You are on page 1of 1

T.C.

YÜKSEK SEÇİM KURULU


SEÇMEN KÜTÜĞÜ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
SEÇMEN YENİ KAYIT FORMU
(Daha önce Merkezi Seçmen Kütüğüne hiç kaydolmamış ve seçmen niteliğine sahip kişilerce doldurulur.)

………………………......................................İlçe Seçim Kurulu Başkanlığına

Seçmen niteliğine sahip olduğumu, daha önce Merkezi Seçmen Kütüğüne kayıt yaptırmadığımı ve aşağıdaki
bilgilerimin doğruluğunu kabul eder, kütüğe kaydımın yapılması için gereğini dilerim.

Tarih İMZA

..…/…../…….

T.C.Kimlik No. (Mutlaka yazınız.)

SEÇMEN KİMLİK BİLGİLERİ (Resmi Kimlik Belgenize uygun olarak ve BÜYÜK HARFLERLE doldurunuz.)

1. Adı 6. Cinsiyeti 1 Erkek 2 Kadın

2. Soyadı 7.Doğum Tarihi

Gün Ay Yıl

3.T.C.Vatandaş
ı Olarak Aldığı 8.Doğum
İlk Soyadı Yeri

9.Nüfusa
Kayıtlı
4. Baba Adı Olduğu
İl İlçe

5.Ana Adı

SEÇMENİN ADRESİ (BÜYÜK HARFLERLE doldurunuz.)

10. İli : 11. İlçesi :

12. Muhtarlığın Adı :

13. Cadde / Sokak / Küme Adı :

15. Daire
14. Kapı Numarası :
Numarası :

16. Oy kullanmanıza engel olacak özürünüz varsa kutuya X işareti koyunuz:

17. Varsa Seçmenin Telefon No. (………) (………………………….)

ASKI YERİ GÖREVLİSİ MUHTARLIK ONAYI İLÇE SEÇİM KURULU


Yukarıdaki kimlik bilgilerinin Resmi Kimlik Yukarıdaki kimlik bilgilerinin Resmi Kimlik BAŞKANININ ONAYI
Belgesine uygun olarak doldurulduğunu Belgesine uygun olarak doldurulduğunu ve
onaylarım. Muhtarlık bölgemde, yazılı adreste ikamet
ettiğini onaylarım. Başkanın (mühür-imza)
Görevlinin İmza Muhtarın (mühür-imza) Adı :
Adı Soyadı: Adı Soyadı: Soyadı :
Muhtarlık Adı:

Rate