Professional Documents
Culture Documents
F.O. NEUROLOGICĂ
ANAMNEZA cuprinde:
• Motivele internării specifice mai frecvente sunt:
-astenie, apatie
-tulburări de memorie şi intellect
-cefalee
-crize de pirdere a cunoştinţei,cu detalii asupra caracterului crizelor
-tulburări de vedere
-tulburări de auz
-pierderea echilibrului, vertij
-modificări ale vorbirii şi dificultate la înghiţit
-existenţa unui deficit motor, a unor mişcări involuntare
-durere de spate
▪AHC:
-pentru boli transmise genetic cum ar fi DMP, coreea cronică, ataxii spinale
-pentru circumstanţe favorizante :pentru epilepsie
-pentru boli cu impact asupra sistemului nervos : HTA, DZ, ateroscleroză
-pentru transmitere transplacentară a sifilisului, toxoplasmozei
▪Antecedente personale fiziologice si patologice:
-circumstanţe ale gestaţiei şi naşterii, bolile copilăriei, traumatisme, etc (în special la copii)
-menarha, menopauza
-alte boli coexistente: DZ, boli cardiace şi respiratorii, HTA, boli gastroenterologice, boli renale,
boli endocrine, tumori maligne, proceduri chirurgicale, traumatisme şi spitalizari anterioare;
EXAMENUL OBIECTIV:
-aparat respirator: tulburări de respiratie care pot apărea într-ocompresiune cervicală, sindroame
bulbare, poliomielită acută,etc.
-aparat cardio-vascular: existenţa unei valvulopatii, tulburări de ritm cardiac, HTA, ateroscleroză
-aparat digestiv: pot apare spre exemplu crize dureroase în tabes, boala Wilson
-aparat uro-genital: tulburări sfincteriene şi sexuale pot apare în compresiuni medulare, tabes,
scleroza multiplă, osteomielită,
EXAMENUL NEUROLOGIC:
-este o examinare într-o ordine precisă care ne ajută să stabilim semnele neurologice obiective
-după examenul neurologic trebuie sa putem preciza:
-există semne şi simptome neurologice?
-care este nivelul sistemului nervos afectat:
-supratentorial: (tentorium= pliul dural care separă emisferele cerebrale
de cerebel)
-subtentorial (conţinutul fosei posterioare: cerebel, trunchi cerebral)
-spinal
-periferic
-mai mult decât un singur nivel
-localizarea şi tipul leziunii responsabile de simptomatologie:
-focală dreaptă
-focală stângă
-focală centrală
-difuză
-efectul leziunii –cu efect de masă
-fără efect de masă
-care este etiologia cea mai probabilă
-vasculară
-degenerativă
-inflamatorie
-imunologică
-neoplazică
-toxică-metabolică
-traumatică
1. ATITUDINI PARTICULARE:
Def. : poziţii (posturi) anormale anormale ale unor segmente corporale sau ale întregului corp .
Cauze:
-deficit motor (paralizii)
-tulburări de tonus muscular
-atrofii musculare
-durere (posturi antalgice)
-alterare a stării de conştienţă
-mişcări involuntare
Exemple
1. mâna în “gât de lebădă” din paralizia de nerv radial: la ridicarea braţului ,mâna atârnă în flexie
pe antebraţ, iar degetele sunt semiflectate
3
2. “grifa cubitală” din paralizia de nerv cubital: hiperextensia primei falange şi semiflexia
celorlalte falange la nivelul ultimelor două degete
3.”grifa mediana” din paralizia de nerv median: la tentativa de închidere a pumnului indexul nu se
flectează , iar mediusul realizează doar o semiflexie
4. paralizia de nerv SPE : bolnavul prezintă piciorul căzut în flexie plantară datorită paraliziei
musculaturii antero-externe a gambei
5. în torticolis apare rotaţia şi latero-flexia capului
6. în hemipareza spastică membrul superior este semiflctat, iar membrul inferior este fie în
hiperextensie fie în uşoara semiflexie
7. în boala Parkinson bolnavul prezintă o postură în flexie a corpului care văzut din profil seamănă
cu un “semn de întrebare” datorită anteflexiei capului şi umerilor; prezintă membrele semiflectate, facies
inexpresiv şi un tremor caracteristic
8. poziţia “în cocoş de puşcă” apare în meningite , pacientul prezentând membrele inferioare în
hiperflexie (flexia gambelor pe coapse şi a coapselor pe abdomen), membrele superioare în flexie de
obicei moderată, capul în hiperextensie
2.ORTOSTATISMUL şi MERSUL
mersului, poziţia capului şi direcţia privirii, menţinerea rectilinie a direcţiei de mers, prezenţa şi
amplitudinea balansului fiziologic al braţelor.
