernarcabile progrese In domeniul fizicii ~i tehnicii, radioterapia dispune de 0 garna larga de posibilitati de abordare a tumorilor cu cele mai variate localizari.Aparitia, alaturi de radiatiile X (prime le folosite In acest scop), a celor generate de instalatiile de energii inalte, de tipul acceleratorului liniar de particule, betatronului si altora, a schimbat radical continutul activitatii de radioterapie.Acestor instalatii li se adauga si surse radioactive, naturale iii rnai ales artificiale, care isi gasesc, de asemenea, 0 larga aplicabilitate, Sfera indicatiilor tratamentului radiologic antitumoral s-a extins considerabil si, in aceeasi masura, au crescut si sansele vindecarii reale intr-un numar de rnanifestari tumorale situate anterior dincolo de posibilitatile terapeutice, Aceasta a contribuit substantial la modificarea conceptului de curabilitate a cancerului, Aite sperante se leaga de introduceres 'in practica curenta a noi tipuri de radiatii, caracterizate printr-o extrern de ridicata "eficacitate

bio logica", asa cum s int neutronii, mezonii sau ionii grei.

Radlobiologta. In afara efectelor fizice si chimice, radiatiile X produc si efecte de ordin biologic. La baza acestora se situeaza capacitatea lor de a ioniza atomii si molecule le mediului parcurs.

Proprietatea de a ioniza si excita atomii si mcleculele este apanajul unei largi categorii de radiatii, de natura electromagnetic a (raze le X si gamma) si corpusculara (electroni, protoni, neutroni, mezoni etc.), carora le este comuna 0 energie cuantica ridicata si care sint denumite generic radiatii ionizante.

Pentru materia vie, ionizarile pe care Ie produc aceste radiatii capata 0 sernnificatie particulars: ele conduc la alterari ale structurilor biologice (biomoleculelor), care determina, in continuare, modificarea in grade diferite a proprietatilor vitale, adica se traduc in final prin efecte radiobiologice. Acestea sint de factura ~i de gravitate diferita, mergind de la rnanifestari functionale reversibile, pina 10. moartea celulelor si organismelor.

Studiul efectelor radiobiologice constituie obiectul radiobiologiei generale. Aceasta stiinta, prin excelenta experimentala, poseda 0 metodologie corespunzatoare, deosebit de elaborata s i un limbaj propriu, adaptat obiectivelor ei de cercetare.

o rarnura a radiobiologiei generale, radiobiologia medicaid sau clinicd, 19i propune studiul efectelor biologice produse de radiatii asupra organismului uman si asupra structuriior acestuia. Unuldin obiectivele fundarnentale ale acestei discipline, privfta si ca 0 sectiune a radiologiei medicale, este acela de a stabili :",;latii cit mai exacte intre cantitatea de radiatii, adica doza pe care 0 primesc diferitele structuri normale si patologice ale organismului ~i intensitatea efectului radiobiologic observat in final, Precizarea acestor relatii este subordonata unui deziderat de ordin nemijlocit practic, acela de a oferi 0 baza obiectiva tratamentelor cu radiatii ionizante, adica radioterapiei, Un alt obiectiv, de irnportanta egala, este acela de a preciza cantitatea de radiatii pe care 0 prirnesc, de la diferite surse, populatiile umane ~i posibilele consecinte ale acestei iradieri, inclusiv alterarea fondului genetic.

Medlcina nucleara foloseste un numar de izotopi radioactivi in scop diagnostic si terapeutic.Acesti izotopi, introdusi in organism, se fixeaza in mod selectiv in anumite tesuturi $i organe; ernisia lor radioactive poate B detectata, astfel incit prin tehnicile de captare si scintigrafie se pot obtine informatii de ordin functional san morfologic, de irnportanta deosebita in cornpletarea inves tigatie i medicale. In prezent, sin! folositi In acest scop un mare

4 BAZELE RADIOLOGIEI ~I lMAGISTIClI MEDICALE

numar de radioizotopi, dintre care 0 larga utilizare cunosc iodul 131, aurul 198 si mai ales technetiul 99m. Posibilitatea obtinerii, prin utilizarea radioizotopilor, a unei imagini scintigrafice (care poate fi supusa ~i procesarii digitale) a determinat incadrarea acestui domeniu de activitate al medicinii nuc1eare in categoria metodelor imagistice.

Datorita capacitatii lor de a se fixa si concentra in anumite tesuturi, unii izotopi realizeaza 0 iradiere intensa a acestora, astfel Incit, introdusi in organism in cantitaji

adecvate, pot fi utilizati in scop terapeutic. Unul dintre cele mai cunoscute exemple in acest sens ll reprezinta iodul radioactiv (131-1), larg utilizat in tratamentu1 hipertiroidiei si cancerului tiroidian.

Complexitatea activitatilor, pe plan diagnostic si terapeutic, pe care Ie implies utilizarea izotopilor radioactivi in scopuri medicale, ca ~i metodologia particulara a acestor activitati, explica individualizarea, in zilele noastre, a medicinii nucleare ca disciplina independents.

Capitolul 1

BAZELE FIZICE ~I TEHNICE ALE RONTGENDIAGNOSTICULUI

1.1. Notluni elementare de flzica atomica ~i nucleara

Desi probabil putin atractiva, parcurgerea acestui subcapitol- care In intentia autorului famine pur facultativa=se poate dovedi, pe parcursul procesului de initiere in domeniul radiologiei medicale, deosebit de utila. Reprezentarea cit mai apropiata de realitate a structurii atornului, 'in lumina legitatilor care guverneaza comportamentul particulelor sale, isi gaseste justificarea eel putin din doua puncte de vedere:

- eel al explicarii modului de produeere 'in practica a radiatiei X sau Rontgen, "instrumentul" fizic al acestei metode, si cunoasterii principalelor proprieta]i pe care se bazeaza utilizarea ei In investigatia medicala;

- eel al intelegerii modului de fonnare a imaginii (ca rezultat al interactiei acestei radiatii cu mediul anatomic supus explorarii), a particularitatilor ~i sernnificatiei ei reale.

In realitate, domeniul de aplicabilitate al acestor cunostinte este mult mai largo Notiuni fundamentale de fizica a atomului (in particular a nucleului atomic) sint indispensabile 111 explicarea principiilor altor metode imagistice (scintigrafia izotopica, RMN), dupa cum interactiile elernentare ale particulelor atcmice se regasesc, ea premiza fenonienologica, in radiobiologic si radioterapie.

Din comenrariul care insoteste fig. 1 l1U trebuie Inteles ci\ viziunea "planetara" cornuna asupra atornului - asa cum este sugerata de primele "modele" apiirute la inceputul secolului nostru* (si care, in fond, nu cuprindcneadevaruri de esenta) - este condarnnabila, Trebuie desprinsa doar

ideea ca, intrucit domeniul fenomenologic a1 atomului si particulelor sale este un domeniu in care legitatile fizicii clasice nu sint aplicabile, reprezentarile elaborate pe baza acestora sint neadecvate, Sa ne rearnintim, in acest sens, bine cunoscutul model atomic imaginat de Rutherford 'in 1911 (fig.2).

Fig.I. Un simbol al epocii atornice care nu are nimic cornun cu structure atornilor, Figuri de aces! fel apar deseori ca sernne de avertizare sau ca ernblerne ale firmelor agcntiilor internationale si alter organizatii care au vreo legarura cu atornul. Nu cste nimic rau in aceasta, cit timp figura este privita ca uu simbol; dar exists intotdeauna pericolul ca unii dintre noi sa fie indus: in eroare si sa-si inchipuie ca in realitate atornii arata asrfel.

Atomismul modem utilizeaza, In descrierea existentei ;;i cornportamentului atomului, conceptele fundarnentale ale fizicii cuantice, ceea ce permire 0 explicare coerenta a stabilitati] lui ~i a proceselor fizice proprii microobiectelor care 11 compun, 'in concordanta eli rezultatele experimentale. Deosebirile esentiale intre fizica cuantica si cea clasica sint concentrate in doua afirmatii:

,. In vittutea aCeSI",. nictode a fost statu at - elf/pO cum se stie -faplul eli atomul ('SI!' un sistem fizic format dintr-un nucleu cell tra I. cuprinzind protoni ~>:i neutroni, in jural cdruia "graviteazii" electronii.

5

6 BAZELE RADIOLOGIEI ~I 1l\1AGISTICII MEDICALE

a

b

fig.2. AIOlllUI hidrcgenoid allui Rutherford este perfect din punctul de vedere al rnecanicii clasice (a). Datorita energici elecrromagnerice iradiate (ca urrnare a deplas srii sarcinii lui electrice l, d n-ar putea "supravierui" mai mull de 10 ., secunde (b), in contradicjie eu reate datele experimentale.

l. marirnile masurate (observabilele) nu pot lua orice valori:

2. cornportarea sistemelor intr-o experienta data IlU poate fi prevazuta decit statistic.

Din prima afirmatie rezulta ca atornul, ca sistem fizic de microobiecte, este supus regulilor de cuantificare; din cea de a doua, ca, in domeniul sau de observatie, descrierea corecta a rezultatelor experirnentale se realizeaza prin formularea de Iegi statistice.

1.1.],1. Cuantificarea atomului. Notiunea de cuantificare se refers la faptul ca marirnile fizice care definesc starea atornului nu pot lua decit valori care variaza ill s alturi , adica s int discrete (discontinue). Pararnetri principali ai acestei stari capata expresii care contin de regula constanta lui Planck, h, ~i sint multipli intregi sau fractionari ai lui h. Una dintre constante!e fundarnentale ale fizicii universale, constanta lui Planck are valoarea:

(l.J) IT = 6,626 x 1 0-3~ ]5 (joule x sec)

Din aceasta expresie rezuha en dimensiunea ei fizica decurge dintr-un produs [energie 1 x [limp], deci este cea a unci actiuni (de uncle denurnirea de cuantd de actiunei. In modul de rnanifestare al fenornenelor la scara atornica, (1 cantirate de actiune eSle in mod obJigiJ!O[ Wl mulriplu de h.

Marirnea constaniei lui Planck constituie un crireriu de ap licabilitate a mecanicii cuantice, respectiv mecanicii c lasice, in abordarea unui domeniu fenomenologic: dacii pentru un sistern fizic orice variabila dinamica "naturala" a\ ind dirnensiunea actiunii (coordonatele spatiale, irnpulsul, momentul emetic, viteza, energia etc.) are valori numerice cornparabile cu h (asa cum este cazul atornului),

cornportarea sistemului trebuie descrisa In terrne ni i mecanicii cuantice. Pe de alta parte, daca fiecare asernenea variabila este foarte mare 111 raport cu 11, legile fizicii clasice sin! valabile cu 0 precizie suficienra.

Dupa cum se stie. un criteriu similar, viteza Iurninii c (3 x 10' ms') este utilizat in alegerea tratarii "relativiste" sau "nerelativiste' a unui fenornen fizic:- 0 tratare nerelativism (clasica) este adecvata. adica su fic ient de pre c isa , dacii to a te viteze l e implicate sint mici in cornparatie cu c.

A. Energla. Ideea cuanrificarii energiei aromului, princ ipalul parametru care ii descrie stare a, a fo st materializata de N.Bohr, prin enuntarea prirnului dintre posrulatele care stau la baza cunoscutului sau model atomic serniclasic, Potrivit acestui postulat, enerzia unui atom (considerat in repaus) nu poate Iua decll~\'alori dintr-o multirne discreta de energii E 1, £2...: corespunzator aces tor valori, miscarea constiruentilor sai interni (electronii) se poate efecrua nurnai pe anumite orbite "perrnise" sau orbire stationare, in care atornul nu ernite si nu absoarbe eneruie, Aceasta ii confera starea stationarii, adica stabilitatea.

In cnzul atornului de hidrogen. conditia de cuantificare pentru starea stabila, srationara, este (potrivir unui postulat complernentar al lui Bohr) ca rnornenrul cinetic orbital" L al electronului (creat de miscarea lui in jurul nucleului) s3 fie un rnulriplu intreg 8! rnarimii ///21[. unde h este constanta lui Planck:

Ii (1.2) L=nx-

n == 1,2,3. __ .. 00

(Pentru simpl ific are, valcarea 1r12p este scrisa de obicei sub forma It, expresia (1.2.) devenind L = II X IT).

Trebuie arnintit ca in cazul concret al miscarii orbitale a electronului, mornentu] cinetic L este rezultarul produsului dinrre masa de repaus a electronului (m). viteza lui pe orbita (v) si raza orbitei (r):

(L3) L=

xvx

Din expresia (i.2.) rezulta (0 e lectronul recunoaste un nurnar ieoretic infinit de orbite starionare, fiecareia corespunzindu-i 0 raza (deci 0 distanta f"t5 de nucleu) de rnarime diferita.

Numarul cuarnic ii, provenind din succesiunea numerelor naturale 1.2 .. 3..., care caracterizeaza valoarea energiei

.;: :\fOlnt:17fU! i ineti: l. (in nll){)r! err (J UXQ) ,/:,Y!(' produsn! dintre impulsu! U!!It! (Wi!e! motvriu! tntu;a in-rr.i: vit«:«, ~\i -listr.n;« lui ,Jnii fa axa_

BAZELE RONTGENDIAGNOSTICULUI 7

totale a atomului, este denumit numdr cuantic principal. Starea starionara corespunzatoare nurnarului cuantic n=l .:'S1e starea [undarnentald, in care electronul se roteste pe orbita cea ;nai apropiata de nucleu (orbita sau patura K) iar energia lui, E. are valoarea minima (energia fundamentala).

In aceasta situatie, distants dintre electron ~i nucleu ("prima raza a lui Bohr", marcata prin au) e ste de 5,29 x ]0-11 rn; celelalte raze, corespunzind lui 17 = 2, 11 = 3, 11 = 4, au rnarirnile de 4ao' 9ao' respectiv 16ao'

Celelalte stari stationare, corespunzatoare nurnerelor cuantice 2..3,4, ... , respectiv orbitelor (parurilor) L,M,N ... , sint stdri excitate.

Trebuie rernarcat ca daca prirnul postulat al lui Bohr este interpretut "ad lirterarn", e! apare fals. Starea "rnai inalra" decit cea fundamentala nu poare f stationara sau stabila, deoarece atornul se dezexcita spontan din astfel de stari, intr-un interval de limp evaluat In 10· secunde. (Esre adevarar ea acest interval poate fi considerat lung la scara atomics J timpului I).

Postularul mentionat trebuie privit doar ca 0 prima aprox irnare In descrierea unor fenornene cornplexe, acceptiune in care se vadeste util,

Statile in care E <: 0 sint stdri legale, in care electronul apartine arornului; daca E > 0, electronul devine liber, E c este energia limit:'! intre starea leguta si cea libera a electronului.

Pentru a scoate din atom un electron aflat in starea caracterizata printr-un nurnar cuantic 11, este necesara 0 eriergie de extractie sau de. ionizare E, = E" - En; aceasta poate f produsa prin incalzire, coliziune sau iradiere. In cazul atornului de hidrogen, pentru electronul in stareo n = I, aceasta energie ("'poten\ial de ionizare") este de 13,6eV*.

In virtutca celui de 31 doilea posrulat al lui Bohr, atornul poate absorbi sau emile energie, prin trecerea dintr-o stare starionara in alta. adica printr-o tranzitie. In cursul unci rranzitii se ernite sau se abscarbe Intotdeauna 0 cuanta de radiatie electromagnetic a, sub forma unui foton** de energie hv, egalu cu diferenta dintre energiile starii initiale 91 srarii finale a arornului:

I t:'~ telectrun volt) «.:« canutateade t'l1ergit' ahsorbitii de lU11..'.II!C~

t n.r; care se u'ejilas:;u::5 intre JUlla punde fa () dikrenrd Je

jl(j{i!Ii/ial de un volt; lull/urea nuirimii lui est« l,tiOx l i) ."~ jUII/f!.

,-"", Ful(JJlU/ ('SIr! panicnlu ctememara a cimJi!i/ui t'ie'..'/i·ul1l{{gll('lic. posrdind () t'Jl!:!f}!,if' E:::. h vsi un impuls 11,-')_: el J)().w;,(U, dt' U.\'t'meneu. ~j rrnprield/i Je lInJd.

unde E, si E, sint energia atornului in starea initiala, respectiv finala, h constanta lui Planck iar v frecventa radiatiei electromagnetice, Este evident ca daca E,> E, fotonul va fi absorbit; el va fi emis daca E,« E,

Dupa cum se poate deduce, acest postulat presupune IllI numai cuantificarea emisiei si absorbtiei de radiatii electromagnet ice de catre atom, ei ;;i faptul eli radialia electrornagnetica insasi are un caractcr diseret; undele electrornagnetice lsi pot modifica energia nurnai printr-o cantitate care este un multiplu intreg al cuantei energiei fotonului \vo = hv,

B. Celelalte varia bile flzlce, Odata eu tratarea starii atomului dupa ccnceptele mecanicii cuantice, s-a impus si cuantificarea altor pararnetri ce caracterizeaza aceasta stare.

Monientul cinetic orbital (L) al elecrronului este cuantificat prin numdrul cuantic I. denurnit nurnar cuantic orbital. Marirnea numerica (rnodulul) rnomentului cinetic orbital cste data de relatia:

(1.5) ILJ==h~/(I+I), 1==0,1,2, ... 11-1

din care rezultii ca L nu poate lua decit valorile . r;-:: r::--:;

o h, Ihl I XL, h y 2 x 3 , ....

Pentru un II (nurnar cuantic principal) dat, I poate lua un nurnar de valori egal cu 11, fiecare dintre acestea fiind cu eel putin 0 unitate rnai mica decit cea a lui 11. De exernplu, pentru /1 = I, I are 0 singura valoare, 0; pentru 11 = 2, lpoaie lua v.alorile b si I etc.

(0 tratare detaliara a semnificatiei nurnarului cuantic / depaseste intentii le autorului; numarul a fost dear men lion at, intrucit, in continuare, va aparea en element de referinta in definirea alter pararnetri ai starii atomului. Ar f de retinut, totusi, ca fiind expresia cuantificata a mornenrului cinetic, el este un factor de definire a pozitiei posibile a electronului intr-un plan).

Momentul magnetic, In miscarea sa pe orbita, electronul incarcat electric creeaza un curent circular inch is, care da nastere unui cimp magnetic orientat perpendicular pe coruurul acestuia. Mornentul magnetic j! al miscar ii electronului este definit printr-un nurnar cuantic propriu 111, care pentru un! dat, poate lua tcate valorile de la -I la + 1, diferite intre ele prin cite 0 unitate. Astfel, pentru 1= I m = -1,0, +! 1 n general, marirnea numerics a lui III se inserie in sirul de valori 0, ± I, ±2, ... , ±/.

(lmruci( cimpu! magnetic nu poate fi descris decit utilizind reate cele (rei coordonate spatiale, m, care in constructia grafica este proiectia lui I pe una din coordonate, exprima orientarea in spa!iu a planului unei orbite).

8 BAZELE RADIOLOGIEI ~I IMAGISTICII MEDICALE

Electronului i se mai atribuie si un moment emetic propriu s: datorat rotatiei injurul axei sale si denurnit spin. Acesta ia, de asernenea, nurnai valori cuantificate, multipl i semiintregi de J.r; pentru un I dar, numarul cuantic corespunzator, s, ponte fi +'1; sau -'I" potrivit sensului miscarii, Este evident ca spinul creeaza si un moment magnetic propriu. caruia i se atribuie nurnarul cuantic II?;.

Desavirsind modelul atomului hidrogenoid al lui Bohr, fizica cuaritica da 0 explicatie satisfacatoare unor aspecte de esenra, CUIll ar f stabilitatea atornului, conditionata de energia starii lui fundamentale. cea mai joasa energie a sisremului pe care 11 constituie. In final, modelul cuantic al aromului hidrogenoid of era imaginea unui edificiu intins, fara 0 stabilitate deosebita, in inreriorul caruia electronul descrie 0 rniscare relativ lenta (c/]37) in jurul nucleului, In 0 distanta mare in raport cu unitatile naturale definitorii.

Fizica cuantica permite in acelasi tirnp si explicarea structurii atomului eli mai multi electroui, care nu era posibila inainte de elaborarea conceprelor sale.

o reprezentare corecta a acesrui tip de atom rrebuie sa lin5 seama, pe ling5 forta centrals de atractie a nucleului, ;;i de fortele de respingere reciproca a electronilor, In analiza conditiilor respective, doua concluzii importante s-au impus:

1. Electronii din atornii multi-electronic] se grupeaza energetic s i spatial in asa-nurnite pdt uri el ectronice ( orbitali).

2. Exista 0 vadita tendirua de grupare a cite doi electroni, a stfel ca e nerg ia s istemului 55 fie minima. Aceasta propnetate de ordin general J fost enuntata de Pauli (1924) in rerrnenii principiului excluziunii, potrivit caruia intr-un atom nu pot exista doi electroni cu nurnere cuantice identice; un orbital poare cuprinde maximum doi electroni, diferiti intre ei prin sernnul numarului cuaruic de spin (adica "antiparaleli"). In general, asa cum am mai ararat. penrru un 11 dat, I va putea lua valori distinctc; pcntru fiecare I vor exista 21 + I posibilitat: de orientate spatiala (descrise prin m) ~i pentru fiecare III lor f posibile doua orientari de Spill. Rezuita ca numarul maxim de electron: per rru l:'l .Ii i_~';~ ~ t iu :1(~ :._:' ~L: 1 .. < 1 ~", F: l·, i I,:, r ~ ;'I~r:.1 /, /1; ~ i

s) \',1 fi dat de suma:

II-!

, (~

~ •. J)

I 1" + v ,

/=0

Toti electronii cu un /1 dill vor face parte dintr-o palma; tOli electronii ell uceeJ~i valoare a lui I Iormeaza 0

subnatura (orbits I) Dezvoltarco ac(.'stor

pcrrnite

reprezentarea asa-nurnirei "configuratii electronice", definitorii pentru starea atornului in cazul concret al unui anurnit numiir de electron] pe care ii poseda, Tinind seama de numerel e cuant ic e /I ~i I, se obisnu ie ste notare a diferirelor stari ale eleetronilor prin sirnboluri. Fiecare simbol contine un coeficient numeric egal Cll nurnarul cuantic principal II si notatia literala a numarului cuantic orbital I dupa schema:

I=O,I,2,J,4,5, .... s, p, d, f, g, h, ....

(De exernplu, starea pentru care II = I si 1= 0 se noteaza prin sirnbolul Is; pentru » = 2, exista starile 2s si 2p; pentru II = 3 sint posibile starile 3s, 3p, 3d erc.)

1.1.1.2. Dualitatea particuld-undd. Una dintre cele mai irnportante caracterisrici ale obiectelor cuantice (obiecte a caror evolutie nu ponte fi explicate decit pe baza fizieii cuantice) este legatura dintre proprietarile lor corpusculare ~i ondulatorii, Aceasra legarura, enuntara de L. de Broglie (1924), consta din faptul eii fiecarei particule in miscare ii este atasata 0 unda, unda de Broglie, care se propaga in direciia $i cu viteza particulei. In mod reciproc, or ice unda (cum ar fi, de exernplu, 0 radiatie electromagnetica) presupune deplasarea unei particule asociate (in exemplul dar, un foton).

Intr-o alt5 acceptiune - care nu este unanirn agreata - particula libera in miscare ~i unda de Broglie se identifica; in cazul electronulu i atomic, e le reprezinra triisiituri intrinseci ale acesruia.

Proprietatile de particula, exprimate prin energia E ~i impulsul p (egal eu produsul 171 x v ) sint legate de proprietarile de unda (frecventa ~i lungimea de unda ) prin relatiile:

] _ II

/1,..--"

P

unde h este constanta lui Planck.

Daca particula in miscare se comporta '2U 0 unda, este

posibil en ea 58 fie descrisa printr-o de unda <1J(7I),

U:i,_:C ,.p , -··-,r-,<~ la n-11 .,.,:;-::_ i::r .1· ":t-'

11 LI.3" Relotii!e de inccrtititdine, curd am men-

tiona: mai inairue, in cazul obie ctelor cuanrice, legile dinarnicii clasice nu sin: valabi!e: descrierea corecta si generalizarca rezultate lor experimernale se ponte face numai prin legi statistice. In opozitie ell fizica clasica, care considera variabilele dinarnicc (observabilele) pentru un sistem sau particul.i (coordonatele de pozitie, impulsul, mornentul cinctic. vcciorij de electric .?i magnetic)

BAZELE RONTGENDIAGNOSTICULUI 9

-3 functii bine definite, ce pot f in principiu masurate si ~pecif'ic~le orieit de precis, mecanica cuantica (Heisenberg, Schr6dinger, 1926) postule aza existenra unei limite fundamentale a preciziei cu care aceste variabile pot fi cunoscute. Aceasta lirnita se datoreaza in esenta inter- 3C\iunii dintre aparatul de masura si microobiectul supus masurari], adica interactiunii dintre un obiect "clasic" ~i unul cuantic, Pentru oricare dintre observabilele menrionate, rezultatul unei rnasuratori nL! ponte fi interpretat decit statistic, pe baza unui mare nurnar de operatii. De exernplu, localizarea unei particule in miscare se poate exprirna printr-o lege statistica ce determine probabilitatea de a gasi particula intr-un anurnit interval al unei coordonate spatiale ; in virtutea acestei legi se poate calcula pozitia medie a particulei si densitarea de probabilitate in localizarea ei.

Recunoasterea limitei mentionate a condus In enuntarea asa-nurnitului "principiu de incertitudine' (nedeterminare) ~i a unor "relatii de incertitudine", Una dintre aceste relatii se' refera, de exernplu, 13 perechea de variabile pozitieimpuls si conduce 13 concluzia cii valorile acestor variabile nu pot fi niciodata determinate cu precizie In acelasi limp. Formulata de Heisenberg, relatia respect iva are expresia:

(1.8) /JXiJp'2 h

unde x este coordonata de pozitie a particulei.p irnpulsui ei, iar II constanta lui Planck.

De 0 maniera mai curind intuitiva, miirimile x si P pot fi considerate ca inexactitatile cu care pot fi calculate pozitia si impulsul particulei in spatiu. Daca se cunoaste impulsul cu 0 eroare de Sp, arunci pozitia se poate cunoaste cu 0 eroare rnai mare sau egal5 cu 6.hlp. (Tratarea riguroasa a relatiei, destul de compl icata, se ponte giisi in orice manual de fizica de nivel superior)

Una dintre conc!uziile la care conduce inevitabil aceasta relatie este ca notiunea de "traiectorie" I~i pierde sensul daca se incearca reprezentarea miscarii electronului in interiorul atomului, In acest caz, vorbim de probabilitatea de a gasi electronul intr-o anumita regiune a spatiului, Aceasta conduce In expresia de tIO/' orbital electronic (regiune cu densitare maxima de probabilirate), care inlocuieste conceptul de traiectorie, respectiv de orbita a electronului.

In lumina principiului de nedeterrninare, reprezentarea structurii a tornulu i capata expres ii total diferitc de modelele clasice ~i se micuant ice. III cazul arornului hidrogenoid, daca se considera electronul in miscare, acesta se poate ana in toate acele puncte nle spatiului in

cafe densirarea de

este diferita de zero;

(15)

(25)

(2p)

Fig.3. Reprezemarca atornului hidrogenoid ill starile Is (11: 1./;0). 2s (11;2. /=0) si 2p \11;2. t= J i ill viziunea rnecanicii cuantice.

este evident ca electronul va trece eel mai des prin punctele unde densitatea de probabilitate este maxima. Presupunind Cfl s-a reusit fotcgrafierea arornului printr-o expunere de durata lunga, atunei imaginea eleetronului va fi neclara si va avea una din formele din fig.3, in functie de starea in care se afla; se poate spurie ca fig.3 reprezinta prezenta electronului "extinsa" in tot spatiul sub forma de "nor".

In incheierea acestui subcapitol, autorul isi permite sa atragji atentia asupra faprului ca orice incercare de a reprezenta grafic un atom este sortita esecului. Un desen sugereaza doar ceva ce pcate f observat de proprii nostri ochi, Cornportarea unui atom este ins a atit de diferita de comportarea oric aru i, obiect macroscopic, lncit 0 vizualizare directa este lips ita de sens. Aceasta nu ne impiedica sa reprezentarn printr-un desen unele aspecte ale atoniillui. ill masura in care conventiile pe care se bczeaza desenul sint inrelese, imaginea poate transrnite un mesaj, "Modelu!" atornului de heliu din fig.4 apartine cunoscurului fizician american E.I-LWichmann (Universitatea Berkeley, California). care nu il considera citusi de putin neserios. EI este destinat sa reliefeze faptul ca in atomii U90ri electronii se misca foarte lent, dar rnai ales sa-i sugereze cititorulu i ca. ori de cite ori va vede a

10 BAZELE RADIOLOGIEI ~I IMAGISTICII lvlEDICALE

un desen al unui atom, nucleu s au rnolecula, sa-si aminreasca de "rnodelul Wichmann" ~i de observatiile legate de astfel de reprezentari.

1.1.2. Structura nucleulul atomic.

Sistern fizic complex. nucleul atomic este format din particule subnucleare (nucleoni), care pot exista in doua star i diferite din punct de vedere cuanric: protoni s i neutroni.

o specie nucleara individuala (nuclid) este caracterizata printr-un numar Z de protoni si unul N de neutroni, Nurnarul Z, care corespunde celui al e!ectronilor, 'este denumit nurnar atomic; surna Z + N a nucleonilor, exprimata prin A (A = Z + N) este nurnarui de masa al aromului.

Nuclizii sint definiti grafic prin simbolul elernentului chimic respectiv (X). la cafe se adauga indicii corespunzarori nurnarului de masa (al nucleonilor) si celui a! protonilor:

·~X (de exemplu IZC)

Nurnarul neutronilor (.\) poate fi dedus cu usurinta din operatic A - Z = N. Doi nuclizi cu acelasi Z, dar cu A diferir, sint denurni]i izotopi.

In diferite situatii, rnai sin! utilizati tennenii: izobari (pentru nuclizi cu acelasi A, dar cu Z diferit), izotoni (nuc1izi eu acelasi N, dar eu A si Z diferit) si izomeri (nuclizi . cu mas a ~i J1lJJn~r.i.ltomic ideruice, dar care difera prin proprietatile lor radioactive).

Protonul are 0 masa de repaus "'; egala ell 1.007276 u" (de 1836 on rnai mare decit rnasa de repaus a electronului) ~i 0 sarcina electrica egala eu a acestuia, dar de sernn opus (pozitiva). Neutronul este lipsit de sarcina electrica iar rnasa lui de repaus este de 1,008665 U. Atit protonul cit si neutronul poseda 0 miscare de roratie injurul propriei axe (spin). marcat prin numere cuantice + I sau -1, care Ie COil fera un moment magnetic proprio.

Stabilitatea relative a nucleului se explica prin existenta ullor/or{e nucleare, care leagii nucleonii ~i care IlU sin: n ic i de natura el ec tr ica . nici gravitationala (Ia scara nucleului, ele sint mult mai intense decit acestca), Actiunea acestor forte se exercita prin schirnbul continuu intre nuc leo nii de ce le doua tipuri (proton ~i neutron) de particule de Iegatura. mezoni, din care rezulra 0 atractie de lip special. ell 0 "rarie" considerabila, fani analog In fizica clasica. Forrele nucleate sin! centrale si au 0 raza de actiune foane mica Ir '" 1 O~i' m).

~, J( csu: unitatea atomicd de masd, egahi eu I" / 2 din nw.\tJ atomului de carbon. adicd 1.1l6 x Itt :' kg

Surna rnaselor exper irnenta!e 171" ~i 17l" ale tuturo: protouilor si neutronilor unui nucleu este diferita de masa experirnentala a nucleului, M. Diferenta:

se numeste defect de masd. Acesteia ii corespunde energia E = ':"II/c: **, sau energia de legdturd, care reprezinta energia desfacerii nucleului in nucleonii componenti sauenergia care se elibereaza in procesul forrnarii nucleului din nucleoni,

Modele nuclenre, In incercarile de a explica structura intima a nucleului, au fost elaborate, en si in cazul atornului insusi, 0 serie de "modele ", care of era 0 reprezentare mai curind intuitiva a acestei structuri:

- modelul "picaturii" reliefeaza ornogenitatea densitatii nucleului si analcgia miscarii nucleonilor eu cea ~ agitatiei terrnice a unei molecule;

- rnodelul "parurilor" sugercaza ideea existentei unor paturi energetice cuantificate, in care nuclecnii se grupeaza In perechi de spin opus si se In i~cii pe orbite independerire (similar electronilor in atom);

- mode lul "unificat' considers en nucleonul se rnisca individual in cirnpul determinat de ceilalti nucIeoni si, concornitent, se deplaseaza ell intreaga paturf din care

face parte. •

Particulele elernentare ale nucleului.Tn cursu! studiilor experirnentale efectuate ill ultirnele deeenii pentru determinarea naturii interactiilor nucleare, a fost pus in evidcnia un numar considerabil de particule cornponente ale nucleului. Acestea au 0 masa ~i un timp mediu de viata extrern de varia bile si au fost grupate de Feynman III citeva categorii principale ('"oetete"):

-Ieptoni (particule usoarc): electroni, pozitroni, miuoni, neutrini etc.

- mezoni (particule Cll masa medic)

- barioni (particule grele): protoni, neutroni,

hiperoni

Uncle din acesre particule (asa cum sin! rnezonii p) partic ipa nemijilocit la realizarea fortelor nucleare, care asigura coeziunea si stabilitatea nucleului. Mai trebuie mentionat Iaptul ca fiecarei particule ii corespunde 0 antiparticula (eu aceeasi masa, spin ~i (imp de viata, dar eli sarcina $1 numar barionic diferit) ~i C3 principalele lor caracieristici fizice sint cuantificate,

In ultirnii ani, anornaliile de manifesrare a unor particule in cursu! cxperieruelor all facut sa se presupuna exi~(enl<.l unor structuri subelernentare, quarkurile.

BAZELE RONTGENDIAGNOSTICULUI 11

1.2. Radiatlile Rontgen; natura, proprietarl fundarnentale

Fasciculul de radiarii X sau Rontgen esre un fascicul de fotorii, adica 0 radiatie" elecrromagnetica a carei energie este definita, conform rnecanic ii cuantice, prin r e I aria:

(1.10) Ei=hv

unde E este energia cuantei fotonului, II constarita lui Planck iar v frecve nta undei eleetromagnetice; in consecinra. el va manifesto reate proprieratile fotonilor.

Descrierea acestor proprietati in cele ee urmeaza nu este nici exhaustiva, nici absolut riguroasa, en nu isi propune declt reliefarea unor aspecte nernijlocit legate de practica radiologiei medica le.

Este totusi necesar de reamintit eli fotonul, particula elernentara a cimpului electromagnetic, nu poseda nici sarcina electrica niei masa de repaus si, in consecinta, nu poate fi imaginat decit in miscarc.

1.2.1. Divergenta

In general, fasciculul de fotoni poate f descris geometric ca Ull COIl, in interiorul caruia fotonii porniti de la o sursa - considerate in mod ideal ca punctiforma - diverg pe masura ce se indeparteaza de aceasta, acoperind 0 arie . de proiectie din ce in ce rnai mare (fig.S). Rezultatul divergeniei estc scaderea inrensiiatii fasciculului, proportionala cu patratul distantei fata de sursa, descrisa de relatia:

(Ll 1

!.J_

1,

Aces! fenomen caracieristic are numeroase implicatii de ordin practic, irnpunind, printre alrele, uncle particularitari tehnicilor de cxarninare ~i tratarnent.

El e:xplicii. de: aserneuea, una din trasarurile fundamentale ale formarii imagiuii radiolcgice, proiectia conicd. In sfirsit, acelasi fenomen devine un factor important in protectia L1(J de radiati:

ole Term el/II I Je "radiatic" semniticd lUI !J'aI1.lf'ur( dirn-tiono: .\/'olial de t'J/t:rgii.: sou Jr panicul« muterialc; enerf.!,iu, respectiv pnrticulel« transpurtat«. sin: ,,;j el« inse!« dcnurnit « radiatie.

Fig.5. Divergenta fasciculului de r"c1i!ii produce scaderea intensitiilii lui ell patratul distame: [ala de sursa,

1.2.2. Atenuarea

Este principalul proces fizic 13 care este supus fasciculul de fotoni la trecerea lui prin materie, Prin atenuare trebuie inteleasa reducerea intensiratii fasciculului datorata scddcrii numdrului de fotoni incidenti, Fenomenul este descris de relaria:

unde I" estt intensitatea I!1J\lala, J intensitatea dupa parcurgerea unui strat de materie de grosime d, iar fI coeficientul de atenuare al rnediului strabatut. Marimea acestui coeficient es!e condirionata In principiu de densitatea p si numarul atomic Z al mediului, ca ~i de lungimea de unda Ie a radiariei la r indul ei invers proportionala cu frecventa v,

La baza atenuarii fasciculului de radiati: Rontgen se si rueaza absorlnia lui de catre mediu prin efectul fotoelectric (fig.G) si difuziunc« (imprastierea) lui prin efectul Compton (fig.7). Datorita acesruia din urma, atenuarea are nu numai efecte si consecinte cantitative .. ci ~i calitative, soldindu-se cu aparitia de fotoni de energie redusa $i ell directie diferita de cei cuprinsi in fasciculul initial (incident).

A treia modificarc elemeniara pe care 0 poate recunoaste fotonul, materializarea lui prin transformarea in doua particule eli masa ~i sarcina electrica de sens opus (electron si pozitron) l1U se produce in conditiile concrete ale practicarii Rontgendiagnosticului,

12 BAZELE RADIOLOGIEI $1 lMAGISTICII MEDICALE

Fig.6. Absorbtia prin efecr fotoelectric. Fotonul cedeaza intreaga lui energie unui electron care paraseste atornul; acesta devine un ion pozitiv.

