OPŠTI POJMOVI IZ RADIOTERAPIJE UVOD I ISTORIJSKI PREGLED

1895 - Wilhelm Konrad Rontgen profesor fizike iz Wurzburgu otkriva novu, nepoznatu vrstu zraka koje je nazvao x-zraci. Kasnije su ove zrake u njegovu čast nazvane rendgenske zrake. Njihova posebna svojstva da djeluju na fotografsku ploču i da penetriraju kroz tkiva ubrzo je zapaženo da ovi zraci imaju i biološki efekat koji prvi opisuje Stevens 1896. godine, tj. da destruktivno djeluju na tkiva. 1896. god. bečki ljekar Leopold Freund, dermatolog, bio je prvi koji se poslužio rendgenskim zrakama u odstranjenju dlaka sa jednog nevusa. Iste godine drugi ljekar, Despeignes, koristi x-zrake u liječenju karcinoma želuca kod jednog pacijenta. 1899. god., švedski ljekari Sjogren i Stenbeck su prvi put uspješno izliječili rak kože xzracima. Medutim, otkrića su se nastavljala jedno za drugim i tako je 1896. godine francuski fizičar Henri Becquerel (1852-1908) otkrio nove zrake koje su takođe imale posebna svojstva. Ovo zračenje su emitovali uranijumski spojevi. 1897. god. E. Rutherford je uspio da odvoji dvije vrste zračenja iz uranijumskih spojeva. Odvojio je beta i alfa-zrake. 1898. bračni par Marie Sklodowska-Curie i Pierre Curie, su. god. objavili otkriće polonijuma, a nešto kasnije, iste godine, i otkriće radijuma. Utvrdilo se da je to elemenat sličan po hemijskim osobinama barijumu, atomske težine 226 i rednog broja 88. Radijum, kao prirodno radioaktivan elemenat, emituje tri vrste zraka: gama, alfa i beta. Radioterapija je ranije imala širu primjenu, tj. koristila se u liječenju mnogobrojnih bolesti. Koristila se u liječenju nespecifičnih upalnih procesa mekih ttdva, kao i koštanog tkiva. Na ovaj način su tretirani različiti upalni procesi kože, krvnih sudova, mišića, pojedinih organa i slično. Nakon pojave antibiotika radioteraprja gubi svoj značaj. Imala je značajan udio u liječenju gljivičnih kožnih bolesti, kod favusa, mikrosporija i trihofitija. Favus je ranije bio jako rasprostranjen u našoj zemlji. To je gljivica koja se naseljava u korijenu dlake, razara ga, a posljedica je opadanje kose. Terapija se sprovodila na taj način što je kosa morala zračenjem prvo biti odstranjena da bi lijek uopšte dospio do korijena dlake. Otkrićem antimikotika ova vrsta terapije zračenjem je prestala. Zatim se radioterapija koristila u liječenju degenerativnih i deformirajućih oboljenja zglobova, u liječenju pojedinih bolesti centralnog nervnog sistema, kao i kod urodenih i stečenih hydrocephalusa i niza drugih bolesti. Danas se radioterapija koristi pretežno u liječenju malignih tumora gdje zauzima vrlo značajno mjesto. 50% oboljelih od raka liječe se radioterapijom. Pored malignih tumora, radioterapija se koristi danas za liječenje određenih semimalignih i nekih benignih tumora (heamangiomi, lymphangiomi i slično). Može se sa uspjehom primjenjivati kod pojedinih oboljenja zglobova (periathritis humeroscapularis i slično).

1

BIOLOŠKI EFEKTI ZRAČENJA
Zračenje prolaskom kroz materiju, bez obzira da li se radi o živoj ili mrtvoj materiji, izaziva efekat jonizacije. Dio zračne energije koji biva apsorbovan u materiji troši se na izbacivanje elektrona iz atoma i stvaranje jonskih parova. U neživoj materiji proces jonizacije ne ostavlja nikakve posljedice. Međutim, jonizacija u tkivu izaziva duboke biološke promjene, koje nastupaju ubrzo poslije ozračivanja. Ako se jonizirajuće zračenje primjenjuje u većim dozama, uzrokuje smrt ćelije i odumiranje tkiva. Ova osobina x-zraka ili bilo kojeg drugog jonizirajućeg zračenja koristi se u liječenju malignih tumora. Poznato je da jonizirajuće zraćenje, nakon apsorpcije u materiji, izaziva čitav niz jonizacija koje u živim sistemima izazivaju biohemijske promjene. Danas se smatra da jonizirajuće zračenje u materiji može djelovati na dva načina: a) indirektno djelovanje jonizirajućeg zračenja, b) teorija direktnog pogotka jonizirajućim zracima. TEORIJA INDIREKTNOG DJELOVANJA JONIZUJUĆEG ZRACENJA Djelovanjem jonizujućeg zračenja iz molekule vode se izbija jedan elektron koji odmah reaguje sa drugom molekulom vode i nastaje drugi jonski par. H2O → H2O+ + eH2O + e- → H2OKao nestabilne molekule oni odmah disociraju na H2O+→ H+ + OH H2O-→ H + OHOd normalnih jona nastaje voda ali su H i Oh jako nestabilne i veoma reaktivne molekule koje stvaraju slobodne radikale HO2 i H2O2. Ovo stvaranje radikala u tkivu traje veoma kratko a u daljem toku ključnu ulogu igraju slobodni radikali koji djeluju prije svega na –SH enzimske grupe Pri čemu nastaju disulfidne grupe i tako i denaturacija proteina i depolimerizacija visokomolekularnih jedinjenja. TEORIJA DIREKTNOG POGOTKA JONIZIRAJUCIM ZRACIMA Po ovoj teoriji, jedna ćelijska struktura može biti oštećena jedino ako je direktno pogodena jonizirajućom česticom. Djelovanje zračenja na bilo kojem nivou DNK ima odgovarajuće posljedice. Direktnim djelovanjem na DNK može doći do oštećenja pirimidinskih baza koje su osjetljivije od purinskih, a to dovodi do cijepanja jednog ili oba lanca DNK; rezultat toga su vidljivi lomovi na hromosomima (iste promjene na purinskim i pirimidinskim bazama mogu nastati i kao posljedica indirektnog djelovanja zračenja u vodenoj sredini) Kao rezultat oštećenja DNK u fazi auto reduplikacije su mutacije, a u fazi transkripcije stvaranje funkcionalno insuficijentnih proteina i enzima. Ovi, opet, dovode do devitalizacije ćelije, njenog ubrzanog starenja, kao i do kancerizacije. Prema mjestu nastanka, mutacije se unutar ćelije dijele na genske, hromozomske i plazmatske. Dok se prema vrsti ćelije u kojima se ove promjene odvijaju dijele na: a) germinalne ili nasljedne, koje se prenose na potomstvo, a nastaju djelovanjem zračenja na spolne ćelije, ovisno o jačini doze i broju mutacija po genima, posljedice zračenja mogu biti različite: kompletna sterilnost, spontani pobačaj, mrtvorodeni plodovi ili brza srnrt živorođenih plodova. b) somatske promjene, koje se odvijaju u somatskim ćelijama, prenose se na ćelijski klon, nastao diobom matične ćelije, ali se ne prenose na potomstvo. Somatske mutacije nastaju u vidu devitalizacije, ubrzanog starenja i kancerizacije ćelije.

2

Utvrđeno je, na primjer, da radiolozi deset puta češće obolijevaju od karcinoma kože i leukemije nego ostali ljekari. Međutim, pojava da izvjesna oštećenja koja nastaju na DNK u toku zračenja prolaze bez posljedica ukazuje na činjenicu da postoje izvjesni mehanizmi koji su u stanju da isprave greške nastale u građi DNK. Najnovija istraživanja ukazuju da u svim živim ćelijama postoje multiencimski sistemi koji ispravljaju pojedina oštećenja i nazvani su »reparatorni sistemi«. Eksperimentalno je utvrđeno da je ćelija najosjetljivija u doba mitoze. Ukoliko se analiziraju sve faze diobe ćelije, eksperimenti pokazuju da je ona najosjetljivija u profazi. OSJETLJIVOST POJEDINIH CELIJA 1 TKIVA NA JONIZIRAJUČE ZRACENJE Bergonie-Tribondeauov zakon koji kaže da je neko tkivo radiosenzibilnije, ukoliko je njegova aktivnost veća, a ćelije su manje diferencirane u pogledu morfologije i funkcije. Pojedini spoljni faktori mogu utjecati na radiosenzibilnost tkiva. - tjelesna temperatura - ukoliko je ona povišena, time postaju i tkiva radiosenzibilnija. zbog povišenog metabolizma, a hemijski procesi su time ubrzani - količina kisika u tkivima - Ukoliko je sadržaj kisika u tkivu veći, to su intenzivniji i hemijski procesi, Na osnovu morfoloških promjena koje su praćene na ćelijama nakon zračenja, sve ćelije, kao i tkiva mogu se podijeliti u tri grupe: a) izrazito osjetljive b) srednje osjetljive c) slabije osjetljive Najosjetljivija ćelija u čovječijem tijelu je limfocit; zapravo, njegova matična ćelija limfoblast za koga je dovoljna doza od 25 C/kg pa da izazove početna oštećenja, dok je za nervnu ćeliju potrebna doza od 1 000 do 4 000 C/kg da bi nastala oštećenja. PROMJENE U KRVNOJ SLICI Najosjetljiviji organi na zračenje su krvotvorni organi, a to su koštana srž, slezena, limfne žlijezde i timus. Kontrola krvne slike kod medicinskog osoblja vrši se najmanje jedanput godišnje, a kod pacijenata koji se zrače svakih 6-7 dana, a nekada i češće. Prve promjene se primjećuju u bijeloj krvnoj lozi, tj. počinje ukupan broj leukocita da se smanjuje, a u diferencijalnoj krvnoj slici procentualno najviše od zračenja stradaju limfociti. Promjene se očituju u perifernoj krvnoj slici; međutim, na zračenje nisu osjetljivi zreli eritrociti koji su već u perifernoj krvi, nego njihove matične ćelije. To se isto odnosi i na ostale krvne elemente, leukocite i trombocite. Promjene koje nastaju u krvnoj slici su ovisne od: a) ukupne doze zračenja, b) volumena ozračnog tkiva c) količine ozračenih krvotvornih organa, što znači da prilikom zračenja ne moraju uvijek u zračno polje biti uključeni svi RADIJACIONA BOLEST Radijaciona bolest se javlja kod osoba koje su, slučajno, ili namjerno, izložene jonizirajućem zraćenju po čitavoj površini tijela. U mirnodopskim prilikama to su incidenti koji mogu nastati prilikom rada na nuklearnim reaktorima, u ratnim prilikama prilikom eksplozija nuklearnog oružja ili u radioterapiji ako se doza zračenja rasporedi na čitavu površinu čovječijeg tijela tako da su svi organi istovremeno ozračeni. U tom momentu biće

3

gubi apetit i slično. i to naročito broj limfocita. pa se daju hranjive infuzije . sa povišenom temperaturom. Terapija akutne radijacione bolesti je simptomatska.nekoliko sati nakon ozračivanja bolesnik se osjeća umornim. prelazi u hronični stadijum bolesti kada se manifestuju oštećenja koštane srži. . jer ne ugrožavaju život bolesnika. . dolazi do postepenog pada broja eritrocita i trombocita. RADIJACIONI SINDROM (rendgenski katar) Radijacioni sindrom ili rendgenska intoksikacija se javlja kod bolesnika koji se namjerno zrače radi malignih tumora. muka.Unutar prve nedjelje nakon ozračenja promjene u krvnoj slici postaju očite. radijacioni sindrom dobijaju samo bolesnici koji se namjerno zrače. umoran. Naglo se smanjuje. prvo. Danas. a tada bolesnik obolijeva od radijacione bolesti. ali zbog doze zračenja koju je primio.U drugoj nedjelji naglo počinje da opada broj svih krvnih elemenata tako da bolesnik postaje anemičan. U toku radijacione bolesti dolazi do oštećenja i korijena dlake sa epicijom. Radijacioni sindrom zavisi od nekoliko faktora: 4 . Smatra se da se radijacioni sindrom javlja usljed intoksikacije organizma raspadnim produktima bjelančevina koje se oslobađaju iz uništenih ili oštećenih kako tumorskih tako i normalnih ćelija. ima mučninu. velikog gubitka minerala preko probave i slično. kao što smo naglasili. te povrede nisu interesantne u tom momentu. . ima krvave prolive. . a kod težih slučajeva javlja se uporno povraćanje. pospanim. sterilitet i kod žena i kod muškaraca. Međutim.bolesnik ne može uzimati hranu per os zbog jakog oštećenja sluznice tankog crijeva. Simptomi koji prate ovaj sindrom su nesvjestica.može se pokušati i transplantacijom koštane srži Hronična radijaciona bolest Ukoliko bolesnik preživi akntnu fazu bolesti. spontanim krvarenjem iz desni. a ne samo na zametnim. Ranije se dešavalo da određene osobe prime veću dozu zračenja ili iz nepažnje ili iz neznanja (hirurzi koji su koristili x-zrake). sepse. mogu ostati oštećenja na somatskim ćelijama. U akutnom stanju bolesti bolesnik umire zbog ireparabilnog oštećenja krvotvornih organa. broj leukocita. gadenje.Mora se izolovati od spoljne sredine u aseptičnu sredinu. Nekada radijacioni sindrom može biti tako izražen kod ovih bolesnika da se terapija zračenjem mora prekinuti. ali ukoliko je doza bila od 600 C/kg do 700 C/kg smrt nastupa kod čitave populacije Akutna radijaciona bolest . glavobolja i slično.izloženi zračenju svi krvotvorni organi koji su osjetljivi na zračenje i ravnomjerno ozračeni. kao i do oštećenja ovarija i testisa. zavisno od doze zračenja koju je čovjek primio.800 C/kg. gubitak apetita. Smrt nastupa najčešće krajem prve ili krajem treće nedjelje. Radijaciona bolest se javlja u momentu kada osoba prima na čitavu površinu tijela dozu od 200 .Promjene koje nastaju u krvnoj slici mogu se donekle korigovati transfuzijama krvi. gadenje. a isto tako devitaliziraju se i kanceriziraju. . gubitak tečnosti i minerala usljed proliva se koriguje infuzijama. Ukoliko je doza bila do 400 C/kg postoji šansa da 50% ozračene poulacije preživi. tako da te ćelije ranije stare. prima velike doze antibiotika širokog spektra.

Radionekroza je praćena jakim bolovima. jer se u tom dijelu nalazi veliki broj limfatičnih organa koji su jako osjetljivi na zračenje) veličine doze koja se primjenjuje. dolazi do teških opekotina. Ukoliko se prekorači granica tolerancije kože. stanjena i sa izraženom pigmentacijom. volumena tkiva koje je bilo obuhvaćeno zračenjem. pa se tek iza toga mogu uočiti promjene. lojnih i znojnih žlijezda. snop mekih zraka. jer tada dolazi do velike apsorpcije u nivou kože. kao i iz sredine zračnog polja počinje epitelizacija. Prilikom liječenja malignih tumora koji leže u većim dubinama. ovakva biološka jedinica nije mogla zadovoljiti. jer uz pravilnu njegu nakon zračenja one iščezavaju bez posljedica. jer nije bila tačna. Pojava eritema na koži nakon prolaska x-zraka ne nastupa odmah.prekoračuje granicu tolerancije kože. tj. u sredini zračenog polja. Međutim. Tako je uveden pojam »eritemna doza«. koji podižu epitel i on se ljušti u sitnim krpicama. jer u tom slučaju dolazi do radionekroze i zato se u radioterapiji primjenjuju one doze x-zračenja koje prouzrokuju prolazne promjene na koži. koža reaguje. postaje radi toga suha. kao i od kvaliteta zraka PROMJENE NA KOŽI U TOKU RENDGENSKOG ZRACENJA Na samom početku radioterapije nije postojala mogućnost da se primijenjena doza izrazi u egzaktnim fizičkim jedinicama. tzv. krajem treće nedelje U zračenom polju koža ostaje bez dlaka. Ako se i primjenjuju tolerantne doze. može se cčekivati nekroza. 5 . Doze ne smiju biti veće od tolerancije kože. Danas se za mjerenje doze koristi fizička jedinica. bez trajnih oštećenja. period latencije.  Kvalitet x-zraka isto tako utiče da li će koža biti oštećena. radionekroze.  koža prima relativno najveći procenat mekih zraka (rasipni zraci iz filtera i sa zidova tubusa). a liječenje je dugotrajno i često bezuspješno. i ima tamnocrvenu boju pojavljuju sitni mjehurići ispunjeni bistrom tečnošću. koja se završava u toku 6 nedjelja. Radilo se o čisto subjektivnom prosudivanju kožnih promjena. Uvijek postoji jedan interval. ali se te reakcije mogu smatrati normalnim. Promjene koje nastaju na koži teku sljedećim redom ako se primjenjuju veće doze: Rani eritem Pravi eritem kože Stadijum deskvamacije Stadijum serozne eksudacije Stadijum reepitelizacije (6-8 sati) nakon zračenja 6-7 dana 9-14 dana blago crvenilo kože koje poslije 2-4 dana nestaje. zračeno polje vlaži usljed eksudacije tkivne tečnosti sa rubova. Nekroza nastupa nakon intenzivnog eritema. ako se koristi zračenje xzracima. a to je 1 r. Penetrantni rendgenski zraci manje oštećuju kožu nego ako se koristi snop x-zraka velikih talasnih dužina. Postoji čitav niz spoljnih faktora koji utiču na toleranciju kože prilikom x-zraračenja:  Velična doze .  kožu pogađaju zraci koji još nisu oslabljeni prolaskom kroz tkivo. To je bila ona količina x-zračenja koja je na koži pacijenta uzrokovala promjene u smislu pravog eritema. koža je ta koja prima najveće doze iz sljedećih razloga:  koža je najbliža izvoru zračenja.- konstitucije bolesnika (osobe koje su iscrpljene i nervozne češće) regije koja se zrači (najosjetljiviji dio je gornja polovina trbuha. obično u vidu ulkusa čije je dno prekriveno žućkastozelenkastim masama.

limfosarkom. . Rast. . tada takvi tumori ne mogu biti uspješno liječeni radioterapijom.Najveću otpornost ima koža glave i vrata.karcinom kože i usana. . hondrosarkomi. natkoljenice i nadlaktice. .karcinom grlića materice. Ako se uzme u obzir da su tumorske ćelije još aktivnije nego ćelije retikuloendotelnog sistema. . . Vremenski period u kojem se doza primila .karcinom jetre. . DEJSTVO JONIZIRAJUCEG ZRAČENJA NA TUMORSKE ĆELIJE Sve ono što je rečeno za normalne ćelije odnosi se i na tumorske. intestinuma. . spolne ćelije. .maligni melanom. što je sasvim shvatljivo. . .karcinom usne šupljine i . . jer se koža oporavlja iz okolnog zdravog tkiva. koje normalne ćelije još uvijek tolerišu. potkoljenice i podlaktice.karcinom vagine. . embrionalne ćelije) biće jako osjetljivi na zračenje.karcinom pluća. hronične limfatične i mijeloične leukemije.tumori mozga.karcinom larinksa .karcinom ezofagusa. Na ovoj činjenici se zasniva čitava radioterapija malignih tumora. Ukoliko je tumor građen od ćelija koje su manje osjetljive od ćellja normalnog tkiva. Međutim. Ćelije koje su jako aktivne i nalaze se u neprestanom rastu osjetIjivije su nego one koje su inaktivne. . Prema osjetljivosti na zračenje. Kvalitet kože koja se zrači . kolona i rektuma). Ali. . sarkomi glatke muskulature.limfogranulomatoza .hipernefrom. žučnih puteva i pankreasa. a samim tim i diobe ćelija kod malignih tumora su mnogo brži nego kod zdravih tkiva.metastaze karcinoma Radiorezistentni . zatim trupa. Ograničeno osjetljivi . . u stanju smo da uništimo maligne ćelije.Tolerancija kože se naglo smanjuje ukoliko se koriste velika polja zračenja. . reakcija na koži će biti blaža. a najosjetljivije su kože šake i stopala.limfofolikularne retikuloze. Većina tumora može biti uništena zračenjem a da se pri tome sačuva zdravo okolno tkivo. . sve maligne tumore možemo da klasificiramo u tri grupe: Osjetljivi .retikulosarkom. to će njihovi tumori biti najsenzibilniji.karcinom uretre.karcinom anusa. jer i njihova matična tkiva spadaju u grupu slabo osjetljivih na zračenje. . . TUMORI KOJI DOLAZE U OBZIR ZA ZRAČENJE Tumori koji polaze iz najosjetljivijih tkiva (lirnforetikuloendotelni sistem.adenokarcinomi probavnog trakta (želuca. Kože pazušne jame i prepone spadaju već u grupu osjetljivijih. . . liposarkomi). reakcije na koži će biti velike.tumori štitne žlijezde.Ako se koža ozrači u jednoj seansi većom dozom.meduloblastom cerebeluma. fibrosarkomi.karcinorn bronha.karcinom srednjeg uha.karcinom prostate. Tumorskim dozama.disgermioni testisa i ovarija.   Veličina zračenog polja . ako se ta ista doza raspodijeli u dvije ili tri seanse. . . 6 .sarkomi potpornih tkiva (osteosarkomi.embrionalni tumori (Wilmova).ovarijalni tumori.karcinom farinksa. tumori mezenhimalnog porijekla koji polaze iz potpornih tkiva su radiorezistentni.karcinom dojke.

odnos prema okolnom tkivu.  Klinički stadijum bolesti . Lokalna hipertermija ima primjenu kod radiorezistetnih tumora (maligni melanom.Tumore koji leže na površini lakše je i uspješnije liječiti nego one koji su lokalizirani na unutrašnje organe. stepen infiltracije i fiksacije sa vitalnim strukturama. Radioprotektori . lokalno uznapredovalih primarnih tumora.  Socijalne i ekonomske prilike . RADIOPROTEKTORI I HIPERTERMIJA     Hiperbarične komore .   7 .Nakon završetka radioterapije vrlo je važno u kakvim će se socijalno ekonomskim uslovima bolesnik naći kod svoje kuće. a primarni tumor je strogo lokaliziran i ne prelazi promjer veći od 5 centimetara.RADIOSENZITORI. Radiosenzitori – hemijska sredstva koja bi trebala selektivno da senzitiraju hipoksične tumorske ćelije (koje su radiorezistentne) ali bez efekta na oksigenaciju normalnih ćelija. njegovu veličinu.da bi se poboljšala oksigenacija malignih ćelija. 1 stadijum bolesti znači da nema metastaza u limfnim žlijezdama.sredstva koja bi mogla zaštititi sva normalna tkiva od jonizirajućeg zračenja. kao ni postojanja udaljenih metastaza. fibrosarcom.Potrebno je tačno utvrditi stepen lokalnog razvitka tumora.uhranjenost bolesnika. Na osnovu tih podataka određuje se klinički stadijum bolesti. Misonidazol se pokazao kao najefikasniji.hipertermija povećava osjetIjivost tumorskih ćelija na iradijaciju. stanje krvne slike. tumorskih recidiva nakon pune tumorske doze zračenja). Najidealniji tumori za zračenje su oni koji su u 1 stadijumu bolesti. Danas se stadijumi određuju prema TNM sistemu. INDIKACIJE ZA ZRAČENJE Faktori koji se uzimaju u obzir prilikom planiranja radioterapije su: Radioosjetljivost tumora Lokalizacija tumora . brigama i slično. To znači da li će biti izložen iscrpljujućim i teškim poslovima. U hipertermiji se koriste mikrovalovi i radiofrekvence (od 50 do 1 000 MHz) sa temperaturom od 41 do 45°C u trajanju od 30 do 40 minuta.u terapiji malignih tumora . Zatim treba utvrditi eventualno postojanje metastaza u regionalnim limfnim žlijezdama. Najpoznatiji zasada radioprotektor je WR2 721 Lokalna hipertermije . kao i čitav niz hroničnih i degenerativnih bolesti koje mogu da komplikuju sprovođenje radioterapije.  Opšte stanje bolesnika . Ovaj stadijum označavamo kao T1N0M0 = 1 stadijum. tj. zatim neadekvatnoj ishrani. kao i postojanje hematogenih metastaza u ostalim organima. a uz to su još radiosenzibilni. starost.

veličine tumora. – tumori koji leže u površinskim slojevima kože. Zbog toga su se razvile različite metode zračenja koje izabiramo zavisno od lokalizacije. meki i ne mogu prodirati u dubinu tkiva. *veća voltaža – manja talasna dužina. Karakteristični zraci bakra su velikih talasnih dužina i oni dovode do oštećenja kože. mora se na bakarni filter dodati i aluminijum debIjine 1 mm.  Površinska (60 do 120 kV). a zadatak im je da otklone nepoželjne x-zrake velikih talasnih dužina. KLASIČNA ILI KONVENCIONALNA RENDGENOTERAPIJA Odgovarajući zahtjevima položaja i veličine tumora. distanca 5cm.  fokalnu terapiju (radijum i izotopi). U površinskoj terapiji koriste se filteri građeni od aluminijuma čija je atomska težma 27. odnosno sa najvećim i najmanjim talasnim dužinama. jer to odgovara ovoj vrsti terapije gdje napon ide do 120 kV. rasipno zračenje. U praksi su se pokazali najpogodmjim bakar i cink ali oni imaju i jedan nedostatak u tome što i sami filteri daju svoje karakteristično. Na ovom tipu aparata mogu se zračiti tumori kože i sluznica malih površina i bez duboke infiltracije tumora. Ovi filteri imaju sposobnost da apsorbuju rendgenske zrake velikih talasnih dužina. Oni su. veća penetrantnost. *veća distanca – može biti zračeno veće polje. koji apsorbuje karakteristične zrake bakra.5 mm. tj. To su metalne ploče od aluminijuma. Da bi se ovo izbjeglo. cinka i bakra koje se stavljaju na samom izlazu x-zraka iz rendgenske cijevi. distanca 20cm – tumori koji prodiru u dubinu kože do 2 cm.PODJELA RADIOTERAPIJE Cilj zračenja je da sve tumorske ćelije budu obuhvaćene i ravnomjerno ozračene a da pri tome zdravo tkivo bude zahvaćeno i oštećeno što je moguće manje. od najmekših do najtvrđih. Na taj način rendgenski snop se može homogenizirati.  Duboka (180 do 300 kV). distanca 30-50cm. U heterogenom snopu x-zraka uvijek postoji čitav spektar talasnih dužina. Da bi se to izbjeglo. manje je mekih zraka Posebne karakteristike rendgenskog zračenja Snop x-zraka koji se formira u rendgenskim cijevima nije homogen bez obzira što je napon konstantan. građeni od drveta koje je sa unutrašnje strane obloženo tankim olovnim lamelama debljine 1. tj.  Srednje duboka (120 do 150 kV).  supervoltažnu terapiju. U dubokoj rendgenskoj terapiji moraju se koristiti filteri gradeni od elemenata većih atomskih težina. Distanca zračenja iznosi od 30 do 50 cm. 8 . Na osnovu veličine tumora i njegovog položaja aparati u radioterapiji su podijeljeni na:  klasičnu ili konvencionalnu rendgensku terapiju. nego će biti apsorbovani u površinskim slojevima kože. Tumori koji su lokalizlrani u dubljim slojevima kože ili u potkožnom tkivu. U određivanju fokusno-kožne distance i veličine polja u rendgenskoj terapiji koriste se tubusi. jer su x-zraci velikih talasnih dužina. u rendgenskoj terapiji obavezno se koriste filteri. rendgenska terapija se dijeli na sljedeće terapije:  Superpovršinska (10 do 60 kV).

aparati koji imaju akcelerator elektrona. Konstrukcija telekobaltuređaja je vrlo jednostavna.snop brzih elektrona se može koristiti direktno za zračenje pojedinih tumora. Ili se za zračenje koristi direktno snop elektrona . o izvor zračenja smješten je u središnjem dijelu glave aparata. Curie. Ispod kolimatora nalazi se o uređaj u vidu dijafragnie za odredivanje veličine i forme zračenog polja. . Radijum Krajem 1898. a kao rezultat toga dolazi do emisije ultrapenetrantnih x-zraka ili . To je tzv. Radijum elemenat atomske težine 226.SUPERVOLTAŽNA TERAPIJA Aparati koji emituju zračenje sa više od 1000kV. Radijum se ubraja u grupu teških elemenata.Glave aparata koja služi kao nosač za radioaktivni izvor.komandni sto. brzo gube kinetičku 9 .Brzim elektronima može se bombardovati meta od teškog metala. Jezgra helijumovog atoma koja se sastoji od dva protona i dva neutrona.66 X 1012 Bq/g. sličan je barijumu. Specifični aktivitet kod Co60 može biti 10 Ci/g == 6. Sastoji se iz . Kao najprikladniji se pokazao Co60.na koji se položi bolesnik. elektronska terapija koja nalazi sve širu primjenu u rnodernoj radioterapiji.aparati u kojima je izvor zračenja prirodni ili vještački radioizotop Akceleratori Koriste se na dva načina: . Radijum emituje tri vrste zraka: Alfa-zraci koji su pozitivno naelektrisane čestice. Po hemijskim svojstvima. Građena je od masivnog metalnog cilindra ili kugle čiji se zidovi sastoje od olova i tungstena. Energija zračenja u akceleratorirna ide do 20 MeVa Aparati za telekobaltterapiju Aparata sa izvorima zračenja od vještačkih radioaktivnih izotopa koji emituju gama-zrake velike energije. o Na donjoj strani metalnog oklopa nalazi se otvor sa kolimatorom koji se otvara pomoću elektromagneta i kroz njega prolazi snop gamazraka. .dodatni uređaji FOKALNA TERAPIJA (BRAHITERAPIJA) Brahiterapija je radioterapija sa vrlokratkom distancom (ispod 5 cm) a izvor se: uvode u sam tumor (intersticijalni tretman)  prislanjaju uz tumor  vrlo blizu površine tumora (endokavitarni tretman – ginekologija)  U fokalnoj terapiji koristi se radijum i vještački radioaktivni elementi. koji irna poluživot 5. . Izvor zračenja se sastoji od više pločica. o Debljina zidova glave ovisi od apsorpcione moći upotrijebljenog metala i od količine radioaktiviteta u izvoru. kada kod udara elektrona u anodu nastaju ultratvrdi rentgen zraci. Prouzrokuju jaku jonizaciju u vazduhu. zrnaca ili vertikalno postavljenih žica koje su smještene u kapsulu od aluminijuma ili tungstena oblika cilindra.Sto . Obično debljina zidova iznosi od 20 do 40 cm. Aparate za supervoltažnu teraprju možemo podijeliti u dvije grupe: . rednog broja 88.24 godine.

