JAMUR DIMORFIK A.

BLASTOMYCOSIS (Blastomyces dermatitidis) Kebanyakan jamur sistemik mempunyai lingkungan khusus di alam dimana mereka sering ditemukan. Blastomyces dermatitidis bertahan di tanah yang mengandung debris organik (kayu yang lapuk, kotoran binatang, bahan tumbuhan) dan menginfeksi manusia yang mengumpulkan kayu bakar, meruntuhkan bangunan yang tua atau memasuki kegiatan luar ruangan lainnya yang melibatkan tanah. Sebagai tambahan bagi lingkungan ekologi, kebanyakan jamur yang menyebabkan infeksi sistemik memiliki distribusi geografik yang terbatas dimana mereka paling sering terjadi. Blastomikosis terjadi di bagian timur Amerika Utara (gambar 6) dan Afrika. Gambar 1

Lesi nodular kulit dari blastomikosis, salah satunya adalah lesi bulla di bagian atas dari nodul. CDC

Gambar 2

Histopatologi dari blastomikosis kulit. Sel kuncup dari Blastomyces dermatitidis dikelilingi oleh neutrofil. Beberapa nuklei dapat dilihat. CDC

Gambar 3

Apusan dari lesi kaki dari blastomikosis menunjukkan sel yeast dari Blastomyces dermatitidis yang menjalani penguncupan yang berbasis luas. ASCP/Atlas of Clinical Mycology II / CDC

Page 1 of 20

Gambar 4

Histopatologi dari blastomikosis. Sel yeast dari Blastomyces dermatitidis menjalani penguncupan yang berbasis luas. Pewarnaan Methenamine silver. Kasus dari Afrika. CDC

Gambar 5

Histopatologi dari blastomikosis, paru-paru srigala. Sel yeast dari Blastomyces dermatitidis. Pewarnaan FA.
CDC/Dr. Leo Kaufman

Blastomikosis adalah penyakit granulomatosa kronis yang berarti bahwa kemajuan penyakitnya berjalan lambat. Meskipun keterlibatan paru dan kulit (gambar 1) paling sering, B. dermatitidis seringkali mempengaruhi tulang, prostat dan organ-organ lain. Lebih sering lagi blastomikosis tampil sebagai penyakit kulit atau pernapasan. Lesi kulit merupakan primer (biasanya sembuh sendiri) atau sekunder (manifestasi dari penyakit sistemik). Pasien yang menunjukkan keluhan gejala pernapasan akan sering ditandai dengan kehilangan nafsu makan, kehilangan berat badan, demam, batuk produktif, dan berkeringat malam. Bila gejala-gejalanya menyerupai Tuberculosis, sesungguhnya bukan penyakit TB. Pemeriksaan roentgen menunjukkan penyakit paru yang jelas. Untuk membuat diagnosis yang spesifik dokter harus memikirkan kemungkinan blastomikosis. Sputum yang dikirim ke laboratorium untuk kultur tidak akan menumbuhkan organisme. Laboratorium harus diingatkan untuk mencari organisme atau untuk mencari blastomyces secara khusus. Sebagian pasien menunjukkan respon subklinis atau ”seperti flu” terhadap infeksi. B. dermatitidis seringkali dapat ditunjukkan dalam sediaan KOH dari pus dari lesi kulit. Lesi kulit yang khas menunjukkan penyembuhan di bagian tengah dengan mikroabses di bagian perifer. Spesimen pus dapat diminta dengan memotong sedikit dari puncak mikroabses dengan skalpel, mengambil bahan purulen dan membuat diagnosis dalam waktu 5 menit dengan pemeriksaan mikroskop dengan KOH. Organisme ini mempunyai penampilan khusus dengan dinding kerangka ganda dengan kuncup tunggal dengan dasar yang luas (gambar 2-5). Tidak ada faktor virulensi spesifik bagi B. dermatitidis. Spesimen laboratorium bergantung pada manifestasi dari penyakit: Jika ada lesi kulit, kirim kerokan kulit atau pus. Jika ada keterlibatan paru, kirim sputum. Spesimen lain termasuk bahan biopsi dan urin.