1.În hemipareza spastică se întâlneşte “mersul cosit” bolnavul efectuând la fiecare pas o mişcare de
circumducţie externă a membrului inferior.De partea afectată lipseşte balansul membrului superior.
2. În parapareza spastică se întâlneşte “mersul galinaceu” pe vârfuri, cu paşi mici
3. În DMP mersul este legănat (“de raţă”) datorită atrofiei musculaturii paravertebrale şi a
centurilor. Apare un balans excesiv al trunchiului şi braţelor.
4. În pareza de SPE mersul este “stepat”. Fiind paralizată musculatura antero-externă a gambei
care flectează dorsal piciorul pe gambă, bolnavul trebuie să ridice genunchiul mai sus pentru a nu se
împiedica de propriul său picior,şi să ia contact cu solul iniţial cu vârful piciorului apoi cu călcâiul
5. În boala Parkinson mersul este lent, cu paşi mici şi tarâţi. Corpul este rigid şi lipseşte balansul
fiziologic al membrelor superioare.
6. Mersul cerebelos este nesigur, în zig-zag, cu bază de susţinere largă
7. Mersul “tabetiform” este în zig-zag controlat cu privirea , bolnavul izbeşte solul cu călcâiele,
exacerbându-şi astfel senzatiile mioartrokinetice deficitare.
8. În coreea cronică mersul este dansant, ţopăit datorită mişcărilor coreice care îl parazitează.
2.neuronii motori periferici ai căror pericarion este situat în cornul anterior al MS pe de o parte şi în
nucleii nervilor cranieni din TC pe de altă parte. Axonii acestor neuroni se distribuie la muşchii
trunchiului şi membrelor în cazul localizării medulare şi la muşchii extremităţii cefalice în cazul localizării
în TC.
Un neuron motor şi fibrele musculare pe care le inervează constituie o unitate motorie.
Sinapsa dintre un neuron motor şi fibrele sale musculare se numeşte placă motorie şi este mediată
de acetilcolină.
Un deficit motor poate fi rezultatul lezarii NMC, NMP, al unei disfuncţii la nivelui sinapsei sau
într-o boală musculară.
Clasificarea paraliziiilor:
1. după intensitate :
-paralizie totală =plegie: nici o mişcare nu este posibilă
-paralizie parţială=pareză: sunt posibile mişcări de amplitudine,viteză şi
forţa diminuate
2. după teritoriul afectat:
-monopareză/plegie când este afectat un singur membru(superior sau inferior)
-hemipareză/plegie când este afectată o jumătate de corp (dreaptă sau stângă)
-parapareză/plegie când deficitul motor este la membrele inferioare
-tripareză/plegie când sunt afectate 3 membre
-tetrapareză/plegie când sunt afectate toate cele 4 membre
3.după tonusul muscular:
-paralizie flască (hipotonie musculară)
-paralizie spastică (hipertonie musculară)
4. Anatomo-clinic:
SINDROM DE NMC:
-apare un deficit motor
-este afectat un teritoriu muscular întins (ex. hemipareza)
-hipertonie musculară
-ROT sunt exagerate (hiperreflectivitate OT);pot apare fenomene de difuziune a reflexelor,polikinezie şi
clonus
-prezintă Babinski şi echivalentele sale
-troficitatea musculară este în general păstrată
SINDROM DE NMP:
-apare un deficit motor
-este afectat un teritoriu muscular restrâns
-hipotonie musculară
-ROT sunt diminuate (hiporeflexie) sau abolite (areflexie)
-atrofie musculară
-fasciculaţii (lez. cr.)
4.COORDONAREA:
7. REFLEXELE:
2.REFLEXELE CUTANATE:
Se examinează prin zgârierea tegumentelor într-o anumită zonă şi constau într-o contracţie
musculară.
Sunt polisinaptice.