Fenomenul atenuarii radiatiei poate fi considerat ca inversul capacitatii acesteia de a penetra mediul. In adevar, spre deosebire de fotonii de energie joasa, asa cum sint cei ai luminii vizibile, fotonii X nu sint reflectati sau absorbiti Ia suprafata corpurilor, ci Ie strabat in masura in care nu dispar 'in urma interactiilor cu atomii mediuIui. In practica, se obisnuieste ca aceasta trasatura fizica sa fie denumitapenetrabilitate. In fig.8 este reprezentata "soarta" fotoniIor individuali ai fasciculuIui la trecerea lor prin materie (de la stinga la dreapta: foton absorb it, penetrant, respectiv imprastiat),

1.2.3. Luminescenta

Cu variantele ei, fluorescenta si fosforescenta, este fenomenul fizic prin care fotonii radiatiei X, excitind

lFig.7. Efectul Compton. Fotonul ccdeaza a parte din energia sa unui electron care parase~te atornul. Apare un foton eu energie redusa ~i cu directie modificara.

\

Fig 8.

atomii anumitor materiale, produc indirect, in cursul dezexcitarii acestora, 0 emisie de fotoni cu Iungimi de unda situate in spectrul luminii vizibile. 0 parte din energia lor este deci convertita pe aceasta cale intr-o radiatie luminoasa, perceptibila de catre retina. In practica radiodiagnosticului, prin utilizarea ecranelor fluorescente, fasciculul de radiaj ii Rontgen produce imaginea radioscopies.

Fluorescenta este forma de luminescenta care se manifesta numai atita timp cit radialia X interactioneaza cu materialul, spre deosebire defosforescellfG, persistenta un anumit timp dupa incetarea interactiei directe. Este evident ca In radioscopie nu poate fi uti lizata de~1t fluorescenta; manifestarea fosforescentei, chiar pentru un timp scurt, produce 0 rernanenta a irnaginii care' este stinjenitoare pentru examinator.

Fig. 9.

BAZELE RONTGENDIAGNOSTICULUI 13

Substantele fluorescente folosite In practice vor fi prezentate intr-o alta sectiune.

1.2.4: Efecte!e chlmlce

Dintre numeroasele efecte de ordin chimic produse de radiatiile X, efecte care i~i au originea In ionizarea si excitarea moleculelor mediului, capacitatea de a impresiona 0 emulsie fotografica este larg exploatata III practica radiodiagnosricului, Ea permite obtinerea radiografiei, adica a imaginii radiologice fixate pe film. Radiografia, produsa In virtutea aceleiasi procesari prin care se obtine un cliseu fotografic, este 0 imagine negative a celei observate in radioscopie.

1.2.5. Efecte blologlce

Capacitatea radiatiilor X de 0 ioniza mediul parcurs, cornuna unei categorii Iargi de radiatii - electrornagnelice si eorpusculare - se situeaza la baza efectelor lor biologice. Aceste efecte, deosebit de eomplexe si variate, studiate experimental de radiobiologie, sint utilizate In practica radioterapiei (in prezentul material le este consacrat un capitol aparte), In fig.9 este prezentat, ca exernplu, efectul iradierii asupra acidului dezoxiribonucleic (ADN), purtarorul inforrnatie i genetiee. In urrna ionizarilor, s-a produs 1#'!1.!ptura unica (A), respectiv dubla (B), a legarurilor dintre spiralele moleculare, eu posibilitatea aparitiei unei mutatii.

1.3. Imaginea radlologica: mod de formare, semnlflcatie, partlcularltatl

1.3.1. Forrnarea ~i semnlflcatla imaginii radiologice.

Utilizarea radiatiei X in scop diagnostic se bazeaza pe posibilitatea obtinerii ell ajutorul ei a unei irnagini caracteristice, aparenta pe ecranul radioscopic sau pe filmul radiografic, imaginea radiologicd. Aceasta este 0 reprezentare indirecta (In termenii uni lirnbaj modem, 0 reprezentare "codificata") a organelor sau regiunilor anatomice strabatute de radiatii,

Imaginea vizuala cornuna a elementelor lumii care ne inconjoara, bazata pe reflectarea luminii de catre suprafata corpurilor, este 'in realitate tot 0 imagine codificata pe care o creeaza analizatorul optic ~i careia creierul ii atribuie 0 anumita sernnificatie, Imaginea radiologica nu are insf un corespondent material explicabil In virtutea legilor fiziologiei vederii; pentru a-i deslusi sensul real, ea nu poate fi pur si simplu "citita", ci trebuie sa fie Intotdeauna interpretatd, adica decodificata printr-un proces mental particular, care implies un grad important de conventie.

Conform teoriei informatiei, imagine a radiologies este de fapt un mesaj cu privire la structura mediului examinat, transrnis pe calea radiatiei X, a carui geneza trebuie explicataconsiderind diferitele momente proprii unui asa-nurnit "Iant informational" (fig. 10).

3. Modelare

41, Suport modelat

': Sursa 2. Suport

L" __ " "_~,_"._ --~.'~~~-i------+-----+-------4---------l

I Tub generator 1 Fascicul de Arenuarea Imagine

I d diatii "V I ..I'" v fasci 1 1 .

Ie fa 13\1l r-: ' faUlil\li A ilSCJCU U ill radiolcgica

III mediu invizibili;

I (Iascicul

I emergent)

~-----------L--------'~----~I~-(----~---------_-_~_-------------~---------------4

! " . ---== 'n' . \::. -:. -_ -_ r.: "",," -~ _- - - - .. r1tj;J,~~ -.~,::=l '/, ~ _ - - - "" 0> - - - - --

11,1 j ijT<·<=-r~~~ \ 1)-: :- : :- :- ~ : :.:. :. :. -_ :

~~ j\" ' .. ----

5. Receptia mesajului

6. Perceptia (decodiflcarea)

Detectie pc film sau ecran

Interpretarea imaginii

iF,!:. W', L2!l\ul informational reprezcntat de irnaginea radiologies.

1-4 BAZELE RADIOLOGIEI $1 IMAGISTICII 1\!EDICALE

1.3.1.1. Sursa de ernitere a mesajului. mai exact sursa suportului prin care se transrn ite inforrnatia, est e re prezentata de tubul generator de radiatii X. In tubul radiogen. electronii puternic accelerati de diferenta de potential dintre catod ~i anricatod (anoda) sufera la nivelul acestuia din urrna fenomenul tse frinarc (fig. I I). prin care o parte din energia lor cinetica se transforma in fotoni X. eu cuanta ltv:

(1.13)

,

1111'--~hu 2

Frinarea este interactia fizica dintre un electron ce se deplaseaza in vecinatatea unui nucleu atomic (eu sarcina pozitiva) si nucleul respectiv, soldata cu devierea traiectoriei electronului si incetinirea acesruia, Conform teoriei cuantice, in asemenea conditii se emite un foton, a carui energie este prelevata din energia cinetica a electronului. Rezultatul fenornenului de frinare este deci aparitia unei radiatii electromagnet ice (radialia X de frinare) si scaderea energiei cinetice a electronului (fig. I I ).

Trebuie injeles ca, in cursul interactiei lor cu atornii anodei, electronii cedeaza energia treptat si 10. intimplare, fiecare act de emisie electromagnetica fiind responsabil de 0 anumita frecventa, In ansamblul ei, rndiatia Rontgen produsa pe aceasta COole CBrehmsstrahlung") are un spectru continuu de lungirni de unda, Limita inferioara a acestui spectru corespunde situatiei extreme In care energia cinetica a electronului se transforma dintr-o data intr-o cuanta de energie hv maxima. core spunzatoare energiei de accelerare aplicatii la bomele tubului radiogen (exprimata in volti),

Fig.11. Producerea radial,,,; X de frinare. Porniti dill filarnentu! .atodului adus la incandcsccnia. clecuonii purcrnic (~I.'cekr(qi CC tree prin \'~~inalate~ nucleilor arcmilor ,HiOlki sint inCdilli\i ii dcviaii. 0 parte din CI1'!rg.13 lor aparc SL.:O ionna unci cuanic de r~idi:i\:-': X.

1.3.1.2. Fosciculul de radiatii Rontgen g enerat in acest mod constituie suportul propriu-zis al informatiei sau mesajului.

1.3.1.3. In continuare, fasciculul obrinut este proiectat asupra organului sau regiunii anatoinice examinate si este inodelat de acestea, in esenta prin procesul de atenuare,

Am vazut ca atenuarca depinde fundamental de grosimea, densitatea ~i rnai ales de 1111111(11'111 .uomic 0.1 mecliului parcurs, Fiecare fractiune a fasciculului de radiatii devine un veritabil aparat de rnasura. care analizeaza plan cu plan, in directia lui de propagare, rnediul pe care il strabate ~i capata, prin gradul in care este treptat atenuat, o incarcatura inforrnationala. EI se transforrna intr-un sernnal care reflecta marimea parametrilor mentionati. Cum regiunea anatomica parcursa de intrezul fascicul cuprinde structuri ce difera ca zrosime, densitate si nurnar

.... . ,"

atomic. atenuarea va fi la rindul ei diferita de la 0 reciune

In alta a fasciculului, -

1.3.1.4. Totalitatea sernnalelor pe care Ie cuprinde fasciculul modelat, adica imaginea In ansarnblul ei. reflecta diferenta sau co ntrastul pe care Ie creeaza structurile parcurse In ceca ce privesre capacitatea lor de a atenua fasciculul sau de a f penetrate de acesta.

Asa cum am vazut, mediului parcurs de radialia X ii este propriu un anurnit coeficient de atenuare u: acesta rezulta din sum a probabilitatilor de ~rodiicere, in mediul respect iv, a celor treitipuri de interacjii elernentare ale fotonilor, efectul fotoelectric, efectul Compton si formarea de perechi de particule:

(L14) 1/ = i! . + u _ +.

r: rrOlOckctnc J ((!lIIll/UJ! ,Ll/II:.'I"i..''-h

in limitele energiilor util izate in practice Rontgendiagnosticului si tinind searna de natura atornilor care intra in cornpozitia structurilor biologice, atenuarea se produce intr-o proportie covir s ito are pr in efe crul Compton. Probabiliratea de produeere J acestuia depinde, pentru 0 energie clat:'! J Ioronilor. pracric 111I111([i de dcnsita tea electroniior mediului, intrucit nucleii atornici l1U parti~ipii la efect.

lntr-o exprcsic sintelic[~ riguroas~L in ],J cuprinsa

ill imaginea obtinuta prin radialia X se refera la densiiatea clectronilor dill mediul parcurs. adica JO nurnarul acestora pe unitatea cle velum

1.3.1.5. lmaginea realizata prin modelare rarnine insa nedetectabila pentru noi, intrucit organismul urnan nu poseda nici un organ senzorial capabil sii perceapa direct

BAZELE RONTGENDIAGNOSTICULUI 15

Ca simple curiozitate, rrebuie mentionat faptul pe care l-am sesizat in practica, mra a-l putea verifica pe 0 scara mai larga, eli retina unor persoane percepe totusi radialia Rontgen sub forma de "pete de lumina".

In practice, pentru a putea detecta mesajul, acesta trebuie sa fie tradus in semnale optice, folosind fie un ecran fluorescent, fie un film radiografic. Datorita luminescentei sau impresionarii emulsiei fotografice, imaginea primard sau latentd devine 0 imagine vizuald, mesajul capata posibilitatea de a fi receptionat, Proprietatea mediului strabatut de a atenua sau de a fi penetrat intr-o anumita masura de catre fascicul devine proprietatea de a fi mai mult sau rnai putin radioopac, respectiv radiotransparent. In acest mod, el poate fi inregistrat de organul vizual al examinatorului.

1.3.] .6. Urrneaza, in sfirsit, ca informatia ce rezulta din totalitatea sernnalelor purtate de fascicul sa fie decodificatd, adica interpretatd.

Decodificarea este in realitate un proces mental deosebit de complex. Asa cum am vazut, semnalele se forrneaza prin parcurgerea strat cu strat de catre fascicul a regiunii anatomice examinate ~i prin sumarea treptata a infonnatiilor cu privire la capacitatea de atenuare a structurilor din componenta straturilor succesive. Numarul acestor semnale, prezente in imaginea radiologies, este imens; nu toate insa sint utile.

Procesul deccdificarii trebuie, inainte de toate, sa realizeze un discemamint si 0 selectie a lor, reliefindu-Ie pe cele care pot avea 0 semnificatie anatorno-clinica si care constituie de fapt 0 proportie foarteredusa. Pe baza acestora, urmeaza sa fie identificate structurile care le-au generat, astfel incit imaginea sa capete sensul unei reprezentdri anatomice reale.

o radiografie obisnuita nu ar putea fi descifrata sau decodificata, deci nu ar putea deveni un instrument de diagnostic clinic, daca TIn am poseda anurnite prernize, care constau in esenta din:

--- cunoasterea cxacta a anatcrniei regiunii ex aminate, a forrnei si topografiei organelor ~i structurilor cuprinse in aceasta;

- cunoasterea capacitatii de atenuare a formatiunilor anatcrnice ~i strueturilor parcurse de fascicul, care contribuie Ia formarea imaginii;

- cunoasterea irnaginii radiologice norrnale, care odata fixata In memorie, devine un veritabil etalon in procesul de decodificare a oricarei irnagini patolcgice;

- utilizarea unor iTIaDe\Te complemen-

tare, care permit disocierea planurilor "i fonnarea unei reprezentari mentale tridimens ionale a organelor si formatiunilor anatomice exarninate.

1.3.2. Partlcularltatile imaginH radiologice.

In procesul de formare a imaginii radiologice se manifesta inevitabil proprietatile fasciculului de radiatii; dintre acestea, unele influenteaza sensibil trasaturils ei optice, astfel incit considerarea lor atenta este indispensabila unei interpretari corecte,

1.3.2.1. Proi ectia con icd. Datori ta divergen [ei ~ iformei con ice a fasciculului, imaginea radiologica a unui obiect (organ sau formatiune anatornica) este intotdeauna 0 imagine mdritd. Efectul de marire poate fi evaluat prin prisma legilor optice aplicabile ~i luminii vizibile; el este cu atit rnai pronuntat, cu cit obiectul se gaseste mai aproape de sursa radiatiei (tubul radiogen) si mai departe de planul de proiectie, reprezentat de film sau ecran (fig.12). In practica, pentru a diminua cit mai mult efectul de marire (teoretic, el nu poate fi niciodata eliminat), deci pentru a obtine 0 imagine cu dimensiuni cit mai apropiate de cele reale ale obiectului, adica imaginea izornetrica, este necesar en acesta sa fie situat cit mai aproape de film sau ecran si cit mai departe de tubul radiogen, adica de sursa fasciculului,

Cresterea distantei dintre tub si ecran este limitata de considerente tehnice; 0 radiografie efectuata cu 0 distants sursa-filrn de 1,5 - 2 m, adica oteleradiografie, of era Insa o imagine a carei marire poate f apreciata ca neglijabilii.

Marirea imaginii obiectului nu este singura consecinta a forrnei conice a fasciculului; pentru intelegerea celorlalte, este necesar sa se aiba "in vedere faptul ca fasciculul este c.ompus dintr-o regiune centrald (a carei expresie ideala este "raza centrala", adica inaltimea geometrica a conului de r adiatii), care are in mod obi snu it 0 directie

Fig.n. Dependen;a rnariri] imaginii de distants obiect-sursa ~i object-film. I. 2, J - obiectc de acccasi marime; f ~ focarul tubului radiogen; F _. film.

16 BAZELE RADIOLOGIEI ~I lMAGISTICII MEDICALE

f

b

a

fig.13. lrnaginea radiologies a unei sfere, obtinuta eu un fascieul perpendicular pe film (a) si unul oblie (b).

perpendiculara pe planul de proiectie, in timp ce restul componentelor fasciculului urmeaza un traiect din ce 'in ce mai oblic, pe masura ce se situeaza mai departe de aceasta regiune. Oblicitatea fasciculului fala de planul de proiectie produce lnsa deformarea imaginii rezultate, conform principiilor geometriei optice dupa care se formeaza umbra corpurilor In lumina vizibila,

Acest fapt poate fi usor dernonstrat daca incercarn sa obtinem imaginea unei sfere folosind un fascicul perpendicular pe film si unul oblic In raport cu filrnul. In primul caz irnaginea sferei va fi reprezentata printr-un cere, in eel de al doilea printr-o elipsa (fig. 13).

b

Rezulta deci ca, datorita proprietatilor optice ale fasciculului, imaginea radiologies este nu numai 0 imagine rnarita, ci si una deformatd a obiectului: regiunea lui strabatutii de portiunea centrals a fasciculului va fi reprezentata in imagine in proieqiepelpendiculara, avind dimensiuni apropiate de cele reale, in timp ee regiunile corespunzatoare periferiei fasciculului vor aparea in proiectie oblicd, deci vor fi marite: in ansamblul ei, irnaginea va fi astfel inevitabil deformata, EfectuI de deformare poate fi foarte pronuntat in cazuI formatiunilor anatornice voluminoase, asa cum este de exempIu inima, ale carei margini se situeaza la distants mare fata de partea centrals a organului.

Pentru a diminua efectul de defonnare, fasciculul de radiatii va trebui sa fie astfel oriental incit raza lui central a sa cada perpendicular pe film, trecind prin centrul formatiunii sau structurii anatomice care prezinta eel mai mare interes.

In afara directiei fasciculului fatii de planul de proiectie, un element important in formarea imaginii radiologice a unui obiect este orientarea acestuia in raport eu fasciculuI.

Atunci cind faseiculul este perpendicular pe axul lung aI obiectului se obtine proiectia longitudinald a acestuia. Daca el este astfel orientat incit raza centrals eorespunde axului organului, se obtine proiectia axiala sau ortograda (fig. 14 a.b), Incidents oblica a fasciculului falii de object poate produce 0 imagine in care obiectul apare mai scurt sau, dirnpotriva, mai lung decit 'in realitate..(fig.14 c,d).

In practica, obtinerea unei imagini corect interpretabile obliga la 0 riguroasa "pozitionare" a regiunii anatomice examinate In raport cu fasciculul,

~.3.2.2. Sumatia plan uri lor. A9a cum am vaZUI, imaginea radiologies se formeaza prin atenuarea treptata a fasciculului de radiatii care strabate plan eli pian regiu-

('

fig.H. Imagines radiologies a unui dint" obiinutii cu fasciculul perpendicular pe axui lung (proieqie Iongirudinala) (a) ~j cu Iasciculul orientat in directia acestui ax (proiectic ortograda :;3U axiala} (b). In c ~i d fasciculul orienta! oblic fap de axul lung produce oimagine scurtata, respectiv alungita a dintelui exarninat.

BAZELE RONTGENDLA.GNOSTICULUI 17

Fig.IS. Efectu! de sumarie a planuri!or. La rnarginile paralelipipedu-' lui, cubu!, reprezentind un corp dens, produce un surplus de opacitate, in limp ce sfera cu continur aerie realizeaza prin substractie 0 zona mai transparenta,

nea anatornica exarninata. Se poate spune ca ea sumeaui atenuarea pe care 0 produc elementele structurale situate in diferitele planuri ale regiunii respective.

Aceasta asa-zisa "lege a surnatiei planurilor" este rrasarura cea mai caracteristica a imaginii radiologice "clasice". Datorita ei do ua sau rnai multe obiecte radioopace, situate unul inapoia celuilalt, vor forma 0 imagine unica si nu vor putea fi direct individualizate. Contributia fiecaruia la formarea irnaginii va fi tradusa doar printr-un surplus de intensitate a opacitatii (fig. 15).

Un exemplu ilustrativ In acest sens i1 reprezinta formatiunea opaca situata in centrul imaginii radiologice . a toracelui, etichetata in mod curent ea "opaeitate cardiovasculara". In realitate, aceasta este fermata prin sumatia coloanei vertebra Ie, organelor mediastinului posterior, cordului, vase lor mari ~i stemului.

Un corolar al efectului de sumatie II reprezinta substractia, care trebuie inteleasa ca reducerea intensitatii unei opacitati, in cazul in care inaintea sau inapoia obiectului ce o creeaza este situata 0 strucrura radiotransparenta (fig. 15).

Astfel se formeaza, de exemplu, pe radiografia toracelui, banda transparenta verticals, dispusa pe linia medians, in dreptul primelor verrebre toracale, care se datoreaza traheei, organ ce coniine aer 9i este deci radiotransparent, La fel, continutul gazos al stomacului si colonului apare sub forma de irnagini transparente, proiectate peste opacitatea abdominala.

Efectul de surnatie este uneori un factor favorabil in formarea irnaginii radiologice; datorita lui este posibil, de exernplu, ca formatiuni opace de dimensiuni foarte mici, care nu pot avea 0 reprezentare individual a, sa formeze prin sumare imagini decelabiletrnicronodulii din tuberculoza miliara). De regula, el este insa stinjenitor, pentru ca face imposibil de precizat daca 0 imagine prezenta In radiografie se datoreaza unei singure structuri sau mai

multora situate in

succesrve,

I

"

l'.

': , ,

a , ' , '

~

=-~:

Fig.16. Efectul de paralaxa. In pozitia (a) a tubului, corpurile A ~i B se suprapun, formind 0 singura imagine. Prin deplasarea tubului in pozijia (b). imagine a eorpului A. mai apropiat de tub, se vadep!asa mai mult, disociindu-se de cea a corpului B, siruat mai departe de tub ~i rnai aproape de planul de proiectie,

Datorita lui, imaginea radiologies devine comparabila cu 0 pagina de carte pe care cuvintele au fost imprimate nu unul dupa celalalt, ci unul peste altul. In ansambluI lui, textul coniine 0 mare cantitate de informatie, care insa poate deveni utila numai cu conditia reconstituirii fiecarui cuvint ~i a ordinii in care cuvintele au fost imprimate.

Inlaturarea inconvenientelor create de sumatia planurilor se vadeste dificila in practica, Ea impune, printre altele, regula ca examenul radiologic sa fie efectuat intotdeauna in eel putin dcua p lanuri de proiectie perpendiculare intre ele, in general 0 radiografie in plan frontal (de fata) ~i una in plan sagital (de profil).

Uncle tehnici speciale, asa cum este tomografia. "clasica" si mai ales tomografiacornputerizata, permit eliminarea efectului de sumatie, oferind imaginea unui singur plan al regiunii examinate, respectiv a structurilor

situate in aces! plan. -

1.3.2.3. Efectul de paralaxd. In cazul in care fasciculul de radiatii se deplaseaza in raport eu obiectul examinat, paralel cu planul de proiectie va putea fi observata 0 deplasare 'in sens invers a obiectului. Aceasta deplasare este cu atit mai irnportanta, eu cit obiectul este situat mai aproape de sursa 9i mai departe de planul de proiectie (fig. 16).

Datorita acestui asa-nurnit "efect de paralaxa", se po ate evaJua, in unele situatii, adincimea unei strueturi, adica distanta ei relativa Ia planul de proiectie, in functie de gradul de deplasare a imaginii acesteia, odata cu deplasarea sursei, De asemenea, va putea f disociaui, prin deplasarea sursei, 0 imagine formats prin proiectia suprapusa a mai multor structuri, dispuse in planuri diferite: formatiunile situate mai aproape de sursa se vor deplasa mai mult in raport cu celelalte 9i se vor proiecta independent in imagine (fig. I 6).

103.2.4. "Legea incidenjelor !'aJlgenfiale".A~a cum am vazut, ansamblul irnaginii radiologice este format prin

18 BAZELE RADIOLOGIEI ~I IMAGISTICII :MEDICALE

fig.17. "Legea incidentclor tangentiale". Fasciculul tangent la suprafetele curbe ale diafizei (puncte l e 1,2,5) va produce contururi nete, In tirnp ce crestele (punctele 3,4), pe care cade perpendicular, vor aparea sterse.

materializarea diferentelor de atenuare a fasciculului, proprii diferitelor structuri ale regiunii examinate. Cu cit aceste diferente sau contraste sint mai pregnante, limitele dintre structurile respective vor fi mai evidente iar pe imagine vor aparea contururi nete, care marcheaza aceste limite. Asemenea contururi se produc atunci cind fasciculul este tangential.la 0 suprafata plana sau curba, care separa doua regiuni sau structuri cu capacitate de atenuare diferita (de exernplu, suprafata unei diafize osoase). Dimpotriva, dad el cade perpendicular pe 0 structura care se ingusteaza treptat (0 creasta osoasa), limita acesteia va fi reprezentata printr-un contur imprecis, adesea srers, nedecelabil (fig.17).

In virtutea acestei "legi", specifics opticii radiatiei X, pe imagines radio logica pot apare a detalii (opacitati liniare) care IlU au un corespondent anatomic explicit (ele traduc denivelari de forma ccnvexa sau concava ale unei formariuni anatomice, la care fascieulul de radiatii este tangential). De asernenea, la mici variatii ale incidentei fasciculului, pot disparea din imagine detalii semnificative pentru regiunea examinata,

1.3.3. Factor] de perturbare lli Irnaginii.

In conformitate eli teoria informatiei, Ill. care am recurs

forrnare» imaginii radio-

I I

eFO'

• 0

,

!Fig.IS. Sursa fasciculului este focarul optic al tubului. C - catod:

A - anticatod; F.o. - foear optic.

logice, pe parcursul lantului de procese ce se succed in transrniterea unui rnesaj pot intervellifactori de perturbare, care altereaza intr-o masura variabila continutul acestuia. In practica radiologies, asemenea factori slnt nurnerosi si de natura variata; in majoritate, ei sint consecinte ale abaterilor de la acuratetea tehnicii de exarninare si pot fi evitati, Altii insa rezulta chiar din trasaturile fizice ale fasciculului.

1.3.3.1. Sursa fasciculului. Atunci cind am descris geornetria fasciculului de radiatii, am presupus 0 sursa ideala, punctiforma, de la nivelul careia fotonii diverg, inscriindu-se intr-un con. In realitate, sursa nu poate fi niciodata punctiforma; ea este de fapt 0 zona din suprafata anticatodei, bombardata de electronii accelerati, a carei proiectie ortograda este denumitafocarlll optic al tubului

radiogen (fig.18). .

o prima consecinta a acestei particularitati de ordin fizic si tehnic este faptul ca in oricare din punctele mediului examinat sosesc fotoni din diferite puncte ale sursei, avind inclinari diferite fala de planul de proiectie, La nivelul contururilor unui obiect (structure sau formatiune anatomica) se va produce 0 zona de penumbra, care sterge

/00

o JLl~~\ 111\

I " I

/ I \

I! I

A

B

lFEgJ 9, Aparitia pcnumbrei in vccinatatca coutururilor irnaginii obiectului (13) se datorcazs formei liniare a focarului optic (I). 0 sursa puncriforma nu produce penumbra

BAZELE RONTGENDIAGNOSTICULUI 19

Fig.20. Influenta poziuei obiecrului in raport eu foearul si pJanul de proiectie in determinarea rnarimii penumbrei.

netitatea acestor contururi (fig. 1 9). Zona de penumbra este en atit mai larga, cu cit obiecrul este situat mai aproape de sursa ~i mai departe de planul de proiectie (fig.20).

o a doua consecinta este aceea ca un obiect eu dimensiuni mai mici decit focarul optic nu va putea fi reprezentat net In imagine; imaginea lui va fi vaga, stearsa, intrucit ea se formeaza numai in conditii optiee de penumbra (fig.20.a).

In practica, pentru obtinerea de detalii structurale de mare finete, este necesar ca penumbra sa fie redusa in cit mai mare rnasura, deei ea focarul optic sa fie foarte mie. Aceasta se obtine prin inclinarea suprafetei anticatodei, care reduce considerabil aria ei de proiectie ortograda (fig.18).

1.3.3.2. Radiatia difuzatd. Asa cum am vazut, proeesul de atenuare a fasciculului se produce In cea mai mare masura prin efectul Compton. Datorita acestuia, In mediul strabatut de radiatii iau nastere fotoni de energie redusa si eu directie diferita in raport cu fotonii incidenti; ei participa la forrnarea irnaginii radioscopice sau radiografice intr-o masura proporticnala cu volumul cuprins

Fig.20.a. lnfluenta rnarimii obiecrului in raport ell cca a focarului in Iormarea irnaginii. In C, obiectuL mai mic decit focarul, va fi lipsit de (ontururi, intrucit proiectia acestora pe film corespunde zone: de penumbra.

in fascicul, Aparitia radiatiei difuzate produce stergerea netitatii contururilor si scaderea contrastului imazinii.

Pentru dirninuarea sau eliminarea aces tor efecte, se folosesc asa-numitele "grile antidifuzante", care se interpun intre corpul pacientului si ecran sau film. Asernenea grile sint formate din placi metalice subtiri, pe care sint montate benzi absorbante foarte inguste, dispuse perpendicular pe planul de pro iectie sau orientate convergent spre focar, Fotonii radiatiei difuzate care au 0 directie diferita de cea a fotonilor incidenti vor fi absorbiti, astfel incit pe ecran sau pe film vor ajunge numai fotonii eu aceeasi directie cu a fasciculului incident (fig.21).

1.3.3.3. Miscarea obiectului .sau a sursei in timpul expunerii produce stergere a contururilor obiectelor reprezentate in imagine {asa-numitul "flou cinetic"). Imobilitatea absolute' a pacientului reprezinta, de aceea, 0 conditie esentiala a obtinerii unei radiografii de calitate corespunzatoare.

fig.ll, Principiui de constructie ~i etectul unei grile antidifuzante.

20 BAZELE RA.DIOLOGIEI ~I IMAGISTICII .MEDICALE

In practice, obtinerea de imagini nete ale organelor cu cinetic5 proprie (in special ale cordului si vaselor mari) obliga la utilizarea unui tirnp de expunere foarte scurt (de ordinuI unei zecimi de secunda).

Efectuarea exarnenelor radiografice ale copiilor foarte rnici, la care irnobilitatea nu poate fi realizata, solicits, de asernenea, expuneri cu durata maxima de acelasi ordin.

1.4. Tehnica generala a Rontgendlagnostlculul

1.4.1. Instalaria de Rontgendiagnostlc conventional e'dasic").

o instalatie elementarii utilizata in Rontgendiagnostic consta in principiu din trei componente fundamentale: tubul radiogen, transforrnatorul de ina Ita tensiune si dispozitivele de cornanda ~i control.

1.4.1.1. Tubul radiogen utilizat in prezent (fig.22) reprezinta 0 forma perfectionata tehnic, in grade diferite, a tubului Coolidge, adica un tub cu un vid foarte inaintat (10-6_10-7 mm Hg, respectiv 10-6 Torr), la extremitatile caruia sint montati cei doi electrozi.

Catodul este constituit dintr-o spiral a metalica (filament) din tungsten, care In timpul functionarii tubului este adus la incanescenta. In acest mod, el elibereaza electroni, intr-un numar proportional cu gradul de incalzire a filamentului, respectiv cu intensitatea curentului aplicat acestuia ("emisiune termoionica"). Filamentul este inconjurat de 0 piesa rnetalica cilindrica, avind rolul de a concentra ~i focaliza electronii ernisi grupindu-i intr-un fascicul conic cu virful situat pe anod,

Anodul(anticatodul) este construit in principiu dintr-un bloc metalic, in care este incorporat un dise de tungsten, metal eu punet de topire foarte ridicat (3200°C). EI este destinat frinarii electronilor proveniti din catod si putemic accelerati in timpul functionarii efective a tubului. In cursul procesului de frinare, aproxirnativ 98% din energia electronilor se transforms in caldura si doar 1 % In energie cuantica transferata fotonilor X. Aceasta ob liga la particularitari constructive deosebit de elaborate, pentru a se evita deteriorarea anodului, prin topirea regiunii supuse irnpactului electronilor, In afara dispozitivelor de racire (in doua sau mai multe trepte), tuburile moderne dispun de un anod 'ill forma de disc, care se roteste cu mare frecventa (peste 3000 turatii pe minut) In timpul functionarii (anod rotativ), In acest mod zona de impact ("focarul termic") se disperseaza pe 0 suprafata foarte

\

Fig.22. Tub radiogen cu anod rotativ, utilizat in Rontgendiagnostic:

J - discul anodului; 2 - axul de rotatie; 3 - rotorul anodului; 4 - filarnenrul catoduIui; 5 - peretele de sticHi al rubului: 6 - statorul anodului.

mare, in timp ce focarul optic, "in care ia nastere radiatia X, ramine de dimensiuni mici, permitind 0 buna cali tate a imaginii. Cum am vazut rnai inainte, la reducerea dimen- - siuniJor focarului optic contribuie si inclinatia suprafetei anticatodului.

1.4.1.2. Transformatorul de inaltd tensiune. Bazata pe principiul inductiei eleetromagnetice, aceasta cornponenta a instalatiei are ca scop transformarea curentului electric din reteaua de alimentare intr-un curent de tensiune ridicara, apropriata producerii radiatiei X.

Transformatorul cuprinde 0 bobina prirnara, alimentata cu curent de tensiune joasa (220-380 V) ~i intensitate mare (5-10 A) ~i una secundara, care produce un- curent de tensiune inalta (de ordinul kilovoltilorj si intensitate mica (de ordinul miliamperilor), care va f aplicat bomelor tubului, "in scopul accelerarii electronilor prin diferenta de potential creata,

In afara transformatorului principal descris, alii transformatori furnizeaza curenti eu pararnetri diferiti, necesari, de exemplu, incalzirii filarnentului catodului si alirnentarii alter dispozitive,

Concornitent ell ridicarea tensiunii, se realizeaza si redresarea curenului aplicat tubului, adica rransformarea lui intr-un curent practic continuu, care circula dinspre catod spre anod.

104\,1,3. Incluse In asa-numita "masa de comanda", dispozitivele de comandd si control permit alegerea pararnetrilor fizici adecvati examinar ii, respectiv inteusitatea si energia radiatiei X, ca si timpul de expunere (In radiografie). Pararnetrii respectivi pol f controlati prin aparate de masura corespunzatoare, montate in aceeasi masa.

Intensitatea fasciculului de radiatii depinde in princide cea a Iluxului de electron! si poate fi variata prin

BAZELE RONTGENDIAGNOSTICULUI 21

rnodificarea gradului de incalzire a filamenrului; se exprirna in miliamperi (rnA).

Energia ("duritatea") fasciculului depinde de energia electronilor care lovesc anodul; aceasta este determinate de diferenta de potential (tensiunea) aplicata la borne Ie tubului ~i se exprima in kilovolti (kV).

In functie de cerintele examenului, pot fi folosite radiatii de energie slaba, numite ~i "raze moi" (30-50 kV), medie (50-70 kV) sau mare, numite si "raze dure" (86-130 kV).

Atunci cind se face referire la aceste valori numerice, nu trebuie sa se piarda din vedere faptul ca fasciculul de radiatii X este 0 radiatie de frinare; de aici decurg doua consecinte de ordin practic:

1. Cifrele respective exprirna numai energia maxima a fotonilor in fascicul; marea majoritate a lor poseda 0 energie mult mai joasa,

2. Fasciculul de radiatii recunoaste un spectru continuu de energii , cuprins intre 0 si energia maxima. Fotonii cu energia cea mai joasa nu contribuie la formarea imaginii, fii.nd total absorbti aproape de suprafata eorpului; in sehimb, ei iradiaza inutiI pacientul, producind efecte biologiee nedorite. De aceea, Ia iesirea lui din tub, fasciculul este "filtrat" prin interpunerea unei placi din metal usor (aluminiu), care absoarbe portiunea din spectru cu cea mai mare energie.

Timpul de expunere se exprirna in secunde sau fractiuni zecimale de secunda (zecimi sau sutimi),

In practica este folosit ca parametru de Iucru ~i produsul [intensitate] x [limp], de care depinde (1ntr-o rnaniera oarecum cornparabila cu cea din fotografie) gradul de innegrire a filmului. Acest prod us, care exprirna de fapt doza de radiatii absorbita de film este redat In miliarnperi.secunda (mAs).

1.4. :1..4. Un nurnar important de accesorii sint necesare in asigurarea conditiilor de adaptabilitate la cerinte si de fiabilitate a instalatiei, ca si de protectie a personalului. Cele mai irnportante sint reprezentate de:

- dispozitivele de diafragrnare a fasciculului;

- stativele de diverse tipuri, inclusiv eel purtator al

eeranului radioscopic;

- dispozitive de sustinere ~i fixare a casetelor;

- grilele antidifuzante;

- dispozitivele de centrare (mecanice sau

luminoase);

- dispozitiveIe de compresie;

- materiale de protectie (manusi, sorturi

plumbate etc.)

1.4.2. Radloscopia cu ecran conventional (fluoroscopla).

Imaginea radioscopic a se formeaza, cum am vazut, in virtutea fenomenului de fluorescenta produs de anumite substante 111 momentul in care sint strabatute de fasciculul de radiatii X. Ea traduce in zone mai luminoase 9i mai intunecate regiunile mai putin, respectiv mai intens atenuate ale volumului anatomic examinat; este deci 0 imagine pozitivd, de tip analogic.

Este denumita an a logicd 0 imagine obtinuta direct sau indirect printr-un factor fizic care interacrioneaza eu mediul anatomic, tara a se recurge la mijloace de procesare informatica.

Ecranul radioscopic "clasic" este constituit dintr-o foaie de material celulozic sau plastic, pe care este dispersat intr-un strat subtire (eca 1 mm) si uniform compusul chirnic fluorescent.

Initial, acesta a fost reprezentat de platinocianura de bariu, apoi de tungstatul de cadmiu sau sulfura de zinc si cadmiu. In prezent sint utilizati din ce In ce mai freevent cornpusi ai cesiumului, titanului, ytriumului sau paminturilor rare (lantanide).

