República Bolivariana de Venezuela

Ministerio Del Poder Popular Para La Educación Superior

Universidad Nacional Experimental
“Rómulo Gallegos”
Centro de Rotación Hospitalaria IVSS Dr. Carabaño Tosta
Clínica Quirúrgica I

HISTORIA CLÍNICA

Dr. Milton Hernández Br. Elihú J. Sánchez G.

C.I.: V-17.578.503

Maracay, 06 de Diciembre de 2010

 Historia Nº: 15.523.484
Ministerio del Trabajo
Instituto Venezolano de los Seguros Sociales Servicio: CIRUGÍA
Dirección de Salud Cuarto: 2 Cama: 6
Fecha admisión: 09 / 12 / 201
Hospital: “Dr. José María Carabaño Tosta”
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HISTORIA CLINICA
Nombres: Inés María Apellidos: Rodríguez Colmenares

Edad: 27 años Sexo: Mujer

C.I.: 15.523.484 Genero: Femenino

Fecha Nacimiento: 17/08/1983 Lugar Nacimiento: Villa de Cura - Edo. Aragua

Campo Alegre Mcy. - Edo.
Nacionalidad Venezolana Domicilio:
Aragua
Estado Civil: Concubinato Telf. (Hab. / Cel.): 0416 / 0448933

Raza: Indio Religión: Católica

Motivo de Consulta: “Mucho dolor en Hipocondrio derecho y zona Lumbar derecha”.

Enfermedad actual: Paciente femenina de 45 años de edad, natural de Maracay Edo. Aragua y procedente de
Sta. Cruz Edo. Aragua, con antecedentes de Asma desde los 7 años de edad controlada con inhalador (GsK
GlaxoSmithKline Ventide) con una dosis de 100mcg/50mcg Salbutamol, Beclomietasoma, bronquitis hace 6 años
y neumonía hace un mes atrás, quien consulta por presentar el día 21-10-2010 dolor de fuerte intensidad tipo
punzante en hemitórax izquierdo por mas de 2 horas aproximadamente con los síntomas de palidez, sudoración,
disnea y tos con expectoración, razones por lo cual es llevada por un familiar al ambulatorio de la localidad
donde reside, en el que le indicaron analgésico el cual no recuerda, logrando este calmarle el dolor solo por
pocas horas, posterior a esto es llevada a un C.D.I. también cercano a su localidad el día 26-10-2010 donde la
ingresaron y le realizaron un drenaje de 40cc de liquido purulento en espacio pleural de la cavidad pulmonar
izquierda, gracias a esto obtuvo mejoría solo por pocos días. Al persistir con los síntomas antes descritos y no
presentar mejoría su familiar opta por llevarla al I.V.S.S de la Ovallera donde deciden su hospitalización pero por
no contar con cirujano especialista de tórax es referida por el Dr. Betancourt a este centro hospitalario donde es
valorada y se decide su ingreso al servicio de cirugía para ser llevada a mesa operatoria y resolución quirúrgica.

Diagnóstico de admisión: 1.1) Neumonía Abcesada Izquierda.

1.2) Empiema.
2) Asma Bronquial.
 Antecedentes Familiares
Hijos: 3 (Parto Natural) aparentemente sanos ; 1 (Cesárea) Asmático.
Padre: Vivo de 68 años de edad (Aparentemente Sano).
Madre: Viva de 62 años de edad (H.T.A).
Hermanos: 8 (Aparentemente Sano).
Abuelos Maternos: No recuerda.
Abuelos Paternos: No recuerda.
Antecedentes Personales
(Patológicos)
Niega Sarampión, Rubeola, Parotiditis, Difteria, Laringitis, Otitis, Faringitis, Fiebre tifoidea, Hepatitis viral, Mononucleosis
infecciosa, Diabetes Mellitus, Cáncer, Chagas, Paludismo, Lupus, Tuberculosis, Parasitosis, Sífilis, Adenitis, Infecciones por
transmisión sexual, Artritis, Enfermedades psiquiátricas, Endocrinopatías, Nefropatías, Vías genitourinarias, Cutáneo
mucosas, Inmunológicas, Hematológicas, VIH/ SIDA, Hipertensión arterial, Cardiopatías, Hepatopatías, Osteoporosis,
Gastrointestinales.
(Quirúrgicos/Traumáticos)
Refiere hospitalización a los 9 años de edad por abartrosis en miembro inferior izquierdo, Hospitalización hace 1 mes atrás
con diagnóstico de pancreatitis aguda y actualmente hacen 9 días con diagnóstico de pancreatitis aguda y litiasis vesicular.
Refiere parto por cesárea + ligadura tubárica hacen 2 meses y medio.
Niega fracturas, quemaduras extensas, transfusiones sanguíneas.
(Inmunológicos)
Refiere esquema de vacunación completa.
Niega alergias alimentarias, medicamentosas, enfermedades autoinmunes, asma.
(Medicamentos)
Niega consumo de medicamentos y/o suplementos alimenticios.
(Alimentarios)
Refiere ingesta de 3 comidas diarias, en horario regular, con predominio de carbohidratos.
(Tipo de vivienda)
Casa de un piso, 3 habitaciones, servicios públicos de luz y agua, techo con laminas de acerolit menos 2 habitaciones anexos
con techo de laminas de zinc, piso de cemento con terracota.
No poseen mascotas.
(Actividad física)
Refiere sedentarismo físico.
(Actividad sexual)
Niega problemas sexuales.

