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SISTEMA NACIONAL DE SALUD

ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO


SUIVE-2-2000
I. IDENTIFICACIÓN DE LA UNIDAD.
UNIDAD NOTIFICANTE HOSP. GRAL. IXTAPAN DE LA SAL CLAVE DE LA UNIDAD 040 LOCALIDAD EL SALITRE
MUNICIPIO O DELEGACIÓN IXTAPAN DE LA SAL JURISDICCIÓN TENANCINGO
ENTIDAD MÉXICO INSTITUCIÓN ISEM
FECHA DE NOTIFICACIÓN
día mes año

INICIO DE ESTUDIO TERMINACIÓN DE ESTUDIO


día mes año día mes año

DIAGNÓSTICO PROBABLE DIAGNÓSTICO FINAL

II. IDENTIFICACIÓN DEL CASO.


NOMBRE No. DE AFILIACIÓN SEG. POP.
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

No. DE EXPEDIENTE
día mes año

LUGAR DE NACIMIENTO: ESTADO MUNICIPIO: FECHA:

AÑO
SEXO: M F EDAD: MESES DÍAS
S
LUGAR DE RESIDENCIA
Calle y No. o Lugar de referencia Colonia o Localidad

Municipio Clave Entidad Federativa Clave C.P. Teléfono(s)

III.a. DATOS CLÍNICOS.


FECHA DE INICIO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS:
día mes año

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

III.b. TRATAMIENTO.

IV. LABORATORIO Y GABINETE. V. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS (marque con una “x”)

Estudio T Fecha Resultados


día mes año
PROCEDENCIA LOCAL IMPORTADO
INDIQUE EL LUGAR DE PROCEDENCIA PARA CASO IMPORTADO

Localidad Municipio Estado

PERÍODO DE ESTANCIA EN ESA LOCALIDAD


LLEGADA SALIDA
día mes año día mes año

FUENTE DE INFECCIÓN INVESTIGADA CONFIRMADA


(marque con una “x”)
Otra persona
Alimento
Agua
Fomites
Animal
Otras
___________________________________

MECANISMO DE TRANSMISIÓN marque con una “x”)


Persona a persona
Aérea
Digestiva
Fomites
Vectores
Otros
_____________________________

T: TIPO: PR: PRELIMINAR / CF: CONFIRMATORIO / CT: CONTROL


* ESTE FORMATO SE REQUISITA POR CUADRUPLICADO: ORIGINAL PARA EL EXPEDIENTE, UNA COPIA PARA LA JURISDICCIÓN SANITARIA RESPECTIVA,
OTRA COPIA PARA EL NIVEL ESTATAL Y LA ÚLTIMA COPIA PARA LA DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA.
* LLENE A MÁQUINA PREFERENTEMENTE; SÓLO AL ESCRIBIR EN EL REVERSO COLOQUE PAPEL CARBÓN.
EDAD Y
VI. ESTUDIO DE CONTACTOS CONTACTO** CASO
SEXO* VII. ACCIONES Y MEDIDAS DE CONTROL
NOMBRE Y DOMICILIO M F I E SI NO

VIII. EVOLUCIÓN SI NO X. COMENTARIOS Y CONCLUSIONES


¿Se restableció íntegramente?
¿Quedo con secuelas?
¿Quedo como portador
¿Se perdió?
¿Falleció?
día mes año

Fecha de defunción

IX. PREVENCIÓN Y CONTROL SI NO NUM.


En caso afirmativo, anote cuáles acciones
Pláticas de fomento para la salud ___________
Vacunación ___________
Tratamientos individuales ___________
Tratamientos familiares ___________
Tratamientos colectivos ___________
Cloración ___________
Letrinización ___________
Otras actividades: _________________________________________________
____________________________________________________________________

día mes año


DR. ALBERTO CASTILLO FIERRO DR. JUAN PÉREZ GÓMEZ
Nombre y cargo de quien elaboró Vo. Bo. Director Vo. Bo. Epidemiólogo Fecha de envió al nivel
* EDAD EN AÑOS O MESES CUMPLIDOS. LOS MESES SERÁN INDICADOS CON UNA “m”.
** INTRADOMICILIARIO: I, EXTRADOMICILIARIO: E. ESTE FORMATO DEBE SER LLENADO POR EL EPIDEMIÓLOGO O PERSONAL DESIGNADO.