Aceeasi evolutie in ceea ee priveste structura au urmat ecranele intaritoare (foliile) utilizate In radiografie.

Principalele trasaruri care definesc calitatea ecranului radiologic sint reprezentate de intensitatea luminozitdtii si capacitatea de rezolutie, adica finetea structurilor pe care. Ie poate reda, De regula, intre acesfe trasaturi se ereeaza inevitabil un grad de antagonism, intrucit ambele

Fig.23. Imagine radioscopica a toracelui. Forrnatiunile anatornice intens atenuante (rnediastinul, abdornenul, arcurile costale) aparea zone inchise, in timp ce plaminii, continind aer putin atenuant, slnt reprczcntati prin zonele dcschise, "lurninoase". In radioscopie, prirnele sint etichetate ca zone opace (opacitati), ultimele ca zone transparente (transparente) ale irnaginii,

22 BAZELE RADIOLOGIEI ~l HvlAGISTlCll MEDICALE

sint influentate, dar In sens contrar, de marimea granulatiei compusului chimic fluorescent.

Intrucit radialia luminoasa produsa prin fluorescenta este foarte slaba, radioscopia clasica nu se poate practica decit 'in conditii de obscuritate perfects, dupa 0 buna adaptare Ia Intuneric a exarninatorului. Aces! dezavantaj, la cnre se adauga cele ale unui nivel ridicat de iradiere a pacientului ~i personalului de radiologic, precum si lipsei posibilitatii de conservare a irnaginii, au condarnnat practic aceasta tehnica la disparitie, chiar dad principiul in sine al radioscopiei i~i vadeste utilitatea, mai ales In studiul unor procese dinarnice,

][.4.3. Radioscopla televlzata.

Transpunerea imaginii radioscopice intr-o imagine aparenta pe un monitor de televiziune este posibila prin utilizarea unui dispozitiv intermediar, intdritorui electronic de imagine.

Preluind imaginea de pe un ecran cu structura "clasica", un tub electronic bazat pe efectul fotoelectrie ii amplifies de 3000-5000 ori luminozitatea, ceea ce permire preluarea ei consecutive de catre 0 camera de televiziune si redarea pe un monitor TV obisnuit,

Pastrind trasaturile fundamentale ale fluoroscopiei, radioscopia televizata creeaza incontestabile avantaje: posibilitatea reducerii considerabile (de 3-5 ori) a intensitatii fasciculului de radiatii (deci a iradierii pacientului), posibilitatea conducerii de la distanta a exarnenului p~in relecomanda (deci prot ecjia totala a personalului), posibilitatea examinarii Ia lumina zilei. eel mai important avantaj este reprezentat insa de crearea conditiilor de inregistrare a imaginii, fie sub forma ei analogies (pe banda rnagnetica sau disc video), fie dupa prelucrare digitala,

104.4. Radiografla.

Tehnica radiografiei, in foarte numeroasele ei variante, rarnine principalul procedeu de obtinere a unei imagini radiolozice fixate pe un suport conservabil (filmul radiologic). ~A~a cum am vazut, principiul radiografiei se bazeaza pe actiunea fotochimica a radiatiei Rontgen asupra ernulsiei fotosensibile ce intr~ In ~truetura r:l:mu~ui. _

Aceasta actiune consta de fapt din eliberarea - In rnasura proportionala ell intensitarea C-adierii - d~ argill~ metalic, din brornura de argint cuprinsa in ernulsie; argintul este anoi oxidat In cursul procesului de developare. Aceasta conduce 121 "innegrirea" intr-un grad variabil a portiunilor de film expuse

3

4

c
f va ,
F ,.
f.p.
c Fig.24. Obtiuerea imaginii radiografice prin uti] izarea de folii (ecrane intaritoare). Fasciculul de radiatii impresioneaza direct filrnul purtind 0 dubla ernulsie (1 ~i 2). In acelasi timp, e1 produce fluorescenja eel or doua ecrane, care va irnpresiona simultan filmul, intarind in acest mod efecrul chimic pe baza caruia se obtine radiografia (3 si 4).

1.2,3.4 - fotoni aparrinind Iasciculului incident de radiatii; c - caseta; La. - folie anterioara: f.p. - folie posterioara: F - filrnul radiografic ell dubla einulsie.

In mod obisnuit, In practica radiografiei sint utilizate "ecrane intaritoare" (folii), care in tirnpul expunerii emit o radiatie din spectrul lurninii vizibile, la fel ca ecranul radioscopic, cu care de altfel sint sirnilare din punct de vedere a1 cornpozitiei chirnice. Impresionarea filmului radiografic se realizeaza astfel in cea mai mare masura prin luminescenta acestor folii, plasate Intr-o caseta pe arnbele suprafete ale filimilui (fig.24).

L4A .. L Filmul radiografic este constituit dintr-un suport de celuloid sau poliester perfect omogen ~i transparent; p.:; ambele suprafeje ale acestuia este dispersat materialul radiosensibil (emulsia de brornura de argint in gelatins), fixat de suport printr-un strat adeziv §i acoperit la suprafata de 0 substanra protectoare (fig.25). In vederea manipularii, filrnul este "incarcat" III casete metal ice de constructie specials (fig.26), apropiate dimensional, pentru a fi protejat de lumina.

J I

'2

3 ,,,"",, ... , .. ,,,,,,, ..

:-

2

'1 -'~ ~"-~~-"."

----------

._ ----:-:: ' - - --:.- ~ -====.:-=::.:::-

fig.25. Structure filmului radiografic. 1 - strat protector; 2 - ernulsie; j - strat adcziv; 4 _- suport,

BAZELE RONTGENDlAGNOSTICULUI 23

Fig.26. Consirucria casetei ~i modul de asezare a filrnului in aceasta. 1 - pererele anterior 31 casetei (din aluminiu); 2 - folie antericara; 3 - film: 4 - folie posterioara; 5 - pisla; 6 - peretele posterior (din metal foarte absorbant).

In practica sint folosite dimensiuni standarizate ale filmelor, respectiv casetelor, care permit adaptarea la regiunea anatomica examinata, Dirnensiunile uzuale sint 13/ 18, 18124, 24/30, 30/40, 35/35 ern.

Princpalele trasaturi care determina calitatea filmului radiografic sint reprezentate de propnetdtile sensitometrice, adica sensibiliatea emulsiei sale la radiatii ~i gradatia (capacitatea de a-si mcdifica gradul de innegrire la variatia pararnetrilor expunerii),/inejea granulatiei cristalelor de brornura de argint (care influenteaza finetea imaginii) $i uncle proprietati de ordin fizic si mecanic, care asigura manevrarea ~i conservarea In bune conditii.

In urma expunerii, In stratul de ernulsie al filmului se creaza, prin efectul fotochimic, 0 imagine "latenta", care nu poate fi reliefata (ca siin cazul cliseului fotcgrafic) dedi printr-o suita de manevre reprezentind developarea sau prelucrarea.

Procesul developarii cuprinde doua momente esentiale: revelarea, adica supunerea filrnului 10. actiunea chimica a substantelor ce intra in cornpozitia revelatorului si care accelereaza si cornpleteaza eliberarea argintului metalic, producind in acelasi timp oxidarea acestuia, si fixarea, prin care se realizeaza dizolvarea si elirninarea bromurii de argint neexpuse.

Intre cele doua rnanevre ~i In final, filmul este spalat intr-o baie de apa, apoi, dupa uscare, el poate fi examinat la lumina.

Intregul proces se efectueaza, evident, In camera obscura, 10. lumina rosie, care nu impresioneaza emulsia. Utilizarea instalatiilor de developare automata asigura un grad sporit de fiabilitate, facilitate s i rapiditatea intregii suite de rnanevre descrise,

104.4.20 Trdsdturile imaginii radiografice. Desi este prima tehnica din istoria radiologiei (si irnagisticii fizice in general), radiografia rarnine proccdeul care of era cea mai mare cantitate de informatie ce poate fi inrcgistrata pe un plan de proiectie sl, in consecinra, 0 tehnica fundamentals a radiodiagnosticului.

\

fig.27. Imagine radiografica a toraeelui. Din comparajia eu 1ig.23 rezul ra explicit caracterul de "negativ" in raport cu imagine a radioscopica.

A~a cum am vazut, inform alia se refera de fapt la diferentele de densitate electronica ale structurilor atomice, traduse, pe calea atenuarii corespunzatoare a fasciculului, in diferente de impresionare a filmului. In virtutea terminologiei create de procesarea fotografica, filmu.l radiologic este un negativ (fig.27); in termenii imagisticii modeme, radiografia conventionala ("clasica") : este 0 imagine 'analogicd, adica este prcdusa (ca ~i I radioscopia) prin actiunea directa a factorolui fizic foiosit.

Dintre trasaturile care pot deveni criterii de apreciere a calitatii radiografiei, eea mai importanta este contrastul".

Sa presupunem ca imaginea radiografica este fonnata dintr-un numar infmit de puncte alaturate, fiecare avind 0 anurnita " tonalitate" pe scara vasts de nuante de gri cuprinse intre alb si negro, pe care 0 creeaza irnpresionarea diferita a emulsiei. 'In acest caz, contrastul corespunde capacitatii filmului de a individualiza un numar mai mare de asemenea tonalitati sau nuante, de a le distinge de cele apropiate.

In strinsa legatura cu contrastul si reprezentind de fapt aspecte derivate, mai sint utilizate notiunile de rezolutie (capacitatea de a traduce In imagine detalii structurale foarte fine) si de netitate a contururilor obiectelor radiografiate.

Contrastul radiografiei rezulta din sum a unor conditii de facture variata, dintre care cele mai importante sint urmatoarele:

• Notiunea de "contrast" este utilizaui ill aprecierea performantelor (calitdiii "achizitiei'"} oricdreia dintre metodele imagistice actuale.

24 BAZElE RADIOLOGIEI ~I IMAGISTICII MEDICALE

a. Contrastul "natural" al organelor si structurilor ex aminate, care deriva nemijlocit din diferentele lorde atenuare in raport cu vecinatatea irnediata. Contrastul natural este continut in fasciculul emergent de radiatii, rnodelat 111 cursul expunerii.

ContrastulnaturaI poate fi amplificat de examinator in anumite siruatii, prin uilizarea unor substanje care creeaza un contrast artificial. Acestea poseda un coeficient de atenuare fie foarte ridicat (cornpusi ai bariumului sau icdului), fie foarte scazut (aer, gaze).

"Substantele de contrast" respective pot fi introduse In lumenul organelor cavitare si tubulare, in cavitati patoIogice sau 111 interstitii, De asemenea, pot fi vehiculate pe cale circulatorie si fixate temporar de unele tesuturi parenchimatoase, din care se elirnina apoi pe calea secretiei acestora (cazul substantelor organo-iodate).

In prezent exists foarte numeroase proceduri de utilizare a substantelor de contrast artificial; cele mai uzuale VOl' fi descrise In cadrul capitolelor de tehnica speciala,

Pe scara de gradatie a nuantelor de gri cuprinse intre alb (atenuarea totala a fasciculului) si negru (absente totala a atenuarii), ochiul poate face cu dificultate distinctia intre mai mult de 15-20 asernenea nuante, In practica, se obisnueste sa se recurga la cite va "trepte-etalon", care penn it 0 evaluare aproximativa, prin cornparatie, a gradului de atenuare corespunzator,

Treapta cea rnai redusa este realizata de irnaginea continutului aerie sau gazes al cavitatilor naturale; ea este foarte apropiata de negru,

A doua treapta corespunde tesuturilor moi (grasime, muschi, organe perenchimatoase) si poate prezenta nuante usor diferite, ce pot f perceptibile (de exernplu, grasimea fatii. de muschi sau de organele parenchimaioase).

A treia treapta este reprezentata de imaginea stucturilor osoase, care creeaza nuante de gri foarte deschis, apropiate de alb.

A patra treapta, "opacitatea metalica", cea mai intensa, corespunde calcificarilor, obiectelor metalice ;;i substantelor de contrast radioopace prezente in cantitate mare In cavitati ~i canale naturale.

h. Contrastul determinat de caractcristicile fasciculului de radiatii, care depinde de constantele e!ectrice alese pentru expunere: energia fasciculului (kilovoltaj) si doza de radiatii (produsul [tirnp] x [intensitate], adica mAs).

Kilovoltajul foarte ridicat reduce proportional atenuarea fasciculului In ansamblul structurilor parcurse; nuantele de gri deschis vor lipsi din imagine, care va cuprinde numai ton uri inchise, apropiate de negru (imagine supraexpusa). Dimpotriva, kilovoltajul scazut, accentuind atenuarea, va produce 0 imagine dominata de tonuri deschise, in care

\

structurile lind sa-si piarda individual ita tea (imagine subexpusa),

Variatiile dozei (mAs), "irnbogatind" sau "saracind" cantitativ fasciculul, conduc la rezultate in Iinii rnari similare.

c. Contrastul determinat de calitdtilefilmului radiografie, adica de cantitatea de halogenat de argint cuprinsa in structura ernulsiei, miirirnea cristalelor acesteia, transparenta suportului, vechirne si modul de conservare etc.

d. Contrasul dete1771iIlGT de procesul de developare. 0 developare corecta are ca scop reliefarea exacta a efectului fotochimic, in masura in care el a fest, produs de expunere, deci a contrastului natural si a celui creat de parametrii electrici alesi,

Prelungirea momentului relevarii se scldeaza eu reducerea unei cantitati de brornura de argint neexpusa si, - in consecinta, cu 0 "innegrire" a filmului care nu mai reflecta aceste contraste (film supradevelopat). Dimpotriva, revel area insufie ienta oxideaza nurnai partial argintul, traducind in rnasura incornpleta impresionarea emulsiei (film subdevelopat).

Fixarea incomplete conserve intr-nu anumit grad sensibilitatea filmului In lumina si produce degradarea rapida a imaginii dupa developare.

Trebuie rerinut fapru l CJ In cazul radiograflei conventionale notiunea de "contrast" are 0 sernnificatie diferita de cea pe care 0 capata in cadrul altor rnetode imagistice, bazate in esenta pe explorarea de straturi inguste ale mediului anatomic. Pentru acestea din urma, contrastul creat de diferenta de tonalitate a elementelor irnaginii poate f privit ca a proprietate intrinseca a unei anumite structuri. De unde ~i posibilitatea de a identifica natura si starea unui [esut prin "rnasurarea" intensitatii acestei tonalitati.

Imaginea radiografica se forrneaza insa prin surnatia fcarte numeroaselor planuri parcurse de fasciculul de radiatii, astfel incit, de obicei, 0 anumita nuanta de innegrire a filmului nu poate f atribuita explicit unui anume substrar ~i cu atit rnai putin unei anurnite calitati intrinseci a acestuia.

Pe de alta parte, am vaZUI ca, in afara contrastului "natural', creat de diferente le de atenuare (In speta de densitatea electronica) ale mediului anatomic, nurnerosi alti factori de ordin rehnic, supusi la irnportante variatii, participa la obtinere a contrastului final, inregistrat de film.

1.4.5. Tomografla conventionala.

BAZELE RONTGENDIAGNOSTICULUI 25

Este 0 tehnica de investigare radiologies imaginate ~i realizata in intentia de a elimina sumatia planurilor ~i de a obtine imagine a unui singur plan, mai exact a unui singur strat al mediului anatomic examinat,

In principiu, tomografia conventionala este de fapt 0 radiografie efectuata cu 0 expunere lunga (citeva secunde), in cursul careia tubul radiogen se deplaseaza uniform, sincron cu caseta ce poarta fiImul, si ill sens opus fata de aceasta. Miscarile se produc in jurul unui punct de bascula situat in planu! supus examinarii, Structurile situate in acest plan se proiecteaza pe toata durata expunerii In acelasi punct al filmului, producind 0 imagine neta; structurile situate in celelalte planuri se vor sterge din imagine, datorita schirnbarii continue a pozitiei lor in raport cu fiImul (fig.28 si 29). 0 perfectionare sensibila a calitatii imaginii a fost realizata ulterior prin instalatii ce permit reducerea grosimii stratului anatomic investigat, folosind diferite tipuri de miscare a tubului (circulars, spirals, cornplexa),

Trebuie retinut faprul ca, asa cum rezulta din principiul ei, tomografia conventionala I1U produce imaginea unui singur plan, ci 0 imagine in care lin singur plan (planul de basculaj esre net reprezentat. Capacitatea de reliefare a acesruia, prin "stergerea" imaginii planurilor adiacente, depinde de amplitudinea ~i tipul de miscare a tubuIui, finetea focarului optic al acestuia etc.

jFig,2!!. Principiul tomografiei "liniare" In tirnpul miscarii tubului din pozitia A in AI, filrnul se deplaseaza din pozitia B in Bl . Punctul I, siruat In planul de bascula (Pb), se va proiecta permanent in acelasi lac, in limp ce punctele situate in aile planuri i~i schimba locul de proiectie, producind 0 imagine srearss.

lFig.29. Imagine tornografica a tcrace lui. De remarcat (prin cornparatie CD fig.27) reprezentarea nera a hilurilor pulrnonare (situate in planul de basculii) ~i stergerea arcurilor castaic si claviculei.

1.4.6. Xeroradiografla,

Reprezinta tehnica de inregistrare grafica a imaginii radiologice prin manevre desfasurate "la uscat" (tara utilizarea de substante de developare in solutie).

Principiul xeroradiografiei se bazeaza pe capaeitatea radiatiei X (cornuna cu a luminiivizibile) de a modifica rezistenta electrica a unor materia le semiconductoare, cum este seleniul (efect fotoelectric).

In locul filmului radiografic, este utilizata 0 placa de aluminiu, care serveste ca suport ~i ca "rezervor" de illdircare electrica, acoperita cu un strat subtire de seleniu. In timpul expunerii Ia radiatii a regiunii anatomice explorate, pe placa se formeaza 0 imagine latenta, avind ca substrat incarcarea electrostatics pozitiva a diferitelor ei portiuni, proportionala cu intensitatea fasciculului emergent la nivelul acestora. Se aplica apoi 0 pudra de transfer continind un pigment colorat C'toner"), ale carei particule, incarcate electric negativ, se depun pe placa cu 0 densitate corespunzatoare sarcinii electrostatice pozitive dobindite de aceasta, Imaginea obtinuta astfel po ate f fotografiata sau transferata pe 0 foaie de hirtie de cali tate apropriata,

Xeroradiografia poate oferi irnagini bogate in detalii (fig.30), mai ales 111 reprezentarea structurilor putin absorbante (tesuturi moi, regiuni anatomice de dimensiuni mici) si I~i are indicatii rnai ales in investigarea sinului, laringelui sau unor afectiuni pediatrice,

26 BAZELE R.II.DIOLOGIEI ~I UviAGISTICII l\lEDICALE

fig. 30. Xeroradiografie a laringelui ~i regiunii cervicale inferioare

Imagines xeroradiografica poate fi redata in pozitiv sau in negativ,

1.4.7. Radiografla digitala (cornputerlzata).

In virtutea tehnicilor des crise pina acum, informatia radiologica constind din diferitele grade sau nuante de atenuare a fasciculului de radiatii Rontgen este tradusa direct, prin fluorescenta ecranului sau impresionarea filmului, intr-

o imagine radioscopies sau radiografica, pe care am numir-

o "analogica", In radiografie, de exernplu, informatia rezulta din corelarea locals a nuantelor de gri (cuprinse intre alb ~i negro) care constituie ansamblul imaginii iii care corespund gradelor respective de atenuare.

Este Insa posibil, in conditiile practicii moderne a radiodiagnosticului, ca aceasta informatie sa fie transrnisa unui calculator dotat cu capacitatea de a 0 inmagazina, prelucra 9i reda intr-o reprezentare imagistica proprie, imaginea digitald, adica 0 imagine constituita pe baza unor valori numerice*.

Procesarea digitala sau cornputerizara porneste de 1a 0 imagine analogica initiala, furnizata de obicei de un amplificator de imagine (folosit, cum am vazut, in cazul radioscopiei televizate). Aceasta este mai inrii descornousa in nortiuni individuale, mai mull sau mai putin nurneroase, care devin elernente ale unei grile sau matrice, dispuse in rinduri ~i coloane.

• . \[O""! digital de ill regis/rare si retlare a infonnatie! este utilizat practic de procedurile imagistice modcrnc; de aceL'U, uncle notiuni cuprinse in aces! subcapitol sint utile intclegenifornuin! ~'i semnificatiei imuglnilor caructeristi:e (ICeS[Ur proceduri

"Marimea" matricei exprirna numarul total de clemente pe care Ie contine; ea traduce gradul de divizare a imaginii ~i implicit marirnea elementelor In care aceasta a fost descompusa. De exemplu, pentru 0 imagine initiala de aceeasi suprafata, 0 rnatrice 256 x 256, adica fermata din 256 rinduri si 256 coloane, contine un numar de 65.536 elernente, iar una 512 x 512,262.144 elemente.

Cu ajutorul unui convertor analog/digital, functionind pe principiul efectului fotoelectric, fiecareia din nuantele de gri corespunzatoare elernentelor matricei i se atribuie apoi 0 valoare numerics, pe 0 scars cu un nurnar variabil de trepte intre alb si negru (fig.32). Astfel, aceste nuante devin marimi cuantificate si sint introduse ca atare in calculator.

Se intelege ca, pentru a deveni operante pentru COmputer, toate vaJoriJe numerice sint trans crise 'itisistem binar, deci sub forma de combinatii de 0 ~i 1 (de exemplu, numarul l c, devine, in forma binara, 1110).

Locul individual 01 numarului binar este denumit, cum se stie, bit; acesta reprezinta unitatea de masura a cantitatii de informatie. Odata cu marirnea unei valori numerice, creste si cantitatea de biti necesara pentru a 0 exprima. Astfel, in exernplul dat rnai inainte, transcrierea numarului 14 0 necesitat 4 biti; cu 8 biti (sau un "byte") pot fi exprimate valori numerice pina la 255, iar cu 10 biti, pina la 1023.

Figurile 31 si 32 ilustreaza foarte schematic modul de transcriere a informatiei analogice in inforrnatie digitala, prin aplicarea sistemului binar,

Sursa initiala de inforrnatie pentru 0 imagine digital! poate f reprezentata si de o folie de inmagazinare.

Acest tip particular de folie, care foloseste principiul cunoscut al luminescentei, ia locul filrnului radicgrafic in tirnpul expunerii. Excitarea atornilor, din cristalele componente se produce intr-un nurnar ~i eu 0 distributie corespunzatoare intensitatii fasciculului incident in diferite puncte, realizlndu-se pe aceasta cale 0 imagine latenta,

o 0 (i D Ii 0 n n 0 0 0000000000 o G 'J n r: f 0 D 0 0 n a 0 0 i 0 I 0 0 Ii

o 0 0 I I 0 I 0 0 0

o 0 0 I a 0 0 I 0 0 COl i I I I IDe G G 1 GOO 0 I I 0

o 'i 0 D ec n 0 i 0

o 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Fig.3L Transcricre digit:llz a unci im::q;ini 31h-ll~gnL Peste imagines origrnala analogica a literei (care nu are nuanie intermediate), este aplicats 0 matrice lOx 10 care 0 descornpune in 100 de clemente (b) . Albului i se atribuie valoarea 0 iar negrului valoarea I, In transcrierea digitaia tel. tr epte!c de luminozitarc ale fiecaruia din elernentele .natr.ciale pc il '~.\prim:H:'; cu ] bit, rcspectiv prin. sau

BAZELE RONTGENDIAGNOSTICULUl 27

0 () f~
v'
1
1 0
()
1 0 (I
0
o
0 o fig.32. Transcrierea digitala a nuanjelor intermediare intre alb si ne cru dinir-o imagine analogies. Aceste nuante de gri au fest impiirjite in -16 tr epte distincte. Pe coloana din dreapta este marcata expresia numerics binara a valorilor atribuite fiecareia din aceste trepte, folosindu-se 4 biti,

Caracteristic este faptul ca dezexcitarea este produsa de 0 raza laser, care parcurge succesiv punctele foliei; ernisia de lumina corespunzatoare este inregisrrata de un fotornultiplicator, pentru fiecare punet atribuindu-se 0 valoare numerics binara a intensitatii luminoase, care este transrnisa computerului.

Procesul de redare a irnaginii, care implica de regula utilzarea unui convertor digital/analog si consta de fapt in reconstiturea matricei initiale, se soldeaza eu aparitia acesteia pe un ecran video, pe un filmradicgrafic san In alta forma de reprezentare grafica.

en rezultat al acestui proces, imaginea digitala apare co fiind produsul alarurarii unui nurnar variabil de ele-

mente sau pixeli", fiecare corespunzind unui element al matricei utilizate in momentul descompunerii imaginii si purtlnd 0 nuanta de gri corespunzatoare valorii ce i-a fost atribuita in momentul respectiv,

Spre deosebire de reprezentarea analogica fotografica proprie radiografiei conventionale, in care toate nuantele de gri sint parcurse continuu, de Ia alb la negru, in imaginea digitala aceste nuante sint, cum am vazut, cuantificate in trepte discrete. Imaginea prezinta deci un grad de discontinuitate structurala mai mult sau mai putin sesizabila,

Calitatea imaginii digit ale este conditionata de doi parametri: mdrimea matricei (respectiv numarul de pixeli pe care li contine si, implicit, dimensiunile acestora) de care depinde finetea detaliilor ce pot fi reprezentate si numdrul de trepte de gri ce pot fi atribuite pixelilor, care asigura reliefarea prin contrast a acestor detalii. In practica imagistica medicala sint utilizate matrice cu marimi situate intre 256 x 256 si 1024 x 1024, respectiv 512 sau 1024 trepte de valori ale griului. Intinderea scarii treptelor de gri este denumita si "adincime de inmagazinare" a informatiei, Influenta acestor parametri asupra imaginii este ilustrata de fig.33.

Evident ca, in principiu, este de dorit 0 imagine care sa contina un numar cit mai mare de pixeli si de trepte de gri, cu alte cuvinte sa posede un grad cit mai ridicat de rezolutie si contrast. In extinderea performantelor interYin insa factori restrictivi de ordin tehnic foarte variati (de ex. eel al spatiului de depozitare a informatiei), ca ~i de ordin economic (costul aparaturii).

1.4.8. Radiografla digitalii "prelucrata".

Transformarea elementelor imaginii in valori numerice si introducerea lor sub aceasta forma in memoria calculatorului creeazii I1U numai 0 remarcabila facilitate in conservarea ~i reproducerea ei, ci si posibilitatea unei prelucrari ulterioare a datelor inregistrate, in vederea cresterii valorii ei informative,

Modalitatile de prelucrare bazata pe aceste date sint multiple; in general ele implies proceduri complexe, care nu pot fi prezentate In acest cadru, In cele ce urmeaza, vor fi doar enuntate citeva dintre principaleJe obiective si rezultate ale acestei prelucrari,

a. Substractia elementelor imaginii este folosita mai ales in diferite tehnici de angiografie. Ea permite

• Termenul "pixel", foarte ,li"CC:VCIII intilnit ill imagisticd, este forma contractutd a sintagmei din limba englezd "picture element" (element al imaginii}. Uneori el estefolosit ~i pentru denumirea elementelor de descompunere ale niatricei initialc.

28 BAZELE RADIOLOGIEI ~I IMAGISTICII MEDICALE

fig.33. Influenta pararnetrilor "marirnea matricei" ~i "nurnarul trepielor de gri" asupra aspectului imaginii digitale. a - matrice 512 x 512. 256 trepte de gri: b - rnatrice 64 x 64. 256 trepte de gri; c - rnatrice 512 x 512. 6 trepte de gri.

eliminarea din imagine a un or structuri de interes redus sau chiar a fondului imaginii in totalitate, reliefind prezenta substantei de contrast chiar in forrnatiuni vasculare de calibru redus.

In fig.34 este ilustrata substractia fazei arteria Ie in timpul fluxului circulator al substantei de contrast, In vederea evidentierii mai precise a formatiunilor venoase regionale.

fig.3.:.!. Angiografie eu subsiractie digik11a a formatiunilor arteriale.

h. Mdrirea s egmentelor individuale ale imaginii ("efect1.l1 zoom"). Intr-o regiune selectionata a imaginii, fiecare pixel originar este redat prin mai multi pixeli juxtapusi, ceea ce conduce la obtinerea unei reprezentari marite a regiunii respective.

Este de retinut ca prin procesul de rnarire nu apar elemente inforrnationale suplimentare; elementele reprezentate capiWi doar dimensiuni mai mario

c. Transformarea valorii gri-ului. Din scara initials total a a valorilor de gri, poate fi selectionata 0 portiune ("fereastra") care corespunde eel mai bine gradului de atenuare "mediu" al formatiunilor de interes pentru examinator, In aceeasi regiune, poate fi modificat si contrastul intre treptele corespunzatoare, ceea ce permite reliefarea unor detalii ale imaginii,

d. Accentuarea contururilor se obtine, in principiu, prin substractii si surnatii succesive de imagini, cu parametri partial modificati sau prin adaugarea, in regiuni de mici dimensiuni ale imaginii ("nuclei"), de pixeli suplirnentari, cu valoare de gri selectionata.

Imaginea prelucrata poate fi redata, dupa 0 reconvert ire digital/analogs, de un monitor video sail poate fi inregistrata grafic ea atare, sub forma unei radiografii digitale.

Este 0 tehnica particulara, care utilizeaza ca factor fizic radialia X, ea procedeu de explorare a rnediului sectiunea tornografica in plan transversal axial, iar co. mod de redare <1 informatiei,

BAZELE RONTGENDIAGNOSTICULUI 29

b

Fig.35. Principiul sistemului originar ACTA de obtinere a imaginii tornografice axiale corrrputerizate. a. Un "pas" al scanner-ului (dispozitiv de baleiaj), care produce un profil de intensitate (P). T - tubul radiogen; 0 - detector. b. Rotarea cuplului tub-detector eu cite 1°, pentru obtinerca

pasilor urrnatori. . .. -

Dezvoltata pe baza conceptului initial allui Cormack (1963), en privire la "rnasurarea transmisiei radiatiei X de-a Jungul unor linii paralele Ia un mare numar de directii diferite", tomografia cornputerizata a fost realizata tehnic, In prima ei forma din 1974, la Centrul Medical Universitar Georgetown, SUA. Numeroasele perfectionari care i-au fost aduse, pe plan tehnoiogic, fizico-mecanic ~i informational, i-au conferit calitati remareabile in eeea ce priveste capacitatea de a traduce In imagine trasaturi esentiale ale mediului anatomic investigat. In consecinta, ea poate fi considerata ca un procedeu fundamental al Rontgendiagnosticului si, In acelasi timp, al imagisticii fizice modeme.

Principiul tornografiei cornputerizate se bazeaza pe masurarea atenuarii unui fascicul ingust de radiatii X, care parcurge, printr-o rniscare circulara, un strat eehivalent ca largime din corpul examinat. Valorile numerice ale masuratorii, obtinute 'in cursul diferitelor pozitii ale sursei de radiatii sint apoi transformate In diferite nuante de gri,

al carer ansarnblu constituie imaginea digitala a planului de sectiune. .

In dispozitivul originar ACTA (Automatic Computerized TransversAxial Scanner) - fig.35 - un fascicul puternic diafragmat de radiarii X este directional spre corp; 0 parte din el va fi absorbit, in timp ce restul este receptionat la iesire de catre un detector (un cristal de fluorura de calciu), producind 0 emisie de lumina pentru fiecare foton X care Ii parvine. Un fotomultiplicator transforms intensitatea luminoasa In valori corespunzatoare de intensitate ale unui curent electric, care pot fi masurate si inregistrate.

Fasciculul si detectorul executa 0 miscare paralela si sincrona de translatie in planul de sectiune, dintr-o parte In cealalta a pacientului, in cursul careia se efectueaza 60- 200 de masuratori pe 0 distants de 25 - 30 em. Aceasta translatie constituie "un pas" a scanner-ului (dispozitivului de baleiaj), iar rezultatul rnasuratorilor respective realizeaza un "profil de intensitate" (fig.35,a).

30 BAZELE RADIOLOGIEI ~I IMAGISTICII J\fEDICALE

Fig.36. Imagine CT intr-un plan de secjiune abdominal. J - ficat; 2 - rinichi; 3 - aorta; 4 - splina; 5 - vertebra.

Cuplul tub-detector este apoi rotit cu 1 0 si, printr-un nou pas, se obtine un alt profil (fig.35. b). 0 sectiune tomografica cornpleta cornporta 180 de asernenea profile iar In cursul obtinerii ei fiecare punct din planul de sectiune este examinat, dintr-o pozitie diferita, de 180 de ori.

Cele 180 de profile sint apoi procesate de computer, care traduce coeficientul de atenuare integrat al fiecarui punct intr-o anumita nuanta de gri. Imaginea finala rezulta din ansamblul punctelor si poate aparea pe un monitor video sau este inregistrata grafic (fig.36).

Pentru intelegerea trasarurilor ~i sernnificatiei imaginii oferite de CT, trebuie sa fie retinute urmatoarele:

ill. Fiecare element al imaginii (pixel) traduce coeficientul de atenuare al unui volum tisular determinat de distanta dintre doua puncre de masurare si de largimea fasciculului (implicit de grosimea stratului examinat), de ex. 1,4 x 1,4 x 7,5 mm; acest element de velum este denumit voxel. In alti termeni, valoarea pixelului (nuanta lui de gri) este explicit determinata de atenuarea radiatiei lntr-un anumit .. oxel; in acest mod, efectul de sumatie care guverneaza imaginea radiologies este practic eliminat In totalitate,

b. Scara treprelor valorice de gri (sau "nurnerele" sisternului scanner) ce pot fi atribuite pixelului cuprinde de obicei 2048 de nuante.

De fapt pornind de Ia 0 valoare 0, care corespunde atenuarii apei, scara este formats din 1024 nuante situate deasupra ~i 1024 sub aceasta valoare.

In cursul activitatii practice, s-a vazut ca este preferabila lirnitarea nurnarului de nuante afisate> Ia un

,~ A~'\a cum am ar.irat, ochiul obervatorului distinge maximurn 30 de nuant« de gri (de obicei 15-20 de nuante); afisarea celor peste 2000 de \\//0,-1 arface imposihilJ distingerea diferentelor mici de aienuare ale siructuntor vecine.

Fig.3? Schema deplassrii mecanice a tubului radiogen ~i detectorilor in instalatiile CT de diverse gcneraiii. a - prima gcneratic: b - generatia a 2·a; c - generatia a 3-3; d - :,:enera\ia a 4-3.

spectru apropriat strucrurilor de inreres particular. Acest spectru (sau "fereastra") este definit printr-o "rnedie" si 0 "largirne", Daca, de exernplu, media este 206 ~i largimea 14, nuantele afisate vor fi cuprinse intre 200 si 213. Scam valorica este asrfel redusa Ia 14 trepte, la care va fi raportata intensitatea pixelilor din imagine; cele superioare si cele inferioare limitelor aJese vor aparea en alb, respectiv negru.

c. Redarea irnaginii Se realizeaza de obicei printr-o matrice 256 x 256 sau 512 x 512.

Sistemul de obtinere a imaginii care a fost descris mai inainte apartine primei "generatii" de instalatii CT; generatiile ulterioare sint bazate pe forme ("moduri') diferite de realizare tehnica a principiului (fig.3 7). Modificarea rniscarii mecanice a tubului si detectorilor urmareste, In cazul acestor rnoduri, arneliorarca imaginii, dar rnai ales scurtarea timpului de desfasurare a exarnenului.

A doua generajie foloseste fascicule multiple (fiecaruia corespunzindu-i un detector separat), dispuse in evantai si acoperind un unghi de 10-200, cee a ce permite examinarea, in cursu! miscarii de translatie, a aceluiasi punct din rnai multe unghiuri. Aceasta face posibila reducerea nurnarului de miscari de rotarie (9-18) si, implicit, a timpului de examinare (fig.37. b).

Generatiile ulterioare folosesc nurnai rniscarea de rotatie; aceasta este efecruata fie simultan de catre tubul radiogen, care ernite un fascicul colimat in evantai ~i 0 baterie de detectori orientate spre sursa (generatia 3-a, fig.37. c), fie numai de catre tub, in timp ce detectorii, In numar variabil (de exernplu 600), sint dispusi circular in jurul pacientului (generatia 4-3, fig.37,d) si primesc date

pe masura ce sursa Se in jurul pacienrului.

BAZELE RONTGENDIAGNOSTICULUI 31

fig. 38. Irnprastierea peste imagines inijiala (sus) a unci scctiuni din scara numerelor CT (nuantelor de luminiozitate) reliefeaza organele putin contrastante (ficat, rinichi, pancreas) (iDS)

Avind In vedere ca rezultatul tomografiei cornputerizate este achizitia de date care se materializeaza intr-o imagine digitala, devin posibile, prin variatii ale programului calculatorului, 0 serie de "manipulari" ale acestor date, care le largesc sensibil capacitatea informative pe .

plan anatorno-clinic. .

Operatorul poate obtine, de exemplu, 0 portiune marita a imaginii (efect "zoom"); in afara selectiei initiale a medici

\

si liirgimii "ferestrei", el ponte "dispersa" peste irnaginea obtinuta 0 sectiune a scarii de nuante, pentru a reliefa nnumite structuri cu diferente mici de atenuare falii de vecinatate (fig.38). In fine, el poate folosi simultan 2 sau 3 ferestre, cure, pe fondul aceleiasi imagini, cresc net ita tea unor forrnatiuni anatomice foarte diferite sub aspectul deusitatii lor relative (de ex. [esut pulrnonar si organe mediastinale ).