Antecedentes Ginecostétricos
Sexarquía: 16 Menarquía: 13 años Gestas: 4 Partos: 3 Abortos: 0
años
Nº de Parejas: 4 Cesáreas: 1 Otros: Cesárea + ligadura tubárica
Hábitos Psicobiológicos

Alcohol: Si Ocasionalmente. Chimo No

Tabaco: No Droga: No
Siesta reparadora de 2 hrs diaria
Sexuales: Si No especificó. Siesta: Si
por las tardes.
Patrón regular de 8 hrs diarias
Sueño: Si aprox.
Deportes: No Sedentarismo Físico.
 Interrogatorio Funcional por Aparatos y Sistemas

Refiere pérdida de peso en el último mes, no cuantificado, sudoración, temblores, nauseas,

General vómitos hacen 3 días.
Niega diarrea, mal nutrición.

Refiere ictericia (descrito en Enfermedad Actual).

Piel y Cabello Niega erupciones, prurito, cianosis, fístulas, aparición de verrugas y/o lunares, crecimiento
anómalo de cabello y/o uñas, alopecia.

Cabeza Niega cefalea, traumas, mareos, vértigos, sincopes.

Niega hipermetropía, Astigmatismo, presbicia, epifora, diplopía, nistagmos, amaurosis, dolor,

Ojos secreciones, fotofobia, xeroftalmía, uso de lentes correctivos.

Oídos Niega hipoacusia, acusia, vértigo, tinitus, otorrea, otorraquia, dolor.

Nariz Niega epistaxis, sinusitis, anosmia, rinorrea.

Refiere extracción de una unidad dental (molar) por caries profundas.

Niega halitosis, presencia de caries profundas en resto de los dietes, ulceraciones en mucosa y
Boca lengua, uso de prótesis dental por falta de recursos.

Niega dolor, ronquera, odinofagia, disfagia, disfonía, aumento de volumen, inflamación, presencia
Garganta y Cuello de latidos, regurgitación yugular.

Respiratorio Niega dolor en el pecho, hemoptisis, esputos, tos, disnea, silbidos y roncus, estridor.

Niega debilidad, dolor en las articulaciones, epifisitis, fracturas espontáneas, deformaciones,

Óseo Muscular calambres, anquilosis, artrosis, claudicación, artralgias, dolores óseos.

Niega dolor, disnea, palpitaciones, taquicardia, desmayos, edema, vértigo, várices, frialdad en
Cardiovascular miembros inferiores.

Refiere normalmente hábitos intestinales diarios matutinos, de consistencia pastosa, de color

marrón claro y abundantes. Actualmente acolia (descrito en Enfermedad Actual).
Gastrointestinal Niega diarrea, constipación, disentería, melena, rectorágia, intolerancia alimentaria, pirosis,
meteorismo, náuseas, dolor rectal, hemorroides, anorexia, hiporexia, flatulencias.

Refiere normalmente un promedio de 3 micciones diurnas y 1 nocturna previa al sueño, de color

Genitourinario amarillo oscuro. Actualmente coluria (descrito en Enfermedad Actual).
Niega hematuria, secreciones, úlceras, enuresis, incontinencia, dolor, ardor, nicturia, coluria.