Intrakavitarna radijum terapija koristi radijumske tube ili igle smještene u aplikatore raznih oblika i veličina koji se uvode u prirodne tjelesne šupljine ili šupljine organa. iste prirode kao katodni zraci.7 do 8. tzv. Šire se u prostoru brzinom sunčeve svjetlosti. To znači da je aluminijum pod dejstvom alfazraka postao privremeno radioaktivan.2 mm. Koriste se u fokalnoj radijum-terapiji za zračenje nekih sasvim površinskih lezija na sluznicama i koži. tako da se postigne što je moguće veća homogenost zračenja. FIZIČKO VRIJEME POLURASPADA . a debljina njihovih zidova iznosi od 0. rak kože. a kod izvjesnog broja izotopa uz beta-zračenje pojavljuje se i vrlo prodorno gama zračenje. samo mnogo većih brzina i prodornosti.energiju i zbog toga imaju maksimalan domet u vazduhu. ili period za koji se jačina zračenja smanji na polovinu.5 mm debljine potpuno ih apsorbuje. ali se može primjenjivati i na drugim dijelovima tijela koji su pristupačni (kao npr. otkrivena je vještačka radioaktivnost.5 do 0. Platinska pločica od 0. na nju se pričvršćuju izvori zračenja. jednjaka. Ova smjesa ima tu prednost da se lako razmekšava u toploj vodi i modelira prema dijelovima tijela koje želimo zračiti. Primjećeno je da i poslije prestanka bombardovanja nuklearnim česticama aluminijum odaje zračenje za koje je kasnije utvrđeno da su to pozitroni. npr.). Kada se plastična masa modelira. danas je moguće da se na vještački način proizvedu radioaktivni izotopi.5 do 2. Ova vrsta aplikacije se uglavnom primjenjuje u liječenju raka grlića i tijela materice. Domet betazraka u vazduhu iznosi do 6. nosne šupljine. Alfa čestice se upotrebljavaju za zračenje u fokalnoj radijumterapiji. Za kliničku upotrebu radijum se pakuje u hermetički zatvorene tube ili igle koje su napravIjene od platine.5 metara. Energija gamazraka radijuma odgovara energiji x-zraka od 2100 kV. BIOLOŠKI POLURASPAD ILI POLUŽIVOT . Distance se kreću od 0. prema reljefu dorzuma šake pacijenta. tako 0. dojke i dr. 10 . Bombardovanjem atoimsikiih jezgra pojedinih elemenata nuklearnim česticama. svega 2. Izotopi spontano odaju betazračenje u vidu brzih negativnih ili pozitivnih elektrona. Kroz čvrstu materiju jedva mogu da se probriju. Razmak između radijumskih fokusa i kože određuje debljina ploče od plastične mase na koju se montiraju radijumski izvori. zlata ili srebra. Intersticijalna radijum terapija radijumske igle koje se direktno ubadaju u tumorsko tkivo. Tačno se mora izračunati koliko vremena će trajati zračenje.0 cm. Beta-zraci su brzi elektroni. Vještački radioaktivni elementi Do 1934.vrijeme koje je potrebno da se polovina atoma izvjesnog radioaktivnog elementa dezintegriše.vrijeme potrebno da se polovina radioaktivnih atoma izluči iz nekog organa ili organizma. potreban bi bio napon od oko 3 000 kV. Ova vrsta terapije se primjenjuje za liječenje raka jezika.5 mm debljine apsorbuje oko 7°/o gamazraka. Oni su izložili listić aluminijuma zračenju alfaz-racima polonijuma. Kod ove vrste terapije koriste se radijumske tube koje se pričvršćuju na aplikatore od plastičnih masa. rektuma. fokusi. Ovako pripremIjene mulaže sa fokusima prislanjaju se i fiksiraju na površinu tumora. Koristi se u obliku nego radijum-sulfat (RaS04) koji je netopiv u vodi. mulaže. donje usne. Početna brzina izbacivanja iz atoma radijuma kreće se od 14 000 do 26 000 km/s.1 mm epitelnog tkiva u stanju je da ih potpuno apsorbuje. Platinska pločica od 0. Da bi se dobila ista brzina elektrona u katodnoj cijevi.5 centimetara. Površinska radijum terapija koristi se u liječenju raka kože. vagine itd. Gama-zraci su elektromagnotski talasi iste prirode kao i x-zraci samo kraćih talasnih dužina i veće prodornosti. naročito neutronima u nuklearnom reaktoru.

Međutim. Ova terapija se sprovodi na isti način kao i površinska 11 . jer tumor zahvata veliku površinu sluznice. obično u lokalnoj anesteziji. Apliciranje radioaktivnih koloida kod malignih izljeva ima samo privremeni. Najširu primjenu našla su metalna zrna od radioaktivnog zlata. NAČIN TERAPIJE IZOTOPIMA Izotopi se mogu primjenjivati u terapijske svrhe na sljedeće načine: Intrakavitarna aplikacija radioaktivnih koloida Kod pleuralnih i peritonealnih metastaza malignih tumora sa stvaranjem eksudata može se koristiti radioaktivno koloidno zlato (Au198) i radioaktivni hromni fosfat. Maksimalni domet beta zraka u tkivu ili vodi je 3. Kod karcinoma grlića materice koristi se koloidno zlato koje se ubrizgava direktno u parametrijume. pomoću posebnih instrumenata u obliku pištolja. Uvođenjem izotopa u radioterapiju otvorene su nove mogućnosti liječenja malignih tumora. u vidu zrna ili igala. zlato. Zbog svojih fizičkih osobina. kao i radijum mogu i kobalt (Co60) i cezijum (Cs137) u čvrstom stanju. pa se tek onda unose u šupljine organa. najveću primjenu u modernoj radioterapiji našli su radioaktivni kobalt. Intersticijalna aplikacija Kod ove metode liječenja radloaktivni izotopi se apliciraju na dva načina: a) Radioaktivni koloidi . zatim se plastični balon smotan u obliku tankog cilmdra uvodi kroz uretru u mokraćni mjehur i ispuni sa oko 150 cm3 radioaktivnog rastvora Co60.za izračunavanje doze zračenja u pojedinim organima a on se dobija kombinacijom biološkog i fizičkog vremena poluraspada. s tim što se prije toga mora izvršiti odstranjivanje tečnosti. Radioaktivno zlato je beta i gamaemiter sa poluživotom od 2. fosfor. Intenzitet zračenja padne poslije 18 dana na jedan posto od početnog intenziteta. kao i nekih benignih tumora mogu se koristiti gama ili betaemiteri. Koloidno zlato se aplicira direktno u pleuralnu ili peritonealnu šupljinu. ne može se očekivati uništenje tumorskih čvorića na seroznim opnama čiji je prečnik veći od nekoliko milimetara. Izvori zračenja su pripremljeni u obliku zrnaca ili u obliku žice. direktno se implantiraju u tumor. a svojom dezintegracijom prelazi u živu. Zrna radioaktivnog zlata se ravnomjerno raspoređuju po tumoru i trajno ostaju u tkivu. tantal. cervikalni kanal i cavum uterusa. Intrakavitarna aplikacija metalnih radioaktivnih izvora Za liječenje malignih tumora grlića i tijela materice. Pakuju se u posebne aplikatore i unose u vaginu. Prije terapije mokraćni mjehur se mora isprazniti. Vrijeme poluraspada zlata iznosi 2. cezijum i stroncijum.8 mm. Površinska ili kontaktna terapija Za liječenje malignih tumora na površini kože i sluznica. Pošto 90-95% radiobiološkog efekta zavisi u ovorn slučaju od betazračenja.EFEKTIVNI PERIOD POLURASPAD . Intrakavitarna aplikacija radioaktivnih rastvora Rastvori soli radioaktivnih elemenata.putem injekcije unose u sam tumor.7 dana. a prosječni domet je nešto preko 1 mm. Implantacija se vrši pod sterilnim uslovima. čisti rastvori se ne mogu aplicirati direktno u šupljine organa. palijativni efekat. jod. Na taj način može se tretirati i karcinom prostate.69 dana. Ova tehnika zračenja se primjenjuje kod papilomatoznih karcinoma mokraćne bešike. b) Izotopi u čvrstom stanju. Izotopi služe kao obiIježivači pomoću kojih se mogu pratiti mnogobrojni biohemijski procesi u organizmu. Zbog toga se rastvori stavljaju prvo u specijalne balone sa tankim zidovima od plastičnog materijala. Hg198. jer postoji opasnost da se brzo resorbiraju.

karcinoma prostate. koji završavaju u dva vaginalna ovoida i jednu intrauterinu sondu (tubu). a tretman se sprovodi u prostoriji koja je kompletno osigurana od zračenja. Za površinsku betaterapiju koristi se stroncijum (Sr90) koji je isključivo betaemiter. karcinoma donje usne i mnogih drugih lokalizacija tumora. koji automatski budu vođeni (kroz fleksibilne kablove) u nehrđajuće čelične katetere. . maksimalno zaštićeno od iradijacije. bez obzira na intenzitet zračenja. »remote afterloading« tehnike sa: . a kasnije i za ostale tumorske lokalizacije.niskim. Intrakavitarna afterloading metoda Jedna od prvih i najpoznatijih mašina za »afterloading« tehniku visokog intenziteta je »Cathetron« sa izvorima Co60 koja omogućava da se vrijeme zračenja svede na minute. Stoga bolesnice mogu biti zračene u anesteziji ili sedirane. Afterloading tehnika je našla primjenu ne samo kod ginekološkog karcinoma nego i kod karcinoma drugih lokalizacija.radijumterapija. Prednost ove tehnike je da je osoblje. Pored Co60. malignih tumora mozga. Sam aparat se sastoji od skladišta (kontejnera) u kome su pohranjeni izvori Co60. kod ginekološkog karcinoma karcinoma rektuma.srednjim i . kao izvori zračenja se u ovoj tehnici često koriste iridijum (Ir192) i cezijum (Cz137). Pošto je intenzitet zračenja bio nizak. Koriste se u oftalmologiji za zračenje nekih patoloških promjena na očnom bulbusu. - - 12 . Beta-emiteri su se pokazali posebno prikladni za liječenje promjena koje su zahvatile samo površne slojeve kože ili sluznice. Da bi se hazard od zračenja smanjio. Preko komandnog stola koji je smješten izvan prostorije za zračenje izvori Co60 se automatski uvlače i izvlače iz bolesnice. Intersticijelna afterloading metoda Intersticijalna radioterapija se može koristiti kod sljedećih tumorskih lokalizacija: karcinoma dojke sa limfonodima u aksili. AFTERLOADING TERAPIJA Korišćenjem radijuma u fokalnoj terapiji veliki broj osoblja i bolesnika bio je izložen nepotrebnom zračenju. to je vrijeme zračenja trajalo od 48 do 150 sati i bilo je obično podijeljeno u dvije ili više terapijskih frakcija. Prvo su usavršene mašine za »afterloading« tehnike kod ginekološkog kancera. U toku zračenja u prostoriju ne može niko ući i na taj način je osoblje zaštićeno. razvile su se tzv.visokim intenzitetom.

METODE ZRAČENJA Bez obzira o kojoj vrsti jonizirajućeg zračenja se radi. 13 . Ukupna doza primjenjuje u mnogo dužem vremenskom periodu bez prekidanja. a da ne dođe radionekroze. tj. Ova metoda se zasniva na razlici osjetljivosti i brzini oporavljanja između zdravih i tumorskih ćelija. Ova metoda se najčešće koristi u kontaktnoj rendgenskoj terapiji za zračenje raka kože kada tumor u promjeru nije veći od 2 cm. METODA FRAKCIONIRANOG ZRAČENJA Kod tumora koji su velikog volumena. Jonizirajuće zračenje manje oštećuje normalne ćelije od tumorskih. METODA KONTINUIRANOG ZRAČENJA Ova metoda zračenja primjenjuje se jedino u radijum-terapiji i terapiji sa vještačkim radioaklivnmi izotopima. radijumski fokusi koji se unose u šupljine pojedinih organa ostaju u njima odredeno vrijeme. ukupna doza se dijeli na više frakcija koje se primjenjuju u dužem vremenskom periodu. u radioterapiji se koriste sljedeće metode zračenja: METODA JEDNOKRATNOG ZRACENJA Ako se želi primijeniti manja doza zračenja ili je polje zračenja malo da se jednim zračenjem može sterilisati tumor. a poznato je da se normalno tkivo brže oporavlja. Mali broj tumora je pogodan za ovu metodu zračenja. od 24 sata do 7 dana. Tako npr. jer letalnu tumorsku dozu možemo primijeniti u jednoj seansi ako je površina mala. a smješteni su duboko u organima.

Ipak. Jedinica za jačinu apsorbovane doze je Gy/s. Analogno za apsorbovanu dozu. 1Gy = 1 j/kg (džul/kg). Tabele obično daju broj mgh (miligramsati) radijuma. Danas se smatra da je to fizikalna karakteristika x i gama-zračenja. Ovo je razlog što se danas u jednačinu za dozu unose faktori kao što su broj frakcija i broj dana.jačina doze ili. Jedinica za mjerenje ove veličine je C/kg/s. JAČINA DOZE Uvodi i vremenski faktora za dozu . 14 . 1 mgh je produkt broja mg radijuma i vremena tretmana u satima potrebnih za 1 000 rad-a u raznim situacijama. kao i jedinice za mjerenje doze su u suštini uvijek predstavljale stepen dejstva zračenja. uvodi se jačina apsorbovane doze i mjeri se u Gy/s. a naročito u radiologiji nije svejedno da li će čovjek primiti letalnu dozu za jedan dan ili za više godina. koja pokazuje njegovu jonizacionu sposobnost u vazduhu. NOMINALNA STANDARDNA DOZA Jedna te ista apsorbovana doza u nekoj tački biološkog tkiva može izazvati različite biološke efekte ako se vremenski različito primjenjuje. Kažemo da je apsorbovana doza 1 Gy ukoliko se u masi od 1 kg neke materije apsorbuje energija zračenja od 1 džula.58 X 104 C/kg. Odnos između stare i nove jedinice je: 1 R = 2. Takva doza koja se svodi na jedan dan i jednu frakciju naziva se nominalna standardna doza. brzine doze (doserate).OSNOVNI POJMOVI IZ DOZIMETRIJE POJAM DOZE Nekada je pojam doze predstavIjao količinu x i gamazraka koja proizvede neku jonizaciju vazduha. EKSPOZICIONA DOZA Pojam doze ili doza do danas je ostao vezan za x ili gama-zračenje. U radioterapiji za zračenje pojedinih tumora potrebno je znati koliko treba dati 1 C/kg da bi se dobila terapijska doza propisana u Gy ako se pri tome prolazi kroz tkiva različitih gustoća. Jedinica za apsorbovanu dozu je grej (Grey. JEDINICE DOZE U BRAHITERAPIJI (sa radijumom) Ovdje se najčešće služimo već gotovim dozimetrijskirn sistemom koji se većinom odnosi na dvodimenzionalan (mulaže i plan implantati) i trodimenzionalan (volumni implantati) raspored radioaktivnih izvora. Jedinica za mjerenje ekspozicione doze je 1 C/kg. zbog čega je njihov radiobiološki odgovor neovisan o vremenu. kako se nekada zvala. Jedinica za jačinu ekspozicione doze je C/kg/s APSORBOVANA DOZA Pri prolasku kroz materiju jonizujuće zračenje joj predaje dio energije. što je zapravo i bio odraz tadašnjeeg stepena razvoja fizike. pojam doze. Pošto tumorske ćelije ne podliježu homeostazi. 1 C/kg je ekspoziciona doza jonizirajućeg zračenja koja u masi vazduha od 1 kg stvara jone istog znaka sa ukupnim naelektrisanjem od 1 kulona. oznake Gy). Uvođenje ovih veličina ima svoje opravdanje. a može se čuti i kao »ekspoziciona doza« ili »izlaganje zračenju«. to se nominalna standardna doza razlikuje za turnorske ćelije od zdravih ćelija.

Ako je u upotrebi neki drugi vještački radioaktivni izotop. Nova jedinica za mjerenje radiaktivnosti je Bq.25 RmCi-1h-1 po cm) i toga izotopa mg = ekvivalent radijuma = radioaktivnost izotopa (mCi) =K(izotopa) / 8. Mjera »brzine raspadanja atornskog jezgra« ili dezintegracija jezgra zove se radioaktivnost. 15 . 1 Bq predstavlja radioaktivnost izvora u kome se izvrši jedan raspad radioaktivnog jezgra u 1 sekundi. beta i gamazraci javljaju kao produkti raspada atomskih jezgara.25 JEDINICE AKTIVITETA Alfa. onda se količina toga izotopa pretvori u miligramekvivalent radijuma na osnovu faktora K za radijum: (8.

58 • 104 C/kg. GAJGERMILEROV BROJAČ Ovaj brojač spada u grupu gasnih brojača sa električnim impulsima. svojim efektima stvara »šupljine« (pojam iz fizike čvrstog stanja) i elektrone koji se na specifičan način transportuju do obloga poluprovodničkog brojača predajući svoje naelektrisanje čija je daljnja procedura slična gasnim detektorima. Kažemo da je apsorbovana doza 1 Gy ukoliko se u masi od 1 kg neke supstance apsorbuje energija zračenja od 1 džula. Detektori se obično prave za pojedine vrste zračenja na koje su osjetljivi. Odnos između stare i nove jedinice je: 1 R == 2. kada se ovaj brojač nađe u polju zračenja. oznaka Bq. Daćemo kratak osvrt na principe rada nekih detektora. NOVE JEDINICE SI SISTEMA Ekspoziciona doza Umjesto rendgena /R/ sada se upotrebljava jedinica kulon po kilogramu. optički (kao određeni tragovi). oznake Gy: 1 Gy = 1 J/kg (džul/kg). 1 Bq predstavlja aktivnost izvora u kome se izvrši jedan raspad radioaktivnog jezgra u 1 sekundi.anoda. oni mogu biti električni u vidu impulsa. Aktivnost radioaktivnog izvora Nova jedinica za aktivnost radioaktivnog izvora je bekerel /Becquerel/. zbog toga se i zove scintilacioni brojač. Naknadnim djelovanjem »razvijača« i »fiksira« latentna slika se pretvara u crne tragove na mjestu gdje je zračenje djelovalo. tada kvanti zračenja vrše jonizaciju gasa čija posljedica je stvaranje jonskih parova koji putuju prema pripadajućim elektrodama. djeluje na nju razlažući AgBr do izvjesnog stepena čime se stvara latentna slika. U jednom zatvorenom cilindru.DETEKTORI ZRAČENJA Instrument koji na neki način može da informiše o prisustvu zračenja zove se detektor. Jedinica za jačinu apsorbovane doze je Gy/s. Zacrnjenje je. Apsorbovana doza Nova jedinica za apsorbovanu dozu je grej /Gray/. te se njihova deekscitacija vrši u oblasti vidljivog dijela spektra. 1 C/kg je ekspoziciona doza jonizirajućeg zračenja koja u masi vazduha od 1 kg stvara jone istog znaka sa ukupnim naelektrisanjem od 1 kulona. na izvjestan način. nalazi se gas. biološki i toplotni. jer se nalaze u električnom polju. U principu. POLUPROVODNICKI DETEKTOR Kada zračenje prolazi kroz neki poluprovodnik. oznaka C/kg. Odnos stare 1 nove jedinice je: 16 . Što se tiče informacija koje saopštavaju u prisustvu zračenja. FOTOGRAFSKA EMULZIJA Optički indikator prolaska zračenja. proporcionalno intenzitetu zračenja na osnovu čega se može dobiti kvantitativan odgovor. Elektromagnetno zračenje koje prođe kroz fotografsku emulziju. SCINTILACIONI BROJAC Ovdje se koriste osobine atoma pojedinih neorganskih kristala koji izloženi zračenju bivaju ekscitovani. koji predstavlja katodu kroz čiju osu prolazi tanka žica .