Imaginea, obtinuia datorita diferentelor de atenuare ale mediului anatomic, permite studiul lui prin identificarea de structuri (fig.36) si anornalii ale acestora in conditii patologice si poate fi utilizata ca at are in diagnosticul clinic. Ea corespunde insa ~i unei liste de "coduri de densitate" inregistrate de calculator, ceea ce permite m dsurarea densitatii structurilor intr-o arie selectionata, deci un studiu cantitativ materializat intr-o histogramd, care, in unele cazuri, po ate deveni un element de diagnostic etiologic. In virtutea acestei capacitati, tomografiei computerizate i se atribuie si denumirea de tomodensitometrie.

Acruala tehnologie a CT permite, prin reconstructia din mai multe sectiuni transversale adiacente, obtinerea de imagini obI ice sau in planuri diferit orientate spatial, de exemplu frontale (coronale); de asemenea, crearea de irnagini tridirnensionale ale unor formatiuni sau regiuni anatornice discriminate.

In fine, mai trebuie mentionat ca este posibila cresterea contrastului natural al unora dintretesuturile examinate prin administrare de substante de contrast cu eliminare renala sau biliara, exarnenul fiind practicat la tin interval optim de la injectarea acestora,

Capitol"l2

BAZELE FIZICE ~I TEHNICE ALE DIAGNOSTICULUI RADIOIZOTOPIC

2. L Radioactivitatea

Pract ic a diagnosticului radioizotopic, a medicinii nucleate in general, este bazara pe urilizarea radiatiei ernise de nucleii unor atorni in cursul dezintcgrarii lor. De regula, asernenea atorni sint iZ010pi artificiali (obtinuti prin pre lucrar ea in reactoarele nucleare ) ai unor clemente naturale, in mod obisnuit stabile. Trebuie rearnintit ca srabil itatea nucleului atomic e ste co nditi onata de asa-numitul defect de masd, adica de situatia in care masa lui (in expresie relativism .11 = £/e:) eSle rnai mica decit surna maselor protonilor si neutronilor care il compun. Atunci cind conditia de stabilitate nu este satisfacura, are loc dezintegrarca nucleului respect iv, care devine lIll radio 11 uclid, intrucit procesul dezintegrarii este intotdeanna insotit de 0 ernisie (sal! 0 asociere de emisii) de radiatii alfa (nuclei de hel iu), beta (electroni) sau gamma (radiarie electromagnetica). Rezultatul dezintegrarii estc aparitia unui nucleu stabil sau in starea vecina stabilitarii ("metasta bi I itate ").

Emisia de radiatii a/fa (a) are locmai ales in cazul dezintegrarii elementelor radioactive naturale (de exernplu ::bRa) Un nucleu i!1st3bil\.:X, care se dezintegreaza emitind radiatii alfa se rransforma intr-un nucleu \.Y. dupa eliberim:" unei panicule a lfa, adica a unui nuclcu de heliu (',Ile),

format din doi protoni ~i doi neutroni -

Astfd_

Emijiitonr alta sint rareori urilizati in practice medicai5, datorita efectelor biolcgice deosebit de intense ale particulelor respective In unelc cazuri (cum este eel al radiurn-ului), ernisia alfa este inso\ita de 0 ernisie gamma, care i$! gasesie aplicabiliiaie practica.

Eniisia de radiatii beta (j3) are loc in urrna unei dezintegrari in care nucleul instabil 'LX este transrnutat intr-un nucleu izobar, al carui nurnar atomic Z difera eu 0 unirate:

.\ X .\ Y +
1.1 -j-z~r e sau
.'\ X .\y +
Z" -j-z-r·_ e r\~a cum se poate deduce. in cursul relatiilor elementare respective rezulta 0 particula beta (electron negativ in primul caz, electron pozitiv sau pozitron in eel de al doilea).

La baza acestui tip de dezintegrare se situeaza transformarea unui neutron ill pr'Cl'ton (II -4 P + e) sau a unui proton in neutron tp -'> II + c): aceste rransformari sint insotite si de erniterea unei particule neutre, cu masa de repaus 0, neutrinul.

Emisia de radi aiii gammil (y) apare ca urrnare a dezintegrarilor alfa ~j beta. care se soldeaza eu excitarea nucleului respect iv. In cursu! dezexcitarii spontane care urmeaza, se produce ernisia unui foton, a carui eneraie IJv reprezinta difcrenta sta rilor eriergerice initiala ~i fin;la ale nuclcului: hv = E, - E, Dezexciiarea se poate desfasura ca proces unic sal! in doua trepie inrerrnediare; in acest ultim caz vor f ernisi doi fotoni. ell eneruie II1Ji midi. In general, emisia gamma nu modified structura atornului. ~

Fotonii radiatiei gammQ poseda 0 frecventa (deci 0 energie) superioara celor 3.i r;:ldi~qiei X. intrucit diferentele de energie din care provin sint considerabil rnai mario

In general, un radionuciid pcaie 1'1 caracterizat prin tipul de radiatii ernise in cursu! dezintegrarii si prin energia acestora, expnmata in lyle V. De exernplu, iodul 131 este uu emiiator de radiatie beta cu energie de 0,8 Mev si de radiajie gamma cu energie de (U5 MeV

2.1. L Legea dezintegriirii radioactive.

BAlELE DIAGNOSTICULUI RADIOIZOTOPIC 33

Procesul dezintegrarii radionuc lizilor poate f cuantrficat dupa 0 regula staristica exponentiala. Din studiul unui mare grup de nuclee radioactive identice, rezulta ca intre nurnnrul dN de nuclee care se dez inregrenza in intervalul '::e tirnp si numarul nucleelor nedezintegrate. existente la ;-:'ol11entull, se poate stabili relatia:

(2.1) dn = -;cN dt

unde ), exprirna probabilitatea dezintegrarii nucleului ::1 uniratea de limp si este denurnita constanta radioactivd.

Nurnarul N de nuclee care ramin nedezintegrate din nurnarul initial No, dupa trecerea inrervalului de timp dt, rezulia din ecuatia:

{l.2J

Iv' = N e-·;.! o

Din aceasta relatie exponentiala rezulta ca desfasurarea in limp a procesului de dezintegrare ponte f descrisa eel rnai bine prin atribuir ea radionuclidului respectiv a unui (imp de injumdtdiire fizic, adica iruervalul in care 50~o din elernentele lui au fost dezintegrate.

2.2. Prlnclpalele aplicatii ale radionuclizllor in diagnosrlcul medica!

Principiul pe care se bazeaza utilizarea radionuclizilor in diagnostic este adrninistrarea pe cale intravenoasa sau or ala, urmata de detectarea sau masurarea radioactivitatii lor 13 nivelul unui organ sau al intregului corp,

2.2.L Forme de investigare, Obtinerea imaginii unui c~g3n este principala forrna de investigare radioizotopica propr ie practicii medicate acruale. Ace asta imagine, s cintigrama, rezulta din suma sernnalelor produse de em isia radioacriva, derectare ~i inregistrate grafic, prin uiilizarea unei aparaturi corespunzaroare. Principalele orgune care beneficiaza de aceasia metoda de exarninare sin! in ima, ficatul, rinichii, spline, sistemul reticuleeridotelial, oase!e, creierul,

SI!I di II / functiilor dinamicc ale organelor (prin deterrninarea fractiunii de fixare a radionuclidului in organul

, dupa u n intl::1',;zd de etalon), examinarea

trib u ti ci ro dionucl idului in intre gul corp, c a ~i dc.zarca ill vitro a unor compusi biochirnici, rcprezinta alee domcnii posibile de apl icub ilitat«.

~

I

2.2.2. Criterii de alegere a radionuclidulni, In investigarea radioizotopica in vivo, alegerea unui radionuclid potrivit trebuie sa raspunda in principiu dezideratului de a oferi maximum de informatie cu minirnurn de iradiere a pacientului, In practica, intervin, de asernenea, considerente de ordin tehnic (sensibilitatea aparaturii) ~i economicor ganizator ic (pos ib il itare a producerii s i Tu miz ar i i radionuclidului si transportului corespunzator, ca si costul acestora).

Deoarece nu exisra solutii ideale, alegerea reprezinta de cele mai multe ori un cornpromis intre diversele trasaturi ale radioizotopului care vor fi enuntate in continuare.

a. "Timpul de injumtiuittre", Intrucit acest tirnp determina in mare masura gradul de expunere al pacientului, esre de dorit co. el sa fie cit mai scurr,

Pentru trei dintre radionuclizii mai frecvent folositi. techneriul 99111, indiul j 13m ~i iodul 131. timpii de injumaratire fizica sint de 6,05 ore, 100 minute, respectiv 8 zile.

In a lara timpului de injurnatatire fizica, rnentionat rnai inainte. care depinde de constanta radioactive a nuclidului. trebuie sa se tina searna si de timpul de injumdtdtire biologicd, adica de intervalul de limp in care cantitatea de radionuclid introdusa In organism scade In jurnatate. In mare rnasura, aceasta lrasiitura este depcndenta, cum vom vedea, de trasorul folosit.

Intr-o expresie sintetica. timpii de injurnatatire fizica si biologica creeaza notiunea de "viata rnedie efectiva", a carei rnarime ar trebui, in mod ideal. sii fie cit mai apropiata de durata examenului, pentru a nu crea 0 iradiere inutila a organismului.

b. Natura radiatiei (mise yi enervia acesteia. Obtinerea irnag inii radioizotopice necesita 0 radiarie cu energia suficient de ridicata pentru a putea f detcctata dupa parcurgeren unui strat dc [csuturi de grosime uneori imporranrn. In ace st sens, s int pre fer a] i in prezent radioemitatori gamma de cnergie medic, suficient de penetrants, dar care nu expune in exces organismul: pentru doi dintre cei rnai utilizat: in aces! scop. iodul ]31 ~i technetiul 99m, energia ernisiei gamma estc de 0.360, respectiv 0,1-10 MeV.

c. Alinitatea sel ecnvii n radionuclidului hlj de anumire orgone, care trebuie dublata de absente tox icitatii sale locale si genera le.

Dintre cei aproximaiiv 1000 izotopi radioactivi artificiali produsi in prezent, sint uti! iza!i in mod curent dour citiva, care corespund intr-o masura acceptabila dezidcratelor expuse; techne\iul991ll (metastabil) (~'''Tc), indiul l l Im C 1.I001n), indiul III C1i!n), iodul UI eli]), iodu! 125 (,::'1), seleniul 75

aurul 198 {

rnercurul ! 97 (

2.2.3. Trasorii radloacrlvl.

34 BAZELE RADIOLOGIEI SI IMAGISTICII I\1EDICALE

Un numar de radionuclizi prezinta 0 afinitate selective inerenti) pcntru parenchimul unui organ (de exernplu iodul pentru tiroida) si pot fi administrati ca atare (rnai exact, sub f0I1113 unei molecule anorganice usor disociabila, cum este cea de iodura de sodiu). In alre cazuri, concentrarea nuclidului in org~1l1111 vizat nu este posibila decir folosind tropisl11ulunor molecule ITI3i mult sau mai putin cornplexe de care acesta este legat, asa-nurnite molecule marcate.

Compusul chimic molecular care serveste ca "vehicul" radionuclidului este denumit trasor radioactiv,

Uneori se foloseste si termenul de "preparat radiofarrnaceutic", desi el nu are 0 actiune farmacodinarnica propriu-zis, servind dear ca mijloc auxiliar de diagnostic.

Familia trasorilor este foarte larga si variata in compozitie.

In general, un trasor trebuie sa indeplineasca unele conditii de ordin chimic si biologic, care 11 fac adecvat investigatiei medicale: puritatea, stabilitatea, toxicitatea redusa sau absenta, persistenia In circulatie pe un anumit interval de timp, concentrarea intr-un anum it organ sau tesut, excretia rapida si completa pe 0 cale cunoscuta.

In practica actuala sint utilizate urrnatoarele tipuri principale de trasori radioactivi:

e.Ionici. Unele radiofarmaceutice sint reprezentate de molecule anorganice simple, care, In soluiie, se disociaza rapid in ioni, folositi ca atare (de exernplu, Y9mTcsub forma de ioni pertechnetat Tc04-, iodul 131 ca ion de iodura 1-).

Capacitatea de trasor a acestora este conferita de incorporarea lor in compusi organici, de posibilitatea de a intra in reactii de schimb cu ionii organismului sau de a se lega de proteinele plasrnatice,

b. Cuprinzindmolecule organice de cornplexilate vari::lbila (polipeptide, aminoacizi, proteine, alburnine, hormoni, acizi grasi si lipide, vitamine, citostatice etc.), 111 care este inclus radionuclidul respectiv (de exernplu,

99mTc, 7SSe erc.)

c. Suspensii coloidale. In functie de obiectivul investigatici, acestea pot fi formate din particule cu dimensiuni varinte, cuprinse intre 1 nm ~i 5 urn, rnarcate eu radionuclidul ales (mai frecvent technetiul 99m).

Coloizii inejectatisint fagocitati de macrofagele organisrnului in sisternul rcticulo-endotelial, in care sint mai intii transportati ~i concentrati, de un de posibilitatea unei bune reprezentari a organelor bogate in acest tesut (ficat, maduva osoasa, splina).

Distributia trasorului coloidal este in cea rnai mare masura dependents de marimea particulelor sale. Astfel, particulele eu dimensiuni sub 100 11m sint fagocitate III masura rnai mare in maduva osoasa decit III fieat si splina; cele de dimensiuni medii (300-1000 nm) sint concentrate rnai ales in ficat, iar cele cu rnarimi cuprinse intre 1-5 urn, III splina.

2.3. Imaginea radioizotopica

Concenrratia diferentiata a trasorilor la n.ive lul [esuturilor ~i organelor permire, pe calea detectarii ~i inregistrarii ernisiei gamma J radionuclidului, obtinerea unei irnagini caracreristice. capabila sa ofere relatii eu pri"ire la starea morfologica a acestora. Forrnarea imazinii irnplica un lant telmologic destul de complex; elernentele acestuia, CJ ~i perforrnantele achiz itie. pc plan informa[ional, depind de tipul instalariei utilizare.

2.3.1. Scintigraful llniar,

Prima dintre instalatiile care au intrunit conditiile unui instrument de investigate rnedicala, scinrigraful liniar, include in mod ne ce s ar ur mato are le componente fundarnentale:

a. Sonda de scintilctie, care cuprinde unul sau rnai multe cristale din iodura de sodiu, de dimensiuni variabile, in core rad iatiile gamma sint transforrnate in semnale luminoase; aces tea sint preluate ~i arnplificate de un fotornultiplicator :;,i, in final, traduse in impulsuri electrice de amplitudine proportionala eu intensitatea radiatiei gamma incidente. Sonda indeplineste deci, prin cristalul sau cristalele incorporate, functia de detector al ernisiei radioactive. In acest scop, ea ponte fi deplasata, prin curse succesive, pe o arie erne acopera proiectia organului examinat,

Pentru a putea deveni sursa unei irnagini explicite, fasciculul gamma ernis de radionuclid trebuie sa fie focalizat, astfel incit fiecare din punctele parcurse de sonda sa capete un corespondent individual clar reprezentat, Ace asta focalizare esre re aliz ata printr-un colimator confectionat din plumb. care limiteaza fasciculul divergent proven it din fiecare punct ernitator. Colimatorul este incorporat, ca ~i tubul fotornultiplicatcr, in ansamblul constructiv nl sondei.

b. Analizorul de pills uri. Irnpulsurile electrice produse de fotomultiplicaror sint transferate unui analizor care le " le z!lribuie semnificatia

BAZELE DIAGNOSTICULUI RADIOIZOTOPIC 35

Fig.39. Scinrigrarna renala cu inregistrare fotografica.

corespunzatoare inrensitatii radiatiei, implicit cantitatii de radionuclid care 0 genereaza.

c. Sistemul de redare a imaginii. Informatia oferita de scintigraful liniar poate f inregistrata in final, sub forma unei imagini, pe diferte cai,

Inregistrarea mecanicd se realizeaza printr-un cap de inregistrare, care, corespunzator unui anumit numar de irnpulsuri, marcheaza un semn grafic (de obicei 0 cratirna).

Inregistrarea fotograficd implies un traductor fotoelectric, care permite transcrierea semnalelor pe un film radiologic (fig.39).

Scintigrama poate f.i redata ~i in culori, pe hirtie fotografica, fiecare grad de ·densitate a semnalelor fiind echivalat cu 0 anum ita nuanta crornatica, ceea ce permite o rnai usoara distingere a contrasrului dintre diferitele zone ale imaginii.

Redarea pe monitor a imaginii este posibila prin cuplarea sistemului de obtinere a ei eu un circuit inchis de televiziune. Intaritorul de imagine, propriu acestui circuit, permite si prelucrarea si redarea ei digitala (fig.40).

2.3.2. Camera de scintllatie.

Un progres substantial In raper: ell scintigraful liniar, sub aspecrul suprimarii baleiajului mecanic si 31 cresterii vitezei de explorare, il reprezinta camera de scintilatie. Aceasta se bazeaza in principiu pe utilizarea unui crista] din iodura de sodiu de man dimensiuni (30 em diametru); radialia gamma, CJre provine de la intreaga regiune examinata in acelasi moment este colimata intr-un mare numar de fascicule inguste ce produe scintilatii independente, delectate de un sistem de ruburi foromultiplicatoare, cuplate optic la crista!'

Fig.4(). Scintigrarna pulmonara cu redare digitala.

Acestea sint apoi transformate In impulsuri electrice, care pot fi afisate, potrivit pozitiei initiale a scintilatiilor, pe un tub catodic sau inregistrate prin diferite procedee grafice.

2.3.3. Examinarea slrnultana a lntregulul corp.

Aceasta devine posibila din punct de vedere tehnic printr-o combinatie a principiului baleierii (din scintigrafia liniara) cu utilizarea camerei de scintilatie, Pacientul este asezat pe rnasa de explorare, care se deplaseaza mecanic in fata sistemului de detectie, astfel In cit, in final, este inregistrata distributia radionuclidului in intregul corp.

FigAl. lmaginea scintigrafica a intregului schelet.

36 BAZELE RADIOLOGIEI $I IMAGISTICII MEDICALE

Cea mai importanta indicatie a acestei tehnici 0 reprezinta investigarea scheletului, in particular in scopul evidentierii metastazelor tumorale (fig.41).

2.3.4. Tomografla computerizatii de emisie (TEC).

Constituie 0 tehnica de reprezentare a radioactivitatii lntr-o anumita sectiune a corpului (longitudinala sau axiala), La baza formarii imaginii se poate situa fie emisia

\ \

gamma, fie cea beta pozitronica a unui radionucIid. Ir cea de a doua varianta, este folosit efectul de "anihilare" [ pozitronului, din care rezulta 0 emisie gamma ce poate fi detectata ~i inregrstrata. Elementele esentiale pentn obtinerea imaginii radioizotopice (eolimatoare, cristale detectoare, fotomultiplicatoare) sint realizate si asamblate" de 0 manierii cornplexa. Ca ~i in cazul CT, imaginea este rezultatul prelucrarii digitale a informatiei, In sistemele de afisare se folosesc in mod obisnuit matrice de 32 x 32_ sau 64 x 64 pixeli, eu 16 trepte de gri, respectiv nuante cromatice.

Capitolul 3

BAZELE FIZICE ~I TEHNICE ALE ULTRASONOGRAFIEI (ECHOGRAFIEI)

Spre deosebire de procedurile de investigatie descrise pina acum, echografia utilizeaza, in obtinerea de inform alie anatorno-clinica, un agent fizic care nu face parte din categoria radiatiilor ionizante (cum sint radialia X si gamma), si anume ultrasunetele*. Modul in care diferitele structuri, normale sau patologice, reflects aceasta categorie de uncle (deci i~i manifests capacitate de medii diferit "echo gene") este tradus in semnale optice, al carer ansarnblu constituie 0 imagine si care ofera informatii utile cu privire la natura ~i starea acestor structuri.

3.1. Notlunl elementare de fulda ultrasunetelor

3.1.1. Unda sonora.

Prezenta unui sunet corespunde variatiilor alternative (ell evolutie sinusoidal a) de presiune, ce rezulta din punerea in miscare longitudinala a particulelor constitutive ale rnediului de propagate.

o unda sonora este caracterizata fizic prin:

a. Frecventa Fa acestor variatii, exprimata in Hz (Hertz sau cicli pe secunda). Sunetele percepute de organul auditiv uman au 0 frecventa cuprinsa intre 16 ~i 15.000 Hz; ultrasunetele folosite In echografie recunosc 0 garna de frecventa cuprinsa intre 1-15 MHz (1 x 106-15 x 106 Hz). In echografia rnedicala (de ex. cea abdominala) se urilizeaza de obicei frecvente de 1-5 MHz.

b. Viteza de propagare V. Aceasta depinde in esenta de mediul traversal: 331 m/s in aer, 1500 mJs 'in apa, 4080

• Din acest motiv. este ctichetatd ca neinvazivd sau neagresivd. prin aceasta reliefindu-i-se caracterul lipsit de nocivitate.

m/s in os; pentru tesururile moi ale corpului uman, ea poate fi estimata in medie la 1570 mls.

c. Lungimea de undd ').., adica distanta parcursa de unda in timpul unui ciclu, care depinde, pentru un mediu dat, de frecventa: A = VIF De exernplu, in apa A= 1,50 mm pentru 1 MHz ~i 0,5 mm pentru 3 MHz.

3.1.2. Emisia ~i receptia ultr'asunetelnr

In practica echografiei medica Ie, ultrasunetele sint produse de 0 sonda emitatoare, care utilizeaza efectul piezoelectric si care, in virtutea aceluiasi efect, serveste si ca receptor al undeldr reflectete ("eco:ur~lor").

Efectul piezoelectric. Aplicarea unei diferente de potential electric alternative pe fetele unui cristal (sau larnele de ceramics) produce 0 variatie a grosirnii acesteia care, la rindul ei, induce vibratia rnediului de propagare, In acest mod, este generata (ernisa) unda sonora.

De 0 maniera reciproca, vibratia cristalului lovit de 0 unda sonora (in speta, un ecou) genereaza intre fetele cristalului 0 diferenta de potential proportional a. cu energia acustica receptionata. Detectarea acestui impuls electric reprezinta receptia.

Emisia-receptia. Asa cum am menitonat, sonda ("transductorul") functioneaza alternativ ca emitator si ca receptor. Discul de ceramica al sondei este supus unor stimuli foarte scurti, "pulsati" de catre un oscilator electronic.lntre ernisiile produse, un interval de timp mai lung permite "ascultarea" mediului si inregistrarea ecourilor. Ciclul ernisie-receptie se repeta de citeva ori pe secunda.

In instalatia de echografie medicala, cristalul (ceramica) are forma unui disc, eu grosimea echivalenta unui

38 B;\ZELE R.·\DIOLOCiIEI ~I l\lA(JISTICII MJ-:DIC\LE

s I \ \ ,
" 4 i I
~ ~"L'~ ~ti
1 I I
I I
I Fi),! .... 2. SPill!;) I'llllL:~ ),::L'-r\..'i.:i..'pt\l;\fC l'~r;lll1i('J P!':I\l"':\..'l·ln~·:L

"'1 HI'_ -: 1!]),lrtl/,",\ :',:r-~.:"lr;i ;o;Plldl:i; ~ LJ.'\..'!('It!U! :"l]I,lr: ~ :-upI,n: () ".',I::;,;,\iLllii Cl:..'l,::r!".'\..'.

mulriplu al semilungimii de unda (IIi. 2): cl emite intr-o band:'! re~lrins:\ de Irec vente. in CQr~ CeQ dorninanra d~'\ inc frecventa norninativ j ;:J sondci. Adapiarea instalatiei la diferite le cerinte anatamo-clinice implica disponibiliiatea unui set de sonde. ale carer crisrale, pe linga aile particular itan constructive. 3U grosirni variate.

3.1.3. Forma rea ecour ilor.

3. i .3.1. Rc/ll!l'lUrcu sunctuh«. Ecoul corespunde lInUI sernnal care eSIC inreg istrat arunci cind () parte din energia sonica cuprinsa ill tasciculul incident sc re intoarce spre sonda. Daca inircagJ energie esre retlectara, nici Ull suner nu se propaga dincolo de obstucolul intiinit, ucesta COI11- portindu-se en lin ver itabil ecran. Daca encrg ia rcflectata este l11Ji redusa. fasciculu) esre doar atenuat la trecerea prin obstacol $i \'3 putca produce alte ecouri in regiuni mai indepartate (Jlg.-I.i).

Cunoasterea virezei medii de propagnre a sunetului (in corpul urnan. en esre de 1570111 s) pcrmirc sa se e\ alucze poziria obiectului ecogcn in raport cu emitatorui.

Pentru aceasta, tirnpu] SCLIfo intre emisia unui "tren de Linde" ~i receptia ecoului sc inrnultesre cu valoarea vitezci medii. rezultatu] se irnpartc la doi. intrucit trenul parcurgc un drum dus-inrors. Este evident e5 aceste operatiuni Se cfecrueuza automat in iirnpul functionari: sondci,

3.1.3.2. (/('u.I//,il. Rcflcx ia sonora se pro-

duce JIUllCi cind condiplk de propagure inrre doua medii parc urse SllCCeSI\· (li; trCJ1111 de undc se schimba hrusc. Condiuile de propagate pcri.ru un mediu dar sin! rezumate in im ped.uua ucusu ca Lbn:' esre cogal;i ell prcdusul dens itaui it,! em') ell vireza de propagate a sunetului V

(3.1) Z =

Fig..lJ. lonnarca l.'l..:ourilur. !·'it..'L',lfl.' iuediu \Itr:l\\..'r:-...t! de LI'\.:idd '::-1-": ,.'~!r'h.'i..,.'flnl! pr intr«: imp\..'Jil1i\a ,I~u:,[j\'·.l /. l.a Ill'. ciu! iHil~h.'i ··'!Iq..:rfl..'ll.?·· ,J). LI:--l..'iL·ullll i!h:idl.'li[ / .... ult-f;] II r cl]. . .' x ic ;"',lrii,d;'l N. Prul..'l,.'ll1'di dl..' ~11~r~jl".· n .. 'k'I.'[,lI :,I,r(' :--1l11d,1 ~:;l"" fUIlt,'lil.' dl."' \ :!ri:qj" lUI / 1):11.:;'j ~I d\lua "jlllcr(;-q.l'· (2) nuc . ..,I .... ' p~rp~Jldi(uLlr,\ pc a xul lui. (:l!'-\.·ji.:u!u! JI!(.::til,.'!)! I. ,.:.u fl'ra 0 rl,:(ral.'\I·": I ~i \I rcll 1.'\ it..: paq!dLl R_.. care nu llliJi e-tc (!Jnj;ill1 :-;Pft.' :,,\llllL) I~).

Valorile irnpedantei acustice ale citorva din mediile de

inreres pentru echografia medicaki sin! urrnatoarele:

aer: Z = O.OOO-f x I 0' giCIll~ X S

;lP3: Z'" U8 "If), ~ 'l'Ill~ X s

ficat: Z'" 1.65 x 10' g em- x 5

os: 1.= 7.00 .\ 10' gcm:.\ s

Proccntul din cnergia Iascicululu: incident care .:ste reflecrat I~ rreccrea dinir-un mcdiu J intrun mcdiu 2 e s te cia! de formula:

~ [ L -Z, ] ~

(_,.2) "() (proccnt de reflectarc) = tOO --.----,:--

. Z, + ZI

(formui:J este valcbila numai pentru reflectarea la un unghi de <)0°. adica perpendicular-a pe planul imilnit de sunet).

In organism, format ill principal din medii apoase, fasciculu] care lnrilncste brusc un mediu cu impedanja acusrica fonrte diferiUi (aer. os, calcificari: \3 suferi 0

rc Il ex ie rOark i mp orta nta. ln tr e rupe rea propn g ar i i

fasciculului 10 nivelu] acestor structuri creeaza o "liIII bra" stinjenitoare pc imag inea obiirnu» prin anumitc iehuici echografice (de t'X. cchotomografia).

Acelasi fenomen face nCl':S:U' ca sonda sn lie apl icata pe piele prin intermediul unu: gel "au ulci, care suprirna acrul inrerpus: de asemenca. '~J SZI ',c C\ ill' deplasarea sondei perpendicular pc oase.

Continutul gazes intestinal abundern. en ~i prez enja unu: pncumopcr ironeu. pc,! product' e sccur: ole e x amenulu i, in masura ill C;IIt' oprcsc propag are a ultrasunetelur,

3.1.-1. Atenuarea fascicululul.

I3AZELE ULTRASONOGRAFIEI (ECHOGR.-\FIEIl 39

lnrensiuuile relative a doua nivcle sonore de aceensi rrecvenra sin: apreciate ~i masurate cornparativ pc 0 scara !c,garitillid In decibeli (db). Difererua intre doua sunete de inrensirate I, si I: este data in decibeli de formula:

(3.3) d 8=10 log.; ;:

Energia purtata de Iascicul se atenueoza pe masura indepartarii de sonda ernitatoare (darorita inertiei si frecarii intre cle a particulelormediului, ca si neelasticitatii socurilor). . -vceastn atenuare este de tip exponential.

Coeficientul de arenuare depinde de frecventa Fa undei sonore ~i de mediul de propngare.

Atenuarca este practic proporrionnln ell frecventa, ceen (e insemna Ui. (lelat:1 eu crc~lerea frccveme i, pnrcursul undei son ore se reduce.

Mediului traversat ii este propriu un coeficient de ate- 1111are propriu. u', independent de frecventa. Marimile r cesruia pentru citeva medii biologice sint: singe 0.1 R: tical 0,95; cs 20; plarnin 40.

3.1.5. Capacitarea de rezolutie.

//1 oxut tascicululu! d01l5 obiecre apropiaie intre ele IlL! pot fi ideutificute separat in echografie decit daca sin! separate prinir-o disionl{] echiv alcnta ell lin multiplu al . llingilllii de unda, adica de ordinul de marime al trenului de undc elllis In fiecare impuls. Rczoluun "standard" esie de 2-Ji'..

/1111'-1111 a.: l'CI]!(,lIdlclIl"r /1{' !cIlCiCIlI. capacitatca de a dlSlill!:,c dOI.l;i ohiecre invecinmc (r,:zohqi:1) depinde In cea rna: mare masura de diarnetrul Iasciculului: eu cit acesta ,:sti.: nl~1i redus. rezoluria cresrc.

Diamcuu] [asciculului este. 10 rindul lui. conditionat de frccventa ulirasunetului (in principiu. cl esic mai reclus in cazul unci frecventc ridicate I. de diamctru] crisralului ~1 de depnrt.irea fJ\j de sonda. Intruci: forma fasciculului eSic.in linii inari. conica. ell tendinp la divcrgenra. se p'.·'Jle ingu,;tJI\' a lui pr in plusarea in cristalului :1 1.111<:1 ie!1tiit: acustice, cure C!.lrc:cl<:'ldl ["llliJI aceasta d i \ergCtq{L

Trr:b1.11c- r!:I:1Z1fCJ! ul c{: ill ~llYib,:l:.: ::;iiLl~.qij C3P;l-

c irarea de rezoluiie, deci finetea inlormariei echografice, crc~lt' pc 1l13SUra ridicarii frccvcntei uncle: sonorc. Undele sonore ell Irccventa ridicnta ZiU insJ. cum am \ {IZlIt. lin

coeficient de atenuare rnai ridicat. ceea ce insernna c5 parcursul lor prin mediul investigar va f mai redus.

In alegerea sondei ~i adaptarea la condiiiile concrete de lucru, operatorul trebuie sj lina SC,1I113 de cornpromisul ce trebuie reulizat intre perforrnantele de "penetratie" si de rczolutie create prin constructia ei.

3.2. "Modurile" lnvestlgarli echograflce

lnre gistrare a semuale lo r-ccou poate fi realizara in condijii tehnice diferite, care stau In baza obtinerii de reprezenrari grafice corespunzatoare. asa-numitele moduri echografice .

3.2.1. :\Iodul A. ("~mplitlldine").

EsIC unul dintre primele util izate in practice mcdicala. in mod particularin echo-encefalografie, pentru decelarea unor procese expansive intrucraniene.

In general. acest mod po ate fi practical cu toa te insialatiile de uz curent, EI necesiia 0 sonda ernitatoarereccproare libera. conectata la un s istern electronic. lnformariile obtinute sint reprezentare sub forme de trasee. ell virfuri de deflex iune e lectric a corespunzatoare intcrfeie lor echogene. pe un oscilcscop (ecran video)

. (lig . -l-l ), aceSlc trasee pot Fi fotograliatt . "

In principia, fiecare ecou ~ste apreciat prin .amplitudinea virfulu: de dellexiune pe care l! creeaza. m[buratj in decibel: (d13): pozitia ecourilor in raport cu sonda este masuraia in cenlimtlri.AIl<liiz<l semnalclor se !JCC pornind de in sonda el1li\5wJre-receptuarc, iii lunuul axului de propagare a Iasciculului. LJ uncle instal,qii.~un cursor electronic permire 1115sur~1r(';] disrantc i Ce separa dOU3 virluri (ecourn ale uaseului. PeJ1lrU corcctarea atenuarii incvitubih; a fascicululu. in iesuturi, opcratorul dispune de pusib ilitatea amplificarii semnalclor, care ponte fi giobal<i (tg;ll~ pentru inu cgu: traseu lnregisrrau sau dire-

rcntiJ!n ( inreresind ccourile Ce adincimc)

i\'Judul:\ C,I..: utilizat ill prezent ca prim limn de reula] oJ aparaturii clhogrJiice Sini pcrnru ~icpisiJre"J r3pid~ii ; strucunilor lichidienc norrnalc ~,<IU patologice. 1:1 perrnite. cit: ascmenea, masurnrca diarnctrului biparietal al craniului fetal. ca :ji repcrr.rca :?~lnlu!uiink·rhernisrtric in echoencefalcgrafie (lig . ..J4). In line, rna: poole Ii utilizat in practicarca punctiei dirijate a unor colcC\ii lichidiene sau forlli,qiulli chisticc profunde.

de ),1 0 anurnita

BAZELE RADIOLOGIEI ~I IMAGISTICII JvfEDICALE

I
r
I
I
dB I
1 :
I
,
I I
I I ,
2 I
b I Z
I
I
I
,
I r l
,
~ /1;
II
en\" Fig.44. Aplicatie a modului A: studiul pozitiei sanrului intcrhernisferic (echo-encefalografie). Reprezentarea virfurilor (ecourilor) carora Ii se poate aprecia intensitatea in decibeli (dB) ~i poziria (adineimea in em). unnind axul de propagate a fasciculului. I - ecoul de iesire din sonda; 2 - ecourile oaselor parietale; 3 - ecou interhemisferic.

Dupa reperarea formatiunii patologice respective, un ac de punctie introdus printr-un canal situat in centrul sondei este urmarit pe un traseu echografic, pina la plasarea lui in mas a lichidiana,

3.2.2. Modul TM ("timp-mi~care").

In cadrul acestei tehnici, informatiile obtinute in modul A sint studiate In functie de limp printr-un baleiaj continuu a] ecranului de afisare; astfel, structurile mobile vor fi reprezentate prin curbe, iar cele imobile prin drepte (fig.4S).

Aparatura comports 0 unitate in modul A, completata printr-un sistern electronic ce permite baleiajul ecranului video in timp. Imaginile obtinute pot fi Inregistrate pe pelicula fotografica sau pe banda de hirtie. Un dispozitiv complementar permite reprezentarea sirnultana a unei e1ectrocardiograme (fig.4S), respectiv a unei fonocardiograme.

3.2.3. Madul B ("brianta", echotomografle, scan echograflc),

Asa cum am vazut, c ind transductorul(sonda emitatoare-receptoare) este plasat in contact cu suprafata corpului ~i emite un fascicul ultrasonor, in zonele de interfata a structurilor subjacente va aparea un numar de ecouri care, in modul A, se materializeaza pe tubul catodic sub forma de deflexiuni.

Aceleasi semnale-ecou pot fi reprezentate $i sub forma de pili/ere luminoase corespunzatoare virfurilor de deflexie, a carer intensitate este proportional a cu intensitatea semnalului (ecoului).

Dad transductorul este deplasat pe suprafata corpului, pentru fiecare din pozitiile lui va aparea 0 sene de puncte luminoase (de "brian Iii"), reprez entind zonele de

/

a

b

c

FigAS. Principiul modului TM (timp-mi~care). a. Explorare ultrasonografica prin rnasa cardiaca, b. In modul A. virfurile de deflexie electrica traduc diferitele interfere intilnite de fascicul. c. lnregistrare in functie de timp a evolutici ccoului A: structurile imobile se traduc prin linii drepte; valvele au un traiect oscilant caracterisric, Sint reprezentate simultan: tirnpul in secunde (Sec) ji clectrocardiograma (ECG).

\.

BAZELE ULTRASONOGRAFIEI (ECHOGRAFIEI) 41

------------ps

I

x

c

Fig.46. Prineipiul modului B. a. Baleiaj manual lntr-un plan, sonda fiind mentinuta de un pantograf. Grosimea g a planului de sectiune depinde de diarnetrul faseieulului. b. Tratarea informatiilor obtinute. Pe axul X, pozijia sondei, data de pantograf; pe axul Z, intensitatea eeourilor succesive, provenind din aceeasi pozitie a sondei; pe axul Y, pozitia ecourilor in raport eu sonda. Fiecarui eeou i se atribuie, in functie de amplituinea lui (axul Z), 0 intensitate luminoasa mergind de la negru . la alb, prin intermediul unei scari de gri-uri (1). P - pragul de detectie (senmalul eel rnai slab, tonul eel rna; Inchis); PS - pragul de saturajie (sernnalul eel mai puternic, tonul eel mai deschis). c. Imagine statica mernorizata, reproducind forma ~i struetura [esuturilor traversate (sectiune echotornografica).

interfata ecogene. Inregistrind ecourile ce apart in unei multirudini de pozitii succesive, sumatia acestor puncte va construi 0 imagine de sectiune transversals a corpului (scan), compusa din elemente de intensitate luminoasa variabila, mergind de In alb la negru 9i trecind prin variate tonuri intermediare de gri (fig.46 si 47). Grosirnea unei sectiuni este corespunzatoare largimii fasciculului utilizat.