Curent se examinează:
a)reflexul palmo-mentonier: este un reflex patologic. Excitarea eminenţei tenate cu un ac bont
determină contracţia musculaturii mentoniere.Apare în leziuni de obicei bilaterale ale fasciculului
geniculat.
b)reflexele cutanate abdominale:se examinează excitănd tegumentele abdominale cu un ac bont ,
dinspre linia mediană spre exterior.Examinaa se face la 3 nivele:
- abdominal superior (supraombilical) –sub rebordul costal (T7-T8)
- abdominal mijlociu (ombilical)- orizontal la nivelul ombilicului (T9-T10)
- abdominal inferior (subombilical) – deasupra plicii inghinale (T11-T12)
Raspunsul normal constă în contracţia muşchilor abdominali de partea excitată.
Absenţa lor semnifică fie leziunea căii piramidale sau a arcului reflex spinal la nivelul metameric
respectiv.
c)reflexul cutanat plantar(L5-S1):se examinează prin excitarea tegumentelor plantei cu un ac bont
pe partea externă a acesteia de la călcâi spre degetul mic , lent.
Răspunsul normal constă într-o flexie lentă a tuturor degetelor.
Răspunsul patologic constă în extensia halucelui şi eventual răsfirarea celorlalte degete în
evantai.Acest răspuns mai poartă numele de “semnul lui Babinski” .şi semnifică leziunea căii piramidale.
Indiferenţa plantarăconstă în lipsa oricărui răspuns şi semnifică o leziune la nivel L5-S1.
Echivalentele semnului Babinski:
- Manevra Oppenheim : examinatorul exercită cu policele (ajutat de index, eventual) o
compresiune puternică a crestei tibiale de sus în jos.
- Manevra Gordon : constă în compresiunea tricepsului sural (musculaturii posteriaoare a gambei)
- Manevra Schaeffer: constă în ciupirea tendonului ahilian .
11
- Manevra Rossolimo:se percută faţa plantară a degetelor , deplasându-le uşor dorsal. Răspunsul
pozitiv constă în flexia plantară a tuturor degetelor.
Pentru membrul superior se efectueaza manevra Hoffmann. Ciupirea în flexie a falangei distale a
mediusului .Răspunsul constă într-o adducţie a policelui cu flexia falangei distale a acestuia.
3. REFLEXELE IDIOMUSCULARE:
Se examinează percutând cu ciocanul de reflexe un muşchi, la distanţa de tendon sau de
proeminenţe osoase. În mod normal se obţine o contracţie locală de scurtă durată.
Este unul din criteriile de diferenţiere a unei amiotrofii miogene (primare) de o amiotrofie
neurogenă (secundară). În amiotrofia miogenă dispare foarte precoce , fiind prezent în amiotrofia
secundară.
4. REFLEXELE DE POSTURĂ:
Apropierea capetelor de inserţie ale unui muşchi ducand la scurtarea acestuia duce la o poziţie
(postură) pe care muşchiul are tendinţa să o păstreze pentru scurt timp, revenind apoi la poziţia iniţială.
Se foloseşte muşchiul gambier anterior care se scurtează prin dorsiflexia piciorului.
Prelungirea timpului de păstrare a poziţiei imprimate se întâlneşte în hipertonia extrapiramidală.
6. REFLEXE ARHAICE:
În mod normal apar în anumite momente de evoluţie ontogenetică la făt şi sugar şi dispar până la
vârsta de 2 ani. Apariţia lor la adult are semnificatie patologică.
Reflexul de apucare forţată : trecerea unui obiect prin palma subiectului este urmată de apucarea
obiectului respectiv. Denotă leziuni de arie 6 frontală controlaterală.
Reflexul de supt.
9.SENSIBILITATEA:
5. trunchi cerebral:în cadrul sindroamelor alterne , controlateral leziunii apare pierderea fie a sensibilităţii
termalgice (sd. retroolivar, sd. de calotă pontină) fie a sensibilităţii profunde (sd. preolivar)
6.talamic:pirederea tuturor modurilor de sensibilitate în hemicorpul controlateral însoţit de hiperpatie
7. cortico-subcortical:hipo/anestezie superficială şi profundă în hemicorpul controlateral însoţită uneori de
tulburări de sensibilitate epicritică.