Page 2 of 20

Kadang-kadang, organisme dapat diisolasi dari urin karena ia sering menginfeksi prostat. Mycology Jika anda meminta kultur jamur dari laboratorium mikrobiologi mereka akan menginkubasi kultur pada suhu 37oC dan pada 25oC karena kebanyakan dari jamur patogen yang signifikan adalah dimorfik. Kultur dari B. dermatitidis membutuhkan waktu 2-3 minggu untuk tumbuh pada suhu 25oC. Warnanya putih, jamur seperti katun (miselium) pada agar dextrose Sabouraud. Kebanyakan spesimen kultur jamur dipiringkan pada agar dextrose Sabouraud. Secara mikroskopis, ada miselia dan badan yang berbuah (fruiting bodies). Meskipun demikian, jamur tidak dapat diidentifikasi dengan ”fruiting bodies”-nya. ”Fruiting bodies” disebut mikrokonidia, tetapi mereka tidak memiliki ciri khusus. Jamur saprofit dan patogen lainnya memiliki konidia yang mirip. Pada suhu 37oC bentuk yeast berkembang dalam waktu kurang lebih 7-10 hari. Ia tampak seperti kupu-kupu, koloni lembut dengan warna yang jelas. Secara mikroskopis kita melihat bentuk yeast yang khas dari sebuah dinding tebal dan kuncup tunggal dengan dasar yang lebar. Dasar yang lebar ini merupakan karakteristik dari B. dermatitidis, dan penting untuk dapat mengenalnya. Selselnya berdiameter 12-15 mikron. Yeast akan berubah menjadi bentuk miselial bila diinkubasi pada suhu 25oC, membutuhkan waktu 3-4 hari sampai beberapa minggu. Serupa dengan itu, pertumbuhan miselia dapat diubah ke bentuk yeast bila diinkubasi pada 37oC. Pada masa lalu, cara satu-satunya untuk mengidentifikasi jamur dimorfik adalah dengan mengubah dari satu bentuk ke bentuk lain, tetapi sekarang sudah mungkin untuk mengambil miselia yang tumbuh (yang mana merupakan cara yang paling mudah untuk menumbuhkan jamur), dan mengkonfirmasi hasil isolasi dengan ”DNA probe” dalam waktu beberapa jam. Histopatologi B. dermatitidis menghasilkan reaksi jaringan granulomatosa dan supurativa. Serologi Ada tiga tes serologi yang digunakan untuk blastomikosis: 1. Tes imunodifusi (presipitasi). Hal ini membutuhkan 2-3 minggu untuk menjadi positif. Tes ini positif pada sekitar 80% dari pasien dengan blastomikosis. Bila positif, spesifisitasnya mendekati 100%. 2. Tes fiksasi komplemen (CF). Tes ini membutuhkan 2-3 bulan sesudah mulainya penyakit membentuk antibodi yang dapat dideteksi. Disamping penundaan yang panjang sebelum ada antibodi yang dapat diukur, kerugian lain dari C-F adalah bahwa dia memberikan reaksi silang dengan infeksi jamur lainnya (coccidioidomycosis dan histoplasmosis). Keuntungannya adalah dia merupakan tes kuantitatif. Dokter dapat mengikuti respon pasien terhadap penyakit ini dengan memonitor titer antibodi. 3. Enzyme Immunoassay (EIA). Tes berikut ini telah memenuhi penerimaan yang beragam dari ahli jamur. Meskipun demikian mudah untuk dilakukan dan antibodi mudah dideteksi pada proses penyakit.