7 * 1010 Bq Doza u radiološkoj zaštiti (ekvivalentna doza) Umjesto rema uvedena je nova jedinica za ekvivalentnu dozu sivert (sievert). Stara jedinica je bila «rem» a nova je sivert i u odnosu je 1 rem = 10-2Sv 17 .1 Ci = 3. Sivert je dimenzionalno jednak J/kg. Koristi se u oblasti zaštite od zračenja. načina ozračivanja. Da bi se ovaj faktor procjenio uvodi se ova ekvivalentna doza zračenja a definiše se kao produkt apsorbovane doze u grejima i odgovarajućeg modifikacionog faktora. Uveden je zato što dejstvo jonizujućeg zračenja na biološki materijal ne zavisi samo od apsorbirane energije po jedinici mase nego i od vrste zračenja. oznaka Sv.

označavaju se Nx (NxNx+. dok su limfogene i hematogene metastaze prisutne. Na osnovu anatomske lokalizacije malignih tumora dosada je dat prijedlog za TNM klasifikaciju kod 26 tumorskih lokalizacija.TNM KLASIFIKACIJA MALIGNIH TUMORA Za svaku tumorsku lokalizaciju vrše se posebni postupci TNM klasificiranja. . pokretni. T1. tj.T označava primarni tumor. da su prisutne u pojedinim organima (jetra. nakon operacije ili autopsije. UDALJENE METASTAZE (M) M0 znači da se udaljene metastaze ne mogu klinički dokazati.probavni trakt. pluća. Tako slovo N dobija brojeve od 0 do 2 (N0. endoskopije).). Kod ovih lokalizacija je potrebno dodati posebne postupke TNM sistema. T3 i T4.M udaljene metastaze. . 3. ali se mogu vršiti samo u nekim ustanovama (limfografija. II. tako npr. a M. 18 . Klinčki stadijumi bolesti se obilježavaju brojevima I. Oznake u brojevima mogu ići do broja 4. PRIMARNI TUMOR (T) Stepen rasprostranjenosti primarnog tumora vrši se putem slova T koje dobija brojeve. N1.glava i vrat. Određenje TNM kategorije možemo razvrstavati u razne kliničke stadijume. da li su palpabilni. mozak. Ti postupci se mogu razvrstati u tri grupe: 1.dojka. arteriografija i dr. Oznake se daju pri prvom kliničkom pregledu na osnovu svih ranije opisanih pretraga i kasnije se mogu korigovati. N0. a prema sljedećim grupama: . PODRUCNI LIMFNI ČVOROVI (N) Slovo N označava stanje regionalnih limfnih čvorova. Obavezni postupci koje treba koristiti za utvrđivanje rasprostranjenosti tumora (klinički pregled. III i IV. jajnik). T2. Dodatni postupci koji se primjenjuju ovisno o tumorskoj lokalizaciji (konizacija kod grlića materice). snimanje. M0 znači da je u I kliničkom stadijumu bolesti.N područne limfne čvorove. pipanju i mjerenju.ženski polni organi. . N2). je lakše klasificirati nego tumore smještene u unutrašnje organe (želuda. kosti) ili izvan područnih limfnih čvorova.). npr. . egzulcerisani i sl.. Slovo T sa brojevima daje informacije o lokalnom ponašanju primarnog tumora. CT ili endoskopijom. TIS označava preinvazivni rak ili »carcinoma in situ«. jednostavno rtg. Razvrstavanje prema stadijumima bolesti Razvrstavanje prema TNM sistemu omogućava mnogo tačnije opisivanje stvarne rasprostranjenosti bolesti. Oznake TNM sistema imaju sljedeće značenje: . . bubreg. Postupci koje treba preporučiti. ali ih zato možemo prikazati limfografijom. Tumore koji su pristupačni promatranju. T0 znači da primarni tumor nije klinički otkriven. 2. tumor T1. Ukoliko se limfni čvorovi ne mogu klinički dokazati. Tako npr. Često se dešava da limfne čvorove ne možemo napipati.

pigmentni. površinski ili egzofitičan. Ljudi sa svijetlim očima.ulcerozni (ulcus rodens). . . .Carcinoma mixtum (basospinocellulare).. 2. TNM klasifikacija T . zatirn maligni melanom.Adenocarcinoma koji nastaje od lojnih i znojnih žlijezda je rijedak.e karcinoma kože dovode lokalno do razaranja usljed infiltrativnog rasta (meka tkiva. Karcinom kože se učestalije javlja nakon 60 godina starosti. Način širenja.primarni tumor TIS . Smatra se jednim od najčešćih karcinoma kod ljudi bijele rase. hrskavica.Carcinoma baseocellulare (basalioma). Karcinom kože Etiologija i epidemiologija. puti i kosom češće obolijevaju nego oni sa tamnom puti. Opisane su metastaze basalioma u limfne žlijezde. Učestalost karcinoma kože ovisi o bezbroj etioloških faktora.preinvazivni rak (carcinoma in situ). Karcinomi kože se rjeđe javljaju kod Ijudi crne rase.čvorasti (basalioma nodulare).). . 4. maksilarni sinus. Dez obzira na usporeni rast.ostale tumorske lokalizacije. zanimanje. mezenhimalni tumori i drugi.tumor ispod 2 cm. To . Klinički oblik spinalioma je: .urogenitalni trakt i muški polni organi. Pojedine grupe tumora još nisu obuhvaćene TNM klasifikacijom. ali rjeđe nego karcinomi. tumori centralnog nervnog sistema. U području glave i vrata se javIjaju i ostale vrste malignih tumora. 3. obje vrst. Ti . 19 . a to su: 1. . kao Hodgkin i NonHodgkin limfoml. nosna šupljina i štitnjača. . i to češće kod muškarca nego kod žene. farinks. ali sa većom sklonosti za metastaziranje u regionalne limfne žlijezde i ostale organe. .Basaliomi su karakteristični po usporenom rastu i vrlo rijetkom metastaziranju. . na koži se mogu javiti i sekundarni maligni tumori (metastaze) različitih vrsta malignoma (pluća. – Podneblje u kome pacijent živi.egzofitični. tumori mekih tkiva i dr. . maligni limfomi. jezik. usne. Klasifikacija. . usna šupljina.keloidni (basalioma sclerodermiforme). Međutim.Carcinoma planocellulare (spinalioma). MALIGNI TUMORI KOŽE U kliničkoj praksi najčešći primarni maligni tumori kože su karcinomi.endofitični. Spinaliomi su isto tumori sa usporenim rastom. maligni melanom.površni ili saperficijalni (planum et cicatricans). a izuzetno rijetko u plućima i kostima. dojka i dr. rasa i dr. kost). Klinički oblik basalioma je: . su važni faktori u nastajanju karcinoma. larings.Najčešći tip karcinoma kože je: .nema primarnog tumora. dok se ostali maligni tumori rjeđe javIjaju. MALIGNI TUMORI GLAVE I VRATA Najčešći tumori u području glave i vrata su karcinomi sa sljedećim lokalizacijama: koža. .

•'niši će). M .limfni čvorovi fiksirani. koja je bolje zaštićena.područni limfni čvorovi No . Ukoliko je lezija mala. kost. N1 . preaurikularne limfne čvorove. Tumori gornje usne metastaziraju u limfonode gornje vratne regije. Ukoliko su zahvaćene regionalne limfne žlijezde. Mi . . Terapija. Karcinom kože ima dobru prognozu s obzirom da se vrlo jednostavno i brzo može dijagnosticirati. Ta . kontralateralne metastaze su rjeđe. T< .tumor promjera do 5 cm sa minimalnim prodiranjem u dermis.T2 . N:! . Kao i kod karcinoma kože postoje različiti etiološki faktori koji utiču na pojavu ovoga karcinoma (sunce. Uspjeh terapije zavisi od stadijuma bolesti. Karcinom kože se može liječiti zračenjem. pušenje. TNM klasifikacija 20 . Donja usna je češće zahvaćena nego gornja. Karcinomi koji se javljaju na opekotinama ili na već zračenim površinama imaju lošiju prognozu. N2 .udaljene metastaze Mo .limfni čvorovi homolateralno palpabilni. jer mnoge benigne lezije na koži mogu biti slične karcinomu.limfni čvorovi palpabilni kontralateralno. Najčešći primarni maliiigin'i tumor usana je plainocelullarni karcinom.nema dokaza udaljenih metastaza. Tumorske metastaze se šire u submaksilarne limfne čvorove iste strane. Nacin širenja. Obavezno se mora uzeti uzorak za biopsiju. U prosjeku procenat izlječenja iznosi 95%. Uglavnom se razlikuju tri makroskopska tipa karcinoma: .verukozni. N . duvački instrumenti. procenat izlječenja se smanjuje.egzofitični. Karcinom kože se lako otkriva. Danas postoje mogućnosti liječenja x-zracima.ulcerozni i . debljine i lokalizacije lezije. ozljede). Dijagnostika. Planocelularni karcinom donje usne obično počinje sa vrlo sitnim lezijama ili u obliku ulceracije koja je prekrivena krastom ili u obliku mjehurića iz kojega se kasnije razvila ulceracija. Prognoza.tumor veći od 5 cm ili sa dubokim prodlranjem u der mis. Uspjesi liječenja kod svih vrsta terapija su podjednaki. Karcinomi lokalizirani u srednjoj trećini donje usne metastaziraju u submentalne limfne čvorove. jer su jako agresivni Karcinom usana Etiologija i epidemiologija. jer je pristupačan i dijagnoza se postavlja biopsijoni. Karcinom donje usne se najčešće javlja kod muškaraca od 40 do 60 godina starosti.limfni čvorovi nisu palpabilni. citostaticima i kemoterapijom. brzim elektronima i vještačkim radiaktivnim elementima. hirurškim zahvatom. Izbor zračne terapije zavisi od veličine. neophodno ju je odstraniti skupa sa dijelom normalne kože. kao i u submaksilarne.udaljene metastaze ukljuČujući i limfne čvorove iznad regije primarnog tumora ili satelitni čvorovi udaIjeni preko 5 cm od granice primarnog tumora.tumor zahvata ostale struk ture (hrskavicu.

T4 . Kod Bantucrnaca postoji veća incidenca melanoma kod onih koji hodaju bosi nego kod onih koji nose cipele. U radioterapiji se koristi implantacija radioaktivnih izvora. vrat i dorzum šake). pojas).lentigomaligna melanoma) je tip koji se razvija od melanotičnih pjega na koži.preinvazivni rak (carcinoma in situ). ultraIjubičasti dio sunčeve svjetlosti s>e smatra kao važan faktor u nastajanju malignog melanoma.nema dokaza primarnog tumora.tumor sa najvećim promjerom do 2 cm sa minimalnom infiltracijom u dubini. Tumor počinje u vidu tamnosmeđe lezije promjera obično od 3 do 4 crn sa ravnom površinom. Kao uzrok navodi se sunčanje. liječenje može biti sprovedeno hirurškom ili radioterapijom. Dijagnostika. Superficijalnošireći m e1 a n o m (SSM . dok u Australiji 17 svake godine.limfni čvorovi neopipljivi.postoje udaljene metastaze. I i n stadijum bolesti se sa istim uspjehom liječi. U Australiji postoji najveća incidenca malignih melanoma. U SAD na 100 000 stanovnika dolazi 9 novih slučajeva.tumor veći od 2 cm ill koji duboko infiltrira okolinu neovisno o njegovoj veličmi. Prognoza. Pojedini pacijenti navode u svojim anamnezama nedavnu svježu traumu ili hronične traume (npr.tumor do 2 cm u prečniku.tumor zahvata kost. Mi .primarni tumor TIS .mpbilni homolateralni limf ni čvorovi' N2 . dok drugi ne navode. Klasifikacija. Prihvaćena je klasifikacija 11 različitih formi ekstraokularnog melanoma koji se javljaju kod Ijudi. Karcinom donje usn< ima dobru prognozu ukoliko je us tanovljen tačan stadijum bolesti sprovedena odgovarajuća terapija. To .područni limfni cvorovi No . Predisponirajući faktori su pigmentarni nevusi na koži. N . Ta . površan ili egzofitičan. Nastaje na eksponiranim dijelovima kože (lice. Od tih formi najčešće se javljaju (u 80 do 85% slučajeva) lentigomaligni melanom.limfni cvorovi nepomični. Kod bijele rase. tj. a potvrduje se biopsijom koja se niora vršiti dovoljno duboko. Kod Ti i Ta procenat izlječenja ide preko 90'°/o. L e n t i g o m a 1 i g ni melanom (LMM . Zavisno u kom stadijumu bolesti se turnor nalazi.superficial spreading melanoma) je najčešća 21 . Ti . zatiir rendgenterapija i elektroni kod većih lezija. Javlja se kod starijih osoba iznad 70 godina starosti i čini 10% od svih malignih melanoma. način odijevanja i rekreacija (sportska). N3 . N1 .mobilni kontralateralni ili bilateralni limfni čvorovi. Dijagnoza se postavIja inspekcijom i palpacijom. radioterapijom ili hirurškim zahvatom. procenat izIječenja se naglo smanjuje na 55%. kod osoba sa izrazito svljetlom puti maligni melanom je češci nego kod onih tamnije puti i drugih rasa. hormoni. ali ukoliko su prisutne unilateralne metastaze.nema dokaza udaljenih metastaza. Uočeno je da pojedine familije imaju visoku incidencu. Ts .udaljene metastaze Mo . M . neurohormonalni poremećaji 1 dr. lako je etiologija nepoznata. Terapija. Incidenca malignog melanoma je u čitavom svijetu u porastu i češći je sada nego Hodgkinova bolest i primarm tumori mozga. tj. Maligni melanom Etiologija i epidemiologija. Očiti porast je evidentiran i u Kanadi. superfici jalnošireći melanom i nodularni maligni melanorn.T . Mogućnost traume kao etiološkog faktora je kontroverzna.

Nodularni maligni melan o m (NMM .primarni tumor To . N1 .forma kožnog melanoma i javlja se u 70% svih slučajeva. ali može biti i amelanotičan. i to hirurškim odstranjivanjem čitave lezije (resekcija). jer se na taj način može dobiti »microstaging«. od jedne do 5 godina. SSM i LMM forme mogu imati prolongirani tok bolesti od nekoliko godina. vrata i trupa. Dijagnoza se postavlja biopsijom. Ova metoda se preferira. Najveća učestalost je oko 50.pomični limfni čvorovi ko ntralateralno ili obostrano. Ta . Da li inciziona biopsija pogoršava prognozu bole. Dijagnostika. i to subungvalno na palčevima šake i stopala. karakterišu ih različite nijanse boja.nema primarnog tumora.pomični istostrani limfni čvorovi. Kliničko ponašanje malignog melanoma je nekada nepredvidivo. Kod malignog melanoma oka metastaze su obično hematogene. jer su poznati slučajevi spontane regresije. Kod oba pola je isto zastupljen na koži leda. neovisno o veličini. Vrhunac učestalosti je oko 50. dok ne dode do invazije tumora. nego postoji rapidna invazija vertikalno u dermis. može se tolerisati i inciziona biopsija. godine starosti.tumor veličine od 2 do 5 cm ili sa minimalnim prožimanjem dermisa. crne.limfni čvorovi su neopip Ijivi. nema pratećih čvorova. Maligni melanom stvara satelitne tumore i metastazira limfogeno i hematogeno. Tumor obično ima dva pravca širenja: radijalni i vertikalni. koje su veće od 2 cm. Oba pola su jednako zastupljena. Anamneza traje od nekoliko mjeseci do dvije godine. neovisno o veličini sa pratećim čvorovima do 5 cm od primarnog tumora. a oijne 2 do 3 procenta.nepomični limfni čvorovi. Lezije su bolje ograničene u odnosu na LMM formu. dvije trećine metastaza se javlja u limfnirn čvorovima. Kod lezija na licu. P'dđj edin'afko su ra'sipo'ređem na šalke 1 stopala. N2 . Nodularna forma ima tipičnu tamnoplavu ili crnu boju. a rast irn može biti jako prolongiran.područni limfni čvorovi No . lako su melano" rni rijetki kod crne rase.nodular malignant melanoma) čini od 10 do 15% svih formi. čak i više. TNM klasifikacija T . Tokom ridijalne faze tumor se širi iznad ili ispod bazalne membrane. gljivice i slično. Ta . Ti . U početku rasta jedva se mogu palpirati. godine starosti. bez pratećih satelitnih čvorova. U incijalnom stadijumu bolesti rijetko se javIjaju metastaze. Rjeđe forme malignog melanoma se javljaju volarno i subufngval'n'o. Karakteristika ovoga tumora je da ne raste intradermalno. crvene do bijele boje.udaljene metastaze Mo . Cešći je kod muškaraca nego kod žena u predjelu glave. u 19% u oku. a ostalo na sluznicama. ali je uočeno da se ipak najčešće javlja na trupu muškarca. Ukoliko se tumor ne liječi. Dužina rasta je usporena i često se pogrešno dijagnosticira kao hematom. Nacin širenja. N3 .nema dokaza udaljenih metastaza.'iti nije dokazano.tumor promjera do 2 cm. U 80% slučajeva maligni melanom je lokaliziran na koži. 1 kod 22 .postoje udaljene metastaze uključujući limfne čvorove izvan područja primarnog tumora ili satelite udaljene 5 cm od ivice primarnog tumora.turnor promjera 5 cm ili sa dubokom infiltracijom dermisa. od svjetlosmeđe. preko smeđe. Mi . ova subungvalna forma je zastupljena kod njih od 15 do 20 procenata. N . Pri određivanju područnih limfnih čvorova tijelo je podijeljeno horizontalno u visini pupka. tako da se zahvati i subkutano tkivo. M . sasvim površan ili egzofiti" čan. a kod žena je češći na donjim ekstremitetirna.

Lokalizacija karcinoma u maksilarnom sinusu je podijeljena u dvije grupe u odnosu na Ohngrenovu liniju. to se ova vrsta terapije koristi kao palijativna. jetre.imunoterapija. Za to je najboIji primjer Australija gdje je najveća incidenca malignog melanoma. jer ima tendenciju difuznog širenja. najčešći tumor je planocelularni karcinom koji čini 0. koja teoretski ide od medijalnog ugla oka do angulusa mandibule. U etiologiji se često pominje smrkanje duhana.incizione biopsije se mora ići u zdravo tkivo da bi se dobio »microstaging«.mezenhimalni tumori (sarkomi). zatim kod osoba koje rade u industriji namještaja i rafineriji nikla. . TNM klasifikacija 23 . Karcinorn je u području maksilarnog sinusa zastupljen u skoro 3/4 slučajeva u odnosu na ostale malignome. . Najefikasnija terapija u liječenju primarnog tumora je hirurška resekcija.laboratorijske pretrage.plazmocitom.neuroblastom i dr. Nacin širenja. . U određivanju kliničkog stadijuma bolesti koriste se sljcdeće raspoložive pretrage: . Medutim. Iz gornje etaže metastaza se mogu evidentirati u preaurikularnim limfnim čvorovima. Vršo se pokušaji sa BCG i BCG sa vakcinom tumorskih ćelija. Mogućnosti liječenja malignog melanoma su sljedeće: .hirurgija. a samo izuzetno dolazi do pojave udaljenih metastaza.5% svih malignih tumora kod čovjeka. Uspjeh terapije 1 preživljavanja zavise od zdravstvenog prosvjećivanja stanovništva. . Regionalna limfadenektomija je indicirana ukoliko su metastaze prisutne.rendgenske (pregled pluća. U području maksilarnog sinusa javljaju se različite vrste malignih tumora: . kao i od budnosti Ijekara. ispod ove ravni imaju bolju prognozu od onih u gornjoj etaži.radioterapija. Kemoterapija se koristi kod uznapredovalih stadijuma bolesti iako do sada nije sa sigurnošću utvrđeno da je njen efekat visok. Treba imati u vidu da se u 4 do 5% slučajeva maligni melanom javlja multiplo. Tumor kasno metastazira u cervikalne i submaksilarne limfne čvorove. Prognoza. Nekad je vrlo teško odrediti iz koje etaže tumor polazi.kemoterapija. Nakon postavljanJa patohistološke dijagnoze mora se izvršiti kompletan fizikalni pregled radi utvrđivanja lokalnih 1 udaljenih metastaza i određivanja stadijuma bolesti. . inhalacija radioaktivnih materija.karcinom. i limfnih čvorova). Tuniori koji polaze iz donje etaže. Terapija.maligni limfomi.maligni melanom. Pošto se maligni melanom tradicionalno ubraja u radiorezistentne tumore. . . MALIGNI TUMORI MAKSILARNOG SINUSA Etiologija i epidemiologija. . . .ultrazvuk. koja zahvata dublje slojeve radi određivanja histološke klasifikacije. ali smrtnost nije visoka. Vrhunac učestalosti karcinoma maksilarnog sinusa je izmedu 60 i 70 godina starosti i češće se javlja kod muškaraca nego kod žena.anamneza i status (opšti i lokalni). tj. Imunoterapija kod malignih melanoma se još nalazi u fazi ispitivanja. a što nije sigurno dokazano. kostiju.termografija (primarnog tumora i sekundarnih depozita). koji imaju sklonost širenja u orbitu i kranijum. . .

Ti . infiltracije kože lica i sl. dolazi do protruzije bulbusa. Prognoza. T2 . Klasifikacija. Veličina polja se određuje prema ekstenziji tumora i obično se koriste dva polja. Zatim se navodi virusna etiologija (povećan titar antitijalna EpsteinBarr virusa). Prilikom radikalnog zračenja tumorska doza mora biti od 6 000 do 6 500 cGy. na primjer. Ovaj procenat je sličan i kod kineskog stanovništva koje se iselilo u druge krajeve svijeta. anteriorne etmoidalne ćelije ili pterigoidni mišić. Simptomi bolesti i dijagnostika. Zavisno u kom pravcu se tumor širi.karcinom koji može biti difuzno infiltriran sa limfocitima (lymphoepithelioma).nema dokaza primarnog tumora. Zahvaljujući CTu.T .8^/0 svih lokalizacija raka. nazofarinks.transitional cell carcinoma.masivni tumor koji vrši invaziju na kribriformnu kost. što je važno u pravljenju plana radioterapije. tako se i simptomi bolesti pojaćavaju. Incidenca karcinoma epifarinksa je veća kod bijele nego crne rase u SAD. Odnos je 2:1. Radijacioni tretman može biti radikalan ili palijativan.na terapija (telekobalt i elektroni) i fo kalni izvori.tumor se nalazi u antralnoj mukozi (donja etaža). P'rlmijećena je učesta'lost nazoifaringealnog karcinoma u pojedinim familijama. Kao što je ranije naglašeno. T4 . sfenoidni sinus. posteriorne etmoidalne ćelije. a nisu rijetkost ni u dječijem dobu. Procenat petogodišnjeg preživljavanja je teško dati jer je procjenjivanje stepena uznapredovalosti tumora kod ove lokalizacije jako teško. To . glavobolja. U početku je rast tumora asimptomatičan i tek sa povećanjem i širenjem tumora dolazi do prvih simptoma. Za zračenje se koriste transkutana supervolta/. Terapija. tumori donje etaže imaju boIju prognozu i procenat petogodišnjeg preživljavanja iznosi od 45 do 55°/o. jer se radi o planocelularnom karcinomu.tumor se nalazi u sluznici gornje etaže bez invazije koštane strukture ili se nalazi u donjoj etaži sa destrukcijom medijalnog ili inferiornog koštanog zida.tumor invadira kožu obraza. Ta . U području nazofarinksa najčešće se javljaju: 1. orbitu. kao i kod ostalih tumora respiratornih puteva. pterigoidnu kost ili bazu lobanje. Etiologija malignih tumora nazofarinksa nije poznata. Posebno visoka incidenca ovoga tumora je u južnom dijelu Kine gdje karcinom epifarinksa čini 50°/o svih malignoma. Kod inoperabilnih slučajeva se koristi samo radioterapija. otok. . . Javlja se češće kod muškaraca nego kod žena. sužavanje nosnog hodnika sa sukrvičavim iscjetkom. Intrakavitarna fokalna terapija se može koristiti nakon hirurških zahvata za ozračivanje čitave sluznice kavuma (kobaltnim perlama). Na rak epifarinksa otpada oko 0. mogu se dobiti iscrpne informacije o proširenosti tumora. i to: . zatim kompjuteriziranom tomografijorn. ali se sumnja na nikotin. karcinomi. Nazofaringealni tumori se javljaju u ranijem životnorn dobu nego ostali karcinomi glave i vrata. Stepen proširenosti tumora se može dobiti standardnim rendgenskim snimcima i tomografijom.primarni tumor Tx . trizmus. egzulceracije nepca.3 do 0. 0 ranoj dijagnostici tumora se ne može govoriti jer se kod neegzulceriranih tumora histološka verifikacija dobija tek prilikom operacije (ex ternpore). dok kod gornje od 30 do 40°/o. ispadanje gornjih molarnih zuba.tumor ne može biti procijenjen. koja se namještaju pod posebnim uslovima sa klinastim filterima. a to su lokalna bol. 24 . Tokorn zadnje dvije dekade u liječenju se najčešće primjenjujiu i hirurški zahvat i radioterapija. MALIGNI TUMORI NAZOFARINKSA Epidemiologija i etiologija.planocelularni karcinom manje ili više izdiferenciran do anaplastičnog. anteriorno i lateralno.

Mi . rendgenskim pregledima i biopsijom. Udaljene metastaze se rijetko javljaju. maksilarnom sinusu i orbiti što dovodi do egzoftalmusa. nagluhost. Ulcerativni oblik sa krova epifarinksa često raste prema srednjoj cerebralnoj fosi i dovodi do kompresije II. Iz epifarinksa tumor ima mogućnosti širenja u različite pravce. Ti . 3. otežano disanje. Rast tumora se dalje nastavlja premahoanama. Primarni tumor često ide asimptomatično i prvi znak bolesti su povećani limfonodi na vratu. idu na pluća. V i VI kranijalnog živca. U radiološkoj dijagnostici se koriste standardni snimci i tomografski u različitim 25 . oftalmoneurološke i metastaze na vratu. T2 .tumor invadira bazu lobanje ili kranijalne nerve. a ukoliko se pojave. strablzam.carcinoma in situ.ulcerativni.postoje udaljene metastaze. koja se često radi »naslijepo« jer primarni tumor nije uočen.pomični limfni čvorovi na suprotnoj strani ili obostra no. . jaki neuralgični bolovi. jetru ili kosti. T4 . diplopije. N1 . Egzofitična forma obično ispunjava nazofaringealnu šupljinu i potiskuje meko nepce prema dolje. a da se primarni tumor još ne manifestuje. otološke.infiltrativni. N3 . maligni melanom. Ta . . Smetnje koje pacijentu stvara primarni tumor su klasificirane u nekoliko grupa: nazalne. IV.2.nema dokaza udaljenih metastaza.vegetativni. međutim.nepomični limfni čvorovi. Hornerov sindrom i dr. Makroskopski tumor ima sljedeće oblike: . Simptomi bolesti i dijagnostika. ili jed no i drugo.primarni tumor TIS . N .tumor se širi u nazalnu šup Ijinu ili orofarinks. amauroza.li'mfini čvo'rovi neoipipilij'ivl. vi. TNM . NajČešći simptomi su: nazalni govor. rinoskopijom.udaljene metastaze Mo .pomični istostrani limfni čvorovi. krvavljenje iz nosa. sarkomi. zapaženo je da pojedine makroskopske forme imaju određene tendencije u rastu. III. M . Nacin širenja. Dijagnoza se postavlja palpacijom. jednostrano ili obostrano.klasifikacija T . Infiltrativni oblik ima usporeniji rast.tumor zahvata obje strane. Vrlo rano metastazira u limfne čvorove vrata tako da je adenopatija često prvi simptom bolesti.tumor ograničen na jednu stranu epifarinksa ili tumor nije vidljiv (pozitivna jedino biopsija). N2 .područni limfni cvorovi No .

dok su ostale regije podjednako zastupljene i kod muškaraca i kod žena. Zahvaćenost cervikalnih limfnih čvorova takođe smanjuje procenat petogodišnjeg preživljavanja. 1 to: akceleratori (fotoni i elektroni) i Lelekobaltterapija. MALIGNI TUMORI LARINKSA Epidemiologija i etiologija. otitis medija. . . Javlja se sušenje usta. Pokušaji se vrše sa intersticijalnom terapijom primarnog tumora (fokalni izvori zračenja Ir 192).cijeli epifarinks. Tumori sa intrakranijalnom ekstenzijom imaju najlošiju prognozu. Porast incidence je uočena u industrijskim oblastima svijeta. Iradijacija sa uključivanjem primarnog tumora. Tumorska doza se kreće od 6 500 do 7 000 cGy u 6. Cešće je zastupljen kod muškaraca nego kod žena i na 100 090 stanovnika dolazi 8 muškaraca i žena. . Procenat petogodišnjeg preživljavanja iznosi u prosjeku manje od 15°/o kod svih stadijuma bolesti. preporučuje se radikalna »neck disection^ ako je primarni tumor dobro reagovao na zračenje. Ispitivanje pokazuje da postoji izrazita korelacija između strastvenih pušača i raka grkljana. rabdomiosarkomi i hemangiosarkomi. Zatim se koristi kompjuterizirana tomografija koja pruža informacije ne samo za koštane strukture nego i za meke dijelove tijela. u SAD se svake godine registruje oko 9 500 novih slučajeva sa . Tumorski recidiv ili rezidium tumora se teško liječi. Adjuvantna kemoterapija i imunoterapija se još nalaze u eksperimentalnoj fazi kod karcinoma epifarinksa. hondrosarkomi. Radijaciona mijelopatija cervikalne kičme i moždanog stabla takođe se mogu javifci. problemi sa zubima. retrofaringealnih limfonoda. temporalnog režnja mozga i hipofize.5 do 8 nedjelja na primarni tumor i cervikalne limfonode. Na nepalpabilne limfonode se aplicira 4 500 do 5 000 cGy u 5 nedjelja. .sfenoidni sinus. kao i cervikalnih limfonoda bilateralno danas se smatra terapijom izbora. slabljenje sluha. Za eksternalno zračenje se koristi supervoltažna terapija. usljed zračenja dijela hipotalamusa. Vrhunac incidence laringealnog karcinoma je od 60 do 65 godina starosti. Karcinomi postkrikoidne regije su jedino predominantni kod že" na. Tumori koji polaze sa glasnica su visoko izdiferencirani. U zračno polje moraju biti uključeni: . koji su slabo diferencirani.posteriorni etmoidni sinus.projekcijama sa kontrastom ili bez kontrasta. javljaju se određene kliničke sekvele. Sekundarno zračenje može imati efekta jedlno ako interval između prvog i drugog zračenja iznosi nekoliko godina. Klasifikacija. U području larinksa se u 95°/o slučajeva sreće planocelularni karcinom. Terapija. za razliku od onih koji polaze iz hipofarinksa. i to: fibrosarkomi.kaverozni sinus. Prema statistici. Kao etiološki faktori se smatraju pušenje i alkohol. Kod alkoholičara je najčešća lokalizacija supraglotis i hipofarinks. Prognoza bolesti kod karcmoma epifarinksa zavisi od proširenosti primarnog tumora. . Adenokarcinomi larinksa su rijetki. . Zatim se mogu javiti sarkomi. Planocelularni karcinom larinksa ima obično dvije makroskopske forme: 26 . Karcinom epifarinksa se zrači visokim dozama i velikim poljima Tako da posljedice zračenja mogu biti za bolesnika vrlo neprijatne.mrtnošću od 3 200.pterigoidna fosa. Ukoliko se palpabilne mase na vratu ne povuku unutar dva do tri mjeseca nakon iradijacije. od metastaza i histološke građe.posteriorni dio nazalnih šupljina. Isto tako postoji korelacija između karcinoma larinksa i herpes visusa.cervikalni limfonodi. trizmus. Zatim. Laringofaringealni karcinom čini oko 2 do 3°/o svih karcinoma.