8. funcţional: tulburările de sensibilitate nu respectă o distribuţie anatomică, variază de la o examinare la
alta.
Disocierea de sensibilitate constă în abolirea sau diminuarea unui mod de sensibilitate cu păstrarea
celorlalte.Există două tipuri de disociere:
1. de tip siringomielic:abolirea sensibilităţii termalgice cu păstrarea sensibilităţii profunde. Apare
în afestarea selectivă a căii spinotalamice centromedular sau la nivelul TC
2. de tip tabetic:abolirea sensibilităţii profunde cu conservarea sensibilităţii superficiale. Apare în
tabes, sindrom neuroanemic, compresiuni medulare posteriore, scleroze combinate.
-nerv supratentorial
- protoneuron: celulele olfactive situate în pata galbenă a mucoasei nazale.Axonii lor străbat lama ciuruită
a etmoidului şi constituie nervul olfactiv
- deutoneuronul: în bulbul olfactiv (centrul olfactiv primar)
- al III-lea neuron: girusul subcalos din spatiul perforat anterior (centrul olfactiv secundar)
- al IV-lea neuron: în uncusul temporal şi nucleul amigdalian.Coincide cu aria 34 Brodmann.(centrul
olfactiv terţiar)
Examinarea se face pentru fiecare nară în parte.Se începe cu nara presupusă bolavă, iar cealaltă
nară se pensează cu degetul. Bolnavul fiind cu ochii închişi, este invitat să inhaleze substanţe odorizante
(alcool, lămâie, tutun, cafea,cuişoare). Se evită substanţele iritante (amoniac, acid acetic) care irită
terminaţiile trigemenului.
Patologia mirosului se poate manifesta clinic prin:
1.Anosmie: pierderea mirosului .
Poate fi determinată de –leziuni ale mucoasei olfactive ( rinită atrofică, obstrucţie nazală, sinuzită,
deviaţie de sept, etc.)
- suferinţă a căilor olfactive: tumori ale fosei cerebrale
anterioare(tumori orbito-frontale, meningiom de şanţ olfactiv), meningite ale bazei de craniu, TCC cu sau
fără fracturi ale bazei de craniu, intoxicaţii exogene (tutun, utilizarea de cocaină,saturnism), intoxicaţii
endogene (DZ, uremie).
Meningiomul de şanţ olfactiv poate determina sindrom Foster-Kennedy caracterizat prin anosmie,
atrofie optică homolateral ă şi edem papilar controlateral. Acelaşi sindrom apare şi în meningiomul de
aripă mică a sfenoidului., anevrism de arteră cerebrală anterioară sau comunicantă anterioară.
2.Hiposmia:diminuarea capacităţii olfactive.Apare în HIC, adenom hipofizar,ETC
15
-supratentorial
-protoneuron: celulele bipolare din stratul IV al retinei.Celulele cu conuri, situate în maculă sunt
specializate pentru recepţia culorilor.Celulele cu bastonaşe, dispuse pe toată retina receptează diferenţele
luminoase alb-negru.
-deutoneuron: celula multipolară din stratul VIII al retinei.Axonii converg spre papila optică şi părăsesc
globul ocular prin polul posterior formând nervul optic.El pătrunde în endocraniu prin gaura optică. După
un scurt traiect cei doi nervi optici se unesc formând chiasma optică .
În chiasma optică fibrele nervoase se încrucişează parţial : fibrele fiecărei hemiretine nazale trec în
partea controlaterală, iar fibrele celor două hemiretine temporale îşi continuă traseul homolateral.
Din unghiurile postero-laterale ale chiasmei optice pornesc bandeletele optice care conţin fibrele
hemiretinei temporale homolaterale şi fibrele hemiretinei nazale controlaterale. Bandeletele optice se
termină în corpii geniculaţi externi.
-al III-lea neuron: corpii geniculaţi externi (laterali), o formaţiune metatalamică.
Axonii neuronilor din corpiii geniculaţi externi formează radiaţiile lui Gratiolet care sunt dispuse
în substanţa albă a lobului temporal, înconjoară cornul sfenoidal al ventricolului lateral şi se termină în
aria vizuală primară.
– al IV-lea neuron se află în aria vizuală primară, de o parte şi de alta a scizurii calcarine, (aria 17
Brodmann).