Page 3 of 20

Amphotericin B tetap merupakan obat pilihan (DOC) meskipun sangat toksik dan harus diberikan secara intra vena selama beberapa minggu. Ketokonazole juga digunakan pada kasus-kasus ringan. B. HISTOPLASMOSIS (Histoplasma capsulatum) Histoplasmosis adalah penyakit sistemik, kebanyakan sistem retikuloendotelial, yang memanifestasikan dirinya dalam sumsum tulang, paru-paru (gambar 12-17), hati, dan limpa. Pada kenyataannya, hepatosplenomegali merupakan tanda primer pada anak-anak, sedangkan pada orang dewasa, histoplasmosis sering tampil sebagai penyakit paru-paru. Dia merupakan satu dari infeksi jamur yang paling lazim, sering terjadi di South Carolina, terutama pada bagian utara negara bagian. Lingkungan ekologi dari H. capsulatum adalah pada sarang burung hitam (blackbird roosts), kandang ayam dan kotoran kelelawar. Biasanya, seorang pasien akan menyebarkan pupuk ayam disekitar kebunnya dan 3 minggu kemudian akan terkena infeksi paru. Ada beberapa wabah di South Carolina dimana para pekerja telah membersihkan cerobong asap yang berfungsi sebgai sarang burung hitam dengan bulldozer. Semua yang terpapar, pekerja dan penonton, terkena histoplasmosis. Histoplasmosis adalah penyakit akibat pekerjaan yang signifikan di gua-gua kelelawar di Meksiko ketika para pekerja memanen kotoran kelelawar untuk pupuk. Pada daerah endemis mayoritas pasien yang menderita histoplasmosis (95%) tidak memberikan gejala. Diagnosis dibuat dari riwayat penyakit mereka, tes serologi atau tes kulit. Pada pasien yang secara klinis sakit, histoplasmosis umumnya terjadi pada satu dari tiga bentuk: paru akut, paru kronis atau diseminata. Secara umum mereka akan sembuh dari bentuk paru akut (penyakit ”mirip flu” yang lain). Meskipun demikian, bila tidak diobati, bentuk diseminata dari penyakit ini biasanya mematikan. Pasien pertama kali mengalami napas yang pendek dan batuk yang menjadi produktif (berdahak). Sputum dapat purulen (bernanah) atau berdarah. Pasien akan menjadi anoreksia dan kehilangan berat badan. Mereka memiliki gejala berkeringat malam. Kelihatannya seperti tuberkulosis, dan pemeriksaan roentgen juga memperlihatkan seperti tuberkulosis, tetapi ahli radiologi saat ini dapat membedakan kedua penyakit tersebut pada foto dada (histoplasmosis biasanya tampil sebagai infiltrat interstisial bilateral). Tes kulit tidak digunakan untuk tujuan diagnostik, karena dia mengganggu tes serologi. Tes kulit digunakan untuk survey epidemiologi. Spesimen klinis dikirim ke laboratorium bergantung pada tampilan dari penyakit: Sputum atau bilasan alveolar bronkus, jika penyakit paru, atau bahan biopsi dari organ yang terkena penyakit. Sumsum tulang merupakan sumber yang baik untuk jamur, jika kecenderungan untuk tumbuh dalam sistem retikuloendotelial. Darah perifer juga merupakan sumber visualisasi dari organisme secara histologis. Yeast (gambar 7-11) biasanya di temukan dalam monosit atau dalam polimorfonukleus (PMN). Berkali-kali ahli teknologi medis melakukan pemeriksaan sel darah putih akan menjadi orang pertama yang membuat diagnosis histoplasmosis. Pada darah tepi, H. capsulatum tampak sebagai yeast kecil dengan diamater sekitar 5-6 mikron. (Blastomyces berukuran 12-15 mikron). Bilasan lambung juga merupakan sumber H. capsulatum bila orang dengan penyakit paru menghasilkan sputum dan seringkali menelan sputumnya.