.glotis.tumor je ograničen na grkIjan. T< . carci noma in situ. Ti . Ts . tumori endolarinksa pokazuju manju sklonost limfogenom metastaziranju nego tumon hipofarinksa. tj. ili na ventriculus laringis ili na lažne glasnice. Tib . jetri i mozgu rjeđe.preimvazivim ralk. Interval od otkrića primarnog tumora i pojave metastaza može biti jako dug. normalna gib Ijivost očuvana. Inače.tumor zahvata obje glasni ce. caroi noma m situ.ulcerativnu.egzofitičnu i . TNM klasifikacija TNM klasifikacija karcinoma larinksa data je prema mjestu nastajanja tumora. Tia . T2 . Udaljene metastaze u medijastinumu i plućima se srnatraju kod karcinoma larinksa najčešćim. tj. a širi se na glasnice bez njihova ukočenja. tzv.tumor zahvata jednu glas nicu. T2 . do ventrikularnih nabo ra ili ventrikulus laringis uz očuvanu ili smanjenu gi bljivost. Glotičko područje TIS . .tumor ograničen na supra glotičko područje.tumor je ograničen na grk Ijan. Tia . do sinusa piriformisa ili postkrikoidnog područja.subglotis.tumor se izravno širi oko grkljana. Visoko diferencirani karcinomi imaju manju sklonost metastaziranju.tumor zahvata epiglotis i širi se u ventrikulus laringls ili na lažne glasnice. Nacin širenja.tumor ograničen na grkljasku površinu epiglotisa ili na ariepiglotički nabor. Dobro diferencirani karcinomi obično imaju egzofitični oblik. .primarni tumor Supraglotičko područje TIS .tumor se širi u supraglotič ko ili sublogičko područje. a slabo diferencirani ulcerativni. T <. tzv. normalna gibljivost očuvana. Tg . tj. učvršćivanjem jedne ili obiju glasnica. dok su metastaze u kostima.tumor ograničen u glotič kom području.preinvazivni rak. a ukoliko je tumor slabije diferenciran. smanjuje njegovu gibIjivost ili razara tkiva ili na drugi način prodire u dubinu.tumor epiglotisa ili ventriculus laringis ili lažne glasnice. 27 . to pokazuje sve veću sklonost limfogenom metastaziranju. Tib . posebno za: .supraglotis. valekule ili korijena jezika. Ti .

tumor ograničen na jednu stranu subglotičkog područ ja i ne zahvata donju povr šinu glasnica. N . Ts . Ti .nema dokaza udaljenih me tastaza.tumor zahvata subglotičko područje i rasprostire se u jednu ili obje glasnice. T4 . u postkrikoidno područje ill dušnik ili kožu.preinvazivni rak.postoje udaljene metastaze. normalna gibljivost očuvana.limfni čvorovi za koje se smatra da su zahvaćeni tu morom.nepomični limfni čvorovi.limfni čvorovi za koje se pretpostavlja da nisu zahva ćeni tumorom. tj. Tg . Tib .T4 . Mi .tumor je ograničen na grk Ijan i smanjuje gibljivost jedne il' obiju glasnica.limfni čvorovi za koje se smatra da nisu zahvaćeni tu morom.limfni čvorovi su neopiplji vi. Ng .limfni čvorovi za koje se pretpostavlja da su zahvaće ni tumorom.pomični istostrani limfni čvorovi.tumor se proširio i van grk Ijana.podrucni limfni čvorovi No . N&i . tj u hrskavicu ili postkrikoidno područje ili kožu.tumor se širi u obje strane subglotičkog područja i ne zahvata donje površine gla snica. M . N3 . Ngb . Nia .tumor ograničen na subglo tičko područje.pomični limfni čvorovi na suprotnoj strani tijela ili obostrano.udaljene metastaze Mo . 28 . carci noma in situ. tzv. Nib . Tia . Ni . Subgloticko područje TIS .tumor se širi van grkljana.

hirurgija. U po dručju centralnog nervnog sisterna javljaju se primarni i sekundarni ili metastatski turnori. Najčešća lokalizacija kod odraslih je veliki mozak. Prognoza je cMisna o staidiiju'mu bolesti. . Disfagije se javljaju kod tumora lokalizovanih u području postkrikoida i inferiornog hipofarinksa. a kasnije najčešći sirnptom bolesti je promuklost. Elektroencefalografija (EEG) je isto korisna metoda. melanoma. MALIGNI TUMORI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA Epidemiologija i etiologija. koja može biti slabije ili jače izražena. a kod djece mali mozak i moždano stablo.0°/o svih primarnih tumora. brzim elektronima ili fotonima. Primarni maligni tumori CNS mogu se danas tretirati: 29 . Patohistološka potvrda se može jedino dobiti prilikom hirurškog zahvata ili eksplorativnih kraniotomija. Vrhunac učestalosti ovih tumora je u dječijem dobu od 5 do 15 godina života. Radijaciona terapija danas se vrši supervoltažnom terapijom. cerebralna angiografija i izotopska dijagnostika. dosadašnja ispitivanja pokazuju da iradijacija može biti etiloški faktor kod djece koja su bila zračena ili onih koji su preživjeli eksploziju atomske bombe. posebno u detdkciiji oisalnih i ikarti'lagliinoiz'mh lezija.radioterapija. Terapija. Dijagnostika. 0 mogućnosti povezivanja ovih tumora sa hereditarnom komponentom ostaje još uvijek diskutabilna. gastrointestinalnog trakta. Zatim dolazi biopsija tumora sa indirektnom i direktnom laringoskopijom. Mogućnosti liječenja karcinoma larinksa su: . Od rendgenskih pregleda značajno mjesto ima tomografija i kontrastna laringografija koje daju informacije o rasprostranjenosti tumora. ženskih genitalnih organa i različitih vrsta sarkoma. Dijagnoza se postavlja inspekcijom i palpacijom larinksa sa limfnim čvorovima vrata. Tehnika kserografije se isto može koristiti u dijagnostici tumora larinksa. a TNM klasifikacija ovih tumora još nije završena. Najbolju prognozu imaju tumori glasnih žica (Ti) gdje petogodišnje preživljavanje iznosi od 90 do 95%. što se koristi za pravljenje radijacionog plana terapije. Metastatski tumori mozga najčešće se javljaju kod karcinoma bronha.5 do 2. štitne žlijezde. Bol u uhu je karakterističan simptom karcinoma hipofarinksa i supraglotisa oboljele strane. Patohistološka klasifikacija tumora CNS je data u svim udžbenicima patološke anatomije. i to najčešće telekobaltom. njegove lokalizacije u larinksu i zahvaćenosti limfnih čvorova. U početku bolesti tumor se razvija asimptomatično. Postoje izvještaji o učestalosti tumora CNS u pojedinim familijama. Međutim. Dispnoja sa stridorom se obično javlja kod uznapredovalog karcinoma područja glotisa i infraglotisa. Mogućnosti rendgenske dijagnostike malignih tumora mozga su danas neuporedivo veće u odnosu na raniji period. Primjenjuje se metoda frakcioniranog zračenja od 6 000 do 7 500 cGy u 5 do 8 nedjelja zavisno od veličine malignog tumora. Evaluacija bolesnika sa sumnjom da se radi o malignom tumoru CNS počinje iscrpnom anamnezom i opštim statusom bolesnika. Etiologija malignih tumora CNS nije poznata. Širenjem tumora u okolna tkiva i pojavom limfogenih metastaza izgledi za izlječenje se naglo smanjuju. dojke. Kod muškaraca se češće javljaju nego kod žena. hipernefroma.Simptomi bolesti i dijagnostika. a kod odraslih od 30 do 45 godina. Učestalost primarnih malignih tumora mozga je relativno mala i iznosi od 1. Savremene metode su CT mozga. Terapija. Pojava glioma se povezuje sa imunodeficitarnim statusom.

. hipernefrom koji ima sklonost stvaranja solitarnih metastaza. . . metastazirajući: . Tumori rezistentni na zracenje: . . Tumori osjetljivi na zračenje. Tumori osjetljivi na zracenje.glioblastom.neuroepiteliom. .hemangioblastom. stepen diferenciranosti malignih ćelija.bazofilni (osjetljivi).akceleratori (fotoni i brzi elektroni).kemoterapijom. Tumorske doze kod moždanih metastaza iznose od 2 000 cGy u jsdnoj nedjelji. ne metastazirajući: . Poboljšanje je uočeno kod 2/3 slučajeva. a frontalni korteks koji je najrezistentniji može tolerisati 6 000 do 7 000 cGy u 7 nedjelja. . Kod iradijacije se uključuje veliki volumen zdravog moždanog tkiva u polja zračenja i zato treba Imati na umu da je moždano stablo najosjetIjivije i toleriše 4 500 cGy u 5 nedjelja. . Izvori zračenja u supervoltažnoj terapiji su: .spongioblastom. Prognoza.meningeom osjetljiv na zračenje.imunoterapijom. 30 . .meduloblastom. Faktori koji utiču na prognozu kod malignih tumora CNS su uključeni u određivanje stadijuma bolesti i TNM klasifikacije. U fokalnoj terapiji se koriste izotopi u vidu intersticijalne terapije sa dobrim uspjehom. U radioterapiji se koriste supervoltažna i fokalna terapija. . Svi tumori CNS nisu podjednako osjetljivi na jonizirajuće zračenje.ependimoblastom. .pineoblastom. strana. Metastatski tumori koji ^e javljaju u CNS čine od 12 do 14°/o i mogu biti multipli ili solitarni. Hipofizarni adenomi: . .radioterapijom. Prosjek preživljavanja iznosi oko 6 mjeseci nakon zračenja. . . U razmatranje su uzeti u obzir: tip malignog tumora.telekobalt. ali se još razmatraju. invazije u područje ventrikula na suprotnu hemisferu preko medijalne linije ili ekstenzija na SLIprotnu stranu preko tentorijuma cerebeluma. Isto tako sva područja CNS nisu podjednako rezistentna na zraćenja.. anatomska lokalizacija tumora.hromofobni (neosjetljivi). kao npr. Tumori osjetljivi na zračenje: .hirurškim zahvatom. .oligodendrogliom. 4 000 cGy u tri nedjelje ili 4 000 cGy u 4 nedjelje ukoliko se zrači cio mozak. . .maligni pleksuspapilomi. Primijećeno je da remisija brže nastupa i duže traje ukoliko je data veća doza u kraćem vremenskom intervalu. motorni korteks 6 000 cGy u toku 6 nedjelja.astroblastom.oezinofilni (jako osjetljivi).astrocitom.ependimom. 3 000 cGy u dvije nedjelje. od dobro diferenciranih do slabo.meningeom neosjetljiv na zračenje.

. dijafragmu. torakalni zid. Nizozemska. ne mogu se zanemariti drugi faktori. TNM klasifikacija T . a muškarci su znatno češće pogođeni nego žene (10:1). Najčešće obolijevaju osobe od 50 do 60 godina. perikard.tumor ograničen na lobarm bronh ili na jedan režanj. submukozno uzduž bronha. No . Ni . . Finska).tumor se širi izvan pluća. Klasifikacija. T4 . Incidenca karcinoma pluća je u porastu kod oba pola. kosti. M .makrocelularni. . Pušenje se smatra jednim od najvažnijih etioloških faktora. radioloških ili endoskopskih dokaza pove ćanja limfnih čvorova u gru dnom košu. zanimanja (prerada azbesta. .MALIGNI TUMORI PLUČA Epidemiologija i etiologija. Najčešći tip karcinoma je: .adenokarcinomi. Kroz dijafragmu tumor se može proširiti u paraaortalne i periezofagealne limfne čvorove. Na 100 000 stanovnika se očekuje od 40 do 70 novlh slučajeva godišnje. Tg .limfni čvorovi u grudnom košu se ne mogu utvrditi.tumor ograničen na segmen talni bronh ili na segment režnja. Način širenja.primarni tumor To . jer postoji izrazita korelacija između broja popušenih cigareta dnevno i incidence karcinoma. Tumor se zatim širi limfogeno u medijastinalne i peritrahealne limfne čvorove.udaljene metastaze Mo . simpatikus i druge strukture.maligni melanom.carcinoid. mozak. . . . Hematogeno karcinom bronha najčešće metastazira u jetru.klinički. radioaktivne rude) i dr. Bronhijalni karcinom se u početku lokalno širi.mikrocelularni. Ti .miješani tumori.karcinomi. N . a u terminalnom stadijumu bolesti metastaze se mogu nsći prak" tično u svim organima.tumor zahvata glavni bronh ili više režnjeva. U području pluća se najčešće javljaju: . Ta . Međutim. kao: zagađenost zraka u velikim gradovima. radiološki i endcskopski je dokazano povećanje limfnih čvorova u grudnom košu.planocelularni. U pojedinim zemIjama rak pluća je vodeći uzrok smrti (Austrija.sarkomi.nema dokaza primarnog tu mora.kombinacija planocelularnog i adenokarcinoma.podrucni limfni čvorovi Nx . Kasnije može zahvatiti visceralnu pleuru.mesotheliom.nema dokaza udaljenih ir'e 31 . .nema kliničkih. rekurens. .

promjena opšteg stanja. pregleda bolesnika (slatusa) i velikog broja ostalih pregledia. Vaskularne promjene .perikardijalnog izliva. Endokrine promjene ADH sekrecije (antidiuretik. . ACTH. Dok je tumor lokalizovan dovodi do: .pleuralni izliv sa malignim ćelijama ili vratni limfni ćvo rovi.diseminirane intravaskularne koagulacije. . .bola u grudima.tromboflebitis.tastaza.kortikocerebelarne degeneracije. 4. 6. Karcinom bronha. . . .kašlja. hiperkalcemije (PTH.gubitak tjelesne težine. .marantikendokarditis. 5. . 3. . PTH (paratiroidni hormon). Karcinom pluća ima vrlo bogatu simptomatologiju izazvanu primarnim tumorom i kasnije njegovim metastazama. .polimiositis. 2.hipertrofične osteoartropatije.kompresije vene kave superior. .dispnoje. Kožne promjene . Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. . ginekomastija. posebno mikrocelularni. kao i ostale udaljene metastaze. hormon). aktiviranje faktora osteokla sta). .slabost.temperatura. Koštane promjene . kofjl nam pc'mažu da tačno u?fcvrdimo lokalizaciju primarnog tumora (radi uzimanja biopsije) i otkrijemo sekundarne tumorske depozite. Koriste se sljedeće dijagnostieke pretrage: 32 . MSH (melanocitni stimulirajući hormon).anoreksija.spinocerebelarne degeneraciJe. prostaglandin.dermatomiositis. . . može se smatrati sistemom bolesti i stvara bezbroj promjena: 1. .karcinomske miopatije. Opšti simptomi .hemoptizije. . Mi . Simptomi bolesti i dijagnostika.karcinomske neuropatije.acanthosis nigricans. . .sklerodermija.kompresije pleksusbrahijalisa.promuklosti. Neurološke smetnje .

obezbijediti zaštitu na ugroženim radnim mjestima i dr. Treba zaštititi čovjekovu sredinu od zagadenja vazduha. . Terapija. MALIGNI TUMORI DOJKE Epidemiologija i etiologija. u vremenskom intervalu od 3 do 5 nedjelja. U našoj zemlji se incidenca kreće od 30 do 40 slučajeva na 100 000 žena. pa je mortalitet ostao isti. U životnoj dobi od 35 do 54 godine starosti karcinom dojke je vodeći uzrok smrtnosti žena. . Ne rnože se za sada očekivati da će u skoroj budućnosti procenat petogodišnjeg prezivljavanja oboljelih od karcinoma plu6a biti veći. Tumorska doza kod radikalnog zračenja se kreće od 5 500 do 6 000 cGy. zato najveći broj bolesnika dolazi na liječenje u vrlo uznapredovalom gtadijumu bolesti. Procenat mortaliteta se nije znatno izmijenio bez obzira na napredak medicine. kosti). . Radijacioni tretman se sprovodi fotonima. Samo od 15 do 20°/o se tumor odstranjuje radikalno ili palijativno. Krajnji ishod liječenja karcinoma pluća je loš.radikalan ili . Radijacioni tretman može biti: . . . limfnih čvorova. Incidenca u Evropi se kreće od 35 do 80 novih slučajeva godišnje na 100 000 žena. Karcinom dojke je najčešći maligni tumor kod žena. socijalni i hormonalni. Kod žena koje . Preciperativno zračerrje ima svrhu da spriječi visoku incidencu lokalnog širenja tumora. zavisno od volumena zračenog polja.. To znači da od ukupnog broja registrovanih malignih tumora kod žena 13 do 25 procenata otpada na rak dojke. medij astinoskopij a). .ultrazvuk. povećava resektibilnost tumora.8 puta ugroženije od pojave 33 .kemoterapijom. Etiologija karcinoma dojke nije poznata.rendgenske pretrage. a kod 5 do lO^/o se ostaje samo na eksplorativnoj torakotomiji. ali se sumnja na bezbroj faktora koji mogu dovesti do pojave ove bolesti. . jodino se može učiniti dosta u prevenciji ovoga tumora.endoskopije (bronhoskopija. a koji su bili radikalno operisani mogu da žive duže. telekobaltom i fokalnim izvorima (120 topima). a 34 000 žena umire godišnje od raka dojke.operacijom. . ali je zato incidenca karcinoma dojke porasla. brzim elektronima.imunoterapijom. Karcinom pluća rnože se danas liječiti: .biopsija (primarnog lumora. smanjuje širenje u regionalne limfne čvorove i operativni ožiljak i smanjuje broj posthirurških recidiva. spriječiti pušenje od najranije mladosti. Zatim se zračenje može koristiti preoperativno i postoperativno. Kod žena sa bilateralnim karcinomom u premenopauzalnom dobu po'ornstvo je 8.4 puta češće ugroženo nego kod kontrolnih grupa.''/o slučajeva u prvoj godini. Možda je procenat preživljavanja porastao. Prema statistici SAD. kćerka ili sestra).funkcionalno ispitivanje pluća. jer rana dijagnostika nije jednostavna. Inoperabilnost ovih bolesnika je 75°/o. Tehnike zračenja se prilagođavaju lokalizaciji i veličini primarnog tumora i regionalnih metastaza. svake godine se evidentira oko 90 000 novih slučajeva. a kod ostalih 250/) vrši se torakotomija.citologija. . .palijativan.radioterapijom.eksplorativna torakotomija. Bolesnici koji su bili liječni samo zračenjem i citostaticima umiru u 90. psihološki. Poznata jo učestalost karcinoma dojke u pojedinim porodicama i nasljednost po ženskoj linijl (majka. Najčešće se kao ^aktori pominju: genetski.su imale karcinom dojke bilateralno žensko potomstvo je 5. Prognoza.laboratorijske biohemijske pretrage.

prodiranja kroz kožu. zatim dolazi do fiksacije za kožu. Rani graviditet i kastracija iz bilo kog razloga smanjuju incidencu raka dojke. papilarni. U većini slučajeva karcinom dojke se javlja kao sistemna bolest već u vrijeme postavljanja dijagnoze. inflamacije. Dojka kao organ najčešće obolijeva od karcinoma. međutim. ali nije fiksiran za prsni mišić. pored karcinoma. Estrogeni koji se daju da bi smanjili menopauzalne poteškoće mogu povcćati incidencu raka. kolodni ili mucinozni. Duktalni karcinomi: infiltrativni (ca solidum. Način širenja. Karcinom dojke se može manifestovati kao metastatski proces bez evidencije primarnog tumora. ali prožima kožu i fiksiran je za torakalni zid.područni limfni čvorovi No .bez znakova tumora dojke. adenoid cistis. ulcerira i vezan je za prsni mišić. a kasnije dolazi do njegove diseminacije limfnim i hematogenim putem. Ranije mišljenje da se karcinom širi postepeno. jer tumorske ćelije mogu proći bez zastoja barijeru limfnih čvorova i prodrijeti u krvotok. prvo u limfne čvorove. uvlačenja mamile. Infiltrativni karcinom se već otpočetka bolesti širi u svim smjerovima prema podlozi i koži. adeno ca. pa u krvotok. Tokom vremena prodire do zida grudnog koša za koji se fiksira. Histopatološka klasifikacija (UICC 1 977) Neinfiltrativni karcinorm Pagetova bolest sa intraduktalnim karcinomom. Ni .tumor od 2 do 5 cm fiksiran je za kožu. tj. Opaženo je da nerotkinje češće obolijevaju. TNM klasifikacija T . Lobularni karcinom in situ. maligni melanomi. a potomstvo žena sa bilateralnim karcinomom u postmenopauzi je 4 puta više ugroženo. medularni.tumor promjera od 5 do 10 cm infiltrira. zatim metastatski tumori (maligni limfomi. Ti . Lobularni infiltrativni karcino'm. liposarkom. Klasifikacija.primarni tumor To .pomični aksilarni limfni čvorovi. osteosarkom. koji se naziva upalni oblik raka (javlja se često u toku trudnoće).tumor bilo koje veličine. U područjn dojke se. nije dokazano da dojenje stvara zaštitu. Intraduktalni karcinom in situ. Infiltrativni karcinomi Pagetova bolest sa infiltrativnim karcinomom. 34 . ca scirrhosum). Tg . javljaju: sarkomi (fibrosarkom. karcinosarkom). karcinomi i sarkomi raznih lokalizacija). N . dok kasne menopauze povećavaju incidencu. ne može se danas smatrati kao pravilo. limfedema usljed blokade limfnih sudova kože (simptom /kore narandže«). samo rjeđe. comedo.tumor manji od 2 cm i nije fiksiran. Hormonalni poremećaji imaju veliki uticaj na pojavu karcinoma dojke.nema povećanih limfnih čvorova. Karcinom dojke ima svoj specifični način lokalnog rasta i širenja. onda nije iznenađujuće da se i pored radikalnih hirurških zahvata i postoperativne iradijacije ne može povećati procenat preživljavanja. Tg . Eli se mogu javiti i druge vrste malignih tumora.karcinoma. T4 . Ukoliko se karcinom dojke shvati kao sistemna bolest.

CT (kompjuterizovana tomografija). što se može dopuniti tomografijom. jer tumor ne dovodi do nekih određenih subjektivnih poteškoća. . Nerijetko tumor se otkriva slučajno prilikom fizikalnog pregleda ili sistemskog pregleda mamografijom.ehografija (ultrazvuk). Simptomi bolesti i dijagnostika.postoje udaljene metastaze uključujući infiltraciju kože izvan područja dojke. .hormonalni receptori. Kasnije tumor dovodi do promjena koje i same bolesnice uočavaju. povišena ternperatura i sL. ulceracije.kserografija. N3 . . . . M . kao što je bol.biopsija.rendgenski snimak svih pljosnatih kostiju. a to su: uvlačenje bradavice. CT jetre.citologija.imunoterapija. . sekrecija iz bradavice (krvav sekret). supraklavikularnoj i infraklavikularnoj loži. Biopsija kao najvažnija potvrda o tumoru obično se vrši nakon posebne pripreme bolesnica. tomografija medijastinuma. Za otkrivanje udaljenih metastaza koriste se sljedeće pretrage: . pojavu satelita na koži.termografija. Lokalna terapija karci noma dojke je: .kemoterapija. . edem kože. oba plućna krila i CT. ultrazvuk. deformacija na dojci. nego do otekline koja je bezbolna.radioterapija. .istostrani supraklavikularni ili infraklavikularni limfo nodi ili edem ruke.Ng . Terapija. 35 . . Početni simptomi bolesti su vrlo oskudni. Obrada bolesnice počinje anamnezom i kliničkim pregledom.mamografija. .kontrastna limfografija gornjih ekstremiteta. edema ruke i povećanje limfnih čvorova u pazuhu. Zatim slijede pretrage za obradu primarnog tumora: . .CT mozga. kao i kontralateralne limfne čvorove. . promjene u boji kože. . Mi . Inspekcija i palpacija vrše se po određenom redoslijedu da bi se dobilo što više podataka o primarnom tumoru i regionalnim limfnim čvorovima u aksili.hormonalna terapija. Sistematska terapija kod uznapredovalih stadijuma.hirurški zahvat. jer se često na biopsiju mora nadovezati i radikalan hirurški zahvat (biopsija ex tempore). .nema dokaza udaljenih metastaza.scintigrafija jetre. .galaktografija. . Zdravstveno prosvjećivanje je važan faktor u otkrivanju tumora. CT i scintigrafijom kosti.laboratorijske pretrage.udaljene metastaze Mo . Rana dijagnostika karcinoma dojke može biti jedina garancija poboljšanja rezultata liječenja. razlike u veličini dojki.rendgenski snimak pluća. odnosno udaljenih metastaza je: .istostrani aksilarni limfni čvorovi fiksirani. Kod tako uznapredovalih tumora može se pojaviti i bol.