Examinarea nervului optic cuprinde :
-acuitatea vizuală
-câmpul vizual
- percepţia cromatică
- fundul de ochi
1. Acuitatea vizuală se examinează cu ajutorul tabelelor optotip.La 5 m de optotip bolnavul trebuie
să citească pe rând, cu fiecare ochi , literele sau semnele de pe tabel.Se consideră ca limită a acuităţii
vizuale normale recunoaşterea literelor celor mai mici de la o distanţa de 5 m. Acuitatea vizuală normală
este egală cu 1 şi rezultă dintr-o fracţie în care numărătorul reprezintă distanţa de optotip, (5 m), iar
numitorul distanţa maximă la care se face citirea cu ochiul normal, emetrop.
Alte teste:
-bolnavului i se cere să citească cu fiecare ochi în parte un text tipărit de la 50 cm
- bolnavului i se cere să recunoască cu fiecare ochi în parte degetele examinatorului de la 5m.
Ambliopia reprezintă diminuarea accentuată a AV necorectabilă prin lentile (strabism congenital)
Pierderea vederii se numeşte cecitate sau amauroză.
Pot apare uni sau bilateral .Pot fi determinate de leziuni ale polului anterior al globului ocular, ale
retinei, ale nervului optic, ale căilor optice centrale.
Exemple:
-leziuni corioretiniene: angiopatie HTA, DZ, tromboza/tromboflebita arterei centrale a retinei
16
- leziuni ale nervului optic: tabes, scleroza în plăci, tumori ale etajului anterior.
-cecitatea corticală este determinată de leziuni bilaterale ale ariei 17 sau ale radiaţiilor Gratiolet. Se
deosebeşte de cecitatea periferică prin aspectul normal al FO şi păstrarea RFM.
- leziunile ariilor 18 şi 19 (psihovizuale) se caracterizeaza prin păstrarea vederii însă nerecunoaşterea
obiectelor şi semnificatiei lor.
Nictalopia reprezintă diminuarea AV la lumina scăzută ( pe înserate, noaptea)
Hemeralopia reprezintă diminuarea AV în timpul zilei
2. Câmpul vizual:este porţiunea de spatiu percepută cu un ochi aflat în poziţie fixă mediană.
Convenţional, o linie verticală împarte câmpul vizual în două jumătăţi: una nazală (hemicâmpul
nazal) şi una temporală (hemicâmpul temporal). O linie orizontală în plus delimitează câmpul în 4 cadrane
(două superioare şi două inferioare). Valorile normale ale câmpului vizula sunt:
-nazal superior:60 de grade
-nazal inferior: 70 de grade
-temporal 90 de grade .
CV se examinează separat ,la fiecare ochi . Examinarea se face prin două metode:
-campimetrică
-digitală
Metoda digitală : se acoperă un ochi al bolnavului acesta fiind invitat să privească tot timpul cu celălalt
ochi un punct fix situat în faţa sa. Examinatoru va deplasa două degetye pe linie verticală şi orizontală de
la periferia CV spre centru invitând bolnavul să comunice îndată ce zăreşte cele două degete.
Modificări de câmp vizual:
-Scotoamele: reprezintă pete oarbe care apar în CV la periferie sau central. Scotomul central apare în
leziuni ale maculei , nevrite retrobulbare, HIC,. Scotoamele periferice apar în leziuni retiniene sau ale căii
optice .
- Îngustarea concentrică a câmpului vizual constă în diminuarea suprafeţei CV de la periferie spre centru.
Poate fi regulată sau neregulată. Apare în atrofii optice, glaucomdublă hemianopsie
- Hemianopsia reprezintă pierderea unei jumătăţi de CV de la fiecare ochi.
Pe hemiretina nazală a unui ochi se proiectează stimuli luminoşi din hemicâmpul temporal al CV al
ochiului respectiv, iar pe hemiretina temporală se proiecteaza stimuli luminoşi din hemicâmpul nazal.În
porţiunea inferioară a retinei se proiectează stimuli luminoşi din partea superioară a CV, iar pe partea
superioară a retinei stimulii din zona inferioară a CV.
Denumirea hemianopsiei se face după CV în care pacientul nu vede (nu după partea de retină
afectată).