Page 4 of 20

Mikologi Bila ditumbuhkan pada agar dextrose Sabouraud pada suhu 25oC, dia akan tampak putih, miselium seperti katum sesudah 2-3 minggu. Bila koloninya agak tua, dia menjadi berwarna. Pada bentuk jamur, Histoplasma memiliki spora yang sangat berbeda yang disebut ”tuberculate macroconidium”. Tuberkel adalah diagnostik, meskipun demikian ada beberapa organisme non-patogen yang memiliki bentuk yang serupa. Ahli jamur medis dapat membedakan mereka. Tumbuh pada suhu 37oC, bentuk yeast akan tampak. Koloninya putih sampai berwarna. Sel yeast berdiameter 5-6 mikron dan bentuknya agak oval. Hal ini bukan diagnostik. Untuk mengkonfirmasi diagnosis, kita harus mengubah organisme dari yeast ke miselium atau sebaliknya atau menggunakan ”DNA probe”. Serologi untuk histoplasmosis agak lebih kompleks dibandingkan dengan mikosis lainnya, tetapi ia menyediakan lebih banyak informasi dibandingkan dengan serologi blastomikosis. Ada empat tes: 1. Latex agglutination 2. Complement Fixation 3. Immunodiffusion 4. EIA Masing-masing tes serologis ini memiliki karakteristik yang berbeda yang membuat mereka berguna. Tes latex agglutination adalah tes yang sangat sederhana yang melibatkan agglutinasi dalam tabung tes. Antibodi cukup spesifik dan muncul dini pada penyakit (dalam 2 minggu pertama), dan hilang dalam waktu 3 bulan. Tes komplemen fiksasi mirip dengan yang digunakan untuk blastomikosis, kecuali bahwa ada 2 antigen, satu untuk bentuk yeast dari organisme dan yang lain untuk bentuk miselial. Sebagian pasien bereaksi terhadap satu bentuk dan tidak terhadap bentuk yang lain, sedang sebagian yang lain bereaksi terhadap kedua-duanya. Alasan terhadap respon yang berbeda ini tidak jelas. Satu kerugiannya adalah bahwa ”complement fixing antibody” berkembang lambat pada penyakit, sekitar 2-3 bulan sesudah dimulai. Kerugian kedua adalah bahwa ia memberikan reaksi silang terhadap infeksi jamur lainnya. Keuntungan dari test C-F adalah bahwa ia adalah pemeriksaan kuantitatif, jadi dokter dapat mengikuti perkembangan penyakit dengan mengobservasi titer dari beberapa sampel. Interpretasi terhadap tes imunodifusi agak lebih kompleks dibandingkan dengan blastomikosis karena ada dua ”band” yang akan muncul. Sebuah band H mengindikasikan penyakit yang aktif dan akan tampak dalam waktu 2-3 minggu. Sebuah band M dapat mengindikasikan keberadaan penyakit pada masa lalu atau sekarang, atau hasil dari sebuah tes kulit. Ini adalah satu alasan kenapa tes kulit tidak digunakan untuk diagnosis karena mereka dapat mengganggu tes-tes lain. Tes kulit juga mempengaruhi ”complement fixation test”. Baru-baru ini, sebuah radioimmunoassay untuk histoplasma polysaccharide antigen telah dikembangkan. Ini adalah tes yang memiliki hak cipta sehingga evaluasi terhadap hasilnya telah dipertanyakan. Obat pilihan (DOC) adalah

Page 5 of 20

amphotericin B, dengan semua efek sampingnya. Itraconazole sekarang juga digunakan. Gambar 6

Peta bagian timur Amerika Serikat dan Kanada yang menunjukkan distribusi dari kasus blastomikosis yang dilaporkan. CDC

Gambar 7

Histoplasmosis

© Bristol Biomedical Image Archive. Used with permission

Page 6 of 20

Histoplasmosis

© Bristol Biomedical Image Archive. Used with permission

Gambar 8

Histopatologi dari histoplasmosis yang menunjukkan bentuk yeast dari Histoplasma capsulatum. Jamur ini menunjukkan dimorfisme suhu: bentuk jamur pada suhu 25°C dan bentuk yeast pada suhu 37°C. CDC ©
Bristol Biomedical Image Archive. Used with permission

Gambar 9

Histiosit mengandung banyak sel-sel yeast dari Histoplasma capsulatum. Dr. D. T. McClenan / CDC

Page 7 of 20

Gambar 10

Histopatologi dari histoplasmosis pada biopsi paru terbuka. Pewarnaan FA menunjukkan banyak sel-sel yeast dari Histoplasma capsulatum. CDC/Dr. Leo Kaufman, Maxine Jalbert lek1@cdc.gov

Gambar 11

Pewarnaan Methenamine silver menunjukkan jamur Histoplasma capsulatumi. CDC/Dr. Edwin P. Ewing, Jr.
epe1@cdc.gov

Gambar 12

Spesimen gross patologi dari paru yang menunjukkan potongan permukaan dari nodul fibrocaseous akibat Histoplasma capsulatum.
ASCP Atlas of Clinical Mycology II / CDC

Page 8 of 20

Gambar 13

Radiografi dada menunjukkan densitas milier pada kedua lapangan paru ditambah dengan cairan berdinding tipis dengan level cairan. Histoplasmosis. ASCP Atlas of Clinical Mycology II /CDC

Gambar 15

Radiografi dada menunjukkan nodul paru tunggal dari histoplasmosis.
Case 49-03. Mass Gen Hosp Case Records. CDC