Priricipiul modului Beste prezentat schematic ill fig.46. In functie de anumite particularitati tehnice ale sistemului emisie-receptie, imaginea poate reprezenta 0 sectiune cornpleta sau, eel rnai frecvent, un sector al unei asemenea sectiuni (fig.4 7).

Din punct de vedere tehnic, obtinerea unei sectiuni

echotomografice transductorului In-

Fig.47. Secjiune echotomografica tipic sectoriala (mod B) la nivelul abdornenului, in planul veziculei biliare. Sint reprezentate: vezicula biliara (forrnatiunea ovalara de tonalitate inchisa), peretii acesteia (Iizereul deschis) ~i parenchirnul hepatic inconjurator,

tr-un singur plan; In acest scop, el este montat la extremitatea unui brat ce functioneaza ca pantograf. Bratul portsonda, manevrat manual, este legat la un sistem electronic complex, care perrnite reprezentarea ecourilor sub forma de puncte luminoase, repartizate pe 0 scara de gri-uri si sumarea acestor puncte intr-o imagine aparenta pe ecranul video. Odata realizata, imaginea este intretinuta pe ecran printr-un sistern de mernorie, in vederea inregistrarii pe hirtie fotografica sau pe magnetoscop; pentru a efectua 0 alta sectiune, este necesara stergerea imaginii precedente.

Mobilitatea pantografului pennite construirea in spatiu a unei infinitati de sectiuni, cu orientare vari ata (transversals, longituinala, oblica). Un dispozitiv "zoom" perrnite marirea imaginii sau a unci portiuni a acesteia, Asa cum se poate deduce din cele expuse, informatiile obtinute pe calea modului B sin! statice; de aici si denumirea "timp intirziat" care se atribuie uneori acestei telmici echografice.

3.2.4. Modi!l!! D (dlnamic,

In principiu, In practica acestui mod de investigare ultrasonografica, rnina operatorului este inlocuita printr-un sistem de baleiaj automat, electronic sau mecanic, folosind sonde sau grupuri de sonde legate III serie, care formeaza "capul ultrasonor".

42 BAZELE RADIOLOGIEI $1 IMAGISTICII MEDICAlE

Bale iajul realizat pe aceasta cale este mult mai rapid ~i se desfasoara ciclic; fiecare cielu complet al transductorului face sa apara pe ecran 0 imagine de sectiune fugace, deci 0 succesiune de cicluri corespunde unei succesiuni de imagini. Frecvenja baleiajului ~i cea a imaginilor suecesive este suficient de mare pentru a crea 0 sumatie prin rernanenta retiniana.

Imaginea In modul D este permanents, dinamica, permitind observarea miscarilor fiziologice (de unde denumirea de "echoscopie"); ea poate fi "inghetata" instantaneu (prin rnanevra "stop cadru") si apoi fotografiata.

Deplasarea ccnvenabila a "capului" pe suprafata exminata poate produce a suita de sectiuni foarte apropiate, din care rezulta 0 imagine cerebro-vizuala tridimensionala,

3.2.5. Aile aspecre ~i varlante [ennice.

Endoscopia ultrasonicd. Montarea unui transductor de constructie speciala la capatul unui dispozitiv endoscopic permite introducerea luUn cavitati naturale (rect, vezica urinara, vagin etc.) si obtinerea pe aceasta cale de irnagini informative cu privire la starea peretilor ~i a organelor in vecinatate (fig.48).

Dirijarea PZIllC/ii!OI' biopsice. Numeroase proceduri tehnice, bazate pe utrasonografie, sin! consacrate "ghidarii" punctiilor biopsice, In acest scop este folosita rnai ales echografia "timp real", care perrnite un grad rid icat de precizie in nurneroase punctii transcurane ale unor [ormatiuni patologice situate in diferite organe profunde (ficat, rinichi, pancreas etc.)

FigAe. Echccndoscopie a colonu!ui. In centrul lurncnului organului, imaginea transduciorului.

fig.49. Principiul ultrasonografiei Doppler.

Ultrasonografia Doppler. Efectul Doppler se refers 13 cornportarea sunetelor in situatia in care ele sint reflcctate de un mediu In miscare. Cind unda sonora intilneste un fluid In rniscare (in particular, singele) si este reflectata de acesta, se reintoarce cu 0 frecventa diferita: crescuta, daca fluxul este orientat spre sonda-receptor sau, dimpotriva, redusa, daca sensu I fluxului este contrar,

Tehnicile utrasonografice Doppler sint variate. In "modulul" cu unda continua (fig.49), unda sonora este continuu ernisa de 0 sonda si continuu receptionata, dupa reflexie, de 0 a doua. Modificarea frecventei, inregistrata si analizata electronic, ofera posibiliratea masurarii vitezei de deplasare a fluidului (singelui), in diferite segrnente vasculare, arteriale sau venoase ('\·elocimetrie"). Indirect, pot fi puse In evidenta modificari de lumen si alte stari patologice care modificii debitul local.

Prelucrarea digital d a informatiei, Aparatura ultrasoncgrafica apartinind generanilor recenre este prevazuta cu dispozitive de memorie numerica rnatriciala, care permit stocajul inforrnatiei cuantificate in sistem digital. In aces! mod, devine posibila rnodificarea ulteri- 03r5 a imaginii, prin cornprimarea sau etalarea scarii de gri-uri sau prin se lect ia unu ia sau mai multor nivele de gri.

BAZELE ULTRASONOGRAFIEI (ECHOGRAFIEI) 43

3.3. Imaginea echografica a srructurilor fundarnentale

Asa cum am vazut, imaginea ultrasonografica a structurilor anatornice se formeaza 111 virtutea unor procese fizice total diferite de cele care produc imaginea radiologica. In consecinta, atribuirea unei sernnificatii corecte elernentelor sale obliga la fonnarea unei viziuni diferite, din care comparatiile, ca si reprezentarile intuitive, trebuie eliminate, intruclt pot conduce la concluzii false.

3.3.1. Lichidele pure

Se considera "pur" Ull mediu Ii chid omogen, care nu contine In suspensie particule rnacroscopice de densitate diferita, In conditii nOITI1ale, asemenea lichide sint bila, singele, urina, lichidul amniotic, iar in conditii patologice ele pot aparea in chisturi adevarate sau false, hernatoame recente, unele abcese, revarsate Iichidiene peritoneale etc.

Adrninistrarea unei substante de contrast iodate nu modifies inaginea echografica a lichidelor fiziologice.

Semiologie. 0 structura lichidiana este un foarte bun transrnitator sonic; In consecinta, va aparea ca 0 zona rara ecou (transs onica , anechcgena), care prez inta la nive lu l interfete lor (limitelor fata de vecinatate) perpendiculare pe fa sci cul un lizereu sau 0 banda foarte

Fig. 50. Imagine produsa de lichidul amniotic (corp fetal intrauterin)

intens echogene (fig.50; vezi ~i fig.4 7, in care apar sub aceasta forma peretii veziculei biliare). Banda (lizereul) corespunzind interfetei posterioare (mai indepartata de sonda) este Inrotdeauna mai larga, rnai bine rnarcata, $i este urmata In profunzime de 0 regiune cu ecouri intense ("zona de facilitare"), ce traduce slaba atenuare a fasciculului ajuns la acest nivel,

Lichidele "impure", care contin 'in suspensie particule solide tisulare sau prezinta cornponente cu viscozirate foarte diferita (colectii purulente, tesururi necrotice, chisturi cu continut complex, hemaro ame pe cale de organizare) pot produce imagini echografice ext rem de variate.

fig.Si. Sectiune echografica la nivelul etajului abdominal superior. in plan transversal. I - ficat; 2 - colecist; 3 ._ duodcn; 4 - pancreas; 5 - Stomac; 6 - vena rnezenterica superioaraa; 7 - artcra mezenterica superioara; g - vena cava inferioara; 9 - aorta,

44 BAZELE RA.DIOLOGIEI SI IMAGISTICII MEDICALE

Fig.52. Seciiune longitudinala pararnediana stings a abdornenului SUPerior. P - parenchirn splenic normal; sagetile indica un hernatom al polului inferior al splinei. R - cortical a rinichiului sting (organul ill ansamblu are un aspect echografic normal),

In unele cazuri, plaja anorrnala este predominant lichidiana, adica lipsita de ecou si prezentind Intarirea posterioara descrisa mai inainte; ea poate fi presarata Cll zone mai mull sau rnai put in echogene.

Alteori insa, imaginea se apropie mai curind de cea a tesuturilor moi (parenchimelor).

3.3.2. Tesuturile mol (parenchlmele).

Aceasra categorie cuprinde iesuturi normale sau pate ..

Iogice, a carer structura este omogena, In stare normals, este vorba de parenchime ale diverse lor organe (ficat, splina, corticala renala etc.). In patologie, asernenea structuri se gasesc in [esuturi parenchimatoase infiltrate inflamater sau tumoral, neoformatii tisulare, adenopatii etc.

Semiologie. Echostructura traduce existenta, la scara milirnetrica, a nurneroase zone de impedanta acustica variabila, mai mult sau mai putin separate prin pere]i (lobuli, septuri, vase). Intensitatea si repartitia ecourilor traduc natura tesutului analizat.

Parenchimele norma/e. In general, aparatele de echozrefie sint astfel reglate, incit la 0 intensitate medie a sernnalelor parenchimele apar in zona de gri-uri (fig. 5 1 si 52). Var iatia intensitatii, produsa de operator, poate modifies nuanta de fond a plajei, apropiind-o de negru (asernanatoare lichidelor) In cazul in care intensitatea scade sau, dirnpotriva, de alb, daca intensitatea creste,

La aceeasi intensitate, exista unele diferente de echostructura intre parenchimele diferitelor organe (pancreasul este mai echogen dedi ficarul ~i splina, la rindul lor rnai echogene dedi corticala renala),

\

Fig.53. Imagine echoendoscopica a esofagului. Sage\ile indica un cancer parietal, care produce 0 imagine hipoechogena neornogena.

'[esuturile patologice se pot traduce prin anomalii variate de echostructura.

Unele structuri tumorale sint foarte echo gene 'in raport eu parenchirnele normale ~i deci usor de identificat. In alte cazuri, 0 echosrructura tumorala este practic echivalenta celei a parenchimului inconjurator 9i nu poate fi evidentiata decit prin sernne indirecte. In fine, alte tesuturi patologice sint slab echogene, greu de diferentiat de lichidele impure; natura lor non-lichidiana es te sugerata de abserita intar ir ii posterioare, ca ~i de atenuarea ecourilor in profunzime (fig. 52, fig.53; vezi ~i fig.48, in care este vizibil un cancer infiltrant al peretelui colonului).

3.3.3. Structurile sollde

. Reprezinta formatiuni dense, ell irnpedanta acustica ridicata (os, cartilagii, calculi, cicatrice); bariul in suspensic se comports ca acesre structuri,

Semiologie. Zona din structura solid a orientata spre sonda produce reflexia foarte pronuntata, cvasitotala, a fasciculului, adica un ecou puternic, urmat de atenuarea lui evidenta In profunzime. Elernentul solid nu este niciodata vizualizat in ansamblul lui: inapoia zonei intens echogene apare lntotdeauna 0 zona lipsita de ecou, un "con de umbra" caracteristic, care se propaga pc; 0 intindere mare (fig. 54).

Daca structura solids este foarte aproape de sonda, se produc "reverberatii" multiple, creind 0 imagine parazita usor de recunoscut (fig. 55). (De obicei, un asernenea artefact este produs de 0 coasta, de unde termenul de "efect

BAZELE ULTRASONOGRAFIEI (ECHOGRAFIEI) 45

Fig.54. Secjiurie transversals abdorninala superioara. CaJcul al veziculei biliare cu diarnetrul de 16 mm; se observe conul de umbra posterior prod us de acosta.

3.3.41. Gazele

In conditii norm ale, gaze le se gasesc in cantitate variabila in tubul digestiv; in stari patologice, prezenta gaze lor poate fi evidentiata in ocluzii intestinale, pneumoperitoneu, colectii lichidiene continind pungi de aero _

Semiologie. Interfetele tesut moale-aer, total reflectante, formeaza ecouri corespunzatoare, Ca si in cazul structurilor so lide, interfata apropiata de sonda este marcata de 0 zona reflexogena fina, inapoia careia apare 0 regiune de umbra, in care fasciculul nu este transmis.

In unele circumstante, datorita vecinatatii gazului si sondei, pot aparea imagini parazite de reverberatie.

Identificarea unei colectii gazoase nu prezinta interes in sine: in echografia aborninala gazele constiruie un veritacil handicap tehnic,

In cazul in care 0 forrnatiune Iichidiana nu are perete proprio care sa 0 separe de un parenchirn (de ex. un fals

zona lipsita de ecou va f totusi limitata de a linie echogena fina, ce marcheaza interfata dintre cele doua structuri. Separarea IlU este net vizibila decit daca fasciculu] 0 abordeaza aproape perpendicular.

fig.55. Sectiune longitudinal:i. pararnediana stinga a abdornenului superior. "Ec" - efect de coasta; C - capsula splenica; S ~ splina; R - rinichiul sting.

Structurile ce prezinta pereti proprii (de ex. vezicula biliara, vasele mari) sint limitate, de aceeasi maniera, printr-o linie echo gena, vizibila numai cind fasciculul este apropiat de directia perpendiculars pe perete (vezi fig.47, 50, 51 si 56).

3.3.6. Formatiunlle canaliculare.

In organism exista numeroase structuri canaliculare: vase, canale biliare, cai urinate etc.; aces tea apar cu lu-

!Fig.56. Echostructuri canaliculare (vene suprahepatice).

46 BAZELE RADIOLOGIEI ~I lMAGISTICII MEDICALE

menul lipsit de eeou ~i eu peretii lor proprii, a carer reprezentare neta este conditionata, in afara grosimii, de pozitia fata de fascicul (un unghi cit rnai apropiat de 90°).

Forma elementului canalicular pe 0 sectiune ulrrasonora depinde, evident, de orientarea in spatiu a planului acesteia 'in raport eu axul canalului (transversal, longitudinal sau oblie) (fig. 56; vezi si fig.51).

Asa cum am vazut, utilizarea unui modul Doppler permite analiza vitezei fluxului intracanalicular,

3.3.7. Imagini parazitare (artefacte),

Calitatea imaginii echografice po ate fi deteriorata prin prezenta de zone putemic echogene sau absorbante (as, calciflcari, bariu, colectii gazoase, cicatrice), fenomene

de reverb era tie produse de structuri osoase sau gaze apro- - pi ate de sonda, beplasarea manuala neregulata a sondei poate produce in imagine sectoare de lntarire sau atenuare artificiala a ecourilor.

Capitolul 4

BAZELE FIZICE SI TEHNICE ALE IIVJ[AGISTICn PRIN REZONANTA l\'IAGNETICA (IRM)

Metoda imagistic a bazata pe fenomenul fizic al rezonantei magnetice nucleare" se inscrie printre procedurile de investigate relativ recent introduse in practica medicala. In esenta, 0 imagine obtinuta pe aceasta cale traduce in sernnale optice intensitatea semnalelor de radiofrecventa (RF) emise in anurnite conditii de nucleii atornici ce apartin structurilor anatornice exam in ate.

In principiu, metoda exploateaza proprietatea anumitor nuclei atornici, in mod particular a eelor de hidrogen (respectiv protonilor) de a fi anirnati de 0 miscare de rotatie injurul propriului ax, adica de a posed a un moment cinetic propriu, spinul nuclear. A~a cum am mai ararat, rotatia unei particule incarcate electric, cum este protonul, determine si aparitia unui cimp magnetic propriu, oriental in sens contrar cirnpului electric; aceasta transforma fiecare nucleu intr-un veritabil dipol magnetic, un magnet microscopic (fig.S").

In coriditii obisnuite, orientarea micromagnetilor reprezentati de nucleii ce apartin structurilor anatomice este intimplatoare (fig.58,a); cimpurile magnetice individuale se neutralizeaza reciproc, astfel ca manifestarile lor nu sint decelabile.

, Treptele obtinerii imaglnit prin rezonanta magnetics (IRIVlf)

Obtinerea irnaginii prin utilizarca fenomenenului de rezonanta magnetics este un proces deosebit de complex, care cuprinde citeva mornente sau trepte distincte,

3. "Specirnenul" exarninat, adica corpul uman, este supus unui cimp magnetic .exterior foarte putemic, care rarnine constant In tot inrervalul investigariei ~i care

-;:.> Denumireu atribuiid ill prezent, pe pla» monilial accstei metode de investigare este de "Imagisticd prin Rezonuntd Magneuco" (JRJf).

produce "alinierea" in aceeasi directie a dipolilor magnetici nucleari (fig.S8,b).

b. Specimenului i se aplica apoi un cimp magnetic oscilant din zona de radiofrecventa a spectrului electromagnetic, adica a unei unde de radiofrecventa (RF), ceea ce determina rezonanta nucleilor.

Rezonanta este fenomenul de oscilatie a unui sistem fizic, determinat de energia primita din exterior, de la un ait sistem, cu care se afia In legatura directs sau prin intermediul undelor ~i care oscileaza cu 0 frecventa egala (sau apropiata) cu una din frecventele cu care primul sistem este capabil sa oscileze (fig.S8,c).

Cu cit frecventa celui de al doilea sistem (furnizor de energie) este mai apropiata de frecventa posibila a primului, arnplitudinea oscilatiei acestuia devine mai mare.

c. Radiatia electrornagnetica (unda de RF) este apoi suprimata; nucleii continua ins a sa oscileze, ernitind ei insisi (ca particule cu sarcina electrica) 0 unda de RF, care poate fi detectata ca semnal rezonant magnetic al nucleilor (fig.S8,d).

Receptia semnalului este posibila prin faptul ca unda respect iva induce un curent electric intr-o bobina construita in aces! scop.

d. Acest sernnal este transrnis unui computer, care 11 transforms, prin prelucrare digitala, In semnale optice elernentare (pixeli), Pe calea unei matrice, suma acestor semnale, transcrise intr-o anumita ordine, compune irnaginca sintetica finala.

e. Valoarea sau intensitatea pixelului (adica treapta de gri atribuita pe scara de nuante intre alb si negru) este proportionala cn intensitatea sernnalului ce provine din nucleii rez onanri apartiriind unui volum bine

dererminat, voxelul.

In afara numarului de nuclei din aceasta categorie (de fapt, asa cum vern vedea, in afara densitatii protonilor in

·n

48 BAZELE RADIOLOGIEI ~I IMAGISTIC II MEDICALE

a

Fig.57. Miscarea de "spin" a protonului (a) determina, de 0 rnaniera cornparabila ClI cazul magnctismului terestru (b), transforrnarea lui inrr-un micro-dipol magnetic (c). In (d). orientarea cimpului magnetic corespunzator,

voxelul respectiv), aceasta valoare mai depinde de doi determinanti ternporali, etichetati TJ si T", a carer semnificatie va fi prezentata in continuare.

Din aceasta foarte schernatica prezentare a metodei, rezulta unele diferente fundarnentale fata de procedurile imagistice descrise anterior:

1. Daca in acestea structurile examinate interactioneaza cu un factor fizic exterior (radialia X, ultrasunetele), atenuindu-I sau reflectindu-l, in IRM structurile

respective sint "stimulate" pentru a produce ele insile sernnale utlizabile In producerea unei imagini.

2. Forrnarea imaginii irnpl ica part ic ipare a nucleilor atornici din mediul investigat si nu a straturilor electronice ale atomilor (ca in cazul tehnicilor de radiodiagnostic). Ca si ultrasonoarafia, IRM recurge ILl un factor fizic ne io niz ant, deci lipsit de nocivitate, inscriindu-se In categoria metodelor de explorare "neinvazive",

• •
It •
• •

a

Fig.58. Treptele genezei scmnalului RMN. a. In mediuI exarninat, nucleii de hidrogen (protonii) au 0 orientare intimplaroare. b. Aplicarea unui cimp magnetic exterior foarte puternic produce "alinicrca" lor in dircctia acestuia. c. Un impuls scurt RF determine intra rea in rezonanta a nucleilor, d. Dupa suprirnarea impulsului, nucleii lsi continua oscilatia, emitind 0 unda de radiofrecventa decelabila.

\

\

b

4.1.1. Nucleii

BAZELE lMAGISTICII PRIN REZONANTA MAGNETICA (IRM) 49

La formarea imaginii Rlvf nu participa toti nucleii atomic i ai mediului examinat; pentru a-si aduce contributia la aceasta, este necesar ca nucleii sa posede proprietatea de spill (miscarea de rota tie in jurul propriei axe) si ca ei sa cuprinda un numdr impar de protoni si neutroni, ceea ce Ie pennite sa intre in rezonanta in urma "excitarii" prio unda RF. Numai asemenea nuclei se comports fizic ca dipoli magnetici si devin surse de semnale.

Este denumita "sensibilitate RM a unui nucleu" marimea semnalului care se obtine de la un nurnar de nuclei din speta respectiva, la aceeasi intensitate a cimpului magnetic, in raport cu semnalul obtinut de la acelasi numar de nuclei de hidrogen.

z

I

J..-------- Y

a

x

-----

,~- .... .".

/"

!

\

....

.......

--_

x

Sensibilitatea relativd a citorva nuclei din structurile corpului uman este urmatoarea:

IH -1

31p _ 6,6 X 10-2 :3Na -9,3 x 10-2 .0Ca -1,6 x 10-2 19F - 8,3 x 10-1

Dupa cum se poate observa, sensibilitatea nucleilor de H, in spetii a protonilor, este de citeva ori mai mare decit a celorlalti. Tinind seama si de numarul absolut, covirsitor mai mare, al acestor nuclei in structurile anatomice, devine absolut evident ca imaginea RM este produsa in esenta de nucleii hidrogenului, de unde 9i denumirea de "IRM proton" care este atribuita acestei tehnici.

z

x

b

z

----

y

_/

4- ........

----

c

fig.59. (a): Dupa aplicarea cimpului magnetic exterior If._ nucleul se gaseste initial intr-o pozijie de echilihru, orientat in directia z. (b): Un "puls" de RF aplicat in directia Y determina rniscarea de precesie, prin care axul lui ajunge intr-o pozitie care formeza un unghi a [ala de pozitia inijiala. (c): Daca pulsul este suficient de in tens, unghiul capata marirnea de 900 fala de coordonataz. (Cu aceeasi conditie, el poate ajunge la valoarea de 180°).

"

\

4.1.2. Cimpul magnetic

50 BAZELE RADIOLOGIEI ~I IMAGISTICII MEDICALE

"Alilli~rea" nucle ilor cst~ detenninata. CU11l am \;'iZU:. de: un cirnp magnetic exterior. care esre de regula norat cu fl .'

lntrucit descrierea unui c imp magnetic implied Colo-

sirea ~I trei coordonare sparia!e. se considera de obicei. in mud arbitrar, ca H; sc apl ica ill direciia coordonnte i ; (axa verticala i (tig.59.a): in consecinta. rezulta c5 tOli nuclcii se orienteaza parnlel la direcria r.

Unitatile de masura a marimii cimpului magnetic sinr reprez e nta te de Gauss (G) s i Te s la (I): 1 Tes la = 10.000 Gauss.

In instlatiile IR\I folosite in scopuri medica le. magnetii ,H) rnarimi de 0,2 - 5 T.

r Este. poate, interesant de reamintit ca iniensitarea cimpului magnetic terestru mascara 0,5 G. adica 0,05 mI),

4.1.3. "Precesia" nuclellor

Sa urmarirn. in continuare. comportamentul unui nucleu (respecriv proton). "aliniat" III direciia ccordonatei spatiale. pe parcursul mnnev relor tehnice ulrerioare.

Daca lin cimp magnetic osc:ilant (unda RF) este acum aplicat In plan orizontal (de exernplu. pe coordonata ij.!a o anurnita frecvenia a ace stui cirnp nucleul \ a intra in rezonanta. adieu \<1 incepe s;i oscileze el insusi ell aceeasi f'r e cve nt a. Os c i l a t i a r e z o na nta cap a tf forma de prcccsi« j~l\a de srarea iniria!a de echilibru (lig.59.b).

Termenul "precesie" trebuie inteles considerind sageata verticnla ce reprezinta nucleul in jig.59.a: bnza e i rarnine fixe, in timp ce \ irful descrie un cere eu raza dill ee in ce rnai mare. astfel ca sageata formcnza un unghi u. de marime crcscinda in raport cu verucala I Jig.5').b).

Frecve ntu unde i RF ilpllcatil in plan orizontal, care determine rczonanta t prece s ia l c~te dcnumit.; (r(,Cl"(,lIi(' Laruior si rezulia din ccuatia:

( 4. 1) to = rHo

unde ro este frecventa Larmer, I constanta girornagnetica carncteristica pentru 0 anurnita specie de nuclei. iar II" valoarea cirnplui magnetic extern.

Frecventa Lurmoreste dc ordinul mcguhenz-ilor t Ml Izj. Se intelege ca frecventn miscarii de precesie a nuclcuiui esre ~i ell aceeasi frecventa Larmor, CUIll durata aplicarii cimpului electromagnetic osc ilant este extrem de scuna. aceasta alicare este denumita ~i P/I!.I RF. Arnplitudinca ~i durata pulsului vor determina marimea unghiul u i de precesie (fig.59,b), proportionala cu marirnea lor. Pulsul C3 atare este definit de valorca pe care 0 impune acesrui unghi.

In practica lR1\1. pulsul este astfel rcnlibrat" inci: aduce axul nucleilor la un unghi de 90° sau de 1800 t~l\:l de poziria inilinl~ (de echilibru).

ln momentul In care unghiul ci ales a Cost atins. pulsul RF este intrerupt; nucleul revine la pozitia de echilibru printr-o 111;,1"(''''''' de preccsi« [ibcr«, carncterizata prin ace eusi freC\cnl:i Larmer. Compo ne nta orizontala a rnomentului magnetic, care se roreaza perpendicur pe directia lui II" t vezi tig.59,c si tig.61 ). \3 induce un curent electric intr-o b ob i na r e c e p t o a rc p l a s a ta in j u ru l spccimenului: ac e st cu r e nt \;1 fi d e r ec t a t , capatind sernnificatia cit: .1'(,11111,,1 R.\fY.

Trebuie bine inteles Iaptul ca un semnal prove nit de la lin singur nucleu este prea slab pentru a Ii detectabil .. Condiria receptiei sernnalului esre desfasurarea silllul/allLi a miscarilor de precesie ale unui nU1l15r considerabil de nuclei aflati intr-o "L1Z5", adieu intr-o pozitie fa\a de coordonarele spatiale. idenrica sau aproape identica (fig. (J(J). Aceasra "coerenta de 1:17.1"' a nucleilor in miscare de precesie Iibera spr(' poziria iniliald este. impreuna cu numarul lor, detcrrninanta pcntru intcnsiturea scmna lului R\l'! inrcgistr::lt (Jig. 61 ).

y

;t = 0

y

y

\

l'i~.60. hl/iii~! 'Jl ur r.uclcu iJ ,Jlj·I.,.'nk Illh.:ndk dL' tl1liP dlip,1 uri pul-, ()P"".lIl·h,.'td:-1.: JP\l.:;l/,i ill pl.u.ul 1'1: 'ulldliul d\.' I;J/;~I" q) 1..' ..... tL· U11:.:hltli dil!lrl...' Illh.:ku::;'1 UfJ:i (lin .J\I • .'il..· ~)rJJlqlLlk.

\

BAZELE IMAGISTICII PRfN REZONANTA MAGNETICA (IRM) 51

4.1.4. Tlmpll flzlci de relaxare (TI ~i T2)

Durata oscilatiei libere a nucleilor, dupa suspendarea pulsului RF exterior. adica durata sernnalului RI\1N, este impusa de doua procese fizice, care actioneaza in sens limitativ:

a. Revenirea nuclei lor oscilanti la pozitia lor iniliaHi; aceasta se insoteste de scaderea exponentiala in timp a amplitudinii sernnalului ~i are ca substrat transferul de energie de In nucleii in precesie catre moleculele mari ale vecinatatii, care nu sint antrenate in rezorianta.

Aceste molecule formeaza in jurulnucleilor rezonanti o veritabila "retea", careia ii este cedata energia dobindita de nucleii respectivi prin pulsul RF.

Durata sernnalului restrinsa prin interactia nucleilor rezo nanti (posesori de spin) cu rete aua structurilor moleculare inconjuratoare este denurnita limp de relaxare spin-retea sau constantd de scddere exponenti ald TI•

Un alt termen folosit in exprimarea acestui tirnp este "tirnpul de relaxare longitudinala".

Procesul de revenire la pozitia initiala se desfasoara simultan cu refacerea, de asernenea exponentiala in tirnp, de catre componenta pe coordonata z a cimpului magnetic nuclear a valorii prernergatoare pulsului (fig.6! si 62).

z

b. Pierderea coerentei de faza a nucleilor in precesie; aceasta este de asernenea exponentiala in limp. se datoreazti interactiei dintre nucleii respectivi (dar in fO~11e mare mfisura si variatiilor cimpului magnetic extern Hn) si conduce In scaderea pina la disparitie a semnalului R1viN, inainte ca nucleii sa ajunga In pozitia lor initiala (fig.G I si 62).

Constanta temporala exponentiala care descrie acest proces este denumita timp de relaxare spin-spin sau T, (0 expresie sinonirna este si aceea de "timp de relaxare transversale ").

In afara coeficienrilor temporali TI si T:, a carer sernnificatic teoretica a fast expusa, ma i trebuie luat in considerate un T, real, determinat prin rnasurare directa, Acesta este lntotdenuna rnai scurt, reliefind imperfectiunea tehnica a instalatiei, respectiv un anumit grad de neomogenitate a cimpului magnetic exterior Ho' care conrribuie substantial In pierderea ccerentei de faza. T, rea! este rnarcat prin T: *. -

Urmatoarea relatie intre marirnile mentionate este intotdeauna valabila:

z

_!.::::;:,====~. ==~" .....___., .> ;.).I\l1 J

"'" ,.,./_ """ .-' - -_ .•.. '

/

t .- MIl -:,~:::..,

" L4<:::-:~

'_ "r-- 0"'---:2'~._y

• __ - Mv

2

x

-,

/

/

5

x

z

z

.-----y

;-----y

6

I

/

x

Fig.61. C011lPllr1:l111~nIUlnl1ckilor in intervalul miscarii de precesic lib~ra. Dupa un puis 90', IOli nuclcii dill grupu] reprczentat in dcsen au aceeasi pozi\lc r8\~i de coordonatcle spaualc, adica sint in acccasi tilln. Rczulia ca ill planul orizonral apare un momcnt maglldic ridicut (\elY). care. rotindu-se, produce scmnalul R\1~ detectabil ( l ). Odata cu iuccputul precesici liberc spre starea de echilibru, ci nicrd gradualcocreuta de raZ3 iar cumponenra orizontala a momentului magnetic in cepe sa scad a (2). i\l'~asta compuncuta S~ r~ducl' in coruinuare in limp. pilla ce wli nucleii sint cornplet defazati. Ceca ce determine disparuia ci 13.4 I, simultana cu a sernnalului. Nucleii i~i continua precesia libera (5) pin,i la atingerea pozitici de echilibru (6).

'I.

"

52 BAZELE RADIOLOGIEI ~I IMAGISTICII lvfEDICALE

Semnal RMN

I Puls RF .. ~

1 2

3

4

de scac3ere T2

5

6

Fig.62. Relatia dintre pozitia nucleilor din fig.61 si sernnalul R\f:,\, TI ~i r,. Numerele 1 - 6 din partea de jos a figurii se refers Ia timpul corespunzator celor 6 diagrarne din fig.61. Se poate observa di reducerea semnalului prin defazarea nucIeilor (T,) este mult rnai rapida decit revenirea la pozitia de echilibru (T). rnarcata aici prin refacerea cornpouentei initiale z a cimpului magnetic al nucleilor.

4.1.5. Substratul biologic al timpilor de relaxare

Semnalele detectate prin tehnica IRM provin, cum am vazut, de la protonii (nucleii de hidrogen) specimenului examinat; nu toti acestiaparticipa insa la producerea lor. Nucleii implicati in aparitia sernnalelor sint mai ales cei din apa celulara, care constituie de departe cea mai mare proportie a protonilor din corpul urnan, ~i cei din lipide; protonii din macromolecule ca proteinele sau ADN, ca si cei din structurie solide (os), rarnin de regula in afara acestui proces.

Cum majoritatea semnalelor RMN provine din apa tisulara, este de asteptat ca starea acesteia sa determine, pe linga intensitatea semnalelor respective, si valorile T, ?i T,. Conditiile biologice care influenteaza timpii de relaxare nu sint total clarificate; in general, se accepts asanumitul "concept al apei libere $i legate", care, eel putin pentru T" poate constitui 0 explicatie satisfacatoare, desi, probabil, excesiv simplificata.

In celule $i tesuturi, 0 proportie din apa este "legata" la suprafata proteinelor; in consecinta, rniscarea de precesie a nuc1eilor de hidrogen va fi rapid incetinitii datorita vecinatatii molecule lor mari, ceea ce va ave a ca rezultat un TJ scurt. 0 alta proportie, nelegata de proteine, se considers a fi "libera" si, ca urmare, va produce un T, mai lung. Pentru exemplificare, T, al apei pure (echivalent al

" \

apei libere tisulare) este de ordinul a 3 secunde la 0 intensitate a cimpului magnetieHo de 0,1 Tesla*. In tesuturi, T, este mult mai scazut, in functie de proportia apii liberal apa legata, • '-,_

Trebuie amintit ca inca de la inceputurile utilizarii RMN ininvestigatia medicala, a fost sesizat fa~rCii [esururile tumorale poseda un T, mai lung decit echivalentele lor norrnale (Darnadian, 1971). Explicatia ar putea consta din eliberarea 111 aceste tesuturi a unei anumite proportii din apa in mod normal Iegata.

Pentru a putea atribui 0 sernnificatie reala rnarirnii timpilor de relaxare, notificarea intensitatii cimpului magneticHo si implicit a frecventei de rezonanta (a se revedea relatia 4.1.) este intotdeauna necesara,

Atunei cind frecventa creste, creste si T" ceea ce face irnposibila cotarea lui valorica pentru UI1 [esut particular fara a mentions freventa la care a fost obtinut. Amploarea varia[iei lui T, in functie de frecventa poate fi dedusa din tabelul 1. Atunci cind frecventa rezonantei creste, se produce nu numai 0 crestere a marimilor T, tisulare, ci 9i 0 reducere treptata a diferentei dintre ele, eu tendinta de apropiere de valoarea proprie apei pure.

• Aceasta precizare devine n eces ard in lumina celor cuprinse in paragraful urmatot:

BAZELE lMAGISTICII PRIN REZONANTA MAGNETICA (IRM) 53

Intensltetee ctmpului magnetic (T)
0,04 0,08 0,15 1,5
Ficat 140~170 172-208 210-270
Sp lin a 250-290 371-439 440-580
Substanja. cetiusle 250-275 392-438 340-610 871
I
(creier) I
Substanla. alba 225-250 265-292 220-350 515 I
Lichid cefalo-rahidian 350-1000 900-2000 1900 I
Gresime 120-140 131-147 !
I
, I Tab.I. Valori ale TI (In ms) pentru citeva tesuturi urnane masurate ill vivo, la diferite intensitat: ale cirnpului magnetic Ho (exprimate In Tesla).

Comparativ cu variatia larga a lui Tj In functie de frecventa se observa una mult mai redusa a lui T1 prod usa de variatia acesteia. T, este ~i el mai lung in apa libera decit 'in apa legata; majoritatea strueturilor biologice umane au 0 valoare T2 de ordinul a 50-150 ms.

Un semnal RMN care, asa cum am V3.Z11t, provine din miscarea libera de precesie a nuclei lor mediului, indusa de pulsul RF, poate fi descris In terrnenii a patru componente definitorii (fig.63):

iFig. 63. Cornponeritele sernnalului RNN.

1. Amplitudinea (A);

2. Frecventa (f);

3. Faza (F);

4. Durata (corespunzatoare lui T1 *).

Daca un sernnal RMN individual reflects prin arnplitudinea lui.l1um5rul de nuclei rezonanti (respectiv densitatea protonilor) din mediul exam in at, elnu of era insa informatii eu privire la timpiide relaxare Tj \ii T2, care au o anumita semnificatie pe plan biologic.

Cum am mai spus, T, *, adica durata reala a rezonantei, care se inscrie printre componentele semnalului, este puternie marcat de lipsa de oriiogenitate a cirnpului magnetic Ho~i trebuie privit rnai curind ca 0 rnasura a acesteia.

De aceea, nu este posibil S3 se masoare, ell alte cuvinte sa fie introdusi explicit 'in ima ginea RM, acesti timpi, folosind un singur semnal. Pentru evaluarea lor, este necesar ca sernnalul sa fie repetat sau "regenerat", prin aplicarea rnai multor pulsuri Rf. intr-o anumita succesiune.

Scopul repetarii sau regenerarii pulsului de RF intr-o anumita ordine este acela de a crea posibilitatea ca arnplitudinea sernnalului RMN sa cuprinda informatii nu

54 BAZELE RADIOLOGIEI ~I IMAGISTICII MEDICALE

. AVAUAA6N ~ nn-A".~.