Sistema Nervioso y Esfera

Niega tics, convulsiones, alteraciones de la marcha, parálisis, ansiedad, nerviosismo.
Mental
 Examen Físico ( Datos Objetivos)

(Aspecto General)
En estables condiciones generales, afebril.
Signos vitales
T.A.: 106/67 mm/Hg
F.C.: 112´min.
F.R.: 19´min.
Pulso: 63´min.
Temperatura: 36,5ºC.
(Actitud)
General
Decúbito dorsal.
(Facie)
Normal.
(Biotipo)
Pícnico.
(Estado nutricional)
De configuración nutricional normal.
Estatura aproximada de 1,63m. ; Peso: 61kg.; IMC.: 23,01kg/m 2
Con presencia de panículo adiposo en región Abdominal y femoral.
Se observa piel morena que se quema mínimamente y se broncea bien, con
estrías a nivel de abdomen y cicatriz visible infraumbilical, sin petequias ni
tatuajes, con escasos vellos en las extremidades superiores e inferiores y
Piel abdomen, sin vellos en fosa axilar ni región precordial.
Se palpa una piel normohidratada, afebril al tacto, con turgor y elastisidad
conservada, de contextura lisa y espesa, con función estereoceptiva normal, sin
edemas.

De configuración normocéfalo con una circunferencia de 58cm., no se palpan

Cabeza reblandecimientos frontales sin puntos dolorosos a la palpación, no se observan
deformaciones, alopecia, fístulas, latidos anormales, masas ni tumoraciones.

Simetría de los glóbulos oculares, móviles, sin desviación el la mirada, reflejos

Ojos fotomotores conservados, sin nistagmos, pupilas isocóricas normoreactivas a la
luz.

Pabellones auriculares simétricos, conducto auditivo externo permeable, sin

Oído secreciones, membrana timpánica visible normopigmentado, audición
conservada, no se evidencia otorrea, otorraquia ni puntos doloros.

Fosas nasales permeables, sin secreciones, mucosa sin enrojecimientos, palidez

Nariz ni aspecto acuoso, tabique nasal centrado sin transluminación, de configuración
 Examen Físico ( Datos Objetivos)

Cuello simétrico, sin presencia de bocio, movimientos activos de extensión,

flexión, rotación normales; movimientos pasivos normales, eutrófico, sin
tumoración, sin edema, sin vasos sanguíneos visibles, glándula tiroides sin
tumoración ni crecimiento anormal. Se observa una tráquea de posición
Cuello
centrada.
No se observa ingurgitación yugular en el cuello ni latidos carotideos.
A la auscultación no se aprecia paso anormal de aire por la tráquea ni soplos en
las arterias carotideas.

Sin adenomegália palpable en región cervical, occipital, supraclavicular,

Ganglio Linfático
inguinal.

No se observan ondas correspondientes al pulso venoso en triángulos

carotideos (derecho e izquierdo) del cuello.
No se palpan latidos diastólicos, supraesternales, frémitos, ni cliks.
Se auscultan diástoles y sístoles normales.
No se auscultan soplos sistólicos (protosistólicos, mesosistólicos, telsistólicos, ni
Cardiopulmonar y Tórax Holopanisistólicos) ni diastólicos ni contínuos.
Tórax Simétrico, normoexpansible, con una frecuencia ventilatoria superficial
de 19´min., sin puntos dolorosos con murmullo vesicular presente en ambos
campos pulmonares.
En la piel que recubre al tórax no se observan edemas, enfisemas subcutáneos,
sensibilidad normal, afebril al tacto.
Globoso, recubierto por piel morena normopigmentada, depresible, escaso
desarrollo delos músculos abdominales ni desarrollo de los músculos
paravertebrales en las fosas lumbares, a expensa de panículo adiposo, con
evidencias de estrías y cicatriz a nivel infraumbilical, sin evidencias de ascitis,
hernia, dolor, rigidez, edemas, eventraciones ni evisceraciones.
Abdomen
No se observan masas ni tumoraciones, abultamientos, quistes ni puntos
dolorosos en región inguinal.
A la auscultación no se evidencian dilataciones vasculares, latidos y
movimientos peristálticos exagerados.
Ruidos hidroaéreos presentes.

Urinario Puño percusión negativa. Riñones, uréteres y vejiga no palpables, uretra no

explorada por renuencia de la paciente.
 Examen Físico ( Datos Objetivos)

Genitales No explorado por renuencia de la paciente.

No explorado por renuencia de la paciente.

Recto

A la observación y palpación, no se evidencia cifosis, epitisitis, escoliosis,

Hueso limitación de movimientos, dedos hipocráticos.
Articulaciones Extremidades simétricas, eutróficas, móviles, sin deformaciones, sin fracturas,
Músculo sin edemas, sin várices, sin inflamación, sin masas musculares, sensibilidad
conservada.

Neurológico Motilidad conservada, reflejo rotuliano patelar superciliar conservado,

Y sensibilidad conservada, movimientos coordinados coherentes, lenguaje
Psíquico coherente y orientada en tiempo, espacio y persona.
 RX TORAX

TOMOGRAFIA