Gambar 16

Computed tomography scan dari paru menunjukkan bentuk klasik dari badai salju yang merupakan penampakan dari histoplasmosis akut. CDC

Page 9 of 20

Gambar 17

Computed tomography scan menunjukkan nodul paru tunggal dari histoplasmosis. Case 49-01. Mass Gen Hosp Case Records. CDC

C. COCCIDIOIDOMYCOSIS (Coccidioides immitis) Coccidioidomycosis adalah penyakit paru. Sekitar 60% dari infeksi di daerah endemis tidak memberikan gejala. Sekitar 25% menderita penyakit ”seperti flu” dan sembuh tanpa terapi. Penyakit ini menunjukkan gejala yang khas dari penyakit jamur paru: anoreksia, kehilangan berat badan, batuk, hemoptisis, dan menyerupai TB. Infeksi susunan saraf pusat oleh C. immitis lebih lazim, sedangkan oleh penyakit jamur yang lain lebih jarang. Lingkungan ekologi dari C. immitis adalah padang pasir Sonoran, yang termasuk padang pasir di Southwest (California, Arizona, New Mexico dan Texas) dan bagian utara Mexico (gambar 18). Ditemukan juga di fokus kecil di Amerika Tengah dan Selatan. Tanah padang pasir, tembikar, arkeologi kotoran binatang, katun, dan terowongan binatang pengerat semuanya mengandung C. immitis. C. immitis adalah jamur dimorfik dengan 2 siklus hidup. Organisme mengikuti siklus saprofitik dalam tanah dan siklus parasitik pada manusia atau binatang. Siklus saprofitik mulai di tanah dengan spora (arthroconidia) yang berkembang menjadi miselium. Miselium kemudian matang dan membentuk spora alternatif dalam dirinya sendiri. Arthroconidia kemudian dilepaskan dan kembali membentuk miselia. Siklus parasitik melibatkan inhalasi dari arthroconidia oleh binatang yang kemudian membentuk ruang kecil yang diisi oleh endospora. Suhu kamar dan ketersediaan oksigen berguna untuk mengembangkan jalurnya. Organisme dapat dibawa oleh angin dan dapat menyebar ratusan mil dalam badai sehingga distribusinya cukup luas. Tahun 1978, kasusnya ditemukan di Sacramento, 500 mil utara dari daerah endemik, dari debu badai di Southern California. Spora dari organisme ini siap ditularkan melalui udara. Kasus yang terjadi di South Carolina biasanya pada pasien yang mengunjungi daerah endemis dan membawa kembali tembikar atau “blanket” yang dibeli dari pinggir jalan yang berdebu, atau pada personil angkatan laut dan angkatan udara yang terpapar ketika mereka bertugas di daerah endemis. Penyakit bermanifestasi sesudah mereka ditransfer ke basis di South Carolina. Beberapa kasus yang menarik terjadi di pengolahan katun di Burlington dan Charlotte, N.C. Katun, tumbuh di padang pasir di Southwest terkontaminasi oleh jamur dan pekerja pabrik menghirup spora ketika mengolah katun mentah dan terjangkit coccidioidomycosis. Spesimen Klinis Spesimen klinis termasuk sputum, pus dari lesi kulit, bilas lambung, susunan saraf pusat, dan bahan biopsi dari lesi kulit.

Page 10 of 20

Mikologi C. immitis adalah jamur dimorfik (gambar 19-23). Dikultur pada agar Sabouraud pada suhu 25oC dia tumbuh sebagai sebuah jamur dalam waktu 2-3 minggu. Secara karakteristik, miselia berkembang menjadi arthroconidia. (”Dengan buahnya, kamu akan mengenal mereka”). Spora aseksualnya berbentuk ”barrel” (lebih kecil pada ujungnya, lebar pada tengahnya). Arthroconidia dapat dipertukarkan dengan sel yang tidak membentuk spora dalam miselium. Bila tumbuh in vitro pada 37oC, tidak ada bentuk yeast!! C. immitis adalah jamur dimorfik; in vivo, (pus atau jaringan) orang melihat bentuk patogen atau invasif yaitu ”spherule”. Organisme berkembang menjadi ”spherule” (30-60 mikron) yang diisi oleh endospora yang berdiameter 3-5 mikron (lihat gambar diatas). Sebuah ”spherule” akan berkembang menjadi endospora didalamnya, kemudian pecah, mengeluarkan endospora. Ini adalah bentuk jaringan yang terlihat di dalam pus atau potongan histologis: endospora ”spherules” dan lepas. Mereka juga dapat dilihat dalam sediaan KOH dari sputum. Ini patognomonik bagi coccidioidomycosis. Histopatologi Reaksi peradangan itu purulen dan granulomatosa. Baru-baru ini endospora yang dikeluarkan merangsang respon polimorfonuklear. Ketika endospora matang menjadi spherules, reaksi akut diganti oleh limfosit, sel plasma, sel epiteloid dan sel raksasa. Gambar 18