, l) '{ww"

.90-1 90·.1 .

r=----TR'----.=1

Fig.64. Secvente de regenerate prin saturatie a pulsului, cu TR scurt (sus) ~i TR lung (jos).

numai despre densitatea protonilor In mediul examinat, ci si despre marirnea timpilor de relaxare TI ~i T~.

Amplitudinea sernnalului proven it dintr-o anumita regiune a specimenului va fi tradusa intr-o intensitate proportionala de luminozitate a pixelului respectiv in sistemul de afisaj al irnaginii. Rezulta ca diferenta de amplitudine a semnalelor creeaza contrastul dintre diferitele puncte ale acesteia.

4.2.L Regenerarea "prln saturarie"

Este cea mai simpla secventa de puIs si consta din aplicarea repetata de pulsuri RF de 90°, semnalul RMN fiind masurat dupa fiecare puls; timpul care separa doua pulsuri succesive este denumit (imp de repetare (TR) (fig.64).

Daca TR este relativ lung (de exernplu de 3-4 ori TI al specimenului), nucleii rezonanti au suficient timp ca sa se intoarca la starea de echilibru inainte de pulsul urmator, Arnplitudinea sernnalului RMN dupa fiecare puIs va contine, ca si 'in cazul unui sernnal individual, numai informatii despre densitatea protonilor,

Atunci cind TR este mult mai scurr, nucleii nu au posibilitatea de a reveni la starea initiala inainte de repetarea pulsului iar semnalul em is de ei va fi mai slab; aceasta traduce faptul ca amplirudinea sernnalului depinde de componenta verticala z a magnetizarii initiale, care in situatia descrisa esre mai mica (fig.65).

Pentru oricare TR, amplitudinea semnalelor R.lv:!N este influentata de masura in care nucleii rarnin in urrna fata de revenirea la echilibru, deci de raportul intre TR si TI_ Apare astfel o informatie cu privire !a TI din specimen, eli conditia ca TR sa fie scurt in cornparatie ell acesta.

Amplitudinea semnalului In secventa de saturatie devine 0 functie a densitatii protonilor, TR si TI• Singura variabila in acest context este TR, care poate fi astfel modificat, incit sa contina mai multa sau mai purina informatie despre TI•

Este evident ca TI va fi cu am mai bine reflectat de semnal, cu cit TR este mai scurt.

90°

I--TR-.."..-I

L - - ;_- - - - - _- - - - - --..lC::::- - - ~ =::t:--:>

b ~ T1~IL~.,.-c>>-:---------·----------L-

Fig.65. Efectul marirnii lui TI' pentru un TR dat, asupra amplitudinii sernnalului. Dupa un puis 90°, componenta cimpului magnetic in plan orizonral este de aceeasi marime ell a cornponentei verticale inainte de aplicarea pulsului. Daca un al doilea puis 90' este aplicat dupa timpul TR. este posibil ea eomponenta verticals sa nu fi revenit la valoarea initiala; componenta orizontala va f redusa ill mod corespunzaror, rezultatul fiind un sernnal R.MN de amplitudine rnai redusa. Penrru un TR de aceeasi marime, efectul de reducere a semnalului va f rnai pronuntat in cazul unui T lung

(b), declr ill eel al unui T, scurt (a). I

4.2.2. Regenerarea "prin lnversare"

BAZELE IMAGISTlCII PRIN REZONANTA MAGNETICA (IRM) 55

Spre deosebire de secven]a precedents, In aceasta forma de regenerate se aplica doua pulsuri RF diferite inainte ca sernnalul RMN sa fie receptionat; perechea de pulsuri este repetata la fiecare interval TR.

Principiul regenerarii prin inversare este similar celui de saturatie: nici in cazullui nucleii nu au timpul necesar inroarcerii la echilibru inainte de repetarea pulsului. Diferenta consta in faptul di primul puls aplicat aduce nucleii la un unghi de 1 SO° (fig.66).

Dupii un puIs de 180", cornponenta verticals z a cimpului magnetic are initial 0 valoare negativa mare (nu ° ca in cazul pulsului 90°) (fig.67). In unna aplicarii lui, apare un interval de timp relativ lung, in care nuc1eii se intorc la pozitia initials si in care valoarea negativa scade, trece prin 0, devine pozitiva ~i apoi creste gradual. Aplicarea celui de al doilea puls, de 90°, in timpul acestui interval de intoarcere, produce, ca ~i in cazul regenerarii prin saruratie, un semnal R..c'vTN a carui arnplitudine contine inforrnatii despre T" dar expresivitatea acestuia in semnal este mult accentuate.

Intervalul dintre pulsul 1800 si eel de 90° este denumit timp de inversare (TI). Amplitudinea sernnalului RMN va fi, in aceasta secventa, 0 functie a densitdtii protonilor, T1, TR si TI. Desi ambele variabile TR ~i Tl influenteaza, cum am vazut, contributia lui T, la sernnalul final, de regula numai variabila TI este modificata in acest scop. Contrastul T, este mult mai net pe irnaginea afisata decit In cazul regenerarii prin saturatie.

4.2.3. "Ecoul de spin"

Este secventa in care poate fl reliefata participarea la semnalul RMN atit a lui T" cit si a lui To; in principal este fo lo s it a 'ins;] pentru' obtirierea . de inforrnatii despre T2,

180·

1--T1-----:·1

a

b

Fig.67. Efectul rnarimii lui T, asupra arnplitudinii semnalului in secventa de regenerare prin inversarea pulsului. Dupa un puis de 180°, nucleii sint "inversati", Cornponenta verticals a cirnpului magnetic devine negativa, scazind treptat in limp (liniile intrerupte). Nuc1eii eu T, scurt (8) se intorc la eehilibru mai repede decit eei eu T, lung (b), astfel ca, dupa aplicarea pulsului 90°, sernnalul obtinut va fi mai amplu in primul caz declt in al doilea. Daca Tl ar avea jurnatate din lungirnea din figura, atunei lungimea semnalului pentru nucleii eu TI seurt ar fi aproximativ 0, in timp ce pentru cei eu T, lung ar fi mai mare (desi negative), producind un sernnal corespunzator,

Asa cum am mai spus, pierderea coerentei de faza, care produce scaderea amplitudinii semnalului RMN, se datoreaza atit relaxarii spin-spin, cit si variatiei de intensitate a cimpului magnetic extern Ho (de unde rezulta faptul mentionat, ca To real, adica To *, este intotdeauna diferit

de T,). - -

Secventa "ecou de spin" exploateaza faptul cn variatia lui Ho se produce constant in timp, deci poate deveni reversibila, cu alte cuvinte se poate "sterge" din sernnal.

180-1

ijlfirJl:

90'; .

~----------TR----------~

f.ig.66. Secventa de regenerare pnn inversare a pulsului, eu un interval Ti intre pulsul initial de 180D ~i eel urmator de 90°. TR este timpul de repetare a acestei perechi de pulsuri.

56 BAZELE RADIOLOGIEI ~I IMAGISTICII MEDIC ALE

a

---- -------- ----_0 __ .. /~

_"",,

b

lI\TviJ

90·IVll~:~·1 !-=-- T E--=1

!-=iE-=1 I-=-------TR

Fig.68. Secventa de puis ecou de spin multiplu. a. Ecourile RMN apar la intervalele TE,2 x TE ~i 3 x TE, dupa aplicarea pulsurilor 1800 la intervalele TEI2, 312 x TE, 5/2 x TE. "Invelitoarea" valorilor maxime ale amplitudinii ecourilor este curb a de relax are T2• b. Secventa de puis ecou de spin eu parametri ei: limp de ecou (TE) ~i limp de repetare (TR). Intervalul dintre pulsul90° ~i pulsul de "refazare" de 1800 este TEl2.

Dupa aplicarea unui puis 90°, nucleii, care la inceput preceseaza sincron, l~i pierd treptat coerenta de faza . Daca la un interval scurt se aplica un puis 180°, ei vor fi inversati in spatiu, astfel incit pozitiile fata de punctul de pornire, ca si sensul miscarii de precesie se vor inversa. In acest mod, coerenta de faza se va restabili gradual si va apare un sernnal RMN de amplitudine mare (fig.68).

Pentru lnteleqere« acestui proces, trebuie imaginata 0 curse de a/ergare in care, dupe un anumit timp de te pomire, participan/ii se gasesc la oisteme diferite fata de /inia de start, datorita vitezei lor diferite. Presupunlnd ce. in acel moment se dicteaza. inversarea sensu/ui cursei, pare firesc ce, pestrtndu-se vitezele individuale, sa se ajunga /a rea/inierea pe linia de plecare.

Acest semnal, care apare cu intirziere fala de primuI puis (90°), este denumit ecou; eJ este de intensitate mai mica decit semnalul original (fig.68), datorita unei pierderi ireversibile a coerentei de fazii prod usa de interactiile spinspin. In acest mod, tirnpul de relaxare spin-spin (T,) capata in sernnalul RMN 0 expresie proprie, lipsita de influente exterioare.

Intervalul intre semnalul 90° ~i ecou este denumit limp de ecoll (TE); acesta este putin mai SCUli dedi intervalul Tl in secventa de regenerate prin inversare (fig.66).

Prin repetarea secventei "ecou de spin" la intervale TR apropriate (fig.68,b) se obtin semnale RMN care

reflects, prin amplitudinea lor, densitatea protonilor, TI, T" TR ~i TE.

- A~a cum am vazut, alegerea unui TR adecvat asigura - . participarea la sernnal a lui TI (pag.54) .•

4.2.4. Efectul variabilelor YR, YE ~i ri asupra semnalului R.l'\iN

Din cele expuse mai inainte rezulta ea alegerea corecta a acestor variabile, in cadruI diferitelor secvente de puis, are ca scop reliefarea cit mai pregnanta a trasaturilor inerente mediului ex aminat, respeetiv densitatea protonilor, TJ ~i T,. Diferentele de manifestare a aces tor trasaturi creeaza contrastul diferitelor structuri reprezen tate in imagine, conferind acesteia capacitatea ei informative,

Este evident ca selectia rnarimii aces tor parametri implies cunoasterea, cel putin aproxirnativa, a valorilor TI si T, ale tesuturilor; de asemenea, ea trebuie sa tina cant de puterea magnerului instalatiei (care influenteaza sensibil marimea T).

In practica IRM, valorile TR variaza de la 200 ms la 300 ms (majoritatea instalatiilor opereaza ell marirni intre 1000-2000 ms); valorile TI obisnuite sint cuprinse intre 200 si ]200 ms, iar cele TE intre 20 si 100 ms.

BAZELE lMAGISTICII PRIN REZONANTA MAGNETICA (IRl'vl) 57

4

2

3

5

Fig.69. Efecrul secventei pulsului si rnarirnii variabilelor asupra imaginii RM. l.Regenerare prin inversie: TR=1400, TI=400; celelalte imagini sin! ecou de spin; 2.TR=S40. T£=20; 3.TR=1040, T£=20; 4.TR=J080, T£=40; 5.TR=2080, T£=40.

De regula, aceste valori sint afisate intr-o anurnita ordine: TR, TE, TJ; ordinul lor de marirne foarte diferit permite sa se deduca variabila la care se refers chiar daca aceasta nu este mentionata, De exemplu, succesiunea de numere 2000, 30, 500 care insoteste 0 imagine semnifica TR: 2000 ms, TE: 30 ms, Tf: 500 ms.

Figura 69 ilustreaza efectul secventei pulsuJui si rnarimii variabilelor temporale alese de operator asupra contrastului dintre 0 leziune a ficatului si tesuturile normale; de asernenea, ordinea de transcriere a acestor variabile.

4.3. Producerea imag.i.fl!un

4.3.1. Cradientii magnericl

Imaginea RM rezulta prin alaturarea unui numar variabil de pix eli, a carer valoare (intensitate) este determinata de amplitudinea fiecaruia din semnalele cu originea intr-o unitate de volum (voxel), Aceste volume elernentare se gasesc dispuse intr-un plan de sectiune prin corpul uman, astfel incit, ca ~i in cazul CT, imaginea RM este de fapt 0 imagine tornografica realizata in planul respectiv. Pentru ca ea sa capete semnificatia dorita, nu este suficient ca sernnalele Rl\1N provenite din fiecare

velum elementar examinat sa fie receptionate; aceste semnale trebuie sa cuprinda si informatii cu privire la pozitia exacta In spatiu a volumelor respective. Cu a1te cuvinte, pozitia pixelilor in matrice trebuie sa realizeze in ansamblu 0 veritabila ham a sectiunii anatornice.

Aces! deziderat creeazain cazul IRI\1probleme tehnice deosebit de complexe. In principiu, rezolvarea acestora irnplica utilizarea unor cimpuri magnetice aditionale, de valori mult mai mici decit cele ale magnetului principal (Ho)' care pot fi rapid puse si scoase din functiune.Aceste cimpuri poarta denumirea de gradienti magnetici si se aplica pe una din coordonatele spatiale x, y sau z (fig. 59), de unde si denumirea de cimpuri de gradient liniar.

In cele ce urrneaza, va fi prezentata numai utilizarea unuia dintre gradienti, In vederea alegerii planului de sectiune, confonn asa-nurnitului principiu al "excitatiei selective".

4.3.2. Excitaria selecriva

Asa cum am vazut, la inceputul examenului, corpul uman este piasa! In cimpul magnetic exterior foarte puternic H. Pentru obtinerea "excitatiei selective", se aplica in aceeasi directie spatiala un cimp-gradient mult mai slab, care variaza de-a lungul pacientului, astfel incit este mai

58 BAZELE RADIOLOGIEI SI IMAGISTICII MEDICALE

+h
0-------- tHo
-h
H1 HZ H3 H4 !-is
GJ1 wl w3 fP4 ws -11, + 11 : gradient de cimp magnetic slab

ctrnp magnetic Frscventa Larmer

Pulsul RF se aplica la trecvsnta w3

t

Rezonanja apare numai in aces! strat

Fig.70. Principiul de realizare a "excitatiei selective".

redus la extrernitatea lui superioara ~i mai intens la cea inferioara (fig.70). Rezulta un cimp magnetic total, care creste si el in acelasi sens (in fig. 70, de la HIla HJ Frecventa Larmor a nuclei lor rezonanti va cunoaste 0 variatie corespunzatcare, de la WI In w5' de unde rezulta cii pentru a produce rezonanta la diferite nivele ale corpului trebuie sa fie aplicate frecvente diferite ale pulsului de RF. Daca, de exernplu, se aplica un puls cu frecventa wJ' rezonanta va apare numai in nucleii dintr-o anumita sectiune transversals a corpului (fig.70).

Practic, nu este posibil ca pulsul sa con tina 0 singura frecventa; va exista intoteauna 0 banda de frecvente, care, in combinatie cu panta gradientului magnetic, determine ldrgimea sectiuni. Aceasta ponte fi variata, crescind sau reducind pararnetri respectivi.

In aproape toate instalatiile IRl\1, tehnica excitatiei selective este aplicata pentru a alege planul ce va fi reprezentat in imagine, In afara situatiei descrise rna! inainte, poate fi aleasa a sectiune tomografica sagitala, utilizind un gradient dispus transversal, sau una frontala (coronals), eli un gradient orienta! antero-posterior.

In afara gradientului prin care se obtine excitatia selectiva, alti gradienti, aplicati pe celelalte coordonate spatiale ale cimpului magnetic. realizeaza codificarea

spatiald a informatiei, adica determinarea pozitiei sursei sernnalelor si implicit ordinea pixelilor corespunzatori in imagine.

Tehnica, rezultata dintr-o operatic maternatica particulara (transformarea Fourier bidimensionala), foloseste componentele frecventa ~i faza ale semnalului RMN pentru a inmagazina informatia eu privire la pozitia sursei, in doua dimensiuni. Cornplexitatea aspeetelor tehnologiee implicate in realizarea practica nu pennite prezentarea lor in acest cadru.

Echlpamentul IRM

Este piesa centrala a instalatiei IRM; el trebuie sa produce un cimp magnetic extern (If) cit mai uniform", evitind pe cit posibil variajiile, ale carer efecte asupra irnaginii au fost discutate.

• 0 omogenitate (uniformitate) perfectd este imposibil de realizat in practicd. Acestfap! are. cum am VaZIiI. consecinte importante QsuprQ semnalului RUN. niai ales in ceea ce priveste exprimarea timpului de rclaxare spin-spin ( T2 ).

BAZELE IMAGISTIC II PRIN REZONANTA I\1AGNETICA (IRM) 59

2

3

Fig.7J. Componente proprii instalatiei IRM. 1 - magnerul inelar; 2 - bobina gradienrului; 3 - bobina de RF.

In practica, instalatiile respective utilizeaza trei tipuri fundamentale de magneti:

a. Rezistivi. Acestia sint constituiti dintr-o pereche de spire inelare din sirma, dispuse de regula vertical (fig.71), prin care trece un curent electric; cimpul magnetic rezultat este orizontal. Prin folosirea magnetilor rezistivi se pot obtine cimpuri eu intensitatea de pina la 0.15 T, energia fiind disipata sub forma de caldura; un sistem de racire devine necesar.

, b. Superconductanti (criogeniei). Sint electromagnet! inelari adusi la temperaturi extrem de scazute

(-269° Celsius) printr-un dublu circuit de heliu ~i azot li chid. La aceasta temperatura, rezistenta bobinelor devine nula, astfel ea nu mai este nevoie de 0 alimentare continua cu curent electric. Asernenea magneti pot crea cirnpuri foarte stabile de pina la 2 T.

c. Permanenti, Mai putin costisitori in exploatare (nu necesita alimentare electrica ~i instalatii de racire), prezinta dezavantajul unei greutati considerabile (pina la 100 tone).

4.4.2. Boblnele de radlofrecventa

Forma si dispozitia acestor bobine (care genereaza pulsul RF si care receptioneaza semnalele MiN) depind. substantial de sistemul magnetic principal; de regula, au o forma de sa sau una de solenoid.

Intrucit emisia pulsului $i receptia semnalelor nu se face concomitent, aceste bobine servesc de obicei in ambele scopuri (ea "transductori"),

4.4.3. Cradientii de cirnp magnetic

Se produc prin curenti electrici care circula in spire din materiale conductante, cu geometrii variate; aceste geornetrii, impreuna cu directia curentului, determina orientarea gradientului.

In general, In cerrtrul unei bobine-gradient exista un punct O, cimpul produs fiind in aceeasi directie cu H; de 0

Fng.n. Irnagini Rvl. a. Sectiune transversals la nivelul rcgiunii c crvicale superioare; sagclile indica 0 rumora benigna a glandei parotid" stingi; b. Secjiune longitudinala in pian median a regiunii lombare.

"\

60 BAZELE RA.DIOLOGIEI $1 IMAGISTICII MEDICALE

parte si in directie inverse de cealalta parte a acestui punct. Cirnpul magnetic la cere este supus pacientul este H; + cimpul gradient (vezi fig.70).

4.4.4. Calculatorul (cornputerul)

Ca parte integranta a instalatiei, computerul are in prirnul find rolul de a conirola parametrii fizici caracteristici cursului investig arii (secventele pulsului, marimea tirnpilor acestora) alesi de operator.

Sernnalul RMN se reintoarce in computer sub forma analo g ica: un voltaj care variaza in tirnp, traducind arnplitudinea undei de RF ernisa de nucleii rezonanti ai specimenului. Acesta este "sectionat" In fragrnente, la intervale fixe de timp s i inmagazinat in forma digitala (ea dote numerice). Dupa rransformarea Fourier, semnalele sint ordonate intr-o marrice cu 128 x 128,256 x 256 sau 512 x 512 clemente (pixeli), formind irnaginea ce poate fi afisata (fig.72) (vezi ~i fig.69).

../..5. Notiuni elernentare de semlologle

In general, imaginea R.\f pcate fi cornparata cu cea produsa de tomografia computerizata, careia Ii este sub unele aspecte superioara, din punctul de vedere al valorii "achizitiei" pe plan informational, Superioritatea rezulta in principiu din faptul ca sernnalul pe baza caruia se constituie imaginea depine de trei parametri (densitatea protonilor, TJ ~ i T) si nu de unul singur (coeficientul de atenuare a radiatiei X, respectiv dens ita tea electronilor). Cum am vazut, secventele individuale de puis pot fi modificate pentru a reliefa unul din acesti parametri 1?i a optimiza pe aceasta cale imaginea, in funcrie de problematica clinica,

Structurile anatornice reprezentate in imagine sint in genera! usor de recunoscut iar evaluarea starii lor ~i evideritierea unor e ventuale anornalii nu intimpina dificultati notabile.

In cele ce urmeaza. vor fi scoase in evidenta citeva din domeniile 111 care date le IR.\1 sint in mod particular revelatoare.

~.5.L Investigarea creierului ~i structurllor nervoase

IRVI realizeaza un foarte bun contrast intre substanta alba ~i cea cenusie, irnposibil de obtinut prin alta metoda

fig.73. Imagine RM a unui creier de copil, evidentiind 0 rnielinizare normala.Se remarca intensitatea diferita a substantei albe de a cele cenusii (secventa de regenerare prin inversie)

irnagistica (fig. 73), ceea ee permite sesizarea unor procese patologice subtile ce se produc la interfata acestora (de exemplu, anornaliile de mielinizare ale copilului, scleroza multipla si alte afectiuni demielinizante).

Acest contrast' se datoreaza diferentelor dintre timpii de relaxare ai eelor doua structuri, produse de continutul lor diferit In apa si lipide (sau In compozitia chirnica h lipidelor) si poate fi accentuat prin utilizarea unor secvente In plus apropiate, cum este de exernplu, regenerarea prin inversie.

Alte procese patologice pot fi, de asemenea, net reprezentate In imagine (edemul, infarctul hemoraziile cerebrale), In cazul unor tumori cerebrale, diferenlele intre timpii de relaxare pe care le creaza anumite variante histologice (astrocitornul, meningiomul, metastazele) pot fi sugestive pentru natura acestora.

4.5.2. Investigarea cordului ~ll circulatiel

Pentru obtinerea unei imagini cardiace nete, este necesara 0 tehnica de "inghetare" a miscarilor, in care secventele de puls sint corelate printr-o EKG cu ciclul cardiac.

Prin alegerea corspunzatoare a pararnetrilor pulsului se poate crea un contrast evident intre perieard, miocard 9i singele intracardiac, de eel mai mare in teres fiind, pe linga evaluarea grosimii peretilor ventriculari, eviden(ierea formelor ischernice.

BAZELE Ir.1AGISTICII PRIN REZONANTA l\1AGNETICA (IRM) 61

a

Fia.74. Modificarea intensitatii semnalului singelui circulant in functie de secventa pulsului. Sectiune longitudinala toraco-abdorninala,

'" reliefind cavitatile cardiace ~i arcul aortic.

b

Pentru reliefarea acestor focare, se dovedeste utila folosirea unui agent fizic paramagnetic, gadoliniumullegat de 0 molecula organics (DTPA), care reduce tirnpii de relaxare si poate deveni, in asociere cu 0 secventa de puIs adecvata, 0 veritabila "substanta de contrast". Trebuie rnentionat ca acest artifieiu tehnic l~i gaseste aplicabilitatea si in 'alte domenii de utilizare (patologia cerebrala).

Prezenta singelui circulant in specimenul examinat creeaza aspecte particulare, intrucit reprezentarea lui in imaginea RM depinde esential de viteza de circulatie.

In secventele eli TR scurt (in care protonii din tesuturile aflate in sectiunea exarninata au numai 0 revenire partiala la echilibru, slabindu-se intensitatea semnalului) singele din afara sectiunii patrunde in aceasta si va produce un semnal mult mai putemic decit tesuturile inconjuratoare ("singe alb", fig.74,a).

In alte secvente (ecou de spin), daca fluxullui este foarte rapid, singele iese din sectiune in intervalul dintre excitatie

si detectia sernnalului; in consecinta, va fi mare at printr-o absents totals de sernnal ("singe negru", fig.74,b).

"Efectul flux" poate fi deci modifieat schimbind secventa pulsului; el devine uti! in separarea structurilor din unele regiuni anatomice (mediastin) sau in diferentierea formatiunilor canaliculare ale ficatului.

4.5.3 Investigarea altar regiunl anatomice

In investigarea altor regiuni anatornice sau organe, IRM se dovedeste utila in nurneroase situatii, datorita capacitatii de a diferentia 'structurile normale (grasime, parenchime) de cele patologice (ederne, hernoragii, procese infectioase, colectii lichidiene, neoplasme etc), prin reliefarea, pe calea variatiei secventelor de puls, a unor trasaturi specifice aces tor structuri, In special T1 ~i T~.

d

Capitolul 5

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC SI IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR APARATULUI RESPIRATOR ~I MEDIASTINULUI

Datorita usurintei ~i sigurantei cu care pune in evidenta modificarile patologice ale organelor aparatului respirator, examenul radiologic a devenit 0 metoda fundamentals, de neinlocuit, in investigarea acestor organe. EI of era clinicianului informatii cu privire la sediul, intinderea, natura probabila si evolutia proceselor manifeste, iar in unele cazuri poate evidentia anomalii lipsite de expresie clinica (rnalformatii structurale. tumori benigne etc.). Pe de alta parte, trebuie avut in vedere faptul ca unele afectiuni respiratorii pot fi lipsite de modificari ale imaginii radiologice (traheo-bronsite acute, procese pleurale si pulmonare foarte incipiente).

Dintre metodele imagistice, CT ~i IRM pot of en date informative deosebit de valoroase, In special in domeniul patologiei mediastina le .. ,.

Explorarea radiologies a aparatului respirator si a mediastinului beneficiaza de numeroase procedee tehniee, a carer utilitate si valoare sint conditionate de 0 indicatie corecta, bazata pe cunoasterea pos ibilitatilor si lirnitele lor reale,

Principalele tehnici utilizate in practice curenta sint radiozrafia. radioscopia. tomografia, radiofotografia.

In -anumi\e situa\ii, elucidarea unor aspecte de ordin rnorfologic sau functional creeaza indicatii pentru proceduri tehnice oarticulare sau speciale, ca: radiografia eu raze "dure", kimografia, digrafia, scintiografia, CT, IRM.

Explorarea arborelui bronhic ~i cavitaiilor pleurale implica uneori folosirea de tehnici bazate pe crearea de contraste artificiale, cum sint bronhografia sau pneumotoraxul diagnostic. In ceea ce priveste mediastinul, tehnica CT (uneori ~i ultrasonografia) sint utilizate in cazul special al "dirijarii" punctiilor biopsice.

5.1.1. Radlografla

Permite inregistrarea unor detalii structurale de finete, oferind cea mai mare cantitate de infomatie perceptib' ' pe un plan de proiecrie. De aceea, ea trebuie privita principala procedure de investigare a organelor intratoracice,

Radiografia en folie de inrnagazinare a irnaginii, ca prelucrarea digitala a acesteia, au adus 0 contribu __ notabila la sporirea calitatii informatiei In aeest domeniu de investigate.

Pentru a obtine 0 reprezentare spatiala a organel examinate, radiografia toracelui trebuie efectuata in C"E1 putin doua proiectii: de. fata; i~ incidenta po steroanterioara (radiografia "standard") si de profil. In une situatii devin necesare si radiografii In pozitii interrn diare (oblice).

Utilizarea unor pozitii particulare ale pacientului es indicata pentru evidentierea, prin adueere 111 ineider tangentiala, unor structuri sau formatiuni anatomice (pleiira scizurala) sau pentru degajarea anumitor regiuni alp cimpurilor pulmonare de suprapuneri ale organelor d vecinatate (clavicule, coaste),

Radicgrafia "tintita" inregistreaza portiuni ale ariilor pulmonare limitate la modificarea patologica descoperi pe care este centrat fasciculul de radiatii, in vederea ere terii netitatii imaginii,

Radiografia ClJ raze "dure" (eu kilovoltaj ridicat) pe~ mite stergerea imaginii un or structuri, evidentiind, pr reducerea efe ctului de surnatie, anumite formaiiurn ncrrnale (bronhii) sou patoJogice (turnori, adenopati i, noduli miliari) Aceeasi tehnica este utilizata pent evidentierea de leziuni ale formatiunilor osoase toraca, (in special arcurile costale).

DIAGNOSTICUL AFECTIUNILOR APARATULUI RESPIRATOR ~I MEDIASTINULUI 63

Efectuarea radiografiei eu 0 distanta sursa-filrn mica (radiografia "direct marita") produce 0 imagine de dimensiuni mari, pe care anurnite detalii de interes sin! mai evident reliefate.

Digrafia este 0 expunere dubla, pe acelasi film, a toracelui sau ale unor regiuni a acestuia, In doua momente diferite ale respiratiei; ea permite reprezentarea amplitudinii si simetriei miscarilor hernidiafragmelor si arcurilor costa Ie. evidentiind modificari patolcgice ale dinarnicii acestora.

Consacrata studiului si inregistrarii proceselor dinarnice proprii anumitor organe (vezi capitolul urmator), kiinografia are, In explorarea aparatului respirator, indicatii limitate la inregistrarea si studiul rniscarilor proprii ~i transrnise ale vaselor pulmonate, ca s i ale excursiilor diafragrnatice.

Inregisrrarea pe filmul radiografic a imaginii toracelui prezinta un document obiectiv, pe baza caruia devine posibila urmarirea evolutiei unui proces patolcgic. In acest sens este ins a necesar ca radiografiile succesive sa fie efectuate in condiiii tehnice identice.

5.1.2. Radloscopia

Of era 0 imagine mai putin bogata in raport cu radiografia (strucrurile cu dimensiuni sub 3-4 mm nu sint de regula perceptibile); este in schimb un exarnen dinarnic, care permite studiul miscarii organelor intratoracice: de asemenea, prin modificarea pozitiei pacienrului, permite examinarea intr-un nurnar nelimitat de incidente a regiunii In care se situeaza procesul patologic.

Radioscopic "standarad" (fluoroscopia conventionala) supune pc pacient, ca de altfel si pe exarninator, unei iradieri deloc neglijabile, ceea ce face ca indicatiile ei s5 fie restrinse, rnai ales in cazul copiilor si femeilor gravide,

Utilizarea intaritorului de imagine ~i transpunerea ac e ste ia intr-un circuit de televiziune (radioscopia te levizata) reduc considerabil iradierea, permitind in ac leasi tirnp examinarea 1a lumina zilei, in conditii supericare de percepere vizuala,

5,].3 Tomografia

Are numeroase indi cati i in studiul radiologic al patologice intratoracice. In nurneroase siruatii, ea este capabila sa evidentieze leziuni ulcerative (cavitati) inaparente pe irnaginea standard, datorita prezentei de procese condensante inconjuratoare. Permite de asernenea,

studiul structurii unor formatiuni patologice i?i allumenului bronhiilor de caIibru superior.

5.1.4. Radlofotografla

Se obtine prin fotografierea imaginii radioscopice pe filme de dimensiuni mici (7/7, 10/10 sau 12/12 ern), Ea reduce considerabil iradierea produsa de radioscopie, furnizind in acelas i limp 0 Inreg is uare ob iectiva a imaginii.

Tehnica radiofotografiei este destinata In mod particular exarninarii in masa sau in colective largi a unor categorii de populatie, In scopul depistarii anumitor afectiuni profesionale (pneumoconiozele) sau cu 0 larga incidenta (tuberculoza, tumori pulmonare).

5.1.S. Investlgarca radloizotoplca

Investigarea radioizotopica, sub fonnascil1tigra/iei, are in principal doua obiective: studiul perfuziei si eel a1 ventilatiei pulmonate. In primul caz se utilizeaza ca trasori cornpusi macromolecular: continind technetiu 99m, injectabili intravenos, iar in cel de-al doilea caz, gaze radioactive (xenon sau kripton), inhalate in cursu I respiratiei,

Interpretarea se bazeaza pe intensitatea fixarii radioizotopului in tesutul parenchimatos pulmonar, respectiv a difuzarii lui in acest [esut,

5.L6. Tomografia computerlzata ~l IRt\:I

Sin! utilizate In investigarea organelor intratoracice rnai ales pentru studiul unor procese rumorale pIeuro-pulmonare si al unor afectiuni mediastina Ie (inclusiv ceIe de natura v3sc1.118r6).

5.1.7.

Este tehnica de investigare en substanta de contrast radioopaca (de regula un produs iodat liposolubil) a lumenului bronhiilor, care, cu exceptia regiunilor hilare, nu este vizibil pe radiografia standard, Tehnica pune in evidenta dispozitia si ramificareu arborelui bronhic, modificarile de calibru sau intreruperile continuitatii lumenului prin obstacole organice (de exemplu in bronsiectazii, respectiv in tumori!e bronho-pulrnonare),

5.1.8. Pneumotoraxul explorator

64 BAZElE RADIOLOGTEI ~I IMAGISTICII IvlEDICALE

Se realizeazn prin introducerea de aer In cavitatea pleurala, urmata de colabarea plaminului spre hi!. Procedeul permite precizarea apartenentei la plamin sau pleura a unei formatiuni parolcgice, uneori a sediului intr-un

anurnit lob 01 unei asemenea formatiuni. .

5.2. Imaginea radiologica normals a toracelul

Imaginea radiolcgica a toracelui este deosebit de complex a ~i bogata In detalii structurale. Ea se datoreazii unor organe ~i formatiuni anatornice cu capacitate extrern de diferita de atenuare a fasciculului de radiatii. Unele din acestea apartin peretilor cavitatii toracice si constituie contindtorul toracic, in limp ce continutul acestei cavitati este reprezentat de organele aparatului respirator (in special plaminii) ~i ale mediastinului.

IFig. 75. Formatiunile continatorului toracic vizibile pe radiografia de [alii l.traheea; 2.vcrtebre toracale; 3.claviculc; 4.arcun costale anrerioare; arcuri cos tale posterioare; 6.~anlu:i costale; 7.manubriul sternal; 8.omopJat; 9.calcificari ale cartilajelor costale; lO.imaginea ins cti to are 2. claviculei; 11 .stcrnoctcidomastoidianul; l Zvs ini; 13.mamelon; 14 .cupole diafragmatice; 15.sinusuri costo-diafragrnatice: 16.sinusuri cardio-frenice. 1\1: mediastin; H: hiluri pulmonate; Ca: camera eu aer a stornacului.

fig.76. Principalele forme de anorualii costale. l.coasta cervicala; 2.coastii hipoplazica; 3 .punte osoasa intercostala: 4.coastii bifida (arcul posterior); 5.coastii bifida (arcul anterior); 6.coasta cu despicatura in arcul anterior.

5.2.1. Radiografla de fata .

5.2.1.1. Contindtorul toracic este reprezentat prin irnaginile produse de scheletul cavitatii toracice, de tesuturile rnoi apartinind toracelui ~i de cupolele diafragrnatice (fig.75).

Pe radiografia de fa}ii executata in conditii nonnale pot fi evidentiate pe linia medians corp uri Ie primelor 3-4 vertebre toracale (2), proiectate peste imaginea clara a traheei (1); restui vertebrelor toracale contribuie, impreuna cu organele rnediastinale, Ia realizarea opacitatii mediane (M), in interiorul careia nu pot fi distinse.

ArCtlr.ile costale, eu segmentele lor anterioare (4), oblic descendente din afara spre inauntru, si posterioare (5), cu traiect descendent dinauntru In afara, sint dispuse sirnetric de am be le parti ale opacitatii mediane iar spatiile dintre ele au largirni sensibil egale. La nivelul ultirnelor arcuri costale postrioare este vizibila 0 dedublare a conturului inferior, corespunzatoar e santului care adaposteste pachetul vasculo-nervos intercostal (santul costal) (6).

Coastele pot prezenta anornalii de dezvoltare privind nurnarul si forma (fig.76).

DIAGNOSTICLTL AFECTIUNILOR APARATULUI RESPIRATOR ~I I\fEDIASTINULUI 65

Coasta cervicala, uni- sau bilaterala, este 0 coasta suplimentara, articulata cu cea de a 7-3 vertebra cervicala; atinge 0 lungime variabila, pina la citiva centrimetri.

Alte anomalii posibile sint hipoplazia, hiperplazia, bifiditate a, sinostoza, prezenta de exostoze sau punti csoase intercostale etc.

Singura anornalie care poate capata semnificatie clinica este prezenta coastei cervicale. insotita uneori de fenornene de cornpresie neurovasculara. Celelalte anomalii creeaza insa deseori imagini radiolcgice inselatoare, confundate cu procese patologice pulmonare sau pleurale.

Cartilajele costale nu pot fi evidentiate radiologic decit daca prezinta clacificari, asa cum 5.0 intimpla la unii adulti, dar mai ales la persoanele in virsta, Calcificarile sint vizibile de regula pe conturul superior si pe eel inferior al cartilajului, sub forma de granulatii intens opace sau de iizereu opac continuu (9). Prirnele care se calcifies sint de obicei cartilajele perechii I de coaste,

Claviculele se proiecteaza, pe 0 radiografie frontala corect executata, cu extremirarile interne dispuse simetric f31a de linia medians (fig.75, 3). Conrurul lor superior prezinta 0 imagine "insotitoare" opaca liniara, de intensitate slaba, reprezentind pielea si tesururile subcutante in proiectie tangentiala (10).

Conturul superior 0.1 manubriului sternal, co. si eel lateral drept, pot fi distinse uneori pe radiografia frontala (7).

In cazul unei pozitionari corecte a pacientului, omoplatii nu se proiecteaza in clrnpurile pulmonate; prezenta lor in imagine po ate altera calitatea acesteia (8).