Clasificarea hemianopsiilor:
-hemianopsii heteronime (binazale sau bitemporale): În leziuni la nivelul chiasmei optice
-hemianopsii homonime ( stângă sau dreaptă) în leziuni retrochiasmatice (bandeleta optică,corpi geniculaţi
externi, radiaţii Gratiolet, aria 17)
1.Leziunea prechiasmatică poate fi la nivelul maculei, retinei sau a nervului optic. Lezarea nervului
optic duce la cecitate monoculară de tip periferic.
2. Leziunea situată la mijlocul chiasmei optice interesează fibrele nazale care aduc informaţia din
CV temporal.Apare o hemianopsie heteronimă bitemporală cu pierderea jumătăţii temporale a câmpului
vizual. Ea apare în : tumori hipofizare, craniofaringiom, meningiom al tuberculului selar, metastaze
3. Leziunea bilaterală a porţiunii externe a chiasmei optice intereseaza fibrele temporale care aduc
informaţii din hemicâmpurile nazale ale CV. Apare o hemianopsie heteronimă binazală cu pierderea
jumătăţii nazale a CV. Apare în arahnoidite optochiasmatice, tumori de ventricul III, ateromatoza
bilaterală a arterelor carotide interne cu ectazie.
4. Leziunile retrochiasmatice determină hemianopsie homonimă de partea opusă leziunii .
17
4.Fundul de ochi:
Examinarea fundului de ochi se face cu ajutorul oftalmoscopului. Se examineaza papila nervului
optic şi vasele sanguine.
Papila optică (discul optic)
-are formă ovală sau rotundă, cu diametrul de 1mm, net delimitate
- de culoare roz
- în staza papilară sau marginile devin şterse , venele se dilată, fiind cuprinse de edem.Acuitatea vizuală
scade. Se produce îngustarea concentrică a câmpului vizual, uneori cecitate.Staza papilară pune în
evidenţă un sindrom de HIC.
- în papilită papila devine roşie, cu dilataţii venoase şi hemoragii.Marginile papilei sunt şterse, papila
proemină datorită edemului retinian. Acuitatea vizuală este modificată precoce.
-în atrofia optică papila devine escavată, decolorată, cu margini bine delimitate şi cu vasele îngustate. Se
asociază cu tulburări de vedere pâna la amauroză.
Vasele retiniene:
-2 artere (arterele centrale ale retinei) pornesc din centrul discului optic; Acestea se divid în ramuri
superioare şi inferioare care la rândul lor dau ramuri nazale şi temporale
- fiecare arteră este acompaniată de o venă
-arterele sunt roşii, strălucitoare, iar venele au culoarea roşu închis cu diametrul de 3 ori mai mare
- de-a lungul arterelor poate fi observată o colooană de eritrocite (datorită reflexuli parietal)
- în HTA arterele apar îngustate, reflexul parietal se accentuează (vase de argint), vasul devine mai palid.
La nivelul încrucişării arterio-venoase , vena apare strangulată de artera care trece deasupra, (semnul
Sallus-Gunn) . HTA malignă se manifestă prin edem papilar, cu hemoragii şi exudate albe “de vată“
retiniene.
- în retinopatia diabetică se observă microanevrisme, hemoragii, exudate
Nervii OCULOMOTORI :
Când sunt afectaţi mai mulţi oculomotori se realizează oftalmoplegia. Ea poate fi parţială (sunt
prinşi separat muşchii extrinseci ai GO sau musculatura intrinsecă) sau totală (sunt paralizaţi atât muşchii
intrinseci cât şi extrinseci)
-paralizia de nerv III :
-ptoză palpebrală
- diplopie
- limitarea mişcărilor GO în sus, în jos şi înăuntru
- strabism divergent
- midriază cu abolirea reflexelor pupilare
- paralizia de nerv IV:
- diplopie la privirea în jos (ex. la urcatul scărilor)
- strabism discret, rar vizibil în sus şi înăuntru
- atitudinea vicioasă a capului (torticolis ocular) cu rotaţia şi înclinaţia de
partea sănătoasă (pentru a suprima diplopia)
- paralizia de nerv VI:
-diplopie homonimă orizontală
-strabism convergent
- limitarea mişcărilor de lateralitate în afară a GO
19
- nerv pontin
- are trei ramuri:- V1: oftalmică: (senzitivă) intră în endocraniu prin fanta sfenoidală
- V2: maxilară:(senzitivă) intră în endocraniu prin gaura rotundă
- V3: mandibulară:(mixtă) fibrele senzitive intră în endocraniu prin gaura ovală.Are şi o
componentă motorie.
Anatomie (calea senzitivă): -protoneuron în ganglionul Gasser
- deutoneuron în punte
- al III-lea neuron în talamus
- al IV-lea neuron în cortexul parietal
20
-V1 ramura oftalmică inervează - regiunile cutanate ale regiunii frontale, geniană, temporală, dosul
nasului, pleoapa superioară.
- regiuni mucoase: corneea, conjunctiva, mucoasa sinusurilor frontale,
etmoidale şi sfenoidale
- o regiune durală: dura mater din fosa cerebrală anterioară, segmentul
anterior al coasei creierului, cortul cerebelului, sinusul longitudinal superior
-V2 ramura maxilară inervează:- tegumentele regiunii suborbitare, ale pleoapei inferioare, aripii nasului şi
buzei superioare, tegumentele obrazului
- mucoasa boltei palatine, a sinusului maxilar
- dinţii maxilarului superior
- nerv pontin
- fibrele motorii: inervează muşchii mimicii expresive, muşchii pieloşi de la nivelul scalpului până la
pielosul gâului, muşchiul stilohioidian, segmentul posterior al digastricului, şi muşchiul scăriţei.
- ramurile senzitive: regiunea retroauriculară, conca, porţiunea exernă a conducului auditiv extern.
21
- origine pontină
- are două componente : acustică şi vestibulară
22
- stimuli: vibraţiile sonore pentru componenta acustică şi mişcările capului pentru componenta vestibulară
- Anatomie:
a) nervul acustic:
-protoneuron :în ganglionul lui Corti .Axonii acestora ies din stemporalului prin canalul auditiv intern
(unde au rapoarte cu nervii VII, VII bis şi vestibular)
- deutoneuron: în punte (nucleii acustici lateral şi medial)
- al III-lea neuron: în ggl. geniculaţi interni şi tuberculii cvadrigemeni posteriori (coliculii inferiori)
-al IV-lea neuron: în lobul temporal, prima circumvoluţiune temporală Herschel, ariile 41,42 Brodmann
b) nervul vestibular:
- receptori situaţi în utriculă şi saculă canalele semicirculare; protoneuronul se află în ggl. lui Scarpa.
Axonii lor formează nervul vewstibular care trece prin conductul auditiv intern
-deutoneuron: nucleii vestibulari din planşeul ventriculului IV
- prezintă conexiuni cu arhicerebelul, substanţa reticulată, nucleii oculomotori, MS, cortex (ariiitemporale
şi parietale)
Examinarea nervului ACUSTICse face prin:
-1. acumetrie fonică : se examinează separat pentru fiecare ureche prin vorbire şoptită care normal este
percepută de la 5-6m.Scăderea auzului pentru vocea şoptită denotă leziuni ale urechii externe sau medii.
-2. acumetrie instrumentală: Diapazonul (64-128 Hz)pus în vibratie sau ceasul se va apropia de conductul
auditiv extern apreciindu-se comparativ distanţa de la care pacientul cu ochii închişi percepe vibraţiile
diapazonului sau bătăile ceasului.
- 3. audiometrie: cu ajutorul unui audiometru, în funcţie de auzul pacientului se desenează o curbă numită
audiogramă
Modificări patologice ale auzului:-tulburări de tip deficit
- tulburări de tip iritativ
a) tulburări de tip deficit: hipoacuzie (scăderea acuităţii auditive), anacuzie sau surditate (abolirea acuităţii
auditive), hiperacuzie (exagerarea auzului).
Hiperacuzia poate apare în migrene, aură epileptică, graviditate., pareza facială periferică.
După sediul leziunii surditatea poate fi :
-de transmisie (otogenă)-în leziuni ale urechii externe şi medii
-de percepţie (neurogenă)- în leziuni ale organului Corti, nervului auditiv, căilor auditive centrale
Pentru diferenţierea surdităţii de transmisie de cea de percepţie se folosesc următoarele probe:
-proba Weber: Se aplică diapazonul pe vertex. În mod normal vibraţiile sunt percepute bilateral.În
surditatea de transmisie vibraţiile sunt percepute de partea urechii afectate (Weber lateralizat).Weber este
lateralizat de partea sănătoasă în leziunile de percepţie.
-proba Schwabach: diapazonul în vibraţie se plasează pe vertex. În mod normal vibraţiile se percep
aproximativ 20 de secunde. Percepţia vibraţiilor mai puţin de 20 de secunde apare în surditatea de
percepţie. Percepţia vibraţiilor mai mult de 20 de secunde apare în surditatea de transmisie.
-proba Rinné: Se aplică diapazonul în vibraţie pe mastoidă.După ce pacienul încetează să perceapă
vibraţiile pe cale osoasă, se aşează diapazonul în dreptul pavilionului urechii şi se notează durata
percepţiei aeriene a vibraţiilor. Proba este pozitivă dacă transmisia aeriană este mai mică decât cea osoasă
(surditate de transmisie)
b)tulburări de tip iritativ:
- acufene: senzaţii subiective de ţiuituri (tinitus), zgomote, pocnituri, uruit. Apar în otite medii şi externe,
nevrite acustice toxice, TCC, HIC.
- halucinaţii auditive: percepţii anormale de cuvinte, fraze, melodii. Apar în tumori de lob temporal,
epilepsie temporală.
- perceperea pulsaţiilor arteriale apare în anevrisme de arteră carotidă, angioame.
23
Normal circulaţia sângelui nu produce zgomot în urechi fiind amortizată de elasticitatea pereţilor arteriali.
IX.NervulGLOSOFARINGIAN (mixt):
- nerv bulbar
- fibrele motorii provin din nucleul ambiguu şi inervează: muşchii stilofaringian, stiloglos, constrictor
superior al faringelui.
-fibrele senzitive se termină în nucleul solitar şi asigură sensibilitatea lojei aamigdaliene, faringelui, feţei
posterioare a vălului palatin
-fibrele senzoriale se termină în nucleul solitar şi asigură sensibilitatea gustativă a 1/3 posterioare a limbii
(pentru gustul amar)
- fibrele vegetative inervează glandele parotide. (psy)
24
-nerv bulbar
-fibrele motorii îşi au originea în nucleul ambiguu şi inervează muşchii constrictor mijlociu şi inferior al
faringelui, muşchii nvălului palatului (ridicătorul vălului, muşchiul uvulei, faringopalatinul), muşchii
laringelui şi corzile vocale.
-fibrele visceromotorii provin din nucleul dorsal al vagului şi inervează parasimpatic musculatura netedă a
organelor din torace şi abdomen (bronhii, aparat digestiv, zona cardio-aortică)
-fibrele senzitive se termină în nucleul solitar şi asigură sensibilitatea faringelui, peretelui posterior al
conductului auditiv extern, o mică regiune cutanată retroauriculară
-fibrele viscero-senzitive se termină în nucleul dorsal al vagului şi aduc informaţii de la viscerele toraco-
abdominale
Nervii IX, X şi XI părăsesc craniul prin gaura ruptă posterioară.
Leziunile de nerv X:
-în leziuni unilaterale apar - hemiparalizia vălului palatin cu căderea, hipotonia şi devierea luetei spre
partea sănătoasă
- tulburări de deglutiţie pentru lichide
- voce nazonată , bitonală
-reflex velopalatin diminuat sau abolit(atingerea vălului nu determină
ridicarea lui de partea leziunii)
-hipo sau anestezie în zonele inervate de vag
-origine bulbospinală;fibrele cu origine bulbară provin din nucleul ambiguu; fibrele cu origine spinală
provin din C1-C5
-iese din craniu prin gaura ruptă posterioară şi se împarte în două ramuri:
-internă :conţine fibre bulbare , se uneşte cu vagul şi inervează muşchii laringelui
-externă: conţine fibre spinale şi inervează muşchii sternocleidomastoidian şi trapez
Examenul componentei interne se face prin laringoscopie indirectă sau se invită pacientul să
vorbească..
-în paralizia unilaterală:
-vocea este bitonală
-pacientul nu poate cânta
-reflexul de tuse este prezent
-în paralizia bilaterală :
-vocea este răguşită, afonie
-dispnee
-reflexul de tuse este absent
25