Najbolju prognozu imaju bolesnice sa Ti i Ta bez limfogenih rnetastaza i petogodišnje preživljavanje je u preko 80°/o slučajeva. Karci nom grlića materice se najčešće javlja između 40.disgerminom. mnogobrojni seksualni partneri i venerične bolesti (infekcija sa virus simplex. Intralesiono davanje BCG u zajednici sa kemoterapijom ili hormonalnom terapijorn izgleda da se može vršiti samo kod selektiranih bolesnica kada se pojavi recidiv na zidu grudnog koša. Zatim češće obolijevaju žene sa lošim socijalnoekonomskim uslovima života. god. na jajovodima). infraklavikularno i retrosternalno.Radioterapija se može koristiti preoperativno ili postoperativno. Limfonodi aksile iinaju važnu ulogu u prognozi bolesti. do 1969. Imunoterapija je još uvijek u eksperimentalnoj fazi.ma.sekundarni tumori (koji metastaziraju u ove organe). kao i kasnije. rani graviditet. zatim kao radikalna ili palijativna iradijacija. Učestalost karcinoma cerviksa nije kod svih naroda svijeta ujednačena. malirn i velikim labijama i. jajnic'. i 60. 36 . kod crne rase oko 50. Procenat petogodišnjeg preživljavanja •je iznosio od 1940. Kod II. da li su bili zahvaćeni tumorom ili ne MALIGNI TUMORI ZENSKOG GENITALNOG TRAKTA Najučestaliji maligni tumori LI području ženskih genitalnih organa su: . tip II).5 do 3 cm. Kod postoperativne iradijacije obuhvata se hemitoraks operisane strane sa limfonodima u aksili. iznosio je 56°/o. žene sa velikim brojem porodaja i pobačaja. Ukupno petogodišnje preživljavanje svih bolesnica liječenih kombinovanom hirurškom. Da bi se postigla lokalna kontrola bolesti. pored iradijacije. kemo i hormonalnom terapijom iznosi oko 50 do 60% Prognoza. usavršavanja tehnike hirurških zahvata. mortalitet je opao sa 19 na 9 slučajeva godišnje na 100 000 žena. III i IV stadijuma bolcsti se. Ukoliko je zračenje jedini način liječenja primarnog tumora. Procenat preživljavanja je proporcionalan TNM kliničkoj klasifikaciji. vrlo rijetko. Pad mortaliteta cervikalnog karcinoma je rezultat napretka tehnike iradijacije.koriokarcinom. supraklavikularno. .sarkomi (leiomyosarcoma ute ri). Oko 71% svih malignoma ženskih genitalnih organa čini karcinom cerviksa.maligni melanom. tj. tumorska doza mora biti veća nego kod postoperativnog zračenja. . vagini. radiološkom. a kod Jevreja svega 3 žene. . Ranom detekcijom se otkrivaju slučajevi sa displazijom ili karcinomom in situ kod kojih postoji veliki rizik da se razvije invazivni karcinom. Kao etiološki faktori navode se rana udaja. . rani seksualni život. ali se može javiti i ranije. KARCINOM GRLICA MATERICE Epidemiologija i etiologija. koristi i kemoterapija. korišćenja supervoltažne terapije. Karcinom dojke se zrači eksternalno sa TCT. tumorska doza mora biti proporcionalna volumenu tumora i diferenciranosti tumorskih ćelija. Tokom zadnjih 30 godina. kulminaciju dostiže od 46. Veliki uticaj na ukupni procenat preživljavanja ima rana dijagnostika cervikalnog karcinoma. fotonima i brzim elektronima ili lokalno izotopima (intersticijalna terapija). prema statistikama u SAD. . 47%. Tumorska doza se kreće od 4 500 do 5 500 cGy. zatim na tijelu materice. tako sa TD od 7 000 cGy mogu se imati pod kontrolom 90% limfogenih metastaza u aksili promjera od 2. godine starosti. do 1949.karcinomi (najčešće lokalizovani na grliću materice. godine. a od 1965. a manje je proporcionalan patohistološkom tipu tumora. Kod bijele rase obolijeva oko 25 do 30 žena na 100 000 žena. do 48. Tumorska doza se kreće od 7 000 do 8 500 cGy.

prisutne udaljene metastaze uključivši žlijezde iznad bifuT'ka'ciij e zajedmčke ili.tumor koji se širi izvan karlice ili infiltrira mukozu mokraćne bešike ili rektuma.ulcerativni. Ti . N2 .karcinom koji se širi izvan cerviksa.nema promjena u regional nim limfnim čvorovima na limfografiji.karcinom ograničen na cerviks. U praksi se još uvijek često koristi stari način stepenovanja cervikalnog karcinoma u stadijume bolesti: Stadijum 0 . N . .jacne arterije. Tg . 37 . Ni . a adenokarcinom u 5% slučajeva. donju trećinu vagine i parametrijume.regionalne limfne žlijezde promijenjene na limfografiji.nije moguće procijeniti za hvaćenost limfnih čvorova. IIb .egzofitični. tzv.karcinom koji je ograničen na cerviks.karcinoin koji dopire do do nje trećine vagine ili do zida karlice. ali ne doseže do zida karlice.podrucni limfni čvorovi Nx . ali ne doseže zidove karlice niti donju trećinu vagine.preinvazivni tumor. Stadijum 1 .karcinom prelazi granice cerviksa.primarni tumor To .Klasifikacija.endofitični (sa infiltracijom ispod površine sluznice). . Planocelularni karcinom je zastupljen u 95% slučajeva. Hematogeno tumor najčešće metastazira u pluća. Stadijum IIa . rektum. U ranim stadijima bolesti karcinom ima sklonost limfogenom metastaziranju u regionalne limfne žlijezde.karcinom se proširio do karličnog zida ili na donju trećinu vagine. Kod uznapredovalih slučajeva tumor urasta u mokraćnu bešiku. Stadijum III . T4 . Tg . Nacin širenja.nema dokaza udaljenih metastaza.na zidu karlice se pipa nepo mična masa sa slobodnim pro storom između te mase i tu mora. jetru i kosti. ali ne infiltrira parametrijume. Karcinom cerviksa se najčešće širi perkontinuitatem.karcinom prelazi na vaginu. Makroskopski tumor ima sljedeće oblike: . Mi . gornje dvije trećine vagine i na korpus uterusa. a kasnije u udaljene limfonode. a samo u 2% se javljaju sarkomi. No .karcinom infiltrira parametrijume. tj.carcinoma in situ ili preinvazivni karcinom. sa cerviksa prelazi na parametrijume. ali ne doseže do zi da karlice ili karcinom koji ne zahvata donju trećinu va gine. TNM klasifikacija T . M . U području cerviksa uterusa se javlja karcinom u 98% slučajeva. Stadijum II . koji tada budu zahvaćeni sve do kosti. car cinom in situ.udaljene metastaze Mo .

sve se manje upotrebljava u praksi. cezijum Cs137. . adneksa. . kaheksije. . povraćanja. . povišene tjelesne temperature. zatim usljed sekundarnih infekcija dolazi do sepse i uremije kao posljedice stenoze uretera.konizacijom. tj. Da bi se tumorska doza dopunila. Dijagnostika karcinoma cerviksa počinje anamnezom i fizikalnim pregledom. . . od 3 do 3. Tehnike transkutanog zračenja (eksternalnog) su različite s obzirom da postoje različiti izvori zračenja. Dolazi do opšte slabosti. pomiješan je sa komadićima tkiva. snimak pluća i. Radioaktivni izvori u vidu fokusa emituju gamazračenje različitih energija i unose se u vaginu i uterus. Danas se koriste radioaktivni vještački izotopi (kobalt Co60. ali. iscjedak postaje smrdljiv.karcinom se proširio na mokraćnu bešiku ili rektum ili je stvorio udaIjene metastaze. javljaju se bolovi u leđima i nogama. .laboratorijskim pretragama. Sa napredovanjem bolesti simptomi postaju sve žešći. Bolesnice sa preinvazivnim karcinomom su bez simptoma bolesti i dijagnoza se jedino može postaviti na osnovu razmaza po Papanicolaou. morajn obuhvatiti sve limfne puteve i ćvorove u koje metastazira cervikalni karcinom.Stadijum IV . Neuredna vaginalna krvavljenja se mogu javiti spontano ili u toku polnog odnosa. . koriste se eksternalni izvori (transkutano zračenje) sa telekobaltom i akceleratorima (fotoni i elektroni). Simptomi bolesti i dijagnostika. postoje noviji izvještaji koji ohrabruju da se mogu postići uspjesi sa citostaticima i imunoterapijom. gornja trećina vagine.citologijom (vaginalni razmaz).eksternalno. Polja zračenja.biopsijom. Invazivni karcinom grlića materice se liječi: . Radikalnim hirurškim zahvatom se nastoji odstraniti uterus. . .frakcioniranom kiretažom. Liječenje karcinoma cerviksa citostaticima je za sada bez uspjeha. Doza zračenja sa kvadratom udaljenosti naglo opada i zato lateralni dijelovi male karlice neće biti dovoljno ozračeni (limfni putevi i limfni čvorovi). Terapija.radioterapijom. CT abdomena.kolposkopijom. 38 . pasaža crijeva. eventualno. međutim. iridijum Ir192) u posebnoj tehnici zračenja koja se naziva »after loading » terapija (brahiterapija).endoskopije (rektoskopija i cistoskopija). Radioterapija se sprovodi na dva načina: . scintigrafija. koje često daje sliku produžene menstruacije. bubrega i jetre).radikalnim operativnim zahvatom. Za intrakavitarno zračenje se ranije koristio radijum kao prirodni radioaktivni elemenat. Smrt obično nastupa usljed obilnog vaginalnog krvavljenja. krvavljenja su sve obilnija. snimanje svih pljosnatih kostiju). Zatim mogu nastati fistule.eksplorativna laparotomija. koje dovodi do anemije. a nastavlja se: . gađenja na meso.intrakavitarno i . mučnine.citostaticima. uremije i može doći do ileusa. poremećaji u mokrenju i stolici. zbog niza opasnosti. Intrakavitarno zračenje predstavIja osnovnu terapiju za primarni tumcir 11 nijegoiviu bližu okoiL'mu. gubitka tjelesne težine. urografija. .5 cm od cervikalnog kanala. anoreksije. parametrijume i regionalni limfni čvorovi. . oštećenja bubrega radi stenoze uretera.ultrazvuk (pregled limfonoda. irigografija. u principu.rendgenskim pretragama (limfografija. Bolesnice sa invazivnim karcinomom imaju obično krvavljenje.kombinacijom hirurške i radiološke terapije.

i to najčešće na sarkome. zahvataju najčešće pluća. maligni tumor ženskih genitalnih organa i zauzima treće mjesto po učestalosti kod žena USA. MALIGNI TUMORI TIJELA MATERICE Epidemiologija i etiologija. dijafragmu). ali najznačajniji je stepen uznapredovalosti bolesti. Tg . Rak tijela materice je u porastu i u pojedinim zemljama je češći od raka grlića materice ili se razlika znatno smanjila. cerviks.podrucni limfni cvorovi No .šupljina uterusa nije pove ćana.šupljina uterusa je poveća na. Ng . a u IV stadijumu taj procenat pada na 5 do 10%. vaginu.Prognoza bolesti ovisi o mnogim faktorima. Dalje se rnože širiti na rnokraćni mjehur. Endometrijalm karcinom metastazira u lirnfne čvorove koji leže oko arterija i vena ilijaka. a ukoliko se jave. M . Tia .raspoloživim dijagnostičkim sredstvima utvrđene su promjene na limfnim čvorovima iznad bifurkacije arterije ilijake komunis. Karcinom endometrija se obično javlja u dobi iznad 50 godina starosti.raspoloživim dijagnostičkim sredstvima se ne mogu dokazati promjene u područnim limfnim čvorovima. a zatim probija serozu i zahvata peritonealnu šupljinu sa omenturnom i serozu drugih organa (jetru. Limfogene metastaze se mogu pojaviti i u ovarijumu preko limfnih puteva koji prolaze kroz mezosalpinks i mezovarijum. Hematogene metastaze se rjeđe javljaju.karcinom se širi izvan kar lice ili zahvata mokraćnu bešiku ili rektum.karcinom ograničen na korpus uterusa. ali ostaje unutar karlice. Postoji evidentna razlika u preživljavanju pacijenata 1 i IV stadijuma bolesti.karcinom se širi izvan ute rusa i može zahvatiti vagi nu.nema dokaza udaljenih meta staza. Najcešći maligni tumor koji se javlja na tijelu materice je adenokarcinom i on čini oko 95% svih malignih tumora. Ti . Nacin širenja.raspoloživim dijagnostičkim sredstvima su utvrđene promjene na karličnim limfnim čvorovima ispod bifurkacije arterije ilijake komunis. TNM klasifikacija TIS . parametrijume i rektum.karcinom zahvata cerviks uterusa. aorte. N . vene cave inferior i ingvinalne limfonode. 39 . T4 . Ts . Karcinom endometrijuma postaje sve češći.preinvazivni karcinom (car cinoma in situ). jetru i kosti. Klasifikacija.udaljene metastaze Mo . Preostalih 5% otpada na ostale maligne tumore. Adenokarcinom korpusa uterusa lokalno urasta u zid materice. Tib . kod gojaznih osoba i nerotkinja.primarni tumor To . Ni . miometrijum. Petogodišnje preživljavanje pacijenata u 1 stadijumu iznosi oko 75 do 80°/o.

dok kod uznapredovalog stadijuma bolesti simptomi postaju sve žešći. Kod 1 stadijuma bolesti stepen diferencijacije tumorskih ćelija je odlučujući u prognozi bolesti. Zatim se vrši palpacija svih opipljivih limfnih čvorova (ingvinalno. a pošto se radi o starijim osobama koje su u menopauzi.ultrazvuk (jetre.laboratorijske pretrage. . Najznačajnija je procjena zahvaćenosti limfnih čvorova. bolova. .operativno. . Prognoza ovisi o stadijumu bolesti. . Pojava limfogenih metastaza je češća kod slabo diferenciranih formi. . Prvi simptom bolesti je krvavljenje. supraklavikularno. smrdljivog iscjetka i sl. limfografija. irigografija. zavisno na koji okolni organ tumor prelazi. javlja se hidronefroza.cistoskopija. . bubrega i lim fonoda). a to se ne može vršiti izvorima koji se koriste kod cervikalnog karcinoma.Mi .rendgenske pretrage (i. to se one ranije javljaju Ijekaru nego mlađe žene kod kojih krvavljenje liči na poremećene i produžene menstrualne cikluse.rektoskopija. zahvaćenosti limfnih čvorova. Petogodišnje preživljavanje je proporcionalno invaziji tumora. Iza toga se nastavljaju sljedeće pretrage: . snimak pluća. . Hirurško liječenje daje za sada najbolje rezultate. Simptomi bolesti i dijagnostika. Debljina infiltracije zida materice je najbolji indikator za limfogeno širenje tumora. Dalje širenje na vaginu. krv u stolici i obliteracija debelog crijeva.postoje udaljene metastaze uključivši i ingvinalne limf ne čvorove. Terapija. debljini infiltracije zida materice. Simptomi kod endometrijalnog karcinoma nastupaju relativno kasno. . Endometralni karcinom se može liječiti: . v. jer se moraju ozračiti ravnomjerno svi dijelovi kavuma uterusa (fundus i rogovi). Kod endometralnog karcinoma se primjenjuju posebni fokalni izvori.hormonalno. pasaža crijeva. histerosalpingografija. Svaki prognostički faktor mora biti posebno procijenjen neovisno jedan od drugoga.biopsija. tj. Kod tumora sa dubokom invazijom na zid materice 5 godina preživljava 60% bolesnica.citologija (vaginalni razmaz). Zatim se koriste sintetski gestageni sa uspjehom kod oko 25 do 40% slučajeva. Kemoterapija se primjenjuju kod lokalne progresije bolesti i udaljenih metastaza. kiretaža (cervikalnog kanala i korpusa uterusa). Javljaju se dizurične smetnje i krv u mokraći. stepenu diferenciranosti ćelija i starosti bolesnice. urografija. CT abdomena). Radioterapija se vrši endokavitarnim i eksternalnim zračenjem (teleterapija).kemoterapijom. MALIGNI TUMORI JAJNIKA 40 . ukoliko tumor zahvati mokraćnu bešiku. Zbog stenoze uretera. kao i kod invazije miometrijuma. Ispitivanja su pokazala da 50% bolesnica sa dubokom infiltracijom miometrija imaju aficirane pelvične limfonode. jer svaki ima svoj relativni značaj. . parametrijume i limfne čvorove može izazvati različite smetnje u vidu vaginalnog krvavljenja. a sa neinvazivnim ili superpovršnim lezijama 80 do 85% preživljava 5 godina.iradijacijom. Pregled počinje inspekcijom vagine u spekulima i bimanuelnim ginekološkim pregledom. aksilarno i palpacijom abdomena).

disurije i dr. Način širenja. a vrhunac učestalosti je između 65. Put limfatičkog širenja. Udaljene metastaze nastaju limfnim ili hematogenim putem. inkarceracije.gonadna stroma (tumori ovarijalne strome). . kao i peritonealnom implantacijom. Primijećeno je da je karcinom ovarija u porastu. sa ili bez istovremene diseminacije po peritoneumu. uterus.Epidemiologija i etiologija. Tumor se najčešće otkriva kada već dođe do udaljenih metastaza ili invazije tumora na okolne organe. Najčešći maligni tumor na jajnicima je karcinom i čini oko 5% svih malignih tumora kod žene. a oko 20% maligni i mogu se razviti iz svih elemenata od kojih je građen ovarij. 41 . Komplikacije se javljaju usljed promjena na primarnom tumoru (rupture. a u 30 do 40% slučajeva aksilarne i ingvinalne. Oko 75% bolesnica umrlih od karcinoma ovarija imale su metastaze u paraortalnim limfnim čvorovima. T . i to kod tumora dojki.tumor zahvata oba jajnika koji su pokretni prema oko lini. godine. Klasifikacija tumora jajnika je izvršena na osnovu porijekla tumorskih ćelija: . infekcije. pluća i gastrointestinalnog trakta. Lokalno tumor najčešće prelazi na ovarijalne tube. U početku bolesti tumor vrlo usporeno raste. kao i od ektopičnih tkiva koja su prebačena u ovarij u toku embrionalnog razvoja ili kasnije. Peritoneum može biti zahvaćen irnplantacijom tumorskih ćelija ili širenjem kroz subserozne limfne sudove. Javlja se u skoro 60% slučajeva u menopauzi. Spada u grupu najmalignijih tumora i smrtnost je približno jednaka smrtnosti kod oboljelih od cervikalnog karcinoma. kao i vrijeme trajanja ovog procesa je nepoznat. zatim limfogeno i hematogeno. ali prije konačnog liječenja.primarni tumor Ti . nekroze.tumor zahvata jedan jajnik koji je pomičan prema oko lini. Maligni tumori se mogu razviti iz normalnih elemenata ovarija ili iz benignih tumora. simptomi su slabo izraženi ili kompletno nedostaju dugo vremena. Autopsija umrlih pokazuje da se u 50% slučajeva otkrivaju medijastinalne i supraklavikularne metastaze.tumori germinalnih ćelija. endodermal sinus tumor. endocerviks i vaginu citološki se tada mogu otkriti maligne ćelije u vaginalnom razmazu. Najpoznatiji tumori germinalnih ćelija su: dysgerminom. iako je ovaj tumor rjeđi. Uzrok nastanka ovarijalnog karcinoma je nepoznat. Oko 80% ovarijalnih tumora su benigni. formiranja cističnih šupIjina). Karcinom ovarija se širi lokalno ekstenzijom na okolne organe. teratoma i horiokarcinom. Tg . degeneracije. Bez obzira na jako kompleksnu klasifikaciju tumora ovarija. Povećana incidenca malignih tumora ovarija mora upozoravati i Ijekara opšte prakse da ovi malignomi obično nemaju simptome ginekoloških tumora. TNM klasifikacija Mora postojati patohistološka potvrda o tumoru. Stepen uznapredovalosti se određuje kliničkim pretragama i operativnim nalazom. a nerijetko i u oba. . nego gastrointestinalne smetnje. torzije. ipak jedan broj tumora nije mogao biti obuhvaćen. Transportovanjem tumorskih ćelija kroz jajovode u uterus. Tumori se razvijaju obično na jednom ovariju. i 69.germinalni epitel (tumori epitelnog porijekla). krvavljenja. Metastatski tumori nisu rijetki na jajnicima. tanko i debelo crijevo. Regionalni su paraortalni limfni čvorovi. Javlja se najčešće nakon 40 godina starosti.

Ni .anamneze i opšteg statusa. urografija.kuldoskopija i laparoskopija. .sistemske kemoterapije.rendgenske pretrage (CT abdomena. Kemoterapija se može primjenjivati nakon operacije. Radioterapija ima značaja kod svih stadijuma bolesti. M . kostiju). pasaža crijeva. izazvane lučenjem hormona.Tg .tumor visokog stupnja maligniteta. Mia .bimanuelnim ginekološkim pregledom i pregledom sa spekulima. . preoperativno ili kod inoperabilnih slučajeva. .citologijom (aspiraciona citološka dijagnostika. Rane dijagnostike kod malignih tumora ovarija nema. Dijagnoza se postavlja na osnovu: . udaljene i opće. Terapija. MI .izvan abdomena i pelvisa (uključivši retroperitonealne limfonode.tumor zahvata i ostale ana tomske strukture. oni su obično nekarakteristični za turnore genitalnog trakta i mogu se podijeliti na lokalne.ultrazvuk. .patohistološko stupnjevanje Gi . N . .unutar abdomena (u perito nealnoj šupljini). jetre.implantacija ili postojanje drugih metastaza. i. Ukoliko se simptomi i jave rano. ali ne i paraor talne). Da li će bolesnica biti operisana. Kod inoperabilnih tumora vrši se eksplorativna laparotomija da bi se dobila patohistološka verifikacija tumora i tačno utvrdila njegova rasprostranjenost.udaljene metastaze Mo . . . Simptomi bolesti su u početku ili slabo izraženi ili su kompletno odsutni. snimak pluća. Mic . v. jer se može primijeniti u vidu radikalnog ili palijativnog zračenja.eksplorativna laparotomija (uzimanje biopsije).tumor niskog stupnja maligniteta. Zračna polja moraju biti relativno velika da pokriju cijelu karlicu i jedan dio abdomena. Mib .radioterapije. tumorske ćelije u vaginalnom razmazu).područni limfni cvorovi No .operacije. irigografija. . T4 . Ga . zavisi od stepena uznapredovalosti tumora. G . TD se kreće oko 5 500 cGy. scintigrafija bubrega.tumor zahvata matericu ili jajovode.u maloj karlici.laboratorijske pretrage (posebno hormonski status). 42 .nema dokaza udaljenih me tastaza.paraortalni limfni čvorovi su promijenjeni. limfografija. .paraortalni limfni čvorovi nisu promijenjeni. Liječenje malignih tumora ovarija se danas vrši putem: . Simptomi bolesti i dijagnostika.

svijetlih ćelija i nediferenciranog karcinoma isti. Na prognozu bolesti ima uticaja resekcija tumora. pluća i kosti. Karcinom jednjaka. lako je način širenja kod seroznog. MALIGNI TUMORI JEDNJAKA Epidemiologija i ctiologija.Ovarijalni maligni tumori se mogu zračiti eksternalno (supervoltažna terapija) ili intrakavitarno (fokalna terapija) ukoliko postoji diseminacija tumora po peritoneumu. Karcinomi se razvijaju iz mnogoslojnog pločastog epitala. Cesto tumor direktno prelazi na traheju. Klasifikacija. najučestaliji su ipak epitelni tumori. tj. kao i sve hronične iritacije koje mogu nastati uživanjem jako začinjene hrane. ipak mucinozne 1 endometroidne varijacije imaju boIju prognozu (ranije se otkrivaju). pankreatične i (paraaortalne. karcinomi. Slična je situacija i u Japanu (46 slučajeva karcinoma jednjaka na 100 000 stanovnika preko 35 godina starosti). Jednjak ima jako razvijenu limfatičnu mrežu u submukozi i radi toga dolazi do jako hrze diseminacije tumora. tj. pleuru i perikard.ulceroznu i .infiltrativnu. Presudni značaj u prognozi bolesti ima stepen proširenosti tumora. Njihova najčešća lokalizacija je na: želucu. srednje trećine u medijastinalne i nekada u subdijafragmalne limfne čvorove. karotidu. Cesto u procjeni stadijuma bolesti dolazi do grešaka. U prognozi bolesti diferencijacija tumorskih ćelija je važnija od tipa ćelija. Međutim. međutim. TNM klasifikacija Stepen uznapredovalosti bolesti može se utvrditi kliničkim. Karcinomi gornje trećine jednjaka metastaziraju limfogeno u anteriorne jugularne i supraklavikularne limfne čvorove. ukoliko se uspjelo što više odstraniti. Međutim. to dolazi do brzog širenja tumora u medijastinal" ne anatomske strukture. gastrićne. Pušenje i alkohol su se dugi niz godina smatrali kao eUološki važni faktori u nastajanju karcinoma jednjaka. žučnim vodovima. sarkomi su u odnosu na karcinome jednjaka rjsđi maligni tumori. zatim na jednjaku. Predisponirajući faktor je PlummenVinson sindrom. aortu. Najčešći maligni tumor na jednjaku je karcinom. kolonu sa rektumom. mnogobrome studije pokazuju da pušenje mje etiološki važan faktor. Tako je stanovništvo u Kini. zatim zahvata rekurens. Hematogena diseminacija je najčešća u jetru. koji čini oko 2°/o svih karcinoma. endometroidnog. Tumorski restovi manji od 2 cm reaguju bolje na kemo i radioterapiju nego velike tumorske mase. pa se tumor okvalifikuje da je u nižem stadijumu. pankreasu i jetri. endoskopskim i radiološkim pregledima. Javlja se nakon 50 godina starosti u oko 90°/o slučajeva i češći je kod muškaraca. u grudnom košu i &bdomenu. . Skotskoj. NajČešća lokaHzacija je u području fizioloških suženja jednjaka. Regionalni limfni čvorovi n:ilaze se na vratu. mucinoznog. Prognoza. može imati: . dok su adenokarcinomi jako rijetki. prognoza je bolja. Obično se koristi radioaktivno koloidno zlato (Au198). Skandinavskim zemljama i Južnoj Africi češće zahvaćeno ovom bolešću. različita oštećenja jednjaka nastala obično u djetinjstvu. a iz donje trećine u celijačne. U području jednjaka se mogu javifci karcinomi i sarkomi. MALIGNI TUMORI PROBAVNOG TRAKTA U području digestivnog trakta mogu se javiti maligni tumori različitog porijekla. lijevi glavni bronh i stvaraju se fistule. S obzirom da jednjak nema seroze. zavisno o 43 . Nacin širenja.vegetativnu formu. Rasprostranjenost karcinoma jednjaka nije ista u svim dijelovima svijeta. pretople i sl. kao kod svih cjevastih organa.