In ansamblul ei, cutia toracica este supusa variatiilor individuale determinate de factori constitutionali. Se descriu astfel tipuriJe de torace norrno-, hipo- si hiperstenie, carora Ie corespund un traiect eu grade diferite de oblieitate 0.1 arcurilor costale si 0 pozitie mai ina Ita sau mai joasa a diafragrnului,

Anornaliile de ax al coloanei vertebra le (cifo-seoliozele) sau de traiect al arcurilor costale determina defer-

}fRg,77. Torace cifo-scoliouc

marea cavitatii toracice, asirnetria celor doua jumatati ale acesteia, co. iii modificarea pozitiei ;;i formei opacitatii mediane (fig. 77).

Tesuturile moi care pot fi vizibile pe radiografia frontala sint reprezentate de musculatura si tesutul adipos ale toracelui (rnai ales muschii mari pectorali), regiunii cervicale inferioare (muschii sterno-cleido-mastoidieni) (fig 75, 11) si suprascapulare, ca si de sini (12, 13). In functie de dezvoltarea lor, aceste formatiuni anatomice pot crea imagini opace care modifica aspecrul anurnitor regiuni ale cimpurilor pulmonare si care pot fi confundate, la un exarnen superficial, cu procese patologice,

Posibilitatea de eroare este accentuata in prezenta unei asirnetrii, create de exemplu de hipertrofia unilaterala a unui pectoral sau de absenta unui sin dupa 0 interventie chirurgicala.

In ceea ce priveste diafragrnul, cele doua cupole ale lui apar radiologic en imagini opace convexe in sus, cu contururi nete si regulate, situate In baza toracelui. In conditii normale, hernidiafragmul drept este siruat cu citiva centirnetri mai sus decit eel sting (14)- Conturul inferior al cupolei diafragmatice drepte se confunda eu opacitatea ficatului situat sub el, astfel ca nu este decelabil; hemidiafragmul sting este situat deasupra camerei de aer a stomacului (C.a.), ceea ce pennite vizibilizarea pe 0 intindere variabila a conturului sau inferior.

Pozitia diafragmului recunoaste numeroase si importante variatii individuale. La subiectii Cll toraee normostenic, hernidiafragmul drept se situeaza la nivelul extrernitstii anterioare a eoastei a VI-a (pe 0 radiografie executata in inspir). La obezi, gravide ~i cei afectati de procese expansive intraabdominale, hernidiafragmele apar intr-o pozitie ridicata in grade variabile, in limp ce tipurile de torace hipo- si astenic se insotesc de pozitia mai joasa a acestora.

Nurneroase procese patologice subdiafragmatice (ascita, turnorile abdorninale, aerocolia) si supradiafragmatice (ernfizernul pulmonar, revarsatele lichidiene pleurale si pericardice, atelectazia, fibrotoraxul) pot modifica, prin impingere sau tractiune, pozi tia uneia sau ambelor cupole ale diafragmului, intr-un sens sau altul,

Contururile diafragmatice pot prezenta uneori ondulatii datorate dispozitiei particulate sau tonusului redus al unor fascicule rnusculare din components organului. Aparitia de neregularitati (festoane) se datoreaza, in absenta proceselor patologice de vecinatate, vizibilizarii insertiilor ccstale ale muschiului, rnai ales in cazurile in care diafragmul este mult coborit,

Examenul radioscopic ~j eel kimcgrafic pun in evidenta rniscari!« respiratorii diafragrnatice, a carer arnplitudine

66 BAZELE RADIOLOGIEI ~l IMAGISTlCII MEDICALE

e s te in mod normal egala de ambele p5.qi; deplasarea celor doua cupo le se desfasoara sincron si simetric, Diferenta de pozitie atinge, in cursul fazelor respiratiei, 3 pina la 6 em.

Cele doua hemidiafragrne formeaza cu peretii laterali ai toracelui cite un unghi ascutit, sinusurile costo-diafragmatice (15), in care se insinueaza tesut pulmonar apartinind lobi lor inferiori; de asernenea. ele realizeaza eu inima sinusurile cardio-frenice (16), dintre care eel drept este ascutit iar eel sting obtuz.

5.2.1.2. Continutul toracic este reprezentat de plarnini, pleure si organele mediastinale.

Cei doi plarnini creaza, de 0 parte si de alta a opacitatii rnediastinale, cite 0 arie transparenta, de forma aproximativ triunghiulara, cimp 11 rile pulmonare. La formarea imaginii radiologice a plaminilor contribuie doua elemente fundamentale: prezenta aerului alveolar, a carui absorbtie redusa de radiatiei determine transparenta de fond a ariilor respective, si prezenta formatiunilor vasculare, in principal a arterelor pulmonare, care realizeaza opacitati liniare multiple, caracteristice, de dimensiuni diferite, denumite generic imagini vasculare. Datorita densitatii lor reduse, peretii alveolelor si bronhioielor, formatiunile limfatice ~i nervoase, ea si tesutul interstitial peribronhovascular ~i peri lobular, nu au 0 repezentare proprie in imagine.

Cimpurile pulmonare sint divizate arbitrar, in vederea descrierii topografiei proceselor patologice, in cite 0 regiune apicald, de limitate in jos de clavicula, 0 regiune superioard, cuprinsa intre clavicula si extremitatea anterioara a coastei a II-a, 0 regiune mijlocie, limitata in jos de extremitatea anterioara a coastei a IV-a si 0 regiune inferioara sxabazald, care se intinde pina la diafragrn (fig. 78).

La rindul lor, regiunea superioara poate fi divizata in regiunea subclaviculara interna (intercleidohilara) si una externa, iar cea inferioara intr-o regiune bazala interna (infrahilara) ~i una externa,

Cimpul pulmonar sting are in mod obisnuit 0 suprafata mai redusa in raport eu eel drept, datorita dezvoltarii predominante spre stinga a cordului, Transparenta celor doua cirnpuri pulmonare este sensibil egala; ea creste dinspre virfuri spre baze, datorita unei cresteri corespunzato are a c ant itatii de [esut parenchimatos alveolar. in speta de aero Transparenta creste de asernenea, in inspir, proportional eli cantitatea de aer intrcdusa In plamini.

F ormatiunile vasculare, in principal arterele pulmonate, contribuie in proportie de aproximativ 90% la crearea opacitatilor ce traduc structuri anaromice ale plarninului !n conditii normale.

Fig.78. Subdiviziuni!e topcgrafice ale cirnpurilor pulrnonare c: clavicule: 2: coasta a II-a; 4: coasta a IV-a; A: regiunile apicale: S: regiunlle superioare; 1'.1: regiuniie mijlocii; I: regiunile inferioare,

Asa-numit "desen pulrnonar", cum este etichetat de practicienii radiologi ansarnblul structurilor opace care se proiecteaza in conditii normale pe ariile pulmonare, se identifica practic cu imaginile vasculare,

Opacitatile care corespund acestor formatiuni prezinta unele caractere ce permit diferentierea lor de procesele patologice traduse prin imagini oarecum asernanatoare. Astfel, irnaginile vasculare sint opacitati liniare cu traiect regulat, care se ingusteaza treptat ~i uniform spre periferie; ele prezinta contururi nere ~i au 0 structura ornogena. Urrnarirea traiectului lor pune In evidenta rarnificatii, de obicei prin dicotornizare (fig.79), ,. '

Imaginile vasculare au dimensiuni si orientari diferite, in functie de regiunea cirnpurilor pulrnonare in care sint examinate. Investigarea angiocaradioiografica (vez i capitclul urmator) dernonstreaza ca ele corespund intr-o proportie covirsitoare arterelor pulmonare, in timp ce venele pulmonate ramin, in conditii norrnale, slab ~i inconstant reprezentate

In rcgiunea virfurilor, opaciiatile vasculare sint putin numeroase, inguste ~i de intensita;e slabs. In regiu:ule supe 'ioare sint bine repezentate mai ales intercleido-hi! ar, un de prezinta 0 dispozitie radiara dinspre polul superior al hilului spre clavicula,

Regiunea mijlocie este dominate de imaginea fO:1I1e pregnanta a hilului. Acesta se prezinta ca 0 opacitate intensa, net conturata, cu 0 largime de i -J,5 em. Cele doua hiluri sin! dispuse aproximativ simetr ic f31i'! de linia medians, in irnediata vecinatate a opacitatii mediane.

Anatomic, hilu l corespunde trunchiului arterial principal al pl5minului respectiv ~i diviziunilor lobare ale acestuia.

DJAGNOSTICUL AFECTIUNILORAPARATULUI RESPlRAroR ~I TvlEDIASTDiULUI 67

2.

Fig.79.Elemente ale continurului toracic, vizibile pe imaginea de fala Lclavicule: 2.mediastin; 3.hiluri: -t.bronbie principala; 5.ramificalii vasculare; 6.vase proiectate ortograd; 7.cupluri de imagini opace ~i inelare; 8.scizura orizontala: 9.sinusuri costodiafragmatice: IO.sinusuri costo-frenice; I j .cupole diafragrnatice

In mod normal, hilul sting este situat cu 1-2 cm mai sus decit eel drept si este acoperit in masura variabila de irnaginea opaca mediastinala, Hilul drept este, dirnpotriva, vizibil pe loam intinderea, iar portiunea lui caudala este imaginea vasculara eea mai bine reprezentata pe radiografie,

Bronhiile principale pot avea 0 reprezentare directa, sub forma de benzi transparente, dispuse in vecinatatea nernijlocita a opacitatilor hilare (fig.79, 4).

Restul regiunii mijlocii a plarninului prezinta imagini vasculare dispuse orizontal, mai numeroase ~i de grosirne mai mare decit in regiunile superioare. In cursul traversarii cimpurilor pulmoncre, ele se intretaie. rezultind figuri geornetrice variate (rotunde sau poligonale), mai mult sau mai putin simetrice de 0 parte si de ::1It3. 0 radiografie de buna calitate poate evidentia imagini vasculare pina la 1 em de periferia cimpurilor,

Indeosebi in apropierea hilurilor, se evidentiaza frecvent imagini opace rotunde sau ovalare de mici dimensiuni. omogene, net conturate; sin! irnagini ale vase lor in proiectie ortograda, Uneori se pot observe cupluri formate dintr-o imagine opaca de acest fel ~i una inelara, cu diametre sensibil egale, create de proiectia unui vas si a bronhiei coresponden te (fig.79, 7).

In regiunea inferioara ::1 cimpurilor pulmonare. imaginile vasculare sint foarte bine reprezentate, benefieiind de contrastul creat de transparenta crescuta a cirnpurilor in aceasta regiune. Cele din portiunea interna sint orientate vertical, in continuarea hilului, iar cele exteme, de grosime rnai mica, diverg radial spre periferie.

Pleura normals nu are reprezentare radiolcgica decir in situatiile in care fasciculul de radiarii ajunge tangential la suprafata ei. A~a se formeaza opacitarile insotitoare ale coastelor I-a si a II-a, avind ca substrat domul pleural, ~i imaginea "scizurii' azygos (fig. SO); de asernenea, cea a micii scizuri (fig.79, 8). Teate sint reprezentate de linii opace fine, regulate, de intensitate slaba. Pleura micii

Fig.SO. Irnagini produse de pleura normala in regiunea apicala. (a) Aspecle vizibile pe radiografia de fate: I: coasta ,I: II: coasta a II-a: i.i.: imaginea inso(itoarc a coastei l!; A: "scizura" azygos; T: traheea; C: clavicula: M: manubriul sternal: V: vena azygos ({J) Modul de formare a irnaginilor insotitoare costale. c: coaste; P: pleura domului; S: sursa fasciculului de radiatii.

68 BAZELE RADIOLOGIEI ~I IivlAGISTICII MEDICALE

scizuri (scizurii orizontale) e ste dispusa in regiunea mijlocie a cimpului pulrnouar drept, intre hil si peretele lateral a! toracelui.

Pleura diafragmarica formeaza cu pleura parietala un unghi ascuiit, foarte bine reprezentat in inspir, sinusul costo-dafragmatic (sting ~i drept) (fig.79, 9). In prezenta unui pneumotorax, pleura viscerala ponte fi evidentiata direct. sub forma unci linii opace fine ce delimiteaza parenchimul plaminului colabat.

5.2.2. Radiografia de prom

5.2.2.1. Coniindtorul toracic. Pe radiografia de profil sint bine reprezeritate clemente ale schelerului toracic care pe radiografia de biG sint acoperite de organele mediasrinale: stemul, anterior. si coloana vertebrala toracala, posterior (fig.Sl ).Axul coloanei descrie 0 cifoza moderata, intercalata intre lordoza colcanei cervicale si cea a coloanei lombare.

Arcurile costale laterale au un traiect oblic descendent dinapoi inainte (fig.S i a,4); extremitatile lor posterioare delimireaza, impreuna ell corpuriJe vertebrale, santurile costo-veriebrale (fig.S 1.a.S), ocupate de expansiuni ale

plaminilor, Cupolele diafragmatice au 0 forma convexa si un traiect descendent dinainte inapoi (fig.81,a,6). Dad ele se gasesc In pozitie normala, pe radiografiade profil - drept se proiecteaza paralel, una sub cealalta (fig.8l,a,6): pe profilul sting cele doua cupole se intersecteaza intr-un punet stituat la 0 distanta variabila in raport cu peretii anterior ~i posterior ai toracelui.

5.2.2.2. Cotuinutul toracic. Irnaginea transparenta care rezulta din suprapunerea celor doi pl5ID1Ili este fragmentata prin preze nta opacitarii mediastinului intr-o regiune anterioara, retrosternal (fig.81,b,l) ~i una posterioara, retrocardiaca (2); aceasta din urma depaseste ell citiva centimetri conturul posterior al coloanei, creind spatiul retrovertebral (10).

In regiunea medians a imaginii sin! vizibile, de sus in jos, traheea (3), bifurcatia acesteia (4), apoi imaginile opace ale hilurilor (5), foarte intense si net conturate. Cea - rnai mare parte a imaginilor vasculare se proiecteaza peste cord ~i in spatiul retrocardiac ~6).

Pe radiografia de profil este dcseori vizibila plaura scizurilor verticale ~i cea a scizurii orizontale drepte, sub forma de opacitati liniare fine, nete si regulate, rezultate din proiectia tangentiala a scizurilor respective. (7,8).

Fig.SJ. Radiu;;ratl<. c-; ;):«;! a tor acclui A. Elernente ale continatorului -I.clavicula; 2.stcrIlui: 3.Cllloalla vertebrala; -l.arcuri costale; 5.omoplalii; 6.clJpolc diafragrnau; c. 7.:;::1: -S .. sanruri costo-vercbrale; T:traheea; C'cordul; c.a.:camera de acr gastrica; H:hil B. Elemente ale continutului - i .spatiul rctrosternal: 2.s;n;:u! retrocardiac: 3.trahcca; -t.bifurcapa traheei; 5.hiluri; 6.ralllifica\ii vascularc; 7.scizufa vertical a (mare); 8.scizura orizontala (mice I: 9_:it1ClS cO"'J-diafragmatic posterior; 1 O.spajiul retrovertebral; V: coloana vertebrata: : stern, D: cupole diafragrnatice.

DIAGNOSTICULAFECTIUNILORAPARATULUI RESPIR.A.TOR $I MEDLASTINULrn 69

A

Fig.Sl. Proicciia scizurilor si lobi lor pulrnonari de [ala (A) ~i de profil (B). Mel: marco scizura drcapta: Ms: scizura intcrlobara stlng5: 01: mica scizura: Fa: rnarzinca infcrioara a Iundului de sac anterior; Fp: limita infcrioara a Iundului de sac posterior; FI: limite Iundului de soc lateral: LS: lob superior: Ll\1: lob rncdiu; L1: lob inferior.

5.2.3. Notluni de topografie radiologica a nlarninilor

5.2.3.1. Proiectia lobilor pulmonari. Pe radiografia de rata, lobul superior drept ocupa spatiul situat deasupra scizurii orizontale; inapoia lui, incepind de Ja clavicula in jos, se sirueaza lobul inferior, Lobul mijlociu cuprinde spatiul dimre scizura orizontala ~i diafragm, cu exceptia sinusului C05todiafragrnatic, Lobul inferior se proiecteaza singur numai in -: nusul costo-diafragrnatic si in regiunea situata in imediata \c:iniitate a acestuia; restul lobului inferior se gaseste inapoia celorlalti lobi (tig.82).

lobul superior sting ccupa eli aproxirnatie spatiul corespunzator iobiJor superior si mijlociu drept. Lobul inferior se proiecteaza identic cu omologul sall contralateral (fig.82).

Pozitia si intinderea reala a lobilor pot fi foarte bine precizate pc radiografia de profil, pe care ei apar delirnitati prin scizuri (fig.82, B).

Prezenta un or scizuri supranurnerarc sau false deterrnina separare a, de regula incomplete, a unor lobi "accesori'l.Astfel, falsa scizura azygos On realitate mezoul eu traicct intrapulrnonar al venei respective) separa 0 portiune din regiunea apicala a plaminului drept, descrisa cavpseudolobu! az-ygos"; acesra este situat in regiunea cea ITIai interns at virfului (fig.80;

Alte sc izuri supranumerare pot separa, fala de segmentele vecine, segmental apical inferior ("lobul apical inferior'), segrnentul bazal medial ('.'lobul paracardiac") sau cele doua segmente lingulare ("lobul n~ediu sting"),

Proiectia lobilor accescrii corespunde segmentelor respective (vezi fig.83).

5.2.3.2. Segmentelc pulmonare sint teritorii functionale, de forma piramidala si dimensiuni variabile, dispuse cu virful spre hil si baza 13 peretele toracic, Fiecare segment poseda un pedicul propriu, format dintr-o bronhie segmentara (Iormatiunea anatomica definitorie), vase s i nervi segmentari.Acestea asigura 0 ventilatie ~i 0 circulatie independente de cele ale teritoriilor similare vecine.

Desi exista extrem de numeroase variante privind nurnarul ,?i dispozitia segmentelor, actuala nomenclatura anatomies recomanda urmatoarea schema de clasificare:

III dreapta (fig.S3, AJ lobul superior:

Iobul mijiociu:

-- segrnentul apical (1)

- segmentul posterior (2)

- segmentul anterior (3)

-_ segmental lateral (4)

- segmcntul medial (5)

- segmentul apical (6)

- segmenrul rnediobazal

(paracardiac) (7)

lobul inferior:

70 BAZELE RAD10LOG1E1 $1 1MAGIST1CII MEDICALE

- segmentul anterobazal (8)

- segrnenrul Iarerobazal (9)

- segmeurul posterobazal (IO)

Printre cele rnai frecvente variante ccnstirutionale, este de consernnat separarea, in cadrul teritoriului ocupat de segmentele posterior $i anterior ale lobului superior, respectiv de segmentul lateral al lobului mediu, a unor teritorii axilare (fig.83, A), care prezinta uneori toate caracrerele veritabilelor segmente. Acestea se manifesta ca atare in cursul unor procese patologice (pneurnonii), ceea ce face ca in unele clasificari sa fie descrise ca formatiuni constante (segmente sau "subsegrnente" axilare"),

ill stinga (fig.83, B)

lobul superior: - segmentul apical (1)

- segrnentul posterior (2)

- segmentul anterior (3)

Aceste trei segrnente, care ocupa reritoriul corespunzaror lobului superior drept, sint descrise uneori ca 0 forrnatiune unica, etichetata cu termenul de "culmen". In realitate, acesta se comporta in multe stari patologice ca 0 unitate rnorfo-funcjionala lips ita de subdiviziuni.

o alta variants, relativ frecvent intilnita, este existenta unui segment apico-posterior, care inglobeaza teritoriul ocupat in mod obisnuit de segrnentele 1 ~i 2:

- segmenrul lingular superior (4)

- segmentul lingular inferior (5)

b

c

'J

A

Segmentele lingulare corespund lobului mediu din dreapra; ele pot fi separate de restul lobului printr-o scizura, lobul inferior: - segmentul apical (6)

- segmentul mediobazaI (paracardiac )(7) Absenta acestui segment, consemnata la majoritatea subiectilor supusi srudiilor anatomice, este considerata ca " variants anatornica principals a lobului inferior sting.

- se gmentul anterobazal (8)

- segrnentul laterobazal (9)

- segmentul posterobazal (10)

Proiectia radiologies a segmentelor este schematizata 'in figura 83 (A, plarninul drept, B, plarninul sting)

5.3. Modlflcarile patologice elementare

Procesele patoJogice pleuro-pulmonare pot fi evidentiate radiologic in masura in care modifies transparenja normals a plarninilor sau aspectul imaginilor vasculare. Modificarile radiologice elernentare pot fi clasificate 'in urmatoarele categorii fundamentale: opacitati patologice, transparente patologice si imagini mixte, formate din opacitati $i transparente patologice asociate.

Opacitdtile patologice pot fi determinate de factori cauzali de natura foarte diferita, care produc inlocuirea aerului alveolar prin medii sau structuri mai dense (lichide,

. :"

a

c

d

B

F~g,33< Scgmer.tcle pul.mon::ue Tn proiecpe laterals (a), anterioara (b), posterioara

mediala (0) ~i bazala eel.

DIAGNOSTICULAFECTIUNILORAPARATULUl RESPIRATOR $1 MEDIASTINULUl 71

Fig.84. "Semnul siluetei" (Felson) Procesul pneumonic de segment medial al lobului mijJoeiu (l) sterge conturul corduJui, cu care vine in contact; tumora de sant costa-vertebral (2), proiectaia partia! peste cord, nu altereaza acest contur.

proliferari celulare) sau realizeaza ingrosari ale unor structuri normale, care in mod obisnuit sint inaparente in imagine,

Transparentele patologice (hipertransparente) recunosc ca principale cauze tulburarile de ventilatie soldate cu cresterea continutului aerie 31 plarninului, reducerea dimensiunilor si formariunilor vasculare sau proeese patologice care conduc la disparitia tesutului pulmonar si inlocuirea lui prin aer,

Imaginile mixte sint realizate de prezenta simultana, in cadrul unei formatiuni patologice unice, de zone opace si hipertransparente, De regula, sint produse de existenta, intr-o cavitate constituita in parenchimul pulmonar sau in cavitate a pleurala, a aerului, alaturi de 0 cantitate variabila de lichid; asemenea imagini sint denumite hidroaerice.

5.3.1. Opacltatile patologlce

Descrierea si studiul opacitatilor patologice trebuie sa aiba in vedere: sediul, forma si dimensiunile, intensitatea, structura, conturul acestora, ca si eventualele modificari de vecinatate sau la distanta ale organelor si structurilor toraeiee, care le insotesc,

5.3.1.1. Sediul opacitatilor poato logice poate fi reprezentat de unul din peretii toracelui, cavitatea pleurala, parenehimul pulrnonar, medias tin sau diafragm, Precizarea sediului obliga la examinarea toracelui in eel put in doua planuri de proiectie, perpendiculare intre ele. Mai ales 'in cazul opacitatilor care se situeaza la peri-

feria cimpurilor pulmonate, sint deseori necesare incidente suplimentare, 'in vederea precizarii apartenentei lor la parenchimul pulmonar sau la peretii toracici, respectiv la mediastin.

Pentru opacitatile situate intrapulmonar, proieetate in una din regiunile topografice des crise la imaginea frontala (fig.78) se va preciza apartenenta la un teritoriu functional (segment sau 1ob), folosind imaginea de profil.

o particularitale de esenta fizica, dernonstrabila si experimental, care poate fi utilizata pentru stabilirea topografiei unei formatiuni opace patolcgice chiar numai pe imaginea de fnta, este asa-numitul "semn al siluetei" (Felson). Acesta consta din stergerea conturului unei formatiuni anatomice (de regula apartinind mediastinului) daca 0 structure patologica cu densitate comparabila este situata in contact direct cu ea. 0 asemenea structura, situata la distants in plan antero-posterior de formatiunea respectiva, nu ii va sterge conturul, chiar dad se suprapune peste el. Pe aceasta cale, un proces pneumonic de lob rnediu poate fi diferentiat, de exernplu, de unul dezvoltat in lobul inferior: In primul caz, structura patologica ce vine in contact ell cordul va face sa dispara conturul cardiac in zona respectiva; In al doilea caz, conturul ramine perceptibil (fig.84),

In cazul opacitatilor multiple, va trebui sa fie precizata distributia acestora In cimpurile pulmonare (uni- sau bilateral, uniform san neuniform, predorninind intr-o anumita regiune),

5.3.1,1. Din punct de vedere alnunuil1ilui, opacitatile patologice pot fl unice sau multiple.

72 BAZELE RADIOLOGIEI ~I UvfAGISTICII MEDICALE

Fig. 8S. Principalele [anne de opacitati natologice pleuro-pulrnonare I. opacitate sisternatizata segrnentara (pneumonic bacteriana); 2. opacitate rnasiva (pleurezie): 3. opacitari micronodulare (leziuni tuberculoase); 4. noduli rniliari: 5. opacitati macronodulare (rnetastaze turnorale); 6. opacitate rotunda mare (chist hidatic); 7. opacitaji liniare interstitiale (pneurnonie intersritiala); 8. imagini reticulare; 9. linii Kerley B; 10. opacitaji liniare parenchirnatoase (atelectazii Iamelare): 11. opscitate in banda (pahipleuritii); i2.opacitatc ineiara (caverna ruberculoasa); H: hiluri

5.3.1.3. Forma # dimensiunile opacitatilor patologice creeaza numeroase categorii, a carer caracterizare este de mare importanta pentru identificarea substratului lezional. a. Opacitdtile intinse, care ocupa teritorii largi ale cimpurilor pulmonare, se pot prezenta 'in urmatoarele variante:

Opacitdti sistematizate, ce traduc afectarea de catre un proees patologic a unui teritoriu functional al plamlnului, segment sau lob,

Opacitatea segmentardete ca particularitate faptul ea pe una din incidentele foJosite (rnai frecvent de profil) capata 0 forma triunghiulara, eu virful In hi! si baza Ia un perete aJ toracelui, traducind interesarea de catre procesul patologic a unuia sau mai multor segmente ale plaminului (fig.S5, 1). Este frecvent intilnita in pneumonia bacteriana (ell pneumococ) ~i In atelectaziile limitate la un segment.

Opacitatca Iobard prezinta aceleasi caractere si natura, dar este extinsa pe teritoriul unui lob intreg.

Opacitatea masivd este proprie proceselor patologice care intereseaza mai multi lobi, un plamin In intregime sau se proiecteaza pe cea mai mare parte a unui cimp pulmonar, Este intllnita In pneumonii, atelectazii, fibroze intinse, co. si 711 revarsate lichidiene pleurale foarte abundente (fig.S5, 2).

b. Opacitdtile circumscrise intereseaza teritorii mici ale cimpurilor pulmonare si se pot manifesta sub forma de opacitati nodulare 9i de opacitati liniare.

Op acitdtile no dul are au 0 forma rotunda, sugestiva pentru 0 dezvoltare excentrica a procesului patologic elernentar care le produce (proliferare turnorala sau inflamatorie, dezvoltarea unei alveolite In vecinatatea unei bronhiole terminale).

In literature, opacitatile nodulare sint descrise si clasificate dupa criterii dirnensionale foarte diferite; alegerea acestora este In mare m5sur5 arbitrara.

DIAGNOSTICULAFECTIUNIlORAPARATULUI RESPIRATOR $I MEDIASTINUlUI 73

Opacitdtile punctiform e se situeaza la limita perceptibilitatii vizuale (au diarnetrul sub 1,5 mm) si pot fi distinse numai pe radiografii efectuate cu tensiuni ridicare ~i timp de expunere roark scurt; sint caracteristice un or pneumoconioze.

Opacitdtile micronodulare (fig.85, 3) au diametrul cuprins intre 1,5 si 10 mm.

Formariunile opace eu diarnetrul intre 1,5-3 mm sint de numite noduli miliari (4) s i sint car acteristic e afectiunilor ce produc diserninari pe cale hematogena; in ccnsecinta, au de regula dirnensiuni egale ~i 0 distributie simetrica, Substratullor este reprezentat de procese productive, de natura inflarnatorie (tuberculoza miliara) sau turnorala (carcinornatoza rniliara).

Opacitdtile macronoduiare slnt cele cu diametrul cuprins intre 1 ~i 3 ern; se intilnesc In bronhopneurnonia banala a adulrului, in brcnhopneumonia tuberculoasa si in uncle fOIIDe de metastaze pulrnonare (5).

, Opacitatile nodulare de ciimensiuni rnari sint de obicei unice sau in nurnar redus, Substratul lor lezional este extrem de v ariat: tumori benigne si maligne, chistul hidatic (6), abcesul, colectii lichidiene inchistate In interlobi, infarctul pulmonar etc.

Op acitiitile lini are POt apartine interstitiului pulmonar, parenchimului sau pleurei.

Opacitatile liniare interstuiale pot f produse prin prezenta exsudatului sau infiltratiei in interstitiul peribronhovascular, In acest caz, ele se manifesta prin ingrosarea si accenruarea imaginilor vasculare, care pot fi urrnarite pina la periferia cirnourilor oulmonare si care eaData in acelasi tirnp eontururi mai' sterse ;i mai pu\id regulatetfig. 85, 7). Ingrosarea prin aceleasi procese a interstitiuiui perilobular conduce la vizibilizarea acestuia sub forma de imagini liniare fine, dispuse in retea, imaginile reticulate (8), in ochiurile careia se Qasesc acini sau lobuli normal aerati,

Fonne particulate de opacitati interstitiale sint produse de staza lirnfatica in vase sau septuri interlobulare (asanumitele linii Kerley A, B ~i C). Liniile B ale lui Kerley, intilnite in mod particular in stenoza mitrala avansata, sint opacitati liniare fine, eu lungirne de citiva centimetri, dispuse la periferia cirnpurilor pulmonate, mai frecvent in regiunile inferioare (9).

Opacitatile liniare interstitiale pot crea, prin suprapunere sau interscctare, imagini similare celor micronodulare, Opacitatile liniare parenchimatoase, rare, pot fi de natura atelectatica (atelectazii "lamelare" sau "discoidale", i 0) sau fibroass.

Opacitatile liniare pl eurale pot apare la periferia cirnpurilor pulmonare sau pe traiectul unei scizuri; se datoreaza ingrosarii foitelor pleurale prin procese inflamatorii sau fibroase,

Opacitatile liniare de hirgime mai mare (uneori plna la citiva em), de obieei de natura pleurala, sint etichetate ca opacitati In banda.

Opacitdtile inelare reprezinta imaginea peretilor unor cavitati intrapulmonare; ele delimiteaza zone de hipertransparenta mai mult sau mai putin exprimata, Pot fi foarte fine, de forma regulata (in cazul bulelor de emfizem sau chisturilor aerie e), sau dirnpotriva, grease si neregulate (in cazul unor caverne tuberculoase) (12); in acest ultim caz, ele prezinta doua conrururi, intem ~i extern, care trebuie s5 devina obiectul unei descrieri separate.

5.3.1.4. lntensitatea opacitatii depinde in principal de natura substratului patologic care 0 deterrnina, Pentru a i se putea acorda 0 sernnificatie corecta In interpretarea imaginii, este necesar ca ea s5 fie corelata cu dimensiunile opacitatii; de asernenea, sa se 1ina cent de eventualele suprapuneri, care contribuie prin sumatie la formarea imaginii,

In general, pentru opacitatile eu localizare intratoracica, sint considerate trei grade de intensitate: mica, rnedie si mare, folosindu-se ea etalon intensitatea unui arc costal anterior; in acest sens se utilizeaza si expresiile costala, sub- ~i supracostala,

Voalul este 0 opacitate de intensitate foarte slaba, uneori greu perceptibila, extinsa pe teritorii variabile ale cimpului pulrnonar (fig.So, 1). Este determinat in mod obisnuit de ingr~~~rea pleurei, prezenta unei cantitati foarte mici de .

1'ig. 86. lnrensitatea .. structure ~i conturul opacitatilor patologice pleuro-pulrnonare: l.voal (pleurita); 2.opacitate slaba net conrurata (chist hidatic): 3.opaci\ale medie cu conrur in!iltrativ (cancer central); 4. opacitati de intcnsitate mare (calcificari); 0: opacitate cmogena ell conturul superior sier; (pleurezic); N: opacitate neornogena (pneumonie in rezolutie).

74 BAZELE RADIOLOGIEI $1 IMAGISTICII MEDICALE

lichid in cavitatea pleurala, tulburari de ventilatie cu reducerea usoara a aerului alveolar sau procese congestive discrete.

Opacitateas/abd(subcostala) reflecta de obicei prezenta unui continut lichidian In alveole sau intr-o cavitate siruata in parenchimul pulmonar (2); opacitatea de intensirare niedie (costala) eorespunde proceselor proliferative celulare (de natura inflarnatorie sau turnorala) (3), In timp ce inrensitatea mare (supracostala) este proprie calcificarilor (4).

5.3.1.5. Structura opacitdtii este omogend, in cazul in care formatiunea patologica ce 0 determina absoarbe uniform radiatiile, pe toata intinderea ei (fig.86, 0) sau neornogena, daca aceasta formariune este constituira din structuri diferit absorbante (N).

5.1.3.6. Conturul opacitdjii poate fi net, traducind delimitarea procesului patologic printr-un perete propriu sau o scizura (fig.86, 2), asa cum este cazul chistului hidatic, respectiv pneurnoniei lobare, difuz, adica sters si imprecis (In pneumonia segmentara si in procesele de alveolita in general, ca si in revarsatele lichidiene pleurale) (0) sau infiltrativ, cu prelungiri In parenchimul pulmonar vecin (in tumorile maligne) (3).

5.1.3.7. Modificdrile insotitoare, de vecindtate sau la distantd, sint produse 111 general de leziuni cu intindere mare, care pot determina deplasari prin impingere sau tractiune ale diafragmului ~i arcurilor costale, Alte modificari insotitoare pot fi reprezenate de rulburarile de ventilatie consecutive dezvoltarii intrabronhice a unui proces patologic (cazul emfizernului si atelectaziei).

o opacitate (de regula de intindere mare) insotita de retractia formatiunilor anatomice situate la periferia cirnpului pulrnonar (organe mediastinale, diafragm, coaste), este denurnita opacitate retractild i}i traduce prezenta unui proces atelectatic sau fibres. Opacitatile care sint insotite de impingerea acestor formatiuni, opacitdtile expansive, sint proprii unor procese proliferative si revarsatelor lichidiene pleurale in cantitate mare.

Analiza atenta a caracterelor pe care Ie prezinta opacitatile pulmonate si aprecierea sinteticii a semnificatiei acestor caractere trebuie sa conduca la concluzii asupra substratului lor morfopatologic. Identificarea imaginii eu acest substrat reprezinta, de altfel, obiectivul esential al radiodiagnosriculu ! ..

o opacitate ornogena, ell contururi sterse, traduce un proces de alveolita. Evidentierea In interiorul opacitatii a unor imagini transparente liniare ("bronhograma aerica", fig.88, 5) reflecta integritatea bronhiilor pe teritoriul afectat, confirrnind aceasta presupunere.

Opacitatile omogene de intensitate mare 'in raport cu dimesiunile lor, cu contururi nete, sint de regula expresia unor procese productive, de natura inflamatorie ~i mai ales tumorala.

Opacitatile patologice care au 0 intensitate mare ~i structurn neornogena sint produse de regula de procese cronice fibroase; ele sint frecvent insotite de fenomene retractile. -

Unele aspecte particulare, reliefate de studiul atent al modificarilor elementare exprirnate prin opacitati, pot capata 0 importanta deosebita in identificarea substratului patologic.

Astfel, 111 prezenta de opacitati multiple, faptul ca ele au caractere asernanatoare sau diferite, respectiv ca realiz e aza imagini de ansamblu "monotone" sau polimorfe, poate deveni relevant. In tuberculoza miliara sau 'in cazul metastazelor, opacitatile prezinta trasaruri comune, in timp ce in tubereuloza secundara ele se incadreaza in tipuri diferite, traducind leziuni mixte, productive, exsudative ~i fibroase,

Urmarirea evolutiei opacitatilor poate aduce elemente semnificative pentru diagnostic. 0 opacitate care scade in dimensiuni, sub tratarnent sau spontan, este cu certitudine expresia unui proces inflarnator, Opacitatile stationare sau care manifesta 0 crestere foarte Ienta sint procese tumorale benigne, in timp ce cele care cresc rapid se datoreaza tumorilor maligne.

5.3.2. Transparentele parologlce (hipertransparen tele)

Constituie 0 categorie de modificari elementare exprimate prin accentu area tansparentei unei re giuni a plaminului, care depaseste In grade diferite tonalitatea normala. Ele traduc In toate cazurile faptul ca in calea fasciculului de radiatii se afla 0 cantitate mai mare de aer sau una mai redusa de tesuturi.

Hipertransparentele pulmonare recunosc cauze diferite, deseori asociate, care realizeaza fie cresterea continutului aerie al plaminului, pe un teritoriu de intindere variabila, tie reducerea numarului sau calibrului vaselor din mica circulatie; ele pot fi dlfu:e, uni- sau bilaterale, sau circumscrise.

5.3.2.1. Hipertranspareniele difuze bilaterale (generalizate) afecteaza, mai rnult sau mai putin uniform, ambele arii pulmonare, Potrivit factorilor etio-patogenici carora se datoreaza, intilnirn mai multe categorii principale:

a. Hipertransparentele prod use de criza de astm si bronsiolita copilului sint consecinta spasrnului bronhiolar, respectiv ,,1 edernului mucoasei bronhiolelor, care creeaza

DIAGNOSTICULAFECTlUNILORAPARATULUI RESPIRATOR $1 MEDIASTn....TULUI 75

in caile respiratorii un obstacol cu caracrer de supapa expiratorie si cresterea consecutiva a cantitatii de aer alveolar. Parenchimul pulmonar nu sufera modificari de structura, iar vascularizatia ramine nemodificata.

b. Substratul hipertransparentei produse de emfizemul pulmonar substantial este reprezentat atit de distensia alveolara, consecinta a ingustarii lumenului bronhiolelor, cit si de disparitia unor septuri alveolare, cu forrnarea de cavitati aerice de intindere diferita, bulele de emfizem. Acestea pot atinge uneori dimensiuni foarte mari, si, dator ita prezente i unui contur periferic inelar, se individualizeaza ca hipertransparente localizate.

