You are on page 1of 1

Modelo 2004

SECRETARÍA DE SALUD FOLIO

CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN 040000000


ANTES DE LLENAR EL CERTIFICADO, ES NECESARIO QUE LEA LAS INSTRUCCIONES EN EL REVERSO
1. NOMBRE DEL FALLECIDO(A)

Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno


2. SEXO 3. NACIONALIDAD 4. FECHA DE NACIMIENTO
Masculino 1 Femenino 2 Desconocido 9 Mexicana Otra
1 2 Especifique Día Mes Año
5. EDAD CUMPLIDA
Para menores Para menores Para personas de Desconocida (consulte el instructivo
Para menores de un mes de un año un año o más
Horas de llenado)
de un día Días Meses Años cumplidos
5.1 PESO 6. CURP DEL FALLECIDO(A)
Gramos

7. ESTADO CIVIL Soltero(a) 1 Viudo(a) 2 Divorciado(a) 3 En unión libre 4 Casado(a) 5 Se ignora 9


DEL FALLECIDO

8. RESIDENCIA HABITUAL
(anote el domicilio permanente donde vivía el fallecido(a)
8.1 Calle y número

8.2 Localidad o Colonia

8.3 Municipio o Delegación 8.4 Entidad Federativa


9. OCUPACIÓN HABITUAL 10. ESCOLARIDAD
Primaria incompleta Primaria Secundaria
Ninguna 1 (de 1 a 5 grados) 2 completa 3 Incompleta 4
ENTREGUE EL ORIGINAL Y LAS DOS COPIAS AL REGISTRO CIVIL PARA OBTENER EL ACTA DE DEFUNCIÓN

Secundaria Bachillerato o No Se
completa 5 preparatoria 6 Profesional 7 aplica 8 ignora 9
11. INSTITUCIÓN DE DERECHOHABIENCIA Seguro
Ninguna 1 IMSS 2 ISSSTE 3 PEMEX 4 SEDENA 5 SECMAR 6 Popular 7 Otra 8 Se ignora 9
12. NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL O DE AFILIACIÓN Se ignora 99
13. LUGAR DE OCURRENCIA Secretaría de IMSS Vía Otro
DE LA DEFUNCIÓN 1 2 IMSS 3 ISSSTE 4 PEMEX 5 pública 10 12
Salud Oportunidades lugar
Otra unidad Unidad Médica Se
SEDENA 6 SECMAR 7 pública 8 9 Hogar 11
privada 13.1 Nombre de la unidad médica ignora 99
14. DOMICILIO DONDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN
14.1 Calle y número

14.2 Localidad o Colonia

14.3 Municipio o Delegación 14.4 Entidad Federativa


15. FECHA DE LA DEFUNCIÓN 15.1 HORA DE LA DEFUNCIÓN 16. ¿TUVO ATENCIÓN MÉDICA ANTES DE LA MUERTE? 17. ¿SE PRACTICÓ NECROPSIA?
Se
Sí 1 No 2 ignora 9 Sí 1 No 2
Día Mes Año Hora Minutos
18. CAUSAS DE LA DEFUNCIÓN (Anote una sola causa en cada renglón. Evite señalar modos de morir -ejemplo: paro cardíaco, astenia, etc.) Intervalo aproximado
entre el inicio de la código CIE-10
PARTE I
DE LA DEFUNCIÓN

enfermedad y la muerte
Enfermedad, lesión o estado
patológico que produjo la muerte
directamente a)
Debido a (o como consecuencia de)
Causas, antecedentes
Estados morbosos, si existiera b)
alguno, que produjeron la Debido a (o como consecuencia de)
causa consignada arriba,
mencionándose en último lugar c)
la causa básica Debido a (o como consecuencia de)
d)

PARTE II
Otros estados patológicos significativos
que contribuyeron a la muerte, pero no
relacionados con la enfermedad o
estado morboso que la produjo
19. CAUSA BÁSICA DE DEFUNCIÓN 20. SI LA DEFUNCIÓN CORRESPONDE A UNA MUJER EN EDAD FÉRTIL, 21. ¿LAS CAUSAS ANOTADAS 22. ¿LAS CAUSAS ANOTADAS
Espacio para código CIE-10 ESPECIFIQUE SI LA MUERTE OCURRIÓ DURANTE FUERON COMPLICACIONES DEL COMPLICARON EL EMBARAZO, PARTO O
El puerperio EMBARAZO, PARTO O PUERPERIO?
El embarazo 1 El parto 2 3
PUERPERIO?
43 días a 11 meses No estuvo embarazada durante los 11
después del parto o aborto 4 5 Sí 1 No 2 Sí 1 No 2
meses previos a la muerte
23. SI LA MUERTE FUE ACCIDENTAL O VIOLENTA, ESPECIFIQUE 23.3 Lugar donde ocurrió la lesión 23.4 Violencia familiar
Escuela u oficina 2 ¿El presunto agresor es
23.1 Fue un presunto 23.2 ¿Ocurrió en el Institución 1
Vivienda particular 0 pública familiar del fallecido(a)?
desempeño de su trabajo? residencial
MUERTES ACCIDENTALES

Accidente Homicidio Área comercial o de


1 2 Sí No Áreas deportivas 3 Calle o carretera 4 servicios 5 No
1 2 Sí 1 2
(vía pública)
Área industrial 6
Suicidio Se ignora Se ignora Granja 7 Otro 8 Se ignora 9 Se ignora
3
Y VIOLENTAS

9 9 (taller, fábrica u obra) 9


(rancho o parcela)
23.5 La defunción fue registrada en el 23.6 Describa brevemente la situación, circunstancia o motivos en que se produjo la lesión
Ministerio Público con el acta número

23.7. En caso de accidente de vehículo de motor, anote el domicilio donde ocurrió la lesión
23.7.1 Calle y Localidad o Colonia

23.7.2 Municipio o Delegación 23.7.3 Entidad Federativa


DEL

24. DATOS DEL INFORMANTE 24.2 Parentesco con el fallecido(a)


INF

24.1 Nombre
25. CERTIFICADA POR Persona autorizada 26. SI EL CERTIFICANTE ES MÉDICO
CERTIFICAN

Médico Médico Otro por la Secretaría de Autoridad Otro


tratante 1 legista 2 médico 3 Salud 4 civil 5 8
DEL

Número de la cédula profesional


TE

27. DATOS DEL CERTIFICANTE 27.2 Domicilio y Teléfono 28. FECHA DE CERTIFICACIÓN
27.1 Nombre y Firma

Día Mes Año


DEL REG.

29. LA DEFUNCIÓN FUE INSCRITA EN LA 30. LUGAR Y FECHA DE REGISTRO


CIVIL

OFICINA O JUZGADO 30.1 Localidad


Núm. ____________ , Libro Núm.____________
29.1. Acta Núm. ______________________ 30.2 Municipio 30.3 Entidad 30.4 Día Mes Año
ATENCIÓN: SE LE RECUERDA AL PERSONAL DEL REGISTRO CIVIL QUE DEBE REMITIR ESTE ORIGINAL A LA SECRETARÍA DE SALUD