nepomični limfni čvorovi. polako napreduje i manifestuje se naročito prilikom uzimanja čvrste hrane. T . kao: gubitak tjelesne težine.ili NX +. a zatim rendgenskim pregledom gdje se u 90% slučajeva postavlja tačna dijagnoza.radioterapijom. Disfagija je obično bez bolova. malaksalost. . Napredovanjem tumora javljaju se drugi simptomi boiesti. a to je najvažniji razlog vrlo loše prognoze bolesti.udaljene metastaze Mo .dio jednjaka u grudnom košu. Tg . limfografija. CT rnedijastinuma. ne remeti peristaltiku i gibljivost jednjaka. jer se tim putem može dobiti uzorak za patohistološku verifikaciju tumora. Terapija. . ovaj simptom se relativno kasno javlja. Mi .limfni čvorovi nisu opipljivi. fetor. Sljedeća važna dijagnostika je ezofagoskopija.nema dokaza udaljenih metastaza. kao znak lezije rekurensa. kašalj kao znak zahvaćenosti traheje ili glavnog lijevog bronha (fistule).ja. tomografija. Određena su tri područja na jednjaku: . . ali se uzimanjem sekreta mogu otkriti tumorske ćelije. Dijagnostika karcinoma jednjaka počinje uzimanjem anamneze i sfcatusa.^ljedeći pregledi: .pomični limfni čvorovi na suprotnoj strani ili obostrano. pluća i jetre). N3 .tumor ograničen na jedno područje. . krvarenje.pomični istostrani limfni čvo rovi.tumor zahvata više podruz. N . . bronhografija. eksplorativne torakotomije i laporatomije. . kada tumor već suzi lumen jednjaka. N3 .imunoterapijom. 44 . Prvi simptom bolesti je disfagija. Karcinom jednjaka danas se može liječiti na sljedeći način: .primarni tumor Ti .kemoterapijom. T4 . promuklost. Ni . Za utvrđivanje limfogenih i udaIjenih metastaza vrše se .endoskopija (medijastinoskopiJa). .područni limfni cvorovi a) vratni dio jednjaka.regiji jednjaka.ultrazvuk (jetra). .abdominalni dio.rendgenske pretrage (sniniak pluća. .srednja trećina u grudnom košu.vratni dio. Citologija ima manji značaj.dio jednjaka u abdomenu. Nemoguće je razgraničiti cvorove u prsnom košu i trbušnoj supljim. anemija. No . Ts . Na žalost.postoje udaljene metastaze.hirurški. ali remeti peristaltiku i gibljivost organa.turnor ograničen na jedno područje. M . pa se primjenjuje oznaka NX .tumor se rasprostire u okolne anatomske strukture. Simptomi bolesti i dijagnostika.

anaplastičnih. Način širenja. subpilorične.od dobro diferenciranih tumorskih ćelija do izrazito nedefirenciranih. Radioterapija se isto primjenjuje palijativno ili radikalno. dok su ostali rjeđi. Najčešći maligni tumor želuca je adenokarcinom. . U zadnjim dekadama karcinom želuca postaje predommantan u Japanu. Primarni tumor može imati različite forme. U ovoj klasifikaciji najlošiju prognozu ima četvrta grupa difnznog karcinoma. Klasifikacija je izvršena po Broderu i ima važan prognostički značaj. a u sjevernim zemljama sa velikim konzumiranjem dimljenog lososa i pastrmke.difuznu (lO^/o slučajeva). Grupa 2. Zatim je izvršena klasifikacija primarnog tumora prema Bormanu.ulceroznu (oko 75<)/o slučajeva). Zbog toga je u zemljama koje su jako ugrožene od gastroezofagealnih karcinoma predložen program rane detekcije tumora putem endoskopije i citologije. inaligni limfomi Hodgkin i non Hodgkin. Vršeni su pokušaji sa imunoterapijom i uočeno je da postoji suspresija imuno .superficijalnu (oko 5'Vo slucajeva). a samo 3% se javlja na velikoj krivini. vino od riže).limfogeno (u gastrične. Ostali maligni tumori želuca se rjede javljaju i čine od 1 do b'Vo svih malignoma želuca. zatim preoperativno ili postoperativno ili kao samostalna terapija.per kontinuitatem (prelazi na lig. Za sada ostaje kao najboIja kombinacija liječenja zraćenje i hirurgija. Grupa 1. 45 . a od toga 60°/o otpada na limfosarkom. mali broj bolesnika u momentu otkrivanja bolesti može biti radikalno operisan jer je tumor obično jako uznapredovao. Zeludac je veliki šuplji organ tako da tumor može doseći ogromne dimenzije.Hirurški tretman može biti palijativan ili radikalan.odgovara kod bolesnika sa uznapredovalim karcinomom jednjaka u odnosu na bolesnike koji su imali druge uznapredovale karcinome. Klasifikacija. Grupa 4. Grupa 3. Solitarni polip. Prognoza bolesti je obično loša radi kasnog otkrivanja tumora. Karcinom želuca se širi: . rasu. pokazuje varijacije vezane za geografsko područje. na želucu se javIjaju i mezenhimalni tumorl. . Ostale regije su zahvaćene sljedećim redoslijedom: 18° /o mala krivina. . gastrokolikum. Osim karcinoma. ali sa bedemom oštrih rubova. MALIGNI TUMORI ŽELUCA Epidemiologija i etiologija Najčešći maligni tumor u području želuca je karcinom. . kolon). a da ne bude otkriven. Kemoterapija nije još dovoljno testirana kod ove vrste karcinoma. nasljeđe i pol. jetru. Parcijalno ulcerirani karcinom sa bedemom i parcijalnim difuznim širenjern. i to: . Cileu i Skandinavskim zemljama.polipoidnu (u 10% slučajeva). Rezultati liječenja samo hirurškim putem ili samo radijacijom su vrlo loši zbog lokalnih recidiva i zato se preporučuje kombinacija radioterapije i hirurgije. bez ulceracije. omentum. celijačne i paraaortalne limfonode). opet. Jedan broj autora smatra da je povećana incidenca raka želuca u Japanu možda povezana sa načinom ishrane (vreo pirinač. oštro ograničen. Difuzni karcinom. Ulcerativni karcinom. 'll^/o tijelo želuca i T^/o kardija. ali ipak se najčešće javlja u području antruma i pilorusa. Predisponirajućim faktorom se smatra perniciozna anemija i atrofični gastritis. Zbog toga je karcinom želuca najinteresantniji maligni tumor za ispitivanje etioloških faktora i sredine u kojima nastaje. međutnn. Karcinom može biti otkriven na bilo kom dijelu želuca. koji. Diferencijacija adenokarcinoma rnože jako varirati . pankreas.

podrigivanje.primarni tumor Ti . Tipičan nalaz za karcinorn želuca je Virchowljeva žlijezda u 'supraklavikularnoj loži lijevo. opšta slabost i sl. 46 . Ni . Tx . M . Mi . zatim nalaze koji su dobijeni hirurškom eksploracijom i patohlstološkom studijom materijala koji je dobijen operacijom. u koju tumorske ćelije dospijevaju putem duktus toracikusa. CT. uključujući muskularis propriu. Simptomatologija ovisi o lokaciji primarnog tumora. epigastrični bolovi. Današnje mogućnosti dijagnostike raka želuca su: .konstitucionalni simptomi (gubitak tjelesne težine. pasaža crijeva. pluća. Simptomi bolesti i dijagnostika.tumor ograničen na sluznicu. umaranje.transperitonealno. hematemeza i sl. .implantacijom (u peritoneum.nespecifični simptomi (anoreksija.tumor difuzno zahvata citav zid bez izrazite granice (ukIjučujući linitis plastica). mozak). Potrebno je napraviti eksplorativnu laparotomiju ako želimo klasificirati rak ograničen na želudac.nisu određeni područni limf ni čvorovi (tj.Krukenbergov tumor).rendgenske pretrage (gastroduodenum.udaljene metastaze MO . patohistološkom analizorn uzorka tkiva ili kliničkim pregledom kod uznapredovalog stadijuma bolesti. Ovaj podatak uključuje sve nalaze dobijene fizikalnim pregledom. . U 30°/o slučajeva hepatalne metastaze su prisutne u momentu operacije. Tg .metastaze u perigastričnim limfnim čvorovima oko že luca u neposrednoj blizini primarnog tumora. nadutost. Područni limfni čvorovi su oko želuca (perigastrični).tumor zahvata sluznicu 1 submukozu.). N2 .simptomi ulcus karcinoma (sindrom peptičkog ulcusa). disfagija. . endoskopskim i citološkim pregledima. T . . tj.metastaze u perigastrićnim limfnim čvorovima oko že luca u neposrednoj blizini tu mora. Rani simptomi bolesti su vrlo oskudni. limfografija i dr.). radiološki i operativno dokazane udaljene metastaze. Kod uznapredovalog stadijuma bolesti simptomi se mogu razvrstati u tri grupe: . mučnina. ali ne probija serozu. T4 .nema udaljenih metastaza. radiološkim. povraćanje.. . da li je bliže kardiji ili pilorusu.hematogeno (u jetru.). N . irigografija.područni limfni čvorovi No . nije učimena laparotomija). uključivši i udaljene limfne čvorove. TNM klasifikacija Stepen proširenosti bolesti može se ustanoviti prilikom operativnog pregleda trbušne šupljine. ovarije . Tg .klinički.nema metastaza u područmm limfnim čvorovima. seže do seroze. a mogu se nalaziti na obje krivine želuca. ali bez direktnog neprekidnog rasprostiranja primarnog tumora. žgaravica.nije određen stupanj prolaza kroz želudačni zid.anamneza i opšti status. kosti. Nx .tumor probija serozu sa ili bez širenja u okolne strukture.

U području debelog crijeva obično se javljuju sljedeći maligni tumori: . Adenokarcinom vanra što se tiče stepena difprenciranosti tumorskih ćelija od visokog srednjeg i niskog stepena. posebno u industrijskim centrima. prije 40. i za žene i za muškarce preko 40. da je faktor rizika obično porodičan. karcinoid i maligni limfomi. isto važan prognostički znacaj. Međutim.maligni melanom koji se . jer se bolest otkriva u jako uznapredovalom stadijumu.nože javiti u rektumu. Stepen d^ ferenciranosti tumora. Terapija. Radiološke pretrage se koriste u otkrivanju primarnog tumora. do 45. ukoliko nije resektibilan. . u određenom procentu. Kemoterapija se primjenjuje kao mono ili polikemoterapija i ima efekta. postoji bezbroj spoljnih faktora na l:oje se sumnja da bi mogli dovesti do raka debelog crijeva (prekomjerno uzimanje šećera. mali procenat bolesnika preživljava 5 godina. Postoje izvještaji da se kod uznapredovalih karcinoma može postići uspjeh neutronskim zračenjem ili kombinacijom neutrona i kemoterapije. kao i prisutnost inflamatornos procesa imaju važan prognostički znaca]. Nije utvrđena uzročna veza izmedu opstipacije.biohemijske pretrage (CEA karcinoembrionalni antigen). Incidenca karcinoma debelog crijeva počinje signifikantno da raste od 40. Celularni imunitet ima izgleda utiraia na prognozu bolesti kod karcinoma kolona. Rezultati hirurgije nisu se. razmatran je u mnogim centrima svi' jeta.eksplorativna laparotomija.non Hodgkin i Hodgkin maligni limfomi. Današnje mogućnosti liječenja raka želuca su sljedeće: .lul'trazvu'k imia anaičaja u oit'krivanju metastaza (jetra i limfonodi). godine i dostiže vrhunac oko 75.imunoterapija.eksofilijativna citologija. . . Ohrabrujući su i rani rezultati vezani za imunoterapiju u kombinaciji sa citostaticima. Smatra se. a isto tako i u detekciji njegovih limfoge" nih i hematogenih metastaza (CT. Pokušaji se vrše i sa imunoterapijom i postoje izvještaji da su grupe bolesnika koje su primale BCG u kombinaciji sa 5FU imale duže vrijeme preživljavanja. 47 . na žalost. . Invazija limfnih žlijezda ima naravno. azbest). Reakcija u limfnim žlljezdama se isto razmatra kao prognostički znak: Kod bolesnika gdje je došlo do parakortikalne imunoblaste prollferaci]e sa sinus histiciotozom petogodisnie preživljavanje je bolje.hirurgija. Faktor rizika je izgleda isti. na primarni tumor. MALIGNI TUMORI KOLOREKTALNOG PODRUCJA Epidemiologija i etiologija. masti.endoskopija sa biopsijom.kemoterapija. limfaticna vaskularna. pivo. . Predlaže se prevencija. Za sada je prognoza karcinoma želuca vrlo loša.karcinoid koji se može javiti v svim dijelovima kolona. godine. perineuralna infiltrac^ Ja. kao i na njegove metastaze.karcinom koji je najčešći tumor. Prognoza. osim hroničnog kolitisa i familijarne polipoze.lejomiosarkom koji se mnogo rjeđe javlja. virusne infekcije. . . . . unazad 20 godina ništa poboljšali. ukoliko se karcinom kolona javi ranije. godine starosti. tj. limfografija). rana detekcija koja je u Japanu pokušana s obzirom na veliki broj oboljelih. Epidemiološki podaci pokazuju da se kolorektalni karcinom češće javlja u razvijenim zemljama svijeta nego u nerazvijenim. godine starosti. . Efekat radioterapije na pnmarni tumor.. Klasifikacija. duhana i alkohola ili bilo koje bolesti debelog crijeva.radioterapija. Histološki se najčešće pojavljuje adenokarcinom u 98^/o slučajeva dok su u 2»/o slučajeva zastuplieni planocelularni karcinom. .

Način širenja.adenokarcinom sa razlićitim stupnjevima diferencijacije. tumor sa sluznice prelazi u sumbukozu i kasnije dopire do seroze.budući da nije moguće ograničiti limfne čvorove u trbušnoj šupljini.nema dokaza udaljenih metastaza. uključivši pelveorektalni '^poj. dodajemo znak +). G . mora postojati patohistološka potvrda bolesti.rak prožima i mišićni sloj i seže u subserozu. Područni limfni čvorovi yu sub • dijafragmalni i intraabdomrialni. mokraćnih bešika. . 48 . Rektum (zadnje crijevo) Prema TNM klasifikaciji. zavisi na kojem se mjestu debelog crijeva nalazi primarni tumor.ulceroznu. P< .rak prožima serozu ili se ras prostire u okolinu.područni limfni cvorovi Nx . Karcinom nastaje iz epitela sluznice i ima makroskopski sljedeće forme: .udaljene metastaze Mo . c) fleksura lijevo i silazni dio kolona do ruba karlice. Lokalno. peritoneum i druge organe).patohistološke kategorije (od ređuju se nakon operacije) PI . kosti i mozak.anaplastični karcinom. Koje će grupe limfnih žlijezda biti zahvaćene. TNM klasifikacija Klasifikacija vrijedi samo za karcinom debelog crijeva. T . M . Postoji mogućnost transplantacije u slobodnu peritonealnu šupIjinu tumorskih ćelija. Razlikujemo dva dijela rektuma: a) intraperitonealni dio rektuma. pluća. P . ako su limfni čvorovi prožeti malignim ćelijama. . Hematogeno rak kolona najčešće metastazira u jetru. Patohistološka klasifikaclja se preporučuje ako je uzet operativni uzorak. N .rak prožima i submukozu i mišićni sloj. Ukoliko dođe do prodora turnora kroz serozu.patohistološko stupnjevanje Gi . d) sigmoidni dio debelog crijeva. dodajemo znak -. nastaje int'iltracija u susjedne organe (vijuge crijeva. PS .adenokarcinom visoko dife renciran. Gs .primarni tumor .rak prožima samo sluznicu: Pg .vegetativnu. uterus.i Nx + (ako se histološki dokaže da limfni čvorovi nisu prožeti malignim ćelijama. a tumor pripada onom dijelu gdje se nalazi njegov glavni dio: a) desni dio debelog crijeva (obuhvata slijepo crijevo. Zatim se tumor širi limfnim putem u regionalne limfne čvorove.ulcerovegetativnu i . primjenjuje se oznaka Nx da bi se omogućilo dodavanje patohistoloških oznaka Nx . b) poprečno debelo crijevo (bez obiju fleksura). Rak debelog crijeva ima jako usporen rast i smatra se da je potrebno oko šest stotina dana da bi se tumor udvostručio.postoje udaljene metastaze. Gs . Debelo criJevo je podijeljeno u četiri područja. uzlazni dio i desnu fleksuru).infiltrativnu formu. crvuljak.kaitegorije nisu određene. Mi .

Rani simptomi karcinoma rektuma su vrlo oskudni zbog njegove širine. CT primarnog tumora.eksplorativna laparotomija.adenokarcinom visoko dife renciran. krvavljenje.fizikalni pregled (opšti status. iscrpIjenost.tumor zahvata više od polovine dužine ili opsega rektuma ili uvjetuje nepomicnost. gubitak na težini.patohistološke kategorije (od ređuju se poslije operacije) PI . tenezmi i sl. M . Komplikacije koje mogu nastati usljed rasta tumora su: perforacija u susjedne organe (mokraćnu bešiku. ali se ne širi u okolne anatomske strukture.rak prožima samo sluznicu rektuma.anaplastični karcinom. Simptomi bolesti i dijagnostika.nije moguće ograničiti limfne čvorove u trbušnoj šupljini.rak prožima serozu ili i okol no tkivo na drugoj strani.tumor zahvata više od trećine. Ts .b) retroperitonealni dio rektuma. digitalni pregled). . T4 . T . ali ne i mišićni sloj. Pa . angiografrja. želudac. Mogućnosti liječenja kolorektalnog karcinoma su: 49 . ali je rektum slobodan. vaginu. rektuma. .patohistološko stupnjevanje Gi . Terapija. PS . Lumen lijevog kolona je nešto uži tako da i manji tumori inogu dovesti do opstrukcije.utrazvuk (jetra i retroperitonealm limfonodi). proliv. zatvor.rendgenske pretrage (klasični pregledi sa barijumom. Mi . formiranje apscesa. karcinoembrionski antigen CEA). stvaranja vanjskih fistula. . . Simptomi su vezani i za lokaciju tumora u kolonu. invaginacije i dr. Desni kolon je širi što omogućava nesmetani rast tumora dugo vremena bez simptoma.postoje udaljene metastaze. Ga . Gs .nema dokaza udaljenih metastaza. anemija.tumor zahvata trećinu ili manji dio dužine ili opsega rektuma i ne prožima nišićni sloj.rak prožima mišićni sloj ili se širi u subserozu. Tg . N . . jetre. Dijagnostika karcinoma kolona se vrši na sljedeći način: .kolonoskopija i rektoskopija.rak prožima submukozu.tumor zahvata okolne anatomske strukture. jer je rast tumora jako usporen. tanko crijevo i slobodnu peritonealnu šupljinu). Patohistološka klasifikacija se pre poručuje za hirurški uzet uzorak tki va.anamneza.podrucni limfni čvorovi Nx .laboratorijske pretrage (standardni pregledi. P4 .ili + (NX ±).biopsija i citologija.primarni tumor Ti .adenokarcinom sa raznim ste penima diferencijacije. limfografija. ali manje od polovine dužine ili opsega rektuma ili prožisaa mišićni sloj. Početni simptomi bolesti su vrlo neodređeni i blagi. Najčešći simptomi su: umor. p . retropentonealmh limfonoda). pa se primjenjuje oznaka Nx da se omogući dodavanje patohistoloških oznaka . . . G .udaljene metastaze Mo .

testis i penis. Nacin širenja.lokalizacije primarnog tumora (desna polovina kolona ima bolju prognozu od lijeve polovine). . nekad jako usporena. . godina starosti.radioterapija. Prognoza bolesti kod kolorektalnog karcinoma zavisi od niza ifaktora: . tako je ovaj tumor rjeđi u Japanu. TNM klasifikacija 50 . godine starosti imali okultni karcinom prostate. akceleratori i neutronske mašine). Isto tako nije utvrđena uzročna veza između karcinoma prostate i adenoma kao benigne lezije. jetri i plućima. a češći je kod americkih Crnaca.hirurški zahvati. kao i limfatična. Radioterapija se može primijeniti pre i postoperativno. U komparaciji sa tumorskim lokalizacijama u drugim dijelovima probavnog trakta bolesnici sa kolorektalnim karcinomom žive u prosjeku najduže. Africi i Južnoj Americi. . . Rak prostate pocinje svoj rast najčešće u stražnjem režnju žlijezde. bubreg. Izraelu.imunoblastne proliferacije u limfnim čvorovima. Pretpostavlja se da testosteron ima uticaja na razvoj karcinoma prostate. U radioterapiji se primjenjuje kontaktna i intersticijalna terapija za zračenje primarnog tumora rektuma i analne regije u ramin stadijumima bolesti. Svojim rastom tumor u početku ne ugrožava uretru i bolesnik je bez subjektivnih smetm'i. . Najčešći maligni tumor prostate je karcinom koji može imati izgled visoko diferenciranog tkiva ili može biti potpuno anaplastičan. .načina rasta tumora (infiltrativna forma ima lošiju prognozu od ostalih formi). a za eksternalnu supervoltažne mašine (TCT. godine starosti. Agresivnost tumora je vrlo različita. Probijajući kapsulu tumor nastavlja rast u periprostatično tkivo i okolne strukture (vezikule seminales. ispod vezivne kapsule.imunoterapija. Hematogeno nastaju metastaze u kostima.veličine primarne lezije. perineurinalna infiltracija su važni podaci za prognozu bolesti. a kasnije se javljaju metastaze u limfnim čvorovima paraaortalne i medijastinalne regije. Dinamika rasta karcinoma prostate je različita. jer je ponašanje tumora jako varijabilno i nepredvidivo. Tako postoji oblik tumora koji brzo raste i metastazira. Egzogeni faktori koji bi uticali na pojavu karcinoma prostate nisu poznati. odakle se širi kroz parenhim i invadira kapsulu. tako da latentni period može biti prolongiran kao i »tumour doubling times«. Aziji. . a nekada jako izražena. Kao izvori zračenja za kontaktnu i implantacionu terapiju koriste se izotopi.diferencijacije tumora. i 70. vaskularna. a dostiže vrhunac uc'estalosti između 60. Klasifikacija. a otkriva se obično kao uzgredni obdukcioni nalaz. mokraćna bešika. Biološke osobine ovoga tumora su malo poznate. Karcinom prostate se javlja poslije 50. uretru i vrat mokraćne bešike). Širi se dalje limfatično u limfne čvorove karlice. zatim kao radikalna i palijativna terapija. Kod mlađih muškaraca mogu se u prostati javiti i sarkomi koji se razvijaju iz vezivnih ili mišićnih vlakana. Autopsijom je dokazano da su 40% muškaraca koji su umrli preko 70. zatim ekternalna radioterapija kod uznapredovalih &tadijuma bolesti.kemoterapija.. Rasprostranjenost karcinoma prostate u pojedinim zemljama svijeta nije ista. MALIGNI TUMORI URINARNOG TRAKTA 1 MUSKIH POLNIH ORGANA Najčešće lokalizacije malignih tumora na ovome traktu su: prostata. dok drugi oblik ima usporen rast i ostaje u okvirima svog početnog sjedišta. KARCINOM PROSTATE Epidemiologija i etiologija. Kod kastriranih osoba karcinomi se rijetko javljaju.

nema dokaza udaljenih me tastaza. v.ako nije moguće utvrditi područne limfne čvorove. primjenjuje se oznaka Nx.kemoterapija. jetri ili plućima.druge metastaze sa ili bez metastaze u kostima. Ni . .tumor zahvata manje od po lovine prostate i okružen je opipljivo normalnom žlijez dom. a otkriva se slučajno rektalnim digitalnim pregledom.). Hirurški zahvati su bili meToda izbora liječenja karcinoma prostate. jetre i limfnih čvorova). Maligni tumor koji je ograničen na prostatu ne dovodi do nikakvih simptoma. arografija.metastaze samo u kostima. snimak pluća i tomografija medijastinuma. Intersticijalna terapija se koristi za zračenje primarnog tumora. .tumor se rasprostire izvan prostate. M . CT pregledi primarnog tumora.ili Nx +. U dijagnostici se vrše sljedeći pregledi: . Mia . T r primarni tumor t Tx . Ti .endoskopija (cistoskopija).slučajni nalaz u operativnom uzorku.tumor je ograničen na prostatu. scintigrafija kostiju. Mi . N . T4 . međutim. . Kod uznapredovalih tumora lokalno se počinju javljati simptomi različitog intenziteta u vidu učestalog mokrenja sa pečenjem.udaljene metastaze Mo .laboratorij (nivo kisele i alkalne fosfataze i dr. Tumori se zrače izotopima (intersticijalna ili implantaciona terapija) i supervoltažna terapija (eksternalna).tumor zahvata polovinu ili veći dio prostate. limfnim čvorovima. Cesto su simptomi primarnog tumora slabo izraženi. Terapija.biopsija i citologija. . ali prouzrokuje povećanje ili deformaciju žlijezde.postoje udaljene metastaze. ali su zato prisutni simptomi metastaza u kostima.podrucni limfni čvorovi Nx . krv u spermi i sl. danas se radioterapij a sve više koristi. jer su njene mogućnosti veće. Ng . Karcinom prostate se li ječi na sljedeće načine: . . početak mokrenja može da kasni.područni limfni čvorovi su promijenjeni pri limfografiji. Simptomi bolesti i dijagnostika. Tg .nema promjena u područnim limfnim čvorovima. i.rendgenski pregledi (limfografija. ali ne prouzrokuje povećanje ili deforma ciju prostate Ts . ureterocistografija. Mn. .radioterapija. što omogućava eventualno dodavanje patohistoloških oznaka Nx .fizikalni pregled (digitalni rektalni pregled). .Dijagnoza mora biti potvrđena citološki ili patohistološki. smanjen mlaz urina. .nepokretni opipljivi limfni čvorovi u trbušnoj šupljini.hirurški zahvati. snimci svih pljosnatih kostiju.hormonalna i . No . a supervoltažna 51 .utrazvuk (pregled jetre i limfnih čvorova).