In emfizemul substantial se produce si 0 reducere, in grade diferite, a circulatiei alveolo-capilare.

c. Hipertransparentele produse de reducerea patului vascular, insotita frecvent de dezvoltarea deficitara a interstitiului pulmonar, sint proprii anornaliilor congenitale (de regula cianogene) care includ hipoplazia arterei pulmonate sau care reduc ccnsiderabil fluxul circulator pulmonar (stenoza de artera pulrnonara, stenoza de tricuspida). In toate aceste cazuri, distensia alveolora lipseste,

5.3.2.2. Hipertransparentele difu:e unilaterale intereseaza un singur cimp pulmonar si pot fi produse fie de un emfizem functional (vicariant), fie de aplazia sau hipoplazia unei ramuri principale Q arterei pulmonate (sindromul McLeod).

Fig.!l7. Hipertransparente difuze unilaterale e. aspect normal; b.ernfizern vicariant 3\ plaminului drco: (cancer pu.monar central sting cu c.sindrorn Mcl.eod stlng; d.pneumotorax total sting.

76 BAZELE R.A.DIOLOGIEI ~I IMAGISTICII MEDICALE

Pneumotoraxul ClI cantitate mare de aer si presiune intrapleuralf ridicata. care colabeaza in rotalitate plaminul, poate produce de asernenea, 0 hipertransparenta foarte exprirnata, interesind un hemitorace in intregime, Imaginea este caracteriz atf prin absente totala a opacitatilor vasculare.

Hipertransparenta difuza unilarerala poate fi sirnulata de absenta congenitala a unui muschi pectoral, de absente postoperatorie a unui sin (dupa mastectomie), ca ~i de csirnetria toracelui produsa de 0 scolioza accenruata,

Diferite forme de hipertransparente difuze unilaterale sint schernatizate in fig.87.

5.3.1.3. Hipcrtransparentele localizate cuprind teritorii de dirnensiuni variabile ale plarninului, in care vasele si celelalre structuri sint total disparute si inlocuite cu aero In majoritarea cazurilor au 0 forma rotunda si sint delimitate de 0 imagine opaca, inelara, cu grosime, intensitate ~i eonrururi variate (fig.SS~ 1;1~3).

Natura forrnatiunilor hipertransparente localizate este foarte diferita: displazica (chisruri aerice congenitale uniee sau multiple, bronsiectazii eongenitale), alterative (bule de ernfizern, bronsiectazii s ecundare) sau necrotica t caverne tuberculoase, abces e evacuate in totalitate), Pneurnotoraxul partial san inchistat creeaza de asernenea, hipertransparente localizate, situate la periferia cirnpurilor pulmoncre.

o categoric particulara de hipertransparente localizate, de forma liniara SJl! In banda, este produsa de bronhiile aerate ::1 carer lumen devine vizibil datorita contrastului cn pererii ingrosati sau eu parenchirnul vee in, opaeifiat patolcgic. Imagini de benzi h ipertransparenre sint create de bronhii dilarare, bronhiile de drenaj ale cavernelor, bronhiile permeabilizate in cursul resorbtiei proceselor pneumorrice (sernnul "bronhograrnei aerice") (fig.Sx, 4,5).

Prezenta simultana de zone transparente ~i opace in cadrul aceleiasi imagini patologice traduce, 'in nurneroase cazuri, evolutia spre necroza, evacuarea ~i iulocuirea cu aer D teritoriului afectat al plaminului. Asernenea imagini rot f produse de tuberculoza ulcero-cazeoasa, pneumonia obcedata, gangrene pulrnonara s i tumorile necrozate.

Pre ze nra de aer s i lie hid (rezu ltat din lichefierea necrotic) intr-o cavitate f0I1T1Jta ID parenchimul pulmonar SJU In cavitctea pleurala produce In mod caracteristic imaginea hidroaericd, rnarcata de existenta unui contur liniar perfect orizontal sau in forma de rnenisc, care separa 0 zona o pac a (s iatuata inferior) de 0 zona

Fig.88. Hipertransparente localizate (dreapta) ~i irnagini mixte (stinga) l.caverna tuberculoasa: 2.chisturi aerice; 3.bula de emfizem; 4.bronhie de drenaj; 5.bronhogramii aerica (pneumonie in rezolutie); 6.abces pulmonar; 7,chist hidatic "fisurat"; 8.hidropneumotorax.

hipertransparenta superioara, Imaginile hidroaerice sint produse de abeesul pulmonar constituit, unele caveme tuberculoase, cbisturile aerice infectate, chistul hidatic evacuat partial, pneurnotoraxul cu lichid (hidropneurnotoraxul) (fig.88, 6,7,8)

5.4. Afectiunlle bronhiilor

SA.n. Bronsita acuta

Caracterizata din punet de vedere anatomopatologic prin edernul inflamator 31 mucoasei bronhice, insotit de 0 cantitate variabila de secretie, bronsita scuta nu are in general expresie radiologies, daca nu se insojeste de cornplicatii parenchirnatoase, In cazuri rare, productia abundenta de exsudat fibrinos poate erea zone de ateIectazie lobulara, traduse prin opacitati mieronodulare cu caracter de alveolita,

In prezenta unui tab lou clinic alarmant, examenului radiologic ii revine rolul de a exclude alte afectiuni acute ale plarninului.

DlAGNOSTICULAFECTTUNILORAPARATULUI RESPIRATOR ~I MEDlASTINULUI 77

5.4.2. Bronsio lita acuta

Apanaj 31 virstei de pina la 2 ani, bronsiolita acuta este produsa de infectia ell diferite virusuri (gripal, sincitial, adenovirus etc.).

Ca manifestare morfo-patologica, bronhiile apar pline cu exsudat, iar peretii lor si interstitiul peribronhovascular infiltrate inflamator; vase le sint turgescente, ell aspect hiperernic.

Din punct de vedere radiologic, pe fondul unei hipertransparente moderate a cirnpurilor pulmonare produse de ernfizern, se evidentiazs imagini vasculare de intensitate crescuta, mai ales in regiunile perihilare, datorate hiperemiei infl amatorii s i unui grad de hipertensiune tranzitorie. In cursul evolutiei, apar opacitati micronodulare multiple, care pot marca debutul unor cornplicatii bronhopneumonice.

5.4.3. Bronsita cronica

Dominate initial de manifestari catarale, care au ca substrat secretia mucoasa sau mucopurulenta, bronsitele cronice dezvolta In evolutia lor un sindrorn clinic ce reflect a fenomene obstructive si consecinte ale acestora la nive lul plaminilor s i inirnii.

Anatorno-patolgic, mucoasa bronhica apare congestionata si ingrosata prin modificarile inflamatorii si procesul de fibroza peribronhica. Lumenul bronhiolelor si al bronhiilor de cal ibm mic apare neunifonn redus, 'in grade diferite. Secundar, apar zone de ernfizem, retractii cicatriciale ~i alterari de traiect, determinate de fibroza interstitiala.

Daca procesul inflamator este lirnitat la rnucoasa, bronsita cronies nu are expresie radiologica. Interesarea Intregului perete si a interstitiului peribronhovascular conduce la aparitia de imagini liniare opace, de grosime neuniforma, orientate mai ales spre diafragm. Ele pot fi insotite de opacitati in banda sau triunghiulare, care exprirna prezenta de atelectazii lobulate (fig.S9).

Dezvoltarea procesuiui obstruetiv conduce, prin instal area supapei expiratorii, la aparitia de teritorii emfizematoase. Scleroza [esutului conjunctiv perivascular ingreuneaza circulatia pulmonara, instalind sindrornul cordului pulrnonar cronic, care se traduce radiologic prin rnarirea hilurilor ~i proerninenta arterei pulmonate (fig.89).

fig.89. Bronsita cronies. I. rnodificarea interstiiiului peribronhovascular; 2. proeminenta trunchiului arterci pulrnonare; 3. marirea de velum a hilurilor.

5.404. Bronsiectaziile

Dilatatiile patologice ale bronhiilor recunosc cauze diferite. Unele dintre ele sint malformatii structurale si arhitectonice congenitale; allele se datoreaza unor procese inflamatorii care slabesc rezistenta peretilor bronhici, faclndu-i sa cedezela presiunea intracanaliculara, Majoritatea bronsiectaziilor dobindite sint insa consecinta proceselor fibroase de vecinatate, care modi fica lumenul bronhiilor prin tractiunile exercitate asupra peretilor acestora,

Macroscopic, sin! descrise numeroase varianre de forma: eilindriee, sacciforme, moniliforme, arnpulare, pseudochistiee.

Examenul radiologic evidentiaza, in special in regiunile bazale, formatiuni opace liniare cu conrururi ueregulate, produse de peretii ingrosati ai bronhiilor afectate, care creaza uneori un aspect reticular, Cind brouhiile sint golite de continut, devin aparente zone de transparenta crescuta, liniare sou rotund-ovalare, delimitate de forrnatiuni opace liniare ~i inelare grosolane, traducind peretii ingrosati ce delirniteaza conductele aeriene dilarate. In fazele de supuratie pot f observate ~i irnagini hidroaerice, create de staza continutului purulent in cavitatile forrnelor ampulare sau pseudochistice.

In aceste faze sint dese ori evidentiate cornplicatii parenchimatoase peribronhice, sub forma de procese de alveolita, care pot crea aspecte sirnilare celor intilnite In uncle pneurnopatii acute.

78 BAZELE RA.DIOLOGIEI ~I l.MAGISTICII I\1EDICALE

Fig.90. Aspccte radiografice IJ) produse de dilatariile bronhiee: bronhografia (b) clidenliaz3 13 nivelul rq::unilor bazale bronsiectazii de tip moniliform (rn), pseudochistic (p), cilindric (c), sacciform (51.

Tornografia si in special bronhografia cornpleteaza substantia! datele radiografice, precizind forma si dim ensiunile formatiunilor bronhice dilatate,

Lurnenul bronhiei dilatate, evidentiat prin aceste tehnici, se terrnina brusc, sub forma unui bot rotunjit; el este lipsit de diviziuni laterale si terminale (acestea sint obturate prin tesut de granulatie). Cavitati!e pseudochistice, adesea de mari dimensiuni, inlocuiesc teritorii importante de tesut parenchimaros.

5.4.5. Atelecrazla

Este un sindrom morfofuncrional consecutiv obstructiei cailor aeriene, care determine suprimarea ventilatiei pe un anurnit teritoriu al plarninului. In acest teritoriu circulatia este pastrata; aerul inspirat nu mai patrunde 'ins a In alveo le, iar eel preexistent In acesrea se resoarbe. Colabarea consecutiva a peretilor alveolari conduce la diminuarea volumului regiunii pulmonate interesate. Aceasta sta la baza caracterului retractil al atelectaziei, resimtit si de structurile ~i organele din vecinatate (scizuri, diafragrn, mediastin, pereti toracici), care sin! deplasate spre teritoriul atelectatic. Disrensia compensatorie ("emfizemuJ compensator") se poate manifesta III vecinarate sau Ia dis tanta, pe intinderi variabile ale regiunilor pulmonare indernne.

Obstructia Iumenului bronhic, care conduce la instalarea atelectaziei, poate f de natura intrinseca (corpi straini,

rumori cu dezvoltare intrabronhica) sau extrinseca (cornpresii ale peretilor bronhici prin procese tumorale vecine, anevrisme aortice, adenopatii volurninoase).

Radiologic, regiunea atelectatica apare ca 0 opacitate de intensitate medie sau mare, ornogena, insotita de reducerea dimensionala a teritoriului afectat. Acesta poate f reprezentat de teritorii functionale de intindere variabila (lobuli, un segment, un lob sau un plamin In intregime),

Intr-o faza incipienta, incornpleta, a obstructiei, examenul tornografic evidentiaza uneori devierea vaselor ~i bronhiilor, aglomerate in teritoriul redus de velum.

In forme cu evolutie Iunga, retractia teritoriului respectiv este accentuata de instalarea unor procese fibroase.

Sediul si inrinderea procesului atelectatic determina particularitati de forma, dispozitie si dimesiuni ale imaginii opace, ca ~i caracterele rnodificarilor indirecte (fig.91): deplasari ale scizurilor, ridicarea unui hemidiafragrn, tractiunea In sens apical sau bazal a unui hil, deplasarea partials sau totala a mediastinului spre partea afectata, dirninuarea in inaltime a spatiilor intercostale, "hernia" plarninului contralateral.

Atelectazia lobului rnijlociu, produsa de adenopatii, procese inflarnatorii endo- ~i peribronhice sau tumori, realizeaza asa-numirul "sindrorn de lob mediu", entitate nosologies clinico-radiologica. Atelectaziile prin spasm a! parenchirnului pulrnonar constituie 0 manifestare particulara, care are ca substrat un dezechilibru neurovegetativ, materializat probab il pe calea inervatiei

DIAGNOSTICUL AFECTIUN1LOR APARATULU1 RESPIRATOR $1 MEDIASTINULUI 79

~ I

a

h

Fig.91. Imagini produse de atelectazie a ~i b: atelectazia lobului rnediu (J) ~i lobului superior (2), de [api ~i de profil; c: atelectazie torala a plarninului drept, eu deplasarea traheei (T), rnediastinului (M) ~i herniere a plamlnului controlateral (H); d: forme particulare de ateleetazie: eolaps pericavitar (I), atelectazii parcelare (2), atelectazii larnelare (3).

metamerice. Principalele forme sin! reprezentate de atelectaziile parcelare (subsegrnentare, lobulare sau acinoase) (fig.91 d,2) ~i de atelectaziile lamelare sau discoidale (Fleischner).Acestea din urrna se traduc prin opacitati liniare sau in banda, eu traiect orizontal, dispunse in regiunile bazale ale plarninului (fig.91, d,3). Apar de regula 'in procese traumatice, inflamatorii sau turnorale ale abdornenului $i se considera manifestari reflexe, soldate eu spas me ale parenehimului pulmonar,

Spre deosebire de ateleetazie, colapsul pulmonar reprezinta reducerea coniinutului aerie al plarninului, datorata compresiei exterioare. Intrucit bronhiile aferente rarnin permeabile, aerul intraalveolar nu se resoarbe, iar tendinta de reexpansiune spontana a parenchirnului pulmonar este conservata. In mod obisnuit, colapsul este

" ..

,,,.~

consecinta pneumotoraxului.

Colapsul pericavitar este caractersitc unor caverne recent constituite; se traduce radiologic prin aparitia unei opacitati inelare de intensitate slaba, care delimiteazii hipertransparenta produsa de continutul aerie al cavitatii

(fig.91, d.L) , ,

5,5, Emflzemul pulmonar

Este starea patologica a plaminului caracterizata prin cresterea continutului sau in aer, datorata supradistensiei alveolare sau alterarii tesutului elastic, care po ate evolua pin a la disparitia unor septuri alveolare si forrnarea de cavitati de dimensiuni diferite.

80 DAZELE RADIOLOGIEI ~I IMAGISTICIl MEDICALE

Emfizernu] pulmonar recunoaste numeroase variante anarorno-clinice si mecanisme de constituire.

Emfizernul vicariant (""funqion;:]l" sau compensator) reprezinta supradistensia alveolara instalata la nivelul unui lob sau plamiu, care cornpenseaza excluderea functionala a lobului vecin sau plaminului controlateral (In agenezii, displazii, atelectazii, fibroze intinse).

Emfizemulobsll1lctiv circumscris este consecinta unui obstacol bronhic incompler, care creeaza 0 supapa expiratorie ~i distensia in exees a alveolelor, Potrivit gradului de marime a bronhiei interesate, poate fi segmentar, lobar sau pulmonar.

Emt1zemulsllbsianJial are ca substrat procese alterative de natura varia tn. core evolueaza cronic ~i ireversibil, In aparitia lui intervine alit obstructia bronsica incomplete, cit ~i disparitia unor septuri alveolate, cu formarea de cavirati aerice de dimensiuni variate, In forma tipica, generalizata, este denurnit si "boala emfizematcasa",

o forma particulars a ernfizemului substantial este reprezentata de emfizemul bulos, caracterizat prin prezenta de cavitari de mari dimensiuni, unice sau multiple, in care strueturile parenchimatoase ~i interstitiale sint total disparure, bulele de emfizem.

Emfizemul interstitial rezulta din patrunderea sub presiune a aerului in spatiile peribronho-vasculare, urrnata de obicei de difuziunea rapida in mediasrin, cavitatea pleu~alii sau tesuturile laxe subcutane.. .

Din punct de vedere radiologic, emfizemul se caracterizeaza in principal prin cresterea transparentei ariilor pulmonare afecrate; in forrnele generalizate, aceasta este mai net vizibila Ia niveJul regiuniJor bazale, Opacitatile vascuIare, desi de calibru rcdus in formeJe de emfizern substantial avansat, apar mai bine conturate, datorita contrastului cu fondul hipertransparent pe care se proiecteaza.

De importanta uneori decisiva in stabilirea diagnosticului radiologic de emfizem si in precizarea formei si stadiului evolutiv este evidentierea modificarilor insotiroare, de ordin static ~i dinamic, Acestea cons tau din orizontalizarea arcurilor costale, largirea cavitatii toracice si coborirea diafragmului (fig.92). Amplitudinea rniscarilor respiratorii ale arcurilor costale si diafragrnului este redusa in grade diferite; In formele grave, toracele in ansamblu creeaza impresia de rigiditate. In emfizernul obstructiv unilateral, mediastinul este deplasat spre hemitoracele in care se situeaza procesul patologic obstructiv, iar in inspir penduleaza de aceeasi parte.

Bula de emfizem se prezinta ca 0 imagine hipertransparenta, lipsit5 de structura, tnconjurata de un inel opae foane fin. uneori greu vizibil; ea poate atinge dimensiuni gigantice, pina la inlocuirea unui intreg plamin (pneurnatocel).

Fig.92 Modificiiri ale imaginii radiologice produse de ernfizemul pulmonar. c: arcuri costale orizontnlizate; v: vase de calibru redus; D:diafragm coborit: Ciopacitatea cardiaca ingusta; Brbu ls

de erufizcrn. .

Emfizemul bulos multiplu se caracterizeaza prin prezenta de nurneroase zone de transparenja crescuta, eu pereti inelari ~i subtiri,

Unele dintre principalele trasaturi radiologice ale ernfizemului sint schematizate In fig.92.

~;'6, Bronhopneumopatla cronica obstructlva (BPOC)

Aceasta denumire generic-a se refers la 0 varietate de rnanifestari clinice, avind ca substrat procese spa stice, inflarnatorii $i degenerative ale bronhiilor, la care se poate asocia si emfizemul pulrnonar,

In afara elementelor de diagnostic pe care le of era exarnenul radiologic (si care rezulta din notiunile prezen tate In paragrafele anterioare), 0 irnportanta decisiva pentru evaluarea gravitatii starii existente si a prognosticului este atribuita informatiilor cu privire la circulatia (perfuzia) ~i venrilatia pulmonata, proprii cazului

DIAGNOSTICUL AFECTIUNILOR APARATULUI RESPIRATOR $1 MEDIASTINULUI 81

a

b

Fig.93. Invesrigare scintigrafica (tehnica ventilatorie) eu neon 133. a: aspect normal al parenchimului celor doi plamini: b: parenchirn ventilat deficitar (rnai ales pc parte a dreapta) eu repletie intirziata (BPOe).

investigat, In acest sens, alaturi de teste Ie functionale "clasice", este larg utilizat in prezent examenul scintigrafic, practicat prin tehnici selective, adecvate studiului celor doua aspecte mentionate.

Desi date le rezultate sint extrem de polirnorfe si nu intotdeauna in acord eu cele ce provin din alre explorari, pe calea scintigrafiei de perfuzie si a celei inhalatorii se pot obtine relatii valoroase cu privire la gradul de reducere a circulatiei si ventilatiei, ca si la modul de redistribuire a acestora in diferitele teritorii ale parenchimului pulmonar.

5.7. Chisturile aerfce

Formatiuni solitare sau multiple, chisturile aerice cu dezvoltare intrapulrncnara SiDI malformatii structurale care eonstau din lipsa de form are a parenchimului aferent unei bronhii si prin dilatarea lumenului acesteia, pina la aparitia unei cavitati de dimensiuni variabile, plina eu aero

Chistul aerie solitar apare radiologic ca 0 imagine hipertransparenta rotunda. dispusa In plin tesut pulmonar normal, delimitate la exterior printr-un perete propriu subtire, de intensitate medie ifig,94, 1); po ate atinge dimensiuni considerabile (mai ales daca se produce 0 supapa expiratorie) s i, in acest caz, deplaseaza prin impingere strueturile vasculare vecine.

Chisturile aerice multiple sint de regula apanajul asanurnitei "boli chistice" a plarninului. In cadrul acesteia, displazia chistica bronho-parenchirnatoasa intereseaza teritorii uneori foarte intinse ale unuia sau ambilor plarnini

~i are ca rezultat inlocuirea pe aceste teritorii a parenchimului prin formatiuni chistice multiple.

Radiologic, se pun in evidenta, pe intinderi variabile, multiple imagini hipertransparente, rotunde sau oval are, delimitate de opacitati inelare fine, regulate, ce pot realiza prin suprapunere (uneorr si prin apasare reciproca) un aspect de retea sau fagure (fig.94, 2).

Peretii chisturilor pot fi ingrosati prinprocese inflamatorii de vecinatate; aparitia de imagini hidroaerice ir; interiorul chisturi lor marcheaza prezenta unei cantitati de lichid, produs de suprainfectie si staza partials a secretiei,

Pe teritoriul of eel at, imaginile vasculare sint reduse numeric ~i dimensional san nu pot fi puse In evidenta. In cazul in care displazia intereseaza un plamin in intregime C'plaminul polichistic"), acesta apare redus de volum.

5JL Starile patologice ale vaselor pulmonare

5Jl,L Oligohernia

Defineste volurnul reclus a! circulatiei pulmonare, atit in sectorul ei arterial, cit si in eel venos. In afara cazurilor de aplazie si hipoplazie a arterei pulmonare, insoteste afectiunile cardiace (in marea lor majoritate de natura congenitala) In care debitul ventriculului drept este scazut (stenoza de tricuspida ~i de artera pulmonata).

82 BAZELE RADIOLOGIEI $1 lMAGISTICII MEDICALE

Fig.94. Chisturi aerice, 1. chist soli tar; 2. chisturi multiple.

Radiologic, imaginile hilurilor au dimensiuni mici, iar opacitatile vasculare slnt inguste, reduse numeric §i pot f evidentiate numai in regiunile perihilare (fig.95, a).

5.8.2. Hlperemia

Traduce starea hemodinamica dominata de sporirea fluxului arterial pulmonar. Este proprie afectiunilor congenitale ale cordului in care se creeaza un scurt-circuit

a

arterio-venos (defectul de sept atrial si ventricular persistenta canalului arterial); mai ponte fi observatii ill unele cazuri de emfizem avansat eu hipoxemie ~i de tireotoxicoza grava,

Se caracterizeaza radiologic prin prezenta unor hilur_ ~i imagini vasculare ce pastreaza toate trasaturile normale, cu particularitatea ca au dimensiuni mai mari si pot f vizibile pina la periferia cimpurilor pulmonare. Examenu kimcgrafic evidentiaza pulsatiile proprii ale arterelor+ pulmonare, care nu pot fi inregistrate in conditii normale.

In afara imaginilor, de regula foarte pregnante, ale hilurilor ;;i vaselor pulmonare (fig.95, b), imaginea_ cardiaca prezinta aspectul corespunzator anomaliei congenitale prezente.

5.8.3.HipeJrtensiunea

Hipertensiunea arteriala pulmonata este urrnarea cresterii rezisteniei ill segmentul corespunzator al midi circulatii; - recunoaste, sub aspect etiopatogenic, mai multe tipuri. Tipul activ este consecinta proceselor pulmonare cronice (fibroze intinse, emfizem etc.), care se soldeaza cu reducerea_ ireversibla a parului circulator. Tipul pasiv sau secundar reprezinta starea spastica a arteriolelor pulmonare, determinate de staza venoasa pronuntata; aceasta stare are

Ull efect protector asupra circulatiei supraalveolare ("al doilea - baraj circulator" din stenoza mitrala). Tipul hipercinetic este intilnit in unele forme de hiperemie; se instaleaza pe aceeasi eale reflex-spastica ~i are ca rezultat, de asemenea, reducerea circulatiei arteriale supraalveolare.

Fig.9S. Aspecte radiologice in tulburariic hemodinamice ale circula.iei pulmonare a: oligohcmie: b: hipercmie: hiperrcnsiune; d: staza

(1. transsudate alveolate; 2. lim; Kerley BI.

\ \

DIAGNOSTICUL AFECTIUNIlOR APARATULUI RESPIRATOR ~I MEDIASTINULUI 83

Radiologic, aspectul hipertensiunii pulmonare este destul de caracteristic: arterele pulmonate proximale (hiluri ~ i ramuri lobare) sint largite, in timp ce arterele periferice sufera 0 reducere brusca de calibru, realizind aspectul de "amputate" (fig.95, c).

Imaginea cordului este rnodificata In principal prin proerninenta trunchiului arterei pulmonare.

5.8.4. Staza pulmonara

Reprezinta starea creata prin cresterea continutului si presiunii intravenoase. Ponte insoti decornpensarile ventriculului sting sau obstacolele in calea golirii venelor pulmonare In atriul sting, produse de leziunile organice ale orificiului mitral (stenoza mitrala),

Aspectul radiologic al stazei pulmonare este variabil, in functie de gradul de dezvoltare si durata evolutiei, Initial, hilurile si imaginile vasculare apar crescute in calibru si intensitate; aparitia unui transsudat interstitial produce apoi stergerea contururilor acestora. Infiltratia interstitiului peribronho-vascular periferic ~i a celui peri lobular duce la vizibikzarea lui ~i la aparitia unui desen in retea la periferia cimpurilor pulmonare. In forme Ie avansate apar transsudate alveolare, traduse prin opacitati micronodulare, cu aspet bronhopneumonic, localizate perihilar ~i la baze (fig.95, d). Aparitia liniilor B ale lui Kerley (fig.95, d) traduce staza limfatica insctitoare.

In forrnele vechi de staza, impregnarea celulelor alveolare cu pigmenti sanguini produceo fibroza reactive in rnicrofocare, hemosideroza, care creeaza un aspect radiologic asemanator cu tuberculoza miliara,

fug.96. Edernul pulrnonar acut hernodinarnic (decompensate scuta a ventriculului sting).

5.8.5. Edemul pulrnonar acut

Se datoreaza cresterii bruste a presiunii de filtrare prin membrana alveolarii (in cazul decornpensarii ventriculului sting sau in stenoza mitral a), respectiv cresterii permeabilitatii capilare (in edemul renal, alergic sau toxic).

Transvazarea continutului vascular in alveo le se exprima radiologic prin opacitati difuze, de intensitate slaba, conf1uente, dispuse pe teriiorii de intindere variabila in vecinatatea hilurilor sau la baze (fig.96.)

5.8.6. Infarctul pulrnonar

Este starea patologica creata prin obstructia brusca a unei ramuri arteriale pulmonare, de dimensiuni variabile. Se datoreaza ernboliei sau trombozei arterei respective, urmata de instalarea unui tab lou clinic deosebit de pregnant, uneori dramatic.

In urma obstructiei rarnurii arterei pulmonare se produce 0 revarsare a singelui din arterele bronhice corespunzatcare teritoriului respectiv in capilare, urrnata de transvazare si constituirea pe aces! teritoriu a unei alveolite hemoragice.

Aspectul radiologic al infarctului pulmonar depide de dimensiunile si localizarea lui. Atunei cind ocupa 0 portiune importanta dintr-un segment, apare ca 0 opaeitate segmentara, de intensitate medie, cu structura omcgena, asernanatoare celei a unui proces penumonic (fig.97~. Daca teritoriul afecrat este de dimensiuni mai mici, se ponte traduce printr-o opacitate neregulat rotunda sau ovalara, Prezenta sirnultana de infarcte multiple, de mici dimensiuni, este posibila, imaginea realizata fiind uneori greu de diferentiat de cea a unei bronhopneumonii.

In evolutie, infarctul se poate eomplica ell un revarsat lichidian pleural sal! 0 supuratie a teritoriului respeetiv, cu formarea unui abces (fig.97, c). EtapeJe evolutive finale pot fi reprezentate de rezolutia completa sau cu fibroza parenchimului afectat.

In studiul trombo-embolismului pulmonar, examenul scintigrafic de pcrfuzie (unecri ~i eel de ventilatie) i~j poate aduce, In mod logic, contributia, evidentiind "zone Ie reci" (care si-au pierdut circulatia) ale parenchimului puImonar. Obstructia arterelor de dimensiuni mari (trunchi principal, artere lobare) este foarte bine pusa in evidenta; cea a ramurilor periferice ramine ins a rnai dificil si rnai putin sigur reprezentata,

Scintigramele trebuie sa fie intotdeauna interpretate cu prudenta \ii intr-un context clinic bine conturat, intrucit ~i alte conditii patologice (canc erul bronho-pulmonar,

84 BAZELE RA .. DIOLOGIEI ~I Il\fAGISTICII :rvIEDICALE

~

\./

) \/

I

a.

b

Fig.97, Infarct pulmonar de dimensiuni cvasi-segrnentare (1) ~i de dirncnsiuni rnici (2), pe radiografia de fatii (a) si de proJil (b); evolutie spre abcedare ~i complicare cu un revarsat liehidian pleural (c),

reritoriile fibroase, astrnul, ernfizemul) pot crea irnagini foarte asernanatoare.

Investigarea radioizotopica se vadeste foarte utilii in urmarirea evolutiei infarctului, evidentiind ell cIaritate refacerea circulatiei in reritoriul afectat.

5.9. Pneurnoparille acute

5,9. L Pneumonia acuta tipicii (ell pneurnococ)

Este forma Intilnita in rnajoritatea cazurilorde pneumonii bacteriene ale adultului. Din punct de vedere anatornoparologic, pneumonia tipica recunoaste palm etape evolutive distincte. In faza initiala, de congestie, alveolele apar pline eu un exsudat sero-alburninos, care euprinde hernatii, celule alveolare, polinucleare si germeni patogeni. In faza de hepatizatie rosie, continurul alveolar se organizeaza intr-un coagul fibrinos.In conditii evolutive obisnuite, urmeaza faza de resorbtie, in care cheagul se lichefiaza ~i se elimina, strucruri Ie pulmonate recapatind aspectul normal initial. Daca resorbtia nu se produce, se instaleaza faza de hepatizatie cenusie, cu "carnificarea" tesurului pulmonar, abcedare sau fibroza

Cornp licati ile p osibi le ale pneumoniei sint reprezentate de pleurezii meta- sau parapneumonice, abcedarea sau gangrenarea teritoriului afectat, ca si de cronicizare ~i fibroza.

\

\

Aspectul radiologic este variabil, in functie de etapa evolutiva in care se pracrica examenul. In faza de congestie, la nivelul regiunii interesate apare 0 opacitate de intensitate slaba, de forma vag segrnentara, difuz delimitate de teritoriile vecine (fig.98, a). In faza de hepatizatie rosie opacitatea creste in intensitate, capatind prin forma ei caractere pregnante de opacitate sistematizata, segrnentara sau lobara; ea rarnine imprecis conturata la periferie, cu exceptia cazului in care procesul pneumonic atinge, In dezvoltarea lui, 0 scizura, In acest caz, pe imaginea de fata apare un contur liniar net (fig.98, b). Teritoriul afectat, nu prezinta modificari dirnensionale,

Sub aceasta forma, irnaginea prezinta un grad de stabilitate, manifestat pe un interval de mai multe zile (uneori pina la 10· 12), spre deosebire de pneumopatiile acute de alta natura,

In faza de rezoliqie, se observa reducerea treptata In dimensiuni si intensitate a opacitatii, de obicei de la periferie spre centru, pina la disparitia ei total a (fig,98, d), In uncle cazuri, rezolutia si reaerarea parenchimului Incep, dimpotriva, in centrul teritoriului interesat (fig.98,d); alteori, resorbtia exudatului se produce simultan in mai multe zone, opacitatea ciip3t1nd un aspect neomogen,

Prezenta de transparente liniare 'in interiorul opacitatii pneumonice se datoreaza bronhiilor aerate, marginite de parenchim opacifiat prin exsudat (bronhograrna aeries, £ig.98, d,2); ea poate constitui un element diferential fata de alte procese patologice (rumori, afectiuni pleurale), In care TIU este niciodata injJJniU'L

DIAGNOSTICULAFECTIUNILORAPARATULUI RESPIRATOR ~I MEDIASTINULUI 85

b

Fig.98. Evolutia pneumoriiei tipice In imagines radiologica. a: faza de congestie; b: faza de hepatizatie rosie: c: rezolutie periferica; d: rezolutie centrals (cu forrnare de false irnagini cavitare - 1; in 2 "bronhograrna aerica"); e: evolutie spre abcedare (J)

si plcurezie rnetapneumonica (2). .

Etapa rezolutiva se soldeaza in mod obisnuit cu normalizarea aspectului radiologic, care ponte fi consernnata la 10-20 zile de la debutul clinic; uneori, imaginea pastreaza unele trasaturi patologice un timp oarecare dupa arnendarea simptomelor clinice,

Instalarea hepatizdrii cenusii marcheaza evolutia procesului pneumonic spre cronicizare: opacitatea persists dincolo de durata obisnuita, devine neornogena, cu zone intens opace, alternind cu altele aerate. Dezvoltarea fibrozei se traduce prin modificarea formei ~i volumului teritoriului afectat, care se retracts, putind deplasa scizura vecina sau organele mediastinului.

In cursu! evolutiei, examenul radiologic poate evidentia eventualele cornplicatii ale pneumoniei: abcedarea, gan-

'\

grena, dezvoltarea unui emfizem bulos, pleurezia meta- sau parapneumonica, eventual pneumotoraxul (fig.98, e).

5,9,;:, Cengestla pulrnonara

Este un proces inflarnator de natura microbiana variata. caracterizat printr-o evolutie mai scurta si mai putin expresiva clinic in raport eu pneumonia tipica,

Substratul anarorno-patologic este reprezentat de 0 alveolita sero-fibrinoasa, care nu trece in etapele urrnatoare, proprii pneumoniei, ei evolueaza spre rezolutie, In ansarnblu, 'intregul proces ar putea fi echivalat cu 0 pneumonie abortiva.

86 BAZELE RADIOLOGIEI ~I IMAGISTICII MEDICALE

Fig.99. Pneumonia cu baeil Friedlander. Opacifiere mas iva a lobului superior drepr, cu numeroas e imagini transparenre ~i hidrcaerice. Revarsat lichidian pleural 13 baz3 hernitoraceiui.

Din punet de vedere radiologic, imaginea corespunde celei prezente in faza de corigestie a pneumoniei (fig.98, a): opacitate de intensitate slaba, eu caracter de alveolita, care nu realizeaza integral forma ~i dimensiunile unei opacitati sistematizate segmentare.

Evolutia obisnuita este spre rezolutie totala in deeurs de citeva zile,

5.9.3. Pneumonia Cl1 bad! Friedlander (Klebsiella pneumoniae)

Debuteaza radiologic prin opacitati nodulare de intensitate relativ mare, care conflueaza rapid, realizind opacitati intense, polisegrnentare sau lobare. La baza acesrora se sirueaza un exsudat alveolar deosebit de abundent, care mareste voJumu! teritoriului interesat.

Procesul de alveolita evolueaza rapid spre necroza ~i ulcerare, eu formate de cavitati multiple, eonfluente; acestea se traduc radiologic prin imagini hipertransparente si hidroaerice (fig.99).

Destul de frecvent, pot fi evidentiate complicatii pleurale: revarsate !iehidiene (de obicei purulente), uneori pneumotorax sau piopneumotorax.

Datorita alterarilor parenchimatoase grave si intinse pe care le produce, pneumonia cu Klebsiella se soldeaza de obicei cu sechele fibroase, similare celor ale tuberculozei.

5.9.4. Pneurnonllle acute interstltlale

Categoria cea mai larga de pneumopatii acute ce intereseaza primordial ~i predominant interstitiul recunoaste ca factor etiologic infectia eu virus uri (virusul gripal ~i paragripal, virusul heparitei epidemice, rujeolei, varicelei, parotiditei epidernice, diverse adenovirusuri); aceasta a determinat, de alrfel, crearea eadrului nozologie de pneumopatii virotice. Formele determinate de bacterii si protozoare sint mult rnai rar intllnire in practica.

Substratul anatomo-parologic este reprezenrat de infiltratia Iimfo-moriocitara a interstitiului peribronhovascular si peri lobular. La aceasta se adauga modificari alveolare, caracterizate prin edern si exsudat eu conrinut eelular abundent. Bronhiolele si mai rar bronhiile de calibru mai mare pot fi obstruate, realizind teritorii atelectatice de dimensiuni variabile (de regula lobulare). Infecria secundara cu flora bacteriana este destul de frecventa,

Imaginea radiolog ica a pneumopatiior virotice se caracterizeaza prin variabilitate si polimorfism, consecinte ale evolutiei simultane a rnodificarilor interstitiale, exsudative alveolare si atelectatice (fig. 1 00).

Modificarile interstitiale conduc Ia cresterea intensitatii ~i dimensiunilor hilului, care prezinta ill acelasi timp con-

I I ,

i

i

I

I J

F~g,l tHy, Pneumonic interstiriala.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->