Peta Amerika Serika yang menunjukkan variasi geografis dalam prevalensi sensitivitas coccidioidin pada orang dewasa muda. CDC

Gambar 19

Apusan eksudat yang menunjukkan spherules dari Coccidioides immitis. Infeksi eksperimental dari tikus dengan tanah sampel. CDC

Page 11 of 20

Gambar 20

Histopatologi coccidioidomycosis, daerah retroperitoneal . Jamur Coccidioides immitis terlihat di dalam granuloma. CDC/Dr. Edwin P. Ewing, Jr. epe1@cdc.gov

Gambar 21

Histopatologi dari coccidioidomycosis paru. Spherule matang dengan endospora dari Coccidioides immitis, infitrasi yang intensif dari neutrophils. CDC/Dr. Lucille K. Georg

Gambar 22

Histopatologi dari coccidioidomycosis. Spherule Coccidioides immitis dengan endospora.
OH/Brian J. Harrington

Mercy Hosp Toledo

Page 12 of 20

Gambar 23

Histopatologi dari coccidioidomycosis paru menunjukkan spherule dengan endospora dari Coccidioides immitis. FA stain. Endospores, bukan dinding spherulel, diwarnai. CDC

Gambar 24

Lesi Erythema nodosum pada kulit belakang karena hipersensitivitas terhadap antigen Coccidioides immitis
CDC/Dr. Lucille K. Georg

Serologi Ada empat tes untuk diagnosis: 1. Complement-Fixation 2. Slide agglutination 3. Immunodiffusion 4. Anti EIAC-F lambat meningkatnya dan berkembang dalam waktu 1 bulan. Tes ini baik untuk coccidioidomycosis karena ia bersifat kuantitatif. Meskipun demikian antibodi ini memberikan reaksi silang dengan beberapa jamur lain (Blastomyces dan Histoplasma). Tes C-F juga sebuah tes prognosis. Jika titer tetap meningkat, kemudian pasien kurang respon terhadap terapi maka prognosis pasien ini cukup fatal. Jika titer C-F jatuh maka prognosis untuk pasien ini baik. Titer lebih besar dari 1:128 biasanya mengindikasikan penyebaran yang ekstensif. Imunitas seumur hidup biasanya mengikuti infeksi oleh C. immitis. Angka kematian lebih besar pada orang berkulit gelap (orang Meksiko, Filipino, dan orang negro). Ada 25 kali lebih

Page 13 of 20

besar kemungkinannya bagi penyakit untuk semakin progresif dan menyebabkan kematian. Alasan untuk ini sulit untuk dimengerti. Amphotericin B, fluconazole dan itraconazole adalah obat pilihan. D. PARACOCCIDIOIDOMYCOSIS (Paracoccidiodes brasiliensis) Ini adalah penyakit granulomatosa kronis dari membran mukosa, kulit, dan sistem paru. Penyakit ini terjadi dari pertengahan Mexico (Amerika Utara) ke Amerika Tengah dan Selatan. Kebanyakan kasus dilaporkan dari Brazil. Lingkungan ekologi dari organisme kemungkinan adalah tanah. Tiga gejala khas yang terlihat di Amerika Latin adalah lesi paru, mulut tanpa gigi (gambar 25 dan 26), limfadenopati leher. Sebelum dikenalnya penyakit ini, pasien di Amerika Latin dengan paracoccidioidomycosis sering di kirim ke sanatorium TB, sebagaimana pasien dengan histoplasmosis di Amerika Serikat. Organisme menginvasi membran mukosa mulut menyebabkan gigi menjadi copot. Plak putih ditemukan di mukosa bukal, dan hal ini bersama dengan tiga gejala yang khas sekarang digunakan secara klinis untuk membedakannya dengan TB. Penyakit ini mempunyai masa laten yang panjang. 10-20 tahun dapat berlalu antara infeksi dan manifestasi dari infeksi pada daerah yang non-endemis di dunia. Biasanya, sebuah kasus paracoccidioidomikosis yang ditemukan di Amerika Serikat terjadi pada seseorang yang bekerja di Amerika Selatan pada suatu jangka waktu tertentu dan kemudian mereka kembali ke Amerika Serikat bertahun-tahun kemudian, mengidap penyakit ini. Pasien tidak menyadari pentingnya riwayat penyakit ini. Hampir semua diagnosis penyakit jamur bergantung pada pertanyaan yang hati-hati dan investigasi riwayat penyakit. Bahan klinis yang harus dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan adalah sputum, bahan material, pus, dan krusta dari lesi. Pemeriksaan sputum atau krusta dari satu lesi dengan KOH mengungkapkan sebuah yeast karena ia adalah jamur dimorfik. Berbeda dengan yeast yang lain, khususnya Blastomyces, Paracoccidioides memiliki kuncup multipel, dinding sel tipis, dan sebuah dasar yang sempit. Pada suhu 25oC, koloninya padat, miselium putih (gambar 27), tidak renggang dan seperti katun mirip dengan yang lain. Pada agar Sabouraud (gambar 28) membutuhkan waktu 2-3 minggu untuk tumbuh. Bila dikultur pada suhu 37oC, ia tumbuh lambat dengan warna putih, koloni tebal. Secara mikroskopis, yeast ini tampak sebagaimana dideskripsikan diatas ukurannya bervariasi antara 5-15 mikron. Histopatologi Secara histologi, seseorang melihat berbagai kuncup membentuk “Captain wheel.” Ini merupakan bentuk diagnostik untuk paracoccidioidomycosis. Pada kasus ini sel induk berdiameter 40-50 mikron dan kuncupnya berukuran 2-5 mikron (gambar 29-31). Serologi Tes serologi terbaik untuk paracoccidioidomycosis adalah tes imunodifusi. Tes ini lebih baik 99% spesifik dan hampir 85% sensitif. Terapi Obat pilihan adalah amphotericin B. Sulphonamide-trimethoprim dan ketokonazole juga sudah digunakan. Saat ini Itraconazole tampaknya memberikan penyembuhan yang terbaik.

Page 14 of 20

Gambar 24

Respon imun selama coccidioidomycosis. Grafik garis menunjukkan konsep imunologis dari interaksi antara respon imun humoral dan cell-mediated immune selama coccidioidomycosis. TX State Chest Hosp/Dr. Rebecca A.
Cox

Gambar 25

Paracoccidioidomycosis: Mukasa mulut seorang laki-laki © Bristol Biomedical Image Archive. Used with permission

Gambar 26

Lesi di lidah pada paracoccidioidomycosis. CDC/Dr. Lucille K. Georg

Page 15 of 20

Gambar 27
Lowenstein-Jensen slant culture of the fungus Paracoccidioides brasiliensis grown at 37°C.
Kaplan CDC/Dr. William

Gambar 28

Kultur “slandt” agar dextrose Sabouraud dari jamur Paracoccidioides brasiliensis tumbuh pada suhu 37°C
CDC/Dr. William Kaplan

Gambar 29

Histopatologi dari paracoccidioidomycosis. Sel kuncup dari Paracoccidioides brasiliensis. Pewarnaan Methenamine silver. CDC

Gambar 30

Histopatologi dari paracoccidioidomycosis, kulit. Sel kuncup dari Paracoccidioides brasiliensis di dalam sel raksasa multinuklear. CDC/Dr. Lucille K. Georg

Page 16 of 20

Gambar 31

Histopatologi dari paracoccidioidomycosis. Sel kuncup dari Paracoccidioides brasiliensis. Pewarnaan Methenamine silver. CDC/Dr. Lucille K. Georg

E. SPOROTRICHOSIS (Sporothrix schenckii) Sporotrichosis biasanya adalah infeksi kronis dari jaringan kulit dan subkutaneus yang cenderung membentuk supurasi, ulkus dan berair. Pada tahun-tahun terakhir, penyakit paru lebih sering ditemukan. Kadang-kadang, infeksi akibat S. schenckii dapat menyebabkan misetoma. Sporotrichosis disebabkan oleh jamur dimorfik yang lain. Infeksi ini juga dikenal sebagai “penyakit penanam mawar”. Lingkungan ekologi untuk organisme ini adalah duri mawar, “sphagnum moss”, kayu dan tanah. Sebuah penelitian tentang distribusi pekerjaan dari sporotrichosis menunjukkan bahwa pekerja hutan merupakan 17% dari kasus, tukang kebun dan tukang kembang, 10%; dan pekerjaan yang berkaitan dengan tanah lainnya sekitar 16%. Sporotrichosis terjadi di seluruh dunia. Setiap aspek dari penyakit ini (klinis, patologi, mikologi, ekologi) sudah diselidiki selama sebuah epidemi dari 3.000 pasien di pertambangan emas di Afrika Selatan selama tahun 1940-an. Riwayat pasien sangat penting untuk penyakit ini. Sering dijumpai pada tukang kebun dan mulai dengan tertusuk duri pada jari (gambar 32). Sebuah pustul terbentuk dan membentuk ulkus. Ia menginfeksi sistem limfe dan kemudian penyakit berkembang ke lengan dengan pembentukan ulkus (gambar 37), pembentukan abses, pecahnya abses dengan banyaknya pus yang keluar diikuti dengan penyembuhan. Perkembangannya biasanya berhenti di aksila. Bahan klinis yang dikirim ke laboratorium adalah pus, bahan biopsi, atau sputum dari pasien paru. Bentuk yeast dari jamur ini dalam jaringan atau dalam kultur, berbentuk bundar (6-8 mikron) atau fusiformis. Bentuk fusiformis bukan bentuk yang biasa tetapi yeast berbentuk rokok sigaret dapat ditemukan dalam jaringan, biasanya merupakan diagnostik untuk sporotrichosis. S. schenckii tidak diwarnai dengan pewarnaan histopatologi biasa. Jika sporotrichosis di duga, patologis harus diinformasikan sehingga dia dapat menggunakan pewarnaan khusus. Secara histologis badan asteroid, sebuah reaksi jaringan (juga dikenal sebagai reaksi Splendori) dapat dilihat disekitar sel yeast. Pada suhu 25oC, koloni ini berbentuk krim putih dan sangat menyerupai membran (gambar 34 dan 35), tetapi ketika sudah berumur 2-3 minggu dia menjadi hitam dan seperti kulit (gambar 36). Secara mikroskopik, miselium bercabang, berseptum dan sangat halus, berdiameter 2-3 mikrometer (gambar 33). Konidia piriformis, 2-4 mikrometer membentuk pengaturan yang khas dalam kelompok diujung konidiospora yang disebut ”daisies” (gambar 33). Tes serologi tidak tersedia secara komersial. Obat

Page 17 of 20

pilihan untuk bentuk kutaneus adalah iodida yang tersaturasi (misalnya potassium iodide) yang diberikan secara oral. Pasien mulai dengan 2-3 tetes, 3-4 kali sehari sampai toleransi terhadap obat terbangun, kemudian dosisnya ditingkatkan. Potassium iodide dapat berinteraksi dengan sistem imun hospes. Untuk bentuk sistemik obat pilihannya adalah itraconazole atau amphotericin B. Gambar 32

Pasien ini menunjukkan sporotrichosis yang mempengaruhi kulit jempol. CDC

Gambar 33

Konidiopora dan konidia dari jamur Sporothrix schenckii
CDC/Dr. Libero Ajello

Page 18 of 20

Gambar 34

Kultur piringan agar SABHI dari Sporothrix schenckii tumbuh pada suhu 20°C CDC/Dr. William Kaplan

Gambar 35

Kultur “slant” agar SABHI dari jamu Sporothrix schenckii tumbuh pada suhu 37 degrees
CDC/Dr. William Kaplan

Page 19 of 20

Gambar 36

Kultur piringan agar dextrose Sabouraud menumbuhkan jamur Sporothrix schenckii
CDC/Dr. Lucille K. Georg

Gambar 37

Lengan pasien ini menunjukkan efek dari penyakit jamur sporotrichosis, disebabkan oleh jamur Sporothrix schenckii. CDC/Dr. Lucille K. Georg

Page 20 of 20