Tipično je za karcinom mokraćne bešike da počinje kao karcinoma »in situ« i dalje se razvija u vidu papilarne ili infiltrativne forme. cirkumferentno kroz zid vezike urinarije.za zračenje primarnog tumora i njegovih metastaza.preinvazivni rak (carcinoma in situ). vaginu. Rak mokraćnog mjehura obično raste ili intravezikalno ili prodire kroz zid vezike u perivezikalno tkivo. kao npr. prisustvo limfogenih metastaza. jetri i kostima. peritoneum. a biopsija pokazuje prožimanje površnih slojeva mišića. MALIGNI TUMORI MOKRAĆNE BESIKE Epidemiologija i etiologija. TNM klasifikacija T . Primarne filtracione regije čine limfonodi vesikales. Klasifikacija. do 80. kafe i duhana. 52 . medutim. Visoko diferencirani karcinomi se javljaju u svim životnim dobima. a vrlo rijetko se javljaju mezenhimal ni tumori (0. Rizik je dva do tri puta veći kod gradskog stanovništva nego kod seoskog. i to kod visoko diferenciranih formi. tumor prožima subepitelijalno vezivno tkivo. godine starosti. Kod radnika pojedinih industrija je uočena povećana incidenca karcinoma mokraćne bešike (u industriji kože. ali bez dokaza prožimainja mil'šićnog slc'ja.planocelularni. dok je kod slabo diferenciranih karcinoma veće. Planocelularni i adenokarcinomi obično idu u zajednici sa »transitional cell« karcinomom. i to od 50.tumor prožima mišićni sloj i nakon resekcije egzofitičnog dijela i dalje perzistira induracija u zidu bešike. Međutim. koji je zastupljen u 5 do 10% slučajeva. . T4a . prostatu i dno karlice. tkanina. u štamparijama). Ispitivanja pokazuju da se tumori niskog stepena diferencijacije javljaju najčešće u šestoj i sedmoj dekadi života. T4 . Ti .adenokarcinom.tumor infiltrira prostatu. tj. Limfonodi oko ilijake eksterne i komunes čine sekundarne filtracione regije kod ma~ lignih tumora mokraćne bešike.pri bimanuelnoj palpaciji slobodno je pokretna masa primarnog tumora. Sizostomijaza se smatra uzrokom češće pojave karcinoma mokraćne bešike kod stanovništva Egipta. glutei inferiores. specifični karcinogen ostaje često neidentifikovan. Tg . Zatim se kao predisponirajući fiktori smatraju metabolički produkti triptofana.transitional cell. Najčešći tip karcinoma je: . T^ . koji je zastupIjen u 90 do 95% slučajeva. koji je zastupljen samo u 2 do 3% slučajeva.nema dokaza primarnog tumora. sacrales i obturatorii. a isto tako postoji korelacija između stepena diferenciranosti i metastaza.fiksiran tumor ili njegova invazija u okolne strukture. Muškarci češće obolijevaju od žena. Stadijum bolesti ima direktan uticaj na dužinu preživljavanja. rektum. . Dalje se tumor može širiti u okolne organe.bimanuelni nalaz neodređen. Rak mokraćnog mjehura je u porastu u visoko industrijaliziranim područjima.je vrlo rijetko. istovremeno tumor raste i u širinu. parametrijum. To . Dobru prognozu imaju stariji bolesnici u ranom stadijumu bolesti. karcinom prelaznih ćelija može metastazirati u udaljene organe bez metastaza u regionalnim limfnim cvorovima.3°/o) ili tumori koji po~ laze iz alantoisa. Međutim.primarni tumor TIS . U 1 stadijumu kod diferenciranih karcinoma limfogeno metastaziranje . Radioterapija se primjenjuje za kurativno ili palijativno liječenje. UdaIjene metastaze se javljaju najčešće u plućima. Način širenja. Najčešći maligni tumori mokraćne bešike su karcinomi koji polaze iz prelaznog epitela. uterus ili vaginu. gume. Prognoza bolesti zavisi od stepena diferenciranosti tumora.

laboratorijske analize (citoanaliza urina i ostale). . .akceleratori (fotoni i elektroni). zatim kao palijativna ili radikalna.područni limfni čvorovi No . cistografija. Kasnije se javljaju simptomi od udaljenih metastaza. snimak pluća.tumor je fiksiran za pelvični zid ili zid abdomena. CT primarnog tumora. jetre i limfonoda. N . Kod transkutanog zračenja se primjenjuje doza od 6 000 do 7 000 cGy u trajanju od 6 do 7 nedjelja. Niži stadijumi bolesti se liječe prvenstveno hirurškim putem.nema dokaza udaljenih metastaza.radioterapija i kemoterapija. radiorenografija. i. Zbog relativno dobre pristupačnosti tumora. zatim često dolazi do infekcije. kao i udaljenih koriste se sljedeći pregledi: . Prognoza bolesti ovisi od dva faktora: stadijuma bolesti i diferenciranosti tumora. Cistttis.cistoskopija i biopsija. Hematurija je vodeći simptom kod 70% bolesnika sa karcinomom rnokraćne bešike. kostiju. odnosno detekciju najugroženije popu" lacije. Uznapredovali stadijumi bolesti se obično tretiraju radioterapijom.ultrazvuk (pregled jetre i limfonoda).anamneza i opšti status. M . urografija.postoje udaljene metastaze uključivši limfne čvorove iznad račvišta zajedničkih ilijačnih arterija i u paraaortalnim limfnim čvorovima. snimak pljosnatih kostiju. . Bimanuelni pregled pod anestezijom je neophodan radi određivanja stepena uznapredovalosti tumora. . . 53 . Mi . i to: . Terapija karcinoma mokraćne bešike zavisi od stepena uznapredovalosti tumora.nema promjena na limfnim čvorovima pri limfografiji. Definitivna dijagnoza se postavlja cistoskopijom. Anaplastični infiltrativni karcinomi prouzrokuju češće dizurične smetnje nego papilarni koji sporije rastu. može biti jako neprijatan i bolan.radioterapija. . limfogenih rnetastaza.T4b . do prostatitisa i uretritisa. Simptomi bolesti i dijagnostika. Kod transkutane terapije ili teleterapije se koristi: . kao i ostali dopunski pregledi prema potrebi). Radioterapija se primjenjuje pretoperativno ili postoperativno. scintigrafija jetre. iridijum) u vidu intersticijalne terapije ili se koriste rastvori (kobalthlorida) za intrakavitarnu terapiju. Za budućnost u prevenciji karcinoma mokraćne bešike je najvažnije identifikovati karcinogene supstance i sprovesti masovni »screening«. Za utvrđivanje stepena proširenosti primarnog tumora. proširenost lokalnog nalaza i prisustvo udaljenih metastaza u vrijeme postavljanja dijagnoze su ipak najvažniji faktori za prognozu bolesti. rizičnih grupa.fizikalni pregled (bimanuelni pod anastezijom). tj.hirurgija i radioterapija. posebno kod muškaraca. pelvična angiografija. Uzimanje biopsije je jako važan momenat u dijagnosticiranju jer se time određuje dubina tumorskog prodiranja kroz zid mokraćnog mjehura. Kod brahiterapije se koriste različiti izvori zračenja (kobalt. može se primijeniti brahi i teleterapija. .TCT (kobalt6»). odnosno proliferacije i tipa ćelija.rendgenski pregledi (limfografija. v. .udaljene metastaze Mo .područni limfni čvorovi promijenjeni pri limfografiji. koji često prati maligni tumor mokraćne bešike. Sljedeći simptom kod uznapredovalog tumora je iritacija sa tenezmima. Ni . Međutim.

Citoanaliza urina je danas još uvijek neadekvatna; međutim, u budućnosti ova analiza bi trebala biti efikasnija, brza, jeftina i rutinska pretraga. MALIGNI TUMORI BUBREGA Epidemiologija i etiologija. Karci nom je najčešći maligni tumor koji sc javlja na bubregu i čini 3°/o u odnosu na sve ostale rnaligne tumore čovjeka. Obično se javlja nakon pete, pa do sedme decenije ^ivota, vrlo rijetko kod mlađih; međutim, može se javiti i u dječijoj dobi i ranoj mladosti. Učestalost tumora je veća u urbanim sredinama. Kod muškaraca je češći nego kod ?:ena i uočene su familijarne predispoztje. Pojedine bolesti, kao HippelLindau i policistični bubreg, mogu, izgleda, isto biti predisponirajući faktori u nastajanju renalnog adenokarcinorna. Mnogobrojni etiološki agensi su identifikovani kod životinja, ali nisu mogli biti potvrđeni kod čovjeka. Endemska nefropatija se amatra predisponirajućirn faktorom za nas tanak papiloma sluznice pijelona i čašica. Poremećaj hormonske aktivnosti i višak estrogena mogu biti podloga za razvoj karcinoma bubrežnog parenhima. Klasifikacija. Najčešći maligni tumo'nl ikoji se jarv^jaij'u. u predjeliu bubrežnog parenhima, kaliksa i pijelona su: - adenokarcinom (Grawitzov iumor, hipernefrom), - papilarni karcinom prelaznog epitela (pijelon i kaliksi), - sarkomi (rabdomiosarkom), - nefroblastom ili adenosarkom (Wilmsov tumor). Renalni karcinom se klasificira prema stadijumu bolesti, histološkom tipu i stepenu diferenciranosti. Hipernefrom čmi 80% malignih tumora bubrega. Ponekad se javlja istodobno u oba bubrega. Nefroblastom je maligni tumor dječje dobi koji se može javiti od rođenja do 10. godine života. Način širenja. Karcinom bubrega kao najčešći maligni tumor se širi kroz bubrežno tkivo, tako da u krajnjoj razvojnoj fazi zauzima kompletno bubrežni parenhim u očuvanoi fibroznoj kapsuli. Primarni tumor doseže nekada veličinu dječije glave. Tumor kasnije infiltrira hilus i prodire u pijelon, zatim može doći do infiltracije renalne vene i vene kave inferior. Širenje tumora se dalje odvija limfnim i krvnim putem. Limfogene metastaze odlaze u renalne i suprarenalne limfonode, a dalje u lumbalne limfonode. Međutim, limfni sistem bubrega komunicira sa okolnim organima i limfonodima koji leže periuretralno, zatim sa suprarenalnim žlijezdama, jetrom, žučnom kesicom, glavom, tijelom i repom pankreasa i sigmom, zavisno na kojoj strani se tumor nalazi. Hematogenim putem karcinom najčešće metastazira u pluća, kosti i mozak. TNM klasifikacija T - priinarni tumor To - nema dokaza primarnog tumora; Ti - nema povećanja bubrega - urografija pokazuje posve male nepravilnosti kaliksa; Tg - bubreg je povećan uz održanu pokretljivost ili urografija pokazuje gruba izobličenja (kaliksa, pomak uretera); Ts - bubreg je povećan, ograničeno pokretljiv, ali nije potpuno učvršćen ili urografija pokazuje izobličenje bubrežne karlice ili postoje znaci pritiska na krvne sudove (npr. varikokele); T4 - bubreg je povećan i potpuno učvršćen. N - područni limfni čvorovi Nx - ako je nemoguće utvrditi područne limfne čvorove, primjenjuje se oznaka Nx, što omogućuje dodavanje patohistoloških oznaka Nx- ili Nx +. M - udaljene metastaze Mo - nema udaljenih metastaza;

54

Mi - postoje udaljene metastaze; Mia - pojedinačne metastaze; Mib - multiple metastaze. Simptomi bolesti i dijagnostika. Simptomi bolesti kod renalnog karcinoma su bol u slabinama, hematurija, prisustvo abdominalnih masa nastalih ili od primarnog tumora ili metastaza, gubitak tjelesne težine i anemija. Primarni tumor se često otkriva slučajno, kao i njegove metastaze. Temperatura i iznenadna pojava varikokela mogu biti jed'ini simptomi bolesti. Paraneoplastični sindrom može biti udružen sa renalnim karcinomom, kao npr. hiperkalcemija, produkcija hormona sličnog paratiroidnom hormonu, eritropoetinu slične supstance čiji je mehanizam nepoznat. Eritrocitoza se javlja u 3% slučajeva kod okultnog karcinoma bubrega. U 15 do 40% slučajeva javlja se hipertenzija, kao posljedica povišenog perifernog nivoa renina, posebno kod bolesnika sa uznapredovalirn stadijumom bolesti ili anaplastičnim tumorom. Nakon nefrektomije nivo plazmarenina se snižava i zato mnogi autori preporučuju nivo renina kao markere za otkrivanje okultnih tumorskih lezija. Povišena sedimentacija se javlja često i smatra se lošim prognostičkim znakoni. Disfunkcija jetre, bez prisustva metastaza u njoj javlja se u 40% bolesnika sa renalnim karcinomom, a praćena je obicno hepatomegalijom, povišenom alkalnom fosfatazom, produženim protrobinskim vremenom ili povišenim serumskim hepatoglobinom. Hepatomegalija i disfunkcija jetre može se vratiti na normalnu nakon nefrektornije. Određivanje stadijuma bolesti se temelji na: - anamnezi i opštem statusu, - laboratorijskim nalazima (SE, KS, pregled urina i ostalo), - citološkom pregledu urina, - rendgenskom pregledu (i. v. urografija, nefrotomografija, renalna angiografija, kavografija, scintigrafija bubrega, radiorenografija, limfografija, snimak pluća, CT primarnog tumora, jetre i retroperitonealnih limfonoda), - perkutanoj aspiracionoj biopsiji, - ultrazvuk (jetre, limfonoda retroperitonealno, bubrega), - operativnoj eksploataciji (sa biopsijom). Terapija. Današnje mogućnosti liječenja su: - operativni zahvat (nefrektomija), - radioterapija, - hormonalna terapija, - kemoterapija, - imunoterapija, - interventna radiologija. Radioterapija se primjenjuje kao: - postoperativna ili - za izračivanje metastatskih lezija. Radijacija se sprovodi sa TD od 5 000 do 6 000 cGy u 4 do 6 nedjelja. Kod Wilmsovog tumora TD zavisi od starosti djeteta i kreće se od 2 000 do 3 000 cGy u 3 do 4 nedjelje. Prognoza. Renalni karcinom je tumor nepredvidiv u svom ponašanju i zabilježene su spontane regresije metastaza kada se ukloni primarni tumor. Zatim se primarni tumor može neuobičajeno ponašati, tj. ostaje godinama lokalizovan, a slično se ponašaju i njegove metastaze. Prognoza bolesti ovisi od invazivnosti primarnog tumora, lokalnih i udaljenih metastaza. Ukoliko se pojave metastaze, preživljavanje zavisi od proširenosti bolesti i vremenskog intervala od nefrektomije i pojave metastaza. Ukoliko se metastaze pojave dvije ili više godina nakon nefrektomije, 55% pacijena'la preživljava godinu dana, a 22% preživljava 5 godina od momenta utvrđivanja metastaza, prema zapažanjima pojedinih autora.

55

Spontane regresije se javljaju u manje od 1% slučajeva; međutim, regresije ne moraju biti permanentne, nego samo tranzitne. Najbolju prognozu imaju bolesnici sa visoko diferenciranim tipom ćelija i promjerom primarnog tumora do 7 cm bez invazije krvnih sudova. Prognoza kod Wilmovog tumora je znatno poboljšana zahvaljujući kemoterapiji. MALIGNI TUMORI TESTISA Epidemiologija i etiologija. Maligni tumori testisa su relativno rijetKi tumori koji čine aproksimativno oko 1% svih malignih tumora kod muškaraca. Najčešće se javljaju između 29. i 35. godine života. Međutim, mogu se javiti, praktično, u svakoj životnoj dobi, kod novorođenćadi, ali i u dubokoj starosti. Seminom je najčešći histološki tip teskukularnih germinalnih neoplazmi i čisti seminomi čine oko 47,7%, a miješani oko 13,2% slučajeva. Prosječna starost pacijenata je oko 37 godina kod seminoma. U toku života postoje tri kritična perioda kada se maligni tumori testisa javljaju. U dječijoj dobi su najčešći histološki tipovi: embrionalni karcinom i »yolk sac« (žumančane vreće) tumor. Seminomi se u toj životnoj dobi praktično ne javljaju. Kod mladih osoba mogu se javiti sve varijacije germinalnih tumora, dok kod osoba preko 50 godina starosti semiom je najčešći tip germinalnih tumora. Incidenca tumora testisa je 2,1 na 100 000 muškaraca godišnje (USA). Međutim, incidenca nije ista na svim geografskim širinama svijeta. U Danskoj je zabilježena incidenca 6.3 na 100 000 stanovnika. Kod bolesnika sa kriptorhizmom incidenca je veća nego kod osoba sa normalnim descenzusom testisa. DaIje se kao etiološki faktori spominju trauma, atrofija testisa (mumpsorchitis), familijarna predispozicija i radijacija. Klasifikacija. Najčešći maligni tumori testisa su: Limfogeno i hematogeno žirenje je kod tumora testisa jako izraženo. Teratomi imaju sklonost limfogenom i hematogenorn širenju, dok horiokarcinomi vrlo brzo prodiru u krvotok sa metastazama u udaljene organe. Seminom najčešće limfogeno metastazira u lumbalne limfonode, a rjeđe i u ilijakalne. 1. Germmaljm tumo'ri (čiine 90 od 97% slučajeva), dijele se na seminome i neseminomske tumore testisa, - seminomi čine 37 do 61% svih malignih tumora testisa, - neseminomski tumori: a) embrionalni karcinomtumor građen od primitivnih polimorfnih, slabo diferenciranih ćelija i javIja se od 20. do 30. godine starosti; medutim, može se javlti i u djetinjstvu, b) teratom je tumor različitog stepena diferenciranosti gdje najizrazitije dolazi do izražaja pluripotentnost njegovih ćelija, c) horikarcinom je najmaligniji tumor testisa koji izlučuje gonadotropine, kao posteljica, u velikoj količini. 2. Negerminalni tumor - tumor Leydigovih intersticijalnih ćelija koji je obično benigan. 3. Metastatski tumori testisa. Način širenja. Lokalno širenje testikularnih tumora je otežano zbog jake fibrozne kapsule tako da rijetko dolazi do prodiranja u okolinu (epididimis i skrotum). Kod četvrtine bolesnika se javljaju metastaze u lijevoj supraklaviku larnoj loži. Hematogene metastaze se najčešće javljaju u plućima, jetri i kostima. Seminom ima najveću sklonost koštanom metastaziranju u odnosu na ostale germinalne tumore. TNM klasifikacija T - primarni tumor To - nema dokaza primarnog tu mora; Ti - tumor zahvata manje od po

56

T4b . . T4a . Zato se svaki otok testisa koji ne reaguje na antibiotsku terapiju mora podvrgnuti daljnjem ispitivanju. 57 . kostiju). bubrega. M .ultrazvuk (jetre i retroperitonealnih limfonoda). . .tumor zahvata ostale struk ture. v.snimak pluća sa tomografijom medijastinuma i pluća. Bol se javlja u oko 18°/o slučajeva. .anamneza i klinički pregled (opšti i lokalni status). ali ne prouzro kuje povećanje ili izobličenje testisa. što omogućava dodavanje Nx. retroperitonealnih limfonoda). Mi .nema promjena u područnim limfnim čvorovima pri lim fografiji. urografija. Ni .ili Nx + . N() .tumor zahvata ostale struk ture.udaljene metastaze M« . prim jenjuje se Nx. U anamnezi bolesnici često spominju nedavnu traumu koja je prouzrokovala otok. . Većina bolesnika se žali na uvećanje testisa bez bolova ili na težinu u skrotumu.tumor zahvata polovinu ili ve ći dio testisa. N .laboratorijske pretrage (tumorski markeri: alfafetoproteini i humani horiogonadotropin alfa i beta). T4 .i. ali uzrokuje povećanje ili izobličenje testisa.nema dokaza udaljenih me tastaza.tumor je ograničen na testis.tumor zahvata epididimis.područni lirnfni čvorovi pro mijenjeni pri limfografiji. .nepokretni opipljivi limfni čvorovi u trbušnoj šupljini.ako nije moguće utvrditi pod ručne limfne čvorove.postoje udaljene metastaze uključivši limfne čvorove iz nad dijafragme (izvan trbuš ne šupljine). Simptomi bolesti i dijagnostika. TS .lovine testisa i okružen je opipljivo normalnom žlijez dom. . .orhiektomija.izotopska dijagnostika (jetre. Ng .CT abdomena (jetre. Bolovi često mogu biti prouzrokovani metastazama u limfnim čvorovima lumbalne regije. .skalenusbiopsija. Za određivanje stepena proširenosti bolesti obavljaju se sljedeći pregledi: . Tg .područni limfni čvorovi Nx .bipedalna kontrastna limfografiJa.

. Seminomi. Nije jasno zašto nodularna skleroza ne pokazuje takve evolutivne promjene. Hodg kinova bolest. .miješana ćelijska hiperplazija. Hodgkinova bolest danas se subklasificira na sljedeće kategorije: . Kemoterapija koja se primjenjuje kod neseminomskih tumora u zadnjih 10 godina je dovela do temeljnih promjena u načinu liječenja. Način širenja.limfocitna predominacija (hiperplazija). međutim. i od stepena uznapredovalosti bolesti. premda su ove ćelije zapažene i kod pojedinih karcinoma (bronha i dojke). Izuzev nodularne skleroze. Dosada su bolju prognozu imali seminomi kao radioosetljivi tumori. melanoma. MALIGNI LIMFOMI Maligni limfomi se dijele na dvije velike grupe: .non Hodgkinovi limfomi. godine starosti. Tumorske doze se kreću od 2 500 do 3 000 cGy u periodu od 3 do 4 nedjelje. U novije vrijeme se razmatra imunogeni karakter ove bolesti. fungoides. Seminomi su izrazito radioosjetIjivi tumori u odnosu na neseminome.limfadenektomijom. Hodgkinova bolest čini 1% svih malignih tumora kod čovjeka i javIja se između 15. Nasuprot kontagioznosti. međutim.nodularna skleroza. je slična zaraznoj bolesti. . kao izrazito radiosenzitivni. fokalno. i 40. ostali subtipovi mogu evoluirati iz jednog tipa u drugi. u uvećanom limfonodu ili tek kada budu mnogobrojni limfonodi različitih područja zahvaćeni. .kemoterapijom. prema svom kliničkom toku i histološkom izgledu. Danas postoji bitna razlika u načinu tretiranja seminoma i neseminomskih tumora testisa. a u dječijoj dobi u 85°/o slučajeva obolijevaju dječaci. myeloma i nekih nemalignih bolesti (thymoma. navode se činjenice da Ijekari ne obolijevaju češće od ostale populacije iste životne dobi i sličnih socijalno -ekonomskih uslova. Dugo vremena se ova bolest smatrala netumorskom. etiološki faktor nije definisan. Neseminomski tumori testisa se uglavnom tretiraju: . HODGKINOVA BOLEST (HODGKINOV LIMFOM) Epidemiologija i etiologija. i to u 60 do SO^/o su 58 . u prvi plan terapije dolazi odstranjivanje primarnog tumora (orhiektomija) kod svih bolesnika zbog histološke verifikacije tumora. da li je seminomski ili neseminomski tip tumora.Hodgkinov limfom i .orhiektomijom. zrače se postoperativno na velikim poljima koja obuhvataju ilijakalne i lumbalnu regiju. bakterijska ili virusna infekcija. Pretpostavljalo se da je uzrok tuberkuloza. Prognoza bolesti ovisi o vrsti malignog procesa. infektivne mononukleoze i rubeola). Posebno pacijenti sa limfocitnom predominacijom mogu kasnije pokazivati znake miješanog tipa ili limfocitarne deplecije. . međutim. Hodgkinova bolest može biti dijagnosticirana u vidu mikrolezije. Cešće se javIja kod muškaraca nego kod žena. danas uvođenjem kemoterapije i limfadenektomije procenat preživljavanja 1 i II stadijuma bolesti neseminoma se kreće oko 90^/0. Kategorizacija ima važan klinički i prognostički značaj. mucosis. Klasifikacija. Dugo vremena se razmatrala kontagioznost ove bolesti. Hodgkinov maligni lirnfom je karakterističan po prisustvu »ReedSternberg« orijaških ćelija u histološkom supstratu.Terapija malignih tumora testisa zavisi od stadijuma bolesti. Etiologija Hodgkinove bolesti je nepoznata. ali se može javiti i u ranijoj i kasnijoj životnoj dobi.limfocitna deplecija. U oko 90% slučajeva bolest počinje u površnim limfnim čvorovima.

25°/o slučajeva. Stadijum 1 zahvaćene su dvije ili više regija limfonoda supra ili infradijafragmalno ili je lokalizirana 59 . Stitna žlijezda može biti zahvaćena primarno ili metastazama. Jetrene metastaze mogu biti difuzne ili fokalne. kao i ekstranodularno hematogeno širenje. Iradijaciono oštećenje koronarnih arterija i panaortitis su isto zabilježeni kod ove bolesti. razlog ovoj pojavi se ne zna. Uvećana slezena je u tri četvrtine slučajeva zahvaćena tumorskim procesom. Disfunkcija gonada je obično posljedica kemoterapije ili radioterapije. pogotovu ukoliko bolesnik ima simptome. javlja se kod uznapredovalih slučajeva i ima lošu prognozu. Međutim. Perikardijalni izljev se javlja kao posljedica radioterapije. Cesto dolazi do direktnog širenja na pluća iz aficiranih hilarnih limfonoda. međutim. Retroperitonealni limfonodi su često aficirani. Jetra je kod novootkrivenih slučajeva aficirana u 5 do 8% slučajeva. Jetra obično nije zahvaćena kod normalnih nalaza slezene. osteoplastične ili miješane. Bolesnici sa nižim stadijumima bolesti ili limfocitarnom predominacijom rjeđe imaju aficiranu koštanu srž. Afekcija ostalih endokrinih žlijezda je izrazito rijetka pojava. Zatim se može javiti nefrotični sindrom usljed obstrukcije vene kave inferior ili »lipoidnefroze«. Direktno ekstranodularno širenje na okolinu je poznata činjenica. prilikom autopsije taj se procenat penje na dvije trećine. to se obično dešava za vrijeme progresije bolesti. a slezena se smatra zadnjom instancom prije hematogene diseminacije. Metastaze mogu biti osteolitične. posebno kod novodijagnosticiranih bolesnika. i. Genitourinarni trakt je rijetko zahvaćen. napredovanjem bolesti taj se procenat penje na 80°/o. dok kod palpabilnih nalaza na slezeni jetra može biti zahvaćena u skoro 50°/o slučajeva. Radi toga kod bolesnika koji imaju lokaliziranu Hodgkinovu bolest uvijek se rnora izvršiti detaljni pregled da bi se isključile sumnje da postoje ekstranodularne lezije. Pleuralni izljevi su češće posljedica centralne obstrukcije limfnih sudova nego direktne afekcije pleure (metastaze). Pojava koštanih metastaza jako varira. i često ide asimptomatično. a ako se jave. čiji se mehanizam nastajanja ne zna. neki autori smatraju da se hematogeno širenje kod pojedinih bolesnika može javiti jako rano. v. Određivanje stadijuma bolesti bolest je ograničena na jednu regiju limfonoda ili postoji samo jedna ekstranodularna lokalizacija (organ ili mjesto) IE. Pulmonalno širenje ide limfnim putem dok se hematogena diseminacija javlja rjeđe. od 1 do 35%. Afekcija koštane srži se javlja u 6 do 14% slučajeva. Zahvaćenost dojke. medutim. Gastrointestinalni trakt je u 8% slučajeva zahvaćen. Zatim se posebno mora isključiti ili uključiti sumnja da postoji afekcija slezene. ali vrlo rijetko. Cerebralne i meningealne metastaze su vrlo rijetke kod Hodgkinove bolesti. kože i mekih dijelova nije uobičajeno.zahvaćeni cervikalni limfonodi. i to obično sa cervikalnim limfonodima. Sindrom vene kave superior se isto može javiti u toku Hodgkinove bolesti. Bolest obično počinje fokalno i širi se limfogenim putem. Slezena je zahvaćena u 30°/o slučajeva. Radijaciona oštećenja su takođe primijećena sa hipotireidizmom kao posljedicom zračenja. urografija se predviđa iz drugih razloga. ali se pretpostavlja da nastaje djelovanjem imunokompleksna ili je oštećenje izazvano ovisnim timuslimfocitima. Pojedine grupe limfnih žlijezda su vrlo rijetko zahvaćene (mezenterijalne manje od 1%). Tonzile sa Waldeyerovim prstenom su aficirane u l°/o slučajeva. Pluća i pleura su obično istovremeno zahvaćene medijastinalnim i hilarnim limfonodima. ali u određivanju stadijuma bolesti moraju se predvidjeti svi pregledi ovoga trakta. Primarno ekstranodularno bolest se javlja u svega 0. Može doći do afunkcije bubrega usljed obstrukcije uretera.

bolesnik može imati opštu slabost. . afekcijom slezene IIIg ili oba IIlEs. CT pluća i medijastinuma. Svaku tumorsku lokalizaciju mogu pratiti sistemski simptomi: . bakar u serumu. hepatogram. ukoliko bolest počne u retroperitonealnim ili medijastinalnim limfonodima.ultrazvuk (limfonodi retroperitonealno. Ukoliko se radi o nodalnoj lokalizaciji. trombociti. difuzna ili diseminirana zahvaćenost jednog ili više ekstralimfatičnih organa ili tkiva sa ili bez afekcije limfonoda. anemiju i svrab po koži. PA i postranični snimak pluća. Simptomi bolesti i dijagnostika. tomografija medijastinuma i pluća. snimak svih pljosnatih kostiju. SE. scintigrafija jetre i slezene.gubitak tjelesne težine i . željezo. .adekvatna hirurška biopsija. i ili noćno znojenje.temperatura sa noćnim znojenjem. 60 . preporučene su sljedeće oznake: Stadijum IV Sistemski simptomi bez simptoma. pregled probavnih organa (želuca. Simptomi bolesti zavise umorske lokalizacije. . Povišena temperatura se javlja u 30 do 50% bolesnika i često ima undulirajući karakter (PELEBSTEIN). limfografija donjih ekstremiteta. AB neobjašnjiv gubitak tjelesne težine (10% ukupne tjelesne težine unutar 6 mjeseci) i ili neobjašnjiva temperatura iznad 38°C. intravenozna urografija. slezena i retroperitonealni limfonodi). gubitak apetita. jetra. . zahvaćenost regija limfonoda na obje strane dijafragme. CT CNS prema potrebi. što može biti praćeno lokaliziranom afekcijom ekstralimfatičnog organa Stadijum III ili mjesta IIIE.). a prema potrebi i gornjih. debelog i tankog crijeva). CT abdomena (jetra. serumalkalna fosfataza. Preporuka za proceduru »STAGING« je: . bolest najčešće počinje u limfonodima vrata i bolesnik lako uoči ove promjene. a zatim se nakon pauze od dvije nedjelje ponovo javIja.zahvaćenost nekog ekstranodularnog organa ili mjesta jedne ili više regija limfonoda na istoj strani dijafragme Stadijum II HE. fibrinogen i dr. . ispitivanje renalne funkcije. bolesnik može biti dugo vremena bez simptoma. bubrezi).fizikalni pregled bolesnika (opšti i lokalni status). Međutim.rendgenski pregledi. kao što smo naglasili. kavografija.anamneza bolesti. Pored navedenih simptoma. scintigrafija kosti. Temperatura obično traje jednu do dvije nedjelje. Radi jasnije klasifikacije IV stadijuma.laboratorijski pregledi (KS.

.iradijaciji. ostaje još uvijek jedan odreden broj bolesnika koji imaju lošu prognozu zavisno od mnogobrojnih faktora. zatim po'stoje izvještaji o nastajanju malignih tumora na mjestu ožiljaka nakon iradijacije. . . Zračenje se provodi supervoltažnom terapijom. Radioterapija se primjenjuje u sljedećim stadijumima bolesti: . a infradijafragmentalnih »obrnuto slovo Y«. . biopsija ilijakalnih kostiju obostrano. stadijuma i prisustva B simptoma. biopsija retroperitonealnih limfonoda sa različitih mjesta. a rjede na glavi i vratu. mišićnog. vezivnog. dok se kod mladih osoba češće javljaju u području ekstremiteta.stanging laparotomija (spenektomija. histološkog tipa tumora. Teraprja. . Prognoza.fibrosarkom. Današnja terapija Hodgkinove bolesti sastoji se u: .imunoterapiji. Prerna dosadašnjim zapažanjima. Kod djece se najčešće javlja rabdomiosarkom ili nediferencirane forme sarkoma. Najčešći maligni tumori mekih tkiva su: . ovi tumori se razvijaju de novo. Mišljenja su jako kontroverzna da li treba provoditi intenzivnu radio -terapiju kod bolesnika sa stadijumima bolesti IIIB i IV ili se ovdje preporučuje samo kemoterapija. što gotovo isključuje pojavu recidiva u zračenom području.. peritoneoskopija može biti alternativa. i to najčešće u području glave i vrata. ali je uočeno da su najučestaliji u dječijoj dobi i u starosnoj grupi od 45 do 50 godina.stadijum IA. Klasifikacija. opekotina. limfedema poslije mastektomije i hroničnih kongenitalnih limfedema.kemoterapiji. . U svakoj ćeliji mekih tkiva može doći do dediferencijacije (masnog.stadijum HA. . MALIGNI TUMORI OSTEOMUSKULARNOG SISTEMA MALIGNI TUMORI MEKIH TKIVA Epidemiologija i etiologija.neurofibrosarkom. retroperitoneuma. biopsija jetre). . Radikalna tehnika zračenja (po Kaplanu) supradijafragmalnih polja naziva se »mantle«. Incidenca je jednaka i kod muškaraca i žena.nediferencirani sarkomi. Na svaku regiju se primjenjuje doza od 3 000 cGy.liposarkom. .stadijum IB.sinovijalni sarkom. . Može se kod Recklinghausenove bolesti u 10 do 12% slučajeva iz postojećih neurofibroma razvi'til neurc'frbrosar'kom. Međutim. i to na velikim poljima koja obuhvataju sve regije limfonoda supradijafragmalno ili infradijafragmalno uz zaštitu okolnih anatomskih struktura. Dodatna radioterapija se primjenjuje kod stadijuma 111^ i IV nakon kemoterapije na područjima gdje nije postignut potpun efekat sa citostaticima. Mogu se javiti u svakoj životnoj dobi.stadijum IIIA. a ne dediferencijacijom od nekih pređašnjih lezija.lejomiosarkom.rabdomiosarkom. Predisponirajući faktori nisu poznati. 61 . . Današnja terapija Hodgkinove bolesti je vidno poboljšana tako da je preživljavanje u svim stadijumima bolesti znatno produženo. . Maligm tumori mekih tkiva čine oko 1% svih malignih tumora.stadijum 11^.

radioterapija.područni limfni čvorovi No .fotografija lokalnog statusa. Ti . Klinička obrada bolesnika: . velike krvne sudove ili nerve.tumor manji od 5 cm. N .udaljene metastaze Mo . .ultrazvuk (jetre). Mi . G. Ts .nema udaljenih metastaza. limfedem.hirurška. Radioterapija se bazira na hipotezi da će mikroskopske tumorske lezije koje su ostale nakon radikalnog hirurškog zahvata reagovati bez obzira što je ova grupa tumora rezistentna 62 .laboratorijska ispitivanja.dobro diferenciran.tumor infiltrira kosti.histološki su verificirane me tastaze u limfonodima. . Ni . međutim.primarni tumor nepoznat.udaljene metastaze. .histološki nisu verificirane metastaze u limfonodima. pluća i jetre. ako je moguće. Tg . i to u pluća (u 80°/o slučajeva). Dijagnostika. Kasnije se lokalno pojavljuju ogromne tumorske mase koje izazivaju destrukciju okolnih anatomskih struktura. . . CT jetre. Terapija. .rendgenski pregledi: snimak pluća u PA i profilnoj projekciji.slabo diferenciran. predviđa se kompletno odstranjivanje tumora.nervnog tkiva i krvnih sudova).anamneza. Postoperativna radioterapija je indicirana sa TD od 5000 do 6500 cGy sa eksternalnim zračenjem i najčešće se koristi TCT ili akceleratori (fotoni ili neutroni). U tom stadijumu bolesti pojavIjuju se simptomi. intervenfcna radiologija (embolozacija krvnog suda ukoliko postoji hipervaskularizacija tumora). M . Ovi simptomi su izazvani kompresijom i direktnom invazijom tumora na nerve. pojava lokalnog recidiva je česta (80 do 85% slučajeva). limfne i krvne sudove. Ga .fizikalni pregled (opšti i lokalni status). meke dijelove i centralni nervni sistem. a u 20°/o slučajeva tumori metastaziraju u jetru. izotopska ispitivanja skeleta. Hematogeno širenje je jako izraženo. . Radioterapija se može prirmjeniti kao samostalni vid terapije.kemoterapija.Primami tumor To . TNM klasifikacrja T . CT ekstremimiteta.termografija oboljelog ekstremiteta. Sarkomi obično rastu polagano u ranim stadijima bolesti i tada su bez simptoma.srednje diferenciran. kosti. eventualno CT mozga. dvofazna angiografija za~ hvaćene regije. izuzev rabdomiosarkoma i sinovijalnog sarkoma (u 10 do 15°/o slučajeva). Najčešći simptomi su: bol. tomografija medijastinuma i obaju plućnih krila.tumor 5 cm ili veći u prorn jeru. Nacin Širenja. . . Tumorska diferencijacija Gi . snimak kostiju oboIjelog ekstremiteta. staza i parestezija. CT toraksa (prema potrebi).biopsija kao najvažnija pretraga se vrši na kraju kliničkog ispitivanja i. Sklonost limfnog širenja je slabo izražena kod ovih tumora. Današnje mogućnosti terapije malignih tumora mekih dijelova su: .( .

kor teks istanjen. Tumori koji se javljaju u kasnijoj životnoj dobi povezuju se sa Pagetovom bolešću. Vrlo često metastaze se javIjaju subpleuralno na plućima. može se javiti u bilo kojoj kosti.opipljivi lokalni i udaljeni limfni čvorovi.jukstakortikalni osteosarkomi se dijele na: parostalne. . što bi se ^ventualno moglo smatrati da je trauma bila inicijalni faktor u abnormalnoj reparaciji tkiva iz kojeg rezultira osteosarkom.centralni osteosarkom. godine. zatim dolazi gornja trećina tibije i humerusa. Tg . OSTEOSARKOM Epidemiologija i etiologija. što dovodi do spontanog pneumo i hematotoraksa. do 20. Mi . Do sada se jedino Pagetova bolest smatra premalignom lezijom. Najčešća lokalizacija osteosarkoma su metafize dugih cjevastih kostiju.područni limfni čvorovi No .bez udaljenih metastaza. Najveći broj bolesnika bude zahvaćen udaIjenim metastazama.primarni tumor To . Ne postoje klinički sigurni dokazi o hormonalnoj ovisnosti ili da postoje hormonski receptori. Distalna trećina femura je ipak najčešća lokalizacija.tumor lokaliziran u kostl. Etiologija osteosarkoma je nepoznata.udaljene metastaze M() . 1 stadijum bolesti ima desetogodišnje preživljavanje u 80 do 90°/o slučajeva. Ti . dok II stadijum ima šanse od 60°/o. hematogeno ili rjede rnože se širiti uzduž velikih nerava.udaljene metastaze. periostalne. Prvi simptomi bolesti su obično bol i otok oboljelog 63 . Visoke doze zračenja na tumorsko ležište mogu biti jako efektne. i to najčešće 11 plućima. Ts .metastaze u istoj ili susjednoj kosti. DaIje je utvrdeno da velike doze iradijacije mogu dovesti do pojave osteosarkoma.i. medutim. ali nije probiJen. zah vaćena su susjedna meka tki va. . Osteosarkom ima tendenciju progresivnog lokalnog rasta sa širenjem u okolna meka tkiva. Osteosarkom pokazuje izraziti rast u pubertetu.bez opipljivih lokalnih ili udaljenih limfnih čvorova. TNM klasifikacija T . Nacin širenja.na zračenje. Klasifikacija.tumor lokaliziran u kost. u periodu od 10. Javlja se najčešće u dvije životne dobi. pos toji patološki problem.telangiektatični sarkom je izrazito rijedak. Mg . M . pojedini faktori se ipak razmatraju kao mogući. Osteosarkom je relativno rijedak tumor koji se češće javlja kod muškaraca nego žena (omjer je 2:1). godine i u periodu od 45. maligne ćelije produciraju osteoid. Trauma se vrlo često pominje u anamnezi ove bolesti. Prognoza zavisi od stadijuma bolesti. međutim. kos teks istanjen i probijen.tumor lokaliziran u kosti. Simptomi bolesti i dijagnostika. do 50. Metastazira u lokalne limfne čvorove. Oko 80°/o lokalizacija se nalazi u ovim regijama. Osteosarkom je klasificiran u 3 osnovna tipa: . Zatim na prognozu bolesti ima veliki uticaj tačna histološka klasifikacija tumora. Ni . N . Kod bolesnika sa Pagetovom bolešću osteosarkom se može razviti u 9 do 10% slučajeva.bez tumora u kosti. Lokalno može doseći velike razmjere.

KOMPLIKACIJE IZAZVANE MALIGNIM PROCESOM ILI LIJEČENJEM Najčešće komplikacije koje može izazvati primarni tumor. . pijelografija (kod tumora karlice). . interventna radiologija nkoliko angiografija pokaže izraženu hipervaskularnost tumora. . Ukoliko se želi napraviti inciziona biopsija. . mora se prije toga izvršiti evaluacija bolesti. Patološka fraktura se dosta rijetko javlja kod centralnih osteosarkoma. DEPRESIJA KOSTANE SR2I 64 . . termografija primarnog tumora. Radijaciona terapija se može primijeniti kao: .'amputacija).paraneoplastični sindrom.ekstremiteta.hirurško liječenje.kompresija pojedinih organa. medijastinuma i jetre. Koristi se aspiraciona biopsija.radikalna.radioterapija.psihosocijalni problemi. Današnje mogućnosti liječenja osteosarkoma su: .imunoterapija. . Veće doze nisu se mogle koristiti zbog plućne intolerancije na zračenje.fizikalni pregled (opšti i lokalni status). Povišene vrijednosti alkalne fosfataze se javIjaju u 50% slučajeva. ultrazvuk (jetre i limfonoda). misljerpa su danas neujednačena. to su vršeni pokušaji zračenja cijelih pluća dozom od 1 500 do 2 000 cGy neposredno nakon radikalnih hirurških zahvata ili amputacije noge. .palijativna. dok se kod telangiektatičnih javlja u 30% slučajeva. odrediti stepen uznapre dovalosti bolesti sljedećim pregledima: . cistografija.kemoterapija.. Radikalne tumorske doze se koriste i kod bolesnika koji već imaju plućne metastaze.depresija koštane srži. Dosadašnja iskustva su pokazala da pojedini citostatici imaju efekta (doxorubicin i visoke doze methotrexata) na metastaze osteosarkoma i da je neophodno nastaviti sa kemoterapijom nakon odstranjenja primarnog tumora. Pošto najveći broj bolesnika urmre od pulmonalnih metastaza. koji mogu trajati nedjeljama i mjesecima. dvofazna angiografija zahvaćene regije kod tumora karlice. izotopska ispitivanja skeleta. v. biopsija je najvažnija faza dijagnostike »ex tempore. .tomografija kostiju zahvaćene regije. . međutim. i. .sindrom bola.CT pluća. .anamneza. i hiruro' može nastaviti u istom operativnom aktu definitivno zbrinjavanje tumora. preporučuje se inciziona biopsija. Da li treba primjenjivati radioterapiju kod osteosarkoma.laboratorijska ispitivanja. . tj. .snimak kostiju oboljelog ekstremiteta. jetre.snimak pluća sa tomografijom medijastinuma i oba plućna krila. Prognoza bolesti kod osteosarkoma je još uvijek loša. Terapija. . Mnogi autori smatraju da visoke tumorske doze koje se kreću od 8 000 do 10 000 cGy mogu dovesti do destrukcije malignih ćelija. preoperativna . pluća.fizički defekti (fizikalna rehabilitacija). . njegove metastaze ili modaliteti liječenja su: . Definitivna dijagnoza zahtijeva biopsiju tumora.

nego i primarnog tumora. Septikemije se javljaju obično kod pacijenata koji imaju rnanje od 500 mm3 neutrofila (75°/o slučajeva). Radioterapija prouzrokuje depresiju svih krvnih elemenata oštećenjem njihovih matičnih ćelija i zbog toga može biti prolongirana ili permanentna. Oboljeli od malignih tamora češće podliježu infekcijama.klebsiele. .nekroze. posebno citostatici koji ne djeluju &elektivno. Osim toga. Granulocitopenija je. . Slična je situacija i sa padom limfocita (ispod 1 000 mm3). najvažniji predisponirajući "aktor za infekcije kod oboljelih od malignih tumora. perianalna i rektalna regija. trombocita i eritrocita. Najbolji primjer su oboIjeli od plućnog karcinoma i sa smanjenim brojem neutrofila koji redovno dobijaju infekcije. Kao posljedica trombocitopenije javljaju se spontana ili produžena krvarenja. ipak su bakterijske infekcije najčešće.granulocitopenija. Postoji direktan odnos između cirkulirajućih neutrofila i incidence.Candida abbicans. anemija ostaje (perzistira) duže. smanjen broj leukocita i trombocita u perifernoj krvi je prolazna pojava. jer i one dovode do oštećenja koštane srži.proteusi. Krvareći karcinomi želuca ili.Depresija koštane srži dovodi do: . Kod skoro 1/3 bolesnika sa granulocitopenijom i temperaturom nalazi se glji" 65 . . Primjena kemo< terapije je praćena smanjenjem broja leukocita.anemije. a razlozi su slijedeći: . dok je pad eritrocita polaganiji. Dijagnoza se postavlja aspiracionom punkcijom i biopsijom. Na isti način biva oštećena i koštana srž. uretera). Petehijalna krvarenja se mogu javiti na donjim ekstremitetima ili na mukoznim membranama (nepcu. iFho" dište mogu biti: koža. kao i stepena infekcije kod oboljellh. što se obično smatra rani znak trombocitopenije). Kemoterapija je takođe uzrok depresije koštane srži. međutim.depresija imune funkcije. kao i epifarinks.obstrukcije (npr. . nagao. Pulmonalne i intraabdominalne infekcije su praćene visokim rnortalitetom. dok je bolest još lokalizovana. Hronične anemije ne moraju biti posljedica razornog djelovanja metastaza.infekcije i . lako virusne i gljivične infekcije vrlo često prate kemoterapiju. Posljedica reducirane ili kompletne afunkcije koštane srži su mfekcije.Staphylococcus aureus. nego dovode do oštećenja zdrave koštane srži. međutim. u koju maligni tumori vrlo često metastaziraju. . kao hematopoetski organ.Pseudomonas aeruginosa. Pored infekcija gramnegativniin bakterijama. . Karcinom dojke i karcmom prostate su tipični primjeri ostećenja koštane srži metastazarna. kolona mogu biti uzrok teških anemija.krvavljenja. jer innogobrojni organi bivaju zahvaćeni metastazama koje u njima izazivaju kompresije. Zbog toga radioterapija i kemoterapija bivaju limitirane. Gramnegativne bakterije su uzrok najčešćih i najtežih infekcija kod malignih tumora. . Urinarni trakt je često ishodište septikemije kod solidnih tumora i malignih limfoma. .oštećene barijere kože i mukoza. U većini slučajeva maligni tumori se mogu smatrati sistemnom bolesti. . Pad broja leukocita i trombocita je obično brz. obstrukcije ili poremećaje cirkulacije.Escherichia coli. primijećeno je da raste incidenca gljivičnih septikemija. . Bujanjem tumorskih metastaza koštana srž bude zamijenjena tumorskim tkivom. posebno kod onih koji imaju granulocitopeniju. Najčešći uzročnici su: .

koji isto dovede do povećanja pritiska u parijetalnoj pleuri.neuromuskularni sindrom i dr.da 11 je bol unilateralan ili bilateralan. Histoplazmoza i kokcidioidomikoza se sreću kod oboljelih od malignih tumora i smatra se da dolazi do reaktivacije već postojeće latentne infekcije. Medutim. a venozni pritisak nizak.da li je bol u jednoj regiji ili u više.pleuralni izljev. sa povišenim nivoom proteina. kao što su: . a ne leukopemjom.hiperkalcemija. Prilikom pojave bola potrebno je analizirati: . a kod skoro polovine bolesnika koji umiru od bakterijske infekcije postoji i gljivična. odnosno leukopenijom. dok se kod karcinoma bronha javlja u 75°/o slučajeva. vjerovatno. . ali bez tumorskih ćelija.imobilizacijom. Metastaze solidnih tumora dovode do kompresije vene kave superior u oko 7% slučajeva. Toksoplazmoza se češće javlja kod bolesnika koji su primali kemoterapiju neovisno od leukopenije. . . PARANEOPLASTIČNI SINDROMI U toku maligne bolesti dolazi do različitih sindroma i simptoma. Prognoza bolesnika sa sindromom vene kave superior zavisi od histološkog tipa turnora. .vična infekcija. povezana sa imunitetom. Kod karcinoma bronha preživljavanje iznosi od tri do pet mjeseci. U sistemskoj terapiji bola se koriste: 66 .regionalnu terapiju. jer je zid vene tanak. Varicella zoster virus infekcija se javlja kod malignih tumora. Terapija bola se usmjerava na: . KOMPRESIJA POJEDINIH ORGANA Najčešće komplikacije izazvane kompresijom su: . Maligna obstrukcija limfnih i krvnih sudova u medijastinumu i plućima može dovesti do smanjene reapsorpcije pleuralne tečnosti. SINDROM BOLA Kod oboljelih od malignih tumora javlja se često bol kao posljedica djelovanja sarnog tumora ili nodaliteta liječenja. . . Sindrom vene kave se najčešće javlja kod karcinoma bronha ili metastatskih promjena u limfonodirna medijastinuma. Kod malignih limfoma rjeđe dolazi do kompresije (u 15% slučajeva). Herpes je najčešća infekcija kod oboljelih od malignih tumora.ACHT sindrom (adrenokortlkotropni hormon).radioterapijorn. posebno kod oboljelih od hemoblastoza. Drugi razlog pleuralnog izljeva je perikardijalni izIjev i sindrom vene kave superior.lokalnu. Kandida je najčešći uzrok infekta kod oboIjelih od malignih tumora.hipokalcemija. jer je to znak ekstenzivnog medijastinalnog širenja tumora. . jer pleura nije direktno infiltrirana.ekscizijom i dekompresijom (palijativna resekcija i laminektomija). Lokalna terapija bola se vrši: .da li je bol lokalan ili difuzan. nego da se radi o reaktiviranju postojeće infekcije koja je. Tuberkuloza se javlja češće kod imunosupresivnih bolesnika bez korelacije sa leukopenijom. Slično mišljenje postoji i za ostale virusne infekcije da su posljedica imunosupresije bez korelacije sa depresijom koštane srži.sistemsku i . smatra se da povećana incidenca virusnih infekcija nije u korelaciji ?a oštećenjem koštane srži. . . .sindrom vene kave superior. i to posebno često kod lezija na desnoj strani (4:1).utvrditi neuralni put (radi prekida bola).

orbite. međutim.tumori maksile. . tj. medule spinalis.stresa. Posebnu pažnju treba posvetiti bolesnicima nakon hirurških zahvata sljedećih tumorskih lokalizacija: . razočarenja koje je bolesnik doživio i . Regionalna terapija bola se vrsi: . frontalnog režnja. Radi toga je potrebna analiza interpersonalnih odnosa: . nervnih puteva.endokrina terapija. Rehabilitacija se obično vrši nakon kompletne terapije. . .denervacijom (hemijskim ili hirurškim putem): perifernih nerava.psihoterapija i hipnoza. . .nosa. Psihosocijalna anamneza oboljelih se usmjerava u smislu ispitivanja: .zdravstvenog osoblja. Preporučuje se da se rehabilitacija provodi u specijalizovanim ustanovarna sa medicinskim kadrom koji je obučen da radi sa ovom vrstom bolesnika.antitumorska sredstva. . jer mnogobrojne studije u tom pravcu pokazuju da je broj samoubistava vrlo 67 .fizikalna terapija limfedema nakon mastektomija.kranijuma. tako da je rehabilitacija neophodna.njegove porodice i .osobe koja ima rak.enterostomalna terapija nakon kolostomije. jer pojedini pacijenti žele da znaju od eega boluju. Da li bolesniku treba saopštiti da ima maligni proces? To je pitanje koje se stalno postavlja u onkologiji. . . PSIHOSOCIJALNI PROBLEMI Oboljeli od malignih tumora doživljavaju krize praćene različitim manifestacijama.fizikalna terapija nakon amputa" cije. dok drugi ne žele nikakve informacije o svojoj bolesti. . . Proteze se najčešće koriste nakon liječenja sljedećih tumorskih lokalizacija: . nego i na čitavu njegovu okolinu (socijalni matrix).mandibule.mekog i tvrdog nepca. talamusa. . zavisno od njegove ličnosti.terapija govora nakon laringek tomije. Potrebno je vrijeme da se bolesnik adaptira na saznanje da ima maligni tumor i da nastavi da živi sa tumorom. Zadnjih 30 godina stav se u tom pogledu znatno izmijenio i današnji trend u onkologiji je što otvorenije razgovarati sa bolesnikom.kako je reagovao na informaciju da ima rak. FIZIKALNA REHABILITACIJA Pojedine terapije malignih tumora dovode do velikih fizičkih defekata.uha. . Nakon pojedinih operativnih zahvata moraju se koristiti proteze da bi se korigovali defekti. kod pojedinih slučajeva se preporučuje i u preterapijskoj fazi. nervnih pleksusa.analgetici.akupunkturom. Njegova okolina (porodica i medicinsko osoblje) obično postavlja pitanje: »Kako se sada ophoditi i razgovarati sa bolesnikom?« Sredina u kojoj bolesnik živi i liječi mora se prilagođavati individualno. prema svakom bolesniku posebno. to se ne odnosi samo na pacijenta. međutim. . .. Postoje različite preporuke.

zatim na alkoholičare i narkomane. U momentu saznanja da neka osoba ima maligni tumor javljaju se psihosocijalni problemi i u njegovoj najužoj porodici.mali kod oboljelih od malignih tumora. koji se mogu psihički dekompenzirati saznanjem da imaju rak. Od vitalnog je značaja za bolesnika odnos supružnika (supruge. jer će on ili ona biti najvažniji u stvaranju maksimalnog komfora za bolesnika. Posebnu pažnju treba obratiti na psihijatrijske bolesnike. Ordinirajući Ijekari moraju se dogovoriti sa supružnikom u vezi sa njegovanjem bolesnika. kako u psihoemocionalnom tako i u ekonomskom smislu. 68 . odnosno supruga) prema njemu u toku bolesti.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful